Topografija vena stražnjeg medijastinuma. Topografija medijastinuma. c) tkiva koja se nalaze između organa tzv. pravilno tkivo medijastinuma

Medijastinum(medijastinum) - dio prsne šupljine, omeđen sprijeda grudne kosti, iza kičme. Prekrivena intratorakalnom fascijom, sa strane - medijastinalna pleura. Odozgo S. granice je gornji otvor grudnog koša, odozdo - dijafragma. Medijastinum sadrži srce i perikard, velike žile i živce, dušnik i glavne bronhe, jednjak i torakalni kanal.

Medijastinum je uslovno podijeljen (duž ravnine koja prolazi kroz dušnik i glavne bronhije) na prednji i stražnji. Na prednjoj strani su timus , desna i lijeva brahiocefalna i gornja šuplja vena, uzlazni dio i luk aorta , njegove grane, srce i perikarda , pozadi - torakalni dio aorte, jednjak, vagusni nervi i simpatička stabla, njihove grane, nesparene i polu-neparne vene, torakalni kanal . U prednjem S. razlikuju se gornji i donji dio (srce se nalazi u donjem dijelu). Labavo vezivno tkivo koje okružuje organe komunicira iznad preko prednjeg S. sa previsceralnim ćelijskim prostorom vrata, preko zadnjeg - sa retrovisceralnim ćelijskim prostorom vrata, a dole kroz rupe u dijafragmi (duž para-aorte i periezofagealne masti) - sa retroperitonealnim tkivom. Između fascijalnih ovojnica organa i žila S. formiraju se interfascijalne praznine i prostori, ispunjeni vlaknom koje tvori ćelijske prostore: pretrahealni - između dušnika i luka aorte, u kojem se nalazi stražnji torakalni aortni pleksus; retrotrahealno - između dušnika i jednjaka, gdje leže paraezofagealni živčani pleksus i stražnji medijastinalni limfni čvorovi; lijevo traheobronhijalno, gdje se nalaze luk aorte, lijevi vagusni nerv i lijevi gornji traheobronhijalni limfni čvorovi; desni traheobronhijalni, koji sadrži nesparenu venu, desni vagusni nerv, desne gornje traheobronhijalne limfne čvorove. Između desnog i lijevog glavnog bronha, interbronhijalne ili bifurkacijske, određuje se prostor u kojem se nalaze donji traheobronhijalni limfni čvorovi.

Opskrbu krvlju osiguravaju grane aorte (medijastinalne, bronhijalne, ezofagealne, perikardne); odliv krvi se javlja u nesparenim i poluneparnim venama. Limfne žile odvode limfu u traheobronhijalne (gornje i donje), paratrahealne, posteriorne i prednje medijastinalne, preperikardijalne, lateralne perikardne, prevertebralne, interkostalne, peritorakalne limfne čvorove. Inervaciju S. vrši nervni pleksus torakalne aorte.

TOPOGRAFIJA ORGANA MEDIJASTA

Svrha ovog udžbenika je da opiše relativni položaj organa grudnog koša, da istakne topografske karakteristike koje su od interesa za postavljanje kliničke dijagnoze, kao i da da predstavu o glavnim hirurškim intervencijama na organima. medijastinuma.

MEDIASTUM - dio grudnog koša, koji se nalazi između torakalnih pršljenova iza, grudne kosti sprijeda i dva lista medijastinalne pleure sa strane. Odozgo je medijastinum ograničen gornjim otvorom grudnog koša, odozdo - dijafragmom. Zapremina i oblik ovog prostora mijenjaju se tokom disanja i zbog kontrakcije srca.

Kako bi se olakšao opis relativnog položaja pojedinih organa u različitim dijelovima medijastinuma, uobičajeno je podijeliti ga na dijelove. Štoviše, zbog činjenice da ne postoje objektivne anatomske i fiziološke granice između ovih dijelova, to se u različitim književnim izvorima radi drugačije.

U odvojenim udžbenicima sistemske i topografske anatomije razlikuju se dva medijastinuma: prednji i zadnji. Granica između njih je frontalna ravnina povučena kroz korijen pluća.

U udžbenicima za hirurgiju možete pronaći podjelu medijastinuma na desno i lijevo. Istovremeno se ističe da su uz desnu medijastinalnu pleuru uglavnom venske žile, a lijevo arterijske.

U posljednje vrijeme, u anatomskoj i kliničkoj literaturi, najčešći je opis organa prsne šupljine u sprezi s gornjim i donjim medijastinumom; zadnji, u zauzvrat se dijeli na prednju, srednju i stražnju. Ova podjela je u skladu sa međunarodnom anatomskom nomenklaturom najnovije revizije i predstavlja osnovu za prezentaciju materijala u ovom priručniku.

GORNJA DESTINACIJA (mediastinum superior) - prostor koji se nalazi između dva lista medijastinalne pleure i ograničen odozgo - gornjim otvorom grudnog koša, odozdo - ravninom povučenom između ugla grudne kosti i donjeg ruba četvrte torakalni pršljen.

Ključna struktura gornjeg medijastinuma je luk aorte (arcus aonae). Počinje na nivou druge desne sternokostalne artikulacije, diže se naviše, za oko 1 cm, lučno se savija na lijevu stranu i spušta do nivoa Četvrti torakalni pršljen, gdje se nastavlja u silazni dio aorte. Tri velike žile počinju sa konveksne strane luka aorte (slika 1.2).

1. Brahiocefalično deblo (truncus brachiocephalicus) - polazi na nivou gornjeg ruba hrskavice drugog rebra i uzdiže se do desnog sternoklavikularnog zgloba, gdje se dijeli na desnu zajedničku karotidnu i subklavijsku arteriju.

2. Lijeva zajednička karotidna arterija (a.carotis communis sinistra) - počinje lijevo od brahiocefaličnog stabla, ide do lijevog sternoklavikularnog zgloba i zatim se nastavlja do vrata.

3. Lijeva subklavijska arterija (a. subclavia sinistra) - od mjesta nastanka preko gornjeg otvora grudne ćelije ide do vrata.

Ispred i desno od luka aorte nalaze se sljedeće strukture:

Timusna žlijezda (tymus), koja se sastoji od dva režnja i odvojena je od drške sternuma retrosternalnom fascijom. Žlijezda dostiže svoju maksimalnu veličinu kod djece, a zatim prolazi kroz involuciju.U nekim slučajevima, gornja granica timusa može proći na vratu, donja - u prednjem medijastinumu;

Brahiocefalne vene (vv. brachiocephalicae) - leže iza timusne žlezde. Ove žile nastaju u donjem dijelu vrata kao rezultat spajanja unutrašnje jugularne i subklavijske vene. Lijeva brahiocefalna vena je tri puta duža od desne i prelazi gornji medijastinum odozgo prema dolje, slijeva nadesno. Na desnom rubu prsne kosti, na nivou hrskavice prvog rebra, spajaju se brahiocefalne vene, što rezultira stvaranjem gornje šuplje vene;

Gornja šuplja vena (v. cava superior) - spušta se duž desne ivice grudne kosti do drugog interkostalnog prostora, gdje ulazi u perikardijalnu šupljinu;

Desni frenični nerv (n. phrenicus dexter) - ulazi u gornji medijastinum između desne subklavijske vene i arterije, spušta se duž lateralne površine brahiocefalične i gornje šuplje vene, a zatim leži ispred korijena pluća;

Brahiocefalni limfni čvorovi (nodi lymphatici brachiocephalici) nalaze se ispred istoimenih vena, prikupljaju limfu iz timusa i štitne žlijezde, te perikarda.

Prednje i lijevo od luka aorte su:

Lijeva gornja interkostalna vena (v. intercostalis superior sinistra), prikuplja krv iz gornja tri interkostalna prostora i teče u lijevu brahiocefaličnu venu;

Lijevi frenični nerv (n. phrenicus sinister) - ulazi u gornji medijastinum u procjepu između lijeve zajedničke karotidne i subklavijske arterije, prelazi lijevu brahiocefaličnu venu iza, a zatim leži ispred korijena pluća;

Lijevi vagusni nerv (n.vagus sinister) - uz luk aorte i presijeca se sa freničnim živcem koji se nalazi iza njega.

Iza luka aorte nalaze se: - dušnik (dušnik) - ide u vertikalnom smjeru, odstupajući nešto udesno od srednje linije. Na nivou četvrtog torakalnog pršljena, traheja se deli na dva glavna bronha;

Jednjak (oesophageus) je u direktnom kontaktu sa desnom medijastinalnom pleurom, koja se nalazi iza traheje i anteriorno od tela pršljenova, od kojih je odvojen prevertebralnim lepkovima čavrlja i intratorakalne fascije;

Desni vagusni nerv (n. vagus dexter) - ulazi u gornji medijastinum ispred subklavijske arterije, na čijem donjem rubu od i-te polazi desni povratni laringealni nerv. Zatim se n.vagus iza brahiocefalne vene približava bočnom zidu traheje, duž koje ide do korijena pluća;

Lijevi povratni laringealni živac (n. laryngeus recarrens sinister) - počinje od nerva vagusa, prvo se savija oko luka aorte odozdo, a zatim se diže do vrata u žlijebu između dušnika i jednjaka. Iritacija laringealnog živca s aneurizmom luka aorte ili sa sifilitičkom lezijom njenog zida objašnjava prisutnost promuklosti kod takvih pacijenata i dugotrajnog suhog kašlja. Slični simptomi se mogu primijetiti i kod raka pluća zbog iritacije živca povećanim limfnim čvorovima.

Torakalni kanal (ductus thoracius) - prolazi lijevo od jednjaka i u predelu vrata se uliva u lijevi venski ugao (spoj unutrašnje jugularne i subklavijske vene);

Paratrahealni limfni čvorovi (nodi lymphatici paratracheales) - nalaze se oko dušnika i sakupljaju limfu iz gornjih i donjih traheobronhijalnih limfnih čvorova.

Prednji medijastinum (mediastinum anterior) - nalazi se ispred perikarda i ograničen odozgo - ravninom koja povezuje ugao grudne kosti sa donjim rubom tijela četvrtog torakalnog pršljena, ispod - dijafragmom, sprijeda - s grudne kosti. Pored rastresitih vlakana, sadrži:

Perirudinalni limfni čvorovi (nodi lymphatici parasternales) - nalaze se duž a. thoracica interna i sakupljanje limfe iz mliječne žlijezde (medijalni donji kvadrant), gornje trećine anterolateralnog trbušnog zida, dubokih struktura prednjeg zida grudnog koša i gornje površine jetre;

-
gornji dijafragmalni limfni čvorovi (nodi lymphatici superiores) - nalaze se u podnožju xiphoidnog nastavka i prikupljaju limfu s gornje površine jetre i prednje dijafragme.

OD
SREDNJI SREDNJI (medijastinum medij) - uključuje perikard, desni i lijevi frenični nervi, perikardne frenične arterije i vene.

Perikard (perikard) - sastoji se od dva lista: spoljašnjeg - fibroznog (pericardium fibrosum) i unutrašnjeg - seroznog (pericardium serosum). Zauzvrat, serozni perikard je podijeljen na dvije ploče: parijetalnu, koja oblaže fibrozni perikard iznutra, i visceralnu, koja pokriva žile i srce (epikard). Slobodni prostor između dvije ploče perikarda serozuma naziva se perikardijalna šupljina i normalno je ispunjen malom količinom serozne tekućine.

Perikard sadrži sljedeće strukture.

Srce (cor), koje je projektovano na prednju površinu grudnog koša između četiri tačke koje se nalaze: prva - na nivou hrskavice desnog trećeg rebra, 1 - 1,5 centimetara od ivice grudne kosti; drugi - na nivou hrskavice lijevog trećeg rebra, 2 - 2,5 centimetra od ivice grudne kosti; treći - na nivou desne šeste sternokostalne artikulacije i četvrti - u petom interkostalnom prostoru na udaljenosti od 1 - 1,5 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije.

Uzlazni dio aorte (pars ascendens aortae) - počinje od lijeve komore na nivou hrskavice trećeg rebra lijevo od grudne kosti, diže se do hrskavice drugog rebra, gdje nakon izlaska iz perikarda šupljine, nastavlja se u luk aorte (slika 3).

Donji segment gornje šuplje vene, koji nakon ulaska u perikard na nivou 2. interkostalnog prostora, završava u desnoj pretkomori.

Plućno deblo (truncus pulmonalis) - počinje od desne komore i ide s desna na lijevo, sprijeda prema nazad. U ovom slučaju, trup je prvo ventralno, a zatim nešto lijevo od ascendentne aorte. Izvan perikarda, ispod luka aorte nalazi se bifurkacija plućnog stabla (bifurcatio trunci pulmonalis). Plućne arterije koje počinju na ovom mjestu šalju se do kapija pluća. U ovom slučaju, lijeva plućna arterija prolazi ispred silaznog dijela aorte, desna - iza gornje šuplje vene i uzlaznog dijela aorte. Bifurkacija plućnog stabla povezana je s donjom površinom luka aorte uz pomoć arterijskog ligamenta, koji je u fetusu funkcionalna žila - arterijski (botalni) kanal.

Plućne vene (vv. pulmonales) - ulaze u perikardijalnu šupljinu ubrzo nakon izlaska iz kapije pluća i završavaju u lijevom atrijumu. U ovom slučaju, dvije desne plućne vene prolaze posteriorno od gornje šuplje vene, dvije lijeve - ventralno do silaznog dijela aorte.

Frenični živci u srednjem medijastinumu prolaze, respektivno, između desne i lijeve medijastinalne pleure s jedne strane i perikarda s druge strane. Nervi prate perikardne dijafragmalne žile. Arterije su grane unutrašnjih torakalnih arterija, vene su pritoke w. ihoracicae, internae. U skladu s međunarodnom anatomskom nomenklaturom, u perikardijalnoj šupljini razlikuju se dva sinusa:

Poprečni (sinus transversus), omeđen sprijeda aortom i plućnim trupom, iza - lijevom pretkomorom, desnom plućnom arterijom i gornjom šupljom venom (slika 4);

Kosi (sinus obliquus), sprijeda omeđen lijevom pretkomorom, iza parijetalnom pločom seroznog perikarda, odozgo i lijevo lijevom plućnom venom, odozdo i desno donjom šupljom venom (Sl. 5).

U kliničkoj literaturi opisan je treći sinus perikarda, koji se nalazi na mjestu prijelaza njegovog prednjeg zida u donji.

STRAŽNJI MEDIASTUM (mediastinum posierius) - pozadi ograničen telima petog do dvanaestog torakalnog pršljena, sprijeda - perikardom, bočno - medijastinalnom pleurom, dolje - dijafragmom, gore - ravninom koja spaja ugao sternum sa donjim rubom četvrtog torakalnog pršljena. Ključna struktura zadnjeg medijastinuma je silazni dio aorte (pars desdendens aortae), koji leži prvo na lijevoj strani tijela kralježaka, a zatim se pomiče na srednju liniju (slika 6.). Iz descendentne aorte polaze sljedeće žile:

Perikardijalne grane (rr. pericardiaci) - opskrbljuju krvlju stražnji dio perikarda;

Bronhijalne arterije (aa. bronhiole) - opskrbljuju krvlju zid bronha i plućno tkivo;

Arterije jednjaka (aa.oesophageales) - opskrbljuju zid torakalnog jednjaka;

Medijastinalne grane (rr. mediastinales) - opskrbljuju krvlju limfne čvorove i vezivno tkivo medijastinuma;

Stražnje interkostalne arterije (aa. inrercosiales posreriores) - prolaze u interkostalnom prostoru, opskrbljuju krvlju kožu i mišiće leđa, kičmene moždine, anastomoziraju s prednjim interkostalnim arterijama;

Gornja frenička arterija (a. phrenica superior) - grane se na gornjoj površini dijafragme.

Sljedeće strukture se nalaze oko descendentne aorte.

Desni i lijevi glavni bronh (bronchus principalis dexter et sinister) - počinju od bifurkacije dušnika na nivou donjeg ruba četvrtog torakalnog pršljena. Lijevi glavni bronh polazi pod uglom od 45 ° u odnosu na srednju ravninu i ide iza luka aorte do hiluma pluća. Desni glavni bronh polazi od traheje pod uglom od 25° u odnosu na srednju ravan. Kraći je od lijevog glavnog bronha i većeg je prečnika. Ova okolnost objašnjava mnogo češći ulazak stranih tijela u desni bronh u odnosu na lijevi.

Jednjak (oesophageus) - leži prvo iza lijevog atrijuma i desno od silaznog dijela aorte. U donjoj trećini medijastinuma, jednjak prelazi aortu ispred, kreće se od nje na lijevu stranu i određuje se unutar trokuta jednjaka, čije su granice: ispred perikarda, iza - silazni dio aorta, ispod - dijafragma. Na prednjoj i stražnjoj površini jednjaka nalazi se pleksus jednjaka (plexus oesophagealis), u čijem formiranju sudjeluju dva vagusna živca, kao i grane torakalnih čvorova simpatičkog stabla.

Rentgenske i endoskopske studije otkrivaju brojna suženja torakalnog jednjaka povezana s bliskom interakcijom njegovog zida sa susjednim organima. Jedan od njih odgovara luku aorte, drugi - raskrižju jednjaka s lijevim glavnim bronhom. Proširenje lijevog atrijuma također može uzrokovati promjenu u lumenu jednjaka kada se napuni radionepropusnom tvari.

Azygos vena (v. azygos) - počinje u trbušnoj duplji, prolazi u zadnjem medijastinumu desno od tela pršljenova do nivoa Th4, obilazi desni glavni bronh i uliva se u gornju šuplju venu izvan perikardijalne šupljine. Njegove pritoke su sve zadnje interkostalne vene desne strane, kao i bronhijalne, ezofagealne i medijastinalne vene.

Polu-neparna vena (v. hemiazygos) – počinje u retroperitonealnom prostoru. U stražnjem medijastinumu prolazi iza silaznog dijela aorte, na nivou 7-8 torakalnog pršljena, odstupa na desnu stranu i ulijeva se u nesparenu venu. Pritoke poluazigotne vene su pet donjih (lijevih) interkostalnih vena, ezofagealna, medijastinalna i pomoćna poluazigotna vena.

Dodatna polu-neparna vena (V hemiazygos accessoria) - spušta se sa lijeve strane kičmenog stuba. U njega se ulijevaju prvih 5-6 stražnjih (lijevih) interkostalnih vena.

Torakalni kanal (ductus thoracicus) - počinje u retroperitonealnom prostoru. U stražnjem medijastinumu prolazi između nesparene vene i silaznog dijela aorte do nivoa šestog-četvrtog torakalnog pršljena, gdje odstupa ulijevo, prelazi preko jednjaka iza i nastavlja se u gornji medijastinum.

Operacije na organima medijastinuma izvode se prema sljedećim indikacijama:

1. Tumori timusa, štitaste i paratiroidne žlezde, kao i tumori neurogene prirode.

Tumori timusa najčešće se nalaze ispred luka aorte i baze srca. Uočava se vrlo rana invazija ovih tumora u zid gornje šuplje vene, pleure i perikarda. Kompresija lijeve brahiocefalne i gornje šuplje vene timomom zauzima drugo mjesto po učestalosti nakon opstrukcije ovih žila metastazama kod raka pluća.

