Patsientide füüsilise seisundi klassifikatsioon ASA järgi. Patsientide füüsiline seisund vastavalt ASA (Ameerika Anestesioloogide Seltsi) klassifikatsioonile

ASA soovitatud hingetoru intubatsiooni algoritm (algoritm raskete hingamisteede intubatsiooniks):
1. Anestesioloogil peab olema etteantud strateegia raske hingetoru intubatsiooniga. Anestesioloogi töövoog, mis on näidatud , on soovitatav strateegia, mis sõltub eelkõige kavandatavast operatsioonist, patsiendi seisundist ning anestesioloogi oskustest ja eelistustest.
Soovitatav strateegia raske hingetoru intubatsiooni korral:
Esinemise tõenäosuse hindamine kuus kliinilist probleemi , mis võivad olla üksikult või kombineeritult: 1) raskused patsiendi koostöö või nõusolekuga 2) raske maski ventilatsioon 3) ülemiste hingamisteede probleem 4) kompleksne larüngoskoopia 5) raske intubatsioon ja 6) raske kirurgiline juurdepääs hingamisteedele.
Arvestades suhtelisi eeliseid probleemi lahendamise kliiniliste võimaluste vahel: 1) teadlik intubatsioon või intubatsioon pärast anesteesia esilekutsumist? 2) mitteinvasiivsed või invasiivsed (st kirurgilised või transkutaansed hingamisteede meetodid)? 3) videolarüngoskoopia kui esmane lähenemine hingetoru intubatsioonile? 4) spontaanse ventilatsiooni säilimine või selle lõpetamine?
Eelistatud lähenemisviisi leidmine : 1) teadlik intubatsioon 2) saab kergesti ventileerida, kuid raskesti intubeeritav 3) eluohtlik olukord, kus ei ole võimalik ventileerida ega intubeerida.
Alternatiivide leidmine , mida saab kasutada, kui peamine ei tööta või pole teostatav.
Koostöövõimetu patsient võib piirata keerulisi hingamisteede haldamise võimalusi, eriti neid, mis hõlmavad ärkvel hingetoru intubatsiooni;
Raskete hingamisteede probleemi lahendamine patsientidel, kes keelduvad anestesioloogiga koostööst, võivad vajada teistsugust lähenemist (näiteks intubatsiooni katsed pärast anesteesia esilekutsumist), mida ei saa pidada probleemi peamiseks lahenduseks.
Operatsioon tehakse kohaliku või piirkondliku anesteesia abil võib olla alternatiiv hingetoru intubatsioonile, kuid see lähenemine ei kujuta endast lõplikku lahendust raskete hingamisteede probleemile ega välista vajadust raske hingamisteede intubatsiooni strateegia järele;
Hingetoru intubatsiooni kinnitus kasutades kapnograafiat või väljahingamise süsinikdioksiidi jälgimist.

Hingetoru intubatsiooni algoritm töötas välja Ameerika Anestesioloogide Selts (ASA) 2013. aastal ja seda soovitatakse praktiliseks kasutamiseks.

ASA STANDARDID ANESTEETILISE JÄRGIMISEKS

Kinnitatud Ameerika Anestesioloogide Seltsi (ASA) delegaatide maja poolt 21. oktoobril 1986, praegune redaktsioon 28. oktoobril 2015.

kohaldatakse kõigi anesteesiatüüpide puhul, kuigi hädaolukorras on ülimuslikud õiged elu toetavad meetmed. Neid standardeid võib vastutava anestesioloogi otsusel igal ajal ületada. Nende eesmärk on parandada patsiendi ohutust, kuid see ei saa tagada konkreetseid tulemusi. Anesteesia jälgimise põhistandardid neid vaadatakse aeg-ajalt üle, kui seda nõuab uute tehnoloogiate ja tavade areng. Neid saab kasutada nii üldanesteesia kui ka piirkondliku anesteesia jaoks. See standardite kogum käsitleb ainult küsimusi põhiline anesteesia jälgimine , mis on üks anesteesia enda komponente. Mõnedel harvadel või ebatavalistel asjaoludel ei pruugi ükski neist jälgimismeetoditest olla kliiniliselt praktiline ja kirjeldatud jälgimismeetodite õige kasutamine ei pruugi avastada ebasoodsaid kliinilisi juhtumeid. Lühikesed katkestused pidevas jälgimises võivad olla vältimatud. Need standardid ei ole ette nähtud kasutamiseks sünnitusabi anestesioloogias ja valu leevendamises.

1. ASA STANDARDI

Kvalifitseeritud anesteesiapersonal peab operatsioonisaalis viibima üldanesteesia, regionaalanesteesia ja anesteesiahoolduse jälgimise ajal.

Ülesanne

Seoses patsiendi seisundi kiire muutumisega anesteesia ajal peavad anestesioloog ja anestesioloog õde pidevalt patsiendi läheduses viibima, et jälgida patsiendi seisundit ja tagada seeläbi anesteesia ohutus. Juhul, kui on otsene oht meditsiinipersonalile, näiteks kiiritus, võib osutuda vajalikuks patsiendi kaugjälgimine – sellisel juhul tuleb anesteetikumi jälgimiseks kasutada kõiki olemasolevaid meetmeid. Juhul, kui erakorraline olukord nõuab anesteesia eest vastutava anestesioloogi ajutist puudumist, sõltub anestesioloogi otsus erakorralise seisundi võrdlemisest patsiendi seisundiga anesteesia ajal ning kui tehakse otsus operatsiooniruumist lahkuda, ta peaks määrama ajutiselt anesteesia eest vastutava anestesioloogi.

1. ASA STANDARD II

Igat tüüpi anesteesia korral tuleb pidevalt hinnata järgmisi parameetreid: hapnikuga varustamine, ventilatsioon, vereringe ja patsiendi kehatemperatuur.
hapnikuga varustamine

Ülesanne

Inhaleeritavas gaasisegus piisava hapniku kontsentratsiooni tagamine anesteesia ajal.

meetodid

Anesteesia-hingamisaparaadiga üldanesteesia ajal tuleks hapniku kontsentratsiooni hingamisringis mõõta häiresüsteemiga varustatud gaasianalüsaatori abil, mis käivitub hapnikukontsentratsiooni langemisel maksimaalse lubatud piirini.*

Kõikide anesteesiatüüpide puhul tuleks kasutada hapnikusisalduse hindamise kvantitatiivset meetodit, näiteks pulssoksümeetriat * Pulssoksümeetrit kasutades peab anestesioloog kuulma erineva intensiivsusega pulsitoone ja desaturatsioonihäiret * Piisav valgustus ja juurdepääs patsiendile on vajalikud nahavärvi hindamiseks. *

1. VENTILATSIOON

Ülesanne

Nõuetekohase ventilatsiooni tagamine igat tüüpi anesteesia ajal.

meetodid

Üldnarkoosi tegemisel on vaja hinnata ventilatsiooni piisavust. Abiks on kvalitatiivsed kliinilised tunnused, nagu rindkere ekskursioon, vastukopsu jälgimine ja kopsude auskultatsioon. Väljahingatava süsinikdioksiidi pidevat jälgimist peetakse vajalikuks, välja arvatud juhul, kui see on protseduuri või varustusega vastuolus. Väga soovitatav on väljahingatava gaasi mahu kvantitatiivne jälgimine.*

Pärast hingetoru intubatsiooni või kõrimaski paigaldamist tuleb nende õiget asendit kontrollida nii kliinilise hinnangu kui ka väljahingamise süsinikdioksiidi kontsentratsiooni abil. Kogu anesteesia kestel tuleb pidevalt analüüsida loodete süsinikdioksiidi lõppu, kasutades kvantitatiivset meetodit (kapnograafia, kapnomeetria või massispektroskoopia).

Mehaanilise ventilatsiooni teostamisel tuleks varustada seade, mis suudab tuvastada hingamisringi komponentide lahtiühendamise. Seade peaks andma helisignaali, kui selle häirelävi on ületatud.

Regionaalse anesteesia (ilma sedatsioonita) või lokaalanesteesia (ilma sedatsioonita) ajal tuleb ventilatsiooni piisavust hinnata kvalitatiivsete kliiniliste tunnuste pideva jälgimisega. Mõõduka või sügava sedatsiooni ajal tuleb ventilatsiooni piisavust hinnata kvalitatiivsete kliiniliste tunnuste pideva jälgimise ja väljahingatavas süsinikdioksiidi jälgimise teel, välja arvatud juhul, kui see on protseduuri või varustusega vastuolus.

1. RIRKAS

Ülesanne

Tagada anesteesia ajal piisav vereringe.

meetodid

Igal patsiendil peab olema pidev EKG jälgimine anesteesia algusest kuni operatsioonisaalist transportimiseni*.

Anesteesia ajal tuleb igal patsiendil mõõta vererõhku ja südame löögisagedust vähemalt iga viie minuti järel.*

Lisaks ülaltoodule tuleks üldanesteesia ajal kasutada vähemalt ühte järgmistest meetoditest: pulsipalpatsioon, südamehelide auskultatsioon, invasiivne vererõhu jälgimine, perifeerse pulsi ultraheli jälgimine või pletüsmograafia või oksümeetria.

1. KEHA TEMPERATUUR

Ülesanne

Sobiva kehatemperatuuri säilitamine anesteesia ajal.

meetodid

Anesteesia ajal on vajalik pidev kehatemperatuuri jälgimine. Kui on oodata kehatemperatuuri muutust, tuleb seda mõõta.

Pange tähele, et "perioodiline" on määratletud kui "regulaarne, sageli, pideva järjestuse kordumine", samas kui "püsiv" tähendab "pidev, ilma katkestusteta".

* Vastutav anestesioloog võib kergendavatel asjaoludel loobuda tärniga (*) märgitud nõuetest. Kui seda tehakse, on soovitatav see asjaolu (sh põhjustel) märkida meditsiinilise dokumentatsiooni märkusesse.

ASA SOOVITUSED PROPOFOLI KASUTAMISEKS (Diprivan)

Alati ei ole võimalik ennustada, kuidas konkreetne patsient reageerib rahustite manustamine . Sedatsiooni/anesteesia sügavuse kiire ja dramaatilise muutumise võimaluse ning antagonistide puudumise tõttu on mõned ravimid, nt. propofool , nõuavad erilist tähelepanu. Kuigi propofool on ette nähtud mõõduka sedatsiooni jaoks selle kasutamisel peavad patsiendid saama samasugust hooldust, nagu on vaja sügav sedatsioon .

Ameerika Anestesioloogide Seltsi (ASA) liikmed usuvad, et parim valik on anestesioloogi osalemine vaatluses iga patsiendi kohta anesteesia ajal. Kui aga see pole võimalik, manustada propofooli ainult kõrgelt kvalifitseeritud kogenud arst, kes suudab päästa* patsiendi, kelle sedatsioonitase on muutunud sügavamaks kui algselt ette nähtud, s.t. sattus anesteesiasse.**

• Kasutamise eest vastutav arst sedatsioon/anesteesia peaksid saama asjakohase väljaõppe, et tulla toime rahustite kasutamisest tulenevate võimalike tüsistustega. Tal peab olema elustamisoskus ja ta peab mõistma kasutatavate ravimite farmakoloogiat. Arst peab olema patsiendi läheduses kogu rahustava ravimi kasutamise aja ja jääma koheselt kättesaadavaks, kuni patsient on täielikult ärganud.
• Arst propofooli manustaminea , peaks suutma avastada häireid südame-veresoonkonna ja hingamissüsteemis, mis on võimalik anesteesiasse sattuval patsiendil, ning suutma abistada tüsistuste korral. Arst peab viibima kogu protseduuri ajal patsiendi kõrval ja tegelema eranditult patsiendi jälgimisega.
• Kell propofooli kasutuselevõtt patsiendi seisundit tuleb pidevalt jälgida. See hindab teadvuse taset ning tuvastab varajased hüpotensiooni, bradükardia, apnoe, hingamisteede obstruktsiooni ja/või desaturatsiooni nähud. Regulaarsete ja lühikeste ajavahemike järel tuleb jälgida vere hapnikuga küllastumist, südame löögisagedust ja vererõhku. Samuti on soovitatav jälgida väljahingatavast süsihappegaasi, sest rindkere liigutamine ei tuvasta usaldusväärselt hingamisteede obstruktsiooni ega apnoed.
• Lisaks südameelustamisseadmetele peaksid olema kättesaadavad eakohased seadmed hingamisteede juhtimiseks, hapnikuga rikastamiseks ja mehaaniliseks ventilatsiooniks.

Jaotises "Hoiatused". propofooli kasutamise juhised (Diprivan®, AstraZeneca) märgib, et propofooli sedatsiooniks või anesteesiaks "peaksid tegema ainult kvalifitseeritud anestesioloogid, kes ei osale kirurgilises/diagnostilises protseduuris". Patsient peab olema pideva järelevalve all ning arstide käsutuses peavad olema seadmed kopsude kunstlikuks ventilatsiooniks, õhu hapnikuga rikastamiseks, samuti kardiopulmonaalseks elustamiseks.

Lisaks on mõnes USA osariigis propofooli manustamist käsitlevad eraldi eeskirjad. Arvamusi on erinevaid millal tuleks propofooli sedatsiooniks kasutada intubeeritud, ventileeritud, kriitilises seisundis patsiendid.

Sarnased probleemid tekivad ka siis, kui sedatsiooniks kasutatakse teisi intravenoosseid aineid, nagu metoheksital või etomidaat. Ravimite, sealhulgas rahustite ja valuvaigistite kombinatsiooni kasutuselevõtt võib suurendada ebasoodsate tagajärgede tõenäosust.

* Et vältida patsiendi oodatust sügavamat sedatsiooni, on vajalik kogenud arsti sekkumine, kes suudab taastada hingamisteede läbilaskvuse ja viia läbi laiendatud elustamismeetmete komplekti. Kvalifitseeritud arst korrigeerib sügava sedatsiooni (nt hüpoventilatsioon, hüpoksia ja hüpotensioon) negatiivsed füsioloogilised mõjud ja viib patsiendi algselt kavandatud sedatsioonitasemele. Protseduuride jätkamine planeerimata sedatsioonitasemel ei ole vastuvõetav.

** 14. aprilli 2004. aasta AANA ja ASA ühisavalduses propofooli kasutuselevõtu kohta öeldakse: Kui propofooli kasutatakse sedatsiooniks/anesteesiaks, tohivad seda manustada ainult üldanesteesia alal koolitatud isikud, kes ei ole samaaegselt seotud kirurgiliste või diagnostiliste protseduuridega. See piirang on kooskõlas propofooli kasutusjuhendi sõnastusega. Nende soovituste eiramine võib suurendada patsiendi tõsise tervisekahjustuse või surma ohtu.».

Kinnitatud Ameerika Anestesioloogide Seltsi poolt 15.10.2014

Kommenteeri

Kui anestesioloog spinaalne või epiduraalne anesteesia steriilsetes tingimustes ilma protsessi katkestamata, ravimid määratakse koheselt ja kõik toimub arsti otsese järelevalve all, siis pole steriilsete süstalde märgistamist vaja.

Põhjendus

Sissejuhatuse tõenäosus ettekavatsematu (plaanivälise) ravimi kogus märgistamata süstlaga on äärmiselt väike*, kui anestesioloog teeb pideva protseduuri ja ravim valmistatakse steriilsetes tingimustes vahetult enne kasutamist. Märgistus ja süstlad saab juhtima steriilsuse rikkumiseks , anesteetikumi või nõelte saastumine ja/või tarbetult pikaleveninud protseduur hädaolukorras. Patsiendi ohutuse seisukohast ei ole see otstarbekas. .

* Põhjalik statistiliste andmete analüüs (Riiklik anesteesia kliiniliste tulemuste register (neli miljonit teatatud juhtumit), anesteesia vigade kohtuvaidluste statistika (10 000 juhtumit 30 aasta jooksul) ja anesteesiaintsidentide teatamise infosüsteem (1500 juhtumiaruannet alates 2011. aastast) G.)) ei tuvastanud ravimi eksliku manustamise juhtumeid süstla vale märgistamise tõttu epiduraalanesteesia või spinaalanesteesia ajal.

Kinnitatud ASA poolt 17.10.2012

Ameerika Anestesioloogide Selts (ASA) kui arstide organisatsioon, mille eesmärk on parandada anesteesiaravi ohutust ja kvaliteeti, peab asjakohaseks avaldada oma arvamus regionaalse anesteesia kohta. See seisukoht põhineb eeldusel, et kõige olulisem küsimus anesteesiaravi osutamisel on patsiendi ohutus.

Anestesioloogia kõigis selle vormides, sealhulgas piirkondlik anesteesia, on osa meditsiinipraktikast. Regionaalne anesteesia sisaldab diagnostilist hindamist, näidustuste ja vastunäidustuste arvestamist, ravimi valikut, aga ka parandusmeetmete rakendamist ja ravi tüsistuste korral. Seega nõuab regionaalanesteesia edukas rakendamine nii meditsiinilist kui ka tehnilist kompetentsi.

Meditsiiniline komponent sisaldab:

• patsiendi seisundi esialgne hindamine;
• anesteesiaplaani koostamine ja määramine;
• ravimite vajalike komponentide (sh lipiidemulsiooni) ja seadmete olemasolu kontrollimine;
• vajaduse korral lokaalanesteetikumi manustamise käigu jälgimine või protsessis isiklik osalemine;
• füüsiline juurdepääs tüsistuste koheseks diagnoosimiseks ja raviks;
• anestesioloogilise vaatluse pakkumine.

Tehniline piirkondliku anesteesia nõuded sõltuvad järgitavast protseduurist.

Konkreetsele patsiendile sobivaima anesteesiameetodi valik tehakse meditsiinilise arvamuse alusel ja sõltub protseduuriga seotud arstide pädevusest. Ideaalis peaks seda tegema professionaalne anestesioloog. Raviarsti kohustus on otsustada tehniliselt nõudliku protseduuri katkestamine või tühistamine, tüsistuste äratundmine ja ravistrateegia muudatuste tegemine, mis võtavad arvesse patsiendi seisundit, vajalikke protseduure, võimalikke riske, nõusoleku küsimusi ja võime pakkuda asjakohast protseduurijärgset hooldust. Probleemide lahendamine piirkondliku anesteesiaga seotud raviga peaks ideaaljuhul tegelema anestesioloog, kellel on ohutuks ja tõhusaks tööks vajalikud pädevused ja oskused.

ASA SOOVITUSED VERESISESEKS KATETERISERIMISEKS

Kinnitatud ASA poolt 06.10.13

Mõned patsiendid saavad erinevate kirurgiliste sekkumiste jaoks anesteesiat vaja on täpsemat ja keerukamat järelevalvet südame-veresoonkonna tervisele, kui on võimalik saada standardsete mitteinvasiivsete meetoditega. Täiendava ja täpsema teabe saamiseks, mis on vajalik ohutuks ja tõhusaks anesteesiaks ning patsiendi elu toetamiseks perioperatiivsel perioodil, võib vaja minna arteriaalset kateetrit, keskveeni kateetrit ja/või Swan-Ganzi kateetrit.

Kuigi positsioon Ameerika Anestesioloogide Seltssisse (ASA) on see, et nendest invasiivsetest jälgimisseadmetest saadud andmed on anesteesia jaoks olulised, kateetrite paigutuse osas on mitmeid vaidlusi. ASA on välja töötanud ja arendab jätkuvalt oma suhtelise väärtuse juhendit®, mis sisaldab igat tüüpi anesteesiateenuste uusimaid põhjalikke kirjeldusi ning on põhjalik juhend hinnakujunduse ja tervisekindlustuse kohta. Invasiivsete seadmete paigaldamine seire jaoks ei ole selles juhendis käsitletud. Tegelikult loodi paljude anesteesiakoodide baasühiku väärtused, milles invasiivne kontroll on praegu levinud, enne invasiivsete seadmete laialdast kasutamist ja pärast seda pole neid muudetud. Lisaks muudaks täiendavate algväärtuste lisamine invasiivse jälgimise arvessevõtmiseks ainult mõnes anesteesiakoodis kogu suhtelise hindamissüsteemi ebajärjekindlaks.

Kaaluda tuleks invasiivsete hemodünaamiliste monitoride paigutamist eraldi teenusena, sest mitte kõik sama kirurgilise protseduuri läbivad patsiendid ei vaja samal tasemel järelevalvet. Vajadus invasiivse jälgimise järele sõltub suuresti patsiendi seisundist kui kirurgilise sekkumise tüübist. Näiteks ei vaja enamik sooleoperatsiooni saavatel patsientidel invasiivset jälgimist, kuid suure operatsioonisisese verekaotuse või kaasuvate kardiovaskulaarsete haigustega patsiendid võivad seda jälgimismeetodit kasutada. Samuti vajab enamik unearteri endarterektoomiaga patsiente arteriaalset kateetrit, kuid mõnel keskmisest tervematel inimestel seda pole.

Invasiivsete jälgimisseadmete kasutamine:

1. Arteriaalne kateeter (CPT kood 36620). Väikese kateetri paigutamine (tavaliselt radiaalarterisse) ja ühendamine elektroonikaseadmetega võimaldab patsiendi vererõhku pidevalt jälgida. Selline kontrollivorm on sageli vajalik ebastabiilsetele patsientidele, kes on läbinud operatsiooni kõhusisese patoloogia või trauma tõttu. Südame, veresoonte, lülisamba ja aju opereeritud patsientidel on vererõhu sagedased muutused. Pidev jälgimine aitab anestesioloogil neid patsiente ohutult ravida. Arterikateetrid on ka usaldusväärne viis arteriaalse vereproovide võtmiseks, hõlbustades seeläbi veregaaside, verekeemia ja hüübimishäirete nõuetekohast jälgimist.
2. Keskveeni kateeter (CPT kood 36555 või 36556). Kasutatakse rõhu reguleerimiseks, vedeliku asendamiseks või ravimite infusiooniks. Veenikateeter võimaldab anestesioloogil korralikult säilitada ja/või reguleerida patsiendi ringleva vere mahtu. Seda meetodit on soovitatav kasutada patsientidel, kes on üldiselt operatsiooni ajal kaotanud märkimisväärses koguses verd või vedelikku. Täiendav näidustus tsentraalse venoosse kateetri paigaldamisel on vajadus pakkuda usaldusväärset vahendit suurte vedeliku- või verekoguste kiireks sisestamiseks, juurdepääsu loomiseks perifeerse veeni juurdepääsu puudumisel või teatud ravimite manustamiseks, mis on kõige tõhusamad. tõhusalt ja ohutult otse tsentraalsesse venoossesse vereringesse.
3. Swan-Ganzi kopsuarteri kateeter (CPT kood 93503). See mitmekanaliline kateeter sisestatakse ühe tsentraalse veeni kaudu südame paremasse vatsakesse, kust see rändab koos verevooluga kopsuarterisse. Kopsuarteri kateeter võimaldab kontrollida südame ja veresoonkonna talitlust. Saab kasutada nii südame väljundi kui ka teiste oluliste kardiovaskulaarsüsteemi näitajate mõõtmiseks. Swan-Ganzi kateetrit kasutatakse patsientidel, kelle südamefunktsioon on häiritud või võib olla häiritud enne kirurgilist protseduuri või selle tulemusena. Lisaks võimaldavad mõned kopsuarteri kateetrid ajutist südamestimulatsiooni, mis võib olla vajalik mõnel südame rütmihäirega patsiendil.

ANESTESIOLOOGI VÄSIMUSTEGUR

Tervislikust seisundist ja heaolu anestesioloog see sõltub otseselt sellest, kui hästi ta oma ametiülesannetega toime tuleb ja kas ta ei sea oma patsiente tarbetule riskile. Oluline tegur selles küsimuses on tagada optimaalne jõudlus anestesioloogide meeskonnad, mis hõlmab väsimuse mõju kõrvaldamist (kuid ei piirdu sellega).

Väsimus võib ohustada kuidas patsiendi ohutus ning arsti tervis ja heaolu. See on kompleksne aspekt, mis sõltub konkreetsest arstist, patsiendihooldusega seotud meditsiinitöötajatest ja kliinikust, kus arstiabi osutatakse. Väsimuse kuhjumist soodustavatest teguritest võib välja tuua unepuuduse, patsiendi(te) seisundi raskusastme, patsientide arvu ajaühikus, töötingimused antud raviasutuses, isikliku stressi, vanuse, töö. korraldusskeem, muudatused ajakavas, pauside arv ja kestus, võimalus täisväärtuslikult süüa jne.

Mitmed konkureerivad huvid takistavad tavaliselt väsinud arstil patsiendihooldusest loobumast. Samuti takistavad need huvid teda kahtluse alla seadmast teise arsti võimet käituda õigesti, kui teisel arstil on väsimuse tunnused.

Anestesioloogide meeskonnad peaksid töötama oma organisatsiooniliste struktuuride raames, et töötada välja ja rakendada poliitikat väsimuse vastu võitlemiseks, mis võib patsiendi ohutust kahjustada. Võttes arvesse väsimuse mitmefaktorilist olemust, peaks see poliitika olema piisavalt paindlik, võttes arvesse konkreetse rühma või objekti töötingimusi. Väljatöötatud reeglid peaksid julgustama töötajaid oma väsimusest või väsimuse kahtlustest kolleegile teada andma, kartmata kättemaksu.

Väsimuse võimalike negatiivsete mõjude tundmine aitab tõsta arsti eneseteadlikkust ja reageerida olukorrale tõhusalt nii üksikisiku kui ka rühma või organisatsiooni tasandil. Väsimuse vastu võitlemise poliitika väljatöötamisel on kasulik tutvuda asjakohaste meditsiiniliste ja mittemeditsiiniliste allikate soovitustega.

ASA SOOVITUSED ENDOSKOOPILISTEKS UURINGUTeks

Ameerika Anestesioloogide Seltsi (ASA) seisukoht on selline "Mingil juhul ei peetaks vastuvõetavaks emotsionaalse või psühholoogilise ebamugavuse või füüsilise valu kogemist, kui seda saab arsti sekkumisega ohutult vältida.".

