Privremena i klinička dijagnoza. Doktori ne mogu postaviti dijagnozu, kuda ići? Precizno dijagnosticirati ali

Naše tijelo nam često daje određene signale o bolesti. Apsolutno svaka bolest ima niz nekih znakova koji se nazivaju. Da biste ispravno postavili dijagnozu, morate ih identificirati. Ovaj proces se zove dijagnoza.

Opći koncepti dijagnoze

Šta u medicini znači pojam „dijagnoze“? Ovo nije ništa drugo do prepoznavanje bolesti. Štoviše, ovo nije samo sama bolest, već i rezultati pacijentove studije, koji omogućavaju stručnjaku da pređe s razmišljanja na liječenje.

Prilikom postavljanja, specijalista se rukovodi pritužbama podnositelja zahtjeva (simptomi), pregledom pacijenta i rezultatima testova. Ovo uzima u obzir pol, godine, mjesto stanovanja i druge nemedicinske faktore.

U medicini je uobičajeno razlikovati nekoliko vrsta dijagnoza: kliničke, patološko-anatomske, forenzičke, epidemiološke.

Kako dijagnosticirati po simptomima?

Ranije su dijagnoze mogli postavljati samo ljudi koji su imali specijalno medicinsko obrazovanje, ali nakon što je internet ušao u naše živote, mnogi od nas počeli su sami sebi postavljati dijagnozu i prepisivati ​​lijekove. To nije dobro, jer bez stručnosti u ovoj stvari lako možete pogriješiti u postavljanju dijagnoze i zbog toga može doći do ozbiljnih posljedica.

Prije svega, morate pažljivo pratiti. Njegovo brzo opadanje može signalizirati mnoge bolesti, na primjer, hipertireozu (pretjerano lučenje hormona štitnjače). Ova bolest je vrlo česta kod mladih žena. Što se tiče starijih osoba, oštar gubitak težine može ukazivati ​​na maligne tumore.

Ako se razbolite, pazite koliko dugo kašalj traje. Ako ovo traje duže od 3 sedmice, to može ukazivati ​​na ozbiljnu bolest. Na primjer, bronhijalna astma, tuberkuloza, upala pluća ili druge onkološke bolesti.

Pročitajte također:

Nesanica prije porođaja, šta bi mogli biti uzroci bolesti i kako se nositi s ovom budućom majkom

Krv u stolici može ukazivati ​​na polipe u crijevima, hemoroide ili analnu fisuru. Crna boja izmeta može biti uzrokovana unosom određenih namirnica, poput cvekle, suhih šljiva ili lijekova (aktivni ugalj, neki vitaminski kompleksi). Ako se boja promijenila bez ikakvog razloga, potrebno je što prije kontaktirati medicinsku ustanovu, jer se najvjerovatnije radi o unutrašnjem krvarenju koje je uzrokovano ozbiljnom gastrointestinalnom bolešću.

Svaki dan treba da brojite vodu koju pijete, ne čaj i kafu, već vodu. Ako niste žedni, a popijete više od 3 litre vode, onda je ovo alarmantno zvono. To može ukazivati ​​na patologiju bubrega, jetre, kao i dijabetes.

Djevojčice i žene se ohrabruju da drže raspored menstrualnog ciklusa. Neplanirane menstruacije mogu početi zbog hormonske neravnoteže, pothranjenosti, strogih dijeta i određenih lijekova. Preporučuje se da što prije potražite savjet specijaliste.

Samoliječenje upale grla ne može trajati duže od 3-4 dana. Nakon toga potrebno je konzultirati se sa specijalistom, posebno u slučaju streptokokne infekcije koja se može proširiti na cijelo tijelo.

Ako imate žgaravicu dovoljno često, morate posjetiti specijaliste kako biste isključili bolesti gastrointestinalnog trakta.

Oštro pogoršanje vida, pojava "mušica" pred očima prilično su opasni simptomi. Obavezno se obratite specijalistu, jer to može ukazivati ​​na odvajanje mrežnice ili cerebrovaskularni infarkt.

I na kraju, obratite pažnju na svoje raspoloženje, ako se ono prečesto mijenja i stalno vas proganja depresija – to je razlog da se obratite psihoterapeutu, jer se u tom stanju kronične bolesti pogoršavaju.

Kako postaviti dijagnozu jezika?

U normalnom stanju, naš jezik bi trebao biti ružičaste boje, imati mali pokrov i slab, koji se može ukloniti četkicom za zube. Ako se s vremenom počne zgušnjavati, dobiva žućkastu ili sivu nijansu, to ukazuje na smanjen imunitet.

Usput, ako ujutro pronađete bijelo-žuti premaz i lako se može ukloniti četkom, onda to nije razlog za paniku. A ako se to ne može učiniti, onda to može ukazivati ​​na gljivičnu infekciju, razne bolesti usne šupljine ili disbakteriozu.

1. Blijedi plak može ukazivati ​​na anemiju, a može se razlikovati i drugi znak: umor.
2. Ako imate sivu prevlaku, onda to može ukazivati ​​na to da vaše tijelo nema dovoljno željeza.
3. Kada je blago uvećan i ima blijedu patinu, a sa niskom kiselinom, naprotiv, blago je smanjen i suvlji.
4. Žućkasta boja može ukazivati ​​na patologiju jetre.

Posjetili ste doktora i opisali simptome najbolje što možete.

Možda ste čak donijeli prethodne rezultate testova, rendgenske snimke i mišljenja drugih stručnjaka.

To ne isključuje pogrešnu dijagnozu i liječenje.

Slučajevi su različiti.

