Simptomi i liječenje autoimune hemolitičke anemije. Da li je moguće izliječiti hipokromnu hemolitičku autoimunu anemiju i njene simptome Znakovi autoimune hemolitičke anemije

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2016

Druge autoimune hemolitičke anemije (D59.1), autoimune hemolitičke anemije izazvane lijekovima (D59.0)

Orphan disease

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet medicinskih usluga
Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 15.09.2016
Protokol #11

Autoimune hemolitičke anemije (AIHA)- heterogena grupa autoagresivnih bolesti i sindroma uzrokovanih uništavanjem crvenih krvnih zrnaca, što je uzrokovano nekontroliranom proizvodnjom antitijela na vlastita crvena krvna zrnca.

Korelacija između MKB-10 i ICD-9 kodova:

Klasifikacija

Klasifikacija:
AIHA se dijeli na idiopatsku (primarnu) i simptomatsku (sekundarnu). Kod više od 50% pacijenata razvoj AIHA je sekundaran (Tabela 1).
U 10% slučajeva AIHA, različiti lijekovi su uzročnici hemolize. Za listu lijekova koji mogu izazvati razvoj autoimune hemolize ili dovesti do otkrivanja anti-eritrocitnih antitijela, vidjeti Dodatak 1.

Serološka svojstva autoantitijela formirala su osnovu za podjelu AIHA u četiri oblika:
Sa nepotpunim termalnim aglutininima (80% svih pacijenata);
Sa potpunim hladnim aglutininima (12-15% svih slučajeva);
sa termalnim hemolizinima;
Kod dvofazne prehlade Donat-Landsteiner hemolizina (izuzetno rijedak i po pravilu sekundarni oblik kod sifilisa i virusnih infekcija).

Tabela 1 – Učestalost i vrste antitijela u sekundarnoj AIHA

Dijagnostika (ambulanta)

DIJAGNOSTIKA NA AMBULANTNOM NIVOU (LE - H)

Dijagnostički kriterijumi:

Pritužbe i anamneza:
Glavni sindromi u hemolitička anemija su:
normocitna anemija sa brzo rastućom slabošću i lošom adaptacijom čak i na umjereno smanjenje hemoglobina.

U zavisnosti od nivoa hemoglobina, razlikuju se 3 stepena težine anemije:
I (blagi stepen) - Hb više od 90 g/l;
II (srednji stepen) - od 90 do 70 g / l;
III (teški stepen) - manje od 70 g / l.

Klinički, težina pacijentovog stanja ne odgovara uvijek nivou hemoglobina: akutno razvijenu anemiju prate mnogo izraženiji simptomi od kronične, u kojoj postoji vrijeme za prilagodbu organa i tkiva. Stariji bolesnici lošije podnose anemiju od mlađih, jer su kod njih obično smanjene kompenzacijske sposobnosti kardiovaskularnog sistema.

U hemolitičkoj krizi, znakovi teške anemije su izraženi na pozadini akutnog početka:
· vrućica;
· bol u stomaku;
· glavobolja;
Povraćanje
oligurija i anurija praćena razvojem šoka.

Sindrom hemolize, koji se može manifestovati pritužbama na:
ikterus kože i vidljivih sluzokoža (žutica);
zatamnjenje urina.
· Kod intravaskularne hemolize, boja urina može biti od ružičaste do skoro crne. Boja zavisi od koncentracije hemoglobina, stepena disocijacije hema. Boju urina kod hemoglobinurije treba razlikovati od hematurije, kada se mikroskopskim pregledom vide cijela crvena krvna zrnca. Boja mokraće može biti i crvena zbog uzimanja lijekova (antipirin), hrane (cikla) ​​ili kod porfirije, mioglobinurije, koja se razvija pod određenim uslovima (masivna traumatska ozljeda mišića, strujni udar, arterijska tromboza itd.).
Pojava osjetljivosti na pritisak, osjećaj težine ili bola u lijevom hipohondrijumu povezana s povećanjem slezene. Češće stepen povećanja slezene ima neznatan ili umeren karakter.

Kod više od 50% bolesnika razvoj AIHA je sekundaran, te stoga u kliničkoj slici mogu dominirati simptomi osnovne bolesti (Tabela 1).

Pregled:
Rezultati fizikalnog pregleda određuju se brzinom i stepenom hemolize, prisustvom ili odsustvom komorbiditeta, bolestima koje su uzrokovale razvoj AIHA. U fazi kompenzacije stanje je zadovoljavajuće, može doći do blage subikterične kože, vidljivih sluzokoža, blage splenomegalije, znakova osnovne bolesti, npr. SLE, limfoproliferativne bolesti itd. U ovoj situaciji može biti prisutna blaga AIHA. ne biti dijagnosticiran.

U hemolitičkoj krizi:
umjereno ili teško stanje;
bljedilo kože i sluzokože;
Proširenje granica srca, gluvoća tonova, tahikardija, sistolni šum na vrhu;
otežano disanje
· slabost;
· vrtoglavica;
Intoksikacija bilirubinom: ikterus kože i sluzokože, mučnina, povraćanje, bol u trbuhu, vrtoglavica, glavobolja, groznica, u nekim slučajevima, poremećaji svijesti, konvulzije;
Sa intracelularnom hemolizom: hepatosplenomegalija;
Sa mješovitom i intravaskularnom hemolizom: promjena u urinu zbog hemoglobinurije.

Laboratorijsko istraživanje:
Kompletna krvna slika, uključujući trombocite i retikulocite: normohromna anemija različite težine; retikulocitoza, leukocitoza sa pomakom formule leukocita ulijevo tokom krize; u razmazu periferne krvi, u pravilu, mikrosferociti;
· hemija krvi:
bilirubin sa frakcijama (prevladava hiperbilirubinemija, indirektna, nekonjugirana frakcija),
LDH (povećanje aktivnosti LDH u serumu za 2-8 puta, u zavisnosti od intenziteta hemolize),
haptoglobin - indikator hemolize;
ukupni proteini, albumin, kreatinin, urea, ALT, AST, GGTP, C-reaktivni protein, alkalna fosfataza - procjena stanja jetre, bubrega
Glukoza - isključivanje dijabetesa;
· direktni Coombsov test je u većini slučajeva pozitivan, ali kod masivne hemolize, kao i kod hladnih i hemolizinskih oblika AIHA uzrokovanih IgA ili IgM autoantitijelima, može biti negativan.


hemosiderin u urinu - isključivanje intravaskularne hemolize;
opšta analiza urina (potrebna je vizuelna procena boje urina);
Određivanje bakra u dnevnom urinu, ceruloplazmina u krvnom serumu - isključenje Wilson-Konovalovove bolesti;
punkcija koštane srži (hiperplazija i morfologija eritroidne klice, broj i morfologija limfocita, kompleksi metastatskih ćelija);
trepanobiopsija (ako je potrebno) - isključivanje sekundarne AIHA;
Imunofenotipizacija limfocita (sa limfocitozom periferne krvi i udaljene slezene) - isključenje sekundarne AIHA;
Vitamin B12, folat - isključivanje megaloblastične anemije;
· Indikatori metabolizma gvožđa (uključujući transferin, serum i eritrocitni feritin) - isključivanje nedostatka gvožđa;
· prošireni koagulogram + lupus antikoagulant - procjena stanja hemostaze, isključenje APS;
Reumatološki testovi (antitijela na nativni DNK, reumatoidni faktor, antinuklearni faktor, antitijela na kardiolipin antigen) - isključenje sekundarne AIHA;

po potrebi hormoni štitnjače, prostata specifični antigen, tumorski markeri, isključenje sekundarne AIHA;
Određivanje krvne grupe po sistemu AB0, Rh faktor;
test krvi na HIV - ako je potrebno, transfuzija;
test krvi na sifilis - standardni pregled na bilo kojem nivou;
određivanje HBsAg u krvnom serumu ELISA - skrining na hepatitis B;
određivanje ukupnih antitijela na virus hepatitisa C (HCV) u krvnom serumu ELISA testom - skrining na hepatitis C.

Instrumentalno istraživanje:
rendgenski snimak pluća (ako je potrebno, CT);
FGDS;

Ultrazvuk trbušnih organa i intraabdominalnih limfnih čvorova, male karlice, prostate, štitne žlijezde.

Dijagnostički algoritam (šema 1):

Dijagnostika (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE U HITNOJ POMOĆI

Dijagnostičke mjere:
prikupljanje pritužbi, anamneza;
pregled.

Liječenje: br.

dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOM NIVOU

Dijagnostički kriterijumi: vidi ambulantni nivo.

Dijagnostički algoritam: vidi ambulantni nivo.

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
opći test krvi (izračunavanje leukoformule, trombocita i retikulocita u brisu);
biohemijski test krvi (ukupni bilirubin, direktni bilirubin, LDH);
direktan Coombsov test.

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
određivanje nivoa haptoglobina;
krvna grupa i Rh faktor;
Biohemijski test krvi (ukupni protein, albumin, ukupni bilirubin, direktni bilirubin, kreatinin, urea, ALaT, ASAT, glukoza, LDH, GGTP, C-reaktivni protein, alkalna fosfataza);
metabolizam gvožđa (određivanje nivoa serumskog gvožđa, ukupnog kapaciteta seruma za vezivanje gvožđa i nivoa feritina);
određivanje koncentracije folne kiseline i vitamina B12;
Imunofenotipizacija limfocita (uz limfocitozu, sumnju na limfoproliferativnu bolest, neefikasnost kortikosteroidne terapije);
Elektroforeza proteina seruma i urina s imunofiksacijom (s limfocitozom, sumnjom na limfoproliferativnu bolest, neuspjehom terapije kortikosteroidima);
mijelogram;
ELISA za markere virusnog hepatitisa;
ELISA za HIV markere;
ELISA za markere virusa herpes grupe;
koagulogram, lupus antikoagulant;
Reberg-Tareev test (određivanje brzine glomerularne filtracije);
titar hladnih aglutinina;
indirektni Coombsov test (potreban za intenzivnu hemolizu i prethodne transfuzije eritrocita);
određivanje hemosiderina, bakra i hemoglobina u urinu;
trepanobiopsija koštane srži sa histološkim pregledom;
vitamin B12, folna kiselina;
indikatori metabolizma gvožđa (uključujući transferin, serum i eritrocitni feritin);
· koagulogram + lupus antikoagulant;
reumatološki testovi (antitijela na nativni DNK, reumatoidni
faktor, antinuklearni faktor, antitela na kardiolipin antigen);
Serumski imunoglobulini (G, A, M) + krioglobulini;
hormoni štitnjače, prostata specifični antigen, tumorski markeri;
· opšta analiza urina;
rendgenski snimak grudnog koša;
ezofagogastroduodenoskopija;
irigoskopija / sigmoidoskopija / kolonoskopija;
Ultrazvuk trbušnih organa i intraabdominalnih limfnih čvorova, male karlice, prostate, štitne žlijezde;
· Ultrazvuk arterija i vena;
EKG;
ehokardiografija;
dnevno praćenje krvnog pritiska;
24-satni EKG monitoring.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatne studije:

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Lijekovi (aktivne tvari) koji se koriste u liječenju

Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulatorno)

AMBULANTSKO LIJEČENJE (EL - H)

Taktike lečenja: samo u nedostatku indikacija za hospitalizaciju: u ambulantnoj fazi često se nastavlja liječenje započeto u bolnici, praćenje kliničkih i laboratorijskih parametara uz daljnju korekciju terapije.

Tretman bez lijekova:
ModeII. Uz dugotrajnu terapiju kortikosteroidima, redovno vježbanje, eliminaciju faktora rizika za slučajni gubitak ravnoteže, padove (C), prestanak pušenja. Kod AIHA sa hladnim antitijelima izbjegavajte hipotermiju.
Ishrana: za prevenciju glukokortikoidne osteoporoze, adekvatan unos kalcijuma i vitamina D, ograničavanje konzumacije alkohola (D).

