Vrste i mehanizmi bolnih sindroma. Patofiziologija boli (VolgGMU). Patofiziološki mehanizmi somatogenih bolnih sindroma

Patofiziologija boli

Bol je najčešći simptom koji pogađa milione ljudi širom svijeta. Liječenje i otklanjanje bola jedan je od najvažnijih zadataka koji se po svojoj važnosti može uporediti sa mjerama spašavanja života. Šta je bol?

Ekspertska grupa Međunarodne asocijacije za proučavanje bola definirala je bol na sljedeći način: "Bol je neugodna senzacija i emocionalno iskustvo povezano sa ili opisano u smislu stvarnog ili potencijalnog oštećenja tkiva."

Bol je svojevrsno psihofiziološko stanje osobe koje nastaje kao posljedica izlaganja superjakim ili destruktivnim podražajima i uzrokuje funkcionalne ili organske poremećaje u organizmu. Sama riječ "bolest" je u direktnoj vezi sa pojmom "bol". Bol treba posmatrati kao faktor stresa, koji uz učešće simpatičkog nervnog sistema i sistema "hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna kora" mobiliše funkcionalne i metaboličke sisteme. Ovi sistemi štite tijelo od djelovanja patogenog faktora. Bol uključuje komponente kao što su svijest, osjećaj, motivacija, emocije, kao i autonomne, somatske i bihevioralne reakcije. Nociceptivni i antinociceptivni mehanizmi su u osnovi osjećaja i svijesti o boli.

Sistem prenosa i percepcije signala bola pripada nociceptivnom sistemu. Signali boli uzrokuju uključivanje adaptivnih reakcija koje imaju za cilj eliminaciju podražaja ili samog bola. U normalnim uslovima bol igra ulogu najvažnijeg fiziološkog mehanizma. Ako je jačina podražaja velika i njegovo djelovanje traje dugo, tada se poremete procesi adaptacije, a fiziološka bol se iz zaštitnog mehanizma pretvara u patološki mehanizam.

Glavne manifestacije boli

1. Motor (povlačenje ekstremiteta tokom opekotine, injekcija)

2. Vegetativni (povišeni krvni pritisak, otežano disanje, tahikardija)

3. Somatogeni (bol u mišićima, kostima, zglobovima)

4. Metabolički (aktivacija metabolizma)

Mehanizam pokretača ovih manifestacija je aktivacija neuroendokrinog i prije svega simpatičkog nervnog sistema.

Vrste bola

Pod djelovanjem štetnog faktora osoba može osjetiti dvije vrste bola. Kod akutne ozljede (na primjer, prilikom udarca oštar predmet, injekcija), javlja se lokalni jak bol. Ovo je primarni, epikritički bol. Strukturna osnova takvog bola su mijelinizirana A δ vlakna i spinotalamokortikalni put. Pružaju preciznu lokalizaciju i intenzitet boli. Nakon 1-2 sekunde epikritični bol nestaje. Zamijenjuje ga polako rastući intenzitet i dugotrajan sekundarni, protopatski bol. Njegova pojava je povezana sa sporo provodljivim nemijeliniziranim C-vlaknima i spinokortikalnim sistemom.

Klasifikacija bola

1. Prema lokalizaciji oštećenja razlikuju se:

a) somatski površinski bol

b) somatski duboki bol

c) visceralni bol

d) neuropatski bol

e) centralni bol

2. Prema parametrima protoka i vremena razlikuju se:

a) jak bol

b) hronični bol

3. Prema neusklađenosti boli sa mjestom ozljede razlikuju se:

a) referentni bol

b) projektovani bol

Po patogenezi

a) somatogeni (nociceptivni) bol - iritacija receptora tokom traume, upale, ishemije (postoperativni i posttraumatski bolni sindrom)

b) neurogeni bol - u slučaju oštećenja struktura perifernog ili centralnog nervnog sistema (neuralgija trigeminusa, fantomski bol, talamički bol, kauzalgija)

c) psihogeni bol - djelovanje psiholoških i socijalnih faktora

Površno duboko

Somatski visceralni akutni kronični

Po lokaciji Nizvodno

Neuropathic Central

Po patogenezi Kada se bol ne poklapa

sa mestom oštećenja

BOL

Somato- Neuro- Psycho- Reflected Projected

gen gen gen bol bol

Hajde da se zadržimo na karakteristikama nekih vrsta boli

Visceralni bol je bol lokalizovan u unutrašnjim organima. Difuzne je prirode, često nije podložna jasnoj lokalizaciji, praćena ugnjetavanjem, depresijom, promjenama u funkciji autonomnog nervnog sistema. Bol kod bolesti unutrašnjih organa nastaje kao posledica: 1) poremećaja krvotoka (aterosklerotske promene na krvnim sudovima, embolije, tromboze); 2) spazam glatkih mišića unutrašnjih organa (uz čir na želucu, holecistitis); 3) istezanje zidova šupljih organa (žučna kesa, bubrežna karlica, ureter); 4) upalne promjene u organima i tkivima.

Impulsi bola iz unutrašnjih organa prenose se do centralnog nervnog sistema kroz tanka vlakna simpatičkog i parasimpatičkog nervnog sistema. Visceralni bol je često praćen formiranjem upućenog bola. Takav bol se javlja u organima i tkivima koji nemaju morfološke promjene, a nastaje zbog uključivanja nervnog sistema u patološki proces. Takav bol se može javiti kod bolesti srca (angina pektoris). Kada je dijafragma oštećena, javlja se bol u potiljku ili lopatici. Bolesti želuca, jetre i žučne kese ponekad su praćene i zuboboljom.

Posebna vrsta boli je fantomski bol - bol lokaliziran kod pacijenata u udu koji nedostaje. Nervna vlakna presečena tokom operacije mogu da uđu u ožiljke, pritisnuta tkivima koji zarastu. U tom slučaju impulsi iz oštećenih nervnih završetaka kroz nervne stabla i stražnje korijene ulaze u kičmenu moždinu, gdje je očuvan aparat za percepciju boli u nedostatku ekstremiteta, dopiru do vidnih tuberkula i kore velikog mozga. U centralnom nervnom sistemu javlja se dominantno žarište ekscitacije. Tanki nervni provodnici igraju važnu ulogu u nastanku ovih bolova.

Etiologija bola

1. Ekstremno iritantan

Bilo koji podražaj (zvuk, svjetlost, pritisak, temperaturni faktor) može izazvati reakciju bola ako njegova snaga premašuje prag osjetljivosti receptora. Važnu ulogu u razvoju efekta boli imaju hemijski faktori (kiseline, alkalije), biološki aktivne supstance (histamin, bradikinin, serotonin, acetilholin), joni kalijuma i vodonika. Ekscitacija receptora se javlja i prilikom njihove produžene iritacije (na primjer, tijekom kroničnih upalnih procesa), djelovanja produkata raspadanja tkiva (tokom propadanja tumora), kompresije živca ožiljkom ili koštanim tkivom.

2. Bolna stanja

Poremećaji kože, umor i nesanica, hladnoća povećavaju bol. Na bol utiče doba dana. Uočeno je da se noću pojačavaju bolovi u želucu, žučnoj kesi, bubrežnoj zdjelici, bolovi u predjelu šaka i prstiju, bol u slučaju oštećenja žila ekstremiteta. Hipoksični procesi u nervnim provodnicima i tkivima doprinose povećanju boli.

3. Reaktivnost organizma

Inhibicijski procesi u centralnom nervnom sistemu sprečavaju razvoj bola, ekscitacija centralnog nervnog sistema pojačava efekat bola. Povećajte bol od straha, anksioznosti, sumnje u sebe. Ako tijelo očekuje primjenu bolne iritacije, tada se osjećaj boli smanjuje. Primjećuje se da se kod dijabetes melitusa povećava bol u trigeminalnom živcu, koji inervira usnu šupljinu (čeljusti, desni, zubi). Sličan efekat se opaža kod nedovoljne funkcije gonada.

S godinama, priroda boli se mijenja. Bol postaje kroničan, bol postaje tup, što je posljedica aterosklerotskih promjena na krvnim sudovima i poremećene mikrocirkulacije u tkivima i organima.

Moderne teorije bola

Trenutno postoje dvije teorije koje objašnjavaju bol:

1. Teorija kontrole "gateway" (teorija kontrole aferentnog ulaza)

2. Teorija generatora i sistemski mehanizmi bola

Teorija kontrole kapije

Prema ovoj teoriji, u sistemu aferentnog unosa u kičmenu moždinu, posebno u zadnjim rogovima kičmene moždine, postoji mehanizam za kontrolu prolaza nociceptivnih impulsa. Utvrđeno je da je somatski i visceralni bol povezan sa impulsima u sporoprovodnim vlaknima malog prečnika koji pripadaju grupi A δ (mijelinizirana) i C (nemijelinizirana). Debela mijelinska vlakna (A  i A ) služe kao provodnici taktilne i duboke osjetljivosti. Kontrolu prolaska bolnih impulsa provode inhibitorni neuroni želatinozne supstance kičmene moždine (SG). Debela i tanka nervna vlakna čine sinaptičku vezu sa neuronima zadnjih rogova kičmene moždine (T), kao i sa neuronima želatinozne supstance (SG). Istovremeno, debela vlakna se povećavaju, a tanka inhibiraju, smanjuju aktivnost SG neurona. Zauzvrat, SG neuroni djeluju kao kapije koje otvaraju ili zatvaraju puteve za impulse koji pobuđuju T-neurone u kičmenoj moždini.

Ako impuls dolazi kroz debela vlakna, tada se aktiviraju inhibitorni SG neuroni, "kapije" su zatvorene, a impulsi bola kroz tanka nervna vlakna ne ulaze u dorzalne rogove kičmene moždine.

Kada su debela mijelinska vlakna oštećena, njihov inhibitorni efekat na SG neurone se smanjuje i „kapije“ se otvaraju. U tom slučaju impulsi bola prolaze kroz tanka nervna vlakna do T-neurona kičmene moždine i formiraju osjećaj boli. Sa ove tačke gledišta moguće je objasniti mehanizme nastanka fantomskih bolova. Prilikom amputacije ekstremiteta u većoj mjeri stradaju debela nervna vlakna, poremećeni su procesi inhibicije SG neurona, otvaraju se „kapije“ i impulsi bola ulaze u T-neurone kroz tanka vlakna.

Teorija generatora i sistemski mehanizmi bola

Ovo je teorija G.N. Križanovskog. Prema ovoj teoriji, formiranje patološki pojačanih generatora ekscitacije (GPUV) u nociceptivnom sistemu igra značajnu ulogu u nastanku patološkog bola. Nastaju ako je bolna stimulacija dovoljno duga i sposobna je savladati kontrolu "kapija".

Takav GPUV je kompleks hiperreaktivnih neurona sposobnih za održavanje povećane aktivnosti bez dodatne stimulacije s periferije ili iz drugih izvora. HPUV se može pojaviti ne samo u sistemu aferentnog ulaza u kičmenu moždinu, već iu drugim dijelovima nociceptivnog sistema. Pod uticajem primarnog HPSV-a u patološki proces se uključuju i drugi sistemi osetljivosti na bol, koji zajedno čine patoalgični sistem povećane osetljivosti. Ovaj patološki sistem je patofiziološka osnova sindroma boli.