Nekoliko doktora može izraziti dijametralno suprotna mišljenja o istim slikama. Ili pripisati misterioznu riječ "idiopatski", što na medicinskom jeziku znači nepoznat uzrok bolesti.

Kako shvatiti da je doktor postavio pogrešnu dijagnozu?

Život pokazuje da je u velikoj većini slučajeva ljekar u pravu. Ali samo oni koji ne rade ništa ne griješe i stoga budite oprezni.

Mogući znaci pogrešne dijagnoze:

- Intuicija govori: nešto nije u redu

Iako je sve zbrkano nakon ozbiljne dijagnoze, svoju nesigurnost nemojte otpisivati ​​kao stres. Intuicija (posebno za hronične pacijente "sa iskustvom") je težak argument. To je dio drevnog instinkta preživljavanja koji svi imaju.

Šta vas sprječava da kontaktirate drugog stručnjaka i provjerite svoje nedoumice?

- Doktor nepažljivo sluša

Jedan od osnivača bolnice Johns Hopkins u Baltimoru, otac američke medicine, William Osler, napisao je: "Slušajte svog pacijenta, on će vam reći dijagnozu".

Rijetko je da dvije različite osobe opisuju simptome potpuno istim riječima.

Specijalista se navikava da identifikuje kategorije, karakteristike, tipične obrasce. Problem je što može da sluša, ali ne i da vas čuje. Ako se ono što je rečeno ne uklapa u njegovu kategoriju ili tipičan klinički obrazac, bolest se može potcijeniti.

Vrijeme i veliki red ispod ordinacije stvaraju ogroman pritisak na doktora da donese kliničke odluke brže nego u prošlosti. Čak i najsaosjećajniji i najvještiji dijagnostičar može nenamjerno pogriješiti.

Kako možete pomoći svom ljekaru? Budite što precizniji, iskreniji i sažetiji.

Jasno opisati simptome, kada i kojim redom se pojavljuju, znati i podijeliti informacije o zdravlju srodnika, prijaviti sve uzete lijekove.

- Internet pretraga sugeriše drugačiju dijagnozu

Da biste provjerili svoja nagađanja, posjetite nekoliko profesionalnih web stranica, sumirajte primljene informacije i konsultujte druge stručnjake o ovom pitanju.

Doktor bolje poznaje medicinu, ali vi bolje poznajete sebe.

Ispravna dijagnoza rezultat je suradnje liječnika i pacijenta.

- Pilule, pilule, pilule...

Što je više droga, situacija može postati zbunjujuća. Povećava se rizik od neželjenih interakcija s drugim lijekovima, predviđenih i neočekivanih. Kako osoba stari, funkcije jetre i bubrega se pogoršavaju, što otežava proces neutralizacije i uklanjanja lijekova iz tijela.

Sve to dodaje zdravstvene rizike i ... nove misteriozne simptome.

- Ne ide ti na bolje

Da li je dijagnoza postavljena samo na osnovu pritužbi? Da li su urađene sve potrebne analize i studije? Da li da ponovim testove u drugoj laboratoriji? Da li ste pronašli greške, nedosljednosti ili nepotpune informacije u medicinskom kartonu?

Odgovori na ova pitanja mogu vam spasiti zdravlje, pa čak i život.

Navikli smo na medicinskog radnika gledati kao na „nepokolebljiv autoritet“, a ne na otvorenog partnera u dijagnostici i liječenju bolesti.

Saosjećajan i mudar doktor će cijeniti pacijentovu spremnost da se nosi sa situacijom.

Za njega je glavna stvar da ne naudi i da ne naglašava svoju nevinost.

Postoji mnogo jakih stručnjaka u Rusiji i inostranstvu koji ohrabruju, a ne obeshrabruju pacijente da učestvuju. Nađi ih. Vaš život može zavisiti od toga.

Konstantin Mokanov

Doktori kažu da postoji mnogo prilično ozbiljnih bolesti koje su asimptomatske za pacijenta. Zaista, često se dešava da osoba ne sumnja da ima bolest, vodi uobičajen (a često i pogrešan) način života, jede štetnu hranu i u određenom trenutku shvati da je bolestan.

Ali je li moguće prepoznati alarmantne znakove po naizgled nepovezanim stvarima s patologijom? Dijagnoza pomoću jezika siguran je način da se utvrdi da se u organizmu dešavaju neželjene promjene i poremećaji.

Šta vam vaš jezik može reći?

Ova metoda se može provesti samostalno, kod kuće. Ako ste dovoljno svjesni kako vaš organ može izgledati u pozadini određene bolesti, postoji šansa da ga prepoznate u ranim fazama razvoja, što će vam pomoći da na vrijeme potražite kvalificiranu pomoć i započnete adekvatan tretman. Zanimljivo je da sami doktori često obraćaju pažnju na stanje ovog organa, što im pomaže da donesu što tačniju i objektivniju presudu.

Svaka osoba koja je svjesna njegovih mogućih modifikacija u određenoj bolesti može postaviti dijagnozu jezikom. Često je prisutnost patologije određena bojom organa, prisustvom gustog plaka na njemu, kršenjem njegovog oblika i strukture.

Preporučljivo je takve događaje izvoditi ujutro, na prazan želudac. Prirodno osvetljenje je obavezno. Prije pregleda usta, isperite ih toplom vodom (još ne morate prati zube).

Okrenite se prema prozoru i uzmite ogledalo za uvećanje. Upravo sada ćete saznati koje bolesti mogu napredovati ili nastati u vašem tijelu, ili ćete se pobrinuti da je vaše zdravlje u savršenom redu.

