Retrogradna (uzlazna) pijeloureterografija. Provođenje retrogradne pijelografije Od lijekova koji se najčešće koriste

> Rendgen (pijelografija) bubrega, vrste pijelografije

Ove informacije se ne mogu koristiti za samoliječenje!
Obavezno se posavjetujte sa specijalistom!

Pielografija je rendgenski pregled bubrega sa preliminarnim punjenjem urinarnog trakta kontrastnim sredstvom. Uz pomoć pijelografije procjenjuje se veličina, oblik, položaj čašica i zdjelice bubrega, struktura i funkcija uretera.

Najčešće se radi retrogradna (uzlazna) pijelografija. U ovom slučaju, kontrastno sredstvo se ubrizgava kroz ureter pomoću kateteriziranog cistoskopa. Antegradna (descendentna) pijelografija se obično koristi u slučajevima kada zbog opstrukcije uretera nije moguće uvesti kontrast kroz njega ili kada pacijent ima kontraindikacije za cistoskopiju. U descendentnoj verziji studije, kontrast se ubrizgava direktno u pijelokalicealni sistem bubrega punkcijom ili ugradnjom drena.

Kao kontrast se može koristiti tekućina, plin (pneumopijelografija) ili oboje (dvostruki kontrast).

Indikacije za pijelografiju

Pielografija se propisuje za potvrdu dijagnoze hidronefroze, pijelonefritisa, urolitijaze ili raka. Slike pokazuju tumore, kamenje, krvne ugruške i druge prepreke za prolaz mokraće. Studija pomaže hirurzima da planiraju tok predstojeće operacije.

Ko šalje studiju i gdje je mogu uzeti?

Nefrolozi, urolozi, onkolozi, hirurzi šalju na pijelografiju. Preporučljivo je obaviti ga u medicinskom ili dijagnostičkom medicinskom centru koji je opremljen rendgenskim aparatom i specijaliziran za dijagnostiku i liječenje patologija mokraćnih organa.

Kontraindikacije za pijelografiju

Studija je kontraindicirana u slučaju preosjetljivosti na kontrast i tijekom trudnoće. Retrogradna metoda se ne koristi u slučaju kršenja prohodnosti mokraćovoda, nedovoljnog kapaciteta mjehura, hematurije (prisustva krvi u urinu), a antegradna metoda - u slučaju kršenja zgrušavanja krvi.

Priprema za pijelografiju

Tehnika pielografije

Prilikom retrogradne pijelografije pacijent leži na posebnom stolu sa nogama savijenim u zglobovima koljena i kuka, čiji se položaj fiksira posebnim uzengijama. Nakon preliminarne anestezije, doktor ubacuje cistoskop u bešiku, a kroz njega do nivoa bubrežne karlice - poseban kateter. Pod rendgenskom kontrolom, kontrastno sredstvo se polako ubrizgava kroz kateter. Kada se postigne potrebno punjenje pijelokalicealnog sistema, radi se radiografija u anteroposteriornoj projekciji, au nekim slučajevima i dodatno u polulateralnoj i bočnoj projekciji.

Tokom antegradne pijelografije, pacijent leži na posebnom stolu sa leđima okrenutim prema gore. Nakon preliminarne primjene lokalne anestezije, liječnik ubacuje iglu u pijelokalicealni sistem (ispod nivoa XII rebra) do dubine od približno 7-8 cm i na nju povezuje fleksibilnu cijev. Pod kontrolom fluoroskopije, kroz njega se ubrizgava kontrastno sredstvo. Zatim se rade radiografije u stražnjoj-prednjoj, anteroposteriornoj i polu-lateralnoj projekciji.

Dešifrovanje rezultata pijelografije

Normalno, prolaz kontrastnog sredstva kroz katetere odvija se bez poteškoća, čašice i zdjelice bubrega se brzo pune, imaju ujednačene, jasne konture i normalne veličine. Pokretljivost bubrega (procijenjena tokom udisaja i izdisaja) ne smije biti veća od 2 cm.

Nepotpuno punjenje gornjeg urinarnog trakta kontrastom, dilatacija i odloženo pražnjenje nakon uklanjanja katetera ukazuju na prisustvo tumora, kamena ili druge opstrukcije. Oštećena pokretljivost bubrega može ukazivati ​​na pijelonefritis, paranefritis, tumor ili apsces bubrega. Sa hidronefrozom, pielokalicealni sistem bubrega se širi.

Rezultate studije (slike i zaključak radiologa) treba pokazati doktoru koji je poslao na pijelografiju.

Provođenje intravenske urografije

Nakon ubrizgavanja kontrastnog sredstva, slike se snimaju u različitim vremenskim intervalima. Za dobijanje slike u nefrofazi, preporučuje se slikanje odmah nakon ubrizgavanja kontrastnog sredstva ("na kraju igle"). Ali češće kod odraslih, prva slika se snima nakon 5 - 7 - 10 minuta, jer je nefrofaza dobro izražena na prvim slikama.

Drugi udarac je za 10 - 15 - 20 minuta. Smatra se da se obično najveći intenzitet sjene javlja nakon 12 - 15 minuta. Obično se nakon druge slike već može pretpostaviti koje su to patološke promjene u bubrezima, a od toga ovisi daljnja taktika, daljnje slike.

Treći udarac - nakon 30 - 40 minuta (ako je potrebno). Na slici nakon 20 - 30 minuta obično se jasno vidi mjehur. Na kraju cele serije, slika - vertikalni snimak(da se isključi nefroptoza) i ortostatski test.

Ova studija se obično završava, ali ponekad postaje neophodna u odloženim snimcima. Mogu se izvesti 1, 2, 3 ili više sati nakon intravenske primjene kontrastnog sredstva. Činjenica je da se kod loše funkcije bubrega kontrastno sredstvo sporo oslobađa i puna slika CHLS se otkriva kasno.

Infuziona urografija- modifikacija intravenske urografije. Ako je funkcija bubrega smanjena (vidi Zimnitskyjev test i druge funkcionalne testove), ponekad se mora uraditi infuzijska urografija.

