Segapäritolu hüperandrogenism. Kuidas munasarjade hüperandrogenism areneb ja kulgeb. Hüperandrogenismi sümptomid meestel

7. PEATÜKK UNAMAROOTID

7. PEATÜKK UNAMAROOTID

Unerohud soodustavad uinumist ja tagavad vajaliku uneaja.

Unerohtudena kasutatakse erinevate farmakoloogiliste rühmade ravimeid. Traditsioonilised unerohud (barbituraadid, mõned alifaatsed ühendid), mida on kasutatud pikka aega, klassifitseeritakse nende kesknärvisüsteemile avalduva toime olemuse ja selektiivse toime puudumise tõttu narkootilist tüüpi aineteks. Väikestes annustes on neil rahustav 1 (rahustav), keskmises - unerohud ja suurtes annustes - narkootiline toime. Nende anesteesia pärast

1 Alates lat. rahusti- rahulik.

Ärge kasutage väikese narkootilise laiuse ja pikaajalise toime tõttu - te ei saa kontrollida anesteesia sügavust (vt joonis 6.1).

Praegu on hüpnootilise toimega ravimitest välja kirjutatud peamiselt psühhotroopsete ainetega seotud bensodiasepiinide sarja anksiolüütikumid (trankvilisaatorid) (vt ptk 11.4).

Hüpnootikumid avaldavad pärssivalt neuronaalset (sünaptilist) ülekannet kesknärvisüsteemi erinevates moodustistes (näiteks ajukoores, aferentsetes radades, limbilises süsteemis). Iga uinutite rühma iseloomustab teatud toime lokaliseerimine.

Hüpnootilise toimega ravimid klassifitseeritakse nende toime ja keemilise struktuuri põhimõtte alusel.

I. Hüpnootikumid – bensodiasepiini retseptori agonistid

1. Bensodiasepiini derivaadid Nitrasepaam Lorasepaam Nozepaam Temasepaam Diasepaam Fenasepaam Flurasepaam

2. Erineva keemilise struktuuriga ravimid ("mitte-bensodiasepiini" ühendid) Zolpideem Zopikloon

II. Narkootilise toimega unerohud

1. Heterotsüklilised ühendid Barbituurhappe derivaadid (barbituraadid) Etaminaalne naatrium

2. Alifaatsed ühendid Kloraalhüdraat

Une normaliseerimiseks kasutatakse ka teiste rühmade eraldi ravimeid, millel on hüpnootilised omadused: histamiini H-retseptori blokaatorid(difenhüdramiin; vt ​​ptk 25), suukaudne anesteetikum(naatriumoksübutüraat; vt ptk 5; 5.2). Pikamaa lennureisiga seotud unehäirete korral on soovitatav käbikeha hormoonpreparaadid- melatoniin (vt ptk 20.2).

Vaatamata suurele hulgale uuringutele saab uinutite toimemehhanismi oletada vaid hüpoteesi. Peamised raskused on seotud asjaoluga, et füsioloogilise une kujunemise mehhanismid on teadmata. Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt on uni aktiivne protsess, mille käigus suureneb aju hüpnogeensete 1 (sünkroniseerivate) struktuuride funktsioon ja väheneb aktiveeriva tõusva retikulaarse formatsiooni 2 (põhjustab EEG desünkronisatsiooni) funktsioon. Ilmselgelt muutub unerohtude mõjul nende kahe süsteemi koostoime hüpnogeense süsteemi kasuks. Tõepoolest, paljud uinutid, näiteks barbituraadid, avaldavad pärssivalt ajutüve aktiveerivat retikulaarset moodustist, mis peaks soodustama une arengut. See on aga vaid üks võimalikest, kuid mitte ainus uinutite toimemehhanism. Seega toimivad une arengut soodustavad bensodiasepiinide sarja anksiolüütikumid (vt ptk 11; 11.4), erinevalt barbituraatidest, peamiselt limbilisele süsteemile ja selle seostele teiste ajuosadega, mis tagavad ärkveloleku ja une tsüklilise muutuse.

1 Kreeka keelest. hüpnoos- unistus. Hüpnogeensed tsoonid hõlmavad mitmeid talamuse, hüpotalamuse ja retikulaarse moodustumise sabaosa struktuure.

2 Retikulaarse moodustumise rostralosa.

Ajukudedes moodustuvad ja hüpnootilise toimega ained (näiteks δ-unepeptiid) tõmbavad palju tähelepanu. Loomulikult pakub hüpnogeensete omadustega endogeensete ühendite eraldamine suurt huvi mitte ainult une arengu mehhanismi mõistmiseks, vaid ka uut tüüpi ravimite loomiseks.

Tuleb meeles pidada, et enamiku unerohu põhjustatud uni erineb oma kulgemise poolest loomulikust unest. Nagu teate, on une ajal tavatingimustes nn aeglane uni 1 (ortodoksne, eesaju, sünkroniseeritud; mitte-REM-uni) ja REM-uni (paradoksaalne, tagaaju, desünkroniseeritud; uni, millega kaasnevad kiired silmade liigutused ) vaheldumisi mitu korda. õunad; REM-uni 2). Viimane

1 Omakorda "aeglases" unes eristatakse 4 faasi: I faas - EEG-l: α-, β- ja θ-rütmid; II faas - EEG-l: θ-rütm, spindlid, K-kompleksid; III faas - EEG-l: θ- ja δ-rütmid, spindlid; IV faas - EEG-l: δ-rütm; III ja IV faas - δ-uni.

2 REM(R apide sam ovement)-uni (inglise keeles) - unenägu, millega kaasnevad silmamunade kiired liigutused.

moodustab 20-25% kogu une kestusest. Pikaajalised häired igas nimetatud faasis mõjutavad negatiivselt keha seisundit (esineb käitumis-, psüühikahäired). Selgus, et enamik unerohtusid (barbituraadid jne) muudavad oluliselt une struktuuri. Esiteks puudutab see "REM" und ("REM" une I faasi ilmnemise varjatud periood pikeneb, selle kogukestus väheneb). Unerohu tühistamisega võib kaasneda nn tagasilöögi nähtus, mille raskusaste sõltub ravimite annusest ja nende kasutamise perioodist. Samal ajal ületab REM-une teatud aja kestus tavapäraseid väärtusi, selle varjatud periood lüheneb, täheldatakse unenägude, õudusunenägude rohkust ja sagedasi ärkamisi. Seoses sellega pööratakse erilist tähelepanu uinutile, millel puudub mõju või on minimaalne mõju unefaaside suhtele ning mis aitavad kaasa loomulikule une arengule.

Naatriumoksübutüraadil ja kloraalhüdraadil ei olnud REM-unele mingit mõju või see mõju on ebaoluline, kuid mõlemal ravimil on mitmeid puudusi. Zolpideem ja zopikloon mõjutavad une struktuuri vähe. Bensodiasepiinide rühma ravimid (nitrasepaam, diasepaam jt) lühendavad REM-une faasi vähemal määral kui barbituraadid.

7.1. Bensodiasepiini retseptori agonistid

Paljudel bensodiasepiini derivaatidega seotud anksiolüütikumidel on väljendunud hüpnootiline toime (nitrasepaam, diasepaam, fenasepaam jne). Nende peamine tegevus on vaimse stressi kõrvaldamine. Saadud sedatsioon aitab kaasa une arengule.

Bensodiasepiinide seeria anksiolüütikumid (vt ptk 11; 11.4) on anksiolüütilise, hüpnootilise, rahustava, krambivastase, lihaseid lõõgastava ja amnestilise toimega. Anksiolüütiline ja hüpnootiline toime on seotud peamiselt nende pärssiva toimega limbilisele süsteemile (hipokampusele) ja vähemal määral ka ajutüve ja ajukoore retikulaarse moodustumise aktiveerimisele. Lihaseid lõõgastav toime tuleneb seljaaju polüsünaptiliste reflekside mahasurumisest. Krambivastase (epilepsiavastase) toime mehhanism on ilmselgelt ajus inhibeerivate protsesside aktiveerumise tulemus, mis piirab patoloogiliste impulsside levikut.

Bensodiasepiinide rahustavate, hüpnootiliste ja muude toimete mehhanism on seotud nende koostoimega spetsiaalsete bensodiasepiini retseptoritega 1 . Viimased on osa GABA A retseptori makromolekulaarsest kompleksist, mis hõlmab GABA, bensodiasepiinide ja barbituraatide suhtes tundlikke retseptoreid, aga ka kloori ionofoore (joonis 7.1) 2 . Tänu allosteerilisele interaktsioonile spetsiifiliste retseptoritega suurendavad bensodiasepiinid GABA afiinsust GABA A retseptorite suhtes ja suurendavad GABA inhibeerivat toimet. Kloori ionofooride avanemine toimub sagedamini. Samal ajal suureneb

1 Bensodiasepiinid interakteeruvad mitteselektiivselt bensodiasepiini retseptorite erinevate alatüüpidega (lühendatult BZ 1 , BZ 2 , BZ 3 või vastavalt ω 1 , ω 2 , ω 3 ).

2 Makromolekulaarne kompleks sisaldab ka eraldi pikrotoksiini sidumiskohta (analeptikum, mis blokeerib kloriidikanaleid; põhjustab suurtes annustes krampe).

Riis. 7.1.Bensodiasepiinide ja barbituraatide GABA-mimeetilise toime põhimõte. Esitatakse skemaatiline diagramm GABA A-bensodiasepiini-barbituraadi retseptori kompleksist kloriidionofooriga.

I - puhkeseisund; II - kloriidikanalite juhtivuse suurenemine GABA mõjul. Bensodiasepiinid (III) ja barbituraadid (IV) suurendavad allosteeriliselt GABA toimet. Kloriidioonide vool neuronisse suureneb, mis suurendab inhibeerivat toimet. GABA A -R - GABA A retseptor; BD-R - bensodiasepiini retseptor; B-R - barbituraadi retseptor.

toimub kloriidioonide sissevool neuronitesse, mis viib inhibeeriva postsünaptilise potentsiaali suurenemiseni.

Kasutatavad bensodiasepiinid erinevad peamiselt farmakokineetika poolest. Mõned neist läbivad biotransformatsiooni aktiivsete pikatoimeliste metaboliitide (flurasepaam, diasepaam jne) moodustumisega. Selliste ravimite puhul on toime kogukestus nii lähteaine kui ka selle metaboliitide toime kestuse summa.

Paljud bensodiasepiinid ei moodusta aktiivseid metaboliite või inaktiveeruvad kiiresti (lorasepaam, temasepaam jne). Seda tüüpi preparaate eelistatakse uinutitena, kuna nende järelmõju on vähem väljendunud.

Vastavalt psühhosedatiivse toime kestusele võib bensodiasepiini derivaate esindada järgmiste rühmadega 1 .

1. Keskmise toimeajaga ravimid.

A (t 1/2 = 12-18 tundi): lorasepaam (ativan), nosepaam (oksasepaam, tasepam), temasepaam (restroil).

B (t 1/2 ≈ 24 h): nitrasepaam (radedorm, eunoktiin).

2. Pika toimeajaga ravimid(t 1/2 = 30-40 tundi või rohkem): fenasepaam, flurasepaam (dalman), diasepaam (sibasoon, seduxen).

Kõik ülaltoodud bensodiasepiinid põhjustavad 6-8 tundi kestvat und.Kuid mida pikem on ravimi toime, seda suurem on ka järelmõju tõenäosus, mis avaldub päeva jooksul rahustava toimena, motoorseid reaktsioone aeglustades ja. mäluhäired. Korduvate kohtumiste korral tekib ravimite kumulatsioon, mis sõltub otseselt nende toime kestusest.

1 Orienteerumiseks on toodud arvud, mis kajastavad ravimite "poolväärtusaega" (t 1/2).

"Tagasilöögi" nähtus, mis tekib ravimi järsul katkestamisel, on tüüpilisem lühitoimeliste bensodiasepiinide puhul. Selle tüsistuse vältimiseks tuleb bensodiasepiinide kasutamine järk-järgult lõpetada.

Üks selle rühma ravimitest, mida meie riigis laialdaselt kasutatakse, on nitrasepaam. Nitrasepaami hüpnootiline toime pärast suukaudset manustamist ilmneb 30-60 minuti pärast ja kestab kuni 8 tundi.Järelmõju ei ole eriti väljendunud. Nitrasepaam suurendab ja pikendab anesteetikumide, etüülalkoholi, narkootiliste uinutite toimet. Tervete inimeste kardiovaskulaarsüsteemi see praktiliselt ei mõjuta.

