Endokrina insuficijencija pankreasa. Insuficijencija pankreasa: vrste, liječenje. Sindrom poremećaja intrasekretorne funkcije pankreasa

Svaka promjena u probavi hrane uzrokuje pothranjenost, što može dovesti do nedostatka ili prekomjernog povećanja tjelesne težine. Poremećaji probave hrane, nazvani dispepsija, prate mnoge bolesti gastrointestinalnog trakta i drugih organa i stoga se često javljaju u svakodnevnoj kliničkoj praksi.

Dispepsiju najčešće uzrokuje neuravnotežena prehrana s previše ugljikohidrata ili masti. Ako su probavni procesi poremećeni, pati enzimski sistem, a prije svega pankreas.

Postoje primarna i sekundarna insuficijencija pankreasa.

Primarna insuficijencija pankreasa javlja se kod teških oboljenja gušterače - cistična fibroza pankreasa, poremećena prohodnost pankreasnog kanala, hronični pankreatitis itd.

U kliničkoj praksi češća je sekundarna, ili relativna, insuficijencija gušterače, najčešće uzrokovana unosom neobične hrane, njenim viškom ili privremenim poremećajem funkcioniranja pankreasa.

Insuficijencija pankreasa ograničava apsorpciju hrane i može dovesti do poremećenih procesa apsorpcije. Kliničke manifestacije poremećaja pankreasa su promjena apetita, mučnina, povraćanje, kruljenje u trbuhu, nadutost, steatoreja.

Kod insuficijencije pankreasa koriste se različiti lijekovi koji sadrže enzime. Tradicionalno se za to koristi pankreatin - preparat pripremljen od gušterače domaćih životinja. Istorija upotrebe pankreatina datira još od početka ovog veka, kada se pacijentima prepisivao prah pripremljen od osušenog pankreasa goveda. U uslovima intenzivnog stvaranja kiseline u želucu, došlo je do njene delimične inaktivacije, a lek nije imao odgovarajući terapeutski efekat.

Kasnije, razvojem farmaceutske industrije i saznanjima o mehanizmu procesa probave, pojavili su se novi oblici preparata koji sadrže pankreatin u obliku tableta, dražeja, granula sa zaštitnim omotačem i mikrosfera smeštenih u kapsulu.

Trenutno, enzimski preparati koji se koriste u kliničkoj praksi moraju ispunjavati određene zahtjeve: netoksičnost; dobra tolerancija; nema značajnih neželjenih reakcija; optimalno djelovanje u rasponu pH 5-7; otpornost na hlorovodoničnu kiselinu, pepsine i druge proteaze; sadržaj dovoljne količine aktivnih probavnih enzima; imaju dug rok trajanja.

Ovisno o svom sastavu, enzimski preparati se mogu podijeliti u nekoliko grupa: Ekstrakti želučane sluznice, čiji je glavni aktivni sastojak pepsin (abomin, acidinpepsin). Enzimi pankreasa, predstavljeni amilazom, lipazom i tripsinom (pankreatin, pancitrat, mezim-forte, kreon). Kombinovani enzimi koji sadrže pankreatin u kombinaciji sa komponentama žuči, hemiceluloze i drugim dodatnim komponentama (digestal, festal, panzinorm-forte, enzistal).

Sve ove ljekovite tvari sadrže enzime pankreasa, ali nisu zamjenjive. Različite grupe ovih lijekova imaju jasne i stroge indikacije za upotrebu. Ako se ove indikacije i pravila primjene krše, moguće je ne samo ne postići željeni rezultat, već i izazvati razne nuspojave.

Prva grupa enzima uglavnom je usmjerena na kompenzaciju kršenja aktivnosti želučane sluznice. Pepsin, katepsin, peptidaze sadržane u njihovom sastavu razgrađuju gotovo sve prirodne proteine. Ovi lijekovi se prvenstveno koriste za hipoacidni gastritis; ne smiju se propisivati ​​za bolesti povezane s povećanim stvaranjem kiseline.

Većina lijekova koji su uključeni u grupu enzima gušterače i reguliraju uglavnom funkciju gušterače, koriste se kako za liječenje (sa značajnim poremećajima probavnog procesa i stvaranje soka gušterače) tako i u profilaktičke svrhe. Čak i unutar iste grupe, lijekovi se razlikuju po kvantitativnom sastavu svojih komponenti.

Razlika u strukturi enzima pankreasa opravdava raznolikost njihove kliničke primjene. Amilaza uključena u kompleks razlaže škrob i pektine do jednostavnih šećera - saharoze i maltoze. Pod uticajem lipaze dolazi do hidrolize masti, proteaze ubrzavaju proces cijepanja proteina i peptida. Tripsinogen, koji je dio proteaza, aktivira se u tripsin pod utjecajem enterokinaze tankog crijeva. Pod uticajem aktivnog tripsina u gornjem delu tankog creva uočava se retro-inhibicija sekrecije pankreasa (inhibicija povratne sprege). Kao rezultat, osigurava se analgetski učinak pripravaka pankreatina.

Visokoaktivni enzimi (creon®) se češće koriste za teške lezije gušterače, sistemske bolesti, za liječenje sekundarne insuficijencije pankreasa, kao i cistične fibroze. Lijek mezim-forte®, koji sadrži 4200 IU amilaze, 3500 IU lipaze i 250 IU proteaza, češće se propisuje za korekciju kratkotrajnih i manjih disfunkcija pankreasa, najčešćih u svakodnevnoj medicinskoj praksi.

Mezim-forte tableta je obložena posebnom staklenom ljuskom koja štiti komponente lijeka od agresivnog djelovanja kiselog okruženja želuca.

U kliničkoj praksi najčešća su "granična" stanja - poremećaji pankreasa, prateći različite bolesti gornjeg probavnog trakta (UPT) ili se javljaju s greškama u ishrani, prejedanje. Istovremeno, pacijenti imaju subjektivne tegobe na slabost, povremenu mučninu i težinu u trbuhu nakon jela. Slični simptomi se javljaju kod prejedanja, uzimanja neobične, "nepoznate" hrane. Ovo je posebno uobičajeno kod ljudi koji su na odmoru daleko od svojih uobičajenih mjesta stanovanja. Nova ishrana, novi mineralni sastav vode i hrane izazivaju poremećaje u probavnim procesima. Nakon 20-30 min. nakon jela, ponekad može doći do kratkotrajnog boli ili pritiska u pupčanom području. Osim toga, može doći do kratkotrajnog poremećaja stolice u obliku njenog omekšavanja, pojavljuje se nadutost. Međutim, objektivnim kliničkim i laboratorijskim pregledom, bilo kakve izražene promjene u pravilu se ne utvrđuju. Upravo u tim slučajevima neophodna je upotreba umjereno aktivnih enzima pankreasa. Primjena umjereno aktivnih oblika pankreasa, kao što je mezim-forte, potpuno je opravdana u mnogim kliničkim situacijama, učinak njihove primjene je veći od rizika od nuspojava.