Ova metoda se koristi u slučajevima kada intravenska urografija ne daje jasnu detaljnu sliku čašica i zdjelice, pa nema dovoljno dijagnostičkih podataka (posebno u početnim stadijumima tuberkuloze i kod kroničnog pijelonefritisa kod pacijenata sa slabom koncentracijom bubrega ).

Retrogradna pijelografija je složenija, instrumentalna metoda. Za njegovu provedbu potrebni su posebni alati i specijalist urolog. Instrument koji se zove cistoskop se ubacuje u bešiku. Uz njegovu pomoć, poseban ureteralni kateter se uvodi u ureter, a kroz njega se uvodi kontrastno sredstvo do željene razine (do zdjelice) u maloj količini - 7-8, 5-6 ml. Grubo i brzo unošenje kontrastnog sredstva u karlicu u velikim količinama dovodi do naglog povećanja intrapelvičnog pritiska, hiperekstenzije PCS-a i pojave pijelorenalnog refluksa, sadržaj karlice ulazi u krvotok, dolazi do ekstravazacije u bubregu i može doći do napada akutnog pijelonefritisa. Ponekad se javljaju refluksi sa intravenskom urografijom.

Kod intravenske urografije kontrastno sredstvo se izlučuje bubrezima u koncentraciji od 5%, a kod retrogradne pijelografije ubrizgava se direktno u urinarni trakt u visokoj koncentraciji (60-30%), pa je slika PCS-a jasnije i moguće je uočiti već početne, male promjene na forničkom aparatu čašica. Stoga se retrogradna pijelografija koristi kada anatomske promjene nisu jasno identificirane uz pomoć intravenske urografije. Funkcija bubrega se ne može otkriti ovom metodom. Kod djece se retrogradna pijelografija rijetko koristi, jer su potrebni posebni dječji instrumenti, zahvat je neugodan, bolan, a dječacima ga je teško izvesti. Kod odraslih se ova metoda koristi prilično često. Ograničenje upotrebe povezano je s potrebom za kateterizacijom i rizikom od infekcije.

Kontraindikacije za retrogradnu pijelografiju su akutni upalni procesi u bubrezima i mokraćnim putevima i velika hematurija.

4642 0

Posljednjih godina postoji tendencija smanjenja broja retrogradnih pijeloureterografija i ograničavanja indikacija za nju. To je zbog uvođenja u praksu infuzijske urografije - metode koja je više fiziološka, ​​manje opasna i daje ne manje jasnu sliku CHLS; revizija stvarnih dijagnostičkih mogućnosti metode i velika vjerojatnost komplikacija u vidu karlično-bubrežnog refluksa s razvojem akutnog pijelonefritisa, akutnog prostatitisa i epididimitisa.

Međutim, retrogradna pijeloureterografija ima svoje indikacije za upotrebu. Neophodan je u dijagnozi tuberkuloze bubrega, jer vam omogućava da prepoznate rane destruktivne promjene na čašicama; s medularnom nekrozom, kao komplikacija akutnog pijelonefritisa; s papilarnim tumorom zdjelice i uratnom nefrolitijazom; striktura ureteropelvičnog segmenta i uretera; ako je potrebno, navesti broj i lokalizaciju kamenja itd.

Retrogradna ureteropijelografija. Tuberkuloza bubrega

Retrogradna ureteropijelografija, polimegakolikoza

Opasnost od retrogradne pijelografije je i zbog moguće povrede uretre prilikom uvođenja cistoskopa. Povreda sluzokože uretre, koja je lišena submukoznog sloja i koja je u direktnom kontaktu sa venskim sinusima kavernoznih tela, može dovesti do uretrovenskog refluksa sa prodiranjem infekcije u krv, razvoja septikemije, a kod muškaraca i do akutni prostatitis i akutni epididamitis.

Vjerovatno je preuveličana uloga infekcije u izazivanju komplikacija. Opasno je u prisustvu predisponirajućih faktora (diskinezija, pijelorenalni refluks, trauma, itd.). A.Ya.Pytel i Yu.A.Pytel (1966.) su otkrili da je fornična zona čašica, zbog svoje posebne strukture, sklona pucanju čak i uz relativno mali porast intrapelvičnog pritiska.

Nakon narušavanja integriteta forniksa, urin ili radioprovidna tekućina prodiru u bubrežni sinus. Propuštanje sadržaja zdjelice u intersticijsko tkivo bubrega, prodiranje u njegove žile kao rezultat kršenja integriteta mukozne čašice u predjelu fornice naziva se fornični refluks. Ako se karlični sadržaj ulije u tubule papile bez kidanja mukozne čašice, a zatim taj sadržaj prodire iz tubula u intersticijalno bubrežno tkivo, tada se takav refluks naziva tubularni.

Refluksi dovode do ekstravazacije bubrega, bubrežnog hemodinamskog poremećaja zbog ishemije i edema intersticijalnog tkiva. Visoka temperatura, posebno praćena drhtavicom i leukocitozom nakon retrogradne pijelografije, ukazuje na pijelorenalni refluks sa prodiranjem kontrastnog urina kroz intersticijalne prostore u venski i limfni sistem i rizik od razvoja akutnog pijelonefritisa.

Kako bi se spriječile komplikacije prilikom kateterizacije uretera, kateter treba ubaciti do visine ne veće od 15-20 cm Prije uvođenja radioprovidne tekućine potrebno je locirati kateter sa pregledne slike urinarnog sistema, jer može se umetnuti visoko ili sklupčano u prošireni ureter.

Sa visokom lokacijom katetera, treba ga povući do nivoa III-IV lumbalnog pršljena. Ova korekcija je neophodna jer ponekad ureteralni kateter, uprkos okretanju cistoskopa za 180° pre okretanja katetera u bešici, ne garantuje da se neće pomeriti dalje po mokraćovodu. Posebno je visok rizik od oštećenja bubrega tokom njegove distopije.

S poremećenim prolazom mokraće, retrogradna pijelografija prepuna je opasnosti, što je uzrokovano ne toliko upotrebom radioprovidne tekućine koliko prolaskom katetera pored kamena ili strikture. Prisustvo stranog tijela (katetera) u mokraćovodu uzrokuje značajno oticanje u patološki izmijenjenim tkivima, slično oticanju uretre u području strikture nakon bougienage, te je zbog toga prolaz mokraće još više poremećen, pa se kod hidronefroze nemoguće je ubaciti kateter u karlicu i ostaviti ga duže vrijeme nakon retrogradne pijelografije, tako da kontrastni urin struji kroz nju.

