Uzroci hemolitičke bolesti fetusa. Hemolitička bolest novorođenčeta. Prevencija i dispanzersko posmatranje

Kod sedmoro od deset rođene djece ljekari porodilišta otkrivaju žutilo kože. Neke bebe su već rođene sa žuticom, dok druge požute satima ili čak danima nakon rođenja.

U 90% slučajeva sve se dobro završi: potvrđuje se dijagnoza fiziološke žutice kod novorođenčadi. Ali u 10% slučajeva liječnici su primorani da utvrde činjenicu da dijete ima urođenu ili stečenu, često tešku bolest, zbog koje su koža i sluzokože požutjele. Jedna takva bolest je hemolitička bolest novorođenčeta.

POJAM HEMOLITIČKE BOLESTI NOVROĐENČADE (HDN)

Hemolitička bolest fetusa i novorođenčeta je urođena bolest koja se može manifestovati i kada je beba još u maternici i kada je već rođena.

U osnovi, ovo je imunološki sukob između dva srodna organizma - tijela majke i tijela djeteta. Razlog za ovaj sukob, paradoksalno, je nekompatibilnost krvi majke sa krvlju fetusa, zbog čega se djetetova crvena krvna zrnca uništavaju.

Mehanizam razvoja HDN-a

Ljuska ljudskog eritrocita je "naseljena" raznim antigenima (AG), ima ih više od 100 vrsta. Naučnici su grupisali sve AG u eritrocitne sisteme, od kojih je više od 14 već poznato (AB0, Rh, Kid, Kell, Duffy, itd.).

Rezus (Rh) sistem uključuje antigene odgovorne za Rh status krvi: Rh (+) ili Rh (-). U sistemu AB0 - AG, koji određuju grupnu pripadnost ljudske krvi: B i A. Antigeni oba ova sistema su sposobni i spremni, po susretu sa odgovarajućim antitelima (AT), da momentalno pokrenu imuni odgovor. U normalnoj krvi, antitijela na AG vlastitih eritrocita su odsutna.

Šta se dešava sa hemolitičkom bolešću fetusa i novorođenčeta? Antigeni eritrocita fetusa prodiru u krv djeteta kroz placentu iz krvi majke. Njihov susret izaziva imunološku reakciju, čiji je rezultat hemoliza (uništenje) crvenih krvnih zrnaca djeteta. Ali odakle su u majčinoj krvi došla antitela na antigene eritrocita deteta?

RAZLOZI RAZVOJA HEMOLITIČKE BOLESTI

Hemolitička bolest: uzroci sukoba u rezus sistemu

Ovaj oblik HDN-a se razvija kada je Rh (-) senzibilizirana žena trudna sa Rh (+) fetusom.

Šta znači izraz "senzibiliziran"? To znači da su Rh (+) eritrociti već barem jednom ušli u krv žene, na primjer, tokom prethodnih trudnoća sa Rh (+) fetusima koje su završile porođajem, pobačajem ili pobačajem. Fetalni eritrociti prodiru kroz placentu u krvotok majke i tokom trudnoće (posebno aktivni u 37-40 sedmici) i tokom porođaja. Senzibilizacija se može javiti tokom transfuzije krvi, transplantacije organa.

Tabela prikazuje vjerovatnoću razvoja Rh-konflikta između majke i fetusa.

Na prvo "upoznavanje" sa stranim eritrocitima majčino tijelo reagira stvaranjem odgovarajućih antitijela. Od tog trenutka, antitela kruže u krvi majke i "čekaju novi susret" sa stranim Rh (+) eritrocitima. I ako bi prvi susret antitijela s antigenima mogao završiti sasvim dobro, onda će drugi i svi sljedeći biti agresivna, eskalirajuća konfrontacija koja svaki put pogađa dijete.

Hemolitička bolest: uzroci sukoba u AB0 sistemu

Konflikt u AB0 sistemu je mnogo češći od Rhesus konflikta, ali obično se odvija lakše od potonjeg.

U tabeli: aglutinogeni su grupni antigeni (u eritrocitima), aglutinini su grupna antitela (u krvnoj plazmi). Krv svake grupe je određeni skup AG i AT. Imajte na umu da ako su A antigeni prisutni u krvi, onda uvijek nema α antitijela, a ako ima B, onda nema β. Zašto? Jer njihov susret pokreće imunološku reakciju aglutinacije (sljepljivanja) crvenih krvnih zrnaca s njihovim naknadnim uništavanjem. To je konflikt po sistemu AB0, u kojem se razvija hemolitička bolest krvi novorođenčadi.

Senzibilizacija žene od strane AB0 sistema može se javiti kako tokom trudnoće, tako i prije nje, na primjer, kada je ishrana zasićena životinjskim proteinima, tokom vakcinacije i tokom zarazne bolesti.

Tabela prikazuje vjerovatnoću razvoja sukoba između majke i fetusa po krvnoj grupi.

OBLICI HDN I NJIHOVE KLINIČKE OSOBINE

Prema težini toka, u 50% slučajeva hemolitička bolest krvi novorođenčeta je blaga, u 25-30% slučajeva njen tok se ocjenjuje kao umjeren, u 20-30% kao težak.

Prema vrsti konflikta razlikuju se HDN prema Rh sistemu, prema AB0 sistemu i prema antigenima vezanim za druge sisteme eritrocita. Klinički oblici hemolitičke bolesti novorođenčeta uvelike su determinirani vrstom sukoba koji je nastao.

Dropsy fetus

Ako postoji Rh-konflikt, a u 20-29 sedmici gestacije, antitijela masovno napadaju nezreli fetus, razvija se vodenica fetusa.

Kod ovog oblika hemolitičke bolesti novorođenčeta beba se rađa bez žutice, ali sa jakim otokom tijela i svih unutrašnjih organa. Dijete ima znakove nezrelosti, smanjen tonus mišića, slabe reflekse, malo se kreće. Koža je bleda, može imati krvarenja. Evidentiraju se respiratorni poremećaji i znaci akutnog zatajenja srca.

U nalazu krvi - teška anemija i vrlo nizak sadržaj ukupnih proteina.

Ako antitela počnu da napadaju bebu nakon 29. nedelje, onda o kliničkom obliku HDN-a i da li će biti urođena ili stečena zavisi od toga koliko su i kada (intrauterino i (ili) tokom porođaja) majčinih antitela prodrla u bebu.

Ovaj oblik je rezultat masovnog prodiranja majčinih Rh antitijela na dijete od 37. sedmice prije rođenja (kongenitalno) i tokom porođaja (stečeno). Posebnost najčešće (90% svih slučajeva) ikteričnog oblika je rana (u prvim satima ili danima) pojava žutice. Dostiže svoj maksimum za 2-4 dana, praćen blagom anemijom, nekim otokom tkiva, povećanjem jetre i slezene. Što se žutica ranije pojavi, to je tok bolesti teži.

anemični oblik

Ovaj oblik se dijagnosticira kod 10% sve djece sa hemolitičkom bolešću, a uzrok mu je dugotrajno djelovanje malih “porcija” Rh antitijela na fetus, počevši od 29. tjedna. Dijete se rodi vrlo blijedo, žutilo ili ne, ili je vrlo blago. Postupno se pojavljuju znakovi intoksikacije bilirubinom (adinamija, letargija, "loši" refleksi).

edematozni oblik

Ako nakon 29. sedmice trudnoće Rh antitijela započnu masovni napad na fetus, razvija se edematozni oblik HDN-a. Njegove kliničke manifestacije su slične onima kod fetalne vodene bolesti.

HDN prema AB0 sistemu: kliničke karakteristike:

• javlja se kasna (2-3 dana) žutica;
• rijetko povećavaju jetru i slezinu;
• izuzetno rijetko razvijaju kongenitalne ikterične i edematozne oblike;
• često postoje stečeni ikterično-anemični oblici;
• učestalost razvoja strašnih komplikacija približava se nuli.

Zašto je AB0 konflikt rjeđi odRh-konflikt, rezultira manifestnim teškim oblikom HDN-a?

1. Za AB0 senzibilizaciju žene u krv mora ući mnogo više fetalne krvi nego kod Rh senzibilizacije.
2. Za razliku od Rh antigena, grupni antigeni se, pored eritrocita, nalaze i u svim ostalim tkivima fetusa, u posteljici i u amnionskoj tečnosti. Prilikom susreta s majčinim antitijelima, imunološki "udar" pada ne samo na eritrocite, već se distribuira na sva ta tkiva.
3. Majčino tijelo ima svoju skupinu antitijela koja se mogu nositi s eritrocitima fetusa koji su ušli u krvotok.

HEMOLITIČKA BOLEST: POSLJEDICE I KOMPLIKACIJE

1. Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije ili DIC nastaje kao rezultat naglog povećanja zgrušavanja krvi. U malim i velikim žilama nastaju krvni ugrušci, srčani udari i nekroze organa, krvarenja u organima. Razlog je masivan unos tkivnog tromboplastina iz hemoliziranih eritrocita u krv.
2. Hipoglikemija je smanjenje nivoa glukoze u krvi.
3. Bilirubinska encefalopatija je rezultat kernikterusa, u kojem izuzetno toksični indirektni bilirubin "impregnira" strukture mozga, uništavajući tako neurone. To se očituje neurološkim simptomima i naknadnim stvaranjem bilirubinske encefalopatije (paraliza, gluvoća, itd.).
4. Sindrom zadebljanja žuči, u kojem su žučni kanali začepljeni sluzi i žučnim čepovima.
5. Sekundarne lezije srčanog mišića, jetre, bubrega.
6. Sekundarna imunodeficijencija - razvija se zbog oštećenja komponenti imunog sistema indirektnim bilirubinom i imunološkim kompleksima.

Prenatalna dijagnoza ima za cilj prepoznavanje žena s visokim rizikom od razvoja hemolitičke bolesti u fetusa, čije posljedice nisu ništa manje opasne od nje same.

Stoga akušer-ginekolog pažljivo i precizno u pogledu HDN-a ispituje pacijentkinju, saznaje potrebne detalje iz anamneze (abortusi, broj trudnoća itd.). Tokom trudnoće, kod žena sa rizikom od HDN, lekari prate titar antitela u krvi i plodnoj vodi, rade ultrazvuk fetusa i placente, fetalnu CTG, doplerometriju.

Postnatalna dijagnoza uključuje identifikaciju među novorođenčadima onih koji su pod visokim rizikom od razvoja TTH i onih koji već imaju TTH. Da bi to učinio, neonatolog redovno pregledava svu novorođenčad na žuticu, edem i druge znakove bolesti.

Laboratorijske studije su praćenje nivoa bilirubina i glukoze u krvi djeteta u dinamici, određivanje krvne grupe i Rh faktora, imunološke studije na prisustvo antitijela u krvi djeteta, u krvi majke i mlijeku.