Liječenje:

Prednizolon;

Rituksimab koncentrat za rastvor za infuziju 100 mg;
· Ciklosporin;
amlodipin;
lizinopril;
atenolol;
· torasemid;
· folna kiselina;
alendronat;
risedronat;
zolendronat;
alfakalcidol;
· kalcijum karbonat;
paracetamol;
hlorpiramin;
omeprazol;
enoksaparin;
Nadroparin;
amoksicilin/klavulanska kiselina;
Levofloxacin;
rastvor natrijum hlorida.

AIHA terapija se trenutno ne zasniva samo na retrospektivnim i nekoliko prospektivnih studija u nedostatku randomiziranih studija i nema visok nivo dokaza. Također ne postoji formalni konsenzus o definiciji potpune ili djelomične remisije. Stoga, preporuke za liječenje AIHA opisane u nastavku imaju nivo dokaza o D.

Terapija prve linije.
Glukokortikosteroidi.
Glukokortikosteroidi su prva linija terapije za AIHA pacijente sa toplim antitijelima. Početna doza prednizolona ili metiprednizolona 1 mg/kg (oralno ili intravenozno). Obično unutar 1-3 sedmice od početka terapije (koja se provodi u bolnici), nivo hematokrita se povećava za više od 30% ili je nivo hemoglobina veći od 100 g/l (nema potrebe za normalizacijom nivoa hemoglobina). Ako se terapijski cilj postigne, doza prednizolona se smanjuje na 20-30 mg dnevno nekoliko sedmica. Ako se ovi ciljevi ne ostvare do kraja 3. sedmice, onda se uključuje terapija druge linije. Smanjenje doze prednizolona se nastavlja u ambulantnoj fazi. Ako se postigne terapeutski učinak, provodi se sporo smanjenje doze prednizolona. Smanjite dozu prednizolona počevši od 5-10 mg tokom 2-3 dana i nastaviti dok dnevna doza ne dostigne 20-30 mg. Nadalje, povlačenje lijeka se provodi mnogo sporije - 2,5 mg tijekom 5-7 dana. Nakon postizanja doze ispod 10-15 mg, stopu povlačenja treba dodatno usporiti: 2,5 mg svake 2 sedmice kako bi se lijek potpuno ukinuo. Ova taktika uključuje trajanje uzimanja prednizolona 3-4 mjeseca. Prati se nivo hemoglobina, retikulocita. Ako u roku od 3-4 mjeseca, kada se uzima prednizolon u dozi od 5 mg dnevno, remisija potraje, treba pokušati potpuno ukinuti lijek. Želja za brzim smanjenjem doze od trenutka normalizacije hemoglobina zbog nuspojava GC (cushingoid, steroidni čirevi, arterijska hipertenzija, akne sa stvaranjem pustula na koži, bakterijske infekcije, dijabetes melitus, osteoporoza, venska tromboza ) uvijek dovodi do recidiva hemolize. Zapravo, pacijenti koji primaju male doze kortikosteroida duže od 6 mjeseci imaju nižu stopu relapsa i duže trajanje remisije u usporedbi s pacijentima koji su prekinuli terapiju prije 6 mjeseci terapije. Istodobna terapija u liječenju steroidima može uključivati ​​terapiju održavanja bisfosfonatima, vitaminom D, kalcijem, folnom kiselinom. Nivo glukoze u krvi se prati i dijabetes se aktivno liječi, jer je dijabetes veliki faktor rizika za smrt zbog infekcije. Treba procijeniti rizik od plućne embolije, posebno kod pacijenata sa AIHA i lupus antikoagulansom ili recidivom AIHA nakon splenektomije 38.

Terapija 1. linije kortikosteroida je efikasna kod 70-85% pacijenata; međutim, većini pacijenata je potrebna terapija održavanja kortikosteroidima za održavanje razine hemoglobina unutar 90-100 g/l, u 50% je dovoljna doza od 15 mg/dan ili manje, a približno 20-30% pacijenata zahtijevaju veće doze prednizona. Smatra se da je monoterapija GCS efikasna kod manje od 20% pacijenata. Kod pacijenata sa rezistencijom na terapiju prve linije, mogućnost sekundarne AIHA treba ponovo procijeniti, budući da je AIHA sa toplim aglutininima povezanim sa malignim tumorima, UC, teratomom jajnika ili IgM često otporna na steroide.

Terapija druge linije.
Splenektomija.
Splenektomija povećava rizik od teških infekcija povezanih sa Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. Pacijentima se daje polivalentna pneumokokna, meningokokna, Haemophilus influenzae tip b kapsularni polisaharid (PRP) tetanus toksoid (TT) konjugirana 2 do 4 sedmice prije splenektomije. Kod pacijenata koji su primili rituksimab u posljednjih 6 mjeseci, vakcinacija možda neće biti efikasna. Nakon operacije, tromboprofilaksa niskim dozama heparina niske molekularne težine; postepeno ukidanje GCS-a prema gore opisanoj shemi, vakcina protiv pneumokoka svakih 5 godina. Bolesnike nakon splenektomije treba informisati o riziku od infekcija i potrebi za svaku febrilnu epizodu uzimanja antibiotika iz grupe penicilina ili respiratornih fluorokinolona (levofloksacin); također ih treba informirati o riziku od venske tromboembolije.

Rituksimab.


odbijanje splenektomije;
poodmakloj dobi sa visokim rizikom od komplikacija prve i druge linije terapije
kontraindikacije za splenektomiju, visok rizik od venske tromboembolije.


aktivni hepatitis B i C;

Standardni način rada - 375 mg/m2 1., 8., 15. i 22. dana. Pacijenti na terapiji glukokortikoidima prije početka terapije rituksimabom trebaju nastaviti s primjenom glukokortikosteroida do pojave prvih znakova odgovora na rituksimab.

Efikasnost b rituksimab u standardnoj dozi u AIHA sa toplim antitelima: ukupni odgovor 83-87%, potpuni odgovor 54-60, preživljavanje bez bolesti u 72% za 1 godinu i 56% za 2 godine.
Vrijeme odgovora varira od 1 mjeseca u 87,5% do 3 mjeseca u 12,5%. Uz drugi kurs, efikasnost rituksimaba može biti veća u odnosu na prvi kurs. Odgovor na terapiju se opaža u mono modu ili u kombinaciji s kortikosteroidima, imunosupresivima i interferonom-α i ne ovisi o primarnoj terapiji.

Toksičnost terapije: Lijek ima dobar sigurnosni profil. Vrlo rijetko, obično nakon prve infuzije, groznica, zimica, osip ili upala grla. Ozbiljnije reakcije uključuju serumsku bolest i (vrlo rijetko) bronhospazam, anafilaktički šok, plućnu emboliju, trombozu retinalne arterije, infekcije (epizode infekcije u približno 7%) i razvoj fulminantnog hepatitisa zbog reaktivacije hepatitisa B. U rijetkim slučajevima, progresivna multifokalna leukoencefalopatija.
Rituksimab u niskoj dozi (100 mg/tjedno tokom 4 tjedna) kao prva ili druga linija terapije daje ukupnu stopu odgovora od 89% (stopa potpunog odgovora od 67%) i period bez recidiva od 36 mjeseci u 68%. Otprilike 70% pacijenata liječenih kortikosteroidima i rituksimabom imalo je remisiju od 36 mjeseci u poređenju sa 45% pacijenata koji su primali samo steroide.

Imunosupresivni lijekovi.
Glavni faktor pri odabiru imunosupresivnog lijeka trebala bi biti sigurnost pacijenta, jer je očekivana efikasnost svih lijekova niska i liječenje može biti opasnije za pacijenta od liječenja bolesti (Tabela 2). Uz dugotrajno liječenje, terapija održavanja može se provoditi ambulantno pod nadzorom specijaliste.

Tabela 2 – AIHA imunosupresivna terapija

Algoritam postupanja u vanrednim situacijama:
ako se sumnja na hemolitičku krizu (povišena temperatura, bljedilo, žutilo kože, zatamnjenje urina, splenomegalija, kardiovaskularna insuficijencija, anemični šok, anemična koma) - pozvati tim hitne pomoći radi hitnog transporta pacijenta na hematološki odjel ili jedinicu intenzivne njege , u zavisnosti od težine stanja;
praćenje vitalnih funkcija: učestalost i priroda disanja, frekvencija i ritam pulsa, sistolni i dijastolički krvni pritisak, količina i boja urina;
Ako postoje znaci poremećenih vitalnih funkcija (akutno zatajenje srca, znaci šoka, zatajenje bubrega) - hitna pomoć: obezbjeđivanje venskog pristupa, infuzija koloidnih lijekova, ako se sumnja na intravaskularnu hemolizu - prevencija zatajenja bubrega (furosemid), oksigenacija kisikom .

Konsultacije ljekara o rendgenskoj endovaskularnoj dijagnostici i liječenju - ugradnja centralnog venskog katetera iz perifernog pristupa (PICC);
konsultacije hepatologa - za dijagnozu i liječenje virusnog hepatitisa;
konsultacije ginekologa - tokom trudnoće, metroragije, menoragije, konsultacije prilikom propisivanja kombinovanih oralnih kontraceptiva;
konsultacija dermatovenerologa - u slučaju kožnog sindroma;
konsultacije sa infektologom - u slučaju sumnje na virusne infekcije;
konsultacije sa kardiologom - u slučaju nekontrolisane hipertenzije, hronične srčane insuficijencije, srčanih aritmija i provodljivosti;
konsultacija neuropatologa - u slučaju akutnog cerebrovaskularnog infarkta, meningitisa, encefalitisa, neuroleukemije;
konsultacija neurohirurga - u slučaju akutnog cerebrovaskularnog infarkta, sindroma dislokacije;
konsultacija nefrologa (eferentologa) - u slučaju bubrežne insuficijencije;
konsultacija onkologa - u slučaju sumnje na solidne tumore;
konsultacije otorinolaringologa - za dijagnostiku i liječenje upalnih bolesti paranazalnih sinusa i srednjeg uha;
konzultacije oftalmologa - u slučaju oštećenja vida, upalnih bolesti oka i dodataka;
konzultacije proktologa - kod analne fisure, paraproktitisa;
konsultacija psihijatra - u slučaju psihoza;
· konsultacije sa psihologom - u slučaju depresije, anoreksije i sl.;
konsultacije reanimatora - u liječenju teške sepse, septičkog šoka, sindroma akutne ozljede pluća u sindromu diferencijacije i terminalnim stanjima, ugradnja centralnih venskih katetera.
konsultacije reumatologa - sa SEL;
konzultacije torakalnog kirurga - s eksudativnim pleuritisom, pneumotoraksom, zigomikozom pluća;
konsultacija transfuziologa - za odabir transfuzionih medija u slučaju pozitivnog indirektnog antiglobulinskog testa, neuspjeha transfuzije, akutne masivne hemolize;
konsultacija urologa - u slučaju infektivnih i upalnih bolesti urinarnog sistema;
konsultacija ftizijatra - u slučaju sumnje na tuberkulozu;
konsultacija kirurga - u slučaju kirurških komplikacija (infektivnih, hemoragijskih);
konsultacija maksilofacijalnog hirurga - u slučaju infektivnih i upalnih bolesti dentoalveolarnog sistema.

Preventivne radnje:
Kod sekundarne AIHA, adekvatan tretman osnovne bolesti;
· u slučaju AIHA sa antitijelima na hladnoću - izbjegavati hipotermiju.

Praćenje pacijenata:
Za praćenje efikasnosti liječenja u ambulantnom kartonu bilježi se: opće stanje pacijenta, pokazatelji općeg krvnog testa, uključujući retikulocite i trombocite, biohemijski parametri - nivo bilirubina, LDH, određivanje enzima imunoglobulina količina imunoglobulina na membrani eritrocita, direktni Coombsov test.

