Tagumise mediastiinumi veenide topograafia. Mediastiinumi topograafia. c) elundite vahel paiknevad kuded nn. korralik mediastiinumi kude

Mediastiinum(mediastiinum) - osa rindkereõõnest, mis on piiratud ees rinnakuga, selgroo taga. Kaetud intrathoracic fastsiaga, külgedel - mediastiinne pleura. Ülevalt S. piiriks on rindkere ülemine ava, altpoolt diafragma. Mediastiinumis on süda ja südamepauna, suured veresooned ja närvid, hingetoru ja peamised bronhid, söögitoru ja rindkere kanal.

Mediastiinum jaguneb tinglikult (mööda hingetoru ja peamisi bronhe läbivat tasapinda) eesmiseks ja tagumiseks. Ees on harknääre , parem ja vasak brachiocephalic ja ülemine õõnesveen, tõusev osa ja kaar aordi , selle oksad, süda ja südamepauna , tagaosas - aordi rindkere osa, söögitoru, vaguse närvid ja sümpaatilised tüved, nende oksad, paarimata ja poolpaarimata veenid, rindkere kanal . Eesmises S.-s eristatakse ülemist ja alumist osa (süda asub alumises). Elundeid ümbritsev lahtine sidekude suhtleb ülalt läbi eesmise S. kaela previstseraalse rakuruumiga, läbi tagumise - kaela retrovistseraalse rakuruumiga ja allpool diafragmas olevate aukude kaudu (mööda paraaordi). ja perisofageaalne rasv) – retroperitoneaalse koega. S. elundite ja veresoonte fastsiakatete vahele moodustuvad interfastsiaalsed lüngad ja tühimikud, mis on täidetud kiududega, mis moodustavad rakuruume: pretrahheaalne - hingetoru ja aordikaare vahel, milles asub tagumine rindkere aordipõimik; retrotrahheaalne - hingetoru ja söögitoru vahel, kus asuvad parasofageaalne närvipõimik ja tagumised mediastiinumi lümfisõlmed; vasakpoolne trahheobronhiaalne, kus paiknevad aordikaar, vasak vagusnärv ja vasakpoolsed ülemised trahheobronhiaalsed lümfisõlmed; parempoolne trahheobronhiaalne, mis sisaldab paaritut veeni, paremat vagusnärvi, paremat ülemist trahheobronhiaalset lümfisõlme. Parema ja vasaku peamise bronhi, interbronhiaalse või bifurkatsiooni vahel määratakse ruum alumiste trahheobronhiaalsete lümfisõlmedega.

Verevarustust tagavad aordi harud (mediastiinne, bronhiaalne, söögitoru, perikardi); vere väljavool toimub paaritutes ja poolpaaritutes veenides. Lümfisooned juhivad lümfi trahheobronhiaalsetesse (ülemine ja alumine), paratrahheaalsesse, tagumisse ja eesmisse mediastiinumi, preperikardiaalsesse, lateraalsesse perikardi, prevertebraalsesse, interkostaalsesse, peritorakaalsesse lümfisõlmedesse. S. innervatsiooni teostab rindkere aordi närvipõimik.

KESKMISELUNDITE TOPOGRAAFIA

Selle õpiku eesmärk on kirjeldada rindkereõõne organite suhtelist asendit, tuua esile topograafilised tunnused, mis pakuvad huvi kliinilise diagnoosi tegemiseks, ning anda aimu peamistest kirurgilistest sekkumistest elunditele. mediastiinumist.

KESKMÜÜS – osa rinnaõõnest, mis asub taga rinnalülide, ees rinnaku ja külgmise mediastiinumi pleura kahe lehe vahel. Ülevalt on mediastiinum piiratud rindkere ülemise avaga, altpoolt - diafragmaga. Selle ruumi maht ja kuju muutuvad hingamise ajal ja südame kokkutõmbumise tõttu.

Selleks, et hõlbustada üksikute elundite suhtelise asukoha kirjeldamist mediastiinumi erinevates osades, on tavaks jagada see osadeks. Pealegi, kuna nende osade vahel puuduvad objektiivsed anatoomilised ja füsioloogilised piirid, tehakse seda erinevates kirjandusallikates erinevalt.

Eraldi süsteemse ja topograafilise anatoomia õpikutes eristatakse kahte mediastiinumit: eesmist ja tagumist. Nende vaheline piir on läbi kopsujuure tõmmatud frontaaltasand.

Kirurgia õpikutest leiate mediastiinumi jagunemise paremale ja vasakule. Samal ajal rõhutatakse, et parempoolse mediastiinumi pleuraga külgnevad peamiselt venoossed veresooned ja vasakule arteriaalsed veresooned.

Viimasel ajal on anatoomilises ja kliinilises kirjanduses kõige levinum rindkereõõne organite kirjeldus koos ülemise ja alumise mediastiinumiga; viimane, sisse omakorda jaguneb eesmiseks, keskmiseks ja tagumiseks. See jaotus on kooskõlas viimase redaktsiooni rahvusvahelise anatoomilise nomenklatuuriga ja on selle juhendi materjali esitamise aluseks.

ÜLEMINE SIHT (mediastinum superior) - ruum, mis asub mediastiinumi pleura kahe kihi vahel ja on ülalt piiratud - rindkere ülemise avaga, altpoolt - rinnaku nurga ja neljanda pleura alumise serva vahele tõmmatud tasapinnaga. rindkere selgroolüli.

Ülemise mediastiinumi võtmestruktuur on aordikaar (arcus aonae). See algab teise parempoolse rinnaku liigese tasemelt, tõuseb umbes 1 cm ülespoole, paindub kaarekujuliselt vasakule ja laskub rinnaku tasandile. Neljas rinnalüli, kus see jätkub laskuvasse aordiossa Aordikaare kumeralt küljelt saavad alguse kolm suurt soont (joon. 1.2).

1. Brachiocephalic pagasiruumi (truncus brachiocephalicus) – väljub teise ribi kõhre ülemise serva tasemelt ja tõuseb parempoolsesse sternoklavikulaarsesse liigesesse, kus see jaguneb parempoolseks ühiseks unearteriks ja subklaviaarteriks.

2. Vasakpoolne ühine unearter (a.carotis communis sinistra) – pärineb brachiocephalic tüvest vasakult, läheb vasakusse sternoklavikulaarsesse liigesesse ja jätkub seejärel kaela.

3. Vasakpoolne subklaviaarter (a. Subclavia sinistra) - tekkekohast läbi rinnaraku ülemise ava läheb kaela.

Aordikaare ees ja paremal on järgmised struktuurid:

Harknääre (tüümus), mis koosneb kahest labast ja on eraldatud rinnaku käepidemest retrosternaalse sidekirmega. Nääre saavutab oma maksimaalse suuruse lastel ja seejärel läbib involutsiooni.Mõnel juhul võib harknääre ülemine piir läbida kaelal, alumine - eesmises mediastiinumis;

Brachiocephalic veenid (vv. brachiocephalicae) - asuvad harknääre taga. Need veresooned moodustuvad kaela alumisse osasse sisemiste kägi- ja subklaviaveenide ühinemise tulemusena. Vasak brachiocephalic veen on kolm korda pikem kui parem ja ületab ülemise mediastiinumi ülalt alla, vasakult paremale. Rinnaku paremas servas, esimese ribi kõhre tasemel, ühinevad brachiocephalic veenid, mille tulemusena moodustub ülemine õõnesveen;

Ülemine õõnesveen (v. cava superior) - laskub mööda rinnaku paremat serva teise roietevahelisse ruumi, kus see siseneb perikardi õõnsusse;

Parem närv (n. phrenicus dexter) - siseneb ülemise mediastiinumi parempoolse subklaviaveeni ja arteri vahele, laskub mööda brachiocephalic ja ülemise õõnesveeni külgpinda ning asub seejärel kopsujuure ees;

Brachiocephalic lümfisõlmed (nodi lymphatici brachiocephalici) asuvad samanimeliste veenide ees, koguvad lümfi harknäärest ja kilpnäärmest ning perikardist.

Aordikaare ees ja vasakul on:

Vasak ülemine roietevaheline veen (v. intercostalis superior sinistra), kogub verd kolmest ülemisest roietevahelisest ruumist ja voolab vasakusse brachiocephalic veeni;

Vasak närv (n. phrenicus sinister) - siseneb ülemisse mediastiinumi vasaku ühise unearteri ja subklaviaarteri vahelises pilus, ületab vasaku brachiocephalic veeni taga ja asub seejärel kopsujuure ees;

Vasak vagusnärv (n.vagus sinister) - külgneb aordikaarega ja lõikub selle taga paikneva phrenic närviga.

Aordikaare taga asuvad: - hingetoru (hingetoru) - kulgeb vertikaalsuunas, kaldudes keskjoonest mõnevõrra paremale. Neljanda rindkere selgroolüli tasemel jaguneb hingetoru kaheks peamiseks bronhiks;

Söögitoru (söögitoru) on otseses kontaktis parempoolse mediastiinumi pleuraga, mis paikneb hingetoru taga ja lülikehade ees, millest see on eraldatud lobiseva ja intratorakaalse fastsia prevertebraalsete liimainetega;

Parem vagusnärv (n. vagus dexter) - siseneb ülemisse mediastiinumi subklavia arteri ees, mille alumisest servast pärineb parempoolne korduv kõri närv i-ndast. Seejärel läheneb n.vagus brachiocephalic veeni taga hingetoru külgseinale, mida mööda läheb see kopsujuureni;

Vasakpoolne korduv kõri närv (n. laryngeus recarrens sinister) - algab vagusnärvist, paindub kõigepealt altpoolt ümber aordikaare ja seejärel tõuseb hingetoru ja söögitoru vahelises soones kaelani. Kõrinärvi ärritus koos aordikaare aneurüsmi või selle seina süüfilise kahjustusega seletab selliste patsientide kähedust ja pikaajalist kuiva köha. Sarnaseid sümptomeid võib täheldada ka kopsuvähi korral, mis on tingitud suurenenud lümfisõlmede põhjustatud närvi ärritusest.

Rindkerejuha (ductus thoracius) - läheb söögitorust vasakule ja kaela piirkonnas voolab vasakusse veeninurka (sisemiste kägi- ja subklaviaveenide ristmik);

Paratrahheaalsed lümfisõlmed (nodi lymphatici paratracheales) – paiknevad hingetoru ümber ja koguvad lümfi ülemistest ja alumistest trahheobronhiaalsetest lümfisõlmedest.

Eesmine mediastiinum (mediastinum anterior) - asub perikardi ees ja on ülalt piiratud - tasapinnaga, mis ühendab rinnaku nurka neljanda rinnalüli kere alumise servaga, allpool - diafragma poolt, ees - rinnaku poolt rinnaku. Lisaks lahtisele kiule sisaldab see:

Perirudinaalsed lümfisõlmed (nodi lymphatici parasternales) – paiknevad piki a. thoracica interna ja lümfi kogumine piimanäärmest (mediaalne alumine kvadrant), anterolateraalse kõhuseina ülemine kolmandik, eesmise rindkere seina süvastruktuurid ja maksa ülemine pind;

-
ülemised diafragmaatilised lümfisõlmed (nodi lymphatici superiores) - asuvad xiphoid protsessi aluses ja koguvad lümfi maksa ülemisest pinnast ja eesmisest diafragmast.

FROM
KESKMINE (mediastiinumi keskkond) - hõlmab südamepaunat, paremat ja vasakut närvinärvi, perikardi arteriaalseid artereid ja veene.

Perikard (perikardium) - koosneb kahest lehest: välimine - kiuline (pericardium fibrosum) ja sisemine - seroosne (pericardium serosum). Seroosne perikardi omakorda jaguneb kaheks plaadiks: parietaalne, vooderdab kiulist perikardit seestpoolt, ja vistseraalne, mis katab veresooni ja südant (epikardium). Kahe perikardi serosumi plaadi vahelist vaba ruumi nimetatakse perikardi õõnsuks ja see on tavaliselt täidetud väikese koguse seroosse vedelikuga.

Perikard sisaldab järgmisi struktuure.

Süda (cor), mis on projitseeritud rindkere esipinnale nelja punkti vahel, mis asuvad: esimene - parema kolmanda ribi kõhre tasemel, 1–1,5 sentimeetri kaugusel rinnaku servast; teine ​​- vasaku kolmanda ribi kõhre tasemel, 2–2,5 sentimeetri kaugusel rinnaku servast; kolmas - parempoolse kuuenda rinnaku liigenduse tasemel ja neljas - viiendas roietevahelises ruumis 1 - 1,5 cm kaugusel mediaalselt vasakust keskklavikulaarsest joonest.

Aordi tõusev osa (pars ascendens aortae) - algab vasakust vatsakesest kolmanda ribi kõhre tasemelt rinnaku vasakule, tõuseb üles teise ribi kõhreni, kus pärast perikardi väljumist süvend, jätkub see aordikaaresse (joon. 3).

Ülemise õõnesveeni alumine segment, mis pärast sisenemist perikardisse 2. roietevahelise ruumi tasemel, lõpeb paremas aatriumis.

Kopsutüvi (truncus pulmonalis) - algab paremast vatsakesest ja läheb paremalt vasakule, eest taha. Sel juhul on pagasiruum kõigepealt ventraalselt ja seejärel tõusvast aordist mõnevõrra vasakul. Väljaspool perikardit asub aordikaare all kopsutüve hargnemine (bifurcatio trunci pulmonalis). Sellest kohast algavad kopsuarterid saadetakse kopsu väravatesse. Sel juhul läheb vasakpoolne kopsuarter aordi laskuva osa ees, parempoolne ülemise õõnesveeni ja aordi tõusva osa taga. Kopsutüve bifurkatsioon on ühendatud aordikaare alumise pinnaga arteriaalse sideme abil, mis lootel on toimiv anum - arteriaalne (botaalne) kanal.

Kopsuveenid (vv. pulmonales) – sisenevad perikardiõõnde vahetult pärast kopsuväravast väljumist ja lõpevad vasakpoolses aatriumis. Sel juhul läbivad kaks paremat kopsuveeni ülemise õõnesveeni tagant, kaks vasakut - ventraalselt aordi laskuvasse ossa.

Keskmise mediastiinumi frenic närvid läbivad vastavalt ühelt poolt parema ja vasaku mediastiinumi pleura ning teiselt poolt perikardi vahelt. Perikardi diafragmaalsete veresoontega kaasnevad närvid. Arterid on sisemiste rindkere arterite harud, veenid on w lisajõed. ihoracicae, internae. Vastavalt rahvusvahelisele anatoomilisele nomenklatuurile eristatakse perikardiõõnes kahte siinust:

Põiki (sinus transversus), piirneb ees aordi ja kopsutüvega, taga - vasaku aatriumi, parema kopsuarteri ja ülemise õõnesveeni poolt (joon. 4);

Kaldus (sinus obliquus), mida piirab eest vasak aatrium, tagant seroosse perikardi parietaalplaat, ülalt ja vasakult vasakpoolsed kopsuveenid, alt ja paremalt alumine õõnesveen (joon. 5).

Kliinilises kirjanduses kirjeldatakse perikardi kolmandat siinust, mis asub selle eesmise seina üleminekupunktis alumisse.

TAGASI KESKKOND (mediastinum posierius) - tagant piiratud viienda kuni kaheteistkümnenda rindkere selgroolüli kehaga, ees - südamepaunaga, külgmiselt - mediastiinumi pleuraga, alt - diafragmaga, ülal - rindkere nurka ühendava tasapinnaga. rinnaku neljanda rinnalüli alumise servaga. Tagumise mediastiinumi võtmestruktuur on aordi laskuv osa (pars desdendens aortae), mis asub kõigepealt selgroolülide vasakul küljel ja seejärel nihkub keskjoonele (joonis 6). Järgmised veresooned väljuvad laskuvast aordist:

Perikardi oksad (rr. Pericardiaci) - varustavad verega perikardi tagaosa;

Bronhiaarterid (aa. Bronhioolid) - varustavad verega bronhide seina ja kopsukudet;

Söögitoru arterid (aa.oesophageales) - varustavad rindkere söögitoru seina;

Mediastiinumi oksad (rr. Mediastinales) - varustavad verega mediastiinumi lümfisõlmed ja sidekude;

Tagumised roietevahelised arterid (aa. inrercosiales posrieriores) - läbivad roietevahelisi ruume, varustavad verega selja, seljaaju nahka ja lihaseid, anastomoosi koos eesmiste roietevaheliste arteritega;

Superior frenic arter (a. phrenica superior) - oksad diafragma ülemisel pinnal.

Järgmised struktuurid paiknevad ümber laskuva aordi.

Parem ja vasak peamine bronh (bronchus principalis dexter et sinister) - algavad hingetoru hargnemisest neljanda rinnalüli alumise serva tasemel. Vasakpoolne peabronh väljub kesktasapinna suhtes 45° nurga all ja läheb aordikaare tagant kopsu hilumeni. Parempoolne peabronh väljub hingetorust kesktasandi suhtes 25° nurga all. See on vasakpoolsest peamisest bronhist lühem ja läbimõõduga suurem. See asjaolu seletab võõrkehade palju sagedasemat sisenemist paremasse bronhi võrreldes vasakpoolsega.

Söögitoru (esophageus) - asub kõigepealt vasaku aatriumi taga ja aordi laskuvast osast paremal. Mediastiinumi alumises kolmandikus ületab söögitoru eesmise aordi, liigub sellest vasakule poole ja määratakse söögitoru kolmnurga piires, mille piirid on: perikardi ees, taga - perikardi laskuv osa. aort, allpool - diafragma. Söögitoru esi- ja tagapinnal asub söögitoru põimik (plexus oesophagealis), mille moodustamisel osalevad kaks vagusnärvi, samuti sümpaatilise tüve rindkere sõlmede harud.

Röntgen- ja endoskoopilised uuringud näitavad mitmeid rindkere söögitoru ahenemisi, mis on seotud selle seina tiheda interaktsiooniga naaberorganitega. Üks neist vastab aordikaarele, teine ​​- söögitoru ristumiskohale vasaku peamise bronhiga. Vasaku aatriumi laienemine võib põhjustada ka söögitoru valendiku muutust, kui see on täidetud radioaktiivse ainega.

Azygos veen (v. azygos) - algab kõhuõõnest, läheb tagumises mediastiinumis selgrookehadest paremale kuni Th4 tasemeni, läheb ümber parema peamise bronhi ja suubub perikardi õõnsusest väljapoole ülemisse õõnesveeni. Selle lisajõed on kõik parema külje tagumised roietevahelised veenid, samuti bronhiaal-, söögitoru- ja mediastiinumi veenid.

Poolpaaritu veen (v. hemiazygos) - algab retroperitoneaalsest ruumist. Tagumises mediastiinumis läbib see aordi laskuva osa tagant, 7-8. rinnalüli tasemel, kaldub paremale poole ja suubub paaritusse veeni. Poolasügootse veeni lisajõed on viis alumist (vasakpoolset) roietevahelist veeni, söögitoru, mediastiinumi ja abistavat poolasügootset veeni.

Täiendav poolpaarimata veen (V hemiazygos accessoria) - laskub selgroo vasakult küljelt. Sellesse voolavad esimesed 5-6 tagumist (vasakpoolset) roietevahelist veeni.

Rindkere (ductus thoracicus) - algab retroperitoneaalsest ruumist. Tagumises mediastiinumis läheb see paaritu veeni ja aordi laskuva osa vahelt kuuenda-neljanda rindkere selgroolüli tasemele, kus kaldub vasakule, ületab tagapool asuvat söögitoru ja läheb edasi ülemisse mediastiinumi.

Mediastiinumi organite operatsioonid tehakse vastavalt järgmistele näidustustele:

1. Harknääre, kilpnäärme ja kõrvalkilpnäärme kasvajad, samuti neurogeense iseloomuga kasvajad.

Harknääre kasvajad paiknevad kõige sagedamini aordikaare ja südamepõhja ees. Täheldatakse nende kasvajate väga varajast invasiooni ülemise õõnesveeni, pleura ja perikardi seina. Vasaku brahhiotsefaalse ja ülemise õõnesveeni kokkusurumine tümoomi poolt on sageduse poolest teisel kohal pärast nende veresoonte obstruktsiooni kopsuvähi metastaaside poolt.

