Näidustused kirurgiliseks raviks. Peamised anesteesia vastunäidustused Meditsiinilised vastunäidustused plaanilisele kirurgilisele ravile
SÕJAJA-MEDITSIINI AKADEEMIA
Sõjaväetraumatoloogia ja ortopeedia osakond
"KINNITA"
Osakonnajuhataja
Sõjaväe traumatoloogia ja ortopeedia
Meditsiiniteenistuse kindralmajor
V. ŠAPOVALOV
"___" ____________ 2003
Sõjalise traumatoloogia ja ortopeedia osakonna vanemõppejõud
Meditsiiniteaduste kandidaat
meditsiiniteenistuse kolonel N. LESKOV
LOENGU nr
sõjalises traumatoloogias ja ortopeedias
Teemal: "Luuõõnsuste ja kudede defektide plastika
Osteomüeliidiga"
kliinilistele residentidele, I ja VI teaduskonna üliõpilastele
Arutati ja kinnitati osakonna koosolekul
"_____" ________________ 2003
Protokoll nr _____
KIRJANDUS
a) Kasutatakse loengu teksti koostamisel:
1. Akžigitov G.N., Galeev M.A. jne Osteomüeliit. M, 1986.
2. Ariev T.Ya., Nikitin G.D. Luuõõnte lihasplastika. M, 1955.
3. Brjusov P.G., Šapovalov V.M., Artemjev A.A., Dulajev A.K., Gololobov V.G. Võitlege jäsemete vigastustega. M, 1996, lk. 89-100.
4. Vovtšenko V.I. Reieluu ja sääreluu laskemurdudega haavatute ravi, mida komplitseerivad defektid. Dis. cand. kallis. Sciences, Peterburi, 1995, 246 lk.
5. Gaidukov V.M. Kaasaegsed valeliigeste ravimeetodid. Abstraktne dok. dis. L, 1988, 30 lk.
6. Grinev M.V. Osteomüeliit. L., 1977, 152 lk.
7. Haavade diagnoosimine ja ravi. Ed. LÕUNA. Šapošnikova, M., 1984.
8. Kaplan A.V., Makhson N.E., Melnikova V.M. Luude ja liigeste mädane traumatoloogia, M., 1985.
9. Kurbangalejev S.M. Mädane infektsioon kirurgias. M.: Meditsiin. M., 1985.
10. Lahtiste luumurdude ja nende tagajärgede ravi. Mater. konf. pühendatud N.N. 100. sünniaastapäevale. Pirogov. M., 1985.
11. Melnikova V.M. Haavainfektsiooni kemoteraapia traumatoloogias ja ortopeedias. M., 1975.
12. Moussa M. Osteomüeliitsete õõnsuste plastika mõnede bioloogiliste ja sünteetiliste materjalidega. Dis. cand. kallis. Teadused. L, 1977.
13. Nikitin G.D. Krooniline osteomüeliit. L., 1982.
14. Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A. ja muud Osteomüeliidi kirurgiline ravi. Peterburi, 2000. a.
15. Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A. Luu- ja lihasluuplastika kroonilise osteomüeliidi ja mädaste valeliigeste ravis. Peterburi, 2002.
16. Popkirov S. Mädane-septiline operatsioon. Sofia, 1977.
17. Nõukogude meditsiini kogemus Suures Isamaasõjas 1941-1954. M., 1951, 2. kd, lk 276-488.
18. Haavad ja haavainfektsioon. Ed. M.I. Kuzina ja B.M. Kostjatšenko. M.. 1990.
19. Strutškov V.I., Gostištšev V.K., Strutškov Yu.V. Mädase operatsiooni juhend. M.: Meditsiin, 1984.
20. Tkachenko S.S. Sõjaväe traumatoloogia ja ortopeedia. Õpik. M., 1977.
21. Tkachenko S.S. Transosseosne osteosüntees. Uh. toetust. Leningrad: VmedA im. S.M. Kirova, 1983.
22. Krooniline osteomüeliit. laup. teaduslik Leni teosed. sanitaar- ja hügieeniline mesi. instituut. Ed. prof. G.D. Nikitina. L., 1982, v. 143.
2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.
VISUAALSED ABIVAHENDID
1. Multimeedia esitlus
TEHNILISED KOOLITUSVAHENDID
1. Arvuti, tarkvara ja multimeedia tarkvara.
Sissejuhatus
Osteomüeliidi probleemi ei saa praegu pidada lõplikult lahendatuks. Selle põhjused on suuresti määratud luukoe eriomadustega - selle jäikus, kalduvus nekroosile kokkupuutel, vereringehäired ja infektsioon (luude sekvestrite moodustumine), raku struktuur (suletud mädakolde moodustumine, mis iseenesest on nakkusallikas), ebastabiilse tasakaalu seisund "makroorganism-mikroobide" süsteemis, muutused organismi immunoreaktiivsuses.
Kroonilise osteomüeliidi kõigi vormide pikk kulg (aastaid ja kümneid aastaid), ägenemiste esinemine pärast rahulikke perioode, rasked tüsistused (amüloidoos, neerukivitõbi, keha allergia, deformatsioonid, kontraktuurid ja liigeste anküloos tigedates). jäseme asend) – kõik see tekitas hiljutise Varem peeti osteomüeliiti ravimatuks haiguseks. Kodumaiste autorite poolt ägeda ja kroonilise osteomüeliidi patoloogia ja ravisüsteemi väljatöötamine võimaldas selle väite ümber lükata. Antibiootikumide edukas kasutamine sõjajärgsel perioodil, radikaalse plastilise kirurgia juurutamine praktikas võimaldas saavutada stabiilse paranemise 80-90% opereeritud patsientidest.
Praegu on mädase infektsiooni arengu ja inimkeha vastupanuvõime muutumise tõttu suurenenud osteomüeliidi ravi ebaõnnestunud tulemuste arv, haiguse hiliste ägenemiste arv ja infektsiooni üldistamise ilming. Osteomüeliit, nagu ka teised mädased haigused ja tüsistused, on muutumas sotsiaalseks ja sanitaarprobleemiks.
Lahtised luumurrud ja nende kahjulikud tagajärjed on viimastel aastakümnetel pälvinud üha suuremat tähelepanu nii kirurgide, traumatoloogide, immunoloogide, mikrobioloogide kui ka teiste erialade arstide seas. Selle põhjuseks on peamiselt vigastuste olemuse süvenemine, mis on tingitud hulgi- ja kombineeritud vigastuste arvu suurenemisest, samuti mädaprotsesside kõrge protsent avatud luumurdudega patsientidel. Vaatamata märkimisväärsele edusammule meditsiinis ulatub lahtiste luumurdude mädanemise sagedus 45% -ni ja osteomüeliit - 12-33% (Goryachev A.N., 1985).
Operatiivse aktiivsuse märkimisväärne suurenemine vigastuste, nende tagajärgede ja ortopeediliste haiguste ravis, sisemise osteosünteesi näidustuste laienemine, eakate patsientide osakaalu suurenemine opereeritute seas, erineva päritoluga immuunpuudulikkuse esinemine patsientidel, plii. mädaste ja osteomüeliidi arvu suurenemisele.
