Stadiji mijeloma. multipli mijelom

Multipli mijelom ima mnogo sinonimnih imena. U govoru specijalista može se označiti kao generalizirani plazmocitom, retikuloplazmocitoza, Rustitzky-Kahlerova bolest ili mijelomatoza. Najčešći od njih su termini multipli mijelom i mijelom.

Šta je multipli mijelom?

Kao varijanta, mijelom se odlikuje ubrzanim rastom plazma ćelija - ćelija koje proizvode paraprotein (abnormalni protein).

Mutacija koja utječe na ove stanice dovodi do činjenice da njihov broj u tkivima koštane srži i u krvi stalno raste. Shodno tome, povećava se i količina paraproteina koji sintetiziraju.

Na slici se vidi bris koštane srži sa i bez multiplog mijeloma.

Glavni kriterij za malignitet mijeloma je broj transformiranih plazma stanica višestruko veći od norme.

Za razliku od onkoloških bolesti koje imaju jasnu lokalizaciju (na primjer, tumori crijeva ili jajnika), multipli mijelom karakterizira prisutnost stanica raka u nekoliko unutarnjih organa odjednom, jer se mogu prenositi zajedno s krvotokom.

• Mijelom se razvija kada dođe do kršenja procesa pravilnog razvoja i transformacije B-limfocita u ćelije imunološkog sistema - plazma ćelije. Istovremeno, proces sinteze imunoglobulina koje oni proizvode (antitijela koja pomažu u uništavanju patogenih virusa i bakterija) je neizbježno poremećena.
• Mijelom je maligni tumor nastao stalnim umnožavanjem monoklonskih plazma ćelija, koje ne samo da ne umiru, već se nekontrolisano dijele i sintetiziraju paraproteine. Prodirući (infiltrirajući) u tkiva i unutrašnje organe, paraproteini ometaju njihovo normalno funkcioniranje.
• Multipli mijelom se razvija uglavnom kod zrelih (preko četrdeset) i starijih pacijenata. Za mlade ljude ova bolest nije tipična. Što je pacijent stariji, to je veći rizik od razvoja mijeloma, a nešto češće pogađa muškarce nego žene.
• Mijelom raste izuzetno sporo. Trenutak formiranja prvih plazma ćelija u tkivima koštane srži i početak formiranja tumorskih žarišta mogu biti razdvojeni za dvije ili čak tri decenije. Ali nakon što se kliničke manifestacije multiplog mijeloma osjete, on počinje naglo napredovati. Već dvije godine kasnije, velika većina pacijenata umire od brojnih komplikacija koje su se razvile u onim organima i sistemima koji su bili zahvaćeni paraproteinima.

Klasifikacija

Osnova za klasifikaciju multiplog mijeloma su kliničke i anatomske karakteristike prisustva plazma ćelija u tkivima koštane srži, kao i specifičnost njihovog staničnog sastava. Podjela mijeloma na usamljene i višestruke ovisi o tome koliko je organa ili kostiju zahvaćeno tumorom.

• Solitarni mijelom razlikuju se u prisustvu samo jednog tumorskog žarišta, koji se nalazi ili u limfnom čvoru ili u kosti koja ima koštanu srž.
• Multipli mijelomi uvijek pogađa nekoliko kostiju koje sadrže koštanu srž odjednom. Mijelomi najčešće zahvaćaju tkiva koštane srži pršljenova, lopatica, krila iliuma, rebra i kosti lubanje. Maligni tumori se često formiraju u središnjem dijelu tubularnih kostiju gornjih i donjih ekstremiteta. Slezena i limfni čvorovi su jednako ranjivi.

U zavisnosti od lokacije plazma ćelija u koštanoj srži, mijelomi su:

• difuzno žarište;
• difuzno;
• višestruko žarište.

Stanični sastav mijeloma nam omogućava da ih podijelimo na:

• plazmacitni;
• plazmablastic;
• polimorfocelularni;
• mala ćelija.

Uzroci

Kao i kod većine ljudi, pravi uzroci multiplog mijeloma još nisu utvrđeni. Priroda i opseg uticaja patogenih faktora na transformaciju oštećenih ćelija je isto tako malo proučavan.

Doktori sugeriraju da se glavni uzroci multiplog mijeloma mogu smatrati:

• Genetski uslovljena predispozicija. Ova bolest često pogađa vrlo bliske rođake (često pogađa jednojajčane blizance). Svi pokušaji da se identificiraju onkogeni koji izazivaju razvoj bolesti još nisu bili uspješni.
• Dugotrajno dejstvo hemijskih mutagena(kao rezultat udisanja živine pare i kućnih insekticida, azbesta i supstanci dobijenih od benzena).
• Izloženost svim vrstama jonizujućeg zračenja(protoni i neutroni, ultraljubičasto, rendgensko i gama zračenje). Među stanovništvom Japana, koje je preživjelo tragediju Hirošime i Nagasakija, multipli mijelom je izuzetno čest.
• Prisutnost kronične upale, koja zahtijeva dugotrajni imunološki odgovor pacijentovog tijela.

faze

Volumen lezije i težina toka omogućavaju razlikovanje tri stadijuma multiplog mijeloma. U prvoj fazi tumorski proces se uklapa u sljedeće parametre:

• Krv sadrži dovoljno kalcijuma.
• Nivo koncentracije hemoglobina prelazi 100 g/l.
• Još uvijek ima paraproteina u krvi.
• Bence-Jones protein u urinu je prisutan u vrlo maloj (ne više od 4 g dnevno) koncentraciji.
• Ukupna masa mijeloma ne prelazi 600 g po kvadratnom metru.
• Kosti ne pokazuju znakove osteoporoze.
• Fokus tumora je samo u jednoj kosti.

Treću fazu mijeloma karakteriše prisustvo sledećih parametara:

• Sadržaj hemoglobina u krvi je manji od 85 g/l.
• Sadržaj kalcija u 100 ml krvi prelazi 12 mg.
• Fokusi tumora zahvatili su tri kosti (ili više) odjednom.
• Sadržaj paraproteina je veoma visok u krvi.
• Vrlo visoka (preko 112 g dnevno) je koncentracija Bence-Jones proteina.
• Ukupna masa kancerogenog tkiva je veća od 1,2 kg.
• Rendgen pokazuje prisustvo osteoporoze u zahvaćenim kostima.

Drugi stepen mijeloma, čiji su pokazatelji veći od prvog, ali ne dostižu treći, lekar utvrđuje eliminacijom.

Oštećenje organa i simptomi

Multipli mijelom prvenstveno pogađa imuni sistem, tkivo bubrega i kosti.

Simptomi su određeni stadijumom bolesti. U početku može biti asimptomatski.

Sa povećanjem broja ćelija raka, mijelom se manifestuje sledećim simptomima:

• Bolni bolovi u kostima.Ćelije raka dovode do stvaranja šupljina u koštanom tkivu.
• Bol u srčanom mišiću, tetivama i zglobovima uzrokovane taloženjem paraproteina u njima.
• Patološki prijelomi pršljenova, femura i rebara. Zbog velikog broja šupljina, kosti postaju toliko lomljive da ne mogu izdržati ni manja opterećenja.
• Smanjen imunitet. Koštana srž zahvaćena bolešću proizvodi tako malu količinu leukocita da se tijelo pacijenta nije u stanju zaštititi od djelovanja patogene mikroflore. Kao rezultat toga, pacijent pati od beskrajnih bakterijskih infekcija - upale srednjeg uha, bronhitisa i tonzilitisa.
• Hiperkalcemija. Uništavanje koštanog tkiva dovodi do ulaska kalcijuma u krv. U isto vrijeme, pacijent razvija zatvor, mučninu, bol u trbuhu, slabost, emocionalne poremećaje i letargiju.
• Mijeloma nefropatija- kršenje pravilnog rada bubrega. Višak kalcija dovodi do stvaranja kamenaca u bubrežnim kanalima.
• anemija. Oštećena koštana srž proizvodi sve manje crvenih krvnih zrnaca. Kao rezultat toga, smanjuje se i količina hemoglobina odgovornog za isporuku kisika stanicama. Kiseonička gladovanje ćelija manifestuje se izraženom slabošću, smanjenom pažnjom. Kod najmanjeg napora, pacijent počinje da pati od lupanje srca, glavobolje i kratkog daha.
• Uz kršenje zgrušavanja krvi. Kod nekih pacijenata se povećava viskoznost plazme, zbog čega spontano aglutinirajuća crvena krvna zrnca mogu stvoriti krvne ugruške. Drugi pacijenti, čiji je broj trombocita u krvi drastično opao, pate od čestih krvarenja iz nosa i desni. Kod oštećenja kapilara kod takvih pacijenata dolazi do potkožnih krvarenja koje se očituju u stvaranju velikog broja modrica i modrica.

Laboratorijska dijagnostika

Dijagnoza multiplog mijeloma počinje preliminarnim liječničkim pregledom. Prikupljajući anamnezu, specijalist detaljno ispituje pacijenta o postojećim tegobama i karakteristikama kliničke slike, ne zaboravljajući razjasniti vrijeme njihovog pojavljivanja.

Nakon toga slijedi faza obaveznog sondiranja bolnih dijelova tijela sa nizom pojašnjavajućih pitanja da li dolazi do pojačanja bola i da li se vraća u druge dijelove tijela.

Nakon prikupljanja anamneze i donošenja zaključka o mogućnosti multiplog mijeloma, specijalista propisuje pacijentu niz takvih dijagnostičkih studija:

• Rendgen grudnog koša i skeleta.

Fotografija prikazuje rendgenski snimak kosti šake, koji pokazuje mijelom

• Magnetna rezonanca i (spirala).
• Aspiracija tkiva koštane srži, neophodna za izradu mijelograma.
• Laboratorijska analiza urina (prema Zimnitsky i općenito). Analiza prema Zimnitskyju omogućava vam da pratite dnevnu dinamiku gubitka proteina u urinu. Test urina na Bence Jones protein radi se kako bi se uvjerilo da je dijagnoza tačna, jer ga u urinu zdrave osobe nema.
• Bence-Jones proteini se takođe mogu otkriti tokom postupka imunoelektroforeze.

Analiza krvi

• Za procjenu općeg stanja hematopoetskog sistema uzima se iz vene ili prsta. Na prisustvo multiplog mijeloma će ukazivati: povećanje ESR, značajno smanjenje sadržaja hemoglobina, eritrocita, retikulocita, trombocita, leukocita i neutrofila, ali će biti povećan nivo monocita. Povećanje ukupne količine proteina postiže se zbog sadržaja paraproteina.
• Za procjenu funkcioniranja pojedinih sistema i organa uzimaju se iz vene. Dijagnoza multiplog mijeloma potvrđuje se nizom pokazatelja u krvi, uključujući: povećani nivo ukupnih proteina, uree, kreatinina, mokraćne kiseline, kalcija sa smanjenjem sadržaja albumina.

Metode liječenja

• Vodeća metoda liječenja multiplog mijeloma je kemoterapija, koja se svodi na uzimanje visokih doza citotoksičnih lijekova.
• Nakon efikasne kemoterapije, pacijenti se podvrgavaju transplantaciji donorskih ili vlastitih matičnih ćelija.
• Uz nisku efikasnost kemoterapije, koriste se metode terapije zračenjem. Izlaganje radioaktivnim zracima ne izliječi pacijenta, ali neko vrijeme može značajno olakšati njegovo stanje, štoviše, produžiti njegov životni vijek.
• Neprijatan bol u kostima rješava se uz pomoć lijekova protiv bolova.
• Zarazne bolesti se liječe visokim dozama antibiotika.
• Hemostatici (kao što su vikasol i etamzilat) pomoći će u suzbijanju krvarenja.
• Tumori koji komprimiraju unutrašnje organe uklanjaju se kirurški.

transplantacija matičnih ćelija

Ako je kemoterapija uspješna, pacijentu se presađuju vlastite matične stanice. Za uzimanje uzoraka koštane srži vrši se punkcija. Nakon što su iz njega izolovane matične ćelije, one se ponovo usađuju u telo pacijenta. Uz pomoć ove manipulacije moguće je postići stabilnu remisiju, tokom koje se pacijent osjeća zdravim.

Dijetalna hrana

Prognoza

Moderne metode liječenja mogu produžiti život pacijenta koji boluje od mijeloma za skoro pet godina (u vrlo rijetkim slučajevima - do deset). U potpunom odsustvu terapeutske pomoći, ne može živjeti više od dvije godine.

Očekivano trajanje života pacijenata ovisi isključivo o njihovoj osjetljivosti na djelovanje citotoksičnih lijekova. Ako citostatici nemaju pozitivan terapijski učinak na pacijenta (liječnici to nazivaju primarnom rezistencijom), on može živjeti najviše godinu dana.

Ako se liječenje citotoksičnim lijekovima provodi duže vrijeme, pacijent može razviti akutnu leukemiju (učestalost takvih slučajeva je do 5%). Slučajevi akutne leukemije kod pacijenata koji nisu primili takav tretman su izuzetno rijetki.

Drugi faktor koji utječe na očekivani životni vijek pacijenata je faza dijagnoze bolesti. Uzroci smrti mogu biti:

• sam progresivni tumor (mijelom);
• trovanje krvi (sepsa);
• moždani udar;
• infarkt miokarda;
• otkazivanja bubrega.