HEMOLITIČKA BOLEST NOVROĐENČADE: LEČENJE I PREVENCIJA

Kod hemolitičke bolesti novorođenčeta liječenje može biti operativno i konzervativno. Prilikom odabira taktike liječenja, liječnici se rukovode težinom bebinog stanja i razinom hiperbilirubinemije.

Hirurško liječenje je zamjenska operacija transfuzije krvi. Prepisuje se ako novorođenče ima znakove teške HDN, otežane anamneze, ako se jave simptomi bilirubinske intoksikacije. Koriste se hemosorpcija i plazmafereza.

Konzervativno liječenje je prvenstveno fototerapija, zračenje posebnom lampom, čiji zraci čine toksični bilirubin netoksičnim.

Dodijeljena infuzijska terapija (albumin, fiziološka otopina, otopina glukoze) ima za cilj uklanjanje bilirubinske intoksikacije i brzo uklanjanje bilirubina iz tijela.

Koriste se lekovi (ziksorin i dr.) koji aktiviraju enzimski sistem jetre. Koriste se adsorbenti (karbolen, agar-agar itd.), holeretici (elektroforezom), vitamini (E, ATP, A), stabilizatori staničnih membrana, hepatoprotektori (Essentiale i dr.), antihemoragični agensi (adrokson itd.).

Zaluzhanskaya Elena, pedijatar

U prisustvu imunološke nekompatibilnosti krvi majke i nerođenog djeteta, pojava hemolitička bolest fetusa (novorođenčeta)- bolest kod koje dolazi do pojačanog razgradnje crvenih krvnih zrnaca. Zbog razvoja ovog procesa zahvaćeni su različiti organi i hematopoetski sistem bebe.

informacije Nekompatibilnost krvi trudnice i fetusa može biti i prema Rh faktoru (at) i prema krvnim grupama. Hemolitička bolest je najteža, čiji je uzrok.

Klinički oblici

Postoje tri glavna klinička oblika hemolitičke bolesti novorođenčeta:

• Light- bez žutice i vodene vode. Karakterizira ga blagi porast slezine i jetre, bljedilo kože, odsutnost.
• Srednje- sa žuticom: najčešći oblik. Manifestuje se povećanjem veličine jetre, oštećenjem centralnog nervnog sistema, pojavom i smetnjama u kretanju očnih jabučica.
• težak- kod žutice i vodene bolesti. Odlikuje se pojavom generaliziranog edema, povećanjem jetre i slezene, zatajenjem srca i anemijom.

Razlozi

Hemolitička bolest može nastati kod fetusa pod uticajem sledećih faktora:

• Rh-negativna krv majke sa Rh-pozitivnim fetusom. Moguća je i suprotna varijanta nekompatibilnosti za ovaj indikator, ali u rjeđim slučajevima.
• Razlika u krvnim grupama majke i djeteta(na primjer, u prvoj grupi kod majke i prisustvo antitijela na antigene A i B).

bitan U prisustvu Rh konflikta, težina hemolitičke bolesti raste sa svakim narednim rođenjem. U slučaju nekompatibilnosti krvnih grupa, količina antitijela se povećava tokom trudnoće.

Manifestacije

Hemolitičku bolest fetusa (novorođenčeta) karakterizira pojava sljedećih simptoma:

• žutica drugog ili trećeg dana nakon rođenja;
• povećanje veličine slezene i jetre;
• oticanje tkiva tokom intrauterinog razvoja fetusa ili nakon rođenja djeteta;
• konvulzivni trzaji mišića i očiju, generalizirani konvulzije;
• bljedilo kože.

Kod hemolitičke bolesti kod djeteta se može dijagnosticirati gluvoća, paraliza, pareza (slabljenje voljnih pokreta), mentalni poremećaji.

Dijagnostika

Hemolitička bolest se utvrđuje sledećim metodama:

• određivanje Rh faktora i titra Rh antitijela u ;
• (ultrazvuk) fetusa kako bi se eventualno otkrilo povećanje veličine jetre, zadebljanje stijenki, polihidramnij ili vodena bolest;
• amniocenteza- studija provođenjem punkcije fetalne bešike kako bi se utvrdila količina antitijela, nivo bilirubina i krvna grupa nerođene bebe;
• kordocenteza- uzimanje krvi iz pupčane vrpce fetusa za analizu.

Tretman

U slučaju potvrde dijagnoze, koriste se sljedeće metode liječenja bolesti:

• transfuzija krvi- transfuzija krvi u trbušnu šupljinu fetusa ili u pupčanu venu pod kontrolom ultrazvuka (procedura se sprovodi od 18. nedelje trudnoće);
• prepisivanje fenobarbitala novorođenče ili trudnica dvije sedmice prije očekivanog datuma porođaja;
• provođenje fototerapije uništavanje toksičnog bilirubina;
• primjena seruma, plazmafereza, transplantacija kožnog režnja tokom trudnoće kako bi se spriječio rast antitijela;
• zamjenska transfuzija krvi za dijete tokom prva dva dana nakon rođenja;
• prepisivanje B vitamina novorođenčetu.

Dojenje je dozvoljeno ne ranije od 20 dana starosti, nakon nestanka Rh antitela iz majčinog mleka.

Prevencija

Prevenciju hemolitičke bolesti fetusa poželjno je provoditi i prije početka trudnoće.

bitan Da bi se smanjila vjerovatnoća razvoja ove bolesti, ženama sa Rh negativnim krvnim faktorima se preporučuje izbjegavanje pobačaja, posebno tokom prve trudnoće.

Zaključak

Hemolitička bolest je prilično ozbiljna bolest koja može dovesti do ozbiljnih posljedica u razvoju bebe. Čak i ako buduća majka ima negativan Rh faktor, ne treba očajavati. Redovno obavljanje svih propisanih pregleda i striktno pridržavanje svih stavki tretmana će svesti na minimum moguća oštećenja fetusa i povećati izglede za zdravu bebu.

Pojava imunološkog konflikta u osnovi hemolitičke bolesti novorođenčeta je moguća ako je majka antigen negativna, a fetus antigen pozitivan. Sa razvojem GBPiN od strane Rh faktora, eritrociti majke su Rh-negativni, a fetus Rh-pozitivan, tj. sadrže O faktor. Realizacija konflikta (razvoj GBPiN-a) obično se sprovodi tokom ponovljenih trudnoća, jer je neophodna prethodna senzibilizacija.

Hemolitička bolest novorođenčeta zbog grupne nekompatibilnosti razvija se kod 0 (1) krvne grupe kod majke i A (II) ili rjeđe B (III) krvne grupe kod fetusa. Realizacija konflikta je moguća već tokom prve trudnoće. GBPiN se također može pojaviti s nekompatibilnošću za druge rijetke antigene sisteme: Kell, Lutheran, itd.

Kako nastaje hemolitička bolest novorođenčeta?

Za razvoj hemolitičke bolesti novorođenčeta antigen-pozitivni eritrociti fetusa moraju ući u krvotok antigen negativne trudnice. Pritom, nije toliko bitna činjenica transplacentalnog prijenosa fetalnih eritrocita, već količina fetalne krvi koja ulazi u tijelo majke. Faktori koji doprinose izoimunizaciji, posebno Rh faktorom, uključuju:

• prethodni medicinski i nemedicinski pobačaji;
• prethodni spontani (jedan ili više) pobačaja;
• prethodna vanmaternična trudnoća;
• prethodni porođaji (prevremeni i hitni);
• invazivne dijagnostičke metode (amniocenteza, kordocenteza, biopsija horiona);
• prijetnja abortusom.

Osnova bolesti je hemoliza (destrukcija) eritrocita, zbog nekompatibilnosti krvi majke i fetusa prema Rh faktoru, grupi i drugim faktorima krvi, koja se javlja u 3-4 mjeseca intrauterinog razvoja i naglo raste. nakon rođenja.

Kada antigen-pozitivni fetalni eritrociti uđu u krvotok antigen negativne žene, u njenom tijelu se stvaraju anti-Rhesus ili grupna antitijela. Ako antitijela pripadaju klasi IgG, prelaze transplacentalno u fetalnu cirkulaciju, vezuju se za antigen pozitivne eritrocite fetusa, uzrokujući njihovu hemolizu.

Sistem Rh antigena sastoji se od šest glavnih antigena: C, c, D, d, E i e. Rh-pozitivni eritrociti sadrže D-faktor, a Rh-negativni eritrociti ga ne sadrže, iako su drugi antigeni Rh sistema često nalazi u njima. Fetalni eritrociti koji su ušli u krvotok Rh negativne trudnice, sa D-antigenom, dovode tokom prve trudnoće do sinteze Rh-antitijela, vezanih za imunoglobuline klase M, koja ne prolaze kroz placentu. Tada se proizvode imunoglobulini klase G koji mogu savladati placentnu barijeru. Zbog niskog broja fetalnih eritrocita i imunosupresivnih mehanizama, primarni imunološki odgovor trudnice je smanjen. Zbog toga se do implementacije sukoba sa Rh nekompatibilnošću tokom prve trudnoće praktično ne događa, a dijete se rađa zdravo. Kod ponovljenih trudnoća moguć je razvoj konflikta, a dijete se rađa s hemolitičkom bolešću novorođenčeta.

A- i B-antigeni nalaze se na vanjskoj površini plazma membrane eritrocita. Izoimuna anti-A i anti-B grupa antitijela pripadaju klasi IgG, za razliku od antitijela prirodne grupe - calamus, koja pripadaju klasi IgM. Izoimuna antitela se mogu kombinovati sa odgovarajućim antigenima A i B i fiksirati na drugim tkivima, uključujući tkiva placente. Zbog toga se hemolitička bolest novorođenčeta po ABO sistemu može razviti već tokom prve trudnoće, ali samo u oko 10% slučajeva.

Ako je moguće implementirati obje varijante konflikta, konflikt se češće javlja prema AB (0) sistemu.

Ali nije samo Rh faktor uzrok razvoja bolesti. Može se javiti zbog nekompatibilnosti krvi i drugih faktora. Osim toga, hemolitička bolest fetusa može nastati kada krv majke i fetusa ne odgovara glavnim krvnim grupama AB0 sistema. Antigeni A i B naslijeđeni od oca mogu uzrokovati stvaranje nepotpunih aglutinina kod majke krvne grupe 0, koji, za razliku od normalnih α- i β-aglutinina, mogu proći kroz placentnu barijeru i uzrokovati hemolizu fetalnih crvenih krvnih zrnaca. Konflikt na osnovu nekonzistentnosti po sistemu AB0 javlja se u 10% slučajeva i teče, po pravilu, benigno. Treba napomenuti da nesklad između krvi fetusa i majke ne dovodi uvijek do razvoja bolesti. Na primjer, Rh inkompatibilnost se javlja u 5-10% trudnoća, a Rh konflikt - u 0,8%.