Selles loengus käsitletakse osteomüeliidi kirurgilise ravi küsimusi, olenevalt haavaprotsessi faasist ja kirurgilise ravi tulemusena tekkinud sekundaarse luudefekti suurusest: otse- ja ristlihas, vaba ja mittevaba luusiirdamine.
Mädase osteomüeliidi diagnoosimise ja ravi küsimustega tegelesid paljud kodu- ja välismaised teadlased. Eriti olulised olid Soome kirurgi M. Schulteni tööd, kes 1897. aastal kasutas kroonilise mädase osteomüeliidi korral esimesena lihassiirdamist luuõõnsuste ravis, ja Bulgaaria kirurgi S. Popkirovi tööd, kes 1958. aastal näitas luuõõnsuste kirurgiline ravi osteomüeliidi korral luu autoplastika abil.
Osteomüeliidi ravi põhimõtted töötas välja juba 1925. aastal T.P. Krasnobajev. Nende hulka kuuluvad: mõju kehale mürgistuse vähendamiseks, homöostaasi normaliseerimiseks; ravimite mõju patogeenidele; haiguse kolde kirurgiline ravi.
Osteomüeliidi kirurgiline ravi on määrava tähtsusega, kõik kehale üldise ja lokaalse mõju meetodid, mis on suunatud haavaprotsessi optimeerimisele, on ainult täiendava tähtsusega, kõik need ei ole ilma ratsionaalse kirurgilise taktikata piisavalt tõhusad.
Osteomüeliidi protsessi ägenemisega on näidatud mädase fookuse avanemine ja äravool, nekr - sekvestrektoomia. Taastavad ja plastilised operatsioonid tehakse pärast ägeda põletiku taandumist. Operatsiooni käigus tehakse radikaalne sekvestrektoomia, mille tulemusena moodustub kogu ulatuses sekundaarne luuõõnsus või luudefekt.
Defekti kõrvaldamine ja luu stabiliseerumine on vajalikud tingimused osteomüeliidi raviks.
Kroonilise osteomüeliidi luudefekti kirurgilised ravimeetodid võib jagada kahte põhirühma: konservatiivsed ja radikaalsed moodustunud sekundaarse õõnsuse suhtes.
Konservatiivsed meetodid hõlmavad isoleeritud lokaalset antibiootikumiravi kõikide osteomüeliidi vormide puhul, trepanatsiooni ja luude töötlemise kasutamist (koldete tasandamine, täidiste kasutamine, millest enamik on ainult ajaloolise tähendusega).
Väikese õõnsusega (kuni 3 cm) saab seda ravida trombi all (Schede meetod), suured õõnsused vajavad asendamist. Selleks kasutatakse mõnel juhul tihendeid.
Täidised meditsiinis tähendavad orgaanilisi ja anorgaanilisi aineid, mis viiakse tahkete seintega õõnsustesse kaariese ja kroonilise osteomüeliidi raviks. Igat tüüpi täidiste eripäraks on selle bioloogiliste ühenduste puudumine kehaga, peamiselt veresoonte ja närvisüsteemiga. Seetõttu on kroonilise osteomüeliidi plastilist kirurgiat vale nimetada "bioloogiliseks täidiseks".
Seal on kolme tüüpi tihendeid: mõeldud tagasilükkamiseks või tulevikus eemaldamiseks; mõeldud resorptsiooni- ja biopolümeermaterjalide jaoks.
Täidiseid on üle 50. Tõsisemaid uuringuid täidiste kasutamise kohta viis läbi M. Moussa (1977), kes kasutas kroonilise osteomüeliidi ravis antibiootikume sisaldavaid biopolümeerseid koostisi. Praegu kasutatakse ravimit "Kollapan" luuõõnsuste asendamiseks.
Olenemata materjalist, kõik täidised, kõik koostised on allogeensed bioloogilised kuded, mis luuõõnde sattudes muutuvad võõrkehadeks. See rikub haavade kirurgilise ravi aluspõhimõtteid - eemaldamist, mitte võõrkehade sisseviimist (Grinev M.V., 1977). Seetõttu ei ületa erinevate täidiseid kasutanud autorite positiivsete ravitulemuste osakaal üldiselt 70-75%.
Kaasaegsed uuringud näitavad enamiku täidiste tüüpide põhimõttelist vastuvõetamatust, kui neid kasutatakse kirurgilises praktikas.
Praegu on kõige vastuvõetavam õõnsuse asendamine verd varustava lihas- või luukoega.
Algselt olemasolev luudefekt, mida laiendab nekrosekvestrektoomia ja radikaalne puhastamine, jääb endiselt suureks raviprobleemiks. Seda ei saa teha iseseisvalt, see eksisteerib mitu kuud ja aastaid, muutudes kroonilise mädase protsessi voodiks, mis toetab fistuleid ja lisaks kahjustab ja hävitab luukoe. Selline haav ei ole võimeline ise paranema (Ivanov V.A., 1963). Ülesanne muutub veelgi raskemaks, kui luudefekt põhjustab ebastabiilsust või kui selle järjepidevus katkeb.
Kirurgilise ravi näidustused ja vastunäidustused
Luuõõnde toetatud fistuli olemasolu on valdavalt kirurgilise ravi absoluutne näidustus. Operatsioon on vajalik ka osteomüeliidi mittefistuloossete vormide, sealhulgas Brodie abstsessi korral, mis on tavaliselt peaaegu asümptomaatiline, ning pindmiste pehmete kudede ja luudefektide korral, mida nimetatakse osteomüeliidi haavanditeks. Enamasti on väga raske kindlaks teha, mis on peamine põhjus, mis takistab haavandi või fistuli paranemist - sekvestrid, granulatsioonid, armid, võõrkehad või õõnsus, seetõttu on kõige õigem ja kohustuslikum eemaldada kõik patoloogilised kuded. mis moodustavad mädase fookuse õõnsuse või pinnadefektide kujul. Patsiendid, kellele tehti korduvaid kirurgilisi sekkumisi, ei saanud ravi ainult seetõttu, et jäi teostamata operatsiooni viimane etapp – tekkinud sekundaarse õõnsuse või luudefekti kõrvaldamine. 46,7% juhtudest on mitteparaneva fistuli või haavandi peamiseks põhjuseks õõnsus ise, 2% juhtudest, iseseisvalt või pärast osteomüeliidikolde operatsiooni, toetavad fistulit tagasilükatud luu sekvestrid (Nikitin G.D. et al., 2000).