Imendub hästi soolestikust. Nitrasepaami biotransformatsioon toimub maksas. Ravim koguneb. Korduval kasutamisel tekib sõltuvus.

Barbituraatidest erineb nitrasepaam (ja teised bensodiasepiini derivaadid) paremuse poole järgmistel viisidel: a) muudab une struktuuri vähemal määral; b) sellel on laiem terapeutiline toime, mistõttu on väiksem ägeda mürgistuse oht; c) mikrosomaalsete maksaensüümide indutseerimine on vähem väljendunud; d) väiksem risk uimastisõltuvuse tekkeks (seda tuleb siiski arvestada).

Sarnaselt nitrasepaamile kasutatakse temasepaami ja flurasepaami peamiselt uinutina. Teisi ravimeid kasutatakse laialdasemalt: anksiolüütikumidena, uinutitena, epileptilise seisundi korral ja mitmete muude näidustuste korral (vt ptk 14.4).

Praegu on bensodiasepiinid uinutina kasutamiseks kõige optimaalsemad ravimid. Need on eriti tõhusad emotsionaalse stressi, ärevuse ja ärevusega seotud unehäirete korral.

Teiste ravimite farmakoloogia kohta vt ptk 14.4.

Flumaseniil on bensodiasepiini agonistide antagonist.

Viimastel aastatel on sünteesitud uinuteid, mis ei ole bensodiasepiinidega seotud, kuid millel on afiinsus bensodiasepiini retseptorite suhtes. Sellesse ravimite rühma kuuluvad zolpideem ja zopikloon (tabel 7.1). Nende bensodiasepiini retseptoritega seondumise kohad erinevad bensodiasepiinide omadest. Kuid need viivad ka GABA A retseptorite aktiveerimiseni, rohkemgi

Tabel 7.1.Zolpideemi ja zopiklooni võrdlev hindamine

kloriidionofooride sagedane avanemine ja hüperpolarisatsiooni areng. Inhibeerimisprotsess intensiivistub, mis on areneva hüpnootilise ja rahustava toime aluseks.

Zolpideem (ivadaal) on imidasopüridiini derivaat. Sellel on väljendunud hüpnootiline ja rahustav toime. Anksiolüütiline, lihaseid lõdvestav, krambivastane ja amnestiline toime avaldub vähesel määral. Interakteerub selektiivselt bensodiasepiini retseptorite esimese alatüübiga (BZ 1 - või ω 1 -alatüüp). Vähene mõju unefaasidele.

Kõrvaltoimete hulka kuuluvad allergilised reaktsioonid, hüpotensioon, agitatsioon, hallutsinatsioonid, ataksia, düspepsia ja päevane unisus. "Tagasilöögi" fenomen väljendub vähesel määral. Pikaajalisel kasutamisel tekib sõltuvus ja narkosõltuvus (vaimne ja füüsiline), mistõttu on soovitav ravimi lühiajaline kasutamine (mitte rohkem kui 4 nädalat).

Zopikloon (Imovan) on sarnane zolpideemiga. See on tsüklopürrolooni derivaat. Sellel on hüpnootiline, rahustav, anksiolüütiline, lihaseid lõdvestav ja krambivastane toime.

Pikaajalisel kasutamisel tekib sõltuvus ja narkosõltuvus (vaimne ja füüsiline). Kõrvaltoimete hulka kuuluvad metalliline mõru maitse, mõnikord iiveldus, oksendamine, peavalu, pearinglus ja allergilised reaktsioonid. Võimalikud on psüühika- ja käitumishäired, koordinatsioonihäired. "Tagasilöögi" fenomen väljendub vähesel määral. Kasutamise kestus peaks olema piiratud 4 nädalaga. Sellisel juhul ei pruugi sõltuvust ja uimastisõltuvust tuvastada ning kõrvaltoimed on tühised.

Zolpideemi ja zopiklooni üleannustamise korral kasutatakse antidoodina flumaseniili.

7.2. NARKOOTILISTE TOIMINGUTEGA MAGUSVAHENDID

Märkimisväärne osa sellistest unerohtudest on barbituurhappe derivaadid.

On näidatud, et barbituraadid interakteeruvad GABA d-bensodiasepiini-barbituraadi retseptori kompleksi allosteerilise saidiga ja suurendavad GABA afiinsust GABA d-retseptorite suhtes (vt joonis 7.1). See toob kaasa kloriidioonide kanalite pikema avanemise neuronite membraanides ja nende rakku sisenemise suurenemise. Sel juhul suureneb GABA inhibeeriv toime. Seega on barbituraatide puhul rahustav ja hüpnootiline toime suuresti tingitud ka nende GABA mimeetilisest toimest. Siiski on alust arvata, et barbituraadid, interakteerudes neuronite membraaniga ja muutes selle füüsikalis-keemilisi omadusi, häirivad teiste ioonkanalite (naatrium, kaalium, kaltsium) talitlust. Samuti käsitletakse barbituraadi antagonismi tähtsust mitmete ergastavate vahendajate (glutamaat jne) suhtes.

Barbituraatide rühma kuuluvad fenobarbitaal (luminaal, fenobarbitoon), etaminaalnaatrium (pentobarbitaalnaatrium, nembutal) ja muud ravimid.

Ravimite eraldamine pikatoimeline(fenobarbitaal) ja keskmine toime kestus(etaminaal-naatrium). Kliiniliste vaatluste kohaselt soodustavad mõlema rühma uinutid aga umbes 8-tunnise une kujunemist.Toime erinev kestus avaldub järelmõju raskusastmes ja kumulatsiooniastmes.

Barbituraatide hüpnootilise toime lõpetamisega on seotud mitmesugused protsessid. Üks neist on ainete ensümaatiline inaktiveerimine mikrosomaalsete maksaensüümide poolt. Kõige sagedamini toimub oksüdatsioon (radikaalide hüdroksüülimine C 5 juures). Sellega seoses pikeneb maksapatoloogiaga, millega kaasneb selle ensüümsüsteemide aktiivsuse vähenemine, barbituraatide toime kestus. Viimane viitab loomulikult nendele ravimitele, mille põhikogus läbib biotransformatsiooni (etaminaalne naatrium). Tuleb meeles pidada, et barbituraadid (eriti fenobarbitaal) põhjustavad mikrosomaalsete ensüümide indutseerimist. Seetõttu suureneb barbituraatide korduval manustamisel nende metabolismi kiirus. Ilmselgelt on viimane neist sõltuvuse kujunemise üks olulisi põhjusi. Lisaks mõjutab mikrosomaalsete ensüümide indutseerimine teistest keemilistest rühmadest pärit ühendite biotransformatsiooni kiirust.

Paljude barbituurhappe derivaatide toime kestus sõltub ka nende neerude kaudu eritumise kiirusest. See kehtib ühendite kohta, mis erituvad suures osas muutumatul kujul neerude kaudu (fenobarbitaal). Neerufunktsiooni kahjustuse korral pikeneb selliste barbituraatide toime märgatavalt.

Hüpnootilise toime kestus sõltub ka ainete ümberjaotumisest organismis. See viitab peamiselt barbituraatide sisalduse vähenemisele ajukoes ja nende ladestumisele rasvkoes ühendite kõrge lipofiilsuse korral.

Barbituraatide kasutamisel (isegi üks kord) järgmisel päeval pärast ärkamist võib täheldada järelmõjusid - letargiatunne, nõrkus, psühhomotoorsete reaktsioonide häired, tähelepanu. Mida aeglasemalt ravim eritub (inaktiveerub), seda tugevam on järelmõju. Seega väheneb fenobarbitaali sisaldus vereplasmas 50% võrra manustatud annusest (t 1/2) umbes 3,5 päeva pärast, seega täheldatakse järelmõju suhteliselt sageli. Vähemal määral täheldatakse seda pärast etaminaalse naatriumi kasutamist (selle t 1/2 on 30-40 tundi).

Barbituraatidele on nende korduval kasutamisel iseloomulik materjali kumulatsioon. See on kõige enam väljendunud ravimites, mis erituvad organismist aeglaselt (näiteks fenobarbitaalis).

Barbituraatide pikaajalisel kasutamisel tekib REM-une faasi defitsiit. Nagu märgitud, tekib ravimite järsul ärajätmisel nn tagasilöögi nähtus, mis võib kesta mitu nädalat.

Barbituraatide pidev pikaajaline kasutamine põhjustab sõltuvuse teket ja võib olla uimastisõltuvuse (vaimse ja füüsilise) põhjuseks. Barbituraatide igapäevasel kasutamisel tuvastatakse sõltuvus neist ligikaudu 2 nädalat pärast manustamise algust. Ravimisõltuvuse arengu kiiruse määrab suuresti ravimi annus. Kui annused on piisavalt suured, võib ravimisõltuvus tekkida 1-3 kuu pärast. Ravimi ärajätmisega ravimisõltuvuse korral kaasnevad rasked vaimsed ja somaatilised häired (võõrutussündroom). Esineb ärevus, ärrituvus, hirm, oksendamine, ähmane nägemine, krambid, ortostaatiline hüpotensioon jne. Rasketel juhtudel võib tekkida surm.

Barbituraate manustatakse tavaliselt suukaudselt, harvemini - rektaalselt. Need imenduvad seedetraktist hästi. Seondub osaliselt plasmavalkudega (peamiselt albumiiniga). Kergesti tungib läbi koebarjääride. Eritub neerude kaudu.

Põhimõtteliselt määratakse barbituraadid uinutina (30-60 minutit enne magamaminekut). Viimasel ajal on nende kasutamine aga bensodiasepiini retseptori agonistide tuleku tõttu järsult vähenenud. Fenobarbitaali unerohuna praktiliselt ei kasutata. Barbituraate kasutatakse ka rahustitena (1/3-1/5 või vähem hüpnootilisest annusest). Lisaks on fenobarbitaal epilepsiavastane ravim (vt 9. peatükk).

Barbituraatide kasutamisel terapeutilistes annustes ei esine tavaliselt olulisi siseorganite ja nende süsteemide rikkumisi. Siiski on võimalikud allergilised reaktsioonid (nahakahjustused, kollatõbi, palavik jne). Enamasti tekivad need fenobarbitaali määramisel.

Äge barbituraadimürgitus tekib juhusliku või tahtliku üleannustamise tagajärjel. Tekib kesknärvisüsteemi depressioon. Raske mürgistuse korral tekib kooma, teadvus puudub, refleksi aktiivsus on alla surutud. Medulla pikliku keskpunktid on rõhutud. Seoses hingamiskeskuse rõhumisega väheneb hingamismaht. Arteriaalne rõhk langeb (hüpotensioon ei ole seotud mitte ainult tsentraalse toimega, vaid ka ainete inhibeeriva toimega südamele, ganglionidele, aga ka otsese müotroopse vasodilateeriva toimega). Neerufunktsioon on häiritud.

Ägeda mürgistuse ravi seisneb ravimi eritumise kiirendamises organismist ja elutähtsate funktsioonide säilitamises. Kui sisestatud barbituraadi ei imendu seedetraktist täielikult, tehakse maoloputus, manustatakse adsorbente, soolalahuseid. Juba imendunud aine eritumise kiirendamiseks määratakse suurtes kogustes elektrolüütide lahuseid ja osmootseid diureetikume ehk furosemiid (vt ptk 16), mis põhjustavad diureesi kiiret ja märkimisväärset suurenemist (nn forsseeritud diurees). Barbituraatide eemaldamist võib hõlbustada ka leeliseliste lahuste kasutamine. Väga kõrge barbituraatide kontsentratsiooni korral veres viiakse läbi hemosorptsioon, samuti peritoneaaldialüüs ja hemodialüüs.

Barbituraadimürgistuse ravi üks peamisi eesmärke on luua piisav hingamine ja kõrvaldada või vältida hüpoksiat. Rasketel juhtudel tehakse kunstlikku hingamist. Analeptikumid (bemegriid, korasool jt; vt ptk 12) on ette nähtud ainult kergete mürgistusvormide korral; raske mürgistuse korral mitte ainult ei aita nad kaasa hingamise taastamisele, vaid võivad isegi patsiendi seisundit halvendada. Arvestada tuleb kopsupõletiku tekke võimalusega. Hüpotensiooni, kollapsi korral manustatakse verd, vereasendajaid ja norepinefriini. Neerupuudulikkuse korral (oliguuria 1, anuuria 2) on sageli näidustatud hemodialüüs. Prognoos sõltub unerohu annusest, ravi alustamise õigeaegsusest, keha seisundist.