Anestesioloogia on omaette distsipliin meditsiinipraktikas. Selle peamine ülesanne on aidata patsiente kirurgiliste, sünnitusabi ja muude meditsiiniliste protseduuride ajal, kutsudes nad narkootilise une seisundisse ja/või vähendades nende tundlikkust valu ja emotsionaalse stressi suhtes.

Terapeutiline endoskoopilised protseduurid tavaliselt kulutada ilma anesteesiata . Siiski on tingimusi, mis muudavad anesteesia vajalikuks isegi väiksemate protseduuride puhul. Selliste seisundite näideteks on mitmete kaasuvate haiguste esinemine, samuti vaimsed või psühholoogilised takistused koostööks arstiga. Anesteesiat võivad vajada ka patsiendid, kellel on esinenud mõõduka sedatsiooni ebaõnnestumist.

Anesteesia kasutamise põhjuseks võivad olla pikad või valulikud protseduurid. Nende hulka kuuluvad polüüpide biopsia või resektsioon, endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia (ERCP), erinevad sapiteede protseduurid, soole laienemine stendiga või ilma, endoskoopiline resektsioon ja muud protseduurid, mis võivad põhjustada ebamugavust.

Vaja otsust konkreetne patsiendi anesteesia väljastatakse meditsiinilises aktis. Seejuures tuleks arvesse võtta kõiki tegureid, võimalikke riske ja kasu, patsiendi enda soove, põhiprotseduuri teostava arsti nõudeid või eelistusi ning kaasatud spetsialistide pädevust.

ASA JUHEND AMBLAATORIAANESTESIOLOOGIAKS

Välja töötatud ambulatoorse kirurgilise ravi komitee poolt. Kinnitatud Ameerika Anestesioloogide Ühingu (ASA) poolt 13. oktoobril 1999 ja muudetud 21. oktoobril 2009; lõplik versioon kinnitatud 15. oktoobril 2014.

See juhend on mõeldud Ameerika Anestesioloogide Ühingu (ASA) liikmetele, kes pakuvad ambulatoorset anesteesiaravi (ambulane anesteesia). Need soovitused mille eesmärk on suurendada anesteesiahoolduse kvaliteet ja ambulatoorne ohutus . Nende põhimõtete järgimine ei taga konkreetseid tulemusi. Need poliitikad vaadatakse perioodiliselt üle, et need oleksid kooskõlas föderaal- ja osariigi seaduste muudatustega ning meditsiinitehnoloogia ja -praktika edusammudega.

ASA märgib kasvavat nõudlust erapraksises (kõigepealt räägime erakliinikutest, mis osutavad ravi-, hambaravi- ja ortopeedilisi teenuseid) ambulatoorse anesteesia valdkonna spetsialistidele. Sellisena tuleks ASA ambulatoorse anesteesia ja kirurgia juhiseid kasutada kooskõlas muude standardite ja tavajuhistega.

On spetsiifilisi probleeme, mida ASA liikmed peavad ambulatoorselt anesteesia kasutamisel arvestama. Erinevalt kiirabihaiglatest ja litsentseeritud ambulatoorsetest kirurgiaasutustest on föderaalne või kohalike omavalitsuste järelevalve ja kontroll erapraksise üle praegu praktiliselt olematu. Sellega seoses peaks eraarstipraksis hoolikalt uurima küsimusi, mida peetakse haiglates või litsentseeritud ambulatoorsetes kirurgiaasutustes iseenesestmõistetavaks – juhtimine ja korraldus, personal, erialane koolitus, aga ka tuleohutus, hädaolukordade lahendamine, patsiendi erakorraline üleviimine teisele meditsiiniasutusele. asutus, raamatupidamine ja kontroll narkootiliste ainete tarvitamise üle jne.

ASA liikmed peavad olema kindlad, et tehakse kõik endast oleneva, et tagada patsiendi ohutus ning vähendada anestesioloogi riski ja vastutust.

Administreerimine

Teenuse kvaliteet

• Asutusel peab olema peaarst või juhtorgan, mis määrab poliitika ning vastutab asutuse ja selle töötajate tegevuse eest. Peaarst (või juhtorgan) vastutab olemasoleva varustuse asjakohasuse ja personali professionaalse pädevuse eest osutatava teenuse liigi jaoks.
• Asutuse poliitika ja osutatavate meditsiiniteenuste loetelu tuleks fikseerida vastavas dokumentatsioonis ja vaadata igal aastal üle.
• Peaarst (või juhtorgan) peab tagama, et järgitakse kõiki kohalikke ja föderaalseid eeskirju.
• Kõik tervishoiutöötajad (sh õed) peab olema kehtiv litsents või tunnistus neile määratud ülesannete täitmise kohta.
• Kõigil arstiabi osutamisega seotud töötajatel peab olema seda tüüpi teenuse osutamiseks vajalik kvalifikatsioon – vastav haridustase, erialane ettevalmistus ja kogemus.
• Anestesioloog peab pidevalt töötamab parandada oma erialase koolituse kvaliteeti.
• Peaarst (või juhtorgan) peab teadma ja austama oma patsientide põhiõigusi. Viimasel peaks olema juurdepääs seda poliitikat kirjeldavale kirjalikule dokumendile.

Ohutus

• Tervishoiuasutused peavad järgima kõiki föderaalseid ja kohalikke seadusi, eeskirju ja eeskirju, mis on seotud tuleohutuse, hoone terviklikkuse, juurdepääsetavuse, töötervishoiu ja -ohutuse ning meditsiiniliste ja ohtlike jäätmete käitlemisega.
• Raviasutused peavad järgima narkootiliste ainete kasutamist, säilitamist ja arvestust puudutavaid seadusi ja eeskirju.

kliiniline hooldus

Patsient ja protseduuride valik

• Anestesioloog peab tagama, et teostatav protseduur on aktsepteeritud meditsiinipraktika ja asutuse võimaluste piires.
• Protseduuri kestus ja keerukus peaks võimaldama patsiendil enne koju kirjutamist taastuda.
• Patsiendid, kellel on meditsiinilistel põhjustel või mõnel muul põhjusel suur tüsistuste risk, tuleb suunata protseduurile vastavasse raviasutusse.

Jälgimine perioperatiivsel perioodil

• Anestesioloog peaks järgima praegu soovitatavaid "Ettevalmistavate tegevuste põhistandardeid", "Anestesioloogia jälgimise standardeid", "Operatsioonijärgse jälgimise juhendeid" ja "Ambulatoorse anestesioloogia ja kirurgia juhiseid". Ameerika Anestesioloogide Selts (ASA) .
• Anestesioloog peab viibima operatsiooni ajal vahetult operatsioonisaalis ja olema koheselt valmisolekus kuni patsiendi täieliku paranemiseni.
• Vastutus patsiendi väljakirjutamise eest kannab raviarst (terapeut). See otsus tuleb registreerida meditsiinilistes dokumentides.
• Kriitilise ravi (nt ACLS, PALS) väljaõppe saanud personal peab olema kohe kättesaadav, kuni kõik patsiendid on koju kirjutatud.

Varustus ja seire

• Kõikides rajatistes peaks olema vähemalt usaldusväärne hapnikuallikas, imemis-, elustamisseadmed ja erakorralised ravimid.
• Operatsiooniruumis peaks olema piisavalt ruumi, et mahutada kõik vajalikud seadmed ja personal ning võimaldada kiiret juurdepääsu patsiendile, anesteesiaaparaadile (kui see on olemas) ja kõikidele instrumentidele.
• Kõiki seadmeid tuleb kontrollida ja katsetada vastavalt tootja spetsifikatsioonidele.
• Patsiendi kaitsmiseks hädaolukorras peavad olema kättesaadavad varutoiteallikad.
• Igas kohas, kus anesteesiat kasutatakse, peab olema sobiv anesteesiaseade ja -seadmed, mis võimaldavad patsienti jälgida vastavalt ASA anesteesia monitooringu standarditele, samuti peab olema dokumenteeritud seadme tavapärane ennetav hooldus vastavalt tootja soovitustele.
• Tervishoiuasutustes, kus imikutele ja lastele anesteesiateenust osutatakse, peavad olema väikesed patsientide suurusele vastavad anesteesia- ja elustamisseadmed. Vastavusnõue kehtib ka siin saadaolevate ravimite kohta.

Hädaolukorrad ja patsiendi ülekandmine

• Kõik rajatise töötajad peaksid olema hädaolukordades nõuetekohaselt koolitatud ja neid tuleks regulaarselt testida.
• Peaksid olema juhised selle kohta, mida teha patsiendi seisundi tõsiste kardiopulmonaalsete tüsistuste, samuti muude sisemiste ja väliste hädaolukordade (nt tulekahju) korral.
• Tervishoiuasutuses peaksid olema ravimid, seadmed ja kirjalikud juhised, mida on vaja anesteesia kasutamisest tulenevate tüsistuste, näiteks pahaloomulise hüpertermia kriisi (fulminantne vorm) korral.
• Asutusel peavad olema kirjalikud juhised patsiendi ohutuks ja õigeaegseks üleviimiseks teise asutusse, kui see on vajalik tema elu päästmiseks ja tervise säilitamiseks.

ASA JUHEND VAATLUSTEENUSTEL

Siin antud soovitused neuraksiaalse anesteesia kasutamise kohta sünnitusel on mõeldud patsiendi paremaks hooldamiseks ja ei saa garanteerida mingeid konkreetseid tulemusi. Neid vaadatakse perioodiliselt üle, mis on põhjendatud meditsiinitehnoloogia ja -praktika arenguga.

Standard I

Neuraksiaalne anesteesia saab kasutada ainult kohtades, kus on olemas elustamisseadmed ja ravimid sellega seotud probleemide lahendamiseks. Elustamisseadmed peaksid hõlmama (kuid mitte ainult) hapnikuallikaid, meditsiinilist imemist, hingamisteede juhtimise, hingetoru intubatsiooni ja positiivse rõhuga ventilatsiooniseadmeid, samuti ravimeid ja kardiopulmonaalseid elustamisseadmeid.

Standard II

Neuraksiaalne anesteesia peab manustama kvalifitseeritud arst või sellise isiku meditsiinilise juhendamise all. Sünnitusabi anesteetiliste protseduuride läbiviimise ja nendega kaasnevate tüsistuste juhtimise õiguse annab arstile asutuse sertifitseerimiskomisjon.

Standard III

Neuraksiaalsed anesteetikumid ei tohi manustada enne: 1) kuni kvalifitseeritud spetsialisti poolt läbivaatuseni; ja 2) kuni sünnituse jälgimiseks ja võimalike tüsistuste ohjamiseks operatiivse sünnituse (vaginaalse sünnituse või keisrilõike kaudu) võimaluste olemasoluni, kellel on teadmised ema ja loote seisundist.

Mõnel juhul võivad kvalifitseeritud töötajad teha esmase günekoloogilise läbivaatuse. Patsiendi sünnitusabi eest vastutavat arsti tuleks teavitada tema seisundist, et ta saaks pärast olemasolevate riskide hindamist otsustada sünnituse juhtimise strateegia üle.

Standard IV

Intravenoosne infusioon tuleb alustada enne neuraksiaalse anesteesia alustamist ja seda tuleb jätkata kogu anesteetikumi kasutamise ajal.

Standard V

Neuraksiaalne anesteesia sünnituseks nõuab, et kvalifitseeritud spetsialist jälgiks ja dokumenteeriks ema elulisi näitajaid ja loote südame löögisagedust. Jälgimistehnika, registreerimise sagedus ja täiendav jälgimine tuleks valida ema ja loote kliinilist seisundit arvestades, samuti kooskõlas institutsionaalse poliitikaga. Keerulise sünnituse korral antava ulatusliku neuraksiaalse blokaadi korral tuleks kohaldada anesteesia põhiseire standardeid.

VI Standard

Neuraksiaalne anesteesia Keisrilõike puhul kasutatakse põhianesteesia jälgimise standardeid ja sünnitusabi õigustega arsti olemasolu.

Standard VII

Kättesaadav peaks olema kvalifitseeritud personal, kes on võimeline vastutama vastsündinute elustamise eest. Anestesioloogi põhiülesanne on hoolitseda ema eest. Kui vastsündinu hooldamisse on kaasatud ka anestesioloog, tuleb kaaluda kasu lapsele ja riski emale.

Standard VIII

Neuraksiaalse anesteesia ajal kuni patsiendi anesteesiajärgne seisund ei ole rahuldav ja stabiilne, peab arst, kellel on õigus anesteesia tüsistusi juhtida, olema käepärast.

Standard IX

Kõik patsiendid pärast neuraksiaalset anesteesiat peaksid saama asjakohast postanesteetilise hoolduse. Pärast keisrilõiget ja/või suurt neuraksiaalset blokaadi tuleb järgida postanesteesia põhihoolduse standardeid.

Standardne X

ASA JUHISED ANESTESIAJÄRGSEKS HOOLDUSEKS

Andmed ASA standardid mis puudutab anesteesiajärgne hooldus eesmärk on parandada patsientide ravi kvaliteeti, kuid ei garanteeri mingeid konkreetseid tulemusi. Vastutava anestesioloogi otsusel võib neid ületada. Neid standardeid vaadatakse perioodiliselt läbi, pidades silmas meditsiinitehnoloogia ja praktika arengut.

Standard I

Kõik patsiendid pärast üld- ja regionaalanesteesiat, samuti pärast kirurgilise protseduuri anesteesiat peavad saama asjakohast operatsioonijärgset jälgimist.

1. Anesteseeritud patsiendil peaks olema juurdepääs intensiivravi osakonna taastumisruumi või muusse kohta, kus talle osutatakse operatsioonijärgset ravi. Erandi saab teha ainult patsiendi eest vastutava anestesioloogi korraldusel.
2. Ravi meditsiinilisi aspekte intensiivravi osakonnas (või samaväärses osakonnas) reguleerivad reeglid, mille on läbi vaadanud ja heaks kiitnud USA anestesioloogiaosakond.
3. Intensiivravi osakonna varustus ja personal peaks vastama akrediteerimis- ja litsentsimisasutuste nõuetele.

Standard II

Intensiivravi osakonda transportimisel peab patsiendiga kaasas olema anestesioloogiameeskonna liige, kes on kursis patsiendi seisundiga. Transpordi ajal tuleb patsiendi seisundit pidevalt hinnata ja säilitada.

Standard III

Intensiivravi osakonda jõudmisel tuleb patsiendi seisund uuesti hinnata. Patsiendiga transpordi ajal kaasas olnud anestesioloogi meeskonna liige esitab suulise aruande osakonna õendusabi õele

1. Patsiendi seisund intensiivravi osakonda saabumisel tuleb dokumenteerida.
2. Teave patsiendi operatsioonieelse seisundi ja talle tehtud kirurgiliste/anesteesiaprotseduuride kohta tuleb edastada intensiivravi osakonna õele.
3. Anestesioloogi meeskonna liige peab jääma intensiivravi osakonda seni, kuni palatiõde võtab vastutuse patsiendi eest hoolitsemise eest.

Standard IV

Patsiendi seisundit tuleb intensiivravi osakonnas pidevalt hinnata

1. Patsienti tuleb pidevalt jälgida, kasutades tema seisundile vastavaid meetodeid. Erilist tähelepanu tuleks pöörata hapnikuvarustuse, ventilatsiooni, vereringe, kehatemperatuuri ja teadvuse taseme jälgimisele. Patsiendi anesteesiast taastumise algfaasis ja kuni täieliku taastumiseni tuleks kasutada kvantitatiivseid hapnikusisalduse hindamise meetodeid, nagu pulssoksümeetria. See reegel ei kehti sünnitusosakonnas viibivatele patsientidele, kellel on vaginaalse sünnituse ajal kasutatud lokaalanesteesiat.
2. Patsiendi intensiivraviosakonnas viibimise kohta tuleb säilitada täpne kirjalik dokument. Soovitatav on kasutada iga patsiendi jaoks sobivat hindamissüsteemi – vastuvõtmisel, vaheaegadel ja väljakirjutamisel.
3. Üldine meditsiiniline järelevalve ja patsiendi ravi koordineerimine intensiivravi osakonnas on anestesioloogi ülesanne.
4. Soovitatav on tagada, et asutuses oleks arst, kes on võimeline juhtima tüsistusi ja osutama intensiivravi osakonnas viibivatele patsientidele kardiopulmonaalset elustamist.

Standard V

Patsiendi intensiivraviosakonnast väljakirjutamise eest vastutab arst

1. Kriteeriumid, mille alusel saab lugeda patsiendi osakonnast väljakirjutamiseks sobivaks, peavad olema kooskõlastatud anestesioloogia osakonna ja haigla meditsiinitöötajatega. Need võivad erineda olenevalt sellest, kas patsient viiakse tavalisse haiglatuppa, lühiajalisesse haiglasse või koju.
2. Eraldusarsti puudumisel teeb intensiivraviõde kindlaks, et patsient vastab väljakirjutamise kriteeriumidele. Tervisest vabastamise eest vastutava arsti nimi tuleb kanda haigusloosse.

Minimaalne sedatsioon (anksiolüüs)- See on haigusseisund, mille puhul patsient reageerib tavaliselt häälkäsklustele. Kognitiivsed funktsioonid ja liigutuste koordineerimine võivad olla häiritud, kuid hingamis- ja hemodünaamilised parameetrid jäävad muutumatuks.

Mõõdukas sedatsioon/analgeesia- farmakoloogiliste ainete toime tõttu teadvuse depressioon, mille puhul patsient reageerib sihikindlalt** häälkäsklustele või häälkäsklustele, millega kaasneb kerge taktiilne stimulatsioon. Säilib kardiovaskulaarsüsteemi piisav toimimine ja spontaanne hingamine.

Sügav sedatsioon / analgeesia- ravimitest põhjustatud teadvuse depressioon, mille puhul patsienti ei ole võimalik kergesti äratada, kuid ta reageerib siiski sihikindlalt** korduvale või valulikule stimulatsioonile. Hingamisteede läbilaskvus võib olla kahjustatud, mille tulemuseks on ebapiisav spontaanne hingamine. Kardiovaskulaarsüsteemi toimimine jääb reeglina normaalseks.

Üldanesteesia- farmakoloogiliste ravimite toime tõttu seisund, mida iseloomustab täielik teadvusekaotus. Selles seisundis patsient ei reageeri isegi valu stimulatsioonile. Iseseisva hingamise võime on sageli häiritud. Hingamisdepressiooni tõttu võib patsient vajada mehaanilist ventilatsiooni. Samuti võib häirida südame-veresoonkonna süsteemi toimimine.

Sedatsiooni sügavuse muutmine toimub pidevalt ja ühtlaselt, mistõttu ei ole alati võimalik ennustada konkreetse patsiendi reaktsiooni konkreetsele ravimile. Sellest järeldub, et arst, kes kavatseb saavutada oma patsiendil sellist sedatsioonitaset, peaks suutma teda päästa***, kui sedatsiooni tase muutub sügavamaks kui algselt ette nähtud. Näiteks mõõdukat sedatsiooni/analgeesia manustav arst peaks suutma päästa*** sügava sedatsiooni/analgeesia seisundisse langeva patsiendi ja sügava sedatsiooni/analgeesia faasis oleva patsiendi päästmine*** üldanesteesiast.

* Anesteesiaravi jälgimine ei kirjelda sedatsiooni sügavust, vaid "spetsiifilist anesteesiateenust, mille käigus anestesioloog võtab osa diagnostilist või raviprotseduuri läbiva patsiendi hooldusest".

*Refleksreaktsiooni valuärritusele ei peeta sihipäraseks vastuseks.

*** Oodatust sügavamat sedatsiooni saab ära hoida arst, kellel on kogemusi hingamisteede ravis ja elustamises. Kvalifitseeritud arst suudab korrigeerida algselt kavandatust sügavama sedatsioonitaseme negatiivseid füsioloogilisi tagajärgi (nt hüpoventilatsioon, hüpoksia ja hüpotensioon) ja viia patsient tagasi algselt kavandatud sedatsioonitasemele. Protseduuri jätkamine soovimatul sedatsioonitasemel ei ole vastuvõetav.

Operatsiooni riskiastme määramisel tuleb lähtuda patsiendi seisundist, kirurgilise sekkumise mahust ja iseloomust. Sel eesmärgil saate kasutada Ameerika Anestesioloogide Seltsi poolt vastu võetud klassifikatsiooni - ASA (tabel 2.7).

Tabel 2.7

ANESTESIA JA OPERATSIOONI RISKI HINDAMINE

Vastavalt somaatilise seisundi tõsidusele:

I (1 hindepunkt) - patsiendid, kellel haigus on lokaliseeritud ja ei põhjusta süsteemseid häireid (praktiliselt terved);

II (2 punkti) - kergete või mõõdukate häiretega patsiendid, mis vähesel määral häirivad organismi elutegevust ilma homöostaasi märgatavate niheteta;

III (3 punkti) - raskete süsteemsete häiretega patsiendid, mis häirivad oluliselt organismi elutegevust, kuid ei too kaasa puuet;

IV (4 punkti) - raskete süsteemsete häiretega patsiendid, mis kujutavad endast tõsist ohtu elule ja põhjustavad puude;

V (5 punkti) - patsiendid, kelle seisund on nii raske, et võib eeldada surma 24 tunni jooksul.

Vastavalt kirurgilise sekkumise mahule ja iseloomule:

I (1 punkt) - kehapinna ja kõhuõõne organite väiksemad operatsioonid (pindmiselt paiknevate ja lokaliseeritud kasvajate eemaldamine, väikeste abstsesside avamine, sõrmede ja varvaste amputatsioon, hemorroidide ligeerimine ja eemaldamine, tüsistusteta apendektoomia ja herniotoomia);

2 (2 punkti) - mõõduka raskusastmega operatsioonid (pikaajalist sekkumist vajavate pindmiselt paiknevate pahaloomuliste kasvajate eemaldamine; õõnsustes paiknevate abstsesside avamine; üla- ja alajäseme segmentide amputatsioon; perifeersete veresoonte operatsioonid; pikemat sekkumist vajav keeruline apendektoomia ja herniotoomia proovi laparotoomia ja torakotoomia, muud keerukuse ja ulatuse poolest sarnased sekkumised;

3 (3 punkti) - ulatuslikud kirurgilised sekkumised: kõhuõõne organite radikaalsed operatsioonid (välja arvatud ülalloetletud); radikaalsed operatsioonid rindade organitel; pikendatud jäseme amputatsioonid - alajäseme transiliosakraalne amputatsioon jne, ajuoperatsioon;

4 (4 punkti) - operatsioonid südamele, suurtele veresoontele ja muud eritingimustes tehtavad keerulised sekkumised - kunstlik vereringe, hüpotermia jne.

Hädaabitoimingute gradatsioon viiakse läbi samamoodi nagu plaanitud. Kuid need on tähistatud indeksiga "E" (hädaolukord). Haigusloos märgituna näitab lugeja riski seisundi tõsiduse järgi ja nimetaja - kirurgilise sekkumise mahu ja olemuse järgi.

Anesteesia meetodi valik

Anesteesia meetodi valik sõltub haiguse või vigastuse olemusest, patoloogilise fookuse asukohast, kavandatava operatsiooni mahust ja kestusest, selle rakendamise kiireloomulisusest, patsiendi psühho-emotsionaalsest seisundist ja haiguse tõsidusest. funktsionaalsed häired. Lisaks on suure tähtsusega osakonna võimekus ja anestesioloogi erialane ettevalmistus.

Üldiselt, mida raskem on patsiendi või haavatu seisund, seda rohkem on põhjust anestesioloogi ravis osalemiseks. Samal ajal ei tohiks valitud anesteesiameetodist tulenevate komplikatsioonide risk ületada operatsiooni riski. Anesteesiapraktikas puuduvad "väikesed" anesteesiad. Iga meetod, hoolimata sellest, kui lihtne see võib tunduda, on täis komplikatsioone, eriti kogenematutes kätes. Nende ennetamiseks on vaja hästi teada mitte ainult iga meetodi eeliseid, vaid ka puudusi, kasutatavate ravimite farmakodünaamikat ja farmakokineetikat, võtta õigeaegselt arvesse kõiki operatsiooni käigus tekkivaid muutusi patsiendi seisundis. , jälgige hoolikalt anesteesia tehnikat. Igal juhul, eriti kutsetegevuse algstaadiumis, tuleks eelistada kõige paremini omandatud meetodit.

Üldanesteesia hingetoru intubatsiooni ja mehaanilise ventilatsiooniga (ALV) näidustatud kõhuõõne kirurgiliste sekkumiste tegemisel, operatsioonide ajal näo kolju piirkonnas, kõris ja hingetorus, mitteabdominaalsete sekkumiste korral, mis kestavad üle 1-1,5 tunni, kui esineb hemodünaamiliste ja hingamishäirete ebastabiilne kompensatsioon, kui on on hingamisteede ja vereringesüsteemide dekompensatsiooni tunnused, mille kirurgilise sekkumise maht on hinnanguliselt 2 või enam punkti.

Konkreetse anesteesiameetodi valiku määrab eelkõige vee ja elektrolüütide tasakaalu ning kardiovaskulaarsüsteemi seisund. Eelkõige suurte droperidooli annuste samaaegne manustamine ( neuroleptanalgeesia), põhjustab isegi plaanilise anesteesia ajal sageli raske arteriaalse hüpotensiooni teket adrenergilise blokeeriva toime tõttu. Ilmse või varjatud hüpovoleemia (peritoniit, soolesulgus, verekaotus, raske trauma või vigastus jne) esinemisel on kompensatsioonireaktsioonide katkemise või süsteemsete häirete süvenemise oht eriti suur. Seetõttu saab neuroleptanalgeesiat rakendada alles pärast seda, kui on kõrvaldatud lahknevus veresoonkonna läbilaskevõime ja ringleva vere mahu vahel ning ka raske müokardi nõrkuse puudumisel. Sama kehtib anesteesia kohta, mis hõlmab ganglionide blokaatorite ja diprivaani kasutamist. Sellistes olukordades tuleks eelistada ataralgeesia ja muud meetodid, mis ei põhjusta kardiodepressiooni ja veresoonte toonuse järsku langust.

