Perkusiona metoda za dijagnosticiranje slezene. Perkusija slezine kod dece. Pregled analnog područja kod djeteta Zašto se javlja bol

Površnom palpacijom kod oboljenja jetre može se otkriti zona bola u desnom hipohondriju i epigastričnom području. Posebno jaka lokalna bol, čak i uz lagani dodir prednjeg trbušnog zida u području projekcije žučne kese, opaža se kod akutnog kolecistitisa i žučnih kolika. Kod kroničnog kolecistitisa, samo blagi ili umjereni bolovi se obično određuju na tzv. vanjski rub desnog trbušnog mišića.

Palpacija jetre se izvodi po metodi Obraztsov-Strazhesko. Princip metode je da se dubokim udahom donja ivica jetre spušta prema palpirajućim prstima, a zatim, udarivši u njih i skliznuvši s njih, postaje opipljiva. Poznato je da jetra, zbog svoje neposredne blizine dijafragmi, ima najveću respiratornu pokretljivost među trbušnim organima. Shodno tome, pri palpaciji jetre aktivna uloga pripada njenoj vlastitoj respiratornoj pokretljivosti, a ne palpaciji prstiju, kao pri palpaciji crijeva.

Palpacija jetre i žučne kese izvodi se tako da pacijent stoji ili leži na leđima (međutim, u nekim slučajevima je palpacija jetre olakšana kada je pacijent smješten na lijevoj strani; u ovom slučaju jetra pod utjecajem gravitacije, izlazi iz hipohondrija i tada je lakše sondirati njegov donji prednji rub). Palpacija jetre i žučne kese vrši se prema općim pravilima palpacije, a najviše se obraća pažnja na anteroinferiornu ivicu jetre, po čijim se svojstvima (konture, oblik, bolnost, konzistencija) određuje fizičko stanje ocjenjuje se sama jetra, njen položaj i oblik. U velikom broju slučajeva (naročito kada je organ spušten ili uvećan), osim ruba jetre, koji se često može pratiti palpacijom od lijevog hipohondrija udesno, moguće je palpirati i gornju prednju površinu jetre. jetra.

Ispitivač sjeda desno pored kreveta na stolicu ili stolicu okrenut prema subjektu, stavlja dlan i četiri prsta lijeve ruke na desnu lumbalnu regiju, a palcem lijeve ruke pritiska obalni luk od bočne i prednje strane, što doprinosi približavanju jetre palpirajućoj desnoj ruci i, otežavajući širenje grudnog koša tokom inspiracije, pomaže u povećanju ekskurzije desne kupole dijafragme. Dlan desne ruke položi se ravno, sa prstima blago savijenim, na pacijentov stomak direktno ispod obalnog luka duž srednje-klavikularne linije i lagano pritisnuti vrhovima prstiju na trbušni zid. Nakon takve instalacije ruku, subjektu se nudi da duboko udahne; jetra, spuštajući se, prvo prilazi prstima, zatim ih zaobilazi i izmiče ispod prstiju, odnosno opipljiva je. Ruka istraživača cijelo vrijeme ostaje nepomična, tehnika se ponavlja nekoliko puta.

Položaj ruba jetre može biti različit u zavisnosti od različitih okolnosti, pa je, da bi se znalo gdje staviti prste desne ruke, korisno prvo udarcima odrediti položaj donjeg ruba jetre.

Prema V.P. Obraztsovu, normalna jetra je opipljiva u 88% slučajeva. Osjeti palpacije dobiveni s donjeg ruba jetre, omogućuju vam da odredite njena fizička svojstva (mekana, gusta, neujednačena, oštra, zaobljena, osjetljiva, itd.). Rub nepromijenjene jetre, opipljiv na kraju dubokog udaha 1-2 cm ispod obalnog luka, je mekan, oštar, lako se savija i neosjetljiv.

Donja ivica normalne jetre obično je palpabilna duž desne srednje-klavikularne linije; desno od nje jetra se ne može palpirati, jer je skrivena hipohondrijem, a lijevo je palpacija često otežana zbog težine trbušnih mišića. Uz povećanje i zbijanje jetre, može se osjetiti po svim linijama. Bolesnike s nadimanjem treba pregledati na prazan želudac kako bi se olakšala palpacija. Uz nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini (ascites), nije uvijek moguće palpirati jetru u horizontalnom položaju pacijenta. U tim slučajevima koristi se navedena tehnika, ali se palpacija izvodi u uspravnom položaju ili u položaju pacijenta na lijevoj strani. Sa akumulacijom velike količine tečnosti, ona se prvo oslobađa paracentezom. Ako postoji veliko nakupljanje tečnosti u trbušnoj duplji, jetra se takođe palpira trzajnom palpacijom balota. Da biste to učinili, desna ruka sa blago savijenim II IV prstima se postavlja na dno desne polovine trbuha, okomito na tobožnji donji rub jetre. Zatvorenim prstima desne ruke trbušni udarci se nanose na trbušni zid i pomeraju u pravcu odozdo prema gore dok se ne oseti gusto telo jetre, koje prilikom udarca prstima prvo ide u dubinu trbušne šupljine, a zatim ih udari i postane opipljiv (simptom plutajuće ledene plohe).

Bolnost je karakteristična za upalno oštećenje jetre s prijelazom upalnog procesa na jetrenu kapsulu ili istezanjem (na primjer, sa stagnacijom krvi u jetri zbog zatajenja srca).

Jetra zdrave osobe, ako je dostupna palpaciji, ima mekanu teksturu, kod hepatitisa, hepatoze, srčane dekompenzacije je gušća. Jetra je posebno gusta sa cirozom (isto joj je rub oštar, a površina ravna ili fino gomoljasta), tumorskim lezijama više metastaza raka (u tim slučajevima ponekad je površina jetre hrapavo-brdovita , što odgovara površinski lociranim metastazama, a donja ivica je neravna), sa amiloidozom. Ponekad je moguće palpirati relativno mali tumor ili ehinokoknu cistu.

Izbočenje donjeg ruba uvećane jetre određuje se u odnosu na rebarni luk duž desne prednje aksilarne, desno u blizini sternulne i lijeve parasternalne linije. Podaci palpacije pojašnjavaju ideju o veličini jetre, dobivenoj perkusijom.

Žučna kesa se obično ne opipava, jer je mekana i praktično ne viri ispod ivice jetre. Ali s povećanjem žučnog mjehura (vodenica, punjenje kamenjem, rak, itd.), postaje dostupan palpaciji. Palpacija mokraćnog mjehura se vrši u istom položaju pacijenta kao i palpacija jetre.Nalazi se rub jetre i neposredno ispod njega, na vanjskoj ivici desnog pravog mišića, palpira se žučna kesa po pravilima palpacije same jetre.Najlakše se može otkriti pomicanjem prstiju poprečno na osu žučne kese Žučna kesa se palpira kao kruškoliko tijelo različite veličine, gustine i bolnosti, u zavisnosti od prirode patološkog procesa. u sebi ili u organima koji ga okružuju (npr. uvećana mekoelastična bešika kada je zajednički žučni kanal začepljen tumorom - znak Courvoisier-terijera; gusta - gomoljasta bešika sa neoplazmama u zidu, sa prelivom kamenjem , sa upalom zida i sl.). Otežano palpaciju otežavaju i refleksna napetost mišića prednjeg trbušnog zida u predelu desnog hipohondrija.

Ova tehnika palpacije jetre i žučne kese je najjednostavnija, najpogodnija i daje najbolje rezultate. Teškoća palpacije i, istovremeno, svijest da samo ona omogućava dobivanje vrijednih podataka za dijagnozu, natjerali su nas da tražimo najbolju metodu palpacije. Predložene su različite tehnike, uglavnom svedene na različite položaje ruku ispitivača ili promjenu položaja ispitivača u odnosu na pacijenta. Međutim, ove metode nemaju nikakve prednosti u proučavanju jetre i žučne kese. Poenta nije u raznolikosti tehnika, već u iskustvu istraživača i njegovoj sistematskoj implementaciji plana istraživanja trbušne šupljine u cjelini.

Slezena je nespareni organ koji se nalazi na lijevoj strani trbušne šupljine. Prednji dio organa je uz želudac, a zadnji dio na bubreg, nadbubrežnu žlijezdu i crijeva.

Struktura slezene

Sastav slezene određuje serozni omotač i vlastita kapsula, a potonja je formirana kombinacijom vezivnog tkiva, mišića i elastičnih vlakana.

Kapsula prelazi u skelet organa, dijeleći pulpu (parenhim) na zasebne "otoke" uz pomoć trabekula. U pulpi (na zidovima arteriola) postoje okrugli ili ovalni noduli folikula). Pulpa se zasniva na onome što je ispunjeno raznim ćelijama: eritrocitima (uglavnom raspadajućim), leukocitima i limfocitima.

Funkcije organa

Slezena je uključena u limfopoezu (odnosno, ona je izvor limfocita).
Učestvuje u hematopoetskim i imunološkim funkcijama organizma.
Uništavanje iskorištenih trombocita i crvenih krvnih stanica.
Taloženje krvi.
U ranim fazama embriogeneze radi kao hematopoetski organ.

Odnosno, organ obavlja mnoge važne funkcije, pa je stoga, kako bi se utvrdile patologije u početnim fazama pregleda, potrebno, prije svega, izvršiti palpaciju i perkusiju slezene.

Redoslijed palpacije unutrašnjih organa

Nakon prikupljanja pritužbi, anamneze i općeg pregleda, liječnik, u pravilu, prelazi na fizikalne metode istraživanja, koje uključuju palpaciju i perkusiju.

razlikovati:

Površna palpacija koja otkriva bol u određenom području, napetost trbušnih mišića, otekline, razne pečate i formacije (kile, tumori, čvorovi). Izvodi se laganim pritiskom polusavijenim prstima, počevši od lijeve ilijačne regije u smjeru suprotnom od kazaljke na satu.
Duboka palpacija, koja se izvodi u sljedećem redoslijedu: slijepo (njegov završni dio), debelo crijevo (uzlazni i silazni dijelovi), poprečno debelo crijevo, želudac, jetra, gušterača, slezina, bubrezi, vrši se dubokim prodiranjem prstiju doktora u trbušne duplje.

U slučaju sumnje na prisustvo bolesti slezene (ili njenog povećanja zbog bolesti jetre), obavezna je perkusija, palpacija jetre i slezene.

Opća pravila za palpaciju

Slezena je jedna od najinformativnijih metoda fizikalnog istraživanja koju provodi liječnik. U slučaju blagog povećanja organa, kada slezena nije lako napipati, liječnik će svakako preporučiti ultrazvučni pregled kako bi se potvrdila / opovrgla navodna patologija kod djeteta ili odrasle osobe.

Položaj pacijenta:

Ležeći na leđima (u ovom položaju se vrši palpacija jetre i slezene).
Leži na desnoj strani. Desna ruka se nalazi ispod glave, a lijeva treba biti savijena u laktu i položena na grudni koš (ova tehnika se zove Sali palpacija slezene). Osim toga, pacijentova glava treba biti blago nagnuta prema grudima, desna noga je ravna, a lijeva noga treba biti savijena u zglobovima kuka i koljena.

Palpacija slezene: algoritam

Lekar treba da stavi lijevu ruku tako da bude na lijevoj strani grudnog koša ispitanika, između 7. i 10. rebra u skladu sa aksilarnim linijama i lagano pritisne. U tom slučaju, prsti desne ruke trebaju biti polusavijeni i smješteni na lijevom rebrnom luku tako da srednji prst bude uz 10. rebro.
Kada pacijent udahne, koža se povlači prema dolje kako bi se formirao kožni nabor.
Nakon izdisaja, ruka doktora prodire duboko u abdomen (trbušnu šupljinu).
Pacijent, na zahtev lekara, duboko udahne, dok se pod uticajem dijafragme slezina pomera prema dole. U slučaju njegovog povećanja, prsti doktora će naići na njegov donji pol. Ova radnja se mora ponoviti nekoliko puta.

Interpretacija rezultata

U normalnim uslovima (kod zdravih ljudi), slezina se ne palpira. Izuzetak su asteničari (obično žene). U drugim slučajevima moguće je osjetiti slezinu pri spuštanju dijafragme (pneumotoraks, pleuritis) i splenomegaliju, odnosno povećanje veličine organa. Ovo stanje se češće primećuje u sledećim stanjima:

Bolesti krvi.
Kronične patologije jetre (ovdje je splenomegalija znak portalne hipertenzije ili
Hronični i akutni infektivni procesi (infektivni endokarditis, malarija, tifus, sepsa).
Bolesti vezivnog tkiva.
srčani udari ili

Najčešće je palpacija čak i povećane slezene bezbolna. Izuzetak su infarkt organa, brzo širenje kapsule, perisplenitis. U tim slučajevima slezena postaje izuzetno osjetljiva (tj. bolna pri palpaciji).

Kod ciroze jetre i drugih kroničnih patologija, rub slezene je gust, dok je u akutnim procesima mekan.

Konzistencija je obično mekana kod akutnih infekcija, postaje čvrsta kod kroničnih infekcija i ciroze jetre.

