Liječenje i plastika mjehura. Intestinalna plastika mokraćne bešike. Kako se izvodi plastična operacija bešike?

PLASTIKA CRIJEVNE MJEHURE

Nesterov S.N., Khanaliev B.V.,. Rogačikov V.V., Pokladov N.N., UDK 616.62-089.844

Bonetsky B.A.

Nacionalni medicinsko-hirurški centar. N.I. Pirogova, Moskva

CRIJEVNA PLASTIČNA MJEHURA

Nesterov S.N., Hanaliev B.V.,. Rogačikov V.V, Pokladov N.N., Boneckij B.A.

U urološkoj praksi često je potrebno zamijeniti mjehur izolovanim segmentima tankog ili debelog crijeva.

Operacija zamjene mokraćne bešike uglavnom je povezana sa radikalnom cistektomijom za invazivni karcinom mokraćne bešike ili evisceracijom zdjelice za tumore rektuma i druge bolesti genitourinarnog sistema. Takođe, nadomjesna plastika se radi i kod kongenitalnih anomalija u razvoju genitourinarnog sistema (ekstrofija mokraćne bešike), stanja nakon ureterosigmostomije i drugih stanja (mikrocistis, povrede mokraćne bešike, tuberkuloza bešike, postradijacioni cistitis).

Zbog trajne potrebe za umjetnim odvođenjem urina (s kutaneo-, ileostomijom) ili sa urinarnim crijevnim rezervoarima koji zahtijevaju sistematsku kateterizaciju, postoji nesklad između visoke stope preživljavanja pacijenata nakon radikalne cistoprostatektomije i niske kvalitete života nakon operacije.

rak mokraćne bešike

Svake godine u Rusiji se rak mokraćne bešike dijagnosticira kod 1,5 hiljada ljudi. Njegova učestalost dostiže 10-15 slučajeva na 100 hiljada ljudi godišnje. Oko 80% pacijenata pripada starosnoj grupi od 50-80 godina. Otprilike 30% novodijagnostikovanih tumora mokraćne bešike su invazivni na mišiće. Stopa mortaliteta od ove bolesti u mnogim industrijalizovanim zemljama kreće se od 3% do 8,5%.

U Ruskoj Federaciji postoji stalni porast incidencije raka mokraćne bešike. Stopa incidencije između 1998. i 2008. godine povećan sa 7,9 slučajeva na 100 hiljada stanovnika na 9,16 slučajeva na 100 hiljada stanovnika. Sveukupno povećanje ovog indikatora je uočeno i kod muškaraca i kod žena. Među svim onkološkim urološkim bolestima, udio raka mokraćne bešike iznosi 4,5%, i nalazi se na drugom mjestu nakon raka prostate.

Učestalost primarne dijagnoze karcinoma mokraćne bešike u površinskom obliku je 70%, a mi

cervikalno-invazivni oblici bolesti - 30%. Često pacijenti traže pomoć kada je bolest već u kasnijoj fazi.

Hirurško liječenje raka mokraćne bešike

Hirurška metoda je od vodećeg značaja u liječenju raka mokraćne bešike. Sve vrste radikalnih operacija raka mokraćne bešike mogu se podijeliti na očuvanje organa i uklanjanje organa. Operacije očuvanja organa uključuju transuretralnu i otvorenu resekciju mokraćnog mjehura. Cistektomija je operacija uklanjanja organa koja zahtijeva stvaranje uvjeta za umjetni odljev mokraće ili zamjenu mjehura.

Prema mnogim autorima, stopa recidiva površinskog tumora mokraćne bešike nakon transuretralne resekcije (TUR) je od 60 do 70%. Ovo je najveća učestalost među svim malignim neoplazmama. Također treba imati na umu da je kod višestrukih lezija mjehura stopa recidiva veća.

Približno 30% pacijenata s površinskim tumorima mokraćne bešike ima visok rizik od progresije bolesti u mišićno-invazivni oblik i povećan rizik od smrtnosti. Utvrđeno je da recidiv tumora u roku od 9 mjeseci nakon TUR-a uprkos intravezikalnoj BCG terapiji prati 30% rizik od invazije tumora, a ako se tumor ponovi nakon 3 mjeseca, 80% takvih pacijenata naknadno napreduje u mišićno-invazivni oblik.

Naravno, očuvanje mokraćnog mjehura, na primjer, parcijalnom cistektomijom (resekcijom) ili TUR-om mokraćnog mjehura, teoretski podrazumijeva postojanje određenih prednosti u pogledu obima kirurške intervencije, odsustva potrebe za preusmjeravanjem urina i očuvanja seksualne funkcije. Međutim, u isto vrijeme dolazi do smanjenja stope preživljavanja i stopa recidiva dostiže 70%.

Prvu radikalnu cistektomiju izveo je W. Bardeheuer 1887. godine. Prije toga, 1852. godine, Simon J. je napravio prvi pokušaj

ureterorektalna anastomoza s ektopijom mjehura.

Od 1960-ih, radikalna cistektomija je postala zlatni standard za liječenje invazivnog raka mokraćne bešike. U kasnijem periodu, metode izvođenja operacije su unapređivane paralelno sa napretkom u oblasti hirurgije, anesteziologije i postoperativne nege, što je omogućilo smanjenje mortaliteta nakon radikalne cistektomije sa 20% na 2%. Trenutno nema sumnje da je radikalna cistektomija metoda izbora u liječenju mišićno-invazivnog karcinoma mokraćne bešike u stadijumu T2-T4 N0-x, M0. Osim toga, proširene su indikacije za izvođenje radikalne cistektomije kod površinskog karcinoma mokraćne bešike. Ovo se prvenstveno odnosi na pacijente sa povećanim rizikom od progresije, sa multifokalnim tumorima, rekurentnim površinskim karcinomom mokraćne bešike, refraktornim na intravezikalnu imuno- i kemoterapiju, pratećim karcinomom in situ. Istraživanja su pokazala da je kod 40% pacijenata sa stadijumom T1 koji su podvrgnuti radikalnoj cistektomiji, histološki pregled uklonjenog preparata pokazao viši stadijum tumorskog procesa.

Neka istraživanja su pokazala da 25-50% površinskih tumora mokraćne bešike na kraju napreduje u mišićno-invazivne forme, a 41% se ponavlja.

Kada se ukloni mjehur, neminovno se postavlja pitanje kako će se urin koji izlučuju bubrezi izlučiti iz organizma. Istovremeno, od najveće važnosti i važnosti su metode skretanja mokraće, koje bi trebale osigurati očuvanje funkcije gornjeg urinarnog trakta i zadovoljavajuću kvalitetu života. Ovaj aspekt je vrlo važan, jer u 25-30% slučajeva pacijenti umiru zbog nesavršenih metoda derivacije.

Mogućnosti skretanja urina nakon radikalne cistektomije

Potraga za optimalnim opcijama za rekonstruktivne operacije nakon cistektomije pokrenuta je početkom prošlog stoljeća, ali i danas izbor najoptimalnijeg načina preusmjeravanja urina ostaje jedan od urgentnih problema urologije. Za rekonstrukciju donjeg urinarnog trakta nakon cistektomije najčešće se koriste različiti segmenti gastrointestinalnog trakta, međutim idealna zamjena za prirodnu bešiku još nije pronađena. O tome svjedoči i činjenica da je do danas poznato više od 40 različitih metoda preusmjeravanja urina, što je pokazatelj da idealna metoda još nije pronađena.

Sve opcije dostupne u arsenalu preusmjeravanja urina nakon radikalne cistektomije mogu se podijeliti na

na kontinentalne i nekontinentalne. Nekontinentalne metode preusmjeravanja mokraće uključuju ureterokutaneostomiju, pijelostomiju, transureteroreteronefrostomiju i ilijačne i sigmoidne kanale.

Kontinentalne metode karakterizira činjenica da postoji mehanizam odgovoran za zadržavanje urina, ali nema voljnog mokrenja. Ova grupa uključuje ureterosigmoidnu anastomozu (Goodwin), ilealni rezervoar (Kock), ileocekalni rezervoar i rezervoar iz sigmoidnog kolona (metoda Gilchrist, Mansson, Mainz pouch II, LeBag, Indiana pouch).

Konačno, kod ortotopske cistoplastike, na mjestu odstranjenog mjehura formira se umjetna bešika, a voljno mokrenje kroz uretru je očuvano. Prilikom izrade ortotopskog neocistisa koristi se detubularni segment ileuma (metode Carney I-II, Hautmann, Studer, Kock), ileocekalni segment (metoda Mainz pouch I, LeBag), dio želuca (metoda Mitchell-Hauri), debelo crijevo (Reddy tehnika).

