Rekurentna virusna infekcija. Uzroci čestih cistitisa kod žena. Liječenje teške VVC
A.V. ZAITSEV, dr med., profesor, N.V. TUPIKINA,Moskovski državni univerzitet medicine i stomatologije, Odsjek za urologiju
Infekcija urinarnog trakta jedna je od najčešćih bakterijskih infekcija koja se javlja pretežno kod žena. Istovremeno, postizanje brzog ublažavanja simptoma optimalnim odabirom antimikrobne terapije uz istovremeno suzbijanje uzročnika i preventivnih mjera za recidiv bolesti je trenutno težak zadatak. U eri rastuće rezistencije mikroba na antimikrobna sredstva neophodna je njihova pažljiva i uravnotežena upotreba, uzimajući u obzir moguće faktore rizika za razvoj rezistencije.
Ovaj članak daje pregled trenutne literature o etiologiji i patogenezi, ključnim aspektima dijagnoze i liječenja rekurentnih infekcija urinarnog trakta. Predstavljene kliničke smjernice trebale bi doprinijeti adekvatnijem propisivanju antibiotika kod pacijenata sa infekcijama urinarnog trakta. Prema njima, prednost treba dati antibioticima sa manjim potencijalnim rizikom od povećanja nivoa rezistencije. Fluorokinolone i druge antibiotike širokog spektra treba rezervirati za terapiju druge linije. Također je potrebno minimizirati primjenu profilaktičkih antibiotika kod pacijenata s rekurentnim infekcijama urinarnog trakta, pokušati eliminirati postojeće faktore rizika za recidiv kod pacijenata, te nastaviti tragati za alternativnim metodama liječenja i prevencije infekcija mokraćnih puteva.
Uvod i epidemiologija
Infekcija urinarnog trakta (UTI) jedna je od najčešćih bakterijskih infekcija, uglavnom kod žena. Prema brojnim autorima, 50-60% odraslih žena ima jednu kliničku epizodu UTI tokom svog života. U pravilu, UTI se manifestira u obliku akutnog cistitisa, sa pritužbama na učestalo mokrenje i urgentnost, disurijom, au nekim slučajevima i krvlju u mokraći. Istovremeno, postizanje brzog ublažavanja simptoma optimalnim odabirom antimikrobne terapije uz istovremeno suzbijanje uzročnika i preventivnih mjera za recidiv bolesti je trenutno težak zadatak.
Rekurentna infekcija urinarnog trakta (UTI) se definiše kao 2 nekomplikovane infekcije urinarnog trakta za redom u roku od 6 mjeseci. ili, tradicionalnije, kao dobijanje 3 pozitivne kulture u bakteriološkoj analizi urina u prethodnih 12 meseci. . Većina recidiva se javlja unutar prva 3 mjeseca. nakon primarne infekcije, često praćene gomilanjem infekcija. Mabeck et al. (1972) otkrili su da oko polovina žena nakon spontanog povlačenja nekomplikovane UTI razvije relaps ove bolesti tokom naredne godine. Među ženama u dobi od 17 do 82 godine sa istorijom UTI, recidiv je zabilježen u 44% slučajeva tokom 1 godine praćenja (53% kod žena starijih od 55 godina i 36% kod mlađih žena). Rezultati prospektivne studije na 1.140 žena od strane Haylen et al. pokazalo je da je ukupna prevalencija rekurentnih UTI u prosjeku iznosila 19%.
Etiologija i patogeneza
Većina recidiva UTI nastaje kao rezultat reinfekcije, iako je u nekim slučajevima proces uzrokovan postojanošću mikroorganizama na urotelijumu (formiranje intracelularnih bakterijskih zajednica, IBC) ili prisustvom žarišta infekcije, kao što su kamenci, strana tijela , divertikule uretre, inficirani bubrezi. Bolesti gornjeg i donjeg urinarnog trakta u pravilu imaju uzlazni tip infekcije zbog lokalnog širenja fekalne flore iz perianalne regije u genitourinarnu regiju, gdje se organizmi šire kroz uretru prema gore. Međutim, u skoro 85% slučajeva Escherichia coli je uzročnik ove bolesti Staphylococcus saprophyticus javlja se u 10-15% slučajeva i samo mali dio otpada na takve predstavnike Enterobacteriaceae, kako Proteus i Klebsiella spp..
Escherichia coli je glavni uzročnik UTI zbog prisustva faktora virulencije koji ne samo da utječu na afinitet patogena za urotel (adhezija na epitelne stanice zbog prisustva fimbrija i resica), već i sprječavaju razvoj imunološkog sustava pacijenta. odgovor. Naravno, pored virulencije i koncentracije patogena, tzv. faktori rizika za razvoj egzacerbacije UTI, koji uključuju:
1) anatomske i fiziološke karakteristike ženskog tijela (kratka i široka uretra, blizina prirodnih rezervoara infekcije - anus, vagina; klitoro-uretralna distanca, hipermobilnost uretre, uretro-himenalne adhezije; kongenitalne anomalije razvoja - ektopija mjehur, ureteri; distopija vanjskog otvora uretre, ishijalna hipoplazija, uključujući neurološka stanja kod starijih pacijenata povezana s ozljedom kičmene moždine ili dijabetičkom neuropatijom). U ovu grupu se također mogu pripisati takva patološka stanja kao što su opuštanje i izraženo prolaps karličnog dna, što dovodi do povećanja volumena rezidualnog urina, što je također rizik od razvoja recidivnih UTI;
2) česte prateće ginekološke bolesti - upalni procesi u vagini, hormonski poremećaji (uključujući hipoestrogenemiju - alkalizaciju pH vagine i smanjenje broja laktobacila), što dovodi do vaginalne disbioze i reprodukcije patogene mikroflore u njoj, kao i cervikalno-vaginalna antitijela;
3) aspekti ponašanja - učestalost seksualnih odnosa (prisustvo SPI) i priroda korišćenih kontraceptiva (spermicidi), koji mogu povećati stopu vaginalne i periuretralne kolonizacije Escherichia coli.
Prisustvo hematurije i urgentnog mokrenja, prema nekim istraživačima, ukazuje na prisustvo visoko virulentne mikroflore. Faktori rizika za razvoj RITI uključuju prethodni seksualni odnos, novog seksualnog partnera i upotrebu spermicida. Nonoxynol-9, najčešće korišćeni spermicid, toksičan je za laktobacile, posebno one koji proizvode H2O2, uključujući Lactobacillus crispatus. Toksični efekat spermicida je manje izražen u odnosu na E. coli, dok se njegova adhezivna svojstva mogu čak i poboljšati. Češća je kolonizacija vagine E. coli kod žena koje koriste spermicide.
Pored toga, rizik je povećan kod pacijenata mlađih od 15 godina i u prisustvu UTI u anamnezi majke. Istraživanja se nastavljaju na individualnim genetskim karakteristikama kod pacijenata sa RITI, uključujući Lewisovu krvnu grupu, na osnovu parametara 4 antigena kodirana Le genom (lociranim na hromozomu 19) i polimorfizmu receptora sličnog toll-u.
Zbog E. coli ostaje najčešći uropatogen, koji čini 65-95% mikroorganizama izolovanih iz urinarnog trakta, mnoge epidemiološke studije se fokusiraju na proučavanje rezistencije E. coli. Danas se velika pažnja posvećuje odnosu između propisivanja antibiotika, njihovog kolateralnog štetnog djelovanja i razvoja rezistencije na uropatogene. U regionima sa visokim stepenom propisivanja fluorokinolona, prema različitim indikacijama, postoji i visok nivo rezistencije na njih u poređenju sa regionima gde se lekovi ove grupe ređe propisuju. Uprkos trenutno odobrenim smjernicama za liječenje UTI, studije provedene u različitim zemljama ukazuju na zloupotrebu antibiotika kako u bolničkoj tako iu ambulantnoj praksi.
Mikroorganizmi imaju različite mehanizme za razvoj rezistencije na antibiotike. Stečenu rezistenciju karakterizira sposobnost pojedinačnih sojeva bakterija da ostanu održivi pri onim koncentracijama antibiotika koje suzbijaju većinu mikrobne populacije. Moguće su situacije kada veliki dio mikrobne populacije pokazuje stečenu rezistenciju. Pojava stečene rezistencije kod bakterija ne mora nužno biti praćena smanjenjem kliničke učinkovitosti antibiotika. Formiranje rezistencije u svim slučajevima je genetski uvjetovano: stjecanje novih genetskih informacija ili promjena nivoa ekspresije vlastitih gena. Poznati su sljedeći biohemijski mehanizmi rezistencije bakterija na antibiotike: modifikacija mete djelovanja, inaktivacija antibiotika, aktivno uklanjanje antibiotika iz mikrobne stanice (efluks), narušavanje permeabilnosti vanjskih struktura mikrobne stanice, i formiranje metaboličkog "šanta". Važan element rezistencije je lokalizacija kodirajućih gena: plazmidnih ili hromozomskih. Ova karakteristika definira epidemiologiju rezistencije. Kod plazmidne lokalizacije gena dolazi do brzog intra- i međuvrstnog širenja rezistencije, a kod kromosomske lokalizacije uočava se širenje rezistentnog klona.
Primjer razvoja rezistencije na plazmid je rezistencija na karbapeneme. Klebsiella pneumoniae i otpornost na fluorokinolone Enterobacteriaceae. Plazmidi često sadrže gene koji kodiraju otpornost na različite lijekove, tako da mikroorganizmi koji su otporni na jedan antimikrobni lijek mogu biti otporni na druge.
Najčešći mehanizam rezistencije mikroorganizama na β-laktame je njihova enzimska inaktivacija kao rezultat hidrolize enzima β-laktamaze. Do danas je opisano oko 200 takvih enzima, među kojima je posebna pažnja posvećena β-laktamazama proširenog spektra (ESBL) koje se javljaju u E. coli i Klebsiella pneumoniae. Učestalost ESBL ekspresije varira u zavisnosti od regiona, ali nije uvek moguće dobiti tačne nacionalne i međunarodne podatke. Poznato je da se plazmidi sada detektuju u regionima gde ranije nisu bili detektovani.
Karbapenemi ostaju efikasni protiv organizama koji proizvode ESBL u većini slučajeva. Istovremeno, postoji porast incidencije rezistentnih na karbapenem Enterobacteriaceae zbog ekspresije enzima karbapenemaze. Klinički, najznačajnije su karbapenemaze Klebsiella pneumoniae karbapenemaza (KPC) i metalo-β-laktamaza-1 iz New Delhija (NDM-1).
KZK izraz je pronađen u mnogima Enterobacteriaceae, uključujući E. coli i Proteus, kao i kod mikroorganizama koji ne pripadaju ovoj klasi Pseudomonas aeruginosa. Pored β-laktama (cefalosporina i karbapenema), ovi sojevi mikroorganizama su obično otporni na kinolone i aminoglikozide. Dugo se verovalo da se rezistencija KZK javlja samo u SAD, gde je prvi put identifikovana 2001. godine, ali je 2005. KZK otkriven u Francuskoj kod pacijenta koji je nedavno hospitalizovan u SAD. Ovaj enzim je hromozomski segment sposoban da se ubaci u različite plazmide, što olakšava brzu i interspecifičnu transmisiju. Drugi problem je nepouzdanost određivanja otpora standardnim metodama. Nije uvijek moguće otkriti in vitro rezistenciju na karbapeneme testiranjem osjetljivosti na meropenem i imipenem jer neki nosioci ostaju u zoni osjetljivosti. Ispitivanje osjetljivosti na ertapenem daje bolje rezultate od ostalih karbapenema. Sa povećanjem minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) na karbapeneme, treba koristiti modificirani Hodgeov test za daljnju identifikaciju rezistencije. Doduše, ovu ad hoc tehniku je teško primeniti i moguće je da mnoge laboratorije ne uspeju da otkriju izraz KZK.
Karbapenemaza NDM-1 je prvi put identifikovana kod pacijenta hospitalizovanog u Nju Delhiju, Indija 2007. godine. Njena prevalencija u ovoj regiji se trenutno procjenjuje na 5% do 18%. U 2010. godini otpor zbog prisustva NDM-1 uočen je širom svijeta, sa izuzetkom Centralne i Južne Amerike. U 2012. godini u SAD je prijavljeno 13 takvih slučajeva. Mikroorganizmi koji eksprimiraju NDM-1 obično su osjetljivi na kolistin i mogu biti osjetljivi na tigeciklin i fosfomicin. NDM-1 gen se prenosi različitim plazmidima, često vrlo pokretnim, između gram-negativnih mikroorganizama. Oni mogu kolonizirati ljude i kontaminirati vodu i okoliš.
Određivanje lokalnog otpora je težak zadatak. Mnoge bolnice prate otpornost u svojim mikrobiološkim laboratorijama. Ovi podaci mogu odražavati veći dio spektra bolničkih infekcija nego kod ambulantnih pacijenata. Stoga bolnički antibiogrami ukazuju na viši nivo rezistencije u ovoj regiji. Međutim, IDSA preporučuje izbjegavanje upotrebe antimikrobnih sredstava kada je lokalna rezistencija na njih 20%, uviđajući da ambulantni kliničari ne moraju uvijek slijediti ove preporuke. Proučavanje rezistencije mikroorganizama u ambulantnoj praksi ima veliki praktični značaj.
