Simptomi subdijafragmalnog apscesa kod odraslih. Subdijafragmatični apsces: simptomi teške sekundarne bolesti. Transperitonealni subkostalni pristup

14163 0

Subdijafragmatični apsces- ograničeno nakupljanje gnoja između dijafragme i unutrašnjih organa: želuca, jetre, slezine, bubrega, crijeva.

Poddijafragmatični prostor ograničen je odozgo, iza, sa strane dijafragmom, sprijeda - trbušnim zidom. Jetra ga dijeli na subhepatične i suprahepatične prostore, a falciformni ligament jetre na izolirane desni i lijevi subfrenični prostor. Hirurški pristup subdijafragmatičnim apscesima bira se uzimajući u obzir topografiju dijafragme, pleure, pluća, bubrega.

Projekcija stražnjih granica pluća (1) i pleure (2)

Projekcija stražnjih granica pleure (1) i dijafragme (2)

Subdijafragmatični apscesi nemaju jasne granice, koje se formiraju tokom razvoja upale i stvaranja adhezija, adhezija, ali se pri odabiru hirurškog pristupa, metode drenaže mora uzeti u obzir lokalizacija apscesa.

Zbog posebnosti topografije subfreničnog prostora, apscesi imaju određenu lokalizaciju s karakterističnom kliničkom i radiološkom slikom. Prema anatomskom principu, mogu se klasificirati na sljedeći način.

a - pogled sa strane: 1 - subhepatični apsces, 2 - prednji subdijafragmatični, 3 - gornji subdijafragmatični, 4 - stražnji subdijafragmatični, 5 - apsces omentalne vrećice; b - pogled sprijeda: 1 subhepatični apsces, 2 - gornji subdijafragmatski, 3 - lijevo-strani subdijafragmatični, 4 - apsces na vratima slezine

II. Lijevi subdijafragmatični apscesi:
. gornji (iznad lijevog režnja jetre);
. anteroinferior (ispod lijevog režnja jetre, apsces pregastrične lokalizacije);
. stražnji (apsces omentalne vrećice);
. perisplenični apsces.

III. Medijan, centralni subdijafragmatični apscesi (nastali nakon resekcije želuca):
. lijevo;
. stražnji ekstraperitonealni (centralni), ograničen listovima koronarnog ligamenta.

IV. Ekstraperitonealni desnostrani donji apscesi.

Apscesi su lokalizovani ispod dijafragme, u retroperitonealnom tkivu.

Desnostrani subdijafragmatični apscesi se javljaju 6-7 puta češće od lijevostranih, a polovina ih je u prednjoj gornjoj lokalizaciji. Srednji apsces može biti komplikacija resekcije želuca, kada su poremećeni normalni anatomski odnosi organa subdijafragmatičnog prostora. Presjek hepatogastričnog ligamenta otvara put gnoju do srednjeg (centralnog) dijela dijafragme, koji definira gornju granicu apscesa. Desno i iza akumulacije gnoja je ograničeno lijevim režnjem jetre, lijevo - patrljkom želuca, sprijeda - trbušnim zidom i odozdo - poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem.

Glavni uzrok (75%) subdijafragmalnih apscesa su hirurške intervencije: operacije na bilijarnom traktu, želucu, pankreasu i debelom crevu. Ovo je opasna postoperativna komplikacija sa visokim rizikom od sepse. Među svim intraabdominalnim apscesima najčešći su subfrenični apscesi, zatim apsces Douglas vrećice i interintestinalni apscesi.

Neposredni uzrok subdijafragmalnih apscesa povezanih s operacijom je infekcija subdijafragmatičnog prostora nakon operacije zbog gutanja crijevnog, želučanog sadržaja, žuči, gnoja sa zatajenjem anastomoze, nekroze stijenke organa. Infekcija je moguća tokom operacije, au preoperativnom periodu - širenje inficiranog sadržaja trbušne šupljine prilikom perforacije šupljeg organa, peritonitisa, rupture organa tokom traume, supuracije hematoma. Izliv ispod dijafragme u početku može biti sterilan, a zatim se inficira kontaktnim, hematogenim, limfogenim putevima.

Subdijafragmatični apsces je moguć kod pacijenata bilo koje dobi i spola, češće ga uzrokuje staphylococcus aureus, E. coli, streptococcus.

Apsces se može locirati u trbušnoj šupljini i u retroperitonealnom prostoru, najčešće ispod desne kupole dijafragme iznad jetre, desno i lijevo od falciformnog ligamenta jetre.Omentalna vreća kod pankreatitisa može takođe su uključeni u gnojni proces. Sa apscesom ispod lijeve kupole dijafragme, slezena, slezena fleksura debelog crijeva su potisnuti prema dolje.

Sa retroperitonealnom lokacijom subdijafragmatičnog apscesa, on je ograničen dijafragmom, bubrezima, a sam apsces se nalazi u labavom retroperitonealnom tkivu. Uz intraperitonealnu lokaciju apscesa, izvor infekcije je upalni proces koji prolazi iz susjednih organa (žučna kesa, želudac, jetra itd.). U retroperitonealni subdijafragmatični prostor gnoj češće ulazi kroz limfne puteve uz gnojnu upalu slijepog crijeva, karličnih organa i crijeva.

Kontaktom infekcija ulazi u retroperitonealni prostor uz upalu gušterače, bubrega. Kroz sistem portalne vene infekcija može prodrijeti u jetru, a zatim u subdijafragmatični prostor. Inflamatorni infiltrat kod subdijafragmatičnog apscesa sastoji se od susjednih organa, dijela dijafragme, koji se nalaze u apscesu. Inflamatorni konglomerat je okružen kapsulom vezivnog tkiva sa naslagama fibrina i infiltracijom upalnih leukocita.

Klinička slika

Skreće se pažnja na zaostajanje pri disanju polovine grudnog koša na bolesnoj strani, povlačenje epigastrične regije pri udisanju i ispupčenje pri izdisaju, što je povezano sa paralizom dijafragme. Disanje je ubrzano, plitko. U donjim dijelovima grudnog koša na zahvaćenoj strani javlja se bol pri palpaciji, napetost trbušnih mišića i bol u gornjem dijelu. Perkusijom se može otkriti visok položaj i nepokretnost dijafragme. Slušaju slabljenje disanja u donjim dijelovima pluća na zahvaćenoj strani, šum trenja pleure (kada je pleura uključena u proces), pojačano drhtanje glasa.

Rendgenske i ultrazvučne metode istraživanja su od velike pomoći u dijagnozi.

Rendgenski snimak se utvrđuje visokim položajem kupole dijafragme, njenom neaktivnošću ili nepokretnošću, izlivom u pleuralnu šupljinu na strani lezije. Gas se nalazi iznad nivoa tečnosti. 2D ultrazvučni pregled može otkriti šupljinu sa sadržajem oko koje se nalazi gusta kapsula. Pokret dijafragme je ograničen.

U krvi se primjećuje leukocitoza s pomakom formule leukocita ulijevo, povećanjem ESR.

Subdijafragmatični apsces treba razlikovati od akutnih bolesti trbušnih organa i retroperitonealnog prostora (holecistitis, pankreatitis, pijelonefritis itd.), eksudativnih i suhih pleuritisa, infektivnih bolesti (tifusna groznica). U postavljanju dijagnoze mogu pomoći rendgenski pregled i ultrazvuk, kao i punkcija, koja se najbolje radi pod kontrolom rendgena, ultrazvuka ili kompjuterske tomografije.

Operirani pacijenti rade rendgenske snimke u frontalnoj i bočnoj projekciji. Kod subfreničnog apscesa određuju se volumetrijska formacija, nivo tekućine, mjehur plina u subfreničnom prostoru. Indirektni znaci: visok položaj kupole dijafragme, nakupljanje tečnosti u pleuri, atelektaza bazalnih segmenata pluća. U multiaksijalnoj studiji u vertikalnom položaju pacijenta utvrđuje se ograničenje pokretljivosti i visoka lokacija dijafragme, ponekad mjehur plina i nakupljanje tekućine u kostofreničnom sinusu. Indirektni znakovi uključuju pomicanje i nejasnost kontura susjednih organa.

Ultrazvuk u ranom postoperativnom periodu može se obaviti uz pacijentov krevet. Metoda vam omogućava da odredite ili isključite ograničeno ili široko rasprostranjeno nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini.

Sonografija može potvrditi apsces, ali ga ne i isključiti, i ne pravi razliku između inficiranih i neinficiranih kolekcija tekućine u subfreničnom prostoru. Prednosti metode uključuju mogućnost dinamičkog promatranja u postoperativnom periodu.

CT ima prednosti u odnosu na ultrazvuk, ali zahtijeva posebnu obuku; kada koristite kontrastna sredstva, metoda vam omogućava da odredite ne samo lokalizirane nakupine tekućine, već i njeno porijeklo (hematom, gnoj, serozna tekućina) po gustoći.

