Preporuke za dijagnostiku i liječenje ciroze jetre. Simptomi i liječenje primarne i sekundarne bilijarne ciroze jetre. Faktori i rizične grupe

Dalje zbrinjavanje pacijenta

Nakon otpusta svi pacijenti podliježu dispanzerskom nadzoru na ambulantnoj osnovi.
Prilikom svake posjete liječniku potrebno je procijeniti potrebu za laboratorijskim i instrumentalnim pregledom radi otkrivanja ascitesa, spontanog bakterijskog peritonitisa, unutrašnjeg krvarenja, hepatične encefalopatije i hepatorenalnog sindroma. Također je potrebno procijeniti usklađenost pacijenta sa svim medicinskim preporukama, identificirati moguće nuspojave terapije lijekovima.
FEGDS se radi u intervalima od 3 godine ako se prilikom prvog pregleda ne otkriju varikozni čvorovi i 1 godine ako su vidljivi mali varikozni čvorovi. Nakon uspješne endoskopske ligacije čvorova, FEGDS se ponavlja nakon 3 mjeseca, a zatim svakih 6 mjeseci.
Svi pacijenti sa cirozom jetre treba da se vakcinišu protiv virusnog hepatitisa A i BB.
Svi bolesnici s cirozom jetre trebaju se svakih 6 mjeseci pregledati na hepatocelularni karcinom: ultrazvuk jetre i određivanje koncentracije α-fetoproteina B u krvi.
■ Portalna hipertenzija i krvarenje iz varikoziteta: Krvarenje iz varikoziteta jednjaka i želuca povezano je sa visokim mortalitetom A, što diktira potrebu za preventivnim mjerama.
aza nakon postavljanja dijagnoze ciroze jetre, obavezno je uraditi FEGDS za procjenu težine proširenih vena.
■ Ascites: mjere su prikazane za usporavanje progresije edematozno-ascitičnog sindroma. Takođe je neophodno pravovremeno otkrivanje hiponatremije i zatajenja bubrega.
✧ Potrebno je vagati pacijenta i izmjeriti obim abdomena pri svakoj posjeti ljekaru.
✧ Kalij, natrijum, rezidualni dušik, kreatinin u serumu treba određivati ​​jednom godišnje ili češće ako je potrebno (npr. ako se sumnja na zadržavanje tekućine uz pretjeranu diuretičku terapiju).
✧ Ograničavanje unosa soli na 1-3 g/danA.
✧ Ograničenje unosa tečnosti u prisustvu hiponatremije (koncentracija natrijuma manja od 120 mmol/l).
■ Hepatična encefalopatija: za uspješno liječenje potrebno je eliminisati provocirajuće faktore i ispraviti poremećaje uzrokovane njima.
✧ Razlozi. Provocirajući faktori uključuju sljedeće:
- krvarenje iz proširenih vena jednjaka;
- uzimanje sedativa i sredstava za smirenje;
- masivna diuretička terapija;
- konzumiranje alkohola;
- infektivne komplikacije;
– operacije nametanja porto-kavalne anastomoze;
- prekomjerna konzumacija životinjskih proteina;
- hirurške intervencije za druge bolesti;
- laparocenteza s uklanjanjem velike količine ascitične tekućine bez dodatne primjene albumina.
✧ Prevencija.
poduzeti mjere u cilju prevencije hepatične encefalopatije.
- Primarna (u odsustvu krvarenja u anamnezi) i sekundarna (ako su prisutna u anamnezi) prevencija krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca.
- U slučaju razvijenog krvarenja indicirani su antibiotici za sprječavanje spontanog bakterijskog peritonitisa i sepse.
– Prevencija spontanog bakterijskog peritonitisa.
– Prevencija zatvora, po mogućnosti malim dozama laktuloze. Dozu laktuloze treba odabrati tako da se postigne mekana stolica 2-3 puta dnevno. Obično je doza od 30 do 120 ml/dan.
– Isključivanje sedativnih lijekova i narkotičkih analgetika.
– Prevencija disfunkcije jetre i poremećaja elektrolita: zatajenje bubrega, metabolička alkaloza, hipokalemija, dehidracija, pretjerano diuretičko djelovanje.
■ Često se razvijaju infektivne komplikacije (prvenstveno spontani bakterijski peritonitis) sa ascitesom, pa postoji potreba za njihovom prevencijom.
Znakovi infekcije mogu biti povećanje tjelesne temperature i bol u trbuhu. Za prevenciju bakterijske infekcije kod hospitaliziranih pacijenata s ascitesom, indicirano je imenovanje dugodjelujućih fluorokinolona u sljedećim slučajevima:
✧ koncentracija proteina u ascitičnoj tečnosti je manja od 1 g/l;
✧ krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca A (infektivne komplikacije se razvijaju kod 20% pacijenata u roku od 2 dana nakon početka krvarenja; unutar 1 sedmice boravka u bolnici, učestalost bakterijskih komplikacija se povećava na 53% B);
✧ anamneza spontanog bakterijskog peritonitisa.
■ Zatajenje bubrega: dijagnosticira se povećanjem koncentracije kreatinina u serumu za više od 132 µmol/l (1,5 mg%) i smanjenjem dnevne diureze. Za postavljanje dijagnoze hepatorenalnog sindroma potrebno je pregledati urinarni sediment, u kojem ne bi trebalo biti promjena. Potrebna je pravovremena prevencija.
✧ Prilikom svake posete lekaru treba proceniti da li se pacijent pridržava režima uzimanja svih propisanih lekova.
✧ Treba izbjegavati nefrotoksične lijekove kao što su aminoglikozidi i NSAIL. Takođe, ACE inhibitori, β-laktamski antibiotici, sulfonamidi, rifampicin, diuretici mogu imati nefrotoksično dejstvo.
Uzroci dekompenzacije
Među faktorima koji su u osnovi dekompenzacije ciroze mogu se razlikovati sljedeće:
■ nepoštovanje dijete: povećano opterećenje soli;
■ kršenje doze i načina uzimanja droga;
■ konzumiranje alkohola;
■ jatrogeni faktori: fiziološke infuzije, itd.;
■ gastrointestinalno krvarenje;
■ razvoj hepatocelularnog karcinoma;
■ infektivne komplikacije;
■ tromboza portalne vene.

cutw.ru

Simptomi i karakteristike ciroze jetre

U savremenoj medicini pod cirozom jetre se podrazumijeva zamjena normalnog jetrenog tkiva fibroznim tkivom, uz formiranje mnogih čvorova, što dovodi do potpunog poremećaja funkcije ovog organa. Među glavnim znakovima početne ciroze stručnjaci izdvajaju pojavu groznice, mučnine, povraćanja s krvlju, proljeva i zatvora, jakih bolova u trbuhu. Prilikom kontaktiranja liječnika s ovim simptomima, specijalist može dijagnosticirati kod pacijenta alkoholnu encefalopatiju, septički šok, rigidnost mišićnog tkiva, oliguriju i razdražljivost peritonealne regije.

Ciroza jetre se javlja iz različitih razloga. Vrlo često dugotrajni alkoholizam dovodi do razvoja ove anomalije, koja prvo uzrokuje razna defektna stanja jetre, krvarenja gastrointestinalnog trakta, dovodi do hepatitisa B, C i D. Ciroza može biti uzrokovana i infektivnim procesima u mokraćnom sistemu. i medicinske manipulacije u njemu. Bolest se javlja i kod seksualnih infekcija, oslabljenog imuniteta, u slučaju otkrivanja visoke proteinske norme u tijelu, s metaboličkim poremećajima, bolestima žučne kese.

Zbog specifičnosti simptoma ciroze i njenih često neizraženih znakova, točna dijagnoza se postavlja posebnim studijama i analizama. Prvi znaci, kod kojih lekar može posumnjati na cirozu kod pacijenta, mogu biti jaki bolovi u jetri, prisustvo dijagnostikovane leukocitoze, krvarenje u gastrointestinalnom traktu i povišena temperatura. Također, ova simptomatologija može ukazivati ​​na nastao peritonitis, koji će zahtijevati hitnu hospitalizaciju i hiruršku intervenciju.

Važno je shvatiti da je razvoj ciroze prilično dugotrajan i često asimptomatski proces. Dakle, kod alkoholizma se prvi simptomi mogu pojaviti tek nakon 10 godina redovnog pijenja. Međutim, nakon što simptomi postanu očigledni, bit će vrlo teško liječiti cirozu jetre. Najčešće, za uspješno prevladavanje bolesti bit će potrebna transplantacija zahvaćenog organa.

Preventivne mjere za cirozu

Ukoliko pacijent ima preduslove za nastanak ciroze jetre (na primjer, čest alkoholizam ili hepatitis), liječnici preporučuju da se podvrgne dijagnostici kako bi se bolest otkrila u ranoj fazi, kao i kako bi se mogla liječiti. Među glavnim metodama koje sprečavaju razvoj ciroze, možemo razlikovati:

• skrining na prekomjernu konzumaciju alkohola, što gotovo uvijek ubrzava razvoj ciroze;
• hemokromatska studija koja pokazuje visok sadržaj željeza u plazmi i određuje sposobnost vezivanja krvi pacijenta.

Ako specijalista posumnja da pacijent boluje od alkoholizma, ponekad se za potvrdu ove činjenice koristi GAGE ​​testiranje, u kojem pacijent odgovara na pitanje da li je osjetio želju da smanji konzumaciju alkohola, da li njegova primjedba iritira nekog bliskog zbog činjenice da vreme je da prestane da pije, bilo da se oseća krivim zbog sopstvenog alkoholizma. Uz dva pozitivna odgovora na ova pitanja, liječnik može dijagnosticirati alkoholizam kod pacijenta.

Da bi se spriječila ciroza jetre, ponekad je potrebno uraditi skrining na prisustvo hepatitisa B i C, jer ova bolest za sobom povlači cirozu, ali je obje patologije moguće izliječiti samo u ranim fazama. Takođe, kada pacijentima propisuju hepatotoksične lekove, lekari redovno (svaka 3 meseca) pregledaju jetru. Pregledi su takođe indicirani za one koji su imali slučajeve bolesti jetre među bliskim rođacima. U ovakvom stanju, studija je otkrila koncentraciju feritina, nedostatak a-1-antitripsina i volumen ceruloplazmina.

Takođe, preveniraju se bolesti jetre kod onih pacijenata koji su gojazni. Rizik od dobijanja ove bolesti je kod onih koji pate od dijabetes melitusa ili hiperlipidemije. Takvi pacijenti se često podvrgavaju ultrazvučnom pregledu, tokom kojeg se otkriva prisutnost steatoze, koja negativno utječe na jetru.

stopalkogolism.ru

Šta je ciroza jetre i koji su klinički simptomi

Ciroza jetre je vrsta difuznog procesa koji karakterizira fibroza s formiranjem čvorova. To je posljednja faza nakon kroničnih bolesti.

Simptomi

Znaci bolesti su:

1. Vrućica.
2. Hepatična encefalopatija.
3. Iritacija peritoneuma.
4. Ukočenost mišića.
5. Povraćanje.
6. Dijareja.
7. Septički šok.
8. tahikardija.
9. Oligurija.
10. Jak bol u abdomenu.

Razlozi

Takvi faktori utiču na razvoj ove bolesti:

• Teški defekti jetre.
• Krvarenje u gastrointestinalnom traktu.
• Infekcija urinarnog sistema.
• Medicinske manipulacije u mokraćnom sistemu (postavljanje katetera).
• Visok sadržaj proteina.
• Hepatitis C, D, B.
• Upotreba alkoholnih pića.
• Problemi u imunološkom sistemu.
• Bolesti bilijarnog trakta.
• Pogrešan metabolizam.
• Seksualne infekcije.
• Hipervitaminoza.

Zbog činjenice da su simptomi ove bolesti vrlo specifični, dijagnoza se može postaviti tek nakon proučavanja AF. Indikacije za studiju su sljedeći simptomi: bol u abdomenu, leukocitoza, groznica, želučano krvarenje. Ponekad takvi simptomi govore da nije u pitanju ciroza, već peritonitis. U tom slučaju pacijentu je potrebna hitna operacija.

Ciroza jetre se ne razvija odmah, na primjer, ako je osoba razvije zbog ovisnosti o alkoholu, njegovi simptomi će početi smetati pacijentu nakon 10-12 godina pijenja alkohola.

Prevencija bolesti

Prevencija prvenstveno uključuje pravovremeno otkrivanje bolesti i ispravnu korekciju stečenih poremećaja.

Evo nekoliko metoda pomoću kojih možete spriječiti razvoj bolesti.

• Hemohromatoza. Ova studija je usmjerena na identifikaciju hemohromatoze. Tokom studije, stručnjaci određuju količinu željeza u plazmi, ukupni kapacitet vezivanja krvi. Ako su ove brojke previsoke, morat će se provesti druga studija kako bi se potvrdila ova činjenica.
• Utvrđeno je da skrining na prekomjerno pijenje ograničava konzumaciju alkohola kako bi se smanjila vjerovatnoća bolesti.

U nekim slučajevima liječnici koriste GAGE ​​- testove koji imaju tako važna pitanja:

1. Jeste li ikada osjetili da je vrijeme da ograničite konzumaciju alkohola?
2. Da li ste se iznervirali kada su vam rekli da je vreme da prestanete da pijete?
3. Jeste li se ikada osjećali krivim zbog svog pijenja?

Osetljivost je oko 80%, glavna prednost je test tokom uzimanja anamneze.

Ako postoje dva potvrdna odgovora na gornja pitanja, to je osnova da osoba zaista ima ovisnost o alkoholu.

• Skrining na hepatitis C i B. Neki pacijenti zahtijevaju posebno testiranje na prisustvo virusa hepatitisa. Stopa preživljavanja pacijenata s ovom dijagnozom je vrlo visoka ako osoba zatraži pomoć na vrijeme.
• Skrining dok uzimate određene hepatotoksične lijekove kao što su amiodaron C i metotreksat B. Određuju AST i ALT otprilike jednom u tri mjeseca.
• Skrining među svim rođacima i rođacima pacijenata sa hroničnim oštećenjem jetre. U pravilu se prvo provjeravaju najbliži srodnici, otkriva se koncentracija feritina, ceruloplazmina i nedostatak a1-antitripsina.
• Skrining za otkrivanje bolesti jetre zbog masnih naslaga. Faktori rizika svojstveni prvenstveno osobama koje pate od dijabetesa, gojaznosti, hiperlipidemije. Svi ljudi u ovoj rizičnoj grupi bi trebali imati ultrazvuk za otkrivanje steatoze. Liječnici obično upozoravaju pacijente na vjerojatnost komplikacija na jetri.

Šta je tretman

Terapija bolesti obično je usmjerena na sljedeće:

1. Usporava napredovanje ove bolesti.
2. Smanjenje kliničkih manifestacija.
3. Produženi životni vijek.
4. Antifibrotska terapija.
5. Održavanje nutritivnog statusa.
6. Prevencija komplikacija.
7. Liječenje nastalih komplikacija.

Liječenje ove bolesti je drugačije, ako se još nije razvilo, tada liječnici biraju metodu terapije bez lijekova. Sastoji se od pridržavanja režima i pravilne prehrane. U pravilu, s takvom dijagnozom, liječnici zabranjuju fizičku aktivnost. Prilikom svakog pregleda specijalista mora izmjeriti obim trbuha.

Često se kod takve dijagnoze savjetuje pridržavanje dijete kao preporuke.

• U ishrani pacijenata treba da dominiraju ugljeni hidrati 70%, masti 30%. Takva prehrana neće dopustiti razvoj kaheksije.
• Kod komplikovanog tipa bolesti trebalo bi da ima više ugljenih hidrata, negde između 75 i 25% masti. Takva dijeta prvenstveno je usmjerena na vraćanje nutritivnog statusa.
• U teškom stadijumu encefalopatije unos proteina treba ograničiti na 30 grama dnevno.
• Obavezno prepišite kompleks multivitamina s takvom bolešću.
• Osobe koje pate od ovisnosti o alkoholu dodatno se propisuju i tiamin.
• Trebalo bi smanjiti unos namirnica koje imaju željezo u svom sastavu.
• Potpuno odbijanje alkohola povećava šanse za oporavak.

alkoholizam.com

Terapija za cirozu

Ako se pacijent liječi u bolnici, onda se prema njemu primjenjuje poseban tretman. U početku, doktor oslobađa pacijenta od svega što može pogoršati stanje jetre, i to:

• Eliminiše alkohol iz života
• Od nepravilne terapije hepatitisa,
• Od bilo koje vrste toksina.

Pacijentu se dodjeljuje mirovanje u krevetu i ne smije se preopteretiti tijelo. Zbog toga se cirkulacija krvi normalizira, a jetra počinje normalno funkcionirati.

malo od, pacijentu se nalaže da se pridržava dijete sa cirozom jetre, ova dijeta vam ne dozvoljava da jedete puno proteina. Također, osoba se treba ograničiti u uzimanja soli i pržene hrane.

Pored ovih mjera, pacijentu se propisuje:

• Preparati koji obnavljaju jetru i pozitivno utiču na metabolizam.
• Transfuzija krvi za povećanje broja trombocita. Takav postupak je neophodan, uz takvu komplikaciju kao što je ascites.
• Uzmite glukokortikoidne hormone ako patologija napreduje.

Specijalisti provode detoksikaciju pacijenta kako bi uklonili toksine iz tijela i spriječiti njihovu apsorpciju u crijevima. Za čišćenje gastrointestinalnog trakta pacijent mora piti aktivni ugalj.

Liječenje komplikacija patologije

Vrlo često se pacijent odvodi u bolnicu, s takvom komplikacijom kao što je ascites. Ascites je nakupljanje viška tečnosti u tijelu, što uzrokuje brzi rast želuca. Bolnica utvrđuje uzrok ascitesa.

Za početak, stručnjaci uzimaju krvni test i provjeravaju stanje jetre. Pacijentu se odmah propisuje dijeta i mirovanje u krevetu. U ishrani stručnjaci smanjuju unos masti i proteina.

Kada osoba u gastrointestinalnom traktu prestane krvariti, tada liječnik propisuje uzimanje lijekova koji pospješuju brzo zgrušavanje krvi. Također, pacijentu se daju kapaljke sa takvim tvarima: kalcijum hlorid, epsilon aminokaproična kiselina i vikasol. Samo kod jakog krvarenja osobi se daje transfuzija krvi da se popravi oštećenje.

Da bi zaustavili krvarenje, doktori koriste metode kao što su:

1. hipotermija želuca,
2. tamponada balonom,
3. Previjanje rana koje krvare.

Izvođenjem ovakvih zahvata, tijelo pacijenta se iscrpljuje, pa se u jednjak ugrađuje cijev kroz koju pacijent prima glukozu, tekućinu i druge korisne tvari. Kada se ukloni, pacijentu se daje dijetalna i lagana hrana.

Šta raditi tokom hepatične kome?

Kod komplikovane ciroze, pacijent se pažljivo prati, jer može razviti hepatičnu komu. Može se primijetiti ako pacijent ima neprijatan miris iz usta.

Ako je pacijent u ovom stanju, tada medicinsko osoblje mjeri nivo kalijuma u krvi svaka 24 sata i mjere se svi pokazatelji stanja jetre. Ovo se radi kako bi se razumjelo kako liječiti pacijenta.

Budući da je u stanju prekoma, pacijentu se kalorije ubrizgavaju kroz kišobran u želudac, zbog čega tijelo nastavlja normalno funkcionirati. Štaviše, količina konzumiranih proteina je minimizirana.

Nakon što se pacijent oporavi od ovog stanja, doktorima je dozvoljeno da povećaju unos proteina. Specijalisti ne napuštaju takvog pacijenta i prate njegovo stanje.

Ako je osoba u komi, tada prima sve potrebne tvari i lijekove kroz kapaljku.

Hirurška intervencija

Hirurška intervencija se koristi u ekstremnim slučajevima, jer nakon takve operacije rad organa može biti ozbiljno poremećen i dovesti do smrti.

Hirurzi mogu uraditi transplantaciju organa. Obim takve operacije zavisi od toga koliko je organ oštećen. Doktori rade potpunu ili djelomičnu transplantaciju jetre.

Međutim, operacija je kontraindicirana kod pacijenata starijih od 55 godina i onih koji imaju izraženu žuticu.

Prije izvođenja operacije, liječnik detaljno pregleda stanje pacijenta kako bi utvrdio hoće li pacijent biti podvrgnut operaciji ili ne. Kako biste spriječili da patologija dostigne takvo stanje, pokušajte ovu bolest shvatiti ozbiljno.

zapechen.ru

Šta je patologija?

Bilijarna ciroza je vrlo rijedak oblik patologije, tako da nije uvijek moguće brzo postaviti ispravnu dijagnozu. U većini slučajeva, bolest je dugo asimptomatska i otkriva se slučajno, tokom ljekarskog pregleda ili prilikom dijagnosticiranja drugih bolesti. Simptomi bilijarne ciroze obično se javljaju kada bolest pređe u tešku fazu, a osim transplantacije organa, pacijentu se više ne može pomoći.

Bilijarna ciroza karakterizira zamjena zdravog tkiva fibroznim tkivom. Ovo se dešava kada zahvaćene ćelije parenhima nisu u stanju da se nose sa svojim funkcijama.

Što su ćelije jetre više zahvaćene, to je zatajenje jetre izraženije i veća je vjerovatnoća komplikacija: portalne hipertenzije, ascitesa i oštećenja drugih unutrašnjih organa.

Očekivano trajanje života s takvom dijagnozom direktno ovisi o fazi u kojoj je bolest otkrivena. Zabilježeni su slučajevi kada pacijenti dvije decenije nisu znali za patološko oštećenje jetre, a poznat je i brzi razvoj bolesti, kada je u roku od 2-3 godine od pojave ciroze nastupio fatalni ishod.

Štoviše, brzina razvoja bolesti i rasta fibroznog tkiva kod svakog pacijenta je različita i ovisi o mnogim faktorima: stanju imunološkog sistema, dobi pacijenta, njegovom načinu života i prisutnosti popratnih bolesti. Moguće je predvidjeti razvoj bolesti tek nakon potpunog pregleda pacijenta, uzimajući u obzir različite faktore.

Bilijarna ciroza obično se dijeli na dva oblika - primarni i sekundarni, od kojih svaki ima svoje karakteristike. Za razvoj primarnog oblika se kaže kada se bolest razvija pod uticajem autoimunih faktora i u početku dovodi do razvoja kolestaze, a tek onda prelazi u cirozu jetre.

Sekundarna bilijarna ciroza jetre posljedica je kroničnih upalnih procesa povezanih s kršenjem odljeva žuči. Ali bez obzira na oblik i uzroke bolesti, bilijarna ciroza ima uobičajene znakove i simptome.