Mehanizmi razvoja boli

Glavni mehanizmi boli su:

1. Neurofiziološki mehanizmi

2. Neurohemijski mehanizmi

Prikazani su neurofiziološki mehanizmi nastanka boli:

1. Receptorski mehanizam

2. Mehanizam provodnika

3. Centralni mehanizam

Mehanizam receptora

Sposobnost percepcije bolnog stimulusa poseduju i polimodalni receptori i specifični nociceptivni receptori. Polimodalni receptori su predstavljeni grupom mehanoreceptora, hemoreceptora i termoreceptora koji se nalaze kako na površini kože, tako iu unutrašnjim organima i vaskularnom zidu. Utjecaj na receptore superjakog stimulusa dovodi do pojave impulsa boli. Prenaprezanje slušnih i vizuelnih analizatora igra važnu ulogu u nastanku bola. Dakle, superjake zvučne vibracije izazivaju izražen osjećaj bola, sve do narušavanja funkcije centralnog nervnog sistema (aerodromi, željezničke stanice, diskoteke). Sličnu reakciju izaziva iritacija vizualnih analizatora (svjetlosni efekti na koncertima, diskotekama).

Broj receptora boli (nociceptivnih) u različitim organima i tkivima nije isti. Neki od ovih receptora nalaze se u vaskularnom zidu, zglobovima. Njihov najveći broj nalazi se u zubnoj pulpi, rožnjači oka i periostuumu.

Od bolnih i polimodalnih receptora impulsi se prenose duž perifernih nerava do kičmene moždine i centralnog nervnog sistema.

Mehanizam provodnika

Ovaj mehanizam predstavljaju debela i tanka mijelinska i tanka nemijelinska vlakna.

Primarni, epikritični, bol je uzrokovan provođenjem signala boli duž mijelinskih vlakana tipa A . Sekundarni, protopatski, bol je uzrokovan provođenjem ekscitacije duž tankih, sporo provodnih vlakana tipa C. Povreda trofizma živca dovodi do blokade taktilne osjetljivosti duž debelih kašastih nerava, ali osjećaj boli ostaje. Pod djelovanjem lokalnih anestetika prvo nestaje osjetljivost na bol, a potom i taktilna osjetljivost. To je zbog prekida provođenja ekscitacije duž tankih nemijeliniziranih vlakana tipa C. Debela mijelinizirana vlakna su osjetljivija na nedostatak kisika od tankih vlakana. Oštećeni nervi su osetljiviji na različite humoralne uticaje (histamin, bradikinin, joni kalijuma), na koje u normalnim uslovima ne reaguju.

Centralni mehanizmi boli

Centralni patofiziološki mehanizmi patološkog bola su formiranje i djelovanje generatora povećane ekscitabilnosti u bilo kojem dijelu nociceptivnog sistema. Na primjer, razlog za pojavu ovakvih generatora u dorzalnim rogovima kičmene moždine može biti pojačana dugotrajna stimulacija perifernih oštećenih živaca. S kroničnim stezanjem infraorbitalne grane trigeminalnog živca, u njegovom kaudalnom jezgru pojavljuje se patološki pojačana električna aktivnost i formiranje patološki pojačanog generatora ekscitacije. Tako bol perifernog porijekla poprima karakter centralnog bolnog sindroma.

Razlog za pojavu generatora povećane ekscitabilnosti može biti djelomična deaferentacija neurona. Tijekom deaferentacije dolazi do povećanja ekscitabilnosti nervnih struktura, narušavanja inhibicije i dezinhibicije deaferentnih neurona i kršenja njihovog trofizma. Povećanje osjetljivosti tkiva na impulse bola može se javiti i kod denervacionog sindroma. U tom slučaju dolazi do povećanja površine receptorskih zona koje mogu reagirati na kateholamine i druge biološki aktivne tvari i povećati osjećaj boli.

Mehanizam okidača za nastanak boli primarni je generator patološki pojačane ekscitacije. Pod njegovim utjecajem mijenja se funkcionalno stanje drugih odjela osjetljivosti na bol, povećava se ekscitabilnost njihovih neurona. Postepeno se formiraju sekundarni generatori u različitim dijelovima nociceptivnog sistema uz uključenje u patološki proces viših dijelova osjetljivosti na bol - talamusa, somatosenzornog i orbitofrontalnog korteksa mozga. Ove zone vrše percepciju boli i određuju njenu prirodu.

Centralne mehanizme osjetljivosti na bol predstavljaju sljedeće formacije. Neuron koji reaguje na nociceptivni stimulus nalazi se u dorzalnom gangliju (D). Kao dio stražnjih korijena, provodnici ovog ganglija ulaze u kičmenu moždinu i završavaju se na neuronima stražnjih rogova kičmene moždine (T), formirajući s njima sinaptičke kontakte. Procesi T-neurona duž spinotalamičnog trakta (3) prenose ekscitaciju do vidnih tuberkula (4) i završavaju se na neuronima ventrobazalnog kompleksa talamusa (5). Neuroni talamusa prenose impulse do moždane kore, što određuje proces svijesti o boli u određenom dijelu tijela. Najveću ulogu u ovom procesu imaju somatosenzorna i orbitofrontalna zona. Uz učešće ovih zona ostvaruju se odgovori na nociceptivne podražaje sa periferije.

Ganglijski T-neuron Cortex

Osim moždane kore, značajnu ulogu u nastanku bola ima i talamus, gdje nociceptivna iritacija poprima karakter neugodnog bolnog osjećaja. Ako cerebralni korteks prestane kontrolirati aktivnost osnovnih odjeljaka, tada se formira bol u talamusu bez jasne lokalizacije.

Lokalizacija i vrsta boli također ovisi o uključivanju u proces drugih formacija nervnog sistema. Važna struktura koja obrađuje signal boli je retikularna formacija. Kada se uništi, blokira se provođenje impulsa boli do moždane kore i isključuje se adrenergički odgovor retikularne formacije na stimulaciju boli.

Limbički sistem igra važnu ulogu u nastanku bola. Učešće limbičkog sistema određeno je formiranjem bolnih impulsa koji dolaze iz unutrašnjih organa: ovaj sistem je uključen u formiranje visceralnog bola. Iritacija cervikalnog simpatičkog čvora uzrokuje jake bolove u zubima, donjoj vilici, uhu. Kada su vlakna somatske inervacije stegnuta, dolazi do somatolgije, lokalizirane u zoni inervacije perifernih živaca i njihovih korijena.

U nekim slučajevima, uz produženu iritaciju oštećenih perifernih živaca (trigeminalni, facijalni, išijatični), može se razviti sindrom boli koji se karakterizira intenzivnim pekućim bolovima i praćen vaskularnim i trofičkim poremećajima. Ovaj mehanizam leži u osnovi kauzalgije.

Neurohemijski mehanizmi boli

Funkcionalni neurofiziološki mehanizmi delovanja sistema osetljivosti na bol se realizuju neurohemijskim procesima.

Periferni receptori za bol se aktiviraju pod uticajem mnogih endogenih biološki aktivnih supstanci: histamina, supstance P, kinina, prostaglandina, leukotriena, jona kalijuma i vodonika. Pokazalo se da stimulacija receptora bola dovodi do oslobađanja neuropeptida, kao što je supstanca P, nemijeliniziranim nervnim vlaknima tipa C. Ovo je posrednik bola. Pod određenim uslovima može potaknuti oslobađanje biološki aktivnih supstanci: histamina, prostaglandina, leukotriena. Potonji povećavaju osjetljivost nociceptora na kinine.

Supstanca P Prostaglandini, Kinin Senzibilizacija

leukotrienske receptore

Važnu ulogu u nastanku boli igraju joni kalija i vodika. Oni olakšavaju depolarizaciju receptora i doprinose nastanku aferentnog signala boli u njima. Uz povećanu nociceptivnu stimulaciju, značajna količina ekscitatornih tvari, posebno glutamata, pojavljuje se u stražnjim rogovima kičmene moždine. Ove supstance uzrokuju depolarizaciju neurona i jedan su od mehanizama za stvaranje generatora patološki pojačane ekscitacije.

Antinociceptivni sistem

Humoralni opijati Serotonin

mehanizama

Norepinefrin

ANTINOCI-

CEPTIVE

Inhibicija uzlaznog bola

Neurogene osjetljivosti u neuronima

mehanizmi sive materije, subkortikalni

strukture i jezgra malog mozga

Formiranje impulsa boli usko je povezano sa funkcionalnim stanjem antinociceptivnog sistema. Antinociceptivni sistem ostvaruje svoj uticaj kroz neurogene i humoralne mehanizme. Aktivacija neurogenih mehanizama dovodi do blokade uzlaznih impulsa bola. Kada su neurogeni mehanizmi poremećeni, bolni nadražaji čak i niskog intenziteta izazivaju jak bol. Ovo se može dogoditi u slučaju insuficijencije antinociceptivnih mehanizama odgovornih za kontrolni sistem "gateway", na primjer, kod povreda CNS-a, neuroinfekcija.

Neurohemijski mehanizmi igraju važnu ulogu u aktivnosti antinociceptivnog sistema. Ostvaruju ih endogeni peptidi i medijatori.

Opioidni neuropeptidi (enkefalini, -endorfini) su efikasni endogeni analgetici. Oni inhibiraju nociceptivne neurone, mijenjaju aktivnost neurona u višim dijelovima mozga koji percipiraju impulse bola i učestvuju u formiranju osjeta boli. Njihovo djelovanje se ostvaruje djelovanjem serotonina, norepinefrina i gama-aminobutirne kiseline.

OPIATI SEROTONIN

NORADRENALIN

Serotonin je posrednik antinociceptivnog sistema na nivou kičme. Sa povećanjem sadržaja serotonina u centralnom nervnom sistemu, osetljivost na bol se smanjuje, a efekat morfijuma se povećava. Smanjenje koncentracije serotonina u centralnom nervnom sistemu povećava osetljivost na bol.

Norepinefrin inhibira aktivnost nociceptivnih neurona dorzalnih rogova kičmene moždine i jezgara trigeminalnog živca. Njegov analgetski efekat povezan je sa aktivacijom -adrenergičkih receptora, kao i sa uključivanjem serotonergičkog sistema u proces.

Gama-aminobuterna kiselina (GABA) je uključena u supresiju aktivnosti nociceptivnih neurona do bola na nivou kičme, u regiji stražnjih rogova. Kršenje inhibicijskih procesa povezanih sa smanjenjem aktivnosti GABA uzrokuje stvaranje generatora patološki pojačane ekscitacije u stražnjim rogovima kičmene moždine. To dovodi do razvoja jakog bolnog sindroma spinalnog porijekla.

Kršenje autonomnih funkcija kod boli

Kod jakih bolova u krvi povećava se nivo kortikosteroida, kateholamina, hormona rasta, glukagona, -endorfina, a smanjuje se sadržaj insulina i testosterona. Sa strane kardiovaskularnog sistema uočava se hipertenzija, tahikardija zbog aktivacije simpatičkog nervnog sistema. Uz bol, promjene u disanju se manifestiraju u obliku tahipneje, hipokapnije. Kiselinsko-bazno stanje je poremećeno. Uz jak bol, disanje postaje nepravilno. Ograničena plućna ventilacija.

Uz bol, aktiviraju se procesi hiperkoagulacije. Hiperkoagulacija se zasniva na povećanju stvaranja trombina i povećanju aktivnosti tromboplastina u plazmi. Uz prekomjernu proizvodnju adrenalina iz vaskularnog zida, tkivni tromboplastin ulazi u krvotok. Hiperkoagulacija je posebno izražena kod infarkta miokarda, praćena bolom.

S razvojem boli aktivira se lipidna peroksidacija i povećava se proizvodnja proteolitičkih enzima, što uzrokuje destrukciju tkiva. Bol doprinosi razvoju hipoksije tkiva, poremećenoj mikrocirkulaciji i distrofičnim procesima u tkivima.

