Proces žvakanja, formiranje bolusa za hranu, gutanje hrane. Refleks gutanja i njegove faze. centara za žvakanje i gutanje. Kretanje hrane kroz jednjak. Fiziologija gutanja i gutanja hrane. Regulacija čina gutanja Organi gutanja

Tečnost iz usne duplje, ako se ne zadrži voljnim naporom, odmah prelazi u želudac. Čvrsta hrana se drobi. Mljevenje hrane, čin žvakanja i miješanje hrane sa sekretom pljuvačnih žlijezda odvijaju se refleksno i voljno, što posebno utiče na trajanje žvakanja, iako se može poništiti proizvoljnim naporom. Mogući su proizvoljni procesi zbog učešća u njihovoj regulaciji takozvanog žvakaćeg centra mozga; postoji bilateralna reprezentacija pokreta žvakanja na nivou moždane kore.

U aktivnosti žvačnih mišića razlikuju se izometrijske i izotonične faze. Ciklusi pokreta koji se ponavljaju kombiniraju se u žvačnom periodu. Vremenski i kvantitativni pokazatelji njenih sastavnih faza zavise od svojstava hrane: konzistencije, sastava, ukusa. Navika dugog žvakanja ili, naprotiv, gutanja komada hrane uz malo ili nimalo žvakanja javlja se u procesu učenja u djetinjstvu i tijekom svjesnog života. Dakle, kod poremećaja žvakanja, u nedostatku zuba, neuspješno napravljenim protezama, često radije gutaju hranu bez da je temeljito zgnječe. Fiziološki gledano, žvakanje nije apsolutno neophodno za normalnu probavu. Komadi hrane, ako ih je moguće progutati, tokom varenja uspješno prolaze kroz procese varenja u želucu i tankom crijevu, a transmembranski prijenos hranjivih tvari odvija se po vlastitim obrascima. Stav koji je postao vlasništvo udžbenika i popularne literature da mljevenje, mljevenje hrane u usnoj šupljini nipošto nije garancija kasnije uspješne probave i apsorpcije (ovo je posebno pokazno kod grabežljivih životinja), vjerojatno još nije konačan zaključak. za ljudsku fiziologiju. Mljevenje hrane, a možda i sama njena prisutnost u usnoj šupljini, uzrokuje oslobađanje pljuvačke, ako ne potpuno miješanje hrane sa pljuvačkom, onda njeno omotavanje tajnom žlijezda slinovnica doprinosi izlučivanju pljuvačnih žlijezda u stomak. Ovo nije ravnodušno na kasniju želučanu i crijevnu probavu, jer je utvrđeno da u tajni pljuvačnih žlijezda, bogatoj kalikreinom, vjerovatno postoje i druge tvari koje uzrokuju odlaganje evakuacije hrane iz želuca i kod istovremeno olakšavaju kasniju asimilaciju ugljikohidrata. Hrana u usnoj šupljini služi kao izvor ekscitacije brojnih receptora (hemoreceptora, termoreceptora, baroreceptora). Zatim tok aferentne ekscitacije ide duž trigeminalnog i glosofaringealnog živca, grana vagusnih živaca, grana gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija i drugih nervnih puteva. Osim ekscitacije „centra za gutanje“ produžene moždine, ustanovljeni su i električni odgovori neurona u različitim dijelovima moždane kore (donji frontalni girus, precentralni girus) i subkortikalnim formacijama (bademasti kompleks i druge formacije).

Međutim, svim popularnim argumentima o korisnosti temeljitog žvakanja hrane treba dodati da sekret žlijezda slinovnica sadrži niz biološki aktivnih supstanci koje imaju regulatornu ulogu u organima probavnog aparata, te informativne signale. za nervni aparat i autonomnog i centralnog nervnog sistema. Funkcionalno stanje središnjeg nervnog sistema odražava se, pak, na lučenje pljuvačnih i želučanih žlijezda, sve do promjene kvantitativnih pokazatelja tvari koje čine tajnu, ili pojave dodatnih proizvoda u njoj.

Čin gutanja, nakon što je jednom započeo dobrovoljno (oralna faza), zatim se odvija kao nevoljni složeni refleksni proces (faringealna, nevoljna, brza i ezofagealna, spora faza). Završetak jednog refleksa služi kao početak sljedećeg: ogroman broj receptorskih formacija smještenih u sluznici duž probavne cijevi kontrolira lanac refleksnih djelovanja sve dok hrana ne napusti šupljinu jednjaka. Ovdje, u ovom dijelu probavnog aparata, mehanizmi kontrole funkcija su neraskidivo povezani, a obavlja ih i kora velikog mozga i automatski,

kroz sprovođenje složenih refleksnih radnji uz učešće centralnog i autonomnog nervnog sistema. Oko 13 mišićnih grupa je uključeno u čin gutanja.

Prilikom gutanja dolazi do pomicanja jezika, palatofaringealnih mišića larinksa, glasnih žica, epiglotisa, jednjaka, čime se osigurava preklapanje komunikacije između nosne i usne šupljine i larinksa. Pritisak u usnoj šupljini, ždrijelu, jednjaku se mijenja, disanje prestaje. Čin gutanja, da ga ukratko opišem, sastoji se od nekoliko faza. U usnoj šupljini bolus za hranu zapremine 5-15 cm 3 se odvaja od ostatka mase i kreće se prema ždrijelu pomicanjem jezika prema tvrdom nepcu. Nakon toga slijedi promjena u šupljini dva dijela ždrijela; stražnji zid ždrijela: gornji i donji dio se približavaju prednjem zidu, distalna polovina jezika ispunjava prostor usne šupljine, kretanje mekog nepca dopunjuje ovu radnju jezika, istiskujući bolus hrane u grlo . Intraoralni pritisak raste. U sljedećem trenutku, epiglotis blokira ulaz u larinks. Bolus hrane prolazi kroz gornji sfinkter jednjaka, što je praćeno dovršenjem zatvaranja srednjeg i donjeg dijela ždrijela, njegovog stražnjeg zida.

Glasne žice zatvaraju glotis i izoluju dušnik. Dolazak bolusa hrane do ždrijela praćeno je kontrakcijom prednjih lukova mekog nepca, koji zajedno s korijenom jezika prekriva proksimalni dio šupljine. Kontrakcija mišića ždrijela povećava pritisak. Ovo drugo je pokretačka snaga za prolaz bolusa hrane u jednjak. Mišići gornjeg sfinktera jednjaka se opuštaju, preskačući bolus hrane, i ponovo se skupljaju. Nakon ovih složenih pokreta, bolus hrane juri u želudac pokretima latica jednjaka. Brzina širenja latica talasa kod ljudi je oko 2-4 cm/s.

Za proučavanje čina gutanja i motoričke funkcije jednjaka korišćena je rendgenska kinematografija, balonografija, tenzometrija, metoda otvorenog katetera (u određivanju intrakavitarnog pritiska), elektromiografija, endoskopija itd. Odvojene faze kretanja jezik, nepčani nabori, suženje ždrijela i jednjaka itd. Ne treba navesti puno detalja o uključivanju u čin gutanja različitih struktura usne šupljine, nazofarinksa, jednjaka, grkljana, mekog nepca, epiglotisa i druge formacije, čiji koordiniran rad osigurava kretanje bolusa hrane u želudac. U "Vodiču za fiziologiju probave" (1974), u poglavlju "Probava u usnoj šupljini", podaci o fiziologiji pljuvačnih žlijezda i mehaničkim procesima u usnoj šupljini, funkciji jednjaka i kardijalnog dijela želuca je dovoljno detaljno predstavljen.

Koordinaciju slijeda i cjelovitosti pojedinih elemenata u složenoj kombinaciji pokreta mišića uključenih u čin gutanja provode živčane stanice mozga smještene u retikularnoj formaciji moždanog stabla, koja se naziva centar za gutanje. Aferentni putevi od ždrijela do centra gutanja čine refleksni luk, duž njega slijede signali koji izazivaju aktivnost centra, ali njegovo aktiviranje istovremeno izaziva aktivnost drugih centara (disanje, govor). Eferentni tokovi duž jednog ili drugog živca u proksimalno-distalnom smjeru pobuđuju uzdužne i kružne slojeve prugasto-prugastih i glatkih mišića. Ovaj niz signala u određenoj mjeri objašnjava prirodu koordinacije kontrakcija brojnih mišićnih grupa usta, ždrijela i jednjaka. Isključivanje (uključujući i hirurško) centra za gutanje neizbježno povlači za sobom kršenje faringealnih komponenti gutanja.

Prema Magendie(Magendie, 1836), čin gutanja je podijeljen u tri faze, koje slijede jedna drugu bez prekida.
Prva faza je pod uticajem moždane kore. U ovoj fazi, bolus hrane se kreće izvan prednjih nepčanih lukova. Ovaj čin je proizvoljan i nastaje zbog impulsa koji iz korteksa velikog mozga idu u aparat za gutanje.

Druga faza je nevoljna. Teče veoma brzo. Bolus hrane prolazi kroz ždrijelo i stiže do početnog dijela jednjaka. Ova faza čina gutanja je urođeni (bezuslovni) refleks; ako osoba ili životinja u nesvjesnom stanju, na primjer, za vrijeme anestezije, unese grumen hrane ili tekućine u grlo, tada će doći do čina gutanja. Ako se sluznica ždrijela namaže otopinom kokaina ili dikaina, tada neće doći do čina gutanja. Isto će se dogoditi ako se izvrši transekcija (kod životinja) osjetilnih živaca (trigeminalnog ili glosofaringealnog).
Treća faza, takođe nehotično, traje dugo vremena. Tokom ove faze, bolus hrane prolazi kroz jednjak do želuca.

mehanizam svih ove tri faze sastoji se u peristaltičkim pokretima mišića, zbog čega se grudvica hrane postupno kreće u želudac.
AT na početku čina gutanja(u prvoj fazi) hrana se nakuplja na stražnjoj strani jezika. Nastaje mala pauza u žvakanju. Zatim se bolus hrane gura kroz ždrijelo podizanjem jezika u srednji dio ždrijela (orofarinks). Istovremeno se kontrahiraju uzdužni mišići jezika i maksilarno-hioidni mišići, pritišćući vrh, stražnju stranu i korijen jezika uzastopno na tvrdo nepce i gurajući jezik unazad.

Larinks istovremeno se zatvara zbog kontrakcije maksilo-hioidnih mišića, zbog čega se njegov kostur povlači prema gore. Epiglotis se spušta, zatvarajući ulaz u larinks.

U zatvaranju donjih disajnih puteva uključeni su i sljedeći mišići: vanjski aritenoidni, aritenoidni (poprečni i kosi), lopatično-nadgolosni i lateralni krikoaritenoidni. Štitno-hioidni mišići, skupljajući se, čvrsto pritiskaju hioidnu kost na larinks, a brado-hioidni, maksilo-hioidni i prednji trbušci digastričnog mišića podižu hioidnu kost zajedno sa larinksom naprijed i prema gore uz fiksiranu donju vilicu. Istovremeno, aritenoidne hrskavice i lažne glasne žice se približavaju jedna drugoj.

zbog mišićne kontrakcije, podižući meko nepce, kao i faringo-palatinski mišić i mišiće koji istežu meko nepce, nazofarinks se odvaja od orofarinksa. Sa kontrakcijom mišića koji rastežu meko nepce, jezik se podiže prema gore i nazad, a faringopalatinski mišići povlače meko nepce unazad tokom svoje kontrakcije. Istovremeno se meko nepce podiže, prednji i zadnji nepčani lukovi se približavaju jedan drugome i sa jezikom koji se napreže kontrakcijom mišića koji istežu meko nepce.