Kod retrosternalne strume, žljezdano tkivo štitne žlijezde najčešće se nalazi u procjepu, ograničeno odozdo desnim glavnim bronhom, bočno medijastinalnom pleurom, sprijeda gornjom šupljom venom, medijalno desnim vagusnim živcem, dušnikom i ascendentnu aortu.

Tumori neurogene prirode najčešći su primarni tumori medijastinuma. Gotovo svi su povezani sa stražnjim medijastinumom i formirani su od simpatičkog trupa ili interkostalnih živaca. U nekim slučajevima, ovi tumori se pojavljuju u vratu, a zatim se spuštaju u gornji medijastinum. Zbog činjenice da se tumori formiraju u blizini intervertebralnih otvora, mogu ući u kičmeni kanal, uzrokujući kompresiju kičmene moždine.

Kao operativni pristup prilikom uklanjanja tumora medijastinuma koriste se:

Donji cervikalni rez;

Medijanska sternotomija;

Interkostalna torakotomija.

2. Medijastinitis. Nastaju, u pravilu, kao rezultat širenja infekcije iz ćelijskih prostora vrata ili prilikom perforacije jednjaka.

Otvaranje i drenaža apscesa gornjeg medijastinuma vrši se kroz lučni rez kože na vratu iznad drške sternuma (suprasternalna medijastinotomija) stvaranjem kanala iza grudne kosti. Rez se može napraviti duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića, nakon čega slijedi otvaranje ovojnice neurovaskularnog snopa ili periezofagealnog staničnog prostora.

Drenaža prednjeg medijastinuma vrši se kroz rez duž srednje linije anterolateralnog zida abdomena. Otvaranje apscesa vrši se nakon disekcije dijafragme, bez narušavanja integriteta peritoneuma.

Otvaranje apscesa stražnjeg medijastinuma vrši se sa strane trbušne šupljine (transabdominalna medijastinotomija) ili nakon izvođenja lateralne torakotomije u VII lijevom interkostalnom prostoru (transpleuralna medijastinotomija).

3. Perikarditis. Karakterizira ga upala visceralnih i parijetalnih ploča seroznog perikarda, koja nastaje kao posljedica bakterijske ili virusne infekcije, reumatizma ili uremije. Perikarditis može dovesti do tamponade srca. Perikardijalna punkcija (Larreyeva metoda) koristi se za uklanjanje tekućine i sprječavanje tamponade.

Pacijentu u polusjedećem položaju, duga igla se ubrizgava u ugao između baze xiphoidnog nastavka i hrskavice gornjeg rebra. Štaviše, igla je orijentisana okomito na površinu anterolateralnog zida abdomena.Poslije prolaska iglom do dubine od 1,5 cm, spušta se i pod uglom od 45° prema površini tijela napreduje prema gore paralelno sa stražnjom stranom. površine sternuma dok ne prodre u anteroinferiorni sinus perikarda.

4. Rane srca. Rana se šije svilenim šavovima u obliku čvora (linearna rana) ili u obliku slova U (razderana rana), zaobilazeći endokard i koronarne žile. Rubovi perikarda su spojeni rijetkim šavovima, pleuralna šupljina je drenirana.

5. Pored navedenih slučajeva rade se i operacije na organima medijastinuma:

Za zaustavljanje krvarenja uzrokovanog traumom ili za ispravljanje vaskularnih defekata (stenoza, aneurizma);

S tumorom, traumom ili kongenitalnim malformacijama jednjaka;

Što se tiče urođenih i stečenih srčanih mana, kao i kod akutne i hronične koronarne insuficijencije.

Medijastinum(medijastinum)

To je prostor ispunjen kompleksom organa (srce sa perikardom i srčanim sudovima i drugim organima). Organi medijastinuma okruženi su vlaknima.

front medijastinum je ograničen sternumom i dijelom hrskavicama rebara prekrivenim intratorakalnom fascijom.

Iza ograničeno na torakalnu kičmu, vratove rebara prekrivene intratorakalnom (prevertebralnom) fascijom.

Lateralni zidovi su listovi intratorakalne fascije koja ide u sagitalnom smjeru i medijastinalni dijelovi parietalne pleure koji se nalaze uz njih (slika 1).

niže Zid medijastinuma formiraju dijafragma i dijafragmatska fascija.

Upper zid medijastinuma se sastoji od zasebnih fascijalnih niti i listova koji se nalaze između organa i krvnih žila i gornjeg dijela parijetalnog

fascija grudnog koša - membrana suprapleuralis - na nivou gornjeg otvora grudnog koša.

Gornji medijastinum (mediastinum superius)

Sadrži: timusnu žlijezdu ili njene ostatke, brahiocefalne vene, ekstraperikardijalni dio gornje šuplje vene, završni dio (ušće) nesparene vene (v.azygos), koja se na nivou Th IV uliva u ekstraperikardijalnu dio gornje šuplje vene i njena pritoka - desna gornja interkostalna vena (v. intercostalis superior dextra); na lijevoj strani, ishodište akcesorne polu-neparne vene (v. hemiazygos accessorius); luk aorte i njegove grane (brahiocefalno deblo, lijeva zajednička karotidna i lijeva subklavijska arterija), frenični i vagusni nervi, perikardijalno-frenička arterija i vena, lijevi povratni laringealni živac, dušnik sa paratrahealnim limfnim čvorovima, torakalni) dijelovi (grudni) kanal u jednjaka.

timusna žlijezda (timus)

Maksimalni razvoj dostiže u detinjstvu. Nakon puberteta usporava se rast žlijezde, a do 25. godine počinje proces involucije, tj. njegova zamjena vezivnim i masnim tkivom.

Timusna žlijezda se sastoji od dva režnja - desnog i lijevog, međusobno povezanih labavim vezivnim tkivom. Nalazi se u gornjem interpleuralnom prostoru gornjeg medijastinuma. Kod male djece dolazi do isthmusa štitaste žlijezde i zauzima previsceralni prostor vrata. Kod odraslih, u pravilu, cervikalna žlijezda je odsutna. Tkivo koje zamjenjuje timusnu žlijezdu okruženo je tankom fascijalnom ovojnicom koja je povezana sa fascijalnim ovojnicama velikih krvnih žila, kostalno-medijastinalnim naborima pleure i intratorakalnom fascijom.Žlijezda je svojom prednjom površinom uz sternum. Iza timusne žlezde nalaze se gornja šuplja vena i brahiocefalne vene, luk aorte i njene grane, ispod - perikard.

Timusnu žlijezdu krvlju opskrbljuju grane desne i lijeve unutrašnje mliječne žlijezde, donje tiroidne arterije i brahiocefalno deblo.

Vene žlijezde se ulijevaju u unutrašnju torakalnu, lijevu brahiocefaličnu i donju tiroidnu venu.

Limfna drenaža se vrši do limfnih čvorova koji se nalaze iza grudne kosti. Inerviraju ga ogranci vagusa i simpatikusa.

Brahiocefalne vene (vv. brachiocephalicae)

Smještene u gornjem dijelu gornjeg medijastinuma, formiraju se spajanjem unutrašnje jugularne i subklavijske vene u predskalenealni prostor vrata.

Skeletotopski, mjesto formiranja brahiocefalnih vena odgovara stražnjoj površini sternoklavikularnih zglobova. Lijeva brahiocefalna vena je duža od desne, ide slijeva nadesno, odozgo prema dolje, ispred velikih krvnih žila koje se protežu od luka aorte i iza manubrijuma sternuma. Desna brahiocefalna vena je kraća od lijeve, ide gotovo okomito do nivoa pričvršćivanja hrskavice prvog desnog rebra za grudni kost, gdje se spaja sa lijevom i formira gornju šuplju venu (v. cava superior) (sl. 3).

Donja ivica v. brachiocephalica sinistra graniči sa lukom aorte koji se nalazi posteriorno od njega. Iza vena su: desno - truncus brachiocephalicus, lijevo - a. carotis communis sinistra, lijevo i dublje od nje - a. subclavia sinistra.

U tkivu iza desne brahiocefalne vene prolazi p. vagus dexter.

Kod male djece, lijeva brahiocefalna vena može biti locirana 1,5-2,0 cm iznad jugularnog zareza manubrijuma sternuma, u previsceralnom prostoru, što treba zapamtiti po donjoj traheostomiji.

U kutu koji formiraju obje brahiocefalične vene, ili u lijevu brahiocefaličnu venu, u nekim slučajevima donja tiroidna vena teče iz isthmusa štitaste žlijezde.

Ekstraperikardijalni dio in gornja šuplja venaŠiroko je i kratko stablo dužine 3-4 cm.Nastaje na nivou I desne sternokostalne artikulacije, spušta se i ulazi u perikardijalnu šupljinu u visini II međurebarnog prostora. Prije nego što gornju šuplju venu prekrije perikard, ona prima neparnu venu, a desna gornja interkostalna vena (v. intercostalis superior dextra), koja nastaje spajanjem tri gornje desne stražnje interkostalne vene, se ulijeva u potonju. .

Iza i lijevo dušnik je u blizini ekstraperikardijalnog dijela gornje šuplje vene.

Desno v. cava superior se nalazi uz desnu medijastinalnu pleuru.

P. phrenicus dexter et prolazi između vene i medijastinalne pleure vasae pericardiaco-phrenici.

lijevo početni dio luka aorte (odmah po izlasku iz perikardijalne šupljine) graniči sa gornjom šupljom venom na vrlo maloj udaljenosti.

Iza ovaj dio gornje šuplje vene, u vlaknu prolazi desni vagusni nerv.

Poremećaj protoka krvi kroz gornju šuplju venu može nastati sa njenom trombozom, sa kompresijom tumorima u gornjem medijastinumu (timom, bronhogeni karcinom desnog pluća), sa aneurizmom luka aorte. Manifestira se kao sindrom gornje šuplje vene: edem i cijanoza lica, vrata, gornjih udova. Često dolazi do krvarenja iz nosa i jednjaka. Stagnacija krvi u venama vrata se manifestuje njihovim oticanjem (Stokesov simptom, Sabatijev simptom).

Pri kompresiji gornje šuplje vene nastaju kolateralni putevi venskog odliva iz glave i gornjih udova usled širenja grana subklavijskih i aksilarnih vena (v. thoracica interna, v. thoracica lateralis, v. thoracoepigastrica). Kroz njih se krv spušta do prednjeg zida abdomena, a zatim, zbog cava-caval anastomoza, ulazi u sistem donje šuplje vene i azigos vene, kroz koju venska krv ulazi u desnu pretkomoru.

Luk aorte (arcus aortae)

To je nastavak ascendentne aorte. Ima kosi smjer s desna na lijevo i sprijeda prema nazad. Na nivou IV torakalnog pršljena širi se preko lijevog bronha, dopire do prednje površine kralježnice i prelazi u silazni dio aorte.

Početni i završni segmenti luka aorte prekriveni su kostalno-medijastinalnim pleuralnim sinusima.

Od top površine luka aorte odlaze (s desna na lijevo): brahiocefalno deblo (truncus brachiocephalicus), lijeva zajednička karotidna arterija (a. carotis communis sinistra) i lijeva subklavijska arterija (a. subclavia sinistra). U 5-10% slučajeva donja tiroidna arterija (a. thyroidea ima) polazi od luka aorte, idući okomito prema gore do prevlake štitaste žlijezde.

front srednji segment luka je slobodan od pleure, prekriven timusnom žlijezdom i labavim tkivom u kojem leže limfni čvorovi.

Prednji i levi prelazi ga lijevi vagusni nerv. Ovdje odaje lijevi povratni nerv, koji obilazi luk aorte odozdo i iza. Vani od vagusnog živca prolazi lijevi frenični nerv i vasa pericardiaco-phrenica.

Dno, ispod luka aorte, nalazi se desna plućna arterija.

Na anteroinferiornoj površini luka aorte, nasuprot izlazu iz njegove gornje površine lijeve subklavijske arterije, nalazi se mjesto vezivanja arterijskog ligamenta, lig. arteriosum, koji predstavlja obliterirani arterijski (botalni) kanal.

Kod fetusa povezuje plućni trup sa aortom. Do rođenja djeteta, kanal obično preraste, zamjenjujući ga arterijskim ligamentom. U sudbini djece ne dolazi do takve infekcije, a javlja se srčana mana - nezatvoreni ductus arteriosus. Referentna tačka za pristup patentnom kanalu u svrhu podvezivanja je lijevi frenični nerv, koji se proteže 1-2 cm ispred arterijskog ligamenta. Ovdje je botalijanski limfni čvor arterijskog ligamenta.

Iza od luka aorte leže dušnik, jednjak, torakalni (limfni) kanal, lijevi povratni nerv.

Topografija luka aorte objašnjava razvoj niza simptoma kod aneurizme (patološke ekspanzije) luka aorte. Povećana aorta može komprimirati jednjak i dušnik, ometajući gutanje i disanje, a može dovesti i do promuklosti zbog kompresije povratnog laringealnog živca.

Dole i iza luk aorte na desnoj strani prolazi desnu plućnu arteriju prema vratima desnog pluća.

Presjek aorte od početne točke lijeve subklavijske arterije do prijelaza u descendentnu aortu naziva se isthmus aorte.

Na ovom mjestu može doći do suženja aorte, zvanog koarktacija. Najčešće je koarktacija urođena. Kod ovog defekta donja polovica tijela nije dovoljno opskrbljena krvlju, a grane luka aorte se šire. Kolateralni protok krvi se odvija kroz sistem subklavijskih arterija. Glavnu ulogu u tome igra a. thoracica interna i prednje interkostalne arterije koje se pružaju od nje, kao i a. thoracica lateralis. Koarktacija aorte se sada uspješno uklanja kirurški.

Mjesto prijelaza luka aorte u njegov silazni dio je projektovano lijevo na nivou IV torakalnog pršljena. Na tom mjestu luk aorte se savija oko početnog dijela lijevog bronha sprijeda prema nazad i s desna na lijevo.

U obodu luka aorte i ispod njega nalaze se aortno-srčani nervni pleksusi, formirani od grana oba vagusna živca i oba stabla simpatičkog živca.

Brahiocefalično deblo, truncus brachiocephalics, prva je i najveća grana luka aorte. Brahiocefalično deblo polazi od aorte otprilike duž srednje linije i projicira se na manubrijum sternuma. Zatim ide gore i na nivou desnog sternoklavikularnog zgloba se deli na desnu subklavijalnu i zajedničku karotidnu arteriju. Duž desnog zida truncus brachiocephalicus nalazi se v. brachiocephalica dextra. Obje žile s desne i sprijeda djelomično su prekrivene medijastinalnom pleurom.

Lijeva zajednička karotidna arterija, a. carotis communis sinistra, polazi od luka aorte 1-1,5 cm lijevo i posteriorno od mjesta odakle polazi brahijalno stablo. Između brahiocefalnog trupa i lijeve zajedničke karotidne arterije, iza njih, nalazi se dušnik.

Lijeva subklavijska arterija, a. subclavia sinistra, sljedeća grana luka aorte, polazi lijevo od zajedničke karotide, skoro do nje. Sprijeda je djelomično prekrivena medijastinalnom pleurom.

Suženje ili čak potpuna blokada jedne ili više grana koje se protežu od luka aorte manifestuje se kao Takayasuov sindrom (sindrom luka aorte ili "bolest bez pulsa"). Uzrok ovog suženja može biti ateroskleroza ili arteritis. Uz suženje subklavijske arterije, mišići ramenog pojasa atrofiraju, ud je blijedi, hladan, krvni tlak je smanjen, puls na radijalnoj arteriji je oslabljen ili odsutan. Poraz karotidnih arterija ili vertebralnih arterija, koji se proteže od subklavije, manifestuje se glavoboljama, vrtoglavicom, poremećajima pamćenja i vida, hemiparezom.

Frenični nervi (nn. phrenici)

Grane cervikalnog pleksusa prodiru u gornji medijastinum, smješten između subklavijske vene i arterije, lateralno od vagusnih nerava. U gornjoj trećini grudnog koša, desni frenični nerv nalazi se između gornje šuplje vene i desne medijastinalne pleure, lijevi nerv prelazi aortni luk napred, lateralno od vagusnog nerva.

(Ponekad je teško razlikovati frenični nerv od vagusa, jer oni idu paralelno jedan s drugim na određenoj udaljenosti. Mora se zapamtiti: frenični živci prolaze ispred korijena pluća, a vagusni nervi se kriju iza korijena pluća. )

Torakalni dušnik (pars thoracica trachealis) teče u okomitom smjeru, odstupajući nešto udesno od srednje linije. Gornja granica torakalnog dijela dušnika projektovana je na nivou zareza sternuma sprijeda i drugog torakalnog pršljena pozadi. Donja granica odgovara kutu sternuma, a iza - intervertebralnoj hrskavici IV-V torakalnih pršljenova. Na ovom nivou, dušnik se deli na desni i levi glavni bronh.

Iza traheja prolazi kroz jednjak.

front dušnik je prekriven lukom aorte sa žilama koje se protežu iz njega.

Desno iz traheje su desna medijastinalna pleura, desni vagusni nerv i brahiocefalično trup.

lijevo- završni segment luka aorte, lijevi povratni nerv, lijeva zajednička karotidna i subklavijska arterija.

Slične informacije.

Granice regiona. Medijastinum je prostor koji se nalazi u grudnoj šupljini, bočno omeđen medijumom sa ginalnom pleurom, ispred i iza, odnosno sternumom i kičmom sa intratorakalnom fascijom koja ih prekriva, odozdo dijafragmom. Uključuje kompleks organa, neurovaskularnih formacija, limfoidnog tkiva i masnog tkiva. Uz „treba naglasiti da je medijastinum veliki ćelijski prostor u kojem se nalazi niz velikih vitalnih organa, glavnih krvnih sudova i nervnih stabala.

Područje intratorakalne fascije koja se nalazi iza grudne kosti postaje deblja i naziva se retrosternalna fascija. Prvi ju je opisao ruski naučnik V. G. Rudnev, pa se često naziva Rudnevova fascija. Ispred kičme, intratorakalna fascija je takođe zadebljana, naziva se prevertebralna fascija. Ove fascije se nazivaju parijetalne fascije. Fascijalni omotač organa i velikih krvnih žila naziva se visceralna fascija.

Ćelijski prostori medijastinuma se također dijele na parijetalne i visceralne. Parietalni ćelijski prostori uključuju: 1) retrosternalnu (retrosternalnu) i 2) prevertebralnu. Retrosternalni ćelijski prostor sadrži unutrašnju torakalnu arteriju i retrosternalne limfne čvorove. Opisani ćelijski prostor služi za postavljanje vještačkog jednjaka u slučaju retrofuzalne plastike debelog crijeva. Visceralni ćelijski prostori obuhvataju: 1) ćelijski prostor gornjeg IX) interpleuralno polje. Ograničen je fascijalnim kućištem timusne žlijezde, sadrži samu žlijezdu ili masno tkivo koje je zamjenjuje; 2) ćelijski prostor donjeg interpleuralnog polja; 3) paravazalno tkivo sudova korena srca; 4) peritrahealno tkivo; 5) fascijalno-ćelijski prostor korena pluća, u kome se pored elemenata korena pluća nalaze i limfni čvorovi korena; 6) periezofagealni ćelijski prostor; 7) peri-aortni ćelijski prostor.

