Haiguste ennetamise strateegiat iseloomustatakse. Ennetus on rahvatervise kaitse prioriteetne suund. ennetusstrateegiad. Krooniliste mittenakkuslike haiguste ennetusstrateegiad

Tsiteerimiseks: Amberson D., Winkup P., Morris R., Walker M., Ebraim S. Rahvastikustrateegia ja kõrge riskiga strateegia roll südame-veresoonkonna haiguste esmases ennetamises // BC. 2008. nr 20. S. 1320

Sissejuhatus

Sissejuhatus

Kardiovaskulaarsete haiguste (SVH) esmasel ennetamisel on kaks peamist strateegiat – nn kõrge riskiga strateegia, mille kohaselt viiakse ennetusmeetmeid kõrge haigusriskiga inimeste seas, ja rahvastikustrateegia. , mis hõlmab mõju riskiteguritele kogu populatsioonis. Arstide jaoks, kes tegelevad oma praktikas konkreetsete patsientide haigusjuhtumitega, on kõrge riskiga strateegia loomulikum. Kuid sagedamini ei esine SVH väikeses maksimaalse riskiga kohordis, vaid palju suuremas mitte nii kõrge riskiga indiviidide rühmas ja siin muutub rahvastikustrateegia aktuaalseks. Pärast mõlema lähenemisviisi sõnastamist on nende potentsiaalne asjakohasus muutunud. Seega võimaldab kõrge riskiga strateegia ühelt poolt hinnata SVH absoluutset riski (ja mitte ainsat riskitegurit, nagu traditsiooniliselt aktsepteeritakse) ning teisest küljest valida mitu ravirežiimi, millest igaüks võimaldab märgatavalt ja (ilmselt) sõltumatult vähendada SVH tõenäosust suure riskiga patsientide rühmas. Nüüd on aga selge, et varem alahinnati rahvastikustrateegia tõhusust. Selle põhjuseks on asjaolu, et lahjendusest tingitud regressiooninihet (analüüsis algväärtuste kasutamisel ilmnevate riskitegurite tähtsuse alahindamine) ei võetud arvesse ja selle tulemusel vähenes isegi CVD põhitaseme tase. riskifaktorid (nagu vere kolesterool ja vererõhu väärtus) kogu populatsioonis võivad viia SVH esinemissageduse ootamatult järsu vähenemiseni.

Praegu valitakse paljudes Euroopa riikides SVH esmaseks ennetuseks sagedamini kõrge riskiga strateegia kui rahvastikupõhine strateegia. Näiteks Ühendkuningriigis pannakse rõhku isikute tuvastamisele, kelle prognoositud 10-aastane CV risk on 30% või rohkem (vastavalt Framinghami uuringu CV riskivalemile). Vastupidi, vere kolesterooli ja vererõhu alandamisele pööratakse elanikkonnas tervikuna vähe tähelepanu. Siiski on vähesed uurijad siiani püüdnud hinnata erinevate kõrge riskiga ja populatsioonipõhiste strateegiate potentsiaalset väärtust, võttes arvesse nii SVH ennetava ravi eeliseid kui ka lahjenduspõhise regressiooniga seotud populatsioonipõhiste strateegiate alahindamist. Järgnevalt analüüsitakse ja võrreldakse kõrge riskiga strateegia (mille eesmärk on nii individuaalsete riskitegurite, eelkõige vere kolesterooli ja vererõhu kontrolli all hoidmine kui ka kõrge üldise SVH-riskiga isikute tuvastamine) ja populatsioonipõhise strateegia võimalikku tõhusust ( mille eesmärk on kontrollida vererõhku ja kolesterooli taset) keskealiste brittide esinduslikus valimis. Seoses rõhuasetusega esmasele ennetamisele jäeti uuringust välja kontrollitud SVH-ga patsiendid, kes said peaaegu kindlasti farmakoteraapiat ning eriti kõrge oli nende risk järgnevateks kardiovaskulaarseteks sündmusteks.

Uurida rahvastikupõhise strateegia ja kõrge riskiga strateegia mõju esimese suurema CV-juhtumi (müokardiinfarkt (MI) või insult, mis võib lõppeda surmaga või ilma) esinemissagedusele keskealistel meestel, kellel puudub SVH ja Võtsime andmed prospektiivsest vaatlusuuringust CVD (British Regional Heart Study) kohta ja randomiseeritud kliiniliste uuringute metaanalüüsi tulemused CVD suhtelise riski vähendamise kohta.

SVH ennetamise strateegiad

Arvestatud mitu kõrge riskiga ennetusstrateegiat: (1) individuaalsete riskitegurite väljaselgitamine ja kontroll: (a) vere kolesterooli lävitaseme määramine ja ravi statiinidega; b) vererõhu lävitaseme määramine ja ravi β-blokaatorite või diureetikumidega; (2) Framinghami uuringu 10-aastane riskilävi (Ühendkuningriigi juhised ≥30% ja Euroopa ≥20%) ja ravi (a) statiinidega, (b) β-blokaatorite või diureetikumidega, (c) atsetüülsalitsüülhappega (ASA) kombinatsioonis β-blokaator või diureetikum, AKE inhibiitor ja statiin. Alamanalüüsis hinnati profülaktilise raviskeemi potentsiaalset efektiivsust, mis hõlmas kombineeritud ravi ASA, β-blokaatori või diureetikumi, AKE inhibiitori ja statiiniga sõltuvalt vanusest. Kuigi levib üksmeel selles, et Framinghami valemid ülehindavad eurooplaste tegelikke riskimäärasid, kasutati selles uuringus neid originaalvalemeid, et muuta tulemused tänapäevaste juhiste seisukohast arusaadavaks (ülehinnatud arvude korrigeerimine vähendab grupi suurust kõrge). -risk ja see omakorda vähendab kõrge riskiga strateegia eeldatavat tõhusust). Olulisemate kliiniliste uuringute andmetele ja uuringutulemuste metaanalüüsile tuginedes jõuti järeldusele, et statiinravi ajal vere kolesteroolitaseme alandamine vähendab MI riski 31% ja insuldi riski 24%. Vererõhu langus esmavaliku antihüpertensiivsete ravimite (diureetikumid või β-blokaatorid) võtmise ajal vähendab MI riski 18% ja insuldi riski 38%. Framinghami riskiskaalal kõrge skooriga isikute hulgas vähendab ravi ASA-ga MI ja insuldi riski vastavalt 26% ja 22% ning ravi AKE inhibiitoritega vastavalt 20% ja 32%. Eeldades MI esimeste episoodide ja insuldi esinemissageduse suhet keskeas (meie uuringu esimese 10 aasta jooksul) 4:1, siis arvutades kahe erineva suhtelise riski näitaja (st 4) vähenemise kaalutud keskmise. / 5 MI suhtelise riski vähenemine pluss insuldi suhtelise riski vähenemine 1/5 võrra), on võimalik arvutada, kui palju väheneb SVH kombineeritud tulemuste suhteline risk. Ravi efektiivsus suureneb ja lõppkokkuvõttes on suhtelise riski kombineeritud vähenemine ASA, statiinide, AKE inhibiitorite ja β-blokaatorite/diureetikumide võtmise taustal 68% (1-0,75 [ASA] × 0,70 [ statiinid] × 0,78 [AKE inhibiitorid] × 0,78 [β-blokaatorid/diureetikumid]) . Suurte SVH esinemissageduse vähenemine kõrge riskiga strateegia kasutamise korral on võrreldav kolme erineva populatsioonipõhise lähenemise kasutamisega: (a) elanikkonna kui terviku keskmise kolesteroolitaseme alandamine; b) keskmise vererõhu langus elanikkonnas tervikuna; (c) keskmise kolesterooli ja keskmise BP kombineeritud langus üldpopulatsioonis.

Briti piirkondlik
südame uuring

Briti piirkondlik südameuuring ( BRHS) on perspektiivuuring südame-veresoonkonna haiguste kohta, mis viidi läbi 24 Suurbritannia linna perearstide tasemel aastatel 1978–1980. Uuringus osalesid patsiendid vanuses 40–59 aastat. Seal olid kogusuremuse ja struktuurse haigestumuse näitajad SVH-s; vähem kui 1% osalejatest langes katsetest välja. Füüsilise läbivaatuse ja biokeemiliste analüüside lähteandmed on üksikasjalikult esitatud varem. Kahes linnas (kõrge ja madala SVH suremuse määraga) uuriti patsiente pärast 16- ja 20-aastast jälgimist uuesti, mõõdeti samal ajal vererõhku ja hinnati vere lipiide. See võimaldas hinnata intrapersonaalsete kõrvalekallete (lahjendusest tingitud regressiooni kallutatuse tegur) mõju selle uuringu tulemustele.

CVD ajaloo alghinnang

Esmasel läbivaatusel küsiti uuritavatelt anamneesis müokardiinfarkti, insuldi või stenokardia esinemist, samuti vähemalt 30 minutit kestnud tugevat valu rinnus, mis õigustaks arsti külastamist. Lisaks täitsid patsiendid WHO küsimustiku (Rose'i küsimustik) stenokardia kohta, mis võimaldas tuvastada stenokardia ilmseid või varjatud sümptomeid. Uuringust jäeti Rose'i küsimustiku põhjal välja isikud, kellel oli anamneesis müokardiinfarkt, stenokardia või insult, tugev valu rinnus või stenokardia ilmsed või varjatud sümptomid.

CVD juhtude analüüs

Surma aja ja põhjuse kohta teabe kogumiseks kasutati NHS Southporti (Inglismaa ja Wales) ja Edinburghi (Šotimaa) registrite standardset märgistamise protseduuri. Surmaga lõppenud koronaarsündmused defineeriti kui surm südame isheemiatõve tõttu (peamine põhjus), sealhulgas äkksurm, mis oli arvatavasti tingitud südameprobleemidest (ICD-9 410-414), ja surmaga lõppenud insult määratleti kui surm haigustest koodiga 430 -438 vastavalt ICD-9-le. Andmed südameatakkide ja mittesurmaga lõppevate insultide esinemissageduse kohta saadi raviarstide esitatud teabest, mida täiendati iga 2 aasta järel kuni uuringu lõpuni tehtud süstemaatiliste uuringute tulemustega. Mittesurmava südameataki diagnoos põhines WHO poolt heaks kiidetud kriteeriumidel. Mittesurmaga lõppenud insuldid hõlmasid kõiki tserebrovaskulaarseid sündmusi, millega kaasnes neuroloogilise defitsiit, mis püsis kauem kui 24 tundi. Käesolevas uuringus hõlmasid peamised CVD-d südame isheemiatõve või insuldi põhjustatud surmajuhtumeid, samuti MI-d ja mittesurmavaid insulte.

Statistilised meetodid
tulemuste töötlemine

Algtaseme riskiga kokkupuute ja 10-aastase SVH riski vahelist seost uuriti logistilise regressiooni abil; analüüsi käigus korrigeeriti vanuse, vere kolesterooli, vererõhu, suitsetamisstaatuse (praegune, möödunud, mitte kunagi), kehamassiindeksi, kehalise aktiivsuse taseme (puudub, episoodiline, kerge, mõõdukas), suhkrudiabeedi olemasolu/puudumist ja elukoht (lõunamaakonnad, keskmaa ja Wales, põhjapoolsed maakonnad, Šotimaa). Vere kolesteroolitaseme (üldkolesterooli ja kolesterooli / HDL suhte), samuti süstoolse (BP) väärtuse assotsiatiivne mõju süsteem) ja diastoolne (BP diast.) Suure südame- ja veresoonkonnahaiguse riski prognoosimiseks mõeldud vererõhu väärtust hinnati täielikult kohandatud mudelis, kasutades tõenäosussuhet χ 2 (HDL-i sisaldust ei võetud arvesse, kuna seda mõõdeti ainult 18 linnas 24-st). Eeldati, et kolesterooli taset ja vererõhu väärtusi mõõdeti veaga ning aja jooksul muutusid need näitajad intrapersonaalselt. Nende kõrvalekallete mõju analüüsiti 4 aasta jooksul (kasutades 16- ja 20-aastaseid vaatlusi), et kirjeldada tõelisi korrelatsioone esimese 10 vaatlusaasta jooksul võrreldes empiiriliste "alustaseme" korrelatsioonidega (tavalise eeldatava kokkupuutetaseme ja kalibreeritud regressioonikoefitsientide tegelikud väärtused).

Arvestades, et vere kolesteroolitase ja BP olid CV riski ennustamiseks kõige informatiivsemad (ja pärast regressioonikoefitsientide kohandamist selle kallutatuse jaoks lahjendamise teel), prognoositi iga kõrge riskiga ennetusstrateegia potentsiaalne informatiivsus logistilise regressiooni (vere mõõtmised) abil. kolesterooli ja BP väärtused kalibreeriti uuesti). Kui valimi prognoos tehti samadelt isikutelt saadud andmete põhjal, võib riskinäitajate erinevuse arvutamisel tekkida vigu (ja mõnikord ka üsna olulisi). Seetõttu ennustati riski kasutades nn. noa meetod nende vigade kõrvaldamiseks. Keskmine prognoositud riskiskoor oli eeldatav absoluutne 10-aastane CV risk elanikkonnas enne ennetusstrateegia rakendamist (mis on täpselt sama, mis empiiriline CV riskiskoor). Juhtudel, kui riskiga kokkupuute empiiriline tase osutus piisavalt kõrgeks, et teha positiivne otsus ennetava ravi alustamiseks (s.o kõrge riskiga rühmas), arvutati prognoositud riskinäitajad ümber, võttes arvesse ravi mõjusid. Seejärel arvutati keskmine prognoositav risk pärast ennetusstrateegia rakendamist, mis võimaldas saavutada kõrge riskiga ennetusstrateegia elluviimise tõttu eeldatava suure SVH riski vähenemise. Populatsioonistrateegiate osas analüüsiti suuremate südame-veresoonkonna haiguste esinemissageduse eeldatavat vähenemist 10 aasta jooksul, võrreldes uuringuproovi prognoositud CV riskimäärasid samasse proovi kuuluvate isikute omadega pärast vere kolesterooli ja BP absoluutset langust. Kui neid strateegiaid rakendati, oli suurte südame-veresoonkonna haiguste esinemissageduse vähenemine kooskõlas prognoositud langusega, mis juhtuks siis, kui vere kolesteroolitase ja vererõhk jäid selle proovi uuritavatel kogu elu jooksul madalaks.

tulemused

Algtaseme sõeluuringu käigus valitud 7735 mehest olid 1186-l (15,3%) CVD algtaseme tunnused ja veel 210 meest võtsid esialgu antihüpertensiivseid või lipiidide taset alandavaid ravimeid. 5997 patsiendi kohta (ülejäänud patsientidest) oli olemas täielik andmete kogum riskitegurite kohta. Nende katsealuste algnäitajad on esitatud tabelis 1. 165 isikul, kellel ei olnud SVH-sümptomeid ja kes ei võtnud uuringu ajal 16 või 20 aasta pärast antihüpertensiivseid ega lipiidide taset alandavaid ravimeid, saadi korduvad kolesterooli mõõtmised. ja vererõhk 4 aastat (16–20 aastat). Üldkolesterooli regressiooni lahjendusnihe oli 0,79; kolesterooli/HDL suhte logaritmi jaoks 0,88; AD jaoks süsteem- 0,75; AD jaoks diast. - 0,65.