Na kraju nazofarinksa gornji faringealni konstriktor je također uključen. Potonji formira, prilikom svoje kontrakcije, na stražnjoj stijenci ždrijela, u nivou tvrdog nepca, valjak, na koji meko nepce (Passavanov valjak) čvrsto pristaje. Time se u potpunosti eliminira mogućnost da hrana uđe u nazofarinks i nos. Tečnost, posebno voda, prilikom gutanja zahteva maksimalno zatvaranje otvora koji vode do nosa i dušnika, što je povezano sa intenzivnijom kompleksnom refleksnom kontrakcijom mišića faringealnog aparata.

U drugoj fazi gutanja bolus hrane klizi u srednji dio ždrijela. U tom slučaju dolazi do iritacije receptorskih nervnih završetaka koji se nalaze u sluznici lukova, mekog nepca, u palatinskim krajnicima i ždrijela. Impulsi duž aferentnih puteva dopiru do centra za gutanje.
Iz centra za gutanje impulsi se šalju eferentnim putevima do mišića usta i ždrijela, uzrokujući njihovu koordiniranu kontrakciju.

Posle hrane gruda udari u srednji dio ždrijela, kontrahira ga srednji i donji konstriktori ždrijela, prekriva se i potiskuje prema dolje; u ovom trenutku se podiže larinks sa hioidnom kosti, zbog čega se ubrzava klizanje bolusa hrane kroz srednji dio ždrijela do donjeg. U trenutku gutanja, usta jednjaka refleksno se šire i faringealni konstriktori guraju bolus hrane kroz kruškoliku jamu prema dolje u jednjak.

U trećoj fazi čina gutanja bolus hrane se kreće duž jednjaka zbog progresivne kružne kontrakcije mišića jednjaka, koji se rastežu zbog pritiska koji je nastao u ždrijelu.

Eksperimenti sa imaginarnim hranjenje IS Rubinov (1950, 1952) je pokazao da čin žvakanja izaziva toničnu kontrakciju glatkih mišića želuca, a čin gutanja inhibira kretanje i izaziva opuštanje tonusa ovih mišića.
Nakon grude hrane prešao u jednjak, larinks se ponovo spušta i zauzima prvobitni položaj.

Trajanje čina gutanja kod ljudi je otprilike nekoliko sekundi. U istim eksperimentima I. S. Rubinov je otkrio da što je veći komad mesa, duži period žvakanja, manji komad mesa, kraći period žvakanja i duži period gutanja.

Žvakanje- fiziološki čin, koji se sastoji u mljevenju prehrambenih supstanci uz pomoć zuba i formiranju grude hrane. Žvakanje obezbjeđuje kvalitetnu mehaničku obradu hrane i određuje vrijeme njenog boravka u usnoj šupljini, djeluje refleksno stimulativno na sekretornu i motoričku aktivnost želuca i crijeva. Žvakanje uključuje gornju i donju vilicu, žvakaće i mimičke mišiće lica, jezika, mekog nepca. Mehanička obrada hrane između gornjeg i donjeg reda zuba vrši se zbog pomicanja donje vilice u odnosu na gornju. Odrasla osoba u nizu desno i lijevo ima zube različite funkcionalne namjene - 2 sjekutića i jedan očnjak (odgrizanje hrane), 2 mala i 3 velika kutnjaka koji drobe i melju hranu - ukupno 32 zuba. Proces žvakanja ima 4 faze- unošenje hrane u usta, indikativno, osnovno i formiranje hrane koke.

žvakanje je regulisano refleksivno. Ekscitacija od receptora oralne sluznice (mehano-, hemo- i termoreceptora) prenosi se aferentnim vlaknima II, III grana trigeminalnog, glosofaringealnog, gornjeg laringealnog nerva i bubne žice u centar za žvakanje koji se nalazi u produženoj moždini. Ekscitacija od centra do mišića za žvakanje prenosi se kroz eferentna vlakna trigeminalnog, facijalnog i hipoglosnog živca. Ekscitacija iz senzornih jezgara moždanog stabla duž aferentnog puta kroz specifična jezgra talamusa prelazi na kortikalni dio gustatornog senzornog sistema, gdje se vrši analiza i sinteza informacija iz receptora oralne sluznice.

Na nivou moždane kore, senzorni impulsi se prebacuju na eferentne neurone, koji šalju regulatorne utjecaje duž silaznih puteva do centra za žvakanje produžene moždine.

gutanje- refleksni čin kojim se hrana prenosi iz RP u želudac. Čin gutanja sastoji se od 3 faze:

usmeno (proizvoljno);

faringealni (nehotični, brzi);

jednjak (nehotično, sporo).

AT 1. faza jezik gura bolus hrane niz grlo.

U 2. faza stimulacija receptora za ulazak u ždrijelo pokreće složeni koordinirani čin, uključujući:

podizanje mekog nepca sa blokiranjem ulaza u nazofarinks;

kontrakcija mišića ždrijela sa guranjem bolusa hrane u jednjak;

otvaranje gornjeg sfinktera jednjaka.

AT faza jednjaka stimulacija jednjaka pokreće peristaltički talas koji generišu i somatski nervi i intramuralni neuroni. Kada bolus hrane dođe do distalnog kraja jednjaka, donji sfinkter jednjaka se nakratko otvara

Mehanizam regulacije gutanja:

Grudvica hrane iritira receptore jezika, ždrijela. U ovim receptorima se stvaraju AP, koji se u obliku nervnih impulsa šalju duž aferentnih nerava (n. trigeminus, n. glossopharyngeus i gornji laringealni nerv) do centra za gutanje, koji se nalazi u produženoj moždini, neposredno iznad centar za disanje. Centar za gutanje je pobuđen i šalje živce duž eferentnih nerava (n. trigeminus, n. glossopharyngeus, n. hypoglossus, n. vagus) do mišića, što pospješuje bolus hrane u usnoj šupljini i ždrijelu.

Funkcija centra za gutanje usko je povezana sa funkcijom SCC i respiratornog centra. Čin gutanja izvodi se proizvoljno sve dok bolus hrane ne padne iza nepčanih lukova. Tada proces gutanja postaje nehotičan. Mogućnost dobrovoljnog gutanja ukazuje na učešće u mehanizmu gutanja CGM-a.

Čvrsta hrana prolazi kroz jednjak za 8-10 sekundi, tečna - za 1-2 sekunde. Bolus hrane se kreće duž jednjaka uz pomoć peristaltičkih kontrakcija mišića zidova. Zidovi gornje trećine jednjaka sadrže prugaste mišiće, donje 2/3 - glatke mišiće. Jednjak inerviraju parasimpatikusi i simpatikusi. Parasimpatički nervi (n. vagus) stimulišu motoričku funkciju mišića jednjaka, simpatički nervi - slabe. Iz jednjaka bolus hrane ulazi u želudac, gdje se podvrgava daljoj mehaničkoj i hemijskoj obradi.

69. Varenje u želucu. Sastav i svojstva želučanog soka. Regulacija želučane sekrecije. Faze odvajanja želudačnog soka. Osobine želučane sekrecije tokom varenja proteina, masti, ugljikohidrata.

U želucu se hrana pomiješana sa pljuvačkom i sluzi zadržava od 3 do 10 sati radi mehaničke i hemijske obrade. Želudac obavlja sljedeće funkcije:

odlaganje hrane;

lučenje želudačnog soka;

miješanje hrane sa probavnim sokovima;

njegova evakuacija - kretanje u dijelovima u KDP;

apsorpcija u krv male količine tvari primljenih s hranom;

izlučivanje (izlučivanje) zajedno sa želučanim sokom u šupljinu želuca metabolita (urea, mokraćna kiselina, kreatin, kreatinin), tvari koje ulaze u tijelo izvana (soli teških metala, jod, farmakološki preparati);

stvaranje aktivnih supstanci (inkrecija) uključenih u regulaciju aktivnosti želučanih i drugih probavnih žlijezda (gastrin, histamin, somatostatin, motilin itd.);

baktericidno i bakteriostatsko djelovanje želučanog soka);

uklanjanje nekvalitetne hrane, sprječavajući je da uđe u crijeva.

Želučani sok luče žlijezde koje se sastoje od glavnih (glandulociti, luče enzime), parijetalnih (peritalne, luče HCl) i pomoćnih (mukociti, luče sluz) ćelija. U fundusu i tijelu želuca, žlijezde se sastoje od glavnih, parijetalnih i pomoćnih ćelija. Pilorične žlijezde se sastoje od glavnih i pomoćnih ćelija i ne sadrže parijetalne ćelije. Sok pilorične regije je bogat enzimima i mukoidnim supstancama i ima alkalnu reakciju. Sok fundusa želuca je kiseo.

Količina i sastav želudačnog soka:

U toku dana osoba luči od 1 do 2 litre želudačnog soka. Količina i sastav zavise od prirode hrane, njenih reakcionih svojstava. Želudačni sok ljudi i pasa je bezbojna prozirna tekućina kisele reakcije (pH = 0,8 - 5,5). Kiselu reakciju osigurava HCl. Želudačni sok sadrži 99,4% vode i 0,6% čvrste materije. Suvi ostatak sadrži organske (proizvodi hidrolize proteina, masti, mliječne kiseline, uree, mokraćne kiseline itd.) i neorganske (soli Na, K, Mg, Ca, jedinjenja rodanida). Želudačni sok sadrži enzime:

proteolitički (razgrađuju proteine) - pepsin i gastriksin;

Pepsin se oslobađa u neaktivnom obliku (pepsinogen) i aktivira HCl. Pepsin hidrolizira proteine do polipeptida, peptona, albumoze i djelomično do aminokiselina. Pepsin je aktivan samo u kiseloj sredini. Maksimalna aktivnost se manifestuje pri pH = 1,5 - 3, zatim njegova aktivnost slabi i deluje gastriksin (pH = 3 - 5,5). Ne postoje enzimi koji razgrađuju ugljikohidrate (škrob) u želucu. Varenje ugljikohidrata u želucu amilaze pljuvačke dok se himus potpuno ne oksidira. U kiseloj sredini amilaza nije aktivna.

ZnačenjeHCl:

pretvara pepsinogen u pepsin, stvara optimalno okruženje za djelovanje pepsina;

omekšava proteine, pospješuje njihovo bubrenje i na taj način ih čini pristupačnijim za djelovanje enzima;

podstiče sirenje mlijeka;

pod njegovim utjecajem u duodenumu i tankom crijevu nastaju brojni enzimi: sekretin, pankreozimin, holecistokinin;

stimulira motoričku funkciju gastrointestinalnog trakta;

ima baktericidno i bakteriostatsko djelovanje.

