Shilov E.M. (ed) Nefroloogia – magistriõppe õpik. Mukhin N.A. Nefroloogia: hädaolukorrad – praktiline juhend

7. detsembril 2011 kogunesid Kaasanis nefroloogid, sisearstid, endokrinoloogid, perearstid väga märgilisele sündmusele - vabariiklikule teadus- ja praktilisele konverentsile "Neeruhaiguste ennetamise ja ravi aktuaalsed küsimused 2011. aastal".

Yu.V. Aržanov. Ta tegi ettekande nefroloogilise eriravi, sh neeruasendusravi arengust.

Praeguseks on Tatarstani Vabariigis esitatud kõik kolm tüüpi neeruasendusravi, millest peamine on hemodialüüs. Tadžikistani Vabariigis on 14 dialüüsikeskust ja osakonda, mis pakuvad arstiabi rajoonidevahelisel alusel. Ambulatoorset dialüüsiteenust osutab 11 keskust, millest 5 on eraviisilised. "Ambulatoorse dialüüsiabi osutamiseks on edukalt rakendatud erasektori partnerlust," märkis esineja. Alates 2006. aastast tegutseb Kaasanis rahvusvaheline ambulatoorne dialüüsikeskus. 2008. aastal avati LLC "Moodsa meditsiini kliinik" keskused Nižnekamskis ja Bugulmas ning alates 1. jaanuarist 2011 Kaasanis. Kõik projektid on investeeritud eraettevõtete poolt. Nende projektide elluviimine ja hemodialüüsiosakondade arendamine vabariigi asutustes võimaldas pakkuda täisväärtuslikku nefroloogilist abi. Alates 2006. aastast on Vabariigi Tervishoiuministeerium alustanud programmilise hemodialüüsiga ravi saavate patsientide jälgimist, et prognoosida seda tüüpi ravi vajadust lähi- ja pikemas perspektiivis. Hemodialüüsi rahastamise summa ulatus 2010. aastal enam kui 450 miljoni rublani. Samuti võeti vabariigis kasutusele peritoneaaldialüüsi meetod vabariigi kahe suurima mitmekesise tervishoiuasutuse tingimustes. Ravile on võetud juba 15 patsienti. Selle meetodi väljatöötamine on lähitulevikus. Alates 2005. aastast on Tadžikistani Vabariigis dialüüsravi osutamise näitaja tõusnud ja 2011. aasta 1. novembri seisuga on see 254 1 miljoni elaniku kohta. ka A.Yu sõnul. Tatarstani Vabariigis asuval Arzhanovil on mõningane kogemus neerusiirdamisel. Täna on pärast neerusiirdamist vaatluse all 165 patsienti. 11 kuu jooksul tehti 29 siirdamist. Igat tüüpi neeruasendusravi kättesaadavuse määr oli 297,7 1 miljoni elaniku kohta. Sel aastal on avatud 12 rajoonidevahelist nefroloogiakabinetti. Tadžikistani Vabariigi Tervishoiuministeerium on välja töötanud ja vastava korraldusega kinnitanud esmase arstiabi ja sotsiaalabi raames nefroloogiliste haigustega patsientidele haiglaeelses staadiumis abi osutamise korra. Nefroloogi põhiülesanded nefroloogiakabinetis on määratletud järgmiselt: nõuandva, ambulatoorse arstiabi osutamine nefroloogiliste haigustega patsientidele, samuti isikutele, kellel on suurenenud risk haigestuda nendesse haigustesse; nefroloogiliste haigustega patsientide dispanservaatlus; arvestuse pidamine patsientide kohta, keda plaanitakse ravida neeruasendusraviga; krooniliste haigustega patsientide registri pidamine; ennetusmeetmete läbiviimine kõrgendatud riskiga nefroloogiliste haiguste tekkeks isikutele, samuti koolide läbiviimine nefroloogiliste haigustega patsientidele.

"Lähiajal näeme järgmisi ülesandeid:

Neerukahjustuse tunnustega ja nende tüsistustega patsientide õigeaegse avastamise tagamine, samuti suurenenud risk nefroloogiliste haiguste tekkeks.

— kvaliteetse ja taskukohase nefroloogilise ravi pakkumine.

— dialüüsiravi kvaliteedi jälgimine”, võttis esineja kokku.

Lisaks osales Venemaa tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi peamine nefroloog, Venemaa Nefroloogide Teadusliku Seltsi president, professor E.V. Shilov. “2011. aasta sügise lõpp sai Venemaa nefroloogidele saatuslikuks aastaks, toimusid olulised sündmused. Kodune nefroloogia on 1-aastane. Selle sündmuse tähtsust ei saa ülehinnata. Kodune nefroloogia sündis uuesti, sest 5 aastat ei tunnustatud seda ametlikult. Oleme suutnud tõestada, et nefroloogia ei saa olla teraapia eriala. Sellest sai alguse "uue" nefroloogia arendamine, organisatsioonilise ja õigusliku raamistiku loomine. Meie konverentsi üks eesmärke on mõista, millises arengujärgus on nefroloogia, milline see kõik need aastad on olnud ja sellest tulenevalt vajab korrigeerimist,” alustas Venemaa peanefroloog nende sõnadega oma kõnet. Professor märkis, et hiljuti toimus Moskvas üleriigiline nõupidamine nefroloogiateenistuse arendamise teemal. Selle koosoleku otsused tuleks peagi esitada.

Jevgeni Mihhailovitš tutvustas Venemaa nefroloogiateenistuse haldushierarhiat. Probleem seisneb selles, et Vene Föderatsiooni föderaalringkondade nefroloogia peaspetsialistide küsimus, mis peaks olema 8 inimest, pole veel lahendatud. «Oluline on, et nüüd valib liiduringkonna peaspetsialist nefroloogide peaspetsialistide meeskonna ehk siis luuakse mõttekaaslaste meeskond,» rõhutas professor. Viimase aasta jooksul oleme tegelenud regulatiivse raamistiku loomisega, mille keskmes on eriarstiabi osutamise uus kord - ülddokument, mis määratleb teenuse struktuuri, elementide alluvuse, elementide funktsionaalsust kõige üldisemal kujul ilma üksikasju ette kirjutamata. Teise taseme dokumendid on föderaalsed arstiabi standardid. Kliinilised juhised, patsientide ravimise protokollid, mille on heaks kiitnud Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarenguministeerium, on nefroloogiateenistuse reguleeriva raamistiku kolmas tase.