Objektivna procjena nijanse i strukture organa

Jezik zdrave osobe izgleda kao glatki, blijedo ružičasti ili ružičasti organ s ravnomjernim naborom i prisustvom malih papilarnih formacija. Na njemu nema plaka, a nijansa mu je skoro potpuno ujednačena. Papile su prisutne na površini zdravog organa i kod odraslih i kod dece. Na vrhu su male, jedva primjetne, prema sredini su veće, a na kralježnici su najmasovnije.

U ljeto i kasno proljeće imaju intenzivnu crvenu boju. Iz tog razloga ih je u toploj sezoni najlakše razlikovati. Zimi i jeseni mogu postati blijede, žućkaste ili sive, kao da se "spajaju" s površinom. Upravo ove papile predstavljaju čitav kompleks termičkih, ukusnih i biohemijskih analizatora, koji su najdirektnije povezani sa organima digestivnog trakta i centralnog nervnog sistema.

Kako pravilno postaviti dijagnozu po jeziku?

Prije svega, trebali biste biti što objektivniji. Imajte na umu da postoji mnogo egzogenih faktora koji mogu utjecati na vizualno stanje organa.

Na primjer, ako ste upravo popili svježe cijeđeni sok od mrkve i vaš jezik je dobio odgovarajuću nijansu, ne biste trebali uzeti ovu činjenicu za prisutnost ozbiljne patologije.

Jezik pušača također ima svoje karakteristike - gotovo uvijek ima gustu bjelkastu ili sivkastu prevlaku. Da, i samo tijelo može promijeniti boju na pozadini stalnog kontakta s nikotinom i katranom. Ako perete zube pastom ili prahom prije dijagnoze, organ može postati blijed, pa čak i bijeli. Sve te stvari ne mogu se ocijeniti kao potencijalni znaci bolesti.

Promjena boje jezika može nastati iz sljedećih razloga:

• Konzumiranje previše vruće ili hladne hrane prethodnog dana;
• Upotreba proizvoda sa prirodnim pigmentima za bojenje (borovnice, cvekla, šargarepa, pomorandže);
• Upotreba vina i vinskih pića;
• Upotreba slatkih gaziranih pića sa bojama ("Coca-Cola", "Fanta" itd.);
• Nošenje proteza (štaviše, promjena boje organa direktno ovisi o kvaliteti i karakteristikama kompozita od kojeg su napravljeni umjetni zubi);
• Dijagramski unos određenih lijekova;
• Aktivno pušenje.

Prije postavljanja adekvatne dijagnoze, uvjerite se da su svi navedeni faktori eliminirani. Ako pušite, uveče očistite jezik od plaka, a ujutro odbijte cigarete dok ga ne pregledate.

Preliminarnu dijagnozu postavljamo po nijansi jezika

Postavljanje samodijagnoze prema boji jezika dobar je način da se bolest prepozna u ranoj fazi razvoja. Ako sumnjate da nešto nije u redu, posjetite ljekara i iznesite svoje mišljenje. Po nijansi površine moguće je utvrditi prisutnost patologija u akutnim i kroničnim oblicima.

Šta govori neobična boja:

• Malina - signalizira prisutnost opsežne intoksikacije, koja je često praćena upornim povećanjem tjelesne temperature. Također, ovaj simptom može ukazivati ​​na infektivni proces u tijelu, ili teške oblike upale pluća;
• Crvena - ukazuje na moguće patologije u respiratornom ili kardiovaskularnom sistemu, bolesti krvi, zarazne invazije;
• Tamno crvena - govori o istim poremećajima koji se javljaju s crvenom nijansom, ali situacija je mnogo ozbiljnija. Promjena također može biti povezana s teškim bubrežnim i toksičnim poremećajima;
• Plavkasto - upozorava na moguće srčane mane. Ako je plava nijansa lokalizirana uglavnom u donjem dijelu, to može ukazivati ​​na prisutnost cirkulacijskih poremećaja povezanih s kardiopulmonalnom insuficijencijom. Ako plavičasta nijansa pada na srednju ili gornju trećinu jezika, to ukazuje na mogući razvoj srčanog udara u budućnosti. Štoviše, takav se simptom pojavljuje mnogo prije osjećaja "težine" i boli u srcu, kao i iznenadne slabosti, karakteristične za napad koji je već započeo;
• Ljubičasta - ukazuje na prisutnost teških patologija iz pluća ili krvi;
• Crna - može ukazivati ​​na moguću infekciju kolerom;
• Blijed, "bez krvi"- upozorava na prisustvo anemije, a može postati i siguran znak opšte iscrpljenosti organizma. Bjelkasta nijansa u ovom slučaju može ukazivati ​​na jasan nedostatak krvnih stanica - crvenih krvnih stanica.

Nakon što ste utvrdili promjenu boje jezika, važno je promatrati njegovu strukturu, kao i obratiti pažnju na prirodu i gustinu plaka koji ga prekriva. Svaka čudna promjena oblika i teksture znak je unutrašnje bolesti. I što prije počnete da ga liječite, vjerojatnije je povoljna prognoza i ishod terapije.

Struktura i plak

Pažljivo pregledajte plak u ustima, ako postoji.

Kod zdrave osobe jezik je čist i gladak, bez prekomjernog nakupljanja sluzi na površini organa. Ako imate tanak plak, to znači da se patologija tek pojavljuje u vašem tijelu ili već prolazi u akutnom obliku. Ako je plak previše gust i labav, bolest se javlja već duže vrijeme i već je dobila kronični oblik.

