Препоръки на Европейската асоциация по урология. Препоръки на Европейската асоциация по урология Европейска асоциация по урология

На 15-19 март 2019 г. в Барселона се проведе 34-ият годишен конгрес на Европейската асоциация по урология (EAU), на който присъстваха лекари от повече от 120 държави.

Конгресът на EAU е най-мащабното събитие в областта на медицината, което се провежда ежегодно за обмяна на опит между уролози от Европа и света. Всяка година уролозите представят оригинални данни, обменят идеи за иновации в урологията и разпространяват знанията на основаната на доказателства медицина за най-клинично и социално значимите заболявания на урогениталната област. А началото на това е поставено преди 45 години. Първият конгрес на EAU се провежда в Падуа (Италия) през 1974 г., където участват само 100 лекари. Около 15 000 лекари от цял ​​свят взеха участие в конгреса в Барселона през 2019 г., бяха изпратени около 4500 резюмета, около 1200 от които бяха одобрени под формата на доклади.

На това значимо събитие присъстваха водещи специалисти и служители на Градския център по ендоскопска урология и нови технологии. Ръководител на центъра, главен лекар на Санкт Петербург Държавна бюджетна институция по здравеопазване Клинична болница Св. Лука, доктор по медицина Попов Сергей Валериевич направи видео доклад "Лапароскопска резекция на интрапаренхимна бъбречна неоплазма в състояние на топла исхемия".

Насоки на Европейската асоциация по урология относно приапизма

Salonia A1, Eardley I2, Giuliano F3, Hatzichristou D4, Moncada I5, Vardi Y6, Wespes E7, Hatzimuratidis K8.

Източник

• Катедра по урология, Университет Vita-Salute San Raffaele, Милано, Италия.
• Отделение по урология, Св. Университетска болница Джеймс, Лийдс, Великобритания.
• Versailles Saint Quentin en Yvelines University, Garches, Франция, Неврология-Урология-Андрология, Катедра по физикална медицина и рехабилитация, болница Raymond Poincaré, Garches, Франция
• Университет Аристотел в Солун, Център за сексуално и репродуктивно здраве и 2-ро отделение по урология, Солун, Гърция.
• Отделение по урология, болница Sanitas La Zarzuela, Мадрид, Испания.
• Отделение по невро-урология, Rambam Healthcare Campus и Факултет по медицина Rappaport, Technion-IIT, Хайфа, Израел.
• Отделение по урология, CHU de Charleroi, Hôpital Erasme, Брюксел, Белгия.
• 2-ро отделение по урология, Аристотелов университет в Солун, Солун, Гърция. Електронен адрес: [имейл защитен]

Приапизмът се определя като ерекция на пениса, която продължава след или не е свързана със сексуална стимулация. Тя може да бъде разделена на исхемична (нисък отток), артериална (висок приток) или интермитентна (рецидивираща или интермитентна).

Цел

Разработете насоки за диагностика и лечение на приапизъм.

Доказателствена база

Систематично търсене на литература за епидемиологията, диагностиката и лечението на приапизъм. За основа на тези препоръки бяха избрани статии с най-високи доказателства.

Синтез на доказателства

Исхемичният приапизъм обикновено е идиопатичен и най-честата форма. Артериален приапизъм обикновено се появява след тъпа травма на перинеума. Анамнезата е в основата на диагнозата и помага да се определи патогенезата. Лабораторните изследвания се използват за потвърждаване на клиничните данни.

Исхемичният приапизъм е спешна медицинска помощ. Интервенцията трябва да започне в рамките на 4 до 6 часа, включително декомпресия на кавернозните тела чрез аспирация и интракавернозни инжекции на симпатикомиметици (напр. фенилефрин). Хирургично лечение се препоръчва, когато консервативното лечение е неуспешно, въпреки че изборът на интервенция все още не е ясен. При продължителен приапизъм трябва да се обмисли незабавно имплантиране на протеза.

Артериалният приапизъм не е спешен случай. Селективната емболизация е предложен метод на лечение и има висок процент на успех. Интермитентният приапизъм е слабо разбран и основната терапевтична цел е да се предотврати повторната му поява. Това може да се постигне фармакологично, но данните за ефикасност са ограничени.

заключения

Тези насоки обобщават текущата информация за приапизма. Разширена версия е достъпна на уебсайта на Европейската асоциация по урология (www.uroweb.org/guidelines/).

Резюме за пациенти

Приапизмът е упорита, често болезнена ерекция на пениса, продължаваща повече от 4 часа, която не е свързана със сексуална стимулация. По-често се среща при пациенти със сърповидно-клетъчна анемия. Тази статия представя съкратени насоки на EAU относно приапизма въз основа на систематичен преглед на литературата.

Приапизмът се класифицира като исхемичен (нисък отток), артериален (висок приток) или интермитентен (рецидивиращ). Лечението на исхемичния приапизъм трябва да бъде навременно, за да се избегне рискът от постоянна еректилна дисфункция. Това не се отнася за артериалния приапизъм.

Ключови думи

Артериална, диагностика, принципи на EAU, исхемични, оздравителни процедури, приапизъм, интермитентно, лечение.

Разработването на клинични ръководства е една от основните дейности на EAU. Препоръките за 2018 г. обхващат по-голямата част от урологичната област. Повече от 350 лекари участват в разработването на Насоките на EAU, които се актуализират въз основа на последните систематични прегледи на наличните клинични данни.