Barbituraatidega ägeda mürgistuse ravis kirjeldatud põhimõtteid kasutatakse ka teiste rühmade uinutite üleannustamise korral.

Krooniline mürgistus tekib kõige sagedamini väljendunud kumulatsiooniga barbituraatide (fenobarbitaali) võtmisel. See väljendub apaatsuses, unisuses, nõrkuses, tasakaalutuses, kõnes, pearingluses. Võimalikud on hallutsinatsioonid, psühhomotoorne agitatsioon, krambid. Samuti võivad kannatada vereringe, seedimine, maksa- ja neerufunktsioonid. Samal ajal tuleks arvestada ravimisõltuvuse tekke võimalusega, mille puhul on võimatu ravimi manustamist koheselt lõpetada, kuna

1 Toodetud uriini koguse vähenemine. Kreeka keelest. oligod- väike, kahju- uriin.

2 Uriini eritumise lõpetamine neerude kaudu. An(kreeka) – eitus.

abstinentsi sündroom kaob. Sellega seoses vähendatakse kroonilise mürgistuse ravis barbituraadi annust järk-järgult, kuni see täielikult tühistatakse. Samal ajal viiakse läbi sümptomaatiline ravi ja psühhoteraapia.

Paljud uinutid on alifaatsed ühendid. Üks neist on kloraalhüdraat. See on esimene praktilises meditsiinis kasutatav sünteetiline unerohi. Sellel on väljendunud hüpnootiline toime. Soodustab kuni 8 tundi kestva une arengut.Erineb barbituraatidest selle poolest, et praktiliselt ei häiri une struktuuri. Suurtes annustes põhjustab see anesteesiat. Kloraalhüdraadi narkootiline laiuskraad on väike (pikliku medulla keskused surutakse kiiresti alla).

Imendub soolestikust kiiresti. Läbib vabalt koebarjääre. Organismis muutub see trikloroetanooliks (omadustelt sarnane kloraalhüdraadiga). Kloraalhüdraat stimuleerib vähesel määral mikrosomaalsete maksaensüümide sünteesi. Kloraalhüdraadi metaboliidid ja konjugaadid erituvad neerude kaudu.

Kloraalhüdraadi korduval manustamisel tekib sellest sõltuvus, võimalik on uimastisõltuvus (vaimne ja füüsiline). Kumulatsiooni praktiliselt ei toimu.

Ravimit kasutatakse suukaudselt või rektaalselt (klistiirides) uinutina (15-30 minutit enne magamaminekut), rahustina või krambivastase ainena.

Kloorhüdraadil on mitmeid negatiivseid omadusi. Nende hulka kuulub võimalik kahjulik mõju parenhüümi organitele: maks, neerud, süda. Need toksilised toimed ilmnevad peamiselt nende organite patoloogiliste muutuste taustal, samuti üleannustamise korral. Lisaks on kloraalhüdraadil väljendunud ärritav toime, seetõttu on see tavaliselt ette nähtud koos limaga. Kõige sobivam kloraalhüdraadi lühiajaline kasutamine (1-3 päeva).

Laialdaselt kasutatakse unerohtu. Nende ravimite väljakirjutamisel tuleb arvestada nendest sõltuvuse ja uimastisõltuvuse tekke võimalusega. Seetõttu on soovitatav neid välja kirjutada minimaalses efektiivses annuses ja mitte kauem kui 1 kuu või teha annuste vahel 2-3-päevased intervallid. Patsiente on vaja suunata ravimite võimesse põhjustada järelmõjusid, mis võivad negatiivselt mõjutada nende kutsetegevust. Samuti on oluline meeles pidada koostoimet teiste ravimainete ja etüülalkoholiga. Uinutite farmakokineetika muutust maksa ja neerude patoloogias on võimatu mitte arvestada. Ravimite kasutamine tuleb lõpetada järk-järgult, et ei tekiks tagasilöögi sündroomi (ja füüsilise narkosõltuvuse korral võõrutussündroom).

Unerohud hõlmavad barbituraatide, bensodiasepiinide ja nendesse kahte rühma mittekuuluvaid ravimeid (bensotiasiinid).

Unerohi klassifikatsioon

bensodiasepiini derivaadid

• Brotisolaam
• Lorasepaam
• Midasolaam
• Nitrasepaam
• Triasolaam
• flunitrasepaam
• Flurasepaam
• Estasolaam

Barbituraadid

• Amobarbitaal
• Fenobarbitaal

Erinevate keemiliste rühmade preparaadid

• Bromisoval
• Glutetimiid
• doksüülamiin
• Zolpideem
• Zopikloon
• Klometiasool
• Metakvaloon

Alates 60ndatest. 20. sajandil barbituraatide koha hakkasid hõivama bensodiasepiinide rühma ravimid. Need olid vähem toksilised kui barbituraadid. Viimasel ajal on ilmunud veelgi ohutumad uinutid, mis ei kuulu bensotiasiini rühma: zopikloon ja zolpideem.

Toime tugevuse järgi võib unerohud liigitada järgmiselt. Kõige tugevam hüpnootiline toime on barbituraatidel, aga ka neid sisaldavatel kombineeritud ravimitel. Väga olulise hüpnootilise toimega on zopikloon, lorasepaam, metakvaloon, nitrasepaam, triasolaam, flunitrasepaam, flurasepaam; vähem väljendunud - zolpideem, midasolaam, klometiasool; veelgi nõrgem – broomitud.

Sõltuvalt uinutava toime avaldumise ajast eristatakse kiiretoimelisi ravimeid (uinumine 15-30 minutit pärast uinutava ravimi võtmist) ja suhteliselt aeglase toimega uinutid (uinutamine 60 minuti pärast). Esimesse rühma kuuluvad amobarbitaal, bromisovaal, glutetimiid, doksüülamiin, zopikloon, lorasepaam, metakvaloon, midasolaam, nitrasepaam, flunitrasepaam, flurasepaam; teisele - fenobarbitaal.

Hüpnootilise toime kestuse järgi eristatakse unerohtu, mis põhjustavad lühikest ja pikka und. Lühimat und (4-5 tundi) põhjustavad midasolaam ja triasolaam. Tavaliselt neil ravimitel postsomnilist toimet ei ole. Pikemat und (5-6 tundi) põhjustavad bromisovaal ja lorasepaam, samuti glutetimiid ja zopikloon. Keskmise kestusega (6-8 tundi) und põhjustavad amobarbitaal, lorasepaam, metakvaloon, nitrasepaam, fenobarbitaal ja flurasepaam.

Kõige pikem uni (7-9 tundi) toimub pärast flunitrasepaami võtmist.

Hüpnootiliste ravimite kõrvaltoimete raskus ja sagedus julgustab võimalusel püüdma öiseid unehäireid korrigeerida rahustitega (näiteks emarohu preparaadid, palderjani juurtega risoomid, piparmündilehed), aga ka erinevate mitteravimitega. meetodid (eelkõige režiimi järgimine ja unetingimuste loomine) ja mõned rahustava toimega trankvilisaatorid. Tõelise unetuse korral () on aga unerohtude kasutamine tõhusam ja seetõttu laialt levinud.

Hetkel ei ole registreeritud osa varem kasutatud unerohtu (glutetimiid, klometiasool, metakvaloon), samuti üksikud bensodiasepiini derivaadid (brotisolam).

Unerohi toimemehhanism ja farmakoloogiline toime

Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt on uni protsess, mille käigus suureneb aju hüpnogeensete (sünkroniseerivate) struktuuride aktiivsus ja retikulaarse moodustumise äratav toime, mis põhjustab ajukoore toonuse tõusu ja elektroentsefalogrammi desünkroniseerumist. (EEG), väheneb.

Barbituraadid toimivad peamiselt tüvistruktuuride tasemel, bensodiasepiini derivaadid - limbilise süsteemi ja selle seoste tasandil teiste struktuuridega, mis tagavad une ja ärkveloleku tsüklilise muutuse.

Bensodiasepiini derivaatide hüpnootiline toime on seotud nende interaktsiooniga vastavate bensodiasepiini retseptoritega ja GABAergilise süsteemi aktiveerumisega, mille tõttu hüpnogeensete struktuuride funktsionaalne aktiivsus muutub suhteliselt domineerivaks. Lisaks mängib olulist rolli rakusisese energia metabolismi vähenemine mitokondriaalse aktiivsuse vähenemise tagajärjel.

Intratsellulaarse metabolismi aktiivsuse vähenemine on ka barbituraatide antihüpoksilise toime aluseks. Kuid need vähendavad samaaegselt hingamiskeskuse erutatavust, vähendades selle tundlikkust füsioloogilise stiimuli (CO2) suhtes, mis koos ravimi annuse suurendamisega põhjustab kardio-respiratoorse aktiivsuse pärssimist. Lisaks suurendavad barbituraadid teiste samaaegselt kasutatavate ravimite (ravimite) metabolismis ja inaktiveerimises osalevate mikrosomaalsete maksaensüümide aktiivsust, mis aitab kaasa viimaste efektiivsuse vähenemisele.

Nagu 1960. aastatel kindlaks tehtud, moonutavad unerohud tavaliselt unemustrit, pärssides REM-une. Nende poolt esilekutsutud uni erineb oluliselt loomulikust unest. Märkimisväärne unepuudus uinutite mõjul on pärast ärkamist täheldatav väsimus- ja nõrkustunne, mis mõjutab üldist seisundit negatiivselt.

Lisaks hüpnootilisele toimele omavad kõik selle rühma ravimid väikestes annustes rahustavat toimet, normaliseerivad autonoomse düsfunktsiooni kergeid vorme. Sel eesmärgil kasutatakse sageli fenobarbitaali annuses 10-30 mg 3 korda päevas (tavaliselt kombineeritud ravimite osana).

Bensodiasepiini derivaatidel, eeskätt lorasepaamil, on lisaks unerohtudele ka märkimisväärne rahustav, antineurootiline, anksiolüütiline toime ning neid kasutatakse selleks sageli. Epilepsiavastane toime on iseloomulik zolpideemile, fenobarbitaalile ja bensodiasepiini derivaatidele (nitrasepaam, flunitrasepaam, klometiasool). Märkimisväärne lihaseid lõdvestav toime on iseloomulik bensodiasepiini derivaatidele (nitrasepaam, flunitrasepaam), aga ka zolpideemile. Metakvaloonil on valuvaigistavad omadused, fenobarbitaalil on spasmolüütilised omadused (annuses 10-50 mg 3 korda päevas). Doksüülamiinile on iseloomulik antihistamiinne toime. Barbituraatidel on antioksüdantsed omadused. Lorasepaamil on antiemeetiline toime.

Unerohi farmakokineetika

Suukaudselt manustatud hüpnootilise toimega ravimid sisenevad vereringesse peamiselt peensoolest. Selle protsessi kiirus sõltub ravimi omadustest, soole limaskesta seisundist, selle liikuvusest, sisu omadustest ja söötme pH-st. Selle tulemusena pärsivad hüpnootilised ravimid retikulaarse moodustise aktiveeriva süsteemi rakkude aktiivsust ja stimuleerivad endogeensete keemiliste ühendite tootmist, mis soodustavad une tekkimist ja säilimist.

Patsiendi organismis läbib enamik ravimeid, sealhulgas uinuteid, biotransformatsiooni, milles on oluline vastavate ensüümide, eelkõige mikrosomaalsete maksaensüümide roll. Ainevahetuse protsessis konjugatsiooni ja oksüdatsiooni teel muudetakse ravimimolekulid. Sel juhul moodustuvad suurematest molekulidest, sageli lipofiilsetest, suhteliselt väikesed molekulid, enamasti hüdrofiilsed, mis erituvad organismist peamiselt neerude kaudu. Hünootiliste ravimite metabolismi protsessid sõltuvad suuresti paljudest asjaoludest, eelkõige patsiendi vanusest, maksafunktsioonist, toidutarbimisest ja teistest samaaegselt manustatavatest ravimitest. Ravimid ja nende metaboliidid erituvad neerude kaudu, vähemal määral seedetrakti kaudu ja imetavale emale koos piimaga, mis võib mõjutada lapse seisundit.