Retrosternaalse struuma korral paikneb kilpnäärme näärmekude kõige sagedamini tühimikus, mida altpoolt piirab parempoolne peabronh, külgmiselt mediastiinumi pleura, eest ülemine õõnesveen, mediaalselt parem vagusnärv, hingetoru. ja tõusev aort.

Neurogeense iseloomuga kasvajad on kõige levinumad mediastiinumi primaarsed kasvajad. Peaaegu kõik neist on seotud tagumise mediastiinumiga ja moodustuvad sümpaatilisest tüvest või roietevahelistest närvidest. Mõnel juhul tekivad need kasvajad kaelas ja laskuvad seejärel ülemisse mediastiinumi. Tulenevalt asjaolust, et kasvajad moodustuvad lülidevaheliste avade lähedal, võivad nad siseneda seljaaju kanalisse, põhjustades seljaaju kokkusurumist.

Operatiivse juurdepääsuna mediastiinumi kasvaja eemaldamisel kasutatakse järgmist:

Alumine emakakaela sisselõige;

Keskmine sternotoomia;

Interkostaalne torakotoomia.

2. Mediastiniit. Need moodustuvad reeglina nakkuse leviku tagajärjel kaela rakulistest ruumidest või söögitoru perforatsioonist.

Mediastiinumi ülaosa abstsesside avamine ja äravool toimub kaela naha kaarekujulise sisselõike kaudu rinnaku käepideme kohal (suprasternaalne mediastinotoomia), luues rinnaku taha kanali. Sisselõike võib teha piki sternocleidomastoid lihase eesmist serva, millele järgneb neurovaskulaarse kimbu või perisofageaalse rakuruumi ümbrise avamine.

Eesmise mediastiinumi drenaaž viiakse läbi sisselõike kaudu mööda kõhu anterolateraalse seina keskjoont. Abstsessi avamine toimub pärast diafragma dissektsiooni, ilma kõhukelme terviklikkust rikkumata.

Tagumise mediastiinumi abstsesside avamine toimub kõhuõõne küljelt (transabdominaalne mediastinotoomia) või pärast külgmist torakotoomiat VII vasakpoolses roietevahelises ruumis (transpleuraalne mediastinotoomia).

3. Perikardiit. Iseloomustab seroosse perikardi vistseraalsete ja parietaalsete plaatide põletik, mis tekib bakteriaalse või viirusliku infektsiooni, reuma või ureemia tagajärjel. Perikardiit võib põhjustada südame tamponaadi. Vedeliku eemaldamiseks ja tamponaadi vältimiseks kasutatakse perikardi punktsiooni (Larrey meetod).

Pool-istuvas asendis patsiendile süstitakse pikk nõel xiphoid protsessi aluse ja UP ribi kõhre vahelisse nurka. Veelgi enam, nõel on suunatud kõhu anterolateraalse seina pinnaga risti. Pärast nõela läbimist 1,5 cm sügavusele lastakse see alla ja kehapinna suhtes 45° nurga all liigutakse paralleelselt tagumise osaga ülespoole. rinnaku pinnale, kuni see tungib perikardi anteroinferioorsesse siinusesse.

4. Südamehaavad. Haav õmmeldakse sõlmede (lineaarne haav) või U-kujuliste (rebitud haav) siidõmblustega, möödudes endokardist ja koronaarsoontest. Perikardi servad on ühendatud haruldaste õmblustega, pleuraõõnde tühjendatakse.

5. Lisaks loetletud juhtudele tehakse mediastiinumi organite operatsioone:

Traumast põhjustatud verejooksu peatamiseks või veresoonte defektide (stenoos, aneurüsm) korrigeerimiseks;

Kasvaja, trauma või söögitoru kaasasündinud väärarengute korral;

Kaasasündinud ja omandatud südamedefektide, samuti ägeda ja kroonilise koronaarpuudulikkuse kohta.

Mediastiinum(mediastiinum)

See on ruum, mis on täidetud elundite kompleksiga (süda koos perikardi ja südameveresoontega ning muude organitega). Mediastiinumi organid on ümbritsetud kiududega.

Esiosa mediastiinum on piiratud rinnaku ja osaliselt rindkeresisese fastsiaga kaetud ribide kõhredega.

Taga piiratud rindkere lülisambaga, ribide kaelad on kaetud intrathoracic (prevertebral) fastsiaga.

Külgmised seinad on sagitaalsuunas kulgevad intratorakaalse fastsia lehed ja nendega külgnevad parietaalse pleura mediastiinumi osad (joon. 1).

madalam Mediastiinumi seina moodustavad diafragma ja diafragmaatiline fastsia.

Ülemine mediastiinumi sein koosneb eraldiseisvatest fastsiaalsetest kiududest ja lehtedest, mis paiknevad elundite ja veresoonte ning parietaali ülemise osa vahel

rindkere fastsia - membrana suprapleuralis - rindkere ülemise ava tasemel.

Ülemine mediastiinum (mediastinum superius)

See sisaldab: harknääre või selle jäänused, brahhiotsefaalveenid, ülemise õõnesveeni ekstraperikardi osa, paaritu veeni (v.azygos) viimane osa (suu), mis voolab Th IV tasemel ekstraperikardiaalsesse osa ülemisest õõnesveenist ja selle lisajõest - parempoolne ülemine roietevaheline veen (v. intercostalis superior dextra); vasakul lisapoolpaaritu veeni (v. hemiazygos accessorius) päritolu; aordikaar ja selle oksad (brahiotsefaaltüvi, vasakpoolne ühine unearter ja vasak subklaviaararterid), freniaalsed ja vagusnärvid, perikardi-freeniline arter ja veen, vasakpoolne korduv kõri närv, hingetoru koos paratrahheaalsete lümfisõlmedega, rindkere (lümfi) ülemine kanal, söögitorust.

Harknääre (tüümus)

Maksimaalse arengu saavutab lapsepõlves. Pärast puberteeti näärme kasv aeglustub ja 25. eluaastaks algab involutsiooniprotsess, s.t. selle asendamine side- ja rasvkoega.

Harknääre koosneb kahest labast – paremalt ja vasakult, mis on omavahel ühendatud lahtise sidekoega. See asub ülemise mediastiinumi ülemises interpleuraalses ruumis. Väikestel lastel ulatub see kilpnäärme laiusse ja hõivab kaela previstseraalse ruumi. Täiskasvanutel reeglina emakakaela nääre puudub. Harknääret asendavat kudet ümbritseb õhuke fastsiaalne ümbris, mis on seotud suurte veresoonte fastsiaalsete ümbristega, rinnakelme ranniku-mediastiinsete voldikute ja intratorakaalse fastsiaga.Oma eesmise pinnaga külgneb nääre rinnakuga. Harknääre taga on ülemine õõnesveen ja brachiocephalic veenid, aordikaar ja selle oksad, allpool - perikardi.

Harknääret varustavad verega parema ja vasaku sisemise rinnanäärme harud, kilpnäärme alumised arterid ja brahhiotsefaalne tüvi.

Nääre veenid voolavad sisemisse rindkere, vasakpoolsesse brachiocephalic ja alumisse kilpnäärme veeni.

Lümfidrenaaž viiakse läbi rinnaku taga asuvatesse lümfisõlmedesse. Innerveeritakse vaguse harude ja sümpaatiliste närvide poolt.

Brachiocephalic veenid (vv. brachiocephalicae)

Need paiknevad ülemise mediastiinumi ülaosas ja moodustuvad sisemiste kägi- ja subklaviaveenide liitumisel kaela preskaalaelises ruumis.

Skeletotoopiliselt vastab brachiocephalic veenide moodustumise koht sternoklavikulaarsete liigeste tagumisele pinnale. Vasak brachiocephalic veen on pikem kui parem, kulgeb vasakult paremale, ülalt alla, suurte veresoonte ees, mis ulatuvad aordikaarest ja rinnaku manubriumi taha. Parem brahiotsefaalveen on lühem kui vasak, kulgeb peaaegu vertikaalselt esimese parema ribi kõhre kinnitustasemeni rinnaku külge, kus see sulandub vasakuga ja moodustab ülemise õõnesveeni (v. cava superior) (joonis fig. . 3).

Alumine serv v. brachiocephalica sinistra külgneb selle taga paikneva aordikaarega. Veenide taga on: paremal - truncus brachiocephalicus, vasakul - a. carotis communis sinistra, sellest vasakule ja sügavamale - a. subclavia sinistra.

Parema brachiocephalic veeni taga asuvas koes läbib vagus dexter.

Väikelastel võib vasak brahhiotsefaalne veen asuda 1,5–2,0 cm rinnaku käsivarre jugulaarsest sälgust kõrgemal, previstseraalses ruumis, mida tuleks meeles pidada alumise trahheostoomi puhul.

Mõlema brachiocephalic veeni moodustatud nurgas või vasakpoolsesse brachiocephalic veeni voolab mõnel juhul kilpnäärme alumine veen kilpnäärme laiusest.

Ekstraperikardi osa sisse ülemine õõnesveen See on 3-4 cm pikkune lai ja lühike tüvi, mis moodustub I parempoolse rinnaku liigenduse tasemel, laskub alla ja siseneb perikardi õõnsusse II roietevahelise ruumi kõrgusel. Enne kui ülemine õõnesveen on kaetud perikardiga, saab see paaritu veeni ja parempoolne ülemine roietevaheline veen (v. intercostalis superior dextra), mis moodustub kolme parema ülemise tagumise roietevahelise veeni ühinemisest, suubub viimasesse. .

Taga ja vasakule hingetoru külgneb ülemise õõnesveeni ekstraperikardi osaga.

Paremal v. cava superior külgneb parempoolse mediastiinumi pleuraga.

P. phrenicus dexter et kulgeb veeni ja mediastiinumi pleura vahelt vasae pericardiaco-phrenici.

Vasakule aordikaare esialgne osa (kohe pärast perikardiõõnest väljumist) külgneb väga lühikese vahemaa kaugusel ülemise õõnesveeniga.

Taga see osa ülemisest õõnesveenist läbib parema vaguse närvi.

Verevoolu rikkumine ülemise õõnesveeni kaudu võib tekkida selle tromboosiga, kokkusurumisega mediastiinumi ülaosa kasvajate poolt (tümoom, parema kopsu bronhogeenne vähk) ja aordikaare aneurüsmiga. See väljendub ülemise õõnesveeni sündroomina: näo, kaela, ülemiste jäsemete tursed ja tsüanoos. Sageli on nina ja söögitoru verejooks. Vere stagnatsioon kaelaveenides väljendub nende turses (Stokesi sümptom, Sabati sümptom).

Ülemise õõnesveeni kokkusurumisel tekivad pea- ja ülajäsemete venoosse väljavoolu kollateraalsed rajad subklavia- ja aksillaarsete veenide harude laienemise tõttu (v. thoracica interna, v. thoracica lateralis, v. thoracoepigastrica). Nende kaudu voolab veri alla kõhu eesseina ja seejärel õõnes-cava anastomooside tõttu alumise õõnesveeni süsteemi ja azygosveeni, mille kaudu venoosne veri siseneb paremasse aatriumi.

Aordi kaar (arcus aortae)

See on tõusva aordi jätk. Sellel on kaldus suund paremalt vasakule ja eest taha. Rindkere lüli IV tasemel levib see üle vasaku bronhi, jõuab selgroo esipinnale ja läheb aordi laskuvasse ossa.

Aordikaare esialgne ja viimane segment on kaetud ranniku-mediastiinsete pleura siinustega.

Alates üleval aordikaare pinnad lahkuvad (paremalt vasakule): brachiocephalic tüvi (truncus brachiocephalicus), vasak ühine unearter (a. carotis communis sinistra) ja vasak subklaviaarter (a. subclavia sinistra). 5-10% juhtudest väljub alumine kilpnäärmearter (a. thyroidea ima) aordikaarest, minnes vertikaalselt ülespoole kilpnäärme laiusse.

ees kaare keskmine segment on pleurast vaba, kaetud harknääre ja lahtise koega, milles asuvad lümfisõlmed.

Ees ja vasak seda läbib vasak vagusnärv. Siin annab see välja vasaku korduva närvi, mis käib alt ja tagant ümber aordikaare. Vagusnärvist väljapoole läbib vasaku närv ja vasa pericardiaco-phrenica.

Altpoolt, aordikaare all, on parempoolne kopsuarter.

Aordikaare anteroinferior-pinnal, selle vasaku subklaviaarteri ülemisest pinnast väljalaskeava vastas, on arteriaalse sideme kinnituskoht, lig. arteriosum, mis esindab kustutatud arteriaalset (botall) kanalit.

Lootel ühendab see kopsutüve aordiga. Lapse sünni ajaks kasvab kanal tavaliselt üle, asendudes arteriaalse sidemega. Laste saatuse korral sellist nakatumist ei esine ja tekib südamerike - sulgemata arterioosjuha. Ligimise eesmärgil avatavale kanalile juurdepääsu võrdluspunktiks on vasak närv, mis kulgeb arteriaalsest sidemest 1-2 cm ees. Siin on arteriaalse sideme botalia lümfisõlm.

Taga aordikaarest asuvad hingetoru, söögitoru, rindkere (lümfi)juha, vasakpoolne korduv närv.

Aordikaare topograafia selgitab mitmete sümptomite tekkimist aordikaare aneurüsmis (patoloogiline laienemine). Suurenenud aort võib suruda kokku söögitoru ja hingetoru, halvendades neelamist ja hingamist, samuti võib korduva kõrinärvi kokkusurumise tõttu tekkida häälekähedus.

Alla ja taga parempoolne aordikaar läbib paremat kopsuarterit parema kopsu väravate suunas.

Aordi lõiku vasaku subklaviaarteri lähtepunktist kuni üleminekuni laskuvale aordile nimetatakse aordi maakitsuseks.

Selles kohas võib tekkida aordi ahenemine, mida nimetatakse koarktatsiooniks. Enamasti on koarktatsioon kaasasündinud. Selle defekti korral ei ole keha alumine pool piisavalt verega varustatud ja aordikaare oksad laienevad. Kollateraalne verevool toimub läbi subklaviaarterite süsteemi. Peaosa selles mängib a. thoracica interna ja sellest ulatuvad eesmised roietevahelised arterid, samuti a. thoracica lateralis. Aordi koarktatsioon eemaldatakse nüüd edukalt kirurgiliselt.

Aordikaare ülemineku koht selle laskuvale sektsioonile projitseeritakse vasakule IV rinnalüli tasemel. Selles kohas paindub aordikaar ümber vasaku bronhi esialgse osa eest taha ja paremalt vasakule.

Aordikaare ümbermõõdus ja selle all asuvad aordi-südame närvipõimikud, mille moodustavad mõlema vagusnärvi harud ja sümpaatilise närvi mõlemad tüved.

Brachiocephalic tüvi, truncus brachiocephalics, on aordikaare esimene ja suurim haru. Brahhiotsefaalne tüvi väljub aordist ligikaudu piki keskjoont ja projitseerub rinnaku manubriumile. Seejärel tõuseb see üles ja parempoolse sternoklavikulaarse liigese tasemel jaguneb parempoolseks subklaviaalseks ja ühiseks unearteriks. Mööda truncus brachiocephalicuse paremat seina on v. brachiocephalica dextra. Mõlemad paremal ja ees olevad veresooned on osaliselt kaetud mediastiinse pleuraga.

Vasak ühine unearter, a. carotis communis sinistra, väljub aordikaarest 1-1,5 cm vasakule ja õlavarre tekkekohast tagantpoolt. Brachiocephalic pagasiruumi ja vasaku ühise unearteri vahel, nende taga, on hingetoru.

Vasak subklavia arter, a. subclavia sinistra, aordikaare järgmine haru, väljub ühisest unearterist vasakule, peaaegu selle kõrvale. Ees on see osaliselt kaetud mediastiinse pleuraga.

Ühe või mitme aordikaarest ulatuva haru kitsenemine või isegi täielik ummistus avaldub Takayasu sündroomina (aordikaare sündroom või "pulssivaba haigus"). Selle kitsenemise põhjuseks võib olla ateroskleroos või arteriit. Subklaviaarteri ahenemisel atroofeeruvad õlavöötme lihased, jäse on kahvatu, külm, vererõhk langeb, radiaalarteri pulss on nõrgenenud või puudub. Subklavialist ulatuvate unearterite või selgrooarterite kahjustus avaldub peavalude, pearingluse, mälu- ja nägemishäirete, hemipareesiga.

Frenic närvid (nn. phrenici)

Emakakaela põimiku oksad tungivad ülemisse mediastiinumi, mis paiknevad subklaviaveeni ja arteri vahel, vagusnärvide külgmiselt. Rinnaõõne ülemises kolmandikus asub parempoolne õõnesnärv ülemise õõnesveeni ja parema mediastiinumi pleura vahel, vasak närv ületab aordikaare ees, külgsuunas vagusnärvi suhtes.

(Mõnikord on vagusnärvi raske eristada vagusest, kuna need jooksevad teatud vahemaa teineteisega paralleelselt. Tuleb meeles pidada: frenic närvid kulgevad kopsujuure ees ja vagusnärvid peidavad end kopsujuure taha. )

Rindkere hingetoru (pars thoracica trachealis) kulgeb vertikaalsuunas, kaldudes veidi keskjoonest paremale. Hingetoru rindkere osa ülemine piir on projitseeritud rinnaku sälgu kõrgusele ees ja teine ​​rinnalüli tagant. Alumine piir vastab rinnaku nurgale ja taga - IV-V rindkere selgroolülide vahelisele kõhrele. Sellel tasemel jaguneb hingetoru parem- ja vasakpoolseks peamiseks bronhiks.

Taga hingetoru läbib söögitoru.

Esiosa hingetoru läbib aordikaar koos sellest ulatuvate veresoontega.

Paremal hingetorust on parempoolne mediastiinne pleura, parempoolne vagusnärv ja brahhiotsefaalne tüvi.

Vasakule- aordikaare viimane segment, vasakpoolne korduv närv, vasakpoolne ühine unearter ja subklaviaarter.

Sarnane teave.

Piirkonna piirid. Mediastiinum on rindkereõõnes paiknev ruum, mis on külgmiselt piiratud ginaalse pleuraga, eest ja tagant vastavalt rinnaku ja selgrooga, mida katab intrathoracic fastsia, altpoolt diafragma. See hõlmab elundite, neurovaskulaarsete moodustiste, lümfoidkoe ja rasvkoe kompleksi. "Tuleb rõhutada, et mediastiinum on suur rakuruum, milles asuvad mitmed suured elutähtsad elundid, peamised veresooned ja närvitüved.

Rinnaku taga paiknev intrathoracic fastsia piirkond muutub paksemaks ja seda nimetatakse retrosternaalseks fastsiaks. Seda kirjeldas esmakordselt vene teadlane V. G. Rudnev, seetõttu nimetatakse seda sageli Rudnevi fastsiaks. Lülisamba ees on paksenenud ka intrathoracic fastsia, seda nimetatakse prevertebraalseks fastsiaks. Neid fastsiaid nimetatakse parietaalseks fastsiaks. Elundite ja suurte veresoonte fastsiakatet nimetatakse vistseraalseks fastsiaks.

Mediastiinumi rakulised ruumid jagunevad ka parietaalseteks ja vistseraalseteks. Parietaalsed rakuruumid hõlmavad: 1) retrosternaalset (retrosternaalset) ja 2) prevertebraalset. Retrosternaalne rakuruum sisaldab sisemist rindkere arterit ja retrosternaalseid lümfisõlmesid. Kirjeldatud rakuruumi kasutatakse kunstliku söögitoru paigaldamiseks jämesoolest retrofuusaalse plastika korral. Vistseraalsete rakuruumide hulka kuuluvad: 1) ülemise IX rakuruum) interpleuraalne väli. Seda piirab harknääre fastsiaalne korpus, see sisaldab nääret ennast või seda asendavat rasvkude; 2) alumise interpleuravälja rakuruum; 3) südamejuure veresoonte paravasaalne kude; 4) peritrahheaalne kude; 5) kopsujuure fastsiaal-rakuline ruum, milles lisaks kopsujuure elementidele asuvad juure lümfisõlmed; 6) periosofageaalne rakuruum; 7) peri-aordi rakuruum.