Vlakno zadnjeg medijastinuma komunicira sa retrovisceralnim ćelijskim prostorom vrata, koji se nalazi između 4. i 5. cervikalne fascije. Vlakno previsceralnog prostora koje se nalazi na vratu prelazi u vlakno prednjeg medijastinuma. S takvom direktnom vezom između staničnih prostora vrata i medijastinuma, lako je razumjeti kako se upalni procesi - flegmona vrata mogu proširiti na medijastinum.

Sekcije medijastinuma. Uobičajeno je podijeliti medijastinum na prednju i stražnju ravninu, koja prolazi duž stražnje površine glavnih bronha. Međutim, razvojem torakalne hirurgije, operacija na plućima, srcu i jednjaku, kao i širokim uvođenjem novih dijagnostičkih tehnologija (ultrazvuk, tomografija) u kliničku praksu, ova podjela nije bila dovoljna. Trenutno je uobičajeno da se medijastinum podijeli na devet sekcija ili loža sa četiri projekcijske ravni - dvije frontalne i dvije poprečne. Stražnja frontalna ravan prolazi iza dušnika i glavnih bronha, a ispod, iza perikarda. Prednja frontalna ravan prolazi ispred traheje i korena pluća, ispred plućnih vena, ali iza gornje i donje šuplje vene. Dvije poprečne ravni se seku sa frontalnim. Gornja poprečna ravan prolazi preko luka aorte i azigotne vene. Donja poprečna ravnina prolazi duž donjeg ruba donje plućne vene. Tako je medijastinum podijeljen na tri dijela: prednji, srednji, stražnji, od kojih je svaki podijeljen poprečnim ravnima na tri etaže: gornji, srednji i donji (sl. 98, 99). "

Položaj organa u ležištima medijastinuma. Zadnji medijastinalni region uključuje torakalni jednjak. Ovaj dio jednjaka naziva se supraortalni, ovdje leži gotovo striktno u srednjoj liniji. U srednjem katu stražnjeg medijastinuma, nesparena vena leži desno od jednjaka, a silazna aorta lijevo. Ovaj pod se naziva inter-aortni pod. Ovde je jednjak odstupan od srednje linije udesno (5. grudni pršljen).

U donjem katu stražnjeg medijastinuma, jednjak devijara naprijed i lijevo od srednje linije počevši od 7. torakalnog pršljena. Treba napomenuti da se simpatička stabla s celijakijskim živcima nalaze u pleuralnom tkivu, a torakalni limfni kanal leži na prednjoj površini kralježnice. Na stražnjem zidu, neposredno uz interkostalne prostore, nalaze se stražnje interkostalne arterije, koje potiču iz torakalne descendentne aorte i interkostalnih vena, koje se ulijevaju desno u v. azygos, lijevo u v. hemiazygos. Ispred njih su desna i lijeva, redom, svake od ovih strana, granična stabla simpatičkog živca, kao i veliki i mali celijakijski živac.

Torakalni kanal, koji je ušao u stražnji medijastinum kroz hiatus aorticus dijafragme do nivoa 5. torakalnog pršljena, nalazi se desno od srednje linije ili duž nje, na nivou 3. torakalnog pršljena prolazi izvan aorte. i skreće ulijevo i prema gore iza lijevog vagusnog živca, diže se do vrata iza subklavijskih žila, zatim formira lučni prolaz na vratu, okrenut konveksnom stranom prema glavi i uliva se u lijevi venski ugao na vratu (Pirogov venski ugao).

Srednji dio medijastinuma je također podijeljen na tri etaže. Njen gornji sprat sadrži dušnik, njegov odjel je iznad luka aorte i nesparene vene. Desno od dušnika nalazi se brahiocefalično stablo, lijevo je zajednička karotidna arterija. Srednji kat zauzimaju glavni bronhi i elementi korijena pluća. Srednji sprat se naziva centralno ležište medijastinuma. Donji kat srednjeg dijela naziva se interfrenični korijen. Sprijeda je omeđen fibroznim perikardom, a sa zadnje strane jednjakom. Ovo je prostor Portala, nazvan po naučniku koji ga je opisao. Prostor sadrži labavo tkivo i limfne čvorove.

Traheja se nalazi u srednjem medijastinumu skoro u srednjoj liniji. Skeletotopski dopire do 4. i 5. torakalnog pršljena i na ovom nivou se dijeli na desni i lijevi glavni bronh. Bifurkacija dušnika je projektovana na nivou 2. interkostalnog prostora. Njegov odnos sa ostalim organima koji se nalaze u grudnoj šupljini je sljedeći: ispred njega su luk aorte sa inominiranom, lijevom zajedničkom karotidnom i subklavijalnom arterijom koja se proteže iz njega, kao i inominiranim venama. Iza traheje prolazi jednjak, desno i bočno od njega se nalazi
11 je desni vagusni nerv, a na lijevoj je rekurentni. U nivou 4. i 5. torakalnog pršljena dijeli se na desni i lijevi glavni bronh. Desni bronh je kraći i širi od lijevog i obično ima vertikalniji smjer od lijevog. Ispred desnog bronha nalazi se gornja šuplja vena, preko njenog gornjeg ruba savija se nesparena vena koja se uliva u gornju šuplju venu, a ispred nje se nalaze i plućna arterija i p. phrenicus. 11 iza desnog bronha nalaze se desni vagusni nerv, v. azigosa i desnog stabla simpatičkog nerva. Ispred lijevog bronha nalaze se luk aorte, koji ga obavija

od naprijed prema nazad, lijeva grana plućne arterije i plućne vene, a iza nje leže jednjak, silazna aorta, lijevi vagusni nerv, v. hemiazigos i lijevo stablo simpatičkog živca.

Rice. 100. Presjek gornjeg medijastinuma u nivou 3. torakalnog pršljena: 1 - jednjak; 2 - ductus thoracicus; 3 - n. laryngeus recurrens; 4-dušnik; 5 - str vagus sinister; 6-n. phrenicus sinister; 7 - timus; 8 - m. sternothyreoidus; 9 - m. sternohyoideus; 10-v. brachiocephalica sinistra; 11-v. brachiocephalica dextra; 12-truncus brachiocephalicus; 13 - br. phrenicus dexter; 14 - br. vagus dexter; 15 - pršljen thoracica Th3

Iza grudne kosti je prednji medijastinum. Gornji kat prednjeg medijastinuma sadrži timusnu žlijezdu, ili nakon njene regresije, vlaknasto-masna tijela Waldeyera (slika 100). Iza žlezde su desna i leva brahiocefalna vena, koje spajajući se formiraju gornju šuplju venu (slika 101). Srednji kat prednjeg medijastinuma sadrži žile
korijeni srca: gornja šuplja vena, aorta i plućno arterijsko stablo. U donjem katu prednjeg medijastinuma nalazi se srce sa perikardom.

Rice. 101. Sudovi i nervi gornjeg medijastinuma: 1 -v. brachiocephalica dextra; 2-v. cava superior; 3-n. phrenicus dexter: 4-n. vagus dexter; 5 - br. rekurentni laringeus; 6-v. brachiocephalica sinistra; 7-n. phrenicus sinister; 8 - m. scalenus anterior; 9 - a., v. subclavia; 10-n. vagus sinister; // - arcus aortae

Limfni čvorovi u grudnoj šupljini nalaze se u prednjem i stražnjem medijastinumu i, u skladu sa svojom lokalizacijom, dijele se na traheobronhijalne, bifurkacijske, čvorove korijena pluća, čvorove duž a. thoracica interna, paravertebralna, sa obe strane kičmenog stuba.

Nervi medijastinuma

Inervacija organa grudnog koša uključuje desni i lijevi vagusni nervi, frenične nerve i simpatički trup.

Lutajući nervi. Topografija vagusnih nerava desno i lijevo je različita. Desni vagusni nerv na ulazu u grudnu šupljinu nalazi se između desne zajedničke karotidne arterije i jugularne vene. Ispod se nalazi uz prednju površinu desne subklavijske arterije na mjestu gdje se odvaja od inominacije. Ovdje se od vagusnog živca (n. recurrens dexter) polazi povratna grana koja odozdo obilazi subklavijsku arteriju i uzdiže se do larinksa duž lateralne površine jednjaka (njegova završna grana je donji laringealni živac). Glavno stablo desnog vagusnog nerva ide iza desne brahiocefalne vene, zatim iza gornje šuplje vene i luk koji formira terminalni dio nesparene vene, leži koso odozgo prema dolje i od naprijed prema nazad, uz traheju. . Zatim prolazi iza korijena desnog pluća, odaje prednju i stražnju granu bronha, formirajući ovdje refleksogenu zonu. Od bifurkacije dušnika do dijafragme, desni vagusni nerv se nalazi uz vanjsku površinu jednjaka, smješten posteriorno od jednjaka, a s njim ide u trbušnu šupljinu.

Lijevi vagusni nerv na ulazu u grudnu šupljinu graniči sa vanjskom karotidnom arterijom cijelom svojom dužinom do luka aorte, gdje od njega polazi povratna grana (n. recurrens sinister), koja obilazi luk aorte odozdo i prema van od mesta vezivanja za lig aorte. arteriosum, a duž prednje površine jednjaka uzdiže se do larinksa. Glavno deblo lijevog vagusa prvo prodire u jaz između luka aorte i plućnog debla, prelazi na stražnju površinu korijena pluća, odaje prednju i stražnju granu bronha, formirajući refleksogenu zonu, prolazi od korijena pluća. lijevo plućno krilo do prednje-vanjske površine jednjaka i sa njim ide u trbušnu šupljinu.

Dakle, vagusni nervi u medijastinalnoj regiji leže asimetrično, a asimetrija se očituje kako u strukturi samih debla i njihovih grana. Tako je desni vagusni nerv u donjem dijelu češće izražen kao jedno deblo, dok je lijevi u obliku nekoliko, međutim, u nekim slučajevima na desnoj strani umjesto jednog trupa može se nalaziti nekoliko odvojenih trupova. viđeno.

Vagusni nervi u medijastinalnoj regiji odaju grane, u gornjem dijelu - na traheju, jednjak i perikard, u srednjem dijelu - na jednjak, bronhije, pluća i srce, au donjem dijelu - na jednjak, aortu. i stražnju površinu perikarda. Grane od desnog vagusnog živca, kako do aorte tako i do jednjaka, polaze niže nego lijevo.

Postoje veze između oba vagusna živca. Njihov broj se povećava na nivou korijena pluća. Brojne veze između njih u jednjaku formiraju pleksus jednjaka. Lijevi vagusni nerv zauzima vanjsku-prednju površinu donjeg segmenta torakalnog jednjaka, a desni vanjsku-zadnju.

Simpatično deblo. Granična stabla torakalnog dijela simpatičkog živca sastoje se od čvorova međusobno povezanih interganglijskim vezama (rr. interganglionares). Čvorovi se u pravilu nalaze na glavama rebara, što odgovara intervertebralnim foramenima. Debla leže u kostovertebralnom žlijebu duž linije koja ide koso odozgo prema dolje i izvana prema unutra.

Broj čvorova u torakalnom simpatičkom živcu može varirati kod različitih pojedinaca u značajnom rasponu od 16 do 6-7.

Prvi torakalni čvor, po pravilu, povezan je sa osmim cervikalnim u jednoj formaciji - zvezdasti čvor (g. stellatum). Drugi sanduk se odlikuje velikom postojanošću. I visceralne i parijetalne grane polaze od graničnog debla. Potonji (rr. communicantes) povezuje interkostalne nerve sa graničnim trupom. Visceralne grane učestvuju u formiranju pleksusa oba organa grudnog koša, trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. U formiranju srčanih pleksusa učestvuje cervikalni simpatički nerv, ali preovlađuju grane koje izlaze iz torakalnog simpatičkog živca.

Od grudnog dijela graničnog debla polazi jedan broj grana do medijastinalnih organa – medijastinalnih grana koje nastaju iz 4-5 gornjih torakalnih čvorova. Učestvuju u formiranju srčanog pleksusa jednjaka, pluća, aorte, kao i u inervaciji krvnih sudova, pleure i limfnih čvorova. Grane nastaju i direktno iz čvorova i iz velikog celijakijskog živca.

Veliki celijakijski nerv (n. splanchnicus major) formira se od grana koje se protežu od 5-9 ganglija. Mali celijakijski nerv (n. splanchnicus minor) se formira od 10-11 ganglija. Splanhnički nervi idu koso odozgo prema dolje i izvana prema unutra, smješteni na bočnim površinama donjih torakalnih kralježaka, i napuštaju medijastinum kroz jaz između krune dijafragme (medijalne i lateralne).

Dakle, svi čvorovi cervikalne regije učestvuju u formiranju nervnih pleksusa organa grudnog koša | yugranichnogo trupa i grudnih čvorova, a srčana vlakna prolaze u prednjim korijenima 5 gornjih interkostalnih živaca.

Frenični nervi, koji se nalaze u prednjem medijastinumu, imaju različite topografske i anatomske odnose na desnoj i lijevoj strani (vidi sliku 101).

Desni frenični nerv (p. phrenicus dexter) u gornjem dijelu nalazi se između subklavijske vene (naprijed) i subklavijske arterije (stražnje). Ispod nje je uz I sac-posteriornu površinu desne brahiocefalne vene, još niže se nalazi između vanjske površine gornje šuplje vene i desne medijastinalne pleure. U donjem dijelu prednjeg medijastinuma, frenični živac leži između medijastinalne pleure i vanjske površine perikarda. Sa njim je a. pericardiacophrenica, grana unutrašnje mliječne arterije (a. thoracica interna). Nadalje, desni frenični živac prolazi kroz dijafragmu u otvor donje šuplje vene, grana se i inervira dijafragmu, formirajući, zajedno s granama simpatičkog živca, frenični pleksus.

Lijevi frenični nerv (n. phrenicus sinister) u gornjih 11 cm medijastinuma nalazi se ispod medijastinalne pleure anteriorno od zajedničke karotidne arterije, iza lijeve brahiocefalne vene. Ispod prolazi ispred luka aorte i uz medijastinalnu pleuru, još niže je zatvoren između vanjske površine perikarda i pleure ispred korijena pluća, praćen a. pericardiacophrenica. Zatim ulazi u dijafragmu blizu vrha srca. Na dijafragmi se i ovaj nerv, kao i desni, formira, sa granama koje se protežu od graničnog stupa simpatikusa i njegovih čvorova, lijevi frenični pleksus (sl. 102, 103).

Rice. 102. Medijastinum (pogled desno): 1 - truncus sympathicus; 2-nn. splanchnici; 3-v. azygos; 4 - ductus thoracicus; 5 - br. vagus; b-jednjak; 7-v. cava inferior; 8-n. phrenicus; 9- vasa pericardiacophrenica; 10 timus; 11-v. cava superior; 12 - zid grudnog koša; 13 - str., a., v. intercostalis; 14 - perikard

Topografska anatomija timusa. Timusna žlijezda (timus; sinonim: timusna žlijezda) je endokrina žlijezda, centralni organ imunog sistema koji reguliše formiranje i funkcionisanje imunog sistema. Žlijezda se nalazi u gornjem dijelu prednjeg medijastinuma od zareza grudne kosti do 3-4 rebrene hrskavice, između desne i

Rice. 103. Medijastinum (lijevo pogled): 1 - p. phrenicus; vasa pericardiacophrenica; 2 - jednjak; 3 - br. vagus; 4 - aorta thoracica; 5-v. hemiazygos; 6 - truncus sympathicus; 7 - str., a., v. intercostalis; 8 - zid grudnog koša; 9 - perikard

pjenasta medijastinalna pleura. Položaj timusa odgovara gornjem interleuralnom polju u projekciji granica pleure na prednji zid grudnog koša. Gornji dio timusa često ide u donje dijelove pretrahealnog interfascijala

jaz i leži iza sternohioidnih i sternotiroidnih mišića. Prednja površina timusa je konveksna, uz zadnju površinu manubrijuma i tijela sternuma. Iza timusa nalaze se gornji dio perikarda, koji pokriva prednji dio početnih dijelova aorte i plućnog stabla, luk aorte s velikim žilama koje se protežu iz njega, lijeva brahiocefalna i gornja šuplja vena.

Vanjske granice žlijezde idu dalje od grudne kosti desno za 0,5-2 cm, lijevo za 1-2,5 cm.S godinama se projekciono polje žlezde na zidu grudnog koša sužava. Timusna žlijezda se sastoji od dva režnja, rijetko 3-4. Oblik režnjeva je konusnog oblika sa zaobljenom bazom. Desni i lijevi režanj nisu iste veličine, desni je obično nešto veći, ponekad žlijezda ima srednji režanj. Zbog prisustva relativno velike timusne žlijezde kod novorođenčadi i male djece, sternotimični sinus i perikardiotimični sinus su dodatno izolirani u pleuralnoj šupljini. Žlijezda je prekrivena tankom arahnoidnom vezivnom kapsulom. Od kapsule vezivnog tkiva odlaze pregrade (septe) koje dijele parenhim na lobule različitih veličina. Opskrbu krvlju žlijezde obezbjeđuju brojne arterije koje potiču iz unutrašnje torakalne arterije (a. thoracica interna) i donje tiroidne arterije (a. thyroidea inferior). Vene žlijezde se ulijevaju u brahiocefalne vene i unutrašnju torakalnu venu. Inervaciju provode grane vagusa i simpatikusa. Timusna žlijezda se polaže u drugom mjesecu intrauterinog razvoja. U novorođenčadi, željezo teži od 7,7 do 34 g, značajno povećanje težine bilježi se u dobi od 1 godine života do 3 godine, od 3 do 20 godina, težina žlijezde ostaje konstantna, kod osoba zrele i senilne dobi starosti je u prosjeku težak oko 15 g, međutim, čak i kod ljudi u senilnoj dobi zadržava parenhimsko tkivo. Glavna funkcija žlijezde je regulacija diferencijacije limfocita. To je transformacija hematopoetskih matičnih ćelija u T-limfocite. Malformacije (aplazija i hipoplazija V. g.) praćene su pojavama primarne imunodeficijencije sa znacima oštre depresije imunološkog sistema, rekurentnim upalnim bolestima respiratornog trakta i crijeva.

Topografska anatomija perikarda. Perikard je serozna membrana koja prekriva srce. Perikard ima dva sloja: parijetalni i visceralni. Parietalni sloj perikarda je deblji, ima vanjski fibrozni i unutrašnji serozni sloj. Kod odraslih je parijetalni sloj perikarda nefleksibilan, jak i može izdržati pritisak do 2 atm., Stoga, čak i uz malu količinu krvi koja se izliva u šupljinu perikarda s ubodnim ranama srca, kompresijom srca i srca može doći do zastoja (tamponade).

Parietalni sloj perikarda formira srčanu vreću. Srčana vreća se nalazi u prostoru između dijafragme (odozdo), medijastinalnih pleura (sa strane), I rudnog zida (ispred) i kičme i organa zadnjeg medijastinuma (pozadi). U skladu s tim, od parijetalnog lista perikarda razlikuju se četiri dijela: prednji ili sternokostalni; donji ili dijafragmatski; stražnji ili medijastinalni; lateralno ili pleuralno. Prednji dio počinje od svog prijelaznog nabora na ascendentnoj aorti i plućnom stablu i proteže se do dijafragme. Ima oblik konveksne prednje fsugularne ploče, sa vrhom prema gore. Ovaj dio je fiksiran za zid grudnog koša pomoću gornjih i donjih sternoperikardijalnih ligamenata. Donji dio je spojen sa dijafragmom. Bočni dijelovi su spojeni s parijetalnom pleurom. Stražnji dio je fiksiran traheoperikardijalnim i vertebralno-perikardijalnim ligamentima.

