Koraksan upute i opis lijeka. Selektivni If-inhibitori Blokatori if kanala

© Korišćenje materijala sajta samo u dogovoru sa administracijom.

Spontano stvaranje električne energije u srcu izgleda nerealno i nemoguće, ali je istina - srce je u stanju samostalno generirati električne impulse, a sinusni čvor s pravom igra vodeću ulogu u tome.

Osnova kontrakcije srčanog mišića je pretvaranje električne energije u kinetičku energiju, odnosno električna ekscitacija najmanjih ćelija miokarda dovodi do njihove sinhrone kontrakcije, sposobne da guraju krv u žile tijela određenom snagom i frekvencijom. . Takva energija nastaje u ćelijama sinusnog čvora, koje nisu dizajnirane da se kontrahuju, već da generiraju električni impuls zbog rada jonskih kanala koji prolaze ione kalija, natrija i kalcija u ćeliju i iz nje.

Sinusni čvor - šta je to?

Sinusni čvor se još naziva i pejsmejker i predstavlja formaciju veličine oko 15 x 3 mm, koja se nalazi u zidu desne pretklijetke. Impulsi koji nastaju na ovom mjestu prenose se do obližnjih kontraktilnih ćelija miokarda i šire do sljedećeg dijela provodnog sistema srca - do atrioventrikularnog čvora. Sinusni čvor doprinosi kontrakciji atrija u određenom ritmu - s frekvencijom od 60-90 kontrakcija u minuti. Kontrakcija ventrikula u istom ritmu provodi se provođenjem impulsa duž atrioventrikularnog čvora i Hisovog snopa.

Regulacija aktivnosti sinusnog čvora usko je povezana sa autonomnim nervnim sistemom, predstavljaju simpatička i parasimpatička nervna vlakna koja regulišu sve unutrašnje organe. Posljednja vlakna predstavljaju vagusni nerv, koji usporava učestalost i snagu srčanih kontrakcija. Simpatička vlakna, naprotiv, ubrzavaju ritam i povećavaju snagu kontrakcija miokarda. Zbog toga je moguće usporavanje (bradikardija) i povećanje (tahikardija) srčanog ritma kod praktično zdravih osoba sa, ili - narušavanjem normalne koordinacije autonomnog nervnog sistema.

Ako govorimo o porazu srčanog mišića, onda je moguć razvoj patološkog stanja zvanog disfunkcija (DSU) ili sindrom bolesnog sinusa (SSS). Ovi koncepti nisu praktički ekvivalentni, ali općenito govorimo o istoj stvari - o bradikardiji s različitim stupnjevima težine, sposoban uzrokovati katastrofalno smanjenje protoka krvi u žilama unutarnjih organa, a prije svega u mozgu.

Uzroci slabosti sinusnog čvora

Ranije su se kombinirali koncepti disfunkcije sinusnog čvora i slabosti, ali je danas općenito prihvaćeno da je disfunkcija potencijalno reverzibilno stanje i uzrokovana je funkcionalnim poremećajima, dok je sindrom slabosti čvora posljedica organskog oštećenja miokarda u području pejsmejkera.

Uzroci disfunkcije sinusnog čvora(češći u djetinjstvu i adolescentima):

• Starosna involucija sinusnog čvora - smanjenje aktivnosti stanica pejsmejkera zbog karakteristika starosti,
• Starosna ili urođena disfunkcija dijelova autonomnog nervnog sistema, koja se manifestuje ne samo kršenjem regulacije sinusne aktivnosti, već i promjenom vaskularnog tonusa, što rezultira smanjenjem ili povećanjem krvnog tlaka.

Uzroci sindroma bolesnog sinusa (SSS) kod djece:

1. Amiloidoza s oštećenjem srčanog mišića - taloženje u miokardu patološkog proteina - amiloida,
2. Autoimuno oštećenje srčanog mišića zbog sistemskih procesa -, sistemski,
3. Postvirusne - upalne promjene u debljini srčanog mišića, zahvatajući desnu pretkomoru,
4. Toksični učinak određenih supstanci - organofosfornih spojeva (FOS), (verapamil, diltiazem itd.) - po pravilu, kliničke manifestacije nestaju nakon prestanka djelovanja tvari i terapije detoksikacije.

Uzroci slabog sinusnog čvora u odrasloj dobi(u pravilu kod osoba starijih od 50 godina) - pored gore navedenih mogućih stanja, razvoj bolesti najčešće izazivaju:

• , što rezultira poremećenim protokom krvi u području sinusnog čvora,
• Prenosi se s kasnijim razvojem cicatricialnih promjena koje utječu na područje sinusnog čvora.

Simptomi bolesti

Klinički znaci slabosti sinusnog čvora zavise od vrste i stepena poremećaja koji se javljaju u njegovom radu. Dakle, prema vrsti kliničkih i elektrokardiografskih promjena, razlikuju se:

1. Uporno izraženo,
2. Tahi-brady sindrom - naizmjenični napadi rijetkih i ubrzanih otkucaja srca,
3. Bradisistolni oblik je stanje koje karakteriše činjenica da najmanje površine električno aktivnog tkiva u atrijuma preuzimaju funkciju pejsmejkera, ali se kao rezultat toga mišićna vlakna pretkomora ne kontrahuju sinhrono, već haotično, pa čak i rjeđe nego što bi trebalo biti normalno,
4. – stanje u kojem se pojavljuje blok za provođenje impulsa u samom čvoru ili na izlazu iz njega.

Klinički, bradikardija se počinje manifestirati kada je broj otkucaja srca manji od 45 - 50 otkucaja u minuti. Simptomi uključuju umor, vrtoglavicu, jaku slabost, muhe pred očima, nesvjesticu, posebno pri fizičkom naporu. U ritmu manjem od 40 razvijaju se napadi MES (MAS, Morgagni-Adems-Stokes) - gubitak svijesti zbog naglog smanjenja dotoka krvi u mozak. Opasnost od takvih napada je da je u ovom trenutku period odsutnosti električne aktivnosti srca više od 3-4 sekunde, što je ispunjeno razvojem potpune asistole (srčani zastoj) i kliničkom smrću.

Sinoaurikularni blok I stepena klinički se ne manifestira, ali II i III stepen karakterišu napadi vrtoglavice i nesvestice.

Tachy-brady sindrom manifestuje se oštrim osjećajima prekida u radu srca, osjećaj ubrzanog rada srca (tahikardija), a zatim naglo usporavanje pulsa, izazivajući vrtoglavicu ili nesvjesticu. Takvi poremećaji se manifestuju atrijalna fibrilacija- oštri prekidi u srcu s naknadnim gubitkom svijesti ili bez njega.

Dijagnostika

Plan pregleda za sumnju na sindrom sinusnog čvora (SSS) uključuje sljedeće dijagnostičke metode:

• - može biti informativno u slučaju teških poremećaja provodljivosti duž sinoatrijalnog spoja, jer, na primjer, s blokadom prvog stupnja, nije uvijek moguće popraviti elektrokardiografske znakove.

Trakasti EKG: tahi-bradi sindrom - sa zaustavljanjem sinusnog čvora nakon napada tahikardije, praćen sinusnom bradikardijom

• Svakodnevno praćenje EKG-a i krvnog pritiska informativnije, ali i ne mogu uvijek registrovati poremećaje ritma, posebno kada su u pitanju kratki paroksizmi tahikardije praćeni značajnim pauzama u srčanoj kontrakciji.
• EKG snimanje nakon dozirane fizičke aktivnosti npr. nakon testa na traci za trčanje (hodanje na traci za trčanje) ili (pedaliranje na stabilnom biciklu). Procjenjuje se povećanje tahikardije, koje bi se normalno trebalo uočiti nakon vježbanja, a u prisustvu SSSU izostaje ili je blago izraženo.
• Endokardijalni EFI (endoEFI)- invazivna metoda istraživanja, čija je suština uvođenje mikroelektrode kroz krvne žile u šupljinu srca i naknadna stimulacija srčanih kontrakcija. Nakon veštački izazvane tahikardije, procenjuje se prisustvo i stepen kašnjenja provodljivosti u sinusnom čvoru, koji se pojavljuju na EKG-u sa pauzama dužim od 3 sekunde u prisustvu sindroma bolesnog sinusa.
• (ChPEFI)- suština metode je približno ista, samo se elektroda uvodi kroz jednjak na mjestu njegove anatomske blizine desnom atrijumu.

