Prvi i drugi srčani ton. Auskultacija srca i krvnih sudova. Poreklo srčanih tonova i šumova. Pogledajte šta su "Zvuci srca" u drugim rječnicima

Karakteristike srčanih tonova.

Otvaranje ventila nije praćeno izrazitim fluktuacijama, tj. gotovo nečujno, a zatvaranje je praćeno složenom auskultatornom slikom, koja se smatra I i II tonom.

Iton nastaje kada se atrioventrikularni zalisci (mitralni i trikuspidni) zatvore. Glasnije, dugotrajnije. Ovo je sistolni ton, jer se čuje na početku sistole.

IIton Nastaje kada se polumjesečni zalisci aorte i plućne arterije zatvore.

Iton pozvao sistolni a prema mehanizmu formiranja sastoji se od 4 komponente:

glavna komponenta- valvularni, predstavljen amplitudnim oscilacijama koje su rezultat pomicanja kvržica mitralne i trikuspidalne valvule na kraju dijastole i na početku sistole, a početna oscilacija se uočava kada su kvržice mitralne valvule zatvorene, a konačna oscilacija kada se kvržice trikuspidalnog zaliska su zatvorene, stoga su mitralna i trikuspidna komponenta izolirane;

mišićna komponenta– oscilacije male amplitude su superponirane na oscilacije velike amplitude glavne komponente ( izometrijska ventrikularna napetost, pojavljuje se za oko 0,02 sek. na komponentu ventila i slojevito na nju); a takođe nastaju kao rezultat asinhrone ventrikularne kontrakcije tokom sistole, tj. kao rezultat kontrakcije papilarnih mišića i interventrikularnog septuma, koji osiguravaju zalupanje kvržica mitralnih i trikuspidalnih zalistaka;

vaskularna komponenta- fluktuacije niske amplitude koje nastaju u trenutku otvaranja aorte i plućnih zalistaka kao rezultat vibracija zidova aorte i plućne arterije pod utjecajem krvotoka koji se kreće iz komora u glavne žile na početku ventrikularna sistola (period egzila). Ove oscilacije se javljaju nakon komponente ventila nakon oko 0,02 sekunde;

atrijalna komponenta- oscilacije niske amplitude koje su rezultat atrijalne sistole. Ova komponenta prethodi valvularnoj komponenti I tona. Otkriva se samo u prisustvu mehaničke atrijalne sistole, nestaje sa atrijalnom fibrilacijom, nodalnim i idioventrikularnim ritmom, AV blokadom (nedostatak atrijalnog ekscitacionog talasa).

IIton pozvao dijastolni a nastaje kao rezultat zalupanja kvržica semilunarnih zalistaka aorte i plućne arterije. Počinju dijastolu i završavaju sistolu. Sadrži 2nd komponente:

komponenta ventila nastaje kao rezultat pomicanja zalistaka polumjesečnih zalistaka aorte i plućne arterije u trenutku njihovog udara;

vaskularna komponenta povezana s vibracijama zidova aorte i plućne arterije pod utjecajem protoka krvi usmjerene prema komorama.

Prilikom analize srčanih tonova potrebno ih je odrediti količina, saznati koji je ton prvo. Kod normalnog otkucaja srca rješenje ovog problema je jasno: I ton se javlja nakon duže pauze, tj. dijastola, II ton - nakon kratke pauze, tj. sistola. Kod tahikardije, posebno kod djece, kada je sistola jednaka dijastoli, ova metoda nije informativna i koristi se sljedeća tehnika: auskultacija u kombinaciji s palpacijom pulsa na karotidnoj arteriji; ton koji se poklapa sa pulsnim talasom je I.

Kod adolescenata i mladih sa tankim zidom grudnog koša i hiperkinetičkim tipom hemodinamike (povećana brzina i snaga, pri fizičkom i psihičkom stresu) pojavljuju se dodatni III i IV tonovi (fiziološki). Njihova pojava povezana je s fluktuacijom zidova ventrikula pod utjecajem krvi koja se kreće iz atrija u ventrikule tokom ventrikularne dijastole.

IIItonus - protodijastolni, jer pojavljuje se na početku dijastole odmah nakon II tona. Najbolje se čuje direktnom auskultacijom na vrhu srca. To je slab, tih, kratak zvuk. To je znak dobrog razvoja miokarda ventrikula. Sa povećanjem tonusa ventrikularnog miokarda u fazi brzog punjenja u ventrikularnoj dijastoli, miokard počinje oscilirati i vibrirati. Auskultirano kroz 0,14 -0,20 nakon II tona.

IV ton - presistolni, jer pojavljuje se na kraju dijastole, prethodi I tonu. Vrlo tih, kratak zvuk. Čuje se kod osoba sa povišenim tonusom ventrikularnog miokarda i nastaje zbog fluktuacija u ventrikularnom miokardu kada im krv uđe u fazi atrijalne sistole. Češće se čuje u okomitom položaju kod sportista i nakon emocionalnog stresa. To je zbog činjenice da su atrijumi osjetljivi na simpatičke utjecaje, stoga, s povećanjem tonusa simpatičkog NS-a, dolazi do određenog olova u atrijalnim kontrakcijama iz ventrikula, pa stoga četvrta komponenta I tona počinje da se čuje se odvojeno od I tona i naziva se IV ton.

KarakteristikeIiIItonovima.

I ton se jače čuje na vrhu i na trikuspidnoj valvuli u bazi ksifoidnog nastavka na početku sistole, odnosno nakon duže pauze.

II ton se jače čuje u bazi - II međurebarni prostor desno i lijevo na rubu grudne kosti nakon kratke pauze.

I ton je duži, ali niži, trajanje 0,09-0,12 sek.

II ton je viši, kraći, trajanje 0,05-0,07 sek.

Ton koji se poklapa sa apeksnim otkucajem i pulsacijom karotidne arterije je ton I, ton II se ne poklapa.

I ton se ne poklapa sa pulsom na perifernim arterijama.

Auskultacija srca se izvodi na sledećim mestima:

regija apeksa srca, koja je određena lokalizacijom otkucaja vrha. U ovom trenutku čuje se zvučna vibracija koja se javlja tokom rada mitralnog zaliska;

II interkostalni prostor, desno od grudne kosti. Ovdje se čuje aortni zalistak;

II interkostalni prostor, lijevo od grudne kosti. Ovdje se auskultira plućni zalistak;

region ksifoidnog nastavka. Ovdje se čuje trikuspidalni zalistak

tačka (zona) Botkin-Erbe(III-IV interkostalni prostor 1-1,5 cm lateralno (lijevo) od lijeve ivice grudne kosti. Ovdje se čuju zvučne vibracije koje nastaju tokom rada aortnog zalistka, rjeđe - mitralnog i trikuspidalnog.

Tokom auskultacije određuju se tačke maksimalnog zvučanja srčanih tonova:

I ton - područje vrha srca (I ton je glasniji od II)

II ton - područje baze srca.

Zvučnost II tona se upoređuje sa lijevom i desnom stranom grudne kosti.

Kod zdrave djece, adolescenata, mladih ljudi asteničnog tipa tijela, dolazi do povećanja II tona na plućnoj arteriji (tiše desno nego lijevo). S godinama dolazi do povećanja II tona iznad aorte (II interkostalni prostor desno).

Prilikom auskultacije, analizirajte zvučnost srčanih tonova, što zavisi od zbirnog efekta ekstra- i intrakardijalnih faktora.

To ekstrakardijalni faktori uključuju debljinu i elastičnost zida grudnog koša, starost, položaj tijela i intenzitet plućne ventilacije. Zvučne vibracije se bolje provode kroz tanki elastični zid grudnog koša. Elastičnost je određena godinama. U vertikalnom položaju zvučnost srčanih tonova je veća nego u horizontalnom položaju. Na visini udisaja zvučnost se smanjuje, dok se pri izdisaju (kao i pri fizičkom i emocionalnom stresu) povećava.

Ekstrakardijalni faktori uključuju patološki procesi ekstrakardijalnog porijekla na primjer, kod tumora stražnjeg medijastinuma, sa visokim položajem dijafragme (sa ascitesom, kod trudnica, sa gojaznošću srednjeg tipa), srce „pritišće“ više na prednji zid grudnog koša, a zvučnost pojačava se srčani ton.

Na zvučnost srčanih tonova utiče stepen prozračnosti plućnog tkiva (veličina vazdušnog sloja između srca i zida grudnog koša): sa povećanom prozračnošću plućnog tkiva, zvučnost srčanih tonova opada (sa emfizem), sa smanjenjem prozračnosti plućnog tkiva, pojačava se zvučnost srčanih tonova (sa naboranjem plućnog tkiva koje okružuje srce).

Kod sindroma šupljine, srčani tonovi mogu dobiti metalne nijanse (povećava se zvučnost) ako je šupljina velika i zidovi su napeti.

Nakupljanje tekućine u pleuralnoj traci i perikardijalnoj šupljini praćeno je smanjenjem zvučnosti srčanih tonova. U prisustvu zračnih šupljina u plućima, pneumotoraksa, nakupljanja zraka u perikardijalnoj šupljini, povećanja mjehurića plina u želucu i nadutosti, pojačava se zvučnost srčanih tonova (zbog rezonancije zvučnih vibracija u zračnoj šupljini ).

To intrakardijalni faktori, koji određuje promjenu zvučnosti srčanih tonova kod zdrave osobe i kod ekstrakardijalne patologije, odnosi se na vrstu kardiohemodinamike, koja je određena:

priroda neurovegetativne regulacije kardiovaskularnog sistema u cjelini (omjer tonusa simpatičkog i parasimpatičkog odjela ANS-a);

nivo fizičke i mentalne aktivnosti osobe, prisustvo bolesti koje utiču na centralnu i perifernu vezu hemodinamike i prirodu njene neurovegetativne regulacije.

Dodijeli 3 vrste hemodinamike:

eukinetički (normokinetički). Tonus simpatičkog odjela ANS-a i ton parasimpatičkog odjela ANS-a su uravnoteženi;

hiperkinetički. Prevladava ton simpatičkog odjela ANS-a. Karakterizira povećanje učestalosti, snage i brzine kontrakcije ventrikula, povećanje brzine protoka krvi, što je popraćeno povećanjem zvučnosti srčanih tonova;

hipokinetički. Prevladava ton parasimpatičkog odjela ANS-a. Dolazi do smanjenja zvučnosti srčanih tonova, što je povezano sa smanjenjem snage i brzine kontrakcije ventrikula.

Ton ANS-a se menja tokom dana. Tokom aktivnog doba dana povećava se ton simpatičkog odjela ANS-a, a noću - parasimpatičkog odjela.

Sa srčanim oboljenjima intrakardijalni faktori uključuju:

promjena brzine i snage kontrakcija ventrikula s odgovarajućom promjenom brzine protoka krvi;

promjena brzine kretanja ventila, ovisno ne samo o brzini i snazi ​​kontrakcija, već i o elastičnosti ventila, njihovoj pokretljivosti i integritetu;

udaljenost putovanja lista - udaljenost od ?????? prije?????. Zavisi od veličine dijastoličkog volumena ventrikula: što je veći, to je kraća udaljenost trčanja, i obrnuto;

prečnik otvora ventila, stanje papilarnih mišića i vaskularnog zida.

Promjena tonova I i II uočena je kod aortnih defekta, s aritmijama, s kršenjem AV provodljivosti.

Sa aortalnom insuficijencijom zvučnost II tona se smanjuje u osnovi srca, a I tona - na vrhu srca. Smanjenje zvučnosti drugog tona povezano je sa smanjenjem amplitude valvularnog aparata, što se objašnjava defektom zalistaka, smanjenjem njihove površine, kao i nepotpunim zatvaranjem zalistaka u vrijeme njihovo lupanje. Smanjenje zvučnostiItonovima povezano sa smanjenjem valvularnih oscilacija (oscilacija - amplituda) tonusa I, što se opaža kod teške dilatacije lijeve klijetke kod aortne insuficijencije (širi se aortni otvor, razvija se relativna mitralna insuficijencija). Smanjuje se i mišićna komponenta tonusa I, što je povezano sa izostankom perioda izometrijske napetosti, jer nema perioda potpunog zatvaranja ventila.