U odnosu na sagitalnu ravan, srčana vreća se nalazi asimetrično: oko 2/3 je lijevo od ove ravni, 1/3 je desno.

Visceralni sloj perikarda, ili epikarda, prekriva vanjsku površinu srca. Između parijetalnog i visceralnog lista nalazi se prostor u obliku proreza - perikardijalna šupljina.

Perikardijalna šupljina sadrži niz prilično izoliranih prostora koji se nazivaju sinusi ili sinusi. Perikardni sinus je rezervni prostor u perikardijalnoj šupljini, koji se nalazi na mjestu prijelaza jednog dijela perikarda u drugi. Razlikuju se sljedeći sinusi: prednji-donji, stražnji-donji, poprečni, kosi. Prednji-donji sinus se nalazi između sternokostalnog i donjeg (dijafragmatičnog) dijela.

U ovom sinusu, kod perikarditisa, hemo- i hidroperikarditisa, nakuplja se tečnost. Stražnji-donji sinus se nalazi između medijastinalnog i donjeg (dijafragmatičnog) dijela. Transverzalni sinus leži na vrhu stražnjeg dijela i sprijeda je omeđen visceralnim slojem perikarda koji okružuje ascendentnu aortu i plućni trup, iza - desnom i lijevom pretkomorom, srčanim ušima i gornjom šupljom venom, iznad - desnu plućnu arteriju, ispod - lijevu komoru i atriju. Poprečni sinus komunicira stražnji dio perikarda sa prednjim. Lako se ulazi ako se aorta i plućna arterija pomjere naprijed, a gornja šuplja vena posteriorno. Kosi sinus se nalazi između donje šuplje vene i plućnih vena. Sprijeda je ograničen stražnjom površinom lijevog atrijuma, a sa zadnje strane stražnjim zidom perikarda. U različitim dijelovima prijelaznog nabora između epikarda i perikarda nalazi se niz udubljenja u obliku proreza - perikardijalne inverzije.

Odnos epikarda sa srcem i velikim žilama. Ventrikule srca su potpuno prekrivene visceralnim slojem perikarda (epikarda), odnosno leže u šupljini srčane vrećice. Atrijumi su djelimično prekriveni epikardom. Zadnja površina lijevog atrija između otvora plućnih vena, okrenuta prema stražnjem medijastinumu, nije prekrivena epikardom. Dio stražnje površine desne pretklijetke, između ušća šuplje vene, također nije prekriven epikardom. Aorta je prekrivena epikardom do tačke prelaza u luk (5-6 cm), a plućno stablo je pokriveno do tačke podele na desnu i lijevu plućnu arteriju. Završni dijelovi gornje i donje šuplje vene prekriveni su epikardom sprijeda i sa strane i nalaze se u perikardijalnoj šupljini.

Kod novorođenčadi i male djece perikard je gotovo sfernog oblika, što odgovara okruglom obliku srca. U budućnosti dobiva konusni oblik i kod odraslih podsjeća na skraćeni konus, sa vrhom prema gore. Kod djece je perikard providniji, elastičniji i rastegljiviji. U ranom djetinjstvu sinusi perikarda nisu izraženi.

Topografska anatomija srca. Oblik srca podsjeća na konus koji leži na boku. Vrh konusa je usmjeren ulijevo, konus je spljošten u anteroposteriornom smjeru. Osa konusa se nalazi nazad prema naprijed, s desna na lijevo, odozgo prema dolje. Srce ima tri površine: prednju (sternokostalnu), zadnju (vertebralnu) i donju (dijafragmatičnu). U srcu se razlikuju desni i lijevi rub, kao i vrh i baza. U praktičnom smislu, važno je znati kako se formiraju površine srca, jer u patologiji dolazi do promjene konfiguracije srca zbog povećanja jednog ili drugog njegovog odjela. Prvu površinu srca čine desna pretkomora i desna komora. Desnu ivicu srca čini desna pretkomora, štrči 1-2 cm iza ivice grudne kosti. Lijevi rub i vrh čine lijeva komora, ne doseže srednju klavikularnu liniju za 1,5-2 cm. Na prednjoj površini srca nalaze se dva utora. Poprečni žlijeb povezuje baze ušiju srca, naziva se i koronarni žlijeb, odgovara granici između desne pretklijetke i ventrikula. U ovom žlijebu ispod epikarda nalaze se desna koronarna arterija i mala vena srca. Uzdužni žlijeb odgovara interventrikularnom septumu, sadrži silaznu granu lijeve koronarne arterije i veliku venu srca. Dijafragmatičnu površinu srca čine lijeva i djelomično desna komora. Stražnju površinu srca čine uglavnom lijeva pretkomora, lijeva i djelimično desna komora. Na prvoj stražnjoj površini srca nalazi se stražnji uzdužni žlijeb u koji je smještena silazna grana desne koronarne arterije.

Oblik srca odrasle osobe odgovara tipu tjelesne građe. Kod ljudi brahiomorfnog tipa tijela sa širokim grudima, srce ima ovalni oblik, os srca je smještena poprečno. Kod ljudi s dolihomorfnim tipom tijela s uskim grudima, srce ima konusni oblik, takozvano kapajuće srce često se nalazi kada se os srca nalazi okomitije.

Snabdijevanje srca krvlju. Arterijska krvna opskrba srca vrši se iz desne i lijeve koronarne arterije i dodatnih žila (grane descendentne aorte, bronhijalne arterije).

Morfološke karakteristike dotoka krvi u srce:

1. Arterije srca nisu terminalne, već formiraju brojne anastomoze koje čine jednu arterijsku mrežu organa.

2. Vensko korito značajno preovladava nad arterijskim.

3. Prisustvo velikog broja interoreceptora u zidu krvnih sudova koji obezbeđuju blisku vezu sa nervnim sistemom i finu regulaciju snabdevanja krvlju.

Arterije srca mogu se podijeliti u dvije grupe: 1) glavne, odnosno glavne (subepikardijalne); 2) intraorganski.

Desna i lijeva koronarna arterija polaze od aorte u nivou polumjesečevih zalistaka. Mjesta odakle nastaju koronarne arterije nazivaju se koronarni sinusi (Valsalvini sinusi). Kalibar arterija je približno isti kod 29% ljudi, ali je kod 69% veći kalibar lijeve koronarne arterije. Desna koronarna arterija obilazi aortu i leži u koronarnom sulkusu, zatim ide na zadnju površinu srca i leži u stražnjem uzdužnom žlijebu. Na stražnjoj površini daje dvije velike grane: stražnju silaznu i desnu ovojnicu.

Lijeva koronarna arterija, koja se udaljava od aorte, podijeljena je na dvije grane: prednju silaznu, koja leži u prednjem uzdužnom žlijebu, i lijevu ovojnicu, koja, spajajući se u koronarnom žlijebu s desnom ovojnicom, tvori arterijski prsten. Vrlo je važno da lijeva koronarna arterija opskrbljuje veći dio lijeve komore i 2/3 interventrikularnog septuma.

Prema dominaciji volumena dotoka krvi u lijevu ili desnu koronarnu arteriju, razlikuju se tri vrste dotoka krvi u srce:

1) ujednačen tip, sa istim razvojem obe koronarne arterije i približno jednakim površinama snabdevanja krvlju;

2) levi koronarni tip, kada preovlađuje zona snabdevanja krvlju leve koronarne arterije; 3) desni koronarni tip, u kojem prevladava zona opskrbe krvlju desne koronarne arterije.

Intraorganske grane polaze od glavnih arterija strogo okomito, a zatim odaju bočne grane koje formiraju nekoliko slojeva na različitim nivoima u debljini miokarda. U debljini miokarda formiraju se brojne anastomoze, što doprinosi razvoju kolateralne opskrbe krvlju u slučaju kršenja protoka krvi duž pojedinih grana.

Kao što je gore navedeno, venski korito srca po svom volumenu značajno nadmašuje arterijski. Odredite fi uti venski odliv: I) eubepikardijalne vene koje se ulivaju u venski koronarni sinus; 2) prednje vene srca; 3) najmanje vene srca (thebesia-Viessen vene). Glavni put venskog odliva su velike, male, srednje, zadnje i kose vene srca koje se ulivaju u venski koronarni sinus. Velika vena srca leži zajedno sa silaznom granom lijeve koronarne arterije u prednjem uzdužnom sulkusu, zatim duž koronalnog sulkusa ide do zadnje površine srca, gdje formira venski koronarni sinus. Mala vena srca leži u koronarnom žlebu desno, ide prema velikoj veni i uliva se u venski koronarni sinus. Venski koronarni sinus se nalazi na zadnjoj površini srca i otvara se u desnu pretkomoru.

Prednje vene srca samostalno se ulivaju u desnu pretkomoru, tako da je ovo nezavisan put venskog organa od prednjih dijelova srca.

Najmanje vene srca (vene Thebesia-Viessen) su ostaci intratrabekularnih žila srca embrija, koji potiču sa unutrašnje površine srčanih komora, budući da ishrana srca u embriogenezi dolazi direktno iz njegove komore. Prečnik ovih vena je 0,5-2 mm. U miokardu anastomiraju sa drugim venama.

Projekciona anatomija srca i velikih krvnih sudova na zidu grudnog koša

Sljedeći dijelovi srca su u blizini prednjeg zida grudnog koša:

Na lijevoj strani i iznad - uho lijevog atrija;

S lijeve i donje strane - uska traka lijeve komore;

Desna i gornja desna pretkomora;

Desno i ispod - desna komora.

Granice srca odrasle osobe:

Gornja granica je projektovana na nivou gornjih ivica trećeg para rebrenih hrskavica;

Donja granica odgovara liniji koja se povlači od donjeg ruba hrskavice 5. desnog rebra kroz bazu xiphoidnog nastavka do 5. lijevog međurebarnog prostora, ne dopirući do srednjeklavikularne linije za 1-1,5 cm (projekcija vrh srca);

Lijeva granica je projektovana konveksnom vanjskom linijom na vrhu 3-3,5 cm prema van od ivice grudne kosti, a na dnu 1,5 cm prema unutra od srednje klavikularne linije;

Desna granica (od vrha do dna) počinje od gornje ivice 3. rebra 1,5-2 cm prema van od ivice grudne kosti, zatim se nastavlja konveksnom linijom do tačke pričvršćivanja hrskavice desnog 5. rebra do grudne kosti.

Desna pretkomora (atrium dexter) projektovana je na prednji zid grudnog koša iza i desno od grudne kosti, od gornjeg ruba hrskavice 3. rebra do donjeg ruba hrskavice 5. rebra.

Desna komora (ventnculus sinister) je projektovana na prednju površinu grudne kosti i levu rebrnu hrskavicu od 3. do 6. uključujući, medijalno od parasternalne linije. Mali dio desne komore projektovan je desno od sternuma, odnosno na prednje krajeve 6. i 7. rebrene hrskavice.

Lijeva pretkomora (atrium sinister) je najvećim dijelom projektovana na stražnji zid grudnog koša u nivou 7-9 torakalnih pršljenova. Mali dio lijevog atrijuma projektovan je na prednji zid grudnog koša, odnosno lijeve polovine grudne kosti, prednje krajeve 2. rebrene hrskavice i 2. međurebarni prostor lijevo.

Lijeva komora (ventriculus sinister) je projektovana na prednji zid grudnog koša u nivou 2. i 5. lijevog interkostalnog prostora od parasternalne linije, ne dosežući srednje-klavikularnu liniju 1,5-2 cm.

Bilješka. Projekcija atrija i ventrikula na zid grudnog koša u velikoj mjeri zavisi od stanja srca i pluća. U patologiji su značajnije promjene češće na strani lijeve konture srca (Sl. 104).

Projekcija otvora srca:

Lijevi arterijski otvor (ostium arteriosum sinistrum) projektovan je na prednji zid grudnog koša iza grudne kosti lijevo u nivou hrskavice 3. rebra i 3. interkostalnog prostora; aortni zvukovi se čuju u 2. interkostalnom prostoru desno na rubu grudne kosti;

Desni arterijski otvor (plućni trup) projektovan je na prednji zid grudnog koša, odnosno prednji kraj 3. rebrene hrskavice i levu stranu tela grudne kosti na tom
isti nivo. Tonovi semilunarnih zalistaka plućnog trupa čuju se u 2. interkostalnom prostoru lijevo na rubu grudne kosti;

Lijevi venski otvor (ostium venosus sinistrum) nalazi se lijevo u 3. interkostalnom prostoru u blizini same grudne kosti. Rad bikuspidnog zaliska se čuje na vrhu srca;

Desni venski otvor srca (ostium venosum dextr-um) koso je projektovan iza donje trećine tela grudne kosti. Zvukovi trikuspidalnog zaliska čuju se u 4. interkostalnom prostoru desno na rubu grudne kosti.

Projekcija aorte:

Ascendentna aorta (pars ascendens aortae) projektovana je na prednji zid grudnog koša počevši od 3. interkostalnog prostora lijevo do nivoa spoja 2. rebra sa grudne kosti desno;

Luk aorte (arcus aortae) projektovan je na prednji zid grudnog koša u sternumu u nivou hrskavice 1. rebra i 1. međurebarnog prostora; Najviša tačka luka aorte odgovara centru manubrijuma sternuma.

Projekcija velikih plovila:

1. Brahiocefalično deblo (truncus brachiocephalicus) je prva grana luka aorte, polazi od njenog gornjeg polukruga i projektovana je na sternoklavikularni zglob sa desne strane.

2. Plućni trup (truncus pulmonalis). Početak plućnog trupa projektovan je na nivou pričvršćivanja 3. rebrene hrskavice za grudni kost lijevo; njegova podjela na lijevu i desnu arteriju odgovara gornjoj ivici lijeve 3. rebrene hrskavice ili sredini gela 4. torakalnog pršljena.

3. Arterijski (Botallov) kanal (ductus arteriosus) se projektuje na prednji zid grudnog koša. Kod djece od šest mjeseci, kanal se nalazi u predjelu lijevog ruba grudne kosti, što odgovara spoju 2. rebrene hrskavice, preko šest mjeseci - lijevo u blizini grudne kosti na nivou 2. interkostalnog prostor.

4. Gornja šuplja vena (vena cava superior) projektovana je na prednji zid grudnog koša u predelu desne ivice grudne kosti i desne rebrene hrskavice od 1. do 3.

Unutrašnji prostor ljudskog srca sastoji se od četiri izolovane komore. Postoje dva atrija i dva ventrikula. Atrijumi i ventrikule su razdvojeni zaliscima, čiji su zalisci fiksirani pomoću akorda za papilarne mišiće na unutrašnjoj površini ventrikularnog miokarda. Lijevi atrioventrikularni zalistak ima dva krila, ovaj zalistak se zove mitralni zalistak. Desni atrioventrikularni zalistak ima tri krila - trikuspidalni zalistak. Velike žile odlaze iz ventrikula, lijevo - aorta, desno - plućno arterijsko deblo. Šupljina ventrikula je odvojena od lumena ovih žila polumjesečnim zaliscima. U normalnom anatomskom stanju zalistaka, oni potpuno izoluju unutrašnjost srčanih komora.

Uzrasne karakteristike srca kod djece

1. Srce novorođenčeta i djeteta do tri mjeseca ima sferni oblik, što je povezano sa nedovoljnim razvojem komora i relativno velikom veličinom atrija.

2. Do pete ili šeste godine, oblik srca poprima oblik konusa zbog povećanja mase lijeve komore.

3. Subepikardijalna mast se pojavljuje u drugoj godini života.

4. Kod djece prvih mjeseci života ovalni foramen nije zatvoren i predstavlja kanal prekriven od lijeve pretkomora endokardnim naborom. Foramen ovale se zatvara u dobi od 5-10 mjeseci.

5. Karakteristike opskrbe krvlju srca djeteta:

Veliki broj bočnih grana;

Veliki broj anastomoza, čije smanjenje se javlja u dobi od 2 do 6 godina;

Razvijena mreža vena Tebesia - Viessen, sa godinama nazaduje;

Volumen venske i arterijske mreže pri rođenju je jednak, nakon dvije godine počinje da dominira venska mreža.

6. Organi medijastinuma kod dece su podignuti zbog visokog stajanja dijafragme, stoga je kod novorođenčadi os srca smeštena poprečno, granice srca su relativno proširene.

14.1. GRANICE I REGIJE DOJKE

Grudni koš je gornji dio tijela čija gornja granica ide uz rub jugularnog zareza grudne kosti, ključne kosti i dalje duž linije akromioklavikularnih zglobova do vrha spinoznog nastavka VII vratnog pršljena . Donja granica ide od baze xiphoidnog nastavka prsne kosti duž rubova obalnih lukova, prednjih krajeva XI i XII rebra i dalje duž donjeg ruba XII rebra do spinoznog nastavka XII torakalnog pršljena . Grudni koš je podijeljen na grudni zid i grudnu šupljinu.

Na zidu grudnog koša (prednji i stražnji) razlikuju se sljedeće topografske i anatomske regije (slika 14.1):

Presternalna regija, ili prednja srednja regija grudnog koša;

Torakalna regija ili prednji gornji dio grudnog koša;

Inframamarna regija, ili prednji donji region grudnog koša;

Vertebralna regija, ili stražnja medijalna regija grudnog koša;

Skapularna regija, ili stražnji gornji dio grudnog koša;

Subskapularna regija ili stražnji donji dio grudnog koša. Posljednja tri područja, prema međunarodnoj anatomskoj terminologiji, odnose se na područja leđa.

Grudna šupljina je unutrašnji prostor grudnog koša, omeđen intratorakalnom fascijom, koja oblaže grudni koš i dijafragmu. Sadrži medijastinum, dvije pleuralne šupljine, desno i lijevo plućno krilo.

Osnova kostiju je grudni koš, formiran od grudne kosti, 12 pari rebara i torakalne kičme.

Rice. 14.1. Područja grudi:

1 - presternalna regija; 2 - desno područje grudnog koša; 3 - lijevo područje grudnog koša; 4 - desna inframamarna regija; 5 - lijevo inframamarno područje; 6 - pršljenova; 7 - leva lopatična regija; 8 - desna lopatična regija; 9 - lijeva subskapularna regija; 10 - desna subskapularna regija

14.2. CHEST WALL

14.2.1. Presternalna regija, ili prednja srednja regija grudnog koša

Granicepresternalna regija (regio presternalis) odgovara granicama projekcije grudne kosti.

Obilježja na otvorenom: drška grudne kosti, tijelo sternuma, sternumski ugao, ksifoidni nastavak sternuma, jugularni zarez drške sternuma.

Slojevi.Koža je tanka, nepomična, inervirana granama supraklavikularnih nerava. Potkožno masno tkivo nije izraženo, sadrži potkožne vene, arterije i nerve. Površna fascija raste zajedno sa svojom fascijom koja ima karakter guste aponeurotske ploče zalemljene na periosteum sternuma.