Seega on osteomüeliidi kirurgilise ravi näidustused järgmised:
1. Osteomüeliidi röntgenpildile vastavate mitteparanevate fistulite või haavandite olemasolu;
2. Osteomüeliidi vorm, mis esineb perioodiliste ägenemistega;
3. Röntgenuuringuga kinnitatud osteomüeliidi fistuloossed vormid;
4. Kroonilise osteomüeliidi haruldased vormid, mis komplitseerivad tuberkuloosi, süüfilist, luusüsteemi kasvajaid.
Kirurgilise ravi vastunäidustused on samad, mis enne mis tahes muud operatsiooni. Kõige tõsisem takistus ilukirurgiale on äge põletik osteomüeliidi koldes või selle läheduses. Nendel juhtudel tuleks eelnevalt rakendada abstsessi avamist ja drenaaži, fistuloosse trakti laiendamist, mõnikord luu trepanatsiooni, sekvestrite eemaldamist ja antibiootikumravi. Ajutised vastunäidustused võivad esineda ulatuslike luukahjustuste korral suhteliselt hiljutiste hematogeense osteomüeliidi juhtude puhul, kus osteomüeliidi lokaalne diagnoosimine on raskendatud, kuna kahjustuse piire ei ole kindlaks tehtud või luu nõrgenemise tõttu on võimalik patoloogiline luumurd. Nendel juhtudel on soovitav operatsioon 2-3 kuud edasi lükata, et sel perioodil äge põletikuline protsess taanduks, luu tugevneks ja fookus oleks piiritletud.
Operatsiooni vastunäidustused võivad tekkida ka juhtudel, kui selle rakendamisel on tehnilisi raskusi: luuõõne märkimisväärne suurus koos vastava pehmete kudede puudumisega kahjustatud piirkonnas ja võimetus neid teisel jäsemel hankida. Seetõttu on vaja kasutada vabade lihas-kutaansete klappide siirdamist mikrovaskulaarse tehnoloogia abil.
Hinda patsiendi keha peamiste organite ja süsteemide seisundit (selgitada kaasuvaid haigusi).
Valmistage patsient psühholoogiliselt ette.
Tehke üldfüüsilist treeningut.
Viige läbi spetsiaalne koolitus vastavalt juhistele.
Valmistage patsient vahetult ette operatsiooniks.
Esimesed kaks ülesannet lahendatakse diagnostika etapis. Kolmas, neljas ja viies ülesanne on ettevalmistava etapi komponendid. Selline jaotus on tingimuslik, kuna ettevalmistavad meetmed viiakse sageli läbi diagnostikatehnikate läbiviimise taustal.
Otsene ettevalmistus viiakse läbi enne operatsiooni ennast.
Diagnostilise etapi ülesanneteks on põhihaiguse täpse diagnoosi panemine ning patsiendi keha peamiste organite ja süsteemide seisundi hindamine.
Täpse kirurgilise diagnoosi tegemine on kirurgilise ravi eduka tulemuse võti. See on täpne diagnoos, mis näitab protsessi staadiumi, levimust ja selle iseärasusi, mis võimaldab teil valida kirurgilise sekkumise optimaalse tüübi ja mahu. Siin ei saa olla pisiasju, tuleb arvestada haiguse kulgemise iga tunnusega. 21. sajandi kirurgias tuleb enne operatsiooni algust lahendada pea kõik diagnostilised küsimused ning sekkumise käigus saavad kinnitust vaid seni teadaolevad faktid. Seega teab kirurg juba enne operatsiooni algust, milliseid raskusi võib sekkumise ajal ette tulla, kujutab selgelt ette eelseisva operatsiooni tüüpi ja iseärasusi. Stetsyuk V.G. Kirurgiliste manipulatsioonide juhend.-- M .: Meditsiin, 1996
Põhjaliku operatsioonieelse läbivaatuse tähtsuse demonstreerimiseks võib tuua palju näiteid. Siin on vaid üks neist.
Näide. Patsiendil diagnoositi peptiline haavand, kaksteistsõrmiksoole sibula haavand. Pikaajaline konservatiivne ravi ei anna positiivset mõju, näidustatud on kirurgiline ravi. Kuid sellisest diagnoosist operatsiooni jaoks ei piisa. Peptilise haavandi ravis on kaks peamist tüüpi kirurgilist sekkumist: mao resektsioon ja vagotoomia. Lisaks on mitut tüüpi mao resektsiooni (vastavalt Billroth-I, vastavalt Billroth-II modifikatsioonile Hofmeister-Finsterer, Roux jne) ja vagotoomiat (tüvi, selektiivne, proksimaalne selektiivne, erinevat tüüpi mao tühjendamine ja ilma nendeta). Millist sekkumist sellele patsiendile valida? See sõltub paljudest täiendavatest teguritest, need tuleb uuringu käigus välja selgitada. Peaksite teadma mao sekretsiooni olemust (basaal- ja stimuleeritud, öine sekretsioon), haavandi täpset asukohta (eesmine või tagumine sein), mao väljalaskeava deformatsiooni ja ahenemise olemasolu või puudumist, mao funktsionaalset seisundit ja kaksteistsõrmiksool (kas esineb duodenostaasi tunnuseid) jne Kui neid tegureid mitte arvesse võtta ja teatud sekkumist põhjendamatult läbi viia, väheneb ravi efektiivsus oluliselt. Seega võib patsiendil tekkida haavand, dumpingu sündroom, aferentse ahela sündroom, mao atoonia ja muud tüsistused, mis mõnikord põhjustavad patsiendi puude ja nõuavad seejärel keerulisi rekonstrueerivaid kirurgilisi sekkumisi. Ainult kõiki haiguse tuvastatud tunnuseid kaaludes saate valida õige kirurgilise ravi meetodi.
Esiteks on täpne diagnoos vajalik selleks, et lahendada küsimus operatsiooni kiireloomulisusest ja kirurgilise ravimeetodi vajaduse määrast (näidustused operatsiooniks).
Pärast diagnoosi panemist peab kirurg otsustama, kas patsiendile on näidustatud erakorraline operatsioon. Selliste näidustuste tuvastamisel peaksite viivitamatult asuma ettevalmistavasse etappi, mis erakorraliste toimingute korral võtab aega mitu minutit kuni 1-2 tundi.
Erakorralise operatsiooni peamised näidustused on lämbumine, mis tahes etioloogiaga verejooks ja ägedad põletikulised haigused.
Arst peab meeles pidama, et operatsiooni hilinemine iga minut halvendab selle tulemust. Näiteks jätkuva verejooksu korral, mida varem sekkumist alustatakse ja verekaotus peatatakse, seda suurem on võimalus patsiendi elu päästa.
Samal ajal on mõnel juhul vajalik lühiajaline operatsioonieelne ettevalmistus. Selle olemus on suunatud peamiste kehasüsteemide, eriti südame-veresoonkonna süsteemi funktsioonide stabiliseerimisele, selline treening viiakse läbi individuaalselt. Näiteks ägeda mürgistuse ja arteriaalse hüpotensiooniga sepsise komplitseeritud mädase protsessi korral on soovitav teha 1-2 tundi infusiooni ja eriteraapiat ning alles seejärel teha operatsioon.
Juhtudel, kui vastavalt haiguse iseloomule ei ole vajadust erakorraliseks operatsiooniks, tehakse haigusloosse vastav kanne. Seejärel tuleks määrata plaanilise kirurgilise ravi näidustused.
Operatsiooni näidustused jagunevad absoluutseks ja suhteliseks.
Operatsiooni absoluutsed näidustused on patsiendi elule ohtlikud haigused ja seisundid, mida saab kõrvaldada ainult kirurgiliselt.