Vrijednost sluzi (mukoida) u želucu:

štiti želučanu sluznicu od štetnog djelovanja mehaničkih i kemijskih iritansa hrane;

adsorbira enzime, stoga ih sadrži u velikim količinama i time pojačava enzimsko djelovanje na hranu;

adsorbira vitamine A, B, C, štiti ih od uništenja želučanim sokom;

sadrži tvari koje stimuliraju aktivnost želučanih žlijezda;

sadrži Castle faktor, koji pospješuje apsorpciju vitamina B12.

Na prazan želudac kod osobe se želudačni sok ne luči ili se luči u maloj količini. Na prazan želudac prevladava sluz, koja ima alkalnu reakciju. Lučenje želudačnog soka nastaje tokom pripreme za obrok (sok od vatre po Pavlovu) i dok je hrana u želucu. Istovremeno razlikuju:

latentni period je vrijeme od početka unosa hrane u želudac do početka lučenja. Latentni period zavisi od ekscitabilnosti želudačnih žlezda, od svojstava hrane, od aktivnosti nervnog centra koji reguliše želučanu sekreciju.

period cijeđenja soka- nastavlja se sve dok je hrana u stomaku.

Period nakon efekta.

Regulacija želučane sekrecije (RGS):

Trenutno istaknuti:

kompleksno-refleksna faza RHD;

humoralna faza RHD, koja se dijeli na želučanu i crijevnu.

Složena refleksna faza uključuje bezuslovne reflekse i mehanizme uslovljenog refleksa RHD. Složenu refleksnu fazu Pavlov je pažljivo proučavao u eksperimentima sa imaginarnim hranjenjem (pokazivanje hrane - mehanizam uslovnog refleksa). Parasimpatički i simpatički nervi su od velikog značaja u RHD. Pavlovljevi eksperimenti sa transekcijom nerava pokazali su da parasimpatički nervi pojačavaju sekreciju, dok je simpatički oslabljuju. Isti obrasci se primjećuju i kod ljudi. Oblongata medulla regulira lučenje i osigurava probavu u želucu. Hipotalamus procjenjuje hranu i njene potrebe za tijelo. KGM obezbeđuje formiranje ponašanja u ishrani.

Faza gastrične sekrecije stimulisati:

hranu koja ulazi u stomak. Nadražuje receptore u sluznici želuca, stvaraju akcione potencijale, koji u obliku nervnih impulsa duž aferentnih nerava ulaze u probavni centar u produženoj moždini. Pobuđuje se i šalje nervne impulse duž eferentnih nerava (n. vagus) i pojačava sekreciju.

gastrin koji proizvodi sluznica želuca stimulira oslobađanje HCl.

histamin koji proizvodi sluznica želuca.

proizvodi hidrolize proteina (aminokiseline, peptidi).

bombesin - stimuliše proizvodnju gastrina od strane G-ćelija.

Faza gastrične sekrecije uspori:

sekretin - proizvodi sluznica tankog crijeva;

holecistokinin-pankreozimin;

intestinalni enzimi (GIP - želudačni intestinalni peptid i VIP-harmon, somatostatin, enterogastron, serotonin);

Himus, koji dolazi iz želuca u duodenum, inhibira oslobađanje HCl u želucu.

faza crevne sekrecije stimulisati:

kiseli himus koji ulazi u crijevo iz želuca iritira mehanoreceptore i hemoreceptore, oni stvaraju AP, koji u obliku NI preko aferentnih nerava ulaze u probavni centar u produženoj moždini. Pobuđuje se i šalje nervne impulse duž eferentnih nerava (n. vagus) do žlijezda želuca, stimulirajući njihovu funkciju.

enterogastrin - luči crijevna sluznica, ulazi u krvotok i djeluje na žlijezde želuca.

proizvodi hidrolize proteina. U crijevima se apsorbiraju u krv i s njom ulaze u žlijezde želuca, stimulirajući njihovu funkciju.

faza crevne sekrecije uspori:

produkti hidrolize masti i škroba. U crijevima se apsorbiraju u krv i s njom ulaze u žlijezde želuca, inhibirajući njihovu funkciju.

secretin.

holecistokinin-pankreozimin.

enterogastron.

Želučana sekrecija tokom varenja raznih nutrijenata.

Prilagođavanje sekretornog aparata želuca prirodi hrane je zbog njenog kvaliteta, količine i ishrane. Klasičan primjer adaptivnih reakcija želučanih žlijezda proučava I.P. Pavlovljeva reakcija probavnih žlijezda kao odgovor na obrok koji sadrži uglavnom ugljikohidrate (hljeb), proteine (meso), masti (mlijeko).

Najefikasniji stimulans lučenja je proteinska hrana. Proteini i proizvodi njihove probave imaju izraženo djelovanje soka. Nakon konzumiranja mesa razvija se prilično snažno lučenje želudačnog soka sa maksimumom u 2. satu. Traje oko 7 sati. Produžena mesna dijeta dovodi do povećanja želučane sekrecije svih iritansa hrane, povećanja kiselosti i probavne snage želučanog soka. To sugerira da pod utjecajem jakih uzročnika sekrecije dolazi do stabilnog restrukturiranja aktivnosti želučanih žlijezda i mehanizama njihove regulacije.

hrana sa ugljenim hidratima(hljeb) - slabiji uzročnik lučenja želudačnog soka. Hleb je siromašan hemijskim stimulansima sekrecije, pa se nakon uzimanja razvija sekretorni odgovor sa maksimumom u 1. satu (refleksno odvajanje soka), a zatim naglo opada i dugo ostaje na niskom nivou (zbog do slabe mobilizacije humoralnih mehanizama ekscitacije glandulocita). Dugotrajnom ishranom osobe ugljikohidratima smanjuje se kiselost i probavna moć soka, što je posljedica prilagođavanja želučanih žlijezda na hranu koja sadrži malu količinu, čiji proizvodi nepotpune hidrolize podstiču proizvodnju hlorovodonične kiseline i pepsinogena.

Masti mlijeko izaziva želučanu sekreciju u 2 faze: inhibitorni i ekscitatorni. To objašnjava činjenicu da se nakon uzimanja masne hrane maksimalno lučenje soka uočava tek do kraja 3. sata. Prve porcije mlijeka koje su dospjele iz želuca u dvanaestopalačno crijevo djeluju inhibirajuće na lučenje želudačnog soka. Kao rezultat dugotrajne ishrane masnom hranom dolazi do povećanja želučane sekrecije na sve iritanse hrane zbog druge polovine sekretornog perioda. Probavna moć soka kada se masti koriste u hrani je manja u odnosu na sok koji se oslobađa za meso, ali veća nego kada jedemo hranu s ugljikohidratima.

Količina hranjivog soka, njegova kiselost i proteolitička aktivnost također zavise od količine i konzistencije uzete hrane. Kako se količina hrane povećava, povećava se lučenje želudačnog soka.

Jedna od težih manifestacija akutnog cerebrovaskularnog infarkta su poremećaji gutanja s poremećenim unosom hrane iz usne šupljine u jednjak (orofaringealna, orofaringealna, „visoka“ disfagija), koji se tradicionalno smatraju u okviru bulbarnog ili pseudobulbarnog sindroma.

Moždani udar kao uzrok poremećaja gutanja čini 25% slučajeva svih neuroloških bolesti, prvenstveno infarkta mozga (80%). Istovremeno, disfagija u akutnom periodu moždanog udara bilježi se u 64-94% slučajeva, najčešće u prvih 3-10 dana; u periodu oporavka - kod 23-50% pacijenata, a oko 11% pacijenata u fazi rehabilitacije još uvijek treba hranjenje sondom. Smrtnost pacijenata sa moždanim udarom sa disfagijom iznosi 27-37%.

Opasnost od poremećaja gutanja leži u visokom riziku od razvoja respiratornih komplikacija, aspiracijske upale pluća, dehidracije tkiva i aktivacije kataboličkih procesa zbog pothranjenosti.

Sve u svemu, infekcije donjeg respiratornog trakta se razvijaju u 12-30% pacijenata sa moždanim udarom. U bolesnika s poremećajima gutanja aspiraciona pneumonija se razvija u 30-48% slučajeva. Jedan od glavnih načina da mikroorganizmi uđu u respiratorni sistem je aspiracija sadržaja usne šupljine i nazofarinksa, što se uočava kod 40-50% pacijenata sa moždanim udarom i povećava rizik od razvoja upale pluća za 5-7 puta.

Prisustvo disfagije kod pacijenata sa moždanim udarom i razvijenom upalom pluća povećava smrtnost za 2,5-3 puta. Rendgenski pregled otkriva manifestacije disfagije kod pacijenata sa moždanim udarom u 80% slučajeva i znakove aspiracije hranom - u 45-56%.

Otkrivanje fluoroskopskih znakova smanjenja ili izostanka faringealnog refleksa povećava rizik od razvoja infektivnih bolesti respiratornog sistema (IDDS) za 12 puta, a rizik od razvoja perzistentne disfagije usko je povezan s otkrivanjem fluoroskopskih manifestacija gutanja sadržaja usne šupljine uoči larinksa ili odložene evakuacije sadržaja usne šupljine, kao i uz prisustvo bilo kakvih kliničkih znakova poremećaja gutanja.

Kombinacija kliničkih ishoda kao što su perzistentna disfagija, razvoj IDDS-a ili fluoroskopski znakovi aspiracije češće se otkrivaju kod pacijenata s gutanjem sadržaja usne šupljine u larinks, uz njegovu odloženu evakuaciju, kod pacijenata starijih od 70 godina. i kod muških pacijenata.

Uz aspiraciju, rizik od razvoja pneumonije povećava depresija svijesti i boravak na vještačkoj ventilaciji pluća (ALV), ishrana preko nazogastrične sonde, starost, višestruka lokalizacija žarišta moždanog udara, infarkt miokarda, arterijska hipertenzija, fibrilacija atrija, prethodna bolesti plućnog sistema, dijabetes melitus, inhibitori gastroprotektivne pumpe.

Zbrinjavanje pacijenata sa upalom pluća u jedinici intenzivne njege za pacijente s moždanim udarom smanjuje 30-dnevnu smrtnost za 1,5 puta.

Faktori koji povećavaju rizik od razvoja upale pluća kod pacijenata sa moždanim udarom:

Aspiracija.
Ugnjetavanje svijesti.
Nalaz na IVL.
Hranjenje kroz nazogastričnu sondu.
Starije godine.
Višestruka lokalizacija žarišta moždanog udara.
Infarkt miokarda.
Arterijska hipertenzija.
Atrijalna fibrilacija.
Prethodne bolesti plućnog sistema.
Dijabetes.
Uzimanje inhibitora protonske pumpe.

Istovremeno, razvoj rane (do 72 sata) upale pluća određen je prisustvom prethodnih moždanih udara, težinom stanja pacijenta, lokalizacijom lezija u moždanom deblu ili malom mozgu, a kasne (nakon 72 sata) - prisustvom kardiodilatacije, prethodnom patologijom pluća i komom.

