Simptomi i liječenje parametritisa. Parametritis: kako i zašto se razvija upala, principi liječenja

Parametritis - upala parauterinog tkiva.

Dijagnoza nije teška. Liječenje zavisi od stadijuma bolesti: u akutnom - antibiotska terapija, u fazi supuracije - hirurško liječenje. Prognoza je, isključujući septički oblik, povoljna.

Kod po ICD-10

N73.0 Akutni parametritis i zdjelični celulitis

N73.1 Hronični parametritis i zdjelični celulitis

Uzroci parametritisa

Često se javlja kao komplikacija pobačaja (uglavnom stečenog u zajednici) i porođaja. Parametritis se može javiti uz upalu organa u blizini maternice (rektum, slijepo crijevo itd.). Patogeni u ovom slučaju prodiru u periuterino tkivo, u pravilu, limfogenim putem. Kod hematogene infekcije parauterinog tkiva, parametritis može biti komplikacija uobičajenih zaraznih bolesti (gripa, tonzilitis itd.).

Faktori rizika

Razvoj bolesti može se olakšati hirurškim zahvatima (i vaginalnim - uvođenje intrauterine kontracepcije, proširenje cervikalnog kanala, dijagnostička kiretaža i trbušne stijenke - uklanjanje interligamentalno lociranih tumora unutarnjih genitalija, gnojni tumori).

Patogeneza

U većini slučajeva, parametritis se razvija na pozadini gnojne lezije dodataka maternice zbog uključivanja parametarskog vlakna u upalni proces. Put infekcije je pretežno per continuitate. Parametritis nakon porođaja i nakon pobačaja je trenutno izuzetno rijedak. Način infekcije celuloze je limfogen. Upalni proces u vlaknima širi se dalje duž limfnih žila, kao i duž vena.

Simptomi parametritisa

Simptomi parametritisa u većini slučajeva odgovaraju teškom upalnom procesu. Rani simptom je jaka uporna bol u donjem dijelu trbuha, koja se širi u sakrum i donji dio leđa. Sa napredovanjem bolesti, stanje pacijenata se pogoršava. Tjelesna temperatura raste na 38-39 ° C; primjećuju se slabost, žeđ, glavobolja. Pacijenti zauzimaju prisilni položaj - savijaju se i privlače nogu do trbuha na strani lezije.

Puls odgovara temperaturi. Mokrenje i defekacija mogu biti otežani.

Prilikom vaginalnog pregleda utvrđuje se gust, nepomičan, bolan infiltrat na bočnoj strani materice, počevši od materice i dopire do zida karlice. Maternica je zakrivljena na zdravu stranu.

faze

Razvoj i napredovanje parametritisa prolazi kroz nekoliko faza.

1. Faza eksudacije odgovara početnom periodu parametritisa.
2. Faza infiltracije (kompaktacije eksudata) je postupna zamjena eksudata gustim (ponekad izuzetno gustim) infiltratom. To je zbog gubitka fibrina. Po pravilu, preduzeti tretman zaustavlja akutnu upalu u adneksalnoj formaciji i doprinosi povlačenju fenomena pratećeg parametritisa. Tok parametritisa kod ovih pacijenata je ograničen na stadijum infiltracije. Infiltrat u parametarskom području postepeno se smanjuje u veličini, ali uvijek ostavlja za sobom područja rezidualne infiltracije.
3. Fazu suppurationa češće karakterizira prisustvo mnogih mikroapscesa u strukturi infiltrata. U rijetkim slučajevima (u 3,1%) dolazi do totalne gnojne fuzije parametarskog vlakna.

Tokom parametritisa razlikuju se faze infiltracije, eksudacije i zbijanja (ožiljaka). U fazi eksudacije, infiltrat se može gnojiti s razvojem gnojnog parametritisa.

Forms

Postoje prednji, zadnji i bočni parametri. Potonji su posebno česti (oko 90%).

Komplikacije i posljedice

S suppuration parametarskog infiltrata, stanje pacijenata se pogoršava, bol se naglo povećava, temperatura postaje hektična, pojavljuje se zimica, bilježi se pomak formule leukocita ulijevo i povećanje LII, a povećavaju se disurični fenomeni. Vaginalnim pregledom otkriva se omekšavanje i fluktuacija infiltrata, nadvišenje vaginalnog svoda. Kratkotrajno poboljšanje stanja pacijentice, pojava gnoja u vagini (u urinu ili fecesu) svjedoči o proboju apscesa.

Formiranje apscesa uvijek naglo pogoršava tijek osnovne bolesti i može se razviti u različitim smjerovima.