Absoluutseid näidustusi erakorraliste toimingute tegemiseks nimetatakse muidu "elutähtsateks". Sellesse näidustuste rühma kuuluvad asfüksia, mis tahes etioloogiaga verejooksud, kõhuorganite ägedad haigused (äge pimesoolepõletik, äge koletsüstiit, äge pankreatiit, perforeeritud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand, äge soolesulgus, kägistatud song), ägedad mädased kirurgilised haigused (abstsess, abstsess). , osteomüeliit, mastiit jne).
Plaanilise kirurgia puhul võivad näidustused operatsiooniks olla ka absoluutsed. Sel juhul tehakse tavaliselt kiireloomulisi operatsioone, mitte lükata neid edasi rohkem kui 1-2 nädalat.
Järgmisi haigusi peetakse kavandatud operatsiooni absoluutseks näidustuseks:
* pahaloomulised kasvajad (kopsu-, mao-, rinna-, kilpnäärme-, käärsoolevähk jne);
* söögitoru stenoos, mao väljund;
* obstruktiivne kollatõbi jne.
Operatsiooni suhtelised näidustused hõlmavad kahte haiguste rühma:
Haigused, mida saab ravida ainult operatsiooniga, kuid mis ei ohusta otseselt patsiendi elu (alajäsemete veenilaiendid, vigastamata kõhu song, healoomulised kasvajad, sapikivitõbi jne).
Üsna tõsised haigused, mida saab põhimõtteliselt ravida nii kirurgiliselt kui ka konservatiivselt (südame isheemiatõbi, alajäsemete veresoonte hävitavad haigused, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand jne). Sel juhul tehakse valik lisaandmete põhjal, võttes arvesse kirurgilise või konservatiivse meetodi võimalikku efektiivsust konkreetsel patsiendil. Suhteliste näidustuste kohaselt tehakse operatsioone plaanipäraselt optimaalsetes tingimustes.
Patsiendi, mitte haiguse ravimine on meditsiini üks olulisemaid põhimõtteid. Kõige täpsemini ütles seda M.Ya. Mudrov: "Haigust ei tohiks ravida ainult selle nime järgi, vaid ravida tuleb patsienti ennast: tema koostist, keha, jõudu." Seetõttu ei saa enne operatsiooni kuidagi piirduda ainult kahjustatud süsteemi või haige organi uurimisega. Oluline on teada peamiste elutähtsate süsteemide seisukorda. Sel juhul võib arsti tegevused jagada neljaks etapiks:
Esialgne hinnang;
Standardne minimaalne eksam;
Täiendav uurimine;
Operatsiooni vastunäidustuste määratlus.
Esialgne hinnang
Eelhindamise viivad läbi raviarst ja anestesioloog kaebuste, elundite ja süsteemide uuringu ning patsiendi füüsilise läbivaatuse andmete põhjal. Samal ajal saab lisaks klassikalistele uurimismeetoditele (kontroll, palpatsioon, löökpillid, auskultatsioon, elundite piiride määramine) kasutada lihtsamaid keha kompenseerivate võimete teste, näiteks Stange ja Genche testid (maksimaalse hinge kinnipidamise kestus sisse- ja väljahingamisel). Kardiovaskulaar- ja hingamissüsteemi funktsioonide kompenseerimisel peaks see kestus olema vastavalt vähemalt 35 ja 20 s.
Pärast eelhinnangut enne mis tahes operatsiooni, olenemata kaasuvatest haigustest (isegi kui need puuduvad), on vaja läbi viia minimaalne operatsioonieelsete uuringute komplekt:
Kliiniline vereanalüüs;
Biokeemiline vereanalüüs (üldvalk, bilirubiin, transaminaaside aktiivsus, kreatiniin, suhkru kontsentratsioon);
Vere hüübimise aeg;
veregrupp ja Rh tegur;
Üldine uriinianalüüs;
rindkere fluorograafia (mitte vanem kui 1 aasta);
Hambaarsti järeldus suuõõne kanalisatsiooni kohta;
Terapeudi läbivaatus;
Naistele - günekoloogi läbivaatus.
Normi piiridesse mahtuvate tulemuste saamisel on operatsioon võimalik. Kõrvalekalde tuvastamisel tuleb välja selgitada nende põhjus ning seejärel otsustada sekkumise teostamise võimalus ja selle ohtlikkuse määr patsiendile.
Täiendav uuring viiakse läbi, kui patsiendil on kaasuvaid haigusi või kui laboratoorsete uuringute tulemused kalduvad normist kõrvale. Täiendav uuring viiakse läbi kaasuvate haiguste täieliku diagnoosi kindlakstegemiseks, samuti käimasoleva operatsioonieelse ettevalmistuse mõju kontrollimiseks. Sel juhul võib kasutada erineva keerukusega meetodeid.
Läbiviidud uuringute tulemusena saab tuvastada kaasuvaid haigusi, mis võivad ühel või teisel määral muutuda operatsioonile vastunäidustuseks.
Vastunäidustused jagunevad klassikaliselt absoluutseks ja suhteliseks.
Absoluutsed vastunäidustused hõlmavad šokiseisundit (välja arvatud hemorraagiline šokk koos jätkuva verejooksuga), samuti müokardiinfarkti või tserebrovaskulaarse õnnetuse (insult) ägedat staadiumit. Tuleb märkida, et praegu on elutähtsate näidustuste olemasolul võimalik teha operatsioone müokardiinfarkti või insuldi taustal, samuti šoki korral pärast hemodünaamika stabiliseerumist. Seetõttu ei ole absoluutsete vastunäidustuste määramine praegu põhimõtteliselt määrav. Õe käsiraamat õenduseks / toim. N.R. Paleeva, - M., Allianss - V, 1999
Suhtelised vastunäidustused hõlmavad kõiki kaasuvaid haigusi. Nende mõju operatsiooni talutavusele on aga erinev. Suurim oht on järgmiste haiguste ja seisundite esinemine:
Kardiovaskulaarsüsteem: hüpertensioon, südame isheemiatõbi, südamepuudulikkus, arütmiad, veenilaiendid, tromboos.
Hingamiselundkond: suitsetamine, bronhiaalastma, krooniline bronhiit, kopsuemfüseem, hingamispuudulikkus.
Neerud: krooniline püelonefriit ja glomerulonefriit, krooniline neerupuudulikkus, eriti glomerulaarfiltratsiooni märgatava vähenemisega.
Maks: äge ja krooniline hepatiit, maksatsirroos, maksapuudulikkus.
Veresüsteem: aneemia, leukeemia, muutused hüübimissüsteemis.
Rasvumine.
Diabeet.
Operatsiooni vastunäidustuste olemasolu ei tähenda, et kirurgilist meetodit ei saa kasutada. Kõik sõltub näidustuste ja vastunäidustuste suhtest. Oluliste ja absoluutsete näidustuste tuvastamisel tuleks operatsioon läbi viia peaaegu alati, järgides teatud ettevaatusabinõusid. Olukordades, kus on suhtelisi näidustusi ja suhtelisi vastunäidustusi, lahendatakse probleem individuaalselt. Viimasel ajal on kirurgia, anestesioloogia ja elustamise areng viinud selleni, et kirurgilist meetodit kasutatakse üha sagedamini, sealhulgas terve kaasuva haiguse "buketi" olemasolul.
Operatsioonieelset ettevalmistust on kolm peamist tüüpi:
Psühholoogiline;
Üldsomaatiline;
Eriline.