Liječenje sindroma bolesnog sinusa

Ako se pacijentu dijagnosticira disfunkcija sinusnog čvora uzrokovana vegetativno-vaskularnom distonijom, potrebno je konzultirati neurologa i kardiologa. Obično se u takvim slučajevima preporučuje održavanje zdravog načina života i uzimanje vitamina, sedativa i regenerativnih lijekova. Obično se propisuju tinkture valerijane, matičnjaka, ginsenga, eleuterokoka, ehinacee purpure i dr. Prikazani su i glicin i magne B6.

U prisustvu organske patologije koja je uzrokovala razvoj sindroma bolesnog sinusa, posebno sa po život opasnim dugim pauzama u srčanom ritmu, preporučeno medicinsko liječenje osnovne patologije(srčane mane, ishemija miokarda itd.).

Zbog činjenice da u većini slučajeva SSSU napreduje do klinički značajnih blokada i dugih perioda asistole praćenih MES napadima, većina ovih pacijenata je indicirana kao jedina efikasna metoda liječenja za ugradnju pejsmejkera – umjetnog pejsmejkera.

Operacija se trenutno može obaviti besplatno u CHI sistemu ako se odobri zahtjev pacijenta za kvotu.

MES napad (Morgani Adams Stokes) - hitna pomoć

U slučaju gubitka svijesti (sa direktnim napadom) ili iznenadne vrtoglavice (s ekvivalentom), pacijentu je potrebno izbrojati puls, ili, ako ga je teško opipati na karotidnoj arteriji, izbrojati broj otkucaja srca sondiranjem ili slušanje grudi sa leve strane ispod bradavice. Ako je puls manji od 45-50 u minuti, odmah treba pozvati hitnu pomoć.

Po dolasku ekipe Hitne pomoći ili ukoliko pacijent ima potrebne lijekove potrebno je supkutano ubrizgati 2 ml 0,1% rastvora atropin sulfata (često takvi pacijenti imaju sve što im je potrebno, znajući da mogu imati napad kod bilo kada). Ovaj lijek neutralizira usporavanje vagusnog živca, tako da sinusni čvor počinje raditi normalnom brzinom.

Ako je injekcija bila neučinkovita, a pacijent je i dalje bez svijesti duže od 3-4 minute, treba je započeti odmah, jer duga pauza u radu sinusnog čvora može prerasti u potpunu.

U većini slučajeva, ritam se vraća bez ikakve intervencije. zahvaljujući impulsima ili iz samog sinusnog čvora, ili iz dodatnih izvora ekscitacije u zidu desne pretklijetke. Međutim, ako je pacijent dobio barem jedan napad MES-a, treba ga pregledati u bolnici i odlučiti o problemu.

Lifestyle

Ako pacijent ima sindrom bolesnog sinusa, treba voditi računa o održavanju zdravog načina života. Potrebno je pravilno jesti, pridržavati se režima rada i odmora, kao i isključiti sport i ekstremnu fizičku aktivnost. Manji napor, poput hodanja, nije kontraindiciran ako se pacijent osjeća zadovoljavajuće.

Boravak u vojsci za dječake i mladiće je kontraindiciran, jer bolest nosi potencijalnu opasnost po život.

Prognoza

Kod disfunkcije sinusnog čvora, prognoza je povoljnija nego kod sindroma njegove slabosti zbog organskog oštećenja srca. U potonjem slučaju moguća je brza progresija učestalosti MES napada, što može rezultirati nepovoljnim ishodom. Nakon ugradnje pejsmejkera, prognoza je povoljna, a potencijalni životni vijek se povećava.

Video: predavanje o sindromu slabosti/disfunkcije sinusnog čvora

Savremene studije su utvrdile jasnu korelaciju između otkucaja srca i ukupnog mortaliteta - kronično povećanje otkucaja srca povećava rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti, i obrnuto, smanjenje otkucaja srca, odnosno produljenje dijastole, produžava vrijeme krvnog suda. perfuziju, smanjenje metaboličkih troškova miokarda, poboljšanje protoka krvi u miokardu. S obzirom na važnost ove činjenice, stručnjaci nastavljaju proučavanje mehanizama formiranja i kontrole otkucaja srca.

Relativno nedavno, 80-ih godina prošlog veka, otkriven je jonski f-kanal u ćelijama sinoatrijalnog čvora, koji se aktivira tokom depolarizacije, kasnije je nazvan pejsmejkerom, jer su njegova svojstva potvrđena direktnom korelacijom između stepen njegove ekspresije i broj otkucaja srca (razvoj bradikardije tokom njegove blokade).

Prva droga ivabradin(coraxan), povezan sa blokadom f-kanala, razvijen je 1999. godine.

Mehanizam djelovanja ivabradina je supresija I f kanala sinusnog čvora, koji kontroliraju spontanu dijastoličku depolarizaciju u sinusnom čvoru i regulišu rad srca. Lijek djeluje selektivno, uzimanje 20 mg ivabradina dva puta dnevno usporava rad srca za 10 otkucaja u minuti, što rezultira smanjenom funkcijom srca i smanjenom potrebom miokarda za kisikom.

Ivabradin ne utiče na intrakardijalnu provodljivost, kontraktilnost miokarda i procese ventrikularne repolarizacije. Nakon oralne primjene, lijek se brzo i potpuno apsorbira u gastrointestinalnom traktu, maksimalna koncentracija u krvi se opaža 1,5 sata nakon uzimanja na prazan želudac. Bioraspoloživost - 40%. Jedenje povećava vrijeme apsorpcije lijeka za 1 sat, povećava koncentraciju u krvi za 10% (do 30%). Komunikacija sa proteinima krvi - 70%. Ivabradin se metabolizira u jetri i crijevima. Poluvrijeme eliminacije lijeka je 2 sata.Ivabradin se izlučuje uglavnom u obliku metabolita i male količine nepromijenjene tvari kroz bubrege i gastrointestinalni trakt.

Indikacije za primjenu ivabradina:

• liječenje stabilne angine pektoris u bolesnika s normalnim sinusnim ritmom s intolerancijom ili kontraindikacijama za primjenu beta-blokatora;
• Otkazivanje Srca.

Kontraindikacije:

• preosjetljivost na lijek;
• Broj otkucaja srca u mirovanju ispod 60 otkucaja/min;
• kardiogeni šok;
• akutni MI;
• teška arterijska hipotenzija (BP ispod 90/50 mm Hg);
• teško zatajenje jetre;
• sindrom bolesnog sinusa;
• sinoatrijalni blok, nestabilna angina, AV blok 3. stepena;
• istovremena primjena s inhibitorima citokroma P4503A4;
• Coraxan je kontraindiciran tokom trudnoće, tokom dojenja;
• ne preporučuje se upotreba mlađih od 18 godina.

• tokom obroka ujutro i uveče, 5 mg;
• doza se može prilagoditi nakon 3-4 sedmice (u zavisnosti od terapijskog učinka) do 15 mg;
• u slučaju razvoja bradikardije tijekom terapije lijekovima (otkucaji srca manji od 50 otkucaja / min), doza lijeka se smanjuje.

Nuspojava:

• poremećaji vida povezani s promjenom svjetline osvjetljenja (prolazni);
• zamagljen vid;
• bradikardija se razvija kod 3,3% pacijenata u prva 2-3 mjeseca liječenja, 0,5% pacijenata razvije teški stupanj s otkucajima srca ispod 40 otkucaja / min;
• AV blok I stepena;
• ventrikularna ekstrasistola;
• coraxan nije efikasan za liječenje i prevenciju srčanih aritmija;
• Coraxan se ne preporučuje za atrijalnu fibrilaciju (atrijalnu fibrilaciju), druge vrste aritmija koje su povezane sa funkcijom sinusnog čvora;
• Coraxan se ne preporučuje u kombinaciji sa sporim blokatorima kalcijumskih kanala koji usporavaju rad srca (verapamil, diltiazem).

PAŽNJA! Informacije koje pruža stranica web stranica je referentne prirode. Administracija sajta ne snosi odgovornost za moguće negativne posljedice u slučaju uzimanja bilo kakvih lijekova ili postupaka bez recepta ljekara!

Gotovo svi kardiološki pacijenti na ovaj ili onaj način susreli su se s aritmijama različitih vrsta. Moderna farmakološka industrija nudi mnoge antiaritmičke lijekove, čije ćemo karakteristike i klasifikaciju razmotriti u ovom članku.