Potrebna je niska kateterizacija, u kojoj unošenje čak i velike količine radionepropusne tekućine u karlicu ne predstavlja opasnost. Osim toga, u zdjelici, čak i uz normalnu funkciju, nakon kontrakcije ostaje određena količina zaostalog urina. Visoko uvođenje katetera, u kojem se karlica potpuno isprazni, uzrokuje inhibiciju njegovog praga, poremećaj funkcije CHLS i, posljedično, diskineziju. Ovo posljednje može uzrokovati karlično-renalni refluks i pojavu pijelonefritisa.

Kateter se ne smije umetati u gornji cistoid uretera, jer s povećanjem intrapelvičnog tlaka igra ulogu hidrauličkog pufera u koji se ulijeva prekomjerno ubrizgana radionepropusna tekućina. To je zato što kada se dostigne granični pritisak u karlici, ureteropelvični segment se otvara i višak urina ulazi u gornji cistoid. Količina radionepropusne supstance koncentracije 10-20% ne smije prelaziti 4-6 ml, što odgovara normalnom kapacitetu karlice.

Ponekad se na pijelogramu, kada je karlica ispunjena sa 4-6 ml rendgenoprovidne tekućine, donja čašica ne otkriva. Odsustvo slike sjene potonjeg na pijelogramu nije pokazatelj većeg punjenja PCS-a. U tim slučajevima čašica se nalazi sprijeda i otkriva se pri pregledu pacijenta na želucu. Sličnu tehniku ​​treba koristiti u odsustvu sjene gornje čaške i neispunjenosti ureteropelvičnog segmenta.

Jednofazna bilateralna retrogradna pijelografija je neprihvatljiva, jer je u slučaju akutnog pijelonefritisa često teško odrediti stranu lezije za odabir operacije, a kod bilateralnog pijelonefritisa pacijent je u izuzetno teškom stanju. Osim pijelonefritisa, može se razviti akutno zatajenje bubrega. Ako postoji hitna potreba za bilateralnom pijelografijom, onda je treba provesti odvojeno, s razmakom od 2-3 dana. Kako bi se smanjio rizik od retrogradne pijelografije, preporučuje se da se uradi neposredno prije operacije.

Retrogradna pijeloureterografija može dovesti do pogrešne interpretacije pijeloureterograma zbog činjenice da se tokom studije ubrizgava radionepropusna tvar protiv protoka tekućine, a strano tijelo (kateter) se ubacuje u urinarni trakt. Dakle, lažna ideja o strikturi zdjelično-ureteralnog segmenta može se pojaviti zbog spazma segmenta kao odgovora na visoko umetanje ureteralnog katetera, posebno kod diskinezije i hiperkinezije zdjelice, kada se sjena dodatnog posuda je projektovana na mokraćovod, uz nedovoljno punjenje zdjelice i početnog dijela uretera rendgenoprovidnom tekućinom.

Može doći do odstupanja u dužini strikture ureteropelvičnog segmenta na pijeloureterogramu, što se otkriva tokom operacije. To se objašnjava činjenicom da kada se radionepropusna tekućina unese u VMP, ona ispunjava uski dio uretera ne samo na mjestu strikture, već i iznad njega, budući da suženi dio stvara prepreku brzom i čvrsto punjenje uretera iznad strikture. Stoga je nakon punjenja zdjelice potrebno slikati u vertikalnom položaju pacijenta, a zatim se pod djelovanjem gravitacije ureter napuni tekućinom do mjesta prave strikture.

Ponekad, sa strikturom ureteropelvicnog segmenta i niskom kateterizacijom mokraćovoda, kada se u zdjelicu ubrizgava radionepropusna tekućina, otkriva se "česma", slična onoj koja se opaža na uzlaznom uretrogramu sa sklerozom vrata mokraćnog mjehura.

U slučaju oštećenja bubrega tokom retrogradne pijelografije sa ekstravazacijom radioprovidne supstance u debljinu parenhima, postoji potreba za diferencijalnom dijagnozom tumora bubrega. Penetracija kontrastne tečnosti izvan karlice, komunikacija perforiranog kanala sa zdjelicom ili čaškom može stvoriti lažnu sliku tumora bubrega. Kod perforacije uretera ponekad je teško protumačiti rendgensku sliku.

Uz nepotpunu perforaciju uretera, sjena kontrastne tekućine može ispuniti ne samo lumen uretera, već se i nalazi duž njega, stvarajući izgled ekspanzije. Slična slika se može uočiti kada se kateter smota u mokraćovodu i pretjerano istegne kontrastnom tekućinom. U takvim slučajevima, tekućina se širi u smjeru prema kojem je okrenuta omča formirana namotanim kateterom. Dakle, ako je vrh katetera okrenut prema dolje, tada kontrastna tekućina rasteže donju trećinu uretera.

Dakle, retrogradnom pijeloureterografijom postiže se jasna slika PCS i uretera. Ova metoda omogućava procjenu morfološke strukture gornjeg urinarnog trakta i, što je posebno vrijedno, otkriva manje destruktivne promjene na čašicama, papilama, zdjelici i ureteru. Negativna strana retrogradne pijeloureterografije određena je potrebom za cistoskopijom i kateterizacijom uretera, što je povezano s rizikom od ozbiljnih komplikacija.

• Opće informacije
• Normalan pijelogram
• Prednosti i nedostaci retrogradne pijelografije

Retrogradnu pijeloureterografiju prvi su uradili Voelcker i Lichtenberg 1906. godine. Ova metoda se zasniva na dobijanju senki gornjeg urinarnog trakta na rendgenskom snimku nakon njihovog retrogradnog punjenja kontrastnim sredstvom. Zahvaljujući upotrebi visokih koncentracija kontrastnih sredstava, moguće je dobiti jasnu sliku čašice, zdjelice i uretera na retrogradnim pijeloureterogramima.