Individualna kartica za praćenje pacijenta

Liječenje (bolnički)

TRETMAN NA STACIONARNOM NIVOU

Taktike liječenja (UD-B): pacijenti se hospitaliziraju na odjelu hematologije, u slučaju kršenja vitalnih funkcija - u jedinici intenzivne njege.

Tretman bez lijekova: dijeta uzimajući u obzir komorbiditet, režim - II.

Liječenje:

1. linija terapije.

Glukokortikosteroidi.
Glukokortikosteroidi su prva linija terapije za AIHA pacijente sa toplim antitijelima. Kortikosteroidi, obično prednizolon, daju se u početnoj dozi od 1 mg/kg dnevno (50-80 mg/dan) tokom 1 do 3 sedmice dok hematokrit ne bude veći od 30% ili hemoglobin veći od 100 g/L. Ako se ovaj cilj ne postigne u roku od 3 sedmice, treba započeti drugu liniju terapije, jer se terapija kortikosteroidima smatra neefikasnom. Povećanje doze prednizolona na 2 mg/kg/dan (90-160 mg/dan) ne poboljšava rezultate liječenja, što dovodi do brzog razvoja karakterističnih teških komplikacija. Ako je terapijski cilj postignut, doza prednizolona se smanjuje na 20-30 mg dnevno. Smanjite dozu prednizolona počevši od 5-10 mg tokom 2-3 dana i nastaviti dok dnevna doza ne dostigne 20-30 mg. Nadalje, povlačenje lijeka se provodi mnogo sporije - 2,5 mg tijekom 5-7 dana. Nakon postizanja doze ispod 10-15 mg, stopu povlačenja treba dodatno usporiti: 2,5 mg svake 2 sedmice kako bi se lijek potpuno ukinuo. Ova taktika uključuje trajanje uzimanja prednizolona 3-4 mjeseca. Prati se nivo hemoglobina, retikulocita. Ako u roku od 3-4 mjeseca, kada se uzima prednizolon u dozi od 5 mg dnevno, remisija potraje, treba pokušati potpuno ukinuti lijek. Želja za brzim smanjenjem doze od trenutka normalizacije hemoglobina zbog nuspojava GC (cushingoid, steroidni čirevi, arterijska hipertenzija, akne sa stvaranjem pustula na koži, bakterijske infekcije, dijabetes melitus, osteoporoza, venska tromboza ) uvijek dovodi do recidiva hemolize. Zapravo, pacijenti koji primaju male doze kortikosteroida duže od 6 mjeseci imaju nižu stopu relapsa i duže trajanje remisije u usporedbi s pacijentima koji su prekinuli terapiju prije 6 mjeseci terapije.
Alternativa dugotrajnoj primeni kortikosteroida (do 3-4 meseca) su kratki kursevi (do 3 nedelje) kursa, nakon čega sledi prelazak na drugu liniju terapije.

Svi pacijenti na terapiji steroidima trebaju primati terapiju održavanja bisfosfonatima, vitaminom D, kalcijem i folnom kiselinom. Nivo glukoze u krvi se prati i dijabetes se aktivno liječi, jer je dijabetes veliki faktor rizika za smrt zbog infekcije. Treba procijeniti rizik od plućne embolije, posebno kod pacijenata sa AIHA i lupus antikoagulansom ili recidivom AIHA nakon splenektomije.
Bolesnici s posebno brzom hemolizom i vrlo teškom anemijom ili složenim slučajevima (Evansov sindrom) liječe se metilprednizolonom u dozi od 100-200 mg/dan 10-14 dana ili 250-1000 mg/dan 1-3 dana. Terapija visokim dozama kortikosteroida u literaturi je predstavljena uglavnom u obliku opisa kliničkih slučajeva. 19.20

Terapija 1. linije kortikosteroida je efikasna kod 70-85% pacijenata; međutim, većini pacijenata je potrebna terapija održavanja kortikosteroidima za održavanje razine hemoglobina unutar 90-100 g/l, u 50% je dovoljna doza od 15 mg/dan ili manje, a približno 20-30% pacijenata zahtijevaju veće doze prednizona. Smatra se da je monoterapija GCS efikasna kod manje od 20% pacijenata. Kod pacijenata sa rezistencijom na terapiju prve linije, mogućnost sekundarne AIHA treba ponovo procijeniti, budući da je AIHA sa toplim aglutininima povezanim sa malignim tumorima, UC, teratomom jajnika ili IgM često otporna na steroide.

Terapija druge linije
Prilikom odabira terapije druge linije postoji nekoliko opcija, a pri odabiru svake od njih potrebno je odmjeriti korist/rizik u svakom pojedinom slučaju (Sl. 2).

Splenektomija.
Općenito se smatra da je splenektomija najefikasnija i najprikladnija terapija 2. linije za topla antitijela AIHA.

Indikacije za splenektomiju:
Refraktornost ili netolerancija na kortikosteroide;
Potreba za kontinuiranom terapijom održavanja prednizolonom u dozi većoj od 10 mg / dan;
Česti recidivi.
Prednosti splenektomije su prilično visoka efikasnost sa djelomičnom ili potpunom remisijom postignutom kod 2/3 pacijenata (38-82%, uzimajući u obzir sekundarne oblike AIHA, kod kojih je odgovor manji nego kod idiopatske AIHA), značajan broj pacijenti ostaju u remisiji bez potrebe za medicinskom intervencijom 2 godine ili više; mogućnost oporavka je oko 20%.
Nakon splenektomije, pacijenti s perzistentnom ili rekurentnom hemolizom često zahtijevaju niže doze kortikosteroida nego prije splenektomije.

Nedostaci splenektomije:
Nedostatak pouzdanih prediktora ishoda splenektomije;
Rizik od hirurških komplikacija (TELA, intraabdominalno krvarenje, abdominalni apsces, hematom) - 0,5-1,6% kod laparoskopske splenektomije i 6% kod konvencionalne splenektomije);
· Rizik od infekcije je 3,3-5% (najopasnija je pneumokokna septikemija) sa stopom mortaliteta do 50%.
Splenektomija povećava rizik od teških infekcija povezanih sa Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. Pacijentima se daje polivalentna pneumokokna, meningokokna, Haemophilus influenzae tip b kapsularni polisaharid (PRP) tetanus toksoid (TT) konjugirana 2 do 4 sedmice prije splenektomije. Kod pacijenata koji su primili rituksimab u posljednjih 6 mjeseci, vakcinacija možda neće biti efikasna.

Nakon operacije, tromboprofilaksa niskim dozama heparina niske molekularne težine; postepeno ukidanje GCS-a prema gore opisanoj shemi, vakcina protiv pneumokoka svakih 5 godina. Bolesnike nakon splenektomije treba informisati o riziku od infekcija i potrebi za svaku febrilnu epizodu uzimanja antibiotika iz grupe penicilina ili respiratornih fluorokinolona (levofloksacin); također ih treba informirati o riziku od venske tromboembolije.

Slika 2. Algoritam za liječenje steroidno refraktornihWAIHA.

Rituksimab.
Indikacije za imenovanje rituksimaba:
rezistentni oblici AIHA sa sve većim brojem raznih komplikacija;
odbijanje splenektomije;
poodmakloj dobi s visokim rizikom od komplikacija prve i druge linije terapije;
Kontraindikacije za splenektomiju (masivna gojaznost, tehnički problemi), visok rizik od venske tromboembolije.

Kontraindikacije za imenovanje rituksimaba:
netolerancija na lijekove;
aktivni hepatitis B i C;
akutne virusne ili bakterijske infekcije.

Liječenje"Last opcija” (Terapija očaja)
Visoka doza ciklofosfamida (50 mg/kg/dan tokom 4 dana) praćena faktorom stimulacije kolonije bila je efikasna kod 5 od 8 pacijenata sa visoko refraktornim toplim antitelom AIHA.
Alemtuzumab je pokazao djelotvornost u liječenju malih grupa pacijenata sa refraktornom AIHA, međutim, zbog svoje visoke toksičnosti, smatra se „posljednjom instancom“ u liječenju teške idiopatske AIHA, refraktorne na sve dosadašnje terapijske opcije.
Transplantacija hematopoetskih matičnih ćelija. Informacije o upotrebi HSCT-a u AIHA sa toplim antitijelima ograničene su na pojedinačne slučajeve ili male grupe, uglavnom kod Evansovog sindroma sa potpunom remisijom od približno 60% kod alogene i 50% kod autologne BMT.

potporna terapija.
Pacijentima sa AIHA često mogu biti potrebne transfuzije crvenih krvnih zrnaca kako bi se održali klinički prihvatljivi nivoi hemoglobina, barem dok specifična terapija ne bude efikasna. Odluka o sprovođenju transfuzije ne zavisi samo od nivoa hemoglobina, već u većoj meri od kliničkog statusa pacijenta i komorbiditeta (posebno koronarne arterijske bolesti, teške bolesti pluća), njihovog pogoršanja, brzine razvoja anemije, prisustvo hemoglobinurije ili hemoglobinemije i druge manifestacije teške hemolize.. Transfuziju eritrocita ne treba obustavljati u kritičnoj kliničkoj situaciji, čak ni u slučajevima kada se utvrdi nedostatak individualne kompatibilnosti, jer su topla autoantitijela često panreaktivna. Komponente prve krvne grupe koje sadrže Rh kompatibilne eritrocite mogu se bezbedno davati u hitnim slučajevima ako su aloantitela (javljaju se u 12-40% pacijenata sa AIHA) razumno isključena na osnovu prethodne transfuzijske anamneze i/ili akušerske istorije ( žene koje nisu imale trudnoću i/ili prethodne transfuzije i muškarci koji nisu imali transfuziju u anamnezi). Kod ostalih pacijenata se vrši proširena fenotipizacija uz određivanje Rh podgrupa (C,c,E,e), Kell, Kidd i S/s korištenjem monoklonskih IgM antitijela i odabirom kompatibilne mase crvenih krvnih zrnaca za transfuziju. U izuzetnim slučajevima, za određivanje aloantitijela koriste se metode termalne autoadsorpcije ili alogene adsorpcije. U svakom slučaju, mora se izvršiti biološki test.

Algoritam za liječenje AIHA toplim antitijelima prikazan je na slici 3.
Slika 3. Algoritam za liječenje AIHA toplim antitijelima kod odraslih




Liječenje sekundarne AIHA.
AIHA sa toplim antitelima u SLE.
Poželjna terapija prve linije su steroidi, redoslijed primjene je sličan onom kod primarne AIHA (Tabela 3).