U zavisnosti od stepena uvećanja organa, palpabilni deo može biti manji ili veći, a stepen u kome je slezena izašla ispod rebara može ukazivati na pravi stepen uvećanja organa. Dakle, na relativno mali porast ukazuje izlazak ruba organa ispod obalnog luka za 2-7 centimetara, što se opaža kod akutnih infekcija (tifus, meningitis, sepsa, lobarna pneumonija i tako dalje) ili kroničnih patologije (bolesti srca, ciroza, eritremija, leukemija, anemija) i nepoznate etiologije, koja se češće javlja kod mladih (moguće kod nasljednog sifilisa, rahitisa)

U skladu s tim, gustoća opipljivog ruba slezene (s njegovim povećanjem), moguće je izvući zaključke o starosti procesa. Odnosno, što je duže prisutna upala u organu, to je njegov parenhim gušći i tvrđi, iz čega proizlazi da je u akutnim procesima rub slezene mekši i elastičniji nego kod kroničnih.

Ako je organ prevelik, kada se donji rub odredi u karličnoj šupljini, vrlo je lako palpirati slezinu i nisu potrebne posebne vještine.

U slučaju splenomegalije, kao posljedica neoplazme, palpacijom slezene (tačnije njenog margo crenatus) utvrđuju se zarezi (od 1 do 4). Sličan dijagnostički znak ukazuje na prisustvo amiloidoze, leukemije (kronične mijelogene ili pseudoleukemije), malarije, cista i endotelioma.

To jest, prilikom palpacije slezene, liječnik ima priliku procijeniti stanje njene površine, otkriti naslage fibrina (kao, na primjer, kod perisplenitisa), razne izbočine (što se događa, na primjer, kod apscesa, hemoragijskih i serozne ciste, ehinokokoza) i određuju gustinu tkiva. Kod apscesa se često nalazi otok. Svi podaci utvrđeni palpacijom izuzetno su vrijedni kako za dijagnosticiranje same bolesti slezene, tako i za utvrđivanje bolesti koje mogu dovesti do splenomegalije.

Normalno, slezena se nalazi u predjelu lijevog hipohondrija, njena duga os je smještena duž desetog rebra. Orgulje imaju ovalni (u obliku graha) oblik.

Slezena u detinjstvu

Veličina slezene je normalna u zavisnosti od starosti:

Novorođenčad: širina - do 38 milimetara, dužina - do 40 milimetara.
1-3 godine: dužina - do 68 milimetara, širina - do 50 milimetara.
7 godina: dužina - do 80 milimetara, širina - do 55 milimetara.
8-12 godina: širina - do 60 milimetara, dužina - do 90 milimetara.
15 godina: širina - do 60 milimetara, a dužina - 100-120 milimetara.

Treba imati na umu da palpacija slezene kod djece, kao i kod odraslih, treba biti bezbolna, osim toga, normalno se slezena kod djeteta ne određuje. Gore opisane veličine nisu apsolutne, odnosno mala odstupanja prema smanjenju/povećanju veličine organa ne treba smatrati patologijom.

Perkusija slezine

Ova metoda se koristi za procjenu veličine (granica) tijela.

Pacijent se postavlja u desni polubočni položaj sa rukama iznad glave, dok su noge blago savijene u zglobovima kuka i koljena. Udaraljke treba izvoditi prelaskom sa čistog na tupi zvuk, koristeći tihe udarne udarce.

Dirigovanje udaraljkama

Prst plesimetra se mora postaviti na ivicu obalnog luka na lijevoj strani tijela, okomito na 10. rebro.
Slaba perkusija se izvodi duž 10. rebra, prvo od obalnog luka (lijevo) dok se ne pojavi tupi zvuk (tupost). Oznaka se pravi na koži na mjestu prijelaza zvuka. Zatim udaraju iz aksilarne linije (leđa) napred sve dok zvuk ne postane tup i takođe ostavlja trag na koži.
Dužina segmenta između oznaka je dužina slezine (odgovara 10. rebru). Obično je ovaj pokazatelj 6-8 centimetara.
Od sredine dužine povlače se okomite do desetog rebra i duž njih se dalje perkusije kako bi se odredio prečnik slezene, koji se inače kreće od 4 do 6 centimetara.
Normalno, prednji dio slezine (odnosno njen rub) ne bi trebao ići medijalno od linije koja spaja slobodni kraj 11. rebra i sternoklavikularni zglob. Vrijedi napomenuti da je izračun veličine slezene pomoću perkusije vrlo približan pokazatelj. Veličina organa se piše kao razlomak, pri čemu je brojilac dužina, a nazivnik prečnik slezene.

Prilikom dijagnosticiranja pacijenata sa sumnjom na bolesti probavnog sistema, vrši se palpacija slezene. Ovaj organ se nalazi u hipohondrijumu na lijevoj strani. Ako je slezena blago uvećana i nije lako palpabilna, liječnici propisuju ultrazvuk kako bi potvrdili ili opovrgli preliminarnu dijagnozu kod djece i odraslih.

Postoje mnoge metode taktilnog pregleda koje ne uzrokuju očitu štetu pacijentu.

Eksterni pregled abdomena

Ukoliko se pojave sumnjivi simptomi, pacijent se treba obratiti ljekaru. Prije pregleda specijalista ispituje pacijenta i utvrđuje učestalost, intenzitet i prirodu boli. Važno je uzeti u obzir da li je pacijent imao ozljede i operacije. Nakon toga počinju pregledavati trbuh. Takav pregled će utvrditi da li postoji bljedilo kože, da li je pojačano znojenje.

Površna palpacija

Ako granice organa ne odgovaraju normi i povećale su se, onda se to lako utvrđuje tijekom površinske palpacije. Ova vrsta palpacije naziva se i indikativna. Pomoću ove tehnike možete provjeriti tonus mišića trbušnog zida kod odraslih i djece, otpornost mišića na sondiranje, bolna mjesta, divergenciju mišića koji se nalaze oko pupka s mišićima rektusa. Prije pregleda pacijent treba ležati na leđima, staviti ruke uz tijelo i ispraviti noge. Također je moguće odrediti dužinu, promjer organa pomoću palpacije. Da bi se saznalo u kakvom je stanju dužina i promjer, osoba se pregleda kada leži na leđima ili na boku.

Važno je da krevet nije baš mekan i sa niskim uzglavljem. Specijalista treba da sedne pored pacijenta i da se okrene na njegovu desnu stranu (levoruki treba da sede sa leve strane ležećeg). Istovremeno, potrebno je da stolica na kojoj sedi lekar bude približno na istom nivou kao i pacijentov zglob kuka. Zauzvrat, visina sjedala treba biti ista kao i visina ležaja. Neophodno je da ruke specijaliste prilikom palpacije slezine ili jetre budu tople, nokti kratko ošišani. Da bi zagrejao četke, lekar ih može protrljati ili oprati toplom vodom.

U pravilu se trbušna šupljina i jetra palpiraju na prazan želudac. U tom slučaju, crijeva se moraju isprazniti. Tokom postupka pacijent treba da diše na usta, duboko udahne, ali u isto vrijeme ne naprezati trbušni zid. Neposredno prije pregleda jetre ili slezene, liječnik može staviti ruku na pacijentov abdomen kako bi smanjio napetost mišića. Istovremeno, morate obratiti pažnju na to koliko ravnomjerno različiti dijelovi trbušne šupljine učestvuju u procesu disanja. Osim toga, treba provjeriti da li pacijent može disati pomoću dijafragme: pri udisanju se dlan specijaliste, koji se nalazi na prednjem zidu trbuha, podiže, a kada se izdahne, spušta.

Duboka metodička palpacija prema Obraztsov-Strazhesko

Palpacija se koristi u dijagnostici bolesti gastrointestinalnog trakta

Ova tehnika se koristi za određivanje bolesti gastrointestinalnog trakta. Tokom studije, pankreas i slezina se ne palpiraju. Jedno od crijeva (sigmoidno) treba palpirati u ilijačnoj regiji na lijevoj strani, slijepo provjeriti sa desne strane, a poprečno kolon pregledati par centimetara ispod pupka. Crijeva su guste teksture, bezbolna su, ne bi trebalo da tutnjaju. Slepo crevo se ne palpira tokom zahvata. Tokom zahvata se ispituje zakrivljenost trbušne duplje. Ima oblik nabora, debljine je 1 centimetar u blizini pupka. Mezenterični limfni čvorovi se ne pregledaju tokom pregleda.

Perkusija slezine

Prilikom pregleda hematopoetskog sistema, perkusija slezine (tapkanje) ne igra važnu ulogu: koristi se samo za određivanje približne veličine jetre i slezine kod dece i odraslih. Budući da je slezena okružena šupljim organima gastrointestinalnog trakta, koji sadrže zrak, pri udaranju ispuštaju glasne zvukove. Stoga je korištenjem ove metode nemoguće precizno utvrditi veličinu i perkusione granice slezene. Definicija tegoba uz pomoć perkusije provodi se kada pacijent stoji ili leži na boku. Da biste postigli najbolji rezultat, bolje je koristiti metodu V. P. Obraztsova.

Tapkanje slezine prema M. G. Kurlovu

Pacijent treba da leži na desnoj strani. Specijalista perkusira niz interkostalni prostor i rebra (počevši od V). Uz pomoć udaraljki postavlja se gornja granica (u području tuposti). Nakon toga, doktor stavlja prst na sličnu liniju i perkusira prema gore, čime fiksira donje granice. Zatim izmjerite razmak između obje granice. Da bi se utvrdilo da li su granice organa normalne, potrebno je pronaći X rub. Da biste to učinili, potrebno je perkutirati okomito na liniju pupka prema rebru i iznad. Nakon toga se pronalaze stražnje i prednje granice. Zauzvrat, ispitivanje jetre treba započeti označavanjem gornje granice organa.

Princip palpacije slezene sličan je palpaciji jetre. Studija se počinje provoditi u položaju pacijenta na leđima, a zatim se nužno provodi u položaju na desnoj strani.

Pacijent treba da leži na desnoj strani sa lijevom nogom blago savijenom u zglobu koljena i kuka i lijevom rukom savijenom u zglobu lakta. Doktor sjedi na stolici desno od pacijentovog kreveta, okrenut prema njemu. Palpacija slezene je bimanualna: lijeva ruka je položena ravno na donji dio grudnog koša na lijevom rebrnom luku i blago stisne ovo područje kako bi se ograničilo pomicanje grudnog koša u stranu tokom inspiracije i povećalo pomicanje dijafragme nadole i slezena. Završne falange 2-5 prstiju desne ruke postavljene su paralelno sa prednjom ivicom slezene 3 cm ispod njene lokacije pronađene tokom perkusije. Drugi i treći trenutak palpacije su formiranje kožnog nabora i „džepova“: prilikom izdisaja, kada se prednji trbušni zid opusti, vrhovi prstiju palpirajuće ruke povlače kožu prema pupku (formiranje kožnog nabora), a zatim se uranjaju duboko u abdomen prema lijevom hipohondrijumu (formacija džepa). Četvrta točka je palpacija slezene: po završetku formiranja "džepića", koji se izvodi na kraju izdisaja, od pacijenta se traži da duboko udahne. Lijeva ruka u tom trenutku lagano pritišće donji dio grudnog koša i lijevi rebarni luk, a prsti palpirajuće ruke se donekle ispruže i naprave lagani nadolazeći pokret prema slezeni. Ako je slezena uvećana, onda ona pada u džep i daje određeni taktilni osećaj (Sl. 77). U slučaju palpacije slezene, uočava se njena lokalizacija (u centimetrima od ruba obalnog luka), konzistencija, oblik i bol.

Kod zdrave osobe slezena je nedostupna za palpaciju, jer joj je prednji rub 3-4 cm iznad rebarnog luka, ali ako se slezena palpira čak i na rubu rebarnog luka, već je uvećana 1,5 puta.

Povećanje slezine (splenomegalija) se opaža kod hepatitisa, ciroze jetre, holangitisa, trbušnog tifusa, malarije, leukemije, hemolitičke anemije, tromboze slezene vene itd. Kod akutnih infektivnih bolesti, kao što je trbušni tifus ili akutna akutna krvi u slezeni, zadržava mekanu teksturu, a kod hroničnih bolesti sa uključenjem u patološki proces postaje gusta.

Rub slezene svojim povećanjem najčešće zadržava blago zaobljen oblik i u velikoj većini slučajeva je bezbolan pri palpaciji. Bolni osjećaji se javljaju tijekom akutnog razvoja patološkog procesa u obliku traumatske ozljede slezene ili tromboembolijskog procesa.

Palpacijski pregled površine uvećane slezene izvodi se laganim kliznim rotacijskim ili fleksijsko-ekstenzornim pokretima po njenoj površini. Obično je površina slezene glatka, ali ponekad je neravna zbog ožiljaka od ranijih srčanih udara ili traumatskih ozljeda.

Palpacija slezine

Palpacijom slezine se procjenjuje njen oblik, konzistencija, stanje površine, pokretljivost i osjetljivost. Studija se izvodi u položaju pacijenta na leđima i desnoj strani. Blago savijeni prsti desne ruke postavljeni su 3-4 cm ispod lijevog obalnog luka paralelno s njim. Prilikom udisanja bolesnika, slezena, ako je uvećana, izlazi ispod ruba obalnog luka, nailazi na palpirajuće prste i „sklizne“ s njih. Normalno, slezena nije palpabilna, jer njen prednji rub ne doseže 3-4 cm do ruba obalnog luka. Sa njegovim povećanjem, barem 1,5-2 puta, palpacija uspijeva.