Urokultura ostaje zlatni standard za potvrđivanje UTI, ali je za dobijanje rezultata potrebno više od 24 sata.U većini slučajeva dijagnoza se zasniva na kliničkoj anamnezi, fizičkim nalazima i analizi urina. Upotreba test traka za ovo je brza i isplativa metoda koja vam omogućava da odredite esterazu leukocita i prisutnost nitrita u urinu. Ova metoda ima nisku osjetljivost, ne mogu svi uropatogeni pretvoriti nitrate u nitrite. Čak i uz negativne pokazatelje, nije uvijek moguće isključiti UTI. Vjerojatnost UTI se povećava u prisustvu hematurije i sadržaja nitrita u urinu. Prisustvo simptoma karakterističnih za UTI ostaje odlučujuće, iako kod žena s poremećajima mokrenja bakteriurija može izostati u 30-50% slučajeva. Istovremeno, niska bakteriurija 102 CFU na pozadini simptoma UTI ima određenu dijagnostičku vrijednost.
Kada dijagnoza nije sasvim jasna, dozvoljena je odgođena primjena antibiotika. U tim slučajevima se radi urinokultura, sa pozitivnim rezultatom, nakon 48 sati propisuje se antimikrobna terapija. U randomiziranom kontroliranom ispitivanju ovog pristupa utvrđeno je da su pacijenti iz grupe odloženih antibiotika rjeđe primali lijek, iako su u slučaju potvrđene UTI njihovi simptomi trajali 37% duže u odnosu na grupu pacijenata koji su primali hitnu terapiju. antimikrobna terapija. Ozbiljnost simptoma u obje grupe nije se značajno razlikovala, a progresija UTI i razvoj pijelonefritisa kod pacijenata koji su primali odgođenu terapiju nije uočena.
Zbog poteškoća u određivanju tačnog nivoa geografske rezistencije, mnoge studije su ispitivale pojedinačne faktore rizika za razvoj rezistentnih UTI. Ovi faktori uključuju starost >60 godina, nedavna putovanja u inostranstvo, istoriju UTI, hronične bolesti, nedavnu hospitalizaciju i prethodnu terapiju antibioticima. Ove faktore rizika treba uzeti u obzir pri propisivanju empirijske terapije i, ako postoje, treba razmotriti studiju kulture prije odabira antibiotika.
Dijagnostika
Pacijenti s ponavljajućim UTI-ima trebaju imati detaljnu anamnezu, uključujući moguću povezanost epizoda UTI sa seksualnim odnosom i kontracepcijom. Neophodno je obaviti ginekološki pregled radi isključivanja upalnih bolesti reproduktivnog sistema, bolesti uretre, procijeniti topografsko-anatomske odnose donjeg urinarnog trakta i genitalnih organa, prisustvo vaginalne atrofije ili teškog prolapsa zdjeličnih organa. (cistocela ili prolaps materice). Moguće prisustvo rezidualnog urina isključuje se ultrazvukom ili kateterizacijom mokraćne bešike. Ultrazvuk urinarnog trakta i uretrocistoskopija se rade kako bi se isključile anatomske abnormalnosti i neoplazme genitourinarnog sistema. Skrining na prisustvo dijabetes melitusa, nakon čega slijedi konsultacija s endokrinologom, indiciran je u prisustvu pratećih faktora rizika. Laboratorijske studije za komplikovani ili rekurentni cistitis, pored opšte analize urina (sa određivanjem nitrita i leukocita), uključuju:
Bakteriološki pregled urina, koji se provodi kako bi se precizno identificirao patogen i njegova osjetljivost na antibakterijske lijekove; kao i pregled na polno prenosive infekcije (PCR iz dva lokusa - uretra, cervikalni kanal);
pregled na virusne infekcije (ELISA za određivanje imunoglobulina na herpes, citomegalovirus), bris i kultura vaginalnog iscjetka sa kvantitativnim određivanjem laktobacila) za isključivanje disbioze.
Tretman
Izbor antimikrobnih lijekova za liječenje nekomplikovanog cistitisa provodi se uzimajući u obzir postojeće preporuke za liječenje UTI (EAU, AUA, IDSA, Ruske nacionalne smjernice 2014), koje se temelje na principima medicine zasnovane na dokazima i rezultate studija. Trenutno je nekoliko lijekova dokazano djelotvorno u liječenju pacijenata sa NSP infekcijom.
Nitrofurantoin. Nitrofurantoin je neaktivan antiseptik koji mikroorganizmi aktiviraju u urinu.
Mikrokristalni oblik nitrofurantoina (Furadantin) se brzo apsorbira i uzrokuje gastrointestinalne smetnje, pa se rijetko koristi. Makrokristalni nitrofurantoin (Macrodantin) ima veći molekul i sporije se apsorbira. Treći oblik nitrofurantoina, monohidratni makrokristali ili nitrofurantoin s modificiranim oslobađanjem (Macrobid), sastoji se od 75% nitrofurantoin monohidrata i 25% makrokristala, dok se u želucu formira matriks sličan gelu i oslobađanje lijeka je sporo. Bioekvivalencija se povećava kada se lijek uzima s hranom. Zbog brzog izlučivanja putem bubrega, terapijska koncentracija u krvi rijetko dostiže optimalne vrijednosti, a lijek se ne koristi u liječenju pijelonefritisa ili prostatitisa. Klirens lijeka je proporcionalan klirensu kreatinina, stoga je u prisustvu zatajenja bubrega potrebno prilagoditi dnevnu dozu.
Uporedne studije efikasnosti nitrofurantoina pokazale su da trodnevni tretman ciprofloksacinom dovodi do većeg stepena eradikacije mikroorganizama u odnosu na terapiju nitrofurantoinom, ali je klinička efikasnost bila ista. Petodnevna terapija nitrofurantoinom je po rezultatima uporediva sa 7-dnevnom terapijom trimetoprim-sulfametoksazolom. Uropatogeni retko ponovo dobijaju rezistenciju na nitrofurantoin, pa se lek propisuje u slučajevima verovatnog rizika od rezistencije na druge mikrobne antimikrobne lekove. Međutim, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter i Klebsiella, koji su manje česti kod infekcija donjeg urinarnog trakta, obično su inherentno otporni na nitrofurantoin.
Najčešće opažene nuspojave (AE) prilikom uzimanja lijeka povezane su s gastrointestinalnim traktom: mučnina, povraćanje i dijareja. Manje često primećene reakcije preosetljivosti: zimica, groznica, promene u ćelijskom sastavu krvi i hepatitis. Makrokristalni nitrofurantoin pacijenti bolje podnose. Antacidi koji sadrže magnezij mogu ometati apsorpciju nitrofurantoina i smanjiti njegovu koncentraciju u urinu. Postoje izvještaji o razvoju u pozadini liječenja neuropatija i pulmonitisa. Hronične plućne reakcije pri uzimanju nitrofurantoina u Velikoj Britaniji, Švedskoj i Holandiji u posljednjih 30 godina iznosile su 2,0%, 5,3% i 3,4%. Ne preporučuje se propisivanje nitrofurantoina zajedno s flukonazolom zbog pojačanog toksičnog djelovanja na jetru i pluća. Nedavno je Francuska agencija za farmakološku sigurnost lijekova (AFSAPPS) preporučila upotrebu nitrofurantoina za dugoročnu prevenciju URTI-a zbog AE u jetri i plućima, tako da pacijente koji uzimaju ovaj lijek treba pratiti i informirati o mogućim komplikacijama .
U Rusiji se široko koristi furazidin kalijum so sa bazičnim magnezijum bikarbonatom (Furamag), što je posledica visoke osetljivosti glavnih uropatogena (E. Coli - 96,8%; Enterococcus spp. - 100%; Staphylococcus spp. - 100%, Darmis, 2011.). Za razliku od drugih nitrofurana, lijek stvara veće koncentracije aktivne tvari u urinu.
Trimetoprim-sulfametoksazol. Kombinirani lijek koji se pojavio u kliničkoj praksi 1970-ih. Ima bakteriostatski učinak, brzo se apsorbira u gastrointestinalnom traktu, ima poluvrijeme od oko 10 sati, a izlučivanje putem bubrega je 25-60% tokom prva 24 sata.Ovaj lijek se tradicionalno koristi za liječenje prve linije u Sjedinjene Države. Od tada je došlo do značajnog povećanja rezistencije na ovaj lijek. U Kanadi je stopa otpornosti trenutno oko 16%, dostižući 21,4% kod žena ≤50 godina. U Evropi je studija ECO-SENS pokazala tu otpornost E. coli na trimetoprim-sulfametoksazol kod nekomplikovanih UTI u Portugalu iznosio je 26,7%, dok je u Austriji samo 9,5%. U Španiji 2004. godine, među 3.013 uropatogena, rezistencija na lek je zabeležena u 33,8% slučajeva. Prema studiji Darmis, u Rusiji je nivo otpora E. coli na trimetoprim-sulfametoksazol prelazi 20%. Prema preporukama Evropskog udruženja urologa i Ruskih nacionalnih smjernica, trimetoprim-sulfametoksazol se ne smatra lijekom prve linije u liječenju nekomplikovanog cistitisa.
Fosfomicin. Fosfomicin je inhibitor sinteze stanične stijenke mikroorganizama, strukturno se razlikuje od drugih antibiotika i pokazuje aktivnost protiv mnogih uropatogena. Bioekvivalencija lijeka je oko 40%, a poluvrijeme je 4 sata.Usljed aktivnog izlučivanja putem bubrega stvara se visoka koncentracija fosfomicina u urinu, koja premašuje MIC za većinu uropatogena.
Za liječenje nekomplikovanog LUTI-a preporučuje se pojedinačna doza fosfomicina od 3,0 g. Fosfomicin se ne vezuje za proteine plazme, stoga se prvog dana liječenja pojavljuje u urinu, premašujući 440 puta MIC E. coli. Ova koncentracija se održava 80 sati.Promjena doze u slučaju oštećene funkcije bubrega ili jetre nije potrebna. Neželjeni događaji uključuju mučninu, povraćanje, dijareju, glavobolju i bol u trbuhu, vaginitis. Prilikom posmatranja više od 800 pacijenata, umjerene AE su zabilježene samo u 6,1% slučajeva. Bolesnike treba upozoriti da nakon jedne doze lijeka simptomi polako regresiraju tokom 2-3 dana, a to ne ukazuje na njegovu nedjelotvornost. Primjena balsalazida i metoklopramida može dovesti do smanjenja koncentracije fosfomicina u serumu i urinu. Fosfomicin je bezbedan u trudnoći.
Rezistencija na fosfomicin je rijetka i nastaje zbog poremećenog transporta lijeka u bakterijsku ćeliju ili enzimske modifikacije lijeka. Međutim, mnogi mikroorganizmi otporni na druge antibiotike, uključujući i one koji proizvode ESBL E. Coli, ostaju osjetljivi na fosfomicin. Prilikom testiranja 47 sojeva Klebsiella pneumonia proizvodeći ESBL (u 79% slučajeva KPC i/ili CTX-M β-laktamaze), koje su izolovane iz urinarnog trakta kod ambulantnih pacijenata, utvrđeno je da je oko 90% mikroorganizama rezistentno na trimetoprim-sulfametoksazol i levofloksacin, a 40 % su bili otporni na karbapeneme. Istovremeno, u 92% slučajeva uočena je osjetljivost ovih mikroorganizama na polimiksin B, u 87% na tigeciklin i u 79% na fosfomicin.
Komparativne studije efikasnosti fosfomicina u liječenju nekomplikovane LUTI pokazale su da pojedinačna doza lijeka ima istu kliničku učinkovitost u usporedbi s 5-dnevnom kurom trimetoprim-sulfametoksazola. Klinička efikasnost fosfomicina bila je uporediva sa 7-dnevnom terapijom nitrofurantoinom, eradikacija patogena je bila 78% i 86% u ranim fazama i nakon 4-6 nedelja. nakon završetka terapije - 96% i 91%, respektivno.
Fluorokinoloni. Ciprofloksacin i levofloksacin se široko (i često neprikladno) koriste u liječenju UTI. Baktericidno dejstvo ovih lekova povezano je sa dejstvom na DNK girazu i topoizomerazu IV. Fluorokinoloni se dobro apsorbiraju kada se uzimaju oralno, imaju poluvrijeme od oko 4 sata i lijekovi su ovisni o vremenu i dozi. Unos fluorokinolona uzrokuje AE uglavnom iz gastrointestinalnog trakta, njihov nivo dostiže 17%. Među fluorokinolonima, ciprofloksacin češće izaziva razvoj kolitisa zbog Clostridium difficile. Ponekad se javljaju simptomi sa strane centralnog nervnog sistema (umjerena glavobolja, rijetko - epileptični napadi, posebno kada se koriste zajedno sa NSAIL i teofilinom) i alergijske reakcije (osip). Poznati su slučajevi rupture tetive (posebno Ahilove tetive) tokom terapije fluorokinolonima, učestalost ovih komplikacija bila je 3,2 slučaja na 1.000 pacijenata, uglavnom starijih od 60 godina.