Arterije, vene, nervi, limfni čvorovi. Unutrašnja torakalna arterija prolazi duž ruba sternuma i nalazi se na stražnjoj površini rebrenih hrskavica. Anastomozira s interkostalnim arterijama, praćeno istoimenim venama. Duž toka unutrašnjih torakalnih sudova u interkostalnim prostorima nalaze se peristernalni limfni čvorovi.

14.2.2. Torakalna regija ili prednji gornji dio grudnog koša

Granicepodručje grudi (regio pectoralis): gornji - donji rub klavikule, donji - rub III rebra, medijalni - rub grudne kosti, bočni - prednji rub deltoidnog mišića.

Obilježja na otvorenom: klavikula, rebra, interkostalni prostori, korakoidni nastavak lopatice, vanjski rub velikog prsnog mišića, subklavijska jama, prednji rub deltoidnog mišića, deltoidno-prsni žlijeb.

Slojevi(Sl. 14.2). Koža je tanka, pokretna, naborana, dodaci kože: znoj, lojne žlijezde, folikuli dlake. Inervaciju kože provode grane supraklavikularnih živaca (grane cervikalnog pleksusa), kožne grane prvog i trećeg interkostalnog živca. Potkožno tkivo je slabo izraženo, sadrži dobro izraženu vensku mrežu (vv. perforantes), arterije koje hrane kožu (aa. perforantes), te supraklavikularne nerve iz cervikalnog pleksusa, kao i prednje i lateralne grane interkostalnih nerava. Površinska fascija sadrži vlakna m. platisma. Vlastita fascija grudnog koša predstavljena je tankom pločom, koja bočno prelazi u aksilarnu fasciju, a na vrhu je spojena sa površinskim slojem vlastite fascije vrata. Fascia prekriva veliki pectoralis, serratus anterior. Spuštajući se, sopstvena fascija grudnog koša prelazi u sopstvenu fasciju abdomena.

Veliki prsni mišić predstavlja prvi mišićni sloj. Sljedeći sloj je duboka fascija grudnog koša ili klavikularno-torakalna fascija (pričvršćena za korakoidni nastavku lopatice, ključne kosti i gornjih rebara), koja čini vaginu za subklavijske i pektoralne mišiće (drugi sloj mišića ), vagina za aksilarne žile, stabla brahijalnog pleksusa u području ključne kosti i korakoidnog nastavka, predstavljena gustom pločom; na donjem rubu velikog prsnog mišića stapa se s vlastitom fascijom grudnog koša.

U ovoj oblasti izdvajaju se dva ćelijska prostora. Površinski subpektoralni ćelijski prostor nalazi se između velikog prsnog mišića i klavikularno-torakalne fascije, najizraženije u blizini ključne kosti, komunicira sa ćelijskim tkivom pazuha. Duboki subpektoralni ćelijski prostor nalazi se između stražnje površine malog prsnog mišića i dubokog lista klavikularno-torakalne fascije.

Rice. 14.2.Šema slojeva grudnog koša na sagitalnom dijelu: 1 - koža; 2 - potkožno tkivo; 3 - površinska fascija; 4 - mlečna žlezda; 5 - vlastita fascija grudnog koša; 6 - veliki prsni mišić; 7 - intertorakalni ćelijski prostor; 8 - klavikularno-torakalna fascija; 9 - subklavijski mišić; 10 - mali prsni mišić; 11 - subpektoralni ćelijski prostor; 12 - vanjski interkostalni mišić; 13 - unutrašnji interkostalni mišić; 14 - intratorakalna fascija; 15 - prepleuralno tkivo; 16 - parijetalna pleura

Arterije, vene i nervi. Grane lateralne torakalne, interkostalne, unutrašnje torakalne i torakoakromijalne arterije. Arterije prate istoimene vene. Mišiće inerviraju grane iz lateralnog i medijalnog prsnog živca i mišićne grane brahijalnog pleksusa.

Limfna drenaža u torakalnim, aksilarnim i parasternalnim limfnim čvorovima.

14.2.3. Topografija interkostalnog prostora

Interkostalni prostor - prostor između susjednih rebara, omeđen izvana torakalnom fascijom, iznutra - unutrašnji

rigor fascia; sadrži

vanjski i unutrašnji interkostalni mišići i interkostalni neurovaskularni snop (slika 14.3).

Vanjski interkostalni mišići ispunjavaju interkostalni prostor od kičme pozadi do obalnih hrskavica naprijed, aponeuroza ide od rebrenih hrskavica do prsne kosti, smjer mišićnih vlakana je koso odozgo prema dolje i naprijed. Unutrašnji interkostalni mišići idu od uglova rebara do prsne kosti. Mišićna vlakna imaju suprotan smjer - odozdo prema gore i nazad. Između spoljašnjih i unutrašnjih međurebarnih mišića nalazi se vlakno u kojem leže interkostalni sudovi i nervi. Interkostalne žile i nervi prolaze duž donjeg ruba rebra od rebarnog ugla do midaksilarne linije u rebrnom žlijebu, tada neurovaskularni snop nije zaštićen rebrom. Najvišu poziciju zauzima interkostalna vena, ispod nje leži arterija, a još niže - interkostalni nerv. S obzirom na položaj neurovaskularnog snopa, pleuralna punkcija se mora uraditi u sedmom-osmom interkostalnom prostoru nakon

Rice. 14.3.Topografija interkostalnog prostora:

I - rebro; 2 - interkostalna vena; 3 - interkostalna arterija; 4 - interkostalni nerv; 5 - unutrašnji interkostalni mišić; 6 - vanjski interkostalni mišić; 7 - pluća; 8 - visceralna pleura; 9 - parietalna pleura; 10 - pleuralna šupljina;

II - intratorakalna fascija; 12 - vlastita fascija grudnog koša; 13 - serratus anterior mišić

di midaksilarna linija, direktno na gornjoj ivici donjeg rebra.

Iza unutrašnjeg interkostalnog mišića nalazi se mali sloj labavog vlakna, zatim - intratorakalna fascija, prepleuralno vlakno, parijetalna pleura.

Osobine anatomske strukture i topografije interkostalnih prostora su od velikog kliničkog značaja, jer su mjesto za izvođenje pleuralne punkcije i torakotomije (otvaranje grudnog koša) tokom operacija na plućima.

14.3. KLINIČKA ANATOMIJA DOJKE

Mliječna žlijezda se kod žena nalazi na nivou III-VII rebara između parasternalne i prednje aksilarne linije. Struktura mliječne žlijezde je složena alveolarna žlijezda. Sastoji se od 15-20 lobula, okruženih i razdvojenih ostrugama površne fascije, koja potpornim ligamentom odozgo fiksira žlijezdu za klavikulu. Lobule žlijezde nalaze se radijalno, izlučni kanali idu duž radijusa do bradavice, gdje završavaju rupama, tvoreći preliminarne ekspanzije u obliku ampula. U predjelu mliječne žlijezde nalazi se nekoliko slojeva vlakana: između kože i površinske fascije, između listova površinske fascije, između stražnjeg lista površne fascije i vlastite fascije grudnog koša. Gvožđe je povezano sa dubokim slojevima kože jakim vezivnim septama.

snabdevanje krvljumliječna žlijezda dolazi iz tri izvora: iz unutrašnjih torakalnih, lateralnih torakalnih i interkostalnih arterija.

Venski odliviz površinskih dijelova žlijezde ide u potkožnu vensku mrežu i dalje u aksilarnu venu, iz tkiva žlijezde - u duboke vene koje prate gore navedene arterije.

Inervacija.Kožu u području mliječne žlijezde inerviraju grane supraklavikularnih živaca (grane cervikalnog pleksusa), bočne grane drugog do šestog interkostalnog živca. Inervaciju tkiva žlezde vrše grane od prvog do petog interkostalnog nerava, supraklavikularnog (iz cervikalnog pleksusa), prednjih prsnih nerava (iz brahijalnog pleksusa), kao i vlakana simpatičkih nerava koja do žlezde stižu preko krvni sudovi.

Načini limfne drenaže (Slika 14.4). Limfni sudovi i regionalni limfni čvorovi dojke su od velikog kliničkog značaja, prvenstveno kao putevi za metastaziranje raka dojke. U žlijezdi se razlikuju dvije limfne mreže - površinska i duboka, usko međusobno povezane. Abdukcijski limfni sudovi iz bočnog dijela žlijezde usmjeravaju se u aksilarnu

Rice. 14.4.Načini limfne drenaže iz mliječne žlijezde (iz: Peterson B.E. et al., 1987):

I - retrotorakalni limfni čvorovi; 2 - parasternalni limfni čvorovi; 3 - intertorakalni limfni čvorovi (Rotter); 4 - limfne žile do čvorova epigastrične regije; 5 - Bartelsov limfni čvor; 6 - limfni čvor Zorgius; 7 - subskapularni limfni čvorovi; 8 - bočni aksilarni limfni čvorovi; 9 - centralni aksilarni limfni čvorovi; 10 - subklavijski limfni čvorovi;

II - supraklavikularni limfni čvorovi

limfni čvorovi, ovi sudovi su u većini slučajeva prekinuti limfnim čvorom ili čvorovima (Zorgius), koji se nalaze ispod donjeg ruba velikog prsnog mišića na nivou rebara. Ove

čvorovi kod raka dojke su zahvaćeni ranije od drugih. Iz gornjeg dijela žlijezde odljev limfe se javlja uglavnom u subklavijske i supraklavikularne, kao i aksilarne limfne čvorove, od medijalnog dijela mliječne žlijezde - do parasternalnih limfnih čvorova koji se nalaze duž unutrašnje torakalne arterije i vene, od donji dio žlijezde - do limfnih čvorova i krvnih žila preperitonealne celuloze i subdijafragmalnih limfnih čvorova. Iz dubokih slojeva žlijezde dolazi do odljeva limfe u limfne čvorove koji se nalaze između velikog i malog prsnog mišića.

Kod raka dojke razlikuju se sljedeći načini njegovog metastaziranja:

Pektoralni - do paramamama i dalje do aksilarnih limfnih čvorova;

Subklavijski - u subklavijskim limfnim čvorovima;

Parasternalna - u peristernalnim limfnim čvorovima;

Retrosternalno - direktno u medijastinalne limfne čvorove, zaobilazeći parasternalne;

Križ - u aksilarnim limfnim čvorovima suprotne strane i u mliječnoj žlijezdi.

14.4. PLEURA I PLEURALNE ŠUPLJE

Pleura je serozna membrana koja se nalazi u grudnoj šupljini sa strane medijastinuma. U svakoj polovini prsne šupljine u pleuri razlikuju se parijetalna i visceralna, odnosno plućna, pleura. U parijetalnoj pleuri razlikuju se kostalni, medijastinalni i dijafragmatični dio. Između parijetalne i visceralne pleure formira se zatvorena šupljina pleure u obliku proreza, odnosno pleuralna šupljina, koja sadrži malu količinu (do 35 ml) serozne tekućine i okružuje pluća sa svih strana.

Visceralna pleura pokriva pluća. U korijenu pluća, visceralna pleura prelazi u medijastinalni dio parijetalne pleure. Ispod korijena pluća, ovaj prijelaz formira plućni ligament.

Granice.Najgornji dio parijetalne pleure - kupola pleure - izlazi kroz gornji torakalni otvor u donji dio vrata, dostižući nivo poprečnog nastavka VII vratnog pršljena.

Stoga ozljede donjeg dijela vrata mogu biti praćene oštećenjem pleure i pneumotoraksom.

Prednja granica pleure je linija prijelaza kostalnog dijela pleure u medijastinum. Prednje granice lijeve i desne pleure iza tijela sternuma na nivou II-IV rebara nalaze se okomito, paralelno jedna s drugom. Udaljenost između njih je do 1 cm.Iznad i ispod ovog nivoa, prednje granice desne i lijeve pleure se razilaze, formirajući gornje i donje interpleuralno polje. U gornjem interpleuralnom polju kod djece je timusna žlijezda, kod odraslih - masno tkivo. U donjem interpleuralnom polju, srce, prekriveno perikardijumom, direktno se naslanja na prsnu kost. Perkusijom se u tim granicama utvrđuje apsolutna srčana tupost.

Donja granica parijetalne pleure (slika 14.5) počinje od hrskavice VI rebra, ide prema dolje, prema van i prema nazad, prelazeći duž srednjeklavikularne linije VII rebra, duž srednje aksilarne linije X rebra, duž skapularne linije XI rebro, duž kičmene linije XII rebro.

Pleuralni sinusi. Pod pleuralnim sinusom podrazumijeva se produbljivanje pleuralne šupljine, smješteno duž linije prijelaza jednog dijela parijetalne pleure u drugi.

Rice. 14.5.Skeletotopija pleure i pluća: a - pogled sprijeda; b - pogled otpozadi. Isprekidana linija je granica pleure; linija - granica pluća.

1 - gornje interpleuralno polje; 2 - donje interpleuralno polje; 3 - kostalno-frenični sinus; 4 - donji dio; 5 - prosječni udio; 6 - gornji dio

U svakoj pleuralnoj šupljini razlikuju se tri pleuralna sinusa: kostodijafragmatični (sinus costodiaphragmaticus), kostomedijastinalni (sinus costomediastinalis) i dijafragmatični medijastinalni (sinus diaphragmomediastinalis).

Najdublji i klinički značajan je kostofrenički sinus koji se nalazi lijevo i desno oko odgovarajuće kupole dijafragme na mjestu prijelaza kostalnog dijela parijetalne pleure u dijafragmatični. Najdublje je pozadi. Pluća ne ulaze u ovaj sinus čak ni sa maksimalnom ekspanzijom u fazi inspiracije. Kostofrenički sinus je najčešće mjesto za pleuralnu punkciju.

14.5. KLINIČKA ANATOMIJA PLUĆA

U svakom pluću razlikuju se vrh i baza, rebrene, medijastinalne i dijafragmatične površine. Na medijastinalnoj površini nalaze se kapije pluća, a lijevo plućno krilo takođe ima srčani otisak (slika 14.6).

Nomenklatura bronhopulmonalnih segmenata (Sl. 14.7)

Lijevo plućno krilo je podijeljeno interlobarnom fisurom na dva režnja: gornji i donji. Desno plućno krilo podijeljeno je s dvije interlobarne pukotine na tri režnja: gornji, srednji i donji.

Glavni bronh svakog pluća podijeljen je na lobarne bronhe, od kojih odlaze bronhi 3. reda (segmentni bronhi). Segmentni bronhi zajedno sa okolnim plućnim tkivom formiraju bronhopulmonalne segmente. Bronhopulmonalni segment - dio pluća u kojem se nalaze segmentni bronh i grana pluća

Rice. 14.6.Medijalne površine i kapije pluća (iz: Sinelnikov R.D., 1979)

a - lijevo plućno krilo: 1 - vrh pluća; 2 - bronhopulmonalni limfni čvorovi; 3 - desni glavni bronh; 4 - desna plućna arterija; 5 - obalna površina; 6 - desna plućna vena; 7 - pršljenova; 8 - plućni ligament; 9 - površina dijafragme; 10 - donji rub; 11 - prosječni udio; 12 - srčana depresija; 13 - prednja ivica; 14 - medijastinalni dio; 15 - gornji dio; 16 - mjesto presjeka pleure;

b - desno plućno krilo: 1 - vrh pluća; 2 - mjesto presjeka pleure; 3 - medijastinalni dio; 4 - gornji dio; 5 - lijeve plućne vene; 6 - gornji dio; 7 - srčana depresija; 8 - srčani zarez; 9, 17 - kosi zarez; 10 - jezik lijevog pluća; 11 - donji rub; 12 - donji dio; 13 - plućni ligament; 14 - bronhopulmonalni limfni čvorovi; 15 - obalna površina; 16 - lijevi glavni bronh; 18 - lijeva plućna arterija

Rice. 14.7.Segmenti pluća (od: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N.,

2005).

a - obalna površina: 1 - apikalni segment gornjeg režnja; 2 - zadnji segment gornjeg režnja; 3 - prednji segment gornjeg režnja; 4 - bočni segment srednjeg režnja desno, gornji jezični segment gornjeg režnja lijevo;

5 - medijalni segment srednjeg režnja lijevo, donje-jezični segment gornjeg režnja desno; 6 - apikalni segment donjeg režnja; 7 - medijalni bazalni segment; 8 - prednji bazalni segment; 9 - lateralni bazalni segment; 10 - stražnji bazalni segment;

6 - medijastinalna površina: 1 - apikalni segment gornjeg režnja; 2 - zadnji segment gornjeg režnja; 3 - prednji segment gornjeg režnja; 4 - bočni segment srednjeg režnja desno, gornji jezični segment gornjeg režnja lijevo; 5 - medijalni segment srednjeg režnja lijevo, donje-jezični segment gornjeg režnja desno; 6 - apikalni segment donjeg režnja; 7 - medijalni bazalni segment; 8 - prednji bazalni segment; 9 - lateralni bazalni segment; 10 - stražnji bazalni segment

arterije 3. reda. Segmenti su odvojeni vezivnotkivnim septama u kojima prolaze intersegmentne vene. Svaki segment, osim naziva, koji odražava njegovu poziciju u plućima, ima serijski broj koji je isti u oba pluća.

U lijevom plućnom krilu apikalni i stražnji segment se mogu spojiti u jedan, apikalno-posteriorni (C I-II). Medijalni bazalni segment može biti odsutan. U takvim slučajevima, broj segmenata u lijevom plućnom krilu se smanjuje na 9.

korijen pluća(radix pulmonis) - skup anatomskih struktura smještenih između medijastinuma i hiluma pluća i prekrivenih prijelaznom pleurom. Sastav korijena pluća uključuje glavni bronh, plućnu arteriju, gornje i donje plućne vene, bronhijalne arterije i vene, plućni živčani pleksus, limfne žile i čvorove, labavo vlakno.

U korijenu svakog pluća, glavni bronh zauzima stražnji položaj, a plućna arterija i plućne vene se nalaze ispred njega. U vertikalnom smjeru u korijenu i hilumu lijevog pluća, plućna arterija zauzima najviši položaj, ispod i unazad - glavni bronh i sprijeda i ispod - plućne vene (A, B, C). U korijenu i vratima desnog plućnog krila, glavni bronh zauzima gornje-zadnji položaj, sprijeda i donje - plućnu arteriju, a još niže - plućne vene (B, A, C). Skeletotopski, korijeni pluća odgovaraju nivou III-IV rebara sprijeda i V-VII torakalnih pršljenova pozadi.

Sintopija korijena pluća. Ispred desnog bronha nalaze se gornja šuplja vena, ascendentna aorta, perikard, djelimično desni atrijum, iznad i iza nesparene vene. Iza korena desnog pluća u vlaknu između desnog glavnog bronha i nesparene vene leži desni vagusni nerv. Luk aorte je u blizini lijevog bronha. Njegova stražnja površina je prekrivena jednjakom. Lijevi vagusni nerv nalazi se iza lijevog glavnog bronha. Frenični nervi prelaze korijene oba pluća ispred, prolazeći u vlaknu između listova medijastinalne pleure i perikarda.

granice pluća.Gornja granica pluća nalazi se ispred 3-4 cm iznad ključne kosti, iza nje odgovara spinoznom nastavku VII vratnog pršljena. Granice prednjeg i stražnjeg ruba pluća gotovo se podudaraju s granicama pleure. Donji su drugačiji.