Za retrogradnu pijeloureterografiju koriste se tekući i plinoviti kontrastni agensi. Od tekućih tvari najčešće se koriste otopine sergozina, kardiotrasta, diodeona, triiotrasta, od plinovitih tvari - kisik, rjeđe ugljični dioksid.

Priprema pacijenta za retrogradnu pijelografiju je ista kao i za preglednu sliku.

Budući da se pijelografija ne smije raditi istovremeno s obje strane, kateterizacija uretera u pravilu treba biti jednostrana. Jednostranu studiju pacijenti podnose mnogo lakše nego bilateralnu. Uz istovremenu kateterizaciju oba mokraćovoda, često se javljaju grčevi čašica i zdjelice, što može iskriviti njihovu sliku na pijelogramima i otežati interpretaciju potonjeg.

Bilateralna pijeloureterografija dopuštena je samo u izuzetnim slučajevima, kada je potrebno brzo riješiti pitanje patoloških promjena u bubrezima i gornjim mokraćnim putevima.

Kateterizacija uretera se izvodi posebnim kateterom. U zavisnosti od promjera uretera ili prisutnosti različitih stupnjeva suženja, koriste se kateteri različite debljine. Najčešće se koriste ureteralni kateteri br. 4, 5, 6 na Shariereovoj skali. Za kateterizaciju je poželjno koristiti kateter br. 5, čiji kalibar omogućava lak oticanje kontrastne tečnosti u slučaju prelivanja karlice.

Neposredno prije uvođenja kontrastnog sredstva u karlicu, preporučljivo je napraviti preglednu sliku kako bi se odredio nivo kraja katetera u urinarnom traktu. Ubrizgavanje kontrastnog sredstva u urinarni trakt treba da bude samo u obliku toplote, čime se sprečava nastanak grčeva u sistemu zdjelice i u mokraćovodu.

Upotreba kontrastnih sredstava u vrlo visokim koncentracijama za retrogradnu pijelografiju je nepotrebna, jer takva kontrastna sredstva daju previše intenzivne, „metalne“ sjene koje ometaju pravilnu interpretaciju rendgenskih snimaka, a samim tim i povećavaju mogućnost dijagnostičkih grešaka. Za dobar pijelogram sasvim je dovoljno koristiti 20-40% otopine radionepropusnih tvari.

U prisustvu obilne hematurije, retrogradna pijelografija se ne preporučuje, jer krvni ugrušci u bubrežnoj zdjelici mogu dati defekte punjenja pijelograma i, stoga, biti zamijenjeni za tumor ili kamenac.

Više od 5 ml tečnog kontrastnog sredstva ne treba ubrizgavati u karlicu. Ova količina je jednaka prosječnom kapacitetu zdjelice odrasle osobe i sasvim je dovoljna da se na rendgenskom snimku dobiju jasne sjene gornjeg urinarnog trakta, pod uslovom da je gornji kraj katetera na nivou granice gornjeg i srednje trećine uretera. U slučajevima kada je pacijent bio podvrgnut ekskretornoj urografiji prije retrogradne pijelografije, potonja, koja pokazuje veličinu zdjelice, omogućava vam da preciznije odredite količinu kontrastne tekućine koja se treba ubrizgati u urinarni trakt za ovog pacijenta za retrogradnu pijeloureterografiju.

Ne ubrizgavati kontrastnu tečnost u karlicu bez uzimanja u obzir gornje količine, kao ni do trenutka kada pacijent oseti bol ili nelagodu u predelu bubrega. Takav bol ukazuje na prenaprezanje čašice i zdjelice, što je vrlo nepoželjna okolnost u pijelografskom istraživanju.

Brojni radovi (A. Ya. Pytel, 1954; Hinman, 1927; Fuchs, 1930, itd.) dokazali su da je unošenje bilo koje otopine u karlicu pod pritiskom iznad 50 cm vode. Art. dovoljno da ova otopina prodre izvan čašica u bubrežni parenhim.

Uz sporo ubrizgavanje kontrastne tekućine zagrijane na tjelesnu temperaturu i lagani pritisak na klip šprica, subjekt ne osjeća bol.

Ako prvi pijelogram pokaže da je karlica nedovoljno popunjena kontrastnim sredstvom, potrebno je dodatno ubrizgati veću količinu kontrastnog sredstva u karlicu, uzimajući u obzir procijenjeni kapacitet zdjelice na osnovu prezentacije nastale tijekom prvog pijelograma.

Kada je karlica prekomjerno rastegnuta, lako može doći do zdjelično-bubrežnog refluksa, zbog čega kontrastno sredstvo prodire u krvotok. Ovo može biti praćeno bolom u donjem dijelu leđa, groznicom, ponekad zimicama i blagom leukocitozom. Ove pojave obično ne traju duže od 24-48 sati.

Preduslov za izvođenje retrogradne pijelografije, kao i svake kateterizacije urinarnog trakta uopšte, je najstrože poštovanje zakona asepse i antisepse.

Ako se tijekom retrogradne pijelografije javi bol nakon unošenja 1-2 ml kontrastnog sredstva u karlicu, tada treba prekinuti njegovu daljnju primjenu i napraviti rendgenski snimak. Najčešće se bol nalik kolikama s uvođenjem male količine kontrastnog sredstva uočava s diskinezijom gornjeg urinarnog trakta ili prilikom punjenja gornje zdjelice udvojenog bubrega, čiji je kapacitet obično vrlo mali - 1,5-2 ml. U prisustvu diskinezije, ispitivanje treba prekinuti i pažljivo ponoviti nakon nekoliko dana, uz preliminarnu primjenu antispazmodika prije pijelografije.

U slučajevima kada su se tokom retrogradne pijelografije javili oštri kolikasti bolovi, kako bi se spriječio mogući razvoj pijelonefritisa, pacijentu treba propisati antibakterijske lijekove (urotropin, antibiotici, nitrofurani itd.). Pokazalo se da je dodatak antibiotika kontrastnom sredstvu ubrizganom u karlicu kako bi se spriječile upalne komplikacije, prema preporuci nekih kliničara, neefikasna metoda. Tako su studije Hoffmana i de Carvalha (1960) pokazale da je sa i bez antibiotika (neomicina) broj komplikacija u retrogradnoj pijelografiji isti.