Primarni oblik bolesti

Do sada, unatoč brojnim istraživanjima, nije bilo moguće identificirati točne uzroke razvoja primarnog oblika bilijarne ciroze. Pouzdano je poznato samo da do oštećenja stanica jetre dolazi pod utjecajem T-limfocita, čije su funkcije usmjerene na suzbijanje vitalne aktivnosti stranih čestica u tijelu. Ali iz nekog razloga, T-limfociti počinju smatrati stanice tijela opasnim i počinju ih uništavati.

T-limfociti u početku počinju utjecati na male žučne kanale, što dovodi do njihovog uništenja i razvoja kolestaze. Zbog zadržavanja žuči, stanice jetre počinju patiti od toksičnih oštećenja, uslijed čega u jetri počinje upalni proces. Zahvaćeni hepatociti se zamjenjuju fibroznim tkivom, koje stvara ožiljke na organu. Uočeno je da što više fibroza jetre napreduje, upalni proces postaje manje izražen.

faze

Uobičajeno je razlikovati 4 faze razvoja primarne bilijarne patologije:

1. Najprije dolazi do upale interlobularnog i septalnog kanala, što je praćeno vazodilatacijom. Postoji limfocitna infiltracija sa formiranjem granuloma.
2. Drugi - upalni proces prelazi na parenhim jetre, nadilazeći granice portalnih trakta. Postoji lezija većine kanala, a preostali intaktni žučni kanali imaju abnormalnu strukturu.
3. Treće, progresivna upala dovodi do izraženije holestaze, a u parenhima se formiraju adhezije iz vezivnog tkiva.
4. Četvrto - karakterizira odsustvo kanala u portalnim prolazima, počinje proces nekroze stanica jetre.

Razlozi koji dovode do kvara imunološkog sistema su nepoznati. Ali mnogi znanstvenici su skloni vjerovati da postoji sukob između limfocita i antigena histokompatibilnosti, karakterističan za reakciju transplantata protiv domaćina, budući da je mehanizam razvoja ciroze vrlo sličan procesima koji se dešavaju tokom takve reakcije, ali ova verzija je još uvijek u razmatranju.

Kao i svaka autoimuna bolest, bilijarna ciroza u 90% slučajeva pogađa žene nakon 30-40 godina. Zato postoje verzije da su uzroci hormonalne promjene u organizmu, kao i fiziološko propadanje organizma. Bilijarna ciroza primarnog oblika ima sposobnost širenja unutar iste porodice, što potvrđuje nasljednu predispoziciju za bolest.

Simptomi

Uz oštećenje žuči jetre karakterističan je i popratni razvoj drugih bolesti autoimunog porijekla:

1. Sistemski eritematozni lupus.
2. Skleroderma.
3. Reumatoidni artritis.
4. Vaskulitis.
5. Glomerulonefritis.
6. Sjogrenov sindrom.
7. Autoimuni tiroiditis.

Na samom početku razvoja bolesti simptomi se javljaju samo kod malog broja pacijenata. Kod većine pacijenata klinički znakovi se javljaju samo uz ekstenzivni rast fibroznog tkiva.

Prvim i karakterističnim znakom smatra se svrab kože, koji nastaje zbog velike količine žučnih kiselina koje iritiraju nervne završetke. Ponekad je svrab u početku praćen žuticom, ali se može javiti iu kasnijim fazama. Stručnjaci kažu da što se kasnije pojavi žutilo kože, to je povoljnija prognoza bolesti.

Vaskularne zvjezdice i "hepatične dlanove" su izuzetno rijetke kod ovog oblika bolesti. Kod polovine pacijenata hiperpigmentirane mrlje se pojavljuju u zglobovima, a nakon toga - u drugim dijelovima tijela. U kasnijim fazama pigmentirana područja kože zadebljaju, a vanjska klinička slika podsjeća na fokalnu sklerodermu.

Bilijarna ciroza se karakteriše pojavom ksantelazme u očnim kapcima, grudima, laktovima i zglobovima kolena.

Ostali simptomi:

1. Povećanje veličine jetre i slezene javlja se u približno 60% pacijenata.
2. Dispeptični poremećaji, gorčina u ustima, bol u desnom hipohondrijumu.
3. Opća slabost, nedostatak apetita.
4. Suva koža.
5. Bol u mišićima i zglobovima.
6. Subfebrilna groznica.

Sa napredovanjem ciroze, svrab postaje konstantan i nepodnošljiv. Pojavljuje se natečenost, razvija se ascites, a zbog proširenja vena u jednjaku može doći do unutrašnjeg krvarenja.

Dijagnoza i liječenje

Dijagnoza bilijarne ciroze zasniva se na podacima biohemijskog testa krvi, detekcije antimitohondrijskih antitijela i instrumentalnih metoda - ultrazvuka, CT i MRI jetre. Kod primarne bilijarne ciroze povećava se aktivnost jetrenih enzima, povećava se ESR i koncentracija žučnih kiselina. Gotovo svaki pacijent ima antimitohondrijska antitijela, a oko polovine razvije reumatoidni faktor i antinuklearna tijela.

Primarna bilijarna ciroza je opasna jer ne postoje posebni lijekovi za njeno liječenje, pa su sve terapijske mjere usmjerene na ublažavanje simptoma. Prije svega, pacijentima se propisuje stroga dijeta:

1. Ne više od 40 g masti dnevno.
2. Unos proteina 80-120 g dnevno.
3. Odbijanje hrane koja sadrži konzervanse i boje.
4. Isključivanje alkoholnih i gaziranih pića, jakog čaja i kafe.
5. Ljekari preporučuju doživotnu dijetu broj 5 i režim pijenja - 1,5-2 litre čiste vode dnevno.

Koji lijekovi se propisuju:

1. Citostatici (Geksalen).
2. Kortikosteroidi (prednizon).
3. Bisfosfonati (alendronat).
4. Hepatoprotektori (Essentiale, Fosfogliv, Gepabene).
5. Cholagogue (Allohol).

Mogu se odabrati sredstva koja potiskuju sintezu kolagena - kuprenil, D-penicilamin. Ursosan, Rifampicin i Phenobarbital su pogodni za ublažavanje svraba. Jedina metoda kojom se bolest može izliječiti je transplantacija organa donora.

Sekundarna ciroza

Sekundarna bilijarna ciroza, za razliku od primarne, više se proučava i razumije. Razvija se kada postoji kronična stagnacija žuči u putevima koji se nalaze unutar i izvan jetre. Šta dovodi do sekundarne bilijarne ciroze:

1. Kongenitalne abnormalnosti u razvoju bilijarnog trakta.
2. Holecistolitijaza.
3. holestaza.
4. Ciste i druge benigne neoplazme.
5. Tumori karcinoma u pankreasu.
6. Stiskanje žučnih puteva uvećanim limfnim čvorovima (limfoleukemija, limfogranulomatoza).
7. Purulentni ili primarni holangitis.
8. Suženje žučnih puteva nakon operacije.
9. Holelitijaza.

Ove patologije dovode do produžene stagnacije žuči i povećanja pritiska u žučnim kanalima, što uzrokuje njihovo oticanje. Kronični tok bolesti izaziva iscrpljivanje zidova kanala, a žuč prodire u parenhim jetre. Pod uticajem kisele i agresivne tečnosti dolazi do upale ćelija jetre i počinje proces nekroze.

Zahvaćeni hepatociti se postepeno zamjenjuju fibroznim tkivom. Brzina ovog procesa je različita - u prosjeku od 6 mjeseci do 5 godina. Proces se ubrzava ako se pridruži bakterijska infekcija ili se razviju komplikacije. Bolest dovodi do trajnog zatajenja jetre, nasuprot kojeg se razvija posljednja faza - hepatična koma.

Manifestacije

Simptomi primarne i sekundarne bilijarne ciroze imaju mnogo zajedničkog. Ali sekundarno oštećenje jetre javlja se jednakom učestalošću kod oba spola, dok je primarni oblik karakterističniji za žene.

Klinički znaci progresije bolesti:

U posljednjim fazama, znakovi se spajaju:

• portalna hipertenzija;
• ascites;
• proširene vene jednjaka i crijeva.

Dijagnoza i terapija

Dijagnoza sekundarne bilijarne ciroze sastoji se od prikupljanja anamneze, pritužbi pacijenata i pregleda. Nakon toga se propisuju sledeći pregledi:

1. Testovi krvi i urina.
2. Ultrazvuk jetre.
3. MRI i CT.

Bolest se karakteriše povećanjem:

• šećer u krvi;
• alkalna fosfataza;
• kolesterol;
• bilirubin; ALT.

Većina pacijenata ima dijagnozu eozinofilije, anemije i povišene ESR. Obavezno procijenite količinu bakra u urinu - visok sadržaj ukazuje na ozbiljnost procesa. Obavezno se provodi dijagnostika za identifikaciju bolesti žučnog kamenca, kolecistitisa, kolangitisa i lezija gušterače. Ali najpreciznija dijagnoza postavlja se biopsijom i histološkim pregledom materijala.

Moguće je odgoditi napredovanje bolesti ako se isključe uzroci koji uzrokuju stagnaciju žuči. Stoga se vrlo često pribjegavaju hirurškoj intervenciji kako bi se uklonili kamenci ili stentirao kanal. Transplantacija jetre ne daje uvijek pozitivan rezultat, kod ¼ pacijenata dolazi do recidiva bolesti.

Ako je operacija nemoguća, pacijentima se propisuju hepatoprotektori, vitamini, antioksidansi, antihistaminici i antibiotici kako bi se spriječio razvoj bakterijske infekcije.

Razvoj bolesti kod djece

Ciroza u djetinjstvu nije neuobičajena, ali bilijarni oblik se praktički ne javlja u djetinjstvu. Primarna bilijarna ciroza obično se razvija kod pacijenata srednje životne dobi, ali sekundarni oblik bolesti može nastati zbog abnormalnog razvoja bilijarnog trakta kod djece.

Liječenje bilijarne ciroze u djetinjstvu zahtijeva intervenciju iskusnih stručnjaka i stalno održavanje dijete. Uz nepovoljni razvoj bolesti, vrši se operacija transplantacije jetre.

Predviđanja i komplikacije

Primarna bilijarna ciroza je prvenstveno opasna jer je nemoguće utvrditi uzrok bolesti, pa ne postoje specifične metode liječenja. Lekari preporučuju eliminisanje svih faktora koji mogu uticati na autoimune procese:

1. Uklonite fizičko i nervno naprezanje.
2. Izbjegavajte stresne situacije.
3. Liječite žarišta infekcije.
4. Normalizirajte hormonsku pozadinu.

Primarna i sekundarna bilijarna ciroza imaju uobičajene komplikacije:

Primarnu bilijarnu cirozu često komplikuju prateće autoimune bolesti: sistemski lupus, skleroderma, reumatoidni artritis i dr.

Koža vrlo često pati od primarnog oblika, pored žutice i hiperpigmentacije, često se opaža vitiligo - pojava bijelih, nepigmentiranih područja kože.

Očekivano trajanje života zavisi od mnogih faktora, ali na osnovu statistike možete odrediti opšte pokazatelje:

1. Primarni oblik s razinom bilirubina do 100 µmol/l - oko 4 godine života, preko 102 µmol/l - ne više od 2 godine.
2. Identificirana u ranim fazama i nekomplicirana primarna ciroza - oko 20 godina.
3. Sekundarna bilijarna ciroza sa izraženim simptomima - 7-8 godina.
4. Asimptomatski tok sekundarne ciroze produžava životni vijek na 15-20 godina.
5. Teški tijek ciroze s komplikacijama - ne više od 3 godine.

Prosjeci pokazuju da primarni i sekundarni oblici ciroze završavaju smrću u roku od 8 godina nakon pojave prvih simptoma. Ali izuzetno je teško napraviti tačna predviđanja očekivanog životnog vijeka, posebno s razvojem autoimune bolesti.

Bilijarna ciroza nije samo najrjeđa, već i najopasnija od svih vrsta bolesti. Posebno je teško predvidjeti razvoj primarne ciroze, kao i odabrati tretman ili poduzeti preventivne mjere. Važno je da pacijenti sa oštećenjem žučne jetre ne odustanu, te da se pridržavaju savjeta i uputa ljekara – pravilnim pristupom možete produžiti životni vijek za nekoliko decenija.

simptomov.com

Infekcija ascitične tečnosti

(CP) često uzrokuje sekundarnu imunodeficijenciju. Spontani bakterijski peritonitis(SBP) je možda najkarakterističnija infektivna komplikacija ciroze jetre: prema literaturi, otkriva se u 7-31% bolesnika s ascitesom.

Klinička slika SBP

Klinički simptomi SBP uključuju difuzni bol u abdomenu različitog intenziteta, bez jasne lokalizacije; groznica i porast jetrene encefalopatije bez vidljivih provocirajućih faktora. Kod 8-10% pacijenata utvrđuje se pozitivan simptom peritonealne iritacije. Ukočenost abdomena je rijetka kod napetog ascitesa. Povišena temperatura u SBP se opaža kod 50% pacijenata i može biti povezana sa septičkim šokom, često se tjelesna temperatura povećava samo do subfebrilnih brojeva. Kod 10-15% bolesnika javlja se povraćanje, dijareja, znaci pareze crijeva. Kod određenog broja pacijenata bolest se manifestuje znacima septičkog šoka sa izraženom hipotenzijom, tahikardijom i oligurijom.
Međutim, kod 10-33% pacijenata nema početnih simptoma i bolest se otkrije slučajno tokom studije. ascitična tečnost(AZh). To može biti zbog činjenice da obično kod takvih pacijenata prevladava klinika hepatične encefalopatije, koja prikriva druge simptome.
Većina epizoda AF infekcije uzrokovana je crijevnim bakterijama. U 70% slučajeva bakterijski ascites je uzrokovan gram-negativnim bakterijama. Escherichia coli i Klebsiella spp..; 10-20% su gram-pozitivne koke ( Streptococcus pneumoniae), često se sastaje candida albicans. Anaerobna flora se sije u 3-4% slučajeva.
Glavni faktori koji predisponiraju infekciju ascitične tekućine uključuju sljedeće (prema Arroyo V.):
- teške bolesti jetre (nivo bilirubina u serumu iznad 3,2 mg/dl, trombociti ispod 98 hiljada/ml);
- gastrointestinalno krvarenje;
- sadržaj AF proteina je manji od 1 g/dl i/ili je C3 komponenta komplementa ispod 13 mg/dl;
- infekcije urinarnog trakta;
– prekomjeran rast bakterija;
- medicinske manipulacije: urinarni, intravenski kateter i/ili boravak pacijenta u jedinici intenzivne njege;
- istorija epizoda SBP.

Dijagnoza infekcije ascitične tečnosti

Zbog činjenice da su kliničke manifestacije komplikacije koje se razmatraju često nespecifične, dijagnoza se temelji na proučavanju AF. Dijagnostički kriterijumi su prikazani u tabeli. deset .

Indikacije za hitnu dijagnostičku paracentezu kod ciroze su simptomi infekcije ascitične tekućine (bol u trbuhu, groznica, leukocitoza, pojava ili povećanje dubine encefalopatije ili težina zatajenja bubrega); gastrointestinalnog krvarenja ili hipotenzije.
Sam SBP karakterizira pozitivan rezultat AF kulture, sadržaj neutrofila u njemu je veći od 250 u 1 mm 3 i odsustvo intraabdominalnog izvora infekcije.
Kod monomikrobnog neutrofilnog bakterijskog ascitesa, AF kultura je pozitivna, a sadržaj neutrofila je manji od 250 u 1 mm 3. Kod neutrofilnog ascitesa negativnog u kulturi, AF kultura nije praćena rastom bakterija, ali broj neutrofila prelazi 250 na 1 mm 3 u odsustvu intraabdominalnog izvora infekcije.
Može se posumnjati na sekundarni bakterijski peritonitis kada se u proučavanom AF dobije polimikrobna kultura u kombinaciji sa više od 250 neutrofila po 1 mm 3 . Ova varijanta infekcije javlja se u slučaju perforacije crijeva. Ovi pacijenti zahtijevaju hitnu hiruršku intervenciju.
Polimikrobni bakterijski ascites je jatrogeno stanje uzrokovano ozljedom crijeva tokom paracenteze. Kultura je pozitivna, ali polimikrobni bakterijski ascites obično ne uzrokuje povećanje neutrofila i nestaje sam od sebe.
Spontani bakterijski empiem pleure javlja se kod pacijenata sa hidrotoraksom u odsustvu pneumonije (razvoj i liječenje su isti kao kod SBP).

Antibakterijska terapija je indicirana za pacijente s pravilnim SBP, neutrofilnim ascitesom negativnim u kulturi i monomikrobnim neutrofilnim bakterijskim ascitesom s kliničkim znakovima infekcije. Lijek izbora je antibiotik iz grupe cefalosporina 3. generacije cefotaksima: koristi se 2 g svakih 8 sati tokom 5-7 dana (efikasan u 90% slučajeva). Od ostalih lijekova iz ove grupe, propisuju se ceftriakson i cefonicid. Kao alternativni metod lečenja koristi se kombinacija 1 g amoksicilina i 0,2 g klavulanske kiseline svakih 6 sati, ova terapija je efikasna kod 85% pacijenata. Oralna primjena ofloksacina 400 mg dva puta dnevno kod nekomplikovanog SBP-a jednako je efikasna kao intravenski cefotaksim. Pacijentima koji se profilaktički liječe kinolonima daje se cefotaksim.

Procjena efikasnosti liječenja

Evropsko društvo za proučavanje ascitesa preporučuje ponavljanje studije AF nakon 2 dana. Efikasnost antibiotske terapije određena je nestankom kliničkih simptoma i smanjenjem broja neutrofila u AF za više od 25%. Zamijeniti antibiotik treba na osnovu osjetljivosti izolovanog mikroorganizma. U slučaju neuspjeha liječenja potrebno je zapamtiti i mogućnost razvoja sekundarnog peritonitisa. Očekivani životni vijek pacijenata nakon epizode SBP je 1 godinu u 30-50% slučajeva i 2 godine u 25-30%.
Najvažniji negativni prediktor preživljavanja je razvoj zatajenja bubrega prije epizode SBP. Imenovanje albumina u dozi od 1,5 g po 1 kg tjelesne težine na dan dijagnoze i 1 g/1 kg u naredna 3 dana može smanjiti broj smrtnih slučajeva sa 30 na 10%. Ostali faktori povezani sa povećanom smrtnošću uključuju: stariju dob, pozitivnu kulturu ascitesa i visok nivo bilirubina.

Prevencija

Budući da se ponavljajuće epizode SBP javljaju kod 70% pacijenata i da su vodeći uzrok smrti, ove pacijente treba uvrstiti na listu čekanja za transplantaciju jetre. Prevenciju infekcije AF kod takvih pacijenata je pokazano lijekovima grupe fluorokinolona (norfloksacin, ciprofloksacin) stalno, sve do nestanka ascitesa ili transplantacije jetre. U profilaktičke svrhe, antibakterijska sredstva se propisuju i u slučaju krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, bez obzira na prisustvo ili odsustvo ascitesa. Norfloksacin 400 mg dva puta dnevno je lijek izbora. per os ili putem nazogastrične sonde najmanje 7 dana. Prije započinjanja profilaktičkog tečaja, potrebno je isključiti prisustvo SBP ili druge infekcije.

Hepatorenalni sindrom

Hepatorenalni sindrom(HRS) - funkcionalno zatajenje bubrega koje se javlja bez organskih promjena u bubrezima. Međunarodno društvo za proučavanje ascitesa preporučuje korištenje sljedećih kriterija za dijagnozu HRS-a (Salerno F., Gerbes A., Gines P., Wong F., Arroyo V.):
- ciroza jetre sa ascitesom;
- Kreatinin u serumu iznad 1,5 mg/dl (više od 133 mmol/l);
- nema smanjenja serumskog kreatinina ispod 1,5 mg/dl (133 mmol/l) nakon 2 dana prekida terapije diureticima i uvođenja tekućine sa albuminom (preporučena doza albumina je 1 g na 1 kg tjelesne težine po dan do maksimalne doze od 100 g/dan);
- nema drugih razloga za razvoj zatajenja bubrega (šok, sepsa, smanjenje volumena cirkulirajuće plazme, upotreba nefrotoksičnih lijekova);
- Isključeno parenhimsko oboljenje bubrega u prisustvu proteinurije više od 500 mg/dan, mikrohematurije (više od 50 eritrocita po vidnom polju) i/ili promena na bubrezima tokom ultrazvuka.
Kod pacijenata s dekompenziranom cirozom, funkcionalna bubrežna insuficijencija se na kraju pridruži i napreduje. Otprilike 15% pacijenata sa HRS razvije se u roku od 6 mjeseci od trenutka prve hospitalizacije zbog ascitesa, u 40% - u roku od 5 godina.

Klasifikacija

Možda razvoj dvije vrste hepatorenalnog sindroma. HRS tipa 1 se brzo dekompenzira, sa serumskim kreatininom obično iznad 2,5 mg/dL. Vjerovatnije je da će se ovaj sindrom pojaviti u uvjetima SBP, alkoholnog hepatitisa ili volumetrijske paracenteze bez naknadne zamjene albumina. Bez liječenja ili transplantacije jetre, pacijenti sa HRS tipom 1 ne žive duže od 2 sedmice.
HRS tip 2 razvija se kod pacijenata s dekompenziranom bolešću jetre i usko je povezan s rezistentnim ascitesom. Karakterizira ga spor tok, manja težina zatajenja bubrega (kreatinin u serumu ne prelazi 1,5-2,5 mg/dl).

Klinički znaci i simptomi

Ne postoje specifični klinički simptomi HRS-a. Klinički znakovi definirani su kombinacijom akutnog zatajenja bubrega s progresivnim zatajenjem jetre i portalnom hipertenzijom. Karakteristični su žeđ, apatija, slabost. Kod pacijenata se trbuh povećava u volumenu, pada arterijski pritisak(BP), moguće povećanje žutice. Tipični bubrežni znakovi uključuju oliguriju, smanjenje filtracijske funkcije bubrega uz umjereno povećanje serumskog kreatinina i azota uree u krvi. Istovremeno, sposobnost koncentracije bubrega je prilično očuvana. Proteinurija, promjene u urinarnom sedimentu su minimalne i rijetko se otkrivaju. U terminalnoj fazi može se pridružiti hiperkalijemija, hipokloremija.