Od praktične važnosti, kako smatraju neki autori, je transplantacija uretera u izolirani segment tankog ili debelog crijeva, koristeći se za preusmjeravanje urina kroz ileokolostomiju. Istovremeno, isključeni crijevni segment funkcionira kao pisoar sa ograničenom apsorpcionom površinom, niskim tlakom i odsustvom enteroureteralnog refluksa. Trenutno postoje dvije opcije za takve operacije. To uključuje ureterosigmokutaneostomiju (Blokhinova operacija, Morra) i ureteroileokutaneostomiju (Brikkerova operacija). Veliki problem koji otežava život pacijenata je prisustvo mokraćne stome koja plače, sa razvojem maceracije kože oko nje, što smanjuje kvalitetu života. Upotrebom pisoara, hermetički pričvršćenih za kožu, izbjegava se oštećenje susjedne kože.

Klasična ureterosigmostomija se u današnje vrijeme rijetko izvodi, jer kod ovih pacijenata postoji prilično visoka učestalost komplikacija, kao što su hiperhloremična metabolička acidoza (31-50%), uzlazni pijelonefritis (26-50%) zbog plinova ili fekalnog refluksa. To brzo dovodi do progresije hronične bubrežne insuficijencije i uremije [14, 58, 60]. Druga negativna strana ove metode skretanja mokraće je visok rizik od razvoja striktura uretera u predjelu anastomoze sa crijevom (33-50%), malignitet sluznice debelog crijeva (10-30%) na mjestu mokraćovoda. uretero-intestinalna anastomoza [14, 58, 60]. Ova metoda se koristi kada je nemoguće izvršiti druge vrste operacija i trenutno učestalost njene upotrebe ne prelazi 3-5%.

Heterotopska plastika mokraćnog mjehura sa formiranjem mehanizma za zadržavanje kože proširuje izbor metode preusmjeravanja mokraće za urologa u korist poboljšanja kvalitete života pacijenata,

koji su ortotopski oblici supstitucije kontraindicirani.

Godine 1908. Verhoogen J. i DeGraeuvre A. opisali su rezervoar koji su formirali iz segmenta cekuma. U isto vrijeme, Verhoogen J. je uveo tehniku ​​preusmjeravanja urina korištenjem ileocekalnog segmenta koji se dovodi do kože kroz slijepo crijevo. Drugi naučnici Makkas M. i Lengemann R. koristili su izolovani ileocekalni segment kao rezervoar i dodatak kao izlazni ventil. Prvi abdominalni rezervoar (conduit) iz izolovane petlje ileuma formirao je Zaayer E.J. 1911. godine. Ova operacija je urađena kod 2 pacijenta sa karcinomom mokraćne bešike.

Godine 1958. Goodwin W.E. et al. objavili svoje rezultate o anastomozi originalnog intestinalnog segmenta u obliku zdjele na Lieutautov trokut. Autori su neocistisu dali sferni oblik rekonfiguracijom detubuliziranog segmenta ileuma dužine 20-25 cm u obliku dvostruke petlje, nazvane cistoplastika u obliku kupole ili "cup-patch". Ovo je omogućilo da se dobije rezervoar niskog unutrašnjeg pritiska zbog većeg radijusa, kapaciteta i odsustva koordinisanih kontrakcija crevnog zida.

Godine 1982. Kock N. et al. predstavili su rezultate svog rada na formiranju kontinentalnog ilijačnog rezervoara sa preusmjeravanjem urina na kožu.

Posljednja faza kontinentalne diverzije urina bila je stvaranje umjetne bešike anastomozirane s ostatkom uretre. Pioniri u ovoj oblasti bili su Carney M. i LeDuc A., da bi stvorili ortotopsku umjetnu bešiku 1979. godine, koristili su segment ileuma.

Konduit je sistem visokog intraluminalnog pritiska, koji u kombinaciji sa inficiranim urinom sa razvojem refluksa ili strikture uretero-rezervoarne anastomoze može dovesti do poremećene funkcije bubrega.

Za razliku od konduita, ortotopski rezervoar karakteriše nizak intraluminalni pritisak. Stoga nema potrebe za antirefluksnom tehnikom za transplantaciju uretera, a rizik od razvoja strikture uretero-rezervoarne anastomoze s poremećenom funkcijom gornjeg urinarnog trakta je manji.

Također, prednosti ortotopske zamjene mjehura, prema mnogim istraživačima, su odsustvo potrebe za korištenjem pisoara, pozitivna percepcija samog pacijenta, dobra socijalna i psihološka adaptacija, te niska učestalost komplikacija u odnosu na druge metode.

Rezervoar okruglog oblika ima nizak intravezikalni pritisak, manju frekvenciju i amplitudu spontanih i toničnih kontrakcija, ima

bolja evakuaciona funkcija, u većoj meri sprečava razvoj vezikoureteralnog refluksa nego rezervoar formiran iz nedetubulizovanog segmenta.

Stvaranje umjetne bešike nakon radikalne cistektomije sada je steklo veliku popularnost. Prema Studeru, do 50% pacijenata s mišićno invazivnim karcinomom mokraćne bešike potencijalni su kandidati za ortotopsku cistoplastiku. Drugi istraživači smatraju glavnim zadatkom formiranja neocistisa poboljšanje kvalitete života pacijenta. Trenutno, u nedostatku kontraindikacija, ortotopska zamjena mjehura nakon radikalne cistektomije je zlatni standard.

Najnovija istraživanja pokazuju da dugoročna evolucija izbora plastičnog materijala za zamjenu mjehura u slučaju njegovog funkcionalnog ili anatomskog kvara potvrđuje najveću fiziološku pogodnost izoliranog segmenta crijeva za ove svrhe.

Stvaranje aficijalnog mjehura iz detubuliziranog segmenta ileuma ili sigmoidnog kolona u većini slučajeva osigurava očuvanje funkcije retencije mokraće i izostanak teških metaboličkih poremećaja.

Upotreba ileuma

Ileum za formiranje veštačke bešike najčešće se koristi u sledećim operacijama:

1) Operacija Carney II. To je modifikacija originalne tehnike koju je Carney M. ranije predložio. Razlikuje se po tome što se intestinalni segment podvrgava detubularizaciji kako bi se eliminirala peristaltička aktivnost. Duž antimezenteričnog ruba cijelom dužinom otvara se segment ileuma dužine 65 cm, s izuzetkom područja ostavljenog za naknadno formiranje ileouretralne anastomoze. Detubularni segment je presavijen u obliku slova U, medijalni rubovi su zašiveni twist šavom. Zatim se rezervoar pomera u karličnu šupljinu, gde se radi anastomoza sa uretrom sa 8 šavova, koji se zatežu nakon spuštanja neocistisa. Kapacitet takvog vještačkog MP je u prosjeku oko 400 ml, pritisak pri maksimalnom kapacitetu je 30 cm vode. Art. Više od 75% pacijenata (muškaraca) zadržalo je mokraću, budilo se 2-3 puta tokom noći kako bi ispraznilo rezervoar.

2) Ortotopski rezervoar po VIP metodi (Vesica ile-ale Padovaria). Ova metoda cistoplastike ima mnogo zajedničkog sa operacijom Carney II. Ovu operaciju razvila je grupa istraživača iz Padove (Italija) (Pagano, 1990.). Dužina uzetog intestinalnog segmenta je oko 60 cm, a glavna razlika je

u konfiguraciji detubulizovanog segmenta creva: u VIP operaciji se okreće oko svoje ose poput puža. Time se stvara stražnja baza, koja se potom zatvara sprijeda šavovima. Potpuno zadržava mokraću 80% pacijenata, enureza je zabilježena u 7% slučajeva. Kapacitet neocistisa je od 400 do 650 ml, intraluminalni pritisak dostiže 30 cm vode. Art. pri maksimalnom kapacitetu.