Operatsioon on kõige olulisem sündmus patsiendi elus. Sellist sammu pole lihtne astuda. Iga inimene kardab operatsiooni, kuna on enam-vähem teadlik ebasoodsate tagajärgede võimalusest. Sellega seoses mängib olulist rolli patsiendi psühholoogiline meeleolu enne operatsiooni. Raviarst peaks patsiendile selgelt selgitama kirurgilise sekkumise vajadust. See peaks ilma tehnilistesse detailidesse süvenemata rääkima sellest, mida kavatsetakse teha ning kuidas patsient pärast operatsiooni elab ja end tunneb, visandada selle võimalikud tagajärjed. Samal ajal tuleks muidugi kõiges rõhku panna kindlustundele ravi soodsa tulemuse suhtes. Arst peab patsienti "nakatama" teatud optimismiga, tegema patsiendist oma kolleegi võitluses haiguse ja operatsioonijärgse perioodi raskustega. Psühholoogilises ettevalmistuses mängib tohutut rolli osakonna moraalne ja psühholoogiline kliima.
Psühholoogiliseks ettevalmistuseks võib kasutada farmakoloogilisi aineid. See kehtib eriti emotsionaalselt labiilsete patsientide kohta. Sageli kasutatakse rahusteid, rahusteid, antidepressante.
Operatsiooniks tuleb saada patsiendi nõusolek. Arstid võivad kõiki operatsioone teha ainult patsiendi nõusolekul. Samal ajal registreerib raviarst nõusoleku fakti haigusloos - operatsioonieelses epikriisis. Lisaks on nüüd vajalik, et patsient annaks operatsiooniks kirjaliku nõusoleku. Tavaliselt kleebitakse haigusloosse vastav vorm, mis on koostatud kõigi õigusnormide kohaselt.
Teadvusetu või teovõimetu patsiendi nõusolekuta on võimalik teha operatsioon, mis peaks olema psühhiaatri järeldus. Sellistel juhtudel tähendavad need operatsiooni absoluutsete näidustuste järgi. Kui patsient keeldub operatsioonist, kui see on eluliselt tähtis (näiteks jätkuva verejooksu korral) ja selle keeldumise tagajärjel sureb, siis juriidiliselt ei ole arstid selles süüdi (keeldumise asjakohase registreerimisega haigusloos) . Operatsioonis kehtib aga mitteametlik reegel: kui patsient keeldus operatsioonist, mis oli vajalik tervislikel põhjustel, siis on süüdi raviarst. Miks? Jah, sest kõik inimesed tahavad elada ja operatsioonist keeldumine on tingitud sellest, et arst ei leidnud patsiendile õiget lähenemist, ei leidnud õigeid sõnu, et veenda patsienti kirurgilise sekkumise vajalikkuses.
Psühholoogilises ettevalmistuses operatsiooniks on oluliseks punktiks opereeriva kirurgi vestlus patsiendiga enne operatsiooni. Patsient peab teadma, kes teda opereerib, kellele ta oma elu usaldab, et olla kindel, et kirurg on heas füüsilises ja emotsionaalses seisundis.
Suur tähtsus on kirurgi ja patsiendi lähedaste suhetel. Need peaksid olema konfidentsiaalsed, sest just lähedased inimesed saavad mõjutada patsiendi meeleolu ja lisaks pakkuda talle puhtpraktilist abi.
Samas ei tohi unustada, et vastavalt seadusele on võimalik lähedasi teavitada patsiendi haiguse kohta infost vaid patsiendi enda nõusolekul.
Eluliste ja absoluutsete näidustuste kohaselt tuleks operatsioone teha kõigil juhtudel, välja arvatud patsiendi preagonaalne ja agonaalne seisund, kes on pikaajalise haiguse lõppstaadiumis, mis viib vältimatult surmani (nt. onkopatoloogia, maksatsirroos jne). Sellised patsiendid läbivad vastavalt nõukogu otsusele konservatiivset sündroomiravi.
Suhteliste näidustuste korral tuleks operatsiooni riski ja selle kavandatud mõju individuaalselt kaaluda kaasuva patoloogia ja patsiendi vanuse taustal. Kui operatsiooni risk ületab soovitud tulemuse, tuleb hoiduda operatsioonist (näiteks healoomulise moodustise eemaldamine, mis ei suru kokku elutähtsaid organeid raske allergiaga patsiendil.
126. Patsientide organite ja süsteemide ettevalmistamine operatsioonieelse ettevalmistuse staadiumis.
Operatsioonieelset ettevalmistust on kahte tüüpi: üldsomaatiline ja eriline .
Üldsomaatiline treening viiakse läbi tavaliste kirurgiliste haigustega patsientidele, millel on keha seisundile vähe mõju.
Nahk tuleb igal patsiendil uurida. Lööve, mädane-põletikuline lööve välistavad plaanilise operatsiooni teostamise võimaluse. Mängib olulist rolli suuõõne kanalisatsioon . Karioossed hambad võivad põhjustada haigusi, mis postoperatiivsel patsiendil tugevalt peegelduvad. Suuõõne kanalisatsioon, regulaarne hammaste harjamine on väga kasulikud operatsioonijärgse parotiidi, igemepõletiku, glossiidi ennetamiseks.
Kehatemperatuur enne plaanilist operatsiooni peaks olema normaalne. Selle suurenemine leiab seletuse haiguse olemusest (mädane haigus, lagunemisjärgus vähk jne). Kõigil plaanipäraselt hospitaliseeritud patsientidel tuleb leida temperatuuri tõusu põhjus. Kuni selle avastamiseni ja selle normaliseerimiseks vajalike meetmete võtmiseni tuleks kavandatud operatsioon edasi lükata.
Kardiovaskulaarsüsteem tuleks eriti hoolikalt uurida. Kui vereringe on kompenseeritud, siis pole vaja seda parandada. Arteriaalse rõhu keskmine tase on 120/80 mm. rt. Art., võib varieeruda vahemikus 130-140 / 90-100 mm. rt. Art., mis ei vaja erikohtlemist. Hüpotensioon, kui see on selle subjekti norm, ei vaja samuti ravi. Orgaanilise haiguse kahtluse korral (arteriaalne hüpertensioon, vereringepuudulikkus ning südame rütmihäired ja juhtivuse häired) tuleb patsiendiga konsulteerida kardioloogiga ning operatsiooni küsimus otsustatakse pärast eriuuringuid.
Ennetamiseks tromboos ja emboolia määrata protombiini indeks ja vajadusel määrata antikoagulandid (hepariin, fenüliin, kleksaan, fraksipariin). Veenilaiendite, tromboflebiidiga patsientidel tehakse enne operatsiooni jalgade elastne side.
Koolitus seedetrakti patsientidel enne operatsiooni teistes kehapiirkondades on tüsistusteta. Söömist tuleks piirata ainult operatsioonieelsel õhtul ja hommikul enne operatsiooni. Pikaajaline paastumine, lahtistite kasutamine ja seedetrakti korduv pesemine tuleks läbi viia rangete näidustuste järgi, kuna need põhjustavad atsidoosi, vähendavad soolestiku toonust ja aitavad kaasa vere stagnatsioonile mesenteeria veresoontes.