Dijagnostika

Ako pacijent ima jak ascites bez odgovora na terapiju koja je u toku, arterijsku hipotenziju, hiponatremiju, treba biti svjestan mogućnosti razvoja HRS-a. Dijagnoza se zasniva na IAC kriterijumima (International Ascites Club, 1996). Za postavljanje dijagnoze moraju biti ispunjeni svi kriterijumi. Nakon što se utvrdi zatajenje bubrega, dijagnoza HRS-a se postavlja isključivanjem. Prerenalno zatajenje bubrega zbog gubitka tekućine, hemodinamskog i septičkog šoka koji dovodi do akutne tubularne nekroze, nefrotoksičnih lijekova, kronične bolesti bubrega i opstrukcije urinarnog trakta treba dosljedno isključiti. HRS se dijagnosticira kada se isključe svi drugi uzroci zatajenja bubrega i liječe i hipovolemija i sepsa. Istovremeno je moguće kombinirati HRS s drugom patologijom bubrega, koja trenutno ne određuje težinu stanja pacijenta.

Diferencijalna dijagnoza

HRS se najčešće mora razlikovati od akutne tubularne nekroze kod toksične nefropatije, nefritisa, teških infekcija (sepsa, akutni holangitis, leptospiroza, groznica), anurije kod dekompenziranog zatajenja srca.

Kod akutne tubularne nekroze moguće je oštećenje bubrega zbog nefrotoksičnog djelovanja tvari koje je dovelo do akutno zatajenje jetre- OPN (acetaminofen, bledi gnjurac), ili zbog dejstva antibiotika, radionepropusni lekovi. Zatajenje bubrega kod pacijenata sa cirozom može biti uzrokovano ne HRS-om (tabela 11), već prethodnim bolestima bubrega (glomerulonefritis, pijelonefritis itd.). Bez prethodne patologije jetre, akutno zatajenje bubrega u većini slučajeva se javlja kod akutnog virusnog hepatitisa. Virusni hepatitis uzrokuje razvoj glomerulonefritisa, IgA nefropatije, krioglobulinemije. Primarni sklerozirajući holangitis povezan je s membranoznim i membranoznim proliferativnim glomerulonefritisom, vaskulitisom s antineutrofilnim antitijelima i tubulointersticijskim nefritisom.
Neke bolesti se javljaju uz istovremeno oštećenje jetre i bubrega: sarkoidoza, amiloidoza, sistemski eritematozni lupus, Sjogrenov sindrom, nealkoholni steatohepatitis kod dijabetes melitusa sa dijabetičkom nefropatijom, policistična bolest jetre, šok, sepsa i cirkula. Oštećenje bubrega (intersticijski nefritis) moguće je kod pacijenata sa oboljenjem jetre nakon uzimanja određenih lijekova, posebno aminoglikozida. Istodobna primjena inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima (ili blokatora angiotenzinskih receptora) i nesteroidni protuupalni sredstva(NSAID) uzrokuje pad krvnog tlaka, smanjenje glomerularne filtracije i razvoj prerenalnog hemodinamskog zatajenja bubrega.

Liječenje HRS-a provodi se u pozadini tekuće terapije zatajenja jetre. Po potrebi se radi paracenteza, zatim uvođenje albumina, ali je transplantacija jetre nesumnjivo najbolja metoda liječenja. Od farmakoloških agenasa, sistemski vazokonstriktori i zamene za plazmu smatraju se lekovima izbora (slika 6).
Vazokonstriktori propisano zbog činjenice da je početna karika u patogenezi HRS-a širenje arterija unutarnjih organa uzrokovano aktivacijom endogenih vazokonstriktornih sistema s djelomičnim spazmom bubrežnih žila. Intravenska primjena terlipresina samog ili u kombinaciji s albuminom kao zamjenom za plazmu značajno poboljšava bubrežnu funkciju i smanjuje serumski kreatinin ispod 1,5 mg/dL kod 60-75% pacijenata liječenih 5 dana. U ovim studijama nije bilo recidiva HRS-a.
Albumen koristi se prvog dana u dozi od 1 g na 1 kg tjelesne mase, narednih dana po 20-40 g, terlipresin 0,5 mg intravenozno svaka 4 sata, maksimalna doza je 2 mg na 4 sata Terlipresin nije registrovan u u brojnim zemljama, na primjer, u SAD-u i Rusiji, stoga je moguće koristiti midodrin (alfa-adrenergički agonist) u kombinaciji s oktreotidom (analog somatostatina i inhibitora glukagona) i albuminom. Albumin se primjenjuje u istoj dozi - oralno 2 puta dnevno, midodrin - u dozi od 2,5-7,5 mg (maksimalno 12,5 mg), oktreotid - subkutano 2 puta dnevno u dozi od 100 mg (maksimalno 200 mg). Takođe, zajedno sa albuminom, norepinefrin, još jedan alfa-adrenergički agonist, može se koristiti u dozi od 0,5-3 mg/h intravenozno kroz infuzator ili dopamin - 100 mg za 12 sati (u nedostatku povećanja diureze tokom određeno vrijeme, potrebno je prekinuti primjenu dopamina).
Trajanje terapije je 1-2 nedelje, cilj je smanjenje nivoa serumskog kreatinina ispod 1,5 mg/dl. Ne treba zaboraviti da se prilikom upotrebe vazokonstriktora mogu pojaviti spastični bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje i glavobolja. Razlog je povećanje tonusa glatkih mišića vaskularnog zida, što dovodi do sužavanja vena i venula, posebno u trbušnoj šupljini. Tokom lečenja potrebno je kontrolisati hemodinamske parametre (puls, krvni pritisak). Neke studije su pokazale da pacijenti koji reaguju na terapiju (kada nivoi kreatinina u serumu padnu na 1,5 mg/dL) imaju veću stopu preživljavanja od onih koji ne reaguju na terapiju.
Dakle, glavni cilj medicinskog liječenja HRS-a je normalizacija funkcije bubrega, nakon čega slijedi transplantacija jetre. Pacijenti koji su uspješno liječeni analozima vazopresina i albuminom prije transplantacije jetre imaju iste posttransplantacijske ishode i stope preživljavanja kao i pacijenti sa transplantacijom bez HRS-a. Ovo podržava koncept da se HRS treba vrlo agresivno liječiti prije transplantacije jetre, jer to poboljšava funkciju bubrega i dovodi do boljih ishoda. Može poboljšati funkciju bubrega transjugularni portosistemski šant(SAVJETI).
Važna uloga je data preventivnim mjerama. Postoje dvije kliničke situacije u kojima se može spriječiti razvoj HRS-a, posebno kod spontanog bakterijskog peritonitisa i alkoholnog hepatitisa. Kod SBP se albumin propisuje u dozi od 1,5 g na 1 kg tjelesne težine intravenozno na dan dijagnoze, nakon 48 sati se daje još 1 g. Incidencija HRS-a kod takvih bolesnika se smanjuje sa 30 na 10%, a preživljavanje u skladu s tim se poboljšava. Primjena pentoksifilina 400 mg 2-3 puta dnevno oralno tijekom mjesec dana kod pacijenata sa alkoholnim hepatitisom smanjuje incidencu HRS-a i mortalitet sa 35% i 46% na 8% odnosno 24%.

Portalna hipertenzija, krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca

Iskrvariti proširene vene(VRV) jednjaka i želuca je kritično stanje u kojem više od 20% pacijenata umre u narednih 6 sedmica. Kod 30% pacijenata sa virusnom cirozom jetre, ezofagusni EV se formiraju u
u roku od 5 godina, s alkoholnom cirozom - u 50% slučajeva za 2 godine.
Proširene vene jednjaka i želuca s krvarenjem iz njih - klinička manifestacija portalna hipertenzija(PG). Trenutno je prihvaćena sljedeća definicija: PH je klinički kompleks simptoma, koji se hemodinamski manifestira patološkim povećanjem gradijenta portalnog tlaka, što je praćeno stvaranjem portosistemskih kolaterala, kroz koje se krv izbacuje iz portalne vene oko jetra. Gradijent portalnog pritiska je razlika između pritiska na portalu i donja šuplja ve nije (NVC), normalno je 1-5 mm Hg. Art. Klinički značajna portalna hipertenzija postaje povećanjem gradijenta portalnog pritiska za više od 10 mm Hg. Art. Ispod i na sl. 7 prikazuje klasifikaciju stakleničkih plinova na osnovu lokalizacije bloka portala.

Klasifikacija portalne hipertenzije

1. suprahepatična

Tromboza jetrenih vena (Budd-Chiari sindrom, invazija tumora)
Opstrukcija donje šuplje vene (membrana u lumenu IVC, invazija tumora)
Bolesti kardiovaskularnog sistema (konstriktivni perikarditis, teška trikuspidna regurgitacija)

2. Intrahepatična

Presinusoidalni

Rendu-Oslerova bolest
Kongenitalna fibroza jetre
Tromboza grana portalne vene (teški bakterijski holangitis, maligne neoplazme)
Primarni bilijarni holangitis, primarni sklerozirajući holangitis
Granulomatoza (šistosomijaza, sarkoidoza, tuberkuloza)
Hronični virusni hepatitis

Mijeloproliferativne bolesti
Nodularna regenerativna hiperplazija
Idiopatska (necirotična) portalna hipertenzija
Wilsonova bolest
Hemohromatoza
· Policistični
Amiloidoza
Izloženost toksičnim supstancama (bakar, arsen, 6-merkaptopurin)

sinusoidalni I

Sva CPU kućišta
Akutni alkoholni hepatitis
Teški virusni hepatitis
Akutna masna jetra u trudnoći
Toksičnost vitamina A
Sistemska mastocitoza
hepatična purpura
Citotoksični lijekovi

Postsinusoidalni

venske okluzivne bolesti
Alkoholna centrilobularna hijalinska skleroza

3. Subhepatična

Tromboza portalne vene
Kavernozna transformacija portalne vene
Tromboza vene slezene
Visceralna arteriovenska fistula
Idiopatska tropska splenomegalija

Kliničke manifestacije portalne hipertenzije

Prilikom pregleda pacijenta moguće je identificirati proširene vene prednjeg trbušnog zida, koje odstupaju od pupka (glava meduze). Međutim, češće se vide jedna ili više vena u epigastričnoj regiji. Ponekad se u pupčanom području mogu čuti vaskularni venski šumovi. Povećanje slezine jedan je od najvažnijih dijagnostičkih znakova PH. Gusta jetra ukazuje na cirozu, a meka ukazuje na ekstrahepatični portalni blok. Prisustvo ascitesa kod ciroze implicira razvoj zatajenja jetre. Anorektalne proširene vene moraju se razlikovati od hemoroida koji nisu povezani s PH.

Dijagnostika

Kod bolesnika s oboljenjem jetre na razvoj PH ukazuju sljedeći klinički znaci: splenomegalija, ascites, hepatična encefalopatija i varikozi jednjaka. Suprotno tome, ako se otkrije bilo koji od ovih simptoma, potrebno je isključiti PG i cirozu.
Indirektna potvrda dijagnoze PH je otkrivanje VRV jednjaka u ezofagogastroduodenoskopija(EGDS). U nedostatku VRV-a, EGDS je potreban najmanje jednom svake 2 godine, ako je dostupan, godišnje. Osim toga, prilikom izvođenja endoskopije, nužno se procjenjuje rizik od krvarenja iz jednjaka i/ili želuca i, shodno tome, potreba za preventivnim liječenjem.

Klasifikacija proširenih vena jednjaka prema njihovoj veličini

I stepen - usamljene vene koje se smanjuju kada se na njih primeni pritisak endoskopom
Stupanj II - nekoliko stupova vena koji se ne spajaju po obodu jednjaka, ali se ne smanjuju kada se na njih izvrši pritisak endoskopom
III stepen - vene se spajaju oko celog obima jednjaka
U slučaju intolerancije na endoskopiju, moguća je upotreba video kapsule, ali ovu metodu još treba unaprijediti u dijagnostici težine PG.
Prilikom provođenja ultrazvuka, znakovi PG su proširenje portalne vene do 13 mm ili više, smanjenje brzine protoka krvi u njoj ili retrogradni protok krvi, pojava porto-kavalnih kolaterala (paraumbilikalna vena, proširene vene vena slezene itd.). Za dijagnosticiranje PH rjeđe se izvode studije kao što su kompjuterska tomografija trbušnih organa, radionuklidno skeniranje jetre. Venografija (slezena ili transhepatična portografija), ako je potrebno, omogućava vam da identifikujete nivo i verovatno uzrok poremećenog protoka krvi kroz portal. Pritisak u portalnoj veni može se procijeniti pomoću balon katetera, koji se prolazi kroz femoralnu ili jugularnu venu u malu hepatičnu venu dok se ne zaustavi. Kada je potrebno, pritisak u portalnoj veni se određuje direktno - perkutanom transhepatičnom kateterizacijom portalne vene, ili indirektno - transjugularnom kateterizacijom jedne od jetrenih vena, pri čemu se pritisak u jetrenoj veni i klinasti pritisak jetrene vene određuju izmjereno. Potonji se povećava sa sinusoidnim (uključujući cirozu) i postsinusoidnim PG, ali se ne mijenja s presinusoidnim PG.
„Zlatni standard“ u procjeni GHG i njegove ozbiljnosti je gradijent portalnog pritiska.
Ako su potrebne dodatne informacije (na primjer, u pripremi za porto-kavalnu anastomozu) ili iz nekog razloga perkutana transhepatična kateterizacija portalne vene nije moguća, prohodnost portalne vene i smjer protoka krvi u njoj mogu se procijeniti pomoću indirektne portografija, u kojoj se kontrastno sredstvo ubrizgava u celijakiju, slezenu ili gornju mezenteričnu arteriju.

Diferencijalna dijagnoza

Izvor krvarenja u PH može biti VRV jednjaka, želuca i portalna hipertenzivna gastropatija. Osim toga, varikozno krvarenje se mora razlikovati od krvarenja od erozivnih i ulcerativnih lezija želuca i duodenum(DPK). Među rijetkim uzrocima krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta treba istaknuti angiodisplaziju žila želuca i crijeva (Weber-Osler-Randu bolest), rupturu aneurizme aorte (obično u lumenu duodenuma), tuberkulozu i sifilis želuca, hipertrofični poliadenomatozni gastritis (Menetrierova bolest), strana tijela
želudac, tumori pankreasa, oštećenje žučnih puteva ili ruptura vaskularnih formacija jetre, poremećaji zgrušavanja krvi.

Liječenje akutnog varikoznog krvarenja

Algoritam za liječenje akutnog varikoznog krvarenja prikazan je na Sl. osam. U skladu sa mehanizmom za smanjenje portalnog pritiska, svi lekovi sa terapija lijekovima za portalnu hipertenziju mogu se podijeliti u dvije glavne grupe.
Grupa 1 - vazodilatatori koji utiču na dinamičku komponentu portalne rezistencije (nitrati - izosorbid 5-mononitrat). Nitrati se rijetko koriste kao monoterapija i obično se koriste u kombinaciji s vazopresinom.
Grupa 2 - vazokonstriktori koji smanjuju portalni pritisak, uzrokuju splanhničku vazokonstrikciju i, shodno tome, smanjuju volumen portalne krvi. Direktni vazokonstriktori uključuju vazopresin i njegov sintetički analog terlipresin. Ovi lijekovi direktno utiču na ćelije glatkih mišića krvnih sudova. Mehanizam djelovanja indirektnih vazokonstriktora povezan je s inhibicijom aktivnosti endogenih vazodilatatora (posebno glukagona). Ova grupa uključuje somatostatin i njegov sintetički analog oktreotid.
Vasopresin se prvo daje intravenozno (unutar 20 minuta) u dozi od 20 IU na 100 ml 5% otopine glukoze, nakon čega se prelazi na sporu infuziju lijeka, dajući ga tijekom 4-24 sata brzinom od 20 IU. na 1 sat dok krvarenje potpuno ne prestane. Kombinacija vazopresina i gliceril trinitrata može smanjiti ozbiljnost sistemskih nuspojava vazopresina. Terlipresin se u početku koristi kao bolus injekcija u dozi od 2 mg, a zatim intravenozno po 1 mg svakih 6 sati. Oktreotid se primjenjuje kao bolus u dozi od 25-50 mcg, nakon čega slijedi kontinuirana infuzija od 25-50 mcg/h.
Uz malu količinu krvarenja iz proširenih vena jednjaka i stabilne hemodinamske parametre, preporučljivo je provesti endoskopska skleroterapija. Paravazalna ili intravazalna primjena sklerozanata (polidokanol ili etoksisklerol) pomaže u zaustavljanju krvarenja kod više od 70% pacijenata.
U slučaju masivnog krvarenja, kada je sklerozirajuća terapija nemoguća zbog slabe vidljivosti, pribjegavaju se balon tamponada proširene vene jednjaka pomoću Sengstaken-Blakemore sonde ili (sa lokalizacijom proširenih vena u fundusu želuca) Linton-Nachlass sonde. Sonda se postavlja na period ne duže od 12-24 sata, kod nekih pacijenata, nakon uklanjanja, krvarenje se može nastaviti.
Nemogućnost zaustavljanja krvarenja iz proširenih vena jednjaka, njegovo brzo ponavljanje nakon inicijalne hemostaze, kao i potreba za korištenjem velikih doza sačuvane krvi (više od 6 doza u roku od 24 sata) su indikacije za hirurško lečenje(bypass operacija, transsekcija jednjaka).
Preporuke za liječenje akutnog varikoznog krvarenja mogu se sažeti na sljedeći način.
1. Najbolje je koristiti kombinaciju vazoaktivnih lijekova (što je prije moguće, najbolje tokom transporta do klinike) i endoskopskih procedura.
2. Moguće je koristiti terlipresin, somatostatin, oktreotid, vazopresin u kombinaciji sa nitroglicerinom. Liječenje lijekovima može trajati do 2-5 dana.
3. Endoskopsko doping VRV jednjaka ili skleroterapija je taktika izbora kod akutnog krvarenja u ovoj oblasti. Kod krvarenja iz RV želuca bolje je koristiti endoskopsku obturaciju tkivnim ljepilom.
4. Endoskopski pregled (i liječenje) se mora obaviti u roku od 12 sati od početka krvarenja.
5. Svim pacijentima su potrebni profilaktički antibiotici širokog spektra.
6. Ako su endoskopske i medicinske metode terapije neefikasne, preporučuje se nametanje TIPS-a.

Prevencija

Primarna prevencija varikozno krvarenje se izvodi kod pacijenata sa cirozom klase A i B po Child-Pughu sa manjim proširenim venama i/ili sa portalnom hipertenzivnom gastropatijom. Za to se koriste neselektivni beta-blokatori (propranolol, nadolol, timolol) koji mogu smanjiti rizik od prvog krvarenja za otprilike 30-40%. Lijekovi se propisuju u dozi koja smanjuje broj otkucaja srca u mirovanju za 25%, ili, uz početni nizak puls, do 55 otkucaja u minuti. Doze propranolola kreću se od 80 mg/dan oralno (početna doza) do 320 mg/dan (maksimalna doza). U slučaju kontraindikacija, alternativa je upotreba izosorbid 5-mononitrata. Po dostizanju ciljnih doza beta-blokatora, gradijent portalnog pritiska opada na manje od 10 mm Hg. čl., što smanjuje rizik od krvarenja.
Endoskopska ligacija VRV jednjaka indicirana je za sprječavanje krvarenja kod pacijenata s umjerenim do velikim varikozitetima jednjaka.
Sekundarna prevencija treba započeti što je ranije moguće, jer je prva epizoda gastrointestinalnog krvarenja u bolesnika s cirozom u 60% slučajeva praćena njenim relapsom. Pacijentima bez primarne profilakse daju se beta-blokatori ili endoskopska ligacija, ili kombinacija oboje. Pacijenti liječeni beta-blokatorima podvrgavaju se endoskopskoj VRV ligaciji od 6. dana od trenutka prvog krvarenja.

Diluciona hiponatremija

Diluciona hiponatremija, ili diluciona hiponatremija, kod pacijenata sa cirozom je klinički sindrom i dijagnosticira se na osnovu sledećih karakteristika:
– smanjenje nivoa natrijuma u serumu ≤130 mmol/l;
– povećanje zapremine ekstracelularne tečnosti;
- prisutnost ascitesa i/ili perifernog edema.
Diluciona hiponatremija se javlja u proseku kod jedne trećine (30-35%) bolničkih pacijenata sa cirozom i ascitesom. Treba ga razlikovati od prave hiponatremije, koja se razvija sa smanjenjem volumena cirkulirajuće plazme zbog predoziranja diureticima kod pacijenata bez ascitesa i edema.
Predisponirajućim faktorima za razvoj dilucione hiponatremije smatra se uzimanje NSAIL-a i izvođenje volumetrijske paracenteze bez naknadne primjene rastvora koji zamjenjuju plazmu.

Kliničke manifestacije

Kod pacijenata sa cirozom, diluciona hiponatremija se obično razvija u roku od nekoliko dana do nedelja, iako su moguća i akutna stanja. Kod većine pacijenata, nivo natrijuma u serumu kreće se od 125 do 130 mmol/l, ali kod nekih se može smanjiti na 110-125 mmol/l. Klinički, hiponatremija se manifestuje mučninom, povraćanjem, apatijom, anoreksijom, letargijom, konvulzijama, dezorijentacijom i glavoboljom. Neurološke simptome povezane s ovim stanjem može biti teško razlikovati od manifestacija hepatične encefalopatije.

Prvi korak u liječenju dilucione hiponatremije je ograničenje unosa tekućine i ukidanje diuretičkih lijekova (sadržaj Na ispod 125 mmol/l). Ograničavanje količine tečnosti na 1 litar dnevno sprečava dalji pad nivoa natrijuma, ali ne dovodi do njegovog povećanja. Osim ograničavanja unosa tečnosti, pacijenti bi trebali slijediti dijetu bez soli. U ovim uvjetima, imenovanje hipertoničnih fizioloških otopina je nepraktično zbog njihove niske efikasnosti, dodatnog povećanja volumena ekstracelularne tekućine i mogućeg pogoršanja edema i ascitesa.
U nekim slučajevima, određivanim individualno u zavisnosti od stanja pacijenta, neophodna je korekcija hiponatremije.
Doza izotonične otopine natrijuma izračunava se na sljedeći način: potrebna količina Na, mmol \u003d (željeni nivo Na - stvarni nivo Na) x tjelesna težina, kg x 0,6, gdje je 0,6 koeficijent.
Pošto 1 litar 0,9% rastvora NaCl sadrži 390 mmol Na, pacijent mora ubrizgati količinu 0,9% rastvora NaCl u kombinaciji sa koloidima (albuminom) = potrebna količina Na / 390 mmol Na.
Diferencijalna dijagnoza hiponatremije se provodi s hipoosmolnom hiponatremijom.

■ Primarni gubitak natrijuma

1. Gubitak na otvorenom
2. Gubici kroz gastrointestinalni trakt
3. Gubitak bubrega

■ Primarna hiperhidremija

1. Hipersekrecija ADH (antidiuretičkog hormona)
2. Insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde
3. Hipotireoza
4. Hronična bubrežna insuficijencija

Trenutno su u toku multicentrična klinička ispitivanja faze III o upotrebi specifičnih antagonista receptora V2 antidiuretičkog hormona (satavaptan, tolpavaptan).