Tagumise mediastiinumi kiud suhtleb kaela retrovistseraalse rakuruumiga, mis asub 4. ja 5. emakakaela sidekirme vahel. Kaelal paikneva previstseraalse ruumi kiud läheb eesmise mediastiinumi kiudu. Sellise otsese sidemega kaela rakuliste ruumide ja mediastiinumi vahel ei ole raske mõista, kuidas põletikulised protsessid - kaela flegmoon võivad levida mediastiinumi.

Mediastiinumi lõigud. Mediastiinum on tavaks jagada eesmiseks ja tagumiseks tasapinnaks, mis kulgeb mööda peamiste bronhide tagumist pinda. Siiski ei piisanud rindkerekirurgia, kopsu-, südame- ja söögitoru operatsioonide, aga ka uute diagnostikatehnoloogiate (ultraheli, tomograafia) laialdase kasutuselevõtuga kliinilises praktikas sellest jaotusest. Praegu on tavaks jagada mediastiinum üheksaks osaks ehk lodgeks nelja projektsioonitasapinnaga - kahe eesmise ja kahe põikisuunalise tasandiga. Tagumine frontaaltasand kulgeb hingetoru ja peamiste bronhide tagant ning allpool perikardi taga. Eesmine frontaaltasand läbib hingetoru ja kopsujuure eest, kopsuveenide eest, kuid ülemise ja alumise õõnesveeni tagant. Kaks põiktasapinda ristuvad frontaalsetega. Ülemine risttasapind läheb üle aordi kaare ja asügootse veeni. Alumine põiktasapind kulgeb piki alumise kopsuveeni alumist serva. Seega on mediastiinum jagatud kolmeks osaks: eesmine, keskmine, tagumine, millest igaüks on jagatud põiktasapindadega kolmeks korrusele: ülemine, keskmine ja alumine (joon. 98, 99). "

Elundite asukoht mediastiinumi voodites. Tagumine mediastiinumi piirkond hõlmab rindkere söögitoru. Seda söögitoru osa nimetatakse supraortaalseks, siin asub see peaaegu rangelt keskjoonel. Tagumise mediastiinumi keskmises põrandas asub paaritu veen söögitorust paremal ja laskuv aort vasakul. Seda põrandat nimetatakse inter-aordi põrandaks. Siin on söögitoru keskjoonest kõrvale kaldunud paremale (5. rinnalüli).

Tagumise mediastiinumi alumisel korrusel kaldub söögitoru keskjoonest ettepoole ja vasakule alates 7. rinnalülist. Tuleb märkida, et tsöliaakia närvidega sümpaatilised tüved asuvad pleura koes ja rindkere lümfijuha asub lülisamba esipinnal. Tagaseinal, otse roietevaheliste ruumide kõrval, asuvad tagumised roietevahelised arterid, mis pärinevad rindkere laskuvast aordist ja roietevahelistest veenidest, mis voolavad paremale v. azygos, jäetud v. hemiasügood. Nende ees on mõlemast küljest vastavalt parem ja vasak, sümpaatilise närvi piiritüved, samuti suured ja väikesed tsöliaakia närvid.

Rindkere, mis on sisenenud tagumisse mediastiinumi läbi diafragma hiatus aordius 5. rinnalüli tasemele, paikneb keskjoonest paremal või piki seda, 3. rinnalüli tasemel läbib see aordist välja ja kaldub vasakule ja vasaku vagusnärvi taha ülespoole, tõuseb kaelani subklaviaalsete veresoonte taha, moodustab seejärel kaelale kaarekujulise käigu, mis on suunatud selle kumera poolega pea poole ja suubub kaela vasakusse veeninurka (Pirogovi venoosne nurk).

Mediastiinumi keskmine osa on samuti jagatud kolmeks korruseks. Selle ülemisel korrusel on hingetoru, selle osakond asub aordikaare ja paaritu veeni kohal. Hingetorust paremal asub brachiocephalic pagasiruumi, vasakul on ühine unearter. Keskmise põranda hõivavad peamised bronhid ja kopsujuure elemendid. Keskmist põrandat nimetatakse mediastiinumi keskseks voodiks. Keskmise sektsiooni alumist korrust nimetatakse interfreenijuureks. Seda piirab eestpoolt kiuline perikardi ja tagantpoolt söögitoru. See on portaali ruum, mis sai nime seda kirjeldanud teadlase järgi. Ruumis on lahtised kuded ja lümfisõlmed.

Hingetoru asub keskmises mediastiinumis peaaegu keskjoonel. Skeletotoopiliselt ulatub see 4. ja 5. rinnalülini ning sellel tasemel jaguneb parem- ja vasakpoolseks peabronhiks. Hingetoru bifurkatsioon projitseeritakse 2. roietevahelise ruumi tasemele. Selle seos teiste rindkereõõnes paiknevate organitega on järgmine: selle ees on aordikaar koos sellest välja ulatuvate innominaatsete, vasakpoolsete ühiste une- ja subklaviaararteritega, samuti innomineeritud veenidega. Hingetoru taga läbib söögitoru, sellest paremal ja küljel asub
11 on parem vagusnärv ja vasakul on korduv närv. 4. ja 5. rindkere selgroolüli tasemel jaguneb see parem- ja vasakpoolseks peabronhiks. Parem bronh on lühem ja laiem kui vasak ning sellel on tavaliselt vertikaalsem suund kui vasak. Parema bronhi ees asub ülemine õõnesveen, ülemisse õõnesveeni voolav paaritu veen paindub üle selle ülemise serva, selle ees paiknevad ka kopsuarter ja p.phrenicus. 11parema bronhi taga on parem vagusnärv, v. asigod ja sümpaatilise närvi parem tüvi. Vasaku bronhi ees on aordikaar, mis ümbritseb seda

eest taha, kopsuarteri vasak haru ja kopsuveenid ning selle taga asuvad söögitoru, laskuv aort, vasak vagusnärv, v. hemiazigos ja sümpaatilise närvi vasak tüvi.

Riis. 100. Mediastiinumi ülemise osa 3. rinnalüli tasemel: 1 - söögitoru; 2 - ductus thoracicus; 3 - n. laryngeus recurrens; 4-hingetoru; 5 - lk vagus sinister; 6-n. phrenicus sinister; 7 - harknääre; 8 - m. sternothyreoidus; 9 - m. sternohyoideus; 10-v. brachiocephalica sinistra; 11-v. brachiocephalica dextra; 12-truncus brachiocephalicus; 13 - n. phrenicus dexter; 14 - n. vagus dexter; 15 - vertebra thoracica Th3

Rinnaku taga on eesmine mediastiinum. Eesmise mediastiinumi ülemisel korrusel on harknääre või pärast selle taandumist Waldeyeri fibro-rasvakehad (joonis 100). Nääre taga on parem- ja vasakpoolsed brachiocephalic veenid, mis ühinedes moodustavad ülemise õõnesveeni (joonis 101). Eesmise mediastiinumi keskmine põrand sisaldab veresooni
südamejuured: ülemine õõnesveen, aort ja kopsuarteri tüvi. Eesmise mediastiinumi alumisel korrusel asub süda koos perikardiga.

Riis. 101. Ülemise mediastiinumi veresooned ja närvid: 1 -v. brachiocephalica dextra; 2-v. cava superior; 3-n. phrenicus dexter: 4-n. vagus dexter; 5 - n. larüngeuse korduvad; 6-v. brachiocephalica sinistra; 7-n. phrenicus sinister; 8 - m. scalenus anterior; 9 - a., v. subklavia; 10-n. vagus sinister; // - arcus aortae

Rindkere lümfisõlmed paiknevad nii eesmises kui ka tagumises mediastiinumis ning jagunevad vastavalt nende lokaliseerimisele trahheobronhiaalseteks, hargnevateks, kopsujuurte sõlmedeks, sõlmedeks piki a. thoracica interna, paravertebraalne, mõlemal pool selgroogu.

Mediastiinumi närvid

Rindkereõõne organite innervatsioon hõlmab paremat ja vasakut vaguse närvi, phrenic närvi ja sümpaatilist pagasiruumi.

Rändavad närvid. Paremal ja vasakul olevate vaguse närvide topograafia on erinev. Parempoolne vagusnärv rinnaõõnde sissepääsu juures asub parema ühise unearteri ja kägiveeni vahel. Altpoolt külgneb see parema subklaviaarteri esipinnaga kohas, kus see innominaadist lahkub. Siin väljub vagusnärvist korduv haru (n. recurrens dexter), mis läheb altpoolt ümber subklaviaarteri ja tõuseb mööda söögitoru külgpinda üles kõrini (selle viimane haru on alumine kõri närv). Parema vagusnärvi põhitüvi läheb parema brahhiotsefaalse veeni taha, seejärel ülemise õõnesveeni taha ja paaritu veeni terminaalsest osast moodustatud kaare taha, asetseb kaldu ülalt alla ja eest taha, hingetoru kõrval. . Seejärel läheb see parema kopsu juure taha, eraldab eesmise ja tagumise bronhiaalse oksa, moodustades siin refleksogeense tsooni. Hingetoru bifurkatsioonist diafragmani külgneb parempoolne vaguse närv söögitoru välispinnaga, mis asub söögitoru taga ja läheb koos sellega kõhuõõnde.

Vasak vagusnärv rinnaõõnde sissepääsu juures külgneb välise unearteriga kogu pikkuses kuni aordikaareni, kust väljub sealt tagasisuunav haru (n. recurrens sinister), mis läheb altpoolt ümber aordikaare ja kinnituskohast väljapoole aordi lig. arteriosum ja piki söögitoru esipinda tõuseb kuni kõrini. Vasaku vaguse põhitüvi tungib esmalt aordikaare ja kopsutüve vahelisse pilusse, läheb kopsujuure tagumisele pinnale, eraldab eesmised ja tagumised bronhiaaloksad, moodustades refleksogeense tsooni, läbides kopsujuure juurest. vasak kops söögitoru esi-välispinnale ja läheb koos sellega kõhuõõnde.

Seega paiknevad mediastiinumi piirkonna vagusnärvid asümmeetriliselt ja asümmeetria avaldub nii tüvede enda kui ka nende harude struktuuris. Niisiis väljendub alumises osas parem vagusnärv sagedamini ühe tüvena, vasak aga mitme kujul, kuid mõnel juhul võib paremal ühe tüve asemel olla mitu eraldi tüve. nähtud.

Vagusnärvid eraldavad mediastiinumi piirkonnas oksi, ülemises osas - hingetorusse, söögitorusse ja südamepaunasse, keskmises osas - söögitorusse, bronhidesse, kopsudesse ja südamesse ning alumises osas - söögitorusse, aordisse. ja perikardi tagumine pind. Parema vagusnärvi oksad, nii aordi kui ka söögitoru poole, väljuvad madalamalt kui vasakult.

Mõlema vaguse närvi vahel on ühendused. Nende arv suureneb kopsujuurte tasemel. Nendevahelised arvukad ühendused söögitorus moodustavad söögitoru põimiku. Vasak vagusnärv hõivab rindkere söögitoru alumise segmendi välimise-eesmise pinna ja parempoolne välimine-tagumise osa.

Sümpaatne pagasiruumi. Sümpaatilise närvi rindkere osa piiritüved koosnevad sõlmedest, mis on omavahel ühendatud ganglionidevaheliste ühendustega (rr. Interganglionares). Sõlmed asuvad reeglina ribide peades, mis vastavad lülidevahelistele avadele. Tüved asetsevad kovertebraalses soones mööda joont, mis kulgeb viltu ülevalt alla ja väljast sissepoole.

Rindkere sümpaatilise närvi sõlmede arv võib erinevatel inimestel varieeruda märkimisväärses vahemikus 16 kuni 6-7.

Esimene rindkere sõlm on reeglina ühendatud kaheksanda emakakaelaga ühes moodustises - stellaatsõlmes (g. stellatum). Teist rindkere eristab suur püsivus. Piiritüvest väljuvad nii vistseraalsed kui ka parietaalsed harud. Viimased (rr. communicantes) ühendavad roietevahelised närvid piiritüvega. Vistseraalsed oksad osalevad nii rindkere, kõhuõõne kui ka retroperitoneaalse ruumi põimikute moodustamises. Emakakaela sümpaatiline närv osaleb südamepõimiku moodustamises, kuid ülekaalus on rindkere sümpaatilisest närvist lähtuvad oksad.

Piirtüve rindkere piirkonnast väljuvad mitmed oksad mediastiinumi organiteni - mediastiinumi harud, mis tekivad 4-5 ülemisest rinnasõlmest. Nad osalevad söögitoru, kopsu, aordi südamepõimiku moodustamises, samuti veresoonte, pleura ja lümfisõlmede innervatsioonis. Oksad tekivad nii otse sõlmedest kui ka suurest tsöliaakiast.

Suur tsöliaakia närv (n. splanchnicus major) moodustub 5-9 ganglionist ulatuvatest okstest. Väike tsöliaakia närv (n. splanchnicus minor) moodustub 10-11 ganglionist. Splanhnilised närvid kulgevad viltu ülevalt alla ja väljast sissepoole, paiknedes alumiste rindkere selgroolülide külgpindadel ja väljuvad mediastiinumist läbi diafragma koore (keskmise ja külgmise) vahelise pilu.

Seega võtavad kõik emakakaela piirkonna sõlmed osa rindkereõõne organite närvipõimikute moodustumisest | yugranichnogo pagasiruumi ja sõlmede rindkere ja südame kiud läbida anterior juured 5 ülemise roietevahelise närvi.

Eesmises mediastiinumis paiknevatel phrenic närvidel on paremal ja vasakul erinevad topograafilised ja anatoomilised suhted (vt joonis 101).

Parempoolne närv (p. phrenicus dexter) ülemises osas paikneb subklaviaveeni (ees) ja subklaviaarteri (tagumise) vahel. Selle all külgneb parema brachiocephalic veeni I sac-tagumise pinnaga, veelgi madalam asub ülemise õõnesveeni välispinna ja parema mediastiinumi pleura vahel. Eesmise mediastiinumi alumises osas paikneb freniline närv mediastiinumi pleura ja perikardi välispinna vahel. Temaga on kaasas a. pericardiacophrenica, sisemise rinnaarteri haru (a. thoracica interna). Lisaks läbib parempoolne närv läbi diafragma alumise õõnesveeni avasse, hargneb ja innerveerib diafragmat, moodustades koos sümpaatilise närvi harudega phrenic plexuse.

Mediastiinumi ülaosas 11 cm vasakpoolne närv (n. phrenicus sinister) asub mediastiinumi pleura all ühise unearteri ees, vasaku brachiocephalic veeni taga. Altpoolt läbib see aordikaare ees ja külgneb mediastiinumi pleuraga, veelgi madalamal on see suletud perikardi välispinna ja kopsujuure ees oleva pleura vahele, millega kaasneb a. pericardiacophrenica. Seejärel siseneb see diafragmasse südame tipu lähedal. Diafragmal moodustub ka see närv, nagu ka parempoolne, sümpaatilisest piirisambast ja selle sõlmedest ulatuvate okstega vasakpoolne phrenic plexus (joon. 102, 103).

Riis. 102. Mediastinum (parempoolne vaade): 1 - truncus sympathicus; 2-nn. splanchnici; 3-v. azygos; 4 - ductus thoracicus; 5 - n. vagus; b-söögitoru; 7-v. cava inferior; 8-n. phrenicus; 9- vasa pericardiacophrenica; 10 tüümust; 11-v. cava superior; 12 - rindkere sein; 13 - p., a., v. intercostalis; 14 - perikardi

Harknääre topograafiline anatoomia. Harknääre (tüümus; sünonüüm: harknääre) on sisesekretsiooninääre, immuunsüsteemi keskne organ, mis reguleerib immuunsüsteemi teket ja talitlust. Nääre paikneb eesmise mediastiinumi ülaosas rinnaku sälgust kuni 3-4 ranniku kõhreni, parema ja

Riis. 103. Mediastinum (vasakvaade): 1 - p.phrenicus; vasa pericardiacophrenica; 2 - söögitoru; 3 - n. vagus; 4 - aorta thoracica; 5-v. hemiasügood; 6 - truncus sympathicus; 7 - p., a., v. intercostalis; 8 - rindkere sein; 9 - perikardi

vaht mediastiinne pleura. Harknääre asend vastab ülemisele interleuraalsele väljale rinnakelme piiride projektsioonis rindkere eesmisele seinale. Harknääre ülemine osa läheb sageli pretrahheaalse interfastsiaali alumistesse osadesse

lõhe ja asub sternohüoidi ja sternothyroid lihaste taga. Harknääre eesmine pind on kumer, külgneb rinnaku ja rinnaku tagumise pinnaga. Harknääre taga on perikardi ülemine osa, mis katab aordi ja kopsutüve esialgsete sektsioonide esiosa, aordikaare koos sellest ulatuvate suurte veresoontega, vasak brachiocephalic ja ülemine õõnesveen.

Nääre välispiirid väljuvad rinnakust paremal 0,5-2 cm, vasakul 1-2,5 cm.Vanuse kasvades näärme projektsiooniväli rindkere seinal kitseneb. Harknääre koosneb kahest labast, harva 3-4. Labade kuju on ümara põhjaga koonusekujuline. Parem ja vasak sagar ei ole ühesuurused, parem on tavaliselt mõnevõrra suurem, mõnikord on näärmel vahesagar. Kuna vastsündinutel ja väikelastel on suhteliselt suur harknääre, on pleuraõõnes täiendavalt isoleeritud sternotüümiline siinus ja perikardiotüümiline siinus. Nääre on kaetud õhukese arahnoidse sidekoe kapsliga. Sidekoekapslist väljuvad vaheseinad (vaheseinad), mis jagavad parenhüümi erineva suurusega lobuliteks. Nääre verevarustust tagavad arvukad arterid, mis pärinevad sisemisest rindkerearterist (a. thoracica interna) ja kilpnäärme alumisest arterist (a. thyroidea inferior). Nääre veenid voolavad brachiocephalic veenidesse ja sisemisse rindkere veeni. Innervatsiooni viivad läbi vaguse harud ja sümpaatilised närvid. Harknääre munetakse emakasisese arengu teisel kuul. Vastsündinutel kaalub raud 7,7–34 g, märkimisväärset kaalutõusu täheldatakse vanuses 1 eluaasta kuni 3 aastat, 3–20 aastat, näärme kaal püsib konstantsena, küpsetel ja seniilsetel inimestel vanuses kaalub see keskmiselt umbes 15 g, kuid isegi seniilsetel inimestel säilib parenhüümi kude. Nääre põhiülesanne on lümfotsüütide diferentseerumise reguleerimine. See on vereloome tüvirakkude muundamine T-lümfotsüütideks. Väärarengutega (V. g. aplaasia ja hüpoplaasia) kaasnevad primaarse immuunpuudulikkuse nähtused koos immuunsüsteemi järsu depressiooni tunnustega, korduvad hingamisteede ja soolte põletikulised haigused.

Perikardi topograafiline anatoomia. Perikard on seroosne membraan, mis katab südant. Perikardil on kaks kihti: parietaalne ja vistseraalne. Perikardi parietaalne kiht on paksem, sellel on välimine kiuline ja sisemine seroosne kiht. Täiskasvanutel on perikardi parietaalne kiht paindumatu, tugev ja talub survet kuni 2 atm. Seetõttu isegi väikese koguse verd, mis voolab perikardi õõnsusse koos südame torkehaavadega, südame kokkusurumise ja südamega. võib tekkida vahistamine (tamponaad).