Sa aortalnom stenozom Smanjenje zvučnosti I i II tonova u svim auskultacijskim točkama povezano je sa značajnim smanjenjem kretanja krvotoka, što je zauzvrat posljedica smanjenja brzine kontrakcije (kontraktilnosti?) komora koje rade. protiv suženog aortnog zaliska. Kod atrijalne fibrilacije i bradijaritmije javlja se neujednačena promjena zvučnosti tonova, povezana s promjenom trajanja dijastole i promjenom dijastoličkog volumena ventrikula. S povećanjem trajanja dijastole povećava se volumen krvi, što je popraćeno smanjenje zvučnosti srčanih tonova u svim auskultatornim tačkama.

Sa bradikardijom uočava se dijastoličko preopterećenje, stoga je karakteristično smanjenje zvučnosti srčanih tonova u svim auskultacijskim točkama; sa tahikardijom dijastolni volumen se smanjuje i zvuk se diže.

Sa patologijom valvularnog aparata moguća je izolirana promjena zvučnosti I ili II tona.

sa stenozom,AVblokadaAVaritmije pojačava se zvučnost I tona.

Sa mitralnom stenozom I ton flapping. To je zbog povećanja dijastoličkog volumena lijeve komore, i od toga. opterećenje pada na lijevu komoru, postoji nesklad između sile kontrakcije lijeve komore i volumena krvi. Postoji povećanje trčanja na daljinu, tk. BCC se smanjuje.

Sa smanjenjem elastičnosti (fibroza, Sanoz), smanjuje se pokretljivost zalistaka, što dovodi do smanjenje zvučnostiItonovima.

Kod potpune AV blokade, koju karakteriše različit ritam kontrakcija atrija i komora, može doći do situacije kada se pretkomora i ventrikula kontrahuju istovremeno - u ovom slučaju postoji povećanje zvučnostiItonovi na vrhu srca - Stražeskov "topovski" ton.

Izolovano slabljenje zvučnostiItonovima uočeno sa organskom i relativnom mitralnom i trikuspidalnom insuficijencijom, koju karakterizira promjenom kvržica ovih zalistaka (prethodni reumatizam, endokarditis) - deformacija kvržica, što uzrokuje nepotpuno zatvaranje mitralnih i trikuspidalnih zalistaka. Kao rezultat toga, uočava se smanjenje amplitude oscilacija valvularne komponente prvog tona.

Kod mitralne insuficijencije, oscilacije mitralnog zaliska se smanjuju zvučnost se smanjujeItonovi na vrhu srca, a kod trikuspida - na osnovu ksifoidnog nastavka.

Do potpunog uništenja mitralnog ili trikuspidnog zaliska dolazi izumiranjeItonovi - na vrhu srca,IItonovi - u predjelu baze xiphoid procesa.

Izolovana promjenaIItonovima u predelu baze srca primećuje se kod zdravih ljudi, sa ekstrakardijalnom patologijom i patologijom kardiovaskularnog sistema.

Fiziološka promjena II tona ( pojačanje zvučnosti) iznad plućne arterije primećuje se kod dece, adolescenata, mladih, posebno tokom fizičke aktivnosti (fiziološko povećanje pritiska u ICC).

Kod starijih ljudi pojačanje zvučnostiIIzvukove preko aorte povezano s povećanjem tlaka u BCC-u s izraženim zbijanjem zidova krvnih žila (ateroskleroza).

NaglasakIIzvukove preko plućne arterije uočeno kod patologije vanjskog disanja, mitralne stenoze, mitralne insuficijencije, dekompenzirane bolesti aorte.

Slabljenje zvučnostiIItonovima preko plućne arterije se određuje sa trikuspidalnom insuficijencijom.

Promjena jačine srčanih tonova. Mogu se pojaviti u pojačanju ili slabljenju, mogu biti istovremeno za oba tona ili u izolaciji.

Istovremeno slabljenje oba tona. razlozi:

1. ekstrakardijalni:

Prekomjeran razvoj masti, mliječne žlijezde, mišića prednjeg zida grudnog koša

Efuzivni levostrani perikarditis

Emfizem

2. intrakardijalni - smanjenje kontraktilnosti ventrikularnog miokarda - miokardna distrofija, miokarditis, miokardiopatija, kardioskleroza, perikarditis. Oštar pad kontraktilnosti miokarda dovodi do oštrog slabljenja prvog tona, u aorti i LA se smanjuje volumen dolazne krvi, što znači da drugi ton slabi.

Istovremeno pojačavanje jačine zvuka:

Tanak zid grudnog koša

Naboranost ivica pluća

Povećanje položaja dijafragme

Volumetrijske formacije u medijastinumu

Upalna infiltracija rubova pluća uz srce, jer gusto tkivo bolje provodi zvuk.

Prisustvo zračnih šupljina u plućima koje se nalaze u blizini srca

Povećanje tonusa simpatičkog NS-a, što dovodi do povećanja stope kontrakcije miokarda i tahikardije - emocionalnog uzbuđenja, nakon teškog fizičkog napora, tireotoksikoze, u početnoj fazi arterijske hipertenzije.

DobitakItonovima.

Mitralna stenoza - flapping I ton. Volumen krvi na kraju dijastole u lijevoj komori se smanjuje, što dovodi do povećanja brzine kontrakcije miokarda, a klapni mitralne valvule se zgušnjavaju.

tahikardija

Ekstrasistola

Atrijalna fibrilacija, tahi oblik

Nepotpuna AV blokada, kada se P-ta kontrakcija poklapa sa F-s kontrakcijom - Strazheskoov topovski ton.

SlabljenjeItonovi:

Insuficijencija mitralnog ili trikuspidnog zaliska. Nedostatak p-da zatvorenih zalistaka dovodi do oštrog slabljenja zalistaka i mišićne komponente

Insuficijencija aortnog zalistka – više krvi ulazi u komore tokom dijastole – povećano predopterećenje

Stenoza otvora aorte - I ton slabi zbog teške hipertrofije miokarda LV, smanjenja brzine kontrakcije miokarda zbog prisustva povećanog naknadnog opterećenja

Bolesti srčanog mišića, praćene smanjenjem kontraktilnosti miokarda (miokarditis, distrofija, kardioskleroza), ali ako se srčani volumen smanji, onda se smanjuje i II ton.

Ako je na vrhu I tona po jačini jednak II ili glasniji od II tona - slabljenje I tona. I ton se nikada ne analizira na osnovu srca.

Promjena jačine zvukaIItonovima. Pritisak u LA je manji od pritiska u aorti, ali je aortni zalistak lociran dublje, pa je zvuk iznad krvnih sudova iste jačine. Kod djece i osoba do 25 godina postoji funkcionalno povećanje (akcenat) II tona u odnosu na LA. Razlog je površnija lokacija LA zaliska i veća elastičnost aorte, niži pritisak u njoj. S godinama, krvni tlak u BCC raste; LA se pomera unazad, akcenat drugog tona preko LA nestaje.

Razlozi za pojačanjeIIzvukovi preko aorte:

Porast krvnog pritiska

Ateroskleroza aorte, zbog sklerotskog zbijanja zalistaka, pojavljuje se povećanje II tona iznad aorte - tonBittorf.

Razlozi za pojačanjeIItonova preko LA- povišen pritisak u BCC sa mitralnom srčanom bolešću, hroničnim respiratornim bolestima, primarnom plućnom hipertenzijom.

SlabljenjeIItonovima.

Iznad aorte: - insuficijencija aortnog zaliska - odsustvo perioda zatvaranja (?) zaliska

Stenoza aorte - kao rezultat sporog povećanja pritiska u aorti i smanjenja njegovog nivoa, smanjuje se pokretljivost aortnog zalistka.

Ekstrasistola - zbog skraćivanja dijastole i malog srčanog minutnog volumena krvi u aortu

Teška arterijska hipertenzija

Razlozi slabljenjaIItonova na LA– insuficijencija LA zalistaka, stenoza LA usta.

Rastavljanje i razdvajanje tonova.

Kod zdravih osoba postoji asinhronizam u radu desne i lijeve komore u srcu, normalno ne prelazi 0,02 sekunde, uho ne hvata ovu vremensku razliku, rad desne i lijeve komore čujemo kao pojedinačne tonove .

Ako se vrijeme asinhronizma povećava, tada se svaki ton ne percipira kao jedan zvuk. Na FKG se registruje u roku od 0,02-0,04 sec. Bifurkacija - uočljivije udvostručavanje tona, vrijeme asinhronizma 0,05 sek. i više.

Razlozi bifurkacije tonova i cijepanja su isti, razlika je u vremenu. Funkcionalna bifurkacija tonusa može se čuti na kraju izdisaja, kada raste intratorakalni tlak i povećava se protok krvi iz ICC žila u lijevu pretkomoru, što rezultira povećanjem krvnog pritiska na atrijskoj površini mitralne valvule. To usporava njegovo zatvaranje, što dovodi do auskultacije cijepanja.

Patološka bifurkacija I tona nastaje kao rezultat kašnjenja ekscitacije jedne od komora tokom blokade jedne od krakova Hisovog snopa, što dovodi do kašnjenja kontrakcije jedne od komora ili ventrikula. ekstrasistola. Teška hipertrofija miokarda. Jedna od komora (češće lijeva - kod aortne hipertenzije, aortne stenoze) miokard se kasnije pobuđuje, sporije se smanjuje.

BifurkacijaIItonovima.

Funkcionalna bifurkacija je češća od prve, javlja se kod mladih ljudi na kraju udisaja ili na početku izdisaja, tokom vježbanja. Razlog je neistovremeni završetak sistole lijeve i desne komore. Patološka bifurkacija II tona češće se bilježi na plućnoj arteriji. Razlog je povećanje pritiska u IWC-u. Po pravilu, pojačanje II tona na LH je praćeno bifurkacijom II tona na LA.

Dodatni tonovi.

U sistoli se javljaju dodatni tonovi između I i II tona, ovaj, po pravilu, ton, koji se naziva sistolni klik, javlja se sa prolapsom (spuštanjem) mitralne valvule zbog prolapsa krila mitralne valvule tokom sistole u LA šupljina - znak displazije vezivnog tkiva. Često se čuje kod djece. Sistolni klik može biti rani ili kasnosistolni.

U dijastoli tokom sistole javlja se III patološki ton, IV patološki ton i ton otvaranja mitralne valvule. IIIpatološki ton javlja se nakon 0,12-0,2 sek. od početka II tona, odnosno na početku dijastole. Može se čuti u bilo kojoj dobi. Javlja se u fazi brzog punjenja ventrikula u slučaju da je miokard ventrikula izgubio tonus, dakle, kada se šupljina ventrikula napuni krvlju, njen mišić se lako i brzo rasteže, zid ventrikula vibrira i proizvodi se zvuk. Auskultirano kod teškog oštećenja miokarda (akutne infekcije miokarda, teški miokarditis, miokardna distrofija).

PatološkiIVton javlja se prije tona I na kraju dijastole u prisustvu prepunih atrija i oštrog smanjenja tonusa ventrikularnog miokarda. Brzo istezanje stijenke ventrikula koje su izgubile tonus, kada u njih uđe velika količina krvi u fazi atrijalne sistole, uzrokuje fluktuacije miokarda i pojavljuje se IV patološki ton. III i IV ton se bolje čuju na vrhu srca, na lijevoj strani.

ritam galopa Prvi put opisao Obrazcov 1912. "vapaj srca za pomoć". To je znak naglog smanjenja tonusa miokarda i oštrog smanjenja kontraktilnosti ventrikularnog miokarda. Nazvan je tako jer podsjeća na ritam konja u galopu. Znaci: tahikardija, slabljenje I i II tona, pojava patološkog III ili IV tona. Dakle, protodijastolni (trodijelni ritam zbog pojave III tona), presistolni (III ton na kraju dijastole oko IV patološkog tona), mezodijastolni, sumativni (sa jakom tahikardijom, III i IV ton se spajaju). čuje se usred dijastole sumacija III ton).