Antiaritmički lijekovi podijeljeni su u četiri glavne klase. Klasa I je dodatno podijeljena u 3 podklase. Ova klasifikacija se zasniva na uticaju lekova na elektrofiziološka svojstva srca, odnosno na sposobnost njegovih ćelija da proizvode i provode električne signale. Lijekovi svake klase djeluju na svoje "tačke primjene", pa je njihova efikasnost kod različitih aritmija različita.

U zidu ćelija miokarda i provodnom sistemu srca postoji veliki broj jonskih kanala. Preko njih se odvija kretanje kalijuma, natrijuma, hlora i drugih jona u i iz ćelije. Kretanje nabijenih čestica stvara akcijski potencijal, odnosno električni signal. Djelovanje antiaritmičkih lijekova zasniva se na blokadi određenih jonskih kanala. Kao rezultat toga, protok iona se zaustavlja, a proizvodnja patoloških impulsa koji uzrokuju aritmiju je potisnuta.

Klasifikacija antiaritmičkih lijekova:

• Klasa I - blokatori brzih natrijumskih kanala:

1. IA - kinidin, novokainamid, dizopiramid, giluritmal;
2. IB - lidokain, piromekain, trimekain, tokainid, meksiletin, difenin, apridin;
3. IC - etacizin, etmozin, bonekor, propafenon (ritmonorm), flekainid, lorkainid, alapinin, indekainid.

• Klasa II - beta-blokatori (propranolol, metoprolol, acebutalol, nadolol, pindolol, esmolol, alprenolol, trazikor, cordanum).
• Klasa III - blokatori kalijumovih kanala (amiodaron, bretilijum tozilat, sotalol).
• Klasa IV - blokatori sporih kalcijumskih kanala (verapamil).
• Drugi antiaritmički lijekovi (natrijum adenozin trifosfat, kalijum hlorid, magnezijum sulfat, srčani glikozidi).

Brzi blokatori natrijumovih kanala

Ovi lijekovi blokiraju jonske kanale natrijuma i sprječavaju ulazak natrijuma u ćeliju. To dovodi do usporavanja prolaska talasa ekscitacije kroz miokard. Kao rezultat, nestaju uslovi za brzu cirkulaciju patoloških signala u srcu, a aritmija prestaje.

Lijekovi klase IA

Lijekovi klase IA propisuju se za supraventrikularne i, kao i za obnavljanje sinusnog ritma tokom atrijalne fibrilacije () i za sprečavanje njenih ponovnih napada. Indicirani su za liječenje i prevenciju supraventrikularnih i ventrikularnih tahikardija.
Iz ove podklase najčešće se koriste kinidin i novokainamid.

Kinidin

Lidokain može izazvati disfunkciju nervnog sistema, koja se manifestuje konvulzijama, vrtoglavicom, oštećenjem vida i govora i poremećenom svešću. Uvođenjem velikih doza moguće je smanjenje kontraktilnosti srca, usporavanje ritma ili aritmija. Vjerovatan razvoj alergijskih reakcija (lezije kože, urtikarija, Quinckeov edem, pruritus).

Upotreba lidokaina je kontraindicirana kod atrioventrikularne blokade. Nije propisan za teške supraventrikularne aritmije zbog rizika od razvoja atrijalne fibrilacije.

Lijekovi IC klase

Ovi lijekovi produžavaju intrakardijalnu provodljivost, posebno u His-Purkinje sistemu. Ovi lijekovi imaju izražen aritmogeni učinak, pa je njihova primjena trenutno ograničena. Od lijekova ove klase uglavnom se koristi Rimonorm (propafenon).

Ovaj lijek se koristi za liječenje ventrikularnih i supraventrikularnih aritmija, uključujući s. Zbog rizika od aritmogenog efekta, lijek treba koristiti pod medicinskim nadzorom.

Osim aritmija, lijek može uzrokovati pogoršanje kontraktilnosti srca i progresiju zatajenja srca. Možda pojava mučnine, povraćanja, metalnog ukusa u ustima. Nisu isključeni vrtoglavica, zamagljen vid, depresija, nesanica, promjene u krvnom nalazu.

Beta blokatori

S povećanjem tonusa simpatičkog nervnog sistema (na primjer, tijekom stresa, vegetativnih poremećaja, hipertenzije, koronarne bolesti srca), velika količina kateholamina, posebno adrenalina, oslobađa se u krv. Ove supstance stimulišu beta-adrenergičke receptore miokarda, što dovodi do električne nestabilnosti srca i razvoja aritmija. Glavni mehanizam djelovanja beta-blokatora je sprječavanje prekomjerne stimulacije ovih receptora. Dakle, ovi lijekovi štite miokard.

Osim toga, beta-blokatori smanjuju automatizam i ekscitabilnost ćelija koje čine provodni sistem. Stoga se pod njihovim utjecajem usporava rad srca.

Usporavajući atrioventrikularnu provodljivost, beta-blokatori smanjuju broj otkucaja srca tokom atrijalne fibrilacije.

Beta-blokatori se koriste u liječenju atrijalne fibrilacije i flatera, kao i za ublažavanje i prevenciju supraventrikularnih aritmija. Pomažu u rješavanju sinusne tahikardije.

Ventrikularne aritmije slabije reaguju na ove lijekove, osim u slučajevima koji su jasno povezani s viškom kateholamina u krvi.

Za liječenje poremećaja ritma najčešće se koriste anaprilin (propranolol) i metoprolol.
Nuspojave ovih lijekova uključuju smanjenje kontraktilnosti miokarda, usporavanje pulsa i razvoj atrioventrikularne blokade. Ovi lijekovi mogu uzrokovati pogoršanje perifernog krvotoka, hladne ekstremitete.

Primjena propranolola dovodi do pogoršanja bronhijalne prohodnosti, što je važno za bolesnike s bronhijalnom astmom. Kod metoprolola je ovo svojstvo manje izraženo. Beta-blokatori mogu pogoršati tok dijabetes melitusa, što dovodi do povećanja nivoa glukoze u krvi (posebno propranolol).
Ovi lekovi utiču i na nervni sistem. Mogu uzrokovati vrtoglavicu, pospanost, oštećenje pamćenja i depresiju. Osim toga, mijenjaju neuromišićnu provodljivost, uzrokujući slabost, umor i smanjenu snagu mišića.

Ponekad se nakon uzimanja beta-blokatora primjećuju kožne reakcije (osip, svrab, alopecija) i promjene u krvi (agranulocitoza, trombocitopenija). Uzimanje ovih lijekova kod nekih muškaraca dovodi do razvoja erektilne disfunkcije.

Budite svjesni mogućnosti odvikavanja od beta blokatora. Manifestira se u obliku anginoznih napada, ventrikularnih aritmija, povišenog krvnog tlaka, ubrzanog otkucaja srca i smanjene tolerancije na vježbanje. Stoga je ove lijekove potrebno ukidati polako, u roku od dvije sedmice.

Beta-blokatori su kontraindicirani kod akutnog zatajenja srca (kardiogeni šok), kao i kod teških oblika kronične srčane insuficijencije. Ne mogu se koristiti kod bronhijalne astme i dijabetes melitusa ovisnog o inzulinu.

Kontraindikacije su i sinusna bradikardija, atrioventrikularni blok II stepena, snižavanje sistolnog krvnog pritiska ispod 100 mm Hg. Art.

Blokatori kalijumovih kanala

Ovi lijekovi blokiraju kalijumove kanale, usporavajući električne procese u ćelijama srca. Najčešće korišteni lijek iz ove grupe je amiodaron (kordaron). Osim blokade kalijumovih kanala, djeluje na adrenergičke i M-holinergičke receptore, inhibira vezivanje hormona štitnjače za odgovarajući receptor.

Kordaron se polako akumulira u tkivima i jednako se polako oslobađa iz njih. Maksimalni efekat se postiže tek 2-3 nedelje nakon početka lečenja. Nakon prestanka uzimanja lijeka, antiaritmički učinak kordarona također traje najmanje 5 dana.

Kordaron se koristi za prevenciju i liječenje supraventrikularnih i ventrikularnih aritmija, atrijalne fibrilacije, aritmija povezanih s Wolff-Parkinson-White sindromom. Koristi se za prevenciju po život opasnih ventrikularnih aritmija kod pacijenata sa akutnim infarktom miokarda. Osim toga, kordaron se može koristiti za upornu atrijalnu fibrilaciju kako bi se smanjio broj otkucaja srca.