Splenomegalija (uvećanje slezene) se opaža kod mnogih infektivnih bolesti, bolesti krvi, tumorskih procesa, tromboze vene slezene, infarkta slezene, bolesti skladištenja, autoimunih bolesti itd.

Odvodna cijev se koristi za nadimanje (nakupljanje plinova u crijevima), zatvor.

Najčešće se uklanjanje plinova provodi kod novorođenčadi, dojenčadi i male djece.

Da biste instalirali cijev za odvod plina, morate pripremiti:

- sterilna cijev za odvod plina;

vazelin ili sterilno biljno ulje;

- ogrtač sa oznakama.

Prije zahvata stavite klistir za čišćenje.

1. Položite uljanu krpu, prekrivši je pelenom.

2. Operite i osušite ruke, stavite ogrtač, rukavice, masku.

3. Položite dijete na lijevu stranu sa savijenim nogama i dovedenim na stomak.

4. Zalijevanjem podmažite kraj cijevi za izlaz plina uljem.

5. Raširite djetetovu zadnjicu sa 2 prsta lijeve ruke i fiksirajte dijete u tom položaju.

6. Umetnite cijev za izlaz plina u anus, stisnuvši njen slobodni kraj.

7. Pomaknite cijev u rektum za 10-12 cm, usmjeravajući prvo prema pupku, a zatim, savladavši sfinktere, paralelno s trtičnom kosti.

8. Otvorite slobodni kraj epruvete i stavite ga u posudu sa vodom.

9. Izvadite epruvetu kroz min, provlačeći je kroz salvetu.

10. Obratiti perianalno područje tamponom umočenim u ulje.

11. Stavite cijev za odzračivanje u posudu sa rastvorom za dezinfekciju.

12. Skinite rukavice, haljinu, masku, operite ruke.

13. Stavite rukavice u posudu sa dezinfekcionim rastvorom, a ogrtač u vodootpornu vreću.

Nemoguće je dugo držati plinsku cijev u rektumu, jer može iritirati crijeva, pa čak i doprinijeti stvaranju dekubitusa. Kod djeteta se cijev za izlaz plina drži ne više od jedne minute. Ako je potrebno, ovaj postupak se može ponoviti nakon nekoliko sati (nakon 3-4 sata).

Nakon upotrebe, cev za odvod gasa treba oprati u tekućoj vodi sapunom i kuvati 30 minuta, a zatim, osušiti na vazduhu, staviti u teglu.

Indikacije. Sumnja na bolest bubrega.

Tehnika izvođenja. Palpacija bubrega vrši se u dva položaja - ležeći i stojeći.

Sondiranje u stojećem položaju vrši se metodom takozvane bočne palpacije. Doktor sjedi na stolici okrenut prema pacijentu koji stoji ispred njega. Lijeva ruka je smještena poprečno u odnosu na tijelo iza XII rebra, desna je ispred i sa strane ispod XII rebra okomito, tj. paralelno sa osom tela. Na izdisaju, koristeći prednost opuštanja trbušnih mišića, doktor nastoji spojiti prste obje ruke dok se ne dodirnu. Dakle, prvo se ispituju lijevi, a zatim desni bokovi.

Metode palpacije bubrega u ležećem položaju su iste kao i za jetru, slezinu. Prilikom sondiranja desnog bubrega, doktorova desna ruka sa blago savijenim prstima nalazi se na abdomenu izvan rektus mišića tako da su krajevi prstiju 2-3 cm ispod ruba obalnog luka; lijeva ruka je podvedena ispod lumbalne regije. Prilikom izdisaja, krajevi prstiju desne ruke napreduju dok ne dođu u dodir sa stražnjim zidom trbušne šupljine i kroz njega - lijevom rukom. Zatim se pokretom lijeve ruke, bubreg koji leži na njima podiže kroz debljinu lumbalnih mišića i dovodi pod prste desne. U ovom trenutku pacijent treba da plitko udahne. Zatim, bez ublažavanja pritiska i bez smanjenja konvergencije obje ruke, prsti desne počinju kliziti prema dolje dok bubreg ne „isklizne“. U ovom trenutku se formira predstava o veličini, obliku, konzistenciji i stepenu pokretljivosti bubrega.

Istovremeno se vrši palpacija sa strane. Prilikom pregleda desnog bubrega pacijent leži na lijevoj strani, pri palpaciji lijevog - na desnoj.

Tokom palpacije izvode se i manipulacije s promjenom ruku.

. Dijete normalno ne bi trebalo pokazivati anksioznost, palpacija bi trebala biti bezbolna.

. Pojačana bol u lumbalnoj regiji, pojava ili povećanje broja crvenih krvnih zrnaca u urinu (na primjer, kod urolitijaze).

Evaluacija rezultata. Normalno, bubrezi se nalaze između 11. torakalnog i 4-5. lumbalnog pršljena. U dobi do 3 godine bubrezi se nalaze nešto niže, a njihova veličina u odnosu na tijelo je veća. Donji pol desnog bubrega je palpabilan uz kičmu, nešto niže od lijevog.

Kod povećanog ili pomjerenog bubrega možete osjetiti većinu ili cijeli bubreg između prstiju dva suprotno usmjerena dlana.

Palpacijom bubrega utvrđuje se njegova veličina, oblik, konzistencija, priroda njegove prednje površine, bol pri pritisku prstom i pokretljivost.

Tokom palpacije bubrega, ispituje se njegova sposobnost glasanja. Da biste to učinili, sa polusavijenim prstima ruke koji leže na donjem dijelu leđa, napravite brzo trzavo tapkanje. Kao odgovor na to, bubreg se, pri svakom guranju, talasa u odnosu na dlan uronjen u stomak desne ruke. Osjećajući bubreg bubrega, doktor dobija dodatne informacije o njegovoj osjetljivosti, veličini, obliku, površini.

Indikacije. Zbog posebnog položaja bubrega nema posebnu praktičnu vrijednost. Obično se u praksi koristi metoda tapkanja u području bubrega, koju je predložio Pasternatsky.

Tehnika izvođenja. Kod starije dece, tapkanje se izvodi na sledeći način: doktor dlanom leve ruke zadaje jednu stranu lumbalnog dela, a zatim desnom rukom zadaje lagane udarce po potiljku leve ruke. Kod male djece tapkanje se može raditi u položaju djeteta na stomaku.

Moguće je nanositi lagane kratke udarce na jednu, a zatim i na drugu stranu lumbalnog regiona, polusavijenim prstima desne ruke.

Prirodna reakcija na proceduru. Nema bolova prilikom tapkanja.

Moguće neželjene posljedice. Pojačan bol nakon tapkanja.

Evaluacija dobijenih rezultata. Simptom Pasternatskog smatra se pozitivnim ako starije dijete ukazuje na pojavu neugodnih bolnih senzacija tijekom tapkanja, a malo dijete će se drhtati ili plakati.

Bol može biti ne samo s patologijom bubrega (prisutnost kamenaca u zdjelici, upala parenhima, paranefritis i druge bolesti), već i s miozitisom mišića kralježaka, promjenama u lumbalnom stubu, rastegnutom kapsulom jetre zbog hepatitisa iu drugim slučajevima.

Palpacija slezine

Prilikom palpacije slezine (slika 63), pacijent treba da leži na desnoj strani ili na leđima. Ruke bi mu trebale biti uz tijelo, noge ispružene. Ispitivač sjeda desno od pacijenta, okrenut prema njemu i stavlja lijevu ruku na donji dio lijeve polovine grudnog koša (duž aksilarnih linija), blago je stišćući (potrebno je ograničiti pokretljivost grudnog koša tokom disanje kako bi se povećalo kretanje dijafragme i slezene prema dolje). Desnu ruku sa blago savijenim prstima postavlja na prednji trbušni zid, nasuprot X rebru, paralelno sa rebrnim lukom, 3-5 cm ispod njega (ako slezena nije perkusno promenjena) ili pol uvećane slezine. Zatim, dok pacijent izdiše, površnim pokretom ove ruke povlači kožu prema pupku i uranja vrhove prstiju duboko u trbušnu šupljinu, pomičući ih prema lijevom hipohondrijumu. Nadalje, ne puštajući desnu ruku, doktor traži od pacijenta da duboko udahne. Istovremeno, rub slezene ulazi u džep i, uz daljnje kretanje dijafragme prema dolje, napušta ga, savijajući se oko prstiju. Ako nije bilo moguće napipati slezenu, palpacija se ponavlja, lagano pomičući prste desne ruke prema gore iz prvobitnog položaja.

Rice. 63. Palpacija slezine.

Slezena nije palpabilna osim ako nije uvećana. Ako se slezena palpira na rubu obalnog luka, to ukazuje na njeno povećanje za otprilike jedan i pol puta. Za razlikovanje povećane slezene od tumora koji potiču iz drugih organa trbušne šupljine (lijevi bubreg, crijeva itd.), dozvoljava se prisustvo za nju karakterističnih rezova (1-3) na prednjoj ivici.

Kako je palpacija slezine

Zašto se vrši palpacija?

Palpacija se prvenstveno provodi kako bi se procijenio opći oblik slezine, stanje njenih površinskih tkiva, konzistencija, kao i moguća pokretljivost, simptomi boli i drugi znakovi abnormalnosti. Prije nego što se parenhimski organ palpira, liječnik može zatražiti od pacijenta da prikupi podatke za anamnezu. Ovo će utvrditi mogući uzrok kvara slezene.

Uz pomoć tehnike palpacije, doktor može dodirom pogoditi dijagnozu. Kvalificirani stručnjak može razlikovati povećanu slezinu od srčanog udara i rupture organa. Također, možete odmah otkriti prisustvo abrazija u blizini lijevog hipohondrija ili modrica. Ako je pacijent pretrpio tupu traumu u abdomenu, tada krvarenje može prvo zahvatiti parenhim organa, dok će on biti cijeli. Prilikom palpacionog pregleda, lekar može uočiti nakupljanje tečnosti u organu i predložiti unutrašnje krvarenje, a zatim poslati pacijenta na dodatnu dijagnostiku.

Kada se palpira slezena, može se naći bolna senzacija u lijevoj strani trbušne šupljine. Prilikom okretanja tijela, doktor je u mogućnosti da fiksira pečat u lijevom kanalu, što može biti uzrokovano krvnim ugrušcima koji se nakuplja u njemu. Kanal ne mijenja svoj položaj kada se kreće.

Također, palpacija vam omogućava da u ranoj fazi otkrijete bolesti povezane s oštećenjem organa gastrointestinalnog trakta. Pacijenti sa gastroenterologom moći će odmah započeti liječenje nakon postavljanja dijagnoze. Specijalista izričito preporučuje da se odmah obratite liječniku ako se otkrije dugotrajni bol u trbušnoj šupljini.

Video "Pravila za palpaciju"

Demonstrativni video s detaljnim uputama i pravilima za palpaciju slezene.

Opis metoda

Kada se palpira slezena, može se koristiti nekoliko metoda pregleda. Perkusija slezene se vrši palpacijom gornje i donje granice parenhimskog organa, kao i prednjeg i stražnjeg dijela. Tiha perkusija se obično koristi za određivanje veličine samog organa. Pacijent u ovom trenutku može biti u stojećem položaju, ispruživši ruke naprijed ili u stranu.

Ako liječnik zatraži vodoravni položaj, tada će biti potrebno ležati na desnoj strani, a istovremeno savijati lijevu ruku u laktovima. Morat ćete ležati s prednjom stranom grudne kosti, desnu ruku treba držati ispod glave. Desnu nogu treba ispružiti uz tijelo, a lijevu savijenu u kolenu.

Tokom perkusije, kako bi odredio veličinu slezine, doktor će postaviti prst plesimetra u srednju aksilnu liniju, između šestog i sedmog rebra i nastaviti da perkusira duž interkostalnog prostora sve dok izrazit zvuk ne postane tup. Granica je definisana na mestu gde se čuje čist zvuk. Donja granica se obično postavlja paralelno duž srednje aksilarne linije, a zatim se perkusira odozdo prema gore. Donja granica je označena na mestu gde se čuje timpanijski zvuk. Obično je razmak između donje i gornje granice oko 5-7 centimetara. Ova udaljenost se također može nazvati širinom tupe.

Za bimanualnu palpaciju slezene pacijent treba da leži na leđima. Palpacija lijevog interkostalnog prostora vrši se dlanovima. Pacijent će morati duboko udahnuti kada doktor pritisne dlanom lijevi rebarni luk, ograničavajući njegovo kretanje. Istovremeno, prsti desne ruke moraju se oduprijeti trbušnom zidu, koji strši pri udisanju, kako bi ga zadržali u stomaku.

Palpacija po Sali metodi se izvodi kada je pacijent u horizontalnom položaju na desnoj strani. Pregled se vrši i u dvije ruke, opipajući peritoneum s prednje i bočne strane. Ako je parenhimski organ normalan, onda se praktički ne podvrgava palpaciji. Kada lekar uspe da je oseti, to znači da je došlo do povećanja njenih zidova.

Uz izraženo povećanje slezine može se javiti sumnja na splenomegaliju, jer značajan dio zida može viriti ispod obalnog luka. Može se pregledati površinskom palpacijom bez korištenja gore navedenih metoda.