Unerohtude toime kestuse määrab poolväärtusaeg, mis omakorda sõltub paljudest tingimustest. See on oluline ravimi annuse ja võtmise aja, samuti selle kumuleerumise tendentsi määramiseks.

Unerohtude koht haiguste ravis

Peamised näidustused uinutite kasutamiseks on unehäired koos uinumisraskustega, unesisesed häired ja varajane ärkamine.

Mööduvate ja lühiajaliste unehäirete korral on soovitatav kasutada lühitoimelisi bensodiasepiine, zopiklooni või zolpideemi, samuti rahustava toimega trankvilisaatoreid. Krooniliste unehäirete korral sõltub ravimi valik nende häirete raskusastmest ja püsivusest, nende olemusest ja nende korrigeerimise võimalusest. Püsivate, väljendunud unehäirete korral kasutatakse suurtes annustes tugeva hüpnootilise toimega ravimeid, mis mõnikord lähenevad maksimaalsele lubatud piirile: flunitrasepaam, zolpideem, zopikloon, aga ka barbituraadid koos rahustite ja anksiolüütiliste rahustitega keskmistes terapeutilistes annustes. Mõõdukalt väljendunud unehäirete korral kasutatakse samu ravimeid väiksemates annustes või lorasepaami, nitrasepaami keskmistes terapeutilistes annustes. Kergete unehäirete korral piisab sageli bromisovaali, rahustite, sedatiivse ja anksiolüütilise toimega trankvilisaatorite määramisest.

Uinumisraskused on tavaliselt seotud psühho-emotsionaalse stressi, ärevuse ja jäiga afektiivse reaktsiooniga. Seetõttu piisab nende leevendamiseks enamikul juhtudel, kui võtta 1-2 tundi enne magamaminekut rahustava toimega trankvilisaatoreid. Rohkem väljendunud uinumisraskuste korral on soovitatav võtta 30-40 minutit enne magamaminekut unerohtu bensodiasepiine: nitrasepaam, lorasepaam, flunitrasepaam.

Intrasomniliste häiretega (pindmine uni, sagedased ärkamised, mis reeglina põhjustavad ebapiisavat une kvaliteeti, unisus, unega rahulolematus) on soovitatav kasutada pikatoimelisi ravimeid (nitrasepaam, lorasepaam, flunitrasepaam). Ravimi valiku selles loendis määrab unehäirete raskusaste; alusta leebemate ravimitega.

Pikatoimelised ravimid on näidustatud ka varajaseks ärkamiseks. Hea toime annavad küünlad, kuna aeglasema imendumise tõttu hakkab ravim toimima 3-5 tunni pärast.Lühitoimelisi ravimeid kasutatakse ka öösel ärgates. Pärast ärkamist saate valida ravimi annuse, mis tagab terapeutilise toime (sageli on see öösel võtmisel pool terapeutilisest annusest).

Valuhaigete unehäirete korral on efektiivne zolpideem, aga ka teised unerohud koos mittenarkootiliste analgeetikumidega keskmistes terapeutilistes annustes.

Seniilses eas patsientidele ei tohi barbituraate määrata. Kõigepealt on vaja kõrvaldada kõik võimalikud unehäirete põhjused (nagu valu, köha, vajadus jalgu soojendada). Bensodiasepiini derivaadid on ette nähtud minimaalsetes annustes. Vajadusel suurendatakse annust, kombineerides seda teiste ravimitega, et tugevdada hüpnootilist toimet (näiteks rahustite või valuvaigistitega, vastavalt näidustustele). Eriti märkimisväärne on eakate iha unerohtude järele, mis on tingitud tavapärasest loomuliku une vähenemisest vanusega. Samas on uinutite kasutamisest tingitud kõrvalnähud nende puhul enamasti enam väljendunud ja hõlmavad eelkõige pearinglust, mälukaotust ja orienteerumishäireid, mida sageli peetakse ekslikult seniilse dementsuse ilminguteks. Seega on unerohtude kasutamine soovitatav ainult kehtivate näidustuste korral. Nende kasutamise käigus peaksite kasutama minimaalseid ravimite annuseid, võttes neid lühikeste kursustena (3 nädala jooksul).

Düssomnia ratsionaalse uimastiravi kohta on erinevaid arvamusi. Seda tehakse nii juhuslikult kui ka kursuste kaupa, mis aga ei tohiks venida. Ravikursuste läbiviimisel on vaja ravimid tühistada hüpnootilise ravimi annuse järkjärgulise vähendamisega (võõrutussündroomi ennetamine). See on eriti oluline barbituraatide rühma unerohtude kasutamisel.

Unerohtude kasutamise kestuse küsimus on keeruline. Tavaliselt ei ületa ravikuur 3 nädalat. Samaaegse piisava patogeneetilise ja etiotroopse raviga, aga ka meetmetega, mille eesmärk on tekitada uinumise alguseks tingitud refleks (nt samal ajal magama minek, soe vann, lugemine enne magamaminekut), saab und järk-järgult normaliseerida. unerohtude kaotamine. Edaspidi saab neid aeg-ajalt kasutada eriolukordades, psühho-emotsionaalse ülepingega.

Lisaks unerohu võtmise otsestele näidustustele on nende kasutamine soovitatav ka muudel juhtudel:

• Keemiaravist põhjustatud iivelduse ja oksendamise korral võib kasutada lorasepaami. Ravim määratakse 6 tundi ja 12 tundi pärast keemiaravi, annuses kuni 4 mg päevas.
• Kui kasutatakse nitrasepaami (väikeste krambihoogudega lastel), klometiasool.
• Neurooside korral sobivad anksiolüütiliste ainetena lorasepaam, nitrasepaam, estasolaam.
• Eakate patsientide erutuse ja ärevuse leevendamiseks kasutatakse bensodiasepiini derivaate minimaalsetes annustes.
• Võõrutussündroomi peatamiseks patsientidel on soovitatav kasutada bensodiasepiinravimeid.
• Premedikatsiooniks ja lühiajalisteks kirurgilisteks sekkumisteks kasutatakse mõnikord selliseid ravimeid nagu lorasepaam, midasolaam, nitrasepaam, flunitrasepaam.
• Barbituraate kasutatakse mõnikord antihüpoksantidena ja ajusisese rõhu vähendamiseks.

Unerohi taluvus ja kõrvaltoimed

Unerohtude kasutamisel täheldatakse sageli postsomnilisi häireid (nõrkustunne, hommikune unisus, rahulolematus unega), mis on eriti iseloomulikud barbituraatidele, harvem - teistele pikaajalise toimega unerohtudele. Postsomnia häirete korral on soovitatav vähendada uinutite annust või asendada see suhteliselt lühitoimelise uinutiga: zopikloon, zolpideem, lorasepaam, midasolaam, nitrasepaam. Postsomniliste kõrvaltoimete korral on soovitav võtta kofeiini (annuses 100 mg), mesokarbi (annuses 5 mg), Eleutherococcus'i torkiva risoomi ja juuri või muid toniseerivaid ja psühhostimuleerivaid ravimeid; mõnikord piisab, kui piirduda hommikusöögi ajal tassi kange kohviga.

Hüpnootiliste ravimite olulisteks puudusteks on nende põhjustatud une struktuuri muutus. Tavaline uni sisaldab kahte vahelduvat faasi: ortodoksne uni ja paradoksaalne uni ehk REM-uni (Rapid Eye Movement). Mõlemad faasid on täieliku une jaoks olulised, samas kui tunnustatakse REM-une olulist rolli isiklikus kohanemises.

Enamik unerohtu pärsib REM-une. Eriti olulist REM-une mahasurumist täheldatakse barbituraatide võtmisel. Zopikloon mõjutab unevalemit vähem kui teised unerohud.

Paljude hüpnootiliste ravimite puuduseks on suhteliselt kiire (mõnikord 2 nädala pärast) tolerantsuse kujunemine nende suhtes, mis põhjustab vajaduse suurendada annust või asendada ravim. Tolerantsus lorasepaami ja flunitrasepaami suhtes areneb suhteliselt aeglaselt. Tolerantsuse kujunemine langeb sageli kokku sõltuvuse tekkega, mis on eriti levinud eufooriliste barbituraatide puhul. Ravimi järsk ärajätmine põhjustab sellistel juhtudel abstinentsi sündroomi, mis väljendub ärevuse, hirmu, psühhomotoorse agitatsiooni, mõnikord hallutsinatsioonide, tugeva higistamise, seedetrakti häirete, väikese amplituudiga treemori, vererõhu languse korral. , samas on võimalikud oksendamine ja krambid. Võõrutussündroom tekib 1-10 päeva pärast ravi järsku lõpetamist ja võib kesta mitu nädalat. Karskuse tekkimisel on vaja jätkata hüpnootilise ravimi võtmist samas annuses ja selle järk-järgulise tühistamisega, kui seisund paraneb. Mõnikord on vajalik võõrutusravi. Võõrutussündroomi tekke vältimiseks tuleks keskmise toimeajaga uinutite annust vähendada järk-järgult: 5-10% iga 5. päeva järel. Pikatoimelisi ravimeid saab kiiremini katkestada. Lühitoimeliste ravimite kasutamisel, kui võõrutussündroomi tekkimise tõenäosus on suurim, tuleb annust vähendada eriti aeglaselt. Barbituraatide kasutamisest loobumisel on soovitatav igapäevast annust vähendada 3 mg fenobarbitaali võrra.

Teiste kõrvaltoimete hulka kuuluvad antikolinergilised häired doksüülamiini võtmisel: suukuivus, glaukoomi ägenemine, uriinipeetus eesnäärme adenoomi korral. Paljude barbituraatide suurtes annustes kasutamisel täheldatakse teatud hüpotensiivset toimet.

Hingamisdepressiooni, millega kaasneb minutise hingamismahu vähenemine 10–15%, mis on praktiliselt oluline KOK-iga patsientidel, põhjustab mõnikord barbituraatide, eriti fenobarbitaali või nitrasepaami tarbimine. Diureesi vähenemine on võimalik barbituraatide kasutamisel, mis põhjustavad vasopressiini sekretsiooni suurenemist ja neerude verevarustuse vähenemist.

Flurasepaami võtmisel täheldatakse mõnikord silmalaugude turset. Zopiklooni võtmisel täheldatakse metallist maitset.

Düspeptilised häired (iiveldus, harva oksendamine, kõhulahtisus) on võimalikud zolpideemi, zopiklooni, triasolaami, flurasepaami, klometiasooli võtmisel.

Pikaajalise ravi korral barbituraatidega on võimalik toksiline toime parenhüümi organitele, millega mõnikord kaasneb hepatiidi ja foolhappe puudulikkuse teke. Barbituraatide suured annused võivad põhjustada trombotsütopeeniat (näiteks fenobarbitaal annuses üle 0,45 g päevas). Barbituraatide, zolpideemi ja flunitrasepaami ülehinnatud annuste või kumulatsiooni korral täheldatakse nüstagmi, liigutuste koordinatsiooni ja ataksiat.

Teatud ravimite (midasolaam, zolpideem) võtmisel ilmnevad mõnikord pärast ärkamist mõneks ajaks segasus ja hüpomneesia elemendid.

Paradoksaalsed reaktsioonid (unetus, agitatsioon) on võimalikud individuaalse reaktsioonina teatud ravimitele, eriti flunitrasepaamile. Flunitrasepaamil on lokaalne ärritav toime ja see võib intraarteriaalsel manustamisel põhjustada nekroosi; klometiasooli intravenoossel manustamisel on flebiidi oht.

Aeglase metabolismiga (paljud barbituraadid) unerohtude suurte annuste pikaajalisel kasutamisel on võimalik ravimite kuhjumine ja kroonilise mürgistuse teke. Krooniline mürgistus väljendub letargia, apaatia, uimasuse või suurenenud erutuvuses päevasel ajal, mälu ja infotaju vähenemise, peavalu, pearingluse, jäsemete treemori, raskematel juhtudel düsartriaga. Võimalikud on hallutsinatsioonid, krambid, psühhomotoorne agitatsioon, maksa, neerude ja südame häired. Tuleb märkida, et eakatel patsientidel võivad need nähtused ilmneda pärast barbituraatide esmakordset manustamist. Seejärel on vaja ravim tühistada (olenevalt ravimist tuleb annust järk-järgult vähendada) ja detoksikatsiooni, sümptomaatilise ravi määramine. Prognoos on tavaliselt soodne.