Приложението EAU Pocket Guidelines 2018 предоставя бърз и лесен начин за достъп до информацията, предоставена в Насоките за 2018 г.
Приложението EAU Pocket Guidelines 2018 обхваща следните теми:

Немускулен инвазивен рак на пикочния мехур
- Уротелиален рак на горните пикочни пътища
- Мускулно-инвазивен и метастатичен рак на пикочния мехур
- Рак на простатата
- Бъбречноклетъчен карцином
- рак на тестисите
- Рак на пениса
- Неврогенни мъжки LUTS, включително доброкачествена простатна обструкция (BPO)
- Уринарна инконтиненция
- Невроурология
- Мъжка сексуална дисфункция: еректилна дисфункция и преждевременна еякулация
- Приапизъм
- Изкривяване на пениса
- Мъжко безплодие
- Мъжки хипогонадизъм
- Урологични инфекции
- Уролитиаза
- Детска урология
- Урологична травма
- Хронична болка в таза
- Трансплантация на бъбрек
- Тромбопрофилактика в урологичната хирургия

В допълнение към осигуряването на достъп в движение до информацията, съдържаща се в Pocket Guidelines 2018, приложението също така включва 5 спестяващи време интерактивни инструмента, за да помогне на Urolo Essence да лекува своите пациенти. То:
1. EORTC калкулатор на риска за немускулно инвазивен рак на пикочния мехур;
2. Алгоритъм за оценка на LUTS при мъже на 40 и повече години;
3. Инструмент за оценка на тъпа травма на бъбрека при възрастни;
4. G8 Инструмент за гериатричен скрининг за рак на простатата и мускулно-инвазивен рак на пикочния мехур здравен статус;
5. Алгоритъм за диагностика и лечение на калциево-оксалатни камъни.

Този текст се основава на пълната текстова версия на указанията на Европейската асоциация по урология (EAU) от 2014 г.

Групата EAU разработи базирани на доказателства насоки за лечение на RCC, за да помогне на уролозите при оценката на подходите за лечение на тази патология и прилагането на тези препоръки в клиничната практика. Публикациите относно RCC са предимно ретроспективни и включват някои от най-големите многоцентрови проучвания и други качествени контролни изпитвания. През последните години бяха проведени голям брой рандомизирани проучвания, главно върху медицинското лечение на метастатичен RCC, което направи възможно формулирането на препоръки въз основа на данни с високо ниво на сигурност.

Когато е възможно, на информацията е присвоено подходящо ниво на доказателства (LE) и степен на препоръка (SR) (Таблици 1, 2).

Епидемиология и етиология

RCC представлява 2-3% от всички тумори с висока честота в западните страни. През последните 2 десетилетия се наблюдава годишно увеличение на честотата на RCC средно с 2% както в Европа, така и в световен мащаб. През 2012 г. имаше 84 400 нови случая на RCC в Европейския съюз и 34 700 смъртни случая, свързани с това заболяване. Европа до началото на 90-те години. имаше увеличение на общата смъртност от RCC, след което се стабилизира или започна да намалява.

БКК представлява около 90% от всички злокачествени бъбречни тумори със специфични патохистологични и генетични характеристики. Заболеваемостта сред мъжете е 1,5 пъти по-висока, отколкото сред женското население. Пикът на заболеваемостта пада на възраст 60-70 години. Етиологичните фактори включват тютюнопушене, затлъстяване и високо кръвно налягане. Анамнеза за рак на бъбреците (RC) при роднини от първа степен също е свързана с повишен риск от развитие на RCC. Ролята на диетата и излагането на канцерогени в развитието на RP не е доказана. Умерената консумация на алкохол по все още неизвестни причини може да има превантивен ефект.

Широкото въвеждане на образни методи като ултразвук (ултразвук) и компютърна томография (КТ) доведе до увеличаване на броя на случайно откритите тумори, които обикновено са по-малки и в по-нисък стадий.

Проучванията показват, че тютюнопушенето, затлъстяването и артериалната хипертония са потвърдени рискови фактори (LE: 2a). Спирането на тютюнопушенето и затлъстяването трябва да се считат за първична профилактика на RCC (SR B).

Диагностика и стадиране
Клиника

Много бъбречни образувания остават асимптоматични до по-късните стадии на заболяването. Понастоящем >50% от всички случаи на RCC се откриват случайно по време на оценка на пациенти за други коремни заболявания (LE: 3). Класическата триада от клинични симптоми (болка в хълбока, груба хематурия и осезаема коремна маса) вече е рядка (6–10%) и корелира с агресивна хистология и напреднало заболяване (LE: 3). Паранеопластични синдроми като хипертония, кахексия, загуба на тегло, треска, невромиопатия, амилоидоза, повишена скорост на утаяване на еритроцитите (ESR), анемия, нарушена чернодробна функция, полицитемия и хиперкалциемия могат да присъстват при до 30% от пациентите с клинични признаци на RCC (LE 4). Някои пациенти също имат симптоми на метастатично заболяване, като болка в костите или упорита кашлица, заедно с клинични признаци (LE: 3).

При наличие на осезаем тумор в коремната кухина, осезаеми цервикални лимфни възли, постоянно варикоцеле и двустранен оток на долните крайници, на пациентите се показва по-подробно лъчево изследване.