Esimese 10 jälgimisaasta jooksul tekkis 450 mehel (7,5%) SVH episood. Erinevate kolesteroolitasemete ja vererõhu mõju "suhtelist informatiivsust" prognoositavale SVH riskile hinnati täielikult kohandatud logistilise regressioonimudeliga tõenäosussuhtega χ 2. Võrreldes üldkolesterooliga vereseerumis on HDL/kolesterool suhe osutus 55% vähem informatiivseks ja võrreldes aiaga süsteem ja BP diast.- 67% võrra. Seetõttu tunnistati SVH riski prognoosimisel kõige informatiivsemaks kaks kriteeriumi - üldkolesterooli sisaldus ja vererõhk. süsteem.

Strateegia tõhusus
kõrge riskiga ennetamine

Tabelis 2 on esitatud iga kõrge riskiga ennetusrežiimi hinnanguline efektiivsus seoses konkreetsete künnistega, mille juures ravi alustatakse, samas kui joonisel 1 on näidatud nende lävede, ravi efektiivsuse ja ravi saanud isikute osakaal populatsioonis vastavalt valitud ravile. skeem. Kui läve langetatakse (s.t. ravitavate inimeste osakaal suureneb), muutub oodatav SVH esinemissageduse vähenemine elanikkonnas selgemaks. Ühekordse ravi puhul on haiguse kui terviku riskil põhinev avastamine (arvutatud Framinghami riskivõrrandi skoorina) suurem kui ühe riskifaktori põhjal tuvastamine ja kui lävi väheneb, muutub see erinevus selgemaks. . Ennetamise seisukohast on kombineeritud ravil palju rohkem eeliseid võrreldes ainult antihüpertensiivsete või lipiidide taset langetavate ravimite määramisega. Kuid isegi mitme ravimi kasutamisel ei ületa esimese episoodi raske südame-veresoonkonna haigusjuhtude vähenemine ennetusstrateegiaga ≥30% (arvutatud Framinghami riskivõrrandi alusel ja soovitatakse Ühendkuningriigis) 11%. Kui 10-aastane riskilävi langetatakse ≥20%-ni (vastavalt Euroopa koronaarhaiguste ennetamise ühiskomitee soovitustele), väheneb esimese raske SVH episoodi esinemissagedus 34% ja kui see on vähendatud ≥15% - 49% -ni. Seega oleks nende lävede juures vaja vastavalt veerand ja pool asümptomaatilisest populatsioonist kombineeritud profülaktikat.

Ravi valik põhineb ainult vanusel

450 patsiendist, kellel oli 10-aastase jälgimisperioodi jooksul esimene CVD episood, 296 (65,8%) olid sündmuse alguse ajal vanemad kui 55 aastat. Kui alates 55. eluaastast hakkavad katsealused profülaktilisel eesmärgil tarvitama 4 ravimit, siis on võimalik ära hoida 201 esimest SVH episoodi (296x 0,68). Seetõttu saab ligikaudu 45% kõigist 10 aasta jooksul (201/450) esinevatest suurtest südame-veresoonkonna haigustest (201/450) ära hoida, rakendades seda kõrge riskiga ennetusstrateegiat (100% väljakirjutamise sagedusega ja maksimaalselt järgides ravimirežiimi, nagu kliinilistes uuringutes). . Kui ennetavat ravi tehakse alates 50. eluaastast, siis selliste isikute osakaal tõuseb 60%-ni (399x 0,68/450).

Rahvastiku efektiivsus
ennetusstrateegiad

Joonisel 2 ja tabelis 2 on näidatud iga populatsioonipõhise lähenemisviisi prognoositav jõudlus. Vere seerumi üldkolesterooli ja süstoolse vererõhu langus 5% võrra (vastavalt 0,3 mmol/l ja 7 mm Hg võrra) põhjustab pikaajalist SVH esimese episoodi esinemissageduse vähenemist 10 aasta jooksul 26% ja nende näitajate väärtuste vähenemine 10% - 45%.

Regressiooninihke mõju
lahjendamise tõttu

Regressiooni kallutatus lahjendamise teel ei mõjuta kõrge riskiga strateegiate eeldatavat tulemuslikkust, samas kui selle mõju populatsioonipõhiste lähenemisviiside toimimisele on märkimisväärne. Tabelis 2 ja joonisel 2 toodud korrigeeritud arvud osutusid 20-30% suuremaks kui korrigeerimata.

Arutelu

Analüüsides erinevate kõrge riskiga SVH esmase ennetamise strateegiate ja populatsioonipõhiste strateegiate potentsiaalset tõhusust, tuleb arvesse võtta ebatäpsusi, mis tekivad vere kolesterooli ja BP mõõtmisel, samuti intrapersonaalset eelarvamust (regressioon). lahjendusest tingitud kallutatus). Selles uuringus saadud andmed viitavad sellele, et mõõdetav muutus SVH esinemissageduses toimub ainult kõrge riskiga esmaste ennetusstrateegiate laialdase rakendamise taustal, mis hõlmab kombineeritud ravi (vähem kui 3% eeldatavast riskist aastas vastavalt uuringule. Ühendkuningriigi soovitused ja vähem kui 2% eeldatavast riskist aastas vastavalt Euroopas vastu võetud soovitustele). Võimalik, et kahe peamise riskiteguri (vere kolesterooli ja vererõhu) suhteliselt väike vähenemine kogu populatsioonis võib oluliselt vähendada suurte SVH esinemissagedust.

Oletused

Kõrge riskiga strateegiaid puudutavate eelduste kehtivuse määrab ravi hüpoteetiline tõhusus ja nende strateegiate kasutamise asjakohasus. Statiinide, ASA ja esmavaliku antihüpertensiivsete ravimite efektiivsust saab hinnata randomiseeritud kontrollitud uuringute tulemuste metaanalüüsi ja AKE inhibiitorite – selle klassi ravimite spetsiifilise suuremahulise kontrollitud uuringu – põhjal. Uuringus kasutati pigem neid arvutusi kui kohordianalüüsi käigus tehtud arvutusi, kuna kohordianalüüs võimaldab meil hinnata riskiskooride vaheliste erinevuste mõju, mis tulenevad riskiga kokkupuute pikaajalistest muutustest, samas kui kliinilised uuringud annavad võimaluse kindlaks teha, kui palju selline epidemioloogiline. korrelatsioonid on teraapia taustal pöörduvad. Lisaks arvestatakse kliiniliste uuringute käigus arvestuses ka raviplaani mittetäitmist, kuna need tulemused saadakse vastavalt nn. "määratud ravi põhimõte" (kuigi igapäevases meditsiinipraktikas võib ravimite tegelikku efektiivsust üle hinnata, kuna sageli jäeti uuringu ettevalmistavas etapis välja raviskeemile mittevastavad isikud ja patsiente jälgitakse hoolikamalt) . Reeglina uuritakse käimasoleva ravi efektiivsust kõrge riskiga isikute rühmas (sealhulgas patsiendid, kellel on anamneesis SVH) ning seetõttu viib nende andmete ekstrapoleerimine isikutele, kellel varasemat SVH-d ei olnud, ka kõrge ravi efektiivsuse ülehindamiseni. - riskistrateegia. See kehtib eriti AKE-inhibiitorite kohta, mille tõhususe teave põhineb peamiselt kontrollitud SVH diagnoosiga patsientidel tehtud uuringute tulemustel. Statiinide ja ASA väljakirjutamisel tundub see oletus mõistlikum, sest Suhtelised riskinäitajad langevad üsna stabiilselt väga paljudes patsientide rühmades. Lisaks, eeldades, et ravil on multifaktoriaalne toime, on võimalik üle hinnata kõigi nelja ravimi võtmise koosmõju (näiteks AKE inhibiitorid võivad olla vähem efektiivsed kombinatsioonis ASA-ga). Kasutades erinevaid ravimite kombinatsioone (sealhulgas mitut ravimit väikestes annustes), võib oodata SVH riski suuremat vähenemist kui selles artiklis esitatud andmed, kuid isegi kui see on tõsi, ei mõjuta see eeldus tõenäoliselt tõsiselt meie uuringu tulemusi. Näiteks kui kombineeritud pillid vähendavad tegelikku suhtelist riski 85%, siis ≥30% riskiga patsientide ravi Framinghami uuringu valemiga vähendab raskete südame-veresoonkonna haiguste esinemissagedust 14% võrreldes tabelis 2 toodud väärtusega 11%. .

Rahvastikupõhiste ennetusstrateegiate tõhusus sõltub eelkõige muutuste tõsidusest kogu elanikkonnas, mida on ka praktikas võimalik saavutada. Üldkolesterooli ja vererõhu keskmise taseme alandamine kogu elanikkonna skaalal 5-15% (tabel 2) on väga väike; sarnase koguse võrra võivad nende näitajate väärtused teatud dieedi järgimisel väheneda. Üldkolesterooli osas selgus Mauritiuse uuringus, et pärast sojaõlile (mitte palmiõlile) üleminekut ja tervise edendamise programmide rakendamist tõusis üldkolesterooli tase elanikkonnas 5 aasta jooksul, langes 15%. aastal läbiviidud uuringute tulemuste metaanalüüs nn. Metabolic Chamber, näitab, et kui 60% tarbitud küllastunud rasvadest asendada teiste rasvadega ja toidus saadava kolesterooli kogust vähendada 60%, siis on võimalik saavutada samasugune näitajate väärtuste langus. Soola piiramist on seostatud vererõhu umbes 10% langusega kogu populatsioonis, kuigi see lähenemine on kliinilises praktikas olnud vähem efektiivne. Ja kuigi võrreldes kolesterooli ja vererõhu taseme erinevusega erinevates populatsioonides, selgub, et nende näitajate väärtused elanikkonnas tervikuna langevad veidi, on meie hinnang rahvastikustrateegiate potentsiaalsele tõhususele üsna turvaline. Pikaajalised vererõhutaseme suundumused on samuti allutatud märkimisväärsetele kõikumistele üsna lühikese aja jooksul; Nii langes perioodil 1948–1968 Glasgow üliõpilaste süstoolse vererõhu keskmine väärtus 9 mm Hg võrra. , ja sõltumata antihüpertensiivsest ravist saadi Inglismaal läbiviidud arstliku läbivaatuse tulemustest samad andmed. Lõpuks avaldab elanikkonna kolesterooli- ja vererõhutaseme vähendamisele suunatud ennetusrežiimide rakendamine täiendavalt positiivset mõju teistele kardiovaskulaarsetele riskifaktoritele, nagu kehamassiindeks ja kehalise aktiivsuse tase.

Käesolevas töös käsitleti peamiselt kolesteroolisisaldust, vererõhu taset ja vastavaid nende näitajate farmakoloogilise korrigeerimise meetodeid ning küsimusi suitsetamise mõju kohta SVH riskile ei tõstatatud. Kui ka seda aspekti arvesse võtta, siis muutub nii kõrge riskiga strateegiate kui ka rahvastikupõhiste strateegiate tõhusus veelgi ilmsemaks (näiteks SVH-st tingitud surmajuhtumite arvu vähenemine viimase kahe aastakümne jooksul umbes ühe võrra). kolmas on seotud suitsetamisest loobumisega). Kuid isegi kui suitsetamist arvesse võtta, jääb mõlema ennetusstrateegia potentsiaalse tõhususe suhe muutumatuks.

Regressiooninihke mõju
lahjendamise tõttu

Analüüsi korrigeeriti lahjendusest tingitud regressiooninihkega (tavaliste riskitegurite taseme ja intrapersonaalsetest kõrvalekalletest tingitud haigusriski vahelise korrelatsiooni alahindamine). Kõrge riskiga strateegia elluviimise puhul see nähtus lähenemise efektiivsust ei mõjutanud (kuna andmed ravi efektiivsuse kohta võeti kliiniliste uuringute tulemustest), küll aga populatsioonipõhise strateegia rakendamisel. strateegia, oli see mõju märgatav. Seda erinevust seletatakse asjaoluga, et kokkupuute väärtuste jaotuse tegelik nihe selle taseme kõikumiste suhtes on suurem võrreldes olukorraga, kui intrapersonaalseid kõrvalekaldeid ei võeta arvesse. Seetõttu on populatsioonistrateegiate tõhususe analüüsimisel ülioluline korrigeerida lahjendamisest tingitud regressiooninihket. Vastasel juhul on tõenäoline, et lähenemisviisi tõhusust alahinnatakse.

Praktiline
tulemuste rakendamine

Saadud tulemused näitavad, et mõju ühele riskitegurile on piiratud mõju SVH esinemissagedusele elanikkonnas. Kui kontrollitakse mitut riskitegurit, annab Framinghami uuringu prognoositud riskiskoor üldiselt täpsema hinnangu, mille alusel ravi valida, kui arvutused, mis põhinevad ühel riskiteguril, nagu üldkolesterool või vererõhk (kuigi need erinevused on ainult juhul, kui kui ravi viiakse läbi piisavas koguses valimiga (tabel 2). Need faktid ei ole vastuolus varem avaldatud andmetega antihüpertensiivse ja lipiidide taset langetava ravi mõju kohta SVH riskile. Kuid isegi kui SVH riski vähendamiseks manustatakse ravimeid kombinatsioonis, on kõrge riskiga esmase farmakoloogilise ennetusstrateegia mõju siiski piiratud, kuni neid strateegiaid rakendatakse palju aktiivsemalt kui praegu (vastavalt näiteks Ühendkuningriigis vastu võetud soovitused). Rohkem kui kolmandikku keskealistest meestest, kellel puuduvad CVD kliinilised sümptomid, tuleks ravida kõigi nelja ravimiga, et saavutada kasu, mis on võrreldav kolesterooli ja vererõhu 10% vähenemisega elanikkonnas. Sama väidetakse ka SVH ennetamise kolmanda ühiskomitee muudetud aruandes, mille kohaselt tuleks põhitähelepanu pöörata patsientidele, kellel on 10-aastane risk haigestuda SVH väljakujunemisele surmaga lõppenud surmaga vähemalt 5%. projekti SCORE tulemused); selle kriteeriumi väärtusega kuulub 36% BHRS-uuringus osalejatest esialgu kõrge riskiga rühma. Ravi nii suurel kliiniliselt tervete isikute rühmal on aga väga kulukas ja selle tulemusena väheneb kõrge riskiga ennetusstrateegia osana farmakoteraapia kuluefektiivsus, kuna absoluutne riskilävi langeb. Samas on rahvastikustrateegiad majanduslikus mõttes väga tõhusad ning lisaks (mis veelgi olulisem) on nad keskendunud mitte ainult riskitegurite mõju kõrvaldamisele, vaid nende levikut määravate tegurite väljaselgitamisele. Rahvastikupõhised lähenemisviisid peatavad tõenäolisemalt ateroskleroosi progresseerumise, samas kui kõrge riskiga strateegiad pikendavad ravi keskealistel patsientidel, kes vajavad farmakoteraapiat.