• Najčešće, gnojna fuzija zahvaća donje dijelove parametrijuma i retinakulum uteri regije. U proces je uključen zid mokraćnog mjehura, pojavljuju se bolovi prilikom mokrenja, piurija, koja služi kao preteča predstojeće perforacije apscesa u mjehur.
• Rjeđe formiranje apscesa i širenje gnoja ide prema gore i anteriorno prema okruglom ligamentu, zatim u obliku širokog infiltrata duž bočne stijenke zdjelice i iznad ingvinalnog (pupart) ligamenta. Ova lokalizacija apscesa naziva se "Dupuytrenov apsces". Iznad ingvinalnog ligamenta kod ovih pacijenata uvijek se utvrđuje gust, oštro bolan infiltrat, stvarajući okom vidljivu asimetriju prednjeg trbušnog zida, pojavljuje se hiperemija kože.
• Najopasnija varijanta suppurationa parametarskog vlakna kod pacijenata s gnojnim oboljenjima privjesaka maternice, naravno, je razvoj apscesa u predjelu plexus limphaticus spermaticus - takozvani gornji bočni parametritis. To je zbog činjenice da se izljev i gnoj šire po stražnjem dijelu parametarskog tkiva do zidova male, a zatim i velike zdjelice, a odavde, idući iza slijepog ili sigmoidnog debelog crijeva, mogu „preći jezikom“ prema gore. perirenalnog tkiva do bubrega, formirajući paranefrotski, a ponekad i subdijafragmatični apsces. Kliničke manifestacije takvog parametritisa obično počinju razvojem periflebitisa vanjske ilijačne vene, dok je moguć razvoj teških oblika tromboze. Bedro na strani lezije se povećava u veličini, počevši od područja ingvinalnog ligamenta, pojavljuje se izražena cijanoza, koja se povećava prema periferiji, lučni bolovi u nozi. Otok i bol se donekle smanjuju nakon 2-3 dana, što se poklapa sa razvojem kolateralnog odliva. Ozbiljnost ovih simptoma ovisi o učestalosti tromboze i dubini okluzije žile. Treba napomenuti da kod ovakvih komplikacija praktički nema potpune opstrukcije vanjske ilijačne vene, ali uvijek postoji rizik od tromboembolije. U tom smislu, liječenje takvih žena predstavlja posebnu poteškoću i treba uključivati ​​čitav niz mjera usmjerenih na zaustavljanje flebitisa i flebotromboze, sprječavanje embolije.
• Još jedna ne manje strašna komplikacija je širenje gnojnog procesa na perirenalno tkivo. U početku se paranefritis odvija kao ograničen proces, ali onda brzo zahvata cijelu masnu kapsulu, što rezultira razvojem flegmona. Klinički, u ranim fazama paranefritis se manifestuje simptomima psoitisa. Noga na strani lezije je savijena u zglobu koljena i kuka i blago dovedena do stomaka. Kada ga pokušate savijati, pojačavaju se oštri bolovi u ilijačnoj regiji. Istovremeno, tjelesna temperatura raste sve više i više (do 39-40 ° C), počinje brzo povećanje broja leukocita po satu, primjećuje se i neutrofilni pomak, a težina intoksikacije se povećava. Iza u predelu bubrega pojavljuje se oteklina bez oštrih granica, konture struka su izglađene.

Dijagnoza parametritisa

Prilikom vaginalnog pregleda kod pacijenata utvrđuje se glavna ginekološka patologija, tj. upalni konglomerat formacija (maternica, dodaci i susjedni organi) bez jasne identifikacije organa. U prisustvu bilateralnog procesa, maternica je uglavnom loše konturisana. U proučavanju parametara određuju se infiltrati različite konzistencije u zavisnosti od faze procesa - od drvenaste gustine u fazi infiltracije do neujednačenih sa područjima omekšavanja tokom gnojenja; infiltrati mogu imati različite veličine u zavisnosti od težine procesa ili njegove faze. Dakle, u početnim fazama ili u fazi resorpcije, infiltrati u obliku rukava "omotavaju" vrat i matericu, u fazi infiltracije kod teških procesa mogu doći do bočnih zidova karlice, sakruma i materice. . Sluzni svod (svodovi) vagine u području infiltracije vlakana je nepomičan, svodovi su skraćeni.

Kod operisanih bolesnica infiltrat se nalazi u centru zdjelice iznad panjeva cerviksa ili zauzima polovicu male karlice. Utvrđuje se potpuna nepokretnost cijele formacije i odsutnost jasnih kontura.

Znakovi formiranja apscesa parametarskih vlakana su bolovi koji pucaju ili pulsiraju, hipertermija i često zimica.

Parametrijski apscesi (posebno oni koji nastaju kao posljedica postoperativnih komplikacija) mogu perforirati u susjedne šuplje organe (distalno crijevo ili mjehur), u takvim slučajevima se javljaju simptomi preperforacije, a u slučaju neblagovremenog liječenja simptomi perforacije apscesa u odgovarajući pojavljuju se organi.

Prilikom vaginalnog pregleda u karličnoj šupljini utvrđuje se i konglomerat organa koji uključuje zahvaćene dodatke, matericu, omentum, crijevne petlje. infiltrirani mjehur Palpacijom se ne može utvrditi relativni položaj organa uključenih u ovaj konglomerat, ali je uvijek moguće identificirati znakove karakteristične za nastalu komplikaciju:

1. zahvaćeni parametar je infiltriran, oštro bolan, infiltrat može doći do karličnih kostiju i širiti se prema prednjem trbušnom zidu;
2. bočni luk je oštro skraćen;
3. cerviks se nalazi asimetrično u odnosu na srednju liniju i pomaknut je na stranu suprotnu leziji parametara i formiranju apscesa;
4. praktično je nemoguće pomjeriti karlične organe (konglomerat).

Neophodno je izvršiti rektovaginalni pregled, u kojem je potrebno utvrditi prolaps infiltrata ili apscesa prema rektumu i utvrditi stanje sluznice iznad njega (pokretna, ograničena pokretljivost, nepokretna), što odražava činjenicu i stepen uključenosti u upalni proces prednjih ili bočnih zidova rektuma.

Glavna dodatna dijagnostička metoda je ehografija.

Pored gore opisanih ultrazvučnih kriterija za oštećenje maternice i privjesaka, kod pacijenata s parametritisom, paralelno se uočavaju sljedeći ehografski znaci oštećenja staničnih prostora male karlice:

• na ehogramu se utvrđuju upalni infiltrati male zdjelice u obliku nepravilnog oblika ehopozitivnih formacija bez jasne kapsule i preciznih kontura i granica; njihove veličine su različite, u nekim slučajevima infiltrati dopiru do karličnih kostiju;
• infiltrati se odlikuju smanjenom ehogenošću u odnosu na okolna tkiva i, kada su gnojni, sadrže u svojoj strukturi jednu ili više cističnih formacija s bistrom kapsulom i gustim heterogenim sadržajem.

Informativnost metode kompjuterizovane tomografije u dijagnostici parametarskih apscesa, prema našim podacima, iznosila je 80%, u otkrivanju panmetritisa i pancelulitisa - 68,88%.

Na rendgenskom snimku, pored glavne patologije, utvrđuje se smanjena ehogenost parametarskog vlakna, potonje može sadržavati šupljine smanjene gustoće (gnojni sadržaj).