Enne plaanilisi toiminguid on vaja olek kindlaks teha hingamissüsteem , vastavalt näidustustele kõrvaldada nina lisaõõnsuste põletik, äge ja krooniline bronhiit, kopsupõletik. Valu ja patsiendi sunnitud seisund pärast operatsiooni aitavad kaasa hingamismahu vähenemisele. Seetõttu peab patsient õppima sisalduvad hingamisharjutuste elemendid operatsioonieelse perioodi füsioteraapia harjutuste kompleks.
Spetsiaalne operatsioonieelne ettevalmistusjuures planeeritud patsiendid võivad olla pikad ja mahukad, erakorralistel juhtudel lühiajalised ja kiiresti mõjuvad.
Hüpovoleemia, vee- ja elektrolüütide tasakaalu, happe-aluse seisundiga patsientidel alustatakse kohe infusioonravi, sealhulgas polüglükiini, albumiini, valgu, naatriumvesinikkarbonaadi lahuse transfusiooni atsidoosi korral. Metaboolse atsidoosi vähendamiseks manustatakse glükoosi kontsentreeritud lahust insuliiniga. Samal ajal kasutatakse kardiovaskulaarseid aineid.
Ägeda verekaotuse ja peatunud verejooksu korral kantakse üle verd, polüglütsiini, albumiini ja plasmat. Verejooksu jätkumisel alustatakse vereülekannet mitmesse veeni ja patsient viiakse kohe operatsioonituppa, kus infusioonravi katte all tehakse verejooksu peatamise operatsioon, mida jätkatakse pärast operatsiooni.
Homöostaasi elundite ja süsteemide ettevalmistamine peaks olema kõikehõlmav ja sisaldama järgmisi tegevusi:
14. veresoonte aktiivsuse parandamine, korrigeerimine mikro
vereringe abiga kardiovaskulaarsed ained, ravimid, parandada
mikrotsirkulatsioon (reopoliglükiin);
15. võitlus hingamispuudulikkuse vastu (hapnikravi, normaalne
tsirkulatsioon, äärmuslikel juhtudel - kopsude kontrollitud ventilatsioon);
16. võõrutusravi - vedeliku manustamine, vere asendamine
võõrutustegevuse lahendused, sunnitud diurees, koos
detoksikatsiooni erimeetodite muutmine - plasmoforees, hapnikravi;
17. hemostaasi süsteemi häirete korrigeerimine.
Hädaolukorras ei tohiks preoperatiivse ettevalmistuse kestus ületada 2 tundi.
Psühholoogiline ettevalmistus.
Eelseisev kirurgiline operatsioon põhjustab vaimselt tervetel inimestel rohkem või vähem olulisi vaimseid traumasid. Patsientidel on selles staadiumis sageli hirmu- ja ebakindlustunne seoses oodatava operatsiooniga, tekivad negatiivsed kogemused, tekib arvukalt küsimusi. Kõik see vähendab keha reaktsioonivõimet, aitab kaasa unehäiretele, söögiisule.
Märkimisväärne roll selles patsientide psühholoogiline ettevalmistamine, plaanipäraselt haiglaravile antakse meditsiiniline ja kaitserežiim, mille põhielemendid on:
14. ruumide laitmatud sanitaar- ja hügieenitingimused, kus
patsient kõnnib;
15. selged, mõistlikud ja rangelt jõustatud sisereeglid
ajakava;
16. distsipliin, alluvus meditsiinilise tõlke suhetes
sonala ja patsiendi suhetes personaliga;
17. personali kultuurne, hooliv suhtumine patsiendisse;
18. patsientide täielik varustamine ravimite, aparatuuriga
sülem ja majapidamistarbed.
Plaadi herniast põhjustatud kliiniliste ilmingute kirurgilise ravi küsimus nõuab kvalifitseeritud otsust (pärast põhjalikku uurimist) neuroloogi, neurokirurgi, terapeudi (ja mõnel juhul ka ortopeedi ja/või reumatoloogi) osavõtul. ).
Kahjuks tehakse operatsioon sageli õigete näidustuste puudumisel (mida käsitletakse selles artiklis), mis on täis kroonilise diskektoomiajärgse valu sündroomi või ebaõnnestunud seljaoperatsiooni sündroomi (FBSS - ebaõnnestunud seljaoperatsiooni sündroom) teket, mis on põhjustatud paljudest teguritest, näiteks lülisamba opereeritud segmendis liikumise biomehaanika rikkumine, adhesioonid, krooniline epiduriit jne.
Mõelge ketta songa põhjustatud kliiniliste ilmingute kirurgilise ravi näidustustele, mille on avaldanud neuroloogia, veterinaarneuroloogia ja manuaalteraapia valdkonna juhtivad eksperdid.
Professori artiklis on d.m.s. O.S. Levina (Vene Meditsiiniakadeemia magistriõppe neuroloogia osakond, Moskva) "Vertebrogeense lumbosakraalse radikulopaatia diagnoosimine ja ravi" seoses meie poolt käsitletava probleemiga, on näidustatud järgmine:
Hiljutised laiaulatuslikud uuringud on näidanud, et kuigi varajane kirurgiline ravi viib kahtlemata kiirema valu leevendumiseni, siis kuue kuu, aasta ja kahe pärast ei ole sellel valusündroomi ja puude raskusastme põhinäitajate osas eeliseid võrreldes konservatiivse raviga ning ei vähenda kroonilise valu riski.
Selgus, et kirurgilise sekkumise ajastus üldiselt selle efektiivsust ei mõjuta. Sellega seoses võib vertebrogeense radikulopaatia tüsistusteta juhtude puhul kirurgilise ravi otsust edasi lükata 6-8 nädalat, mille jooksul tuleb läbi viia piisav (!) konservatiivne ravi. Intensiivse radikulaarse valu sündroomi säilimine, liikuvuse tõsine piiramine, vastupidavus konservatiivsetele meetmetele nendel perioodidel võivad olla näidustused kirurgiliseks sekkumiseks.
Kirurgilise ravi absoluutsed näidustused on equina juurte kokkusurumine koos jala pareesiga, anogenitaalpiirkonna anesteesia, vaagnaelundite talitlushäired. Operatsiooni näidustuseks võib olla ka neuroloogiliste sümptomite sagenemine, näiteks lihasnõrkus. Nagu ka muudel juhtudel, jäävad arutluse alla küsimused kirurgilise ravi sobivuse, optimaalse aja ja meetodi kohta.
Viimastel aastatel on traditsioonilise diskektoomia kõrval kasutatud säästlikumaid kirurgilise sekkumise meetodeid; mikrodiskektoomia, lülidevahelise ketta laserdekompressioon (aurustamine), kõrgsagedusketta ablatsioon jne. Näiteks on laseraurustamine potentsiaalselt efektiivne ketta songaga seotud radikulopaatia korral, säilitades samal ajal kiulise rõnga terviklikkuse, selle punnituse mitte rohkem kui 1/3 võrra seljaaju kanali sagitaalsest suurusest (umbes 6 mm) ja selle puudumisel. patsiendi hobuse saba liikumishäirete või juure kokkusurumise sümptomite korral. Minimaalselt invasiivne sekkumine laiendab selle näidustuste valikut. Sellest hoolimata jääb põhimõte muutumatuks: kirurgilisele sekkumisele peab eelnema optimaalne konservatiivne ravi vähemalt 6 nädala jooksul.
