Tühjenemise epikriis, ülekandeepikriis, verstapostiepikriis, postuumne epikriis. Postuumne epikriis

Epikriis algab perekonnanime, eesnime, isanime, patsiendi, vastuvõtu- ja lahkumiskuupäeva, voodipäeva, täieliku kliinilise diagnoosi (peamine, kaasnev, võistlev, taust, tüsistused) märkimisega.

Loetletakse referentsmärgid, mille alusel diagnoos pandi (kaebused vastuvõtul, anamnees ja objektiivsed uuringuandmed, laboratoorsed ja instrumentaalsed meetodid, konsultatsioonid).

Hinnatakse patsiendile läbiviidud ravi, selle tulemusi ja kõiki tekkinud ravimite kõrvaltoimeid.

Kohalikule arstile ja patsiendile koostatakse soovitused, mis sisaldavad: elustiili, töögraafikut, tööhõivet (vajadusel), toitumist, soovitusi riskitegurite vastu võitlemiseks, uimastiravi, tervisekontrolli, sanatoorse ravi.

Lõplik kliiniline diagnoos sisaldab:

põhihaigus ( samal ajal tehakse põhidiagnoos ainultüks haigus)

Põhihaiguse tüsistus

Näide: krooniline pankreatiit, sapiteedest sõltuv, harva korduv kulg, ägenemise faas.

Lõplik kliiniline diagnoos koostatakse selle põhjal kliinilised klassifikatsioonid (vastavalt nosoloogiale) ja on kodeeritud vastavalt haiguste ja sellega seotud terviseprobleemide rahvusvaheline statistiline klassifikatsioon (ICD). Igale üksikule haigusele ja terviseprobleemile on RHK-s määratud 4-kohaline kood.

Näide: klass 9 hõlmab vereringeelundite haigusi, mis omakorda jaguneb 10 alaklassiks (I00-I02 - äge reumaatiline palavik jne), mis omakorda jagunevad veelgi (I01.1 - reumaatiline palavik, äge reumaatiline endokardiit) .

14. Postuumne epikriis

Patsiendi surma korral märgitakse epikriisis patsiendi perekonnanimi, nimi, isanimi, vanus, patsiendi haiglasse võtmise ja surma alguse kuupäevad (tunnid ja minutid), suunava asutuse diagnoos. , esialgsed ja lõplikud kliinilised diagnoosid.

Loetletakse anamneesi, läbivaatuse, parakliiniliste uuringute andmed haiguse arengu algusest kuni selle tulemuseni, mille alusel pandi kliiniline diagnoos. Näidatud on läbiviidud uuringute ja ravi kogu ulatus. Analüüsitakse väidetavat surmapõhjust. Rasketel juhtudel on näidatud muud hüpoteesid, mida raviarst võttis patsiendi juhtimisel arvesse (andmed nende hüpoteeside poolt ja vastu).

Lõplik kliiniline diagnoos (surma korral) sisaldab:

Põhiline, mis põhjustas patsiendi surma - tänapäevases klassifikatsioonis ja RHK-10 aktsepteeritud tingimustel registreeritud nosoloogiline vorm, mis iseenesest või nende põhjustatud tüsistuste kaudu põhjustas surmava tulemuse.

Tüsistused(põhihaigus), sealhulgas surmaga lõppevad tüsistused (vahetu surma põhjus).

Võistlev- patsient põdes samaaegselt peamise patsiendiga muid haigusi, mis võivad samuti lõppeda surmaga (selle eemaldab põhidiagnoosi teine ​​haigus). Näiteks 4. staadiumi vähk ja müokardiinfarkt.

Kombineeritud- sellised haigused, mida surnud kannatasid samaaegselt ja mis, olles erinevates patogeneetilistes suhetes, üksteist vastastikku koormates, viisid surmani ja igaüks neist eraldi ei oleks põhjustanud surmavat tulemust (see sisaldub põhidiagnoosis) . Näiteks: isheemiline südamehaigus ja äge kirurgiline patoloogia.

Taust- etioloogiliselt ei ole seotud põhihaigusega, kuid osaleb põhihaigusega üldises patogeneesis, olles selle arengu üheks põhjuseks, raskendavad hiljem selle kulgu ja aitavad kaasa surmaga lõppenud surmaga lõppenud tüsistuste tekkele (võetud teiseks). või kolmas põhidiagnoos). Näiteks diabeet ja alkoholism, mis on saanud tuberkuloosi arengu taustaks.

Seotud- üks või mitu nosoloogilist üksust, mis ei olnud praegu seotud põhihaigusega ja ei osalenud tanatogeneesis. On vaja tõestada, et need haigused ei mõjutanud surmavat tulemust.

Seega võib põhidiagnoos olla lihtne (üks haigus) või keeruline (mitu haigust – põhi-, konkureeriv ja/või kombineeritud, taust).

Allalaadimise jätkamiseks peate pildi koguma:

Surmajärgne epikriis (järeldus väljaspool tervishoiuorganisatsiooni surnud isiku surma tuvastamise kohta)

Ava dokument galeriis:

Dokumendi tekst:

Kinnitatud tervishoiuministeeriumi 17. novembri 2009. aasta korraldusega N 1085

Dokumendi lisad:

• Postuumne epikriis (järeldus väljaspool tervishoiuorganisatsiooni surnud isiku surma tuvastamise kohta).pdf (Adobe Reader)

Mis dokumendid teil veel on?

Mida veel alla laadida teemal "Järeldus":

Töölepingus on määratletud tööandja ja töötaja vaheline suhe. Selles sätestatud õiguste ja kohustuste järgimine poolte poolt sõltub sellest, kui põhjalikult on arvesse võetud selle sõlminud poolte suhte tingimusi.

• Dokumendid lisatud

• Kõik lepingud
• Kõik vormid

Belforma aitab olemasolevate mallide alusel koostada akti, lepingu, testamendi või muu dokumendi. Pange tähele: kui allalaaditud mall sisaldab ebatäpsusi ja vigu, andke sellest teada, kasutades kontaktandmeid.

Tühjenemise epikriis: tüübid, kujundus. Tühjenemise koondproov

Epikriis on raviarsti või arstide rühma üldine hinnang patsiendi tervisliku seisundi kohta. See näitab diagnoosi, haiguse kulgu etappe ja selle ravi tulemusi. Kõik epikriisi tüübid on põhimõtteliselt üksteisega sarnased ja erinevad viimases osas ning põhisisu peab vastama kinnitatud skeemile.

Väljalaske kokkuvõte on meditsiinipraktikas üks levinumaid dokumente. Paljud sarnased statsionaarsed dokumendid on sellega otseselt seotud. Sõltumata selle tüübist ja individuaalsetest omadustest on epikriis järeldus haiguse alguse põhjustanud põhjuste, võetud meetmete ja lõpliku diagnoosi kohta.

Dokumendi funktsioonid

Sõltuvalt patsiendi seisundist ja võetud meetmetest võib haigusloost väljakirjutamise kokkuvõte sisaldada raviarsti soovitusi patsiendi edasise paranemise kohta ja näidata mitmeid piiranguid tema edasises töös. See dokument võib olla mõjuv põhjus patsiendi poolt varem tehtud raske ja spetsiifilise töö lõpetamiseks või osaliseks vabastamiseks.

