Glükokortikosteroidide mõju bronhiaalastma inhalatsiooniravis. Inhaleeritavate glükokortikosteroidide efektiivsus ja ohutus. AD raviks kasutatavate süsteemsete kortikosteroidide farmakodünaamika ja NLR

Aitäh

Sait pakub viiteteavet ainult informatiivsel eesmärgil. Haiguste diagnoosimine ja ravi peaks toimuma spetsialisti järelevalve all. Kõigil ravimitel on vastunäidustused. Vajalik on asjatundja nõuanne!

Sissejuhatus (preparaatide omadused)

Looduslikud kortikosteroidid

Kortikosteroidid täidavad kehas palju väga olulisi funktsioone.

Glükokortikoidid viitama steroidid, millel on põletikuvastane toime, osalevad süsivesikute, rasvade ja valkude ainevahetuse reguleerimises, kontrollivad puberteeti, neerufunktsiooni, organismi reageerimist stressile ning aitavad kaasa raseduse normaalsele kulgemisele. Kortikosteroidid inaktiveeritakse maksas ja erituvad uriiniga.

Aldosteroon reguleerib naatriumi ja kaaliumi metabolismi. Seega mõju all mineralokortikoid Na + jääb kehasse kinni ja K + ioonide eritumine organismist suureneb.

Sünteetilised kortikosteroidid

Kortikosteroidid põhjustavad kehas pingeid ja stressi ning see viib immuunsuse vähenemiseni, kuna immuunsus on piisaval tasemel ainult pingevabas olekus. Arvestades ülaltoodut, võime öelda, et kortikosteroidide kasutamine aitab kaasa haiguse pikaajalisele kulgemisele, blokeerib regenereerimisprotsessi.

Lisaks pärsivad sünteetilised kortikosteroidid looduslike kortikosteroidhormoonide funktsiooni, mis toob kaasa neerupealiste funktsiooni üldise rikkumise. Kortikosteroidid mõjutavad teiste endokriinsete näärmete tööd, organismi hormonaalne tasakaal on häiritud.

Põletikku kõrvaldavatel kortikosteroididel on ka valuvaigistav toime. Sünteetiliste kortikosteroidravimite hulka kuuluvad deksametasoon, prednisoloon, Sinalar, triamtsinoloon ja teised. Need ravimid on suurema toimega ja põhjustavad vähem kõrvaltoimeid kui looduslikud.

Kortikosteroidide vabanemise vormid

Preparaadid sisekasutuseks (tabletid ja kapslid)

• Prednisoloon;
• Celeston;
• triamtsinoloon;
• Kenacort;
• Cortineff;
• Polcortolon;
• Kenalog;
• Metipred;
• Berlikort;
• Florinef;
• Medrol;
• Lemod;
• dekadron;
• Urbazon ja teised.

Ettevalmistused süstimiseks

• Prednisoloon;
• hüdrokortisoon;
• Diprospan (beetametasoon);
• Kenalog;
• Flosteron;
• Medrol jne.

Preparaadid kohalikuks kasutamiseks (paikselt)

• Prednisoloon (salv);
• Hüdrokortisoon (salv);
• Locoid (salv);
• Corteid (salv);
• Afloderm (koor);
• Laticort (koor);
• Dermovate (kreem);
• Fluorokort (salv);
• Lorinden (salv, kreem);
• Sinaflan (salv);
• Flucinar (salv, geel);
• Klobetasool (salv) jne.

Kortikosteroidid sissehingamiseks

• Beklametasoon doseeritud aerosoolide kujul (Becotid, Aldecim, Beclomet, Beclocort); seljaketaste kujul (pulber ühekordse annusena, sissehingamine diskhaleriga); mõõdetud annusega aerosooli kujul nina kaudu sissehingamiseks (Beclometasoon-nasaalne, Beconase, Aldecim);
• Flunisoliid mõõdetud annusega aerosoolide kujul koos vahetükiga (Ingacort), nasaalseks kasutamiseks (Sintaris);
• Budesoniid - mõõdetud aerosool (Pulmicort), nasaalseks kasutamiseks - Rinocort;
• Flutikasoon aerosoolide Flixotide ja Flixonase kujul;
• Triamtsinoloon on mõõdetud annusega aerosool koos vahetükiga (Azmacort), nasaalseks kasutamiseks - Nazacort.

Näidustused kasutamiseks

Näidustused glükokortikoidide kasutamiseks

• reuma;
• reumatoid ja muud tüüpi artriit;
• kollagenoos, autoimmuunhaigused (sklerodermia, süsteemne erütematoosluupus, periarteriit nodosa, dermatomüosiit);
• verehaigused (müeloidsed ja lümfoblastsed leukeemiad);
• teatud tüüpi pahaloomulised kasvajad;
• nahahaigused (neurodermatiit, psoriaas, ekseem, seborroiline dermatiit, diskoidne erütematoosluupus, atoopiline dermatiit, erütroderma, lichen planus);
• bronhiaalastma;
• allergilised haigused;
• kopsupõletik ja bronhiit, fibroosne alveoliit;
• haavandiline koliit ja Crohni tõbi;
• äge pankreatiit;
• hemolüütiline aneemia;
• viirushaigused (nakkuslik mononukleoos, viirushepatiit ja teised);
• väliskõrvapõletik (äge ja krooniline);
• šoki ravi ja ennetamine;
• oftalmoloogias (mittenakkushaiguste korral: iriit, keratiit, iridotsükliit, skleriit, uveiit);
• neuroloogilised haigused (sclerosis multiplex, äge seljaaju vigastus, nägemisnärvi neuriit);
• elundisiirdamisel (hülgamisreaktsiooni mahasurumiseks).

Mineralokortikoidide kasutamise näidustused

• Addisoni tõbi (neerupealiste koore hormoonide krooniline puudulikkus);
• myasthenia gravis (autoimmuunhaigus, mis väljendub lihasnõrkusena);
• mineraalide ainevahetuse häired;
• adünaamia ja lihasnõrkus.

Vastunäidustused

• ülitundlikkus ravimi suhtes;
• rasked infektsioonid (välja arvatud tuberkuloosne meningiit ja septiline šokk);
• immuniseerimine elusvaktsiiniga.

Mineralokortikoidide määramise vastunäidustused:

• kõrge vererõhk;
• diabeet;
• madal kaaliumisisaldus veres;
• neeru- ja maksapuudulikkus.

Kõrvaltoimed ja ettevaatusabinõud

• turse ilmnemine naatriumi ja vee peetuse tõttu kehas;
• suurenenud vererõhk;
• veresuhkru taseme tõus (võib-olla isegi steroidse suhkurtõve tekkimine);
• suurenenud kaltsiumi eritumisest tingitud osteoporoos;
• luukoe aseptiline nekroos;
• maohaavandi ägenemine või esinemine; seedetrakti verejooks;
• suurenenud trombide moodustumine;
• kaalutõus;
• bakteriaalsete ja seeninfektsioonide esinemine immuunsuse vähenemise tõttu (sekundaarne immuunpuudulikkus);
• menstruaaltsükli rikkumine;
• neuroloogilised häired;
• glaukoomi ja katarakti areng;
• naha atroofia;
• suurenenud higistamine;
• akne välimus;
• kudede regenereerimisprotsessi pärssimine (haavade aeglane paranemine);
• liigne juuste kasv näol;
• neerupealiste funktsiooni pärssimine;
• meeleolu ebastabiilsus, depressioon.

