Klasifikacija fizičkog stanja pacijenata prema ASA. Fizički status pacijenata prema klasifikaciji ASA (American Society of Anesthesiologists)

Algoritam intubacije traheje (algoritam za intubaciju otežanih disajnih puteva) koji preporučuje ASA:
1. Anesteziolog mora imati unapred utvrđenu strategiju sa teškom trahealnom intubacijom. Tok rada anesteziologa, prikazan u , je preporučena strategija koja će ovisiti, između ostalog, o predloženoj operaciji, pacijentovom stanju, te vještinama i preferencijama anesteziologa.
Preporučena strategija za tešku intubaciju dušnika:
Procjena vjerovatnoće pojave šest kliničkih problema , koji može biti pojedinačno ili u kombinaciji: 1) poteškoće sa saradnjom ili pristankom pacijenata 2) otežana ventilacija maske 3) problem gornjih disajnih puteva 4) kompleksna laringoskopija 5) otežana intubacija i 6) otežan hirurški pristup disajnim putevima.
Uzimajući u obzir relativne prednosti između kliničkih opcija za rješavanje problema: 1) svjesna intubacija ili intubacija nakon uvođenja u anesteziju? 2) neinvazivni ili invazivni (tj. hirurški ili transkutani pristup disajnim putevima)? 3) Video laringoskopija kao primarni pristup intubaciji dušnika? 4) zadržavanje spontane ventilacije ili njen prekid?
Pronalaženje željenog pristupa : 1) svjesna intubacija 2) može se lako ventilirati, ali je teško intubirati 3) životno opasna situacija u kojoj je nemoguće ventilirati ili intubirati.
Finding Alternatives , koji se može koristiti ako glavni ne radi ili nije izvodljiv.
Nekooperativan pacijent može ograničiti teške mogućnosti upravljanja disajnim putevima, posebno one koje uključuju budnu intubaciju traheja;
Rješavanje problema otežanih disajnih puteva kod pacijenata koji odbijaju saradnju s anesteziologom, može biti potreban drugačiji pristup (na primjer, pokušaji intubacije nakon uvođenja u anesteziju), što se ne može smatrati glavnim rješenjem problema.
Operacija u lokalnoj ili regionalnoj anesteziji može biti alternativa trahealnoj intubaciji, ali ovaj pristup ne predstavlja definitivno rješenje problema otežanih disajnih puteva i ne eliminira potrebu za teškom strategijom intubacije disajnih puteva;
Potvrda trahealne intubacije korištenjem kapnografije ili nadzora ugljičnog dioksida na izdisaju.

Algoritam trahealne intubacije razvijen od strane Američkog društva anesteziologa (ASA) 2013. godine i preporučuje se za praktičnu upotrebu.

ASA STANDARDI ZA NADZOR ANESTEZIJE

Odobreno od strane Delegatskog doma Američkog društva anesteziologa (ASA) 21. oktobra 1986., trenutna revizija 28. oktobra 2015.

primjenjuju se na sve vrste anestezije, iako u hitnim slučajevima prednost imaju odgovarajuće mjere održavanja života. Ovi standardi mogu biti prekoračeni u bilo kom trenutku na osnovu odluke odgovornog anesteziologa. Namijenjeni su poboljšanju sigurnosti pacijenata, ali to ne može garantirati nikakve specifične rezultate. Osnovni standardi za praćenje anestezije podležu reviziji s vremena na vrijeme što je opravdano razvojem novih tehnologija i praksi. Primjenjivi su i za opću anesteziju i za regionalnu anesteziju. Ovaj skup standarda se bavi samo pitanjima osnovni anestetički nadzor , što je jedna od komponenti same anestezije. U nekim rijetkim ili neuobičajenim okolnostima, bilo koja od ovih metoda praćenja možda neće biti klinički praktična, a pravilna upotreba opisanih metoda praćenja možda neće otkriti neželjene kliničke incidente. Kratke pauze u tekućem praćenju mogu biti neizbježne. Ovi standardi nisu namijenjeni za upotrebu u akušerskoj anesteziologiji i zbrinjavanju boli.

1. ASA STANDARDI

Kvalifikovano anestezijsko osoblje mora biti prisutno u operacionoj sali tokom opšte anestezije, regionalne anestezije i tokom praćenja anestezije.

Zadatak

Zbog brze promjene stanja pacijenta tokom anestezije, anesteziolog i medicinska sestra anesteziolog moraju biti stalno prisutni u blizini pacijenta kako bi se pratilo stanje pacijenta i na taj način osigurala sigurnost anestezije. U slučaju da postoji direktna opasnost za medicinsko osoblje, na primjer, zračenje, može biti potrebno daljinsko praćenje pacijenta - u tom slučaju moraju se koristiti sve dostupne mjere kako bi se osigurao anestetički nadzor. U slučaju da hitna situacija zahtijeva privremeni izostanak anesteziologa zaduženog za anesteziju, tada će odluka anesteziologa zavisiti od upoređivanja hitnog stanja sa stanjem pacijenta tokom anestezije, a ako se donese odluka o napuštanju operacione sale, treba da imenuje anesteziologa koji je privremeno odgovoran za anesteziju.

1. ASA STANDARD II

Tokom svih vrsta anestezije, potrebno je stalno procjenjivati ​​sljedeće parametre: oksigenaciju, ventilaciju, cirkulaciju i tjelesnu temperaturu pacijenta.
oksigenacija

Zadatak

Osiguravanje adekvatne koncentracije kisika u mješavini inhaliranih plinova tokom anestezije.

Metode

Tokom opšte anestezije pomoću anestetičko-respiratornog aparata, koncentraciju kiseonika u respiratornom krugu treba meriti pomoću gasnog analizatora opremljenog alarmnim sistemom koji se aktivira kada koncentracija kiseonika padne na maksimalno dozvoljenu.*

Tokom svih vrsta anestezije, treba koristiti kvantitativnu metodu procene oksigenacije, kao što je pulsna oksimetrija.* Kada koristite pulsni oksimetar, anesteziolog treba da čuje pulsne tonove različitog intenziteta i alarm desaturacije. * Adekvatno osvetljenje i pristup pacijentu je neophodno procijeniti boju kože.

1. VENTILACIJA

Zadatak

Osiguravanje pravilne ventilacije tokom svih vrsta anestezije.

Metode

Prilikom izvođenja opće anestezije potrebno je procijeniti adekvatnost ventilacije. Kvalitativni klinički znaci kao što su ekskurzija prsnog koša, promatranje kontrapluća i auskultacija pluća su od pomoći. Kontinuirano praćenje izdahnutog ugljičnog dioksida smatra se neophodnim, osim ako to nije u skladu s procedurom ili opremom. Veoma se preporučuje kvantitativno praćenje zapremine izdahnutog gasa.*

Nakon intubacije traheje ili umetanja laringealne maske, njihov ispravan položaj treba provjeriti kliničkom procjenom, kao i koncentracijom ugljičnog dioksida na izdisaju. Kontinuirana analiza ugljičnog dioksida na kraju plime, korištenjem kvantitativne metode (kapnografija, kapnometrija ili masena spektroskopija), treba se provoditi tijekom anestezije.

Prilikom izvođenja mehaničke ventilacije potrebno je osigurati uređaj koji može otkriti isključenje komponenti kruga za disanje. Uređaj bi trebao dati zvučni signal ako je prekoračen njegov alarmni prag.

Tokom regionalne anestezije (bez sedacije) ili lokalne anestezije (bez sedacije), adekvatnost ventilacije treba procijeniti kontinuiranim promatranjem kvalitativnih kliničkih znakova. Tokom umjerene ili duboke sedacije, adekvatnost ventilacije treba procijeniti kontinuiranim promatranjem kvalitativnih kliničkih znakova i praćenjem izdahnutog ugljičnog dioksida, osim ako to nije u skladu sa procedurom ili opremom.

1. CIRCULATION

Zadatak

Osigurajte adekvatnu cirkulaciju tokom anestezije.

Metode

Svaki pacijent treba da ima kontinuirano EKG praćenje od početka anestezije do transporta iz operacione sale*.

Tokom anestezije, svakom pacijentu treba izmjeriti krvni tlak i broj otkucaja srca najmanje svakih pet minuta.*

Pored navedenog, tokom opće anestezije treba koristiti najmanje jednu od sljedećih metoda: palpaciju pulsa, auskultaciju srčanih tonova, invazivno praćenje krvnog tlaka, ultrazvučno praćenje perifernog pulsa ili pletizmografiju ili oksimetriju.

1. TJELESNA TEMPERATURA

Zadatak

Održavanje odgovarajuće tjelesne temperature tokom anestezije.

Metode

Tokom anestezije potrebno je stalno praćenje tjelesne temperature. Ako se očekuje promjena tjelesne temperature, onda se ona mora izmjeriti.

Imajte na umu da se "periodično" definiše kao "ponavljanje redovno, često, u stalnom nizu", dok "stalno" znači "neprekidno, bez ikakvog prekida".

* U olakšavajućim okolnostima, odgovorni anesteziolog može odbiti da ispuni zahtjeve označene zvjezdicom (*). Ako je to učinjeno, onda se ova činjenica preporučuje da se navede (uključujući i razloge) u bilješci uz medicinsku dokumentaciju.

PREPORUKE ASA KOD UPOTREBE PROPOFOL (Diprivan)

Nije uvijek moguće predvidjeti kako će pojedini pacijent reagirati davanje sedativa . Zbog mogućnosti brze i dramatične promjene u dubini sedacije/anestezije i odsustva antagonista, neki lijekovi, kao npr. propofol , zahtijevaju posebnu pažnju. Iako je propofol namijenjen za umjerenu sedaciju kada ga koriste, pacijenti bi trebali dobiti njegu sličnu onoj koja je potrebna za duboka sedacija .

Članovi Američkog društva anesteziologa (ASA) smatraju da je najbolja opcija učešće anesteziologa u opservaciji za svakog pacijenta, tokom anestezije. Međutim, kada to nije moguće, davati propofol samo visokokvalifikovani iskusan lekar sposoban da spasi* pacijenta čiji je nivo sedacije postao dublji od prvobitno predviđenog, tj. ušao u stanje anestezije.**

• Ljekar odgovoran za upotrebu sedacija/anestezija treba da prođu odgovarajuću obuku kako bi se mogli nositi s potencijalnim komplikacijama koje su rezultat upotrebe sedativa. Mora imati vještinu reanimacije i razumjeti farmakologiju lijekova koji se koriste. Doktor mora biti u blizini pacijenta tokom cijelog trajanja lijeka za smirenje i ostati u stanju trenutne dostupnosti dok se pacijent potpuno ne probudi.
• Doktor medicine davanje propofolaa , treba da bude u stanju da otkrije poremećaje u kardiovaskularnom i respiratornom sistemu, što je moguće kod pacijenta koji ulazi u stanje anestezije, i da može da pruži pomoć u slučaju komplikacija. Doktor mora biti prisutan pored pacijenta tokom čitave procedure i baviti se isključivo opservacijom pacijenta.
• At uvođenje propofola treba kontinuirano pratiti stanje pacijenta. Ovo će procijeniti nivo svijesti, kao i otkriti rane znakove hipotenzije, bradikardije, apneje, opstrukcije disajnih puteva i/ili desaturacije. Zasićenje krvi kiseonikom, rad srca i krvni pritisak treba pratiti u redovnim i kratkim intervalima. Također se preporučuje praćenje izdahnutog ugljičnog dioksida jer pokreti prsnog koša ne otkrivaju pouzdano opstrukciju disajnih puteva ili apneju.
• Pored opreme za srčanu reanimaciju, trebala bi biti dostupna i oprema koja odgovara uzrastu za upravljanje disajnim putevima, obogaćivanje kiseonikom i mehaničku ventilaciju.

U odjeljku "Upozorenja". uputstva za upotrebu propofola (Diprivan®, AstraZeneca) navodi da davanje propofola za sedaciju ili anesteziju „treba da obavljaju samo kvalifikovani anesteziolozi koji nisu uključeni u hiruršku/dijagnostičku proceduru“. Pacijent mora biti pod stalnim nadzorom, a lekari moraju imati na raspolaganju opremu za veštačku ventilaciju pluća, za obogaćivanje vazduha kiseonikom, kao i za kardiopulmonalnu reanimaciju.

Osim toga, neke američke države imaju posebne propise u vezi s primjenom propofola. Postoje različita mišljenja kada treba koristiti propofol za sedaciju intubirani, ventilirani, kritično bolesni pacijenti.

Slični problemi nastaju kada se za sedaciju koriste drugi intravenski agensi kao što su metoheksital ili etomidat. Uvođenje kombinacije lijekova, uključujući sedative i analgetike, može povećati vjerojatnost neželjenog ishoda.

* Da bi se spriječio dublji nivo sedacije od očekivanog kod pacijenta, potrebna je intervencija iskusnog ljekara koji je u stanju da vrati prohodnost disajnih puteva i sprovede prošireni set mjera reanimacije. Vješt kliničar ispravlja negativne fiziološke efekte dubokog nivoa sedacije (npr. hipoventilacija, hipoksija i hipotenzija) i vraća pacijenta na prvobitno planirani nivo sedacije. Nije prihvatljivo nastaviti procedure na neplaniranom nivou sedacije.

** U zajedničkoj izjavi AANA i ASA u vezi sa uvođenjem propofola, od 14. aprila 2004., stoji: “ Kad god se propofol koristi za sedaciju/anesteziju, treba ga davati samo osobe obučene za opću anesteziju koje nisu istovremeno uključene u kirurške ili dijagnostičke procedure. Ovo ograničenje je u skladu s tekstom u uputama za upotrebu propofola. Nepoštivanje ovih preporuka može dovesti do povećanog rizika od ozbiljne štete po zdravlje ili smrt pacijenta.».

Odobreno od strane Američkog društva anesteziologa 15.10.2014.

Komentar

Ako anesteziolog spinalne ili epiduralne anestezija u sterilnim uslovima bez ikakvog prekida u procesu, lekovi se propisuju odmah, a sve se dešava pod direktnim nadzorom lekara, tada nije potrebno obeležavanje sterilnih špriceva.

Obrazloženje

Vjerovatnoća uvođenja neželjenog (neplaniranog) lijeka s neoznačenim špricem je izuzetno mala* ako anesteziolog izvodi kontinuiranu proceduru i lijek se priprema u sterilnim uvjetima neposredno prije upotrebe. Označavanje i špricevi mogu olovo na narušavanje steriliteta , kontaminacija anestetika ili igala i/ili nepotrebno dugotrajna procedura u hitnom slučaju. Sa stanovišta sigurnosti pacijenata, ovo nije praktično. .

* Sveobuhvatan analiza statističkih podataka (Nacionalni registar kliničkih ishoda anestezije (četiri miliona prijavljenih slučajeva), statistika o sudskim sporovima zbog greške u anesteziji (10.000 slučajeva tokom 30 godina) i informacioni sistem za izvještavanje o anestezijskim incidentima (1.500 izvještaja o incidentima od 2011.) G.)) nisu otkrili slučajeve pogrešne primjene lijeka zbog netačnog označavanja šprica tokom epiduralne ili spinalne anestezije.

Odobreno od strane ASA 17.10.2012

Američko društvo anesteziologa (ASA), kao organizacija ljekara koja ima za cilj poboljšanje sigurnosti i kvalitete anestezijske skrbi, smatra primjerenim da se izjasni o regionalnoj anesteziji. Ovaj stav se zasniva na premisi da je najvažnije pitanje u pružanju anestezijske njege sigurnost pacijenata.

Anesteziologija u svim njenim oblicima, uključujući regionalnu anesteziju, dio je medicinske prakse. Regionalna anestezija uključuje dijagnostičku evaluaciju, razmatranje indikacija i kontraindikacija, izbor lijeka, kao i provođenje korektivnih mjera i liječenja u slučaju komplikacija. Dakle, uspješna primjena regionalne anestezije zahtijeva i medicinsku i tehničku kompetenciju.

Medicinska komponenta uključuje:

• preliminarna procjena stanja pacijenta;
• izrada i imenovanje plana anestezije;
• provjera dostupnosti potrebnih komponenti lijekova (uključujući lipidne emulzije) i opreme;
• praćenje toka davanja lokalnog anestetika ili lično učešće u procesu, kada je to potrebno;
• fizička dostupnost za neposrednu dijagnozu i liječenje komplikacija;
• pružanje post-anesteziološkog nadzora.

Technical zahtjevi za regionalnu anesteziju zavisi od procedure koju treba pratiti.

Izbor najpogodnije metode anestezije za određenog pacijenta vrši se na osnovu liječničkog mišljenja i ovisi o stručnosti ljekara uključenih u proceduru. U idealnom slučaju, to bi trebao obaviti profesionalni anesteziolog. Odgovornost ljekara je da odluči prekinuti ili otkazati tehnički zahtjevnu proceduru, prepoznati komplikacije i izvršiti promjene u strategiji liječenja koje uzimaju u obzir stanje pacijenta, potrebne postupke, moguće rizike, probleme pristanka i sposobnost pružanja odgovarajuće njege nakon zahvata. Rješavanje problema povezanu sa regionalnom anestezijom idealno bi trebalo da vodi anesteziolog koji ima kompetencije i vještine potrebne za siguran i efikasan rad.

ASA PREPORUKE ZA INTRAVASKULARNU KATETERIZACIJU

Odobreno od ASA 06.10.13

Neki pacijenti su podvrgnuti anesteziji zbog raznih hirurških intervencija potreban je precizniji i sofisticiraniji nivo praćenja kardiovaskularnog zdravlja nego što se može postići standardnim neinvazivnim metodama. Arterijski kateter, centralni venski kateter i/ili Swan-Ganz kateter mogu biti potrebni da bi se dobile dodatne i preciznije informacije potrebne za sigurnu i efikasnu anesteziju i održavanje života pacijenta u perioperativnom periodu.

Iako pozicija Američko društvo anesteziologain (ASA) je da su podaci dobijeni od ovih invazivnih uređaja za praćenje važni za anesteziju, postoji nekoliko spornih tačaka u vezi postavljanja katetera. ASA je razvila i nastavlja da razvija svoj Relative Value Guide®, koji sadrži najnovije sveobuhvatne deskriptore za sve vrste anestezijskih usluga i sveobuhvatan je vodič za cijene i zdravstveno osiguranje. Ugradnja invazivnih uređaja za praćenje nije obuhvaćeno u ovom vodiču. Zapravo, vrijednosti osnovne jedinice za mnoge kodove anestezije u kojima je invazivna kontrola trenutno uobičajena stvorene su prije široke upotrebe invazivnih uređaja i od tada se nisu mijenjale. Osim toga, uključivanje dodatnih osnovnih vrijednosti za invazivno praćenje samo u nekim kodovima za anesteziju učinilo bi cijeli sistem relativnog bodovanja nedosljednim.

Postavljanje invazivnih hemodinamskih monitora treba smatrati zasebnom uslugom jer svi pacijenti koji se podvrgavaju istoj hirurškoj proceduri ne zahtijevaju isti stepen nadzora. Potreba za invazivnim praćenjem u velikoj mjeri determinisano stanjem pacijenta nego vrstom hirurške intervencije. Na primjer, većina pacijenata koji se podvrgavaju operaciji crijeva ne zahtijevaju invazivno praćenje, ali pacijenti s velikim intraoperativnim gubitkom krvi ili komorbidnom kardiovaskularnom bolešću možda će morati koristiti ovu metodu praćenja. Isto tako, većini pacijenata sa karotidnom endarterektomijom potreban je arterijski kateter, ali neki koji su zdraviji od prosjeka ga nemaju.

Upotreba invazivnih uređaja za praćenje:

1. Arterijski kateter (CPT kod 36620). Postavljanje malog katetera (obično u radijalnu arteriju) i povezivanje na elektronsku opremu omogućava kontinuirano praćenje krvnog pritiska pacijenta. Ovaj oblik kontrole često je neophodan za nestabilne pacijente koji su podvrgnuti operaciji zbog intraabdominalne patologije ili traume. Pacijenti koji su operisani na srcu, krvnim sudovima, kičmi i mozgu podložni su čestim promenama krvnog pritiska. Kontinuirano praćenje uvelike pomaže anesteziologu u sigurnom liječenju ovih pacijenata. Arterijski kateteri također pružaju pouzdan način za uzimanje uzoraka arterijske krvi, čime se olakšava pravilno praćenje plinova u krvi, hemije krvi i poremećaja zgrušavanja.
2. Centralni venski kateter (CPT kod 36555 ili 36556). Koristi se za kontrolu pritiska, nadoknadu tečnosti ili infuziju leka. Venski kateter omogućava anesteziologu da pravilno održava i/ili prilagođava volumen krvi pacijenta. Ova metoda je preporučljiva za pacijente koji su izgubili značajne količine krvi ili tekućine tokom operacije općenito. Dodatna indikacija za postavljanje centralnog venskog katetera je potreba da se obezbedi pouzdano sredstvo za brzo unošenje velikih količina tečnosti ili krvi, da se stvori pristup u nedostatku perifernog venskog pristupa ili da se daju neki lekovi koji su najpovoljniji. efikasno i bezbedno se primenjuje direktno u centralnu vensku cirkulaciju.
3. Swan-Ganz kateter plućne arterije (CPT kod 93503). Ovaj višekanalni kateter se ubacuje kroz jednu od centralnih vena u desnu komoru srca, odakle migrira protokom krvi u plućnu arteriju. Kateter plućne arterije omogućava kontrolu rada srca i vaskularnog sistema. Može se koristiti za mjerenje minutnog volumena srca kao i drugih važnih indikatora kardiovaskularnog sistema. Swan-Ganz kateter se koristi za pacijente čija je funkcija srca poremećena ili može biti poremećena prije ili kao rezultat kirurškog zahvata. Osim toga, neki kateteri plućne arterije omogućavaju privremeni pejsing, što može biti neophodno za neke pacijente s abnormalnim srčanim ritmom.

FAKTOR UMORA ANESTEZIOLOGA

Od zdravstvenog stanja i dobrobit anesteziolog direktno zavisi od toga koliko će moći da se nosi sa svojim profesionalnim obavezama i da li svoje pacijente neće izložiti nepotrebnom riziku. Važan faktor u ovoj stvari je osigurati optimalne performanse timova anesteziologa, što uključuje eliminaciju efekta umora (ali nije ograničeno na to).

Umor može ugroziti kako sigurnost pacijenata i zdravlje i dobrobit doktora. Ovo je složen aspekt koji zavisi od pojedinačnog doktora, medicinskog osoblja uključenog u njegu pacijenata i klinike u kojoj se pruža medicinska njega. Među faktorima koji doprinose nagomilavanju umora mogu se izdvojiti nedostatak sna, težina stanja bolesnika, broj pacijenata u jedinici vremena, uslovi rada u datoj zdravstvenoj ustanovi, lični stres, godine starosti, posao. organizaciona šema, promjene u rasporedu, broj i trajanje pauza, mogućnost potpunog jedenja itd.

Nekoliko suprotstavljenih interesa obično sprječava umornog liječnika da se povuče iz brige o pacijentima. Isto tako, ovi interesi ga sprečavaju da dovede u pitanje sposobnost drugog kliničara da se ponaša na odgovarajući način kada drugi kliničar pokaže znakove umora.

Timovi anesteziologa trebali bi raditi u okviru svojih organizacijskih struktura kako bi razvili i implementirali politike za borbu protiv umora, koji može negativno utjecati na sigurnost pacijenata. Uzimajući u obzir multifaktorsku prirodu umora, ova politika treba da bude dovoljno fleksibilna, uzimajući u obzir uslove rada određene grupe ili objekta. Razvijena pravila treba da podstaknu zaposlene da svoj umor ili sumnju na umor prijave kolegi bez straha od odmazde.

Poznavanje mogućih negativnih efekata umora pomoći će da se poveća samosvijest doktora i da se efikasno odgovori na situaciju kako na nivou pojedinca tako i na nivou grupe ili organizacije. Prilikom izrade politike za borbu protiv umora, biće od pomoći konsultovati preporuke relevantnih medicinskih i nemedicinskih izvora.

ASA PREPORUKE ZA ENDOSKOPSKE PREGLEDE

Stav Američkog društva anesteziologa (ASA) je takav "ne postoje okolnosti pod kojima bi se smatralo prihvatljivim da osoba doživi emocionalnu ili psihičku nelagodu ili fizičku bol ako se to može sigurno izbjeći intervencijom liječnika".