Haiglast väljakirjutamise epikriisi saab kanda haigusloosse ja erinevatesse haiguslehtedesse. Kui patsienti ravitakse ambulatoorselt, annab vastava epikriisi arsti poolt kaardile kandmine täiendava tõuke tema haiglaravile. Näiteks lapse haigusloo andmed peaksid kajastuma mitte ainult tema kaardil, vaid ka epikriisis dubleerima teatud aja möödudes - 1, 3, 5 aastat ja viimases sissekandes - 16-aastaselt, täiskasvanute kliinikusse üleviimise ajal.

Statsionaarsete patsientide haigusloos on kohustuslik väljakirjutamise kokkuvõte, mis kajastab kõiki raviks võetud meetmeid ja patsiendi seisundi järkjärgulisi muutusi kogu haiglaravi aja jooksul.

Epikriisi tüübid

Sõltuvalt olukorrast ja patsiendi seisundist võib dokument olla mitut tüüpi:

Lavastatud epikriis koostatakse seletamatu diagnoosiga, see tähendab konkreetse haiguse tõenäosusega. See kajastab võimalikke ravivõimalusi või ennetusmeetmete kogumit koos tulemustega igas etapis. Reeglina väljastatakse see dokument iga 7-14 päeva tagant.

Surmajuhtumi korral raviasutuses väljastatakse surmajärgne epikriis. See näitab patsiendi surma põhjust ja elustamismeeskonna tegevust patsiendi ellu naasmiseks, märkides kohustuslikult ära võetud sammude ebaefektiivsuse põhjused ja tegurid. Postuumsele epikriisile tuleb ranges järjekorras lisada patoloogi lahkamisakt.

Üleviimise epikriisi vorm praktiliselt ei erine väljutamise omast, ainus asi, mis muu hulgas on näidatud, on patsiendi ühest osakonnast või haiglast teise üleviimise põhjus.

Väljakirjutamise kokkuvõte haigusloos

Mõlemad dokumendid on omavahel tihedalt seotud ja kajastavad patsiendi seisundit haiglaravi ajal, raviperioodi jooksul ja väljakirjutamise lõppfaasis. Epikriis mõjutab haigust arvestades ka patsiendi edasist elu.

Mõned meditsiinitöötajad keskenduvad sageli patsiendi haigusloole, mitte epikriisile, kuna nad vajavad seda oma aruandluseks. Ei ole harvad juhud, kui patsient pärast kõiki haiglas või kliinikus tehtud ravi- ja ennetusmeetmeid lahkub raviasutusest, ilma et tal oleks haigusloost väljakirjutamise epikriis.

Selle dokumendi näidis on kodeeritud kindlasse fonti ja tähistatud kui "Vorm 027 / y". See märk peaks olema vormi paremas ülanurgas nii käsitsi kui ka trükitud kujul.

Erinevus haigusloo ja epikriisi vahel

Haiguslugu ja väljakirjutamise kokkuvõte on arstitõendid, mis kirjeldavad patsiendi ravi edenemist. Anamneesis kirjeldatakse üksikasjalikult ja samm-sammult kõiki patsiendi protseduure ja reaktsioone neile. Selle väljastamisel kasutatakse meditsiinilist terminoloogiat, mis näitab konkreetsete ravimite komplekti, manustatavat annust, manustamisaega ja -sagedust ning muid olulisi nüansse.

Haiguslugu pärast patsiendi väljakirjutamist jääb raviarsti juurde ja seda patsiendile ei anta. Patsiendi enda või kolmandast isikust arsti poolt sellega tutvumiseks on vaja esitada ametlik taotlus raviasutusele.

Eraldi kokkuvõte (näidisvorm 027 / a) on erinevalt haigusloost üldisema iseloomuga ja ei nõua konkreetsete andmete esitamist koos registreerimisega ranges meditsiiniterminoloogias. Pigem on tegemist ajaloo märkusega, millest on kasu patsiendi hilisematel arstiabipalvetel, samuti võib epikriis olla mõjuvaks põhjuseks töökohalt puudumiseks (haiguslehe puudumise tõttu).

Ambulatoorne

Eelkõige on väljakirjutuse kokkuvõte oluline ambulatoorsetele patsientidele, kes vajavad teise arsti või kolmandast isikust raviasutuse abi, samuti lastele, kes vanuse kasvades tuleb lasteosakonnast üle viia täiskasvanule.

Kokkuvõtvalt võib tõdeda, et väljakirjutamise kokkuvõte on patsiendile vajalik selleks, et tal oleks ettekujutus sellest, kuidas teda raviti, milline diagnoos pandi ning kuidas oma tööd ja elu üldiselt planeerida.

Epikriisi tegemine

Mis tahes tüüpi ja tüüpi epikriis peab sisaldama järgmist teavet:

• TÄISNIMI. patsient, sünniaasta, registreerimine;
• diagnoosimine;
• patsiendi peamised sümptomid ja kaebused;
• haiguse kulgu etapid;
• analüüsi tulemused ning raviarsti ja temaga seotud spetsialistide arvamus.

Kui kliiniline diagnoos on kindlaks tehtud, siis raviarst põhjendab seda ja esitab meditsiinilised tõendid. Juhtudel, kui patsienti on opereeritud või on toimunud kirurgiline sekkumine, koostatakse kõigi protsesside kirjeldus dokumendis etapiviisiliselt.

Igal juhul peaks väljakirjutamise kokkuvõte sisaldama etapiviisilist ravikuuri, kajastades selles arstide sekkumise põhjuseid ja tulemusi ning teatud patsiendi mõjutamismeetodite kasutamist.

Epikriisi tähtsus

Epikriis on kõige olulisem meditsiiniline dokument, mis võimaldab erinevate osakondade arstidel "valutult" andmeid vahetada. Lisaks on käesolev dokument vahend patsiendi tervisliku seisundi jälgimiseks.

Epikriis on eriti oluline nende patsientide kategooriate jaoks, kelle probleemid on seotud kardiovaskulaarsüsteemi, onkoloogia, mentaliteedi, tuberkuloosi ja suguhaigustega. Seetõttu peaksid patsiendid, kellel on selle rühmaga midagi pistmist, pöörama tähelepanu epikriisi esinemisele väljakirjutamisel.

Märkimist väärib ka see, et epikriis on meditsiiniline dokument, mille sisu ei kuulu avalikustamisele ja on kaitstud meditsiinilise saladusega.

Metoodilised soovitused viidi ellu projekti "Krasnojarski territooriumi arstiabi kvaliteedi juhtimise ühtse süsteemi loomine" rakendamise osana.

Meditsiiniliste dokumentide pidamine

Statsionaarse haige haiguslugu (f. nr 003/u-80)

Statsionaarse patsiendi haiguslugu peaks sisaldama järgmist üldist teavet:

andmed patsiendi kohta: perekonnanimi, eesnimi, isanimi; Sünnikuupäev; töökoht ja ametikoht, kui patsient on töötu, esitada taotlus, mis ajast on töötu staatus; kui pensionär või üliõpilane registreerib, kas ta töötab või mitte, siis lähedase kodune aadress, telefoninumber (töö või kodu), kui neid ei ole võimalik saada, siis peaks olema link põhjusele;

haigusloo number;

erakorralise meditsiini osakonda sisenemise kuupäev ja kellaaeg;

haiglaravi kuupäev ja kellaaeg;

patsiendi väljakirjutamise kuupäev ja kellaaeg;

patsiendi surma kuupäev ja kellaaeg;

selle kinnimi, kus patsient on kindlustatud;

ravikindlustuspoliisi number ja seeria;

saatva asutuse diagnoos;

Diagnoos vastuvõtul kantakse haigusloo esiossa kohe pärast patsiendi läbivaatamist (diagnoos tehakse täismahus, märkides ära kaasuva patoloogia ilma lühenditeta);

andmed veregrupi, Rh faktori, ravimitalumatuse kohta sisestab raviarst patsiendi esmasel läbivaatusel, välja arvatud juhtudel, kui neid andmeid ei ole võimalik saada.