Uz produženu primjenu lijeka, moguć je razvoj intersticijske plućne fibroze, fotosenzibilnost, promjene u boji kože (moguće je ljubičasto bojenje). Funkcija štitne žlijezde može se promijeniti, stoga je tokom liječenja ovim lijekom potrebno kontrolisati nivo hormona štitnjače. Ponekad se javljaju oštećenja vida, glavobolja, poremećaji spavanja i pamćenja, parestezije, ataksija.

Kordaron može uzrokovati sinusnu bradikardiju, usporavanje intrakardijalne provodljivosti, kao i mučninu, povraćanje i zatvor. Aritmogeni efekat se razvija kod 2-5% pacijenata koji uzimaju ovaj lek. Kordaron ima embriotoksičnost.

Ovaj lijek nije propisan za početnu bradikardiju, poremećaje intrakardijalne provodljivosti, produženje QT intervala. Nije indicirano za arterijsku hipotenziju, bronhijalnu astmu, bolesti štitne žlijezde, trudnoću. Kada se kordaron kombinira sa srčanim glikozidima, doza potonjih mora se prepoloviti.

Blokatori sporih kalcijumovih kanala

Ovi lijekovi blokiraju spor protok kalcija, smanjujući automatizam sinusnog čvora i potiskujući ektopična žarišta u atrijuma. Glavni predstavnik ove grupe je verapamil.

Verapamil se propisuje za ublažavanje i prevenciju paroksizama supraventrikularne tahikardije, u liječenju, kao i za smanjenje učestalosti ventrikularnih kontrakcija tokom atrijalne fibrilacije i flatera. Kod ventrikularnih aritmija, verapamil je neefikasan. Nuspojave lijeka uključuju sinusnu bradikardiju, atrioventrikularnu blokadu, arterijsku hipotenziju, u nekim slučajevima i smanjenje kontraktilnosti srca.

Verapamil je kontraindiciran kod atrioventrikularnog bloka, teške srčane insuficijencije i kardiogenog šoka. Lijek se ne smije koristiti kod Wolff-Parkinson-White sindroma, jer će to dovesti do povećanja učestalosti ventrikularnih kontrakcija.

Drugi antiaritmički lijekovi

Natrijev adenozin trifosfat usporava provođenje u atrioventrikularnom čvoru, što mu omogućuje da se koristi za zaustavljanje supraventrikularne tahikardije, uključujući i na pozadini Wolff-Parkinson-White sindroma. Njegovim uvođenjem često se javlja crvenilo lica, otežano disanje i bolovi pritiska u grudima. U nekim slučajevima se javlja mučnina, metalni ukus u ustima, vrtoglavica. Neki pacijenti mogu razviti ventrikularnu tahikardiju. Lijek je kontraindiciran kod atrioventrikularne blokade, kao iu slučaju loše podnošljivosti ovog lijeka.

Preparati kalija pomažu u smanjenju brzine električnih procesa u miokardu, a također suzbijaju mehanizam ponovnog ulaska. Kalijum hlorid se koristi za lečenje i prevenciju gotovo svih supraventrikularnih i ventrikularnih aritmija, posebno u slučajevima hipokalijemije kod infarkta miokarda, alkoholne kardiomiopatije, intoksikacije srčanim glikozidima. Nuspojave - usporavanje pulsa i atrioventrikularne provodljivosti, mučnina i povraćanje. Jedan od ranih znakova predoziranja kalijumom je parestezija (poremećaji osjetljivosti, "naježivanje" u prstima). Preparati kalijuma su kontraindicirani kod zatajenja bubrega i atrioventrikularne blokade.

Srčani glikozidi se mogu koristiti za zaustavljanje supraventrikularnih tahikardija, obnavljanje sinusnog ritma ili smanjenje učestalosti ventrikularnih kontrakcija kod atrijalne fibrilacije. Ovi lijekovi su kontraindicirani kod bradikardije, intrakardijalne blokade, paroksizmalne ventrikularne tahikardije i Wolff-Parkinson-White sindroma. Kada ih koristite, potrebno je pratiti pojavu znakova intoksikacije digitalisom. Može se manifestovati mučninom, povraćanjem, bolovima u stomaku, poremećajima sna i vida, glavoboljom, krvarenjem iz nosa.

Klinička farmakologija

Nova klasa kardiovaskularnih lijekova: selektivni inhibitor N-kanala sinusnog čvora

2005. godine Europska agencija za registraciju lijekova i Farmakološki komitet Ruske Federacije registrovali su Coraxan (aktivna tvar - ivabradin) - prvi N-blokator selektivnog i specifičnog djelovanja kanala sinoatrijalnog spoja. Coraxan je registrovan kao simptomatsko liječenje stabilne angine u bolesnika sa sinusnim ritmom koji imaju kontraindikacije za primjenu β-blokatora ili njihovu netoleranciju. Ivabradin ima antiishemične i antianginalne efekte zbog smanjenja broja otkucaja srca (HR).

Povećanje broja otkucaja srca značajno povećava potrebu miokarda za kiseonikom i povećani koronarni protok krvi kod pacijenata sa koronarnom bolešću srca (CHD). Velike epidemiološke studije potvrđuju ulogu visokog otkucaja srca u mirovanju kao važnog prediktora ukupnog i kardiovaskularnog mortaliteta kod pacijenata sa koronarnom bolešću, arterijskom hipertenzijom, metaboličkim sindromom, kao i kod zdravih osoba. Upotreba β-blokatora kod pacijenata sa infarktom miokarda (MI) potvrdila je da smanjenje srčane frekvencije dovodi do smanjenja mortaliteta.

U BEAUTIFUL studiji je pokazano da je kod pacijenata sa koronarnom bolešću i disfunkcijom lijeve komore (LV) puls >70 bpm nezavisan nepovoljan faktor koji značajno pogoršava prognozu. Rizik od kardiovaskularnih bolesti

Medicina 4.2008-

NA. Egorova

Katedra za kliničku farmakologiju, RSMU

Razlika u mortalitetu kod ovih pacijenata se povećava za 34%, rizik od fatalnog i nefatalnog IM - za 46%, potreba za revaskularizacijom za 38%, čak i uz optimalnu terapiju. Dodavanje Coraxana liječenju pacijenata s koronarnom bolešću i srčanom frekvencijom >70 otkucaja/min poboljšava prognozu smanjenjem rizika od fatalnog i nefatalnog IM, kao i potrebe za revaskularizacijom. Istovremeno, Coraxan se može sigurno kombinirati s bilo kojim lijekovima za liječenje koronarnih arterijskih bolesti, uključujući antagoniste kalcija i P-blokatore.

Elektrofiziološka svojstva kardiomiocita

Visok broj otkucaja srca kao faktor slabe fizičke spremnosti ili lošeg opšteg zdravstvenog stanja praćen je većom stopom koronarne, kardiovaskularne i iznenadne smrti, povezan je sa povećanjem mortaliteta kod pacijenata sa koronarnom bolešću, infarktom miokarda i kod starijih osoba.

Otkucaji srca određuju:

Potrošnja kiseonika miokarda i prag ishemije miokarda;

Vrijeme dijastoličkog punjenja koronarnih arterija (i, shodno tome, vrijeme koronarnog protoka krvi);

Povećan uticaj kateholamina (odlučujući faktor u smanjenju varijabilnosti srčanog ritma – marker za nastanak životno opasnih aritmija);

Aterogeni učinak povezan s povećanjem razine kolesterola lipoproteina niske gustoće u krvi;

Hemodinamski stres u obliku tahikardije (faktor "smicanja") dovodi do razvoja ateroskleroze koronarnih, ilijačnih i bubrežnih arterija zbog promjena u oslobađanju faktora rasta endotelom;

Smanjena rastezljivost karotidnih arterija kao jedan od znakova aterosklerotskih lezija.

Generiranje impulsa od strane specijalizovanih ćelija pejsmejkera sinusnog čvora nastaje kao rezultat promene razlike potencijala između unutrašnje i spoljašnje površine ćelijske membrane - prolazna depolarizacija ćelijskih membrana (I faza akcionog potencijala).

U mirovanju, kardiomiociti imaju konstantnu razliku električnog potencijala između unutrašnje i vanjske površine ćelijske membrane - transmembranski potencijal mirovanja od približno -90 mV. Ovaj potencijal se održava transmembranskim strujama jona uz učešće Na+-K+-pumpe. Depolarizacija ćelije nastaje kada pozitivni joni uđu u ćeliju, nastavlja se sve dok se elektrohemijski gradijent ne uravnoteži i odredi akcioni potencijal, koji se zatim kreće duž provodnih puteva i stimuliše kontrakciju kardiomiocita.