Üldanesteesia spontaanse hingamisega saab kasutada mittekavitaarsetel operatsioonidel, eriti jäsemetel, põletuspindade kirurgilisel ravil ja ulatuslikel sidemetel, mis kestavad kuni 2,5-3 tundi Hemodünaamiliste ja hingamishäirete ebastabiilse kompensatsiooni tunnuste korral tuleks sellise anesteesia kestus mitte rohkem kui 1-1,5 tundi.See kehtib võrdselt nii inhalatsiooni- kui ka mitteinhalatsioonianesteesia kohta.

Eetriga anesteesiat ei soovitata kopsuhaiguste korral, millega kaasneb bronhospastiline sündroom, diabeet, hüpertüreoidism, rasked maksa- ja neeruhaigused. Halotaananesteesia vastunäidustused on maksahaigused, suur kompenseerimata verekaotus ja raske kardiovaskulaarne puudulikkus. Ketamiin ei ole näidustatud patsientidele, kellel on 2-3 staadiumi hüpertensioon, epilepsia, psühhomotoorne agitatsioon, intrakraniaalne hüpertensioon.

To piirkondlik anesteesia(epiduraal, spinaal, põimik, juhtivus) on samuti oma näidustused ja vastunäidustused. epiduraalanesteesia Seda kasutatakse peamiselt alajäsemete ja vaagnapiirkonna operatsioonide puhul, kuna siin saab seda kasutada ilma teiste meetoditega kombineerimata. Rindkere ja kõhuõõne organite kirurgiliste sekkumiste korral kombineeritakse seda tavaliselt üldanesteesiaga, kasutades seda analgeesia ja segmentaalse autonoomse kaitse komponendina. Epiduraalanesteesia vastunäidustused on lisaks asendamata verekaotusele ja raskele dehüdratsioonile seljaaju vigastus ja seljaaju varasemad haigused.

spinaalanesteesiaühe anesteetikumi süstiga leiab seda rakendust, nagu epiduraalanesteesia, eelkõige traumatoloogias (alajäsemete operatsioonid, mis kestavad kuni 2 tundi), uroloogias (põie, eesnäärme operatsioonid) ja ka proktoloogias (hemorroidektoomia). ). Selle kasutamist tuleks vältida eakatel, seniilsetel ja erineva päritoluga hüpovoleemiaga patsientidel.

Põimik ja juhtivus anesteesiat kasutavad anestesioloogid kõige sagedamini üla- ja alajäseme kirurgilisteks sekkumisteks, mis ei kesta kauem kui 2-2,5 tundi.Kateetrite kasutamine lokaalanesteetikumi toomiseks närvitüvesse või põimikusse võimaldab säilitada anesteesiat pikema aja jooksul. Juhtivuse ja põimiku anesteesia absoluutsed vastunäidustused on nakkusprotsessi esinemine blokaadi piirkonnas ja septikopeemia. Suhteline vastunäidustus on šokk (2-3 kraadi ja lõppseisund), mille puhul avaldub alati lokaalanesteetikumide hüpotensiivne toime.

Konkreetse juhtivuse anesteesia meetodi valimisel tuleks lähtuda operatsiooni kohast ja naha innervatsiooni tsoonidest ja vastavate närvide sügavast tundlikkusest ( joon.2.5). Näiteks reie kirurgiliste sekkumiste tegemiseks on vaja tuimestada reie-, istmiku-, obturaatornärvid, samuti reie välimine nahanärv, mis on nimme- ja ristluu põimiku harud. Sääre operatsioonide ajal piisab reieluu ja istmikunärvide blokeerimisest.

Riis. 2.5. Alajäseme naha innervatsiooni tsoonid (Pashchuk A.Yu., 1987):

1- istmikunärv,

2- obturaatornärv,

3- väline nahanärv

4- reieluu närv.

Alajäsemete raskelt vigastatutel eelistatakse võtteid, mis võimaldavad tuimastada reieluu, istmikunärve ja nimmepõimikut üldiselt ilma kannatanut külili või kõhtu keeramata.

Võttes arvesse kaasaegseid ideid keha reaktsioonist traumale ja anesteesia olemust, tuleks püüda kasutada nii sageli kui võimalik. üldise ja kohaliku kombinatsioon(infiltratsioon, piirkondlik) anesteesia. See võimaldab tagada üldanesteesia valuvaigistava komponendi stabiilsuse, vähendada üld- ja lokaalanesteetikumide annust, blokeerida mitte kõik, vaid ainult operatsioonipiirkonna kõige olulisemad närvid, alustada blokaadi sellises staadiumis. operatsiooni ja anesteesia ajal, kui see on kõige olulisem ja sellega ei kaasne kõrvaltoimeid.

Planeeritud kirurgiliste sekkumiste tegemisel või haigete ja haavatute stabiilse seisundi taustal rakendatakse anesteesia alguses kohe mitmesuguseid blokaade. Samas aga arvestatakse, et hemodünaamiliste häirete tõenäosus selle anesteesiameetodi puhul on suurem kui regionaalanesteesia puhul "puhtal" kujul. Seetõttu ei ole soovitatav kasutada neuroleptanalgeesiat peamise (baas)anesteesiana (v.a kombinatsioonis lokaalanesteesiaga). Erakorraliste operatsioonide puhul tuleks sellisele anesteesiale läheneda väga ettevaatlikult. Näiteks rindkere ja kõhuõõne organite sekkumiste tegemisel, eriti vigastuste ja traumade korral, on võimalik epiduraalkateetrit kasutada alles pärast kõhu- ja rindkereõõne organite revisjoni, kahjustuse allika kõrvaldamist. verejooks ja tsirkuleeriva vere mahu vähenemine.

Kohaliku anesteesia (infiltratsioon, piirkondlik) kombinatsioon üldanesteetikumide toimega (kombineeritud anesteesia) tagab peamise analgeetilise toime saavutamise, toimides närvisüsteemi perifeersetele struktuuridele. Väikestes annustes kasutatavad üldtoimevahendid (opiidid, mittenarkootilised analgeetikumid, opioidid, üldanesteetikumid) võimaldavad vältida "patsiendi kohalolekut operatsioonil", kiirendades operatsiooni algust, ootamata täisväärtuslik perifeerse närvi blokaad. Selline anesteesia viiakse tavaliselt läbi väikeste ja lihtsate kirurgiliste sekkumiste korral patsientidel, kellel on raske psühho-emotsionaalne labiilsus ja madalad kardiovaskulaarsüsteemi reservid.

Premedikatsioon

Enne plaanipäraselt läbiviidavat anesteesiat on vaja: a) rääkida patsiendiga eelseisvast anesteesiast, saada tema nõusolek valitud meetodile, anda soovitusi käitumise kohta vahetult operatsioonijärgsel perioodil; b) keelata tal enne operatsiooni süüa (vähemalt 5-6 tundi enne); c) soovitada patsiendil hommikul enne operatsiooni põis tühjendada ja eemaldada eemaldatavad proteesid; d) määrama premedikatsiooni. Lisaks määratakse vajadusel õhtul enne operatsiooni ja hommikul puhastav klistiir.

Premedikatsioon(otsene ravimi valmistamine) - preoperatiivse ettevalmistuse viimane etapp. Ravimite valik, nende annus ja manustamisviis sõltuvad patsiendi esialgsest seisundist, tema vanusest ja kehakaalust, kirurgilise sekkumise olemusest ja valitud anesteesiameetodist. Premedikatsiooni eesmärk on ennekõike psüühilise pinge eemaldamine, patsiendile normaalse une tagamine enne operatsiooni, anesteesiasse sisenemise hõlbustamine, soovimatute neurovegetatiivsete reaktsioonide, anesteesiaks kasutatavate ravimite kõrvaltoimete ja hüpersalivatsiooni ennetamine.

Premedikatsioon koosneb enamasti kahest etapist: õhtul (operatsiooni eelõhtul) ja hommikul (operatsioonipäeval). Reeglina kasutatakse 2-3 standardset premedikatsiooni skeemi ( tabel 2.8), mis muidugi ei välista individuaalset lähenemist igale patsiendile. Näiteks unerohud määratakse erinevalt, olenevalt patsiendi uinumise olemusest ja võttes arvesse anamneestilisi andmeid teatud ravimite toime efektiivsuse kohta tema suhtes. Suurem ettevaatus on vajalik atropiini annuse valimisel südamepuudulikkusega (eriti mitraalklapi stenoosiga) patsientidel, kellel on kodade virvendusarütmia tahhüsüstoolne vorm. Nõrgenenud patsientidel, eakatel, seniilsetel ja kõrges eas inimestel tuleb annuseid vähendada vähemalt ühe kolmandiku võrra.

Valuvaigistid, eriti narkootilised, määratakse tavaliselt ainult valu korral. Proaktiivse analgeesia efekti tekitamiseks (primaarse hüperalgeesia ennetamine) on aga soovitav lisada premedikatsiooni ka mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mis takistavad notsitseptiivsete retseptorite liigset aktiveerumist koekahjustuse käigus vabanevate bioloogiliselt aktiivsete ainete toimel.

Minimaalne premedikatsioon (skeem 1) on mõeldud rahulikele ja tasakaalukatele inimestele, kellel on lühiajaline kirurgiline sekkumine. Mõõdukas premedikatsioon (skeemid 2 ja 3) on eelistatav stabiilse mentaliteediga patsientidele, kes peavad läbima mõõduka ja raskendatud operatsiooni. Maksimaalne mahuline premedikatsioon (skeem 4) on kõige sagedamini näidustatud raske emotsionaalse-vegetatiivse labiilsusega, neurasteenilise ja psühhasteenilise koormusega patsientidele. Vajadusel võib seda skeemi täiendada ketonaali või mõne muu sarnase toimega ravimiga. Ravimite annuseid saab muuta, võttes arvesse patsiendi konkreetset seisundit.

Tabel 2.8

Premedikatsiooni skeemid

Lastega töötamisel tuleb annused hoolikalt valida, võttes arvesse vanust. Alla 5-aastastele lastele on parem premedikatsiooni üldse mitte välja kirjutada, olles arutanud oma vanematega kõiki operatsiooni ettevalmistamise üksikasju.

Erakorraliste operatsioonide premedikatsioon on tavaliselt vähendatud antikolinergiliste ravimite (atropiini annuses 0,01 mg / kg, kui südame löögisagedus ei ületa 90-100 või poole annusega - raske tahhükardiaga) kasutamisele. Näidustuste kohaselt kasutatakse mis tahes anesteetikumi tavalistes annustes. Suure oksendamise ja regurgitatsiooni tõenäosusega on soovitatav kasutada antatsiidi põletatud magneesiumoksiidi (150 g), magneesiumkarbonaadi (25 g) ja naatriumvesinikkarbonaadi (25 g) segu kujul. Määrake see 1-2 teelusikatäit 1/4 tassi vees 15-20 minutit enne anesteesia algust (see ei välista mao tühjendamise vajadust). Võib kasutada Almageli (2 lusikat 30 minutit enne anesteesiat).

Tuleks meeles pidada et pärast premedikatsiooni on vaja keelata patsientidel voodist tõusmine. Nad viiakse operatsioonituppa gurnil.

Anesteetikumi töökoha ettevalmistamine

Brigaadid

Anestesioloogiameeskonna töökoht on varustatud operatsiooni-, riietus-, sünnitus- ja diagnostikakabinettidega, kus üldnarkoosis tehakse kirurgilisi sekkumisi ja uuringuid. Selle varustus peab sisaldama:

Inhalatsioonianesteesia aparaat (anesteesiaplokk) koos karva ja kotiga
käsitsi ventilatsiooniks;

automaatne ventilaator;

Manuaalne ventilaator Ambu kotitüübiga (üks operatsioonisaali kohta);

Mobiilne anesteesialaud ravimite, antiseptikumide (alkohol, jood) ja anesteesia tarvikutega (larüngoskoop, sirged ja kumerad labad, erineva suurusega maskid ja õhukanalid, komplekt endotrahheaalseid torusid ja juhtmeid nende jaoks, lokaalanesteetikumi nebulisaator, suu laiendaja, keelehoidja, manomeetrilise seadme membraan, fonendoskoop, seadmed (süsteemid) vereülekandeks ja vereasendajate jaoks; tangid või Magill tangid, Kocher-tüüpi klamber, pintsetid, käärid, neerukujuline koksa, kleepuv plaaster, maosond );

Elektriline imemismasin;

Infusioonisüsteemi hammas;

Elektriline defibrillaator ja kaasaskantav elektrokardiograaf (ühes operatsioonisaalis on lubatud varustada mitu töökohta ühe seadmega korraga).

pulssoksümeeter;

kapnograaf;

Südame-hingamissüsteemi monitor;

Infusomaat või ravimainete süstaldosaator;

Monitor neuromuskulaarse juhtivuse hindamiseks;

Nooleskaalad verekaotuse määra määramiseks.

Seadmete tööks ettevalmistamisel peaksite:

A - tööpäeva alguses:

Kontrollige gaasiballoone, kontrollige nende täitmist;

Meditsiiniliste gaaside tsentraliseeritud etteandega kontrollige rõhku hapniku ja dilämmastikoksiidi etteandesüsteemides, veenduge, et varuballoonides oleks piisavalt hapnikku ja dilämmastikoksiidi;

Kontrollige seadmete maandust spetsiaalse juhtmega;

Suletud või poolsuletud hingamisringi kasutamisel täitke adsorber värske keemilise absorbendiga;

Looge süsteem heitgaaside väljutamiseks väljaspool operatsiooniruumi;

B - enne iga anesteesiat:

Lülitage ventilaator sisse ja kontrollige selle mootori tööd, veendudes, et see on heas seisukorras - lülitage see välja, vajadusel - asendage see;

Ühendage voolikute ja adapterite abil inhalatsioonianesteesia masin ja ventilaator ühiseks hingamisringiks;

Valage inhalatsioonianesteesia anesteetikumi inhalatsioonianesteesia masina aurustisse või, vastupidi, tühjendage see aurustist;

Kontrollige voolikute, mille kaudu hapnikku ja dilämmastikoksiidi tarnitakse, õiget ühendust anesteesiaaparaadiga (seadmega); selleks avage esmalt seadme hapniku rotameeter ja alles siis - hapnikujaotusliini klapp (kui voolik on õigesti ühendatud, tõuseb rotameetri ujuk üles); seejärel kontrollige samal viisil dilämmastikoksiidi vooliku ühendust;

Kontrollige seadme ühenduse tihedust balloonidega või hapniku ja dilämmastikoksiidi toitesüsteemiga;

Lülitage ventilaator uuesti sisse, kontrollige selle tööd erinevates režiimides, pöörates tähelepanu signaal- ja kontrolllampide tööle;

Kontrollige ventiilide, dosimeetrite ja avarii hapnikuvarustussüsteemi tööd, puhastage aparaat hapnikuvooluga;

Kontrollige maski ja T-i ühendamise usaldusväärsust ja ka seda, kas endotrahheaalse toru konnektor sobib teega;

Kontrollige hingamiselundite tihedust, mille jaoks seadme töötamise ajal tõkestada peopesa või pöidlaga õhu väljalaskeava tee-avast (lekete põhjuseks võivad olla voolikute lahtiühendamine, adsorberi lahtine ühendus , “RO” tüüpi seadmete õhuniisuti lahtine pistik jne);

Kontrollige rõhku, mille juures kaitseklapp töötab; see peab olema vähemalt 30 cm veesammast;

Kontrollige elektrilise imemise tööd ja selle tekitatud vaakumi suurust (peaks olema vähemalt 0,5-0,7 kg / cm 2);

B - anesteesia lõpus:

Saatke desinfitseerimiseks varuosad;

G - tööpäeva lõpus:

Asendage destilleeritud vesi ventilaatori niisutajas;

Puhastage, desinfitseerige ja steriliseerige kasutatud seadmed.

Steriilse panipaiga ettevalmistamine anestesioloogi lauale. Anesteesialaud kaetakse steriilse linaga ning sellele asetatakse steriilsed instrumendid ja materjalid:

200 ml purk (0,9% naatriumkloriidi lahuse jaoks);

100 ml purk (barbituraatide lahjendamiseks),

Süstlad (optimaalselt ühekordselt kasutatavad):

20 ml kohta (barbituraatide jaoks);

10 ml kohta (lihasrelaksantide jaoks);

5 ml kohta (teiste ravimite puhul);

Nõelad intravenoosseks ja intramuskulaarseks süstimiseks;

Pallid (10 tk.) ja salvrätikud (5 tk.);

Purk palle alkoholis.

Hingetoru intubatsiooni tarvikute ettevalmistamine(larüngoskoop, endotrahheaalsed torud, konnektorid, juhid).

Larüngoskoop: koos sellega peab olema vähemalt kolm erineva suurusega tera. Nad kontrollivad tera käepideme külge kinnitamise usaldusväärsust, lambipirni heledust ja järjepidevust larüngoskoobi raputamisel.

Endotrahheaalsed torud: teil peaks olema vähemalt kolm erineva suurusega toru. Kontrollige täispuhutava tihendusmanseti terviklikkust, torude sisediameetri vastavust saadaolevatele pistikutele ja juhtmetele, säilitades samal ajal toru distaalse otsa steriilsuse.

Lapsed, eriti imikud ja väikelapsed (1-3-aastased), kasutavad palju tõenäolisemalt anesteetikumi isegi valutute protseduuride ja manipulatsioonide ajal. Isegi täiesti mitteinvasiivne sekkumine: röntgenuuring võib nendel lastel põhjustada paanikareaktsiooni, mis muudab selle teostamise võimatuks. Laste psühho-emotsionaalse stressi eemaldamine ilma farmakoloogiliste ainete kasutamiseta on peaaegu võimatu. Ainult umbes 10% 2,5–7-aastastest lastest suudetakse "veenda" läbima sellist valutut ja kiiret protseduuri nagu radiograafia. Selline suhtumine meditsiinilistesse manipuleerimistesse võib püsida kuni puberteedieani (10-12 aastat).

6.1. LASTE ANESTEETIABI PÕHIPÕHIMÕTTED JA EESMÄRGID

Anestesioloogia areng aitab kaasa kirurgia arengule, mille õnnestumised ja uued ülesanded omakorda stimuleerivad anestesioloogia arengut, uute anesteesialiikide, meetodite ja vahendite väljatöötamist. Suurel määral aitab anestesioloogia kaasa laste hambaravi arengule. Praegu on laste hambaarstide tööd raske ette kujutada ilma hästi organiseeritud ja tõhusa anesteesia abita.

Laste anestesioloogia peamised põhimõtted: lapse kaitsmine negatiivsete välismõjude, vaimse stressi, hirmu, valu, traumade eest; elutähtsate funktsioonide taastamine, juhtimine ja säilitamine kriitilistes olukordades. Vastuseks mistahes ravitoimele võib lapsel tekkida erineva raskusastmega stressireaktsioon psühho-emotsionaalse stressi, hirmu, vaimse trauma, valusündroomi, organismi homöostaasi muutuste – hingamise ja hemodünaamika, ainevahetusprotsesside – tõttu.

öökullid, biokeemilised muutused, verekaotus. Hambaraviga kaasnevad negatiivsed mõjud: müra, puuri vibratsioon, spetsiifiline (hirmutav) instrumentide tüüp, verejäljed tampoonil, valu - põhjustavad lapse negatiivset reaktsiooni, mille aste sõltub tema individuaalsetest psühholoogilistest omadustest.

Seetõttu on laste anesteesia juhtimise põhiülesanne tagada lapse rahulik käitumine, sõltumata sekkumise iseloomust ja ulatusest; soodne vaimne ja vegetatiivne seisund; mitmesuguste hambaraviprotseduuride valutus ja atraumaatilisus.

Anesteesia meetodi valimisel on vaja hoolikalt kaaluda lapse käitumist. Arst peaks eelnevalt püüdma ennustada lapse käitumist ja seisundit pärast temaga suhtlemist, anesteesiat, ravi ajal ja pärast seda. Kui teil on kahtlusi anesteesia meetodi valiku osas, on lõpliku otsuse tegemiseks vajalik konsulteerimine teiste erialade arstidega.

Mis tahes anesteesiameetodiga hambaravi võib läbi viia ainult vanemate täielikul nõusolekul. On võimatu veenda vanemaid seda või teist anesteesiat läbi viima, lubama kiiret ja soodsat tulemust, kõrvaltoimete ja tüsistuste puudumist. Laste vanemaid, eriti vaimselt tasakaalustamata ja kaasuva somaatilise patoloogiaga laste vanemaid tuleb hoiatada võimalike tüsistuste, sekkumise kestuse ja tulemuste eest. Neile tuleks anda selged selgitused seda tüüpi anesteesia valimise vajaduse kohta.

Anesteesia on osa raviprotsessist, mis määrab suuresti selle kulgemise ja taastumisperioodi. Anesteesia tunnused laste hambaravis on seotud hambaravi sekkumise spetsiifikaga.

Näo ja lõualuude kaasasündinud väärarengud, temporomandibulaarliigese haigused, näo-lõualuu piirkonna kasvajad, hammaste ja suu limaskesta haigused tekitavad teatud raskusi anesteesia staadiumis ja raskendavad lapse seisundi kontrollimist. Sellega seoses ja eriti ambulatoorses praktikas on väga oluline valida anesteesia tüüp ja meetod sõltuvalt lapse vanusest, tema psüühika ja endokriinsüsteemi seisundist, üldseisundist, kaasuvatest haigustest ja nende käigu iseloomust. ; sellest haigusest põhjustatud võimalike hingamisteede häirete määr

tema kavandatud raviplaan, sekkumise maht ja kestus, anesteesia ja hambaravi riski astme võrdlus. Valitud tüüpi anesteesia kasutamise riskiaste ei tohiks olla suurem kui hambaravi sekkumise risk.

6.2. ETTEVALMISTUS ANESTESIAKS JA HAMBARSEKTSIOONIKS

Anesteesiaks ja hambaraviks valmistumine koosneb mitmest etapist. Selle läbiviimisel võetakse arvesse paljusid tegureid, mis on seotud laste hambahaiguste tunnustega, nende kulgemisega; lapse psüühika haavatavus ja kaasneva somaatilise patoloogia olemasolu.

6.2.1. LAPSE UURIMINE. ÜLDANESTeesiA OHT

Uuring lapse ettevalmistamisel hambaravi sekkumiseks, kasutades mis tahes tüüpi anesteesiat, viiakse läbi, võttes arvesse vanuseomadusi, üldist seisundit, hambahaiguse olemust, võimalikku anesteesia tüüpi ja kõigi nende tegurite koostoimet. Et välistada anesteesia ajal tekkivaid tüsistusi, mis on seotud ülitundlikkuse või ravimite talumatusega (kasutatakse peamiselt anesteetikumide raviks), tehakse vanematega hoolikalt kindlaks lapse haiguslugu, selgitatakse välja ebatavaliste reaktsioonide esinemine erinevatele ravimitele, toiduainetele ja raske allergiline seisund.

Erilist tähelepanu pööratakse kardiovaskulaarsüsteemi suurenenud labiilsuse tunnustele, lapse kalduvusele minestada, teadvusekaotusele vastusena sellistele teguritele nagu hirm, valu. Anesteesia tüübi ja meetodi õige valiku määrab selge arusaam lapse üldisest seisundist ja keha elutähtsatest funktsioonidest.

Pärast anamneesiandmete, füüsiliste ja abiuuringute tulemuste, vajalike täiendavate konsultatsioonide ja eelseisva hambaravi iseärasuste arutamist viib anestesioloog läbi patsiendi kõigi saadud omaduste analüütilise hinnangu ja määrab kindlaks haigestumise riskiastme.

muutuv anesteesia. Operatsioonieelne riskianalüüs on tegelikult vastus põhiküsimustele: millises seisundis on laps, kellele plaanitakse narkoosi teha, ja kui ohtlik on sellises seisundis anesteesia? Praegu on Ameerika Anestesioloogide Assotsiatsiooni (ASA) klassifikatsiooni kohane riskihindamine muutunud laialt levinud. See hindamissüsteem on loodud patsiendi füüsilise seisundi lihtsaks kirjelduseks. Vaatamata näilisele lihtsusele jääb see üheks vähestest paljutõotavatest patsientide kirjeldustest, mis korreleeruvad anesteesia ja operatsiooni riskiga. Seda klassifikatsiooni kasutatakse üldanesteesia riskitasemete määramiseks, kuid meie arvates on mõistlik seda kasutada mis tahes tüüpi anesteesia riski määramisel. Selle klassifikatsiooni kasutamine võimaldab standardselt hinnata anesteesia riskiastet. Erakorraliste kirurgiliste sekkumiste korral lisatakse vastavale klassile indeks “E” (hädaabi). Ja kuigi see patsiendi füüsilise seisundi kirjeldus on selgelt korrelatsioonis anesteesia ohuga, tuleb meeles pidada, et need pole kaugeltki samad asjad. ASA hindamisskaala annab anestesioloogile konkreetset teavet ja suunab teda võimalike tüsistuste ennetamisele. (Tabel 15). I ja II riskiastmega lastele tuleks anesteesia teha ambulatoorselt,

harva, erijuhtudel, - III. Alates III riskiastmest tuleks terapeutilised manipulatsioonid läbi viia haiglatingimustes.

Lastele loodud operatsiooni- ja anesteetilise riski määra hindamiseks on olemas ka kodumaised süsteemid (tabel 16).

Tabel 16

Operatsiooni- ja anesteetilise riski määra määramine lastel (V.M. Balagini ja S.Ya. Doletsky järgi)

Operatsiooniriski astme määramiseks võetakse kokku patsiendi seisundile, tema vanusele ja operatsiooni traumaatilisele iseloomule vastavad hinded. Arvutatud summale lisandub 1 punkt, kui:

erakorraline operatsioon;

kaasuvad haigused;

Operatsioonid, millega kaasnevad raskused anesteesia läbiviimisel;

Toimingud halvasti kohandatud tingimustes.

I aste - 3 punkti: ebaoluline risk.

II aste - 4-5 punkti: mõõdukas risk.

III aste - 6-7 punkti: keskmine risk.

IV aste - 8-10 punkti või rohkem: kõrge risk.

Vastavalt sellele hindamissüsteemile saab ambulatoorselt teha anesteesiat lastele, kelle riskiaste on I (väike) ja II (keskmine) - harva, erijuhtudel - III (keskmine). Alates III riskiastmest viiakse terapeutilised manipulatsioonid läbi haiglatingimustes.