Anesteziologija je posebna disciplina u medicinskoj praksi. Njegov glavni zadatak je pomoć pacijentima tokom hirurških, akušerskih i drugih medicinskih zahvata dovodeći ih u stanje narkotičnog sna i/ili smanjujući njihovu osjetljivost na bol i emocionalni stres.

Terapeutski endoskopske procedure obično troše bez anestezije . Međutim, postoje uvjeti zbog kojih je anestezija neophodna čak i za manje zahvate. Primjeri takvih stanja su prisustvo niza komorbiditeta, kao i psihičke ili psihičke barijere za saradnju sa ljekarom. Pacijentima sa ličnom istorijom neuspjeha uz umjerenu sedaciju također može biti potrebna anestezija.

Razlog za korištenje anestezije mogu biti dugi ili bolni zahvati. To uključuje biopsiju ili resekciju polipa, endoskopsku retrogradnu kolangiopankreatografiju (ERCP), različite procedure bilijarnog trakta, proširenje crijeva sa ili bez stenta, endoskopsku resekciju i druge procedure koje mogu uzrokovati nelagodu.

Potrebna odluka specifična anestezija pacijenta izdaje se u medicinskom izvještaju. Pri tome treba uzeti u obzir sve faktore, potencijalne rizike i koristi, želje samog pacijenta, zahtjeve ili preferencije liječnika koji izvodi glavnu proceduru, te kompetencije uključenih specijalista.

ASA VODIČ ZA AMBULATORNU ANESTEZIOLOGIJU

Razvio Komitet za ambulantnu hiruršku negu. Odobreno od strane Američkog društva anesteziologa (ASA) 13. oktobra 1999. i dopunjeno 21. oktobra 2009.; konačna verzija odobrena 15. oktobra 2014.

Ovaj priručnik je namijenjen članovima Američkog društva anesteziologa (ASA) koji pružaju vanbolničku anesteziju (ambulantnu anesteziju). Ove preporuke usmjeren na povećanje kvaliteta anestezijske njege i ambulantna sigurnost . Usklađenost sa ovim principima ne može garantovati nikakve specifične rezultate. Ove politike podliježu periodičnom preispitivanju kako bi bile u skladu s promjenama saveznih i državnih zakona i napretkom medicinske tehnologije i prakse.

ASA bilježi rastuću potražnju u privatnoj praksi (prije svega, riječ je o privatnim klinikama koje pružaju terapijske, stomatološke i ortopedske usluge) za specijaliste iz oblasti ambulantne anestezije. Kao takve, ASA smjernice za ambulantnu anesteziju i kirurgiju trebaju se koristiti u skladu s drugim standardima i smjernicama za praksu.

Postoje specifični problemi kojih članovi ASA moraju biti svjesni kada koriste anesteziju u ambulantnim uvjetima. Za razliku od hitnih bolnica i licenciranih ambulantnih hirurških ustanova, nadzor i kontrola od strane federalne ili lokalne vlade nad privatnim ordinacijama trenutno praktično ne postoji. S tim u vezi, privatna medicinska praksa treba pažljivo proučiti pitanja koja se uzimaju zdravo za gotovo u bolnicama ili licenciranim ambulantnim hirurškim ustanovama - upravljanje i organizacija, osoblje, stručna obuka, kao i sigurnost od požara, upravljanje hitnim slučajevima, hitan transfer pacijenta u drugu medicinu. ustanova, računovodstvo i kontrola upotrebe opojnih droga i dr.

Članovi ASA moraju biti uvjereni da se ulažu svi napori da se osigura sigurnost pacijenata i smanji rizik i odgovornost anesteziologa.

Administracija

Kvalitet usluge

• Institucija mora imati glavni ljekar ili upravno tijelo koje utvrđuje politiku i odgovorno je za aktivnosti institucije i njenog osoblja. Glavni ljekar (ili upravni organ) odgovoran je za primjerenost raspoložive opreme i stručnu osposobljenost osoblja za vrstu usluge koja se pruža.
• Politika ustanove i spisak medicinskih usluga koje se pružaju treba da se evidentiraju u relevantnoj dokumentaciji i revidiraju jednom godišnje.
• Glavni medicinski službenik (ili upravno tijelo) mora osigurati da se poštuju svi lokalni i savezni propisi.
• Svi zdravstveni radnici (uključujući medicinske sestre) mora imati važeću licencu ili potvrdu o obavljanju zadataka.
• Svo osoblje uključeno u pružanje medicinske zaštite mora imati kvalifikacije potrebne za obavljanje ove vrste usluge – odgovarajući nivo obrazovanja, stručne obuke i iskustva.
• Anesteziolog mora raditi kontinuiranob da poboljšaju kvalitet svog stručnog usavršavanja.
• Glavni ljekar (ili upravno tijelo) mora poznavati i poštovati osnovna prava svojih pacijenata. Potonji bi trebali imati pristup pisanom dokumentu koji opisuje ovu politiku.

Sigurnost

• Zdravstvene ustanove moraju biti u skladu sa svim saveznim i lokalnim zakonima, propisima i pravilima koja se odnose na sigurnost od požara, integritet zgrade, pristupačnost, zdravlje i sigurnost na radu, te upravljanje medicinskim i opasnim otpadom.
• Medicinske ustanove moraju poštovati zakone i propise u vezi sa upotrebom, skladištenjem i knjigovodstvom opojnih droga.

klinička njega

Pacijent i izbor zahvata

• Anesteziolog mora osigurati da je postupak koji se izvodi u okviru prihvaćene medicinske prakse iu okviru mogućnosti ustanove.
• Trajanje i stepen složenosti zahvata treba da omogući pacijentu da se oporavi prije otpusta kući.
• Pacijente koji su pod visokim rizikom od komplikacija zbog zdravstvenih razloga ili drugih okolnosti treba uputiti u odgovarajuću medicinsku ustanovu na zahvat.

Nadzor u perioperativnom periodu

• Anesteziolog treba da se pridržava trenutno preporučenih "Osnovnih standarda za pripremne aktivnosti", "Standarda za anesteziološko praćenje", "Smjernica za postoperativno praćenje" i "Smjernica za ambulantnu anesteziologiju i hirurgiju". Američko društvo anesteziologa (ASA) .
• Anesteziolog mora biti direktno prisutan u operacijskoj sali tokom operacije i biti u stanju trenutne dostupnosti dok se pacijent potpuno ne oporavi.
• Odgovornost za otpust pacijenta nosi ljekar koji prisustvuje (terapeut). Ova odluka mora biti upisana u medicinsku dokumentaciju.
• Osoblje obučeno za intenzivnu negu (npr. ACLS, PALS) treba da bude odmah dostupno dok svi pacijenti ne budu otpušteni kući.

Oprema i nadzor

• Sve ustanove treba da imaju, u najmanju ruku, pouzdan izvor kiseonika, opremu za usisavanje, reanimaciju i hitne lekove.
• Operaciona sala treba da ima dovoljno prostora za smeštaj neophodne opreme i osoblja i omogućava brz pristup pacijentu, aparatu za anesteziju (ako postoji) i svim instrumentima.
• Sva oprema mora biti provjerena i testirana u skladu sa specifikacijama proizvođača.
• Rezervni izvori napajanja moraju biti dostupni za zaštitu pacijenta u slučaju nužde.
• Svaka lokacija na kojoj se koristi anestezija treba da ima odgovarajući aparat za anesteziju i opremu koja omogućava praćenje pacijenta u skladu sa ASA standardima za praćenje anestezije, kao i dokumentaciju o rutinskom preventivnom održavanju opreme u skladu sa preporukama proizvođača.
• Zdravstvene ustanove u kojima se pružaju usluge anestezije dojenčadi i djeci trebaju imati neophodnu opremu za anesteziju i reanimaciju primjerenu veličini malih pacijenata. Zahtjev usklađenosti odnosi se i na lijekove dostupne ovdje.

Hitni slučajevi i transfer pacijenata

• Svo osoblje u objektu treba biti adekvatno obučeno za vanredne situacije i redovno testirano u tom pogledu.
• Trebalo bi postojati uputstva o tome šta učiniti u slučaju ozbiljnih kardiopulmonalnih komplikacija pacijentovog stanja, kao i drugih vanrednih unutrašnjih i spoljašnjih situacija kao što je požar.
• Zdravstvena ustanova treba da ima lijekove, opremu i pisana uputstva potrebna u slučaju komplikacija od primjene anestezije, kao što je maligna hipertermijska kriza (fulminantni oblik).
• Ustanova mora imati pisana uputstva za bezbedan i blagovremen prelazak pacijenta u drugu ustanovu ako je to potrebno radi spasavanja života i očuvanja zdravlja.

ASA VODIČ U OPAŽANJU

Ovdje date preporuke u vezi s upotrebom neuraksijalne anestezije pri porođaju imaju za cilj potaknuti bolju njegu pacijenata i ne mogu garantirati nikakve specifične rezultate. Oni su podložni periodičnoj reviziji, što je opravdano razvojem medicinske tehnologije i prakse.

Standard I

Neuraksijalna anestezija može se koristiti samo na lokacijama gdje su dostupni oprema za reanimaciju i lijekovi za rješavanje povezanih problema. Oprema za reanimaciju treba da uključuje (ali ne ograničava se na) izvore kiseonika, medicinsku sukciju, opremu za upravljanje disajnim putevima, intubaciju traheje i ventilaciju sa pozitivnim pritiskom, kao i lekove i opremu za kardiopulmonalnu reanimaciju.

Standard II

Neuraksijalna anestezija mora davati kvalifikovani lekar ili pod medicinskim uputstvom takve osobe. Pravo na provođenje anestetičkih postupaka u akušerstvu i rješavanje komplikacija povezanih s njima daje ljekaru institucionalna sertifikaciona komisija.

Standard III

Neuraksijalni anestetici ne treba davati dok: 1) dok pacijenta ne pregleda kvalifikovani specijalista; i 2) sve dok akušer sa privilegijama operativnog porođaja (putem vaginalnog porođaja ili carskog reza) ne bude dostupan za nadgledanje porođaja i zbrinjavanje mogućih komplikacija, a koji ima saznanja o stanju majke i fetusa.

U nekim slučajevima, kvalifikovano osoblje može obaviti početni ginekološki pregled. Lekar odgovoran za akušersko zbrinjavanje pacijentkinje treba da bude obavešten o njenom stanju kako bi on, procijenivši postojeće rizike, mogao odlučiti o strategiji vođenja porođaja.

Standard IV

Intravensku infuziju treba započeti prije početka neuraksijalne anestezije i održavati je tijekom trajanja anestetika.

Standard V

Neuraksijalna anestezija za porođaj zahtijeva da kvalificirani stručnjak prati i dokumentira vitalne znakove majke i otkucaje srca fetusa. Tehniku ​​praćenja, učestalost snimanja i dodatno praćenje treba odabrati uzimajući u obzir kliničko stanje majke i fetusa, kao iu skladu sa institucionalnom politikom. Za ekstenzivni neuraksijalni blok koji se daje u komplikovanom porođaju, treba primeniti standarde osnovnog anestetičkog praćenja.

VI Standard

Neuraksijalna anestezija koji se koristi za carski rez zahtijeva korištenje osnovnih standarda anestetičkog praćenja i dostupnost ljekara sa akušerskim privilegijama.

Standard VII

Kvalificirano osoblje sposobno da preuzme odgovornost za reanimaciju novorođenčeta mora biti dostupno. Glavni zadatak anesteziologa je briga o majci. Ako je anesteziolog također uključen u brigu o novorođenčetu, korist za bebu se mora odmjeriti u odnosu na rizik za majku.

Standard VIII

Tokom neuraksijalne anestezije Dok pacijentovo post-anestezijsko stanje nije zadovoljavajuće i stabilno, ljekar s pravom upravljanja komplikacijama anestezije trebao bi biti na raspolaganju.

Standard IX

Svi pacijenti nakon neuraksijalne anestezije treba da dobije odgovarajuću postnastetičku njegu. Nakon carskog reza i/ili velikog neuraksijalnog bloka, treba primijeniti standarde za osnovnu njegu nakon anestezije.

Standard X

ASA SMJERNICE ZA POSTANESTEZIJSKO NJEGU

Podaci ASA standardi u vezi post-anestezijska njega imaju za cilj poboljšanje kvalitete njege pacijenata, ali ne garantuju nikakve specifične rezultate. Mogu se prekoračiti na osnovu odluke nadležnog anesteziologa. Ovi standardi podliježu periodičnoj reviziji u svjetlu razvoja medicinske tehnologije i prakse.

Standard I

Svi pacijenti nakon opće i regionalne anestezije, kao i nakon anestetičke podrške hirurške procedure, trebaju biti pod odgovarajućim postoperativnim nadzorom.

1. Anestezirani pacijent treba imati pristup sobi za oporavak u jedinici intenzivne njege ili na drugoj lokaciji gdje će mu biti pružena postoperativna njega. Izuzetak se može napraviti samo po uputstvu anesteziologa odgovornog za pacijenta.
2. Medicinski aspekti njege u jedinici intenzivne njege (ili ekvivalentnoj jedinici) su vođeni pravilima koja je pregledalo i odobrilo Ministarstvo za anesteziologiju SAD.
3. Oprema jedinice intenzivne njege i njeno osoblje treba da ispunjavaju zahtjeve tijela za akreditaciju i licenciranje.

Standard II

Prilikom transporta u jedinicu intenzivne njege, pacijent treba da bude u pratnji člana anesteziološkog tima koji je upućen u stanje pacijenta. Tokom transporta, stanje pacijenta se mora kontinuirano procjenjivati ​​i održavati.

Standard III

Po dolasku u jedinicu intenzivne njege potrebno je ponovo procijeniti stanje pacijenta. Član tima anesteziologa koji je pratio pacijenta tokom transporta podnosi usmeni izveštaj glavnoj sestri odeljenja.

1. Stanje pacijenta po dolasku u jedinicu intenzivne nege treba dokumentovati.
2. Podatke o preoperativnom stanju pacijenta i izvršenim hirurškim/anestetskim zahvatima treba prenijeti glavnoj sestri odjela intenzivne njege.
3. Član tima anesteziologa mora ostati u jedinici intenzivne njege sve dok medicinska sestra ne preuzme odgovornost za brigu o pacijentu.

Standard IV

Stanje pacijenta treba kontinuirano procjenjivati ​​u jedinici intenzivne njege

1. Pacijent se mora kontinuirano nadzirati primjenom metoda koje odgovaraju njegovom stanju. Posebnu pažnju treba posvetiti praćenju oksigenacije, ventilacije, cirkulacije, tjelesne temperature i nivoa svijesti. Kvantitativne metode za procjenu oksigenacije, kao što je pulsna oksimetrija, treba koristiti u početnoj fazi oporavka pacijenta od anestezije i do potpunog oporavka. Ovo pravilo se ne odnosi na pacijente u porodilištu kojima je korišćena lokalna anestezija tokom vaginalnog porođaja.
2. Treba voditi tačnu pisanu evidenciju o boravku pacijenta u jedinici intenzivne nege. Preporučuje se korištenje odgovarajućeg sistema bodovanja za svakog pacijenta – na prijemu, u intervalima i pri otpuštanju.
3. Opći medicinski nadzor i koordinacija njege pacijenata u jedinici intenzivne njege odgovornost je anesteziologa.
4. Preporučljivo je osigurati da ustanova ima ljekara koji je sposoban da upravlja komplikacijama i pruži kardiopulmonalnu reanimaciju pacijentima u jedinici intenzivne njege.

Standard V

Za otpust pacijenta iz jedinice intenzivne njege odgovoran je ljekar

1. Kriterijume po kojima se pacijent može smatrati podobnim za otpust sa odjeljenja moraju odobriti Odjeljenje za anesteziologiju i medicinsko osoblje bolnice. Mogu se razlikovati ovisno o tome da li je pacijent prebačen u običnu bolničku sobu, u bolnicu za kratki boravak ili kući.
2. U odsustvu otpusnog lekara, medicinska sestra na intenzivnoj nezi utvrđuje da li pacijent ispunjava kriterijume za otpust. Ime lekara koji preuzima odgovornost za otpuštanje treba da bude zabeleženo u medicinskom kartonu.

Minimalna sedacija (anksioliza)- Ovo je zdravstveno stanje u kojem pacijent normalno reaguje na glasovne komande. Kognitivne funkcije i koordinacija pokreta mogu biti poremećeni, ali respiratorni i hemodinamski parametri ostaju nepromijenjeni.

Umjerena sedacija / analgezija- zbog djelovanja farmakoloških sredstava, depresija svijesti, pri kojoj pacijent ciljano** odgovara na glasovne komande ili glasovne komande praćene laganom taktilnom stimulacijom. Održava se adekvatno funkcionisanje kardiovaskularnog sistema i spontano disanje.

Duboka sedacija / analgezija- lijekovima izazvana depresija svijesti, u kojoj se pacijent ne može lako probuditi, ali ipak ciljano reagira** na ponovljene ili bolne stimulacije. Prohodnost disajnih puteva može biti ugrožena, što rezultira nedovoljnim spontanim disanjem. Funkcionisanje kardiovaskularnog sistema, u pravilu, ostaje normalno.

Opća anestezija- zbog djelovanja farmakoloških lijekova, stanje koje karakterizira potpuni gubitak svijesti. Pacijent u ovom stanju čak ni ne reaguje na stimulaciju bola. Sposobnost samostalnog disanja često je narušena. Zbog respiratorne depresije, pacijentu može biti potrebna mehanička ventilacija. Funkcionisanje kardiovaskularnog sistema takođe može biti poremećeno.

Promjena dubine sedacije javlja se kontinuirano i ravnomjerno, tako da nije uvijek moguće predvidjeti odgovor određenog pacijenta na određeni lijek. Iz toga slijedi da bi liječnik koji planira postići ovaj nivo sedacije kod svog pacijenta trebao biti u mogućnosti da ga spasi*** ako nivo sedacije postane dublji od prvobitno predviđenog. Na primjer, liječnik koji primjenjuje umjerenu sedaciju/analgeziju trebao bi biti u stanju spasiti*** pacijenta koji ulazi u stanje duboke sedacije/analgezije, a onaj koji je zakazan za duboku sedaciju/analgeziju trebao bi biti u stanju spasiti*** pacijenta koji ulazi u stanje opšte anestezije.

* Praćenje anestezijske njege ne opisuje dubinu sedacije, već "specifičnu anestezijsku uslugu u kojoj anesteziolog učestvuje u njezi pacijenta koji je podvrgnut dijagnostičkoj ili terapijskoj proceduri".

*Refleksna reakcija na podražaj boli ne smatra se svrsishodnim odgovorom.

*** Nivo sedacije dublji od očekivanog može spriječiti ljekar sa iskustvom u upravljanju disajnim putevima i naprednoj reanimaciji. Vješt kliničar može ispraviti negativne fiziološke efekte dubljeg od prvobitno predviđenog nivoa sedacije (npr. hipoventilacija, hipoksija i hipotenzija) i vratiti pacijenta na prvobitno planirani nivo sedacije. Nije prihvatljivo nastaviti proceduru na nenamjernom nivou sedacije.

Stepen rizika operacije mora se odrediti na osnovu stanja pacijenta, obima i prirode hirurške intervencije. U tu svrhu možete koristiti klasifikaciju koju je usvojilo Američko društvo anesteziologa - ASA (Tablica 2.7).

Tabela 2.7

PROCJENA RIZIKA ANESTEZIJE I OPERACIJE

Prema težini somatskog stanja:

I (1 bod) - pacijenti kod kojih je bolest lokalizovana i ne izaziva sistemske poremećaje (praktički zdravi);

II (2 boda) - pacijenti sa blagim ili umjerenim poremećajima, koji u maloj mjeri narušavaju vitalnu aktivnost tijela bez izraženih pomaka u homeostazi;

III (3 boda) - pacijenti sa teškim sistemskim poremećajima koji značajno remete vitalnu aktivnost organizma, ali ne dovode do invaliditeta;

IV (4 boda) - pacijenti sa teškim sistemskim poremećajima koji predstavljaju ozbiljnu opasnost po život i dovode do invaliditeta;

V (5 bodova) - pacijenti čije je stanje toliko teško da se može očekivati ​​smrt u roku od 24 sata.

Prema obimu i prirodi hirurške intervencije:

I (1 bod) - manje operacije na površini tijela i trbušnih organa (uklanjanje površinski lociranih i lokaliziranih tumora, otvaranje malih apscesa, amputacija prstiju na rukama i nogama, podvezivanje i uklanjanje hemoroida, nekomplicirana apendektomija i herniotomija);

2 (2 boda) - operacije umjerene težine (uklanjanje površinski lociranih malignih tumora koje zahtijevaju proširenu intervenciju; otvaranje apscesa lociranih u kavitetima; amputacije segmenata gornjih i donjih ekstremiteta; operacije na perifernim žilama; komplikovane apendektomije i herniotomije koje zahtijevaju produženu intervenciju probna laparotomija i torakotomija, druge intervencije slične složenosti i obima;

3 (3 boda) - opsežne hirurške intervencije: radikalne operacije na trbušnim organima (osim gore navedenih); radikalne operacije na organima dojke; produžene amputacije ekstremiteta - transiliosakralna amputacija donjeg ekstremiteta i sl., operacije mozga;

4 (4 boda) - operacije na srcu, velikim krvnim sudovima i druge složene intervencije koje se izvode u posebnim uslovima - veštačka cirkulacija, hipotermija itd.

Gradacija hitnih operacija se vrši na isti način kao i planirana. Međutim, oni su označeni indeksom "E" (hitno). Kada je označen u anamnezi, brojilac označava rizik po težini stanja, a nazivnik - prema obimu i prirodi hirurške intervencije.

Izbor metode anestezije

Odabir metode anestezije određen je prirodom bolesti ili ozljede, lokacijom patološkog žarišta, obimom i trajanjem predložene operacije, hitnošću njezine provedbe, psihoemocionalnim stanjem pacijenta i težinom bolesti. funkcionalni poremećaji. Osim toga, od velike su važnosti sposobnosti odjeljenja i stručno usavršavanje anesteziologa.

Općenito, što je teže stanje pacijenta ili ranjenika, to je više razloga za sudjelovanje anesteziologa u njegovom liječenju. Istovremeno, rizik od komplikacija odabrane metode anestezije ne bi trebao biti veći od rizika od operacije. U anestezijskoj praksi nema "malih" anestezija. Bilo koja metoda, ma koliko se činila jednostavnom, puna je komplikacija, posebno u neiskusnim rukama. Da biste ih spriječili, potrebno je dobro poznavati ne samo prednosti, već i nedostatke svake metode, farmakodinamiku i farmakokinetiku upotrijebljenih lijekova, blagovremeno uzeti u obzir sve promjene u stanju pacijenta koje se javljaju tokom operacije. , pažljivo pratite tehniku ​​anestezije. U svakom slučaju, posebno u početnoj fazi profesionalne aktivnosti, prednost treba dati najsavladanijoj metodi.

Opća anestezija sa trahealnom intubacijom i mehaničkom ventilacijom (ALV) indicirano pri izvođenju abdominalnih hirurških intervencija, pri operacijama u predelu lobanje lica, na larinksu i traheji, kod neabdominalnih intervencija u trajanju dužem od 1-1,5 sati, ako postoji nestabilna kompenzacija hemodinamskih i respiratornih poremećaja, ako postoji su znaci dekompenzacije respiratornog i cirkulatornog sistema, sa obimom hirurške intervencije, procenjenim na 2 ili više poena.

Izbor određene metode anestezije determinisan je prvenstveno stanjem ravnoteže vode i elektrolita i kardiovaskularnog sistema. Konkretno, istovremena primjena velikih doza droperidola ( neuroleptanalgezija), čak i tijekom planirane anestezije, često uzrokuje razvoj teške arterijske hipotenzije zbog svog -adrenergičkog blokirajućeg djelovanja. U prisustvu očigledne ili latentne hipovolemije (peritonitis, crijevna opstrukcija, gubitak krvi, teška trauma ili ozljeda, itd.), rizik od poremećaja kompenzacijskih reakcija ili pogoršanja sistemskih poremećaja je posebno visok. Stoga se neuroleptanalgezija može primijeniti tek nakon što se eliminira nesklad između kapaciteta vaskularnog korita i volumena cirkulirajuće krvi, te u odsustvu izražene slabosti miokarda. Isto se odnosi i na anesteziju koja uključuje upotrebu ganglio blokatora i diprivana. U takvim situacijama treba dati prednost ataralgezija i druge metode koje ne uzrokuju kardiodepresiju i nagli pad vaskularnog tonusa.