• liigne rasva ladestumine teatud kehaosadesse: näole (nn kuukujuline nägu), kaelale ("pulli kael"), rinnale, kõhule;
• jäsemete lihased on atroofeerunud;
• verevalumid nahal ja striad (venitusarmid) kõhul.

Kõrvaltoimete riski vähendamiseks on oluline reageerida nende esinemisele õigeaegselt, kohandada annuseid (võimalusel kasutada väikeseid annuseid), kontrollida kehakaalu ja tarbitavate toiduainete kaloraaži ning piirata soola ja vedeliku tarbimist.

Kuidas kortikosteroide kasutada?

Annustamisskeemi määrab arst. Tabletipreparaati tuleb võtta alates kella 6-st hommikul (esimene annus) ja hiljemalt kella 14-ks edaspidi. Sellised manustamistingimused on vajalikud selleks, et läheneda glükokortikoidide füsioloogilisele omastamisele verre, kui neid toodab neerupealiste koor.

Mõnel juhul jagab arst suurte annuste korral ja olenevalt haiguse olemusest annuse ühtlaseks manustamiseks päeva jooksul 3-4 annuseks.

Tablette tuleb võtta söögi ajal või vahetult pärast sööki koos väikese koguse veega.

Ravi kortikosteroididega

• intensiivne;
• piiramine;
• vahelduv;
• katkendlik;
• pulsiteraapia.

piirav ravi kasutatakse pikaajaliste, krooniliste protsesside korral - reeglina kasutatakse tabletivorme mitu kuud või isegi aastaid.

Endokriinsete näärmete funktsiooni pärssiva toime vähendamiseks kasutatakse vahelduvaid raviskeeme:

• alternatiivne ravi - kasutada lühikese ja keskmise toimeajaga glükokortikoide (prednisoloon, metüülprednisoloon) üks kord kella 6-8 iga 48 tunni järel;
• vahelduv ravi - lühikesed, 3-4-päevased ravimi võtmise kursused, mille vahel on 4-päevased pausid;
• pulsiteraapia- ravimi suure annuse (vähemalt 1 g) kiire intravenoosne manustamine kiirabiks. Sellise ravi valikravim on metüülprednisoloon (see on kahjustatud piirkondadesse süstimiseks paremini ligipääsetav ja sellel on vähem kõrvaltoimeid).

• Madal - vähem kui 7,5 mg;
• Keskmine - 7,5 -30 mg;
• Kõrge - 30-100 mg;
• Väga kõrge - üle 100 mg;
• Pulssteraapia - üle 250 mg.

Ennetamiseks kortikosteroidide soovimatute mõjude korral seedetraktile, enne tablettide võtmist on võimalik soovitada kasutada Almageli, želee. Soovitatav on välistada suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine; mõõdukas treening.

Kortikosteroidid lastele

Hormonaalsest sõltuvusest (näiteks bronhiaalastma põdevad) lapsed viiakse pärast ravimi intravenoosset manustamist järk-järgult üle prednisolooni säilitusannusele. Astma sagedaste retsidiivide korral kasutatakse beklametasoondipropionaati inhalatsioonide kujul - annus valitakse individuaalselt. Pärast toime saavutamist vähendatakse annust järk-järgult säilitusannuseni (valitakse individuaalselt).

Lokaalsed glükokortikoidid(kreemid, salvid, vedelikud) kasutatakse pediaatrilises praktikas, kuid lastel on suurem eelsoodumus ravimite süsteemseks toimeks kui täiskasvanud patsientidel (arengu- ja kasvupeetus, Itsenko-Cushingi sündroom, endokriinsete näärmete funktsiooni pärssimine). See on tingitud asjaolust, et lastel on kehapinna ja kehakaalu suhe suurem kui täiskasvanutel.

Sel põhjusel on paiksete glükokortikoidide kasutamine lastel vajalik ainult piiratud piirkondades ja lühikese kuuri jooksul. See kehtib eriti vastsündinute kohta. Esimese eluaasta lastele võib kasutada ainult salve, mis ei sisalda rohkem kui 1% hüdrokortisooni või neljanda põlvkonna ravimit - Prednikarbat (Dermatol) ja 5-aastaselt - hüdrokortisoon 17-butüraati või keskmise tugevusega ravimitega salve. kasutada.

Üle 2-aastaste laste raviks mometasoon (salv, millel on pikaajaline toime, kasutatakse 1 r päevas) vastavalt arsti juhistele.

Laste atoopilise dermatiidi raviks on ka teisi ravimeid, millel on vähem väljendunud süsteemne toime, näiteks Advantan. Seda võib kasutada kuni 4 nädalat, kuid selle kasutamine on piiratud lokaalsete kõrvaltoimete (naha kuivus ja õhenemine) võimaluse tõttu. Igal juhul jääb lapse raviks kasutatava ravimi valik arstile.

Kortikosteroidid raseduse ja imetamise ajal

Seda glükokortikoidide negatiivset mõju suurendab asjaolu, et tänapäevased pikatoimelised ravimid (Metipred, Dexamethasone) ei ole platsenta ensüümide poolt deaktiveeritud ja neil on lootele pikaajaline toime. Glükokortikoidid, pärssides immuunsüsteemi, aitavad vähendada raseda naise vastupanuvõimet bakteriaalsetele ja viirusnakkustele, mis võivad kahjustada ka loodet.

Glükokortikoidravimeid võib rasedatele määrata ainult siis, kui nende kasutamise tulemus ületab suurel määral lootele võimalike negatiivsete tagajärgede riski.

Sellised näidustused võivad olla:
1. Enneaegse sünnituse oht (hormoonide lühike kuur parandab enneaegse loote valmisolekut sünniks); pindaktiivse aine kasutamine lapse jaoks pärast sündi on selle näidustuse puhul hormoonide kasutamist minimeerinud.
2. Reuma ja autoimmuunhaigused aktiivses faasis.
3. Loote neerupealiste koore pärilik (emakasisene) hüperplaasia on raskesti diagnoositav haigus.

Varem oli tavaks määrata raseduse säilitamiseks glükokortikoide. Kuid veenvaid andmeid sellise tehnika tõhususe kohta pole saadud, seetõttu seda praegu ei kasutata.

Sünnitusabi praktikas Enamasti kasutatakse Metipredi, Prednisolooni ja Deksametasooni. Nad tungivad läbi platsenta erineval viisil: prednisolooni hävitavad platsenta ensüümid suuremal määral, deksametasooni ja metipredi aga ainult 50%. Seetõttu, kui rasedate naiste raviks kasutatakse hormonaalseid ravimeid, on eelistatav välja kirjutada Prednisoloon ja loote raviks Deksametasoon või Metipred. Sellega seoses põhjustab prednisoloon lootel vähem kõrvaltoimeid.

Glükokortikoidid raskete allergiate korral on ette nähtud nii süsteemseks (süstid või tabletid) kui ka kohalikuks (salvid, geelid, tilgad, inhalatsioonid). Neil on võimas allergiavastane toime. Peamiselt kasutatakse järgmisi ravimeid: Hüdrokortisoon, Prednisoloon, Deksametasoon, Betametasoon, Beklometasoon.