U elektrofiziologiji kardiomiocita razlikuju se faze brze depolarizacije, brze repolarizacije, faze platoa i spore repolarizacije vezane za akcioni potencijal, kao i faza potencijala mirovanja. U specijalizovanim ćelijama pejsmejkera srca faza spore repolarizacije prelazi u fazu spontane dijastoličke (pejsmejkerske) depolarizacije, čime se potencijal membrane dovodi do granične vrednosti, pri kojoj

rum pokreće akcioni potencijal. Spontana dijastolna depolarizacija nastaje djelovanjem Na + -K + jonske pumpe, koja osigurava protok pozitivnih jona u ćeliju.

Mehanizam djelovanja Koraksan-a

Ivabradin (Coraksan) je prvi selektivni 1r-inhibitor koji djeluje na snižavanje pulsa i nema negativan inotropni učinak, a također ne utječe na atrioventrikularnu provodljivost i krvni tlak (BP). Antiishemični i anti-anginozni učinak ivabradina nastaje zbog smanjenja srčane frekvencije zbog inhibicije jonskih 1r struja u sinoatrijalnom spoju.

Inhibicija jonskih 1r struja igra ključnu ulogu u kontroli otkucaja srca. Kateholamini, stimulirajući aktivnost adenilat ciklaze, povećavaju proizvodnju cikličkog adenozin monofosfata (cAMP), koji pospješuje otvaranje G-kanala, dok supresija proizvodnje cAMP acetilkolinom inhibira njihovo otvaranje. Coraxan se specifično vezuje za G-kanale sinusnog čvora i tako smanjuje broj otkucaja srca.

Dok održava membranski potencijal na nivou od -35 mV (tj. sa zatvorenim G-kanalima), Coraxan se ne vezuje za ćelije sinusnog čvora. Sposobnost inhibicije G-kanala javlja se pri nižoj vrijednosti transmembranskog potencijala kada je kanal u otvorenom stanju. Tada Coraxan može doći do mjesta vezivanja koje se nalazi unutar pora G-kanala, potisne 1r-struju i obezbijedi efektivno smanjenje otkucaja srca.

Takve karakteristike vezivanja Coraxana za G-kanale odredile su koncept "zavisne terapeutske koristi": nivo vezivanja Coraxana zavisi od

Obrazovno poslovanje 4.2008

Klinička farmakologija

nivo otvaranja G-kanala i otkucaja srca, a efikasnost Koraksana se povećava sa većim brojem otkucaja srca. U praksi to znači da će kod pacijenata sa inicijalno većim otkucajem srca njegovo smanjenje biti izraženije i omogućiti da bude što bliže ciljnom nivou.<60 уд./мин. В то же время у пациентов с исходно не очень высоким уровнем ЧСС эта особенность Кораксана обеспечивает высокую безопасность в плане возникновения брадикардии.

Selektivnim potiskivanjem jonskih 1r struja na nivou sinusnog čvora, Coraxan smanjuje brzinu spontane dijastoličke depolarizacije bez promjene maksimalnog dijastoličkog potencijala. Kao rezultat, vremenski interval između akcionih potencijala se povećava, a broj otkucaja srca opada u zavisnosti od težine tahikardije i proporcionalno koncentraciji aktivne supstance.

Pri koncentraciji Coraxana 100 puta većoj od terapijske, došlo je do blagog smanjenja aktivnosti kalcijumskih kanala L tipa, što nije dovelo do značajnije supresije struje kalcijevih jona. Ovi podaci ukazuju na odsustvo negativnog učinka Coraxana na kontraktilnu funkciju miokarda, međutim, potrebni su dodatni klinički dokazi za primjenu Coraxana kod pacijenata sa sistolnom disfunkcijom miokarda.

Učinak Coraxana na T-tip kalcijumskih kanala u formiranju akcionog potencijala sinusnog čvora nije otkriven. Učinak Coraxana na 1-kalijumsku struju faze repolarizacije akcionog potencijala zabilježen je tek kada je terapijska koncentracija prekoračena za više od 30 puta.

Farmakokinetika ivabradina

Ivabradin se brzo apsorbira nakon oralne primjene. Maksimalna koncentracija u plazmi se postiže za 1-1,5 sati, ne

8 Medicina 4.2008

ovisno o dozi lijeka. Bioraspoloživost lijeka nakon oralne primjene približava se 40% i ne ovisi o dozi ili unosu hrane.

Prosječni volumen distribucije ivabradina je 1,4 L/kg. Prosječna koncentracija u plazmi po dostizanju ravnotežnog stanja je 10 mg/ml, veza sa proteinima plazme je oko 70%. Ravnotežna koncentracija lijeka se postiže unutar 24 sata.

Ivabradin se podvrgava aktivnom metabolizmu u jetri uz učešće citokroma CYP3A4. Istovremena primjena inhibitora CYP3A4 dovodi do povećanja maksimalne koncentracije i poluživota lijeka, povećavajući stupanj smanjenja srčane frekvencije. Upotreba induktora metabolizma u jetri može smanjiti površinu ispod farmakokinetičke krivulje ivabradina bez utjecaja na EKG parametre.

Poluvrijeme eliminacije ivabradina pri redovnom unosu je oko 2 sata Lijek se u obliku metabolita jednako izlučuje jetrom i bubrezima, manje od 10% uzete doze nalazi se u urinu nepromijenjeno.

Hemodinamska svojstva Coraxana

Hemodinamska svojstva Coraxana određuju se povećanjem vremenskog intervala između dva akciona potencijala sinusnog čvora. Ovo osigurava smanjenje srčane frekvencije bez sistemskih hemodinamskih efekata, dozno-ovisno smanjenje potrošnje kisika u miokardu i poboljšanje regionalne kontraktilnosti miokarda u području smanjenog koronarnog protoka krvi.

Tokom terapije Coraxanom ne dolazi do promjene srednjeg krvnog pritiska i smanjenja kontraktilnosti miokarda, ostaje povoljnija dinamika relaksacije miokarda LV (što je važno za

Selektivni inhibitor sinusnog kanala I

skladištenje volumena LV kod srčane insuficijencije).

Kod disfunkcije LV pod djelovanjem inotropnih lijekova može se povećati oslobađanje noradrenalina, povećati tahikardija i hipotenzija, što će uzrokovati povećanje ishemije miokarda. U takvoj situaciji, upotreba Coraxana će igrati važnu ulogu u ograničavanju otkucaja srca bez smanjenja pozitivnog inotropnog efekta. To će poboljšati protok krvi u miokardu i stabilizirati hemodinamiku kod pacijenata sa zatajenjem srca i kardiogenim šokom.

Prednosti ivabradina otkrivaju se i u liječenju pacijenata sa sindromom posturalne ortostatske hipotenzije, sinusnom nodalnom tahikardijom po "re-entry" mehanizmu, perzistentnom sinusnom tahikardijom, kada je nemoguće propisati P-blokatore ili spore blokatore kalcijevih kanala (lijekovi s negativnim inotropnim i/ili hipotenzivnim učincima koji mogu pogoršati simptome bolesti).

Učinak ivabradina na QT interval

Produženje korigovanog (u korelaciji sa srčanim ritmom) QT intervala (QT^ pod uticajem lekova sa negativnim kronotropnim dejstvom povezano je sa većim rizikom od smrti kako kod pacijenata sa srčanim oboljenjima tako i u opštoj populaciji. Produljenje Q^ je faktor zbog promjena u procesu repolarizacije ventrikula koji predisponira nastanak potencijalno fatalne ventrikularne tahikardije tipa "piruette". Klinička studija ivabradina potvrdila je odsustvo promjena u Q^ intervalu tokom terapije.

Kod pacijenata sa stabilnom anginom pektoris i normalnim elektrofiziološkim parametrima, Coraxan nije uzrokovao značajno usporavanje provođenja impulsa kroz atriju ili ventrikule srca. to

ukazuje na sposobnost ivabradina da održi atrijalne refraktorne periode, vrijeme atrioventrikularne provodljivosti i trajanje perioda repolarizacije.