Ako su dimenzije bolesnog organa normalne, a pacijent je zabrinut zbog određenih simptoma u predjelu lijevog hipohondrija, tada bi liječnik trebao propisati dodatne dijagnostičke metode. Precizniji podaci mogu se dati kompjuterskom tomografijom, ultrazvučnim zračenjem, kao i proučavanjem biološkog materijala uzetog od pacijenta. U slučaju da se u prvoj fazi pregleda utvrdi da je slezena veća od normalne, tada liječnik mora odmah zakazati neke termine prije sprovođenja dodatnog pregleda. U nekim slučajevima, krvarenje se možda neće odmah fiksirati, pa je potrebno slijediti određene mjere ponašanja dok se ne dobiju konačni rezultati analize i dijagnoze.

Šta možete saznati

Nakon palpacije slezene može se utvrditi stanje organa. Prije svega, možete saznati jesu li njegovi zidovi normalni i odgovaraju li veličini zdrave osobe. Takođe je veoma važno utvrditi da li je došlo do pomeranja parenhimskog organa na drugu stranu trbušne duplje. O mogućem krvarenju lekar može da sazna samo uz veoma detaljan pregled.

Ova dijagnostička tehnika se smatra vrlo uobičajenom, iako nema visoku efikasnost, pa je na ovaj način moguće odrediti koje dodatne preglede pacijent treba poduzeti. Pregled palpacije omogućit će vam da istaknete područje pretrage za mogući problem, identificirajući segment trbušne šupljine za detaljniju studiju, kao i da odredite potrebne testove. Opipajući parenhim, možete saznati da li su susjedni organi normalni. Ovo je važno, jer ako se otkrije patologija slezene, mogu se pojaviti sumnje na druge patologije u razvoju. Pravovremenim otkrivanjem poremećenog položaja unutrašnjih organa možete odmah započeti liječenje pacijenta.

Video upute s detaljnim algoritmom radnji i praktičnim savjetima stručnjaka.

U stvari, upravo se to dešava. Kada sam došla kod lekara sa pritužbama na bolove u stomaku, lekar me je prvo opipao na mestu gde su me simptomi najviše mučili. Dakle, ako sam posumnjao na povećanu slezinu, doktor je ustanovio da imam gastritis. Naravno, potvrda rezultata je morala da se sačeka, ali su se već mogle preduzeti mere predostrožnosti.

Kada sam odveo oca doktoru, palpacija nije dala nikakve rezultate. Samo zbog jakih bolova u lijevoj strani, ljekar je odredio dodatnu dijagnostiku. Nakon tomografije i ultrazvuka zabilježeno je unutrašnje krvarenje u slezeni. Morao sam na operaciju. Dakle, ova metoda vam još uvijek ništa ne daje.

Pitam se zašto koristiti više različitih metoda za palpaciju slezene... Zar za to nije određen najoptimalniji način?! I od tri, a možda i više.

Perkusija i palpacija slezene

Eksterni pregled abdomena

Površna palpacija

Ako granice organa ne odgovaraju normi i povećale su se, onda se to lako utvrđuje tijekom površinske palpacije. Ova vrsta palpacije naziva se i indikativna. Pomoću ove tehnike možete provjeriti tonus mišića trbušnog zida kod odraslih i djece, otpornost mišića na sondiranje, bolna mjesta, divergenciju mišića koji se nalaze oko pupka, s mišićima rektusa. Prije pregleda pacijent treba ležati na leđima, staviti ruke uz tijelo i ispraviti noge. Također je moguće odrediti dužinu, promjer organa pomoću palpacije. Da bi se saznalo u kakvom je stanju dužina i promjer, osoba se pregleda kada leži na leđima ili na boku.

Duboka metodička palpacija prema Obraztsov-Strazhesko

Perkusija slezine

Tapkanje slezine prema M. G. Kurlovu

Palpacija slezine

Palpacija gornje i donje granice organa mora se obaviti kada pacijent leži na leđima ili na boku (na desnoj strani). Ako pacijent leži na leđima, treba ispružiti ruke i noge. U tom slučaju, uzglavlje kreveta treba biti nisko. Ako se pacijent pregleda na desnoj strani, onda treba lagano nagnuti glavu naprijed, a lijevu ruku saviti. Istovremeno, lijeva noga treba biti savijena, a desna ispružena. Ovakav položaj tijela omogućit će vam da postignete maksimalno opuštanje štampe, lagano pomjerite slezinu naprijed. Dakle, liječniku je lakše odrediti granice organa palpacijom, čak i ako je malo povećan. Specijalista sjedi na desnoj strani pacijenta. Doktor stavlja lijevu ruku na grudni koš sa lijeve strane između dva rebra (X i VII) i lagano stišće grudni koš, ograničavajući kretanje tokom disanja.

Norme i patologije

Norma podrazumijeva nemogućnost sondiranja slezene. Organ postaje vidljiv palpacijom samo uz primjetno izostavljanje i s jasnim povećanjem. U slučaju razvoja zaraznih bolesti, gustoća organa se smanjuje. Postaje mekan ako je osoba bolesna od sepse. Kod kroničnih oblika zaraznih bolesti, ciroze jetre, leukemije, povećava se gustoća slezene. S razvojem većine bolesti, palpacija ne uzrokuje bol. Bol se javlja u slučajevima infarkta i perisplenitisa.

PAŽNJA! Informacije na ovoj stranici su samo u informativne svrhe! Nijedna od stranica neće moći riješiti vaš problem u odsustvu. Preporučujemo da se konsultujete sa lekarom za dalje savete i lečenje.

/ Palpacija i perkusija jetre i slezene / Palpacija i perkusija jetre i slezene

Položaj ruba jetre može biti različit u zavisnosti od različitih okolnosti, pa je, da bi se znalo gdje staviti prste desne ruke, korisno prvo udarcima odrediti položaj donjeg ruba jetre.

Bolnost je karakteristična za upalno oštećenje jetre s prijelazom upalnog procesa na jetrenu kapsulu ili istezanjem (na primjer, sa stagnacijom krvi u jetri zbog zatajenja srca).

Žučna kesa se obično ne opipava, jer je mekana i praktično ne viri ispod ivice jetre. Ali s povećanjem žučnog mjehura (vodenica, punjenje kamenjem, rak, itd.), postaje dostupan palpaciji. Palpacija mokraćne bešike se vrši u istom položaju pacijenta kao i palpacija jetre. Nalazi se rub jetre i neposredno ispod njega, na vanjskom rubu desnog pravog mišića, palpira se žučna kesa po pravilima sondiranja same jetre. Najlakše se može otkriti pomicanjem prstiju poprečno na osu žučne kese. Žučna kesa se palpira u obliku kruškolikog tela različitih veličina, gustine i bolnosti, u zavisnosti od prirode patološkog procesa u sebi ili u organima koji ga okružuju (na primer, uvećana mekoelastična bešika kada je uobičajena žučni kanal je začepljen tumorom - znak Courvoisier - Terijera; gusta - gomoljasta bešika sa neoplazmama u zidu, sa prelivom kamenjem, sa upalom zida itd.). Uvećani mjehur je pokretan tokom disanja i čini pokrete klatna. Gubi se pokretljivost žučne kese sa upalom peritoneuma koji ga prekriva, periholecistitisom. Kod kolecistitisa i kolelitijaze, oštar bol i refleksna napetost mišića prednjeg trbušnog zida u desnom hipohondriju otežavaju palpaciju.

Metoda perkusije vam omogućava da odredite granice, veličinu i konfiguraciju jetre. Perkusijom se određuju gornje i donje granice jetre. Postoje gornje granice dvije vrste tuposti jetre: relativna tupost, koja daje predstavu o pravoj gornjoj granici jetre, i apsolutna tupost, tj. gornja granica područja prednje površine jetre, koja je direktno uz grudi i nije pokrivena plućima. U praksi se ograničavaju na određivanje samo granica apsolutne tuposti jetre, budući da položaj gornje granice relativne tuposti jetre nije konstantan i zavisi od veličine i oblika grudnog koša, visine desnu kupolu dijafragme. Osim toga, gornji rub jetre je vrlo duboko skriven ispod pluća, a gornju granicu relativne tuposti jetre teško je odrediti. Konačno, u gotovo svim slučajevima, povećanje jetre se javlja pretežno prema dolje, što se može ocijeniti prema položaju njenog donjeg ruba.

Perkusija jetre se provodi u skladu s općim pravilima topografske perkusije. Tiha perkusija se koristi za određivanje gornje granice apsolutne tuposti jetre. Perkusija od vrha do dna duž okomitih linija, kao kod određivanja donjih granica desnog pluća. Granice se nalaze po kontrastu između jasnog plućnog zvuka i tupog zvuka iz jetre. Pronađena granica je označena tačkama na koži duž gornje ivice prsta plesimetra duž svake okomite linije. Normalno, gornja granica apsolutne tuposti jetre nalazi se duž desne parasternalne linije na gornjem rubu VI rebra, duž desne srednje-klavikularne linije na VI rebru i duž desne prednje aksilarne linije na VII rebru. , odnosno gornja granica apsolutne tuposti jetre odgovara položaju donjeg ruba desnog pluća. Na isti način moguće je utvrditi položaj gornje granice jetre i iza, međutim, obično su ograničeni na određivanje samo duž naznačene tri linije.

Određivanje donje granice apsolutne tuposti jetre predstavlja određenu poteškoću zbog blizine šupljih organa (želudac, crijeva), koji daju visoki timpanitis pri perkusiji, prikrivajući jetreni zvuk. Imajući to na umu, trebalo bi da koristite najtiše udaraljke, ili još bolje da koristite direktne udaraljke jednim prstom po metodi Obrazcova. Perkusija donje granice apsolutne tuposti jetre prema Obraztsovu Strazhesku počinje u predelu desne polovine stomaka duž desne prednje aksilarne linije u horizontalnom položaju pacijenta. Prst-plesimetar se postavlja paralelno sa predviđenim položajem donje ivice jetre i na takvoj udaljenosti od nje da se pri udarcu čuje timpanijski zvuk (na primjer, u nivou pupka ili ispod). Postepeno pomerajući prst-plesimetar prema gore, dostižu granicu prijelaza zvuka timpanije u apsolutno tup. Na ovom mjestu, duž svake okomite linije (desna srednja klavikularna linija, desna parasternalna linija, prednja srednja linija), i uz značajno povećanje jetre i duž lijeve parasternalne linije, na koži se pravi oznaka, ali donji rub prst plessimetra

Prilikom određivanja lijeve granice apsolutne tuposti jetre, prst-plesimetar se postavlja okomito na ivicu lijevog obalnog luka u nivou VIII IX rebara i perkusira udesno direktno ispod ruba obalnog luka do tačka prelaza bubnjića (u području Traubeovog prostora) u tupi.

Normalno, donja granica apsolutne tuposti jetre u horizontalnom položaju bolesnika s normosteničnim oblikom grudnog koša prolazi u desnoj prednjoj aksilarnoj liniji na X rebru, duž srednje-klavikularne linije duž donjeg ruba grudnog koša. desni rebarni luk, duž desne parasternalne linije 2 cm ispod donjeg ruba desnih rebarnih lukova, duž prednje srednje linije, 3-6 cm od donjeg ruba xiphoidnog nastavka (na granici gornje trećine udaljenosti od baze xiphoidnog nastavka do pupka), ne ide do zadnje srednje linije lijevo. Položaj donjeg ruba jetre i u normi može biti različit ovisno o obliku grudnog koša, ljudskoj konstituciji, ali se to uglavnom odražava samo na nivou njegovog položaja duž prednje srednje linije. Dakle, kod hipersteničnih grudi donji rub jetre nalazi se nešto iznad naznačenog nivoa, a kod asteničnih grudi je niže, otprilike na pola puta od baze xiphoidnog procesa do pupka. Pomicanje donjeg ruba jetre prema dolje za 1 - 1,5 cm zabilježeno je u vertikalnom položaju pacijenta. S povećanjem jetre, granica lokacije njenog donjeg ruba mjeri se od ruba obalnog luka i xiphoid procesa; granica lijevog režnja jetre određena je duž desne parasternalne linije dolje od ruba rebarnog luka i lijevo od ove linije (duž obalnog luka).

Dobijeni podaci perkusije jetre omogućavaju određivanje visine i dimenzija tuposti jetre. Da biste to učinili, okomite linije mjere udaljenost između dvije odgovarajuće točke gornje i donje granice apsolutne tuposti jetre. Ova visina je normalna duž desne prednje aksilarne linije jednaka cm. duž desne srednje-klavikularne linije 9-11 cm, a duž desne parasternalne linije, cm. Iza je teško odrediti udarnu zonu tuposti jetre (stapa se sa tupom zvučnom zonom koju formira debeli sloj lumbalnih mišića, bubrega i gušterače), ali ponekad je moguće u obliku trake od 4-6 cm. širok. Time se izbjegava pogrešan zaključak da je jetra uvećana u slučajevima kada je spuštena i izlazi ispod desnog rebarnog luka, a također je blago rotirana oko svoje ose prema naprijed, tada se traka tupog zvuka iza postaje uža.

Perkusija jetre po Kurlovu. Prilikom perkusije jetre po Kurlovu određuju se sljedeće tri veličine: prva veličina duž desne srednje-klavikularne linije od gornje do donje granice apsolutne tuposti jetre (normalno 9-11 cm), druga veličina duž prednje srednje linije od gornje granice jetre do dna (normalno 7 9 cm), treća veličina duž ruba obalnog luka (normalno 6-8 cm).