Лабораторна диагностика

Най-често измерваните лабораторни параметри са серумен креатинин, скорост на гломерулна филтрация (GFR), пълна кръвна картина, ESR, чернодробни функционални тестове, коригирана алкална фосфатаза, лактат дехидрогеназа (LDH) и коригиран серумен калций, коагулограма и изследване на урината (LE: 4 ) . Ако има централни бъбречни образувания в съседство с или отваряне към лумена на събирателната система на бъбрека, трябва да се извърши цитология на урината и евентуално ендоскопия на горния тракт, за да се изключи уротелиален рак (LE: 4).

Отделно, двустранната бъбречна функция трябва да се оцени с помощта на нефросцинтиграфия в следните ситуации (LE: 2b): бъбречната функция е увредена, както се вижда от повишаване на концентрацията на серумния креатинин или значително намалена GFR; ако съществува риск от значително намаляване на бъбречната функция по време на лечението (тумор на един бъбрек, туморна лезия на двата бъбрека при наследствени форми на рак).

Нефросцинтиграфията също е важна при пациенти с риск от бъдещо влошаване на бъбречната функция поради наличието на съпътстващи заболявания като захарен диабет, тежка хипертония, хроничен пиелонефрит, реноваскуларно заболяване, нефролитиаза или поликистоза на бъбреците.

Лъчева диагностика

По-голямата част от бъбречните тумори се откриват чрез ултразвук или КТ, извършени по друга причина (LE: 3). Образната диагностика може да се използва за разграничаване на твърди и кистозни бъбречни маси. За солидни бъбречни образувания най-важният диференциален критерий за злокачествени неоплазми е наличието на усилване на контраста (LE: 3). Традиционно ултразвукът, компютърната томография или ядрено-магнитен резонанс (MRI) се използват за идентифициране и характеризиране на бъбречни маси. Ултразвукът с контрастно средство може да бъде полезен при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност и относителни противопоказания за употребата на контрастни вещества, със сложни кистозни тумори и при диференциална диагноза на съдови заболявания в периферията на бъбрека, като инфаркт и бъбречна кортикална некроза (LE: 3).

Образна диагностика с CT или MRI

CT или MRI се използват за характеризиране на бъбречни маси и изображенията трябва да бъдат получени както преди, така и след прилагане на интравенозно контрастно средство, за да се открие усилване на контраста. На КТ изображения контрастът при бъбречни неоплазми се определя чрез сравняване на контраста по скалата на Housefield (в единици от скалата HU) преди и след инжектиране на контраст. Промяна от 15 HU в контраста е силно доказателство за подобрение (LE: 3). Може да бъде изключително трудно да се разграничат онкоцитомът и обезмасленият ангиомиолипом (AML) от злокачествено заболяване при CT или MRI (LE: 3).

Абдоминалната КТ може да диагностицира RCC и да предостави информация за структурата и функцията на контралатералния бъбрек (LE: 3), разширяване на първичния тумор извън бъбрека, засягане на венозната система, уголемяване на регионалните лимфни възли и състоянието на надбъбречната жлеза жлези и черен дроб (LE: 3). За оценка на кръвоснабдяването на бъбреците (особено при планиране на бъбречна резекция) се използва КТ ангиография на коремните съдове с контрастно средство.

Ако находките от КТ са неопределени, може да се счита, че ЯМР предоставя допълнителна информация относно усилване на контраста, локално разпространение на злокачествено заболяване и степен на венозно засягане (LE: 3). MRI също е показан при пациенти, алергични към контрастни вещества и при бременни жени без бъбречно увреждане (LE: 3).

Бъбречната артериография и кавография имат ограничени показания и се използват като допълнителни диагностични инструменти при избрани пациенти с RCC (LE: 3). При пациенти с най-малък признак на намалена бъбречна функция трябва да се обмисли изотопна ренография и пълна оценка на бъбречната функция (LE: 2a). Понастоящем позитронно-емисионната томография (PET) не е стандартният образен метод (LE: 3).

КТ на гръдния кош е най-точният метод за откриване на белодробни метастази (LE: 3). Ако компютърната томография не е налична за откриване на белодробни метастази, трябва да се направи рентгенова снимка на гръдния кош. Повечето костни и мозъчни метастази са симптоматични по време на диагностицирането, така че рутинното сканиране на скелета и КТ на мозъка обикновено не са показани (LE: 3).

Босненска класификация на кистозни неоплазми в бъбреците

Класификацията на Бошняк се използва за оценка на кистозни неоплазми в бъбреците въз основа на техния външен вид върху КТ изображения, за да се предскаже рискът от злокачествено заболяване (Таблица 3) (LE: 3).

Бъбречна биопсия

Перкутанната биопсия на бъбречни тумори се използва по-често за хистологично потвърждение на рентгенологично неопределени бъбречни тумори, подбор на пациенти за проследяване, проверка на диагнозата преди аблативно лечение и системна терапия при пациенти с метастатичен RC (LE: 3). Перкутанна биопсия на бъбречен тумор може да бъде извършена или чрез пунш биопсия, или чрез биопсия с фина игла. Поради високия процент на бъбречни тумори, открити чрез CT или MRI (подлежащи на усилване на контраста), предоперативната бъбречна биопсия не е показана при пациенти с висока продължителност на живота (LE: 4).