Ne preporučuje se upotreba Coraxana istovremeno s lijekovima koji produžavaju QT interval (kinidin, dizopiramid, bepredil, sotalol, ibutilid, amiodaron, pentamidin, cisaprid, eritromicin itd.). Kombinirana primjena Coraxana sa sličnim lijekovima može povećati smanjenje otkucaja srca, što zahtijeva pažljivije praćenje stanja pacijenta. Istovremeno, prema studiji BEAUTIFUL, kombinovana upotreba Coraxana sa P-blokatorima i antagonistima kalcijuma je sigurna i ne zahteva dodatnu kontrolu.

Antianginalni i antiishemijski efekti

Antianginalni i antiishemični efekti Coraxana (u dozi od 7,5 ili 10 mg 2 puta dnevno) kod pacijenata sa stabilnom anginom pektoris su uporedivi sa efektima atenolola (100 mg/dan) i amlodipina (10 mg/dan).

Broj otkucaja srca i vrijednost dvostrukog produkta (HR x BP) u mirovanju i pri maksimalnoj fizičkoj aktivnosti kao indikatora potrošnje kiseonika miokarda bili su značajno niži u grupi pacijenata liječenih Coraxanom u odnosu na amlodipin. Učestalost neželjenih efekata (NE) je bila uporediva, pokazalo se da se Coraxan dobro podnosi.

Antianginalni učinak Coraxana perzistira pri dugotrajnoj redovnoj primjeni bez razvoja farmakološke tolerancije. Nije bilo sindroma ustezanja nakon prestanka uzimanja lijeka.

Neželjeni efekti

Najčešći NE kod Coraxana bili su poremećaji vida.

Opća medicina 4.2008

Klinička farmakologija

percepcije (fotopsije), umjereno izražene i spontano nestaju tokom terapije. Fotopsije (prolazne promjene svjetline u ograničenom području vidnog polja) pokrenute su oštrom promjenom intenziteta osvjetljenja pri gledanju sjajnih predmeta na jakom svjetlu i pojavile su se u 14,5% pacijenata. Samo kod 1% pacijenata pojava fotopsije je dovela do odbijanja liječenja ili promjene uobičajene dnevne rutine. Mehanizam nastanka fotopsije je inhibicija G-kanala u stanicama retine. Zamagljen vid je uobičajena NE. NE na dijelu vida mogu ograničiti upotrebu lijeka kod pacijenata koji voze različita vozila ili rade u proizvodnoj industriji.

Na dijelu kardiovaskularnog sistema česte NE bile su bradikardija, atrioventrikularna blokada 1. stepena, ventrikularna ekstrasistola; rijetko - palpitacije, supraventrikularna ekstrasistola. Rijetke NE iz gastrointestinalnog trakta bile su mučnina, zatvor ili dijareja. Među općim NE, često su uočene glavobolja, vrtoglavica, rijetko - otežano disanje, grčevi u mišićima. Rijetke laboratorijske promjene uključuju hiperurikemiju, eozinofiliju u krvi i povišene razine kreatinina u plazmi.

Indikacije i kontraindikacije

Prednosti Coraxana u odnosu na P-blokatore moguće su kod stabilne angine pektoris u kombinaciji sa sljedećim stanjima:

Bronhijalna astma ili kronična opstruktivna bolest pluća;

Erektilna disfunkcija;

Ateroskleroza perifernih arterija;

simptomi slabosti;

Depresija;

poremećaji spavanja;

Nedostatak efekta P-blokatora;

Opća medicina 4.2008

Umjereni poremećaji atrioventrikularne provodljivosti;

Dijabetes melitus sa značajnim fluktuacijama glikemije;

Normalan BP.

Morate biti oprezni kada se propisuje Coraxan u sljedećim slučajevima:

Atrioventrikularni blok II stepena;

Istovremena upotreba drugih lijekova koji smanjuju broj otkucaja srca;

arterijska hipotenzija;

Akutni period moždanog udara;

Umjereno zatajenje jetre;

teško zatajenje bubrega;

Pigmentna degeneracija retine.

Kontraindikacije za upotrebu Korak-san:

Preosjetljivost na ivabradin ili bilo koju pomoćnu komponentu lijeka;

otkucaji srca u mirovanju<60 уд./мин (до начала лечения);

Sindrom bolesnog sinusa;

sinoaurikularna blokada;

Atrioventrikularni blok III stepena;

Prisutnost umjetnog pejsmejkera;

Akutni infarkt miokarda;

Kardiogeni šok;

Nestabilna angina;

Teška arterijska hipotenzija (BP<90/50 мм рт. ст.);

Hronična srčana insuficijencija stadijum III-IV prema NYHA klasifikaciji;

Teško zatajenje jetre (više od 9 bodova prema klasifikaciji Child-da-Pew);

Istovremena upotreba jakih inhibitora izoenzima citokroma P450 CYP3A4 (antifungalni agensi azolne grupe - ketokonazol, itrakonazol; makrolidi - klaritromicin, eritromicin za oralnu primenu,

Klinička farmakologija

josamicin, telitromicin; inhibitori HIV proteaze - nelfinavir, ritonavir; nefazadone); trudnoća, dojenje.

Podaci iz BEAUTIFUL studije

U januaru 2005. započeta je međunarodna, multicentrična, randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija ivabradina kod pacijenata sa stabilnom CAD i LV sistolnom disfunkcijom. BEAUTIFUL ispitivanje procijenilo je efikasnost ivabradina u odnosu na placebo na kardiovaskularne događaje kod pacijenata sa stabilnom sistolnom disfunkcijom CAD i LV (ejekcijska frakcija<39%). Это первое исследование, изучавшее влияние изолированного снижения ЧСС иваб-радином на прогноз у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ. Первичная комбинированная конечная точка исследования - время до возникновения первого из следующих событий: смерть вследствие сердечно-сосудистых причин, госпитализация по поводу острого ИМ, госпитализация по поводу манифестации или прогрессирования сердечной недостаточности.

Na 660 lokacija za ispitivanje, 10.947 ljudi (starosti >55 godina bez dijabetesa i >18 godina sa dijabetesom) randomizirano je na placebo ili ivabradin (5 mg dva puta dnevno tokom 2 sedmice, a zatim 7,5 mg dva puta dnevno). U obje grupe, pacijenti su primali terapiju antiagregacijskim agensima (94%), statinima (74%), inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima (90%) i P-blokatorima (87%). Među P-blokatorima najčešće su se koristili karvedilol, bisoprolol i metoprolol, pri čemu su doze P-blokatora u prosjeku iznosile oko 50% maksimalnih. Period praćenja je trajao od 18 do 36 mjeseci.

Rezultati LIJEPE studije predstavljeni su na Evropskom

Medicina 4.2008-

na Kongresu kardiologa u septembru 2008. Imenovanje Koraksana pacijentima sa koronarnom bolešću, disfunkcijom LV i srčanom frekvencijom >70 otkucaja/min poboljšalo je prognozu kod ovih pacijenata. Iako nisu dobijene razlike za primarnu krajnju tačku, rezultati studije su pokazali poboljšanje u prognozi za koronarne događaje. Coraxan je smanjio rizik od fatalnog i nefatalnog IM za 35%, potrebu za revaskularizacijom za 30%, a učestalost hospitalizacija zbog IM ili nestabilne angine za 22%.

Važno je napomenuti da su ovi rezultati dobijeni kod pacijenata koji su inicijalno primali optimalnu terapiju sa moderne tačke gledišta, uključujući statine, antiagregacijske agense, P-blokatore i inhibitore enzima koji konvertuje angiotenzin. Ovi rezultati dokazuju ne samo prognostičku vrijednost povećanog broja otkucaja srca, već i važnost efikasne kontrole ovog pokazatelja. Selektivno smanjenje srčanog ritma pomoću Coraxana može značajno poboljšati prognozu kod pacijenata sa koronarnom arterijskom bolešću sa srčanom frekvencijom >70 bpm. Coraxan je siguran za istovremenu primjenu s lijekovima za snižavanje pulsa, uključujući P-blokatore i antagoniste kalcija.

Erofeeva S.B., Maneshina O.A., Belousov Yu.B. Mjesto ivabradina, prvog If inhibitora selektivnog i specifičnog djelovanja, u liječenju kardiovaskularnih bolesti.Kvalitativna klinička praksa. 2006. br. 1. C. 10-22. Cook S., Togni M., Schaub M.C. et al. Visok otkucaj srca: kardiovaskularni rick faktor? // EUR. Heart J. 2006. br. 27. P. 2387-2393. DiFrancesco D. If current inhibitori: svojstva interakcije lijek-kanal // Selektivni i specifični inhibitori kanala u kardiologiji / Ed. Fox K.L.: Science Press Ltd., 2004. str. 1-13.