Broomisi võtmisel võib täheldada broomi nähtusi broomi talumatuse korral.

Barbituraadid, zolpideem ja flunitrasepaam põhjustavad mõnikord nahareaktsioone.

Vastsündinutel, kelle emad võtsid barbituraate, registreeriti kasvajate esinemissageduse suurenemine; lisaks põhjustab nende ravimite võtmine raseduse ajal loote hingamisdepressiooni. Kuna unerohud erituvad imetavate emade piima, võivad need põhjustada soovimatuid muutusi lapse seisundis.

Unerohtude vastunäidustused

Unerohud on vastunäidustatud ülitundlikkuse korral nende ja nende komponentide (või samasse keemilisse rühma kuuluvate ravimite) suhtes.

Üle 6-tunniseid unejärgseid häireid põhjustavaid hüpnootilisi ravimeid ei tohi määrata patsientidele, kelle tegevus nõuab kiiret ja adekvaatset reageerimist (näiteks transpordijuhid, dispetšerid).

Müasteenia korral on vastunäidustatud kõik uinutid, eriti lihaseid lõdvestava toimega: barbituraadid ja bensodiasepiini derivaadid nagu lorasepaam, midasolaam, nitrasepaam.

Porfüüria on barbituraatide kasutamise absoluutne vastunäidustus.

Rasked maksa- ja neeruhaigused on ka vastunäidustuseks paljude unerohtude, eriti barbituraatide ja zolpideemi kasutamisele. Samal ajal tuleb meeles pidada pikaajalise toimega ravimite kasutamise erilist ohtu neerupuudulikkuse korral (need erituvad muutumatul kujul neerude kaudu) ja lühikese - maksapuudulikkuse korral (metaboliseeritakse peamiselt maksas).

Hingamisteede häirete korral on nitrasepaami, barbituraatide ja zolpideemi kasutamine eriti ohtlik. Zopiklooni võib kasutada ettevaatusega.

Südamepuudulikkuse diureesi vähenemise ohu tõttu ei ole barbituraatide ja midasolaami väljakirjutamine soovitav (kuna sellel on südame-veresoonkonna süsteemile pärssiv toime). Arteriaalse hüpotensiooni korral on barbituraatide kasutamine suurtes annustes ebasoovitav (neil on hüpotensiivne toime). Lisaks on barbituraadid vastunäidustatud infektsioonide ja hüpertermia korral, et vältida toksiliste mõjude ohtu verele. Barbituraate ei tohi eakatele patsientidele määrata, kuna nende ravimite kasutamine väikestes annustes võib eakatel põhjustada psühhootilisi häireid, ärevust, agitatsiooni ja teadvuse häireid. Barbituraatide kasutamine on vastunäidustatud ka laste hüperaktiivsuse sündroomi korral.

Uriinipeetuse, eesnäärme adenoomi ja glaukoomi kalduvuse korral ei ole soovitatav kasutada antikolinergilise toimega ravimeid, eriti doksüülamiini.

Somaatiliselt nõrgenenud patsiendid, kellel on orgaaniline ajukahjustus ja raske depressioon, on midasolaami määramisel vastunäidustatud.

Kui patsiendil on kalduvus uimastisõltuvusele või alkoholisõltuvusele, ei tohi välja kirjutada unerohtu, eriti barbituraate, bensodiasepiine, metakvalooni ja teisi unerohtu, millest sageli tekib sõltuvus.

Teratogeense toime vältimiseks raseduse ajal on bensodiasepiini derivaatide, barbituraatide, doksüülamiini, zolpideemi ja zopiklooni ning vähemal määral ka teiste uinutite kasutamine vastunäidustatud. Unerohtude, eriti barbituraatide kasutamine raseduse lõpus võib põhjustada loote hingamisdepressiooni. Lisaks ei ole näidatud kõigi uinutite kasutamist imetamise ajal.

Ettevaatust

Unerohtu, eriti pikaajalise toimega, ei tohiks võtta sõidukijuhid ja patsiendid, kelle töö on seotud kiireloomuliste otsuste tegemisega.

Unerohi koostoimed teiste ravimitega

Barbituraadid indutseerivad maksaensüüme, mis põhjustab mõnede samaaegselt kasutatavate ravimite, eriti antikoagulantide, tritsükliliste antidepressantide, sulfoonamiidide, hüpoglükeemiliste ravimite, glükokortikoidide ja suukaudsete kontratseptiivide metabolismi kiirenemist. Seetõttu muutub nende ravimite tavaline terapeutiline annus sageli ebapiisavaks. Kui samal ajal suurendatakse ravimi annust, võivad barbituraatide kaotamisega kaasneda nendega kaasnevate ravimite üleannustamise kliinilised nähud.

Kõik unerohud suurendavad rahustava toimega psühhotroopsete ravimite, valuvaigistite ja alkoholi toimet. Unerohtude ja alkoholi samaaegne kasutamine ei ole soovitatav, kuna on oht mõnikord raskesti ennustatavate individuaalsete reaktsioonide tekkeks. Flunitrasepaam ei sobi kokku monoamiini oksüdaasi inhibiitoritega.

Jätkame neurotroopsete ravimite kaalumist, mis on jagatud kolme rühma:

Vahendid, mis mõjutavad aferentset innervatsiooni;

Kesksed toimimisvahendid;

Eferentset innervatsiooni mõjutavad vahendid, millest oli juttu neljas eelmises loengus.

Hakkame uurima kesknärvisüsteemi mõjutavaid vahendeid. Tuleb kohe märkida, et paljude kesknärvisüsteemi mõjutavate ravimite toimemehhanism ei ole täielikult selge, kuna teave kesknärvisüsteemi füsioloogia ja patoloogia kohta on piiratud: esiteks ei ole erinevate funktsionaalsete süsteemide seoseid uuritud. piisavalt uuritud; teiseks puuduvad täielikud andmed vahendajate ja retseptorite kohta, millega nad suhtlevad; kolmandaks puuduvad piisavad eksperimentaalsed mudelid enamiku kesknärvisüsteemi haiguste jaoks. Sellegipoolest võime tänu arvukatele uuringutele selles valdkonnas, ehkki üldiselt, ette kujutada nende ainete mõju avaldumise mehhanismi.

Tsentraalse toimega ained on praktilise meditsiini jaoks väga olulised. Nende vahenditega Esiteks, võib toimida kesknärvisüsteemi erinevatele osadele; näiteks ajukoorele psühhostimulantide ja rahustitega; subkorteksil antidepressantide ja antipsühhootikumidega; seljaajul strühniini rühma ravimitega; Teiseks nende vahendite abil on võimalik erinevatel viisidel muuta kesknärvisüsteemi funktsionaalset seisundit: 1) tõsta selle aktiivsust psühhostimulantide, analeptikumide ja üldtugevdavate ainetega; 2) tekitada selle allasurumist tuimastusravimite, unerohtude jms.

Unerohi farmakoloogia.

Hüpnootikumid aitavad kaasa une algusele ja tagavad selle normaalse kestuse, kuid mitte selle ajal, kuna uimastiuni erineb loomulikust unest. Tuleb märkida, et une alguse mehhanism pole siiani täiesti selge. Meditsiinis on vaade I.P. Pavlova magamiseks. Ta ütles, et uni on ajukoore difuusne pärssimine, mis laskub alamkorteksisse. Kuid mikroelektrooditehnoloogia avastamisega selgus, et see pole nii. On näidatud, et une ajal ei ole mõned ajustruktuurid mitte ainult depressioonis, vaid on isegi suurenenud aktiivsuse seisundis. Uni on aju spetsiaalselt organiseeritud spetsiifiline tegevus.(pole ka midagi kindlat, aga pole ka valet). Kehal on kaks süsteemi: hüpnogeenne, mis hõlmab mõningaid talamuse, hüpotalamuse ja retikulaarse moodustumise sabaosa struktuure, selle aktiivsuse suurenemisega tekib uni; ärkamissüsteem mille juurde kuulub võrkkesta moodustise tõusev osa.

Retikulaarse moodustumise tõusva osa roll.

1949. aastal näitas välismaa neurofüsioloogia retikulaarmoodustise tõusva osa aktiveerivat rolli ajukoorel. Samal ajal tõuseb ajukoore rakkude toonus, refleksreaktsioonid muutuvad täpsemaks ja selgemaks. Samuti toetab see aferentsete impulsside voolu analüsaatoritest ajukooresse. On teada, et analüsaatorite impulsid liiguvad kindlat teed ajukoore teatud rakkudeni, st analüsaatorite kortikaalsesse esindusse. Samal ajal väljuvad tagatised tingimata konkreetselt teelt retikulaarse moodustumise tõusvasse ossa, kust impulsid levivad lehvikukujuliselt kõikidesse ajukoore rakkudesse, suurendades nende aktiivsust. See on mittespetsiifiline rada impulsside jõudmiseks ajukooresse. Nende tagatiste bioloogiline tähendus seisneb selles, et need aitavad kaasa konkreetset rada järgivate impulsside elavamale tajumisele, andes neile teatud emotsionaalse värvingu (näide telefonist). See teave on vajalik mitte ainult uinutite, vaid ka mõnede teiste kesknärvisüsteemi mõjutavate ravimite farmakodünaamika arvestamiseks.

Une struktuur.

Eristage "aeglast" ja "kiiret" und. Aeglase unega (ortodoksne, eesaju, sünkroniseeritud) kaasneb suure amplituudiga aeglaste lainete ilmumine elektroentsefalogrammile (EEG). Selles faasis unenägusid ei ole, vagusnärvi toonus tõuseb, mistõttu võib esineda bradükardiat, mõningast vererõhu langust, hingamise aeglustumist, ainete sünteesi protsessid prevaleerivad nende lagunemisprotsesside üle. Aeglase laine uni võtab 75-80% kogu une kestusest. REM-unega (paradoksaalne, tagumine, desünkroniseeritud) kaasneb juhuslike madala sagedusega võnkumiste ilmnemine EEG-s. Selles faasis täheldatakse unenägusid, silmamunade kiireid liigutusi, sümpaatiliste närvide toonuse suurenemist, millest tuleneb tahhükardia, vererõhu tõus ja selle ebastabiilsus, suurenenud hingamine, ainete lagunemisprotsessid domineerivad nende sünteesiprotsesside üle. See uni on vähem sügav ja võtab 20-25% kogu une kestusest. Faasid vahetuvad 4-5 korda 7-8 tunni jooksul. Esimeste elukuude lastel on REM-une faas mõnevõrra pikem. Aeglase une puudumine põhjustab kroonilist väsimust, ärevust, vaimse töövõime langust ja motoorset tasakaalutust. REM-une puudulikkus võib põhjustada suurenenud erutuvust, neuroose (Markova, Mihhailov).

Unetuse põhjused.

Need võivad olla erinevad: 1) lihasaktiivsuse vähenemine, teabe üleküllus, psühho-emotsionaalne ülekoormus, hügieeni, une, toitumise rikkumine

nia, igapäevane rutiin jne. 2) mitmesugused kesknärvisüsteemi funktsionaalsed ja orgaanilised haigused, siseorganite, luu- ja lihaskonna haigused jne, millega kaasneb valu, õhupuudus, palavik jne.

Unetuse tüübid.

On nooruslikku unetust, mil uinumisprotsess on häiritud (iseloomulik peamiselt noortele), ja seniilset unetust, mil uinumisega probleeme pole, kuid uni on pinnapealne ja katkendlik. Unetust ei ole mitte ainult subjektiivselt raske taluda, vaid see võib põhjustada patoloogilisi muutusi kesknärvisüsteemis ja siseorganites. Nii tekivad katses loomadel ajuverejooks, seedetrakti haavandid jne. Tuleb märkida, et tööstusriikides esineb unetust 20-40% elanikkonnast. (Markova, Mihhailov).