U urinu pacijenata koji koriste visoke doze enzima pankreasa, postoji povećan sadržaj mokraćne kiseline. Hiperurikoza potiče taloženje mokraćne kiseline u tubularnom aparatu bubrega, stvara uslove za razvoj urolitijaze. Pacijenti s cističnom fibrozom koji dugo koriste visoke doze enzima pankreasa mogu razviti intersticijsku fibrozu.

Eksperimentalni rad na životinjama pokazuje da intratubularno taloženje kristala mokraćne kiseline može dovesti do opstrukcije bubrežnih tubula, oštećenja bazalne membrane. Nastala upala može dugo trajati i dovesti do progresivne skleroze bubrežnog tkiva.

Činjenica o mogućnosti razvoja hiperurikozurije mora se uzeti u obzir i kod drugih bolesti kada se propisuju enzimski preparati, posebno u pedijatrijskoj praksi. Tokom manifestacije celijakije, sa atrofijom sluznice tankog crijeva u krvi pacijenata, izmjena purinskih baza naglo se mijenja sa akumulacijom visokih koncentracija mokraćne kiseline i povećanjem njenog izlučivanja. U ovim uslovima, upotreba lekova sa visokim sadržajem enzima može doprineti razvoju pratećeg oštećenja bubrega. U ovom slučaju, dobar učinak na normalizaciju trbušne probave postignut je upotrebom mezim-fortea u kombinaciji s eliminacionom dijetom.

Kombinovani preparati koji sadrže žučne komponente i hemicelulazu (Festal®) stvaraju optimalne uslove za brzu i potpunu razgradnju proteina, masti i ugljenih hidrata u duodenumu i jejunumu. Hemicelulaza, koja je dio festala, potiče razgradnju biljnih vlakana u lumenu tankog crijeva, normalizira crijevnu mikrofloru.

Lijekovi se propisuju za nedovoljnu egzokrinu sekretornu funkciju gušterače u kombinaciji s patologijom jetre, žučnog sistema, kršenjem funkcije žvakanja, sjedilačkim načinom života, kratkotrajnim greškama u ishrani. S druge strane, kombinacija lezija probavnog sistema ograničava široku primjenu ovih kombiniranih lijekova. Dakle, kod pacijenata s kombinacijom hiperkinetičkog tipa bilijarne diskinezije s hipofunkcijom gušterače, duodenogastričnim refluksom, imenovanje enzimskih pripravaka koji imaju žučne komponente u svom sastavu može dovesti do pogoršanja stanja pacijenta. Ovu grupu lijekova također ne treba propisivati ​​pacijentima s povišenim nivoom bilirubina u krvi, znacima crijevne opstrukcije. Nepravilno i nerazumno imenovanje festala kod pacijenata s učestalom stolicom može izazvati razvoj proljeva.

Prisustvo u kombinovanim preparatima, pored enzima pankreasa, komponenti žuči, pepsina i aminokiselina hidrohlorida (panzinorm®) obezbeđuje normalizaciju procesa varenja kod pacijenata sa hipoacidnim, odnosno anacidnim gastritisom. Kod ovih pacijenata, u pravilu, pati funkcija gušterače, stvaranje žuči i lučenje žuči. Međutim, pacijentima s povećanom funkcijom stvaranja kiseline u želucu nije opravdano imenovanje lijekova koji sadrže komponente želučanog soka. Primjena panzinorma® kod hiperacidnog gastritisa, peptičke ulkusne bolesti povećava aktivnost proteolitičkih enzima, povećava kiselost želuca, što se klinički može manifestirati kao iscrpljujući simptom kao žgaravica.

Dakle, svaka grupa enzimskih preparata ima svoje, strogo ograničene indikacije za upotrebu. Upotreba i propisivanje lijekova prema indikacijama u ovim granicama doprinosi normalizaciji procesa probave i poboljšanju stanja pacijenta. Nepravilna upotreba različitih grupa enzima doprinosi diskreditaciji ovih lijekova, izostanku pozitivnog učinka, pa čak i pogoršanju stanja pacijenta.

Gastroenterologija

Gušterača u ljudskom tijelu obavlja dvostruku funkciju: probavnu, s proizvodnjom određenih enzima, i žljezdanu - luči inzulin. Stoga će sve promjene u njegovoj aktivnosti dovesti do neuspjeha u koordinisanom radu ljudskog tijela. Ovisno o prevlasti prekršaja iz prve ili druge funkcije, razlikuju se:

  • Egzokrina (enzimska, egzokrina) insuficijencija pankreasa
  • Intrasekretorna (endokrina) insuficijencija

egzokrina insuficijencija pankreasa

Sindrom egzokrine insuficijencije nastaje kada postoji nedostatak enzima žlijezda ili promjena u normalnom funkcioniranju crijeva. Probava se odmah poremeti, jer se njihovim djelovanjem vrši razgradnja bjelančevina, masti i ugljikohidrata.

Bolest može biti kongenitalna (cistična fibroza, urođeni defekt) i stečena (akutne i hirurške intervencije, bolesti duodenuma, holecistitis). Egzokrina insuficijencija može biti uzrokovana sljedećim razlozima:

Primarni nastaje kada je sama žlijezda oštećena i postoji nedostatak enzima pankreasa.

Sekundarni- tijelo se nosi sa svojim radom, ali postoje određeni razlozi zbog kojih enzimi ne rade pravilno: ubrzanje crijevne pokretljivosti, nepotpuno miješanje enzima sa bolusom hrane, njihova nedovoljna aktivnost ili potpuno uništenje crijevnom mikroflorom, disbakterioza.