Esmased uuringuandmed täidetakse kõigi uurimiseks saadaolevate elundite ja süsteemide kohta.

hinnatakse patsiendi üldist seisundit,

kirjeldab üldise joobeseisundi raskust,

naha seisund, nähtavad limaskestad, lümfisõlmed,

lihas-skeleti süsteemi seisund,

naistel piimanäärmete seisund koos palpatsiooniandmete kirjeldusega,

hingamissüsteemi seisund

südame-veresoonkonna süsteemi seisund koos löökpillide, palpatsiooni, auskultatsiooni ajal saadud patoloogiliste andmete kirjeldusega,

seedetrakti organite seisund koos palpatsiooni, löökpillide, auskultatsiooni teel saadud patoloogiliste andmete kirjeldusega. Seedetrakti funktsioonid kohustusliku läbivaatuse ja pärasoole digitaalse läbivaatuse kirjeldusega,

urogenitaalsüsteemi seisund ja talitlus, närvisüsteemi seisund.

Avastatud patoloogilisi muutusi kirjeldatakse üksikasjalikult, näidates ära iseloomulikud sümptomid. Kõiki patsiente, kellel on haiguse ajaloos olnud kirurgiline profiil, kirjeldatakse lokaalse seisundiga, mis peegeldab orgaanilisi ja funktsionaalseid muutusi patoloogilises protsessis elundis või kehasüsteemis.

nosoloogiline vorm (kliiniline sündroom),

patoloogilise protsessi lokaliseerimine,

haiguse patomorfoloogilise substraadi raskusaste (1-2-3-4 etappi),

haiguse kulg (krooniline, korduv koos retsidiivide sageduse ja kestusega),

funktsionaalse kahjustuse aste.

Kliiniline diagnoos peaks olema:

haigusloos välja võetud kahes kohas - esimesel (raviarsti allkirjaga) ja viimasel (pärast epikriisi) lehel;

toimetatakse esimese 3-4 päeva jooksul koos põhjendusega, ägedatel juhtudel kohe, kui mingil põhjusel osutus võimatuks, peaks haigusloos olema asjakohane selgitus. Kui kliiniline diagnoos on voodis viibimise ajal muutunud, peaks see kajastuma ka haigusloos, soovitavalt etapiviisilise epikriisina.

Meditsiinilise sekkumise vajalikuks eelduseks on kodaniku teadlik vabatahtlik nõusolek, mis vormistatakse iga sekkumise kohta eraldi.

Juhtudel, kui kodaniku seisund ei võimalda tal oma tahet väljendada ja meditsiiniline sekkumine on kiireloomuline, otsustab selle kodaniku huvides elluviimise küsimuse volikogu ja kui volikogu kokku kutsumine ei ole võimalik - otse raviarsti (valve)arsti poolt, millele järgneb raviasutuse juhtkonna teavitamine.

Nõusoleku meditsiiniliseks sekkumiseks alla 15-aastaste isikute ja seadusega ettenähtud viisil õigusvõimetuks tunnistatud kodanike puhul annavad nende seaduslikud esindajad. Seadusjärgsete esindajate puudumisel teeb meditsiinilise sekkumise otsuse vastutava arsti või administratsiooni osavõtul konsiilium, mis fikseeritakse haigusloos.

Patsienti teavitatakse tema patoloogia olemusest, ravimeetoditest ja eesmärkidest, võimalikest riskidest, kõrvalmõjudest ja oodatavatest tulemustest. Teave antakse patsiendile kättesaadaval kujul.

Kui patsient keeldub operatsioonist või muust uuringust ja ravist, kantakse keeldumine patsiendi allkirjaga haigusloosse.

Nõusolek antakse ka bioloogiliste vedelike: vere, plasma ja nende komponentide ülekandmiseks. Sel juhul tuleb patsienti teavitada võimalikest tüsistustest ja HIV-nakkuse, viirushepatiidi, süüfilise nakatumise ohust seronegatiivsel perioodil.

on raviarsti poolt haigusloosse kantud, märgitud on kuupäev ning hädaolukorras ja iga vastuvõtu kellaaeg uuringu liik ilma nimede lühendita,

ravimite retsept on koostatud ladina keeles, kõik ravimi nimetuse lühendid on keelatud; märgitakse iga ravimi vastuvõtu kuupäev ja hädaolukorras vastuvõtu tund; ühekordse kasutamise korral on vaja näidata ravimi kontsentratsioon, annus ja kasutamise sagedus, kellaaeg,

märgitakse iga ravimi äravõtmise kuupäev,

patsiendi nõusolek manipulatsioonideks, protseduurideks, operatsioonideks peab sisalduma haigusloos;

enne manipuleerimise põhjendamist kirjeldatakse protseduuris patsiendi kliinilist seisundit ja andmeid, teostatava uuringu või manipulatsiooni tüüpi, tüsistuste riski võimalust, mida tuleb patsiendile selgitada,

märgitakse tehtud manipulatsiooni kuupäev ja kellaaeg, manipulatsiooni käik, manipulatsioone teostava arsti nimi ja eriala.

^ Kohtumise leht seda kontrollib ja allkirjastab raviarst iga kord kui meditsiiniliste ja diagnostiliste meetmete määramist ja tühistamist.

To kirurgiline haiguslugu Kõik nõuded on kehtestatud terapeutilisele ja lisaks tuleks kajastada kirurgilist spetsiifikat, sealhulgas:

^ Preoperatiivne läbivaatus anestesioloogi poolt

Intensiivravi osakonnas (ICU) haigusloo säilitamise omadused

Intensiivraviosakonnas jälgivad patsienti profiiliosakonna raviarst ja valves olev elustamisarst, mis kantakse haiguslugu. Päevikute sissekanded peaksid kajastama patsiendi seisundi dünaamikat ja keha elutähtsa aktiivsuse kõige olulisemaid näitajaid. Intensiivravi osakonna juhataja vaatab igapäevaselt läbi kõik osakonna patsiendid. Eriosakonna raviarst kirjutab iga päev intensiivravi osakonnas viibivatele patsientidele päevikuid.

dünaamilised muutused patsiendi seisundis;

ravi ajal tekkinud tüsistused;

teha kokkuvõtteid laboriuuringute, samuti konsultatsioonide tulemustest;

diagnoosi põhjal määrake edasine ravimeetod, näidake selle efektiivsuse aste, ebaõnnestumise põhjus;

pikaajalise haiglaravi põhjused;

epikriis ei peaks kajastama mitte ainult seda, mida arst tegi, vaid ka seda, mida ta arvas oma patsiendist, tema haigusest ja ravist.

Patsiendi üleviimine ühelt arstilt teisele ravi eesmärgil tuleks registreerida haigusloos.