Tabela 3 - Liječenje sekundarne AIHA

Hospitalizacija

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sjednica Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga MHSD RK, 2016.
   1. 1) Kliničke smjernice za dijagnozu i liječenje autoimune hemolitičke anemije / ur. V.G. Savčenko, 2014.-26 str. 2) Hill Q., Stamps R., Massey E. et al. Smjernice o upravljanju lijekovima izazvane imunološke i sekundarne autoimune, hemolitičke anemije, 2012. 3) Lechner K, Jager U. Kako liječim autoimune hemolitičke anemije kod odraslih. Krv. 2010;16:1831–8. 4) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. Incidencija i faktori rizika relapsa kod idiopatske autoimune hemolitičke anemije. J Med Associate Thai. 2010;93(Suppl 1):S165–S170. 5) Lechner K, Jager U. Kako liječim autoimune hemolitičke anemije kod odraslih. Krv. 2010;16:1831–8. 6) Dierickx D, Verhoef G, Van Hoof A, Mineur P, Roest A, Triffet A, et al. Rituksimab u autoimunoj hemolitičkoj anemiji i imunološkoj trombocitopenijskoj purpuri: belgijska retrospektivna multicentrična studija. J Intern Med. 2009;266:484–91. 7) Maung SW, Leahy M, O'Leary HM, Khan I, Cahill MR, Gilligan O, et al. Multicentrična retrospektivna studija upotrebe rituksimaba u liječenju relapsirane ili rezistentne tople hemolitičke anemije. Br J Haematol. 2013;163:118–22. 8) Narat S, Gandla J, Hoffbrand AV, Hughes RG, Mehta AB. Rituksimab u liječenju refraktornih autoimunih citopenija kod odraslih. hematologica. 2005;90:1273–4. 9) Zanella A. et al. Treatment of Autoimune Hemolytic Anemias, Haematologica October 2014 99: 1547-1554. 10) Peñalver FJ, Alvarez-Larrán A, Díez-Martin JL, Gallur L, Jarque I, Caballero D, et al. Rituksimab je efikasna i sigurna terapijska alternativa kod odraslih sa refraktornom i teškom autoimunom hemolitičkom anemijom. Ann Hematol. 2010;89:1073–80. 11) O'Connell N, Goodyer M, Gleeson M, Storey L, Williams M, Cotter M, et al. Uspješno liječenje rituksimabom i mikofenolat mofetilom refraktorne autoimune hemolitičke anemije nakon transplantacije hematopoetskih matičnih stanica za dyskeratosis congenita zbog mutacije TINF2. Pedijatrijska transplantacija. 2014;18(1):E22–24. 12) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. . Incidencija i faktori rizika relapsa kod idiopatske autoimune hemolitičke anemije. J Med Associate Thai. 2010;93(Suppl 1):S165–S170. 13) Lechner K, Jager U. Kako liječim autoimune hemolitičke anemije kod odraslih. Krv. 2010;16:1831–8. 14) Murphy S, LoBuglio AF. Terapija autoimune hemolitičke anemije lijekovima. Semin Hematol. 1976; 15) Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimuna hemolitička anemija. Am J Hematol. 2002;69(4):258-271. 16) Akpek G, McAneny D, 3. Weintraub L. Akpek G, McAneny D, Weintraub L Uporedni odgovor na splenektomiju kod Coombs-pozitivne autoimune hemolitičke anemije sa ili bez pridružene bolesti. Am J Hematol. 1999;61:98–102. 17) Casaccia M, Torelli P, Squarcia S, Sormani MP, Savelli A, Troilo BM, et al. Laparoskopska splenektomija za hematološke bolesti: preliminarna analiza obavljena na talijanskom registru laparoskopske kirurgije slezene (IRLSS). Surg Endosc. 2006;20:1214–20. 18) Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Rizik od infekcije i smrti kod pacijenata nakon splenektomije. J Infect. 2001;43:182–6. 19) Davidson RN, Wall RA. Prevencija i liječenje infekcija kod pacijenata bez slezene. Clin Microbiol Infect. 2001;7:657–60. 20) Borthakur G, O'Brien S, Wierda WG, et al. Imunološke anemije u bolesnika s kroničnom limfocitnom leukemijom liječenih fludarabinom, ciklo-fosfamidom i rituksimabom – incidencija i prediktori. Br J Haematol. 2007;136(6):800-805. 21) Chiao EY, Engels EA, Kramer JR, et al. Rizik od imunološke trombocitopenične purpure i autoimune hemolitičke anemije među 120.908 američkih veterana s infekcijom virusom hepatitisa C. Arch Intern.med. 2009;169(4):357-363.

Informacije

SKRAĆENICE KOJE SE KORISTE U PROTOKOLU:

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

- patologija eritrocita, čija je karakteristika ubrzano uništavanje crvenih krvnih zrnaca uz oslobađanje povećane količine indirektnog bilirubina. Za ovu grupu bolesti tipična je kombinacija anemijskog sindroma, žutice i povećanja veličine slezene. U procesu dijagnoze, pregleda se opći test krvi, nivo bilirubina, analiza fecesa i urina, ultrazvuk trbušnih organa; biopsija koštane srži, imunološke studije. Kao metode liječenja koriste se lijekovi, transfuzijska terapija; kod hipersplenizma indicirana je splenektomija.

ICD-10

D59 D58

Opće informacije

Hemolitička anemija (HA) je anemija uzrokovana kršenjem životnog ciklusa eritrocita, odnosno prevagom procesa njihovog uništenja (eritrocitoliza) nad formiranjem i sazrijevanjem (eritropoezom). Ova grupa anemija je veoma opsežna. Njihova prevalencija nije ista na različitim geografskim širinama i starosnim grupama; u prosjeku, patologija se javlja kod 1% populacije. Od ostalih vrsta anemije, hemolitičke čine 11%. Patologiju karakterizira skraćivanje životnog ciklusa eritrocita i njihovo raspadanje (hemoliza) prije vremena (nakon 14-21 dana umjesto 100-120 dana normalno). U tom slučaju, uništavanje crvenih krvnih zrnaca može se dogoditi direktno u vaskularnom krevetu (intravaskularna hemoliza) ili u slezeni, jetri, koštanoj srži (ekstravaskularna hemoliza).

Razlozi

Etiopatogenetska osnova nasljednih hemolitičkih sindroma su genetski defekti membrane eritrocita, njihovog enzimskog sistema ili strukture hemoglobina. Ovi preduslovi određuju morfofunkcionalnu inferiornost eritrocita i njihovo pojačano uništavanje. Hemoliza eritrocita kod stečene anemije nastaje pod uticajem unutrašnjih faktora ili faktora okoline, uključujući:

• Autoimuni procesi. Stvaranje antitijela koja aglutiniraju crvena krvna zrnca moguća je kod hemoblastoza (akutna leukemija, kronična limfocitna leukemija, limfogranulomatoza), autoimune patologije (SLE, nespecifični ulcerozni kolitis), infektivnih bolesti (infektivna mononukleoza, toksoplazmofilozmoza). Razvoj imunološke hemolitičke anemije može se potaknuti reakcijama nakon transfuzije, preventivnom vakcinacijom, hemolitičkom bolešću fetusa.
• Toksičan učinak na eritrocite. U nekim slučajevima akutnoj intravaskularnoj hemolizi prethodi trovanje spojevima arsena, teškim metalima, sirćetnom kiselinom, gljivičnim otrovima, alkoholom itd. Određeni lijekovi (antimalarijski lijekovi, sulfonamidi, derivati ​​nitrofurana, analgetici) mogu uzrokovati razaranje krvnih stanica.
• Mehanička oštećenja eritrocita. Hemoliza eritrocita se može uočiti pri teškim fizičkim naporima (dugo hodanje, trčanje, skijanje), kod DIC-a, malarije, maligne arterijske hipertenzije, proteze srčanih zalistaka i krvnih sudova, hiperbarične terapije kiseonikom, sepse, opsežnih opekotina. U tim slučajevima, pod utjecajem određenih faktora, dolazi do traumatizacije i rupture membrane prvobitno punopravnih eritrocita.

Patogeneza

Centralna karika u patogenezi GA je pojačano uništavanje eritrocita u organima retikuloendotelnog sistema (slezena, jetra, koštana srž, limfni čvorovi) ili direktno u vaskularnom krevetu. Autoimunim mehanizmom anemije dolazi do stvaranja antieritrocitnih antitijela (toplota, hladnoća) koja uzrokuju enzimsku lizu membrane eritrocita. Otrovne tvari, kao najjači oksidanti, uništavaju eritrocit uslijed razvoja metaboličkih, funkcionalnih i morfoloških promjena u membrani i stromi crvenih krvnih stanica. Mehanički faktori imaju direktan uticaj na ćelijsku membranu. Pod uticajem ovih mehanizama, joni kalijuma i fosfora napuštaju eritrocite, a ioni natrija ulaze unutra. Ćelija nabubri, uz kritično povećanje njenog volumena, dolazi do hemolize. Raspad eritrocita je praćen razvojem anemičnih i ikteričnih sindroma (tzv. "blijeda žutica"). Možda intenzivno bojenje izmeta i urina, povećanje slezene i jetre.

Klasifikacija

U hematologiji se hemolitičke anemije dijele u dvije velike grupe: kongenitalne (nasljedne) i stečene. Nasljedni GA uključuje sljedeće oblike:

• membranopatije eritrocita(- Minkowski-Choffardova bolest, ovalocitoza, akantocitoza) - anemija, zbog strukturnih abnormalnosti membrana eritrocita
• fermentopenija(enzimopenija) - anemija uzrokovana nedostatkom određenih enzima (glukoza-6-fosfat dehidrogenaza, piruvat kinaza itd.)
• hemoglobinopatije- anemija povezana s kvalitativnim poremećajima u strukturi hemoglobina ili promjenom omjera njegovih normalnih oblika (talasemija, anemija srpastih stanica).

Stečeni GA se dijele na:

• stečene membranopatije(paroksizmalna noćna hemoglobinurija - Marchiafava-Mikeli b-b, anemija spur ćelija)
• imuni (auto- i izoimuni)- zbog izloženosti antitijelima
• toksično- anemija zbog izlaganja hemikalijama, biološkim otrovima, bakterijskim toksinima
• mehanički- anemija uzrokovana mehaničkim oštećenjem strukture crvenih krvnih zrnaca (trombocitopenična purpura, marširajuća hemoglobinurija)

Simptomi

Nasljedne membranopatije, fermentopenije i hemoglobinopatije

Najčešći oblik ove grupe anemija je mikrosferocitoza ili Minkowski-Choffardova bolest. Naslijeđeno na autosomno dominantan način; obično se viđa kod nekoliko članova porodice. Defektnost eritrocita nastaje zbog nedostatka u membrani proteina i lipida nalik aktomiozinu, što dovodi do promjene oblika i promjera eritrocita, njihove masivne i prerane hemolize u slezeni. Manifestacija mikrosferocitnog HA je moguća u bilo kojoj dobi (u djetinjstvu, adolescenciji, starosti), ali se obično manifestiraju kod starije djece i adolescenata. Težina bolesti varira od subkliničkih do teških oblika koje karakteriziraju često ponavljajuće hemolitičke krize. U vrijeme krize dolazi do porasta tjelesne temperature, vrtoglavice, slabosti; javlja se bol u stomaku i povraćanje.

Glavni simptom mikrosferocitne hemolitičke anemije je žutica različitog intenziteta. Zbog visokog sadržaja sterkobilina, izmet postaje intenzivno obojen u tamno smeđu boju. U bolesnika s Minkowski-Choffardovom bolešću postoji sklonost ka stvaranju kamenca u žučnoj kesi, stoga se često javljaju znaci egzacerbacije kalkuloznog kolecistitisa, javljaju se napadi bilijarne kolike, a opstruktivna žutica nastaje kada je holedokus blokiran kamencem. Kod mikrosferocitoze je u svim slučajevima povećana slezena, a kod polovine pacijenata i jetra. Pored nasljedne mikrosferocitne anemije, kod djece se često javljaju i druge kongenitalne displazije: toranj lobanje, strabizam, deformitet sedlastog nosa, malokluzija, gotičko nepce, polidaktilija ili bradidaktilija, itd. rezultat hemolize crvenih krvnih zrnaca u kapilarima ekstremiteta i teško ih je liječiti.

Enzimopenične anemije su povezane s nedostatkom određenih enzima eritrocita (češće - G-6-PD, enzima zavisnih od glutationa, piruvat kinaze itd.). Hemolitička anemija se može najprije manifestirati nakon interkurentne bolesti ili uzimanja lijekova (salicilati, sulfonamidi, nitrofurani). Obično bolest ima glatki tok; tipična "bleda žutica", umerena hepatosplenomegalija, šumovi na srcu. U težim slučajevima razvija se izražena slika hemolitičke krize (slabost, povraćanje, otežano disanje, palpitacije, kolaptoidno stanje). U vezi s intravaskularnom hemolizom eritrocita i oslobađanjem hemosiderina u urinu, potonji poprima tamnu (ponekad crnu) boju. Osobitosti kliničkog toka hemoglobinopatija - talasemija i anemija srpastih stanica su predmet nezavisnih pregleda.