Повечето биопсии на бъбречен тумор се извършват под локална анестезия (LE: 3). В зависимост от местоположението на тумора се извършва биопсия под ехографски или компютърен контрол (LE: 2b). За биопсия се използва игла 18 калибър, за да се осигури достатъчно материал за хистологично изследване (LE: 2b). За да се предотврати дисеминация на туморни клетки по време на биопсия, последната трябва да се извърши през специална канюла (метод на коаксиална биопсия) (LE: 3). Трябва да се получат поне 2 фрагмента от тъкан (пълни, с дължина >10 mm). Получаването на некротична тъкан също трябва да се избягва, за да се повиши диагностичната стойност на метода (LE: 4), за което биопсията трябва да се вземе от периферната зона (LE: 2b).

Перкутанната биопсия на бъбречен тумор има ниска заболеваемост. Най-честите усложнения са хематурия и субкапсуларни или параренални хематоми. По принцип кървенето не е клинично значимо (0,0-1,4%) и най-често е ограничено до бъбрека. Иглената биопсия на бъбречен тумор има по-голяма диагностична стойност, тъй като позволява да се определи неговата хистологична структура и степен на злокачествено заболяване в сравнение с тънкоиглената биопсия (LE: 2b). Големият размер на тумора и солидният компонент са предиктори за иглена биопсия (LE: 2b). Диагностичната стойност на бъбречната биопсия е 78-97%, специфичността е 98-100%, а чувствителността е 86-100% (LE: 2b). Ако биопсията е отрицателна, но при рентгеново съмнение за злокачествено заболяване, трябва да се обмисли повторна биопсия или операция (LE: 4). Оценката на степента на диференциация на тумора въз основа на данни от биопсия е трудна задача. Класификацията на Furman е ограничена (43-75%), но може да бъде подобрена с помощта на опростена двустепенна система (висока срещу ниска степен) (LE: 2b). Биопсията е с ниска диагностична стойност за кистозни бъбречни тумори и не може да се препоръча в тези случаи при липса на места със солиден компонент (бошняшка класификация на кисти - IV) (LE: 2b). Комбинацията от тънкоиглена биопсия и иглена биопсия е подходяща за комплексни кистозни лезии (LE: 3).

Хистологична диагноза

Бъбречните неоплазми включват широк спектър от хистологични форми, описани през 2004 г. от СЗО и модифицирани от Ванкувърската класификация на Международното дружество по урологична патология (ISUP). От клинична гледна точка са важни 3 основни хистологични подтипа на RCC: светлоклетъчен, папиларен (типове I и II) и хромофобен (Таблица 4).

При всички хистологични подтипове на RCC прогнозата се влошава в зависимост от стадия и хистологичния градус (Таблици 5, 6).

От 2006 г. насам е настъпило подобрение на 5-годишната обща преживяемост (OS) за всеки хистологичен подтип на RCC с 49%, което изглежда е свързано с ранното откриване на RCC и прилагането на инхибитори на тирозин киназата. Саркомоподобните промени са характерни за всички хистологични подтипове на RCC и са еквивалентни на висока степен на злокачественост и агресивност на тумора.

Ясна клетка RCC

Макроскопски капсулата обикновено отсъства. Голям тумор може да бъде с инфилтративен растеж. Разрезната повърхност е златистожълта с кръвоизливи и некрози. Обикновено се използва класификацията на Фурман. Определя се от специфична делеция на хромозома 3p и мутация в гена на von Hippel-Lindau (VHL), разположен на хромозома 3p25. Пациентите с ясноклетъчен RCC имат по-лоша прогноза от тези с папиларен и хромофобен RCC. Петгодишната раково-специфична преживяемост (RSV) е съответно 91%, 74%, 67% и 32% за пациенти с клиничен стадий T1, T2, T3 и T4 (пациенти, лекувани между 1987 и 1998 г.). Индолентният вариант на светлоклетъчен RCC има мултилокуларна кистозна структура и представлява 4% от всички светлоклетъчни варианти на RCC.

Папиларен RCC

Папиларният RCC макроскопски се състои от жълти или кафяви псевдокапсули с мека текстура. Най-устойчивите генетични промени са тризомия на хромозоми 7 и 17 и загуба на Y хромозома. Папиларният RCC е хетерогенен и се състои от 3 подтипа: 2 основни (1 и 2) и третият - онкоцитен карцином. В сравнение с ясноклетъчния, папиларният RCC има по-висок процент на органно-ограничени тумори - клиничен стадий pT1-2N0M0 (74,9% спрямо 62,9%) и висок процент на 5-годишен RSV (85,1% спрямо 76,9%). Прогнозата за тип 2 папиларен RCC е по-лоша от тип 1 (2,16 срещу 3,28). Екзофитен растеж, псевдонекротични промени и псевдокапсули са типични характеристики на тип 1 папиларен RCC. Псевдокапсулите и обширните некротични промени водят до появата на сферичен тумор в екстрареналната област. Туморите с масивна некроза са крехки и уязвими към спонтанна руптура и руптура с минимална травма, последвана от развитие на ретроперитонеално кървене. Добре развитата псевдокапсула на тип 1 папиларен RCC не се разкъсва въпреки наличието на некроза. При пост-контрастни КТ огнищата на некроза изглеждат ехо-отрицателни в централната част на тумора, заобиколени от неговата тъкан, която натрупва контрастно вещество при КТ.