Ton otvaranja mitralnog zaliska- znak mitralne stenoze, pojavljuje se nakon 0,07-0,12 sekundi od početka drugog tona. Kod mitralne stenoze, listići mitralnog zaliska su spojeni zajedno, tvoreći neku vrstu lijevka kroz koji krv iz atrija ulazi u komore. Kada krv teče iz atrija u komore, otvaranje mitralne valvule prati jaka napetost zaliska, što doprinosi pojavi velikog broja vibracija koje stvaraju zvuk. Zajedno sa glasnim, pljeskajućim I tonom, II tonom na LA formama "ritam prepelice" ili melodija mitralne stenoze, najbolje se čuje na vrhu srca.

klatnoritam- srčana melodija je relativno rijetka, kada su obje faze izbalansirane zbog dijastole i melodija podsjeća na zvuk klatna sata koji se njiha. U rjeđim slučajevima, uz značajno smanjenje kontraktilnosti miokarda, sistola se može povećati, a trajanje popa postaje jednako dijastoli. To je znak naglog smanjenja kontraktilnosti miokarda. Puls može biti bilo koji. Ako je ritam klatna praćen tahikardijom, to ukazuje embriokardija, odnosno melodija podseća na otkucaje srca fetusa.

Izvođenje auskultacije srca obično se provodi uzastopno: u ležećem položaju (na leđima), u stojećem položaju pacijenta, kao i nakon fizičke aktivnosti (gimnastika). Kako zvuci daha ne bi ometali slušanje zvukova srčanog porijekla, prije slušanja potrebno je pozvati pacijenta da udahne, potpuno izdahne i zatim zadrži dah u položaju izdisaja. Ova tehnika je posebno važna za početnike u proučavanju auskultacije.

Auskultaciju srca poželjno je izvesti osrednjim putem, stetoskopom. S obzirom na to da se pojedina mjesta slušanja srca nalaze na veoma bliskoj udaljenosti jedno od drugog, direktna auskultacija uhom se u izuzetnim slučajevima koristi kao dopuna osrednjoj. Za ispravnu procjenu auskultacijskih podataka potrebno je poznavati mjesta projekcija srčanih zalistaka na zidu grudnog koša i mjesta njihovog najboljeg slušanja, jer zvučne vibracije ne zavise samo od blizine aparata zalistaka, već i od provođenje ovih vibracija kroz krvotok.

Projekcija zalistaka na grudima:
1. Zalistak plućnog trupa leži iza hrskavice III lijevog rebra u blizini same grudne kosti i dijelom iza nje;
2. Aortni zalistak leži iza grudne kosti direktno ispod i dublje od otvora plućnog trupa;
3. Mitralna valvula je projektovana na mestu vezivanja za grudni kost hrskavice IV levog rebra;
4. Trikuspidalni zalistak leži iza grudne kosti skoro na sredini između mesta pričvršćivanja hrskavice V desnog i III levog rebra.
Kod zdravih ljudi, prilikom auskultacije srca, dobro se čuju dva tona: I ton koji se javlja u periodu sistole je sistolni, a II ton koji se javlja u periodu dijastole je dijastolni.

Kliničari početnici treba da se naviknu da sistematski obraćaju pažnju na sve karakteristike zvučnih pojava i pauza. Prvi zadatak je orijentacijska definicija prvog tona, budući da njime počinje zvučni ciklus srčane kontrakcije. Zatim se, u nizu, čuju sve četiri rupe srca.

Lokacije slušanja:
Ton mitralne valvule se najjasnije čuje na vrhu srca (1,5 - 2,0 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije), zalistak plućne arterije - u II lijevom interkostalnom prostoru na rubu grudne kosti, ton aorte - na ivica sternuma u II desnom interkostalnom prostoru, trikuspidalni zalistak - na dnu ksifoidnog nastavka sternuma; aortni zalistak se auskultira i na mjestu spajanja III-IV rebara - Botkin-Erb tačka (V auskultacija). Slušanje ventila vrši se u naznačenom redoslijedu, koji odgovara opadajućoj učestalosti njihovog poraza.
Za svakog istraživača potrebno je odrediti:
1. jačina ili jasnoća tonova;

2. tembar tonova;

3. frekvencija,

5. prisustvo ili odsustvo buke.

Prilikom slušanja zdravog srca čuju se dva tona koji se povremeno zamjenjuju. Počevši auskultacijom srca od vrha, čujemo:

1. kratak, jači zvuk - prvi ton,

2. kratka prva pauza,

3. slabiji i još kraći zvuk - drugi ton

4. druga pauza, duplo duža od prve.

Prvi ton je, za razliku od drugog, nešto duži, nižeg tona, jači na vrhu, slabiji u bazi i poklapa se sa vršnim otkucajem. Početnicima je prikladnije razlikovati prvi ton od drugog, fokusirajući se na kratku pauzu, odnosno vodeći se činjenicom da se prvi ton čuje prije njega, ili, drugim riječima, kratka pauza slijedi nakon prvog tona . U slučaju učestalog srčanog ritma, kada nije moguće jasno razlikovati tonove, potrebno je, pri slušanju, prste desne ruke pričvrstiti na mjesto apeksnog otkucaja (ili na karotidnu arteriju na vrat). Ton koji se poklapa sa potiskom (ili sa pulsom na karotidnoj arteriji) će biti prvi. Nemoguće je odrediti prvi ton pulsom na radijalnoj arteriji, budući da potonji kasni u odnosu na prvi srčani ton.

Prvi ton Sastoji se od 4 glavne komponente:

1. Atrijalna komponenta- povezana sa fluktuacijama atrijalnog miokarda. Atrijalna sistola prethodi ventrikularnoj sistoli, tako da se normalno ova komponenta spaja sa prvim tonom, formirajući svoju početnu fazu.

2. Komponenta ventila- fluktuacija listića atrioventrikularnih zalistaka u fazi kontrakcije. Na količinu oscilacije klapna ovih zalistaka utiče intraventrikularni pritisak, koji zauzvrat zavisi od brzine kontrakcije ventrikula.

3. Mišićna komponenta - takođe se javlja tokom kontrakcije ventrikula i nastaje zbog fluktuacija miokarda.

4. Vaskularna komponenta- Nastaje zbog fluktuacija u početnim dijelovima aorte i plućnog stabla tokom perioda izbacivanja krvi iz srca.

drugi ton, koja nastaje na početku dijastole, formirana je od 2 glavne komponente:
1. Komponenta ventila- zalupanje kvržica aortnog i plućnog zaliska.
2. Vaskularna komponenta- fluktuacija zidova aorte i plućnog stabla.

Treći ton zbog fluktuacija koje se javljaju brzim opuštanjem ventrikula, pod utjecajem krvotoka, izlijevanjem iz atrija. Ovaj ton se može čuti kod zdravih ljudi, uglavnom kod mladih i adolescenata. Percipira se kao slab, tih i prigušen zvuk na početku dijastole nakon 0,12-0,15 s od početka drugog tona.

četvrti ton prethodi prvom tonu i zavisi od fluktuacija koje se javljaju tokom atrijalne kontrakcije. Za djecu i adolescente smatra se fiziološkim, njegov izgled kod odraslih je patološki.

Treći i četvrti ton se bolje čuju direktnom auskultacijom, jasno se prepoznaju prilikom registracije fonokardiograma. Otkrivanje ovih tonova kod starijih osoba, u pravilu, ukazuje na ozbiljno oštećenje miokarda.

Promene srčanih tonova

Isključivanje oba tona, uočeno sa smanjenjem kontraktilnosti srčanog mišića, može biti i pod utjecajem ekstrakardijalnih uzroka (pretjerana potkožna mast, anasarka, značajan razvoj mliječnih žlijezda kod žena, izražen razvoj mišića grudnog koša, emfizem, nakupljanje tečnost u šupljini srčane vrećice: kao i kao rezultat lezija samog srca (miokarditis, kardioskleroza, zbog dekompenzacije kod raznih srčanih oboljenja).

Jačanje oba tona srca ovisi o nizu ekstrakardijalnih uzroka (tanak grudni koš, povlačenje plućnih rubova, tumori stražnjeg medijastinuma) i može se uočiti kod tireotoksikoze, groznice i nekih intoksikacija, na primjer, kofeinom.

Češće dolazi do promjene jednog od tonova, što je posebno važno u dijagnostici srčanih oboljenja.

Slabljenje prvog tona na vrhu srca se uočava sa insuficijencijom mitralnog i aortnog zalistka (zbog odsustva perioda zatvorenih zalistaka tokom sistole), sa suženjem otvora aorte i sa difuznim lezijama miokarda (zbog distrofije, kardioskleroze, miokarditisa) sa infarkt miokarda.

Kod insuficijencije trikuspidalnog zalistka i zaliska plućnog debla, uočava se slabljenje prvog tona u podnožju xiphoidnog procesa zbog slabljenja mišićnih i valvularnih komponenti ovih zalistaka. Oslabljen prvi zvuk na aorti jedan je od karakterističnih akustičnih znakova insuficijencije aortnog semilunarnog zaliska. To se događa zbog povećanja intraventrikularnog tlaka iznad razine lijevog atrija na kraju dijastole, što doprinosi ranijem zatvaranju mitralne valvule i ograničava amplitudu kretanja njegovih zalistaka.

Pojačanje prvog tona(ton pljeskanja) na vrhu srca opaža se smanjenjem punjenja lijeve komore krvlju tokom dijastole i jedan je od karakterističnih znakova stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora. Razlog njegovog jačanja je zbijanje klapki mitralnog zaliska zbog njihovih fibroznih promjena. Ove strukturne karakteristike ventila određuju promjenu frekvencijsko-amplitudnih karakteristika prvog tona. Poznato je da gusta tkiva stvaraju zvukove viših frekvencija. Prvi ton ("Strazheskoov topovski ton") posebno je glasan kod potpunog atrioventrikularnog blokada srca, kada dolazi do istovremene kontrakcije pretkomora i ventrikula. Jačanje prvog tonusa u bazi ksifoidnog nastavka se opaža sa stenozom desnog atrioventrikularnog otvora; može se posmatrati i kod tahikardije i ekstrasistole.

Slabljenje drugog tona iznad aortnog zaliska se opaža s njegovom insuficijencijom ili zbog djelomičnog ili potpunog uništenja kvržica aortnog zaliska (u drugom slučaju, II ton može biti potpuno odsutan), ili s njihovim cicatricijalnim zbijanjem. Slabljenje drugog tona na plućnoj arteriji bilježi se insuficijencijom njenog ventila (što je izuzetno rijetko) i smanjenjem tlaka u plućnoj cirkulaciji.

Pojačanje drugog tona na aorti se opaža porast pritiska u sistemskoj cirkulaciji kod bolesti praćenih arterijskom hipertenzijom (hipertenzija, glomerulonefritis, policistična bolest bubrega itd.). Kod sifilitičnog mezaortitisa uočen je naglo pojačan drugi ton (klangor). Povećanje drugog tonusa na plućnoj arteriji konstatuje se povećanjem pritiska u plućnoj cirkulaciji (mitralna bolest srca), otežanom cirkulacijom krvi u plućima (emfizem pluća, pneumoskleroza). Ako je ovaj ton jači preko aorte, govori se o akcentu drugog tona na aorti, ako je jači preko plućnog trupa, govori se o akcentu II tona na plućnoj arteriji.

Bifurkacija srčanih tonova.

Zvukovi srca, pojmovi t nekoliko komponenti se percipira kao jedan zvuk. U nekim fiziološkim i patološkim stanjima ne postoji sinhronizam u zvuku onih komponenti koje učestvuju u formiranju određenog tona. Postoji podijeljeni ton.

Bifurkacija tonova je odabir komponenti koje čine ton. Potonji se slijede jedan za drugim u kratkim intervalima (nakon 0,036 s ili više). Mehanizam bifurkacije tonova nastaje zbog asinhronizma u aktivnosti desne i lijeve polovice srca: neistovremeno zatvaranje atrioventrikularnih zalistaka dovodi do bifurkacije prvog tona, polumjesečevih zaliska - do bifurkacije drugog tona. . Bifurkacija tonova može biti fiziološka i patološka. Fiziološka bifurkacija (cijepanje) I tona nastaje kada se atrioventrikularni zalisci zatvore asinhrono. To može biti prilikom dubokog izdisaja, kada zbog povećanja tlaka u plućnoj cirkulaciji krv sa većom snagom ulazi u lijevu pretkomoru i sprečava da se mitralni zalistak na vrijeme zatvori.

Fiziološki split II ton Manifestira se u vezi s različitim fazama disanja, jer se pri udisanju i izdisaju mijenja krvno punjenje lijeve i desne komore, a samim tim i trajanje njihove sistole i vrijeme zatvaranja odgovarajućih ventila. Bifurkacija drugog tona posebno se dobro otkriva prilikom auskultacije plućne arterije. Fiziološka bifurkacija II tona nije trajna (nefiksna bifurkacija), usko je povezana sa normalnim mehanizmom disanja (smanjuje se ili nestaje tokom udisaja), dok je interval između aortne i plućne komponente 0,04-0.