Lokaalsetest glükokortikoididest (paikseks raviks) kasutatakse enamikul juhtudel intranasaalseid aerosoole: heinapalaviku, allergilise riniidi, ninakinnisuse (aevastamise) korral. Tavaliselt on neil hea mõju. Flutikasoon, dipropionaat, propionaat ja teised on leidnud laialdast rakendust.

Allergilise konjunktiviidi korral kasutatakse suurema kõrvaltoimete riski tõttu glükokortikoide harva. Igal juhul on allergiliste ilmingute korral võimatu soovimatute tagajärgede vältimiseks hormonaalseid ravimeid iseseisvalt kasutada.

Kortikosteroidid psoriaasi raviks

Glükokortikoide paikseks kasutamiseks (salvid, kreemid) kasutatakse tavaliselt 2 r. päevas: kreemid päeval ilma sidemeteta ja öösel kivisöetõrva või antraliiniga, kasutades oklusiivset sidet. Ulatuslike kahjustuste korral kasutatakse kogu keha raviks umbes 30 g ravimit.

Glükokortikoidpreparaadi valik vastavalt aktiivsusastmele paikseks manustamiseks sõltub psoriaasi kulgemise raskusest ja selle levimusest. Kuna psoriaasi kolded ravi ajal vähenevad, tuleb kõrvaltoimete minimeerimiseks asendada ravim vähemaktiivse (või harvemini kasutatava) vastu. Kui toime saavutatakse umbes 3 nädala pärast, on parem asendada hormonaalne ravim 1-2 nädala jooksul pehmendava ainega.

Glükokortikoidide pikaajaline kasutamine suurtel aladel võib protsessi süvendada. Psoriaasi retsidiiv pärast ravimi ärajätmist ilmneb varem kui ravi ajal ilma glükokortikoide kasutamata.
, Coaxil, Imipramine jt) kombinatsioonis glükokortikoididega võib põhjustada silmasisese rõhu tõusu.

Kortikosteroidide ärajätmise reeglid

Kui glükokortikoidide kuuri kestus on kuni mitu kuud, võib Prednisolooni annust vähendada 2,5 mg (0,5 tabletti) võrra iga 3-5 päeva järel. Kursuse pikema kestusega väheneb annus aeglasemalt - 2,5 mg võrra iga 1-3 nädala järel. Suure ettevaatusega vähendatakse annust alla 10 mg - 0,25 tabletti iga 3-5-7 päeva järel.

Kui prednisolooni algannus oli suur, siis algul vähendatakse seda intensiivsemalt: 5-10 mg iga 3 päeva järel. Kui saavutate ööpäevase annuse, mis on võrdne 1/3 algannusest, vähendage annust 1,25 mg (1/4 tabletist) iga 2-3 nädala järel. Selle vähendamise tulemusena saab patsient säilitusannuseid aasta või kauem.

Arst määrab ravimite vähendamise skeemi ja selle režiimi rikkumine võib põhjustada haiguse ägenemist – ravi tuleb uuesti alustada suurema annusega.

Kortikosteroidide hinnad

• Hüdrokortisoon - suspensioon - 1 pudel 88 rubla; silma salv 3 g - 108 rubla;
• Prednisoloon - 100 tabletti 5 mg - 96 rubla;
• Metipred - 30 tabletti 4 mg - 194 rubla;
• Metipred - 250 mg 1 pudel - 397 rubla;
• Triderm - salv 15 g - 613 rubla;
• Triderm - kreem 15 g - 520 rubla;
• Dexamed - 100 ampulli 2 ml (8 mg) - 1377 rubla;
• Deksametasoon - 50 tabletti 0,5 mg - 29 rubla;
• Deksametasoon - 10 ampulli 1 ml (4 mg) - 63 rubla;
• Oftan Deksametasoon - silmatilgad 5 ml - 107 rubla;
• Medrol - 50 tabletti 16 mg - 1083 rubla;
• Flixotide - aerosool 60 annust - 603 rubla;
• Pulmicort - aerosool 100 annust - 942 rubla;
• Benacort - aerosool 200 annust - 393 rubla;
• Symbicort - aerosool, mille jaotur on 60 annust - 1313 rubla;
• Beclazone - aerosool 200 annust - 475 rubla.

Bronhiaalastma (BA) patogeneesi keskne lüli on alumiste hingamisteede krooniline allergiline põletik. See asjaolu määrab glükokortikosteroidide (GCS) valiku peamiste ja kõige tõhusamate ravimitena, mida kasutatakse BA põhiliseks (igapäevaseks) raviks ja selle haiguse ägenemiste raviks.

GCS-i peetakse praegu kõige tõhusamateks ravimiteks AD põhiravis. Tõenduspõhises meditsiinis kasutusele võetud hindamisskaala järgi on GCS kasutamine tipptasemel soovitus (soovituse tase A). Paljudes uuringutes kaasnes nende ravimite kasutamisega märkimisväärne hingamisfunktsiooni paranemine, spiromeetria suurenemine, bronhiaalastma sümptomite raskuse vähenemine, bronhide hüperreaktiivsuse vähenemine ja elukvaliteedi paranemine. (Tõendite tase A). Seega on kortikosteroididel positiivne mõju peaaegu kõikidele AD ilmingutele ja neid tuleks pidevalt kasutada kõigil patsientidel, välja arvatud kerge katkendliku haigusega patsiendid.

Kortikosteroidide laialdane kasutuselevõtt astma ravis sai võimalikuks alles inhaleerimiseks kasutatavate vormide tulekuga. Kortikosteroidide inhalatsioonide kasutamine võimaldas esiteks tugevdada kortikosteroidravi lokaalseid (seoses hingamisteedega) toimeid ja teiseks vähendada ravimite süsteemse toimega seotud kõrvaltoimete raskust ja sagedust. need ravimid.

Kortikosteroidide kasutamine inhalatsioonide kujul võimaldab patsientidel täielikult vältida selliste suurte kortikosteroidravi tüsistuste teket nagu seedetrakti ülaosa haavandid, steroidne diabeet ja hüpertensioon. Teisest küljest, kui kortikosteroide kasutatakse inhalatsioonina, tekivad NLR-id, nagu Cushingi sündroom, sekundaarne neerupealiste puudulikkus, glaukoom jne, harvemini.

Kuid hoolimata selle meetodi kõigist eelistest ei ole inhaleeritavad kortikosteroidid mõnel juhul piisavalt tõhusad.

• Patsientidel, kellel on astma ägenemine või haiguse väga raske kulg, millega kaasneb bronhide läbilaskvuse märkimisväärne vähenemine, on inhaleeritavate kortikosteroidide kasutamine ebaefektiivne, kuna raske bronhiaalne obstruktsioon vähendab oluliselt nende ravimite voolu keskmistesse ja alumisse hingamisteedesse. trakti. Arvatakse, et bronhide obstruktsiooni korral, mille puhul maksimaalne väljahingamise voolukiirus väheneb tasemeni alla 200 ml / s, on inhaleeritavate kortikosteroidide kasutamine ebaefektiivne.
• Paljudel patsientidel (vanadus, mälu- ja intelligentsushäiretega esinevad haigused) esineb inhalaatorite kasutamisel olulisi probleeme, mida sageli ei saa kõrvaldada, mis omakorda ei võimalda täisväärtuslikku inhalatsiooniteraapiat.
• Väga raske astma või patsiendi suhtelise resistentsuse korral kortikosteroidide toimele võib inhaleeritavate kortikosteroidide kasutamine suurtes annustes olla täielik või osaline ebaefektiivsus.
• Inhaleeritavad kortikosteroidid on praktiliselt ebaefektiivsed paljudel patsientidel, kes põevad astma erilisi kliinilisi vorme, näiteks labiilse kuluga astma1.