Simptomi

Simptomi su specifični i odmah upućuju na bolest pankreasa. Razvija se sindrom malapsorpcije - insuficijencija apsorpcije nutrijenata u crijevima. Pacijenti prijavljuju dijareju (pojačana stolica više od dva puta dnevno) ili produženi zatvor.

Često se javlja kruljenje u stomaku, periodični bol u stomaku, nadimanje i nadutost.

Pojavljuje se steatoreja - masni izmet - stolica je smrdljiva, slabo isprana, sjajna, u velikim količinama i nekoliko puta dnevno. Nadalje, apsorpcija proteina je poremećena, pacijenti razvijaju edem, anemiju, a njihova težina naglo opada. Javlja se slabost, apatija, promjena raspoloženja, sklonost ka depresiji.

Postoje tri stadijuma bolesti:

  1. Faza 1 - latentni (skriveni) tok, već postoji problem u žlijezdi, ali organ se nosi s uobičajenim opterećenjem. Promjene se mogu naći samo nakon obilnog obroka.
  2. Faza 2 - proširena klinika sa steatorejom, proljevom, nadutošću.
  3. Faza 3 - distrofična - ireverzibilni metabolički poremećaji, gubitak težine, edem, masivni poremećaji u organima i tkivima.

Dijagnostika

Dijagnoza je složena i zahtijeva posebne studije:

Koprogram - analiza fecesa, u kojoj se nalazi veliki broj nesvarenih vlakana, kapi masti.

Najindikativnije će biti otkrivanje pankreasne elastaze 1 tokom enzimske imunotesti, jedino negativno je to što se ne može otkriti u primarnom stadijumu bolesti.

Pregled sadržaja duodenuma tokom duodenalnog sondiranja (sonda se ubacuje kroz usta u duodenum 12), nakon stimulacije pankreasa hormonima sekretinom i pankreaziminom.

Tretman

U liječenju važnu ulogu igra. Začinjena, začinjena, masna hrana, jaka kafa, soda, alkohol su isključeni. Odnos proteina: masti: ugljenih hidrata - 20%:20%:60%. Obavezna upotreba multivitamina.

Pacijenti su prisiljeni da doživotno koriste odgovarajuće enzimske preparate: Wobenzin, Pancreatin, Creon, Kadistal, Mezim-Forte. Doza i lijek se biraju strogo pojedinačno.

Ako se pridržavate propisa ljekara, prognoza je povoljna.

endokrina insuficijencija

Endokrina insuficijencija je kršenje fiziološke proizvodnje inzulina s razvojem dijabetes melitusa pankreasa. Sindrom se razvija kada su zahvaćena Langerhansova otočića pankreasa. Upalne bolesti (pankreatitis, fibroza, kongenitalni defekti) su glavni uzrok razaranja otočića.

Simptomi

Znakovi nedostatka Langerhansovih ćelija pankreasa: suha koža i sluzokože, žeđ, učestalo mokrenje, poremećaji spavanja, razdražljivost, bol u mišićima lista. Postoji nekoliko karakteristika ovog tipa dijabetesa:

  • Pacijenti normalne ili asteničke tjelesne građe
  • Ponavljajuće pustularne lezije kože
  • Dobro podnosi visok nivo šećera u krvi
  • Često razvoj znakova hipoglikemije (drhtanje ruku, glad, vrtoglavica)
  • Kasniji razvoj tipičnih komplikacija (oštećenje glomerularnog aparata bubrega, očnih sudova)

Dijagnostika

Dijagnoza endokrinih funkcija pankreasa nije teška. Sprovode se opće kliničke metode istraživanja: kompletna krvna slika (u pravilu nije promijenjena); biohemijska studija i glikemijski profil - povećanje nivoa glukoze u krvi.

Instrumentalne metode: ultrazvuk trbušne šupljine - znaci upale, prisutnost fibrocističnih promjena, neoplazme.

Kompjuterska i magnetna rezonanca potvrđuje dijagnozu hroničnih bolesti gušterače, razjašnjava stepen oštećenja tkiva, lokalizaciju tumora i.

Tretman

Liječenje dijabetesa pankreasa sastoji se u odabiru doza inzulina, pažljivom praćenju razine šećera u krvi i određivanju dijete s ograničenjem masti i ugljikohidrata.

Također je potrebno, ako je moguće, ukloniti uzrok: isključiti alkohol, stres, koristiti enzimske pripravke (pošto uvijek postoji povreda egzokrine funkcije), u prisustvu neoplazmi - kirurško liječenje.

Prognoza će zavisiti od mnogih faktora: težine bolesti koja je izazvala simptome; odnos pacijenta prema tretmanu; prisustvo pratećih bolesti (imunodeficijencija, urođene i autoimune sistemske bolesti).

Treba imati na umu da smo najčešće mi sami izvori nevolja. Zdrava prehrana, vježbanje, zdrav san naši su saveznici u očuvanju zdravlja.

Kompleks simptoma karakteriziran kršenjem pankreasnog lučenja soka koji sadrži glavne probavne enzime (tripsin, lipazu, amilazu, itd.).

Ključne karakteristike:

1. Dispeptične tegobe (mučnina, itd.); proljev, ponekad naizmjenično sa zatvorom, s oslobađanjem obilne svijetle stolice s trulim mirisom, progresivnim gubitkom težine, tupim bolom u gornjem dijelu trbuha.

2. Velika količina laganog, trulog izmeta sa visokim sadržajem masti (steatoreja) i nesvarenih mišićnih vlakana (kreatoreja: mikroskopska i hemijska, tj. gubitak više od 2,0 g azota dnevno).

3. Pojava ili jačanje znakova egzokrine insuficijencije pankreasa kao odgovor na stimulaciju kiselinom, sekretinom.

4. Smanjenje nivoa enzima pankreasa u duodenalnom sadržaju.

5. Prilikom proučavanja nivoa serumskih enzima (amilaze) na prazan želudac i nakon jela, dolazi do evazije enzima u krv.

nozologija:

Differ od urođenih i drugih stečenih varijanti sindroma maldigestije i malapsorpcije.

Sindrom poremećaja intrasekretorne funkcije pankreasa

Intrasekretorna insuficijencija pankreasa

uočeno kod pacijenata sa izraženim promjenama u parenhima (-ćelija) pankreasa, u vezi s kojima se smanjuje proizvodnja inzulina. Očituje se kršenjem tolerancije glukoze ili klinikom dijabetes melitusa.