Otpornost na fluorokinolone brzo raste i ovisi o učestalosti njihove upotrebe. Otpornost se može prenijeti na mikroorganizme sa genima putem plazmida. Prilikom prelaska zbog povećane rezistencije s trimetoprim-sulfametoksazola na levofloksacin u liječenju UTI, razina rezistencije na potonje u Sjedinjenim Državama povećala se sa 1% na 9% u roku od 6 godina.
Analiza 11.799 recepta za antibiotike za UTI u švicarskim ambulantnim pacijentima u 2006-2008. pokazalo je da je razlog za imenovanje liječenja kod 10.674 (90%) bolesnika bio bakterijski cistitis. TMP-SMX je propisan kod 2537 (22%) pacijenata, a hinoloni su odabrani za liječenje u 78% slučajeva.
Učestalost rezistencije na fluorokinolone u Rusiji prelazi 15%, pa se ne preporučuju kao lijekovi prvog izbora. Fluorokinoloni, kao lekovi sa dobrom penetracijom u tkiva, rezervisani su za lečenje ozbiljnijih infekcija parenhimskih organa.
drugi antibiotici. Studija o cefalosporinskom cefpodoksimu treće generacije za liječenje UTI pokazala je da je manje efikasan od ciprofloksacina i jednako efikasan od trimetoprim-sulfametoksazola. Upoređujući amoksicilin/klavulanat sa ciprofloksacinom, utvrđeno je da je njegova efikasnost manja čak i uz prisustvo osjetljivosti uropatogena na amoksicilin/klavulanat. U preporukama IDSA, upotreba β-laktamskih antibiotika je ograničena zbog rizika od povećanja rezistencije zbog selekcije sojeva mikroorganizama koji proizvode ESBL i kolateralnog štetnog djelovanja ovih lijekova. Istovremeno, studije otpornosti mikroorganizama u Španiji 2002-2004. pokazala je da je osjetljivost glavnih uropatogena (E. Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) na cefiksim bila 95,8–98,6%. Prema Darmis studiji, osjetljivost E. coli na cefikizam u Ruskoj Federaciji ostaje na relativno visokom nivou (87,5%), premašujući nivo osjetljivosti na ciprofloksacin (70,9%). Dakle, može se zaključiti da ako je nemoguće koristiti preporučene lijekove, β-laktamski antibiotici: cefalosporini 2-3 generacije ili inhibitori zaštićeni aminopenicilini su lijekovi izbora za liječenje UTIL.
Trajanje liječenja ovim lijekovima treba biti najmanje 5 dana. Preporučeno: cefiksim 400 mg oralno jednom dnevno, cefuroksim 250 mg oralno dvaput dnevno, ceftibuten 400 mg oralno jednom dnevno ili amoksicilin/klavulanat 500 mg/125 mg oralno 3 puta dnevno.
Liječenje rekurentnih nekomplikovanih UTI slično je onom kod akutnih epizoda. Kod čestih recidiva preporučuje se dugotrajna primjena antimikrobnih lijekova u malim dozama u profilaktičke svrhe. Trenutno je dokazana efikasnost takvih dugotrajnih kurseva, što je za trimetoprim-kotrimoksazol 2-5 godina, za druge lijekove - do 6-12 mjeseci. Istovremeno, dugotrajna primjena antimikrobnih lijekova u subinhibitornim dozama dovodi do selekcije rezistentnih sojeva uropatogena, razvoja AE i disbioze. Nažalost, nakon prestanka terapije održavanja u 30-50% slučajeva u roku od 3-6 mjeseci. postoji recidiv UTI. Ruske nacionalne smjernice navode da žene koje jasno povezuju rekurentne UTI sa seksualnim odnosom trebaju primiti postkoitalnu antimikrobnu profilaksu ili liječenje rekurentnih UTI s punim dozama antimikrobnih sredstava.
Oralni kontraceptivi i antibiotici. Budući da su pacijenti sa UTI često žene u reproduktivnoj dobi, od kojih mnoge uzimaju oralne kontraceptive (OCP), pitanje njihove interakcije s antibioticima ostaje otvoreno. Uprkos objavljivanju više od 200 članaka na ovu temu, u mnogim slučajevima je teško utvrditi njihovu tačnu interakciju. Neki antibiotici (posebno rifampicin), koji značajno inhibiraju citokrom 3A4, mogu povećati metabolizam OCP, ali se ne koriste za liječenje nekompliciranih UTI. Međutim, s obzirom na ozbiljnu prirodu ovih efekata, preporučuje se da se uz OCP koriste alternativne metode kontracepcije do prvog menstrualnog ciklusa nakon antibiotske terapije.
Intravezikalna farmakoterapija. Provedeno je niz studija za proučavanje efikasnosti različitih lijekova za intravezikalnu primjenu, koji imaju zaštitni učinak na urotel i sprječavaju adheziju uropatogena. Torella et al. (2013) uporedili su broj RIMP epizoda tokom 6-12 mjeseci. kod 69 pacijenata podijeljenih u tri grupe, ovisno o vrsti profilakse. Grupa 1 primila je intravezikalno davanje 1,6% hijaluronske kiseline i 2% hondroitin sulfata (Ialuril 1; IBSA). Rastvor je kapao u bešiku jednom nedeljno tokom 4 nedelje, zatim jednom svakih 15 dana tokom 2 meseca, zatim jednom u 30 dana tokom 2 meseca. U drugoj grupi pacijenata, primjena lijeka prema ovoj shemi kombinirana je s imenovanjem fosfomicina od 3,0 g. svakih 10 dana tokom 6 meseci, au trećoj grupi pacijenti su primali samo fosfomicin. Tokom posmatranog perioda, epizode RIMP-a su bile odsutne kod 72,7% pacijenata u grupi 1, kod 75% pacijenata u grupi 2 i kod 30,4% pacijenata u grupi 3. Autori smatraju intravezikalnu farmakoterapiju rastvorom hijaluronske kiseline i hondroitin sulfata efikasnom metodom za lečenje i prevenciju RITI. Međutim, potreba za redovnom kateterizacijom mokraćne bešike i cena ove grupe lekova ograničavaju široku kliničku primenu ove metode.
Alternativne metode liječenja i prevencije RIMP-a. Zbog usporavanja stvaranja novih antibiotika i rasta otpornosti mikroorganizama na antibiotike, sada je očigledna potreba za njihovom racionalnijom upotrebom. Smjernice Evropskog udruženja urologa (EAU, 2012) za liječenje ponavljajućih nekomplikovanih infekcija donjeg urinarnog trakta (UTI) kod žena sugeriraju da prvo treba razmotriti neantibiotsku profilaksu, a antibiotsku profilaksu samo ako neantibiotska profilaksa nije uspjela. (LE:1a, GR: A).
Rezultati randomiziranog kontroliranog ispitivanja efikasnosti antibiotika (ciprofloksacin) i simptomatskog liječenja (ibuprofena) kod 79 pacijenata sa NSP infekcijom pokazali su da je vrijeme regresije simptoma bolesti gotovo isto u obje grupe. Četvrtog dana liječenja 58,3% pacijenata liječenih ciprofloksacinom i 51,5% pacijenata liječenih ibuprofenom zabilježilo je potpunu regresiju simptoma (zbir bodova simptoma = 0), a 7. dana liječenja njihov broj je bio 75% i 60,6% (P-vrijednost 0,306). Sedmog dana tretmana negativna urokultura (bakteriurija<102 КОЕ) выявлена у 71,9% больных в группе ципрофлоксацина и у 48,5% больных в группе ибупрофена. Лишь 33% больных, получавшим ибупрофен, в дальнейшем была назначена антимикробная терапия в связи с рецидивом заболевания. В остальных случаях наблюдалась асимптоматическая бактериурия, не требовавшая применения антибиотиков .
Najviše proučavana opcija za neantibakterijsku profilaksu UTI je imunoaktivna profilaksa, u kojoj se antigeni patogenih mikroorganizama primjenjuju oralno ili lokalno i stimuliraju povećanje imunološkog odgovora na mjestima infekcije, kao što je urinarni trakt. Liofilizat bakterijskog lizata 18 sojeva E. coli(Uro-Vaxom) aktivira nespecifični imunitet sluzokože i specifični imuni odgovor organizma. Oblik doziranja je predstavljen u kapsulama od 6 mg za oralnu primjenu. Klinička ispitivanja zasnovana na dokazima pokazala su smanjenje od 35% do 65% recidiva cistitisa sa Uro-Vaxomom u poređenju sa placebom, kao i smanjenje potrošnje antibiotika. U meta-analizi 11 slijepih kontroliranih studija, lijek je pokazao značajno smanjenje incidencije RIMP-a. Za pet godina kliničke upotrebe, više od milion pacijenata je primilo terapiju ovim lijekom. Upotreba lijeka Uro-Vaxom je od 2011. godine uključena u preporuke Evropskog udruženja urologa za liječenje i prevenciju recidiva UTI, bez obzira na vrstu patogena (stepen preporuke - B, nivo dokaza - 1A ).
Postoje izvještaji o upotrebi imunoaktivnih lijekova kao što su longidaza, galavit u kompleksnom liječenju pacijenata sa RIMP-om s pozitivnim kliničkim učinkom.
Prirodni interes je upotreba fitopreparata u liječenju i prevenciji RIMP-a. Nedavno objavljena analiza studija sprovedenih u istočnoj Evropi (uključujući Rusiju) i centralnoj Aziji o efikasnosti kombinovanog leka Canephron (sastavljenog od biljke stoke, korena ljupke i listova ruzmarina) potvrdila je da zbog svog diuretičkog, antispazmodičnog, antiinflamatornog, antioksidativno, antimikrobno i nefroprotektivno djelovanje lijeka ima pozitivnu kliničku vrijednost u RIMP-u. Potrebno je dalje proučavanje njegovog djelovanja u dobro osmišljenim, prospektivnim, randomiziranim kliničkim ispitivanjima.
Alternativni metod prevencije RIMP-a je i upotreba preparata od brusnice (aktivna tvar je proantocijanidin A). Mehanizam djelovanja je suzbijanje sinteze fimbrija, s produženim izlaganjem E. Coli, smanjuje se njena adhezivna sposobnost. Za prevenciju RITI-a može se preporučiti dnevni unos proizvoda od brusnice koji sadrže najmanje 36 mg proantocijanidina A.
Upotreba probiotika za prevenciju RUTI je popularna i dugotrajna tema. Suspenzije nepatogenih sojeva Lactobacillus, Bifidobacteria ili Saccharomyces se ubrizgavaju u vaginu kako bi kolonizirali epitel, spriječili adheziju i izbacili patogene. Vagina kod pacijenata sa RITI sadrži manje laktobacila koji proizvode H2O2 i češće je kolonizirana E. coli. U nedavnoj studiji u Sijetlu, 48 žena sa istorijom UTI primalo je intravaginalni Lactobacillus crispatus (Lactin-V) tokom 10 nedelja. Ovaj tretman je značajno smanjio stopu recidiva UTI u poređenju sa placebo kontrolom (str<0, 01) . В другом рандомизированном исследовании эффективность H2O2-продуцирующих лактобактерий оказалась ниже, чем эффективность антимикробной профилактики триметоприм-сульфаметаксозолом . Необходимо проведение дальнейших, более крупных рандомизированных исследований. В руководстве Европейской ассоциации урологов отмечено, что регулярное интравагинальное применение пробиотиков, содержащих лактобактерии, может быть рекомендовано для профилактики РИМП (степень рекомендаций – С) .
Drugi pristup za RUTI bez antibiotika je korištenje sojeva mikroorganizama niske virulencije za kolonizaciju urinarnog trakta i suzbijanje njihove infekcije patogenim sojevima, što je pokazano u nekim kliničkim studijama.
Preparati bakteriofaga imaju dobre izglede za upotrebu kao antimikrobna terapija za RIMP. Ova terapeutska i profilaktička sredstva sadrže poliklonalne fage širokog spektra, čija se aktivnost proteže, posebno na bakterije otporne na antibiotike. Glavne prednosti bakteriofaga su: visoka osjetljivost oportunističke mikroflore na bakteriofage, kompatibilnost sa svim vrstama tradicionalne antibiotske terapije, odsustvo kontraindikacija.
Alternativno liječenje žena u postmenopauzi uključuje lokalnu terapiju zamjene estrogena. Lokalna primjena estriola može dovesti do značajnog smanjenja incidencije UTI i povećanja nivoa laktobacila u vagini, što doprinosi poboljšanju vaginalne biocenoze.
Kod pacijenata sa čestim postkoitalnim cistitisom, prisustvom izraženih uretrohimenalnih adhezija, hipermobilnošću ili vaginalnom ektopijom distalne uretre, patogenetski tretman, pored postkoitalne antimikrobne profilakse (posebno u slučajevima njene niske efikasnosti), može uključivati i hiruršku korekciju anatomskog poremećaja transpozicija distalne uretre, disekcija uretro-himenalnih adhezija bez pogoršanja kroničnog upalnog procesa.