Seega jääb süsteemsete kortikosteroidide (suukaudseks, intravenoosseks või intramuskulaarseks manustamiseks mõeldud kortikosteroidid pikatoimeliste ravimite kujul – depoovormid) kasutamise küsimus endiselt üsna aktuaalne, hoolimata kõrvaltoimete suurest riskist ja vähem "ohtlikust" sissehingamisest. vormid.

Ravimi valik süsteemseks kasutamiseks

Kaasaegsed kliinilise praktika juhised soovitavad AD raviks kasutada ravimeid, mis tagavad kõrge põletikuvastase ja minimaalse mineralokortikoidse toime kombinatsiooni. Tabel näitab, et sellised ravimid nagu prednisoloon ja metüülprednisoloon vastavad neile nõuetele kõige enam.

Astma raviks kasutatavate süsteemsete kortikosteroidide farmakokineetika

Farmakokineetika seisukohalt eristuvad need ravimid kõrge (umbes 100%) suukaudse biosaadavuse poolest. Prednisolooni ja metüülprednisolooni puhul täheldatakse maksimaalset kontsentratsiooni veres juba 0,5-1,5 tundi pärast manustamist. Nende imendumise kiirust võib mõjutada samaaegne toidu tarbimine - samal ajal kui imendumise kiirus väheneb, kuid biosaadavus jääb samaks. Need ravimid metaboliseeruvad maksas kiiresti (poolväärtusaeg on vastavalt 60 ja 200 minutit) ja erituvad uriiniga väävel- ja glükuroonhappe konjugaatidena.

Samal ajal jaotuvad prednisoloon ja metüülprednisoloon kõrge lipofiilsuse tõttu aktiivselt keha kudedes ning poolväärtusaeg kudedest on 0,5-1,5 päeva. .

GCS-i efektiivsust suurendab erütromütsiini (aeglustab glükokortikoidide metabolismi maksas), salitsülaatide (valkudega mitteseotud glükokortikoidide fraktsiooni suurenemine), östrogeenide samaaegsel manustamisel. Mikrosomaalsete maksaensüümide indutseerijad - fenobarbitaal, fenütoiin, rifampitsiin - vähendavad nende ravimite efektiivsust.

GCS nõrgendab antikoagulantide, diabeedivastaste ja antihüpertensiivsete ravimite toimet ning tugevdab teofülliini, sümpatomimeetikumide, immunosupressorite, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimet.

Astma ravis on oluline kortikosteroidide koostoime b2-agonistidega. B2-adrenergiliste stimulantide süstemaatilisel kasutamisel areneb nende bronhodilataatori toime tolerantsus üsna kiiresti välja (retseptorite tundlikkus väheneb - desensibiliseerimine ja nende arvu vähenemine - allareguleerimine). GCS on võimeline suurendama b-adrenergiliste retseptorite arvu, suurendades nende transkriptsiooni ning takistama desensibiliseerimise ja allareguleerimise teket.

AD raviks kasutatavate süsteemsete kortikosteroidide farmakodünaamika ja NLR

Farmakodünaamiliste omaduste järgi prednisoloon ja metüülprednisoloon praktiliselt ei erine üksteisest. Mõlemal ravimil on tugev põletikuvastane toime (peamiselt põletikulise protsessi allergiliste ja immuunsete vormide korral), nad inhibeerivad prostaglandiinide, leukotrieenide ja tsütokiinide sünteesi, põhjustavad kapillaaride läbilaskvuse vähenemist, vähendavad immunokompetentsete rakkude kemotaksist ja pärsivad rakkude aktiivsust. fibroblastid, T-lümfotsüüdid, makrofaagid ja eosinofiilid.

Teisest küljest põhjustab nende ravimite kasutamine naatriumi ja vee kehas hilinemist (reabsorptsiooni suurenemise tõttu distaalsetes neerutuubulites) ja kehakaalu suurenemist.

Kaltsiumi imendumise vähenemine toidust GCS-i mõjul, selle akumuleerumise vähenemine luukoes ja kaltsiumi suurenenud eritumine uriiniga loovad eeldused teise NLR-i GCS-i - osteoporoosi - tekkeks. Prednisolooni ja metüülprednisolooni pikaajalisel kasutamisel täheldatakse Cushingi sündroomi, steroidse diabeedi arengut, kataboolsete protsesside stimuleerimist nahas, luukoes ja lihastes (kuni lihasdüstroofia ja nahakahjustuste tekkeni). Need ravimid võivad põhjustada kõrget vererõhku (steroidne hüpertensioon), lümfotsütopeeniat, monotsütopeeniat ja eosinopeeniat.

Süsteemsete kortikosteroidide pikaajaline kasutamine (eriti kombinatsioonis kroonilise hüpoksiaga) põhjustab steroidsete maohaavandite teket ja suurendab seedetrakti ülaosa verejooksu riski.

Kortikosteroidide pikaajalise kasutamise üks ebameeldivamaid tagajärgi on sekundaarse neerupealiste puudulikkuse tekkimine kortikosteroidide kaotamisega. Sekundaarse neerupealiste puudulikkuse risk suureneb märkimisväärselt:

• kui kasutatakse annuseid > 2,5-5 mg päevas. (prednisolooni2 osas);
• ravi kestusega> 10-14 päeva;
• õhtul narkootikumide võtmisel.

Süsteemsete kortikosteroidide farmakodünaamika tunnused astmahaigetel

40 mg prednisolooni suukaudsel manustamisel hakkab ravim toimima (astmahaigetel on näitaja, mis on hinnatud sundhingamise mahu suurenemise 1 sekundi jooksul - FEV1) juba 3 tundi pärast ravimi võtmist. Maksimaalne toime (mõju bronhide läbilaskvusele) täheldatakse 9 tundi pärast ravimi võtmist ja püsib isegi 24 tundi pärast ühekordset annust. FEV1 tase saavutab algväärtuse 36 tunni pärast. Need andmed viitavad stabiilses seisundis astmahaigetele. Kortikosteroidide kasutamise metaanalüüs raske (FEV1 tase) patsientidel<50% от должной величины) обострением БА показал, что значимое увеличение ОФВ1 у больных с обострением наблюдается не ранее чем через 12—24 ч после начала лечения3 .

GCS-i korduval suukaudsel manustamisel patsientidele, kellel oli BA stabiilne kuur (prednisoloon 20 mg päevas 3 nädala jooksul), paranes esimesel ravinädalal 70% patsientidest bronhide läbilaskvus (FEV1 tõus > 10% baasjoon). Samal ajal täheldati maksimaalset ravivastust prednisoloonravile juba 5,1 päeva pärast. .

Üldiselt on süsteemsete kortikosteroidide efektiivsus astmahaigetel annusest sõltuv ja suureneb nende ravimite pideva tarbimisega võrreldes vahelduvate ravimitega. Süsteemsete kortikosteroidide efektiivsus astma ägenemiste peatamisel (hinnanguliselt nende patsientide arvu järgi, kes vältisid haiglaravi süsteemsete kortikosteroidide kasutamise tõttu) on palju suurem, kui neid kasutatakse esimese tunni jooksul pärast ägenemise sümptomite ilmnemist.