Perikardi parietaalne kiht moodustab südamekoti. Südamekott asub diafragma (altpoolt), mediastiinumi pleura (külgedel), I maagi seina (ees) ja tagumise mediastiinumi lülisamba ja organite (taga) vahelises ruumis. Selle kohaselt eristatakse perikardi parietaalsest lehest neli sektsiooni: eesmine või rinnakäärne; madalam või diafragmaatiline; tagumine või mediastiinne; lateraalne ehk pleura. Eesmine osa algab selle üleminekuvoldist tõusval aordil ja kopsutüvel ning ulatub diafragmani. See on kumera esiosa kujuline plaat, mille tipp on ülespoole. See sektsioon kinnitatakse rindkere seinale ülemise ja alumise sternoperikardi sideme abil. Alumine osa on sulatatud membraaniga. Külgmised lõigud on sulandunud parietaalse pleuraga. Tagumine osa on fikseeritud trahheoperikardi ja selgroolüli-perikardi sidemetega.

Sagitaaltasandi suhtes paikneb südamekott asümmeetriliselt: umbes 2/3 sellest tasapinnast vasakul, 1/3 paremal.

Perikardi ehk epikardi vistseraalne kiht katab südame välispinna. Parietaalsete ja vistseraalsete lehtede vahel on pilulaadne ruum - perikardi õõnsus.

Perikardi õõnsus sisaldab mitmeid üsna eraldatud ruume, mida nimetatakse siinusteks või siinusteks. Perikardi siinus on perikardi õõnsuse reservruum, mis asub perikardi ühe lõigu ülemineku punktis teisele. Eristatakse järgmisi siinusi: eesmine-alumine, tagumine-alumine, põiki, kaldu. Eesmine-alumine siinus asub rinnaku ja alumise (diafragmaatilise) sektsiooni vahel.

Selles siinuses perikardiidi, hemo- ja hüdroperikardiidiga koguneb vedelik. Tagumine-alumine siinus asub mediastiinumi ja alumise (diafragmaatilise) osa vahel. Põiksiinus asub tagumise sektsiooni ülaosas ja piirneb ees perikardi vistseraalse kihiga, mis ümbritseb tõusvat aordi ja kopsutüve, taga - parema ja vasaku kodade, südamekõrvade ja ülemise õõnesveeni, ülalpool - poolt. parem kopsuarter, allpool - vasaku vatsakese ja kodade poolt. Põiksiinus ühendab perikardi tagumist osa eesmise osaga. Sisenemine on lihtne, kui liigutate aordi ja kopsuarterit ettepoole ning ülemist õõnesveeni tahapoole. Kaldus siinus asub alumise õõnesveeni ja kopsuveenide vahel. Eesmiselt piirab seda vasaku aatriumi tagumine pind ja tagantpoolt perikardi tagumine sein. Epikardi ja perikardi vahelise üleminekuvoldi erinevates osades on hulk lahtrikujulisi pilulaadseid süvendeid – perikardi inversioone.

Epikardi seos südame ja suurte veresoontega. Südame vatsakesed on täielikult kaetud perikardi (epikardi) vistseraalse kihiga, see tähendab, et need asuvad südamekoti õõnes. Kodad on osaliselt kaetud epikardiga. Vasaku aatriumi tagumine pind kopsuveenide avade vahel, mis on suunatud tagumise mediastiinumi poole, ei ole epikardiga kaetud. Osa parema aatriumi tagumisest pinnast, õõnesveeni suudmete vahel, ei ole samuti kaetud epikardiga. Aort on epikardiga kaetud kuni kaarele ülemineku punktini (5-6 cm) ja kopsutüvi on kaetud kuni selle jagunemiseni parem- ja vasakpoolseks kopsuarteriks. Ülemise ja alumise õõnesveeni terminali osad on eest ja külgedelt kaetud epikardiga ning asuvad perikardiõõnes.

Vastsündinutel ja väikelastel on perikardi kuju peaaegu sfääriline, mis vastab südame ümarale kujule. Edaspidi omandab ta koonusekujulise kuju ja meenutab täiskasvanud tüvikoonust, tipuga ülespoole. Lastel on südamepauna läbipaistvam, elastsem ja veniv. Varases lapsepõlves ei väljendu perikardi siinused.

Südame topograafiline anatoomia. Südame kuju meenutab küljel asuvat koonust. Koonuse ülaosa on suunatud vasakule, koonus on lamestatud anteroposterioorses suunas. Koonuse telg asetseb tagant ette, paremalt vasakule, ülevalt alla. Südamel on kolm pinda: eesmine (sternocostal), tagumine (selgroo) ja alumine (diafragma). Südames eristatakse paremat ja vasakut serva, samuti tippu ja alust. Praktiliselt on oluline teada, kuidas südame pinnad moodustuvad, kuna patoloogias toimub südame konfiguratsiooni muutus ühe või teise selle osakonna suurenemise tõttu. Südame esimese pinna moodustavad parempoolne aatrium ja parem vatsake. Südame parema serva moodustab parem aatrium, see ulatub 1-2 cm rinnaku servast väljapoole Vasaku serva ja tipu moodustab vasak vatsake, keskklavikulaarse jooneni ei ulatu 1,5-2 cm Südame esipinnal on kaks soont. Ristsoon ühendab südame kõrvade aluseid, seda nimetatakse ka koronaarsooneks, see vastab parema aatriumi ja vatsakese vahelisele piirile. Selles epikardi all olevas soones on parempoolne koronaararter ja südame väike veen. Pikisuunaline soon vastab interventrikulaarsele vaheseinale, see sisaldab vasaku koronaararteri laskuvat haru ja südame suurt veeni. Südame diafragmaatilise pinna moodustavad vasak ja osaliselt parem vatsake. Südame tagumise pinna moodustavad peamiselt vasak aatrium, vasak ja osaliselt parem vatsake. Südame tagumisel esimesel pinnal on tagumine pikisuunaline soon, millesse asetatakse parempoolse koronaararteri laskuv haru.

Täiskasvanu südame kuju vastab kehatüübile. Laia rinnakorviga brahhiomorfse kehatüübiga inimestel on süda ovaalse kujuga, südame telg asub põikisuunalisemalt. Kitsa rinnakorviga dolihomorfse kehatüübiga inimestel on süda koonusekujuline, sageli leitakse nn tilguti südant, kui südame telg asetseb vertikaalsemalt.

Südame verevarustus. Südame arteriaalne verevarustus toimub paremast ja vasakpoolsest pärgarterist ja täiendavatest anumatest (langeva aordi oksad, bronhiaalarterid).

Südame verevarustuse morfoloogilised tunnused:

1. Südame arterid ei ole terminaalsed, vaid moodustavad arvukalt anastomoose, mis moodustavad elundi ühtse arteriaalse võrgustiku.

2. Venoosne voodi domineerib oluliselt arteriaalsest.

3. Suure hulga interoretseptorite olemasolu veresoonte seinas, mis tagab tiheda seose närvisüsteemiga ja verevarustuse peenregulatsiooni.

Südame arterid võib jagada kahte rühma: 1) põhi- ehk peaarterid (subepikardiaalsed); 2) intraorgaaniline.

Parem ja vasak koronaararter pärinevad aordikolvist poolkuuklappide tasemel. Koronaararterite tekkekohti nimetatakse koronaarsiinusteks (Valsalva siinused). Arterite kaliiber on ligikaudu sama 29%-l inimestest, kuid 69%-l on vasaku koronaararteri kaliiber suurem. Parem koronaararter läheb ümber aordi ja asub pärgarteri sulcus, seejärel läheb südame tagumisele pinnale ja asub tagumises pikisuunalises soones. Tagapinnal annab see kaks suurt haru: tagumise laskuva ja parema ümbriku.

Aordist eemalduv vasak koronaararter jaguneb kaheks haruks: eesmine laskuv, mis asub eesmises pikisuunalises soones, ja vasakpoolne ümbris, mis koronaarsoones parema ümbrisega ühendades moodustab arteriaalse rõnga. On väga oluline, et vasak koronaararter varustab suurema osa vasakust vatsakesest ja 2/3 vatsakestevahelisest vaheseinast.

Vasaku või parema koronaararteri verevarustuse mahu ülekaalu järgi eristatakse kolme tüüpi südame verevarustust:

1) ühtlane tüüp, mõlema koronaararteri sama arenguga ja ligikaudu võrdsete verevarustuspiirkondadega;

2) vasak koronaartüüp, kui domineerib vasaku koronaararteri verevarustuse tsoon; 3) parempoolne koronaartüüp, milles domineerib parema koronaararteri verevarustuse tsoon.

Intraorgaanilised oksad väljuvad põhiarteritest rangelt risti, seejärel eraldavad külgmised oksad, mis moodustavad müokardi paksuses mitu kihti erinevatel tasanditel. Müokardi paksuses moodustub arvukalt anastomoose, mis aitavad kaasa verevarustuse arengule üksikute harude verevoolu rikkumise korral.

Nagu eespool märgitud, ületab südame venoosne voodi oma mahult oluliselt arteriaalset voodit. Fi uti venoosse väljavoolu eraldamine: I) eubepikardi veenid, mis voolavad venoossesse koronaarsiinusesse; 2) südame eesmised veenid; 3) südame väikseimad veenid (thebesia-Viesseni veenid). Peamine venoosse väljavoolu tee on südame suured, väikesed, keskmised, tagumised ja kaldus veenid, mis voolavad venoossesse koronaarsiinusesse. Südame suur veen asub koos vasaku koronaararteri laskuva haruga eesmises pikisuunalises vagus, seejärel läheb see mööda koronaarset soont südame tagumisele pinnale, kus moodustab venoosse koronaarsiinuse. Südame väike veen asub paremal koronaarsoones, läheb suure veeni poole ja suubub venoossesse koronaarsiinusesse. Venoosne koronaarsiinus asub südame tagumisel pinnal ja avaneb paremasse aatriumisse.

Südame eesmised veenid voolavad iseseisvalt paremasse aatriumisse, seega on see venoosse organi iseseisev tee südame esiosadest.

Südame väikseimad veenid (Thebesia-Viessen veenid) on embrüo südame intratrabekulaarsete veresoonte jäänused, mis pärinevad südamekambrite sisepinnalt, kuna embrüogeneesis olev südame toitumine pärineb otse sellest. kambrid. Nende veenide läbimõõt on 0,5-2 mm. Müokardis anastomiseeruvad nad koos teiste veenidega.

Südame ja suurte veresoonte projektsioon rindkere seinal

Järgmised südame osad külgnevad eesmise rindkere seinaga:

Vasakul ja ülal - vasaku aatriumi kõrv;

Vasakul ja all - vasaku vatsakese kitsas riba;

Parem ja ülemine - parem aatrium;

Paremal ja all - parem vatsakese.

Täiskasvanu südame piirid:

Ülemine piir on projitseeritud kolmanda kaldakõhre paari ülemiste servade tasemele;

Alumine piir vastab joonele, mis on tõmmatud 5. parema ribi kõhre alumisest servast läbi xiphoid protsessi aluse 5. vasakusse roietevahelisse ruumi, mis ei ulatu 1–1,5 cm võrra keskklavikulaarse jooneni (ribi projektsioon). südametipp);

Vasakpoolne piir on projitseeritud kumera välisjoonega ülaosas 3–3,5 cm rinnaku servast väljapoole ja alt 1,5 cm sissepoole keskmisest rangluu joonest;

Parem piir (ülalt alla) algab 3. ribi ülemisest servast 1,5–2 cm rinnaku servast väljapoole, seejärel jätkub kumera joonega parema 5. ribi kõhre kinnituspunktini. rinnaku.

Parem aatrium (atrium dexter) projitseeritakse rinnaku taga ja paremale eesmisele rindkere seinale 3. ribi kõhre ülemisest servast 5. ribi kõhre alumise servani.

Parem vatsakese (ventnculus sinister) projitseeritakse rinnaku esipinnale ja vasakpoolsetele ranniku kõhredele 3-st kuni 6-ni (kaasa arvatud), mediaalselt parasternaalsest joonest. Parema vatsakese väike osa projitseeritakse rinnakust paremale, vastavalt 6. ja 7. ranniku kõhre esiotsa.

Vasak aatrium (atrium sinister) on suuremalt jaolt projitseeritud rindkere tagumisele seinale 7.-9. rinnalüli tasemel. Väike osa vasakust aatriumist projitseeritakse vastavalt rinnaku vasaku poole eesmisele rindkere seinale, 2. rinnakõhre esiotstele ja vasakule 2. roietevahelisele ruumile.

Vasak vatsake (ventriculus sinister) projitseeritakse rindkere eesseinale 2. ja 5. vasaku roietevahelise tühiku tasemele parasternaalsest joonest, mitte ulatudes 1,5-2 cm kaugusele keskmise rangluu jooneni.

Märge. Kodade ja vatsakeste projektsioon rindkere seinale sõltub suuresti südame ja kopsude seisundist. Patoloogias on olulised muutused sagedamini südame vasaku kontuuri küljel (joon. 104).

Südame avade projektsioon:

Vasakpoolne arteriava (ostium arteriosum sinistrum) projitseeritakse rindkere eesmisele seinale rinnaku taga vasakul 3. ribi ja 3. roietevahelise ruumi kõhre tasemele; aordihelid on kuulda 2. interkostaalses ruumis paremal rinnaku serval;

Parempoolne arteriava (kopsutüvi) projitseeritakse vastavalt rindkere eesmisele seinale, 3. ranniku kõhre eesmisele otsale ja sellele rinnaku kere vasakule küljele.
samal tasemel. Kopsutüve poolkuuklappide toonid on kuulda 2. roietevahelises ruumis vasakul rinnaku servas;

Vasakpoolne venoosne ava (ostium venosus sinistrum) asub vasakul 3. roietevahelises ruumis rinnaku enda lähedal. Südame tipus on kuulda kahepoolse klapi tööd;

Südame parempoolne venoosne ava (ostium venosum dextr-um) projitseerub kaldus rinnaku keha alumise kolmandiku taha. Trikuspidaalklapi helid on kuulda 4. interkostaalses ruumis paremal rinnaku serval.

Aordi projektsioon:

Tõusev aort (pars ascendens aortae) projitseeritakse rindkere eesmisele seinale, alustades vasakpoolsest 3. roietevahelisest ruumist kuni 2. roide ja parempoolse rinnaku ühenduse tasemeni;

Aordikaar (arcus aortae) projitseeritakse rindkere eesmisele seinale rinnaku 1. ribi ja 1. roietevahelise ruumi kõhrede tasemel; Aordikaare kõrgeim punkt vastab rinnaku manubriumi keskpunktile.

Suurte laevade projektsioon:

1. Brachiocephalic tüvi (truncus brachiocephalicus) on aordikaare esimene haru, mis väljub selle ülemisest poolringist ja on projitseeritud paremal asuvale sternoklavikulaarsele liigesele.

2. Kopsutüvi (truncus pulmonalis). Kopsutüve algus on projitseeritud 3. ranniku kõhre kinnituse tasemele vasakpoolse rinnaku külge; selle jagunemine vasak- ja parempoolseks arteriks vastab vasaku 3. rinnakõhre ülemisele servale või 4. rinnalüli geeli keskkohale.

3. Arteriaalne (Botallov) kanal (ductus arteriosus) projitseeritakse rindkere eesmisele seinale. Kuue kuu vanustel lastel asub juha rinnaku vasaku serva piirkonnas, mis vastab 2. ranniku kõhre kinnitusele, üle kuue kuu - vasakul rinnaku lähedal 2. roietevahelisel tasandil. ruumi.

4. Ülemine õõnesveen (vena cava superior) projitseeritakse rindkere eesmisele seinale rinnaku parema serva piirkonda ja paremad rindkere kõhred 1.-3.

Inimese südame siseruum koosneb neljast isoleeritud kambrist. Seal on kaks koda ja kaks vatsakest. Kodad ja vatsakesed on eraldatud ventiilidega, mille klapid kinnitatakse akordide abil ventrikulaarse müokardi sisepinnal olevate papillaarlihaste külge. Vasakul atrioventrikulaarsel klapil on kaks infolehte, seda ventiili nimetatakse mitraalklapiks. Paremal atrioventrikulaarsel klapil on kolm infolehte - trikuspidaalklapp. Suured anumad väljuvad vatsakestest, vasakul - aordist, paremal - kopsuarteri tüvest. Vatsakeste õõnsus eraldatakse nende veresoonte luumenist poolkuu ventiilidega. Klappide normaalses anatoomilises olekus isoleerivad nad täielikult südamekambrite sisemuse.

Laste südame vanuselised tunnused

1. Vastsündinu ja kuni kolmekuuse lapse süda on sfäärilise kujuga, mis on seotud vatsakeste ebapiisava arengu ja kodade suhteliselt suure suurusega.

2. Viie-kuueaastaselt omandab südame kuju vasaku vatsakese massi suurenemise tõttu koonuse kuju.

3. Subepikardi rasv ilmub teisel eluaastal.

4. Esimeste elukuude lastel ei ole foramen ovale suletud ja kujutab endast kanalit, mis on vasaku aatriumi küljelt kaetud endokardi voldiga. Foramen ovale sulgub 5-10 kuu vanuselt.

5. Lapse südame verevarustuse tunnused:

suur hulk külgharusid;

Suur hulk anastomoose, mille vähenemine toimub vanuses 2 kuni 6 aastat;

Arenenud veenide võrgustik Tebesia - Viessen, vanusega see taandub;

Venoosse ja arteriaalse võrgu maht sünnihetkel on võrdne, kahe aasta pärast hakkab domineerima veenivõrk.

6. Laste mediastiinumi organid on diafragma kõrge seisu tõttu üles tõstetud, mistõttu vastsündinutel paikneb südame telg risti, südame piirid on suhteliselt laienenud.

14.1. RINNA PIIRID JA PIIRKONNAD

Rindkere on keha ülaosa, mille ülemine piir kulgeb mööda rinnaku kägisälgu serva, rangluude ja edasi mööda akromioklavikulaarsete liigeste joont kuni VII kaelalüli ogajätke tipuni. . Alumine piir kulgeb rinnaku xiphoid protsessi alusest mööda rannikukaarte servi, XI ja XII ribide eesmisi otste ning edasi mööda XII ribide alumist serva kuni XII rinnalüli ogajätkeni. . Rindkere jaguneb rindkere seinaks ja rindkere õõnsuseks.

Rindkere seinal (eesmine ja tagumine) eristatakse järgmisi topograafilisi ja anatoomilisi piirkondi (joonis 14.1):

Presternaalne piirkond või rindkere eesmine mediaanpiirkond;

rindkere piirkond või eesmine ülemise rindkere piirkond;

Inframmaarne piirkond või rindkere eesmine alumine piirkond;

Lülisamba piirkond või rindkere tagumine mediaalne piirkond;

Abaluu piirkond või tagumine ülaosa rindkere piirkond;

Abaluualune piirkond ehk rindkere tagumine alumine piirkond. Viimased kolm piirkonda viitavad rahvusvahelise anatoomilise terminoloogia järgi selja piirkondadele.

Rindkereõõs on rindkere sisemine ruum, mida piirab rindkere ja diafragma vooderdav intrathoracic fastsia. See sisaldab mediastiinumi, kahte pleuraõõnde, paremat ja vasakut kopsu.

Luu alus on rind, mille moodustavad rinnaku, 12 paari ribi ja rindkere selgroogu.

Riis. 14.1. Rindkere piirkonnad:

1 - presternaalne piirkond; 2 - parem rindkere piirkond; 3 - vasak rindkere piirkond; 4 - parempoolne inframammaarne piirkond; 5 - vasakpoolne inframammaarne piirkond; 6 - selgroolüli piirkond; 7 - vasak abaluu piirkond; 8 - parem abaluu piirkond; 9 - vasakpoolne abaluu piirkond; 10 - parempoolne abaluu piirkond

14.2. RINNA SEIN

14.2.1. Presternaalne piirkond ehk rindkere eesmine mediaanpiirkond

Piiridpresternaalne piirkond (regio presternalis) vastavad rinnaku projektsiooni piiridele.

Välispaigad: rinnaku käepide, rinnaku keha, rinnaku nurk, rinnaku xiphoid protsess, rinnaku käepideme kägisälk.

Kihid.Nahk on õhuke, liikumatu, innerveeritud supraklavikulaarsete närvide harude poolt. Nahaalune rasvkude ei ekspresseeru, see sisaldab nahaaluseid veene, artereid ja närve. Pindmine fastsia kasvab kokku oma fastsiaga, millel on rinnaku periosti külge joodetud tiheda aponeurootilise plaadi iseloom.

