Hambapatsiendi haiguslugu: registreerimise ja säilitamise reeglid. Haiguslugu Patsiendi igapäevane ambulatoorne kaart ortopeedilises hambaravis

VÕIMALUSED HAMBASTE VÄLJAVÕTMISE JA MUUD ORTOPEEDILISED MANIPULATSIOONID NÄIDUSTATUD PATSIENTIDE AJALOE RALVESTAMISEKS

Kroonilise parodontiidi ägenemine

Näide 1

kohalikud muutused. Välisel läbivaatusel muutusi ei ole. Submandibulaarsed lümfisõlmed on vasakul veidi suurenenud, palpatsioonil valutu. Suu avaneb vabalt. Suuõõnes: täidise all, muutunud värviga, selle löökpillid on valusad. Juurepealsete 27 piirkonnas määratakse igeme limaskesta kerge turse vestibulaarsest küljest, selle piirkonna palpatsioon on kergelt valulik. Röntgenülesvõttel 27 suleti palatinajuur kuni tipuni, põsejuured - 1/2 pikkusest. Eesmise bukaaljuure tipus on ebaselgete kontuuridega luukoe harvem.

Diagnoos: "kroonilise parodontiidi ägenemine 27 hammas".

a) Tuberaalanesteesias 2% novokaiini lahusega - 5 mm või 1% trimekaani lahusega - 5 mm pluss 0,1% adrenaliinvesinikkloriidi - tehti 2 tilka (või ilma selleta) ekstraheerimine (täpsustage hammas), augu kuretaaž ; verehüübega täidetud auk.

b) Infiltratsiooni ja palatinanesteesia korral (anesteetikumid, vt ülaltoodud kirjet, näitavad adrenaliini olemasolu), eemaldatakse ( 8 7 6 | 6 7 8 ), augu kuretaaž; verehüübega täidetud auk.

c) Infiltratsiooni ja palatinanesteesia korral (anesteetikumid, vt ülaltoodud kirjet, näitavad adrenaliini olemasolu), eemaldatakse ( 5 4 | 4 5 ). Ava (augud) küretaaž, auk (avad) täidetud (olid) verehüübega.

d) Infraorbitaalse ja palatine anesteesia korral (anesteetikumid vt ülal, näitavad adrenaliini olemasolu) (5 4 | 4 5).

e) Infiltratsiooni ja intsisiivse anesteesia korral (anesteetikumid vt ülal, näitavad adrenaliini olemasolu) 3 2 1 | 1 2 3. Augu kuretaaž, see surutakse kokku ja täidetakse verehüübega.

f) Infraorbitaalse ja intsisiivse anesteesia korral (anesteetikumid vt ülal, näitavad adrenaliini olemasolu), eemaldatakse ( 3 2 1 | 1 2 3 ). Augu kuretaaž, see surutakse kokku ja täidetakse verehüübega.

Äge mädane parodontiit

Näide 2

Kaebused valu kohta 32 piirkonnas, kiirgavad kõrva, valu hammustamisel 32, "kasvanud" hamba tunne. Üldine seisund on rahuldav; varasemad haigused: kopsupõletik, lapseea infektsioonid.

Haiguse ajalugu. Umbes aasta tagasi tekkisid esimest korda valud 32-aastaselt, eriti häiris see öösiti. Patsient ei läinud arsti juurde; tasapisi valu taandus. 32 päeva tagasi ilmnes valu uuesti; läks arsti juurde.

kohalikud muutused. Välisel läbivaatusel muutusi ei ole. Submentaalsed lümfisõlmed on veidi suurenenud, palpatsioonil valutu. Suu avaneb vabalt. Suuõõnes 32 - on sügav kaariese õõnsus, mis suhtleb hambaõõnsusega, see on liikuv, löökpillid on valulikud. Igemete limaskest piirkonnas 32 on kergelt hüpereemiline, turse. Röntgenpildil 32 muutusi ei ole.

Diagnoos: "äge mädane parodontiit 32".

a) Mandibulaarse ja infiltratsioonianesteesia all (anesteetikumid vt ülal, näitavad adrenaliini olemasolu) tehti ekstraheerimine (märkige hammas) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; aukude kuretaaž, surutakse need kokku ja täidetakse verehüüvetega.

b) Torusanesteesia all (anesteetikumid vt ülal, näitavad adrenaliini olemasolu) eemaldati 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Augu kuretaaž, see surutakse kokku ja täidetakse verehüübega.

c) Kahepoolses alalõua anesteesias (anesteetikumid vt eespool) eemaldati 42, 41, 31, 32. Augu kuretaaž, see suruti kokku ja täideti trombiga.

d) Infiltratsioonnarkoosis (anesteetikumid, vt ülal, näitavad adrenaliini olemasolu) eemaldatakse 43, 42, 41, 31, 32, 33. Augu kuretaaž, surutakse kokku ja täidetakse trombiga.

Äge mädane periostiit

Näide 3

Kaebused põse turse kohta paremal, valu selles piirkonnas, palavik.

Varasemad ja kaasnevad haigused: kaksteistsõrmiksoole haavand, koliit.