Bol – algos ili nocicepcija je neugodan osjećaj koji se ostvaruje posebnim sistemom osjetljivosti na bol i višim dijelovima mozga koji se odnose na regulaciju psihoemocionalne sfere. U praksi bol uvijek signalizira utjecaj takvih egzogenih i endogenih faktora koji uzrokuju oštećenje tkiva, odnosno posljedice štetnog djelovanja. Bolni impulsi formiraju odgovor tijela koji ima za cilj izbjegavanje ili otklanjanje nastalog bola. U ovom slučaju fiziološka adaptivna uloga boli, koji štiti organizam od pretjeranog nociceptivnog djelovanja, pretvara se u patološko. U patologiji bol gubi fiziološku kvalitetu adaptacije i dobija nova svojstva - disadaptaciju, što je njen patogeni značaj za organizam.

patološki bol provodi se promijenjenim sistemom osjetljivosti na bol i dovodi do razvoja strukturnih i funkcionalnih pomaka i oštećenja kardiovaskularnog sistema, unutrašnjih organa, mikrocirkulacijskog korita, uzrokuje distrofiju tkiva, poremećene autonomne reakcije, promjene u aktivnosti nervnog, endokrinog , imunološki i drugi sistemi organizma. Patološki bol deprimira psihu, uzrokuje nesnosnu patnju pacijentu, ponekad prikriva osnovnu bolest i dovodi do invaliditeta.

Još od vremena Sheringtona (1906) poznato je da su receptori za bol nociceptori su goli aksijalni cilindri. Njihov ukupan broj dostiže 2-4 miliona, a u prosjeku ima oko 100-200 nociceptora na 1 cm2. Njihova ekscitacija je usmjerena na centralni nervni sistem kroz dvije grupe nervnih vlakana - uglavnom tanke mijelinizirane (1-4 mikrona) grupe ALI[tzv ALI-δ ( ALI-delta) sa prosječnom brzinom ekscitacije od 18 m/s] i tanke nemijelizirane (1 µm ili manje) grupe OD(brzina provodljivosti 0,4-1,3 m/s). Postoje indicije da u ovom procesu učestvuju deblja (8-12 mikrona) mijelinizirana vlakna sa brzinom ekscitacije od 40-70 m/s - tzv. ALI-β vlakna. Sasvim je moguće da se upravo zbog razlika u brzini širenja impulsa ekscitacije dosljedno percipira u početku akutni, ali kratkotrajni osjećaj boli (epikritični bol), a zatim, nakon nekog vremena, tup, bolan bol ( protopatski bol).

Nociceptivni završeci aferentnih vlakana grupe ALI-δ ( mehanociceptori, termociceptori, hemociceptori ) se aktiviraju jakim mehaničkim i termičkim podražajima koji su im neadekvatni, dok završeci aferentnih vlakana grupe OD pobuđuju kako hemijski agensi (posrednici upale, alergije, reakcije akutne faze, itd.), tako i mehanički i termički podražaji, u vezi s kojima se obično nazivaju polimodalni nociceptori. Hemijski agensi koji aktiviraju nociceptore su najčešće biološki aktivne supstance (histamin, sertonin, kinini, prostaglandini, citokini) i nazivaju se algetičkim agensima, odn. algogeni.

Nervna vlakna koja provode osjetljivost na bol i aksoni su pseudounipolarnih neurona paraspinalnih ganglija ulaze u kičmenu moždinu kao dio stražnjih korijena i formiraju sinaptičke kontakte sa specifičnim nociceptivnim neuronima njenih stražnjih rogova unutar I-II, kao i u V i VII. ploče. Relejni neuroni 1. ploče kičmene moždine (prva grupa nervnih ćelija) koji reaguju isključivo na bolne podražaje nazivaju se specifični nociceptivni neuroni, a nervne ćelije druge grupe koje reaguju na nociceptivne mehaničke, hemijske i termičke podražaje nazivaju se neuroni "širokog dinamičkog raspona" ili neuroni sa više receptivnih polja. Lokalizirani su u V-VII pločama. Treća grupa nociceptivnih neurona nalazi se u želatinoznoj supstanci druge lamine dorzalnog roga i utiče na formiranje uzlaznog nociceptivnog toka, direktno utičući na aktivnost ćelija prve dve grupe (tzv. kontrola").

Ukrštajući i neukrštajući aksoni ovih neurona formiraju spinotalamički trakt, koji zauzima anterolateralne dijelove bijele tvari kičmene moždine. U spinotalamičnom traktu izolovani su neospinalni (locirani lateralno) i paleospinalni (locirani medijalno). Neospinalni dio spinotalamičkog trakta završava u ventrobazalnim jezgrama, dok paleospinalni dio završava u intralaminarnim jezgrama thalamus opticusa. Prethodno, paleospinalni sistem spinotalamičnog trakta kontaktira neurone retikularne formacije moždanog stabla. U jezgrima talamusa nalazi se treći neuron, čiji akson dopire do somatosenzorne zone moždane kore (S I i S II). Aksoni intralaminarnih jezgara talamusa paleospinalnog dijela spinotalamičnog trakta projektuju se na limbički i frontalni korteks.

Dakle, patološki bol (poznato je više od 250 nijansi boli) nastaje kada su oštećene ili iritirane kako periferne nervne strukture (nociceptori, nociceptivna vlakna perifernih nerava - korijeni, vrpce, kičmene ganglije), tako i centralne (želatinasta supstanca, ascendentni spinotalamički putevi). , sinapse na različitim nivoima kičmene moždine, medijalne petlje trupa, uključujući talamus, unutrašnju kapsulu, moždanu koru). Patološki bol nastaje zbog formiranja patološkog algičnog sistema u nociceptivnom sistemu.

Periferni izvori patološke boli. Mogu biti tkivni receptori sa svojom pojačanom i produženom iritacijom (npr. zbog upale), djelovanjem produkata raspadanja tkiva (rast tumora), kronično oštećenim i regenerirajućim osjetilnim živcima (kompresija ožiljkom, kalusom i sl.), demijelinizirani regeneracija vlakana oštećenih nerava itd.

Oštećeni i regenerativni nervi su veoma osetljivi na delovanje humoralnih faktora (K+, adrenalin, serotonin i mnoge druge supstance), dok u normalnim uslovima nemaju tako povećanu osetljivost. Tako postaju izvor kontinuirane stimulacije nociceptora, kao što se to, na primjer, dešava prilikom formiranja neuroma - formiranja haotično obraslih i isprepletenih aferentnih vlakana, koja nastaje prilikom njihove poremećene regeneracije. Upravo elementi neuroma pokazuju izuzetno visoku osetljivost na mehaničke, fizičke, hemijske i biološke faktore uticaja, uzrokujući kauzalgija- paroksizmalna bol, izazvana raznim utjecajima, uključujući i emocionalne. Ovdje napominjemo da se bol koji se javlja u vezi sa oštećenjem nerava naziva neuropatskim.

Centralni izvori patološkog bola. Produžena i dovoljno intenzivna nociceptivna stimulacija može uzrokovati stvaranje patološki pojačanog generatora ekscitacije (GPUV), koji se može formirati na bilo kojem nivou CNS-a unutar nociceptivnog sistema. HPUV morfološki i funkcionalno je skup hiperaktivnih neurona koji reproducira intenzivan nekontrolirani tok impulsa ili izlazni signal. Formiranje i naknadno funkcionisanje GPUV tipičan je patološki proces u CNS-u koji se ostvaruje na nivou interneuronskih odnosa.

Mehanizmi poticaja za formiranje GPU-a mogu biti:

1. Trajna, izražena i produžena depolarizacija neuronske membrane;

2. Kršenja inhibitornih mehanizama u neuronskim mrežama;

3. Djelomična deaferentacija neurona;

4. Trofički poremećaji neurona;

5. Oštećenje neurona i promjene u njihovoj okolini.

U prirodnim uslovima, do pojave HPSV-a dolazi pod uticajem (1) produžene i pojačane sinaptičke stimulacije neurona, (2) hronične hipoksije, (3) ishemije, (4) poremećaja mikrocirkulacije, (5) hronične traumatizacije nervnih struktura, (6) djelovanje neurotoksičnih otrova, (7) kršenje propagacije impulsa duž aferentnih nerava.

U eksperimentu, HPUV se može reprodukovati izlaganjem određenih delova centralnog nervnog sistema različitim konvulzivima ili drugim stimulansima (aplikacija penicilina, glutamata, tetanus toksina, jona kalijuma, itd.) na mozak.

Obavezni uslov za formiranje i aktivnost GPUV je insuficijencija inhibitornih mehanizama u populaciji zainteresovanih neurona. Povećanje ekscitabilnosti neurona i aktiviranje sinaptičkih i nesinaptičkih interneuronskih veza su od velike važnosti. Kako se poremećaj povećava, populacija neurona se transformira iz prijenosnog releja, koji je normalno obavljao, u generator koji generiše intenzivan i dugotrajan tok impulsa. Jednom kada se pojavi, pobuda u generatoru može se održavati neograničeno dugo vremena, bez potrebe za dodatnom stimulacijom iz drugih izvora. Dodatna stimulacija može igrati ulogu pokretača ili aktivirati GPUV ili promovirati njegovu aktivnost. Primjer samoodržive i samorazvijajuće aktivnosti može biti GPV u jezgri trigeminusa (trigeminalna neuralgija), sindrom boli spinalnog porijekla u stražnjim rogovima kičmene moždine i talamički bol u talamičkoj regiji. Uslovi i mehanizmi nastanka HPSV-a u nociceptivnom sistemu su u osnovi isti kao iu drugim delovima CNS-a.

Razlozi za pojavu HPUV-a u stražnjim rogovima kičmene moždine i jezgrima trigeminalnog živca mogu biti povećana i produžena stimulacija s periferije, na primjer, iz oštećenih živaca. U tim uslovima bol prvobitno perifernog porekla dobija svojstva centralnog generatora, a može imati karakter centralnog sindroma bola. Obavezni uslov za nastanak i funkcionisanje bolnog GPUV u bilo kojoj karici nociceptivnog sistema je nedovoljna inhibicija neurona ovog sistema.

Uzroci HPVV-a u nociceptivnom sistemu mogu biti djelomična deaferentacija neurona, na primjer, nakon loma ili oštećenja ishijadičnog živca ili dorzalnih korijena. U ovim uslovima, epileptiformna aktivnost se bilježi elektrofiziološki, u početku u gluhonom stražnjem rogu (znak formiranja HPUV), a zatim u jezgrima talamusa i senzomotornog korteksa. Bolni sindrom deaferentacije koji se javlja u ovim stanjima ima karakter sindroma fantomske boli - bol u udu ili drugom organu koji izostaje kao rezultat amputacije. Kod takvih ljudi bol se projektuje na određena područja nepostojećeg ili utrnulog ekstremiteta. HPUV i, shodno tome, sindrom boli mogu se pojaviti u stražnjim rogovima kičmene moždine i jezgrima talamusa kada su lokalno izloženi određenim farmakološkim pripravcima - konvulzivima i biološki aktivnim tvarima (na primjer, tetanus toksin, kalijevi ioni itd.). Na pozadini aktivnosti GPU-a, primjena inhibitornih medijatora - glicina, GABA, itd. na području centralnog nervnog sistema u kojem funkcioniše, zaustavlja sindrom boli za vreme delovanja medijatora. Sličan učinak se opaža kada se koriste blokatori kalcijevih kanala - verapamil, nifedipin, magnezijevi ioni, kao i antikonvulzivi, na primjer, karbamazepam.