SÜSTEEMILISTE GCS-i RAKENDAMINE PRAKTIKAS TÕENDAPÕHISE MEDITSIINI PUHAST

Tõenduspõhise meditsiini seisukohalt võib süsteemsete kortikosteroidide määramiseks eristada mitmeid näidustusi.

Astma ägenemise ravi

Vastavalt ülemaailmsele astmastrateegiale tuleks süsteemseid kortikosteroide kasutada kõigi astma ägenemiste korral, välja arvatud kõige kergemate ägenemiste korral4 (soovituse tase A), eriti kui:

• pärast b2-agonistide esmakordset manustamist ei toimu patsiendi seisundi pikaajalist paranemist;
• BA ägenemine on arenenud hoolimata asjaolust, et patsient võtab juba GCS-i suukaudselt;
• varasemad ägenemised nõudsid süsteemsete kortikosteroidide kasutamist;
• astma ägenemise ajal on vaja inhaleeritavate kortikosteroidide annuseid suurendada (soovitusaste D).
• Sarnast arvamust jagavad Briti Rindkereühingu eksperdid, kes on samuti välja töötanud oma kriteeriumid süsteemsete kortikosteroidide väljakirjutamiseks astma ägenemise korral (soovituse tase D):
• sümptomite halvenemine ja süvenemine "päevast päeva";
• väljahingamise tippvoolu langus alla 60% individuaalsest parimast;
• astma sümptomitest tingitud unehäired;
• astma sümptomite pidev esinemine hommikul (enne keskpäeva);
• vähenenud reaktsioon inhaleeritavatele bronhodilataatoritele;
• inhaleeritavate bronhodilataatorite vajaduse tekkimine / suurenemine.

Nende soovituste põhjal tuleks ägenemiste leevendamiseks GCS-i võtta suu kaudu, kuna nende ravimite intravenoosne manustamine ei anna täiendavat kasu. Intravenoosseid kortikosteroide tohib kasutada ainult neil patsientidel, kes mitmel põhjusel ei saa tablette võtta (soovitusaste A).

Parimaid tulemusi täheldatakse kortikosteroidide määramisel esimese tunni jooksul pärast ägenemise sümptomite ilmnemist (soovitusaste B).

Ägenemise ravi algab suukaudse prednisolooni kasutamisega annustes 60 kuni 80 mg või hüdrokortisooni - 300 kuni 400 mg päevas. Need annused on piisavad enamiku hospitaliseeritud patsientide jaoks (soovitusaste B).

GCS-ravi tuleb jätkata 10-14 päeva täiskasvanutel ja 3-5 päeva lastel (soovituse tase D), kuigi mõnel juhul, näiteks ägenemise sümptomite pikaajalisel püsimisel, võib ravikuuri pikendada kuni kolmeni. nädalat (soovituse tase C) .

Puuduvad tõendid suukaudsete kortikosteroidide annuse järkjärgulise vähendamise eeliste kohta (soovitusaste B), seetõttu tuleks kortikosteroidide kasutamine lõpetada samaaegselt. Loomulikult peab patsient sel juhul alustama inhaleeritavate kortikosteroidide võtmist eelnevalt (paar päeva enne prednisolooni ärajätmist).

Annuse järkjärguline vähendamine on näidustatud juhtudel, kui patsient on võtnud süsteemseid kortikosteroide üle 2-3 nädala. Sel juhul vähendatakse annust järk-järgult (mitme nädala jooksul). Sarnane olukord võib tekkida ka juhul, kui patsiendile ei määratud eelnevalt inhaleeritavaid kortikosteroide, kuna kortikosteroidide suukaudset manustamist on võimatu katkestada enne inhaleeritavate kortikosteroididega raviga liitumist.

Tavaliselt jätkavad patsiendid pärast haiglast väljakirjutamist süsteemsete kortikosteroidide (30–60 mg / päevas) manustamist vähemalt 7–10 päeva5 (soovituse tase A), eriti kui haiglas ei määratud inhaleeritavaid kortikosteroide.

Raske BA

Väga raske astmaga patsiendid, kelle haiguse sümptomid püsivad hoolimata inhaleeritavate kortikosteroidide maksimaalsete annuste kasutamisest, on kandidaadid süsteemsete kortikosteroidide ravile. Sel juhul peaks GCS-i määramisele eelnema kõigi arsti käsutuses olevate täiendavate vahendite kasutamine astma kulgu kontrollimiseks (pikaajalised b2-agonistid, pikaajalised teofülliinid jne) (soovituse tase A). Patsiendid, kes vajavad pidevalt suukaudseid kortikosteroide, peaksid saama ka inhaleeritavaid kortikosteroide (soovituse tase A), et hoida säilitusannust minimaalsena. Pikaajalise ravi korral suukaudsete kortikosteroididega tuleb ravimit manustada üks kord hommikul iga päev või ülepäeviti.

"Raske" astma

"Raske" astma on meditsiiniline termin, mille võttis kasutusele Barnes 1990. aastate keskel. See kontseptsioon ühendab mitmeid bronhiaalastma vorme, mis tekitavad ravis erilisi raskusi: labiilne astma (vt ülal), menstruaaltsükliga seotud astma, GCS-resistentne astma, astma seenhaiguste ja tööallergeenide suhtes ülitundlikel patsientidel jne. Enamiku "raske" astma vormide tunnuseks on vajadus igapäevaselt suu kaudu manustatavaid kortikosteroide (mõnel juhul suurtes annustes).

Ravi ohutus

Kortikosteroidide kasutamine sees nõuab arsti pidevat jälgimist, et tagada ravi ohutus ja vältimatute tüsistuste korrigeerimine. Patsienti tuleb teavitada võimalikest kõrvaltoimetest, samuti tuleb nende ennetamiseks kasutada lihtsamaid reegleid (näiteks võtta ravimit ainult hommikul).

Sellega seoses on kõige asjakohasemad meetmed järgmised:

• seedetrakti ülaosaga seotud kaebuste hoolikas kogumine ja analüüs steroidse haavandi - EGDS - tekke kahtlusega; haavandivastaste ravimite profülaktiline määramine patsientidele, kellel on anamneesis maohaigused (ranitidiin või omeprosool 1 tablett öösel);
• vererõhu taseme kontroll ja selle ravimi korrigeerimine;
• veresuhkru taseme regulaarne testimine;
• regulaarne läbivaatus silmaarsti poolt;
• iga-aastane densitomeetria6, kaltsiumi ja D3-vitamiini preparaatide profülaktiline manustamine;
• uuringud, mille eesmärk on tuvastada seente invasioone ja tuberkuloosi.

Herpespatsientidel, samuti inimestel, kes on kokku puutunud tuulerõugetega, tuleb GCS-i kasutamine kohe lõpetada.

Järeldus

Süsteemsed kortikosteroidid on astma ravis oma kõrge efektiivsuse tõttu jätkuvalt olulisel kohal, kuid nende kasutamisega kaasneb paratamatult ka NLR areng. Arsti eesmärk on õigesti määrata süsteemsete kortikosteroidide kasutamise näidustused, minimeerida nende kasutamist, kombineerides neid inhaleeritavate kortikosteroidide ja teiste ravimitega (pika toimeajaga b2-agonistid, prolongeeritud teofülliinid jne) või kasutades vahelduvaid ravikuure.