Punkcija tečne mase pod ultrazvučnim ili CT vođenjem rješava mnoge dijagnostičke nedoumice. Omogućava vam da odredite porijeklo tekućine, dobijete materijal za bakteriološki pregled, uklonite gnoj, isperite šupljinu apscesa antiseptičkim rastvorom i pružite drenažu za naknadnu sanitaciju. Kao dijagnostička invazivna metoda, koristi se kada sve druge neinvazivne metode nisu uspjele.

Tretman

Operativni pristup apscesu ovisi o njegovoj lokaciji. Uspjeh liječenja ovisi i o pravilnom utvrđivanju lokalizacije subdijafragmatičnog apscesa i racionalnom operativnom pristupu njemu.

Kod desnostranih prednjih gornjih i donjih (subhepatičnih) apscesa (najčešća lokalizacija), glavni pristup je desni hipohondrij. Lijevostrani (gornji, pregastrični (anteroinferiorni), posteroinferiorni (apsces omentalne burze) se otvaraju transperitonealnim pristupom uz pomoć gornje srednje laparotomije. Za otvaranje i dreniranje visokih desnostranih apscesa (gornji prednji, posterolateralni) i lijevostranih gornjih i paraspleničnih apscesa , kao i retroperitonealni subdijafragmatični apscesi, zadovoljava ekstrapleuralno - Melnikov ekstraperitonealni pristup.

Ekstrapleuralno-ekstraperitonealni pristup provodi se duž VIII-IX rebara sa strane ili duž XI-XII rebara odostraga uz njihovu resekciju. Dijafragma se otkriva eksfolijacijom pleuralnog sinusa prema gore. Ovakvim operativnim pristupom isključena je infekcija pleuralne i trbušne šupljine, što ga čini poželjnijim uz odgovarajuću lokalizaciju apscesa.

Subdijafragmatični apsces se otvara na najkraći način, ekstrapleuralno i ekstraperitonealno, stvarajući adekvatne uslove za drenažu. Pristup subdijafragmatičnom apscesu određen je njegovom lokalizacijom, treba uzeti u obzir uslove za drenažu: rez se pravi na donjem polu apscesa.

Prednji pristupi, posebno kod velikih apscesa, ne pružaju dobru drenažu, pa se dopunjuju kontra-otvaranjem. Ekstrapleuralni pristupi pogodni su za približavanje subdijafragmatičnim apscesima bilo koje lokalizacije, osim nisko ležećih.

Otvaranje srednjeg (centralnog) subdijafragmatičnog apscesa i apscesa pregastrične vrećice nije teško i izvodi se kroz srednju ranu ili duž ožiljka. Nemojte uništavati adhezije koje graniče apsces od donjeg poda trbušne šupljine. Ista granična barijera je poprečni kolon sa svojim mezenterijem i adhezijama koje se formiraju između ovog crijeva, većeg omentuma i peritoneuma prednjeg trbušnog zida. Nakon rastvaranja kožnih šavova i otvaranja rane, seciraju se aponeuroza i peritoneum, počevši od gornjeg kraja ožiljka u epigastričnoj regiji. Djelomično otvorite ranu i prstom pregledajte apsces, a usisavanjem uklonite gnoj. Rana je proširena u obimu koji je dovoljan za dobru drenažu.

Otvaranje prednjeg ili anteroposteriornog desnostranog subdijafragmatičnog apscesa vrši se iz prednjeg ili bočnog pristupa. Rez dužine 10-12 cm počinje od vanjskog ruba mišića rectus abdominis i nastavlja se prema van i prema dolje paralelno s obalnim lukom. Lateralni pristup ide paralelno sa obalnim lukom od srednje klavikularne do srednje aksilarne linije. Secirajte vanjske i unutrašnje kose mišiće abdomena do poprečne fascije i preperitonealnog tkiva.

Peritoneum se tupo eksfolira prstom ili instrumentom, koristeći po potrebi hidrauličku pripremu tkiva, prodire u prostor između dijafragme i fascije, eksfolira fasciju zajedno sa peritoneumom. Apsces se palpira prstom, gnoj se otvara i aspirira električnom sukcijom.

a - pogled sprijeda; b - pogled sa strane

Najniža tačka apscesa se drenira kroz kontra-otvor. Ako šupljina apscesa dospije do falciformnog ligamenta jetre, koji je određen kotrapterom povučenom duž gornje površine jetre do vanjskog ruba falciformnog ligamenta, ovaj ligament se probuši ili zaobiđe izvana, pincetom izvode se ispod XII rebra. Kraj instrumenta strši i secira kožu, pinceta se izvlači. Rana je proširena, apsces se isprazni. U obrnutom kretanju pinceta, izvodi se drenažna cijev, koja je fiksirana jednim šavom na kožu.

a - držanje instrumenta za nametanje kontraotvaranja i drenaže; b - drenažne cijevi u subfreničnom prostoru

Kod manje ekstenzivnih apscesa koji zauzimaju prednji ili bočni prostor, dodatna drenaža se može izvesti na sljedeći način. Dodatni rez na koži dužine 2-3 cm pravi se 5-6 cm prema van od ivice prvog reza u prednjem pristupu. U smjeru drugog reza, pincete se izvode ekstraperitonealno od prvog i mišići se stratificiraju. Rubovi rane se brane, peritoneum se otkriva i tupim putem secira ili prolazi, prodirući u šupljinu apscesa na njegovom donjem rubu.

Indikacije za takvu drenažu su apscesi koji se protežu u stražnji gornji i bočni dio desnog suprahepatičnog prostora. U takvim slučajevima, prilikom pregleda šupljine apscesa, prst ili instrument izlazi izvan kupole jetre i drenaža kroz prednje ili bočne rezove neće biti dovoljna.

Iz prednjeg pristupa možete otvoriti prednji gornji, sa bočnog - stražnji gornji apsces, transperitonealno otvoriti donji (subhepatični) apsces.

Otvaranje stražnjeg donjeg desnostranog subdijafragmatičnog apscesa vrši se iz subpleuralnog transdijafragmatičnog pristupa. Bolesnik je položen na lijevu stranu s valjkom ispod donjih rebara, lijeva noga je savijena u kolenskom zglobu i dovedena do stomaka.

Diseciran je serratus posterior inferior mišić, u kosom pravcu ležište XII rebra i interkostalni mišić ispred. Ogoljena je donja stražnja površina dijafragme koja je ukrštena u horizontalnom smjeru, a zatim se prstom i čupavama odlijepi parijetalni list peritoneuma s dijafragme, pomičući se prema gore i naprijed duž stražnje površine bubrega i jetra.

Nakon opipavanja apscesa kažiprstom (ako se položaj apscesa ne može odrediti palpacijom, pribjegavaju se punkciji), okolna tkiva se izoluju salvetama i apsces se otvara. Postupno, povremeno, gnoj se uklanja električnim usisom. Prstom se pregleda šupljina apscesa, odvoje se skakači i umetne se drenažna cijev.

Ekstrapleuralni pristup subdijafragmatičnom prostoru po Melnikovu je primenljiv za otvaranje visokih gornjih prednjih, posteriornih gornjih subdijafragmatskih apscesa, desnog i levog ekstraperitonealnog i paraspleničnog apscesa. U suštini, ovaj pristup subdijafragmatičnim apscesima je univerzalan.

a - linija reza kože; b — rana nakon subperiostalne resekcije dva rebra (isprekidana linija označava liniju disekcije tkiva); c — kostalno-dijafragmatični sinus pleure (1) i dijafragma (2) su izloženi; g — dijafragma (2) je secirana i peritoneum (3) je izložen; e - otvaranje apscesa

Predijafragmatični prostor je proširen, mobilizacijom pleuralnog sinusa ukrštanjem vezivnog tkiva, sinus se tupim putem pomiče za 2-3 cm kao rezultat eksfolijacije pleure sa zida grudnog koša i dijafragme. Kako bi se spriječile rupture pleure, ona se oljušti zajedno sa fascijom; ako je pleura oštećena, šiva se zasebnim šavovima zajedno sa susjednim tkivima. A.V. Melnikov je preporučio šivanje kroz pleuralni sinus i dijafragmu.

Dijafragma je secirana duž vlakana cijelom dužinom reza, a njezini rubovi su zašiveni za mišiće zida grudnog koša. Intraabdominalna fascija je oljuštena zajedno sa parijetalnim peritoneumom; nakon pronalaska apscesa, otvara se, drenira i drenira cijevi promjera 10-12 mm. Ako se apsces ne može otkriti, onda se peritoneum odlijepi od incizije i poddijafragmatični prostor se probuši iglom sa praznim špricem. Nakon što ste pronašli gnoj, otvorite apsces i drenirajte njegovu šupljinu.

Subkostalni transperitonealni pristup desno otkriva subhepatične apscese, a ponekad i prednje suprahepatične apscese, ako postanu slučajni nalaz tokom operacije. Gornja medijana, laparotomski pristup koristi se za lijevostrane apscese. Ovo je relaparotomija s komplikacijom gnojno-upalnog procesa u neposrednom postoperativnom periodu nakon intervencije na bilijarnom traktu, želucu i dvanaestopalačnom crijevu. U hipohondrijumu, epigastričnoj regiji, utvrđuju se upalni infiltrat i hiperemija kože. Do tog vremena, u pravilu, apsces u trbušnoj šupljini je ograničen adhezijama.