Haiguse ajalugu. Viis päeva tagasi oli valus 3 |; Kaks päeva hiljem tekkis turse igemete piirkonda ja seejärel põse piirkonda. Patsient ei läinud arsti juurde, pani põsele soojenduspatja, tegi sooje intraoraalseid soodavanne, võttis valuvaigisteid, kuid valu kasvas, paistetus suurenes ja patsient pöördus arsti poole.

kohalikud muutused. Välise läbivaatuse käigus tuvastatakse näo konfiguratsiooni rikkumine paremal bukaal- ja infraorbitaalse piirkonna turse tõttu. Selle kohal olev nahk ei muutu värvi, koguneb valutult volti. Parempoolsed submandibulaarsed lümfisõlmed on suurenenud, tihendatud, palpatsioonil kergelt valulikud. Suu avaneb vabalt. Suuõõnes: 3 | - kroon on hävinud, selle löökpillid on mõõdukalt valusad, liikuvus II - III aste. Mäda eritub igemeääre alt Üleminekuvolt piirkonnas 4 3 2| paisub oluliselt, palpatsioonil valulik, määratakse kõikumine.

Diagnoos: "piirkonnas paremal ülemise lõualuu äge mädane periostiit 4 3 2| »

Näide 4

Kaebused alahuule ja lõua turse kohta, mis ulatuvad lõua piirkonna ülemisse ossa; teravad valud alalõualuu eesmises osas, üldine nõrkus, isutus; kehatemperatuur 37,6 ºС.

Haiguse ajalugu. Pärast alajahtumist nädal tagasi tekkis varem ravitud 41-l spontaanne valu, valu hammustamisel. Kolmandal päeval alates haiguse algusest vähenes hambavalu oluliselt, kuid tekkis alahuule pehmete kudede turse, mis järk-järgult suurenes. Patsient ei teinud ravi, pöördus kliinikusse haiguse 4. päeval.

Varasemad ja kaasnevad haigused: gripp, tonsilliit, penitsilliini talumatus.

kohalikud muutused. Välisel läbivaatusel määratakse alahuule ja lõua turse, selle pehmete kudede värvus ei muutu, need voldid vabalt. Submentaalsed lümfisõlmed on veidi suurenenud, palpatsioonil kergelt valulikud. Suu avamine pole keeruline. Suuõõnes: üleminekuvolt 42, 41, 31, 32, 33 piirkonnas on silutud, selle limaskest on turse ja hüpereemiline. Palpatsioonil määratakse valulik infiltraat selles piirkonnas ja positiivne kõikumise sümptom. Kroon 41 on osaliselt hävinud, selle löökpillid on kergelt valulikud, I astme liikuvus. Löökpillid 42, 41, 31, 32, 33 valutult.

Diagnoos: "alalõualuu äge mädane periostiit 42, 41, 31, 32 piirkonnas".

Ortopeedilise sekkumise registreerimine lõualuude ägeda mädase periostiidi korral
Infiltratsiooni (või juhtivuse - sel juhul täpsustage, milline) anesteesia ajal (anesteesia vt ülal, näitavad adrenaliini olemasolu) tehti sisselõige piki üleminekuvolti 43, 42, 41 piirkonnas.

(märkige hammaste valem) 3 cm (2 cm) pikkusega luuni. Sai mäda. Haav kuivatati kummiribaga. Määratud (märkige patsiendile määratud ravimid, nende annus).

Patsient on puudega _______ kuni _________, väljastatud haigusleht nr ______. Välimus ______ riietumiseks.

Näide keskmise kaariese šablooni ravist hambaarstile

Kuupäev_______________

Kaebused: ei, kiiresti mööduvate valude pärast magusa ja külma toidu söömisel _______ hambas taotles ta sanitaarabi.

Anamnees: ____ hammast varem ei ravitud, varem raviti kaariese vastu, täidis kukkus välja (osaliselt), õõnsust märgati iseenesest, _____ päeva (nädal, kuu) tagasi uurides abi ei otsinud.

Objektiivselt: näo konfiguratsioon ei muutu, nahk on puhas, piirkondlikud lümfisõlmed ei ole suurenenud. Suu avaneb vabalt. Suuõõne limaskest on kahvaturoosa, niiske. ______ hamba mediaalsel, distaalsel, vestibulaarsel, suu-, närimispinnal (-pindadel) keskmise sügavusega kaarieseõõs, mis on täidetud (osaliselt täidetud) pehmendatud pigmenteerunud dentiiniga, täidismaterjaliga. Sondimine on valulik piki emaili-dentiini piiri, löökpillid on valutu, reaktsioon temperatuuriärritustele valulik, kiiresti mööduv. GI=___________.

D.S. : Keskmise kaariesega _______ hammas. Must klass _________.

Ravi: Psühholoogiline ettevalmistus raviks. Narkoosis, ilma tuimestuseta, kaariese õõnsuse ettevalmistamine (täidise eemaldamine), medikamentoosne ravi 3,25% naatriumhüpokloriti lahusega, pesemine, kuivatamine. Lihvimine. Poleerimine.