„Tänu tervishoiu kaasajastamise programmile oli tema ülesannete üheks elemendiks ka standardite rakendamise element. Loodan, et aasta lõpuks saame ministrilt korralduse arstiabi osutamise korra kinnitamiseks. Mida uut on nefroloogiaravi struktuuris? Varem taandus kõik nefroloogia ja dialüüsi osakondadele, nüüd on teenus kolinud esmasele lülile, selle heaks näiteks on Tatarstani Vabariik, kuhu on loodud nefroloogiakabinetid, ”ütles professor E.M. Shilov. Jevgeni Mihhailovitš mainis rikkumisi kvaliteetse arstiabi osutamisel. Nii avastati aasta jooksul probleeme tarbekaupade kvaliteediga. "Siiani pole meil õnnestunud vale statistika tõttu oma probleemide ulatust juhtkonnale edastada," rõhutas Jevgeni Mihhailovitš. Ligikaudu igal aastal on riigis umbes 6 tuhat neerupuudulikkusega patsienti. Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi andmetel on CRF-iga kokku umbes 45 000 täiskasvanut. Venemaal saab neeruasendusravi keskmiselt 171 inimest 21 miljoni elaniku kohta. Probleem seisneb ka selles, et Venemaal tervikuna ei ole täpne nefroloogide arv (neid on ligikaudu 1700). “Nefroloogide arv peaks võrduma kardioloogide arvuga – nii arvatakse USA-s. Kui see juhtub, väheneb CRF-i suremus,” rõhutas Jevgeni Mihhailovitš. Kahjuks ületab kroonilise neeruhaiguse kasv nefroloogiliste patsientide arvu kasvu. Samuti on esineja sõnul märkimisväärseid probleeme kroonilise neeruhaiguse laboratoorse diagnoosimise valdkonnas. Jevgeni Mihhailovitš usub, et sellest olukorrast väljapääs on nefroloogia täielik areng piirkondades. "Üldiselt on väljapääs föderaalprogrammide loomises (sel aastal töötati välja programm Vene Föderatsiooni nefroloogiateenistuse parandamiseks, mis on kaalumisel)", resümeeris riigi peanefroloog.

Järgmise aruande esitas Tadžikistani Vabariigi tervishoiuministeeriumi peaspetsialist - nefroloog, professor O.N. Sigitova - "Diferentseeritud lähenemine nefro- ja kardioprotektsioonile kroonilise neeruhaiguse korral - standardid ja uute suundade kujundamine." Ametlikel andmetel ei kuulu krooniline neeruhaigus iseseisva haigusena RHK-10 hulka. 50% juhtudest on kroonilise neeruhaiguse põhjuseks suhkurtõbi. Paljud kroonilise neeruhaigusega patsiendid surevad kardiaalsete põhjuste tõttu, 95% patsientidest on arteriaalne hüpertensioon (AH), mis omakorda suurendab insuldi, koronaartõve, südamepuudulikkuse riski. Kõneleja sõnul mõjutab proteinuuria tase kroonilise neeruhaiguse teket. Glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR) ja hüpertensiooniga seotud kardiovaskulaarsüsteemi haigused on omavahel seotud. Tähelepanu tuleb pöörata suhkurtõvega patsientidele. „Dialüüsravi on kallis ravi, seetõttu on selliste patsientide varajane avastamine vajalik, märkis professor Olga Nikolajevna, pealegi on oluline kontrollida vererõhu taset – ilma selleta suureneb suremusrisk 30%. Madala valgusisaldusega dieet ja CHAF on proteinuuria vähendamise aluseks. Professor märkis ka MBD efektiivsust: uurea, proteinuuria, aneemia, düslipideemia, fosfaatide ja hüpertensiooni vähenemist. Hüperlipideemia korrigeerimisel CHD progresseerumine aeglustub koos lipiidide taseme langusega. Sõnumis märgiti ära ka nefroprotektsiooni põhimõtted.

Järgmine ettekanne oli pühendatud kaasaegsetele lähenemisviisidele sekundaarse hüperpartüreoidismi ravis. Talle andis hääle professor K. Ya Gurevitš. Hüperfosfateemia korrigeerimist kui võtmetegurit mineraalse fosfori häirete ravis arutas G.V. Volgin. Teatavasti on fosforit aastakümneid kasutatud söögiisu häirete raviks. Fosfori tase hakkab tõusma, kui glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR) väheneb ja jääb alla 30 ml. Pikaajalist hüperfosfateemiat kompenseerib fosfaatide suurenenud eritumine neerude kaudu. Fibroblasti kasvufaktor-23 mängib keskset rolli seerumi fosforisisalduse kontrollimisel. Rõhutas hüperfosfateemia kliinilisi tagajärgi. Fosfaat aitab kaasa kroonilise nefropaatia ja südame-veresoonkonna haiguste tekkele ja progresseerumisele. Hüperfosfateemia on luuvälise lupjumise võtmetegur. Samuti täheldatakse selle haigusega südame-veresoonkonna häireid ja suurenenud suremusriski. Hüperfosfateemiaga dialüüsipatsientide surmapõhjused on südame isheemiatõbi, äkksurm, CVD, infektsioonid ja palju muud. Professor tõi eraldi välja kaasaegsed strateegiad fosfori tasakaalustamatuse korrigeerimiseks. Kroonilise neeruhaiguse 3.-5. staadiumiga patsientidel peaks fosfori tase olema vahemikus 80-1,45 mmol/l. Esineja sõnul tuleks alati kasutada terviklikku lahendust, mis võimaldab hoida fosfori taset vajalikus vahemikus. Ettekande lõpus mainis professor fosfaate siduvate ainete kasutamist ravis, samuti patsientidele suunatud haridusprogramme. Järgmine sõnum oli pühendatud hüperurikeemiaga patsiendi neerukahjustuse tunnustele. Ettekandja - KSMU haiglateraapia osakonna dotsent A.N. Maksudov. Kohtumise teises osas oli osalejate tähelepanu suunatud sellistele teemadele nagu proteinuuria, albuminuuria, isheemilise nefropaatia avastamine ja kõrvaldamine, nefrogeense hüpertensiooni ravi kroonilise neeruhaiguse staadiumis ja palju muud. Konverents lõppes aruannete arutelu ja arvamuste vahetamisega.