Zaključak
U zaključku treba napomenuti da je u eri rastuće rezistencije mikroorganizama na antimikrobne lijekove neophodna njihova pažljiva i uravnotežena upotreba, uzimajući u obzir moguće faktore rizika za nastanak rezistencije. Kliničke smjernice trebale bi potaknuti primjerenije propisivanje antibiotika kod pacijenata sa UTI. Prednost treba dati antibioticima sa manjim potencijalnim rizikom od povećanja nivoa rezistencije. Fluorokinolone i druge antibiotike širokog spektra treba rezervirati za terapiju druge linije. Neophodno je minimizirati upotrebu profilaktičkih antibiotika za RUTI, pokušati eliminirati postojeće faktore rizika za recidiv kod pacijenata i nastaviti tragati za alternativnim metodama liječenja i prevencije UTI.
Književnost
1. Khunda A, Elneil S. Rekurentne infekcije urinarnog trakta povezane s ginekološkim poremećajima. Curr Bladder Dysfunct Rep., 2012, 7(2): 131-140.
2. HoodonTM. Rekurentne infekcije urinarnog trakta kod žena. Int JAntimicrob Agents, 2001, 17(4): 259-68.
3. Mabeck C.E. Liječenje nekomplikovane infekcije urinarnog trakta kod žena koje nisu trudne. Postgrad Med J., 1972, 48 (556): 69-75.
4. Ikaheimo R et al. Ponavljanje infekcije urinarnog trakta u okruženju primarne zdravstvene zaštite: analiza jednogodišnjeg praćenja 179 žena. Clin Infect Dis., 1996, 22 (1): 91-9.
5. Haylen BT et al. Ponavljajuće infekcije urinarnog trakta kod žena sa simptomima disfunkcije karličnog dna. Int Urogynecol J Dysfunct. zdjeličnog dna, 2009, 20(7): 837-42.
6. Hooton TM, Stapleton AE, Roberts PL et al. Perinealna anatomija i karakteristike mokraće kod mladih žena sa i bez rekurentnih infekcija urinarnog trakta. Clin Infect Dis., 1999, 29: 1600-160.
7. Hernandez-Rey AE, Vitenson J, McGovern PG. Duplicirani ektopični hidroureter koji se prikazuje kao hidrosalpinks, s kroničnim bolom u karlici i ponavljajućim urinarnim infekcijama. Fertil Steril., 2007, 88 (6): 1677.
8. ZimmerM et al. Trudnoća kod žene sa liječenom ekstrofijom mokraćne bešike, rascjepljenom karlicom i hipoplazijom ishijalnih kostiju. izvještaj slučaja. Neuro Endocrinol Lett., 2008, 29(3):292-4.
9. Szucs K, O'Neil KM, Faden H. Urinarni nalazi kod asimptomatskih subjekata sa spinom bifidom liječenih intermitentnom kateterizacijom. Pediatr Infect Dis J., 2001, 20 (6): 638-9.
10. Gupta K, Stamm W.E. Patogeneza i liječenje rekurentnih infekcija urinarnog trakta kod žena. World J Urol., 1999, 17 (6): 415-20.
11. Stamey TA, Timothy MM. Studije intraitalne kolonizacije kod žena s rekurentnim urinarnim infekcijama. III. Koncentracije vaginalnog glikogena. J Urol., 1975, 114 (2): 268-70.
12. Stamey TA et al. Imunološka osnova rekurentne bakteriurije: uloga cervikovaginalnog antitijela u enterobakterijskoj kolonizaciji intraitalne sluznice. Medicina (Baltimore), 1978, 57 (1): 47-56.
13. Raz R et al. Rekurentne infekcije urinarnog trakta kod žena u postmenopauzi. Clin Infect Dis., 2000, 30 (1): 152-6.
14 Scholes D et al. Faktori rizika za recidivnu infekciju urinarnog trakta kod mladih žena. J Infect Dis., 2000, 182(4): 1177-82.
15. Foxman B. Ponavljajuća infekcija urinarnog trakta: incidencija i faktori rizika. Am J Public Health, 1990, 80(3): 331-3.
16. Stamm WE, McKevitt M, Roberts PL et al. Prirodna istorija rekurentnih infekcija urinarnog trakta kod žena. Rev Infect Dis, 1991, 13(1): 77-84.
17. Foxman B, Gillespie B, Koopman J et al. Faktori rizika za drugu infekciju urinarnog trakta među studentima. Am J Epidemiol, 2000, 151(12): 1194-205.
18. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL et al. Faktori rizika za recidivnu infekciju urinarnog trakta kod mladih žena. J Infect Dis, 2000, 182(4): 1177-82.
19 Hooton TM, Scholes D, Hughes JP et al. Prospektivna studija faktora rizika za simptomatsku infekciju urinarnog trakta kod mladih žena. N Engl J Med, 1996, 335(7): 468-74.
20. Fihn SD, Latham RH, Roberts P et al. Povezanost upotrebe dijafragme i infekcije urinarnog trakta. JAMA, 1985, 254(2): 240-5.
21. Scholes D, Hawn TR, Roberts PL et al. Porodična anamneza i rizik od recidivnog cistitisa i pijelonefritisa kod žena. J Urol, 2010, 184(2): 564-9.
22. Ikaheimo R, Siitonen A, Heiskanen T i dr. Ponavljanje infekcije urinarnog trakta u okruženju primarne zdravstvene zaštite: analiza jednogodišnjeg praćenja 179 žena. Clin Infect Dis, 1996, 22(1): 91-9.
23. McGroarty JA, Tomeczek L, Pond DG et al. Proizvodnja vodonik peroksida od strane Lactobacillus vrsta: korelacija sa osjetljivošću na spermicidno jedinjenje nonoksinol-9. J Infect Dis, 1992, 165(6): 1142-4.
24. Klebanoff SJ. Učinci spermicidnog sredstva nonoxynol-9 na vaginalnu mikrobnu floru. J Infect Dis, 1992, 165(1): 19-25.
25. Sheinfeld J, Schaeffer AJ, Cordon-Cardo C et al. Povezanost fenotipa Lewisove krvne grupe s rekurentnim infekcijama urinarnog trakta kod žena. N Engl J Med, 1989, 320 (12): 773-7.
26. Hawn TR, Scholes D, Li SS et al. Polimorfizmi receptora sličnih cestarini i osjetljivost na infekcije urinarnog trakta kod odraslih žena. PLoS One, 2009, 4(6): e5990.
27. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Studija nadzora u Evropi i Brazilu o kliničkim aspektima i epidemiologiji antimikrobne rezistencije kod žena sa cistitisom (ARESC): implikacije za empirijsku terapiju. Eur Urol., 2008, novembar 54 (5): 1164-75.
28 Kahlmeter G, Poulsen HO. Antimikrobna osjetljivost Escherichia coli od infekcija mokraćnih puteva stečenih u zajednici u Europi: ponovo pregledana studija ECO$SENS. Int J Antimicrob Agents, 2012, 39(1): 45-51.
29 Johnson L, Sabel A, Burman WJ et al. Pojava rezistencije na fluorokinolone kod ambulantnih mokraćnih izolata Escherichia coli. Am J Med, 2008, 121(10): 876-84.
30. Grover ML, Bracamonte JD, Kanodia AK et al. Procjena pridržavanja smjernica zasnovanih na dokazima za dijagnozu i liječenje nekompliciranih infekcija urinarnog trakta. Mayo Clin Proc, 2007, 82(2): 181-5.
31. Shepherd AK, Paul S. Pottinger PS. Liječenje infekcija urinarnog trakta u eri sve veće antimikrobne rezistencije. Med Clin N Am, 2013, 97: 737-757.
32 Tenover F.C. Mehanizmi antimikrobne rezistencije bakterija. Am J Med, 2006, 119 (6 Suppl 1): S3-10.
33 Gupta N, Limbago BM, Patel JB et al. Enterobacteriaceae otporne na karbapenem: epidemiologija i prevencija. Clin Infect Dis, 2011, 53(1):60-7.
34. Naas T, Nordmann P, Vedel G et al. Karbapenem-hidroliziranje - laktamaza KPC posredovano plazmidom u izolatu Klebsiella pneumoniae iz Francuske. Antimicrobial Agents Chemother, 2005, 49(10): 4423-4.
35. Enterobacteriaceae otporne na karbapeneme koje sadrže metalo-betalaktamazu iz New Delhija kod dva pacijenta – Rhode Island, mart 2012. Dostupno na: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6124a3.htm. Pristupljeno 27. decembra 2012.
36. Nordmann P, Poirel L, Walsh TR et al. Nastajuće NDM karbapenemaze. Trends Microbiol, 2011, 19(12): 588-95.
37. Miller LG, Tang AW. Liječenje nekompliciranih infekcija urinarnog trakta u eri sve veće antimikrobne rezistencije. Mayo Clin Proc, 2004, 79(8): 1048-53.
38. Deville' WL, Yzermans JC, Van Duijn NP et al. Test šipkom je koristan za isključivanje infekcija urina. Meta-analiza tačnosti. BMC Urol, 2004, 4:4.
39 Little P, Turner S, Rumsby K et al. Validacija predviđanja infekcije donjeg urinarnog trakta u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: osjetljivost i specifičnost urinarnih mjerača i klinički rezultati kod žena. Br J Gen Pract, 2010, 60 (576): 495-500.
40. Kunin CM, White LV, Hua TH. Ponovna procena važnosti bakteriurije „niskog broja“ kod mladih žena sa akutnim urinarnim simptomima. Ann Intern Med, 1993, 119(6): 454-60.
41. Little P, Moore MV, Turner S, et al. Učinkovitost pet različitih pristupa u upravljanju infekcijom urinarnog trakta: randomizirano kontrolirano ispitivanje. BMJ, 2010, 340: c199.
42. Vellinga A, Murphy AW, Hanahoe B et al. Višeslojna analiza propisivanja trimetoprima i ciprofloksacina i rezistencije uropatogene Escherichia coli u općoj praksi. J Antimicrob Chemother, 2010, 65(7): 1514-20.
43. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM et al. Otpornost na antibiotike u ambulantnim urinarnim izolatima Escherichia coli: konačni rezultati Sjevernoameričkog saveza za saradnju u borbi protiv infekcija urinarnog trakta (NAUTICA). Int J Antimicrob Agents, 2006, 27(6): 468-75.
44. Vellinga A, Tansey S, Hanahoe B et al. Rezistencija na trimetoprim i ciprofloksacin i propisivanje kod infekcija urinarnog trakta povezane s Escherichia coli: model na više nivoa. J Antimicrob Chemother, 2012, 67(10): 2523-30.
45 Smjernice Evropskog udruženja urologa o urološkim infekcijama 2013 www.uroweb.org
46. Antimikrobna terapija i prevencija infekcija bubrega, urinarnog trakta i muških genitalnih organa. Ruske nacionalne preporuke, M., 2014.
47 Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE. Dijagnoza Društva za infektivne bolesti Amerike. Prevencija i liječenje infekcija urinarnog trakta povezane s kateterom kod odraslih: 2009. Međunarodne smjernice za kliničku praksu od Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis., 2010, 1. mart, 50(5): 625-63.
48. Iravani A, Klimberg I, Briefer C et al. Ispitivanje koje uspoređuje niske doze ciprofloksacina kratkog kursa i standardnu 7-dnevnu terapiju kotrimoksazolom ili nitrofurantoinom u liječenju nekomplicirane infekcije urinarnog trakta. J Antimicrob Chemother, 1999, 43 (Suppl A): 67-75.
49. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, et al. Kratki kurs nitrofurantoina za liječenje akutnog nekompliciranog cistitisa kod žena. Arch Intern Med, 2007, 167(20): 2207-12.
50. Penn RG, Griffin JP. Neželjene reakcije na nitrofurantoin u Ujedinjenom Kraljevstvu, Švedskoj i Holandiji. Br Med J (Clin Res Ed), 1982, 284 (6327): 1440-2.
51. AFSSAPS (Agence française de securité sanitaire des produits de santé). Ograničenje upotrebe nitrofurantoine i razloga za rizik od indésirables graves hépatiques et pulmonaires - Lettre aux professionnels (12/03/2012).
52. Palagin I.S., Sukhorukova M.V., Dekhnich A.V., Eidelstein M.V., Shevelev A.N., Grinev A.V., Perepanova T.S., Kozlov R.S., istraživačka grupa "DARMIS". Trenutno stanje rezistencije na antibiotike kod patogena infekcija urinarnog trakta stečenih u zajednici u Rusiji: rezultati DARMIS studije (2010-2011).
53 McIsaac WJ, Moineddin R, Meaney C, Mazzulli T. Escherichia coli otporna na antibiotike kod žena sa akutnim cistitisom u Kanadi. Can J Infect Dis Med Microbiol., 2013, jesen, 24(3): 143-9.
54. Deck D, Winston L. Beta-laktam i drugi antibiotici aktivni na ćelijskom zidu i membrani. U: Osnovna i klinička farmakologija. 12th ed. Njujork: McGraw-Hill; 2012.