Svi pacijenti sa moždanim udarom, bez obzira na težinu lezije, treba da budu podvrgnuti standardizovanom skriningu na disfagiju, što statistički značajno smanjuje rizik od razvoja bolničke pneumonije i zahteva standardne protokole za skrining na disfagiju u ustanovama.

Patogeneza poremećaja gutanja povezana je sa razvojem bulbarnog sindroma u 13,5% slučajeva, pseudobulbarnog sindroma u 31,2% i sindroma poremećaja formiranja bolusa hrane u 55,3%. Znaci više sindroma mogu se kombinirati kod istog pacijenta.

Kod hemisfernog moždanog udara opažena je teža disfagija i češće respiratorne komplikacije s bilateralnom lokalizacijom lezija (kod 55,5 odnosno 66,6% pacijenata), rjeđe s desnom hemisferom (37,5 i 25%) i lijevom hemisferom (23 i 15). , 3%) lokalizacija žarišta.

Bilateralno oštećenje kortikalno-nuklearnih puteva uzrok je razvoja pseudobulbarnog sindroma, desnostrana lokalizacija procesa uz zahvatanje kortikalnih i subkortikalnih struktura uzrokuje poremećaj gnostičke komponente funkcije gutanja, a lijevo- bočna lokalizacija uzrokuje razvoj bukalno-lingvalne, oralne apraksije, koja također uzrokuje poremećaje gutanja. Oštećenje malog mozga može uzrokovati i razvoj disfagije zbog neusklađenosti mišića jezika i ždrijela.

Istovremeno, desna hemisferna lokalizacija žarišta moždanog udara kombinira se s dominantnim kršenjem pokretanja čina gutanja, poremećajima faringealne faze procesa gutanja, visokim rizikom od aspiracije i sporim oporavkom. funkcija gutanja (više od 2-3 tjedna) na pozadini manjih smetnji u oralnom prolazu bolusa hrane.

Levohemisferni udari praćeni su poremećajima oralne faze čina gutanja sa lošom obradom bolusa hrane, poremećajem tranzita hrane u usnoj šupljini, poremećajem u kontroli salivacije i osjećajem otežanog pomicanje mišića usana i jezika uz brži oporavak, najčešće u roku od 1-3 sedmice.

Kod moždanog udara s obostranim oštećenjem hemisfera dolazi do kršenja i oralne i faringealne faze gutanja s prevladavanjem oralne disfunkcije i dužim oporavkom.

Kod moždanog udara dolazi do izoliranog ili kombiniranog kršenja oralne i faringealne faze gutanja sa značajnim povećanjem rizika od aspiracije i respiratornih komplikacija i sporim oporavkom.

Sa hemisferičnom (supratentorijalnom) lokalizacijom ishemijskih žarišta, najviše su povezana s razvojem disfagije zahvaćena područja smještena u unutrašnjoj kapsuli, primarni somatosenzorni, motorni i dodatni motorni korteks, orbitalno-frontalni korteks, subkortikalna jezgra - putamen, kaudatno jezgro i ostalih bazalnih ganglija, za razliku od žarišta smještenih u insuli i u temporo-parijetalnom korteksu.

Istovremeno, nakon korekcije podataka uzimajući u obzir težinu moždanog udara prema NIHSS skali i volumen lezije, statistički značaj ovog odnosa ostao je samo za lezije sa oštećenjem unutrašnje kapsule.

Prisutnost disfagije kod pacijenata s moždanim udarom povećava troškove liječenja i rehabilitacije preživjelih pacijenata za više od 6 puta, uzimajući u obzir trajanje obnavljanja poremećene funkcije: videofluoroskopija 6 mjeseci nakon pojave moždanog udara otkriva subkliničke znakove poremećaja gutanja u više od 50% preživjelih pacijenata.

Anatomija i fiziologija čina gutanja

Aferentne strukture koje obezbeđuju čin gutanja su receptori koji se nalaze na sluznici jezika, nepca, ždrijela, centripetalna vlakna i senzorna jezgra V, IX i X para kranijalnih nerava, te eferentno - motorna jezgra V, VII, IX. , X i XII parovi kranijalnih nerava i njihova centrifugalna vlakna do prugastih mišića jezika, obraza, mekog nepca, ždrijela i gornje trećine (cervikalnog dijela) jednjaka.

Centralnu kariku čine matični centri regulacije gutanja, koji su jezgra retikularne formacije moždanog stabla i nalaze se u dorzolateralnim dijelovima produžene moždine s obje strane ispod jezgara solitarnog trakta, kortikalnog centri gutanja smješteni u stražnjim dijelovima frontalnih režnjeva, kortikalni centri ovih senzornih i motoričkih analizatora u pre- i postcentralnom girusu, centri prakse i gnoze u parijetalnim režnjevima (precuneus), mehanizmi pamćenja i voljnog pokretanja (otočić, cingularni girus, prefrontalni korteks), kao i međusobne veze svih ovih formacija.

Fiziološki, čin gutanja je refleks i sastoji se od 3 faze (oštećenje nervnog sistema uzrokuje kršenje prve dvije faze):

usmeno (oralno) - proizvoljno,
(oro) faringealni (faringealni, orofaringealni) - brzo, kratko nevoljno;
ezofagealni (ezofagealni) - sporo, dugotrajno nevoljni.

Matični centri regulacije gutanja povezani su sa respiratornim i vazomotornim centrima retikularne formacije, što osigurava zadržavanje daha i povećanje srčane aktivnosti pri gutanju. Kortikalni centri gutanja sprovode dobrovoljnu regulaciju čina gutanja.

Kliničke manifestacije poremećaja gutanja

Klinička slika sindroma disfagije uzrokovana je centralnom ili perifernom parezom mišića jezika, mekog nepca i mišića ždrijela, a manifestuje se sljedećim: simptomi:

otežano žvakanje, taloženje hrane iza tercijarnog obraza;
gubitak hrane iz usta tokom jela;
slinjenje ili nemogućnost gutanja pljuvačke;
poremećaji gutanja;
regurgitacija;
gušenje prilikom gutanja pljuvačke, tečne ili tečne hrane;
kašljanje ili kašljanje prije, za vrijeme ili nakon gutanja;
promjena kvaliteta glasa tokom ili nakon gutanja;
otežano disanje, kratak dah nakon gutanja.

Holistička klinička slika poremećaja gutanja određena je temom patološkog procesa i može varirati ovisno o hemisfernoj ili stabnoj lokalizaciji lezije, a može biti praćena i drugim popratnim simptomima „u susjedstvu“.

S ponovljenim (uključujući lakunarne i "tihe") kortikalne i subkortikalne (hemisferne) moždane udare (u slučaju bilateralnih lezija kortikobulbarnog trakta) - klinika pseudobulbarni sindrom:

kršenje funkcije žvakanja i opuštanje donje čeljusti (centralna pareza žvačnih mišića);
disfunkcija gutanja u oralnoj fazi (kršenje formiranja bolusa hrane i njegovo promicanje do korijena jezika) zbog poremećenih pokreta jezika ili obraza (centralna pareza mišića jezika ili obraza);

prateći simptomi:

afazija (sa kortikalnim udarima u dominantnoj hemisferi);
dizartrija (sa subkortikalnim udarima ili kortikalnim udarima u nedominantnoj hemisferi), uzrokovana centralnom parezom artikulacijskih mišića - jezika, mekog nepca, grkljana, obraza i usana;
refleksi oralnog automatizma;
nasilan smeh i plač;
bukolingvalna (bukalno-jezična, oralna) apraksija;

Sa udarima stabljike - klinika bulbarni sindrom:

gušenje pri gutanju pljuvačke, tečne ili tekuće hrane, zbog prodiranja njihovih čestica u larinks i dušnik;
otkrivanje čvrstih ostataka hrane u bukalnim džepovima, zbog pareze mišića jezika ili obraza;
ulazak tekuće ili tekuće hrane u nos, zbog pareze mišića mekog nepca;
poteškoće pri gutanju čvrste hrane zbog pareze mišića konstriktora ždrijela;
nasolalia-nazalna, "nosna" nijansa glasa, zbog nepotpunog preklapanja palatinske zavjese ulaza u nazofaringealnu šupljinu;
osjećaj knedle u grlu;
disfonija - promjena zvučnosti i tembra glasa, zbog pareze pravih glasnih žica; glas postaje hrapav, hrapav, jačina fonacije se smanjuje do afonije, sa očuvanjem samo šapatom;
dizartrija uzrokovana perifernom parezom mišića jezika, mekog nepca, larinksa;
poremećaji srčanog ritma u obliku tahikardije, respiratornog ritma;

Razvojni simptomi aspiracija:

gušenje ili kašalj nakon gutanja;
kratak dah ili otežano disanje, gušenje nakon gutanja;
promjena u kvaliteti glasa nakon gutanja - "mokar", "klokotanje" glasa, promuklost, privremeni gubitak glasa;
modifikovani dobrovoljni kašalj.

Više od 2/3 slučajeva aspiracije je klinički neprimjetno i otkriva se već u fazi aspiracijske pneumonije („tiha“, „tiha“ aspiracija).

Postoje 3 vrste aspiracije:

1) pregutanje - aspiracija se javlja tokom žvakanja hrane u pripremi za gutanje;

2) intraglotična - aspiracija nastaje kada hrana prolazi kroz ždrelo;

3) nakon gutanja - aspiracija nastaje zbog činjenice da dio hrane ostaje na stražnjoj strani ždrijela i ulazi u disajne puteve kada se otvore prvim dahom nakon gutanja.

Prije početka hranjenja bolesnika s moždanim udarom, potrebno je procijeniti funkciju gutanja. Kao rezultat procjene prediktora aspiracije prije i nakon testa gutanja vode, utvrđuje se rizik od aspiracije: visok - u slučaju detekcije dva ili više prediktora i nizak - u prisustvu jednog prediktora; Ne postoji rizik od aspiracije ako se ne identifikuju ovi prediktori:

prije testa: dizartrija; disfonija;
modificirani, abnormalni kašalj;
smanjen ili odsutan faringealni refleks;
odmah nakon gutanja vode - kašalj;
u roku od 1 minute nakon gutanja vode - promjena u glasu (traže da izgovore glas "a" otegnuto).

Metode za proučavanje funkcije gutanja

kliničke i anamnestičke;
klinički i neurološki;
klinički i instrumentalni.

Anamnestička metoda

Podaci o kršenju gutanja mogu se dobiti intervjuisanjem samog pacijenta, njegove rodbine ili njegovatelja, kao i iz izvještaja medicinskog osoblja.

Potrebno je obratiti pažnju na nekontrolisanu salivaciju, curenje tečnosti iz usta, apraksiju ili lošu koordinaciju mišića orofaringeusa, slabost mišića lica, gušenje, kašalj, otežano disanje ili napade gušenja pri gutanju, poteškoće pri započinjanju gutanja, priroda hrane koja uzrokuje disfagiju, regurgitaciju nosa, promjene u kvaliteti glasa nakon gutanja - pojava nazalnog ili "mokrog" tona glasa, stanje respiratorne funkcije u mirovanju.