3) Ortotopski Hemi-Kock rezervoar. Ovu metodu je 1987. godine razvio Ghoneim M.A. i Kock N.G. Istovremeno, zaštita od refluksa rezervoara i uretera sastoji se u stvaranju bradavičastog ventila, što zahtijeva korištenje spajalice i spajalica. Kao rezultat toga, takav rezervoar karakterizira povećan rizik od stvaranja kamena. Sam neocistis se formira od presavijenog, detubuliziranog segmenta ileuma sa proksimalnom invaginacijom kako bi se spriječio refluks; pozadi se ostavlja rupa za anastomozu sa uretrom. Autori su prijavili 100% dnevnu kontinenciju, a mokrenje u krevet se dogodilo kod 12 od prvih 16 pacijenata operiranih ovom metodom. Prosječan kapacitet neocistisa godinu dana nakon operacije bio je 750 ml, intraluminalni pritisak do maksimalnog kapaciteta manjeg od 20 cm vodenog stupca. Kod 64,7% pacijenata postoji dobra dnevna kontinencija, kod 22,2% - noćna.

4) Ilijačna veštačka bešika. Ova operacija, razvijena na Univerzitetu u Ulmu 1988. godine (Hautmann, 1988.) u Njemačkoj, postala je popularna u cijelom svijetu i trenutno se izvodi u mnogim klinikama. Bazira se na principima Carney i Goodwin cistoplastike. Duž antimezenteričnog ruba otvara se segment ileuma dužine 70 cm, osim područja za naknadnu anastomozu sa uretrom. Zatim se otvoreni segment savija u obliku slova M ili W i sva 4 ruba se šivaju zajedno sa šavom pokrivača, formirajući tako široku površinu koja se zatim zatvara. Kapacitet takvog rezervoara je u prosjeku 755 ml, pritisak pri maksimalnom punjenju je 26 cm vode. Art. 77% pacijenata imalo je potpunu kontinenciju tokom dana i noći, a 12% je imalo enurezu ili blagu dnevnu stresnu inkontinenciju.

5) Veštačka bešika niskog pritiska (Studer operacija). Jedna od opcija za Hemi-Kock operaciju je metoda ortotopske cistoplastike, koju je 1984. opisao urolog Studer U.E. (Švajcarska). Ova operacija je nešto jednostavnija, jer nema potrebe za invaginacijom proksimalnog koljena crijevnog rezervoara.

Ova metoda se koristi i kod muškaraca i kod žena.

sa podjednako dobrim rezultatima.

Upotreba debelog crijeva ili ileocekalnog segmenta

Korištenje ileocekalnog segmenta za stvaranje mokraćne bešike je prvi put napravio Gil - Vemet 1956. godine, a zatim kasnije - 1965. Od tada se ileocekalni segment koristi za rekonstrukciju mjehura u različitim modifikacijama. Najčešće metode su ortotopski Mainz pouch i ileokolični rezervoar Le bag.

Ortotopska Mainz vrećica je ortotopska varijanta kožnog odvajanja mokraće koju su uveli Thuroff et al. 1988. godine. Koristi se ileocekalni segment, uključujući 12 cm cekuma i ascendentnog kolona i 30 cm ileuma. Apendektomija se rutinski radi. Detubularizacija se vrši duž antimezenteričnog ruba, a segment je povezan u obliku nepotpunog slova W. Ovaj neocistis ima dovoljno veliki volumen.

Ileokolični rezervoar Le bag se formira od 20 cm cekuma i uzlaznog debelog creva, i odgovarajuće dužine terminalnog ileuma. Slobodne ivice cekuma i ileuma se šivaju i rezervoar se izrađuje po metodi Kock.

Prikazane su i druge metode za formiranje vještačkog MP iz tubularnih segmenata debelog crijeva. Međutim, u tubularnom rezervoaru se primjećuju peristaltičke kontrakcije visoke amplitude, što neizbježno dovodi do urinarne inkontinencije.

Mansson i Colleen su koristili detubularizaciju desne strane debelog crijeva da smanje intraluminalni tlak. Reddy i Lange su predstavili rezultate korištenja nedetubuliziranih segmenata debelog crijeva u obliku slova U za stvaranje ortotopskog rezervoara, koji su ocijenili kao nezadovoljavajući. Djelomična detubulizacija, koja je naknadno urađena, poboljšala je funkcionalne i urodinamske karakteristike.

Kvalitet života

Osnova rehabilitacije pacijenata nakon cistektomije i njihovog povratka na prethodni društveni status je stvaranje funkcionalnog crijevnog mjehura.

Problem urinarne inkontinencije nakon radikalne cistektomije sa formiranjem neocistisa može se riješiti upotrebom jastučića, dok je curenje mokraće u slučaju poremećene funkcije provodnika teško sakriti. Procjena kvaliteta života pokazuje da se pacijenti osjećaju bolje u prisustvu neocistisa u odnosu na konduit. Gornji urinarni trakt kod veštačkog MP je u zaštićenijem stanju; nego u konduitu, u čijem nastanku je učestalost bubrežne disfunkcije zbog refluksa 13-41%.

Metode za procjenu funkcionalnog stanja urinarnog trakta dijele se na subjektivne i objektivne. Subjektivno uključuje dobrobit pacijenta, uključujući dnevno i noćno zadržavanje urina, kao i korisnost njegovog života, psihološku i socijalnu adaptaciju. Objektivne metode su rezultati općih kliničkih pretraga krvi i urina, naprednih biohemijskih i drugih laboratorijskih studija, funkcionalnih metoda za procjenu urodinamike (ultrazvuk, rendgenska i radioizotopska dijagnostika, cistometrija, uroflowmetrija). Ove metode karakteriziraju anatomsko i funkcionalno stanje ispitivanog crijevnog rezervoara i gornjeg urinarnog trakta (Komyakov, 2006).

Ortotopska zamjena mokraćne bešike, na osnovu rezultata mnogih uporednih studija, razumno se smatra najboljom do danas. Ova metoda ne samo da ima nižu stopu komplikacija i dobre funkcionalne rezultate, već pacijentima pruža i najbolji kvalitet života, što se posmatra sa stanovišta socijalne i seksualne aktivnosti, psihološke adaptacije i samopoštovanja.

Zaključak

Stoga je izbor dijela crijeva koji se koristi za rekonstrukciju mokraćne bešike izuzetno važan i određuje funkcionalne rezultate hirurške intervencije. Postojanje velikog broja različitih metoda preusmjeravanja urina ukazuje da se potraga za optimalnim rezervoarom nastavlja i daleko od završetka. Svaka od navedenih metoda ima svoje komplikacije, morfološke i funkcionalne prednosti i nedostatke, te u konačnici dovodi do različitog nivoa kvalitete života operisanih pacijenata. Važno je znati da jedinstven pristup hirurškoj taktici u početku nije moguć zbog karakteristika karcinoma, funkcionalnih promjena u urinarnom traktu, starosti i prisutnosti interkurentnih bolesti. Trenutno ne postoje jasne preporuke za odabir jednog ili drugog segmenta crijeva u svakom pojedinom slučaju. Iako je sasvim moguća definicija optimalnog dijela gastrointestinalnog trakta koji može zamijeniti mjehur i izvršiti njegovu funkciju rezervoara, barijere i evakuacije.

Književnost

1. Al-Shukri, S.Kh. Tumori genitourinarnih organa // S.Kh. Al-Shukri, V.N. Tka-chuk. - SPb., 2000. - 309 str.

2. Apolikhin O.I., Kakorina E.P., Sivkov A.V.: et al. Stanje urološkog morbiditeta u Ruskoj Federaciji prema službenim statistikama // Urologija. - 2008. - br. 3. - S. 3-9.

3. Atduev V.V., Berezkina G.A., Abramov D.V. i dr. Neposredni rezultati radikalne cistektomije // Zbornik radova III kongresa Ruskog društva onkourologa (sažeci). - M., 2008. - S. 82-83.

4. Vasilčenko M.I., Zelenin D.A. Heterotopska plastična hirurgija mokraćne bešike // "Osnovna istraživanja uronefrologije": Ruska zbirka

naučni radovi sa međunarodnim učešćem / Uredio član dop. RAMN, prof. P.V. Glybochko. - Saratov.: SGMU., 2009. - S. 435-436.

5. Velijev, E.I. Problem skretanja urina nakon radikalne cistektomije i moderni pristupi rješenju / E.I. Veliev, O.B. Laurent // Praktična onkologija. - 2003. - V. 4, br. 4. - S. 231-234.

6. Galimzyanov V.Z. Plastična hirurgija mokraćne bešike: prevencija i lečenje komplikacija: Sažetak diplomskog rada. dis. ... doc. med. nauke. - Ufa, 2010. - 36 str.

7. Glybochko, P.V. Dugoročni rezultati liječenja pacijenata sa invazivnim karcinomom mokraćne bešike / P.V. Glybochko, A.A. Ponukalin, Yu.I. Mitryaev, A.Yu. Korolev // Saratovski naučni medicinski časopis. - 2006. br. 4. - S. 71-75.