M.: GEOTAR-Media, 2007. - 688 lk. Õpik – üks esimesi nefroloogiale pühendatud õpik – on mõeldud eelkõige kraadiõppe süsteemile ja on kasutatav nii algspetsialiseerumisel kui ka edaspidi temaatiliste süvakursuste läbimisel. Traditsiooniliste kõrval sisaldab see eriosa nefroloogia ja üldarstipraksise suhetest ning peatükke, mis käsitlevad uroloogiaga seotud teemasid.
Koolitusjuhendis esitatakse jooksvad andmed neeruhaiguste etioloogia, patogeneesi, diagnoosi, kliinilise pildi, ravi ja ennetamise kohta.
Eraldi peatükid on pühendatud kaasaegsetele nefroloogiliste patsientide uurimismeetoditele, süsteemsete haiguste neerukahjustustele, amüloidoosile, suhkurtõvele, nakkuslikule endokardiidile, samuti hemodialüüsi ja nefroprotektiivse strateegia kaasaegsetele aspektidele.
See on mõeldud terapeutidele, nefroloogidele, perearstidele, perearstidele, aga ka residentidele, praktikantidele ja meditsiiniülikoolide abiturientidele.
Sisu:
Nefroloogia ja kaasaegne sisehaiguste kliinik
Nefroloogia probleemid üldarstipraksises
Neerude anatoomia ja füsioloogia alused
Neerufunktsioon, hindamismeetodid, kliiniline tähtsus
Vedeliku mahu, naatriumi ja kaaliumi tasakaalu reguleerimine neerudes
Happe-aluse häirete kliiniline tähtsus
Nefroloogilise patsiendi uurimise meetodid
Uriini kliiniline uuring
Diagnostika kiiritusmeetodid nefroloogias
Neeru biopsia
Hematuria
Proteinuuria ja nefrootiline sündroom
Neerude arteriaalne hüpertensioon
Arteriaalne hüpertensioon parenhümaalse neeruhaiguse korral
Renovaskulaarne hüpertensioon
Pahaloomuline arteriaalne hüpertensioon
Glomerulonefriit
Neerukahjustus süsteemsete haiguste korral
Luupusnefriit
Neerukahjustus süsteemse vaskuliidi korral
Nodoosne polüarteriit
Vaskuliit, mis on seotud neutrofiilide tsütoplasma vastaste antikehadega
Schönlein-Henochi purpur
Segatud krüoglobulineemia
Goodpasture'i sündroom
Süsteemne sklerodermia
Trombootilised mikroangiopaatiad: hemolüütiline ureemiline sündroom, trombootiline trombotsütopeeniline purpur
Antifosfolipiidide sündroom
Amüloidoos
Torukujuline düsfunktsioon
Tubulointerstitsiaalsed nefropaatiad
Püelonefriit
Urolitiaasi haigus
Podagra nefropaatia
diabeetiline nefropaatia
Isheemiline neeruhaigus
Alkohoolne nefropaatia
Tsüstiline neeruhaigus
Autosoomne domineeriv polütsüstiline neeruhaigus täiskasvanutel
Autosoomne retsessiivne polütsüstiline neeruhaigus
Neerukahjustus nakkusliku endokardiidi korral
Neerud ja rasedus
Uroloogilised probleemid nefroloogi praktikas
Hematuria uroloogilised aspektid
Neerude ja ülemiste kuseteede kõrvalekalded
Neeru kasvajad
Neerude tuberkuloos
Äge neerupuudulikkus
Krooniline neerupuudulikkus
Neeru asendusravi
Hemodialüüs ja peritoneaaldialüüs
Neeru siirdamise nefroloogilised aspektid
krooniline neeruhaigus
Eluviis ja krooniline neeruhaigus
Renoprotektiivne strateegia
Tõenduspõhise meditsiini põhimõtted nefroloogias

Selle faili allalaadimise võimalus on autoriõiguste omaniku taotlusel blokeeritud.

Sarnased lõigud

Vaata ka

Kim V.V., Kazimirov V.G. Varikotseeli kirurgilise ravi anatoomiline ja funktsionaalne põhjendus

• pdf formaadis
• suurus 3,63 MB
• lisatud 27. oktoober 2011

M.: Kirjastus "MEDPRAKTIKA-M", 2008, 112 lk Praktiline juhend. Monograafia põhineb akadeemia uroloogiakliinikus arvukate kirurgiliste protseduuride läbinud sperma nööri laienenud veenidega patsientide ravi aastatepikkustel kogemustel ja tulemustel. I. M. Sechenov ja Roszdravi föderaalse meditsiini- ja rehabilitatsioonikeskuse uroloogiaosakond. Raamat põhineb 205 varikotseeliga patsiendi ravimisel saadud operatsioonikogemusel. Üksikasjalikuks uurimiseks...

Mukhin N.A. Nefroloogia: hädaolukorrad – praktiline juhend

• djvu vormingus
• suurus 4,32 MB
• lisatud 22. jaanuar 2011

M. Eksmo, 2010. - 288 lk. Esimest korda määratleb raamat selgelt nefroloogias esinevad seisundid, mida tuleks pidada kiireloomulisteks ja mis nõuavad erakorralisi ravimeetmeid. Nefroloogia erakorraliste seisundite täielik kirjeldus viiakse läbi vastavalt nosoloogilisele põhimõttele. See on eriti mugav meditsiinipraktikas, kuna neeruhaiguse tunnused saavad sageli määravaks ravitaktika valikul. Olenemata etioloogilisest ja patogeenist ...

Repechay V.A. Laparoskoopiline radikaalne eesnäärme eemaldamine: muudetud Brüsseli tehnika – praktiline juhend

• pdf formaadis
• suurus 1,5 MB
• lisatud 22. jaanuar 2011

Raamat "Laparoscopic Radical Prostatectomy: Modified Brussels Technique" on pühendatud ühele uroloogia aktuaalsele lõigule – lokaliseeritud eesnäärmevähi radikaalsele ravile laparoskoopilise juurdepääsu abil. Autorid täpsustasid kogunenud teadmisi eesnäärme ja selle fastsiaalsete kihtide kirurgilisest anatoomiast, mis võimaldas süstematiseerida ja selgitada laparoskoopilise radikaalse prostatektoomia teostamise tehnikat...