Zaključak

U posljednjih 15-20 godina, mnoge kliničke i eksperimentalne studije posvećene su proučavanju ciroze jetre i njenih komplikacija. Ostvaren je napredak u proučavanju etioloških i predisponirajućih faktora za ovu bolest, primjenjuju se nove metode liječenja. Istovremeno, mnoga pitanja patogeneze komplikacija ciroze ostaju nedovoljno proučena, a rezultati znanstvenih istraživanja provedenih u tom smjeru su kontradiktorni. Jedini efikasan način radikalne pomoći ovoj kategoriji pacijenata je transplantacija jetre, koju, nažalost, nije uvijek moguće izvršiti na vrijeme. Pravilno odabrana taktika za liječenje komplikacija ciroze jetre vrlo je težak zadatak, ali njena primjena će omogućiti pacijentima da sigurno čekaju na transplantaciju organa.

Dodatak 2

Dijeta sa malo natrijuma

Ako vam je savjetovana dijeta sa ograničenim unosom natrijuma, izbjegavajte soljenje i ukupna količina natrijuma ne bi trebala prelaziti 1,5-2 g dnevno. Restrikcija natrija dovodi do smanjenja doze diuretika, bržeg povlačenja ascitesa i smanjenja boravka u bolnici.

Kako slijediti dijetu s ograničenim unosom natrija

Nemojte soliti hranu (soljenka ne bi trebala biti na stolu !!!)
Vodite dnevnik ishrane u koji brojite količinu natrijuma koju unosite hranom
Nemojte koristiti konzervisanu, gotovu smrznutu, sušenu hranu, fabričke umake
Izbjegavajte brzu hranu
Izbjegavajte sve proizvode koji sadrže prašak za pecivo (prašak za pecivo) i sodu bikarbonu (kolači, keksi, kolači, kolači)
Koristite svježe ili suvo bilje (ne prethodno upakovane začine!!!), limunov sok, balzamiko sirće, biber, luk i bijeli luk kako biste poboljšali okus svoje hrane
Budite strpljivi – možda će vam trebati nekoliko sedmica da se naviknete na dijetu sa malo natrijuma

Imajte na umu da neki lijekovi mogu sadržavati velike količine natrijuma, posebno nesteroidni protuupalni lijekovi. Antibiotici za intravensku primjenu sadrže u prosjeku 2,1-3,6 mmol natrijuma po gramu, a količina u infuzionim otopinama je naznačena na bočici.
Ako uzimate diuretike, bilježite dnevnu tjelesnu težinu, dnevnu izlučenu mokraću (razlika između popijene i izlučene tekućine), volumen abdomena (mjeren trakom na nivou pupka) i količinu natrijuma primljenog hranom. Gubitak težine ne bi trebao prelaziti 1000 g dnevno kod pacijenata sa ascitesom i perifernim edemom i 500 g dnevno u prisustvu samog ascitesa. Pravilno pridržavanje preporuka liječnika omogućit će vam da spriječite komplikacije diuretičke terapije i smanjite vrijeme hospitalizacije.

Približan sadržaj natrijuma u dnevnoj prehrani bolesnika s cirozom jetre

· Doručak

Gris kaša sa vrhnjem i šećerom ili pečeno voće ≈20 mg
1 jaje ≈170 mg
50–60 g kruha sa neslanim puterom i marmeladom (žele ili med) ≈220 mg
Čaj ili kafa sa mlekom ≈10 mg

· Večera

Salata od povrća ≈50–70 mg
Supa bez soli ≈ 800–1000 mg
90 g bijele ribe ≈ 150 mg
3 krompira ≈ 20 mg
Voće (svježe ili pečeno) ≈15–30 mg

· Popodnevna užina

50–60 g hljeba ≈ 220 mg
Neslani puter, džem ili paradajz ≈5–10 mg

· Večera

Zelena ili zelena salata ≈ 16–30 mg
Pavlaka ≈ 40 mg
100 g govedine, meso peradi ≈80 mg
Testenina ≈ 10 mg
Voće (svježe ili pečeno) ili želatinski žele od voćnog soka ≈ 15–30 mg
Čaj ili kafa sa mlekom ≈ 10 mg

Ukupno: 1900-2000 mg natrijuma dnevno.

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2015

Alkoholna masna jetra [masna jetra] (K70.0), alkoholna insuficijencija jetre (K70.4), alkoholni hepatitis (K70.1), alkoholna fibroza i skleroza jetre (K70.2), alkoholna ciroza jetre (K70.3), Bilijarna ciroza, nespecificirana (K74.5), Venska okluzivna bolest jetre (K76.5), Sekundarna bilijarna ciroza (K74.4), Hepatorenalni sindrom (K76.7), Granulomatozni hepatitis, neklasifikovan na drugom mjestu (K75.3) , masna jetra, neklasifikovana na drugom mestu (K76.0), infarkt jetre (K76.3), nespecifični reaktivni hepatitis (K75.2), akutno i subakutno zatajenje jetre (K72.0), primarna bilijarna ciroza (K74.3), Portalna hipertenzija (K76.6), Skleroza jetre (K74.1), Toksična povreda jetre sa nekrozom jetre (K71.1), Toksična povreda jetre sa fibrozom i cirozom jetre (K71.7), Toksična povreda jetre sa holestaza (K71.0), toksično oštećenje jetre, koje se javlja kao akutni hepatitis (K71.2), toksično hronični aktivni hepatitis (K71.5), hronični lobularni hepatitis (K71.4), hronični perzistentni hepatitis (K71.3), fibroza jetre (K74.0), hronični hepatitis, neklasifikovan na drugom mestu (K73), hronični pasivni hepatitis jetra (K76.1), Centrilobularna hemoragična nekroza jetre (K76.2)

Gastroenterologija

opće informacije

Kratki opis

Preporučeno
Stručno vijeće
RSE na REM „Republički centar
razvoj zdravlja"
ministarstvo zdravlja
i društveni razvoj
Republika Kazahstan
od 10. decembra 2015. godine
Protokol br. 19

Ciroza jetre je difuzni proces karakteriziran fibrozom i transformacijom normalne strukture jetre s formiranjem regeneracijskih čvorova. Ciroza jetrepredstavlja završni stadijum niza hroničnih bolesti jetre (definicija SZO).

Šifra protokola:

Kod(ovi) MKB-10:
K70 Alkoholna bolest jetre
K70.0 Alkoholna masna jetra
K70.1 Alkoholni hepatitis
K70.2 Alkoholna fibroza i skleroza jetre
K70.3 Alkoholna ciroza jetre
K70.4 Alkoholno zatajenje jetre
K71 Toksičnost za jetru
K71.0 Toksična povreda jetre sa kolestazom
K71.1 Toksična povreda jetre sa nekrozom jetre
K71.2 Toksično oštećenje jetre, koje se odvija kao akutni hepatitis
K71.3-71.5 Toksično oštećenje jetre, koje se odvija prema tipu hroničnog hepatitisa
K71.7 Toksičnost jetre s fibrozom i cirozom
K72 Otkazivanje jetre, neklasifikovano na drugom mestu
K72.0 Akutno i subakutno zatajenje jetre
K73 Hronični hepatitis, neklasifikovan na drugom mestu
K74 Fibroza i ciroza jetre
K74.0 Fibroza jetre
K74.1 Skleroza jetre
K74.3 Primarna bilijarna ciroza
K74.4 Sekundarna bilijarna ciroza
K74.5 Bilijarna ciroza, nespecificirana
K75 Druge upalne bolesti jetre
K75.2 Nespecifični reaktivni hepatitis
K75.3 Granulomatozni hepatitis, neklasifikovan na drugom mestu
K76 Druge bolesti jetre
K76.0 Masna jetra, neklasifikovana na drugom mestu
K76.1 Hronična pasivna gomila jetre
K76.2 Centrilobularna hemoragična nekroza jetre
K76.3 Infarkt jetre
K76.5 Veno-okluzivna bolest jetre
K76.6 Portalna hipertenzija
K76.9 Druge specificirane bolesti jetre

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
AJ - ascitična tečnost;
ALT - alanin aminotransferaza;
anti-LKM 1 - antitijela na hepatičko-bubrežne mikrozome
AST - aspartat aminotransferaza
APTT - aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme,
VRVP - proširene vene jednjaka;
GGTP - gama-glutamil transpeptidaza;
GPS - hepatopulmonalni sindrom;
GDS - hepatorenalni sindrom;
HCC - hepatocelularni karcinom;
KNF - Kazahstan nacionalni formular;
CT - CT skener;
LS - lijekovi;
MBA - mikrovalna ablacija;
MRI - Magnetna rezonanca;
NSAIL - nesteroidni protuupalni lijekovi;
UAC - opća analiza krvi;
OAM - opća analiza urina;
OZhSS - ukupni kapacitet vezivanja gvožđa;
OPN - akutno zatajenje bubrega;
PMYAL - polimorfonuklearni leukociti;
PTI - protrombinski indeks;
PE; - hepatična encefalopatija;
RFA - radiofrekventna ablacija;
CH - Otkazivanje Srca;
T4 besplatno - bez tiroksina;
TP - Transplantacija jetre;
TSH - hormon koji stimulira štitnjaču;
UDHC - ursodeoksiholna kiselina;
ultrazvuk - ultrazvučni postupak;
FPN - fulminantna hepatična encefalopatija;
CHF - hronično zatajenje srca;
HEPA - hemoembolizacija jetrene arterije;
CP - ciroza jetre;
SHF - alkalna fosfataza;
EKG - elektrokardiogram;
EGDS - ezofagogastroduodenoskopija;
EchoCG - ehokardiografija;
AASLD- Američko udruženje za proučavanje bolesti jetre;
EASL- Evropsko udruženje za proučavanje jetre;
IAC- međunarodno društvo za proučavanje ascitesa;
SAAG- serum albumin-ascites gradijent (gradijent albumina).

Datum izrade protokola: godina 2013.

Datum revizije protokola: 2015

Korisnici protokola: gastroenterolozi, hepatolozi, specijalisti za infektivne bolesti, hirurzi, transplantacijski hirurzi, onkolozi, terapeuti, liječnici opće prakse

Procjena stepena dokaza datih preporuka je predstavljena u tabeli 1.
Tabela 1. Skala nivoa dokaza:

Klasifikacija

Klinička klasifikacija ciroza jetre se zasniva na indikacijama:
etiološki faktor;
Klasa gravitacije
Indeks prognoze mortaliteta pacijenata -MELD;
komplikacije.

Klinička klasifikacija uzroka fibroze i ciroze jetre (“Schiff Liver Diseases”, Eugene R. et al., 2012) prikazana je u Tabeli 2.

Tabela 2 Uzroci fibroze i ciroze jetre

Klinička slika

Simptomi, naravno

Dijagnostički kriteriji za postavljanje dijagnoze:
Klinički i instrumentalni znaci intrahepatične portalne hipertenzije, histološki znaci ciroze.

Pritužbe i anamneza:
Žalbe:
pospanost, slabost, povećan umor (uz ozbiljnu pospanost, kao i uz razdražljivost i agresivno ponašanje, potrebno je isključiti hepatičnu encefalopatiju);
svrab kože, ikterus bjeloočnice i sluzokože, frenulum jezika, zatamnjenje urina (obično ukazuje na zatajenje jetre);
Povećanje volumena trbuha zbog nakupljene tekućine (može se akumulirati više od 10-15 litara), s velikom količinom stvara se slika "napetog ascitesa", ispupčenja pupka;
Proširenje vena prednjeg trbušnog zida u obliku "glave meduze";
Krvarenje desni, krvarenje iz nosa, petehijalna krvarenja, modrice na mjestima ubrizgavanja zbog poremećene sinteze faktora koagulacije krvi u jetri i trombocitopenija sa hipersplenizmom;
Povraćanje s primjesom krvi, melena, rektalno krvarenje iz proširenih vena;
groznica (uz dodatak infekcija);
Otežano disanje sa teškim ascitesom (zbog povećanog intraabdominalnog pritiska i ograničene pokretljivosti dijafragme, hidrotoraksa);
smanjen libido, amenoreja.

Anamneza: karakteristike anamneze bolesti zavise od etiologije i hronologije progresije ciroze.

Pregled omogućava vam da identifikujete:
teleangiektazija na gornjoj polovini trupa i lica;
palmarni eritem;
· žutica;
ginekomastija;
Atrofija testisa
oticanje nogu (sa ascitesom);
Cruvelier-Baumgartenova buka (vaskularni šum nad abdomenom povezan s funkcioniranjem venskih kolaterala);
Dupuytrenova kontraktura, tipičnija za alkoholnu genezu ciroze jetre;
promjene na terminalnim falangama prstiju prema vrsti bataka;
atrofija skeletnih mišića, nedostatak piloze na pubisu i u pazuhu (kod muškaraca);
Povećanje parotidnih pljuvačnih žlijezda (tipično za pacijente koji pate od alkoholizma);
javlja se jetreni miris (s dekompenzacijom funkcije jetre, prethodi razvoju jetrene kome i prati ga);
tremor koji treperi
modrice i druge manifestacije hemoragijskog sindroma;
afte, čirevi u usnoj šupljini;
Hepatomegalija ili smanjenje jetre, splenomegalija.

Dijagnostika

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera.

Glavni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na ambulantnom nivou:

· OAM;
Biohemijski test krvi (AST, ALT, GGTP, alkalna fosfataza, ukupni bilirubin, direktni bilirubin, indirektni bilirubin, albumin, serumsko željezo, ukupni holesterol, kreatinin, glukoza, natrijum, kalij, feritin, ceruloplazmin);
Koagulogram (INR, PV);
ANA; AMA;
Alfa-fetoprotein (AFP);
· markeri hepatitisa B, C, D: HBsAg; anti-HCV; anti-HDV;

HIV marker;
Određivanje krvne grupe;
Određivanje Rh faktora;
EKG;
Ultrazvučni pregled trbušnih organa;
EGDS;
· Test povezivanja brojeva.

Dodatni dijagnostički pregledi koji se obavljaju na ambulantnom nivou:
Prosječan volumen eritrocita (u svrhu diferencijalne dijagnoze alkoholnog oštećenja jetre);
Prosječan sadržaj hemoglobina u eritrocitu (u svrhu diferencijalne dijagnoze anemije);
izmet za skrivenu krv;
elektroforeza proteina (gama globulin);
Biohemijska analiza krvi (ukupni proteini, OZhSS, krvni amonijak, urea);
koagulogram (PTI, APTT, fibrinogen, D-dimer);
Određivanje markera hepatitisa B: HBeAg, anti-HBcorIgM, anti-HBcorIgG, anti-HBs, anti-HBe;
· Α 1 -antitripsin;
Imunoglobulin G;
Imunoglobulin A;
Imunoglobulin M;
Imunoglobulin E;
antitijela na dvolančanu DNK;
Antitijela na glatke mišiće
· antitela na hepato-renalne mikrozome anti-DL 1;
Hormoni štitnjače: T4 slobodan, TSH, antitijela na tiroidnu peroksidazu;
Sadržaj krioglobulina;
Dopler studija žila jetre i slezene;
CT ili MRI abdominalnih organa sa intravenskim kontrastnim pojačanjem;
Ultrazvuk karličnih organa;
ehokardiografija;
indirektna elastografija jetre.

Minimalna lista pregleda koji se moraju obaviti po upućivanju na planiranu hospitalizaciju: u skladu sa internim aktima bolnice, uzimajući u obzir važeći nalog nadležnog organa u oblasti zdravstvene zaštite.

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se sprovode na nivou bolnice:
OVK sa određivanjem nivoa trombocita;
Biohemijski test krvi (AST, ALT, GGTP, alkalna fosfataza, ukupni bilirubin, direktni bilirubin, indirektni bilirubin, serumski albumin, serumsko željezo, ukupni kolesterol, kreatinin, glukoza, feritin; koncentracija natrijuma/kalijuma u serumu);
Koagulologija: (PV, INR);
Alfa-fetoprotein (AFP);
Određivanje markera hepatitisa B, C, D: HBsAg, HBeAg, anti-HBcIgM, anti-HBcIgG, anti-HBs, anti-HBe; anti-HCV; anti-HDV*;
· Kada se otkriju SH markeri: odgovarajuće virološke studije: PCR: HCV-RNA - kvalitativna analiza; HBV-DNA - kvalitativna analiza; HDV-RNA - kvalitativna analiza; HBV-DNA - određivanje virusnog opterećenja; HCV-RNA - određivanje virusnog opterećenja; određivanje HCV genotipa; HDV-RNA - određivanje virusnog opterećenja;
Određivanje krvne grupe;
Određivanje Rh faktora;
EKG;
Ultrazvuk trbušnih organa;
Dopler studija žila jetre i slezene;
EGDS;
· Testirajte brojeve povezivanja;
· Abdominalna paracenteza kod novodijagnostikovanog ascitesa kod pacijenta radi proučavanja ascitične tekućine i identifikacije uzroka ascitesa (LE - A).

Dodatni dijagnostički pregledi provode se na nivou bolnice:
Prosječan volumen eritrocita;
Prosječan sadržaj hemoglobina u eritrocitu;
· OAM; Nechiporenko test, dnevna proteinurija;
Izmet za skrivenu krv;
Biohemijska analiza krvi (amonijak, ukupni proteini, ceruloplazmin, OZHSS, urea);
Elektroforeza proteina (gama globulin);
· Koagulologija: aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, protrombinski indeks, fibrinogen;
HIV marker;
Imunoglobulin G;
Imunoglobulin A;
Imunoglobulin M;
Imunoglobulin E;
ANA;
AMA;
· Antitijela na dvolančanu DNK;
· Antitijela na glatke mišiće;
· Anti-LKM1; anti-LC1;
Sadržaj hormona štitnjače: slobodni T4, TSH, antitijela na tiroidnu peroksidazu;
α1-antitripsin;
Sadržaj krioglobulina;
CRP, prokalcitonin (ako se sumnja na bakterijske infekcije)
Ispitivanje ascitične tečnosti (ćelijski sastav, određivanje gradijenta albumina);
Kulturološke studije prije ABT u slučaju sumnje na AF infekciju;
· Hemokulture (treba uraditi kod svih pacijenata sa sumnjom na SBP) (LE-A1);
kolonoskopija;
CT ili MRI abdominalnih organa sa intravenskim kontrastnim pojačanjem;
Ultrazvučni pregled male karlice;
CT/MRI karličnih organa;
ehokardiografija;
· Indirektna elastografija jetre;
· EEG;
CT / MRI mozga (u slučajevima sumnje na druge uzroke encefalopatije: subduralni hematom, trauma itd.);
Dijagnostička paracenteza;
Prilikom pregleda planirane transplantacije jetre:
- Određivanje antitijela klase IgM na kapsidni antigen Epstein-Barr virusa; antitijela IgG klase na kapsidni antigen Epstein-Barr virusa; Epstein-Barr virus, određivanje DNK (EpsteinBarrvirus, DNK) u krvnom serumu prilikom pripreme bolesnika za LT;
- Određivanje avidnosti anti-CMV IgG, IgG klase antitijela na citomegalovirus, IgM klase antitijela na citomegalovirus), DNK citomegalovirusa prilikom pripreme bolesnika za LT;
- Određivanje antitijela IgG klase na virus herpes simplex tipova 1 i 2, IgM klase antitijela na virus herpes simplex tipova 1 i 2, PCR za određivanje DNK humanog herpes virusa tipova 1 i 2 u pripremi bolesnika za LT;
- Sejanje na mikrofloru i određivanje osetljivosti na prošireni spektar antimikrobnih lekova iz nazofarinksa, genitalnog sekreta (vagine), urina.

Dijagnostičke mjere poduzete u fazi hitne pomoći: se ne sprovode.

Instrumentalno istraživanje.
Ascites. Za dijagnosticiranje ascitesa glavna metoda je ultrazvučni pregled trbušne šupljine.
Dodatne (diferencijalne) metode uključuju:
Ultrazvuk karličnih organa: otkrivanje formacija;
CT / MRI abdominalnih organa s intravenskim kontrastom: otkrivanje formacija jetre, gušterače, bubrega;
· CT/MRI karlice: otkrivanje jajnika ili prostate.

Najpristupačniji su psihometrijski testovi (poremećaji rukopisa, testovi povezanosti brojeva i slova). U cilju evaluacije PE, radna grupa 11. Svjetskog kongresa gastroenterologije preporučila je test brojčane veze (NCT, Number Connection Test) ili Reitan test čija je interpretacija prikazana u tabeli 15. Nedostaci ovog testa su njegova prihvatljivost za procjenu umjerenog PE, vremenskih troškova i nespecifičnosti.

Tabela broj 15. Interpretacija rezultata testa numeričke veze

Metode instrumentalne dijagnostike PE su dodatne i uključuju:
· Elektrofiziološki testovi PE: 2-strano sinhrono smanjenje frekvencije, zatim smanjenje amplitude talasa, zatim pojava trofaznih potencijala (PE III) nestanak normalnog α-ritma;
· Procjena kritične frekvencije treperenja. Metoda se temelji na činjenici da su promjene u glijalnim stanicama retine slične onima u moždanim astrocitima. Električni signali sinhronih nervnih impulsa se snimaju kao odgovor na aferentne stimuluse: vizuelni, somatosenzorni, akustični, koji zahtevaju učešće intelekta (N - P300 pik);
CT mozga, koji je indiciran u slučajevima sumnje na druge uzroke encefalopatije (subduralni hematom, trauma, itd.) i omogućava procjenu prisutnosti, lokalizacije i težine cerebralnog edema.
MRI mozga, koji je precizniji u otkrivanju cerebralnog edema. Karakteriziran je povećanjem intenziteta signala u bazalnim ganglijima na T 1-ponderisanim slikama.