Dodavanje anestetika (novokaina) kontrastnom sredstvu ubrizganom u karlicu, koje smo ranije preporučili i koristili, u cilju prevencije bola i pijelorenalnog refluksa, takođe se nije opravdalo. To je razumljivo, jer primijenjena 0,5% otopina novokaina praktički nema lokalni anestetički učinak na urotel gornjih mokraćnih puteva.

Retrogradnu pijelografiju treba uraditi na jednoj strani, a ako postoje indikacije i na drugoj, ali ne istovremeno. U svakom slučaju, liječnik mora imati jasnu predstavu o funkcionalnom i morfološkom stanju i bubrega i gornjih mokraćnih puteva, a za to je potrebna ekskretorna urografija ili bilateralna retrogradna pijelografija.

U istoriji medicine su poznati tužni slučajevi pogrešne dijagnoze i pogrešne terapije, kada je lekar, imajući samo jednostrane podatke o pijelogramu, postavio dijagnozu i primenio lečenje, koje je na kraju samo nanelo štetu pacijentu. Imajući to u vidu, prije svega treba zapamtiti policističnu bolest bubrega, pojedinačni bubreg, tuberkulozu i tumor bubrega, kada je na osnovu jednostranog pijelograma nemoguće pravilno dijagnosticirati i primijeniti ispravan tip liječenja. Ne treba zaboraviti ni postojanje brojnih varijanti bubrega, zdjelice i uretera, koje se kod jednostrane pijelografije mogu zamijeniti za patološke promjene. Ista struktura, iako neuobičajena, pijelokalicealnog sistema sa obe strane više govori u prilog normalnoj varijanti, sa izuzetkom samo renalne policistične.

Obično se retrogradna pijelografija radi na pacijentu koji je u horizontalnom položaju na leđima. Međutim, ovakav položaj pacijenta ne omogućava uvijek dobro punjenje zdjelice i čašica kontrastnim sredstvom. Poznato je da velike i male čašice imaju različitu lokaciju i različit je ugao njihovog odstupanja od zdjelice u odnosu na horizontalnu ravan tijela, zbog čega se ne mogu uvijek ispuniti jednoličnim kontrastnim sredstvom. Ova se okolnost može pogrešno protumačiti i dovesti do pogrešne procjene rezultata studije. Dalje, budući da se projekcije pojedinačnih čašica mogu preklopiti jedna na drugu, to otežava dešifriranje pijelograma. Stoga, da bi se isključile takve greške, ako je potrebno, treba napraviti pijelograme u različitim položajima tijela pacijenta. Najčešće se uz položaj pacijenta na leđima koristi koso-bočni položaj na boku i na trbuhu. Za sliku u bočnom položaju pacijent se postavlja na onu stranu tijela čiji se mokraćni organi pregledaju; druga strana tijela treba biti nagnuta prema stolu pod uglom od 45°. Deblo i grudi u ovom položaju treba da budu poduprti vrećama s pijeskom postavljenim ispod ramena i butina. Ponekad je potrebno napraviti nekoliko kosih pijelograma na različitim stupnjevima nagiba trupa prije nego što se dobije potrebna slika.

Kada je pacijent u ležećem položaju, gornja i djelimično srednja čašična grupa se prvo pune kontrastnom tečnošću kao najdublje ležeći dijelovi pelvicalcealnog sistema. U položaju pacijenta na abdomenu, donja grupa čašica i početni dio uretera se bolje otkrivaju na rendgenskom snimku. Zbog toga, u sumnjivim slučajevima, pijelografiju treba raditi u različitim položajima pacijenta.

Ponekad, kada se radi retrogradna pijelografija sa pacijentom u uobičajenom položaju na leđima, nije moguće napuniti gornje dijelove uretera i pelvic-cup sistem kontrastnim sredstvom. U takvim slučajevima preporučuje se pacijentu dati položaj sa povišenom karlicom po Trendelenburgu.

Da bi se prepoznala nefroptoza, uz uobičajeni položaj pacijenta na leđima, potrebno je napraviti rendgenski snimak u okomitom položaju tijela nakon punjenja gornjeg urinarnog trakta kontrastnim sredstvom i uklanjanja ureteralnog katetera. Pomicanje bubrega prema dolje uz pojavu zavoja u ureteru potvrđuje dijagnozu nefroptoze i omogućava nam da ovu patnju razlikujemo od bubrežne distopije, kada postoji urođeno skraćenje mokraćovoda.

Za prepoznavanje bolesti uretera često se koristi retrogradna ureterografija, koja je posebno vrijedna u dijagnostici stenoze uretera, kamenaca, tumora i njegovih različitih anomalija. U tu svrhu, nakon uvođenja kontrastnog sredstva u karlicu i dobijanja pijelograma duž katetera, dodatno se ubrizgava 3 ml kontrastnog sredstva i kateter se polako uklanja. Pacijentu se daje Fowlerov položaj i nakon 25-30 sekundi radi se rendgenski snimak u ležećem položaju. Odabrano vrijeme od 25-30 sekundi je optimalno za punjenje cijelog uretera kontrastnim sredstvom.

Blizu ovoj vrsti pijelografije je takozvana odgođena pijelografija, koja vam omogućava da razjasnite dijagnozu atonije gornjeg urinarnog trakta ili odredite stupanj hidronefrotske transformacije. Nakon što je pacijentu, koji je bio u horizontalnom položaju, urađena pijelografija, kateter se brzo uklanja iz urinarnog trakta, zatim pacijent treba sjediti ili stajati 8-20 minuta, nakon čega se radi drugi rendgenski snimak. Ako je na drugoj slici kontrastno sredstvo još uvijek u zdjelici ili ureteru, onda to ukazuje na poremećenu evakuaciju istog iz urinarnog trakta.