Stečena hemolitička anemija

Među različitim stečenim varijantama, autoimune anemije su češće od drugih. Za njih je uobičajen startni faktor stvaranje antitela na antigene sopstvenih eritrocita. Hemoliza eritrocita može biti intravaskularna i intracelularna. Hemolitička kriza kod autoimune anemije razvija se akutno i naglo. Protiče se groznicom, jakom slabošću, vrtoglavicom, lupanjem srca, kratkim dahom, bolom u epigastriju i donjem dijelu leđa. Ponekad akutnim manifestacijama prethode prekursori u vidu subfebrilnog stanja i artralgije. Tokom krize žutica se brzo povećava, nije praćena svrabom kože, jetra i slezina su uvećane. Kod nekih oblika autoimune anemije, pacijenti slabo podnose hladnoću; na niskim temperaturama mogu razviti Raynaudov sindrom, urtikariju, hemoglobinuriju. Zbog zatajenja cirkulacije u malim žilama moguće su komplikacije u vidu gangrene prstiju na nogama i šakama.

Toksična anemija se javlja uz progresivnu slabost, bol u desnom hipohondrijumu i lumbalnoj regiji, povraćanje, hemoglobinuriju, visoku tjelesnu temperaturu. Od 2-3 dana spajaju se žutica i bilirubinemija; 3-5. dana dolazi do zatajenja jetre i bubrega, čiji su znaci hepatomegalija, fermentemija, azotemija, anurija. O zasebnim tipovima stečene hemolitičke anemije govori se u relevantnim člancima: "Hemoglobinurija" i "Thrombocitopenična purpura", "Hemolitička bolest fetusa".

Komplikacije

Svaka vrsta HA ima svoje specifične komplikacije: na primjer, kolelitijaza - s mikrosferocitozom, zatajenje jetre - s toksičnim oblicima itd. Uobičajene komplikacije uključuju hemolitičke krize, koje mogu biti izazvane infekcijama, stresom, porođajem kod žena. Kod akutne masivne hemolize moguć je razvoj hemolitičke kome, koju karakterizira kolaps, konfuzija, oligurija i pojačana žutica. Život pacijenta je ugrožen DIC-om, infarktom slezine ili spontanom rupturom organa. Hitna medicinska pomoć zahtijeva akutno kardiovaskularno i bubrežno zatajenje.

Dijagnostika

Utvrđivanje oblika GA na osnovu analize uzroka, simptoma i objektivnih podataka je u nadležnosti hematologa. Tokom inicijalnog razgovora razjašnjava se porodična anamneza, učestalost i težina toka hemolitičkih kriza. Prilikom pregleda procjenjuje se boja kože, bjeloočnice i vidljive sluzokože, palpira se trbuh radi procjene veličine jetre i slezine. Spleno- i hepatomegalija se potvrđuje ultrazvukom jetre i slezene. Laboratorijski dijagnostički kompleks uključuje:

• Test krvi. Promjene na hemogramu karakteriziraju normo- ili hipokromna anemija, leukopenija, trombocitopenija, retikulocitoza i ubrzana ESR. U biohemijskim uzorcima krvi utvrđuje se hiperbilirubinemija (povećanje frakcije indirektnog bilirubina), povećanje aktivnosti laktat dehidrogenaze. Kod autoimune anemije pozitivan Coombsov test ima veliku dijagnostičku vrijednost.
• Testovi urina i stolice. Analiza urina otkriva proteinuriju, urobilinuriju, hemosiderinuriju, hemoglobinuriju. U koprogramu je povećan sadržaj sterkobilina.
• Mijelogram. Za citološku potvrdu radi se sternalna punkcija. Pregled punktata koštane srži otkriva hiperplaziju eritroidne klice.

U procesu diferencijalne dijagnoze isključuju se hepatitis, ciroza jetre, portalna hipertenzija, hepatolienalni sindrom, porfirija, hemoblastoze. Pacijenta konsultuju gastroenterolog, klinički farmakolog, infektolog i drugi specijalisti.

Tretman

Različiti oblici GA imaju svoje karakteristike i pristupe liječenju. Kod svih varijanti stečene hemolitičke anemije potrebno je voditi računa da se eliminiše uticaj hemolitičkih faktora. Tokom hemolitičke krize, pacijentima su potrebne infuzije rastvora, krvne plazme; vitaminska terapija, ako je potrebno - hormonska i antibiotska terapija. Kod mikrosferocitoze, jedina efikasna metoda koja vodi do 100% prestanka hemolize je splenektomija.

Kod autoimune anemije indikovana je terapija glukokortikoidnim hormonima (prednizolon) koji umanjuje ili zaustavlja hemolizu. U nekim slučajevima, željeni učinak postiže se imenovanjem imunosupresiva (azatioprin, 6-merkaptopurin, klorambucil), antimalarijskih lijekova (hlorokin). Kod oblika autoimune anemije rezistentnih na lijekove, izvodi se splenektomija. Liječenje hemoglobinurije uključuje transfuziju ispranih crvenih krvnih zrnaca, zamjene plazme, imenovanje antikoagulansa i antitrombocitnih sredstava. Razvoj toksične hemolitičke anemije diktira potrebu za intenzivnom terapijom: detoksikacija, prisilna diureza, hemodijaliza, prema indikacijama - uvođenje antidota.

Prognoza i prevencija

Tijek i ishod ovise o vrsti anemije, težini tijeka kriza, potpunosti patogenetske terapije. Kod mnogih stečenih varijanti, otklanjanje uzroka i potpuno liječenje dovodi do potpunog oporavka. Kongenitalna anemija se ne može izliječiti, ali je moguća dugotrajna remisija. Uz razvoj zatajenja bubrega i drugih fatalnih komplikacija, prognoza je nepovoljna. Za sprječavanje razvoja GA omogućuje prevenciju akutnih zaraznih bolesti, trovanja, trovanja. Nekontrolisana samostalna upotreba droga je zabranjena. Neophodna je pažljiva priprema pacijenata za transfuziju krvi, vakcinaciju sa čitavim kompleksom neophodnih pregleda.

Odvojite idiopatsku autoimunu anemiju i sekundarnu autoimunu anemiju.
Sekundarne autoimune hemolitičke anemije razvijaju se u pozadini sljedećih bolesti: reumatoidni artritis, skleroderma, Sjogrenov sindrom, limfoproliferativne bolesti, druge maligne bolesti, gljivične infekcije, timomi, ulcerozni kolitis, B12-deficijencija, primarna bilijarna anemija, kawasakiverova anemija, .

U nedostatku razloga za autoimunu hemolitičku anemiju, verificira se idiopatska AIHA.

AIHA je hemolitička anemija koja nastaje kao rezultat promjene u funkciji imunološkog sistema tijela, uslijed čega se stvaraju antigeni eritrocita protiv vlastitih nepromijenjenih antigena.

Etiologija.
Uzroci AIHA, kao i mnogih drugih autoimunih bolesti, nisu jasni. Raspravlja se o utjecaju nekog okidača (moguće virusa ili mikroorganizma), zbog čega je imunološka tolerancija na autoantigen poremećena.

Patogeneza.
Priroda patogenetskih mehanizama kod AIHA ovisi uglavnom o prirodi AT proizvedenog protiv vlastitih nepromijenjenih antigena eritrocita.
Opterećeni antitijelima (aglutinini ili precipitini), eritrociti se uništavaju u slezeni, jetri i koštanoj srži, hemoliza se provodi po intracelularnom tipu.
AT klase hemolizina, kada se fiksiraju na površini eritrocita, uzrokuju smrt stanica unutar žile.
Manifestacije bolesti će prvenstveno biti određene mehanizmom uništavanja crvenih krvnih zrnaca - intracelularnim ili intravaskularnim.

Klasifikacija AT: prema mehanizmu djelovanja (aglutinini, hemolizini, precipitini); prema temperaturnom optimumu aktivnosti (toplotni, hladni); po serološkim karakteristikama (potpuna, nepotpuna).

kliničku sliku.
Najčešća varijanta je AIHA zbog nepotpunih toplotnih aglutinina (anemija sa intracelularnom smrću eritrocita).
Tegobe su uzrokovane razvojem tkivne hipoksije (teška slabost, pospanost, nesvjestica, otežano disanje, palpitacije).
Često se bilježi subfebrilna ili febrilna tjelesna temperatura.
Neki pacijenti, posebno stariji, mogu razviti anemijsku prekomu i komu.

Pacijenti sa srčanim oboljenjima su pod visokim rizikom od akutnog zatajenja lijeve komore.
Pri pregledu: oštro bljedilo kože i vidljivih sluzokoža. Formiranje velike količine indirektnog bilirubina iz eritrocita koji raspadaju Hb dovodi do razvoja žutice.
Kod 2/3 pacijenata otkriva se povećanje slezene, a kod više od polovine pacijenata - jetre.

Kod AIHA uzrokovane stvaranjem AT klase hemolizina (anemija s intravaskularnom smrću eritrocita), pacijenti se žale na bolove u lumbalnoj regiji, groznicu, crni urin i tegobe povezane sa smanjenjem sadržaja Hb (anemični sindrom) .

Koža i vidljive sluzokože su blijede.
Povećanje slezene je rijetko, a njena veličina je mala. Dijagnostika.
Kombinacija anemijskog sindroma, žutice kože i/ili sluzokože i povećane slezine bi trebalo da navede kliničara da posumnja na AIHA s intracelularnim mehanizmom uništavanja eritrocita prije svega.

Takva pretpostavka zahtijeva hitnu studiju periferne krvi uz obavezno određivanje broja retikulocita.
Dolazi do značajnog smanjenja sadržaja eritrocita i Hb u krvi. Indeks boja je blizu jedan, RBC RMS je u rasponu od 80-95 fl (normocitoza).
Sadržaj retikulocita je značajno povećan.
U teškim slučajevima, normoblasti se mogu pojaviti u perifernoj krvi.
Broj leukocita i trombocita je u granicama normale. Formula leukocita nije promijenjena, iako se mogu uočiti i leukemoidne reakcije neutrofilnog tipa.
ESR je značajno povećan. U proučavanju urina može se zabilježiti pojava urobilina.

Izmet u bolesnika s AIHA s intracelularnim mehanizmom uništavanja eritrocita dobiva tamniju boju u odnosu na uobičajenu.

Za potvrdu dijagnoze AIHA sa intracelularnim mehanizmom destrukcije eritrocita koristi test kojim se utvrđuje prisustvo AT na površini eritrocita – pozitivan direktni Coombs test (Coombsov test: zečji antiglobulinski serum dobijen senzibilizacijom sa humanim γ-globulinom dodaje se ispitivanim eritrocitima.
Serum ne izaziva aglutinaciju normalnih ispranih eritrocita, ali kada se antiglobulinski serum doda eritrocitima koji na svojoj površini sadrže nepotpuni AT, proteinski molekuli postaju veći i eritrociti aglutiniraju).
Osetljiviji test su reakcije hemaglutinacije agregacije.
Ukoliko pacijent ima crnu mokraću, bolove u lumbalnoj regiji i anemične tegobe, potrebno je pretpostaviti prisustvo AIHA sa intravaskularnom varijantom destrukcije eritrocita.

Ova pretpostavka se pojačava kada se otkrije normohromna (normocitna) anemija s povećanjem broja retikulocita.
U proučavanju urina otkriva se slobodni hemoglobin, a pri proučavanju urinarnog sedimenta bilježi se povećanje broja epitelnih stanica bubrežnih tubula s inkluzijama hemosiderina.
Patomorfologija koštane srži: hiperplazija crvene klice hematopoeze različite težine.
U teškim hemolitičkim krizama, koštana srž može povećati proizvodnju crvenih krvnih zrnaca za 6-8 puta.

Diferencijalna dijagnoza.
AIHA sa intracelularnim mehanizmom destrukcije eritrocita mora se razlikovati od drugih anemičnih stanja praćenih povećanjem broja retikulocita: posthemoragična anemija; IDA na pozadini terapije gvožđem; B12DA na pozadini terapije vitaminom B12; FDA tokom terapije folnom kiselinom.