Proširene vene jednjaka i želuca. Glavna metoda za dijagnosticiranje VRV jednjaka i želuca je endoskopija.U početnom odsustvu VRV kod pacijenata sa cirozom ili stadijumom F4, utvrđenom elastometrijom, obavezni skrining na VRV treba obaviti najmanje jednom u 2 godine.
Stratifikacija rizika od prisustva VRV i, shodno tome, potrebe za endoskopijom, može se izvršiti prema rezultatima indirektne elastografije i određivanja nivoa trombocita u perifernoj krvi. Za ukočenost jetre< 20 кПа и уровня тромбоцитов >150.000 pacijenata ima vrlo nizak rizik od VRV koji zahtijeva liječenje (1b; A). Kod ove kategorije pacijenata potrebno je redovno praćenje pokazatelja indirektne elastografije i nivoa trombocita. Ako je ukočenost jetre ˃ 20 kPa i broj trombocita< 150 000, то пациенту необходимо проведение ЭГДС.
Kada se otkrije VRV, potrebno je, u skladu sa prihvaćenom klasifikacijom (Tabela 12), procijeniti moguće rizike od krvarenja (u zavisnosti od oblika, veličine, boje vena, prisutnosti crvenih mrlja) i potrebe za njihovo endoskopsko podvezivanje. Zaključak specijaliste koji je proveo EGDS, koji ne sadrži opis ovih klasifikacionih karakteristika, smatra se netačnim i zahtijeva drugu kvalificiranu studiju.
Kako bi se predvidio rizik od krvarenja iz jednjaka i želuca VRV preporučuje određivanje intrahepatičnog venskog gradijenta tlaka (HVPG). Krvarenje iz proširenih vena je vjerovatno kada je HVPG ≥ 12 mmHg, vrijednost veća od 20 mmHg. ukazuje na poteškoće u kontroli krvarenja, visok rizik od ponovnog krvarenja i povećan rizik od smrti od akutnog krvarenja iz VRV.

Tromboza VV i SV. Glavna dijagnostička metoda je dopler studija žila jetre i slezene, koja omogućava procjenu direktnih znakova akutne (prisustvo trombotičnih masa u lumenu žila) ili kronične tromboze (prisutnost kavernoza, kolaterala), kao i kako bi se izmjerio protok krvi kroz portal, odredite njen tip i vaskularnu prohodnost.

Hepatocelularni karcinom HCC. Instrumentalna dijagnostika se provodi prema odgovarajućem protokolu i uključuje ultrazvuk trbušnih organa, 3 (4)-fazni CT ili MRI sa kontrastnim pojačanjem, biopsiju jetre (ako je indicirano).

Indikacije za savjet stručnjaka:
Interventni radiolog / endovaskularni hirurg: za TIPS, parcijalnu embolizaciju arterije slezene, hemoembolizaciju HCC, radiofrekventnu ili mikrotalasnu ablaciju;
· Hirurg, transplantacijski hirurg, endoskopist: za obavljanje minimalno invazivnih i hirurških intervencija, utvrđivanje mogućnosti i svrsishodnosti transplantacije jetre;
Onkolog: za provjeru dijagnoze i određivanje metode liječenja HCC, drugih formacija OBP i MT;
· Hematolog: u svrhu diferencijalne dijagnoze;
· Oftalmolog: pregled proreznom lampom za otkrivanje Kaiser-Fleischer prstenova;
Kardiolog: kod kongestivne CHF za liječenje osnovne bolesti koja je dovela do srčane ciroze;
· Psihijatar: kod zavisnosti od alkohola, kao i hepatične encefalopatije za diferencijalnu dijagnozu sa psihijatrijskom patologijom, kod utvrđivanja kontraindikacija za antivirusnu terapiju;
· Neurolog: u svrhu diferencijalne dijagnoze hepatične encefalopatije;
· Otorinolaringolog: sa razvojem lezija usne duplje, u pripremi bolesnika za LT;
Stomatolog: u svrhu rehabilitacije, u pripremi pacijenta za LT.

Laboratorijska dijagnostika

Laboratorijsko istraživanje.
Ascites. Ako pacijent prvi put ima ascites, preporučuje se abdominalna paracenteza radi pregleda ascitične tekućine i utvrđivanja uzroka ascitesa (nivo A1) . Kada se dijagnoza postavi, radi se dijagnostička paracenteza prema indikacijama.
Obavezna studija ascitične tečnosti uključuje:
1) Ćelijski sastav:
Broj eritrocita (ako prelazi 10.000/ml, može se pretpostaviti da pacijent ima maligne neoplazme ili traumatske ozljede)
Broj leukocita i polimorfonuklearnih leukocita (PMNL) (sa povećanjem za više od 500 odnosno 250 ćelija/mm3, može se pretpostaviti prisustvo bakterijskog peritonitisa)
Broj limfocita (limfocitoza je znak tuberkuloznog peritonitisa ili peritonealne karcinomatoze)
2) ukupni protein (u svrhu diferencijalne dijagnoze transudata i eksudata);
3) albumin za izračunavanje gradijenta albumina
(serumalbumin-ascitesgradient, SAAG) se izračunava pomoću sljedeće formule: Gradijent albumina \u003d serumski albumin - albumin AF
Gradijent ≥ 11 g/l ukazuje na portalnu hipertenziju
gradijent<11 г/лсвидетельствует о других причинах асцита
4) Kulturološke studije (ako se sumnja na bakterijski peritonitis).

Spontani bakterijski peritonitis (SPB). Laboratorijske studije, pored opštih kliničkih testova, CRP, uključuju i proučavanje ascitične tečnosti. U zavisnosti od rezultata ovog istraživanja, izdvaja se nekoliko varijanti SPB (tabela 14).

Tabela 14. Opcije SBP prema rezultatima studije AF

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza: CPU je prikazan u tabeli 16.

Tabela 16. Diferencijalna dijagnoza ciroze (drugi uzroci portalne hipertenzije)

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana:
Uklanjanje etiološkog faktora kako bi se postigla regresija ili zaustavila progresija bolesti;
Prevencija razvoja komplikacija ciroze i HCC;
Korekcija komplikacija ciroze jetre (prevencija krvarenja iz VRV, liječenje akutnog krvarenja, sekundarna prevencija ponovnog krvarenja, prevencija i liječenje ascitesa, prevencija ili liječenje SBP, prevencija ili liječenje hepatične encefalopatije, HRS, HCC)
Poboljšanje kvaliteta i trajanja života;
· Priprema za TP.

Taktike lečenja:

Tretman bez lijekova:
Način rada:
zabrana pušenja;
ograničenje fizičke aktivnosti kod pacijenata s dekompenziranom bolešću jetre i u prisustvu proširenih vena gastrointestinalnog trakta.
dijeta:
Zabrana konzumiranja alkohola;
· Principi racionalne ishrane;
· Konzumacija kafe bez šećera i mleka do 2-3 šoljice dnevno (sa zadovoljavajućom tolerancijom);
Ograničenje kuhinjske soli (kod pacijenata sa edematozno-ascitičnim sindromom - do 2 g/dan, odnosno do količine sadržane u hrani u prirodnom obliku bez dodavanja soli tokom kuvanja ili nakon nje, što u praksi zapravo znači "bez soli" dijeta")
Preporuke specifične za određenu etiologiju ciroze (npr. izbjegavanje hrane koja sadrži bakar kod Wilson-Konovalovove bolesti; isključivanje lako probavljivih ugljikohidrata kod bezalkoholnog steatohepatitisa sa dijabetesom ili rezistencijom na inzulin, itd.);
Preporuke specifične za određenu komplikaciju ciroze (npr. dijeta bez soli za ascites, restrikcija tečnosti za hiponatremiju ispod 120 mmol/l u uslovima edematozno-ascitičnog sindroma, restrikcija proteina kod pacijenata sa teškom encefalopatijom koji imaju TIPS ili drugi porto -sistemski šantovi, itd. .d.).

Liječenje pruža:
Revizija cjelokupne terapije koju je primio pacijent, uz ukidanje hepatotoksičnih lijekova;
Etiotropna terapija (na primjer, antivirusna terapija virusne etiologije ciroze ili apstinencija zbog alkoholne etiologije, koja u mnogim slučajevima pomaže u usporavanju progresije, pa čak i regresiji bolesti) (tabela 17);
Osnovna patogenetska terapija (npr. prednizolon i azatioprin kod ciroze u ishodu autoimunog hepatitisa, D-penicilamin kod ciroze u ishodu Wilsonove bolesti, ursodeoksiholna kiselina kod primarne bilijarne ciroze, ademetioinin kod alkoholne ciroze i destilogena ciroza, u mnogim slučajevima pomaže u usporavanju progresije bolesti i povećanju preživljavanja pacijenata) (tabela 17);
Terapija komplikacija ciroze, kao i njihova primarna i sekundarna prevencija;
· Prevencija infekcija: virusnih hepatitisa, bakterijskih infekcija (sepsa, meningitis, pneumonija i dr.) SARS vakcinacijom, kao i pravovremenom antibiotskom terapijom.

Tabela 17. Etiotropna i osnovna patogenetska terapija ciroze(LE A-B)

Lijekovi (aktivne tvari) koji se koriste u liječenju

Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju sa naznakom vrste hospitalizacije

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
utvrđivanje težine i etiologije oštećenja jetre (uključujući biopsiju);
korekcija dekompenzirane bolesti jetre;
Prevencija i liječenje komplikacija ciroze (uključujući terapijske, endoskopske i kirurške metode);
Provođenje etiotropne (antivirusne i druge), patogenetske (imunosupresivne i druge) terapije i korekcija njenih nuspojava;
Pregled u pripremi za transplantaciju jetre.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
Krvarenje iz VRV;
progresivna hepatična encefalopatija;
hepatorenalni sindrom;
· spontani bakterijski peritonitis;
Akutna tromboza u sistemu portala / donje šuplje vene;
Brzo napredovanje simptoma dekompenzacije.

Prevencija

Preventivne radnje: navedene u odjeljcima.

Dalje upravljanje.
Pacijenti s cirozom često podliježu doživotnom liječenju i obaveznom praćenju radi procjene učinkovitosti etiotropne terapije (ako postoji), kompenzacije za oboljenje jetre, prevencije i korekcije komplikacija i skrininga na HCC.
Najmanje svaka 3 mjeseca za cirozu virusne etiologije, a najmanje svakih 6 mjeseci za cirozu nevirusne etiologije (uključujući i nakon uspješne antivirusne terapije), provode se sljedeće studije:
OVK sa brojem trombocita;
biohemijski test krvi (ALT, AST, GGTP, alkalna fosfataza, ukupni bilirubin, direktni bilirubin, indirektni bilirubin, albumin, kreatinin, urea, glukoza, ukupni holesterol);
Koagulogram (INR ili PV);
· AFP;
· Ultrazvuk OBP-a;
Dijagnostički EGDS:
- Najmanje svake 2 godine u početnom odsustvu VRV i kompenzovane bolesti jetre;
- Najmanje jednom godišnje uz početno prisustvo VRV i/ili dekompenzovanog oboljenja jetre;
Potrebna ispitivanja za određene komplikacije (npr. elektroliti u krvi za diuretičku terapiju za ascites, rendgenski snimak grudnog koša za hidrotoraks, druge studije prema indikacijama)
Istraživanja neophodna za specifičnu etiologiju ciroze (npr. virološka dijagnoza u CH, nivo bakra ili ceruloplazmina u krvi kod Wilson-Konovalov bolesti itd.);

Sa progresijom i dekompenzacijom ciroze, učestalost kontrole studija može biti veća (prema indikacijama).

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sjednica Stručnog vijeća RCHD MHSD RK, 2015.
   1. Spisak korišćene literature: 1. Praktične preporuke Svetske gastroenterološke organizacije: Varikozne vene jednjaka, jun 2008. 2. Bolesti jetre i žučnih puteva. Vodič za doktore / Uredio V. T. Ivaškin. -M.: Izdavačka kuća "M-Vesti", 2002. 3. Bueverov A.O. Infektivne komplikacije ciroze jetre // Rus. Dušo. Journal. - 1998. - V.6, br. 19. - P. 15 - 19. 3. Ivaškin V.T. O stanju organizacije medicinske skrbi za pacijente s bolestima probavnog sistema u Ruskoj Federaciji: Izvještaj odboru pri Ministarstvu zdravlja Ruske Federacije // Ross. časopis gastroenterol., hepatol., coloproctol. - 2004. - T. 14. br. 3. -OD. 4 – 9. 4. Fedosina E.A., Maevskaya M.V. Spontani bakterijski peritonitis. Klinika, dijagnoza, liječenje, prevencija // Ross. časopis gastroenterol., hepatol., coloproctol. - 2007. - T. 17. br. 2. -OD. 4 – 9. 5. Maevskaya M.V., Fedosina E.A. Liječenje komplikacija ciroze jetre. Smjernice za ljekare, koje je uredio akademik Ruske akademije medicinskih nauka, profesor V.T. Bolesti jetre prema Schiffu. Ciroza jetre i njene komplikacije. Transplantacija jetre// -M.: Izdavačka kuća "GEOTAR-Media", 2012. 7. Gastroenterologija. Vodič uređivao akad. RAMS V.T. Ivashkina, dr. med. nauka T.L. Lapina - M .: Izdavačka kuća "GEOTAR-Media", 2008. -S. 657-676. 8. EASL smjernice kliničke prakse o liječenju ascitesa, spontanog bakterijskog peritonitisa i hepatorenalnog sindroma kod ciroze // J. Hepatol. – 2010.-Vol. 53(3)-P.397-417. 9. Pugh R. N. H., Murray-Lyon Im., Dawson J. L. et al. Transekcija jednjaka kod krvarenja varikoziteta jednjaka // Br. J. Surg. 1973. V. 60. P. 648–652. 10. Sen S., Williams R., Jalan R. Patofiziološka osnova akutnog kroničnog zatajenja jetre // Jetra. 2002. 22 (Suppl. 2): 5–13. 11. D'Amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, Bosch J. Smanjenje gradijenta pritiska u venama jetre i prevencija krvarenja iz varikoziteta kod ciroze: sistematski pregled. gastroenterologija. 2006;131:1611–1624. 12. Feu F, García-Pagán JC, Bosch J, Luca A, Terés J, Escorsell A, Rodés J. Veza između odgovora portalnog pritiska na farmakoterapiju i rizika od ponovljenih varikoznih hemoragija kod pacijenata s cirozom. Lancet. 1995;346:1056–1059. 13. Christophe Hézode, Helene Fontaine, Celine Dorival i dr. Učinkovitost Telaprevira ili Boceprevira kod pacijenata sa iskustvom u liječenju sa infekcijom i cirozom HCV genotipa 1 //Gastroenterologija. 2014. 147(1):132–142. 14. EASL kliničke smjernice za liječenje ascitesa, spontanog bakterijskog peritonitisa i hepatorenalnog sindroma kod ciroze, 2010. ;AASLD vodič za praksu „Lečenje odraslih pacijenata sa ascitesom usled ciroze: ažuriranje 2012. 15. Proširivanje konsenzusa u vezi sa portalnom hipertenzijom Izveštaj Baveno VI Konsenzus radionice: Stratifikovanje rizika i individualizacija brige za portalnu hipertenziju. Roberto de Franchis, u ime Fakulteta Baveno VI. Časopis za hepatologiju 2015 vol. 63j743–752. 16. Hepatična encefalopatija kod kronične bolesti jetre: Vodič za praksu iz 2014. od strane Evropskog udruženja za proučavanje jetre i Američkog udruženja za proučavanje bolesti jetre Američko udruženje za proučavanje bolesti jetre Evropsko udruženje za proučavanje jetre Journal of Hepatologija, Vol. 61, Issue 3. 17. Endoskopsko liječenje varikoziteta jednjaka u bolesnika s cirozom jetre // Christos Triantos i Maria Kalafateli// World J Gastroenterol. 2014 Sep 28; 20(36): 13015–13026. Objavljeno online 28. septembra 2014. doi: 10.3748/wjg.v20.i36.13015 18. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W. Prevencija i liječenje gastroezofagealnih varikoziteta i varikoznog krvarenja. hepatologija. 2007;46:922–938 18. Moderno upravljanje hepatičnom encefalopatijom, J. S. Bajaj Disclosures Aliment PharmacolTher. 2010; 31(5):537-547) 19. Jose M. Mato, Javier Camara, Javier Fernandez de Paz, Llorenc Caballeria et al. S-Adenozilmetionin kod alkoholne ciroze jetre: randomizirano, placebom kontrolirano, dvostruko slijepo, multicentrično kliničko ispitivanje. Journal of Hepatology 1999; 30:1081-1089. 20. Necirotična portalna hipertenzija – dijagnoza i upravljanje, Rajeev Khanna, Shiv K. Sarin// Journal of Hepatology 2014, vol. 60j 421–441.

Informacije

Lista programera protokola:
1) Kaliaskarova Kulpash Sagyndykovna - doktor medicinskih nauka,
Profesor JSC "Nacionalni naučni centar za onkologiju i transplantaciju", glavni slobodni hepatolog/gastroenterolog Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan, zamjenik predsjednika Kazahstanskog udruženja za proučavanje jetre, Astana.
2) Nersesov Alexander Vitalievich - doktor medicinskih nauka, profesor, šef Odeljenja za gastroenterologiju i hepatologiju RSE na REM "Istraživački institut za kardiologiju i unutrašnje bolesti" Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan, predsednik Kazahstanskog udruženja za proučavanje jetre, Almati;
3) Dzhumabayeva Almagul Erkinovna - magistar medicine, asistent Odeljenja za gastroenterologiju i hepatologiju Republičkog državnog preduzeća na REM "Istraživački institut za kardiologiju i unutrašnje bolesti" Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan, sekretar Kazahstanskog udruženja za proučavanje jetre, Almati;
4) Aliya Anapyarovna Konysbekova - vodeći specijalista hepatolog / gastroenterolog JSC "Republički dijagnostički centar", Astana
5) Tabarov Adlet Berikbolovich - šef Odeljenja za upravljanje inovacijama, klinički farmakolog, RSE na REM "Bolnica Medicinskog centra Administracije predsednika Republike Kazahstan", Astana.

Sukob interesa: nedostaje.

Recenzent: Tashenova Lyailya Kazisovna - doktor medicinskih nauka, šef Hepato-gastroenterološkog centra, Almaty.

Indikacija uslova za reviziju protokola: revizija protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu i/ili uz prisustvo novih metoda sa visokim nivoom dokaza.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Šta je bilijarna ciroza jetre?

Bilijarna ciroza jetre je kronična bolest organa, koja se formira na pozadini lezija bilijarnog trakta. Liječnici razlikuju primarne i sekundarne oblike bolesti. Primarna je bilijarna ciroza, koja je rezultat autoimunih procesa, koji prvo dovode do holestaze, a tek nakon dužeg vremena - do ciroze. Sekundarni oblik bolesti razvija se kao rezultat kršenja odljeva žuči u velikim žučnim kanalima.

Bolest najčešće pogađa osobe radnog uzrasta (od 25 do 55 godina), ova vrsta ciroze je jedan od 10 slučajeva. Kod žena preovlađuje primarni oblik bolesti, dok kod muškaraca sekundarni. Bolest je rijetka kod djece.

Očekivano trajanje života sa bilijarnom cirozom

Očekivano trajanje života bolesnika s bilijarnom cirozom ovisi o stadiju u kojem je bolest dijagnosticirana. Ljudi često žive s ovom bolešću 20 ili više godina, a da ne znaju da imaju bilijarnu cirozu. Nakon pojave prvih kliničkih simptoma, životni vijek je oko 8 godina. U prosjeku, 50% pacijenata umire 8 godina nakon pojave bolesti, iako mnogo ovisi o nivou hiperbilirubinemije.

Međutim, nemoguće je predvidjeti očekivani životni vijek određenog pacijenta u odsutnosti, jer na tok bolesti utiče niz faktora koji su individualni za svakog pacijenta.

Preporučljivo je grupirati simptome prema primarnim i sekundarnim oblicima bolesti.

Dakle, primarnu bilijarnu cirozu karakteriše:

Sekundarni oblik bolesti karakteriziraju sljedeće karakteristike:

Pojačani svrbež kože, koji čak iu početnim fazama razvoja bolesti uzrokuje ozbiljnu nelagodu;

Bol u desnom hipohondrijumu, dok je jetra zbijena i bolna na palpaciju i bez nje;

Koža i sluzokože usta i očiju postaju žute, urin potamni, a izmet mijenja boju;

Tjelesna temperatura prelazi 38 stepeni;

Komplikacije ciroze jetre javljaju se mnogo ranije, a posebno govorimo o portalnoj hipertenziji i zatajenju jetre.

Uzroci bilijarne ciroze

Doktori su utvrdili da primarni oblik bolesti nema zaraznu prirodu. Stoga se glavnim razlogom smatraju kvarovi imunološkog sistema i proizvodnja specifičnih antitijela koja su agresivna prema intrahepatičnom bilijarnom traktu. Takođe, ne poriče se uloga genetske predispozicije za nastanak primarne bilijarne ciroze. Moguće je da utiču i bolesti poput autoimunog tiroiditisa, skleroderme, reumatoidnog artritisa.

Razvoj sekundarnog oblika bolesti dovodi do:

cista žučnog kanala;

Hronični pankreatitis i suženje žučnog kanala uzrokovano njime;

Sklerozirajući ili gnojni holangitis;

Kongenitalne anomalije bilijarnog trakta;

Povećanje limfnih čvorova i stezanje žučnih kanala.

Liječenje bilijarne ciroze

Režim liječenja ovisit će o tome koji je oblik bolesti dijagnosticiran kod pacijenta. Ako boluje od primarne bilijarne ciroze, tada bi terapija trebala biti usmjerena na smanjenje koncentracije bilirubina u krvi, na smanjenje razine kolesterola i alkalne fosfataze. To je olakšano unosom ursodeoksiholne kiseline. Osim toga, pacijentu se propisuje kolhicin (kako bi se spriječio razvoj komplikacija bolesti) i metotreksat (za pružanje imunomodulatornog učinka). Ako je bolest već dovela do razvoja vezivnog tkiva u jetri, tada se propisuju antifibrotični lijekovi.

Osim toga, pacijent treba poboljšati kvalitetu života i riješiti se popratnih simptoma bolesti. Za ublažavanje svraba preporučuje se uzimanje Colestipola, Naloxina, antihistaminika. Za snižavanje nivoa holesterola preporučljivo je uzimati statine. Ako pacijent razvije ascites, tada je neophodna upotreba diuretika. Uz nastanak ozbiljnih komplikacija, neophodna je transplantacija organa donora.

Ako se pacijentu dijagnosticira sekundarni oblik bolesti, tada prije svega treba normalizirati odljev žuči. To se radi ili endoskopskim ili kirurškim zahvatom. Kada takve manipulacije nije moguće provesti, pacijentu se propisuje antibiotska terapija kako bi se zaustavilo napredovanje bolesti.

Osim toga, pacijenti se moraju pridržavati posebne dijete. Lekari preporučuju usvajanje dijetetske tabele broj 5. Ona podrazumeva ograničavanje unosa masti, soli i proteina. Osnovni princip prehrane je frakcijski, hrana se uzima u malim porcijama.