Esitatud andmed näitavad elanikkonnapõhiste kõrge riskiga ennetusstrateegiate käegakatsutavat hüpoteetilist kasu. Võrreldes rahvusvaheliste standarditega, on üldkolesterooli ja vererõhu keskmine tase Ühendkuningriigis endiselt kõrge ning viimase kümnendi jooksul väga vähe langenud. Ühendkuningriigi praegune SVH ennetamise riiklik tervishoiupoliitika võtab vaid minimaalselt arvesse vajadust alandada üldkolesterooli ja vererõhu taset kogu elanikkonnas ega omista otsustavat tähtsust valitsuse tegevusele kui peamisele vahendile nende muutuste mõjutamisel. mis võiks väljenduda näiteks toidukaupade soola- ja rasvasisalduse piiramise seaduse vastuvõtmises). Näib, et kolesterooli ja BP alandamisel populatsioonipõhiste lähenemisviiside eelistamine säilitab märkimisväärsed edusammud, mida on viimase kahe aastakümne jooksul südame-veresoonkonna haiguste ennetamises tehtud, eriti arvestades ülekaalulisuse ja diabeedi hüppelist kasvu ning istuvat eluviisi.

Kokkuvõtte koostas E.B. Tretjak
artikli põhjal
J. Emberson, P. Whincup, R. Morris,
M. Walker, S. Ebrahim
„Elanikkonna mõju hindamine
ja kõrge riskiga strateegiad
esmaseks ennetuseks
südame-veresoonkonna haigustest"
European Heart Journal 2004, 25: lk. 484-491

Kirjandus
1. Rose G. Ennetava meditsiini strateegia. Oxford: Oxford University Press; 1992. aasta.
2. Rose G. Haiged isikud ja haiged populatsioonid. Int. J. Epidemiol 1985;14:32-8.
3. Rose G. Ennetamise strateegia: õppetunnid südame-veresoonkonna haigustest. BMJ 1981;282:1847-51.
4. Strachan D, Rose G. Uuesti vaadatud ennetusstrateegiad: riskitegurite ebatäpse mõõtmise mõju südame-veresoonkonna haiguste ennetamise "kõrge riskiga" ja "rahvastikupõhiste" lähenemisviiside hindamisele. J. Clin. Epidemiol, 1991; 44:1187-96.
5. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW et al. Kardiovaskulaarsete haiguste riskiprofiilid. Am Heart J 1991;121:293-8.
6. Yusuf S. Kaks aastakümmet edusamme veresoonkonnahaiguste ennetamisel. Lancet 2002;360:2-3.
7. Riiklik südame isheemiatõve teenuste raamistik: kaasaegsed standardid ja teenindusmudelid. London: Terviseministeerium; 2000.
8. Wood D, De Backer G, Faergeman O et al. Südame isheemiatõve ennetamine kliinilises praktikas: Euroopa ja teiste koronaarhaiguste ennetamise ühingute teise ühise töörühma soovitused. Ateroskleroos 1998;140:199-270.
490 J. Emberson et al. 9. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM et al. Uuendatud koronaarriski profiil. Avaldus tervishoiutöötajatele. Circulation 1991;83: 356-62.
10. Wald NJ, Law MR. Strateegia südame-veresoonkonna haiguste vähendamiseks enam kui 80%. BMJ 2003;326:1419.
11. Hense HW, Schulte H, Lovel H et al. Framinghami riskifunktsioon hindab üle südame isheemiatõve riski Saksamaalt pärit meestel ja naistel – MONICA Augsburgi ja PROCAM kohortide tulemused. Eur Heart J 2003;24:937-45.
12. Brindle P, Emberson J, Lampe F et al. Framinghami koronaarriski skoori ennustav täpsus Briti meestel: prognoositav kohortuuring. BMJ 2003;327:1267-70.
13. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Statiinide mõju koronaarhaiguse riskile: randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüs. JAMA 1999;282:2340-6.
14. Corvol JC, Bouzamondo A, Sirol M et al. Lipiidide taset langetavate ravimeetodite erinev mõju insuldi ennetamisele: randomiseeritud uuringute metaanalüüs. Arch Int Med 2003;163:669-76.
15 Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP et al. Antihüpertensiivse ravi mõju kardiovaskulaarsetele tulemustele naistel ja meestel. Randomiseeritud kontrollitud uuringute üksikute patsientide andmete metaanalüüs. INDANA uurijad. Ann Int. Med. 1997;126:761-77.
16. Tromboosivastaste katsetajate koostöö. Trombotsüütide vastase ravi randomiseeritud uuringute koostöö metaanalüüs surma, müokardiinfarkti ja insuldi ennetamiseks kõrge riskiga patsientidel. BMJ 2002;324:71-86.
17. Südametulemuste ennetamise hindamise uuringu uurijad. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori ramipriili mõju kardiovaskulaarsetele sündmustele kõrge riskiga patsientidel. N Engl J Med 2000;342:145-53.
18 Shaper AG, Pocock SJ, Walker M et al. Briti piirkondlik südameuuring: südame-veresoonkonna riskifaktorid keskealistel meestel 24 linnas. BMJ 1981;283:179-86.
19. Walker M, Shaper AG, Lennon L et al. Kakskümmend aastat kestnud kohordi järelkontroll 24 Suurbritannia linna üldpraksises. J Pub Health Med 2000;22:479-85.
20. Emberson JR, Whincup PH, Morris RW et al. Seerumi üldkolesterooli, vererõhu ja sigarettide suitsetamise panuse ümberhindamine südame isheemiatõve etioloogiasse: regressioonilahjenduse nihke mõju. Eur Heart J 2003;24:1719-26.
21. MacMahon S, Peto R, Cutler J et al. Vererõhk, insult ja südame isheemiatõbi. 1. osa, Pikaajalised vererõhu erinevused: prospektiivsed vaatlusuuringud, mida on korrigeeritud regressioonilahjenduse nihkega. Lancet 1990;335:765-74.
22. Walker MK, Whincup PH, Shaper AG et al. Patsiendi arsti poolt diagnoositud südameinfarkti ja insuldi tagasikutsumise kinnitamine: postiga saadetud küsimustik ja rekordülevaate võrdlus. Am. J. Epidemiol, 1998; 148: 355-61.
23 Shaper AG, Phillips AN, Pocock SJ et al. Insuldi riskifaktorid keskealistel Briti meestel. BMJ 1991;302:1111-5.
24. Rosner B, Spiegelman D, Willett MM. Logistilise regressiooni suhtelise riski hinnangute ja mõõtmisvea usaldusvahemike korrigeerimine: mitme veaga mõõdetud ühismuutuja juhtum. Am. J. Epidemiol, 1990; 132:734-45.
25. Tomasson H. Logistilise regressiooni riskiskoorid: suhtelise ja omistatava riski erapooletud hinnangud. Stats Med 1995;14:1331-9.
26. Efron B. Jacknife, bootstrap ja muud uuesti proovivõtu plaanid. Philadelphia: Tööstus- ja Rakendusmatemaatika Ühing; 1982.
27. Südamekaitseuuringute koostöörühm. MRC/BHF südamekaitse uuring kolesterooli alandamise kohta simvastatiiniga 20 536 kõrge riskiga isikul: randomiseeritud platseebokontrolliga uuring. Lancet 2002;360:7-22.
28 Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M et al. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoritega pikaajalise ravi mõjud aspiriini juuresolekul või puudumisel: süstemaatiline ülevaade. Lancet 2002;360:1037-43.
29. Law MR, Wald NJ, Morris JK et al. Väikese annusega kombineeritud ravi väärtus vererõhku alandavate ravimitega: 354 randomiseeritud uuringu analüüs. BMJ 2003;326:1427.
30. Ebrahim S, Smith GD. Vererõhu alandamine: mittefarmakoloogiliste sekkumiste püsivate mõjude süstemaatiline ülevaade. J Pub Health Med 1998;20:441-8.
31. Tang JL, Armitage JM, Lancaster T et al. Süstemaatiline ülevaade dieedi sekkumiskatsetest vere üldkolesterooli alandamiseks vabalt elavatel isikutel *Kommentaar: toitumise muutus, kolesterooli vähendamine ja rahvatervis – mida metaanalüüs lisab? BMJ 1998;316:1213-20.
32. Dowse GK, Gareeboo H, Alberti KG et al. Elanikkonna kolesterooli kontsentratsiooni ja teiste kardiovaskulaarsete riskifaktorite tasemete muutused pärast viieaastast mittenakkushaiguste sekkumisprogrammi Mauritiuses. Mauritiuse mittenakkushaiguste uurimisrühm. BMJ 1995;311:1255-9.
33. Clarke R, Frost C, Collins R et al. Toidu lipiidid ja vere kolesterool: metaboolsete osakonna uuringute kvantitatiivne metaanalüüs. BMJ 1997;314:112-7.
34. Law MR, Frost CD, Wald NJ. Kui palju soola vähendamine toiduga vähendab vererõhku? III – soola vähendamise katsete andmete analüüs. BMJ 1991;302:819-24.
35 Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G jt. Täiskasvanute toidusoola vähendamise nõuannete süstemaatiline ülevaade pikaajalistest mõjudest. BMJ 2002;325:628.
36. Intersalt: elektrolüütide eritumise ja vererõhu rahvusvaheline uuring. Tulemused 24-tunnise naatriumi ja kaaliumi uriiniga eritumise kohta. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988; 297:319-28.
37. Suremuse ja südame-veresoonkonna haiguste peamiste riskitegurite vahelise seose ökoloogiline analüüs. Maailma Terviseorganisatsiooni MONICA projekt. Int. J. Epidemiol, 1994; 23:505-16.
38 McCarron P, Okasha M, McEwen J et al. Glasgow ülikooli üliõpilaste vererõhu muutused aastatel 1948–1968: läbilõikeuuringute analüüsid. BMJ 2001;322:885-9.
39. Boreham R, Erns B, Falaschetti E jt. südame-veresoonkonna haiguste riskifaktorid. Inglismaa terviseuuring, London: kirjatarvete kontor; 1998.
40. Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Kaasaegse kardiovaskulaarse ravi panus. Heart 1999;81:380-6.
41. Murray CJL, Lauer JA, Hutubessy RCW et al. Süstoolse vererõhu ja kolesterooli alandamiseks tehtavate sekkumiste tõhusus ja kulud: ülemaailmne ja piirkondlik analüüs südame-veresoonkonna haiguste riski vähendamise kohta. Lancet 2003;361:717-25.
42. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J jt. Euroopa juhised südame-veresoonkonna haiguste ennetamiseks kliinilises praktikas: Euroopa ja teiste kliinilises praktikas kardiovaskulaarsete haiguste ennetamise ühingute ühine töörühm (koosneb kaheksa ühingu esindajatest ja kutsutud ekspertidest). Eur Heart J 2003;24:1601-10.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G jt. Surmaga lõppevate südame-veresoonkonna haiguste riski hinnang Euroopas kümne aasta jooksul: projekt SCORE. Eur Heart J 2003;24:987-1003.

Oganov R.G.

Arutjunov Grigori Pavlovitš,arstiteaduste doktor, professor:

Päevakorras on meil väga hea meel anda sõna meie riigi juhtivale kardioloogile, Ülevenemaalise Kardioloogide Teadusliku Seltsi esimehele, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemikule, professor Oganov Rafael Gegamovitšile.

Oganov Rafael Gegamovitš, Ülevenemaalise Kardioloogia Teadusliku Seltsi president, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik, meditsiiniteaduste doktor, professor:

Kallid kolleegid.

Täna räägime peamistest südame-veresoonkonna haiguste ennetamise strateegiatest. Pean ütlema, et loomulikult ei ole ennetamise tulemused nii eredad ja emotsionaalsed kui kirurgilise ravi tulemused. Kirurg, olles edukalt sooritanud operatsiooni, näeb sageli kohe oma tulemusi. Seda ei juhtu ennetustöös. Kuid ilma ennetamiseta ei saa me ikkagi hakkama.

Üks 20. sajandi saavutusi oli teaduslik tõestus selle kohta, et südame-veresoonkonna haiguste epideemia on peamiselt tingitud elustiilist ja sellega seotud riskiteguritest. Elustiili muutmine ja riskifaktorite taseme vähendamine võib aeglustada haiguse progresseerumist nii enne kui ka pärast kliiniliste sümptomite ilmnemist.

See ei tähenda, et geneetilised tegurid ei mängiks mingit rolli. Kahtlemata on neil oma roll. Kuid peamine on elustiil. Seda tõestavad hästi migrantide vaatlused. Teame hästi, et Jaapanis ei ole ateroskleroosi ja sellega seotud haiguste levimus kõrge. See on tingitud jaapanlaste elustiilist. Kui jaapanlased kolivad USA-sse, hakkavad nad mõne aja pärast haigeks jääma ja surema nagu tõelised ameeriklased.

Selliseid näiteid võib tuua teiste diasporaade kohta. Aga ma arvan, et see näide näitab üsna selgelt, et geneetika muidugi mängib rolli, aga peamine on ikkagi elustiil.

Kusagil eelmise sajandi 1960. aastatel sai selgeks, et ainult ravidiagnostika meetodeid täiustades ei suudeta südame-veresoonkonna haiguste probleemiga toime tulla.

Tõdeti välja südame-veresoonkonna haiguste ennetamise vajaduse põhjendus. Esiteks põhineb patoloogia tavaliselt ateroskleroosil, mis kulgeb salaja aastaid ja on reeglina juba sümptomite ilmnemisel väga väljendunud.

Epidemioloogilistest uuringutest on nüüdseks hästi teada, et isegi mingisuguste õnnetuste tagajärjel surnud noorukitel ilmnevad juba esimesed ateroskleroosi ilmingud.