Plak također dolazi u različitim nijansama, a svaka od njih ukazuje na fundamentalno različite poremećaje u tijelu.

Postavljanje dijagnoze na osnovu stanja jezika i plaka na njemu takođe treba da bude što objektivnije.

Plaketa može imati različite karakteristike:

1. Ako prekriva cijeli jezik, to ukazuje na nakupljanje toksina u ljudskom želucu i crijevima;
2. Ako je lokaliziran uglavnom na korijenu, može se pretpostaviti prisutnost kroničnih patologija bubrega ili crijeva;
3. Ako je tanak i dobro uklonjen, a ima i metalni okus, to gotovo uvijek signalizira razvoj gastroenteritisa. U tom slučaju važno je što prije posjetiti ljekara. Hronični gastroenteritis karakterizira ljepljiva prevlaka sivkaste nijanse s trulim mirisom;
4. Ako je masna i "muljasta", to ukazuje na nakupljanje sluzi i stagnaciju hrane u probavnom traktu;
5. Ako je pjenast i lokaliziran na bočnim dijelovima organa, to može signalizirati prisutnost kroničnog bronhitisa;
6. Ako ima plavkasti ton, to može ukazivati ​​na prisutnost tifusa ili dizenterije;
7. Ako je bjelkasta, a nalazi se uglavnom u korijenu, pacijent može bolovati od kroničnog enterokolitisa;
8. Ako je smeđe boje, ima smisla govoriti o teškim bolestima pluća i organa probavnog trakta u kroničnom obliku;
9. Ako je žute boje, to ukazuje na prisutnost problema s jetrom, slezinom ili žučnom kesom;
10. Ako se nalazi uglavnom u srednjoj trećini organa, ima smisla provjeriti stanje duodenuma.

Pokušajte što adekvatnije i pažljivije pristupiti pregledu jezika, uzimajući u obzir vanjske faktore. Budite zdravi!

Tradicija formulisanja medicinske dijagnoze je naslijeđe "tumačenja znakova" iz vremena Hipokrata i kasnije "epikrize". Zakonodavstvo ne definiše ovaj pojam. Najraširenija i najraširenija je sljedeća definicija: „Medicinska dijagnoza su zaključci ljekara o zdravstvenom stanju ispitanika, o postojećoj bolesti (povredi) ili o uzroku smrti, izraženi terminima predviđenim klasifikacijama i nomenklatura bolesti.”

Prema I.V. Davydovsky medicinska dijagnoza ima tri kategorije:

• osnovna bolest
• Komplikacije osnovne bolesti
• Popratne bolesti

Za više decenija postojanja, formula medicinske dijagnoze je potvrdila svoju logičku i praktičnu vrednost.

„Ljekar koji prisustvuje postavlja dijagnozu, koja se zasniva na sveobuhvatnom pregledu pacijenta i sastavlja se medicinskim terminima, ljekarski nalaz o bolesti (stanju) pacijenta, uključujući i onu koja je uzrokovala smrt pacijenta. Dijagnoza, po pravilu, uključuje podatke o osnovnoj bolesti ili stanju, pratećim bolestima ili stanjima, kao i komplikacijama uzrokovanim osnovnom bolešću i pratećom bolešću“, navedeno je u stavovima 5. i 6. člana 70. Saveznog zakona iz novembra. 21 2011 br. 323-FZ "O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji".

I dio 2 člana 14 Federalnog zakona od 21. novembra 2011. br. 323-FZ „O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji“ utvrđuje da ovlaštenja saveznog izvršnog organa koji razvija državnu politiku i zakon propis iz oblasti zdravstvene zaštite obuhvata, između ostalog: 11) odobravanje postupka za organizovanje sistema upravljanja dokumentima u oblasti zdravstvene zaštite, objedinjenih oblika medicinske dokumentacije, uključujući iu elektronskom obliku. Dakle, samo navedeni organ izvršne vlasti utvrđuje u kojim stavovima jedinstvenih obrazaca medicinske dokumentacije (ambulantna kartica, ambulantna kartica, sanatorijumska kartica, potvrde, izvodi itd.) i u kom obliku se formuliše dijagnoza. Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 15. decembra 2014. br. 834n „O odobravanju jedinstvenih obrazaca medicinske dokumentacije koja se koristi ambulantno i postupku njihovog popunjavanja“ odobrena: obrazac br. 025 / y „Medicinski karton pacijent koji se ambulantno zbrinjava”, obrazac broj 043-1/y „Medicinski karton ortodontskog pacijenta“, obrazac broj 030/y „Kontrolni karton dispanzerskog opservacije“, Obrazac br. za dobijanje vaučera za banjsko liječenje", obrazac broj 072/y "Lanatorsko-odmaralište kartica" ; obrazac broj 076/u „Lječilište i odmaralište za djecu“ prema; obrazac br. 079/y „Ljekarsko uvjerenje za odlazak djeteta u sanatorijumski kamp“; obrazac br. 086/y "Ljekarsko uvjerenje (liječničko stručno savjetodavno mišljenje)". Ovi dokumenti naglašavaju važnu ulogu što ranijeg i najpotpunijeg postavljanja dijagnoze, zbog čega se vodi evidencija primarnog pregleda ljekara, pregleda drugih specijalista, šefa odjeljenja, konsultacija ljekarske komisije i generalizacije kliničke slike. podaci o pregledu od strane ljekara bez greške završavaju dijagnozom. Na prvoj stranici ambulantnog kartona naznačene su dijagnoze svih bolesti zbog kojih se vrši dispanzersko praćenje. Na drugoj stranici se bilježe sve prve ili novoustanovljene konačne (specificirane) dijagnoze.