8. Gotsadze D.T., Chakvetadze V.T. Cistektomija sa očuvanjem prostate i sjemenih mjehurića: prognoza i stvarnost Onkourologija. - 2009.

- br. 2. - S. 52-53.

9. Žuravlev V.N. i drugi Problemi radikalne cistektomije // Oncourology. Zbornik radova II kongresa Ruskog društva onkourologa. Moskva. - 2007.

10. Zhuravlev V.N., Bazhenov I.V., Zyryanov A.V. Iskustvo u radikalnoj cistektomiji // Zbornik radova III kongresa Ruskog društva onkourologa (sažeci). - M., 2008. - S. 95-96.

12. Kogan, M.I. Savremena dijagnostika i hirurgija raka mokraćne bešike / M.I. Kogan, V.A. Reprint. - RnD: RSMU, 2002. - 239 str.

13. Komyakov B.K., Fadeev V.A. Novikov A.I., Zuban O.N., Atmadzhev D.N., Sergeev A.V., Kirichenko O.A., Burlaka O.O. Urodinamika umjetne bešike // Urologija - 2006. - br. 41. - str. 13-16.

14. Lopatkin N.A., Darenkov S.P., Chernyshev I.V., Sokolov A.E., Gorilovsky M.L., Akmatov N.A. Radikalno liječenje invazivnog karcinoma mokraćne bešike // Urologija - 2003. - №4. - S. 3-8.

15. Loran O.B., Lukyanov I.V. Metode preusmjeravanja urina nakon radikalne cistektomije kod karcinoma mokraćnog mjehura // Aktualna pitanja onkourologije - 2003. - br. 3. - str. 23-25.

16. Morozov A.V., Antonov M.I., Pavlenko K.A. Zamjena mjehura segmentom crijeva (ortotopska rekonstrukcija mjehura) // Urologija i nefrologija. - 2000. - br. 3. - S. 17-22.

17. Novikov A.I. Obnavljanje urinarnog trakta različitim dijelovima gastrointestinalnog trakta. Abstract dis. ... Dr. med. nauke. - Sankt Peterburg, 2006. - 37 str.

18. Ochcharkhadzhiev S.B., Abol-Enein X, Darenkov S.P., Goneim M. Hiperkontinencija kod žena nakon ortotopske zamjene mjehura. // Urologija. - 2008.- №4. - S. 24-27.

19. Pavlenko K.A., Morozov A.V. Ortotopski entero-neocistis niskog pritiska. - M.: Medpraktika., 2006. - 160 str.

20. Rogačikov V.V. Morfofunkcionalne karakteristike umjetne bešike u zavisnosti od crijeva. korišten za rekonstrukciju: Dis. ... cand. med. nauke. - Moskva, 2009.

21. Fadeev VA Veštačka bešika: Dis. ... cand. med. nauke.

Sankt Peterburg, 2011.

22. Chissov V.I., Starinski V.V., Petrova G.V. Maligne neoplazme u Rusiji 2008. (morbiditet i mortalitet) // M. FGU “MNII im. P.A. Herzen Rosmedtekhnologii. Moskva - 2010. - 256 str.

23. Chissov V.I., Starinski V.V., Petrova G.V. Stanje onkološke zaštite stanovništva Rusije u 2008. P.A. Herzen Rosmedtekhnologii. Moskva - 2009. - 192 str.

24. Shaplygin L.V., Sitnikov N.V., Furashov D.V. et al. Intestinalna plastika kod raka mokraćnog mjehura // Oncourology. -2006. - br. 4. - S. 25-29.

25. Caproni N., Ligabue G., Mami E., Torricelli P. Rekonstruirana mokraćna bešika nakon radikalne cistektomije za rak mokraćne bešike. Multidetektorska CT procjena normalnih nalaza i komplikacija // Radiol Med. 2006. - Vol. 111, N. 8. - P. 1134-1145.

26. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills ZR.JD Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer b.G. Preusmjeravanje urina // Urologija. - 2007. - Vol. 69. - N.l (dodatak). - str. 17-49.

27. Abou-Elela A. Ishod poštede prednjeg zida vagine tokom radikalne cistektomije kod žena sa ortotopskom diverzijom mokraće Eur. J. Surg. oncol. - 2008.

Vol. 34. - P. 115-121.

28. Ali-el-Dein B., Shaaban A.A., Abu-Eideh R.H., el-Azab M., Ashamallah A., Ghoneim M.A. Hirurške komplikacije nakon radikalne cistektomije i ortotopskih nemjehura kod žena. // J. Urol. - 2008. - Vol. 180. - N.I. - P. 206-210.

29. Ali-El-Dein B. Onkološki ishod nakon radikalne cistektomije i ortotopske supstitucije mokraćne bešike kod žena. // EUR. J. Surg. oncol. - 2009. - Vol. 35. - P. 3205.

30. Astroza Eulufi G, Velasco PA, Walton A, Guzman KS. Enterocistoplastika za intersticijski cistitis. Odgođeni rezultati Actas Urol. Esp. 2008. novembar-dec; 32(10): 10I9-23.

31. Bostrom P.J., Kossi J., Laato M., Nurmi M. Faktori rizika za mortalitet i morbiditet u vezi sa radikalnom cistektomijom.// BJU Int. - 2009. - Vol. 103. - P. 1916.

32. Butrick C.W., Howard F.M., Sand P.K. Dijagnoza i liječenje intersticijalnog cistitisa/sindroma bolne bešike: pregled. // J. Zdravlje žena (Larchmt). - 2010:

Vol. 19.-N.6. - P. 1185-1193.

33. Colombo R. Invazivni rak mokraćne bešike i uloga praćenja: treba li smatrati da je meč završen na radikalnoj cistektomiji ili da igramo produžetke? // EUR. Urol.

2010. - Vol. 58.-N.4. - P. 495-497.

34. Colombo R. Riječi mudrosti. Re: Liječenje raka mokraćne bešike bez invazije mišića: prakticiraju li liječnici u Sjedinjenim Državama medicinu zasnovanu na dokazima? // Eur. Urol.- 2010.- Vol. 57. - N.4. - P. 730-731.

35. Dhar N.B., Klein E.A., Reuther A.M., Thalmann G.N., Madersbacher S., Studer U.E. Ishod nakon radikalne cistektomije s ograničenom ili proširenom disekcijom zdjeličnih limfnih čvorova // J. Urol. - 2008. - Vol.179. - P. 873-878.

36. Froehner M., Braisi M.A., Herr H.W., Muto G., Studer U. Komplikacije nakon radikalne cistektomije za rak mokraćne bešike u starijih osoba. // EUR. Urol. - 2009.

Vol. 56.-P.443-454.

37. Ghoneim M.A., Abdel-Latif M., el-Mekresh M., Abol-Enein H., Mosbah A., Ashamallah A., el-Baz M.A. Radikalna cistektomija za karcinom mokraćnog mjehura: 2.720 uzastopnih slučajeva 5 godina kasnije // J. Urol. - 2008. - Vol. 180.-N.1. - P. 121-127.

38. Gschwendi J.E., Retz M., Kuebler H., Autenrieth M. Indikacije i onkološki ishod radikalne cistektomije za rak urotelnog mjehura // Eur. Urol. (dodatak)

2010. - Vol. 9. - P. 10-18.

39. Gupta N.P., Kumar A., ​​Sharma S. Rekonstruktivna hirurgija mokraćnog mjehura kod genitourinarne tuberkuloze // Indian J. Urol.- 2008. - Vol. 24.-N.3. - P. 382-387.

40. Hautmann R.E. Diverzija mokraće: ilealni kanal do nemokraćnog mjehura // J. Urol. - 2003 .

Vol. 169. - P. 834-842.

41. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills Z., Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer B.G. Preusmjeravanje urina // Urologija. - 2007. - Vol. 69. - N.l (suppl). - str. 17-49.

42. Hautmann R.E., Volkmer B.G., Hautmann S., Hautmann O. Radikalna cistektomija koja zastrašuje živce: Nova tehnika // Eur. Urol. (dodatak). - 2010. - Vol. 5.

43. Huang G.J., Kim P.H., Skinner D.G., Stein J.P. Ishodi pacijenata s kliničkom bolešću samo za CIS liječenih radikalnom cistektomijom // World J. Urol.- 2009.

Vol. 27. - N.l. - str. 21-25.