Хромофобен RCC

Макроскопски, хромофобният RCC е бледокафяв, относително равномерен и жилав, ограничена маса без капсула. През 2010 г. вместо класификацията на Fuhrman, G.P. Панер и др. Генетично се характеризира със загуба на 2, 10, 13, 17 и 21 хромозома. Този тип RCC се характеризира с относително благоприятна прогноза, 5-годишна безрецидивна преживяемост (RFS) (89,3%) и RSV (93,0%), както и 10-годишна RSV (88,9%).

Заключение

Много пациенти с RCC все още имат клинични симптоми като палпируеми образувания, хематурия, паранеопластични и метастатични синдроми (LE: 3). Точното стадиране на RCC с абдоминална и торакална CT или MRI е задължително (LE: 3). КТ е най-чувствителният метод, използван за откриване на белодробни метастази. При липса на КТ трябва да се направи рентгенова снимка на гръдния кош. Сканирането на костите на скелета и КТ на мозъка при липса на специфични клинични показания не са оправдани.

Все по-често перкутанната биопсия на бъбречен тумор се използва в диагностиката: за хистологично потвърждение на рентгенологично неопределени тумори на бъбреците, при подбор на пациенти за проследяване и аблативно лечение, за системна терапия на пациенти с метастатичен БРК (mRCC).

Абдоминална КТ и ЯМР с контраст се препоръчват за проследяване на пациенти с RCC и са еквивалентни методи за стадиране и диагностика (SR B). Абдоминална КТ и ЯМР с контраст са най-подходящите образни методи за характеризиране на RP и предоперативно стадиране (SR C). Препоръчва се компютърна томография на гръдния кош за определяне на засягането на белия дроб и медиастинума (SR C). Обикновено не се препоръчва костна сцинтиграфия (CP C). Препоръчва се бъбречна биопсия преди аблативни терапии и системна терапия при пациенти без съпътстващи заболявания (SR C). Перкутанната бъбречна биопсия се препоръчва при пациенти, които се нуждаят от активно наблюдение (CP C) и трябва да се извърши чрез коаксиална техника (CP C).

Класификация и прогностични фактори

Класификация

Общоприетата система за стадиране на RCC е класификацията TNM, която се препоръчва за използване в клинична и научна работа. Последната класификация на TNM е публикувана през 2010 г. (Таблица 7). Прогностичната стойност на TNM класификацията е потвърдена от единични и многоцентрови проучвания. Все пак остават някои несигурности: в подгрупата от Т1 тумори резекцията (4 cm) може да не е най-добрият вариант за локализиран рак; значението на размера на туморите в клиничен стадий Т2 е поставено под въпрос; версията от 2002 г. на TNM класификацията приписва тумори с инвазия в тъканта на бъбречния синус към клиничния стадий pT3a. Въпреки това, въз основа на натрупаните данни, може да се приеме, че прогнозата за туморна инвазия в бъбречния синус е по-лоша, отколкото за инвазия в перинефралната мастна тъкан и следователно такива тумори не трябва да се включват в групата за стадиране на pT3a (LE: 3) ; някои подразделения на TNM класификацията (pT2b, pT3a, pT3c и pT4) могат да се припокриват; точността на подразделите N1-N2 беше поставена под въпрос (LE: 3); За да се определи категория М при пациенти с RP, трябва да се извърши задълбочено предоперативно инструментално изследване, включително компютърна томография на гръдния кош и корема (LE: 4).

Прогностичните фактори включват анатомични, хистологични, клинични и молекулярни фактори.

Анатомичните фактори включват размер на тумора, венозна инвазия, инвазия на бъбречната капсула, надбъбречно засягане, засягане на лимфни възли и наличие на далечни метастази. Тези фактори са комбинирани в общоприетата TNM класификация (Таблици 7, 8).

Използването на анатомична класификационна система за бъбречни тумори позволява обективно прогнозиране на потенциалната заболеваемост от органосъхраняваща хирургия (CAS) и аблативни терапии, предоставя информация за планиране на лечението, за консултиране на пациенти и правилно сравнение на туморна резекция и аблативни терапии. Въпреки това, анатомичните съображения винаги трябва да се разглеждат заедно с пациента и опита на хирурга, когато се избира най-добрият вариант за лечение.

Хистологичните фактори включват степен на клетъчна диференциация на Fuhrman, подтип на RCC, саркоматоидни характеристики, инвазия на малки съдове, туморна некроза и инвазия в събирателната система. Степента на Furman е приетата хистологична класификационна система за RCC. Наскоро беше предложено, че опростената класификация на Фурман от 2 или 3 нива може да бъде толкова точна, колкото класическата схема от 4 нива (LE: 3).

Според класификацията на СЗО има 3 основни хистологични подтипа на RCC, потвърдени на молекулярно ниво с помощта на генетични и цитогенетични изследвания (LE: 2b): светлоклетъчен - 80-90%; папиларен - 10-15%; хромофобни - 4-5%.

Както показват резултатите от едновариантния анализ, има тенденция да се получи по-благоприятна прогноза при пациенти с хромофобен рак в сравнение с тези при пациенти с папиларен или светлоклетъчен RCC (LE: 3).