Razvoj infiltrativnog parametritisa ponekad dovodi do značajnih deformiteta, kompresije uretera i razvoja izraženog hidrouretera i hidronefroze, što zahtijeva kateterizaciju uretera i postavljanje uretralnog stenta. Infiltrativni parametritis uzrokuje nastanak uretropijeloektazija ne samo kao rezultat stvaranja mehaničke prepreke odljevu mokraće, već i zbog toga što u tim slučajevima dolazi do kršenja funkcije neuromišićnog aparata uretera pod utjecajem mokraćovoda. upalni proces. Treba naglasiti da smo u postupku ispitivanja dodatnim metodama kod 78% pacijenata otkrili pijelonefritis, koji nema klasične kliničke manifestacije.

Ozbiljnost sekundarnih bubrežnih poremećaja direktno zavisi od trajanja osnovne bolesti, njene težine, učestalosti i trajanja recidiva. Važno je naglasiti da u svim slučajevima progresivnog gnojnog procesa, funkcionalna sposobnost bubrega nastavlja progresivno da se pogoršava sve do razvoja tako teške bolesti kao što je kronično zatajenje bubrega.

Stoga se kod svih pacijenata sa komplikovanim oblicima gnojne upale u prisustvu parametarskih infiltrata pokazuje bubrežna ehografija.

S razvojem hidronefroze kao rezultat upalne strikture uretera ili pijelonefritisa, promjer bubrežne zdjelice u pravilu prelazi normu (3 cm), dok je omjer debljine parenhima i pijelokalicealnog sistema pomaknut prema ovom drugom i iznosi 1,5:1 ili 1:1 (pri stopi 2:1). Hidroureter se dijagnosticira ako je prečnik uretera 1 cm ili više.

Provođenje ekskretorne urografije neophodno je za pacijente sa hidronefrotskom transformacijom bubrega različitog stepena ili hidroureterom, utvrđenom ultrazvučnim pregledom bubrega. Znakovi strikture uretera u ekskretornoj urografiji su jasno ograničeno suženje potonjeg u zdjeličnoj regiji.

Za proučavanje funkcije bubrega, svim pacijentima s teškim gnojno-septičkim oboljenjima unutrašnjih genitalnih organa, prije i poslije operacije, prikazana je radioizotopna renosrafija. U teškim gnojnim lezijama prevladava izostenurički ili afunkcionalni tip renografske krivulje.

Provođenje cistoskopije indicirano je za pacijente s prisustvom parametritisa i kliničkim simptomima prijetnje perforacije u mjehur. U tom slučaju se otkriva bulozni edem sluznice mokraćnog mjehura, koji odgovara inflamatornom infiltratu i prolaps prema mjehuru, vazodilatacija.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza kod pacijenata sa zdjeličnim infiltratom provodi se prvenstveno s malignim neoplazmama maternice i privjesaka. Brza progresija bolesti, uzročna veza sa faktorima rizika (posebno kod upotrebe spirale), prevladavajući laboratorijski kriterijumi za gnojnu upalu, izražena regresija palpabilnih patoloških struktura i laboratorijskih parametara pod uticajem kompleksnih antiinflamatornih i infuzijskih terapije upućuju na inflamatornu genezu bolesti, u protivnom je neophodna pravovremena konsultacija onkoginekologa, kao i potpuno isključenje fizioterapeutskih metoda liječenja do razjašnjenja dijagnoze.

Važno je znati!

Postoje monopolarna i bipolarna elektrohirurgija. U monopolarnoj elektrohirurgiji, cijelo tijelo pacijenta je provodnik. Kroz njega prolazi električna struja od elektrode kirurga do elektrode pacijenta. Ranije su se zvale aktivne i pasivne (povratne) elektrode, respektivno. Međutim, radi se o naizmjeničnom strujom, gdje nema stalnog kretanja nabijenih čestica s jednog pola na drugi, već dolazi do njihovih brzih oscilacija.

Parametritis je upalni proces lokaliziran u području periuterinog tkiva. Periuterino vlakno (parametria) nalazi se između materice, bešike i rektuma. S obzirom na veliki broj neurovaskularnih snopova, kao i izraženu limfnu mrežu žila, u slučaju primarnog žarišta infekcije stvaraju se povoljni uslovi za prodor infektivnog agensa u navedeno područje.

To je komplikacija upalnih bolesti karličnih organa: endometritis, metroendometritis, adneksitis, salpingooforitis. Osim toga, parametritis se može pojaviti u pozadini akutnog upala slijepog crijeva, sigmoiditisa, paraproktitisa, jatrogenog oštećenja maternice tijekom hirurških intervencija, tijekom porođaja i pobačaja. Uzročnik infekcije mogu biti nespecifični piogeni mikrobi (stafilokoki, streptokoki, E. coli, Proteus, Klebsiella), kao i spolno prenosive infekcije (gonokoki). Upalni proces u parauterinom tkivu može dobiti gnojni tok i potencijalno je opasno stanje za ženski organizam.

Parametritis može biti prednji i stražnji (u zavisnosti od lokacije upale), kao i bočni (desni ili lijevi). Ponekad postoji totalna lezija periuterinog tkiva.

Klinika i dijagnoza parametritisa

U toku bolesti može se razlikovati nekoliko faza:

• U početnoj fazi prevladavaju simptomi osnovne bolesti, što je dovelo do razvoja parametritisa. Mogu postojati uobičajeni znaci upale: groznica, opšta slabost i malaksalost. Od lokalnih simptoma može se uočiti pastoznost parametrijuma tokom vaginalnog pregleda.
• Slijedi faza infiltracije. Rastući opći znaci upale. Od lokalnih znakova javljaju se bolovi u donjem dijelu trbuha, simptomi iritacije peritoneuma. Palpacijom se može utvrditi gust, bolan infiltrat koji pomiče maternicu u suprotnom smjeru. Mogu postojati disurični fenomeni, kao i kršenje čina defekacije.
• Zatim dolazi faza zbijanja eksudata. U tom periodu formira se gusta kapsula oko žarišta upale. Periuterino tkivo impregnira se upalnim eksudatom, što dovodi do promjene strukture tkiva. Ona postaje gusta.
• Ako ne dođe do supuracije, bolest se postupno povlači: infiltrat se povlači stvaranjem fibroznog tkiva, što dovodi do promjene anatomskih i topografskih odnosa zdjeličnih organa. U slučajevima parametarske supuracije, proces se širi na cijelo karlično tkivo ili se apsces otvara u rektum, mjehur ili vaginu. Rijetko može doći do spontanog otvaranja gnojnog parametritisa na koži. Opšte stanje pacijenata je izuzetno teško, postoje svi znaci sepse.

