Sindrom respiratornih poremećaja. Prevencija respiratornog distres sindroma (RDS) kod prijevremenog porođaja. Kortikosteroidna (glukokortikoidna) terapija za prijeteći prijevremeni porod. Kontraindikacije za hormonsku terapiju

Respiratorni distres sindrom novorođenčadi je patološko stanje koje se javlja u ranom neonatalnom periodu i klinički se manifestira znacima akutne respiratorne insuficijencije. U medicinskoj literaturi, za označavanje ovog sindroma, postoje i alternativni termini "sindrom respiratornog distresa", "bolest hijalinskih membrana".

Bolest se obično otkriva kod nedonoščadi i jedna je od najtežih i najčešćih patologija neonatalnog perioda. Štoviše, što je niža gestacijska dob fetusa i njegova porođajna težina, veća je vjerovatnoća razvoja respiratornih poremećaja kod djeteta.

Predisponirajući faktori

Osnova za razvoj ove patologije je nezrelost plućnog tkiva i surfaktantnog sistema, što objašnjava pojavu ovakvih poremećaja uglavnom kod nedonoščadi. Ali bebe rođene u terminu takođe mogu razviti RDS. Tome doprinose sljedeći faktori:

• intrauterine infekcije;
• fetalna asfiksija;
• opšte hlađenje (na temperaturama ispod 35 stepeni, poremećena je sinteza surfaktanta);
• višestruka trudnoća;
• nekompatibilnost po krvnoj grupi ili Rh faktoru kod majke i djeteta;
• (povećava vjerovatnoću otkrivanja RDS-a kod novorođenčeta za 4-6 puta);
• krvarenje zbog preranog odvajanja posteljice ili njenog izlaganja;
• porođaj planiranim carskim rezom (prije početka porođaja).

Zašto se razvija

Pojava RDS-a kod novorođenčadi uzrokovana je:

• kršenje sinteze surfaktanta i njegovog izlučivanja na površini alveola zbog nedovoljnog sazrijevanja plućnog tkiva;
• urođene defekte surfaktantnog sistema;
• njegovo povećano uništavanje tijekom različitih patoloških procesa (na primjer, teška hipoksija).

Surfaktant počinje da se proizvodi u fetusu tokom fetalnog razvoja od 20-24 nedelje. Međutim, u tom periodu nema sva svojstva zrelog surfaktanta, manje je stabilan (brzo se uništava pod uticajem hipoksemije i acidoze) i ima kratak poluživot. Ovaj sistem u potpunosti sazreva u 35-36. nedelji trudnoće. Tokom porođaja dolazi do masivnog oslobađanja surfaktanta, koji pomaže da se pluća prošire prilikom prvog udisaja.

Surfaktant sintetiziraju alveolociti tipa II i predstavlja monomolekularni sloj na površini alveola, koji se sastoji od lipida i proteina. Njegova uloga u organizmu je veoma velika. Njegove glavne funkcije su:

• prepreka kolapsu alveola na inspiraciji (zbog smanjenja površinske napetosti);
• zaštita epitela alveola od oštećenja;
• poboljšanje mukocilijarnog klirensa;
• regulacija mikrocirkulacije i permeabilnosti alveolarnog zida;
• imunomodulatorno i baktericidno djelovanje.

Kod djeteta rođenog prije vremena, rezerve surfaktanta su dovoljne samo da izvrši prvi udah i osigura funkciju disanja u prvim satima života, u budućnosti se njegove rezerve iscrpe. Zbog zaostajanja procesa sinteze surfaktanta od brzine njegovog propadanja, naknadnog povećanja permeabilnosti alveolo-kapilarne membrane i curenja tekućine u interalveolarne prostore, dolazi do značajne promjene u funkcionisanju respiratornog sistema. :

• formiraju se u različitim dijelovima pluća;
• uočava se stagnacija;
• razvija se intersticija;
• povećanje hipoventilacije;
• dolazi do intrapulmonalnog ranžiranja.

Sve to dovodi do nedovoljne oksigenacije tkiva, nakupljanja ugljičnog dioksida u njima i promjene kiselinsko-baznog stanja prema acidozi. Nastala respiratorna insuficijencija remeti funkcionisanje kardiovaskularnog sistema. Ova djeca razvijaju:

• povećan pritisak u sistemu plućne arterije;
• sistemski;
• prolazna disfunkcija miokarda.

Treba napomenuti da sintezu surfaktanta stimulišu:

• kortikosteroidi;
• estrogeni;
• hormoni štitnjače;
• epinefrina i norepinefrina.

Njegovo sazrijevanje se ubrzava pod utjecajem kronične hipoksije (sa intrauterinim zastojem u rastu, kasnom preeklampsijom).

Kako se manifestuje i šta je opasno

Ovisno o vremenu pojave simptoma ove patologije i općem stanju djetetovog organizma u ovom trenutku, mogu se razlikovati tri glavne varijante njegovog kliničkog toka.

1. Kod nekih nedonoščadi rođenih u zadovoljavajućem stanju prve kliničke manifestacije se bilježe 1-4 sata nakon rođenja. Ova varijanta bolesti smatra se klasičnom. Takozvani "svjetlosni jaz" povezan je s funkcioniranjem nezrelog i brzo raspadajućeg surfaktanta.
2. Druga varijanta sindroma tipična je za prijevremeno rođene bebe koje su pretrpjele tešku hipoksiju tokom porođaja. Njihovi alveolociti nisu u stanju brzo ubrzati proizvodnju surfaktanta nakon širenja pluća. Najčešći uzrok ovog stanja je akutna asfiksija. U početku je ozbiljnost stanja novorođenčadi uzrokovana kardio-respiratornom depresijom. Međutim, nakon stabilizacije, brzo razvijaju RDS.
3. Treća varijanta sindroma uočava se kod vrlo prevremeno rođenih beba. Imaju kombinaciju nezrelosti u mehanizmima sinteze surfaktanta sa ograničenom sposobnošću alveolocita da povećaju brzinu svoje proizvodnje nakon prvog udisaja. Znakovi respiratornih poremećaja kod takvih novorođenčadi uočljivi su od prvih minuta života.

U klasičnom toku respiratornog sindroma, neko vrijeme nakon rođenja, dijete razvija sljedeće simptome:

• postupno povećanje brzine disanja (na pozadini kože normalne boje, cijanoza se pojavljuje kasnije);
• oticanje krila nosa i obraza;
• zvučno stenjanje izdisaja;
• povlačenje najsavitljivijih mjesta grudnog koša na inspiraciji - supraklavikularne jame, interkostalni prostori, donji dio grudne kosti.