Täiteisolatsioon: vaseliin, Aksil, lakk.

B 01 069 06
A 12 07 003
A 16 07

Arst:____________

Valimisaktiivsus _______ .

Arstikaart on iga raviasutuse kohustuslik dokument. See võtab kokku teabe kliendi tervise kohta, olles kliiniku töövoo lahutamatu osa.

Selle õige täitmine tagab teabe säilimise inimeste tervise, ravi ja selle tulemuste kohta. Hambapatsiendi meditsiinikaardil on olulised tunnused, seega tuleb teada, mis see on ja kuidas seda täidetakse.

Mis see on, mis eristab seda tavalisest arstikaardist

Ambulatoorne kaart on kehtestatud vormis dokument, mis sisaldab põhiandmeid kliendi, ajaloo, diagnoosi ja ravi kohta. See on üks peamisi esmaseid dokumente raviasutuses, mis võimaldab infot süstematiseerida. Sellel on ka oluline õiguslik tähendus, mis võimaldab vastuolulistes olukordades õigsust tõestada.

Hambaravikaardi oluline tunnus ja selle erinevus on väga spetsiifiline fookus – see peegeldab inimese seisundit.

Seadusandlik raamistik: korralduste mõistmine

Vorm 043 / y on fikseeritud NSV Liidu Tervishoiuministeeriumi korraldusega nr 1030. Vene Föderatsiooni Tervishoiu- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi 30.11.2009 kirjaga soovitatakse seda vormi kasutada hambaarstidel. See kehtib nii riiklike hambakliinikute kui ka kommertskliinikute puhul.

Kuna vorm 043 / y on seadusandlikul tasandil heaks kiidetud, on see aruandedokument.

Vorm 043/y näidis:

Vormi 043 / y muudatused on ebasoovitavad, kuna vaieldavates olukordades, näiteks kohtuasjas, võetakse tõendina arvesse kehtestatud mudeli järgi hambaravi patsiendi ambulatoorset kaarti.

Vajadusel kleebitakse kehtestatud mustri järgi trükitud kaardile info vahelehed, mis täiendavad sisu ilma vormi ennast muutmata.

Sisu – krüptimist pole

Vorm 043 / y sisaldab kolme osa. Esimene sisaldab passiandmeid:

number ja kuupäev;
Patsiendi täisnimi, sünniaeg;
aadress;
töö nimetus;
hambaarsti diagnoos;
kroonilised haigused.

Haigusloo teises osas täpsustatakse diagnoos ja läbivaatuse üksikasjad:

hambaarsti läbivaatus;
hammaste seisundi tunnused;
hammustusfunktsioonid;
laboratoorsete uuringute tulemused ja röntgenikiirguse andmed.

Kolmas osa sisaldab:

retseptid ja soovitused;
teiste kõrgelt spetsialiseerunud spetsialistide järeldused.

Mõnede kaardilehtede mallid:

Hambapatsiendi raviplaani näidis:

Hambakontrolli vorm näeb välja selline:

Kes ja kuidas täita – kedagi ei lükata tagasi

Hambaravikaardi vormid on olemas elektroonilisel kujul, mida saab trükkida kas otse kliinikus või tellida trükkimiseks spetsialiseeritud organisatsioonis. Ambulatoorse kaardi täitmise teostavad kliiniku töötajad.

Esimeses osas olevad passiandmed täidab hambakliiniku administraator kliendi esmase kontakti ajal või õde hambaravi patsiendi esmasel läbivaatusel.

Teine ja kolmas osa on otseselt seotud diagnoosi ja raviskeemi, haiguslooga, seega on nende täitmise õigus vaid hambaarstil.

Protsessi automatiseerimise osana luuakse elektroonilised teenused, mis võimaldavad salvestada elektroonilisel kujul andmeid meditsiiniliste sekkumiste, hambaravi ja anesteesiale reageerimise, visiitide ja vastuvõttude kuupäevade ning radiograafiliste uuringute tulemuste kohta. Elektroonilisi hambaravi patsiendikaarte saab täita koos paberkandjal haiguslugudega. Kui hambapolikliinik teostab elektroonilist dokumendihaldust, ei tühista see kohustust täita blankett 043 / y paberkandjal.

Millist infot sisestatakse, mida edastatakse

Pärast hambaarsti läbivaatust ja testide tulemuste ilmumist sisestatakse teave veergu "diagnoos". Kuupäev on märgitud.

Nõuded diagnoosimiseks: hammaste ja suuõõne kui terviku seisundi üksikasjalik ja kirjeldav iseloom.

Kirjeldades haigust, täpsustab arst esimeste haigusnähtude ilmnemise aja, kulgu, patsiendi kaebusi, millist ravi tehti ja millise tulemusega.

Haigused saab märkida spetsiaalsele lisale, mis on a. Patsiendi korduval nõudmisel tuleb teha sissekanded kaardi päevikusse.

Kanded tehakse loetava käekirjaga, blotid ja parandused on välistatud. Täitmist saab teha nii käsitsi kui ka masinakirjas – prinditud lehed kleebitakse meditsiinikaardile.