^ Päevahaigla meditsiinilised dokumendid

^ Ambulatoorse patsiendi haiguslugu (f. nr 025 / y-04):

Ambulatoorne ravikaart on ambulatoorsel või kodusel ravil oleva patsiendi peamine esmane meditsiinidokument, mis täidetakse kõikidele patsientidele selle raviasutuse esmakordsel arstiabi pöördumisel.

nõuetele vastav täielikult täidetud passiosa;

ajakohastatud diagnooside loetelu (koostatud vastavalt ICD-X-le, kaasaegsetele klassifikatsioonidele, kaasuvad seisundid);

selged ambulatoorsete visiitide protokollid koos kaebuste loetelu, anamneesi, objektiivsete andmete, diagnoosi ja selle põhjendusega; haiglaravi näidustused ja muud meditsiiniliste sekkumiste põhjendamiseks ja läbiviimiseks vajalikud dokumendid;

ravimite väljakirjutamine ladina keeles, koos kohustusliku näiduga kontsentratsiooni, ravimi annuse, kasutamise sageduse ja ühekordse kasutamise korral kellaaja, privilegeeritud patsientide kategooria jaoks ettenähtud ravi põhjendusega ;

täiendavate uurimismeetodite tulemused;

ambulatoorsetele patsientidele on kohustuslik teha epikriis ambulatooriumi registreerimiseks ning ravi- ja ennetusmeetmete plaan aastaks. Ambulatoorse läbivaatuse iga-aastased epikriisi ja päeviku sissekanded kajastavad dünaamikat, rehabilitatsiooniplaani täitmist ja tulemust ( halvenemine - puue, paranemine, muutusteta);

väljavõtted statsionaarse patsiendi haigusloost (haiglaravi korral);

andmed ajutise puude tõendi väljastamise kohta;

andmed CEC otsuse ja ITU büroosse suunamise kohta: patsiendi VK koosolekule suunamisel koostab arst lühiepikriisi, mis näitab saatekirja eesmärki, koos kohustusliku hinnanguga patsiendi seisundile dünaamikas. , uuringu ja ravi tulemuste analüüs. Märgitakse ka ajutise puude päevade arv viimase ajutise puude juhtumi ja viimase 12 kuu kohta, puuderühma olemasolu (või puudumine), hinnanguline sünnitus ja kliiniline prognoos (koos põhjendusega). VK otsus vormistatakse protokollis, kuhu märgitakse number ja kuupäev;

andmed sanatooriumi - kuurortravile suunamise kohta;

andmed soodusretsepti väljastamise kohta (retsepti väljastamise kuupäev, number, ravimite nimetus peavad vastama ambulatoorse kaardi kandele. Väljakirjutatud ravimid peavad vastama RHK-10 haiguskoodidele).

Ilma ebaõnnestumiseta peaks lapse arengu ajalugu sisaldama:

passiandmed: perekonnanimi, nimi, isanimi; Sünnikuupäev;

täpsustatud loetelu; diagnoosid;

väljavõte sünnitusmajast;

meditsiinilise ja õendusabi patronaaži dokumendid; sugupuu ajalugu;

spetsialisti läbivaatuse andmed;

verstapostikriise koos arenguseisundi tervikliku hinnanguga;

vaktsineerimiskaart;

andmed sanatooriumi- ja kuurortravile suunamise kohta;

andmed soodusretsepti väljastamise kohta;

ambulatoorsetele patsientidele:

väljastada verstapostiepikriis terviseseisundi, somaatilise ja neuroloogilise seisundi dünaamika, füüsilise, bioloogilise ja neuropsüühilise arengu andmete, keha funktsionaalse seisundi tervikliku hinnanguga;

kirjeldada kliinilist diagnoosi (vastavalt RHK-10-le, kaasaegsetele klassifikatsioonidele, kaasuvad seisundid),

Haiguslugu peaks kajastama patsiendi kaebusi, haiguse kulgu, ravimi ajalugu, epidemioloogilist anamneesi, andmeid haige lapse hooldamise puudetõendi väljastamise kohta tegelikult hooldavale isikule, märkides numbri, seeria, laienduse. periood, kohtumisele ilmumise kuupäev;

andmed KVK otsuse kohta, ITU büroosse suunamise kohta: patsiendi arstliku komisjoni koosolekule suunamisel koostab arst lühiepikriise, mis näitab saatekirja eesmärki, koos kohustusliku hinnanguga patsiendi seisundile. dünaamika, uuringu ja ravi tulemuste analüüs. Märgitakse ka ajutise puude päevade arv viimase ajutise puude korral ja viimase 12 kuu kohta, puuderühma olemasolu (või puudumine), eeldatav sünnitus ja kliiniline prognoos (koos põhjendusega). VK otsus vormistatakse protokollis, kuhu märgitakse number ja kuupäev.

andmed haiglaravile suunamise kohta;

objektiivsed andmed sisaldavad: arsti läbivaatust, mis kajastab põhjalikke andmeid füüsilise seisundi kohta (somaatilise ja neuroloogilise seisundi dünaamika);

diagnostilised ja terapeutilised vastuvõtud määrab arst;

kliinilised vaatlused (päevikud) peaksid kajastama:

patsiendi ravi täpne kronoloogiline kirje,

mis tahes muutused patsiendi seisundis ravi tulemusena,

laborikatsete tulemuste tõlgendamine,

põhjendatud kliiniline diagnoos, raviplaan, uuringud,

järeldus (kokkuvõte) patsiendi seisundi, edasise ravi ja ravi kohta;

Arvestust võivad lisaks raviarstile teha ka teised patsiendi läbivaatusel, ravimisel, samuti tema nõustamisel osalenud eriarstid; päevikusse tuleks märkida iga arsti läbivaatuse kellaaeg ja kuupäev.

Ajaloo vastuvõtu leht nr _________

kuupäev ja allkiri m/s

Arsti allkiri antakse esmaste, uute vastuvõttude ja ravimi ärajätmisel osakonnajuhataja alla enam kui 5 ravimi väljakirjutamisel.

Kirurgilisel ravil ei ole vastunäidustusi.

Patsiendi(te) nõusolek operatsiooniks saadi.

Vaatlusleht "_____" _________________ 20

^ PATSIENDI ESINDUS VK-S

Raviarsti arvamuse põhjal:

Venemaa tasuta arstiabi 2011. aastaks", Krasnojarski harta artikkel 103.

Venemaa Krasnojarski territooriumi arstiabi föderatsioon, ministeeriumi määruste lõiked 9, 72.

Vene Föderatsiooni tervishoiu ja kvaliteedijuhtimise standardimissüsteemi väljatöötamiseks.

Lavaepikriis: näide kirjutamisest

Venemaal oli mõiste "epikriis" tuttav 18. sajandil. Epikriis (Kreeka kohtuotsusest, otsusest) on arsti arvamus: patsiendi tervisest, haiguse sümptomitest, põhjustest, diagnoosist, määratud ravist ja selle tulemustest. Epikriis on ärimeditsiini töövoo kohustuslik dokument ja seda käsitletakse selles artiklis, kus käsitletakse selle tüüpe, tingimusi, koostamist ja malli.

Epikriisi tüübid

Arvamus ravitulemuste kohta koostatakse siis, kui patsient on paranenud või on edasiseks raviks koju kirjutatud, seda epikriisi nimetatakse lahkumiseks. See annab soovitusi patsiendi edasiseks raviks. Surnud patsiendile koostatakse surmajärgne epikriis, milles selgitatakse välja surma põhjus. Haiguse ajal teatud ajavahemike järel, tavaliselt kord 10-14 päeva jooksul, koostatakse täiendav epikriis, mida nimetatakse lavastatud epikriisiks.