Opća anestezija sa spontanim disanjem može se koristiti za nekavitarne operacije, posebno na ekstremitetima, hirurško liječenje opekotina i obimne zavoje u trajanju do 2,5-3 sata.Ako postoje znakovi nestabilne kompenzacije hemodinamskih i respiratornih poremećaja, trajanje takve anestezije treba ne više od 1-1,5 sati Ovo se podjednako odnosi i na inhalacionu i na neinhalacionu anesteziju.

Anestezija eterom se ne preporučuje za plućna oboljenja praćena bronhospastičkim sindromom, dijabetes, hipertireozu, teška oboljenja jetre i bubrega. Kontraindikacije za anesteziju halotanom su bolesti jetre, veliki nekompenzirani gubitak krvi i teška kardiovaskularna insuficijencija. Ketamin nije indiciran za pacijente sa hipertenzijom 2-3 stadijuma, epilepsijom, psihomotornom agitacijom, intrakranijalnom hipertenzijom.

To regionalna anestezija(epiduralni, spinalni, pleksusni, kondukcijski) također imaju svoje indikacije i kontraindikacije. epiduralna anestezija Koristi se uglavnom u operacijama na donjim ekstremitetima i u području karlice, jer se ovdje može koristiti bez kombinacije s drugim metodama. Kod hirurških intervencija na organima grudnog koša i abdomena najčešće se kombinuje sa opštom anestezijom, koristeći je kao komponentu analgezije i segmentne autonomne zaštite. Kontraindikacije za epiduralnu anesteziju, pored nenadoknađenog gubitka krvi i teške dehidracije, su povrede kičmenog stuba i prethodna oboljenja kičmene moždine.

spinalna anestezija jednom injekcijom anestetika pronalazi svoju primenu, poput epiduralne anestezije, prvenstveno u traumatologiji (operacije na donjim ekstremitetima do 2 sata), urologiji (operacije na bešici, prostati), a takođe i u proktologiji (hemoroidektomija ). Njegovu primjenu treba izbjegavati kod pacijenata starije, senilne dobi i sa hipovolemijom različitog porijekla.

Pleksus i provodljivost anesteziju najčešće koriste anesteziolozi za hirurške intervencije na gornjim i donjim ekstremitetima u trajanju ne dužem od 2-2,5 sata.Upotreba katetera za dovođenje lokalnog anestetika do nervnog debla ili pleksusa omogućava vam da održite anesteziju duže vreme. Apsolutne kontraindikacije za provodnu i pleksusnu anesteziju su prisutnost infektivnog procesa u području blokade i septikopiemija. Relativna kontraindikacija je šok (2-3 stupnja i terminalno stanje), u kojem se uvijek manifestira hipotenzivni učinak lokalnih anestetika.

Prilikom odabira određene metode provodne anestezije treba polaziti od mjesta operacije i zona inervacije kože i duboke osjetljivosti odgovarajućih nerava ( sl.2.5). Za izvođenje hirurških intervencija na butini, na primjer, potrebno je anestezirati femoralni, išijatični, opturatorni živac, kao i vanjski kožni nerv natkoljenice, koji su grane lumbalnog i sakralnog pleksusa. Prilikom operacija na potkoljenici dovoljno je blokirati femoralni i bedreni živac.

Rice. 2.5. Zone inervacije kože donjeg ekstremiteta (Pashchuk A.Yu., 1987):

1- išijatični nerv,

2- opturatorni nerv,

3- spoljašnji kožni nerv

4- femoralni nerv.

Kod ozbiljno ozlijeđenih u donjim ekstremitetima preferiraju se tehnike koje omogućavaju anesteziju femoralnog, bedrenog živca i lumbalnog pleksusa općenito bez okretanja žrtve na bok ili trbuh.

Uzimajući u obzir moderne ideje o reakciji tijela na traumu i suštini anestezije, treba nastojati koristiti što je češće moguće kombinacija opšteg i lokalnog(infiltracija, regionalna) anestezija. To omogućava da se jamči stabilnost analgetičke komponente opće anestezije, da se smanji doza općih i lokalnih anestetika, da se blokiraju ne svi, već samo najvažniji nervi za područje operacije, da se započne blokada u takvoj fazi. operacije i anestezije, kada je to od najveće važnosti i nije praćeno neželjenim nuspojavama.

Kada se hirurške intervencije izvode na planski način ili u pozadini stabilnog stanja bolesnika i ranjenika, odmah se s početkom anestezije pribjegavaju raznim vrstama blokada. Pritom se, međutim, uzima u obzir da je vjerovatnoća hemodinamskih poremećaja kod ove metode anestezije veća nego kod regionalne anestezije u "čistom" obliku. Stoga se ne preporučuje korištenje neuroleptanalgezije kao glavne (osnovne) anestezije (osim u kombinaciji s lokalnom infiltracijskom anestezijom). U hitnim operacijama ovoj vrsti anestezije treba pristupiti vrlo pažljivo. Na primjer, pri izvođenju intervencija na organima grudnog koša i abdomena, posebno u slučaju rana i ozljeda, epiduralni kateter je moguće koristiti tek nakon revizije organa trbušne i torakalne šupljine, eliminacije izvora krvarenja. i nedostatak volumena cirkulirajuće krvi.

Kombinacija lokalne anestezije (infiltraciona, regionalna) sa delovanjem opštih anestetika (kombinovana anestezija) omogućava postizanje glavnog analgetskog efekta delovanjem na periferne strukture nervnog sistema. Sredstva općeg djelovanja (opijati, nenarkotični analgetici, opioidi, opći anestetici), korištena u malim dozama, omogućavaju izbjegavanje faktora „prisustva pacijenta na operaciji“, ubrzavajući početak operacije bez čekanja na razvoj bolesti. potpuni blok perifernih nerava. Takva se anestezija obično provodi za male i jednostavne hirurške intervencije kod pacijenata sa izraženom psihoemocionalnom labilnosti i niskim rezervama kardiovaskularnog sistema.

Premedikacija

Prije nego što se bilo kakva anestezija izvrši na planski način, potrebno je: a) razgovarati sa pacijentom o predstojećoj anesteziji, dobiti njegov pristanak na odabranu metodu, dati preporuke o ponašanju u neposrednom postoperativnom periodu; b) zabraniti mu da jede prije operacije (najmanje 5-6 sati prije); c) savjetovati pacijentu da ujutro prije operacije isprazni mokraćnu bešiku i izvadi proteze koje se mogu skinuti; d) odrediti premedikaciju. Osim toga, ako je potrebno, uveče prije operacije i ujutro propisuje se klistir za čišćenje.

Premedikacija(direktna priprema lijeka) - završna faza preoperativne pripreme. Izbor lijekova za nju, njihova doza i način primjene ovise o početnom stanju pacijenta, njegovoj dobi i tjelesnoj težini, prirodi kirurške intervencije i odabranoj metodi anestezije. Svrha premedikacije je, prije svega, otklanjanje psihičkog stresa, obezbjeđivanje normalnog sna pacijentu prije operacije, olakšavanje uvođenja u anesteziju, sprječavanje neželjenih neurovegetativnih reakcija, nuspojava lijekova koji se koriste za anesteziju i hipersalivacije.

Premedikacija se najčešće sastoji od dvije faze: večernje (uoči operacije) i jutarnje (na dan operacije). U pravilu se koriste 2-3 standardne sheme premedikacije ( tabela 2.8), što, naravno, ne isključuje individualni pristup svakom pacijentu. Tablete za spavanje, na primjer, propisuju se različito ovisno o prirodi pacijentovog uspavljivanja i uzimajući u obzir anamnestičke podatke o djelotvornosti djelovanja određenih lijekova na njega. Potreban je povećan oprez pri odabiru doze atropina kod pacijenata sa srčanim manama (posebno sa stenozom mitralne valvule), s tahisistoličnim oblikom atrijalne fibrilacije. Oslabljenim pacijentima, osobama starije, senilne i napredne dobi doze treba smanjiti za najmanje jednu trećinu.

Analgetici, posebno narkotični, obično se propisuju samo u prisustvu bolova. Međutim, za stvaranje efekta proaktivne analgezije (prevencije primarne hiperalgezije), preporučljivo je u premedikaciju uključiti nesteroidne protuupalne lijekove koji sprječavaju pretjeranu aktivaciju nociceptivnih receptora biološki aktivnim supstancama koje se oslobađaju prilikom oštećenja tkiva.

Minimalna premedikacija (Shema 1) namijenjena je smirenim i uravnoteženim osobama koje će imati kratkotrajne hirurške intervencije. Umjerena premedikacija (šeme 2 i 3) poželjna je za pacijente sa stabilnim mentalitetom koji se podvrgavaju operacijama umjerene i povećane težine. Maksimalna premedikacija u smislu zapremine (Shema 4) najčešće je indikovana kod pacijenata sa izraženom emocionalno-vegetativnom labilnošću, sa neurastenskim i psihastenskim opterećenjem. Ako je potrebno, ova shema se može dopuniti ketonalom ili drugim lijekom sličnog djelovanja. Doze lijekova mogu se mijenjati uzimajući u obzir specifično stanje pacijenta.

Tabela 2.8

Šeme premedikacije

Kada radite s djecom, doze treba pažljivo birati uzimajući u obzir dob. Djeci mlađoj od 5 godina bolje je uopće ne propisivati ​​premedikaciju, nakon što su s roditeljima razgovarali o svim detaljima pripreme za operaciju.

Premedikacija za hitne operacije obično se svodi na upotrebu antiholinergika (atropin u dozi od 0,01 mg/kg, ako broj otkucaja srca ne prelazi 90-100, ili u pola doze - s teškom tahikardijom). Prema indikacijama, bilo koji anestetik se koristi u uobičajenim dozama. Uz veliku vjerovatnoću povraćanja i regurgitacije, preporučljivo je koristiti antacid u obliku mješavine spaljenog magnezija (150 g), magnezijum karbonata (25 g) i natrijum bikarbonata (25 g). Dodijelite ga 1-2 čajne žličice u 1/4 šolje vode 15-20 minuta prije početka anestezije (ovo ne isključuje potrebu za pražnjenjem želuca). Almagel se može koristiti (2 kašike 30 minuta pre anestezije).

Treba zapamtiti da je nakon premedikacije potrebno zabraniti pacijentima da ustaju iz kreveta. Odvoze ih u operacionu salu na kolicima.

Priprema radnog mesta anestetika

Brigade

Radno mjesto anesteziološkog tima je opremljeno u operacionim salama, svlačionicama, porođajnim i dijagnostičkim salama, gdje se hirurške intervencije i studije izvode u opštoj anesteziji. Njegova oprema mora uključivati:

Inhalacijski aparat za anesteziju (blok za anesteziju) sa krznom i vrećom
za ručnu ventilaciju;

Automatski ventilator;

Ručni ventilator sa Ambu vrećom (jedan po operacijskoj sali);

Mobilni sto za anesteziju sa setom lijekova, antiseptika (alkohol, jod) i pribora za anesteziju (laringoskop, ravne i zakrivljene oštrice, maske i vazdušni kanali različitih veličina, set endotrahealnih cijevi i provodnika za njih, lokalni anestetički nebulizator, ekspander za usta, držač za jezik, membrana za manometrijski uređaj, fonendoskop, uređaji (sistemi) za transfuziju krvi i krvne nadomjeske; pincete ili Magill pincete, klema tipa Kocher, pinceta, makaze, koksa u obliku bubrega, ljepljivi flaster, želučana sonda );

Električni usisni stroj;

Stalak za infuzijski sistem;

Električni defibrilator i prijenosni elektrokardiograf (dozvoljeno je opremiti nekoliko radnih mjesta opremljenih u jednoj operacijskoj sali jednim uređajem odjednom).

Pulsni oksimetar;

Capnograph;

Kardio-respiratorni monitor;

Infusomat ili špric dozator ljekovitih tvari;

Monitor za procjenu neuromišićne provodljivosti;

Vage sa strelicama za određivanje količine gubitka krvi.

Prilikom pripreme opreme za rad potrebno je:

A - na početku radnog dana:

Pregledajte plinske boce, provjerite njihovo punjenje;

Kod centraliziranog snabdijevanja medicinskim plinovima provjeriti tlak u sustavima za dovod kisika i dušikovog oksida, uvjeriti se da ima dovoljno kisika i dušikovog oksida u rezervnim bocama;

Provjerite uzemljenje uređaja posebnom žicom;

Napunite adsorber svježim hemijskim apsorbentom kada koristite zatvoreni ili poluzatvoreni krug disanja;

Postaviti sistem za izbacivanje izduvnih gasova van operacione sale;

B - prije svake anestezije:

Uključite ventilator i provjerite rad njegovog motora, uvjerite se da je u dobrom stanju - isključite ga, ako je potrebno - zamijenite ga;

Koristeći creva i adaptere, sastavite aparat za inhalacionu anesteziju i ventilator u zajednički krug za disanje;

Ulijte inhalacijski anestetik u isparivač aparata za inhalacionu anesteziju ili, obrnuto, ispustite ga iz isparivača;

Provjerite ispravan spoj crijeva, kroz koja se dovode kisik i dušikov oksid, na aparat za anesteziju (jedinicu); da biste to učinili, prvo otvorite rotator kisika na aparatu, a tek onda - ventil na liniji za distribuciju kisika (ako je crijevo pravilno spojeno, plovak rotatora će se podići); zatim, na isti način, provjerite spoj crijeva za dušikov oksid;

Provjerite nepropusnost spoja uređaja sa cilindrima ili sa sistemom za dovod kiseonika i azot-oksida;

Ponovo uključite ventilator, proverite njegov rad u različitim režimima, obraćajući pažnju na rad signalnih i kontrolnih lampi;

Provjerite rad ventila, dozimetara i sistema za dovod kisika u nuždi, ispraznite aparat protokom kisika;

Provjerite pouzdanost spoja maske sa T-komadom, kao i da li konektor endotrahealne cijevi odgovara T-u;

Provjerite nepropusnost respiratornog sistema, zbog čega, kada uređaj radi, dlanom ili palcem šake blokirajte izlaz zraka iz otvora T (uzroci curenja mogu biti odvajanje crijeva, labav spoj adsorbera , otvoreni utikač ovlaživača u uređajima tipa “RO” itd.);

Provjerite tlak na kojem radi sigurnosni ventil, mora biti najmanje 30 cm vodenog stupca;

Provjerite rad električnog usisavanja i veličinu vakuuma koji stvara (treba biti najmanje 0,5-0,7 kg / cm 2);

B - na kraju anestezije:

Pošaljite zamjenske dijelove za dezinfekciju;

G - na kraju radnog dana:

Zamijenite destilovanu vodu u ovlaživaču zraka;

Očistite, dezinficirajte i sterilizirajte korištenu opremu.

Priprema sterilnog odlagališta na stolu anesteziologa. Stol za anesteziju je prekriven sterilnom čaršavom i na njega se stavljaju sterilni instrumenti i materijali:

Tegla od 200 ml (za 0,9% rastvor natrijum hlorida);

Tegla od 100 ml (za razrjeđivanje barbiturata),

Šprice (optimalno za jednokratnu upotrebu):

Po 20 ml (za barbiturate);

Po 10 ml (za relaksante mišića);

Po 5 ml (za ostale lijekove);

Igle za intravenske i intramuskularne injekcije;

Kuglice (10 kom.) i salvete (5 kom.);

Tegla kuglica u alkoholu.

Priprema pribora za intubaciju dušnika(laringoskop, endotrahealne cijevi, konektori, provodnici).

Laringoskop: zajedno sa njim moraju biti najmanje tri oštrice različitih veličina. Provjeravaju pouzdanost fiksiranja oštrice na dršku, svjetlinu i kontinuitet sjaja sijalice prilikom protresanja laringoskopa.

Endotrahealne cijevi: Trebali biste imati najmanje tri cijevi različitih veličina. Provjerite integritet zaptivne manžete na napuhavanje, usklađenost unutrašnjeg prečnika cijevi s dostupnim konektorima i provodnicima, uz održavanje sterilnosti distalnog kraja cijevi.

Djeca, posebno novorođenčad i mala djeca (1-3 godine), mnogo češće pribjegavaju anestetičkoj podršci čak i tokom bezbolnih zahvata i manipulacija. Čak i potpuno neinvazivna intervencija: rendgenski pregled kod ove djece može izazvati paničnu reakciju, što onemogućuje njegovo izvođenje. Otklanjanje psihoemocionalnog stresa kod djece bez upotrebe farmakoloških sredstava gotovo je nemoguće. Samo oko 10% djece uzrasta od 2,5 do 7 godina može se "nagovoriti" da se podvrgnu tako bezbolnom i brzom zahvatu kao što je rendgensko snimanje. Takav odnos prema medicinskim manipulacijama može se zadržati do puberteta (10-12 godina).

6.1. OSNOVNI PRINCIPI I CILJEVI ANESTETIČKE POMOĆI KOD DJECE

Razvoj anesteziologije doprinosi razvoju hirurgije, čiji uspjesi i novi zadaci, zauzvrat, potiču razvoj anesteziologije, razvoj novih vrsta, metoda i sredstava anestezije. Anesteziologija u velikoj mjeri doprinosi razvoju dječje stomatologije. Trenutno je teško zamisliti rad dječjih stomatologa bez dobro organizirane i efikasne anestezijske podrške.

Glavni principi pedijatrijske anesteziologije: zaštita djeteta od svih negativnih vanjskih utjecaja, mentalnog stresa, straha, bola, traume; oporavak, upravljanje i održavanje vitalnih funkcija u kritičnim situacijama. Kao odgovor na bilo koji terapijski učinak, dijete može doživjeti stresnu reakciju različitog stepena zbog psihoemocionalnog stresa, straha, mentalne traume, sindroma boli, promjena u homeostazi tijela - poremećaja disanja i hemodinamike, metaboličkih procesa.

sove, biohemijske promjene, gubitak krvi. Negativni efekti koji prate stomatološki tretman: buka, vibracija bušilice, specifična (zastrašujuća) vrsta instrumenata, tragovi krvi na brisu, bol - izazivaju negativnu reakciju djeteta, čiji stepen zavisi od njegovih individualnih psihičkih karakteristika.

Stoga je glavni zadatak anestetičkog upravljanja kod djece osigurati mirno ponašanje djeteta, bez obzira na prirodu i obim intervencije; povoljno mentalno i vegetativno stanje; bezbolnost i atraumaticnost raznih stomatoloških zahvata.

Prilikom odabira metode anestezije potrebno je pažljivo razmotriti ponašanje djeteta. Ljekar treba unaprijed nastojati da predvidi ponašanje i stanje djeteta nakon komunikacije sa njim, obavljanja anestezije, tokom i nakon tretmana. Ako sumnjate u izbor metode anestezije, neophodna je konsultacija sa doktorima drugih specijalnosti za donošenje konačne odluke.

Stomatološka intervencija bilo kojom metodom anestezije može se izvesti samo uz punu saglasnost roditelja. Nemoguće je uvjeriti roditelje da provedu ovu ili onu anesteziju, obećati brz i povoljan ishod, odsutnost neželjenih reakcija i komplikacija. Roditelje djece, posebno one mentalno neuravnotežene i sa pratećom somatskom patologijom, treba upozoriti na moguće komplikacije, trajanje intervencije i njen ishod. Treba im dati jasna objašnjenja o potrebi izbora ove vrste anestezije.

Anestezija je dio procesa liječenja koji u velikoj mjeri određuje njegov tok i period oporavka. Osobine anestezije u dječjoj stomatologiji povezane su sa specifičnostima stomatoloških intervencija.

Urođene malformacije lica i čeljusti, bolesti temporomandibularnog zgloba, tumori maksilofacijalne regije, bolesti zuba i oralne sluznice stvaraju određene poteškoće u fazama anestezije i otežavaju kontrolu stanja djeteta. S tim u vezi, a posebno u ambulantnoj praksi, veoma je važan odabir vrste i metode anestezije u zavisnosti od uzrasta deteta, stanja njegove psihe i endokrinog sistema, opšteg stanja, pratećih bolesti i prirode njihovog toka. ; stepen mogućih respiratornih poremećaja uzrokovanih ovom bolešću

predloženi plan njegovog lečenja, obim i trajanje intervencije, poređenje stepena anestetičkog i stomatološkog rizika. Stepen rizika korišćenja odabrane vrste anestezije ne bi trebalo da bude veći od stepena rizika od stomatološke intervencije.

6.2. PRIPREMA ZA ANESTEZIJU I STOMATOLOŠKU INTERVENCIJU

Priprema za anesteziju i stomatološku intervenciju sastoji se od nekoliko faza. Prilikom izvođenja uzimaju se u obzir mnogi faktori vezani za karakteristike zubnih bolesti kod djece, njihov tok; ranjivost djetetove psihe i prisutnost prateće somatske patologije.

6.2.1. PREGLED DJETETA. RIZIK OD OPĆE ANESTEZIJE

Pregled u pripremi djeteta za stomatološku intervenciju bilo kojom vrstom anestezije provodi se uzimajući u obzir dobne karakteristike, opće stanje, prirodu bolesti zuba, mogući tip anestezije i interakciju svih ovih faktora u svakom pojedinom slučaju. Kako bi se isključile komplikacije tijekom anestezije povezane s preosjetljivošću ili netolerancijom na lijekove (koji se prvenstveno koriste za anestetičko liječenje), pomno se utvrđuje anamneza djeteta od roditelja, razjašnjava se prisutnost neuobičajenih reakcija na različite lijekove, hranu i teški alergijski status.

Posebna pažnja se poklanja znacima povećane labilnosti kardiovaskularnog sistema, sklonosti djeteta da se onesvijesti, gubitku svijesti kao odgovoru na faktore kao što su strah, bol. Jasno razumijevanje općeg stanja djeteta i vitalnih funkcija tijela određuje pravilan izbor vrste i metode anestezije.

Nakon prijema podataka iz anamneze, rezultata fizikalnih i pomoćnih studija, potrebnih dodatnih konsultacija i razgovora o karakteristikama predstojeće stomatološke intervencije, anesteziolog vrši analitičku procjenu svih dobijenih karakteristika pacijenta i utvrđuje stepen rizika od

varijabilna anestezija. Preoperativna procjena rizika je, zapravo, odgovor na glavna pitanja: u kakvom je stanju dijete koje se planira podvrgnuti anesteziji i koliko je anestezija u tom stanju opasna? Trenutno je procjena rizika prema klasifikaciji Američkog udruženja anesteziologa (ASA) postala široko rasprostranjena. Ovaj sistem bodovanja je dizajniran kao jednostavan opis pacijentovog fizičkog stanja. Unatoč svojoj prividnoj jednostavnosti, ostaje jedan od rijetkih opisa pacijenata koji obećavaju koji su u korelaciji s rizikom od anestezije i operacije. Ova klasifikacija se koristi za određivanje nivoa rizika od opće anestezije, ali je, po našem mišljenju, racionalno koristiti pri određivanju rizika od bilo koje vrste anestezije. Upotreba ove klasifikacije omogućava standardnu ​​procjenu stepena rizika od anestezije. U slučaju hitnih hirurških intervencija, indeks „E” (hitna pomoć) dodaje se odgovarajućoj klasi. I premda ovaj opis pacijentovog fizičkog stanja jasno korelira s rizikom od anestezije, treba imati na umu da su to daleko od iste stvari. ASA skala ocjenjivanja daje specifične informacije anesteziologu i usmjerava ga na prevenciju mogućih komplikacija. (Tabela 15). Na ambulantnoj osnovi, anesteziju treba raditi kod djece sa stepenom rizika I i II,

rijetko, u posebnim slučajevima, - III. Počevši od III stepena rizika, terapijske manipulacije treba provoditi u bolničkom okruženju.

Postoje i domaći sistemi za procjenu stepena operativnog i anestetičkog rizika stvorenog za djecu (tabela 16).