Za razlikovanje ovih stanja od velike je važnosti pažljivo proučavanje anamneze i analiza dostupnih dokumentarnih podataka o toku bolesti. Važna pomoć je Coombsov test, AIHA sa intravaskularnom destrukcijom eritrocita se mora razlikovati od PNH (negativan saharozni test i Hemov test kod AIHA i pozitivan kod PNH).

Tretman.
AIHA zahtijeva hitno liječenje.
Lijekovi prve linije - GCS - oralni prednizolon u dozi od 1-2 mg/kg tjelesne težine dnevno.
Znaci efikasnosti liječenja su prestanak pada Hb, smanjenje retikulocitoze, normalizacija tjelesne temperature i poboljšanje stanja pacijenta.

Hemoglobin počinje da raste 3-4 dana od početka terapije.
Nakon normalizacije parametara periferne krvi, doza prednizolona počinje se polako smanjivati ​​dok se potpuno ne poništi.
Preporučena doza prednizolona za pacijente starije od 70 godina sa znacima osteoporoze je 0,6 mg/kg tjelesne težine/dan.
Ako iz nekog razloga pacijent ne može primiti GCS oralno, onda se uz parenteralnu primjenu njihova doza mora povećati.
Ako se prednizolon primjenjuje intramuskularno, njegovu dozu treba udvostručiti, a kada se primjenjuje intravenozno, tri puta u odnosu na oralnu dozu.

Također treba imati na umu da kada se primjenjuje parenteralno, prednizolon ima kratkoročno djelovanje.
Upotreba kortikosteroidne terapije omogućava vam da dobijete trajni učinak kod polovine pacijenata.
U ostalom, liječenje prednizolonom daje privremeni učinak; smanjenje doze ili potpuno ukidanje lijeka dovodi do razvoja relapsa bolesti.

Takvi pacijenti zahtijevaju stalnu dozu održavanja prednizolona ili ponovljene kurseve terapije.

Splenektomija kao druga linija terapije indicirana je u sljedećim slučajevima:
1) nedostatak dejstva na prednizon;
2) zavisnost od prednizolona u dozi od 20 mg/dan ili više;
3) rani recidiv nakon prestanka uzimanja prednizolona.

Kod AIHA sa intravaskularnom smrću eritrocita, efekat splenektomije je manji i može biti odgođen.

Terapeutski učinak u ovom slučaju povezan je s isključenjem slezene iz procesa sinteze AT.

Za pacijente starije od 70 godina i djecu, splenektomija nije terapija druge linije zbog visokog rizika od razvoja imunodeficijencije i infektivnih komplikacija.

Treća linija terapije.
U slučaju neefikasnosti splenektomije, propisuju se imunosupresivi.
Posljednjih godina postignut je dobar učinak u liječenju AITA ciklosporinom A (sandimmune).
Početna doza od 2,5 mg/kg x 2 puta dnevno tokom 6 dana, nakon čega slijedi smanjenje doze ciklosporina na 3 mg/kg dnevno i dodavanje 5 mg/dan prednizolona.

Upotreba ciklosporina A omogućava postizanje dugotrajnih i stabilnih remisija bolesti.

Mikofenolat se takođe pokazao efikasnim u lečenju AIHA.
Rituksimab (MabThera) 375 mg/m2 jednom sedmično tokom 4 sedmice. Neki istraživači pokazuju 100% odgovor.

Imuran (azatiolrin - 1,5 mg/kg/dan 3 mjeseca) ili male doze ciklofosfamida (2 mg/kg/dan x 3 mjeseca). Odgovor se opaža kod 50% pacijenata.

Visoke doze ciklofosfamida (50 mg/kg dnevno x 4 dana) izazvale su produžene remisije (15 mjeseci) kod 66% pacijenata.

Prognoza.
Uz adekvatnu terapijsku taktiku vođenja, prognoza kod pacijenata sa AIHA je povoljna.

Prevencija. Ne postoji efikasna prevencija AIHA.

Online Testovi

• Test na ovisnost o drogama (pitanja: 12)

  Bilo da se radi o lijekovima na recept, ilegalnim lijekovima ili lijekovima bez recepta, jednom kada postanete zavisni, vaš život počinje da se vrti nizbrdo i vučete one koji vas vole sa sobom...

Šta je autoimuna hemolitička anemija -

Pravo hemolitička anemija objedinjuje grupu stečenih i nasljednih bolesti koje karakterizira pojačano intracelularno ili intravaskularno uništavanje crvenih krvnih stanica.

Autoimune hemolitičke anemije uključuju oblike bolesti povezane sa stvaranjem antitijela na samo-antigene eritrocita.

U općoj grupi hemolitičkih anemija, češće su autoimune hemolitičke anemije. Njihova učestalost je 1 slučaj na 75.000-80.000 stanovnika.

Šta izaziva / Uzroci autoimune hemolitičke anemije:

Imunološka hemolitička anemija može se javiti pod utjecajem antieritrocitnih izo- i autoantitijela i prema tome se dijele na izoimune i autoimune.

Izoimune uključuju hemolitičku anemiju novorođenčadi, zbog nekompatibilnosti ABO i Rh sistema između majke i fetusa, posttransfuzionu hemolitičku anemiju.

Kod autoimune hemolitičke anemije dolazi do sloma imunološke tolerancije na nepromijenjene antigene vlastitih eritrocita, ponekad i na antigene koji imaju determinante slične eritrocitima. Antitijela na takve antigene mogu stupiti u interakciju s nepromijenjenim antigenima vlastitih eritrocita. Nepotpuni toplotni aglutinini su najčešći tip antitijela koja mogu uzrokovati razvoj autoimune hemolitičke anemije. Ova antitijela pripadaju IgG, rijetko - IgM, IgA.

Imunološke hemolitičke anemije dijele se na izoimune i autoimune. Serološki princip diferencijacije autoimune hemolitičke anemije omogućava razlikovanje oblika uzrokovanih nepotpunim termalnim aglutininima, termalnim hemolizinima, hladnim aglutininima, dvofaznim hladnim hemolizinima (Donat-Landsteiner tip) i eritropsoninima. Neki autori razlikuju oblik hemolitičke anemije sa antitijelima protiv antigena normoblasta koštane srži.

Prema kliničkom toku razlikuju se akutne i kronične varijante.

Postoje simptomatske i idiopatske autoimune hemolitičke anemije. Simptomatska autoimuna anemija javlja se u pozadini raznih bolesti praćenih poremećajima u imunokompetentnom sistemu. Najčešće se javljaju kod hronične limfocitne leukemije, limfogranulomatoze, akutne leukemije, sistemskog eritematoznog lupusa, reumatoidnog artritisa, hroničnog hepatitisa i ciroze jetre. U slučajevima kada se pojava autoantitijela ne može povezati s bilo kojim patološkim procesom, govori se o idiopatskoj autoimunoj hemolitičkoj anemiji, koja čini oko 50% svih autoimunih anemija.

Formiranje autoantitijela nastaje kao rezultat kršenja u sistemu imunokompetentnih stanica koje percipiraju antigen eritrocita kao strano i počinju proizvoditi antitijela na njega. Nakon fiksacije autoantitijela na eritrocite, ove potonje hvataju ćelije retikulohistiocitnog sistema, gdje se podvrgavaju aglutinaciji i raspadanju. Hemoliza eritrocita se javlja uglavnom u slezeni, jetri i koštanoj srži. Autoantitijela na eritrocite pripadaju različitim tipovima.

Prema serološkom principu, autoimune hemolitičke anemije dijele se na nekoliko oblika:
- anemija sa nepotpunim toplotnim aglutininima
- anemija sa termalnim hemolizinima
- anemija sa potpunim hladnim aglutininima
- anemija sa dvofaznim hemolizinima
- anemija sa aglutininima protiv normoblasta koštane srži

Svaki od ovih oblika ima neke karakteristike u kliničkoj slici, toku i serološkoj dijagnozi. Najčešća anemija sa nepotpunim termalnim aglutininima, koja čini 70 - 80% svih autoimunih hemolitičkih anemija.

Patogeneza (šta se dešava?) tokom autoimune hemolitičke anemije:

Suština autoimunih procesa je da se kao rezultat slabljenja T-supresorskog sistema imuniteta, koji kontroliše autoagresiju, aktivira B-sistem imuniteta koji sintetiše antitela protiv nepromenjenih antigena različitih organa. U sprovođenju autoagresije učestvuju i T-limfociti-ubice. Antitijela su imunoglobulini (Ig), koji najčešće pripadaju klasi G, rjeđe - M i A; oni su specifični i usmjereni protiv specifičnog antigena. IgM uključuju, posebno, hladna antitijela i dvofazne hemolizine. Makrofagi fagocitiraju eritrocit koji nosi antitijela i uništava u njima; moguća liza eritrocita uz učešće komplementa. Antitijela IgM klase mogu uzrokovati aglutinaciju eritrocita direktno u krvotoku, a antitijela IgG klase mogu samo uništiti eritrocite u makrofagima slezene. U svim slučajevima, hemoliza eritrocita je intenzivnija, što je više antitijela na njihovoj površini. Opisana je hemolitička anemija sa antitijelima na spektrin.

Simptomi autoimune hemolitičke anemije:

S akutnim početkom autoimune hemolitičke anemije, kod pacijenata se razvija brzo rastuća slabost, otežano disanje i palpitacije, bol u predjelu srca, ponekad u donjem dijelu leđa, groznica i povraćanje, intenzivna žutica. U kroničnom toku procesa, relativno zadovoljavajuće zdravstveno stanje bolesnika bilježi se čak i uz duboku anemiju, često jaku žuticu, u većini slučajeva povećanje slezene, ponekad i jetre, naizmjenično razdoblje egzacerbacije i remisije.

Anemija je normohromna, ponekad hiperhromna, sa hemolitičkim krizama koje su obično obeležene teškom ili umerenom retikulocitozom. U perifernoj krvi nalaze se makrocitoza i mikrosferocitoza eritrocita, moguća je pojava normoblasta. ESR je u većini slučajeva povećan. Sadržaj leukocita u kroničnom obliku je normalan, u akutnom obliku se javlja leukocitoza, ponekad dostižući visoke brojke sa značajnim pomakom formule leukocita ulijevo. Broj trombocita je obično normalan.
Kod Fisher-Evensovog sindroma, autoimuna hemolitička anemija se kombinira s autoimunom trombocitopenijom. U koštanoj srži je pojačana eritropoeza, megaloblasti se rijetko otkrivaju. Kod većine pacijenata osmotska rezistencija eritrocita je smanjena, što je posljedica značajnog broja mikrosferocita u perifernoj krvi. Sadržaj bilirubina je povećan zbog slobodne frakcije, a povećan je i sadržaj sterkobilina u fecesu.

Nepotpuni toplotni aglutinini se otkrivaju direktnim Coombsovim testom sa polivalentnim antiglobulinskim serumom. Uz pozitivan test antiseruma na IgG, IgM itd., precizira se kojoj klasi imunoglobulina pripadaju otkrivena antitijela. Ako na površini crvenih krvnih zrnaca ima manje od 500 fiksiranih IgG molekula, Coombsov test je negativan. Sličan fenomen se obično opaža kod pacijenata s kroničnim oblikom autoimune hemolitičke anemije ili koji su bili podvrgnuti akutnoj hemolizi. Coombs-negativni su i slučajevi kada su antitijela koja pripadaju IgA ili IgM fiksirana na eritrocite (u odnosu na koje je polivalentni antiglobulinski serum manje aktivan).
Približno 50% slučajeva idiopatske autoimune hemolitičke anemije istovremeno s pojavom imunoglobulina fiksiranih na površini eritrocita, otkrivaju se antitijela na vlastite limfocite.