Istovremeno, pacijent se ne može žaliti na poremećaj gutanja zbog oslabljenog saznanja o činjenici disfagije ili smanjene osjetljivosti u usnoj šupljini ili u ždrijelu, što zahtijeva određivanje rizika od aspiracije objektivnim testovima.

Klinička studija funkcije gutanja

Klinička studija se sastoji u obavljanju neurološkog pregleda radi postavljanja topikalne i kliničke dijagnoze općenito, a posebno određivanja stanja funkcije gutanja.

Klinički pregled čina gutanja uz krevet je osnova za ispitivanje funkcije gutanja. Istovremeno, sigurnost faringealnog refleksa nije uvijek pokazatelj sigurnog gutanja. Kod gotovo polovine pacijenata aspiracija nije praćena klinički izraženim manifestacijama - tzv. "tiha" aspiracija.

Klinički pregled stanja funkcije gutanja uključuje:

pregled mekog nepca u mirovanju;
pregled mekog nepca tokom fonacije;
određivanje palatinskih i faringealnih refleksa;
obavljanje testa gutanja.

Prilikom pregleda mekog nepca u mirovanju potrebno je obratiti pažnju na odstupanje palatinske uvule od srednje linije prema zdravoj strani i opuštenost nepčanog zavjesa na strani pareze mišića mekog nepca.

Prilikom fonacije, pokretljivost palatinske zavjese i uvule mekog nepca utvrđuje se razvučenim izgovorom glasova "a" i "e". Istovremeno, dolazi do povećanja odstupanja palatinske uvule od srednje linije prema zdravoj strani i zaostajanja ili nedostatka zatezanja nepčane zavjese na strani pareze mišića mekog nepca.

Istraživačka metodologija palatalni refleks: lopaticom dodirujte mukoznu membranu mekog nepca naizmjence sa dvije strane simetrično. Iritacija sluzokože mekog nepca uzrokuje povlačenje palatinske zavjese, podjednako izraženo s obje strane. Odsustvo ili zaostajanje u zatezanju palatinske zavjese na jednoj strani u odnosu na suprotnu ukazuje na parezu ili paralizu mišića mekog nepca (fenomen "bekasne").

Metodologija za proučavanje faringealnog refleksa: lopaticom dotaknite mukoznu membranu stražnjeg zida ždrijela redom simetrično s obje strane srednje linije. Iritacija sluznice stražnjeg zida ždrijela uzrokuje gutanje, a ponekad čak i povraćanje ili pokrete kašlja. Smanjenje težine ili odsustvo ovog odgovora s jedne strane u odnosu na suprotno ukazuje na parezu ili paralizu mišića konstriktora ždrijela.

Bilateralno odsustvo ili simetrično smanjenje palatinskih i faringealnih refleksa možda nije povezano s organskom lezijom mozga.

Opisano je i korišteno dosta varijacija uzoraka s procjenom funkcije gutanja. Ako se sumnja na aspiraciju, radi se test gutanja ("prazan" test gutanja) u obliku gutanja vlastite pljuvačke pacijenta. Postoje i drugi slični testovi, kada se pacijentu daje mala količina vode u kašičici, ili test sa 3 kašičice vode, koji nude da se popije naizmjence i nakon svakog od njih uočava se pojava znakova aspiracije (kašalj, promjena zvučnosti glasa).

Ako su ovi testovi uspješni, provodi se sam test gutanja koji postoji u 2 verzije: test gutanja u vodi i provokativni test gutanja.

Metodologija za provođenje testa gutanja vode(Test gutanja vode): od pacijenta se traži da proguta 90 ml (varijacije u različitim klinikama - od 30 do 150 ml) vode iz šolje bez prestanka. Pojava u roku od jedne minute ovog kašlja ili grubog "mokrog" glasa ukazuje na prisustvo disfagije.

Provokativni test gutanja je dvofazni, rjeđe se koristi i pomaže u otkrivanju latentnog oblika disfagije.

Metodologija izvođenja provokativnog testa gutanja(Test provokacije vode, Test provokacije gutanja): bolus kroz mali nazalni kateter (unutrašnji prečnik 0,5 mm) u gornji deo grla uliti 0,4 ml destilovane vode, zatim još 2 ml, što izaziva nevoljno gutanje. Latentno vrijeme se mjeri štopericom od trenutka unošenja vode do početka pokreta gutanja, što se manifestuje vizuelno uočenim karakterističnim pokretom larinksa.

Kako bi se objektivno potvrdila disfagija, radi se i test gutanja s vremenskim određivanjem vremena gutanja vode. U nedostatku faringealnog refleksa, ovaj test nije moguće u potpunosti izvesti, kao ni dijagnosticirati aspiraciju.

Metoda provođenja testa gutanja "na neko vrijeme": Od pacijenta se traži da popije 150 ml vode iz čaše što je brže moguće. U tom slučaju se bilježi vrijeme pražnjenja čaše i broj gutljaja, a zatim se računa brzina gutanja i prosječna zapremina gutljaja. Brzina gutanja ispod 10 ml/s ukazuje na prisustvo disfagije.

Test gutanja je moguće dopuniti hranom, kada se pacijentu ponudi da proguta mali komadić pudinga koji se stavlja na zadnju stranu jezika.

Instrumentalne metode za procjenu disfagije

Instrumentalne metode za procjenu disfagije i aspiracije kod pacijenata s moždanim udarom također su prilično brojne:

videofluoroskopija;
transnazalna fibroendoskopija;
pulsna oksimetrija;
elektromiografija submentalne mišićne grupe.

Videofluoroskopija(videofluoroskopija, videofluoroskopija gutanja sa barijumom) je zlatni standard za procjenu gutanja, obično se izvodi u bočnoj projekciji, omogućava vizualizaciju svih faza gutanja, prikaz mehanizma disfagije i identifikaciju "tihe" aspiracije.

Najčešće se aspiracija razvija kao posljedica disfunkcije gutanja u faringealnoj fazi, kada dolazi do poremećaja u zatvaranju larinksa ili pareze ždrijelnih mišića. Cilj istraživanja je utvrditi konzistenciju hrane koja ne izaziva disfagiju, te držanje ili manevar koji pacijentu osigurava sigurno gutanje.

Tehnika video fluoroskopije gutanja: pacijent sjedi pod kutom od 45-90° i apsorbira tekućinu ili hranu različite konzistencije, zasićenu barijumom. Ukupno vrijeme učenja je 10-15 minuta. Snimak se može sačuvati i reprodukovati u usporenom snimku kako bi se procenilo gutanje i aspiracija disajnih puteva.

Međutim, gustina barijuma se značajno razlikuje od gustine normalne hrane, pa stoga prolaz barijuma još uvek ne može u potpunosti proceniti rizik od aspiracije kod konvencionalnih proizvoda. Međutim, ne postoji standardni protokol za volumen i konzistenciju primijenjenog barija, postupak videofluoroskopije je relativno složen i naporan, te nije moguće pregledati pacijente kojima je teško zadržati uspravan položaj.

Neradiološki zlatni standard za funkcionalnu dijagnostiku poremećaja gutanja i procjenu morfoloških uzroka disfagije posljednjih 25 godina je transnazalna fibroendoskopija(nazo-endoskopija, fiber-optic endoskopska procjena gutanja), koja omogućava video praćenje čina gutanja u realnom vremenu i snimanje video slike za naknadnu analizu.

Tehnika transnazalne fibroendoskopije: nazoendoskop se provlači kroz nos i postavlja do nivoa uvule ili mekog nepca na način da se pruža pogled na ždrijelo i larinks. Studija je sigurna i može se ponavljati koliko god je potrebno. Kao rezultat, procjenjuju se anatomske karakteristike ždrijela i larinksa, fiziologija čina gutanja, prolaz hrane iz usne šupljine u ždrijelo, prisutnost aspiracije i odgovor na kompenzacijske manevre.

Procedura transnazalne fibroendoskopije također pruža mogućnost utvrđivanja konzistencije hrane koja ne uzrokuje disfagiju, te držanja ili manevra koji osigurava sigurno gutanje za pacijenta.

Praćenje stepena zasićenosti krvi kiseonikom tokom testova gutanja pored kreveta povećava pozitivnu prediktivnu vrednost skrininga na 95% i omogućava otkrivanje do 86% slučajeva aspiracije uz minimiziranje unosa oralne tečnosti - dovoljno je 10 ml vode.

Principi vođenja pacijenata sa moždanim udarom i poremećajima gutanja

Općeprihvaćeni standard njege za pacijenta sa moždanim udarom je brza procjena funkcije gutanja. Skrining na disfagiju treba obaviti što je prije moguće nakon hospitalizacije pacijenta (čim to stanje pacijenta dozvoljava), prije početka uzimanja oralnih lijekova, tekućine ili hrane, ali najkasnije 24 sata nakon prijema u bolnicu.

Praćenje poremećaja gutanja treba provoditi svakodnevno tokom cijelog perioda hospitalizacije. Najčešće se kod moždanog udara sigurnost gutanja vraća u roku od nekoliko dana do nekoliko sedmica (u većini slučajeva u periodu do 3 mjeseca), što je u velikoj mjeri posljedica funkcionalne reorganizacije motoričkog korteksa neoštećene hemisfere. U budućnosti, ako disfagija perzistira, poremećaji gutanja se procjenjuju svaka 2-3 mjeseca tokom prve godine, zatim svakih 6 mjeseci.

Strategija za prevenciju komplikacija i vraćanje normalnog gutanja uključuje direktne i indirektne metode.

Direktne metode:

optimizacija položaja pacijenta sa moždanim udarom tokom obroka;
modifikacija konzistencije hrane i pića;
pravila sigurnog gutanja;
kompenzacijske tehnike tokom gutanja.

Indirektne metode:

rehabilitacijske orofaringealne vježbe;
stimulacija struktura usne šupljine i ždrijela:
transkutana i intrafaringealna električna stimulacija;
toplinska taktilna stimulacija;
transkranijalna magnetna stimulacija motornih projekcijskih zona usne šupljine i ždrijela;
akupunktura;
bihevioralna terapija.

Skrining testovi

Skrining testovi su usmjereni na ranu procjenu disfagije uz krevet i mogu ih izvoditi bolničari tima za moždani udar. Svrha ankete je:

procenu nivoa svesti pacijenta i njegove sposobnosti da učestvuje u pregledu, kao i procenu stepena posturalne kontrole (sposobnost da samostalno ili uz oslonac sedi u uspravnom položaju), što generalno određuje mogućnost oralnog hranjenje;
praćenje oralne higijene i stepena kontrole oralne sekrecije;
promatranje manifestacija kršenja orofaringealne faze gutanja (kratkoća daha, kašlja, "mokri" glas);
procjena kvaliteta glasa pacijenta, funkcije mišića i osjetljivosti usne šupljine i početnih dijelova ždrijela, sposobnosti kašlja;
ako je potrebno, testovi gutanja vode (za procjenu rizika od aspiracije).