Tabela 16

Određivanje stepena operativnog i anestetičkog rizika kod dece (prema V.M. Balagin i S.Ya. Doletsky)

Da bi se odredio stepen operativnog rizika, sumiraju se bodovi koji odgovaraju pacijentovom stanju, njegovoj dobi i traumatičnoj prirodi operacije. 1 bod se dodaje obračunatom iznosu ako:

hitna operacija;

Popratne bolesti;

Operacije praćene poteškoćama u provođenju anestezije;

Radovi u loše prilagođenim uslovima.

I stepen - 3 boda: beznačajan rizik.

II stepen - 4-5 bodova: umjeren rizik.

III stepen - 6-7 bodova: srednji rizik.

IV stepen - 8-10 bodova ili više: visok rizik.

U skladu sa ovim sistemom procene, ambulantno se može raditi anestezija kod dece sa stepenom rizika I (manji) i II (umereni) - retko, u posebnim slučajevima - III (srednji). Počevši od III stepena rizika, terapijske manipulacije se izvode u bolničkom okruženju.

Nakon donošenja odluke o obavljanju ambulantne intervencije u opštoj anesteziji, planira se neophodna priprema djeteta. Elementi ove pripreme zaista počinju u trenutku prvog kontakta sa djetetom i njegovim roditeljima. Postoji nekoliko aspekata ove pripreme.

6.2.2. PSIHOLOŠKA PRIPREMA DJETETA I NJEGOVIH RODITELJA

Za anesteziju i operaciju najvažnije je ispravan psihološki pristup djetetu i odgovarajući pristup njegovim roditeljima. Da bi se postiglo smireno ponašanje djeteta, da bi se pružila povećana motivacija za liječenje, ljekar mora biti sposoban da stvori povoljan psihološki kontakt s njim, pokazujući maksimalno strpljenje i izdržljivost. Od velikog značaja je uspostavljanje kontakta sa roditeljima deteta. Nemirno ponašanje, suze roditelja negativno utiču na psihoemocionalno stanje djeteta i doprinose njegovom nekontrolisanom ponašanju.

6.2.3. OPŠTI SOMATSKI TRENING

Potrebno je saznati i razjasniti sve prateće bolesti koje dijete ima, karakteristike njihovog toka, prirodu i djelotvornost prethodnog liječenja. Njegov glavni zadatak je obnavljanje oštećenih funkcija. Priroda primijenjenih terapijskih mjera i farmakoloških preparata u pripremi djeteta za anesteziju i operaciju zavisi od karakteristika pratećih somatskih bolesti. U pogledu primijenjene terapije potrebno je obaviti odgovarajuće konsultacije specijalista i dobiti njihove preporuke.

Kod oboljenja centralnog nervnog sistema, srca, pluća, jetre, bubrega, endokrinog sistema, kod alergijskih reakcija kod dece (posebno kod hiperplazije timusa) neophodna je desenzibilizujuća terapija (kalcijum glukonat, antihistaminici i hormonski lekovi).

Prije operacije (posebno u usnoj šupljini), koja se izvodi u anesteziji, opća somatska priprema treba uključiti saniranje usne šupljine, nosa i nazofarinksa. Popratne bolesti na ovim odjeljenjima mogu uzrokovati razne komplikacije kako u toku anestezije (okidanje adenoidnog tkiva u nazofaringealnoj anesteziji, ranjavanje krajnika, krvarenje), tako i u periodu oporavka zbog infekcije iz usne duplje u dušnik i pluća (bronhitis, upala pluća). ). Izuzetak su samo djeca sa akutnim povredama i upalnim bolestima, operisana po hitnim indikacijama.

6.3. ZADACI I METODE ANESTEZIJE U DJEČJOJ AMBULANTNOJ STOMATOLOGIJI

Cilj svake vrste anestezije je osigurati najbolje uvjete za terapijske manipulacije i zaštititi pacijenta od boli i stresa. Glavni moderni zahtjevi su njegova adekvatnost i sigurnost, za čiju realizaciju treba slijediti sljedeće zadatke:

I. Osiguravanje smirenog ponašanja djeteta tokom stomatološke intervencije

Metode implementacije:

Pravilno sprovedena psihološka priprema djeteta i njegovih roditelja;

Adekvatna premedikacija (upotreba sedativa, anksiolitika i blokiranja neželjenih autonomnih reakcija);

Osiguravanje pune analgezije potrebnog trajanja;

Isključivanje svijesti tokom opće anestezije (utječe istovremeno na sve komponente borbene reakcije).

II. Osiguravanje adekvatne anestezije u potrebnom trajanju

Metode implementacije: lokalna anestezija; opća anestezija; kombinacija premedikacije sa lokalnom anestezijom.

III. Posmatranje funkcija djetetovog organizma tokom stomatološke intervencije i anestezije (praćenje)

Metode implementacije: na V sveruskom kongresu anesteziologa i reanimatologa (Moskva, 1996.) preporučen je sledeći standard praćenja - minimalni dozvoljeni volumen tokom regionalne, provodne anestezije ili opšte anestezije sa očuvanim spontanim disanjem uključuje:

elektrokardiografija;

pulsna oksimetrija;

Mjerenje krvnog tlaka neinvazivnom metodom;

Kontrola brzine disanja.

Upotreba volumena praćenja u anestetičkom vođenju ambulantnih stomatoloških intervencija ispod ovih standarda je neprihvatljiva.

Pravilno praćenje funkcija djetetovog tijela omogućava vam da kontrolirate upravljivost anestezije, da na vrijeme odredite, predvidite i, shodno tome, blokirate moguće komplikacije tokom anestezije.

IV. Prevencija mogućih komplikacija tokom liječenja i anestezije

Metode implementacije:

Jasna, kompetentno prikupljena anamneza, preoperativne kliničke studije i na osnovu njih tačna procjena početnog stanja djeteta;

Sprečavanje aspiracije sluzi, krvi, povraćanja i stranih tijela: vađeni zubi, korijeni, materijali za ispune i otisci;

Ispravan individualni izbor metoda i sredstava anestezije - vrsta anestezije; način primjene farmakoloških preparata - lokalni anestetici, hipnotici, sredstva za smirenje, inhalacijski anestetici, analgetici itd. (najmanje toksični kod djece s minimalnim nuspojavama), njihove doze, uzimajući u obzir njihovu interakciju u djetetovom tijelu kada se koriste zajedno;

Kvalitativno praćenje tjelesnih funkcija tijekom liječenja i anestezije.

v. Stvaranje uslova za optimalno pružanje stomatološke zaštite deci

Metode - izbor vrste anestezije koja obezbeđuje:

Maksimalna pogodnost za rad dječjeg stomatologa;

Mogućnost pružanja bilo kakve stomatološke zaštite djeci kojoj je potrebna anestezija, uprkos raznim popratnim somatskim oboljenjima;

Pravilno planiranje stomatološke intervencije - obim faza i redoslijed njihovog izvođenja;

Pravilna organizacija rada stomatologa, uzimajući u obzir posebnosti njegovog rada pri primjeni različitih vrsta anestezije;

Brza rehabilitacija djeteta.

VI. Stvaranje uslova koji stvaraju minimalan rizik od neželjenih reakcija i komplikacija nakon odlaska djece iz klinike

Metode implementacije:

Tačna procjena stanja djeteta nakon stomatološke intervencije i anestezije prije odlaska kući;

Imenovanje adekvatnih lekova u postoperativnom periodu za ublažavanje bolova, dekongestivne, antiinflamatorne i druge neophodne terapije.

Sve operacije, uključujući vađenje zuba (mliječnih i trajnih) i njihovo liječenje, kod djece treba izvoditi u punoj anesteziji u skladu sa svim pravilima usvojenim u stomatologiji. Lokalnom anestezijom mogu se ukloniti samo visoko pokretni mliječni zubi sa resorbiranim korijenom. Elektroanestezija (transkutana električna nervna stimulacija) kao samostalna vrsta anestezije kod djece je neučinkovita, jer zahtijeva svjestan stav i aktivnu pomoć pacijenta.

Prilikom liječenja zuba mogu se koristiti metode fiziološke distrakcije: video i audio analgezija, demonstracije filmova, čitanje bajki. Ovo često pomaže da se postigne mirno ponašanje djeteta u stomatološkoj stolici. Postoje izvještaji o korištenju hipnoze za postizanje sedacije kod djece za ambulantne stomatološke zahvate. Za smanjenje psihoemocionalnog stresa možete koristiti pripremu lijekova prije stomatološkog tretmana u lokalnoj anesteziji i bez nje.

6.4. PREMEDIKACIJA: SVRHA, CILJEVI, SREDSTVA

Savremeno upravljanje anestezijom nemoguće je bez direktne medicinske pripreme za anesteziju – premedikacije. Temelji premedikacije formirani su u vrijeme kada su se inhalirali gotovo svi anestetici. Danas je glavni razlog za određivanje premedikacije da anestezija i hirurška intervencija budu najmanje traumatični za psihu pacijenta. Trenutno se u ambulantnoj dječjoj anesteziologiji, ovisno o tome kakva će anestezija uslijediti, premedikacija koristi u dvije verzije - kao priprema za opću anesteziju ili kao komponenta tzv.

kombinovana anestezija, izravnavanje nedostataka i dopuna naknadnom lokalnom anestezijom. Razlika u ovim varijantama sedacije je samo u selektivnom i različitom po snazi ​​djelovanju na komponente pacijentove reakcije boli. Kada se koristi kao stvarna anestezija anestezije, glavni zadatak premedikacije je supresija neželjenih refleksa i autonomna stabilizacija; svi ostali zadaci su takođe važni, ali od podređenog značaja. Ako se planira lokalna anestezija, tada je glavni zadatak suzbijanje straha, pojačavanje analgezije, a zatim suzbijanje neželjenih refleksa, autonomna stabilizacija itd.

Anksioznost i nervoza pacijenata je glavni faktor koji se mora kontrolisati u preoperativnom periodu. Učestalost ovih manifestacija je 40-80% kod odraslih pacijenata, au djetinjstvu se ovi simptomi psihoemocionalnog stresa pogoršavaju dobnim karakteristikama dječje psihe.

Stres izazvan nadolazećom anestezijom i operacijom negativno utječe na psihu pacijenta i doprinosi stvaranju hormona stresa. Najčešći uzroci preoperativnog stresa su osjećaj izolacije od roditelja, strah za svoje zdravlje, strah za ishod operacije, neizvjesna budućnost, strah od anestezije i nelagoda u postoperativnom periodu.

Indikacije za premedikaciju - osjećaj tjeskobe i anksioznosti kod pacijenta, stvaranje amnezije i analgezije, vagolitičko djelovanje i sprječavanje aspiracije kiselog želudačnog sadržaja i postoperativne mučnine i povraćanja.

Premedikacija se propisuje na kraju preoperativnih konsultacija pacijenta od strane anesteziologa. Tokom preoperativnih konsultacija rešavaju se sledeći zadaci:

1. Uspostavljanje psihološkog odnosa sa djetetom i njegovim roditeljima.

2. Proučavanje anamneze života i istorije sadašnje bolesti.

3. Pregled pacijenta; po potrebi zakazivanje dodatnih konsultacija i laboratorijskih pretraga.

4. Evaluacija rezultata istraživanja.

5. Izrada plana anestezije i stomatološke intervencije.

6. Saopštavanje djeteta i njegovih roditelja informacija o predstojećoj intervenciji, dobijanje njihove saglasnosti za anesteziju i intervenciju.

7. Formulisanje relevantnih preoperativnih preporuka i recepata.

Odluka o korištenju lijekova za premedikaciju i izbor njihovih kombinacija je čisto subjektivan. Postoji mnogo lijekova koje koriste razni anesteziolozi.

Nažalost, trenutno premedikacija za ambulantne stomatološke intervencije kod djece, posebno ako se koristi kao komponenta kombinovane anestezije, nije razvijena do te mjere da je može koristiti sam stomatolog. Nakon konsultacije s anesteziologom, ovaj zadatak je olakšan, ali za pedijatrijske pacijente ima još mnogo neriješenih pitanja. Kada se koristi premedikacija za opću anesteziju, takvih je trenutaka mnogo manje.

Glavne odredbe koje se moraju poštovati prilikom provođenja premedikacije:

Idealna premedikacija individualno za svakog pacijenta; recepti su jednostavni i laki za izvršavanje, a premedikacija je efikasna i pravovremena, bez nuspojava. Njegov glavni zadatak je otklanjanje straha od operacije, uz zadržavanje sposobnosti pacijenta da sarađuje.

Upotreba različitih lijekova u sklopu premedikacije ima specifične ciljeve:

1. Amnezija. Neki benzodiazepini, kao što su midazolam (dormicum), diazepam, lorazepam, mogu uzrokovati i antegradnu i retrogradnu amneziju. Ovaj efekat može biti koristan za posebno emotivne pacijente, ali se primećuju i nepredvidive reakcije.

2. Suzbijanje straha. Posjet anesteziologu i razgovor prije operacije sa detaljnim objašnjenjem nadolazećih manipulacija ponekad može biti efikasniji od imenovanja tableta za smirenje.

3. Antacidi. Svrha njihove upotrebe je smanjenje rezidualnog volumena želudačnog sadržaja (manje od 25 ml) i povećanje pH (> 2,5). Antagonisti H2 receptora u kombinaciji s antacidima koji se daju neposredno prije indukcije povećat će pH želudačnog sadržaja. Paradoksalno, ali istinito: rezidualni volumen želučanog sadržaja se smanjuje oralnom primjenom 50-100 ml vode 2 sata prije operacije.

4. Potiskivanje geg refleksa. Mučnina i povraćanje u perioperativnom periodu su prilično česti; njihova prevencija je veoma važan, iako ponekad težak zadatak. Svi antiemetički lijekovi imaju nuspojave, koje se moraju uzeti u obzir prilikom propisivanja.

5. analgezija je najefikasniji ako se uradi prije pojave bola. Ako bol ne smeta pacijentu prije operacije, tada je najbolje uraditi intravensku analgeziju već tokom anestezije.

6. Suzbijanje hipersalivacije- najvažniji uslov za sigurnu upotrebu anestetika u standardnim dozama. Ovaj efekat je veoma poželjan tokom ketaminske anestezije ili oralne hirurgije, ali može imati i neželjene posledice (zadebljanje sputuma ili antiholinergičke manifestacije).

7. Stabilizacija autonomnih funkcija- obavlja uglavnom sljedeće zadatke: smanjenje simpatičko-nadbubrežnih odgovora i slabljenje vagalnih refleksa. Uvođenje u anesteziju i intubaciju traheje može biti praćeno izraženom simpatičko-nadbubrežnom aktivnošću, koja se manifestuje tahikardijom, arterijskom hipertenzijom i povećanjem koncentracije kateholamina u plazmi. Takve reakcije su nepoželjne kod zdravih pacijenata i prilično opasne kod pacijenata sa kardiovaskularnim oboljenjima, posebno onima koje prati hipertenzija. U premedikaciji se ponekad koriste selektivni β-blokatori za smanjenje takvih reakcija.

Vagalna bradikardija, koja može dostići značajnu dubinu, manifestuje se u sledećim situacijama:

Uvođenje u anesteziju halotanom (halotanom);

Ponovljena primjena relaksanta mišića suksametonijum (ditilin) ​​često pogoršava bradikardiju, što može dovesti do asistolije;

Hirurška stimulacija refleksogenih zona tokom površinske anestezije.

Antiholinergički lijekovi (atropin, metacin, glikopirolat) koriste se kao dio premedikacije za slabljenje vagalnih refleksa.

8. Prevencija alergija. Pacijenti sa nepovoljnom alergijskom anamnezom ili pojedinci sa određenom preosjetljivošću mogu dobiti premedikaciju antagonistima H1 receptora.

odbaciti dan prije operacije u kombinaciji s antagonistima H2-receptora 1-2 sata prije uvođenja u anesteziju.

9. Nastavak specifične terapije lijekovima. Neželjeni efekti tokom anestezije nastaju kada se lijekovi koje pacijent obično uzima ukinu (ili prekinu). To mogu biti steroidi, antihipertenzivi, bronhodilatatori ili antibiotici. Oni bi trebali biti dio propisane premedikacije.

10. Dodatak specifičnoj terapiji. Prije operacije može biti potrebna prevencija infekcije ili duboke venske tromboze. Za sve pacijente koji su primali steroide godinu dana prije operacije, oni su dodatno uključeni u premedikaciju.

11. Nanošenje "EMLA-kreani" na mjesto za intravenski pristup 30-40 minuta prije intervencije. Krema "Emla" je eutektička otopina lokalnih anestetika lidokaina i prilokaina u omjeru 1:1. Izraz "eutektik" znači da je tačka topljenja ove mješavine dva anestetika niža od bilo kojeg od njih pojedinačno. Na temperaturi od 25°C, mješavina lidokaina i prilokaina prelazi iz uljnog oblika u oblik na bazi vode.

Pokušali smo da što potpunije predstavimo ciljeve upotrebe lijekova u sklopu premedikacije, ovisno o svakom konkretnom slučaju: karakteristikama pacijenta, prirodi i obimu stomatološke intervencije, te glavnoj korištenoj anesteziji (narkoza, lokalna anestezija).

Za premedikaciju se koristi intramuskularna, intravenska, oralna ili rektalna primjena lijekova. Alternativni putevi opisani su u literaturi o anesteziji (npr. intranazalni, sublingvalni ili bukalni). Ako je potrebno provesti premedikaciju u bolnici, mogu se koristiti gotovo sve metode primjene lijekova; na ambulantnoj osnovi, poželjna je oralna; intranazalne i sublingvalne metode primjene lijeka, praćene minimumom nelagode i neugodnosti.

Na osnovu vlastitog kliničkog iskustva, anesteziolog može koristiti sedative, sredstva za smirenje, antipsihotike, narkotičke i nenarkotičke analgetike, antihistaminike i antiholinergike, lijekove koji utiču na motilitet želuca. Najčešće se koristi kombinacija dva ili više lijekova iz različitih grupa. Doktori u Rusiji još nisu formirali jedinstveno mišljenje

Postoji velika neizvjesnost u pogledu mogućnosti lijekova za premedikaciju, pa njihov izbor često ovisi o iskustvu, znanju i praktičnim vještinama anesteziologa.

Konvencionalno se u preoperativnoj pripremi mogu razlikovati dvije točke: psihološka i farmakološka.

Psihološka priprema. Psihološki momenat preoperativne pripreme u velikoj meri je određen konsultacijom anesteziologa i njegovim razgovorom sa pacijentom. Čak i kratak opis plana anestezije i operacije uklanja pacijentov strah od nepoznatog i potrebu da neko vrijeme bude bez svijesti. Godine 1987 T.H. Mades et al. izvijestili su da su pacijenti koje je anesteziolog posjetio prije operacije bili značajno mirniji na dan operacije. Preoperativna priprema u vidu razgovora i objašnjenja je veoma efikasna u smislu otklanjanja anksioznosti kod pacijenata. Kod pedijatrijskih pacijenata, preoperativni razgovor je efikasan u starijim starosnim grupama; istovremeno je potrebno uzeti u obzir psihološke karakteristike vezane za uzrast koje utiču na količinu informacija koje se saopštavaju djetetu. Psihološka priprema u potpunosti zavisi od uspješnog uspostavljanja psihološkog odnosa sa djetetom i njegovim roditeljima. Iako posjeta anesteziologu značajno smanjuje anksioznost pacijenta, u većini slučajeva se koristi medicinska premedikacija koja se sastoji od sedativa i antihistaminika (npr. barbiturati, derivati ​​fenotiazina prometazin/diprazin, fenergan, pipolfen/ i derivat piperazina hidroksizin/at). Međutim, najčešće se prednost daje lijekovima koji imaju i sedativni i anksiolitički učinak, tj. derivati ​​benzodiazepina.

farmakološki preparat. Pravilan izbor lijekova za premedikaciju obezbjeđuje djetetu i medicinskom osoblju ugodne uslove u trenutku početka anestezije i intervencije, minimalnu anksioznost, bez straha za pacijenta, te bez psihičkog i fizičkog stresa za osoblje. Preporučljivo je odabrati lijekove koji nemaju značajne nuspojave.

Najviše diskutovana pitanja u pogledu premedikacije su sami lijekovi, načini i vrijeme njihovog davanja pacijentu. Najčešće se daju oralno pacijentu 60-90 minuta prije anestezije. Tabletirani oblici lijekova dizajnirani su za apsorpciju u želucu i, u većoj mjeri, u tankom crijevu. Koristimo za oralnu primenu

ampuliranim oblicima lijekova i postižu potrebne efekte nakon prosječno 20-30 minuta, što je, po svemu sudeći, povezano s njihovom apsorpcijom u krvotok u ustima, jednjaku i želucu. Kod intramuskularnog ubrizgavanja lijekova potrebno je najmanje 30-60 minuta za potpuni razvoj njihovog djelovanja. Dakle, kod provođenja premedikacije u ambulantnoj praksi, najprihvatljivije metode primjene su oralne i intravenske.

Potrebno je napomenuti karakteristike oralnog načina primjene kod djece. Jetra aktivno metabolizira lijekove, pa su njihove doze za enteralnu primjenu veće nego za parenteralne. Djeca ne vole iritantan okus lijeka. Odgođeni oporavak svijesti nakon oralne primjene može se smatrati nedostatkom ovog načina primjene u odnosu na druge. Dijete, po pravilu, odbija gorku drogu, pa je najbolji način da se izračunata doza razrijedi u sirupu. Da bi se popravio neprijatan ukus midazolama, u inostranstvu je korišćen gusti sirup od grožđa Syrpalta.Mnogi anesteziolozi se još uvek protive oralnom korišćenju lekova u svrhu sedacije, smatrajući da lek ulaskom u želudac izaziva trenutno lučenje želudačnog soka, koji može postati opasan. zbog moguće regurgitacije i aspiracije sadržaja. Posljednjih godina ovo se tretira s manje brige, posebno u slučajevima kada je pacijentu potrebna samo sedacija, a ne i anestezija.

Kao alternativni način primjene lijeka kod djece može se koristiti intranazalna metoda. Upoređujući efikasnost različitih doza intranazalnog midazolama (0,3-0,4-0,5 mg/kg), brojni autori su zabilježili brz i dozno zavisan početak sedacije (maksimalni učinak između 8 i 15 minuta). Trajanje sedacije je variralo od 25 minuta pri dozi od 0,3 mg/kg do 60 minuta pri dozi od 0,5 mg/kg. Početak djelovanja kod intranazalne primjene je kraći (3 puta) nego kod oralne primjene, a trajanje djelovanja kod oralne primjene je u prosjeku duže za 10 minuta. Kod djece uzrasta od 8 mjeseci do 6 godina koriste se i sublingvalni (sublingvalni) ili bukalni (bukalni) načini primjene, kada se intravenski midazolam pomiješan sa gustim sirupom od jagode (1:1) stavlja pod jezik ili bukalno. Ova metoda primjene nije ništa manje učinkovita od rektalne, ali je praktičnija.

U posebnoj literaturi se napominje da djeca ne samo da imaju negativan stav prema intramuskularnoj ili intravenskoj primjeni droga,

ali i različito reaguju na druge načine primjene. Dakle, od 2 do 5% sve male djece odbija rektalni put primjene, oko 10% - oralni, 1% odbija bilo koji način primjene. Otprilike 1/3 djece zahtijeva dugo i uporno "uvjeravanje" na oralni način uzimanja lijeka.

Nakon analize metoda upotrebe midazolama, A. Kogan i dr. zaključili su da su oralni, rektalni, intranazalni i sublingvalni načini primjene midazolama približno isti u smislu djelotvornosti i sigurnosti.

Premedikacija na ambulantnoj osnovi.Često čujemo izjave da premedikacija kod ambulantnih pacijenata treba da bude minimalna, jer snažna premedikacija produžava vrijeme postanestezijskog buđenja pacijenta. Analiza anesteziološke literature opovrgava ovo uvjerenje. TOALET. Clarke i L. Hay izvijestili su da intramuskularna premedikacija meperidinom i atropinom nije povećala vrijeme buđenja pacijenta nakon ambulantne intervencije. Novija istraživanja su pokazala da premedikacija kratkodjelujućim narkotičkim analgeticima (npr. intravenski fentanil) može čak skratiti vrijeme buđenja pacijenata zbog njihovih analgetskih svojstava i smanjene potrebe za anestetikom. U istraživanju E.B. Barr et al. 1992 i D.A.R. Boldy et al. 1988. izvijestio je o blagom povećanju vremena buđenja pacijenta s prijeoperativnim imenovanjem diazepama ili hidroksazina. Kod pedijatrijskih ambulantnih pacijenata, oralna primjena diazepama ili hidroksiazina samo neznatno povećava vrijeme buđenja pacijenata. Premedikacija kombinacijom diazepama, meperidina i atropina u pedijatrijskoj praksi je također pokazala pozitivne mogućnosti u smislu osiguranja sigurnosti anestezije i praktično nije produžila vrijeme buđenja. Na poslu H.P. Platen et al., 1998. objavili su da oralni diazepam i midazolam značajno smanjuju nelagodu prije operacije bez značajnog povećanja vremena buđenja.