Ako se na otvoru trbušne šupljine u desnom hipohondriju pronađe prednji subdijafragmatični apsces, tada se utvrđuje njegov položaj, granice i poduzimaju se mjere za sprječavanje infekcije trbušne šupljine. Slobodni rub jetre se zasebnim prekinutim šavovima zašije na donji rub rane trbušnog zida, na bočni dio se dovode brisevi gaze. Sa unutrašnje strane, apsces je ograničen falciformnim ligamentom. Nakon toga, apsces se otvara i drenira.

Stražnji lijevostrani guddijafragmatični apsces (apsces omentalne burze), koji može biti uzrokovan gnojnim pankreatitisom, perforacijom ulkusa stražnjeg zida želuca, otvara se transperitonealno i drenira kroz prozorčić u gastrokoličnom ligamentu. Za otvaranje trbušne šupljine koristi se gornji srednji laparotomijski rez, secira se gastrokolični ligament, nakon što se salvetama prethodno razgraniči mjesto otvaranja ligamenta od trbušne šupljine.

Ako je apsces uz ligament ili se gnoj nalazi u omentalnoj vrećici, uklanja se sukcijom, šupljina vrećice se drenira, a rubovi ligamentne incizije se šivaju po cijelom obodu na parijetalni peritoneum. Ako se formira apsces u omentalnoj vrećici, omeđen adhezijama, tada se rubovi diseciranog ligamenta zašivaju na parijetalni peritoneum dok se apsces ne otvori. Kroz formiranu burzostomu prečnika 5-7 cm, vreća za punjenje se drenira cevčicom i gazom. Rana trbušnog zida se šije tamponima. Ako postoje pruge gnoja do slezene, do omentalnog otvora, gnoj se uklanja kroz omentalnu vrećicu i, u skladu s tim, dovode se dodatne drenaže.

U postoperativnom periodu liječenje se provodi na isti način kao i kod bilo koje druge gnojne bolesti: osigurava se adekvatan odljev sadržaja, peru se šupljine i tretiraju antiseptičkim otopinama, koriste se proteolitički enzimi i fizikalni faktori, te detoksikacija, infuzija. i provodi se antibakterijska terapija.

Subdijafragmatični apsces uz neblagovremeno, nepravilno liječenje može dovesti do sepse.

Kod konzervativnog liječenja subdijafragmatičnog apscesa prognoza je nepovoljna, a uz ranu dijagnozu i pravovremenu hiruršku intervenciju ishodi su povoljni.

Subdijafragmatični apsces je encistirano nakupljanje gnoja između donje površine dijafragme i gornje površine jetre (desno) ili forniksa želuca i slezene (lijevo). Najčešći desnostrani subfrenični apsces. Izvor subdijafragmatičnog apscesa su žarišta gnojne upale trbušnih organa (perforirani i duodenalni ulkusi, upala bilijarnog trakta i gušterače, apsces jetre, akutni apendicitis, amebična dizenterija, ponekad gnojni ehinokok i luskavica). Uzrok nastanka subdijafragmatičnog apscesa mogu biti i otvorene i zatvorene abdominalne traume i torako-abdominalne ozljede. Najčešće se subdijafragmatični apsces nalazi intraperitonealno.

Klinička slika subdijafragmatičnog apscesa često je zamagljena, jer se obično pojavljuje u pozadini ozbiljne bolesti. Najtipičniji su produžena groznica, zimica i apetit, slabost, depresija psihe. Pacijent zauzima prisilni polusjedeći položaj. Dah je nežan. Uz abdomen, napetost mišića i bol u desnom hipohondriju, sa - povećanjem granica jetre. U krvi, leukocitoza, ubrzanje. U težim slučajevima, simptomi subdijafragmatičnog apscesa su bol u desnom hipohondrijumu, pojačan dubokim disanjem, kašljem, naglim pokretima, zračenjem u rameni pojas, desnu ključnu kost, lopaticu, groznicu, leukocitozu. kod subdijafragmatičnog apscesa igra odlučujuću ulogu (kupola dijafragme je podignuta, nepomična; ispod nje je plin i horizontalni nivo tekućine).

Komplikacije subdijafragmatičnog apscesa: reaktivno, probijanje gnoja u pleuralnu ili trbušnu šupljinu, u perikard. ozbiljno, bez operacije obično završava smrću.

Glavna metoda liječenja subdijafragmatičnog apscesa je kirurška. Dijagnostička punkcija je dozvoljena samo na, tako da kada se dobije gnoj iz subdijafragmatičnog prostora, odmah se pristupa operaciji. Pristup subdijafragmatičnom apscesu kroz grudni koš je transpleuralni i ekstrapleuralni. Nakon pražnjenja apscesa, njegova šupljina se drenira i uvode se tamponi sa mašću Višnevskog i gumeni dreni. Prvi put tamponi se mijenjaju 5-7.

U postoperativnom periodu indikovana je upotreba antibiotika, vitamina, kontrola grudnog koša i trbušne duplje. Potrebno je promijeniti obloge, koje mogu pokvasiti zbog gnojnog iscjetka, kao i njegu kože: mazanje sterilnim vazelinom, Lassar pastom.

Subfrenični apsces (subfrenični apsces) - ograničeno nakupljanje gnoja u subfreničnom prostoru između dijafragme i organa koji su susjedni njenoj donjoj površini, uglavnom jetre s desne strane, želuca i slezene s lijeve strane.

Subdijafragmatični prostor iznad jetre podijeljen je suspenzornim ligamentom jetre (lig. suspensorium hepatis) na veliku desnu i manju lijevu polovinu izolovane jednu od druge.

Krunični ligament jetre (lig. coronarium hepatis) omeđuje subfreničnu pukotinu pozadi, a dva trokutasta ligamenta (lig. triaagulare dext. et sin.) - sa strane. Normalno, ispod lijeve kupole dijafragme, također postoji jaz između dijafragme i želuca i slezene uz njenu donju površinu. Ove pukotine komuniciraju sa trbušnom šupljinom, predstavljajući u suštini njen dio; a tek u toku upalnog procesa u nekom dijelu subdijafragmatičnog prostora vrlo rano nastaju adhezije, kojima se područje upale brzo odvaja od slobodne trbušne šupljine. Opisani dijelovi subdijafragmatičnog prostora ne komuniciraju jedni s drugima, pa se gnojni proces u jednom od njih obično ne širi na druge.

Postoje sljedeće lokalizacije subdijafragmatičnog apscesa: desni gornji prednji; desni gornji dio leđa; lijevo gornji dio leđa. Osim toga, izolirani su ekstrahepatični subdijafragmatični apscesi. U gornjem katu trbušne šupljine iznad poprečnog kolona i mezokolona: desno donje jetreno; lijevo donje prednje (pregastrično); lijevo donje-posteriorno (retrogastrično). Subfrenični apsces se razvija pretežno u desnom subfreničnom prostoru, pri čemu se oko polovina svih apscesa nalazi u desnom gornjem aad prostoru. To se objašnjava činjenicom da tokom upalnog procesa u jednom od organa trbušne šupljine limfa, a sa njom i infekcija, juri ka centrum tendineum diafragmatis i, prije svega, inficira se desni subdijafragmatični prostor.

Subdijafragmatični apsces se obično javlja u dobi od 30-50 godina, 3 puta češće kod muškaraca nego kod žena. Međutim, subdijafragmatični apsces se može razviti u djetinjstvu i starosti, ali mnogo rjeđe.

Subdijafragmatični apsces je, u pravilu, komplikacija upalnih procesa trbušnih organa: perforiranog slijepog crijeva, perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, teških oblika akutnog kolecistitisa i kolangitisa. Rjeđe se razvija subdijafragmatični apsces s paranefritisom, još rjeđe s općim gnojnim procesima, pijemijom. Konačno, subdijafragmatični apsces se može razviti kao rezultat proboja intrahepatičnog apscesa, s ozljedama jetre, nakon torakoabdominalnih ozljeda.

Simptomi subdijafragmatičnog apscesa su složeni. Kombinira opće pojave, lokalne simptome i simptome osnovne bolesti. Trenutno je subdijafragmatični apsces najčešće komplikacija nakon operacije. Dakle, njegovi se simptomi nadograđuju na pojave postoperativnog perioda, a zatim i dugotrajnog u ovom slučaju. Liječenje antibioticima uvelike zamagljuje kliničku sliku. Stoga se ne mogu očekivati ​​burne manifestacije klasičnih znakova - drhtavica, groznica, visoka leukocitoza itd. Ali, i pored toga što simptomi nisu jako izraženi, opće stanje je i dalje teško, puls je ubrzan, a tahipneja je evidentna. . Očekivano postoperativno rješavanje abdominalnog statusa je odgođeno. Trbuh je otečen, crijeva paretična, palpacijsko osjetljivost u hipohondrijumu, a ponekad i u epigastričnoj regiji, gdje trbušni zid može biti stabilan. Koža u projekcijskim područjima subdijafragmatičnog apscesa često je pastozno meka. Ova područja su bolna pri perkusijama.