Pod uticajem funkcionalnog GPUV-a, menja se funkcionalno stanje ostalih delova sistema osetljivosti na bol, povećava se ekscitabilnost njihovih neurona, a postoji tendencija nastanka populacije nervnih ćelija sa produženom povećanom patološkom aktivnošću. Vremenom se sekundarni HPUV može formirati u različitim delovima nociceptivnog sistema. Možda je najznačajnije za organizam uključivanje u patološki proces viših dijelova ovog sistema - talamusa, somatosenzornog i fronto-orbitalnog korteksa, koji vrše percepciju bola i određuju njegovu prirodu. Strukture emocionalne sfere i autonomnog nervnog sistema takođe su uključene u patologiju algičnog sistema.

antinociceptivni sistem. Sistem osjetljivosti na bol - nocicepcija uključuje svoj funkcionalni antipod - antinociceptivni sistem, koji djeluje kao regulator aktivnosti nocicepcije. Strukturno, antinociceptivni, kao i nociceptivni sistem, predstavljaju iste nervne formacije kičmene moždine i mozga, gdje se provode relejne funkcije nocicepcije. Implementacija aktivnosti antinociceptivnog sistema vrši se kroz specijalizovane neurofiziološke i neurohemijske mehanizme.

Antinociceptivni sistem osigurava prevenciju i eliminaciju nastalog patološkog bola – patološkog algičnog sistema. Uključuje se s prekomjernim signalima boli, slabeći protok nociceptivnih impulsa iz njegovih izvora i na taj način smanjuje intenzitet osjećaja boli. Dakle, bol ostaje pod kontrolom i ne dobija svoj patološki značaj. Postaje jasno da ako je aktivnost antinociceptivnog sistema grubo poremećena, onda čak i bolni podražaji minimalnog intenziteta izazivaju prekomernu bol. Ovo se opaža kod nekih oblika urođene i stečene insuficijencije antinociceptivnog sistema. Osim toga, može doći do neslaganja u intenzitetu i kvaliteti formiranja epikritičke i protopatske osjetljivosti na bol.

U slučaju insuficijencije antinociceptivnog sistema, koja je praćena stvaranjem bola preteranog intenziteta, neophodna je dodatna stimulacija antinocicepcije. Aktivacija antinociceptivnog sistema može se izvršiti direktnom električnom stimulacijom određenih moždanih struktura, na primjer, raphe nuclei kroz kronično implantirane elektrode, gdje se nalazi neuronski antinociceptivni supstrat. To je bila osnova za razmatranje ove i drugih moždanih struktura kao glavnih centara modulacije boli. Najvažniji centar modulacije bola je region srednjeg mozga, koji se nalazi u predelu Silvijevog akvadukta. Aktivacija periakveduktalne sive tvari uzrokuje dugotrajnu i duboku analgeziju. Inhibitorni efekat ovih struktura se odvija kroz silazne puteve od velikog jezgra raphe i plave mrlje, gde se nalaze serotonergički i noradrenergički neuroni koji svoje aksone šalju do nociceptivnih struktura kičmene moždine, koji vrše njihovu presinaptičku i postsinaptičku inhibiciju. .

Opioidni analgetici imaju stimulativni učinak na antinociceptivni sistem, iako mogu djelovati i na nociceptivne strukture. Značajno aktiviraju funkcije antinociceptivnog sistema i neke fizioterapeutske procedure, posebno akupunktura (akupunktura).

Moguća je i suprotna situacija, kada aktivnost antinociceptivnog sistema ostaje izuzetno visoka, a tada može postojati opasnost od naglog smanjenja, pa čak i potiskivanja osjetljivosti na bol. Takva patologija se javlja tokom formiranja HPUV-a u strukturama samog antinociceptivnog sistema. Kao primjere ove vrste može se navesti gubitak osjetljivosti na bol tokom histerije, psihoze i stresa.

Neurohemijski mehanizmi boli. Neurofiziološki mehanizmi delovanja sistema osetljivosti na bol se realizuju neurohemijskim procesima na različitim nivoima nociceptivnog i antinociceptivnog sistema.

Periferne nociceptore aktiviraju mnoge endogene biološki aktivne supstance: histamin, bradikinin, prostaglandini i druge. Međutim, supstanca P, koja se u sistemu nocicepcije smatra posrednikom bola, od posebne je važnosti u sprovođenju ekscitacije u primarnim nociceptivnim neuronima. Uz pojačanu nociceptivnu stimulaciju, posebno iz perifernih izvora u dorzalnom rogu kičmene moždine, mogu se otkriti mnogi medijatori, uključujući medijatore bola, među kojima su i ekscitatorne aminokiseline (glicin, asparaginska, glutaminska i druge kiseline). Neki od njih ne spadaju u medijatore boli, ali depolariziraju neuronsku membranu, stvarajući preduvjete za stvaranje GPUV-a (na primjer, glutamat).

Deaferentacija i/ili denervacija išijadičnog živca dovodi do smanjenja sadržaja supstance P u neuronima dorzalnih rogova kičmene moždine. S druge strane, naglo se povećava sadržaj drugog medijatora bola, VIP (vazointestinalni inhibitorni polipeptid), koji u ovim uvjetima, takoreći, zamjenjuje djelovanje supstance P.

Neurohemijske mehanizme delovanja antinociceptivnog sistema provode endogeni neuropeptidi i klasični neurotransmiteri. Analgezija je u pravilu uzrokovana kombinacijom ili uzastopnim djelovanjem više transmitera. Najefikasniji endogeni analgetici su opioidni neuropeptidi - enkefalini, beta-endorfini, dinorfini, koji deluju preko specifičnih receptora na iste ćelije kao i morfijum. S jedne strane, njihovo djelovanje inhibira aktivnost transmisionih nociceptivnih neurona i mijenja aktivnost neurona u centralnim karika percepcije bola, s druge strane povećava ekscitabilnost antinociceptivnih neurona. Opijatni receptori se sintetiziraju unutar tijela nociceptivnih centralnih i perifernih neurona, a zatim se eksprimiraju putem aksoplazmatskog transporta na površini membrana, uključujući one perifernih nociceptora.

Endogeni opioidni peptidi pronađeni su u različitim strukturama CNS-a uključenim u prijenos ili modulaciju nociceptivnih informacija - u želatinoznoj tvari stražnjih rogova kičmene moždine, u produženoj moždini, u sivoj tvari periakveduktalnih struktura srednjem mozgu, hipotalamusu, kao i u neuroendokrinim žlijezdama - hipofizi i nadbubrežnim žlijezdama. Na periferiji, najverovatniji izvor endogenih liganada za opijatske receptore mogu biti ćelije imunog sistema - makrofagi, monociti, T- i B-limfociti, koji se sintetišu pod uticajem interleukina-1 (i, moguće, uz učešće ostalih citokina) sva tri poznata endogena neuropeptida - endorfin, enkefalin i dinorfin.

Ostvarenje efekata u antinociceptivnom sistemu nastaje ne samo pod uticajem supstance P, već i uz učešće drugih neurotransmitera - serotonina, norepinefrina, dopamina, GABA. Serotonin je posrednik antinociceptivnog sistema na nivou kičmene moždine. Norepinefrin, osim što učestvuje u mehanizmima antinocicepcije na spinalnom nivou, ima inhibicijski učinak na nastanak bolnih senzacija u moždanom stablu, odnosno u jezgrima trigeminalnog živca. Treba istaći ulogu norepinefrina kao posrednika antinocicepcije u ekscitaciji alfa-adrenergičkih receptora, kao i njegovo učešće u serotonergičkom sistemu. GABA je uključena u supresiju aktivnosti nociceptivnih neurona za bol na nivou kičme. Kršenje GABAergičnih inhibicijskih procesa uzrokuje stvaranje HPS-a u spinalnim neuronima i jak sindrom boli spinalnog porijekla. Istovremeno, GABA može inhibirati aktivnost neurona u antinociceptivnom sistemu produžene moždine i srednjeg mozga, te na taj način oslabiti mehanizme ublažavanja bolova. Endogeni enkefalini mogu spriječiti GABAergičku inhibiciju i na taj način pojačati nizvodno antinociceptivne efekte.

Mehanizmi regulacije osjetljivosti na bol su raznoliki i uključuju nervnu i humoralnu komponentu. Zakoni koji regulišu odnos nervnih centara u potpunosti važe za sve što je povezano sa bolom. To uključuje fenomene inhibicije ili, obrnuto, povećane ekscitacije u različitim strukturama nervnog sistema povezane s bolom, kada se javlja dovoljno intenzivan impuls od drugih neurona.

Ali humoralni faktori igraju posebno važnu ulogu u regulaciji osjetljivosti na bol.

Prvo, već spomenute algogene tvari (histamin, bradikinin, serotonin, itd.), naglo povećavajući nociceptivne impulse, formiraju odgovarajuću reakciju u centralnim nervnim strukturama.

Drugo, u razvoju bolne reakcije važnu ulogu imaju tzv supstanca pi. Nalazi se u velikim količinama u neuronima dorzalnih rogova kičmene moždine i ima izražen algogeni efekat, olakšavajući reakcije nociceptivnih neurona, izazivajući ekscitaciju svih visokopragnih neurona dorzalnih rogova kičmene moždine, tj. , igra neurotransmitersku (prenosnu) ulogu tokom nociceptivnih impulsa na nivou kičmene moždine. Pronađene su aksodendritične, aksosomatske i akso-aksonalne sinapse, čiji terminali sadrže supstancu π u vezikulama.

Treće, nocicepciju potiskuje takav inhibitorni medijator centralnog nervnog sistema kao što je γ-aminobuterna kiselina.

I, konačno, četvrto, izuzetno važnu ulogu u regulaciji nocicepcije igra endogeni opioidni sistem.

U eksperimentima s korištenjem radioaktivnog morfija pronađena su specifična mjesta za njegovo vezivanje u tijelu. Otkrivena područja fiksacije morfija nazivaju se opijatnih receptora. Proučavanje područja njihove lokalizacije pokazalo je da je najveća gustoća ovih receptora zabilježena u području terminala primarnih aferentnih struktura, želatinozne supstance kičmene moždine, jezgra gigantske ćelije i jezgri talamusa, hipotalamus, centralna siva periakveduktalna supstanca, retikularna formacija i jezgra raphe. Opijatni receptori su široko zastupljeni ne samo u centralnom nervnom sistemu, već iu njegovim perifernim delovima, u unutrašnjim organima. Pretpostavlja se da je analgetski učinak morfija određen činjenicom da on veže mjesta akumulacije opioidnih receptora i pomaže u smanjenju oslobađanja algogenih medijatora, što dovodi do blokade nociceptivnih impulsa. Postojanje široke mreže specijaliziranih opioidnih receptora u tijelu odredilo je svrsishodnu potragu za endogenim supstancama sličnim morfiju.

Godine 1975. oligopeptidi, koji vezuju opioidne receptore. Ove supstance se nazivaju endorfini i enkefalini. Godine 1976 β-endorfin izolovan je iz ljudske likvora. Trenutno su poznati α-, β- i γ-endorfini, kao i metionin- i leucin-enkefalini. Hipotalamus i hipofiza se smatraju glavnim područjima za proizvodnju endorfina. Većina endogenih opioida ima snažan analgetski učinak, ali različiti dijelovi CNS-a imaju nejednaku osjetljivost na njihove frakcije. Vjeruje se da se enkefalini također uglavnom proizvode u hipotalamusu. Endorfinski terminali su ograničeniji u mozgu od enkefalinskih. Prisustvo najmanje pet tipova endogenih opioida ukazuje i na heterogenost opioidnih receptora, koji su do sada bili izolovani sa samo pet tipova, koji su nejednako zastupljeni u nervnim formacijama.