Midazolam je jedan od najprikladnijih lijekova za ambulantnu premedikaciju zbog činjenice da se njegovo djelovanje nakon intramuskularne primjene vrlo brzo razvija. Midazolam smanjuje anksioznost pacijenata prije operacije i ne utječe na vrijeme buđenja nakon kratkotrajnih ambulantnih intervencija. U poređenju

sa kombinacijom morfijuma i skopolamina, midazolam ima mnogo manji spektar nuspojava. U inostranstvu su se kao oralni lekovi dobro dokazali temazepam i lormetazepam, koji su po učestalosti primene u ambulantnoj praksi superiorniji od svih ostalih benzodiazepina.

Mučnina i povraćanje su dva najčešća problema u ambulantnoj anesteziologiji. Etiološki faktori mogu biti stanje pacijenta, potpomognuto disanje (zrak u želucu) i lijekovi (fentanil, etomidat, izofluran, dušikov oksid). Neki istraživači smatraju da je droperidol efikasan antiemetik, ali može dramatično produžiti vrijeme buđenja pacijenta zbog svog prilično izraženog sedativnog učinka. Uprkos tome, droperidol treba koristiti u ambulantnim pacijentima za koje se očekuje da imaju visok rizik od postoperativne mučnine i povraćanja. Metoklopramid se također može koristiti sam ili u kombinaciji s droperidolom, oralno ili parenteralno.

U ambulantnoj hirurgiji premedikacija se ne može izostaviti, jer je uvijek potrebno stvoriti odgovarajuću psihološku podlogu za pacijenta i minimizirati rizik od mogućih komplikacija. U ambulantnoj stomatologiji primjena premedikacije iu pozadini njenog djelovanja lokalne anestezije je najperspektivniji tip anestetičkog upravljanja.

Većina anesteziologa se slaže da je cilj moderne premedikacije anksiolitički učinak. Također ostaje relevantan za sprječavanje mogućih komplikacija. Izbor lijeka ovisi o tjelesnoj težini, dobi pacijenta, ozbiljnosti njegovog stanja i karakteristikama predstojećeg liječenja. Tačka gledišta nekih doktora koji koriste „standardnu ​​premedikaciju“ je pogrešna, jer ne postoje dva identična pacijenta i dva identična anesteziologa.

6.4.1. LIJEKOVI KOJI SE NAJČEŠĆE KORISTE ZA PREMEDIKACIJU

Za postizanje efekata koji su cilj premedikacije (spuštanje mentalnog stresa, sedacija, sprečavanje neželjenih neurovegetativnih reakcija, smanjenje salivacije, bronhijalna

hijalne sekrecije, kao i pojačanog djelovanja anestetika), koristi se kompleks farmakoloških preparata.

Premedikacija za planirane stacionarne intervencije najčešće se sastoji od dvije faze. Uveče, uoči operacije, oralno se daju hipnotici u kombinaciji sa sredstvima za smirenje i antihistaminicima. Posebno uzbuđenim pacijentima ovi lijekovi se ponovo daju 2 sata prije operacije. Osim toga, obično se svim pacijentima daju antiholinergici i analgetici 30-40 minuta prije operacije. Ako kolinergički lijekovi nisu uključeni u plan anestezije, tada se imenovanje atropina prije operacije može zanemariti, budući da anesteziolog uvijek ima mogućnost da ga primjenjuje tijekom anestezije. Treba imati na umu da ako se planira upotreba kolinergičkih lijekova (sukcinilholin, halotan) ili instrumentalne iritacije respiratornog trakta (trahealna intubacija, bronhoskopija) tijekom anestezije, tada postoji rizik od bradikardije s mogućom naknadnom hipotenzijom i razvojem više ozbiljne srčane aritmije. U ovom slučaju je obavezno imenovanje antiholinergičkih lijekova (atropin, metacin, glikopirolat, hioscin) kao dio premedikacije za blokiranje vagalnih refleksa. Kod dece treba koristiti antiholinergike sa blažim dejstvom - metacin, glikopirolat.

Za ambulantne intervencije premedikacija se provodi u jednom stadijumu (30-40 minuta prije početka anestezije i operacije), ali u nekim slučajevima može biti i dvoetapna.

U pravilu se koriste sljedeći lijekovi: M-antiholinergici- Atropin. Za premedikaciju, atropin se daje intramuskularno ili intravenozno u dozi od 0,01-0,02 mg/kg; uobičajena doza za odrasle je 0,4-0,6 mg. Antiholinergička svojstva atropina mogu efikasno blokirati vagusne reflekse i smanjiti lučenje bronhijalnog stabla (kod atropina je ovaj efekat manje izražen nego kod glikopirolata i skopolamina). U hitnim slučajevima, u nedostatku venskog pristupa, standardna doza atropina razrijeđena u 1 ml fiziološke otopine daje brz učinak kada se primjenjuje intratrahealno.

Kod djece se atropin koristi u istim dozama. Kako bi se izbjegao negativan psihoemocionalni utjecaj intramuskularne injekcije na dijete, može se koristiti atropin u dozi od 0,02 mg/kg

dati oralno 90 minuta prije indukcije. U kombinaciji s barbituratima, atropin se može primijeniti i rektalno ovom metodom indukcije anestezije. Mora se imati na umu da je početak djelovanja atropina kod djece prve godine života s bradikardijom duži, a da bi se postigao brz pozitivan kronotropni učinak, atropin se mora primijeniti što je ranije moguće.

Postoji nekoliko kontraindikacija za upotrebu atropina. Tu spadaju srčana oboljenja, praćena upornom tahikardijom, individualna netolerancija, koja je prilično rijetka, kao i glaukom, opstruktivna bolest crijeva i urinarnog trakta, paralitički ileus, ulcerozni kolitis.

- Metacin. Metacin ima jači efekat na periferne holinergičke receptore od atropina; također aktivnije djeluje na glatke mišiće bronha, jače potiskuje lučenje pljuvačnih i bronhijalnih žlijezda. U poređenju sa atropinom, metacin ima manje midrijatično dejstvo, jer lošije prolazi kroz krvno-oftalmičku barijeru, a kada se koristi, omogućava praćenje promena prečnika zenice tokom operacije. Za premedikaciju, metacin je takođe poželjan jer ne deluje na centralni nervni sistem, manje povećava broj otkucaja srca i značajno nadmašuje atropin po svom bronhodilatatornom dejstvu.

Lijek je kontraindiciran kod glaukoma, hipertrofije prostate, akutnih poremećaja jetre i bubrega, smanjene pokretljivosti gastrointestinalnog trakta.

- glikopirolat - propisane u dozama koje čine polovinu doze atropina. Za premedikaciju, djeci se daje 0,005-0,01 mg/kg; uobičajena doza za odrasle je 0,2-0,3 mg. Glikopirolat za injekcije se proizvodi kao rastvor koji sadrži 0,2 mg/ml (0,02%). Od svih M-antiholinergika, glikopirolat je najsnažniji inhibitor lučenja pljuvačnih žlijezda i žlijezda sluzokože respiratornog trakta. Tahikardija se javlja kada se lijek primjenjuje intravenozno, ali ne intramuskularno. Glikopirolat ima duže djelovanje od atropina (2-4 sata nakon intramuskularne injekcije i 30 minuta nakon intravenske primjene).

Narkotički analgetici

U posljednje vrijeme se donekle promijenio stav prema upotrebi narkotičkih analgetika u premedikaciji. Počeli su da se napuštaju ako je cilj postizanje sedativnog efekta. To je zbog činjenice da se pri upotrebi opijata sedacija i euforija javljaju samo kod nekih pacijenata, dok se kod drugih može javiti disforija, mučnina, povraćanje, hipotenzija ili respiratorna depresija različitog stepena. U tom smislu, opioidi se uključuju u premedikaciju samo u slučajevima kada je njihova upotreba neosporno korisna. Prije svega, to se odnosi na pacijente s jakim bolnim sindromom. Osim toga, upotreba opijata može pojačati potencirajući učinak premedikacije.

Antihistaminici

Koriste se u premedikaciji kako bi se spriječilo djelovanje histamina kao odgovor na stresnu situaciju. Ovo posebno važi za pacijente sa opterećenom alergijskom anamnezom (bronhijalna astma, atopijski dermatitis itd.). Od lijekova koji se koriste u anesteziologiji, na primjer, neki mišićni relaksanti (d-tubokurarin, atrakurij, mivakurij hidrohlorid itd.), morfij, rendgenska kontrastna sredstva koja sadrže jod, velika molekularna jedinjenja (poliglucin i dr.) imaju značajan efekat oslobađanja histamina. Za premedikaciju se koriste i antihistaminici prve generacije (difenilhidramin, promethazin) zbog sedativnih, hipnotičkih, centralnih i perifernih antiholinergičkih i protuupalnih svojstava.

-Difenhidramin(difenhidramin) ima izraženo antihistaminsko, sedativno i hipnotičko dejstvo. Kao komponenta za premedikaciju, koristi se kod djece u obliku 1% otopine u jednoj dozi od 0,5-1,2 mg/kg intravenozno i ​​intramuskularno.

- hloropiramin(suprastin) - derivat etilendiamina s izraženim antihistaminskim i perifernim antiholinergičnim djelovanjem, sedativni učinak je manje izražen. Pojedinačna doza za djecu je 0,3-0,7 mg/kg u obliku 2% otopine intravenozno i ​​intramuskularno.

- klemastin(tavegil) u poređenju sa difenhidraminom ima izraženije i produženo antihistaminsko dejstvo, ima

umjerena sedacija. Doza - 0,03-0,05 mg / kg kao 0,2% rastvor intramuskularno i intravenozno.

Tablete za spavanje

Fenobarbital(luminalni, sedonalni, adonalni). Barbiturat dugog djelovanja (6-8 sati). U zavisnosti od doze ima sedativno, hipnotičko i antikonvulzivno dejstvo. U anestetičkoj praksi propisuje se kao hipnotik uoči operacije noću u dozi od 0,1-0,2 g oralno; kod djece, pojedinačna doza od 0,005-0,01 g / kg.

sredstva za smirenje

- Diazepam(Valium, Seduxen, Sibazon, Relanium). Oblik oslobađanja: tablete od 0,005 g i 0,5% rastvora u ampulama od 2 ml (5,0 mg/ml). Spada u grupu benzodiazepina. Doza za premedikaciju 0,2-0,5 mg/kg. Ima minimalan uticaj na kardiovaskularni sistem i disanje, ima izraženo sedativno, anksiolitičko i antikonvulzivno dejstvo, međutim u kombinaciji sa drugim depresantima ili opioidima može deprimirati respiratorni centar. To je jedno od najčešće korišćenih sredstava za premedikaciju kod dece. Dodijelite 30 minuta prije operacije u dozi od 0,1-0,3 mg/kg intramuskularno; 0,1-0,3 mg/kg oralno; 0,075 mg/kg rektalno. Kao opcija za premedikaciju na operacionom stolu, moguća je intravenska primjena neposredno prije operacije u dozi od 0,1-0,15 mg/kg uz atropin.

- Midazolam(dormicum, flormidal). Oblik oslobađanja: 0,5% rastvor u ampulama od 3 ml i u ampulama od 1 mg u 1 ml; tablete od 7,5 i 15 mg. Midazolam je benzodiazepin rastvorljiv u vodi sa bržim početkom i kraćim trajanjem delovanja od diazepama. Za premedikaciju se koristi u dozi od 0,05-0,15 mg/kg. Za uvođenje u anesteziju, doza je 0,15-0,2 mg/kg. Nakon intramuskularne primjene, koncentracija u plazmi dostiže vrhunac nakon 30 minuta. Midazolam se široko koristi u pedijatrijskoj anesteziologiji, jer vam omogućava da brzo i efikasno smirite dijete i spriječite psiho-emocionalni stres povezan s odvajanjem od roditelja. Oralna primjena midazolama u dozi od 0,5-0,75 mg/kg (sa sirupom od trešnje) pruža sedaciju i ublažava anksioznost za 20-30 minuta. Nakon ovog vremena, efikasnost počinje da se smanjuje -

i nakon 1 sata njegovo djelovanje prestaje. Intravenska doza za premedikaciju je 0,02-0,06 mg/kg, sa intramuskularnom injekcijom - 0,06-0,08 mg/kg. Možda kombinirano uvođenje midazolama - 0,1 mg / kg intravenozno ili intramuskularno i 0,3 mg / kg rektalno. Veće doze midazolama mogu uzrokovati respiratornu depresiju. Midazolam se takođe koristi intranazalno u dozama od 0,3-0,4 mg/kg; ovaj način primjene karakterizira brz početak sedacije (maksimalni učinak između 8-15 minuta), trajanje od 25 minuta do 1 sat.

Prilikom primjene premedikacije nikada ne treba zaboraviti da je različita djeca mogu percipirati i na nju različito reagirati, ovisno o individualnom psihoemocionalnom stanju. Jedno dijete razvija ravnodušnost i pospanost, drugo nema očekivanu reakciju; ponekad se razvijaju takozvane paradoksalne reakcije koje dovode do pogoršanja ponašanja, a ne smirivanja djeteta, posebno u klinici. U tim slučajevima neophodna je korekcija dejstva leka ili izbor druge metode anestezije. Premedikacija se provodi pod nadzorom ljekara ili medicinske sestre anesteziologa; tokom njega potrebno je pažljivo pratiti ponašanje djeteta.

Svi lijekovi mogu izazvati alergijske reakcije opće ili lokalne prirode, pa je njihova upotreba unaprijed kod kuće nepoželjna. Premedikacija kod dece sa stomatološkim oboljenjima ne razlikuje se od one koja se obično primenjuje u pedijatrijskoj anesteziologiji.

Višestruke karijesne lezije zuba kod djece sa teškom pratećom patologijom jedna su od indikacija za vađenje i liječenje zuba u općoj anesteziji.

Višestruki zubni karijes kod djeteta od 3 godine. Kontakt sa pacijentom je otežan - indicirano je liječenje u anesteziji.

Stomatološki tretman pod anestezijom.

Trenutno je široko rasprostranjena klasifikacija procjene rizika Američkog udruženja anesteziologa (ASA), čija upotreba omogućava standardnu ​​procjenu rizika upravljanja anestetikom. Za hitne hirurške intervencije, indeks se dodaje odgovarajućoj klasi « E» (hitan slučaj). Ova klasifikacija procjenjuje fizičko stanje pacijenta, ali treba imati na umu da iako postoji povezanost između rizika od opće anestezije i fizičkog stanja pacijenta, to je daleko od iste stvari. Rizik od opće anestezije procjenjuje sposobnost određenog pacijenta da toleriše određeni anestetik u određenom okruženju.

Ambulantno se može obaviti opšta anestezija sa I i II stepenom rizika. Počevši od III stepena rizika, medicinske manipulacije treba obavljati u bolnici.

U kliničkoj praksi se koristi i druga klasifikacija, koja se zasniva na principu procjene opšteg stanja pacijenata, uzimajući u obzir stepen emocionalni stres, priroda i težina popratnih bolesti, dob pacijenata. Odražava 5 stepeni rizika od anestezije (tabela).

Table

Klasifikacija rizika opće anestezije prema asa

Klasifikacija stepena anestetičkog rizika u ambulantnim hirurškim stomatološkim intervencijama

Opća anestezija se podvrgava:

I. Zdrave osobe od 16 do 60 godina bez izraženog psihoemocionalnog stresa.

II. Praktično zdrave osobe svih uzrasta (uključujući i djecu) sa neuravnoteženom psihom i izraženim psihoemocionalnim stresom (manifestacija anksioznosti, sklonost nesvjestici) prije intervencije.

III. Bolesnici sa pratećim bolestima, sa manjim funkcionalnim i organskim promjenama u različitim organima i sistemima tijela.

IV. Bolesnici sa pratećim oboljenjima u prisustvu izraženih funkcionalnih i organskih promjena u različitim organima i sistemima tijela u fazi kompenzacije.

V.  Bolesnici s grubim organskim promjenama u različitim organima i sistemima tijela u fazi dekompenzacije.

Procjenu stanja bolesnika treba započeti temeljitim, ciljanim prikupljanjem anamneze kako bi se identificirale popratne opće somatske bolesti i razjasnile karakteristike njihovog toka, terapija koju pacijent koristi (lijekovi i njihove doze). Uzimanje anamneze treba da bude standardizovano.

Procjena psihofiziološkog stanja pacijenta vrši se utvrđivanjem:

1) psihološki status (tip ličnosti, stav prema predstojećoj intervenciji, strah od intervencije, anksioznost).

Ispravna procjena psihičkog statusa pacijenta usmjerava doktora na potrebu medicinske korekcije uočenih osobina, a dijelom i na odabir vrste anestezije neophodne za ovog pacijenta. Strah i anksioznost ne nastaju samo zbog statusa pacijenta, već i od ličnosti lekara, stepena poverenja u njega;

2) opšte stanje :

izgled pacijenta (boja kože). Posebnu pažnju treba obratiti na boju usana (cijanoza, anemija);

karakteristike oralne sluznice, jezika, salivacije itd.;

metabolizam (tjelesna težina, visina, tjelesna temperatura), uzimajući u obzir podatke fiziološke norme, promjene vezane za dob, utjecaj prateće patologije;

disanje (brzina i ritam disanja, čujni zvukovi disanja, kašalj, aktivnost pomoćnih respiratornih mišića), otežano disanje;

cirkulacija krvi (puls, krvni tlak, cirkulacija krvi u kapilarama - simptom bijele mrlje, prisutnost edema, venske staze), uzimajući u obzir podatke norme, kao i promjene povezane s godinama ili prisustvom prateća patologija;

omjer indikatora respiratornih i cirkulatornih funkcija je normalan (omjer trajanja udisaja i izdisaja je 1: 2) iu prisutnosti popratne patologije (kratkoća daha itd.).

Koje su šanse pacijenta da se uspješno podvrgne operaciji? Odgovor na ovo pitanje izuzetno je važan za sve učesnike predstojeće hirurške intervencije – pacijenta, hirurga i anesteziologa. Stepen rizika od operacije u velikoj mjeri određuje pristanak pacijenta na operaciju. Hirurgu su ove informacije potrebne da odabere obim i prirodu intervencije. Anesteziolog na taj način predviđa mogućnost komplikacija, određuje volumen i bira adekvatnu metodu anestezije. Procjena operativnog rizika je obavezan element dijagnostičkog i terapijskog procesa, uznemirava anesteziologa i hirurga i treba je upisati u anamnezu.

Svaka, čak i mala, hirurška intervencija je puna određenih opasnosti koje se moraju predvidjeti i pokušati spriječiti. Mogućnost razvoja intra- i postoperativnih komplikacija treba razmotriti čak i prije početka operacije, istovremeno početi poduzeti potrebne preventivne mjere.

Cilj preoperativne pripreme je što je moguće više smanjiti rizik od operacije, spriječiti postoperativne komplikacije i smanjiti psihički stres pacijenta.

Predviđanje hirurškog rizikaintervencija

Za procjenu stepena opasnosti operacije uvodi se koncept „operativnog rizika“. Međutim, mnogi faktori od kojih zavisi uspješan ishod intervencije čine ovaj koncept vrlo nejasnim. Ovi faktori uključuju kako fizičko stanje samog pacijenta tako i niz drugih uslova, kao što su iskustvo i znanje hirurga, obuka i kvalifikacije anesteziologa, prisustvo ili odsustvo posebnih instrumenata i farmakoloških sredstava, kvalitet preoperativna priprema i postoperativna njega. Iz očiglednih razloga, objektivno sagledavanje i analiza svih ovih faktora za svakog pacijenta je praktično nemoguće. S tim u vezi, prilikom odlučivanja o prognozi operacije, preporučljivo je poći od koncepta „fizičkog stanja pacijenta“, u čijoj se ocjeni doktor oslanja na cjelokupni skup podataka dobijenih tokom preoperativnog pregleda. .

Klasifikacija Američkog udruženja anesteziologa (ASA), koja se široko koristi u svjetskoj kliničkoj praksi, zasniva se na utvrđivanju fizičkog stanja pacijenta.

Klasifikacija fizičkog stanja pacijenta premaKAO:

IKlasa∙ normalno zdravo lice;

IIKlasa∙ pacijent sa blagim sistemskim poremećajima;

IIIKlasa∙ pacijent sa značajnim sistemskim poremećajima,

ograničava aktivnost, ali ne dovodi do

invalidnost;

IVKlasa∙ pacijent sa teškom invalidnom bolešću,

koji predstavlja opasnost po život;

VKlasa∙ umirući pacijent koji može umrijeti iznutra

sutradan čak i bez operacije.

_______________________________________________________________

Ehitne operacije označeno dodatnim simbolom " E",

dodat u odgovarajuću klasu.

Rizik od hitne operacije je mnogo veći od planirane. To je zbog činjenice da se stanje pacijenta u pripremi za planiranu operaciju može poboljšati ispravljanjem metaboličkih i elektrolitnih pomaka, otklanjanjem anemije i hipoksije, te adekvatnom prehranom. Međutim, u akutnim situacijama, rizik od odgode kirurškog liječenja često nadmašuje koristi prijeoperativne pripreme.

Istovremeno, pri određivanju stepena rizika od hirurške intervencije ne može se zanemariti obim i priroda predstojeće operacije. Naravno, prognoza će biti bolja čak i za pacijenta koji je raspoređen u treću ili četvrtu grupu, ako ima malu intervenciju na površini tijela. S druge strane, šanse za uspješan ishod postaju manje ako se pacijentu iz prve ili druge grupe podvrgne teža operacija trbušnih organa. Stoga je klasifikacija "fizičkog stanja pacijenta" dopunjena vrstom predstojeće hirurške intervencije. U Rusiji se za određivanje prognoze operacije na trbušnim organima koristi klasifikacija V. A. Gologorskog:

ALI. Manje operacije (otvaranje površinskih apscesa,

apendektomija, popravka kile, podvezivanje i uklanjanje

hemoroidi).

B. Operacije umjerene težine na trbušnim organima (holecistektomija,

otvaranje abdominalnog apscesa).

AT. Velike hirurške intervencije (resekcija želuca i

crijeva).

G. Radikalne operacije na jednjaku i napredne operacije sa

uklanjanje nekoliko trbušnih organa.

Da bi se razjasnilo stanje pacijenta i prognoza operacije, koriste se različite integralne skale. U praksi, najpristupačniji pojednostavljeni sistem za procenu težine stanja i prognoze - SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (Tabela 3. 1-3. 3). Zbir bodova za 14 glavnih kliničkih i laboratorijskih parametara, rangiranih od 0 do 4 boda, odražava opšte stanje pacijenta i omogućava predviđanje mortaliteta.

Zbir rezultata na Glasgow skali je 3-15. Konačan rezultat se dobija zbrajanjem bodova za svaku od tri grupe karakteristika; u svakoj grupi se uzima u obzir najbolja od identifikovanih reakcija.

Prevencija komplikacija

Mogućnosti kirurgije u liječenju velikog broja bolesti se stalno povećavaju. Razne postoperativne komplikacije neizbježan su pratilac visoke operativne aktivnosti. Komplikacije koje nastaju značajno pogoršavaju rezultate hirurškog lečenja, povećavaju mortalitet, dovode do značajnog povećanja termina hospitalizacije pacijenata i ukupnih troškova lečenja. U preoperativnom periodu, hirurg i anesteziolog su ponekad, uprkos prilično kratkom vremenskom pritisku, dužni da se detaljno upoznaju sa stanjem pacijenta i sprovedu njegovu pripremu, koja ima za cilj, ako ne potpunu normalizaciju svih funkcija, onda najmanje kod otklanjanja najopasnijih povreda vitalnih organa i sistema.