Fox K., Ferrari R., Tendera M. et al. Obrazloženje i dizajn randomiziranog dvostruko slijepog, placebom kontroliranog ispitivanja ivabradina kod pacijenata sa stabilnim

Selektivni inhibitor sinusnog kanala I

bolest koronarnih arterija i sistolna disfunkcija lijeve klijetke: EVALUACIJA morbiditeta i mortaliteta inhibitora If ivabradina kod pacijenata sa koronarnom bolešću i disfunkcijom lijeve klijetke (LEPA) // Amer. Heart J. 2006. P. 860-866.

Fox K., Ford I., Steg P.G. et al. Ivabradin za pacijente sa stabilnom koronarnom bolešću i sistolnom disfunkcijom lijeve komore (PRELJEPO): randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje // Lancet. 2008. V. 372. P. 807-816.

Kannel W.B., Kannel C., Paffenbarger R.S. Jr., Cupples L.A. Otkucaji srca i kardiovaskularni mortalitet: Framinghamska studija // Amer. Heart J. 1987. V. 113. P. 1489-1494.

McGovern P.G., Pankow J.S., Shahar E. et al. Najnoviji trendovi u akutnoj koronarnoj bolesti srca - mortalitet, morbiditet, medicinska njega i faktori rizika. The Minnesota Heart Survey Investigators // N. Engl. J. Med. 1996. V. 334. P. 884-890.

Ruzyllo W., Tendera M., Ford I. et al. Antianginalna efikasnost i sigurnost ivabradina u usporedbi s amlodipinom u bolesnika sa anginom pektoris stabilnog napora: tromjesečno randomizirano dvostruko slijepo ispitivanje multicetre neinferiornosti // Lijekovi. 2007. V. 67. br. 3. P. 393-405.

Tardif J.C., Ford I., Tendera M. et al. Učinkovitost ivabradina, novog selektivnog inhibitora If u usporedbi s atenololom u bolesnika s kroničnom stabilnom anginom // Eur. Heart J. 2005. V. 26. P. 2529-2536.

Knjige izdavačke kuće "Atmosfera"

Klinička istraživanja. 2. izdanje, rev. i dodatne (autor O.G. Melikhov)

U monografiji su prilično cjelovito i ujedno popularno navedeni glavni teorijski i praktični aspekti kliničkog istraživanja. Klinička studija je studija o sigurnosti i djelotvornosti ispitivanog lijeka kod ljudi kako bi se identificirala ili potvrdila njegova klinička, farmakološka, ​​farmakodinamička svojstva, nuspojave i druge karakteristike djelovanja na organizam. Zadatak svih uključenih u ovaj proces je da minimiziraju rizik za pacijente koji učestvuju u istraživanju i da dobiju besprijekorne naučne podatke o svojstvima novog lijeka. Razmatraju se istorijat, faze i vrste kliničkih ispitivanja, pitanja planiranja, izvođenja i kontrole kvaliteta. Posebna pažnja posvećena je etičkim pitanjima.

Drugo izdanje (prvo izdanje je izašlo 2003.) dopunjeno je podacima o regulatornim dokumentima Ruske Federacije i međunarodnih organizacija koji su objavljeni u periodu od 2004. do 2007. godine. 200 str.

Za stručnjake za klinička istraživanja, liječnike istraživače i sve zainteresirane za proces razvoja novih lijekova.

Catad_tema Poremećaji srčanog ritma i provodljivosti - članci

Farmakoterapija za snižavanje pulsa u sinusnom ritmu

Broj otkucaja srca je nezavisan faktor rizika za ukupnu i kardiovaskularnu smrtnost. Pregled razmatra povoljan prognostički-modifikujući efekat selektivnog smanjenja sinusnog ritma korišćenjem savremenog arsenala farmakoloških grupa.

Ključne riječi: otkucaji srca, farmakološka korekcija, β-blokatori, antagonisti kalcijuma, ivabradin.

Farmakoterapija za snižavanje otkucaja srca u sinusnom ritmu
prof. dr V. Oleinikov; A. Kulyutsin, kandidat medicinskih nauka; M. Lukyanova
Medicinski institut, Penza State University

Broj otkucaja srca je nezavisan faktor rizika za ukupnu i kardiovaskularnu smrtnost. U pregledu se razmatra povoljan uticaj selektivnog snižavanja sinusnog ritma koji modifikuje prognozu, primenom postojećeg arsenala farmakoloških grupa.

ključne riječi: otkucaji srca, farmakološka korekcija, β-adrenoblokatori, antagonisti kalcijuma, ivabradin.

Poslednjih decenija, uloga simpatičkog nervnog sistema (SNS) u patogenezi kardiovaskularnih bolesti, posebno kod arterijske hipertenzije (AH), koronarne bolesti srca (CHD), sindroma hronične srčane insuficijencije (CHF) i metaboličkog sindroma (MS). ) je naširoko raspravljano. Najpristupačnija manifestacija hipersimpatikotonije za fizikalnu dijagnozu je povećan broj otkucaja srca (HR). U proteklih 20 godina objavljeni su rezultati više od 20 epidemioloških studija sa više od 280 hiljada ljudi posvećenih procjeni kliničkog značaja srčanog ritma u sinusnom ritmu.

Negativna prognoza povezana sa povećanim brojem otkucaja srca odnosi se na različite kategorije pacijenata. Tako je prospektivno posmatranje pacijenata sa hipertenzijom pokazalo da je svako povećanje otkucaja srca u mirovanju za 10 u minuti povezano sa povećanjem ukupnog i kardiovaskularnog mortaliteta za 20%, odnosno 14%. Brojni istraživači ukazuju na vezu između otkucaja srca u mirovanju i mortaliteta kod pacijenata sa hipertenzijom, MS-om i kod starijih osoba. C. Pepine et al. U okviru međunarodne INVEST studije analizirani su podaci o 22.192 pacijenta sa hipertenzijom i stabilnom koronarnom bolešću, koji su randomizirani u grupe verapamil SR i atenolol. Povećanje početne vrijednosti otkucaja srca u mirovanju bilo je povezano s povećanim rizikom od neželjenih ishoda (smrt od svih uzroka, nefatalni infarkt miokarda - IM, nefatalni moždani udar) tokom 2,7 godina praćenja, kod pacijenata sa pulsom u mirovanju od više od 100 otkucaja u minuti, rizik je bio 2 puta veći nego kod nižih otkucaja srca.

Broj otkucaja srca je statistički značajno povezan sa težinom i progresijom ateroskleroze, što su potvrdili A. Perski i sar. prilikom izvođenja koronarne angiografije kod muškaraca koji su imali infarkt miokarda u mladoj dobi. Prema nedavnom istraživanju, visok broj otkucaja srca bio je povezan s povećanim rizikom od koronarne aterotromboze. Neka istraživanja su pokazala da je povećanje broja otkucaja srca u mirovanju povezano s povećanom ukočenošću arterija, smanjenom vaskularnom fleksibilnošću i velikom brzinom pulsnog talasa. I konačno, visok broj otkucaja srca može ukazivati ​​na neravnotežu u autonomnom nervnom sistemu, što je marker simpatičke hiperaktivnosti.

Utvrđeno je da je povećan broj otkucaja srca praćen povećanjem kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta ne samo među pacijentima, već iu općoj populaciji. Prema Framingham studiji, povećanje broja otkucaja srca u mirovanju povezano je s povećanjem smrtnosti od svih uzroka (koronarne, iznenadne, cerebrovaskularne) bez povezanosti s drugim faktorima rizika. Kao rezultat analize dostupnih informacija, većina istraživača smatra povećanje kancelarijskog otkucaja srca nezavisnim faktorom rizika za razvoj kardiovaskularnih bolesti i smrti.

S tim u vezi, 2007. godine formirana je radna grupa za puls pri Evropskom kardiološkom društvu (ESC). Objavljen je konsenzus radne grupe o pulsu u mirovanju kod kardiovaskularnih bolesti. Analiza baze dokaza o ulozi otkucaja srca kao faktora rizika dovela je do sljedećeg zaključka: nedavne studije pokazuju kontinuirano povećanje rizika s otkucajima srca koji prelaze 60 u minuti. Takođe 2007. godine objavljena je ESC Smjernica „Prevencija kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi“, gdje je prvi put prepoznat broj otkucaja srca u mirovanju kao nezavisan faktor rizika za ukupnu i kardiovaskularnu smrtnost.