Arterid, veenid, närvid, lümfisõlmed. Sisemine rindkere arter kulgeb piki rinnaku serva ja asub ranniku kõhrede tagumisel pinnal. See anastomoosib koos interkostaalsete arteritega, millega kaasnevad samanimelised veenid. Sisemiste rindkere veresoonte kulgemisel roietevahelistes ruumides on peristernaalsed lümfisõlmed.

14.2.2. Rindkere piirkond või eesmine ülemise rindkere piirkond

Piiridrindkere piirkond (regio pectoralis):ülemine - rangluu alumine serv, alumine - III ribi serv, mediaalne - rinnaku serv, külgmine - deltalihase esiserv.

Välispaigad: rangluu, ribid, roietevahelised ruumid, abaluu korakoidne protsess, rinnalihase välisserv, subklaviaalne lohk, deltalihase eesmine serv, deltalihase-rindkere soon.

Kihid(joonis 14.2). Nahk on õhuke, liikuv, volditud, nahalisandid: higi, rasunäärmed, karvanääpsud. Naha innervatsiooni viivad läbi supraklavikulaarsete närvide oksad (emakakaela põimiku harud), esimese ja kolmanda roietevahelise närvi nahaharud. Nahaalune kude on halvasti ekspresseeritud, sisaldab täpselt määratletud venoosset võrgustikku (vv. perforantes), nahka toitvaid artereid (aa. perforantes) ja kaelapõimiku supraklavikulaarseid närve, samuti interkostaalsete närvide eesmisi ja külgmisi harusid. Pindmine fastsia sisaldab kiude m. platysma. Rindkere enda sidekirme on kujutatud õhukese plaadiga, mis külgmiselt läheb aksillaarsesse sidekirmesse ja on ülaosas ühendatud kaela enda sidekirmega. Fascia katab pectoralis major, serratus anterior. Alla minnes läheb rindkere enda fastsia kõhupiirkonna enda fastsiasse.

Rinnalihas esindab esimest lihaskihti. Järgmine kiht on rindkere sügav fastsia ehk rangluu-rindkere sidekirme (kinnitub abaluu, rangluu ja ülemiste ribide korakoidsele protsessile), mis moodustab tupe subklavia- ja rinnalihaste jaoks (teine ​​lihaste kiht). ), tupe kaenlaaluste jaoks, õlavarre põimiku tüved rangluu piirkonnas ja korakoidne protsess, mida esindab tihe plaat; rinnalihase alumises servas sulandub oma rindkere fastsiaga.

Selles piirkonnas eristatakse kahte rakulist ruumi. Pindmine subpectoral rakuruum paikneb pectoralis major lihase ja rangluu-rindkere fastsia vahel, on kõige enam väljendunud rangluu lähedal ja suhtleb kaenlaaluse rakulise koega. Sügav subkektoraalne rakuruum paikneb rinnalihase tagumise pinna ja rindkere sidekirme sügava lehe vahel.

Riis. 14.2.Rindkere piirkonna kihtide skeem sagitaallõikel: 1 - nahk; 2 - nahaalune kude; 3 - pindmine fastsia; 4 - piimanääre; 5 - rindkere enda fastsia; 6 - rinnalihas; 7 - rindkere rakuline ruum; 8 - clavicular-rindkere fastsia; 9 - subklavia lihas; 10 - väike rinnalihas; 11 - subpectoral rakuruum; 12 - väline roietevaheline lihas; 13 - sisemine roietevaheline lihas; 14 - intrathoracic fastsia; 15 - prepleuraalne kude; 16 - parietaalne pleura

Arterid, veenid ja närvid. Rindkere külgmiste, interkostaalsete, sisemiste rindkere ja torakoakromiaalsete arterite harud. Samanimeliste veenidega kaasnevad arterid. Lihaseid innerveerivad külgmised ja mediaalsed rinnanärvide oksad ning õlavarre põimiku lihasharud.

Lümfidrenaaž rindkere, aksillaarsetes ja parasternaalsetes lümfisõlmedes.

14.2.3. Roietevahelise ruumi topograafia

Roietevaheline ruum - külgnevate ribide vaheline ruum, mis on väljastpoolt piiratud rindkere fastsiaga, seestpoolt - sisemine

rigor fastsia; sisaldab

välised ja sisemised roietevahelised lihased ja interkostaalne neurovaskulaarne kimp (joon. 14.3).

Välimised roietevahelised lihased täidavad roietevahelist ruumi lülisamba tagant kuni ees olevate rindkere kõhredeni, aponeuroosi kulgeb rindkere kõhredest rinnakuni, lihaskiudude suund on viltu ülalt alla ja ettepoole. Sisemised roietevahelised lihased kulgevad ribide nurkadest kuni rinnakuni. Lihaskiududel on vastupidine suund – alt üles ja tahapoole. Väliste ja sisemiste roietevaheliste lihaste vahel on kiud, milles asuvad roietevahelised veresooned ja närvid. Roietevahelised veresooned ja närvid kulgevad mööda ribi alumist serva kaldenurgast kuni keskkaksillaarjooneni ranniku soones, siis neurovaskulaarne kimp ei ole ribiga kaitstud. Kõrgeima positsiooni hõivab roietevaheline veen, selle all asub arter ja veelgi madalam - roietevaheline närv. Arvestades neurovaskulaarse kimbu asukohta, tuleb pleura punktsioon teha seitsmendas-kaheksandas roietevahelises ruumis pärast

Riis. 14.3.Roietevahelise ruumi topograafia:

I - ribi; 2 - roietevaheline veen; 3 - interkostaalne arter; 4 - roietevaheline närv; 5 - sisemine roietevaheline lihas; 6 - väline roietevaheline lihas; 7 - kops; 8 - vistseraalne pleura; 9 - parietaalne pleura; 10 - pleuraõõs;

II - intrathoracic fastsia; 12 - rindkere enda fastsia; 13 - serratus anterior lihas

di midaxillary line, otse all oleva ribi ülemises servas.

Sisemise roietevahelise lihase taga on väike lahtiste kiudude kiht, seejärel - intrathoracic fastsia, prepleuraalne kiud, parietaalne pleura.

Interkostaalsete ruumide anatoomilise struktuuri ja topograafia tunnused on suure kliinilise tähtsusega, kuna need on koht pleura punktsiooni ja torakotoomia (rindkere avamise) läbiviimiseks kopsuoperatsioonide ajal.

14.3. RINNA KLIINILINE ANATOOMIA

Piimanääre paikneb naistel III-VII ribide tasemel parasternaalsete ja eesmiste kaenlaaluste joonte vahel. Piimanäärme struktuur on keeruline alveolaarne näär. See koosneb 15-20 sagarast, mis on ümbritsetud ja eraldatud pindmise fastsia kannudega, mis ülalt kinnitab näärme tugisidemega rangluu külge. Nääre sagarad paiknevad radiaalselt, erituskanalid lähevad mööda raadiusi nibuni, kus need lõpevad aukudega, moodustades esialgsed laiendused ampullide kujul. Piimanäärme piirkonnas on mitu kiudude kihti: naha ja pindmise fastsia vahel, pindmise fastsia lehtede vahel, pindmise fastsia tagumise lehe ja enda rindkere fastsia vahel. Raud on ühendatud naha sügavate kihtidega tugevate sidekoe vaheseinte kaudu.

verevarustuspiimanääre pärineb kolmest allikast: sisemisest rindkere, külgmisest rindkere ja interkostaalsetest arteritest.

Venoosne väljavoolnäärme pindmistest osadest läheb see nahaalusesse venoossesse võrku ja edasi kaenlaalusesse veeni, näärmekoest - süvaveenidesse, mis kaasnevad eelmainitud arteritega.

Innervatsioon.Nahka piimanäärme piirkonnas innerveerivad supraklavikulaarsed närvid (kaelapõimiku harud), teise kuni kuuenda roietevahelise närvi külgmised harud. Näärekoe innervatsiooni viivad läbi esimese kuni viienda roietevahelise närvi harud, supraklavikulaarsed (kaelapõimikust), eesmised rinnanärvid (õlavarrepõimikust), samuti sümpaatiliste närvide kiud, mis jõuavad näärmesse läbi nääre. veresooned.

Lümfidrenaaži viisid (Joonis 14.4). Rinnanäärme lümfisoontel ja piirkondlikel lümfisõlmedel on suur kliiniline tähtsus, eeskätt rinnavähi metastaaside tekketeedena. Näärmes eristatakse kahte lümfivõrku - pindmist ja sügavat, omavahel tihedalt seotud. Nääre külgmisest osast röövivad lümfisooned suunatakse kaenlaalusesse

Riis. 14.4.Lümfi äravoolu viisid piimanäärmest (alates: Peterson B.E. et al., 1987):

I - retrotorakaalsed lümfisõlmed; 2 - parasternaalsed lümfisõlmed; 3 - rindkere lümfisõlmed (Rotter); 4 - lümfisooned epigastimaalse piirkonna sõlmedesse; 5 - Bartelsi lümfisõlm; 6 - lümfisõlm Zorgius; 7 - abaluu lümfisõlmed; 8 - külgmised aksillaarsed lümfisõlmed; 9 - tsentraalsed aksillaarsed lümfisõlmed; 10 - subklavia lümfisõlmed;

II - supraklavikulaarsed lümfisõlmed

lümfisõlmed, need veresooned on enamikul juhtudel katkestatud lümfisõlm või -sõlmed (Zorgius), mis asuvad rinnalihase alumise serva all ribide tasemel. Need

rinnavähi sõlmed mõjutavad varem kui teised. Nääre ülemisest osast toimub lümfi väljavool peamiselt subklaviaalsesse ja supraklavikulaarsesse, samuti kaenlaalusesse lümfisõlmedesse, piimanäärme mediaalsest osast - parasternaalsetesse lümfisõlmedesse, mis asuvad piki sisemist rindkere arterit ja veeni, näärme alumine osa - preperitoneaalse tselluloosi lümfisõlmedesse ja veresoontesse ning subdiafragmaatilistesse lümfisõlmedesse. Nääre sügavatest kihtidest toimub lümfi väljavool lümfisõlmedesse, mis paiknevad rinnalihaste suuremate ja väiksemate lihaste vahel.

Rinnavähi korral eristatakse järgmisi metastaaside moodustumise viise:

Rindkere - paramammaarsesse ja edasi aksillaarsetesse lümfisõlmedesse;

Subklavia - subklavia lümfisõlmedes;

Parasternaalne - peristernaalsetes lümfisõlmedes;

Retrosternaalne - otse mediastiinumi lümfisõlmedesse, möödudes parasternaalsest;

Rist - vastaskülje aksillaarsetes lümfisõlmedes ja piimanäärmes.

14.4. PLEURA JA PLEURAARSED

Pleura on seroosne membraan, mis asub rindkereõõnes mediastiinumi külgedel. Pleura rindkereõõne mõlemas pooles eristatakse parietaalset ja vistseraalset ehk pulmonaalset pleurat. Parietaalses pleuras eristatakse ranniku-, mediastiinumi- ja diafragmaosa. Parietaalse ja vistseraalse pleura vahele moodustub pleura suletud pilulaadne õõnsus ehk pleuraõõs, mis sisaldab väikeses koguses (kuni 35 ml) seroosset vedelikku ja ümbritseb igast küljest kopsu.

Vistseraalne pleura katab kopsu. Kopsujuures läheb vistseraalne pleura parietaalse pleura mediastiinumi ossa. Kopsu juure all moodustab see üleminek kopsusideme.

Piirid.Parietaalse pleura ülemine osa - pleura kuppel - väljub ülemise rindkere ava kaudu kaela alumisse ossa, jõudes VII kaelalüli põikprotsessi tasemele.

Seetõttu võib kaela alaosa vigastustega kaasneda pleura ja pneumotooraksi kahjustus.

Pleura eesmine piir on rinnakelme rannikuosa ülemineku joon mediastiinumile. Vasaku ja parema pleura eesmised piirid rinnaku keha taga II-IV ribide tasemel asuvad vertikaalselt, üksteisega paralleelselt. Nende vaheline kaugus on kuni 1 cm. Sellest tasemest kõrgemal ja allpool lahknevad parema ja vasaku pleura eesmised piirid, moodustades ülemise ja alumise interpleuravälja. Ülemises interpleuraalses väljas lastel on harknääre, täiskasvanutel - rasvkude. Alumises interpleuraalses väljas külgneb perikardiga kaetud süda otse rinnakuga. Löökpillide puhul määratakse nendes piirides südame absoluutne tuimus.

Parietaalse pleura alumine piir (joon. 14.5) algab VI ribi kõhrkoest, kulgeb allapoole, väljapoole ja tahapoole, ristudes piki VII ribi keskklavikulaarset joont, piki keskaksillaarset joont X ribi, piki abaluu joont XI ribi, piki selgroolüli XII ribi.

Pleura siinused. Pleura siinuse all mõista pleuraõõne süvenemist, mis asub mööda parietaalse pleura ühe osa ülemineku joont teisele.

Riis. 14.5.Pleura ja kopsude skeletoopia: a - eestvaade; b - tagantvaade. Punktiirjoon on rinnakelme piir; joon - kopsude piir.

1 - ülemine interpleuraalne väli; 2 - alumine interpleuraalne väli; 3 - ranniku-freeniline siinus; 4 - madalam osa; 5 - keskmine osakaal; 6 - ülemine osa

Igas pleuraõõnes eristatakse kolme pleura siinust: costodiaphragmatic (sinus costodiaphragmaticus), costomediastinaalne (sinus costomediastinalis) ja diafragma mediastinaalne (sinus diaphragmomediastinalis).

Sügavaim ja kliiniliselt oluline on kostofreeniline siinus, mis paikneb vasakul ja paremal diafragma vastava kupli ümber parietaalse pleura kaldaosa üleminekukohas diafragmasse. See on kõige sügavam taga. Kops ei sisene sellesse siinusesse isegi maksimaalse paisumise korral sissehingamise faasis. Kostofreeniline siinus on pleura punktsiooni kõige levinum koht.

14.5. KOPSU KLIINILINE ANATOOMIA

Igas kopsus eristatakse tipu- ja aluspinda, ranniku-, mediastiinumi- ja diafragmaatilisi pindu. Mediastiinumi pinnal on kopsu väravad, samuti on vasakpoolsel kopsul südamejälg (joon. 14.6).

Bronhopulmonaarsete segmentide nomenklatuur (Joonis 14.7)

Vasak kops on jagatud interlobari lõhega kaheks lobaks: ülemiseks ja alumiseks. Parem kops on jagatud kahe interlobar lõhega kolmeks lobaks: ülemine, keskmine ja alumine.

Iga kopsu põhibronh on jagatud lobarbronhideks, millest väljuvad 3. järku bronhid (segmentaalbronhid). Segmendilised bronhid koos ümbritseva kopsukoega moodustavad bronhopulmonaarseid segmente. Bronhopulmonaalne segment - kopsuosa, milles paiknevad segmendiline bronh ja kopsu haru

Riis. 14.6.Kopsude mediaalsed pinnad ja väravad (alates: Sinelnikov R.D., 1979)

a - vasak kops: 1 - kopsu tipp; 2 - bronhopulmonaalsed lümfisõlmed; 3 - parempoolne peamine bronh; 4 - parempoolne kopsuarter; 5 - kaldapind; 6 - paremad kopsuveenid; 7 - selgroolüli; 8 - kopsuside; 9 - diafragmaatiline pind; 10 - alumine serv; 11 - keskmine osakaal; 12 - südame depressioon; 13 - esiserv; 14 - mediastiinumi osa; 15 - ülemine osa; 16 - pleura ristumiskoht;

b - parem kops: 1 - kopsu tipp; 2 - pleura ristumiskoht; 3 - mediastiinumi osa; 4 - ülemine osa; 5 - vasakpoolsed kopsuveenid; 6 - ülemine osa; 7 - südame depressioon; 8 - südame sälk; 9, 17 - kaldus sälk; 10 - vasaku kopsu keel; 11 - alumine serv; 12 - madalam osa; 13 - kopsuside; 14 - bronhopulmonaalsed lümfisõlmed; 15 - kaldapind; 16 - vasakpoolne peamine bronh; 18 - vasak kopsuarter

Riis. 14.7.Kopsusegmendid (alates: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N.,

2005).

a - kaldapind: 1 - ülemise sagara apikaalne segment; 2 - ülemise laba tagumine segment; 3 - ülemise laba eesmine segment; 4 - paremal keskmise sagara külgmine segment, vasakul ülemise sagara ülemine keeleline segment;

5 - vasakpoolse keskmise sagara mediaalne segment, paremal ülemise sagara alumine-keelesegment; 6 - alumise laba apikaalne segment; 7 - mediaalne basaalsegment; 8 - eesmine basaalsegment; 9 - külgmine basaalsegment; 10 - tagumine basaalsegment;

6 - mediastiinumi pind: 1 - ülemise sagara apikaalne segment; 2 - ülemise laba tagumine segment; 3 - ülemise laba eesmine segment; 4 - paremal keskmise sagara külgmine segment, vasakul ülemise sagara ülemine keeleline segment; 5 - vasakpoolse keskmise sagara mediaalne segment, paremal ülemise sagara alumine-keelesegment; 6 - alumise laba apikaalne segment; 7 - mediaalne basaalsegment; 8 - eesmine basaalsegment; 9 - külgmine basaalsegment; 10 - tagumine basaalsegment

3. järku arterid. Segmendid on eraldatud sidekoe vaheseintega, milles läbivad segmentidevahelised veenid. Igal segmendil, välja arvatud nimi, mis peegeldab selle asukohta kopsus, on seerianumber, mis on mõlemas kopsus sama.

Vasakul kopsus võivad apikaalsed ja tagumised segmendid ühineda üheks, apikaalseks-tagumiseks (C I-II). Mediaalne basaalsegment võib puududa. Sellistel juhtudel vähendatakse vasaku kopsu segmentide arvu 9-ni.

kopsujuur(radix pulmonis) - anatoomiliste struktuuride kogum, mis paikneb mediastiinumi ja kopsu hilum vahel ning on kaetud üleminekupleuraga. Kopsujuure koostis sisaldab peamist bronhi, kopsuarterit, ülemisi ja alumisi kopsuveene, bronhiaalartereid ja -veene, kopsunärvipõimikut, lümfisooneid ja -sõlmesid, lahtist kiudu.

Iga kopsu juure juures asub peamine bronhi tagumine positsioon ning kopsuarter ja kopsuveenid asuvad selle ees. Vasaku kopsu juure ja värava vertikaalsuunas on kopsuarter kõrgeimas asendis, all ja taha - peamine bronh ja ees ja allpool - kopsuveenid (A, B, C). Parema kopsu juurtes ja väravates hõivab peamine bronhi ülemise-tagumise positsiooni, ees ja alumine - kopsuarter ja veelgi madalamal - kopsuveenid (B, A, C). Skeletotoopiliselt vastavad kopsujuured ees olevate III-IV ribide ja taga V-VII rindkere selgroolülide tasemele.

Kopsude juurte süntoopia. Parema bronhi ees on ülemine õõnesveen, tõusev aort, südamepauna, osaliselt parem aatrium, paaritu veeni kohal ja taga. Parema kopsu juure taga parema peabronhi ja paaritu veeni vahelises kius paikneb parem vagusnärv. Aordikaar külgneb vasaku bronhiga. Selle tagumine pind on kaetud söögitoruga. Vasak vagusnärv asub vasaku peamise bronhi taga. Frenic närvid ristuvad mõlema ees oleva kopsu juurtega, läbides mediastiinumi pleura ja perikardi lehtede vahelt kiudu.

kopsude piirid.Kopsude ülemine piir asub ees 3-4 cm rangluu kohal, selle taga vastab VII kaelalüli ogajätke. Kopsude eesmise ja tagumise serva piirid langevad peaaegu kokku pleura piiridega. Alumised on erinevad.

Parema kopsu alumine piir vastab piki rinnaku joont VI ribi kõhrele, piki keskklavikulaarset joont - VII ribi ülemisele servale.

ribid, piki keskmist kaenlaalust - VIII ribi, piki abaluu - X ribi, piki paravertebraalset - XI ribi.

