Liječenje sekundarne amiloidoze. Amiloidoza. Uzroci, simptomi, znakovi, dijagnoza i liječenje patologije. Uzroci i faktori rizika

Termin "amiloidoza" zadržan je iz poštovanja prema Rudolfu Virchowu, koji je 1854. godine bio pionir u korištenju tehnika histohemijskog bojenja za karakterizaciju amiloidnih naslaga u patološkim uzorcima mozga. Dok su sve ostale strukture u njegovim moždanim dijelovima obojene u žutu boju nakon dodavanja joda i sumporne kiseline, amiloidna tijela obojena su u svijetloplavu boju jodom i briljantnom ljubičastom uz naknadno dodavanje kiseline. Budući da je ova vrsta bojenja bila karakteristična za biljnu celulozu, Virchow je zaključio da su amiloidna tijela sastavljena od tvari slične celulozi, koju je nazvao amiloid. Termin "amiloid" znači "koji sadrži" ili "sliči na skrob". Međutim, ovo je pogrešan izraz, jer je sada poznato da amiloidne naslage sadrže uglavnom proteine, iako se neke tvari koje sadrže ugljikohidrate mogu vezati za proteine. Istraživanja amiloida su se uglavnom fokusirala na njegov proteinski sastav.

Početak i napredovanje amiloidogeneze u potpunosti ovisi o uzročnom proteinu, ali obično slijedi jedan od tri patogena procesa: prekomjerna proizvodnja i taloženje proteina divljeg tipa, taloženje mutirane varijante proteina ili taloženje proteinskih fragmenata koji su generirani aberantno endoproteolitičko cepanje.

Prisustvo detektabilnog amiloida je preduslov za ispoljavanje bolesti kod pacijenata. Iako se obim i stopa oštećenja organa i težina bolesti razlikuju među pacijentima, čak i kod onih sa sličnim tipovima amiloidnih proteina, ukupno opterećenje amiloida u tijelu je u direktnoj korelaciji s težinom bolesti. Dakle, smanjenje ukupne količine amiloida može stabilizirati ili poboljšati kliničke manifestacije bolesti.

Prevalencija

Prevalencija amiloidoze varira u različitim regijama. Iako je Alchajmerova bolest najčešći oblik amiloidoze u Sjedinjenim Državama i širom svijeta, prvenstveno smo se fokusirali na sistemske oblike bolesti. U SAD, AL je najčešći oblik sistemske amiloidoze. Među stanovnicima okruga Olmsted, Minnesota, dobijeni su pouzdani podaci o prevalenciji bolesti između 1950. i 1989. godine. Prema ovim informacijama, otprilike 1 od 100.000 ljudi će razviti AL amiloidozu.

Širom svijeta, AA je najčešći oblik amiloidoze. U industrijaliziranim zemljama, upalne bolesti su vodeći uzrok AA amiloidoze, dok su sistemske ili kronične infekcije odgovorne za većinu slučajeva AA amiloidoze u zemljama u razvoju.

Amiloidoza se može predstaviti kao sistemska ili lokalizirana bolest. Postoje četiri klase sistemske amiloidoze: AL, AA, ATTR i Ap2M. Identificirani su brojni oblici lokalizirane amiloidoze. Alchajmerova bolest i lokalizovane naslage amiloida u larinksu i urinarnom traktu najčešći su oblici lokalizovane amiloidoze.

S izuzetkom Alchajmerove bolesti, kod koje postoji citotoksični učinak na moždane stanice, klinička slika ostalih amiloidoza, kako je prethodno opisano, uzrokovana je mehaničkim poremećajem normalne fiziološke funkcije. Kliničke manifestacije amiloidoze zavise od vrste amiloidnog proteina.

Amiloidoza-AL

Kliničke manifestacije AL-amiloidoze su različite. Bubrezi, srce i jetra su najčešće i najuočljivije zahvaćeni organi; međutim, svi drugi organi osim centralnog nervnog sistema mogu biti zahvaćeni. U bubrezima, AL-amiloidne naslage se vide prvenstveno u glomerulima, što uzrokuje nefrotski sindrom, koji se obično manifestuje kao početno dnevno izlučivanje proteina u urinu više od 2 g. Često, kod uznapredovale bolesti, dnevno izlučivanje proteina u urinu može dostići 5 -15 g.

Zatajenje srca se postepeno razvija. Do trenutka kada većina pacijenata sa AL amiloidozom bude imala klinički očitu srčanu patologiju povezanu sa amiloidozom, već je uočeno značajno oštećenje miokarda. Kao rezultat atrijalne ekspanzije, može doći do supraventrikularnih tahiaritmija. Restriktivna kardiomiopatija može dovesti do značajne ortostatske hipotenzije zbog ograničenog ventrikularnog punjenja, što je praćeno autonomnom disfunkcijom uzrokovanom oštećenjem perifernog nervnog sistema.

Krvarenje i poremećena peristaltika najčešće su manifestacije amiloidnih naslaga u gastrointestinalnom traktu. Rana sitost, uzrokovana odgođenim pražnjenjem želuca, također je čest simptom. Prekomjeran rast bakterija sa značajnom malapsorpcijom može uzrokovati dijareju i dovesti do nedostatka vitamina B12, folne kiseline i karotena. Krvarenje se može pojaviti u bilo kojem dijelu gastrointestinalnog trakta. iako su češće zahvaćeni želudac i tanko crijevo. AL-amiloidne naslage se često vide u jetri, iako to rijetko uzrokuje bilo kakve simptome.

Zahvaćenost perifernog nervnog sistema, koja se može razviti mesecima ili godinama pre visceralnog zahvata, javlja se kod do 20% pacijenata sa AL amiloidozom. Može se manifestirati kao senzomotorna ili autonomna neuropatija, ili kao kombinacija. Parestezije se prvo razvijaju u donjim ekstremitetima i mogu se vremenom širiti proksimalno. Zahvaćenost motornih nerava je rijetka, ali može uzrokovati teška oštećenja i dovesti do sindroma pada stopala i poremećaja hoda. Autonomna neuropatija se često vidi kod pacijenata sa AL amiloidozom i rezultira GI dismotilitetom, impotencijom i ortostatskom hipotenzijom.

Postoje dvije dominantne plućne manifestacije AL amiloidoze. Ponekad se u plućnom parenhimu AL-amiloid može predstaviti kao masa nalik tumoru, često uz istovremenu ekspanziju hilarnih i peritrahealnih limfnih čvorova. Iako se ove mase mogu progresivno povećavati, obično nisu opasne po život.

Alternativno, može doći do difuzne intersticijske infiltracije plućnog parenhima, što uzrokuje ukočenost i restriktivnu ozljedu pluća. Rijetko, AL-amiloid se može taložiti lokalno u larinksu, traheji, što dovodi do promuklost i ponekad značajne opstrukcije dišnih puteva. Hematološke abnormalnosti kod AL amiloidoze uključuju purpuru i trombozu. Amiloidna infiltracija krvnih sudova uzrokuje njihovu krhkost. Pukotine kapilara kože dovode do ekstravazacije crvenih krvnih zrnaca i purpure. Kod pacijenata sa AL amiloidozom periorbitalna purpura može biti uzrokovana relativno bezopasnim aktivnostima, kao što su trljanje očiju ili naginjanje glave na duži period, što rezultira karakterističnim modricama ispod očiju. Kod ovog poremećaja postoji nedostatak faktora X, za koji se vjeruje da je posljedica apsorpcije ovog faktora velikim naslagama amiloida u slezeni, zbog gubitka proteina kod nefrotskog sindroma. Ovo, uz poremećaje u sistemu plazminogena, dovodi do povećanja učestalosti venske tromboze.