Skryabin G.N., Aleksandrov V.P., Korenkov D.G. Tsüstiit – õppejuhend

• pdf formaadis
• suurus 486,75 KB
• lisatud 22. jaanuar 2011

OCR. Peterburis 2006 Praktiline käsiraamat "Tsüstiit" kajastab üksikasjalikult kaasaegseid ideid kõige tavalisema uroloogilise haiguse - põiepõletiku - põiepõletiku etioloogia, patogeneesi, diagnoosimise, ravi ja ennetamise kohta. Raamat "Tsüstiit" on mõeldud laiale spektrile spetsialistidele: terapeutidele, uroloogidele, günekoloogidele, kirurgidele ja meditsiiniülikoolide abiturientidele. Sisu: Epidemioloogia. Anatoomia-füsioloog...

Tareeva I.E. (toim.) Nefroloogia – praktiline juhend

• djvu vormingus
• suurus 10,94 MB
• lisatud 22. jaanuar 2011

M. Meditsiin. 2000. aasta 2. väljaanne. läbi vaadatud ja täiendav 688 lk. Käsiraamat "Nefroloogia" toob välja kaasaegsed ideed neerude morfoloogia ja füsioloogia, nefropaatiate arengu ja progresseerumise mehhanismide, nefroloogiliste patsientide uurimise meetodite kohta. Juhtivad kliinilised sündroomid (nefrootiline sündroom, neeru hüpertensioon, äge ja krooniline neerupuudulikkus) ja peamised neeruhaigused - glomerulonefriit, püelonefriit, nefroliit...

Tiktinsky O.L., Kalinina S.N. Püelonefriit – praktiline juhend

• djvu vormingus
• suurus 2,9 MB
• lisatud 22. jaanuar 2011

Tsiteerimiseks: Tareeva I.E., Shilov E.M. KAASAEGSED MÕISTED GLOMERULONEFRIIDI KOHTA // eKr. 1997. nr 23. S. 3

Artiklis tuuakse esile tänapäevased ideed glomerulonefriidi etioloogia, kliiniliste ja morfoloogiliste tunnuste kohta. Glomerulonefriidi tunnusjoon on antud mitte ainult iseseisva nosoloogilise vormina, vaid ka süsteemsete haiguste (süsteemne erütematoosluupus, hemorraagiline vaskuliit, Wegeneri granulomatoos) raames.

Artikkel hõlmab glomerulonefriidi etioloogia, kliiniliste ja morfoloogiliste hirmude praeguseid seisukohti. See iseloomustab glomerulonefriiti mitte ainult iseseisva nosoloogilise üksusena, vaid ka süsteemsete haiguste (erütematoosluupus, hemorraagiline vaskuliit, Wegeneri granulomatoos) komponendina.

I.E. Tareeva - dr med. Teadused, professor, korrespondentliige RAMN, pea. Nefroloogia osakond, kraadiõppe teaduskond, juhataja. Nefroloogia osakond NRC MMA neid. NEED. Sechenov
SÖÖMA. Shilov – dr med. Sci., kraadiõppe teaduskonna nefroloogia osakonna professor, MMA nimeline NEED. Sechenov
Prof. I.Ye.Tareyeva, MD, korrespondentliigeVenemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia; kraadiõppe teaduskonna nefroloogia osakonna juhataja; Uurimiskeskuse nefroloogia osakonna juhataja I.M. Sechenovi Moskva meditsiiniakadeemia
Prof. Jah. M. Shilov, MD, I. M. Sechenov Moskva Meditsiiniakadeemia magistriõppe teaduskonna nefroloogia osakond

G Lomerulonefriit (GN) on neerude immuunpõletikuline haigus, mis mõjutab peamiselt glomeruleid, kuid haarab nii tuubuleid kui ka interstitsiaalset (interstitsiaalset) kude. GN-i peamised kliinilised tüübid on äge, krooniline ja kiiresti progresseeruv. GN on iseseisvad nosoloogilised vormid, kuid võivad esineda ka paljude süsteemsete haiguste korral: süsteemne erütematoosluupus, hemorraagiline vaskuliit, alaäge bakteriaalne endokardiit jne.
GN etioloogias mängivad rolli infektsioonid (kõige selgemalt ägeda poststreptokoki GN korral), mürgised ained (orgaanilised lahustid, alkohol, elavhõbe, plii jne), eksogeensed antigeenid, mis toimivad immuunmehhanismide kaasamisel, sealhulgas vahetu tüüpi ülitundlikkuse (atoopia) raames, harva - endogeensed antigeenid - DNA, kusihape, kasvaja (tabel 1). Etioloogilise teguri saab kindlaks teha 80-70% ägeda GN-ga ja 5-10% kroonilise GN-ga patsientidest. Ülejäänud patsientide puhul on haiguse põhjus teadmata.
Enamikul juhtudel areneb GN immuunmehhanismide osalusel. Ägeda streptokokijärgse GN-i korral on see antikehade moodustumine 10-12 päeva pärast farüngiiti või tonsilliidi, kroonilise GN-i korral sagedamini antigeeni ja sellevastaseid antikehi sisaldavate immuunkomplekside aeglane moodustumine, mis ladestuvad glomerulitesse ebapiisava kogusega. mehhanismid nende eemaldamiseks, enamikul patsientidel, kellel on kiiresti progresseeruv GN - see on glomerulaarkoe (kapillaaride alusmembraan) antikehade moodustumine. Immunohistokeemia abil saab neerukoes tuvastada ja tuvastada immuunkomplekse ja basaalmembraanivastaseid antikehi. Neeru glomerulus reageerib immuunkahjustusele kahte tüüpi patoloogiliste reaktsioonidega: neeru glomerulaarrakkude (mesangiaalsed, endoteeli-, epiteeli-) proliferatsioonid ja rakkudevahelise aine tootmine nende rakkude poolt. Mõlemad protsessid stimuleerivad tsütokiine (peamiselt interleukiin-1, tuumori nekroosifaktor, trombotsüütidest tulenev kasvufaktor, transformeeriv kasvufaktor beeta), mida sekreteerivad rakud, mis infiltreeruvad neeruglomerulisse.
Tabel 1. GN väljakujunenud põhjused ja nefriidi teke teiste haiguste korral