Unerohtude mõju:

1) unerohud, milleks neid peamiselt kasutatakse;

2) suurtes annustes võivad nad põhjustada anesteesiat, kuid neid ei kasutata sel eesmärgil, kuna neil on väike narkootiline laiuskraad, st vahemik anesteesiat põhjustava annuse ja elutähtsate keskuste depressiooni põhjustava annuse vahel ja seetõttu muutub anesteesia kontrollimatuks;

3) väikestes annustes (1/3, 1/5, 1/10 unerohust) põhjustavad rahustavat (rahustavat) toimet, mille tõttu võimendavad valuvaigistite, vasodilataatorite, spasmolüütikumide ja teiste ravimite toimet;

4) fenobarbitaalil on epilepsiavastane toime;

5) diasepaam peatab konvulsiivse sündroomi ja muud toimed.

Klassifikatsioon. Sõltuvalt keemilisest struktuurist jagunevad need järgmisteks osadeks:

barbituurhappe derivaadid,

bensodiasepiini derivaadid,

erineva keemilise struktuuriga ravimid; (isegi Harkevitši uus õpik räägib alifaatse seeria kloraalhüdraadi derivaadist, mida praegu uinutina ei kasutata ja mis on üle kantud krambivastaste ainete rühma, nii et sellest siinkohal juttu ei tule).

barbituraatide omadused. Need võeti praktilisse meditsiini 1903. aastal ja need on esimese põlvkonna ravimid. Barbituurhape ei ole mitte ainult mõnede unerohtude, vaid ka mõnede anesteetikumide ja epilepsiavastaste ravimite keemilise struktuuri aluseks. Barbituurhappel endal hüpnootilist toimet ei ole, küll aga on selle derivaatidel, mis saadakse 5. positsioonil oleva süsiniku vesinikuaatomite asendamisel erinevate radikaalidega. Hüpnootilise toime mehhanism. 1) Barbituraadid peamiselt retikulaarmoodustise tõusvas osas erutavad barbituraani retseptoreid, mis on funktsionaalselt seotud GABA retseptorite ja kloori ionofooridega, samas suureneb GABA retseptorite tundlikkus GABA suhtes, mille tulemusena neuronimembraani läbilaskvus negatiivselt. laetud kloori sisaldus suureneb, see siseneb rakku aktiivsemalt, suurendades membraani sisepinna elektronegatiivsust, põhjustades raku hüperpolarisatsiooni, mis toob kaasa postsünaptilise inhibeeriva materjali suurenemise. Ja retikulaarse moodustumise tõusva osa, see tähendab ärkamissüsteemi aktiivsus väheneb, selle aktiveeriv toime ajukoorele kaob, mis loob tingimused hüpnogeense süsteemi funktsionaalse aktiivsuse suurendamiseks ja uni. 2) Kuid see pole barbituraatide ainus toimemehhanism, on alust arvata, et need rikuvad teiste ioonkanalite (Na, K, Ca) talitlust; 3) konkureerida ka mõne ergastava vahendajaga (glutamaat jne).

Ettevalmistused. Varem klassifitseeriti paljud ravimid barbituraatideks, nüüdseks on peaaegu kõigi nende tootmine lõpetatud. Selles rühmas on ainult f enobarbitaal ja kombineeritud preparaat, mis koosneb diasepaamist ja barbituurhappe derivaadist p eladorm. Kuigi Harkevitši õpikus kirjeldatakse ka naatriumetaminaali, seda ei käsitleta, kuna see on ravimite nimekirjast kustutatud. Seega imendub fenobarbitaal seedetraktist hästi, 50% sellest seondub valkudega, peamiselt albumiiniga, ja tungib hästi läbi barjääride, sealhulgas hematoentsefaalbarjääri. See metaboliseerub maksa mikrosomaalse aparaadi ensüümide poolt, eritub neerude kaudu muutunud ja 25% muutumatul kujul. Ravimi poolväärtusaeg, st plasmakontsentratsiooni vähenemine 50% manustatud annusest, on 3,5 päeva (2-4) (uutel - 7 päeva Mashkovsky). Ravim kutsub esile 8-tunnise une. Praegu kasutatakse fenobarbitaali harva unerohuna., sest seoses hommikuse aeglase eritumisega on järelmõju, mis väljendub üldises nõrkuses, uimasuses ja töövõime languses. Kuid seda saab kasutada enne operatsiooni, et tugevdada anesteesiaravimeid. Alates 1912. aastast kasutatakse teda endiselt laialdaselt epilepsia raviks, väikestes annustes kasutatakse seda koos vasodilataatoritega hüpertensiooni algstaadiumis, ajuveresoonte spasmide raviks; koos mitte-narkootiliste valuvaigistitega hamba-, peavalu-, liigese-, lihasvalu ja närvikahjustusega seotud valu korral; koos spasmolüütikumidega, näiteks papaveriiniga - spastilise valuga jne. See on osa tablettidest "Andipal", "Bellatamin", "Teofedrin" jt. Fenobarbitaal põhjustab "induktsiooni" nähtust, see tähendab maksa mikrosomaalse aparaadi ensüümide aktiivsuse suurenemist ja seetõttu ka see. kasutatakse vastsündinute hüperbilirubineemia korral bilirubiini entsefalopaatia vältimiseks. Sel juhul inaktiveeritakse bilirubiin maksas kiiremini. Seda fenobarbitaali omadust kasutatakse mõnikord teatud ravimite inaktiveerimise kiirendamiseks ägeda mürgistuse korral. Maksaensüümide aktiveerumise tõttu nõrgeneb osade ravimite, näiteks fenobarbitaali taustal kasutatavate kaudsete antikoagulantide, ravitoime.Praegu on Reladorm (Markova) laialdaselt kasutusel uinutina.

Barbituraatide kasutamisest tulenevad probleemid:

1. Nagu juba mainitud, põhjustavad need järelmõju.

2. Rikkuda une struktuuri. Pikaajalisel kasutamisel piisavates annustes lühendavad need REM-une faasi ja kui need kiiresti tühistatakse, pikeneb see faas kompenseerivalt ja seetõttu ilmneb "tagasilöögi" nähtus, mis väljendub õudusunenägudes, pindmises ja vahelduvas unes. Selle nähtuse vähendamiseks suurtes annustes ja pikka aega (üle kuu) ei saa neid välja kirjutada, teha lühikesi pause ja aeglaselt tühistada.

3. Neil tekib kiiresti sõltuvus, esiteks seetõttu, et nad hakkavad maksas kiiresti inaktiveeruma, kuna nad ise suurendavad selle ensüümide aktiivsust.

4. Regulaarsel kasutamisel piisavates annustes tekitavad 1-3 kuu möödudes neist vaimset ja füüsilist sõltuvust. Ja nende kiire tühistamisega tekib tõsine võõrutussündroom, mis võib lõppeda surmaga. Seda silmas pidades väärivad barbituraadid tähelepanu sotsiaalses aspektis.

Bensodiasepiinide derivaadid.

Need ilmusid 1950. aastatel ja on teise põlvkonna ravimid.

Toimemehhanism. Peamiselt limbilises süsteemis, mis on emotsioonide tekke keskus, erutavad nad bensodiasepiini retseptoreid, mis on funktsionaalselt seotud GABA retseptorite ja kloriidionofooridega. Samal ajal suureneb GABA retseptorite tundlikkus GABA suhtes ja mis saab edasi, vaata barbituraatide toimemehhanismi. Samal ajal väheneb limbilise süsteemi funktsionaalne aktiivsus, häiritakse selle seost teiste ajustruktuuridega, mille tagajärjel väheneb emotsionaalne taust, patsient rahuneb ja uinub. Nende toime on seotud ka bensodiasepiini retseptorite ergastamisega retikulaarse moodustumise tõusvas osas, mis viib selle funktsiooni vähenemiseni ja mida see tähendab, sellest oli juttu varem.

Ravimite klassifitseerimisel lähtutakse farmakokineetikast, s.o. kehast eliminatsiooni kiiruse ja nende kumuleerumise astme kohta ning vastavalt ka kõrvaltoimete tõsidusele ja kestusele, see tähendab järelmõjule, mis väljendub üldise ja lihasnõrkusena, vaimsete häirete vähenemises. ja füüsiline jõudlus. Ravimite puhul: 1) lühitoimeline sisaldab triasolaami (t 1 / 2 = 1,5-5 tundi); 2) keskmise toime kestusega - lorasepaam, nosepaam, temasepaam, nitrasepaam (t 1/2 = 12 kuni 24 tundi); 3) pika toimeajaga - fenasepaam, flurasepaam, diasepaam (t 1 / 2 = 30-40 tundi). Kõik need ravimid kutsuvad esile 6-8 tundi kestva une ja neid kasutatakse nüüd laialdaselt uinutina. Just nemad asendasid enamiku barbituraadid praktilisest meditsiinist, sest need on paremad. Nimelt: nad kogunevad vähem ja põhjustavad seetõttu vähem väljendunud järelmõju, sõltuvus ja narkosõltuvus arenevad neil aeglasemalt kui barbituraatidel, nad rikuvad vähem une “struktuuri” ning seetõttu väljendub “tagasilöögi” nähtus nõrgalt neid..

Viimasel ajal on sünteesitud zolpideem ja zopikloon, need on kolmanda põlvkonna ravimid ja kuuluvad erineva keemilise struktuuriga uinutite rühma. Kuigi need ei ole bensodiasepiini derivaadid, erutavad nad ka bensodiasepiini retseptoreid (üks alatüüp) ja on farmakodünaamiliselt sarnased bensodiasepiini derivaatidega. Kuid erinevalt neist on neil suurem tegevuse selektiivsus ja parem tolerantsus. Flumaseniil on bensodiasepiini derivaatide, zolpideemi ja zopiklooni funktsionaalne antagonist (üksikasjad nende kohta Harkevitši uues raamatus).

Kohtumise põhimõtted.

Unerohud on sümptomaatilise toimega, s.t. kõrvaldada unetus, kuid mitte kõrvaldada selle põhjust. Seetõttu tuleb enne nende ravimite väljakirjutamist välja selgitada unetuse põhjus ja püüda see kõrvaldada. Unerohud kasutatakse juhul, kui unetuse põhjus ei ole selge või selge, kuid seda ei ole võimalik kiiresti kõrvaldada, ja patsienti tuleb aidata.

Unerohtude valik.

Kui unerohi on näidustatud, tuleb see õigesti valida. Juveniilse unetuse korral kasutatakse lühema toimeajaga uinuteid, seniilse unetuse korral aga pikema toimeajaga uinuteid.

Ühest küljest kasvab praegu vajadus uinutite järele ja nagu juba öeldud, tekib nende kasutamisel palju probleeme. Seetõttu tuleb nende vastuvõtule läheneda igal üksikjuhul individuaalselt ning uinuteid saavat patsienti tuleb jälgida.

Äge mürgistus

Tavaliselt tekib see nende ravimite suurte annuste tahtlikul kasutamisel. Seda iseloomustab kesknärvisüsteemi depressioon, raske mürgistuse korral võib tekkida kooma, kui teadvus puudub ja refleksi aktiivsus on nõrgenenud, elutähtsad keskused on alla surutud, mis viib kopsuventilatsiooni mahu vähenemiseni ja äge veresoonte nõrkus. Neerufunktsioon on häiritud. Nende ainetega ägeda mürgistuse korral viiakse läbi etiotroopne ja patogeneetiline ravi. Etiotroopsele ravile hõlmab mao pesemist veega, aktiivsöe sisseviimist, millele uinutik ladestub ja selle imendumine aeglustub. Samuti on vaja sisse viia soolalahtistit, näiteks magneesiumsulfaati, mis ei imendu soolestikust, suurendades seeläbi osmootset rõhku selles, mis põhjustab chyme mahu suurenemist ja see ärritab soole baroretseptoreid, ja tekib kõhulahtisus. Koos chyme’iga eritub ka uinutik. Juba imendunud hüpnootikumi eritumise kiirendamiseks viiakse läbi sunddiurees, mis seisneb suure koguse isotoonilise naatriumkloriidi lahuse, 5% glükoosilahuse ja aktiivse diureetikumi, näiteks furosemiidi (lasix) sisseviimises. Uinuti eliminatsiooni kiirendab ka 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahus. Raske mürgistuse korral tehakse hemosorptsioon või hemodialüüs (tehisneer). Patogeneetiline teraapia Selle eesmärk on unerohi mõjude kõrvaldamine ja nende ennetamine. Selleks manustatakse funktsionaalseid antagoniste, näiteks analeptilist kordiamiini või psühhomotoorset stimulanti kofeiin-naatriumbensoaati. Need vahendid, stimuleerides elutähtsaid keskusi, suurendavad ajukoe hapnikuvajadust. Neid kasutatakse ainult kergete mürgistusvormide korral, kui hingamis- ja vasomotoorsed keskused ei ole väga alla surutud ja funktsionaalsed antagonistid võivad neid erutada. Sel juhul tasandatakse hapnikuvajaduse suurenemine ajukoes, s.o. on blokeeritud elutähtsate keskuste funktsiooni taastamisega. Ja olukord paraneb. Raske mürgistuse korral on analeptikumid või psühhomotoorsed stimulandid vastunäidustatud, kuna väga depressiivseid keskusi ei suudeta erutada ning ajukoe hapnikuvajadus kasvab endiselt. Samal ajal suureneb aju hapnikuvaegus ja patsiendi seisund halveneb. Rasketel juhtudel tehakse kunstlikku hingamist. Veresoonte nõrkuse korral manustatakse intravenoosseid surveaineid, näiteks mezatooni, südamepuudulikkusega - südameglükosiide. Kopsuventilatsiooni mahu vähenemise tõttu võib tekkida kopsupõletik, seetõttu on sellistele patsientidele profülaktilistel eesmärkidel ette nähtud antibakteriaalsed ained (antibiootikumid, sulfaravimid jne). Prognoos sõltub uinutite annusest, õigeaegsest ravi alustamisest ja keha seisundist.

krooniline mürgistus uinutiga kaasneb unisus, üldine nõrkus, võimalikud erinevad psüühikahäired, siseorganite funktsioonid võivad olla häiritud. Võib-olla uimastisõltuvuse areng. Selle seisundi ravimisel tühistatakse hüpnootikumid järk-järgult ja viiakse läbi sümptomaatiline ravi.