Interkostalni prostori su zaglađeni. Disanje na odgovarajućoj strani grudnog koša je blago iza. Jedan od ranih simptoma je uporno povraćanje. Treći kompleks simptoma je klinička slika bolesti čija je komplikacija subfrenični apsces.Laboratorijski podaci pokazatelj su ne samo prisustva subfreničnog apscesa, već i osnovne bolesti. Obično postoji visoka leukocitoza, pomak ulijevo, limfopenija, ubrzana ESR, hipoproteinemija, vrlo kratka Veltmanova traka.

Klinička slika je često komplicirana popratnim pleuralnim izljevom.

Tretman.

Prilikom postavljanja dijagnoze subfreničnog apscesa, potonji se mora široko otvoriti i drenirati. Nemoguće je odgoditi otvaranje apscesa, jer može probiti trbušnu šupljinu i uzrokovati peritonitis. Osim toga, dugi boravak apscesa uzrokuje intoksikaciju tijela sa svim negativnim posljedicama.

Apsces treba otvoriti, ako je moguće, ekstraperitonealno i ekstrapleuralno kako bi se spriječila pojava peritonitisa ili empijema pleure, koji predstavljaju veliku opasnost po život pacijenta.

Za otvaranje subdijafragmatičnog apscesa, pristup se koristi ovisno o lokaciji apscesa.

Desnostrani suprahepatični stražnji gornji apsces otvara se stražnjim pristupom (ali prema Melnikovu).

Pacijent se postavlja na lijevu stranu s valjkom ispod donjeg dijela leđa. U endotrahealnoj anesteziji (opasnost od desnostranog pneumotoraksa) pravi se rez dužine do 10 cm duž XII rebra i resecira se uz očuvanje periosta. U nivou spinoznog nastavka 1. lumbalnog pršljena, ležište desnog XII rebra je bočno ukršteno. Desno od rebra nalaze se vlakna interkostalnog mišića, lijevo serratus posterior inferior mišić. Ispod njih je dio dijafragme, koji je ukršten duž linije reza. Nakon toga, bubrežna fascija je vidljiva u donjem uglu rane, a jetra se nalazi ispod nje u gornjem uglu rane.

Pažljivo provlačeći kažiprst iza bubrega i jetre, stražnji parijetalni peritoneum se odvaja od unutrašnje površine dijafragme i, kada se napipa apsces, probija se i zatim otvara. U ranu se ubacuju pincete, otvor se širi granama i uklanja sadržaj apscesa

U šupljinu apscesa ubacuju se gumeni dreni, rana se slojevito šije na dren.

Ako se apsces nalazi anteriorno, između dijafragme i jetre, koristi se prednji pristup za njegovo otvaranje. Pacijent se također postavlja na lijevu stranu s valjkom ispod donjeg dijela leđa. Rez dužine do 10 cm pravi se 1,5 cm ispod obalnog luka i paralelno s njim desno do peritoneuma. Peritoneum iznad jetre pažljivo se odvaja od dijafragme do apscesa pomoću tupfera. Prilikom palpacije prstom vrši se punkcija apscesa, a kada se dobije gnoj, otvara se. Sadržaj se odstranjuje sukcijom, šupljina se ispere antiseptikom, drenira gazom i gumenim drenažnim cijevima, rana se slojevito šije do drenova.

U postoperativnom periodu koriste se najprije antibiotici širokog spektra djelovanja, a zatim uzimajući u obzir osjetljivost mikrobne flore. Provesti intenzivnu detoksikaciju i restorativnu terapiju

Subdijafragmatični apsces

Subdijafragmatični apsces (abscessus subdiaphragmaticus; sinonimi: subdijafragmatični apsces, infradijafragmatični apsces) je intraabdominalni apsces koji se nalazi u subdijafragmatičnom prostoru.

Gnoj sa subdijafragmatičnim apscesom lokaliziran je u prirodnim džepovima peritoneuma, koji se nazivaju subdijafragmatični prostor, koji se nalazi u gornjem katu trbušne šupljine i ograničen je odozgo, iza dijafragme, sprijeda i sa strane - dijafragmom i prednji trbušni zid, odozdo - gornjom i zadnjom površinom jetre i potpornim snopovima.

U subdijafragmatičnom prostoru razlikuju se intraperitonealni i retroperitonealni dijelovi. Intraperitonealni dio falciformnog ligamenta jetre i kičme podijeljen je na desni i lijevi dio. U desnom dijelu razlikuju se prednja gornja i stražnja gornja regija. Prednje-gornja regija ograničena je medijalno falciformnim ligamentom jetre, posteriorno gornjim listom koronarnog ligamenta, gore dijafragmom, dolje dijafragmatičnom površinom desnog režnja jetre, sprijeda obalnim dijelom dijafragme i prednjeg trbušnog zida. Stražnju-gornju regiju omeđuje sprijeda stražnja površina jetre, iza - parijetalni peritoneum koji pokriva stražnji trbušni zid, odozgo - donji list koronarnih i desnih trokutnih ligamenata jetre (Slika 1) . Oba navedena područja komuniciraju sa subhepatičnim prostorom i sa trbušnom šupljinom. Lijevostrani subdijafragmatični prostor je prorezastog oblika i nalazi se između lijeve kupole dijafragme odozgo i lijevog režnja jetre lijevo od falciformnog ligamenta jetre, slezene i njenih ligamenata, te prednja površina želuca.

Retroperitonealni dio subdijafragmatičnog prostora ima oblik dijamanta i omeđen je iznad i ispod listova koronarnih i trokutnih ligamenata jetre, sprijeda - stražnjom površinom ekstraperitonealnog dijela lijevog i desnog režnja jetre , iza - uz stražnju površinu dijafragme, stražnji trbušni zid i prelazi u retroperitonealno tkivo.

Najčešće se subfrenični apsces javlja u intraperitonealnom dijelu subfreničnog prostora.

Etiologija je prilično raznolika i uzrokovana je infekcijom u subdijafragmatičnom prostoru iz lokalnih i udaljenih žarišta.

Najčešći uzroci Subdijafragmatični apsces: 1) direktno (kontaktno) širenje infekcije iz susjednih područja: a) sa perforiranim ulkusom želuca i dvanaestopalačnog crijeva, destruktivnim apendicitisom, gnojnim holecistitisom i apscesom jetre, b) sa omeđenim i difuznim peritonitisom različitog porijekla , c) sa postoperativnim komplikacijama nakon raznih operacija na trbušnim organima, d) sa gnojnim hematomom zbog zatvorenih i otvorenih povreda parenhimskih organa, e) sa gnojnim oboljenjima pluća i pleure, f) sa upalom retroperitonealnog tkiva kao posljedica gnojnog paranefritisa, karbunkula bubrega, parakolitisa, destruktivnog pankreatitisa i drugih; 2) limfogeno širenje infekcije iz trbušnih organa i retroperitonealnog tkiva; 3) hematogeno širenje infekcije iz različitih gnojnih žarišta kroz krvne sudove sa furunkulozom, osteomijelitisom, tonzilitisom i dr.; 4) često se subdijafragmatični apsces javlja kod torakoabdominalnih rana, posebno prostrelnih rana.

Mikrobna flora subdijafragmatičnog apscesa je raznolika.

Prodor infekcije u subdijafragmatični prostor doprinosi negativnom pritisku u njemu, koji je rezultat respiratornog izleta dijafragme.

Kliničku sliku karakteriše značajan polimorfizam. To je zbog različite lokalizacije apscesa, njihove veličine, prisustva ili odsustva plinova u njima, a često je posljedica simptoma bolesti ili komplikacija, nasuprot kojih je nastao subdijafragmatični apsces. Simptomi postaju zamagljeni, a tok je često atipično. U 90-95% slučajeva subdijafragmatični apsces se nalazi intraperitonealno, a desna lokalizacija se uočava, prema Wolfu (W. Wolf, 1975), u 70,1%, lijevo-strana - 26,5%, a bilateralna - u 3,4%. % slučajeva.

Dijagnostika

Dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa je teška. Najvažnije je razmišljati o mogućnosti takve komplikacije. Poddijafragmatični apsces uvijek treba uzeti u obzir kada nakon akutnog upalnog procesa u abdomenu iu postoperativnom periodu nakon operacije abdomena dođe do usporavanja oporavka općeg stanja, kada je neobjašnjivo zbog čega dolazi do intoksikacije, kada se pojave septičke temperature i bol ili osjećaj težine u subdijafragmatičnoj regiji. Ovi simptomi ukazuju na prisustvo subdijafragmatičnog apscesa. Oni nisu patološki. rendgenski podaci su također indirektni znakovi. Postoji visok položaj dijafragme i ograničenje njenog kretanja, a sa sadržajem plinova u apscesu - vodeno-zračna sjena. Reaktivni eksudat se obično nalazi u pleuralnom sinusu. Za manje apscese neophodan je tomografski pregled.

