Hirurška anatomija vanjskog nosa. Klinička anatomija nosne šupljine

KLINIČKA ANATOMIJA NOSA I PARANAZALNIH GRIJEHA

Gornji respiratorni trakt sadrži nos, paranazalni sinusi, ždrijelo i larinks.

Nos (nasus) je početni dio respiratornog aparata, u kojem se nalazi periferni dio olfaktornog analizatora. U kliničkoj anatomiji, nos (ili nosna šupljina) se obično dijeli na spoljašnje i unutrašnje.

2.1.1. Klinička anatomija vanjskog nosa

Vanjski nos (nasus externus) predstavljen je koštano-hrskavičastim skeletom i ima oblik trodelne piramide, sa bazom okrenutom nadole (slika 2.1). Gornji dio vanjskog nosa, koji graniči s čeonom kosti, naziva se korijen nosa (radix nasi). Niz nos ide u stražnji dio nosa (dorsum nasi) i završava vrh nosa (apex nasi). Bočne površine nosa u predjelu vrha su pokretne i sačinjavaju krila nosa (alae nasi), njihov slobodni rub čini ulaz u nos ili nozdrve (nozdrve), međusobno odvojene pokretnim dijelom nosne pregrade (septum mobilis nasi).

Koštani dio skeleta sastoji se od uparenih ravnih nosne kosti (ossa nasalia), koji čine stražnji dio nosa, bočno s obje strane graniče s nosnim kostima frontalni procesi gornje vilice(processus frontalis maxillae), formiraju se zajedno sa hrskavičnim dijelom

Rice. 2.1. Vanjski nos: a - frontalna projekcija; b - bočna projekcija; c - predvorje nosne šupljine: 1 - nosne kosti; 2 - frontalni procesi gornje vilice; 3 - bočne hrskavice nosa; 4 - velika hrskavica krila; 5 - medijalna noga; 6 - bočna noga; 7 - hrskavica nosnog septuma

vanjski nagibi nosa i vrh nosa. Ove kosti, zajedno s prednjom nosnom kralježnicom u prednjem dijelu, čine kruškoliki otvor (rupa) (apertura piriformis) skelet lica.

Hrskavični dio vanjskog nosa je čvrsto zalemljen za kosti nosa i ima upareni gornji bočni hrskavice - cartilago nasi lateralis(trokutasta hrskavica) - i upareni donji bočni hrskavice (velike hrskavice krila) (cartilago alaris major). Veća hrskavica krila ima medijalne i lateralne noge (crus mediale i laterale). Između bočnih i velikih hrskavica krila nosa obično su nestabilne, različite veličine, male hrskavice krila - cartilagines alares minores(sesamoidna hrskavica).

Koža vanjskog nosa sadrži mnogo lojnih žlijezda, posebno u donjoj trećini. Savijajući se preko ruba ulaza u nosnu šupljinu (nozdrve), koža oblaže zidove nosnog predvorja 4-5 mm (vestibulum nasi). Ovdje je opremljen velikom količinom dlaka, što stvara mogućnost pustularne upale, čireva, sikoze.

Mišići vanjskog nosa kod ljudi su rudimentarne prirode i nemaju veliki praktični značaj. Oni igraju ulogu u širenju i sužavanju ulaza u nosnu šupljinu.

Snabdijevanje krvlju. Vanjski nos, kao i sva meka tkiva lica, ima obilje snabdevanje krvlju(slika 2.2), uglavnom iz sistema vanjske karotidne arterije:

- ugaona arterija (a. angularis)- iz prednje facijalne arterije (a. faciales anterior).

- dorzalna arterija nosa (a. dorsalis nasi), koja je krajnja grana oftalmološke arterije (a. oftalmica),- iz sistema unutrašnje karotidne arterije.

Povezujući se jedno s drugim u području korijena vanjskog nosa, ugaona arterija i arterija stražnjeg dijela nosa čine anastomozu između sistema unutrašnjih i vanjskih karotidnih arterija.

Rice. 2.2. Snabdijevanje krvi vanjskog nosa:

1 - ugaona arterija; 2 - arterija lica; 3 - dorzalna arterija nosa

Rice. 2.3. Vene spoljašnjeg nosa: 1 - vena lica; 2 - ugaona vena; 3 - gornja oftalmološka vena; 4 - kavernozni sinus; 5 - unutrašnja jugularna vena; 6 - pterigoidni pleksus

Vene spoljašnjeg nosa(Sl. 2.3). Odljev krvi iz mekih tkiva vanjskog nosa provodi se u venu lica (v. facialis), koji se formira od ugaone vene (v. angularis), vanjske nazalne vene (vv. nasales externae), gornje i donje labijalne vene (vv. labiales superior i inferior) i duboke vene lica (v. faciei profunda). Zatim se vena lica uliva u unutrašnju jugularnu venu (v. jugularis interna).

Klinički je važna činjenica da ugaona vena takođe komunicira sa gornjom oftalmičkom venom. (v. ophthalmica superior), koji se uliva u kavernozni sinus (sinus cavernosus). To omogućava širenje infekcije iz upalnih žarišta vanjskog nosa u kavernozni sinus i razvoj teških orbitalnih i intrakranijalnih komplikacija.

Limfna drenaža iz vanjskog nosa se prenosi u submandibularne i parotidne limfne čvorove.

inervacija vanjski nos:

Motorno - izvodi ga facijalni nerv (n. faciales);

Osetljive - I IP grane trigeminalnog nerva (n. trigeminus)- supra- i infraorbitalni nervi - nn. supraorbitalis et infraorbitalis).

2.1.2. Klinička anatomija nosne šupljine

nosna šupljina (cavum nasi) koji se nalazi između usne šupljine (odozdo), prednje lobanjske jame (od gore) i orbita (lateralno-

ali). Nosnom pregradom je podijeljen na dvije identične polovine, sprijeda kroz nozdrve komunicira sa vanjskom okolinom, a pozadi kroz choanee - sa nazofarinksom. Svaka polovina nosa je okružena sa četiri paranazalna sinusa – maksilarnim (maksilarnim), etmoidnim, frontalnim i sfenoidnim (slika 2.4).

Rice. 2.4. Paranazalni sinusi: a - frontalna projekcija: 1 - frontalna; 2 - maksilarni; 3 - ćelije rešetkastog lavirinta;

b - pogled sa strane: 1 - sfenoidni sinus; 2 - gornja nosna školjka; 3 - srednja turbina; 4 - donja nosna školjka

Nosna šupljina ima četiri zida: donji, gornji, medijalni i bočni (slika 2.5).

donji zid(dno nosne šupljine) sprijeda formiraju dva nepčana nastavka gornje čeljusti, a pozadi dvije horizontalne ploče nepčane kosti. U srednjoj liniji ove kosti su povezane šavom. Odstupanja u vezi s tim dovode do raznih defekata (rascjep nepca, rascjep usne). U prednjem dijelu, dno nosne šupljine ima incizalni kanal (canalis incisivus), kroz koji prolazi nazopalatinski nerv (n. nosopalatinus) i nazopalatinska arterija (a. nosopalatina). Ovo se mora imati na umu prilikom submukozne resekcije nosnog septuma i drugih operacija na ovom području kako bi se izbjeglo značajno krvarenje. Kod novorođenčadi je dno nosne šupljine u kontaktu sa zubnim klicama, koje se nalaze u tijelu gornje vilice.

Rice. 2.5. Zidovi nosne duplje:

1 - vrh; 2 - bočni; 3 - medijalno; 4 - niže

Gornji zid nosne šupljine ili krov (luk), u prednjem dijelu koji formiraju nosne kosti, u srednjim dijelovima - etmoidna (perforirana, sitasta) ploča etmoidne kosti (lamina cribrosa ossis ethmoidalis), u stražnjem dijelu - prednji zid sfenoidnog sinusa. Perforirana ploča etmoidne kosti u luku ima veliki broj rupa (25-30), kroz koje prolaze niti olfaktornog živca, prednje etmoidalne arterije i vene koja spaja nosnu šupljinu sa prednjom lobanjskom fosom. nosna šupljina. Novorođenče ima jasličastu ploču (lamina cribrosa) je vlaknasta ploča, koja okoštava do treće godine života.

medijalni zid, ili nosni septum (septum nasi), sastoji se od prednjeg hrskavičnog i stražnjeg koštanog dijela (slika 2.6). Hrskavični dio je formiran od hrskavice nosne pregrade - cartilago septi nasi (četvorokutna hrskavica),čiji gornji rub čini prednji dio stražnjeg dijela nosa, a anteroinferiorni dio je uključen u formiranje pokretnog dijela nosnog septuma (pars mobilis septi nasi). Koštani odjel se formira u stražnjoj gornjoj regiji iu srednjoj regiji okomita ploča etmoidne kosti (lamina perpendicularis), a u stražnjem donjem dijelu - samostalna kost nosnog septuma - raonik (vomer).

Rice. 2.6. Medijalni zid nosne šupljine:

1 - nosni septum; 2 - pokretni dio nosnog septuma; 3 - okomita ploča etmoidne kosti; 4 - raonik

Kod novorođenčeta, okomita plastika etmoidne kosti predstavljena je membranskom formacijom. Između okomite ploče i vomera, između hrskavice nosnog septuma i vomera, ostaje traka hrskavice - zona rasta. Oštećenje ploče rasta kod djece (na primjer, tijekom hirurških intervencija) može uzrokovati deformitet septuma i vanjskog nosa. Potpuno formiranje i okoštavanje nosne pregrade završava se do 10. godine života, daljnji rast septuma dolazi zbog zona rasta.

U području zona rasta, zbog različitih brzina razvoja hrskavice i koštanog tkiva, mogu se formirati šiljci i grebeni nosnog septuma, što uzrokuje kršenje nosnog disanja.

Lateralni(bočni, vanjski) zid nosne šupljine- najkompleksniji u svojoj strukturi, formiran od nekoliko kostiju. U prednjem i srednjem dijelu se formira frontalni nastavak maksile, medijalni zid maksile, suzna kost, etmoidne ćelije. U stražnjim dijelovima su uključeni u njegovo formiranje okomitu ploču nepčane kosti i medijalnu ploču pterigoidnog nastavka sfenoidne kosti, koje formiraju ivice hoana. joans ograničen medijalno na stražnji dio

rub vomera, lateralno - medijalna ploča pterygoidnog procesa sfenoidne kosti, iznad - tijelo ove kosti, ispod - stražnji rub vodoravne ploče nepčane kosti.

Na bočnom zidu u obliku horizontalnih ploča nalaze se tri turbinate. (conchae nasales): donja, srednja i gornja (conchae nasalis inferior, media et superior). Donja nosna školjka, najveća po veličini, je samostalna kost, srednju i gornju školjku formira etmoidna kost.

Ispod njih se formiraju svi turbinati, pričvršćeni za bočni zid nosne šupljine u obliku duguljastih spljoštenih formacija. donji, srednji i gornji nosni prolaz. Između nosnog septuma i nosnih otvora formira se i slobodan prostor u vidu praznine, koji se proteže od dna nosne šupljine do luka i naziva se zajednički nosni prolaz.

Kod djece se uočava relativna uskost svih nosnih prolaza, donja školjka se spušta na dno nosne šupljine, što uzrokuje brzo nastajanje poteškoća u nosnom disanju čak i uz blago oticanje sluznice tijekom kataralne upale. Posljednja okolnost podrazumijeva kršenje dojenja, jer bez nosnog disanja dijete ne može sisati. Osim toga, kod male djece, kratka i široka slušna cijev smještena je horizontalno. U takvim uslovima, čak i uz manju upalu u nosnoj šupljini, nosno disanje postaje znatno otežano, što stvara mogućnost izbacivanja inficirane sluzi iz nazofarinksa kroz slušnu cijev u srednje uho i nastanak akutne upale srednjeg uha.

Donji nosni prolaz (meatus nasi inferior) koji se nalazi između donje nosne šupljine i dna nosne šupljine. U predjelu njegovog luka, na udaljenosti od oko 1 cm od prednjeg kraja školjke, nalazi se ekskretorni otvor nasolakrimalnog kanala (ductus nasolacrimalis). Nastaje nakon rođenja, kašnjenje u njegovom otvaranju ometa odljev suza, što dovodi do cistične ekspanzije kanala i sužavanja nosnih prolaza. Bočni zid donjeg nosnog prolaza u donjim dijelovima je debeo (ima spužvastu strukturu), bliže mjestu pričvršćivanja donje nosne školjke postaje znatno tanji, pa je na tom mjestu najlakše probušiti maksilarni sinus , uvučen oko 1,5 cm od prednjeg kraja školjke.

Srednji nosni prolaz (meatus nasi medius) koji se nalazi između donjeg i srednjeg turbinata. Bočni zid u ovoj oblasti ima složenu strukturu i predstavljen je ne samo koštanim tkivom, već i dupliranjem sluzokože, što se naziva "fontane"(fontanels). Na bočnom zidu srednjeg nosnog prolaza, ispod nosne školjke, nalazi se polumjesec (polumjesec) jaz (hiatus semilunaris), koji pozadi tvori mali nastavak u obliku lijevci (infundibulum ethmoidale)(Sl. 2.7). Izlaz se otvara u rešetkasti lijevak sprijeda i prema gore. sinusni kanal, i unazad i dole - prirodna fistula maksilarnog sinusa. U polumjesečnom jazu otvoren prednje i srednje ćelije etmoidnog lavirinta. Pokrivena je prirodna anastomoza maksilarnog sinusa u infundibulumu uncinatni proces - processus uncinatus(mala srpasta ploča etmoidne kosti), koja ograničava polumjesecnu fisuru sprijeda, pa se sinusni izlazi po pravilu ne mogu vidjeti tokom rinoskopije.

Na bočnom zidu nosne šupljine u predjelu prednjeg kraja srednjeg okova ponekad se može identificirati jedna ili grupa zračnih ćelija - nosni greben (agger nasi) u obliku malih izbočina sluzokože, koji graniče odozdo s površinom uncinatnog nastavka.

Uobičajena varijanta strukture je pneumatizirani prednji kraj srednjeg turbinata - bula (concha bullosa ethmoidale), koja je jedna od vazdušnih ćelija etmoidnog lavirinta. Prisutnost vezikule (bulla) srednjeg nosa može dovesti do poremećene aeracije paranazalnih sinusa s njihovom naknadnom upalom.

Posljednjih godina, zbog aktivnog uvođenja endoskopskih metoda kirurške intervencije, potrebno je poznavati detalje anatomske strukture i glavne "identifikacijske" anatomske formacije nosne šupljine. Prije svega, koncept "ostiomeatalni kompleks" - ovo je sistem anatomskih formacija u prednjem dijelu srednjeg nosa. Njegov sastav uključuje uncinativan proces(polumjesecna ploča), koja je medijalni zid infundibuluma (infundibu- lum). Ispred uncinatnog nastavka, na nivou pričvršćivanja gornjeg kraja srednjeg otvora, nalaze se ćelije nosnog grebena (agger nasi). Potonje se može predstaviti singlom

Rice. 2.7. Struktura bočnog zida nosne šupljine:

a - koštani skelet bočne stijenke nosne šupljine nakon uklanjanja mekih tkiva: 1 - frontalni nastavak gornje vilice; 2 - nosna kost; 3 - gornja nosna školjka; 4 - srednja turbina; 5 - donja nosna školjka; 6 - okomita ploča nepčane kosti;

7 - unutrašnja ploča pterigoidnog nastavka sfenoidne kosti;

8 - suzna kost; 9 - klinasto-nepčani otvor; 10 - horizontalna ploča nepčane kosti; b - bočni zid nosne šupljine nakon uklanjanja turbinata: 1 - polumjesečev rascjep; 2 - rešetkasti lijevak; 3 - izlazni otvor kanala frontalnog sinusa; 4 - izlazni otvori sfenoidnog sinusa i zadnje ćelije etmoidnog lavirinta; 5 - gornja nosna školjka; 6 - srednja turbina; 7 - donja nosna školjka; 8 - nosni valjak; 9 - prednji nosni ventil; 10 - izlazni otvori maksilarnog sinusa i prednje ćelije etmoidnog lavirinta

šupljinu, ali češće je to sistem pojedinačnih ćelija koje se otvaraju u etmoidni lijevak. Iza uncinatnog nastavka, ispod prednjeg kraja srednjeg okova, vidi se velika ćelija prednje grupe etmoidnih sinusa - velika etmoidna vezikula (bulla ethmoidalis). Konačno, suprotni dio nosnog septuma je također uključen u koncept "ostiomeatalnog kompleksa" (slika 2.8).

Rice. 2.8. Ostiomeatalni kompleks (endoskopska slika): 1 - uncinatni nastavak; 2 - ćelije nosnog grebena; 3 - velika rešetkasta vezikula; 4 - nosni septum; 5 - osnova srednjeg turbinata; 6 - prednji dio srednjeg nosa; 7 - zajednički nosni prolaz

Gornji nosni prolaz (meatus nasi superior) proteže se od srednjeg nosa do svoda nosa. Na nivou zadnjeg kraja gornje školjke u gornjem nosnom prolazu nalazi se klinasto-etmoidna depresija (sfenoetmoidni prostor), gde se otvara sfenoidni sinus ostium sphenoidale i zadnje ćelije etmoidnog lavirinta.

Nosna šupljina i paranazalni sinusi obloženi su mukoznim membranama. Izuzetak je predvorje nosne šupljine, koje je prekriveno kožom koja sadrži dlake i lojne žlijezde. Sluzokoža nosne šupljine nema submukozu, koja je odsutna u respiratornom traktu (s izuzetkom subvokalnog

šupljine). Ovisno o strukturnim karakteristikama sluznice i funkcionalnoj namjeni, nosna šupljina se dijeli na dva dijela: respiratorni (respiratorni) i mirisni.

Respiratorno područje nosa (regio respiratoria) zauzima prostor od dna nosne šupljine do nivoa donjeg ruba srednjeg nosa. U ovom području je prekrivena sluznica slojeviti stubasti trepljasti epitel(Sl. 2.9). Na apikalnoj površini cilijarnih ćelija nalazi se oko 200 tankih cilija dužine 3-5 μm koje tvore gotovo neprekidan tepih. Trepljaste mikroresice pomiču se straga prema nazofarinksu, a u najprednjem dijelu prema predvorju. Frekvencija oscilacija cilija je oko 6-8 u sekundi. U sluznici se nalaze i više peharastih ćelija koje luče sluz, te cjevasto-alveolarne razgranate žlijezde koje proizvode seroznu ili serozno-sluznu tajnu, koja kroz izvodne kanale izlazi na površinu sluznice nosne šupljine. Cilijarne mikroresice su uronjene u sekret tubularnih alveolarnih žlijezda, pH je normalan u rasponu od 7,35-7,45. Pomjeranja pH nazalne sluzi na alkalnu ili kiselu stranu usporavaju fluktuacije cilija sve do potpunog zaustavljanja i njihovog nestanka s površine stanica. Nakon normalizacije pH, u zavisnosti od stepena oštećenja, dolazi do obnavljanja cilija i klirensa nazalne sluznice. Dugotrajna infuzija bilo kojeg lijeka u nos narušava funkciju trepljastog epitela, što se mora imati na umu pri liječenju bolesti nosa. Sluzokoža je cijelom dužinom čvrsto zalemljena za perihondrij i periosteum, pa se u toku operacije odvaja zajedno s njima.

Rice. 2.9. Mikrograf cilijarnog epitela (x 2600)

Na medijalnoj površini donjeg okova i u prednjim dijelovima srednjeg otvora, sluzokoža nosne šupljine se zadebljava zbog kavernoznog (kavernoznog) tkiva, koje se sastoji od proširenja venskih krvnih žila, čiji su zidovi bogato snabdjeveni glatkim mišićima. . Kada je izložena određenim podražajima (hladni zrak, opterećenje mišića, itd.), sluznica koja sadrži kavernozno tkivo može trenutno nabubriti ili stegnuti, čime se sužava ili širi lumen nosnih prolaza, vršeći regulacijski učinak na respiratornu funkciju. Normalno, obje polovice nosa obično dišu neravnomjerno tokom dana - ili jedna ili druga polovina nosa diše bolje, kao da drugoj polovini daje odmor.

Kod djece kavernozno tkivo dostiže puni razvoj do 6. godine života. U mlađoj dobi, u sluznici nosnog septuma ponekad se nalazi rudiment njušnog organa - vomero-nazalni organ (Jacobson), koji se nalazi na udaljenosti od 2,5-3 cm od prednjeg ruba nosne pregrade , gdje mogu nastati ciste i nastaju upalni procesi.

Olfaktorna regija (regio olfactoria) nalazi se u gornjim dijelovima nosne šupljine - od donjeg ruba srednjeg nosa do luka nosne šupljine. Prostor između medijalne površine srednjeg nosa i suprotnog dijela nosnog septuma naziva se olfaktorna fisura. Epitelni omotač sluzokože u ovoj oblasti sastoji se od olfaktornih bipolarnih ćelija, predstavljenih vretenastim, bazalnim i potpornim ćelijama. Na nekim mjestima postoje trepljaste epitelne stanice koje obavljaju funkciju čišćenja. Olfaktorne ćelije su periferni nervni receptor, imaju dugačak filamentni oblik sa zadebljanjem u sredini, u kojem se nalazi okruglo jezgro. Od mirisnih ćelija odlaze tanki filamenti - oko 20 (filae olfactoriae), koji kroz etmoidnu ploču etmoidne kosti ulaze u mirisna lukovica (bulbus olfactorius), a zatim u olfaktorni trakt (tr. olfactorius)(Sl. 2.10). Površina olfaktornog epitela prekrivena je specifičnom tajnom koju proizvode posebne tubularno-alveolarne žlijezde (Bowmanove žlijezde), što doprinosi percepciji olfaktorne iritacije. Ova tajna, kao univerzalni rastvarač, apsorbuje mirisne materije (odorivektore) iz udahnutog vazduha, otapa ih i formira komplekse,

Rice. 2.10. Olfaktorna regija nosne šupljine:

1 - mirisne niti; 2 - etmoidna ploča etmoidne kosti; 3 - olfaktorni trakt

koji prodiru u olfaktorne ćelije i formiraju signal (električni) koji se prenosi u olfaktornu zonu mozga. Ljudski olfaktorni analizator može razlikovati više od 200 prirodnih i umjetnih mirisa.

SNABDEVANJE KRVOM NOSNE ŠUPLJINE

Najveća arterija u nosnoj šupljini - klinasto-nepčana (a. sphenopalatine) grana maksilarne arterije iz sistema vanjske karotidne arterije (slika 2.11). Prolazi kroz sfenopalatinski foramen (foramen sphenopalatina) u blizini zadnjeg kraja donje nosne šupljine, obezbjeđuje dotok krvi u stražnju nosnu šupljinu i paranazalne sinuse. Iz njega u nosnu šupljinu odlaze:

stražnje nosne lateralne arterije (aa. nasales posteriores laterales);

septalne arterije (a. nasalis septi).

Prednji gornji dijelovi nosne šupljine i regija etmoidnog lavirinta su opskrbljeni krvlju oftalmološka arterija (a. ophthalmica) iz unutrašnje karotidne arterije. Od njega kroz rebrastu ploču u nosnu šupljinu odlaze:

prednja etmoidna arterija (a. ethmoidalis anterior); stražnja etmoidna arterija (a. ethmoidalis posterior).

Rice. 2.11. Snabdijevanje krvi nosne šupljine:

1 - sfenoidno-palatinska arterija; 2 - rešetkaste arterije

Karakteristika vaskularizacije nosnog septuma je formiranje guste vaskularne mreže u sluznici u njenoj prednjoj trećini - mestu Kiesselbach. (locus Kisselbachii). Ovdje je sluznica često istanjena. Na ovom mjestu češće nego u drugim dijelovima nosnog septuma dolazi do krvarenja iz nosa, pa je i dobio naziv krvarenja u području nosa.

Venske žile. Karakteristika venskog odliva iz nosne šupljine je njegova veza sa venama pterygoidnog pleksusa (plexus pterigoideus) i iza kavernoznog sinusa (kavernozni sinus), nalazi se u prednjoj lobanjskoj jami. Time se stvara mogućnost širenja infekcije ovim putevima i nastanka rinogenih i orbitalnih intrakranijalnih komplikacija.

Odliv limfe. Od prednjih dijelova nosa, provodi se do submandibularnog, od srednjeg i stražnjeg dijela - do faringealnih i dubokih cervikalnih limfnih čvorova. Pojava tonzilitisa nakon operacije u nosnoj šupljini može se objasniti zahvaćenošću dubokih cervikalnih limfnih čvorova u upalni proces, što dovodi do stagnacije limfe u krajnicima. Osim toga, limfni sudovi nosne šupljine komuniciraju sa subduralnim i subarahnoidalnim prostorom. Ovo objašnjava mogućnost meningitisa tokom hirurških intervencija u nosnoj šupljini.

U nosnoj šupljini postoje inervacija:

Olfactory;

osjetljivo;

Vegetativno.

Olfaktornu inervaciju vrši olfaktorni nerv (n. olfactorius). Olfaktorni filamenti koji se protežu od senzornih ćelija olfaktornog regiona (I neuron) prodiru u šupljinu lobanje kroz kribriformnu ploču, gde formiraju olfaktornu lukovicu (bulbus olfactorius). Ovdje počinje drugi neuron, čiji aksoni idu kao dio olfaktornog trakta, prolaze kroz parahipokampalni girus (gyrusparahippocampalis) i završava u korteksu hipokampusa (hipokampus) koji je kortikalni centar mirisa.

Prvo se vrši osjetljiva inervacija nosne šupljine (oftalmološki živac - n. oftalmicus) i drugi (maksilarni nerv - n. maxillaris) grane trigeminalnog živca. Od prve grane polaze prednji i stražnji rešetkasti živci, koji zajedno sa žilama prodiru u nosnu šupljinu i inerviraju bočne dijelove i krov nosne šupljine. Druga grana je uključena u inervaciju nosa direktno i kroz anastomozu sa pterygopalatinskim čvorom, od kojeg polaze zadnje nazalne grane (uglavnom do nosnog septuma). Infraorbitalni nerv polazi od druge grane trigeminalnog živca do sluznice dna nosne šupljine i maksilarnog sinusa. Grane trigeminalnog živca anastomoziraju jedna s drugom, što objašnjava zračenje bola iz nosa i paranazalnih sinusa u područje zuba, očiju, dura mater (bol u čelu, zatiljku) itd. Simpatičku i parasimpatičku (vegetativnu) inervaciju nosa i paranazalnih sinusa predstavlja nerv pterygoidnog kanala (Vidian nerv), koji potiče od pleksusa na unutrašnjoj karotidnoj arteriji (gornji cervikalni simpatički ganglion) i iz genitalija genitalija. facijalnog nerva.

2.1.3. Klinička anatomija paranazalnih sinusa

Do paranazalnih sinusa (sinus paranasalis) uključuju zračne šupljine koje okružuju nosnu šupljinu i komuniciraju s njom kroz rupe. Postoje četiri para disajnih puteva:

Maksilarne;

Sinusi etmoidne kosti;

U obliku klina.

U kliničkoj praksi paranazalni sinusi se dijele na front(maksilarni, frontalni, prednji i srednji etmoidni sinusi) i pozadi(sfenoidni i stražnji etmoidni sinusi). Ova podjela je zgodna jer se patologija prednjih sinusa nešto razlikuje od patologije stražnjih sinusa. Konkretno, komunikacija sa nosnom šupljinom prednjih sinusa odvija se kroz srednji, a stražnji kroz gornji nosni prolaz, što je važno u dijagnostičkom smislu. Bolesti stražnjih sinusa (posebno sfenoidnih) su mnogo rjeđe od prednjih.

Maksilarni sinusi (maxillaris sinus)- upareni, smješteni u tijelu gornje čeljusti, najveći, volumen svake od njih je u prosjeku 10,5-17,7 cm 3. Unutrašnja površina sinusa prekrivena je mukoznom membranom debljine oko 0,1 mm, potonja je predstavljena višerednim cilindričnim trepljastim epitelom. Trepljasti epitel funkcionira na način da je kretanje sluzi kružno usmjereno prema gore do medijalnog ugla sinusa, gdje se nalazi anastomoza sa srednjim nosnim prolazom nosne šupljine. U maksilarnom sinusu razlikuju se prednji, stražnji, gornji, donji i medijalni zidovi.

Medijalni (nosni) zid sinus je sa kliničke tačke gledišta najvažniji. Odgovara većini donjih i srednjih nosnih prolaza. Predstavljen je koštanom pločom, koja, postepeno stanjivajući, u području srednjeg nosnog prolaza, može prijeći u duplikat sluznice. U prednjem dijelu srednjeg nosnog prolaza, u polumjesečnoj pukotini, dupliranje sluzokože formira lijevak (infundibulum), na čijem se dnu nalazi otvor. (ostium maxillare) povezuje sinus sa nosnom šupljinom.

U gornjem dijelu medijalnog zida maksilarnog sinusa nalazi se ekskretorna fistula - ostium maxillare, u vezi sa čime je odliv iz nje otežan. Ponekad se, kada se gleda endoskopom, nalazi dodatni izlaz maksilarnog sinusa u stražnjim dijelovima semilunarne fisure. (foramen accesorius), kroz koji polipozom promijenjena mukozna membrana iz sinusa može stršiti u nazofarinks, formirajući hoanalni polip.

prednji dio, ili front, zid proteže se od donjeg ruba orbite do alveolarnog nastavka gornje čeljusti i najgušće je u maksilarnom sinusu, prekriveno mekim tkivom obraza i dostupno za palpaciju. Ravna koštana šupljina

na prednjoj površini prednjeg zida naziva se očnjak, ili očnjak, jama (fossa canina), koji je najtanji dio prednjeg zida. Njegova dubina može varirati, ali u prosjeku iznosi 4-7 mm. Sa izraženom očnjakom, prednji i gornji zidovi maksilarnog sinusa su u neposrednoj blizini medijalne. To se mora uzeti u obzir pri izvođenju punkcije sinusa, jer u takvim slučajevima igla za ubod može prodrijeti u meka tkiva obraza ili u orbitu, što ponekad dovodi do gnojnih komplikacija. Na gornjem rubu očnjaka nalazi se infraorbitalni foramen, kroz koji prolazi infraorbitalni živac (n. infraorbitalis).

gornji, ili očni zid, je najtanji, posebno u stražnjoj regiji, gdje često dolazi do probave. U njegovoj debljini prolazi kanal infraorbitalnog živca, ponekad dolazi do direktnog prianjanja živca i krvnih žila na sluznicu koja oblaže gornji zid maksilarnog sinusa. Ovo treba uzeti u obzir prilikom struganja sluznice tokom operacije. Stražnji gornji (medijalni) odsjeci sinusa direktno se graniče sa grupom stražnjih ćelija etmoidnog lavirinta i sfenoidnog sinusa, te je stoga kirurški pristup njima pogodan i kroz maksilarni sinus. Prisutnost venskog pleksusa povezanog s orbitom kavernoznim sinusom dura mater može doprinijeti prelasku procesa u ova područja i razvoju strašnih komplikacija, poput tromboze kavernoznog (kavernoznog) sinusa, orbitalne flegmone.

Zadnji zid sinusi debeli, odgovara tuberkulu gornje vilice (tuber maxillae) a svojom stražnjom površinom gleda na pterygopalatinsku jamu, gdje se nalaze maksilarni nerv, krilopalatinski čvor, maksilarna arterija, pterygopalatinski venski pleksus.

donji zid, ili dno sinusa, je alveolarni nastavak gornje vilice. Dno maksilarnog sinusa, prosječne veličine, leži približno na nivou dna nosne šupljine, ali se često nalazi ispod potonjeg. S povećanjem volumena maksilarnog sinusa i spuštanjem njegovog dna prema alveolarnom nastavku, često se uočava protruzija korijena zuba u sinus, što se utvrđuje radiološki ili tijekom operacije na maksilarnom sinusu. Ova anatomska karakteristika povećava mogućnost razvoja odontogenog sinusitisa (slika 2.12). Ponekad na zidovima

Rice. 2.12. Anatomski odnos između maksilarnog sinusa i korijena zuba

maksilarni sinus ima koštane kapice i nadvratnike koji dijele sinus na zaljeve i vrlo rijetko na zasebne šupljine. Oba sinusa često imaju različite veličine.

Sinusi etmoidne kosti (ethmoidalis sinus)- sastoje se od odvojenih ćelija koje komuniciraju, odvojenih tankim koštanim pločama. Broj, volumen i lokacija rešetkastih ćelija podložni su značajnim varijacijama, ali u prosjeku ih ima 8-10 na svakoj strani. Etmoidni labirint je jedna etmoidna kost koja graniči s frontalnim (vrh), sfenoidnim (iza) i maksilarnim (lateralnim) sinusima. Ćelije rešetkastog lavirinta bočno graniče s papirnom pločom orbite. Uobičajena varijanta lokacije rešetkastih ćelija je njihovo širenje u orbitu u prednjem ili stražnjem dijelu. U ovom slučaju graniče se s prednjom lobanjskom jamom, dok se graniče sa pločom žile (lamina cribrosa) leži ispod svoda ćelija rešetkastog lavirinta. Stoga se prilikom njihovog otvaranja treba striktno pridržavati bočnog smjera kako ne bi prodrli u šupljinu lubanje kroz rešetkasta ploča (lam. cribrosa). Medijalni zid etmoidnog lavirinta je istovremeno i bočni zid nosne šupljine iznad donjeg nosnog otvora.

U zavisnosti od lokacije razlikuju se prednje, srednje i zadnje ćelije etmoidnog lavirinta, pri čemu se prednje i srednje ćelije otvaraju u srednji nosni prolaz, a zadnje u gornji. Očni nerv prolazi blizu etmoidnih sinusa.

Anatomske i topografske karakteristike etmoidnog lavirinta mogu doprinijeti prelasku patoloških procesa u orbitu, kranijalnu šupljinu, na optički nerv.

Frontalni sinusi (čelni sinus)- upareni, smješteni u ljuskama prednje kosti. Njihova konfiguracija i veličine su promjenjive, prosječna zapremina svake je 4,7 cm 3, njegov trokutasti oblik može se primijetiti na sagitalnom dijelu lubanje. Sinus ima 4 zida. Donji (orbitalni) najvećim dijelom je gornji zid orbite i na kratkoj udaljenosti graniči sa ćelijama etmoidalnog lavirinta i nosne šupljine. Prednji (prednji) zid je najdeblji (do 5-8 mm). Stražnji (moždani) zid graniči se sa prednjom lobanjskom jamom, tanak je, ali vrlo čvrst, sastoji se od kompaktne kosti. Medijalni zid (septum frontalnih sinusa) u donjem dijelu obično se nalazi duž srednje linije, a prema gore može odstupiti u stranu. Prednji i stražnji zid se u gornjem dijelu spajaju pod oštrim uglom. Na donjem zidu sinusa, ispred septuma, nalazi se otvor kanala frontalnog sinusa, kroz koji sinus komunicira sa nosnom šupljinom. Kanal može biti dug oko 10-15 mm i širok 1-4 mm. Završava se u prednjoj polumjesečevoj pukotini u srednjem nosnom prolazu. Ponekad se sinusi šire bočno, mogu imati uvale i pregrade, biti veliki (više od 10 cm 3), u nekim slučajevima ih nema, što je važno imati na umu u kliničkoj dijagnozi.

Sfenoidni sinusi (sinus sphenoidalis)- upareni, smješteni u tijelu sfenoidne kosti. Veličina sinusa je vrlo varijabilna (3-4 cm 3). Svaki sinus ima 4 zida. Intersinusni septum ograničava sinuse u dvije odvojene šupljine, od kojih svaka ima svoj ekskretorni otvor koji vodi do zajedničkog nosnog prolaza (sfenoetmoidnog džepa). Ovakav raspored anastomoze sinusa doprinosi odljevu iscjedka iz njega u nazofarinks. Donji zid sinusa je dijelom svod nazofarinksa, a dijelom krov nosne šupljine. Ovaj zid se obično sastoji od spužvastog tkiva i znatne je debljine. Gornji zid predstavlja donji

površina turskog sedla, hipofiza i dio prednjeg režnja mozga s olfaktornim zavojima su uz ovaj zid odozgo. Stražnji zid je najdeblji i prelazi u bazilarni dio okcipitalne kosti. Bočni zid je najčešće tanak (1-2 mm), omeđen je unutrašnjom karotidnom arterijom i tu prolaze kavernozni sinus, okulomotorni, prva grana trigeminalnog, trohlearnog i abducensnog živca.

Snabdijevanje krvlju. Paranazalni sinusi, kao i nosna šupljina, opskrbljuju se krvlju iz maksilarne (grana vanjske karotidne arterije) i oftalmološke (grana unutrašnje karotidne) arterije. Maksilarna arterija osigurava ishranu uglavnom maksilarnom sinusu. Frontalni sinus se opskrbljuje krvlju iz maksilarnih i oftalmoloških arterija, sfenoid - iz pterygo-palatina arterije i iz grana meningealnih arterija. Ćelije etmoidnog lavirinta se hrane iz etmoidnih i suznih arterija.

Venski sistem sinusa karakterizira prisustvo mreže široke petlje, posebno razvijene u području prirodnih anastomoza. Odljev venske krvi odvija se kroz vene nosne šupljine, ali grane sinusnih vena imaju anastomoze sa venama orbite i kranijalne šupljine.

Limfna drenaža iz paranazalnih sinusa provodi se uglavnom kroz limfni sistem nosne šupljine i usmjerava se na submandibularne i duboke cervikalne limfne čvorove.

inervacija paranazalnih sinusa izvode prva i druga grana trigeminalnog živca i iz pterigopalatinskog ganglija. Od prve grane - oftalmološkog živca - (n. oftalmicus) polaze prednja i zadnja etmoidna arterija n. ethmoidales anterior posterior, inervira gornje spratove nosne šupljine i SNP. Iz druge grane (br. maxillaris) grane odlaze n. sphenopalatinus i n. infraorbitalis, inervirajući srednji i donji kat nosne šupljine i SNP.

2.2. KLINIČKA FIZIOLOGIJA NOSA I PARANAZALNIH GRIJEHA

Nos obavlja sljedeće fiziološke funkcije: respiratorni, mirisni, zaštitni i rezonatorski(verbalno).

respiratornu funkciju. Ova funkcija je glavna funkcija nosa. Normalno, sav udahnuti i izdahnuti vazduh prolazi kroz nos. Prilikom udisanja zbog negativnog

pritisak u grudnoj šupljini, vazduh juri u obe polovine nosa. Glavni tok zraka usmjeren je odozdo prema gore lučno duž zajedničkog nosnog prolaza duž srednje nosne školjke, okreće se prema nazad i prema dolje, ide prema choanae. Prilikom udisanja, dio zraka izlazi iz paranazalnih sinusa, što doprinosi zagrijavanju i vlaženju udahnutog zraka, kao i njegovoj djelomičnoj difuziji u olfaktornu regiju. Prilikom izdisanja, najveći dio zraka ide na nivou donje nosne školjke, dio zraka ulazi u paranazalne sinuse. Lučna staza, složeni reljef i uskost intranazalnih prolaza stvaraju značajan otpor prolazu zračne struje, što je od fiziološkog značaja - pritisak zračne struje na nosnu sluznicu je uključen u pobudu respiratornog refleksa. Ako se disanje vrši na usta, udah postaje manje dubok, što smanjuje količinu kisika koja ulazi u tijelo. Istovremeno, smanjuje se i negativni pritisak iz grudnog koša, što zauzvrat dovodi do smanjenja respiratorne ekskurzije pluća i naknadne hipoksije tijela, a to uzrokuje razvoj niza patoloških procesa u nervni, vaskularni, hematopoetski i drugi sistemi, posebno kod djece.

zaštitna funkcija. Tokom prolaska kroz nos, udahnuti vazduh čisti, grije i vlaži.

Zagrijavanje zrak se provodi zbog iritativnog djelovanja hladnog zraka, što uzrokuje refleksno širenje i punjenje kavernoznih vaskularnih prostora krvlju. Volumen školjki se značajno povećava, a širina nosnih prolaza se u skladu s tim sužava. U tim uslovima, vazduh u nosnoj šupljini prolazi u tanjem mlazu, dolazi u dodir sa većom površinom sluzokože, zbog čega je zagrevanje intenzivnije. Efekat zagrijavanja je izraženiji što je vanjska temperatura niža.

Hidratantna zraka u nosnoj šupljini nastaje zbog tajne koju refleksno luče mukozne žlijezde, peharaste ćelije, limfa i suzna tekućina. Kod odrasle osobe se u toku dana iz nosnih šupljina u obliku pare oslobađa oko 300 ml vode, ali taj volumen zavisi od vlažnosti i temperature vanjskog zraka, stanja nosa i drugih faktora.

čišćenje Zrak u nos se obezbjeđuje pomoću nekoliko mehanizama. Velike čestice prašine mehanički se zadržavaju u

vrata i nos sa gustom dlakom. Sitna prašina koja je prošla kroz prvi filter, zajedno sa mikrobima, taloži se na sluznicu, prekrivenu sluzokožom. Sluz sadrži lizozim, laktoferin i imunoglobuline koji imaju baktericidno dejstvo. Uskost i zakrivljenost nosnih prolaza doprinose taloženju prašine. Oko 40-60% čestica prašine i mikroba udahnutog zraka zadržava se u nosnoj sluzi i neutralizira se samom sluzom ili se uklanja zajedno s njom. Mehanizam samočišćenja disajnih puteva, tzv mukocilijarni transport (mukocilijarni klirens), obavlja cilijarni epitel. Površina trepljastih ćelija prekrivena je brojnim cilijama koje vrše oscilatorne pokrete. Svaka ćelija sa trepetljikama na svojoj površini ima 50-200 cilija dužine 5-8 µm i prečnika 0,15-0,3 µm. Svaka cilija ima svoju motornu jedinicu - aksonemu. Učestalost otkucaja cilija je 6-8 udaraca u sekundi. Motorna aktivnost cilija trepljastog epitela osigurava kretanje nosnog sekreta i čestica prašine i mikroorganizama koji su se naselili na njemu prema nazofarinksu. Strane čestice, bakterije, hemikalije koje ulaze u nosnu šupljinu sa strujom udahnutog vazduha lepe se za sluz, razgrađuju se enzimima i gutaju. Samo u krajnjim prednjim dijelovima nosne šupljine, na prednjim krajevima donjih okova, struja sluzi je usmjerena prema ulazu u nos. Ukupno vrijeme prolaska sluzi iz prednjih dijelova nosne šupljine u nazofarinks je 10-20 minuta. Na kretanje cilija utiču različiti faktori - upale, temperatura, izloženost raznim hemikalijama, promene pH vrednosti, kontakt između suprotnih površina trepljastog epitela itd.

Pri liječenju bolesti nosa mora se uzeti u obzir da svaka infuzija vazokonstriktora ili drugih kapi u nos duže vrijeme (više od 2 tjedna), uz terapijski učinak, negativno utiče na funkciju trepljasti epitel.

Odbrambeni mehanizmi također uključuju refleks kihanja i lučenje sluzi. Strana tijela, čestice prašine, ulazeći u nosnu šupljinu, uzrokuju refleks kihanja: zrak naglo s određenim

nasilno izbačen iz nosa, čime se uklanjaju iritirajuće supstance.

Olfaktorna funkcija. Olfaktorni analizator se odnosi na organe hemijskog čula, čiji su adekvatni iritans molekuli mirisnih supstanci (odorivektori). Mirisne supstance dospevaju u olfaktornu regiju zajedno sa vazduhom kada se udahnu kroz nos. Olfaktorna regija (regio olfactorius) počinje od olfaktorne fisure (rima olfactorius), koji se nalazi između donjeg ruba srednjeg okova i nosnog septuma, penje se do krova nosne šupljine, širine je 3-4 mm. Percepcija mirisa zahtijeva da zrak difunduje u olfaktornu regiju. To se postiže kratkim forsiranim udisajima kroz nos, pri čemu se stvara veliki broj vrtloga usmjerenih na olfaktornu zonu (čovjek udahne kada njuši).

Postoje različite teorije mirisa.

Hemijska teorija (Zwaardemaker). Molekule mirisnih tvari (odorivectors) adsorbiraju se tekućinom koja prekriva dlačice olfaktornih stanica i, došavši u kontakt s cilijama ovih stanica, otapaju se u lipoidnoj tvari. Rezultirajuća ekscitacija se širi duž lanca neurona do kortikalnog jezgra olfaktornog analizatora.

Fizička teorija (Geiniks). Različite grupe olfaktornih ćelija pobuđuju se kao odgovor na određenu frekvenciju vibracija karakterističnih za određeni vektor mirisa.

Fizičko-hemijska teorija (Muller). Prema ovoj teoriji, ekscitacija olfaktornog organa nastaje zbog elektrohemijske energije mirisnih tvari.

U životinjskom svijetu postoje anosmatici (delfini), mikrosmatici (ljudi) i makrosmatici (glodavci, kopitari itd.). Čulo mirisa kod životinja je mnogo razvijenije nego kod ljudi. Tako je, na primjer, kod psa 10.000 puta jači, što je posljedica bliske povezanosti vitalnih funkcija s njuhom.

Može biti oštećenje mirisa primarni, kada je povezan sa oštećenjem receptorskih ćelija, puteva ili centralnih delova olfaktornog analizatora, i sekundarno- kršenje protoka zraka u olfaktornu regiju.

Osjet mirisa je naglo smanjen (hiposmija), a ponekad nestaje (anosmija) tijekom upalnih procesa, polipoznih promjena na sluznici, atrofičnih procesa u nosnoj šupljini.

Osim toga, izopačeno čulo mirisa - kokosmija - rijetko je. Uglavnom igraju paranazalni sinusi rezonator i zaštitni funkcije.

funkcija rezonatora nosa i paranazalnih sinusa je da, kao zračne šupljine, zajedno sa ždrijelom, larinksom i usnom šupljinom, učestvuju u formiranju individualnog tembra i drugih karakteristika glasa. Male šupljine (etmoidne ćelije, sfenoidni sinusi) rezoniraju više zvukove, dok velike šupljine (maksilarni i frontalni sinusi) rezoniraju niže tonove. Budući da se veličina sinusne šupljine kod normalne odrasle osobe ne mijenja, tembar glasa ostaje konstantan doživotno. Male promjene u tembru glasa nastaju prilikom upale sinusa zbog zadebljanja sluzokože. Položaj mekog nepca u određenoj mjeri reguliše rezonanciju, blokirajući nazofarinks, a time i nosnu šupljinu, od srednjeg dijela ždrijela i larinksa, odakle dolazi zvuk. Paraliza ili odsustvo mekog nepca je praćeno otvorenim nosom (rhinolalia aperta), opstrukcija nazofarinksa, hoana, nosnih šupljina praćeni su zatvorenim nosom (rhinolalia clausa).

Rice. jedan. Osnova hrskavičnog dijela vanjskog nosa je lateralna hrskavica, čiji gornji rub graniči s nosnom kosti iste strane i djelomično s frontalnim nastavkom gornje vilice. Gornje strane bočnih hrskavica čine nastavak stražnjeg dijela nosa, koji se u ovom dijelu naslanja na hrskavičasti dio gornjih dijelova nosne pregrade. Donja strana bočne hrskavice graniči s većom hrskavicom krila, koja je također uparena. Velika hrskavica krila ima medijalnu i lateralnu krunu. Spajajući se u sredini, medijalne noge čine vrh nosa, a donji dijelovi bočnih nogu su rub nosnih otvora (nozdrva). Sesamoidne hrskavice različitih oblika i veličina mogu se nalaziti između bočne i veće hrskavice krila nosa u debljini vezivnog tkiva.

Alar nosa, pored velike hrskavice, uključuje formacije vezivnog tkiva, od kojih se formiraju stražnji donji dijelovi nosnih otvora. Unutrašnje dijelove nozdrva formira pokretni dio nosne pregrade.

Spoljašnji nos je prekriven istom kožom kao i lice. Vanjski nos ima mišiće koji su dizajnirani da stisnu nosne otvore i povuku krila nosa.

Opskrbu krvlju vanjskog nosa obezbjeđuju oftalmološka arterija (a. ophtalmis), dorzalna nosna (a. dorsalis nasi) i facijalna (a. facialis) arterija. Venski odljev se odvija kroz facijalne, kutne i djelomično oftalmičke vene, što u nekim slučajevima doprinosi širenju infekcije kod upalnih bolesti vanjskog nosa na sinuse dura mater. Limfna drenaža iz vanjskog nosa odvija se u submandibularnim i gornjim parotidnim limfnim čvorovima. Motornu inervaciju vanjskog nosa obezbjeđuje facijalni nerv, senzornu inervaciju trigeminal (I i II grane).

Anatomija nosne šupljine je složenija. Nosna šupljina se nalazi između prednje lobanjske jame (gore), orbite (bočno) i usne šupljine (dolje). Od prednje strane, nosna šupljina komunicira sa spoljašnjim okruženjem kroz nozdrve, odostraga, uz pomoć hoana, do nazofaringealnog regiona.

Postoje četiri zida nosne šupljine: bočni (lateralni), unutrašnji (medijalni), gornji i donji. Najsloženija struktura je bočni zid nosa, formiran od nekoliko kostiju i nosi nosne školjke. Od koštanih formacija čine je nosne kosti, gornja vilica, suzna kost, etmoidna kost, donja nosna školjka, vertikalna ploča nepčane kosti i pterygoidni nastavak sfenoidne kosti. Na bočnom zidu nalaze se tri uzdužne izbočine formirane školjkama. Najveća je donja nosna školjka, samostalna je kost, srednja i gornja školjka su izrasline etmoidne kosti.

Donji zid nosne šupljine (dno nosne šupljine) je zapravo tvrdo nepce, formirano je od palatinskog nastavka gornje vilice (u prednjim dijelovima) i horizontalne ploče nepčane kosti. Na prednjem kraju dna nosa nalazi se kanal koji služi za prolaz nazopalatinskog živca (n. Nasopalatinus) iz nosne šupljine u usnu šupljinu. Horizontalna ploča nepčane kosti ograničava donje dijelove choanae.

Unutrašnji (medijalni) zid nosne šupljine je nosni septum (slika 2). U donjem i stražnjem dijelu predstavljen je koštanim formacijama (nazalni greben palatinskog nastavka gornje čeljusti, okomita ploča etmoidne kosti i samostalna kost - vomer). U prednjim dijelovima ove koštane formacije graniče s četverokutnom hrskavicom nosnog septuma (cartilage septi nasi), čiji gornji rub čini prednji dio stražnjeg dijela nosa. Stražnji rub vomera medijalno ograničava hoanu. U anteroinferiornom dijelu, hrskavica nosnog septuma graniči s medijalnim procesima velike hrskavice alarnog nosa, koji zajedno s kožnim dijelom nosnog septuma čine njegov pokretni dio.

Rice. 2. Nosna pregrada 1. Lamina cribrosa 2. Crista sphenoidalis 3. Apertura sinus sphenoidalis 4. Sinus sphenoidalis 5. Ala vomeris 6. Clivus 7. Pars ossea 8. Pars cartilaginea 9. Septum nasi lisside 1. Proces Lamina pasus media 10. maxillae 12. Crista nasalis 13. Canalis incisivus 14. Spina nasalis anterior 15. Cartilago alaris major 16. Cartilago vomeronasalis 17. Cartilago septi nasi 18. Cartilago nasi lateralis 19. Vomer 20. Processus posterius osorminais laius21. moidalis 23. Crista gali 24. Sinus frontalis

Rice. 2. Gornji zid nosne šupljine (krov) u prednjim dijelovima čine nosne kosti, frontalni nastavci gornje čeljusti i djelomično okomita ploča etmoidne kosti. U srednjim dijelovima gornji zid formira etmoidna (perforirana) ploča (lamina cribrosa) etmoidne kosti, u stražnjem dijelu - sfenoidna kost (prednji zid sfenoidnog sinusa). Sfenoidna kost čini gornji zid hoane. Cribriformna ploča je probušena velikim brojem (25-30) rupa kroz koje prolaze grane prednjeg etmoidnog živca i vena koja prati prednju etmoidnu arteriju i povezuje nosnu šupljinu sa prednjom lobanjskom fosom.

Prostor između nosnog septuma i nosnih školjki naziva se zajednički nosni prolaz. U bočnim dijelovima nosne šupljine nalaze se tri nosna prolaza (sl. 3). Donji nosni prolaz (meatus nasi inferior) odozgo je ograničen donjom nosnom školjkom, odozdo - dnom nosne šupljine. U prednjoj trećini donjeg nosnog prolaza, na udaljenosti od 10 mm od prednjeg kraja školjke, nalazi se otvor nasolakrimalnog kanala. Bočni zid donjeg nosnog prolaza u donjim dijelovima je debeo (ima spužvastu strukturu), bliže mjestu pričvršćivanja donje nosne školjke postaje znatno tanji, pa se zbog toga dolazi do uboda maksilarnog sinusa (korekcija nosne školjke). septum) izvodi se upravo u ovom području: 2 cm udaljeno od prednjeg kraja donjih školjki

Rice. 3. Nosna šupljina 1. Bulla ethmoidalis 2. Concha nasalis inferior 3. Concha nasalis media 4. Concha nasalis superior 5. Apertura sinus sphenoidalis 6. Sinus sphenoidalis 7. Meatus nasi inferior 8. Meatus nasi inferior 8. Meatus nasi nasi1. inferior 11. Tonsilla pharyngealis 12. Torus tubarius auditivae 13. Ostium pharyngeum tubae 14. Palatum molle 15. Meatus nasopharyngeus 16. Palatum durum 17. Plica lacrimalis 18. Ductus lacrimalis 18. Ductus nasolacrimalis 18. Ductus nasolacrimalis. nasolacrimalis 21.2 Apex nasi 21.2 Apex. Limennasi nasi 23. Agger nasi 24. Dorsum nasi 25. Processus uncinatus 26. Hiatus semilunaris 27. Radix nasi 28. Aperturae sinus frontalis 29. Sinus frontalis 29. Sinus nasi

Rice. 3. Srednji nosni prolaz (meatus nasi medius) nalazi se između donje i srednje nosne školjke. Njegov bočni zid nije predstavljen samo koštanim tkivom, već i duplikatom sluzokože, koja se naziva "fontanels" (fontanelles). Ako se srednja čahura djelomično ukloni, tada će se otvoriti polumjesečni rascjep (hiatus semilunaris), u anteroinferiornim dijelovima ograničen je koštanom pločom (uncinatni proces), u stražnjim gornjim regijama koštanom vezikulom (bulla etmoidalis). U prednjim dijelovima semilunarne pukotine otvara se ušće frontalnog sinusa, u srednjim dijelovima - prednje i srednje ćelije etmoidnih sinusa, au stražnjim dijelovima nalazi se udubljenje nastalo dupliranjem sluzokože i naziva se lijevak (infundibulum), koji se završava rupom koja vodi do maksilarnog sinusa.

Gornji nosni prolaz (meatus nasi superior) nalazi se između gornje i srednje nosne školjke. U nju se otvaraju stražnje ćelije etmoidne kosti. Sfenoidni sinus se otvara u sfenoidno-etmoidno udubljenje (recessus spheno-ethmoidalis).

Nosna šupljina je obložena mukoznom membranom koja prekriva sve koštane dijelove zidova, te su stoga konture koštanog dijela očuvane. Izuzetak je predvorje nosne šupljine, koje je prekriveno kožom i ima dlačice (vibrissae). U ovom području epitel ostaje slojevit skvamozan, kao u području vanjskog nosa. Sluzokoža nosne šupljine prekrivena je višerednim cilindričnim trepljastim epitelom.

Ovisno o strukturnim karakteristikama nosne sluznice, razlikuju se respiratorni i mirisni dio. Respiratorni dio zauzima područje od dna nosne šupljine do sredine srednjeg nosa. Iznad ove granice, trepljasti stupasti epitel zamjenjuje se specifičnim olfaktornim epitelom. Respiratorni dio nosne šupljine karakterizira velika debljina sluznice. Njegov subepitelni dio sadrži brojne alveolarno-tubularne žlijezde, koje se prema prirodi tajne dijele na mukozne, serozne i mješovite. Respiratorni dio sluznice karakterizira prisustvo u njegovoj debljini kavernoznih pleksusa - varikoznih venskih ovojnica s mišićnim zidom, zbog čega se mogu skupljati u volumenu. Kavernozni pleksusi (kavernozna tijela) obezbjeđuju regulaciju temperature zraka koji prolazi kroz nosnu šupljinu. Kavernozno tkivo je sadržano u debljini sluzokože donjih okovratnika, koje se nalazi duž donjeg ruba srednjeg nosa, u stražnjim dijelovima srednjeg i gornjeg nosa.

U olfaktornoj regiji, pored specifičnog olfaktornog epitela, nalaze se potporne ćelije koje su cilindrične, ali nemaju cilije. Žlijezde prisutne u ovom dijelu nosne šupljine luče tečniju tajnu od žlijezda koje se nalaze u respiratornom dijelu.

Snabdijevanje nosne šupljine krvlju vrši se iz sistema vanjskih (a. carotis externa) i unutrašnjih (a. carotis interim) karotidnih arterija. Glavna nepčana arterija (a. sphenopalatina) potiče od prve arterije; prolazeći kroz glavni nepčani otvor (foramen sphenopalatinum) u nosnu šupljinu, odaje dvije grane - stražnju nosnu lateralnu i septalnu arteriju (aa. nasales posteriores laterales et septi), koje obezbjeđuju dotok krvi u stražnje dijelove nosne šupljine , kako lateralnih tako i medijalnih zidova. Oftalmološka arterija polazi od unutrašnje karotidne arterije, od koje polaze grane prednje i zadnje etmoidalne arterije (aa. ethmoidales anterior et posterior). Prednje etmoidalne arterije prolaze u nos kroz rebrastu ploču, a zadnje kroz stražnji etmoidalni foramen (foramen ethmoidale post.). Pružaju ishranu području etmoidalnog lavirinta i prednjih dijelova nosne šupljine.

Otok krvi se odvija kroz prednje facijalne i oftalmološke vene. Osobine odljeva krvi često uzrokuju razvoj oftalmoloških i intrakranijalnih rinogenih komplikacija. U nosnoj šupljini posebno izraženi venski pleksusi nalaze se u prednjim dijelovima nosnog septuma (locus Kilsselbachii).

Limfne žile formiraju dvije mreže - površnu i duboku. Mirisna i respiratorna regija, uprkos relativnoj nezavisnosti, imaju anastomoze. Odliv limfe se javlja u istim limfnim čvorovima: od prednjih delova nosa do submandibularnog, od zadnjeg do dubokog cervikalnog.

Osjećajnu inervaciju nosne šupljine osiguravaju prva i druga grana trigeminalnog živca. Prednji dio nosne šupljine inervira prva grana trigeminalnog živca (prednji etmoidni nerv - n. ethmoidalis anterior-grana nazocijalnog živca - n. nasociliaris). Nazocijalni nerv iz nosne šupljine prodire kroz nazolijarni foramen (foramen nasociliaris) u šupljinu lobanje, a odatle kroz rebrastu ploču u nosnu šupljinu, gdje se grana u predjelu nosnog septuma i prednjim dijelovima lateralne šupljine. zid nosa. Vanjski nosni ogranak (ramus nasalis ext.) između nosne kosti i lateralne hrskavice proteže se do stražnjeg dijela nosa, inervirajući kožu vanjskog nosa.

Stražnje dijelove nosne šupljine inervira druga grana trigeminalnog živca, koja ulazi u nosnu šupljinu kroz stražnji etmoidni foramen i grane u sluznici stražnjih ćelija etmoidne kosti i sinusa sfenoidne kosti. Nodalne grane i infraorbitalni nerv polaze od druge grane trigeminalnog živca. Nodalne grane su dio pterygopalatinskog čvora, međutim, većina njih prolazi direktno u nosnu šupljinu i inervira stražnji gornji dio bočnog zida nosne šupljine u području srednjeg i gornjeg turbinata, stražnjih ćelija nosne šupljine. etmoidna kost i sinus sfenoidne kosti u obliku rr. nasales.

Duž nosnog septuma u smjeru od pozadi prema naprijed nalazi se velika grana - nazopalatinski nerv (n. Nasopalatinus). U prednjim dijelovima nosa prodire kroz incizivni kanal u mukoznu membranu tvrdog nepca, gdje anastomozira sa nosnim granama alveolarnog i palatinskog živca.

Sekretorna i vaskularna inervacija vrši se iz gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija, čija postganglijska vlakna prodiru u nosnu šupljinu kao dio druge grane trigeminalnog živca; parasimpatička inervacija se vrši kroz pterygopalatin ganglion (gang. pterigopalatinum) zbog nerva pterigoidnog kanala. Potonji je formiran od simpatičkog živca koji se proteže od gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija i parasimpatičkog živca koji potiče iz genikulativnog ganglija facijalnog živca.

Specifičnu olfaktornu inervaciju vrši olfaktorni nerv (n. olfactorius). Senzorne bipolarne ćelije olfaktornog živca (I neuron) nalaze se u olfaktornoj regiji nosne šupljine. Olfaktorni filamenti (filae olfactoriae) koji se protežu iz ovih ćelija prodiru u kranijalnu šupljinu kroz kribriformnu ploču, gdje, kada se spoje, formiraju olfaktornu lukovicu (bulbus olfactorius), zatvorenu u vaginu koju formira dura mater. Mesnasta vlakna senzornih ćelija olfaktorne lukovice formiraju olfaktorni trakt (tractus olfactorius - II neuron). Dalje, olfaktorni putevi idu do olfaktornog trokuta i završavaju u kortikalnim centrima (gyrus hippocampi, gyrus dentatus, sulcus olfactorius).

Nosna šupljina se opskrbljuje krvlju granama unutrašnjih i vanjskih karotidnih arterija. Oftalmološka arterija polazi od unutrašnje karotidne arterije. Ova arterija ulazi u orbitu i odaje prednju i stražnju etmoidnu arteriju. Obje etmoidalne arterije napuštaju orbitu, praćene istoimenim živcima, kroz odgovarajuće otvore u medijalnom zidu orbite. Nadalje, arterije prolaze u prednju lobanjsku jamu, a odatle kroz perforiranu ploču u nosnu šupljinu. Grane obje arterije hrane zadnji gornji dio bočnog zida nosne šupljine i nosne pregrade i ulaze u etmoidni labirint.

Vanjska karotidna arterija, kroz arteriju lica, daje grane na pokretni dio nosne pregrade i na krila nosa. Glavna arterija nosne šupljine, pterigopalatina, polazi od maksilarne arterije (vidi sliku ispod).

3 - pterygopalatina arterija; 4 - nepčana arterija;
5 - stražnje nosne grane.

Potonji prolazi iz pterygopalatine fossa u nosnu šupljinu kroz istoimeni otvor i daje grane (stražnju nosnu) do bočnog zida nosne šupljine (turbinate i odgovarajući prolazi), do svih paranazalnih sinusa, do nosnog septuma ( stražnja septalna arterija (vidi sliku ispod).

1 - prednje etmoidne arterije; 2 - stražnje etmoidne arterije;
3 - stražnja arterija nosnog septuma; 4 - vaskularni pleksus nosnog septuma;
5 - nazopalatina arterija; 6 - grana do gornje usne.

Vene nosne šupljine prate opći plan prolaza arterija i nerava. Specifično je formiranje u dubokim dijelovima lica pleksusa koji povezuju vene nosne šupljine sa susjednim područjima (vidi sliku ispod).

1 - nasolabijalna vena; 2 - ugaona vena; 3 - prednja vena lica; 4 - submandibularna vena; 5 - zajednička vena lica; 6 - gornja oftalmološka vena; 7 - anastomoza između donje oftalmološke vene i venskog pleksusa pterygopalatine fossa; 8 - kavernozni sinus; 9 - venski pleksus pterygopalatine fossa; 10 - površinska temporalna vena; 11 - zadnja vena lica; 12 - unutrašnja jugularna vena.

Ovo je od velike kliničke važnosti zbog mogućnosti širenja infekcije iz vena nosne šupljine i njenih paranazalnih sinusa u lobanjsku šupljinu, orbitu, lice, ždrijelo i indirektno na udaljenije dijelove tijela.

"Krvarenje i tromboza u otorinolaringološkim bolestima",
G. A. Feigin, B. I. Kuznik

Glavno arterijsko stablo ždrijela je uzlazna arterija ždrijela. Područje palatinskih krajnika opskrbljuje se krvlju iz uzlazne palatinske arterije, a donji ždrijelo krvlju iz gornje štitaste arterije. Arterijske grane do palatinskih krajnika dolaze uglavnom iz uzlaznih palatinskih i uzlaznih ždrijelnih arterija. Vene ždrijela odvode krv iz venskog pleksusa ždrijela, smještenog uglavnom na vanjskoj površini leđa ...

Frontalni sinus prima krv iz zadnje nazalne arterije i grana oftalmološke arterije. Glavni sinus krvlju opskrbljuju grane stražnje nazalne arterije, pterygopalatinska arterija, arterija kanala vidijana i grane arterija dura mater. Etmoidni labirint se napaja krvlju iz žila sluzokože nosne školjke, etmoidnih arterija i grana arterijske mreže koja okružuje suznu vrećicu. Vene koje se skupljaju iz kapilara sluzokože formiraju ...

U najprednjem dijelu dna nosne šupljine septum ima nazopalatinski kanal kroz koji prolaze nazopalatinska arterija i vena. Tako se arterije i vene nosne šupljine anastoziraju s velikom palatinskom arterijom i njenom pratećom venom. Na ovu anatomsku osobinu obraćamo pažnju, jer prerano uklanjanje donjeg dijela nosnog septuma prilikom njegove submukozne resekcije može…

Značajke opskrbe krvlju i inervacije šupljine nos

Dotok krvi u nosnu šupljinu dolazi iz a.sphenopalatina, aa. ethmoidales anterior et posterior, a. nasopalatina (grana fffi^jcx^ /i karotidne arterije). Ove arterije anastoziraju u prednjem i donjem dijelu septuma sa a.alveolans inferior i a.palatina major.

Područje krvarenja nosa (lokus Kisselbachii). Nalazi se u području prednje trećine nosnog septuma zbog prisustva guste vaskularne mreže. Ova lokacija je izvor 70% krvarenja iz nosa. Također, može doći do krvarenja iz gornjih i donjih grana a.sphenopalatina.

Odliv krvi se dešava duž v.facialis i v.ophtalmica. Anastomoziraju s plexus pterygoideus, sinus cavernosus, koji osigurava vezu između nosnih vena i vena lubanje, orbite i ždrijela (ovo je važno za razvoj komplikacija).

Limfna drenaža se vrši u submandibularnim i dubokim cervikalnim limfnim čvorovima. Limfni putevi olfaktorne regije nosa povezani su sa međuljušnim prostorima mozga.

Inervacija nosne šupljine:

Olfactory. Olfaktorna vlakna polaze od vretenastih ćelija olfaktornog epitela i kroz laminu cribrosa prodiru u šupljinu lubanje do olfaktorne lukovice.

Osjetljivo. Obavljaju ga I (n.ophthalmicus) i II (n.maxillaris) grane trigeminalnog živca. Od I grane polaze prednji i stražnji etmoidni nervi (nn.ethmoidalis anterior el posterior) koji inerviraju bočne dijelove i luk nosne šupljine. 11. grana je uključena u inervaciju nosa direktno i kroz anastomozu sa pterygopalatinskim čvorom, od kojeg odlaze stražnji nosni živci, uglavnom do nosnog septuma. Donji orbitalni nerv polazi od II grane do sluznice dna nosne šupljine i maksilarnog sinusa. Grane trigeminalnog živca anastoziraju jedna s drugom, pa bol iz nosa i paranazalnih sinusa zrače u područje zuba, očiju, čela i potiljka.

Sekretar. Simpatičku i parasimpatičku inervaciju nosa i paranazalnih sinusa predstavlja vidijanski nerv, koji potiče od gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija i od ganglijskog čvora facijalnog živca.

Respiratorna funkcija nosa. Važnost nosnog disanja za tijelo

Respiratorna funkcija nosa je da provodi zrak (aerodinamika). Disanje se odvija uglavnom kroz respiratornu regiju. Prilikom udisanja, dio zraka izlazi iz paranazalnih sinusa, što doprinosi zagrijavanju i vlaženju udahnutog zraka, kao i njegovoj difuziji u olfaktornu regiju. Kada izdišete, vazduh ulazi u vaše sinuse. Oko 50% otpora svih disajnih puteva je u nosnoj šupljini. Pritisak zraka na sluznicu nosne šupljine uključen je u pobuđivanje respiratornog refleksa. Vazduh mora ući u pluća određenom brzinom

Važnost nosnog disanja za tijelo

Ako se disanje odvija na usta, udah postaje manje dubok, tako da samo 78% potrebne količine kisika ulazi u tijelo.

Ako je poremećeno nosno disanje, poremećena je hemodinamika lobanje, što dovodi (posebno kod dece) do glavobolje, umora i gubitka pamćenja.

Uporna opstrukcija nosnog disanja može dovesti do poremećaja nervnog sistema i niza bolesti: bronhijalne astme, kod dece - epileptiformnih napada, mokrenja u krevet.

Dugotrajno kršenje nosnog disanja u djetinjstvu negativno utječe na razvoj skeleta grudnog koša. To dovodi do deformacije skeleta lica: formira se visoko i usko "gotičko" nepce, savija se nosna pregrada i dolazi do nepravilnog izbijanja zuba.

Prilikom disanja kroz nos dolazi do ovlaživanja, zagrijavanja, pročišćavanja od nečistoća prašine, kao i dezinfekcije zraka.

Najveća arterija nosne šupljine je sfenopalatinska (a. sphenopalatine) grana maksilarne arterije iz sistema vanjske karotidne arterije. Prolazeći kroz sfenopalatinski otvor (foramen sphenopalatina) u blizini stražnjeg kraja donje nosne školjke, osigurava dotok krvi u stražnje dijelove nosne šupljine i paranazalne sinuse. Iz njega u nosnu šupljinu odlaze:

stražnje nazalne lateralne arterije (aa. nasalesposteriores late-rales);

septalne arterije (a. nasalis septi).

Prednje gornje dijelove nosne šupljine i područje etmoidalnog lavirinta krvlju opskrbljuje oftalmološka arterija (a. ophthalmica) iz sistema unutrašnje karotidne arterije. Od njega kroz rebrastu ploču u nosnu šupljinu odlaze:

prednja etmoidna arterija (a. ethmoidalis anterior);

stražnja etmoidna arterija (a. ethmoidalis posterior).

Karakteristika vaskularizacije nosnog septuma je formiranje guste vaskularne mreže u sluznici u njenoj prednjoj trećini - Kisselbachovom mjestu (locus Kisselbachii). Ovdje je sluznica često istanjena. Na ovom mjestu, češće nego u drugim dijelovima nosnog septuma, dolazi do krvarenja iz nosa, pa se naziva zona krvarenja nosa.

Venske žile.

Značajka venskog odljeva iz nosne šupljine je njegova veza s venama pterigoidnog pleksusa (plexus pterigoideus), a zatim kavernoznog sinusa (sinus cavernosus), koji se nalazi u prednjoj lobanjskoj jami. Time se stvara mogućnost širenja infekcije ovim putevima i nastanka rinogenih i orbitalnih intrakranijalnih komplikacija.

Odliv limfe.

Od prednjih dijelova nosa, provodi se do submandibularnog, od srednjeg i stražnjeg dijela - do faringealnih i dubokih cervikalnih limfnih čvorova. Pojava tonzilitisa nakon operacije u nosnoj šupljini može se objasniti zahvaćenošću dubokih cervikalnih limfnih čvorova u upalni proces, što dovodi do stagnacije limfe u krajnicima. Osim toga, limfni sudovi nosne šupljine komuniciraju sa subduralnim i subarahnoidalnim prostorom. Ovo objašnjava mogućnost meningitisa tokom hirurških intervencija u nosnoj šupljini.

U nosnoj šupljini razlikuje se inervacija:

olfaktorni;

osjetljivo;

vegetativno.

Olfaktornu inervaciju vrši olfaktorni nerv (n. olphactorius). Olfaktorni filamenti koji se protežu od senzornih ćelija olfaktornog regiona (I neuron) prodiru u šupljinu lobanje kroz kribriformnu ploču, gde formiraju olfaktornu lukovicu (bulbus olphactorius). Ovdje počinje drugi neuron, čiji aksoni idu kao dio olfaktornog trakta, prolaze kroz parahipokampalni girus (gyrus parahippocampalis) i završavaju se u hipokampalnom korteksu (hipocampus), koji je kortikalni centar mirisa.

Osetljivu inervaciju nosne šupljine vrše prva (očni nerv - n. ophtalmicus) i druga (maksilarni nerv - n. maxillaris) grane trigeminalnog živca. Od prve grane polaze prednji i stražnji rešetkasti živci, koji zajedno sa žilama prodiru u nosnu šupljinu i inerviraju bočne dijelove i krov nosne šupljine. Druga grana je uključena u inervaciju nosa direktno i kroz anastomozu sa pterygopalatinskim čvorom, od kojeg polaze zadnje nazalne grane (uglavnom do nosnog septuma). Infraorbitalni nerv polazi od druge grane trigeminalnog živca do sluznice dna nosne šupljine i maksilarnog sinusa. Grane trigeminalnog živca anastomoziraju jedna s drugom, što objašnjava zračenje bola iz nosa i paranazalnih sinusa u područje zuba, očiju, dura mater (bol u čelu, zatiljku) itd. Simpatičku i parasimpatičku (vegetativnu) inervaciju nosa i paranazalnih sinusa predstavlja nerv pterygoidnog kanala (Vidian nerv), koji potiče od pleksusa na unutrašnjoj karotidnoj arteriji (gornji cervikalni simpatički ganglion) i iz genitalija genitalija. facijalnog nerva.