Patogeneza edematoznog oblika hemolitičke bolesti novorođenčeta

Edematozni oblik, odnosno vodenica fetusa, nastaje ako hemoliza počinje još u maternici, od otprilike 18-22 sedmice trudnoće, intenzivna je i dovodi do razvoja teške fetalne anemije. Kao rezultat toga dolazi do teške hipoksije fetusa, što uzrokuje duboke metaboličke poremećaje i oštećenje vaskularnog zida. Povećanje propusnosti vaskularnog zida dovodi do činjenice da albumin i voda prelaze iz krvi fetusa u intersticij tkiva. Istovremeno, sinteza albumina u bebinoj jetri se smanjuje, što pogoršava hipoproteinemiju.

Kao rezultat toga, opći edematozni sindrom se još uvijek formira u maternici, razvija se ascites, tečnost se nakuplja u pleuralnim šupljinama, u perikardijalnoj šupljini itd. Smanjenje drenažne funkcije limfnog sistema pogoršava razvoj ascitesa i nakupljanje tečnosti u drugim tjelesnim šupljinama. Hipoproteinemija, nakupljanje tečnosti u šupljinama, u kombinaciji sa oštećenjem vaskularnog zida, dovodi do razvoja zatajenja srca.

Kao rezultat eritroidne metaplazije u organima i teške fibroze u jetri nastaje hepato- i splenomegalija. Ascites i hepatosplenomegalija uzrokuju visoko stajanje dijafragme, što dovodi do hipoplazije pluća. Povećana količina indirektnog bilirubina koji nastaje tokom hemolize izlučuje se iz krvi i tkiva fetusa kroz placentu u majčino tijelo, tako da pri rođenju nema žutice.

Patogeneza ikteričnog oblika hemolitičke bolesti novorođenčeta

Ikterični oblik bolesti nastaje ako hemoliza počne neposredno prije porođaja. Kao rezultat uništavanja crvenih krvnih stanica, koncentracija indirektnog (nekonjugiranog) bilirubina brzo i značajno raste, što dovodi do sljedećih promjena:

• nakupljanje indirektnog bilirubina u lipidnim supstancama tkiva, što uzrokuje ikterično bojenje kože i bjeloočnice - žuticu, kao i kao rezultat nakupljanja indirektnog bilirubina u jezgrima baze mozga, što dovodi do njegovog oštećenja sa razvoj neuronske nekroze, glioze i formiranje bilirubinske encefalopatije (nuklearna žutica);
• povećanje opterećenja na glukuroniltransferazu jetre, što dovodi do iscrpljivanja ovog enzima, čija sinteza počinje u stanicama jetre tek nakon rođenja, a kao rezultat toga, hiperbilirubinemija se održava i pojačava;
• povećano izlučivanje konjugiranog (direktnog) bilirubina, što može dovesti do poremećaja izlučivanja žuči i razvoja komplikacija – kolestaze.

Kao i kod edematoznog oblika, razvija se hepatosplenomegalija.

Patogeneza anemične forme hemolitičke bolesti

Anemični oblik se razvija kada male količine majčinih antitijela uđu u fetalnu cirkulaciju neposredno prije porođaja. Istovremeno, hemoliza nije intenzivna, a jetra novorođenčeta aktivno uklanja indirektni bilirubin. Dominira anemija, a žutica je odsutna ili je minimalno izražena. Karakterizira ga hepatosplenomegalija.

Simptomi hemolitičke bolesti novorođenčeta

Hemolitička bolest novorođenčeta i fetusa ima tri klinička oblika: anemični, ikterični i edematozni. Među njima je najteži i prognostički najnepovoljniji edematozni.

Uobičajeni klinički znaci svih oblika hemolitičke bolesti novorođenčeta: bljedilo kože i vidljivih sluzokoža kao posledica anemije, hepatosplenomegalije. Uz to, edematozni, ikterični i anemični oblici imaju svoje karakteristike.

edematozni oblik

Najteži oblik hemolitičke bolesti novorođenčeta. Kliničku sliku, pored navedenih simptoma, karakteriše uobičajeni edematozni sindrom: anasarka, ascites, hidroperikard i dr. Možda pojava krvarenja na koži, razvoj DIC-a kao rezultat hipoksije, hemodinamski poremećaji s kardiopulmonalnom insuficijencijom. Oni primjećuju proširenje granica srca, prigušenost njegovih tonova. Često nakon rođenja, respiratorni poremećaji se razvijaju na pozadini plućne hipoplazije.

Ikterični oblik hemolitičke bolesti

Ovo je najčešći oblik hemolitičke bolesti novorođenčeta. Pored općih kliničkih manifestacija, koje uključuju bljedilo kože i vidljivih sluzokoža, u pravilu vrlo umjereno i umjereno povećanje slezene i jetre, primjećuje se i žutica, pretežno tople žute nijanse. Prilikom rođenja djeteta, amnionska tekućina, membrane pupčane vrpce i primordijalna lubrikacija mogu biti obojene.

Karakterističan je rani razvoj žutice: javlja se ili pri rođenju ili u prvih 24-36 sati života novorođenčeta.

Prema težini žutice razlikuju se tri stepena ikteričnog oblika hemolitičke bolesti novorođenčeta:

• blaga: žutica se javlja krajem prvog ili početkom drugog dana djetetovog života, sadržaj bilirubina u krvi pupčanika ne prelazi 51 µmol/l, povećanje bilirubina po satu je do 4-5 µmol /l, jetra i slezina su umjereno uvećane - manje od 2,5 odnosno 1,0 cm;
• umjerena: žutica se javlja odmah po rođenju ili u prvim satima nakon rođenja, količina bilirubina u krvi pupčanika prelazi 68 µmol/l, povećanje bilirubina po satu je do 6-10 µmol/l, povećanje jetre je do 2,5- 3,0 cm slezena do 1,0-1,5 cm;
• teški: dijagnosticira se na osnovu ultrazvuka posteljice, optičke gustine bilirubina plodove vode dobijenog tokom amniocenteze, količine hemoglobina i hematokritne vrijednosti krvi dobijene kordocentezom. Uz odgođeno ili neadekvatno liječenje, ikterični oblik može biti praćen razvojem sljedećih komplikacija.

Nuklearna žutica

Istovremeno se primjećuju simptomi koji ukazuju na oštećenje nervnog sistema. Prvo, u obliku intoksikacije bilirubinom (letargija, patološko zijevanje, gubitak apetita, regurgitacija, mišićna hipotenzija, nestanak II faze Moro refleksa), a zatim bilirubinska encefalopatija (prisilni položaj tijela s opistotonusom, "moždani" krik, izbočenje velike fontanele, nestanak Moro refleksa, konvulzije, patološki okulomotorni simptomi - simptom "zalaska sunca", nistagmus itd.).

Sindrom zadebljanja žuči, kada žutica dobije zelenkastu nijansu, jetra je blago povećana u odnosu na prethodne dane, postoji sklonost aholiji, povećava se zasićenost boje urina.

Anemični oblik hemolitičke bolesti novorođenčeta

Najrjeđi i najblaži oblik bolesti. Na pozadini bljedila kože, zapaža se letargija, slabo sisanje, tahikardija, hepatosplenomegalija, mogući su prigušeni srčani tonovi i sistolni šum.

Uporedo sa promenama u telu fetusa, javljaju se i promene na posteljici. To se izražava u povećanju njegove mase. Ako je normalno omjer mase placente i mase fetusa 1:6, onda je kod rezus konflikta 1:3. Povećanje posteljice nastaje uglavnom zbog njenog edema.

Ali to nije ograničeno na patologiju u Rh-konfliktu. Pored navedenog, kod Rhesus konflikta se bilježi antenatalna (prenatalna) smrt fetusa i ponovljeni spontani pobačaji.

Štoviše, uz visoku aktivnost antitijela, spontani pobačaji mogu se dogoditi u ranim fazama trudnoće.

Kod žena koje su imale Rhesus konflikt, vjerojatnije je da će se razviti toksikoza trudnoće, anemija i funkcija jetre.

Klasifikacija

Ovisno o vrsti sukoba, razlikuje se hemolitička bolest novorođenčeta:

• s nekompatibilnošću eritrocita majke i fetusa prema Rh faktoru;
• u slučaju nekompatibilnosti prema ABO sistemu (grupna nekompatibilnost);
• sa inkompatibilnošću za rijetke krvne faktore.

Prema kliničkim manifestacijama, razlikuju se:

• edematozni oblik (anemija sa vodenom bolešću);
• ikterični oblik (anemija sa žuticom);
• anemični oblik (anemija bez žutice i vodene vode).

Prema težini, ikterični oblik se dijeli na blagu, umjerenu i tešku.

Osim toga, postoje i komplicirani (nuklearna žutica, sindrom zadebljanja žuči, hemoragični sindrom, oštećenje bubrega, nadbubrežne žlijezde i dr.) i nekomplicirani oblici hemolitičke bolesti novorođenčeta.

Dijagnoza hemolitičke bolesti novorođenčeta

Dijagnoza hemolitičke bolesti novorođenčeta zasniva se na imunološkom pregledu trudnice, ultrazvuku, dopler fetoplacentarnom i uteroplacentarnom krvotoku, elektrofiziološkim metodama pregleda, pregledu plodove vode (u toku amniocenteze), kordocentezi i testu fetalne krvi.

Imunološka studija vam omogućava da utvrdite prisutnost antitijela, kao i promjenu njihovog broja (povećanje ili smanjenje titra). Ultrazvuk vam omogućava mjerenje volumena posteljice, određivanje povećanja njene debljine, otkrivanje polihidramnija, povećanje veličine jetre i slezene fetusa, povećanje veličine fetalnog abdomena u odnosu na veličinu ploda. glave i grudi, ascites u fetusu. Doplerometrija vam omogućava da otkrijete povećanje sistoličko-dijastoličkog omjera i indeksa otpora u pupčanoj arteriji i povećanje brzine protoka krvi u srednjoj cerebralnoj arteriji fetusa. Elektrofiziološke metode (kardiotokografija sa određivanjem indikatora stanja fetusa) omogućavaju otkrivanje monotonog ritma u umjerenim i teškim oblicima bolesti i "sinusoidnog" ritma kod edematoznog oblika GBP. Proučavanje amnionske tekućine (tokom amniocenteze) omogućava vam da odredite povećanje optičke gustoće bilirubina u amnionskoj tekućini. Konačno, kordocentezom i ispitivanjem krvi fetusa može se otkriti smanjenje hematokrita, smanjenje hemoglobina, povećanje koncentracije bilirubina, indirektni Coombsov test i odrediti krvna grupa fetusa, prisustvo Rh faktora.