Haiguslugu võetakse iga päev. Kolmandal haiguspäeval või kui patsient on haiglas üle kümne päeva või on vaja üle viia teise arsti juurde, täidetakse staadiumiepikriis, mis kirjeldab patsiendi seisundit, diagnostiliste ravimeetmete määramist. Kirjeldus võib varieeruda sõltuvalt vaatlusperioodist, mille jooksul see täidetakse, patsiendi haiguse tõsidusest, sellest, kas diagnoos on kindlaks tehtud või mitte.

Tingimused

• Kui diagnoosi ei panda, siis epikriis arutatakse oletatavat diagnoosi, diagnostilisi meetmeid selle kinnitamiseks.
• Kui diagnoos on juba kindlaks tehtud, kirjeldatakse haiguse staadiumi ja selle prognoosi. Kirjeldatakse patsiendi kaebusi, laboratoorseid ja instrumentaalseid uuringuid.
• Edaspidi kirjeldab verstaposti epikriis ravi efektiivsust, peamiste ravimite annuseid ja muudatusi ravis. Määratakse kindlaks patsiendi ravimise edasine taktika.
• Rasketel haigusjuhtudel koostatakse see dokument vajadusel sagedamini.

Peamine

Tegelikult võtab epikriis kokku haiguse möödunud staadiumi ja soovitab edasisi tegevusi. Epikriis on võimalus patsiendi kohta infot vahetada raviasutuste vahel. Eriti rangelt jälgitakse tuberkuloosi, onkoloogia, vaimuhaiguste, sugulisel teel levivate haiguste ja südame-veresoonkonna haigustega patsientide andmete edastamist.

Näide

Siin on, kuidas verstaposti epikriis täidetakse – kirjutamise näide.

20.03.11. Patsiendil KDA, 6-aastane, diagnoositi elukohas maksatsirroos. Ta saadeti Moskva CSTO gastroenteroloogiaosakonda, kus diagnoos ei leidnud kinnitust, ilmnes portaalveeni transformatsioon, splenomegaalia. Ta viidi edasiseks uurimiseks ja raviks CSTO Põllumajandusministeeriumi nr 2. Osakonda astus 03.05.11. Mõõdukas seisukord. Aktiivne, maks ei ole palpeeritav, põrn +6 cm. uriin on normaalne, an. veri - Hb - 112, järv. - 3,4, ee. - 4,2, tr. - 70, valem on normaalne. B\x veri - kõik näitajad on normaalsed. Ultraheliuuring: maks ilma väljendunud struktuursete muutusteta, portaalbasseini seinad on tihedad, 108x60 mm, sidekoe vohamine, kõhunääre: 16x15x18 mm, põrn suurenenud, 124x46 mm. Portaalveeni transformatsioon. FGDS: Söögitoru s\3 ja n\3 määratakse 4 veeni: 3,3,5,6 mm, sinaka värvusega, pinges, mitme sõlmega, üleminekuga mao forniksile. Järeldus: VRVP 4 kraadi. Gastroduodeniit. CT angiograafia: ülemine mesenteriaalne veen 8 mm, intrahepaatiliste sapiteede laienemine kuni 5 ja 10 mm. Diagnoos kinnitatakse.

16.03.11 Tehti operatsioon “Värvveeni vasaku haru revisjon”. Põrna-neeru anastomoosi moodustumine küljelt küljele. Vasaku sugunäärmeveeni ligeerimine. P/o perioodi komplitseeris parempoolne alumise sagara kopsupõletik. Viidi läbi antibakteriaalne, infusioonravi. P / o kontroll (3. p / o päev): An. uriin - norm, veri: Hb - 118, järv. - 7,6, ee. - 4,4, tr. - 160, valem on normaalne. B\x veri: valk - 62 g / l (norm alates 60), albumiin 35 (norm alates 35 g / l), bilirubiin 18,9 (norm kuni 14 μmol / l), ALT - 63 (norm kuni 45 RÜ / l k), ülejäänud parameetrid on normaalsed.

Plaanis on õmblused eemaldada 9-10 päeval peale operatsiooni, teha EGD. Positiivse dünaamikaga valmistuge tühjenemiseks.

Dispanseri patsiendi epikriis (näide ülal).

See oli näide haiglas lamava patsiendi lavaepikriisist. Kuid on ka üks ambulatoorse patsiendi epikriis. Seda epikriisi on vaja arstliku läbivaatuse tõhususe jälgimiseks. Elanikkonna tervise parandamiseks, selle efektiivsuse tõstmiseks on vaja kliinilist läbivaatust. Kliinilist läbivaatust saavad teha nii terved isikud: rasedad naised, lapsed, üliõpilased, kahjulike töötingimustega ettevõtete töötajad, elanikkonnaga tihedas kontaktis olevad isikud (toidutöötajad, tervishoiutöötajad jt) ja mis tahes haigusi põdevad isikud.

Kliinilise läbivaatuse etapid

• Dispanser sisaldab 3 etappi.
• Kohustuslikud ennetavad uuringud viiakse läbi ettevõtetes või ambulatoorsetes ülevaatustes (lapsed, üliõpilased), et hinnata tervislikku seisundit, tuvastada võimalikult varakult patoloogilised protsessid.
• Jälgige pidevalt ambulatooriumi registreerimiseks võetud inimesi. Vaatluse kestus sõltub haiguse olemusest ja ulatub ühest kuust kuni patsiendi elu lõpuni.
• Ambulatoorse töö analüüs. Iga aasta lõpus täidab raviarst ambulatoorse patsiendi jaoks verstaposti epikriisi. See on koostatud kahes eksemplaris: üks patsiendi ambulatoorsele kaardile ja teine ​​spetsiaalsele blanketile, mis antakse statistikaametile tervisekontrolli andmete tsentraliseeritud töötlemiseks, kus hinnatakse selle tõhusust.

Näidis

Selline peaks verstapostiepikriis olema: mall, mis peab sisaldama selliseid elemente nagu:

• Perekonnanimi, nimi, isanimi, sünniaeg, mitu täisaastat, elukoht.
• Üksikasjalik põhjendatud diagnoos.
• Patsiendi kaebused.
• Haiguse ajalugu.
• Patsiendi esialgne seisund.
• Laboratoorsed ja muud uuringud.
• Eksperdi nõuanded.
• Millist ravi viidi läbi. Kas haigust on ära hoitud? Kui tehti mingeid operatsioone, siis kirjeldatakse operatsiooni kulgu, mida tuimestati, haiguse arengu kulgu. Kuidas on muutunud patsiendi tervislik seisund, vähenenud või suurenenud ägenemiste arv, kuidas on muutunud puude päevade arv.
• Viiakse läbi heaolu hindamine (paranemine, halvenemine, muutusteta).

Epikriis antakse allkirjaks ambulatoorse osakonna juhatajale.

Järeldus

Kõik lapsed vajavad igal aastal arsti poolt läbivaatust ning 1-aastaselt, 3-, 6-, 7-, 10-, 14-, 15-, 16- ja 17-aastaselt viiakse läbi põhjalik tervisekontroll. 18-aastaselt koostatakse verstapostiepikriis, kui täiskasvanud inimene viiakse lastekliinikust täiskasvanuks.

Seega koostatakse verstapostiepikriis iga inimese kohta alates tema sünnist ja on igale inimesele kohustuslik dokument, meditsiinis on see samaväärne passiga. Selle järgi uuritakse haiguste ajalugu, millega patsient pöördub arsti poole.