Primarna bilijarna ciroza jetre- kronični progresivni destruktivno-upalni proces autoimune geneze koji zahvaća intrahepatične žučne kanale i dovodi do razvoja kolestaze i ciroze. Primarna bilijarna ciroza jetre manifestuje se slabošću, pruritusom, bolom u desnom hipohondrijumu, hepatomegalijom, ksantelazmom, žuticom. Dijagnoza uključuje proučavanje nivoa jetrenih enzima, holesterola, antimitohondrijskih antitela (AMA), IgM, IgG, morfološki pregled biopsije jetre. Liječenje primarne bilijarne ciroze jetre zahtijeva imunosupresivnu, antiinflamatornu, antifibrotičnu terapiju i unos žučnih kiselina.

Primarna bilijarna ciroza jetre

Primarna bilijarna ciroza razvija se pretežno kod žena (odnos oboljelih žena i muškaraca je 10:6), prosječna starost pacijenata je 40-60 godina. Za razliku od sekundarne bilijarne ciroze, kod koje postoji opstrukcija ekstrahepatičnih žučnih puteva, primarna bilijarna ciroza nastaje postupnim uništavanjem intrahepatičnih interlobularnih i septalnih žučnih kanala. To je popraćeno kršenjem izlučivanja žuči i zadržavanjem toksičnih proizvoda u jetri, što dovodi do progresivnog smanjenja funkcionalnih rezervi organa, fibroze, ciroze i zatajenja jetre.

Uzroci primarne bilijarne ciroze

Etiologija primarne bilijarne ciroze je nejasna. Bolest se često javlja u porodicama. Uočena veza između razvoja primarne bilijarne ciroze jetre i antigena histokompatibilnosti (DR2DR3, DR4, B8), karakterističnih za autoimunu patologiju. Ovi faktori ukazuju na imunogenetsku komponentu bolesti, koja određuje nasljednu predispoziciju.

Primarna bilijarna ciroza jetre nastaje sa sistemskim oštećenjem endokrinih i egzokrinih žlijezda, bubrega, krvnih sudova i često se kombinuje sa dijabetes melitusom, glomerulonefritisom, vaskulitisom, Sjogrenovim sindromom, sklerodermom, Hashimotovim tireoidnim tireoiditisom, lupusitisom, artritisom. celijakija, mijastenija gravis, sarkoidoza. Stoga je primarna bilijarna ciroza jetre u fokusu pažnje ne samo u gastroenterologiji, već iu reumatologiji.

U nastanku primarne bilijarne ciroze jetre nije isključena početna uloga bakterijskih agenasa i hormonskih faktora koji iniciraju imunološke odgovore.

Faze primarne bilijarne ciroze jetre

U skladu sa tekućim histološkim promjenama razlikuju se 4 stadijuma primarne bilijarne ciroze jetre: duktalni (stadij kroničnog ne-purulentnog destruktivnog holangitisa), duktalni (stadij proliferacije intrahepatičnih kanala i periduktalne fibroze), stadij stromalna fibroza i stadijum ciroze.

Duktalni stadij primarne bilijarne ciroze jetre nastavlja se upalom i destrukcijom interlobularnih i septalnih žučnih kanala. Mikroskopsku sliku karakterizira ekspanzija portalnih trakta, njihova infiltracija limfocitima, makrofagima, eozinofilima. Lezija je ograničena na portalne trakte i ne proteže se na parenhim; nema znakova holestaze.

U dukularnom stadiju, što odgovara proliferaciji kolangiola i periduktalnoj fibrozi, dolazi do širenja limfoplazmacitne infiltracije u okolni parenhim, smanjenja broja funkcionalnih intrahepatičnih kanala.

U fazi stromalne fibroze na pozadini upale i infiltracije jetrenog parenhima, bilježi se pojava niti vezivnog tkiva koje povezuju portalne trakte, progresivno smanjenje žučnih kanala i povećana kolestaza. Dolazi do nekroze hepatocita, pojave fibroze u portalnim traktovima rastu.

U četvrtoj fazi razvija se detaljna morfološka slika ciroze jetre.

Simptomi primarne bilijarne ciroze jetre

Tok primarne bilijarne ciroze može biti asimptomatski, spor i brzo progresivan. Uz asimptomatski tok, bolest se otkriva na temelju promjena laboratorijskih parametara - povećanja aktivnosti alkalne fosfataze, povećanja nivoa holesterola i otkrivanja AMA.

Najtipičnija klinička manifestacija primarne bilijarne ciroze je pruritus, koji prethodi pojavi ikteričnog bojenja sklere i kože. Svrab kože može da muči nekoliko meseci ili godina, pa se često pacijenti sve to vreme bezuspešno leče kod dermatologa. Uznemirujući svrab dovodi do višestrukog češanja kože leđa, ruku i nogu. Žutica se obično razvija 6 mjeseci do 1,5 godine nakon pojave svraba. Bolesnici sa primarnom bilijarnom cirozom imaju bolove u desnom hipohondrijumu, hepatomegaliju (slezena najčešće nije uvećana).

Hiperholesterolemija dosta rano dovodi do pojave ksantoma i ksantelazme na koži. Kožne manifestacije primarne bilijarne ciroze jetre uključuju i paukove vene, "jetrene" dlanove, palmarni eritem. Ponekad se razvija keratokonjunktivitis, artralgija, mijalgija, parestezija ekstremiteta, periferna polineuropatija, promjena oblika prstiju poput "bubaka".

U uznapredovaloj fazi primarne bilijarne ciroze jetre javlja se subfebrilno stanje, pojačava se žutica, pogoršanje zdravlja, iscrpljenost. Progresivna kolestaza uzrokuje dispeptične poremećaje - dijareju, steatoreju. Komplikacije primarne bilijarne ciroze jetre mogu biti kolelitijaza, duodenalni ulkusi, holangiokarcinomi.

U kasnoj fazi razvijaju se osteoporoza, osteomalacija, patološki prijelomi, hemoragični sindrom, proširene vene jednjaka. Smrt pacijenata nastaje od hepatocelularne insuficijencije, koja može biti provocirana portalnom hipertenzijom, gastrointestinalnim krvarenjem, asistitisom.

Dijagnoza primarne bilijarne ciroze jetre

Rani dijagnostički kriteriji za primarnu bilijarnu cirozu su promjene biohemijskih parametara krvi. U ispitivanju uzoraka jetre uočeno je povećanje aktivnosti alkalne fosfataze, razine bilirubina, aminotransferaza i povećanje koncentracije žučnih kiselina. Karakteristično je povećanje sadržaja bakra i smanjenje nivoa željeza u krvnom serumu. Već u ranim fazama utvrđuje se hiperlipidemija - povećanje nivoa holesterola, fosfolipida, b-lipoproteina. Od odlučujućeg značaja je detekcija titra antimitohondrijalnih antitela iznad 1:40, povećanje nivoa IgM i IgG.

Prema ultrazvuku jetre i MR jetre, ekstrahepatični žučni kanali nisu promijenjeni. Za potvrdu primarne bilijarne ciroze indicirana je biopsija jetre s morfološkom studijom biopsije.

Primarna bilijarna ciroza jetre razlikuje se od bolesti koje se javljaju sa opstrukcijom hepetobilijarnog trakta i holestazom: strikture, tumori jetre, kamenci, sklerozirajući holangitis, autoimuni hepatitis, karcinom intrahepatičnog kanala, hronični virusni hepatitis C i dr. U svrhu diferencijalne dijagnoze pribjegavaju se ultrazvuku bilijarnog trakta, hepatobilijarnoj scintigrafiji, perkutanoj transhepatičnoj holangiografiji, retrogradnoj holangiografiji.

Liječenje primarne bilijarne ciroze jetre

Terapija primarne bilijarne ciroze jetre uključuje imenovanje imunosupresivnih, protuupalnih, antifibrotičnih lijekova, žučnih kiselina. Dijeta za primarnu bilijarnu cirozu jetre zahtijeva dovoljan unos proteina, održavanje potrebnog kalorijskog sadržaja u hrani i ograničavanje masti.

Lijekovi za patogenu terapiju uključuju glukokortikosteroide (budezonid), citostatike (metotreksat), kolhicin, ciklosporin A, ursodeoksiholnu kiselinu. Dugotrajna i složena primjena lijekova može poboljšati biohemijske parametre krvi, usporiti napredovanje morfoloških promjena, razvoj portalne hipertenzije i ciroze.

Simptomatska terapija primarne bilijarne ciroze jetre uključuje mjere za smanjenje svraba kože (UVR, sedativi), gubitak koštane mase (vitamin D, suplementi kalcija) itd. U slučajevima primarne terapije refraktornim oblicima primarne bilijarne ciroze, što je prije moguće indikovana je transplantacija jetra.

Prognoza primarne bilijarne ciroze jetre

S asimptomatskom primarnom bilijarnom cirozom, očekivani životni vijek je 15-20 godina ili više. Prognoza kod pacijenata sa kliničkim manifestacijama je mnogo lošija - smrt od zatajenja jetre nastupa u roku od oko 7-8 godina. Razvoj ascitesa, proširenih vena jednjaka, osteomalacije, hemoragijskog sindroma značajno pogoršava tok primarne bilijarne ciroze jetre.

Nakon transplantacije jetre, vjerovatnoća recidiva primarne bilijarne ciroze dostiže 15-30%.

Bilijarna ciroza jetre - šta je to? Simptomi i liječenje

Jedna od neugodnih bolesti jetre, koja je praćena kršenjem njenog funkcioniranja, je bilijarna ciroza. S takvom patologijom uočava se uništavanje strukture organa kao rezultat neuspjeha u odljevu žuči, kao i promjena u strukturi žučnih kanala. Bilijarna ciroza jetre dijeli se na dvije vrste: primarnu i sekundarnu. Obično se ova bolest dijagnosticira kod ljudi srednjih godina, međutim, najčešće se otkriva nakon 50-60 godina.

Početak bolesti karakterizira razvoj hepatocelularne insuficijencije, koja se kasnije razvija u portalnu hipertenziju. Prognoza za razvoj bolesti može biti povoljna ako se otkloni uzrok zastoja žuči. Ako to nije moguće zbog nedovoljno kvalificiranih liječnika ili zbog individualnih karakteristika svake osobe, razvija se teško zatajenje jetre s kršenjem većine njegovih funkcija. Rezultat je neizbježna smrt.

Šta je to?

Bilijarna ciroza jetre (BCP) je bolest kod koje je, iz različitih razloga, poremećena prohodnost žučnih puteva, zbog čega se smanjuje ili prestaje odliv žuči u crevo. Prema etiologiji, razlikuju se primarni i sekundarni oblici bolesti.

Razlozi razvoja

Još uvijek nije moguće utvrditi konkretan uzrok nastanka bilijarne ciroze. Razmatraju se neke teorije o njegovom formiranju:

Trenutno je nemoguće potvrditi direktnu vezu između ovih stanja i nastanka ciroze.

Prvo, pod utjecajem određenih uzroka, limfociti počinju uništavati stanice žučnih kanala - u njima se formira upalni proces. Uslijed upale dolazi do poremećaja prohodnosti kanala i dolazi do stagnacije žuči. U tim područjima dolazi do oštećenja hepatocita i ponovnog razvoja upale. Masivna smrt ćelija može dovesti do nastanka ciroze.

Klasifikacija

Primarni BCP je autoimuna bolest koja se manifestira kao kronična negnojna destruktivna upala žučnih puteva (holangitis). U kasnijim fazama izaziva stagnaciju žuči u kanalima (kolestazu) i na kraju izaziva razvoj ciroze jetre. Najčešće žene od četrdeset do šezdeset godina pate od patologije.

• U fazi I, upala je ograničena na žučne kanale.
• U fazi II, proces se proteže na tkivo jetre.
• III faza. Hepatociti - ćelije jetre - počinju da se transformišu u vezivno tkivo, formiraju se adhezije-ožiljci, koji "zbližavaju" žučne kanale.
• IV stadijum - tipična ciroza jetre.

Sekundarna bilijarna ciroza javlja se u pozadini dugotrajnog kršenja odljeva žuči u intrahepatičnim kanalima zbog njihovog sužavanja ili blokade uzrokovane drugim bolestima. Češći je kod muškaraca u 30-im i 50-im godinama. Bez liječenja, oba oblika bolesti prije ili kasnije dovode do zatajenja jetre, pogoršavajući kvalitetu života i skraćujući njegovo trajanje.

Simptomi bilijarne ciroze jetre

U slučaju bilijarne ciroze preporučljivo je grupirati simptome prema primarnim i sekundarnim oblicima bolesti.

Dakle, primarnu bilijarnu cirozu karakteriše:

1. Bojenje kože u tamno smeđu boju, prvenstveno u predjelu ​​lopatica, velikih zglobova, a kasnije i cijelog tijela;
2. Povremeni svrab kože, koji se često javlja tokom noćnog odmora, uz dodatne iritirajuće faktore (na primjer, nakon kontakta s vunenim proizvodima ili nakon kupanja). Svrab može trajati mnogo godina;
3. Povećanje volumena slezine je čest simptom bolesti;
4. Pojava ravne formacije na kapcima, koja izgleda kao plak. Najčešće ih je nekoliko, ksantelazme se mogu pojaviti i na grudima, dlanovima, zadnjici, laktovima;
5. Osobu može početi uznemiravati bol u predjelu desnog hipohondrija, u mišićima, u ustima, često se pojavljuje gorak okus, a tjelesna temperatura lagano raste.

Sa napredovanjem bolesti, svi simptomi se intenziviraju, dolazi do gubitka apetita, svrab postaje nepodnošljiv. Područja pigmentacije grublja, koža otiče, terminalne falange prstiju zadebljaju. Bol se pojačava, uočavaju se proširene vene jednjaka i želuca, može se razviti unutrašnje krvarenje. Apsorpcija vitamina i nutrijenata je otežana, pridružuju se simptomi hipovitaminoze. Povećaju se limfni čvorovi, javljaju se smetnje u probavnom sistemu.

Sekundarni oblik bolesti ima slične simptome, uključujući:

• jaka bol u području zahvaćene jetre;
• intenzivan svrab kože, koji se pogoršava noću;
• bol u jetri pri palpaciji i povećanje njene veličine;
• rana pojava žutice;
• splenomegalija;
• povećanje tjelesne temperature do febrilnih nivoa u pozadini infekcije u razvoju.

Vrlo brzo, ovaj oblik bolesti dovodi do razvoja ciroze i kasnijeg zatajenja jetre, čiji simptomi prijete životu pacijenta. Posebno, simptomi zatajenja jetre kod ljudi su:

• mučnina i povraćanje crijevnog sadržaja;
• dispeptički poremećaji;
• promjena boje izmeta i urina u boju tamnog piva;
• hepatična encefalopatija (demencija).

Stanje može uzrokovati ozbiljne komplikacije kao što su ascites, unutrašnje želučano i crijevno krvarenje, koma i smrt.

Dijagnostika

Dijagnostičke mjere za otkrivanje primarne bilijarne ciroze mogu imati nekoliko faza:

• Pre svega, pacijent sa sumnjom na cirozu jetre treba da se posavetuje sa nekoliko lekara - hepatologom, hirurgom, gastroenterologom. Samo oni mogu identificirati bolest, odrediti njen stupanj, propisati naknadne dijagnostičke mjere i moguće liječenje.
• Nakon liječničke konsultacije, pacijent sa sumnjom na cirozu mora biti poslat na laboratorijske pretrage. Istraživanja mogu uključivati ​​detaljan test krvi i urina, kao i biopsiju.

Treća faza je instrumentalna dijagnostika. Uključuje pregled slezine, bubrega, jetre, žučnih puteva, ultrazvukom. Osim toga, endoskopom se vrši pregled unutarnjih organa, uvođenjem posebnih supstanci u krv i želudačni trakt, koji pokazuju pravi rad i funkcioniranje jetre i žučnih puteva.

Liječenje bilijarne ciroze

Prilikom dijagnosticiranja bilijarne ciroze metode liječenja temelje se na smanjenju intenziteta njenih simptomatskih manifestacija, usporavanju daljnjeg razvoja, liječenju pratećih komplikacija i sprječavanju njihovog nastanka.

Tok liječenja i odabir lijekova odabire individualno Vaš ljekar. Uglavnom propisano:

• Ursodeoksiholna kiselina (urosan, ursofalk) 3 kapsule noću, dnevno.

Imunosupresivi (samo za primarnu bilijarnu cirozu):

• Metotreksat 15 mg sedmično ili ciklosporin u terapijskoj dozi od 3 mg na 1 kg tjelesne težine dnevno, podijeljeno u 2 doze (ujutro i uveče).

• Prednizolon 30 mg 1 put dnevno ujutro na prazan želudac, nakon 8 sedmica doza lijeka se smanjuje na 10 mg 1 put dnevno ujutro na prazan želudac.

Liječenje metaboličkih poremećaja vitamina i minerala:

• cuprenil (D-penicilamin) 250 mg rastvoreno u jednoj čaši vode 3 puta dnevno 1,5 sat pre jela;
• multivitamini (citrumi, multitabs) 1 kapsula 1 put dnevno;
• stimol 1 kesica 2 puta dnevno.

Tretman svraba kože:

• kolestiramin (questran) 4 mg 1,5 sata prije jela 2-3 puta dnevno;
• rifampin (rimaktan, benemicin, tibicin) 150 mg 2 puta dnevno;
• antihistaminici (atarax, suprastin) 1-2 tablete 2-3 puta dnevno.

U slučaju sekundarne bilijarne ciroze, važno je uspostaviti normalan odliv žuči. Za to je propisana endoskopija, odnosno operacija. Ako su iz nekog razloga ove manipulacije nemoguće, propisuju se antibiotici kako bi se spriječio prijelaz ciroze u termalni stadij.

Ukupno trajanje: 21:51

Aleksandar Sergejevič Truhmanov, doktor medicinskih nauka, profesor:

Dozvolite mi da sa zadovoljstvom dam reč doktoru medicinskih nauka Širokovoj Eleni Nikolajevnoj sa porukom „Savremeni konsenzus o dijagnozi i lečenju primarne bilijarne ciroze i primarnog sklerozirajućeg holangitisa“. Molim te, Elena.

Elena Nikolaevna Shirokova, doktor medicinskih nauka, vanredni profesor:

Hvala vam puno, Aleksandre Sergejeviču.

Dozvolite mi da vas upoznam sa trenutnim stanjem problematike dijagnostike i liječenja primarne bilijarne ciroze i primarnog sklerozirajućeg kolangitisa.

Prije svega, hajde da definišemo šta je primarna bilijarna ciroza. Ovo je kronična holestatska bolest jetre, koja se temelji na imunološki posredovanom uništavanju malih intrahepatičnih žučnih kanala. Karakteristična karakteristika je prisustvo antimitohondrijskih antitijela.

Incidencija primarne bilijarne ciroze kreće se od 15 do 400 slučajeva na milion stanovnika. Velika većina pacijenata sa primarnom bilijarnom cirozom - oko 90% - su žene. Prosječna starost manifestacije bolesti je 50 godina.

Trenutno se kod gotovo polovice pacijenata dijagnosticira bolest u asimptomatskoj fazi. U nedostatku adekvatnog liječenja, nakon 10-20 godina, pacijenti mogu razviti cirozu jetre i zatajenje jetre.

Karakterističan znak primarne bilijarne ciroze je pruritus. Čak i češće od svraba kože kod pacijenata se javlja slabost. Štaviše, ne postoji korelacija slabosti sa ozbiljnošću histoloških manifestacija, sa ozbiljnošću biohemijskih pokazatelja aktivnosti i sa dobi pacijenta.

Polovina pacijenata može imati žuticu. Karakteristično je prisustvo popratnih autoimunih bolesti, kao što su autoimuno oštećenje štitne žlijezde, autoimuni tiroiditis, Raynaudov sindrom.

U nekim slučajevima nailazimo na izraženu hiperpigmentaciju kože, prisustvo ksantelazme i ksantoma.

Kod 60% pacijenata, u pravilu, jetra je uvećana. Na osnovu biohemijskih uzoraka utvrđuje se holestaza. Prisustvo antimitohondrijskih antitijela u titru od 1:40 ili više je karakteristična karakteristika.

Što se tiče morfoloških podataka, odlučujući faktor je prisustvo negnojnog destruktivnog kolangitisa.

Na ovom slajdu vidite fotografiju našeg pacijenta koji boluje od primarne bilijarne ciroze. Izražene ksantelazme i ksantomi, koji su rjeđi. Kod oko 10 pacijenata sa teškom holestazom nalaze se na stražnjoj površini šaka iu nivou lakta. Ovo je zbog povećanja nivoa holesterola u serumu za više od 400 mg/dl ako je to primećeno duže od tri meseca.

Dakle, koji su glavni dijagnostički kriteriji za primarnu bilijarnu cirozu. To je povećanje nivoa alkalne fosfataze (AP) i gamaglutamil transpeptidaze, prisustvo antimitohondrijskih antitijela M2 frakcije usmjerenih na E2 komponentu kompleksa piruvat dehidrogenaze. To je prisutnost destruktivnog kolangitisa, limfocitne infiltracije.

U nekim slučajevima, otprilike 10 - 20 pacijenata koji boluju od primarne bilijarne ciroze, suočeni smo sa situacijom u kojoj postoje karakteristike autoimunog hepatitisa. Ovo je takozvani fenomen crossovera. Crossover sindrom je kombinacija simptoma i autoimunog hepatitisa i primarne bilijarne ciroze.

Smatra se da dva od tri ovdje navedena kriterija za svaku bolest moraju biti prisutna da bi se postavila ova dijagnoza.

Za primarnu bilijarnu cirozu to su:

• povećanje nivoa alkalne fosfataze više od 2 puta iznad gornje granice norme, ili nivoa gama-glutamil transpeptidaze više od 5 puta iznad gornje granice norme;
• prisustvo antimitohondrijskih antitijela u titru od 1:40 i više;
• prisustvo negnojnog destruktivnog holangitisa prema biopsiji jetre.

Za autoimuni hepatitis, prisustvo sljedećih kriterija:

• povećanje razine alaninaminske transaminaze za više od 5 puta od gornje granice norme;
• povećanje nivoa imunoglobulina klase G za više od 2 puta, ili prisustvo antitijela u glatkim mišićima u dijagnostičkom titru od 1:80;
• prema biopsiji jetre važno je odrediti periportalnu ili periseptalnu stepenastu nekrozu.

Histološka priprema. Ovo je tkivo jetre našeg pacijenta koji boluje od sindroma decusacije (primarna bilijarna ciroza i autoimuni hepatitis). U portalnom traktu je izražena limfohistocitna infiltracija, u centru prisustvo stepenaste nekroze. Nešto udesno, neravnomjerno proširen lumen vitelinskog kanala (fenomen proliferacije kanala).

Poznato je da je lijek koji je zvanično odobren u svim zemljama za liječenje primarne bilijarne ciroze "Ursodeoxycholic acid" (UDCA). Zanimljivi podaci Pares A., koji su prezentovani u časopisu "Gastroenterologija" 2006. godine, a koji su procenili uticaj "Ursodeoksiholne kiseline" na preživljavanje pacijenata sa primarnom bilijarnom cirozom.