Raviarst fikseerib vastuvõtukuupäevad, haiguse käigu ja ravi efektiivsuse, määratud ravimid, protseduurid. Kasutatakse üldnimetusi ja lühendeid. Kogu asjakohane teave sisestatakse pärast patsiendi vastuvõtmist.

Lisaks nõutavatele andmetele saab sisestada järgmise teabe:

teiste raviasutuste hambaarstide järeldused;
sellise uuringu tulemused ja andmed kokkupuute taseme kohta;
testi tulemused.

Nüüd on patsientidel võimalus pidada isiklikku haiguslugu ja suhelda oma arstiga Medcard24 platvormi abil. Sarnane platvorm on olemas ka Ukrainast pärit lugejatele.

Kus hoitakse, kuhu saab peita

See patsiendi meditsiiniline hambaravikaart sisaldab isikuandmeid tervise kohta, nende ohutus on seadusega tagatud. Kui klient pöördub esmakordselt hambaarsti poole, allkirjastab ta nõusoleku isikuandmete, oma isikuandmete säilitamiseks, salvestamiseks ja töötlemiseks. Ainult nõusolekul loetakse sellise teabe säilitamine kliinikus seaduslikuks. Patsiendi isikuandmete edastamine teistele isikutele on võimalik ainult siis, kui ta on selleks loa andnud või kui selleks on olemas kohtumäärus.

Hambapatsiendi ambulatoorset kaarti säilitatakse hambakliinikus 5 aastat, mida arvestatakse kliendi viimase visiidi hetkest. Seejärel antakse see arhiivi üle.

Vene Föderatsiooni Tervise- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi kirjas 04.04.2005 N 734 / MZ-14 on lubatud patsiendile kätte anda kaarti, kuid ainult peaarsti loal. institutsioon. Keeldumise põhjuseks võib olla asjaolu, et käesolev meditsiiniline dokumentatsioon on hambaravi omand, aga ka range vastutuse dokument.

Samas on kliendil õigus saada teavet oma tervise kohta. Tal on õigus oma kaarti näha. Soovi korral saab talle anda väljavõtteid ja koopiaid, mis sisaldavad teavet meditsiinilise sekkumise, ravi ja läbivaatuse liikide kohta. Nii on kliendil võimalik saada täielikku teavet ilma arstikaarti väljapoole raviasutuse läve viimata.

Kaardi väljavõtte näidis:

Kui patsient sooritab kohustusliku ravikindlustuse alusel ülekande ühest kliinikust teise, ei ole vaja nõuda käes oleva patsiendikaardi väljastamist – patsienti vastuvõttev kliinik nõuab patsienti teenindavalt kliinikult dokumente varem. Patsiendi haiglakaardi üleandmine toimub kliiniku juhtkonna poolt kolme päeva jooksul.

Meditsiinilise dokumentatsiooni arvestus hambaravis ja selle korrashoiu reeglid.

4.1.Hambapatsiendi meditsiinikaart

(konto vorm nr 043/y)

Hambapatsiendi haiguskaart täidetakse patsiendi esmakordsel kliinikusse pöördumisel: passiandmed - esmase tervisekontrolli kabinetis õe või registripidaja poolt.

Diagnoosi ja kõik järgnevad kaardi jaotised täidab otse vastava profiiliga raviarst.

Kaardi tiitellehe reale "diagnoos" paneb raviarst lõpliku diagnoosi pärast patsiendi läbivaatust, vajalike kliiniliste ja laboratoorsete uuringute tegemist ning nende analüüsi. Lubatud on diagnoosi hilisem täpsustamine, laiendamine või isegi muutmine kohustusliku kuupäeva märkimisega. Diagnoos peaks olema üksikasjalik, kirjeldav ja ainult hammaste ja suuõõne haiguste puhul.

Hambavalemi alla sisestatakse lisaandmed hammaste, alveolaarsete protsesside luukudede (nende kuju, asendi jne muutus jne), hammustuse kohta.

Jaotises "Laboratoorsed uuringud" sisestatakse diagnoosi selgitamiseks vastavalt näidustustele tehtud täiendavate vajalike uuringute tulemused.

Selle haigusega patsiendi korduvate visiitide, samuti uute haigustega visiitide puhul tehakse kirjed kaardi päevikusse.

See lõpeb epikriisiga (ravitulemuste lühikirjeldus) ja raviarsti pakutavate praktiliste soovitustega (juhistega).

Hambapolikliinikus, osakonnas või kabinetis kantakse patsiendi kohta ainult üks haiguslugu, kuhu teevad kanded kõik hambaarstid, kelle poole patsient pöördus. Pöördudes mõne teise eriarsti poole, näiteks ortopeedilise hambaarsti või ortodondi poole, võib osutuda vajalikuks teha muudatusi diagnoosis, täiendusi hambavalemis, hambaseisundi kirjelduses, üldsomaatilistes andmetes, aga ka haiguse kõikide etappide registreerimist. ravi oma tulemuse ja juhistega. Selleks on vaja võtta sisestatud sama kaardinumbriga vaheleht ja kinnitada see eelnevalt sisestatud kaardi külge.