Teine on surm, müokardiinfarkt, insult. Sageli arenevad need ootamatult, kui arstiabi ei ole kättesaadav, mistõttu paljud ravisekkumised ei ole kohaldatavad. Aeg-ajalt kuuleme meediast kõnesid, et inimene, kes näeb välja terve välimus, sureb ootamatult. Nagu ikka, süüdistatakse selles arste. Neil pole sellega absoluutselt midagi pistmist, sest müokardi isheemia üks traagilisi ilminguid on äkksurm. Arstid on sellises olukorras sageli jõuetud.

Kolmandaks, tänapäevased ravimeetodid (medikamentoosne, endovaskulaarne, kirurgiline) ei kõrvalda südame-veresoonkonna haiguste põhjust. Lõppude lõpuks lähtume siin mõjust, mitte põhjusest, seega jääb nende patsientide veresoonte õnnetuste oht kõrgeks, kuigi nad võivad end subjektiivselt täiesti tervena tunda.

Millised on vajalikud tingimused edukaks tegutsemiseks südame-veresoonkonna haiguste ennetamiseks. Esiteks peab olema teaduspõhine ennetuskontseptsioon. Seejärel infrastruktuuri loomine tervise edendamise ja südame-veresoonkonna haiguste ennetamise tegevuste elluviimiseks. Selle struktuuri mehitamine professionaalsete töötajatega ning materiaalsete, tehniliste ja rahaliste vahenditega varustamine.

Põhimõtteliselt on meil see kõik olemas, kuid see ei tööta täisvõimsusel, samas jääb soovida parimat efekti.

Kas meil on teaduslik alus? Jah seal on. See on riskitegurite mõiste, mis muuseas ka eelmisel sajandil välja töötati. Sellest sai südame-veresoonkonna haiguste ennetamise teaduslik alus. Kõik edukad projektid, mis on maailmas viimase 30-40 aasta jooksul läbi viidud, on just seda kontseptsiooni kasutanud.

Selle olemus on üsna lihtne. Me ei tea suurte südame-veresoonkonna haiguste algpõhjuseid. Kuid epidemioloogiliste uuringute abil on tuvastatud nende arengut ja progresseerumist soodustavad tegurid, mida nimetatakse "riskiteguriteks", mis on hästi teada.

Meid huvitavad muidugi eelkõige muudetavad riskitegurid ehk need tegurid, mida saame mõjutada, muuta, vähendada. Need on tinglikult jagatud kolme alarühma. Need on käitumuslikud ja sotsiaalsed, bioloogilised ja keskkonnaalased.

See ei tähenda, et muutmata tegurid ei paku meile huvi. Kui võtta kaks üldtuntud muutmata tegurit: vanus ja sugu, siis õnneks või kahjuks ei saa me neid veel muuta. Kuid me kasutame neid hästi prognostiliste tabelite või instrumentide väljatöötamisel.

Tahaksin teie tähelepanu juhtida veel ühele punktile. Klassikalised südame-veresoonkonnahaiguste riskitegurid ei vii mitte ainult südame-veresoonkonnahaiguste, vaid ka mitmete teiste krooniliste mittenakkuslike haiguste tekkeni. Selle põhjal koostatakse integreeritud programmid mittenakkushaiguste ennetamiseks.

Riskifaktoreid on palju. Neid on üle 30 - 40, seega tuleb alati valida prioriteet ehk milliseid riskitegureid eelistada. Millistele riskiteguritele peaksime esmajärjekorras tähelepanu pöörama?

Esimene on tegurid, mille seos haigustega on tõestatud. Teiseks peab see side olema tugev. Riskitegurite levimus peaks olema kõrge. Mitut haigust mõjutavad tegurid, mitte ainult üks. Need pakuvad meile huvi praktilisest vaatenurgast. Näiteks suitsetamine. Kui saavutame suitsetamise vastases võitluses edu, toob see kaasa mitte ainult südame-veresoonkonna haiguste, vaid ka paljude teiste haiguste vähenemise. Sellised tegurid pakuvad meile praktilisest seisukohast erilist huvi.

Kõige tähtsam. Eelistades mõnda riskitegurit, on vaja selgelt mõista, et selle riskiteguri ennetamiseks ja korrigeerimiseks on olemas tõhusad meetodid.

Kui rääkida levinud riskiteguritest, mille kohta on olemas tõenduspõhised ja jõukohased meetodid tervishoiu avastamiseks ja korrigeerimiseks, siis on need kõigile hästi teada. Need on suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine, düslipideemia, arteriaalne hüpertensioon, psühhosotsiaalsed tegurid, rasvumine ja füüsiline passiivsus.

See ei tähenda, et muud tegurid ei mängi rolli. Kuid need on tavalised riskitegurid. Nende korrigeerimine ei too kaasa mitte ainult suremuse vähenemist südame-veresoonkonna haigustesse, vaid ka mitmetesse teistesse kroonilistesse mittenakkuslikesse haigustesse.

Läheneme (mitte ainult meil, vaid maailmas laiemalt) kahe riskiteguri epideemiale, mis olid varem teada, kuid nüüd on need praktiliselt epideemia. See on ülekaalulisus, rasvumine. Häiritud süsivesikute taluvus, suhkurtõbi. Metaboolne sündroom, kuna need kaks tegurit - rasvumine ja diabeet - on metaboolse sündroomi komponendid.

Huvitav on uurida, mil määral võivad riskitegurid tegelikult ennustada suremust isheemilistesse haigustesse või kroonilistesse mittenakkuslikesse haigustesse.

Meie keskuses viis sellise analüüsi läbi professor Kalinina A.M. Ta võttis pikaajalise perspektiivse 10-aastase järelkontrolli ja arvutas riski riskitegurite esialgse taseme alusel. Ta nimetas seda "ennustatud riskiks". Seejärel kontrollisin, mis tegelikult juhtus ehk milline on vaadeldud risk. Kui vaadata slaidi “Suremus südame isheemiatõvesse”, siis seal need kaks “kõverat” praktiliselt ühinevad. See tekitab isegi teatava üllatuse, kui täpne see on.

Kui vaadata slaidi Suremus kroonilistesse mittenakkushaigustesse (ennustatud risk ja täheldatud risk), siis kuigi kõverad on mõnevõrra lahknevad, kulgevad need väga paralleelselt.

Tänaseks oleme saanud väga osavaks riski ennustamisel teatud inimrühmades. Aga üks neist (ma ei nimetaks seda miinuseks) meile ebasoodsatest hetkedest on nn ennetuse anonüümsus. Võime öelda, et sajast sellise riskiteguritasemega inimesest sureb 10 aasta pärast 50%. Aga kelleks need 50% saavad, seda me isiklikult täna nimetada ei oska.

Riskitegurid, mis ei vastanud ootustele. Mida ma mõtlen riskitegurite all, mis ei vasta ootustele. See on oksüdatiivne stress. Nad räägivad sellest lõputult, eriti kui räägitakse toidulisanditest. See on hüperhomotsüsteineemia. Ameerika Ühendriikides ja Kanadas hakati isegi toidule lisama B-vitamiine ja foolhapet, et vähendada oma elanikkonna seas hüperhomotsüsteineemiat.

See on põletik. Ateroskleroosi päritolule omistatakse suur tähtsus. Need on infektsioonid. Isegi proovis ravida laia toimespektriga antibiootikumidega. Äge koronaarsündroom, müokardiinfarkt. See on naissuguhormoonide puudus. Sulgudes on märgitud, millised kliinilised uuringud olid, millised ravimid. Need kliinilised uuringud kahjuks kas ei andnud mingit tulemust (oli null) või osutusid isegi negatiivseks.

Kas see tähendab, et need tegurid ei mängi mingit rolli haiguste tekkes ja progresseerumises. Muidugi ei tee. Tõenäoliselt teeme oma sekkumisega midagi valesti. Seda näitas hästi olukord naissuguhormoonidega, hormoonasendusraviga. On tehtud mitmeid metaanalüüse, mis on näidanud, et menopausijärgne hormoonasendusravi suurendab veresoonte õnnetuste riski. Sellest järeldati, et neid saab kasutada väga ettevaatlikult.

Hoolikamalt analüüsides selgus, et kui seda hormoonasendusravi alustati kohe või lühikese aja jooksul pärast menopausi algust, siis oli tulemus positiivne. Kui seda manustati patsientidele 10–15 aastat pärast menopausi, olid need tulemused kehvad.

Ennetavat hooldust pakkuvate struktuuride tegevused. Mida tuleks teha ennetava hoolduse tagamiseks. Ainult kolm väga lihtsat asja. See on riskitegurite tuvastamine (sõeluuringud). Riskianalüüs tabelite või arvutiprogrammide abil.

Riski korrigeerimine. Siin võib olla kolm tegevust: ennetav nõustamine, mitteravimite ennetamine (mingisugune treeningprogramm või dieediprogramm) või uimastiennetus (kui me püüame ravimitega normaliseerida mõnda tegurit, näiteks hüpertensiooni).

Mida suurem on risk, seda rohkem liigume uimastiennetuse suunas.

Sõelumist on kahte tüüpi. Valikuline ja oportunistlik. Oportunistlik sõelumine on väga poliitiline nimi. Ingliskeelses kirjanduses nimetatakse neid. Tõlgime selle sõna-sõnalt. See on küsitlus kõigist, kes arsti juurde lähevad. Või viime läbi mingi ennetava läbivaatuse, uurime kõiki järjest – seda nimetatakse oportunistlikuks sõeluuringuks.

Toimub valikuline sõeluuring. Võtame mingi sihtrühma, mille puhul eeldame haiguse suuremat levikut või mõnda riskitegurit. Näiteks tahame tuvastada diabeetikuid. Loomulikult, kui võtta inimesi, kes on ülekaalulised, rasvunud või kellel on toitumissoodumus diabeedile, siis leiame neid patsiente oluliselt rohkem.

Need kaks sõeluuringu tüüpi põhinevad sellel. Olenevalt ülesandest kasutatakse üht või teist.

Väga kiiresti täiustuvad diagnostilised meetodid võimaldavad tänapäeval eraldada nn suurenenud riski subkliinilisi markereid. Eelkõige ateroskleroosi või arteriaalse hüpertensiooni lüüasaamine.

Intima-meedia paksuse (ultraheli) saame määrata mitteinvasiivsete meetoditega. Koronaararterite lupjumine (kompuutertomograafia). Vasaku vatsakese hüpertroofia (ultraheli, EKG). Indeks: pahkluu - õlg, see tähendab süstoolse rõhu suhe pahkluu ja õla piirkonnas (seal on spetsiaalsed seadmed või saate seda teha lihtsalt fonendoskoobi manseti abil). Naastud unearterites või perifeersetes arterites (ultraheli).

See on pulsilaine karotiid-reieluu kiirus. Väga pikka aega tuntud meetod, kuid nüüd on ilmunud seadmed, mis võimaldavad seda väga täpselt ja lihtsalt määrata. Glomerulaarfiltratsiooni kiirus. Mikroalbuminuuria, proteinuuria. Ma arvan, et seda loetelu võiks jätkata, aga olemus on piisavalt selge. Need markerid on lõhe riskitegurite ja haiguse vahel. Kuid neil on parem ennustusjõud ja ennustuskvaliteet kui selliste skaalade ennustav väärtus nagu Framinghami skaala või SCORE skaala.

Lisaks võimaldab nende subkliiniliste markerite kasutamine patsiente isoleerida ja ümber klassifitseerida. Patsiendid, kes nõustuvad ja olid skaalal riskirühmas või keskmises riskis, võivad liikuda teise rühma. Lõppkokkuvõttes võib ateroskleroosi pildistamine parandada patsiendi järgimist ennetusmeetmetest. See pole nii lihtne, sest mittepühendamine on peamine probleem.

Südame-veresoonkonna haiguste ennetamise strateegia. Nüüd oleme lähenemas põhjusele, miks ma täna seda loengut pean. Kõik sõltub sellest, millise ülesande me püstitame. Pikaajaline eesmärk on rahvastikustrateegia. Just mõju nendele elustiili- ja keskkonnateguritele tõstab elanikkonna südame-veresoonkonna haiguste riski. Lihtsamalt öeldes on see see, mida me nimetame "tervislikuks eluviisiks".

See strateegia jääb suures osas väljapoole tervishoiusektorit. Siiski on see üks peamisi strateegiaid, millel on mitmeid eeliseid. See positiivne mõju jõuab suure osani elanikkonnast, sealhulgas suure riskiga või mittenakkushaiguste all kannatavate inimesteni.

Rakenduskulud on väga madalad. Tervisesüsteemi ei ole vaja laialdaselt tugevdada, kuna see strateegia on suures osas väljaspool tervishoiusüsteemi. Praeguseks on kindlalt tõestatud, et hästi planeeritud ennetusprogrammid võivad oluliselt mõjutada elustiili ja riskitegurite levimust. Elustiili muutused ja riskitegurite vähenemine viivad küll südame-veresoonkonna ja teiste krooniliste mittenakkuslike haiguste vähenemiseni.

Viidi läbi süstemaatiline analüüs, mis uuris võimalust vähendada suremust elustiili ja toitumise muutuste kaudu koronaar- ja südame isheemiatõvega patsientide ning kogu elanikkonna hulgas.

(Slaidiseanss).

Vasakpoolses veerus on patsientide suremuse vähenemine. Paremal on rahvastiku suremuse vähenemine. Suitsetamisest loobumine annab 35 - 50%. Füüsilise aktiivsuse suurendamine 25-30% vähendab suremust. Alkoholi mõistlik kasutamine vähendab ka suremust. Toitumisalased muutused. Elustiili abil saate saavutada tulemusi, mis pole halvemad kui ravimite abil.

Räägin kogu aeg rahvastikustrateegiast ja rõhutan, et see strateegia jääb peamiselt tervishoiusüsteemist väljapoole, sellegipoolest on arstide roll üsna suur. Arstid peaksid olema südame-veresoonkonna haiguste ennetamisele kaasaaitavate protsesside algatajad, kui nii võib öelda, katalüsaatorid, analüsaatorid, informaatorid.

Arstid peaksid need protsessid algatama. Need peaksid ärgitama ühiskonda ja meie poliitilisi otsustajaid, analüüsima ja teavitama toimuvast nii elanikkonda kui ka võimu. See ei ole päris õige, kui öeldakse, et see strateegia on väljaspool tervishoidu, arstidel pole seal midagi teha.

Arstid mängivad selles strateegias väga suurt rolli. Kuigi selle rakendamine on tõepoolest suuresti väljaspool tervishoidu.