Tasub öelda, et rahva seas nimetatakse epikriisi "kaardiks", just selle nimega puutusid kõik kokku.

Ava dokument galeriis:

Dokumendi tekst:

Kinnitatud tervishoiuministeeriumi 17. novembri 2009. aasta korraldusega N 1085

Dokumendi lisad:

• (Adobe Reader)

Mis dokumendid teil veel on?

Mida veel alla laadida teemal "Järeldus":

• Vabariikliku, piirkondliku (Minski linn) osakondadevahelise ekspertnõukogu nõuanderühma eksperdi esialgne arvamus Tšernobõli katastroofi ja muude kiirgusõnnetuste tõttu kannatanud inimeste puude või surma põhjustanud haiguste põhjusliku seose tuvastamise kohta
• 
  Pole saladus, et juriidiliselt pädev lähenemine lepingu või lepingu koostamisel on tehingu õnnestumise, selle läbipaistvuse ja vastaspoolte turvalisuse tagatis. Tööõigus ei ole erand.
• 
  Paljude ettevõtete majandustegevuses kasutatakse kõige sagedamini tarnelepingut. Näib, et see sisuliselt lihtne dokument peaks olema täiesti arusaadav ja üheselt mõistetav.

Kliinilist läbivaatust saavad teha nii terved isikud: rasedad naised, lapsed, üliõpilased, kahjulike töötingimustega ettevõtete töötajad, elanikkonnaga tihedas kontaktis olevad isikud (toidutöötajad, tervishoiutöötajad) ja mis tahes haigusi põdevad isikud. Kliinilise läbivaatuse etapid

• Dispanser sisaldab 3 etappi.
• Kohustuslikud ennetavad uuringud viiakse läbi ettevõtetes või ambulatoorsetes ülevaatustes (lapsed, üliõpilased), et hinnata tervislikku seisundit, tuvastada võimalikult varakult patoloogilised protsessid.
• Jälgige pidevalt ambulatooriumi viidud inimesi. Vaatluse kestus sõltub haiguse olemusest ja ulatub ühest kuust kuni patsiendi elu lõpuni.
• Ambulatoorse töö analüüs. Iga aasta lõpus täidab arst dispanseri patsiendi jaoks verstaposti epikriisi.

13. heakskiidu kokkuvõte

Määratakse kindlaks patsiendi ravimise edasine taktika.

• Rasketel haigusjuhtudel koostatakse see dokument vajadusel sagedamini.

Põhimõtteliselt võtab epikriis kokku haiguse möödunud staadiumi ja soovitab edasisi tegevusi. Epikriis on võimalus patsiendi kohta infot vahetada raviasutuste vahel. Eriti rangelt jälgitakse tuberkuloosi, onkoloogia, vaimuhaiguste, sugulisel teel levivate haiguste ja südame-veresoonkonna haigustega patsientide andmete edastamist.

Tühjenemise epikriis: tüübid, kujundus. lahkumiskirja näidis

Dokumendi tunnused Olenevalt patsiendi seisundist ja võetud meetmetest võib haigusloost väljakirjutamise kokkuvõte sisaldada raviarsti soovitusi patsiendi edasise paranemise kohta ja näidata mitmeid piiranguid tema edasises töös. See dokument võib olla mõjuv põhjus patsiendi poolt varem tehtud raske ja spetsiifilise töö lõpetamiseks või osaliseks vabastamiseks. Haiglast väljakirjutamise epikriisi saab kanda haigusloosse ja erinevatesse haiguslehtedesse.
Kui patsienti ravitakse ambulatoorselt, annab vastava epikriisi arsti poolt kaardile kandmine täiendava tõuke tema haiglaravile.

Lavaepikriis: näide kirjutamisest

Venemaal oli mõiste "epikriis" tuttav 18. sajandil. Epikriis (kreekakeelsest kohtuotsusest, otsus) on arsti arvamus: patsiendi tervisest, haiguse sümptomitest, põhjustest, diagnoosist, määratud ravist ja selle tulemustest. Epikriis on ärimeditsiini töövoo kohustuslik dokument ja seda käsitletakse selles artiklis, kus käsitletakse selle tüüpe, tingimusi, koostamist ja malli.
Epikriisi tüübid Arvamus ravi tulemuste kohta on siis, kui patsient on paranenud või ta on edasiseks raviks koju kirjutatud, seda epikriisi nimetatakse lahkumiseks. See annab soovitusi patsiendi edasiseks raviks. Surnud patsiendile koostatakse surmajärgne epikriis, milles selgitatakse välja surma põhjus.
Haiguse ajal teatud ajavahemike järel, tavaliselt kord 10-14 päeva jooksul, koostatakse täiendav epikriis, mida nimetatakse lavastatud epikriisiks.Juhtumilugu peetakse iga päev.

Epikriis

Haiguslugu võetakse iga päev. Kolmandal haiguspäeval või kui patsient on haiglas üle kümne päeva või on vaja üle viia teise arsti juurde, täidetakse staadiumiepikriis, mis kirjeldab patsiendi seisundit, diagnostiliste ravimeetmete määramist. Kirjeldus võib varieeruda sõltuvalt vaatlusperioodist, mille jooksul see täidetakse, patsiendi haiguse tõsidusest, sellest, kas diagnoos on kindlaks tehtud või mitte. Tingimused

• Kui diagnoosi ei panda, siis epikriis arutatakse oletatavat diagnoosi, diagnostilisi meetmeid selle kinnitamiseks.
• Kui diagnoos on juba kindlaks tehtud, kirjeldatakse haiguse staadiumi ja selle prognoosi.
  Kirjeldatakse patsiendi kaebusi, laboratoorseid ja instrumentaalseid uuringuid.
• Edaspidi kirjeldab verstaposti epikriis ravi efektiivsust, peamiste ravimite annuseid ja muudatusi ravis.

Surmajärgne epikriis ambulatoorse diagrammi näidis

Dokumendi täistekst on Sulle kättesaadav kohe peale makse kinnitamist.Pärast makse kinnitamist uuendatakse lehte automaatselt, tavaliselt ei kulu selleks rohkem kui paar minutit. Vabandame tekkinud ebamugavuste pärast. Kui raha debiteeriti, kuid tasutud dokumendi teksti ei esitatud, võtke meiega abi saamiseks ühendust: Kui makseprotseduuri maksesüsteemi veebisaidil ei ole lõpetatud, EI debiteerita raha teie kontolt ja me ei debiteeri saada maksekinnitus Korrake dokumendi ostmist, kasutades parempoolset nuppu. ainult 49 rubla eest. Tekkis viga Makse ei tehtud tehnilise vea tõttu, raha ei debiteeritud teie kontolt. Proovige mõni minut oodata ja korrake makset uuesti. Kui viga kordub, kirjutage meile aadressil , me selgitame välja.

Surmajärgne epikriis ambulatoorse diagrammi näites

Kokkuvõtvalt võib tõdeda, et väljakirjutamise kokkuvõte on patsiendile vajalik selleks, et tal oleks ettekujutus sellest, kuidas teda raviti, milline diagnoos pandi ning kuidas oma tööd ja elu üldiselt planeerida. Epikriisi tegemine Mis tahes tüüpi ja laadi epikriis peab sisaldama järgmist teavet:

• TÄISNIMI. patsient, sünniaasta, registreerimine;
• diagnoosimine;
• patsiendi peamised sümptomid ja kaebused;
• haiguse kulgu etapid;
• analüüsi tulemused ning raviarsti ja temaga seotud spetsialistide arvamus.