Sveobuhvatna priprema pacijenta za operaciju uključuje fiziološku i psihološku podršku i podrazumijeva razvoj povjerenja, neophodnog za optimalan odnos liječnik-pacijent. Psihološka priprema treba da se odvija istovremeno sa fiziološkom podrškom u cilju korekcije poremećaja homeostaze pacijenta. Posebne poteškoće nastaju prilikom pripreme za hitnu operaciju. Iako je u ovoj situaciji potrebno težiti maksimalnoj mogućoj korekciji fizioloških parametara i razgovarati sa pacijentom o prednostima i rizicima predstojeće operacije, mogućnostima alternativnih metoda liječenja i predviđenom riziku od hirurške intervencije. Uz zakonsku obavezu kirurga da pruži ove informacije, proces informiranog pristanka pacijenta za operaciju smanjuje anksioznost pacijenata i stiče povjerenje pacijenata.

Prilikom pripreme pacijenata za operaciju, kirurg i anesteziolog mogu se susresti uglavnom s tri vrste poremećaja – hroničnim komorbiditetima, poremećajima povezanim s osnovnom kirurškom patologijom i njihovom kombinacijom.

Kardiovaskularne komplikacije

Kardiovaskularne bolesti su glavni uzrok perioperativnih komplikacija i smrtnosti. Rizik od perioperativnog infarkta miokarda ili smrti zbog kardiovaskularnih komplikacija kod pacijenata , podvrgnuti ekstrakardijalnoj operaciji značajno se povećava u prisustvu faktora navedenih u tab. 3.4. Rizik od postoperativnih komplikacija posebno je visok u prvim mjesecima nakon infarkta miokarda. Kombinacija bilo koja tri od prvih šest navedenih faktora ukazuje na 50% šanse za perioperativni infarkt miokarda, plućni edem, ventrikularnu tahikardiju ili smrt pacijenta. Prisustvo jednog od posljednja tri faktora povećava rizik od ovih komplikacija za samo 1%, dok svaka kombinacija dva od posljednja tri faktora povećava rizik i do 5-15%.

Stepen rizika od razvoja postoperativnih komplikacija može se odrediti zbirom rezultata (Tabela 3. 5). Rizik od po život opasnih komplikacija kao što su perioperativni infarkt miokarda, plućni edem i ventrikularna tahikardija postaje visok kod pacijenata sa trećim stepenom rizika, a kod pacijenata sa četvrtim stepenom rizika operacija je moguća samo iz zdravstvenih razloga. Rizik od anestezije i operacije posebno je visok kod pacijenata sa nedavnim infarktom miokarda. Tek nakon najmanje šest mjeseci ovaj rizik se smanjuje. (Tabela 3. 6). Rizik od razvoja po život opasnih postoperativnih srčanih komplikacija može se procijeniti i prema vrsti hirurške intervencije. (Tabela 3. 7).

Planirane hirurške intervencije ne treba izvoditi u prvih 6 meseci nakon infarkta miokarda. Pacijentima sa koronarnom arterijskom bolešću potrebna je adekvatna premedikacija kako bi se spriječila aktivacija simpatoadrenalnog sistema i povećanje potrebe miokarda za O2 (benzodiazepini, centralni a-adrenergički stimulansi). EKG - praćenje kod ove kategorije pacijenata je potrebno. Znaci ishemije miokarda - negativan T val ili visoki vrh T. Progresivna ishemija - silazna i horizontalna depresija ST segmenta. Podizanje ST segmenta iznad izoline - spazam koronarnih arterija (angina) ili infarkt miokarda.

Invazivno praćenje hemodinamike tokom operacije i do 48 sati nakon operacije indicirano je za tešku CAD (ejekcijsku frakciju< 40-50%), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и при длительных и сложных операциях, сопровождающихся выраженной кровопотерей. Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение трех суток после операции, без патологического зубца Q - в первые сутки (мониторинг ЭКГ). Следует отметить, что боль за грудиной испытывает менее 50% больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут сердечная недостаточность и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и специфичным методом выявления послеоперационного инфаркта миокарда является ежедневная регистрация ЭКГ и определение МВ - фракции КФК.

Stabilna arterijska hipertenzija sa dijastoličkim krvnim pritiskom manjim od 110 mm Hg. Art. , kontroliran lijekovima, ne povećava rizik od kardiovaskularnih komplikacija. Bolesnici sa teškom arterijskom hipertenzijom (BP ³ 180/110 mm Hg) imaju visok rizik od razvoja perioperativnih komplikacija - infarkta miokarda, akutnog cerebrovaskularnog infarkta, akutnog zatajenja bubrega i zatajenja cirkulacije.

Uzimanje antihipertenziva, posebno b-blokatora, treba nastaviti do jutra prije operacije. Njihovo naglo zaustavljanje obično nije opasno ako se mogu nastaviti ubrzo nakon operacije. Najefikasnija sredstva za suzbijanje arterijske hipertenzije u perioperativnom periodu su sedativna terapija, analgetici i kiseonik. Kod teške arterijske hipertenzije provodi se intravenska infuzija natrijevog nitroprusida ili nitroglicerina. Zbog činjenice da tokom i neposredno nakon operacije dolazi do preraspodjele tekućine i smanjenja BCC-a, opasno je koristiti diuretike u prvih 24-48 sati nakon operacije.

Prisustvo znakova srčane insuficijencije (otežano disanje, edem, povećanje jetre i sl.) zahtijeva primjenu srčanih glikozida, koji su korisni i za pacijente sa aterosklerotskom srčanom bolešću, posebno za starije osobe. Ova taktika je opravdana prisustvom skrivenog zatajenja srca kod njih. Ako vrijeme dozvoljava, potrebno je pribjeći shemi brze digitalizacije: 0,007 mg/kg digoksina u 15-20 ml 5% otopine glukoze polako se ubrizgava intravenozno dva puta s pauzom od 30 minuta, nakon čega slijedi uvođenje 0,5 mg svakih 6 sati prvog dana; zatim prelaze na terapiju održavanja - 0,25 - 0,5 mg dnevno. Kod teškog zatajenja srca vrlo je korisna istovremena primjena Lasixa i preparata kalijuma.

Pacijenti sa srčanim aritmijama rijetko zahtijevaju posebnu terapiju. Prije operacije nastavljaju uzimati prethodno propisane antiaritmike u odabranim dozama; Posljednja doza je ujutro prije operacije. Da bi se uklonila ventrikularna ekstrasistola, prije svega, ispravljaju se kršenja metabolizma vode i soli. U slučaju supraventrikularne tahikardije eliminiraju se precipitirajući faktori kao što su groznica, hipoksija i poremećaji elektrolita, kao i lijekovi koji mogu uzrokovati tahikardiju. Atrijalna fibrilacija sa deficitom pulsa je indikacija za upotrebu srčanih glikozida. Kod čestih ventrikularnih ekstrasistola (5 ili više ekstrasistola u 1 min), propisana je intravenska primjena 4-5 ml 2% otopine lidokaina. Paroksizmalna tahikardija se može liječiti intravenskom primjenom lidokaina u naznačenoj dozi, anaprilina (obzidan, inderal) - 1 ml 0,1% otopine. Ako je potrebno, uvođenje lijekova se ponavlja dok se ne postigne učinak. Kod pacijenata sa zatajenjem srca prekomjerna primjena tekućine uzrokuje dekompenzaciju, pa su diuretici sredstva izbora u takvoj situaciji.

Akutna hirurška patologija može uzrokovati značajne promjene u kardiovaskularnom sistemu, čak i kod prethodno zdravih osoba. Ovi pomaci postaju posebno izraženi sa povećanjem trajanja bolesti i još su izraženiji kod pacijenata sa prethodnom pratećom patologijom organa za cirkulaciju. Ekstremna težina poremećaja stvara prilično jasnu kliničku sliku: koža je blijedosive boje, prekrivena hladnim znojem, akrocijanoza, manje ili više izražena hipotenzija, tahikardija s pulsom malog punjenja i napetosti. Dublje studije otkrivaju hipovolemiju i smanjenje minutnog volumena kod takvih pacijenata. Klinička slika odgovara sindromu hipodinamije uočenom u septičkom šoku uzrokovanom peritonitisom. U prisustvu unutrašnjeg krvarenja, ove promjene su praćene smanjenjem hemoglobina i hematokrita. Ako nema unutrašnjeg krvarenja, uprkos smanjenju BCC i CO, hemoglobin i hematokrit ostaju na zadovoljavajućem nivou ili se čak povećavaju. Što duže traje opisani sindrom, to je teže normalizirati stanje pacijenta.

Medicinska taktika u takvim slučajevima određena je uzrokom kardiovaskularnih poremećaja i značajno se razlikuje ovisno o prirodi patologije. U prisustvu peritonitisa, opstrukcije crijeva, izuzetno je važno pokušati stabilizirati hemodinamiku prije operacije. U tu svrhu, prije svega, potrebno je eliminirati hipovolemiju, za što je moguće preporučiti primjenu intravenske infuzije koloidnih i fizioloških otopina. Ako ove mjere ne uspije normalizirati krvni tlak, onda se pribjegava intravenskoj infuziji simpatomimetika. Tek nakon stabilizacije ili barem poboljšanja hemodinamskih parametara, pacijent se može odvesti u operacijsku salu.

Drugačija je situacija sa unutrašnjim krvarenjem. U tom slučaju, ako se riješi pitanje dijagnoze i potreba za kirurškom intervencijom, pacijenta treba poslati u operacijsku salu bez čekanja na učinak intravenskih infuzija. Kod takvih pacijenata, površinska anestezija u kombinaciji s intravenskom infuzijom je najbolja metoda reanimacije. Čim se krvarenje zaustavi kao rezultat operacije, masivna infuzijska terapija omogućava konačnu stabilizaciju hemodinamike. Odgađanje operacije u takvim slučajevima nije opravdano. Važnu, a ponekad i odlučujuću ulogu u stabilizaciji hemodinamike, kako u preoperativnom periodu, tako i tokom i nakon operacije, igra normalizacija ravnoteže vode i elektrolita i acidobaznog stanja. Treba imati na umu da je na pozadini nekompenziranih, uglavnom acidotskih pomaka, upotreba analeptika i vazopresora besmislena, jer se u tim uvjetima njihov učinak ne manifestira ili je naglo oslabljen.

Plućne komplikacije

Hoće li se pacijentov respiratorni sistem nositi sa opterećenjem koje će morati da izdrži tokom anestezije, operacije i, posebno, u postoperativnom periodu? Šta treba učiniti kako bi se pomoglo pacijentu da preživi operaciju? Ovo je kratka formulacija zadataka koji stoje pred anesteziologom.

Rizik od plućnih komplikacija je najveći kod akutnih i kroničnih plućnih bolesti, kod pušača, kod gojaznih pacijenata, kod torakalnih ili abdominalnih operacija, te u anesteziji koja traje duže od 3 sata. Narkoza može uzrokovati bronhospazam, pa bolesnike s bronhijalnom astmom i drugim bolestima praćenim bronhospazmom prije operacije treba aktivno liječiti bronhodilatatorima kako bi se maksimizirala funkcija pluća. Pacijentima se savjetuje da prestanu pušiti 3-4 sedmice prije elektivne operacije. U slučaju rekurentnog ili kroničnog bronhospazma, režim liječenja odabran za pacijenta treba nastaviti u perioperativnom periodu. Po potrebi se dopunjava antibiotskom terapijom. Kod produžene primjene kortikosteroida, kako bi se izbjegao razvoj adrenalne insuficijencije, potrebno je propisati dodatne doze ovih lijekova prije, za vrijeme i nakon operacije. Prije operacije neophodna je adekvatna premedikacija - benzodiazepini za uklanjanje emocionalne komponente i atropin za blokiranje vagalnog bronhospazma. Nepoželjna je upotreba blokatora H2 receptora (ranitidin, cimetedin), jer blokada H2 receptora u slučaju aktivacije H1 receptora tokom oslobađanja histamina može izazvati bronhokonstrikciju. Sedative i narkotičke lijekove treba koristiti s oprezom kako se ne bi došlo do depresije respiratornog centra.

Bolesnicima sa bronhijalnom astmom u akutnom stadijumu (akutni bronhospazam) kojima je potrebna hitna hirurška intervencija prikazana je preoperativna intenzivna terapija. Treba koristiti b-adrenostimulanse u obliku inhalacije, ako ih pacijent nije primio. Sa statusom koji je nastao u pozadini nekontrolisane upotrebe b-adrenostimulansa, treba prekinuti njihovu primjenu i propisati terapijske doze kortikosteroida (više od 500 mg prednizolona), u izuzetno teškom stanju - u obliku pulsna terapija metilprednizolonom (1000 mg). Eufillin se primjenjuje u dozi od 5-7 mg/kg kao bolus u fiziološkom rastvoru u trajanju od 10-15 minuta, nakon čega slijedi stalna infuzija lijeka brzinom od 0,6 - 1,0 mg/kg na sat (2,5 ml - 2,4% rješenje) dok se stanje ne poboljša. Zatim, još 6-8 sati, potrebno je provoditi terapiju održavanja u istoj dozi (maksimalna dnevna doza je 2 g).

U postoperativnom periodu kod pacijenata sa bronhijalnom astmom i hroničnom opstruktivnom bolešću pluća često je potrebno pratiti zasićenost hemoglobina kiseonikom i gasovima arterijske krvi. Sedative i narkotičke lijekove treba koristiti s oprezom kako se ne bi došlo do depresije respiratornog centra. Suzbijanje kašlja i poremećaj uzlaznog toka sluzi iz bronhija dovodi do stagnacije sputuma u dišnim putevima, začepljenja bronha sluzi i razvoja atelektaze. Broj terapijskih mjera koje se koriste za atelektazu uključuje fizioterapiju, promjenu položaja tijela koja potiče izlučivanje sputuma, terapijske vježbe sa posebnim vježbama (duboko disanje, umjetni kašalj).

Ne treba uzeti u obzir da samo prateća respiratorna oboljenja zahtijevaju pažnju. Često do izražaja dolaze respiratorni poremećaji povezani s osnovnim patološkim procesom. To se posebno odnosi na bolesnike s difuznim peritonitisom, opstrukcijom crijeva i nekrozom gušterače. Uzrok respiratorne insuficijencije kod takvih pacijenata je složen. Otečeno crijevo, podižući dijafragmu, značajno ograničava volumen respiratornih pokreta. Ovo također doprinosi sindromu boli. Od ozbiljnih, ako ne i od najveće važnosti, su poremećaji ravnoteže vode i elektrolita i acido-baznog stanja, koji se manifestuju u vidu teške metaboličke acidoze. Želja organizma da ove pomake nadoknadi pojačanom razmjenom gasova efikasna je samo na početku, nakon čega slijedi brzo iscrpljivanje kompenzacijske reakcije, čije su mogućnosti također ograničene već navedenim mehaničkim razlozima. Konačno, u uznapredovalim slučajevima, početna faza šoka pluća može se pojaviti već u ovoj fazi. U takvoj situaciji, pacijent će imati manje ili više izražen obrazac respiratorne insuficijencije, koji se manifestuje u vidu cijanoze i učestalog plitkog disanja. U ispitivanju plinova u krvi uglavnom se nalazi značajno smanjenje oksigenacije, iako se kod nekih pacijenata može naći i hiperkapnija.

Pokušaj otklanjanja ovog sindroma u preoperativnom periodu, dok se ne otkloni glavni uzrok koji je doveo do razvoja respiratorne insuficijencije, osuđen je na neuspjeh. Određeno olakšanje može doći od pražnjenja nategnutog želuca, lijekova protiv bolova i terapije kisikom. Međutim, ove mjere same po sebi ni u kom slučaju ne bi trebale odgoditi operaciju, jer samo uklanjanje patološkog žarišta, praćeno intenzivnom terapijom, može izvesti pacijenta iz teškog stanja.

Zatajenje bubrega i poremećaji mokrenja

Diurezu treba pratiti u ranom postoperativnom periodu kod svih pacijenata. To je lakše učiniti ako postoji kateter u mjehuru. Zbog toga se pacijentima koji su u teškom stanju kateteriziraju. U nedostatku katetera, alarmantan simptom je odsustvo u roku od 8 sati nakon operacije. Takođe treba obratiti pažnju na prisutnost tegoba na pojačano mokrenje, bolove i grčeve tokom mokrenja, urinarnu inkontinenciju, promjenu boje urina. Pojava ovih znakova može ukazivati ​​na razvoj komplikacija iz urinarnog sistema: akutna retencija mokraće, akutno zatajenje bubrega, infektivne komplikacije.

Akutna retencija urina obično komplikuje tok postoperativnog perioda kod muškaraca starijih dobnih grupa. Pacijenti s rizikom od razvoja postoperativne retencije urina uključuju:

• s adenomom prostate, strikturom uretre

i pacijenti koji su prethodno primijetili poremećaje mokrenja;

• nakon operacije u analnom području;
• nakon popravke ingvinalne kile.

Predisponirajući faktori za postoperativnu retenciju urina su:

• starija i senilna dob;
• spinalna anestezija;
• jak bol;
• distenzija bešike.

Kod akutne retencije urina, funkcija bubrega nije narušena i urin se proizvodi u normalnim količinama, ali je poremećeno pražnjenje mjehura. Stanje može biti praćeno nagonom za mokrenjem i nelagodom u suprapubičnoj regiji. Nedostatak nagona za mokrenjem nije znak anurije. Kod mnogih pacijenata punjenje mjehura preko 600 ml je asimptomatsko. Perkusijom donjeg abdomena možete odrediti prelijevanje mjehura. Pouzdaniji način dijagnosticiranja retencije mokraće je ultrazvuk ili kateterizacija mokraćne bešike.

Liječenje akutne retencije mokraće je konzervativno - adekvatna anestezija, prozerin intramuskularno, u nedostatku efekta - kateterizacija mokraćne bešike. Rana kateterizacija mokraćnog mjehura kod pacijenata koji primaju velike količine infuzije sprječava distenziju i atonu mjehura. Ako je nemoguće kateterizirati mjehur, koristi se suprapubična punkcija ili epicistostoma.

Kod smanjenog mokrenja potrebno je:

• provjerite prisustvo urina u mjehuru;
• odrediti nivo krvnog pritiska;
• odrediti nivo CVP;
• određivanje nivoa kreatinina i kalijuma u krvi;
• stimulirati diurezu uvođenjem diuretika.

Izlučivanje mokraće ispod 30 ml/sat u postoperativnom periodu obično je povezano sa hipovolemijom i smanjenjem krvnog pritiska, u retkim slučajevima - sa zatajenjem bubrega, opstrukcijom uretera ili oštećenjem tokom operacije. Ako infuzijska terapija i vazoaktivni lijekovi vraćaju normalne razine krvnog tlaka i CVP-a, ali ne dovode do povećanja diureze, to ukazuje na pravo zatajenje bubrega. Na to ukazuje i visok nivo kreatinina i kalijuma u krvi.

Akutno zatajenje bubrega nakon operacije obično se razvija u pozadini početnih organskih promjena u bubrežnom parenhima, koje se najčešće primjećuju u bolesnika s glomerulonefritisom i dijabetes melitusom. Osim toga, uzroci ove komplikacije su nefrotoksični lijekovi, značajan gubitak krvi, sepsa i sindrom produženog zgnječenja. Mjere za prevenciju ove komplikacije uključuju kontrolu hemodinamike, CVP, diurezu, prevenciju hipotenzije i adekvatnu kompenzaciju gubitka krvi.

Jedini lijek koji se pokazao djelotvornim u prevenciji i ranom liječenju akutnog zatajenja bubrega je adekvatna nadoknada gubitka tekućine, kao i održavanje minutnog volumena srca (srčani indeks - 4,5 l/min/m2) i srednjeg krvnog pritiska iznad 80 mm Hg. Art. Vrijednost drugih mjera, kao što je upotreba osmodiuretika (manitol) ili saluretika (furosemid) bez adekvatnog nadopunjavanja BCC-a, vrlo je sumnjiva. Manitol se preporučuje pacijentima sa žuticom i rizikom od razvoja hepatorenalnog sindroma, kao i pacijentima sa rabdomiolizom. U nekim slučajevima oligurične akutne bubrežne insuficijencije, kada nije moguće postići diurezu nadoknadom gubitka tekućine, određeni učinak može se postići intravenskom primjenom furosemida.

Terapija tekućinom u prisustvu bubrežne insuficijencije treba se provoditi s velikom pažnjom, jer se brzo može uzrokovati preopterećenje tekućinom i plućni edem. Kod bubrežne insuficijencije mora se izbjegavati prekomjerna primjena natrijuma, a otopine koje sadrže kalij su apsolutno kontraindicirane. U ovoj situaciji ravnotežu tekućine i elektrolita i acidobaznu ravnotežu treba održavati diureticima ili hemodijalizom.

Poremećaji elektrolita mogu biti posljedica bubrežne patologije. Hiperkalijemija je tipična za zatajenje bubrega i često je povezana s metaboličkom acidozom. U slučajevima kada koncentracija kalija u serumu prelazi 6 mmol/l ili se uoče promjene na EKG-u, potrebno je izvršiti brzu korekciju primjenom:

• 10 - 20 ml 10% rastvora kalcijum hlorida;
• 50 ml 50% rastvora glukoze i 12 IU insulina, a zatim

infuzija 20% otopine glukoze s inzulinom;

• natrijum bikarbonat za delimičnu korekciju metabolizma

• hemodijaliza ili hemofiltracija (hemodijaliza preko

efikasan za brzo snižavanje koncentracije u serumu

Pacijenti koji primaju dugotrajnu terapiju diureticima mogu doživjeti hipokalemiju. Ovi pacijenti zahtijevaju preoperativnu procjenu koncentracije kalija u serumu i njegovu zamjenu.

U slučaju bubrežne insuficijencije potrebno je oprezno koristiti lijekove koji se izlučuju uglavnom putem bubrega. Mnogi lijekovi se konjugiraju u jetri prije nego što se izluče urinom. Aktivni metabolit morfija, morfin-6-glukukronid, akumulira se kod zatajenja bubrega i može uzrokovati produženje trajanja kliničkih učinaka nakon primjene morfija.

Otkazivanje jetre

Jetra je posebno osjetljiva na hipotenziju i hipoksiju. U perioperativnom periodu potrebno je održavati stabilan, koliko je to moguće, minutni volumen srca. Tokom operacije neophodna je brza i adekvatna nadoknada gubitka krvi i održavanje ukupne tečnosti.

Bolesnici sa insuficijencijom jetre zahtijevaju liječenje u intenzivnoj njezi, uz obavezno praćenje hemodinamike, metabolizma, hemostatskog sistema, metabolizma vode i elektrolita. U njihovom liječenju potrebno je izbjegavati upotrebu aminokiselina, masnih emulzija, fruktoze. Funkciju ćelija jetre podržavaju infuzije rastvora glukoze, vitamina, hepatoprotektora i čišćenje creva. Nedostatak faktora koagulacije se koriguje transfuzijom sveže smrznute plazme.

U pripremi za operaciju kod pacijenata sa teškim oštećenjem jetre, poželjna je samo blaga premedikacija benzodiazepinima.

Priprema crijeva za operaciju

Crijevna sluznica štiti pacijenta od ogromne količine patogenih aerobnih i anaerobnih bakterija prisutnih u debelom i distalnom tankom crijevu. Hirurško uništavanje ove barijere može dovesti do infekcije trbušne šupljine i suppuration of hirurške rane. Sigurne hirurške operacije na crijevima postale su moguće tek nakon razvoja metoda za smanjenje sadržaja bakterija i njihove aktivnosti. Kliničke studije su pokazale da se to može postići mehaničkim čišćenjem crijeva i upotrebom antibiotika aktivnih protiv aerobnih gram-negativnih i anaerobnih bakterija. .

Mehanička priprema

Mehaničke metode pripreme crijeva za operaciju su prilično raznolike:

• dijeta:

bez šljake,

Potpuno tečno.

• Laksativi:

Magnezijum sulfat, 50% rastvor

Balansirana rješenja -

Fortrans, Colite, Golitel

• Klistir za čišćenje

Moderna, efikasnija i praktičnija metoda je potpuno antegradno ispiranje gastrointestinalnog trakta, tzv. Gutanje 3-4 litre specijalnih izbalansiranih otopina kao laksativa uoči operacije dovodi do potpunog čišćenja crijeva.