Keskpika perioodi eesmärk on nn kõrge riskiga strateegia. Selle põhiolemus on riskifaktorite määramine ja nende tasemete vähendamine inimestel, kellel on kõrge või suurenenud risk haigestuda haigustesse. Siin on vaja väga selgelt öelda, et teguritele avaldatava mõju ja tulemuse vahel on varjatud periood. Kui kõik jätavad homme suitsetamise maha, ei tähenda see, et 2-3 kuu pärast suremus südame isheemiatõvesse või kopsuvähki väheneks. Riski kadumine võtab veidi aega.

Riskitegurite panust on hästi uuritud. Seitsme peamise riskiteguri panus Venemaa kaotatud tervena elatud aastatesse. Teadaolevad riskitegurid: hüpertensioon, alkohol, suitsetamine, hüperkolesteroleemia, ülekaal, toitumine ja kehaline passiivsus.

Seitsme peamise riskiteguri panus Venemaa elanikkonna enneaegsesse surma. Jälle samad riskitegurid, kuid toimus mingi ümberkorraldus. Esikohal jälle arteriaalne hüpertensioon. Hüperkolesteroleemia, suitsetamine ja nii edasi.

SCORE tabel, mida ma varem mainisin, mis määrab surmaohu. Kuid tuleb meeles pidada, et inimestel, kellel ei ole veel südame-veresoonkonna haiguste ilminguid, unustatakse see mõnikord. Kui esineb kliinilisi ilminguid, siis on tegemist juba kõrge riskiga isikutega. Te ei pea kasutama ühtegi tabelit. Need on kõrge ja väga kõrge riskiga isikud.

Kui ei, siis saate seda tabelit kasutada. Muidugi on see üsna lihtne. Kuid sellise massilise sõelumise jaoks kasutatakse seda nüüd laialdaselt. Näitajaid on vähe. Need on: vanuse, kolesterooli, suitsetamise ja vererõhu järgi. Nende tegurite põhjal saab riski prognoosida protsentides. Vastavalt sellele jälgige käimasolevate tegevuste tõhusust.

Venemaale on iseloomulik, et traditsiooniliste riskitegurite (suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine, hüpertensioon jt) taustal on psühhosotsiaalsetel teguritel (eriti pärast Nõukogude Liidu kokkuvarisemist) oluline mõju inimeste tervisele. elanikkonna.

Psühhosotsiaalsetest teguritest, mille puhul on tõestatud nende mõju haiguse progresseerumisele, võib nimetada järgmist:

depressioon ja ärevus;

Tööstress: madal võime teha kõrgete nõudmistega tööd, tööpuudus;

Madal sotsiaalne staatus;

madal sotsiaalne toetus või selle puudumine;

A-tüüpi käitumine;

Üldine stress ja kroonilised negatiivsed emotsioonid.

Need on hästi uuritud psühhosotsiaalsed tegurid, mis mõjutavad haiguste arengut ja progresseerumist.

Kui rääkida psühhofarmakoteraapiast, siis on kolm rühma. Need on taimsed ravimid. Need on rahustid, mis mõjutavad peamiselt ärevusseisundeid. Antidepressandid, mis mõjutavad nii depressiooni kui ka ärevust.

Käsimüügiravimitest on kõige populaarsem Afobazol - see on mittebensodiasepiinide sarja algne kodumaine anksiolüütikum. See vähendab ärevust, unehäireid ja erinevaid vegetatiivseid häireid. Mis on väga oluline – see ei tekita sõltuvust, ei põhjusta rahustavat toimet.

Vaatamata sellele, et tegemist on käsimüügiravimiga, soovitan muidugi enne apteegist ostmist arstiga nõu pidada, kuidas see antud olukorras reaalselt sobib.

Toimus üsna suur uuring, mis näitas, et selle anksiolüütiline toime, see tähendab mõju ärevusele, oli tõepoolest 85% patsientidest. See on tõhus ravim, mida saab kasutada pärast arstiga konsulteerimist (rõhutan).

Kolmas strateegia. See on lühiajaline ülesanne, strateegia, mis annab kiire efekti. See on sekundaarne ennetus – haiguse progresseerumise varajane avastamine ja ennetamine.

Süstemaatiline analüüs, mis näitab, mida on võimalik saavutada südame isheemiatõve või teiste veresoonkonnahaigustega patsientide integreeritud raviga. Atsetüülsalitsüülhape - kuni 30%. Beetablokaatorid - kuni 35%. AKE inhibiitorid - 25%, statiinid - 42%. Suitsetamisest loobumine on üsna tõhus - 35%, mitte halvem kui kõik ravimid ja raha pole eriti vaja kulutada.

Koronaararterite haigusega patsientide ravi eesmärgid. Miks ma otsustasin IBS-iga. See on üks peamisi südame-veresoonkonna haiguste vorme. Ravimid, mida kasutatakse prognoosi parandamiseks, tüsistuste vältimiseks. Need on antiagregandid Aspiriin, Clopidogrel. Nüüd on uued trombotsüütide vastased ained. Kuid kuigi need kaks ravimit on juhtival kohal. Lipiidide taset alandav ravi, siin võidavad statiinid kõiki teisi ravimeid. Kuigi see pole ilmselt päris õige. Need on beetablokaatorid (eriti pärast müokardiinfarkti). AKE inhibiitorid. Perindopriilil ja Ramipriilil on suurim tõendusbaas.

Pärast teatud kliiniliste uuringute ilmumist on huvi oomega-3 polüküllastumata rasvhapete vastu taas tärganud. Meil on populaarseimad Omacor ja Vitrum cardio omega-3. Need ravimid mitte ainult ei vähenda triglütseroolide taset, mida me varem teadsime, vaid neil on ka antiarütmiline toime. Tänu sellele on võimalik saavutada häid tulemusi sekundaarses ennetuses.

Ivabradiin (Coraksan) on ravim, mis mõjutab südame rütmi. Loomulikult müokardi revaskularisatsioon.

Teine rühm on ravimid, mis parandavad elukvaliteeti, vähendavad stenokardiahooge, müokardi isheemiat. Antianginaalsed/antiisheemilised ravimid:

Nitraadid;

beetablokaatorid;

kaltsiumi antagonistid;

metaboolsed ravimid;

Ivabradin (Coraksan).

Tahaksin öelda paar sõna metaboolsete preparaatide kohta. Need on meie riigis väga populaarsed. Arstid armastavad neid väga. Ilmselt on sellise armastuse üks põhjusi see, et neil on väga vähe või üldse mitte kõrvalmõjusid. Samal ajal on need ravimid, mis on alati arutelu all. Nende üle on palju arutatud, kui tõhusad need on.

Meil on kõige populaarsemad kaks ravimit - Preductal ja Mildronate. Miks need arutelud toimuvad. Esiteks kasutatakse neid ravimeid tavaliselt koos teiste antianginaalsete ravimitega. Sageli on raske eraldada, kuidas see toime on seotud metaboolsete ravimitega. Siis pole nende toime ikka veel nii tugev kui teistel antianginaalsetel ravimitel. Selle tuvastamiseks ja tõestamiseks on vaja suuri uuringuid.

Kolmandaks. Selgeid asenduspunkte pole. Hüpertensiooni korral - vererõhu tase või hüperkolesteroleemia - kolesterooli tase. Siin selliseid punkte pole, seega see arutelu käib pidevalt.

Hiljuti lõpetati suur uuring mildronaatide kohta. Rahvusvaheline uuring. Suur hulk patsiente. Tema ülesandeks oli hinnata mildronaadi toimet annuses 1000 mg (see tähendab kaks kapslit) südame isheemiatõve sümptomitele, kasutades stabiilse stenokardiaga patsientide koormustaluvuse näitajaid standardravi ajal 12 kuu jooksul.

Selle uuringu tulemused näitasid, et kogu laadimisaeg pikenes. Mildronaat, platseebo – väga väikesed muudatused. ST-segmendi depressiooni alguseni kuluv aeg, mis üldiselt näitab, et ravimil on tõepoolest isheemiline toime ja seda saab kasutada kombineeritud ravis.

On üsna palju riike, mis on viimase 20–30 aasta jooksul saavutanud südame isheemiatõvesse suremuse vähenemise 50% või rohkem. Nad analüüsisid, kuidas see juhtus. Riskitegurite tasemeid muutes või raviga.

(Slaidiseanss).

Tulemused olid järgmised. Oranžid ribad – riskitegurite tõttu. Roheline - ravi tõttu. Mind rabas rohkem ravi üsna suur panus suremuse vähendamisel. 46%, 47%, 38%, 35%. Tihti kuuleme, et ravi ei mõju tervisele kuigi hästi. Kuid need analüüsid näitavad, et ennetamine seisab ees. Ilma selleta ei saa, kuid ravi on ka üsna tõhus. Neid ei tohiks vastandada, vaid neid tuleks kasutada koos.

Teine selgem analüüs on Inglismaal ja Walesis. Jällegi näeme koronaarsete surmade arvu vähenemist 58% võrra, vähendades riskifaktorite taset, ja 42% vähenemist südame isheemiatõvega patsientide ravimisel. Peame need kaks sekkumistüüpi ühendama ja mitte vastanduma.

Hoolimata meditsiini kõrgtehnoloogia edusammudest langeb suurem osa mittenakkushaigustesse suremuse ja puude tõttu ennetustööst.

Soovitused südame-veresoonkonna haiguste ennetamiseks ja tervise edendamiseks ning nende elluviimine peaksid lähtuma tõenduspõhise meditsiini põhimõtetest, mitte aga üksikute, isegi prominentsete teadlaste ja ühiskonnategelaste arvamusest. Kahjuks on see meil sageli nii.

Kliinilises meditsiinis on "profülaktiline annus". Ennetavas meditsiinis on ka selline “profülaktiline annus”. Et profülaktika oleks tõhus, peab "profülaktiline annus" olema optimaalne, mis tähendab: õige tegevus, mis on suunatud õigele arvule inimestele, õigeks ajaks, õige intensiivsusega.

Maailma Terviseorganisatsiooni loosung, mis on meile väga aktuaalne. Põhjused on teada, mida edasi teha, on selge, nüüd on sinu kord tegutseda. Kahjuks räägime palju ja tegutseme palju vähem.

Tänan teid tähelepanu eest.

Catad_tema Ateroskleroos – artiklid

ennetusstrateegiad. SVH meditsiinilise ennetuse korraldus kliinilises praktikas

Ülevenemaaline kardioloogide teadusselts. Moskva 2011

2. Ennetusstrateegiad

Möödunud sajandi 60ndatel välja töötatud raadiosagedusliku raadiosageduse kontseptsioon pani aluse SVH ennetamisele. Selle kontseptsiooni kohaselt on kolm ennetusstrateegiat: rahvastikupõhine, kõrge riskiga strateegia ja sekundaarne ennetus.

1. Rahvastikustrateegia on suunatud elanikkonnale kui tervikule. See hõlmab tervislike eluviiside massilist propageerimist, elanikkonna meditsiinilise teadlikkuse tõstmist ja kodanike vastutustundliku suhtumise kujundamist oma tervisesse. Rahvastikustrateegia edu kõige olulisem tegur on selle elluviimiseks tingimuste loomine, mis põhineb seadusandlike, riiklike, majanduslike ja sotsiaalsete mehhanismide kaasamisel sellesse protsessi. Rahvastikustrateegia on südame-veresoonkonna haigestumuse ja suremuse vähendamisel võtmetähtsusega, kuna võimaldab elanikkonna riskitegurite taset vähendada ilma oluliste ravikuludeta.

2. Kõrge riskiga strateegia keskendub elanikkonnast kõrge SVH riskiga isikute väljaselgitamisele ja nende puhul aktiivsete ennetusmeetmete võtmisele, sh läbi meditsiiniliste meetmete (sh ravimite võtmise). Esiteks puudutab see terveid inimesi, kellel on prekliinilise ateroskleroosi tunnused. See strateegia, nagu ka elanikkonna strateegia, on suunatud uute SVH juhtude ärahoidmisele (esmane ennetus).

3. Sekundaarne ennetus - riskifaktorite varajane avastamine, korrigeerimine ja juba SVH-ga patsientide ravi. Selle kategooria isikute puhul tuleks ennetusmeetmeid rakendada kõige agressiivsemalt, et vältida tüsistusi ja surmajuhtumeid.

Tuleb märkida, et jaotus esmaseks ja sekundaarseks ennetuseks on üsna meelevaldne. Fakt on see, et viimaste aastate pilditehnika areng võimaldab diagnoosida ateroskleroosi inimestel, keda peetakse "praktiliselt terveteks". Sellega seoses peetakse koguriski pidevaks tunnuseks - kontiinumiks.

Suurim meditsiiniline ja sotsiaalmajanduslik efekt saavutatakse kõigi kolme ennetusstrateegia kombineeritud kasutamisega. Riskistrateegia ja sekundaarse ennetuse elluviimisel on põhiroll esmatasandi tervishoiutöötajatel, kes on patsientidega pidevas kontaktis ja võivad mõjutada oma patsientide eluiga. Selle mõju ulatus sõltub suuresti arstide ja õdede oskustest ennetava nõustamise alal, samuti mehhanismidest, mis julgustavad tervishoiutöötajaid ennetusmeetmeid oma praktikasse kaasama. Ennetusmeetmete tõhusust kliinilises praktikas suurendab meditsiinitöötajate koolitamine haiguste ennetamise meetodite osas kraadiõppe raames.

Rahvastikustrateegia elluviimine eeldab riigi osalust, valitsusstruktuurid kõigil tasanditel (föderaal-, regionaal-, munitsipaaltasandil), valdkondadevahelist koostööd (tervishoid, sotsiaalteenused, haridus, meedia, toiduainetööstus, avalik toitlustus jne), partnerlussuhteid. valitsusväliste organisatsioonidega (ametiühingud), erasektoriga, kodanikuühiskonna institutsioonidega. Laiaulatuslikud ennetusprogrammid nõuavad poliitilisi otsuseid, mille eesmärk on luua soodne keskkond ning luua elanikkonnale uusi prioriteete seoses tervise ja tervislike eluviisidega (lisa 1). Mitmed tõhusad meetmed hõlmavad seadusandlike aktide vastuvõtmist, näiteks: tubakatoodete ja alkoholi kasutamise keeld avalikes kohtades (välja arvatud spetsiaalselt selleks ettenähtud kohad); tubaka- ja alkoholitoodete müügikeeld alla 18-aastastele isikutele; tubakatoodete, alkoholi, ebatervisliku toidu reklaami keeld meedias; tubaka- ja alkoholitoodete hinnatõus maksu- ja aktsiisimeetmete tõttu; toiduainete pakendite ja märgistamise ühtlustamine, kus on selgelt ja tõepäraselt märgitud kõik toote koostisosad jne.