Pärast üldnarkoosis ambulatoorse sekkumise otsustamist planeeritakse lapse vajalik ettevalmistus. Selle ettevalmistuse elemendid algavad tõesti esimese kontakti hetkest lapse ja tema vanematega. Sellel ettevalmistusel on mitu aspekti.

6.2.2. LAPSE JA TEMA VANEMATE PSÜHHOLOOGILINE ETTEVALMISTUS

Anesteesia ja operatsiooni puhul on peamine õige psühholoogiline lähenemine lapsele ja sobiv lähenemine tema vanematele. Lapse rahuliku käitumise saavutamiseks, ravimotivatsiooni suurendamiseks peab arst suutma luua temaga soodsa psühholoogilise kontakti, näidates samal ajal üles maksimaalset kannatlikkust ja vastupidavust. Väga oluline on kontakti loomine lapse vanematega. Rahutu käitumine, vanemate pisarad mõjutavad negatiivselt lapse psühho-emotsionaalset seisundit ja aitavad kaasa tema kontrollimatule käitumisele.

6.2.3. SOMAATILINE ÜLDTREENING

On vaja välja selgitada ja selgitada kõik lapsel esinevad kaasuvad haigused, nende kulgemise tunnused, eelneva ravi olemus ja efektiivsus. Selle peamine ülesanne on kahjustatud funktsioonide taastamine. Lapse anesteesiaks ja operatsiooniks ettevalmistamisel rakendatavate ravimeetmete ja farmakoloogiliste preparaatide iseloom sõltub kaasuvate somaatiliste haiguste tunnustest. Kasutatava ravi osas tuleks läbi viia vastavad spetsialistide konsultatsioonid ja saada nende soovitused.

Kesknärvisüsteemi, südame, kopsude, maksa, neerude, endokriinsüsteemi haiguste, laste allergiliste reaktsioonide (eriti harknääre hüperplaasia) korral on vajalik desensibiliseeriv ravi (kaltsiumglükonaat, antihistamiinikumid ja hormonaalsed ravimid).

Enne anesteesia all tehtavat operatsiooni (eriti suuõõnes) peaks üldine somaatiline ettevalmistus hõlmama suuõõne, nina ja ninaneelu kanalisatsiooni. Nendes osakondades esinevad kaasuvad haigused võivad põhjustada erinevaid tüsistusi nii anesteesia ajal (nasofarüngeaalse anesteesia ajal adenoidkoe lahtirebimine, mandlite haavamine, verejooks) kui ka taastumisperioodil suuõõnest hingetorusse ja kopsudesse nakatumise tõttu (bronhiit, kopsupõletik). ). Ainsad erandid on ägedate vigastuste ja põletikuliste haigustega lapsed, keda opereeritakse erakorraliste näidustuste alusel.

6.3. ANESTeesiA ÜLESANDED JA MEETODID LASTE AMBLATSIOONISES HAMBARAVIS

Mis tahes tüüpi anesteesia eesmärk on luua parimad tingimused terapeutilisteks manipulatsioonideks ning kaitsta patsienti valu ja stressi eest. Peamised kaasaegsed nõuded on selle piisavus ja ohutus, mille täitmisel tuleks järgida järgmisi ülesandeid:

I. Lapse rahuliku käitumise tagamine hambaravi sekkumise ajal

Rakendusmeetodid:

Lapse ja tema vanemate korralikult läbi viidud psühholoogiline ettevalmistus;

Piisav premedikatsioon (sedatiivsete, anksiolüütiliste ja soovimatuid autonoomseid reaktsioone blokeerivate ravimite kasutamine);

Nõutava kestusega täieliku analgeesia tagamine;

Teadvuse väljalülitamine üldanesteesia ajal (mõjutab samaaegselt kõiki lahingureaktsiooni komponente).

II. Piisava anesteesia tagamine vajalikuks ajaks

Rakendusmeetodid: kohalik anesteesia; üldanesteesia; premedikatsiooni kombinatsioon kohaliku anesteesiaga.

III. Lapse keha funktsioonide jälgimine hambaravi ja anesteesia ajal (jälgimine)

Rakendusmeetodid: V ülevenemaalisel anestesioloogide ja elustamisarstide kongressil (Moskva, 1996) soovitati järgida järgmist seirestandardit – minimaalne lubatud maht regionaal-, juhtivusanesteesia või üldanesteesia ajal säilinud spontaanse hingamisega sisaldab:

elektrokardiograafia;

pulssoksümeetria;

Vererõhu mõõtmine mitteinvasiivse meetodiga;

Hingamissageduse kontroll.

Järelevalvemahtude kasutamine ambulatoorsete hambaravi sekkumiste anesteetikumide haldamisel alla nende standardite on vastuvõetamatu.

Lapse keha funktsioonide nõuetekohane jälgimine võimaldab teil kontrollida anesteesia juhitavust, õigeaegselt kindlaks teha, ennetada ja vastavalt blokeerida võimalikke tüsistusi anesteesia ajal.

IV. Võimalike tüsistuste ennetamine ravi ja anesteesia ajal

Rakendusmeetodid:

Selge, asjatundlikult kogutud anamnees, preoperatiivsed kliinilised uuringud ja nende põhjal õigesti hinnatud lapse algseisund;

Lima, vere, okse ja võõrkehade aspiratsiooni vältimine: eemaldatud hambad, juured, täidis- ja jäljendimaterjalid;

Anesteesia meetodite ja vahendite õige individuaalne valik - anesteesia tüüp; farmakoloogiliste preparaatide manustamisviis - lokaalanesteetikumid, uinutid, rahustid, inhalatsioonianesteetikumid, valuvaigistid jne (lastel kõige vähem toksilised minimaalsete kõrvalmõjudega), nende annused, võttes arvesse kooskasutamisel nende koostoimet lapse organismis;

Keha funktsioonide kvalitatiivne jälgimine ravi ja anesteesia ajal.

v. Tingimuste loomine lastele optimaalseks hambaravi osutamiseks

Meetodid - anesteesia tüübi valik, mis pakub:

Maksimaalne mugavus laste hambaarsti tööks;

Võimalus osutada anesteesiat vajavatele lastele mistahes hambaravi, vaatamata erinevatele kaasuvatele somaatilistele haigustele;

Hambaravi sekkumise õige planeerimine - etappide maht ja nende läbiviimise järjekord;

Hambaarsti töö nõuetekohane korraldus, arvestades tema töö iseärasusi erinevate anesteesialiikide rakendamisel;

Lapse kiire rehabilitatsioon.

VI. Tingimuste loomine, mis loovad minimaalse kõrvaltoimete ja tüsistuste riski pärast laste kliinikust lahkumist

Rakendusmeetodid:

Lapse seisundi õige hindamine pärast hambaravi ja anesteesiat enne koju minekut;

Valu leevendamiseks, dekongestantiks, põletikuvastaseks ja muuks vajalikuks raviks sobivate ravimite määramine operatsioonijärgsel perioodil.

Kõik toimingud, sealhulgas hammaste eemaldamine (piima- ja püsihammaste eemaldamine) ja nende ravi, tuleb lastel läbi viia täisnarkoosis vastavalt kõikidele hambaravis vastuvõetud reeglitele. Kohaliku anesteesia abil saab eemaldada ainult väga liikuvad resorbeerunud juurtega piimahambad. Elektroanesteesia (transkutaanne elektriline närvistimulatsioon) kui iseseisev anesteesia liik lastel on ebaefektiivne, kuna eeldab patsiendi teadlikku suhtumist ja aktiivset abi.

Hammaste ravimisel saab kasutada füsioloogilisi tähelepanu hajutamise meetodeid: video- ja helianalgeesia, filmidemonstratsioonid, muinasjuttude lugemine. See aitab sageli saavutada hambaravitoolis lapse rahulikku käitumist. On teateid hüpnoosi kasutamisest lastel sedatsiooni saamiseks ambulatoorsete hambaraviprotseduuride jaoks. Psühho-emotsionaalse stressi vähendamiseks võite enne hambaravi kasutada kohaliku tuimestuse all ja ilma selleta ravimite ettevalmistust.

6.4. EELMINE: EESMÄRK, EESMÄRGID, VAHENDID

Kaasaegne anesteesiaravi on võimatu ilma otsese meditsiinilise ettevalmistuseta anesteesiaks - premedikatsiooniks. Premedikatsiooni alused moodustusid ajal, mil sisse hingati peaaegu kõiki anesteetikume. Tänapäeval on premedikatsiooni määramise peamine põhjus anesteesia ja kirurgilise sekkumise muutmine patsiendi psüühikale kõige vähem traumeerivaks. Praegu kasutatakse ambulatoorses lasteanestesioloogias olenevalt sellest, milline anesteesia järgneb premedikatsiooni kahes variandis - premedikatsioonina üldnarkoosiks või komponendina nn.

kombineeritud anesteesia, tasandades puudused ja täiendades järgnevat lokaalanesteesiat. Nende sedatsioonivariantide erinevus seisneb ainult patsiendi valureaktsiooni komponentide selektiivses ja erinevas võimsuses. Anesteesia tegeliku anesteesiana kasutamisel on premedikatsiooni põhiülesanne soovimatute reflekside mahasurumine ja autonoomne stabiliseerimine; kõik muud ülesanded on samuti olulised, kuid alluva tähtsusega. Kui plaanitakse lokaalanesteesiat, siis põhiülesanne on hirmu allasurumine, analgeesia suurendamine ja seejärel soovimatute reflekside mahasurumine, autonoomne stabiliseerimine jne.

Patsiendi ärevus ja närvilisus on peamine tegur, mida tuleb operatsioonieelsel perioodil kontrollida. Nende ilmingute sagedus on täiskasvanud patsientidel 40–80% ja lapsepõlves süvendavad neid psühho-emotsionaalse stressi sümptomeid lapse psüühika vanusega seotud omadused.

Eelseisvast anesteesiast ja operatsioonist tingitud stress mõjutab negatiivselt patsiendi psüühikat ja aitab kaasa stressihormoonide tootmisele. Operatsioonieelse stressi levinumad põhjused on vanematest eraldatuse tunne, hirm oma tervise pärast, hirm operatsiooni tulemuse pärast, ebakindel tulevik, hirm anesteesia ees ja ebamugavustunne operatsioonijärgsel perioodil.

Näidustused premedikatsiooniks - patsiendi ärevus- ja ärevustunne, amneesia ja analgeesia tekitamine, vagolüütiline toime ja happelise maosisu aspiratsiooni ning operatsioonijärgse iivelduse ja oksendamise vältimine.

Premedikatsioon määratakse patsiendi operatsioonieelse konsultatsiooni lõpus anestesioloogi poolt. Operatsioonieelse konsultatsiooni käigus lahendatakse järgmised ülesanded:

1. Psühholoogilise suhte loomine lapse ja tema vanematega.

2. Elu anamneesi ja praeguse haiguse ajaloo uurimine.

3. Patsiendi läbivaatus; vajadusel täiendavate konsultatsioonide ja laboratoorsete uuringute määramine.

4. Uurimistulemuste hindamine.

5. Anesteesia ja hambaravi sekkumise plaani koostamine.

6. Info edastamine eelseisva sekkumise kohta lapsele ja tema vanematele, nende nõusoleku saamine anesteesiaks ja sekkumiseks.

7. Asjakohaste operatsioonieelsete soovituste ja retseptide koostamine.

Otsus kasutada ravimeid premedikatsiooniks ja nende kombinatsioonide valik on puhtalt subjektiivne. Erinevad anestesioloogid kasutavad palju ravimeid.

Kahjuks ei ole praegu laste ambulatoorsete hambaravi sekkumiste premedikatsioon, eriti kui seda kasutatakse kombineeritud anesteesia komponendina, arenenud nii kaugele, et seda saaks kasutada ainult hambaarst. Pärast anestesioloogiga konsulteerimist on see ülesanne kergendatud, kuid lastel on endiselt palju lahendamata probleeme. Üldanesteesia premedikatsiooni kasutamisel on selliseid hetki palju vähem.

Peamised sätted, mida tuleb premedikatsiooni läbiviimisel järgida:

Ideaalne premedikatsioon iga patsiendi jaoks individuaalne; retseptid on lihtsad ja kergesti täidetavad ning premedikatsioon on tõhus ja õigeaegne, ilma kõrvaltoimeteta. Selle põhiülesanne on kõrvaldada hirm operatsiooni ees, säilitades samal ajal patsiendi koostöövõime.

Erinevate ravimite kasutamisel premedikatsiooni osana on konkreetsed eesmärgid:

1. Amneesia. Mõned bensodiasepiinid, nagu midasolaam (dormicum), diasepaam, lorasepaam, võivad põhjustada nii antegraadset kui ka retrograadset amneesiat. See mõju võib olla kasulik eriti emotsionaalsetele patsientidele, kuid täheldatakse ka ettearvamatuid reaktsioone.

2. Hirmu mahasurumine. Anestesioloogi külastus ja vestlus enne operatsiooni koos üksikasjaliku selgitusega eelseisvate manipulatsioonide kohta võivad mõnikord olla tõhusamad kui rahustite määramine.

3. Antatsiidid. Nende kasutamise eesmärk on vähendada maosisu jääkmahtu (alla 25 ml) ja tõsta pH-d (> 2,5). H2 retseptori antagonistid kombinatsioonis antatsiididega, mida manustatakse vahetult enne induktsiooni, tõstavad maosisu pH-d. Paradoksaalne, kuid tõsi: maosisu jääkmaht väheneb 50-100 ml vee suukaudsel manustamisel 2 tundi enne operatsiooni.

4. Õmblusrefleksi allasurumine. Iiveldus ja oksendamine perioperatiivsel perioodil on üsna tavaline; nende ennetamine on väga oluline, kuigi mõnikord keeruline ülesanne. Kõikidel oksendamisvastastel ravimitel on kõrvaltoimed, mida tuleb nende väljakirjutamisel arvestada.

5. analgeesia on kõige tõhusam, kui seda tehakse enne valu tekkimist. Kui valu patsienti enne operatsiooni ei häiri, siis on kõige parem teha intravenoosne analgeesia juba anesteesia ajal.

6. Hüpersalivatsiooni pärssimine- kõige olulisem nõue anesteetikumide ohutuks kasutamiseks standardannustes. See toime on väga soovitav ketamiinanesteesia või suukirurgia ajal, kuid sellel võivad olla ka soovimatud tagajärjed (röga paksenemine või antikolinergilised ilmingud).

7. Autonoomsete funktsioonide stabiliseerimine- täidab peamiselt järgmisi ülesandeid: sümpaatilise-neerupealiste reaktsioonide vähenemine ja vagaalreflekside nõrgenemine. Anesteesia esilekutsumisega ja hingetoru intubatsiooniga võib kaasneda väljendunud sümpaatiline-neerupealiste aktiivsus, mis väljendub tahhükardias, arteriaalses hüpertensioonis ja katehhoolamiinide plasmakontsentratsiooni suurenemises. Sellised reaktsioonid on ebasoovitavad tervetel patsientidel ja üsna ohtlikud patsientidele, kellel on südame-veresoonkonna haigused, eriti need, millega kaasneb hüpertensioon. Premedikatsioonis kasutatakse mõnikord selliste reaktsioonide vähendamiseks selektiivseid β-blokaatoreid.

Vagaalne bradükardia, mis võib ulatuda märkimisväärselt sügavale, avaldub järgmistes olukordades:

Anesteesia esilekutsumine halotaaniga (halotaan);

Lihaslõõgasti suksametooniumi (dityliini) korduv manustamine süvendab sageli bradükardiat, mis võib põhjustada asüstooliat;

Refleksogeensete tsoonide kirurgiline stimulatsioon pinnaanesteesia ajal.

Vagaalsete reflekside nõrgestamiseks kasutatakse premedikatsiooni osana antikolinergilisi ravimeid (atropiin, metatsiin, glükopürrolaat).

8. Allergia ennetamine. Ebasoodsa allergilise anamneesiga patsiendid või teatud ülitundlikkusega isikud võivad saada premedikatsiooni H1 retseptori antagonistidega.

kraavi päev enne operatsiooni kombinatsioonis H2-retseptori antagonistidega 1-2 tundi enne anesteesia induktsiooni.

9. Spetsiifilise ravimteraapia jätkamine. Anesteesiaaegne kõrvaltoime ilmneb siis, kui patsiendi poolt tavaliselt tarvitatavad ravimid tühistatakse (või katkestatakse). Need võivad olla steroidid, antihüpertensiivsed ravimid, bronhodilataatorid või antibiootikumid. Need peaksid moodustama osa ettenähtud premedikatsioonist.

10. Spetsiifilise ravi lisamine. Enne operatsiooni võib osutuda vajalikuks infektsiooni või süvaveenide tromboosi ennetamine. Kõik patsiendid, kes said steroide aasta jooksul enne operatsiooni, kuuluvad need täiendavalt premedikatsiooni.

11. "EMLA-kreani" kandmine intravenoosset juurdepääsu võimaldavale kohale 30-40 minutit enne sekkumist. Kreem "Emla" on lokaalanesteetikumide lidokaiini ja prilokaiini eutektiline lahus vahekorras 1:1. Mõiste "eutektiline" tähendab, et selle kahe anesteetikumi segu sulamistemperatuur on madalam kui kummalgi neist eraldi. Temperatuuril 25°C läheb lidokaiini ja prilokaiini segu õlivormist veepõhisesse vormi.

Püüdsime kõige põhjalikumalt esitleda premedikatsiooni osana ravimite kasutamise eesmärke, olenevalt igast konkreetsest juhtumist: patsiendi iseärasused, hambaravi sekkumise olemus ja ulatus ning peamised kasutatavad anesteesiad (narkoos, lokaalanesteesia).

Premedikatsiooniks kasutatakse ravimite intramuskulaarset, intravenoosset, suukaudset või rektaalset manustamist. Alternatiivseid manustamisviise on kirjeldatud anesteesiaalases kirjanduses (nt intranasaalne, keelealune või bukaalne). Kui on vaja läbi viia premedikatsioon haiglas, võib kasutada peaaegu kõiki ravimite manustamisviise; ambulatoorselt on eelistatav suuline; intranasaalsed ja sublingvaalsed ravimite manustamismeetodid, millega kaasneb minimaalne ebamugavustunne ja ebamugavustunne.

Anestesioloog võib oma kliinilise kogemuse põhjal kasutada rahusteid, rahusteid, antipsühhootikume, narkootilisi ja mittenarkootilisi analgeetikume, antihistamiine ja antikolinergikume, mao motoorikat mõjutavaid ravimeid. Kõige sagedamini kasutatakse kahe või enama ravimi kombinatsiooni erinevatest rühmadest. Venemaa arstid pole veel ühest arvamust kujundanud

Premedikatsiooniks kasutatavate ravimite võimaluste osas on palju ebakindlust, mistõttu nende valik sõltub sageli anestesioloogi kogemustest, teadmistest ja praktilistest oskustest.

Tavapäraselt saab operatsioonieelses ettevalmistuses eristada kahte punkti: psühholoogilist ja farmakoloogilist.

Psühholoogiline ettevalmistus. Operatsioonieelse ettevalmistuse psühholoogilise hetke määrab suuresti anestesioloogi konsultatsioon ja tema vestlus patsiendiga. Isegi lühidalt anesteesia ja operatsiooni plaani kirjeldus eemaldab patsiendilt hirmu tundmatu ees ja vajaduse olla mõnda aega teadvuseta. 1987. aastal T.H. Mades et al. teatas, et patsiendid, keda anestesioloog enne operatsiooni külastas, olid operatsioonipäeval oluliselt rahulikumad. Operatsioonieelne ettevalmistus vestluse ja selgituste vormis on patsientide ärevuse kõrvaldamisel väga tõhus. Pediaatrilistel patsientidel on preoperatiivne vestlus efektiivne vanemates vanuserühmades; samal ajal on vaja arvestada vanusega seotud psühholoogilisi iseärasusi, mis mõjutavad lapsele edastatava teabe hulka. Psühholoogiline ettevalmistus sõltub täielikult psühholoogilise suhte edukast loomisest lapse ja tema vanematega. Kuigi anestesioloogi visiit vähendab oluliselt patsiendi ärevust, on enamikul juhtudel meditsiiniline premedikatsioon, mis koosneb rahustitest ja antihistamiinikumidest (näiteks barbituraadid, fenotiasiini derivaadid prometasiin / diprasiin, fenergaan, pipolfeen / ja piperasiini derivaat hüdroksüsiin / vistadrilnaks). Kõige sagedamini eelistatakse aga ravimeid, millel on nii rahustav kui ka anksiolüütiline toime, s.t. bensodiasepiini derivaadid.

farmakoloogiline preparaat. Premedikatsiooniks sobivate ravimite õige valik tagab lapsele ja meditsiinipersonalile mugavad tingimused anesteesia ja sekkumise ajal, minimaalse ärevuse, patsiendi hirmu puudumise ning personali psühholoogilise ja füüsilise stressi puudumise. Soovitatav on valida ravimid, millel pole olulisi kõrvaltoimeid.

Premedikatsiooni osas on enim arutatud ravimid ise, nende patsiendile manustamise viisid ja aeg. Kõige sagedamini antakse neid patsiendile suu kaudu 60-90 minutit enne anesteesiat. Ravimite tabletivormid on mõeldud imendumiseks maos ja suuremal määral peensooles. Kasutame suukaudseks manustamiseks

Ampulleeritud ravimvormid ja saavutavad vajalikud toimed keskmiselt 20-30 minuti pärast, mis ilmselt on seotud nende imendumisega vereringesse suus, söögitorus ja maos. Ravimite intramuskulaarse süstimise korral kulub nende toime täielikuks väljaarendamiseks vähemalt 30–60 minutit. Seega on ambulatoorses praktikas premedikatsiooni läbiviimisel kõige vastuvõetavamad manustamisviisid suukaudne ja intravenoosne.

Lastel on vaja arvestada suukaudse manustamisviisi iseärasusi. Maks metaboliseerib ravimeid aktiivselt, seega on nende annused enteraalseks manustamiseks suuremad kui parenteraalseks manustamiseks. Lastele ei meeldi ravimi ärritav maitse. Teadvuse hilinenud taastumine pärast suukaudset manustamist võib pidada selle manustamisviisi puuduseks teiste ees. Laps reeglina keeldub kibedast ravimist, seega on parim viis lahjendada arvutatud annus siirupis. Midasolaami ebameeldiva maitse parandamiseks kasutati välismaal paksu viinamarjasiirupit Syrpalta.Paljud anestesioloogid on siiani vastu suukaudsete ravimite võtmisele rahustava toimega, arvates, et makku sattunud ravim põhjustab kohese maomahla eritumise, mis võib muutuda ohtlikuks. võimaliku regurgitatsiooni ja sisupüüdluse tõttu. Viimastel aastatel on seda vähem muret käsitletud, eriti juhtudel, kui patsient vajab ainult sedatsiooni, mitte anesteesiat.

Alternatiivse ravimi manustamisviisina lastele võib kasutada intranasaalset meetodit. Võrreldes intranasaalse midasolaami erinevate annuste (0,3–0,4–0,5 mg/kg) efektiivsust, märkisid mitmed autorid kiiret ja annusest sõltuvat sedatsiooni algust (maksimaalne toime 8–15 minuti jooksul). Sedatsiooni kestus varieerus 25 minutist annusega 0,3 mg/kg kuni 60 minutini annusega 0,5 mg/kg. Toime algus intranasaalsel manustamisel on lühem (3 korda) kui suukaudsel manustamisel ja suukaudsel manustamisel on toimeaeg keskmiselt 10 minutit pikem. Lastel vanuses 8 kuud kuni 6 aastat kasutatakse ka keelealust (sublingvaalset) või bukaalset (bukaalset) manustamisviisi, kui intravenoosne midasolaam segatuna paksu maasikasiirupiga (1:1) asetatakse keele alla või põse alla. See manustamisviis ei ole vähem efektiivne kui rektaalne, kuid mugavam.

Erikirjanduses märgitakse, et lastel ei ole mitte ainult negatiivne suhtumine ravimite intramuskulaarsesse või intravenoosse manustamise suhtes,

vaid reageerivad ka teistele manustamisviisidele erinevalt. Niisiis keeldub 2–5% kõigist väikelastest rektaalsest manustamisviisist, umbes 10% - suukaudsest, 1% keeldub mis tahes manustamisviisist. Ligikaudu 1/3 lastest vajavad pikka ja püsivat "veenmist" ravimi suukaudseks manustamiseks.

Pärast midasolaami kasutamise meetodite analüüsi A. Kogan et al. järeldas, et midasolaami suukaudne, rektaalne, intranasaalne ja sublingvaalne manustamisviis on efektiivsuse ja ohutuse osas ligikaudu samad.

Premedikatsioon ambulatoorselt. Sageli kuuleme väiteid, et ambulatoorne premedikatsioon peaks olema minimaalne, kuna võimas premedikatsioon pikendab patsiendi anesteesiajärgset ärkamisaega. Anestesioloogiaalase kirjanduse analüüs lükkab selle veendumuse ümber. TUALETT. Clarke ja L. Hein teatas, et intramuskulaarne premedikatsioon meperidiini ja atropiiniga ei suurendanud patsiendi ärkamisaega pärast ambulatoorset sekkumist. Uuemad uuringud on näidanud, et premedikatsioon lühitoimeliste narkootiliste analgeetikumidega (nt intravenoosne fentanüül) võib nende valuvaigistavate omaduste ja vähenenud anesteetikumi vajaduse tõttu isegi lühendada patsientide äratamiseks kuluvat aega. Uuringutes E.B. Barr et al. 1992 ja D.A.R. Boldy et al. 1988. aastal teatati patsiendi ärkamisaja kergest pikenemisest pärast operatsioonieelse diasepaami või hüdroksasiini määramist. Lastel ambulatoorsetel patsientidel pikendab diasepaami või hüdroksüasiini suukaudne manustamine väga vähe aega patsientide äratamiseks. Premedikatsioon diasepaami, meperidiini ja atropiini kombinatsiooniga pediaatrilises praktikas näitas ka positiivseid võimalusi anesteesia ohutuse tagamisel ega suurendanud ärkamisaega praktiliselt. Tööl H.P. Platen et al., 1998 teatas, et suukaudne diasepaam ja midasolaam vähendasid märkimisväärselt ebamugavustunnet enne operatsiooni, ilma et ärkamisaeg oluliselt suureneks.