Patološka bifurkacija tonova može biti zbog sljedećih faktora:

1. Hemodinamički (povećanje sistoličkog volumena jedne od komora, povećanje dijastolnog pritiska u jednoj od komora, povećanje dijastolnog pritiska u jednoj od ventrikula);

2. Kršenje intraventrikularne provodljivosti (blokada nogu Hisovog snopa);

3. Slabljenje kontraktilne funkcije miokarda;

4. Ventrikularna ekstrasistola.

Patološka bifurkacija I tona može doći do kršenja intraventrikularne provodljivosti (duž nogu Hisovog snopa) zbog kašnjenja sljedeće kontrakcije jedne od komora.

Patološka bifurkacija II ton se opaža kod arterijske hipertenzije, sa stenozom aortnog otvora, kada se klapni aortnog zaliska zalupe kasnije od plućne valvule; u slučaju povećanog pritiska u plućnoj cirkulaciji (s emfizemom, mitralnom stenozom itd.), Kada, naprotiv, zalistak plućnog debla zaostaje.

Od bifurkacije tonova potrebno je razlikovati izgled dodatni tonovi.

To uključuje ton otvaranja mitralnog zaliska, auskultirano pri suženju lijevog atrioventrikularnog otvora Mehanizam nastanka povezan je sa iznenadnim naprezanjem skleroziranih kvržica zalistaka, nesposobnih da se u potpunosti pomjere na zidove komore tokom prolaska krvi iz lijeve pretkomora u lijevu komoru. Ton otvaranja mitralne valvule javlja se odmah nakon II tona nakon 0,07-0,13s, tokom perioda dijastole. Najbolje se čuje na vrhu, u kombinaciji s drugim auskultacijskim znacima mitralne stenoze. Općenito, dodatni zvuk otvaranja trećeg mitralnog zaliska, u kombinaciji s glasnim (pljeskanjem) prvim srčanim tonom i drugim srčanim tonom, formiraju tročlani ritam nalik na krik prepelice, - ritam prepelice.

Tročlani ritam takođe uključuje ritam galop podseća na skitnicu konja u galopu. Postoje presistolni galopski ritam, koji je uzrokovan patološkim IV tonom srca i zbirni ritam galopa, čija je pojava povezana s nametanjem III i IV tonova; dodatni ton sa ovim ritmom se obično čuje usred dijastole. Kod teških oštećenja miokarda (infarkt miokarda, miokarditis, hronični nefritis, hipertenzija itd.) čuje se galopski ritam.

Kod teške tahikardije dolazi do skraćivanja dijastoličke pauze na veličinu sistoličke. Na vrhu I i II, tonovi postaju gotovo identični po zvučnosti, što je poslužilo kao osnova za nazivanje takve auskultatorne slike ritam klatna ili slično otkucajima srca fetusa, embriokardija. To se može primijetiti kod akutnog zatajenja srca, paroksizmalne tahikardije, visoke temperature itd.

Šumovi u srcu

Šumovi se mogu javiti i unutar srca (intrakardijalni) i izvan njega (ekstrakardijalni).

Glavni mehanizmi za nastanak intrakardijalnih šumova su promjene u veličini otvora srca i promjene brzine protoka krvi. Njihova pojava može ovisiti o reološkim svojstvima krvi, a ponekad i o nepravilnostima endokardijalnih zalistaka, kao i o stanju intime krvnih žila.

Intrakardijalni šumovi se dijele na organski, koje su uzrokovane anatomskim promjenama na otvorima i aparatu zalistaka (stečene i urođene malformacije) i neorganski ili funkcionalni, koji proizlaze iz anatomski netaknutih zalistaka i povezani su s promjenama u aktivnosti srca, sa smanjenjem viskoziteta krvi

Srednju poziciju između organskih i funkcionalnih šumova zauzimaju šumovi relativne mišićne insuficijencije zalistaka. Buka relativne insuficijencije ventila nastaje prilikom dilatacije ventrikula, a samim tim i širenja atrioventrikularnog otvora, pa ga ni nepromijenjeni zalistak ne može u potpunosti zatvoriti. Sa poboljšanjem kontraktilnosti miokarda, šum može nestati. Sličan mehanizam javlja se kod kršenja tonusa papilarnih mišića.

Prema vremenu pojave šuma u odnosu na faze srčane aktivnosti razlikuju se sistolni i dijastolni šumovi na srcu.

Sistolni šumovi se čuju između I i D tona (u kratkoj pauzi), a dijastolni - između P i narednog I tona (u dugoj pauzi). Buka može zauzeti cijelu pauzu ili samo njen dio. Po hemodinamskom porijeklu razlikuju se ejekcioni i regurgitacijski šumovi.

Sistolički šumovi mogu biti organski i funkcionalni, i obično su jači od dijastoličkih šumova po intenzitetu.

Sistolni šum Javlja se kada krv naiđe na prepreku na svom putu. Podijeljen je u dvije glavne vrste:

1. Sistolni ejekcijski šum(sa stenozom ušća aorte ili plućnog debla: budući da prilikom izbacivanja krvi iz ventrikula dolazi do sužavanja žile na putu protoka krvi);

2. Sistolni šum regurgitacije(kod insuficijencije mitralnih ili trikuspidnih zalistaka; u tim slučajevima, u sistoli ventrikula, krv odlazi ne samo u aortu i plućni trup, već i nazad u atriju kroz nepotpuno prekriven atrioventrikularni otvor.) Javlja se dijastolni šum. bilo sa stenozom atrioventrikularnih otvora, jer tokom dijastole dolazi do sužavanja puta protoka krvi od pretkomora do ventrikula, ili u slučaju insuficijencije aortnog ili plućnog zaliska - zbog obrnutog toka krvi iz krvnih sudova u komore u fazi dijastole.

Prema svojim svojstvima, buke se razlikuju:

1. po tembru (meko, puhanje; ili grubo, struganje, piljenje);

2. po trajanju (kratko i dugo),

3. po jačini zvuka (tiho i glasno);

4. po intenzitetu u dinamici (smanjenje ili povećanje buke);

MJESTA NAJBOLJE SLUŠNOSTI I PROVODNOSTI BUKE:

Šumovi se čuju ne samo na klasičnim mjestima slušanja tonova, već i na određenoj udaljenosti od njih, posebno duž putanje krvotoka. Sa aortalnom stenozomšum se provodi u karotidnu i druge glavne arterije, a čuje se čak i na leđima u nivou I-III torakalnih pršljenova. Šum insuficijencije aortnog zalistka sprovedena, naprotiv, do ventrikula, tj. lijevo dolje, a mjesto slušanja prolazi ovom linijom do grudne kosti, do njenog lijevog ruba, na mjestu pričvršćivanja treće rebrene hrskavice. U početnim fazama oštećenja aortnih zalistaka, na primjer, kod reumatskog endokarditisa, blagi dijastolički šum se u pravilu ne čuje na uobičajenom mjestu (drugi interkostalni prostor desno), već samo na lijevoj ivici. grudne kosti u trećem ili četvrtom interkostalnom prostoru - u tzv. petoj tački. Buka zbog insuficijencije bikuspidnog ventila nosi do drugog interkostalnog prostora ili lijevo do pazuha. Sa insuficijencijom ventrikularnog septuma buka se širi po grudnoj kosti s lijeva na desno.

Svi provodljivi šumovi gube snagu proporcionalno kvadratu udaljenosti; ova okolnost pomaže u razumijevanju njihove lokalizacije. U prisustvu insuficijencije mitralne valvule i stenoze otvora aorte, mi, idući odozgo duž linije koja spaja mjesta njihovog slušanja, prvo ćemo čuti sve manji šum moralne insuficijencije, a zatim sve veću buku aortne stenoze. Samo presistolni šum kod mitralne stenoze ima vrlo mali opseg distribucije; ponekad se auskultira na vrlo ograničenom području.

U suprasternalnoj jami se dobro čuju sistolni šumovi aortnog porijekla (suženje usta, nepravilnosti zida aorte itd.). Uz značajno proširenje lijevog atrija, ponekad se čuje sistolni šum mitralne insuficijencije lijevo od kralježnice na nivou VI-VII torakalnih pršljenova.

dijastolni šumovi ,

u zavisnosti od toga koji dio dijastode se dijele na protodijastoličke (na početku dijastole, grčki protos - prvi), mezodijastoličke (zauzimaju samo sredinu dijastole, grčki mesos - srednji) i presistoličke ili teledijastoličke (na kraj dijastole, koji se povećava u šum prvog tona, grčki telos - kraj). Velika većina dijastoličkih šumova je organska. Samo u nekim slučajevima mogu se čuti bez prisustva organskih oštećenja zalistaka i otvora.

Funkcionalni dijastolički šumovi.

Postoje funkcionalni presistolni šum kremena kada, kod insuficijencije aortnog zalistka, obrnuti talas krvi podiže klapnu moralnog zaliska, sužavajući lijevi atrioventrikularni otvor, stvarajući relativnu mitralnu stenozu. mezodijastolni Coombsova buka može nastati na početku napada reumatizma zbog edema lijevog atrioventrikularnog otvora i pojave njegove relativne stenoze. Prilikom uklanjanja eksudativne faze, šum može nestati. Graham-I dalje buka može se odrediti u dijastoli nad plućnom arterijom, kada stagnacija u malom krugu uzrokuje istezanje i širenje plućne arterije, te stoga dolazi do relativne insuficijencije njenog ventila.

U prisustvu buke potrebno je utvrditi njen odnos prema fazama srčane aktivnosti (sistoličke ili dijastoličke), razjasniti mjesto njenog najboljeg slušanja (epicentar), provodljivost, snagu, varijabilnost i karakter.

Karakteristike šuma kod nekih srčanih mana.

insuficijencija mitralne valvule karakterizira prisustvo sistoličkog šuma na vrhu srca, koji se čuje uz oslabljen I ton ili umjesto njega, opada pred kraj sistole, prilično je oštar, grub, dobro se provodi u pazuhu, bolje se čuje u položaju pacijenta na lijevoj strani.

At stenoza lijevog atrioventrikularnog otvorašum se javlja u mezodijastoli, sve je pojačane prirode (krešendo) čuje se na vrhu, ne sprovodi se nigde. Često se završava pljeskanjem I tonom. Bolje se definiše u položaju pacijenta na lijevoj strani. Presistolni šum, pljeskanje I ton i "dupli" II-i daju tipičnu melodiju mitralne stenoze.

At insuficijencija aortnog zalistka dijastolni šum počinje odmah nakon drugog tona, u protodijastoli, postepeno se smanjuje prema njegovom kraju (decrescendo), bolje se čuje u 5. tački, slabije je izražen u 2. interkostalnom prostoru desno od grudne kosti, izvodi se na vrhu srca , šum je tih, bolje se čuje tokom zadržavanja daha nakon dubokog daha. Najbolje se čuje u pacijentovom stojećem položaju, posebno kada je torzo nagnut prema naprijed.

U slučajevima aortna stenoza sistolni šum se čuje u drugom interkostalnom prostoru desno na rubu grudne kosti. Vrlo je oštar, grub, prigušuje I ton, auskultira se kroz sistolu i najprovodniji je, dobro se auskultira na žilama vrata, na leđima duž kičme.

At insuficijencija trikuspidalnog zaliska Maksimalni zvuk buke određen je u bazi ksifoidnog nastavka prsne kosti. Kod organskog oštećenja zalistaka sistolni šum je grub, jasan, a kod relativnog zaliska mekši, duva.

Od rjeđih defekata, kod kojih se utvrđuje sistolni šum, ukazuju stenoza otvora plućne arterije(maksimum njegovog zvučanja je u drugom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti, provodi se na lijevu ključnu kost i na lijevu polovicu vrata); rascjep Botalijevog kanala(sistolno-dijastolni šum u 3-4 interkostalna prostora); defekt ventrikularnog septuma(u 4. interkostalnom prostoru, nešto prema van od lijevog ruba grudne kosti, izvodi se u obliku "kočaka kotača" - od epicentra buke u krugu, glasno, oštro u boji).

Ekstrakardijalni (ekstrakardijalni) šumovi.

Šumovi se mogu pojaviti ne samo unutar srca, već i izvan njega, sinhrono sa srčanim kontrakcijama. Razlikovati perikardijalni šum ili šum perikarda od trenja i pleuroperikardijalni šum trenja.