Rahvastikustrateegiat saab ellu viia ka riikidevahelisel tasandil suure hulga riikide osalusel. Hea näide on Moskva deklaratsioon, mis võeti vastu pärast esimese ülemaailmse tervislike eluviiside ja mittenakkuslike haiguste ministrite konverentsi tulemusi (aprill 2011). Vastuvõetud dokumendis rõhutatakse, et mittenakkuslike haiguste tõhus ennetamine ja tõrje nõuab kooskõlastatud "valitsuse tegevust" kõigil tasanditel (riiklikul, piirkondlikul ja kohalikul tasandil) paljudes sektorites, nagu tervishoid, haridus, energeetika, põllumajandus, sport, transport ja linnaareng. keskkond, tööjõud, tööstus ja kaubandus, rahandus ja majandusareng. Näited kulutõhusatest sekkumistest mittenakkuslike haiguste riski vähendamiseks, mis on kättesaadavad madala sissetulekuga riikidele ja võivad ära hoida miljoneid enneaegseid surmajuhtumeid aastas, hõlmavad tubaka tarbimise piiramist, soola vähendamist ja alkoholi kuritarvitamist. Erilist tähelepanu tuleks pöörata tervisliku toitumise (madal küllastunud rasvade, transrasvade, soola ja suhkru tarbimine, suur puu- ja juurviljade tarbimine) ning kehalise aktiivsuse propageerimisele esmases ja sekundaarses ennetuses.

Elanikkonna harimiseks tervisliku eluviisi põhimõtetest kasutatakse paljudes riikides edukalt sotsiaalse turunduse põhimõtteid. Selle sisuks on tervisliku eluviisi kui sotsiaalselt soovitava käitumismudeli atraktiivsuse suurendamine elanikkonna jaoks (meedia aktiivsel osalusel) ja tervislikku eluviisi toetava sotsiaalse keskkonna loomine, milles näiteks suitsetamine. või alkoholi liigtarbimist peetakse väga ebasoovitavaks.

Praegu viiakse Venemaal ellu riiklikku teabe- ja kommunikatsioonikampaaniat tervisliku eluviisi kujundamiseks “Terve Venemaa”, mille eesmärk on kasvatada kodanikke vastutustundlikul suhtumisel enda ja pereliikmete tervisesse, teavitada tervisliku eluviisi järgimise ja ebatervislikest käitumisharjumustest loobumise tähtsus. Teabe- ja suhtluskampaania keskseks elemendiks oli internetiportaal www.takzdorovo.ru, mis sisaldab ulatuslikku sisu tervislike eluviiside kohta (näiteks on olemas abiprogramm suitsetamisest loobumiseks). Toimub ka mastaapne teabekampaania televisioonis, raadios, väli- ja internetimeedias.

SVH meditsiinilise ennetuse korraldus kliinilises praktikas

NCD-de, sealhulgas südame-veresoonkonna haiguste ennetamine esmatasandi tervishoiuteenust pakkuvates meditsiiniorganisatsioonides nii üksikisiku kui ka rühma tasandil toimub siis, kui kodanikud taotlevad neilt mis tahes mittenakkuslikku haigust, ennetavate ja muude arstlike läbivaatuste, arstlike läbivaatuste ja tervise säilitamiseks võetavate meetmete ajal. töötajate elu ja tervist nende töö käigus, samuti taotlemisel NCD ja nende tüsistuste väljakujunemise tegurite ja riskiastme määramiseks, samuti nende ennetusmeetodite ja tervislike eluviiside kohta nõu saamiseks.

Riskifaktorite väljaselgitamine ja mittenakkuslike haiguste tekke riski hindamine viiakse läbi kõigil isikutel, aterosklerootilise geneesiga SVH riski hinnatakse üle 30-aastastel isikutel, kes pöördusid jooksval aastal mistahes põhjusel esmakordselt. meditsiinilise abi saamiseks või konsultatsiooniks üldarsti, üldarsti, polikliiniku üldarsti (perearsti), ettevõtete ja organisatsioonide, polikliinikute, meditsiiniasutuste polikliiniku osakondade, büroode, polikliiniku kardioloogi, muude erialade arstide ja teistele meditsiinilise ennetustöö osakondades (büroodes), tervisekeskustes ja meditsiinilise ennetustöö keskustes töötavatele spetsialistidele, samuti tervisekeskuse parameedikule, feldšer-sünnituspunkti parameedikule-sünnitusarstile. Meditsiinitöötajad sisestavad teabe NCD väljakujunemise peamiste riskitegurite olemasolu ja tõsiduse kohta, patsiendile antud soovituste ja nende rakendamise tulemuste kohta krooniliste NCDde tekke riskitegurite kontrollnimekirja.

Krooniliste mittenakkushaiguste tõhusas tõrjes on suur tähtsus suhetel, mis tekivad triaadis “arst-patsient-haigus”, selline vastutuse jaotus aitab kaasa partnerluste tekkele haiguse pikaajalises tõrjes.

Võtmelüliks partnerluse kontseptsiooni elluviimisel on patsiendi harimine läbi ennetava individuaalse või grupinõustamise, võttes arvesse täiskasvanuhariduse eripärasid ja motivatsiooni kujundamist käitumise muutmiseks taastumise suunas.

Need tunnused eristavad põhimõtteliselt ennetava nõustamise protsessi tervisekasvatuse meetoditest; ennetavad nõustamismeetodid on haiguse kõige olulisemad ravivaldkonnad ja neid võib nimetada käitumisteraapiaks. Seetõttu sõltub nõustamise tulemuslikkus sellest, kuivõrd on spetsialisti konsultandil olemas tõhusa suhtlemise põhioskused. Nende küsimustega on oluline arvestada arsti täiendõppe süsteemis, eriti kraadiõppes, mil arstil on juba oma praktiline kogemus ja tal kujunevad välja seisukohad inimestevaheliste suhete kohta patsientidega.

Terviseteadlikkus määrab käitumisprofiili ja valmisoleku osaleda ennetusprogrammides. Elanikkonna terviseteadlikkuse uurimise tähtsus tuleneb asjaolust, et negatiivne enesehinnang on seotud suurema SVH riskiga. Paljude ennetusprobleemidega tegelevate teadlaste sõnul peaksid SVH esmase ennetamise meetmed algama elanikkonna teadmiste taseme tõstmisega selle probleemi kohta.

Vastavalt V.V. Gafarovi sõnul on psüühiliste raskuste, negatiivsete psühhosotsiaalsete tegurite kõrge taseme ja sotsiaalse puuduse tingimustes elanikkonna käitumuslike riskitegurite levimus suurem: suitsetamine, vale toitumine ja vähene füüsiline aktiivsus. On kindlaks tehtud, et sotsiaal-majandusliku kriisi ajal 1988.–1994. suur osa naistest hindas oma tervist "mitte päris terve" ja "haige" ning märkis suurt tõenäosust haigestuda 5-10 aasta jooksul raskesse haigusse (56%). Naiste suhtumise dünaamika käitumuslikesse riskiteguritesse (1988-1994) viitab suitsetajate arvu olulisele suurenemisele naissoost elanikkonna hulgas (19,5%); nende patsientide osakaalu vähenemine, kellel puudub selline RF nagu NFA, stressi olulise levimuse taustal perekonnas ja töökohal võrreldes 1988. aastaga.

Selle taustal seostatakse enesehinnanguga head tervist parema ellujäämise ja madalama haigestumuse määraga ning juba 1980. aastate alguses peeti enesehinnangus tervist tugevaks suremuse ennustajaks isegi objektiivsetest tervisenäitajatest sõltumata. Sellest ajast alates on seoseid enda teatatud tervise ja objektiivsete tervisetulemuste vahel kinnitanud kümned rahvastikupõhised uuringud ja erinevates kultuurikeskkondades. Hiljutised tõendid viitavad sellele, et madala enesehinnanguga naiste tervise kõrge esinemissagedus on iseloomulik arengumaadele.

Enesest teatatud tervis on tugev ja annusest sõltuv suremuse ennustaja, seos, mis on suuresti sõltumatu ühismuutujatest ja on püsinud olulisena aastakümneid. Ühendkuningriigi uuringud on näidanud, et enesest teatatud tervis ennustab tugevalt surmaga lõppevaid juhtumeid ja mittesurmaga lõppevaid kardiovaskulaarseid sündmusi selles terves keskeas elanikkonnas. Mõned seosed on seletatavad elustiiliga, kuid enesehinnanguline tervis jääb pärast sotsiaaldemograafiliste, kliiniliste ja käitumuslike riskiteguritega kohanemist ja pärast kümneaastast jälgimist tugevaks ennustajaks.

Sellest võime järeldada, et tervise enesehinnang on tihedalt integreeritud rahvastiku terviseseisundisse, sõltumata klassikalistest riskiteguritest ja üksikute nosoloogiliste üksuste kategooriaga otseselt seotud haigustest. Saadud andmed võimaldavad seda üsna lihtsalt esmatasandi tervishoiu tasemel mõõdetavat terviseseisundi mõõdikut kasutada ühe olulise indiviidi ja rahvastiku tervise näitajana.

Teatud määral soodustavad ennetava nõustamise protsessi grupimeetodid, mille näiteks võivad olla tervisekoolid, näiteks hüpertensiooniga patsientidele, muudetavate ja mittemodifitseeritavate riskifaktorite jms patsientidele, mida viimastel aastatel on üha enam kasutusele võetud reaalses tervishoiupraktikas.

Täiskasvanul on äärmiselt raske muuta käitumist ja käitumisharjumusi, eriti ennetava eesmärgiga. Psühholoogilised tegurid ja arsti isikuomadused mängivad tõhusas ennetavas nõustamises olulist rolli ning võivad nii suurendada selle tõhusust kui ka tekitada patsiendile takistusi soovituste vastuvõtmisel. Euroopa Kardioloogide Seltsi 2007. aasta soovituste kohaselt on soovitav, et sellistel puhkudel saaksid ka patsiendi omaksed koolitust, mis mitte ainult ei suurenda patsiendi raviretseptide täitmisest kinnipidamist, vaid loob ka vajaliku sotsiaalse toetuse.

Nende ennetava nõustamise kontseptuaalsete aluste tõhusa rakendamise tagamiseks praktikas on võimalik patsiente igakülgselt harida nii tervisekoolis kui ka ennetava rühmanõustamise vormis efektiivse õppimise põhimõtetest lähtuvalt. Kuid isegi individuaalse ennetava nõustamise korral on vaja omandada ülaltoodud tõhusa ennetava nõustamise põhitõed.

Erinevate krooniliste haigustega patsientide koolide loomise ajalugu Venemaal on umbes 10 aastat. Küllaltki rikkalik kogemus on kogunenud patsientide õpetamisel koolides erinevate haiguste puhul: suhkurtõbi, arteriaalne hüpertensioon, bronhiaalastma, südame isheemiatõbi jne.

Praegu puuduvad Vene Föderatsioonis ühtsed standardnõuded ennetava nõustamise algoritmide koostamiseks. Samal ajal on nõustamistehnoloogia ühtlustamise vajadus ilmne ja selle dikteerib ennetava nõustamise tervikliku tehnoloogia vajaduse kontseptuaalne põhimõte - "teavitamise-koolituse motivatsioon", "diferentseeritud arstiabi ja toe pakkumine".

Paljude tervishoiusüsteemi pädevusse ja vastutusalasse kuuluvate krooniliste mittenakkuslike haiguste ennetamise probleemide hulgas on võtmetähtsusega inimestevahelised suhted arsti ja patsiendi vahel, olenemata olemasolevatest terviseprobleemidest, sest võib olla tegelike ja edukate ennetusmeetmete peamine tõukejõud, eeldusel, et need põhinevad tõhusa ennetava nõustamise kontseptuaalsetel põhimõtetel. Samas, kui neid põhimõtteid ei arvestata, on raske eeldada arsti ja patsiendi partnerlust kooskõlastatud tegevust käitumisharjumuste parandamisel, mis on paljude mittenakkuslike haiguste riskitegurite aluseks.

Sõeluuringud võimaldavad tuvastada "pre-hüpertensiooniga" isikuid, samuti isikuid, kellel on primaarne autonoomne düsfunktsioon, funktsionaalne müokardi ebastabiilsus ja alajäsemete arterite subkliinilised aterosklerootilised kahjustused. Seetõttu vajavad kõik patsiendid, kellel on tuvastatud SVH tekkerisk, elustiili muutmist, täiendavaid laboratoorseid ja instrumentaalseid uuringuid, et tuvastada sihtorgani kahjustus ja otsustada patogeneetilise ravi määramise otstarbekus.

Uurides arstide ideid kõrge vererõhu riski kohta ja arstide suhtumist arteriaalse hüpertensiooni ennetamisse Vene Föderatsiooni kolmes piirkonnas ühekordse anonüümse küsitluse abil leiti, et enam kui pooled arstid paljastasid vananenud professionaalsete seisukohtade süsteemi hüpertensiooni tüsistuste prognoosimise ja ennetamise kohta. Hüpertensiooni riski ennustamine ja ennetamine selles arstide rühmas põhineb haiguse traditsioonilisel mudelil: eksperdid ei taju vererõhu tõusu riskitegurina, ennustavad hüpertensiooni tüsistuste tekkimise tõenäosust patsientide subjektiivsete kaebuste põhjal. , on skeptilised sihtorganite kahjustuste ennetamise suhtes, piiravad ennetusmeetmeid hüpertensiivsete kriiside ennetamisega, mis võib olla takistuseks hüpertensiooni ennetamisel ja määrab selle kategooria arstide aktiivse väljaõppe vajaduse, et kõrvaldada nende ebaõiged häired. hoiakuid ja tugevdada ennetusstrateegiatest kinnipidamist.

Vastavalt A.N. Britovi sõnul eeldab rahvastikuennetusprogrammide kavandamine ja elluviimine lisaks haigestumuse määrale ja traditsioonilistele riskiteguritele arvestamist ka vastavate elanikkonnarühmade psühhosotsiaalsete iseärasustega. See järeldus tuleneb psühholoogilise analüüsi tulemustest, milles avastati allasurumine, projektsioon, asendamine; vastajatel oli puudulikult välja kujunenud oskus konfliktsituatsiooni lahendamiseks, arvestades nende isiklikku käitumismudelit konfliktis, on realiseerimata moraalne potentsiaal, märgatakse kalduvust egotsentrismile.