Ključne karakteristike:

1. Suva usta, žeđ (polidipsija).

2. Poliurija.

3. Povećan apetit (polifagija), ponekad njegov pad.

4. Gubitak težine, svrab kože.

5. U krvi: smanjenje sadržaja inzulina, glukagona, povećanje

šećera (hiperglikemija).

6. U urinu: glikozurija.

7. Potreba za insulinom ne prelazi 10 - 40 jedinica.

8. Hiperglikemija se poklapa sa pogoršanjem pankreatitisa.

9. Česti razvoj hipoglikemijskih stanja.

10. Odsustvo angiopatije.

nozologija: hronični pankreatitis, cistična fibroza.

Sindromi u patologiji urinarnog sistema Sindrom visceralne boli u "bubregu"

Bol s oštećenjem bubrega i urinarnog trakta može se javiti kao posljedica:

a) istezanje bubrežne kapsule zbog upalnog ili kongestivnog oticanja bubrežnog tkiva.

Priroda bola: tup, bolan, konstantan, bez iradijacije bola u lumbalnoj regiji.

nozologija: akutni glomerulonefritis, apsces perirenalnog tkiva, „kongestivni bubreg“ sa zatajenjem cirkulacije, hronični pijelonefritis rjeđe glomerulonefritis.

b) istezanje zdjelice s upalnim edemom s kršenjem odljeva mokraće.

Priroda bola: intenzivna, konstantna, često jednostrana, bez ozračivanja.

nozologija: akutni pijelonefritis.

c) akutna ishemija bubrega.

Priroda bola: oštar, akutni, konstantan, bez iradijacije, popušta nakon nekoliko sati ili dana.

nozologija: tromboza bubrežne arterije ili njenih grana.

d) poremećaji odljeva mokraće u slučaju akutnog spazma glatkih mišića mokraćovoda, opstrukcije kamencem, krvnog ugruška ili infleksije uretera itd. bubrežne kolike.

Ključne karakteristike:

1. Napadi iznenadnih veoma jakih bolova u stomaku, ponekad u donjem delu leđa, nakon neravne vožnje, dugog hodanja, konzumiranja alkohola, začinjene hrane, hipotermije; bol se širi niz uretere do genitalija.

2. Dizurični poremećaji (pojačano, bolno mokrenje, ponekad oligurija).

3. Mučnina, povraćanje, nadimanje, zadržavanje stolice.

4. Pacijent ne može pronaći mjesto za sebe, stalno mijenja položaj.

5. Bol u ureteralnim tačkama, simptom "tapkanja" je pozitivan.

6. Makro- ili mikrohematurija (nakon napada).

7. Ultrazvučni i rendgenski pregled (obična radiografija ili pijelografija) - otkriva se kamenac, anatomska promjena na mokraći i obližnjim organima koja remeti otjecanje mokraće.

8. Hromocistoskopija - usporavanje oslobađanja boje iz ušća uretera na zahvaćenoj strani.

razlozi: urolitijaza, masivna hematurija (sa akutnim poremećajima cirkulacije u bubrezima, akutnim glomerulonefritisom, tumorima bubrega, policističnom bolešću bubrega i tuberkulozom, traumom).

Razlikovati od sindromi: bilijarne kolike, crijevne kolike, bol u pankreasu.

Kod mnogih bolesti bubrega i drugih organa može doći do poremećaja mokrenja i/ili mokrenja.

Opcije za kršenje formiranja i izlučivanja urina

Uključuju simptome različite etiologije i patogeneze.

poliurija - povećanje dnevne količine urina preko 1500-2000 ml. Poliurija može biti fiziološka pojava i može se uočiti kod zdravih ljudi pri uzimanju veće količine tečnosti, nakon neuropsihičke stimulacije, kod pacijenata sa konvergencijom edema, uzimanja diuretika itd.

Patogenetske varijante poliurije:

a) bubrežni (hronični pijelonefritis, glomerulonefritis),

b) ekstrarenalne (diabetes insipidus, oštećenje hipofize, nadbubrežne žlijezde, dijabetes melitus).

Oligurija- Smanjena količina mokraće koju izlučuju bubrezi. Konvencionalno je uobičajeno govoriti o oliguriji, kada dnevna količina urina ne prelazi 300-500 ml.

Postoje oligurija bubrežnog i ekstrarenalnog porijekla:

Bubrežna oligurija je uvijek praćena "mokraćnim" sindromom (eritrociturija, leukociturija, proteinurija, cilindrurija).

Oligoanurija- smanjenje dnevne količine urina manje od 300 ml.

Anurija- potpuni prestanak protoka urina u bešiku. Za razliku od akutne retencije mokraće kod anurije, bešika je prazna. Urin se ne proizvodi niti izlučuje putem bubrega ili ne ulazi u mjehur zbog opstrukcije duž gornjeg urinarnog trakta. U zavisnosti od uzroka, postoje arealni, prerenal bubrežni isubrenalni anurija.

Arenalna (renoprivalna) anurija- kod novorođenčadi sa aplazijom bubrega.

Prerenalna anurija- rezultat prestanka ili nedovoljnog dotoka krvi u bubreg (sa uznapredovalom srčanom insuficijencijom, trombozom bubrežnih sudova, trombozom donje šuplje vene, sa obilnim krvarenjem, šokom i drugim patološkim stanjima koja dovode do pada sistoličkog krvnog pritiska ispod 50 mm Hg.

Bubrežna anurija- nastaje u toku patoloških procesa u samom bubregu: akutni glomerulonefritis, nefroangioskleroza, tubulointersticijski nefritis, hronični glomerulonefritis i pijelonefritis - sekundarni naborani bubreg, arterijska hipertenzija - primarni naborani bubreg, opekotine, nuspojave, otrovi itd. Prerenalna i renalna anurija su sekretorna anurija - bubrezi ne proizvode mokraću.

Subrenalna (ekskretorna) anurija- u prisustvu prepreke za odliv (izlučivanje) mokraće iz bubrega (začepljenost oba mokraćovoda kamenjem, krvnim ugrušcima, gnojem, kompresija mokraćovoda tumorom).

nokturija- pomeranje glavne diureze sa dnevne na noćnu. Pravu nokturiju karakterizira dnevna oligurija.

razlozi: zatajenje srca, kronični glomerulonefritis, nefroskleroza, ciroza jetre, dijabetes insipidus.