Mehanička priprema crijeva se koristi u pripremi za sve planirane operacije na trbušnim organima; ova metoda je posebno neophodna za hirurške intervencije na debelom crijevu i rektumu. Ovaj preparat olakšava hirurške manipulacije i ubrzava oporavak funkcije crijeva nakon operacije. Mehaničko pročišćavanje smanjuje zaostalu fekalnu materiju i pojačava učinak antibiotika, ali kada se koristi izolovano, ne smanjuje sadržaj bakterija u crijevnoj sluznici.

Prošla su vremena kada su pacijenti bili hospitalizovani radi kompletne pripreme creva – sada pacijent dolazi na hirurško odeljenje dan pre operacije, a deo mehaničke pripreme počinje pre hospitalizacije. Dva do tri dana prije operacije pacijenti obično slijede tečnu ishranu bez šljake, a dan prije operacije čiste crijeva. Trenutno se u tu svrhu sve više koristi ispiranje, koje se po mogućnosti provodi u bolnici. Samo kod pacijenata bez srčane insuficijencije, ispiranje crijeva može se obaviti ambulantno.

Često nije moguća adekvatna mehanička priprema crijeva prije hitne operacije, a u stanjima poput perforacije, gangrene ili traume crijeva mehanička priprema je kontraindicirana. U ovoj situaciji se koristi parenteralna primjena antibiotika za sprječavanje septičkih komplikacija.

Selektivna crijevna dekontaminacija

Ne postoji konsenzus o najboljem načinu primjene antibiotika za pripremu crijeva. Oralni antibiotici i parenteralni antibiotici podjednako smanjuju broj bakterija u crijevima i učestalost postoperativnih infektivnih komplikacija. Gutanje neomicina i eritromicina, uvedeno 1972. godine, najčešći je režim i nastavlja se koristiti do danas. Oralno dajte 1 g neomicina i eritromicina na usta u 13, 14 i 22 sata uoči operacije, ako je operacija zakazana za 8 sati narednog dana. Ako je zakazana operacija zakazana za kasnije, promijenite raspored uzimanja neomicina i eritromicina. Nakon uzimanja prve doze antibiotika, prije početka operacije treba proći 19-20 sati. Više od tri doze antibiotika ne garantuju najbolji profilaktički efekat, ali doprinose stvaranju rezistentne flore. Novije studije su pokazale da metronidazol s jednakom efikasnošću zamjenjuje eritromicin.

Parenteralni antibiotici efikasni u pripremi debelog crijeva za resekciju uključuju cefoksitin, cefotetan sami ili u kombinaciji s metronidazolom ili klindamicinom. Značajna prednost intravenske antibiotske profilakse je mogućnost njene primjene u hitnim situacijama i tačno vrijeme primjene lijeka, što je teško postići primjenom neomicina i eritromicina. Ovo je posebno istinito u situacijama kada je operacija odgođena ili neočekivano odgođena. Istovremena primjena oralnih i parenteralnih antibakterijskih lijekova u najvećoj mjeri smanjuje sadržaj mikroorganizama na sluznici debelog crijeva. Međutim, još uvijek nema dokaza da takav režim profilakse značajno smanjuje učestalost postoperativnih infektivnih komplikacija.

Kompletna shema pripreme crijeva za operacije debelog crijeva i rektuma:

2 dana prije operacije:

Dijeta bez šljake ili tečna dijeta

Magnezija sulfat 30 ml 50% rastvor oralno 3 puta dnevno -

10.00, 14.00 i 18.00,

Klistir za čišćenje uveče.

Prije operacije:

Dozvoljen doručak - tečna dijeta,

Magnezijum sulfat 30 ml 50% rastvor oralno 2 puta dnevno - 10.00

i 14.00 h ili Fortrans 3-4 litre oralno 2 h počevši od

Neomicin i eritromicin unutra po 1 gram 3 puta dnevno -

13.00, 14.00 i 22.00,

Nakon ponoći pacijentu je zabranjeno piti.

Na dan operacije:

- Pražnjenje rektuma u 7.00,

Cefoksitin 1 g IV 1 sat pre reza na koži

Metronidazol 100 ml 0,5% rastvora intravenozno 1 sat ranije

rez na koži.

Režimi pripreme crijeva za operaciju debelog crijeva i rektuma mijenjaju se s vremenom. Odabir optimalne sheme za pripremu crijeva za operaciju ovisi o kliničkoj situaciji i mogućnostima zdravstvene ustanove. Shema pripreme koja koristi samo ispiranje crijeva i preoperativnu jednokratnu intravensku primjenu antibakterijskog lijeka čini se pogodnom za pacijenta i medicinsko osoblje i, u isto vrijeme, prilično učinkovita i jednostavna.

Intestinalna pareza

Glavna funkcija crijeva - apsorpcija hranjivih tvari - poremećena je u teškim slučajevima pareze do potpunog odsustva. U tim uvjetima enteralna prehrana ne samo da ne dovodi do ulaska potrebnih tvari u krv, već pogoršava prenaprezanje crijevnog zida i njegovu hipoksiju. Ishemija probavnog trakta dovodi do oštećenja enterocita i funkcionalne insuficijencije crijeva. Kao posljedica inhibicije motiliteta služe poremećaji evakuacije i nakupljanje velikih količina tekućine i plinova u lumenu crijeva. Usporavanje prolaza himusa popraćeno je oštrom promjenom sastava crijevne mikroflore i intenzivnim stvaranjem toksičnih proizvoda.

Preopterećenje crijevnog zida pogoršava poremećaje uzrokovane ishemijom enterocita i praćeno je povećanjem crijevne permeabilnosti, translokacijom bakterija i toksina kroz membranu glikokaliksa u krv i limfu. Osim toga, taloženje tekućine u lumenu crijeva dovodi do smanjenja BCC-a, pogoršavajući hemodinamske poremećaje. Zato prevencija i liječenje intestinalne incizije zaslužuje ozbiljnu pažnju, koja ima posebno važnu ulogu u patogenezi razvoja višeorganske disfunkcije i neuspjeha šavova anastomoze kod pacijenata nakon operacije.

Osnovni principi za prevenciju i liječenje funkcionalne crijevne insuficijencije:

• normalizacija ravnoteže vode i elektrolita;
• dekompresija gastrointestinalnog trakta;
• uklanjanje boli;
• parenteralna prehrana;
• stimulacija crijevnog motiliteta lijekovima

Farmakološka stimulacija motiliteta crijeva uključuje upotrebu prozerina ili ubretida; fizioterapija - upotreba Bernardovih dijadinamičkih struja. Efikasno sredstvo za suzbijanje boli i postoperativne intestinalne pareze je dugotrajna postoperativna epiduralna anestezija. Njegova upotreba doprinosi ranijem oporavku crijevne pokretljivosti čak i nakon opsežnih abdominalnih operacija. To se može objasniti i povećanjem splanhničkog krvotoka na pozadini simpatičke blokade uzrokovane epiduralnom primjenom lokalnih anestetika, i smanjenjem aktivnosti simpatičkog nervnog sistema, što dovodi do povećanja tonusa sfinktera i smanjenja peristaltička aktivnost gastrointestinalnog trakta.

Ako pareza traje duže od 48 sati, potrebno je isključiti prisutnost takvih komplikacija kao što su peritonitis, abdominalni apsces, mehanička crijevna opstrukcija.

Postoperativna mučnina i povraćanje

Postoperativna mučnina i povraćanje česte su komplikacije bilo koje kirurške intervencije izvedene u općoj, regionalnoj ili lokalnoj anesteziji. Ove pojave su posebno tipične za abdominalnu hirurgiju, gde se njihova učestalost kreće od 8 do 92%, u proseku 20-40%. Rizik od postoperativne mučnine i povraćanja posebno je visok kod žena i osoba koje pate od mučnine u transportu („morska bolest“).

Negativna psihoemocionalna obojenost ove komplikacije formira kod pacijenta negativan stav prema kvaliteti medicinske njege. Osim toga, povraćanje može uzrokovati ozbiljne, čak i smrtonosne komplikacije: od aspiracije povraćanja u dušnik, kod pacijenata s depresivnom svijesti ili neoporavljenim refleksom kašlja, do divergencije rubova rane nakon laparotomije i hemodinamskih poremećaja, zbog povećanja kod intraabdominalnog, intratorakalnog i intrakranijalnog pritiska. Dugotrajno povraćanje može uzrokovati dehidraciju i neravnotežu elektrolita. Ova komplikacija značajno povećava vrijeme koje pacijenti provode na odeljenju za buđenje, ukupno trajanje stacionarnog liječenja i shodno tome povećava njegovu cijenu i time postaje ekonomski problem.

Kako bi se spriječio razvoj postoperativnog sindroma mučnine i povraćanja, koriste se i lijekovi i druga sredstva. Premedikacija je važan dodatak lokalnoj i regionalnoj anesteziji i anesteziji. Suzbija strah i anksioznost pacijenta, pojačava analgetički učinak anestezije, smanjuje kiselost i volumen želuca, smanjuje salivaciju i stvaranje sluzi u dišnim putevima, smanjuje djelovanje histamina i smanjuje postoperativnu mučninu i povraćanje. Za premedikaciju se koriste sredstva za smirenje (diazepam, midazolam), antiholinergici (atropin), narkotici (fentanil, morfin) i antiemetici, antacidi i antagonisti histamina.

Dodavanje antiholinergika, kao što je atropin, narkotičkim analgeticima u premedikaciji smanjuje učestalost postoperativnog povraćanja. Široka primjena antiholinergika i antihistaminika, fenotiazina, buterofenona, benzodiazepina za prevenciju postoperativne mučnine i povraćanja nije uvijek moguća zbog velike vjerovatnoće nuspojava: ekstrapiramidnih poremećaja, psihosomatske nelagode, kasnog oporavka i produžavanja neuropsihičkog statusa. proveo na postoperativnom odeljenju.

Lijekovi antagonisti 5-HT3 (tropisetron, ondansetron, granisetron i dolasetron) uspješno su korišteni za liječenje povraćanja uzrokovanog kemoterapijom kod pacijenata sa rakom, kao i za sprječavanje postoperativne mučnine i povraćanja. Ondansetron (Zofran) i tropisetron (Navoban) se uglavnom koriste u kliničkoj praksi.

Trajanje djelovanja tropisetrona je 24 sata. Za liječenje i prevenciju postoperativne mučnine i povraćanja, tropisetron se propisuje u dozi od 2 mg intravenozno u fazi uvodne anestezije. Ondansetron za prevenciju postoperativne mučnine i povraćanja propisuje se u dozi od 4 mg intravenozno u fazi uvodne anestezije.

Metoklopramid nema sedativna svojstva, svoje antiemetičko djelovanje ostvaruje dijelom kroz djelovanje na 5-HT3 receptore, dijelom povećanjem tonusa sfinktera jednjaka i ubrzavanjem pražnjenja želuca.

Efedrin, indirektni simpatomimetik, efikasan je u liječenju povraćanja uzrokovanog hipotenzijom tokom spinalne anestezije.

Regurgitacija

Jedna od najstrašnijih, često fatalnih komplikacija kod hirurških pacijenata je regurgitacija – pasivno curenje tečnog sadržaja iz želuca u jednjak, orofarinks i respiratorni trakt. Regurgitacija se obično razvija kada je želudac prepun tekućim sadržajem kod pacijenata koji su bez svijesti iz različitih razloga. Rizik od regurgitacije tokom uvodne anestezije i trahealne intubacije posebno je visok kod pacijenata sa peritonitisom, intestinalnom opstrukcijom i gastrointestinalnim krvarenjem.

Regurgitacija rezultira Mendelssonovim sindromom, atelektazom i aspiracijskom pneumonijom. Mendelssohnov sindrom nastaje pri aspiraciji kiselog želudačnog sadržaja sa pH ispod 2,5 Ako aspirirana tekućina ima pH iznad 2,5 (npr. žuč), posljedice njenog prodiranja u respiratorni trakt su manje opasne. Klinički, sindrom podsjeća na akutni napad bronhijalne astme i razvija se odmah ili nekoliko sati nakon aspiracije. Pacijent razvija cijanozu, ekspiratornu dispneju, tahikardiju sa hipotenzijom. Prilikom auskultacije jasno se čuju glasni zvižduci. Ponekad postoji slika parcijalnog ili totalnog bronhospazma. Na rendgenskom snimku se otkrivaju neravnomjerno locirana područja povećane gustine („raznobojna pluća“). U teškim slučajevima dolazi do brzog progresivnog pogoršanja s razvojem plućnog edema. U manje akutnom toku, naknadno se javlja aspiraciona pneumonija.

Liječenje posljedica aspiracije želučanog sadržaja nije uvijek dovoljno efikasno, te su stoga posebno relevantne sve mjere koje mogu spriječiti razvoj komplikacija. Prije svega, da bi se spriječila regurgitacija, potrebno je isprazniti želudac kroz želučanu sondu. Prilikom uvođenja u anesteziju i trahealne intubacije - podizanje glave operacionog stola i primjena Sellickove tehnike (energetski pritisak sa tri prsta na tiroidnu hrskavicu, dok se jednjak stisne između tiroidne hrskavice i kičme, sprječavajući ulazak tekućine u orofarinksa).

Kod regurgitacije koja se već dogodila, prije svega, potrebno je pacijentu dati Trendelenburg položaj i što je moguće više očistiti usnu šupljinu uz pomoć sukcije i tufera. Ukoliko dođe do regurgitacije nakon uvođenja relaksansa, a pacijent je u stanju apneje i relaksacije, potrebno je odmah intubirati i naduvati manžetnu, a zatim pristupiti pročišćavanju disajnih puteva. Da bi se to postiglo, nakon provođenja umjetne ventilacije i zasićenja pacijenta kisikom, kroz endotrahealnu cijev se ubacuje kateter i, ako je moguće, aspirirana tekućina se aspirira iz dušnika i oba glavna bronha. Zatim se u dušnik ulije 5-10 ml izotonične otopine natrijum hlorida i ponovo se vrši aspiracija. Ovaj postupak (lavaža), naizmjenično s dva do tri minuta vještačke ventilacije, ponavlja se sve dok iz dušnika i bronhija ne počne da teče bistra, neobojena tečnost. Istovremeno, pacijentu se intravenozno ubrizgava 5-10 ml 2,4% rastvora aminofilina, a po završetku ispiranja 5 ml izotonične otopine natrijum hlorida sa 500.000 jedinica penicilina (ili drugog antibiotika) i 100 mg hidrokortizona se sipaju u dušnik.

Kontrola dijabetesa

Dijabetes melitus je jedno od najozbiljnijih i najčešćih pratećih endokrinoloških bolesti. Pedeset posto svih dijabetičara podvrgne se operaciji tokom života. Perioperativni morbiditet i mortalitet kod pacijenata sa dijabetesom značajno je veći nego kod pacijenata bez dijabetesa. Problemi u liječenju dijabetičara koji su podvrgnuti operaciji povezani su s periodom gladovanja i metaboličkim efektima operacije. U perioperativnom periodu posebno je neophodna pažljiva kontrola glikemije kako bi se smanjila proteoliza, lipoliza, proizvodnja laktata i ketona.

Adekvatan tretman pacijenata ovisi o vrsti dijabetesa (inzulinu ovisan ili neovisan o inzulinu), opsegu i hitnosti operacije i vremenu za obnavljanje oralne prehrane.

Veliki operativni zahvat kod bolesnika s dijabetes melitusom koji nije zavisan od inzulina je indikacija za prelazak na inzulin. U slučajevima kada je došlo do manje operacije, a razina glukoze u krvi je manja od 10 mmol/l, tada se ne propisuje specifična terapija. Pacijent prima oralne hipoglikemijske lijekove pri prvom obroku.

Najbolja kontrola dijabetesa postiže se dva puta dnevno davanjem kratkodjelujućeg i srednjedjelujućeg inzulina. Mlađi pacijenti mogu imati režim s jednom osnovnom dozom ultradugodjelujućeg inzulina zajedno s kratkodjelujućim inzulinom koji se daje u malim dozama pomoću džepnog dozatora.

Ako je potrebna hitna operacija, koristi se istovremena primjena inzulina i glukoze za brzu normalizaciju razine glukoze u krvi. Kombinacija intravenske otopine glukoze s dodatkom inzulina u bočicu je sigurna mjera opreza; nijedna od komponenti se ne može slučajno uvesti bez druge i stoga se eliminira opasnost od hiperglikemije i, što je još važnije, hipoglikemije. Kako bi se osigurao adekvatan unos ugljikohidrata i energije bez prevelikog volumena, koristi se 10% otopina glukoze. Kada je koncentracija kalija u krvnoj plazmi bolesnika ispod 3 mmol/l, u otopinu glukoze se, pored inzulina, dodaje i 20 mmol kalijum hlorida. Dat je proračun doze inzulina na različitim razinama glukoze u krvi tab. 3.8.

U postoperativnom periodu nastavljaju se 4-6-satne infuzije 10% glukoze uz 10 jedinica inzulina (Humulin S) i 10 mmol kalijum hlorida prije jela kroz usta. Kada se obnovi oralna prehrana, oni prelaze na subkutani inzulin u dozi korištenoj prije operacije. Praćenje nivoa glukoze u postoperativnom periodu vrši se svakih 2 do 6 sati, a uree i elektrolita - dnevno.

Postoperativni period kod dijabetesa koji ne zavisi od insulina je isti kao i kod dijabetesa koji ne zavisi od insulina. Prilikom nastavka prirodnog obroka pre svakog obroka se propisuje 8-12 jedinica rastvorljivog insulina. Oralna terapija dijabetesa nakon operacije postaje moguća kada je potrebno manje od 20 IU inzulina dnevno za postizanje normalne razine glukoze.

Infekcija operativne rane

Prilikom hirurških operacija, unatoč pažljivom poštivanju principa asepse i antisepse, nemoguće je u potpunosti izbjeći egzogenu i endogenu bakterijsku kontaminaciju područja hirurške intervencije. Infekcija u zoni hirurške intervencije je najčešća vrsta postoperativnih komplikacija. Većina modernih profilaktičkih režima posebno je osmišljena za smanjenje rizika od septičkih komplikacija zbog rane ili infekcije implantiranih materijala kao što su pejsmejkeri, vaskularne i zglobne proteze. Infektivne komplikacije rana su prilično česte, prema statistici se razvijaju u 2% slučajeva "čistih" i 30-40% slučajeva "prljavih" hirurških intervencija. Bakterijska flora ulazi u ranu iz zraka, kože i šupljih organa pacijenta, protokom krvi iz udaljenih izvora infekcije, ali se ponekad može unijeti rukama kirurga pomoću instrumenata, hirurške posteljine ili zavoja.

Da bi se smanjila mogućnost nastanka septičkih komplikacija, potrebno je prije operacije što je moguće više eliminirati sve moguće faktore rizika i povećati obrambenu snagu organizma pacijenta. Prije svega, potrebno je sanirati sva udaljena žarišta infekcije u tijelu pacijenta, eliminirati stafilokoknu kolonizaciju nosa i potpuno očistiti crijeva.

Značajno smanjuje rizik od kontaminacije pacijenta uzročnicima bolničkih infekcija smanjenjem perioda preoperativnog boravka pacijenta u bolnici. To zahtijeva da se veći dio pregleda i priprema obavi ambulantno. Najjednostavniji i najpovoljniji način je pravilna priprema i obrada kirurškog polja. Poznato je da uobičajena praksa brijanja kože prije operacije povećava učestalost infekcije rane u čistim operacijama za 100%. Racionalnije je odbiti brijanje i šišanje u području kirurškog pristupa.

Kod pacijenata sa komorbiditetom potrebno je minimizirati dozu glukokortikoida, smanjiti preoperativnu antibiotsku terapiju i pojačati kontrolu dijabetesa. Međutim, ne mogu se eliminisati svi faktori rizika za infektivne komplikacije, a pacijent pripremiti za operaciju. Posebno je teško spriječiti razvoj gnojno-upalnih komplikacija u postoperativnom periodu pri izvođenju hitnih kirurških operacija. U takvim slučajevima, metoda izbora je upotreba antibakterijskih lijekova.

Zadatak antibakterijske profilakse je stvaranje baktericidnih koncentracija antibiotika u tkivima izloženim bakterijskoj kontaminaciji tokom operacije - "antiseptik iznutra". Svrha ove metode prevencije nije potpuno iskorenjivanje mikroorganizama iz područja intervencije, već značajno smanjenje nivoa kontaminacije, što pomaže u sprečavanju razvoja infekcije. Istraživanja su pokazala da se infekcija u rani razvija kada je kontaminirana, dostižući 10/5 stepena mikrobnih tijela u 1 g tkiva.

Racionalna antimikrobna profilaksa zasniva se na četiri glavna principa:

• određivanje indikacija za antibakterijsku profilaksu;
• izbor adekvatnog antibiotika;
• uvođenje antibiotika prije reza kože;
• prestanak uzimanja antibiotika nakon operacije.

Procjena i definicija rizika od septičkih komplikacija

indikacije za antibiotsku profilaksu

Uzimajući u obzir veliki broj različitih faktora koji doprinose nastanku infekcije u rani i njihov različit značaj u nastanku septičkih komplikacija, izuzetno je teško odrediti stepen rizika kod određenog pacijenta. Antibakterijska profilaksa je nesumnjivo indicirana kod pacijenata kod kojih je vjerovatno da imaju značajnu bakterijsku kontaminaciju rane. Prije svega, to se odnosi na pacijente koji su podvrgnuti operacijama na organima gastrointestinalnog trakta. Stoga je najlakši način za procjenu rizika od infektivnih komplikacija tokom hirurških intervencija baziran na klasifikaciji hirurških rana, u kojima postoje „čiste“, „čiste – kontaminirane“, „kontaminirane“ i „inficirane ili kontaminirane“ rane. (Tabela 3. 9).

U "čistim" operacijama antibakterijska profilaksa nije indicirana. Samo u slučajevima kada postoje dodatni faktori rizika, kao što su ugradnja vaskularnih proteza, srčanih zalistaka i pejsmejkera, upotreba kardiopulmonalne premosnice, protetika zglobova, intervencije kod zatvorenih preloma, profilaktički se daje antibiotik pre operacije. Plastične operacije vanjskih abdominalnih kila primjenom implantata i mamoplastike su kontroverzne indikacije za profilaktičku primjenu antibiotika. Antibiotska profilaksa je indicirana za sve čiste kontaminirane, kontaminirane i inficirane rane. Kod inficiranih rana nakon intraoperativne profilakse provodi se kurs antibiotske terapije.

Iako je procijenjeni stepen kontaminacije rane odlučujući faktor u sudbini hirurške rane, on ne uzima u obzir niz drugih značajnih faktora rizika za nastanak infektivnih komplikacija. Kombinacijom indikatora moguće je preciznije odrediti rizik od septičkih komplikacija. U kliničkoj praksi, za procjenu rizika od infektivnih komplikacija nakon operacije i određivanje indikacija za profilaktičke antibiotike, preporučljivo je koristiti kombinovanu skalu koja uzima u obzir ne samo stupanj kontaminacije hirurške rane, već i težinu pacijentove bolesti. stanje i očekivane tehničke poteškoće hirurške intervencije. (Tabela 3. 10).

Indeks rizika od infektivnih komplikacija određuje se zbirom bodova na skali rizika. Ovaj indeks se izračunava za tradicionalne otvorene hirurške intervencije. Prilikom izvođenja endoskopskih hirurških intervencija rizik od infektivnih komplikacija u kirurškom području se smanjuje za jedan bod. Uz indeks rizika od 2 boda ili više, predviđa se visok rizik od razvoja infektivnih komplikacija. Ovo je indikacija za profilaktičku primjenu antibiotika. (Tabela 3. 11).

Izbor antibakterijskog lijeka za prevenciju

Izbor lijeka za prevenciju infekcije kod određenog pacijenta prvenstveno ovisi o očekivanom sastavu mikroflore prisutne u kirurškom području, kao i nizu drugih faktora. Najčešći uzročnici postoperativnih infektivnih komplikacija su koagulaza negativni i Staphylococcus aureus, enterokoki i Escherichia coli. Nešto rjeđe bolest izazivaju Klebsiella, Proteus i neke druge gram-negativne bakterije. Prilikom operacija na debelom crijevu, karličnim organima i u predjelu glave i vrata, tipični uzročnici infektivnih komplikacija su anaerobni mikroorganizmi, najčešće bakteroidi.