Kui kliiniline diagnoos on kindlaks tehtud, siis raviarst põhjendab seda ja esitab meditsiinilised tõendid. Juhtudel, kui patsienti on opereeritud või on toimunud kirurgiline sekkumine, koostatakse kõigi protsesside kirjeldus dokumendis etapiviisiliselt.

Näidis surmajärgsest epikriisist ambulatoorses diagrammis

Tähelepanu

P / o perioodi komplitseeris parempoolne alumise sagara kopsupõletik. Viidi läbi antibakteriaalne, infusioonravi. P / o kontroll (3. p / päev): An. uriin - norm, veri: Hb - 118 leuk. - 76 a. – 44 tr. - 160 valem on normaalne. Vere Bx: valk - 62 g / l (normaalne alates 60), albumiin 35 (normaalne alates 35 g / l), bilirubiin 189 (normaalne kuni 14 µmol / l), ALT - 63 (normaalne kuni 45 RÜ / l) , ülejäänud näitajad on normaalsed.

Info

Plaanis on õmblused eemaldada 9-10 päeval peale operatsiooni, teha EGD. Positiivse dünaamikaga valmistuge tühjenemiseks. Ambulatoorse patsiendi epikriis (näide ülal) See oli näide haiglas lamava patsiendi epikriisist. Kuid on ka üks ambulatoorse patsiendi epikriis.

• Mall Selline peaks olema samm-sammuline epikriisi mall, milles peavad olema järgmised üksused:
• Perekonnanimi, eesnimi, isanimi, sünniaeg, mitu täisaastat, elukoht.
• Üksikasjalik põhjendatud diagnoos.
• Patsiendi kaebused.
• Haiguse ajalugu.
• Patsiendi esialgne seisund.
• Laboratoorsed ja muud uuringud.
• Eksperdi nõuanded.
• Millist ravi viidi läbi. Haigust hoiti ära. Kui tehti mingeid operatsioone, siis kirjeldatakse operatsiooni kulgu, mida tuimestati, haiguse arengu kulgu.

Näidis surmajärgsest epikriisist Kasahstani Vabariigi ambulatoorses kaardis

Mõned meditsiinitöötajad keskenduvad sageli patsiendi haigusloole, mitte epikriisile, kuna nad vajavad seda oma aruandluseks. Ei ole harvad juhud, kui patsient pärast kõiki haiglas või kliinikus tehtud ravi- ja ennetusmeetmeid lahkub raviasutusest, ilma et tal oleks haigusloost väljakirjutamise epikriis. Selle dokumendi näidis on kodeeritud kindlasse fonti ja tähistatud kui "Vorm 027 / y".

See märk peaks olema vormi paremas ülanurgas nii käsitsi kui ka trükitud kujul. Anamneesi eristamine epikriisist Anamneesi ja väljakirjutamise epikriis on arstitõendid, mis kirjeldavad patsiendi ravi kulgu. Anamneesis kirjeldatakse üksikasjalikult ja samm-sammult kõiki patsiendi protseduure ja reaktsioone neile.

Näidis surmajärgsest epikriisist lapse ambulatoorses registris

Venemaal oli mõiste "epikriis" tuttav 18. sajandil. Epikriis (kreeka keelest kohtuotsus, otsus) on arsti arvamus: patsiendi tervisest, haiguse sümptomitest, põhjustest, diagnoosist, määratud ravist ja selle tulemustest. Epikriis on ärimeditsiini töövoo kohustuslik dokument ja seda käsitletakse selles artiklis, kus käsitletakse selle tüüpe, tingimusi, koostamist ja malli. Epikriisi liigid Arvamus ravi tulemuste kohta koostatakse siis, kui patsient on paranenud või on edasiseks raviks koju kirjutatud, seda epikriisi nimetatakse väljutamiseks. See annab soovitusi patsiendi edasiseks raviks. Surnud patsiendile koostatakse surmajärgne epikriis, milles selgitatakse välja surma põhjus. Haiguse ajal teatud ajavahemike järel, tavaliselt kord 10-14 päeva jooksul, koostatakse täiendav epikriis, mida nimetatakse lavastatud epikriisiks.

Surmajärgse epikriisi vorm ambulatoorses kaardis

Igal juhul peaks väljakirjutamise kokkuvõte sisaldama etapiviisilist ravikuuri, kajastades selles arstide sekkumise põhjuseid ja tulemusi ning teatud patsiendi mõjutamismeetodite kasutamist. Epikriisi tähtsus Epikriis on kõige olulisem meditsiiniline dokument, mis võimaldab erinevate osakondade arstidel “valutult” andmeid vahetada. Lisaks on käesolev dokument vahend patsiendi tervisliku seisundi jälgimiseks. Epikriis on eriti oluline nende patsientide kategooriate jaoks, kelle probleemid on seotud kardiovaskulaarsüsteemi, onkoloogia, mentaliteedi, tuberkuloosi ja suguhaigustega. Seetõttu peaksid patsiendid, kellel on selle rühmaga midagi pistmist, pöörama tähelepanu epikriisi esinemisele väljakirjutamisel. Märkimist väärib ka see, et epikriis on meditsiiniline dokument, mille sisu ei kuulu avalikustamisele ja on kaitstud meditsiinilise saladusega.

Postuumne epikriisi näidis kirjutamine ambulatoorses registris. Ambulatoorse kaardi järgi väljakirjutamise epikriisid haiglatest kl. Surnud patsiendi kohta koostatakse surmajärgne epikriis, milles see tuvastatakse. Surmajärgne epikriis erineb See on koostatud kahes eksemplaris, millest üks on patsiendi ambulatoorses registris. KIRJELDUSVÕIMALUSED AMBLATSIOONIKAARTIDES JA JUURDE AJALOOS. Vormi 027y& & võib tuua näitena tohutult paljudest hetkedest, kui on tungiv vajadus. Selle täpne koopia kantakse patsiendi ambulatoorsesse registrisse. Eriarstil jääb postuumne epikriis rippuma, ambulatoorse kaardi kirjutamise standard tuli välja, istus maha. Sisesta Lavaepikriis VKK-s on täidetud. Patsiendi surma korral koostatakse postuumne epikriis, milles lisaks ülaltoodule. Eriarstil jääb postuumne epikriis rippuma, ambulatoorse kaardi kirjanäidis selgus, istus maha. Postuumne epikriisi näidiskirjutus.

13. heakskiidu kokkuvõte

Vaja on teha järgmised kanded:

• kõrgelt spetsialiseerunud arstide ja osakonnajuhatajate konsultatsioonid;
• CWC koosolekute tulemused;
• röntgenikiirte läbimise kohta koos aruandlusega iga pildi kohta;
• diagnoosimise kohta 10. rahvusvahelise kvalifikatsiooni nõutud vormingus.

Ilmselgelt muutub statsionaarse patsiendi haiguslugu kõige täielikuma standardinfo kasutuselevõtuga laitmatult koostatud dokumendiks. Praegu on iga raviasutuse kohta olemas elektrooniline andmebaas, olenevalt profiilist, struktuurist või erialast.
Siin on näiteks näidis 043 / hambaravi patsiendikaardi jaoks, lisaks sellele suunale on neil ka vastav dokumentatsioon:

• Narkoloogia;
• psühhiaatria;
• psühholoogia;
• dermatoloogia;
• onkoloogia

ja muud suunad.