Hemolitička anemija zbog termalnih hemolizina, je rijetko. Karakterizira ga hemoglobinurija s crnim urinom, naizmjenični periodi akutne hemolitičke krize i remisije. Hemolitička kriza je praćena razvojem anemije, retikulocitoze (u nekim slučajevima trombocitoze) i povećanjem slezene. Dolazi do povećanja nivoa slobodne frakcije bilirubina, hemosiderinurije. Pri liječenju donorskih eritrocita papainom moguće je otkriti monofazne hemolizine kod pacijenata. Neki pacijenti imaju pozitivan Coombsov test.

Hemolitička anemija zbog hladnih aglutinina(hladna hemaglutininska bolest) ima hronični tok. Razvija se uz naglo povećanje titra hladnih hemaglutinina. Postoje idiopatski i simptomatski oblici bolesti. Vodeći simptom bolesti je pretjerana osjetljivost na hladnoću, koja se manifestuje u vidu plavetnila i izbjeljivanja prstiju na rukama i nogama, ušima, vrhovima nosa. Poremećaji periferne cirkulacije dovode do razvoja Raynaudovog sindroma, tromboflebitisa, tromboze i trofičkih promjena do akrogangrene, ponekad i hladne urtikarije. Pojava vazomotornih poremećaja povezana je sa stvaranjem velikih intravaskularnih konglomerata iz aglutiniranih eritrocita tokom hlađenja, praćenog spazmom vaskularnog zida. Ove promjene su kombinovane sa povećanom pretežno intracelularnom hemolizom. Kod nekih pacijenata dolazi do povećanja jetre i slezene. Umjereno teška normohromna ili hiperhromna anemija, retikulocitoza, normalan broj leukocita i trombocita, povećan ESR, blagi porast nivoa slobodne frakcije bilirubina, visok titar kompletnih aglutinina hladnog (otkriven aglutinacijom u fiziološkom mediju), ponekad znakovi primećuje se hemoglobinurija. Karakteristična je aglutinacija eritrocita in vitro, koja se javlja na sobnoj temperaturi i nestaje pri zagrijavanju. Ako je nemoguće izvršiti imunološke pretrage, dijagnostičku vrijednost poprima provokativni test sa hlađenjem (u krvnom serumu dobivenom iz prsta vezanog podvezom nakon spuštanja u ledenu vodu, utvrđuje se povećan sadržaj slobodnog hemoglobina).

Kod hladne hemaglutininske bolesti, za razliku od paroksizmalne hladne hemoglobinurije, hemolitička kriza i vazomotorni poremećaji nastaju samo od hipotermije tijela, a hemoglobinurija, koja je započela u hladnim uvjetima, prestaje kada se bolesnik preseli u toplu prostoriju.

Kompleks simptoma karakterističan za bolest hladnog hemaglutinina može se pojaviti u pozadini različitih akutnih infekcija i nekih oblika hemoblastoza. Kod idiopatskih oblika bolesti potpuni oporavak se ne opaža, kod simptomatskih oblika prognoza uglavnom ovisi o težini osnovnog procesa.

Paroksizmalna hladna hemoglobinurija jedan je od rijetkih oblika hemolitičke anemije. Pogađa osobe oba pola, češće djecu.

Pacijenti s paroksizmalnom hladnom hemoglobinurijom mogu osjetiti opštu slabost, glavobolju, bolove u tijelu i druge neugodnosti nakon hladnoće. Nakon toga slijede zimica, groznica, mučnina i povraćanje. Urin postaje crn. Istovremeno se ponekad otkrivaju žutica, povećanje slezene i vazomotorni poremećaji. U pozadini hemolitičke krize, pacijenti pokazuju umjerenu anemiju, retikulocitozu, povećanje sadržaja slobodne frakcije bilirubina, hemosiderinuriju i proteinuriju.

Konačna dijagnoza paroksizmalne hladne hemoglobinurije postavlja se na osnovu otkrivenih dvofaznih hemolizina po Donat-Landsteiner metodi. Ne karakteriše ga autoaglutinacija eritrocita, što se stalno opaža kod bolesti hladne hemaglutinacije.

Hemolitička anemija zbog eritropsonina. Općenito je poznato postojanje autoopsonina u krvnim stanicama. Kod stečene idiopatske hemolitičke anemije, ciroze jetre, hipoplastične anemije sa hemolitičkom komponentom i leukemije, utvrđen je fenomen autoeritrofagocitoze.

Stečena idiopatska hemolitička anemija, praćena pozitivnim fenomenom autoeritrofagocitoze, ima kronični tok. Periodi remisije, ponekad dugotrajne, zamjenjuju se hemolitičkom krizom, koju karakterizira ikterus vidljivih sluznica, zatamnjenje urina, anemija, retikulocitoza i povećanje indirektne frakcije bilirubina, ponekad povećanje slezene i jetre. .

Kod idiopatske i simptomatske hemolitičke anemije, otkrivanje autoeritrofagocitoze u nedostatku podataka koji ukazuju na prisutnost drugih oblika autoimune hemolitičke anemije daje razlog da se pripisuju hemolitičkoj anemiji uzrokovanoj eritropsoninima. Dijagnostički test autoeritrofagocitoze provodi se u direktnoj i indirektnoj verziji.

Imunohemolitička anemija povezane sa upotrebom droga. Razni lijekovi (kinin, dopegit, sulfonamidi, tetraciklin, ceporin i dr.) koji mogu izazvati hemolizu formiraju komplekse sa specifičnim heteroantitijelima, zatim se talože na eritrocite i sami sebi pričvršćuju komplement, što dovodi do narušavanja membrane eritrocita. Ovaj mehanizam hemolitičke anemije izazvane lijekovima potvrđuje se detekcijom komplementa na eritrocitima pacijenata u odsustvu imunoglobulina na njima. Anemiju karakterizira akutni početak sa znacima intravaskularne hemolize (hemoglobinurija, retikulocitoza, povećanje sadržaja slobodne frakcije bilirubina, povećana eritropoeza). U pozadini hemolitičke krize, ponekad se razvija akutno zatajenje bubrega.

Hemolitička anemija, koja se razvija primjenom penicilina i metildope, odvija se nešto drugačije. Unošenje 15.000 jedinica ili više penicilina dnevno može dovesti do razvoja hemolitičke anemije, koju karakterizira intracelularna hiperhemoliza. Uz opšte kliničke i laboratorijske znakove hemolitičkog sindroma, otkriva se i pozitivan direktan Coombsov test (otkrivena antitijela su povezana sa IgG). Penicilin, vezujući se za antigen membrane eritrocita, formira kompleks protiv kojeg se u tijelu stvaraju antitijela.

Uz produženu primjenu metildope, neki pacijenti razvijaju hemolitički sindrom koji ima karakteristike idiopatskog oblika autoimune hemolitičke anemije. Otkrivena antitijela su identična termalnim aglutininima i pripadaju IgG.

Hemolitička anemija uzrokovana mehaničkim faktorima, povezan je sa uništavanjem crvenih krvnih zrnaca tokom njihovog prolaska kroz izmenjene sudove ili kroz veštačke zaliske. Promjene vaskularnog endotela kod vaskulitisa, maligne arterijske hipertenzije; istovremeno se aktivira adhezija i agregacija trombocita, kao i sistem koagulacije krvi i formiranja trombina. Rasprostranjena zastoj krvi i tromboza malih krvnih žila (DIC) razvijaju se uz traumatizaciju crvenih krvnih zrnaca, uslijed čega se one fragmentiraju; brojni fragmenti eritrocita (šistocita) nalaze se u razmazu krvi. eritrociti se također uništavaju kada prođu kroz umjetne zaliske (češće s viševalvnom korekcijom); opisana hemolitička anemija na pozadini senilne kalcificirane aortne valvule. Dijagnoza se postavlja na osnovu znakova anemije, povećanja koncentracije slobodnog bilirubina u krvnom serumu, prisutnosti šistocita u razmazu periferne krvi i simptoma osnovne bolesti koja je izazvala mehaničku hemolizu.

(Moshkovichova bolest, Gasserov sindrom) može zakomplikovati tok autoimune hemolitičke anemije. Bolest autoimune prirode karakteriziraju hemolitička anemija, trombocitopenija, oštećenje bubrega. Zabilježene su diseminirane lezije krvnih žila i kapilara uz zahvaćenost gotovo svih organa i sistema, izražene promjene u koagulogramu, karakteristične za DIC.

Dijagnoza autoimune hemolitičke anemije:

Dijagnoza autoimune hemolitičke anemije stavljen na osnovu prisustva kliničkih i hematoloških znakova hemolize i detekcije autoantitijela na površini eritrocita pomoću Coombs testa (pozitivan u skoro 60% autoimune hemolize). Razlikovati bolest od nasljedne mikrosferocitoze, hemolitičke anemije povezane s nedostatkom enzima.

U krvi - normohromna ili umjereno hiperhromna anemija različite težine, retikulocitoza, normoblasti. U nekim slučajevima mikrosferociti se nalaze u razmazima krvi. Broj leukocita se može povećati tokom hemolitičke krize. Broj trombocita je obično u granicama normale, ali može doći do trombocitopenije. ESR je značajno povećan. U koštanoj srži je izražena hiperplazija eritroidne klice. Sadržaj bilirubina u krvi u pravilu je povećan zbog indirektnog.

Liječenje autoimune hemolitičke anemije:

U akutnim oblicima stečene autoimune hemolitičke anemije prednizolon se propisuje u dnevnoj dozi od 60-80 mg. Uz neefikasnost, može se povećati na 150 mg ili više. Dnevna doza lijeka podijeljena je na 3 dijela u omjeru 3:2:1. Kako se hemolitička kriza smiri, doza prednizolona se postepeno smanjuje (2,5-5 mg dnevno) na polovinu prvobitne. Daljnje smanjenje doze lijeka kako bi se izbjeglo ponavljanje hemolitičke krize provodi se na 2,5 mg tokom 4-5 dana, zatim u manjim dozama i u dužim intervalima do potpunog ukidanja lijeka. Kod kronične autoimune hemolitičke anemije dovoljno je propisati 20-25 mg prednizolona, ​​a kako se opće stanje bolesnika i pokazatelji eritropoeze poboljšaju, preći na dozu održavanja (5-10 mg). Kod hladnog hemaglutininskog oboljenja indicirana je slična terapija prednizolonom.

Splenektomija kod autoimune hemolitičke anemije povezane s termalnim aglutininima i autoeritropsoninima može se preporučiti samo pacijentima kod kojih je terapija kortikosteroidima praćena kratkotrajnim remisijama (do 6-7 mjeseci) ili postoji rezistencija na nju. Kod pacijenata s hemolitičkom anemijom uzrokovanom hemolizinima, splenektomija ne sprječava hemolitičke krize. Međutim, rjeđe se opažaju nego prije operacije, a lakše se zaustavljaju uz pomoć kortikosteroidnih hormona.

Kod refraktorne autoimune hemolitičke anemije imunosupresivi (6-merkaptopurin, imuran, hlorbutin, metotreksat, ciklofosfamid itd.) se mogu koristiti u kombinaciji s prednizolonom.

U fazi duboke hemolitičke krize koriste se transfuzije eritrocitne mase, odabrane indirektnim Coombsovim testom; za smanjenje teške endogene intoksikacije propisuju se gemodez, polidez i druga sredstva za detoksikaciju.

Liječenje hemolitičko-uremičkog sindroma, koji može zakomplikovati tok autoimune hemolitičke anemije, uključuje kortikosteroidne hormone, svježe smrznutu plazmu, plazmaferezu, hemodijalizu, transfuziju ispranih ili kriokonzerviranih eritrocita. Unatoč primjeni kompleksa modernih terapijskih sredstava, prognoza je često nepovoljna.