Određivanje perkusionih granica jetre i njene veličine je od dijagnostičke vrijednosti. Međutim, pomicanje gornje granice (gore ili dolje) češće je povezano s ekstrahepatičnim promjenama (visoko ili nisko stajanje dijafragme, prisustvo subdijafragmatičnog apscesa, pneumotoraks, eksudativni pleuritis). Samo kod ehinokokoze i raka jetre njegova gornja granica može se pomjeriti prema gore. Pomicanje donje granice jetre prema gore ukazuje na smanjenje njene veličine, ali se može primijetiti i s nadimanjem i ascitesom, gurajući jetru prema gore. Pomicanje donje granice jetre prema dolje se u pravilu opaža povećanjem organa kao rezultatom različitih patoloških procesa (hepatitis, ciroza, rak, ehinokok, zastoj krvi kod zatajenja srca, itd.), ali ponekad zbog niskog položaja dijafragme. Sistematsko praćenje perkusionih granica jetre i promjena visine tuposti jetre omogućava da se sudi o povećanju ili smanjenju ovog organa u toku bolesti.

Žučna kesa se obično ne detektuje perkusijom, ali sa značajnim povećanjem može se odrediti vrlo tihom perkusijom.

Perkusija se koristi ne samo za određivanje veličine jetre i žučne kese (topografska perkusija), već i za procjenu njihovog stanja: perkusija (pažljivo) na površini uvećane jetre ili preko područja žučne kese uzrokuje bol tijekom upalnog procesa. procesi (hepatitis, holecistitis, periholecistitis i dr.). Tapkanje (succusio) po desnom rebrnom luku izaziva i bol kod oboljenja jetre i žučnih puteva, posebno kod kolelitijaze (Ortnerov simptom).

Palpacija slezene se vrši u položaju pacijenta koji leži na leđima ili na desnoj strani. U prvom slučaju pacijent leži na krevetu sa niskim uzglavljem, ruke su mu ispružene uz tijelo, noge su također ispružene. U drugom slučaju, pacijent je položen na desnu stranu, glava mu je blago nagnuta prema prsima, lijeva ruka, savijena u zglobu lakta, slobodno leži na prednjoj površini grudnog koša, desna noga je ispružena, lijeva je savijena u zglobovima koljena i kuka. U ovom položaju postiže se maksimalno opuštanje trbušne šupljine i slezena se pomera bliže ka napred. Sve to olakšava njegovo određivanje palpacijom, čak i uz blago povećanje. Doktor sjedi desno od pacijenta okrenut prema njemu. Doktor stavlja lijevu ruku na lijevu polovinu grudnog koša pacijenta između 7. i 10. rebra duž aksilarnih linija i pomalo je stišće, ograničavajući njeno kretanje tokom disanja. Lekar stavlja desnu ruku sa blago savijenim prstima na anterolateralnu površinu trbušnog zida pacijenta na ivici obalnog luka, na spoju kraja X rebra sa njom, ili, ako pregled i preliminarni podaci perkusije sugerišu povećana slezena, na pretpostavljenoj lokaciji njenog anteroinferiornog ruba. Zatim, dok pacijent izdiše desnom rukom, doktor lagano pritiska trbušni zid, formirajući džep; zatim doktor zamoli pacijenta da duboko udahne. U trenutku udisaja, ako je slezena dostupna za palpaciju i ako je pravilno izvedena, slezina se, krećući se silaznom dijafragmom naniže, svojim anteroinferiornim rubom približava prstima doktorove desne ruke, naslanja se na njih i svojim dalje kretanje, klizi ispod njih. Ova tehnika se ponavlja nekoliko puta, pokušavajući istražiti cijeli rub slezene koji je dostupan palpaciji. Pri tome se obraća pažnja na veličinu, bolnost, gustoću (konzistenciju), oblik, pokretljivost slezene, te se utvrđuje prisutnost posjekotina na prednjoj ivici. Karakteristično za slezinu, jedan ili više rezova na prednjoj ivici se određuju sa velikim povećanjem. Oni vam omogućavaju da razlikujete slezinu od drugih uvećanih abdominalnih organa, kao što je lijevi bubreg. Uz značajno povećanje slezene, moguće je pregledati i njenu prednju površinu, koja izlazi ispod ruba obalnog luka.

Normalno, slezina nije palpabilna. Postaje pristupačan za palpaciju samo uz značajno izostavljanje (rijetko s ekstremnim stepenom enteroptoze), najčešće s povećanjem. Povećanje slezene se javlja kod nekih akutnih i hroničnih infektivnih bolesti (tifus i povratna groznica, Botkinova bolest, sepsa, malarija i dr.), ciroze jetre, tromboze ili kompresije slezene vene, kao i kod mnogih bolesti hematopoeze. sistema (hemolitička anemija, trombocitopenična purpura, akutne i hronične leukemije). Značajno povećanje slezine naziva se splenomegalija (od grčkog. Splen - slezena, megas - velika). Najveći porast slezine se uočava u završnoj fazi kronične mijeloične leukemije, u kojoj ona često zauzima cijelu lijevu polovinu trbuha, a donjim polom ide u malu karlicu.

Kod akutnih zaraznih bolesti, gustina slezene je niska; posebno mekane, testaste konzistencije slezine kod sepse. Kod kroničnih zaraznih bolesti, ciroze jetre i leukemije, slezena postaje gusta; veoma je gust kod amiloidoze.

U većini bolesti palpacija slezene je bezbolna. Postaje bolno kod infarkta slezene, perisplenitisa, a također i u slučaju naglog povećanja zbog rastezanja kapsule, na primjer, kada venska krv stagnira u njoj tijekom tromboze vene slezene. Površina slezene je obično glatka, hrapavost njenog ruba i površine određena je perisplenitisom i starim infarktom (postoje retrakcije), tuberoznost njene površine uočena je kod sifilitičkih desni, ehinokoknih i drugih cista i izuzetno rijetkih tumora slezene. slezena.

Mobilnost slezene je obično prilično značajna; ograničena je na perislezinu. Oštro uvećana slezina ostaje nepomična tokom disanja, ali se obično ipak uspeva pomeriti rukom tokom palpacije. Često se kod leukemije povećava ne samo slezena, već i jetra (zbog metaplazije), koja se također ispituje palpacijom.

U proučavanju sistema hematopoetskih organa, perkusija je od ograničenog značaja: koristi se samo za približno određivanje veličine slezene. Zbog činjenice da je slezena okružena šupljim organima (želudac, crijeva), koji sadrže zrak i daju glasan bubanj zvuk tokom perkusije, ovom metodom je nemoguće precizno odrediti njenu veličinu i granice.

Perkusija se izvodi u položaju pacijenta koji stoji ili leži na desnoj strani. Morate da udarate vrlo tiho od čistog zvuka do tupog; Najbolje je koristiti metodu Obrazcova. Da bi se odredio promjer tuposti slezene, perkusija se provodi duž linije koja se nalazi 4 cm lateralno od lijeve kostoartikularne linije (ova linija povezuje sternoklavikularni zglob sa slobodnim krajem XI rebra). Normalno, tupost slezene se utvrđuje između IX i XI rebra: njena veličina je 4 6 cm Dužina slezene dolazi medijalno od kostoartikularne linije; perkusiona veličina tuposti dužine slezene je 6-8 cm

Da biste nastavili sa preuzimanjem, morate prikupiti sliku.

19.04.2017 6387

Prvo, nekoliko općih napomena o tome kako općenito palpirati abdomen.

Da bi se postiglo maksimalno opuštanje trbušnih mišića, potrebno je pacijenta položiti na udoban, ali tvrd krevet sa ispruženim nogama i rukama uz tijelo. Svako od ovih naizgled jednostavnih pravila vrlo je važno za uspjeh poslovanja. Da vidimo ovo, hajde da vidimo šta će se desiti ako uradimo suprotno. Na primjer, zamolimo pacijenta da malo savije noge i podigne koljena (usput, vrlo česta, ali pogrešna preporuka!). Čini se da je to korisno: stidne kosti će se donekle približiti xiphoidnom procesu, a napetost trbušnih mišića trebala bi se smanjiti. Međutim, da bi zadržao noge u polusavijenom položaju sa podignutim koljenima, pacijent mora napregnuti određeni broj mišića. U ovom položaju više neće biti potpunog mirovanja, dok će se tonus trbušnih mišića također nehotice povećati. Palpacija neće biti lakša. Samo ako stavimo jastuk ili podlogu ispod koljena subjekta, noge će biti pasivno savijene, čime se izbjegava ova neželjena napetost mišića. Ali mnogo je lakše nego samo ponuditi pacijentu da udobno legne i protegne noge! Osim toga, kada se palpira ravno cijelim dlanom, doktorova podlaktica također dodiruje ili gotovo dodiruje trbušni zid, a lakat će se često oslanjati na pacijentove podignute kukove, ometajući slobodu kretanja. Ako pacijent stavi ruke iza glave, tada će se prsa pomjeriti prema glavi. Ali budući da karlica ostaje na istom mjestu, trbušni mišići će se istegnuti. Opet će palpacija postati teža. Konačno, ako se pacijent nađe na previše mekanom krevetu (perjanica, stisnuti krevet ili „krevetac“), tada će mu se leđa savijati, razmak između obalnih lukova i karlice će se značajno smanjiti, želudac će se čini se da neće uspjeti i postaće neugodno palpirati ga.

Što se tiče doktora, on treba da sedi desno od pacijenta (levoruki lekar - levo) i da se takođe raskomoti da mu se mišići leđa i ramenog obruča ne umaraju. Ruke moraju biti tople kako ne bi došlo do zaštitnog grča trbušnih mišića. Ako su ruke hladne, onda ih operite toplom vodom ili počnite palpirati kroz čaršav ili košulju. Ponekad su djeca škakljiva i grčevito stežu trbušne mišiće na svaki dodir tuđe ruke. U ovim slučajevima pomaže vrlo jednostavan trik. Stavite pacijentovu ruku na stomak, a svoju na nju i počnite da palpirate kroz takav "jastučić". Po pravilu, stomak odmah postaje gipki.

Konačno, izuzetno je važno palpirati uvijek nježno, bez većeg fizičkog napora. Ali poenta ovdje nije samo, pa čak i ne toliko u želji da se ne uzrokuje bol; kao što će se vidjeti iz sljedećeg, upravo meka, delikatna palpacija daje najveću količinu informacija. Jedan iskusni američki ljekar svoje preporuke za palpaciju započinje sljedećom mudrom napomenom: „Prvo, nježno stavite topli dlan na epigastričnu regiju i opustite ga. Ovo će podsvjesno uvjeriti pacijenta da ga pregleda iskusan i pažljiv ljekar; pacijent će se smiriti i opustiti.

Neiskusni doktoričesto osjećaju želudac kao svi ljudi kada traže prekidač ili ključaonicu u mraku: samo preturaju okolo i guraju ruku nasumce, nasumce. Ovo nema nikakve veze sa metodičkom dubokom kliznom palpacijom koju su razvili V.P. Obraztsov, F.O. Gausman i N.D. Strazhesko. Tehnike koje opisuju vrlo genijalno koriste neke činjenice iz fiziologije taktilnog čula i topografske anatomije. Da biste uspješno koristili ove tehnike, morate jasno razumjeti njihovo značenje. U tu svrhu napravit ćemo preliminarni jednostavan eksperiment.

Stavimo list papira na sto i pokrijemo ga debelom mekom krpom, na primjer, ćebetom ili barem šupljom jaknom. Pokušajmo osjetiti list kroz ovu impresivnu barijeru. Čini se da je zadatak nemoguć: koliko god da petljamo rukama, taktilni osjećaj će svugdje biti isti i neće biti moguće pronaći list papira. Ali nemojmo očajavati. Desni dlan položimo na tkaninu tako da su falange noktiju II-IV prstiju na čaršavi, a ostatak ruke tamo gdje nema čaršava ispod platna. Vrhovima ovih prstiju lagano pritisnite krpu na sto, a lijevom, slobodnom rukom brzo izvucite čaršav, povlačeći ga ispod prstiju u smjeru uzdužne ose desne ruke. U ovom trenutku ćemo jasno osjetiti ne samo kako rub lista klizi pod prstima, već ćemo dobiti i jasnu predstavu o obrisima ovog ruba (da li je ravan ili nazubljen), kao kao i njegovu debljinu.

Ovo jednostavno iskustvo, koje je opisao F.O. Gausman u svojoj divnoj knjizi „Osnove metodičkog sondiranja gastrointestinalnog trakta“ (Moskva, 1912), jasno ilustruje suštinu klizanja palpacije: da biste osjetili bilo koji predmet, morate ga lagano pritisnuti i zatim ga natjerajte da se brzo kreće tako da proklizne ispod prstiju.

Kako uraditi? Prvo, možete iskoristiti respiratornu pokretljivost svojstvenu nekim organima. Dakle, jetra, slezena, bubrezi, želudac i poprečno debelo crijevo se pri udisanju zajedno sa dijafragmom spuštaju u karlicu, a pri izdisaju se vraćaju u grudni koš. Ako, osim toga, u trenutku respiratornog pomaka predmeta koji se proučava, pomjerimo i palpirajuće prste prema (suprotno kretanje), tada će se brzina klizanja povećati. Kao rezultat toga, naš palpatorni osjećaj će postati još izraženiji. Dakle, prvi uslov za uspješnu duboku palpaciju abdomena je duboko dijafragmalno disanje.