Teisest küljest ei tohiks astma ägenemisega patsientidele jätta tähelepanuta lühikeste (ja suhteliselt ohutute) kortikosteroidide kuuride määramist ega viivitada nende määramist viimaseni. Kortikosteroidide kasutamine sees on astma ravimisel üldtunnustatud terapeutiline taktika ja teenib eelkõige patsiendi enda huve.

Siiski on kõigil GCS-i kasutamise juhtudel vajalik sihipärane kontroll ja vältimatute kõrvaltoimete hilisem korrigeerimine.

A. N. Tsoi, arstiteaduste doktor, professor
V. V. Arhipov
MMA neid. I. M. Sechenov, Moskva

Kirjandus

Esimene paikselt manustatav inhaleeritav glükokortikosteroid loodi alles 30 aastat pärast glükokortikosteroidide enda avastamist. See ravim oli hästi tuntud beklometasoondipropionaat. 1971. aastal kasutati seda edukalt allergilise riniidi ja 1972. aastal bronhiaalastma raviks. Seejärel loodi teisi sissehingatavaid hormoone. Praegu on paiksed glükokortikosteroidid oma väljendunud põletikuvastase allergiavastase toime ja madala süsteemse aktiivsuse tõttu saanud esmavaliku ravimiteks bronhiaalastma põhiravis – peamiseks raviviisiks, mille eesmärk on saavutada kontroll haiguse üle.

Need erinevad süsteemsetest mitte ainult manustamisviisi, vaid ka mitmete omaduste poolest: lipofiilsus, väike protsent verre imendumisest, kiire inaktiveerumine ja lühike poolestusaeg vereplasmast. Kõrge efektiivsus võimaldab neid kasutada väga väikestes doosides, mõõdetuna mikrogrammides ning vaid väike osa sissehingatavast doosist imendub verre ja on süsteemse toimega. Sellisel juhul inaktiveeritakse ravim kiiresti, mis vähendab veelgi süsteemsete tüsistuste tekkimise võimalust. Nende omaduste tõttu on kõrvaltoimete sagedus ja raskusaste isegi pikaajalisel ravil paiksete glükokortikosteroididega kordades väiksem kui süsteemsete hormoonide puhul.

Kuid paljud patsiendid ja isegi mõned arstid kannavad üle hirmud, et süsteemne hormoonravi põhjustas neil sissehingatavaid hormoone, ning ajavad segi mõisted "pikaajaline haigustõrje hooldusravi" ja "ravimisõltuvus". Mõnikord põhjustab see vajalikust ravist põhjendamatut keeldumist või adekvaatse ravi hilinenud alustamist, mis võib viia bronhiaalastma kontrollimatu kulgemiseni ja eluohtlike tüsistuste tekkeni ning nende ravi nõuab süsteemsete hormoonide kasutamist, mille kõrvalmõjud tekitavad lihtsalt põhjendatud muret. Lisaks on uuringud näidanud, et mida varem astmaravi alustatakse, seda tõhusam see on, seda vähem on haiguse kontrolli saavutamiseks vaja ravi.

Pikaajaline kontrollimatu astma kulg põhjustab ka sklerootiliste protsesside arengut bronhipuus, mis võib põhjustada pöördumatu bronhiaalse obstruktsiooni lisandumist. Selle vältimiseks on vajalik ka varajane ravi inhaleeritavate hormoonidega, mis mitte ainult ei vähenda põletiku aktiivsust bronhipuus, vaid pärsivad ka fibroblastide vohamist ja aktiivsust, takistades sklerootiliste protsesside arengut.

Inhaleeritavate glükokortikosteroidide pikaajaline kasutamine bronhiaalastma raviks normaliseerib kopsufunktsiooni, vähendab väljahingamise tippvoolu kõikumisi, hoiab ära tundlikkuse vähenemise beeta-2-agonistide suhtes, parandab elukvaliteeti, vähendab ägenemiste ja haiglaravi sagedust ning takistab pöördumatu bronhide obstruktsiooni teket. Seetõttu peetakse neid esmavaliku ravimiteks mis tahes raskusastmega püsiva bronhiaalastma, alates kergest astmast, ravis.

© Nadežda Knyažeskaja

IGCS on peamine ravimite rühm bronhiaalastma raviks. Inhaleeritavate glükokortikosteroidide klassifikatsioon olenevalt keemilisest struktuurist on järgmine:

Halogeenimata: budesoniid (Pulmicort, Benacort), tsiklesoniid (Alvesco)

Klooritud: beklometasoondipropionaat (Becotide, Beclodjet, Clenil, Beclazone Eco, Beclazone Eco Easy Breath), mometasoonfuroaat (Asmonex)

Fluoritud: flunisoliid (Ingacort) triamtsenoloon atsetonidaasmokort, flutikasoonpropionaat (Flixotide)

Glükokortikosteroidid süsteemseks kasutamiseks

Süsteemseid glükokortikosteroide või süsteemseid prednisoloonglükokortikosteroide (SGCS) võib kasutada intravenoosselt väikestes annustes astma ägenemise korral, suukaudselt lühikeste kuuride kaupa või pikka aega. Palju harvemini kasutatakse SGCS (impulssteraapia) suurte annuste intravenoosset manustamist.

Leukotrieenivastased ravimid

Praegu on teada järgmised leukotrieeni antagonistid: zafirlukast (Acolat) montelukast (Singular) pranlukast

Selle rühma ravimid kõrvaldavad kiiresti 5-lipoksügenaasi ensüümsüsteemi kroonilise aktiveerimise tõttu leukotrieenide poolt tekitatud hingamisteede basaaltooni. Tänu sellele on seda ravimirühma laialdaselt kasutatud aspiriini bronhiaalastma puhul, mille patogeneesis on suurenenud 5-lipoksügenaasi süsteemi aktivatsioon ja retseptorite suurenenud tundlikkus leukotrieenide suhtes. Leukotrieeni antagonistid on eriti tõhusad selle astma vormi puhul, mida on sageli raske ravida.

Zafirlukast parandab oluliselt FEV1, PEF-i ja sümptomite leevendust, kui seda lisatakse inhaleeritavatele kortikosteroididele, võrreldes platseeboga.

Montelukasti kasutamine kombinatsioonis inhaleeritavate kortikosteroidide ja pikatoimeliste β2-agonistidega, eriti allergilise riniidi korral, võimaldab teil kiiresti parandada haiguse kontrolli, vähendada inhaleeritavate kortikosteroidide annust.

pika toimeajaga β2-agonistid

Pikatoimeliste β2-agonistide hulka kuuluvad praegu: formoterool (Oxis, Foradil) salmeterool (Serevent) indakaterool

pika toimeajaga metüülksantiinid – teofülliin (teopec, teotard)

Krambihoogude leevendamine

lühitoimelised β2-agonistid

Lühitoimeliste β2-agonistide valikut esindavad järgmised ravimid: fenoterool (berotek) salbutamool (ventoliin)

terbutaliin (brikaniil)

Antikolinergilised ravimid

- ipratroopiumbromiid (atrovent)

Lühitoimelised metüülksantiinid

Eufillin sisse / sisse

Süsteemne GCS

Pilet 29

9. Gastroösofageaalne reflukshaigus. Definitsioon. Klassifikatsioon. Ekstrasofageaalsed ja söögitoru ilmingud. Diagnostika.