Kako patološki proces napreduje, stanje djeteta se pogoršava:

• koža postaje cijanotična;
• dolazi do smanjenja krvnog tlaka i tjelesne temperature;
• povećana mišićna hipotenzija i hiporefleksija;
• razvija se rigidnost grudnog koša;
• vlažni hripavi se čuju iznad pluća na pozadini oslabljenog disanja.

Kod veoma nedonoščadi, RDS ima svoje karakteristike:

• rani znak patološkog procesa je difuzna cijanoza;
• odmah nakon rođenja doživljavaju oticanje prednjeg gornjeg dijela grudnog koša, koje se kasnije zamjenjuje njegovim povlačenjem;
• respiratorna insuficijencija se manifestira napadima apneje;
• simptomi kao što je oticanje krila nosa mogu izostati;
• simptomi respiratorne insuficijencije traju duži vremenski period.

Kod teškog RDS-a, zbog teških poremećaja cirkulacije (sistemskih i lokalnih), njegov tok je komplikovan oštećenjem nervnog sistema, gastrointestinalnog trakta i bubrega.

Dijagnostički principi

Rana dijagnoza RDS-a je izuzetno važna. Kod žena u riziku preporučuje se prenatalna dijagnoza. Da biste to učinili, ispitajte lipidni spektar amnionske tekućine. Prema njegovom sastavu ocjenjuje se stepen zrelosti pluća fetusa. S obzirom na rezultate takve studije, moguće je pravovremeno spriječiti RDS kod nerođenog djeteta.

U rađaonici, posebno u slučaju prijevremenog porođaja, procjenjuje se usklađenost zrelosti glavnih sistema djetetovog organizma sa njegovom gestacijskom dobi i identifikuju faktori rizika. U isto vrijeme, "test pjene" se smatra prilično informativnim (etilni alkohol se dodaje u amnionsku tekućinu ili aspirat želučanog sadržaja i opaža se reakcija).

U budućnosti se dijagnoza respiratornog distres sindroma zasniva na procjeni kliničkih podataka i rezultatima rendgenskog pregleda. Radiološki znaci sindroma uključuju sljedeće:

• smanjena pneumatizacija pluća;
• zračni bronhogram;
• zamagljene granice srca.

Za potpunu procjenu težine respiratornih poremećaja kod takve djece koriste se posebne skale (Silverman, Downs).

Medicinska taktika

Liječenje RDS-a počinje pravilnom njegom novorođenčeta. Treba mu osigurati zaštitni način rada sa minimiziranjem svjetlosnih, zvučnih i taktilnih iritacija, optimalnu temperaturu okoline. Obično se dijete stavlja ispod izvora topline ili u inkubator. Njegova telesna temperatura ne bi trebalo da bude niža od 36 stepeni. Prvi put dok se stanje ne stabilizuje, djetetu se daje parenteralna ishrana.

Terapijske mjere za RDS počinju odmah, obično uključuju:

• osiguranje normalne prohodnosti disajnih puteva (usisavanje sluzi, odgovarajući položaj djeteta);
• uvođenje preparata surfaktanata (što je prije moguće);
• adekvatna ventilacija pluća i normalizacija gasnog sastava krvi (terapija kiseonikom, CPAP terapija, mehanička ventilacija);
• borba protiv hipovolemije (infuziona terapija);
• korekcija kiselinsko-baznog stanja.

S obzirom na težinu RDS-a u novorođenčadi, visok rizik od komplikacija i brojne poteškoće u terapiji Posebna pažnja treba dati radi prevencije ovog stanja. Sazrijevanje pluća fetusa moguće je ubrzati primjenom glukokortikoidnih hormona (deksametazon, betametazon) trudnici. Indikacije za to su:

• visok rizik od prijevremenog porođaja i njihovi početni znakovi;
• komplikovan tok trudnoće, u kojem se planira rani porođaj;
• odliv amnionske tečnosti prije vremena;
• krvarenja tokom trudnoće.

Obećavajući pravac u prevenciji RDS-a je uvođenje hormona štitnjače u amnionsku tekućinu.

Vrijeme potrebno za potpuni razvoj svih organa djeteta u prenatalnom periodu je 40 sedmica. Ako se beba rodi prije tog vremena, njegova pluća neće biti dovoljno formirana za puno disanje. To će uzrokovati kršenje svih funkcija tijela.

Kod nedovoljnog razvoja pluća javlja se respiratorni distres sindrom novorođenčeta. Obično se razvija kod prijevremeno rođenih beba. Takve bebe ne mogu u potpunosti disati, a njihovim organima nedostaje kiseonik.

Ova bolest se naziva i bolest hijalinskih membrana.

Zašto nastaje patologija?

Uzroci bolesti su nedostatak ili promjena svojstava surfaktanta. To je surfaktant koji plućima pruža elastičnost i čvrstoću. Iznutra oblaže površinu alveola - respiratorne "vrećice", kroz čije se zidove odvija izmjena kisika i ugljičnog dioksida. Uz nedostatak surfaktanta, alveole kolabiraju i respiratorna površina pluća se smanjuje.

Fetalni distres sindrom može biti uzrokovan i genetskim bolestima i kongenitalnim malformacijama pluća. Ovo su veoma retki uslovi.

Pluća počinju da se potpuno razvijaju nakon 28. nedelje trudnoće. Što se prije dogode, veći je rizik od patologije. Posebno su pogođeni dječaci. Ako se beba rodi prije 28. sedmice, bolest je gotovo neizbježna.

Ostali faktori rizika za patologiju:

• pojava distres sindroma tokom prethodne trudnoće;
• (blizanci, trojke);
• zbog rezus konflikta;
• dijabetes melitus (ili tip 1) kod majke;
• asfiksija (gušenje) novorođenčeta.

Mehanizam razvoja (patogeneza)

Bolest je najčešća patologija kod novorođenčadi. Povezan je s nedostatkom surfaktanta, što dovodi do slijeganja područja pluća. Disanje postaje neefikasno. Smanjenje koncentracije kisika u krvi dovodi do povećanja tlaka u plućnim žilama, a plućna hipertenzija povećava kršenje stvaranja surfaktanta. Postoji "začarani krug" patogeneze.

Patologija surfaktanta prisutna je kod svih fetusa do 35 sedmica intrauterinog razvoja. Ako postoji kronična hipoksija, ovaj proces je izraženiji, a ni nakon rođenja stanice pluća ne mogu proizvesti dovoljno ove tvari. Kod takvih beba, kao i kod dubokog nedonoščadi, razvija se neonatalni distres sindrom tipa 1.

Češća varijanta je nesposobnost pluća da proizvede dovoljno surfaktanta odmah nakon rođenja. Razlog tome je patologija porođaja i carski rez. U tom slučaju dolazi do poremećaja širenja pluća prilikom prvog udisaja, što ometa pokretanje normalnog mehanizma za stvaranje surfaktanta. RDS tipa 2 se javlja sa asfiksijom tokom porođaja, porođajnom traumom i operativnim porođajem.

Kod prijevremeno rođenih beba, obje gore navedene vrste često se kombiniraju.

Povreda pluća i povećani pritisak u njihovim žilama uzrokuju intenzivno opterećenje srca novorođenčeta. Stoga mogu postojati manifestacije akutnog zatajenja srca sa formiranjem kardiorespiratornog distres sindroma.

Ponekad djeca prvih sati života razviju ili ispolje druge bolesti. Čak i ako su pluća normalno funkcionirala nakon rođenja, komorbiditet dovodi do nedostatka kisika. Time počinje proces povećanja pritiska u plućnim sudovima i poremećaja cirkulacije. Ovaj fenomen se naziva sindrom akutnog respiratornog distresa.

Period adaptacije, tokom kojeg se pluća novorođenčeta prilagođavaju zraku za udisanje i počinju proizvoditi surfaktant, kod nedonoščadi se produžava. Ako je majka djeteta zdrava, to je 24 sata. Ako je žena bolesna (na primjer, dijabetes), period adaptacije je 48 sati. Za to vrijeme dijete može razviti respiratorne probleme.

Manifestacije patologije

Bolest se manifestuje odmah po rođenju deteta ili tokom prvih dana njegovog života.

Simptomi distres sindroma:

• cijanoza kože;
• širenje nozdrva pri disanju, lepršanje krila nosa;
• retrakcija savitljivih dijelova grudnog koša (xiphoidni nastavak i područje ispod njega, interkostalni prostori, zone iznad ključnih kostiju) na inspiraciji;
• brzo plitko disanje;
• smanjenje količine izlučenog urina;
• "stenjanje" tokom disanja, koje je rezultat grčenja glasnih žica, ili "ekspiratorno gunđanje".

Dodatno, doktor popravlja znakove kao što su nizak tonus mišića, sniženje krvnog pritiska, nedostatak stolice, promjene tjelesne temperature, oticanje lica i ekstremiteta.

Dijagnostika

Da bi potvrdio dijagnozu, neonatolog propisuje sljedeće studije:

• test krvi s određivanjem leukocita i C-reaktivnog proteina;
• kontinuirana pulsna oksimetrija za određivanje sadržaja kisika u krvi;
• sadržaj gasova u krvi;
• hemokultura "na sterilitet" za diferencijalnu dijagnozu sa sepsom;
• radiografija pluća.

Rendgenske promjene nisu specifične za ovu bolest. Oni uključuju zamračenje pluća s područjima prosvjetljenja u području korijena i mrežasti uzorak. Ovakvi znakovi se javljaju kod rane sepse i upale pluća, ali se rendgenski snimak radi za svu novorođenčad sa respiratornim poremećajima.

Fetalni distres sindrom pri porođaju razlikuje se od sljedećih bolesti:

• privremena tahipneja (ubrzano disanje): obično se javlja kod donošenih beba nakon carskog reza, brzo nestaje, ne zahtijeva uvođenje surfaktanta;
• rana sepsa ili kongenitalna pneumonija: simptomi su vrlo slični RDS-u, ali postoje znaci upale u krvi i žarišne sjene na rendgenskom snimku pluća;
• aspiracija mekonija: pojavljuje se kod donošenih beba kada se mekonijum udiše, ima specifične radiološke znakove;
• pneumotoraks: dijagnosticiran radiološki;
• plućna hipertenzija: povišen pritisak u plućnoj arteriji, nema znakove karakteristične za RDS na rendgenskim snimcima, dijagnosticira se ultrazvukom srca;
• aplazija (odsutnost), hipoplazija (nerazvijenost) pluća: dijagnosticira se i prije porođaja, u postporođajnom periodu lako se prepoznaje radiografijom;
• hernija dijafragme: na rendgenskom snimku, pomak organa iz trbušne duplje u grudi.

Tretman

Hitna pomoć za fetalni distres sindrom je zagrijati novorođenče i stalno pratiti njegovu temperaturu. Ako je do porođaja došlo prije 28. sedmice, beba se odmah stavlja u posebnu plastičnu vrećicu ili umotava u plastičnu foliju. Preporučuje se da se pupčana vrpca presiječe što je kasnije moguće kako bi beba dobila krv od majke prije početka intenzivnog liječenja.

Podrška bebinom disanju počinje odmah: u nedostatku disanja ili njegovoj inferiornosti, vrši se produženo naduvavanje pluća, a zatim se vrši konstantan dotok zraka. Ako je potrebno, počnite umjetnu ventilaciju s maskom, a ako je neučinkovita - posebnim aparatom.

Zbrinjavanje novorođenčadi sa respiratornim distres sindromom provodi se u jedinici intenzivne njege zajedničkim snagama neonatologa i specijaliste intenzivne njege.

Postoje 3 glavne metode liječenja:

1. Nadomjesna terapija preparatima surfaktanata.
2. Umjetna ventilacija pluća.
3. Terapija kiseonikom.

Uvođenje surfaktanta se provodi od 1 do 3 puta, ovisno o težini stanja djeteta. Može se primijeniti kroz endotrahealnu cijev postavljenu u traheju. Ako dijete diše samostalno, lijek se ubrizgava u dušnik kroz tanak kateter.

U Rusiji su registrovana 3 surfaktanta:

• Curosurf;
• Surfaktant BL;
• Alveofakt.

Ovi lijekovi se dobivaju od životinja (svinje, krave). Curosurf ima najbolji efekat.

Nakon uvođenja surfaktanta, započinje ventilacija pluća kroz masku ili nazalnu kanilu. Dijete se zatim prebacuje na CPAP terapiju. Šta je to? Ovo je metoda održavanja konstantnog pritiska u disajnim putevima, čime se sprečava kolaps pluća. Uz nedovoljnu efikasnost, provodi se umjetna ventilacija pluća.

Cilj tretmana je stabilizacija disanja, što se obično javlja nakon 2-3 dana. Nakon toga je dozvoljeno dojenje. Ako otežano disanje potraje uz brzinu disanja veću od 70 u minuti, bebu je nemoguće hraniti iz bradavice. Ako se normalno hranjenje kasni, dojenče se hrani intravenskim infuzijama posebnih otopina.

Sve ove mjere provode se u skladu sa međunarodnim standardima, koji jasno definišu indikacije i redoslijed postupaka. Da bi liječenje neonatalnog respiratornog distres sindroma bilo efikasno, mora se provoditi u posebno opremljenim ustanovama sa dobro obučenim osobljem (perinatalni centri).

Prevencija

Žene koje su u riziku od prijevremenog porođaja trebale bi biti primljene na vrijeme u perinatalni centar. Ukoliko to nije moguće, potrebno je unaprijed stvoriti uslove za dojenje novorođenčeta u porodilištu u kojem će se porođaj obaviti.

Pravovremeni porođaj najbolja je prevencija fetalnog distres sindroma. Kako bi se smanjio rizik od prijevremenog porođaja, potrebno je kvalifikovano akušersko praćenje toka trudnoće. Žena ne bi trebalo da puši, koristi alkohol ili droge. Pripreme za trudnoću ne treba zanemariti. Posebno je potrebno blagovremeno korigirati tok kroničnih bolesti poput dijabetesa.

Prevencija fetalnog respiratornog distres sindroma sa visokim rizikom od prijevremenog porođaja je upotreba kortikosteroida. Ovi lijekovi potiču brži razvoj pluća i proizvodnju surfaktanta. Primjenjuju se u trajanju od 23-34 sedmice intramuskularno 2-4 puta. Ako nakon 2-3 tjedna opasnost od prijevremenog porođaja potraje, a gestacijska dob još nije dostigla 33 tjedna, primjena kortikosteroida se ponavlja. Lijekovi su kontraindicirani u slučaju peptičkog ulkusa kod majke, kao i bilo koje virusne ili bakterijske infekcije kod nje.

Prije završetka hormonskog tečaja i za transport trudnice u perinatalni centar, indicirano je uvođenje tokolitika - lijekova koji smanjuju kontraktilnost maternice. Kod preranog oticanja vode propisuju se antibiotici. Kod kratkog grlića maternice ili već prijevremenog porođaja, progesteron se koristi za produženje trudnoće.

Kortikosteroidi se također daju u 35-36 sedmici za planirani carski rez. Ovo smanjuje rizik od problema s disanjem kod novorođenčeta nakon operacije.

5-6 sati prije carskog reza otvara se fetalna bešika. Ovo stimuliše nervni sistem fetusa, koji pokreće sintezu surfaktanta. Tokom operacije važno je što pažljivije ukloniti bebinu glavu. Kod dubokog nedonoščadi, glava se uklanja direktno u mjehurić. To štiti od ozljeda i naknadnih respiratornih poremećaja.

Moguće komplikacije

Respiratorni distres sindrom može brzo pogoršati stanje novorođenčeta u prvim danima njegovog života, pa čak i uzrokovati smrt. Vjerovatne posljedice patologije povezane su s nedostatkom kisika ili s pogrešnim taktikama liječenja, a to su:

• nakupljanje zraka u medijastinumu;
• mentalna retardacija;
• sljepoća;
• vaskularna tromboza;
• krvarenje u mozgu ili plućima;
• bronhopulmonalna displazija (nepravilan razvoj pluća);
• pneumotoraks (ulazak zraka u pleuralnu šupljinu uz kompresiju pluća);
• trovanje krvi;
• otkazivanja bubrega.

Komplikacije zavise od težine bolesti. Mogu se izgovarati ili se uopće ne pojaviti. Svaki slučaj je individualan. Potrebno je dobiti detaljne informacije od liječnika o daljnjoj taktici pregleda i liječenja bebe. Majci djeteta biće potrebna podrška najmilijih. Psihološka konsultacija bi takođe bila od pomoći.

Respiratorna funkcija je vitalna, pa se pri rođenju procjenjuje na Apgar skali zajedno s drugim važnim pokazateljima. Problemi s disanjem ponekad dovode do ozbiljnih komplikacija, zbog kojih se u određenim situacijama morate u potpunosti boriti za život.

Jedna od ovih ozbiljnih patologija je neonatalni respiratorni distres sindrom - stanje u kojem se respiratorna insuficijencija razvija u prvim satima ili čak minutama nakon rođenja. U većini slučajeva problemi s disanjem se javljaju kod prijevremeno rođenih beba.

Postoji takav obrazac: što je kraća gestacijska dob (broj kompletnih sedmica od začeća do rođenja) i težina novorođenčeta, veća je vjerovatnoća razvoja respiratornog distres sindroma (RDS). Ali zašto se to dešava?

Uzroci i mehanizam razvoja

Moderna medicina danas smatra da je glavni uzrok razvoja respiratorne insuficijencije nezrelost pluća i još uvijek nesavršen rad surfaktanta.

Može biti da ima dovoljno surfaktanta, ali postoji nedostatak u njegovoj strukturi (obično je 90% masti, a ostalo su proteini), zbog čega se ne nosi sa svojom namjenom.

Sljedeći faktori mogu povećati rizik od razvoja RDS-a:

• Duboko nedonoščad, posebno za djecu rođenu prije 28. sedmice.
• Ako je trudnoća višeplodna. Rizik postoji za drugu bebu blizanaca i za drugu i treću trojke.
• Porođaj carskim rezom.
• Veliki gubitak krvi tokom porođaja.
• Teške bolesti kod majke, kao što je dijabetes.
• Intrauterina hipoksija, asfiksija tokom porođaja, infekcije (intrauterine i ne samo), kao što su streptokoke, koje doprinose razvoju upale pluća, sepse itd.
• Aspiracija mekonijumskih masa (stanje kada dete proguta amnionsku tečnost sa mekonijumom).

Važna uloga surfaktanta

Surfaktant je mješavina surfaktanata koji ravnomjerno leži na plućnim alveolama. Ima nezamjenjivu ulogu u procesu disanja smanjujući površinsku napetost. Da bi alveole radile nesmetano i ne bi otpale tokom izdisaja, potrebno im je podmazivanje. U suprotnom, dijete će morati uložiti mnogo truda na ispravljanje pluća pri svakom dahu.

Surfaktant je od vitalnog značaja za održavanje normalnog disanja

Dok je u majčinoj utrobi, beba "diše" pupčanom vrpcom, ali već u 22-23. sedmici pluća počinju da se pripremaju za punopravan rad: počinje proces proizvodnje surfaktanta, a oni govore o tzv. zove sazrevanje pluća. Međutim, dovoljno ga se proizvodi tek do 35-36. sedmice trudnoće. Bebe rođene prije ovog perioda su u riziku za razvoj RDS-a.

Vrste i prevalencija

Otprilike 6% djece se bori sa respiratornim distresom. RDS se javlja u približno 30-33% kod nedonoščadi, u 20-23% kod onih rođenih kasnije od termina, a samo u 4% slučajeva kod donošenih beba.

razlikovati:

• Primarni RDS - javlja se kod nedonoščadi zbog nedostatka surfaktanta.
• Sekundarni RDS - razvija se zbog prisutnosti drugih patologija ili dodavanja infekcija.

Simptomi

Klinička slika se razvija odmah nakon porođaja, za nekoliko minuta ili sati. Svi simptomi upućuju na akutnu respiratornu insuficijenciju:

• Takhiapnea - disanje sa frekvencijom iznad 60 udisaja u minuti, s periodičnim zastojima.
• Oticanje krila nosa (zbog smanjenog aerodinamičkog otpora), kao i povlačenje međurebarnih prostora i cijelog grudnog koša pri udisaju.
• Cijanoza kože, plavi nazolabijalni trokut.
• Disanje je teško, pri izdisaju se čuju zvukovi "groktanja".

Za procjenu ozbiljnosti simptoma koriste se tablice, na primjer, Downs skala:

Pri procjeni do 3 boda govore o blagom respiratornom poremećaju; ako je rezultat > 6, onda govorimo o ozbiljnom stanju koje zahtijeva hitne mjere reanimacije

Dijagnostika

Respiratorni distres sindrom kod novorođenčadi je, moglo bi se reći, simptom. Da bi tretman bio efikasan, potrebno je utvrditi pravi uzrok ovog stanja. Prvo provjeravaju "verziju" o mogućoj nezrelosti pluća, nedostatku surfaktanta, a traže i kongenitalne infekcije. Ako se ove dijagnoze ne potvrde, pregledavaju se na prisustvo drugih bolesti.

Da biste postavili ispravnu dijagnozu, razmotrite sljedeće informacije:

• Istorija trudnoće i opšte stanje majke. Oni obraćaju pažnju na dob porodilje, da li ima kronične bolesti (posebno dijabetes), zarazne bolesti, kako je tekla trudnoća, njeno trajanje, rezultate ultrazvuka i testova tokom trudnoće, koje je lijekove majka uzimala. Ima li polihidramnija (ili oligohidramnija), kakva je trudnoća u nizu, kako su protekle i završile prethodne.
• Radna aktivnost je bila samostalna ili carskim rezom, prezentacija fetusa, karakteristike plodove vode, bezvodno vrijeme, rad srca kod djeteta, da li je majka imala temperaturu, krvarenje, da li je davana anestezijom.
• Stanje novorođenčeta. Procjenjuje se stepen nedonoščadi, stanje velike fontanele, auskultiraju pluća i srce, procjenjuje se na Apgarovoj skali.

Za dijagnostiku se koriste i sljedeći indikatori:

• Rendgen pluća, vrlo informativan. Na slici su zatamnjenja, obično su simetrična. Pluća su smanjena u volumenu.
• Određivanje koeficijenta lecitina i sfingomijelina u amnionskoj tečnosti. Vjeruje se da ako je manji od 1, onda je vjerovatnoća razvoja RDS-a vrlo visoka.
• Mjerenje nivoa zasićenog fosfatidilholina i fosfatidilglicerola. Ako se njihov broj naglo smanji ili uopšte nema supstanci, postoji veliki rizik od razvoja RDS-a.

Tretman

Izbor terapijskih mjera ovisit će o situaciji. Respiratorni distres sindrom kod novorođenčadi je stanje koje zahtijeva reanimaciju, uključujući osiguranje disajnih puteva i vraćanje normalnog disanja.

Terapija surfaktantima

Jedan od efikasne metode liječenje je unošenje surfaktanta u dušnik prijevremeno rođene bebe u prvom takozvanom zlatnom satu života. Na primjer, koristi se lijek Curosurf, koji je prirodni surfaktant dobiven iz pluća svinje.

Suština manipulacije je sljedeća. Prije primjene, bočica sa supstancom se zagrije na 37 stupnjeva i okrene naopako, pokušavajući da se ne trese. Ova suspenzija se sakuplja pomoću šprica sa iglom i ubrizgava u donji trahej kroz endotrahealnu cev. Nakon zahvata izvodi se ručna ventilacija 1-2 minute. Kod nedovoljnog efekta ili njegovog izostanka, druga doza se daje nakon 6-12 sati.

Takva terapija daje dobre rezultate. Poboljšava preživljavanje novorođenčadi. Međutim, postupak ima kontraindikacije:

• arterijska hipotenzija;
• šok stanje;
• plućni edem;
• plućno krvarenje;
• niska temperatura;
• dekompenzovana acidoza.

Jedan od surfaktantnih preparata

U takvim kritičnim situacijama, prije svega, potrebno je stabilizirati stanje bebe, a zatim pristupiti liječenju. Treba napomenuti da terapija surfaktantima daje najefikasnije rezultate u prvim satima života. Još jedan nedostatak je visoka cijena lijeka.

CPAP terapija

Ovo je metoda stvaranja kontinuiranog pozitivnog pritiska u disajnim putevima. Koristi se za blage oblike RDS-a, kada se tek razvijaju prvi znaci respiratorne insuficijencije (RD).

IVL

Ako je CPAP terapija neefikasna, dijete se prebacuje na respirator (vještačka ventilacija pluća). Neke indikacije za IVL:

• pojačani napadi apneje;
• konvulzivni sindrom;
• rezultat više od 5 poena prema Silvermanu.

Mora se uzeti u obzir da upotreba mehaničke ventilacije u liječenju djece neminovno dovodi do oštećenja pluća i komplikacija poput upale pluća. Prilikom provođenja mehaničke ventilacije potrebno je pratiti vitalne znakove i funkcionisanje bebinog organizma.

Opšti principi terapije

• Temperaturni režim. Izuzetno je važno spriječiti gubitak topline kod djeteta sa RDS-om, jer hlađenje smanjuje proizvodnju surfaktanta i povećava učestalost apneje u snu. Nakon rođenja beba se umotava u toplu sterilnu pelenu, ostaci plodove vode na koži se upijaju i stavljaju pod zračeći izvor toplote, nakon čega se transportuje u inkubator. Obavezno stavite šešir na glavu, jer dolazi do velikog gubitka toplote i vode iz ovog dela tela. Prilikom pregleda djeteta u inkubatoru treba izbjegavati nagle promjene temperature, pa pregled treba biti što kraći, uz minimalno dodirivanje.
• Dovoljna vlažnost u prostoriji. Beba gubi vlagu kroz pluća i kožu, a ako je rođena sa malom težinom (
• Normalizacija parametara gasova u krvi. U tu svrhu koriste se kisikove maske, ventilator i druge opcije za održavanje disanja.
• Pravilno hranjenje. U teškom obliku RDS-a, novorođenče se "hrani" prvog dana parenteralnim davanjem otopina za infuziju (na primjer, otopina glukoze). Volumen se unosi u vrlo malim porcijama, jer se zadržavanje tekućine uočava pri rođenju. Majčino mlijeko ili adaptirane mliječne formule uključene su u prehranu, fokusirajući se na stanje bebe: koliko je razvijen njegov refleks sisanja, postoji li produžena apneja, regurgitacija.
• Hormonska terapija. Glukokortikoidni pripravci se koriste za ubrzavanje sazrijevanja pluća i proizvodnju vlastitog surfaktanta. Međutim, danas se od takve terapije odustaje zbog brojnih nuspojava.
• Antibiotska terapija. Sva djeca sa RDS-om propisuju se na kurs antibiotske terapije. To je zbog činjenice da je klinička slika RDS-a vrlo slična simptomima streptokokne pneumonije, kao i upotrebe ventilatora u liječenju, čija je upotreba često praćena infekcijom.
• Upotreba vitamina. Vitamin E se propisuje za smanjenje rizika od razvoja retinopatije (vaskularnih poremećaja u retini oka). Uvođenje vitamina A pomaže u izbjegavanju razvoja nekrotizirajućeg enterokolitisa. Riboksin i inozitol pomažu u smanjenju rizika od bronhopulmonalne displazije.

Stavljanje bebe u inkubator i briga o njoj jedan je od osnovnih principa dojenja prijevremeno rođenih beba.

Prevencija

Ženama koje imaju prijetnju od prekida trudnoće u 28-34 tjedna propisuje se hormonska terapija (obično se koristi deksametazon ili betametazon prema shemi). Neophodno je i pravovremeno liječenje postojećih kroničnih i zaraznih bolesti kod trudnice.

Ako doktori nude da legnu radi očuvanja, ne biste trebali odbiti. Uostalom, povećanje trajanja trudnoće i sprječavanje prijevremenog porođaja omogućava vam da kupite vrijeme i smanjite rizik od respiratornog distres sindroma pri rođenju.

Prognoza

U većini slučajeva prognoza je povoljna, a postupni oporavak se opaža do 2-4 dana života. Međutim, porođaj u kratkoj gestacijskoj dobi, rođenje dojenčadi težine manje od 1000 g, komplikacije zbog komorbiditeta (encefalopatija, sepsa) čine prognozu manje ružičastom. U nedostatku pravovremene medicinske pomoći ili prisutnosti ovih faktora, dijete može umrijeti. Smrtonosni ishod je oko 1%.

S obzirom na to, trudnica treba da bude odgovorna za rađanje i rođenje deteta, da ne zanemaruje preglede, posmatranje u antenatalnoj ambulanti i da se blagovremeno leči od zaraznih bolesti.

Novorođenče se razvija zbog nedostatka surfaktanta u nezrelim plućima. Prevencija RDS-a se provodi propisivanjem terapije trudnicama, pod čijim uticajem dolazi do bržeg sazrijevanja pluća i ubrzane sinteze surfaktanta.

Indikacije za prevenciju RDS-a:

- Prijeteći prijevremeni porođaj sa rizikom od razvoja porođajne aktivnosti (3 kursa od 28. sedmice trudnoće);
- Preuranjena ruptura plodnih ovojnica tokom prijevremene trudnoće (do 35 sedmica) u odsustvu porođaja;
- Od početka prve faze porođaja, kada je bilo moguće prekinuti porođaj;
- placenta previa ili niska vezanost posteljice sa rizikom od ponovnog krvarenja (3 kursa od 28. nedelje trudnoće);
- Trudnoća je komplikovana Rh-senzibilizacijom, što zahteva rano porođaj (3 kursa od 28. nedelje trudnoće).

Kod aktivnog porođaja prevencija RDS-a se provodi nizom mjera za intranatalnu zaštitu fetusa.

Ubrzanju sazrijevanja plućnog tkiva fetusa doprinosi imenovanje kortikosteroida.

Deksametazon se propisuje intramuskularno u dozi od 8-12 mg (4 mg 2-3 puta dnevno 2-3 dana). U tabletama (0,5 mg) 2 mg prvog dana, 2 mg 3 puta drugog dana, 2 mg 3 puta trećeg dana. Imenovanje deksametazona, kako bi se ubrzalo sazrijevanje pluća fetusa, savjetuje se u slučajevima kada štedna terapija nema dovoljan učinak i postoji visok rizik od prijevremenog porođaja. Zbog činjenice da nije uvijek moguće predvidjeti uspjeh terapije održavanja kod prijetećih prijevremenih porođaja, kortikosteroide treba prepisati svim trudnicama na tokolizi. Pored deksametazona, za prevenciju distres sindroma mogu se koristiti prednizolon u dozi od 60 mg dnevno tokom 2 dana, deksazon u dozi od 4 mg intramuskularno dva puta dnevno tokom 2 dana.

Osim kortikosteroida, mogu se koristiti i drugi lijekovi za stimulaciju sazrijevanja surfaktanta. Ako trudnica ima hipertenzivni sindrom, u tu svrhu propisuje se 2,4% otopina aminofilina u dozi od 10 ml u 10 ml 20% otopine glukoze tijekom 3 dana. Unatoč činjenici da je učinkovitost ove metode niska, uz kombinaciju hipertenzije i prijetnje prijevremenog porođaja, ovaj lijek je gotovo jedini.

Ubrzanje sazrijevanja pluća fetusa nastaje pod uticajem imenovanja malih doza (2,5-5 hiljada OD) folikulina dnevno tokom 5-7 dana, metionina (1 tab. 3 puta dnevno), Essentiale (2 kapsule 3 puta dnevno) uvođenje rastvora etanola, partusist. Lazolvan (Ambraxol) nije inferioran u odnosu na kortekosteroide u smislu djelotvornosti djelovanja na pluća fetusa i nema gotovo nikakvih kontraindikacija. Primjenjuje se intravenozno u dozi od 800-1000 mg dnevno tokom 5 dana.

Laktin (mehanizam djelovanja lijeka temelji se na stimulaciji prolaktina, koji stimulira proizvodnju plućnog surfaktanta) se primjenjuje u dozi od 100 IU intramuskularno 2 puta dnevno tijekom 3 dana.
Nikotinska kiselina se propisuje u dozi od 0,1 g u trajanju od 10 dana ne više od mjesec dana prije mogućeg prijevremenog porođaja. Kontraindikacije za ovu metodu prevencije fetalnog SDR-a nisu razjašnjene. Možda kombinirano imenovanje nikotinske kiseline s kortikosteroidima, što doprinosi međusobnom pojačavanju djelovanja lijekova.

Prevencija fetalnog RDS-a ima smisla u gestacijskoj dobi od 28-34 sedmice. Tretman se ponavlja nakon 7 dana 2-3 puta. U slučajevima kada je moguće produženje trudnoće, nakon rođenja djeteta, alveofact se koristi kao zamjenska terapija. Alveofact je pročišćeni prirodni surfaktant iz pluća stoke. Lijek poboljšava razmjenu plinova i motoričku aktivnost pluća, skraćuje period intenzivne njege uz mehaničku ventilaciju, smanjuje učestalost bronhopulmonalne displazije. Liječenje alveofaktoma provodi se odmah nakon rođenja intratrahealnom instilacijom. Tokom prvog sata nakon rođenja, lijek se primjenjuje u količini od 1,2 ml na 1 kg tjelesne težine. Ukupna količina primijenjenog lijeka ne smije prelaziti 4 doze tokom 5 dana. Ne postoje kontraindikacije za upotrebu Alfeofakta.

S vodom do 35 tjedana, konzervativno-očekivane taktike dopuštene su samo u odsutnosti infekcije, kasne toksikoze, polihidramnija, hipoksije fetusa, sumnje na malformacije fetusa, teških somatskih bolesti majke. U ovom slučaju koriste se antibiotici, sredstva za prevenciju SDR i fetalne hipoksije i smanjenje kontraktivne aktivnosti maternice. Pelene za žene moraju biti sterilne. Svakodnevno je potrebno provesti studiju krvnog testa i vaginalnog iscjetka od žene kako bi se na vrijeme otkrila moguća infekcija plodove vode, kao i pratili otkucaji srca i stanje fetusa. U cilju prevencije intrauterine infekcije fetusa razvili smo metodu intraamnionske kap po kap ampicilina (0,5 g u 400 ml fiziološke otopine), što je doprinijelo smanjenju infektivnih komplikacija u ranom neonatalnom periodu. Ako u anamnezi postoje kronične bolesti genitalija, povećanje leukocitoze u krvi ili u vaginalnom razmazu, pogoršanje stanja fetusa ili majke, prelaze na aktivnu taktiku (poticanje porođaja).

Kod ispuštanja plodove vode u trudnoći više od 35 sedmica nakon stvaranja estrogensko-vitamin-glukozo-kalcijumske pozadine, indukcija porođaja je indikovana intravenskim kapanjem enzaprosta 5 mg na 500 ml 5% rastvora glukoze. Ponekad je moguće istovremeno uvesti enzaprost 2,5 mg i oksitocin 0,5 ml u rastvoru glukoze 5%-400 ml intravenozno.
Prevremeni porođaj se obavlja pažljivo, prateći dinamiku proširenja grlića materice, porođajnu aktivnost, napredovanje prezentovanog dela ploda, stanje majke i ploda. U slučaju slabe porođajne aktivnosti pažljivo se intravenozno ubrizgava mješavina enzaprosta 2,5 mg i oksitocina 0,5 ml i otopine glukoze 5% -500 ml brzinom od 8-10-15 kapi u minuti, prateći kontraktilnu aktivnost materice. . U slučaju brzog ili brzog prijevremenog porođaja, treba propisati lijekove koji inhibiraju kontraktilnu aktivnost materice - b-agoniste, magnezijum sulfat.

Obavezno u prvom periodu prijevremenog porođaja je prevencija ili liječenje hipoksije fetusa: rastvor glukoze 40% 20 ml sa 5 ml 5% rastvora askorbinske kiseline, sigetin 1% rastvor - 2-4 ml svakih 4-5 sati, uvođenje kurantila 10-20 mg u 200 ml 10% rastvora glukoze ili 200 ml reopoligljukina.

Prijevremeni porođaj u II periodu izvodi se bez zaštite međice i bez "uzde", uz pudendalnu anesteziju 120-160 ml 0,5% otopine novokaina. Kod žena koje rađaju prvi put i sa rigidnim perineumom, radi se epizio-ili perineotomija (disekcija međice prema ishijalnom tuberozitetu ili anusu). Neonatolog mora biti prisutan porođaju. Novorođenče se uzima u toplim pelenama. O nedonoščadi djeteta svjedoči: tjelesna težina manja od 2500 g, visina ne prelazi 45 cm, nedovoljan razvoj potkožnog tkiva, mekana ušna i nosna hrskavica, dječakovi testisi nisu spušteni u skrotum, kod djevojčica velike usne ne pokrivajte male, široke šavove i volumen „ćelija, veliku količinu maziva nalik siru, itd.