55. Michalopoulos AS, Livaditis IG, Gougoutas V. Oživljavanje fosfomicina. Int J Infect Dis, 2011, 15(11): e732-9.
56 Naber KG. Fosfomicin trometamol u liječenju nekompliciranih infekcija donjeg urinarnog trakta kod odraslih žena – pregled. Infekcija, 1992, 20 (Suppl 4): S310-2.
57 Falagas ME, Kastoris AC, Kapaskelis AM et al. Fosfomicin za liječenje infekcija Enterobacteriaceae koje su rezistentne na više lijekova, uključujući produžetak beta-laktamaze proširenog spektra: sistematski pregled. Lancet Infect Dis, 2010, 10(1): 43-50.
58. Minassian MA, Lewis DA, Chattopadhyay D et al. Usporedba jednokratne doze fosfomicin trometamola (Monuril) i 5-dnevne kure trimetoprima u liječenju nekomplicirane infekcije donjeg urinarnog trakta kod žena. Int J Antimicrob Agents, 1998, 10(1): 39-47.
59. Stein G.E. Poređenje jednokratne doze fosfomicina i 7-dnevnog kursa nitrofurantoina kod pacijenata sa nekomplikovanom infekcijom urinarnog trakta. Clin Ther, 1999, 21(11): 1864-72.
60 Van der Linden PD, Sturkenboom MC, Herings RM et al. Fluorokinoloni i rizik od poremećaja Ahilove tetive: studija slučaj-kontrola. BMJ, 2002, 324 (7349): 1306-7.
61 Johnson L, Sabel A, Burman WJ et al. Pojava rezistencije na fluorokinolone kod ambulantnih mokraćnih izolata Escherichia coli. Am J Med, 2008, 121(10): 876-84.
62 Stuck A et al. Odrednice upotrebe kinolona u odnosu na trimetoprim-sulfametoksazol za ambulantnu infekciju urinarnog trakta. Antimicrob Agents Chemother., 2012, mart, 56 (3): 1359-1363.
63 Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoksim protiv ciprofloksacina za kratkotrajno liječenje akutnog nekompliciranog cistitisa: randomizirano ispitivanje. JAMA, 2012, 307(6):583-9.
64 Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z et al. Cefpodoksim-proksetil u odnosu na trimetoprim-sulfametoksazol za kratkotrajnu terapiju nekomplikovanog akutnog cistitisa kod žena. Antimicrobial Agents Chemother, 2003, 47(3): 897-900.
65. Garcia Garcia MI, Munoz Bellido JL, Garcia Rodriguez JA. Španska kooperativna grupa za proučavanje anitimikrobne osjetljivosti uropatogena zajednice. In vitro osjetljivost patogena urinarnog trakta stečenih u zajednici na najčešće korištene antimikrobne agense u Španjolskoj: komparativna multicentrična studija (2002-2004).
66. Dickinson B, Altman R, Nielsen N et al. Interakcije lijekova između oralnih kontraceptiva i antibiotika. Obstet Gynecol, 2001, 98 (5 Pt 1): 853-60.
67. Damiano R et al. Prevencija rekurentnih infekcija urinarnog trakta intravezikalnom primjenom hijaluronske kiseline i hondroitin sulfata: placebom kontrolirana randomizirana studija. Eur Urol., 2011, april 59 (4): 645-51.
68 Torella M et al. Intravezikalna terapija rekurentnog cistitisa: iskustvo sa više centara. J Infect Chemother, 2013, oktobar, 19(5): 920-5.
69. Bleidorn J et al. Simptomatsko liječenje (ibuprofen) ili antibiotici (ciprofloksacin) za nekomplikovanu infekciju urinarnog trakta? - Rezultati randomiziranog kontroliranog pilot ispitivanja. BMC Med., 2010, 8:30.
70 Naber KG i dr. Imunoaktivna profilaksa rekurentnih infekcija urinarnog trakta: meta-analiza. Međunarodni časopis za antimikrobna sredstva, 2009, 33: 111-119.
71. Pushkar D.Yu., Zaitsev A.V., Matsaev A.B. Efikasnost longidaze za injekcije 3000 IU u kompleksnom liječenju kroničnog cistitisa kod žena. XII Ruski nacionalni kongres "Čovek i medicina". Sažeci izvještaja. S. 664.
72. Usovetsky I.A. Upotreba novog domaćeg imunomodulatora galavit u liječenju urogenitalnih infekcija. Consilium Medicum, 2004, 3:25-27.
73. Naber K. Efikasnost i sigurnost fitoterapeutskog lijeka Canephron® N u prevenciji i liječenju urogenitalnih i gestacijskih bolesti: pregled kliničkog iskustva u istočnoj Evropi i centralnoj Aziji. Istraživanja i izvještaji u urologiji, 2013, 5:39-46.
74 Vasileiou I et al. Trenutni klinički status o preventivnim efektima konzumacije brusnice protiv infekcija urinarnog trakta. Nutr Res., 2013, 33(8): 595-607.
75. Falagas ME, Betsi GI, Tokas T et al. Probiotici za prevenciju rekurentnih infekcija urinarnog trakta kod žena: pregled dokaza iz mikrobioloških i kliničkih studija. Drugs, 2006, 66(9): 1253-61.
76 Karlsson M, Scherbak N, Khalaf H et al. Supstance koje se oslobađaju iz probiotičkog Lactobacillus rhamnosus GR-1 potenciraju aktivnost NF-kB u ćelijama mokraćne bešike stimulisane Escherichia coli. FEMS Immunol Med Microbiol, 2012, 66(2): 147-56.
77. Stapleton AE, Au-Yeung M, Hooton TM et al. Randomizirano, placebom kontrolirano ispitivanje faze 2 probiotika Lactobacillus crispatus koji se daje intravaginalno za prevenciju rekurentne infekcije urinarnog trakta. Clin Infect Dis, 2011, 52(10): 1212-7.
78 Beerepoot MA, Ter Riet G, Nys S et al. Laktobacili protiv antibiotika za sprječavanje infekcija urinarnog trakta: randomizirano, dvostruko slijepo ispitivanje neinferiornosti kod žena u postmenopauzi. Arch Intern Med, 2012, 172(9): 704-12.
79. Sundén F, Håkansson L, Ljunggren E, Wullt B. Escherichia coli 83972 bakteriurija štiti od rekurentnih infekcija donjeg urinarnog trakta kod pacijenata sa nepotpunim pražnjenjem mokraćne bešike. J Urol., 2010, jul, 184 (1): 179-85.
80 Sillankorva S et al. Efikasnost litičkog bakteriofaga širokog spektra domaćina protiv E. coli adherirane na urotelijumu. Curr Microbiol., 2011, april 62 (4): 1128-32.
81. Zakharova Yu.A. et al. Terapijski i profilaktički preparati bakteriofaga u liječenju trudnica s pijelonefritisom: praktično iskustvo, dugoročni rezultati. Medicinski savet, 2013, 8:58-62.
82. Perrotta C, Aznar M, Mejia R et al. Estrogeni za prevenciju rekurentnih infekcija urinarnog trakta kod žena u postmenopauzi. Cochrane Database Syst Rev, 2008, 2: CD005131.
83 Ronzoni G et al. Transponiranje uretralnog kanala u liječenju rekurentnog i postkoitalnog cistitisa kod žena sa hipospadijom. BJU Int., 2001, 87(9): 894-6.
84. Gvozdev M, Loran O, Gumin L, D'iakov V. Transpozicija distalne uretre u hirurškom liječenju rekurentnih infekcija donjeg urinarnog trakta kod žena. Urologiia, 2000, 3: 24-7.
UROLOGIJA I GINEKOLOGIJA
L.A.SINYAKOVA, doktor medicinskih nauka, profesor, M.L.SHTEINBERG, A.M.PLESOVSKY, RMAPE, Moskva
Ponavljajuće infekcije donjeg urinarnog trakta:
DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE
Problem rekurentnih infekcija donjeg urinarnog trakta (LUTI) kod žena, koji utječe ne samo na fizičko zdravlje žene, već i na seksualni život bračnog para, rađanje, sada ne samo da poprima društveni karakter, već je i interdisciplinaran. RUT-ovi su česti (svakih 10 žena pati od kroničnog, često rekurentnog cistitisa), ali samo 40% žena s disurijom razvije kronični cistitis. Nedovoljno poznavanje etiologije i patogeneze RURTI, nedostatak algoritma za dijagnozu i liječenje i jedinstven pristup ovom ozbiljnom problemu među različitim specijalistima (urolozi, ginekolozi, terapeuti, dermatovenerolozi) dovode do neefikasnosti terapije.
i visoku stopu recidiva.
Ključne riječi: rekurentne infekcije donjeg urinarnog trakta, disbakterioza, disurija, kronični cistitis
U velikoj većini slučajeva, RUT-ovi su sekundarni, razvijaju se u pozadini spolno prenosivih infekcija, anomalija u mjestu vanjskog otvora uretre, hipoestrogenemije, upalnih bolesti zdjeličnih organa (PID), endometrioze, venske pletore zdjelice. Nažalost, liječenje se najčešće svodi na propisivanje raznih antibakterijskih lijekova, a liječnici ne uzimaju u obzir ulogu endometrioze, salpingooforitisa, herpesa u nastanku tegoba pacijenata. Neadekvatan pregled pacijenata sa RURTI (posebno od strane terapeuta koji ne bi trebali biti uključeni u pregled i liječenje ovih pacijenata) pogoršava problem, dovodi do razvoja disbakterioze, vaginalne disbioze. Hronični cistitis sa čestim relapsima može dovesti do razvoja uzlaznog pijelonefritisa, poremećaja aparata za zatvaranje ušća uretera sa pojavom vezikoureteralnih refluksa, što je mnogo ozbiljniji problem. Greške u liječenju ovih bolesti skupe su za pacijente. Često u kliničkoj praksi liječnici, ne postižući učinak antibiotske terapije, umjesto da pokušaju otkriti uzrok razvoja i recidiva bolesti, propisuju dugotrajne kontinuirane tokove liječenja lijekovima različitih grupa. opstaje unatoč neadekvatnom tretmanu.
dispareunija, koja prisiljava žene da odbiju seksualne odnose, što otežava planiranje trudnoće. Drugi problem je tretman samo žene i nedostatak pregleda i liječenja seksualnog partnera.
2005. godine predložili smo algoritam za dijagnostiku i liječenje rekurentnih infekcija mokraćnih puteva, prema kojem je potrebno pregledati pacijente na prisustvo spolno prenosivih bolesti, anomalija na lokaciji vanjskog otvora uretre, što zahtijeva diferenciran pristup. liječenju ove kategorije bolesnika i provođenju ne samo etiološke, već i patogenetske terapije (Tabela 1).
Nedavno smo vidjeli da je ovaj algoritam nekompletan. Među 200 pacijenata sa disurijom pregledanih u klinici u protekle 3 godine, kod 5 pacijenata je dijagnostikovan intersticijski cistitis, potvrđen cistoskopski i morfološki. Istovremeno, neki od ovih pacijenata nikada prije prijema na kliniku nisu popunjavali dnevnike mokrenja, a propisana im je antibiotska terapija za hronični cistitis. To ukazuje da doktori ne poznaju algoritme za pregled pacijenata sa određenim bolestima. Drugi problem je što se u prisustvu očiglednih kliničkih znakova intersticijalnog cistitisa cistoskopija radi bez adekvatne (opće) anestezije zbog nepoznavanja preporuka Evropskog udruženja urologa, preporuka koje su izradili američki nacionalni instituti za zdravlje, kao i nerazumijevanje suštine problema.
■ Hronični cistitis sa čestim relapsima može dovesti do razvoja uzlaznog pijelonefritisa, poremećaja aparata za zatvaranje ušća uretera sa pojavom vezikoureteralnih refluksa, što predstavlja problem.
I medicinski
savjet #7-8 2011
U posljednje vrijeme sve češće postoje pacijenti s kroničnim uretritisom i rekurentnim cistitisom, koji se razvijaju u pozadini virusnih infekcija. Oštećenje organa mokraćnog sistema je sekundarno, a poremećaji mokrenja u nekim slučajevima nastaju u pozadini izraženog kršenja normalne mikroflore vagine. Stoga smatramo da bi algoritam za pregled pacijenata sa disurijom trebao uključivati popunjavanje dnevnika mokrenja (najmanje dva dana unaprijed), briseva iz uretre, vagine, cervikalnog kanala, setvu iz vagine na floru i osjetljivost na antibiotike uz obavezno kvantitativno određivanje laktobacila, enzimski imunotest (ELISA) sa određivanjem imunoglobulina G i M na herpes tipove 1 i 2 i citomegalovirus.
Česta greška je da ambulantni kliničari rade cistoskopiju i, ako se otkrije leukoplakija, ne uzimaju biopsiju.