Pretpostavimo dva mehanizma djelovanja endogenih opioida:

1. Aktivacijom endorfina hipotalamusa, a zatim hipofize i njihovim sistemskim djelovanjem zbog distribucije krvotokom i likvorom;

2. Kroz aktivaciju terminala. koji sadrže obje vrste opioida, s naknadnim djelovanjem direktno na opijatne receptore različitih struktura centralnog nervnog sistema i perifernih nervnih formacija.

Morfin i većina endogenih opijata blokiraju provođenje nociceptivnih impulsa već na nivou somatskih i visceralnih receptora. Konkretno, ove tvari smanjuju razinu bradikinina u leziji i blokiraju algogeni učinak prostaglandina. Na nivou stražnjih korijena kičmene moždine, opioidi uzrokuju depolarizaciju primarnih aferentnih struktura, pojačavajući presinaptičku inhibiciju u somatskim i visceralnim aferentnim sustavima.

Poglavlje 2 PATOFIZIOLOGIJA BOLA

Bol kao senzacija

Osjećaj bola je funkcija moždanih hemisfera. Međutim, u životu, uz iritaciju receptora boli, pobuđuju se i drugi receptori. Stoga se bol javlja u kombinaciji s drugim osjećajima.

1. Osećanja mogu uticati jedni na druge. Osjećaj bola može se ublažiti drugom jakom iritacijom: hranom, seksualnom itd. (I.P. Pavlov).

2. Osjećaj bola je u velikoj mjeri određen početnim stanjem moždane kore. Bol je nesnosniji kada se čeka. Naprotiv, kada je korteks depresivan, bol slabi, pa čak i nestaje. Osobe u stanju strasti (oštra uzbuđenja) ne osećaju bol (borci na frontu).

Leriche R., s obzirom na evoluciju boli u posljednjih 100 godina, primjećuje smanjenje otpornosti na bol (analgetici, ublažavanje boli, druge edukacije nervnog sistema). Irasek je rekao: „Savremeni čovek ne želi da pati od bola, boji ga se i ne namerava da ga trpi“. Prema Gedu, osjećaj boli je difuzan i lokaliziran samo zbog istovremene stimulacije taktilnih formacija. Unutrašnji organi, očigledno, primaju samo vlakna nelokalizovane grube osetljivosti na bol. Ovo objašnjava nemogućnost pacijenata da precizno lokalizuju žarište boli. Ovo takođe objašnjava prisustvo reflektovanog bola (Gedova zona).

Načini percepcije i provođenja osjećaja bola

Većina domaćih i stranih naučnika drži se gledišta koje dozvoljava postojanje specijalizovanih nervnih uređaja koji percipiraju bol i povezane puteve. Drugo gledište je da određene vrste iritacije (temperaturne, taktilne, itd.), koje prelaze određene granične vrijednosti, postaju destruktivne i percipiraju se kao bolne (prigovor - uz lokalnu anesteziju eliminira se osjećaj bola, ali se dodir i pritisak su očuvani). Lucianijevo zapažanje je direktan dokaz postojanja odvojenih puteva osjetljivosti na bol. Jedan švajcarski lekar imao je izuzetnu sposobnost da uz pomoć palpacije proceni stanje pulsa i unutrašnjih organa, tj. taktilna osjetljivost je bila dobro razvijena. Međutim, ovaj doktor nije bio potpuno svjestan osjećaja bola. Prilikom pregleda njegove kičmene moždine pokazalo se da su grupe malih ćelija u zadnjim rogovima sive materije potpuno atrofirane, što je bio razlog za nedostatak osjetljivosti na bol.

Percepcija boli povezana je s prisustvom slobodnih nervnih završetaka u različitim morfološkim strukturama tijela. Posebno ih ima u koži (do 200 na 1 cm 2). Slobodni nervni završeci nisu pronađeni u supstanciji mozga, visceralne pleure i plućnog parenhima.

Svaki udar koji dovodi do denaturacije citoplazme uzrokuje nastanak impulsa u slobodnim nervnim završecima. U tom slučaju dolazi do poremećaja disanja tkiva i oslobađanja H-supstanci (apetilholin, histamin itd.). Ove tvari se nalaze u biološkim tekućinama i, po svemu sudeći, doprinose pojavi boli (otrov komaraca, kopriva). Provođenje bola provode vlakna dvije grupe: tanki mijelin (B) i tanki nemijelin (C). Budući da je brzina provođenja impulsa u ovim vlaknima različita, uz kratkotrajnu iritaciju, osjećaj bola se manifestira u dva stupnja. U početku se javlja fino lokaliziran osjećaj kratkotrajne boli, nakon čega slijedi "eho" u obliku bljeska difuznog bola značajnog intenziteta. Interval između ovih faza percepcije je veći, što je mjesto stimulacije dalje od mozga.

Daljnji put bolne iritacije prolazi kroz stražnje korijene do dorsolateralnog Lissauerovog trakta. Podižući se prema gore, putevi bola dopiru do vizualnih dvorana i završavaju na ćelijama stražnjih ventralnih jezgara. Posljednjih godina dobiveni su dokazi u prilog činjenici da se dio vlakana koja prenose bol gubi u retikularnoj formaciji i hipotalamusu.

Da vas podsjetim da se retikularna formacija proteže od gornjih segmenata kičmene moždine do vidnih tuberkula, sub- i hipotalamusa. Najvažnija anatomska i fiziološka karakteristika retikularne formacije je da ona prikuplja sve aferentne podražaje. Zbog toga ima visok energetski potencijal i djeluje prema gore na koru velikog mozga. Zauzvrat, cerebralni korteks ima inhibicijski učinak na retikularnu formaciju. Ova dinamična kortikalno-subkortikalna ravnoteža održava budno stanje osobe. Korteks je u bliskoj vezi sa jezgrima većine kranijalnih nerava, respiratornim, vazomotornim i povraćajućim centrima, kičmenom moždinom, talamusom i hipotalamusom.

Dakle, impulsi bola ulaze u koru velikog mozga na dva načina: kroz sistem retikularne formacije i duž klasičnog senzornog trakta. Posebno je blizak odnos difuzne talamičke projekcije prema tzv. asocijativnim poljima ogrtača (frontalni režnjevi). To sugerira da ovo područje prima najveći broj bolnih podražaja. Dio provodnika bola ulazi u regiju stražnjeg centralnog girusa.

Dakle, načini provođenja bola na periferiji su manje-više poznati. Što se tiče intracentralnog prenosa, potrebna je dalja verifikacija i pojašnjenje. Međutim, činjenica da najveći broj impulsa ulazi u frontalne režnjeve može se smatrati dokazanom.

Nervni centri koji primaju impulse s periferije funkcionišu prema tipu dominantnog A. L. Ukhtomsky. Dominantni fokus ne samo da gasi efekte drugih podražaja, već se njima pojačava ekscitacija u njemu i može poprimiti stabilan karakter. Ako centar koji prenosi bolne impulse postane takav fokus, tada bol dobija poseban intenzitet i stabilnost (pročitajte u nastavku).

Odgovor tijela na bol

Protok bolnih impulsa uzrokuje niz karakterističnih pomaka u tijelu. Mentalna aktivnost se fokusira na organizaciju mjera zaštite od boli. To uzrokuje napetost skeletnih mišića i snažan vokalni i odbrambeni odgovor.

Promjene u kardiovaskularnom sistemu: javlja se tahikardija, snižava se krvni tlak, može doći do bradikardije i srčanog zastoja s vrlo jakim bolom, spazmom perifernih žila, centralizacijom cirkulacije krvi sa smanjenjem BCC. Bolna iritacija često uzrokuje depresiju i zastoj disanja, praćeno ubrzanim i aritmičnim disanjem, poremećena je opskrba kisikom (zbog hipokapnije poremećena je disocijacija oksihemoglobina) - kisik se slabo daje tkivima.

Promjene u funkciji gastrointestinalnog trakta i mokrenja: najčešće dolazi do potpune inhibicije lučenja probavnih žlijezda, proljeva, nevoljnog mokrenja, anurije, potonje se često zamjenjuje poliurijom. Sve vrste metabolizma se mijenjaju. Pojavljuje se metabolička acidoza. Povrijeđen metabolizam vode, elektrolita, energije.

Hormonske promjene: krvotok je preplavljen adrenalinom, norepinefrinom, hidrokortizonom. Prema Selyeu, kao odgovor na ekstremni udar (bol), u tijelu se stvara stanje opće sistemske napetosti – „stres“. Ima tri faze:

1. Hitno stanje (anksioznost), javlja se neposredno nakon izlaganja uzročniku (simptomi ekscitacije simpatičko-nadbubrežnog sistema dolaze do izražaja).

2. Faza otpora (adaptacije) - adaptacija je optimalna.

3. Faza iscrpljenosti, kada se izgubi adaptacija - inhibicija svih funkcija i smrt.

Teško je zamisliti da je organizam svojim svrsishodnim uređenjem ostavio koru velikog mozga bez obrane. Pacijent u teškom šoku trezveno procjenjuje situaciju. Očigledno, trauma bola stvara centar inhibicije negdje niže. Eksperimentalno je dokazano (iritacija išijadičnog živca) da se inhibicija razvija u retikularnoj formaciji, dok korteks zadržava svoju funkcionalnu sposobnost. Bilo bi dobro (zaštititi pacijenta od bola) produbiti inhibiciju u retikularnoj formaciji, da nije tako blisko povezana sa respiratornim i vazomotornim centrima.

Svaka osoba u svom životu iskusila je bol - neugodan osjećaj s negativnim emocionalnim iskustvima. Često bol obavlja signalnu funkciju, upozorava tijelo na opasnost i štiti ga od mogućih prekomjernih oštećenja. Takve bol pozvao fiziološki.

Percepciju, provođenje i analizu bolnih signala u tijelu obezbjeđuju posebne neuronske strukture nociceptivnog sistema, koje su dio somatosenzornog analizatora. Stoga se bol može smatrati jednim od senzornih modaliteta neophodnih za normalan život i upozoravajući nas na opasnost.

Međutim, postoji i patološki bol. Ovaj bol onesposobljava ljude za rad, smanjuje njihovu aktivnost, izaziva psiho-emocionalne poremećaje, dovodi do regionalnih i sistemskih poremećaja mikrocirkulacije, uzrok je sekundarne imunološke depresije i poremećaja visceralnog sistema. U biološkom smislu, patološki bol predstavlja opasnost za tijelo, izazivajući čitav niz neprilagođenih reakcija.

Bol je uvijek subjektivan. Konačna procjena boli određena je lokacijom i prirodom oštećenja, prirodom štetnog faktora, psihičkim stanjem osobe i njegovim individualnim iskustvom.

Postoji pet glavnih komponenti u ukupnoj strukturi bola:

Perceptualno - omogućava vam da odredite lokaciju oštećenja.
Emocionalno-afektivan - odražava psihoemocionalnu reakciju na štetu.
Vegetativno - povezano s refleksnom promjenom tonusa simpatoadrenalnog sistema.
Motorna - usmjerena na uklanjanje djelovanja štetnih podražaja.
Kognitivni – učestvuje u formiranju subjektivnog stava prema trenutno doživljenoj boli na osnovu akumuliranog iskustva.

Prema vremenskim parametrima razlikuju se akutni i kronični bol.

akutni bol- novi, nedavni bol, neraskidivo povezan sa povredom koja ga je izazvala. U pravilu, to je simptom bilo koje bolesti, ozljede, hirurške intervencije.

hronični bol- često dobija status samostalne bolesti. To traje dugo vremena. Uzrok ove boli u nekim slučajevima možda neće biti utvrđen.