Razlika između nokturije srčani i bubrežni porijeklo: ako strogo mirovanje u krevetu i ograničenje unosa tekućine dovode do obrnutog kretanja glavne diureze na dnevne sate, treba razmišljati o srčanom porijeklu nokturije, u suprotnom - o bubregu.

Dizurija- poremećaj mokrenja (često, bolno, otežano).

Ishuria- nemogućnost pražnjenja bešike.

Pollakiuria- učestalo mokrenje. Javlja se kod oboljenja genitourinarnih organa (jukstavezikularni kamenac, cistitis, adenom prostate, kamenci, tumori, tuberkuloza mokraćne bešike, cistalgija) ili je ekstraurogenitalnog porekla (dijabetes i dijabetes insipidus).

Identifikacija gore navedenih znakova (poliurija, anurija, nokturija, disurija, ischurija, polakiurija) zahtijeva od liječnika dubinski pregled bubrega, urinarnog trakta ili traženje drugih uzroka koji nisu povezani s oštećenjem bubrega.

Gušterača (PZH) je najvažniji egzokrini organ ljudskog probavnog sistema, koji osigurava probavu svih glavnih komponenti hrane: proteina, masti, ugljikohidrata. Osim toga, sadrži endokrine elemente grupirane u Langerhansova otočića ili difuzno raspoređene po parenhima. Glavna endokrina funkcija pankreasa je regulacija metabolizma ugljikohidrata kroz lučenje inzulina i glukagona, ali također proizvodi somatostatin, gastrin, vazoaktivni crijevni peptid i mnoge druge regulatorne peptide.

Glavne komponente sekrecije pankreasa su enzimi (Tabela 1 i Tabela 2), natrijum bikarbonat i voda.

Proteolitički enzimi pankreasa uključuju tripsin, himotripsin, elastazu i mnoge druge. Svi proteolitički enzimi pankreasa proizvode se u neaktivnom obliku i dalje se aktiviraju tripsinom. Što se tiče aktivacije tripsinogena, javlja se u duodenumu putem intestinalne enterokinaze. Zauzvrat, neaktivnu enterokinazu aktivira duodenaza, koju također proizvode duodenalne stanice.

Proteolitičko djelovanje sekrecije pankreasa je posljedica tri endopeptidaze - tripsina, kimotripsina i elastaze, koje razgrađuju proteine ​​i polipeptide koji dolaze iz želuca. Tripsin specifično djeluje na peptidne veze koje formiraju bazične aminokiseline, kimotripsin na veze između nenabijenih aminokiselinskih ostataka, dok elastaza, suprotno svom nazivu, ima prilično široku specifičnost, cijepajući veze uz male aminokiselinske ostatke kao što su glicin, alanin i serin Enterokinaza koja aktivira tripsinogen je također proteolitički enzim koji cijepa peptidnu vezu lizina u zimogenu, oslobađajući mali polipeptid, koji uzrokuje da se molekula razvije u aktivni tripsin.

Ljudsko tijelo također ima moćan sistem inhibitora proteolitičkih enzima, koji uključuju alfa1-antitripsin (alfa1-AT) i alfa2-makroglobulin (alfa2-MG). Alfa1-AT (ili inhibitor alfa1-proteaze) sintetiziraju hepatociti i inhibitor je glavnih serinskih proteaza. Inhibira neutrofilnu elastazu, trombin, plazmin, faktore koagulacije i granulocitnu elastazu. U toku upalnih reakcija povećava se brzina njegove sinteze i povećava sadržaj u krvnoj plazmi, gdje brzo formira kompleks sa proteazama, nakon čega slijedi njihov prijenos na alfa2-MG. A alfa2-MG je polivalentni inhibitor koji veže sve vrste endopeptidaza, uključujući tripsin, kimotripsin, elastazu, kolagenazu i mnoge druge enzime. Sintetiziraju ga hepatociti, Kupfferove stanice, alveolarni makrofagi i fibroblasti.

Neravnoteža između aktivnosti enzima i njegovih inhibitora može biti uzrok razvoja bolesti poput emfizema, ateroskleroze, akutnog pankreatitisa itd.

To je povezano s razvojem kroničnog nasljednog pankreatitisa, koji ima genetske korijene. Trenutno je identificiran niz mutacija u nekoliko gena odgovornih za razvoj ove bolesti. U jednoj od svojih varijanti, bolest se prenosi autosomno dominantnim putem sa 80% penetracije. Godine 1996. na hromozomu 7q35 identifikovan je gen odgovoran za njegov razvoj, koji kodira kationski tripsinogen. Do danas je opisano 8 mutacija ovog gena. Mutacije D22G, K23R, N29I, N29T, R122H i R122C dovode do povećanja autoaktivacije tripsinogena; efekat. Mutacija R122H uklanja tačku autolize Arg122, mutacije D22G i K23R inhibiraju aktivaciju katepsina B. U svim slučajevima ovih mutacija, ravnoteža između proteaza i antiproteaza je poremećena povećanjem aktivnosti intracelularne proteaze i destrukcijom ćelije. Nasljedni pankreatitis se manifestira od prvih godina života, a u zrelijoj dobi prisustvo ovih mutacija povezuje se sa 50-strukim povećanjem rizika od razvoja raka gušterače. Osim gena za tripsinogen, za nastanak pankreatitisa mogu biti odgovorne i mutacije u genu inhibitora tripsina (Serin Protease Inhibitor Kazal tip 1 = SPINK1 ili PSTI) na 5. hromozomu, što također dovodi do nekontrolirane aktivacije tripsinogena i drugih proteolitičkih enzimi. U ovim slučajevima pretpostavlja se autosomno recesivni obrazac nasljeđivanja.

Lipaze su, uz elastazu-1, osjetljivi markeri narušavanja egzokrine funkcije pankreasa, aktiviraju se u lumenu duodenuma žučnim kiselinama. Potonji također emulgiraju masti, olakšavajući djelovanje lipaza na njih. U tom smislu, interakcija sekretornih procesa u jetri i pankreasu treba da bude sinhronizovana, što je obezbeđeno odgovarajućim regulatornim sistemima.

Amilolitičku aktivnost (razgradnju škroba) sekreta pankreasa određuje amilaza, jedini enzim koji se izlučuje odmah u svom aktivnom obliku.