GERD (gastroösofageaalne reflukshaigus) on üks levinumaid gastroösofageaalsest refluksist tingitud kroonilisi ülemise seedesüsteemi haigusi. Refluks on mao ja kaksteistsõrmiksoole sisu tagasivool söögitorusse. Maomahl, ensüümid kahjustavad selle limaskesta ja mõnikord ka selle peal olevaid organeid (hingetoru, bronhid, neelu, kõri).

Kõige sagedasemad GERD põhjused on: söögitoru alumise sulgurlihase toonuse langus; suurenenud rõhk kõhuõõnes (raseduse ajal, rasvumine, astsiit); diafragma song; ülesöömine või kiirustamine, mille tagajärjel neelatakse alla suur hulk õhku; mao ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand; süüa toite, mille seedimine võtab kauem aega ja mis selle tulemusena maos viibib.

GERD-i on kahte tüüpi: mitteerosioonne reflukshaigus ja erosioonne ösofagiit.

Mitteerosioonne reflukshaigus on haigus, mida põhjustavad sagedased maosisu tagasivoolu episoodid söögitorusse, kuid gastroskoopia (EGD) uuringul söögitoru limaskesta muutusi ei tuvastata. See tähendab, et patsiendil on 3 kuud ainult sümptomid kõrvetiste kujul, kuid olulisi muutusi söögitoru seinas pole veel toimunud.

Erosiivne ösofagiit - selle variandi puhul paiskub maosisu ka söögitorru, aga siin juba EGD-ga tekib söögitoru limaskesta erosioon või haavandiline kahjustus, avastatakse limaskesta defekte, piltlikult võib neid kujutada marrastustena.

Erosiivne ösofagiit jaguneb omakorda järgmisteks etappideks:

A-aste: üks või mitu söögitoru limaskesta kahjustust, mis ei ületa 5 mm ja hõlmavad mitte rohkem kui ühte limaskestavolti.

B-aste: üks või mitu söögitoru limaskesta kahjustust, mis on suuremad kui 5 mm ja mis hõlmavad mitte rohkem kui ühte voldit.

C-aste: üks või mitu söögitoru limaskesta kahjustust, mis hõlmavad rohkem kui ühte voldit, kuid mitte rohkem kui 75% söögitoru ümbermõõdust.

D-staadium: söögitoru limaskesta kahjustus, mis hõlmab rohkem kui 75% söögitoru ümbermõõdust.

GERD sümptomid

Kõrvetised on põletustunne rinnaku taga, mis tekib 1-1,5 tundi pärast söömist või öösel. Põlemine võib tõusta epigastimaalsesse piirkonda, anda kaelale ja abaluudevahelisse piirkonda. Ebamugavustunne võib suureneda pärast treeningut, ülesöömist, gaseeritud jookide joomist, kanget kohvi. Röhitsemine on nähtus, mille põhjustab maosisu voolamine läbi söögitoru alumise sulgurlihase otse söögitorusse ja seejärel suuõõnde. Röhitsemise tagajärjel tekib suhu hapu maitse. Röhitsemine ilmneb kõige sagedamini horisontaalasendis, torso kaldub. Valu ja raskustunne toidu neelamisel. Need sümptomid ilmnevad sageli haiguse tüsistuste tekkega (söögitoru ahenemine või turse) ja on tingitud püsivast põletikust söögitoru kahjustatud limaskestas. Söögitoru oksendamine on GERD märk, mis ilmneb ka tüsistuste tekkega. Okse on seedimata toit, mida süüakse vahetult enne oksendamise algust. Luksumine on märk haigusest, mille väljakujunemist põhjustab freniaalse närvi ärritus, mis põhjustab diafragma sagedast kokkutõmbumist.

GERD-i iseloomustab ülalkirjeldatud söögitoru sümptomite sagenemine keha horisontaalasendis, ettepoole painutamise ja füüsilise pingutuse korral. Neid ilminguid saab vähendada leeliselise mineraalvee või piima võtmisega. Mõnel patsiendil täheldatakse ka haiguse ekstrasofageaalseid sümptomeid. Patsientidel võib tekkida valu rinnaku taga, mida võib pidada südamehaiguse (äge koronaarsündroomi) tunnusteks. Kui mao sisu satub kõri, eriti öösel, hakkab patsiente häirima kuiv köha, kurguvalu ja häälekähedus. Võib tekkida maosisu paiskumine hingetorusse ja bronhidesse, mille tagajärjeks on obstruktiivse bronhiidi ja aspiratsioonipneumoonia teke. Gastroösofageaalse refluksi märke võib täheldada ka absoluutselt tervetel inimestel, sel juhul ei põhjusta refluks söögitoru ja teiste elundite limaskesta patoloogiliste muutuste teket.

GERD diagnoosimine

Diagnoosi selgitamiseks viiakse läbi järgmised uuringud: Igapäevane söögitorusisene pH jälgimine on peamine uurimismeetod, mis kinnitab GERD-d patsiendil. See uuring määrab reflukside arvu ja kestuse päevas, samuti aja, mille jooksul pH tase langeb alla 4. Prootonpumba inhibiitori test. Patsiendile määratakse ravim prootonpumba inhibiitorite rühmast (omez, nexium) standardannuses 2 nädala jooksul. Ravi efektiivsus on haiguse kinnitus. Lisaks nendele diagnostikameetoditele võib patsiendile määrata ka muid uuringuid. Tavaliselt on need vajalikud söögitoru ja teiste seedesüsteemi organite seisundi hindamiseks, kaasuvate haiguste tuvastamiseks ja ka sarnase kliinilise pildiga haiguste välistamiseks: FEGDS (fibroösofagogastroduodenoskoopia) ureaasi testiga; söögitoru kromendoskoopia; söögitoru ja mao röntgenuuringud kontrastainega; EKG ja 24-tunnine EKG monitooring;kõhuõõne organite ultraheliuuring.

GERD ravi

Esiteks peab patsient muutma oma elustiili, nimelt loobuma sellisest halvast harjumusest nagu suitsetamine ja alkohoolsete jookide joomine. Need tegurid soodustavad refluksi tekkimist. Rasvunud inimesed peavad normaliseerima kehakaalu spetsiaalselt valitud dieedi ja füüsiliste harjutuste komplekti abil. Dieedi ja dieedi järgimine. Toitu tuleks võtta väikeste portsjonitena 5-6 korda päevas, vältida ülesöömist. Pärast söömist on soovitatav vältida füüsilist pingutust ja keha horisontaalset asendit mitu tundi. Toidust tuleks välja jätta kange kohv ja tee, gaseeritud joogid, šokolaad, tsitrusviljad, vürtsikad road ja vürtsid, samuti gaasi teket soodustavad toidud (kaunviljad, kapsas, värske must leib). Narkootikumide ravi on suunatud haiguse sümptomite peatamisele ja tüsistuste ennetamisele. Patsientidele määratakse prootonpumba inhibiitorid (omez, nexium), H2-histamiini retseptori blokaatorid (ranitidiin, famotidiin). Sapi refluksi korral on ette nähtud ursodeoksükoolhape (ursofalk) ja prokineetika (trimedat). Mõnikord võib kõrvetistest vabanemiseks kasutada antatsiide (almagel, fosfalugeel, gaviscon).