Сред пациентите с папиларен рак са разграничени 2 прогностично различни групи: тип 1 - тумор с нисък злокачествен потенциал, клетки с хромофилна цитоплазма, благоприятна прогноза и тип 2 - тумор с висок малигнен потенциал, клетки с еозинофилна цитоплазма, висока предразположеност към метастази (LE : 3) . RP, свързана с 11.2 Xp транслокация, е свързана с лоша прогноза. Ако честотата е ниска, този вид рак трябва да се подозира при по-млади пациенти.

Клиничните фактори включват общото състояние на пациента, локалните симптоми, степента на кахексия, тежестта на анемията и броя на тромбоцитите (LE: 3).

Понастоящем се изследват голям брой молекулярни маркери, включително карбоанхидраза IX (CaIX), съдов ендотелен растежен фактор (VEGF), индуцируем фактор на хипоксия (HIF), Ki 67 (пролиферация), p53, PNEN (фосфатаза и тензин хомолог), Е-кадхерин, С-реактивен протеин (CRP), остеопонтин и CD 44 (клетъчна адхезия) (LE: 3). Към днешна дата нито един от тези маркери не е успял да демонстрира подобрения в точността на прогнозите на настоящите системи за прогнозиране, така че тяхното използване не се препоръчва в редовната практика.

През последните години бяха разработени и тествани постоперативни прогностични системи и номограми, включващи комбинации от независими прогностични фактори, върху пациенти от други медицински центрове. Тези системи може да са по-точни от TNM класификацията или само класификацията на Furman за прогнозиране на преживяемостта (LE: 3). Важно предимство на номограмите е способността им да измерват точността на прогнозата, което дава възможност за обективна оценка на всички нови прогностични параметри. Бяха разработени няколко нови предоперативни номограми с висока предсказваща точност. Най-често срещаните системи за прогнозиране са показани в таблица 9.

Заключение

При пациенти с RCC трябва да се дефинират следните параметри, за да се осигури важна прогностична информация: TNM стадий, степен по Fuhrman и хистологичен подтип по СЗО (2004) (LE: 2).

Препоръчително е да се използва съвременната класификация на TNM (SR B), както и разделянето на RCC на хистологични варианти (SR B). При метастатичен RCC се препоръчва използването на прогностични системи (SR B). Използването на интегрирани прогностични системи или номограми за локализирано заболяване не се препоръчва, въпреки че тези системи могат да бъдат полезни при включване на пациенти в клинични изпитвания (SR C). Използването на молекулярни прогностични маркери (CP C) в ежедневната практика не се препоръчва.

Други тумори на бъбреците

Въз основа на резултатите от подробни морфологични изследвания е създадена текущата класификация на неоплазмите в бъбречния епител, очертана в монография, изготвена от СЗО през 2004 г. Ревизирана хистопатологична класификация е публикувана през 2013 г. от класификацията на ISUP Ванкувър за бъбречни неоплазми. Тази класификация изглежда представлява новата класификация на СЗО. Приблизително 85-90% от всички злокачествени новообразувания на бъбреците са обикновен светлоклетъчен, папиларен и хромофобен тип рак. Останалите 10-15% от бъбречните тумори включват различни редки спорадични и фамилни карциноми и група некласифицирани карциноми.

Карцином на събирателната система на Белини- много рядък тип RCC, често открит на късен етап от развитието на заболяването. До 40% от пациентите имат метастази при първото представяне и повечето умират в рамките на 1-3 години от първоначалната диагноза. Коефициентът на опасност от RSV спрямо светлоклетъчен RCC е 4,49. Понастоящем най-голямата серия показва, че метастази в регионалните лимфни възли по време на диагностицирането са налични при 44% от пациентите, а отдалечени метастази са открити при 32%. Процентът на преживяемост е 48% на 5 години и 14% на 10 години. Средната преживяемост е 30%, отговорът към таргетната терапия е незадоволителен.

Медуларен карцином на бъбрека- опустошително злокачествено заболяване, засягащо предимно млади чернокожи хора, които са хетерозиготни за сърповидно-клетъчна анемия. През последните години обаче има случаи на откриване на това заболяване при бели пациенти, както и при испанци. Заболяването е подтип на карцином на събирателната система, е много рядко и представлява приблизително 2% от всички първични бъбречни тумори при млади хора на възраст от 10 до 20 години. При 95% от пациентите по време на лечението се наблюдава наличие на метастази. Средната преживяемост е 5 месеца. Една хирургична интервенция не е достатъчна, не е определена системна терапия, прилагат се различни химиотерапевтични схеми, туморът е радиочувствителен.

Саркоматоиден RCC- това е RCC от различен тип, който се е превърнал в рак с висока степен на диференциация, но сам по себе си не се отделя в отделна хистологична разновидност. При наличие на саркоматоидни промени в RCC прогнозата се влошава. Метастазите от саркоматоиден RCC са свързани с лош отговор на системна терапия. Лечението със сунитиниб е довело до малък брой положителни отговори от лечението. Комбинацията от гемцитабин и доксорубицин може да бъде опция (LE: 3, RG C).

Некласифициран RCCе диагностична категория, използвана за определяне на тип RCC, който не може да бъде причислен към други категории, специфични за карциноми от тип RCC.