44. Jensen J.B., Lundbeck F., Jensen K.M. Komplikacije i funkcija neobešike Hautmannove ortotopske ilealne neobešike // BJUInt. - 2006. - Vol. 98.-N.6.

45. Kassouf W., Bochner B.H., Lerner S.P., Hautmann R.E., Zlotta A., Studer U.E., Colombo R. Kritička analiza ortotopskih nadomjestaka mokraćne bešike kod odraslih pacijenata sa rakom mokraćne bešike: postoji li savršeno rješenje.// Eur. Urol. - 2010. - Vol. 58.

46. ​​Kessler T.M., Ryu G., Burkhard F.C. Čista intermitentna samokateterizacija: teret za pacijenta? // Neurourol Urodyne. - 2009. - Vol. 28.-N.1. - str. 18-21.

47. Lawrentschuk N., Colombo R., Hakenberg O.W., Lerner S.P., Mansson W., Sagalowsky A., Wirth M.P. Prevencija i liječenje komplikacija nakon radikalne cistektomije za rak mokraćne bešike // Eur. Urol.- 2010. - Vol. 57.-N.6.

48. Liedberg F. Rane komplikacije i morbiditet radikalne cistektomije // Eur Urol. Suppl. - 2010. - Vol. 9. - P. 25-30.

49. Muto S., Kamiyama Y., Ide H., Okada H., Saito K., Nishio K., Tokiwaa S., Kaminaga T., Furui S., Horie S. MRI u realnom vremenu ortotopskog pražnjenja ilealne bešike / / EUR. Urol. - 2008. - Vol. 53. - P. 363-369.

50. Nieuwenhuijzen J.A., De Vries R.R., Bex A., van der Poel H.G., Meinhardt W., Antonini N., Horenblas S. Preusmjeravanja urina nakon cistektomije: povezanost kliničkih faktora, komplikacija i funkcionalnih rezultata četiri različite skretanja // EUR. Urol. - 2008. - Vol. 53. - P. 834-844.

51. Novara G., DeMarco V., Aragona M. et al. Komplikacije i smrtnost nakon radikalne cistektomije za karcinom prijelaznih stanica mokraćnog mjehura // J. Urol. - 2009. - Vol. 182.

52. Obara W., Isurugi K., Kudo D. et al. Osmogodišnje iskustvo sa Studer ilealnom neobešikom // JpnJClinOncol. - 2006. - Vol. 36. - P. 418-424.

53. Pycha A., Comploj E., Martini T. et al. Usporedba komplikacija u tri inkontinentne urinarne skretanja // Eur. Urol. - 2008. - Vol. 54.-P.825-834.

54. Shabsigh A., Korets R., Vora K.C. et al. Defiliranje ranog morbiditeta radikalne cistektomije kod pacijenata sa karcinomom mokraćne bešike korišćenjem standardizovane metodologije izveštavanja // Eur. Urol. - 2009. - Vol. 55. - P. 164-174.

Stein J.P., Hautmann R.E., Penson D., Skinner D.G. Cistektomija koja štedi prostatu: pregled onkoloških i funkcionalnih ishoda. Kontraindicirano kod pacijenata s karcinomom mokraćne bešike // Urol. oncol. - 2009. - Vol. 27. - N. 5. - P. 466-472. Stenzl A., Cowan N.C., De Santis M. et al. Ažurirane EAU smjernice o mišićno-invazivnom i metastatskom karcinomu mokraćne bešike. // EUR. Urol. - 2009. - Vol. 55. - P. 815-825.

Stohrer M., Pannek J. Kirurgija za poboljšanje funkcije rezervoara. U: Corcos J., Schick E., urednici. Udžbenik neurogene bešike. 2nd ed. London, UK: Informa Healthcare. - 2008.- P. 634-641.

Studer U.E., Burkhard F.C., Schumacher M., Kessler T.M., Thoeny H., Fleischmann A., Thalmann G.N. Dvadesetogodišnje iskustvo s ilealnom ortotopskom zamjenom mokraćnog mjehura niskog pritiska - lekcije koje treba naučiti // J. Urol. - 2006. - Vol. 176.-P.161-166.

59. Taweemonkongsap T., Leewansangtong S., Tantiwong A., Soontrapa S.

Rezultati tehnike modifikacije dimnjaka u ureterointestinalnoj anastomozi Hautmannove ilealne neobjasne bešike kod raka mokraćne bešike // Asian J. Urol. - 2006. - Vol. 29, N.4. - P. 251-256.

Thurairaja R., Burkhard F.C., Studer U.E. Ortotopski nemokraćni mjehur. // BJU Int. - 2008. - Vol. 102.(9). - P. 1307-1313.

Volkmer B.G., de Petriconi R.C., Hautmann R.E. Pouke naučene iz 1000 ilealnih nemjehura: stopa ranih komplikacija. // J. Urol. 2009. - Vol. 181. - Str. 142.

KONTAKT INFORMACIJE

105203, Moskva, ul. Nizhnyaya Pervomaiskaya, 70 e-mail: [email protected]

8376 0

Ako se tumor mokraćnog mjehura proteže u mokraćnu cijev daleko distalno od vrata mokraćne bešike, ili ako se mehanizam sfinktera ne može održati nakon distalne transekcije uretre, treba odustati od zamjene mokraćne bešike i razmotriti drugu metodu preusmjeravanja urina. Kako bi se isključio rak in situ parauretralnih žlijezda, prije operacije se radi biopsija stražnje uretre. Potrebno je osigurati da pacijent nema teških pratećih bolesti i da je psihički pripremljen za moguće posljedice operacije.

Pripremite crijeva. U pre- i postoperativnom periodu antibiotici se propisuju u profilaktičke svrhe.
Rez. Izraditi srednju laparotomiju. Uretra je otkrivena.

MOKRAĆNI MJEHUR IZ DETUBULARI30BANN0G0 U-OBLIK P0DV3D0SHN0-INTESTINAL0G0 SEGMENT (kameo operacija)

Fig.1. Djelomično presecite membranoznu uretru i nanesite 8 šavova za anastomozu

A. Djelomično preći membranoznu uretru i postaviti 8 šavova za anastomozu sa ileo-intestinalnim segmentom. Ne treba odstupiti od principa ablastike iz želje da se spriječi impotencija kod muškaraca.
B. Kako se zadnji zid mokraćne cijevi prelazi, na njega se nastavljaju postavljati šavovi. Kod muškaraca se mokraćovod prelazi neposredno ispod vrha prostate, kod žena - na nivou vezikouretralnog segmenta. Uzmite materijal za hitan histološki pregled. Ileocistoplastika se započinje samo ako je krvarenje zaustavljeno i membranozna uretra je očuvana u cijelom. Ako se tumorske stanice otkriju na granici resekcije, izvodi se urerektomija.

Odabire se segment terminalnog ileuma dužine 60-65 cm, a sredina segmenta bi trebala doći do uretre bez napetosti, inače se bira druga metoda zamjene mjehura. Ako dužina mezenterija dozvoljava da se intestinalni segment spusti do uretre, tada se ileum secira na krajevima označenog segmenta i obnavlja se intestinalni kontinuitet.

Fig.2. Ileum se secira duž antiabdominalnog ruba, a linija reza na prednjem zidu crijeva treba biti pomaknuta

Fig.3. Metoda uretero-intestinalne anastomoze prema Cameo-Le Lucu

A. Odmaknuvši se 1,5 cm od ivice crevnog režnja, prerežite mukoznu membranu duž njenog zadnjeg zida u uzdužnom pravcu za 3-3,5 cm i sve do mišićne membrane. Na početku incizije kroz crijevni zid iznutra prema van izvodi se zakrivljena stezaljka kako bi se mokraćovod mogao slobodno proći.
B. Mokraćovod se izvlači kroz otvor za 3 cm, zatim se rubovi adventicije uretera sa seroznom membranom crijeva zašivaju sa 3 šava sintetičkim upijajućim koncem 4-0.
B. Mokraćovod se presječe ukoso i 3 šava sintetičkim upijajućim koncem 3-0 fiksira kraj za crijevnu sluznicu i mišićne membrane na suprotnom kraju reza sluzokože. Formiranje anastomoze se završava šivanjem između adventicije uretera i rubova reza crijevne sluznice. Treba izbjegavati infleksiju uretera na njegovom ulasku u crijevni zid. Mokraćovod treba da viri iznad ilealne sluznice. Slično, drugi ureter se implantira na suprotnom kraju ileo-intestinalnog režnja.