Seoses säästvate meetodite kasutamisega ketta songa ravis on olemas ka järgmine soovitus (millega saab lähemalt tutvuda artiklis: "Neuropaatiline valu sündroom seljavalu korral", autor A. N. Barinov, esimene Moskva riikliku meditsiinitöötaja I. M. Sechenovi nimeline ülikool):
Kui esineb eraldamata külgmine (foraminaalne) ketta song, mis on väiksem kui 7 mm, ja foraminaalsete blokaadide lühiajaline efektiivsus ja/või glükokortikoidide halb taluvus, siis minimaalselt invasiivne laseraurustamise protseduur (või selle modifitseerimine - foraminoplastika). , tehakse külmplasmaablatsioon ehk intradiskaalne elektrotermiline annuloplastika, mis on efektiivne 50-65% patsientidest. Kui see minimaalselt invasiivne protseduur ei too kaasa valu taandumist, tehakse mikrodiskektoomia.
Vastavalt L.S. soovitustele. Manvelova, V.M. Tjurnikova, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Neuroloogia Teaduskeskus, Moskva (avaldatud artiklis "Nimmevalu: etioloogia, kliinik, diagnoos ja ravi") näidustused ketta songa põhjustatud kliiniliste ilmingute kirurgiliseks raviks jagunevad suhtelisteks ja. absoluutne:
Kirurgilise ravi absoluutseks näidustuseks on saba-sündroomi tekkimine, sekvestreeritud lülivaheketta esinemine, väljendunud radikulaarne valusündroom, mis vaatamata ravile ei vähene.
Radikulomüeloisheemia teke nõuab ka erakorralist kirurgilist sekkumist, kuid pärast esimest 12–24 tundi muutuvad sellistel juhtudel operatsiooni näidustused suhteliseks, esiteks pöördumatute muutuste tekkimise tõttu juurtes ja teiseks seetõttu, et enamikul juhtudel ravi- ja rehabilitatsioonimeetmete käigus taandub protsess ligikaudu 6 kuu jooksul. Samu regressioonitingimusi täheldatakse ka hilinenud operatsioonide puhul.
Suhtelised näidustused hõlmavad konservatiivse ravi ebaefektiivsust, korduvat ishiast. Konservatiivne ravi ei tohiks kesta kauem kui 3 kuud ja vähemalt 6 nädalat.
Eeldatakse, et kirurgiline lähenemine ägeda radikulaarse sündroomi ja konservatiivse ravi ebaõnnestumise korral on õigustatud esimese 3 kuu jooksul pärast valu tekkimist, et vältida juure kroonilisi patoloogilisi muutusi. Suhtelised näidustused on äärmiselt väljendunud valusündroomi juhtumid, kui valukomponent muutub koos neuroloogilise defitsiidi suurenemisega.
Kokkuvõtteks tuleks nii-öelda eelnevat kokku võttes loetleda ketta songa kirurgilise ravi näidustused, mis on kohandatud nende õigeks tajumiseks neuroloogia ja neurokirurgiaga mitteseotud patsientidele ja arstidele ning avaldatud artiklis. F.P. Stupina(kõrgeima kategooria arst, meditsiiniteaduste kandidaat, taastava meditsiini kursuse dotsent Venemaa Meditsiiniakadeemia kraadiõppe osakonna füüsilise rehabilitatsiooni ja spordimeditsiini osakonnas) „Lülidevaheline song. Kas operatsioon on vajalik? (loe täispikka artiklit ->):
"Paljude aastate vaatlustulemuste ning kirurgiliste ja konservatiivsete ravimeetodite tulemuste põhjal märkisime, et operatsiooni näidustused on:
. pärasoole ja põie sulgurlihaste parees ja halvatus;
. radikulaarse valu raskus ja püsivus ning kalduvuse puudumine nende kadumiseks 2 nädala jooksul, eriti kui herniaalse eendi suurus on üle 7 mm, eriti sekvestratsiooni korral.
Need on kiireloomulised näpunäited, kui peate nõustuma operatsiooniga väljaspool vangistust, vastasel juhul läheb asi hullemaks.
Kuid järgmistel juhtudel peate operatsioonile minema ainult oma vabast tahtest, kaaludes oma otsust hoolikalt:
. konservatiivse ravi ebaefektiivsus 3 kuud või kauem;
. jäsemete ja segmentide halvatus;
. lihaste atroofia tunnused selgroo funktsionaalse aktiivsuse puudumise taustal.
Need on suhtelised näidud, st. inimese võimest taluda valu, vajadusest minna tööle ja enese eest hoolitsemise võime kohta.
Söögitoruvähi väljakujunenud diagnoos on absoluutne näidustus operatsiooniks – kõik tunnistavad seda.
Kirjanduse uurimine näitab, et söögitoruvähiga patsientide operatiivsus on üsna madal ja varieerub erinevate kirurgide hinnangul suures ulatuses - 19,5% (BV Petrovsky) kuni 84,4% (Adatz jt). Töötavuse keskmised näitajad kodumaises kirjanduses on 47,3%. Järelikult on ligikaudu pooltel patsientidest ette nähtud operatsioon ja teisele ei kohaldata kirurgilist ravi. Mis on põhjused, miks nii suur hulk söögitoruvähiga patsiente keeldub operatsioonist?
Esiteks on see patsientide endi keeldumine kavandatavast kirurgilisest ravist. Eespool teatati, et patsientide osakaal, kes keeldusid operatsioonist erinevate kirurgide juures, ulatub 30-ni või enamani.
Teine põhjus on kirurgilise sekkumise vastunäidustuste olemasolu, mis sõltuvad juba eaka organismi enda seisundist. Söögitoru resektsiooni operatsioon vähi korral on vastunäidustatud patsientidele, kellel on orgaanilised ja funktsionaalsed südamehaigused, mida komplitseerivad vereringehäired (raske müokardi düstroofia, hüpertensioon, arterioskleroos) ja kopsuhaigused (raske emfüseem, kahepoolne tuberkuloos), ühepoolne kopsutuberkuloos ei ole vastunäidustus, samuti pleura adhesioonid (A. A. Polyantsev, Yu. E. Berezov), kuigi need kahtlemata koormavad ja raskendavad operatsiooni. Söögitoruvähi kirurgilise ravi vastunäidustuseks peetakse ka neeru- ja maksahaigusi - nefrosonefriiti koos püsiva hematuuriaga, albuminuuriat või oliguuriat, Botkini tõbe, tsirroosi.
Söögitoru resektsiooni operatsioon on vastunäidustatud nõrgestatud patsientidel, kellel on kõndimisraskused, tugevalt kõhnunud kuni sellest seisundist vabanemiseni.
Vähemalt ühe loetletud haiguse või seisundi esinemine söögitoruvähiga patsiendil põhjustab paratamatult tema surma kas söögitoru resektsiooni ajal või operatsioonijärgsel perioodil. Seetõttu on nendega radikaalsed operatsioonid vastunäidustatud.