Tabel 2. GN kliinilised ilmingud

Krooniline GN sagedamini areneb see aeglaselt, märkamatu algusega, harvem on selge seos ägeda GN-ga. Patogeneesis mängivad peamist rolli immuunmehhanismid, kuid progresseerumise mitteimmuunsed tegurid lülituvad kiiresti sisse.
Klassifitseerimise küsimus on keeruline. Maailmapraktikas põhineb klassifikatsioon GN täielikul morfoloogilisel pildil, mis nõuab neeru kohustuslikku punktsioonibiopsiat. Selline lähenemine on üsna õigustatud ja me peatume sellel klassifikatsioonil pikemalt, kuigi Venemaal, kus neerubiopsiat teevad vaid mõned nefroloogilised keskused ja pealegi ei ole kõigis keskustes kvalifitseeritud (nefroloogiliste) morfoloogide puhul, on see sageli osutub vastuvõetamatuks. Seetõttu seame esiplaanile ikkagi kliinilise klassifikatsiooni, tuues esile järgmised GN-i variandid (E.M. Tareevi poolt veidi muudetud klassifikatsioon): latentne, hematuriline, nefrootiline, hüpertensiivne ja segatud.

Tabel 3. Kroonilise GN morfoloogiline klassifikatsioon

Latentne GN- kõige levinum kroonilise GN vorm, mis avaldub ainult muutustes uriinis (proteinuuria kuni 3 g / päevas, väike erütrotsütuuria), mõnikord veidi kõrgenenud vererõhk. Kulg on tavaliselt aeglaselt progresseeruv, prognoos on parem isoleeritud proteinuuriaga, halvem proteinuuria ja erütrotsütuuria kombinatsiooni korral, 10-aastane elulemus on 85-70%.
Hematuriline GN moodustab 6-8% kroonilise GN-i juhtudest, väljendub pidevas hematurias, mõnikord koos raske hematuria episoodidega, kulg on üsna soodne. Artiklis käsitleme üksikasjalikumalt neerubiopsia käigus tuvastatud hematuri GN kõige levinumat vormi - nn IgA nefropaatiat.
Nefrootiline GN(10-20% kroonilise GN juhtudest) kulgeb, nagu nimigi ütleb, nefrootilise sündroomiga (proteinuuria üle 3,5 g päevas, hüpoalbumineemia, tursed, hüperkolesteroleemia). Nefrootiline sündroom on tavaliselt korduv, harva kulgeb püsivalt koos arteriaalse hüpertensiooni ja neerupuudulikkuse järkjärgulise lisandumisega. Prognoos on halvem kombineerituna raske erütrotsütuuriaga.Kulgu, prognoosi, ravivastust määrab suuresti nefriidi morfoloogiline variant.
Hüpertensiivne nefriit- aeglaselt progresseeruv nefriidi vorm, mis väga harva vajab aktiivset ravi. Seda iseloomustab minimaalne kuseteede sündroom (proteinuuria ei ole tavaliselt suurem kui 1 g päevas, kerge erütrotsüturia) kombinatsioonis raske arteriaalse hüpertensiooniga.
Segatud GN mida iseloomustab nefrootilise sündroomi kombinatsioon arteriaalse hüpertensiooniga (nefrootiline-hüpertooniline GN), pidevalt progresseeruv kulg.
M.Ya.Ratneri ja V.V.Serovi kliinilise klassifikatsiooni järgi eristatakse nefriidi nefriitilist, nefrootilist ja nefrootilis-hüpertoonset tüüpi; nefriitikute seas - kõige aktiivsemad, aktiivsemad ja passiivsemad võimalused.
Tabel 4. GN põhivormid poolkuudega