Midasolaam on üks sobivamaid ravimeid ambulatoorseks premedikatsiooniks, kuna selle toime areneb pärast intramuskulaarset manustamist väga kiiresti. Midasolaam vähendab patsientide ärevust enne operatsiooni ega mõjuta ärkamisaega pärast lühiajalist ambulatoorset sekkumist. Võrreldes

morfiini ja skopolamiini kombinatsiooniga on midasolaamil palju väiksem kõrvaltoimete spekter. Välismaal on suukaudsete ravimitena end hästi tõestanud temasepaam ja lormetasepaam, mis ületavad ambulatoorses praktikas kasutamise sageduse poolest kõiki teisi bensodiasepiine.

Iiveldus ja oksendamine on kaks kõige levinumat probleemi ambulatoorses anestesioloogias. Etioloogilisteks teguriteks võivad olla patsiendi seisund, hingamise abistamine (õhk maos) ja ravimid (fentanüül, etomidaat, isofluraan, dilämmastikoksiid). Mõned teadlased usuvad, et droperidool on tõhus oksendamisvastane vahend, kuid see võib märkimisväärselt pikendada patsiendi ärkamisaega oma üsna tugeva rahustava toime tõttu. Sellest hoolimata tuleks droperidooli kasutada ambulatoorsetel patsientidel, kellel on eeldatavasti suur operatsioonijärgse iivelduse ja oksendamise risk. Metoklopramiidi võib kasutada ka üksi või kombinatsioonis droperidooliga, kas suukaudselt või parenteraalselt.

Ambulatoorses kirurgias ei saa premedikatsioonist loobuda, kuna alati on vaja luua patsiendile sobiv psühholoogiline taust ja minimeerida võimalike tüsistuste riski. Ambulatoorses hambaravis on premedikatsiooni kasutamine ja selle toime taustal lokaalanesteesia kõige lootustandvam anesteesiaravi liik.

Enamik anestesiolooge nõustub, et kaasaegse premedikatsiooni eesmärk on anksiolüütiline toime. Samuti on see oluline võimalike tüsistuste vältimiseks. Ravimi valik sõltub patsiendi kehakaalust, vanusest, tema seisundi tõsidusest ja eelseisva ravi omadustest. Mõnede "standardset eelravimist" kasutavate arstide seisukoht on ekslik, kuna pole kahte identset patsienti ja kahte identset anestesioloogi.

6.4.1. KÕIGE SAGESTI KASUTATAVAD ARVIMED EELMAVIKS

Saavutada mõju, mis on premedikatsiooni eesmärk (vaimse stressi leevendamine, sedatsioon, soovimatute neurovegetatiivsete reaktsioonide vältimine, süljeerituse vähendamine, bronhide

Chial sekretsioon, samuti anesteetikumide suurenenud toime), kasutatakse farmakoloogiliste preparaatide kompleksi.

Planeeritud statsionaarsete sekkumiste premedikatsioon koosneb enamasti kahest etapist. Õhtul, operatsiooni eelõhtul, manustatakse suukaudselt uinuteid koos rahustite ja antihistamiinikumidega. Eriti ärritunud patsientidele manustatakse neid ravimeid uuesti 2 tundi enne operatsiooni. Lisaks manustatakse tavaliselt kõigile patsientidele 30-40 minutit enne operatsiooni antikolinergiliste ja valuvaigisteid. Kui anesteesiaplaan ei sisalda kolinergilisi ravimeid, võib atropiini määramise enne operatsiooni unarusse jätta, kuna anestesioloogil on alati võimalus seda anesteesia ajal manustada. Tuleb meeles pidada, et kui anesteesia ajal on kavas kasutada kolinergilisi ravimeid (suktsinüülkoliin, halotaan) või hingamisteede instrumentaalset ärritust (hingetoru intubatsioon, bronhoskoopia), siis on oht bradükardia tekkeks koos võimaliku järgneva hüpotensiooni ja edasise hüpotensiooniga. tõsised südame rütmihäired. Sellisel juhul on vagaalreflekside blokeerimiseks vajalike antikolinergiliste ravimite (atropiin, metatsiin, glükopürrolaat, hüostsiin) määramine premedikatsiooni osana kohustuslik. Lastel tuleks kasutada leebema toimega antikolinergilisi ravimeid - metatsiini, glükopürrolaati.

Ambulatoorsete sekkumiste korral viiakse premedikatsioon läbi ühes etapis (30-40 minutit enne anesteesia ja operatsiooni algust), kuid mõnel juhul võib see olla ka kaheetapiline.

Reeglina kasutatakse järgmisi ravimeid: M-antikolinergilised ained- Atropiin. Premedikatsiooniks manustatakse atropiini intramuskulaarselt või intravenoosselt annuses 0,01-0,02 mg/kg; tavaline annus täiskasvanutele on 0,4-0,6 mg. Atropiini antikolinergilised omadused võivad tõhusalt blokeerida vagaalreflekse ja vähendada bronhide puu sekretsiooni (atropiini puhul on see toime vähem väljendunud kui glükopürrolaadil ja skopolamiinil). Erakorralistel juhtudel, venoosse juurdepääsu puudumisel, annab atropiini standardannus, mis on lahjendatud 1 ml soolalahuses, intratrahheaalsel manustamisel kiire toime.

Lastel kasutatakse atropiini samades annustes. Intramuskulaarse süstimise negatiivse psühho-emotsionaalse mõju vältimiseks lapsele võib atropiini manustada annuses 0,02 mg / kg.

manustatakse suu kaudu 90 minutit enne induktsiooni. Kombinatsioonis barbituraatidega võib atropiini manustada ka rektaalselt, kasutades seda anesteesia esilekutsumise meetodit. Tuleb meeles pidada, et bradükardiaga 1. eluaasta lastel algab atropiini toime pikem ja kiire positiivse kronotroopse toime saavutamiseks tuleb atropiini manustada võimalikult varakult.

Atropiini kasutamisel on vähe vastunäidustusi. Nende hulka kuuluvad südamehaigused, millega kaasneb püsiv tahhükardia, individuaalne talumatus, mis on üsna haruldane, samuti glaukoom, obstruktiivne soolehaigus ja kuseteede haigus, paralüütiline iileus, haavandiline koliit.

- Metatsiin. Metatsiinil on perifeersete kolinergiliste retseptorite suhtes tugevam toime kui atropiinil; see mõjub aktiivsemalt ka bronhide silelihastele, pärsib tugevamalt sülje- ja bronhiaalnäärmete sekretsiooni. Võrreldes atropiiniga on metatsiinil väiksem müdriaatiline toime, kuna see läbib hematoentseftalmoloogilist barjääri halvemini ja võimaldab kasutamisel jälgida pupilli läbimõõdu muutusi operatsiooni ajal. Eelraviks on eelistatav ka metatsiin, kuna see ei mõju kesknärvisüsteemile, tõstab vähem pulssi ja ületab oluliselt atropiini oma bronhodilateeriva toime poolest.

Ravim on vastunäidustatud glaukoomi, eesnäärme hüpertroofia, maksa ja neerude ägedate häirete, seedetrakti motoorika vähenemise korral.

- glükopürrolaat - määratud annustes, mis moodustavad poole atropiini annusest. Premedikatsiooniks manustatakse lastele 0,005-0,01 mg / kg; tavaline annus täiskasvanutele on 0,2-0,3 mg. Süstimiseks mõeldud glükopürrolaat on valmistatud lahusena, mis sisaldab 0,2 mg/ml (0,02%). Kõigist M-antikolinergikutest on glükopürrolaat kõige võimsam süljenäärmete ja hingamisteede limaskesta näärmete sekretsiooni inhibiitor. Tahhükardia tekib siis, kui ravimit manustatakse intravenoosselt, kuid mitte intramuskulaarselt. Glükopürrolaadil on pikem toimeaeg kui atropiinil (2-4 tundi pärast intramuskulaarset süstimist ja 30 minutit pärast intravenoosset manustamist).

Narkootilised analgeetikumid

Viimasel ajal on suhtumine narkootiliste valuvaigistite premedikatsioonis kasutamisesse mõnevõrra muutunud. Nendest hakati loobuma, kui eesmärk on saavutada rahustav toime. See on tingitud asjaolust, et opiaatide kasutamisel tekib sedatsioon ja eufooria vaid mõnel patsiendil, samas kui teistel võib esineda erineva raskusastmega düsfooriat, iiveldust, oksendamist, hüpotensiooni või hingamisdepressiooni. Sellega seoses on opioidid premedikatsioonis ainult juhtudel, kui nende kasutamine on vaieldamatult kasulik. Esiteks kehtib see tugeva valu sündroomiga patsientide kohta. Lisaks võib opiaatide kasutamine tugevdada premedikatsiooni võimendavat toimet.

Antihistamiinikumid

Neid kasutatakse premedikatsioonis, et vältida histamiini toimet vastusena stressirohkele olukorrale. See kehtib eriti raske allergilise anamneesiga patsientide kohta (bronhiaalastma, atoopiline dermatiit jne). Anestesioloogias kasutatavatest ravimitest omavad märkimisväärset osa näiteks mõned lihasrelaksandid (d-tubokurariin, atrakuurium, mivaakuuriumvesinikkloriid jt), morfiin, joodi sisaldavad röntgenkontrastained, suurmolekulaarsed ühendid (polüglütsiin jt). histamiini vabastav toime. Premedikatsiooniks kasutatakse ka esimese põlvkonna antihistamiine (difenüülhüdramiin, prometasiin) rahustavate, hüpnootiliste, tsentraalsete ja perifeersete antikolinergiliste ja põletikuvastaste omaduste tõttu.

- Difenhüdramiin(difenhüdramiin) on väljendunud antihistamiinse, rahustava ja hüpnootilise toimega. Premedikatsioonikomponendina kasutatakse seda lastel 1% lahuse kujul ühekordse annusena 0,5-1,2 mg / kg intravenoosselt ja intramuskulaarselt.

- Kloropüramiin(suprastiin) - etüleendiamiini derivaat, millel on väljendunud antihistamiinne ja perifeerne antikolinergiline toime, rahustav toime on vähem väljendunud. Ühekordne annus lastele on 0,3-0,7 mg / kg 2% lahusena intravenoosselt ja intramuskulaarselt.

- klemastiin(tavegil) on difenhüdramiiniga võrreldes tugevama ja pikemaajalisema antihistamiini toimega,

mõõdukas sedatsioon. Annus - 0,03-0,05 mg / kg 0,2% lahusena intramuskulaarselt ja intravenoosselt.

Unerohud

Fenobarbitaal(luminal, sedonal, adonal). Pikatoimeline barbituraat (6-8 tundi). Sellel on olenevalt annusest rahustav, hüpnootiline ja krambivastane toime. Anesteetikumi praktikas on see ette nähtud hüpnootikumina operatsiooni eelõhtul öösel annuses 0,1-0,2 g suukaudselt; lastel ühekordne annus 0,005-0,01 g / kg.

rahustid

- Diasepaam(Valium, Seduxen, Sibazon, Relanium). Vabanemisvorm: tabletid 0,005 g ja 0,5% lahus 2 ml ampullides (5,0 mg / ml). See kuulub bensodiasepiinide rühma. Annus premedikatsiooniks 0,2-0,5 mg/kg. Sellel on minimaalne mõju kardiovaskulaarsüsteemile ja hingamisele, sellel on väljendunud rahustav, anksiolüütiline ja krambivastane toime, kuid kombinatsioonis teiste depressantide või opioididega võib see hingamiskeskust pärssida. See on üks kõige sagedamini kasutatavaid vahendeid laste premedikatsiooniks. Määrake 30 minutit enne operatsiooni annuses 0,1-0,3 mg / kg intramuskulaarselt; 0,1-0,3 mg/kg suu kaudu; 0,075 mg/kg rektaalselt. Premedikatsiooni võimalusena operatsioonilaual on vahetult enne operatsiooni võimalik intravenoosne manustamine annuses 0,1-0,15 mg/kg koos atropiiniga.

- Midasolaam(dormicum, flormidal). Vabanemisvorm: 0,5% lahus 3 ml ampullides ja 1 mg ampullides 1 ml; tabletid 7,5 ja 15 mg. Midasolaam on vees lahustuv bensodiasepiin, mille toime algab kiiremini ja kestus on lühem kui diasepaamil. Premedikatsiooniks kasutatakse seda annuses 0,05-0,15 mg/kg. Anesteesia sissejuhatamiseks on annus 0,15-0,2 mg / kg. Pärast intramuskulaarset manustamist saavutab plasmakontsentratsioon haripunkti 30 minuti pärast. Midasolaami kasutatakse laialdaselt laste anestesioloogias, kuna see võimaldab kiiresti ja tõhusalt last rahustada ning ennetada vanematest eraldamisega seotud psühho-emotsionaalset stressi. Midasolaami suukaudne manustamine annuses 0,5-0,75 mg/kg (koos kirsi siirupiga) annab rahustava toime ja leevendab ärevust 20-30 minutiga. Pärast seda aega hakkab efektiivsus vähenema -

ja 1 tunni pärast selle tegevus lõpeb. Premedikatsiooni intravenoosne annus on 0,02-0,06 mg/kg, intramuskulaarse süstiga 0,06-0,08 mg/kg. Võib-olla kombineeritud midasolaami sisseviimine - 0,1 mg / kg intravenoosselt või intramuskulaarselt ja 0,3 mg / kg rektaalselt. Midasolaami suuremad annused võivad põhjustada hingamisdepressiooni. Midasolaami kasutatakse ka intranasaalselt annustes 0,3-0,4 mg/kg; seda manustamisviisi iseloomustab kiire sedatsioon (maksimaalne toime 8-15 minutiga), kestus 25 minutit kuni 1 tund.

Premedikatsiooni kasutamisel ei tohi kunagi unustada, et erinevad lapsed võivad seda tajuda ja sellele erinevalt reageerida, olenevalt individuaalsest psühho-emotsionaalsest seisundist. Ühel lapsel tekib ükskõiksus ja uimasus, teisel ei teki oodatud reaktsiooni; mõnikord tekivad nn paradoksaalsed reaktsioonid, mis põhjustavad pigem käitumise halvenemist, mitte ei rahusta last, eriti kliinikus. Nendel juhtudel on vajalik ravimi toime korrigeerimine või muu anesteesiameetodi valik. Premedikatsioon viiakse läbi arsti või anestesioloogi õe järelevalve all; selle ajal on vaja hoolikalt jälgida lapse käitumist.

Kõik ravimid võivad põhjustada üldise või kohaliku iseloomuga allergilisi reaktsioone, seetõttu on nende kasutamine kodus eelnevalt ebasoovitav. Hambahaigustega laste premedikatsioon ei erine tavaliselt lasteanestesioloogias kasutatavast.

Hammaste mitmekordne kaariese kahjustus raske kaasuva patoloogiaga lastel on üks näidustusi hammaste ekstraheerimiseks ja raviks üldnarkoosis.

Mitu hambakaariest 3-aastasel lapsel. Kokkupuude patsiendiga on raske - näidustatud on anesteesiaravi.

Hambaravi anesteesia all.

Praegu on laialt levinud Ameerika Anestesioloogide Assotsiatsiooni (ASA) riskihindamise klassifikatsioon, mille kasutamine võimaldab standardselt hinnata anesteesiajuhtimise riski. Erakorraliste kirurgiliste sekkumiste puhul lisatakse vastavale klassile indeks « E» (hädaolukord). See klassifikatsioon hindab patsiendi füüsilist seisundit, kuid tuleb meeles pidada, et kuigi üldanesteesia ohu ja patsiendi füüsilise seisundi vahel on seos, pole see kaugeltki sama asi. Üldanesteesia risk hindab konkreetse patsiendi võimet taluda teatud anesteetikumi konkreetses keskkonnas.

Ambulatoorselt saab teha I ja II riskiastmega üldanesteesiat. Alates III riskiastmest tuleks meditsiinilisi manipuleerimisi läbi viia haiglas.

Kliinilises praktikas kasutatakse ka teist klassifikatsiooni, mis põhineb patsientide üldseisundi hindamise põhimõttel, võttes arvesse kraadi. emotsionaalne stress, kaasuvate haiguste olemus ja raskusaste, patsientide vanus. See peegeldab 5 anesteesia riskiastet (tabel).

Tabel

Üldanesteesia riskiklassifikatsioon asa järgi

Anesteetilise riski astmete klassifikatsioon ambulatoorsete kirurgiliste hambaravi sekkumiste korral

Üldanesteesia allutatakse:

I. Terved inimesed vanuses 16 kuni 60 aastat ilma väljendunud psühho-emotsionaalse stressita.

II. Praktiliselt terved igas vanuses inimesed (sh lapsed), kellel on enne sekkumist tasakaalustamata psüühika ja väljendunud psühho-emotsionaalne stress (ärevuse ilming, kalduvus minestada).

III. Patsiendid, kellel on kaasuvad haigused, väikeste funktsionaalsete ja orgaaniliste muutustega erinevates organites ja kehasüsteemides.

IV. Kaasuvate haigustega patsiendid keha erinevates organites ja süsteemides väljendunud funktsionaalsete ja orgaaniliste muutuste korral kompensatsiooni staadiumis.

V.  Patsiendid, kellel esinevad rasked orgaanilised muutused keha erinevates organites ja süsteemides dekompensatsiooni staadiumis.

Patsiendi seisundi hindamine peaks algama põhjaliku, sihipärase anamneesi kogumisega, et tuvastada kaasuvad üldsomaatilised haigused ja selgitada nende kulgemise iseärasusi, patsiendi poolt kasutatavat ravi (ravimid ja nende annused). Anamneesi kogumine peaks olema standarditud.

Patsiendi psühhofüsioloogilise seisundi hindamine viiakse läbi, tuvastades:

1) psühholoogiline seisund (isiksuse tüüp, suhtumine eelseisvasse sekkumisse, hirm sekkumise ees, ärevus).

Patsiendi psühholoogilise seisundi õige hindamine juhendab arsti tuvastatud tunnuste meditsiinilise korrigeerimise vajadusest ja osaliselt ka sellele patsiendile vajaliku anesteesia tüübi valikul. Hirm ja ärevus ei tulene mitte ainult patsiendi seisundist, vaid ka arsti isiksusest, tema vastu usaldamise määrast;

2) üldine seisund :

patsiendi välimus (nahavärv). Erilist tähelepanu tuleks pöörata huulte värvile (tsüanoos, aneemia);

suu limaskesta, keele, süljeerituse jms tunnused;

ainevahetus (kehakaal, pikkus, kehatemperatuur), võttes arvesse füsioloogilise normi andmeid, vanusega seotud muutusi, kaasuva patoloogia mõju;

hingamine (hingamise kiirus ja rütm, kuuldavad hingamishelid, köha, abihingamislihaste aktiivsus), õhupuudus;

vereringe (pulss, vererõhk, vereringe kapillaarides - valge laigu sümptom, turse, venoosse staasi olemasolu), võttes arvesse normi andmeid, samuti vanusega seotud muutusi või samaaegne patoloogia;

hingamisteede ja vereringe funktsioonide näitajate suhe on normaalne (sissehingamise ja väljahingamise kestuse suhe on 1: 2) ning kaasuva patoloogia (õhupuudus jne) esinemisel.

Millised on patsiendi võimalused edukalt läbida operatsioon? Vastus sellele küsimusele on äärmiselt oluline kõigile eelseisvas kirurgilises sekkumises osalejatele - patsiendile, kirurgile ja anestesioloogile. Operatsiooni riski määr määrab suuresti patsiendi nõusoleku operatsiooniks. Seda teavet vajab kirurg sekkumise ulatuse ja olemuse valimiseks. Anestesioloog ennustab seega tüsistuste võimalust, määrab mahu ja valib adekvaatse anesteesia meetodi. Operatsiooniriski hindamine on diagnostika- ja raviprotsessi kohustuslik element, mis teeb anestesioloogi ja kirurgi ärevaks ning tuleb registreerida haigusloos.

Iga, isegi väike, kirurgiline sekkumine on täis teatud ohte, mida tuleb ette näha ja püüda ära hoida. Operatsioonisiseste ja -järgsete tüsistuste tekkimise võimalusega tuleks arvestada juba enne operatsiooni algust, samal ajal hakatakse võtma vajalikke ennetusmeetmeid.

Preoperatiivse ettevalmistuse eesmärk on võimalikult palju vähendada operatsiooniriski, ennetada operatsioonijärgseid tüsistusi ja vähendada patsiendi psühholoogilist stressi.

Kirurgilise riski prognoosiminesekkumine

Operatsiooni ohtlikkuse astme hindamiseks võetakse kasutusele mõiste "operatsioonirisk". Kuid paljud tegurid, millest sõltub sekkumise edukas tulemus, muudavad selle mõiste väga ebamääraseks. Nende tegurite hulka kuuluvad nii patsiendi enda füüsiline seisund kui ka mitmed muud seisundid, nagu kirurgi kogemused ja teadmised, anestesioloogi väljaõpe ja kvalifikatsioon, spetsiaalsete instrumentide ja farmakoloogiliste ainete olemasolu või puudumine, ravi kvaliteet. preoperatiivne ettevalmistus ja operatsioonijärgne hooldus. Arusaadavatel põhjustel on kõigi nende tegurite objektiivne ülevaade ja analüüs iga patsiendi jaoks praktiliselt võimatu. Sellega seoses on operatsiooni prognoosi otsustamisel soovitatav lähtuda mõistest "patsiendi füüsiline seisund", mille hindamisel tugineb arst kogu operatsioonieelsel läbivaatusel saadud andmetele. .

Maailma kliinilises praktikas laialdaselt kasutatav Ameerika Anestesioloogide Assotsiatsiooni (ASA) klassifikatsioon põhineb patsiendi füüsilise seisundi määramisel.

Patsiendi füüsilise seisundi klassifikatsioon vastavaltNAGU:

IKlass∙ normaalne terve subjekt;

IIKlass∙ kergete süsteemsete häiretega patsient;

IIIKlass∙ oluliste süsteemsete häiretega patsient,

tegevust piirav, kuid mitte viia

puue;

IVKlass∙ raske puuet põhjustava haigusega patsient,

mis kujutab endast ohtu elule;

VKlass∙ surev patsient, kes võib surra enda sees

järgmisel päeval isegi ilma operatsioonita.

_______________________________________________________________

Eerakorralised operatsioonid tähistatud lisatähisega " E",

lisatud vastavasse klassi.

Erakorralise operatsiooni oht on palju suurem kui kavandatud. Selle põhjuseks on asjaolu, et plaaniliseks operatsiooniks valmistuva patsiendi seisundit saab parandada metaboolsete ja elektrolüütide nihke korrigeerimise, aneemia ja hüpoksia kõrvaldamise ning piisava toitumisega. Kuid ägedates olukordades kaalub kirurgilise ravi hilinemise oht sageli üles operatsioonieelse ettevalmistuse eelised.

Samal ajal ei saa kirurgilise sekkumise riskiastme määramisel ignoreerida eelseisva operatsiooni mahtu ja olemust. Loomulikult on prognoos parem isegi kolmandasse või neljandasse rühma määratud patsiendil, kui tal on väike sekkumine keha pinnale. Teisest küljest väheneb eduka tulemuse tõenäosus, kui esimesse või teise rühma kuuluvale patsiendile tehakse ulatuslik kõhuõõneoperatsioon. Seetõttu täiendatakse "patsiendi füüsilise seisundi" klassifikatsiooni eelseisva kirurgilise sekkumise tüübiga. Venemaal kasutatakse kõhuorganite operatsiooni prognoosi määramiseks V. A. Gologorsky klassifikatsiooni:

AGA. Väiksemad operatsioonid (pindmiste abstsesside avamine,

pimesoole eemaldamine, songa parandamine, ligeerimine ja eemaldamine

hemorroidid).

B. Mõõduka raskusega operatsioonid kõhuõõne organites (koletsüstektoomia,

kõhuõõne abstsessi avamine).

AT. Suuremad kirurgilised sekkumised (mao resektsioon ja

sooled).

G. Söögitoru radikaalsed operatsioonid ja kaugelearenenud operatsioonid

mitmete kõhuorganite eemaldamine.

Patsiendi seisundi ja operatsiooni prognoosi selgitamiseks kasutatakse erinevaid integraalskaalasid. Praktikas on kõige juurdepääsetavam lihtsustatud süsteem haigusseisundi tõsiduse ja prognoosi hindamiseks - SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (Tabel 3. 1-3. 3). 14 peamise kliinilise ja laboratoorse parameetri skooride summa, mis on järjestatud 0 kuni 4 punkti, peegeldab patsiendi üldist seisundit ja võimaldab ennustada suremust.

Glasgow skaala hinnete summa on 3-15. Lõplik punktisumma saadakse kõigi kolme tunnuste rühma hinded liitmisel; igas rühmas võetakse arvesse parimaid tuvastatud reaktsioone.

Tüsistuste ennetamine

Kirurgia võimalused tohutu hulga haiguste ravis suurenevad pidevalt. Erinevad operatsioonijärgsed tüsistused on suure kirurgilise aktiivsuse vältimatu kaaslane. Tekkivad tüsistused halvendavad oluliselt kirurgilise ravi tulemusi, suurendavad suremust, toovad kaasa patsientide hospitaliseerimise tähtaegade ja ravi kogumaksumuse olulise tõusu. Operatsioonieelsel perioodil on kirurg ja anestesioloog mõnikord, hoolimata üsna kitsast ajasurvest, kohustatud patsiendi seisundiga üksikasjalikult tutvuma ja läbi viima ettevalmistusi, mille eesmärk on, kui mitte kõigi funktsioonide täielik normaliseerimine, siis vähemalt elutähtsate elundite ja süsteemide kõige ohtlikumate rikkumiste kõrvaldamisel.