Pacijentu je dijagnosticirana "leukoplakija mjehura" i to je ograničeno. Međutim, ovisno o rezultatima morfološke studije, taktika se iz temelja mijenja, jer i papiloma skvamoznih ćelija, koji zahtijevaju transuretralnu resekciju mjehura, i prava leukoplakija mokraćnog mjehura (metaplazija skvamoznih stanica s keratinizacijom - pre-karcinom) spolja izgledaju isto. Za skvamoznu metaplaziju epitela mokraćnog mjehura bez keratinizacije, koja je posljedica kronične upale, najčešće na pozadini urogenitalnih infekcija, karakteristično je uništavanje glikozaminoglikanskog sloja sluznice mjehura. Patogenetska terapija u ovom slučaju
čaj, kao i kod intersticijalnog cistitisa, treba da ima za cilj obnavljanje mukopolisaharidnog sloja. S obzirom na navedeno, predlažemo sljedeći algoritam za dijagnosticiranje rekurentnog cistitisa (Tabela 2).
Dva su subjektivna razloga za porast disbiotskih i infektivno-upalnih bolesti genitalija:
1. Neracionalno, često nerazumno antimikrobno liječenje nepostojećih bolesti, zbog pogrešne interpretacije rezultata laboratorijskih pretraga od strane ljekara, posebno kvalitetnog PCR-a.
2. Samoliječenje raznim antimikrobnim lijekovima koji se izdaju bez recepta i na recept.
Lijekovi izbora za liječenje akutnog cistitisa, prema preporukama Evropskog udruženja urologa iz 2010. godine, su fosfomicin trometamol, nirofurantoin, trimetoprim-sulfametoksazol (samo u regijama gdje postoji rezistencija<20%) (табл.
U ovim smjernicama fluorokinoloni su klasifikovani kao alternativni lijekovi, ne preporučuje se propisivanje lijekova za akutni nekomplicirani cistitis, jer širom svijeta postoji progresivni porast rezistencije na fluorokinolone. Antibakterijska terapija rekurentnih infekcija donjeg urinarnog trakta ne može biti empirijska, stoga je indicirana ciljana primjena antibiotika, uzimajući u obzir rezultate bakteriološkog pregleda urina. Imenovanje uroantiseptika nije efikasno, zbog niske
■ Algoritam za pregled pacijenata sa disurijom treba da sadrži popunjavanje dnevnika mokrenja (najmanje dva dana unapred), bris iz uretre, vagine, cervikalnog kanala, setvu iz vagine na floru i osetljivost na antibiotike uz obavezno kvantitativno određivanje laktobacila, enzimski imunotest (ELISA) sa određivanjem imunoglobulina G i M na herpes tipove 1 i 2 i citomegalovirus.
Tabela 1. Algoritam za dijagnozu i liječenje rekurentnih infekcija urinarnog trakta
Algoritam za dijagnozu rekurentnog cistitisa
Algoritam za dijagnozu neopstruktivnog pijelonefritisa
Pažljivo uzimanje anamneze! Identifikacija faktora rizika: rani početak seksualne aktivnosti, česta promjena seksualnih partnera, prisutnost invazivnih manipulacija, prateće kronične ginekološke bolesti, vaginalna disbioza
Vaginalni pregled
Opća analiza urina
Analiza urina, kompletna krvna slika, biohemijski test krvi
Urinokultura
Testiranje na SPI
Ultrazvučni pregled bubrega, mokraćne bešike sa određivanjem rezidualnog urina
Ultrazvučni pregled bubrega pomoću kolor doplera, power doplera, bešike
Cistoskopija sa biopsijom
rendgenske studije
Pregled kod ginekologa
UROLOGIJA I GINEKOLOGIJA
UROLOGIJA I GINEKOLOGIJA
Tabela 2. Algoritam za dijagnosticiranje rekurentnog cistitisa
Algoritam za dijagnosticiranje rekurentnog cistitisa Analiza pritužbi pacijenata
Pažljivo uzimanje anamneze! Identifikacija faktora rizika: rani početak seksualne aktivnosti, česta promjena seksualnih partnera, prisustvo invazivnih manipulacija, prateće kronične ginekološke bolesti, virusne infekcije
(herpes, citomegalovirus), vaginalna disbioza Popunjavanje dnevnika mokrenja Vaginalni pregled Kompletna urinaliza Urinokultura na floru i osjetljivost na antibiotike Bris: uretra, vagina, cervikalni kanal Pregled na prisustvo spolno prenosivih bolesti (PCR - uretra), cervikalni kanal
ELISA sa određivanjem imunoglobulina G i M za herpes tip 1 i 2 i citomegalovirus Sejanje vaginalnog sekreta na floru i osetljivost na antibiotike sa kvantitativnim određivanjem laktobacila Ultrazvučni pregled bubrega, mokraćne bešike sa određivanjem rezidualnih urinarnih aplikacija, Dopplerografija karličnih sudova Cistoskopija sa biopsijom Pregled ginekologa
Dijagnoza Najčešći uzročnik Inicijalna empirijska terapija (2003.) Inicijalna empirijska terapija (2010.)
Akutni cistitis, nekomplicirana E. coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococci Fluorokinoloni Trimetoprim-sulfametoksazol* (samo u regijama gdje je otpor<20% для E. т1л)
Fosfomicin trometamol Nitrofurantoin
Ampicilin Fosfomicin Trometamol
Nitrofurantoin Fluorokinolon (alternativa) (izbjegavajte nekomplicirani cistitis kad god je to moguće)
Tabela 4. Oportunistička mikroflora uzoraka biopsije mokraćne bešike
103-105 ROLMP (n=34) Sposobnost formiranja biofilma (n=12)
Staphylococcus spp. 6 4
Kocuria spp. 5 4
Acinetobacter spp. 4 2
Klebsiella pneumoniae 4
Proteus mirabilis 4
Pseudomonas spp. 3
Burkholderia cepacia 3 2
Flavimonas oryzihabitans 2
Brevundimonas vesicularis 3
koncentracije lijekova u tkivu i visoka otpornost na njih glavnih uzročnika RUT-a.
I ULOGA BIOFILMA U ETIOPATOGENEZI RUTA
Trenutno je u svijetu prepoznato da je glavni oblik postojanja bakterija u prirodnim uvjetima biofilm. Nalaze se u više od 80% slučajeva kroničnih infektivnih i upalnih bolesti, što nam omogućava da iznesemo koncept kroničnih bolesti kao bolesti biofilma.
Do 60% infekcija (infekcije disajnih puteva i mokraćnih puteva, osteomijelitis, endokarditis, infektivne komplikacije cistične fibroze itd.) uzrokovano je sesilnim formacijama.
mami bakterije. Formiranje biofilma u žarištu upale dovodi do hroničnog infektivnog procesa i praćeno je nezadovoljavajućim rezultatima antibiotske terapije. Najrelevantnije vrste bakterija,
I medicinski
SAVJET #7-i 2011
koji formiraju biofilm tokom infekcija su stafilokoki, predstavnici porodice Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa i dr., kao i razne vrste mikoplazmi.
Drugi dokaz je i posmatranje tokom bakteriološkog pregleda biopsijskih uzoraka sluznice mokraćne bešike dobijenih u našoj klinici tokom cistoskopije kod pacijenata sa RURTI.
U istraživanju 38 biopsija mokraćne bešike u 89% slučajeva (n=34) dobijen je rast oportunističke mikroflore 103-105 CFU (tabela 4).
Biofilm je strukturirana zajednica bakterijskih ćelija zatvorenih u samoproizvedeni polimerni matriks i prilijepljenih na inertne ili žive površine. Sadrži veliki broj bakterija uronjenih u međućelijski matriks, prekriven membranom koja se sastoji od bilipidne komponente, polisaharida i proteina. Bilipidni sloj površinske ljuske zajednica sadrži više kardiolipina i manje lizofosfolipida nego membrane bakterijskih ćelija, što ovoj strukturi daje povećanu čvrstoću.
Formiranje biofilma je složen složen dinamički proces koji se sastoji od nekoliko faza: prva je fiksacija planktonskih bakterijskih stanica na površinu - adhezija, druga je proliferacija adherentnih stanica s formiranjem primarnih kolonija, kao i apsorpcija. planktonskih ćelija u film, a treći je kolonizacija biotopa i formiranje matriksa sa odvajanjem bakterijskih ćelija iz biofilma sa njihovom naknadnom distribucijom.
Adhezija na biološke površine (ćelije tkiva, zidovi krvnih žila) nastaje zbog specifične interakcije adhezinskih proteina ili pilelektina egzoplazmatskog odjeljka bakterijske stanice s receptorima ili određenim domenima površine membrane ćelije domaćina.
Biofilmski matriks je u stanju spriječiti brzinu difuzije nekih antibiotika i drugih biocidnih lijekova, ovisno o svom biokemijskom sastavu i metaboličkoj aktivnosti populacije. Na primjer, aminoglikozidi difundiraju kroz matriks prilično dugo, dok fluorokinoloni lako prodiru kroz ovu barijeru. Problem povećane otpornosti biofilma na djelovanje antimikrobnih agenasa ima nekoliko aspekata: difuzionu barijeru; sposobnost bakterija da akumuliraju u matriksu ekstracelularne enzime koji uništavaju antibiotike; agregativna priroda biofilma povezana sa smanjenjem površine otvorene površine ćelija - fizička nedostupnost molekula; otporan fenotip ćelije. Smanjen metabolizam mikroorganizama u biofilmu dovodi do pojave tolerancije na antibiotike.
Formiranje, rast i migracija planktonskih ćelijskih formi za kolonizaciju u biofilmima regulirani su
UROLOGIJA I GINEKOLOGIJA
UROLOGIJA I GINEKOLOGIJA
populacijskom nivou kroz mehanizme međućelijske komunikacije. "Quorum sensing" (QS) je proces kolektivne koordinacije ekspresije gena u populaciji bakterija koji posreduje u specifičnom ponašanju ćelije. Komunikacijski mehanizmi za prijenos mobilnih genetskih elemenata u infektivnim lezijama omogućavaju maksimalnom brzinom distribuciju gena otpornosti na antibiotike, virulencije i dodatnih fizioloških sposobnosti.
Svi faktori imunološke odbrane doprinose eliminaciji bakterijskih stanica izvan biofilma (planktonskih oblika), ali antitijela, proteini komplementa i fagocitne stanice nisu u stanju prodrijeti u sloj egzopolisaharida. Antibiotici mogu prodrijeti kroz ovu barijeru i uništiti mikroorganizme unutar samog biofilma, ali preživjele perzistirajuće stanice, sa svojom visokom tolerancijom i sposobnošću preživljavanja, ostaju netaknute.
Neko vrijeme nakon prestanka antibiotske terapije počinje sinteza i nakupljanje antitoksina u perzistiranim stanicama, neutraliziraju se citotoksini i aktiviraju se svi biološki procesi. Za makroorganizam ovaj proces prati hronična infekcija, pojava manifestnih znakova bolesti povezanih sa reaktivacijom imunog sistema i delovanjem virulentnih faktora bakterijskih ćelija.
Dobijeni podaci dijelom objašnjavaju razloge neefikasnosti antibiotske terapije, jer većina antibakterijskih lijekova koji se koriste za liječenje RUT-a ne prodiru u biofilmove, već djeluju
samo na planktonskim oblicima bakterija. Sistemski fluorokinoloni i fosfomicin trometamol imaju dokazanu sposobnost prodiranja kroz biofilmove. Rast rezistencije glavnih patogena RTI na fluorokinolone prisiljava ih da ograniče njihovu upotrebu, pa se indikacije za upotrebu fosfomicin trometamola dugim kursevima (1 put u 10 dana tijekom 3 mjeseca) šire.
Liječenje RURTI treba biti patogenetski potkrijepljeno i uključivati:
■ korekcija anatomskih poremećaja;
■ liječenje SPI;
■ korekcija hormonskih poremećaja;
■ postkoitalna profilaksa;
■ liječenje upalnih i disbiotičkih ginekoloških bolesti;
■ korekcija higijenskih i seksualnih faktora;
■ korekcija imunoloških poremećaja;
■ lokalni tretman.
Usklađenost sa principima patogenetske terapije pokazala se efikasnom. Međutim, potrebno je zapamtiti i upozoriti pacijente da transpozicija vanjskog otvora uretre kod pacijenata s vaginalnom ektopijom uretre ne ublažava uretritis, već samo stvara anatomske uslove koji doprinose efikasnijem liječenju.
S obzirom na to da se u velikoj većini slučajeva kod mladih pacijenata koji dugo pate od RURTI, posebno u pozadini urogenitalnih infekcija, tijekom biopsije otkriva metaplazija skvamoznih ćelija epitela bez keratinizacije, potrebno je uključiti metode liječenja koje imaju za cilj obnavljanje glikozaminoglikanski sloj sluznice mokraćne bešike u algoritmu patogenetske terapije: instilacije heparina u bešiku dugim kursevima (3 meseca), intravezikalna primena Uro-Gial-a, upotreba Longidaze. Instilacije je svrsishodno izvoditi na pozadini pacijenata koji uzimaju Kanefron®N, koji je, imajući višesmjerno djelovanje (antibakterijski, protuupalni, antispazmodični, diuretički), dokazao svoju učinkovitost i dobru podnošljivost kao terapeutsko sredstvo i sredstvo protiv relapsa. Trajanje upotrebe Kanefron®N za RUTs treba biti 3 mjeseca. Jedna od važnih prednosti lijeka je njegova visoka sigurnost, potvrđena eksperimentalnim i kliničkim podacima, uklj. i tokom trudnoće (Sterner W., Korn W.D., Volkmann P., 1988).