Dokaz ispravnosti dijagnoze može biti samo evakuacija gnoja iz subdijafragmatičnog prostora dijagnostičkom punkcijom. Važi samo kada je spreman za neposrednu operaciju. Izvođenje punkcije s evakuacijom gnoja i uvođenjem antibiotika unutra, kao nezavisna terapijska metoda, povezano je s opasnostima, nepouzdanošću terapijskog rezultata.

Komplikacije subdijafragmalnih apscesa najčešće su usmjerene na grudnu šupljinu (empiem pleure, pneumonija, apscesirajuća pneumonija, bronhijalna fistula, probijanje gnoja u pleuru, u perikard) i rjeđe u trbušnu šupljinu (proboj u puptinu). slobodne trbušne šupljine, uzrokujući peritonitis itd.).

U diferencijalnoj dijagnozi treba imati na umu: empiem pleure, upalu pluća, apsces jetre, paranefritis i tipične apscese u epigastričnoj regiji.

Subdijafragmatični apsces je obično akutna bolest, ali treba imati na umu da se može javiti i kronično.

Definicija

Subdijafragmatični apsces je apsces koji se nalazi u pankreasu između dijafragme i debelog crijeva.

Subdijafragmatični prostor je dio gornjeg abdomena, omeđen odozgo, iza i bočno dijafragmom, odozdo - jetrom i slezenom, slezena fleksura debelog crijeva, sprijeda - prednjim trbušnim zidom.

Kičma i lig. falciforme dijele subfrenični prostor na dvije polovine (desnu i lijevu). Razlikovati intra- i ekstraperitonealne subdijafragmatične prostore.

Klinika i dijagnoza.

Subdijafragmatični apsces je uvek praćen teškim kliničkim tokom. Tjelesna temperatura raste na 38 - 39 ° i praćena je zimicama, pojačavaju se pojave intoksikacije, pogoršava se opće stanje, leukocitoza se povećava s pomakom formule ulijevo. Istovremeno se često primećuju bolovi u donjim delovima grudnog koša, često zrače u desnu lopaticu i rame, pritisak na IX-XI rebra izaziva intenzivan bol.

Rendgen otkriva ograničenje pokretljivosti dijafragme, ponekad i njen visok položaj. Često se u pleuralnoj šupljini nađe izliv, što se može pogrešno protumačiti kao pleuritis. Nije neuobičajeno da apsces sadrži nešto plina, što se može vidjeti na rendgenskom snimku (kao rezultat spekularne refleksije)

Simptomi subdijafragmatičnog apscesa

Klinička slika ima tipične znakove opće intoksikacije: porast temperature do kritičnih vrijednosti (39,0-40,0 gr.), slabost, zimica, malaksalost, pojačano znojenje, smanjen apetit ili njegov izostanak, mučnina, rijetko povraćanje.

Upečatljiv simptom patologije je vučna bolna bol u predjelu lijevog ili desnog hipohondrija, koja zrači u ramena ili subskapularnu regiju. Kada se pritisne, bol se pojačava, primjećuje se napetost mišića.

Disanje je poremećeno, otežano je udahnuti ili izdahnuti, pacijent može biti uznemiren čestim iscrpljujućim kašljem, otežanim disanjem. Karakterističan je polusjedeći prisilni položaj, pacijent se boji pomicanja, jer se simptomi intenziviraju pri najmanjim pokretima.

Atipični znaci su štucanje, žgaravica, loš zadah.

Značajke izvođenja operacija za interintestinalne apscese

1. Preporučljivo je proširiti rez prednjeg trbušnog zida.
2. Adhezije između petlji tankog crijeva moraju se razdvojiti samo na oštar način, dok se apscesi isprazne. Potrebna je temeljita revizija zidova šupljine apscesa, tj. određivanje stepena destruktivnih promjena u crijevnom zidu i njegovom mezenteriju.
3. Mali defekti u seroznom i mišićnom sloju crijeva eliminiraju se nanošenjem sivo-seroznih ili serozno-mišićnih šavova u poprečnom smjeru sa Vicryl-om br. 000 na atraumatskoj intestinalnoj igli. U prisustvu opsežnog defekta ili potpunog uništenja crijevnog zida, uključujući i sluznicu, indikovana je resekcija crijeva unutar zdravih područja uz nametanje anastomoze bočno ili kraj na stranu.
4. Da bi se spriječila crijevna opstrukcija, poboljšali uvjeti za evakuaciju i reparaciju, kao i u slučaju ekstenzivnih adhezija između petlji tankog crijeva, na kraju operacije treba izvršiti transnazalnu intubaciju tankog crijeva sondom. U slučaju resekcije crijeva, ova procedura sa sondom koja se provlači izvan područja anastomoze je obavezna.
5. Pored transvaginalnog, dodatni dreni promjera 8 mm se uvode transabdominalno kroz kontra-otvore u mezogastričnim regijama za APD.
6. Za regulaciju motoričke funkcije crijeva u postoperativnom periodu koristi se dugotrajna epiduralna anestezija.

Prva pomoć i liječenje

Prva pomoć je da se pacijentu osigura ležeći položaj i potpuni mir. Ne treba davati ni lijekove protiv bolova ni antispazmodike, jer će to uzrokovati dalje poteškoće u dijagnosticiranju bolesti. Zabranjeno je stavljati tople jastučiće za grijanje, oni pojačavaju piogene procese.

Tretman se odvija isključivo u stacionarnim uslovima. Prije svega, potrebno je očistiti zahvaćeno područje. Oni to rade na dva načina:

1. Radikalno, odnosno otvara se trbušna šupljina, uklanja se kapsula sa sadržajem, sve se tretira antiseptičkim rastvorima, postavlja se drenaža, rana se šije.
2. Punkcija - tanka igla uz pomoć ultrazvuka dopire do potrebnog područja, gnoj se ispumpava, paralelno se uvode antiseptici i antibiotici. To je minimalno invazivna operacija.

Zatim se propisuje konzervativna terapija. Prepisuju se dva antibiotika ili sintetički antibakterijski agens po izboru iz grupe penicilina, cefalosporina, makrolida, sulfonamida, fluorokinolona, ​​koji se koriste pet do sedam dana

Za ublažavanje bolova, znakova upale, važno je koristiti antipiretike, analgetike, antispazmodike, steroidne i nesteroidne protuupalne lijekove. Za poboljšanje metabolizma, povećanje imuniteta - vitamini B, askorbinska kiselina, retinol, intravenozno davanje magnezijuma, kalijuma, kalcijuma, natrijuma, rastvora glukoze.

Komplikacije

Gnoj je u stanju da otopi piogenu kapsulu, dijafragmu i prodre u pleuralnu šupljinu. Postoji mogućnost razvoja pleuritisa, empijema pluća, piotoraksa.

Kako se upalni proces širi, zahvaćena je perikardijalna vreća, stanje se pogoršava perikarditisom.

Nakon ulaska u crijeva, probava i apsorpcija hranjivih tvari se poremete, pridruži se enteritis, enterokolitis.

Kod pogrešne dijagnoze i liječenja nastaje peritonitis, s prodorom infekcije u krv - sindrom sistemskog upalnog odgovora (sepsa), toksični šok. Rezultat može biti smrt pacijenta.

1. Put ka besmrtnosti
2. Besmrtnost i religija

• Besmrtnost u starom Egiptu
• Besmrtnost u staroj Grčkoj
• Besmrtnost u hinduizmu
• Besmrtnost u budizmu
• Besmrtnost u judaizmu
• Besmrtnost u hrišćanstvu
• Besmrtnost u islamu
• Besmrtnost u zoroastrizmu
• Besmrtnost u šintoizmu
• Besmrtnost u taoizmu
• Zaključak o besmrtnosti u religijama

Filozofija besmrtnosti

• besmrtnost
• transhumanizam

Besmrtnost i nauka

Istorija suspendovane animacije

• Anabioza u prirodi
• dijapauza
• torpor
• hibernacija
• Anabioza, različite faze
• Ljudska suspendovana animacija

• Filozofija smrti
• Tanatologija

Cortex

• Anatomija kore velikog mozga
• Fiziologija kore velikog mozga

Besmrtnost i suspendovana animacija

Anabioza, medicina i biologija

• Dehidracija
• veštačka hipotermija
• ksenon klatrati
• Anabiosis klatrat

Anabioza i ekonomija

• obustavljena cijena animacije

Anabioza i zakon

Anabioza na Antarktiku

Tehnička podrška suspendovane animacije

besmrtnosti i vjere

Ordo Deus biblioteka

• Naslovni katalog
• Autorski katalog
• Katalog bolesti
• Katalog sistematičan
• Opšti terminološki rečnik
• Rječnik prirodnih i tehničkih pojmova
• Rečnik medicinskih termina
• Kratke informacije o navedenim autorima
• Recepti eliksira besmrtnosti
• Odabrani aforizmi
• Reference i drugi izvori informacija

Kontakt strana Ordo Deus

Liječenje subdijafragmatičnog apscesa

Konzervativno antibiotsko liječenje provodi se samo u početnim fazama bolesti. Glavna metoda liječenja je kirurško otvaranje i drenaža apscesa. Operacija subdijafragmatičnog apscesa izvodi se transtorakalnim ili transabdominalnim pristupom, što omogućava pružanje adekvatnih uslova za drenažu. Glavni rez se ponekad dopunjava kontra-otvaranjem. Subdijafragmatični apsces se polako prazni i pregledava se njegova šupljina. Kompleksno liječenje subdijafragmatičnog apscesa uključuje antibakterijsku, detoksikacijsku, simptomatsku i restorativnu terapiju.