GN morfoloogilised variandid on järgmised (tabel 3): 1) minimaalsed glomerulaarsed muutused, 2) fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos (FSGS), 3) membraanne GN (membraanne nefropaatia), 4) mesangioproliferatiivne GN, 5) mesangiokapillaarne GN ja 6) fibroplastiline GN. Esimesed kolm varianti ei vasta oma morfoloogiliste omaduste poolest täielikult GN-i kui põletikulise haiguse ideele (peamiselt mesangiaalrakkude proliferatsiooni puudumise tõttu) ja seetõttu kasutatakse sageli terminit "nefropaatia". väliskirjanduses ja ühendavaks mõisteks on "glomerulaarhaigused"; peame võimalikuks kasutada terminit "glomerulonefriit" kõigil juhtudel.
Minimaalsed glomerulaarmuutused (lipoidne nefroos) mida iseloomustab valgusmikroskoopia ja immunofluorestsentsuuringute muutuste puudumine. Ainult elektronmikroskoopia paljastab epiteelirakkude (podotsüüdid) varreliste protsesside sulandumise, mida peetakse sellisel kujul proteinuuria peamiseks põhjuseks.
Seda morfoloogilist vormi täheldatakse sagedamini lastel, kuid see esineb ka täiskasvanutel. Enamikul patsientidel on nefrootiline sündroom koos raske turse, anasarka, massilise proteinuuria, raske hüpoalbumineemia, hüpovoleemia ja väga väljendunud lipideemiaga; 10-20% patsientidest on erütrotsüturia ja arteriaalne hüpertensioon. Sageli kombinatsioon atoopiliste haiguste, allergiliste häiretega (astma, ekseem, piimatalumatus, heinapalavik). Ühe patogeneesi hüpoteesi kohaselt omistatakse peamist tähtsust T-lümfotsüütide poolt toodetud glomerulaarsete veresoonte läbilaskvust suurendavale tegurile. Just selle vormiga on kortikosteroidravi kõige tõhusam, mille tulemuseks on mõnikord üks nädal kuni turse kadumiseni. Tulevikus kulgeb haigus sageli steroidsõltuvuse tekkega retsidiveeruvalt, kuid krooniline neerupuudulikkus (CRF) tekib harva. Prognoos on üsna soodne, kõigi morfoloogiliste variantide seas parim.
Fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos (FSGS)- glomerulite osade segmentaalne glomeruloskleroos (glomerulite üksikud segmendid on skleroseerunud) (fokaalsed muutused); ülejäänud glomerulid on terved. Immunohistokeemiline uuring näitab IgM-i. Sageli on seda tüüpi morfoloogilisi muutusi raske eristada minimaalsetest muutustest glomerulites, räägitakse minimaalsete muutuste üleminekust FSGS-ile. Seda iseloomustab kliiniliselt püsiv proteinuuria või nefrootiline sündroom, enamikul patsientidest on see kombineeritud hematuuriaga, poolel arteriaalse hüpertensiooniga. Vaatamata näiliselt mõõdukatele morfoloogilistele muutustele on haiguse kulg progresseeruv, täielikud remissioonid on haruldased. Prognoos on tõsine, see on üks kõige levinumaid GN ebasoodsad variandid, mis harva reageerivad aktiivsele immunosupressiivsele ravile.
Membraanne GN (membraanne nefropaatia) mida iseloomustab glomerulaarkapillaaride seinte difuusne paksenemine koos nende lõhenemise ja kahekordistumisega, rakkude proliferatsioon puudub või on minimaalne. Immunohistokeemiline uuring ja elektronmikroskoopia avastavad immuunkomplekside (elektrontiheda materjali ladestused) ladestused kapillaari alusmembraani epiteeli küljel. Huvitav on see, et seda tüüpi nefriidi puhul on üsna sageli (30–35% patsientidest) võimalik luua seos teadaolevate antigeenidega - B-hepatiidi viirus, kasvaja, ravimid. Seetõttu on kliinilises praktikas patsientidel, kellel on membraanne nefropaatia kasvaja (eriti kopsude, neerude) või hepatiidiviirusega nakatumise võimalikuks tuvastamiseks.
Haigus areneb sageli meestel, seda iseloomustab proteinuuria või nefrootiline sündroom; hematuuriat ja hüpertensiooni täheldatakse 15-30% patsientidest. Kursus on suhteliselt soodne (eriti naistel), spontaansed remissioonid on võimalikud, neerupuudulikkus areneb ainult pooltel patsientidest ja seetõttu arvavad mõned autorid, et kõiki patsiente ei tohiks aktiivselt ravida.
Mesangioproliferatiivne GN mida iseloomustab mesangiaalrakkude proliferatsioon, mesangiumi laienemine, immuunkomplekside (sisaldavad IgA ja IgG) ladestumine mesangiumis ja endoteeli all. See on kõige levinum GN morfoloogiline tüüp, mis (erinevalt eelmistest variantidest) vastab kõigile GN kui immuunpõletikulise haiguse kriteeriumidele. Seda iseloomustab kliiniliselt proteinuuria, hematuuria, mõnel juhul nefrootiline sündroom, hüpertensioon. Vool on suhteliselt soodne. Meie vaatluste kohaselt oli 10-aastane elulemus (enne lõpliku neerupuudulikkuse algust) 81%.
Eraldi võimalusena eraldatakse mesangioproliferatiivne GN koos immunoglobuliini A ladestumisega glomerulitesse - IgA nefriit, IgA nefropaatia, Bergeri tõbi. Peamine kliiniline sümptom on hematuria. Haigus areneb noores eas, sagedamini meestel. 50% patsientidest täheldatakse korduvat hematuuriat, mis esineb palavikuga hingamisteede haigustega, esimestel haiguspäevadel või isegi tundidel ("sünfarüngiit makrohematuuria"). Sageli kaasneb hematuriaga mitteintensiivne tuim valu alaseljas, mööduv hüpertensioon. Teistel patsientidel on IgA nefriit varjatud, koos mikrohematuuriaga, sageli kerge proteinuuriaga. 10-20% patsientidest (sageli vanemad ja / või mikrohematuuriaga) võib hilisemates staadiumides liituda nefrootilise sündroomiga, 30-35% -l - arteriaalne hüpertensioon. Paljude patsientide vereseerumis on suurenenud immunoglobuliini A sisaldus.Kuur on suhteliselt soodne, eriti raske hematuriaga patsientidel. Viimastel aastatel on maailmas täheldatud IgA nefriidi sagenemist, mõnes riigis, näiteks Jaapanis, on see muutunud valdavaks nefriidi tüübiks. Koos sellega juhib tähelepanu prognoosi halvenemine.