Vasaku kopsu alumine piir algab VI ribi kõhrest mööda parasternaalset joont südame sälgu olemasolu tõttu, ülejäänud piirid on samad, mis paremas kopsus.

Kopsude süntoopia. Kopsu välispind külgneb ribide ja rinnaku sisepinnaga. Parema kopsu mediastiinumi pinnal on süvend, millega ees külgneb parem aatrium, ülaosas - soone alumisest õõnesveeni jäljest, ülaosas - soon paremast subklaviaarterist. Värava taga asub süvend söögitorust ja rindkere selgroolülide kehadest. Vasaku kopsu mediaalsel pinnal, värava ees, külgneb südame vasak vatsakese, ülal - kaarjas soon aordikaare algosast, ülaosas - vasaku subklaviaani ja ühise unearteri soon. arter. Värava taga külgneb rindkere aort mediastiinumi pinnaga. Kopsu alumine diafragmaatiline pind on suunatud diafragma poole, diafragma kaudu külgneb parem kops maksa parema sagaraga, vasak kops mao ja põrnaga.

verevarustustoimub kopsu- ja bronhiaalveresoonte süsteemi kaudu. Bronhiaarterid väljuvad rindkere aordist, hargnevad mööda bronhe ja varustavad verega kopsukude, välja arvatud alveoolid. Kopsuarterid täidavad gaasivahetusfunktsiooni ja toidavad alveoole. Bronhi- ja kopsuarterite vahel on anastomoosid.

Venoosne väljavoolkopsukoest viiakse läbi bronhiaalveenide paaritusse või poolpaaritusse veeni, s.o. ülemise õõnesveeni süsteemi, samuti kopsuveeni.

innervatsioonviivad läbi sümpaatilise tüve oksad, vagusnärvi oksad, aga ka freni- ja roietevahelised närvid, mis moodustavad eesmise ja kõige enam väljendunud tagumise närvipõimiku.

Lümfisooned ja sõlmed. Lümfi väljavool kopsudest toimub sügavate ja pindmiste lümfisoonte kaudu. Mõlemad võrgud anastomeerivad üksteisega. Pindmise võrgustiku lümfisooned paiknevad vistseraalses pleuras ja on suunatud piirkondlikesse bronhopulmonaalsetesse lümfisõlmedesse. Sügav lümfisoonte võrgustik paikneb alveoolide, bronhide ümber, mööda bronhe ja veresooni, sidekoes

vaheseinad. Lümfisooned suunatakse mööda bronhe ja veresooni piirkondlikesse lümfisõlmedesse, mööda teed katkestavad need lümfisõlmed, mis paiknevad kopsude sees segmentide juurte, kopsusagarate, lümfisõlmede jagunemise kohtades. bronhid ja seejärel minna bronhopulmonaalsetesse lümfisõlmedesse, mis asuvad kopsu väravates. Eferentsed veresooned voolavad ülemisse ja alumisse trahheobronhiaalsesse sõlme, eesmise ja tagumise mediastiinumi lümfisõlmedesse, vasakpoolsesse rindkere kanalisse ja paremasse lümfikanalisse.

14.6. MEDIASTINUM

Mediastiinumi (mediastiinumi) all mõistetakse elundite ja anatoomiliste moodustiste kompleksi, mis hõivavad keskmise positsiooni rinnaõõnes ja on ees rinnakuga, tagant lülisamba rinnaosaga, külgedelt parietaalse pleura mediastiinsete osadega ( joon. 14.8, 14.9).

Koduses anatoomias ja meditsiinis on tavaks jagada mediastiinum eesmiseks ja tagumiseks ning eesmine - ülemiseks ja alumiseks osaks.

Eesmise ja tagumise mediastiinumi vaheline piir on frontaaltasand, mis kulgeb mööda hingetoru ja peamiste bronhide tagumisi seinu. Hingetoru jaguneb IV-V rindkere selgroolülide tasemel vasak- ja parempoolseks peabronhiks.

Eesmise mediastiinumi ülemises osas paiknevad järjestikku eest-tagasi harknääre, parem- ja vasakpoolne brahhiotsefaal- ja ülemine õõnesveen, aordikaar ja sellest ulatuv brachiocephalic tüve algus, vasakpoolne ühine unearteri ja subklavia arterid ja rindkere hingetoru.

Eesmise mediastiinumi alumine osa on kõige massiivsem, seda esindavad süda ja perikardi. Tagumises mediastiinumis on rindkere söögitoru, rindkere aort, paarimata ja poolpaarimata veenid, vasak ja parem vagusnärv ning rindkere kanal.

Rahvusvahelises anatoomilises terminoloogias antakse erinev klassifikatsioon, mille järgi eristatakse ülemist ja alumist mediastiinumit ning alumist - eesmist, keskmist ja tagumist.

Selle terminoloogia järgi on eesmine mediastiinum rinnaku tagumise pinna ja perikardi eesseina vaheline rakuruum, milles paiknevad vasak ja parem sisemine rinnanäärmearter koos kaasnevate veenide ja prekordiaalsete lümfisõlmedega. Keskmine mediastiinum sisaldab südant koos perikardiga.

Riis. 14.8.Mediastiinumi organite topograafia. Parempoolne vaade (alates: Petrovsky B.V., toim., 1971):

1 - brachial plexus; 2 - parempoolne subklavia arter; 3 - rangluu; 4 - parempoolne subklavia veen; 5 - söögitoru; 6 - hingetoru; 7 - parempoolne vaguse närv; 8 - parempoolne närv ja perikardi-freeniline arter ja veen; 9 - ülemine õõnesveen; 10 - sisemine rindkere arter ja veen; 11 - vasak kopsuarter ja -veen; 12 - vasakpoolne kopsuveen; 13 - süda koos perikardiga; 14 - parempoolne vaguse närv; 15 - ribid; 16 - diafragma; 17 - paaritu veen; 18 - sümpaatiline pagasiruumi; 19 - parempoolne peamine bronh; 20 - interkostaalne arter, veen ja närv

Riis. 14.9.Mediastiinumi organite topograafia. Vasakpoolne vaade (alates: Petrovsky B.V., toim., 1971):

1 - pleura kuppel; 2, 12 - ribid; 3, 8 - roietevahelised lihased; 4 - vasak vaguse närv; 5 - korduv närv; 6 - sümpaatiline pagasiruumi; 7 - interkostaalne neurovaskulaarne kimp; 9 - vasakpoolne peamine bronh; 10 - suur tsöliaakia närv; 11 - poolpaarimata veen; 13 - aort; 14 - diafragma; 15 - süda koos perikardiga; 16 - freniline närv; 17 - perikardi-freeniline arter ja veen; 18 - kopsuveenid; 19 - kopsuarter; 20 - sisemine rindkere arter ja veen; 21 - ülemine õõnesveen; 22 - söögitoru; 23 - rindkere lümfijuha; 24 - rangluu; 25 - vasakpoolne subklavia veen; 26 - vasakpoolne subklavia arter; 27 - brachial plexus

14.7. SÜDAME KLIINILINE ANATOOMIA

Riis. 14.10.Süda. Eestvaade. (Alates: Sinelnikov R.D., 1979). 1 - parempoolne subklavia arter; 2 - parempoolne vaguse närv; 3 - hingetoru; 4 - kilpnäärme kõhre; 5 - kilpnääre; 6 - freniline närv; 7 - vasakpoolne ühine unearter; 8 - kilpnäärme pagasiruumi; 9 - brachial plexus; 10 - eesmine skaala lihas; 11 - vasakpoolne subklavia arter; 12 - sisemine rindkere arter; 13 - vasak vaguse närv; 14 - aordi kaar; 15 - tõusev aort; 16 - vasak kõrv; 17 - arteriaalne koonus; 18 - vasak kops; 19 - eesmine interventrikulaarne sulcus; 20 - vasak vatsakese; 21 - südame ülaosa; 22 - ranniku-freeniline siinus; 23 - parem vatsakese; 24 - diafragma; 25 - diafragmaatiline pleura; 26 - südamepauna; 27 - rinnakelme; 28 - parem kops; 29 - parem kõrv; 30 - kopsu pagasiruumi; 31 - ülemine õõnesveen; 32 - õlavarre pagasiruumi

Anatoomiline omadus.

Vormja suurused. Südame kuju täiskasvanutel läheneb lamedale koonusele. Meestel on süda koonusekujulisem, naistel ovaalsem. Südame suurused täiskasvanutel: pikkus 10-16 cm, laius 8-12 cm, anteroposterior suurus 6-8,5 cm Südame mass täiskasvanutel jääb vahemikku 200-400 g, meestel keskmiselt 300 g ja 220 g naised.

Väline hoone. Südamel on põhi, tipp ja pinnad: eesmine (sternocostal), tagumine (vertebraalne), alumine (diafragma), külgmine (kopsu; sageli kirjeldatakse südame vasaku ja parema servana).

Südame pindadel on 4 soont: koronaarne (sulcus coronarius), eesmine ja tagumine interventrikulaarne (sulci interventriculares anterior et posterior), interatriaalne (joon. 14.10).

Südame kambrid ja klapid. Parempoolses aatriumis eristatakse 3 sektsiooni: õõnesveeni siinus, aatrium ise ja parem kõrv. Ülemine õõnesveen voolab õõnesveeni siinusesse ülalt, altpoolt alumine õõnesveen. Alumise õõnesveeni klapi ees avaneb südame koronaarsiinus aatriumisse. Parema kõrva põhja all voolavad südame eesmised veenid aatriumisse ja mõnikord ka kõrvaõõnde.

Kodadevahelisel vaheseinal parema aatriumi küljelt on ovaalne lohk, mis on piiratud kumera servaga.

Vasakpoolses ja ka paremas aatriumis on 3 sektsiooni: kopsuveenide siinus, aatrium ise ja vasak kõrv. Kopsuveenide siinus moodustab aatriumi ülemise osa ja sisaldab 4 kopsuveeni avasid ülemise seina nurkades: kaks paremat (ülemine ja alumine) ja kaks vasakpoolset (ülemine ja alumine).

Parema ja vasaku aatria õõnsused suhtlevad vastavate vatsakeste õõnsustega parema ja vasaku atrioventrikulaarse ava kaudu, mille ümbermõõdule on kinnitatud atrioventrikulaarsete klappide ots: parem - trikuspidaal ja vasak - bikuspidaal ehk mitraal. Atrioventrikulaarsed avad on piiratud kiuliste rõngastega, mis on südame sidekoelise selgroo oluliseks osaks (joonis 14.11).

Parempoolses vatsakeses eristatakse 3 sektsiooni: sisselaskeava ja lihased, mis moodustavad vatsakese enda, ja väljalaskeava ehk arteriaalne koonus, samuti 3 seina: eesmine, tagumine ja mediaalne.

Vasak vatsake on südame kõige võimsam osa. Selle sisepinnal on arvukalt lihavaid trabekuleid, rohkemgi

Riis. 14.11.Südame kiuline skelett:

1 - kopsu pagasiruumi; 2 - aort; 3 - trikuspidaalklapi infolehed; 4 - mitraalklapi infolehed; 5 - interventrikulaarse vaheseina membraanne osa; 6 - parempoolne kiuline ring; 7 - vasakpoolne kiuline ring;

8 - keskne kiuline keha ja parempoolne kiuline kolmnurk;

9 - vasakpoolne kiuline kolmnurk; 10 - arteriaalse koonuse side

õhem kui paremas vatsakeses. Vasaku vatsakese sisselaske- ja väljalaskeosa asuvad üksteise suhtes terava nurga all ja jätkuvad tipu suunas peamise lihase osasse.

südame juhtivussüsteem (Joonis 14.12). Südame juhtivussüsteemi sõlmedes genereeritakse teatud rütmis automaatselt erutusimpulsid, mis juhitakse kontraktiilsesse müokardisse.

Juhtimissüsteem hõlmab sinoatriaalseid ja atrioventrikulaarseid sõlme, nendest sõlmedest ulatuvaid südame juhtivate müotsüütide kimpe ning nende hargnemist kodade ja vatsakeste seinas.

Sinoatriaalne sõlm asub epikardi all parema aatriumi ülemisel seinal ülemise õõnesveeni suu ja parema kõrva vahel. Sõlm sisaldab kahte tüüpi rakke: südamestimulaator (P-rakud), mis genereerivad ergastavaid impulsse, ja juht (T-rakud), mis neid impulsse juhivad.

Riis. 14.12.Südame juhtivuse süsteemi skeem:

1 - siinus-kodade sõlm; 2 - ülemised kimbud; 3 - külgmised kimbud; 4 - alumine valgusvihk; 5 - eesmine horisontaalne tala; 6 - tagumine horisontaalne tala; 7 - eesmine sõlmedevaheline kimp; 8 - tagumine sõlmedevaheline kimp; 9 - atrioventrikulaarne sõlm; 10 - atrioventrikulaarne kimp (Gisa); 11 - His kimbu vasak jalg; 12 - Tema kimbu parem jalg

Sinoatriaalsest sõlmest väljuvad parema ja vasaku kodade seintele järgmised juhtivad kimbud: ülemised kimbud (1-2) tõusevad ülemise õõnesveeni seinas mööda selle paremat poolringi; alumine kimp on suunatud piki parema aatriumi tagumist seina, hargnedes 2-3 haruks, alumise õõnesveeni suudmesse; külgmised kimbud (1-6) levivad parema kõrva ülaosa suunas, lõppedes kammlihastega; mediaalsed kimbud (2-3) lähenevad parema aatriumi tagumises seinas vertikaalselt paiknevale intervenoossele kimbule alumise õõnesveeni suudmest kuni ülemise õõnesveeni seinani; eesmine horisontaalne kimp läbib parema aatriumi esipinnast

vasakule ja jõuab vasaku kõrva müokardini; tagumine horisontaalne kimp läheb vasakusse aatriumisse, annab oksad kopsuveenide avadesse.

Atrioventrikulaarne (atrioventrikulaarne) sõlm asub parema aatriumi mediaalse seina endokardi all paremal kiulisel kolmnurgal, veidi kõrgemal parema atrioventrikulaarse klapi vaheseina lehe aluse keskmisest kolmandikust. Atrioventrikulaarses sõlmes on P-rakke oluliselt vähem kui sinoatriaalses sõlmes. Ergastus atrioventrikulaarsesse sõlme sinoatriaalsest sõlmest levib 2-3 sõlmedevahelise kimbu kaudu: eesmine (Bachmanni kimp), keskmine (Wenkenbachi kimp) ja tagumine (Toreli kimp). Internodaalsed kimbud asuvad parema aatriumi seinas ja interatriaalses vaheseinas.

Atrioventrikulaarsest sõlmest vatsakeste müokardini väljub His atrioventrikulaarne kimp, mis tungib läbi parempoolse kiulise kolmnurga interventrikulaarse vaheseina membraaniossa. Vaheseina lihaselise osa harja kohal on kimp jagatud vasakuks ja paremaks jalaks.

Vasak jalg, suurem ja laiem kui parem, asub endokardi all vatsakestevahelise vaheseina vasakpoolsel pinnal ja jaguneb 2-4 haruks, millest ulatuvad välja Purkinje juhtivad lihaskiud, mis lõpevad vasaku müokardiga. vatsakese.

Parem jalg asub endokardi all vatsakestevahelise vaheseina paremal pinnal ühe pagasiruumi kujul, millest oksad ulatuvad parema vatsakese müokardini.

Perikardi topograafia

Perikard (perikardium) ümbritseb südant, tõusvat aordi, kopsutüve, õõnes- ja kopsuveenide suudmeid. See koosneb välimisest kiulisest perikardist ja seroossest perikardist. Kiuline perikardium läheb suurte veresoonte ekstraperikardi osade seintele. Seroosne perikardi (parietaalplaat) piki tõusva aordi piiri ja selle kaare kopsutüvel, enne selle jagamist õõnes- ja kopsuveenide suudmes, läheb epikardisse (vistseraalne plaat). Seroosse perikardi ja epikardi vahele moodustub suletud perikardi õõnsus, mis ümbritseb südant ja sisaldab 20-30 mm seroosset vedelikku (joon. 14.13).

Perikardiõõnes on kolm praktilise tähtsusega siinust: anteroinferior, põiki ja kaldu.

Südame topograafia

Holotoopia.Süda, mis on kaetud perikardiga, asub rindkereõõnes ja moodustab eesmise mediastiinumi alumise osa.

Südame ja selle osakondade ruumiline orientatsioon on järgmine. Keha keskjoone suhtes asub umbes 2/3 südamest vasakul ja 1/3 paremal. Süda rinnus on kaldus asendis. Südame pikiteljel, mis ühendab selle aluse keskosa tipuga, on kaldus suund ülalt alla, paremalt vasakule, tagant ette ja tipp on suunatud vasakule, alla ja ette.

Riis. 14.13.perikardi õõnsus:

1 - anteroinferior sinus; 2 - kaldus siinus; 3 - põiki siinus; 4 - kopsu pagasiruumi; 5 - ülemine õõnesveen; 6 - tõusev aort; 7 - alumine õõnesveen; 8 - ülemine parem kopsuveen; 9 - alumine parempoolne kopsuveen; 10 - ülemine vasak kopsuveen; 11 - vasakpoolne alumine kopsuveen

Südamekambrite omavahelised ruumilised suhted on määratud kolme anatoomilise reegliga: esiteks asuvad südame vatsakesed kodadest allpool ja sellest vasakul; teine ​​- parempoolsed sektsioonid (atrium ja vatsake) asuvad vastavate vasakpoolsete sektsioonide paremal ja ees; kolmandaks - aordi pirn oma klapiga hõivab südames keskse positsiooni ja on otseses kontaktis kõigi nelja osakonnaga, mis justkui ümbritsevad seda.

Skeletoopia.Südame eesmine siluett projitseeritakse rindkere eesmisele seinale, mis vastab selle esipinnale ja suurtele anumatele. Südame eesmise silueti parem-, vasak- ja alumine piir on määratud elava südame löökpillil või radioloogiliselt.

Täiskasvanutel kulgeb südame parempoolne piir vertikaalselt II ribi kõhre ülemisest servast selle kinnituskohast rinnaku külge alla V ribi. Teises roietevahelises ruumis on see 1-1,5 cm rinnaku paremast servast. III ribi ülemise serva tasandilt on parempoolne ääris õrna kaare kujuga, kumerusega paremale, kolmandas ja neljandas roietevahelises ruumis jääb see 1-2 cm kaugusele paremast servast. rinnaku.

V ribi tasemel läheb parem piir alumisse, mis läheb viltu alla ja vasakule, ületades rinnaku xiphoid protsessi aluse kohal ja jõuab seejärel viiendasse roietevahelisse ruumi 1,5 cm kaugusel keskklavikulaarsest. joon, kuhu projitseeritakse südametipp.

Vasak piir tõmmatakse 1. ribi alumisest servast 2. ribi 2-2,5 cm vasakule rinnaku vasakust servast. Teise roietevahelise ruumi ja III ribi tasemel läbib see 2-2,5 cm, kolmas roietevaheline ruum - 2-3 cm rinnaku vasakust servast väljapoole ja läheb seejärel järsult vasakule, moodustades kumera kaare väljapoole, mille serv on neljandas ja viiendas roietevahelises ruumis, mis on määratud 1,5-2 cm kaugusel vasakust keskklavikulaarsest joonest.

Süda ei külgne kogu eesmise pinnaga rindkere eesseinaga, selle perifeersed sektsioonid on rindkere seinast eraldatud siia sisenevate kopsude servadega. Seetõttu kirjeldatakse kliinikus neid skeletotoopilisi piire kui suhtelise südame nürisuse piire. Südame eesmise pinna löökpillidega määratud piire, mis asuvad vahetult (läbi perikardi), mis külgnevad eesmise rindkere seinaga, on kirjeldatud kui südame absoluutse tuimuse piire.

Otseses röntgenpildis koosnevad südame varju parem ja vasak serv järjestikustest kaaredest: 2 piki südame paremat serva ja 4 piki vasakut. Parema serva ülemise kaare moodustab ülemine õõnesveen, alumise parem aatrium. Järjekorras vasakule

ülalt alla moodustab esimese kaare aordikaare, teise - kopsutüve, kolmanda - vasaku kõrva, neljanda - vasaku vatsakese.