Operatsioonile määratud patsientide vanuse osas on arvamused erinevad. G. A. Gomzjakov demonstreeris 68-aastast patsienti, keda opereeriti söögitoru alumise rindkere vähi tõttu. Talle tehti söögitoru transpleuraalne resektsioon üheastmelise anastomoosiga rinnaõõnes. Pärast F. G. Uglovi, S. V. Geinatsi, V. N. Šeinise ja I. M. Talmani demonstratsiooni pakuti, et kõrge vanus iseenesest ei ole operatsioonile vastunäidustuseks. Samal arvamusel on S. Grigorjev, B. N. Aksenov, A. B. Raiz jt.
Mitmed autorid (N. M. Amosov, V. I. Kazansky jt) usuvad, et vanus üle 65–70 aasta on söögitoru resektsiooni vastunäidustuseks, eriti transpleuraalsel teel. Usume, et söögitoruvähiga eakatel patsientidel tuleb operatsiooni hoolikalt planeerida. Arvesse tuleb võtta kõiki muutusi patsiendi vanuses ja üldises seisundis, võtta arvesse kavandatud operatsiooni ulatust, sõltuvalt kasvaja lokaliseerimisest, selle levimusest ja kirurgilise lähenemise meetodist. Kahtlemata saab söögitoru resektsiooni söögitoru alumise söögitoru väikese kartsinoomi korral Savinykhi meetodil edukalt läbi viia 65-aastasel mõõduka kardioskleroosi ja kopsuemfüseemiga patsiendil, söögitoru resektsioon aga transpleuraalse lähenemisega. sama patsient võib lõppeda ebasoodsalt.
Kolmas vastunäidustuste rühm on tingitud söögitoru kasvajast endast. Kõik kirurgid tunnistavad, et kaugmetastaasid ajus, kopsudes, maksas, selgroos jne on absoluutseks vastunäidustuseks söögitoru radikaalsele resektsioonile. Kaugmetastaasidega söögitoruvähiga patsiendid võivad läbida ainult palliatiivse operatsiooni. Yu. E. Berezovi sõnul ei saa Virchowi metastaasid olla operatsiooni vastunäidustuseks. Oleme nõus, et sel juhul saab teha palliatiivset, kuid mitte radikaalset operatsiooni.
Söögitoru-hingetoru, söögitoru-bronhiaalse fistuli olemasolu, söögitoru kasvaja perforatsioon mediastiinumi, kopsudesse on söögitoru resektsiooni vastunäidustus, samuti hääle muutus (afoonia), mis viitab haiguse levikule. kasvaja söögitoru seinast kaugemale, kui see lokaliseerub rindkere ülaosas või harvemini rindkere keskosas. Operatsioon on mõnede kirurgide (Yu. E. Berezov, V. S. Rogacheva) sõnul vastunäidustatud patsientidel, kellel on oluliselt väljendunud mediastiinumi infiltratsioon kasvaja poolt, mis määratakse röntgenuuringuga.
Selle vastunäidustuste rühma, sõltuvalt söögitoru kasvaja ulatusest, määrab söögitoru resektsiooni tehniline võimatus kartsinoomi idanemise tõttu naaberorganites, mida ei saa eemaldada, või operatsiooni mõttetus ulatusliku metastaaside tõttu.
Kõik teised patsiendid, kellel pole vastunäidustusi, läbivad operatsiooni söögitoru resektsiooni lootusega. Siiski, nagu tabelist näha. 7 (vt viimast veergu) võivad söögitoru resektsiooni teha mitte kõik opereeritavad, vaid erinevate autorite hinnangul 30-76,6%. Nii suur erinevus antud arvudes ei sõltu meie hinnangul mitte niivõrd kirurgi aktiivsusest ja isiklikest hoiakutest, nagu usub Yu.E. Berezov, kuivõrd operatsioonieelse diagnostika kvaliteedist. Kui uurite hoolikalt patsiendi kaebusi, tema haiguse arengu ajalugu, kliiniliste ja radiograafiliste uuringute andmeid, võttes arvesse kasvaja lokaliseerimist, selle ulatust piki söögitoru ja mediastiinumi infiltratsiooni, siis enamikul patsientidest on see võimalik. söögitoruvähi staadiumi õigeks määramiseks enne operatsiooni. Vead on võimalikud peamiselt r, kuid enne operatsiooni tuvastamata metastaaside või protsessi etapi alahindamise tõttu, mis viivad proovioperatsioonideni.
Kui söögitoruvähi staadium on kindlaks tehtud, on näidustused selged. Kõik patsiendid, kellel on I ja II staadiumis söögitoru kartsinoom, läbivad söögitoru resektsiooni. Mis puutub III staadiumi söögitoruvähiga patsientidesse, siis lahendame söögitoru resektsiooni küsimuse järgmiselt. Kui mediastiinumis, väiksemas omentumis ja piki vasakut maoarterit ei esine hulgimetastaase, tuleb söögitoru resektsioon teha kõigil neil juhtudel, kui see on tehniliselt võimalik, st kasvaja ei ole võrsunud maoarterisse. hingetoru, bronhid, aordid, kopsujuure veresooned.
Peaaegu kõik kirurgid järgivad seda taktikat, kuid siiski on resekteeritavus, st patsientide arv, kellel õnnestub söögitoru resektsioon teha, 8,3–42,8% (vt tabel 7) võrreldes kõigi haiglasse sattunutega. Keskmiselt on operatiivsus 47,3%, resekteeritavus - 25,7%. Saadud arvud on lähedased Yu. E. Berezovi ja M. S. Grigorjevi keskmistele andmetele. Seetõttu saab praegu umbes iga neljas söögitoruvähiga patsient, kes otsib kirurgilist abi, teha söögitoru resektsiooni.
Tomski Meditsiiniinstituudi A. G. Savinykhi nimelises haigla kirurgilises kliinikus on alates 1955. aastast olenevalt näidustustest kasutatud vähi korral söögitoru resektsiooniks erinevaid operatsioone. Näidustused konkreetse meetodi kasutamiseks põhinevad kasvaja lokaliseerimisel ja selle leviku staadiumil.
1. Söögitoru I ja II staadiumi vähiga patsiendid kasvaja lokaliseerimisega rindkere piirkonnas resektsioonivad söögitoru Savinykhi meetodil.
2. Söögitoru ülemise ja keskmise rindkere osa vähi korral III staadiumis, samuti kui kasvaja paikneb keskmise ja alumise lõigu piiril, tehakse söögitoru resektsioon Dobromyslov-Toreki järgi. meetodit parempoolse juurdepääsu kaudu. Edaspidi 1-4 kuu pärast tehakse retrosternaalne-prefastsiaalne peensoole söögitoru plastika.
3. Söögitoruvähi III staadiumi kasvaja lokaliseerimisega rindkere alumises piirkonnas kaalume söögitoru osalist resektsiooni kombineeritud abdomino-rindkere lähenemisega üheastmelise söögitoru-mao või söögitoru-soole anastomoosiga rinnaõõnes ehk resektsiooni. söögitoru, kasutades Savinykhi meetodit, nagu näidatud.