Nakon adekvatno provedenog liječenja RURTI-a, potreban je dugotrajan, individualno odabran profil.
■ Formiranje biofilma u žarištu upale dovodi do hroničnog infektivnog procesa i praćeno je nezadovoljavajućim rezultatima antibiotske terapije. Najrelevantnije vrste bakterija koje stvaraju biofilm tokom infekcija su stafilokoki, predstavnici porodice Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa itd., kao i razne vrste mikoplazme.
I medicinski
SAVJET #7-i 2011
Promena razvijenih algoritama omogućava njihovu uspešnu primenu u kliničkoj praksi, smanjuje broj dijagnostičkih grešaka i poboljšava ishode lečenja.
LITERATURA
1. Kosova I.V. Uloga urogenitalnih infekcija u etiologiji cistitisa i neobstruktivnog pijelonefritisa kod žena: Diss. ... cand. med. nauke. - M., 2005.
2. Loran O.B., Sinyakova L.A., Kosova I.V. Ponavljajuće infekcije urinarnog trakta. Algoritam za dijagnozu i liječenje. - M., MUP. - 2008, str.29.
3. Blango M.G. Perzistencija uropatogene Escherichia coli u slučaju višestrukih antibiotika / M.G. Blango, M.A. Mulvey // Antimicrob. Agents Chemother. - 2010. - Vol. 54, br. - P. 855-1863.
4. Kirov S.M. Diferencijacija i disperzija biofilma u mukoidnim izolatima Pseudomonas aeruginosa kod pacijenata s cističnom fibrozom / S.M. Kirov, // Mikrobiologija. - 2007. - br. 153. - P. 3264-3274.
5. McAuliffe L. Formiranje biofilma vrstama mikoplazme i njegova uloga u postojanosti i preživljavanju okoliša / L. McAuliffe, // Microbiology. - 2006. - br. 152. - P. 913-922.
6. Biofilmovi, infekcije i antimikrobna terapija / ur. J.L. Pace, . - Boca Raton: Taylor & Francis Group, 2006. - 495 str.
7. Donlan R.M. Biofilmovi: Mehanizmi preživljavanja klinički relevantnih mikroorganizama / R.M. Donlan, J.W. Costerton // CLIN. MIC. REV. - 2002. - Vol. 15, br. - P. 167-193.
8. Lewis K. Riddle of Biofilm Resistance / K. Lewis // J. Antimicrob. Chemother. - 2001. - Vol. 45, br. - P. 999-1007.
9. H.ibya N. Antibiotska rezistencija bakterijskih biofilma / Niels H.ibya, // Int. J. od Antimića. agenti. - 2010. - br. 35. - P. 322-332.
10. Jian L. Rezistencija bakterija na antimikrobne lijekove: mehanizmi, genetika, medicinska praksa i javno zdravlje / L. Jian, // Biot. Neka. - 2002. - Vol.24, br. 10. - P. 801-805.
11. Moker N. Pseudomonas aeruginosa povećava formiranje perzisterskih ćelija otpornih na više lijekova kao odgovor na signalne molekule koje čuju kvorum / N. Moker, // J. of Bact. - 2010. - Vol. 192, broj 7. - P. 1946-1955.
UROLOGIJA I GINEKOLOGIJA
Barem u prvim godinama života sasvim je normalno nositi nekoliko respiratornih infekcija. Ove infekcije (kao i druge rane infekcije) pomažu u strukturiranju i treniranju imunološkog sistema. Određivanje prirode patologije može se dogoditi samo u vezi s ozbiljnošću infekcije i prosječnom učestalošću utvrđenom tijekom promatranja kohorte. Dakle, šest do deset epizoda nazofaringitisa je pravilo u prvim godinama života s vršnom učestalošću između šest i 18 mjeseci. Takođe za upalu srednjeg uha, epidemiološke studije iz Pitsburga su ubedljivo pokazale da je više od dve trećine dece koja se obrate lekaru u prve tri godine života imalo najmanje jednu epizodu upale srednjeg uha, a da je trećina dece imala tri epizode. ili više.
Respiratorne rekurentne infekcije često slabo primaju porodice i plaše praktičare. Za mnoge pacijente, ove rekurentne infekcije nisu ništa drugo do niz virusnih infekcija u velikoj mjeri determinisan godinama, sazrevanjem imunološkog sistema, faktorima okoline (braća i sestre, dječji vrtić, nedostatak željeza, itd.) Za druge su dokaz prve manifestacije od atopije. Vrlo je teško utvrditi vezu između alergija i respiratornih infekcija. Obje patologije su česte, populacija pacijenata je i alergična i liječena od rekurentnih infekcija, a poznato je da su kod respiratornih alergija virusi najčešći uzročnici egzacerbacije bolesti; i obrnuto, atopijski region objašnjava ozbiljnost virusnih infekcija. Osim toga, ako nema sumnje da nedostatak željeza povećava osjetljivost na infekcije, onda ponavljajuće infekcije mogu ometati unos željeza. Za neke pacijente infekcije mogu biti prvi znak osnovne, teže bolesti (lokalne ili ponekad imunološke). Izuzetno je rijetko da se imuni nedostatak manifestira isključivo ponavljajućim respiratornim infekcijama bez povezanosti s drugim infekcijama različitih lokalizacija. U isto vrijeme, kod nekih pacijenata su opisani suptilniji imunološki nedostaci. Prellner et al. pokazalo je da djeca s rekurentnim otitisom imaju niže razine antitijela na određene pneumokokne serotipove od zdrave kontrolne djece istog uzrasta. Iste rezultate su dobili Yamanaka i Faden za netipizirajući protein H. influenzae P6. Faktori okoline očito igraju određenu veću ulogu od stvarnog imunodeficijencije.
Upravljanje takvom djecom nikada ne bi trebalo kriti činjenicu da sam prirodni tok u velikoj većini slučajeva dovodi do izlječenja. Također Alho i dr. Finska je izvijestila o dvogodišnjem praćenju grupe od 222 djece koja ispunjavaju međunarodno prihvaćenu definiciju rekurentne upale srednjeg uha i koja nisu primila nikakav poseban tretman; samo 4% njih razvilo je hroničnu upalu srednjeg uha, a 12% je nastavilo da razvija rekurentni akutni otitis srednjeg uha. Također u vezi sa respiratornim infekcijama donjeg respiratornog trakta, sada je poznato da velika većina novorođenčadi s epizodama rekurentnog zviždanja povezanih s virusima ne evoluira u astmatsku bolest.
Definicije
Najčešća međunarodna definicija rekurentne upale srednjeg uha je tri epizode unutar šest mjeseci ili četiri epizode godišnje. Za formiranje grupe definicija četiri puta godišnje nije dovoljno diskriminatorna, posebno u odnosu na malu djecu koja su u grupi. Zapravo, ove se definicije moraju tumačiti ovisno o povjerenju u dijagnozu prethodnih epizoda, dobi, kontekstu (dječiji vrtić, prisustvo braće i sestara...), o lokalnom stanju između epizoda.
Međunarodno prihvaćena definicija rekurentnog tonzilitisa je sedam ili više epizoda unutar jedne godine ili deset u posljednje dvije ili tri godine. Osim toga, poklapanje dijagnoze prethodnih slučajeva može predstavljati problem. Prevalencija u Francuskoj brzih dijagnostičkih testova za streptokok grupe A (TDR) vjerovatno će biti napredak u razlikovanju streptokoknih infekcija i drugih.
Ne postoje međunarodno prihvaćene definicije za nazofaringitis, ali "više od šest epizoda febrilnog nazofaringitisa godišnje počevši od treće godine života" čini se prihvatljivim za grupisanje.
Sinusitis stvara još složeniji problem. Ako postoji definicija rekurentnog sinusitisa (ponavljanje simptoma nakon slobodnog intervala od dva dana), onda je teškoća dijagnosticiranja svake epizode općenito prepoznata i ne postoji konsenzus definicije rekurentnog sinusitisa. Jedini pronađen u literaturi je derivat otitis media (tri u šest ili četiri u godini).
Ne postoji međunarodno prihvaćena definicija za pneumonije; dvije epizode u godini, ili tri epizode u nepoznatom periodu, treba smatrati ponavljajućim pneumonijama, pod uslovom da je radiografija bila normalna između epizoda. Ponavljanje parenhimske infekcije na istom području svakako bi vas trebalo natjerati da potražite lokalni uzrok.
Što se tiče bronhiolitisa, tri epizode u prve dvije godine života ukazuju na infantilnu astmu; zapravo se mora tumačiti u zavisnosti od atopijskog ličnog i porodičnog konteksta. Što se tiče laringitisa i bronhitisa, ne postoje međunarodno prihvaćene definicije.
Šta je sa praksom?
Ishod izražen u ovom poglavlju odraz je konsenzus grupe stručnjaka. Vjerovatno će se primjenjivati u cijelosti na sve pacijente, ali ih treba integrirati korak po korak pored pružanja liječenja.
Gotovo svi pregledi trebaju uključivati opštu krvnu sliku, alergološki pregled, odnosno otkrivanje atopije kod ovih bolesti:
Suština opšte formule krvi je da se otkrije neutropenija ili limfopenija, da se utvrdi nedostatak gvožđa (nivo hemoglobina i prosečni volumen eritrocita);
Alergološki pregled se predlaže u zavisnosti od anamneze, sposobnosti i navika različitih lekara; shematski ovisno o dobi pacijenata i kontekstu:
· Do tri godine: ukupni IgE, specifični ili ciljani IgE raspoređeni u setovima (Trophatop, Phadiatop, na primjer);
· Nakon tri godine: kožni testovi (prick test) ili traženje specifičnog IgE (Phadiatop).
Ostali pregledi su indicirani za razne rekurentne respiratorne infekcije:
· Nazofaringealna fibroskopija: ovo nije potrebno ako postoje klinički znaci opstrukcije ili trajnog seroznog srednjeg otitisa između epizoda akutne upale srednjeg uha (OMA), jer je indikovana adenoidektomija. Ako je potrebno, onda je njegova svrha razjasniti stanje vegetacije i identificirati posredovane znakove gastroezofagealnog refluksa;
PH-metrija ima za cilj da identifikuje gastroezofagealni refluks (RGO) koji se ne pojavljuje spolja;
· Dozu imunoglobulina (posebno IgG, IgA) često je teško protumačiti u prvoj godini života;
· Procjena odgovora na antigene vakcine (tetanus, difterija, Hib) može biti korisnija;
· Doziranje podklasa IgG (IgG2) ne treba davati do dobi od dvije godine iu slučaju normalnih rezultata prethodnih studija.
Kod rekurentnih otitisa, početni pregled uključuje kompletnu krvnu sliku i alergološki pregled. Tek tada možemo razgovarati o izvođenju fibroskopije nazofarinksa. PH-metriju i imunološku analizu treba smatrati kao treći korak samo ako su prethodni testovi negativni i ako postoji infekcija. Kod rekurentnog nazofaringitisa može se obaviti ista vrsta pregleda, završena rendgenom grudnog koša.
Što se tiče rekurentnog upale krajnika, nikakvi pregledi nisu korisni. Zapravo, izuzetno je rijetko da ova situacija može dovesti do identifikacije dodatnog uzroka.
Kod rinosinusitisa individualni pregled uključuje, pored opšte krvne slike i alergološkog pregleda, rendgenski snimak grudnog koša i test znojenja. Zatim se može obaviti imunološki pregled, pH-metrija i skeniranje za defekte kostiju ili minimalnu polipozu. Konačno, negativni prethodni pregledi i uporna priroda rinosinusitisa trebali bi dovesti do brosaže ili biopsije nosa kako bi se isključila primitivna cilijarna diskinezija.
Za rekurentne respiratorne infekcije donjih respiratornih puteva, identifikacija uzroka je fundamentalna. Šeme 1,2 i 3 nude stablo odlučivanja za pneumoniju, bronhiolitis i rekurentni bronhitis, uključujući upravljanje i provođenje različitih istraživanja. Često pregled dovodi do identifikacije višestrukih uzroka ili različitih faktora rizika za rekurentne respiratorne infekcije.
Šta je tretman?
Kad god se ustanovi terapijski ili hirurški uzrok, treba započeti specifično liječenje: specifično liječenje respiratornih alergija, gastroezofagealnog refluksa (RGO), imunodeficijencije injekcijom polivalentnih imunoglobulina... Također, u svim slučajevima roditeljima treba ponuditi kontrolu svih faktora ok- okruženje pogodno za recidive (duvan, vrtić, alergijska sredina…). Oligoelementi, imunostimulansi i drugi imunomodulatori su predloženi za liječenje infekcija gornjih dišnih puteva. Nijedno kontrolirano ispitivanje koje bi upoređivalo dovoljan broj pacijenata nije pokazalo korist.