Üksikute kaare kuju, suuruse ja asukoha muutused peegeldavad muutusi südame ja veresoonte vastavates osades.

Südame aukude ja ventiilide projektsioon rindkere eesmisele seinale on esitatud järgmisel kujul.

Parem ja vasak atrioventrikulaarne ava ja nende klapid projitseeritakse piki joont, mis on tõmmatud viienda parempoolse ribi kõhre kinnituspunktist rinnakuni kuni kolmanda vasaku ribi kõhre kinnituspunktini. Parem ava ja trikuspidaalklapp hõivavad sellel joonel rinnaku parema poole ning vasakpoolne ava ja kahekordne klapp hõivavad samal joonel rinnaku vasaku poole. Aordiklapp on projitseeritud rinnaku vasaku poole taha kolmanda roietevahelise ruumi tasemel ja kopsutüve klapp selle vasakust servast III ribi kõhre rinnaku külge kinnitumise tasemel.

On vaja selgelt eristada südame avade ja ventiilide anatoomilist projektsiooni eesmise rindkere seina eesmise rindkere seina südameklappide töö kuulamise punktidest, mille asukoht erineb anatoomilisest projektsioonist. klapid.

Parema atrioventrikulaarklapi tööd kuulatakse rinnaku xiphoid protsessi alusel, mitraalklapp - vasakul viiendas roietevahelises ruumis südame tipu projektsioonis, aordiklapp - teises roietevahelises piirkonnas ruum rinnaku paremas servas, kopsuklapp - teises roietevahelises ruumis rinnaku vasakus servas.

Süntoopia.Süda ümbritseb igast küljest perikardi ja selle kaudu külgneb seinad rindkereõõs ja elundid (joon. 14.14). Südame eesmine pind külgneb osaliselt vasaku III-V ribi (parem kõrv ja parem vatsakese) rinnaku ja kõhredega. Parema aatriumi ja vasaku vatsakese ees on vasaku ja parema rinnakelme ranniku mediastiinumi siinused ning kopsude eesmised ääred. Lastel on ülemise südame ja perikardi ees harknääre alumine osa.

Südame alumine pind asub diafragmal (peamiselt selle kõõluste keskkohal), selle diafragma osa all aga maksa ja mao vasak sagar.

Mediastiinne pleura ja kopsud külgnevad südame vasaku ja parema küljega. Nad lähevad veidi ka südame tagumisele pinnale. Kuid põhiosa südame tagumisest pinnast, peamiselt vasak aatrium, kopsuveeni avade vahel, on kokkupuutes söögitoru, rindkere aordi, vaguse närvidega, ülemises osas

osakond - peamise bronhiga. Parema aatriumi tagumise seina osa on parema peamise bronhi ees ja all.

Verevarustus ja venoosne tagasivool

Südame veresooned moodustavad koronaarvereringe, milles eristatakse koronaarartereid, nende suuri subepikardiaalseid harusid, elundisiseseid artereid, mikrotsirkulatsiooni vereringet, elundisiseseid veene, subepikardiaalseid efferentveene, südame koronaarsiinust (joon. 14.15, 14.16). .

Riis. 14.14.Rindkere horisontaalne lõige VIII rinnalüli tasemel (alates: Petrovsky B.V., 1971):

1 - parem kops; 2, 7 - sümpaatiline pagasiruumi; 3 - paaritu veen; 4 - rindkere lümfijuha; 5 - aort; 6 - poolpaarimata veen; 8 - rinnakelme; 9 - vistseraalne pleura; 10 - vasak kops; 11 - vaguse närvid; 12 - vasaku koronaararteri tsirkumfleksi haru; 13 - vasaku aatriumi õõnsus; 14 - vasaku vatsakese õõnsus; 15 - interventrikulaarne vahesein; 16 - parema vatsakese õõnsus; 17 - ranniku-mediastiinne siinus; 18 - sisemine rindkere arter; 19 - parem koronaararter; 20 - parema aatriumi õõnsus; 21 - söögitoru

Riis. 14.15.Südame arterid ja veenid.

Eestvaade (alates: Sinelnikov R.D., 1952):

1 - vasakpoolne subklavia arter; 2 - aordi kaar; 3 - arteriaalne side; 4 - vasakpoolne kopsuarter; 5 - kopsu pagasiruumi; 6 - vasaku aatriumi silm; 7 - vasak koronaararter; 8 - vasaku koronaararteri tsirkumfleksi haru; 9 - vasaku koronaararteri eesmine interventrikulaarne haru; 10 - suur südame veen; 11 - eesmine pikisuunaline vagu; 12 - vasak vatsakese; 13 - südame ülaosa; 14 - parem vatsakese; 15 - arteriaalne koonus; 16 - südame eesmine veen; 17 - koronaalne sulcus; 18 - parem koronaararter; 19 - parema aatriumi kõrv; 20 - ülemine õõnesveen; 21 - tõusev aort; 22 - parempoolne kopsuarter; 23 - brachiocephalic pagasiruumi; 24 - vasakpoolne ühine unearter

Riis. 14.16.Südame arterid ja veenid. Tagantvaade (alates: Sinelnikov R.D., 1952): 1 - vasakpoolne ühine unearter; 2 - brachiocephalic pagasiruumi; 3 - aordi kaar; 4 - ülemine õõnesveen; 5 - parempoolne kopsuarter; 6 - paremad kopsuveenid; 7 - parem vatsakese; 8 - alumine õõnesveen; 9 - väike südameveen; 10 - parem koronaararter; 11 - koronaarsiinuse klapp; 12 - südame koronaarsiinus; 13 - parema koronaararteri tagumine interventrikulaarne haru; 14 - parem vatsakese; 15 - südame keskmine veen; 16 - südame ülaosa; 17 - vasak vatsakese; 18 - vasaku vatsakese tagumine veen; 19 - vasaku koronaararteri tsirkumfleksi haru; 20 - suur südameveen; 21 - vasaku aatriumi kaldus veen; 22 - vasakpoolsed kopsuveenid; 23 - vasak aatrium; 24 - vasak kopsuarter; 25 - arteriaalne side; 26 - vasakpoolne subklavia arter

Südame peamiseks verevarustuse allikaks on südame parem ja vasak koronaararter (aa. coronariae cordis dextra et sinistra), mis ulatuvad aordi algsektsioonist. Enamikul inimestel on vasak koronaararter suurem kui parem ja varustab vasakut aatriumit, vasaku vatsakese eesmist, külgmist ja suuremat osa tagumist seina, osa parema vatsakese eesmisest seinast ja eesmist 2/3 interventrikulaarsest vaheseinast. Parem koronaararter varustab paremat aatriumit, suuremat osa parema vatsakese eesmisest ja tagumisest seinast, väikest osa vasaku vatsakese tagumisest seinast ja interventrikulaarse vaheseina tagumist kolmandikku. See on ühtne südame verevarustuse vorm.

Südame verevarustuse individuaalsed erinevused piirduvad kahe äärmusliku vormiga: vasak ja parem koronaar, mille puhul on vasaku või parema pärgarteri arengus ja verevarustuse piirkondades oluline ülekaal.

Venoosne väljavool südamest toimub kolmel viisil: piki peamist - subepikardi veenid, mis voolavad südame koronaarsiinusesse, mis paiknevad koronaarsulkuse tagumises osas; mööda südame eesmisi veene, mis voolavad iseseisvalt paremasse aatriumisse, parema vatsakese eesmisest seinast; piki südame väikseimaid veene (vv. cordis minimae; Viessen-Tebesia veenid), mis paiknevad intrakardiaalses vaheseinas ja avanevad paremasse aatriumisse ja vatsakesse.

Südame koronaarsiinusesse voolavad veenid hõlmavad südame suurt veeni, mis läbib eesmises interventrikulaarses vagus, südame keskveen, mis asub tagumises interventrikulaarses sulkuses, südame väike veen, tagumine vasaku vatsakese veenid ja vasaku aatriumi kaldus veenid.

Innervatsioon.Südamel on sümpaatiline, parasümpaatiline ja sensoorne innervatsioon (joon. 14.17). Sümpaatilise innervatsiooni allikaks on vasaku ja parema sümpaatilise tüve emakakaela (ülemine, keskmine, tähtkujuline) ja rindkere sõlmed, millest ülemine, keskmine, alumine kaela- ja rindkere südamenärv väljub südamesse. Parasümpaatilise ja sensoorse innervatsiooni allikaks on vagusnärvid, millest väljuvad ülemised ja alumised emakakaela ja rindkere südameharud. Lisaks on ülemised rindkere seljaaju sõlmed täiendavaks südame tundliku innervatsiooni allikaks.

Riis. 14.17.Südame innervatsioon (alates: Petrovsky B.V., 1971): 1 - kaela vasakpoolne ülemine emakakaela närv; 2 - vasakpoolne emakakaela põimik; 3 - vasakpoolse piiri sümpaatiline pagasiruumi; 4 - vasak vaguse närv; 5 - vasakpoolne freniline närv; 6, 36 - eesmine skaala lihas; 7 - hingetoru; 8 - vasakpoolne õlavarrepõimik; 9 - vasakpoolne subklavia arter; 10 - vasakpoolne alumine emakakaela südamenärv; 11 - vasakpoolne ühine unearter; 12 - aordi kaar; 13 - vasakpoolne korduv kõri närv; 14 - vasakpoolne kopsuarter; 15 - eesmine kodade põimik; 16 - kopsuveenid; 17 - vasak kõrv; 18 - kopsu pagasiruumi; 19 - vasak koronaararter; 20 - vasakpoolne eesmine plexus; 21 - vasak vatsakese; 22 - parem vatsakese; 23 - parempoolne eesmine plexus; 24 - sõlmeväli arteriaalse koonuse piirkonnas; 25 - parem koronaararter; 26 - parem kõrv; 27 - aort; 28 - ülemine õõnesveen; 29 - parempoolne kopsuarter; 30 - lümfisõlm; 31 - paaritu veen; 32 - parempoolne alumine emakakaela südamenärv; 33 - parempoolne korduv kõri närv; 34 - parempoolne emakakaela alumine südameharu; 35 - parempoolne rindkere sõlm; 37 - parempoolne vaguse närv; 38 - parema piiri sümpaatiline pagasiruumi; 39 - parempoolne korduv kõri närv

14.8. OPERATSIOONID MÄNASE MASTIIDI PUHUL

Mastiit on rinnanäärme kudede mädane-põletikuline haigus. Esinemise põhjused - rinnapiima stagnatsioon imetavatel emadel, nibude praod, infektsioon nibu kaudu, äge näärmepõletik puberteedieas.

Olenevalt lokalisatsioonist eristatakse subareolaarset (fookus areola ümber), anemammaarset (subkutaanset), intramammaarset (fookus otse näärmekoes), retromammaarset (retromammaarses ruumis) mastiiti (joon. 14.18).

Anesteesia:intravenoosne anesteesia, lokaalne infiltratsioonianesteesia 0,5% novokaiini lahusega, retromammaarne blokaad 0,5% novokaiini lahusega.

Kirurgiline ravi seisneb abstsessi avamises ja äravoolus, olenevalt selle asukohast. Lõigete tegemisel tuleb arvestada kanalite ja veresoonte radiaalset suunda ning see ei tohiks mõjutada nibu ja areola.

Riis. 14.18.Erinevat tüüpi mädane mastiit ja sisselõiked sellega: a - erinevat tüüpi mastiidi skeem: 1 - retromammaarne; 2 - vaheleht; 3 - subareolaarne; 4 - anemammaarne; 5 - parenhümaalne; b - sektsioonid: 1, 2 - radiaalne; 3 - piimanäärme all

ring. Radiaalset sisselõiget kasutatakse mammaar- ja intramammaarse mastiidi korral. Sisselõiked tehakse näärme anterolateraalsele pinnale naha tihenemise ja hüperemia kohal. Parema väljavoolu jaoks tehakse täiendav sisselõige. Haav kontrollitakse, hävitades kõik sillad ja triibud, õõnsused pestakse antiseptikumiga ja nõrutatakse. Retromammaarsed flegmoonid, aga ka sügavad rinnanäärmesisesed abstsessid, avatakse kaarekujulise sisselõikega piki näärme alumist serva mööda üleminekuvolti (Bardengeyeri sisselõige). Pärast pindmise fastsia lahkamist kooritakse näärme tagumine pind, tungitakse läbi retromammaarne kude ja dreneeritakse. Subareolaarne abstsess avatakse ringikujulise sisselõikega, seda saab avada väikese radiaalse sisselõikega ilma areola ületamata.

14.9. PLEURAÕÕNE PUNKTSIOON

Näidustused:pleuriit, suuremahuline hemotooraks, ventiilne pneumotooraks.

Anesteesia:

Patsiendi asend: selili istudes või lamavas asendis on punktsiooni poolne käsi pea taha haavatud.

Tööriistad:jäme nõel, mille paviljoni külge on kinnitatud kummist toru, mille teine ​​ots on ühendatud süstlaga, hemostaatilise klambriga.

punktsioonitehnika. Enne punktsiooni on röntgenuuring kohustuslik. Põletikulise eksudaadi või vere kogunemise korral pleuraõõnde tehakse punktsioon suurima tuhmumise kohas, mis määratakse löökpillidega. Rindkere nahka koheldakse nagu operatsiooniks valmistudes. Pärast seda tehakse eelseisva punktsiooni kohas kohalik infiltratsioonianesteesia. Kui vedelik pleuraõõnes vabalt liigub, on punktsiooni standardpunkt punkt, mis asub seitsmendas või kaheksandas roietevahelises ruumis piki tagumist või kesk-kaksillaarjoont. Kirurg fikseerib ettenähtud süstekohas vasaku käe nimetissõrmega naha vastavas roietevahelises ruumis ja nihutab seda kergelt küljele (selleks, et pärast nõela eemaldamist tekiks käänuline kanal). Nõel juhitakse roietevahelisse ruumi mööda alloleva ribi ülemist serva,

et mitte kahjustada roietevahelist neurovaskulaarset kimpu. Parietaalse pleura punktsioonimomenti tunnetatakse ebaõnnestumisena. Veri pleuraõõnest tuleb eemaldada täielikult, kuid alati aeglaselt, et mitte põhjustada reflektoorseid muutusi südame- ja hingamistegevuses, mis võivad tekkida mediastiinumi organite kiirel nihkumisel. Sel hetkel, kui süstal on lahti ühendatud, tuleb toru klambriga kokku suruda, et vältida õhu sattumist pleuraõõnde. Punktsiooni lõpus töödeldakse nahka jooditinktuuriga ja kantakse aseptiline side või kleebis.

Pinge pneumotooraksi olemasolul pärast õhu imemist on parem jätta nõel paigale, kinnitades selle plaastriga nahale ja kattes sidemega.

14.10. Perikardi õõnsuse punktsioon

Näidustused:hüdroperikardium, hemoperikardium.

Anesteesia:lokaalne infiltratsioonianesteesia 0,5% novokaiini lahusega.

Patsiendi asend: pool istuv. Tööriistad: Paks nõel süstlaga.

punktsioonitehnika. Kõige sagedamini tehakse perikardi punktsioon Larrey punktis, mis on projitseeritud vasakpoolsesse rinnaku nurka, kuna seda peetakse kõige ohutumaks (joonis 14.19). Pärast

Riis. 14.19.Perikardi punktsioon (alates: Petrovsky B.V., 1971)

naha ja nahaaluse rasvkoe anesteesia, nõel kastetakse 1,5-2 cm sügavusele, suunatud ülespoole 45 nurga all? ja viiakse läbi 2-3 cm sügavusele Sel juhul läbib nõel diafragma Larrey kolmnurga. Südamepauna läbistatakse ilma suurema pingutuseta. Selle õõnsusse sattumine hakkab tunda andma siis, kui see pulsi kokkutõmbeid edastades läheneb südamele. Punktsiooni lõpus töödeldakse nõela süstekohta jooditinktuuriga ja kantakse aseptiline side või kleebis.

14.11. OPERATSIOONID RINNA HAAVATE LÄBIMISEKS

On kaks haavade rühma: rindkere mitteläbivad haavad - ilma intrathoracic fastsia kahjustusteta, läbistavad - intrathoracic fastsia ja parietaalse pleura kahjustusega. Rindkere läbitungivate haavadega võivad kahjustada kopsud, hingetoru, suured bronhid, söögitoru, diafragma, kõige ohtlikumad on vigastused keskjoone lähedal, mis põhjustavad südame ja suurte veresoonte kahjustusi. Kui rindkere on kahjustatud, tekivad tüsistused kardiopulmonaalse šoki, hemotoraksi, pneumotooraksi, külotooraksi, emfüseemi kujul.

Hemotooraks - vere kogunemine pleuraõõnde veresoonte või südameseina kahjustuse tagajärjel. See võib olla vaba või kapseldatud. Diagnoos tehakse radiograafiliselt ja pleuraõõne punktsiooniga. Pideva verejooksu ja märkimisväärse hemotooraksiga tehakse kahjustatud anuma torakotoomia ja ligeerimine. Hemopneumotooraks on vere ja õhu kogunemine pleuraõõnde.

Pneumotooraks - õhu kogunemine pleuraõõnde pleura kahjustuse tagajärjel. Pneumotooraks võib olla suletud, avatud ja klapiline. Suletud pneumotooraksi korral siseneb õhk vigastuse ajal pleuraõõnde ja seda iseloomustab mediastiinumi organite kerge nihkumine tervele küljele ja see võib iseenesest laheneda. Avatud pneumotooraks tekib rindkere seina haigutava haava, pleuraõõne ja atmosfääriõhu sidemega. Esmaabi - aseptilise oklusiivse sideme paigaldamine, tulevikus rindkere seina haava kiire sulgemine (õmbluse või plastiga),

pleuraõõne äravool. Avatud pneumotooraks õmmeldakse endotrahheaalse anesteesia all eraldi intubatsiooniga. Patsiendi asend seljal või tervel küljel haava fikseeritud käega. Viia läbi rindkere seina haava põhjalik kirurgiline ravi, veritsevate veresoonte ligeerimine; kui kopsukahjustus puudub, õmmeldakse rindkere seina haav ja dreneeritakse. Pleura ava sulgemisel haaratakse õmblustesse sisemine rindkere fastsia ja õhuke kiht külgnevaid lihaseid (joonis 14.20). Kopsu kahjustamise korral haav õmmeldakse või resektsioon tehakse olenevalt kahjustuse ulatusest.

Kõige ohtlikum on ventiilne pneumotooraks, mis tekib siis, kui haava ümber tekib klapp, mille kaudu siseneb sissehingamise hetkel õhk pleuraõõnde, väljahingamisel klapp sulgub ega vabasta pleuraõõnest õhku. Esineb nn pinges pneumotooraks, esineb kopsu kokkusurumine, mediastiinumi organite nihkumine vastupidises suunas. Valvulaarne pneumotooraks võib olla välimine ja sisemine. Välise klapi pneumotooraksiga õmmeldakse rindkere seina haav ja dreneeritakse. Sisemise klapi pneumotooraksi korral eemaldatakse pleuraõõnest mitu päeva pidevalt õhku drenaaži abil. Kui efekti pole, viiakse läbi radikaalne sekkumine pneumotooraksi põhjuse kõrvaldamisega.

Riis. 14.20.Rindkere seina läbistava haava õmblemine (alates: Petrovsky B.V., 1971)

Operatsioonid südamehaavade korral. Südamehaavad jagunevad läbivateks, pimedateks, tangentsiaalseteks, läbistavateks ja mitteläbivateks. Südamehaavadega kaasneb tugev, sageli surmav verejooks. Mittetungivad haavad kulgevad suhteliselt soodsalt. Oluline on anda erakorralist abi. Endotrahheaalse anesteesia korral tehakse eesmine või anterolateraalne juurdepääs piki vasakul asuvat viiendat või kuuendat roietevahelist ruumi, olenevalt vigastuse asukohast. Pleuraõõs avatakse, veri eemaldatakse, perikardi laialdane avamine. Pärast vere eemaldamist perikardiõõnest surutakse vasaku käe sõrmega südamehaav ja asetatakse müokardile katkenud õmblused, perikardi õmmeldakse haruldaste õmblustega. Rindkere seina haav õmmeldakse, pleuraõõne drenaaž.