Patsiendi terviklik ettevalmistus operatsiooniks hõlmab füsioloogilist ja psühholoogilist tuge ning usalduse kujunemist, mis on vajalik optimaalseks arsti ja patsiendi suhteks. Psühholoogiline ettevalmistus peaks toimuma samaaegselt füsioloogilise toega, mille eesmärk on korrigeerida patsiendi homöostaasi häireid. Erilised raskused tekivad erakorraliseks operatsiooniks valmistumisel. Kuigi antud olukorras tuleb püüda füsioloogiliste parameetrite maksimaalse võimaliku korrigeerimise poole ning arutada patsiendiga eelseisva operatsiooni eeliseid ja riske, alternatiivsete ravimeetodite võimalusi ning prognoositavat kirurgilise sekkumise riski. Lisaks kirurgi juriidilisele kohustusele seda teavet esitada, vähendab patsiendi teadliku nõusoleku protsess operatsiooniks patsiendi ärevust ja suurendab patsiendi usaldust.

Patsiente operatsiooniks ette valmistades võivad kirurg ja anestesioloog kokku puutuda peamiselt kolme tüüpi häiretega - kroonilised kaasuvad haigused, kirurgilise põhipatoloogiaga seotud häired ja nende kombinatsioon.

Kardiovaskulaarsed tüsistused

Südame-veresoonkonna haigused on perioperatiivsete tüsistuste ja suremuse peamine põhjus. Perioperatiivse müokardiinfarkti või surma oht kardiovaskulaarsetest tüsistustest patsientidel , ekstrakardiaalse operatsiooni läbimine suureneb oluliselt punktis loetletud tegurite olemasolul sakk. 3.4. Operatsioonijärgsete komplikatsioonide risk on eriti kõrge esimestel kuudel pärast müokardiinfarkti. Mis tahes kolme esimese kuue loetletud teguri kombinatsioon näitab 50% tõenäosust perioperatiivse müokardiinfarkti, kopsuturse, ventrikulaarse tahhükardia või patsiendi surma tekkeks. Ühe viimase kolme teguri olemasolu suurendab nende tüsistuste riski vaid 1%, samas kui kahe viimase kolme teguri kombinatsioon suurendab riski kuni 5-15%.

Operatsioonijärgsete tüsistuste tekkimise riski määra saab määrata skooride summaga (Tabel 3. 5). Selliste eluohtlike tüsistuste nagu perioperatiivne müokardiinfarkt, kopsuturse ja ventrikulaarne tahhükardia risk muutub kõrgeks kolmanda riskiastmega patsientidel ning neljanda riskiastmega patsientidel on operatsioon võimalik ainult tervislikel põhjustel. Anesteesia ja operatsiooni risk on eriti suur hiljutise müokardiinfarktiga patsientidel. See risk väheneb alles vähemalt kuue kuu pärast. (Tabel 3. 6). Eluohtlike postoperatiivsete südametüsistuste tekkeriski saab hinnata ka kirurgilise sekkumise tüübi järgi. (Tabel 3. 7).

Plaanilisi kirurgilisi sekkumisi ei tohi teha esimese 6 kuu jooksul pärast müokardiinfarkti. Koronaararterite haigusega patsiendid vajavad piisavat premedikatsiooni, et vältida sümpatoadrenaalse süsteemi aktiveerumist ja müokardi O2-vajaduse suurenemist (bensodiasepiinid, tsentraalsed a-adrenergilised stimulandid). EKG - selle kategooria patsientide jälgimine on vajalik. Müokardi isheemia tunnused - negatiivne T laine või kõrge tipptasemega T laine Progresseeruv isheemia - ST segmendi alla- ja horisontaalne depressioon. ST segmendi tõus isoliinist kõrgemale - koronaararterite spasm (stenokardia) või müokardiinfarkt.

Invasiivne hemodünaamiline jälgimine operatsiooni ajal ja kuni 48 tundi pärast operatsiooni on näidustatud raske CAD (väljatõmbefraktsioon) korral< 40-50%), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и при длительных и сложных операциях, сопровождающихся выраженной кровопотерей. Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение трех суток после операции, без патологического зубца Q - в первые сутки (мониторинг ЭКГ). Следует отметить, что боль за грудиной испытывает менее 50% больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут сердечная недостаточность и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и специфичным методом выявления послеоперационного инфаркта миокарда является ежедневная регистрация ЭКГ и определение МВ - фракции КФК.

Stabiilne arteriaalne hüpertensioon diastoolse vererõhuga alla 110 mm Hg. Art. , mida kontrollivad ravimid, ei suurenda kardiovaskulaarsete tüsistuste riski. Raske arteriaalse hüpertensiooniga (BP ³ 180/110 mm Hg) patsientidel on suur risk perioperatiivsete tüsistuste tekkeks - müokardiinfarkt, äge tserebrovaskulaarne õnnetus, äge neerupuudulikkus ja vereringepuudulikkus.

Antihüpertensiivsete ravimite, eriti b-blokaatorite võtmist tuleb jätkata kuni operatsioonieelse hommikuni. Nende järsk peatamine ei ole tavaliselt ohtlik, kui neid saab jätkata varsti pärast operatsiooni. Kõige tõhusamad vahendid arteriaalse hüpertensiooniga võitlemiseks perioperatiivsel perioodil on rahustav ravi, valuvaigistid ja hapnik. Raske arteriaalse hüpertensiooni korral tehakse naatriumnitroprussiidi või nitroglütseriini intravenoosne infusioon. Tulenevalt asjaolust, et operatsiooni ajal ja vahetult pärast seda toimub vedeliku ümberjaotumine ja BCC vähenemine, on diureetikumide kasutamine esimese 24-48 tunni jooksul pärast operatsiooni ohtlik.

Südamepuudulikkuse nähtude (õhupuudus, tursed, maksa suurenemine jne) esinemine eeldab südameglükosiidide kasutamist, mis on kasulikud ka aterosklerootilise südamehaigusega patsientidele, eriti eakatele. Seda taktikat õigustab varjatud südamepuudulikkuse olemasolu neis. Kui aeg lubab, on vaja kasutada kiiret digitaliseerimisskeemi: 0,007 mg / kg digoksiini 15-20 ml 5% glükoosilahuses süstitakse aeglaselt intravenoosselt kaks korda 30-minutilise pausiga, millele järgneb 0,5 mg esimesel päeval iga 6 tunni järel; siis lähevad nad üle säilitusravile - 0,25 - 0,5 mg päevas. Raske südamepuudulikkuse korral on Lasixi ja kaaliumipreparaatide samaaegne manustamine väga kasulik.

Südame rütmihäiretega patsiendid vajavad harva spetsiaalset ravi. Enne operatsiooni jätkavad nad eelnevalt välja kirjutatud antiarütmiliste ravimite võtmist valitud annustes; Viimane annus on hommikul enne operatsiooni. Ventrikulaarse ekstrasüstoli kõrvaldamiseks korrigeeritakse kõigepealt vee-soola metabolismi rikkumisi. Supraventrikulaarse tahhükardia korral kõrvaldatakse sellised esilekutsuvad tegurid nagu palavik, hüpoksia ja elektrolüütide tasakaaluhäired, samuti tühistatakse ravimid, mis võivad põhjustada tahhükardiat. Kodade virvendus koos pulsipuudulikkusega on näidustus südameglükosiidide kasutamiseks. Sagedaste ventrikulaarsete ekstrasüstoolide korral (5 või enam ekstrasüstoli 1 minuti jooksul) on ette nähtud 4-5 ml 2% lidokaiini lahuse intravenoosne manustamine. Paroksüsmaalset tahhükardiat saab ravida lidokaiini intravenoosse manustamisega näidatud annuses, anapriliini (obzidaan, inderaal) - 1 ml 0,1% lahust. Vajadusel korratakse ravimite kasutuselevõttu kuni efekti saavutamiseni. Südamepuudulikkusega patsientidel põhjustab liigne vedeliku manustamine dekompensatsiooni, seega on sellises olukorras eelistatud vahendid diureetikumid.

Äge kirurgiline patoloogia võib põhjustada olulisi muutusi südame-veresoonkonna süsteemis isegi varem tervetel inimestel. Need nihked muutuvad eriti tugevaks haiguse kestuse pikenedes ja on veelgi teravamad patsientidel, kellel on varem esinenud vereringeelundite patoloogia. Häirete äärmuslik tõsidus loob üsna selge kliinilise pildi: nahk on kahvatuhalli värvi, kaetud külma higiga, akrotsüanoos, enam-vähem väljendunud hüpotensioon, tahhükardia koos väikese täidisega ja pingega. Põhjalikumad uuringud näitavad sellistel patsientidel hüpovoleemiat ja südame väljundi vähenemist. Kliiniline pilt vastab peritoniidi põhjustatud septilise šoki korral täheldatud hüpodünaamia sündroomile. Sisemise verejooksu korral kaasneb nende muutustega hemoglobiini ja hematokriti langus. Kui sisemist verejooksu ei esine, jääb BCC ja CO vähenemisest hoolimata hemoglobiin ja hematokrit rahuldaval tasemel või isegi suurenevad. Mida pikem on kirjeldatud sündroomi kestus, seda raskem on patsiendi seisundit normaliseerida.

Meditsiinilise taktika sellistel juhtudel määrab südame-veresoonkonna häirete põhjus ja see erineb oluliselt sõltuvalt patoloogia olemusest. Peritoniidi, soolesulguse esinemisel on äärmiselt oluline püüda enne operatsiooni hemodünaamikat stabiliseerida. Sel eesmärgil on kõigepealt vaja kõrvaldada hüpovoleemia, mille puhul on võimalik soovitada kasutada kolloid- ja soolalahuste intravenoosset infusiooni. Kui need meetmed ei suuda vererõhku normaliseerida, kasutage sümpatomimeetikumide intravenoosset infusiooni. Alles pärast hemodünaamiliste parameetrite stabiliseerumist või vähemalt paranemist võib patsiendi viia operatsioonituppa.

Sisemise verejooksuga on olukord erinev. Sel juhul, kui diagnoosi küsimus ja vajadus kirurgilise sekkumise järele on lahendatud, tuleb patsient saata operatsioonituppa, ootamata veenisisese infusiooni mõju. Selliste patsientide puhul on pindmine anesteesia kombinatsioonis intravenoosse infusiooniga parim elustamismeetod. Niipea, kui verejooks on operatsiooni tulemusel peatatud, võimaldab massiivne infusioonravi lõpuks hemodünaamikat stabiliseerida. Sellistel juhtudel ei ole operatsiooni edasilükkamine õigustatud. Olulist ja mõnikord otsustavat rolli hemodünaamika stabiliseerimisel nii operatsioonieelsel perioodil kui ka operatsiooni ajal ja pärast seda mängib vee-elektrolüütide tasakaalu ja happe-aluse seisundi normaliseerumine. Tuleb meeles pidada, et kompenseerimata, peamiselt atsidootiliste nihete taustal on analeptikumide ja vasopressorite kasutamine mõttetu, kuna nendel tingimustel nende toime ei avaldu või on järsult nõrgenenud.

Kopsu tüsistused

Kas patsiendi hingamissüsteem tuleb toime koormusega, mida ta peab taluma anesteesia, operatsiooni ja eriti operatsioonijärgsel perioodil? Mida tuleks teha, et aidata patsiendil operatsiooni üle elada? See on anestesioloogi ülesannete lühike sõnastus.

Kopsutüsistuste risk on suurim ägedate ja krooniliste kopsuhaiguste korral, suitsetajatel, rasvunud patsientidel, rindkere- või kõhuoperatsioonidel ning üle 3 tunni kestva anesteesia korral. Narkoos võib põhjustada bronhospasmi, seetõttu tuleb bronhiaalastma ja teiste bronhospasmiga kaasnevate haigustega patsiente enne operatsiooni aktiivselt ravida bronhodilataatoritega, et maksimeerida kopsufunktsiooni. Patsientidel soovitatakse suitsetamisest loobuda 3-4 nädalat enne plaanilist operatsiooni. Korduva või kroonilise bronhospasmi korral tuleb perioperatiivsel perioodil jätkata patsiendile valitud raviskeemi. Vajadusel täiendatakse seda antibiootikumraviga. Kortikosteroidide pikaajalisel kasutamisel tuleb neerupealiste puudulikkuse tekke vältimiseks määrata nende ravimite täiendavad annused enne operatsiooni, operatsiooni ajal ja pärast seda. Enne operatsiooni on vajalik piisav premedikatsioon – bensodiasepiinid emotsionaalse komponendi eemaldamiseks ja atropiin vagaalse bronhospasmi blokeerimiseks. Ei ole soovitav kasutada H2 retseptori blokaatoreid (ranitidiin, tsimeediin), kuna H2 retseptorite blokeerimine H1 retseptorite aktiveerumisel histamiini vabanemise ajal võib põhjustada bronhokonstriktsiooni. Rahustavaid ja narkootilisi ravimeid tuleb kasutada ettevaatusega, et mitte saavutada hingamiskeskuse depressiooni.

Erakorralist kirurgilist sekkumist vajavatele ägedas staadiumis bronhiaalastma (äge bronhospasm) põdevatele patsientidele näidatakse preoperatiivset intensiivravi. Seda tuleks kasutada b - adrenostimulante sissehingamise kujul, kui patsient neid ei saanud. Staatuse korral, mis on tekkinud b-adrenostimulantide kontrollimatu kasutamise taustal, tuleb nende manustamine lõpetada ja määrata kortikosteroidide terapeutilised annused (üle 500 mg prednisolooni) äärmiselt raskes seisundis - pulssravi metüülprednisolooniga (1000 mg). Eufillini manustatakse annuses 5–7 mg / kg boolusena soolalahuses 10–15 minuti jooksul, millele järgneb ravimi pidev infusioon kiirusega 0,6–1,0 mg / kg tunnis (2,5 ml–2,4%). lahendus), kuni seisund paraneb. Seejärel tuleb veel 6-8 tundi läbi viia säilitusravi sama annusega (maksimaalne ööpäevane annus on 2 g).

Bronhiaalastma ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientidel on operatsioonijärgsel perioodil sageli vaja jälgida hemoglobiini küllastumist hapniku ja arteriaalse veregaasidega. Rahustavaid ja narkootilisi ravimeid tuleb kasutada ettevaatusega, et mitte saavutada hingamiskeskuse depressiooni. Köha mahasurumine ja bronhidest lima ülesvoolu katkestamine põhjustab röga stagnatsiooni hingamisteedes, bronhide ummistumist limaga ja atelektaasi arengut. Atelektaaside puhul kasutatavate ravimeetmete hulka kuuluvad füsioteraapia, rögaeritust soodustav kehaasendi muutus, terapeutilised harjutused spetsiaalsete harjutustega (sügav hingamine, kunstlik köha).

Ei tasu arvata, et tähelepanu nõuavad ainult kaasuvad hingamisteede haigused. Sageli tulevad esile patoloogilise protsessi aluseks olevad hingamishäired. See kehtib eriti difuusse peritoniidi, soolesulguse ja pankrease nekroosiga patsientide kohta. Selliste patsientide hingamispuudulikkuse põhjus on keeruline. Paistes soolestik, mis tõstab diafragmat, piirab oluliselt hingamisliigutuste mahtu. See aitab kaasa ka valusündroomi tekkele. Tõsised, kui mitte esmatähtsad, on vee-elektrolüütide tasakaalu ja happe-aluse seisundi häired, mis väljenduvad raske metaboolse atsidoosi vormis. Organismi soov neid nihkeid gaasivahetuse suurendamisega kompenseerida mõjub alles alguses, millele järgneb kompensatoorse reaktsiooni kiire ammendumine, mille võimalusi piiravad ka juba mainitud mehaanilised põhjused. Lõpuks võib kaugelearenenud juhtudel juba selles staadiumis ilmneda šokikopsu esialgne staadium. Sellises olukorras on patsiendil rohkem või vähem väljendunud pilt hingamispuudulikkusest, mis avaldub tsüanoosi ja sagedase pinnapealse hingamise kujul. Veregaaside uurimisel leitakse peamiselt hapnikusisalduse oluline vähenemine, kuigi mõnel patsiendil võib esineda ka hüperkapniat.

Katse selle sündroomi kõrvaldamiseks operatsioonieelsel perioodil, kuni peamine põhjus, mis viis hingamispuudulikkuse tekkeni, on kõrvaldatud, on määratud ebaõnnestumisele. Mõningast leevendust võivad anda paisunud mao tühjendamine, valuvaigistid ja hapnikravi. Kuid need meetmed iseenesest ei tohiks mingil juhul operatsioone edasi lükata, sest ainult patoloogilise fookuse kõrvaldamine, millele järgneb intensiivne ravi, võib patsiendi raskest seisundist välja tuua.

Neerupuudulikkus ja urineerimishäired

Varasel postoperatiivsel perioodil tuleb kõigil patsientidel jälgida diureesi. Seda on lihtsam teha, kui põies on kateeter. Seetõttu kateteriseeritakse raskes seisundis patsiendid. Kateetri puudumisel on murettekitav sümptom selle puudumine 8 tunni jooksul pärast operatsiooni. Tähelepanu tuleks pöörata ka suurenenud urineerimise, valu ja krampide urineerimisel, kusepidamatuse, uriini värvimuutuse kaebuste esinemisele. Nende märkide ilmnemine võib viidata kuseteede tüsistuste tekkele: äge uriinipeetus, äge neerupuudulikkus, nakkuslikud tüsistused.

Äge uriinipeetus raskendab tavaliselt vanemate vanuserühmade meeste operatsioonijärgse perioodi kulgu. Patsiendid, kellel on risk operatsioonijärgse uriinipeetuse tekkeks, on järgmised:

• eesnäärme adenoomiga, kusiti ahenemisega

ja patsiendid, kes on varem täheldanud urineerimishäireid;

• pärast operatsiooni päraku piirkonnas;
• pärast kubemesongi parandamist.

Operatsioonijärgse uriinipeetuse soodustavad tegurid on:

• vanur ja seniilne vanus;
• spinaalanesteesia;
• tugev valu;
• põie paisumine.

Ägeda uriinipeetuse korral neerufunktsioon ei halvene ja uriini tekib normaalses koguses, kuid põie tühjenemine on häiritud. Selle seisundiga võib kaasneda tung urineerida ja ebamugavustunne suprapubilises piirkonnas. Urineerimistungi puudumine ei ole anuuria tunnus. Paljudel patsientidel on põie täitmine üle 600 ml asümptomaatiline. Kusepõie ülevoolu saate määrata alakõhu löökpillide abil. Usaldusväärsem viis uriinipeetuse diagnoosimiseks on ultraheli või põie kateteriseerimine.

Ägeda uriinipeetuse ravi on konservatiivne - piisav anesteesia, prozeriin intramuskulaarselt, toime puudumisel - põie kateteriseerimine. Kusepõie varajane kateteriseerimine suurtes kogustes infusiooni saavatel patsientidel hoiab ära põie venituse ja atoonia. Kui põit ei ole võimalik kateteriseerida, kasutatakse suprapubilist punktsiooni või epitsüstostoomiat.

Vähenenud urineerimise korral vajate:

• kontrollida uriini olemasolu põies;
• vererõhu taseme määramine;
• määrata CVP tase;
• määrata kreatiniini ja kaaliumi taset veres;
• stimuleerida diureesi diureetikumide kasutuselevõtuga.

Uriini eritumine alla 30 ml/h operatsioonijärgsel perioodil on tavaliselt seotud hüpovoleemia ja vererõhu langusega, harvadel juhtudel - neerupuudulikkusega, kusejuhade obstruktsiooniga või operatsiooniaegse kahjustusega. Kui infusioonravi ja vasoaktiivsed ravimid taastavad vererõhu ja CVP normaalse taseme, kuid ei põhjusta diureesi suurenemist, viitab see tõelisele neerupuudulikkusele. Sellele viitab ka kõrge kreatiniini- ja kaaliumisisaldus veres.

Äge neerupuudulikkus pärast operatsiooni areneb tavaliselt neeru parenhüümi esialgsete orgaaniliste muutuste taustal, mida kõige sagedamini täheldatakse glomerulonefriidi ja suhkurtõvega patsientidel. Lisaks on selle tüsistuse põhjused nefrotoksilised ravimid, märkimisväärne verekaotus, sepsis ja pikaajaline muljumise sündroom. Selle tüsistuse ennetamise meetmed hõlmavad hemodünaamika, CVP, diureesi kontrolli, hüpotensiooni ennetamist ja verekaotuse piisavat kompenseerimist.

Ainus vahend, mis on osutunud tõhusaks ägeda neerupuudulikkuse ennetamisel ja varajases ravis, on vedelikukaotuse piisav asendamine, samuti südame väljundi (südame indeks – 4,5 l/min/m2) ja keskmise vererõhu säilitamine üle 80 mm Hg. Art. Muude meetmete, nagu osmodiureetikumide (mannitool) või salureetikumide (furosemiid) kasutamine ilma BCC piisava täiendamiseta on väga kaheldav. Mannitooli soovitatakse patsientidele, kellel on kollatõbi ja risk hepatorenaalse sündroomi tekkeks, samuti rabdomüolüüsiga patsientidele. Mõnel ägeda oliguurse neerupuudulikkuse korral, kui vedelikukadude täiendamisega ei ole võimalik saavutada diureesi, võib furosemiidi intravenoosse manustamisega saavutada teatud efekti.

Vedelikravi neerupuudulikkuse korral tuleb läbi viia väga ettevaatlikult, kuna võib kiiresti tekkida vedeliku ülekoormus ja kopsuturse. Neerupuudulikkuse korral tuleb vältida liigset naatriumi manustamist ning kaaliumi sisaldavad lahused on absoluutselt vastunäidustatud. Sellises olukorras tuleb vedeliku ja elektrolüütide tasakaalu ning happe-aluse tasakaalu säilitada diureetikumide või hemodialüüsiga.

Elektrolüütide häired võivad olla neerupatoloogia tagajärg. Hüperkaleemia on tüüpiline neerupuudulikkuse korral ja seda seostatakse sageli metaboolse atsidoosiga. Juhtudel, kui seerumi kaaliumisisaldus ületab 6 mmol / l või kui täheldatakse muutusi EKG-s, on vaja kiiresti korrigeerida:

• 10-20 ml 10% kaltsiumkloriidi lahust;
• 50 ml 50% glükoosilahust ja 12 RÜ insuliini, millele järgneb

20% glükoosilahuse infusioon insuliiniga;

• naatriumvesinikkarbonaat ainevahetuse osaliseks korrigeerimiseks

• hemodialüüs või hemofiltratsioon (hemodialüüs läbi

efektiivne seerumikontsentratsiooni kiireks alandamiseks

Pikaajalist diureetikumravi saavatel patsientidel võib tekkida hüpokaleemia. Need patsiendid vajavad preoperatiivset seerumi kaaliumisisalduse hindamist ja selle asendamist.

Neerupuudulikkuse korral tuleb ettevaatusega kasutada peamiselt neerude kaudu erituvaid ravimeid. Paljud ravimid konjugeeritakse maksas enne uriiniga eritumist. Morfiini aktiivne metaboliit morfiin-6-glükukroniid akumuleerub neerupuudulikkuse korral ja võib pärast morfiini kasutamist põhjustada kliiniliste toimete kestuse pikenemist.

Maksapuudulikkus

Maks on eriti tundlik hüpotensiooni ja hüpoksia suhtes. Perioperatiivsel perioodil on vaja säilitada võimalikult stabiilne südame väljund. Operatsiooni ajal on vajalik verekaotuse kiire ja piisav asendamine ning üldise vedelikutasakaalu säilitamine.

Maksapuudulikkusega patsiendid vajavad ravi intensiivraviosakonnas koos hemodünaamika, ainevahetuse, hemostaatilise süsteemi, vee ja elektrolüütide metabolismi kohustusliku jälgimisega. Nende ravimisel on vaja vältida aminohapete, rasvaemulsioonide, fruktoosi kasutamist. Maksaraku talitlust toetab glükoosilahuste, vitamiinide, hepatoprotektorite infusioon ja soolestiku puhastamine. Hüübimisfaktori puudulikkust korrigeeritakse värskelt külmutatud plasma transfusiooniga.

Raske maksakahjustusega patsientide operatsiooniks valmistumisel on eelistatav ainult kerge premedikatsioon bensodiasepiinidega.

Soole ettevalmistamine operatsiooniks

Soole limaskest kaitseb patsienti suure hulga patogeensete aeroobsete ja anaeroobsete bakterite eest, mis esinevad käärsooles ja distaalses peensooles. Selle barjääri kirurgiline hävitamine võib põhjustada kõhuõõne nakatumist ja kirurgilise haava mädanemist. Ohutu kirurgilised operatsioonid soolestikus said võimalikuks alles pärast bakterite sisalduse ja nende aktiivsuse vähendamise meetodite väljatöötamist. Kliinilised uuringud on näidanud, et seda on võimalik saavutada soolestiku mehaanilise puhastamise ja nii aeroobsete gramnegatiivsete kui ka anaeroobsete bakterite vastu aktiivsete antibiootikumide kasutamisega. .

Mehaaniline ettevalmistus

Soolestiku operatsiooniks ettevalmistamise mehaanilised meetodid on üsna mitmekesised:

• Dieet:

räbuvaba,

Täiesti vedel.

• Lahtistid:

Magneesiumsulfaat, 50% lahus

Tasakaalustatud lahendused –

Fortrans, Colite, Golitel

• Puhastav klistiir

Kaasaegne, tõhusam ja mugavam meetod on seedetrakti täielik antegraadne loputus ehk nn. 3-4 liitri spetsiaalsete tasakaalustatud lahuste allaneelamine lahtistina operatsiooni eelõhtul viib soolestiku täieliku puhastumiseni.

Soole mehaanilist ettevalmistust kasutatakse kõigi kõhuõõne organite plaaniliste operatsioonide ettevalmistamisel; see meetod on eriti vajalik käär- ja pärasoole kirurgiliste sekkumiste puhul. See preparaat hõlbustab kirurgilisi manipuleerimisi ja kiirendab soolefunktsiooni taastumist pärast operatsiooni. Mehaaniline puhastamine vähendab väljaheite jääkaineid ja suurendab antibiootikumide toimet, kuid isoleeritult kasutades ei vähenda see soole limaskesta bakterite sisaldust.