Perikardni šumčuje se uglavnom zbog upalnih pojava u perikardu, kod infarkta miokarda, kod tuberkuloze sa taloženjem fibrina itd. Buku perikardnog trenja karakteriziraju:

1. Jedva je uočljiva, ili vrlo gruba, uz direktnu auskultaciju ponekad čak i izaziva nelagodu, jer se čuje direktno ispod uha,

2. Buka je povezana sa fazama srčane aktivnosti, ali ne baš: ide od sistole do dijastole i obrnuto (u sistoli je obično jača);

3. Skoro nikad ne zrači,

4. Varijabilna lokacija i vrijeme;

5. Prilikom naginjanja naprijed, kod stajanja na sve četiri i pri pritiskanju stetoskopom, buka se povećava.

Uz perikardni šum razlikuje se lažni perikardijalni (pleuroperikardijalni) frikcioni šum, povezan sa suhim pleuritisom dijelova pleure koji se nalaze uz srce, uglavnom s lijeve strane. Kontrakcije srca, povećavajući kontakt perikarda i pleure, doprinose pojavi buke trenja. Razlika od pravog perikardnog šuma je njegova auskultacija samo uz duboko disanje, pojačanje pri udisanju i lokalizacija uglavnom na lijevom rubu srca.

Kardiopulmonalni šumovi nastaju u dijelovima pluća uz srce, ispravljajući se tokom sistole zbog smanjenja volumena srca. Vazduh, prodirući u ovaj dio pluća, daje vezikularnu buku u prirodi („vezikularno disanje“) i sistoličnu u vremenu.

Auskultacija arterija i vena.

Kod zdrave osobe možete slušati tonove na arterijama srednje veličine (karotidne, subklavijske, femoralne itd.). Kao i u srcu, na njima se često čuju dva tona. Arterije se preliminarno palpiraju, zatim se pričvrsti lijevak stetoskopa, pokušavajući ne stisnuti žilu, izbjegavajući pojavu stenotičnog šuma.

Normalno se čuju dva tona (sistolni i dijastolni) na karotidnoj i subklavijskoj arteriji. Na femoralnoj arteriji čuje se samo prvi, sistolni ton. U oba slučaja, prvi ton je djelimično žičan, djelomično formiran na mjestu auskultacije. Drugi ton se u potpunosti vodi iz polumjesečnih zalistaka.

Karotidna arterija se čuje u nivou larinksa sa unutrašnje strane m. Stemo-cleido-mastoidei, a subclavian - na njegovoj vanjskoj strani, neposredno iznad ključne kosti ili ispod ključne kosti u njenoj vanjskoj trećini. Slušanje drugih arterija ne daje tonove.

U slučaju insuficijencije aortnog zalistka sa izraženim ubrzanim pulsom (pulsus celer), tonovi se mogu čuti i iznad arterija, gdje se obično ne čuju - iznad trbušne aorte, brahijalne, radijalne arterije. Preko femoralne arterije sa ovim defektom ponekad se čuju dva tona ( Traube dvostruki ton), zbog oštrih fluktuacija vaskularnog zida iu fazi sistole iu dijastoli. Osim toga, tonovi u perifernim arterijama mogu se javiti s izraženom hipertrofijom lijeve klijetke i tireotoksikozom zbog pojačane pulsacije krvnih žila.

Šumovi se mogu čuti i iznad arterija. Ovo se primećuje u sledećim slučajevima:

1. Žičani protok krvi kod aortne stenoze, ateroskleroze sa promjenama intime i aneurizma;

2. Sistolni, povezan sa smanjenjem viskoznosti krvi i povećanjem brzine protoka krvi (s anemijom, groznicom, tireotoksikozom;

3. Lokalni - kada je arterija komprimirana izvana (na primjer, pleuralnim šavovima oko subklavijske arterije), njena sklerotična stenoza ili, obrnuto, njena aneurizma;

4. u slučaju insuficijencije aortne valvule na femoralnoj arteriji uz njenu blagu kompresiju, čuje se dvostruki Vinogradov-Durozier šum, u prvoj fazi uzrokovano stisnutim stetoskopom, u drugoj vjerovatno obrnutim protokom krvi.

Pri osluškivanju vena koriste se isključivo auskultacijom lukovice vratne vene iznad ključne kosti, češće desno. Stetoskop se mora postaviti vrlo pažljivo kako bi se izbjegla buka kompresije. Sa smanjenjem viskoznosti krvi, zbog povećanja protoka krvi kod pacijenata s anemijom, ovdje se čuje šum, kontinuirano, gotovo bez obzira na srčane kontrakcije. Po prirodi je muzikalan i nizak i naziva se "buka vrha". Ova buka se bolje čuje pri okretanju glave u suprotnom smjeru. Ova buka nema posebnu dijagnostičku vrijednost, pogotovo što se rijetko može uočiti kod zdravih ljudi.

U zaključku, treba napomenuti da da biste čuli srce, morate naučiti da ga slušate. Prvo, potrebno je više puta slušati zdrave ljude sa sporim otkucajima srca, zatim - s tahikardijom, zatim - s atrijalnom fibrilacijom, postavljajući sebi zadatak da razlikujemo tonove. Postepeno, kako se iskustvo stječe, analitička metoda proučavanja melodije srca mora se zamijeniti sintetičkom, kada je ukupna zvučna simptomatika ovog ili onog. drugi nedostatak se percipira kao cjelina, što ubrzava dijagnostički proces. Međutim, u složenim slučajevima treba pokušati kombinirati ova dva pristupa proučavanju akustičkih fenomena srca. Za doktore početnike, detaljan verbalni opis melodije srca svakog pacijenta, proizveden u određenom nizu, ponavljajući redoslijed auskultacije, smatra se vrlo korisnim. Opis treba da sadrži opis srčanih tonova na svim mestima slušanja, kao i glavna svojstva buke. Preporučljivo je koristiti grafički prikaz melodije srca koja se koristi u klinikama. Obje ove metode imaju za cilj kultiviranje navike sistematske auskultacije.

Samoobrazovanje auskultacije treba prakticirati tvrdoglavo, ne uznemirujući se neizbježnim neuspjesima u početku. Treba imati na umu da "period učenja auskultacije traje cijeli život."

Zvukovi srca

zvučna manifestacija mehaničke aktivnosti srca, određena auskultacijom kao naizmjenični kratki (perkusijski) zvukovi, koji su u određenoj vezi sa fazama sistole i dijastole srca. T. s. nastaju u vezi s pokretima srčanih zalistaka, akorda, srčanih i vaskularnih zidova, stvarajući zvučne vibracije. Glasnoća tonova koja se sluša određena je amplitudom i frekvencijom ovih oscilacija (vidi Auskultaciju) . Grafička registracija T. sa. uz pomoć fonokardiografije pokazao da, u smislu svoje fizičke prirode, T. s. su šumovi, a nalik su tonovima zbog kratkog trajanja i brzog prigušenja aperiodičnih oscilacija.

Većina istraživača razlikuje 4 normalna (fiziološka) T. s., od kojih se I i II ton uvijek čuju, a III i IV nisu uvijek određeni, češće grafički nego tokom auskultacije ( pirinač. ).

I ton se čuje kao prilično intenzivan na cijeloj površini srca. Maksimalno je izražen u predjelu apeksa srca i u projekciji mitralne valvule. Glavne fluktuacije I tona povezane su sa zatvaranjem atrioventrikularnih zalistaka; učestvuju u njegovom formiranju i kretanju drugih struktura srca. Na FCG, kao dio tona I, razlikuju se početne oscilacije niske amplitude niske frekvencije povezane s kontrakcijom mišića ventrikula; glavni, ili centralni, I ton, koji se sastoji od oscilacija velike amplitude i više frekvencije (nastalih zbog zatvaranja mitralnih i trikuspidalnih zalistaka); završni dio - oscilacije niske amplitude povezane s otvaranjem i oscilacijom zidova semilunarnih ventila aorte i plućnog debla. Ukupno trajanje I tona kreće se od 0,7 do 0,25 With. Na vrhu srca amplituda I tona je 1 1/2 -2 puta veća od amplitude II tona. Slabljenje I tona može biti povezano sa smanjenjem kontraktilne funkcije srčanog mišića kod infarkta miokarda, miokarditisa, ali je posebno izraženo kod insuficijencije mitralne valvule (možda se ne čuje, zamjenjuje se sistolnim šumom). Flapping I ton (povećanje i amplitude i frekvencije oscilacija) najčešće se određuje kod mitralne stenoze, kada je uzrokovan zbijanjem kvržica mitralnog zaliska i skraćivanjem njihove slobodne ivice uz zadržavanje pokretljivosti. Vrlo glasan ("topovski") I ton se javlja kod potpunog atrioventrikularnog bloka (vidi Blok srca) u trenutku podudarnosti u vremenu sistole, bez obzira na kontrakcijsku pretkomoru i ventrikule srca.

II ton se auskultira i preko cijele regije srca, koliko god je to moguće - u bazi srca: u drugom međurebarnom prostoru desno i lijevo od grudne kosti, gdje je njegov intenzitet veći od prvog tona. Nastanak II tona uglavnom je povezan sa zatvaranjem zalistaka aorte i plućnog trupa. Također uključuje oscilacije niske amplitude niske frekvencije koje su rezultat otvaranja mitralnog i trikuspidnog zaliska. Na FCG, prva (aortna) i druga (plućna) komponenta se razlikuju kao dio II tona. Amplituda prve komponente je 1 1/2 -2 puta veća od amplitude druge. Interval između njih može doseći 0,06 With koji se tokom auskultacije percipira kao drugi ton. Može se davati uz fiziološki asinhronizam lijeve i desne polovice srca, što je najčešće kod djece. Važna karakteristika fiziološkog cijepanja II tona su njegove faze disanja (nefiksno cijepanje). Osnova patološkog ili fiksnog cijepanja II tona s promjenom omjera aortne i plućne komponente može biti povećanje trajanja faze izbacivanja krvi iz ventrikula i usporavanje intraventrikularne provodljivosti. Volumen II tona tokom auskultacije preko aorte i plućnog stabla je približno isti; ako prevladava nad nekom od ovih posuda, oni govore o akcentu II tona nad ovom posudom. Slabljenje drugog tona najčešće je povezano s destrukcijom kvržica aortnog zaliska u slučaju njegove insuficijencije ili s oštrim ograničenjem njihove pokretljivosti u teškoj aortnoj stenozi. Jačanje, kao i akcenat II tona preko aorte, javlja se kod arterijske hipertenzije u sistemskoj cirkulaciji (vidi Arterijska hipertenzija) , iznad plućnog trupa - kod hipertenzije plućne cirkulacije (Hipertenzija plućne cirkulacije) .

Bolan ton - niskofrekventni - percipira se tokom auskultacije kao slab, tup zvuk. Na FKG se određuje na niskofrekventnom kanalu, češće kod djece i sportista. U većini slučajeva bilježi se na vrhu srca, a njegov nastanak je povezan s fluktuacijama mišićnog zida ventrikula zbog njihovog istezanja u trenutku brzog dijastoličkog punjenja. Fonokardiografski se u nekim slučajevima razlikuje III ton lijeve i desne komore. Interval između II i tonusa lijeve komore je 0,12-15 With. Takozvani ton otvaranja mitralne valvule razlikuje se od III tona - znaka mitralne stenoze. Prisustvo drugog tona stvara auskultatornu sliku „ritma prepelice“. III ton se javlja kod zatajenja srca (srčana insuficijencija) i uzrokuje proto- ili mezodijastolički (vidi Galopski ritam) . Bolan ton se bolje čuje stetoskopskom glavom stetofonendoskopa ili direktnom auskultacijom srca sa uhom čvrsto pričvršćenim za zid grudnog koša.

IV ton - atrijalni - povezan je sa kontrakcijom atrija. Kod sinhronog snimanja, c se snima na kraju talasa P. To je slab, retko čuje ton, snimljen na niskofrekventnom kanalu fonokardiografa, uglavnom kod dece i sportista. Patološki pojačan IV ton izaziva presistolni galopski ritam tokom auskultacije. Fuzija III i IV patoloških tonova kod tahikardije se definiše kao "sumacijski galop".

Određeni broj dodatnih sistoličkih i dijastoličkih tonova (klikova) određuje se kod perikarditisa e. , pleuroperikardijalne adhezije , prolaps mitralne valvule.