Korduvate pöördumiste korral mis tahes profiili spetsialistide poole aasta või kahe pärast on vaja sisestada uuesti (ravikaardi esimene leht), kajastades selles kogu olekut. Nende andmete võrdlemine eelmiste andmetega võimaldab teha järeldusi patoloogiliste seisundite dünaamika või stabiliseerumise kohta.

Hambapatsiendi haiguslugu kui juriidilist dokumenti säilitatakse registris 5 aastat pärast viimast patsiendi visiiti, misjärel see arhiveeritakse.

Meditsiinikaart nr 043 / y sisaldab kolme põhiosa.

Esimene osa on passi osa. See sisaldab:

kaardi number; väljaandmise kuupäev; patsiendi perekonnanimi, eesnimi ja isanimi; patsiendi vanus; patsiendi sugu; aadress (registreerimiskoht ja alaline elukoht); elukutse;

esialgne diagnoos;

teave mineviku ja kaasuvate haiguste kohta;

teave praeguse (mis sai esmase ravi põhjuseks) haiguse arengu kohta.

Seda jaotist võib täiendada üle 14-aastaste isikute passiandmetega (seeria, number, väljaandmise kuupäev ja koht) ning alla 14-aastaste puhul sünnitunnistuse andmed.

Teine osa on objektiivse uuringu andmed. Ta sisaldab:

välisuuringu andmed;

suuõõne läbivaatuse andmed ja hammaste seisundi tabel, täidetud ametlikult aktsepteeritud lühenditega (puudub - O, juur - R, kaaries - C, pulpiit - P, parodontiit - Pt, täidis - P, parodondi haigus - A, liikuvus - I, II, III (kraad), kroon - K, kunsthammas - I;

hammustuse kirjeldus;

suu limaskesta, igemete, alveolaarprotsesside ja suulae seisundi kirjeldus;

Röntgeni- ja laboratoorsed andmed.

Kolmas osa on üldosa. See koosneb:

uuringuplaan;

raviplaan;

ravi omadused;

konsultatsioonide, konsultatsioonide protokollid;

kliiniliste diagnooside täpsustatud formulatsioonid jne.

Patsiendi haigusloos sisalduv teave on olulise õigusliku tähtsusega hambaraviteenuse osutamise asjaolude selgitamiseks ja nende kvaliteedi hindamiseks. Seetõttu on haigusloo kanded väärtuslik teave, mis võib olla üheks peamiseks tõendiks arstiabi osutamisega seotud juhtudel. Vaatamata esmaste meditsiiniliste dokumentide ilmselgele juriidilisele tähtsusele suhtuvad paljud arstid hooletult ambulatoorseid dokumente, mis põhjustab hiljem sageli mitmesuguseid organisatsioonilisi ja kliinilisi probleeme. Tüüpilised vead, mida hambaarstipraksises ambulatoorse arvestuse pidamisel tehakse, on järgmised:

passiosa hooletu täitmine, mille tagajärjel on edaspidi raske patsienti leida, et kutsuda teda teisele uuringule pikaajaliste tulemuste uurimiseks;
lubamatu lühidus, lubamatute lühendite kasutamine kirjetes, mis võivad põhjustada erinevaid vigu kuni ebapiisava abi osutamiseni;
tehtud meditsiiniliste sekkumiste mitteõigeaegne registreerimine (mõned arstid registreerivad ravisündmused mitte nende tegemise päeval, vaid järgnevate visiitide päevadel), mis võib kaasa tuua täiendavaid vigu, eriti kui patsienti näeb teine arst, kellel on raske mõista ambulatoorse kaardi mahtu ja hoolduse olemust eelnevates ravietappides; sel põhjusel tehakse mõnikord tarbetuid (ja isegi ekslikke) manipuleerimisi;
patsiendi läbivaatuse tulemuste (analüüsid, röntgenuuringu andmed jne) ambulatoorsele kaardile mittekandmine, mille tõttu on vaja teda korduvalt tarbetute - ja pealegi mitte alati meeldivate - manipulatsioonidega;
hambavalemit, mis on peamine teabeallikas patsiendi hammaste seisundi kohta, ei täideta;
ei kajastu teave haige hambaga seotud varasemate sekkumiste kohta;
rakendatud ravimeetodid ei ole põhjendatud;
ravi lõpetamise hetk ei ole fikseeritud;
teave teatud ravimeetodite rakendamisel tekkivate tüsistuste kohta ei kajastu;
parandused, kustutamised, kustutamised, täiendused on lubatud ja seda tehakse reeglina siis, kui patsiendil tekivad tüsistused või ta satub arstiga vastuollu.