Budući da prognoza bolesti zavisi od sadržaja bilirubina, onda je kod djeteta rođenog sa sumnjom na hemolitičku bolest novorođenčeta, u cilju razvijanja dalje medicinske taktike, potrebno prvo uraditi biohemijski test krvi za određivanje koncentracije bilirubina. (ukupni, indirektni, direktni), protein, albumin, ACT, ALT, a zatim obaviti pregled radi utvrđivanja etiologije hiperbilirubinemije. U tu svrhu novorođenčetu se daje opći test krvi, utvrđuje se Rh pripadnost sa mogućom Rh senzibilizacijom i krvna grupa sa mogućom ABO senzibilizacijom, utvrđuje se titar antitijela i direktna Coombsova reakcija.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza hemolitičke bolesti novorođenčeta provodi se s drugim anemijama. To uključuje nasljednu anemiju uzrokovanu sljedećim poremećajima:

• kršenje morfologije eritrocita (mikrosferocitoza, eliptocitoza, stomatocitoza);
• nedostatak enzima eritrocita (glukoza-6-fosfat dehidrogenaza, glutation reduktaza, glutation peroksidaza, piruvat kinaza);
• anomalija u sintezi hemoglobina (a-talasemija).

Da biste isključili ove bolesti, trebali biste pažljivo prikupiti anamnezu o prisutnosti drugih nositelja ove patologije u porodici i provesti sljedeće studije:

• određivanje morfologije eritrocita;
• određivanje osmotske stabilnosti i prečnika eritrocita;
• određivanje aktivnosti enzima eritrocita;
• određivanje vrste hemoglobina.

Liječenje hemolitičke bolesti novorođenčeta

Prije svega, ako je riječ o Rh konfliktu, potrebno je dijagnosticirati bolest čak iu periodu intrauterinog razvoja fetusa, procijeniti njenu težinu i, shodno tome, prognozu bolesti, te provoditi liječenje do fetus dostiže održivost. Sve terapijske i profilaktičke metode koje se koriste u ovom periodu fetalnog života dijele se na neinvazivne i invazivne.

Neinvazivne metode

Neinvazivne metode uključuju plazmaferezu i uvođenje intravenoznog imunoglobulina trudnicama.

Plazmafereza trudnice se provodi u svrhu detoksikacije, reokorekcije i imunokorekcije.

Kontraindikacije za plazmaferezu:

• teško oštećenje kardiovaskularnog sistema;
• anemija (hemoglobin manji od 100 g/l);
• hipoproteinemija (manje od 55 g/l);
• hipokoagulacija;
• stanje imunodeficijencije;
• anamneza alergijskih reakcija na proteinske i koloidne preparate, antikoagulanse.

Imunoglobulin za intravensku primjenu koristi se za inhibiciju proizvodnje vlastitih majčinih antitijela i blokadu Rh-srodnih antitijela tokom njihovog placentnog transporta. Imunoglobulin se koristi za intravensku primjenu u dozi od 0,4 g po kilogramu tjelesne težine trudnice. Ova doza se raspoređuje na 4-5 dana. Kurseve primjene je potrebno ponavljati svake 3 sedmice do porođaja. Ova metoda liječenja se ne smatra općenito prihvaćenom, jer se u teškim slučajevima bolesti ishod za fetus blago poboljšava.

Invazivne metode

Invazivne metode uključuju kordocentezu i intrauterinu transfuziju crvenih krvnih zrnaca. Ovi postupci se provode samo uz Rh-senzibilizaciju, trenutno je to jedina patogenetska metoda za liječenje hemolitičke bolesti fetusa.

Indikacije za kordocentezu:

• otežana akušerska anamneza (smrt prethodne djece od teških oblika hemolitičke bolesti novorođenčeta);
• visok titar antitela (1:32 i više);
• s ultrazvukom - znakovi hemolitičke bolesti fetusa;
• visoke vrijednosti optičke gustine bilirubina u amnionskoj tekućini dobijene tokom amniocenteze (3. zona ljiljanove ljestvice).

Termini u kojima se radi kordocenteza: od 24. do 35. nedelje trudnoće.

Indikacija za intrauterinu transfuziju eritrocitne mase kada se u fetusu otkrije pozitivan Rh faktor je smanjenje hemoglobina i hematokrita za više od 15% od norme, utvrđene u datoj gestacijskoj dobi. Za intrauterinu transfuziju eritrocitne mase koriste se samo "isprani" eritrociti 0 (1) krvne grupe Rh-negativna. Intrauterina transfuzija eritrocitne mase provodi se prema indikacijama 1-3 puta.

Liječenje hemolitičke bolesti novorođenčeta, za razliku od liječenja hemolitičke bolesti fetusa, uključuje, prije svega, liječenje hiperbilirubinemije, drugo, korekciju anemije i, na kraju, postsindromsku terapiju koja ima za cilj obnavljanje funkcije raznih organa i sistema. Sva novorođenčad sa ovom bolešću se ne stavljaju na dojku, već se umjetno hrane u prvih 5-7 dana života, jer antitijela mogu prodrijeti s majčinim mlijekom žene i apsorbirati se u crijevima novorođenčadi, što dovodi do pojačane hemolize.

Liječenje hiperbilirubinemije

Liječenje hiperbilirubinemije uključuje korištenje konzervativne i kirurške terapije. Počinju konzervativnim liječenjem, a pri kritičnim vrijednostima bilirubina kombinuju ga s operativnim - zamjenskom (razmjenskom) transfuzijom krvi (ECT).

Konzervativna terapija uključuje fototerapiju (PT) i intravenski imunoglobulin. Infuziona terapija, po preporuci Ruske asocijacije specijalista perinatalne medicine (RASPM), provodi se u slučajevima kada je nemoguće adekvatno hraniti dijete. Fenobarbital se trenutno praktički ne koristi zbog činjenice da je početak učinka značajno odgođen od trenutka kada je počeo, a u pozadini upotrebe, sindrom depresije CNS-a se intenzivira.

Fototerapija

Mehanizam djelovanja fototerapije zasniva se na činjenici da kada se provodi na ozračenim područjima kože i potkožnog masnog sloja na dubini od 2-3 mm, kao rezultat procesa fotooksidacije i fotoizomerizacije, dolazi do stvaranja vode. nastaje rastvorljivi izomer indirektnog bilirubina, lumirubin, koji zatim ulazi u krvotok i izlučuje se žučom i urinom.

Indikacije za fototerapiju:

• žutilo kože pri rođenju;
• visoka koncentracija indirektnog bilirubina.

Principi fototerapije:

• doza zračenja - ne manja od 8 μW/(cm2xnm);
• promatrajte udaljenost od izvora do pacijenta, navedenu u uputama za uređaj;
• dijete treba staviti u inkubator;
• treba zaštititi oči i genitalije djeteta;
• položaj djeteta ispod FT lampe treba mijenjati svakih 6 sati.

Minimalne koncentracije indirektnog bilirubina (µmol/l) pri kojima je indicirana fototerapija

Fototerapija se provodi kontinuirano sa pauzama za hranjenje djeteta 3-5 dana. FT treba otkazati kada sadržaj indirektnog bilirubina padne ispod 170 µmol/L.

Tokom fototerapije mogu se javiti različite reakcije i nuspojave.

Komplikacije i nuspojave fototerapije

Ako se pojave znaci kolestaze, o čemu svjedoči povećanje udjela direktnog bilirubina za 20-30% ili više, povećanje aktivnosti ACT i ALT, alkalne fosfataze, koncentracije kolesterola, vrijeme fototerapije treba ograničiti na 6 -12 sati dnevno ili potpuno otkazati kako bi se izbjegao razvojni sindrom "bronzanog djeteta".

Upotreba imunoglobulina

Imunoglobulin za intravensku primjenu koristi se za blokiranje Fc receptora, što sprječava hemolizu. Neophodan je rani početak uvođenja imunoglobulina (u prva 2 sata života), što je moguće samo uz antenatalnu dijagnostiku bolesti. Kasnije uvođenje imunoglobulina je moguće, ali manje efikasno.

Koriste se standardni imunoglobulini za intravensku primjenu: sandoglobin, ISIVEN (Italija), poliglobin Np (Njemačka) itd.

Moguće šeme za davanje imunoglobulina:

• 1 g/kg svaka 4 sata;
• 500 mg/kg svaka 2 sata;
• 800 mg/kg dnevno tokom 3 dana.

Bez obzira na dozu i učestalost, postignut je dokazan (95%) pozitivan učinak koji se očitovao u značajnom smanjenju incidencije PKD i trajanja fototerapije.

Infuziona terapija

Infuziona terapija se provodi u slučajevima kada nije moguće adekvatno piti dijete u pozadini tekuće fototerapije. Dnevna količina tečnosti koja se daje djetetu mora se povećati za 10-20% (kod djece sa ekstremno malom tjelesnom težinom - za 40%) u odnosu na fiziološku potrebu.

Prilikom provođenja infuzijske terapije treba pratiti tjelesnu težinu djeteta, procijeniti diurezu, elektrolite, glukozu u krvi i hematokrit.

Terapija tečnošću uglavnom uključuje transfuziju 10% rastvora glukoze4. Infuziona terapija se provodi intravenozno ili intragastrično kroz želučanu sondu. Intragastrična primjena tekućine može se započeti od 3-4. dana života, kako bi se spriječio razvoj kolestaze, u kapaljku se može dodati 25% otopina magnezijum sulfata brzinom od 5 ml / kg, no-shpa - 0,5 ml / kg, 4% rastvor kalijum hlorida - 5 ml/kg. Uz intragastričnu primjenu tekućine, nema potrebe za smanjenjem količine hranjenja.

Operativna terapija - transfuzijska transfuzija

Razlikovati rani (u prva 2 dana života) i kasniji (od 3 dana života) PPC.

Indikacija za kasni PKC je koncentracija indirektnog bilirubina, jednaka 308-340 µmol/l (za donošeno novorođenče).

Indikacije za kasnu transfuziju kod novorođenčadi u zavisnosti od porođajne težine

1 * Minimalne vrijednosti bilirubina - indikacija za početak odgovarajućeg liječenja u slučajevima kada na djetetov organizam utiču patološki faktori koji povećavaju rizik od bilirubinske encefalopatije (anemija; Apgar skor na 5. minuti manji od 4 boda; Pa02 manje od 40 mm Hg u trajanju dužem od 1 sata; pH arterijske krvi manji od 7,15 u trajanju dužem od 1 sata; rektalna temperatura ispod 35 °C; koncentracija albumina manja od 25 g/l; pogoršanje neurološkog statusa na pozadini hiperbilirubinemije generalizovana zarazna bolest ili meningitis).