EURIKA uuringu (mitmekeskuseline, rahvusvaheline läbilõikeuuring, milles osales 12 riiki) tulemused näitavad, et ennetavate meetmete põhiobjektiks on ennetähtaegselt pensioniealised naised, kes põevad SCORE järgi madala kuni mõõduka kardiovaskulaarse riskiga hüpertensiooni ja aktiivselt. arstiabi otsimine. Samal ajal pöördub paraku see osa riigi elanikkonnast, kes on südame-veresoonkonna tüsistuste riskiga kõige enam kokku puutunud, nimelt üle 40-aastased mehed, kellel on muid raadiosagedusliku struktuuri tunnuseid, harva aktiivselt arstiabi ja seetõttu. tegelikult ei kuulu sellesse SVH ennetusmeetmete süsteemi. Nende uuringute tulemused näitavad, et Venemaal on vaja täiustada olemasolevat SVH meditsiinilise ennetamise süsteemi, eriti mis puudutab ennetavat tööd, mille eesmärk on korrigeerida krooniliste NCD-de riskitegureid noorte meeste populatsioonis.

1.4. Kliiniline uuring kõrge kardiometaboolse riski juhtimise mudelina

Sotsiaalsed ja majanduslikud reformid riigis pärast NSV Liidu kokkuvarisemist tõid kaasa ennetusprogrammide vähenemise, mis tõi kaasa eluea olulise vähenemise ja haigestumuse, sealhulgas CSD, kasvu. Praegu peetakse Vene Föderatsiooni tervishoiu arengu kõige olulisemaks suunaks haiguste ennetamist ja rahvatervise edendamist. Ennetustöö aktiveerumine toimus pärast tervishoiu kaasajastamise algust riikliku prioriteetse projekti „Tervis“ elluviimisel, mille üheks põhisuunaks on esmatasandi tervishoiu täiustamine ja eelkõige uue suuna juurutamine. - elanikkonna täiendav tervisekontroll. Dispanser arstlik läbivaatus - arstlik sõeluuring haiguste varajaseks avastamiseks ja ennetamiseks, kasutades õigeaegseid ennetus- ja rehabilitatsioonimeetmeid. Kliinilisele läbivaatusele alluvate kontingentide hulgas on alati eriline roll antud töötavale elanikkonnale.

Ennetavat tööd tervishoiusüsteemis teevad esmatasandi tervishoiu tasandil peamiselt munitsipaalravi- ja ennetusasutused. Praegu on ennetusmeetmete koordineerimise ja rakendamise peamiseks organisatsiooniliseks ja struktuuriliseks vormiks polikliiniku või spetsialiseeritud dispanseri meditsiinilise ennetuse keskused ja osakonnad (bürood), mis tegutsevad vastavalt "osakonna (büroo) eeskirjadele" ennetamine", kinnitatud Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi 23. septembri 2003. aasta korraldusega nr 455 "Tervishoiuasutuste ja haiguste ennetamise asutuste tegevuse parandamise kohta Vene Föderatsioonis".

Ennetava töö tähtsust elanikkonna tervise hoidmisel ja tugevdamisel, oodatava eluea pikendamisel rõhutatakse ka tervishoiu kaasajastamise programmdokumendis. Selle globaalse probleemi lahendus sõltub suuresti tervislikku eluviisi propageerivate meetmete väljatöötamisest ja rakendamisest, riskitegurite korrigeerimisest ning levinumate ja sotsiaalselt olulisemate haiguste varajasest avastamisest.

Alates 2006. aastast on tehtud täiendavaid terviseuuringuid avalikus sektoris töötava 35-55-aastaste tööealise elanikkonna seas, edaspidi vanusepiirangud kaotati. Täiendava arstliku läbivaatuse kord ja ulatus määratakse kindlaks Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi määrustega ning see hõlmab spetsialistide (terapeut, endokrinoloog, kirurg, neuroloog, silmaarst, neuroloog, meessoost uroloog, sünnitusarst) läbivaatusi. -günekoloog), samuti laboratoorsed ja funktsionaalsed uuringud (kliinilised vere- ja uriinianalüüsid, veresuhkur, kolesterool, madala tihedusega lipoproteiinid, triglütseriidid; elektrokardiograafia, fluorograafia, mammograafia - üle 40-aastastele naistele; kasvaja markerid: spetsiifiline CA-125 (naised). üle 45) ja PSA (üle 45-aastased mehed)).

Sellega seoses on oluline hankida tõenduspõhiseid tõendeid selle kohta, et ennetavalt oma tervise hoidmise ja elustiili parandamise suhtes suunatud hoiaku kujunemine arsti või õe/parameediku juures mõjutab tema kutseoskusi, eelkõige tema suhtumisest SVH ennetusse, RF korrigeerimisse ja patsientide ennetavasse nõustamistegevusse.

Huvipakkuv on riskitegurite levimuse ja nende korrigeerimise astme uurimine arstide endi seas. Sellele probleemile on pühendatud mitu suurt uuringut Euroopas, Indias ja Hiinas.

Viimaste aastate teaduslikes uuringutes on saadud veenvaid tõendeid nii ambulatoorsetes tingimustes kui ka organiseeritud meeskondades töökohal läbiviidavate patsientide, eriti hüpertensiooniga patsientide koolitusprogrammide kliinilise ja sotsiaal-majandusliku tõhususe kohta.

Meditsiinitöötajate praktiliste oskuste koolitamine südame-veresoonkonna haiguste peamiste riskitegurite ennetamiseks ja korrigeerimiseks seoses oma tervise hoidmisega võimaldas mitte ainult suurendada nende teadlikkust ja vähendada riskitegurite taset, vaid ka suurendada ennetava nõustamise sagedust. aastal 95,5%, mis aitas kaasa ennetava abi laienemisele elanikkonnale, sh parameedikute osalusel.

Venemaa Föderatsiooni eri piirkondade raviarstide seas läbi viidud uuring näitas, et hoolimata CVC riski hindamisega seotud põhiprintsiipide suhteliselt headest teadmistest, kogesid arstid CVR-i hindamisel konkreetsetes kliinilistes olukordades ravitaktika üle otsustamisel märkimisväärset. raskusi. Võib-olla seletab see asjaolu, et RF-i ravimite korrigeerimise efektiivsus uuritud arstidel oli ebapiisav, samas kui uuringusse kaasatud arstid alahindasid sageli oma kardiovaskulaarset riski.

Selgunud esmatasandi arstide ebapiisav teadlikkuse tase südame-veresoonkonna haiguste ennetamise valdkonnas ja oskused ennetava nõustamise vallas tingib vajaduse selle valdkonna temaatiliste parendustsüklite või harivate seminaride järele.

Käesolevaks hetkeks on välja pakutud meditsiinilise ennetustöö keskuste ja osakondade (büroode) tegevuse tulemuslikkuse hindamise kriteeriumid ja metoodilised meetodid, välja on toodud raviennetusasutuste personali tulemustele orienteeritud tasustamise põhimõte. Selgitatakse välja ennetuse arendamise ja täiustamise peamised suunad, mis põhinevad selle töövaldkonna majandusliku motivatsiooni süsteemil.

Alkoholitarbimise taseme ja alkoholitarbimisega seotud probleemide diagnoosimise ja korrigeerimise programmi kasutamine raviasutuse meditsiinilise ennetuskabineti integreeritud töös organiseeritud tootmismeeskonnaga võib oluliselt tõsta tervise parandamisele suunatud ennetusmeetmete tõhusust. ja professionaalse tegevuse säilitamine.

Uuringutes N.P. Fedorova, hinnates tubakasõltuvuse raviprogrammi efektiivsust Tervisekeskuse tubaka ennetamise kabinetis, pakuti madala sõltuvusastmega patsientidele suitsetamisest loobumist, ravi põhines käitumisteraapial, individuaalsetel vestlustel ja rühmatundidel. tervisekoolides. Mõõduka ja kõrge tubakasõltuvusega inimestele pakuti nikotiinivastast ravi koos individuaalsete vestluste ja rühmatundidega tervisekoolides. 6 kuu möödudes oli suitsetamisest loobumiste arv esimeses rühmas 35,5%, 2. ja 3. rühmas - kuni 65,0%, umbes pooltel esines stressiolukordade tõttu retsidiiv, 2/3 juhtudest olid nad. mehed. Saadud andmed näitavad, et suitsetavate patsientide abistamiseks on tõhus meede eraldi suitsetamise ennetustubade loomine tervisekeskustesse.

Teadlaste laialdased kogemused Peterburi hüpertensiooni ennetuskabineti töökogemuse kokkuvõtte tegemisel näitasid, et haiguste ennetuskabineti loomine võimaldas luua süsteemi selliste riskiteguritega nagu hüpertensioon ja suitsetamine patsientide koolitamiseks, välja töötatud. sihipärased terviklikud koolitusprogrammid hüpertensiooni ennetusruumis kujundavad patsiendi aktiivse elupositsiooni, tõstavad motivatsiooni ennetusmeetmete elluviimiseks. Arteriaalse hüpertensiooniga patsientide koolituse viimine nende meditsiini- ja sotsiaalkindlustussüsteemi võimaldab saavutada aastaga märkimisväärse efektiivsuse, mis määrab soodsa prognoosi haiguse kulgemiseks. Selle taustal on tänapäevased suundumused ennetustöös sellised, et majanduslikku tegurit ei peeta enam meditsiiniliste soovituste rakendamise peamiseks takistuseks. Lavrov A. N. uuringud, mis käsitlevad hüpertensiooniga patsientide ennetusmeetmete komplekti meditsiinilise, sotsiaalse ja majandusliku tõhususe analüüsi, näitasid ka nende meetmete olulist tõhusust.

Vastu võttis Petrov D.V. Tulemused annavad tunnistust subjektiivse heaolu skaala laialdasest kasutamisest haigestumuse riski (laias, mittespetsiifilises mõttes) ja ennekõike vaimse kohanematuse ohu hindamiseks. Subjektiivse heaolu skaala kasutamine patsientide igakülgsel läbivaatusel meditsiinilise ennetustöö kabinetis võib mitte ainult oluliselt parandada individuaalse tervisehindamise kvaliteeti, vaid tõsta oluliselt ka raviarsti võimet planeerida individuaalseid ennetavaid sekkumisi.

Kahe individuaalse ennetustöö organisatsioonilise vormi - Tervisekeskused ning tervist parandava ja ennetava nõustamise kabinetid - tehnoloogilise sisu võrdleva analüüsi läbiviimisel tuuakse välja nosoloogilise riskitehnoloogia eelised integraalse riskitehnoloogiaga võrreldes.

O.P. tehtud töö põhjal. Shchepin 2011. aastal läbi viidud uuring elanikkonna tervisekontrolli rolli kohta haiguste ennetamisel omavalitsuse tasandil näitas, et dispanseritöö õiguslik alus ning raamatupidamis- ja aruandlusdokumentatsiooni vorm nõuavad muudatusi. Arstliku läbivaatuse süsteemi on vaja tagastada läbivaatusruumid ja küsimustikud, et isikupärastada riskitegurite levimust elanikkonna hulgas, kinnitada diagnoosimiseks kõige informatiivsemate laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute loetelu, töötada välja ekspressdiagnostika, üksikisik ja populatsioon. tervisetehnoloogiad ja tervishoiu infosüsteem.

Ennetava Meditsiini Instituudis läbi viidud võrdlevas kontrollitud pikaajalises uuringus selgus, et töökohal läbi viidud Tervisekool, mis keskendub konkreetsetele riskiteguritele ja valmisolekule nende korrigeerimiseks, suudab alandada kõrge vererõhu keskmist taset. , üldkolesterooli taset ja psühho-emotsionaalsete riskitegurite tõsidust.

Alates 2013. aastast on Vene Föderatsioonis läbi viidud elanikkonna üldine tervisekontroll. Samal ajal on ambulatoorsed kliinikud võtmetähtsusega korraldusstruktuur ning protsessi eest vastutavad meditsiinilise ennetuse osakond või büroo ja kohalik üldarst. Venemaa tervishoiuministeerium on juba heaks kiitnud mitmed eeskirjad, mis reguleerivad täiskasvanud elanikkonna tervisekontrolli ürituste korraldamist.

Teaduspublikatsioonide analüüs aadressil http://elibrary.ru/ märksõnadega "töötava elanikkonna arstlik läbivaatus" esitab sellel teemal 57 teaduslikku artiklit. Samal ajal näitavad enamik neist kas ühekordse läbilõikeuuringu tulemusi teatud Vene Föderatsiooni piirkonnas või esinemissageduse dünaamikat mitme aasta jooksul ja nende parameetrite vähenemist, samuti Krooniliste mittenakkushaiguste riskitegurite levimuse muutust peetakse ennetusmeetmete tõhususe kriteeriumiks. Me ei ole kohanud ühtegi tööd CND FR dünaamika uurimisel valla esmatasandi tervishoiuasutuse büroo ja/või ennetusosakonna töö taustal koos üksikisiku perspektiivse ja/või tagasiulatuva vaatlusega. tööealised meessoost isikud, võib-olla on selle asjaolu peamiseks teguriks RF üksikasjaliku analüüsi puudumine, mis määras selle uuringu eesmärgi ja eesmärgid.

Haiguste ennetamine (haiguste ennetamine) - meditsiinilise ja mittemeditsiinilise iseloomuga meetmete süsteem, mille eesmärk on ennetada, vähendada terviseseisundi kõrvalekallete ja haiguste tekke riski, ennetada või aeglustada nende progresseerumist ning vähendada nende ebasoodsat seisundit. mõjusid.

Elanikkonnale esmatasandi tervishoiu, eriarstiabi osutamine garanteeritud arstiabi mahu piires, sh ennetus-, diagnostika- ja raviteenused.

• 1. Elanikele esmatasandi tervishoiuteenuse osutamise asutuse töö tõhustamine, materiaaltehnilise baasi parandamine.
• 2. Arstiabi kvaliteedi tõstmine, arstide ja õdede kvalifikatsioonitaseme tõstmine.
• 3. Laste, fertiilses eas naiste terviseindeksi tõstmine, kvaliteetne käitumine, ennetava tervisekontrolli plaani elluviimine.
• 4. Tööde läbiviimine sotsiaalselt oluliste haiguste stabiliseerimiseks ja vähendamiseks.

tervisekontroll täiskasvanud elanikkond

• 5. Täiskasvanud elanikkonna enneaegse suremuse, imikusuremuse vähendamine; laste ja emade suremuse ennetamine.
• 6. Esmase väljapääsu taseme vähendamine puudele.
• 7. Tervisliku eluviisi propageerimine kui üks strateegilistest.

Meditsiiniline ennetus - tervishoiusüsteemi kaudu rakendatav ennetusmeetmete süsteem.