Ovaj video će vam reći o simptomima mijelomatoze:

Sadržaj članka

Učestalost multiplog mijeloma

Uzroci multiplog mijeloma kod ljudi ostaju nejasni. Kao mogući etiološki faktori razmatraju se značaj izloženosti jonizujućem zračenju, genetska predispozicija, dugotrajna antigena stimulacija, humani herpes virus tip 8 (HHV-8, poznat kao Kaposijev sarkom virus), te izloženost toksičnim supstancama.

Patomorfologija multiplog mijeloma

Patogeneza multiplog mijeloma

Proučavanje kariotipa ćelija mijeloma je teško zbog njihove niske proliferativne aktivnosti. Anomalije kariotipa standardnim citogenetskim metodama otkrivaju se kod 30-50% pacijenata. Upotreba metode fluorescentne in situ hibridizacije (FISH) omogućava izvođenje citogenetskih studija u ćelijama koje se ne dijele. FISH metoda otkriva hromozomske abnormalnosti kod 89-96% pacijenata sa mijelomom.

Podaci karioloških studija ukazuju na hromozomsku nestabilnost, koja se manifestuje kvantitativnim i strukturnim promenama u hromozomima. Najkarakterističnije kvantitativne anomalije kariotipa kod multiplog mijeloma su monosomija 13., trisomija 3., 5., 7., 9., 15. i 19. hromozoma.
Najvažnija prognostički značajna specifična anomalija je djelomična ili potpuna delecija dugog kraka 13. hromozoma (13q). U klasičnoj citogenetskoj studiji, delecija, odnosno monosomija, 13q se utvrđuje kod 15% pacijenata sa mijelomom, kada se analizira FISH metodom, kod 39-54% primarnih pacijenata. Delecija kratkog kraka 17. hromozoma (17p13) sa gubitkom ili mutacijom gena supresora rasta tumora p53 detektuje se kod 30-35% primarnih pacijenata sa multiplim mijelomom i mnogo češće u kasnijim stadijumima bolesti, tj. kao i kod agresivnog mijeloma. Strukturne aberacije najčešće uključuju hromozome 1 (oba kraka), 6q, 1lq i 14q32 (IgH lokus).

Specifične promene kariotipa kod multiplog mijeloma najčešće se karakterišu prisustvom translokacija koje uključuju 14q32: t(l I;14)(ql3;q32), t(4;14)(pl6;q32), t(14;16) )(q32;q23). Translokacije koje uključuju regiju 14q32 hvataju regiju gena koja kontrolira izotopski prekidač u sintezi teških lanaca Ig. FISH studije su pokazale da se translokacije koje uključuju regiju 14q32 nalaze kod približno 50% pacijenata sa monoklonalnim gamopatijama neutvrđenog značaja (MGUS), 75% sa mijelomom i više od 80% sa leukemijom plazma ćelija. Pretpostavlja se da su rearanžmani u 14q32 važni u patogenezi multiplog mijeloma, kao jedan od uzroka maligne transformacije, a delecija ili mutacija gena p53 je vjerojatnije da je odgovorna za progresiju tumora.

Važnu ulogu u procesu rasta tumora imaju citokini koje luče ćelije mijeloma i stromalni elementi koštane srži. Glavni faktor rasta ćelija mijeloma je interleukin-6 (IL-6), koji luče uglavnom stromalni elementi koštane srži. U ćelijama mijeloma, IL-6 aktivira molekul transduktora gpl30, puteve transdukcije JAK/STAT signala itd. Kao rezultat ove aktivacije, stimulira se proliferativna aktivnost ćelija mijeloma uz istovremeno oštro smanjenje njihove sposobnosti apoptotske smrti.

Faktor nekroze tumora-a (TNF-a) je još jedan citokin koji igra važnu ulogu u interakciji između tumorskih stanica mijeloma i stromalnih stanica koštane srži. Faktor nekroze tumora-a reguliše sintezu adhezionih molekula na mijelomu (LFA-1, VLA-4) i stromalnim ćelijama (ICAM-1, VCAM-1). Kao rezultat, dolazi do povećanja adhezije stanica mijeloma na stromalne stanice koštane srži, što zauzvrat dovodi do povećanja lučenja IL-6 mikrookruženjem koštane srži.

Drugi citokini takođe mogu imati stimulativni efekat na proliferaciju tumorskih plazma ćelija kod multiplog mijeloma: GM-CSF (GM-CSF), IL-1, IL-3, IL-5, faktori slični insulinu 1 i 2 (IGF- 1, IGF-2), faktor rasta hepatocita (HGF).

Neki citokini inhibiraju rast ćelija mijeloma. Najmoćniji inhibitor rasta plazma ćelija in vitro je interferon-7. Interleukin-4 takođe usporava proliferaciju ćelija mijeloma in vivo. Interferon-a ima izraženu antiproliferativnu aktivnost.
Fenotip malignih plazma ćelija ima dvije karakteristike. Prva je da se u procesu diferencijacije B-limfocita u plazma ćelije gubi većina B-linearnih markera, druga karakteristika je sticanje velikog broja adhezivnih struktura.
Najvažniji imunološki markeri plazma ćelija su CD138 (sindekan-1) i CD38, kao i prisustvo Ig (G,A, ređe D, E, L-lanaca) u citoplazmi. Osim toga, plazma ćelije eksprimiraju adhezione molekule - CD44(HCAM), CD54 (ICAM-1). Ekspresija CD45, uobičajenog antigena leukocita, smanjuje se u fazi diferencijacije plazma ćelija. Za plazma ćelije je najkarakterističnija kombinacija visoke ekspresije CD38 sa niskom ekspresijom (ili njenim odsustvom) CD45. Reprezentacija ovih antigena (CD38+++, CD44+, CD45+, CD54+, CD138+) i clg je karakteristična i za normalne i za mijeloma plazma ćelije.

CD19 antigen je glavni imunološki marker za diferencijaciju tumorskih i netumorskih plazma ćelija. Normalne plazma ćelije obično zadržavaju sposobnost ekspresije CD19 (jedan od najranijih B-linearnih antigena), dok većina ćelija mijeloma gubi sposobnost ekspresije.
Pored toga, CD58 (LFA-3) i CD56 (NCAM) se često detektuju na površini ćelija mijeloma. Ovi markeri se obično ne nalaze na normalnim plazma ćelijama.
Izražena ekspresija CD28 detektuje se visokom proliferativnom aktivnošću ćelija mijeloma, obično tokom profesionalizacije i relapsa bolesti, a izostaje na normalnim plazma ćelijama.

Tako ćelije mijeloma imaju sledeći imunofenotip: CD38+++, CD44+, CD45-/+, CD54+, CD138+, CD56+, CD58+, CD28-/+, clg, dok je fenotip plazma ćelija u normalnom i sa M GNG CD38+++, CD44+, CD45-/+, CD54+, CD138+, CD56-, CD58-, CD28-, clg.

Angiogeneza tumora je od velikog značaja u patogenezi multiplog mijeloma. Ćelije mijeloma sintetiziraju faktore rasta vaskularnog endotela (VEGF-vaskularni endotelni faktor rasta) i metaloproteinaze (MP), koje, u interakciji s receptorima na stromalnim stanicama, stimuliraju lučenje IL-6 i TNF-a. Eksperimentalne studije su pokazale da VEGF i MP pospješuju proces neovaskularizacije tumora i promoviraju proliferaciju stanica mijeloma.

Klinika za multipli mijelom

Jedna od glavnih manifestacija bolesti je oštećenje kostiju. Kod 70% pacijenata primjećuje se bol u kostima. Osteodestrukcija se često razvija u ravnim kostima (lubanja, karlica, grudna kost, rebra), pršljenova, kao i u proksimalnim dijelovima femura i humerusa. Oštećenje skeleta može biti praćeno deformitetima kostiju. U terminalnoj fazi bolesti i kod agresivno aktuelnog mijeloma moguć je rast tumora u meka tkiva. Klasični simptom su spontani prijelomi. Prijelomi kralježaka javljaju se kod polovine pacijenata s multiplim mijelomom, a prijelomi ostalih kostiju - u 30% slučajeva.

Rendgenska lezija koštanog tkiva kod većine pacijenata s multiplim mijelomom otkriva se u obliku generalizirane osteoporoze, pojedinačnih ili višestrukih žarišta osteolize, patoloških prijeloma.

Povećanje serumskog kalcija opaženo je kod 20-30% pacijenata s multiplim mijelomom. Nastaje zbog povećane resorpcije kosti i najizraženija je kod pacijenata s masivnim osteolitičkim lezijama. Hiperkalcemija se klinički manifestuje gubitkom apetita, mučninom, povraćanjem, konstipacijom, poliurijom, hipotenzijom, slabošću mišića i srčanim aritmijama. Kod nekih pacijenata povećanje nivoa kalcijuma može biti asimptomatsko. Jedna od teških manifestacija hiperkalcemije je zatajenje bubrega, koje u nedostatku pravovremenog liječenja može dovesti do razvoja kome i smrti pacijenta.

Kod multiplog mijeloma, oštećenje bubrega je prilično često. Karakterizira ga proteinurija, postupno smanjenje koncentracijske funkcije bubrega, razvoj kroničnog ili akutnog zatajenja bubrega. Bubrežna insuficijencija se razvija kod 20-35% pacijenata do trenutka postavljanja dijagnoze i zauzima drugo mjesto među uzrocima smrti nakon infekcija.

Patogeneza oštećenja bubrega kod multiplog mijeloma je složena. Glavni faktor je prekomjerno lučenje lakih lanaca imunoglobulina - Bence-Jones proteina. Izlučivanje ovog proteina može uzrokovati mijeloma nefropatiju, amiloidozu i bolest taloženja lakog lanca imunoglobulina, disfunkciju bubrežnih tubulara (stečeni Fanconijev sindrom).

Mijeloma nefropatija je najčešći uzrok zatajenja bubrega. Reapsorpcija lakih lanaca imunoglobulina dovodi kako do oštećenja epitela tubula i narušavanja njihove funkcije, tako i do stvaranja cilindara unutar tubula s njihovom naknadnom opstrukcijom. Ne postoje specifični klinički simptomi mijeloma nefropatije. Kod većine pacijenata u urinu se otkrivaju monoklonski laki lanci imunoglobulina i relativno mala količina proteina. Albuminurija više od I g/dan. obično povezan sa amiloidozom ili bolešću taloženja lakog lanca imunoglobulina.

Kod bolesti taloženja lakog lanca imunoglobulina i amiloidoze, laki lanci imunoglobulina i njihovi fragmenti formiraju naslage u bubrezima i drugim organima. Amiloidne fibrile formiraju uglavnom A. lanci imunoglobulina, detektuju se bojenjem Kongo crvenom bojom i elektronskom mikroskopom. Kod bolesti taloženja lakog lanca imunoglobulina, naslage se formiraju uglavnom od imunoglobulinskih k-lanaca, imaju amorfni nefibrilarni sastav i ne otkrivaju se histološkim metodama koje se koriste za dijagnozu amiloidoze. Klinički, oštećenje bubrega kod amiloidoze i bolesti taloženja lakog lanca imunoglobulina manifestuje se proteinurijom, nefrotskim sindromom i rjeđe zatajenjem bubrega.

Kod Fanconijevog sindroma, koji se ponekad razvija kod pacijenata s multiplim mijelomom, toksični učinak lakih lanaca imunoglobulina ograničen je na disfunkciju bubrežnih tubula. Ovaj sindrom se manifestuje renalnom glukozurijom, aminoacidurijom, hipofosfatemijom, hroničnom acidozom, hipourikemijom i hipokalemijom. Klasični znaci nefrotskog sindroma: edem, hiperholesterolemija, obično su odsutni. Fanconijev sindrom je obično praćen osteomalacijom.

Pored Bence-Jones proteinurije, nastanku zatajenja bubrega kod multiplog mijeloma doprinose i drugi faktori: hiperurikemija tokom propadanja velike tumorske mase, dehidracija, hiperkalcemija, hemodinamski poremećaji povezani sa anemijom ili hiperviskozitetom plazme. Infekcija urinarnog trakta rijetko je samostalan uzrok zatajenja bubrega, ali njeno dodavanje dramatično pogoršava prognozu.

U slučaju poremećene bubrežne funkcije u bolesnika s multiplim mijelomom, procjenu bilo kojeg lijeka treba procijeniti uzimajući u obzir mogući nefrotoksični učinak. Upotreba niza lijekova - aminoglikozida, amfotericina B, nesteroidnih protuupalnih lijekova, inhibitora angiotenzin konvertaze, aciklovira može uzrokovati zatajenje bubrega.

Prilikom postavljanja dijagnoze multiplog mijeloma treba izbjegavati primjenu radionepropusnih sredstava, jer njihovo prisustvo može uzrokovati gubitak Bence-Jones proteina u bubrežnim tubulima, praćen ireverzibilnom anurijom, posebno kod dehidriranih pacijenata.

Amiloidoza se razvija kod 10-15% pacijenata sa multiplim mijelomom. Uglavnom su zahvaćeni organi i tkiva bogati kolagenom: vaskularna adventicija, srčani mišić, jezik, dermis, nervi, tetive, zglobovi. Najčešće manifestacije su slabost, umor, gubitak težine. Amiloidoza jetre i slezene obično je asimptomatska, ali može biti praćena hepatosplenomegalijom.