Kada se pojave prvi simptomi bilirubinske intoksikacije, indicirana je trenutna PKK, bez obzira na koncentraciju bilirubina.

Izbor lijekova za zamjensku transfuziju

U izolovanom Rh-konfliktu koristi se Rh-negativna eritrocitna masa i plazma iste grupe kao i krv djeteta, ali se može koristiti i plazma krvne grupe AB (IV). U slučaju izolovanog grupnog sukoba koristi se masa eritrocita 0 (1) grupe, koja odgovara Rh faktoru sa Rh faktorom eritrocita djeteta, a plazma AB (IV) ili jedna grupa sa krvnom grupom djeteta. Ukoliko je moguće razviti i Rh-inkompatibilnost i inkompatibilnost po ABO sistemu, kao i nakon intrauterinih transfuzija krvi, Rh-negativna masa eritrocita 0 (1) krvne grupe i AB (IV) plazme ili jedne grupe sa djetetovom krvne grupe se koriste za PPC.

Kod hemolitičke bolesti novorođenčeta sa konfliktom na rijetke krvne faktore koristi se krv davalaca koja nema faktor "konflikt".

Proračun količine lijekova za zamjensku transfuziju

Ukupna zapremina je 1,5-2 BCC, tj. za donošenu bebu oko 150 ml/kg, a za prevremeno rođenu bebu oko 180 ml/kg.

Omjer mase eritrocita i plazme ovisi o početnoj koncentraciji hemoglobina prije početka operacije. Ukupna zapremina se sastoji od zapremine zbijenih ćelija potrebnih za ispravljanje anemije i zapremine zbijenih ćelija i plazme potrebne za postizanje zapremine PPC. Volumen mase eritrocita potreban za ispravljanje anemije izračunava se po formuli:

volumen crvenih krvnih zrnaca (ml) \u003d (160 - hemoglobin djeteta u g / l) x 0,4 x težina djeteta u kg.

Od ukupnog volumena, potrebno je oduzeti volumen crvenih krvnih zrnaca za ispravljanje anemije; preostali volumen se nadopunjuje masom eritrocita i plazmom u omjeru 2:1. Gore navedeno otprilike odgovara sljedećem omjeru mase eritrocita, ovisno o koncentraciji hemoglobina kod djeteta.], , ,

Tehnika razmjene transfuzije

ZPK se provodi kroz jednu od velikih žila (pupčana vena, subklavijalna vena). Prije PPC-a uzima se krv radi utvrđivanja koncentracije bilirubina, kompatibilnosti krvi davaoca i primatelja. ZPK se izvodi "metodom klatna", tj. vađenje i uvođenje naizmjenično porcije krvi u količini do 5-7 ml po kilogramu težine djeteta. Prije početka PKK-a, plazma se može primijeniti brzinom od 5 ml/kg. ZPK počinje vađenjem krvi. Prije početka PKC-a i tijekom njega, kateter se ispere otopinom natrijum heparina.

Kada je početna koncentracija hemoglobina ispod 80 g/l, FPC počinje sa korekcijom anemije, tj. uz uvođenje samo eritrocitne mase pod kontrolom sadržaja hemoglobina. Nakon postizanja koncentracije hemoglobina od 160 g/l, ubrizgavaju se eritrocitna masa i plazma. Da biste to učinili, možete razrijediti eritrocitnu masu plazmom ili možete naizmjenično ubrizgati dva šprica eritrocitne mase i jednu špricu za plazmu.

Na kraju ZPK ponovo se uzima krv za određivanje koncentracije bilirubina. Nakon PKK nastavlja se konzervativna terapija.

ZPK može biti praćen razvojem neposrednih i odgođenih nuspojava.

Komplikacije zamjenske transfuzije

Kasna anemija se razvija 2-3 sedmice nakon PKD. Obično ima hiporegenerativni i hipoeritropoetski karakter. Za njegovu korekciju koristi se rekombinantni eritropoetin (epoetin alfa subkutano 200 IU/kg jednom svaka tri dana tokom 4-6 nedelja).

Ukoliko se tokom terapije rekombinantnim eritropoetinom otkrije nedostatak gvožđa, u terapiju se uključuju preparati gvožđa u dozi upotrebljivog gvožđa od 2 mg/kg oralno.

Prevencija

Prevencija je dizajnirana za žene s Rh negativnom krvlju. Ne postoji prevencija grupne nekompatibilnosti.

Da bi se spriječio razvoj Rh-senzibilizacije, sve žene s Rh negativnom krvlju trebale bi unijeti jednu dozu anti-D-rhesus imunoglobulina.

Da biste spriječili sve negativne posljedice Rh konflikta i konflikta na druge krvne faktore, potrebno je odrediti krvnu grupu buduće majke i, ako se pokaže da postoji Rh negativna krv, onda trebate saznati da li ova žena je primila Rh pozitivnu krv (i općenito, da li je krv transfuzirana); saznati koja je prava trudnoća (da li je bilo ranijih vještačkih ili spontanih pobačaja, intrauterine smrti fetusa, prijevremenog porođaja ili smrti novorođenčeta ubrzo nakon rođenja od žutice). Važna je i informacija o Rh pripadnosti oca nerođenog djeteta.

U svrhu prevencije, pored svega navedenog, koristi se antirezus - imunoglobulin. To se radi ili nakon rođenja Rh-pozitivnog djeteta, ili nakon prvog indukovanog pobačaja. Primjenjuje se puerperalnom intramuskularno, jednom, najkasnije 72 sata nakon porođaja. Ova specifična prevencija Rh konflikta moguća je samo kod nesenzibiliziranih žena (senzibilizacija - povećana osjetljivost), odnosno onih koje nisu primile Rh-pozitivnu transfuziju krvi, nisu imale pobačaje ili pobačaje i, općenito, ova trudnoća je prva.

Osim specifične profilakse, provodi se i nespecifična profilaksa. Uključuje različite lijekove koji smanjuju senzibilizaciju tijela i povećavaju njegovu imunobiološku odbranu. Ponekad se u istu svrhu koristi i transplantacija trudničkog kožnog režnja njenog muža.

Opis:

Hemolitička bolest fetusa i novorođenčeta je imunološki sukob između majke i fetusa. Majčino tijelo sintetizira antitijela kao odgovor na fetalne eritrocitne antigene koji su mu strani. Najčešći tip imunološke inkompatibilnosti majke i fetusa je nekompatibilnost Rh faktora - 97%, nekompatibilnost krvnih grupa je mnogo rjeđa. Rh faktor u fetusu se otkriva u 8-9 sedmici intrauterinog razvoja, broj Rh antigena se postepeno povećava. Kroz placentu ulaze u krv majke i na njih se stvaraju antirezus antitijela ako je majka Rh negativna. Prodirući kroz placentu u tijelo fetusa, majčina antitijela uzrokuju razgradnju crvenih krvnih zrnaca. Drugi naziv ove patologije je povezan s tim - eritroblastoza. Razvija se, uz hemolizu, formira se povećana količina bilirubina; Kao kompenzacijski mehanizmi u borbi protiv anemije u jetri i slezeni fetusa, formiraju se žarišta hematopoeze, što dovodi do povećanja ovih organa i kršenja njihove funkcije.

Uzroci hemolitičke bolesti fetusa:

Imunološki konflikt koji dovodi do hemolitičke bolesti fetusa najčešće se razvija uz izoserološku inkompatibilnost krvi po rezus (Rh) sistemu, kada majka ima Rh negativnu krv, a fetus Rh pozitivan. U ovom slučaju se zove. Izoimunizacija se u ovom slučaju može odvijati na dva načina: jatrogenom (kada je žena u prošlosti bila senzibilizirana transfuzijama Rh (+) krvi) ili fetalno-maternalnim transplacentalnim prijenosom fetalnih eritrocita u cirkulaciju majke tokom trudnoće i porođaja. U slučaju Rh inkompatibilnosti, hemolitička bolest fetusa rijetko je povezana s prvom trudnoćom; češće se razvija od 2. ili 3. trudnoće sa povećanjem rizika sa svakom sljedećom gestacijom.
Drugi mogući uzrok hemolitičke bolesti je nekompatibilnost krvi fetusa i majke po sistemu AB0, odnosno sa krvnom grupom majke 0 (I), a fetus ima bilo koju drugu. Istovremeno, antigeni A i B iz fetusa prelaze placentu u cirkulaciju majke i izazivaju proizvodnju imunoloških α- i β-antitijela, nakon čega dolazi do sukoba antigen-antitijela. Hemolitička bolest fetusa sa ABO inkompatibilnošću ima blaži tok nego sa Rh inkompatibilnošću. Kod AB0 inkompatibilnosti, hemolitička bolest fetusa može se razviti već tokom prve trudnoće.
U relativno rijetkim slučajevima, fetalna hemolitička bolest može biti povezana sa imunološkim sukobima u Duffy, Kell, MNSs, Kidd, Lutheran, itd. sistemima ili P, S, N, M antigenima.

Simptomi hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta:

Hemolitička anemija je najblaži oblik. Novorođenče ima nizak nivo hemoglobina, kao i broj eritrocita. Koža je bleda, jetra i slezina su blago uvećane. Sadržaj hemoglobina i bilirubina je na donjoj granici norme. Anemični oblik HMB javlja se zbog efekta male količine Rh antitijela na donošen ili skoro donošen fetus. Izoimunizacija fetusa se češće javlja na porođaju. Glavni simptom blage povrede je anemija.
u kombinaciji sa žuticom - javlja se češće, karakteriše se kao teži oblik bolesti. Amnionska tečnost ima ikteričnu boju, kao i primordijalni lubrikant, pupčana vrpca, plodne membrane i pupčana vrpca. Sadržaj indirektnog bilirubina je veći od gornje granice norme za 10-20 µmol/l.   Stanje novorođenčeta je teško i pogoršava se. Ako je svaki sat povećanje bilirubina 5-10 puta, tada se razvija "nuklearna žutica", što ukazuje na oštećenje centralnog nervnog sistema. U takvim slučajevima može doći do sljepoće, gluvoće, mentalnog invaliditeta. Sadržaj hemoglobina je ispod normalnog. Ikterični oblik nastaje ako antitijela djeluju kratko na zreli fetus. Često se pridružuju infektivne komplikacije - omfalitis. Nakon 7 dana života, patogeni učinak antitijela koja su ušla u krv fetusa prestaje.