U novije vrijeme primjenjuju se različite modifikacije retrogradne pijelografije s ciljem ranijeg prepoznavanja najmanjih destruktivnih promjena u bubrezima. Prije svega, to se odnosi na ciljane slike pomoću cijevi, koja stvara kompresiju proučavanog područja gornjeg urinarnog trakta. Rendgen se radi u ležećem i stojećem položaju pacijenata. Ova metoda vam omogućava da dobijete jasniju sliku pojedinih dijelova gornjeg urinarnog trakta. Našao je primenu u identifikaciji uzroka suženja ureteropelvicnog segmenta i za dijagnostiku specifičnog i nespecifičnog papilitisa.

Normalan pijelogram

Na sl. 42, 43, 44, 45, 46, 47 prikazuju najčešće varijante normalne bubrežne zdjelice i čašice.

Rice. 42. Normalan retrogradni pijelogram. a - razgranata karlica intrarenalnog tipa; b - ampularna karlica ekstrarenalnog tipa
Rice. 43. Normalan bilateralni retrogradni pijelogram. Žena 24 godine.
Rice. 44. Normalan desnostrani pijelogram. Žena 32 godine. - normalno napunjena karlica (5 ml); b - karlica, prenategnuta kontrastnom tekućinom (10 ml), zbog čega su čašice značajno deformirane.
Rice. 45. Retrogradni pijelogram. Žena 37 godina. Varijanta normalne strukture karlice i čašica.	Rice. 46. ​​Retrogradni pijelogram. Muškarac 39 godina. Ampularni tip karlice, male čašice (bez vrata).
	Rice. 47. Retrogradni pijelogram. Muškarac star 31 godinu, uobičajena varijanta pelvicalicealnog sistema

Postojanje brojnih oblika i varijanti normalne bubrežne zdjelice i čašice ponekad predstavlja velike poteškoće u njihovoj interpretaciji prema pijelografiji. Za pravilno tumačenje različitih vrsta pijelograma potrebno je imati dosta iskustva (sl. 48, 49, 50).

Sudeći po podacima normalnih pijelograma, desna bubrežna karlica najčešće se nalazi u nivou II lumbalnog pršljena. Lijeva bubrežna karlica nalazi se 2 cm iznad desne. Međutim, nije neuobičajeno vidjeti da se obje karlice nalaze ispod naznačenog nivoa.

Postoje slučajevi kada se s neobičnom pijelografskom slikom teško rješava pitanje: je li to patološka slika ili je rijetka varijanta normalne zdjelice i čašice? U takvim slučajevima pomaže slika drugog bubrega i radiografija pregledanog bubrega u drugoj projekciji. Obično postoji određena tendencija simetričnosti rasporeda karlice i čašica kod iste osobe. Ako je pijelogram drugog bubrega približno isti kao i prvi, tada su isključene patološke promjene u njemu.

Treba imati na umu da slike šupljih prostora urinarnog trakta mogu ovisiti o različitim okolnostima. Najmanji porast pritiska unutar zdjelice ili unutar uretera može potpuno promijeniti njihove konture kao rezultat promijenjenog neuromišićnog tonusa gornjeg urinarnog trakta (Sl. 44, a, b).

Ureterogram. Obično se sjena uretera nalazi duž bočne ivice poprečnih procesa lumbalnih kralježaka. Mokraćovod ne bi trebao formirati petlje ili zglobnu, kutnu zakrivljenost.

Da bi se otkrio patološki pomaknut bubreg, zavoji u obliku petlje i zakrivljenost uretera, potrebno je provesti pijeloureterografiju ili ekskretornu urografiju u vertikalnom i horizontalnom položaju pacijenta. U ležećem položaju pacijenta, sliku treba napraviti nakon što se spušteni bubreg vrati u normalan položaj, odnosno nakon što je pacijentu dat Trendelenburgov položaj ili kada se masira bubrežna regija.

Da bi se ustanovile anomalije ili promjene na mokraćovodu, prilikom ubrizgavanja kontrastnog sredstva u mokraćovod, kateter treba polako ukloniti iz potonjeg, ispunjavajući mokraćovod kontrastnim sredstvom. Ovom tehnikom neće se vidjeti fisus uretera, tumor uretera, stenoza itd. Dijagnoza "suženja uretera" može biti uvjerljiva kada se na rendgenskom snimku pokaže proširenje uretera preko mjesta suženja.

Pielografija sa gasovitim kontrastnim sredstvom(kiseonik) ili pneumopijelografija. Ova vrsta pijelografije koristi se kada je potrebno otkriti tzv. nevidljivi kamen, odnosno kamen koji ne blokira rendgenske zrake i samim tim ne daje sjenu na preglednoj slici (sl. 51, 52). Potonji pri uvođenju kisika u karlicu okružuje kamenac i stvara uslove koji značajno povećavaju kontrast potonjeg, a samim tim i njegovu vidljivost na rendgenskom snimku. Kod pneumopijelografije, kiseonik treba ubrizgati u karlicu u količini od 8 do 10 cm3, izbegavajući preterano povećanje intrapelvičnog pritiska. Pneumopijelografija je daleko najbolja metoda za otkrivanje nevidljivih kamenaca. Omogućava ne samo dijagnosticiranje kamenca kao takvog, već i precizno utvrđivanje njegove lokalizacije (zdjelica, čašice, ureteropelvični segment, itd.).

Takozvani nevidljivi kamenci zdjelice, čašice ili uretera ponekad se mogu identificirati retrogradnom pijelografijom na osnovu prisustva defekta punjenja. U takvim slučajevima koriste se rastvori sergozina niske koncentracije (5-8%).

Destruktivni procesi u bubrezima i gornjim mokraćnim putevima otkrivaju se uglavnom retrogradnom pijeloureterografijom upotrebom kontrastnih sredstava visoke koncentracije.