Bibliografija: Kasirsky G.I. sa urođenim i stečenim srčanim manama, Taškent 1972, bibliogr.; Solovyov V.V. i Kasirsky G.I. Atlas kliničke fonokardiografije, M., 1983; Fitileva L. M. Klinička, M., 1968; Holldak K. i Wolf D. Atlas i vodič za fonokardiografiju i srodne mehanokardiografske metode istraživanja, sa Germanom, M., 1964.

srčani tonovi; a - početna komponenta I tona, b - središnji segment I tona; c - završna komponenta I tona; A - aortna komponenta II tona; P - plućna komponenta II tona "\u003e

Šematski prikaz sinhrono snimljenih fonokardiograma (dole) i elektrokardiograma (gore) su normalni: I, II, III, IV - odgovarajući srčani tonovi; a - početna komponenta I tona, b - središnji segment I tona; c - završna komponenta I tona; A - aortna komponenta II tona; P - plućna komponenta II tona.

1. Mala medicinska enciklopedija. - M.: Medicinska enciklopedija. 1991-96 2. Prva pomoć. - M.: Velika ruska enciklopedija. 1994 3. Enciklopedijski rječnik medicinskih pojmova. - M.: Sovjetska enciklopedija. - 1982-1984.

Pogledajte šta su "zvuci srca" u drugim rječnicima:

SRCA TONOVI- srčani tonovi, zvukovi koji se javljaju tokom rada srca. Normalno, tokom auskultacije srca kod životinja, čuju se dva jasna stalna tona - prvi i drugi. Prvi (sistolni) ton se javlja tokom sistole kada se atrio kolabira ... ...

Zvukovi srca- (soni cordis, od lat. sonus zvuk, ton + cor, cordis srce) - zvuci frekvencije do 1000 Hz; nastaju tokom rada srca; registrovan na površini zida grudnog koša; Postavljeno je 5 tonova: 1. sistolni, 2. dijastolni, 3. ventrikularni, 4... Rječnik pojmova za fiziologiju domaćih životinja

Vidi Srce... - I Tamponada srca (sinonim za tamponadu perikardne šupljine) je kršenje srčane aktivnosti i sistemske hemodinamike uzrokovano kompresijom srca tekućinom koja je ušla u perikardijalnu šupljinu. Razvija se zbog povećanja pritiska u šupljini ... ... Medicinska enciklopedija

Ili su srčani tonovi uzrokovani lupanjem srca i arterijskih zalistaka. Za detalje pogledajte Srce. Značaj ovih tonova u medicini je veliki, jer se promjenom zalistaka, njihovim porazom, mijenja i karakter Sh. srca. Dakle, prema ... ... Enciklopedijski rječnik F.A. Brockhaus i I.A. Efron

PROŠIRENJE SRCA- (Dilatatio cordis), povećanje srčanih šupljina. Javlja se kao komplikacija raznih bolesti miokarda, kao i kod nefritisa, alveolarnog emfizema. Srčani impuls je pojačan (rijetko oslabljen), difuzan, kratak. Puls je mali, slabog punjenja... Veterinarski enciklopedijski rječnik

HEART BLOCK- (srčani blok; treba ostaviti nesrećni naziv "blok"), prekid ekscitacije koji prolazi kroz srce od njegovog sinusnog čvora do krajnjih grana atrioventrikularnog snopa (vidi) His Tawara (His Ta wara) tzv. ... ...

ARITMIJE SRCA- ARITMIJE SRCA. Sadržaj: Poremećaji sinusnog ritma Tahikardija ................. 216 Bradikardija ................. 217 Sinusne aritmije .... .......... ....... 217 Ekstrasistolna aritmija ......... 218 Arhythmia perpetua .............. 224 ... ... Velika medicinska enciklopedija

Predavanje broj 10.

Auskultacija srca. Srčani tonovi u normi i patologiji.

Slušanje (auskultacija) zvučnih pojava nastalih tokom rada srca obično se izvodi stetofonendoskopom. Ova metoda ima veliku prednost u odnosu na direktno slušanje, jer omogućava jasno lokalizaciju različitih zvukova i, zahvaljujući tome, određivanje mjesta iz formacije.

Osluškivanje pacijenta treba obavljati u toploj prostoriji i sa toplim instrumentom. Prilikom rada u hladnoj prostoriji ili sa hladnim alatom, pacijent razvija mišićni tremor. U ovom slučaju javlja se puno bočnih zvukova, koji uvelike otežavaju procjenu auskultatorne slike. Osluškivanje pacijenta vrši se njegovim mirnim disanjem. Međutim, u mnogim situacijama, kada doktor uoči slabe zvučne pojave, traži od pacijenta da zadrži dah u fazi maksimalnog izdisaja. Istovremeno se smanjuje volumen pluća koja sadrže zrak oko srca, nestaju respiratorni šumovi koji se javljaju u plućima, a zvučna slika srca koje kuca lakše se percipira.

U kom položaju tela treba saslušati pacijenta? Sve ovisi o auskultatornoj slici i stanju pacijenta. Obično se auskultacija izvodi u vertikalnom položaju pacijentovog tijela (stojeći, sjedeći) ili ležeći na leđima. Međutim, mnoge zvučne pojave, kao što je trljanje perikarda, bolje se čuju kada je pacijent nagnut naprijed ili u položaju na lijevoj strani, kada je srce bliže prednjem zidu grudnog koša. Ako je potrebno, auskultacija se provodi dubokim udahom uz naprezanje (Valsalva test). U mnogim slučajevima, auskultacija srca se ponavlja nakon fizičkog napora. Za to se od pacijenta traži da sjedne ili legne, napravi 10-15 trbušnjaka itd.

Uz osluškivanje zvučnih fenomena koji se javljaju tokom rada srca, danas se široko koristi tehnika fonokardiografije. Fonokardiografija je grafički zapis na papirnoj traci zvučnih pojava koje se javljaju tokom rada srca, a koje se opažaju osjetljivim mikrofonom. Zvučni fenomeni su prikazani kao oscilacije različitih amplituda i frekvencija. Istovremeno sa snimanjem zvučnih pojava, snima se elektrokardiogram u jednoj standardnoj elektrodi, najčešće u drugoj. Ovo je neophodno kako bi se utvrdilo u kojoj fazi srčane aktivnosti se javlja snimljeni zvuk. Trenutno, fonokardiografija uključuje snimanje zvukova u 3 do 5 različitih frekvencijskih opsega zvuka. Omogućava vam da dokumentirate ne samo samu činjenicu prisutnosti određenog zvuka, već i njegovu frekvenciju, oblik, amplitudu (glasnoću). Uz nesumnjivu dijagnostičku vrijednost tehnike, treba uzeti u obzir da se zvučna slika percipirana uhom ponekad pokaže informativnijom od grafički snimljene. U nekim situacijama, tokom fonokardiografije, zvučna energija se distribuira na 3-5 snimljenih kanala i šifruje se kao pozadina, dok se jasna, dijagnostički značajna zvučna slika utvrđuje sluhom. Stoga fonokardiografiju, naravno, treba pripisati vrijednoj, ali dodatnoj istraživačkoj metodi.

Prilikom slušanja srca razlikuju se tonovi i šumovi. Prema naučnoj terminologiji, one zvučne pojave koje se obično nazivaju tonovima ne zaslužuju ovaj naziv, jer. oni, kao i šumovi u srcu, nastaju nepravilnim, aperiodičnim zvučnim vibracijama (intervali između vibracija svakog tona nisu jednaki). U tom smislu su i mnogi šumovi na srcu (tzv. muzički) mnogo bliži pravim tonovima.

Normalno, fiziološki, preko srca se čuju 2 tona. Od njih, vremenski, 1. odgovara početku ventrikularne sistole - periodu zatvorenih zalistaka. Zove se sistolni ton. Drugi vremenski odgovara samom početku dijastole srca i naziva se dijastoličkim.

Poreklo prvog tona kompleks. Formiranje 1 srčanog tona počinje na samom početku sistole srca. Kao što znate, počinje sa atrijalnom sistolom, gurajući preostalu krv u komore srca. Ova komponenta je 1 ton, atrijalni, tih, niske amplitude na fonokardiogramu, kratak. Kada bi naše uho moglo da percipira zvukove koji su veoma blizu jedan drugom, slušali bismo odvojeni slab atrijalni ton i jači ton koji se formira u fazi ventrikularne sistole. Ali u fiziološkim uslovima, mi percipiramo atrijalnu komponentu 1. tona zajedno sa ventrikularnom. U patološkim stanjima, kada su vrijeme atrijalne i ventrikularne sistole razmaknute više nego inače, slušamo odvojeno atrijalnu i ventrikularnu komponentu 1. tona.

U fazi asinhrone kontrakcije srca, procesa ekscitacije ventrikula, pritisak u kojem je još uvijek blizu "0", proces kontrakcije ventrikula pokriva sva miokardna vlakna i pritisak u njima počinje naglo rasti. . U ovom trenutku, dugoročno ventrikularni ili mišićna komponenta tonusa 1. Ventrikuli srca u ovom trenutku sistole srca su 2 potpuno zatvorene vrećice, čiji su zidovi napeti oko krvi koju sadrže i zbog toga dolaze u oscilaciju. Svi dijelovi zidova vibriraju i svi daju ton. Iz ovoga je jasno da je potpuno zatvaranje ventrikula srca sa svih strana glavni uvjet za formiranje prvog tona.

Glavna komponenta jačine 1. tona pada u trenutku kada se dvo- i trolisni zalisci srca zalupe. Ovi ventili su se zatvorili, ali polumjesečni zalisci se još nisu otvorili. Ton onog dijela zidova koji je najsposobniji za vibriranje, odnosno ton tankih elastičnih klapnih ventila, ventil komponenta 1 ton, biće dominantna po jačini. Sa značajnom insuficijencijom ventila, ton odgovarajuće komore potpuno će nestati na uho.

Prvi ton se ne izvodi samo iz ventrikula i klapnih zalistaka, već se javlja i zbog iznenadne napetosti i vibracije zidova aorte i plućne arterije kada krv njihovih ventrikula uđe u njih. Ova komponenta 1 vaskularni. Pošto se to dešava već u fazi početka pražnjenja ventrikula, prvi ton obuhvata i period početka izbacivanja krvi iz ventrikula.

Dakle, 1 srčani ton se sastoji od 4 komponente - atrijalne, mišićne, valvularne i vaskularne.

Period izbacivanja krvi iz ventrikula srca sastoji se od dvije faze - brzog i sporog izbacivanja krvi. Na kraju faze sporog izbacivanja, ventrikularni miokard počinje da se opušta i počinje njegova dijastola. Krvni pritisak u ventrikulima srca se smanjuje, a krv iz aorte i iz plućne arterije juri nazad u srčane komore. Zatvara polumjesečne zaliske i nastaje drugi ili dijastolni srčani ton. Prvi ton je odvojen od drugog tona malom pauzom, sa prosječnim trajanjem od oko 0,2 sekunde. Drugi ton ima dvije komponente, odnosno dvije komponente. Glavna glasnoća je ventil komponenta formirana vibracijama kvržica polumjesečevih zalistaka. Nakon zalupanja polumjesečnih zalistaka, krv juri u arterije sistemske i plućne cirkulacije. Pritisak u aorti i plućnom stablu postepeno se smanjuje. Svi padovi pritiska i kretanje krvi u aorti i plućnoj arteriji praćeni su vibracijama njihovih zidova, formirajući drugu, manje glasnu komponentu 2. tona - vaskularni komponenta.

Vrijeme od početka ventrikularne relaksacije do zatvaranja semilunarnih zalistaka naziva se protodijastolni period jednako 0,04 sekunde. Krvni pritisak u komorama u ovom trenutku pada na nulu. Zalisci su u ovom trenutku još uvijek zatvoreni, volumen krvi koji je ostao u komorama, dužina vlakana miokarda još se nije promijenila. Ovaj period se zove period izometrijske relaksacije jednako 0,08 sekundi. Do njegovog kraja, šupljine ventrikula srca počinju da se šire, pritisak u njima postaje negativan, niži nego u atrijumu. Zalisci se otvaraju i krv počinje teći iz atrija u komore srca. Počinje period punjenja ventrikula krvlju, u trajanju od 0,25 sekundi. Ovaj period je podijeljen u 2 faze brzog (0,08 sekundi) i sporog (0,17 sekundi) punjenja ventrikula krvlju.