U Rusiji se Međunarodna klasifikacija bolesti (ICD) smatra Međunarodnom statističkom klasifikacijom bolesti i srodnih zdravstvenih problema 10. revizije (1995), koju je usvojila Četrdeset treća Svjetska zdravstvena skupština (Naredba Ministarstva zdravlja Ruske Federacije). Federacije od 27. maja 1997. br. 170 „O prenosu zdravstvenih organa i ustanova Ruske Federacije na Međunarodnu statističku klasifikaciju bolesti i srodnih zdravstvenih problema, revizija X). Prema ovoj klasifikaciji treba postaviti dijagnozu. Ne zaboravite da je ICD prvenstveno statistička klasifikacija. Više o klasifikaciji možete pročitati u članku "".

Bez sumnje, progresivan korak u 2015. godini bilo je objavljivanje Naredbe Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 7. jula 2015. br. 422an „O odobravanju kriterijuma za procenu kvaliteta medicinske zaštite“ (u daljem tekstu - Naredba br. 422an ). Kriterijumi za kvalitet medicinske zaštite utvrđeni ovom naredbom utiču ne samo na proces pružanja medicinske zaštite, već i na pitanja u vezi sa formulisanjem i sprovođenjem dijagnoze. Dokument razdvaja zahtjeve za formulisanje i izvođenje dijagnoze u ambulantnim i bolničkim uslovima. Tako je u stavu 3. navedeno da preliminarnu dijagnozu postavlja ljekar koji prisustvuje inicijalnom prijemu pacijenta prilikom pružanja medicinske njege na ambulantnoj osnovi, najkasnije 2 sata od momenta liječenja, a kliničku dijagnozu postavlja u roku od 10 dana od momenta lečenja. Potonje treba sačiniti sa odgovarajućim upisom u ambulantni karton i biti zasnovano na anamnezi, pregledu, podacima iz laboratorijskih, instrumentalnih i drugih istraživačkih metoda, te rezultatima konsultacija specijalista. Cjelokupni obim dijagnostičkih mjera treba da bude predviđen standardima medicinske njege, kao i kliničkim smjernicama (protokolima liječenja). Ako je teško postaviti dijagnozu, održava se konsultacija ljekara sa odgovarajućim upisom u ambulantni karton koji potpisuje šef ambulante zdravstvene organizacije. Ukoliko je neophodno da se medicinska njega pruži u bolnici, izdaje se uput za bolnicu sa kliničkom dijagnozom.

Prilikom pružanja medicinske nege u stacionarnim i dnevnim bolničkim uslovima, preliminarnu dijagnozu postavlja lekar prijemnog odeljenja ili lekar specijalizovanog odeljenja (dnevne bolnice) ili lekar odeljenja (centra) za anesteziologiju-reanimaciju lekara. organizaciji najkasnije 2 sata od trenutka ulaska pacijenta u zdravstvenu organizaciju. Postavljanje kliničke dijagnoze vrši se u roku od 72 sata od ulaska pacijenta u profilno odeljenje (dnevnu bolnicu) zdravstvene organizacije, a kada pacijent bude primljen po hitnim indikacijama, najkasnije 24 sata. Klinička dijagnoza u bolnici se zasniva na istim kriterijumima kao iu ambulantnim uslovima. U slučaju poteškoća, klinička dijagnoza utvrđuje se odlukom konzilijuma uz sastavljanje protokola i upis u poseban odjeljak bolničke karte, koju potpisuju ljekar koji prisustvuje i šef odjeljenja. Podsjećamo da se ovi kriteriji koriste za potrebe ispitivanja kvaliteta zdravstvene zaštite koja se trenutno provodi samo u okviru obaveznog zdravstvenog osiguranja. Više o tome možete saznati u člancima: "", "".

Od 1. jula 2017. stupaju na snagu novi kriterijumi za procenu kvaliteta medicinske nege, odobreni Naredbom Ministarstva zdravlja Rusije od 15. jula 2016. br. 520n.(u daljem tekstu - naredba br. 520n).

Imajte na umu da, za razliku od norme sadržane u Naredbi br. 422an, Naredba br. 520n ne sadrži vremensko ograničenje za postavljanje preliminarne dijagnoze od strane ljekara koji prisustvuje tokom prvog pregleda pacijenta. Više o tome pročitajte u članku " » .

Podsjećamo da se ovi kriteriji koriste za potrebe ispitivanja kvaliteta zdravstvene zaštite koja se trenutno provodi samo u okviru obaveznog zdravstvenog osiguranja. Više o tome možete saznati u člancima: "", "".

Naredba Federalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja broj 130 od 21.07.2015. godine „O izmjenama i dopunama procedure za organizovanje i vršenje kontrole obima, uslova, kvaliteta i uslova pružanja medicinske pomoći po osnovu obaveznog zdravstvenog osiguranja, odobrena od Naredbom broj 230 Federalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja od 01.12.2010. godine” u spisak osnova za odbijanje plaćanja zdravstvene zaštite (smanjenje plaćanja zdravstvene zaštite) zbog nedostataka u pružanju zdravstvene zaštite uvedeno je prisustvo nesklad između kliničkih i patološko-anatomskih dijagnoza kategorija 2-3. Po prvi put stručno mišljenje (protokol za ocjenu kvaliteta medicinske zaštite) uključuje dijagnostičke kriterije: procjenu teksta, sadržaja, vremena postavljanja dijagnoze i opravdanje negativnih posljedica grešaka u dijagnozi.

