Ručno odvajanje posteljice. Indikacije, tehnika. Čvrsto pričvršćivanje posteljice: ručni rad Zašto nam je potrebna placentna dijagnostika

Uzastopna ili treća faza porođaja počinje od trenutka kada se beba rodi i završava se odvajanjem posteljice koju čine posteljica, pupčana vrpca i plodova voda.

U pravilu se ovaj proces odvija samostalno u roku od 10 - 30 minuta nakon rođenja fetusa. Doprinijeti odvajanju poroda od kontrakcije. Ako ovaj proces ne počne sam od sebe, liječnici koriste ručno odvajanje posteljice. Ova tehnika je neophodna i kada se posteljica počela odvajati od zida materice, ali ne napušta porođajni kanal. Nastavljajući da se zadržava u materničkoj šupljini, posteljica sprečava njenu kontrakciju i izaziva niz problema.

trikovi na otvorenom
Ručno odvajanje posteljice i izdvajanje poroda provodi se uglavnom uz pomoć posebnih vanjskih tehnika. I ovdje je važno spriječiti pojavu krvarenja, što je znak kršenja procesa odvajanja placente. Nakon pražnjenja mjehura potrebno je izvršiti ispravne manipulacije akušera. Najefikasnijim i najpopularnijim načinom pomoći ženi da rodi „mjesto za bebu“ smatra se tehnika Abuladze, čije značenje je da se nakon nježne masaže ženi ponudi da gurne, držeći trbuh između sebe. ruke u uzdužnom pregibu. Ako ova metoda ne donese željene rezultate, koriste se druge metode ručnog odvajanja posteljice.

Posebni slučajevi
Ručno odvajanje posteljice je neophodno ako doktor posumnja da su u šupljini materice ostale čestice „dječjeg mjesta“ ili je krvarenje počelo bez znakova odvajanja. Osim toga, direktna indikacija za aktivno djelovanje je izostanak poroda nakon 30 minuta od trenutka rođenja fetusa. Tehnika ručnog odvajanja koristi se ako postoje defekti placente.

Tehnika ručnog odvajanja posteljice
Takozvane interne metode su manje štedljive, ali ponekad od njih zavisi sudbina žene. Za ručno odvajanje posteljice, akušer jednom rukom gura porođajni kanal, a drugom rukom odvaja posteljicu u šupljini materice. Sve manipulacije se izvode vrlo pažljivo, polako i prema određenom obrascu.

Posljedice ručnog odvajanja posteljice
Posljedice ručnog odvajanja posteljice, pod uvjetom da nema komplikacija u trećoj fazi porođaja, mogu u potpunosti izostati. Međutim, liječnici primjećuju mogućnost sličnih problema u kasnijim trudnoćama i porođaju.

Nakon rođenja djeteta, žena može imati brojne komplikacije. Prilično česta pojava je puknuće pubične artikulacije...

Svako krvarenje tokom porođaja je komplikacija, što znači da je opasno i za bebu i za samu ženu. Stoga je važno brzo i precizno utvrditi...

Indikacije:

1. Krvarenje u 3. fazi porođaja zbog abnormalnog odvajanja posteljice.
2. Nema znakova odvajanja posteljice i krvarenja u roku od 30 minuta nakon rođenja fetusa.
3. Uz neefikasnost vanjskih metoda za dodjelu placente.
4. Sa preranim odvajanjem normalno locirane posteljice.

Oprema:štipaljka, 2 sterilne pelene, pinceta, sterilne kuglice, antiseptik za kožu.

Priprema za manipulaciju:

1. Operite ruke hirurški, stavite sterilne rukavice.
2. Za obavljanje toaleta vanjskih genitalija.
3. Stavite sterilne pelene ispod karlice porodilje i na stomak.
4. Tretirajte vanjske genitalije antiseptikom za kožu.
5. Operacija se izvodi pod intravenskom anestezijom.

Izvođenje manipulacije:

1. Lijevom rukom se rašire stidne usne, a desna, savijena u konus, sa stražnjom stranom okrenuta prema sakrumu, ubacuje se u vaginu, a zatim u maternicu, vođena pupčanom vrpcom.
2. Pronađe se ivica posteljice i pokreti ruke „piljenjem“ postepeno odvajaju posteljicu od zida materice. U ovom trenutku vanjska ruka pomaže unutrašnjoj pritiskom na fundus materice.
3. Nakon odvajanja posteljice, ona se svodi na donji segment materice i uklanja lijevom rukom povlačenjem pupčane vrpce.
4. Desnom rukom se još jednom pažljivo pregledava unutrašnja površina materice kako bi se isključila mogućnost zadržavanja dijelova posteljice.
5. Zatim se ruka vadi iz šupljine materice.

Kraj manipulacije:

1. Obavijestite pacijenta o završetku manipulacije.
2. Dezinfekcija opreme za višekratnu upotrebu: ogledalo, klešta za podizanje prema OST-u u 3 faze (dezinfekcija, predsterilizacijsko čišćenje, sterilizacija). Dezinfekcija rabljenih rukavica: (O ciklus - ispiranje, I ciklus - potapanje na 60 /) sa naknadnim odlaganjem klase "B" - žute vrećice.
3. Dezinfekcija korištenih zavoja s naknadnim odlaganjem u skladu sa SanPiN 2.1.7. – 2790-10..
4. Ginekološku stolicu tretirajte krpama natopljenim dezinficijensom. rastvor dva puta u razmaku od 15 minuta.
5. Operite ruke na uobičajen način i osušite ih. Tretirajte hidratantnom kremom.
6. Pomozite pacijentu da ustane sa stolice.

Dodano: 24.11.2014 | Pregledi: 2167 | Kršenje autorskih prava

Potrebno je razlikovati: a) ručno odvajanje posteljice (separatio placentae manualis); b) ručni odabir posteljice (extractio placentae manualis); c) ručni pregled materice (revisio uteri manualis).U prvom slučaju radi se o odvajanju posteljice, koja se još nije (djelimično ili potpuno) odvojila od zidova materice; u drugom slučaju odstranjenje već odvojene, ali neoslobođene posteljice zbog hipotenzije materice, abdominalnih integumenata ili spastične kontrakcije zidova materice.Prva operacija je teža i praćena je poznatim rizikom od infekcije trudnice u poređenju sa ručnim pregledom materice. Operacija manuelnog pregleda maternice podrazumijeva se intervencija koja se poduzima radi lociranja, odvajanja i uklanjanja zaostalog dijela posteljice ili kontrole šupljine materice, koja je obično neophodna nakon otežane rotacije, primjene akušerskih klešta ili embriotomije.

Indikacije za ručno uklanjanje posteljice

1) krvarenje u trećoj fazi porođaja, koje utiče na opšte stanje porodilje, krvni pritisak i puls; 2) kašnjenje u oslobađanju placente duže od 2 sata i neuspeh upotrebe pituitrina, uzimanje Credea bez anestezije i pod anestezijom.Uz ručno odvajanje placente koristi se inhalaciona anestezija ili intravenska primena epontola. Porodilica se stavlja na operacijski sto ili na poprečni krevet i pažljivo priprema. Akušer pere ruke do lakta diocidom ili po Kočerginu - Spasokukotski.Tehnika operacije. Akušer maže jednu ruku sterilnim vazelinskim uljem, savija četkicu jedne ruke u obliku konusa i, šireći usne prstima I i II druge ruke, uvlači ruku u vaginu i u matericu. Za orijentaciju, akušer vodi ruku duž pupčane vrpce, a zatim, približavajući se posteljici, ide do njenog ruba (obično već djelomično odvojenog).

Ručni pregled šupljine materice

Indikacije za operaciju: I) retencija lobula ili delova lobula posteljice, sumnje u njen integritet, bez obzira na prisustvo ili odsustvo krvarenja; 2) krvarenje u prisustvu kašnjenja svih membrana; 3) nakon akušerskih operacija kao što su embriotomija, eksterno-unutrašnja rotacija, primjena kavitetnih pinceta, ako su posljednje dvije operacije bile tehnički teške i infekcija. Prognoza je lošija što se kasnije nakon porođaja radi intervencija.Ručni pregled materice (kao i pregled grlića materice pomoću ogledala) je indiciran nakon svih teških vaginalnih operacija kako bi se na vrijeme ustanovila (ili isključila) maternica. ruptura, vaginalni forniks, cerviks. Prilikom ručnog pregleda maternice potrebno je zapamtiti mogućnost greške zbog činjenice da akušer slabo pregleda onu stranu maternice koja se nalazi uz stražnju površinu njegove ruke (lijevo - uz uvođenje desne ruke, desno - sa uvođenjem lijeve ruke). Da bi se sprečila ovakva veoma opasna greška i detaljan pregled celokupne unutrašnje površine materice, potrebno je izvršiti odgovarajuću kružnu rotaciju ruke tokom operacije. Međutim, velika opasnost koja prijeti puerperalcu ne samo kada odbije ovu operaciju, već i kada odugovlači sa ručnim odvajanjem posteljice, zahtijeva savladavanje svakog ljekara i babice. briga je obaveza ne samo svakog ljekara bez obzira na staž i specijalnost, već i babice.

Instrumentalni pregled šupljine materice

Indikacija za kiretažu materice je kašnjenje u lobulu ili sumnja u integritet posteljice. Ova operacija ima neke pristalice. Međutim, naši podaci o njegovim neposrednim i dugoročnim rezultatima ukazuju na potrebu pažljivijeg ručnog pregleda šupljine materice. Ako sumnjate na kašnjenje lobula u maternici u onim danima postporođajnog razdoblja, kada se maternica već naglo smanjila, pokazuje se da je strugana.

Sve je to veoma neprijatno i bolno za majku. Kada ste već rodili divno dijete, saznajte da još nije kraj, da je potrebna intervencija, pa čak i pod općom anestezijom! Svaka majka potom, naknadno, traži razloge zašto se to meni dogodilo.

Kada se sve to dogodilo, vjerovatno su razlozi odmah pali od prijatelja i rođaka:

• nisi se mnogo kretao!
• mnogo si se kretao!
• prehladili ste se tokom trudnoće!
• išla si na kupanje tokom trudnoće! Pregrijali ste se!
• Mora da ste pili alkohol!

Ma kakve gluposti.. Kretao sam se kao i obično, nikad se nisam razbolio, nisam obilazio kupališta, plaže, i svakako nisam pio alkohol. Nisam imala abortuse i ožiljke na materici!

Ali desilo se.

Uopšte se ne sećam tih porođaja.. Sve je bilo tako strašno i bolno, a kada je sin konačno izašao, bilo je olakšanje! Svaka sekunda! Boli, boli, boli! ne boli! Ura! Happiness! Pa, pokaži mi ovu sreću!

I nešto tako malo kao posteljica, uopšte me nije zanimalo. Glavno da je OVAJ pakao gotov, a moje dijete zdravo i pored mene.

Ali prošlo je pola sata, a posteljice nema. Baš me briga, ali doktori se zgledaju, teraju me da "radim sa stomakom", pa povukli pupčanu vrpcu, i.. puuuu! - pupčana vrpca je otpala, a ja sam ostala sa placentom unutra.

Bilo je to davno. Prošlo je više od 13 godina. Vrijeme je izbrisalo sjećanja. Ne sjećam se ni da li su me ljekari upozorili šta će mi se sada dogoditi. Jesu li mi dali nešto da potpišem? Ne sjećam se!

Oduzeli su mi dijete i dali ga mom ocu.

Stavili su mi drip. I to je to, potpuna pauza. San, samo san. Nema halucinacija. Zaspao sam i probudio se. Nigde nije bilo bola.

Prema tati (što je bilo baš tu, u generičkom): "Držao sam Sašu, spavao je, stavili su ti ruku do lakta, vikao si tako da su mi uši bile zapušene, dijete se, čudno, nije probudilo"

- Ja? Orala? Pa, nije me bolelo, spavao sam. Da li stvarno vičem? Šta sam vikao? Mat? Ja sam mama!!? Zar ne lažeš?

Izuzetno težak "othodnyak" nakon svega ovog posla.

Više od jednog dana samo sam spavala, budila se za hranjenje, presvlačila se, tjerala se da nešto popijem i opet spavam, spavam..

Tri dana kasnije - kontrolni ultrazvuk materice, sve je jasno.

Kod kuće, u budućnosti, oko mjesec dana, nisam mogao da se oporavim. Spavanje do podneva je uobičajeno. Ako iznenada morate rano ustati - strašna vrtoglavica. Možda je to posljedica ne samo ovog postupka, već i porođaja općenito. ne znam..

Čitao sam o razlozima, pa čak i sebi predbacivao. Takođe sam pročitao da ako se to jednom desilo, onda sa velikim stepenom verovatnoće to će se ponoviti. Nisam bila trudna 10 godina. Nisam htela ponovo da ponovim užas porođaja.

Kad sam ponovo zatrudnjela, mučila sam doktoricu posteljicom na svakom ultrazvuku, da li se to vidi ili ne? Da li je ponovo odrasla? Doktori su uglas rekli da se to ne može utvrditi ultrazvukom i da će se sve znati tek na dan rođenja.

Pa, onda ćemo čekati čudo. Odjednom će proći.

Drugi porod je bio mnogo lakši i brži, bila sam toliko zadovoljna svojom ćerkom da sam čak zaboravila da je vreme da počnem" zabrinuti za placentu".

Stoga su za mene bile potpuno iznenađenje riječi doktora: „posteljica je cijela, sve je u redu.“ Kako je sve dobro? Ona je izašla? Sama? Kada? Nisam ni primetio!!!

A bilo je i trećih poroda.

Inspirisana uspehom posteljice pri drugom porođaju, naterala sam se da verujem da će sve biti u redu, da se posteljica neće srasti, izaći će sama, kao i prošli put.

I zaista je izašla! Sama. Ne odmah, morao sam raditi i gurnuti je do izlaza, izašla je nakon 40 minuta.

ali svejedno, Treća rođenja su takođe vezana za ovu temu. Nažalost.

Na odjeljenju, nekoliko sati nakon porođaja, počela sam da imam jako krvarenje iz materice. Vratili su me na rodblok, rekavši da ću sada raditi ručno čišćenje materice.

Prisjećajući se svog strašnog "otpada", bila sam jako uznemirena, do suza. Ali nema šta da se radi, ovo je opasan posao, a doktori znaju bolje.

Stavili su mi drip. Cijela procedura ne traje dugo. 15 minuta.

Ne znam kakav su mi lek dali za anesteziju, ali tako mi se činilo vječnost je prošla. Najsjajniji utisci trećeg poroda su ova opšta anestezija.

Još uvijek pamtim sve tako jasno.

Ja, mali dio velikog kaleidoskopa, uvijam i okrećem, pravim razne lijepe šare za užitak nečijih nevidljivih očiju. Pa sam sipao kap u plavi potok, pa sam se pretvorio u laticu prekrasnog cvijeta.. I sve bi bilo u redu, ali mene (malu česticu) tišti osjećaj "šta, ovo je moj život? Uostalom , došao sam ovamo za nešto važno!? Ne sećam se zašto, ali definitivno sam imao još jedan cilj! zašto se vrtim tamo gde sam pogrešno skrenuo.

i sve to jako, jako, jako dugo, dok konačno nije došlo do jakog svjetla, i ljudi počeli govoriti tihim, provučenim glasovima, kao u usporenom snimku, a onda je sve konačno došlo na svoje mjesto, a onda sam ja zapamtio o vašem novorođenčetu zaista sjajan gol, a spoznaja ovoga bila je jednostavno nestvarna sreća!

Jedna od najneugodnijih i često neočekivanih situacija za porodilju: dijete je već sigurno rođeno, ali umjesto mirnog odmora i čestitki rodbine, anestezija i operacija.

Zašto se posteljica ne odvaja, kako dolazi do ručnog odvajanja posteljice i kakve će to posljedice imati?

Za šta je vezana posteljica: decidua

Embrion ulazi u matericu u fazi blastociste. Ovo više nije samo oplođeno jaje, već nekoliko stotina ćelija, podijeljenih na vanjski i unutrašnji sloj. Ali čak je i blastocista premala da bi se lako pričvrstila za zid materice. Za to su potrebni posebni uslovi i „posebno gostoljubivo” unutrašnje okruženje.

Zato se 25-27 dana ciklusa endometrijum - unutrašnji sloj materice - počinje dramatično mijenjati. Ćelije postaju veće, u njima se nakuplja glikogen - to je glavni način na koji naše tijelo skladišti hranjivu glukozu, koju će embrion jesti prvih dana nakon implantacije. Povećanje nivoa hormona progesterona u krvi, koje se javlja uspešnom oplodnjom, podstiče promene u ćelijama endometrijuma – one formiraju takozvani decidualni sloj. Nakon implantacije embrija, on je bukvalno svuda: između zida materice i embrija (bazalna membrana), oko embrija (kapsularna membrana) i na celoj površini materice (parietalna membrana).

” Posljednje dvije, s rastom bebe, postepeno se tanje i spajaju jedna s drugom, ali bazalna membrana, koja se nalazi ispod posteljice, raste, zgušnjava se i postaje dvoslojna. Kompaktni sloj (stratum compactum) gleda unutar šupljine maternice, u kojoj prolaze izvodni kanali žlijezda. Iza njega je spužvasti (porozni) sloj (stratum spongiosum), koji se sastoji od mnogih hipertrofiranih žlijezda.

Bazalna decidua nije glatka: do trećeg mjeseca trudnoće na njoj se pojavljuju izrasline-pregrade (septe), koje čine neku vrstu "čašice" u koju ulazi majčina krv. Resice horiona su uronjene u te čašice (horion je embrionalni dio posteljice, a njegove resice su strukture formirane od krvnih sudova fetusa). Čini se da "poravnaju" šolje iznutra.

Zašto se posteljica odvaja ili ne odvaja?

Možda ste primijetili da ne postoji čvrsta veza između posteljice i zida materice. One su jedna uz drugu, ali normalno horionske resice ne rastu duboko u bazalnu ovojnicu: njen unutrašnji porozni sloj postaje nepremostiva barijera. U narednom (trećem) periodu porođaja, nakon rođenja bebe, maternica počinje da se smanjuje. U ovom slučaju posteljica se ljušti lako i relativno bezbolno.

” Da biste bolje zamislili šta se dešava, zamislite balon na koji je pričvršćena tanka torta od plastelina. Sve dok je balon napuhan i zadržava svoje dimenzije, dizajn je stabilan. Međutim, ako ispuhnete balon, torta od plastelina će se oljuštiti.

Nažalost, to se ne dešava uvijek. Ako se bazalni sloj istanji i deformira, tada horionske resice rastu direktno u njega u potrazi za hranom. Sada, ako se vratimo na našu analogiju i "ispuhnemo balon", torta od plastelina će rastegnuti gumu, a vi ćete se morati potruditi da odlijepite ovaj dizajn. Posteljica neće dozvoliti da se skupi onaj dio materice za koji je pričvršćena, te se, shodno tome, neće odvojiti.

” Dakle, postoji gusto vezivanje (ili lažno povećanje) placente. Ovo je relativno rijetka patologija - 0,69% svih slučajeva porođaja.

Događa se i gore - ako decidualni sloj uopće nije razvijen, što se obično događa na mjestu ožiljaka nakon kirurških intervencija i upala, horionske resice prianjaju za mišićni sloj maternice, urastu u njega, pa čak i rastu kroz zidove. materice! Tako se pojavljuje prava placenta accreta - izuzetno rijetka i opasna patologija, zbog koje se maternica amputira odmah nakon rođenja djeteta. O ovoj situaciji smo detaljno raspravljali u članku. « » .

Zašto dolazi do vezivanja placente?

Uzroci lažne i prave placente acreta su isti - radi se o lokalnoj distrofiji endometrija (unutarnjeg sloja maternice), koja se javlja iz više razloga.

Ožiljci na zidu materice. Mogu se javiti nakon bilo koje kirurške intervencije: carskog reza, pobačaja, uklanjanja neoplazmi, pa čak i dijagnostičke kiretaže.

Upalni proces u maternici- endometritis. Može ga uzrokovati klamidija, gonoreja, druge spolno prenosive bolesti i bakterijske infekcije, kao što su komplikacije nakon medicinske procedure.

Neoplazme u materici kao što su veliki submukozni fibroidi.

Visoka aktivnost horiona: zbog enzimske neravnoteže, horionske resice prodiru u duboke slojeve bazalne membrane.

Preeklampsija uzrokovana nefritisom(upala bubrega) tokom trudnoće.

Gusta vezanost posteljice: kako odrediti

Za razliku od prave placentne akrete, čvrsto vezivanje se rijetko otkriva tokom antenatalnog ultrazvuka. Sumnja se može javiti ako se pojave promjene na samoj posteljici. Zadebljana je ili, naprotiv, istanjena (kožna posteljica), ima dodatne lobule, ponekad udaljene od glavnog mjesta placente. Ali češće akušer postavlja dijagnozu već tokom porođaja, ako:

u roku od 30 minuta nakon rođenja djeteta nema znakova odvajanja posteljice i nema krvarenja;

gubitak krvi prelazi 250 ml, a nema znakova odvajanja placente.