Möödas on ajad, mil patsiente paigutati haiglasse soolestiku täielikuks ettevalmistamiseks – nüüd tuleb patsient kirurgiaosakonda päev enne operatsiooni ja osa mehhaanilisest ettevalmistusest algab juba enne haiglaravi. Kaks kuni kolm päeva enne operatsiooni järgivad patsiendid tavaliselt vedelat, räbuvaba dieeti ja päev enne operatsiooni lasevad neil soolestikku puhastada. Praegu kasutatakse selleks järjest enam loputamist, mida eelistatavalt tehakse haiglas. Ainult südamepuudulikkuseta patsientidel võib soolestikku loputada ambulatoorselt.

Sageli ei ole soole piisav mehaaniline ettevalmistamine enne erakorralist operatsiooni võimalik ning selliste seisundite puhul nagu perforatsioon, gangreen või sooletrauma on mehaaniline ettevalmistus vastunäidustatud. Selles olukorras kasutatakse septiliste tüsistuste vältimiseks antibiootikumide parenteraalset manustamist.

Soolestiku selektiivne puhastamine

Puudub üksmeel soolestiku ettevalmistamiseks parima antibiootikumi manustamisviisi osas. Suukaudsed antibiootikumid ja parenteraalsed antibiootikumid vähendavad võrdselt bakterite arvu soolestikus ja postoperatiivsete nakkuslike tüsistuste esinemissagedust. 1972. aastal kasutusele võetud neomütsiini ja erütromütsiini allaneelamine on kõige levinum režiim ja seda kasutatakse siiani. Operatsiooni eelõhtul kell 13, 14 ja 22 tundi suu kaudu manustada 1 g neomütsiini ja erütromütsiini, kui operatsioon on kavandatud järgmise päeva 8 tunniks. Kui plaaniline operatsioon on kavandatud hilisemaks ajaks, muutke neomütsiini ja erütromütsiini võtmise ajakava. Pärast esimese antibiootikumiannuse võtmist peaks enne operatsiooni algust mööduma 19-20 tundi. Rohkem kui kolm annust antibiootikume ei taga parimat profülaktilist toimet, kuid aitavad kaasa resistentse floora tekkele. Hiljutised uuringud on näidanud, et metronidasool asendab erütromütsiini sama tõhusalt.

Parenteraalsed antibiootikumid, mis on efektiivsed käärsoole ettevalmistamisel resektsiooniks, hõlmavad tsefoksitiini, tsefotetaani üksi või kombinatsioonis metronidasooli või klindamütsiiniga. Antibiootikumide intravenoosse profülaktika oluline eelis on selle kasutamise võimalus hädaolukordades ja ravimi manustamise täpne ajastus, mida on neomütsiini ja erütromütsiini kasutamisel raske saavutada. See kehtib eriti olukordades, kus operatsioon viibib või ootamatult edasi lükatakse. Suukaudsete ja parenteraalsete antibakteriaalsete ravimite samaaegne kasutamine vähendab kõige enam mikroorganismide sisaldust käärsoole limaskestal. Siiski pole siiani tõendeid selle kohta, et selline profülaktikarežiim vähendaks oluliselt postoperatiivsete nakkuslike tüsistuste esinemissagedust.

Täielik soole ettevalmistamise skeem käärsoole ja pärasoole operatsioonideks:

2 päeva enne operatsiooni:

Räbuvaba ehk vedel dieet

Magneesiasulfaat 30 ml 50% lahust suu kaudu 3 korda päevas -

10.00, 14.00 ja 18.00,

Õhtuti puhastav klistiir.

Enne operatsiooni:

Hommikusöök lubatud - vedel dieet,

Magneesiumsulfaat 30 ml 50% lahust suu kaudu 2 korda päevas - 10.00

ja 14.00 h või Fortrans 3-4 liitrit suu kaudu 2 h alates

Neomütsiin ja erütromütsiin 1 grammi 3 korda päevas -

13.00, 14.00 ja 22.00,

Pärast keskööd on patsiendil joomine keelatud.

Operatsiooni päeval:

- Pärasoole tühjendamine kell 7.00,

Tsefoksitiin 1 g IV 1 tund enne naha sisselõiget

Metronidasool 100 ml 0,5% lahust intravenoosselt 1 tund enne

naha sisselõige.

Soole ettevalmistamise režiimid käärsoole ja pärasoole operatsioonide jaoks muutuvad aja jooksul. Soole operatsiooniks ettevalmistamise optimaalse skeemi valik sõltub kliinilisest olukorrast ja raviasutuse võimalustest. Valmistamisskeem, milles kasutatakse ainult sooleloputust ja antibakteriaalse ravimi operatsioonieelset ühekordset intravenoosset manustamist, näib olevat patsiendile ja meditsiinipersonalile mugav ning samal ajal üsna tõhus ja lihtne.

Soole parees

Soolestiku põhifunktsioon – toitainete omastamine – on rasketel pareesijuhtumitel häiritud kuni täieliku puudumiseni. Nendel tingimustel ei põhjusta enteraalne toitumine mitte ainult vajalike ainete sattumist verre, vaid süvendab sooleseina ülevenitamist ja selle hüpoksiat. Seedetrakti isheemia põhjustab enterotsüütide kahjustusi ja soolestiku funktsionaalset puudulikkust. Motiilsuse pärssimise tagajärjel tekivad evakuatsioonihäired ning suurte koguste vedeliku ja gaaside kogunemine soolestiku luumenisse. Küümi läbimise aeglustumisega kaasneb soolestiku mikrofloora koostise järsk muutus ja intensiivne toksiliste produktide moodustumine.

Sooleseina ülevenitamine süvendab enterotsüütide isheemiast põhjustatud häireid ning sellega kaasneb soolestiku läbilaskvuse suurenemine, bakterite ja toksiinide translokatsioon läbi glükokalüksi membraani verre ja lümfi. Lisaks põhjustab vedeliku ladestumine soole luumenisse BCC vähenemist, mis süvendab hemodünaamilisi häireid. Seetõttu väärib tõsist tähelepanu soolelõike ennetamine ja ravi, millel on eriti oluline roll operatsioonijärgsete patsientide hulgiorgani düsfunktsiooni ja anastomootse õmbluse puudulikkuse tekke patogeneesis.

Funktsionaalse soolepuudulikkuse ennetamise ja ravi põhiprintsiibid:

• vee ja elektrolüütide tasakaalu normaliseerimine;
• seedetrakti dekompressioon;
• valu kõrvaldamine;
• parenteraalne toitumine;
• soolestiku motoorika stimuleerimine ravimitega

Soole motoorika farmakoloogiline stimuleerimine hõlmab prozeriini või ubretiidi kasutamist; füsioteraapia - Bernardi diadünaamiliste voolude kasutamine. Tõhus vahend valu ja operatsioonijärgse soolepareesi vastu võitlemiseks on pikaajaline operatsioonijärgne epiduraalanesteesia. Selle kasutamine aitab kaasa soolemotoorika varasemale taastumisele isegi pärast ulatuslikke kõhuoperatsioone. Seda võib seletada nii lokaalanesteetikumide epiduraalsest manustamisest põhjustatud sümpaatilise blokaadi taustal splanchnilise verevoolu suurenemisega kui ka sümpaatilise närvisüsteemi aktiivsuse vähenemisega, mis põhjustab sulgurlihase toonuse tõusu ja anesteetikumide vähenemist. seedetrakti peristaltiline aktiivsus.

Kui parees püsib kauem kui 48 tundi, tuleb välistada selliste tüsistuste esinemine nagu peritoniit, kõhu abstsess, mehaaniline soolesulgus.

Operatsioonijärgne iiveldus ja oksendamine

Operatsioonijärgne iiveldus ja oksendamine on mis tahes üld-, piirkondliku või kohaliku tuimestuse all tehtud kirurgilise sekkumise sagedased tüsistused. Need nähtused on eriti tüüpilised kõhuõõneoperatsioonide puhul, kus nende esinemissagedus jääb vahemikku 8–92%, keskmiselt 20–40%. Operatsioonijärgse iivelduse ja oksendamise risk on eriti suur naistel ja inimestel, kes põevad transpordis liikumishaigust (“merehaigus”).

Selle tüsistuse negatiivne psühho-emotsionaalne värvus kujundab patsiendis negatiivse suhtumise arstiabi kvaliteeti. Lisaks võib oksendamine põhjustada tõsiseid, isegi surmavaid tüsistusi: alates okse aspireerimisest hingetorusse, teadvusehäirete või taastumata köharefleksiga patsientidel kuni haava servade lahknemiseni pärast laparotoomiat ja hemodünaamiliste häireteni. intraabdominaalses, intratorakaalses ja intrakraniaalses rõhus. Pikaajaline oksendamine võib põhjustada dehüdratsiooni ja elektrolüütide tasakaaluhäireid. See tüsistus pikendab oluliselt patsientide ärkamispalatis viibimise aega, statsionaarse ravi kogukestust ja vastavalt suurendab selle maksumust, muutudes seega majanduslikuks probleemiks.

Postoperatiivse iivelduse ja oksendamise sündroomi tekke vältimiseks kasutatakse nii ravimeid kui ka muid vahendeid. Premedikatsioon on kohaliku ja piirkondliku anesteesia ja anesteesia oluline lisand. See pärsib patsiendi hirmu ja ärevust, suurendab anesteesia valuvaigistavat toimet, vähendab mao happesust ja mahtu, vähendab süljeeritust ja lima teket hingamisteedes, vähendab histamiini toimet ning vähendab operatsioonijärgset iiveldust ja oksendamist. Premedikatsiooniks kasutatakse trankvilisaatoreid (diasepaam, midasolaam), antikolinergikuid (atropiin), narkootilisi (fentanüül, morfiin) ja antiemeetikume, antatsiide ja histamiini antagoniste.

Antikolinergiliste ravimite, näiteks atropiini lisamine premedikatsioonis narkootilistele analgeetikumidele vähendab operatsioonijärgse oksendamise esinemissagedust. Antikolinergiliste ja antihistamiinikumide, fenotiasiinide, buterofenoonide, bensodiasepiinide laialdane kasutamine operatsioonijärgse iivelduse ja oksendamise ennetamiseks ei ole alati võimalik kõrvaltoimete suure tõenäosuse tõttu: ekstrapüramidaalsed häired, psühhosomaatiline ebamugavustunne, neuropsüühilise seisundi hiline taastumine ja ajaline tõus. veedetud operatsioonijärgses osakonnas.

5-HT3 antagoniste (tropisetroon, ondansetroon, granisetroon ja dolasetroon) on edukalt kasutatud vähihaigete kemoteraapiast põhjustatud oksendamise raviks, samuti operatsioonijärgse iivelduse ja oksendamise ennetamiseks. Kliinilises praktikas kasutatakse peamiselt ondansetrooni (Zofran) ja tropisetrooni (Navoban).

Tropisetrooni toimeaeg on 24 tundi. Operatsioonijärgse iivelduse ja oksendamise raviks ja ennetamiseks määratakse tropisetroon annuses 2 mg intravenoosselt anesteesia esilekutsumise staadiumis. Ondansetroon operatsioonijärgse iivelduse ja oksendamise ennetamiseks määratakse anesteesia esilekutsumise staadiumis intravenoosselt annuses 4 mg.

Metoklopramiidil ei ole rahustavaid omadusi, see realiseerib oma oksendamisvastast toimet osaliselt 5-HT3 retseptoritele avaldatava toime kaudu, osaliselt söögitoru sulgurlihase toonuse tõstmise ja mao tühjenemise kiirendamise kaudu.

Efedriin, kaudne sümpatomimeetikum, on efektiivne spinaalanesteesia ajal hüpotensioonist tingitud oksendamise ravis.

Regurgitatsioon

Üks hirmuäratavamaid, sageli surmaga lõppevaid tüsistusi kirurgilistel patsientidel on regurgitatsioon – vedela sisu passiivne lekkimine maost söögitorusse, orofarünksi ja hingamisteedesse. Regurgitatsioon areneb tavaliselt siis, kui mao on erinevatel põhjustel teadvuseta patsientidel ületäitunud vedela sisuga. Regurgitatsiooni risk induktsioonanesteesia ja hingetoru intubatsiooni ajal on eriti suur peritoniidi, soolesulguse ja seedetrakti verejooksuga patsientidel.

Regurgitatsioon põhjustab Mendelssohni sündroomi, atelektaasid ja aspiratsioonipneumooniat. Mendelssohni sündroom areneb happelise maosisu aspireerimisel, mille pH on alla 2,5.Kui aspireeritud vedeliku pH on üle 2,5 (näiteks sapi), on selle hingamisteedesse tungimise tagajärjed vähem ohtlikud. Kliiniliselt sarnaneb sündroom ägeda bronhiaalastma rünnakuga ja areneb kohe või mitu tundi pärast aspiratsiooni. Patsiendil tekib tsüanoos, väljahingamise düspnoe, tahhükardia koos hüpotensiooniga. Auskultatsioonil on selgelt kuulda valju vilet. Mõnikord on pilt osalisest või täielikust bronhospasmist. Röntgenikiirgus paljastab ebaühtlaselt paiknevad suurenenud tihedusega piirkonnad ("kirev kops"). Rasketel juhtudel toimub kopsuturse tekkega kiiresti progresseeruv halvenemine. Vähem ägeda kulgemise korral tekib seejärel aspiratsioonipneumoonia.

Maosisu aspiratsiooni tagajärgede ravi ei ole sugugi alati piisavalt tõhus ja seetõttu on eriti aktuaalsed kõik meetmed, mis võivad tüsistuste teket ära hoida. Esiteks on regurgitatsiooni vältimiseks vajalik mao tühjendamine läbi mao sondi. Anesteesia induktsiooni ja hingetoru intubatsiooni ajal - operatsioonilaua peaotsa tõstmine ja Sellicki tehnika rakendamine (kolme sõrmega energeetiline surve kilpnäärme kõhrele, samal ajal kui söögitoru surutakse kilpnäärme kõhre ja selgroo vahele, takistades vedeliku sisenemist orofarünks).

Juba tekkinud regurgitatsiooniga tuleb kõigepealt anda patsiendile Trendelenburgi asend ja suuõõne võimalikult palju puhastada imemise ja tupferi abil. Kui pärast lõõgastavate ainete manustamist tekib regurgitatsioon ja patsient on apnoe ja lõõgastusseisundis, tuleb mansett kohe intubeerida ja täis puhuda ning seejärel jätkata hingamisteede puhastamist. Selleks sisestatakse pärast kunstliku ventilatsiooni läbiviimist ja patsiendi hapnikuga küllastamist läbi endotrahheaalse toru kateeter ja võimalusel aspireeritakse hingetorust ja mõlemast peabronhist aspireeritud vedelik. Järgmisena valatakse hingetorusse 5-10 ml isotoonilist naatriumkloriidi lahust ja tehakse uuesti aspiratsioon. Seda protseduuri (loputus), vaheldumisi kahe- kuni kolmeminutilise kunstliku ventilatsiooni perioodiga, korratakse, kuni hingetorust ja bronhidest hakkab voolama selge värvitu vedelik. Samal ajal süstitakse patsiendile intravenoosselt 5-10 ml 2,4% aminofülliini lahust ning pärast loputamise lõppu 5 ml isotoonilist naatriumkloriidi lahust 500 000 ühikuga penitsilliini (või mõne muu antibiootikumiga) ja 100 ui. hingetorusse valatakse mg hüdrokortisooni.

Diabeedi kontroll

Suhkurtõbi on üks tõsisemaid ja sagedamini esinevaid kaasuvaid endokrinoloogilisi haigusi. 50 protsenti kõigist diabeedihaigetest läbib elu jooksul operatsiooni. Perioperatiivne haigestumus ja suremus diabeediga patsientidel on oluliselt suurem kui diabeedita patsientidel. Probleemid operatsioonil olevate diabeedihaigete ravis on seotud paastuperioodi ja operatsiooni metaboolse toimega. Perioperatiivsel perioodil on proteolüüsi, lipolüüsi, laktaadi ja ketooni tootmise vähendamiseks eriti vajalik hoolikas glükeemiline kontroll.

Patsiendi piisav ravi sõltub diabeedi tüübist (insuliinist sõltuv või mittesõltuv), operatsiooni ulatusest ja kiireloomulisusest ning suukaudse toitumise taastamise ajast.

Insuliinsõltumatu suhkurtõvega patsiendi ulatuslik operatsioon on näidustus insuliinile üleminekuks. Juhtudel, kui toimub väike operatsioon ja vere glükoosisisaldus on alla 10 mmol / l, siis spetsiifilist ravi ei määrata. Patsient saab esimesel söögikorral suukaudseid hüpoglükeemilisi ravimeid.

Diabeedi parim kontroll saavutatakse lühi- ja keskmise toimeajaga insuliini kaks korda päevas manustamisega. Noorematele patsientidele võib manustada ühekordset taustaannust ülipika toimeajaga insuliiniga koos lühitoimelise insuliiniga, mis manustatakse väikestes annustes taskudosaatori abil.

Kui on vaja erakorralist operatsiooni, kasutatakse vere glükoosisisalduse kiireks normaliseerimiseks insuliini ja glükoosi samaaegset manustamist. Intravenoosse glükoosilahuse kombineerimine viaali insuliini lisamisega on ohutu ettevaatusabinõu; ühtki komponenti ei saa kogemata sisestada ilma teiseta ja seega on hüperglükeemia ja, mis veelgi olulisem, hüpoglükeemia oht välistatud. Piisava süsivesikute ja energia tarbimise tagamiseks ilma liigse koguseta kasutatakse 10% glükoosilahust. Kui kaaliumi kontsentratsioon patsiendi vereplasmas on alla 3 mmol / l, lisatakse glükoosilahusele lisaks insuliinile 20 mmol kaaliumkloriidi. Insuliini annuse arvutamine vere erinevate glükoositasemete korral on antud sakk. 3.8.

Operatsioonijärgsel perioodil jätkatakse enne suu kaudu söömist 4-6-tunniseid 10% glükoosi infusioone koos 10 RÜ insuliini (Humulin S) ja 10 mmol kaaliumkloriidiga. Suukaudse toitumise taastamisel lähevad nad enne operatsiooni kasutatud annuses üle subkutaansele insuliinile. Glükoositaseme jälgimine operatsioonijärgsel perioodil viiakse läbi iga 2–6 tunni järel ning uurea ja elektrolüütide taset iga päev.

Insuliinsõltumatu diabeedi operatsioonijärgne periood on sama, mis insuliinsõltumatu diabeedi korral. Loomuliku toidukorra taastamisel määratakse enne iga söögikorda 8-12 ühikut lahustuvat insuliini. Suukaudne diabeediravi pärast operatsiooni on võimalik, kui normaalse glükoositaseme saavutamiseks on vaja vähem kui 20 RÜ insuliini päevas.

Operatsioonihaava infektsioon

Hoolimata aseptika ja antisepsise põhimõtete hoolikast järgimisest on kirurgiliste operatsioonide ajal võimatu täielikult vältida kirurgilise sekkumise piirkonna eksogeenset ja endogeenset bakteriaalset saastumist. Infektsioon kirurgilise sekkumise piirkonnas on kõige levinum postoperatiivsete tüsistuste tüüp. Enamik kaasaegseid profülaktilisi režiime on spetsiaalselt välja töötatud haavast või siirdatud materjalide, näiteks südamestimulaatorite, veresoonte ja liigeseproteeside nakatumise riski vähendamiseks. Haava nakkuslikud tüsistused on üsna tavalised, statistika järgi arenevad need 2% "puhta" ja 30-40% "määrdunud" kirurgilise sekkumise juhtudest. Bakterifloora siseneb haavasse patsiendi õhust, nahast ja õõnesorganitest koos verevooluga kaugetest nakkusallikatest, kuid mõnikord võivad selle sisse viia ka kirurgi käed instrumentide, kirurgilise pesu või sidemetega.

Septiliste tüsistuste tekkimise võimaluse vähendamiseks on vaja enne operatsiooni võimalikult palju kõrvaldada kõik võimalikud riskitegurid ja suurendada patsiendi keha kaitsevõimet. Kõigepealt on vaja desinfitseerida kõik kaugemad nakkuskolded patsiendi kehas, kõrvaldada nina stafülokoki kolonisatsioon ja täielikult puhastada sooled.

Vähendab oluliselt patsiendi nakatumise ohtu haiglanakkuste tekitajatega, vähendades patsiendi operatsioonieelset haiglas viibimise perioodi. See nõuab suurema osa läbivaatusest ja ettevalmistusest ambulatoorset läbiviimist. Lihtsaim ja soodsaim viis on kirurgiavälja korrektne ettevalmistamine ja töötlemine. Levinud tava raseerida nahk enne operatsiooni teatavasti suurendab haavainfektsioonide esinemissagedust puhaste operatsioonide korral 100%. Ratsionaalsem on keelduda raseerimisest ja juuste lõikamisest kirurgilise juurdepääsu piirkonnas.

Kaashaigustega patsientidel on vajalik glükokortikoidide annuse minimeerimine, preoperatiivse antibiootikumravi vähendamine ja diabeedi kontrolli tugevdamine. Kuid kõiki nakkuslike tüsistuste riskitegureid ei saa kõrvaldada ja patsienti operatsiooniks ette valmistada. Eriti raske on vältida mäda-põletikuliste tüsistuste teket operatsioonijärgsel perioodil erakorraliste kirurgiliste operatsioonide tegemisel. Sellistel juhtudel on valikmeetodiks antibakteriaalsete ravimite kasutamine.

Antibakteriaalse profülaktika ülesandeks on luua antibiootikumide bakteritsiidsed kontsentratsioonid kudedes, mis on operatsiooni ajal kokku puutunud bakteriaalse saastumisega – "seestpoolt antiseptiline". Selle ennetusmeetodi eesmärk ei ole mikroorganismide täielik hävitamine sekkumispiirkonnast, vaid saastumise taseme märkimisväärne vähendamine, mis aitab vältida nakkuse teket. Uuringud on näidanud, et infektsioon tekib haavas, kui see on saastunud, ulatudes 10/5 mikroobikehade astmeni 1 g koes.

Ratsionaalne antimikroobne profülaktika põhineb neljal põhiprintsiibil:

• antibakteriaalse profülaktika näidustuste määramine;
• sobiva antibiootikumi valik;
• antibiootikumi sisseviimine enne naha sisselõiget;
• antibiootikumide manustamise katkestamine pärast operatsiooni.

Septiliste tüsistuste riski hindamine ja määratlus

Näidustused antibiootikumide profülaktikaks

Võttes arvesse suurt hulka erinevaid tegureid, mis soodustavad infektsiooni teket haavas ja nende erinevat tähtsust septiliste tüsistuste tekkes, on konkreetse patsiendi riskiastme määramine äärmiselt keeruline. Antibakteriaalne profülaktika on kahtlemata näidustatud patsientidele, kellel on tõenäoliselt märkimisväärne haava bakteriaalne saastumine. Esiteks kehtib see patsientide kohta, kellele tehakse seedetrakti organite operatsioone. Seetõttu on kõige lihtsam viis hinnata nakkuslike tüsistuste riski kirurgiliste sekkumiste ajal kirurgiliste haavade klassifikatsiooni alusel, milles on "puhtad", "puhtad - saastunud", "saastunud" ja "nakatunud või saastunud" haavad. (Tabel 3. 9).

"Puhaste" operatsioonide puhul ei ole antibakteriaalne profülaktika näidustatud. Ainult juhtudel, kui esinevad täiendavad riskifaktorid, nt veresoonte proteeside, südameklappide ja südamestimulaatorite implanteerimine, kardiopulmonaalse šundi kasutamine, liigeste proteesimine, sekkumised kinniste luumurdude korral, manustatakse enne operatsiooni profülaktiliselt antibiootikumi. Kõhuõõne välissongide plastiline kirurgia implantaatide ja mammoplastika abil on vastuolulised näidustused antibiootikumide profülaktiliseks kasutamiseks. Antibiootikumide profülaktika on näidustatud kõikidele puhtalt saastunud, saastunud ja nakatunud haavadele. Nakatunud haavade korral pärast intraoperatiivset profülaktikat viiakse läbi antibiootikumravi kuur.

Kuigi haava saastumise hinnanguline määr on kirurgilise haava saatuse määrav tegur, ei võeta see arvesse mitmeid muid olulisi nakkuslike tüsistuste tekke riskitegureid. Septiliste tüsistuste riski on võimalik täpsemalt määrata indikaatorite kombinatsiooni abil. Kliinilises praktikas on operatsioonijärgsete nakkuslike tüsistuste riski hindamiseks ja profülaktiliste antibiootikumide näidustuste määramiseks soovitatav kasutada kombineeritud skaalat, mis ei võta arvesse mitte ainult kirurgilise haava saastumise astet, vaid ka patsiendi haiguse tõsidust. seisund ja kirurgilise sekkumise eeldatavad tehnilised raskused. (Tabel 3. 10).

Nakkuslike tüsistuste riskiindeks määratakse riskiskaala skooride summaga. See indeks arvutatakse traditsiooniliste avatud kirurgiliste sekkumiste jaoks. Endoskoopiliste kirurgiliste sekkumiste tegemisel väheneb nakkuslike tüsistuste risk operatsioonipiirkonnas ühe punkti võrra. Riskiindeksiga 2 punkti või rohkem ennustatakse nakkuslike tüsistuste tekke suurt riski. See on näidustus antibiootikumide profülaktiliseks manustamiseks. (Tabel 3. 11).

Antibakteriaalse ravimi valik ennetamiseks

Konkreetse patsiendi nakkuse ennetamiseks kasutatava ravimi valik sõltub eelkõige operatsioonipiirkonnas esineva mikrofloora eeldatavast koostisest, aga ka paljudest muudest teguritest. Kõige sagedasemad postoperatiivsete nakkuslike tüsistuste tekitajad on koagulaasnegatiivsed ja Staphylococcus aureus, enterokokid ja Escherichia coli. Mõnevõrra harvemini põhjustavad haigust Klebsiella, Proteus ja mõned teised gramnegatiivsed bakterid. Käärsoole, vaagnaelundite ning pea- ja kaelapiirkonna operatsioonide ajal on tüüpilisteks nakkuslike tüsistuste tekitajateks anaeroobsed mikroorganismid, enamasti bakterioidid.

Antibakteriaalne ravim nakkuslike tüsistuste ennetamiseks peaks:

• neil on bakteritsiidne toime nakkuslike tüsistuste tõenäoliste patogeenide vastu;
• tungivad hästi kudedesse - nakkusohu tsoonid;
• säilitada bakteritsiidne kontsentratsioon kudedes kogu operatsiooniperioodi jooksul;
• neil on minimaalne toksilisus;
• ei mõjuta anesteesiaks kasutatavate ravimite farmakokineetilisi omadusi;
• ei põhjusta patogeensete mikroorganismide resistentsuse kiiret arengut;
• olema kulude/tõhususe seisukohast optimaalne.

Tsefalosporiinid olla valitud ravimitena nakkuslike tüsistuste ennetamiseks mitmesuguste kirurgiliste sekkumiste korral (Tabel 3. 12). Nende ravimite eelised on nende lai antibakteriaalne toimespekter, ohutus ja madal hind. Nende omaduste ja suhtelise pikaajalise bakteritsiidse toime tõttu domineerib tsefasoliin paljudes kirurgiliste infektsioonide ennetamiseks mõeldud ravimites. Teise põlvkonna tsefalosporiinid (tsefuroksiim, tsefoksitiin) toimivad profülaktilise vahendina peamiselt kolorektaalkirurgia ja kõhutrauma korral. Kolmanda põlvkonna ravimid (tsefotaksiim) on kallid, mitte tõhusamad ja põhjustavad bakterite resistentsust. Nende laialdasel kasutamisel profülaktilise vahendina pole piisavalt põhjust. Neid saab kasutada polümikroobse infektsiooni ohu korral - käärsoole ja pärasoole operatsioonide ajal, kõhuõõne tungivate haavade ja pimesoole perforatsiooni korral.

Enamiku puhaste ja puhta saastunud kirurgiliste sekkumiste puhul on koos tsefalosporiinide kasutamisega võimalik kasutada ka kaitstud penitsilliinid (amoksitsilliin + klavulaanhape). Suure metitsilliiniresistentsete stafülokoki tüvede ja teiste probleemsete mikroorganismidega nakatumise ohu korral, samuti tsefalosporiinide suhtes allergia korral on õigustatud reservantibiootikumide, eriti vankomütsiini kasutamine profülaktilise vahendina.

Vankomütsiin- väga populaarne alternatiiv grampositiivsete bakterite põhjustatud kirurgiliste infektsioonide ennetamiseks, kuid selle laialdast kasutamist tuleks vältida. Vankomütsiin ei ole profülaktikaks eriti mugav, kuna selle manustamine võib vähendada vererõhku ja isegi südameseiskust. Selliste tüsistuste vältimiseks tuleb seda manustada väga aeglaselt: 1 g vankomütsiini ohutuks infusiooniks kulub vähemalt üks tund. Vankomütsiini kasutamise näidustuste laienemine on viinud vankomütsiini suhtes resistentsete enterokoki tüvede tekkeni. Selliseid enterokoki tüvesid on väga raske ravida ja nende olemasolu on täis vankomütsiiniresistentse staphylococcus aureuse tekke ohtu.

Vankomütsiini kasutatakse esmaseks profülaktikaks tsefalosporiiniallergia, veresoonte proteeside ja südameklappide, liigeseproteeside korral ning eriti juhtudel, kui on oht nakatuda metitsilliiniresistentsete Staphylococcus aureus'e või epidermaalse Staphylococcus aureus'e tüvedega. Nendel juhtudel piisab profülaktikaks ühekordsest vahetult enne operatsiooni manustatavast annusest, kui operatsioon ei kesta kauem kui 6 tundi. Pikema operatsiooni jaoks on vajalik täiendav antibiootikumi manustamine. Ennetamine lõpetatakse pärast kahe ravimiannuse manustamist.

Arvesse võetud soovitused antibakteriaalse profülaktika kohta on teatud määral soovituslikud ja neid saab muuta sõltuvalt konkreetsest kliinilisest olukorrast, kirurgilise haigla mikrofloora "maastikust" ja ravimite kättesaadavusest.

Antibiootikumide profülaktika režiim

Haava kinni jäänud bakterite ja profülaktikaks manustatud antibiootikumide koostoime määrab suuresti haavaprotsessi kulgemise. Eksperimentaalsed ja kliinilised uuringud on näidanud, et profülaktika on kõige tõhusam, kui antibiootikum tungib koesse enne, kui bakterid jõuavad pärast naha sisselõiget sinna siseneda. Antibiootikumide kasutuselevõtt pärast operatsiooni algust vähendab oluliselt ennetamise efektiivsust ja nende kasutamine 3 tundi pärast operatsiooni algust ei anna mingit mõju. Optimaalseks tuleks pidada antibiootikumi keskmise terapeutilise annuse intravenoosset manustamist 1 tund enne operatsiooni.

Praegune trend on profülaktika kestuse piiramine. Ainult ühest operatsioonieelsest antibiootikumiannusest koosnevad raviskeemid on sama tõhusad kui pikemad raviskeemid. Enamikus olukordades piisab tavaliselt ühekordsest antibakteriaalse ravimi annusest vahetult enne operatsiooni, et vältida nakkuslike tüsistuste tekkimist. Kui aga operatsioon kestab üle 6 tunni, on vajalik täiendav antibiootikumi manustamine. Teise annuse võib manustada 3-4 tundi hiljem (aeg, mis vastab kasutatud antibiootikumi poolväärtusajale) profülaktika algusest. Pärast kahte antibiootikumi süsti tuleb profülaktika katkestada. Pikema raviskeemi kasulikkus pole tõestatud, kuigi paljud kirurgid eelistavad siiski 24-tunnist või isegi pikemat profülaktikat, viidates operatsiooniraskustele või operatsioonivälja saastumisele. Üle 24 tunni kestvad profülaktilised režiimid on vastuvõetamatud. Muidugi võib infektsiooni intraoperatiivse tuvastamise korral, näiteks operatsiooni ajal õõnsa organi perforatsiooni ootamatu avastamisega, profülaktiline režiim muutuda ravikuuriks.

Tuleb märkida, et antibiootikumide ratsionaalne kasutamine on vaid üks oluline aspekt tõhusas operatsiooniga seotud infektsioonide ennetamise strateegias. Torude, dreenide, IV kateetrite ja invasiivsete jälgimisseadmete varajane eemaldamine vähendab haigla mikroflooraga nakatumise ohtu. Aseptikareeglite hoolikas järgimine, kirurgilise tehnika säästmine kudede käsitsemisel, koagulatsiooninekroosi piirkonna vähendamine, haavade pesemine ning dreenide ja tampoonide kasutamise näidustuste range arvestamine on parim viis nakkuslike postoperatiivsete tüsistuste esinemissageduse vähendamiseks.

Endokardiit ja proteeside infektsioon

Orofarünksi, hingamisteede, kõhuorganite ja urogenitaaltrakti kirurgiliste ja endoskoopiliste sekkumistega võib kaasneda mööduv baktereemia. Patsientidel, kellele on varem tehtud südameklapi implantatsioon või vaskulaarne asendamine, võib mööduv baktereemia põhjustada endokardiidi või veresoonte proteesi nakatumist. Selliste tüsistuste vältimiseks on enne operatsiooni vaja kasutada antibakteriaalseid ravimeid. Orofarünksi ja ülemiste hingamisteede operatsioonide puhul on soovitatav kasutada suukaudselt 3 g amoksiklaavi üks tund enne operatsiooni ja 1,5 g 6 tundi pärast esimest annust. Seedetrakti, sapiteede ja urogenitaaltrakti kirurgiliste sekkumiste korral tuleb üks tund enne operatsiooni intravenoosselt manustada 3 g ampitsilliini ja 80 mg gentamütsiini.

Hemorraagilised komplikatsioonid

Kirurgilise operatsiooni käigus tekkiv verejooks kujutab sageli ohtu patsiendi elule ja raskendab alati kirurgi tegevust. Massiivse verejooksu ohu vähendamiseks on kõigepealt vaja kõrvaldada patsiendi hemostaasisüsteemi häired. Patsientidel, kellel on hemostaasisüsteemi esmased häired, tuleb ohutuks kirurgiliseks operatsiooniks puuduva faktori taset tõsta 100% -ni. Pärast operatsiooni, esimese 4 päeva jooksul tuleb seda säilitada vähemalt 60%. Järgmised 4 päeva (kuni õmbluste, sondide ja dreenide eemaldamiseni) peaks see olema vähemalt 40%.

Sel eesmärgil kasutatakse tavaliselt värskelt külmutatud plasma või üksikute hüübimisfaktorite ülekannet.

Viimasel ajal tuleb palju sagedamini tegeleda hemostaasi süsteemi patoloogiaga, mis on põhjustatud trombotsüütide funktsiooni pärssivate ravimite kasutamisest ja kaudsete antikoagulantide toimest. Ambulatoorses praktikas kasutatakse laialdaselt ravimeid, mis mõjutavad trombotsüütide funktsiooni. Paljud patsiendid võtavad iga päev atsetüülsalitsüülhapet, klopidogreeli või tiklopidiini vastavalt arsti ettekirjutusele, et parandada koronaarset verevoolu ja ravida alajäsemete vereringehäireid. Peavalude, artriidi, spordivigastuste, düsmenorröa ja muude haigusseisundite korral manustavad patsiendid ise odavaid ja kergesti kättesaadavaid mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid. Nende ravimite ühekordne annus vähendab alati trombotsüütide funktsiooni. Arvestades, et tsirkuleerivate trombotsüütide normaalne poolväärtusaeg on 7-10 päeva, on soovitatav nende ravimite kasutamine katkestada vähemalt kolm päeva enne operatsiooni. Vähenenud trombotsüütide arvuga patsientide puhul on soovitav varajane ravi katkestamine.

Sageli on ka patsiente, kes võtavad varfariini pikka aega trombembooliliste tüsistuste vältimiseks pärast ägedat venoosset tromboosi, cava filtri implanteerimist või südameklapi vahetust. Kui sellistel patsientidel on vaja teha mis tahes operatsioon, katkestatakse kaudsed antikoagulandid 4 päeva enne operatsiooni kõrge operatsioonisisese verejooksu riski tõttu. Sel perioodil viiakse läbi antitrombootiline profülaktika naatriumhepariiniga. (Joon. 3. 1). Kui on vaja erakorralist operatsiooni, manustatakse hemostaasi kiireks normaliseerimiseks värskelt külmutatud plasmat.

Suure verekaotuse ennustamisel enne operatsiooni kasutatakse ka eemaldatavat elundit varustavate arterite selektiivset embooliseerimist. Sarnast massilise verejooksu vältimise meetodit kasutatakse sagedamini laiendatud ja kombineeritud onkoloogiliste operatsioonide puhul, millega kaasneb märkimisväärse hulga rikkalikult verega varustatud kudede eemaldamine.

Sekundaarne seedetrakti verejooks

Verevoolu ümberjaotumine erinevate haiguste ja suurte operatsioonide korral põhjustab mao limaskesta isheemiat ja vesinikkloriidhappe toime eest kaitsva kaitsebarjääri hävimist. Vesinikuioonide tagasidifusioon mao limaskesta viib selle haavandumiseni ja sellega kaasneb sageli maoverejooks. Suurim risk seedetrakti verejooksu tekkeks on patsientidel, kes on varem võtnud mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid, kellel on haavand ja erosioonne gastriit ning kelle seisund on erinevatel põhjustel raske:

• hingamispuudulikkus, mis nõuab mehaanilist ventilatsiooni;
• DIC;
• suur verekaotus;
• sepsis;
• põletab üle 30% kehast.

Samaaegne maksa- ja neerupuudulikkus on täiendavad riskitegurid seedetrakti stressikahjustuste tekkeks ning neid võetakse arvesse ka verejooksu farmakoloogilise ennetamise näidustuste määramisel. (Tabel 3. 13).

Enne plaaniliste kirurgiliste sekkumiste teostamist peavad patsiendid lõpetama mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmise, ravima mao ja kaksteistsõrmiksoole haigusi, millele järgneb endoskoopiline kontroll.

Suure verejooksuriskiga patsientidel tuleb ennetamiseks vähendada maosisu happesust või kaitsta limaskesta tsütoprotektoritega. Nende ravimite profülaktilise kasutamise kestus sõltub riskifaktori kestusest.

Happesuse vähendamiseks on ette nähtud histamiini H2 retseptori blokaatorid ja prootonpumba inhibiitorid. Arvestades vanusega seotud muutusi kardiovaskulaarsüsteemis, võib üle 65-aastane vanus olla vastunäidustuseks H2-retseptori blokaatorite kasutamisele, millel on negatiivne inotroopne ja kronotroopne toime südamele. Mistahes päritolu entsefalopaatia on ka suhteline vastunäidustus H2 retseptori blokaatorite kasutamisele, kuna need ravimid võivad mõjutada vaimset seisundit, kuna neil on toime kesknärvisüsteemi histamiinilaadsetele retseptoritele. Arvestades H2-retseptori blokaatorite kõrvaltoimeid, tuleb tunnistada, et optimaalne farmakoloogiline ennetusvahend on prootonpumba inhibiitorite kasutamine. Tavaliselt kasutatakse omeprasooli.

Selle ravimi annus sõltub riskifaktori "kahjustavast tähtsusest". Eelkõige hingamispuudulikkuse, koagulopaatia ja raske sepsise korral peaks omeprasooli annus olema 40 mg 2 korda päevas intravenoosselt. Vähemtähtsate etiopatogeneetiliste tegurite olemasolul võib annust vähendada 40 mg-ni üks kord päevas. Stressihaavandite profülaktikaks kasutatakse sagedamini intravenoosset boolusmanustamist (40 mg 10 minuti jooksul) ning verejooksu kordumise ennetamiseks või raviks pidevat intravenoosset manustamist: 80 mg omeprasooli 15 minutit, seejärel 8 mg/h. 72 tundi, seejärel 20 mg per os kuni lõpliku paranemiseni.

Limaskesta terviklikkust säilitavad tsütoprotektorid. Sukralfaadi suspensioon (1 g ravimit lahustatakse 10-20 ml steriilses vees) süstitakse nasogastraalsondi kaudu makku iga 6-8 tunni järel. Sukralfaat on efektiivsuselt võrreldav H2-blokaatorite ja antatsiididega, samas kui ravim ei mõjuta maomahla bakteritsiidset toimet. Olulist rolli stressihaavandite tekke vältimisel maos mängib varase sondiga enteraalne toitmine, eriti kui ravimeid manustatakse otse soolde.

Venoossed trombemboolilised tüsistused

Praegu on PE üks levinumaid surmapõhjuseid pärast erinevaid kirurgilisi operatsioone. On teada, et viis igast 1000-st operatsioonil olevast täiskasvanust sureb massilise kopsuemboolia tõttu. On kindlaks tehtud, et enamikul kopsuemboolia juhtudest on selle allikaks alajäsemete ja vaagna veenid. Süvaveenide tromboosi sagedus profülaktika puudumisel on väga kõrge ja ulatub mõnes patsiendikategoorias 50-60% -ni. riis. 3.2) . Palju harvemini paiknevad PE allikad ülemises õõnesveenis ja selle lisajõgedes, samuti südame paremates osades. Piisav profülaktika võib oluliselt vähendada trombembooliliste tüsistuste riski, mis ohustavad patsiendi elu.

Trombembooliliste tüsistuste riski hindamine

Hüpoteetiline risk süvaveenide tromboosi ja PE tekkeks on olemas igal patsiendil. Teatud patsientide kategooriates on trombembooliliste tüsistuste tekkerisk siiski erinev. Tänapäeval hinnatakse trombembooliliste tüsistuste riski tuntud riskifaktorite abil:

¨ trombofiilia;

¨ pikaajaline immobilisatsioon;

¨ trauma või operatsioon;

¨ pahaloomuline kasvaja;

¨ eelmine DVT või PE;

¨ cava filtri või kateetri olemasolu veenis;

¨ veenilaiendid jalgadel;

¨ krooniline südamepuudulikkus;

¨ vanus üle 60 aasta;

¨ liigne kehakaal;

¨ rasedus, sünnitus;

¨ suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamine;

¨ hormoonasendusravi naistel.

Tromboosi tekke riskifaktoritest on esikohal trombofiilia. Selle esinemissagedus süvaveenide tromboosiga patsientidel ulatub 10% -ni. Kaasasündinud homosügootse trombofiiliaga patsiendid, kellel on süvaveenide tromboosi ja PE risk eriti kõrge, peaksid kindlasti saama vastavat profülaktikat vastavalt kliinilisele olukorrale. Lisaks trombofiiliale peaks kahe või enama riskifaktori kombinatsioon patsiendil juhtima arstile tromboosi võimalikkust konkreetsel patsiendil ja vajadusest selle kohutava tüsistuse individuaalseks ennetamiseks.

Individuaalne venoosse trombemboolia ennetamise taktika sõltub konkreetse patsiendi tromboosiriski astmest. Praktilistel eesmärkidel eristatakse tavaliselt kolme venoossete trombembooliliste tüsistuste riskiastet: madal, mõõdukas ja kõrge. Operatsioonijärgse süvaveenide tromboosi riskimäärad kirurgilistel patsientidel, välja arvatud ortopeedilised ja traumahaiged, kellel on alati kõrge risk, on esitatud sakk. 3.14.

Ägeda venoosse tromboosi ennetamise meetodid

Endiselt puuduvad usaldusväärsed viisid veresoonte seina antitrombogeense aktiivsuse taastamiseks. Seetõttu põhineb venoosse trombemboolia ennetamine Virchow triaadi kahe komponendi - venoosse verevoolu kiiruse suurenemise ja vere hüübimise kiiruse vähenemise - korrigeerimisel.

Erinevate ägeda venoosse tromboosi ennetamise meetodite tõhusust tutvustatakse riis. 3. 3.

Patsientide varajane operatsioonijärgne aktiveerimine vähendab venoosset staasi ja trombembooliliste tüsistuste riski. Patsientidele, kellel on näidustatud pikaajaline voodipuhkus, pannakse spetsiaalsed elastsed tromboosivastased sukad ja teostatakse alajäsemete vahelduv pneumaatiline kompressioon. Vere hüübimise kiiruse vähendamiseks kasutatakse vereliistakutevastaseid aineid ja antikoagulante. Nende meetodite tõhusus süvaveenide tromboosi ennetamisel on erinev. . Kõige tõhusamad viisid veenitromboosi ennetamiseks on verevoolu kiirendamine ja antikoagulantravi. Atsetüülsalitsüülhappe roll süvaveenide tromboosi ennetamisel on endiselt vastuoluline. Kuigi trombotsüütide agregatsioonivastaste ainete uurimise komitee esitatud selleteemaliste uuringute metaanalüüsi tulemused näitasid atsetüülsalitsüülhappe võimet vähendada süvaveenide tromboosi esinemissagedust, näib selle ravimi aktiivsus siiski ebapiisav olevat. .

Hinnates otseste ja kaudsete antikoagulantide kasutamise võimalust ägeda operatsioonijärgse venoosse tromboosi ennetamisel, tuleb märkida, et massiivsete hemorraagiliste tüsistuste esinemissagedus selle ajal ja pärast seda on suukaudsete antikoagulantide kasutamisel oluliselt suurem kui hepariinide väljakirjutamisel. See ei võimalda selle ravimirühma laialdast kasutamist kirurgiliste patsientide süvaveenide tromboosi ja kopsuemboolia ennetamiseks. Operatsioonijärgse venoosse tromboosi spetsiifilise antikoagulandi ennetamise optimaalseks meetodiks tuleks pidada madala molekulmassiga hepariinide kasutamist: naatriumenoksapariin, naatriumdaltepariin, kaltsiumnadropariin.

Ennetusmeetodi valik

Ennetusmeetodi valik sõltub ägeda tromboosi tekke riskiastmest. (Tabel 3. 15). Madala riskiga venoossete trombembooliliste tüsistuste rühmas tuleks kasutada odavaid ennetusmeetmeid, mis on arstidele juba ammu teada: patsientide võimalikult varane aktiveerimine ja jalgade elastne kompressioon, mille puhul on eelistatavam kasutada spetsiaalset tromboosivastast ravimit. pigem sukad kui elastsed sidemed.

Mõõdukas risk trombembooliliste tüsistuste tekkeks tingib vajaduse täiendava profülaktilise antikoagulantide manustamise järele. Tavaliselt kasutage hepariini väikeseid annuseid: 5000 ühikut. kaks või kolm korda päevas kõhunaha alla. Standardse hepariini profülaktilised subkutaansed väikesed annused ei mõjuta hüübimiskiirust ning on mõõduka riskiga patsientidel ohutud ja tõhusad. Ravimi esimene annus manustatakse 2 tundi enne operatsiooni ja seejärel iga 12 tunni järel pärast operatsiooni 6 päeva jooksul. Praegu eelistatakse rahvusvahelises kliinilises praktikas madala molekulmassiga hepariine, kuna neid on mugavam kasutada ja hemorraagiliste tüsistuste arv on väiksem. Profülaktilistel eesmärkidel üks subkutaanne süst päevas (esimene süst tuleb teha 12 tundi enne operatsiooni) sellist ravimit, näiteks enoksapariini naatriumi annuses 20 mg mõõduka riski korral või 40 mg kõrge trombemboolsete tüsistuste riski korral. , on täiesti piisav. Põhimõtteliselt on oluline alustada profülaktikat enne operatsiooni, kuna enamikul patsientidest hakkab tromboos tekkima juba operatsioonilaual. Vaid olulise intraoperatiivse verejooksu ohu korral võib hepariini profülaktikat alustada mitu (tavaliselt 6) tundi pärast kirurgilise sekkumise lõppu.

Alternatiivne soovitus selle rühma patsientidele on vahelduv pneumaatiline kompressioon, mida tuleks alustada operatsioonilaual enne operatsiooni ja jätkata kuni voodirežiimi lõpuni. Seda verevoolu kiirendamise meetodit on soovitatav kasutada patsientidel, kellel on kõrge verejooksu oht ja hemorraagia oht. See süvaveenide tromboosi ennetamise meetod on peamine neurokirurgiliste ja oftalmoloogiliste sekkumiste ajal, mille puhul isegi minimaalne hemorraagia kujutab endast kolossaalset ohtu ja antikoagulandid suurendavad seda riski oluliselt.

Suure trombootiliste komplikatsioonide riskiga on soovitatav kombineerida antikoagulantide profülaktiline manustamine alajäsemete venoosse verevoolu kiirendamise meetoditega.

Pärast operatsiooni tuleb vähemalt 7-10 päeva jooksul määrata otsesed antikoagulandid. Nende kasutuselevõtt on vajalik kuni patsiendi täieliku mobiliseerimiseni. Pikaajalise farmakoloogilise profülaktika vajadus võib tekkida püsivate riskitegurite korral (füüsilise aktiivsuse täieliku taastumise võimatus, keemiaravi, östrogeenravi jne). Nendel juhtudel kasutatakse madala molekulmassiga hepariine või suukaudseid antikoagulante. Vahetul operatsioonijärgsel perioodil ei soovitata kaudsete antikoagulantide määramist hemorraagiliste tüsistuste kõrge sageduse tõttu, samal ajal kasutatakse selliseid ravimeid edukalt nii hilisel postoperatiivsel perioodil kui ka patsientidel, kes ei saa kirurgilist sekkumist.

Erijuhtudel (kirurgiline sekkumine patsientidel, kellel on iileokavali segmendi tromboos või kopsuemboolia taustal) tuleb lisaks ülaltoodud vahendite määramisele kaaluda eemaldatava õõnesfiltri implanteerimist või õõnesveeni alumise õõnesveeni paljundamist.

Igal patsiendil operatsiooni näidustuste määramisel tuleb alati arvestada operatsiooni riskiga, sealhulgas tüsistuste tõenäosusega. Tüsistuste ennetamise vajadus on praegu väljaspool kahtlust: see säästab paljude patsientide elu ja tervist. Võimalike tüsistuste vältimine võib tunduda väga aeganõudev ja kulukas “rõõm”, kuna see nõuab teatud kulutusi. Väljakujunenud tüsistuste ravi on aga palju kulukam ja mitte alati efektiivne. Seetõttu tuleks nende ennetamine lisada eranditult kõigi kirurgiakliiniku patsientide ravistandarditesse.

Lihtsustatud süsteem haigusseisundi tõsiduse ja prognoosi hindamiseks (SAPS)

(J.-R. Le Gall et al., 1984). Tabel 3. 1.

Glasgow kooma skaala* Tabel3. 2.

Surmava tulemuse tõenäosuse ennustamine süsteemi pooltSAPS.

Tabel3 . 3.

Kardiovaskulaarsete tüsistuste riskifaktorid

Tabel 3. 4.

Kardiovaskulaarsete tüsistuste riski aste

(H. H. Weitz ja L. Goldman, 1987) Tabel 3.5.

Südame tüsistuste tekkimise oht erinevatel

kirurgia tüübid

(Eagle K. A. et al, 1996) Tabel 3. 7.

Insuliini annus 500 ml 10% glükoosilahuses

erinevatel vere glükoositasemetel Tabel 3. 8.

Operatsioonipiirkonna saastatuse määr

erinevat tüüpi kirurgiliste sekkumistegaTabel 3.9.

Nakkuslike tüsistuste riskiskaala kirurgilises piirkonnas

Tabel 3. 10.

Nakkuslike tüsistuste riskiindeks kirurgilises piirkonnas

ja näidustused profülaktiliste antibiootikumide kasutamiseks

Tabel3 . 12.

Seedetrakti verejooksu riskifaktorid

(Cook D.J., 1994) Tabel 3. 13.

Ägeda venoosse tromboosi riskitase

kirurgilistel patsientidel Tabel3 . 14.

* Väiksemad operatsioonid: mittekõhuoperatsioonid, alla 45 min.

Suuremad operatsioonid: kõhuõõneoperatsioonid ja kõik muud

kestus üle 45 minuti.

** Risk suureneb: infektsioon, veenilaiendid, üldine

liikumatus.

Trombembooliliste tüsistuste ennetamine

erineva riskiastmega Tabel 3. 15.

*Neid meetmeid tuleb eranditult läbi viia kõigil patsientidel.