Nocicepcija uključuje 4 glavna fiziološka procesa:

1. transdukcija - štetno dejstvo se transformiše u vidu električne aktivnosti na završecima senzornih nerava.

2. Prijenos - provođenje impulsa duž sistema senzornih nerava kroz kičmenu moždinu do talamokortikalne zone.

3. Modulacija - modifikacija nociceptivnih impulsa u strukturama kičmene moždine.

4. Percepcija - završni proces percepcije prenesenih impulsa od strane određene osobe sa svojim individualnim karakteristikama i formiranje osjećaja boli (slika 1).

Rice. 1. Osnovni fiziološki procesi nocicepcije

Ovisno o patogenezi, bolni sindromi se dijele na:

Somatogeni (nociceptivni bol).
Neurogeni (neuropatski bol).
Psihogena.

Somatogeni bolni sindromi nastaju kao rezultat stimulacije površinskih ili dubokih tkivnih receptora (nociceptora): kod traume, upale, ishemije, istezanja tkiva. Klinički, među ovim sindromima izdvajaju se: posttraumatski, postoperativni, miofascijalni, bol sa upalom zglobova, bol kod pacijenata sa rakom, bol sa oštećenjem unutrašnjih organa i mnogi drugi.

Neurogeni bolni sindromi nastaju kada su nervna vlakna oštećena u bilo kojoj tački od primarnog aferentnog provodnog sistema do kortikalnih struktura centralnog nervnog sistema. To može biti rezultat disfunkcije same živčane stanice ili aksona zbog kompresije, upale, traume, metaboličkih poremećaja ili degenerativnih promjena.

Primjer: postherpetična, interkostalna neuralgija, dijabetička neuropatija, ruptura nervnog pleksusa, sindrom fantomske boli.

Psihogena- u njihovom razvoju vodeću ulogu imaju psihološki faktori koji iniciraju bol u odsustvu ozbiljnih somatskih poremećaja. Često bolovi psihološke prirode nastaju kao posljedica prenaprezanja bilo kojeg mišića, što je izazvano emocionalnim sukobima ili psihosocijalnim problemima. Psihogena bol može biti dio histerične reakcije ili se javiti kao zabluda ili halucinacija kod šizofrenije i nestati adekvatnim liječenjem osnovne bolesti. Psihogena uključuje bol povezanu s depresijom, koja joj ne prethodi i nema nikakav drugi uzrok.

Prema definiciji Međunarodnog udruženja za proučavanje bola (IASP - Internatinal Association of the Stady of Pain):
"Bol je neugodna senzacija i emocionalno iskustvo povezano ili opisano u smislu stvarnog ili potencijalnog oštećenja tkiva."

Ova definicija ukazuje da se osjećaj boli može javiti ne samo kada je tkivo oštećeno ili postoji rizik od oštećenja tkiva, već čak i u odsustvu bilo kakvog oštećenja. Drugim riječima, čovjekova interpretacija bola, njihov emocionalni odgovor i ponašanje možda nisu u korelaciji s ozbiljnošću ozljede.

Patofiziološki mehanizmi somatogenih bolnih sindroma

Klinički, somatogeni bolni sindromi se manifestuju prisustvom stalne boli i/ili povećanom osjetljivošću na bol u području oštećenja ili upale. Pacijenti lako lokaliziraju takve bolove, jasno definiraju njihov intenzitet i prirodu. Vremenom se zona povećane osjetljivosti na bol može proširiti i nadilaziti oštećena tkiva. Područja s povećanom osjetljivošću na bol na štetne podražaje nazivaju se zonama hiperalgezije.

Postoje primarna i sekundarna hiperalgezija:

Primarna hiperalgezija pokriva oštećeno tkivo. Karakterizira ga smanjenje praga boli (BP) i tolerancije boli na mehaničke i termalne podražaje.

Sekundarna hiperalgezija lokalizovan izvan zone oštećenja. Ima normalan krvni pritisak i smanjenu toleranciju na bol samo na mehaničke podražaje.

Mehanizmi primarne hiperalgezije

U području oštećenja oslobađaju se inflamatorni medijatori, uključujući bradikinin, metabolite arahidonske kiseline (prostaglandini i leukotrieni), biogeni amini, purini i niz drugih tvari koje stupaju u interakciju s odgovarajućim receptorima nociceptivnih aferenata (nociceptora) i povećati osjetljivost (uzrokovati senzibilizaciju) potonjeg na mehaničke i štetne poticaje (slika 2).

Trenutno je bradikinin, koji ima direktan i indirektan učinak na osjetljive nervne završetke, od velike važnosti u manifestaciji hiperalgezije. Direktno djelovanje bradikinina je posredovano preko Beta 2 receptora i povezano je s aktivacijom membranske fosfolipaze C. Indirektno djelovanje: bradikinin djeluje na različite elemente tkiva - endotelne ćelije, fibroblaste, mastocite, makrofage i neutrofile, stimulira stvaranje medijatora upale. u njima (na primjer, prostaglandini), koji, u interakciji s receptorima na nervnim završecima, aktiviraju membransku adenilat ciklazu. Adenilat ciklaza i fosfolipaza-C stimulišu stvaranje enzima koji fosforiliraju proteine ionskih kanala. Kao rezultat, mijenja se propusnost membrane za ione - poremećena je ekscitabilnost nervnih završetaka i sposobnost stvaranja nervnih impulsa.

Senzibilizaciju nociceptora za vrijeme oštećenja tkiva olakšavaju ne samo algogeni tkiva i plazme, već i neuropeptidi koji se oslobađaju iz C-aferenata: supstanca P, neurokinin-A ili peptid povezan s genom kalcitonina. Ovi neuropeptidi izazivaju vazodilataciju, povećavaju njihovu permeabilnost, potiču oslobađanje prostaglandina E 2, citokinina i biogenih amina iz mastocita i leukocita.

Aferenti simpatičkog nervnog sistema takođe utiču na senzibilizaciju nociceptora i razvoj primarne hiperalgezije. Povećanje njihove osjetljivosti je posredovano na dva načina:

1. Povećanjem vaskularne permeabilnosti u području oštećenja i povećanjem koncentracije medijatora upale (indirektni put);

2. Zbog direktnog dejstva norepinefrina i adrenalina (neurotransmitera simpatičkog nervnog sistema) na alfa 2-adrenergičke receptore koji se nalaze na membrani nociceptora.

Mehanizmi razvoja sekundarne hiperalgezije

Klinički, područje sekundarne hiperalgezije karakterizira povećanje osjetljivosti na bol na intenzivne mehaničke podražaje izvan zone ozljede i može se nalaziti na dovoljnoj udaljenosti od mjesta ozljede, uključujući i suprotnu stranu tijela. Ovaj fenomen se može objasniti mehanizmima centralne neuroplastičnosti koji dovode do perzistentne hiperekscitabilnosti nociceptivnih neurona. To potvrđuju klinički i eksperimentalni podaci koji ukazuju da je zona sekundarne hiperalgezije očuvana uvođenjem lokalnih anestetika u područje oštećenja i eliminirana u slučaju blokade neurona dorzalnog roga leđne moždine.

Senzibilizacija neurona u stražnjim rogovima kičmene moždine može biti uzrokovana različitim vrstama oštećenja: termičkim, mehaničkim, zbog hipoksije, akutne upale, električnom stimulacijom C-aferenata. Veliki značaj u senzibilizaciji nociceptivnih neurona stražnjih rogova imaju ekscitatorne aminokiseline i neuropeptidi koji se oslobađaju iz presinaptičkih terminala pod djelovanjem nociceptivnih impulsa: neurotransmiteri - glutamat, aspartat; neuropeptidi - supstanca P, neurokinin A, peptid vezan za kalcitonin i mnogi drugi. U novije vrijeme veliki značaj u mehanizmima senzibilizacije pridaje se dušičnom oksidu (NO), koji igra ulogu atipičnog ekstrasinaptičkog medijatora u mozgu.

Senzibilizacija nociceptivnih neurona koja je nastala kao posljedica oštećenja tkiva ne zahtijeva dodatno hranjenje impulsima sa mjesta oštećenja i može trajati nekoliko sati ili dana čak i nakon prestanka primanja nociceptivnih impulsa s periferije.

Oštećenje tkiva također uzrokuje povećanje ekscitabilnosti i reaktivnosti nociceptivnih neurona u gornjim centrima, uključujući jezgra talamusa i somatosenzorni korteks moždanih hemisfera. Dakle, oštećenje perifernog tkiva pokreće kaskadu patofizioloških i regulatornih procesa koji utječu na cijeli nociceptivni sistem od tkivnih receptora do kortikalnih neurona.

Najvažnije karike u patogenezi somatogenih bolnih sindroma:

Iritacija nozoceptora u slučaju oštećenja tkiva.
Izolacija algogena i senzibilizacija nociceptora u zoni oštećenja.
Pojačan nociceptivni aferentni tok sa periferije.
OD enzibilizacija nociceptivnih neurona na različitim nivoima CNS-a.

S tim u vezi, upotreba agenata ima za cilj:

supresija sinteze inflamatornih medijatora- primjena nesteroidnih i/ili steroidnih protuupalnih lijekova (supresija sinteze algogena, smanjenje upalnih reakcija, smanjenje senzibilizacije nociceptora);
ograničavanje protoka nociceptivnih impulsa od oštećenog područja do centralnog nervnog sistema- razne blokade lokalnim anesteticima (sprečavaju senzibilizaciju nociceptivnih neurona, doprinose normalizaciji mikrocirkulacije u području oštećenja);
aktivacija struktura antinociceptivnog sistema- za to se, ovisno o kliničkim indikacijama, može koristiti cijeli niz lijekova koji smanjuju osjetljivost na bol i negativno emocionalno iskustvo:

1) lekovi - narkotički i nenarkotični analgetici, benzodiazepini, alfa 2-adrenergički agonisti (klofelin, gvanfacin) i drugi;

2) nemedikamentna sredstva - transkutana elektrostimulacija nerava, refleksologija, fizioterapija.

Rice. 2. Šema nervnih puteva i nekih neurotransmitera uključenih u nocicepciju

Patofiziološki mehanizmi neurogenih bolnih sindroma

Sindromi neurogene boli nastaju kada su strukture povezane sa provođenjem nociceptivnih signala oštećene, bez obzira na lokaciju oštećenja puteva boli. Ovo je potkrijepljeno kliničkim zapažanjima. Kod pacijenata nakon oštećenja perifernih živaca u području stalne boli, osim parestezije i disestezije, dolazi do povećanja praga za injekciju i bolnog električnog stimulusa. Kod pacijenata sa multiplom sklerozom, koji pate i od napada bolnih paroksizama, pronađeni su sklerotični plakovi u aferentima spinotalamičnog trakta. Pacijenti sa talamičkim bolom koji se javlja nakon cerebrovaskularnih poremećaja također imaju smanjenje temperature i osjetljivosti na bol. Istovremeno, žarišta oštećenja identificirana kompjuterskom tomografijom odgovaraju mjestima prolaska aferenata somatske osjetljivosti u moždanom deblu, srednjem mozgu i talamusu. Spontani bol se javlja kod ljudi kada je oštećen somatosenzorni korteks, koji je terminalna kortikalna tačka uzlaznog nociceptivnog sistema.

Simptomi karakteristični za sindrom neurogene boli

Konstantna, spontana ili paroksizmalna bol, senzorni nedostatak u predjelu bolova, alodinija (pojava boli s blagim neoštećujućim djelovanjem: na primjer, mehanička iritacija određenih područja kože četkom), hiperalgezija i hiperpatija.