OKUD vormi kood ___________

Asutuse kood vastavalt OKPO-le ______
Meditsiiniline dokumentatsioon

Vorm nr 043/a

Kinnitatud NSV Liidu Tervishoiuministeeriumi poolt

04.10.80 nr 1030

asutuse nimi
MEDITSIINIKAART

hambaravi patsient

№ _____________ 19 ... g ____________
Täisnimi ________________________________________________________

Sugu (M., F.) __________________________ Vanus ____________________________________

Aadress __________________________________________________________________________________

Elukutse ____________________________________________________________________________

Diagnoos _________________________________________________________________________________

Kaebused ________________________________________________________________________________

Varasemad ja kaasnevad haigused ______________________________________________

_______________________________________________________________________________

Praeguse haiguse areng _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Tüpograafia jaoks!

dokumendi loomisel

A5 formaadis
Lehekülg 2 f. nr 043/a
Objektiivse läbivaatuse andmed, väliseksam ______________________________

_______________________________________________________________________________

Suuõõne uurimine. Hammaste seisund
Sümbolid: puudub -
- 0, juur - R, kaaries - C,
Pulpiit - P, periodontiit - Pt,	8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
pitseeritud - P,
Periodontaalne haigus - A, liikuvus - I, II
III (kraad), kroon - K,
art. hammas - I

_______________________________________________________________________________

Hammustus ________________________________________________________________________________

Suu limaskesta, igemete, alveolaarsete protsesside ja suulae seisund

_______________________________________________________________________________

Röntgen, laboratoorsed andmed ___________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Lehekülg 3 f. nr 043/a

kuupäev	PÄEVIK korduvate haigustega	Raviarsti perekonnanimi

Ravi (epikriis) tulemused _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Juhised ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Raviarst _______________ Osakonnajuhataja _________________________
Lehekülg 4 f. nr 043/a
Ravi ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

kuupäev	PÄEVIK ajalugu, staatus, diagnoos ja ravi esitlusel korduvate haigustega	Raviarsti perekonnanimi

Lehekülg 5 f. nr 043/a

Küsitluse plaan	Raviplaan	Konsultatsioonid

jne. lehe alaossa

4.2. Hambaarsti igapäevane arvestusleht

(konto vorm nr 037 / a)

"Hambakliiniku, osakonna, kabineti hambaarsti (hambaarsti) töö igapäevast arvestuslehte" täidavad igapäevaselt hambaarstid ja hambaarstid, kes viivad läbi ambulatoorseid terapeutilisi, kirurgilisi ja segavastuvõtte igat tüüpi raviasutustes, mis osutavad täiskasvanutele ja hambaravile. noorukid ja lapsed.

"Leaflet" on mõeldud arstide - hambaarstide ja hambaarstide ühe päeva jooksul tehtud töö salvestamiseks.

"Lehe" andmete alusel täidetakse "Kokkuvõteleht". Kontrolli "Lehe" täitmise õigsuse ja selle andmete "Koondaruandesse" ülekandmise üle teostab juhataja, kellele arst vahetult allub.

"Leafleti" säilitamise õigsuse jälgimisel võrdleb pea päeviku sissekandeid hambaravi patsiendi haiguslooga (f. N 043 / a).

Samuti saab arst kontrollida tööarvestuse õigsust (töömaht, töömahukuse ühikute arv jne), võrreldes Lehe kandeid Koondlehel olevate andmetega.
4.3. Hambakliiniku, osakonna, kabineti hambaarsti (hambaarsti) töö kokkuvõte

(konto vorm nr 039-2/u-88)

"Kokkuvõtte" koostab meditsiinistatistik või asutuse juhi poolt määratud töötaja. "Kokkuvõteleht" täidetakse igapäevaselt vastavalt arsti tööde "Nimekirjale" (f. N 037 / y-88) arengule. Kuu lõpus summeeritakse iga arsti "Kokkuvõte". Tabel. 7 aruandevormi N 1.

Pärast "Kokkuvõtliku väljavõtte" täitmist kuu kõigi päevade kohta summeeritakse iga veeru kogusumma.

Hambaravikliinikutes, osakondades, kabinettides, mis abistavad ainult täiskasvanud elanikkonda või ainult lapsi, täidetakse arsti töö andmed ühel "Kokkuvõtte lehel", sest. nendel juhtudel kaob vajadus eristada täiskasvanute või laste vastuvõttu.

Hambaravikliinikutes, osakondades, kabinettides, kus abistatakse nii täiskasvanuid kui lapsi, hoitakse iga arsti kohta kaks "Kokkuvõtelehte". Ühes avalduses registreeritakse üldandmed, teises - andmed laste kohta.
4.4. Suuõõne ennetavate uuringute register

(konto vorm nr 049-y)

Ajakirjas registreeritakse kõigi elanikkonna vanuserühmade, peamiselt määratud, ambulatoorsete rühmade, aga ka organiseeritud lasterahvastiku (koolieelikud ja koolilapsed) suuõõne ennetavaid uuringuid. See on peamine raamatupidamisdokument, mis registreerib hambaarstide ja hambaarstide tehtud ennetustööd elanikkonna hulgas.

Ajakirja täidetakse kõigi profiilidega meditsiiniasutustes, sealhulgas koolide ja tööstusettevõtete hambaravikabinettides, tervisekeskustes.

Päeviku tööosa koosneb 7 veerust, igal real on uuritava isiku nime vastu terved, sanitaarhooldust mittevajavad ja eelnevalt desinfitseeritud isikud tähistatud sümbolitega (sõna "jah" või "+" märk) .