Primjeri skrining testova koji se koriste u svjetskoj praksi:

Massey Bedside Swallow Screen (2002);
Vremenski test gutanja i upitnik (1998);
Alat za skrining akutne neurološke disfagije (STAND) (2007);
Standardizirana procjena gutanja (SSA) (1993, 1996, 1997, 2001);
Gugging Swallowing Screen (GSS) (2007);
Skrining test gutanja uz krevet u Torontu (TOR-BSST) (2009);
Bames-Jewish Hospital moždani udar disfagija screen (BJH-SDS) (2014).

Nije definisan jedinstven test koji je opšte prihvaćen za sve klinike, međutim, GSS i TOR-BSST testovi su pokazali najveću osetljivost i specifičnost. Istovremeno, upotreba 8 ili 10 kašičica vode u testu povećava osetljivost TOR-BSST testa sa 79% kada se koristi 5 kašika na 92% i 96% kada se koristi 8 odnosno 10 kašika.

U komparativnoj studiji sa videofluoroskopijom, BJH-SDS skrining test je pokazao senzitivnost i specifičnost za otkrivanje disfagije od 94 i 66%, respektivno, a za otkrivanje aspiracije 90 i 50%.

Ako skrining otkrije znakove disfagije, onda se vrši potpuna procjena gutanja pomoću ASHA testa kako bi se razjasnili uzroci, priroda (koja faza gutanja je poremećena) i težina kršenja. Istovremeno, procjena uključuje detaljnu kontrolu faza gutanja, motoričkog i senzornog statusa usne šupljine, te analizu podataka iz anamneze. Ako je potrebno, propisana je instrumentalna studija funkcije gutanja.

Kontrola ishrane i pravila hranjenja bolesnika s disfagijom

Neophodno je kontrolisati konzistenciju i zapreminu hrane kako bi se poboljšao tranzit bolusa hrane. Uobičajena je praksa da se menja konzistencija hrane i tečnosti (neophodna je promena na meku hranu i gustu tečnost), kao i zabrana uzimanja hrane na usta za najteže bolesnike. Međutim, ako je moguće, preferira se oralno hranjenje.

Za prevenciju aspiracije kod pacijenata sa poremećajima gutanja neophodna je pravilna organizacija procesa hranjenja i odabir konzistencije hrane. Istovremeno, ne postoji jedinstvena dijeta za disfagiju. Standardi za modifikaciju čvrste i tekuće hrane kod pacijenata sa moždanim udarom i poremećajima gutanja razlikuju se od zemlje do zemlje.

Pravila za ishranu pacijenata sa moždanim udarima sa poremećajima gutanja:

pacijenti s postojećom aspiracijom trebali bi početi jesti tek nakon što dobiju upute za sprječavanje aspiracije;
neophodna je temeljita revizija usne šupljine prije jela (kako bi se uklonile nakupljene bakterije iz oralne sluznice) i nakon završetka hranjenja (preostala hrana se može aspirirati);
potreba za kontrolom potrebe za korištenjem proteza; zube i proteze treba čistiti najmanje 2 puta dnevno kako bi se osiguralo da je usna šupljina čista;
hranjenje treba obavljati samo u sjedećem položaju (torzo pod uglom od 90 °), s potporom ispod leđa, ako je potrebno, pacijent se može poduprijeti jastucima; ne možete hraniti ležećeg pacijenta;
jelo treba obavljati u opuštenoj atmosferi. Pacijent treba da jede polako i bez ometanja razgovora, televizije, radija;
potrebno je pratiti simptome disfagije tokom obroka i unutar 30 minuta nakon jela; dok unutar 30-60 minuta, položaj pacijenta treba održavati okomito ili blizu njega kako bi se osiguralo čišćenje jednjaka i želučana sekrecija i smanjio refluks;
hranilica treba da bude u visini očiju pacijenta;
istovremeno se može dati samo mala količina hrane, učestalost uzimanja se mora povećati;
prilikom hranjenja, hrana se polaže na nezahvaćenu stranu u malim porcijama;
tokom hranjenja potrebno je osigurati nagib glave prema naprijed, nemoguće je naginjati glavu pacijenta unazad;
hranjenje se vrši čajnom žličicom i malom brzinom (pacijenti sa udarima desne hemisfere su impulzivni i skloni su prebrzo gutanju);
ne preporučuje se upotreba supenih i plastičnih kašika kod pacijenata sa povećanim refleksom ugriza;
potrebno je naučiti bolesnika da uzima hranu i prinosi je ustima rukom ili objema rukama odjednom. Ako može koristiti kašiku za jelo, potrebno je da dršku kašike učinite debljom - tako ćete je lakše držati (možete koristiti komad gumenog creva ili napraviti dršku od drveta);
u trenutku gutanja hrane potrebno je okrenuti glavu u smjeru lezije - prema paretičkim mišićima ždrijela ili jezika;
potrebno je osigurati da je gutanje završeno prije nuđenja sljedeće porcije;
ako pacijent ne može apsorbirati tekućinu, morate ga naučiti da pije iz žlice; podstiče se sigurno gutanje iz široke šolje ili čaše;
za podsticanje gutanja može se koristiti slamčica ili čaša za piće sa dugim grlićem, što sprečava naginjanje glave unazad i na taj način smanjuje rizik od aspiracije;
potrebno je naučiti pacijenta da donosi hranu ili tečnost na sredinu usta, a ne na stranu, i da hranu uzima u usta usnama, a ne zubima;
potrebno je naučiti pacijenta da drži zatvorene usne i usta kada žvače ili guta hranu. Ako donja usna visi, pacijenta treba naučiti da je podupire prstima;
nakon jela, morate paziti da u ustima ne ostanu komadići hrane - potrebno je isprati usta ili očistiti usta ubrusom. Ako se pacijent ugušio, potrebno je dati priliku da se iskašlja, dok se ne smije piti, jer tekućina lako prodire u respiratorni trakt.

zahtjevi za hranom prilikom hranjenja pacijenata sa moždanim udarom s poremećajima gutanja:

hrana treba da izgleda ukusno;
dodavanje limunske kiseline u hranu poboljšava refleks gutanja poboljšavajući okus i kiselinu stimulaciju;
hrana treba da bude dovoljno topla, jer pacijentima sa disfagijom treba dosta vremena da je pojedu. Ako pacijent ne osjeća toplu hranu u ustima, hranu treba hraniti na sobnoj temperaturi;
čvrstu i tečnu hranu treba nuditi u različito vrijeme, piće treba dati prije ili poslije jela;
polukrutu hranu najbolje se podnose: tepsije, gusti jogurt, pire povrće i voće, vodene žitarice, žele, sufle, ćufte;
potrebno je odabrati konzistenciju hrane (meka hrana, gusti pire, tečni pire) i tečnost (konzistencija moussea, jogurta, gustog želea, sirupa, vode). U sve tečnosti preporučuje se dodavanje zgušnjivača, poput škroba ili jestivog želatina. Treba imati na umu da je uz više tečne hrane ili pića teže uzeti siguran (bez aspiracije) gutljaj. Supe ili čvrsta hrana mogu se dovesti do homogene mase pomoću blendera ili miksera;
preporuča se sušeno voće i kiselo-mliječni proizvodi (kefir, jogurt), posebno za ležeće bolesnike sa sklonošću ka zatvoru;
Preporučuje se pacijentu osigurati dovoljnu količinu kalijevih soli (sušene kajsije, grožđice, kupus, krompir, smokve) i magnezijuma (žitarice od heljde i ovsene kaše);
potrebno je isključiti iz prehrane namirnice koje često izazivaju aspiraciju - tekućinu normalne konzistencije (voda, sokovi, čaj) ili lako mrvljenu - kruh, kolačiće, orašaste plodove;
ne preporučuju se komadi mesa i citrusi čija se vlakna teško žvaću;
ne preporučuje se mešanje hrane i pića u jednom potezu – preporučljivo je piti pre ili posle obroka.

Općenito, posebna prehrana uključuje 4 različite konzistencije: gustu tekućinu, pasiranu, zgnječenu i meku mljevenu hranu. Kod meke prehrane isključuju se sve tvrde, male i vlaknaste čestice hrane. Istovremeno, meso može imati 3 konzistencije: sjeckano, sjeckano i mljeveno.

seckanu hranu je zapravo polukruta i preferira se u odnosu na pire jer ima više vlaknastih struktura koje podstiču gutanje.

pasirana hrana Ima konzistenciju pudinga i obično se lakše proguta od konvencionalnije dijete jer je dovoljno gust da formira bolus hrane, stimulira osjetljivost oralne sluznice i poboljšava sposobnost gutanja. Istovremeno, prilikom hranjenja pasiranom hranom postoji i opasnost od aspiracije.

Pacijenti koji primaju gustu tečnost imaju manji rizik od razvoja aspiracije u poređenju sa onima koji su primali hranu tečne konzistencije.

Postoje 4 vrste tečne konzistencije:

konzistencija moussea (tečnost se drži na vilici);
konzistencija jogurta (tečnost teče iz vilice u velikim kapima);
konzistencija sirupa (tečnost obavija viljušku, ali se brzo ispušta iz nje);
konzistencija vode (tečnost odmah iscuri iz viljuške).

U akutnom periodu moždanog udara, konzistencija tekućine se odabire ovisno o mogućnostima pacijenta. U ovom slučaju, u početku je poželjno koristiti gustu tečnost za hranjenje (mousse, jogurt, žele, kefir), koju je mnogo lakše progutati nego vodu, jer sporije prolazi kroz orofarinks i tako ostavlja više vremena za pripremu za početak gutanja.

Zatim postepeno, kako se funkcija gutanja obnavlja, prelaze na tečnije tekućine. Prije nego što pacijent povrati funkciju gutanja, potrebno je izbjegavati tekućine uobičajene konzistencije (voda, sokovi, čaj, mlijeko). Ako pacijent jako teško guta tekućinu, možete dodati tekućinu u čvrstu hranu i dovesti hranu do konzistencije tekućeg pirea. Ne preporučuje se upotreba suve hrane - hleba, kolačića, krekera, orašastih plodova.

Zbog činjenice da generalno pacijenti sa moždanim udarom konzumiraju nedovoljne količine tečnosti i karakteriše ih dehidracija, posebno pacijenti kod kojih je aspiracija otkrivena tokom videofluoroskopije, koji primaju gustu tečnost i uzimaju diuretike, potrebno je da unose dovoljnu količinu tečnosti tokom dana.

Kompenzacijske tehnike

promjena položaja glave (okretanje prema leziji - prema paretičkim mišićima ždrijela ili jezika) kako bi se smanjila vjerojatnost aspiracije;
savijanje brade do prsne kosti prije trenutka gutanja hrane, što pomaže u poređenju epiglotisa i ariepiglotičnog nabora i dovodi do zatvaranja disajnih puteva prilikom gutanja;
pored ove tehnike, moguć je istovremeni prednji nagib trupa;
dvostruko gutanje - izvođenje ponovljenih pokreta gutanja kako bi se minimizirao refluks nakon gutanja i spriječila nova aspiracija;
kašalj nakon gutanja - izvođenje pokreta kašlja nakon gutanja hrane kako bi se spriječila aspiracija.