Otvorene gnojne šupljine se smanjuju, opće stanje pacijenata se poboljšava. Međutim, formiraju se fistule kroz koje dolazi do nepotpune drenaže apscesa. U ovom slučaju govore o hroničnom parametritisu.

Liječenje parametritisa

U početnom periodu moguća je konzervativna terapija koja je usmjerena na uklanjanje infekcije i smanjenje upale. Uz liječenje osnovne bolesti provodi se i simptomatska terapija: mirovanje, prehlada u donjem dijelu trbuha, infuzija i terapija detoksikacije.

Kada se formira apsces, liječenje je samo kirurško. Potrebno je otvoriti šupljinu apscesa. To se radi transvaginalnim pristupom. Šupljina se isprazni od gnoja i drenira. Dalje zbrinjavanje bolesnika - u skladu sa pravilima i principima vođenja pacijenata sa gnojnim lezijama. Nakon smirivanja akutnih upalnih pojava, provode se postupci usmjereni na resorpciju infiltrata: fizioterapeutske metode, enzimi, autohemoterapija, pirogenoterapija, terapija blatom.

Parametritis je upala parauterinog tkiva (parametrija). Nastaje kao rezultat prodiranja u njega (obično kroz limfni trakt) i drugih mikroorganizama. Parametritis se javlja uglavnom nakon porođaja i pobačaja (posebno stečenog u zajednici).

Parametritis se može razviti kod upala slijepog crijeva, bolesti dodataka maternice, uobičajenih zaraznih bolesti, kao i nakon intrauterinih manipulacija i operacija na unutarnjim genitalnim organima.

Postoje parametri: prednji, kada se upala širi prema mjehuru, stražnji - u stranu, bočni - upala je lokalizirana u jednom od bočnih dijelova karličnog tkiva.

Parametritis je uvijek praćen povećanjem tjelesne temperature, ponekad s zimicama. Ovisno o lokalizaciji i distribuciji procesa, aktivnost susjednih organa je poremećena.

Dijagnoza parametritisa se postavlja na osnovu anamnestičkih podataka i rezultata vaginalnog pregleda dvoručnim putem (infiltrat je lako opipljiv, gust i homogen).

Česta komplikacija parametritisa je stvaranje apscesa u karličnom tkivu. Apsces se može otvoriti u rektum, mjehur i dovesti do stvaranja fistule, rjeđe -.

Liječenje parametritisa je konzervativno. U akutnom periodu - mirovanje u krevetu, led na stomaku, antibiotici (prema preporuci lekara) i simptomatsko lečenje; odmaralište se također koristi u subakutnim i kroničnim stadijima; s formiranjem apscesa, indicirana je kirurška intervencija.

Parametritis (parametritis; od grčkog para - oko i metra - materica) - difuzna upala periuterinog tkiva (flegmona), koja se nalazi između seroznih listova širokih ligamenata maternice. Upalu cijelog vlakna male karlice treba nazvati karličnim celulitisom.

Etiologija i patogeneza. Parametritis je uzrokovan infekcijom, koja se obično širi kroz limfne žile iz primarnog žarišta. Patogeni: piogeni stafilokoki i streptokoki, mnogo rjeđe Escherichia coli, pneumokoki i anaerobi. Gonococci uzrokuju parametaritis samo u izuzetnim slučajevima - s mješovitom ili sekundarnom infekcijom. Parametritis se javlja uglavnom nakon porođaja i pobačaja (posebno stečenog u zajednici). Često se parametritis razvija kod bolesti priraslica materice (sekundarni parametritis), češće se opaža nakon hirurških intervencija (sondiranje maternice, dilatacija grlića materice, kiretaža, biopsija itd.) izvedenih bez odgovarajuće asepse. Ponekad su izvor infekcije crijeva (apendicitis, sigmoiditis, paraproktitis), karlične kosti. Parametritis se takođe može razviti tokom lečenja karcinoma grlića materice energijom zračenja.

Klinička slika(znakovi i simptomi). Postoje sljedeće faze razvoja parametritisa. Početni stadij karakterizira hiperemija, širenje krvnih i limfnih žila, pojava i rast edema. Dolazi do povećanja temperature na 39 ° ili više, ponekad uz jednu zimicu, povećan broj otkucaja srca u potpunosti u skladu s temperaturom, manji bol, bol tokom studije. Kada se pregleda kroz vaginu, zahvaćeno tkivo izgleda da je testo, pastasto i otporno.

Faza infiltracije i eksudacije: temperatura se održava i puls je ubrzan. U krvi leukocitoza, krv je sterilna, slaba bol u donjem dijelu trbuha (pri pokretu, pritisku) i bol pri palpaciji. Prilikom vaginalnog pregleda (rektalni pregled je obavezan!) U području zahvaćenog tkiva osjeća se gust eksudat, odn. infiltrati, pomjerajući maternicu u suprotnom smjeru i gore. Veliki infiltrati komprimiraju mjehur i rektum. Oko žarišta upale formira se granulacijska osovina koja blokira put infekcije. Lokalizacija, načini distribucije inflamatornog eksudata zavise od anatomskih odnosa (vidi Parametrium) i od ulaznih kapija kroz koje su infektivni agensi prodrli. Pokretljivost sluznice u području kontakta s upaljenim tkivom je ograničena, njeni nabori su izglađeni.