Unerohud on ravimid, mis aitavad uinuda ning tagavad vajaliku une kestuse ja sügavuse. Nad pärsivad kesknärvisüsteemi neuronaalset (sünaptilist) ülekannet.

Unerohi klassifikatsioon

1. Bensodiasepiini retseptori agonistid: bensodiasepiini derivaadid - nitrasepaam, diasepaam (seduksen, sibasoon), fenasepaam, nosepaam, lorasepaam, triasolaam, midasolaam.

2. Erinevate keemiliste struktuuride preparaadid - Zopikloon (Imovan), Zolpideem (Sanval, Ivadal), Doksüülamiin (Donormil), Bromisoval.

3. Narkootilise toimega unerohud

a) Barbituurhappe derivaadid: etaminaalnaatrium, barbamiil, fenobarbitaal, metoheksital (brietaal), ipronal.

b) Alifaatsed ühendid: kloraalhüdraat.

Bensodiasepiini derivaatidel on anksiolüütiline (vaimse stressi kõrvaldamine), hüpnootiline, rahustav (rahustav), krambivastane ja müasovoroosi lahtistav toime. Nende hüpnootilise toime mehhanism on seotud interaktsiooniga spetsiaalsete bensodiasepiini retseptoritega, mille tulemusena suurendavad nad GABA (y-aminovõihappe) mimeetikumi, st inhibeerivat toimet kesknärvisüsteemile.

Hünootiline toime pärast nitrasepaami kasutamist tekib 30-60 minuti pärast ja kestab kuni 8 tundi Nitrasepaam võimendab anesteetikumide, etüülalkoholi toimet. Ravim koguneb. Pikaajaline kasutamine tekitab sõltuvust. Erinevalt barbituraatidest mõjutab see kergelt une struktuuri, põhjustab väiksemat riski narkosõltuvuse tekkeks.

Nitrasepaami kasutatakse erineva iseloomuga unehäirete, aga ka neurooside korral ning kombinatsioonis krambivastaste ravimitega epilepsiahaigete raviks.

Kõrvalmõjud: unisus ataksia; liigutuste koordineerimise rikkumine; harva - iiveldus, tahhükardia, allergilised reaktsioonid.

Nitrasepaam vastunäidustatud naistele raseduse ajal, myasthenia gravis'e, maksa- ja neeruhaiguste korral, samuti autojuhtidele ja teistele isikutele, kelle tegevus nõuab kiiret vaimset ja füüsilist reaktsiooni.

Zopikloon(Imovan) on rahustava ja hüpnootilise toimega. Pärast ravimi võtmist tuleb kiiresti uni, mida iseloomustab normaalne faaside struktuur ja kestus (6-8 tundi), ei põhjusta unejärgseid häireid. Rakendatakse unehäirete (uinumishäired, öised ja varajased ärkamised, situatsiooniline ja krooniline unetus) puhul.

Kõrvalmõjud: kibe või metalliline maitse suus, iiveldus, oksendamine, ärrituvus, depressiivne meeleolu, harva nõgestõbi, lööve, unisus ärgates.

Zolpideem(ivadal, sanval) - on väljendunud hüpnootilise ja rahustava toimega ning kerge anksiolüütilise, lahtistava, krambivastase toimega. Ravim praktiliselt ei mõjuta unefaase. Allaneelamisel imendub kiiresti, kestab 5-6 tundi.Kasutatakse unehäirete puhul.

Kõrvalmõjud: allergilised reaktsioonid, arteriaalne hüpotensioon, ataksia, düspepsia, unisus.

Pikaajalisel kasutamisel on võimalik sõltuvus ja uimastisõltuvus.

doksüülamiin(donormil) - ravim, millel on väljendunud rahustav ja M-antikolinergiline toime. See põhjustab hüpnootilist toimet, vähendab uinumiseks kuluvat aega, pikendab une kestust ja kvaliteeti, ei mõjuta selle füsioloogilisi faase. Kasutatakse unehäirete, unetuse korral.

Kõrvalmõjud: võimalik suukuivus, majutushäired, unisuse esinemine.

Bromisoval(bromural) - on rahustava ja mõõdukalt hüpnootilise toimega, hästi talutav. Määrake sees rahustina 0,3-0,6 g 1-2 korda päevas ja unerohuna - 0,6-0,75 g vastuvõtu kohta pool tundi enne magamaminekut.

Barbituurhappe derivaadid kuuluvad narkootilise toimega unerohtude hulka. Barbituraatidel on olulisi puudusi ja nende kasutamine uinutina on piiratud.

Fenobarbitaal- määratakse unerohuna 1 tund enne magamaminekut (toime kestus - 6-8 tundi) ning rahustava ja krambivastase vahendina. Epilepsiaga patsientide raviks määratakse see vastavalt skeemile, alustades annusest 0,05 g 2 korda päevas, suurendades annust järk-järgult, kuni krambid kaovad, ja viimasel kursusel vähendatakse annust järk-järgult. Fenobarbitaalil on võime põhjustada mikrosomaalsete maksaensüümide indutseerimist, mida tuleks arvesse võtta, kui seda kombineerida teiste ravimitega, mille toime võib väheneda.

Etaminaalne naatrium manustatakse suukaudselt, rikkudes uinumist 30 minutit enne magamaminekut ja rahustina.

Unerohtude kõrvaltoimed: postsomnilised häired: unisus, peavalu, lihasnõrkus, koordinatsioonihäired, menstruaaltsükkel; ärrituvus, neuroos ja isegi psühhoos (une paradoksaalse faasi vähenemise tõttu), vaimne ja füüsiline sõltuvus (narkomaania) ning pikaajalisest kasutamisest tingitud tolerantsus; võõrutusnähud: higistamine, närvilisus, nägemishäired; düspeptilised nähtused; allergilised reaktsioonid.

Farmakoloogiline ohutus:

-Reguleeritud ladustamine, vabastamine ja määramine; - ravikuur bensodiasepiini derivaatidega on 7-14 päeva ja barbituraatidega - 2 nädalat;

- Ravimi tühistamine peaks olema järk-järguline;

- Mitte kasutada raseduse ja imetamise ajal

- Ravi ajal on alkoholi joomine keelatud;

- Patsiente tuleb hoiatada ravimite omaduse eest põhjustada järelmõju, mis võib nende prooresiooni aktiivsust negatiivselt mõjutada.

Unerohud Need on ained, mis soodustavad une algust, normaliseerivad selle sügavust, faasi, kestust ja takistavad öiseid ärkamisi.

Eristatakse järgmisi rühmi:

1) barbituurhappe derivaadid (fenobarbitaal jne);

2) bensodiasepiinide sarja ravimid (nitrasepaam jne);

3) püridiini sarja preparaadid (ivadal);

4) pürrolooni seeria preparaadid (imovan);

5) etanoolamiini derivaadid (donormiil).

Nõuded unerohule:

1. Peab kiiresti tegutsema, kutsuma esile sügava ja pikaajalise (6-8 tundi) une.

2. Kutsuge esile und, mis on võimalikult sarnane normaalsele füsioloogilisele unele (ärge häirige struktuuri).

3. Peab olema piisava terapeutilise toime ulatusega, ei tohiks põhjustada kõrvaltoimeid, kumulatsiooni, sõltuvust, vaimset ja füüsilist sõltuvust.

Uinutite klassifikatsioon nende toimepõhimõtte ja keemilise struktuuri alusel

Hüpnootikumid – bensadiasepiini retseptori agonistid

1 Bensodiasepiini derivaadid

Nitrasepaam

Lorasepaam

Diasepaam

Fenasepaam

temasepaam

Flurasepaam

2. Erineva keemilise struktuuriga preparaadid

Zolpideem

Zopikloon

1. Heterotsüklilised ühendid

Barbituurhappe derivaadid (barbituraadid)

Etaminaal - naatrium

2. Alifaatsed ühendid

Kloorhüdraat

Hüpnootikumid – bensadiasepiini retseptori agonistid

Bensodiasepiinid on suur rühm aineid, mille preparaate kasutatakse uinutite, anksiolüütikumide, epilepsiavastaste ravimite ja lihasrelaksantidena.

Need ühendid stimuleerivad bensodiasepiini retseptoreid kesknärvisüsteemi neuronite membraanides, mis on allosteeriliselt seotud GABA retseptoritega. Bensodiasepiini retseptorite stimuleerimisel suureneb GABA retseptorite tundlikkus GABA (inhibeeriv vahendaja) suhtes.

Kui GABAA-retseptorid on ergastatud, avanevad C1-kanalid; C1 ~ ioonid sisenevad närvirakkudesse, mis viib rakumembraani hüperpolarisatsioonini. Bensodiasepiinide toimel suureneb C1-kanalite avanemise sagedus. Seega võimendavad bensodiasepiinid kesknärvisüsteemi inhibeerimisprotsesse.

Bensodiasepiinid(BD) stimuleerivad bensodiasepiini retseptoreid ja suurendavad seega GABA-retseptorite tundlikkust GABA suhtes. GABA toimel avanevad Cl-kanalid ja areneb neuronimembraani hüperpolarisatsioon. Bensodiasepiinide farmakoloogiline toime: 1) anksiolüütiline (ärevus-, hirmu-, pingetunde kõrvaldamine); 2) rahusti; 3) unerohud; 4) lihasrelaksant; 5) krambivastane; 6) amnestiline (suurtes annustes põhjustavad bensodiasepiinid umbes 6 tunniks anterograadset amneesiat, mida saab kasutada premedikatsiooniks enne kirurgilisi operatsioone).

Unetuse korral soodustavad bensodiasepiinid une teket, pikendavad selle kestust. Mõnevõrra muutub aga une struktuur: väheneb REM-une faaside kestus (REM uni, paradoksaalne uni: 20-25 minutilised perioodid, mis korduvad une ajal mitu korda, millega kaasnevad unenäod ja kiired silmaliigutused – Rapid Eye Movements) .

Bensodiasepiinide efektiivsus uinutina aitab kahtlemata kaasa nende anksiolüütilistele omadustele: ärevus, pinge ja ülereageerimine keskkonna stiimulitele vähenevad.

Nitrasepaam(radedorm, eunoktiin) manustatakse suu kaudu 30-40 minutit enne magamaminekut. Ravim vähendab liigseid reaktsioone kõrvalistele stiimulitele, soodustab une tekkimist ja tagab une 6-8 tunniks.

Nitrasepaami süstemaatilisel kasutamisel võivad ilmneda selle kõrvaltoimed: letargia, unisus, tähelepanu vähenemine, aeglased reaktsioonid; võimalik diploopia, nüstagm, sügelus, lööve. Teistest bensodiasepiinidest kasutatakse unehäirete korral flunitrasepaami (Rohypnol), diasepaami (Seduxen), midasolaami (Dormicum), estasolaami, flurasepaami, temasepaami, triasolaami.