Važan uslov za pun tok procesa varenja je optimalna pH vrednost u lumenu duodenuma, blizu neutralne. Neutralizaciju kiselog sadržaja koji dolazi iz želuca obezbeđuje alkalni sekret antruma želuca, duodenuma, kao i bikarbonati žuči i sekreta pankreasa.

Regulaciju egzokrine funkcije pankreasa obezbjeđuju i centralni i lokalni mehanizmi, kako nervni tako i humoralni. Centralna stimulacija egzokrine sekrecije pankreasa provodi se kroz parasimpatičku diobu autonomnog nervnog sistema duž vlakana vagusnog živca.

Lokalna regulacija funkcije pankreasa obezbjeđuje se kroz sistem regulatornih peptida, od kojih su najviše proučavani sekretin i holecistokinin.

Sekretin proizvode S-ćelije duodenalne sluznice, a holecistokinin (sinonim: pankreozimin) proizvode I-ćelije. Sekrecija oba peptida je indirektno stimulisana putem odgovarajućih oslobađajućih peptida koje proizvode ćelije sluzokože duodenuma kao odgovor na podražaje iz lumena creva.

Neurotenzin (NT) je takođe stimulator lučenja pankreasa, motilin je modulator, a somatostatin, peptid YY (PYY) i polipeptid pankreasa (PP) su inhibitori.

Bolesti gušterače mogu imati i nasljedno, urođeno i stečeno porijeklo, a često se stečene bolesti (na primjer, pankreatitis) razvijaju u prisustvu anatomskih ili strukturnih anomalija kongenitalne ili genetski uvjetovane prirode.

U nastavku je prikazana radna nomenklatura bolesti gušterače u djece.

Kongenitalne i nasljedne bolesti

1. Morfološke anomalije:

    Ektopija pankreasa;

    Prstenasta žlijezda sa i bez duodenalne stenoze;

    Račvasta žlezda.

2. Djelomična kongenitalna egzokrina insuficijencija pankreasa:

    Izolovani kongenitalni nedostatak lipaze (Sheldon-Reye sindrom);

    Institucionalno smanjenje aktivnosti amilaze (nedostatak amilaze pankreasa);

    Izolirani nedostatak tripsinogena i nedostatak crijevne enteropeptidaze (enterokinaze).

3. Generalizirana kongenitalna egzokrina insuficijencija pankreasa (uključujući Shwachman-Diamond sindrom, egzokrinu insuficijenciju pankreasa kod cistične fibroze, kao i rijetke sindrome: Johanson-Blizzard sindrom, Pearsonov sindrom, mukolipidozu tipa II itd.).

Stečeno

1. Akutni pankreatitis:

    Virusne infekcije s akutnim pankreatitisom;

    Medicinski akutni pankreatitis;

    Traumatski pankreatitis;

    Pankreatitis s Reyeovim sindromom;

    Pankreatitis kod Shenlein-Genochove bolesti;

    Pankreatitis zbog reakcije organizma na vakcinaciju;

    Pankreatitis zbog prekomjerne prehrane;

    Juvenilni tropski pankreasni sindrom.

2. Hronični i kronični rekurentni pankreatitis:

    Nasljedni pankreatitis;

    Pankreatitis s anomalijama u razvoju bilijarnih i pankreasnih izvodnih kanala;

    Pankreatitis sa metaboličkim poremećajima (hiperparatireoza, hiperlipidemija, nedostatak alfa1-antitripsina).

3. Promjene u egzokrinoj funkciji pankreasa u proteinsko-energetskoj pothranjenosti (kvašiorkor).

Mnoge bolesti pankreasa manifestiraju se prije svega kao znaci egzokrine insuficijencije gušterače (EPI). Tipične manifestacije teškog EPI su brza, kašasta siva stolica sa masnim sjajem, polifekalna tvar. U najtežim slučajevima uočava se curenje masti iz anusa, izmet dobiva viskoznu konzistenciju i slabo se pere. Posljedica poremećene probave je smanjenje tjelesne težine, znakovi hipovitaminoze, posebno vitamina topivih u mastima, kod male djece - zaostajanje u psihomotornom razvoju. Istovremeno, vrlo često se EPI manifestira u izbrisanom obliku, ne samo bez tipičnih simptoma, već se otkriva tek tokom laboratorijskog pregleda.

Različite metode istraživanja koriste se za identifikaciju poremećene egzokrine funkcije pankreasa.

Najpristupačnije je koprološko istraživanje. Povećanje sadržaja neutralne masti ukazuje na kršenje lipolitičke funkcije gušterače, povećanje mišićnih vlakana ukazuje na kršenje proteolitičkih procesa, u kojima su uključene ne samo proteaze pankreasa, već i želuca, povećanje škroba ukazuje na kršenje funkcije amilaze, prvenstveno pankreasne, iako u varenju škroba doprinosi i pljuvačka amilaza. Koprogram s preciznim i kompetentnim ponašanjem prilično je informativna studija, u većini slučajeva sasvim je dovoljna za primarnu diferencijalnu dijagnozu i praćenje stanja pacijenta. Preciznija indirektna metoda, ali složenija i skuplja, je lipidogram stolice.

Moderna visoko informativna metoda za procjenu egzokrine funkcije pankreasa je određivanje pankreasne elastaze-1 u fecesu. Norma je vrijednost elastaze-1 u izmetu iznad 200 μg/ml fecesa. Niže vrijednosti označavaju EPN. Važno je da ni priroda pacijentove ishrane ni unos preparata enzima pankreasa ne utiču na rezultate testa.

Istovremeno, ova metoda ne omogućava procjenu težine česte relativne insuficijencije pankreasa, a pokazuje normalne vrijednosti. Tek poređenjem ovih podataka sa rezultatima indirektnih testova (koprogrami ili lipidogrami stolice), može se zaključiti da je probavna insuficijencija sekundarna. Jedini izuzetak je primarni nedostatak lipaze, kod kojeg će se na pozadini teške steatoreje, zbog triglicerida, uočiti normalne vrijednosti fekalne elastaze-1.

Štoviše, samo podaci iz indirektnih metoda za proučavanje egzokrine funkcije gušterače omogućuju nam procjenu adekvatnosti nadomjesne terapije i odabir doze lijeka.