Faza zbijanja eksudata: nastali upalni izljev je bogat fibrinom koji ubrzo ispada. Na mjestu granulacijske osovine viri snažna kapsula koja čvrsto ograničava upalni proces. Konzistencija eksudata podsjeća na fibroid. Prilikom stiskanja infiltrata mjehura uočavaju se učestalo mokrenje, tenezmi, pri stiskanju rektuma otežan je čin defekacije.

Završna faza. U većini slučajeva, eksudat se povlači; može ostati samo blagi pečat (rezidualna infiltracija), ali ima slučajeva kada je eksudat gnojan. Ove slučajeve prati remitentna groznica (gnojna groznica), ubrzan rad srca, zimica, a u krvi se zapaža neutrofilna leukocitoza. Limfne žile su ispunjene gnojem, pojedinačni apscesi, spajajući se, formiraju parametarski apsces. Ponekad se takav apsces pretvara u difuznu flegmonoznu upalu cijelog karličnog tkiva. U drugim slučajevima, apsces se probija u rektum (najčešće), u mjehur, u vaginu, u trbušnu šupljinu (rijetko), u stražnjicu (kroz ishijalni otvor), u femoralni trokut.

Sa prodorom gnoja u rektum, primjećuju se tenezmi, iscjedak sluzi i mrlje. Perforacija apscesa u bešiku praćena je simptomima cistitisa.

Ako se gnoj probije kroz vanjski integument, na mjestu se uočava crvenilo, izbočenje i otok.

Nakon proboja apscesa, proces obično teče povoljno. Proboj u mjehur je prognostički teži (prijetnja od pijelonefritisa).

U nekim slučajevima gnojni proces nakon proboja traje duže vrijeme, formiraju se fistule, pruge, pogoršava se opće stanje bolesnika, raste iscrpljenost, a ako se ne pruži na vrijeme odgovarajuća hitna pomoć, amiloidna degeneracija parenhimskih organa može se razviti sa svim posljedicama koje proizilaze.

Postoje sljedeći oblici parametritisa. Akutni septički parametritis (septički flegmon) karakteriziraju izraziti znaci opće sepse. 3-4. dana nakon porođaja ili pobačaja brzo se razvija slika teške bolesti (t° do 40°, čest puls, često alarmantno ukrštanje temperaturne krivulje sa krivuljom pulsa, nesanica, prostracija, suv jezik, premazan). U ovim slučajevima postoji malo eksudata u parametrijumu. Prognoza je loša; terapija - vidi Sepsa.

Prednji parametritis - upala tkiva unutar prednjeg dijela retinakuluma materice - je rijedak. Ulazna vrata infekcije - oštećenje prednjeg zida cerviksa i sluznice mokraćne bešike, slučajno oštećenje prednjeg vaginalnog forniksa. Ovaj oblik parametritisa može se razviti nakon nekih hirurških intervencija (vaginalni i retrovezikalni carski rez). Izliv može proći u ne-vezikalni prostor, a odatle u tkivo prednjeg trbušnog zida, formirajući plosnati pečat. Gnoj može probiti (retko) u bešiku, vaginu, peritonealnu šupljinu (peritonitis) i, kao izuzetak, u pubičnu simfizu.

Lateralni parametritis - upala tkiva širokih ligamenata maternice - češći je od drugih oblika (70-80%). Ako infekcija uđe iz prednje-lateralne stijenke cerviksa iz odgovarajućeg vaginalnog forniksa, upalni eksudat ide bočno, gore i naprijed u širokoj traci, prema okruglom ligamentu maternice, a zatim se širi u obliku širokog infiltrata duž bočni zid karlice i iznad ingvinalnog ligamenta (tzv. Dupuytrenov apsces). Sa primarnom lokalizacijom infekcije u posterolateralnim dijelovima cerviksa ili u bočnom forniksu vagine, eksudat se obično širi duž stražnje strane parametarske mrežnice, dopirući do zidova male, a zatim i velike zdjelice, odakle se idući iza rektuma (odnosno sigmoidnog), uzdiže se do bubrega, formirajući ovdje paranefrotski ili čak subdijafragmatični apsces (vidi). Uz zahvaćenost psoas major mišića može se razviti psoitis. (vidi) sa formiranjem kontrakture donjeg ekstremiteta (sl.).

Desnostrani gnojni parametritis. m je uključen u proces. psoas sa formiranjem kontrakture donjeg ekstremiteta.

Lateralni parametritis se dijeli na gornji i donji; načine distribucije gnoja i mjesto njegovog izlaska prema van, vidi Parametrium.

Stražnji postporođajni parametritis je izuzetno rijedak; neki autori generalno poriču njegovo postojanje kao samostalne forme. Ulazna kapija za infekciju su upalni procesi zadnjeg zida grlića materice, rektuma i Douglas džepa (gnojna erozija, katar grlića materice, slučajna oštećenja tokom akušerskih i ginekoloških operacija).

U većini slučajeva bolest od samog početka poprima trom topidni karakter bez visoke temperature i stvaranja upalnog izliva.

Češće se stražnji parametritis javlja u kombinaciji s kroničnom intraperitonealnom upalom u području Douglasovog džepa. Kao rezultat takve upale dolazi do bora, zbijanja i skraćivanja sakro-uterinih ligamenata. U kliničkoj slici bolesti do izražaja dolaze nesnosni bolovi u sakrumu i donjem dijelu leđa, bolni koitus, algodismenoreja i bolna defekacija.

Klinički sindrom tipa posteriornog parametritisa smatra se posebnom manifestacijom autonomne distonije.

Klinički simptomi hroničnog stražnjeg parametritisa mogu biti slični onima kod endometrioze (vidjeti).