Donja granica desnog plućnog krila odgovara duž sternule hrskavici VI rebra, duž srednjeklavikularne linije - gornjoj ivici VII.

rebra, duž srednjeg aksilarnog - VIII rebra, duž lopatice - X rebra, duž paravertebralnog - XI rebra.

Donja granica lijevog pluća počinje na hrskavici VI rebra duž parasternalne linije zbog prisustva srčanog zareza, preostale granice su iste kao kod desnog pluća.

Sintopija pluća. Vanjska površina pluća susjedna je unutrašnjoj površini rebara i prsne kosti. Na medijastinalnoj površini desnog plućnog krila nalazi se udubljenje, na koje se sprijeda nalazi desna pretkomora, na vrhu - žlijeb od otiska donje šuplje vene, blizu vrha - žlijeb iz desne subklavijske arterije. Iza kapije se nalazi udubljenje iz jednjaka i tijela torakalnih pršljenova. Na medijalnoj površini lijevog plućnog krila, ispred kapije, lijeva srčana komora graniči, iznad - lučni žlijeb iz početnog dijela luka aorte, blizu vrha - žljeb lijeve subklavijske i zajedničke karotide arterija. Iza vrata, torakalna aorta graniči sa medijastinalnom površinom. Donja, dijafragmatična, površina pluća okrenuta je dijafragmi, kroz dijafragmu desno plućno krilo je uz desni režanj jetre, lijevo plućno krilo do želuca i slezene.

snabdevanje krvljujavlja se kroz sistem plućnih i bronhijalnih sudova. Bronhijalne arterije polaze od torakalne aorte, granaju se duž bronha i opskrbljuju krvlju plućno tkivo, osim alveola. Plućne arterije obavljaju funkciju izmjene plinova i hrane alveole. Postoje anastomoze između bronhijalne i plućne arterije.

Venski odliviz plućnog tkiva se izvodi kroz bronhijalne vene u nesparenu ili poluneparnu venu, tj. u sistem gornje šuplje vene, kao i u plućne vene.

inervacijaizvode grane simpatičkog trupa, grane vagusnog živca, kao i frenični i interkostalni nervi, koji čine prednje i najizraženije zadnje nervne pleksuse.

Limfni sudovi i čvorovi. Limfni odliv iz pluća vrši se kroz duboke i površne limfne žile. Obje mreže anastoziraju jedna s drugom. Limfne žile površinske mreže nalaze se u visceralnoj pleuri i usmjerene su na regionalne bronhopulmonalne limfne čvorove. Duboka mreža limfnih sudova nalazi se oko alveola, bronha, duž bronhija i krvnih sudova, u vezivnom tkivu

particije. Limfne žile se usmjeravaju duž bronhija i žila do regionalnih limfnih čvorova, usput ih prekidaju limfni čvorovi koji se nalaze unutar pluća na mjestima korijena segmenata, režnjeva pluća, odjela bronha, a zatim idu do bronhopulmonalnih limfnih čvorova koji se nalaze na vratima pluća. Eferentni sudovi se ulivaju u gornje i donje traheobronhijalne čvorove, limfne čvorove prednjeg i zadnjeg medijastinuma, u torakalni kanal s lijeve strane i u desni limfni kanal.

14.6. MEDIASTINUM

Medijastinum (mediastinum) se podrazumijeva kao kompleks organa i anatomskih formacija, koji zauzimaju srednji položaj u grudnoj šupljini i omeđeni sprijeda prsnom kosti, pozadi torakalnom kralježnicom, sa strane medijastinalnim dijelovima parijetalne pleure ( Sl. 14.8, 14.9).

U domaćoj anatomiji i medicini uobičajeno je podijeliti medijastinum na prednji i stražnji, a prednji - na gornji i donji dio.

Granica između prednjeg i stražnjeg medijastinuma je frontalna ravan, koja se proteže duž stražnjih zidova dušnika i glavnih bronha. Traheja je podijeljena na lijevi i desni glavni bronh na nivou IV-V torakalnih pršljenova.

U gornjem dijelu prednjeg medijastinuma, redom od naprijed prema nazad nalaze se: timusna žlijezda, desna i lijeva brahiocefalna i gornja šuplja vena, luk aorte i početak brahiocefaličnog stabla koji se pruža od njega, lijeva zajednička karotida i subklavijske arterije i torakalni dušnik.

Najmasivniji je donji dio prednjeg medijastinuma, predstavljen srcem i perikardom. U stražnjem medijastinumu nalaze se torakalni jednjak, torakalna aorta, neparne i poluneparne vene, lijevi i desni vagusni živci i torakalni kanal.

U međunarodnoj anatomskoj terminologiji data je drugačija klasifikacija prema kojoj se razlikuju gornji i donji medijastinum, au donjem - prednji, srednji i stražnji.

Prema ovoj terminologiji, prednji medijastinum je stanični prostor između stražnje površine sternuma i prednjeg zida perikarda, u kojem se nalaze lijeva i desna unutrašnja mliječna arterija s pratećim venama i prekordijskim limfnim čvorovima. Srednji medijastinum sadrži srce sa perikardom.

Rice. 14.8.Topografija medijastinalnih organa. Pogled sa desne strane (iz: Petrovsky B.V., ur., 1971):

1 - brahijalni pleksus; 2 - desna subklavijska arterija; 3 - ključna kost; 4 - desna subklavijska vena; 5 - jednjak; 6 - traheja; 7 - desni vagusni nerv; 8 - desni frenični nerv i perikardno-frenička arterija i vena; 9 - gornja šuplja vena; 10 - unutrašnja torakalna arterija i vena; 11 - lijeva plućna arterija i vena; 12 - lijeva plućna vena; 13 - srce sa perikardom; 14 - desni vagusni nerv; 15 - rebra; 16 - dijafragma; 17 - neuparena vena; 18 - simpatički trup; 19 - desni glavni bronh; 20 - interkostalna arterija, vena i nerv

Rice. 14.9.Topografija medijastinalnih organa. Pogled slijeva (iz: Petrovsky B.V., ur., 1971):

1 - kupola pleure; 2, 12 - rebra; 3, 8 - interkostalni mišići; 4 - lijevi vagusni nerv; 5 - povratni nerv; 6 - simpatički trup; 7 - interkostalni neurovaskularni snop; 9 - lijevi glavni bronh; 10 - veliki celijakijski nerv; 11 - polu-neparna vena; 13 - aorta; 14 - dijafragma; 15 - srce sa perikardom; 16 - frenični nerv; 17 - perikardno-frenička arterija i vena; 18 - plućne vene; 19 - plućna arterija; 20 - unutrašnja torakalna arterija i vena; 21 - gornja šuplja vena; 22 - jednjak; 23 - torakalni limfni kanal; 24 - ključna kost; 25 - leva subklavijska vena; 26 - lijeva subklavijska arterija; 27 - brahijalni pleksus

14.7. KLINIČKA ANATOMIJA SRCA

Rice. 14.10.Srce. Pogled sprijeda. (Iz: Sinelnikov R.D., 1979). 1 - desna subklavijska arterija; 2 - desni vagusni nerv; 3 - traheja; 4 - tiroidna hrskavica; 5 - štitna žlijezda; 6 - frenični nerv; 7 - lijeva zajednička karotidna arterija; 8 - deblo štitne žlezde; 9 - brahijalni pleksus; 10 - prednji skalanski mišić; 11 - leva subklavijska arterija; 12 - unutrašnja torakalna arterija; 13 - lijevi vagusni nerv; 14 - luk aorte; 15 - ascendentna aorta; 16 - lijevo uvo; 17 - arterijski konus; 18 - lijevo plućno krilo; 19 - prednji interventrikularni sulkus; 20 - lijeva komora; 21 - vrh srca; 22 - kostalno-frenički sinus; 23 - desna komora; 24 - dijafragma; 25 - dijafragmatska pleura; 26 - perikard; 27 - kostalna pleura; 28 - desno plućno krilo; 29 - desno uho; 30 - plućni trup; 31 - gornja šuplja vena; 32 - brahijalno trup

Anatomska karakteristika.

Formai dimenzije. Oblik srca kod odraslih se približava spljoštenom konusu. Kod muškaraca je srce više konusnog oblika, kod žena je ovalnije. Dimenzije srca kod odraslih su: dužina 10-16 cm, širina 8-12 cm, anteroposteriorna veličina 6-8,5 cm Masa srca kod odraslih je u rasponu od 200-400 g, u proseku 300 g kod muškaraca. i 220 g kod žena.

Vanjski objekat. Srce ima bazu, vrh i površine: prednju (sternokostalnu), stražnju (vertebralnu), donju (dijafragmatičnu), bočnu (plućnu; često se opisuje kao lijevi i desni rub srca).

Na površinama srca postoje 4 utora: koronarni (sulcus coronarius), prednji i zadnji interventrikularni (sulci interventriculares anterior et posterior), interatrijalni (slika 14.10).

Komore i zalisci srca. U desnom atrijumu se razlikuju 3 odjeljka: sinus šuplje vene, sam atrij i desno uho. Gornja šuplja vena se uliva u sinus šuplje vene odozgo, odozdo u donju šuplju venu. Ispred zaliska donje šuplje vene, koronarni sinus srca otvara se u atrijum. Ispod baze desnog uha, prednje vene srca se ulivaju u atrijum, a ponekad i u ušnu šupljinu.

Na interatrijalnom septumu sa strane desne pretklijetke nalazi se ovalna jama, omeđena konveksnim rubom.

U lijevom atrijumu, kao iu desnom, postoje 3 odjeljka: sinus plućnih vena, sam atrijum i lijevo uvo. Sinus plućnih vena čini gornji dio atrija i sadrži otvore 4 plućne vene na uglovima gornjeg zida: dvije desne (gornje i donje) i dvije lijeve (gornje i donje).

Šupljine desne i lijeve pretkomore komuniciraju sa šupljinama odgovarajućih ventrikula preko desnog i lijevog atrioventrikularnog otvora, po čijem su obodu pričvršćene kvržice atrioventrikularnih zalistaka: desno - trikuspidno i lijevo - bikuspidno, ili mitralno. Atrioventrikularni otvori su ograničeni fibroznim prstenovima, koji su esencijalni dio kičme vezivnog tkiva srca (slika 14.11).

U desnoj komori razlikuju se 3 dijela: ulazni i mišić, koji čine samu komoru, i izlazni ili arterijski konus, kao i 3 zida: prednji, stražnji i medijalni.

Lijeva komora je najmoćniji dio srca. Njegova unutrašnja površina ima brojne mesnate trabekule, više

Rice. 14.11.Vlaknasti skelet srca:

1 - plućni trup; 2 - aorta; 3 - listići trikuspidalnog zaliska; 4 - listići mitralnog zaliska; 5 - membranski dio interventrikularnog septuma; 6 - desni fibrozni prsten; 7 - lijevi vlaknasti prsten;

8 - centralno vlaknasto tijelo i desni vlaknasti trougao;

9 - lijevi vlaknasti trokut; 10 - ligament arterijskog konusa

tanji nego u desnoj komori. U lijevoj komori, ulazni i izlazni dijelovi su smješteni pod oštrim uglom jedan prema drugom i nastavljaju se prema vrhu u glavni mišićni dio.

provodni sistem srca (Slika 14.12). U čvorovima provodnog sistema srca automatski se generišu impulsi ekscitacije u određenom ritmu, koji se provode do kontraktilnog miokarda.

Provodni sistem uključuje sinoatrijalne i atrioventrikularne čvorove, snopove srčanih provodnih miocita koji se protežu iz ovih čvorova i njihovo grananje u zidu pretkomora i ventrikula.

Sinoatrijalni čvor se nalazi ispod epikarda na gornjem zidu desne pretklijetke između ušća gornje šuplje vene i desnog uha. Čvor sadrži dvije vrste ćelija: pejsmejkere (P-ćelije), koje generišu ekscitatorne impulse, i provodne (T-ćelije), koje provode te impulse.

Rice. 14.12.Dijagram provodnog sistema srca:

1 - sinusno-atrijalni čvor; 2 - gornji snopovi; 3 - bočni snopovi; 4 - donja greda; 5 - prednja horizontalna greda; 6 - stražnja horizontalna greda; 7 - prednji internodalni snop; 8 - stražnji internodalni snop; 9 - atrioventrikularni čvor; 10 - atrioventrikularni snop (Gisa); 11 - lijeva noga snopa Hisa; 12 - desna noga snopa Hisa

Sljedeći provodni snopovi polaze od sinoatrijalnog čvora do zidova desne i lijeve pretkomore: gornji snopovi (1-2) uzdižu se u zid gornje šuplje vene duž njenog desnog polukruga; donji snop je usmjeren duž zadnjeg zida desne pretklijetke, granajući se u 2-3 grane, do ušća donje šuplje vene; bočni snopovi (1-6) se šire prema vrhu desnog uha, završavajući u mišićima češlja; medijalni snopovi (2-3) približavaju se intervenskom snopu koji se nalazi okomito na stražnjem zidu desne pretklijetke od ušća donje šuplje vene do zida gornje šuplje vene; prednji horizontalni snop prolazi od prednje površine desne pretklijetke

lijevo i dopire do miokarda lijevog uha; stražnji horizontalni snop ide u lijevu pretkomoru, daje grane do otvora plućnih vena.

Atrioventrikularni (atrioventrikularni) čvor se nalazi ispod endokarda medijalnog zida desne pretklijetke na desnom fibroznom trokutu nešto iznad srednje trećine baze septalnog lista desne atrioventrikularne valvule. U atrioventrikularnom čvoru ima značajno manje P-ćelija nego u sinoatrijalnom čvoru. Ekscitacija na atrioventrikularni čvor iz sinoatrijalnog čvora širi se kroz 2-3 internodalna snopa: prednji (Bachmanov snop), srednji (Wenckenbachov snop) i zadnji (Torelov snop). Internodalni snopovi nalaze se u zidu desne pretklijetke i interatrijalnog septuma.

Od atrioventrikularnog čvora do miokarda ventrikula polazi atrioventrikularni snop Hisa, koji kroz desni fibrozni trokut prodire u membranski dio interventrikularnog septuma. Iznad grebena mišićnog dijela septuma snop je podijeljen na lijevu i desnu nogu.

Lijeva noga, veća i šira od desne, nalazi se ispod endokarda na lijevoj površini interventrikularnog septuma i podijeljena je na 2-4 grane iz kojih se protežu Purkinjeova provodna mišićna vlakna koja se završavaju u miokardiju lijeve strane. ventrikula.

Desna noga leži ispod endokarda na desnoj površini interventrikularnog septuma u obliku jednog trupa, od kojeg se grane protežu do miokarda desne komore.

Topografija perikarda

Perikard (perikard) okružuje srce, uzlaznu aortu, plućni trup, ušća šupljih i plućnih vena. Sastoji se od vanjskog fibroznog perikarda i seroznog perikarda. Vlaknasti perikard prelazi na zidove ekstraperikardijalnih dijelova velikih krvnih žila. Serozni perikard (parietalna ploča), duž granice uzlazne aorte i njenog luka na plućnom stablu, prije nego što se podijeli na ušću šupljih i plućnih vena, prelazi u epikard (visceralnu ploču). Između seroznog perikarda i epikarda formira se zatvorena perikardijalna šupljina koja okružuje srce i sadrži 20-30 mm serozne tečnosti (slika 14.13).

U perikardijalnoj šupljini postoje tri sinusa od praktičnog značaja: anteroinferiorni, poprečni i kosi.

Topografija srca

Holotopia.Srce, prekriveno perikardom, nalazi se u grudnoj šupljini i čini donji dio prednjeg medijastinuma.

Prostorna orijentacija srca i njegovih odjela je sljedeća. U odnosu na srednju liniju tijela, otprilike 2/3 srca nalazi se na lijevoj, a 1/3 na desnoj strani. Srce u grudima zauzima kosi položaj. Uzdužna os srca, koja povezuje sredinu njegove baze sa vrhom, ima kosi smjer odozgo prema dolje, zdesna nalijevo, nazad prema naprijed, a vrh je usmjeren lijevo, dolje i naprijed.

Rice. 14.13.perikardijalna šupljina:

1 - anteroinferiorni sinus; 2 - kosi sinus; 3 - poprečni sinus; 4 - plućni trup; 5 - gornja šuplja vena; 6 - ascendentna aorta; 7 - donja šuplja vena; 8 - gornja desna plućna vena; 9 - donja desna plućna vena; 10 - gornja lijeva plućna vena; 11 - donja lijeva plućna vena

Prostorni odnosi srčanih komora među sobom određuju tri anatomska pravila: prvo, komore srca se nalaze ispod i lijevo od pretkomora; drugi - desni dijelovi (atrijum i ventrikula) leže desno i sprijeda od odgovarajućih lijeve sekcije; treće - aortna sijalica sa svojim zaliskom zauzima centralni položaj u srcu i u direktnom je kontaktu sa svakim od 4 odjela, koji se, takoreći, obavijaju oko njega.

Skeletotopia.Frontalna silueta srca projektovana je na prednji zid grudnog koša, što odgovara njegovoj prednjoj površini i velikim krvnim žilama. Postoje desna, lijeva i donja granica frontalne siluete srca, određene perkusijom živog srca ili radiološki.

Kod odraslih osoba desna granica srca ide okomito od gornje ivice hrskavice II rebra na njenom spoju sa grudne kosti do V rebra. U drugom interkostalnom prostoru nalazi se 1-1,5 cm od desne ivice grudne kosti. Od nivoa gornjeg ruba III rebra, desna granica ima oblik blagog luka, sa ispupčenjem okrenutim udesno, u trećem i četvrtom međurebrnom prostoru udaljena je 1-2 cm od desne ivice grudne kosti.

Na nivou V rebra, desna granica prelazi u donju, koja ide koso dole i ulijevo, prelazeći grudnu kost iznad baze xiphoidnog nastavka, a zatim stiže do petog međurebarnog prostora 1,5 cm medijalno od srednje klavikularne linija, gde je projektovan vrh srca.

Lijeva granica se povlači od donjeg ruba 1. rebra do 2. rebra 2-2,5 cm lijevo od lijeve ivice grudne kosti. U nivou drugog međurebarnog prostora i III rebra prolazi 2-2,5 cm, trećeg međurebarnog prostora - 2-3 cm prema van od lijevog ruba grudne kosti, a zatim ide oštro ulijevo, formirajući luk, konveksan prema van, čiji je rub u četvrtom i petom interkostalnom prostoru određen 1,5-2 cm medijalno od lijeve srednjeključne linije.

Srce cijelom prednjom površinom nije uz prednji zid grudnog koša, njegovi periferni dijelovi su odvojeni od zida grudnog koša rubovima pluća koji ovdje ulaze. Stoga se u klinici ove skeletotopske granice opisuju kao granice relativne srčane tuposti. Perkusijski određene granice prednje površine srca, direktno (kroz perikard) uz prednji zid grudnog koša, opisuju se kao granice apsolutne srčane tuposti.

Na direktnoj radiografiji, desna i lijeva ivica sjene srca sastoje se od uzastopnih lukova: 2 duž desne ivice srca i 4 duž lijeve. Gornji luk desne ivice čini gornja šuplja vena, donji desni atrij. Lijevo u nizu

od vrha do dna, prvi luk formira luk aorte, drugi - plućni trup, treći - lijevo uho, četvrti - lijeva komora.