Esencijalne droge

Postoje kontraindikacije. Potrebna je konsultacija specijaliste.

• Amoksiklav (baktericidno antibakterijsko sredstvo širokog spektra). Režim doziranja: in/in, odrasli i djeca starija od 12 godina ili teža od 40 kg - 1,2 g lijeka (1000 + 200 mg) sa intervalom od 8 sati, u slučaju teške infekcije - s intervalom od 6 sati.
• Ceftriakson (baktericidno antibakterijsko sredstvo širokog spektra). Režim doziranja: in/in, odrasli i djeca starija od 12 godina, prosječna dnevna doza je 1-2 g ceftriaksona 1 put dnevno ili 0,5-1 g svakih 12 sati.U teškim slučajevima ili u slučajevima infekcija uzrokovanih umjereno osjetljivih patogena, dnevna doza se može povećati do 4 g.
• Cefepim (cefalosporinski antibiotik 4. generacije). Režim doziranja: in/in, odrasli i djeca tjelesne težine preko 40 kg s normalnom funkcijom bubrega 0,5-1 g (za teške infekcije do 2 g) ili duboka intramuskularna injekcija s intervalom od 12 sati (za teške infekcije - nakon 8 h ).
• Metronidazol (antiprotozoalno, antibakterijsko sredstvo). Režim doziranja: intravenozno za odrasle i djecu stariju od 12 godina, pojedinačna doza je 0,5 g. Brzina intravenske mlazne ili kap po kap injekcije je 5 ml/min. Interval između injekcija je 8 sati.
• Tienam (antimikrobno, baktericidno, antibakterijsko sredstvo). Režim doziranja: in/in, u obliku infuzije: ≤ 500 mg - tokom 20-30 minuta, > 500 mg tokom 40-60 minuta. Prosječna dnevna doza je 2000 mg (4 injekcije). Maksimalna dnevna doza je 4000 mg (50 mg/kg). Doza se prilagođava težini stanja, tjelesnoj težini i bubrežnoj funkciji pacijenta.
• Vankomicin (antibakterijski, baktericidni agens). Režim doziranja: za odrasle 0,5 g intravenozno svakih 6 sati ili 1,0 g svakih 12 sati Trajanje infuzije je najmanje 60 minuta, brzina 10 mg/min.

Dijagnostika interintestinalnih apscesa

Kod ehografije infiltrati trbušne šupljine bez apscesiranja imaju sljedeće ehografske karakteristike: eho-pozitivne formacije nepravilnog oblika bez prozirne kapsule sa smanjenom ehogenošću u odnosu na okolna tkiva zbog povećane hidrofilnosti; u sklopu infiltrata mogu se identificirati crijevne petlje, patološke gnojne strukture različite lokalizacije i strana tijela.

Prilikom absidiranja, struktura samih infiltrata postaje heterogena (na pozadini glavnih eho-pozitivnih struktura, utvrđuje se jedna ili više cističnih formacija s bistrom kapsulom i heterogenim tekućim sadržajem, koji odražava nakupljanje gnojnog eksudata).

Sonografski znaci interintestinalnih apscesa su prisutnost u odgovarajućoj projekciji (području crijevnih petlji) encistiranih eho-negativnih formacija s eho-pozitivnom kapsulom i tekućim heterogenim sadržajem.

KG, NMR su visoko informativne dijagnostičke metode koje treba koristiti u teškim slučajevima. Informativni sadržaj CT-a u jednom interintestinalnom apscesu je 94,4%, u višestrukim apscesima - 94,7%.

Dijagnostika

Preliminarna dijagnoza se postavlja na osnovu pritužbi, anamneze bolesti i općeg pregleda pacijenta. Izvana, interkostalni prostori su prošireni u širinu, zahvaćeno područje se lagano uzdiže, ako je apsces na desnoj strani, jetra se povećava.

Lekar treba da palpira, perkusira i osluškuje trbušnu duplju. Pri palpaciji bol se pojačava, pri perkusiji - tupost zvuka. Auskultatorni crijevni zvukovi su odsutni, jer nema peristaltike.

U rezultatima laboratorijskih pretraga krvi, povećan broj leukocita, anemija, povećanje brzine sedimentacije eritrocita, povećanje koncentracije C-reaktivnog proteina, smanjenje proteinske komponente.

Na rendgenskom snimku grudnog koša jasno se vidi da se granica kupole dijafragme pomiče prema gore, akumulacija gnoja u obliku zamračenog područja, a ponekad se može naći i tekućina u pleuralnoj šupljini.

Ultrazvučna dijagnostika jasno pokazuje prisustvo tečnosti, gnojnog sadržaja, deformacije susjednih organa.

Moderne metode kao što su kompjuterska tomografija i magnetna rezonanca omogućavaju detaljno razumijevanje stanja trbušnih i torakalnih organa, tačnu lokalizaciju patološkog procesa.

Simptomi crijevnih apscesa

1. Pacijenti imaju anamnezu i sve kliničke znakove gnojne upale karličnih organa, pri čemu se mora imati na umu da sa remisijom gnojno-infiltrativnog procesa, a posebno uz primjenu operacija palijativne drenaže, podaci palpacije prilikom ginekološkog pregleda mogu biti oskudni, što nikako ne znači isključenje interintestinalnog apscesa ginekološke prirode. U takvim slučajevima, temeljno uzimanje anamneze je ključno za utvrđivanje geneze bolesti.
2. U fazi remisije, interintestinalni apscesi karakteriziraju slabost, sklonost ka zatvoru i simptomi dugotrajne gnojne kronične intoksikacije.
3. U akutnom stadiju bolesnike brine bol, lokalizirana uglavnom u mezogastričnoj trbušnoj šupljini i praćena fenomenom prolazne crijevne pareze ili djelomične opstrukcije crijeva, kao i groznicom i drugim fenomenima gnojne intoksikacije.

Prilikom ginekološkog pregleda kod pacijenata se u pravilu utvrđuje jedan konglomerat koji zauzima malu karlicu i dijelom trbušnu šupljinu. Veličina konglomerata može doseći 25-30 cm u prečniku. U studiji se utvrđuje ograničena pokretljivost ili, češće, potpuna nepokretnost formacije, odsutnost jasnih kontura, neujednačena konzistencija (od guste do čvrste elastične) i njezina osjetljivost. S egzacerbacijom se povećava veličina infiltrata, javlja se oštar lokalni bol.

Dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa

Otkrivanje subdijafragmatičnog apscesa je olakšano nakon njegovog potpunog sazrijevanja. U svrhu dijagnoze koriste se podaci iz anamneze i pregleda pacijenta, rezultati rendgenskih snimaka, ultrazvuka, laboratorijskih studija i CT.

Palpacija gornjeg abdomena sa subdijafragmatičnim apscesom pokazuje bolnost i napetost mišića trbušnog zida u epigastričnoj regiji ili u hipohondriju. Otkriva se glatkoća i proširenje interkostalnih prostora, izbočenje subkostalne regije, s desnostranim apscesom - povećanjem jetre.

Ako subdijafragmatični apsces ne sadrži plinove, perkusijom grudnog koša otkriva se tupost iznad granice jetre, smanjena ili nikakva pokretljivost donjeg ruba pluća. Sa akumulacijom plina u šupljini subdijafragmatičnog apscesa, otkrivaju se područja različitih tonova ("udarna duga"). Auskultacijom se vidi promjena disanja (od oslabljenog vezikularnog u bronhijalno) i nagli nestanak respiratornih zvukova na granici apscesa.

Laboratorijski test krvi pokazuje promjene karakteristične za bilo koje gnojne procese: anemiju, neutrofilnu leukocitozu s pomakom formule leukocita ulijevo, povećanje ESR, prisustvo C-reaktivnog proteina i disproteinemiju.

Glavna vrijednost u dijagnostici subdijafragmatičnog apscesa daje se radiografiji i rendgenskom snimku grudnog koša. Subdijafragmatični apsces karakterizira promjena u području krune dijafragme, viši položaj kupole dijafragme na zahvaćenoj strani i ograničenje njene pokretljivosti (od minimalne pasivne pokretljivosti do potpune nepokretnosti). Akumulacija gnoja sa subdijafragmatskim apscesima bez gasa vidi se kao zamračenje iznad linije dijafragme, prisustvo gasa se vidi kao traka prosvetljenja sa nižim horizontalnim nivoom između apscesa i dijafragme. Utvrđuje se izljev u pleuralnu šupljinu (reaktivni pleuritis), smanjenje prozračnosti donjih dijelova pluća.