Polimorfizam osjeta boli kod različitih pacijenata određen je prirodom, stupnjem i lokacijom ozljede. Uz nepotpuno, djelomično oštećenje nociceptivnih aferenata, često se javlja akutni periodični paroksizmalni bol, sličan električnom šoku i koji traje samo nekoliko sekundi. U slučaju potpune denervacije, bol je najčešće trajna.

U mehanizmu alodinije, veliki značaj pridaje se senzibilizaciji neurona širokog dinamičkog raspona (WDD neuroni), koji istovremeno primaju aferentne signale od niskopražnih "taktilnih" alfa-beta vlakana i visokopragnih "bolnih" C-vlakana.

Kada je živac oštećen, dolazi do atrofije i odumiranja nervnih vlakana (pretežno nemijelinizirani C-aferenti umiru). Nakon degenerativnih promjena počinje regeneracija nervnih vlakana, što je praćeno stvaranjem neuroma. Struktura živca postaje heterogena, što je razlog za kršenje provođenja ekscitacije duž njega.

Zone demijenilizacije i regeneracije nerva, neuromi, nervne ćelije dorzalnih ganglija povezane sa oštećenim aksonima, izvor su ektopične aktivnosti. Ovi lokusi abnormalne aktivnosti nazvani su ektopičnim neuronskim pejsmejkerima sa samoodrživom aktivnošću. Spontana ektopična aktivnost uzrokovana je nestabilnošću membranskog potencijala zbog povećanja broja natrijevih kanala na membrani. Ektopična aktivnost ima ne samo povećanu amplitudu, već i duže trajanje. Kao rezultat, dolazi do unakrsne ekscitacije vlakana, što je osnova za disesteziju i hiperpatiju.

Promjene u ekscitabilnosti nervnih vlakana tokom ozljede nastaju u prvih deset sati i u velikoj mjeri zavise od aksonalnog transporta. Blokada aksotok odgađa razvoj mehanosenzitivnosti nervnih vlakana.

Istovremeno sa povećanjem neuronske aktivnosti na nivou stražnjih rogova kičmene moždine, u eksperimentu je zabilježen porast neuronske aktivnosti u jezgrima talamusa - ventrobazalni i parafascikularni kompleksi, u somatosenzornom korteksu moždanih hemisfera. Ali promjene u neuronskoj aktivnosti kod neurogenih bolnih sindroma imaju niz fundamentalnih razlika u odnosu na mehanizme koji dovode do senzibilizacije nociceptivnih neurona kod pacijenata sa sindromom somatogene boli.

Strukturna osnova neurogenih bolnih sindroma je skup senzibiliziranih neurona u interakciji s oštećenim inhibitornim mehanizmima i povećanom ekscitabilnosti. Takvi agregati su sposobni razviti dugotrajnu samoodrživu patološku aktivnost, koja ne zahtijeva aferentnu stimulaciju s periferije.

Formiranje agregata hiperaktivnih neurona vrši se sinaptičkim i nesinaptičkim mehanizmima. Jedan od uslova za nastanak agregata u slučaju oštećenja neuronskih struktura je pojava stabilne depolarizacije neurona, što je posledica:

Oslobađanje ekscitatornih aminokiselina, neurokinina i dušikovog oksida;

Degeneracija primarnih terminala i transsinaptička smrt neurona stražnjeg roga, praćena njihovom zamjenom glijalnim stanicama;

Nedostatak opioidnih receptora i njihovih liganada koji kontrolišu ekscitaciju nociceptivnih ćelija;

Povećana osjetljivost tahikinin receptora na supstancu P i neurokinin A.

Od velikog značaja u mehanizmima formiranja agregata hiperaktivnih neurona u strukturama centralnog nervnog sistema je supresija inhibicijskih reakcija, koje su posredovane glicinom i gama-aminobuternom kiselinom. Nedostatak spinalne glicinergičke i GABAergične inhibicije javlja se uz lokalnu ishemiju kičmene moždine, što dovodi do razvoja teške alodinije i neuronske hiperekscitabilnosti.

Prilikom formiranja neurogenih sindroma bola, aktivnost viših struktura sistema osjetljivosti na bol se mijenja toliko da se električna stimulacija centralne sive tvari (jedna od najvažnijih struktura antinociceptivnog sistema) učinkovito koristi za ublažavanje boli. kod pacijenata sa rakom, ne donosi olakšanje pacijentima sa neurogenim bolnim sindromima (PS).

Dakle, razvoj neurogenog BS se zasniva na strukturnim i funkcionalnim promjenama u perifernim i centralnim dijelovima sistema osjetljivosti na bol. Pod uticajem štetnih faktora dolazi do nedostatka inhibicijskih reakcija, što dovodi do razvoja agregata hiperaktivnih neurona u primarnom nociceptivnom releju, koji proizvode snažan aferentni tok impulsa koji senzibilizira supraspinalne nociceptivne centre, dezintegrira njihov normalan rad i uključuje ih u patološke reakcije.

Glavne faze patogeneze neurogenih bolnih sindroma:

Formiranje neuroma i područja demijenizacije u oštećenom živcu, koji su periferni pejsmejker žarišta patološke elektrogeneze;

Pojava mehano- i hemosenzitivnosti u nervnim vlaknima;

Pojava unakrsne ekscitacije u neuronima stražnjih ganglija;

Formiranje agregata hiperaktivnih neurona sa samoodrživom aktivnošću u nociceptivnim strukturama CNS-a;

Sistemski poremećaji u radu struktura koje regulišu osjetljivost na bol.

antikonvulzivi i lijekovi koji pojačavaju inhibitorne reakcije u centralnom nervnom sistemu - benzodiazepini;
Agonisti GABA receptora (baklofen, fenibut, natrijum valproat, gabapentin (Neurontin);
blokatori kalcijumskih kanala, antagonisti ekscitatornih aminokiselina (ketamin, feneklidin, midantan lamotrigin);
blokatori perifernih i centralnih Na-kanala.

PATOFIZIOLOGIJA BOLNIH SINDROMA, PRINCIPI

TRETMANI (PORUKA 1)

I.P. Nazarov

Krasnojarska državna medicinska akademija, rektor - dr. prof.

I.P. Artyukhov; Odeljenje za anesteziologiju i intenzivnu terapiju № 1 IPO, rukovodilac. -

dr med., prof. I.P. Nazarov

Sažetak. Predavanje se bavi savremenim aspektima patološkog bola: mehanizmima, klasifikacijom, specifičnostima patogeneze somatogenog, neurogenog i psihogenog bola, primarne i sekundarne hiperplazije, kao i karakteristikama njihovog lečenja.

Ključne riječi: patološki bol, klasifikacija, patogeneza, liječenje.

Mehanizmi patološke boli Svaka osoba u svom životu iskusila je bol - neugodan osjećaj s negativnim emocionalnim iskustvima. Često bol obavlja signalnu funkciju, upozorava tijelo na opasnost i štiti ga od mogućih prekomjernih oštećenja. Takav bol se naziva fiziološkim.

Međutim, postoji i patološki bol. Ovaj bol onesposobljava ljude za rad, smanjuje njihovu aktivnost, izaziva psiho-emocionalne poremećaje, dovodi do regionalnih i sistemskih poremećaja mikrocirkulacije, uzrok je sekundarne imunološke depresije i poremećaja visceralnog sistema. U biološkom smislu, patološki bol predstavlja opasnost za tijelo, izazivajući čitav niz neprilagođenih reakcija.

Bol je uvijek subjektivan. Konačna procjena boli određena je lokacijom i prirodom oštećenja, prirodom štetnog faktora, psihičkim stanjem osobe i njegovim individualnim životnim iskustvom.

Postoji pet glavnih komponenti u ukupnoj strukturi bola:

1. Perceptualni - omogućava vam da odredite lokaciju oštećenja.

2. Emocionalno-afektivna – odražava psihoemocionalnu reakciju na štetu.

3. Vegetativna - povezana sa refleksnom promjenom tonusa simpatičko-nadbubrežnog sistema.

4. Motorna - usmjerena na uklanjanje efekta štetnih podražaja.

5. Kognitivni – učestvuje u formiranju subjektivnog stava prema trenutno doživljenom bolu na osnovu akumuliranog iskustva.

Prema vremenskim parametrima razlikuju se akutni i kronični bol.

Akutna bol je nova, nedavna bol koja je neraskidivo povezana s ozljedom koja ga je izazvala. U pravilu je to simptom bolesti. Nestaje kada se popravi oštećenje.

Hronični bol često poprima status samostalne bolesti. To traje dugo vremena. Uzrok ove boli u nekim slučajevima možda neće biti utvrđen.

Nocicepcija uključuje 4 glavna fiziološka procesa:

1. Transdukcija - štetni efekat se transformiše u obliku električne aktivnosti na završecima senzornih nerava.

2. Prenos - provođenje impulsa kroz sistem senzornih nerava kroz kičmenu moždinu do talamokortikalne zone.

3. Modulacija - modifikacija nociceptivnih impulsa u strukturama kičmene moždine.

4. Percepcija - završni proces percepcije prenesenih impulsa od strane određene osobe sa svojim individualnim karakteristikama, i formiranje osjećaja bola (slika 1).

Rice. 1. Osnovni fiziološki procesi nocicepcije

Ovisno o patogenezi, bolni sindromi se dijele na:

1. Somatogeni (nociceptivni bol).

2. Neurogeni (neuropatski bol).

3. Psihogeni.

Somatogeni bolni sindromi nastaju kao rezultat stimulacije površinskih ili dubokih tkivnih receptora (nociceptora): kod traume, upala, ishemije, istezanja tkiva. Klinički se razlikuju ovi sindromi: posttraumatski, postoperativni,

miofascijalne, bolove sa upalom zglobova, bolove kod pacijenata sa rakom, bolove sa oštećenjem unutrašnjih organa i mnoge druge.

Sindromi neurogene boli nastaju kada su nervna vlakna oštećena u bilo kojoj tački od primarnog aferentnog provodnog sistema do kortikalnih struktura CNS-a. To može biti rezultat disfunkcije same živčane stanice ili aksona zbog kompresije, upale, traume, metaboličkih poremećaja ili degenerativnih promjena. Primjer: postherpetična, interkostalna neuralgija, dijabetičar

neuropatija, ruptura nervnog pleksusa, sindrom fantomske boli.

Psihogeni - u njihovom razvoju vodeću ulogu imaju psihološki faktori koji iniciraju bol u odsustvu ozbiljnih somatskih poremećaja. Često bolovi psihološke prirode nastaju kao posljedica prenaprezanja bilo kojeg mišića, što je izazvano emocionalnim sukobima ili psihosocijalnim problemima. Psihogena bol može biti dio histerične reakcije ili se javiti kao zabluda ili halucinacija kod šizofrenije i nestati adekvatnim liječenjem osnovne bolesti. Psihogena uključuje bol povezanu s depresijom, koja joj ne prethodi i nema nikakav drugi uzrok.

Prema definiciji Međunarodnog udruženja za proučavanje bola (IASP - Intematinal Association of the Stady of Pain):

"Bol je neugodna senzacija i emocionalno iskustvo povezano ili opisano u smislu stvarnog ili potencijalnog oštećenja tkiva."

Patofiziološki mehanizmi somatogenih bolnih sindroma

Postoje primarna i sekundarna hiperalgezija.

Primarna hiperalgezija pokriva oštećena tkiva. Karakterizira ga smanjenje praga boli (BP) i tolerancije boli na mehaničke i termalne podražaje.

Sekundarna hiperalgezija je lokalizovana izvan zone oštećenja. Ima normalan krvni pritisak i smanjenu toleranciju na bol samo na mehaničke podražaje.