Pretplatite se na nas

Jedinstvena klasifikacija tipova dijagnoza još nije uspostavljena. U kliničkoj praksi običaji poslovnog medicinskog prometa uključuju nekoliko definicija dijagnoze: diferencijalnu dijagnozu, laboratorijsku, imunološku, preliminarnu konačnu. Diferencijalna dijagnoza je prije dio obrazloženja i metode medicinskog razmišljanja. Podaci iz laboratorijskih i imunoloških pretraga, kao objektivni znaci i simptomi, mogu biti pod naslovom "osnovna bolest". Preliminarna dijagnoza i konačna dijagnoza mogu se nazvati "preliminarna klinička dijagnoza" i "konačna klinička dijagnoza", ali ih ne treba razlikovati kao vrste.

Najrazumnijim treba priznati sud da je vrsta medicinske dijagnoze određena funkcijama koje ona obavlja. Razlikuju se sljedeće vrste dijagnoze: klinička, patološko-anatomska, forenzička, sanitarno-epidemiološka dijagnoza.

Klinička dijagnoza- ovo je dijagnoza koju pacijent postavi u bolnici ili na dugotrajnom ambulantnom opservaciji, što doprinosi liječenju i daljoj prevenciji bolesti. Preliminarna dijagnoza (nepotpuna) postavlja se prilikom inicijalnog pregleda i na osnovu nje se sastavlja plan pregleda i liječenja, može biti simptomatska, sindromska, nozološka. Detaljna dijagnoza (potpuna) se formuliše u određenom vremenskom periodu na osnovu podataka iz anamneze, pregleda, laboratorijskih, instrumentalnih i drugih istraživačkih metoda, rezultata konsultacija lekara specijalista predviđenih standardima medicinske njege, kao i kliničkih preporuke (protokoli liječenja), doprinosi kompleksnom liječenju i sekundarnoj prevenciji, može biti sindromska ili nozološka.

Patološka i anatomska dijagnoza- završni dio protokola obdukcije, u kojem patolog na osnovu analize morfoloških podataka i kliničkog materijala formuliše sintetički zaključak o nozološkom obliku, dinamici bolesti (ili bolesti) i neposrednom uzroku smrti. Postupak za njegovu registraciju regulisan je Naredbom Ministarstva zdravlja Rusije od 6. juna 2013. godine br. 354n „O postupku sprovođenja patoloških i anatomskih obdukcija“.

Forenzička dijagnoza- ovo je poseban zaključak o prirodi štete (bolesti), stanju subjekta ili uzrocima smrti, sastavljen na osnovu sudsko-medicinskog vještačenja radi rješavanja pitanja koja nastaju u sudsko-istražnoj praksi, a izražen u termini prihvaćeni u sudskoj medicini. Naredba Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 12. maja 2010. br. 346n „O odobravanju procedure za organizovanje i obavljanje sudsko-medicinskih pregleda u državnim sudsko-medicinskim stručnim ustanovama Ruske Federacije“ utvrđuje postupak za provođenje pregleda. i postavljanje sudsko-medicinske dijagnoze.

Sanitarno-epidemijska dijagnoza- ovo je formula za zaključak epidemiologa o epidemijskoj prirodi zarazne bolesti, svojstvima žarišta epidemije i karakteristikama epidemijskog procesa, izražena u terminima predviđenim nomenklaturom i klasifikacijama usvojenim u epidemiologiji. Sanitarno-epidemijska dijagnoza se ne tiče direktno pacijenta, već je usmjerena na utvrđivanje karakteristika nastanka, formiranja i širenja žarišta epidemije.

Pogrešna dijagnoza može rezultirati i krivičnom i građanskom odgovornošću.

Na osnovu klauzule 9, dijela 5, člana 19 Federalnog zakona od 21. novembra 2011. br. 323-FZ „O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji“, pacijent ima pravo na naknadu za štetu nanesenu zdravlju tokom pružanja medicinske pomoći. Pogrešno postavljena dijagnoza uvijek je povezana s netačnim, nepotpunim, a ponekad i jednostavno štetnim liječenjem i može dovesti do komplikacija bolesti, pogoršanja, invaliditeta pa čak i smrti, što je nesumnjivo opasnost po zdravlje, što ima brojne potvrde u sudskoj praksi. Tako je u Žalbenoj presudi Moskovskog regionalnog suda od 18. maja 2015. godine u predmetu broj 33-11200/2015 naglašena uloga pogrešne dijagnoze kao razloga za nekvalitetnu medicinsku negu „zbog činjenice da fraktura acetabuluma nije dijagnostikovana i nije sprovedeno odgovarajuće lečenje, kao i pacijentu je preporučeno da se aktivira, kreće se na štakama, došlo je do pogoršanja povrede usled formiranja dislokacije glave bedrene kosti, što naknadno potrebna dodatna operacija u cilju otklanjanja dislokacije glave femura... U slučaju da bi prijelom acetabuluma bio dijagnosticiran u D.I.H. u bolnici Sergijev Posad, verovatnije je da je lečenje bilo konzervativno, odnosno bez operacije osteosinteze fragmenata acetabuluma i smanjenja dislokacije glave femura....zbog nedostataka u pružanja medicinske pomoći mu je postavljena pogrešna dijagnoza, što je kasnije dovelo do hirurških intervencija. Dana 1. decembra 2013. godine priznat mu je invaliditet druge grupe. Sudska praksa je jasna po ovom pitanju. Tako je u žalbenoj presudi od 18. maja 2015. godine u predmetu br. 33-4519, Okružni sud u Permu naveo da „U skladu sa klauzulom 9, deo 5, član 19 Saveznog zakona br. 323-FZ od 21. novembra 2011. „O zdravstvenoj zaštiti građana u Ruskoj Federaciji“ pacijent ima pravo na naknadu štete prouzrokovane zdravlju tokom pružanja medicinske njege. U skladu sa članom 150 Građanskog zakonika Ruske Federacije, zdravlje je nematerijalno dobro. U skladu sa članom 151. Građanskog zakonika Ruske Federacije, ako je građanin pretrpio moralnu štetu radnjama kojima se krše njegova lična neimovinska prava, sud može prekršiocu nametnuti obavezu novčane naknade za moralnu štetu. U skladu sa 1068 Građanskog zakonika Ruske Federacije, pravno lice ili građanin nadoknađuje štetu koju je njegov zaposlenik prouzročio u obavljanju radnih (službenih, službenih) dužnosti. .. Kasna dijagnoza nije doprinijela prekidu patološkog procesa i mogla je pogoršati prognozu bolesti. Sudsko veće zaključuje da je nekvalitetno pružanje medicinskih usluga, povezano zbog svoje specifičnosti sa potrebom da tužilac koristi lekove koji nemaju za cilj dugotrajno lečenje prave bolesti, nedostatak medicinske nege u lečenju.<...>, prisustvo fizičke patnje u toku lečenja zbog pogrešne dijagnoze nesumnjivo je tužiocu prouzrokovalo nematerijalnu štetu.”