Preživljavanje onih pacijenata koji su imali dobar odgovor na terapiju nije se zapravo razlikovalo od preživljavanja slične dobi i populacije. Značajno premašio preživljavanje, što je predvideo Mayo model. Ovo je zelena "kriva". Ovi podaci su pouzdani, a preživljavanje pacijenata sa dobrim biohemijskim odgovorom upadljivo se razlikuje od preživljavanja predviđenog Mayo modelom. A Mayo model je praktički glavni model koji vam omogućuje izračunavanje prognostičkog preživljavanja pacijenata s primarnom bilijarnom cirozom.

Ono što se smatra dobrim biohemijskim odgovorom. Uobičajeno je da se odredi nakon godinu dana terapije ursodeoksiholnom kiselinom. Postoje takozvani pariški kriterijumi. To znači normalizaciju nivoa bilirubina. Mora biti manji od 1 mg/dl (ili manji od 17 µmol/l) u sistemu C.

Nivo alkalne fosfataze (AP) trebao bi biti manji ili jednak tri puta normalnoj granici. Nivo aspartat aminotransferaze (AST) trebao bi biti manji od dvije norme.

Što se tiče kriterijuma iz Barselone, radi se o smanjenju za 40% ili normalizaciji nivoa alkalne fosfataze nakon godinu dana terapije ursodeoksiholnom kiselinom.

Imamo vlastito iskustvo od četiri godine terapije "Ursodeoksiholnom kiselinom", lijekom "Ursosan" kod pacijenata sa primarnom bilijarnom cirozom. Pokazali smo da je Ursosan po svom uticaju na biohemijske parametre najefikasniji kod pacijenata sa prvim stadijumom primarne bilijarne ciroze. Upravo su oni pokazali normalizaciju nivoa serumskih transaminaza i smanjenje nivoa bilirubina za više od 2,5 puta. Bilirubin je glavni prognostički marker kod pacijenata sa primarnom bilijarnom cirozom.

Minimalni terapijski učinak zabilježen je kod pacijenata sa četvrtim (poslednjim) stadijumom bolesti u stadijumu ciroze jetre, što je u skladu sa podacima međunarodnih studija.

Dakle, ovo je strategija. Bolesnici sa primarnom bilijarnom cirozom treba da primaju "ursodeoksiholnu kiselinu" u dozi od 13-15 mg/kg/dan. Ovo je standardna, zvanično odobrena terapija.

Ukoliko se uoči biohemijski odgovor, što smo već ranije spomenuli, monoterapiju ursodeoksiholnom kiselinom treba nastaviti uz stalno praćenje stanja pacijenta, nivoa biohemijskih uzoraka.

Ako nema odgovora, a postoje znaci preklapanja sa autoimunim hepatitisom, fenomenom lobularnog hepatitisa, povećanjem nivoa asparaginske transaminaze ili drugom situacijom, tada se dobija suboptimalan biohemijski odgovor. Ne dobijamo potpuni odgovor koji smo očekivali. To je skoro trećina pacijenata.

Šta da radim. U ovoj situaciji još nije razvijen niti jedan univerzalni strateški korak. Predlažu se različite opcije. Jedan od njih je dodatno imenovanje Budezonida u dozi od 3 do 9 mg dnevno.

Lijek druge faze je mikofenolat mofetil. Ovo je imunosupresivna terapija koja može eliminirati ili smanjiti nuspojave kortikosteroida. Preporučena doza je jedan i po gram dnevno.

Ako je odgovor ne, onda se sada razmatra pitanje mogućnosti korištenja fibrata. Trajanje ovog kursa još nije određeno. Preporučena doza je 200 mg dnevno.

Dakle, koje se preporuke za liječenje primarne bilijarne ciroze mogu formulirati danas. Prema Evropskom društvu za proučavanje jetre, smatra se da je službeno odobren lijek ursodeoksiholna kiselina. Doza je 13-15 mg/kg/dan tokom dužeg perioda. Uz suboptimalni biohemijski odgovor, moguća je kombinacija "Ursodeoxycholic acid" sa "Budesonide" (druga generacija glukokortikoida).

Što se tiče križnog sindroma, ovdje je možda potrebna kombinacija "ursodeoksiholne kiseline" s kortikosteroidima. U drugoj opciji - monoterapija ursodeoksiholnom kiselinom.

U našoj klinici, koju vodi akademik Vladimir Trofimovič Ivaškin, imamo vlastito dobro iskustvo u liječenju kortikosteroidima pacijenata sa križnim sindromom "ursodeoksiholne kiseline".

Naši pacijenti (58 pacijenata) podijeljeni su u 2 grupe prema varijanti sindroma preklapanja. Pacijenti sa prvom opcijom uzimali su kortikosteroide i Ursosan (ursodeoksiholna kiselina - u standardnoj dozi od 13-15 mg/kg/dan).

Druga opcija su pacijenti koji su imali histološke karakteristike koje podsjećaju na primarnu bilijarnu cirozu. Istovremeno su imali antitijela u glatkim mišićima i antinuklearna antitijela u dijagnostičkom titru i prilično visoku biohemijsku aktivnost, povećanje nivoa transaminaza. Dobili su monoterapiju Ursosanom.

Šezdeset posto naših pacijenata imalo je potpuni odgovor, a više od četvrtine je pokazalo djelomični odgovor na terapiju.

Analizirajući kumulativno preživljavanje pacijenata sa sindromom preklapanja, otkrili smo da preživljavanje pacijenata premašuje preživljavanje predviđeno Mayo modelom. Opstanak naših pacijenata je gornja žuta "krivulja". Donja crvena linija je stopa preživljavanja, koju predviđa Mayo model. "Ursodeoksiholna kiselina" je u stanju da poboljša preživljavanje pacijenata sa unakrsnim sindromom.

Koji novi pravci u liječenju primarne bilijarne ciroze trenutno postoje. To su agonisti farnezoidnog X receptora (FXR) - "obetiholna kiselina". Je li 6? etil-henodeoksiholna kiselina, koja je trenutno u trećoj fazi kliničkih ispitivanja. Preliminarno se može reći da poboljšava biohemijske testove pacijenata sa primarnom bilijarnom cirozom i snižava njihov nivo serumskog imunoglobulina M.

A drugi pravac su PPAR® agonisti. Ovo su fibrati. Imaju protuupalna i imunomodulatorna svojstva. Trenutno se aktivno proučava.

Drugi pravac moje današnje poruke je primarni sklerozirajući holangitis. To je također kronična holestatska bolest jetre koju karakterizira difuzna upala i fibroza intra- i ekstrahepatičnih žučnih kanala.

Za razliku od primarne bilijarne ciroze, primarni sklerozirajući holangitis pogađa uglavnom muškarce. Odnos muškaraca i žena je 2:1. U pravilu se bolest dijagnosticira kod pacijenata starijih od 40 godina. Izuzetno retka kod dece. U 60 - 80% slučajeva postoji kombinacija primarnog sklerozirajućeg holangitisa sa upalnom bolešću crijeva. 80% su pacijenti sa nespecifičnim ulceroznim kolitisom, 10-15% su Crohnova bolest.

Moguće su različite kliničke varijante debija primarnog sklerozirajućeg kolangitisa. Ovo može biti asimptomatsko povećanje testova funkcije jetre. Pacijent se pregleda u sklopu kliničkog pregleda i ima povišene markere sindroma kolestaze.

Ili je ovo klasična manifestacija (svrab kože, slabost, žutica). Ili bi to mogli biti markeri rekurentnog bakterijskog kolangitisa. Ili je dijagnoza već u fazi komplikacija holestaze. Ili u fazi komplikacija portalne hipertenzije, kada se debi javlja s krvarenjem iz proširenih vena jednjaka.

Najčešće fiksiramo povećanje nivoa alkalne fosfataze. U pravilu, to je 100% nalaz u biohemijskom testu krvi. Asparaginska i alanin transaminaze su povišene kod skoro 90% pacijenata. Gama-glutamiltransferaza u 85% slučajeva.

Antineutrofilna citoplazmatska antitijela (ANCA) nalaze se u 65-70% slučajeva (posebno ako pacijent još uvijek ima ulcerozni kolitis). U 60% bilirubina može biti povišen. Antitijela u glatkim mišićima, antinuklearni faktor, srećemo kod otprilike polovine pacijenata.

Osnovni dijagnostički kriteriji za primarni sklerozirajući holangitis. To je prisustvo hronične kolestaze, odnosno povećanje nivoa gama-glutamil transpeptidaze, alkalne fosfataze, lucinaminopeptidaze (LAP). To su podaci endoskopske retrogradne holangiopankreatografije ili magnetne rezonancije holangiografije. Naravno, isključenje uzroka sekundarnog sklerozirajućeg kolangitisa.

Promjene koje su tipične tokom holangiografije. To je prisutnost difuznih multifakalnih prstenastih striktura koje se izmjenjuju s područjima normalnih ili blago podijeljenih kanala. Prisustvo kratkih, trakastih striktura ili sakularnih izbočina koje podsjećaju na divertikule.

Podaci iz endoskopske retrogradne holangiopankreatografije. Strelice pokazuju strikture ekstrahepatičnih žučnih kanala.

Kolangiogram magnetne rezonancije 72-godišnjeg pacijenta koji boluje od primarnog sklerozirajućeg holangitisa. Gornja strelica pokazuje suženje na nivou desnog prednjeg jetrenog kanala, a donja strelica pokazuje gde treba da bude vidljiv zajednički jetreni kanal. Nedostatak vizualizacije ukazuje na prisustvo strikture.

Što se tiče podataka biopsije jetre, ovdje je tipičan simptom "ljuska luka". Ovo je prisustvo koncentrične fibroze. Ali kada se radi o tome da li je svim pacijentima potrebna biopsija jetre, trenutne preporuke su: ne, ne svi pacijenti.

Ako nemate sumnje u dijagnozu primarnog sklerozirajućeg kolangitisa, postoje tipični biokemijski znakovi, tipični podaci kolangiograma, onda u ovom slučaju morfološka verifikacija može pričekati.

Ako sumnjate da postoji sindrom preklapanja u kombinaciji sa autoimunim hepatitisom, ili sumnjate na sklerozirajući holangitis u malim kanalićima (kada nema karakterističnih holangiografskih nalaza), onda je biopsija jetre svakako poslednja reč.

"Ursodeoksiholna kiselina" je jedan od onih lijekova koji se intenzivno, aktivno i široko proučava u liječenju pacijenata sa primarnim sklerozirajućim kolangitisom. Dobro je poznat i odobren za liječenje primarne bilijarne ciroze. S obzirom na sličnost kliničkih manifestacija, mnogi istraživači su isprobali ovaj lijek u liječenju primarnog sklerozirajućeg kolangitisa.

Koje karakteristike, koje akcije lijeka mogu se smatrati atraktivnim. "Ursodeoksiholna kiselina" stimuliše procese detoksikacije žučnih kiselina, stimuliše lučenje i ima svojstvo inhibicije apoptosa. Osim toga, štiti kolangiocite od toksičnog djelovanja hidrofobnih žučnih kiselina. Opisano je čak i antifibrotično djelovanje lijeka.

Primarni sklerozirajući holangitis. Podaci Lindorove studije iz 1997. U studiju je uključeno 105 pacijenata. "Ursodeoksiholna kiselina" se koristila u standardnoj dozi od 13-15 mg/kg tokom 2-5 godina. Uočeno je poboljšanje biohemijskih parametara kod pacijenata sa primarnim sklerozirajućim holangitisom. Istovremeno, nije bilo značajnog efekta na kliničke znakove ili preživljavanje.

Olsson podaci, 2006. Reprezentativnija kohorta pacijenata, veća doza lijeka. "Ursodeoksiholna kiselina" se uzimala u dozi od 17 - 23 mg/kg/dan pet godina. Postojao je odličan trend poboljšanja preživljavanja sa ursodeoksiholnom kiselinom. Međutim, to nije bilo statistički značajno.

Prema Mitchell pilot studiji, lijek se dobro podnosio u dozi od 20 mg/kg/dan. Uočeno je poboljšanje testova funkcije jetre. U SAD je sprovedena velika reprezentativna studija u kojoj je učestvovalo 150 pacijenata. Postojala je veća doza lijeka (28-30 mg/kg/dan). Pet godina pacijenti su morali da uzimaju ovaj lek.

Međutim, studija je rano prekinuta jer je grupa ursodeoksiholne kiseline imala češće smrtne slučajeve, potrebu za transplantacijom jetre ili smrt.

Postoje zanimljivi dokazi da "ursodeoksiholna kiselina" može smanjiti rizik od kolorektalne displazije kod pacijenata sa primarnim sklerozirajućim holangitisom i ulceroznim kolitisom. U eksperimentu je pokazano da "deoksiholna kiselina" stimuliše proliferaciju kolorektalnog epitela kod životinja. Zauzvrat, "ursodeoksiholna kiselina" potiskuje apoptozu, koju izaziva "deoksiholna kiselina". "Ursodeoksiholna kiselina" inhibira rast ćelija raka debelog creva koje su stimulisane "deoksiholnom kiselinom".

Istovremeno, trenutno ne postoji osnova za široke preporuke za bezuslovni unos "ursodeoksiholne kiseline" kod pacijenata koji boluju od primarnog sklerozirajućeg holangitisa. S obzirom na preporuke Evropskog društva za proučavanje bolesti jetre, smatra se dokazanim da uzimanje lijeka u dozi od 15 - 20 mg/kg/dan poboljšava testove jetre i prognostičke markere bolesti. Međutim, učinak na preživljavanje nije dokazan. Za prevenciju kolorektalnog karcinoma, lijek se može preporučiti u grupama visokog rizika.

Primarna bilijarna ciroza od etiologije do liječenja

Primarna bilijarna ciroza (PBC) -

kronična progresivna bolest jetre s dominantnom lezijom intrahepatičnih žučnih puteva i razvojem kronične intrahepatične kolestaze, što dovodi do stvaranja fibroze i ciroze jetre. Bolest pogađa pretežno mlade i sredovečne žene (90% pacijenata), rasna i nacionalna obilježja nisu zabilježena.

Prevalencija ove bolesti, koja se ranije smatrala rijetkom, u savremenim uslovima postaje veoma značajna i iznosi 3,5-15 slučajeva na 100 hiljada stanovnika. Povećanje incidencije povezano je sa unapređenjem dijagnostičkih metoda, mogućnošću sprovođenja automatizovanih biohemijskih studija markera holestaze, kao i određivanjem antimitohondrijalnih antitela (AMA) u ranim stadijumima bolesti.

Etiologija i patogeneza

Uzrok bolesti nije razjašnjen. Raspravlja se o značaju genetske predispozicije, imunoloških poremećaja, bakterijskih, virusnih i drugih antigena u razvoju PBC.

U prilog genetskim mehanizmima razvoja bolesti govore podaci o većoj incidenci PBC u porodicama u kojima već postoji pacijent sa PBC. Na primjer, u New Yorku, u takvim porodicama, incidencija PBC je 1,3%, au Londonu - 5,5%. Bolest se može prenijeti sa majke na kćer

Centralni istraživački institut za gastroenterologiju

a u drugoj generaciji se razvija u mlađoj dobi. U potvrdu genetskog faktora daju se podaci o detekciji AMA kod 7% srodnika pacijenata sa PBC (u populaciji - samo u 0,5% slučajeva). Trenutno se ne dovodi u pitanje veza između razvoja PBC i detekcije određenih antigena glavnog kompleksa histokompatibilnosti.

Faktori okidanja imunopatološke reakcije u PBC mogu biti virusni (hepatotropni virusi), bakterijski (enterobakterije, Helicobacter) i drugi antigeni (AH). Učestalost otkrivanja markera virusa hepatitisa B, C i B u PBC je 5-17% (prema TsNIIG - 21%). Ali često se bolest razvija samo kao rezultat kršenja imunoregulacije.

Suština hipoteze o pokretačkoj ulozi virusnih i bakterijskih antigena je sljedeća: poznato je da postoji određena sličnost između mitohondrija sisara i bakterija. U toku evolucije, mnogi AG, uključujući E2 antigen unutrašnje membrane mitohondrija čovjeka, ostaju visoko konzervirani i prisutni su u bakterijama, kvascima i sisavcima. Moguće su unakrsne reakcije na AG epitela žučnih puteva i mikroorganizama. Proteini osjetljivi na PBC-specifičnu AMA detektiraju se u nekim vrstama mikroorganizama (Escherichia, Rickettsia) i, očigledno, lokalizirani su u njihovoj stijenci. Moguće je da se nalaze u PBC-u

AMA su prvobitno bili usmjereni protiv enterobakteriofagualnih antigena koji se pojavljuju u crijevnim infekcijama. Postoje dokazi o visokoj učestalosti otkrivanja imunoglobulina anti-kolretikulina klase A kod pacijenata sa PBC, jersiniozom i alkoholnom bolešću jetre, što odražava reaktivnost crijevnog imunološkog sistema i ukazuje na prisustvo nepoznate bakterijske AH, koja također može biti faktori okidanja u razvoju PBC. Pronađena je unakrsna reakcija između Mycobacterium gordone i E2 podjedinice kompleksa piruvat dehidrogenaze, glavne imunološke mete za AMA u PBC, ali M. gordone nije mogao biti otkriven u tkivu jetre.

U ispitivanju uzoraka hepatobiopsije Helicobacter pylori se otkriva u tkivu jetre kod svake četvrte pregledane osobe sa hroničnim holestatskim oboljenjima. U 69% slučajeva, antitela na H. pylori pronađena su u krvnom serumu pacijenata sa PBC. Može se pretpostaviti da infekcija H. pylori stimuliše autoimuni odgovor u razvoju PBC.

U razvoju i toku PBC važnu ulogu imaju poremećaji funkcionalne aktivnosti imunog sistema, posebno T- i B-limfocita koji regulišu ćelijske i humoralne imune odgovore. Epitel žučnih kanala je infiltriran citotoksičnim T-limfocitima.

Veliki značaj u patogenezi PBC pridaje se spektru proizvedenih citokina.

novi - biološki aktivni medijatori koji provode interakciju imunokompetentnih stanica međusobno i s drugim stanicama. Različiti citokini selektivno stimulišu subpopulacije ćelija i ekspresiju membranskih molekula, što je neophodno za interakciju imunokompetentnih ćelija sa epitelnim ćelijama žučnih kanala. Kroz citokine, prirodu, dubinu i

trajanje upale i imunološki odgovor organizma. Prema TsNIIG, kod pacijenata sa PBC, u 76-97% slučajeva, umjereno povišen sadržaj citokina s proupalnim (faktor nekroze tumora a, interleukin-6, interferon-y) i protuupalnim svojstvima (interleukin-4 ) je određena. Koncentracije ovih citokina rastu sa povećanjem biohemijske i imunološke aktivnosti bolesti, što potvrđuje njihovu ulogu u održavanju i regulaciji upale u PBC.

Mogući direktni mehanizam ćelijske smrti u PBC-u je apoptoza, koju provode i T-pomagači i izlučeni citokini. Apoptoza se definiše kao oblik programirane ćelijske smrti sa karakterističnim morfološkim i biohemijskim karakteristikama. Glavne ćelije koje prolaze kroz apoptozu u jetri pacijenata sa PBC su bilijarne epitelne ćelije (za razliku od hepatocita kod autoimunog hepatitisa). Apoptoza epitelnih ćelija u žučnim kanalima kod PBC se utvrđuje značajno češće nego kod primarnog sklerozirajućeg holangitisa (PSC) i kod zdravih osoba. Moguće je da je kod PBC, za razliku od PSC, apoptoza sekundarna nakon upalnog oštećenja ćelija.

Značaj humoralnog imunološkog odgovora u PBC potvrđuje visok nivo sekrecije imunoglobulina M (IgM) i autoantitijela na različite subcelularne strukture, prvenstveno na mitohondrije. Blisku povezanost između PBC-a i AMA-e prvi je otkrio Wochasie! a1. 1966. godine. Najčešće se u rutinskoj praksi ukupni AMA određuju metodom indirektne imunofluorescencije (IFL), a u posljednjoj deceniji razvijena je visokoosjetljiva metoda enzimskog imunoeseja (ELISA) za određivanje pojedinačnih tipova AMA. PBC je karakteriziran

detekcija antimitohondrijalnih antitijela na M2 antigen (AMAM2) proizvedena protiv antigena koji se nalaze na unutrašnjoj strani mitohondrijske membrane u obliku kompleksa enzima (E2 je podjedinica kompleksa piruvat dehidrogenaze). AMAM2 se otkrivaju kod većine pacijenata sa PBC (85-95%) i nisu specifični za organ ili vrstu. Prema TsNIIG, kod pacijenata sa PBC, AMAM2 je otkriven u perifernoj krvi ELISA-om u 85,4% slučajeva, njihov sadržaj je u prosjeku bio 250,2 ± 67,8 U/ml (od 40 do 1400 U/ml). Povećanje nivoa AMAM2 korelira sa povećanjem kliničke, biohemijske i imunološke aktivnosti, dostižući maksimum u stadijumima 3-4 PBC, što potvrđuje njihovu prognostičku vrednost.

Pored detekcije AMA u krvnom serumu, poslednjih godina postoje radovi na određivanju AMA u pljuvački i urinu. AMA je pronađena u pljuvački kod 9 od 12 pacijenata sa PBC sa serumskom AMA. U urinu je AMA pronađen kod 71 od 83 (86%) pacijenata sa PBC i 71 od 78 (91%) pacijenata sa PBC pozitivnim na AMA. U kontrolnoj grupi, koja je uključivala 58 osoba sa drugim oboljenjima jetre i zdravih osoba, AMA nije pronađena ni u jednom slučaju. Autori sugeriraju da će korištenje ove metode za skrining populacije omogućiti otkrivanje pretkliničkih faza PBC-a.

Klinička slika

Razvoju bolesti prethodi dug asimptomatski period ili tijek pod okriljem druge bolesti. Ova činjenica služi kao osnova za razlikovanje asimptomatskog stadijuma PBC. U pravilu u ovom trenutku nema fizičkih promjena, ali se u krvi može otkriti blagi porast aktivnosti alkalne fosfataze (AP), gama-glutamil transpeptidaze (GGTP). Uz pomoć IFL-a

ukupni AMA se nalaze u dijagnostičkom titru od 1:40 i više.

Bolest počinje neprimjetno. Pacijenti sa PBC u ranim fazama osjećaju se dobro i dugo su sposobni za rad. Najraniji i najtrajniji simptomi su svrab – lokalni ili difuzni, umjereni ili izraženi. Ponekad je to jedini simptom nekoliko mjeseci ili čak godina. Svrab može postati mučan i uzrokovati kroničnu nesanicu kod pacijenata, što dovodi do umora, smanjene performansi i kvalitete života. Kod nekih pacijenata svrab se javlja u kasnijim fazama, ali može izostati tokom cijelog perioda bolesti.