S obzirom na lokalizaciju patološkog procesa, upala parametara dijeli se na nekoliko tipova:

• Prednji parametar. Nastaje izuzetno rijetko. Upalni proces je lokaliziran u području sluznice mokraćnog mjehura i prednjeg zida cerviksa. Obično nastaje nakon operacije i hirurških intervencija. Gnojne nakupine mogu prodrijeti u pubični zglob, trbušnu šupljinu, vaginu i mjehur.
• Lateralni parametar. Dijagnostikuje se u 85% slučajeva. Upalni proces zahvata vaginu, ingvinalni ligament, zidove velike i male karlice. Ovisno o putevima distribucije i izlaza gnojnog sadržaja, lateralni parametritis se dijeli na donji i gornji.
• Zadnji parametar. Porođaj se smatra uzrokom ovog oblika patologije. Upala se proteže na područje između rektuma i maternice. Stražnji oblik parametritisa može dovesti do problema s pražnjenjem crijeva i sužavanjem rektuma.

Ovisno o težini i prirodi upale, parametaritis je podijeljen u nekoliko faza:

• stadij infiltracije - karakterizira intercelularna infiltracija, oticanje i proširenje žila periuterinog tkiva;
• faza eksudacije - praćena prodiranjem čestica krvi u vlakno. Eksudat može biti gnojan, serozan ili mješovit;
• faza zbijanja i resorpcije infiltrata.

S gnojnim parametritisom formira se apsces koji se povremeno otvara prema vanjskim ili obližnjim organima. Kada se apsces ne isprazni u potpunosti, upala se često ponavlja, što dovodi do stalnih ruptura apscesa i formiranja fistula koje podržavaju tok patologije.

Razlozi za razvoj parametritisa

Upala parametara može se javiti u akutnim i kroničnim oblicima. Ulazak piogene mikroflore u periuterino tkivo i kasniji razvoj akutnog parametritisa može se dogoditi iz sljedećih razloga:

• prisutnost upalnih patologija maternice, njenog cerviksa i dodataka, kao i vaginalne šupljine i tkiva oko karličnih organa;
• ugradnja intrauterinog kontraceptiva (IUD) s oštećenjem cerviksa maternice;
• traumatizacija genitalnih organa;
• prisutnost sistemskih bakterijskih patologija (pneumonija, tonzilitis, tifus, upala slijepog crijeva, tuberkuloza, enteritis).

Patogeni mikroorganizmi mogu prodrijeti u parametre kroz instrumente koji se koriste za abortuse, operacije na grliću materice, maternici i unutar ligamenata materice (uklanjanje tumorskih neoplazmi, dijagnostička kiretaža).

Najčešći uzrok upale periuterinog tkiva je postporođajni parametritis, jer je maternica nakon porođaja 4-6 tjedana otvorena rana u koju lako prodiru razne bakterije i infekcije. U tom slučaju, nastanak parametaritisa olakšavaju:

• porođaj koji se dogodio u prisustvu upale u dodacima, grliću materice ili maternici;
• rupture zidova cerviksa maternice, koje su bile pogrešno ušivene ili su ostale potpuno nezapažene;
• nakupljanje krvi između prednjeg i stražnjeg lista širokog ligamenta zbog porođaja;
• nastanak postporođajnog endometritisa (upala sluznice maternice);
• gnojna fuzija krvnih ugrušaka koji su nastali u venama vlakana tokom porođaja.

Kronični parametritis karakterizira promjena razdoblja egzacerbacija i remisija (odsutnost manifestacija upale). Kronični tok upale periuterinog tkiva može se razviti kod neliječenog akutnog oblika bolesti (samoliječenje, ukidanje antibiotika, promjena doze ili režima liječenja).

Sljedeći faktori mogu doprinijeti kroničnosti upalnog procesa:

• samoinstalacija ili neblagovremena promjena intrauterinog uloška;
• prisutnost stalnog izvora infekcije u tijelu (krajnici, zubi);
• česta promjena partnera (više od jednom u 2-3 mjeseca).

Simptomi parametritisa

Znakovi upale periuterinog tkiva javljaju se 8-12 dana nakon pobačaja, porođaja, kiretaže, celijakije ili ginekološke intervencije. Ako se parametritis formira u pozadini bolesti unutarnjih organa, nema jasnih pojmova za pojavu simptoma patološkog procesa.

Na prisustvo upale parametara moguće je posumnjati po pojavi probadajućih i reznih bolova u donjem dijelu trbuha koji zrače u donji dio leđa i sakrum. Također se primjećuju drhtavica, opšta slabost i groznica. Ako se ne preduzmu odgovarajuće mjere, tekućina u periuterinom tkivu počinje da se gnoji, što dovodi do značajnog porasta temperature i pojave simptoma kao što su mučnina, glavobolja, stalna žeđ, jaka slabost. Mogući su prekidi u srčanoj aktivnosti i palpitacije.

Kod prednjeg parametritisa mogu se uočiti znakovi cistitisa - bolno mokrenje, prisutnost nečistoća krvi u mokraći, stalni nagon za mokrenjem. Stražnji parametritis je praćen čestim porivom na nuždu. Kada se formira fistulozni trakt (jedna od komplikacija parametritisa), pojavljuju se gnojne inkluzije u urinu ili izmetu.

Dijagnoza parametritisa

Za otkrivanje upale periuterinog tkiva provode se sljedeće kliničke studije:

• Ginekološki pregled. Kod parametritisa tijekom palpacije utvrđuje se zbijanje, pomicanje periuterinog tkiva i bolnost maternice.
• Transabdominalni ili intravaginalni ultrazvuk. Izvodi se radi otkrivanja ehopozitivnih formacija (infiltrata) oko maternice.
• Kompjuterska tomografija karličnih organa. Omogućava vizualizaciju parametarskih zaptivki bilo koje veličine.
• Cistoskopija. Propisuje se za otkrivanje prodora apscesa u mjehur.
• ekskretorna urografija. Provodi se uz sumnju na suženje mokraćovoda, paranefritis ili druge komplikacije parametritisa, čiji su znaci utvrđeni ultrazvučnom dijagnostikom.
• Sigmoidoskopija. Omogućuje vam da odredite prodor apscesa u rektum.