14.12. RAdikaalne kopsuoperatsioon

Anterolateraalne, lateraalne, posterolateraalne torakotoomia (rindkere seina avanemine) on operatiivne lähenemine kopsuoperatsioonidele.

Kopsude radikaalsete operatsioonide hulka kuuluvad: pneumonektoomia, lobektoomia ja segmentaalne resektsioon või segmentektoomia.

Pneumonektoomia on operatsioon kopsu eemaldamiseks. Pneumonektoomia võtmeetapp on kopsujuure lõikumine pärast selle põhielementide: peamise bronhi, kopsuarteri ja kopsuveenide esialgset ligeerimist või õmblemist.

Kaasaegses kopsukirurgia puhul kasutatakse seda etappi klammerdusseadmete abil: UKB - bronhi kännuõmblus - põhibronhile klambriõmbluse kandmiseks ja UKL - kopsujuure õmblus - kaherealise klambriõmbluse paigaldamiseks kopsuveresoontele. kopsujuur.

Lobektoomia on operatsioon ühe kopsusagara eemaldamiseks.

Segmendiline resektsioon on operatsioon ühe või mitme kahjustatud kopsusegmendi eemaldamiseks. Sellised operatsioonid on kõige säästlikumad ja neid kasutatakse sagedamini muude kopsude radikaalsete operatsioonide hulgas. Klammerdamisseadmete kasutamine nende operatsioonide ajal (UKL, UO - organi õmblusmasin) kudede õmblemiseks

kopsu- ja segmentjalad lihtsustavad operatsiooni tehnikat, lühendavad selle läbiviimise aega, suurendavad operatsiooniseadmete töökindlust.

14.13. SÜDAMEOPERATSIOON

Südamekirurgia on tänapäevase kirurgia – südamekirurgia – aluseks. Südamekirurgia kujunes välja 20. sajandi keskpaigaks ja jätkab intensiivset arengut. Südamekirurgia kiirele arengule aitasid kaasa mitmete teoreetiliste ja kliiniliste distsipliinide saavutused, mille hulka kuuluvad uued andmed südame anatoomia ja füsioloogia kohta, uued diagnostikameetodid (südame kateteriseerimine, koronaarangiograafia jne), uued seadmed, peamiselt kardiopulmonaalse ümbersõidu seadmed, suurte ja hästi varustatud kardiokirurgia keskuste loomine.

Praeguseks on südamega tehtud järgmised operatsioonid, olenevalt patoloogia tüübist:

Südamehaavade operatsioonid südamehaavade õmblemise (kardiograafia) ja võõrkehade eemaldamise näol südame seinast ja õõnsustest;

Perikardiidi operatsioonid;

Kaasasündinud ja omandatud südamedefektide operatsioonid;

Operatsioonid südame isheemiatõve korral;

Südame aneurüsmide operatsioonid;

Operatsioonid tahhüarütmiate ja blokaadide korral;

Südame siirdamise operatsioonid.

Seega on kõigi peamiste südamekahjustuste tüüpide korral võimalik vastavalt näidustustele kirurgiline ravi. Samas on valdav osa südamedefektide ja südame isheemiatõve operatsioonid, mis on tänapäevase südamekirurgia aluseks.

Südame- ja suurte veresoonte haiguste korral tehtavad kirurgilised sekkumised on esitatud järgmises klassifikatsioonis.

Südamedefektide ja suurte veresoonte operatsioonide tüübid: I. Operatsioonid südame veresoontel.

A. Operatsioonid avatud arterioosjuha korral:

1. Arteriaalse kanali ligeerimine.

2. Arteriaalse kanali otste dissektsioon ja õmblemine.

3. Arteriaalse kanali otste resektsioon ja õmblemine.

B. Operatsioonid aordi koarktatsiooniks:

1. Resektsioon otsast lõpuni anastomoosiga.

2. Aordi resektsioon ja proteesimine.

3. Istmoplastika.

4. Mööda aordi bypass.

B. Intervaskulaarsed anastomoosid Falloti tetraloogias. G. Operatsioonid veresoonte transponeerimiseks.

II. Operatsioonid intrakardiaalses vaheseinas.

A. Operatsioonid kodade vaheseina defektide vormis

õmblus- või plastviga. B. Operatsioonid vatsakeste vaheseina defektide vormis

õmblus- või plastviga.

III. Operatsioonid südameklappidel.

A. Kommisurotoomia ja valvotoomia ventiilide stenoosi korral: mitraal-, trikuspidaal-, aordi- ja kopsuklapid.

B. Klapi proteesimine.

B. Klapi infolehe remont.

Ülaltoodud klassifikatsioon annab aimu erinevate kaasasündinud ja omandatud südamedefektide operatsioonide mitmekesisusest.

Märkimisväärsed võimalused on südameoperatsioonil südame isheemiatõve ravis. Need toimingud hõlmavad järgmist:

1. Koronaararteri šunteerimine, mille sisuks on vaba autotransplantaadi kasutamine patsiendi reie suurest saphenoosveenist, mille ühest otsast anastomeeritakse tõusev aordi ja teisest pärgarteri või selle haru. distaalne kitsenemiskohast.

2. Koronotorakaalne anastomoos, mille puhul üks sisemistest rindkere arteritest on anastomoositud pärgarteri või selle haruga.

3. Koronaararteri ahenenud koha ballooni laiendamine täispuhutava ballooniga arterisse sisestatud kateetri abil.

4. Koronaararteri stentimine, mis seisneb stendi sisestamises kitsendatud kohta intravaskulaarse kateetri kaudu – seade, mis takistab arteri ahenemist.

Esimesed kaks operatsiooni parandavad müokardi verevarustust, luues ringtee, et veri möödub pärgarteri kitsenenud osast või selle suurest harust. Järgmised kaks operatsiooni laiendavad koronaararteri ahenenud osa, parandades seeläbi müokardi verevarustust.

14.14. TESTID

14.1. Määrake rindkere seina kihtide järjestus rindkere eesmises-ülemises piirkonnas:

1. Suur rinnalihas.

2. Intratorakaalne fastsia.

3. Rindkere fastsia.

4. Nahk.

5. Väike rinnalihas ja rangluu-rindkere fastsia.

6. Parietaalne pleura.

7. Pindmine fastsia.

8. Nahaalune rasvkude.

9. Roided ja roietevahelised lihased.

10. Subpektoraalne rakuruum.

14.2. Piimanäärmes on radiaalselt paigutatud sagarate arv:

1. 10-15.

2. 15-20.

3. 20-25.

4. 25-30.

14.3. Piimanäärme kapsli moodustavad:

1. Klavikulaarne-rindkere fastsia.

2. Pindmine fastsia.

3. Rindkere enda fastsia pindmine leht.

14.4. Rinnavähi metastaasid võivad esineda piirkondlike lümfisõlmede erinevates rühmades mitmete spetsiifiliste seisundite, sealhulgas kasvaja lokaliseerimise mõjul. Määrake kõige tõenäolisem lümfisõlmede rühm, kus võib esineda metastaase, kui kasvaja paikneb piimanäärme ülaosas:

1. Sternaalne.

2. Subklavia.

3. Aksillaarne.

4. Subsektoriaalne.

14.5. Veresoonte ja närvi asukoht roietevahelises neurovaskulaarses kimbus ülalt alla on järgmine:

1. Arter, veen, närv.

2. Viin, arter, närv.

3. Närv, arter, veen.

4. Viin, närv, arter.

14.6. Roietevaheline neurovaskulaarne kimp ulatub kõige enam ribi serva alt välja:

1. Rindkere esiseinal.

2. Rindkere külgseinal.

3. Rindkere tagaseinal.

14.7. Efusioon pleuraõõnes hakkab kõigepealt kogunema siinusesse:

1. Rib-diafragmaatiline.

2. Rib-mediastinaalne.

3. Mediastiinumi diafragma.

14.8. Määrake kõige tavalisem pleura punktsioonikoht, sobitades ühe numbri ja ühe tähe valiku.

1. Eesmise ja keskmise aksillaarjoone vahel.

2. Keskmise ja tagumise aksillaarsete joonte vahel.

3. Keskmise kaenla- ja abaluu joonte vahele.

A. Kuuendas või seitsmendas roietevahelises ruumis. B. Seitsmendas või kaheksandas roietevahelises ruumis.

B. Kaheksandas või üheksandas roietevahelises ruumis.

14.9. Pleura punktsiooni tegemisel tuleb nõel läbi roietevahelise ruumi läbi viia:

1. Peal oleva ribi alumises servas.

2. Ribide vahemaa keskel.

3. Alumise ribi ülemises servas.

14.10. Pneumotooraks kui pleura punktsiooni tüsistus võib tekkida:

1. Kui kops on nõelaga kahjustatud.

2. Kui diafragma on nõela poolt kahjustatud.

3. Läbi punktsiooninõela.

14.11. Intraperitoneaalne verejooks kui pleura punktsiooni tüsistus võib tuleneda järgmistest kahjustustest:

1. Avad.

2. Maks.

3. Põrn.

14.12. Vasaku kopsu väravates on peamised bronhid ja kopsuveresooned paigutatud ülalt alla järgmises järjekorras:

1. Arter, bronhid, veenid.

2. Bronh, arter, veenid.

3. Veenid, bronhid, arter.

14.13. Parema kopsu väravates on peamised bronhid ja kopsuveresooned paigutatud ülalt alla järgmises järjekorras:

1. Arter, bronhid, veenid.

2. Bronh, arter, veenid.

3. Veenid, bronhid, arter.

14.14. Kopsu bronhide hargnemises olev lobaarbronh on:

1. I järgu bronhoom.

2. 2. järgu bronhoom.

3. 3. järgu bronhoom.

4. 4. järgu bronhoom.

14.15. Segmentaalsed bronhid kopsu bronhide hargnemises on:

1. I järgu bronhoom.

2. 2. järgu bronhoom.

3. 3. järgu bronhoom.

4. 4. järgu bronhoom.

14.16. Kopsusegment on kopsu osa, milles:

1. Segmendilised bronhid hargnevad.

2. Hargnevad segmentaalbronh ja 3. järku kopsuarteri haru.

3. Hargneb segmentaalbronh, 3. järku kopsuarteri haru ja moodustub vastav veen.

14.17. Segmentide arv paremas kopsus on:

1. 8.

2. 9.

3. 10.

4. 11.

5. 12.

14.18. Vasaku kopsu segmentide arv on sageli võrdne:

1. 8. 4. 11.

2. 9. 5. 12.

3. 10.

14.19. Ühendage parema kopsu ülemise ja keskmise sagara segmentide nimed nende seerianumbritega:

1. I segment. A. Külgmine.

2. II segment. B. Mediaalne.

3. III segment. V. Üles.

4. IV segment. G. Esikülg.

5. V segment. D. Tagumine.

14.20. Parema kopsu ülemises osas on segmendid:

1. Apikaalne, lateraalne, mediaalne.

2. Apikaalne, tagumine, eesmine.

3. Apikaalne, ülemine ja alumine pilliroog.

4. Eesmine, mediaalne, tagumine.

5. Eesmine, külgmine, tagumine.

14.21. Ülemine ja alumine pilliroo segment on leitud:

14.22. Mediaalsed ja külgmised segmendid esinevad:

1. Parema kopsu ülemine sagar.

2. Vasaku kopsu ülemine sagar.

3. Parema kopsu keskmine sagar.

4. Parema kopsu alumine sagar.

5. Vasaku kopsu alumine sagar.

14.23. Ühendage vasaku ja parema kopsu alumise sagara segmentide nimed nende seerianumbritega:

1. VI segment. A. Eesmine basaal.

2. VII segment. B. Tagumine basaal.

3. VIII segment. B. Apikaalne (ülemine).

4. IX segment. G. Külgmine basaal.

5. X segment. D. Mediaalne basaal.

14.24. Vasaku kopsu ülemise sagara segmentide hulgas võivad ühineda kaks järgmist:

1. Apikaalne.

2. Tagumine.

3. Esiosa.

4. Ülemine pilliroog.

5. Alumine pilliroog.

14.25. Vasaku kopsu alumise sagara loetletud segmentide hulgas ei pruugi olla:

1. Apikaalne (ülemine).

2. Tagumine basaal.

3. Külgmine basaal.

4. Mediaalne basaal.

5. Eesmine basaal.

14.26. Pneumotooraksiga täheldatakse kõige tõsisemaid rikkumisi:

1. Avage.

2. Suletud.

3. Klapp.

4. Spontaanne.

5. Kombineeritud.

14.27. Looge elundite vastavus mediastiinumi osakondadele:

1. Eesmine mediastiinum. A. Harknääre.

2. Tagumine mediastiinum. B. Söögitoru.

B. Süda perikardiga. G. hingetoru.

14.28. Looge veresoonte vastavus mediastiinumi osakondadele:

1. Eesmine mediastiinum.

2. Tagumine mediastiinum.

A. Ülemine õõnesveen.

B. Sisemised piimaarterid.

B. Tõusev aort. G. Rindkere kanal. D. Aordi kaar.

E. Kopsu pagasiruumi.

G. Langev aort.

Z. Paarimata ja poolpaarimata veenid.

14.29. Määrake anatoomiliste moodustiste järjestus eest taha:

1. Aordikaar.

2. Hingetoru.

3. Harknääre.

4. Brachiocephalic veenid.

14.30. Hingetoru bifurkatsioon rindkere selgroolülide suhtes on järgmisel tasemel:

14.31. Süda paikneb eesmise mediastiinumi alumises osas keha kesktasandi suhtes asümmeetriliselt. Määrake selle asukoha õige variant:

1. 3/4 vasakule, 1/4 paremale

2. 2/3 vasakule, 1/3 paremale

3. 1/3 vasakule, 2/3 paremale

4. 1/4 vasakule, 3/4 paremale

14.32. Looge vastavus südame seina kestade asukoha ja nende nomenklatuurinimede vahel:

1. Südame seina sisemine kest A. Müokard.

2. Südame seina keskmine kest B. Perikard.

3. Südame seina väliskest B. Endokard.

4. Perikardi kott G. Epikardium.

14.33. Südame pindade topeltnimetused peegeldavad selle ruumilist asendit ja seost ümbritsevate anatoomiliste moodustistega. Sobitage südame pindade nimede sünonüümid:

1. Külg.

2. Tagasi.

3. Alt.

4. Esiosa

A. Sternocostal. B. Diafragma.

B. Kopsuhaigused.

G. Selgroogsed.

14.34. Täiskasvanutel projitseeritakse südame parempoolne piir kõige sagedamini teise või neljandasse roietevahelisse ruumi:

1. Rinnaku paremal serval.

2. 1-2 cm rinnaku paremast servast väljapoole.

3. Mööda paremat parasternaalset joont.

4. Mööda paremat keskklavikulaarset joont.

14.35. Täiskasvanutel projitseerub südametipp kõige sagedamini:

1. Neljandas roietevahelises ruumis keskklavikulaarsest joonest väljapoole.

2. Neljandas roietevahelises ruumis mediaalselt keskklavikulaarsest joonest.

3. Viiendas roietevahelises ruumis keskklavikulaarsest joonest väljapoole.

4. Viiendas roietevahelises ruumis mediaalselt keskklavikulaarsest joonest.

14.36. Trikuspidaalklapi anatoomiline projektsioon asub rinnaku kere parema poole taga joonel, mis ühendab kinnituskohti rinnakuga:

14.37. Mitraalklapi anatoomiline projektsioon asub rinnaku kere vasaku poole taga joonel, mis ühendab kinnituskohti rinnakuga:

1. 4. parem ja 2. vasak ranniku kõhr.

2. 5. parem ja 2. vasak ranniku kõhr.

3. 5. parem ja 3. vasak ranniku kõhr.

4. 6. parem ja 3. vasak ranniku kõhr.

5. 6. parem ja 4. vasak ranniku kõhr.

14.38. Aordiklapp on projekteeritud:

1. Rinnaku vasaku poole taga teise rinnakõhre kinnitustasandil.

2. Rinnaku vasaku poole taga kolmanda roietevahelise ruumi tasemel.

3. Rinnaku parema poole taga teise rinnakõhre kinnitustasandil.

4. Rinnaku parema poole taga kolmandate ranniku kõhrede kinnitustasandil.

14.39. Kopsuklapp on ette nähtud:

1. Rinnaku vasaku serva taga teise rinnakõhre kinnitustasandil.

2. Rinnaku parema serva taga teise rinnakõhre kinnitustasandil.

3. Rinnaku vasaku serva taga kolmandate ranniku kõhrede kinnitustasandil.

4. Rinnaku parema serva taga kolmandate ranniku kõhrede kinnitustasandil.

14.40. Südame auskultatsiooniga kuuleb mitraalklapi tööd kõige paremini:

2. Anatoomilise projektsiooni kohal teises roietevahelises ruumis rinnakust vasakul.

3. Anatoomilisest projektsioonist allpool ja vasakul neljandas roietevahelises ruumis rinnakust vasakul.

4. Anatoomilisest projektsioonist allpool ja vasakul viiendas roietevahelises ruumis südame tipus.

14.41. Südame auskultatsiooni korral on trikuspidaalklapi töö kõige paremini kuuldav:

1. Selle anatoomilise projektsiooni punktis.

2. Anatoomilise projektsiooni kohal rinnaku käepidemel.

3. Anatoomilisest projektsioonist allpool 6. parema rindkere kõhre rinnaku külge kinnitumise tasandil.

4. Allpool anatoomilist projektsiooni xiphoid protsessi kohta.

14.42. Südame auskultatsiooniga kuuleb kopsutüve klapi tööd:

1. Selle anatoomilise projektsiooni punktis.

14.43. Südame auskultatsiooniga kuuleb aordiklapi tööd:

1. Selle anatoomilise projektsiooni punktis.

2. Teises roietevahelises ruumis rinnaku paremas servas.

3. Teises roietevahelises ruumis rinnaku vasakus servas.

14.44. Määrake südame juhtivussüsteemi osade õige järjestus:

1. Sõlmesisesed kimbud.

2. Atrioventrikulaarse kimbu jalad.

3. Atrioventrikulaarne kimp (Gisa).

4. Atrioventrikulaarne sõlm.

5. Kodade kimbud.

6. Sinoatriaalne sõlm.

14.45. Südame suur veen asub:

1. Eesmises interventrikulaarses ja paremas koronaalsulkuses.

2. Eesmises interventrikulaarses ja vasakpoolses koronaalsulkuses.

3. Tagumises interventrikulaarses ja paremas koronaalsulkuses.

4. Tagumises interventrikulaarses ja vasakpoolses koronaalsulkuses.

14.46. Südame koronaarsiinus asub:

1. Eesmises interventrikulaarses sulcus.

2. Tagumises interventrikulaarses sulcus.

3. Koronaalse sulkuse vasakus osas.

4. Koronaalse sulkuse paremas osas.

5. Koronaalse sulkuse tagumises osas.

14.47. Südame koronaarsiinus voolab:

1. Ülemine õõnesveen.

2. Inferior õõnesveen.

3. Parem aatrium.

4. Vasak aatrium.

14.48. Südame eesmised veenid voolavad:

1. Suures südameveenis.

2. Südame koronaarsiinusesse.

3. Paremasse aatriumisse.

14.49. Larrey punktis tehakse perikardi punktsioon. Täpsustage selle asukoht:

1. Xiphoid protsessi ja vasaku rannikukaare vahel.

2. Xiphoid protsessi ja parempoolse rannikukaare vahel.

3. Neljandas roietevahelises ruumis rinnakust vasakul.

1. 90 nurga all? keha pinnale.

2. Üles 45 nurga all? keha pinnale.

3. Üles ja vasakule 45 nurga all? keha pinnale.

14.51. Perikardi punktsiooni tegemisel viiakse nõel perikardiõõne siinusesse:

1. Ma kissitan silmi.

2. Antero-alumine.