Drugi, još važniji uslov su klizni pokreti palpirajućih prstiju. Ne upirati prstom, već klizi! Ovaj manevar postaje posebno neophodan kada se palpiraju oni organi koji se sami ne pomiču tokom disanja. Na primjer, kako osjetiti sigmoidni kolon? Koliko god slijepo bockali prstima u lijevu ilijačnu regiju, ovo crijevo nećete pronaći, osim ako nije ispunjeno gustim fekalnim masama. Učinimo to drugačije. Vrhove polusavijenih II-IV prstiju desne ruke namerno stavljamo prema unutra od predviđene projekcije sigmoidnog kolona, lagano ih pritiskamo na stražnji zid trbušne šupljine i kliznim pokretom počinjemo pomicati utisnuti krajevi prstiju prema van okomito na navodnu dužinu sigmoidnog kolona. U nekom trenutku ovog pokreta, definitivno ćemo udariti u medijalni rub crijeva, ali u početku to nećemo osjetiti. Daljnjim kretanjem prema van, prsti će povući crijevo, njegov mezenterij će se rastegnuti, a onda će crijevo neizbježno iskliznuti ispod prstiju kako bi se vratilo na prvobitno mjesto. U ovom trenutku ćemo odmah dobiti iznenađujuće jasnu predstavu o veličini (prečniku) crijeva, i o njegovom tonusu, i o gustini njegovih zidova, i o njegovoj punoći fekalnim masama.

Zbog toga se pri dubokoj palpaciji ruka ne kreće samo i ne pipa oko stomaka. Potrebno je stalno vršiti klizne pokrete, a smjer klizanja uvijek treba biti smislen, određen topografskom anatomijom: ili prema pokretima organa za disanje koji je pomjeren, ili okomito na dugu osu pomjerenog segmenta crijevne petlje. .

Kako maksimalno iskoristiti respiratornu pokretljivost trbušnih organa? Ponekad se u tu svrhu pacijentu pita: „Dišite stomakom!“. Međutim, kao odgovor, pacijent često uopće ne radi ono što nam je potrebno: pri udisanju ispravlja grudi („grudi s kotačem“) i uvlači trbuh, a kada izdahne, strši, napuhuje trbuh. Stoga je bolje ne usmjeravati pažnju pacijenta na trbušno disanje, već mu jednostavno reći: „Dišite duboko, na usta, ali ne gubite vrijeme“. Sa slobodnim dubokim disanjem, dijafragma će se sigurno pomaknuti, a amplituda pomaka trbušnih organa bit će sasvim dovoljna za našu svrhu. Često pacijent poslušno nekoliko puta duboko udahne, ali se ubrzo vrati mirnom, odnosno vrlo površnom disanju. Zbog toga je potrebno stalno, tokom čitave studije, kontrolisati pacijentovo disanje i po potrebi ga ponovo poticati da diše dublje. Budući da ne trebamo samo pomicati predmet pod prstima, već ga prilično brzo skliznuti, tada dah ne bi trebao biti samo dubok, već i prilično brz. Stoga pacijent mora nužno disati na usta, a ne na nos, i izdisati malo brže nego inače. Istovremeno, nije potrebno prisiljavati na izdisaj: u suprotnom će se trbušni mišići neizbježno stegnuti, a palpacija će postati otežana. Izdisaj treba da bude pasivan, ali ne namerno spor. Vrlo često je potrebno pacijentu više puta pokazati kakav je tip disanja doktoru potreban za istraživanje. U pravilu, nakon nekoliko ovakvih emisija, zajednički rad postaje dobro koordiniran i zgodan. Ponekad pacijent pravi pauzu između udaha i izdisaja. Ovo takođe ometa, jer upravo nagla promena pokreta za 180 stepeni čini palpatorni osećaj posebno jasnim. U ovom slučaju kažem: "Dišite duboko, ali neprekidno, ne zadržavajte se!" i ako treba, opet pokažem šta mi treba. Nije potrebno gubiti vrijeme da pacijent shvati svoj zadatak, jer kao rezultat možemo dobiti zaista pouzdane i vrijedne informacije.

Nakon ovih općih preliminarnih, ali apsolutno neophodnih detalja, prelazimo na opis metoda palpacije različitih organa.

PALPACIJA JETRE.

Često vidim kako doktor sa dugogodišnjim iskustvom, bockajući pacijentov stomak rukom - lopatom, i, naravno, ne nalazeći ništa, prelazi iz ove besplodne (po njegovom mišljenju), ali iz nekog razloga obavezne faze u pouzdaniji, kako mu se čini, metoda - određivanje donjeg ruba jetre perkusijom. Svaki put pomislim u isto vrijeme: „Jadniče, kako si nesrećna! Nisu vas naučili kako da palpirate jetru, ali to je tako lako! Što se tiče popularnog savjeta za određivanje donjeg ruba jetre perkusijom, podsjetimo se nekih anatomskih činjenica. Jetra u sagitalnoj ravni podsjeća na oštar klin, čiji je vrh okrenut naprijed i prema dolje. Samo na određenoj udaljenosti od ruba, debljina jetre postaje dovoljna da izazove tup zvuk udaraljki. Ako, osim toga, uzmemo u obzir da se promjena tona zvuka mora tražiti na pozadini glasnog crijevnog timpanitisa, onda postaje jasna sva nedoumica, moglo bi se reći - beznadežnost ove dijagnostičke tehnike. I zaista, ako niste previše lijeni i pronađete rub jetre uz pomoć palpacije, onda će se sigurno pokazati da je barem jedan prst manji u širini nego što se čini prema perkusijama. Zato ja lično nikada ne koristim udaraljke u tu svrhu. Ako je jetra povećana za najmanje dva centimetra, to se gotovo uvijek može osjetiti. Kako uraditi?

Za preliminarnu orijentaciju, lagano položite desni dlan ravno na stomak u desnom hipohondrijumu tako da se smjer prstiju poklapa sa dužinom tijela, a njihovi krajevi leže odmah ispod obalnog luka. Zatim lagano uronimo lagano savijene falange noktiju II-IV prstiju nekoliko puta u stomak. Ako jetra viri ispod obalnog ruba, tada ćemo osjetiti otpor, otpor. Odmah, dok se ovaj osjećaj ne zaboravi, pomjerimo dlan na simetrični dio lijevog hipohondrija i ponovimo isti manevar. Odmah ćete osjetiti da je ovaj put uranjanje mnogo lakše, a to nije iznenađujuće - ovdje se prstima odupiru samo petlje crijeva ili želudac. Vratimo se ponovo u desni hipohondrij, ali sada spustimo ruku malo niže (bliže karlici) i ponovo lagano pritisnemo prste u stomak. Takva naizmjenična lagana površinska palpacija s obje strane u smjeru od obalnih lukova do zdjelice omogućava vam da brzo i potpuno bezbolno odredite približan položaj donjeg ruba jetre: to je granica između normalnog i povećanog otpora. Podrazumijeva se da ako jetra nije povećana, onda neće biti dodatnog otpora u desnom hipohondrijumu, a osjećaji palpacije desno i lijevo će biti isti.

Možete to učiniti malo drugačije. Pokušajmo zarinuti prste, kako je upravo opisano, direktno ispod desnog obalnog luka, a zatim odmah pomjeriti palpirajuću ruku što je niže moguće u desnu ilijačnu regiju i ponoviti ovaj manevar. Ovdje, ispod, prsti sigurno neće naići na otpor. Uzimajući ovaj posljednji osjećaj kao "standard", počet ćemo postepeno pomicati ruku prema gore, prema željenoj ivici jetre, svaki put samo lagano uranjajući vrhove prstiju. Čim falange nokta leže na prednjoj površini jetre, odmah i jasno osjećamo da se otpor povećao.

Za uspeh slučaja pritisak prstiju mora biti mekan, delikatan, jer se samo tada može uhvatiti razlika u otporu dva susedna dela trbušnog zida. Ne pritiskajte prste jako duboko; naprotiv, dubina uranjanja ne bi trebala prelaziti jedan ili dva centimetra. Ako pritisnete grubo, svim svojim urinom, onda će se trbušni zid definitivno saviti, spustiti, bez obzira na to što se nalazi ispod njega - crijevna petlja ispunjena zrakom ili gusta jetra. Palpatorni osjećaj u oba slučaja će biti isti. Dakle, nježna, štedljiva palpacija je poželjna ne samo iz humanih razloga: ona je i mnogo informativnija!

Inače, svaki džeparoš radije krade u gustoj gužvi, u simpatiji: on savršeno zna da je na pozadini jakog pritiska okoline dodatni lagani dodir gotovo neprimjetan. Zato, ako palpirajuća ruka snažno pritisne, tada prsti neće osjetiti dodatno lagano kretanje željenog organa ispod sebe! ..

Sada hajde da se proverimo. Stavimo dlan na stomak tako da su falange noktiju II-IV prstiju odmah ispod granice jetre koju smo pronašli i ponovo ih uronimo u stomak, ali ovaj put malo dublje. Nakon što smo fiksirali potopljene prste, zamolićemo pacijenta da duboko udahne (svi prethodni manevri se izvode mirnim spontanim disanjem). Čim pacijent, na našu komandu, udahne, odmah osjetimo kako nam je nešto gusto skliznulo pod prste. Da bi ovaj osjećaj bio jasniji, napravimo nadolazeći pokret: čim udah počne, brzo pomjerimo prste prema gore, do rebara, zajedno s kožom; dok prsti i dalje trebaju ostati polusavijeni i blago uronjeni u stomak. I tokom sljedećeg izdisaja, ponovo ćemo pomjeriti polusavijene falange noktiju, ali sada dolje do karlice. Kod ovog posljednjeg manevra često se javlja osjećaj kao da prsti skliznu s nekog koraka. Opisane tehnike olakšavaju i potpuno bezbolno pronalaženje ruba jetre, čak i kod vrlo debelog trbušnog zida.

Ako ovako pronađena ivica jako strši ispod rebara (3-5 cm ili više), tada treba odmah pregledati prednju (gornju) površinu jetre - da li je glatka ili kvrgava. U tu svrhu stavljamo falange noktiju II-IV prsta desne ruke na prednju površinu jetre, odnosno između pronađenog ruba i obalnog luka, i ponovo napravimo nekoliko kliznih pokreta: pri udisanju ( do rebara), a pri izdisaju prema dolje (do karlice). U isto vrijeme, pritisak prstiju također treba biti mali kako ne bi prigušio taktilne osjećaje; prsti bi se trebali pomicati s kožom. Pomicanjem prstiju na ovaj način lako možemo uočiti i male nepravilnosti na površini jetre. Palpacijom u predjelu rectus abdominis mišića ponekad se mogu osjetiti udubljenja uzrokovana poprečnim tetivnim mostovima karakterističnim za ove mišiće. Da biste saznali pripada li ova nepravilnost jetri ili trbušnom zidu, dovoljno je pozvati ležećeg pacijenta da malo podigne glavu. Trbušni mišići će se zategnuti, a ako neravnina ostane, onda je to u mišiću rektusa.

Otkrivši tako ivicu jetre, odnosno njenu donju ivicu, pokušaćemo da saznamo koja su svojstva te ivice - da li je oštra ili ne, stepen njene gustine i osetljivosti. Da biste to učinili, koristite malo drugačije tehnike palpacije. Nokatne falange II-IV prsta desne ruke stavljamo odmah ispod navodne ivice jetre. Prilikom mirnog izdisaja, polusavijene prste lagano uranjamo dublje i fiksiramo u ovaj položaj: u prvim trenucima kasnijeg dubokog udisaja, naši prsti bi trebali ostati nepomični, odnosno pružiti određeni (međutim, umjeren!) otpor prema trbušni zid već počinje da se podiže. Za to vrijeme ivica jetre će pasti i nasloniti se na vrhove prstiju; ako je trbušni zid mlohav, a prsti su utonuli dovoljno duboko, a zatim se spuštajući prema zdjelici, rub jetre će ležati na površini nokta terminalnih falanga. Obično je ovaj dodir opipljiv, iako ne baš jasan. Čak i ako smo to osjetili, nakon nekoliko trenutaka od početka udisaja, moramo napraviti brzi ekstenzorski pokret prstima i cijelom rukom (ali bez skidanja prstiju s kože trbuha!), a zatim odmah pomjeriti mirovanje. polusavijenih prstiju prema obalnom luku. Rezultat će biti putanja koja podsjeća na "potez viteza" u šahu. Ovim manevrom, koji je, inače, vrlo jednostavan i lak, uprkos glomaznom opisu, ivica jetre, nastavljajući kretanje dole do karlice, klizi oko vrhova prstiju, tako da na kraju inspiracije dlan površine (jastučići) falangi nokta nalaze se na prednjoj površini jetre, neposredno iznad njenog ruba.

Još jednom naglašavam da tokom ovog manevra prsti ni na trenutak ne napuštaju trbušni zid: oni ostaju cijelo vrijeme uronjeni u stomak. Samo što na kraju nisu tako duboki kao na početku. Uz to, da vas još jednom podsjetim da bez pravilnog, odnosno dubljeg od normalnog, ali ne i prisilnog disanja, palpacija jetre rijetko daje željene rezultate. Samo klizanje traje samo trenutak, ali je osjećaj toliko izražen da se odmah može dati detaljan opis ruba jetre: da li je oštar ili zaobljen, mekan ili tvrd, bolan ili ne, ujednačen ili nazubljen.