Žutilo bjeloočnice i kože u malom broju slučajeva prethodi svrabu kože, ali se obično javlja nakon nekoliko mjeseci ili godina, ponekad se ovi simptomi javljaju gotovo istovremeno. U ranim stadijumima bolesti žutica može biti valovita, au budućnosti se često bilježi njeno postojano napredovanje.

Često se pacijenti žale na pojačan umor i bolne bolove u desnom hipohondriju različitog intenziteta.

Prilikom pregleda skreće se pažnja na suvoću i pigmentaciju kože, tragove ogrebotina, hiperkeratoza kože (uglavnom donjih ekstremiteta), prisustvo ksantelazme na kapcima (vrlo rijetko na dlanovima i laktovima). Uz to, kod više od polovine pacijenata u vrijeme prvog posjeta liječniku otkrivena je hepatomegalija različite težine (značajna hepatomegalija nije tipična), kod trećine pacijenata - blago povećanje slezene. Edem, ascites, manifestacije encefalopatije nalaze se u pravilu u terminalnoj fazi bolesti.

Učestalost otkrivanja kliničkih simptoma (%) kod pacijenata sa PBC (n = 150) tokom primarne hospitalizacije u Centralnom istraživačkom institutu za ljudske resurse:

Slabost, umor 68.8

Gubitak težine 24.6

Svrab kože različitog intenziteta 75.8

Promjene na koži (pigmentacija, 67.2

suhoća, ksantelazma, ksantomi, tragovi grebanja)

Žutilo kože 12.5

Hepatomegalija 87.7

Splenomegalija 46.7

Edemsko-ascitični sindrom 11.7

Kombinacija sa autoimunim 29.7

bolesti i sindromi

Asimptomatski 7.0

U laboratorijskoj studiji kod pacijenata sa PBC, otkrivena su karakteristična odstupanja biohemijskog testa krvi: značajno povećanje aktivnosti alkalne fosfataze, GGTP, umjereno (3-5 puta) - alanin aminotransferaze (AlAT) i asparaginaminotransferaze (AsAT), povećanje sadržaja bilirubina (u različitom stepenu). U proučavanju humoralnog imuniteta, u velikoj većini slučajeva, nalazi se značajno povećanje nivoa IgM (u prosjeku 6,2 ± 0,6 g/l). Otkrivanje AMAM2 je dijagnostički značajno. Pacijenti sa PBC često imaju antinuklearna (ANA) i antiglatka mišićna (AGMA) antitijela; često određuju antifosfolipidna antitela, kao i antitela na retikulin i endomizijum. U kliničkom testu krvi često se primjećuje umjerena anemija i povećanje ESR.

Otprilike jedna trećina pacijenata već u vrijeme prvog posjeta liječniku otkrila je instrumentalne znakove portalne hipertenzije: splenomegalija, promjene u portalnom krvotoku, povećanje promjera slezene i portalne vene, proširene vene jednjaka.

PBC se često javlja zajedno s drugim autoimunim bolestima i sindromima. By

prema TsNIIG, najčešće (31%) se otkrivaju lezije pluća u obliku fibroznog alveolitisa. Jedna petina pacijenata ima bolesti štitne žlijezde: difuznu strumu i autoimuni tiroiditis. Vrlo često, PBC je praćen reumatoidnim artritisom - u 12,5%. U 1-3% nalaze se Sjögrenov sindrom (suhi sindrom: keratokonjunktivitis, kseroftalmija, kserostomija), Raynaudov sindrom i sistemska skleroderma.

Dugotrajna kolestaza dovodi do pogoršanja apsorpcije vitamina topivih u mastima, zbog čega se razvijaju određene komplikacije. Osteoporoza je najčešća (prema TsNIIG - oko 15%), povezana s poremećenim metabolizmom vitamina D koji je uključen u metabolizam kalcija. U 10% slučajeva nedostatak vitamina rastvorljivih u mastima manifestuje se trofičkim poremećajima kože, sluzokože, oštećenjem vida i polineuropatijom. Steatoreja, koja se smatra karakterističnom u prisustvu produžene holestaze, uočena je u našim zapažanjima u izolovanim slučajevima.

Histološka slika

Igličasta biopsija jetre je od velikog značaja u dijagnostici PBC, posebno u asimptomatskim i ranim stadijumima bolesti. U fazi ciroze jetre morfološke promjene postaju manje specifične.

Podjela PBC na kliničke i morfološke stadijume je uslovna. Biopsijski materijal pokazuje znakove najmanje dva stadijuma bolesti sa prevlašću jednog od njih.

U stadijumima 1-2 PBC, uzorci biopsije otkrivaju različite stepene oštećenja žučnih kanala. Najranijim promjenama treba smatrati distrofiju, destrukciju i deskvamaciju epitela žučnih puteva (slika negnojnih

destruktivni holangitis). Karakterizira ga stvaranje granuloma. Progresija PBC je uglavnom zbog stepena destrukcije intrahepatičnih žučnih kanala.

U fazama 2-3, biopsija otkriva tubulnu proliferaciju, peridukularnu fibrozu i sklerozu sa formiranjem slijepih septa.

Za 4. stadijum PBC-a karakteristična je slika izražene mikronodularne ciroze uz znakove tipične za ranije stadijume.

Kod PBC, kao i kod drugih bolesti koje se javljaju s kolestazom, bakar se taloži u jetri, ali ne u toksičnom obliku. Mnogi radovi posljednjih godina posvećeni su eozinofilnoj infiltraciji portalnih trakta u PBC. Elektronska mikroskopija je pokazala prisustvo apoptotičkih tijela u uzorcima hepatobiopsije pacijenata sa PBC, što potvrđuje uključenost apoptoznih procesa u oštećenje žučnih epitelnih stanica i hepatocita u PBC.

Diferencijalna dijagnoza

PBC treba razlikovati od autoimunog hepatitisa (AIH), primarnog sklerozirajućeg holangitisa (PSC), virusnog hepatitisa s kolestazom (virusni hepatitis C, citomegalovirusni hepatitis itd.), alkoholnog hepatitisa, ozljede jetre uzrokovane lijekovima, sarkoidoze itd.

Kod AIH-a se primjećuju visoki (8-10 puta ili više od normalnog) nivoi AST i ALT, nivo IgO se značajno povećava, otkrivaju se ANA, AGMA. Povećanje nivoa markera holestaze nije tipično.

Dijagnoza PSC se postavlja na osnovu karakterističnog obrasca retrogradne holangiopankreatografije ili magnetne rezonancije kolangiografije u odsustvu AMA.

Za isključivanje virusne infekcije

jetre, svi pacijenti trebaju odrediti markere virusnog hepatitisa.

Holestaza uzrokovana uzimanjem droga ili alkohola utvrđuje se na osnovu podataka iz anamneze.

Kombinacija različitih ekstrahepatičnih kliničkih manifestacija (oštećenja pluća, limfnih čvorova, koštanog i nervnog sistema, miokarda, očiju) sa promenama laboratorijskih parametara (nivoa kalcijuma u krvi, aktivnosti konvertujućeg enzima, itd.) zahteva isključenje sarkoidoze.

Kriterijumi za postavljanje dijagnoze PBC:

Ženski rod (90% slučajeva);

Žalbe na slabost, svrbež, žuticu;

Prisustvo umjerene hepatomegalije nepoznatog porijekla;

Promjene na koži (hiperpigmentacija, ksantelazma, tragovi ogrebotina);

Povišen GGTP, alkalna fosfataza, IgM u krvnom serumu;

Detekcija AMA u krvnom serumu;

Histološki znaci PBC u biopsiji sa određivanjem AMA imunohistohemijskom metodom u tkivu jetre;

Prisustvo ekstrahepatičnih sistemskih manifestacija.

Kurs i prognoza

Opcije za debi bolesti

Analiza podataka iz anamneze i kliničkih simptoma pacijenata s PBC koje smo promatrali u TsNIIG-u omogućila nam je da identificiramo nekoliko opcija za početak bolesti.

Najčešće, PBC debituje pruritusom (76%), znatno rjeđe žuticom (12,5%).

Mnogo rjeđe prve manifestacije PBC su komplikacije ciroze jetre (edematozno-ascitični sindrom - 11,7%, krvarenje iz varikoziteta jednjaka - 1,5%) i ekstrahepatične sistemske manifestacije (reumatoidni artritis).

ritis, autoimuni tiroiditis, Raynaudov sindrom, itd.) - 1,5%.

U 7% slučajeva bolest je dijagnosticirana u klinički asimptomatskoj fazi.

Opcije za kurs PBC

Klasična klinička slika PBC uključuje pruritus različitog intenziteta, detekciju AMA u krvnom serumu, blago ili umjereno povećanje aktivnosti aminotransferaze (2-3 puta veće od normalne).

Poslednjih godina došlo je do značajnog porasta interesovanja za pacijente sa PBC koji nemaju AMA u krvnom serumu, takozvane AMA-negativne pacijente, koji čine 5-15% svih pacijenata. Neki strani znanstvenici izdvajaju grupu AMA negativnih pacijenata u zasebnu nozološku jedinicu - autoimuni kolangitis (AIC). Ovu patologiju karakteriziraju svi klinički i histološki znaci PBC, međutim, AMA se ne otkrivaju u krvnom serumu. Neki autori ukazuju na prisustvo visokih titara ANA i AGMA u krvnom serumu takvih pacijenata (1:160 ili više). Postoji stanovište prema kojem je AIH rana faza PBC. U komparativnoj studiji grupa pacijenata sa PBC, seronegativnih i seropozitivnih na AMA, ustanovljeno je da je učestalost pojave DR.p1*08 i DQP*04 HLA gena klase II značajno veća kod AMA pozitivnih pacijenata sa PBC. u poređenju sa kontrolom (14,9 i 6,5%), au grupi AMA negativnih pacijenata ovi geni nisu otkriveni. Moguće je da je autoimuni odgovor u vidu formiranja AMA kod određene grupe pacijenata genetski determinisan.

Neki pacijenti mogu imati kliničke manifestacije i/ili histološke karakteristike karakteristične za PBC i AIH. Za opisivanje ovih slučajeva najčešće se koristi termin "cross syndrome" (preklapanje-sindrom). Učestalost ovog sindroma je 6-15%.

Dakle, mogu se razlikovati sljedeće varijante toka PBC-a:

1) klasični AMAM2-pozitivni;

2) AMAM2-negativan;

3) unakrsni sindrom PBC i AIH (preklapanje-sindrom).

Kod pacijenata sa asimptomatskim tokom bolesti, prognoza se ne razlikuje od one u populaciji. Očekivano trajanje života ovih pacijenata je 15-20 godina ili više.

Pojavom kliničkih simptoma prognoza se pogoršava, prosječni životni vijek je oko 12 godina.

Predloženi su različiti prognostički modeli za pacijente sa PBC. Najpopularniji model, razvijen na klinici Mayo, uzima u obzir starost pacijenta, nivoe bilirubina i albumina u serumu, protrombinsko vrijeme i prisustvo ili odsustvo ascitesa. Posljednjih godina stopa preživljavanja pacijenata sa PBC je viša nego što se očekivalo Mayo modelom, što je povezano sa čestim dijagnosticiranjem bolesti u ranim fazama.

U kliničkoj praksi, za procjenu prognoze, dovoljno je da liječnik svakih šest mjeseci odredi koncentraciju bilirubina u krvnom serumu. Njegovo povećanje ukazuje na progresiju bolesti.

Tok PBC je kontinuirano progresivan, dolazi do postepenog porasta žutice i stvaranja ciroze jetre, praćene dekompenzacijom u vidu proširenih vena jednjaka, proširenjem portalne i slezene vene, pojavom edematoznog ascitični sindrom, poremećena proteinsko-sintetska funkcija jetre i povećanje hepatocelularne insuficijencije. Aktivnost enzima kolestaze i citolize može se smanjiti u kasnijim fazama PBC-a zbog smanjenja funkcionalne mase jetre.

ni jedno ni drugo. U terminalnoj fazi, svrab se također može smanjiti. Bolesnici umiru od krvarenja iz proširenih vena jednjaka ili sa simptomima sve veće hepatocelularne insuficijencije.

Pacijenti sa PBC imaju povećan rizik od razvoja holangiokarcinoma i hepatocelularnog karcinoma i stoga ih treba pažljivo pratiti. Od 1692 pacijenta sa PBC koji su viđeni na klinici Mauo 1976-1985, 114 je imalo primarni rak jetre. Rizik od razvoja hepatocelularnog karcinoma u kasnim stadijumima PBC je uporediv sa rizikom od ciroze povezane sa virusom hepatitisa C.

Patogenetska terapija

Cilj dosadašnje patogenetske terapije u PBC je usporavanje progresije bolesti, poboljšanje kvalitete života i produženje njegovog trajanja.

Trenutno je upotreba ursodeoksiholne kiseline (UDCA) prepoznata kao najefikasnija. Glavni efekti UDCA u liječenju holestatskih bolesti jetre su posljedica koleretskih, antiapoptotičkih i imunomodulatornih mehanizama. Primjena lijeka u dnevnoj dozi od 13-15 mg/kg tijekom 3 mjeseca ili više dovodi do poboljšanja dobrobiti i pozitivne dinamike laboratorijskih testova u ranim fazama PBC.

Sumirajući rezultate liječenja PBC, LeuBsverg i. (2001) navode da monoterapija UDCA doprinosi normalizaciji biohemijskih parametara kod 33% pacijenata nakon 3-5 godina od početka liječenja. Sa nepotpunim biohemijskim odgovorom, progresija bolesti je zabilježena u 28% slučajeva, a s potpunim biohemijskim odgovorom - samo u 5%. Kod pacijenata sa nepotpunim biohemijskim odgovorom,

Preporučuje se upotreba UDCA u kombinaciji sa imunosupresivima.

Dati su podaci o dvogodišnjem liječenju pacijenata sa PBC kombinacijom UDCA i sulindaka (nesteroidni protuupalni lijek) u dozi od 100-300 mg/dan. Kod pacijenata liječenih sulindakom, aktivnost alkalne fosfataze, GGTP, kao i sadržaj IgM i značajno je smanjena u poređenju sa grupom koja je primala UDCA monoterapiju i nepotpuni biohemijski odgovor.

Kao patogenetski agens u liječenju pacijenata sa PBC, koristi se i ademetionin, koji povećava fluidnost staničnih membrana, povećava njihovu otpornost na citotoksično djelovanje žučnih kiselina, slobodnih radikala i drugih toksičnih agenasa.

Kod pacijenata sa sindromom preklapanja PBC i AIH, glukokortikosteroidi (GCS) se koriste u kombinaciji s UDCA - prednizolon 20-30 mg / dan, nakon čega slijedi smanjenje doze održavanja na 5-10 mg / dan. GCS izazivaju regresiju kliničkih simptoma, poboljšanje histoloških i biohemijskih parametara, poboljšanje kvaliteta i produženje životnog veka. U toku je studija o istovremenoj upotrebi kortikosteroida i bisfosfonata (alendronat, etidronat) u cilju smanjenja rizika od teške osteoporoze.

Ostali imunosupresivni lijekovi.

Brojne kontrolisane studije su pokazale odsustvo značajnog pozitivnog uticaja na očekivani životni vek pacijenata sa azatioprinom, metotreksatom, ciklosporinom, D-penicilaminom, kolhicinom. Istovremeno, nuspojave nekih od njih su toliko ozbiljne da se ovi lijekovi trenutno ne preporučuju za liječenje pacijenata sa PBC.

Postoji izvještaj o upotrebi novog imunosupresivnog lijeka koji selektivno i reverzibilno inhibira funkciju T-limfocita. Prijem u tim

12 mjeseci mofetilmikofenolat (2 g/dan) u kombinaciji sa UDCA (1 g/dan) doprinijelo je značajnom smanjenju aktivnosti alkalne fosfataze i upalnim promjenama u tkivu jetre. Autori predlažu korištenje ove kombinacije lijekova za dugotrajno liječenje pacijenata sa PBC, uključujući i one u asimptomatskoj fazi.

Kao alternativu prednizolonu, koji pojačava manifestacije osteoporoze, daju se podaci o liječenju budezonidom - GCS nove generacije, čija je sistemska cirkulacija 20% (za prednizolon - 80%, metilprednizolon - 87%, hidrokortizon - 58%). U dnevnoj dozi od 3-9 mg/dan, budezonid smanjuje količinu CD3+, CD4+, CD8+ i drugih populacija limfocita za 60%, što odgovara djelotvornosti od 16-32 mg/dan prednizolona. Dvogodišnje liječenje UDCA u kombinaciji s budezonidom (9 mg/dan) pokazalo je značajno smanjenje glavnih pokazatelja citolize i kolestaze, kao i poboljšanje histološke slike u odnosu na samo UDCA (uz minimalan rizik od smanjenja koštanog tkiva). mineralna gustina).

Poslednjih godina eozinofilna infiltracija portalnih trakta kod pacijenata sa PBC igra važnu ulogu. S tim u vezi, relevantan je izvještaj o liječenju male grupe pacijenata sa PBC pranlukastom, antileukotrienskim lijekom koji se koristi kod bronhijalne astme i atopijskog dermatitisa. Pozitivni rezultati su dobijeni kod svih 12 pacijenata: nakon 1, 2 i 6 mjeseci liječenja došlo je do smanjenja aktivnosti AP, GGTP i sadržaja IgM i IgO.

Potrebne su daljnje studije kako bi se procijenio učinak svih gore navedenih lijekova.

Simptomatsko liječenje

Simptomatsko liječenje PBC ima za cilj smanjenje svrbeža,

jačanje koštanog tkiva, otklanjanje posljedica nedostatka žuči u crijevima.

Za smanjenje svraba kože primjenjuju se lijekovi koji smanjuju protok žučnih kiselina u enterohepatičnu cirkulaciju: ionizmjenjivačke smole (vazozan, questran, kolestiramin), drugi adsorbenti (enterosgel, polifepan). Primjena fenobarbitala (induktor mikrosomalne oksidacije) ograničena je izraženim sedativnim djelovanjem. Blokatori histaminskih β-receptora (tavegil, diazolin, pipolfen) imaju kratkoročni učinak. Primjena ekstrakorporalnih metoda se širi, posebno u slučajevima kombinacije intenzivnog svrbeža s hiperholesterolemijom. Ove metode daju brz, ali nestabilan učinak, njihova upotreba je ograničena visokim troškovima.

U prisustvu osteoporoze preparati vitamina B3 se koriste u kombinaciji sa kalcijumom (alfakalcidol) i drugim lekovima.

Kako bi se nadoknadio nedostatak vitamina topivih u mastima, pacijentima se propisuju njihovi sintetički analozi. Doze, način primjene i trajanje liječenja određuju se pojedinačno u zavisnosti od stepena hipovitaminoze.

Transplantacija jetre

Metoda izbora u terminalnoj fazi PBC je transplantacija jetre. Indikacije za transplantaciju jetre u PBC (Leubiciner I., 2001):

Smanjen protrombinski indeks ispod 30%;

Povećana hepatična encefalopatija;

Ascites otporan na liječenje;

Smanjenje volumena jetre manje od 800 cm3 (prema ultrazvuku);

Neefikasno liječenje svraba.

Teška osteoporoza, nagli pad kvalitete života također može poslužiti kao osnova za transplantaciju jetre.

Neposredni i dugoročni rezultati transplantacije jetre kod pacijenata sa PBC ocjenjuju se dobrim. Svrab kože, žutica, ascites i manifestacije hepatične encefalopatije se brzo smanjuju. Zbog postoperativne imunosupresivne terapije, težina osteoporoze se u početku povećava, ali se zatim stabilizuje. Preživljavanje pacijenata u roku od 5 godina nakon transplantacije, prema velikim evropskim centrima, dostiže 85-90%. Većina pacijenata (do 80%) nakon uspješne transplantacije jetre u potpunosti povrati radnu sposobnost. U postoperativnom periodu kod 10-15% pacijenata se pojavila histološka pojava PBC bez kliničkih simptoma. Potreba za ponovnom transplantacijom javlja se kod oko 10% pacijenata.

Golovanova E.V. Dijagnostička i prognostička vrijednost antimitohondrijskih antitijela i citokina u primarnoj bilijarnoj cirozi: Dis. ... cand. med. nauke. M., 2003. 168 str.

Ivaškin V.T., Bueverov A.O. Autoimune bolesti jetre u praksi kliničara. M., 2001. 102 str.

Leishner U. Praktični vodič za bolesti bilijarnog trakta: Per. s njim. M., 2001. 256 str.

Podymova S.D. Moderne ideje o patogenezi i terapiji intrahepatične kolestaze // Rus. med. časopis 2001. T 3. br. 2. S. 66-69.

Sherlock S., Dooley J. Bolesti jetre i žučnih puteva: Per. sa engleskog. M., 1999. 859 str.

Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya., Agafonova N.A. i dr. Intrahepatična kolestaza - od patogeneze do liječenja // Praktičar. 1998. br. 13. C. 20-23.

Chazouilleres O., Wendum D., Serfaty L. et al. Sindrom preklapanja autoimunog hepatitisa primarne bilijarne ciroze: kliničke karakteristike i odgovor na terapiju // Hepatol. 1998. V. 28. br. 2. P. 296-301.

Faust T. W. Rekurentna primarna bilijarna ciroza, primarni sklerozirajući holangitis i autoimuni hepatitis nakon transplantacije // Transplantacija jetre. 2001. br. 11. Suppl. 1. P 99-108.

Kim W.R., Lindor K.D., Locke G.R. et al. Epidemiologija i prirodna povijest primarne bilijarne ciroze u američkoj zajednici // Gastroenterol. 2000. V. 119. br. 6. P 1631-1636.

Liermann G.R.F., Evangelista G.C., McMaster P i dr. Transplantacija za primarnu bilijarnu cirozu: retrospektivna analiza 400 pacijenata u jednom centru // Hepatol. 2001. V. 33. br. 1. P 22-27.

Miyaguchi S., Oda M., Saito H. et al. Novi terapijski pristup pacijentima s primarnom bilijarnom cirozom: strategija protiv eozinofila // Hepato-Gastroenterol. 1998. V. 45. br. 23. P 1457-1461.

Nijhawan PK., Therneau T.M., Dickson E.R. et al. Incidencija raka u primarnoj bilijarnoj cirozi: Mayo iskustvo // Hepatol. 1999. br. 29. str. 1396-1398.

Tanaka A., Borchers A.T., Ishibashi H. et al. Genetska i porodična razmatranja primarne bilijarne ciroze // Amer. J. Gastroenterol. 2001. V. 96. br. 1. P 8-15.