Hemolitička anemija u kombinaciji sa žuticom i vodenom bolešću je najteži oblik bolesti. Novorođenčad su ili mrtvorođena ili umiru u ranom neonatalnom periodu. Simptomi bolesti su: anemija, žutica i opšti edem (ascites, anasarka), izražen. Može se razviti. Prodor majčinih antitijela kroz placentu ne dolazi uvijek, težina fetalne lezije ne odgovara uvijek titru (koncentraciji) Rh antitijela u krvi trudnice.

dijagnostika:

Sve žene koje su imale djecu sa hemolitičkom bolešću, kao i sve žene kojima je dijagnosticirana Rh senzibilizacija, podliježu opservaciji akušera i imunologa. U krvi žena titar Rh antitela se utvrđuje jednom mesečno do 32. nedelje trudnoće; 2 puta mesečno od 32. do 35. nedelje i nedeljno od 36. nedelje.

U antenatalnoj dijagnozi hemolitičke bolesti važan je ultrazvuk kod kojeg se mogu otkriti znaci kao što su povećanje veličine jetre i slezene, zadebljanje posteljice, vodenica fetusa. Prema indikacijama i receptu lekara, pregleda se plodna voda koja se dobija punkcijom fetalne bešike (amniocenteza). Punkcija se vrši kroz trbušni zid. Preliminarnim ultrazvukom se utvrđuje lokacija posteljice i fetusa, kako bi se izbjegle ozljede prilikom punkcije. U amnionskim vodama se utvrđuje sadržaj antitela, bilirubinski indeks, krvna grupa fetusa - što je neophodno za procenu njegovog stanja i propisivanje odgovarajuće terapije. Prema indikacijama se radi i kordocenteza - vađenje krvi iz pupčane vrpce fetusa.

Liječenje hemolitičke bolesti:

Sljedeće metode su najefikasnije:

Hemolitička bolest (HD) fetusa i novorođenčeta je patološko stanje koje nastaje zbog nekompatibilnosti krvi majke i fetusa za neke antigene, pri čemu dolazi do hemolize fetalnih eritrocita pod utjecajem izoantitelo majke koje prelaze placentnu barijeru.

Najčešće se bolest razvija kao posljedica Rhesus konflikt ili sukob prema ABO sistemu(1 slučaj na 250-300 rođenih). Učešće GB u strukturi perinatalnog mortaliteta iznosi 3,5%.

Vrste Rh faktora i Hr antigena

Postoje tri glavna tipa Rh - faktora: antigeni D (Rh),
C (Rhj) i E (Rhn) i

tri različita tipa Hr antigena: d, c, e.

Faktor D ima najizraženija antigena svojstva.

Od Hg faktora, faktor c je sposobniji da izazove stvaranje.

Etiologija i patogeneza

sukob zbog izoserološki
inkompatibilnost majke i fetusa najčešće se razvija prema antigenima eritrocita Rh-Hr i AB0.

U zavisnosti od etničke pripadnosti, učestalost Rh-negativnog krvna pripadnost stanovništva varira od manje od 1% kod Kineza, do 30% ili više kod Baskijaca. Evropljani imaju prosječnu učestalost od 15%.

Izoimunizacija može biti rezultat dva glavna razloga: - prvi je, na sreću, sve rjeđi - jatrogena. Ona je
povezana s uvođenjem u tijelo žene Rh pozitivna krv kada je u prošlosti imala transfuziju krvi ili autohemoterapija;
- drugi je glavni - ovo je fetalno-materinski transplacentarni prijenos fetusa u krvotok majke tokom trudnoće i porođaja.

Rh izoimunizacija- ovo je imuni odgovor majčinog tijela na ulazak stranih tvari koje se nalaze na fetalnoj membrani. Veličine i oblici fetusa i odrasle osobe razlikuju se, stoga, kvantificiranjem crvenih krvnih stanica u majčinoj cirkulaciji
fetus može indirektno suditi o obimu fetalno-materinskog transplacentalnog krvarenja. Njihova učestalost i volumen značajno se povećavaju kako trudnoća napreduje. Ako tokom prvog tromjesečja trudnoće oni
registrovani su samo kod 3% trudnica (njihov volumen je oko 0,03 ml), zatim se u III trimestru otkrivaju kod 45% trudnica i procijenjeni volumen transplacentalnog krvarenja dostiže 25 ml.
Primarni imunološki odgovor nakon što D-antigen uđe u krvotok majke javlja se nakon određenog vremena - od 6 sedmica do 12 mjeseci.

Sastoji se od pojave klase M,čiji su molekuli velike veličine i ne prodiru kroz placentnu barijeru do fetusa. Ovo objašnjava odsustvo hemolitičke bolesti kod fetusa većine primigravida
Rh negativne žene.

Ulazak D-antigena u majčin krvotok tokom ponovljene trudnoće uzrokuje brzi sekundarni imunološki odgovor u obliku stvaranja malih prema svojoj klasi veličine G, koji se, slobodno probijajući kroz placentnu barijeru, talože na membrani eritrocita Rh-pozitivnog fetusa, što dovodi do njihove hemolize.

Rh antigeni se nalaze na membrani fetalnih eritrocita u do 30. dana trudnoće. Anti-B-antitela (G) koja cirkulišu tokom ponovljene trudnoće prodiru kroz placentnu barijeru, vezuju se za
odgovarajućih antigena na membrani eritrocita, što uzrokuje ubrzano uništavanje potonjeg u organima retikuloendotelnog sistema.
Masivno uništavanje crvenih krvnih zrnaca dovodi do razvoja anemije kod fetusa (anemični oblik), čija pojava uzrokuje povećanje koncentracije eritropoetina u krvotoku fetusa. Eritropoetin, zauzvrat, stimulira hematopoezu, zbog čega se pojavljuju žarišta ekstramedularne hematopoeze, uglavnom u jetri i slezeni fetusa, koja se značajno povećavaju.

Ekstramedularnu hematopoezu karakteriše nepotpuni razvoj eritrocita i pojava u cirkulaciji eritroblasti.
Iako se indirektni (nevezani) bilirubin, nastao tokom hemolize fetalnih eritrocita, intenzivno izlučuje kroz placentu, povećanje njegove koncentracije remeti sintezu proteina u fetalnoj jetri, već izmijenjenoj zbog pojave ekstramedularna hematopoeza. Ovaj patološki proces rezultira
hipoproteinemija, smanjenje onkotskog pritiska fetalne krvne plazme i portala. Razvoj anemije kod fetusa dovodi do smanjenja kapaciteta kisika u njegovoj krvi. To, pak, povlači povećanje anaerobne glikolize u tkivima, acidozu, smanjenje rezervi pufera krvi, oštećenje endotela kapilara i razvoj kronične hipoksije.

U pozadini kronične hipoksije i acidoze dolazi do kompenzacijskog povećanja minutnog i minutnog volumena srca, što dovodi do hipertrofije miokarda i postupnog razvoja zatajenja srca, a kao rezultat toga, do povećanja centralnog venskog tlaka ( CVP).

Podići CVP ometa protok limfe kroz glavne limfne žile, uzrokujući kršenje odljeva intersticijske tekućine i povećanje njenog onkotskog tlaka. Cijeli kompleks tekućih patoloških procesa uzrokuje nakupljanje tekućine u tkivima i seroznim šupljinama fetusa, što se klinički manifestira razvojem generaliziranog edema u njemu. (edematozni oblik GB) a u nedostatku odgovarajućeg liječenja dovodi do intrauterine smrti fetusa.

Razumijevanje patofiziologije razvoja hemolitičke bolesti fetusa omogućilo je razvoj metoda za prevenciju izoimunizacije Rh negativnih trudnica, metoda za dijagnostiku i liječenje hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta.

Sve trudnice prilikom prve posete lekaru treba da budu testirane na krvnu grupu i Rh-faktor, kao i definiciju a n ti r e z u s n y . Ako se kod trudnice koja ima Rh-pozitivan faktor kod muža otkrije Rh negativnu krv, pokazuje se drugo određivanje anti-Rhesus-a svake 4 sedmice do
porođaj. Treba imati na umu da Rh-pozitivne osobe mogu biti homozigotne ili heterozigotne, dok Rh-negativne osobe mogu biti samo homozigotne. Ovo je od praktične važnosti, jer će potomci homozigotnog Rh-pozitivnog oca i Rh-negativne majke biti Rh-pozitivni 100% vremena. Ako je otac heterozigot, šansa da fetus bude Rh pozitivan je samo 50%.

Anamneza Rh-izoimunizovane trudnice je od velikog značaja u proceni rizika od razvoja teških oblika hemolitičke bolesti.

Titar antitijela u krvi trudnice i njegova dinamika mogu se koristiti za procjenu težine hemolitičke bolesti. Istovremeno, granica iza koje je moguć razvoj klinički značajnih oblika fetalne hemolitičke bolesti, titar je 1:8.

U narednim trudnoćama vrijednost
titar Rh antitijela u majčinoj krvi nije u korelaciji sa težinom hemolitičke bolesti fetusa i, osim toga, može se razviti edem kod fetusa s minimalnim titrom antitijela od 1:2.

Ultrazvučni pregled za dijagnosticiranje hemolitičke bolesti

Iskustvo korištenja ultrazvučnog skeniranja za dijagnosticiranje i određivanje težine fetalne hemolitičke bolesti pokazuje njenu visoku osjetljivost i specifičnost u razvoju samo teških -
edematozni oblik bolesti, o čemu svjedoči određivanje slobodne tekućine u njegovim seroznim šupljinama. Kod drugih oblika hemolitičke bolesti
fetalna osjetljivost i specifičnost jednog ultrazvučnog pregleda su niske. Međutim, vrijednost ultrazvuka može se povećati dinamičkim praćenjem fetusa od strane istog istraživača. Istovremeno, pažnja se poklanja veličini jetre, slezene, debljini posteljice i crijevnoj ehogenosti, što je od posebnog značaja za identifikaciju samih početnih faza razvoja edema kod fetusa i njegovo rješavanje na pozadini
intrauterini tretman.

Osim toga, indirektan pokazatelj prisustva anemije
kod fetusa koji nema edem može poslužiti povećanje brzine protoka krvi u njegovoj srednjoj moždanoj arteriji i aorti, utvrđeno doplerometrijom i korištenjem dopler mapiranja u boji. Promjena brzine cirkulacije krvi povezana je s formiranjem hiperdinamičkog tipa cirkulacije.
u fetusu, koji se formira u pozadini razvoja anemije, kao i zbog povećanja minutnog volumena na pozadini povećanja venskog povrata, što je posljedica smanjenja viskoznosti krvi.

Ovaj kriterij, ocijenjen u
dinamike, može se koristiti kao dodatni marker za određivanje optimalnog vremena početka infuzija i njihovih ponavljanja u anemičnom obliku hemolitičke bolesti.

Taktika vođenja trudnoće tokom Rh-izoimunizacije trudnice

Taktika vođenja žene ovisi o Rh-pripadnosti fetusa.
Moguće je odrediti Rh-genotip fetusa molekularno genetskim metodama korištenjem bilo koje stanice fetalnog porijekla, što pruža jedinstvenu priliku da se odredi taktika vođenja Rh imuniziranih žena već na početku trudnoće.