Мултилокуларен кистичен RCC- добре диференциран светлоклетъчен RCC, който представлява до 4% от бъбречните тумори, отстранени хирургично. Към днешна дата не е дадено описание на метастази за този тумор. Според класификацията на Бошняк многолокуларният светлоклетъчен RCC е тип II или III кистозна неоплазма. Въпреки това, същите видове неоплазми според Бошняк са характерни за смесен епителен-стромален тумор на бъбрека, кистозна нефрома или мултилокуларна киста (всички те са доброкачествени тумори). В много случаи предоперативната биопсия и интраоперативното изследване на замразения участък не осигуряват правилна диагноза. За щастие, същата органосъхраняваща оперативна стратегия съществува за всички тези тумори (LE: 3, RG B).

Хибриден онкоцитом(chromophobe RCC) има смес от клетки на chromophobe RCC на бъбречен онкоцитом. Може да възникне в 3 различни клинични и патологични ситуации: спорадична, свързана с бъбречна онкоцитоза или онкоцитоматоза, или при пациенти със синдром на Burt-Hogg-Dubet (характеризиращ се с наличието на хематоми по кожата и няколко бъбречни тумора). Не са получени данни за злокачествено заболяване. Въпреки това, пациентите трябва да се наблюдават по същия начин, както при хромофобния RCC.

Транслокационни карциноми на бъбрецитередки тумори, които се срещат при млади хора и само при 25% на възраст над 40 години. Този тип тумор се състои от 2 подгрупи, включващи хромозома 6p21 или Xp11.2. И двата вида имат висок злокачествен потенциал. Няколко лекарства, насочени към VEGF, са показали, че са ефективни в клиничната практика срещу 2 подгрупи транслокационен карцином.

Тубулокистозен RCCхарактерни за мъжете на всяка възраст. Съществува възможна връзка с папиларен RCC, което често води до развитие на кистичен компонент (Bosnjak III или IV). Туморът има известен злокачествен потенциал, но в повечето случаи (90%) има бавен характер.

Муцинозни тубуларни и вретеноклетъчни карциномисвързан с примката на Хенле. Повечето муцинозни тубуларни и вретеноклетъчни карциноми се държат по същия начин като нискостепенните тумори.

Карцином, свързан с краен стадий на бъбречно заболяване и придобито кистозно заболяване, свързано с RCC. Дегенеративните кистозни промени (придобити бъбречни кисти) и по-високата честота на RCC са типични характеристики на краен стадий на бъбречно заболяване. Придобитите кисти на бъбреците се срещат в почти 50% от случаите при пациенти на диализа, но честотата на поява зависи и от продължителността на диализата, пола (при мъжете - 3 пъти по-често) и диагностичните критерии, възприети в метода за оценка на състоянието. В случай на наличие на терминални заболявания на собствените бъбреци, RCC се открива при 4% от пациентите. Доживотният риск от развитие на RCC при тези пациенти е поне 10 пъти по-висок, отколкото в общата популация. В сравнение със спорадичния RCC, ракът, свързан с краен стадий на бъбречно заболяване и придобита бъбречна цистоза, е мултицентричен, двустранен и по-малко агресивен и се среща при по-млади пациенти (по-често мъже). RCC, който се развива при пациенти, подложени на трансплантация, се проявява с по-благоприятни клинични, патологични и функционални резултати, отколкото при пациенти, подложени на диализа. Въпреки факта, че хистологичният спектър на тумори в придобитите бъбречни кисти е подобен на този при спорадични RCC, в повечето от тези случаи на рак преобладава папиларната форма: при тумори, свързани с придобити кисти, тя е 41-71%, докато при спорадични рак - 10%. Останалите тумори са представени предимно от светлоклетъчен карцином. RCC, свързан с краен стадий на бъбречно заболяване и придобити кисти, е описан под името RCC-свързано кистозно заболяване. Пациентите с краен стадий на бъбречно заболяване трябва да преминават годишно изследване на бъбреците. Такива пациенти могат да бъдат подложени на радикална нефректомия (RNE).

Светлоклетъчен (тубуло) папиларен RCC, бъбречен ангиомиоматозен тумор. Този вид тумор се среща при пациенти с бъбречно заболяване в краен стадий. Повечето от докладваните случаи обаче са спорадични. Публикуваните данни показват бавен процес. Не са отбелязани случаи на метастази. Тумор с подобна морфология и имунофенотип, но с видима гладкомускулна строма, се нарича ангиомиоматозен тумор на бъбрека.

RCC, свързан с присъствието невробластом,- рядък вид тумор, който се среща при хора, които са имали невробластом в детството. Тази група пациенти има 329-кратен риск от RP. Туморът е хетерогенен и се характеризира с онкоцитоидни характеристики. Развитието му е възможно при деца и от двата пола.

папиларни аденоми- тумори с папиларна или тубулна структура с ниска степен на диференциация и диаметър ≤5 mm. Поради малкия си размер те обикновено се откриват случайно в участъци от бъбречната тъкан по време на нефректомия.

Метанефрични тумориподразделени на метанефрични аденоми, аденофиброми и метанефрични стромални тумори. Това са редки доброкачествени тумори, които изискват хирургично отстраняване.