Veerus “vajab sanitaarhooldust” on märgitud tehtavate tööde maht, mille tegemiseks kasutatakse hambavalemit ja sümboleid. Veerus “puhastatud” märgitakse isikud, kes on sanitaartehniliselt täielikult läbinud, märkides tehtud täidiste arvu (see ei tohi olla väiksem kui eelmises veerus näidatud kahjustatud hammaste arv).

Päeviku sissekannete põhjal on vastavad veerud f. Nr 039-2 / y "Hambaarsti töö arvestuse päevik."

4.5. Hambaarst-ortopeedi töö päevaarvestuse leht

(salvestusvorm nr 037-1/y)

Ortopeedi hambaarsti tööpäeva arvestuse infoleht on peamine esmane dokument, mis kajastab ühe tööpäeva töökoormust patsientide kontingendiga ning ravi- ja ennetusmeetmete mahtu.

Seda kasutatakse ortopeedilise hambaarsti töö arvestuse päeviku täitmiseks (vorm nr 039-4 / a).

Tööpäeva koondandmete saamiseks sisestab arst tööpäeva lõpu lehel oleva teabe vastava kalendripäeva, kuu päevikusse (kandevorm nr 039-4 / a).

See täidetakse kõigis hambaravi ortopeedilistes asutustes (osakondades) eelarvelistes ja isemajandavates.

4.6. Ortopeedilise hambaarsti töö arvestuse päevik

(konto vorm nr 039-4/y)

Päevik on mõeldud ortopeedilise hambaarsti ravi- ja ennetustöö jäädvustamiseks üheks tööpäevaks ja kokku kuu aega.

Peamine esmane meditsiiniline dokument, mida päeviku veeru täitmiseks kasutatakse, on ortopeedilise hambaarsti töö igapäevase arvestuse leht (f. nr 037-1 / a).

4.7. Ortodontilise patsiendi meditsiinikaart

(konto vorm N 043-1/y)

Registreerimisvormi N 043-1 / y "Ortodontilise patsiendi haiguslugu" (edaspidi Kaart) täidab ambulatoorselt arstiabi osutava meditsiiniasutuse (muu organisatsiooni) arst.

Kaart täidetakse iga esmalt kontakteerunud patsiendi (ku) kohta.

Kaardi tiitelleht täidetakse meditsiiniasutuse registratuuris patsiendi esmakordsel kontakteerumisel.Kaardi tiitellehele kantakse meditsiiniasutuse andmed vastavalt asutamisdokumentidele, märgitakse kaardi number. - meditsiinilise organisatsiooni kehtestatud kaartide individuaalne registreerimisnumber.

Kaardile märgitakse haiguse kulgemise olemus, raviarsti poolt läbi viidud diagnostilised ja ravimeetmed, mis on fikseeritud nende järjestuses.

Kaart täidetakse iga patsiendi(te) visiidi korral.

Kanded tehakse vene keeles, korralikult, ilma lühenditeta, kõik vajalikud parandused Kaardil tehakse koheselt, mida kinnitab Kaarti täitva arsti allkiri. Meditsiiniliseks kasutamiseks mõeldud ravimite nimetused on lubatud salvestada ladina keeles.
4.8. Hambaarst-ortodondi töö arvestuse päevik

(salvestusvorm nr 039-3/a)

Päevik on mõeldud ambulatoorsete vastuvõttude läbiviija hambaarst-ortodondi töö jäädvustamiseks täiskasvanuid ja lapsi teenindavates eelarve- ja isemajandavates asutustes.

Päevikut täidab iga ortodont iga päev hambapatsiendi haigusloo kannete alusel f. nr 043 / a ja see on mõeldud andmete saamiseks tööpäeva ja kuu kokkuvõttes.

Hambapatsiendi haiguslugu on patsiendi tuvastamise dokument. Arstlik kaart kirjeldab haigusseisundi tunnuseid ja muutusi tema tervises.

Kõik haigusloo andmed täidab arst ja kinnitab instrumentaal-, laboratoorsete ja riistvarauuringute andmed. Lisaks kajastab haiguslugu kõiki ravi tunnuseid ja etappe.

Iga hambapatsiendi kohta vormistatakse mitu dokumenti, mis sisaldavad teadlikku vabatahtlikku nõusolekut hambaraviks, nõusolekut isikuandmete töötlemiseks ja hambapatsiendi haiguslugu.

Meile räägiti nende registreerimise reeglitest RaTiKa hambakliinikus (Jekaterinburg).

Hambaravi patsiendi meditsiinikaart

Juba 4. oktoobril 1980 kinnitati ENSV Tervishoiuministeeriumi korraldusega nr 1030 vorm 043 / y, mis oli mõeldud spetsiaalselt hambaravi patsientide arvestuse pidamiseks.