Bez obzira da li smo na ovaj način pronašli rub jetre ili ne, tada moramo napraviti suprotan pokret: čim počne sljedeći izdisaj, treba pomaknuti prste zajedno s kožom prema dolje (prema zdjelici) i duboko u . U ovom slučaju, postoji osjećaj da prsti kao da klize s neke stepenice. Često je tek u ovoj drugoj fazi, odnosno već tokom izdisaja, moguće osjetiti rub jetre.

Naravno, ove tehnike je najlakše savladati pod vodstvom iskusnog doktora. Nažalost, mladi doktor nije uvijek srećan u tom pogledu, ali ne treba očajavati. U tom slučaju morate sami pronaći odgovarajući objekt za početnu obuku. Neophodna je kombinacija hepatomegalije sa dovoljno tankim i mekim trbušnim zidom. Naravno, u takvim uslovima jetra i njen rub se mogu opipati bez gore navedenih manipulacija, jednostavno metodom „bockanja“. Ali doktor koji želi naučiti kako palpirati stvarno u bilo kojim uvjetima trebao bi naučiti tehniku klizanja palpacije u tako olakšanoj situaciji, jer je ovdje moguća stalna samokontrola.

Sada prelazimo na dijagnostičke zaključke koje palpacija jetre može dati. Kod zdrave osobe rub jetre ili uopće nije opipljiv, ili, najviše, blago viri u visini inspiracije ispod desnog rebarnog luka. U ovom slučaju je bezbolan, meko elastičan i blago zaobljen. Ako rub jetre strši jedan poprečni prst ili čak niže, onda je to jasno odstupanje od norme. Prvo što treba saznati u ovom slučaju je da li je jetra zaista povećana, ili je jednostavno spuštena, pritisnuta. Potonje se često javlja kod teškog emfizema, jer se kod ove bolesti dijafragma spljošti i vrlo je niska. Tu pomaže perkusijsko određivanje gornje granice jetre, što je, inače, mnogo pouzdanije od perkusije njene donje granice. Udaljenost između opipljive donje ivice jetre i njene gornje (perkusione) granice duž desne srednje-klavikularne linije ne smije biti veća od 10-12 cm (približno širine dlana). Ako je jetra zdrobljena desnim masivnim hidrotoraksom, onda, naravno, perkusije ovdje neće pomoći. Ali kada se jetra jednostavno spusti, tada njezin rub zadržava normalnu meko-elastičnu konzistenciju, bezbolan je i ne strši mnogo - maksimalno 3-4 cm.

Ako rub jetre značajno strši - za dva ili tri poprečna prsta ili čak više, onda nema sumnje: jetra je povećana, postoji hepatomegalija. Uzroci povećanja jetre su brojni, ali u svakodnevnom radu liječnika opće prakse prva dijagnostička razmatranja trebaju biti sljedeća.

Opšte stanje bolesnika je sasvim zadovoljavajuće (nema gubitka težine, bolova u trbuhu, žutice, dispeptičkih tegoba), jetra je umjereno uvećana (za dva do tri centimetra), rub joj je normalne konzistencije i bezbolan. U ovoj situaciji morate razmišljati o zatajenju srca, alkoholizmu, dijabetesu. Neophodno je potražiti slezinu: njeno povećanje će odmah usmjeriti dijagnostičku pretragu ka cirozi jetre ili bolestima krvi. Međutim, vrlo često nijedna od upravo navedenih pretpostavki nije potvrđena; testovi funkcije jetre i ultrazvuk su normalni. U tom slučaju možete se privremeno suzdržati od daljnjih, dugotrajnijih i složenih studija i ograničiti se na praćenje pacijenta.

Jetra je značajno uvećana (za dva ili tri poprečna prsta ili više). Najčešće je to posljedica dugotrajnog teškog zatajenja srca. Kod takve kongestivne induracije rub jetre je šiljast, gust, bezbolan. Slezena ili nije opipljiva (najčešće) ili blago viri ispod lijevog rebarnog luka.

Drugi, rjeđi uzroci su hronični hepatitis, masna degeneracija jetre zbog hroničnog alkoholizma ili dijabetesa i, na kraju, metastaze malignog tumora (usput rečeno, jetra nije nužno gomoljasta). U upravo navedenim slučajevima slezina se ne palpira. Naprotiv, ako je i slezena povećana, tada se dijagnostička pretraga usmjerava na bolesti krvi (hronična mijeloična leukemija, mijelofibroza) i ciroza jetre. Naravno, ovdje su navedeni samo najčešći uzroci hepatomegalije, o kojima prije svega treba razmišljati, odmah uz krevet pacijenta, čak i prilikom direktnog fizičkog pregleda. Rezultati dodatnih laboratorijskih i instrumentalnih metoda mogu pružiti novu hranu za dijagnostička razmatranja.

Na drugi način, morate tražiti jetru s velikim ascitesom. Stavimo pacijenta na leđa. Desnu ruku prinosimo desnom hipohondrijumu pacijenta i krajevima blago savijenih II-IV prstiju lagano dodirujemo trbušni zid (dok dlan ostaje na težini i ne dodiruje trbušni zid!). Zatim oštro, naglo gurnite trbušni zid okomito prema unutra i ostavite vrhove prstiju u kontaktu s kožom. Ako se na ovom mjestu ispod prstiju nalazi jetra, onda će od našeg guranja prvo otići u dubinu - "utopiti se", a zatim ponovo iskočiti. Upravo u trenutku njegovog povratka u prvobitni položaj naši prsti će osjetiti blagi pritisak. Tamo gdje iza trbušnog zida nema jetre, a plutaju samo crijevne petlje, opisana trzaja palpacija ne daje takav osjećaj. Ovu tehniku mi je pokazao moj nezaboravni učitelj V. A. Kanevsky; nazvao ga je "fenomen plutajućeg leda". Postepenim pomicanjem ruke od rebarnog luka do zdjelice i ponavljanjem guranja može se dobiti približna predodžba o stepenu povećanja jetre, iako se rub jetre ne može osjetiti uz ascites.

PALPACIJA ŽUČNE KESE.

Ako je poremećen odliv žuči iz žučne kese, ona nabubri, rasteže se i izlazi ispod ruba jetre. Tada se često može osjetiti. Sa značajnim povećanjem žučne kese se definira kao glatko elastično tijelo sa jasno zaobljenom donjom granicom (dno mjehura). Njegovo tijelo više nije tako jasno opipljivo, iako se čini da ide negdje dublje, ispod desnog obalnog luka ili, ako je jetra povećana, ispod njenog ruba. Ponekad se mehur toliko uveća da na dodir podseća na mali patlidžan. U ovom slučaju se pomera ne samo tokom disanja zajedno sa jetrom (kranijalno i kaudalno), već se može čak i pomerati palpacijom udesno i ulevo. Ovo tijelo se razlikuje od uvećanog bubrega po tome što se pri bimanualnoj palpaciji osjeća samo prednjom rukom koja leži na stomaku, dok druga ruka koja se nalazi iza, u lumbalnoj regiji, ne osjeća. Međutim, tako velike veličine žučne kese su rijetke.

Češće možete osjetiti samo dno mjehura, koje viri ispod jetre za jedan do tri centimetra. Ako je istovremeno uvećana i sama jetra, onda se često palpacijom njene prednje površine može uočiti blagi otok u blizini njenog ruba: čini se da se neposredno ispod donjeg ruba jetre nalazi neko malo tijelo, poput šljiva, podižući prilično tanak rub jetre u obliku jezika. Sam rub također formira malu zaobljenu izbočinu.

Da saznamo da li jednostavno imamo posla sa neravnim rubom jetre, ili je ovo izbočenje formirano od fundusa žučne kese, tehnika koju me je naučio dr A.S. Wolfson. Početni položaj palpirajuće ruke je isti kao i pri normalnoj palpaciji ivice jetre (dlan ravno na stomaku, terminalne falange II-IV prstiju odmah ispod ivice jetre). Sada raširimo treći i četvrti prst na način da se "izbočina" koja nas zanima bude u procjepu između njih i zamolimo pacijenta da duboko udahne. Ako je ova izbočina dno žučne kese, odnosno sferna tvorevina, onda kada udišemo, kada se mehur spusti, ova „loptica“ će dodatno razdvojiti naše prste. Ako postoji samo neravnina ruba jetre, onda će svi prsti jednostavno biti gurnuti dole do karlice, ali nećemo osjetiti dodatno širenje trećeg i četvrtog prsta.

Inače, treba napomenuti da žučna kesa prilikom palpacije vrlo često nije u tradicionalnoj "tački žučne kese", već mnogo više lateralno, desno od desne srednje klavikularne linije. Naravno, žučna kesa se ne palpira toliko često kao ivica jetre, ali ipak mnogo češće nego što se čini lekarima koji ne poznaju tehniku klizne palpacije. Stoga toplo savjetujem da ne štedimo nekoliko desetina sekundi i tražimo žučnu kesu u svakom slučaju kada posumnjamo na mogućnost njenog oboljenja.

Žučna kesa je opipljiva u nekoliko situacija. Ako je mokraćna bešika bolna i ako je, pored toga, bolest akutna (nedavni bol u desnom hipohondriju, groznica), onda dijagnoza akutnog holecistitisa postaje vrlo verovatna.

Ako je mjehur bezbolan, onda morate razmišljati o kroničnoj kapi žučne kese, a ovdje postoje dvije potpuno različite opcije. Uvećana, bezbolna žučna kesa bez žutice ukazuje na dugotrajnu blokadu (kamenom) u vratu mjehura ili cističnom kanalu (ductus cysticus). U tom slučaju žuč iz jetre nastavlja teći u dvanaestopalačno crijevo, kao što se i očekivalo, kroz zajednički žučni kanal (ductus choledochus) zaobilazeći žučnu kesu, a žutica ne nastaje. Ako na pozadini žutice nađemo bezbolnu uvećanu žučnu kesu, to znači da je zajednički žučni kanal zatvoren. Ova situacija je najčešće uzrokovana tumorom glave pankreasa (Courvoisierov simptom).

Inače, ako se sumnja na rak gušterače, korisno je pričvrstiti fonendoskop na trbušni zid u epigastriju duž srednje linije, otprilike na nivou gušterače. Činjenica je da ponekad kancerogeni tumor komprimira veliku arteriju koja prolazi unutar pankreasa duž svoje dužine i tada možete čuti sistolni vaskularni šum. Ako se otkrije takav šum, onda se postavlja pitanje, gdje se formira - u sklerotski izmijenjenoj trbušnoj aorti ili je stvarno u arteriji gušterače? Da saznamo, pomaknimo glavu fonendoskopa lijevo od srednje linije. Ako je buka uzrokovana stenozom arterije pankreasa, onda će se širiti svojim tokom, odnosno lijevo. Ako se šum javlja u aorti, onda će se širiti samo po srednjoj liniji, odnosno duž aorte, a nećemo ga čuti desno i lijevo od aorte. Više puta sam se susreo sa ovim fenomenom u sopstvenoj praksi.

PALPACIJA SLEZINE.

Slezena se povećava i palpa se mnogo rjeđe nego jetra, ali njeno povećanje obično ukazuje na neku ozbiljnu bolest. Najčešći uzroci splenomegalije su: infekcije, posebno sepsa; bolesti krvnog sistema; ciroza jetre; autoimune bolesti. Zato je u slučaju nejasne kliničke slike toliko važno utvrditi da li je slezena povećana ili ne.

Prvo prelazimo na palpaciju slezene u položaju pacijenta koji leži na leđima. Desnu ruku postavljamo ravno u lijevi hipohondrij tako da se krajevi II-IV prstiju nalaze duž obalnog luka, odmah ispod njega, otprilike duž prednje aksilarne linije. Zatim, na isti način kao i prilikom približne, površne palpacije jetre (vidi gore), lagano uranjamo polusavijene nokatne falange ovih prstiju duboko u trbuh za jedan ili dva centimetra. Nakon toga počet ćemo postupno pomicati palpirajuću ruku sve više prema van - prema sredini, a zatim prema stražnjoj aksilarnoj liniji. Ponavljajući svaki put lagani pritisak vrhovima prstiju, može se ispitati usklađenost trbušnog zida u cijelom lijevom hipohondrijumu.

Činjenica je da lokacija slezene nije strogo definirana, jer je uglavnom drži prilično pokretljiva vaskularna pedikula, za razliku od, na primjer, čvrsto fiksirane jetre. Stoga, kada se traži rub slezene, potrebno je ispitati prilično veliko područje lijevog hipohondrija, počevši malo ispred prednje aksilarne linije i dolje prema leđima.

Ako slezena strši izvan obalnog ruba, tada ćemo na ovom mjestu osjetiti blago povećan otpor. Nakon što se to otkrije, potrebno je, uz pomoć iste lagane površinske palpacije, saznati njegove približne obrise. Ako, kao što se najčešće dešava, ne postoji takvo područje otpora (odnosno, slezena nije uvećana ili je samo neznatno uvećana), onda prelazimo na duboku palpaciju, opet duž cijelog lijevog obalnog luka, a ne samo u takozvana "projekcija slezine". Ovdje je tehnika potpuno ista kao kod palpacije jetre. Krajnje falange polusavijenih prstiju desne ruke uronimo dva do četiri centimetra duboko u abdomen i malo prema gore, do navodnog ruba slezene, a zatim pozovemo pacijenta da duboko udahne. Na samom početku ovog udisaja naši prsti moraju ostati nepomični, fiksirani, tako da donji rub slezene, koji počinje da se spušta, leži na vrhovima prstiju (ili čak leži na njihovoj površini nokta). Tek tada, nakon nekoliko trenutaka od početka udisaja, trebate napraviti brzi ekstenzorski pokret prstima. Ako je slezena povećana, tada će njen rub skliznuti ispod vrhova prstiju i nastaviti kretanje prema zdjelici. Ovaj dodir je prolazan, ali se vrlo dobro osjeća. Ne zaboravite i na samom početku sljedećeg izdisaja prstima napraviti obrnuti pokret odozgo prema dolje i duboko u; ponekad samo ovim poslednjim manevrom, kada se čini da prsti klize sa stepenice, moguće je pronaći ivicu slezine.