Egzokrina insuficijencija pankreasa može biti primarna ili sekundarna (popratna). Primarni, kongenitalni EPI se opaža kod kongenitalne hipoplazije pankreasa (izolovane ili kao dio višestrukih sindroma), cistične fibroze, Shwachman-Diamond sindroma, kongenitalnog nedostatka lipaze i nekih rijetkih sindroma. Primarni također uključuje EPI kod kroničnog pankreatitisa, kao i stečeni EPI nakon resekcije pankreasa.

Cistična fibroza (CF) je prilično česta monogena autozomno recesivna bolest uzrokovana mutacijom gena CF transmembranskog regulatora provodljivosti (CFTR). CF karakteriše oštećenje gotovo svih organa i sistema organizma, težak tok i nepovoljna prognoza. Dišni i probavni organi mogu biti u velikoj mjeri zahvaćeni. Karakteristika CF je različitog stepena težine (obično teške) egzokrine pankreasne insuficijencije. Dijagnostički kriterijumi za CF, pored kliničkih podataka, su i povećanje hlora u znojnoj tečnosti, kao i rezultati genetske studije.

Shwachman-Diamond sindrom je kongenitalni sindrom koji karakterizira EPI (uglavnom lipaza) na pozadini hipoplazije pankreasa, hematološke promjene (češće - neutropenija, ali se mogu primijetiti i anemija i trombocitopenija), zastoj u rastu, anomalije kostiju (metaondroplazija). , češće su zahvaćene glave femura i mogući su zglobovi koljena, klinodaktilija, hipoplazija falange, uski grudni koš). Klinička slika je polimorfna i zavisi od dominantnog sindroma. U slučaju dominacije insuficijencije pankreasa, bolest se manifestuje masnom stolicom i pothranjenošću različite težine. Dijagnoza se postavlja na osnovu kombinacije kliničkih i laboratorijskih podataka.

U oba slučaja, terapija se zasniva na supstitucionoj terapiji visoko efikasnim preparatima enzima pankreasa. U slučaju adekvatne korekcije poremećene funkcije RV, prognoza može biti relativno povoljna.

Kongenitalni nedostatak lipaze manifestira se od rođenja učestalom masnom stolicom i svim relevantnim laboratorijskim znakovima. Složenost dijagnosticiranja ove bolesti povezana je s potrebom isključivanja svih drugih bolesti koje manifestiraju EPN. U velikoj mjeri, ovu dijagnozu podržava teška steatoreja zbog triglicerida sa normalnim nivoom elastaze-1 u fecesu.

Postoje i slučajevi izolovanog kongenitalnog nedostatka amilaze, koji se manifestuje dijarejom sa amilorejom, kao i tripsina i enterokinaze, koji se manifestuje dijarejom sa kreatorejom, hipoproteinemijom i hipoproteinemičnim edemom. Ove bolesti su izuzetno rijetke, ali ih treba uzeti u obzir u toku diferencijalne dijagnoze.

Smanjenje probavne aktivnosti pankreasa može se primijetiti kod mnogih bolesti gastrointestinalnog trakta. U nekim slučajevima ima apsolutni karakter i povezan je sa smanjenjem funkcije gušterače, au drugim je relativan. Stoga se kod celijakije opaža prolazno smanjenje funkcije povezano s disregulacijom sekrecije pankreasa. Relativna insuficijencija se opaža mnogo češće.

Kod duodenalnog čira na pozadini želučane hipersekrecije moguće je prekomjerno zakiseljavanje okoliša u crijevima, što dovodi do disfunkcije probavnih enzima, za koje je optimalna pH vrijednost u rasponu od 5-7. Ovaj mehanizam se najjasnije očituje kod Zollinger-Ellisonovog sindroma, u kojem postoji gastrinom - tumor G-stanica koje proizvode gastrin, lokaliziran u gušterači, jetri i drugim organima. Hipergastrinemija dovodi do želučane hipersekrecije sa upornim ulceracijama u želucu i crijevima, ali i malapsorpcijom zbog inaktivacije enzima pankreasa pri niskim pH vrijednostima.

Kod kolepatija s nedovoljnim protokom žuči u dvanaestopalačno crijevo i/ili kršenjem njegovog sastava, funkcija enzima gušterače, prvenstveno lipaze, također je poremećena zbog nedovoljne emulzifikacije masti u hrani i aktivacije enzima. Osim toga, s nedostatkom žučnih kiselina može biti poremećena apsorpcija masnih kiselina u tankom crijevu. Ovi poremećaji se manifestiraju sindromom poremećene crijevne apsorpcije mješovite prirode.

Poremećaji motiliteta gastrointestinalnog trakta bilo kojeg porijekla, uključujući funkcionalne poremećaje, također mogu biti praćeni probavnim poremećajima različite težine kao rezultat pretjerano brzog ili, obrnuto, sporog prolaska himusa kroz crijeva.

Sekundarne povrede egzokrine funkcije gušterače, koje nisu povezane s oštećenjem njegovog acinarnog tkiva, mogu se primijetiti kod upalnih bolesti crijeva, celijakije, alergija na hranu. U tim slučajevima je indicirano i imenovanje preparata enzima gušterače.

Korekcija poremećaja probavne funkcije gušterače treba uključivati ​​liječenje osnovne bolesti koja je dovela do njenog razvoja, kao i simptomatsku terapiju, uključujući korekciju nutritivnih poremećaja do kojih EPN može dovesti. Važan aspekt liječenja ove grupe bolesti je dijetoterapija, čija priroda je određena osnovnom bolešću. S tim u vezi, treba napomenuti da je pojava visoko efikasnih lijekova za zamjensku terapiju učinila suvišnim prethodne preporuke za smanjenje unosa masti kod pacijenata. Trenutno je preporučljivo jesti količine masti koje odgovaraju uzrastu, a nedostatak lipaze nadoknaditi odgovarajućom dozom lijekova. To vam omogućava da značajno poboljšate nutritivni status pacijenta, što je posebno važno za rastući dječji organizam.

Pojava visoko efikasnih minimikrosfernih preparata enzima pankreasa sa pH osetljivom ljuskom napravila je svojevrsnu revoluciju u pristupima supstitucionoj terapiji u EPN.