Hambaarstid pidid sellest vormist rangelt kinni pidama, kuid juba 1988. aastal tühistati ülaltoodud tellimus. Sellest ajast peale ei ole välja antud ühtegi seadust, mis käskis hambaarstidel kasutada konkreetset haiguslugu. Kuid 30. novembril 2009 väljastas Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeerium kirja, milles soovitas arstidel kasutada oma tegevuse üle arvestuse pidamiseks vanu vorme (hambaarstidele - 043 / a).

Kehtivad õigusaktid soovitavad (kuid ei kohusta) kasutada hambaravipatsientide haiguslugude jaoks vormi 043 / a. Patsiendi dokumente on aga kõige mugavam hoida hambaravi juhtimiseks sobivates programmides.

Enamik kliinikuid kasutab seda vormi, kuid sageli teisendab see veidi mugavamasse vormingusse, näiteks prinditakse A5 asemel A4 formaadis või tehakse muid väiksemaid muudatusi.

Hambaravipatsiendi haiguskaart täidetakse patsiendi esimesel visiidil hambakliinikusse. Isikuandmed (nimi, sugu, vanus ja nii edasi) täidab õde või hambaravi administraator ning ülejäänud kaardi täidab eranditult raviarst.

Arsti poolt hambaravipatsiendile tervisekaardi väljastamise reeglid

Kaart sisaldab teavet patsiendi diagnoosi ja kaebuste kohta.
Diagnoos kantakse kaardile peale uuringut.
Diagnoosi on võimalik täpsustada või täielikult muuta. Muudatuste tegemisel tuleb märkida kuupäev.
Oluline on märkida patsiendi kaasuvate haiguste või hambaraviprotseduuride jaoks oluliste haiguste olemasolu, haigusi, mida ta on juba põdenud.
Vajalik on kirjeldada, kuidas käesolev haigus areneb, lisada objektiivse uuringu käigus saadud andmed, teave hammustuse, limaskesta, suuõõne, igemete, alveolaarprotsesside ja suulae seisundi kohta.
Hambapatsiendi kaardil peavad olema ka röntgenipildid, laboratoorsed uuringud.

Igaüks neist peaks registreerima oma ravietapid eraldi vahetükile ja seejärel kaardile kandma.

Meditsiiniliste dokumentide säilitamise reeglid

Arstikaart peab alati sees olema, kodus patsiendile seda ei väljastata. Kuid soovitame patsiendile kaasa anda spetsiaalne ankeet, kus on märgitud järgmise visiidi kuupäev. Saate selle ise välja töötada ja vabastada või kasutada partnerettevõtete, näiteks hambapastatootjate pakutavat.
Juriidiliseks dokumendiks loetud kaarti tuleb säilitada 5 aastat alates päevast, mil patsient viimase hambaarsti juures käis ja kaardile vastav kanne tehti. Seejärel dokument arhiveeritakse.
Meditsiiniliste dokumentide sisu peaks välistama konfidentsiaalsuse rikkumise võimaluse ja neile ebaseadusliku juurdepääsu, mistõttu on kõige parem hoida neid lukus ja võtmes.

Teadlik vabatahtlik nõusolek hambaraviks

Hambaraviteenused on kantud 23. aprillil 2012 Tervishoiu- ja Sotsiaalministeeriumi poolt heaks kiidetud "Teatud tüüpi meditsiiniliste sekkumiste loetelusse, milleks kodanikud annavad esmatasandi tervishoiuteenuse osutamiseks arsti ja meditsiiniasutuse valikul teadliku vabatahtliku nõusoleku". Vene Föderatsiooni areng. Sellele dokumendile alla kirjutades annab patsient tunnistust, et ta on vabatahtlikult ravil hambaravis, talle selgitati üksikasjalikult teatud protseduuride vajalikkust, mille plaan on kirjas tema haigusloos. Klient demonstreerib arusaamist võimalikest tulemustest, olemasolevatest riskidest ja alternatiivsetest ravivõimalustest. Ta on teadlik planeeritud ravi võimalikest kõrvalmõjudest (valu, ebamugavustunne, näo turse, külma/kuuma tundlikkus jne). Patsient kinnitab ka oma arusaama, et raviplaan võib selle käigus muutuda.

Dokumendile võib alla kirjutada patsient ise või volitatud isik (kui on olemas tema huvide esindamise õigust tõendav dokument).

Nõusolek isikuandmete töötlemiseks

See dokument annab organisatsioonile õiguse töödelda patsiendi isikuandmeid (nimi, sünniaeg, isikut tõendava dokumendi liik ja nii edasi) vastavalt kehtivatele õigusaktidele. Kui patsient on alaealine, siis allkirjastavad isikuandmete töötlemise nõusoleku lapsevanemad või seaduslikud esindajad.

Kõik materjalid hankis RaTiKa hambakliinik (Jekaterinburg). Tekst: Elizabeth Gertner

OKUD vormi kood ___________

Asutuse kood vastavalt OKPO-le ______

Meditsiiniline dokumentatsioon

Vorm nr 043/a

Kinnitatud NSV Liidu Tervishoiuministeeriumi poolt

04.10.80 nr 1030

asutuse nimi

MEDITSIINIKAART

hambaravi patsient

Nr _____________ 19 ... g ____________

Täisnimi ________________________________________________________