Mesangiokapillaarne (membranoproliferatiivne) GN. Seda nefriidi vormi on kahte tüüpi, mille erinevusi saab kindlaks teha ainult elektronmikroskoopia abil. I tüübi korral paiknevad immuunladestused endoteeli all ja glomerulite mesangiaalses piirkonnas, II tüübi ("tihe ladestumise haigus") korral on basaalmembraani sees lineaarsed elektrontihedad ladestused. Mõlemal juhul toimub mesangiaalrakkude vohamine, mis tekitab glomerulite lobulatsiooni, ja basaalmembraanide iseloomulik välimus - bikontuur - mesangiaalrakkude neisse tungimise (interpositsiooni) tõttu. Kliiniline pilt on sama: isoleeritud kuseteede sündroom (proteinuuria ja hematuuria) või nefrootiline sündroom (enamikul juhtudel ägeda nefriidi elementidega). Sageli avastatakse arteriaalne hüpertensioon ja peaaegu 1/3 patsientidest võib haigus avalduda kiiresti progresseeruva neerupuudulikkusena koos poolkuude esinemisega neerubiopsias (poolkuunefriiti käsitleme hiljem). Mõnedel patsientidel on osaline lipodüstroofia. Lisaks idiopaatilisele vormile avastatakse mesangiokapillaarne nefriit paljudes teistes haigustes (vt tabel 1).
Mesangiokapillaarne nefriit on üks ebasoodsamaid vorme, ravimata jätmise korral tekib terminaalne neerupuudulikkus 10 aasta pärast peaaegu 50% patsientidest, 20 aasta pärast 70% patsientidest.
Kiiresti progresseeruv GN (RPGN)- suhteliselt haruldane kliiniline sündroom, mis hõlmab aktiivset nefriiti ja kiiret neerufunktsiooni halvenemist (glomerulaarfiltratsiooni kiiruse langus 50% 3 kuu jooksul). RPGN võib areneda (tabel 4) pärast infektsioone, kokkupuudet orgaaniliste lahustitega, kuid sagedamini on RPGN põhjuseks süsteemne vaskuliit (Wegeneri granulomatoos, mikroskoopiline polüarteriit, hemorraagiline vaskuliit, essentsiaalne krüoglobulineemia jt) ja süsteemne erütematoosluupus (SLE). RPGN võib esineda koos teist tüüpi primaarse GN-iga ja ka primaarse või idiopaatilise RPGN-ina.
Kliinilise pildi määrab kiiresti progresseeruv neerupuudulikkus. Tavaliselt (kuid mitte tingimata) täheldatakse nefrootilist sündroomi ja pahaloomulist hüpertensiooni, alati märgitakse erütrotsüturiat. Ainult RPGN-i infektsioonijärgsetel vormidel on suhteliselt hea prognoos: ilma täiendavate ravimeetmeteta paraneb umbes 50% patsientidest spontaanselt, osaliselt - 18%, kuid 32% -l tekib krooniline neerupuudulikkus; süsteemsete haigustega seotud RPGN-i korral, nagu idiopaatilise RPGN-i korral, on vajalik agressiivne ravi, spontaanse taastumise juhtumeid ei täheldata. Sellega seoses peetakse RPGN-i kiireloomuliseks nefroloogiliseks olukorraks, mis nõuab kiireid diagnostilisi ja terapeutilisi meetmeid neerufunktsiooni säilitamiseks. Kiiresti progresseeruva neerupõletikuga patsientide ravis on viimastel aastatel tehtud märkimisväärseid edusamme: 5-aastane "neeruline" elulemus on tõusnud 10-lt 7-le. 5%.
Süsteemne vaskuliit on kiiresti progresseeruva neerupuudulikkuse oluline ja, mis kõige tähtsam, ravitav põhjus. GN on väikseid veresooni mõjutava vaskuliidi, Wegeneri granulomatoosi ja mikroskoopilise kahjustuse üks iseloomulikke ilminguid. polüarteriit. Arvatakse, et niinimetatud idiopaatiline poolkuu GN on väikeste veresoonte vaskuliidi erivorm, mis piirdub ainult neerudega. Ligikaudu 70% aktiivse vaskuliidiga patsientidest on spetsiifilised antikehad, mis on suunatud neutrofiilide tsütoplasmasse. Kui need antikehad tuvastatakse kaudse immunofluorestsentsi meetodil, annavad nad kahte peamist luminestsentsi tüüpi - tsütoplasmaatilist ja perinukleaarset. Enamikul Wegeneri granulomatoosiga patsientidest on tsütoplasmaatiline tüüp, samas kui mikroskoopilise polüarteriidiga ja idiopaatilise RPGN-ga patsientidel domineerib perinukleaarne tüüp.
Süsteemne erütematoosluupus (SLE). RPGN-ga patsientide, eriti noorte naiste jälgimisel tuleb alati mõelda SLE võimalikule esinemisele, mille kliinilised tunnused võivad selle nefriidi vormi väljakujunemisel kaduda. Lupus RPGN oli varem SLE patsientide peamine surmapõhjus. Immunosupressiivse ravi meetodite väljatöötamisega, dialüüsi ja siirdamisega on olukord aga viimastel aastatel muutunud, on võimalik päästa 50-80% patsientidest.
RPGN-i morfoloogiliseks aluseks on sagedamini ekstrakapillaarne GN (nefriit koos poolkuudega).
Tüüpilistel juhtudel tuvastab neerubiopsia valgusmikroskoopia aktiivse nekrotiseeriva GN-i koos Shumlyansky-Bowmani kapsli rakkude ekstrakapillaarse proliferatsiooniga - rakukihtidest ja sidekoest koosnevad poolkuud, mis esinevad 10–70% glomerulitest.
Biopsia immunofluorestsentsuuringu tulemuste põhjal jaguneb RPGN: 1) anti-GBM nefriit (lineaarne kuma piki glomeruli basaalmembraani - GBM; samaaegne kopsude haaratus moodustab Goodpasture'i sündroomi); 2) "nõrgalt immuunne" GN - nefriit, millel puuduvad olulised immuunladestused glomerulites, tavaliselt vaskuliidi ilminguna) ja 3) immunokompleksne GN (glomerulite ladestuste granulaarne sära).
GBM-i vastane nefriit (ja Goodpasture'i sündroom) on haruldane neeruhaigus, mis põhjustab kiiret pöördumatut neerukahjustust. Kliiniliselt avaldub RPGN, sageli koos kopsuverejooksuga, mis on põhjustatud neeruglomeruluse basaalmembraani antikehadest. Need antikehad ristreageerivad kopsualveoolide basaalmembraanidega, põhjustades kopsuverejooksu (hemorraagiline alveoliit), eriti suitsetajatel. Histoloogiline pilt: GN koos poolkuudega enamikus glomerulites ja antikehade lineaarne sära piki BMC-d. BMK-vastaseid antikehi saab tuvastada ka vereringes. Ravimata patsiendid surevad kiiresti kas kopsuverejooksu või neerupuudulikkuse tõttu. Kuid viimastel aastatel on prognoos paranenud pärast plasmafereesi kasutuselevõttu koos immunosupressiooniga.
Glomerulites on fokaalne ja segmentaalne nekrotiseeriv GN, sageli koos poolkuudega, kuid immuunkompleksi ladestumisega vähe või üldse mitte.