Vježbe rehabilitacije

Reception Shaker- u ležećem položaju podignite glavu na nekoliko sekundi, ponovite ovo 20 puta. Pomaže u poboljšanju otvaranja gornjeg sfinktera jednjaka jačanjem suprahioidnog mišića i na taj način smanjujući ostatke hrane u ždrijelu nakon gutanja;

recepcija Mendelssohna- produžena kontrakcija suprahioidnih mišića kako bi se osiguralo podizanje larinksa, otvaranje gornjeg sfinktera jednjaka i zatvaranje disajnih puteva;

dodirnuti vrhom jezika meko nepce otvorenim ustima, a zatim zatvorenim (6-8 puta);
čvrsto držeći vrh jezika zubima, napravite pokret gutanja (treba da se oseti napetost u grlu i poteškoće na početku gutanja);
gutanje kapi vode iz pipete;
ako je moguće: gutanje pljuvačke, kapi vode, soka ili jednostavno imitacija pokreta gutanja (vežbu izvodite samo nakon konsultacije sa lekarom);

imitacija poznatih pokreta (6-8 puta): žvakanje; kašalj; pokreti povraćanja; zijevanje širom otvorenih usta, bučno uvlačenje zraka; zijevanje sa zatvorenim ustima; slika zviždaljke bez zvuka, koja napreže usnu šupljinu; grgljanje; hrkanje pri udisanju i izdisaju (imitacija osobe koja spava); žvakanje i gutanje griza; gutanje velikog komada; snažno naduvajte obraze i držite ih u tom stanju 5-6 sekundi;

izgovor glasova (6-8 puta): čvrsto izgovorite glasovne glasove "a", "e", "i", "o", "u"; naizmjenično ponavljajte zvukove "i / y". Mišići ždrijela bi se trebali napeti; čvrsto izgovorite glasove "a" i "e" (kao da gurate); isplazite jezik, imitirajte glas "g"; tiho izgovoriti zvuk "y", gurajući naprijed donju vilicu; koliko je vremena potrebno da izdahnete da biste izvukli zvuk "m", zatvarajući usne; kuckajući prstima po larinksu pri jednom izdahu, povucite zvuk "i" nisko ili visoko; izgovorite nekoliko puta, držeći prstima vrh isturenog jezika, glasove "i / a" (odvojene pauzom); isplazite jezik i, ne skidajući ga, izgovorite glas "g" pet puta.

Nove terapijske metode su neuromuskularna električna stimulacija faringealnih mišića (transkutana i intrafaringealna), transkranijalna magnetna stimulacija i biofeedback metoda.

Korištenje električne stimulacije ždrijelnih mišića omogućuje povećanje vjerojatnosti izraženog kliničkog poboljšanja funkcije gutanja za više od 5 puta i vjerojatnost oporavka funkcije gutanja za više od 3 puta uz smanjenje aspiracijskih manifestacija za 30% i 5 puta smanjenje rizika od komplikacija pri aspiraciji. Akupunktura i bihevioralna terapija također statistički značajno doprinose smanjenju manifestacija disfagije.

Transkranijalna magnetna stimulacija u trajanju od 20 minuta dnevno tokom 5 dana poboljšala je vrijeme reakcije gutanja, smanjila broj aspiracija tekućine i ostataka hrane, ali nije imala utjecaja na orofaringealno vrijeme prolaska i zatvaranje larinksa.

Enteralna prehrana

Enteralne metode uključuju hranjenje nazogastričnom sondom ili perkutanu endoskopsku gastrostomu. Parenteralna ishrana se koristi ako je nemoguće koristiti enteralnu ishranu – ako je potonja kontraindicirana ili netolerantna i treba je vremenski ograničiti.

Rano hranjenje kroz nazogastričnu sondu poboljšava preživljavanje pacijenata, stoga se preporučuje uvođenje sonde u prvih 48 sati nakon pojave moždanog udara. Međutim, hranjenje na sondu samo djelomično smanjuje rizik od razvoja upale pluća, koja je povezana s bogatim sadržajem mikroorganizama u usnoj šupljini; bilo kakvo kršenje normalne prehrane u isto vrijeme doprinosi razvoju infekcija donjeg respiratornog trakta.

Nazogastrična sonda je jednostavna za ugradnju, ali i lako se začepljuje, te se lako može namjerno ukloniti od strane samog pacijenta ili nenamjerno ukloniti u slučaju loše fiksacije, prilikom pranja, oblačenja pacijenta ili prilikom drugih pokreta, prilikom povraćanja. Općenito, pomak nazogastrične sonde javlja se kod 58-100% pacijenata.

Uklanjanje nazogastrične sonde može biti ranije kod pacijenata s hemisfernim moždanim udarom u odnosu na mlađe pacijente s oštećenjem moždanog stabla, s blagim početkom bolesti i boljim oporavkom funkcionalnog stanja.

Ukoliko nije moguće povratiti sigurno gutanje u kratkom roku (unutar 3-4 sedmice), potrebno je obezbijediti enteralnu ishranu kroz perkutanu endoskopsku gastrostomiju (najbolje nego hiruršku), koja može biti odložena za nekoliko sedmica.

Postoje dokazi o 5-strukom smanjenju smrtnosti u roku od 6 sedmica s perkutanom endoskopskom gastrostomskom hranjenjem u usporedbi s hranjenjem kroz nazogastričnu sondu, što je povezano s upotrebom malih porcija hrane. Kada je potrebna dugotrajna nutritivna podrška (više od mjesec dana), perkutana endoskopska gastrostoma je također poželjna u odnosu na nazogastričnu sondu jer je praktičnija.

Kod pacijenata sa smanjenim faringealnim refleksom moguće je koristiti periodično orofaringealno hranjenje, pri čemu se, prije svakog obroka, sonda ubacuje u ždrijelo kroz usta, a porcije hrane i dodataka ishrani se daju brzinom od najviše 50 ml/min, nakon čega se sonda uklanja i ispere vodom.

Za enteralnu prehranu koriste se specijalne enteralne hiperkalorične polisupstratne uravnotežene mješavine u količini od 2200-3000 kcal/dan. Primijeniti mješavinu Nutrison, Nutrison Energy, Nutricomp ADN standard, kod pacijenata sa dijabetesom - Nutricomp ADN vlakna i drugi - 500-2000 ml/dan (25-150 ml/h).

Enteralne mješavine se mogu davati kao jedini način hranjenja kroz sondu, kao i mješovita enteralno-oralna ili enteralno-parenteralna ishrana. U tom slučaju možete piti mješavinu kroz slamku ili je sipati u čašu, kao jogurt za piće.

Ukupna parenteralna ishrana je intravenska injekcija od 500-1000 ml 10-15% rastvora aminokiselina (Infesol 40 i Infesol 100), 1000 ml 20% rastvora glukoze i 500 ml 20% rastvora 2- Masna emulzija 3. generacije (Lipofundin, Medialipid, Stmctolipid i LipoPlus, SMOF Lipid, respektivno). Istovremeno, glukoza i rastvori koji sadrže glukozu mogu se davati ne ranije od 7-10 dana nakon prijema pacijenta, pod uslovom da je nivo glukoze u krvi stabilan (ne više od 10 mmol/l).

Sistemi parenteralne ishrane sve u jednom (kabiven, oliclinomel, nutricomp lipid) su tehnološki napredniji. Istovremeno, jedna posuda, koja je vreća od tri dijela, sadrži otopine aminokiselina, glukoze i masnih emulzija u različitim kombinacijama i može uključivati elektrolite. Ova tehnologija osigurava korištenje jednog seta za infuziju i jedne infuzijske pumpe i stabilnu brzinu administracije sadržaja.

Antibiotska terapija

Profilaktičko propisivanje antibakterijskih lijekova kod pacijenata sa moždanim udarom je neprihvatljivo, jer uzrokuje suzbijanje rasta na njih osjetljivih endogenih mikroorganizama i reprodukciju rezistentnih, što će u budućnosti zahtijevati upotrebu skupljih antibiotika.

povećanje tjelesne temperature preko 37 ° C;
oslabljeno disanje tokom auskultacije pluća i pojava kratkog daha;
poremećaj kašlja;
kateterizacija bešike;
formiranje proležanina.

Uzimajući u obzir najveći udio gram-negativne mikroflore, stafilokoka i anaerobnih bakterija u etiologiji bolničke pneumonije kod bolesnika s teškim oblicima moždanog udara, pri prvim znacima upale pluća, prije dobijanja rezultata određivanja osjetljivosti na antibiotike, širokog spektra antibiotici - cefalosporini I-IV generacije (u kombinaciji sa aminoglikozidima) treba propisati ili fluorokinolone II-IV generacije (ciprofloksacin, levofloksacin, gatifloksacin, moksifloksacin), često u kombinaciji sa metronidazolom ili modernim makrolidima.

Zbog visoke oto- i nefrotoksičnosti aminoglikozida prve generacije, koriste se lijekovi druge generacije. Gentamicin i tobramicin se propisuju u dozi od 3-5 mg/kg/dan u 1-2 injekcije parenteralno. Rezervni lijek može biti aminoglikozid amikacin treće generacije, koji se primjenjuje u dozi od 15-20 mg/kg/dan u 1-2 injekcije. Istovremeno, aminoglikozidi nisu efikasni protiv pneumokoka i inferiorni su u odnosu na druge djelotvorne antistafilokokne antibiotike jer su toksičniji.

Moguća je monoterapija karbapenemima: imipenem - 0,25-1 g svakih 6 sati (do 4 g / dan), meropenem - 0,5-2 g svakih 8-12 sati.

Možda kombinirana upotreba zaštićenih antipseudomonalnih ureidopenicilina (tikarcilin/klavulanska kiselina, piperacilin/tazobaktam) sa amikacinom.

U većini slučajeva, uz adekvatan izbor antibiotika, trajanje antibiotske terapije je 7-10 dana. Kod atipične pneumonije ili stafilokokne etiologije, trajanje liječenja se povećava. Za upalu pluća uzrokovanu gram-negativnim enterobakterijama ili Pseudomonas aeruginosa, liječenje treba nastaviti najmanje 21-42 dana.

Disfagija je otežano gutanje, manifestacija je patologija nervnog sistema, kao i gornjeg gastrointestinalnog trakta. U prisustvu bilo kakve disfagije, čak i epizodične, a posebno stalno ponavljajuće, potrebno je potražiti liječničku pomoć, jer može ukazivati na vrlo ozbiljne bolesti.

Kratka anatomija

U normalnom gutanju uključeno je 26 mišića, a svi su inervirani sa 5 kranijalnih živaca. Gutanje je podijeljeno u tri faze:

oralna faza. Ova faza počinje nakon završetka žvakanja hrane, kada se koma s hranom pomjeri do nivoa ždrijela. Traje manje od 1 sekunde. To je jedina komponenta gutanja koju svjesno kontrolira moždana kora.
faringealna faza. U ovoj fazi dolazi do zatvaranja meko-nepcanog ždrijela, podizanja larinksa, zaštite disajnih puteva i peristaltičkog kretanja dojke niz ždrijelo, zaobilazeći nivo otvorenog krikofaringealnog mišića. Fazu refleksno kontroliše centar za gutanje koji se nalazi u produženoj moždini. Njegovo trajanje je manje od 1 sekunde.
Faza jednjaka. Sastoji se od djelovanja gravitacije, uz koordiniranu i progresivnu kontrakciju mišića jednjaka, dojka se spušta do gastroezofagealnog sfinktera. U pravilu traje 8-20 sekundi.