S obzirom na prirodu kliničke slike, težinu patološkog procesa i zdravstveno stanje pacijenta, popis dijagnostičkih studija može varirati. Svrsishodnost provođenja ovog ili onog postupka određuje liječnik pojedinačno na osnovu pritužbi i anamnestičkih podataka.

Liječenje parametritisa

Terapija zapaljenja parametara se provodi trajno. Budući da je bolest upalne prirode, propisuju se antihistaminici i antibakterijski lijekovi širokog spektra (češće se koriste fluorokinolonski antibiotici). Prema indikacijama, dodatno se koriste i drugi lijekovi. Za jačanje imunološkog sistema indikovan je unos vitamina i minerala. Tokom terapijskog kursa pacijent se mora pridržavati kreveta i stavljati hladne obloge na donji dio trbuha.

Obično, terapija parametritisa počinje punkcijom infiltrata, što omogućava otkrivanje prisutnosti gnoja i izbjegavanje proboja apscesa u trbušnu šupljinu. Kada se formira apsces, indikovana je operacija. U tom slučaju, proces liječenja uslovno se dijeli na nekoliko faza: eliminaciju supuracije i fazu resorpcije. Suppuracija se uklanja kroz stražnji vaginalni forniks ili trbušnu šupljinu, nakon čega slijedi ugradnja drenažnog sistema u gnojnu šupljinu. Na kraju postupka, šupljina se ispere dezinfekcijskim rastvorom. Zatim se u njega uvode antibakterijski lijekovi.

U fazi resorpcije infiltrata indicirane su terapeutske vježbe, ginekološka masaža, upotreba imunostimulirajućih lijekova, biostimulansa, vitamina i enzima. Dobre rezultate u liječenju parametritisa pokazuju fizioterapeutski postupci:

• dijadinamička terapija;
• elektroforeza sa cinkom, jodom, bakrom i magnezijumom;
• fototerapija;
• induktotermija;
• magnetoterapija.

Ako je upala parauterinog tkiva praćena endogenom intoksikacijom, propisuju se postupci plazmafereze.

Terapija kroničnog parametritisa uključuje primjenu hormonskih lijekova, primjenu indometacinskih čepića i ultrazvučno liječenje.

Rehabilitacija i oporavak nakon parametritisa

Nakon 6-7 mjeseci nakon završetka kompleksne stacionarne terapije, preporučuje se podvrgavanje tečaju sanatorijskog liječenja. Postupci terapije blatom i sumporovodične kupke dobro djeluju na zdravlje. Odmor na moru će biti koristan.

Kako bi se spriječilo ponavljanje bolesti, treba izbjegavati ozljede i oštećenja vagine. Ne preporučuje se ugradnja intrauterinog uloška nakon upale periuterinog tkiva, jer potencijalno moguće posljedice mogu dovesti do povratka parametritisa. Umjerena fizička aktivnost (joga, pilates, fitnes), pravilna, uravnotežena prehrana i svakodnevne šetnje pomoći će poboljšanju zdravlja i bržem oporavku nakon tretmana.

Za pravovremeno otkrivanje i otklanjanje mogućih patoloških abnormalnosti, potrebno je da se redovno pregledate kod ginekologa (najmanje 2 puta godišnje), a ako se pojave prvi znaci parametaritisa, obratite se liječniku. To će omogućiti efikasno liječenje i izbjeći stvaranje štetnih komplikacija.

Parametritis je difuzna upala parauterinog tkiva u kombinaciji s limfangitisom i perivaskularnim edemom.

Sakro-uterini, pubično-vezikalni i veziko-uterini ligamenti formiraju pregrade između različitih dijelova karličnog tkiva. U ovim odjelima prolaze mokraćovode, krvne i limfne žile, živčani stabla i pleksusi, smješteni su limfni čvorovi.

Postoje prednji, stražnji i dva lateralna parametra, stoga se razlikuju prednji, stražnji i lateralni parametri.

Širenje gnojnog upalnog procesa u ćelijskim prostorima male karlice (prema P.P. Makarovu, A.A. Gabelovu):
a - lateralni parametritis, koji se širi duž bočnog zida karlice: 1 - gnojna šupljina; b - prednji parametritis: 1 - gnojna šupljina, 2 - izlaz gnoja u prednji trbušni zid; c, d — raspodjela eksudata u maloj zdjelici s parametritisom (poprečni i sagitalni presjeci)

Uzročnici parametritisa su najčešće streptokoki, stafilokoki; rjeđe - bakteroidi, anaerobni streptokok Escherichia coli. Eksudat u vlaknu može biti serozno-gnojni ili gnojni.

Klinička slika i dijagnoza

U početnoj fazi upalnog procesa jezik je vlažan, blago obložen; palpacija abdomena je gotovo bezbolna. Kada se proces proširi na peritoneum, bol se pojačava, postaje oštar. Vaginalni i rektalni pregled je oštro bolan; sa strane, rjeđe ispred ili straga od maternice, palpira se infiltrat. Prvo, infiltrat se nalazi u gornjem ili donjem dijelu vlakna širokog ligamenta materice, zatim se širi na strane do zidova zdjelice, gore-dolje do ingvinalne i stidne regije, zaglađujući ili čak izbočeći. vaginalni svod.

Sa stražnjim parametrom, infiltrat je dobro definiran kroz rektum, usko ga prekriva sprijeda i sa strane. Palpacija infiltrata nije bolna. Trajanje akutnog stadijuma upalnog procesa je od 7 do 14 dana, ponekad i duže. Uz povoljan tok procesa, infiltrat se povlači, tjelesna temperatura se smanjuje, a opće stanje se poboljšava.

Bolest se produžava razvojem gnojnog parametritisa. Primjećuju pogoršanje općeg stanja, pojačanu bol, poremećenu funkciju susjednih organa, javlja se povratna groznica. Ponovljena zimica ukazuje na gnojni proces. Suppuracija i približavanje infiltrata mjehuru uzrokuje disurične pojave.