Iako je AL amiloidoza najčešći oblik amiloidoze, zahvaća kožu, skeletne mišiće i jezik, promjene mekog tkiva i zglobova su rijetke. Sindrom karpalnog zalistka, često bilateralni, može biti uzrokovan naslagama amiloida u ručnom zglobu koje rezultiraju kompresijom srednjeg živca, a može biti prisutan godinama prije nego što se pojavi potpuna klinička slika sistemske lezije. Amiloidna infiltracija skeletnih mišića, obično zahvaćajući tetive i kapsule ramenih zglobova, može dovesti do pseudohipergrofije ("znak ramena") kod pacijenta koji je u stanju kaheksije. Amiloidne naslage u kostima, kao što je vrat femura, pokazuju se kao cistični lumen na rendgenskim snimcima i mogu smanjiti čvrstoću kostiju, što dovodi do patoloških prijeloma. Retki slučajevi makroglosije su prijavljeni kod pacijenata sa AL amiloidozom. Povećani jezik koji je težak za palpaciju može uzrokovati probleme s govorom i gutanjem i uzrokovati osjećaj gušenja.

AL amiloidoza je rezultat abnormalne i klonske ekspanzije B-ćelijskih limfocita. Međutim, monoklonsko širenje ćelija i sinteza lakih ili teških lanaca su neophodni, ali ne i dovoljni uslovi za razvoj bolesti. AL amiloidoza se može razviti s Waldenstromovom makroglobulinemijom, multiplim mijelomom, monoklonskom gamopatijom nepoznate etiologije ili benignom ekspanzijom B stanica. Čini se da količina proteina koju proizvode ovi klonovi nije bitna, jer 10-20% pacijenata sa AL amiloidozom nema monoklonski protein u serumu i urinu. Primarna struktura lakih lanaca je vjerovatno od posebne važnosti u nastanku ove bolesti jer su normalni omjeri lakih lanaca seruma potpuno izmijenjeni, a α.-lanci u AL-amiloidnim depozitima su mnogo češći od k-lanaca. Određeni podtipovi l.-lanaca skloniji su stvaranju fibrilarnih naslaga od drugih. Osim toga, AL-amiloidni fibrilarni proteini gotovo uvijek sadrže varijabilni segment lakog lanca (bilo u potpunosti sastavljen od njega ili ga sadrže kao segment). Međutim, uzroci selektivnog oštećenja organa i različite stope progresije bolesti kod različitih pacijenata ostaju nejasni.

AL-amiloidoza je najteža bolest među amiloidozama, dok vrijeme preživljavanja nakon dijagnoze ne prelazi 18-24 mjeseca. Početak bolesti sa sindromom karpalnog tunela ili perifernom neuropatijom često znači bolju prognozu od početka srčanog zahvata. Mali dio pacijenata može razviti multipli mijelom nakon dijagnoze AL amiloidoze, naglašavajući važnost dugotrajnog praćenja i odgovarajućeg testiranja.

Liječenje AL amiloidoze usmjereno je na suzbijanje aberantnih klonova plazma stanica upotrebom lijekova kao što su melfalan i prednizon. Ponekad se koriste i lijekovi za kemoterapiju kao što su ciklofosfamid ili klorambucil. Alkaloide vinke i adriomicin treba koristiti s velikim oprezom jer mogu biti posebno toksični kod pacijenata sa neuropatijom ili kardiomiopatijom. Za neke pacijente, tretman izbora je visoka doza melfalana uz transplantaciju matičnih stanica. Kod pacijenata sa uznapredovalom bolešću, srednja doza melfalana sa transplantacijom matičnih ćelija može biti alternativa zbog bolje podnošljivosti. Među pacijentima koji su indicirani za transplantaciju koštane srži, prosječni životni vijek dostiže 40 mjeseci, a kod pacijenata koji nisu pogodni za transplantaciju 18 mjeseci.

Amiloidoza AA

Amiloidoza AA je najčešći oblik sistemske amiloidoze u svijetu. Svaki upalni stimulans može uzrokovati AA amiloidozu. Najčešći uzrok je tuberkuloza; ali u industrijski razvijenim zemljama glavni uzroci AA amiloidoze su reumatske bolesti - reumatoidni artritis, spondiloartritis i autoinflamatorni sindromi. AA-amiloidne fibrile mogu se otkriti u biopsijama asimptomatskih pacijenata, koji su mnogo godina prethodili bilo kakvim znacima sistemske amiloidoze.

Najvažnija manifestacija AA amiloidoze je oštećenje bubrega, koje se obično prikazuje kao nefrotski sindrom. Može se razviti 10 do 20 godina nakon pojave artritisa, a može se pojaviti čak i nakon povlačenja osnovne primarne upalne bolesti. Stoga se AA amiloidoza može zamijeniti s drugim patološkim procesima koji uključuju bubrege, kao što je nefropatija izazvana zlatom. Osim toga, akutni inflamatorni pokretači mogu ubrzati nastanak sistemske AA amiloidoze kod pacijenata koji su prethodno imali upalne bolesti kao što je tuberkuloza ili druge kronične infekcije. Zbog toga pacijenti sa novom aktivnom tuberkulozom mogu razviti nefrotski sindrom u roku od nekoliko sedmica, vjerovatno zato što već postojeća žarišta lokaliziranih amiloidnih naslaga mogu ubrzati progresiju sistemske AA amiloidoze.

Pacijenti s AA amiloidozom mogu doživjeti gastrointestinalno krvarenje. Taloženje AA proteina u zidu krvnog suda dovodi do smanjenja rastezljivosti i povećanja krhkosti, uz povremene rupture žila i krvarenje. Iako je opisano u literaturi, značajno oštećenje srca, živaca, skeletnih mišića ili jezika vrlo je rijetko kod AA amiloidoze. Važno je isključiti prisustvo AA amiloidoze kod pacijenata sa teškim nefrotskim sindromom, čak i kod onih koji nemaju anamnezu upalnih ili infektivnih bolesti. Ovaj obrazac se viđa kod pacijenata s porodičnom mediteranskom groznicom koji imaju subklinička povišenja SAA i drugih proteina akutne faze, ali nemaju druge simptome. Na kraju, bolest kod ovih pacijenata može napredovati u sistemsku amiloidozu. Budući da su mnogi od ovih pacijenata živjeli u zemljama u razvoju, moguće je da faktori okoline, kao što su endemske infekcije koje uzrokuju kroničnu upalu, mogu doprinijeti ovom obrascu bolesti, čime se povećava rizik od razvoja AA amiloidoze.

Liječenje je usmjereno na kontrolu osnovnog upalnog procesa. Klinički ishod amiloidoze AA je povoljniji kada koncentracija SAA ostane ispod 10 mg/L. Kod težeg oblika bolesti kod pacijenata sa AA amiloidozom, funkcija bubrega se efikasno obnavlja transplantacijom bubrega. Međutim, ako se osnovni upalni proces ne potisne, AA-amiloid se također može deponirati u transplantiranom bubregu.

ATTR amiloidoza

Nasljedne amiloidoze uzrokuju različiti nepovezani proteini. Ovi sindromi se nasljeđuju na autosomno dominantan način. Mutacija gena je prisutna pri rođenju, ali se klinički simptomi bolesti obično ne javljaju do kraja treće decenije života. Ovi sindromi imaju slične kliničke manifestacije i praćeni su razvojem kardiomiopatije, nefropatije i polineuropatije. Međutim, mora se smatrati da svaki amiloidogen protein izaziva nezavisnu bolest sa jedinstvenim kliničkim karakteristikama. Velika većina nasljednih amiloidoza uzrokovana je taloženjem varijanti transtiretina (TTR), za koje je identificirano preko stotinu mutacija. TTR je također poznat kao pre-albumin jer se u gel elektroforezi kreće brže od albumina. Transtiretin je protein plazme koji nosi oko 20% tiroksina u plazmi, kao i vitamin A povezan sa proteinom koji vezuje retinol. TTR se sintetiše u jetri kao jedan polipeptid i formira tetramer u plazmi, koji se sastoji od četiri identična monomera. Protein divljeg tipa ima izraženu naboranu strukturu; zamjena jedne aminokiseline uzrokuje njeno agregiranje i stvaranje fibrila.

Nisu sve amiloidoze povezane s TTR-om posljedica mutacija u TTR-u. TTR fragmenti divljeg tipa mogu formirati amiloidne fibrile koje se talože u srcu, uzrokujući senilnu srčanu amiloidozu. Ova nenasljedna bolest pogađa oko 25% ljudi starijih od 80 godina.

Većina amiloidoza povezanih s TTR u početku je prisutna kao periferna neuropatija. Često se radi o senzomotornoj neuropatiji koja zahvaća distalne donje ekstremitete koja napreduje do proksimalnih ekstremiteta. U 20% slučajeva početna manifestacija može biti sindrom karpalnog tunela kao rezultat kompresije srednjeg živca amiloidnim naslagama ATTR. Autonomna neuropatija može uzrokovati gastrointestinalne simptome kao što su naizmjenični zatvor i proljev, ili genitourinarne simptome kao što su inkontinencija ili impotencija.

Iako je oštećenje perifernog nervnog sistema povezano sa značajnim oštećenjem, dominantni uzroci smrti među pacijentima sa ATTR amiloidozom su kardiomiopatija i bolest bubrega. Većina (60%) smrtnih slučajeva je uzrokovana kardiomiopatijom, dok oštećenje bubrega uzrokuje samo 5-7% smrti, a amiloidne naslage u staklastom tijelu uočene su kod 20% pacijenata sa ATTR amiloidozom. Vjeruje se da su rezultat nakupljanja TTR-a, koji luči horoidni pleksus i formira amiloidna vlakna koja se akumuliraju u staklastom tijelu.

ATTR amiloidoza se dijagnosticira korištenjem genetskih metoda za otkrivanje TTR mutacija, pri čemu se većina mutacija u ATTR javlja u egzonima 2-4. Provođenje lančane reakcije polimerazom za otkrivanje polimorfizama restrikcijskih fragmenata postalo je uobičajena metoda za dijagnosticiranje bolesti i identifikaciju nosilaca mutantnog gena među članovima njegove porodice.

ATTR amiloidoza se liječi transplantacijom jetre ili drugih oboljelih organa. Transplantacija jetre dovodi do divljeg tipa (normalne) sinteze TTR, uz brzi nestanak varijante transtiretina iz cirkulacije. Pacijenti sa ATTR amiloidozom sa značajnim oštećenjem bubrega podvrgavaju se kombinovanoj transplantaciji jetre/bubrega. Važno je da se pacijenti s ATTR amiloidozom liječe prije nego se razviju teška pothranjenost ili kardiomiopatija, jer preživljavanje grafta brzo opada kada se takve promjene razviju. Taloženje amiloida može se nastaviti čak i nakon transplantacije organa, vjerovatno zbog prisustva najvećih abnormalnih proteinskih naslaga, koje služe kao jezgro za naknadno taloženje normalnih proteina. Zbog toga, pacijenti s ranijim manifestacijama ATTR amiloidoze mogu zahtijevati ponovnu transplantaciju organa.

Ap2M amiloidoza

Ap2M-amiloidne naslage se uglavnom nalaze u tkivima mišićno-koštanog sistema. Prisustvo bola u ramenom zglobu, sindrom karpalnog tunela i uporne fleksijne kontrakture prstiju kod pacijenta koji je na dugotrajnoj hemodijalizi sugerira Ap2M amiloidozu ili dijalizu. Znakovi i simptomi Ap2M amiloidoze ponekad se vide kod kroničnog zatajenja bubrega koji još nisu bili na dijalizi.

Oštećenje aksijalnog skeleta, koje se javlja kod 10% pacijenata na dugotrajnoj hemodijalizi, manifestuje se kao destruktivna spondiloartropatija, čije radiografske karakteristike uključuju smanjenje visine intervertebralnih diskova i eroziju završnih ploča kralješka bez izraženog formiranja osteofita. Najčešće je zahvaćen donji dio vratne kičme; međutim, slične promjene se mogu uočiti i u torakalnoj, lumbalnoj kičmi. Cistične naslage Ap2M-amiloida pronađene su u odontoidnom nastavku i tijelima gornjih vratnih pršljenova, kao i mase Ap2M-amiloida u parodontnim mekim tkivima, koje se nazivaju pseudotumori. Iako su neurološki poremećaji rijetki, teška mijelopatija nastaje zbog naslaga Ap2M amiloida u vratnoj, lumbalnoj kralježnici, posebno kod pacijenata koji su bili na hemodijalizi 20 ili više godina.

Cistične lezije kostiju mogu se razviti u kostima perifernog skeleta pacijenata koji su bili podvrgnuti dugotrajnoj hemodijalizi. Subhondralne amiloidne ciste se obično nalaze u kostima ručnog zgloba, ali se mogu pojaviti i u acetabulumu i dugim kostima kao što su glava ili vrat femura, glava humerusa, distalni radijus i gornja tibija. Za razliku od smeđih tumora kod hiperparatireoze, ove koštane ciste se obično javljaju u tkivima uz zglobove i vremenom se povećavaju u veličini i broju. Patološki prijelomi, posebno vrata femura, mogu se javiti u kostima oslabljenim amiloidnim naslagama.

Pacijenti koji su na dijalizi duže od 10 godina imaju visceralne naslage Ap2M amiloida. Iako su opisane komplikacije u gastrointestinalnom traktu i kardiovaskularnom sistemu, obično visceralne naslage Ap2M amiloida ne izazivaju simptome.

Moderne teorije o patogenezi Ap2M amiloidoze uključuju učešće krajnjeg proizvoda pojačane glikozilacije (AGE) u modifikaciji proteina, što doprinosi njihovoj otpornosti na proteolizu, povećava njihov afinitet za kolagen i sposobnost stimulacije lučenja proinflamatornih citokini kao što su TNF-a, IL-6 aktiviranim mononuklearnim leukocitima. AGE-modificirani proteini se slabo izlučuju dijalizom. Dakle, pacijenti koji su podvrgnuti dijalizi imaju povišene koncentracije ovih modificiranih proteina u usporedbi s osobama s normalnom bubrežnom funkcijom ili funkcionalnim bubrežnim alograftom. Pacijenti sa simptomima i masivnim naslagama Ap2M amiloida mogu zahtijevati operaciju. Tokom protekle decenije, upotreba novih, propusnijih membrana u hemodijalizi je vjerovatno odgodila pojavu sindroma karpalnog tunela i koštanih cista i smanjila učestalost Ap2M amiloidoze. Ap2M amiloidne naslage nisu progresivne i mogu se povući kod pacijenata koji su imali uspješnu transplantaciju bubrega. Pacijenti s Ap2M amiloidozom koji su imali uspješnu transplantaciju bubrega doživljavaju značajno smanjenje bolova i ukočenosti zglobova. Stoga, rana transplantacija bubrega kod kandidata koji ispunjavaju uslove prije nego što se razviju značajni AP2M amiloidni depoziti može biti najefikasnija dostupna preventivna mjera za ovu bolest.

Amiloidoza unutrašnjih organa

Lokalizovani oblici amiloidoze mogu zahvatiti različite organe i sisteme, uključujući oči, genitourinarni trakt, endokrini sistem i respiratorni trakt. Uz izuzetak Alchajmerove bolesti, ove vrste amiloidoze su rijetke i teško ih je dijagnosticirati. Patofiziološki principi koji upravljaju ispoljavanjem bolesti u lokalizovanim oblicima slični su onima uočenim za sistemske oblike. Najčešći oblici lokalizirane amiloidoze uključuju genitourinarni i respiratorni trakt.

Genitourinarna amiloidoza

Lokalizirana urogenitalna amiloidoza može zahvatiti cijeli trakt, ali češće su zahvaćeni mjehur i uretra, što uzrokuje hematuriju ili znakove opstrukcije. Amiloidni protein je često predstavljen lakim ili teškim lancima imunoglobulina. Otkrivanje lokalnih amiloidnih naslaga može izazvati iscrpljujuću potragu za sistemskom bolešću, često s negativnim rezultatima. Međutim, lokalizirana amiloidoza se obično spontano povlači i ne predstavlja lošu prognozu. Liječenje se sastoji od ekscizije lokaliziranih amiloidnih naslaga.

Amiloidoza pluća

U respiratornom traktu taloženje amiloida AL često uzrokuje lokalizirane oblike bolesti. Dišni putevi su zahvaćeni tri oblika lokalizirane amiloidoze: traheobronhijalna amiloidoza. što čini polovinu slučajeva; nodularna parenhimska amiloidoza, koja se javlja u približno 45% slučajeva; i difuzna parenhimska amiloidoza, koja čini oko 5% slučajeva. Kod traheobronhijalne amiloidoze postoji ili lokalizirana ili difuzna zahvaćenost traheobronhalnog stabla sa submukoznim taloženjem amiloida. Kompjuterizovana tomografija (CT) otkriva nodule ili plakove amiloida, ponekad sa kalcifikacijama ili prstenastim zadebljanjem traheje, glavnog bronha, lobarnih ili segmentnih bronha sa suženjem lumena. Kod nodularne parenhimske amiloidoze, CT pokazuje nodule oštrih i lobularnih rubova, lokalizirane periferno i subpleuralno. Nodule variraju u veličini od mikronodula do 15 cm u prečniku; u polovini slučajeva primećuje se kalcifikacija. Difuzna parenhimska ili alveolarna septalna amiloidoza ima široko rasprostranjene amiloidne naslage koje zahvaćaju male žile i parenhimsko intersticijsko tkivo; mogu biti prisutni i multifokalni mali amiloidni noduli. CT visoke rezolucije pokazuje abnormalne opacitete mrežnjače, zadebljanje interlobularnog septuma, male (2-4 mm u prečniku) nodule i konfluentne opacitete prvenstveno u subpleuralnim područjima. Ovaj obrazac lokalizirane amiloidoze ponekad se ne razlikuje od sistemske amiloidoze. Pacijenti s ovim oblikom difuzne parenhimalne plućne amiloidoze imaju veću vjerovatnoću da umru od respiratorne insuficijencije nego pacijenti s traheobronhijalnom ili nodularnom parenhimskom amiloidozom.

Lokalizirano taloženje amiloida ograničeno na dišne ​​puteve može se resecirati za liječenje ovog oblika lokalizirane amiloidoze. Druge vrste amiloida se takođe mogu deponovati u disajnim putevima, ali to je retko i generalno ne dovodi do značajne patologije.

Metode dijagnosticiranja amiloidoze

Scintigrafija serumskog amiloida P koristi se za identifikaciju sistemske distribucije amiloidnih naslaga. Serijske slike pokazuju progresiju i regresiju amiloidnih naslaga. Međutim, ova tehnika je ograničena jer su pacijenti izloženi radioaktivnom alogenom proteinu i dostupna je samo u specijalizovanim centrima.

Jedina široko dostupna tehnika snimanja koja pruža informacije specifične za dijagnozu sistemske amiloidoze je ehokardiografija. Specifične ehokardiografske karakteristike amiloidoze uključuju povećanje atrija, kontrakciju lijeve komore, zadebljanje interventrikularnog i interatrijalnog septuma i povećanu ehogenost miokarda. U kasnijoj fazi primjećuju se izraženije restriktivne promjene. Nažalost, prosječni životni vijek nakon pojave ehokardiografskih znakova amiloidoze je samo 6 mjeseci. Također, ehokardiografija ne otkriva regresiju amiloidoze čak ni nakon uspješnog liječenja.

Magnetna rezonanca (MRI) srca je polje istraživanja koje se brzo razvija i dopunjuje ehokardiografiju u dijagnozi srčane amiloidoze. MRI srca sa kontrastom gadolinijuma ima visoku rezoluciju (otprilike 2 mm) i daje kontrast tkiva, omogućavajući diferencijaciju zahvaćenog područja od normalnog miokarda. Kod pacijenata sa amiloidnom srčanom bolešću, MR srca pokazuje kvalitativno povećanje ukupnog i subendokardnog kontrasta nakon intravenske primjene gadolinija. Iako ne postoje tipični MRI dokazi srčane amiloidoze, buduće studije mogu odrediti kombinaciju neinvazivnih tehnika koje bi se mogle koristiti pri odabiru pacijenata za određene invazivnije biopsije endomiokarda, kao i za praćenje prirodnog razvoja srčane amiloidoze.

Budući da nema znakova specifičnih za sistemsku amiloidozu, uz klinički pregled i odgovarajuće laboratorijske testove treba koristiti imidžing za procjenu pacijenata s karakterističnim simptomima. Iako je gastrointestinalni trakt gotovo uvijek uključen u sistemsku amiloidozu, radiografski dokazi gastrointestinalne amiloidoze su rijetki. Ishemija i zbog taloženja amiloida u krvnim žilama mogu uzrokovati simetrično zadebljanje mukoznih nabora, što se otkriva na CT-u.

Ili CT skeniranje pomaže u otkrivanju uvećanja bubrega u ranim fazama amiloidoze. Ultrazvuk obično pokazuje difuzno povećanu ehogenost bubrežnog parenhima uz očuvanje kontrasta kortika-medula jer arhitektura kortikalnog sloja u ranim fazama bolesti ostaje makroskopski normalna. Napredovanje bolesti može biti popraćeno smanjenjem bubrega i značajnim stanjivanjem kortikalnog sloja.

Ako se sumnja na amiloidozu, dijagnoza se potvrđuje biopsijom: mikroskopija materijala u polariziranom svjetlu otkriva karakterističnu svijetlozeleno dvolomnost i, pomoću imunohistokemijske studije, vrstu amiloidnog proteina. Biopsija se može uzeti iz zahvaćenog ili nezahvaćenog organa. Potonji pristup se obično preferira zbog visokog rizika od komplikacija i nelagode povezane s visceralnom biopsijom. Za dijagnosticiranje amiloidoze obično se koristi jedna od tri metode: biopsija gastrointestinalnog trakta (rektalnog ili gastroduodenalnog), aspiracija potkožnog abdominalnog masnog tkiva i biopsija male pljuvačne žlijezde.

Biopsija rektuma koja se izvodi sigmoidoskopom ili sigmoidoskopom je poželjna biopsija gastrointestinalnog trakta zbog pristupačnosti ovog mjesta. Biopsija bi trebala uključiti submukozne krvne žile, za koje je vjerojatnije da sadrže amiloidne naslage nego one na sluznici ili mišićnim slojevima. Iako se najpouzdaniji rezultati mogu dobiti iz rektalne biopsije, biopsija želuca ili duodenuma također može dijagnosticirati amiloidozu ako uzorak tkiva sadrži krvne žile odgovarajuće veličine.

Aspiracija trbušne masti je prvi put izvršena nakon što je uočeno da obdukcijski uzorci pacijenata sa amiloidozom često sadrže amiloidne naslage oko adipocita; najveća gustina amiloidnih naslaga uočena je u masnom tkivu vlasišta i trbušnog zida. Osetljivost aspiracije abdominalne masti varira između 55 i 75%, ali je slična onoj kod rektalne biopsije. Ova tehnika je korisna za dijagnosticiranje AA, AL i ATTR amiloidoze; međutim, zbog ograničene distribucije Ap2M amiloidnih naslaga u organima, aspiracija abdominalne masti možda nije pouzdana metoda za dijagnosticiranje Ap2M amiloidoze.

Biopsijom male pljuvačne žlijezde uzimaju se dodatne pljuvačne žlijezde sluznice usne. Ranije je biopsija gingive korištena za otkrivanje amiloidnih naslaga, ali se pokazalo da je osjetljivost ove metode niska. Kod AA, ATTR i AL amiloidoze, osjetljivost male biopsije pljuvačne žlijezde je uporediva s onom kod rektalne biopsije ili aspiracije abdominalnog masnog tkiva.

Ako je sumnja na amiloidozu značajna, a nijedna od navedenih metoda ne daje pozitivne rezultate, potrebno je uraditi biopsiju zahvaćenog organa. Kada su zahvaćeni bubrezi, biopsija bubrega obično daje dijagnostičke informacije. Kod ATTR i AL amiloidoze zahvaćeni su srce i koštana srž, pa je za potvrdu dijagnoze potrebna biopsija ovih organa. Iako može biti zahvaćen suralni nerv, biopsija je manje poželjna jer je postupak obično bolan, rana od biopsije sporo zacjeljuje i može doći do rezidualnog gubitka osjetila. Osim toga, nejednaka distribucija amiloidnih naslaga čini biopsiju suralnog živca manje osjetljivom procedurom od biopsije drugih zahvaćenih organa.

Prilikom postavljanja dijagnoze amiloidoze posebno su važne tri tačke::

1. Vjerovatnoća prije testa otkrivanja amiloida u biopsiji određena je kliničkim manifestacijama bolesti. Da bi se odredila vjerovatnoća prije testiranja, važno je uzeti u obzir anamnezu (uključujući kompletnu porodičnu anamnezu), kompletan klinički pregled i laboratorijsku evaluaciju, koja uključuje elektroforezu proteina seruma i urina, te analizu urina za procjenu stepena proteinurije.
2. Imunohistohemijsko ispitivanje uzoraka tkiva koji se procjenjuju na amiloidne naslage uvijek treba izvršiti kako bi se identificirao specifični amiloidni protein. Povremeno, pacijent sa inflamatornom bolešću može razviti AL amiloidozu, ili pacijent sa serumskim monoklonskim proteinom može razviti AA amiloidozu. Budući da se liječenje ovih bolesti drastično razlikuje, neophodno je postaviti tačnu dijagnozu.
3. Naslage amiloida AA u abdominalnom masnom tkivu često se uočavaju kod upalnih bolesti, kao što su reumatoidni artritis ili ankilozantni spondilitis. Međutim, čak i nakon dugotrajnog praćenja, većina ovih pacijenata ne pokazuje znakove disfunkcije organa. Dakle, nemaju svi ljudi sa AA amiloidnim naslagama AA amiloidozu; rezultati biopsije moraju se tumačiti s oprezom.

Kandidat medicinskih nauka V.N. Kochegurov

AMILOIDOZA UNUTRAŠNJIH ORGANA

Posljednjih godina promijenile su se mnoge ideje o amiloidozi i metodama njenog liječenja. Pravo "amiloidoza" kombinira se grupa bolesti, čiji je znak taloženje u tkivima posebnog glikoproteina, koji se sastoji od fibrilarnih ili globularnih proteina usko povezanih s polisaharidima, uz kršenje strukture i funkcije zahvaćenih organa.

Termin "amiloid" uveo je 1854. godine R. Virchow, koji je detaljno proučavao supstancu koja se taloži u tkivima tokom tzv. lojne bolesti kod osoba oboljelih od tuberkuloze, sifilisa, aktinomikoze i smatrao je sličnom škrobu zbog svog karakteristična reakcija sa jodom. I samo 100 godina kasnije, Cohen je pomoću elektronske mikroskopije utvrdio njegovu proteinsku prirodu.

Amiloidoza je prilično česta patologija, posebno s obzirom na postojanje njenih lokalnih oblika, čija se učestalost značajno povećava s godinama.

Raznolikost oblika i varijanti amiloidoze onemogućava sistematizaciju informacija o etiologiji i patogenezi.

Moderna klasifikacija amiloidoza je izgrađena na principu specifičnosti glavnog proteina koji formira amiloid. Prema klasifikaciji SZO (1993), prvo se navodi vrsta amiloida, zatim se ukazuje na protein prekursor, a tek onda klinički oblici bolesti sa listom primarnih ciljnih organa. U svim nazivima tipova amiloida, prvo slovo je "A", što znači "amiloid", nakon čega slijedi skraćenica specifičnog fibrilarnog proteina od kojeg je nastao:

AA amiloidoza. Drugo "A" je oznaka proteina akutne faze (SSA--globulin) proizvedenog kao odgovor na upalu ili prisustvo tumora (protein akutne faze);

AL-amiloidoza."L" su laki lanci imunoglobulina (lanci);

ATTR-amiloidoza."TTR" je transtiretin, transportni protein za retinol i tiroksin;

A 2 M-amiloidoza." 2 M" je  2 -mikroglobulin (dijalizna amiloidoza).

AA amiloidoza. AA-amiloid se formira od proteina akutne faze u serumu, a to je α-globulin, koji sintetiziraju hepatociti, neutrofili i fibroblasti. Njegova količina se višestruko povećava s upalom ili prisustvom tumora. Međutim, samo neke njegove frakcije sudjeluju u stvaranju amiloida, pa se amiloidoza razvija samo u dijela pacijenata s upalnim ili neoplastičnim bolestima. Završna faza amiloidogeneze, polimerizacija rastvorljivog prekursora u fibrile, nije u potpunosti razjašnjena. Smatra se da se ovaj proces odvija na površini makrofaga uz učešće membranskih enzima i tkivnih faktora, što određuje oštećenje organa.

AA amiloidoza kombinuje 3 oblika:

Sekundarna reaktivna amiloidoza kod upalnih i neoplastičnih bolesti. Ovo je najčešći oblik. Posljednjih godina među uzrocima sekundarne amiloidoze u prvi plan dolaze reumatoidni artritis, Bechterewova bolest, psorijatični artritis i tumori, uklj. krvnog sistema (limfom, limfogranulomatoza), kao i ulcerozni kolitis i Crohnova bolest. Istovremeno, kronične gnojno-opstruktivne bolesti pluća povlače se u drugi plan, kao i tuberkuloza i osteomijelitis.

Periodične bolesti (porodična mediteranska groznica) sa autosomno recesivnim oblikom nasljeđivanja. Za to postoji etnička predispozicija među Arapima, Jermenima, Jevrejima i Ciganima. Postoje 4 oblika ove bolesti: febrilni, zglobni, torakalni i abdominalni. U prvoj ili drugoj deceniji života bolesnici razvijaju nemotivisanu temperaturu ili manifestacije artritisa. Debi bolesti moguć je razvojem klinike suhog pleuritisa ili slikom "akutnog" abdomena. Štaviše, ove epizode su obično kratkotrajne, traju 7-10 dana, stereotipne u svojim manifestacijama i ne izazivaju komplikacije dugo vremena (deformacije i defiguracije zglobova, adhezije ili privezivanje pleuralnih listova, adhezivna bolest abdomena). šupljina). Međutim, progresivna amiloidoza bubrega razvija se kod 40% pacijenata u drugoj ili trećoj deceniji života.

Muckle-Walesov sindrom ili porodična nefropatija s urtikarijom i gluhoćom, nasljeđuju na autosomno dominantan način. U prvim godinama života kod pacijenata se periodično javljaju alergijski osip, često u obliku urtikarije ili Quinckeovog edema, praćen povišenom temperaturom, limfadenopatijom, artrozom i mijalgijom, bolovima u trbuhu, eozinofilnim infiltratima u plućima. Ovi simptomi spontano nestaju nakon 2-7 dana, nakon čega slijedi remisija. Paralelno se javlja i napreduje gubitak sluha, a u drugoj ili trećoj deceniji života pridružuje se amiloidoza bubrega. Ovo je najčešća varijanta nasljedne amiloidoze.

ciljnih organa AA amiloidoza najčešće pogađa bubrege, kao i jetru, slezenu, crijeva i nadbubrežne žlijezde.

ALI L -amiloidoza . AL-amiloid nastaje od lakih lanaca imunoglobulina u kojima se mijenja sekvenca aminokiselina, uzrokujući destabilizaciju ovih molekula i podstičući stvaranje amiloidnih fibrila. Ovaj proces uključuje lokalne faktore, čije karakteristike određuju poraz određenih organa. Imunoglobulini se sintetiziraju od strane abnormalnog klona plazme ili B stanica u koštanoj srži, očigledno kao rezultat mutacije ili T-imunodeficijencije i smanjenje kontrolne funkcije potonjeg.

AL-amiloidoza uključuje 2 oblika:

1) Primarna idiopatska amiloidoza, kod kojih nema prethodne bolesti;

2) Amiloidoza kod multiplog mijeloma i tumora B-ćelija(Waldenstromova bolest, Franklinova bolest, itd.). AL-amiloidoza se sada razmatra u okviru jedne B-limfocitne diskrazije.

Do glavnog ciljnih organa AL-amiloidoza uključuje srce, gastrointestinalni trakt, kao i bubrege, nervni sistem i kožu. Nedostatak faktora koagulacije X kod AL-amiloidoze smatra se uzrokom razvoja hemoragičnog sindroma sa karakterističnim krvarenjima oko očiju („rakunske oči“).

U diferencijalnoj dijagnozi sistemske amiloidoze treba uzeti u obzir da je tip AA više „mlad“, prosječna starost oboljelih je manja od 40 godina, a kod AL amiloidoze 65 godina, a kod oba tipa postoji prevlast muškaraca (1,8-1).

ATTR -amiloidoza uključuje 2 opcije:

Porodična neuropatija (rjeđe kardio- i nefropatija) sa autosomno dominantnim nasljeđem. Istovremeno se formira ATTR-amiloid mutantni transtiretin koji sintetiziraju hepatociti. Mutantni proteini su nestabilni i, pod određenim uslovima, precipitiraju u fibrilarne strukture, formirajući amiloid.

Sistemska senilna amiloidoza, razvija se isključivo kod starijih osoba (preko 70 godina). Zasnovan je na transtiretinu, normalnog sastava aminokiselina (tj. nije mutant), ali sa izmijenjenim fizičko-hemijskim svojstvima. Oni su povezani s metaboličkim promjenama u tijelu vezanim za starenje i uzrokuju stvaranje fibrilarnih struktura.

Za ovu opciju tipičan poraz nervni sistem, rijetko bubrezi i srce.

A  2 M-amiloidoza je relativno nov oblik sistemske amiloidoze, koji se pojavio u vezi sa uvođenjem kronične hemodijalize u praksu. Prekursor proteina je 2-mikroglobulin, koji se tokom hemodijalize ne filtrira kroz većinu membrana i zadržava se u tijelu. Njegov nivo raste 20-70 puta, što služi kao osnova za razvoj amiloidoze nakon u prosjeku 7 godina od početka hemodijalize.

Main ciljnih organa su kosti i periartikularna tkiva. Mogu se javiti patološki prijelomi kostiju. U 20% slučajeva uočen je sindrom karpalnog tunela (utrnulost i bol u prva tri prsta šake, koji se šire na podlakticu, praćen razvojem atrofije mišića thenar zbog kompresije srednjeg živca amiloidnim naslagama u tom području karpalnog ligamenta).

Pored sistemskih oblika, postoje lokalna amiloidoza , koji se javlja u bilo kojoj životnoj dobi, ali češće kod starijih osoba, a zahvaća bilo koje tkivo ili organ. Od praktične važnosti je miloidoza otočića pankreasa kod starijih osoba(AAIAPP-amiloid). Sada je prikupljeno dovoljno dokaza koji ukazuju na to da su gotovo svi slučajevi dijabetesa tipa 2 kod starijih osoba patogenetski povezani s amiloidozom otočića pankreasa, koji se formira od polipeptidnih -ćelija.

Cerebralna amiloidoza(AV-amiloid) se smatra osnovom Alchajmerove cerebralne demencije. Istovremeno, whey -protein se deponuje u senilnim plakovima, neurofibrilima mozga, sudovima i membranama.

Među svim vrstama amiloidoze, najveći značaj imaju AA i AL oblici sistemske amiloidoze.

Amiloidoza bubrega. Bubrezi su najčešće zahvaćen organ kod sistemske amiloidoze. . Najprije se amiloid taloži u mezangumu, zatim duž bazalne membrane glomerula, prodire u nju i otvara subepitelni prostor i komoru Shumlyansky-Bowman. Zatim se amiloid taloži u zidovima krvnih sudova, stromi piramida i kapsuli bubrega.

Prva klinička manifestacija amiloidoze bubrega je proteinurija, što ne zavisi toliko od količine amiloidnih naslaga, koliko od uništavanja ćelija podocita i njihovih nogu. U početku je prolazan, ponekad u kombinaciji s hematurijom i/ili leukociturijom. to latentni stadijum nefropatska varijanta amiloidoze. Od stabilizacije proteinurije, drugi - proteinurijski stadijum. S porastom proteinurije i stvaranjem hipoproteinemije s razvojem sekundarnog aldosteronizma i pojavom nefrotskog edema, javlja se treći - nefrotski stadijum. Sa smanjenjem funkcije bubrega i pojavom azotemije dolazi do četvrtog - Azotemska faza oštećenje bubrega.

U "klasičnim" slučajevima razvijaju se pacijenti s amiloidozom bubrega nefrotski sindrom(NS) sa svojim edematoznim periodom, a vrijeme razvoja NS je individualno. Važno je to napomenuti arterijska hipertenzija nije karakterističan znak, jer je JGA zahvaćena smanjenjem proizvodnje renina, a može se javiti samo kod 10-20% pacijenata sa uznapredovalom CRF.

Važno je napomenuti da kod amiloidoze veličina bubrega ostaje nepromijenjena ili se čak povećava ( "veliki lojni pupoljci"), uprkos povećanju njihove funkcionalne inferiornosti. Identifikacija ovog simptoma uz pomoć ultrazvučnog skeniranja i rendgenske metode važan je dijagnostički kriterij za amiloidno oštećenje bubrega.

Srce kod amiloidoze je često zahvaćena, posebno u AL varijanti. Kao rezultat taloženja amiloida u miokardu, rigidnost srčanog zida se povećava, a funkcija dijastoličke relaksacije pati.

Klinički se to manifestira kardiomegalija(do razvoja "bikovog srca"), gluvoća tonova, progresivna srčana insuficijencija otporna na liječenje, što je uzrok smrti kod 40% pacijenata. Neki pacijenti razvijaju infarkt miokarda zbog naslaga amiloida u koronarnim žilama, stenozirajući njihov lumen. Moguća zahvaćenost srčanih zalistaka uz razvoj jedne ili druge bolesti srca i zahvaćenost perikarda, nalik konstriktivnom perikarditisu.

Na EKG-u se bilježi smanjenje napona zuba, ehokardiografijom se bilježi simetrično zadebljanje zidova komora sa znakovima dijastoličke disfunkcije. Ovisno o lokalizaciji amiloidnih naslaga u miokardu, mogu se uočiti sindrom bolesnog sinusa, AV blokada, različite aritmije, a ponekad i fokalne lezije s EKG uzorkom nalik na infarkt.

Gastrointestinalni trakt kod amiloidoze je zahvaćena u cijelosti. makroglosija, nalazi u 22% pacijenata sa amiloidozom, je patognomoničan simptom. Istovremeno se razvija disfagija, dizartrija, glositis, stomatitis, a noću nije isključena i asfiksija zbog povlačenja jezika i preklapanja disajnih puteva.

taloženje amiloida u jednjaku popraćeno kršenjem njegovih funkcija, ponekad pronađenim tumori u želucu i crijevima. Često su zahvaćeni mišićni sloj crijeva i nervni pleksusi, što dovodi do poremećaja motiliteta gastrointestinalnog trakta, sve do pojave ileusa. Taloženje amiloida u tankom crijevu dovodi do sindromi malapsorpcije i maldigestije. Kao rezultat vaskularnog oštećenja, čirevi na crevima s razvojem krvarenja, koje simulira sliku tumora ili ulceroznog kolitisa.

taloženje amiloida u pankreas dovodi do njegove eksterne i intrasekretorne insuficijencije.

Uključen u proces sa velikom učestalošću jetra(kod 50% pacijenata sa AA amiloidozom i u 80% sa AL amiloidozom). Karakterizira ga dugotrajno očuvanje funkcije jetre s odsustvo sindroma citolize i holestaze. U proširenoj fazi pojavljuju se znakovi portalne hipertenzije sa krvarenjem iz proširenih vena. tipično žutica zbog kompresije žučnih kapilara. Često definisano splenomegalija sa hipersplenizmom, kao i povećanje perifernih limfnih čvorova.

Respiratornog sistema najčešće uključeni u proces kod AL-amiloidoze (kod 50% pacijenata), rjeđe kod AA-amiloidoze (10-14%).

Rani znakovi uključuju promuklost povezano sa taloženjem amiloida u glasnim žicama. Zatim se pridružuje poraz bronha, alveolarnih septa i krvnih žila. Ustani atelektaze i infiltrati pluća, difuzne promjene po tipu fibroznog alveolitisa sa respiratornom insuficijencijom i plućnom hipertenzijom, doprinoseći nastanku hronično cor pulmonale. Moguća su plućna krvarenja ili razvoj lokalne amiloidoze pluća, koja imitira sliku raka pluća.

Uključenost perifernog i autonomnog nervnog sistema uočeno kod sistemske amiloidoze različitih tipova, ali u većoj mjeri kod AL- i ATTR-tipova. U kliničkoj slici može dominirati periferna senzorna, ponekad motorna neuropatija (obično simetrična, koja počinje u distalnim ekstremitetima i proteže se do proksimalnih), stvarajući dijagnostičke poteškoće. Poremećaji autonomnog nervnog sistema mogu biti značajno izraženi i manifestuju se simptomima ortostatske hipotenzije, impotencije, poremećaja sfinktera.

centralnog nervnog sistema retko zahvaćen kod amiloidoze.

Među lezijama drugih organa treba istaknuti mogućnost oštećenja nadbubrežne i štitne žlijezde s razvojem simptoma njihove insuficijencije.

amiloidne naslage u kože može imati izgled papula, čvorova, plakova, difuznu infiltraciju sa trofičkim promjenama, stečeni totalni albinizam.

Uključenost u proces zglobova i periartikularnih tkiva, kao što je već spomenuto, povezuje se s dijaliznom amiloidozom.

Poraz skeletni mišić obično dramatično smanjuje kvalitetu života pacijenata. Prvo se uočava pseudohipertrofija mišića, a zatim njihova atrofija, što dovodi do imobilizacije pacijenta.

Promjena laboratorijski indikatori kod amiloidoze nespecifična: povećana ESR, hiperglobulinemija, trombocitoza, što se uz male trombocite i pojavu eritrocita sa Jolly tijelima smatra dokazom hipersplenizam.

Dijagnostika amiloidoza na koju se sumnja klinički mora biti potvrđena pronalaskom supstrata patologije, odnosno amiloida.

U tu svrhu možete koristiti šareni uzorci. U jednoj od modifikacija, pacijentu se intravenozno ubrizgava boja ( Evans plava, Kongo crvena), koji se može uhvatiti amiloidnim masama, što dovodi do smanjenja njegove koncentracije u krvi.

U drugoj verziji studije, pacijentu se ubrizgava supkutano u subskapularnu regiju sa 1 cm 3 1% svježe pripremljene otopine metilensko plavo a zatim pratiti promjenu boje urina. Ako su amiloidne mase preuzele boju, boja urina se ne mijenja i uzorak se smatra pozitivnim, što potvrđuje dijagnozu amiloidoze. Ako je uzorak negativan (boja urina je promijenjena), onda to ne isključuje prisutnost amiloidoze.

Druga dijagnostička metoda je biopsija. Ako se izvrši biopsija zahvaćenog organa (bubreg, jetra, itd.), Tada učestalost pozitivnih rezultata doseže 90-100%. Što je veći stepen infiltracije ciljnih organa amiloidom, veća je mogućnost njegovog otkrivanja. Obično dijagnoza amiloida počinje biopsijom oralne sluznice sa submukoznim slojem u gingivalnoj regiji od oko 3-4 molara ili u rektumu. Kod AL-amiloidoze se preporučuje prvo uraditi biopsiju koštane srži ili aspiracionu biopsiju potkožnog masnog tkiva prednjeg trbušnog zida (osjetljivost je oko 50%). Kod dijalizne amiloidoze, biopsija periartikularnog tkiva je razumna.

Poslednjih godina sve je veća upotreba scintigrafija sa označenom I 123 serumskom P-komponentom za procjenu in vivo distribucije amiloida u tijelu. Metoda je posebno korisna za praćenje dinamike naslaga tkiva tokom tretmana. Važno je ne samo otkriti amiloid u tkivima, već i izvršiti njegovu tipizaciju metodama bojenja ili, preciznije, upotrebom antiseruma (poli- i monoklonskih antitijela) na glavne proteine ​​amiloidnih fibrila.

Liječenje amiloidoze treba imati za cilj smanjenje sinteze i isporuke proteina prekursora od kojih je izgrađen amiloid.

Tokom tretmana AA amiloidoza , njena sekundarna varijanta, neophodan uslov je liječenje bolesti koja je dovela do razvoja amiloidoze svim dostupnim metodama (antibiotici, kemoterapija, operacija).

Lijekovi izbora su Derivati ​​4-aminohinolina(delagil, plaquenil, rezokhin, hingamin, itd.). Oni inhibiraju sintezu amiloidnih fibrila u ranim fazama amiloidogeneze inhibiranjem brojnih enzima. Delagil se prepisuje u dozi od 0,25 g na duže vrijeme (godina).

Proteinske fibrile koje formiraju amiloid sadrže veliki broj slobodnih sulfhidrilnih grupa (SH), koje su aktivno uključene u agregaciju proteina u stabilne strukture. Da bi ih blokirali, koriste unithiol 3-5 ml 5% rastvora intramuskularno dnevno uz postepeno povećanje doze na 10 ml dnevno tokom 30-40 dana i ponavljanje kurseva 2-3 puta godišnje.

I dalje se preporučuje sirova ili kuvana hrana. jetra 100-150 g dnevno tokom 6-12 meseci. Proteini jetre i antioksidansi inhibiraju razvoj amiloidoze. Također se može koristiti hidrolizati jetre, posebno sirepar(2 ml sirepara odgovara 40 g jetre), a tretman provoditi, naizmjenično uzimajući sirovu jetru 1-2 mjeseca sa 2-3 mjeseca sirepara (5 ml intramuskularno 2 puta sedmično).

Prijavite se imunomodulatori: levamisol (dekaris) 150 mg 1 put u 3 dana (2-3 nedelje), timalin 10-20 mg intramuskularno 1 put dnevno (5 dana), T-aktivin 100 mcg intramuskularno 1 put dnevno (5 dana).

Prepoznat kao pozitivan efekat dimeksid, koji ima direktan upijajući efekat. Primjenjuje se oralno kao 10-20% otopina u dnevnoj dozi od najmanje 10 g tokom 6 mjeseci.

Sa periodičnom bolešću pokazano kolhicin sa antimitotičkom aktivnošću. Lijek usporava amiloidogenezu. Njegova rana primjena može spriječiti nastanak amiloidoze bubrega, koja je najopasnija u ovoj patologiji. Propisuje se dugo (doživotno) u dozi od 1,8-2 mg dnevno (tab. 2 mg).

Tretman A L -amiloidoza . Budući da se ova vrsta amiloidoze razmatra u okviru monoklonalne plazme ili proliferacije B ćelija, u liječenju se koriste različiti režimi. polikemoterapija u cilju smanjenja proizvodnje prekursora - lakih lanaca imunoglobulina. Najčešće korištena shema je citostatik melfolan + prednizolon(melfolan u dozi od 0,15 mg/kg, prednizolon u dozi od 0,8 mg/kg tokom 7 dana svakih 4-6 nedelja tokom 2-3 godine). Sada se koriste i agresivnije sheme s uključivanjem vinkristina, doksorubicina, ciklofosfamida.

Postoji mišljenje o preporučljivosti upotrebe levamisola ili drugih imunomodulatora za povećanje funkcije T-supresora.

AT tretman ATT R -amiloidoza najefikasniji transplantacija jetre.

Za liječenje A  2 M- ili dijalizna amiloidoza primijeniti visokoprotočna hemodijaliza sa hemofiltracijom i imunosorpcijom. Zbog toga se smanjuje nivo 2-mikroglobulina. Ako je potrebno, proizvesti transplantacija bubrega.

Treba napomenuti da je adekvatno liječenje često nemoguće zbog kasnog prepoznavanja bolesti uz zahvaćenost mnogih organa u patološkom procesu. Stoga je rana dijagnoza zasnovana na poznavanju različitih manifestacija amiloidoze od odlučujućeg značaja.

Prevencija. Glavna prevencija sekundarne amiloidoze je uspješno liječenje gnojno-upalnih, sistemskih i neoplastičnih bolesti. U slučajevima idiopatske amiloidoze problem prevencije treba riješiti pažljivim prikupljanjem anamneze porodičnih nasljednih bolesti i medicinskim genetskim savjetovanjem.

• Koje liječnike trebate posjetiti ako imate sekundarnu bubrežnu amiloidozu

Šta je sekundarna amiloidoza bubrega

Amiloidoza bubrega- jedna od manifestacija amiloidoze unutrašnjih organa - sistemska bolest koju karakterizira taloženje u različitim organima patološke tvari nalik proteinu - amiloida. Od amiloidoze su najčešće zahvaćeni bubrezi, rjeđe u proces mogu biti uključeni jetra, crijeva, nadbubrežne žlijezde, slezina, srce i drugi parenhimski organi.
Postoje primarna, ili "idiopatska" amiloidoza, kod koje nije moguće identifikovati etiološki faktor, i sekundarna bubrežna amiloidoza. Primarna amiloidoza je rijetka, pretežno u starijih osoba, a karakteriše je češće oštećenje kože, mišića, kardiovaskularnog sistema, a djelimično i probavnog trakta od slezine, bubrega, jetre i nadbubrežne žlijezde.

Šta uzrokuje sekundarnu amiloidozu bubrega?

Sekundarna amiloidoza bubrega uključuje slučajeve posebno povezane s nekom kroničnom zaraznom ili nezaraznom bolešću. Sekundarna amiloidoza nastaje kao komplikacija kroničnih gnojnih procesa u plućima i kostima, destruktivnih oblika tuberkuloze, kroničnog pijelonefritisa, reumatoidnog artritisa, ulceroznog kolitisa, povremeno limfogranulomatoze i drugih bolesti.

Patogeneza (šta se dešava?) tokom sekundarne bubrežne amiloidoze

Trenutno postoje tri teorije o patogenezi amiloidoze. U skladu sa teorijom "ćelijske geneze", amiloid je proizvod poremećene sinteze proteina ćelijama retikuloendotelnog sistema. Prema imunološkoj teoriji, amiloidoza je rezultat reakcije antigen-antitijelo, pri čemu je antigen produkt razgradnje tkiva ili stranog proteina, a amiloid je proteinski precipitat koji se taloži prvenstveno na mjestima stvaranja antitijela. Teorija disproteinoze smatra amiloid proizvodom izopačenog metabolizma proteina. Sa stanovišta ove teorije, glavna karika u patogenezi amiloidoze je disproteinemija sa akumulacijom u plazmi grubih proteinskih frakcija i abnormalnih proteina - paraproteina.
Budući da amiloidoza neravnomjerno zahvaća većinu unutarnjih organa, karakteristike kliničke manifestacije povezane su s dominantnom lezijom jednog ili drugog organa. Najčešća amiloidoza bubrega dovodi do postepenog širenja amiloidnih naslaga u glomerulima, uključivanja u proces vaskularnog zida. To se očituje povećanjem proteinurije, postupnim smanjenjem bubrežnog krvotoka, glomerularnom filtracijom, pojavom renalne hipertenzije i zatajenja bubrega. Najupečatljivija klinička manifestacija amiloidoze bubrega je nefrotski sindrom.
Patogeneza hipertenzije kod amiloidoze je više povezana s promjenama u intrarenalnom protoku krvi zbog lezija arteriola nego s povećanjem aktivnosti jukstaglomerularnog aparata bubrega i povećanom sekrecijom renina.
Poraz nadbubrežne amiloidoze dovodi do razvoja kronične adrenalne insuficijencije s gubitkom ili naglim smanjenjem lučenja hormona i cerebralnog (kateholamini) i kortikalnog (aldosteron, kortikosteron, androgeni) sloja nadbubrežnih žlijezda. Oštećenje crijeva dovodi do narušavanja sekretorne i apsorpcijske funkcije crijeva, čiji je klinički izraz dijareja i sindrom malapsorpcije. Uključenost u proces jetre i slezene izražena je povećanjem ovih organa, a njihova funkcija je poremećena tek u poodmaklim fazama. Povremeno se javlja amiloidoza srca, što dovodi do razvoja srčane insuficijencije.

patološka anatomija

Po hemijskoj strukturi, amiloid je blizak proteinima, ali se njegov aminokiselinski sastav značajno razlikuje od serumskih i tkivnih proteina. Međutim, protein je samo jedan dio amiloida. Druga komponenta amiloida su polisaharidi, koji se uglavnom sastoje od galaktoze i glukoze. Sialovaya (neuraminska) kiselina je takođe deo polisaharida.
Kod amiloidoze u početnom periodu dolazi do blagog povećanja veličine bubrega, gusti su, kapsula se lako uklanja. Mikroskopski, glomeruli su uvećani sa zadebljanim pocijepanim kapilarnim membranama, ispod endotela nalaze se izolirane nakupine amiloida.
Na elektronskoj mikroskopiji, amiloidne naslage se nalaze na jednoj ili obje strane bazalne membrane subepitelno. Sa progresijom, struktura bazalnih membrana se gubi i čini se da se otapaju u masi amiloida.
Kako proces napreduje, bubrezi se još više povećavaju, njihova površina je sitnozrnasta, postaju gusti, a na rezu postaju voštani. Slika odgovara "velikom belom amiloidnom bubregu". Dolazi do taloženja amiloida u zidovima krvnih sudova bubrega, u zidovima aferentnih arteriola. U uznapredovalim stadijima, amiloid ispunjava gotovo sve glomerule. U epitelu tubula nalaze se značajne distrofične promjene.
Proces se završava amiloidnim borama bubrega sa pustošenjem i atrofijom kefrona. Zadebljanje zidova žila bubrega dovodi do ishemije bubrega, razvoja hipertenzije.

Simptomi sekundarne amiloidoze bubrega

U ranoj fazi bolesti kao npr sekundarna bubrežna amiloidoza tegobe izostaju ili se svode na opštu slabost, gubitak apetita i radne sposobnosti. U kasnijim fazama javljaju se tegobe na edeme, često najprije u donjim ekstremitetima, bol u donjem dijelu leđa. S razvojem visoke hipertenzije, zatajenja bubrega, tegobe postaju raznovrsne. Ponekad se javlja dijareja.
U kliničkoj slici može se razlikovati nekoliko glavnih sindroma - urinarni, nefrotski i hipertenzivni. Glavni simptom amiloidoze bubrega obično je značajna proteinurija, koja se razvija u svim oblicima.
Dnevno se mokraćom izluči 2-20 g proteina, čiji je glavni dio albumin. U manjim količinama i različitim omjerima mogu se odrediti i drugi proteini plazme. Značajna proteinurija perzistira s razvojem kroničnog zatajenja bubrega.
Osim proteinurije, pronađene su i brojne druge promjene u urinu koje čine urinarni sindrom. Prema stepenu proteinurije nalaze se hijalinski i rjeđe granularni odljevci. Relativno često se otkriva perzistentna mikrohematurija, često se nađe leukociturija bez popratnog pijelonefritisa. Konačno, kod amiloidoze, lipoidurija se može naći uz prisustvo dvolomnih kristala u sedimentu urina.
Značajan i dugotrajan gubitak proteina putem bubrega dovodi do razvoja hipoproteinemije, prvenstveno hipoalbuminemije. Istovremeno sa hipoproteinemijom, a ponekad i ispred nje, otkriva se značajna disproteinemija. Obično dolazi do povećanja sadržaja a- i y-globulina u serumu. Uz tešku disproteinemiju, većina pacijenata ima značajno povećanje ESR i promijenjene uzorke sedimenta (timol, sublimat itd.).
Čest simptom teške amiloidoze je hiperlipidemija. Povećanje holesterola, povećanje