Na početku ubrzanog protoka krvi u komore, zbog uticaja nadolazeće krvi na njihove zidove, treći srčani ton. Gluh je, najbolje se čuje preko vrha srca u položaju bolesnika na lijevoj strani i slijedi na početku dijastole otprilike 0,18 sekundi nakon 2 tona.

Na kraju faze sporog punjenja ventrikula krvlju, u takozvanom presistolnom periodu, u trajanju od 0,1 sekunde, počinje atrijalna sistola. Vibracije zidova srca uzrokovane atrijalnom sistolom i dodatnim protokom u komore krvi istisnute iz pretkomora dovode do pojave četvrti srčani ton. Normalno, 4. ton niske amplitude i niske frekvencije se nikada ne čuje, ali se može odrediti na FCG kod osoba s bradikardijom. U patologiji postaje visoka, visoke amplitude, a s tahikardijom formira galopski ritam.

Uz normalno slušanje srca, jasno se čuju samo 1 i 2 srčana tona. 3 i 4 tona se obično ne čuju. To je zbog činjenice da u zdravom srcu krv koja ulazi u ventrikule na početku dijastole ne uzrokuje dovoljno glasne zvučne pojave, a ton 4 je zapravo početna komponenta tona 1 i percipira se neodvojivo od tona 1. Pojava 3 tona može biti povezana kako s patološkim promjenama u srčanom mišiću, tako i bez patologije samog srca. Fiziološki 3 ton se češće čuje kod djece i adolescenata. Kod osoba starijih od 30 godina 3. ton se obično ne čuje zbog smanjenja elastičnosti njihovog srca. Pojavljuje se u onim slučajevima kada se tonus srčanog mišića smanjuje, na primjer, kod miokarditisa, a krv koja ulazi u ventrikule uzrokuje vibraciju ventrikularnog miokarda koji je izgubio tonus i elastičnost. Međutim, u slučajevima kada srčani mišić nije zahvaćen upalom, već mu se jednostavno smanjuje tonus, na primjer kod fizički vrlo uvježbane osobe – skijaša ili fudbalera visoke sportske kategorije, koji je u potpunom fizičkom stanju. mirovanja, kao i kod mladih, kod pacijenata sa poremećenim autonomnim tonusom, krv koja ulazi u relaksirane srčane komore može uzrokovati fiziološki 3 tona. Fiziološki 3. ton najbolje se čuje direktno uhom, bez upotrebe fonendoskopa.

Pojava 4. srčanog tona nedvosmisleno je povezana s patološkim promjenama u miokardu - s miokarditisom, poremećajem provodljivosti u miokardu.

Mesta za slušanje srčanih tonova. Uprkos činjenici da se srčani tonovi javljaju u ograničenom prostoru, zbog svoje snage čuju se na cijeloj površini srca, pa čak i šire. Međutim, na zidu grudnog koša za svaki od tonova postoje mjesta gdje se bolje čuju, a najmanje interferiraju zvuci koji se javljaju na drugim mjestima srca.

Moglo bi se pretpostaviti da mjesta najbolje slušanosti srčanih tonova odgovaraju tačkama njihovog javljanja. Međutim, ova pretpostavka vrijedi samo za ton plućne arterije. U stvarnosti, tačke najboljeg slušanja srčanih zalistaka ne poklapaju se sa tačkama njihove projekcije na zid grudnog koša. Osim blizine mjesta nastanka zvukova, važnu ulogu igra i distribucija zvukova duž krvotoka, gustina prianjanja na zid grudnog koša onog dijela srca u kojem se zvuci formiraju. S obzirom da u srcu postoje 4 otvora zaliska, postoje i 4 mjesta za osluškivanje srčanih tonova i šumova koji se javljaju u aparatu zalistaka.

Mitralna valvula je projektovana na područje pričvršćivanja 3. leve rebrene hrskavice za grudnu kost, ali relativno debeo sloj plućnog tkiva, koji karakteriše slaba zvučna provodljivost, blizina polumjesečevih zaliska čine ga neisplativim. da slušate mitralnu valvulu, koja formira 1 ton, na ovom mestu. Prvi zvuk srca najbolje se čuje na vrhu srca. To je zbog činjenice da u predjelu vrha srca postavljamo fonendoskop na onaj dio grudnog koša iza kojeg se nalazi vrh srca kojeg formira lijeva komora. Sistolni stres lijeve komore je jači od stresa desne komore. Akordi mitralnog zaliska su također pričvršćeni u području blizu vrha srca. Stoga se 1 ton bolje čuje u području pristajanja vrha lijeve komore na grudni koš.

Sa ekspanzijom desne komore i pomicanjem lijeve klijetke unazad, 1 ton počinje bolje da se čuje preko desne komore srca. Trikuspidalni zalistak koji generiše prvi ton nalazi se iza grudne kosti na liniji koja spaja mesto vezivanja sa sternumom 3. rebrene hrskavice levo i 5. hrskavice desno. Ipak, bolje se čuje nešto ispod projekcije atrioventrikularnog trikuspidalnog zaliska na zid grudnog koša, na donjem kraju tijela sternuma, jer je na tom mjestu desna komora direktno uz zid grudnog koša. Ako je donji dio grudne kosti kod pacijenta donekle depresivan, nije moguće čvrsto postaviti fonendoskop na grudni koš na tom mjestu. U tom slučaju, treba da pomerite fonendoskop malo udesno na istom nivou dok se čvrsto ne prilegne grudima.

Drugi ton srca najbolje se čuje na osnovu srca. Budući da je drugi ton pretežno valvularan, ima 2 točke najbolje auskultacije - na mjestu auskultacije plućnih zalistaka i na mjestu auskultacije aortnih zalistaka.

Zvučni fenomeni plućne valvule, koji formiraju 2. srčani ton, najbolje se čuju preko onog mjesta zida grudnog koša, koje se nalazi najbliže ušću plućne arterije, odnosno u drugom međurebarnom prostoru lijevo od grudne kosti. . Ovdje je početni dio plućne arterije odvojen od zida grudnog koša samo tankim rubom pluća.

Aortni zalisci su položeni dublje od njih, smješteni su blago medijalno i ispod zalistaka plućne arterije, pa čak i zatvoreni sternumom. Zvuk koji nastaje otkucavanjem aortnih zalistaka prenosi se duž krvnog stupca i zidova aorte. U 2. interkostalnom prostoru aorta je najbliža zidu grudnog koša. Za procjenu aortne komponente tona 2, fonendoskop treba postaviti u drugi interkostalni prostor desno od grudne kosti.

Provodeći auskultaciju srca, slijedite određeni red slušanja. Postoje 2 pravila (reda) za auskultaciju srca - pravilo "osmice" i pravilo "kruga".

"Pravilo osam" uključuje slušanje srčanih zalistaka u opadajućem redoslijedu po učestalosti njihovog poraza u reumatskim lezijama. Slušajte srčane zaliske prema pravilu "osam" u sljedećem redoslijedu:

1 bod - vrh srca (tačka slušanja mitralnog zaliska i lijevog atrioventrikularnog otvora),

2. tačka - 2. interkostalni prostor na desnoj ivici grudne kosti (auskultaciona tačka aortnog zalistka i aortnog otvora),

3 boda - 2 interkostalni prostor na lijevoj ivici grudne kosti (tačka slušanja zalistka plućne arterije i njenog ušća),

4 tačka - baza ksifoidnog nastavka (tačka slušanja trikuspidalnog zalistka i desnog atrioventrikularnog otvora).

5 tačaka Botkin - Erb - 3. interkostalni prostor na lijevoj ivici sternuma (dodatna auskultacija aortnog zalistka, što odgovara njegovoj projekciji).

Tokom auskultacije, po pravilu "kruga", prvo slušajte "unutrašnje" srčane zaliske (mitralne i trikuspidne), a zatim "vanjske" srčane zaliske (aortne i plućne arterije), zatim slušajte 5. Botkin-Erb tačku . Slušajte srčane zaliske prema pravilu "kruga" u sljedećem redoslijedu:

1 bod - vrh srca,

2 boda - osnova xiphoid procesa,

3 boda - 2 interkostalni prostor na desnoj ivici grudne kosti,

4 boda - 2 interkostalni prostor na lijevoj ivici grudne kosti,

5 tačaka Botkin - Erb - 3. interkostalni prostor na lijevoj ivici grudne kosti.

Slušanje zvukova srca odrediti ispravnost ritma, broj osnovnih tonova, njihov timbar, integritet zvuka, omjer jačine 1 i 2 tona. Kada se detektuju dodatni tonovi, uočavaju se njihove auskultatorne karakteristike: odnos prema fazama srčanog ciklusa, glasnoća i tembar. Da bi se odredila melodija srca, treba je mentalno reproducirati koristeći slogovnu fonaciju.

Razlika 1 od 2 srčana tona. 1 ton je duži i nešto niži od 2 tona. Na mjestima osluškivanja klapnih ventila obično je jači od 2 tona. 2. ton je, naprotiv, nešto kraći, viši i jači od 1. na mjestima gdje se čuju polumjesečni zalisci. U osnovi srca, srčani tonovi se najbolje prenose slogovima. Bu" = tu" n,

i na stomaku Bu" = glup.

Treba napomenuti da je kod nekih savršeno zdravih ljudi 2. ton jači od 1. i na mjestima gdje se slušaju listići. Ponekad, uz brzu i, posebno, nepravilnu, aritmičku aktivnost srca, 1 ton može biti teško razlikovati od 2.

Promjena jačine srčanih tonova.

Srčani tonovi mogu promijeniti jačinu, karakter, račvasti se, mogu se javiti dodatni tonovi i formiraju se osobeni srčani ritmovi. Promene srčanih tonova mogu zavisiti od sledećih glavnih faktora: 1. Promene kontraktilne funkcije ventrikula, 2. Promene fizičkih svojstava zalistaka, 3. Promene nivoa krvnog pritiska u aorti i plućnoj arteriji, 4. Od neistovremenosti pojavljivanja pojedinih komponenti, 5. Od spoljnih faktora - promena svojstava medijuma koji provode zvuk - pluća i zida grudnog koša, stanje organa u blizini srca.

Smanjenje srčanih tonova. Snaga srčanih tonova je oslabljena, prije svega, kod zdravih ljudi sa debelim zidom grudnog koša, sa snažnim razvojem mišića i, posebno, sa prekomjernim razvojem potkožnog masnog tkiva, kod pacijenata sa edemom, potkožnim emfizemom u predelu srca . Razvoj plućnog emfizema je još važniji za slabljenje jačine srčanih tonova, jer emfizematozno plućno tkivo karakteriše niska zvučna provodljivost. Kod teškog emfizema, srčani tonovi postaju jedva čujni. Kod pacijenata s hidrotoraksom, pneumotoraksom, hidroperikardom također dolazi do oštrog smanjenja jačine srčanih tonova.

Slabljenje srčanih tonova može biti povezano ne samo sa vanjskim, u odnosu na srce, uzrocima, već i sa srčanom patologijom. Srčani tonovi slabe sa smanjenjem brzine i snage kontrakcija ventrikula srca zbog slabosti miokarda. To se može primijetiti kod teških zaraznih bolesti koje se javljaju s visokom intoksikacijom miokarda, s miokarditisom, kod pacijenata sa hipertrofijom i dilatacijom srčanih ventrikula. Budući da je najglasnija komponenta bilo kojeg srčanog tona valvularna komponenta, ako je poremećeno zatvaranje jednog ili drugog srčanog zaliska, ton koji nastaje tijekom rada zaliska naglo slabi, sve do potpunog nestanka. Kod pacijenata s insuficijencijom mitralnih ili trikuspidnih zalistaka, 1 ton naglo slabi. Kod pacijenata sa insuficijencijom zalistaka aorte ili plućne arterije bilježi se slabljenje 2. tona. Slabljenje 2. srčanog tona bilježi se kod pacijenata sa padom krvnog tlaka u velikoj ili plućnoj cirkulaciji, kada se polumjesečni zalisci zatvaraju manje nego obično.