Probijanje gnoja u rektum ili mjehur praćeno je pojavom gnoja u mokraći i iscjetkom iz rektuma. Približavanje infiltrata zidu rektuma praćeno je primjesom sluzi u fecesu i tenezmom. Širenjem procesa javlja se tromboflebitis maternice i unutrašnjih ilijačnih vena.

Palpacija abdomena sa gnojem postaje bolna, nema znakova peritonealne iritacije. Kod širenja na zidove zdjelice gornja granica infiltrata se u nekim slučajevima određuje na nivou ingvinalnih ligamenata, duž srednje linije klinasto prema pupku. U bimanualnom vaginalnom pregledu maternica nije u potpunosti konturisana zbog njenog potpunog ili djelomičnog uključivanja u infiltrat, vaginalni svodovi su zaglađeni i skraćeni.

Glatkost lukova pomaže u određivanju lokalizacije procesa u parauterinom tkivu: izraženija glatkoća prednjeg, stražnjeg ili bočnog luka odgovara porazu parauterinog tkiva; kod totalne lezije, svi svodovi su zaglađeni ili izbočeni u vaginu. Znakovi suppurationa su pogoršanje općeg stanja pacijenta i pojava područja omekšavanja u infiltratu.

Diferencijalna dijagnoza se provodi između pelvioperitonitisa, akutne upale dodataka maternice, torzije nogu ciste jajnika, tumora maternice, nekroze miomatoznih čvorova i mioma maternice. Intraligamentni fibroidi i cistomi imaju glatku površinu i zaobljen oblik, ne uzrokuju povećanje tjelesne temperature i znakove intoksikacije; cerviks i vagina su uključeni u kancerogeni infiltrat (uzmite u obzir podatke iz anamneze). Komplikacija gnojnog parametritisa je probijanje apscesa u rektum, mjehur. Najstrašnija komplikacija je probijanje apscesa u slobodnu trbušnu šupljinu.

Tretman

Ako se nađe apsces koji zauzima cijelu prednju površinu donjeg abdomena, potrebno je napraviti dodatne rezove - kontra-otvore - na suprotnoj strani, definirajući granice apscesa pincetom ili drugim tupim instrumentom umetnutim u apsces. kaviteta, kao i korišćenjem digitalnog pregleda. Šupljina apscesa se drenira kroz glavni rez i kroz kontra-otvor.

Kod ekstenzivnih apscesa koji su se ne samo proširili u ilijačnu fosu, već su se i spustili do cerviksa i vaginalnog svoda, hvatajući stražnje i bočne parametre, nije dovoljno drenirati apsces kroz trbušni zid. Potrebna je dodatna drenaža kroz rez na kolpotomiji.

Otvor (a) i drenaža (b) lateralnog parametara sa gnojnim procesom koji se proširio u ilijačnu fosu:
1 - lokalizacija apscesa; 2 - linija reza trbušnog zida; 3 - drenaža sa drenažnom cijevi

U postoperativnom periodu, kada prestane izlučivanje gnoja, kraj cijevi doveden do trbušne stijenke se odsiječe na rubu rane, a vaginalni kraj se povlači prema gore kako se fistula zatvara. Ako dođe do gnojnog spajanja pregrada između pojedinačnih upalnih žarišta i proces se proširi prema bilo kojem organu (crijevu, rodnici, mjehuru), gnoj može prodrijeti u te organe uz formiranje fistule. Fistule se mogu formirati i u području glavnog reza.

At vaginalni pristup najčešće se koristi stražnja kolpotomija za otvaranje stražnje i lateralne flegmone periuterinog prostora.

Otvaranje stražnjeg parametrijuma (a) i drenaža stražnjeg parauterinog apscesa (b)

Fiksacija svoda osigurava pravilno držanje igle tokom punkcije i skalpela prilikom otvaranja apscesa. Duga igla se koristi za punkciju forniksa. Nakon što je primio gnoj i uvjerio se da je igla u pravom smjeru u odnosu na infiltrat, radi se stvarna kolpotomija. U predviđenom području, svod i gusta kapsula apscesa se probijaju skalpelom, usmjeravajući ga paralelno s cerviksom. Kroz napravljenu rupu se uklanja gnoj, ubacuje se drenažna cijev.

Na unutrašnjem kraju cijevi ugrađuje se prečka (križ) kako bi se spriječilo isklizavanje drenaže iz šupljine apscesa. Drenažna cijev se uklanja nakon konačnog otklanjanja simptoma upale: normalizacije krvne slike, pulsa, temperature, općeg stanja pacijenta i prestanka gnojnog iscjetka iz rane.

Prednji apsces parauterinog tkiva otvara se kroz inciziju prednje kolpotomije. Cerviks se fiksira iza prednje usne pincetom, prednji zid vagine secira se direktno na prednjoj površini cerviksa, vlakno se tupo slojevito i otvara apsces.

Lateralna kolpotomija se koristi izuzetno rijetko, samo kada se apsces nalazi samo u bočnom parametru. Njegova implementacija zahtijeva posebnu pažnju. Ako kod stražnje kolpotomije postoji opasnost od ozljede rektuma, onda je kod lateralne kolpotomije moguće oštećenje uretera i žila maternice. Kako bi se spriječile ove komplikacije, lateralna kolpotomija mora započeti rezom na stražnjem forniksu.

Nakon hvatanja zadnje usne cerviksa, odvodi se prema pubisu, secira se sluznica stražnjeg forniksa vagine i kroz nastalu rupu na tup način (najbolje pincetom ili žljebljenom sondom) postepeno i vrlo pažljivo prodrijeti do donjeg dijela infiltrata, pilingom tkiva tkiva dok se ne osjeti gusta kapsula apscesa. Pod kontrolom prsta vrši se punkcija apscesa. Nakon primanja gnoja, kapsula apscesa se otvara skalpelom (koristi se žljebljena sonda). Rupa se proširuje pincetom i apsces se drenira.