Na razvoj amiloidoze kod pacijenata sa multiplim mijelomom može se posumnjati makroglosija, hemoragični sindrom, sindrom karpalnog tunela, zatajenje srca, nefrotski sindrom, razne dermatoze, artralgija s deformitetima zglobova, dispeptični poremećaji, distrofija rožnice. Zatajenje bubrega je kasna manifestacija amiloidoze. Za postavljanje dijagnoze amiloidoze potrebno je histološko ispitivanje materijala dobivenog biopsijom sluznice rektuma ili proučavanje aspirata potkožnog masnog tkiva prednjeg trbušnog zida.
Kod bolesti taloženja lakog lanca imunoglobulina, depoziti k-lakog lanca se formiraju ne samo u bubrezima, već iu drugim organima, češće u srcu, jetri, nervnom sistemu i gastrointestinalnom traktu. Bolest se javlja bez ikakvih specifičnih simptoma, pa se rijetko dijagnosticira klinički.
Povišeni nivoi imunoglobulina u serumu, zbog proizvodnje monoklonskog proteina, mogu dovesti do povećanja viskoznosti krvi, što, kada se postigne određeni nivo, uzrokuje niz komplikacija. Sindrom hiperviskoznosti se često razvija kod pacijenata sa multiplim mijelomom sa visokim nivoom monoklonskog IgA ili IgG3, sklonih polimerizaciji. Kliničku sliku ovog sindroma karakteriziraju krvarenje, retinopatija sa karakterističnim plamenim krvarenjima, proširenje vena retine, parestezije, Raynaudov sindrom. Kršenje mikrocirkulacije u žilama mozga može uzrokovati neurološke poremećaje, sve do paraproteinemičke kome.

Jedna od čestih kliničkih manifestacija multiplog mijeloma su različiti neurološki simptomi. Kod 10-20% pacijenata na početku ili u toku bolesti može se uočiti kompresija kičmene moždine. Ova komplikacija može biti povezana sa kompresijom kičmene moždine fragmentima tijela uništenog pršljena ili ekstraduralno lociranog tumora. Klinički, kompresija kičmene moždine se manifestuje radikularnim bolom, slabošću mišića, parezom ili paraplegijom donjih ekstremiteta, disfunkcijom karličnih organa.

Od ostalih neuroloških komplikacija najčešće su radikularni bol i periferna neuropatija. Rijetki su intrakranijalni plazmocitomi, specifično zahvaćanje jaje mater, arahnoidalnog i kranijalnog živca. Klinički, lezija meninga se manifestuje upornom glavoboljom. Radikularni bol se javlja uglavnom u torakalnom ili lumbosakralnom dijelu kičme. Mogu biti uzrokovane kompresijom živaca kada su pršljeni oštećeni ili uništeni, kao i infiltracijom korijena plazma ćelijama.

Periferna neuropatija se opaža kod 5-15% pacijenata sa multiplim mijelomom. Mehanizam razvoja ove komplikacije je nejasan. Neuropatija se manifestira narušavanjem taktilne i bolne osjetljivosti, parestezijom, slabošću mišića, utrnulošću, bolom. Manifestacije neuropatije su obično simetrične. Histološki pregled otkriva degeneraciju i demijelinizaciju aksona, au nekim slučajevima i naslage amiloida. Kao mogući razlozi za razvoj neuropatije, razmatra se toksični učinak na aksone paraproteina, imunološke komplekse, metaboličke faktore, lijekove (vinkristin, cisplatin). Slučajevi osteosklerotskog mijeloma sa polineuropatijom, organomegalijom, endokrinopatijom i lezijama kože okarakterisani su kao POEMS sindrom (P - polineuropatija, O - organomegalija, E - endokrinopatija, M - M-protein, S - koža).

Kod 5-13% pacijenata sa multiplim mijelomom otkriva se hepatomegalija ili splenomegalija. U polovini slučajeva, povećanje organa povezano je sa specifičnom proliferacijom plazma ćelija. Poraz limfnih čvorova u uznapredovaloj fazi multiplog mijeloma je rijedak i manji je od 0,5%. Specifična lezija želuca može se manifestirati kao infiltrativni proces, čir ili plazmacitom. Infiltrati tumorskih plazma ćelija mogu se razviti u gotovo svim organima, ali se rijetko manifestiraju klinički.

Iz više razloga, a prvenstveno zbog supresije sinteze normalnih imunoglobulina, pacijenti sa multiplim mijelomom imaju smanjenu sposobnost otpora infekciji. Učestalost infekcija kod ove bolesti je 15 puta veća nego kod zdravih ljudi. Infektivne komplikacije su glavni uzrok smrti pacijenata s multiplim mijelomom. Upala pluća i infekcije urinarnog trakta su najčešće.

U posljednjoj deceniji, zbog raširenog uvođenja visoke doze kemoterapije u kliničku praksu, kao i u vezi s primjenom visokih doza glukokortikoida, bilježi se porast incidencije gljivičnih infekcija. Osim toga, povećana je incidencija herpes zoster i upale pluća uzrokovanih Pneumocystis carini. Groznica bez vidljivog infektivnog uzroka, kao i drugi simptomi intoksikacije (B-simptomi), izuzetno su rijetki kod multiplog mijeloma.

Krvarenje se javlja kod 15% pacijenata sa multiplim mijelomom, češće sa lgA-mijelomom. Više trpi trombocitna karika hemostaze. Omotavanje trombocita paraproteinom dovodi do poremećene adhezije trombocita. Trombocitopenija je također važna, povezana i s infiltracijom koštane srži plazma stanicama i s mijelosupresijom izazvanom kemoterapijom. Krvarenje može biti posljedica poremećaja prokoagulantne veze hemostaze – inhibicije faktora koagulacije krvi antikoagulansima koje proizvode plazma ćelije. Značajne promjene u hemostazi razvijaju se u posljednjoj fazi koagulacije - fazi formiranja i polimerizacije fibrina. Poznato je da fab-fragmenti paraproteinskih antitijela, vezivanjem za fibrin ili njegove monomere, remete proces stvaranja fibrinskog ugruška.

Kod 60-70% pacijenata sa multiplim mijelomom, anemija se otkriva u trenutku postavljanja dijagnoze, obično normocitna, normohromna. Kako bolest napreduje, kod svih pacijenata sa mijelomom se razvija anemija. Razvoj anemije obično je povezan sa smanjenjem proizvodnje endogenog eritropoetina. Ulogu imaju i drugi faktori: tumorska infiltracija koštane srži, mijelosupresivni efekat hemoterapijskih lekova, toksični efekti na koštanu srž „uremičkih faktora“ kod zatajenja bubrega, skraćivanje životnog veka eritrocita, nedostatak gvožđa.

Povećanje ESR-a opaženo je u 70% slučajeva i povezano je s prisustvom paraproteina u krvnom serumu. Varijante bolesti sa niskim lučenjem paraproteina u serumu i Bence-Jones mijelom teče sa normalnim ESR. Leukopenija i trombocitopenija su rijetke u dijagnozi multiplog mijeloma. Njihov razvoj, u pravilu, ukazuje ili na izraženu infiltraciju koštane srži stanicama mijeloma, ili na mijelosupresiju nakon kemoterapije. Ponekad postoji neutrofilija sa pomakom formule leukocita ulijevo. U krvi se može otkriti mali broj plazma ćelija. Visoka krvna plazmocitoza, u pravilu, je manifestacija leukemije plazma ćelija. U početnim stadijumima bolesti ponekad se utvrđuje trombocitoza i povećanje broja megakariocita u mijelogramu.

Hiperproteinemija je posljedica povećane proizvodnje paraproteina. Za otkrivanje monoklonskog imunoglobulina neophodne su imunohemijske studije: elektroforeza proteina krvnog seruma, imunoelektroforeza i imunofiksacija. Karakterističan simptom je smanjenje nivoa normalnih serumskih imunoglobulina.

U nekim slučajevima, M-protein se otkriva kod naizgled zdravih ljudi. U takvim slučajevima možemo govoriti o monoklonskoj gamopatiji nepoznatog porijekla (MGNG). Monoklonska gamopatija nepoznatog porijekla otkrivena je u 5% zdrave populacije u dobi od 22 do 65 godina. Učestalost MGNG-a raste s godinama. Kod monoklonske gamopatije nepoznatog porijekla nema kliničkih simptoma multiplog mijeloma. Litičke lezije kostiju se ne otkrivaju na radiografiji. U mijelogramu sa MGNG, broj plazma ćelija ne prelazi 10%. Nivo serumske M-komponente nije veći od 35 g/l za IgG i 20 g/l za IgA, dok su nivoi ostalih imunoglobulina u granicama normale. U urinu, M-komponenta je manja od 1 g dnevno. Obično su pacijenti sa MGNG-om starije osobe. U 1/3 pacijenata sa MGNG u budućnosti
razvijaju se multipli mijelom ili druge limfoproliferativne bolesti.

Klinička klasifikacija multiplog mijeloma

Prognoza i prognostički faktori multiplog mijeloma

• visok nivo p2-mikroglobulina a;
• smanjen nivo albumina;
• visok proliferativni indeks plazma ćelija (LI - indeks označavanja);
• povećanje LDH;
• visok nivo C-reaktivnog proteina;
• visok nivo IL-6 u krvnom serumu;
• citogenetske abnormalnosti:
• delecija ili monosomija Hq hromozoma;
• brisanje 17n-hromozoma sa mutacijom ili gubitkom p53 supresorskog gena;
• višestruke hromozomske abnormalnosti;
• translokacije t(4;14)(pl6.3; q32) i t(14;16)(q32; q23);
• starost 69 godina i više;
• ukupni ECOG status 3 ili više.

Liječenje multiplog mijeloma

Nakon postavljanja dijagnoze mijeloma, liječenje protiv raka nije potrebno odmah započeti u svim slučajevima. Kod tinjajućeg i tromog mijeloma treba se suzdržati od kemoterapije, jer period od postavljanja dijagnoze do pojave prvih kliničkih simptoma bolesti može biti 5-8 godina. Pacijente sa asimptomatskim mijelomom treba nadgledati hematolog. Testovi krvi i urina, uključujući kvantifikaciju paraproteina, rade se svaka 3 mjeseca.

Osnova za početak antitumorskog liječenja je pojava znakova progresije bolesti – povećanje nivoa serumskog i/ili urinarnog paraproteina; pojava boli u kostima povezana s lezijama kostiju; otkrivanje plazmocitoma mekog tkiva, razvoj anemije, hiperkalcemije ili zatajenja bubrega. Sklonost infekcijama kod višestrukih meloma također je indikacija za početak liječenja citostaticima.
Kriterijumi za procjenu neposrednih rezultata liječenja multiplog mijeloma prikazani su u tabeli 23.14. Zasnivaju se na ideji o korelaciji između nivoa paraproteina, tumorske mase i kliničkih manifestacija.

Upotreba visoke doze kemoterapije (HDC) za liječenje multiplog mijeloma omogućila je stvarno povećanje šansi za postizanje potpune remisije. Ovo je bila osnova za dopunu opšteprihvaćenih kriterijuma za procenu efikasnosti terapije. Tako je uveden novi kriterijum evaluacije – „istinito puno
Bilješka. Dodatni kriterijumi kliničkog odgovora: hemoglobin više od 9 g/dl, albumin više od 30 g/l, normalni nivoi kalcijuma, bez novih litičkih lezija u kostima.

Postignuti nivo odgovora treba održavati najmanje 2 mjeseca. i mora se potvrditi dva puta za to vrijeme.
remisija". Pravu potpunu remisiju karakteriše potpuni nestanak paraproteina iz krvnog seruma i urina, dokazan imunofiksacijom, broj plazma ćelija u koštanoj srži manji od 5% i odsustvo kliničkih manifestacija bolesti.

Procjena ishoda liječenja otežana je kod nisko paraproteinskog i nesekretirajućeg mijeloma, kao iu terminalnoj fazi bolesti zbog mogućeg gubitka sposobnosti stanica mijeloma da luče paraprotein. U ovim slučajevima potrebno je fokusirati se na dodatne kriterijume kliničkog odgovora, jačinu sindroma boli, opšte stanje pacijenata, dinamiku radioloških promena na kostima.

U posljednje vrijeme, kada se ocjenjuje učinkovitost liječenja, sve se više koristi koncept "plato faze", koji karakterizira postojanost odgovora. Plato faza se uspostavlja stabilizacijom bolesti, u trajanju od najmanje 6 meseci, sa minimalno izraženim kliničkim manifestacijama, sa najnižim nivoom paraproteina u krvnom serumu i/ili urinu i bez potrebe za transfuzijom krvi. Postizanje plato faze je važno kada se odlučuje da li prekinuti liječenje.
Sljedeći kriteriji se koriste za utvrđivanje recidiva i odlučivanje da li se nastaviti antitumorsko liječenje: I) povećanje nivoa paraproteina za 25% u krvnom serumu u odnosu na nivo u fazi platoa i povećanje njegovog sadržaja u urinu iznad 2 g/dan. ili pojava paraproteina u krvnom serumu i/ili urinu nakon njegovog potpunog nestanka; 2) povećanje broja i veličine lezija na kostima; 3) pojava infiltracije plazma ćelijama koštane srži.