Pojačavanje svih srčanih tonova posmatrano kod: 1) tankog zida grudnog koša, 2) kada je srce uz zid grudnog koša sa većom površinom nego inače, na primer, sa naboranjem pluća, 3) sa anemijom, kada je usled smanjenja krvi viskoznost, srčani tonovi postaju pljeskanje, oštri, 4) u onim slučajevima kada se povećava brzina i snaga kontrakcije miokarda, na primjer, tijekom fizičkog napora, kod pacijenata s tireotoksikozom, s neuropsihičkim uzbuđenjem. Kod nedovoljnog punjenja ventrikula krvlju, na primjer, kod suženja (stenoze) mitralnog otvora, otvora trikuspidalnog zaliska, sa izvanrednom kontrakcijom srca (sa ekstrasistolom), kontrakcijama srčanih ventrikula koje su loše ispunjene krvlju nastaju brže nego inače. Stoga se kod takvih pacijenata bilježi i naglo povećanje tonusa 1.

Pojačajte 2 tona, ili kako se češće kaže, akcenat 2 tona preko aorte i plućne arterije je čest i ima značajnu dijagnostičku vrijednost. Kod djece i osoba mlađih od 20 godina, 2. ton iznad plućne arterije je normalno glasniji nego nad aortom. Kod starijih osoba, 2. ton nad aortom postaje glasniji nego nad plućnom arterijom. Jačanje 2. tona iznad aorte, njenog akcenta, bilježi se povećanjem krvnog tlaka. Sa zaptivanje kvržica aortnog zaliska i, posebno, sa sklerozom same aorte, 2. ton dostiže značajnu snagu i dobiva metalnu nijansu. Slično će biti naglasak od 2 tona na plućnoj arteriji kod pacijenata s plućnom hipertenzijom bilo kojeg porijekla - sa srčanim manama, s akutnom ili kroničnom plućnom patologijom, u rasponu od lobarne pneumonije do emfizema.

cijepanje tonova. Bifurkacija tonova je takva pojava kada se jedan od dva srčana tona razloži na 2 dijela, koje naše uho slobodno hvata kao zasebne zvukove. Ako je taj razmak vrlo mali i sluhom se ne percipira kao zasebni zvukovi, onda se govori o cijepanju tona. Mogući su svi prijelazi između bifurkacije tona i njegovog cijepanja, stoga ne postoji jasna razlika između njih.

Bifurkacija 2 tona. Neistovremeno zatvaranje polumjesečevih zalistaka rezultat je različitog trajanja sistole lijeve i desne komore. Sistola se završava što prije što manje krvi ventrikula mora prenijeti u aortu ili plućnu arteriju, to ih je lakše napuniti i što je krvni tlak u njima niži.

Iznad osnove srca kod zdrave osobe na kraju udisaja i na početku izdisaja može nastati račvanje od 2 tona kao fiziološka pojava. Kao patološka pojava, bifurkacija se često opaža kod defekta mitralne valvule, a posebno kod mitralne stenoze. Ova bifurkacija od 2 tona najbolje se čuje u 3. interkostalnom prostoru na lijevoj strani grudne kosti. Kod stenoze mitralne valvule, lijeva komora je slabo ispunjena krvlju u dijastoličkoj fazi i manja količina krvi od uobičajene se izbacuje u aortu. Posljedično, sistola lijeve komore srca se vremenom smanjuje u odnosu na uobičajenu vrijednost. Istovremeno, ovi pacijenti imaju visoku plućnu hipertenziju, što znači da sistola desne komore traje duže nego inače. Kao rezultat ovih promjena u hemodinamici, dolazi do neistovremenog udaranja zalistaka aorte i plućnog trupa, koje se čuje kao bifurkacija od 2 tona. Dakle, bifurkacija 2 tona na aorti i na plućnoj arteriji izaziva sledeća stanja: 1) porast pritiska u jednoj žili i normalan pritisak u drugoj, 2) nizak pritisak u jednom a normalan u drugom, 3) visok pritisak u jednoj žili a nizak u drugoj, 4) povećana opskrba krvlju u jednoj od komora, 5) smanjena opskrba krvlju jedne od komora, 6) pojačano punjenje jedne od komora i smanjeno punjenje druge ventrikula srca.

Bifurkacija od 1 tona. Čuje se kada je normalan ton uvijek praćen slabim nenormalnim tonom. Ova pojava se može javiti kod 10% zdravih ljudi sa auskultacijom u ležećem položaju. Kao patološka pojava, bifurkacija 1. tona javlja se kod skleroze aorte i kod povišenog krvnog pritiska u sistemskoj cirkulaciji.

Ton otvaranja mitralnog zaliska. Kod pacijenata sa mitralnom stenozom, uz ispravan ritam srčanih kontrakcija (bez atrijalne fibrilacije), uočava se povećanje broja srčanih tonova, nalik bifurkaciji od 2 tona, budući da treći dodatni ton brzo slijedi nakon 2. normalnog srčanog tona. . Ovaj fenomen se najbolje čuje preko vrha srca. Kod zdravih ljudi, u fazi brzog punjenja ventrikula srca krvlju, krvlju tiho potiskuju kriške mitralne valvule. Kod pacijenata sa stenozom mitralne valvule, na početku faze dijastole, kada počinje brzo punjenje ventrikula krvlju, skraćeni i sklerotični listići mitralne valvule formiraju dijafragmu u obliku lijevka. Ne mogu se slobodno otvoriti i odmaknuti do zidova ventrikula, naglo se stegnuti pod pritiskom krvi i stvoriti ton otvaranja mitralnog zaliska. U ovom slučaju se formira svojevrsni tročlani srčani ritam tzv prepelica ritam. Prva komponenta ovog tročlanog ritma je prvi ton. Nakon njega slijedi drugi ton u uobičajenom vremenskom intervalu. Gotovo odmah nakon drugog tona, u kratkom intervalu slijedi zvuk otvaranja mtralne valvule. Postoji ritam koji se može prenijeti zvukovima Ta-tara, podsjećajući, u figurativnom izrazu starih kliničara, na krik prepelice "spavaj - in-ra". Čuje se ritam prepelice sa normo- ili bradikardijom. Samo u odsustvu tahikardije na sluh se može razlikovati razlika u intervalima između prve - druge i druge - treće komponente rezultirajućeg tročlanog ritma.

ritam galopa. Bifurkacija prvog tona je ponekad vrlo oštra. Deo odvojen od glavnog tona odvojen je od njega određenim intervalom, jasno percipira uho i čuje se kao zaseban samostalan ton. Takav fenomen se više ne zove bifurkacija tona, već ritam galopa, koji podsjeća na zveket kopita konja u galopu. Ovaj neobičan tročlani ritam pojavljuje se na pozadini tahikardije. Intervali između prvog - drugog i drugog - trećeg tona uho percipira kao iste, interval između trećeg i prvog zvuka koji slijedi za njim sljedeće trozvuke percipira kao nešto veći. Ritam koji se pojavljuje može se prenijeti zvucima kao ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Ritam galopa najbolje je definisan iznad vrha srca iu 3-4 interkostalna prostora lijevo od grudne kosti. Bolje se čuje direktno uhom nego uz pomoć fonendoskopa. Ritam galopa se intenzivira nakon blagog fizičkog napora, kada pacijent prelazi iz vertikalnog u horizontalni položaj, kao i na kraju udisaja - na početku izdisaja kod osobe koja polako i duboko diše.

Dodatni treći ton s ritmom galopa obično zvuči prigušeno i kratko. Može se locirati u odnosu na glavne tonove na sljedeći način.

1. 
   Dodatni ton se može čuti tokom duže pauze bliže prvom tonu. Nastaje odvajanjem atrijalne i ventrikularne komponente prvog tona. Zove se presistolni galopski ritam.
2. 
   Dodatni ton se može čuti usred velike pauze srca, tj. u sredini dijastole. Povezuje se sa pojavom 3 srčana tona i naziva se dijastolni galopski ritam. Fonokardiografija je omogućila razlikovanje protodijastoličkog (na početku dijastole) i mezodijastoličkog (u sredini dijastole) galopskih ritmova. Protodijastolni galopski ritam nastaje zbog teškog oštećenja ventrikularnog miokarda, najčešće insuficijencije prethodno hipertrofirane lijeve komore. Pojava dodatnog tonusa u dijastoli uzrokovana je brzim ispravljanjem mlohavog mišića lijeve klijetke kada se napuni krvlju. Ova varijanta galopskog ritma može se javiti kod normo- pa čak i kod bradikardije.
3. 
   Dodatni ton se može čuti odmah nakon prvog tona. Nastaje istovremenom ekscitacijom i kontrakcijom lijeve i desne komore srca u slučaju poremećaja provodljivosti duž krakova Hisovog snopa ili duž njihovih grana. Zove se sistolni galopski ritam.
4. 
   Ako uz visoku tahikardiju postoje 3 i 4 srčana tona, onda kratak interval između njih može dovesti do činjenice da se četveročlani srčani ritam snimljen na fonokardiogramu sluhom percipira kao tročlani ritam i zbrojeni mezodijastolni javlja se galopski ritam (zbir 3 i 4 tona).

ritam klatna- Ovo je dvočlani ritam sa jednakim pauzama između 1 i 2 srčana tona. Nastaje zbog produžavanja sistole ventrikula tokom njihove hipertrofije, uz kardiosklerozu i miokarditis.

Embriokardija nazvan klatni ritam, auskultiran sa tahikardijom. Obično se ovaj ritam čuje kod fetusa. Kada se odrasla osoba razvije, embriokardija je dokaz ozbiljnog oštećenja miokarda, prvenstveno upalnog procesa.

Srčani tonovi su zbir različitih zvučnih fenomena koji se javljaju tokom srčanog ciklusa. Obično se čuju dva tona, ali se kod 20% zdravih osoba čuju 3. i 4. ton. S patologijom se mijenja karakteristika tonova.

1. ton (sistolni) se čuje na početku sistole.

Postoji 5 mehanizama za nastanak 1. tona:

1. Valvularna komponenta proizlazi iz zvučnog fenomena koji se javlja kada se mitralni zalistak zatvori na početku sistole.
2. Oscilacija i zatvaranje krila trikuspidalnog zaliska.
3. Fluktuacije zidova ventrikula u fazi izometrijske kontrakcije na početku sistole, kada srce potiskuje krv u krvne sudove. Ovo je mišićna komponenta 1. tona.
4. Fluktuacije u zidovima aorte i plućne arterije na početku perioda egzila (vaskularna komponenta).
5. Vibracije zidova pretkomora na kraju atrijalne sistole (atrijalna komponenta).

Prvi ton se normalno auskultira na svim auskultacijskim tačkama. Mjesto njenog vrednovanja je vrh i Botkinova tačka. Metoda ocjenjivanja - poređenje sa 2. tonom.

Prvi ton karakteriše činjenica da

a) javlja se nakon duže pauze, prije kratke;

b) na vrhu srca je više od 2. tona, duže i niže od 2. tona;

c) poklapa se sa vršnim otkucajem.

Nakon kratke pauze, počinje da se čuje manje zvučni 2. ton. 2. ton nastaje kao rezultat zatvaranja dva ventila (aorte i plućne arterije) na kraju sistole.

Postoji mehanička sistola i električna sistola koja se ne poklapa sa mehaničkom. 3. ton može biti kod 20% zdravih ljudi, ali češće kod bolesnih.

Fiziološki 3. ton nastaje kao rezultat fluktuacija zidova komora prilikom njihovog brzog punjenja krvlju na početku dijastole. Obično se bilježi kod djece i adolescenata zbog hiperkinetičkog tipa krvotoka. 3. ton se snima na početku dijastole, ne ranije od 0,12 sekundi nakon 2. tona.

Patološki 3. ton formira tročlani ritam. Nastaje kao rezultat brzog opuštanja mišića komora koji su izgubili tonus brzim protokom krvi u njih. Ovo je "vapaj srca u pomoć" ili ritam galopa.

4. ton može biti fiziološki, javlja se prije 1. tona u dijastolnoj fazi (presistolni ton). To su fluktuacije zidova pretkomora na kraju dijastole.

Obično se javlja samo kod djece. Kod odraslih je uvijek patološka, ​​zbog kontrakcije hipertrofirane lijeve pretklijetke uz gubitak tonusa ventrikularnih mišića. Ovo je presistolni galopski ritam.

Klikovi se mogu čuti i tokom auskultacije. Klik je zvuk visokog tona, niskog intenziteta koji se čuje tokom sistole. Klikove odlikuje visoka tonalnost, kraće trajanje i pokretljivost (nekonstantnost). Bolje ih je slušati fonendoskopom sa membranom.