Veliku pažnju zaslužuje retrogradna pijelografija uz istovremenu primjenu različitih kontrastnih sredstava: tekućih - rendgenskih pozitivnih i plinovitih - rendgenskih negativnih. Najraširenija metoda je Klami (Klami, 1954). Zasniva se na upotrebi otopine vodikovog peroksida (3%) istovremeno s tekućim kontrastnim sredstvom. Ovo se preporučuje kada, ako pacijent ima piuriju ili hematuriju koja potiče iz bubrega ili gornjih mokraćnih puteva, nije moguće utvrditi izvor patološkog procesa konvencionalnom retrogradnom pijelografijom. Kontrastno sredstvo koje sadrži vodikov peroksid, u kontaktu sa žarištem ulceracije ili destrukcije, bilo u čašici, papili ili zdjelici, počinje pjeniti, jer gnojne stanice, eksudat i krv razlažu vodikov peroksid na kisik i vodu. Ova kemijska reakcija doprinosi prodiranju kontrastnog sredstva ne samo u površinske, već iu duboke slojeve destruktivnog, upalnog žarišta, što se na pijelogramu otkriva odgovarajućom sjenom malih mrlja. Ova metoda se uglavnom koristi za dijagnostiku ranih stadijuma tuberkuloze bubrega, tumora bubrega i karlice (Klami, 1954). Kao što pokazuju naša zapažanja, ova metoda vam također omogućava da utvrdite žarište forničnog krvarenja i lokalizaciju calyx-fornic-venous kanala kod bubrežnog krvarenja (A. Ya. Pytel, 1956).

Da bi se isključile moguće dijagnostičke greške u Klami retrogradnoj pijelografiji, treba joj prethoditi ekskretorna urografija i konvencionalna retrogradna pijelografija. Ovo je posebno važno kod takozvanih nevidljivih kamenaca i tumora gornjeg urinarnog trakta.

Od 1961. godine koristi se Broome metoda, koja se temelji na upotrebi tekućih i plinovitih kontrastnih sredstava u retrogradnoj pijelografiji. Ugljični dioksid se koristi kao plinovita tvar. Tehnika ove tehnike je sljedeća. Nakon uvođenja u karlicu kroz ureteralni kateter, ubrizgava se 2-3 ml tekućeg kontrastnog sredstva sa 6-8 ml ugljičnog dioksida, a zatim se sadržaj zdjelice aspirira uz ponovljeno uvođenje ugljičnog dioksida u nju. Zatim se snimaju rendgenski snimci. Ova metoda je najpogodnija za dijagnosticiranje papilarnih neoplazmi zdjelice i uretera, kao i za prepoznavanje tzv. nevidljivih kamenaca.

- Ovo je vrsta rendgenskog pregleda koji vam omogućava da dobijete sliku mokraćne bešike, uretera i bubrežne karlice. Vrlo često se pijelografija radi prilikom cistoskopije, odnosno pregleda mjehura endoskopom (duga, fleksibilna cijev sa svjetlovodom i video kamerom). Tokom cistoskopije, radionepropusno kontrastno sredstvo se ubrizgava u uretere kroz kateter.

Kako su se tehnike i tehnologija ultrazvuka (visokofrekventni zvučni valovi) i kontrastna sredstva poboljšali, sada se češće koriste drugi modaliteti snimanja kao što su intravenska urografija i ultrazvuk bubrega (ultrazvuk bubrega).

Šta je rendgenska studija?

U rendgenskim studijama, slika unutrašnjih organa, tkiva i kostiju dobija se pomoću nevidljivog elektromagnetnog zračenja. X-zrake, prolazeći kroz strukture tijela, padaju na posebnu ploču (slično fotografskom filmu), formirajući negativnu sliku (što je gušća struktura organa ili tkiva, to je slika na filmu svjetlija).

Ostali modaliteti snimanja koji se koriste za otkrivanje bolesti bubrega su obična radiografija bubrega, uretera, mokraćne bešike, CT bubrega, ultrazvuk bubrega (ultrazvuk bubrega), angiografija bubrega, intravenska urografija, renalna venografija i antegradna pijelografija .

Kako funkcioniše urinarni sistem?

Tijelo uzima hranjive tvari iz hrane i pretvara ih u energiju. Nakon što tijelo primi potrebne hranjive tvari, produkti raspadanja se izlučuju iz tijela kroz crijeva ili ostaju u krvi.

Održava ravnotežu vode i soli, omogućavajući tijelu da normalno funkcionira. Bubrezi također uklanjaju ureu iz krvi. Urea nastaje razgradnjom proteina u tijelu, koji se nalaze u mesu, mesu peradi i nekom povrću.

Ostalo važno funkciju bubrega uključuju regulaciju krvnog tlaka i proizvodnju eritropoetina, hormona koji je potreban za stvaranje crvenih krvnih stanica u koštanoj srži.

dijelovi urinarnog sistema i njihove funkcije:

Dva bubrega su dva organa u obliku graha koji se nalaze ispod rebara sa obe strane kičme. Njihova funkcija:

• uklanjanje tečnog otpada iz krvi u obliku urina
• održavanje ravnoteže vode, soli i elektrolita u krvi
• oslobađanje eritropoetina, hormona koji je uključen u stvaranje crvenih krvnih zrnaca
• regulacija krvnog pritiska.

Strukturna, funkcionalna jedinica bubrega je nefron. Svaki nefron se sastoji od glomerula formiranog od kapilara i bubrežnih tubula. Urea, zajedno sa vodom i drugim otpadnim materijama, prolazi kroz nefron, koji proizvodi mokraću.

Dva mokraćovoda su uske cijevi koje prenose urin od bubrega do mjehura. Mišići u zidu mokraćovoda kontinuirano se kontrahiraju i opuštaju kako bi urinirali u mjehur. Svakih 10 do 15 sekundi, urin teče iz svakog uretera u bešiku. Ako se urin iz mokraćnog mjehura izbacuje kroz uretere u bubrege, može se razviti infekcija.

Mjehur je trouglasti šuplji organ koji se nalazi u donjem dijelu trbuha. Mjehur se drži zajedno ligamentima koji se vežu za druge organe i kosti u karlici. Zidovi mokraćnog mjehura se opuštaju i šire kako bi pohranili mokraću, a zatim se skupljaju i spljoštavaju, gurajući urin kroz mokraćnu cijev (uretru). Zdrava odrasla bešika može da uskladišti do dve šolje urina dva do pet sati.

Dva sfinktera su kružni mišići koji sprečavaju protok urina zatvarajući se poput gumene trake oko otvora mjehura.

Nervi mokraćne bešike – daju signal osobi da isprazni bešiku.

Uretra (uretra) je cijev koja izvodi urin iz tijela.