Koje ljekare trebate kontaktirati ako imate autoimunu hemolitičku anemiju:

Brineš li se zbog nečega? Želite li saznati detaljnije informacije o autoimunoj hemolitičkoj anemiji, njenim uzrocima, simptomima, metodama liječenja i prevencije, toku bolesti i prehrani nakon nje? Ili vam je potrebna inspekcija? Možeš zakažite termin kod doktora- klinika Eurolaboratorija uvijek na usluzi! Najbolji ljekari će Vas pregledati, proučiti vanjske znakove i pomoći u prepoznavanju bolesti po simptomima, posavjetovati Vas i pružiti potrebnu pomoć i postaviti dijagnozu. takođe možete pozovite doktora kod kuće. Klinika Eurolaboratorija otvorena za vas 24 sata.

Kako kontaktirati kliniku:
Telefon naše klinike u Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (višekanalni). Sekretar klinike će izabrati pogodan dan i sat za Vaš posjet ljekaru. Naše koordinate i pravci su naznačeni. Pogledajte detaljnije o svim uslugama klinike na njoj.

(+38 044) 206-20-00

Ako ste prethodno radili neko istraživanje, obavezno odnesite njihove rezultate na konsultaciju sa ljekarom. Ukoliko studije nisu završene, uradićemo sve što je potrebno u našoj klinici ili sa kolegama u drugim klinikama.

ti? Morate biti veoma pažljivi prema svom cjelokupnom zdravlju. Ljudi ne obraćaju dovoljno pažnje simptomi bolesti i ne shvataju da ove bolesti mogu biti opasne po život. Mnogo je bolesti koje se u početku ne manifestiraju u našem tijelu, ali se na kraju ispostavi da je, nažalost, prekasno za njihovo liječenje. Svaka bolest ima svoje specifične znakove, karakteristične vanjske manifestacije - tzv simptomi bolesti. Identifikacija simptoma je prvi korak u dijagnosticiranju bolesti općenito. Da biste to učinili, potrebno je samo nekoliko puta godišnje biti pregledan od strane lekara ne samo za prevenciju strašne bolesti, već i za održavanje zdravog duha u tijelu i tijelu u cjelini.

Ako želite da postavite pitanje doktoru, koristite odjeljak za online konsultacije, možda ćete tamo pronaći odgovore na svoja pitanja i pročitati savjete za samonjegu. Ako vas zanimaju recenzije o klinikama i doktorima, pokušajte pronaći informacije koje su vam potrebne u odjeljku. Registrirajte se i na medicinskom portalu Eurolaboratorija da budete stalno u toku sa najnovijim vestima i ažuriranjima informacija na sajtu, koji će vam automatski biti poslani poštom.

Ostale bolesti iz grupe Bolesti krvi, hematopoetskih organa i pojedinačni poremećaji imunološkog mehanizma:

Postoji mnogo varijanti anemije, od kojih neke uopće ne utječu na funkcioniranje tijela i dobrobit osobe. 11% je broj svih anemija, od čega su 5% hemolitičke karakteristike anemije. Simptomi hemolitičke anemije imaju svoje karakteristike, koje razlikuju ovu vrstu od drugih vrsta bolesti. Uzroci se često označavaju kao nasljedni i stečeni. Liječenje vrši isključivo ljekar.

Hemolitička anemija je bolest krvi kod koje dolazi do smanjenja nivoa crvenih krvnih zrnaca i hemoglobina u krvi. To je povezano s njihovim uništenjem ili hemolizom (kratko trajanje funkcioniranja). Ako normalno, crvena krvna zrnca trebaju funkcionirati 120 dana, onda se kod hemolitičke anemije uništavaju prije vremena.

Ozbiljnost hemolitičkog procesa zavisi od toga koliko brzo se eritrociti uništavaju. Broj crvenih krvnih zrnaca i hemoglobina obilježen je činjenicom da koštana srž jednostavno nema vremena za proizvodnju novih stanica.

Dakle, kod blagog oblika hemolitičke anemije nivo crvenih krvnih zrnaca se smanjuje, ali u perifernoj krvi nivo hemoglobina možda neće biti pogođen. Ako postoji jasna neravnoteža između proizvodnje crvenih krvnih zrnaca i njihovog broja u cirkulirajućoj krvi, tada se javljaju svi simptomi bolesti u kojoj su funkcije koštane srži iscrpljene.

Autoimuna hemolitička anemija

Najnejasniji oblik hemolitičke anemije je autoimuna. Kod ovog oblika bolesti, tjelesna antitijela su vezana za membranu crvenih krvnih zrnaca, zbog čega imunološki sistem počinje da percipira ove ćelije kao strane. Kao rezultat toga, imunološki sistem napada crvena krvna zrnca, uništavajući ih, što dovodi do smanjenja njihovog broja u krvi.

Zašto se razvija ovaj oblik anemije? Međutim, postoje dva uzroka autoimune hemolitičke anemije:

1. Komplikacije: hemoblastoza, nespecifični ulcerozni kolitis, agresivni hronični hepatitis, sistemske bolesti vezivnog tkiva, maligne neoplazme, imunodeficijencija, ciroza jetre, infekcije.
2. kao nezavisna bolest.

Bolest ima progresivnu prirodu sporog tipa. Kliničke manifestacije ne ovise o uzrocima njegovog nastanka. Dakle, prvi simptomi autoimune hemolitičke anemije su subfebrilna temperatura, bolovi u zglobovima, slabost i bol u trbuhu. Tada se simptomatologija pojačava i manifestira u jakom bljedilu i pastoznosti kože, sve većoj žutici, povećanju veličine jetre i slezene.

U 50% slučajeva bolest se manifestira u akutnom obliku, koji se brzo razvija. Pacijent se može žaliti, ali pri pregledu prvi znaci možda neće biti izraženi. Pritužbe pacijenata su:

• Kardiopalmus.
• Smanjene performanse.
• Povećana slabost.
• Glavobolja.
• Temperatura raste na 38-39 stepeni.
• Vrtoglavica.
• Nedostatak vazduha.
• Mučnina i povraćanje koji se javljaju bez konzumiranja hrane.
• Bol u gornjem dijelu abdomena pojasnog karaktera.

Izvana, žutilo kože može se povećati bez povećanja veličine jetre i slezene.

Prognoza za autoimunu hemolitičku anemiju je loša. Ne postoje metode efikasnog lečenja. Međutim, postoje načini za postizanje stabilne remisije bolesti - radikalna splenektomija i uzimanje hormonskih lijekova.

Uzroci hemolitičke anemije

Nažalost, čak i znajući uzrok hemolitičke anemije, doktori ne mogu uvijek djelovati na nju kako bi izliječili pacijenta. Međutim, poznavanje uzroka bolesti može pomoći u sprečavanju njenog razvoja.

• Nasljedni defekti koji se prikazuju u hromozomskom setu odgovornom za sintezu i vitalnu aktivnost crvenih krvnih stanica. Ovaj nedostatak se selektivno prenosi od roditelja.
• Sistemske ili autoimune bolesti koje utiču na stanje vezivnog tkiva i vaskularnog prostora.
• Zarazne bolesti (malarija).
• Bolesti krvi kao što je leukemija.
• Masivne opekotine ili traume.
• Operativna intervencija.
• Virusne ili bakterijske bolesti u akutnom ili kroničnom obliku.
• Kontakt s industrijskim otrovima ili otrovnim tvarima.
• Rh-konfliktna trudnoća.
• Uzimanje određenih lijekova: antibiotika, lijekova za kemoterapiju, protuupalnih lijekova, sulfonamida.
• Nepravilna transfuzija krvi prema Rh faktoru ili pripadajućim grupama i njegovim komponentama (plazma, eritrocitna masa itd.).
• Urođene srčane mane, glavni sudovi.
• Proteze od umjetnog tkiva koje dolaze u kontakt s krvlju.
• Bakterijski endokarditis je bolest zalistaka i unutrašnjeg sloja srca.
• Bolesti krvnih žila mikrocirkulacije.
• Paroksizmalna noćna hemoglobinurija i hladna hemoglobinurija izazivaju hronični oblik hemolitičke anemije.

Simptomi hemolitičke anemije

Za laika je važno da prepozna prisustvo hemolitičke anemije. To se određuje prema sljedećim simptomima:

1. Sindrom žutice, koji se manifestuje limunastožutom bojom kože i osjećajem svraba. Urin postaje taman, pa čak i crn, nalik na mesne pomete. U ovom slučaju, izmet ostaje nepromijenjen, što razlikuje bolest od žutice.
2. sindrom anemije. Koža i sluzokože postaju blijede. Postoje simptomi gladovanja kiseonikom: vrtoglavica, lupanje srca, smanjena mišićna snaga, slabost, otežano disanje.
3. Sindrom hipertermije. Nagli porast temperature na 38 stepeni u trenutku kada dolazi do uništavanja crvenih krvnih zrnaca.
4. Sindrom hepatosplenomegalije. Povećanje organa koji su odgovorni za životni vijek crvenih krvnih zrnaca - jetre i slezene. U manjoj mjeri povećava se jetra, što je obilježeno težinom u desnom hipohondrijumu. Slezena se povećava u zavisnosti od stepena hemolize.

Ostali simptomi hemolitičke anemije su:

• Bol u kostima i abdomenu.
• Bol u bubrezima.
• Opuštena stolica.
• Kršenje intrauterinog razvoja: malformacije, nesrazmjer različitih dijelova tijela.
• Bol u grudima, nalik na infarkt miokarda.

Znaci se javljaju kod očekivanog životnog vijeka eritrocita 15 dana umjesto 120. Prema kliničkom toku razlikuju se latentna (kompenzirana), kronična (sa teškom anemijom) i krizna vrsta hemolitičke anemije. Krizna hemolitička anemija je najteža.

Hemolitička anemija kod djece

Kod kongenitalne ili nasljedne hemolitičke anemije simptomi se pojavljuju gotovo od rođenja. Simptomi kod djece se ne razlikuju od vrste anemije, ali je potrebna pažljiva njega i liječenje. Na sreću, hemolitička anemija se javlja u 2 slučaja na 100.000.

Hemolitička anemija Minkowski-Choffard rezultat je defektnog gena, zbog čega crvena krvna zrnca mijenjaju svoj oblik, postajući propusnija za jone natrija. Bolest se izražava anemijskim simptomima i anomalijama u razvoju organizma. Prognoza života postaje utješna nakon radikalne splenektomije.

Drugi oblik hemolitičke anemije je bolest s nedostatkom G-6-PD aktivnosti. Hemoliza se javlja nakon jedenja mahunarki ili uzimanja određenih lijekova. Simptomi podsjećaju na hemolitičku anemiju, čiji je znak manifestacija hemosiderinurije i hemoglobinurije.

Talasemija je čest oblik genetske hemolitičke anemije kod koje dolazi do prekomjernog nakupljanja globina, što dovodi do prerane oksidacije i uništavanja membrane crvenih krvnih zrnaca. Bolest se manifestuje anemijskim sindromom, kao i fizičkim, psihomotornim razvojem. Smrtonosni ishod je prilično velik zbog stalnog napredovanja bolesti i izostanka perioda remisije.

Liječenje hemolitičke anemije

Tok liječenja hemolitičke anemije je najteži u odnosu na druge vrste anemije, zbog nemogućnosti ljekara da utiču na procese hemolize. Plan liječenja može uključivati:

1. Prijem citostatika kod autoimune hemolitičke anemije.
2. Transfuzija humanog imunoglobulina i svježe smrznute plazme.
3. Unos vitamina B12 i folne kiseline.
4. Prijem glukokortikoidnih hormona: metilprednizolon, deksametazon, kortinef, prednizolon.
5. Prevencija komplikacija zarazne prirode i pogoršanja kronične patologije.
6. Hemotransfuzija otvorenih eritrocita sa smanjenjem njihovog broja na minimalnu razinu.
7. Splenektomija je uklanjanje slezene, što pomaže u poboljšanju prognoze. Nije efikasan za različite nasljedne tipove anemije i Minkowski-Choffard anemije.

Prognoza

Koji lekari predviđaju hemolitičku anemiju? Zavisi od metoda liječenja i njihove efikasnosti u konkretnom slučaju. Očekivano trajanje života može se povećati ili smanjiti kako bolest napreduje.