Moderno liječenje multiplog mijeloma uključuje primjenu citotoksičnih lijekova (kemoterapija), zračenje i kirurško djelovanje na tumor. Osim toga, važno mjesto u kompleksu terapijskih mjera zauzimaju glukokortikoidi, bisfosfonati. faktori stimulacije kolonija (G-CSF, GM-CSF), eritropoetin, interferon-a, kao i metode ekstrakorporalne detoksikacije (plazmafereza, hemodijaliza).
Budući da je multipli mijelom generalizirani tumor plazma ćelija, kemoterapija je primarni tretman za primarne pacijente. Najpriznatija su alkilirajuća sredstva (alkeran ili melfalan, domaći lijek sarkolizin, ciklofosfamid, preparati nitrozouree) i njihove kombinacije sa prednizolonom. Standardna terapija prve linije je kombinacija melfalana i prednizolona (MP režim).

MP šema:
I opcija- melfalan (Alkeran) - 0,25 mg/kg (9 mg/m2) dnevno, 1-4 dana, unutra, na prazan želudac,
prednizolon - 1-2 mg / kg dnevno, 1-4 dana, unutra, nakon jela;
II opcija- melfalan, u ukupnoj dozi od 1 mg/kg tokom 5-7 dana, oralno, na prazan želudac,
prednizolon - 1-2 mg / kg dnevno, 5-7 dana, oralno, nakon jela.
Kursevi se ponavljaju svakih 4-6 sedmica.
Budući da je oralna bioraspoloživost melfalana oko 50%, brojni autori preporučuju intravensku primjenu brzinom od 16 mg/m2 jednom u 2 sedmice. Obično je moguće izvršiti 2-3 injekcije. Interval između kurseva je 4-6 nedelja. Kako bi se izbjegla teška inhibicija normalne hematopoeze kod zatajenja bubrega, doze melfalana treba smanjiti za 30-50%. Ukupna efikasnost MP programa je 50-60%, sa medijanom preživljavanja od 2-3 godine, ali stopom potpune remisije ne više od 5%.
Ciklofosfamid ima ekvivalentno dejstvo sa melfalanom. Lijek je manje hemosupresivan od melfalana, te se stoga češće propisuje pacijentima s leuko- i/ili trombocitopenijom. U pravilu se ciklofosfamid koristi u kombinaciji s prednizolonom (CP režim).

CP šema:
ciklofosfamid -400 mg svaki drugi dan do ukupne doze od 6-10 g, intramuskularno;
prednizolon - 1 mg / kg dnevno, 1-7 dana uz postupno smanjenje doze, oralno, nakon jela.
Kursevi se ponavljaju svake 3-4 sedmice.
Prilikom propisivanja polikemoterapije (PCT), remisije se postižu češće i brže nego kada se koristi režim MP. Međutim, to ima mali utjecaj na trajanje remisije i očekivani životni vijek.
Polikemoterapija se propisuje za brzo napredujući mijelom sa početnim lošim prognostičkim faktorima ili sa razvojem rezistencije na terapiju MP. Od režima polikemoterapije, M2 programi i VMCP/VBAP naizmjenični režim su najčešće korišteni.
ABCM program je poželjan u liječenju bolesnika s popratnim šećernom bolešću, ulkusom želuca ili dvanaestopalačnog crijeva i vinkristinskom neuropatijom, budući da režim ne uključuje glukokortikoide i vinkristin.

VAD šema:
VAD režim se češće koristi kod agresivnog mijeloma, kada je potreban brz odgovor, kao i kod leukemije plazma ćelija. Ovaj program je najviše indiciran kod zatajenja bubrega, kada je teško odabrati nehemodepresivnu dozu alkerana. Doze primijenjenih lijekova ne smiju se smanjivati. U posljednjoj deceniji, VAD program se široko koristio u fazi indukcije prije visoke doze kemoterapije.
U slučajevima kada se za liječenje primarnih bolesnika s multiplim mijelomom planira transplantacija IDC sa autolognim hematopoetskim matičnim stanicama (HSC), u indukcijskoj fazi liječenja treba odustati od primjene MP režima i programa polikemoterapije koji uključuju alkilirajuće agense. Tretman alkeranom, preparatima nitrozouree i u manjoj mjeri ciklofosfamidom otežava sakupljanje HSC.

Trajanje kemoterapije ovisi o vremenu potrebnom za postizanje stabilne plato faze. U pravilu, plato faza se postiže nakon 6-12 kurseva, nakon čega se liječenje nastavlja još 4-6 mjeseci. nakon čega slijedi njegovo otkazivanje. Provođenje terapije održavanja kemoterapijskim lijekovima nije preporučljivo zbog rizika od razvoja sekundarne leukemije i povećanja učestalosti infektivnih komplikacija.

Ohrabrujući rezultati u produženju plato faze postignuti su primenom interferona-a (intron-A, roferon A, reaferon) u ovom periodu u dozi od 3 miliona IU/m2 3 puta nedeljno. Takvo liječenje se provodi do razvoja recidiva ili najmanje 1 godinu. Terapija održavanja interferonom-a povećava preživljavanje bez progresije bolesti za 4-6 mjeseci, a ukupno za 4-7 mjeseci.

Liječenje relapsa nakon standardne kemoterapije i rezistentnih oblika multiplog mijeloma. Relapsi multiplog mijeloma se neizbježno razvijaju kod većine pacijenata koji primaju standardnu ​​kemoterapiju. Ako se recidiv razvije u roku od 6 mjeseci. nakon uspostavljanja plato faze (rani relaps), tada nastavak primarne terapije izaziva drugi efekat samo kod polovine pacijenata. Efikasnost nastavka primarne kemoterapije veća je kod pacijenata s trajanjem plato faze duže od 1 godine.

U slučaju ranih recidiva, preporučljivo je promijeniti program liječenja. Jedna od najefikasnijih u takvim slučajevima je VAD šema. Učestalost postizanja objektivnih odgovora je 40-65%. Osim toga, za liječenje relapsa koriste se programi slični VAD-u: VID, NOP. Također je moguća primjena visokih doza kortikosteroida u mono, posebno kod pacijenata sa mijelosupresijom. Rezistencija na VAD program i njegove analoge znak je polirezistencije tumora na lijekove za kemoterapiju.

Za prevladavanje rezistencije na lijekove koriste se EDAP, DC-IE, CVAD programi, kao i ciklofosfamid u visokoj dozi od 3,6 g/m2. CVAD režim se također koristi za liječenje leukemije plazma ćelija.

Velcade (bortezomib, PS-341) je jedan od obećavajućih lijekova za liječenje rekurentnog multiplog mijeloma. Ovaj lijek je dipeptid borne kiseline i snažan je, selektivan, reverzibilan inhibitor proteasomskog kompleksa. Inhibiranjem proteazomskih enzima, Velcade inhibira niz događaja koji potiču proliferaciju tumora.
Velcade se primenjuje intravenozno u dozi od 1,3 mg/m2 1., 4., 8. i 11. dana ciklusa, nakon čega sledi pauza od 10 dana, ciklus se nastavlja 21. dana. Ukupna stopa uspješnosti liječenja je 35%, srednje trajanje odgovora je 12 mjeseci, a medijan ukupnog preživljavanja je 16 mjeseci.
Tokom liječenja Velcadeom, najčešći neželjeni događaji su gastrointestinalni simptomi kao što su mučnina, povraćanje, dijareja i zatvor. Osim toga, često se razvijaju umor, trombocitopenija i senzorna neuropatija.

U posljednjih nekoliko godina, talidomid, lijek koji se široko koristio 1950-ih kao sedativ i hipnotik, a zatim zabranjen 1961. godine zbog svog teratogenog učinka, koristio se za prevladavanje rezistencije na lijekove kod mijeloma. Lijek nije registriran u Rusiji. Talidomid ima antiangiogeno dejstvo, inducira apoptozu ćelija mijeloma, inhibira ekspresiju citokina uključenih u regulaciju proliferacije tumorskih ćelija.
Talidomid se propisuje oralno u dozi od 200 mg dnevno, uz dobru podnošljivost lijeka nakon 2 sedmice. doza se povećava na 400 mg dnevno. Uz razvoj relapsa i refraktornog mijeloma, lijek može uzrokovati djelomičnu remisiju kod otprilike 1/3 pacijenata. Vrijeme odgovora je kratko, otprilike 2 mjeseca. Medijan preživljavanja je najmanje 1 godinu. Trenutno postoje uvjerljivi dokazi da je kombinacija niskih doza talidomida s deksametazonom vrlo efikasna. Kada se kombinuju dva leka, talidomid se propisuje u dozi od 100 mg dnevno tokom dužeg vremenskog perioda, a deksametazon u dozi od 20 mg/m2 oralno tokom prva 4 dana svakog meseca.
Od nuspojava talidomida treba obratiti pažnju na pospanost, neurotoksičnost, edem, zatvor, slabost, vrtoglavicu, duboku vensku trombozu.

Hemoterapija visokim dozama sa transplantacijom matičnih ćelija hematopoeze. Nezadovoljstvo rezultatima standardne kemoterapije i nedostatak fundamentalno novih lijekova protiv raka bili su poticaj za razvoj VDC programa praćenih transplantacijom HSC. Studije provedene u protekle dvije decenije pokazuju visoku efikasnost i sigurnost upotrebe visokih doza melfalana (140 ili 200 mg/m2) nakon čega slijedi transplantacija autologne periferne krvi ili matičnih stanica koštane srži. Upotreba visokih doza melfalana (140 mg/m2) omogućava postizanje potpune remisije kod 30-50% primarnih pacijenata sa multiplim mijelomom, mortalitet zbog toksičnih komplikacija ne prelazi 5%, a medijan ukupnog preživljavanja je 4-5 godina. .

Trenutni tretman multiplog mijeloma uključuje ranu upotrebu melfalana 140-200 mg/m2 VDC sa HSC ili autotransplantacijom koštane srži. Visoke doze kemoterapije se obično preporučuju za liječenje primarnih pacijenata mlađih od 60 godina. Ukupno preživljavanje bez recidiva pacijenata koji su primili takav tretman, u poređenju sa standardnim metodama kemoterapije, je 10-20 mjeseci duže. Prilikom planiranja tretmana visokim dozama, faza indukcije uključuje 3-4 kursa PCT prema VAD shemi. Mobilizacija i sakupljanje hematopoetskih matičnih ćelija vrši se intravenskom primjenom ciklofosfamida u dozi od 4-6 g/m2, nakon čega slijedi davanje rekombinantnih faktora rasta G-CSF ili GM-CSF 250 μg/m2 subkutano. Ponovljenom citaferezom poželjno je dobiti toliki broj CD34+ ćelija koji bi bio dovoljan za dvije uzastopne autotransplantacije (tandem transplantacija). Nakon prikupljanja CD34+ matičnih stanica, provodi se visokodozna kemoterapija (konsolidacija) sa transplantacijom HSC. Drugi režimi se također koriste za izazivanje remisije i mobilizaciju HSC.
Drugi pristup koji je povećao stopu potpune remisije kod multiplog mijeloma je provođenje ponovljenih kurseva VDC sa HSC transplantacijom.

Trenutno se dvostruka IVDC sa dvostrukom autotransplantacijom HSC kod multiplog mijeloma ne smatra standardnom terapijom za primarne pacijente. Neki autori preporučuju primjenu ove metode liječenja kod primarnih bolesnika s mijelomom, posebno u slučajevima kada se ne postiže potpuni ili vrlo dobar djelomični odgovor. Razmak između kurseva VDH je 3-6 mjeseci. Prema drugim istraživačima, ponovljena IVDC sa tandem transplantacijom HSC treba da se uradi kod pacijenata koji su dobro reagovali na prvi IVDC ako se recidiv dogodi nakon 2 godine ili više. Međutim, ako je moguće, preporučuje se uzimanje matičnih HSC kod svih pacijenata sa mijelomom koji su zakazani za IVDC za dvije transplantacije.

Jasno je da visokodozno liječenje multiplog mijeloma ne sprječava razvoj recidiva. Interferon-a se daje za kontrolu minimalne rezidualne bolesti i za održavanje remisije nakon VDC. Rezultati randomizirane studije o procjeni učinkovitosti terapije održavanja interferonom-a nakon VDC-a pokazali su da njegova primjena u dozi od 3 miliona IU/m2 3 puta tjedno produžava medijan preživljavanja bez progresije bolesti na 42 mjeseca. u poređenju sa 27 mjeseci. u grupi bez upotrebe ovog citokina (str<0,025). Необходимо отметить, что назначение интерферона-а после ВДХ увеличивает общую выживаемость почти на 2,5 года.

Ozbiljan problem je liječenje recidiva nakon visokih doza kemoterapije. U takvim slučajevima češće se koristi PCT program po DCEP šemi.

DCEP:
Cisplatin - 25 mg dnevno, kontinuirana IV primena pomoću infuzione pumpe, 1.-4.
Ciklofosfamid - 750 mg dnevno, kontinuirana IV primena pomoću infuzione pumpe, 1-4.
Etopozid - 75 mg dnevno, kontinuirana IV primena pomoću infuzione pumpe, u danima I-4.
G-CSF se daje u dozi od 300 mcg dnevno, s.c., uz smanjenje nivoa granulocita na 1,0 10v9/l i nastavlja se dok se ne vrati na 1,5-2,0-10v9/l.
Kao spasonosna terapija, DT-PACE program se pokazao veoma efikasnim.

DT-PACE:
Deksametazon - 40 mg oralno, 1-4 dana.
Talidomid - 400 mg oralno dnevno tokom dužeg vremena (stalna upotreba do progresije sa prekidom leukocitopenije i trombocitopenije IV stepena).
Adriamicin - 10 mg/m2 dnevno, kontinuirana intravenska injekcija pomoću infuzione pumpe, 1-4.
Cisplatin - 10 mg/m2 dnevno, stalna IV primena pomoću infuzione pumpe, 1-4 dana.
Ciklofosfamid - 400 mg/m2 dnevno, stalna IV primena pomoću infuzione pumpe, 1-4.
Etopozid - 40 mg/m2 dnevno, kontinuirana IV primena infuzionom pumpom, u danima I-4.
G-CSF se propisuje u dozi od 300 mcg dnevno s.c. uz smanjenje nivoa granulopita na 1,0T09/l i nastavlja se dok se ne vrati na 1,5-2,0-10"/l.
Od 1983. godine, VDC sa alotransplantacijom koštane srži koristi se za liječenje multiplog mijeloma. Prednost ove metode u odnosu na HSC autotransplantaciju je u tome što ne postoji rizik od kontaminacije grafta ćelijama mijeloma. Osim toga, dokazano je i antitumorsko djelovanje same alotransplantacije zbog efekta “transplantata protiv mijeloma”.

20 godina svjetskog iskustva u primjeni HSC uz alotransplantaciju HSC svjedoči o visokoj efikasnosti metode, što omogućava postizanje potpune remisije kod 30-60% pacijenata sa multiplim mijelomom. Alotransplantacija HSC se izvodi samo kod pacijenata mlađih od 50 godina koji imaju HLA identičnog brata ili sestru. U stvarnosti, samo 5-10% pacijenata sa mijelomom ga može proizvesti. Smrtnost je i dalje vrlo visoka s ovom opcijom liječenja visokim dozama, uglavnom zbog infektivnih komplikacija i razvoja bolesti presatka protiv domaćina.

Studije Evropske EBTM grupe nisu pokazale prednost alotransplantacije HSC u odnosu na autotransplantaciju. Relapsi nakon postizanja potpune hematološke remisije javljaju se rjeđe nakon alotransplantacije HSC nego nakon autotransplantacije. Međutim, ukupno preživljavanje je veće nakon autotransplantacije zbog niske smrtnosti povezane sa samom transplantacijom.

Alotransplantacija se rijetko koristi za liječenje pacijenata s primarnim mijelomom zbog visoke stope smrtonosnih komplikacija ove metode. Prema preporukama IX međunarodnog skupa o multiplom mijelomu (2003), VDC sa alotransplantacijom HSC može se ponuditi mladim pacijentima koji imaju HLA-kompatibilnog brata ili sestru istog pola kao i pacijent, u odsustvu infekcije citomegalovirusom.

Terapija zračenjem

Kod multiplog mijeloma provodi se lokalna terapija zračenjem u ukupnoj dozi od 30-40 Gy (ROD - 2 Gy) uz opasnost od patoloških prijeloma potpornih dijelova skeleta do velikih lezija (kičmenice, karlice, femura, fibule i tibija, humerus). Iste doze terapije zračenjem koriste se za neurološke simptome povezane s kompresijom tumora kičmene moždine ili njenih korijena.

Terapija zračenjem može se propisati kao palijativna mjera kod jake lokalizirane boli u kostima, posebno kod razvoja rezistencije na kemoterapiju u terminalnoj fazi bolesti. Obično je u ovoj situaciji ukupna doza zračenja 30 Gy (ROD - 3 Gy).

Liječenje komplikacija multiplog mijeloma

U slučaju patoloških prijeloma dugih tubularnih kostiju neophodna je dobra repozicija i fiksacija fragmenata, osteosinteza se može izvoditi u različitim količinama: artroplastika, perkutana osteosinteza, intramedularna osteosinteza, osteoplastika. Najadekvatniji i najčešće korišten tretman patoloških nekompliciranih prijeloma kralježaka je perkutana vertebroplastika. U nekim slučajevima moguće je izvršiti dekompresivne i stabilizacijske intervencije. Ako se prijelomi javljaju na mjestima velikih tumorskih lezija s velikom dijastazom fragmenata, izvodi se osteosinteza. U slučaju kompresijskih prijeloma kralježaka, praćenih radikularnim sindromom, koriste se kemoterapija i analgetici, u rijetkim slučajevima indicirano je nošenje korzeta. Kod jakog bolnog sindroma, neki autori propisuju lokalnu terapiju zračenjem, kombinirajući je s visokim dozama deksametazona.

Posljednjih godina bisfosfonati, nova klasa sintetičkih lijekova koji su analozi pirofosfata, naširoko se koriste za sprječavanje razvoja i liječenja koštanih komplikacija kod pacijenata s multiplim mijelomom. Djelovanje bisfosfonata temelji se na njihovoj sposobnosti da potisnu aktivnost osteoklasta, skrate njihov životni vijek i spriječe sazrijevanje prekursora osteoklasta. Bisfosfonati se preporučuju svim pacijentima s mijelomom s litičkim lezijama kostiju. Da bi se spriječio razvoj koštanih komplikacija kod multiplog mijeloma, propisuje se Zometa 4 mg.

Glavni uzroci hiperkalcemije su kemoterapija i glukokortikoidi. Dodatnu ulogu igra hidratacija pacijenata. Izbor taktike liječenja ovisi o pravovremenosti dijagnoze i utvrđivanju težine hiperkalcemije. Sa nivoom kalcija od 2,6 do 3,5 mmol/l, dijagnosticira se blagi stepen hiperkalcemije. Toksičan oblik karakterizira sadržaj kalcija u krvnom serumu iznad 3,5 mmol/l. U ovoj situaciji potrebno je hitno liječenje. Budući da hiperkalcemija može biti praćena razvojem hipokalijemije, potrebno je kontrolisati nivo kalijuma i njegovu odgovarajuću korekciju. Kod blage hiperkalcemije pacijent treba da pije do 3 litre mineralne vode dnevno. U slučaju toksične hiperkalcemije preporučuje se intravenska primjena od 2-3 do 5 litara izotonične otopine natrijevog klorida i forsiranje diureze intravenskom primjenom furosemida 20-40 mg/dan.

Trenutna standardna terapija za hiperkalcemiju uključuje intravenske bisfosfonate. Zometa (zoledronat) se propisuje u dozi od 4 mg i primjenjuje se intravenozno tijekom 15 minuta. Doza bondronata (ibandronata) je 4-8 mg, lijek se primjenjuje intravenozno 2 sata.
Uz kompresiju kičmene moždine i potvrdu njene tumorske prirode, jedna od glavnih metoda liječenja je lokalna radioterapija. Osim toga, deksametazon se propisuje u visokim dozama - 16 mg / dan. Druga opcija liječenja je intenzivna sistemska kemoterapija. VAD shema i njeni analozi se obično koriste.

Prevencija i liječenje zatajenja bubrega kod multiplog mijeloma zauzimaju posebno mjesto. Kako bi se pravovremeno spriječio razvoj akutnog zatajenja bubrega, potrebno je smanjiti hiperkalcemiju, prepisati alopurinol u prvim ciklusima kemoterapije, posebno kod velike tumorske mase. Posebnu pažnju treba posvetiti pravovremenoj dijagnostici i liječenju urinarnih infekcija. Osim toga, prije početka kemoterapije, čak i uz minimalne znakove zatajenja bubrega, neophodna je predhidratacija. Hidratacija je takođe neophodna tokom infekcije zbog rizika od razvoja akutnog zatajenja bubrega.

Glavni tretmani za zatajenje bubrega zbog mijeloma su adekvatna kemoterapija i hidratacija. Treba uzeti u obzir da melfalan nije nefrotoksični lijek. Međutim, kod pacijenata s multiplim mijelomom koji pate od bubrežne insuficijencije, treba ga propisivati ​​u smanjenim dozama zbog povećanog rizika od mijelosupresije zbog poremećenog izlučivanja lijeka putem bubrega. Kod bubrežne insuficijencije treba dati prednost VAD programu, jer ima nisku hematološku toksičnost i brz antitumorski učinak. Zatajenje bubrega može biti reverzibilno uz adekvatnu hidrataciju i kemoterapiju. Kod teške uremije indikovana je hemodijaliza ili upotreba drugih metoda ekstrakorporalne detoksikacije. Uz visok nivo monoklonskog proteina za liječenje zatajenja bubrega kod pacijenata sa mijelomom, izvodi se plazmafereza. Bez prestanka u roku od 1 - 1,5 mjeseca. zatajenje bubrega uključuje prelazak pacijenata na kroničnu hemodijalizu i, u budućnosti, na transplantaciju bubrega.

Kod sindroma hiperviskoznosti sa krvarenjem, kada nivo proteina u serumu prelazi 130-140 g/l, koristi se plazmafereza. Apsolutna indikacija za njegovu primjenu je paraproteinemička koma.

Anemija se razvija kod većine pacijenata sa multiplim mijelomom. Efikasna kemoterapija obično je praćena povećanjem nivoa hemoglobina. Kod duboke anemije neophodne su transfuzije eritrocitne mase. Održavanje nivoa hemoglobina iznad 10 g/dl posebno je važno kod starijih pacijenata i pacijenata sa pratećim kardiovaskularnim oboljenjima. Poslednjih godina eritropoetin se koristi za lečenje anemije. Rekombinantni eritropoetin je efikasan kod 60-65% pacijenata sa mijelomom. Propisuje se u dozi od 150-200 IU/kg dnevno 3 puta sedmično. Efekat tretmana se pokazuje za 1-2 meseca. terapija. Upotreba eritropoetina eliminira potrebu za transfuzijom krvi i izbjegava komplikacije transfuzijske terapije.

Duboka granulocitopenija ili trombocitopenija u vrijeme dijagnoze multiplog mijeloma nije uobičajena i obično ukazuje na ozbiljnu infiltraciju koštane srži plazma stanicama. U tom slučaju se ne preporučuje smanjenje doze kemoterapijskih lijekova. Međutim, adekvatna kemoterapija u takvoj situaciji moguća je samo uz odgovarajuću prateću terapiju, uključujući kolonije stimulirajuće faktore G-CSF, GM-CSF i komponentnu hemoreplacement terapiju.

Liječenje infektivnih komplikacija provodi se u skladu sa općim principima liječenja pacijenata sa imunodeficijencijom. Posljednjih godina, zbog intenziviranja programa kemoterapije, vrlo često se razvija duboka neutropenija kod pacijenata s multiplim mijelomom. U periodu neutropenije infekcije se mogu javiti atipično. Groznica je često jedini simptom infekcije i potrebni su antibiotici širokog spektra. Prilikom odabira antibakterijskog lijeka treba izbjegavati imenovanje nefrotoksičnih antibiotika: gentamicin, kanamicin, streptomicin. Istovremeno sa antibakterijskom antifungalnom terapijom (diflukan, nizoral itd.).

Gljivične infekcije se često razvijaju tijekom liječenja visokim dozama deksametazona ili drugih glukokortikoida. Rizik od razvoja gljivičnih infekcija takođe se povećava tokom perioda neutropenije nakon tretmana visokim dozama. U profilaktičke svrhe obično se koriste diflucan, nizoral. Glavni lijek za liječenje gljivičnih infekcija je amfotericin B, ali njegovo imenovanje zahtijeva pažljivo praćenje funkcije bubrega i odgovarajuću prilagodbu doze lijeka ako se pojave znakovi nefrotoksičnosti.

U cilju prevencije infektivnih komplikacija koriste se imunoglobulinski preparati za intravensku primjenu u dozi od 0,4 mg/kg jednom mjesečno. U pozadini kemoterapije, posebno tijekom prvih tečajeva liječenja, biseptol, ciprofloksacin se mogu koristiti u profilaktičke svrhe.

Multipli mijelom boluje od prilično velikog broja pacijenata. Patologija se odnosi na maligne bolesti. Dolazi u nekoliko varijanti i pogađa ljude svih uzrasta. Kako se mijelom može dijagnosticirati i liječiti?

Karakteristično

Šta je multipli mijelom? Podrazumijeva se kao patologija koja ima maligni karakter. Kosti su prve koje pate. Mehanizam razvoja bolesti javlja se na sljedeći način.

Kada B-limfocit sazrije dolazi do poremećaja i umjesto plazma ćelije nastaje ćelija mijeloma, koja ima kancerogena svojstva. Iz njega se naknadno pojavljuju mnoge slične čestice. Akumuliraju se i formiraju tumor. Ovaj proces se može odvijati na više mjesta odjednom. Tada će to biti multipli mijelom.

Prodirući u kosti, neoplazma negativno utječe na obližnja područja. Multipli mijelom uzrokuje stvaranje osteoklasta koji uništavaju hrskavicu i koštano tkivo i stvaraju šupljine.

Maligne čestice proizvode posebne proteinske molekule zvane citokini. Njihova uloga je sljedeća:

1. Aktivacija rasta višestrukih neoplazmi. Što se više ćelija proizvodi, brže se pojavljuju nova područja oštećenja.
2. Pogoršanje imunološkog sistema. Više se ne može nositi s uništavanjem patoloških stanica, zbog čega je tijelo izloženo redovnim zaraznim bolestima.
3. Stimulacija rasta osteoklasta, izazivajući uništavanje koštanog tkiva. Kao rezultat toga, pacijent razvija bol u zglobovima, često se javljaju patološki prijelomi.
4. Povećanje broja fibroblasta koji proizvode fibrogen i elastin. Zbog toga se povećava viskoznost plazme, stvaraju se modrice na tijelu, a često dolazi do krvarenja.
5. Smanjeno zgrušavanje krvi utječući na funkcioniranje jetre.
6. Kršenje metaboličkog procesa proteina. To uzrokuje poremećaj u radu bubrega.

Multipli mijelom ICD 10 br. C90.0 se u većini slučajeva razvija sporo, dugo vremena bez ikakvih kliničkih simptoma.

Vrste patologije

Mijelom kostiju i organa dijeli se na 2 tipa ovisno o broju lezija:

• Multipli mijelom. Pojavljuje se na nekoliko mjesta odjednom. Najčešće su zahvaćeni kičma, rebra, lopatice, lobanja, kosti nogu i ruku. U većini slučajeva javlja se oblik množine.
• . Nalazi se samo u jednom dijelu tijela. Može biti mijelom kičme, limfni čvor.

Bez obzira na to koliko se žarišta nalazi, klinička slika se manifestira na isti način, a taktika liječenja se također ne mijenja. Ipak, utvrđivanje vrste multiplog mijeloma važno je za postavljanje ispravne dijagnoze i prognoze razvoja onkološke edukacije.

Krvni mijelom se također razlikuje po lokaciji plazma ćelija:

1. difuzno. Otkriva se u formiranju atipičnih ćelija u koštanoj srži. Karakteristična karakteristika je umnožavanje plazmocita na cijelom području.
2. Višestruko žarište. Odlikuje se prisustvom malignih žarišta koja kloniraju atipične ćelije i doprinose povećanju veličine koštane srži.
3. Difuzno-fokalno. Neoplazma je popraćena znacima višestrukih i difuznih oblika patologije.

Mijelom kostiju i krvi dijeli se prema sastavu ćelija:

• Plazmacitni. Karakterizira ga višak broja zrelih plazma ćelija, koje intenzivno proizvode paraproteine. To dovodi do inhibicije razvoja multiplog mijeloma, koji nije podložan liječenju.
• Plasmablastic. Bolest je karakterizirana dominacijom plazmablasta, koji se aktivno razmnožavaju i proizvode malu količinu paraproteina. Takav krvni mijelom se brzo razvija, dobro reagira na terapiju.
• Polimorfocelularni. Razlikuje se pojavom plazmocita na mjestima malignih lezija u ranoj fazi razvoja. To ukazuje na prisutnost teškog oblika patologije.

Takođe, mijelom plazma ćelija je hroničan i akutan. Prvi se odvija sporo, ćelije raka se razmnožavaju samo u koštanom tkivu. Pacijent možda nije ni svjestan prisustva bolesti, jer to ni na koji način ne utječe na njegovu dobrobit.

Akutni oblik mijeloma kože i kostiju se brzo razvija, praćen dodatnim patološkim poremećajima atipičnih stanica, zbog čega se sve češće pojavljuju nove plazma stanice.

Razlozi razvoja

Patologije raka još nisu u potpunosti proučene, pa je nemoguće reći tačan razlog zašto je nastao mijelom kostiju. Doktori znaju samo koji faktori mogu uticati na degeneraciju zdravih ćelija.

Dakle, multipli mijelom se razvija zbog sljedećih pojava:

• Nasljednost. Često ovu patologiju imaju i djeca čiji su roditelji imali multipli mijelom. Naučnici su sproveli mnoga istraživanja za identifikaciju onkogena, ali nisu bila uspješna.
• Produžena izloženost hemikalijama. To mogu biti pare žive, kućni insekticidi, azbest, derivati ​​benzena.
• Utjecaj bilo koje vrste zračenja.
• Prisustvo upalnih procesa koji se javljaju u hroničnoj formi i zahtevaju dug odgovor imunog sistema.

Kliničke manifestacije

Simptomi multiplog mijeloma su sljedeći:

• Bolni bolovi u kostima zbog destruktivnog djelovanja stanica raka.
• Bol u srcu, zglobovima zbog nakupljanja paraproteina u njima.
• Patološki prijelomi kostiju koji nastaju kada se u koštanom tkivu formiraju šupljine.
• Loše funkcionisanje imunološkog sistema. Bolesna koštana srž gubi sposobnost da proizvodi dovoljno bijelih krvnih stanica za zaštitu tijela.
• Pogoršanje zgrušavanja krvi. Ovo je također simptom mijeloma, koji negativno utječe na aktivnost trombocita.
• Povreda bubrega.
• Anemija. Eritrociti u multiplom mijelomu se proizvode sve manje, kao rezultat toga, hemoglobin pada, tkiva pate od gladovanja kisikom.

Simptomi mijeloma počinju da se manifestuju tek kada ima mnogo malignih ćelija.

Dijagnostika

Prilikom kontaktiranja specijaliste, liječnik prvo prikuplja anamnezu. Za njega je važno da zna kada je došlo do bolova u kostima, poremećaja osjetljivosti, umora, slabosti, da li je bilo krvarenja, da li postoje kronične bolesti, loše navike.

• Neoplazme u koštanom i mišićnom tkivu.
• Krvarenje zbog lošeg zgrušavanja krvi.
• Blijedilo kože.
• Kardiopalmus.

Nakon pregleda propisuje laboratorijske pretrage. To uključuje testove krvi i urina na mijelom. Opšti test krvi vam omogućava da procenite svojstva tečnosti. Kod pacijenata sa multiplim mijelomom nivo eritrocita, trombocita, neutrofila i retikulocita se smanjuje, ali se povećava indeks monocita. Hemoglobin pada, u krvi se otkriva prisustvo plazma ćelija. Nivo ESR raste.

Nakon toga se radi biohemijski test krvi. Koštani mijelom može biti prisutan ako je povećan ukupni protein, smanjen albumin, a povećane su komponente kao što su kalcij, mokraćna kiselina, kreatinin i urea.

Opći test urina u prisustvu patologije pokazuje visoku relativnu gustoću, prisustvo eritrocita, visok nivo proteina, prisustvo cilindara u urinu. Promjene u ovoj tjelesnoj tečnosti ukazuju na oštećenje bubrega.

Dijagnoza multiplog mijeloma uključuje i mijelogram. Koristi se za proučavanje strukture ćelija koštane srži. Pomoću posebnog uređaja, doktor probija kost i uzima zahvaćeno tkivo. Dobijeni materijal se zatim ispituje pod mikroskopom.

Radi se i rendgenski snimak kostiju. Omogućava vam da otkrijete zahvaćena područja tkiva i potvrdite prisutnost neoplazme. Radi potpunosti, slike se dobijaju s prednje i sa strane.

Kompjuterska tomografija se često propisuje za dijagnozu multiplog mijeloma. Pomoću ove tehnike moguće je identificirati lezije, destrukciju koštanog tkiva i lokalizaciju tumora.

Tretman

Liječenje multiplog mijeloma ima za glavni cilj produženje života pacijenta. Na kraju krajeva, nemoguće je izliječiti patologiju. Terapija neoplazme usmjerena je na suzbijanje razvoja i reprodukcije stanica mijeloma. Liječenje ima dva smjera - kemoterapija i eliminacija simptoma.

Prva tehnika je zaustavljanje razvoja tumora uz pomoć hemikalija. Smatra se najefikasnijim načinom borbe protiv patologije. Mijelom se može liječiti jednom ili više kemikalija.

Simptomatska terapija jedne neoplazme provodi se uz pomoć operacije, u kojoj se uklanja zahvaćeno područje koštanog tkiva. Ako je mijelom višestruk, onda ova metoda neće raditi.

Uklanjanje simptoma se također provodi upotrebom lijekova protiv bolova, lijekova koji normaliziraju razinu kalcija, poboljšavaju zgrušavanje krvi i aktiviraju rad bubrega.

Liječenje mijeloma narodnim lijekovima također se odnosi na simptomatsku terapiju. Pacijentima je dopušteno koristiti ljekovito bilje za uklanjanje kliničkih manifestacija, poboljšanje imuniteta. Od ljekovitih biljaka preporučuje se upotreba kukute, celandina, mlječika, peterice.

Liječenje teškog multiplog mijeloma često je praćeno upotrebom narkotičnih supstanci, na primjer, morfija.

Prevencija

Zbog činjenice da liječnici ne mogu navesti tačan uzrok razvoja multiplog mijeloma, ne postoje posebne preventivne mjere. Ali moguće je spriječiti pojavu onkologije ako ne dozvolite izlaganje tijela radioaktivnim i toksičnim tvarima.

Mijelom više pogađa ljude sa oslabljenim imunološkim sistemom. Stoga je važno voditi zdrav i aktivan način života. Fizička aktivnost može ojačati imunološki sistem osobe.

Jednako je važna i dijeta za multipli mijelom i za njegovu prevenciju. Hrana treba da bude uravnotežena, raznovrsna, da sadrži mnogo namirnica bogatih vitaminima i mineralima. Trebali biste jesti više svježeg povrća, voća, orašastih plodova.

Mijelom je opasna patologija koja se ne može liječiti i uzrok je smrti. Stoga je neophodno pridržavati se mjera za prevenciju ove bolesti.

Mijelom je bolest limfoproliferativne prirode, čiji su morfološki supstrat plazma ćelije koje proizvode monoklonski imunoglobulin. Multipli mijelom ili bolest višestrukih lezija smatra se malignim oboljenjem limfnog sistema niskog stepena. Po prvi put u našoj zemlji ovu bolest je 1949. opisao G. A. Alekseev.

Mijelomi čini oko 1% svih malignih onkopatologija, a 10% među hemoblastozama. Štaviše, ljudi crne rase obolijevaju mnogo češće od ostalih, iako se bolest javlja kod svih rasa. Multipli mijelom uglavnom pogađa osobe starije od četrdeset godina.

Danas se ova bolest češće naziva plazmacitom ili multipli mijelom. Ovaj koncept uključuje diseminirani tumorski proces B-limfocitnog sistema, koji se sastoji od degenerisanih plazma ćelija. Mijelom se zasniva na razvoju najvažnijih znakova, kao što su laboratorijski i klinički, kao i komplikacija, koje uključuju infiltraciju ćelija mijeloma u koštanu srž i stvaranje značajne količine paraproteina od strane ćelija raka, koje su defektni imunoglobulini. Osim toga, dolazi do smanjenja sinteze konvencionalnih imunoglobulina.

Uzroci mijeloma

U ovom trenutku, etiologija multiplog mijeloma još nije razjašnjena. Međutim, dokazano je da multipli mijelom nastaje kao posljedica jonizujućeg zračenja, koje se smatra pretpostavljenim faktorom etiološke uključenosti u nastanak ove bolesti. Ig se odnosi na većinu globulina koje proizvode maligne plazma stanice nakon antigenske stimulacije. Svaka takva ćelija može sintetizirati jedan epitop lambda ili kapa lakog lanca.

Nekontrolisani proces sinteze monoklonskih M-proteina dovodi do tumorskih transformacija pojedinačnih progenitorskih ćelija. Vjeruje se da multipli mijelom proizvodi ove stanice, koje mogu biti pluripotentne matične stanice. Ovu bolest karakteriziraju višestruke hromozomske abnormalnosti, kao što su monosomija trinaestog hromozoma, trisomija trećeg, petog, sedmog, devetog, jedanaestog, petnaestog i devetnaestog hromozoma. Vrlo često postoje poremećaji u strukturi prvog kromosoma, koji nema specifičan defekt.

Od tumorskih promjena u progenitornim stanicama do kliničkih simptoma, teče karakterističan stadij koji traje dvadeset, a ponekad i trideset godina. Plazma ćelija koja je podvrgnuta malignitetu sposobna je da prodre u bubrege, koštano tkivo i formira simptome multiplog mijeloma u vidu rasprostranjenog multifokalnog tumorskog procesa. U nekim slučajevima, maligne stanice se dijele i umnožavaju lokalno, što dovodi do razvoja solitarnih plazmocitoma. Ovi tumori nastaju kao rezultat lučenja M-proteina, koji kasnije postaje uzrok pojave očigledne kliničke slike multiplog mijeloma.

Etiološki faktor u nastanku multiplog mijeloma povezan je s proliferacijom patološke prirode plazma ćelija. Ovaj proces se javlja uglavnom u koštanoj srži, a ponekad iu žarištima ekstramedularnih lezija. Studije na životinjama potvrđuju da su okolišni i genetski faktori uključeni u razvoj tumorskih plazma ćelija. Ali uloga ovih faktora kod ljudi još nije dokazana. Postoje i izvještaji o slučajevima porodičnog multiplog mijeloma, ali nema tačnih dokaza o njegovoj predispoziciji na genetskom nivou ni kod ljudi.

Dakle, u etiologiji multiplog mijeloma pretpostavlja se uloga dva faktora. U pravilu se radi o jonizujućem zračenju i mutacijama u progenitornim stanicama.

Simptomi višestrukog mijeloma

Za kliničare multipli mijelom predstavlja veliki izazov sa svojim brojnim manifestacijama. Simptomatologija bolesti konvencionalno je podijeljena na manifestacije, koje su obično povezane s lokalizacijom tumora, kao i izlaganjem proizvodima malignih stanica. Oni su metaboliti i imunoglobulini monoklonskih svojstava.

Kod 70% bolesnika prvi simptom multiplog mijeloma bio je bol u kostima, koji se karakterizira lokalnim i akutnim početkom, uzrokovanom manjom ozljedom, ali bez prijeloma. Bol u pravilu migrira po cijelom tijelu, ponekad može uznemiriti pacijenta noću i javiti se nakon promjene položaja tijela. Vrlo često se bol može pojaviti u predjelu grudnog koša, međutim lezije mogu zahvatiti karlične i tubularne duge kosti.

Formiranje bolova u zglobovima ukazuje na amiloidozu. Za određeni stadij bolesti karakteristična je obavezna pojava, uslijed koje se javlja karakteristična slabost i brzo nastupa umor.

Multipli mijelom se vrlo rijetko karakterizira simptomima kao što su gubitak težine i groznica. Međutim, ovi simptomi se javljaju s uznapredovalom ozbiljnošću, kao i nakon što se infekcija pridružila. Kod 7% pacijenata dolazi do krvarenja u obliku komplikacija multiplog mijeloma. Na početku bolesti otkriva se hiperkalcemija koja je uzrokovana povraćanjem, zatvorom, žeđom, poliurijom uz dodatak zbunjenosti, a ponekad i komom. Multipli mijelom može početi sa zatajenjem bubrega, koje vrlo brzo prelazi u oliguriju i zahtijeva hitnu hemodijalizu.

Fizičke promjene mogu biti minimalne na samom početku bolesti. Bolesnici imaju bljedilo na dijelu kože i nedovoljan rad srca, kao rezultat male količine koštane srži. U područjima osteolize, palpacijom se utvrđuje kvrgava i bolna površina kosti. Nakon kompresije kičmene moždine ili nervnih završetaka zbog prijeloma ili destrukcije kralježnice, kao i raznih naslaga izvan kostiju, pojavljuje se paraplegija, narušava se motorika, gubi se kontrola nad sfinkterima. Vrlo rijetko se javlja hepatosplenomegalija sa umjerenim povećanjem jetre za 26%.

Vrlo često se lezije kostiju otkriju do trenutka kada se razvije klinička slika. Na osnovu radiografije, 80% multiplog mijeloma zahvaća koštano tkivo. Deformitet kostiju dovodi do osteoporoze generalizovane prirode, osteolize sa pojedinačnim ili višestrukim žarištima, specifičnih fraktura, kao i oštećenja koja mogu zahvatiti i obližnja meka tkiva. Najmanje ozljede uzrokuju razne prijelome. Također vrlo često su zahvaćene kosti karlice i lubanje, pršljenovi i rebra. Kada je zahvaćen mijelom donje vilice, dolazi do njegovog prijeloma u procesu jedenja.

Jedna od opasnih komplikacija bolesti je oštećenje bubrega. Ova disfunkcija se otkriva kod polovine pacijenata u vrijeme dijagnoze multiplog mijeloma i osnovni je uzrok smrti pacijenata. Funkcija bubrega je jedan od najvažnijih pojedinačnih faktora koji određuje prognozu multiplog mijeloma. Ovi poremećaji u radu bubrega mogu se zasnivati ​​na različitim mehanizmima koji dovode do razvoja akutnog ili kroničnog zatajenja bubrega, nefrotskog sindroma ili Fanconijevog sindroma. I, osim toga, simptomi se javljaju u obliku hiperurikemije, hiperkalcemije i povećanog stvaranja viskoznosti krvi. Nivo kalcija u serumu se povećava, a poliurija i povraćanje dovode do gubitka vode.

Multipli mijelom karakteriziraju lezije nervnog sistema kao rezultat prodiranja patološkog procesa u nervne procese ili kičmenu moždinu, kao i kao rezultat hiperkalcemije ili viskoznosti krvi. Ponekad možete uočiti simptome polineuropatije kao rezultat amiloidoze. U skoro 30% postoji stanje kompresije kičmene moždine i oštećenje cauda equina. Radikulopatija se razvija nakon širenja patološkog procesa iz kralježaka u ekstraduralne prostore. Vrlo često postoje karakteristični bolovi u leđima koji prethode paraplegalizmu. Kao rezultat kompresije, pojavljuje se slabost mišića, gubi se osjetljivost, poremećeno je mokrenje, što dovodi do pareze.

Najčešće se multipli mijelom lokalizira u grudnom košu, što se može utvrditi rendgenskim i tomografskim pregledima.

Periferna neuropatija je vrlo rijetka. A ako mu se pridruži amiloidoza, tada se razvija sindrom karpalnog tunela. Neuropatiju perifernih senzomotornih svojstava možete pronaći i u obliku čarapa-rukavica. Može se pojaviti iu odsustvu naslaga amiloidnog tipa; nastaju u pozadini usamljene lezije ili višestrukih žarišta mijeloma. Postoji definitivna veza između neuropatije i osteosklerotskih promjena, kao i policitemije, pigmentacije kože i zadebljanja falangi prstiju. U tim trenucima, protein u cerebrospinalnoj tečnosti raste. Zbog poraza multiplog mijeloma kostiju lubanje razvija se paraliza živaca kranijalnih regija, a kada su zahvaćene kosti orbite, poremećene su funkcije okulomotornog i optičkog živca, praćeno oftalmoplegalijom.

Kod 10% pacijenata sa multiplim mijelomom uočen je sindrom makroglobulinemije. Sindrom hiperviskoznosti uzrokuje krvarenje iz nosa i desni. Takođe, pacijenti vrlo često gube vid, a retinopatija je najstalniji simptom bolesti. Karakteriziraju ga krvarenja plamene prirode, vene koje su proširene i krivudave, tromboza retinalne vene i oticanje vidnog živca. Neurološki simptomi su veoma bogati. Može početi kao pospanost, glavobolja ili vrtoglavica, a zatim napredovati u stanja kao što su gubitak svijesti i koma.

U 20% se bilježi hiperkalcemija, koja se javlja tokom resorpcije kosti osteoklastima. To se manifestuje nedostatkom apetita, smetnjama u varenju u vidu mučnine, povraćanja i. Mnogo kasnije pojavljuje se pospano stanje s pomućenom sviješću, koje prelazi u komu. Razvijaju se polidipsija i poliurija, a zatim se kalcij odlaže u bubrezima, dolazi do dehidracije organizma što uzrokuje zatajenje bubrega.

Kod 15% pacijenata sa melomom javlja se komplikacija u vidu krvarenja.

Vrlo često multipli mijelom smanjuje sposobnost otpora infekcijama. Gotovo polovina pacijenata u različitim stadijumima bolesti razvije teški oblik zarazne komplikacije, što uzrokuje česte slučajeve smrti. Najčešće su infekcije mokraćnih puteva i respiratornog sistema čiji su uzročnici H. influenzae, pneumokok, meningokok, crijevne bakterije, herpes virus.

stadijum mijeloma

Trenutno je opštepriznat sistem staginga prema S.Salmonu i B.Durieu, koji se zasniva na zavisnosti mase malignih ćelija od laboratorijskih i kliničkih parametara, kao i predviđanju multiplog mijeloma.

Trenutno postoji još jedan sistem, koji se zasniva na određivanju parametara kao što su β2-mikroglobulin i serumski albumin. Prvi je, u ovom slučaju, protein niske molekularne težine koji proizvode nuklearne stanice i izlučuju se urinom. Serumski albumin karakterizira indirektni sadržaj IL-6 faktora rasta koji aktivira osteoklaste i raste. Isti sistem stadijuma za multipli mijelom predlaže IMWG, međunarodna grupa za proučavanje ove bolesti.

Kada se koristi klasifikacija multiplog mijeloma po imunohemijskim svojstvima, razlikuje se pet oblika bolesti: Bence-Jones, A, E, G i D. Među rijetkim oblicima mogu se razlikovati ne-sekretirajući i M-mijelom. U 50% se nalazi G-mijelom, u 25% - A-mijelom, u 1% - D-mijelom, ostali se nalaze u neznatnom omjeru i prilično rijetko.

Stadij multiplog mijeloma zavisi od mase samog fokusa tumora. Stoga ovu patološku bolest karakteriziraju tri stadijuma bolesti. Masa tumorskih ćelija do 0,7 mg / m 2 (niska) karakteristična je za prvi stadij mijeloma, od 0,7 do 1,3 mg / m 2 (srednja) - drugi stadij, više od 1,3 mg / m 2 (visok) - treća faza.

Dijagnoza mijeloma

Za postavljanje dijagnoze koriste se tri glavna kriterija. U pravilu, prvo je potrebno mijelogramom identificirati klonske plazma stanice, a biopsijom materijala iz zahvaćenog žarišta tumor plazma ćelija. Drugo, odrediti monoklonski lg u serumu i urinu. Treće, za otkrivanje znakova oštećenja tkiva i organa koji su povezani s multiplim mijelomom: hiperkalcemija, zatajenje bubrega, anemija ili žarišta lize u kostima.

Prilikom dijagnosticiranja multiplog mijeloma posebnu ulogu ima postojeća tumorska lezija plazma ćelija. Ovo omogućava identifikaciju pacijenata sa aktivnom ili simptomatskom bolešću.

Za dijagnozu multiplog mijeloma potreban je rendgenski pregled kostiju lobanje, ključne kosti, prsne kosti, lopatica, rebara, svih dijelova kičme, karličnih kostiju, femura i humerusa, kao i ostalih dijelova skeleta prema prema kliničkim indikacijama, koristi se. Biohemijski test krvi vam omogućava da odredite ukupne proteine, albumin, kalcij, kreatinin, mokraćnu kiselinu, alkalnu fosfatazu, LDH, transaminaze i bilirubin. U općem testu krvi izračunava se formula leukocita i broj trombocita. Radijalna imunodifuzija vam omogućava da odredite nivo imunoglobulina u krvi. Elektroforeza se koristi za otkrivanje denzitometrije.

Urin se takođe sakuplja za opštu analizu i prema Zimnitskom, za određivanje gubitka proteina u dnevnom urinu. I također otkrivaju nivo paraproteina imunofiksacijom proteina i elektroforezom.

Koriste se i dodatne dijagnostičke metode, kao što su magnetna rezonanca cijele kralježnice, citogenetske studije i imunofenotipizacija stanica raka.

Liječenje mijeloma

U prvoj fazi (A) sa sporim oblikom multiplog mijeloma, liječenje ne zahtijeva hitnu terapiju. Tek s pojavom povišenih paraproteinskih, hemoragičnih i hiperviskoznih sindroma, s progresijom osteolitičkih lezija, kao što su bolovi u kostima, kompresija kičmene moždine i kralježnice, patološki prijelomi, hiperkalcemija, oštećena bubrežna funkcija, amiloidoza, anemični sindrom i komplikacije kod oblika infekcija, pređite na propisivanje specifičnog tretmana.

Kod kompresije mozga u spinalnom kanalu, u kompleksnom liječenju deksametazonom izvode se laminektomija i kifoplastika, lokalno zračenje, a kod patoloških prijeloma kostiju se koriste ortopedske fiksacije.

Metoda zračne terapije multiplog mijeloma smatra se palijativnim liječenjem lokalno lociranih lezija, posebno ako je bol izražena. Doziranje zračenja je od 20 do 24 Gy tokom dvije sedmice po pet do sedam sesija. Za liječenje solitarnog plazmocitoma propisana je ukupna doza od 35 do 50 Gy. U osnovi, izlaganje radijaciji se koristi za liječenje zahvaćenih kostiju lubanje na licu i bazi.

Glavna metoda liječenja pacijenata s dijagnozom multiplog mijeloma je polikemoterapija uz upotrebu neciklospecifičnih agenasa, posebno alkilirajućih agenasa kao što su ciklofosfamid, Melfalan, uz pomoć kortikosteroida. Također je važno uzeti u obzir da svi alkilirajući lijekovi mogu u budućnosti uzrokovati mijelodispatski sindrom ili akutni oblik mijeloične leukemije. Osim toga, kumulativni toksični efekti na koštanu srž koji ometaju proizvodnju matičnih stanica mogu ometati autolognu transplantaciju.

Najčešće se za liječenje pacijenata koriste režimi kemoterapije poput M 2 protokola, naizmjenično - VMCP / VBAP i AB / CM. Ipak, tradicionalno liječenje multiplog mijeloma Alkeranom i Prednizolonom, kao i polikemoterapijski režimi, ne prelaze pet posto u postizanju apsolutne remisije i nestanka paraproteina u urinu i krvi.

U liječenju primarnog rezistentnog oblika mijeloma i relapsa refraktorne prirode, kao i kod bubrežne insuficijencije ili za brzo postizanje efekta u liječenju, vinkristin, deksametazon i doksorubicin počeli su da se široko koriste četiri dana primjenom round-the- satno davanje lijekova. Ista shema se koristi za tri do četiri kursa kao preliminarna citoreduktivna terapija prije propisivanja visoke doze kemoterapije (Melphalan na 150-200 mg/m 2). Zatim se radi transplantacija matičnih ćelija.

Pulsna monoterapija visokim dozama kortikosteroida, kao što je deksametazon, danas je vrlo efikasna. Ovo je posebno efikasno kod hemocitopenije, iscrpljivanja koštane srži i simptoma zatajenja bubrega.

Za liječenje uznapredovalog multiplog mijeloma koriste se polihemoterapijski režimi sa Cisplastinom: DT-PACE, EDAP i DCEP.

Tokom proteklih decenija, talidomid je dobio sve više priznanja kao lijek za spašavanje. Njegov mehanizam djelovanja temelji se na inhibiciji patološke angiogeneze. Postoje i dokazi o uspješnoj kombinaciji talidomida sa režimima polikemoterapije, Melphalanom i deksametazonom. Stoga ova kombinacija u visokim dozama može uspješno zamijeniti VAD prije autologne transplantacije. Osim toga, nema potrebe za dugotrajnim liječenjem svakodnevnim infuzijama kako bi se izbjegla tromboza. U pravilu, pacijenti dobro podnose Thalidomide. Najčešći su zatvor, pospanost i periferna neuropatija. Ali derivati ​​ovog lijeka nemaju takve nuspojave, osim mijelosupresije.

Među antiangiogenim lijekovima u liječenju multiplog mijeloma, izoliran je lijek na bazi hrskavice morskog psa. Koristi se u prečišćenom obliku i inhibira angiogenezu raka.

Inhibitor proteasoma Bortezomib se takođe koristi kao tretman za ovu tešku i složenu bolest. Ovaj lijek direktno inhibira proliferaciju i inducira apoptozu u malignim stanicama. Takođe sprečava procese interakcije između ćelija mijeloma i mikrookruženja, inhibira molekularnu adheziju na površini ćelije.

Efikasan lijek u liječenju multiplog mijeloma je arsenik trioksid. Osim što uništava tumorske ćelije, stimuliše molekule koji se nalaze na ćelijama višestrukog mijeloma, što pomaže imunološkom sistemu da ih prepozna.

Terapija visokim dozama praćena transplantacijom matičnih stanica uglavnom se koristi za liječenje pacijenata mlađih od 65 godina, s primarnim i rekurentnim oblicima bolesti.

Prilikom planiranja terapije visokim dozama prednost se daje deksametazonu, polikemoterapijskim režimima i VAD režimu sa cisplastinom. Sve ove manipulacije mogu se kombinirati s talidomidom ili derivatima.

Neki naučnici medicine postigli su apsolutnu remisiju u 41% i djelomičnu remisiju u 42% nakon primjene totalnog režima liječenja koji uključuje odlične indukcijske polikemoterapijske režime (EDAP i VAD), tandem terapiju visokim dozama s transplantacijom i terapiju održavanja u obliku interferona do relapsa javlja.

Mijelom je tumorsko oboljenje u kojem rastuće ćelije imaju malu frakciju, tj. mali broj njih je u ćelijskom ciklusu. Zbog toga se dugo (nekoliko godina) koristi interferon, koji podržava organizam nakon postizanja remisije.

Za preventivno liječenje multiplog mijeloma sa sistemskom osteoporozom i osteolitičkim lezijama primjenjuju se klodronat intravenozno ili oralno, zoledronat i pamidronat, koji mogu inhibirati malignu hiperaktivnost osteoklasta, kao i njihovo sazrijevanje. Nakon duže upotrebe ovih lijekova duže od godinu dana, kosti prestaju da se resorpiraju, smanjuje se bol u kostima, smanjuje se fraktura i hiperkalcemija.

Bisfosfonati su indicirani u liječenju multiplog mijeloma kod svih pacijenata, posebno onih s litičkim lezijama kostiju, sa znacima osteoporoze i bolova u kostima. Ali trajanje takvog tretmana još nije utvrđeno. Takođe postoje dokazi da bisfosfonati ne samo da inhibiraju osteoklaste, već imaju i direktne antitumorske efekte na ćelije raka. Takođe, uvek treba imati na umu da bisfosfonati mogu imati nefrotski efekat.

Za liječenje mnogih pacijenata s multiplim mijelomom, hemosorpcija i plazmaforeza se široko koriste, posebno kod sindroma hiperviskoznosti, zatajenja bubrega i prilično visokog nivoa paraproteina u krvi. U liječenju hiperkalcemije, osim kortikosteroidnih lijekova, koristi se hidratacija, a zatim se propisuju diuretici i neposredna intravenska primjena bisfosfonata.

Također, pacijentima s multiplim mijelomom propisuju se zamjenske transfuzije eritrocitne mase i preparata eritropoetina za anemiju.

Prognoza mijeloma

Savremene terapije produžavaju život bolesnika s multiplim mijelomom uglavnom do četiri godine umjesto jedne ili dvije godine bez odgovarajućeg liječenja.

U pravilu, životni vijek pacijenata ovisi o osjetljivosti na polikemoterapijsko liječenje citostaticima. Pacijenti sa primarnim relapsom nakon tretmana prežive u prosjeku najmanje godinu dana. Ali uz dugotrajnu terapiju citostaticima, slučajevi razvoja akutnih oblika postaju češći u 5%, kada se ova bolest praktički ne javlja kod pacijenata koji nisu liječeni.

Naravno, očekivani životni vijek mnogih pacijenata ovisi o stadijumu bolesti u kojem je dijagnosticiran multipli mijelom. Pored toga, tri važna faktora utiču na očekivani životni vek, kao što su nivo uree i hemoglobina u krvi, kao i klinički simptomi pacijenta.

Uzroci smrti mogu biti progresivni procesi multiplog mijeloma, trovanja krvi (sepsa), zatajenje bubrega, a ponekad i moždani udar.

Mijelom (plazmocitom) je maligna (onkološka) bolest. Uz to, plazma ćelije odgovorne za ljudski imunitet, koje su prisutne u koštanoj srži i krvi (B-limfociti), podliježu degeneraciji.

Multipli mijelom se najčešće dijagnosticira kod starijih osoba (50-70 godina); kod pacijenata mlađih od 40 godina ova vrsta raka se otkriva izuzetno rijetko. Učestalost među muškarcima je nešto veća. Razlozi za razvoj mijeloma još nisu jasni.

Bitan:kod nekih pacijenata, u laboratorijskoj analizi krvi, mnogo prije pojave simptoma, tzv. M komponenta, koja je abnormalno proteinsko jedinjenje. Smatra se da prisustvo ovog proteina u organizmu značajno povećava rizik od razvoja plazmacitoma.

Simptomi mijeloma

U ranim fazama mijelom se možda ne manifestira na bilo koji način, odnosno moguć je asimptomatski tok procesa. Kod plazmacitoma se ne formira jedan tumor; regenerisane ćelije nalaze se u koštanoj srži bukvalno svuda. U nekim slučajevima u kostima se formiraju žarišta okruglog oblika, u kojima stanice raka postupno zamjenjuju zdrave. Takve akumulacije izmijenjenih plazma ćelija značajno povećavaju vjerojatnost prijeloma kostiju u pozadini minimalnih opterećenja ili u njihovom odsustvu (patološki prijelomi).

Bilješka:Tumor formiran u multiplom mijelomu izvan kostiju naziva se solitarni plazmacitom. Ponekad takve maligne neoplazme mogu biti višestruke.

Najčešće su prvi simptomi razvoja mijeloma povećan fizički umor, opća slabost i. Bolesti infektivnog i upalnog podrijetla na pozadini onkologije su duže i teže, jer poraz plazma stanica uzrokuje nagli pad imuniteta. U nekim slučajevima pacijenti se žale na kršenje funkcionalne aktivnosti bubrega.

Jedna od najčešćih kliničkih manifestacija ove maligne bolesti su bolovi u kostima, češće u kičmi. Neposredni uzrok sindroma boli je kompresija (kompresiona ozljeda) pršljenova. Ako u isto vrijeme dođe do pomicanja tkiva i oštećenja kičmenog kanala, tada nije isključena paraliza pacijenta.

Bitan:multipli mijelom također često zahvaća kosti ekstremiteta (posebno cjevaste kosti), karlice i lubanje.

Budući da koštano tkivo aktivno gubi kalcij u pozadini razvoja plazmocitoma, često se otkriva osteoporoza, a tijekom laboratorijske dijagnostike utvrđuje se povećan sadržaj ovog mineralnog elementa u krvi (). Kombinacija visokih koncentracija kalcija s paraproteinom (M-komponenta) često dovodi do oštećenja bubrega s razvojem njihove disfunkcije ().

Ostali mogući znakovi ispiranja kalcija uključuju:

• razvoj kome.

Bilješka:oštećenje bubrega karakteristično je za više od 50% pacijenata koji boluju od multiplog mijeloma.

Krvni test otkriva anemiju i značajnu (do 80-90 mm/h).

Detaljnu sliku patologije karakterizira pojava leukopenije (smanjuje se broj neutrofila). Ćelije mijeloma se mogu naći u krvi.

Kod mijeloma se obično povećava viskoznost krvi, što je popraćeno pojavom neuroloških simptoma.

Neurološki simptomi:

• utrnulost i parestezija ekstremiteta;
• osjećaj "naježine" ili trnce u rukama i stopalima.

U velikoj većini slučajeva mijelom se dijagnosticira slučajno.. Obično se otkriva tokom općeg pregleda radi utvrđivanja uzroka anemije ili povećanja brzine sedimentacije eritrocita.

Bitan:sporo napredovanje tokom mnogo godina primećuje se u 10% slučajeva.

Da bi se potvrdila dijagnoza, uzima se tkivo za histološki i citološki pregled () i radi se analiza na sadržaj patološkog proteina u krvi. U toku se nalaze patološka žarišta u kostima.

Liječenje i prognoza mijeloma

Moderne metode liječenja mogu značajno smanjiti težinu kliničkih simptoma, pa čak i postići potpunu remisiju. Ovaj karcinom se ponekad može dovesti do stanja bliskog hroničnom toku. U takvim slučajevima, terapija se nastavlja samo u slučaju pogoršanja.

Uz asimptomatski tok, normalan nivo kalcija u krvi i bez problema s bubrezima, liječenje se često odgađa, ograničavajući se na redovno praćenje stanja pacijenta.

Trenutno se multipli mijelom smatra neizlječivim, ali rana dijagnoza i pravovremeno započeta adekvatna terapija mogu produžiti životni vijek oboljelih od raka sa jedne i po do dvije godine u odsustvu liječenja na četiri ili više.

Bilješka:prema brojnim onkolozima, nema smisla započeti terapiju, praćenu brojnim nuspojavama, u nedostatku kliničkih simptoma. Očekivane taktike su opravdane u fazamaIA iIIALI.

Glavni tretman za mijelom je farmakoterapija. Doze i kombinacije lijekova odabiru se pojedinačno za svakog pacijenta. U pravilu se propisuju visoke doze hormona kortizona. S povećanjem tumorske mase, pacijent istovremeno prima i druge lijekove za kemoterapiju, koje karakterizira visoka antitumorska aktivnost.

Standardni režim kemoterapije uključuje uzimanje sljedećih kemoterapijskih lijekova:

• Ciklofosfamid;
• Melphalan;
• Klorbutin (+ prednizolon).

Bitan:najmoćnija sredstva ove grupe su Thalidamid, Velcade, Lenalidomide i Bortezomib.

Trajanje kursa je 4-7 dana, ponavlja se svakih jedan i po do dva mjeseca.

Ako je potrebno, propisuju se kursevi radioterapije. Indikacija za terapiju zračenjem je pojedinačni plazmacitom.

Pacijentu sa dijagnostikovanim plazmocitomom preporučuju se lijekovi za jačanje kostiju (uključujući i suplemente kalcija). Dovoljno visok nivo fizičke aktivnosti je od velikog značaja za jačanje koštanog tkiva.

Glukokortikoidi donekle smanjuju razinu kalcija u krvi. Uz pomoć u borbi protiv lijekova muških polnih hormona - androgena.

Možete spriječiti ozbiljno oštećenje bubrega s mijelomom uzimanjem alopurinola i striktno pridržavanjem režima pijenja. Kod akutne funkcionalne insuficijencije ovog organa indicirane su plazmafereza i hemodijaliza za čišćenje krvi od toksičnih metaboličkih produkata.

Za prevenciju bolesti infektivnog porijekla potrebno je uzimati imunomodulatore i antimikrobna sredstva.

Da bi se smanjio intenzitet sindroma boli u kasnijim fazama multiplog mijeloma, propisuju se jaki lijekovi protiv bolova (uključujući opojne lijekove) kao dio palijativne terapije.

Ako je pacijent u normalnom fizičkom stanju, a ima manje od 70 godina, radi se alogena transplantacija. Ova tehnika intenzivne njege uključuje prikupljanje pacijentovih vlastitih matičnih stanica i njihovo naknadno uvođenje u njega.