Lisainformatsioon: Bronhide läbilaskvust mõjutavad ravimid

Bronhiaalastma raviks kasutatakse põhiteraapia ravimeid, mis mõjutavad haiguse mehhanismi, mille kaudu patsiendid kontrollivad astmat, ja sümptomaatilisi ravimeid, mis mõjutavad ainult bronhipuu silelihaseid ja leevendavad haigushoogu.

Narkootikumide juurde sümptomaatiline ravi hõlmavad bronhodilataatoreid:

β2-agonistid

ksantiinid

Narkootikumide juurde põhiteraapia viidata

• inhaleeritavad glükokortikosteroidid

  leukotrieeni retseptori antagonistid

  monoklonaalsed antikehad

Kui põhiravi ei võeta, suureneb aja jooksul vajadus inhaleeritavate bronhodilataatorite (sümptomaatilised ained) järele. Sel juhul ja põhiravimite ebapiisava annuse korral on bronhodilataatorite vajaduse suurenemine märk haiguse kontrollimatust kulgemisest.

Kroonid

Kromoonide hulka kuuluvad naatriumkromoglükaat (Intal) ja inedokromiilnaatrium (Thyled). Need ravimid on näidustatud vahelduva ja kerge bronhiaalastma põhiravina. Cromoonid on oma efektiivsuselt madalamad kui IGCS. Kuna näidustused ICS-i määramiseks on juba kerge bronhiaalastma korral, asendatakse kromoonid järk-järgult mugavamate ICS-idega. Inhaleeritavate kortikosteroididega kromoonidele üleminek ei ole samuti õigustatud, eeldusel, et sümptomid on täielikult kontrolli all inhaleeritavate kortikosteroidide minimaalsete annustega.

Glükokortikosteroidid

Astma korral kasutatakse inhaleeritavaid glükokortikosteroide, millel puudub enamik süsteemsete steroidide kõrvaltoimetest. Kui inhaleeritavad kortikosteroidid on ebaefektiivsed, lisatakse süsteemseks kasutamiseks mõeldud glükokortikosteroidid.

Inhaleeritavad glükokortikosteroidid (IGCS)

IGCS on peamine ravimite rühm bronhiaalastma raviks. Inhaleeritavate glükokortikosteroidide klassifikatsioon olenevalt keemilisest struktuurist on järgmine:

Halogeenimata

• budesoniid (Pulmicort, Benacort, Budenit Steri-Neb)

  tsiklesoniid (Alvesco)

Klooritud

• beklometasoondipropionaat (Becotide, Beclodjet, Clenil, Beclazone Eco, Beclazone Eco Easy Breath)

  mometasoonfuroaat (Asmanex)

Fluoritud

• flunisoliid (Ingacort)

  triamtsenoloonatsetoniid

  azmocort

  flutikasoonpropionaat (Flixotide)

ICS-i põletikuvastast toimet seostatakse põletikuliste rakkude aktiivsuse pärssimisega, tsütokiinide tootmise vähenemisega, arahhidoonhappe metabolismi ja prostaglandiinide ja leukotrieenide sünteesi häiretega, mikroveresoonkonna veresoonte läbilaskvuse vähenemisega, põletikurakkude otsese migratsiooni ja aktivatsiooni vältimine ning silelihaste b-retseptorite tundlikkuse suurenemine. Inhaleeritavad kortikosteroidid suurendavad ka põletikuvastase valgu lipokortiin-1 sünteesi, inhibeerides interleukiin-5, suurendavad nad eosinofiilide apoptoosi, vähendades seeläbi nende arvu ja viivad rakumembraanide stabiliseerumiseni. Erinevalt süsteemsetest glükokortikosteroididest on ICS-id lipofiilsed, neil on lühike poolväärtusaeg, need inaktiveeritakse kiiresti ja neil on lokaalne (paikne) toime, mille tõttu on neil minimaalsed süsteemsed ilmingud. Olulisim omadus on lipofiilsus, mille tõttu ICS-id kogunevad hingamisteedesse, nende vabanemine kudedest aeglustub ja afiinsus glükokortikoidi retseptori suhtes suureneb. ICS-i kopsude biosaadavus sõltub kopsudesse sattunud ravimi protsendist (mille määrab kasutatava inhalaatori tüüp ja õige inhalatsioonitehnika), kandja olemasolust või puudumisest (parimate näitajatega on inhalaatorid, mis ei sisalda freooni) ja ravimi imendumine hingamisteedes.

Kuni viimase ajani oli domineeriv inhaleeritavate kortikosteroidide kontseptsioon astmelise lähenemise kontseptsioon, mis tähendab, et haiguse raskemate vormide korral määratakse inhaleeritavate kortikosteroidide suuremad annused.

Põletikulise protsessi pikaajalise kontrolli teraapia aluseks on ICS, mida kasutatakse mis tahes raskusastmega püsiva bronhiaalastma korral ja mis on tänaseni bronhiaalastma esmavaliku ravi vahendiks. Vastavalt astmelise lähenemise kontseptsioonile: "Mida raskem on astma kulg, seda suuremaid inhaleeritavate steroidide annuseid tuleks kasutada." Mitmed uuringud on näidanud, et patsiendid, kes alustasid ICS-ravi 2 aasta jooksul pärast haiguse algust, näitasid astma sümptomite kontrolli paranemisel märkimisväärset kasu võrreldes patsientidega, kes alustasid sellist ravi 5 aasta pärast või kauem.

On olemas inhaleeritavate kortikosteroidide ja prolongeeritud β 2 -adrenomimeetikumide fikseeritud kombinatsioonid, mis ühendavad põhiravi ja sümptomaatilise aine. GINA globaalse strateegia kohaselt on fikseeritud kombinatsioonid kõige tõhusamad bronhiaalastma baasravi vahendid, kuna need võimaldavad leevendada rünnakut ja on samal ajal raviaine. Venemaal on kaks sellist fikseeritud kombinatsiooni kõige populaarsemad:

salmeterool + flutikasoon (Seretide 25/50, 25/125 ja 25/250 mcg/annus, Seretide Multidisk 50/100, 50/250 ja 50/500 mcg/annus, Tevacomb 25/50, 25/125 ja 0cg/125 /annus)

formoterool + budesoniid (Symbicort Turbuhaler 4,5 / 80 ja 4,5 / 160 mcg / annus, Seretide sisaldab salmeterooli annuses 25 mcg / annus mõõdetud annusega aerosoolinhalaatoris ja 50 mcg / annus Multidisk aparaadis. Maksimaalne lubatud päevane annus salmeterooli annus on 100 mcg, s.t Seretide maksimaalne kasutussagedus on mõõdetud annusega inhalaatori puhul 2 hingetõmmet 2 korda ja Multidisk seadme puhul 1 hingetõmmet 2 korda See annab Symbicortile eelise, kui on vaja ICS-i annust suurendada. Symbicort sisaldab formoterooli , mille maksimaalne lubatud ööpäevane annus on 24 mikrogrammi, võimaldab Symbicorti sisse hingata kuni 8 korda päevas.SMSART uuringus on salmeterooli kasutamisega seotud risk võrreldes platseeboga.Lisaks vaieldamatu Formoterooli eeliseks on see, et see hakkab toimima kohe pärast sissehingamist, mitte 2 tunni pärast, nagu salmeterool.