Mehanizmi primarne hiperalgezije

LIMBIČKI KORTEKS

neurona prvog reda

SOMATOSENZORIJSKI

enkefalini

periakveduktalna siva tvar

SREDNJI MOZG

jezgra produžene moždine

Medulla

SPINOTALAMIČKI TRAKT

neurona drugog reda

samo pogledajte n d y kinimi histamin

dorzalni rogovi kičmene moždine enkefalini gamaaminobutirna kiselina noradrsialin

seroGONIM

Rice. 2. Šema nervnih puteva i nekih neurotransmitera uključenih u nocicepciju

Trenutno se veliki značaj pridaje bradikininu, koji ima direktan i indirektan učinak na osjetljive nervne završetke. Direktno djelovanje bradikinina je posredovano preko β-receptora i povezano je s aktivacijom membranske fosfolipaze C. Indirektno djelovanje: bradikinin djeluje na različite elemente tkiva - endotelne ćelije, fibroblaste, mastocite, makrofage i neutrofile, stimulira stvaranje medijatora upale. u njima (na primjer, prostaglandini), koji, u interakciji s receptorima na nervnim završecima, aktiviraju membransku adenilat ciklazu. Adenilat ciklaza i fosfolipaza C stimulišu stvaranje enzima koji fosforiliraju proteine jonskih kanala. Kao rezultat, mijenja se propusnost membrane za ione - poremećena je ekscitabilnost nervnih završetaka i sposobnost stvaranja nervnih impulsa.

Senzibilizaciju nociceptora za vrijeme oštećenja tkiva olakšavaju ne samo algogeni tkiva i plazme, već i neuropeptidi koji se oslobađaju iz C-aferenata: supstanca P, neurokinin A ili peptid povezan s genom kalcitonina. Ovi neuropeptidi izazivaju vazodilataciju, povećavaju njihovu permeabilnost, potiču oslobađanje prostaglandina E2, citokinina i biogenih amina iz mastocita i leukocita.

Aferenti simpatičkog nervnog sistema takođe utiču na senzibilizaciju nociceptora i razvoj primarne hiperalgezije. Povećanje njihove osjetljivosti je posredovano na dva načina:

1) povećanjem vaskularne permeabilnosti u području oštećenja i povećanjem koncentracije inflamatornih medijatora (indirektni put);

2) zbog direktnog dejstva norepinefrina i adrenalina (neurotransmitera simpatičkog nervnog sistema) na a2-adrenergičke receptore koji se nalaze na membrani nociceptora.

Mehanizmi razvoja sekundarne hiperalgezije

Klinički, područje sekundarne hiperalgezije karakterizira povećanje osjetljivosti na bol na intenzivne mehaničke podražaje izvan zone ozljede i može se nalaziti na dovoljnoj udaljenosti od mjesta ozljede, uključujući i suprotnu stranu tijela. Ovaj fenomen se može objasniti mehanizmima centralne neuroplastičnosti koji dovode do perzistentne hiperekscitabilnosti nociceptivnih neurona. To potvrđuju klinički i eksperimentalni podaci koji ukazuju da zona sekundarne hiperalgezije perzistira uvođenjem lokalnih anestetika u područje oštećenja i nestaje u slučaju blokade aktivnosti neurona dorzalnog roga leđne moždine.

Senzibilizacija neurona u stražnjim rogovima kičmene moždine može biti uzrokovana raznim vrstama oštećenja: termičkim, mehaničkim,

zbog hipoksije, akutne upale, električne stimulacije C-aferenata. Veliki značaj u senzibilizaciji nociceptivnih neurona stražnjih rogova imaju ekscitatorne aminokiseline i neuropeptidi koji se oslobađaju iz presinaptičkih terminala pod djelovanjem nociceptivnih impulsa: neurotransmiteri - glutamat, aspartat;

neuropeptidi - supstanca P, neurokinin A, peptid vezan za kalcitonin i mnogi drugi. U novije vrijeme veliki značaj u mehanizmima senzibilizacije pridaje se dušičnom oksidu (N0), koji igra ulogu atipičnog ekstrasinaptičkog medijatora u mozgu.

Senzibilizacija nociceptivnih neurona uzrokovana oštećenjem tkiva ne zahtijeva dodatno hranjenje impulsima s mjesta oštećenja i može trajati nekoliko sati ili dana čak i nakon prestanka primanja nociceptivnih impulsa s periferije.

Oštećenje tkiva također uzrokuje povećanje ekscitabilnosti i reaktivnosti nociceptivnih neurona u gornjim centrima, uključujući jezgra talamusa i somatosenzorni korteks moždanih hemisfera.

Dakle, oštećenje perifernog tkiva pokreće kaskadu patofizioloških i regulatornih procesa koji utječu na cijeli nociceptivni sistem od tkivnih receptora do kortikalnih neurona.

Najvažnije karike u patogenezi somatogenih bolnih sindroma:

1. Iritacija nociceptora u slučaju oštećenja tkiva.

2. Oslobađanje algogena i senzibilizacija nociceptora u zoni oštećenja.

3. Jačanje nociceptivnog aferentnog toka sa periferije.

4. Senzibilizacija nociceptivnih neurona na različitim nivoima CNS-a.

S tim u vezi, upotreba agenata ima za cilj:

1. supresija sinteze inflamatornih medijatora - upotreba nesteroidnih i/ili steroidnih protuupalnih lijekova (supresija sinteze algogena, smanjenje upalnih reakcija, smanjenje senzibilizacije nociceptora);

2. ograničavanje protoka nociceptivnih impulsa iz područja oštećenja do centralnog nervnog sistema - razne blokade lokalnim anesteticima (sprečavaju senzibilizaciju nociceptivnih neurona, doprinose normalizaciji mikrocirkulacije u zoni oštećenja);

3. aktivacija struktura antinociceptivnog sistema - za to se, ovisno o kliničkim indikacijama, može koristiti čitav niz lijekova koji smanjuju osjetljivost na bol i negativno emocionalno iskustvo:

1) lekovi - narkotički i nenarkotični analgetici, benzodiazepini, a2-adrenergički agonisti (klofelin, gvanfacin) i drugi;

2) nemedikamentozna sredstva - perkutana

električna stimulacija živaca, refleksologija, fizioterapija.

Percepcija

tapmocorti-

projekcija

THALAMUS MODULACIJA

Lokalni anestetici Epiduralni, subduralni, U celijakijski pleksus

Lokalni anestetici Intravenski, intrapleuralni, intraperitonealni, u području incizije

transdukcija

Spinotdlamic

primarni aferentni receptor

uticaj

Rice. 3. Antinociceptivna zaštita na više nivoa

Patofiziološki mehanizmi neurogenih bolnih sindroma Neurogeni bolni sindromi nastaju kada su strukture povezane sa provođenjem nociceptivnih signala oštećene, bez obzira na lokaciju oštećenja puteva boli. Dokaz za to je

klinička zapažanja. Kod pacijenata nakon oštećenja perifernih živaca u području stalne boli, osim parestezije i disestezije, dolazi do povećanja praga za injekciju i bolnog električnog stimulusa. Kod pacijenata sa multiplom sklerozom, koji pate i od napada bolnih paroksizama, pronađeni su sklerotični plakovi u aferentima spinotalamičnog trakta. Pacijenti sa talamičkim bolom koji se javlja nakon cerebrovaskularnih poremećaja također imaju smanjenje temperature i osjetljivosti na bol. Istovremeno, žarišta oštećenja identificirana kompjuterskom tomografijom odgovaraju mjestima prolaska aferenata somatske osjetljivosti u moždanom deblu, srednjem mozgu i talamusu. Spontani bol se javlja kod ljudi kada je oštećen somatosenzorni korteks, koji je terminalna kortikalna tačka uzlaznog nociceptivnog sistema.

Simptomi karakteristični za sindrom neurogene boli: uporni, spontani ili paroksizmalni bol, senzorni nedostatak u predjelu boli, alodinija (pojava boli s blagim neštetnim djelovanjem: na primjer, mehanička iritacija

četkicom određenih područja kože), hiperalgezija i hiperpatija.

U mehanizmu alodinije veliki značaj pridaje se senzibilizaciji neurona širokog dinamičkog raspona (WDD-neuroni), koji istovremeno primaju aferentne signale od niskopragnih „taktilnih“ α-N-vlakana i visokopragnih „bolnih“ C-vlakna.

zbog povećanja broja natrijumskih kanala na membrani. Ektopična aktivnost ima ne samo povećanu amplitudu, već i duže trajanje. Kao rezultat, dolazi do unakrsne ekscitacije vlakana, što je osnova za disesteziju i hiperpatiju.

Oslobađanje ekscitatornih aminokiselina, neurokinina i oksida

Degeneracija primarnih terminala i transsinaptička smrt neurona stražnjeg roga, praćena njihovom zamjenom glijalnim stanicama;

Nedostatak opioidnih receptora i njihovih liganada koji kontrolišu ekscitaciju nociceptivnih ćelija;

Povećana osjetljivost tahikinin receptora na supstancu P i neurokinin A.

Od velikog značaja u mehanizmima stvaranja agregata hiperaktivnih neurona u strukturama centralnog nervnog sistema je supresija inhibicijskih reakcija, koje su posredovane glicinom i

gama-aminobutirna kiselina. Nedostatak spinalne glicinergičke i GABAergične inhibicije javlja se uz lokalnu ishemiju kičme.

mozga, što dovodi do razvoja teške alodinije i neuronske hiperekscitabilnosti.

Dakle, razvoj neurogenog BS se zasniva na strukturnim i funkcionalnim promjenama u perifernim i centralnim dijelovima sistema osjetljivosti na bol. Pod utjecajem štetnih faktora dolazi do nedostatka inhibicijskih reakcija, što dovodi do razvoja agregata hiperaktivnih neurona u primarnom nociceptivnom releju, koji proizvode snažan aferentni tok impulsa, koji senzibilizira supraspinalne nociceptivne centre, dezintegrira njihov normalan rada i uključuje ih u patološke reakcije.

Glavne faze patogeneze neurogenih bolnih sindroma

Formiranje neuroma i područja demijenizacije u oštećenom živcu, koji su periferni pejsmejker žarišta patološke elektrogeneze;

Pojava mehano- i hemosenzitivnosti u nervnim vlaknima;

Pojava unakrsne ekscitacije u neuronima stražnjih ganglija;

Formiranje agregata hiperaktivnih neurona sa samoodrživom aktivnošću u nociceptivnim strukturama CNS-a;

Sistemski poremećaji u radu struktura koje regulišu osjetljivost na bol.

Uzimajući u obzir posebnosti patogeneze neurogenog BS, opravdano bi bilo u liječenju ove patologije koristiti sredstva koja suzbijaju patološku aktivnost perifernih pejsmejkera i agregata hiperekscitabilnih neurona. Prioritet se trenutno smatra: antikonvulzivi i lijekovi koji pojačavaju inhibitorne reakcije u centralnom nervnom sistemu - benzodiazepini; Agonisti GABA receptora (baklofen, fenibut, natrijum valproat, gabapentin (Neurontin); blokatori kalcijumskih kanala, antagonisti ekscitatornih aminokiselina (ketamin, feneklidin, midantan lamotrigin); blokatori perifernih i centralnih Ka-kanala.

PATOFIZIOLOGIJA BOLNOG SINDROMA, PRINCIPI O

TRETMAN (MASAŽA 1)

I.P. Nazarov Krasnojarska državna medicinska akademija U ovom članku su dostupni savremeni aspekti patologije bola (mehanizmi, klasifikacija, karakteristike patogeneze somatogenog, neurogenetskog i psihogenog bola, primarne i sekundarne hiperplazije), kao i metode lečenja.