Fig.3. Dodatne bočne rupe izrezane u 8F PVC cijevi

Ileo-intestinalni režanj je presavijen po dužini i njegovi rubovi su hermetički zašiveni kontinuiranim 2-0 sintetičkim resorptivnim šavom. Krajevi rezervoara su pričvršćeni za zidove male karlice. Rana se zašije, dreni se uklanjaju kroz dodatne kontra-otvore. Tri katetera, izvedena duž uretre, fiksiraju se ljepljivom trakom ili šavovima za penis ili usne.

Alternativni način. Ureterični kateteri se provlače kroz zid ileo-intestinalnog rezervoara distalno od zone ureteroileoanastomoze i izvode kroz prednji trbušni zid. Zatim se zid rezervoara fiksira na tkiva retroperitonealnog prostora oko izlaznog mjesta katetera.

Nakon operacije, mora se osigurati dovoljna diureza kako bi se spriječilo nakupljanje sluzi i začepljenje ureteralnih katetera sluznim čepom. Za evakuaciju sluzi, ileo-intestinalni rezervoar se ispere kroz uretralni kateter 4-5 puta (svakih 6 sati) sa 30 ml fiziološkog rastvora. Parenteralna prehrana se provodi dugo, čak i nakon obnavljanja crijevne pokretljivosti. Drenaže se uklanjaju odmah nakon smanjenja protoka kroz njih, ali najkasnije 12. dana nakon operacije. Istovremeno se uklanjaju ureteralni kateteri, uz prethodno obavljenu urinokulturu i cistografiju. U prisustvu pruga kontrastnog sredstva, ureteralni stentovi se ostavljaju još jednu sedmicu. Uretralni kateter se uklanja 2 dana kasnije.

Rekonstrukcija ileo-intestinalnog mjehura formiranog prema Cameu. Urinarna inkontinencija se često javlja nakon zamjene mjehura tubularnim rezervoarom, što može zahtijevati rekonstrukciju mokraćne bešike stvaranjem rezervoara s niskim pritiskom (Carini et al., 1994). Da biste to učinili, pribjegavajte detubularizaciji, secirajući crijevnu petlju duž antimezenteričnog ruba za 2/3 njene dužine kako bi područje ureteroileoanastomoza ostalo netaknuto. Šivanjem medijalnih rubova i formiranjem stražnjeg zida novog rezervoara, on se savija naprijed u obliku kapice i zašiva za slobodni prednji rub crijevne petlje.

Komentar M. Cameya

Prije nego što se krene s formiranjem novog mjehura, potrebno je pažljivo provjeriti hemostazu u zdjelici nakon cistoprostatektomije. Krv i limfa koja teče iz nekoaguliranih ili nepovezanih sudova nakuplja se na najnižem mjestu, tj. u području uretroileoanastomoze, što može dovesti do stvaranja fistule.
Prilikom formiranja ureteroileoanastomoze antirefluksnom tehnikom i fiksiranja krajeva ileo-intestinalnog rezervoara treba paziti da se ureteri ne savijaju u području anastomoze.
Potrebno je ispirati rezervoar sluzi svaka 4 sata (4-5 puta dnevno) sa 30 ml fiziološkog rastvora; Nakupljanje sluzi može uzrokovati povećanje pritiska u rezervoaru i propuštanje šavova.

Ureteralni kateter se može provući kroz zid ileuma (7-8 cm ispod ureteroileoanastomozne zone), a zatim kroz prednji trbušni zid ako prečnik katetera nije veći od 8F. U ovom slučaju, zid ileo-intestinalnog rezervoara je fiksiran za tkiva retroperitonealnog prostora sa 2 šava u blizini mjesta izlaza ureteralnog katetera.

Naše 30-godišnje iskustvo, od 1958. godine, pokazalo je efikasnost zamjenske cistoplastike sa tubularnim segmentom u obliku slova U fiksiranim na zidove male karlice (operacija Kamei I). Godine 1987-1991 Urađeno je 110 operacija zamjenske cistoplastike sa detubuliziranim segmentom u obliku slova U. Od 109 pacijenata koji su preživjeli nakon ovih operacija, 101 (92,6%) je povratio funkciju kontinencije tokom dana, a 81 (74,3%) pacijent nije imao inkontinenciju noću. Ovi pacijenti su primijetili potrebu za mokrenjem 1-2 puta noću. Takvim pacijentima savjetujemo da uriniraju barem jednom noću kako bi spriječili prelijevanje mjehura i zaostalu mokraću.

Fig.4. Držači šavova označavaju 4 dijela ileuma

Odabrani segment ileuma je izoliran i kontinuitet crijeva je obnovljen. Uz pomoć Babcock stezaljki segment se savija u obliku slova W ili M (u zavisnosti od položaja u kojem koljeno segmenta lakše dolazi do uretre). Intestinalni segment se ispere od sluzi i otvori duž protivomezenteričnog ruba. Susjedni rubovi 3 crijevna nabora su zašiveni kontinuiranim šavom 3-0 koji se može apsorbirati kako bi se formirao crijevni režanj, koji se zatim savija u veliki rezervoar.

Mala rupa se formira na držaču šava koji se postavlja na mjesto predložene anastomoze sa uretrom. Instaliran je trosmjerni kateter 22F. Između crijevnog režnja i uretre formira se anastomoza. Unutrašnji krajevi niti prethodno nanesenih šavova izvode se na iglu kroz otvor u crijevnom režnju, a vanjski kraj kroz crijevni režanj, udaljen 5-7 mm od ruba rupice; oba kraja niti su vezana sa strane sluzokože crijevnog režnja. Ako crijevni režanj ne dosegne mokraćnu cijev, tada se retraktori uklanjaju i operacijski stol se ispravlja. Ako ove mjere nisu dovoljne, rupica na režnju se šije i bira se nova - bliže najnižoj tački. Prednji zid nove bešike je djelimično zašiven kontinuiranim 3-0 sintetičkim upijajućim šavom.

Mokraćovode se implantiraju u ileo-intestinalni režanj, desni mokraćovod se provlači kroz zid desnog bočnog koljena crijevnog režnja, a lijevi ureter kroz mezenterij debelog crijeva, zatim kroz zid lijevog lateralnog koljena. Ureteri se implantiraju duž kameje, kao što je opisano u paragrafu 3, a na mestu ulaska u zid rezervoara koji se formira, fiksiraju se za adventiciju. Stentovi se postavljaju u uretere, rezervoar se drenira cistostomskom cevčicom. Intestinalni režanj je presavijen i zatvoren kontinuiranim 3-0 sintetičkim upijajućim šavom.

Ova metoda se može koristiti za cistoplastiku. Zahvaćeni dio mjehura se resecira. Kaudalni rub segmenta u obliku slova W nije zašiven, već spojen s ostatkom mjehura.

FORMIRANJE MOKRAĆNE MJEHURE OD W-OBLIKA ILE-CREVNOG SEGMENTA MEHANIČKOM ŠIVOM (Monti operacija)

Sl.5. Odredite ileo-intestinalni segment dužine 50 cm

POLU REZERVOAR ZA ZAMJENU mjehura

Fig.6. Otvoreni crijevni segment se savija i šije kontinuiranim šavom

Slobodni rub otvorenog dijela je presavijen, formirajući ventralni zid rezervoara, i hermetički zašiven u kosom smjeru. Uglovi rezervoara su gurnuti prema dolje između listova mezenterija, dok se stražnja površina rezervoara pomiče naprijed. Baza rezervoara je zašivena za uretru kao što je opisano na str. 792. Nova bešika se fiksira sa obe strane na mišiće koji podižu anus. Foley kateter se prolazi kroz uretru i zašiva na kožu zajedno sa ureteralnim stentovima.

ILE-CREVNI REZERVOAR U OBLIKU S (Zingg operacija)

Rice. 7. Izoluje se segment ileuma dužine 60 cm i secira duž distalnih 36 cm

MOKRAĆNA MJEHURA IZ POPREČNO SAVIJENOG ILE-CREVNOG SEGMENTA (Studerova operacija)

Fig.8. 15 cm udaljen od ileocekalne valvule, kraj izolovanog intestinalnog segmenta se šije kontinuiranim serozno-mišićnim šavovima

Prije šivanja slobodnih rubova otvorenog segmenta, ureteralni kateteri se ugrađuju u ileum aduktora, čiji se krajevi izvode kroz zid rezervoara. Palpacijom se odredi najkaudalni dio rezervoara i na tom mjestu se napravi rupa na koju se mokraćna cijev zašije sa 6 šavova sintetičkim upijajućim koncem 2-0. Konci se vežu nakon prolaska katetera 18F kroz uretru. Rezervoar se drenira pomoću 12F cistostomske cijevi, koja se povlači zajedno sa ureteralnim stentovima kroz zid rezervoara.

Sa rezervoarom na mestu, formira se izoperistaltičko aferentno koleno kako bi se sprečio refluks urina iz rezervoara u uretere. Ileum se secira na nivou prethodno presečenih uretera - 18-20 cm iznad ileo-intestinalnog rezervoara. Mokraćovode su presječene ukoso, disecirane uzduž i anastomozirane kraj na stranu s proksimalnim neotvorenim dijelom ileo-intestinalnog segmenta. Stentovi koji se nalaze unutar segmenta prolaze u uretere. Vratite crijevni kontinuitet. Stentovi se uklanjaju kroz prednji trbušni zid, a vakuum dreni se postavljaju u malu karlicu. Stentovi se uklanjaju nakon 7-10 dana, cistostomska drenaža - nakon 10-12 dana, ako na radiografiji rezervoara nema pruga kontrastnog sredstva. Uretralni kateter se uklanja 14. dana nakon operacije.

MOKRAĆNA MJEHURA IZ ILE-CREVNOG SEGMENTA U OBLIKU W (operacija Goney)

Fig.9. Izoliran je segment ileuma dužine 40 cm, otvoren je duž anti-breč ivice

PONOVLJENA IMPLEMENTACIJA URETROREZERVOARA ANASTOMOZA SA NJEGOM STRIKTUROM

Ako retropubična anastomoza nije moguća, područje strikture se izlaže perinealnim pristupom kako bi se otkrio kraj uretre za dovoljnu dužinu. Zbog velike vjerovatnoće postoperativne urinarne inkontinencije, ugrađuje se umjetni sfinkter.

POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE

Sa stenozom uretroileoanastomoze, indikovana je bougienage. Fistula na uretralnoj anastomozi sa uretralnim kateterom može se spontano zatvoriti, ali je ponekad potrebna hirurška korekcija.

Kod infekcije rane i apscesa male karlice može biti potrebno drenirati apsces. Bakterijemija, septikemija i septički šok obično su posljedica pomaka ureteralnih katetera – u tim slučajevima je indicirana perkutana punkcija nefrostomije. Urinarna inkontinencija je vjerovatnija kod oštećenja neurovaskularnih snopova tijekom cistektomije i posebno je izražena na pozadini pojačane peristaltike crijeva. Zadržavanje urina je češća komplikacija od urinarne inkontinencije i javlja se kod otprilike 70% pacijenata. Može se javiti kasno nakon operacije – u takvim slučajevima je indicirana doživotna kateterizacija mokraćne bešike.

Upotreba izolovanog segmenta crijeva za zamjenu mjehura ili povećanje njegovog kapaciteta. Iskustvo posljednjih godina nam omogućava da govorimo u prilog plastike debelog crijeva (sigmoplastike). Debelo crijevo je po svojim anatomskim i funkcionalnim karakteristikama pogodnije kao rezervoar za urin nego tanko crijevo.

Indikacije. Need potpuna zamjena bešike sa, povećanjem njegovog kapaciteta sa naboranom bešikom, najčešće na osnovu tuberkulozne lezije.

Kontraindikacije. Značajna dilatacija gornjeg urinarnog trakta, aktivni pijelonefritis, kasni stadijum (III i IV) hronične bubrežne insuficijencije.

Preoperativna priprema sastoji se u pripremi crijeva (unutar jedne sedmice dijete sa ograničenim unosom vlakana, sifonski klistir, enteroseptol 0,5 g 3-4 puta dnevno, hloramfenikol 0,5 g 4 puta dnevno), antibiotska terapija za urinarne infekcije.

Tehnika izvođenja. Uz djelomičnu zamjenu mjehura, koriste se različite opcije. crevna plastika ovisno o njegovim ciljevima, veličini preostalog dijela mjehura i individualnom iskustvu kirurga (prstenasta, U-oblika, vertikalna, planarna, otvorena petlja, "kapa" itd.). Pod endotrahealnom anestezijom otvara se trbušna šupljina. Petlja sigmoidnog kolona za resekciju treba da bude dovoljno pokretna, a dužina njenog mezenterija treba da obezbedi slobodno kretanje petlje u malu karlicu. Prema općeprihvaćenoj tehnici, resecira se crijevna petlja dužine oko 8-12 cm, ovisno o veličini navodnog defekta mjehura. Predugački graftovi se slabo prazne i zahtijevaju daljnju hiruršku korekciju. Prohodnost crijeva se obnavlja na uobičajen način. Lumen crijeva prije njegovog zatvaranja obilno se navodnjava vazelinskim uljem, što sprječava koprostazu u postoperativnom periodu. Lumen transplantata se tretira slabom dezinfekcionom otopinom i suši. Uz skupljeni mjehur i vezikoureteralni refluks, preduvjet za uspješan ishod operacije je transplantacija mokraćovoda u intestinalni graft, koji pomaže u otklanjanju refluksa. Mokraćovode, nakon izolacije i transekcije u zdjeličnoj regiji, transplantiraju se u intestinalni graft primjenom antirefluksne tehnike (vidi). Mjehur se nakon ekstraperitonizacije otvara preko prethodno uvedene metalne bužice i resecira, ovisno o indikacijama. Ostatak mjehura se uzima na držače koji pomažu da se crijevni transplantat pravilno prilagodi njemu. Anastomoza crijeva sa mjehurom izvodi se catgut ili hrom-catgut šavovima sa čvorovima vezanim izvan lumena mjehura. Drenažne cijevi iz mokraćovoda i mokraćnog mjehura uklanjaju se pomoću bužice kroz uretru prema van. Mjesto anastomoze je prekriveno parijetalnim peritoneumom. Trbušna šupljina se ispere rastvorom antibiotika i čvrsto zašije. Uz potpunu zamjenu mjehura intestinalnim graftom, otvara se trbušna šupljina, resecira se segment crijeva (najprikladnije sigmoidni kolon dužine 20-25 cm). Središnji kraj intestinalnog segmenta je čvrsto zašiven, a periferni kraj (nakon implantacije uretera u crijevni rezervoar) spojen je na uretru. Kroz uretru se izvode drenažne cijevi iz mokraćovoda i iz umjetne bešike.

U postoperativnom periodu pažljivo se prati stanje drenažnih cevi koje se sistematski ispiru rastvorom antibiotika, kao i aktivnost creva. Drenažne cijevi iz uretera uklanjaju se 12. dana, iz mokraćne bešike - 12-14. Bešika se nakon operacije sistematski ispira alkalnim rastvorima kako bi se uklonila sluz, koja se u početku oslobađa u obilnim količinama. U budućnosti, kako se crijevni transplantat prilagođava novoj funkciji, količina sluzi se značajno smanjuje.

Komplikacije. Peritonitis, opstrukcija crijeva, disbalans elektrolita, akutni pijelonefritis. Njihova učestalost ovisi o pravilnom utvrđivanju indikacija i kontraindikacija, iskustvu kirurga u izvođenju ovakvih operacija i temeljitosti postoperativnog vođenja.

Plastika bešike. Ovaj termin se odnosi na plastičnu hirurgiju koja se izvodi sa različitim anomalijama njenog razvoja. Na primjer, djelomična ili potpuna zamjena organa sa segmentom debelog ili tankog crijeva.

Plastična hirurgija bešike

Kako se izvodi plastična operacija bešike?

Posebno često se plastična operacija izvodi kod ekstrofije mokraćnog mjehura – vrlo ozbiljne bolesti koja kombinira niz defekata mjehura, uretre, trbušnog zida i genitalnih organa. Prednji zid mjehura i pripadajući dio trbušne šupljine su praktički odsutni, zbog čega je mjehur zapravo izvana.

Plastična operacija ekstrofije izvodi se što je ranije moguće - 3-5 dana nakon rođenja djeteta. U zavisnosti od slučaja, uključuje niz operacija, kao što su:

• primarna plastika - uklanjanje defekta na prednjem zidu mjehura, njegovo postavljanje unutar karlice i modeliranje;
• otklanjanje defekta trbušnog zida;
• smanjenje pubičnih kostiju, što poboljšava zadržavanje mokraće;
• formiranje vrata mjehura i sfinktera za postizanje kontrole nad mokrenjem;
• transplantacija uretera kako bi se spriječio refluks urina u bubrege.

Srećom, takva bolest kao što je ekstrofija mjehura prilično je rijetka.

Plastična operacija bešike za rak

Kako nastaje umjetna bešika uz pomoć plastične hirurgije?

Drugi slučaj plastične kirurgije mokraćnog mjehura je rekonstrukcija nakon cistektomije (uklanjanje mjehura). Glavni razlog za ovu operaciju je rak. Prilikom uklanjanja mokraćnog mjehura i susjednih tkiva, plastičnom hirurgijom postižu različite načine preusmjeravanja mokraće. Navodimo neke od njih:

Iz malog dijela tankog crijeva formira se cijev koja povezuje ureter s površinom kože trbušnog zida. U blizini rupe je pričvršćen poseban pisoar.

Iz različitih dijelova gastrointestinalnog trakta (tanko i debelo crijevo, želudac, rektum) formira se rezervoar za nakupljanje mokraće, povezan sa otvorom na prednjem trbušnom zidu. Pacijent sam prazni rezervoar, tj. ima sposobnost kontrole mokrenja (autokateterizacija)

Izrada umjetne bešike u plastičnoj hirurgiji. Dio tankog crijeva povezan je sa mokraćovodima i mokraćovodom, što je moguće samo ako nisu oštećeni i uklonjeni. Metoda vam omogućava da čin mokrenja učinite što prirodnijim.

Dakle, plastična operacija koja se izvodi na mjehuru igra važnu ulogu u poboljšanju kvalitete života pacijenta. Njegov cilj je olakšati i preuzeti kontrolu nad procesom mokrenja što je više moguće, čime se pacijentu daje mogućnost da živi punim životom.

Plastična operacija mokraćnog mjehura je prisilna hirurška intervencija, tijekom koje se u potpunosti zamjenjuje cijeli organ ili njegov dio.

Takva se operacija izvodi samo za posebne indikacije, kada anomalije mokraćnog mjehura ne dopuštaju organu da obavlja sve potrebne funkcije.

Mjehur je mišićni šuplji organ čija je funkcija prikupljanje, skladištenje i izlučivanje urina kroz mokraćne kanale.

Organi mokraćnog sistema

Nalazi se u maloj karlici. Konfiguracija mokraćnog mjehura je potpuno različita, ovisno o stepenu njegovog punjenja urinom, kao i o susjednim unutrašnjim organima.

Sastoji se od vrha, tijela, dna i vrata, koji se postepeno sužava i glatko prelazi u mokraćnu cijev.

Gornji dio je prekriven peritoneumom koji čini neku vrstu zareza: kod mužjaka je rektalno-vezikalni, a kod ženki veziko-uterini.

U nedostatku urina u tijelu, sluznica se skuplja u svojevrsne nabore.

Sfinkter mokraćnog mjehura omogućava kontrolu zadržavanja mokraće, nalazi se na spoju mokraćne bešike i uretre.

Mokraćna bešika kod zdrave osobe omogućava sakupljanje od 200 do 400 ml mokraćne tečnosti.

Temperatura spoljašnje sredine i njena vlažnost mogu uticati na količinu izlučenog urina.

Izlučivanje nakupljenog urina događa se kada se bešika skuplja.

Međutim, kada se pojave patologije, mehanizam za obavljanje osnovnih funkcija mjehura je ozbiljno narušen. To primorava doktore da se odluče za plastičnu hirurgiju.

Razlozi

Potreba za plastičnom kirurgijom mokraćnog mjehura javlja se u slučajevima kada je organ prestao obavljati funkcije koje su mu po prirodi namijenjene, a medicina je nemoćna da ih obnovi.

Najčešće takve anomalije zahvaćaju sluznicu mokraćnog mjehura, njegove zidove, kao i vrat mokraćne cijevi.

Postoji nekoliko bolesti koje mogu uzrokovati takve patologije, među kojima su najčešći rak i ekstrofija mjehura.

Glavni uzrok kancerogenog oštećenja organa su loše navike, kao i neka hemijska jedinjenja.

Patologija mokraćne bešike

Otkriveni tumori, koji su male veličine, omogućavaju štedljive operacije za njihovo skraćivanje.

Nažalost, veliki tumori vam ne dozvoljavaju da napustite mjehur, ljekari moraju odlučiti o njegovom potpunom uklanjanju.

U skladu s tim, nakon takvog zahvata važno je izvršiti zamjensku plastičnu operaciju mokraćnog mjehura, što omogućava funkcioniranje mokraćnog sustava u budućnosti.

Ekstrofija se odmah detektuje kod novorođenčeta.

Takva patologija uopće nije podložna liječenju, jedina mogućnost za bebu je da se podvrgne kirurškoj intervenciji koja uključuje plastičnu operaciju, tijekom koje kirurg formira umjetnu bešiku koja može bez prepreka obavljati svoje predviđene funkcije.

Tehnika

Ekstrofija, koja je ozbiljna patologija koja istovremeno kombinuje anomalije u razvoju bešike, uretre, trbušnog zida i genitalnih organa, podložna je hitnoj plastičnoj hirurgiji.

Tretman novorođenčeta

To se objašnjava i činjenicom da veći dio mokraćnog organa nije formiran, nedostaje.

Novorođenče se podvrgava plastičnoj operaciji mjehura otprilike 3-5 dana nakon rođenja, jer dijete jednostavno ne može živjeti s takvom anomalijom.

Takva kirurška intervencija uključuje faznu plastičnu operaciju. U početku se mjehur postavlja unutar karlice, zatim se modelira, eliminirajući anomalije prednjeg i trbušnog zida.

Kako bi se osiguralo daljnje normalno zadržavanje urina, stidne kosti se hirurški smanjuju. Oni formiraju vrat mjehura i sfinkter, zahvaljujući kojima je moguće direktno kontrolirati proces mokrenja.

Konačno, potrebna je transplantacija uretera kako bi se spriječio refluks, kada se urin vraća natrag u bubrege. Operacija je prilično komplicirana, jedina utjeha je što patologija spada u kategoriju rijetkih.

Plastična hirurgija bešike

Plastična kirurgija je neophodna i u slučaju kada je pacijent podvrgnut cistektomiji nakon otkrivanja kancerogene bolesti. Nakon potpunog uklanjanja mjehura, može se stvoriti zamjenski organ iz dijela tankog crijeva.

Umjetni rezervoar za sakupljanje urina može se formirati ne samo iz crijeva, već u kompleksu iz želuca, rektuma, tankog i debelog crijeva.

Kao rezultat takve plastike, pacijent ima priliku samostalno kontrolirati mokrenje.

Takođe, plastična hirurgija omogućava da se obezbedi najprirodniji proces mokrenja, tokom kojeg se deo tankog creva dovodi do mokraćovoda i uretre, uspešno ih povezujući.

Postoperativni oporavak

Pacijentu je nekoliko dana zabranjeno jesti kako bi se osiguralo dobro ispiranje (dezinfekcija) svih mokraćnih organa.

Postoperativni oporavak

Za održavanje fizičke snage provodi se intravenska prehrana. Postoperativni period nakon plastične operacije traje oko dvije sedmice, nakon čega se uklanjaju dreni, ugrađeni kateteri i skidaju šavovi.

Od tog trenutka je dozvoljen povratak prirodnoj prehrani i fiziološkom mokrenju.

Nažalost, sam proces mokrenja je nešto drugačiji od fiziološkog. U zdravoj bešici, izlaz mokraće napolje se vrši kontrakcijama mišića bešike.

Nakon plastične operacije, pacijent će morati gurati i pritiskati trbušni dio trbuha, pod utjecajem čega će se osloboditi urin, a umjetni rezervoar će se isprazniti.

Da biste spriječili infekciju urinarnog sistema, važno je pražnjenje svaka tri sata odmah nakon plastične operacije, a nakon šest mjeseci - svakih 4-6 sati.

Nema prirodnih nagona, stoga, ako se takvi zahtjevi ne poštuju, može doći do prekomjernog nakupljanja mokraće, što u mnogim slučajevima dovodi do rupture.

Urin nakon plastične operacije postaje mutan jer crijeva iz kojih je nastao rezervoar nastavljaju lučiti sluz.

Začepljenje mokraćnih kanala ovom sluzi može postati opasnost, pa se pacijentu preporučuje uzimanje soka od brusnice dva puta dnevno. Još jedna važna preporuka je da pijete puno vode.