Studija BEAUTIFUL, završena 2008. godine, po prvi put je analizirala odnos između otkucaja srca i prognoze u grupi pacijenata (5438 pregledanih) koji su primali placebo uz standardnu ​​terapiju; analiza je pokazala da broj otkucaja srca >70 u minuti omogućava identifikaciju osoba s većim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija.

Hipotezu o ulozi otkucaja srca kao faktora rizika koji se može modifikovati uvjerljivo su potkrijepile studije o farmakološkoj korekciji srčanog ritma, koje pokazuju direktnu vezu između usporavanja otkucaja srca i mortaliteta kod pacijenata liječenih β-blokatorima (BB) kod pacijenata koji imali IM ili bolovali od CHF.

Sistematska meta-analiza o dugoročnim efektima BB tretmana uvjerljivo je pokazala da je smanjenje otkucaja srca od 10,7 u minuti povezano sa smanjenjem kardiovaskularnog mortaliteta od 17,4% kod pacijenata nakon IM i 18% smanjenjem nefatalnog IM . Uz napetost zida lijeve komore i kontraktilnost otkucaja srca jedan je od glavnih faktora potrošnje kiseonika miokarda.

Kod pacijenata sa stabilnom koronarnom bolešću, povećanje srčane frekvencije prirodno prethodi nastanku ishemije miokarda tokom vježbanja. Incidencija angine pektoris tijekom hodanja kod pacijenata koji se liječe od koronarne arterijske bolesti ovisi o prosječnom otkucaju srca: kod pacijenata sa sinusnom frekvencijom > 80 u minuti, napadi angine se javljaju 2 puta češće nego kod pacijenata sa srčanim ritmom od 60 u minuti. minuta. Vjerovatnoća razvoja ishemije miokarda proporcionalna je početnom nivou, amplitudi i trajanju povećanja srčane frekvencije.

Podaci iz kliničkih studija upućuju na to da kod kronične koronarne arterijske bolesti smanjenje srčane frekvencije osigurava ne samo potpuniju kontrolu simptoma, već i poboljšava preživljavanje ove kategorije pacijenata.

Efekat smanjenja srčane frekvencije kod AH nije tako nedvosmislen. Dakle, u sistematskom pregledu i meta-analizi obavljenoj na Univerzitetu Kolumbija (SAD) pokazalo se da (za razliku od pacijenata sa IM i CHF) smanjenje otkucaja srca upotrebom beta-blokatora kod pacijenata sa hipertenzijom prati povećanje u riziku od štetnih kardiovaskularnih ishoda i ukupnog mortaliteta. Moguće objašnjenje je poremećaj sinhronizacije između odlaznog i reflektovanog pulsnog talasa, kada se potonji vraćaju u sistolu (umjesto u dijastolu), čime se povećava centralni pritisak u aorti i naknadno opterećenje na lijevoj komori.

Informacije o značaju srčane frekvencije u kliničkoj praksi ogledaju se u principima kontrole sinusnog pulsa i ciljnim granicama za smanjenje kancelarijskog otkucaja srca kod određenih bolesti i CHF sindroma, predstavljenih u evropskim i nacionalnim smjernicama. Koliko god čudno izgledalo, druge trenutno dostupne klinički prilagođene instrumentalne metode za praćenje terapije za snižavanje pulsa još nisu uopće razmatrane.

Ciljne granice za smanjenje otkucaja srca
Učinkovite doze farmakoloških sredstava za snižavanje pulsa, čak i s istim mehanizmom djelovanja, mogu značajno varirati kod različitih pacijenata, stoga je u kliničkoj praksi potrebno koristiti ne fiksne doze lijekova, već one koje izazivaju izrazit učinak usporavanja. otkucaja srca. R. Gorlin je još 1976. godine napisao da je za smanjenje otkucaja srca „... potrebno u svim slučajevima tražiti efikasnu dozu β-blokatora, a pravi način da se to uradi je praćenje stepena smanjenja broj otkucaja srca u mirovanju".

Istorijski gledano, u istraživačkoj i kliničkoj praksi najrazvijenija je bila definicija pulsa u uslovima fizičkog i emocionalnog odmora - tzv. kancelarijski puls. To je zbog jednostavnosti proučavanja ovog indikatora i prilično visokog prognostičkog značaja. Prvi put je pokušaj sistematizacije epidemioloških podataka o uticaju pulsa u mirovanju na očekivani životni vijek učinjen 1945. godine. Tada se početnom tačkom iznad koje nastaje rizik od kardiovaskularnih komplikacija smatrao broj otkucaja srca od 99 u minuti. . Evolucija stavova prema graničnoj vrijednosti srčanog ritma u studijama o ovom pitanju vidljiva je iz podataka prikazanih u tabeli.

Vrijednost granične vrijednosti srčane frekvencije u studijama različitih godina

Očigledan je trend smanjenja uslovnog kritičnog nivoa, što je postepeno dovelo do kancelarijske vrijednosti od 65 po minuti.

Uprkos velikom arsenalu metoda za diskretnu i trajnu procjenu hronotropne funkcije srca, prvenstveno Holter EKG monitoringa, do sada nije bilo kontroliranih studija koje verificiraju ciljne nivoe srčane frekvencije korištenjem informativnijih indikatora od uredskih. Istovremeno, korištenje dostupne opreme koja omogućava brzu obradu bilo kojeg niza indikatora frekvencije otkucaja srca mogla bi fundamentalno promijeniti naše razumijevanje prihvatljivih granica smanjenja srčane frekvencije kod različitih bolesti. Dakle, prema H. ​​Copie i dr. , broj otkucaja srca, procijenjen tokom dnevnog EKG praćenja, ima čak i veću prognostičku vrijednost od određivanja ejekcione frakcije lijeve komore, koja se obično koristi kao prognostički indeks. Nedostatak epidemioloških podataka o graničnim vrijednostima srčanog ritma, utvrđenim drugim metodama osim brojanja u mirovanju, čini relevantnim traženje novih pristupa dubinskoj frekvencijskoj analizi sinusnog ritma.

Farmakološka sredstva za korekciju otkucaja srca koja snižavaju puls
Postoje 3 najčešće grupe lijekova koji moduliraju učestalost sinusnog ritma utječući na funkciju sinoatrijalnog čvora: BB, antagonisti kalcija (CA), uglavnom nedihidropiridinske serije, i inhibitori F kanala sinusnog čvora.

Postoje i druge klase lijekova koji indirektno utječu na rad srca - preko vazomotornog centra ili simpatikovagalnih interakcija. To uključuje lijekove centralnog djelovanja, srčane glikozide, inhibitore acetilholinesteraze, psihotropne modulatore. Međutim, njihov uticaj na rad srca je nespecifičan, često ne dostiže klinički značaj i teško ga je kontrolisati, pa je upotreba ovih klasa lekova za korekciju srčane frekvencije u praktičnom radu neracionalna.

β-blokatori.
Budući da je broj otkucaja srca klinički marker simpatičke aktivnosti, najlogičnije je koristiti lijekove za korekciju srčanog ritma koji mogu spriječiti aktivaciju SNS-a ili eliminirati patofiziološke efekte hipersimpatikotonije koja se već dogodila. Potonji mehanizam leži u osnovi farmakoloških efekata BB uveden u kliničku praksu prije više od 40 godina. U početku su se koristili kao antiaritmički lijekovi i za liječenje angine pektoris, a potom je raspon indikacija značajno proširen. Trenutno se BB koriste za liječenje stabilne angine pektoris svih funkcionalnih klasa, dokazana je efikasnost ovih lijekova u akutnim oblicima koronarne bolesti, koriste se u liječenju hipertenzije, supraventrikularnih i ventrikularnih aritmija, za kontrolu srčane frekvencije u pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom, produžavaju životni vijek pacijenata sa CHF.

Ne ulazeći u nijanse mehanizma djelovanja, napominjemo da je pozitivan klinički učinak svih BB baziran na njihovoj sposobnosti da oslabe fiziološke i patofiziološke efekte noradrenalina i adrenalina, koji su posredovani α- i β-adrenergičkim receptorima.

Istraživanja nivoa noradrenalina u krvi uz pomoć visokih eksperimentalnih tehnologija (mikroneurografija, spektralna analiza) omogućila su da se utvrdi da BB eliminiraju mnoge toksične efekte karakteristične za kateholamine: