Savremene mogućnosti diferencijalne dijagnoze Stargardove bolesti. Stargardtova bolest (stargardtova bolest) Stuttgart dijagnoza distrofije mrežnice

Stargardtova bolest je jedna od najčešćih centralnih nasljednih makularnih distrofija i čini do 7% svih distrofija retine. Unatoč kliničkim i oftalmoskopskim kriterijima za Stargardtovu bolest i druge nasljedne distrofije mrežnice jasno opisane u literaturi, često istu bolest različiti liječnici opisuju pod različitim imenima ili, naprotiv, vrlo udaljeni oblici su spojeni u jedan koncept. Autori su pregledali 32 pacijenta (64 oka) sa pretpostavljenom dijagnozom Stargardove bolesti. Prilikom diferencijalne dijagnoze dijagnoza je potvrđena u 31,3% slučajeva.

Savremene mogućnosti diferencijalne dijagnoze bolesti Stargardt

Shtargardtova bolest je jedna od najčešćih nasljednih centralnih makularnih distrofija i čini do 7% svih distrofija retine. Unatoč dobro opisanim u literaturi kliničkim i oftalmoskopskim kriterijima Shtargardtova bolest i druge nasljedne distrofije retine, često jednu te istu bolest opisuju različiti liječnici s različitim imenima ili, alternativno, kombiniraju u jedan koncept vrlo udaljenog oblika. Autori su pregledali 32 pacijenta (64 oka) sa pretpostavljenom dijagnozom Shtargardtove bolesti. U diferencijalnoj dijagnozi dijagnoza je potvrđena u 31,3% slučajeva.

Nasljedne abiotrofije retine karakteriziraju klinički polimorfizam i genetska heterogenost. Trenutno je opisano oko 50 kliničkih fenotipova nasljednih abiotrofija retine, predstavljenih sa više od 100 genetskih varijanti. Problem rane dijagnoze nasljednih distrofija bio je i ostaje relevantan u medicinskim i društvenim odnosima. To je zbog činjenice da nasljedne distrofije retine, čak i uz pravovremeno otkrivanje i adekvatno liječenje, rano dovode do slabog vida, a kao rezultat toga, postoje poteškoće u samozbrinjavanju pacijenata i njihovoj socijalnoj adaptaciji.

Stargardtova bolest (SD) je jedna od najčešćih centralnih nasljednih makularnih distrofija i čini do 7% svih distrofija retine. BS se obično dijagnosticira u prvoj ili drugoj deceniji života. Bolest se javlja smanjenjem oštrine centralnog vida, prisustvom apsolutnog ili relativnog centralnog skotoma i kršenjem vida boja. Dolazi do postepenog smanjenja frekvencijskih i amplitudnih parametara fotopske elektroretinografije (ERG) na pozadini očuvanih skotopskih ERG komponenti. Klinički, SP karakteriše razvoj atrofije fotoreceptorskog sloja i pigmentnog epitela retine (RPE) u makularnoj regiji sa karakterističnim metalnim sjajem i odsustvom makularnih i fovealnih refleksa (Sl. 1).

Slika 1. Fundus lijevog oka pacijenta Sh., 17 godina. Lijevo oko. Dijagnoza OU: Stargardtova bolest. Vizija 0.8 n/a. Slabljenje fiziološkog refleksa u makularnom području. Promjene su simetrične na oba oka. Prilikom provođenja molekularne genetske studije uzoraka DNK, mutacija Gly1961Glu je pronađena u heterozigotnom stanju spoja

U literaturi se često kombinuju termini BS i fundus flavimaculatus (FF), čime se naglašava navodno jedinstvo porijekla. Baš kao i BS, FF se dijagnosticira u prvoj ili drugoj deceniji života. Uočavaju se poremećaji kolornog vida, uglavnom zbog zelene i crvene boje, sa perimetrijom, relativnim i apsolutnim skotomima u projekciji zadnjeg pola retine. ERG registruje smanjenje amplitude talasa b globalnog ERG-a, frekvencija ritmičkog ERG-a je smanjena 2-3 puta, indikatori amplitude lokalnog ERG-a za crvenu su odsutni, za plavu i zelenu su smanjeni. Karakteristični oftalmoskopski znaci FF su obezbojenje optičkih diskova sa temporalne strane, blago suženje arterija, makularni i fovealni refleksi su blago deformirani, makula je ravna, fovea slabo diferencirana, „metalni sjaj“, preraspodjela pigmenta, bijeli ili žućkasto-bijeli duboki defekti pigmentnog epitela stražnjeg pola - "mrlje" koje se unutar istog fundusa razlikuju po obliku, veličini, neprozirnosti, gustoći, a ponekad i po prividnoj dubini. Među raznim geometrijskim oblicima prevladavali su okrugli ili linearni.

HS karakteriše autosomno recesivni tip nasljeđivanja, iako je opisan i rjeđi autosomno dominantni tip koji nema karakteristike fenotipskih manifestacija.

Tabela 1.

Genetske varijante Stargardtove bolesti

Napomena: AP* - autosomno recesivni tip nasljeđivanja. AD** - autosomno dominantni tip nasljeđivanja

Značajnu ulogu u osiguravanju rane dijagnoze HD ima molekularno-genetička analiza usmjerena na traženje mutacija u već poznatim genima. Utvrđeno je da mutacije u genu ABCA4 su uzrok razvoja četiri klinički polimorfne abiotrofije retine: BS, FF, mješovita pigmentna i centralna pigmentirana retinalna abiotrofija.

Unatoč kliničkim i oftalmoskopskim kriterijima za određene nasljedne distrofije mrežnice jasno opisanim u literaturi, često istu bolest različiti liječnici opisuju pod različitim imenima ili, naprotiv, vrlo udaljeni oblici su spojeni u jedan koncept.

Greška u dijagnostici BS je prilično česta pojava u ambulantnim postavkama. Prema nekim autorima, od 40 pacijenata pregledanih u jednoj godini, dijagnoza BS je dovedena u pitanje kod 12 (30%) pacijenata.

Nedavni napredak u obradi slike zasnovan na novim tehnologijama kao što je optička koherentna tomografija (OCT) omogućava otkrivanje prethodno neidentifikovanih struktura. OCT visoke rezolucije omogućava različitu procjenu stanja slojeva retine u prirodnim uvjetima i otkrivanje mikrostrukturnih promjena (slika 2).

Slika 2. Optička koherentna tomografija lijevog oka pacijenta Sh., 17 godina. Dijagnoza OU: Stargardtova bolest. Vizija 0.8 n/a. U fovei postoji defekt u vanjskim segmentima fotoreceptora. Oštro stanjivanje fotoreceptorskog sloja. Stanje retine je parafovealno. Promjene su simetrične na oba oka

Osim kvalitativne analize, OCT omogućava kvantitativnu procjenu debljine fovee kod pacijenata sa SD. Međutim, analiza RPE ćelija in vivo bila je nemoguća do nekog vremena. Danas, registracija autofluorescencije (AF) daje in vivo informacije o nivou i distribuciji granula lipofuscina (LG) u RPE ćelijama. Poznato je da se LH akumulira kako sa godinama, tako i sa raznim naslednim i degenerativnim oboljenjima mrežnjače (Sl. 3).

Slika 3. Registracija autofluorescencije na lijevom oku pacijenta Sh., 17 godina. Dijagnoza OU: Stargardtova bolest. Vizija 0.8 n/a. Smanjena fiziološka hipoautofluorescencija u makularnoj regiji. Difuzno raštrkana područja hiperautofluorescencije u makularnom području, što ukazuje na akumulaciju LH u RPE ćelijama. Promjene su simetrične na oba oka

Vrijednost dijagnoze, kao što znate, leži u prepoznavanju bolesti u najranijoj fazi. Na primjer, ako postoje znaci centralne degeneracije retine, često se postavlja dijagnoza SD, dok su slične kliničke manifestacije karakteristične i za niz drugih monogenih nasljednih bolesti mrežnice, na primjer, degeneraciju čunjića i početnu fazu razvoja čunjića. -degeneracija štapa.

Klinička slika bolesti u poređenju sa rezultatima studija i molekularno-genetičkom analizom pomaže u postavljanju ispravne dijagnoze.

Target. Analiza spektra nozoloških oblika centralnih distrofija retine kod pacijenata s dijagnozom SD na uputu, procjena dijagnostičke vrijednosti kompleksa savremenih studija, uključujući i visokotehnološke.

Materijali i metode. Pregledana su 32 pacijenta (64 oka), uključujući 19 žena i 13 muškaraca, sa pretpostavljenom dijagnozom Stargardove bolesti. 27 porodica imalo je izolovane slučajeve bolesti, u jednoj porodici - 2 bolesna brata i sestre, i jedna porodica sa autosomno dominantnim oblikom u dve generacije. Prema nacionalnom sastavu, studijsku grupu su činili Rusi (79%), Čečeni (9%), Lezgini (3%), Jermeni (3%), Cigani (3%). Minimalna starost pacijenta u trenutku pregleda je 7 godina, maksimalna 52 godine. Svi pacijenti su podvrgnuti kompleksu kliničkih i molekularno genetskih studija. Kliničke studije su uključivale vizometriju, statičku perimetriju, testiranje vida u boji (Rabkinove polihromatske tablice), elektrofiziološke studije prema međunarodnom standardu, uključujući registraciju fotopičnog i skotopskog ERG-a, mješovitog, treperavog ERG-a na 30 Hz (RETI-port/scan 21, Roland Consult , Njemačka). Dodatno, izvršena je optička koherentna tomografija (Cirrus HD-OCT 4000, Carl Zeiss Meditec Inc. Dublin, SAD), fluoresceinska angiografija i registracija autofluorescencije na HRA-2 retinalnom angiografu (Heidelberg, Njemačka). Svi pacijenti su podvrgnuti molekularnoj genetičkoj studiji DNK uzoraka u cilju traženja tri najčešće mutacije Gly863Ala, Ala1038Val, Gly1961Glu u genu ABCA4.

Rezultati i diskusija

Prema rezultatima našeg istraživanja svi pacijenti su podijeljeni u 3 grupe. U prvu grupu uključeni su pacijenti (n=10, 31,3%) sa potvrđenom dijagnozom SD. Drugu grupu (n=10, 31,3%) činili su pacijenti kojima je na osnovu rezultata kliničkih ispitivanja dijagnostikovana FF. U treću grupu (n=12, 37,5%) uključeni su pacijenti sa drugim kliničkim dijagnozama.

Ispitivana grupa I imala je tipičnu oftalmoskopsku sliku BS. Prema anamnezi, bolest se manifestuje smanjenjem centralne vidne oštrine u proseku 14,5 godina (5-25 godina). U trenutku pregleda vidna oštrina je bila 0,25 (0,02-0,8). Svi su imali poremećaje vida boja u crvenoj i zelenoj boji. Apsolutni centralni skotom do 10º zabilježen je u 9 slučajeva. Normalna mešovita ERG registrovana je kod 7 pacijenata (14 očiju), subnormalna - kod 3 (6 očiju). Svi pacijenti su imali normalan skotopski ERG. Kod svih pacijenata došlo je do smanjenja debljine retine u fovei, koja je iznosila 129±31,2 µm. Prilikom registracije autofluorescencije kod svih pacijenata, zabilježeno je smanjenje fiziološke hipoautofluorescencije u makularnoj regiji, uz istovremeno povećanje patološke, koja u pravilu ima oblik izduženog ovala. Prilikom procjene područja patološke hipoautofluorescencije, u prosjeku je iznosio 1,91 mm² (od 0,36 do 5,43 mm²). U grupi I od 10 pacijenata, mutacije u genu ABCA4 nađene su kod 5 pacijenata, Gly1961Glu u heterozigotnom stanju jedinjenja kod 4 pacijenta, Ala1038Val u homozigotnom stanju kod jednog pacijenta.

Ispitivana grupa II imala je tipičnu oftalmoskopsku sliku FF. Prema anamnezi, kod svih bolesnika bolest se manifestovala smanjenjem centralne vidne oštrine, u prosjeku, na 14,1 godinu (5-30 godina). U trenutku pregleda vidna oštrina je bila 0,15 (0,03-0,4). Svi su imali poremećaje vida boja u crvenoj i zelenoj boji. U slučajevima je zabilježen apsolutni centralni skotom od 10º do 20. Mješoviti i skotopski ERG kod svih pacijenata su bili subnormalni. Kod svih pacijenata došlo je do smanjenja debljine retine u fovei, koja je iznosila 125±21,8 µm. Prilikom registracije autofluorescencije kod svih pacijenata, zabilježeno je smanjenje fiziološke hipoautofluorescencije u makularnoj regiji, uz istovremeno povećanje patološke, koja u pravilu ima oblik izduženog ovala. Prilikom procjene područja patološke hipoautofluorescencije, u prosjeku je iznosila 6,6 mm² (od 0,47 do 24,66 mm²). U grupi II od 10 pacijenata, molekularno genetskim ispitivanjem uzoraka DNK utvrđene su mutacije kod 8 pacijenata.Sve mutacije su bile u složenom heterozigotnom stanju: Ala1038Val - kod 4, Gly1961Glu - kod 3, Gly863Ala - kod jednog pacijenta.

U III grupu uključeni su pacijenti čiji je nozološki spektar patologije prikazan u tabeli 2.

Tabela 2.

Distribucija fenotipova retinalnih bolesti i pronađenih mutacija kod pregledanih bolesnika

U grupi III, od 12 pacijenata, 2 su imala mutaciju Ala1038Val, u jedinjenja-heterozigotnom i homozigotnom stanju. Treba napomenuti da su oba bolesnika imala kliničku sliku mješovite abiotrofije pigmenta retine. Kod preostalih 10 pacijenata treće grupe željene mutacije nisu otkrivene.

zaključci

1. Tokom diferencijalne dijagnoze BS sa drugim naslednim i sekundarnim lezijama makularnog područja korišćenjem čitavog spektra potrebne dijagnostičke opreme, dijagnoza BS je potvrđena u samo 31,3% slučajeva.

2. Optička koherentna tomografija i registracija autofluorescencije su neophodan i važan dodatak standardnom setu dijagnostičkih studija koje se obavljaju u dijagnozi BS, dajući objektivne informacije o nivou i prirodi patološkog procesa. in vivo.

S.A. Borzenok, M.F. Shurygina, O.V. Khlebnikova, V.A. Solomin

MNTK "Mikrohirurgija oka" akad. S.N. Fedorov, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva

Medicinsko-genetički istraživački centar Ruske akademije medicinskih nauka, Moskva

Shurygina Maria Fedorovna - postdiplomski student MNTK "Mikrohirurgija oka" po imenu A.I. S.N. Fedorova

književnost:

1. Gudzenko S.V., Khlebnikova O.V., Beklemishcheva N.A. et al DNK dijagnostika nasljednih retinalnih abiotrofija uzrokovanih mutacijama gena ABCA4 // Medicinska genetika. - 2006. - V. 5, br. 9. - S. 37-41.

2. Khvatova A.V., Mukhai M.B. Osnovni principi medicinskog genetskog savjetovanja stanovništva s nasljednom oftalmopatologijom u Tverskoj regiji // Oftalmologija. - 2007. - V. 4, br. 4. - S. 55-62.

3. Kaplan J., Gerber S., Larget-Piet D. et al. Gen za Stargardovu bolest (fundus flavimaculatus) preslikava se na kratki krak hromozoma // Nat. Genet. - 1993. - Vol. 5. - P. 308-311.

4. Zolnikova I.V., Rogatina E.V. Stargardtova distrofija: klinika, dijagnoza, liječenje // Kliničar. - 2010. - br. 1. - S. 33-37.

5. Nasljedne i urođene bolesti mrežnjače i vidnog živca / ur. A.M. Shamshinova. - M.: Medicina, 2001. - 528 str.

6. Klien B.A., Krill A.E. Fundus Flavimaculatus // American Journal of Ophthalmology. - 1967. - Vol. 64. - br. 1. - str. 3-23.

7. Krill A.E., Deutman A. Različite kategorije juvenilne makularne degeneracije // Trans. Am. Optal. soc. - 1972. - Vol. 70. - P. 220-245.

8. Michaelides M., Hunt D., Moore A. Genetika naslijeđenih makularnih distrofija // Journal of Medical Genetics. - 2003. - Vol. 40.-P.641-650.

9. Shershevskaya S.F. Glavni oblici primarnih i sekundarnih makularnih distrofija (klinika, dijagnoza i neka morfološka pitanja): autor. dis. … Dr. med. nauke. - Novokuznjeck, 1970. - 30 str.

10. Shamshinova A.M. Lokalni elektroretinogram u klinici očnih bolesti: sažetak diplomskog rada. dis. … Dr. med. nauke. - M., 1989. - 42 str.

11. Gerth C., Zawadzki R.J., Choi S.S. Vizualizacija akumulacije lipofuscina kod Stargardtove makularne distrofije pomoću optičke koherentne tomografije visoke rezolucije Fourier-ove domene // Arch. Oftalmol. - 2007. - Vol. 125. - P. 575.

12. Delori F.C., Keihauer C., Sparrow J.R. Porijeklo autofluorescencije fundusa // Atlas autofluorescencije fundusa. - Springer, 2007. - P. 17-25.

13. Terapijska oftalmologija: vodič za doktore / ur. M.L. Krasnova, N.B. Shulpina. - M.: Medicina, 1985. - 558 str.

- nasledna bolest mrežnjače koja se manifestuje distrofičnim promenama u njenoj makularnoj zoni i dovodi do gubitka centralnog vida. Početak bolesti javlja se u djetinjstvu ili adolescenciji. Pacijenti imaju centralne skotome i poremećaje vida boja. Napredovanje Stargardtove bolesti dovodi do potpunog sljepila. Dijagnoza se provodi pomoću oftalmoskopije, fluoresceinske angiografije i retinalnog EFI. Za liječenje se provodi injekciona terapija (vitamini, antioksidansi, angioprotektori), fizioterapija, operacije revaskularizacije i razvija se metoda terapije autolognim tkivom.

Opće informacije

Drugi naziv za Stargardovu bolest - juvenilna makularna degeneracija - odražava suštinu bolesti: počinje u mladoj (juvenilnoj) dobi i karakterizira je oštećenje makule - receptorskog aparata vizualnog analizatora. Ovu bolest je njemački oftalmolog Karl Stargardt opisao početkom 20. vijeka kao urođenu leziju makularne regije oka, koja je bila naslijeđena u jednoj porodici. Tipični oftalmoskopski znaci Stargardtove bolesti su polimorfni: „atrofija žilnice“, „bikovo oko“, „slomljena (kovana) bronza“. Patogenetski naziv patologije - "abiotrofija retine sa žutim mrljama" - odražava promjene u području fundusa.

Godine 1997. genetičari su otkrili mutaciju u genu ABCR koja remeti proizvodnju proteina koji bi trebao prenositi energiju do fotoreceptorskih stanica. Inferiornost ATP transportera dovodi do smrti fotoreceptora u retini. Različite vrste nasljedne makularne degeneracije javljaju se u 50% slučajeva očne patologije. Od toga, Stargardtova bolest čini oko 7%. Nozološki oblik dijagnosticira se s učestalošću od 1:10 000 i karakterizira ga progresivni tok. Bilateralna patologija oka počinje u mladoj dobi (od 6 do 21 godine) i dovodi do teških posljedica, do potpunog gubitka vida. Bolest ima društveni značaj, jer dovodi do invaliditeta u mladosti.

Uzroci razvoja Stargardtove bolesti

Nasljeđivanje ne zavisi od pola pacijenta i roditelja. Patologija se prenosi uglavnom autosomno recesivnim tipom, odnosno nasljeđivanje patologije nije povezano sa spolom (autosomno - povezano s nespolnim hromozomima) i ne prenosi se uvijek na buduću generaciju (recesivno nasljeđivanje). Prema najnovijim podacima genetičara, patologija gena može se prenijeti i prema dominantnom tipu. Uz dominantan tip nasljeđivanja defekata u genu - kontroloru sinteze proteina ATP transportera - bolest teče lakše i rijetko dovodi do invaliditeta. Većina receptorskih ćelija makule (vrh) makule fundusa funkcioniše. Kod pacijenata sa dominantnim tipom nasljeđa, bolest se odvija sa minimalnim manifestacijama. Pacijenti ostaju radno sposobni, a mogu čak i da voze vozila.

Glavni uzrok degeneracije makularnih ćelija je to što one pate od nedostatka energije. Defekt gena dovodi do sinteze nekompletnog proteina koji transportuje molekule ATP-a kroz ćelijsku membranu makule - centra retine, u kojoj je fokusirana grafička i slika u boji. U području makule nema krvnih sudova. Konusne ćelije se pokreću proteinima nosačima ATP-a iz obližnje žilnice (koroidee). Proteini transportuju ATP molekule kroz membranu u konusne ćelije.

U normalnim uslovima, fotoreceptor rodopsin apsorbuje foton svetlosti, transformišući se u trans-retinal i opsin. Zatim se trans-retinal, pod uticajem energije ATP-a, koju donose proteini nosači, pretvara u retinal, koji se spaja sa opsinom. Tako se obnavlja rodopsin. Kada je gen mutiran, formira se defektni protein nosač. Kao rezultat toga, obnavljanje rodopsina je poremećeno i trans-retinal se akumulira. Pretvara se u lipofuscin i ima direktan toksični učinak na ćelije čunjeva.

Klasifikacija Stargardtove bolesti

Vrste bolesti zavise od prevalencije zone oštećenja makule. U oftalmologiji se razlikuju sljedeći oblici Stargardtove bolesti: centralni, pericentralni, centrperiferni (mješoviti). U centralnom obliku zahvaćene su ćelije u centru makule. To se izražava u gubitku centralnog vida. Pacijent razvija centralni skotom (od grčkog "skotos" - tama). Centralna zona nestaje iz vidokruga. Pacijent vidi sliku s tamnom mrljom na mjestu fiksacije pogleda.

Pericentralni oblik karakterizira pojava skotoma udaljenog od mjesta fiksacije. Osoba može fokusirati svoj pogled, ali primjećuje ispadanje na jednoj od strana iz središta vidnog polja u obliku polumjeseca. S vremenom skotom poprima oblik tamnog prstena. Centro-periferni oblik počinje od centra i brzo se širi na periferiju. Tamna mrlja raste i potpuno prekriva vidno polje.

Simptomi Stargardtove bolesti

Manifestacije bolesti počinju u dobi od 6-7 godina. Svi pacijenti, bez obzira na vrstu naslijeđa, imaju centralne skotome. Uz povoljan tijek, skotomi su relativni: pacijent vidi svijetle predmete s jasnim konturama i ne razlikuje predmete sa slabim rasponom boja. Mnogi pacijenti imaju kršenje vida boja tipa crveno-zelene dishromazije, u kojoj osoba vidi svjetlo zelenu kao tamnocrvenu. Istovremeno, neki pacijenti ne primjećuju promjene u percepciji boja.

U početnoj fazi bolesti, granice perifernog vida se ne mijenjaju, s progresijom se centralni skotomi šire, što dovodi do potpunog sljepila. Istovremeno sa pojavom gubitka centralnog vida, smanjuje se njegova oštrina. U završnoj fazi Stargardtove bolesti dolazi do atrofije vidnog živca. Osoba potpuno izgubi vid. Nema promjena na drugim organima, kako u početnoj tako iu terminalnoj fazi bolesti.

Dijagnoza Stargardtove bolesti

Bolest počinje u djetinjstvu - to je jedan od glavnih znakova za diferencijalnu dijagnozu. Uz pomoć oftalmoskopije nalazi se široki prsten smanjene pigmentacije koji okružuje tamni centar. Oko blijedog prstena primjećuje se sljedeći prsten hiperpigmentiranih stanica. Slika podsjeća na "bikovo oko" ili "kovanu bronzu". Foveolarni refleks je negativan. Makularna elevacija nije definisana. Prilikom pregleda makule uočavaju se žućkasto-bijele mrlje različitih veličina i konfiguracija. Vremenom su granice inkluzija zamagljene, mrlje poprimaju sivu nijansu ili potpuno nestaju.

Prilikom perimetrije kod Stangardtove bolesti bilježe se pozitivni ili negativni (pacijent ih ne osjeća) centralni skotomi. S centralnim oblikom bolesti razvija se crveno-zelena deuteranopija. Periferni oblik ne karakterizira kršenje percepcije boja. Osetljivost prostornog kontrasta se menja u čitavom opsegu: izostaje u visokofrekventnom području (u centralnom području do 6-10 stepeni) i opada u području srednje frekvencije.

U početnoj fazi bolesti dolazi do smanjenja makularne elektrografije u centralnom obliku distrofije. Daljnjim napredovanjem, električni potencijali se ne bilježe. Kada se distrofija nalazi u srednjoj perifernoj zoni, u početnoj fazi se bilježe normalna elektrografija i elektrookulografija. Tada se vrijednosti konusne i štapićaste komponente elektroretinografije svode na subnormalne. Bolest je asimptomatska - bez narušene vidne oštrine i percepcije boja. Granice vidnog polja su u granicama normale. Tamna adaptacija je neznatno smanjena.

Uz pomoć fluoresceinske angiografije na pozadini "bikovog oka" ne otkrivaju se hipofluorescentne zone, vidljive su kapilare, "tiha" ili "tamna" žilnica. U područjima atrofije vidljiva su hiperfluorescentna područja ćelija pigmentnog epitela retine. Histološkim pregledom u centralnoj zoni fundusa utvrđuje se povećana količina pigmenta - lipofuscina. Postoji kombinacija hipertrofiranih i atrofiranih pigmentnih epitelnih stanica.

Molekularno genetička analiza omogućava vam da uočite mutaciju gena prije početka manifestacija bolesti. Za otkrivanje nukleotidnih supstitucija, PCR u realnom vremenu se izvodi pomoću nekoliko DNK sondi - "molekularnih svjetionika". Diferencijalna dijagnoza Stargardtove bolesti provodi se sa stečenim distrofijama izazvanim lijekovima, Kandori mrljama na retini, porodičnim drusenima, juvenilnom retinoshizom, dominantnom progresivnom fovealnom, konusnom, konusno-šipčastom i štapićastom distrofijom.

Liječenje i prognoza Stargardtove bolesti

Ne postoji etiološki tretman. Kao opći pomoćni tretman koriste se parabulbarne injekcije taurina i antioksidansa, uvođenje vazodilatatora (pentoksifilin, nikotinska kiselina) i steroidnih lijekova. Vitaminoterapija se provodi za jačanje krvnih sudova i poboljšanje opskrbe krvlju (vit. grupe B, A, C, E). Prikazane su fizioterapeutske metode liječenja: elektroforeza lijekovima, ultrazvuk, laserska stimulacija retine. Metoda revaskularizacije retine koristi se transplantacijom snopa mišićnih vlakana u područje makule. Patogenetska regenerativna oftalmološka tehnologija terapije autolognim tkivom razvija se korištenjem matičnih stanica iz masnog tkiva pacijenta.

Stargardtova bolest počinje u ranoj dobi i brzo dovodi do oštećenja vida. U rijetkim slučajevima, s dominantnim tipom nasljeđa, vid polako opada. Pacijentima se savjetuje da prate oftalmologa, uzimaju vitaminske komplekse i nose sunčane naočale.

Sa Mihailom je prijatno razgovarati: on je pametan i načitan, ima mnogo hobija, a o glavnoj stvari - auto-trkama - može pričati satima. Inteligentno lice - naočare ga ukrašavaju. Miran, samouvjeren mladić od 18 godina. I utoliko je čudnije slušati šta on govori.

Stargardtova distrofija: put do sljepila

„Moj vid je oduvek bio loš. Od djetinjstva idem kod oftalmologa. Olako sam, naočare mi nisu smetale. I sa 16 godina počeo je primjećivati ​​da u mraku vidim sve gore i gore. Osim toga, neke oblasti vida su počele da ispadaju, doslovno: vidim ovdje, ne vidim ovdje. Da budem iskren, bio sam uplašen.

Poenta je stavljena posjetom vojnom registru. Lekarska komisija je donela presudu: "abiotrofija mrežnjače".

Kod kuće sa roditeljima prevrnuli smo ceo internet naopačke, preko poznanika smo dobili konsultacije od nekoliko profesora oftalmologa, našli pristup klinikama u Izraelu, Nemačkoj, SAD... Gde god smo mislili da medicina može sve, rečeno nam je da nije bilo nade za uspješan ishod liječenja.

Nisam imao drugih opcija osim sljepila.”

“Abiotrofija Stargardt je prilično česta genetska bolest. Prema statistikama, javlja se kod jedne od 20.000 ljudi. Tako samo u Rusiji ima oko 7.000 pacijenata koji zbog toga izgube ili su već izgubili vid.

Fundus sa žutim mrljama, drugo ime za ovaj sindrom, obično se manifestira upravo u adolescenciji i ranoj adolescenciji - od 12 do 16 godina. Gubitak vida obično dolazi vrlo naglo - u slučaju Mihaila, proces je trajao samo šest mjeseci.

Mihail je u UnikaMed ušao sa 18 godina, odnosno godinu i po dana nakon što mu je dijagnostikovana. Do tada je jedva mogao vidjeti nešto u mraku, bilo ih je scotomas- gubitak područja vida.

Bez korekcije, desno oko je vidjelo 20%, lijevo - 15%. Nakon korekcije optikom, desno oko - 65%, lijevo - 55%.

Dinamika razvoja procesa omogućila je pretpostaviti potpuni gubitak vida do 20. godine života.”

Stargardova degeneracija nije rečenica

“Nastavili smo da tražimo, a na web stranici UnikaMed pročitali smo da liječe Stargardtov sindrom! Bilo je teško povjerovati, ali otišli smo u Moskvu.

Već nakon prve sesije regenerativne terapije počeo sam bolje vidjeti u mraku, poboljšao mi se vid. Čini se kao da je neko konačno oprao prljavo vetrobransko staklo koje je zaklanjalo pogled. Fikcija!

Ukupno sam do sada prošao tri sesije - sada imam pauzu. Nakon 6 mjeseci, morat ćete se podvrgnuti drugoj proceduri. Inače, već sam se vratio motosportu, uključujući i noćne trke!”

„Naravno, u slučaju Mihaila nema čuda i fantazije.

Ukratko, regenerativna terapija se temelji na jedinstvenoj autolognoj ćelijskoj transplantaciji koja stimulira obnovu retine (prefiks „auto” znači transplantaciju, stanice za koje se uzimaju od same osobe i presađuju joj).

Primjena metode pokazuje pozitivan učinak kod gotovo svih pacijenata. Vidno polje se širi, njegova oštrina se poboljšava. A ako bolest nije genetska ili ozbiljno zanemarena, uvijek vidimo značajno poboljšanje vidne oštrine i kvalitete.

Komplikovane bolesti, poput Mihailove, prestaju da napreduju. Poboljšava se stanje mrežnjače i njena ishrana - odnosno značajno poboljšava i vizuelne funkcije.

U slučaju Mihaila, tri meseca nakon prve sesije regenerativne terapije, skotomi su nestali, a vizuelni pokazatelji su se promenili na sledeći način:

Bez optike: desno oko - 30%, lijevo oko - 25%

Sa odabranom optikom: desno oko - 85%, lijevo oko - 75%.

Sada, posle tri tretmana, Mihailu još nije potrebna dalja terapija, ali za 6-8 meseci mora da se vrati na pregled: ma koliko se metoda činila magičnom, niko još nije naučio kako da reprogramira gene i da održavati rezultat, tretman se mora periodično ponavljati."

Marina Yurievna, glavni liječnik klinike UnikaMed

Mikhailov slučaj je daleko od jedinstvenog: nama u UnikaMed-u se obraćaju ljudi koje su druge klinike odbile. Čak iu fazi nevida, mnogi od njih, zahvaljujući regenerativnoj terapiji, vraćaju vid.

Kako je procedura

Regenerativna terapija ne zahtijeva boravak u bolnici. Transplantacija ćelijskog materijala se obavlja ambulantno u roku od jednog dana: pacijent provodi 10-12 sati u klinici.

Ali ono što spolja izgleda kao čudo zapravo je rezultat mukotrpnog rada.

Proizvodnja transplantata počinje uzorkovanjem koštane srži. Zatim se priprema na poseban način. Postupak pripreme ćelija je veoma složen. Zahtijeva posebnu opremu, istovremeno učešće nekoliko vrhunskih ćelijskih biologa u procesu i precizno sekvencijalno izvođenje niza operacija.

Materijal dobijen posebnom tehnologijom uvodi se pacijentu u zavisnosti od njegove bolesti i stanja organa vida.

Uveče, nakon pregleda kod oftalmologa, otpuštate se kući do sledeće procedure. Interval između procedura određuje se pojedinačno, ali je njihov učinak kumulativan. A ako između prve, druge i treće procedure prođe, recimo, tri mjeseca, onda između treće i četvrte može proći šest mjeseci. I tako dalje.

Između procedura potrebno je liječenje Stargardtove bolesti redovno dinamičko praćenje oftalmologa kako bi na vrijeme "presreo" mogući gubitak vida.

Naravno, lakše je postići efekat kada se bolest liječi u najranijoj fazi, bez čekanja na gubitak vida, potpun ili djelomičan. Ako to primetite vid se pogoršava(posebno u mraku ili u sumrak), ako se vidno polje suzilo, ako su vam boje počele da izgledaju manje svetle, odvojite vreme da posetite oftalmologa.

Sve je manje neizlječivih bolesti - a u klinici UnikaMed imamo sve prilike za to. Regenerativna terapija pokazuje pozitivne rezultate ne samo kod pacijenata sa Stargardtovom bolešću, već i u liječenju atrofije optičkog živca, makularne degeneracije različite prirode i drugih oblika.

DEFINICIJA

Stargardtova bolest je degeneracija makularnog područja retine koja počinje PES-om i manifestira se bilateralnim smanjenjem vidne oštrine u dobi od 10-20 godina.

ICD-10 KOD

H35.5 Nasljedne distrofije retine.

KLASIFIKACIJA

U zavisnosti od lokalizacije patološkog procesa razlikuju se četiri oblika Stargardtove bolesti: u makularnoj regiji, na srednjoj periferiji (fundus flavimaculatus), u paracentralnoj regiji, kao i mješoviti oblik s lokalizacijom u centru i na periferiji. .

ETIOLOGIJA

Trenutno je uz pomoć genetskih studija dokazano da su Stargardova bolest i žuto-pjegavo fundus fenotipske manifestacije iste bolesti sa autosomno recesivnim, rijetko autosomno dominantnim oblikom nasljeđivanja.

Poziciono kloniranje odredilo je glavni lokus ABCR gena za Stargardovu bolest, koji je izražen u fotoreceptorima. ABCR je član superfamilije transportera kaseta koji se vezuju za ATP. Kod autosomno dominantnog tipa nasljeđivanja Stargardtove bolesti određena je lokalizacija mutiranih gena na hromozomima 13q i 6q14; analiza asocijacija u lokusnom mapiranju za centralne i periferne oblike Stargardtove bolesti.

PATOGENEZA

U RPE postoji intenzivna akumulacija lipofuscina. Smanjuje oksidativnu funkciju lizosoma, povećava pH stanica RPE, što dovodi do narušavanja integriteta membrane.

KLINIČKA SLIKA

Sa centralnim oblikom Stargardtove distrofije, kako se proces razvija, oftalmoskopska slika makularne regije ima drugačiji izgled: od "slomljenog metala" do "bikovog oka", "kovane bronce" i atrofije žilnice.

Fenomen bikova oka se oftalmoskopski vidi kao tamni centar okružen širokim prstenom hipopigmentacije, nakon čega obično slijedi još jedan prsten hiperpigmentacije. Žile retine nisu promijenjene, ONH je blijedi sa temporalne strane, što je povezano sa atrofijom nervnih vlakana u papilomakularnom snopu. Foveolarni refleks i makularna elevacija (umbo) su odsutni.

Prisutnost žućkasto-bijelih mrlja na stražnjem polu oka u pigmentnom epitelu retine različitih veličina, oblika i konfiguracija je karakteristična karakteristika žuto-pjegavog fundusa (fundus flavimaculatus). S vremenom se boja, oblik, veličina ovih mrlja mogu promijeniti. U početku žućkaste mrlje sa dobro definisanim ivicama mogu postati sive sa nejasnim granicama ili nestati nakon nekoliko godina.

DIJAGNOSTIKA

Anamneza

Vrijeme početka bolesti (u djetinjstvu ili adolescenciji) može igrati važnu ulogu u njenoj dijagnozi.

Laboratorijsko istraživanje

Histološki se bilježi povećanje količine pigmenta u središnjoj zoni fundusa, atrofija susjednog RPE, kombinacija atrofije i hipertrofije pigmentnog epitela. Žute mrlje su predstavljene materijalom nalik lipofuscinu.

Instrumentalna istraživanja

Perimetrija kod svih pacijenata sa Stargardtovom bolešću otkriva relativne ili apsolutne centralne skotome različitih veličina, ovisno o vremenu i širenju procesa od ranog djetinjstva ili adolescencije. Kod fundusa sa žutim mrljama ne primjećuju se promjene u makularnoj regiji, vidno polje se ne može promijeniti.

Oblik anomalije boje kod većine pacijenata sa centralnom lokalizacijom procesa je poput deuteranopije, crveno-zelene dishromazije ili izraženije.

Kod fundusa sa žutim mrljama, vid u boji se možda neće promijeniti. Osetljivost na prostorni kontrast kod Stargardtove distrofije je značajno promenjena u čitavom opsegu prostornih frekvencija uz značajno smanjenje sredine i njeno potpuno odsustvo u oblasti visokih prostornih frekvencija – „distrofija šara-konus“. Kontrastna osetljivost (on- i off-aktivnost konusnog sistema) je odsutna u centralnom delu mrežnjače unutar 6-10 stepeni.

ERG i EOG. Makularni ERG se smanjuje već u početnim stadijumima centralnog oblika Stargardtove distrofije i ne bilježi se u uznapredovalim stadijumima.

U početnim stadijumima fundus flavimaculatus ganzfeld ERG i EOG ostaju u granicama normale: u naprednim stadijumima, konusne i štapićaste komponente ERG se smanjuju, što postaje subnormalno, a parametri EOG se također mijenjaju. Pacijenti sa ovim oblikom nemaju simptome. Oštrina vida, vid boja, vidno polje su u granicama normale. Tamna adaptacija može biti normalna ili blago smanjena.

Na FAG-u, sa tipičnim fenomenom "bikovog oka", na normalnoj pozadini, nalaze se zone "odsutnosti", odnosno ginofluorescencije, sa vidljivim koriokapilarima, "tamnom" ili "tihom" horoidom. Odsustvo fluorescencije u makularnoj regiji objašnjava se akumulacijom lipofuscina, koji štiti fluorescein. Područja sa hipofluorescencijom mogu postati hiperfluorescentna, što odgovara zoni atrofije RPE.

Diferencijalna dijagnoza

Sličnost kliničke slike različitih degenerativnih bolesti makularne regije otežava dijagnozu. Diferencijalnu dijagnozu Stargardtove bolesti treba postaviti s porodičnim drusenom, fundus albipunctatusom, Kandori mrljama na retini, dominantnom progresivnom fovealnom distrofijom, distrofijom konusa, konusa, štapića i štapića, juvenilnom retinošizom, viteliformnom makularnom distrofijom i stečenom liječničkom distrofijom. (npr. hlorokin retinopatija).

Stargardtova degeneracija je disfunkcija pretežno centralne lokacije retine (makule). Ovu bolest karakterizira oštećenje makule retine, što zauzvrat prijeti gubitkom centralnog vida. Makula je centralna tačka mrežnjače ljudskog oka, gde se fokusiraju zraci koje lomi rožnjača.

To je makula koja nam omogućava da jasno vidimo predmete i ljude koji nas okružuju. Značajka vizualnog procesa zdrave osobe je da su reflektirani zraci jasno fokusirani u središtu makule, takav vid se naziva stopostotni. Kada se snop zraka koji se reflektuje od rožnice nalazi ispred makule, ova pojava se naziva miopija, a kada iza nje - hiperopija. Makula je zaobljena ravnina koja se nalazi strogo u središtu mrežnjače, obojena je žuto.

Po prvi put bolest koja zahvata makularnu regiju mrežnjače opisao je početkom 20. vijeka oftalmolog iz Njemačke Karl Stargardt. Genetska predispozicija za abiotrofiju mrežnjače mogla se dokazati tek krajem 20. vijeka. Tokom istraživanja pokazalo se da je uzrok Stargardtove distrofije mutacija gena koji je odgovoran za proizvodnju proteinskih ćelija vitalnih za fotoreceptore.

Simptomi karakteristični za abiotrofiju retine pojavljuju se u prilično mladoj dobi - do 20 godina. Kada se pojave prvi simptomi, pravovremena dijagnoza i liječenje bolesti je izuzetno važno, jer u suprotnom osoba rizikuje da postane invalid (apsolutni gubitak vida) u mladosti.

Stargardtov sindrom karakterizira recesivni način nasljeđivanja. To znači da čak i ako su roditelji nosioci patološki opasnog gena, njihovo dijete ga neće nužno naslijediti. Štaviše, učestalost nasljeđivanja ovog gena ne ovisi o spolu djeteta. Relativno nedavno je dokazano da se Stargardtova distrofija može prenijeti i prema dominantnom tipu. Ali u ovom slučaju, šansa za razvoj invaliditeta je mnogo manja.

Glavni uzrok Stargardtove distrofije je mutacija gena, zbog čega dolazi do kršenja proizvodnje proteina koji je obdaren važnom funkcijom - prijenosom energije do fotoreceptorskih stanica koje se nalaze u makuli. Kao rezultat toga, stanice koje pate od nedostatka energije počinju atrofirati, što može dovesti do potpunog gubitka vida.

Simptomi bolesti zavise od tipa Stargardtovog sindroma, kojih postoje dva. Prvi tip Stargardtove makularne degeneracije je najčešći. Ovo je bolest koju nasljeđuju i muškarci i žene. Pojavljuju se prvi simptomi sa šest godina.

Prilikom pregleda organa vida pojavljuje se karakteristična slika koja se zove "bikovo oko": na pigmentnom epitelu retine vidljiva je nakupina smeđeg pigmenta. Manifestacija simptoma "bikovog oka" karakteristična je za gotovo sve pacijente sa prvom vrstom Stargardtove makularne degeneracije. Ako se, kako bolest napreduje, ne primjenjuje odgovarajući tretman, vid pacijenta počinje naglo da se pogoršava. Prvo zataji vid u boji - pacijent prestaje da vidi boje. Kasni stadij Stargardtove degeneracije karakterizira gotovo potpuna atrofija fotoreceptora smještenih u makuli.

Drugi tip Stargardtove degeneracije karakterizira kasno ispoljavanje simptoma bolesti, zbog čega se pacijenti mnogo kasnije žale na probleme s vidom oftalmologu. Druga vrsta Stargardtove distrofije zahvaća ne samo mrežnicu, već i fundus oka, na kojem se formiraju brojne mrlje.

Pored tipova, Stargardtov sindrom se deli i na oblike. Postoje tri oblika bolesti:

1. centralno.
2. pericentralno.
3. mješovito.

Sa centralnom formom, centralni vid pati. Ovaj fenomen se naziva centralni skotom ("skotos" na grčkom znači "tama"). Kod pericentralnog oblika bolesti, periferni vid pati. Najopasniji oblik je miješani. Karakterizira ga skotom centralnog vida, koji postepeno prelazi u periferni vid.

Dijagnostika

Što se prije pacijent obrati oftalmologu sa svojim problemom, lakše će se poduzeti mjere koje će spriječiti potpuni gubitak vida. Stoga pomoć stručnjaka treba potražiti već u djetinjstvu, kada se prvi znaci i simptomi Stargardtovog sindroma tek počinju pojavljivati.

Kompleks dijagnostičkih mjera za otkrivanje Stargardtove distrofije kod pacijenta uključuje sljedeće vrste studija:

• oftalmoskopija;
• perimetrija;
• fluoresceinska angiografija;
• histološki pregled;
• molekularne genetske analize;
• PCR dijagnostika.

Oftalmoskopija je studija očnog dna. Analiza se provodi pomoću oftalmoskopa. S razvojem abiotrofije retine, oftalmoskopija može otkriti prsten niske pigmentacije, uokviren drugim prstenom, koji uključuje hiperpigmentirane stanice. Ovaj fenomen se zove "Bulls-eye".

Perimetrija je usmjerena na određivanje vidnog polja oka pacijenta. Za analizu se koristi poseban aparat - perimetar. Osim toga, za analizu, pacijentu se mogu pokazati objekti različitih boja i promatrati reakciju njegovih organa vida na njih. Kada se pojave simptomi Stargardtove degeneracije, perimetrija može dijagnosticirati centralni skotom.

Fluoresceinska angiografija može pomoći u dijagnosticiranju poremećaja retine. Za studiju, pacijentu se intravenozno ubrizgava poseban lijek, fluorescein, koji vam omogućava da istaknete vaskularnu mrežu oka. Rezultat studije se snima posebnim kamerama. Prva fotografija je snimljena bez filtera.

Svaka histološka studija prvenstveno je usmjerena na analizu morfologije tkiva i organa. Kod abiotrofije retine, histološkim pregledom može se otkriti lipofuscin u centru fundusa, kao i primjetna kombinacija atrofiranih i hipertrofiranih pigmentnih epitelnih stanica.

Korištenje molekularne genetičke analize u ranoj dobi omogućava otkrivanje patološki opasnih genskih mutacija i prije nego što se pojave prvi znaci Stargardtove distrofije.

PCR dijagnostika je daleko najefikasnija metoda istraživanja koja se koristi za otkrivanje DNK virusa i bakterija koji su patološki opasni za ljudski organizam. Kod Stargardtove bolesti, polimerazna lančana reakcija može otkriti nukleotidne supstitucije tokom upotrebe specifičnih DNK sondi.

Tretman

Nažalost, danas je nemoguće potpuno izliječiti nasljednu bolest. Abiotrofija retine ovdje nije izuzetak. Liječenje Stargardove bolesti može biti usmjereno samo na pomoćno djelovanje, odnosno na uklanjanje simptoma bolesti i sprečavanje potpunog gubitka vida.

Kompleks mjera za liječenje Stargardtove makularne degeneracije uključuje:

1. injekcije taurina.
2. injekcije antioksidansa.
3. pentoksifilin.
4. nikotinska kiselina.
5. steroidi.
6. kompleksna vitaminska terapija.

Osim toga, mogu se koristiti sljedeće metode liječenja:

• medicinska elektroforeza;
• ultrazvuk;
• laserska stimulacija;
• revaskularizacija retine.

Medicinska elektroforeza vam omogućava da ubrizgate lijekove pod kožu pacijenta pomoću struje. Ova metoda štedi lijekove, jer elektroforeza lijekova zahtijeva mnogo manju dozu lijekova da bi se postigao željeni rezultat liječenja. O za dva dana nakon zahvata tijelo se potpuno sintetizira lijek.

Stimulacija mrežnice laserom ima trofički i reparativni učinak. Metoda revaskularizacije retine omogućava transplantaciju mišićnih vlakana u makulu.

Prognoza i prevencija

Do danas ne postoji efikasan metod za prevenciju nasljednih bolesti.

Terapijske mjere koje se primjenjuju kod Stargardove bolesti mogu samo zaustaviti proces gubitka vida.

Pacijent kojem je dijagnosticirana abiotrofija mrežnice treba redovno posjećivati ​​oftalmologa i nositi sunčane naočale.