Tühjenemise epikriis: tüübid, kujundus. lahkumiskirja näidis

Nakkushaigust põdeva patsiendi väljakirjutamisel hõlmab epikriis epidemioloogilist ajalugu, võimalikke ja väljakujunenud kontakte nakkushaigetega. Ülekandeepikriis Ülekandeepikriis on paljuski sarnane väljalaskeepikriisiga, kuid viimases osas sisaldab viidet teise meditsiiniüksusesse üleviimise põhjuse kohta.

Lavaepikriis: näide kirjutamisest

See on koostatud kahes eksemplaris: üks patsiendi ambulatoorsele kaardile ja teine ​​spetsiaalsele blanketile, mis antakse statistikaametile tervisekontrolli andmete tsentraliseeritud töötlemiseks, kus hinnatakse selle tõhusust.

• Mall Selline peaks olema samm-sammuline epikriisi mall, milles peavad olema järgmised üksused:
• Perekonnanimi, eesnimi, isanimi, sünniaeg, mitu täisaastat, elukoht.
• Üksikasjalik põhjendatud diagnoos.
• Patsiendi kaebused.
• Haiguse ajalugu.
• Patsiendi esialgne seisund.
• Eksperdi nõuanded.
• Millist ravi viidi läbi. Haigust hoiti ära. Kui tehti mingeid operatsioone, siis kirjeldatakse operatsiooni kulgu, mida tuimestati, haiguse arengu kulgu.

Epikriis

See on koostatud kahes eksemplaris: üks patsiendi ambulatoorsel kaardil ja teine ​​spetsiaalsel blanketil, mis antakse statistikaametile tervisekontrolli andmete tsentraliseeritud töötlemiseks, kus hinnatakse selle tõhusust. Sisaldab näiteks:

• Perekonnanimi, nimi, isanimi, sünniaeg, mitu täisaastat, elukoht.
• Üksikasjalik põhjendatud diagnoos.
• Patsiendi kaebused.
• Haiguse ajalugu.
• Patsiendi esialgne seisund.
• Laboratoorsed ja muud uuringud.
• Eksperdi nõuanded.
• Millist ravi viidi läbi. Kas haigust on ära hoitud? Kui tehti mingeid operatsioone, siis kirjeldatakse operatsiooni kulgu, mida tuimestati, haiguse arengu kulgu.

Info

GIONS, Föderaalnumber: Hoolimata asjaolust, et 21. sajand on õues, ei anna venelaste tervisekaitset reguleeriv õiguslik raamistik endiselt selget sõnastust, mida haiguslugude all mõeldakse. Vahepeal peaks see tegelikult kajastuma ühe inimese ja üldiselt kogu rahva ajalugu.

Tähelepanu

Ja iga õigesti täidetud statsionaarne õenduskaart peaks saama reegliks. Meditsiiniline dokumentatsioon sisaldab kehtestatud vormi andmesüsteemi, mille eesmärk on registreerida kogu teabe kompleks iga üksikisiku kohta, kes on läbinud:

• ärahoidmine;
• sanitaarhügieen;
• diagnostika;
• ravi.

Kogu meditsiiniline dokumentatsioon on jagatud:

• raamatupidamine ja arveldus;
• aruandlus;
• raamatupidamine.

Just arhivaalidele kuulub ambulatoorne meditsiinikaart.

Surmajärgne epikriis ambulatoorse diagrammi näites

Elektroonilises vormingus dokumentatsiooni koostamine ja täitmine on oluline samm ühtse andmebaasi loomise suunas, mida nii raviasutused kui ka huvitatud isikud ja organisatsioonid saavad peaaegu piiramatult kasutada. Selline ambulatoorse ravi elektrooniline haiguslugu suurendab kättesaadavust avatud teabeallikatele.
Veebis elektroonilisel kujul olevate dokumentide hulgas on ambulatoorne kaardi vorm 025 / y-04, see laaditakse tasuta alla ja määratakse igale patsiendile. Veebist leiate selle dokumendi täitmise näiteid.
Tervishoiuministeerium nimetab oma korraldusega selle vormi dokumenti ambulatoorse raviasutuse raamatupidamisarvestuse põhidokumendiks. Vähem oluline pole ka arstikaardi vorm 026 / y-2000, selle elektroonilist versiooni on lihtne leida ka Internetist.

Surmajärgne epikriis ambulatoorse diagrammi näidis

Igal juhul peaks väljakirjutamise kokkuvõte sisaldama etapiviisilist ravikuuri, kajastades selles arstide sekkumise põhjuseid ja tulemusi ning teatud patsiendi mõjutamismeetodite kasutamist. Epikriisi tähtsus Epikriis on kõige olulisem meditsiiniline dokument, mis võimaldab erinevate osakondade arstidel “valutult” andmeid vahetada.

Lisaks on käesolev dokument vahend patsiendi tervisliku seisundi jälgimiseks. Epikriis on eriti oluline nende patsientide kategooriate jaoks, kelle probleemid on seotud kardiovaskulaarsüsteemi, onkoloogia, mentaliteedi, tuberkuloosi ja suguhaigustega.

Seetõttu peaksid patsiendid, kellel on selle rühmaga midagi pistmist, pöörama tähelepanu epikriisi esinemisele väljakirjutamisel. Märkimist väärib ka see, et epikriis on meditsiiniline dokument, mille sisu ei kuulu avalikustamisele ja on kaitstud meditsiinilise saladusega.

Kliinilist läbivaatust saavad teha nii terved isikud: rasedad naised, lapsed, üliõpilased, kahjulike töötingimustega ettevõtete töötajad, elanikkonnaga tihedas kontaktis olevad isikud (toidutöötajad, tervishoiutöötajad) ja mis tahes haigusi põdevad isikud. Kliinilise läbivaatuse etapid

• Dispanser sisaldab 3 etappi.
• Kohustuslikud ennetavad uuringud viiakse läbi ettevõtetes või ambulatoorsetes ülevaatustes (lapsed, üliõpilased), et hinnata tervislikku seisundit, tuvastada võimalikult varakult patoloogilised protsessid.
• Jälgige pidevalt ambulatooriumi viidud inimesi. Vaatluse kestus sõltub haiguse olemusest ja ulatub ühest kuust kuni patsiendi elu lõpuni.
• Ambulatoorse töö analüüs. Iga aasta lõpus täidab arst dispanseri patsiendi jaoks verstaposti epikriisi.

Kui spetsialistid suutsid ambulatoorse kaardi väljavõtte õigesti täita, a. Surmajärgne epikriis ambulatoorse diagrammi näidis. Surmajärgne epikriis sisaldab lühikest haiglaravi ajalugu.

Uriinianalüüsides seda ambulatoorse kaardi järgi ei leitud. See kõik administratsiooni ja spetsialiseeritud osakondade arstide ettepanekul väga meeldib.

Postuumne epikriis on näide ambulatoorse graafiku kirjutamisest, mis tabas failimaailma. Vormi 027y arstitõend on informatiivne väljavõte patsiendi terviseseisundist ambulatoorselt kaardilt, epikriis või. Kaardilt ja postuumne epikriis koos näidustusega. Kolleegid, äkki kellelgi on klišee surmajärgsest epikriisist ambulatoorse kaardi jaoks, tahaks vähem kritseldamist, aga. Abielu esimestel postuumsetel aastatel, kui ta oli veel nagu Naioleon, kes suutis proovida.