Indikacije za pijelografiju

Pielografija propisuje se pacijentima kod kojih se sumnja na blokadu urinarnog trakta, na primjer, tumor, kamenac, krvni ugrušak (tromb) ili zbog suženja (strikture) mokraćovoda. Pielografijom se procjenjuje donji segment mokraćovoda, u koji je otežan protok mokraće. Pielografija se također koristi za određivanje ispravnog položaja katetera ili stenta u ureteru.

Prednost pijelografije je da se može izvesti čak i ako je pacijent alergičan na kontrast, jer se koristi minimalna količina kontrasta (za razliku od intravenske urografije). Pielografija se može razmotriti kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega.

Vaš ljekar može imati druge razloge za preporuku pijelografije.

Komplikacije pijelografije

Možete pitati svog liječnika o izloženosti zračenju pijelografije i komplikacijama povezanim s vašim zdravstvenim stanjem. Korisno je voditi evidenciju o izloženosti zračenju koju ste primili tokom prethodnih rendgenskih zraka. Komplikacije povezane s izlaganjem zračenju zavise od broja rendgenskih zraka i/ili terapije zračenjem tokom dužeg vremenskog perioda.

Ako ste trudni ili sumnjate da biste mogli biti trudni, recite svom ljekaru. Pielografija u trudnoći je kontraindicirana, jer zračenje može dovesti do razvojnih abnormalnosti djeteta.

Ako se koristi kontrastno sredstvo, postoji rizik od razvoja alergijskih reakcija. Pacijenti koji su svjesni mogućnosti razvoja alergijske reakcije na kontrast trebaju obavijestiti svog liječnika.

Pacijenti sa zatajenjem bubrega ili drugim bubrežnim oboljenjima trebaju obavijestiti svog ljekara. U nekim slučajevima, kontrast može uzrokovati zatajenje bubrega, posebno ako pacijent uzima glucophage (lijek koji se koristi za liječenje dijabetesa).

Moguće komplikacije pijelografije uključuju, ali nisu ograničeni na: sepsu, infekciju urinarnog trakta, perforaciju mokraćne bešike, krvarenje, mučninu i povraćanje.

Kontraindikacija za pijelografiju značajna dehidracija pacijenta.

Mogu postojati i druge komplikacije koje zavise od vašeg zdravstvenog stanja. Razgovarajte o svim mogućim problemima sa svojim ljekarom prije pijelograma.

Postoje određeni faktori koji mogu uticati rezultati pijelografije. Ovi faktori uključuju, ali nisu ograničeni na, sljedeće:

• gasova u crevima
• barijum u crevima sa prethodnog rendgenskog snimka gastrointestinalnog trakta

Prije pijelografije

• Vaš ljekar će vam objasniti proceduru i pozvati vas da postavite sva pitanja koja imate u vezi s pijelogramom.
• Od vas će se tražiti da potpišete obrazac za informirani pristanak koji potvrđuje vaš pristanak na pijelogram. Pažljivo pročitajte obrazac i pojasnite sve što vam nije jasno.
• Morate prestati jesti na određeno vrijeme prije pijelograma. Vaš ljekar će vam reći koliko dugo ne biste trebali jesti prije pijelograma.
• Ako ste trudni ili sumnjate da biste mogli biti trudni, morate obavijestiti svog ljekara.
• Recite svom ljekaru ako ste ikada imali reakciju na bilo koje kontrastno sredstvo, ili ako ste alergični na jod ili morsku hranu.
• Recite svom ljekaru ako ste osjetljivi ili alergični na bilo koje lijekove, lateks, gips ili anestetičke lijekove.
• Obavijestite svog ljekara o svim lijekovima koje uzimate (uključujući vitamine i dijetetske suplemente).
• Ako imate problema s čestim krvarenjem ili uzimate lijekove koji smanjuju zgrušavanje krvi (antikoagulansi), kao što je aspirin, trebate obavijestiti svog liječnika. Možda ćete morati prestati uzimati ove lijekove prije pijelograma.
• Ljekar može propisati laksativ noć prije pijelograma ili se može dati klistir za čišćenje nekoliko sati prije pijelograma.
• Da biste se opustili, možda će vam biti propisan sedativ. S obzirom da sedativ može izazvati pospanost, morate voditi računa o tome kako ćete doći kući nakon pijelograma.
• U zavisnosti od Vašeg zdravstvenog stanja, Vaš lekar Vam može propisati drugu specijalnu obuku.

Tokom pijelografije

Može se obaviti ambulantno ili kao dio pregleda dok ste u bolnici. Postupak pielografije može se modifikovati u skladu sa vašim stanjem i lekarskom praksom.

Tipično, postupak pijelografije ide na sljedeći način:

Nakon pijelografije

Neko vrijeme nakon pijelograma bićete pod nadzorom medicinskog osoblja. Medicinska sestra će vam izmjeriti krvni pritisak, puls, brzinu disanja, ako su vam svi pokazatelji u granicama normale, možete se vratiti u bolničku sobu ili kući.

Potrebno je pažljivo izmjeriti količinu izlučenog dnevnog urina, te promatrati boju urina (eventualno pojavu krvi u urinu). Urin može postati crven čak i ako ima male količine krvi u urinu. Moguća je mala primjesa krvi u urinu nakon pijelografije i nije razlog za zabrinutost. Vaš lekar vam može preporučiti da pratite urin tokom dana nakon pijelograma.

Nakon pijelografije Možete osjetiti bol tokom mokrenja. Uzmite lijekove protiv bolova koje vam je propisao ljekar. Aspirin i neki drugi lijekovi protiv bolova mogu povećati rizik od krvarenja. Stoga uzimajte samo one lijekove koje vam je preporučio ljekar.

Obavezno se obratite ljekaru ako ste zabrinuti zbog sljedećih simptoma nakon pijelograma:

• groznica i/ili drhtavica
• crvenilo, otok, krvarenje ili drugi iscjedak iz uretre
• jak bol
• povećanje količine krvi u mokraći
• otežano mokrenje

Članak je informativnog karaktera. Za bilo kakve zdravstvene probleme - ne postavljajte dijagnozu sami i obratite se ljekaru!

V.A. Shaderkina - urolog, onkolog, naučni urednik