” Iako se vjeruje da se spontano odvajanje posteljice može očekivati ​​u roku od dva sata, ovo pravilo vrijedi samo ako nema znakova krvarenja; gubitak od 400 ml krvi smatra se kritičnim, a gubitak litre krvi već nosi rizik od razvoja hemoragijskog šoka.

Ako ne dođe do odvajanja posteljice, akušer ima dva zadatka. Prvo, shvatite da li je posteljica još uvijek pričvršćena za zid materice ili jednostavno ne može napustiti njenu šupljinu. Za to postoje brojni klinički testovi. Ako je posteljica još uvijek pričvršćena za zid materice, tada:

znak Alfelda- vanjski dio pupčane vrpce se ne izdužuje;

znak Dovženka- pupčana vrpca se uvlači u vaginu uz dubok udah;

znak Kleina- pupčana vrpca se produžava pri naprezanju, ali se nakon pokušaja povlači unazad;

znak Kjustner-Čukalova- kada se rubom dlana pritisne na trbušni zid nešto iznad pubisa, pupčana vrpca se ne povlači u vaginu, već naprotiv, još više izlazi van.

Drugo, lekar mora da utvrdi da li se radi o pravoj placentnoj akreciji, koja nije uočena u fazi prenatalne nege, ili o lažnoj. Nažalost, ovo je moguće samo kada se pokuša ručno odvojiti posteljica.

Ručno odvajanje čvrsto pričvršćene posteljice: postupak i posljedice

Ručno odvajanje posteljice vrši se, kao što naziv govori, ručno. Akušer jednom rukom spolja fiksira dno maternice (tj. pritisne ga odozgo, sa strane grudnog koša), a drugu ruku ubacuje direktno u materničnu šupljinu.

” Zvuči, naravno, jezivo, ali, prvo, upravo ste imali cijelu bebu u materici - u poređenju s njom, akušerska ruka ima vrlo skromnu veličinu. Drugo, nećete ništa osjetiti - ovaj postupak se izvodi samo pod punom intravenskom anestezijom.

Šta radi akušer? Nežno pipa za ivicu posteljice i vrhovima prstiju pravi pokrete „testerisanja“. Ako posteljica nije prirasla, horionske resice nisu niknule kroz bazalnu membranu, onda se relativno lako odvaja od zida materice. Da bi se ovaj proces ubrzao, intravenozno se daju lijekovi koji izazivaju grč mišića maternice.

Doktor odmah nakon ovoga ne povlači ruku iz šupljine materice: prvo izvrši ručni pregled - da li je negdje ostao dodatni režanj, da li je pokidana sama posteljica?

Ako su korionske resice čvrsto urasle u tijelo maternice, tada će liječnik prilikom pokušaja ručnog odvajanja posteljice neizbježno ozlijediti mišićni sloj. Poteškoće u odvajanju, i što je najvažnije, obilno krvarenje pri pokušaju djelovanja na placentu (na kraju krajeva, mišić je oštećen!) govori da se doktori bave pravim placentnim akretom. Nažalost, u ovom slučaju će se maternica najvjerovatnije odmah morati ukloniti.

Naravno, nakon takve intervencije mogu nastati komplikacije različite težine.

Obilno krvarenje i hemoragični šok(kritično stanje tijela povezano s akutnim gubitkom krvi). Vjerojatnost razvoja komplikacija je posebno velika kod djelomičnog gustog pričvršćenja posteljice.

Perforacija materice- ruptura zida materice može nastati kada akušer pokuša da odvoji naraslu posteljicu.

Upala maternice (endometritis) i sepsa (trovanje krvi). Nakon porođaja, maternica je praktički neprekidna površina rane. Vjerojatnost slučajnog unošenja infekcije, čak i uz sve mjere opreza, prilično je velika. Zbog toga se ženama nakon ručnog odvajanja posteljice propisuje kurs antibiotika.

Nažalost, vjerovatnoća čvrstog prianjanja ili čak prave akrecije placente, kao i njena prezentacija, samo će se povećati tokom narednih trudnoća.

Pripremila Alena Novikova