Patološko stanje novorođenčadi koje se javlja u prvim satima i danima nakon rođenja zbog morfofunkcionalne nezrelosti plućnog tkiva i nedostatka surfaktanta. Sindrom respiratornih poremećaja karakterizira respiratorna insuficijencija različite težine (tahipneja, cijanoza, retrakcija popustljivih područja grudnog koša, učešće pomoćnih mišića u aktu disanja), znaci depresije CNS-a i poremećaji cirkulacije. Respiratorni distres sindrom se dijagnosticira na osnovu kliničkih i radioloških podataka, procjene indikatora zrelosti surfaktanta. Liječenje respiratornog distres sindroma uključuje terapiju kiseonikom, terapiju infuzijom, terapiju antibioticima, endotrahealnu instilaciju surfaktanta.

III (teško)- obično se javlja kod nezrelih i veoma prevremeno rođenih beba. Znaci sindroma respiratornih poremećaja (hipoksija, apneja, arefleksija, cijanoza, teška depresija centralnog nervnog sistema, poremećena termoregulacija) javljaju se od trenutka rođenja. Sa strane kardiovaskularnog sistema bilježe se tahikardija ili bradikardija, arterijska hipotenzija, znakovi hipoksije miokarda na EKG-u. Velika vjerovatnoća smrti.

Simptomi respiratornog distres sindroma

Kliničke manifestacije sindroma respiratornih poremećaja obično se razvijaju 1-2 dana života novorođenčeta. Pojavljuje se i intenzivno se povećava kratkoća daha (brzina disanja do 60-80 u minuti) uz sudjelovanje pomoćnih mišića u respiratornom činu, povlačenje ksifoidnog nastavka prsne kosti i međurebarnih prostora, oticanje krila nosa. Karakteriziraju ga šumovi izdisaja („grutanje izdisaja”) uzrokovani spazmom glotisa, napadima apneje, cijanozom kože (prvo perioralna i akrocijanoza, zatim opća cijanoza), pjenastim iscjetkom iz usta često pomiješanim s krvlju.

Kod novorođenčadi sa respiratornim distres sindromom postoje znaci depresije CNS-a zbog hipoksije, porasta cerebralnog edema i sklonosti intraventrikularnim krvarenjima. DIC se može manifestovati krvarenjem sa mesta uboda, plućnim krvarenjem itd. U teškom obliku respiratornog distres sindroma, akutna srčana insuficijencija se brzo razvija sa hepatomegalijom, perifernim edemom.

Ostale komplikacije respiratornog distres sindroma mogu biti pneumonija, pneumotoraks, plućni emfizem, plućni edem, retinopatija nedonoščadi, nekrotizirajući enterokolitis, zatajenje bubrega, sepsa, itd. , perinatalna encefalopatija, oslabljen imunitet, HOBP (bulozna bolest, pneumoskleroza itd.).

Dijagnoza respiratornog distres sindroma

U kliničkoj praksi za procjenu težine sindroma respiratornih poremećaja koristi se I. Silvermanova skala, gdje se u bodovima (od 0 do 2) ocjenjuju sljedeći kriteriji: ekskurzija grudnog koša, povlačenje međurebarnih prostora na inspiraciji, retrakcija grudne kosti, širenje nozdrva, spuštanje brade pri udisanju, zvukovi izdisaja. Ukupan rezultat ispod 5 bodova ukazuje na blagi stepen respiratornog distres sindroma; iznad 5 - srednji, 6-9 bodova - o teškom i od 10 bodova - o izuzetno teškom stepenu SDR.

U dijagnozi respiratornog distres sindroma, radiografija pluća je od odlučujućeg značaja. Rendgenska slika se mijenja u različitim patogenetskim fazama. Kod diseminirane atelektaze otkriva se mozaični uzorak zbog izmjenjivanja područja smanjene pneumatizacije i oticanja plućnog tkiva. Bolest hijalinskih membrana karakteriše "zračni bronhogram", retikularno-nadozna mreža. U stadijumu edematozno-hemoragičnog sindroma utvrđuju se zamućenost, zamućenost plućnog obrasca, masivne atelektaze, koje određuju sliku "bijelog pluća".

Za procjenu stepena zrelosti plućnog tkiva i surfaktantnog sistema kod respiratornog distres sindroma koristi se test kojim se utvrđuje omjer lecitina i sfingomijelina u amnionskoj tekućini, trahealnom ili gastričnom aspiratu; "pjenasti" test sa dodatkom etanola u analiziranu biološku tečnost i sl. Iste testove moguće je koristiti i kod invazivne prenatalne dijagnostike - amniocenteze, urađene nakon 32 nedelje gestacije, pedijatrijskog pulmologa, pedijatrijskog kardiologa i dr. .

Dijete sa sindromom respiratornih poremećaja potrebno je kontinuirano praćenje vanrednih situacija, frekvencije disanja, plinova u krvi, CBS; praćenje pokazatelja opštih i biohemijskih pretraga krvi, koagulograma, EKG. Za održavanje optimalne tjelesne temperature dijete se stavlja u inkubator, gdje mu se obezbjeđuje maksimalan odmor, mehanička ventilacija ili udisanje vlažnog kiseonika kroz nazalni kateter, parenteralna ishrana. Djetetu se periodično radi aspiracija dušnika, vibracijska i perkusiona masaža grudnog koša.

Kod sindroma respiratornih poremećaja, infuzijska terapija se provodi otopinom glukoze, natrijevog bikarbonata; transfuzija albumina i svježe smrznute plazme; antibiotska terapija, vitaminska terapija, diuretička terapija. Važna komponenta prevencije i liječenja respiratornog distres sindroma je endotrahealna instilacija surfaktantnih preparata.

Prognoza i prevencija respiratornog distres sindroma

Posljedice sindroma respiratornih poremećaja određuju se rokom porođaja, težinom respiratorne insuficijencije, povezanim komplikacijama, adekvatnošću reanimacije i terapijskim mjerama.

U smislu prevencije respiratornog distres sindroma, najvažnija je prevencija prijevremenog porođaja. U slučaju opasnosti od prijevremenog porođaja, potrebno je provesti terapiju usmjerenu na stimulaciju sazrijevanja plućnog tkiva u fetusa (deksametazon, betametazon, tiroksin, aminofilin). Prijevremeno rođenim bebama treba dati rano (u prvim satima nakon rođenja) zamjensku terapiju surfaktantima.

Ubuduće, djecu koja su imala respiratorni distres sindrom, pored okružnog pedijatra, treba pratiti i dječji neurolog, dječji pulmolog i dječji oftalmolog.