Krivična odgovornost može nastati kada:

• službeno krivotvorenje - unošenje svjesno lažnih podataka od strane službenog lica u službene isprave, kao i unošenje ispravki u ove dokumente koje iskrivljuju njihov stvarni sadržaj, ako su ta djela počinjena iz plaćeničkog ili drugog ličnog interesa (u nedostatku znakova). krivičnog djela iz dijela 1. člana 292.1 Zakonika) (član 292. Krivičnog zakona Ruske Federacije);
• falsifikovanje dokaza u građanskom predmetu od strane osobe koja učestvuje u predmetu ili njegovog zastupnika (član 303. Krivičnog zakona Ruske Federacije).

U slučaju pogrešne dijagnoze može se izreći i krivična odgovornost iz čl. 109; 118 Krivičnog zakona Ruske Federacije i ne samo, ovisno o posljedicama koje proizlaze iz pogrešne dijagnoze (nanošenje teške tjelesne ozljede, smrt pacijenta).

Sumirajući, možemo zaključiti da je dijagnoza (u smislu pojmova, vrsta, oblika, osnova) trenutno zakonski uređena i rad u tom pravcu se nastavlja. Trenutno se ovi kriterijumi široko koriste u sudskoj praksi za procenu prouzrokovane štete.

Sljedeća faza dijagnostičkog procesa je postavljanje dijagnoze na osnovu sinteze rezultata pregleda i diferencijalne dijagnoze.

Ispravna i metodološki kompetentna konstrukcija dijagnoze je od najveće teorijske i praktične važnosti. Prema stepenu pouzdanosti, dijagnoze se dijele na preliminarne, kliničke i konačne.

Preliminarna dijagnoza- ovo je subjektivni medicinski izvještaj u formi, koji izražava hipotezu o objektivnoj suštini bolesti kod ovog pacijenta (V.A. Germanov, 1981). Preliminarna dijagnoza se postavlja na osnovu inicijalnog pregleda pacijenta i na osnovu rezultata ispitivanja, medicinske dokumentacije pacijenta i fizičkog pregleda. Preliminarna dijagnoza služi kao polazna tačka za izradu plana za dalje detaljno ispitivanje. Preliminarna dijagnoza se može potvrditi i precizirati, može postati osnova kliničke, ali može biti i

odbijeno; to je hipoteza i ima vjerovatnoću vrijednost. Preliminarna dijagnoza se postavlja već u prvim satima od prijema pacijenta u bolnicu. U ovom slučaju uvijek se koristi metoda analogije, kada je prepoznavanje bolesti moguće utvrđivanjem sličnosti i razlika u simptomima uočenih kod određenog pacijenta sa simptomima poznatih bolesti.

Nozološka jedinica- to je strukturno i funkcionalno oštećenje (bolest) koje ima određenu etiologiju, patogenezu ili karakterističnu kliničko-anatomsku sliku, ugrožava radnu sposobnost i život, zahtijeva liječenje i izdvaja se kao samostalna statistička rubrika u ovoj fazi razvoja medicine i zdravstvene zaštite u cilju proučavanja morbiditeta, mortaliteta i efikasnije prevencije i liječenja.

Klinička dijagnoza- ovo je potpuni subjektivni zaključak dobijen u toku diferencijalne dijagnoze, koji je objektivna relativna istina, koja se, kako se naše znanje akumulira, približava apsolutnoj istini, nikada ne dostižući apsolutnu vrijednost potonje. Klinička dijagnoza je uvijek određena određenim stepenom sigurnosti, koji se kontinuirano povećava u procesu praćenja pacijenta.

Klinička dijagnoza mora biti postavljena u roku ne dužem od 3 dana od boravka pacijenta u bolnici, a mora se staviti na naslovnu stranu sa naznakom datuma postavljanja i potpisom doktora koji je postavio dijagnozu. Datum kliničke dijagnoze i datum njenog opravdanja u istoriji bolesti moraju se podudarati. Ako dijagnoza nije upitna već prilikom inicijalnog pregleda pacijenta (naročito u slučajevima čestih hospitalizacija pacijenta na ovom odjeljenju), tada se klinička dijagnoza može potkrijepiti i formulirati na dan ulaska pacijenta u bolnicu.