Promjene u obliku, veličini i položaju pojedinih lukova odražavaju promjene u odgovarajućim dijelovima srca i krvnih žila.

Projekcija otvora i zalistaka srca na prednjem zidu grudnog koša prikazana je u sljedećem obliku.

Desni i lijevi atrioventrikularni otvor i njihovi zalisci su projektovani duž linije povučene od tačke pričvršćivanja hrskavice 5. desnog rebra za grudnu kost do tačke pričvršćivanja hrskavice 3. levog rebra. Desni otvor i trikuspidalni zalistak zauzimaju desnu polovinu sternuma na ovoj liniji, a lijevi otvor i bikuspidalni zalistak zauzimaju lijevu polovinu sternuma na istoj liniji. Aortni zalistak je projektovan iza lijeve polovine sternuma u nivou trećeg međurebarnog prostora, a zalistak plućnog trupa je projektovan na njegovom lijevom rubu u nivou pričvršćivanja hrskavice III rebra za grudnu kost.

Potrebno je jasno razlikovati anatomsku projekciju na prednjem zidu grudnog koša otvora i zalistaka srca od tačaka osluškivanja rada srčanih zalistaka na prednjem zidu grudnog koša, čiji se položaj razlikuje od anatomske projekcije ventili.

Rad desnog atrioventrikularnog zaliska čuje se na osnovu ksifoidnog nastavka prsne kosti, mitralnog zaliska - u petom interkostalnom prostoru lijevo u projekciji vrha srca, aortne valvule - u drugom interkostalnom prostor na desnom rubu grudne kosti, plućni zalistak - u drugom interkostalnom prostoru na lijevom rubu sternuma.

Sintopija.Srce je sa svih strana okruženo perikardom i kroz njega se nalazi uz zidove grudnog koša i organa (slika 14.14). Prednja površina srca djelimično se nalazi uz prsnu kost i hrskavice lijevog III-V rebra (desno uho i desna komora). Ispred desne pretklijetke i lijeve komore nalaze se obalni medijastinalni sinusi lijeve i desne pleure i prednji rubovi pluća. Kod dece, ispred gornjeg dela srca i perikarda nalazi se donji deo timusne žlezde.

Donja površina srca leži na dijafragmi (uglavnom na njenom centru tetive), dok se ispod ovog dijela dijafragme nalaze lijevi režanj jetre i želudac.

Medijastinalna pleura i pluća su uz lijevu i desnu stranu srca. Oni također malo idu na stražnju površinu srca. Ali glavni dio stražnje površine srca, uglavnom lijeva pretkomora, između otvora plućnih vena, u kontaktu je s jednjakom, torakalnom aortom, vagusnim živcima, u gornjem dijelu

odjel - sa glavnim bronhom. Dio zadnjeg zida desne pretklijetke nalazi se ispred i ispod desnog glavnog bronha.

Snabdijevanje krvlju i venski povratak

Krvni sudovi srca čine koronarnu cirkulaciju u kojoj se razlikuju koronarne arterije, njihove velike subepikardijalne grane, intraorganske arterije, mikrocirkulacijski krvotok, intraorganske vene, subepikardijalne eferentne vene, koronarni sinus srca (sl. 14.15, 14.16) .

Rice. 14.14.Horizontalni rez grudnog koša na nivou VIII torakalnog pršljena (iz: Petrovsky B.V., 1971):

1 - desno plućno krilo; 2, 7 - simpatički trup; 3 - neuparena vena; 4 - torakalni limfni kanal; 5 - aorta; 6 - polu-neparna vena; 8 - kostalna pleura; 9 - visceralna pleura; 10 - lijevo plućno krilo; 11 - vagusni nervi; 12 - cirkumfleksna grana lijeve koronarne arterije; 13 - šupljina lijevog atrijuma; 14 - šupljina lijeve komore; 15 - interventrikularni septum; 16 - šupljina desne komore; 17 - kostalno-medijastinalni sinus; 18 - unutrašnja torakalna arterija; 19 - desna koronarna arterija; 20 - šupljina desne atrijuma; 21 - jednjak

Rice. 14.15.Arterije i vene srca.

Pogled sprijeda (iz: Sinelnikov R.D., 1952):

1 - leva subklavijska arterija; 2 - luk aorte; 3 - arterijski ligament; 4 - lijeva plućna arterija; 5 - plućni trup; 6 - oko lijevog atrijuma; 7 - leva koronarna arterija; 8 - cirkumfleksna grana lijeve koronarne arterije; 9 - prednja interventrikularna grana lijeve koronarne arterije; 10 - velika vena srca; 11 - prednja uzdužna brazda; 12 - lijeva komora; 13 - vrh srca; 14 - desna komora; 15 - arterijski konus; 16 - prednja vena srca; 17 - krunični sulkus; 18 - desna koronarna arterija; 19 - uho desne pretkomora; 20 - gornja šuplja vena; 21 - ascendentna aorta; 22 - desna plućna arterija; 23 - brahiocefalno deblo; 24 - lijeva zajednička karotidna arterija

Rice. 14.16.Arterije i vene srca. Pogled otpozadi (iz: Sinelnikov R.D., 1952): 1 - lijeva zajednička karotidna arterija; 2 - brahiocefalno deblo; 3 - luk aorte; 4 - gornja šuplja vena; 5 - desna plućna arterija; 6 - desna plućna vena; 7 - desna komora; 8 - donja šuplja vena; 9 - mala vena srca; 10 - desna koronarna arterija; 11 - ventil koronarnog sinusa; 12 - koronarni sinus srca; 13 - zadnja interventrikularna grana desne koronarne arterije; 14 - desna komora; 15 - srednja vena srca; 16 - vrh srca; 17 - lijeva komora; 18 - zadnja vena lijeve komore; 19 - cirkumfleksna grana lijeve koronarne arterije; 20 - velika vena srca; 21 - kosa vena lijevog atrijuma; 22 - lijeve plućne vene; 23 - lijevi atrijum; 24 - lijeva plućna arterija; 25 - arterijski ligament; 26 - lijeva subklavijska arterija

Glavni izvor opskrbe srca krvlju su desna i lijeva koronarna arterija srca (aa. coronariae cordis dextra et sinistra), koja se proteže od početnog dijela aorte. Kod većine ljudi, lijeva koronarna arterija je veća od desne i opskrbljuje lijevu pretkomoru, prednji, bočni i veći dio stražnjeg zida lijeve komore, dio prednjeg zida desne komore i prednje 2/3 interventrikularnog septuma. Desna koronarna arterija opskrbljuje desnu pretkomoru, veći dio prednjeg i stražnjeg zida desne komore, manji dio stražnjeg zida lijeve komore i zadnju trećinu interventrikularnog septuma. Ovo je ujednačen oblik opskrbe srca krvlju.

Individualne razlike u opskrbi srca krvlju ograničene su na dva ekstremna oblika: lijevu i desnu koronarnu, u kojoj postoji značajna prevlast u razvoju, odnosno područjima opskrbe krvlju lijeve odnosno desne koronarne arterije.

Venski odliv iz srca odvija se na tri načina: duž glavnih - subepikardijalnih vena koje se ulivaju u koronarni sinus srca, smještene u stražnjem dijelu koronarnog sulkusa; duž prednjih vena srca, teče nezavisno u desnu pretkomoru, od prednjeg zida desne komore; duž najmanjih vena srca (vv. cordis minimae; vene Viessen-Tebesia), smještene u intrakardijalnom septumu i otvaraju se u desnu pretkomoru i komoru.

Vene koje se ulivaju u koronarni sinus srca uključuju veliku venu srca, koja prolazi u prednjem interventrikularnom sulkusu, srednju venu srca, koja se nalazi u zadnjem interventrikularnom sulkusu, malu venu srca, zadnju vene lijeve klijetke, i kosu venu lijevog atrijuma.

Inervacija.Srce ima simpatičku, parasimpatičku i senzornu inervaciju (slika 14.17). Izvor simpatičke inervacije su cervikalni (gornji, srednji, zvjezdani) i torakalni čvorovi lijevog i desnog simpatičkog stabla, od kojih gornji, srednji, donji vratni i torakalni srčani nervi polaze ka srcu. Izvor parasimpatičke i senzorne inervacije su vagusni nervi, od kojih polaze gornja i donja cervikalna i torakalna srčana grana. Osim toga, gornji torakalni kičmeni čvorovi su dodatni izvor osjetljive inervacije srca.

Rice. 14.17.Inervacija srca (iz: Petrovsky B.V., 1971): 1 - lijevi gornji vratni nerv; 2 - lijevi cervikalni pleksus; 3 - simpatički trup lijeve granice; 4 - lijevi vagusni nerv; 5 - lijevi frenični nerv; 6, 36 - prednji skalanski mišić; 7 - traheja; 8 - lijevi brahijalni pleksus; 9 - lijeva subklavijska arterija; 10 - lijevi donji vratni srčani živac; 11 - lijeva zajednička karotidna arterija; 12 - luk aorte; 13 - lijevi povratni laringealni živac; 14 - lijeva plućna arterija; 15 - prednji atrijalni pleksus; 16 - plućne vene; 17 - lijevo uvo; 18 - plućni trup; 19 - leva koronarna arterija; 20 - lijevi prednji pleksus; 21 - lijeva komora; 22 - desna komora; 23 - desni prednji pleksus; 24 - čvorno polje u području arterijskog konusa; 25 - desna koronarna arterija; 26 - desno uho; 27 - aorta; 28 - gornja šuplja vena; 29 - desna plućna arterija; 30 - limfni čvor; 31 - neuparena vena; 32 - desni donji vratni srčani nerv; 33 - desni povratni laringealni nerv; 34 - desna donja cervikalna srčana grana; 35 - desni torakalni čvor; 37 - desni vagusni nerv; 38 - desno granično simpatično trup; 39 - desni povratni laringealni nerv

14.8. OPERACIJE GOJNOG MASTITISA

Mastitis je gnojno-upalna bolest tkiva dojke. Uzroci nastanka - stagnacija mlijeka kod dojilja, pukotine bradavica, infekcija kroz bradavicu, akutna upala žlijezde u pubertetu.

U zavisnosti od lokalizacije razlikuju se subareolarni (žarište oko areole), antemamarni (potkožni), intramamarni (žarište direktno u tkivu žlezde), retromamarni (u retromamarnom prostoru) mastitis (slika 14.18).

anestezija:intravenska anestezija, lokalna infiltraciona anestezija sa 0,5% rastvorom novokaina, retromamarna blokada sa 0,5% rastvorom novokaina.

Hirurško liječenje se sastoji u otvaranju i dreniranju apscesa, ovisno o njegovoj lokaciji. Pri pravljenju rezova treba uzeti u obzir radijalni smjer kanala i krvnih žila i ne smije utjecati na bradavicu i areolu.

Rice. 14.18.Različite vrste gnojnog mastitisa i rezovi sa njim: a - dijagram različitih vrsta mastitisa: 1 - retromamarno; 2 - međuprostorni; 3 - subareolarni; 4 - antemamar; 5 - parenhim; b - presjeci: 1, 2 - radijalni; 3 - ispod mlečne žlezde

krug. Radijalni rezovi se koriste za antemamarni i intramamarni mastitis. Rezovi se rade na anterolateralnoj površini žlijezde iznad mjesta zbijanja i hiperemije kože. Za bolji odliv, pravi se dodatni rez. Rana se pregleda, uništavaju se svi mostovi i pruge, šupljine se ispiru antiseptikom i dreniraju. Retromamarne flegmone, kao i duboki intramamarni apscesi, otvaraju se lučnim rezom duž donjeg ruba žlijezde duž prijelaznog nabora (Bardengeyerova incizija). Nakon disekcije površinske fascije, stražnja površina žlijezde se eksfolira, retromamarno tkivo se penetrira i drenira. Subareolarni apsces se otvara kružnim rezom, može se otvoriti malim radijalnim rezom bez prelaska preko areole.

14.9. PUNKCIJA PLEURALNE ŠUPLJE

Indikacije:pleuritis, hemotoraks velikog volumena, valvularni pneumotoraks.

anestezija:

Položaj pacijenta: sjedeći ili ležeći na leđima, ruka sa strane uboda je namotana iza glave.

Alati:debela igla s gumenom cijevi pričvršćenom za njegov paviljon, čiji je drugi kraj spojen na špric, hemostatsku stezaljku.

tehnika punkcije. Prije punkcije obavezan je rendgenski pregled. U prisustvu upalnog eksudata ili nakupljanja krvi u pleuralnoj šupljini, punkcija se izvodi na mjestu najveće tuposti, što se utvrđuje perkusijom. Koža grudnog koša se tretira kao u pripremi za operaciju. Nakon toga se radi lokalna infiltraciona anestezija na mjestu nadolazeće punkcije. Sa slobodno pokretnom tečnošću u pleuralnoj šupljini, standardna tačka za punkciju je tačka koja se nalazi u sedmom ili osmom interkostalnom prostoru duž zadnje ili srednje aksilarne linije. Hirurg fiksira kožu u odgovarajućem interkostalnom prostoru kažiprstom lijeve ruke na mjestu predviđene injekcije i lagano je pomiče u stranu (da bi se nakon vađenja igle dobio krivudavi kanal). Igla se uvlači u interkostalni prostor duž gornje ivice donjeg rebra,

kako ne bi oštetili interkostalni neurovaskularni snop. Trenutak punkcije parijetalne pleure osjeća se kao neuspjeh. Krv iz pleuralne šupljine mora se odstraniti potpuno, ali uvijek polako, kako ne bi došlo do refleksnih promjena u srčanoj i respiratornoj aktivnosti, do kojih može doći brzim pomicanjem medijastinalnih organa. U trenutku kada se špric odvoji, cijev se mora stegnuti stezaljkom kako bi se spriječilo ulazak zraka u pleuralnu šupljinu. Na kraju punkcije koža se tretira jodnom tinkturom i stavlja se aseptični zavoj ili naljepnica.

U prisustvu tenzionog pneumotoraksa nakon usisavanja zraka, bolje je ostaviti iglu na mjestu, pričvrstiti je na kožu flasterom i prekriti zavojem.

14.10. Punkcija šupljine perikarda

Indikacije:hidroperikard, hemoperikard.

anestezija:lokalna infiltraciona anestezija sa 0,5% rastvorom novokaina.

Položaj pacijenta: polusjedeći. Alati: Debela igla sa špricom.

tehnika punkcije. Najčešće se perikardijalna punkcija izvodi na Larrey točki, koja je projektovana u lijevom sternokostalnom kutu, jer se smatra najsigurnijom (Sl. 14.19). Poslije

Rice. 14.19.Perikardna punkcija (iz: Petrovsky B.V., 1971)

anestezije kože i potkožnog masnog tkiva, igla se uroni do dubine od 1,5-2 cm, usmjerena prema gore pod uglom od 45? i izvodi se na dubinu od 2-3 cm U tom slučaju igla prolazi kroz Larreyjev trokut dijafragme. Perikard se probija bez većeg napora. Ulazak u njegovu šupljinu počinje se osjećati kako se približava srcu prenosom pulsnih kontrakcija. Na kraju punkcije, mjesto uboda igle tretira se tinkturom joda i stavlja aseptični zavoj ili naljepnica.

14.11. OPERACIJE PRODORNIH RANA NA GRUDI

Postoje dvije grupe rana: nepenetrirajuće rane grudnog koša - bez oštećenja intratorakalne fascije, penetrirajuće - sa oštećenjem intratorakalne fascije i parijetalne pleure. Kod prodornih rana grudnog koša mogu se oštetiti pluća, dušnik, veliki bronhi, jednjak, dijafragma, najopasnije su ozljede u blizini srednje linije koje dovode do oštećenja srca i velikih krvnih žila. Kod oštećenja grudnog koša nastaju komplikacije u vidu kardiopulmonalnog šoka, hemotoraksa, pneumotoraksa, hilotoraksa, emfizema.

Hemotoraks - nakupljanje krvi u pleuralnoj šupljini kao posljedica oštećenja krvnih žila ili stijenke srca. Može biti slobodan ili inkapsuliran. Dijagnoza se postavlja radiografski i punkcijom pleuralne šupljine. Uz neprekidno krvarenje i značajan hemotoraks, radi se torakotomija i ligacija oštećene žile. Hemopneumotoraks je nakupljanje krvi i zraka u pleuralnoj šupljini.

Pneumotoraks - nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini kao posljedica oštećenja pleure. Pneumotoraks može biti zatvoren, otvoren i valvularan. Kod zatvorenog pneumotoraksa zrak ulazi u pleuralnu šupljinu u trenutku ozljede i karakterizira ga blagi pomak medijastinalnih organa na zdravu stranu i može se sam povući. Otvoreni pneumotoraks nastaje sa zjapljenom ranom zida grudnog koša, komunikacijom pleuralne šupljine i atmosferskog zraka. Prva pomoć - nametanje aseptičnog okluzivnog zavoja, dalje hitno zatvaranje rane grudnog zida (šivanjem ili plastikom),

drenaža pleuralne šupljine. Otvoreni pneumotoraks se šije pod endotrahealnom anestezijom uz odvojenu intubaciju. Položaj pacijenta na leđima ili na zdravoj strani sa fiksiranom šakom. Izvršiti temeljnu hiruršku obradu rane grudnog zida, podvezivanje krvarenja; ako nema oštećenja pluća, rana zida grudnog koša se šije i drenira. Prilikom zatvaranja otvora u pleuri, unutrašnja torakalna fascija i tanak sloj susjednih mišića su zarobljeni u šavovima (slika 14.20). Ako je pluća oštećena, rana se šije ili resecira, ovisno o obimu oštećenja.

Najopasniji je valvularni pneumotoraks, koji nastaje kada se oko rane formira zalistak, kroz koji u trenutku udisaja zrak ulazi u pleuralnu šupljinu, dok se pri izdisaju zalistak zatvara i ne ispušta zrak iz pleuralne šupljine. Postoji takozvani napeti pneumotoraks, dolazi do kompresije pluća, pomicanja medijastinalnih organa u suprotnom smjeru. Valvularni pneumotoraks može biti spoljašnji i unutrašnji. Kod vanjskog valvularnog pneumotoraksa rana grudnog zida se šije i drenira. Kod unutrašnjeg valvularnog pneumotoraksa, zrak se kontinuirano uklanja iz pleuralne šupljine nekoliko dana pomoću drenaže. Ako nema učinka, provodi se radikalna intervencija s otklanjanjem uzroka pneumotoraksa.

Rice. 14.20.Šivanje prodorne rane grudnog zida (iz: Petrovsky B.V., 1971)

Operacije kod rana na srcu. Srčane rane se dijele na prolazne, slijepe, tangencijalne, prodorne i nepenetrirajuće. Prodorne rane srca praćene su teškim, često smrtonosnim krvarenjem. Neprodorne rane imaju relativno povoljan tok. Važno je pružiti hitnu pomoć. Pod endotrahealnom anestezijom vrši se prednji ili anterolateralni pristup duž petog ili šestog interkostalnog prostora lijevo, ovisno o mjestu ozljede. Pleuralna šupljina se otvara, krv se uklanja, perikard je široko otvoren. Nakon vađenja krvi iz perikardne šupljine, prstom lijeve ruke pritisne se rana srca i na miokard se stavljaju prekinuti šavovi, perikard se šije rijetkim šavovima. Rana grudnog zida je zašivena, pleuralna šupljina je drenirana.

14.12. RADIKALNA HIRURGIJA PLUĆA

Anterolateralna, lateralna, posterolateralna torakotomija (otvaranje zida grudnog koša) je operativni pristup za operacije na plućima.

Radikalne operacije na plućima uključuju: pneumonektomiju, lobektomiju i segmentnu resekciju ili segmentektomiju.

Pneumonektomija je operacija uklanjanja pluća. Ključna faza pneumonektomije je presjek korijena pluća nakon preliminarne ligacije ili šivanja njegovih glavnih elemenata: glavnog bronha, plućne arterije i plućnih vena.

U savremenoj plućnoj hirurgiji ova faza se izvodi pomoću uređaja za klamanje: UKB - šav na panjevu bronha - za nanošenje šava klamericom na glavni bronh i UKL - šav korijena pluća - za nanošenje dvolinijskog šava na plućne sudove koren pluća.

Lobektomija je operacija uklanjanja jednog režnja pluća.

Segmentna resekcija je operacija uklanjanja jednog ili više zahvaćenih segmenata pluća. Takve operacije su najštedljivije i češće se koriste među ostalim radikalnim operacijama na plućima. Upotreba uređaja za klamanje prilikom ovih operacija (UKL, UO - mašina za šivanje organa) za šivanje tkiva

pluća i segmentne noge pojednostavljuju tehniku ​​operacije, skraćuju vrijeme njenog izvođenja, povećavaju pouzdanost operativne opreme.

14.13. OPERACIJA SRCA

Kardiohirurgija čini osnovu velikog dela moderne hirurgije – kardiohirurgije. Kardiohirurgija je nastala sredinom 20. vijeka i dalje se intenzivno razvija. Brzom razvoju kardiohirurgije doprinijela su dostignuća niza teorijskih i kliničkih disciplina koje uključuju nove podatke o anatomiji i fiziologiji srca, nove dijagnostičke metode (kateterizacija srca, koronarografija itd.), novu opremu, prvenstveno oprema za kardiopulmonalni bajpas, stvaranje velikih, dobro opremljenih kardiohirurških centara.

Do danas se na srcu izvode sljedeće operacije, ovisno o vrsti patologije:

Operacije kod rana na srcu u vidu šivanja srčanih rana (kardiografija) i uklanjanja stranih tijela iz zida i srčanih šupljina;

Operacije perikarditisa;

Operacije urođenih i stečenih srčanih mana;

Operacije za ishemijsku bolest srca;

Operacije srčanih aneurizme;

Operacije kod tahiaritmija i blokada;

Operacije transplantacije srca.

Dakle, kod svih glavnih vrsta oštećenja srca moguće je kirurško liječenje prema indikacijama. Istovremeno, većina su operacije srčanih mana i koronarne bolesti, koje su osnova moderne kardiohirurgije.

Hirurške intervencije koje se izvode kod bolesti srca i velikih krvnih sudova prikazane su u sljedećoj klasifikaciji.

Vrste operacija srčanih mana i velikih krvnih žila: I. Operacije na srčanim krvnim sudovima.

A. Operacije za otvoreni duktus arteriosus:

1. Ligacija arterijskog kanala.

2. Disekcija i šivanje krajeva arterijskog kanala.

3. Resekcija i šivanje krajeva arterijskog kanala.

B. Operacije za koarktaciju aorte:

1. Resekcija sa anastomozom end-to-end.

2. Resekcija i protetika aorte.

3. Isthmoplasty.

4. Bypass aortal bypass.

B. Intervaskularne anastomoze u tetralogiji Fallot-a. G. Operacije za vaskularnu transpoziciju.

II. Operacije na intrakardijalnom septumu.

A. Operacije defekta atrijalnog septuma u obliku

šav ili plastični defekt. B. Operacije defekta ventrikularnog septuma u obliku

šav ili plastični defekt.

III. Operacije na zaliscima srca.

A. Komisurotomija i valvotomija za stenozu zalistaka: mitralnih, trikuspidalnih, aortnih i plućnih zalistaka.

B. Protetika ventila.

B. Popravka klapna ventila.

Gornja klasifikacija daje ideju o raznolikosti operacija za različite urođene i stečene srčane mane.

Značajne mogućnosti ima kardiohirurgija u liječenju koronarne bolesti srca. Ove operacije uključuju:

1. Premosnica koronarne arterije, čija je suština upotreba slobodnog autotransplantata iz velike safenozne vene bedra pacijenta, koji se na jednom kraju anastomozira sa ascendentnom aortom, a na drugom sa koronarnom arterijom ili njenom granom distalno od mjesta suženja.

2. Koronotorakalna anastomoza, kod koje se jedna od unutrašnjih torakalnih arterija anastomozira sa koronarnom arterijom ili njenom granom.

3. Balon dilatacija suženog mesta koronarne arterije pomoću katetera koji se ubacuje u arteriju balonom na naduvavanje.

4. Stentiranje koronarne arterije, koje se sastoji u uvođenju stenta u suženo mesto kroz intravaskularni kateter – uređaj koji sprečava suženje arterije.

Prve dvije operacije poboljšavaju opskrbu krvlju miokarda stvaranjem kružnog puta da krv zaobiđe suženi dio koronarne arterije ili njenu veliku granu. Sljedeće dvije operacije proširuju suženi dio koronarne arterije, čime se poboljšava opskrba krvlju miokarda.

14.14. TESTOVI

14.1. Odredite redoslijed slojeva zida grudnog koša u prednjem-gornjem dijelu grudnog koša:

1. Veliki prsni mišić.

2. Intratorakalna fascija.

3. Torakalna fascija.

4. Koža.

5. Mali prsni mišić i klavikularno-torakalna fascija.

6. Parietalna pleura.

7. Površna fascija.

8. Potkožno masno tkivo.

9. Rebra i interkostalni mišići.

10. Subpektoralni ćelijski prostor.

14.2. U mliječnoj žlijezdi, broj radijalno raspoređenih lobula jednak je:

1. 10-15.

2. 15-20.

3. 20-25.

4. 25-30.

14.3. Kapsula mliječne žlijezde se sastoji od:

1. Klavikularno-torakalna fascija.

2. Površinska fascija.

3. Površinski sloj vlastite fascije grudnog koša.

14.4. Metastaze kod raka dojke mogu se javiti u različitim grupama regionalnih limfnih čvorova pod uticajem niza specifičnih stanja, uključujući lokalizaciju tumora. Odredite najvjerovatniju grupu limfnih čvorova u kojima može doći do metastaza ako je tumor lokaliziran u gornjem dijelu dojke:

1. Sternal.

2. Subklavijski.

3. Aksilarni.

4. Subpektoralni.

14.5. Položaj žila i živaca u interkostalnom neurovaskularnom snopu od vrha do dna je sljedeći:

1. Arterija, vena, nerv.

2. Beč, arterija, nerv.

3. Nerv, arterija, vena.

4. Beč, živac, arterija.

14.6. Interkostalni neurovaskularni snop najviše strši ispod ivice rebra:

1. Na prednjem zidu grudnog koša.

2. Na bočnom zidu grudnog koša.

3. Na stražnjem zidu grudnog koša.

14.7. Izljev u pleuralnoj šupljini prije svega počinje da se akumulira u sinusu:

1. Rebra-dijafragma.

2. Rebro-medijastinalno.

3. Medijastinalna dijafragma.

14.8. Odredite najčešće mjesto pleuralne punkcije uparujući opciju jednog broja i jednog slova.

1. Između prednje i srednje aksilarne linije.

2. Između srednje i zadnje aksilarne linije.

3. Između srednje aksilarne i skapularne linije.

ODGOVOR: U šestom ili sedmom međurebarnom prostoru. B. U sedmom ili osmom interkostalnom prostoru.

B. U osmom ili devetom interkostalnom prostoru.

14.9. Prilikom izvođenja pleuralne punkcije, iglu kroz interkostalni prostor treba provesti:

1. Na donjoj ivici prekrivenog rebra.

2. Na sredini razmaka između rebara.

3. Na gornjoj ivici donjeg rebra.

14.10. Pneumotoraks kao komplikacija pleuralne punkcije može se pojaviti:

1. Ako je pluća oštećena iglom.

2. Ako je dijafragma oštećena iglom.

3. Kroz iglu za ubijanje.

14.11. Intraperitonealno krvarenje kao komplikacija pleuralne punkcije može biti posljedica oštećenja:

1. Otvori.

2. Jetra.

3. Slezena.

14.12. Na vratima lijevog pluća, glavni bronh i plućni sudovi su raspoređeni odozgo prema dolje sljedećim redoslijedom:

1. Arterija, bronhus, vene.

2. Bronhus, arterija, vene.

3. Vene, bronhi, arterije.

14.13. Na vratima desnog pluća, glavni bronh i plućni sudovi su raspoređeni odozgo prema dolje sljedećim redoslijedom:

1. Arterija, bronhus, vene.

2. Bronhus, arterija, vene.

3. Vene, bronhi, arterije.

14.14. Lobarni bronh u grananju bronhija pluća je:

1. Bronhom 1. reda.

2. Bronhom 2. reda.

3. Bronhom 3. reda.

4. Bronhom 4. reda.

14.15. Segmentni bronh u grananju bronhija pluća je:

1. Bronhom 1. reda.

2. Bronhom 2. reda.

3. Bronhom 3. reda.

4. Bronhom 4. reda.

14.16. Plućni segment je dio pluća u kojem:

1. Segmentne grane bronha.

2. Granaju se segmentni bronh i grana plućne arterije 3. reda.

3. Segmentni bronh, grana plućne arterije 3. reda se grana i formira se odgovarajuća vena.

14.17. Broj segmenata u desnom plućnom krilu je:

1. 8.

2. 9.

3. 10.

4. 11.

5. 12.

14.18. Broj segmenata u lijevom plućnom krilu često je jednak:

1. 8. 4. 11.

2. 9. 5. 12.

3. 10.

14.19. Spojite nazive segmenata gornjeg i srednjeg režnja desnog plućnog krila sa njihovim serijskim brojevima:

1. I segment. A. Bočno.

2. II segment. B. Medijalni.

3. III segment. V. Vrh.

4. IV segment. G. Front.

5. V segment. D. Pozadi.

14.20. U gornjem režnju desnog pluća nalaze se segmenti:

1. Apikalno, lateralno, medijalno.

2. Apikalna, stražnja, prednja.

3. Vrhunska, gornja i donja trska.

4. Prednji, medijalni, zadnji.

5. Prednji, bočni, zadnji.

14.21. Gornji i donji segmenti trske nalaze se u:

14.22. Medijalni i lateralni segmenti su prisutni u:

1. Gornji režanj desnog pluća.

2. Gornji režanj lijevog pluća.

3. Srednji režanj desnog pluća.

4. Donji režanj desnog pluća.

5. Donji režanj lijevog pluća.

14.23. Spojite nazive segmenata donjeg režnja lijevog i desnog pluća s njihovim serijskim brojevima:

1. VI segment. A. Prednji bazalni.

2. VII segment. B. Stražnji bazalni.

3. VIII segment. B. Apikalni (gornji).

4. IX segment. G. Lateralni bazalni.

5. X segment. D. Medijalni bazalni.

14.24. Među segmentima gornjeg režnja lijevog pluća mogu se spojiti dva od sljedećeg:

1. Apical.

2. Zadnji.

3. Front.

4. Gornja trska.

5. Donja trska.

14.25. Među navedenim segmentima donjeg režnja lijevog pluća možda nema:

1. Apikalni (gornji).

2. Stražnji bazalni.

3. Lateralni bazalni.

4. Medijalni bazalni.

5. Prednji bazalni.

14.26. Najteži poremećaji opaženi su kod pneumotoraksa:

1. Otvorite.

2. Zatvoreno.

3. Ventil.

4. Spontano.

5. Kombinovano.

14.27. Uspostavite korespondenciju organa sa odjelima medijastinuma:

1. Prednji medijastinum. A. Timusna žlezda.

2. Zadnji medijastinum. B. Ezofagus.

B. Srce sa perikardom. G. Traheja.

14.28. Uspostavite korespondenciju krvnih žila sa odjelima medijastinuma:

1. Prednji medijastinum.

2. Zadnji medijastinum.

A. Gornja šuplja vena.

B. Unutrašnje mliječne arterije.

B. Ascendentna aorta. G. Torakalni kanal. D. Luk aorte.

E. Plućni trup.

G. Descendentna aorta.

Z. Nesparene i polu-neparne vene.

14.29. Odredite redoslijed anatomskih formacija od naprijed prema nazad:

1. Luk aorte.

2. Traheja.

3. Timusna žlijezda.

4. Brahiocefalne vene.

14.30. Bifurkacija traheje u odnosu na torakalne pršljenove je na nivou:

14.31. Srce se nalazi u donjem dijelu prednjeg medijastinuma asimetrično u odnosu na srednju ravan tijela. Odredite ispravnu varijantu ove lokacije:

1. 3/4 lijevo, 1/4 desno

2. 2/3 lijevo, 1/3 desno

3. 1/3 lijevo, 2/3 desno

4. 1/4 lijevo, 3/4 desno

14.32. Uspostavite korespondenciju između položaja školjki srčanog zida i njihovih nomenklaturnih naziva:

1. Unutrašnja ljuska stijenke srca A. Miokard.

2. Srednja ljuska stijenke srca B. Perikard.

3. Vanjski omotač zida srca B. Endokard.

4. Perikardna vreća G. Epikard.

14.33. Dvostruki nazivi površina srca odražavaju njegov prostorni položaj i odnos prema okolnim anatomskim formacijama. Spojite sinonime naziva površina srca:

1. Side.

2. Natrag.

3. Dno.

4. Front

A. Sternokostalni. B. Dijafragmatični.

B. Plućni.

G. kralježnjak.

14.34. Kod odraslih se desna granica srca najčešće projektuje u drugom ili četvrtom međurebarnom prostoru:

1. Na desnoj ivici grudne kosti.

2. 1-2 cm prema van od desne ivice grudne kosti.

3. Duž desne parasternalne linije.

4. Duž desne srednjeklavikularne linije.

14.35. Kod odraslih, vrh srca najčešće projicira:

1. U četvrtom interkostalnom prostoru prema van od srednjeklavikularne linije.

2. U četvrtom interkostalnom prostoru medijalno od srednjeklavikularne linije.

3. U petom interkostalnom prostoru prema van od srednjeklavikularne linije.

4. U petom interkostalnom prostoru medijalno od srednjeklavikularne linije.

14.36. Anatomska projekcija trikuspidalnog zaliska nalazi se iza desne polovice tijela grudne kosti na liniji koja povezuje mjesta pričvršćivanja za sternum:

14.37. Anatomska projekcija mitralne valvule nalazi se iza lijeve polovine tijela grudne kosti na liniji koja povezuje mjesta pričvršćivanja za sternum:

1. 4. desna i 2. lijeva rebrena hrskavica.

2. 5. desna i 2. lijeva obalna hrskavica.

3. 5. desna i 3. lijeva rebrena hrskavica.

4. 6. desna i 3. lijeva rebrena hrskavica.

5. 6. desna i 4. lijeva rebrena hrskavica.

14.38. Aortni zalistak se projektuje:

1. Iza lijeve polovine grudne kosti na nivou pričvršćivanja druge rebrene hrskavice.

2. Iza lijeve polovine grudne kosti u nivou trećeg međurebarnog prostora.

3. Iza desne polovine grudne kosti na nivou pričvršćivanja druge rebrene hrskavice.

4. Iza desne polovine grudne kosti na nivou pričvršćivanja treće rebrene hrskavice.

14.39. Plućni zalistak se projektuje:

1. Iza lijeve ivice grudne kosti na nivou pričvršćivanja druge rebrene hrskavice.

2. Iza desne ivice grudne kosti na nivou pričvršćivanja druge rebrene hrskavice.

3. Iza lijeve ivice grudne kosti na nivou pričvršćivanja treće rebrene hrskavice.

4. Iza desne ivice grudne kosti na nivou pričvršćivanja treće rebrene hrskavice.

14.40. Auskultacijom srca najbolje se čuje rad mitralnog zaliska:

2. Iznad anatomske projekcije u drugom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti.

3. Ispod i lijevo od anatomske projekcije u četvrtom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti.

4. Ispod i lijevo od anatomske projekcije u petom interkostalnom prostoru na vrhu srca.

14.41. Kod auskultacije srca najbolje se čuje rad trikuspidnog zaliska:

1. Na tački svoje anatomske projekcije.

2. Iznad anatomske projekcije na dršci grudne kosti.

3. Ispod anatomske projekcije na nivou pričvršćivanja za sternum 6. desne rebrene hrskavice.

4. Ispod anatomske projekcije na ksifoidni nastavak.

14.42. Auskultacijom srca čuje se rad zaliska plućnog trupa:

1. Na tački svoje anatomske projekcije.

14.43. Auskultacijom srca čuje se rad aortnog zaliska:

1. Na tački svoje anatomske projekcije.

2. U drugom interkostalnom prostoru na desnoj ivici grudne kosti.

3. U drugom interkostalnom prostoru na lijevoj ivici grudne kosti.

14.44. Postavite ispravan redoslijed dijelova provodnog sistema srca:

1. Internodalni snopovi.

2. Noge atrioventrikularnog snopa.

3. Atrioventrikularni snop (Gisa).

4. Atrioventrikularni čvor.

5. Atrijalni snopovi.

6. Sinoatrijalni čvor.

14.45. Velika vena srca nalazi se:

1. U prednjem interventrikularnom i desnom koronalnom sulkusu.

2. U prednjem interventrikularnom i lijevom koronalnom sulkusu.

3. U stražnjem interventrikularnom i desnom kruničnom sulkusu.

4. U stražnjem interventrikularnom i lijevom koronalnom sulkusu.

14.46. Koronarni sinus srca se nalazi:

1. U prednjem interventrikularnom sulkusu.

2. U stražnjem interventrikularnom sulkusu.

3. U lijevom dijelu koronalnog sulkusa.

4. U desnom dijelu koronalnog sulkusa.

5. U stražnjem dijelu koronalnog sulkusa.

14.47. Koronarni sinus srca se uliva u:

1. Gornja šuplja vena.

2. Donja šuplja vena.

3. Desna pretkomora.

4. Lijeva pretkomora.

14.48. Prednje vene srca se odvode u:

1. U velikoj veni srca.

2. U koronarni sinus srca.

3. U desnu pretkomoru.

14.49. Perikardijalna punkcija se izvodi na Larreyjevom mjestu. Navedite njegovu lokaciju:

1. Između ksifoidnog nastavka i lijevog rebarnog luka.

2. Između ksifoidnog nastavka i desnog rebarnog luka.

3. U četvrtom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti.

1. Pod uglom od 90? na površinu tela.

2. Gore pod uglom od 45? na površinu tela.

3. Gore i lijevo pod uglom od 45? na površinu tela.

14.51. Prilikom izvođenja perikardijalne punkcije igla se uvlači u sinus perikardne šupljine:

1. Žmirim.

2. Antero-inferiorni.