Polimerazna lančana reakcija () ima 100% osjetljivost i specifičnost u određivanju Rh-genotipa fetusa.

Amniocenteza je najsigurnija invazivna intervencija za fetus između 14. i 18. sedmice trudnoće, jer je to najbolje vrijeme za Rh-tipizaciju fetusa kod Rh imuniziranih trudnica.

Očigledno je da će u bliskoj budućnosti unapređenje metoda izolacije fetalnih krvnih stanica u perifernoj krvi majke (a fetalna krvna zrnca su uvijek prisutna u krvotoku majke zbog transfuzije fetusa i materice) postupno zamijeniti invazivne intervencije u trudnoći. odrediti Rh genotip fetusa iz kliničke prakse.

Trenutno se procjena težine fetalne hemolitičke bolesti zasniva na invazivnim intervencijama.

Od 1961. godine, analiza optičke gustine amnionske tečnosti,
dobivena amniocentezom bila je glavna metoda za dijagnosticiranje težine hemolitičke bolesti. Međutim, ova metoda ima očigledne nedostatke. Prije svega, govorimo o vrlo visokoj učestalosti lažno pozitivnih i
lažno negativni rezultati, posebno u drugom tromjesečju trudnoće, i oko
potreba za ponovljenim, 2-4-strukim operacijama amniocenteze. Sve ovo ambasadoru
živjela kao poticaj za potragu za metodama za dobivanje fetalne krvi i njeno direktno ispitivanje
dovaniya.
Razvoj 1983. metode za dobijanje fetalne krvi pomoću kor-
docenteza - punkcija sudova pupčane vrpce pod kontrolom ultrazvuka -
otvorio novu stranicu u dijagnostici i liječenju hemolitičke bolesti
fetus. Ova metoda se može koristiti već na kraju prvog poluvremena
trudnoće, što je od suštinske važnosti ako je potrebno, dijagnoza
tikovi ranog razvoja teških oblika fetalne hemolitičke bolesti
Analiza hematoloških parametara kod fetusa nekomplikovanog toka
trudnoća je omogućila određivanje granica normalne distribucije
redoslijed svih krvnih parametara ovisno o trajanju trudnoće. Svi glavni
indikatori za procjenu stepena anemije kod fetusa, kao što je veličina
hemoglobin i hematokrit, kao i sadržaj eritrocita, povećavaju se prema
kako trudnoća napreduje. Ipak, početkom drugog poluvremena
fiziološki nastaje trudnoća, nivo hemoglobina je
120 g/l i povećava se do 37. sedmice na 140 g/l. Prosječan hematokrit
krv se povećava sa 36 na 43%.
Klasifikacija težine fetalne hemolitičke bolesti zavisi od toga
vrijednosti hematokrita i hemoglobina njegove krvi dobijene tokom kordocenteze.
Procjena težine vam omogućava da odredite taktiku održavanja izoimune
zirovannoy trudnoće, opravdavaju potrebu za intrauterinim liječenjem
i optimalno vrijeme za ranu isporuku.
Sadržaj ukupnih proteina i albumina u krvnoj plazmi fetusa kako se povećava
trajanje trudnoće kod nekomplikovane trudnoće se povećava.
Koncentracija albumina od 20. do 37. sedmice se povećava za skoro jednu i po
puta, dostižući do kraja trudnoće vrijednost od 35 g/l. Tokom razvoja u fetusa
teška anemija, posebno sa stvaranjem edema, sadržaj albumina u
fetalna krv se smanjuje, što je omogućilo razvoj nove patogeneze
metoda liječenja teških oblika fetalne hemolitičke bolesti primjenom
preparat albumina.
Edematozni oblik hemolitičke bolesti može se razviti već unutar
II tromjesečje trudnoće i, u ovom slučaju, skoro 100% takvih fetusa
umrijeti antenatalno prije 30. sedmice trudnoće. Međutim, čak i kada
edematozni oblik fetusa, pokazatelji crvene krvi se mogu uspješno korigirati
rovany. Međutim, prilikom transfuzije samo ispranih eritrocita u
rupa, unatoč potpunoj normalizaciji krvne slike u fetusu, edem je rijedak
drhtanje nakon prve transfuzije samo kod 33% fetusa. Stoga, trenutno
Vremenom je razvijena metoda za kombinovanu transfuziju ispranih eritrocita fetusu
donor i 20% rastvor albumina u omjeru 5:1. Ova terapija vodi
do nestanka izraženog edema kod svih fetusa. Istovremeno se javlja norma
liza oba indikatora crvene krvi i seruma al
bumin.
Od do sada etiopatogenetske metode liječenja hemo
nema litičke bolesti fetusa u početnoj fazi razvoja (br
uvjerljivi dokazi o pozitivnom djelovanju na tok bolesti u
Da, bilo koje lijekove ili procedure), onda danas možete
tvrde da je glavna metoda liječenja teških oblika hemolitičke bolesti
fetusa treba izvršiti intrauterine transfuzije ispranog eritroza
donorske ćelije u kombinaciji sa albuminom pod kontrolom ultrazvuka.
Na primjer, u nedostatku edema u fetusu nakon transfuzije, spol
normalizacija njegovih parametara krvi, posebno hematokrita raste
u prosjeku 1,9 puta. Čak i sa najtežom hemolitičkom anemijom u pozadini
razvijenog edema u fetusu, ova metoda omogućava potpunu korekciju
anemija sa 3 puta povećanjem vrednosti hematokrita.
U liječenju rane teške hemolitičke bolesti
niti zahtijevaju ponovljene intravaskularne transfuzije fetusu. U NIIAG-u
njima. D. O. Otta RAMS ima vlastito iskustvo od 5 transfuzija na jednu

fetusa i 10 puta kod jedne trudnice sa blizanačkom trudnoćom. Iskustvo
transfuzije ispranih donorskih eritrocita i istovremeno 20% rastvora al
boomina ukazuje da njihova pravovremena implementacija dozvoljava
značajno produžava tok trudnoće na pozadini zadovoljavajuće
krvnu sliku fetusa i porođaj blizu termina
porođaj. Prilikom zbrinjavanja takvih pacijenata treba tražiti porođaj.
sa gestacijskom dobi od 36-37 sedmica.
Za uspješno intrauterino liječenje teških oblika hemolitika
bolesti fetusa, važno je pravovremeno liječenje trudnica
rizik od razvoja ove bolesti u specijalizovanoj perinatalnoj ustanovi
centar. Poznati podaci koji svjedoče: kod prijavljivanja supruga
brada do centra prije 18 sedmica gestacije, sve intrauterine transfuzije su bile
uzeti prije razvoja edema u fetusu. U slučaju kasnog kontakta - nakon 24h
u trudnoći kod 81% žena, liječenje je počelo već u pozadini postojećeg
fetalni edem. Dakle, posebna uloga u osiguravanju dobrih rezultata
terapija hemolitičke bolesti pripada antenatalnoj ambulanti.
Rizik od komplikacija direktno povezanih sa dijagnostičkim intervencijama
kada se radi samo kordocenteza, neznatno prelazi 1%.
Totalni gubitak fetusa tokom trudnoće i ranog neonatalnog perioda nije
premašuju nivo populacije. Prilikom dugoročne interne
intrauterine intervencije - naime, transfuzije su takve - rizik, EU
prirodno raste. To je zbog tri glavna razloga:
1. Intervencije se provode u pozadini početnog patološkog stanja
fetus.
2. Postoji značajno opterećenje na kardiovaskularni sistem fetusa
ka uvođenjem volumena krvi koji su uporedivi, a ponekad i veći od ukupnog
fetoplacentarni volumen cirkulirajuće krvi.
3. Motorna aktivnost fetusa značajno otežava provedbu dugog
telny intrauterine manipulacije.
Praćenje stanja fetusa tokom intervencije, u cilju izbegavanja
opterećenje njegovog kardiovaskularnog sistema i razvoj teške bradikardije, oko
provodi kontinuiranim kardiomonitoringom srčanog ritma
mama. Kada se pojave znaci kršenja funkcionalnog stanja fetusa
brzinu transfuzije treba smanjiti do njenog potpunog prestanka. to
posebno važan kod edematoznog oblika hemolitičke bolesti, od razvoja
smanjenje edema je posljedica kardiovaskularne insuficijencije koja se razvija
na pozadini poremećene fetalno-placentalne cirkulacije.
Motorna aktivnost fetusa značajno otežava uslove za implementaciju
transfuzije i može uzrokovati ozbiljna oštećenja žila pupka
ny i organe fetusa. Za imobilizaciju fetusa, mio-
relaksant pipekuronijum (arduan). Arduan ne utiče na rad srca
fetalne kontrakcije i u dozi od 0,1 mg na 1 kg procijenjene težine fetusa
uzrokuje njegovu potpunu imobilizaciju u roku od 40-50 minuta. imobilizacija
fetus omogućava smanjenje trajanja intrauterinih intervencija,
značajno smanjuju učestalost izlaska kraja punkcijske igle iz lumena
sudu pupčane vrpce i stoga izbjegavaju transfuziju krvi davaoca u amnio
tiknu šupljinu i potrebu za ponovljenom kordocentezom u cae
za nastavak transfuzije.
Tegenija trudnoće u izoserološkom sukobu. Bere current
varijabilnost karakterizira veliki broj komplikacija, koje uključuju:

šivanje povećanjem učestalosti spontanih pobačaja (13%) i
prijevremeni porođaj (do 10%), anemija, OPG-gestoze, krvarenje u
praćenje i rani postporođajni periodi. Povećava se broj gnojnih septusa
morbiditet kod majki i novorođenčadi.
Hemolitička bolest novorođenčeta. Značajna hemoliza eritrocita
citoplazma fetusa, u pravilu, dovodi do razvoja teškog oblika hemolitičke
bolest koja se završava prenatalnim fetalnom smrću ili smrću novorođenčeta
ka u prvim satima života zbog kardiopulmonalne insuficijencije. Međutim, u
U većini slučajeva, bolest se brzo razvija nakon rođenja, što
doprinosi unosu velikog broja antitela u krv deteta sa
kršenje integriteta krvnih žila posteljice, kao i povećanje konglutinacije
onnoy aktivnosti djetetove krvi. igra značajnu ulogu u patogenezi
smanjena enzimska aktivnost jetre novorođenčeta. Normalno u
retikuloendotelnih stanica kao rezultat hemolize eritrocita iz hemo
globin, stvara se slobodni (ili indirektni) bilirubin, koji je dalje u
jetra uz učešće sistema enzima, od kojih je glavni glu-
Kuroniltransferaza se vezuje za glukuronsku kiselinu i nastaje
konjugirani (ili direktni) bilirubin. Potonji se dobro rastvara
vode i ćelije jetre izlučuju u žučne kanale, a zatim uklanjaju
sa urinom i izmetom.
Kod novorođenčadi u prvim danima života aktivnost jetrenih enzima je i dalje
niska, pa čak i fiziološka hemoliza dovodi do nakupljanja u krvi
povećana količina slobodnog bilirubina (fiziološki hiperbiliru-
binemija) i do takozvane fiziološke žutice novorođenčadi. At
hemolitička bolest, kada se intenzivna hemoliza nadoveže na sniženu
sposobnost jetre da transformira bilirubin, javlja se patologija
nakupljanje slobodnog indirektnog bilirubina u krvi novorođenčeta.
Slobodni bilirubin cirkuliše u krvi u obliku kompleksa sa albuminom.
Nome, u ovom stanju, ne prodire kroz ćelijske membrane. Kada potpiše
značajno nakupljanje direktnog bilirubina, njegove veze s albuminom se prekidaju
Xia, i lako prodire iz vaskularnog kreveta kroz ćelijske membrane u
tkiva, posebno u tkivima bogatim lipidima - masno, nervno. tranzicija
bilirubina u tkivima doprinose nedovoljnoj količini albumina, pomaku
acido-baznog stanja u pravcu acidoze, prisustvo u krvi je povećano
mnoge supstance - konkurenti bilirubina kada se vežu za albu
mine (hormoni, slobodne masne kiseline, salicilati, sulfamidi, itd.).
U ćelijama nervnog sistema bilirubin ispoljava svoje toksično dejstvo,
narušavanje ćelijskog disanja. To dovodi do disfunkcije
centralnog nervnog sistema, odnosno do razvoja kliničkih simptoma biliru-
binarna encefalopatija (nuklearna), kao posljedica koje može doći
ili smrt djeteta, ili trajno neurološko oštećenje koje traje
za život.
Klinička slika. Hemolitička bolest novorođenčeta
ima sljedeće opcije toka:
1) hemolitička anemija bez žutice i vodene vode;
2) hemolitička anemija sa žuticom;
3) hemolitička anemija sa žuticom i vodenom bolešću.
Hemolitička anemija bez žutice i hidrokele (anemija)
ma) je rijedak u svom čistom obliku. Anemija se obično otkriva 2
i 3. nedelje života i brzo napreduje. Broj crvenih krvnih zrnaca je smanjen

do 2 x 1012 / l, hemoglobin - do 60-80 g / l. Anemija nije povezana s povećanjem
hemoliza eritrocita, ali sa supresijom funkcije koštane srži. Sa anemijom
nema retikulocitoze, eritroblastoze, hiperbiliru-
binemija. Anemija je normohromna ili hipohromna i relativno
mikrocitni. Prognoza je povoljna.
Pojavljuje se hemolitička anemija sa žuticom (forma žutice).
najčešće. Može biti blag sa umjerenim, ali produžen
povećanje bilirubina bez povećanja jetre i slezene, ali često sa
naknadna umjerena anemija.
Blagi oblik bolesti češće se opaža kada krv ne odgovara ma
gubitak i dijete po grupama antigena ABO sistema.
Teški ikterični oblik hemolitičke bolesti ponekad je već otkriven
pri rođenju djeteta: koža mu je blijedo ikterična, jetra i sele
Zenke su uvećane, mišićni tonus i refleksi su smanjeni, nedovoljno aktivni
plakati. Čak i uz teški tok bolesti, dijete pri rođenju može izgledati
da bude zdrav, roze, ali se već u prvim satima života javlja žutica
zategnutost kože, koja se brzo povećava. Dijete postaje san
biv, letargičan, smanjeni mišićni tonus i refleksi, poremećena aktivnost
sisanje i dalje, ako ne započnete aktivno liječenje, različito
simptomi bilirubinske encefalopatije ili kernikterusa. Prvi sim
simptomi su smanjenje aktivnosti sisanja i promjena mišićnog tonusa
sa - pojava rigidnosti potiljačnih mišića. Zatim se pridružuju hiperes
tezija, anksioznost, vrištanje, okulomotorni poremećaji ("simptom
zalazeće sunce"), respiratorni distres, palpitacije, oštro
povećanje temperature na 40-41 °C (pirogeno dejstvo bilirubina) i dalje
smrt dolazi. U agonalnom periodu često se primjećuju hemoragijske pojave
nia - krvarenja u koži, crijevima, plućima. Prije smrti se može razviti
Xia plućni edem i, češće hemoragične prirode.
U nekim slučajevima, oporavak se javlja nakon kernikterusa, sve
simptomi nestaju, dijete postaje aktivno, dobro sisa, povećava se
tjelesne težine. Međutim, u većini slučajeva dalje se otkriva
neurološke posljedice: od manjih motoričkih poremećaja (koordinacije
kretanje, hod) do značajnih poremećaja, u kombinaciji sa gluhim
to i intelektualno oštećenje.
U kliničkoj slici teškog ikteričnog oblika hemolitičke bolesti
stepen anemizacije djeteta u trenutku rođenja nema odlučujuću prognozu
statička vrijednost. Glavni pokazatelj težine bolesti je
intenzitet povećanja bilirubina u krvi.
Sa hemolitičkom anemijom sa žuticom i vodenom bolešću (edematozni oblik)
fetus često umire u materici. Ovo je najteži oblik bolesti.
Ako fetus ne umire, onda je dijete rođeno prije vremena i ima karakter
izgled: blijede sluzokože i koža, vidljivi
petehije i krvarenja. Pažnju privlači veliki stomak zbog
ascites i povećana jetra i slezena. U krvi nema broja eritrocita
veći od 1,5 x 1012/l, sadržaj hemoglobina do 80 g/l, značajno povećan
broj nuklearnih oblika eritrocita ("fetalna eritroblastoza").
Pomaže u dijagnozi pozitivnog direktnog Coombsovog testa, dokazujući
prisustvo blokirajućih antitijela fiksiranih djetetovim eritrocitima, dekretima
dovodi do Rhesus inkompatibilnosti. O tome svjedoči nivo bilirubina u
krv iz pupkovine, koja prelazi 51 m km ol/l (prema Van den Bergu), prisustvo

anemija, normoblasti i retikulocitoza. Da bi se postavila dijagnoza, važno je
majka ima istoriju trudnoće (indikacije spontanih pobačaja, smrti
rođenje, smrt djeteta od žutice u prvim danima nakon rođenja).
Liječenje ikterusnog oblika hemolitičke bolesti
je usmjerena na suzbijanje hiperbilirubinemije i sprječavanje razvoja bilirubinemije.
binarna encefalopatija.
Najefikasniji način za snižavanje nivoa bilirubina je
zamjenska transfuzija krvi. Indikacije za to kod donošene djece su t
Xia pozitivan Coombsov test, sadržaj hemoglobina ispod 90 g/l, bilira
bin 342 µmol/l, stopa porasta (po satu) bilirubina iznad 6,0 ​​µmol/l i
njegov nivo u krvi pupčanika je 60 µmol/l. Njegova suština je
zamijeniti krvlju davaoca krv djeteta koja sadrži neispravnu,
hemolizirani eritrociti, ponekad slobodna antitijela i, uglavnom
som, produkti razgradnje hemoglobina (bilirubina). Davalac krvi privremeno
ispunjava normalnu funkciju krvi. Isprva vlastita hematopoeza djeteta
vrijeme je potisnuto. Samo za zamjensku transfuziju
na Rh-negativnu krv. Nadalje se pokazalo da je u krvi djeteta gotovo
ne sadrži slobodna antitijela, uglavnom su povezana s eritrocitima
mi i stoga je moguće koristiti za transfuziju manje deficitarnih
Rh pozitivna krv. Ovo je testirano i široko korišteno, ali u većini
u teškim slučajevima bolesti, poželjno je koristiti Rh-negativan
krv. U slučaju ABO inkompatibilnosti koristi se krv grupe 0 (1), podudaranje
sa krvlju djeteta po Rh faktoru. Broj transfuzija krvi određuje
Xia brzinom od 150-160 ml po 1 kg težine, u prosjeku, tokom operacije,
500 ml donorske krvi, ista količina krvi djeteta se uzima (ili
50 ml manje). Ako nakon prve zamjenske transfuzije krvi,
treba da poraste, nivo bilirubina ponovo raste na vrednosti bliske
do kritičnih, potrebne su ponovljene zamjenske transfuzije krvi.
Za borbu protiv hiperbilirubinemije, najveći
čija je efikasnost uočena kada je izvedena 12-24 sata nakon toga
zamjenska transfuzija krvi u količini od 2 BCC.

Konzervativno liječenje hemolitičke bolesti novorođenčeta

uključuje intravensku primjenu otopina koje sadrže proteine ​​sa glukozom (otopina albumina 10%, fenobarbital, ziksorin, nakon 5-7 dana - karbolen, vitamin E).

S razvojem sindroma "zadebljanja žuči" potrebno je propisati 5-10% rastvor magnezijum sulfata, 5 ml 2-3 puta dnevno, zračenjem djeteta fluorescentnim lampama.

Fototerapija - zračenje djeteta izvorima svjetlosti dužine
talasa od 450 nm, što dovodi do stvaranja izomera bilirubina, rastvorljivog u vodi, pa se stoga lako eliminiše iz djetetovog organizma.
Hranjenje djece sa hemolitičkom bolešću majčinim mlijekom može se započeti najkasnije 5-10 dana života. Djeca koja se na vrijeme liječe dobro se razvijaju u budućnosti.

Sa razvojem nuklearna žutica u budućnosti se nalazi organska lezija centralnog nervnog sistema, zaostajanje u mentalnom razvoju.

Prof i lak t i k a hemolitička bolest novorođenčadi

Potreba za profilaktičkom primjenom je sada općenito prepoznata. anti-O-gamaglobulin i nakon porođaja (postnatalno) neimunizirane Rh negativne žene 300 mcg (1500 IU) tokom 48-72 sata, kao i nakon vještačkog pobačaja, ektopične
trudnoća i invazivne procedure tokom trudnoće. Ova taktika smanjuje vjerovatnoću razvoja imunizacije puerpera sa 7,5%o na 0,2%o.

Mogućnost razvoja izoimunizacija tokom trudnoće poslužila je kao osnova za proučavanje efikasnosti antenatalne upotrebe anti-D-imunoglobulina. Istraživanja su pokazala da njegova profilaktička primjena u periodu od 28 i 34 tjedna trudnoće u dozi od 150 mcg u kombinaciji sa postporođajnom profilaksom smanjuje vjerovatnoću izoimunizacije na 0,06%.