PENEFROLOOGI LEHT

^BE 1561-6274. Nefroloogia. 2011. Köide 15. Nr 1

UDK 616.61-082

Kallid sõbrad ja kolleegid!

Pean vajalikuks õnnitleda meid kõiki, meie erialaseltskonda esimese väikese võidu (saavutuse) puhul - MHSD nefroloogia peaspetsialisti ametikoha taastamise puhul pärast pikka pausi (MHSD korraldus 19.10. 10). See oli keerukas töö valitsuse ja tervishoiu juhtimise erinevatel tasanditel, millest paljud meist osa võtsid (avalik foorum Kolomnas, kuulamised Föderatsiooninõukogu tervishoiu- ja sotsiaalpoliitika komisjonis, probleemi arutamine MHSD-s, arutelu ajakirjanduses). Kuid see on alles esimene samm, mis annab võimaluse luua Venemaal läbiviidava tervishoiureformi raames ühtne nefroloogilise ravi süsteem. Et oma võimalust mitte kasutamata jätta, on algusest peale vaja ühendada kõigi kolme nefroloogiaühingu jõupingutused.

Olemasolevatest andmetest ja kaasekspertide arvamustest selgub (võib ette kujutada) probleemi ulatus ja sügavus, millega tegeleme. Vaatamata dialüüsiteenuse teatud arengule ja neeruasendusravi kohtade arvu aeglasele kasvule (RDO andmetel 2008. aastal - 142 kohta 1 miljoni elaniku kohta, mis on 5 korda vähem kui Euroopas, 10 korda vähem kui aastal 2008 USA-s ja 20 korda vähem kui Jaapanis ), “konservatiivne” nefroloogiline ravi kahaneb (väheneb) - osakonnad suletakse, voodikohtade arv väheneb, eriarstide arv ei suurene.

Üheks põhjuseks on ametliku statistika puudumine neeruhaiguste levimuse ja nendesse suremuse kohta, mis varjab seadusandjate ja tervishoiukorraldajate eest probleemi tegelikku ulatust, luues eksliku ettekujutuse neerupatoloogia vähesest tähtsusest võrreldes juhtivaga. olemasolev tervishoiumudel – südame-veresoonkonnahaigused. Samal ajal oli "nefriit" Ameerika Ühendriikides 2000. aastal üheksas surmapõhjus kroonilise neeruhaiguse (GFR) üldise levimusega.< 60 мл/мин с высоким риском сердечнососудистых катастроф) - 10% (что соответственно в России может составить до 14 млн человек). Отсутствуют также точные данные о материальных и кадровых ресурсах нефрологичес-кой службы - количестве и видах ЛПУ, оказывающих нефрологическую помощь, числе врачей-нефрологов.

Esimeseks oluliseks etapiks ühtse nefroloogiateenistuse ülesehitamisel Venemaal oli töökoosolek NORRi VII kongressi raames (21.10.10), mille resolutsioonis toodi välja prioriteetsed meetmed.

Töötati välja MHSD korraldus "Nefroloogilise abi osutamise kord...", mis postitati MOHSP veebisaidile analüüsiks ja aruteluks. Järgmisena töötatakse välja ja kinnitatakse "Standardid" ja "Riiklikud soovitused" kõige olulisemate nefroloogiaprobleemide kohta, iga dokumendi ettevalmistamiseks luuakse juhtivate ekspertide hulgast "töörühmad". Pärast avalikku arutelu ja läbivaatamist kiidetakse need dokumendid heaks meie teaduslike kutseühingute konverentsidel, pleenumitel või kongressidel.

Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi vabakutseline peaspetsialist nefroloog, Moskva esimese riikliku meditsiiniülikooli nefroloogia osakonna ja riigiduuma juhataja

Professor E. M. Shilov

ISSN 1561-6274. Nefroloogia. 2011. Köide 15. Nr 1.

Tervise- ja sotsiaalarenguministri korraldusel T.A. Golikova määrati 19. oktoobril 2010 Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi peanefroloogiks Jevgeni Mihhailovitš Šilov.

Shilov E.M. (sündinud 22. oktoobril 1949, Moskva), meditsiiniteaduste doktor (1994), professor (2002), Moskva esimese riikliku meditsiiniülikooli FPPOV nefroloogia ja hemodialüüsi osakonna juhataja. NEED. Sechenov (2001), Venemaa Nefroloogide Teadusliku Seltsi asepresident (2010). Õpilane E.M. Tareeva, I.E. Tareeva.

1973. aastal lõpetas ta 1. MMI arstiteaduskonna. NEED. Sechenov. Sellest ajast alates töötab ta nimelises I MMI-s (MMA, esimene Moskva Riiklik Meditsiiniülikool). NEED. Sechenova: nefroloogia-, sise- ja kutsehaiguste kliiniku resident (1973-1975), Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemiku E.M. akadeemilise rühma aspirant. Tareeva (1975-1978), noorem (1978-1981), vanem (1981-1995), juhtiv (1995-2001) labori ja seejärel MMA teaduskeskuse nefroloogia osakonna teadur ja samal ajal ( 1995 -2001) Nefroloogia osakonna professor. Alates 2001. aastast mitteteaduse osakonna juhataja

MMA arstide erialase kraadiõppe teaduskonna froloogia ja hemodialüüs.

SÖÖMA. Shilov on üks kodumaise eksperimentaalse immunonefroloogia pioneere, uuringute autor, mis on pühendatud neerude immunopõletikuliste ja vaskulaarsete haiguste tekkemehhanismide uurimisele, glomerulonefriidi immunosupressiivse ravi programmide väljatöötamisele, põhjendamisele ja kliinilise efektiivsuse hindamisele. , sealhulgas süsteemsete haiguste korral (süsteemne erütematoosluupus, vaskuliit). 1994. aastal kaitses ta doktoritöö "Nefriidi aktiivsete vormide immunosupressiivne ravi (kliiniline ja eksperimentaalne uuring)", milles põhinedes tuvastatud erinevustele glükokortikosteroidide ja tsüklofosfamiidi (CFA) toimes kollageeni ladestumise protsessidele neerudes. kudesid, põhjendas ta eksperimentaalselt CFA ülisuurte annuste teraapiat, mida kasutatakse siiani laialdaselt kõigis meie riigi nefroloogilistes keskustes.

Täna E.M. juhendamisel. Shilov I Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli nefroloogia osakonnas on välja kujunenud uued teaduslikud suunad: erinevate aspektide (sh geneetiliste), vaskulaarsete nefropaatiate, eelkõige trombootiliste mikroangiopaatiate uurimine, metaboolse sündroomi neerukahjustuse tunnuste uurimine. , epidemioloogilised uuringud kroonilise neeruhaiguse valdkonnas. SÖÖMA. Shilov on rohkem kui 200 teadusliku artikli autor, sealhulgas 2 monograafiat ja 3 nefroloogia käsiraamatut. Jevgeni Mihhailovitši toimetamisel ilmus esimest korda kodumaises praktikas arstide kraadiõppe süsteemi jaoks õpik "Nefroloogia". E.M. juhtimisel. Shilov kaitses 3 doktori- ja 15 magistritööd.

SÖÖMA. Šilov oli Venemaa Nefroloogide Teadusliku Seltsi presiidiumi liige ja 2010. aastal valiti ta NONRi asepresidendiks; Venemaa dialüüsiühingu (RDS) koordineerimisnõukogu liige, on ajakirjade Nephrology and Dialysis, Nephrology, Clinical Nephrology toimetuskolleegiumide liige.