Simptomi

Manifestacije disfagije ukazuju na kršenje prolaza hrane kroz jednjak. Gutanje u isto vrijeme ne uzrokuje nelagodu osobi. Ali nakon nje dolazi do „zaustavljanja i zaglavljivanja“ knedle u grlu, javlja se osjećaj punoće u zadnjem dijelu grudne kosti. U većini slučajeva poteškoće pri gutanju nisu praćene bolom, moguće su u prisustvu difuznog spazma jednjaka.

Postoje sljedeći glavni znakovi disfagije:

poremećeno je promicanje hrane u jednjak u ždrijelu, kvržica se baca u nosnu ili usnu šupljinu;
karakterističan je osjećaj gušenja;
postoji kašalj;
pljuvačka se obilno odvaja;
moguća je aspiraciona pneumonija (upala plućnog tkiva zbog prodiranja stranog tijela u njega);
nemoguće je potpuno progutati hranu ili je za to potreban veliki trud.

U pravilu, simptomi disfagije su uzrokovani konzumacijom čvrste hrane, posebno u početnim fazama. Gutanje se poboljšava kada se hrana ispere vodom. Tekuću hranu obično je mnogo lakše uzimati, mada se dešava da je disfagija prisutna i kod običnog gutanja vode.

Klasifikacija i stepeni

Što se tiče lokalizacije patološkog procesa, postoje:

Orofaringealna (orofaringealna) disfagija - u ovom slučaju postoje poteškoće u tranziciji hrane iz ždrijela u jednjak. Razvija se zbog patologija mišića ždrijela, perifaringealnih mišića ili nervnih bolesti.
Ezofagusna (ezofagealna) disfagija - nastaje zbog preklapanja lumena jednjaka ili poremećenog pokreta njegovih mišića. Uvjetno se dijele na donje, gornje i srednje.
Krikofaringealna nekoordinacija je nekoordinirana kontrakcija kružnih vlakana gornjeg sfinktera jednjaka.
Disfagija koja nastaje zbog stiskanja jednjaka velikim žilama koje prolaze u blizini (aorta i njene grane). Razvija se u slučaju patologija ovih krvnih žila.

Postoje i 4 stepena bolesti:

Poteškoće pri gutanju samo čvrste hrane.
Nemogućnost jesti čvrstu hranu; sa mekim i polutečnim, nema poteškoća.
Osoba može jesti isključivo tekuću hranu.
Potpuna nemogućnost izvođenja čina gutanja.

Razlozi

Disfagija može nastati zbog niza bolesti:

Rak ždrijela ili benigni tumori. Istovremeno, osim poteškoća s gutanjem, pojavljuju se neugodni osjećaji u grlu, gutanje je praćeno bolom koji zrači u područje uha.
Faringealni "džep" - obično je ova patologija urođene prirode, dok sluznica strši i formira džep. U pratnji otežanog gutanja, neugodnog zadaha, može se vidjeti izbočena vrećica na vratu.
Moždani udar - u ovom slučaju, disfagiju prate i drugi znakovi: asimetrija mišića lica, paraliza udova, poteškoće u razumijevanju ili reprodukciji govora, zbunjenost.
Encefalitis - disfagija nastaje kao posljedica poremećene svijesti (neadekvatnost, uznemirenost ili zastoj), groznice i drugih znakova oštećenja mozga: sniženog krvnog tlaka, otežanog disanja.
Botulizam - istovremeno se oči pacijenta udvostruče, osoba ne može čitati tekst, karakteristične su široke zjenice koje ne reaguju na svjetlost. U pravilu je praćeno otežanim disanjem. U slučaju botulizma, indikatori pritiska i temperature se ne mijenjaju.
Miastenija - postoji slabost mišića lica, teško je žvakati, slabost mišića ruku i nogu.
Parkinsonova bolest - ovdje su u prvom planu motorički i mentalni poremećaji, karakteristično je prisustvo tremora.
Multipla skleroza - pored disfagije mogu se javiti: zamagljen vid, parestezije, poremećaji govora, slabost gornjih i donjih ekstremiteta, kognitivna oštećenja.
Guillain-Barréov sindrom - na početku bolesti temperatura raste, a nakon toga - bolovi u rukama i nogama. Tada se smanjuje opseg pokreta u udovima, može se razviti paraliza koja se diže od nogu prema gore i zahvaća mišiće grudnog koša i abdomena.

Sindrom kvržice u grlu

Žalbe na prisustvo "kome" u grlu (ili naučno"globus pharyngeus") su najčešći kod posjeta otorinolaringologu. Prema statistikama, oko 45% svih ljudi iskusilo je slične senzacije. Ovaj sindrom je prvo proučavan kao manifestacija histerije, ali je kasnije otkriveno da se psihijatrijski uzroci javljaju samo u djeliću svih pacijenata s "knedlom u grlu".

Ova patologija se razvija iz nekoliko razloga:

Zaista postoji strano tijelo u grlu koje ometa gutanje. Osjećaj kvržice u grlu može izazvati pojavu edema uvule mekog nepca, formacija ili cista, povećanje palatinskog ili jezičnog tonzila. Ovaj slučaj se javlja rijetko i vrlo se lako utvrđuje ljekarskim pregledom.
Postoji osjećaj stranog tijela, ali u grlu zapravo nema ničega. Najčešći slučaj. Obično su takvi osjećaji uzrokovani refluksnom bolešću. Refluks je povratni tok sadržaja želuca u jednjak i grlo. "Kvrga" je zapravo grč mišića ždrijela, izazvan sadržajem želuca (potonji, zbog povećane kiselosti, peče sluznicu grla i jednjaka). Pored "kome u grlu" može biti prisutan i hronični faringitis.
psihološki razlozi. Često se poteškoće s gutanjem javljaju nakon teških stresnih situacija, u stanju jakog straha ili uzbuđenja.

U ovom trenutku, sindrom "knedla u grlu" nije dobro shvaćen, ali, u pravilu, ne predstavlja prijetnju životu pacijenta. Također, uzroci koji su izazvali razvoj patologije obično se lako eliminiraju. Naravno, da biste identifikovali tačne uzroke i propisali odgovarajuću terapiju, trebalo bi da se obratite lekaru.

Nervna disfagija

Njegovo drugo ime je funkcionalno. Nastaje kao rezultat neuroza različite etiologije - odnosno neorganskih bolesti nervnog sistema. Može se razviti u djetinjstvu i adolescenciji, kao i kod odraslih mlađih od 40 godina, a kod starijih muškaraca bolest se praktički ne javlja.

Kod djece se neuroza javlja već u vrlo ranoj dobi. Isprva se manifestuju smanjenim apetitom, čestim regurgitacijom, povraćanjem i poremećenim snom. U školskom uzrastu takva djeca imaju povećanu bolnost, mršavost, transportnu netoleranciju i slab apetit.

Kod odraslih se nervna disfagija prvi put javlja zbog jake psihotraumatske situacije, karakterizira je gušenje praćeno otežanim disanjem. Ovo uzrokuje da osoba ima napad panike.

Poteškoće pri gutanju kod djece

Glavni uzroci disfagije kod djece su različite patologije nervnog sistema, na primjer, kao što je cerebralna paraliza (rizici od ovog stanja su posebno visoki u slučaju paralize i ruku i nogu u isto vrijeme).

Vrlo visoki rizici kod djece koja pate od atetoze (konstantni nevoljni pokreti), koji su često urođeni. Moguće su poteškoće pri gutanju i bolesti mišića, u slučaju spina bifide, Arnold-Chiari anomalija. Kongenitalne anomalije u razvoju jednjaka i ždrijela, Rossolimo-Bekhterev sindrom mogu dovesti do disfagije.

Klinički, disfagija se kod djece manifestira sljedećim simptomima:

beba konzumira vrlo malu količinu hrane;
doji ili konzumira mješavine dugo vremena;
nakon pića i jela javlja se kašalj i lice pocrveni;
tokom hranjenja, vrat i glava su u neobičnom položaju;
može doći do kratkog daha, iako ne mora biti jako izražen sa malom količinom hrane koja ulazi u dušnik;
na nosu se pojavi mješavina ili mlijeko.

Vrijedi upozoriti u slučaju čestih upala pluća i bronhitisa, pojave astme, ako bliski rođaci ne pate od toga. Sve ovo može ukazivati i na probleme sa inervacijom jednjaka.

Dijagnostika

Dijagnoza se postavlja na osnovu testa sa gutanjem čvrste ili tečne hrane. Nadalje, potrebno je provesti niz studija, uz pomoć kojih se otkriva osnovni uzrok razvoja disfagije, i to:

rendgenski pregled jednjaka pomoću kontrastnog sredstva (barijum);
ultrazvučna dijagnostika štitne žlijezde;
fibrogastroduodenoskopija;
magnetna rezonanca mozga.

Obavezan je pregled kod otorinolaringologa.

Tretman

Prije svega, u procesu liječenja važno je utvrditi uzroke koji su izazvali pojavu patologije. Na osnovu njih će već biti propisana ova ili ona vrsta terapije. Za ublažavanje manifestacija bolesti koriste se različiti lijekovi.

Također obavljaju niz aktivnosti:

Pacijentu se čisti respiratorni trakt od ostataka hrane.
Propisuje se lagana dijeta, iz ishrane se isključuju masna, teška hrana, gazirana pića, čaj i kafa. Preporučuje se konzumacija mliječnih proizvoda, žitarica i supa. Trebali biste jesti samo u određeno vrijeme. Možete jesti lagane vrste mesa i ribe u obliku pire krompira.
Dodijelite lijekove koji snižavaju kiselost gastrointestinalnog trakta i lijekove koji pripadaju skupini antacida.

U slučajevima kada je disfagija nastala zbog oslabljenih mišića ili njihove disfunkcije, pacijentu se propisuju posebne vježbe za vraćanje mišićnog tonusa.

U teškim oblicima bolesti pribjegavaju se kirurškoj intervenciji, provodi se zračna terapija, širi se prohodnost jednjaka, a na zahvaćena područja probavnog trakta koriste se endoskopske metode biološkog i kemijskog djelovanja.

Komplikacije

Posljedice disfagije mogu se podijeliti na socijalne i psihološke. Jelo je društveni čin, a kao rezultat fizičkih promjena koje otežavaju prehranu, osjećaj okusa jedenja hrane može biti znatno smanjen. Imam i psihičke probleme, uključujući: žudnju za samoćom, osjećaj depresije i anksioznosti. Sve to direktno utječe na kvalitetu života pacijenta.

Poremećaji gutanja mogu izazvati razne ozbiljne komplikacije, koje uključuju pothranjenost, gubitak težine, dehidraciju, jer osoba ne može uzimati tekućinu i hranu u količinama potrebnim za održavanje normalnog nivoa hidratacije i nutritivnog statusa.