MSCT i ultrazvuk trbušne šupljine mogu potvrditi prisustvo tekućine, gnoja i plina u trbušnoj ili pleuralnoj šupljini, promjene položaja i stanja susjednih unutrašnjih organa (na primjer, deformitet želuca, pomak uzdužne ose srce, itd.). Dijagnostička punkcija apscesa je dozvoljena samo tokom operacije.

Subdijafragmatični apsces se razlikuje od gastričnog ulkusa, peptičkog ulkusa 12p. crijeva, gnojni apendicitis, bolesti jetre i žučnih puteva, gnojni ehinokok jetre.

Liječenje subdijafragmatičnog apscesa

Kada se otkrije apsces ispod dijafragme, operacija je glavna metoda liječenja. Obično se koriste minimalno invazivne tehnike. Tokom operacije, apsces se otvara i drenira. Zatim se propisuju antibiotici, čiji izbor ovisi o podacima bakterioloških studija.

Prognoza bolesti je dvosmislena, jer postoji mnogo mogućih komplikacija. Smrtnost je oko 20%.

Subfrenični apsces odnosi se na teške komplikacije, čija je klinika, dijagnoza i liječenje prilično teški. Poštivanje preventivnih mjera, uključujući pravovremenu dijagnozu i adekvatno liječenje upalnih procesa u trbušnoj šupljini, kao i isključivanje postoperativnih zaraznih komplikacija, značajno smanjuje rizik od patologije.

Apscesi (ograničeni peritonitis) sa peritonitisom nastaju na tipičnim mjestima gdje postoje povoljni uvjeti za zadržavanje eksudata i njegovo razgraničenje labavim priraslicama. Najčešće su lokalizirani u subdijafragmatičnim, subhepatičnim prostorima, između crijevnih petlji, u bočnim kanalima, u ilijačnoj jami, u Douglasovom prostoru male karlice. Apsces se može formirati u blizini zapaljenog organa (vermiformno slijepo crijevo, žučna kesa, itd.).

Subfrenični i subhepatični apscesi može nastati tokom liječenja raširenog peritonitisa zbog incistacije eksudata ispod dijafragme, u maloj karlici, odnosno na mjestima gdje dolazi do najintenzivnije apsorpcije eksudata. Često su komplikacija raznih operacija na trbušnim organima ili akutnih hirurških oboljenja trbušnih organa. Klinička slika i dijagnoza. Pacijenti su zabrinuti zbog bolova u desnom ili lijevom hipohondrijumu, koji se pogoršavaju dubokim udahom. U nekim slučajevima zrače u leđa, lopaticu, rame (iritacija freničnih nervnih završetaka). Tjelesna temperatura je povišena do febrilnih brojeva, ima intermitentni karakter. Puls je brz. Leukocitoza s pomakom formule ulijevo i povećanjem ESR. Ponekad se apsces manifestira samo povećanjem tjelesne temperature. U teškim slučajevima javljaju se simptomi karakteristični za sindrom sistemske reakcije na upalu, sepsu i zatajenje više organa. Uz asimptomatski tok, pregled pacijenta ne daje značajne informacije. Na apsces se može posumnjati u odsustvu drugih bolesti uz subfebrilnu temperaturu, ubrzanu ESR, leukocitozu, blagi bol sa pritiskom u interkostalnom prostoru, lupkanje duž desnog rebarnog luka. U težim slučajevima bolesti javljaju se pritužbe na stalnu bol u desnom hipohondriju, bol pri palpaciji u desnom ili lijevom hipohondriju, u međurebarnim prostorima (prema lokaciji apscesa). Ponekad je na ovim područjima moguće utvrditi neku pastoznu kožu. Simptomi peritonealne iritacije se određuju rijetko. U općem testu krvi otkrivaju se leukocitoza, neutrofilija, pomak formule leukocitne krvi ulijevo, povećanje ESR, odnosno znakovi karakteristični za gnojnu intoksikaciju.

Rendgenskim pregledom se otkriva visok položaj kupole dijafragme na strani lezije, ograničenje njene pokretljivosti, "simpatički" izliv u pleuralnu šupljinu. Direktni radiološki simptom subdijafragmatičnog apscesa je prisustvo nivoa tečnosti sa mjehurićem plina iznad njega. Najvrednije informacije za dijagnozu daju ultrazvuk i kompjuterska tomografija.

Tretman. Prikazana je drenaža apscesa, za koju se trenutno češće koriste minimalno invazivne tehnologije. Pod kontrolom ultrazvuka radi se perkutana punkcija apscesa, aspirira se gnoj. U šupljinu apscesa postavlja se posebna drenaža, kroz koju je moguće više puta ispirati gnojnu šupljinu i ubrizgavati antibakterijske lijekove. Zahvat je manje traumatičan i mnogo lakši za pacijente od otvorene operacije. Ako se ova tehnologija ne može primijeniti, onda se šupljina apscesa otvara i hirurški drenira. Koriste se i transperitonealni i ekstraperitonealni pristup po Melnikovu. Posljednja metoda je poželjnija, jer izbjegava masivnu bakterijsku kontaminaciju trbušne šupljine.