Ako je palpacija sa pacijentom koji leži na leđima neuvjerljiva, a pitanje da li je slezena povećana ili ne, vrlo je važno, tada treba okrenuti pacijenta do pola na desnu stranu (za 45 stepeni) i ponovo pregledati cijeli lijevi hipohondrij koristeći upravo opisane tehnike. Lijeva ruka subjekta u ovom trenutku treba da leži na njegovoj lijevoj polovini grudnog koša kako bi se povećala respiratorna ekskurzija dijafragme. Obično se preporučuje palpacija slezene samo u ovom položaju – ležeći poluokrenuto na desnoj strani. Naime, blago uvećana slezena se ponekad može naći samo u ležećem položaju, au drugim slučajevima samo u položaju na desnoj strani. U mojoj praksi se položaj na leđima češće pokazao efikasnim; možda je to zbog činjenice da je položaj na leđima najpogodniji za pacijenta i stoga pruža maksimalno opuštanje trbušnih mišića. Bilo kako bilo, ako je potrebno, treba tražiti slezinu u oba položaja. Ponekad se savjetuje korištenje dvije ruke odjednom pri palpaciji slezene: lijevi dlan treba staviti na rebra neposredno iznad lijevog obalnog luka kako bi se ograničila pokretljivost grudnog koša pri disanju i time, navodno, povećala ekskurzija dijafragme , i palpirati desnom rukom. Smatram da je ovaj način težak i nezgodan. Odlični rezultati se mogu postići palpacijom samo jednom rukom, ali za uspjeh slučaja morate stalno kontrolirati pacijentovo disanje!

Pronalaženje ruba slezine ukazuje na to da je ona uvećana, jer normalna slezena nikada nije palpabilna. U slučaju akutnog infektivnog procesa, rub slezene je obično zaobljen i meko elastičan, po konzistenciji podsjeća na vrh jezika kada se sondira kroz obraz. Kod kroničnih procesa, rub slezene je obično šiljast, gust, hrskavičan - poput hrskavice ušne školjke. Ponekad nije jasno šta smo ispitali - slezinu ili lijevi bubreg. Slezena se nalazi vrlo površno, neposredno ispod obalnog ruba, dok je bubreg mnogo dublje, iza peritoneuma zadnjeg trbušnog zida (retroperitonealno). Nadalje, rub slezene je prilično oštar, dok je donji pol bubrega zaobljen. Konačno, retroperitonealna lokacija bubrega omogućava njegovu palpaciju, za razliku od slezene, istovremeno objema rukama (bimanualna palpacija).

Dešava se da se dužina slezene još nije povećala, ali je sam organ postao masivniji, deblji. To će se manifestovati izraženijom tupošću perkusionog zvuka, dok je normalno perkusiju slezene u velikoj meri otežano timpanitis zbog velikog vazdušnog mehurića u želucu, a da ne govorimo o gasovima u crevnim petljama. Najbolja metoda perkusije slezine je, po mom mišljenju, perkusija prema V.P. Obraztsovu. Sastoji se u sljedećem.

Desnu ruku približimo području koje proučavamo i postavimo je paralelno sa grudima, ali kožu nećemo dodirivati prstima (ruka ostaje da visi). Započnimo terminalnu falangu kažiprsta na stražnjoj (nokatnoj) površini trećeg prsta i zatim je oštro pomjerimo prema dolje. Udarac po koži nokatne falange kažiprsta koji klizi prema dolje stvara tihi udarni zvuk (klik). Budući da udar pada na vrlo malo područje, razlikovanje različitih nijansi zvuka udaraljki postaje mnogo lakše. Za perkusiju slezene pacijent leži poluokrenut na desnu stranu, lijevu ruku stavlja na glavu. Perkusiraju se odozgo prema dolje duž prednje, srednje i stražnje aksilarne linije, a počinju očito iznad očekivane lokacije gornjeg ruba slezene - na primjer, od nivoa bradavice ili donjeg ruba lopatice. Takva perkusija često omogućava otkrivanje mjesta tuposti, čija je kontura vrlo slična obrisima slezene.

Da ova tupost zaista pripada slezeni potvrđuje sledeći manevar. Čak i ako se donji rub slezene ne može napipati, prste lijeve ruke ćemo uroniti ispod lijevog rebarnog luka na mjesto gdje bi, prema perkusiji, trebala biti smještena slezena, a desnom rukom ponovo počinjemo udarati prema V. P. Obraztsovu od vrha do dna, postepeno se približavajući gornjoj granici tuposti. U trenutku kada klikovi počnu padati na ovu granicu, osjetit ćemo da se prenose preko slezene na vrhove prstiju lijeve ruke, koji se nalaze duboko u lijevom hipohondrijumu.

PALPACIJA BUBREGA.

Bubrezi se nalaze u retroperitonealnom prostoru, ali ih sa lumbalne strane nije moguće sondirati. Za palpaciju bubrega koristite obje ruke odjednom. Princip ove bimanualne palpacije je da pokušate uhvatiti i zadržati bubreg između dlanova, a zatim pustiti da isklizne iz njih. U udžbenicima se obično preporučuje da se pacijent pola okreće na desnu stranu ako traži lijevi bubreg, a poluokrenuto na lijevo ako traži desni bubreg. Osobno sam češće postizao pozitivne rezultate kada pacijent jednostavno leži na leđima – možda zato što je ovaj položaj udobniji i stvara najbolju relaksaciju svih mišića.

Doktor se nalazi desno od pacijenta. Prilikom pregleda desnog bubrega, desni dlan položimo ravno na stomak u desnom hipohondrijumu, a dlan lijeve ruke s desne strane bolesnika uvučemo u desnu polovicu donjeg dijela leđa. Dužina svakog dlana se poklapa sa dužinom tijela, a vrhovi prstiju blago ne dopiru do obalnog luka i sprijeda i sa stražnje strane. Zatim pokušavamo približiti prednji dlan stražnjem (podsjećam ponovo, ova kompresija treba da bude glatka i meka!). Budući da se bubrezi pomjeraju tokom disanja, izuzetno je važno kontrolirati pacijentovo disanje tokom ove studije. Pacijentu se nudi da duboko, ali ne vrlo brzo udahne kroz usta. Prsti obe ruke ostaju sve vreme blago pritisnuti u telo pacijenta i napred (sa strane stomaka) i pozadi (sa strane struka). Čim počne udisanje, potrebno je malo oslabiti pritisak prstiju (samo!), Ali nemojte širiti same dlanove. Tako smo, takoreći, pustili bubreg u "zamku" između dlanova. U trenutku kada počne sljedeći izdisaj, ponovo lagano pojačavamo kompresiju prstiju i istovremeno lagano pomjeramo obje ruke, zajedno s kožom, prema dolje do karlice. Kao rezultat ovog manevra, ulovljen bubreg izmiče iz ruku kao riba. Trenutak klizanja vrlo jasno osjećaju oba dlana odjednom. Ovo stvara ideju o veličini bubrega, prirodi njegove površine i njegovoj osjetljivosti.

Ako postoji nekomplicirana nefroptoza, odnosno ako samo bubrežno tkivo nije zahvaćeno bolešću, tada prsti napipaju glatko-elastično tijelo sa zaobljenim rubovima, kao nešto spljošteni cilindar s karakterističnim zaobljenim donjim rubom. Gornji pol bubrega je vrlo rijetko dostupan za palpaciju, sa ekstremnim stupnjevima nefroptoze; obično je moguće sondirati samo donji dio bubrega. Normalan bubreg je bezbolan na palpaciju. Na isti način se palpira i lijevi bubreg, samo što se ovaj put lijevi dlan nalazi ispred, na stomaku, a desni dlan se provlači kroz lijevu stranu u lijevu polovinu donjeg dijela leđa. Kod zdravih ljudi bubrezi nisu opipljivi. Stoga, otkrivanje barem donjeg pola bubrega, posebno njegovog tijela, zahtijeva dalje pojašnjenje uz pomoć složenijih instrumentalnih metoda istraživanja (ultrazvuk, rendgenski snimak).

Ponekad je bubreg uvećan (ili spušten) toliko da je opipljiv čak i uz tiho disanje u obliku guste formacije u hipohondrijumu. Tada se prirodno postavlja pitanje da li je ovo tijelo bubreg ili nešto drugo (slezena? jetra? tumor?). Tu pomažu sljedeći znakovi: A) dobra respiratorna pokretljivost; B) zaobljene donje i bočne ivice palpiranog tijela (slezena je znatno ravnija, pa se njezini rubovi percipiraju kao nešto zašiljeni, a rubovi bubrega zaobljeni, poput bočne površine blago spljoštenog cilindra); C) mogućnost opipanja ovog tijela uz pomoć bimanualne palpacije (slezena i jetra se nalaze mnogo bliže sprijeda i stoga se ne mogu palpirati zadnjom rukom); D) Konačno, manevar bubrežnog glasanja pomaže.

U ovom manevru obje ruke su postavljene na potpuno isti način kao kod konvencionalne bimanualne palpacije. Kada je tijelo koje se proučava između oba dlana, potrebno ga je nekoliko puta lagano gurnuti prstima zadnje ruke; ako je bubreg, onda će te udarce prenijeti na prste prednje ruke.

Palpacija abdomena će biti nepotpuna ako se ne pregleda prostor iznad pubisa. Ovdje možete pronaći prepunu bešiku ili uvećanu matericu, a da ne govorimo o raznim tumorima. Ovdje palpirajući prsti trebaju kliziti odozgo prema dolje, od pupka do stidnih kostiju. Adenoma prostate, tako česta nakon 40-50 godina, uvijek donekle otežava otjecanje urina iz mokraćne bešike. Neprestano savladavajući ovu prepreku, mišić mjehura postepeno slabi, pražnjenje postaje nepotpuno, a u mjehuru se nakuplja ostatak urina. Stoga često dno mjehura počinje stršiti iznad pubisa. Zatim palpiramo gornji pol glatkog elastičnog tijela, čiji je glavni dio skriven iza pubičnog zgloba.

Da bismo bili sigurni da je to zaista mjehur, a ne recimo petlja sigmoidnog kolona, lagano pritisnemo ovo tijelo duboko u (prema leđima) i naniže (prema maloj karlici) i pitamo pacijenta da li želi urinirati. U slučaju potvrdnog odgovora, dodatno ćemo se provjeriti: pomjeriti prste malo više, do pupka, kako ne bismo dodirnuli ovo tijelo, ponovo pritisnite i ponovo pitajte: „Hoćeš li sada mokriti?“. Negativan odgovor tokom drugog manevra će konačno potvrditi da je otkrivena formacija zaista bešika. Međutim, istraživanje ne bi trebalo tu završiti. Ako nađemo da mjehur barem malo viri iznad pubisa, moramo ponuditi pacijentu da urinira, a zatim odmah ponovo opipati suprapubični prostor. Ako je dno mjehura i dalje opipljivo, to ukazuje na ozbiljan poremećaj pražnjenja i značajnu količinu rezidualnog urina. Nekoliko puta sam prilikom uobičajenog, rutinskog pregleda abdomena, na svoje čuđenje, pronašao dno mjehura na sredini udaljenosti između pubisa i pupka pa čak i više, iako pacijent nije imao apsolutno nikakve disurične tegobe!

Isto tako, kod svake žene treba steći naviku palpacije suprapubičnog prostora: u mladosti uvijek treba biti svjestan moguće trudnoće, što može biti iznenađenje ne samo za ljekara, već i za žena; u starijoj dobi tumori materice i privjesaka, kako benigni tako i maligni, nisu tako rijetki.

Završiću rečima poznatog francuskog hirurga A. Mondora: „Kako je bolan prizor neiskusne, grube i nedostižne ruke, toliko je prijatan i poučan prizor dve nežne, spretne i vešte palpirajuće ruke koje uspješno prikupljaju potrebne podatke, ulijevaju povjerenje kod pacijenta. Morao sam da posmatram tehnike palpacije, zadivljujuće po svojoj potpunosti i suptilnosti. Pokreti doktora su u ovom trenutku najlepši od svih njegovih pokreta. Pri pogledu na deset prstiju koji strpljivim istraživanjem i taktilnim talentom nastoje otkriti tako važnu i ozbiljnu istinu, pred nama se ističe cijela veličina naše profesije. Lekcija palpacije trebala bi biti jedna od prvih i najdužih. Dobrobit pacijenta ovisi o njemu u većoj mjeri nego o najdužim teorijskim obrazloženjima "...

Iz moje knjige "Dijagnostika bez testova i lečenje bez lekova", M., 2014, izdavačka kuća QUORUM. Verziju e-knjige možete dobiti od mene na adresi [email protected]

Norbert Aleksandrovič Magazanik