Korist primjene beta-hemolitičkih streptokoka u spreju za stimulaciju efekta barijere treninga između infektivnih epizoda potvrđena je mnogim kliničkim studijama koje su provele švedske grupe za anginu i OMA. Ovi proizvodi nisu dostupni u Francuskoj i trenutno se ne nalaze u preventivnom terapijskom arsenalu nijedne od zemalja. Predloženi su i anti-adhezioni molekuli (lijekovi) (oligosaharidi kao što je ksilitol) sa oprečnim rezultatima.
Za rekurentne ORL infekcije, predloženo je medicinsko ili kirurško liječenje, bez obzira na uzrok.
Što se tiče angine, testovi za dijagnozu streptokoka grupe A (TDR) bi u bliskoj budućnosti trebali razlikovati rekurentnu anginu, one uzrokovane streptokokom grupe A i druge. Što se tiče prvih, liječenje antibioticima se posebno pokazalo djelotvornim u favoriziranju bolje eradikacije ili smanjenju recidiva (druga i treća generacija cefalosporina amoksilin-acide clavunique, klindamicin, rifampicin).
Osim kod djece koja imaju opstruktivne pojave ili komplikacije kao što je adenoflegmon, amigdalektomija bi trebala ostati izuzetak, a strpljenje, kao glavno oružje, treba zabiti u glavu roditelja. Zaista, nedavna studija je potvrdila da skromna korist koja se vidi nakon amigdalektomije kod umjereno pogođene djece ne opravdava ovu vrstu intervencije u usporedbi s rizikom od morbiditeta uzrokovanog samom operacijom.
Za rekurentnu OMA, najšire su proučavane nespecifične vrste liječenja: dugotrajna profilaktička antibiotska terapija, adenoidektomija, transtimpanijska aeracija i vakcine.
· Profilaktička dnevna terapija malim dozama antibiotika pokazala se u dvostruko slijepim u odnosu na placebo (en double insu versus placebo) kontroliranim ispitivanjima kao efikasna u prevenciji ponovnog pojavljivanja OMA. Efikasnost je skromna (smanjenje od 0,12 epizoda OMA mesečno i po detetu), ali značajna. Najčešće korišteni lijek bio je amoksicilin. Evolucija bakterijske rezistencije, odnosno pneumokoka, ukazuje na manju efikasnost i, prije svega, negativan utjecaj na okoliš. Stoga su zagovornici ove metode ili napustili ili ograničili indikacije za najteže slučajeve.
· Operacija (adenoidektomija sa ili bez aeratora) je efikasna u slučajevima nazalne opstrukcije ili seroznog trajnog otitisa srednjeg uha između epizoda OMA. U nedostatku teškog seroznog srednjeg otitisa između OIA, korist od operacije je ograničena. Zapravo, ni adenoidektomija/amigdalektomija niti aeratori nisu značajno smanjili broj akutnih epizoda u tretiranoj grupi u odnosu na kontrolne grupe. Suprotno tome, aeratori smanjuju broj dana sa OMA. Skromne koristi moraju se odvagnuti u odnosu na inherentne nedostatke ove metode: opća anestezija, krvarenje (adenoidektomija/amigdalektomija), ožiljci od bubnjića (aeratori) i konačno cijena.
· Vakcine protiv gripa, kao što su inaktivirane injekcijske vakcine i žive atenuirane (atenuirane) vakcine, mogu smanjiti učestalost OMA. Tri studije su pokazale smanjenje za jednu trećinu incidencije OMA u vakcinisanim grupama kod dece bez specifičnog prethodnika OMA koja pohađaju jaslice ili druge ustanove. Suprotno tome, nedavna randomizirana studija en double insu na gotovo 800 pacijenata u dobi od šest do 24 mjeseca nije pokazala smanjenje OMA u vakcinisanoj grupi. Istovremeno, treba napomenuti da je tokom posljednje dvije godine istraživanja incidencija gripe bila posebno niska kod djece koja su primala placebo: 15,9% u prvoj godini i 3,3% u drugoj. Italijanska studija koja je koristila virosomalnu vakcinu (koja nije dostupna u Francuskoj) pokazala je istu efikasnost kod djece koja imaju pravo na recidivnu upalu srednjeg uha. Iako djeca s rekurentnim otitisom nisu među populacijom za koju Komisija za vakcinaciju preporučuje vakcinaciju protiv gripe u Francuskoj, ova imunizacija je vjerovatno jedan od profilaktičkih tretmana koji pokazuje najbolji omjer koristi/rizika/troška u prevenciji OMA.
· Pneumokokna konjugirana vakcina je teoretski jedan od najperspektivnijih tretmana za djecu sa rekurentnom upalom srednjeg uha; za ove pacijente preporučuje ga Američka pedijatrijska akademija SAD. Zaista, ova djeca često imaju anti-pneumokokna antitijela (IgA, IgG2) protiv serotipova koji su često prisutni u OMA, na nižim razinama od kontrolne skupine. Štaviše, sinteza antitijela kod njih nakon uvođenja polisaharidne vakcine protiv pneumokoka je osjetljivo lošija nego kod normalne djece kontrolne grupe. Mnoge velike dvostruko slijepe kontrolirane studije koje su koristile konjugiranu vakcinu na zdravoj novorođenčadi od dva mjeseca starosti pokazale su značajno smanjenje broja pacijenata s rekurentnim OMA u grupi konjugovanih vakcina (10% smanjenje rekurentne upale srednjeg uha i više od 20% smanjenje u postavkama transtimpanijskog aeratora). Također, mnoge studije su pokazale da su kod djece sa rekurentnim upalom srednjeg uha koja ne reaguju na polisaradne vakcine, konjugirane vakcine bile imunogene. Naravno, imunogenost je bila slabija nego kod zdrave djece bez otitisa, ali se pokazalo da je to dovoljno za većinu pacijenata i populaciju serotipova (nivo antitijela se povećao za 4 ili više od 1 mgr/ml nakon vakcinacije).
Nedavna dvostruko slijepa kontrolirana studija na pacijentima s prethodnim OMA vakcinisanim nakon medijana od 18 mjeseci (Prevenar na početku, zatim polisaharidna vakcina nakon podsjetnika) nije pokazala smanjenje otitisa u grupi koja je primala pneumokoknu vakcinu. Iznesene su različite hipoteze u pokušaju da se objasne obmanjujući rezultati. Najvjerojatnije je kod ovih oslabljenih pacijenata došlo do zamjene u nazofarinksu pneumokoknih serotipova sadržanih u vakcini drugim bakterijama (drugim pneumokoknim serotipovima ili drugim vrstama). Čak i ako vakcine protiv pneumokoka nisu smanjile učestalost epizoda OMA kod djece koja su ispunila kriterije za rekurentnu OMA, ipak se mogu identificirati dva korisna učinka: smanjenje rizika od sistemskih infekcija i smanjenje otpornosti postojećih bakterija na antibiotike. Zapravo, serotipovi sadržani u konjugiranoj vakcini protiv pneumokoka u Francuskoj predstavljaju veliku većinu vrsta otpornih na antibiotike. Smanjenjem prijenosa i uključenosti ovih vrsta u OMA, to smanjuje rizik od rezistentnih vrsta.
Prednosti cjepiva protiv gripe i konjugiranih cjepiva protiv pneumokoka ne bi smjele biti ograničene na rekurentni OMA, već bi se trebale proširiti na djecu s rekurentnom pneumopatijom.
Zaključak
Respiratorne infekcije koje se ne ponavljaju čest su problem u pedijatriji. Izazov je identificirati djecu s komorbiditetom bez umnožavanja veličine i tretmana "normalne" djece: razgovori, klinički pregledi i nekoliko dodatnih pregleda su neophodni. Odnos koristi/rizika/troška medicinskih i predloženih hirurških tretmana treba odmeriti u odnosu na izglede vakcina koje se obezbeđuju, odnosno protiv gripa i konjugovanih vakcina protiv pneumokoka.
Virusne infekcije se obično dijele na antroponoze (one inficiraju samo ljude) i zoonoze (bolesti životinja koje se prenose na ljude, kao što je bjesnilo). Mehanizam infekcije virusom od artropoda naziva se prenosivim. Bolest se može prenijeti sa životinje na čovjeka putem komaraca koji sišu krv, krpelja. Moguće je da infekcija nije s jednim specifičnim virusom, već s nekoliko odjednom, u kom slučaju će infekcija biti miješana.
Virusne infekcije su akutne, kao i rekurentne (hronične). Hajde da pričamo više o drugom. Zbog čestih asimptomatskih rekurentnih infekcija koje pacijenti ne prepoznaju u ranoj fazi, mogu biti dugo latentne i dovesti do ozbiljnijih poremećaja unutrašnjih organa. Na primjer, hronični hepatitis B dovodi do ciroze jetre.
Postoji nekoliko tipova rekurentnih virusnih infekcija, uključujući virus Varicella-Zoster (Varicella Zoster), herpes zoster (Herpes zoster), genitalni herpes (Herpes simplex II), Epstein-Barr virus (EBV). Nerijetko danas u kliničkoj slici ovakvih bolesti dolazi do općeg pogoršanja stanja bolesnika, kao i raznih drugih tegoba. Pogledajmo neke vrste.
Virus Varicella-Zoster (Virus Varicella Zoster)
Takav polivalentni virus je uzročnik vodenih kozica, kao i herpes zoster. Može uticati na kožu i mukozne membrane ljudi. Komplikacije obično pogađaju nervni sistem. Liječenje se provodi strogo prema ljekarskom receptu acikličnim nukleozidima.
Epstein-Barr virus
Ovo je prilično čest virus koji je prisutan (ali se ni na koji način ne manifestira) u tijelu većine nas. Često je asimptomatski. Prenos virusa se odvija kapljicama u vazduhu (sa poljupcem - sa pljuvačkom). Ponekad se osoba zarazi transfuzijom krvi.
Hronični hepatitis (CH)
Mnogi liječnici se slažu da hronični hepatitis treba posmatrati samo kao hroničnu virusnu infekciju, zbog čega su metode liječenja postale uglavnom antivirusne. Glavni tipovi su hepatitis B i C.
Patološki proces se razvija u vezivnom tkivu (jetri). Dolazi do nekroze parenhima jetre. Opća slabost, težina u desnom hipohondrijumu, subfebrilna temperatura - to su glavni znakovi kroničnog hepatitisa. Liječenje se svodi na određivanje posebne dijete, pridržavanje dnevnog režima, kao i na usvajanje interferona-α, analoga nukleozida (lamivudin, adefovir, entekavir), kao i pegiliranog interferona α-2a (pegasis).
citomegalovirus (CMV)
Citomegalovirus je široko rasprostranjena bolest. Prenos se dešava na različite načine (od bolesne osobe, uglavnom seksualnim kontaktom). Ako je ljudski imuni sistem dovoljno jak, onda se tok virusa može odvijati asimptomatski. Inače, poprima generalizovane oblike. Kod trudnica takav virus može izazvati infekciju placente, kao i djeteta na porođaju. Ponekad se u teškim slučajevima razvija patologija fetusa.
Takav virus pogađa i unutrašnje organe - jetru, bubrege, srce. Glavni tretman su antivirusni lijekovi i imunomodulatori koje propisuje ljekar.
herpes simplex virus
Skoro 90% svjetske populacije je zaraženo herpes simpleksom, ali kod mnogih je u "uspavanom" stanju, a kod nekih pojavu provociraju neki nepovoljni faktori (hipotermija, prehlada). Egzacerbacije će se u ovom slučaju u prosjeku javljati nekoliko puta godišnje.
Postoje herpes simplex virus 1 (lokaliziran na usnama, na licu), kao i herpes simplex virus 2 (u području genitalija). Iako trenutno takva lokalizacija prema vrsti virusa nije obavezna. Sezonalnost (jesensko-prolećni period) igra važnu ulogu u slici recidiva.
Glavni tretman za egzacerbaciju su antivirusni lijekovi (aciklovir, valaciklovir, famciklovir). Kod kroničnog recidivnog tijeka bilo koje lokalizacije, prije svega, provodi se sveobuhvatan pregled radi dijagnosticiranja, a potom i otklanjanja svih mogućih uzroka koji mogu dovesti do nepravilnog funkcioniranja imunološkog sustava.
Sindrom hroničnog umora (CFS)
Manifestuje se noćnim znojenjem, slabošću mišića, bolovima u zglobovima, generalizovanim povećanjem limfnih čvorova, kao i neurološkim promenama, od kojih opšta slabost dolazi do izražaja. Do danas su najvjerovatniju teoriju o pojavi ovog sindroma iznijeli američki naučnici (D. Goldstein i J. Salamon). Ona kaže da je glavni uzrok CFS virusna lezija centralnog nervnog sistema (nastaje disregulacija temporo-limbičke regije) kod genetski predisponiranih osoba, kao i na pozadini sekundarnih imunodeficijencija. Osim toga, glavni značaj pridaje se gore navedenim neurotropnim virusima (HSV-1,2, HSV-6,7,8, EBV, CMV).