Strana 40 od ​​67

Značajan broj grešaka javlja se pri prepoznavanju komplikacija kao što su subdijafragmatični ili subhepatični apsces. Subdijafragmatični apsces je bolest nepoznatog porekla, koja se teško dijagnostikuje, složenog toka i teškog ishoda (V. M. Belogorodsky, 1964).
Uz nepovoljan tok postoperativnog perioda perforiranog ulkusa želuca i dvanaestopalačnog crijeva, akutnog kolecistitisa, akutnog upala slijepog crijeva i pankreatitisa, potrebno je razmišljati o mogućnosti subdijafragmalnih apscesa. Prema 15 autora, kod 3379 pacijenata nakon šivanja perforirane rupe čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu uočeni su subdijafragmatični apscesi u 1,9% slučajeva (I. I. Neimark, 1958).
T. A. Nadzharova (1942) citira materijale osoblja Instituta. N. V. Sklifosovsky: od 1226 pacijenata sa perforiranim ulkusom želuca i dvanaestopalačnog creva, 21 (1,7%) je imalo komplikaciju - subdijafragmatični apsces.
Prema V. M. Belogorodskom (1964), čir na želucu kao uzrok subdijafragmatičnog apscesa javlja se u 24,7% slučajeva, apendicitis - u 20%, bolest žučne kese - u 14,3% slučajeva.
Oko 85% subdijafragmalnih apscesa bilo je intraabdominalnog porijekla. Približno 2/3 pacijenata je podvrgnuto hirurškoj intervenciji u trbušnoj šupljini. Kod 10% pacijenata nije pronađen razlog za nastanak apscesa (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
Na početku razvoja ove komplikacije, klinička slika je slabo izražena i dijagnoza je otežana. Bolest se razvija akutno ili sporo, simptomi subdijafragmatičnog apscesa su nejasni i mogu biti karakteristični za apsces jetre ili eksudativni pleuritis, što je zapravo "simpatički pleuritis". Simptomatologija subfreničnog apscesa varira ovisno o njegovoj lokaciji: ispred, iza ili u gornjem dijelu subfreničnog prostora. Ponekad postoji i subhepatični apsces, koji se nalazi između jetre i želuca. Subhepatični apscesi mogu biti nezavisni ili kombinovani sa subdijafragmatičnim ili drugim ulkusima trbušne šupljine. Klinička slika subhepatičnih apscesa je nejasnija nego kod subfreničnih apscesa. To se objašnjava činjenicom da se na vrhu nalazi veliki organ - jetra, koja, prekrivajući apsces, ne daje fizičke promjene u plućima, stoga se položaj i funkcija dijafragme ne mijenjaju i nema " simpatički pleuritis". Veoma je teško radiografski odrediti prisustvo nivoa tečnosti i mehurića gasa ispod jetre.
Glavne pritužbe pacijenata: bol u gornjem dijelu trbuha, visoka povremena temperatura s zimicama, velika količina znoja, leukocitoza sa pomakom formule leukocitne krvi ulijevo. Često se može naći ikterična sklera, a ponekad i žutica kože. U vezi sa takvom kliničkom slikom postavlja se dijagnoza "apsces jetre ili subfrenični, ali ne i subhepatičan".
Subfrenični apscesi se javljaju kod pacijenata svih uzrasta. Intraperitonealni apscesi su češći, a rjeđe ekstraperitonealni apscesi. Subdijafragmatični apscesi se po pravilu javljaju sekundarno, češće se opažaju desno (58%), rjeđe lijevo (37%) i rijetko su bilateralni (5%). Veličina apscesa može biti različita: od veličine lješnjaka do veličine šupljine, zapremine 4-5 litara, koja može sadržavati gnoj s raznolikom mikroflorom (streptokoki, stafilokoki i drugi mikrobi). E. coli daje gnoju fekalni miris. Gnoj može perforirati dijafragmu i ući u pluća, bronhije, pleuralnu i trbušnu šupljinu, perikard ili lumen crijeva.
Kako bi se izbjegle greške, kasna dijagnoza ili neprepoznavanje subdijafragmatičnog apscesa, treba uzeti u obzir sljedeće simptome: loše zdravlje ili pogoršanje općeg stanja pacijenta u postoperativnom periodu, povišena temperatura do 39-40° sa drhtavica i obilno znojenje. Temperatura pada ujutru i raste uveče. U krvi se u pravilu nalazi povećan broj leukocita s pomakom formule leukocita ulijevo, ROE se ubrzava. U hipohondrijumu ili gornjem vanjskom kvadrantu abdomena ili epigastrične regije primjećuje se osjećaj pritiska, težine, punoće i bola. Ovi bolovi mogu zračiti u leđa ili donji dio leđa, kao i prema gore u supraklavikularnu i skapularnu regiju, a mogu se intenzivirati kada se pacijent kreće. Pacijent razvija mučninu, povraćanje, štucanje i nadimanje.
Bol je lokalizovan u interkostalnim prostorima, posebno pri udisanju. Prilikom pritiska na IX, X, XI rebra na strani lezije, primjećuje se jak bol (M. M. Kryukov, 1901). Kod bolesnika pri disanju zahvaćena strana grudnog koša zaostaje, na istoj strani u dnu pluća može doći do oslabljenog disanja; kod nekih pacijenata čuje se trljanje pleure i utvrđuje se pojačano drhtanje glasa. Javlja se otežano disanje i suhi kašalj, uz zahvaćenost procesa pleure, tahikardiju i izražene simptome intoksikacije. Perkusijom se gornja granica jetre podiže i iznad nje se utvrđuje timpanitis (zbog plućnog tkiva).
Tokom inspiracije, ponekad dolazi do povlačenja epigastrične regije, a tokom izdisaja - do izbočenja (Duchenneov simptom). Kod značajno izraženih simptoma pacijentovi interkostalni prostori su zaglađeni ili izbočeni ili se može pojaviti izbočina u lumbalnoj ili epigastričnoj regiji. Fluoroskopija otkriva visoko stajanje, ograničeno kretanje ili nepokretnost dijafragme i nizak položaj jetre. Može se naći izliv u pleuralnoj šupljini sa strane lezije. Ispod dijafragme se kod 25-30% pacijenata nalazi horizontalni nivo tečnosti, a iznad nje mehur gasa, što se smatra karakterističnim za abscessus subphrenicus. Pouzdan znak subdijafragmatičnog apscesa je primanje gnoja kada se apsces probuši.
Pacijent A., star 28 godina, primljen je sa tipičnom kliničkom slikom subdijafragmatičnog apscesa desno. U operacionoj sali je punktiran apsces i dobijen je gnoj. Dali su mi anesteziju. Odjednom je došlo do zastoja disanja, nije bilo moguće vratiti disanje. Smrt na operacionom stolu.
Na obdukciji: gnojni ehinokok jetre; nije pronađen subdijafragmatični apsces.
Dijagnostička punkcija subdijafragmatičnog prostora nije laka procedura i mora se izvesti u lokalnoj anesteziji na mjestu najveće protruzije, tuposti i osjetljivosti nakon analize fluoroskopskih podataka. Obično se za punkciju biraju II, III i IX interkostalni prostor duž aksilarnih linija. Ako igla prodre samo u mjehur plina apscesa, tada se pojavljuje fekalni miris zbog prisustva Escherichia coli u njemu. Ponekad morate napraviti mnogo punkcija (do 20, prema VF Voyno-Yasenetsky, 1946) prije nego što nađete gnoj, ponekad ga ne dobiju, ali se na obdukciji nađe apsces. Kod jednog od pacijenata koje smo posmatrali apsces je nađen tek nakon 12 punkcija, a kod drugog pacijenta nije pronađen ni nakon 13 punkcija. Bolesnik je i dalje imao temperaturu, izgubio na težini, simptomi se nisu pojačali, rendgenski horizontalni nivo i mjehur plina ispod dijafragme nisu zabilježeni. Prilikom pritiska na rebra nije bilo boli, nije bilo izbočenja međurebarnih prostora. Prilikom dijagnostičkih punkcija gnoj nikada nije dobijen.
Pacijent je preminuo, a obdukcijom je otkriven mali subdijafragmatični apsces koji je izbio u trbušnu šupljinu.
Punkciju treba uraditi na operacionom stolu kako bi se pacijent odmah nakon dobijanja gnoja operisao bez vađenja igle, kako bi se izbjegla infekcija zdravih tkiva, infekcija pleure, peritoneuma i radi jednostavnijeg pristupa apscesu. Uz "kontroverznu" dijagnozu, B. A. Petrov preporučuje izvođenje ekstrapleuralnog ili ekstraperitonealnog otvaranja mjesta navodnog apscesa.
Smrtnost, prema starim statistikama (Maydl, Lang i Peritz), bez hirurške intervencije dostiže 85-100%. Operacija značajno smanjuje smrtnost. Prije upotrebe antibiotika, smrtni slučajevi pacijenata od subfreničnih apscesa zabilježeni su u 20% slučajeva.
Učestalost ove bolesti je niska. Postoje odvojeni izvještaji o uspješnom liječenju subdijafragmalnih apscesa aspiracijom gnoja, nakon čega je uslijedilo uvođenje antibiotika u šupljinu (Ya. D. Vitebsky, 1953; A. A. Gerasimenko, 1957; V. Ya. Shlapobersky, 1957, itd.) . Prema A. A. Gerasimenko, jedan pacijent je izliječen nakon 10 punkcija, 2 - nakon 7, jedan - nakon 6, 2 - nakon 4, jedan - nakon 2 punkcije; kod obostranog subdijafragmatičnog apscesa bile su potrebne 22 punkcije u roku od 90 dana. Nakon aspiracije gnoja, u šupljinu apscesa ubrizgava se 200.000-600.000 jedinica penicilina, rijetko 800.000 jedinica penicilina i 250.000 jedinica streptomicina. V. M. Belgorodsky koristio je sulfa lijekove i penicilin kod 27 pacijenata, od kojih se 13 oporavilo. Autor govori o mogućnosti antibiotskog liječenja infiltracije i početnih oblika subdijafragmalnih apscesa.

Rice. 14. Stražnji ekstraperitonealni pristup apscesu (prema W. A. ​​Oshneru i Gravesu):
a - jetra, b - apsces, c - pleura, d - dijafragma, e - peritoneum.

Trenutno je nemoguće podcijeniti pojavu oblika mikroorganizama otpornih na penicilin. Liječenje antibioticima treba primijeniti nakon laboratorijskog određivanja osjetljivosti patogena na antibiotike. Tamo gdje se formira piogena kapsula apscesa, metoda punkcije za liječenje apscesa neće biti učinkovita i potrebno je kirurško liječenje.

Rice. 13. Incizija dijafragme i izlaganje kapsule apscesa prema A. V. Melnikovu:

a - sinus pleure, b - secirana dijafragma, c - krajevi izrezanog rebra, d - kapsula apscesa (prema V. M. Belogorodskom).

Pacijentu se daje polusjedeći položaj na zdravoj strani i resekcija IX-X rebara se vrši sa strane (između zadnje i srednje aksilarne linije) ili odostraga (unutra od zadnje aksilarne linije). Apsces se otvara nakon što se parietalna pleura zašije na dijafragmu "preklapajućim" šavom. Kao materijal za šavove koristi se catgut ili svila. Njegova debljina treba da bude takva da
kada je konac bio presavijen na pola, nije bio deblji od igle, inače će konac oštetiti pleuru tokom šivanja. Nakon šivanja pleure u obloženom području, dijafragma se secira i apsces se drenira.
Ovaj pristup je opasan u odnosu na infekciju pleuralne šupljine. Infekcija pleuralne šupljine tokom punkcije ili tokom operacije kod ovih oslabljenih pacijenata često je za njih "fatalna". Stoga je, ovisno o lokaciji apscesa - ispred ili iza - bolje koristiti ekstrapleuralno-ekstraperitonealni rez. Ako se apsces nalazi sprijeda, tada se rez nastaje duž IX ili X rebra sprijeda od hrskavice do srednje aksilarne linije (slika 13), ako je iza, onda duž XI-XII rebara od dugih mišića leđa do srednje aksilarne linije (slika 14) sa resekcijom rebra. Pleura se tupo ljušti prema gore, ogoli se dijafragma koja se secira, peritoneum se oljušti do apscesa i drenira. Kada se apsces nalazi ispred, ne možete mu prići odostraga i obrnuto. U postoperativnom periodu, pod kontrolom rendgenskog ekrana, pacijent može podesiti položaj gumene drenaže u šupljini u skladu sa prisustvom tečnosti ispod dijafragme.
Kod nekih pacijenata je dozvoljen intraperitonealni pristup subdijafragmatičnom apscesu; nalazi u trbušnoj šupljini. U prisustvu postoperativnog suppurationa u rani, potonji se otvara. Nakon pronalaska apscesa, otvara se, uz prethodno uvođenje tampona koji izoluju apsces iz slobodne trbušne šupljine i izazivaju nakon formiranja adhezija koje izoliraju mjesto operacije bivšeg apscesa.
Nakon operacije, principi liječenja subfreničnih apscesa sastoje se od niza mjera o kojima smo ukratko govorili u dijelu o peritonitisu.