Bensodiasepiinide süstemaatilisel kasutamisel tekib neil vaimne ja füüsiline narkosõltuvus. Iseloomulik on väljendunud võõrutussündroom: ärevus, unetus, õudusunenäod, segasus, treemor. Lihaseid lõdvestava toime tõttu on bensodiasepiinid vastunäidustatud myasthenia gravis'e korral.

Bensodiasepiinid on üldiselt madala toksilisusega, kuid suurtes annustes võivad nad põhjustada kesknärvisüsteemi pärssimist koos hingamispuudulikkusega. Nendel juhtudel manustatakse spetsiifilist bensodiasepiini retseptori antagonisti flumaseniili intravenoosselt.

Mittebensodiasepiini bensodiasepiini retseptori stimulandid

zolpideem (ivadal) ja zopikloon (imovan) mõjutavad vähe une struktuuri, neil ei ole väljendunud lihaslõõgastavat ja krambivastast toimet, nad ei põhjusta ärajätusündroomi ja seetõttu taluvad patsiendid neid paremini. Narkootilise toimega unerohud

Sellesse rühma kuuluvad barbituurhappe derivaadid - pentobarbitaal, tsüklobarbitaal, fenobarbitaal, aga ka kloraalhüdraat. Suurtes annustes võivad need ained avaldada narkootilist toimet.

Barbituraadid- ülitõhusad unerohud; soodustada une tekkimist, vältida sagedasi ärkamisi, pikendada une kogukestust. Nende hüpnootilise toime mehhanism on seotud GABA inhibeeriva toime tugevnemisega. Barbituraadid suurendavad GABA retseptorite tundlikkust ja aktiveerivad seega C1 kanaleid ning põhjustavad neuronaalse membraani hüperpolarisatsiooni. Lisaks on barbituraatidel otsene pärssiv toime neuronaalse membraani läbilaskvusele.

Barbituraadid rikuvad oluliselt une struktuuri: lühendavad kiire (paradoksaalse) une (REM-faas) perioode.

Barbituraatide pidev kasutamine võib põhjustada kõrgema närvitegevuse häireid.

Barbituraatide süstemaatilise kasutamise järsk lõpetamine väljendub võõrutussündroomi (tagasilöögi sündroom) kujul, mille puhul REM-une kestus pikeneb ülemäära, millega kaasnevad õudusunenäod.

Barbituraatide süstemaatilise kasutamisega tekib füüsiline narkosõltuvus.

Pentobarbitaal(etaminaalnaatrium, nembutal) võetakse suu kaudu 30 minutit enne magamaminekut; toime kestus on 6-8 tundi Pärast ärkamist on võimalik unisus.

Tsüklobarbitaal on lühema toimega - umbes 4 tundi Järelmõju on vähem väljendunud. Seda kasutatakse peamiselt unehäirete korral.

Fenobarbitaal(luminal) toimib aeglasemalt ja pikema aja jooksul - umbes 8 tundi; on väljendunud järelmõju (uimasus). Praegu kasutatakse seda unerohuna harva. Ravimit kasutatakse epilepsia raviks.

Äge mürgistus barbituraatidega väljendub koomas, hingamisdepressioonis. Spetsiifilisi barbituraadi antagoniste ei ole. Raske barbituraatide mürgistuse analeptikumid ei taasta hingamist, vaid suurendavad aju hapnikuvajadust – hapnikuvaegus süveneb.

Peamised meetmed barbituraatidega mürgitamiseks on meetodid barbituraatide kiirendatud eemaldamiseks kehast. Parim meetod on hemosorptsioon. Mürgistuse korral dialüüsitavate ainetega kasutatakse hemodialüüsi, mürgistuse korral ravimitega, mis erituvad neerude kaudu vähemalt osaliselt muutumatul kujul, forsseeritud diureesi.

Alifaatne ühend kloraalhüdraat kuulub ka uimastite hulka, millel on narkootiline toime. See ei riku une struktuuri, kuid seda kasutatakse harva unerohuna, kuna sellel on ärritavad omadused. Mõnikord kasutatakse kloraalhüdraati meditsiinilistes klistiirides psühhomotoorse agitatsiooni peatamiseks. Narkootilised analgeetikumid

Valu on ebameeldiv subjektiivne aisting, mis olenevalt selle asukohast ja tugevusest on erineva emotsionaalse värvusega, mis annab märku kahjustusest või ohust keha olemasolule ning mobiliseerib selle kaitsesüsteeme, mille eesmärk on teadliku kahjuliku teguri vältimine ja mittespetsiifiliste tegurite teke. reaktsioonid, mis tagavad selle vältimise.

Valuvaigistid(kreeka keelest an - eitamine, logus - valu) - see on ravimite rühm, mis pärsib valikuliselt valutundlikkust, lülitamata välja teadvust ja muud tüüpi tundlikkust (kombatav, baromeetriline jne).

Narkootilised valuvaigistid on ravimid, mis suruvad valu maha ja põhjustavad korduval manustamisel füüsilist ja vaimset sõltuvust, s.o. sõltuvus. Narkootiliste analgeetikumide klassifikatsioon. 1. Agonistid:

Promedol;

fentanüül;

Sufentaniil

2. Agonistid – antagonistid (osalised agonistid):

pentasotsiin;

Nalbufin

butorfano

buprenorfiin

3. Antagonistid:

Naloksoon.

Narkootiliste analgeetikumide toimemehhanism

See on põhjustatud NA interaktsioonist opiaadiretseptoritega, mis paiknevad peamiselt presünaptilistes membraanides ja mängivad inhibeerivat rolli. NA afiinsus opiaadiretseptori suhtes on proportsionaalne analgeetilise toimega.

NA mõju all on kesknärvisüsteemi erinevatel tasanditel valuimpulsside interneuronaalse ülekande rikkumine. See saavutatakse järgmisel viisil:

HA jäljendavad endopioidide füsioloogilist toimet;

Häiritud on valu "vahendajate" vabanemine sünaptilisse pilusse ja nende koostoime postsünaptiliselt paiknevate notsitseptoritega. Selle tulemusena on häiritud valuimpulsi juhtimine ja selle tajumine kesknärvisüsteemis. Lõpptulemus on analgeesia.

Narkootiliste analgeetikumide kasutamise näidustused 1. Valu kõrvaldamiseks vähihaigetel.

2. Operatsioonijärgsel perioodil valu kõrvaldamiseks, šoki vältimiseks.

3. Müokardiinfarktiga (infarktieelses seisundis) ja traumaatilise šokiga.

4. Köhimisel refleksi iseloomuga, kui patsiendil on rindkere vigastus.

5. Sünnitusvalu leevendamiseks.

6. Koolikutega - neeru - promedool (kuna see ei mõjuta kuseteede toonust), sapiteede koolikutega - liksiir. Kodeiini võib kasutada köhavastase vahendina, kui esineb kuiv, kurnav köha, mis on seotud läkaköha, raske bronhiidi või kopsupõletikuga.

Narkootiliste analgeetikumide määramise vastunäidustused: 1. hingamishäired, hingamisdepressioon.

2. Suurenenud koljusisene rõhk, kuna morfiin tõstab koljusisest rõhku, võib esile kutsuda epilepsia.

3. Alla 2-aastastele lastele on ravimite määramine vastunäidustatud. Selle põhjuseks on asjaolu, et lastel kujuneb hingamiskeskuse füsioloogiline funktsioon välja 3-5. eluaastaks ning ravimite kasutamisel on võimalik hingamiskeskuse halvatus ja surm, kuna see mõjutab hingamiskeskust. praktiliselt puudub.

Narkootiliste analgeetikumidega ägeda mürgistuse kliinik

Eufooria;

Ärevus;

kuiv suu;

kuumuse tunne;

pearinglus, peavalu;

unisus;

Tung urineerida;

kooma;

Mioos, millele järgneb müdriaas;

Harv (kuni viis hingamisliigutust minutis), pinnapealne hingamine;

BP väheneb.

Abi osutamine narkootiliste analgeetikumidega mürgituse korral

Hingamishäirete kõrvaldamine hingetoru intubatsiooniga ventilaatori abil;

Antidootide (nalorfiin, naloksoon) manustamine;

Maoloputus.

Morfiin

Farmakodünaamika.

1. Mõju kesknärvisüsteemi poolelt:

Analgeesia;

Rahustav (hüpnootiline) toime;

hingamisdepressioon;

Kehatemperatuuri langus;

Antiemeetiline (emeetiline) toime;

Köhavastane toime;

Eufooria (düsfooria);

Agressiivsuse vähenemine;

Anksiolüütiline toime;

Suurenenud intrakraniaalne rõhk;

Vähenenud sugutung;

sõltuvust tekitav;

Näljakeskuse rõhumine;

Põlve, küünarnuki reflekside hüpermanifestatsioonid.

2. Mõju seedetraktist:

Sulgurlihaste (Oddi, sapiteede, põie) toonuse tõus;

Õõnesorganite toonuse tõus;

sapi sekretsiooni pärssimine;

Kõhunäärme sekretsiooni vähenemine;

Söögiisu vähenemine.

3. Muude elundite ja süsteemide mõju:

Tahhükardia, mis muutub bradükardiaks;

Hüperglükeemia.

Morfiini farmakokineetika.

Kõigil kehasse sisenemise viisidel imendub NA hästi verre ja tungib kiiresti ajju, platsenta kaudu ja rinnapiima. Biosaadavus suukaudsel manustamisel - 60%, intramuskulaarsel ja subkutaansel manustamisel - 100%. Poolväärtusaeg on 3-5 tundi. Smakh intramuskulaarse ja subkutaanse süstiga 20 minuti pärast. Biotransformatsiooni käigus interakteerub 35% ravimist pöörduvalt seerumi albumiinidega. Biotransformatsiooni I faasis läbib NA dimetüülimise ja diatsetüülimise. II faasis moodustuvad glükuroonhappega paarisühendid. Eritumine - 75% uriiniga, 10% sapiga.

Näidustused morfiini kasutamiseks

1. Valušoki ennetamine järgmistel juhtudel:

Äge pankreatiit;

peritoniit;

Põletused, rasked mehaanilised vigastused.

2. Sedatsiooniks, operatsioonieelsel perioodil.

3. Valu leevendamiseks operatsioonijärgsel perioodil (mitte-narkootiliste analgeetikumide ebaefektiivsusega).

4. Valu leevendamine vähihaigetel.

5. Neeru- ja maksakoolikute rünnakud.

6. Sünnitusvalu leevendamiseks.

7. Neuroleptanalgeesia ja tranquiloanalgesia (teatud tüüpi teadvusega üldanesteesia) jaoks.

Vastunäidustused

1. Alla kolmeaastased lapsed ja eakad (hingamisdepressiooni tõttu);

2. traumaatiline ajukahjustus (hingamisdepressiooni ja koljusisese rõhu suurenemise tõttu);

3. "ägeda" kõhuga.

Morfiini kõrvaltoimed

1. Iiveldus, oksendamine;

2. bradükardia;

3. pearinglus.

Promedol

Farmakoloogiline toime:

Opioidiretseptorite (peamiselt mu-retseptorite) agonist on valuvaigistava (morfiinist nõrgem ja lühem), šokivastane, spasmolüütiline, uterotooniline ja kerge hüpnootiline toime.

See aktiveerib endogeense antinotsitseptiivse süsteemi ja häirib seega valuimpulsside neuronaalset ülekandmist kesknärvisüsteemi erinevatel tasanditel ning muudab ka valu emotsionaalset värvingut.

Vähemal määral kui morfiin surub see hingamiskeskust alla, samuti ergastab n.vaguse keskusi ja oksekeskust.

Sellel on spasmolüütiline toime siseorganite silelihastele (spasmogeense toime poolest jääb alla morfiinile), soodustab emakakaela avanemist sünnituse ajal, tõstab toonust ja suurendab müomeetriumi kontraktsiooni.

Parenteraalsel manustamisel tekib valuvaigistav toime 10-20 minuti pärast, saavutab maksimumi 40 minuti pärast ja kestab 2-4 tundi või kauem (epiduraalanesteesiaga üle 8 tunni)