Visoku aktivnost ovih lijekova određuje nekoliko faktora. Prvo, visok stepen aktivnosti početnog supstrata (pankreatina) koji se koristi za njihovu proizvodnju. Drugo, poseban oblik ovih lijekova (minimikrosfere veličine 1-1,2 mm) osigurava ravnomjerno miješanje sa želučanim sadržajem i njihov sinhroni prolaz u duodenum. Konkretno, pokazalo se da je prečnik minimikrosfere od 1,0-1,2 mm u tom pogledu optimalan, dok se sfere prečnika 2 mm ili više zadržavaju u želucu najmanje 2 sata i zaostaju za kretanjem želudačnog sadržaja. . Treće, pH osjetljiva ljuska minimikrosfera štiti enzim od uništenja u želucu i oslobađa ga u duodenumu. Nedostatak zaštite aktivnog principa lijeka od želučanog sadržaja dovodi do gubitka najmanje 90% njegove aktivnosti. Osim toga, same minimikrosfere smještene su u želatinske kapsule, koje ih štite od preranog aktiviranja u usnoj šupljini i u jednjaku, gdje, kao i u duodenumu, postoji alkalna sredina, te olakšavaju primjenu lijeka. Tako lijek u kapsulama dospijeva u želudac, gdje se kapsule otapaju, a minimikrosfere se oslobađaju i miješaju sa želučanim sadržajem. U duodenumu, pri pH vrijednosti od oko 5,5, pH osjetljiva ljuska minimikrosfera se rastvara i enzimi počinju djelovati.

Creon®, minimikrosferski inkapsulirani preparat enzima pankreasa, ima sve gore navedene karakteristike. Jedna kapsula Creon® 10000 sadrži 150 mg visoko prečišćenog pankreatina dobijenog iz svinjskog pankreasa koji se sastoji od lipaze (10000 U), amilaze (8000 U) i proteaza (600 U) (E = Ph. Eur. jedinice). Creon® 25000 sadrži 300 mg visoko prečišćenog pankreatina sa visokom aktivnošću lipaze (25000 U), amilaze (18000 U) i proteaza (1000 U). Lijek treba uzimati s hranom. Doza se odabire pojedinačno i ovisi o težini egzokrine insuficijencije pankreasa. U pedijatrijskoj praksi, kako bi se olakšala primjena lijeka, kapsula se može pažljivo otvoriti i minimikrosfere se mogu uzimati bez žvakanja, s malom količinom vode. Ako se minimikrosfere pomiješaju s hranom, treba ih uzeti odmah nakon miješanja, inače može doći do oštećenja enteričke ovojnice.

Kao što je gore navedeno, trenutno je najpouzdanija metoda za otkrivanje i procjenu stupnja egzokrine insuficijencije pankreasa određivanje aktivnosti elastaze-1 u fecesu. Istovremeno, preporučljivo je odabrati dozu lijekova za supstitucijsku terapiju pod kontrolom (pored kliničkih podataka) lipidnog profila stolice ili koprograma. Kriterijum za efikasnost odabrane doze je normalizacija stolice ili njeno značajno poboljšanje (smanjenje učestalosti, volumena, gušća tekstura, bez vidljive masti), kao i odsustvo triglicerida (neutralne masti) u njoj.

Među prednostima savremenih preparata enzima pankreasa treba istaći odsustvo nuspojava, dobru podnošljivost i mogućnost upotrebe u svim starosnim grupama. Ako je potrebno, mogu se prepisivati ​​na duži vremenski period.

Za ublažavanje probavnih smetnji, Creon® se u individualno odabranoj dozi propisuje uz hranu. U ovom slučaju, cijela doza je u potpunosti povezana s himusom hrane i služi za probavu i ne dolazi do inhibicije vlastitog lučenja pankreasa. Ako se Creon® propisuje za ublažavanje bolova, onda treba uzeti u obzir sadržaj proteaza (npr. Creon® 25000 sadrži 1000 IU proteaza) i dio doze propisati 30-60 minuta prije jela, tj. u interdigestivnom periodu, kako bi se stvorio depo lijeka za uništavanje faktora oslobađanja holecistokinina.

Preparati mikrotableta Pancytrat takođe imaju visoku aktivnost. U ovim preparatima, pankreatin je zatvoren u obloženim mikrotabletama smeštenim u kapsulu sa pH osetljivom prevlakom. Pancitrat je odavno poznat na domaćem farmakološkom tržištu. Istovremeno su potrebne daljnje studije i uporedna kontrolirana ispitivanja u skladu sa principima moderne medicine zasnovane na dokazima.

Dakle, značajan broj bolesti pankreasa zahtijeva diferenciran pristup liječenju, ali mnoge od ovih bolesti su praćene razvojem EPI.Rano otkrivanje znakova EPI i dešifriranje uzroka njegovog razvoja omogućavaju propisivanje adekvatne terapije koja osigurava rast i razvoj djeteta.

Književnost

    Keller J., Layer P. Egzokrini odgovor pankreasa na nutrijente u zdravlju i bolesti // Gut. 2005 Vol. 54. Suppl. 6. P. 1-28.

    Ukratko G. F. Sekrecija pankreasa. M., 2002. 224 str.

    Teich N., Mossner J. Genetski aspekti kroničnog pankreatitisa // Med Sci Monit. 2004 Vol. 10. P. 25-28.

    Kapranov N. I. Uspjesi i problemi u dijagnostici i liječenju cistične fibroze u Rusiji // Pulmologija. 2001. br. 3. C. 9-16.

    Carroccio A. Terapija enzimima gušterače u dječjoj celijakiji // Dig. Dis. sci. 1995 Vol. 40. P. 2555-2560.

    Whithead A. M. Studija za poređenje aktivnosti enzima, otpornosti na kiseline i karakteristika rastvaranja trenutno dostupnih enzimskih preparata gušterače // Pharm.Weekbe (Sci). Ed. 1998 Vol. 10. P. 12-16.

    Khavkin A.I., Rachkova N.S., Zhikhareva N.S., Fomin D.K., Murashkin V.Yu. Upotreba Creona kod djece s oštećenom pokretljivošću gornjeg gastrointestinalnog trakta // RMJ. 2004. V. 12. br. 3. S. 156-157.

T. V. Gasilina, kandidat medicinskih nauka
S. V. Belmer, doktor medicinskih nauka, prof

RSMU, Moskva

Kontakt podaci o autorima za korespondenciju: [email protected]

Slični postovi