Meditsiiniline ennetus seoses elanikkonnaga on määratletud järgmiselt:

individuaalne - üksikisikutega läbi viidud ennetusmeetmed;

rühm - inimrühmadega läbiviidavad ennetusmeetmed; sarnaste sümptomite ja riskiteguritega (sihtrühmad);

rahvastik (mass) - ennetusmeetmed, mis hõlmavad suuri elanikkonnarühmi (rahvastikku) või kogu elanikkonda tervikuna. Rahvastiku ennetamise tase ei piirdu üldjuhul ainult meditsiiniliste sekkumistega, vaid see on kohalikud ennetusprogrammid või rohujuuretasandi kampaaniad, mille eesmärk on tervise edendamine ja haiguste ennetamine.

Esmane ennetus (Primaryprevention) - meditsiiniliste ja mittemeditsiiniliste meetmete kogum, mille eesmärk on ennetada terviseseisundi kõrvalekaldeid ja haigusi, mis on levinud kogu elanikkonnale, teatud piirkondlikele, sotsiaalsetele, vanuse-, kutse- ja muudele rühmadele ja üksikisikutele.

Esmane ennetus hõlmab:

• 1. Meetmed kahjulike tegurite mõju vähendamiseks inimorganismile (atmosfääriõhu, joogivee kvaliteedi, toitumise struktuuri ja kvaliteedi parandamine, töötingimused, elamine ja puhkamine, psühhosotsiaalse stressi tase jm. elu), keskkonna- ning sanitaar- ja hügieenikontroll .
• 2. Tervisliku eluviisi edendamise meetmed, sealhulgas:

a) teabe- ja propagandasüsteemi loomine, et tõsta kõigi elanikkonna kategooriate teadmiste taset ohutegurite negatiivsest mõjust tervisele, selle vähendamise võimalustest;

b) terviseõpetus – hügieeniõpetus;

c) meetmed suitsetamise ja tubakatoodete tarbimise leviku vähendamiseks, alkoholitarbimise vähendamiseks, narkootikumide ja narkootiliste ainete tarvitamise ennetamiseks;

d) elanikkonna julgustamine kehaliselt aktiivsele eluviisile, kehakultuurile, turismile ja spordile, suurendades seda tüüpi tervise parandamise võimaluste kättesaadavust.

3. Meetmed somaatiliste ja psüühiliste haiguste ja vigastuste, sealhulgas tööalaste õnnetuste, ebaloomulikel põhjustel invaliidsuse ja surma, liiklusvigastuste jms ennetamiseks.

Tervist kahjustavate, sh käitumuslike tegurite väljaselgitamine ennetava arstliku läbivaatuse käigus, et võtta kasutusele abinõud nende kõrvaldamiseks, tegevustaseme vähendamiseks, ohutegurid. Artikkel 46. Arstlik läbivaatus, kliiniline läbivaatus näeb ette: .

• 1) Tervisekontroll on meditsiiniliste sekkumiste kompleks, mille eesmärk on tuvastada patoloogilised seisundid, haigused ja nende arengu riskifaktorid.
• 2) Tervisekontrolli tüübid on järgmised:
• 1. Ennetav arstlik läbivaatus, mis viiakse läbi patoloogiliste seisundite, haiguste ja nende tekke riskitegurite varajaseks (õigeaegseks) avastamiseks, narkootiliste ja psühhotroopsete ainete mittemeditsiinilise kasutamise, samuti terviseseisundi rühmade ja soovituste moodustamiseks. patsientidele;
• 2. Eelnev tervisekontroll, mis viiakse läbi tööle või õppima vastuvõtmisel, et teha kindlaks töötaja terviseseisundi vastavus talle pandud tööle, õppuri vastavus koolituse nõuetele;
• 3. Regulaarsete ajavahemike järel läbiviidav korrapärane arstlik läbivaatus töötajate, õpilaste terviseseisundi dünaamilise jälgimise eesmärgil, kutsehaiguste esmaste vormide õigeaegse avastamise, kahjuliku ja (või) ohtliku tootmise mõju varajaste nähtude töökeskkonna, tööjõu, haridusprotsessi tegurid tervishoiutöötajatel, õpilastel, et moodustada riskirühmad kutsehaiguste tekkeks, selgitada välja meditsiinilised vastunäidustused teatud tüüpi tööde teostamiseks, täiendõppeks;
• 4. Vahetuste- ja reisieelsed tervisekontrollid, mis tehakse enne tööpäeva (vahetus, lend) algust, et tuvastada märke kokkupuutest kahjulike (või) ohtlike tootmistegurite, seisundite ja haigustega, mis segavad töösooritust. tööülesanded, sealhulgas alkoholi-, narko- või muu mürgine joove ja selle joobe jääkmõjud;
• 5. Tööpäeva (vahetus, lend) lõpus tehtavad vahetuse- ja reisijärgsed tervisekontrollid, et tuvastada töökeskkonna ja tööprotsessi kahjulike ja (või) ohtlike tootmistegurite mõju tunnused. töötajate tervise, ägeda kutsehaiguse või mürgistuse, alkoholi-, narko- või muu mürgise joobe tunnuste kohta.
• 3) Vene Föderatsiooni õigusaktidega ettenähtud juhtudel võib teatud kodanike kategooriate suhtes läbi viia põhjalikud tervisekontrollid, mis on perioodilised tervisekontrollid koos eriarstide laiendatud nimekirjaga ja nendega seotud uurimismeetoditega.
• 4) Erinevate elanikkonnarühmade immunoprofülaktika läbiviimine.
• 5) Tervist ebasoodsate tegurite mõjul olevate isikute ja elanikkonnarühmade seisundi parandamine meditsiiniliste ja mittemeditsiiniliste abinõude abil.
• 6) Elanikkonna arstlik läbivaatus krooniliste somaatiliste haiguste tekkeriskide väljaselgitamiseks ning ebasoodsate tegurite mõjul olevate isikute ja elanikkonna tervise parandamiseks, kasutades meditsiinilisi ja mittemeditsiinilisi meetmeid.

Artikkel 46

7) Elanikkonna arstliku läbivaatuse läbiviimine krooniliste somaatiliste haiguste tekkeriskide väljaselgitamiseks ning tervisele ebasoodsate tegurite mõjul inimeste ja elanikkonna tervise parandamiseks meditsiiniliste ja mittemeditsiiniliste meetmetega.

Sekundaarne ennetus (sekundaarne ennetus) - meditsiiniliste, sotsiaalsete, sanitaar-hügieeniliste, psühholoogiliste ja muude meetmete kogum, mis on suunatud haiguste ägenemiste, tüsistuste ja kroonilisuse, puude varaseks avastamiseks ja ennetamiseks, mis põhjustab patsientide kohanemishäireid ühiskonnas, töövõime langust, sealhulgas puue ja enneaegne suremus.

Sekundaarne ennetus hõlmab:

• 1. Sihtotstarbeline tervise- ja hügieeniharidus, sealhulgas individuaalne ja grupinõustamine, õpetades patsientidele ja nende peredele konkreetse haiguse või haigusrühmaga seotud teadmisi ja oskusi.
• 2. Ambulatoorsete arstlike läbivaatuste läbiviimine terviseseisundi dünaamika, haiguste arengu hindamiseks sobivate tervise- ja ravimeetmete väljaselgitamiseks ja läbiviimiseks.
• 3. Ennetava ravi ja sihipärase taastusravi kursuste läbiviimine, sealhulgas terapeutiline toitumine, harjutusravi, ravimassaaž ja muud terapeutilised ja ennetavad taastusravi meetodid, sanatoorse ravi.
• 4. Meditsiinilise ja psühholoogilise kohanemise läbiviimine olukorra muutustega tervislikus seisundis, õige ettekujutuse ja suhtumise kujundamine muutunud keha võimetesse ja vajadustesse.
• 5. Riiklike, majanduslike, meditsiiniliste ja sotsiaalsete meetmete elluviimine, mille eesmärk on vähendada muudetavate ohutegurite mõju taset, säilitada jääktöövõime ja kohanemisvõime sotsiaalses keskkonnas, luua tingimused lapse elu optimaalseks toetamiseks. patsiendid ja puuetega inimesed (näiteks kliinilise toitumise tootmine, arhitektuursete ja planeeringuliste lahenduste müük ning puuetega inimestele sobivate tingimuste loomine jne).

Tertsiaarne ennetus - rehabilitatsioon (sünonüüm tervise taastamisele) (Rehabilitatsioon) - meditsiiniliste, psühholoogiliste, pedagoogiliste, sotsiaalsete meetmete kogum, mille eesmärk on kaotada või kompenseerida elupiiranguid, kaotatud funktsioone, et taastada sotsiaalne ja tööalane staatus võimalikult täielikult, ennetada. retsidiivid ja kroonilised haigused.

Tertsiaarne ennetus tähendab tegevusi, mille eesmärk on vältida haiguse kulgu halvenemist või tüsistuste teket. . Tertsiaarne ennetus hõlmab:

• 1. Patsientidele ja nende peredele konkreetse haiguse või haigusrühmaga seotud teadmiste ja oskuste õpetamine.
• 2. Krooniliste haiguste ja puuetega patsientide kliinilise läbivaatuse läbiviimine, sh dispanserlikud terviseuuringud terviseseisundi dünaamika ja haiguste kulgemise hindamiseks, nende püsiseire rakendamine ning piisava ravi- ja rehabilitatsioonimeetmed.
• 3. Meditsiinilise ja psühholoogilise kohanemise läbiviimine olukorra muutustega tervislikus seisundis, õige ettekujutuse ja suhtumise kujundamine muutunud keha võimetesse ja vajadustesse.
• 4. Riikliku, majandusliku, meditsiinilise ja sotsiaalse iseloomuga meetmete elluviimine, mille eesmärk on vähendada muudetavate ohutegurite mõju taset; jääktöövõime säilimine ja kohanemisvõimalus sotsiaalses keskkonnas; tingimuste loomine haigete ja puuetega inimeste elu optimaalseks toetamiseks (näiteks kliinilise toitumise tootmine, arhitektuursete ja planeeringuliste lahenduste elluviimine, puuetega inimestele sobivate tingimuste loomine jne).

Ennetustegevusi saab ellu viia kasutades kolme strateegiat – rahvastikustrateegia, kõrge riskiga strateegia ja individuaalsed ennetusstrateegiad.

1. Rahvastikustrateegia - ebasoodsate elustiili- ja keskkonnategurite väljaselgitamine, mis suurendavad haigustesse haigestumise riski riigi või piirkonna kogu elanikkonna hulgas ning meetmete rakendamine nende mõju vähendamiseks.

Rahvastikustrateegia eesmärk on muuta haigustega seotud elustiili ja keskkonnategureid ning nende sotsiaalseid ja majanduslikke tegureid. Peamisteks tegevusteks on NKT ja nende ohutegurite monitooring, poliitika, seadusandlus ja regulatsioon, valdkondadevaheline koostöö ja partnerlus, rahva harimine, meedia kaasamine, tervislike eluviiside kujundamine. Selle strateegia elluviimine on eelkõige föderaal-, piirkondliku ja munitsipaaltasandi valitsuse ja seadusandlike organite ülesanne. Arstide roll taandub peamiselt nende tegevuste algatamisele ja käimasolevate protsesside analüüsile.

Tervisliku eluviisi kujundamine, mis hõlmab hästi organiseeritud meditsiiniliste ja hügieenialaste teadmiste edendamist koos mõningate organisatsiooniliste meetmetega, on väga tõhus meede, mis vähendab haigestumuse määra ja sellega seotud tööjõukadusid ning aitab tõsta organismi vastupanuvõimet erinevatele mõjudele. kahjulikud mõjud.

Tervisliku eluviisi kujundamise üks juhtivaid suundi on võitlus suitsetamise vastu. Suitsetajad haigestuvad sagedamini ja kauem, nende hulgas on oluliselt kõrgem ajutise ja püsiva puude tase, nad kasutavad intensiivsemalt statsionaarset ja ambulatoorset ravi. Suurt tähelepanu tuleb pöörata sellistele probleemidele nagu alkoholi ja narkootikumide tarbimine. Seetõttu on vaimse ja seksuaaltervise kujundamise meetmed tervisliku eluviisi kujundamise olulised komponendid. Meie ühiskonnas on kiireloomuliseks probleemiks kroonilise väsimuse probleem, inimesed peaksid regulaarselt läbima arstliku läbivaatuse ja kroonilise väsimuse ravi.

Tervisliku eluviisi vältimatu tingimus on õige tasakaalustatud toitumine. Järgida tuleb ratsionaalse toitumise põhiprintsiipe:

toitumise energiabilanss (energiatarbimise vastavus energiatarbimisele);

põhikomponentide (valgud, rasvad, süsivesikud, mikroelemendid, vitamiinid) tasakaalustatud toitumine;

söömisviis ja -tingimused.

Samuti on soovitatav rakendada tervisekasvatusprogramme, et parandada toitumise struktuuri ja kvaliteeti, õiget toitumiskäitumist ja kaalujälgimist.

Elanikkonna tervise säilitamine ja tugevdamine tervislike eluviiside edendamise kaudu on riiklike ennetusstrateegiate väljatöötamisel kõrgeim prioriteet ning nõuab eelkõige organisatsiooniliste, info-, haridustehnoloogiate väljatöötamist ja rakendamist, sealhulgas kõige kõrgemal tasemel. massiivne – esmatasandi arstiabi elanikkonnale.

Rahvastikupõhise suitsetamise, liigjoomise ja liiklusõnnetuste vähendamise strateegia edu on võimalik saavutada asjakohaste seaduste ja määruste täiustamise ja range rakendamisega.

2. Kõrge riskiga strateegia - riskitegurite tasemete väljaselgitamine ja vähendamine erinevates elanikkonnarühmades, kellel on kõrge risk haigestuda (töötamine erinevates rasketes ja ebasoodsates töötingimustes, viibimine ekstreemsetes tingimustes jne).

Kõrge riskiga strateegia hõlmab esmatasandi arstiabi kõrge riskiga inimeste tuvastamist, riskiastme hindamist ja selle riski korrigeerimist elustiili soovituste või ravimite ja mittefarmakoloogiliste ravimeetodite kasutamisega.

3. Individuaalne strateegia - iga patsiendi jaoks spetsiifiliste, kõige sagedamini komplekssete ja kombineeritud haiguste arengu ja progresseerumise riskide väljaselgitamine ning individuaalsete ennetus- ja rehabilitatsioonimeetmete rakendamine.

Meditsiini- ja ennetus- ning tervist parandavate asutuste tasandil rakendatakse individuaalset strateegiat, mis on suunatud iga juhtumi puhul haiguste ennetamisele, arvestades individuaalseid riske.