Antibakterijski lijek za prevenciju infektivnih komplikacija treba:

• imaju baktericidno djelovanje protiv mogućih patogena zaraznih komplikacija;
• dobro prodiru u tkiva - zone rizika od infekcije;
• održavati koncentraciju baktericida u tkivima tokom cijelog perioda operacije;
• imaju minimalnu toksičnost;
• ne utječu na farmakokinetička svojstva lijekova koji se koriste za anesteziju;
• ne izazivaju brzi razvoj otpornosti patogenih mikroorganizama;
• biti optimalan u smislu cijene/efikasnosti.

Cefalosporini služe kao lijekovi izbora za prevenciju infektivnih komplikacija u širokom spektru hirurških intervencija (Tabela 3. 12). Prednosti ovih lijekova su njihov širok antibakterijski spektar djelovanja, sigurnost i niska cijena. Zbog ovih svojstava i relativno dugotrajnog baktericidnog djelovanja, cefazolin dominira u nizu lijekova za prevenciju kirurških infekcija. Druga generacija cefalosporina (cefuroksim, cefoksitin) služi kao profilaktički agens uglavnom u kolorektalnoj hirurgiji i traumi abdomena. Lijekovi treće generacije (cefotaksim) su skupi, nisu efikasniji i izazivaju otpornost bakterija. Njihova široka upotreba kao profilaktičkog sredstva nema dovoljno osnova. Mogu se koristiti u slučajevima rizika od polimikrobne infekcije - prilikom operacija na debelom crijevu i rektumu, kod prodornih rana trbušne šupljine i perforacije slijepog crijeva.

U većini čistih i čisto kontaminiranih hirurških intervencija, uz primjenu cefalosporina, moguća je i primjena zaštićenih penicilina (amoksicilin + klavulanska kiselina). U slučajevima visokog rizika od infekcije sojevima stafilokoka otpornim na meticilin i drugim problematičnim mikroorganizmima, kao i u prisustvu alergije na cefalosporine, opravdana je primjena rezervnih antibiotika, posebno vankomicina, kao profilaktičkog sredstva.

Vankomicin- vrlo popularna alternativa za prevenciju kirurških infekcija uzrokovanih gram-pozitivnim bakterijama, ali njegovu široku upotrebu treba izbjegavati. Vankomicin nije baš prikladan za profilaksu, jer njegova primjena može smanjiti krvni tlak, pa čak i srčani zastoj. Da bi se izbjegle takve komplikacije, mora se davati vrlo sporo: sigurna infuzija od 1 g vankomicina zahtijeva najmanje jedan sat. Ekspanzija indikacija za primjenu vankomicina dovela je do pojave sojeva enterokoka otpornih na vankomicin. Takve sojeve enterokoka je vrlo teško liječiti, a njihova prisutnost je prepuna opasnosti od pojave staphylococcus aureusa otpornog na vankomicin.

Vankomicin se koristi za primarnu prevenciju u slučajevima alergije na cefalosporine, vaskularnih proteza i srčanih zalistaka, zamjene zglobova, a posebno u slučajevima kada postoji rizik od infekcije sojevima Staphylococcus aureus otpornim na meticilin ili epidermalnim Staphylococcus aureus. U tim slučajevima, jedna doza koja se daje neposredno prije operacije dovoljna je za profilaksu ako se operacija nastavi ne više od 6 sati. Za dužu operaciju neophodna je dodatna primjena antibiotika. Prevencija se završava nakon uvođenja dvije doze lijeka.

Razmotrene preporuke o antibakterijskoj profilaksi su u određenoj mjeri indikativne i mogu se modificirati ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji, „pejzažu“ mikroflore hirurške bolnice i dostupnosti lijekova.

Režim antibiotske profilakse

Interakcija između bakterija zarobljenih u rani i antibiotika koji se daju za profilaksu u velikoj mjeri određuje tok procesa rane. Eksperimentalne i kliničke studije su pokazale da je profilaksa najefikasnija kada antibiotik prodre u tkivo prije nego što bakterije uđu nakon reza na koži. Efikasnost prevencije značajno se smanjuje uvođenjem antibiotika nakon početka operacije, a njihova primjena 3 sata nakon početka operacije ne daje nikakav učinak. Optimalno treba smatrati intravensku primjenu prosječne terapijske doze antibiotika 1 sat prije operacije.

Trenutni trend je ograničavanje trajanja profilakse. Režimi koji se sastoje od samo jedne preoperativne doze antibiotika jednako su efikasni kao i duži režimi. U većini situacija, jedna doza antibakterijskog lijeka neposredno prije operacije obično je dovoljna da spriječi infektivne komplikacije. Međutim, ako operacija traje duže od 6 sati, potrebna je dodatna primjena antibiotika. Druga doza se može primijeniti 3-4 sata kasnije (vrijeme koje odgovara poluživotu upotrijebljenog antibiotika) od početka profilakse. Nakon dvije injekcije antibiotsku profilaksu treba prekinuti. Prednosti dužeg režima nisu dokazane, iako mnogi hirurzi i dalje preferiraju profilaksu u trajanju od 24 sata ili čak duže, navodeći operativne poteškoće ili kontaminaciju operativnog polja. Profilaktički režimi duži od 24 sata su neprihvatljivi. Naravno, uz intraoperativnu identifikaciju infekcije, na primjer, uz neočekivano otkriće perforacije šupljeg organa tokom operacije, režim profilakse može se pretvoriti u tok liječenja.

Treba napomenuti da je racionalna upotreba antibiotika samo jedan važan aspekt u djelotvornoj strategiji prevencije infekcija povezanih s operacijom. Rano uklanjanje cijevi, drena, IV katetera i invazivnih uređaja za praćenje smanjuje rizik od infekcije bolničkom mikroflorom. Pažljivo poštivanje pravila asepse, štedljiva hirurška tehnika u rukovanju tkivom, smanjenje površine koagulacione nekroze, ispiranje rane i striktno uvažavanje indikacija za upotrebu drenova i tampona najbolji je način za smanjenje incidencije infektivnih postoperativnih komplikacija.

Endokarditisa i protetske infekcije

Hirurške i endoskopske intervencije na orofarinksu, respiratornom traktu, abdominalnim organima i genitourinarnom traktu mogu biti praćene prolaznom bakteremijom. Kod pacijenata koji su prethodno bili podvrgnuti implantaciji srčanog zaliska ili vaskularnoj zamjeni, prolazna bakteremija može dovesti do razvoja endokarditisa ili infekcije vaskularne proteze. Kako bi se spriječile takve komplikacije, prije operacije potrebno je koristiti antibakterijske lijekove. Za operacije na orofarinksu i gornjim dišnim putevima preporučuje se oralna primjena 3 g amoksiklava jedan sat prije operacije i 1,5 g 6 sati nakon prve doze. Kod hirurških intervencija na gastrointestinalnom traktu, bilijarnom i urogenitalnom traktu potrebno je jedan sat prije operacije intravenski primijeniti 3 g ampicilina i 80 mg gentamicina.

Hemoragijske komplikacije

Krvarenje koje se javlja tokom hirurške operacije često predstavlja opasnost po život pacijenta i uvek otežava operacije hirurga. Da bi se smanjio rizik od masivnog krvarenja, potrebno je prije svega eliminirati pacijentove poremećaje u sistemu hemostaze. Kod pacijenata sa početnim poremećajima u sistemu hemostaze nivo faktora koji nedostaje treba povećati na 100% radi bezbedne hirurške operacije. Nakon operacije, tokom prva 4 dana, mora se održavati najmanje 60%. Naredna 4 dana (do skidanja šavova, sondi i drena) treba da bude najmanje 40%.

U tu svrhu obično se koristi transfuzija svježe smrznute plazme ili pojedinačnih faktora koagulacije.

U posljednje vrijeme mnogo češće se suočavamo s patologijom sustava hemostaze uzrokovanom upotrebom lijekova koji inhibiraju funkciju trombocita i djelovanjem indirektnih antikoagulansa. Lijekovi koji utječu na funkciju trombocita široko se koriste u ambulantnoj praksi. Mnogi pacijenti svakodnevno uzimaju acetilsalicilnu kiselinu, klopidogrel ili tiklopidin kako je propisao liječnik za poboljšanje koronarnog krvotoka i liječenje poremećaja cirkulacije u donjim ekstremitetima. Pacijenti sami sebi daju jeftine i lako dostupne nesteroidne antiinflamatorne lekove za glavobolje, artritis, sportske povrede, dismenoreju i druga stanja. Jedna doza bilo kojeg od ovih lijekova uvijek smanjuje funkciju trombocita. S obzirom da je normalno poluvrijeme cirkulacije trombocita 7-10 dana, preporučuje se da se ovi lijekovi prekinu najmanje tri dana prije operacije. Za pacijente sa smanjenim brojem trombocita poželjno je rano povlačenje.

Često postoje i pacijenti koji dugo uzimaju varfarin kako bi spriječili tromboembolijske komplikacije nakon akutne venske tromboze, implantacije kava filtera ili zamjene srčanih zalistaka. Ukoliko je kod takvih pacijenata potrebno izvršiti bilo kakvu operaciju, indirektni antikoagulansi se otkazuju 4 dana prije operacije zbog visokog rizika od intraoperativnog krvarenja. U tom periodu provodi se antitrombotička profilaksa natrijum heparinom. (Sl. 3. 1). Ako je hitna operacija neophodna, daje se svježe smrznuta plazma kako bi se brzo normalizirala hemostaza.

Prilikom predviđanja velikog gubitka krvi prije operacije koristi se i selektivna embolizacija arterijskih žila koje opskrbljuju organ koji se uklanja. Slična metoda prevencije masivnog krvarenja češće se koristi u produženim i kombiniranim onkološkim operacijama, praćenim uklanjanjem značajne mase tkiva bogato opskrbljenih krvlju.

Sekundarna gastrointestinalna krvarenja

Preraspodjela krvotoka kod raznih bolesti i velikih operacija dovodi do ishemije želučane sluznice i uništavanja zaštitne barijere koja je štiti od djelovanja klorovodične kiseline. Povratna difuzija vodikovih jona u želučanu sluznicu dovodi do njene ulceracije i često je praćena želučanim krvarenjem. Najveći rizik od gastrointestinalnog krvarenja je kod pacijenata koji su prethodno uzimali nesteroidne antiinflamatorne lekove, koji boluju od peptičkog ulkusa i erozivnog gastritisa i koji su u teškom stanju iz različitih razloga:

• respiratorna insuficijencija koja zahtijeva mehaničku ventilaciju;
• DIC;
• veliki gubitak krvi;
• sepsa;
• opeče preko 30% tijela.

Istovremena hepatična i bubrežna insuficijencija dodatni su faktori rizika za razvoj stresnih lezija gastrointestinalnog trakta i uzimaju se u obzir pri određivanju indikacija za primjenu farmakološke prevencije krvarenja. (Tabela 3. 13).

Prije izvođenja planiranih hirurških intervencija, pacijenti treba unaprijed prestati uzimati nesteroidne protuupalne lijekove, liječiti bolesti želuca i dvanaestopalačnog crijeva, nakon čega slijedi endoskopska kontrola.

Kod pacijenata sa visokim rizikom od krvarenja radi prevencije smanjite kiselost sadržaja želuca ili zaštitite sluznicu citoprotektorima. Trajanje profilaktičke primjene ovih lijekova ovisi o trajanju faktora rizika.

Za smanjenje kiselosti propisuju se blokatori histaminskih H2 receptora i inhibitori protonske pumpe. S obzirom na starosne promene u kardiovaskularnom sistemu, starost preko 65 godina može biti kontraindikacija za primenu blokatora H2 receptora, koji imaju negativan inotropni i hronotropni efekat na srce. Encefalopatija bilo kog porekla je takođe relativna kontraindikacija za primenu blokatora H2 receptora, jer ovi lekovi mogu uticati na mentalni status zbog delovanja na receptore slične histaminu u centralnom nervnom sistemu. S obzirom na nuspojave blokatora H2-receptora, treba priznati da je optimalno farmakološko sredstvo prevencije primjena inhibitora protonske pumpe. Obično se koristi omeprazol.

Doziranje ovog lijeka ovisi o "štetnom značaju" faktora rizika. Konkretno, kod respiratorne insuficijencije, koagulopatije i teške sepse, doza omeprazola treba biti 40 mg 2 puta dnevno intravenozno. U prisustvu etiopatogenetskih faktora manjeg značaja, doza se može smanjiti na 40 mg 1 put dnevno. Za prevenciju stresnih čireva češće se koristi bolus intravenska primjena (40 mg tijekom 10 minuta), a za prevenciju recidiva ili liječenje krvarenja kontinuirana intravenska primjena: 80 mg omeprazola u trajanju od 15 minuta, zatim 8 mg/h 72 sata, zatim 20 mg per os do konačnog zarastanja.

Integritet sluznice održavaju citoprotektori. Suspenzija sukralfata (1 g lijeka se otopi u 10-20 ml sterilne vode) se ubrizgava u želudac kroz nazogastričnu sondu svakih 6-8 sati. Sukralfat je uporediv po djelotvornosti sa H2-blokatorima i antacidima, dok lijek ne utječe na baktericidnu aktivnost želučanog soka. Važnu ulogu u prevenciji nastanka stresnih čireva u želucu ima rana cevna enteralna prehrana, posebno kada se lijekovi daju direktno u crijeva.

Venske tromboembolijske komplikacije

Trenutno je PE jedan od najčešćih uzroka smrti nakon raznih hirurških operacija. Poznato je da pet od svakih 1000 odraslih osoba koje su podvrgnute operaciji umire od masivne plućne embolije. Utvrđeno je da su u velikoj većini slučajeva plućne embolije njen izvor vene donjih ekstremiteta i karlice. Učestalost duboke venske tromboze u nedostatku profilakse je vrlo visoka i u nekim kategorijama pacijenata dostiže 50-60% ( pirinač. 3.2) . Mnogo rjeđe, izvori PE su lokalizirani u gornjoj šupljoj veni i njenim pritokama, kao iu desnim dijelovima srca. Adekvatna profilaksa može značajno smanjiti rizik od po život opasnih tromboembolijskih komplikacija.

Procjena rizika od tromboembolijskih komplikacija

Hipotetički rizik od duboke venske tromboze i PE postoji kod svakog pacijenta. Međutim, kod određenih kategorija pacijenata rizik od razvoja tromboembolijskih komplikacija je različit. Danas se rizik od tromboembolijskih komplikacija procjenjuje korištenjem dobro poznatih faktora rizika:

¨ trombofilija;

¨ produžena imobilizacija;

¨ traume ili operacije;

¨ maligni tumor;

¨ prethodni DVT ili PE;

¨ prisutnost kava filtera ili katetera u veni;

¨ proširene vene na nogama;

¨ hronično zatajenje srca;

¨ starost preko 60 godina;

¨ višak tjelesne težine;

¨ trudnoća, porođaj;

¨ upotreba oralnih kontraceptiva;

¨ hormonska nadomjesna terapija kod žena.

Među faktorima rizika za nastanak tromboze, trombofilija je na prvom mjestu. Njegova učestalost kod pacijenata sa dubokom venskom trombozom dostiže 10%. Bolesnici s kongenitalnom homozigotnom trombofilijom, kod kojih je rizik od duboke venske tromboze i PE posebno visok, svakako bi trebali dobiti odgovarajuću profilaksu u skladu s kliničkom situacijom. Pored trombofilije, kombinacija dva ili više faktora rizika kod pacijenta treba da uputi doktora na mogućnost tromboze kod određenog pacijenta i na potrebu odgovarajuće individualne prevencije ove strašne komplikacije.

Individualna taktika prevencije venske tromboembolije ovisi o stupnju rizika od tromboze kod određenog pacijenta. U praktične svrhe, obično se razlikuju tri stepena rizika za venske tromboembolijske komplikacije: nizak, umjeren i visok. Stope rizika od postoperativne duboke venske tromboze kod hirurških pacijenata, s izuzetkom ortopedskih i traumatoloških pacijenata, koji su uvijek pod visokim rizikom, prikazane su u tab. 3.14.

Metode prevencije akutne venske tromboze

Još uvijek ne postoje pouzdani načini za obnavljanje antitrombogene aktivnosti vaskularnog zida. Stoga se prevencija venske tromboembolije temelji na korekciji dviju komponenti Virchow trijade - povećanju brzine venske krvi i smanjenju stope koagulacije krvi.

U radu je prikazana efikasnost različitih metoda za prevenciju akutne venske tromboze pirinač. 3. 3.

Rana postoperativna aktivacija pacijenata smanjuje vensku stazu i rizik od tromboembolijskih komplikacija. Bolesnici kojima je indikovano produženo mirovanje u krevetu stavljaju se na posebne elastične antitrombotičke čarape i vrši se povremena pneumatska kompresija donjih ekstremiteta. Za smanjenje stope zgrušavanja krvi koriste se antiagregacijski agensi i antikoagulansi. Efikasnost ovih metoda za prevenciju duboke venske tromboze je različita. . Najefikasniji načini prevencije venske tromboze su ubrzavanje krvotoka i antikoagulantna terapija. Uloga acetilsalicilne kiseline u prevenciji duboke venske tromboze ostaje kontroverzna. Iako su rezultati meta-analize studija o ovom pitanju, koje je predstavio Komitet za proučavanje antitrombocitnih agenasa, pokazali sposobnost acetilsalicilne kiseline da smanji incidencu duboke venske tromboze, čini se da je aktivnost ovog lijeka još uvijek nedovoljna. .

Procjenjujući mogućnost primjene direktnih i indirektnih antikoagulansa u prevenciji akutne postoperativne venske tromboze, treba napomenuti da je učestalost masivnih hemoragijskih komplikacija za vrijeme i nakon nje značajno veća kod primjene oralnih antikoagulansa nego kod propisivanja heparina. To ne dozvoljava široku primjenu ove grupe lijekova za prevenciju duboke venske tromboze i plućne embolije kod hirurških pacijenata. Optimalnim metodom specifične antikoagulantne prevencije postoperativne venske tromboze treba smatrati primjenu heparina niske molekularne težine: natrijum enoksaparin, natrijum dalteparin, kalcijum nadroparin.

Izbor metode prevencije

Izbor metode prevencije zavisi od stepena rizika od razvoja akutne tromboze. (Tabela 3. 15). U niskorizičnoj grupi venskih tromboembolijskih komplikacija treba koristiti jeftine preventivne mjere koje su liječnicima odavno poznate: što raniju aktivaciju pacijenata i elastičnu kompresiju nogu, za što je poželjnije koristiti posebne antitrombotičke čarape umjesto elastičnih zavoja.

Umjereni rizik od razvoja tromboembolijskih komplikacija diktira potrebu za dodatnom profilaktičkom primjenom antikoagulansa. Obično koristite male doze heparina: 5000 jedinica. dva ili tri puta dnevno ispod kože stomaka. Profilaktičke subkutane niske doze standardnog heparina ne utiču na stopu zgrušavanja i bezbedne su i efikasne kod pacijenata sa umerenim rizikom. Prva doza lijeka se primjenjuje 2 sata prije operacije, a zatim svakih 12 sati nakon operacije tijekom 6 dana. Trenutno, u međunarodnoj kliničkoj praksi, prednost se daje heparinima male molekularne težine, jer su pogodniji za upotrebu, a broj hemoragijskih komplikacija je manji. U profilaktičke svrhe, jedna potkožna injekcija dnevno (prvu injekciju treba dati 12 sati prije operacije) takvog lijeka, na primjer enoksaparin natrij u dozi od 20 mg kod umjerenog rizika ili 40 mg kod visokog rizika od tromboembolijskih komplikacija , sasvim je dovoljno. Osnovno je važno započeti profilaksu prije operacije, jer se kod većine pacijenata tromboza počinje formirati već na operacijskom stolu. Samo u slučajevima opasnosti od značajnog intraoperativnog krvarenja, heparinska profilaksa se može započeti nekoliko (obično 6) sati nakon završetka hirurške intervencije.

Alternativna preporuka za pacijente ove grupe je intermitentna pneumatska kompresija, koju treba započeti na operacionom stolu prije operacije i nastaviti do kraja mirovanja u krevetu. Ovu metodu ubrzavanja protoka krvi preporučljivo je koristiti kod pacijenata s visokim rizikom od krvarenja i rizikom od krvarenja. Ova metoda prevencije duboke venske tromboze je glavna kod neurohirurških i oftalmoloških intervencija, kod kojih i minimalno krvarenje predstavlja veliki rizik, a antikoagulansi značajno povećavaju taj rizik.

Uz visok rizik od trombotičkih komplikacija, preporučljivo je kombinirati profilaktičku primjenu antikoagulansa s metodama za ubrzavanje venskog krvotoka u donjim ekstremitetima.

Nakon operacije, direktne antikoagulanse treba propisivati ​​najmanje 7-10 dana. Njihovo uvođenje je neophodno do potpune mobilizacije pacijenta. Potreba za dugotrajnom farmakološkom profilaksom može se javiti uz postojane faktore rizika (nemogućnost potpunog oporavka od fizičke aktivnosti, kemoterapije, terapije estrogenom itd.). U tim slučajevima se koriste heparini niske molekularne težine ili oralni antikoagulansi. U neposrednom postoperativnom periodu ne preporučuje se imenovanje indirektnih antikoagulansa zbog velike učestalosti hemoragijskih komplikacija, a istovremeno se takvi lijekovi uspješno koriste u kasnom postoperativnom periodu, kao i kod pacijenata koji nisu podvrgnuti hirurškim intervencijama.

U posebnim slučajevima (hirurška intervencija kod pacijenata sa trombozom ileokavalnog segmenta ili na pozadini plućne embolije), pored propisivanja navedenih sredstava, treba razmotriti ugradnju uklonjivog cava filtera ili plikaciju donje šuplje vene.

Prilikom utvrđivanja indikacija za operaciju kod svakog pacijenta uvijek je potrebno uzeti u obzir rizik od operacije, uključujući i vjerojatnost komplikacija. Potreba za preoperativnom prevencijom komplikacija trenutno je nesumnjiva: ona spašava život i zdravlje mnogih pacijenata. Sprečavanje mogućih komplikacija može izgledati kao dugotrajno i veoma skupo „zadovoljstvo“, jer iziskuje određene troškove. Međutim, liječenje nastalih komplikacija je mnogo skuplje i nije uvijek efikasno. Zato njihovu prevenciju treba uključiti u standarde liječenja za sve pacijente hirurške klinike bez izuzetka.

Pojednostavljeni sistem za procjenu težine stanja i prognoze (SAPS)

(J.-R. Le Gall et al., 1984). Tabela 3. 1.

Glasgow Coma Scale* Tabela3. 2.

Predviđanje vjerovatnoće smrtnog ishoda od strane sistemaSAPS.

Table3 . 3.

Faktori rizika za kardiovaskularne komplikacije

Tabela 3. 4.

Stepen rizika od kardiovaskularnih komplikacija

(H. H. Weitz i L. Goldman, 1987.) Tabela 3.5.

Rizik od razvoja srčanih komplikacija kod raznih

vrste operacija

(Eagle K. A. et al, 1996.) Tabela 3. 7.

Doza inzulina u 500 ml 10% rastvora glukoze

na različitim nivoima glukoze u krvi Tabela 3. 8.

Stepen kontaminacije operativnog područja

uz razne vrste hirurških intervencijaTabela 3.9.

Skala rizika za infektivne komplikacije u području operacije

Tabela 3. 10.

Indeks rizika za infektivne komplikacije u hirurškom području

i indikacije za profilaktičke antibiotike

Table3 . 12.

Faktori rizika za gastrointestinalno krvarenje

(Cook D.J., 1994.) Tabela 3. 13.

Nivoi rizika za akutnu vensku trombozu

kod hirurških pacijenata Table3 . 14.

* Manje operacije: neabdominalne, manje od 45 min.

Velike operacije: abdominalne operacije i sve ostale

u trajanju dužem od 45 minuta.

** Rizik se povećava kod: infekcija, proširenih vena, općenito

nepokretnosti.

Prevencija tromboembolijskih komplikacija

uz različite stepene rizika Tabela 3. 15.

*Ove mere treba sprovesti kod svih pacijenata bez izuzetka.