Prilikom potvrđivanja i formalizacije kliničke (i preliminarne) dijagnoze, moraju se poštovati sljedeći zahtjevi:

1. Dijagnozu treba formulisati na osnovu nozološkog principa i istovremeno obezbediti jednoobraznu i potpunu enkripciju, uzimajući u obzir Međunarodnu klasifikaciju bolesti najnovije revizije. Treba izbjegavati termine i izraze koji dozvoljavaju dvostruko, kontradiktorno šifriranje. Eponimske (imenovane) oznake bolesti i sindroma su također nepoželjne.

2. Klinička dijagnoza mora biti potpuna. Za potpunije razotkrivanje karakteristika ovog slučaja, veću informativnost dijagnoze, potrebno je koristiti opšteprihvaćene klasifikacije sa dodatnim intranosološkim karakteristikama (klinički oblik; sindrom; vrsta toka; stepen aktivnosti; stadijum; funkcionalni poremećaji) .

3. Opravdanje dijagnoze treba izvršiti prema svakom fragmentu formulisane dijagnoze. Kao kriterije za potvrđivanje dijagnoze koristiti najznačajnije, značajne simptome i znakove, kao i rezultate diferencijalne dijagnoze, koji ukazuju na bolesti koje su uključene u raspon diferencijalne dijagnoze. Put prepoznavanja trebao bi biti najekonomičniji.

4. Kliničku dijagnozu u toku opservacije i liječenja treba kritički sagledati, dopuniti i dotjerati, odražavajući dinamiku strukturnih i funkcionalnih oštećenja, promjene stanja pacijenta (promjena faza, stadijuma, stepena kompenzacije), dodavanje komplikacija, interkurentne bolesti, kao i povoljne i nepovoljne posljedice liječenja i rehabilitacije (uključujući komplikacije terapije).

5. Dijagnoza mora biti blagovremena i isporučena u najkraćem mogućem roku.

6. Pri formulisanju kliničke dijagnoze dosledno ukazuju na: na prvom mestu - osnovnu bolest, na drugom - komplikacije osnovne bolesti, na trećem - prateće bolesti.

Main Od nekoliko bolesti prisutnih kod pacijenata treba uzeti u obzir nozološku jedinicu, koja sama ili kao rezultat komplikacija izaziva prioritetnu potrebu za liječenjem u ovom trenutku zbog najveće ugroženosti radne sposobnosti i života i postaje direktan uzrok smrti.

Komplikacija bolesti– ovo je sekundarno strukturno i funkcionalno oštećenje, patogenetski povezano sa trenutnom osnovnom bolešću, ili njenim odgovarajućim terapijskim i dijagnostičkim efektima, ili manifestacija osnovne bolesti, koja ima samostalan značaj. Komplikacije značajno pogoršavaju kliničku sliku, povećavaju vjerovatnoću ili stepen invaliditeta; doprinose smrti ili su njen direktni uzrok; zahtijevaju značajnu promjenu ili dodatak tretmanu.

Popratna bolest– ovo je nozološka jedinica koja nije etiološki i patogenetski povezana sa osnovnom bolešću, ne utiče značajno na njen tok, značajno je inferiorna od nje po stepenu uticaja na radnu sposobnost i opasnosti po život, stepenu potrebe za liječenjem, i nije bitan u tanatogenezi.

osnovna bolest– Ovo je nozološka jedinica koja doprinosi nastanku ili nepovoljnom toku osnovne bolesti, povećava njenu opasnost po radnu sposobnost i život, ili doprinosi razvoju teških komplikacija i smrti, te stoga zahtijeva liječenje u ovom trenutku uz osnovnu bolest. .

Povezane bolesti i povrede– to su nozološke jedinice koje su istovremeno dostupne kod određenog bolesnika, koje u ovoj kombinaciji uzrokuju nastanak invaliditeta, teških komplikacija i smrti zbog zbrajanja strukturnih i funkcionalnih oštećenja, nemogućnosti primjene efikasnih metoda liječenja (kontraindicirano u vezi sa jedna od ovih bolesti), štetni efekti terapije za jednu sa bolesti na tok druge, dok odvojeno svaka od ovih bolesti ne može dovesti do sličnih komplikacija ili smrti u datom trenutku.

konkurentske bolesti treba imenovati nozološke jedinice koje su istovremeno prisutne kod određenog bolesnika, neovisne jedna o drugoj u etiologiji i patogenezi, ali podjednako ispunjavaju kriterije za osnovnu bolest.

Primjeri formuliranja potpune kliničke dijagnoze mogu biti:

1. Ishemijska bolest srca. Rasprostranjen transmuralni infarkt miokarda prednjeg zida lijeve komore, akutna faza. Stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija. Akutni perikarditis. Atrioventrikularni blok II stepena (Samoilov-Wenckebach period). Cirkulatorna insuficijencija II "B", IV FC prema NYHA. Dijabetes melitus tip 2, umjerene težine, dekompenzirani. Psorijaza.

2. Hronična opstruktivna bolest pluća IV stadijum, varijanta bronhitisa, egzacerbacija. Hronična respiratorna insuficijencija 3 žlice. Hronična cor pulmonale, dekompenzirana. Relativna insuficijencija trikuspidalnog zaliska. NK II "A" prema tipu desne komore. Klizna kila otvora jednjaka dijafragme.

Doktor, nakon što je dovršio formulaciju dijagnoze, mora se zapitati da li je pogriješio. Pažljiv doktor uvijek se provjerava sa sviješću o visokoj odgovornosti medicinske dijagnostike.