Епителни и стромални тумори на бъбреците- това са 2 вида доброкачествени смесени мезенхимни и епителни тумори (обединени според нова концепция): кистозна нефрома и смесени епително-стромални тумори. Образната диагностика показва, че повечето от кистозните неоплазми, представляващи този тип тумори, могат да бъдат класифицирани според Bosniak като принадлежащи към III, по-рядко - към II или IV клас. И двата вида неоплазми обикновено се считат за доброкачествени и трябва да бъдат отстранени.

Онкоцитоми на бъбреците- доброкачествени тумори, представляващи 3 до 7% от всички бъбречни тумори. Стандартният диагностичен метод е хистопатологично изследване. Въпреки че предоперативна диагноза може да бъде направена само чрез извършване на перкутанна биопсия, този метод не е специфичен за онкоцитома, тъй като клетките му се намират и в светлоклетъчен RCC, грануларноклетъчен RCC, еозинофилни и онкоцитни варианти на папиларен RCC (тип 2). В някои случаи можете да прибягвате до изчаквателна тактика на наблюдение. Бъбречна резекция и минимално инвазивни терапии са алтернативи (LE: 3, RG C).

Наследствени бъбречни тумори могат да възникнат при синдром на von Hippel-Lindau, наследствен папиларен RCC, синдром на Burt-Hogg-Dube, вродена лейомиоматоза и RCC, туберозна склероза, вътрематочна мутация на сукцинат дехидрогеназа, синдром на неполипозен колоректален рак, хиперпаратиреоидизъм, конституционална транслокация на 3-ти хромозома и фамилен безсиндромен светлоклетъчен RCC. Бъбречният медуларен карцином също може да бъде включен в този списък поради връзката му с наследствени хемоглобинопатии.

Мезенхимните тумори включват различни видове саркоми. С изключение на AML, те са относително редки.

AML е доброкачествен мезенхимен тумор, съставен от различна степен на мастна тъкан, вретеновидни и епителиоидни гладкомускулни клетки и необичайно удебелени кръвоносни съдове. Такива тумори могат да се появят спорадично, като при жените това се случва 4 пъти по-често. Срещат се и при туберозна склероза и в този случай са множествени, по-големи, двустранни и могат да причинят обилно кървене. AML представлява около 1% от туморите, които се отстраняват хирургично. Често се диагностицира чрез ултразвук, CT или MRI поради наличието на мастна тъкан. Извършването на биопсия рядко е успешно. Преди операция често е трудно да се направи разлика между AML и тумори, съдържащи предимно гладкомускулни клетки, както и между AML и епителни тумори. AML може да се открие в лимфните възли на туберозна склероза, но това не се счита за метастази. AML се характеризира със съдов растеж, включващ IVC и бъбречната вена. AML, включващ лимфни възли и туморен тромб, е доброкачествен. Епителиоидният AML е потенциално злокачествен вариант на този тумор. AML се характеризира с бавен и постепенен растеж (0,088 cm/година) и ниска заболеваемост. Основното усложнение на AML е ретроперитонеално кървене или кървене в събирателната система на бъбреците, което може да бъде животозастрашаващо. Кървенето е свързано с наличието на ангиогенен компонент в тумора, характеризиращ се с неравномерно нарастващи и аневризмални кръвоносни съдове. Основните рискови фактори за кървене са размерът на тумора, тежестта на ангиогенния компонент в него и наличието на туберозна склероза при пациента. Основните показания за интервенция са симптоми като болка, кървене или съмнение за злокачествен тумор.

По принцип AML може да се лекува с органосъхраняващи подходи, но в някои ситуации може да се наложи пълно отстраняване на бъбрека (LE: 3). Може също да се използва селективна артериална емболизация (SAE) и радиочестотна аблация (RFA). Докато SAE е ефективен при спиране на кървене в остра ситуация, неговата полезност за дългосрочно лечение на AML е ограничена. Продължават клиничните изпитвания на mTOR инхибитори, както и сиролимус в комбинация с отложена хирургия.

Необходими са допълнителни изследвания, за да се определи естеството и хода на нови хистологични разновидности на тумори: рядък фоликуларен тумор, подобен на щитовидната жлеза, който имитира фоликуларен рак на щитовидната жлеза; RCC, свързан с мутация на сукцинат дехидрогеназа B; RCC, свързан с транслокация на анапластична лимфомна киназа.

Преглед на други бъбречни тумори, с посочване на възможността за злокачествено заболяване и препоръки за лечение, е представен в таблица 10.

Заключение

С изключение на AML, повечето от тези по-рядко срещани бъбречни тумори не могат да бъдат разграничени от RCC въз основа на образни находки и следователно трябва да се лекуват по същия начин, както при RCC (LE: 3). За доказан онкоцитом се предпочита наблюдението (LE: 3). Няма стандартизиран подход за лечение на редки видове RCC (LE: 3).

Кистите с бошняшки тип >III трябва да се разглеждат като вариант на RCC и да се лекуват съответно (CP C). Ако се установи AML, може да се обмисли операция, термична аблация и SAE, ако: туморът е голям (предишният препоръчан праг от >(3) 4 cm е оспорван); туморът се появява при жена в детеродна възраст; наблюдението е недостатъчно при този пациент. CCA (CP C) е за предпочитане.

Лечение на локализиран RCC

хирургия. Органосъхраняваща хирургия и нефректомия

Проучванията показват, че процентите на RSV при отворена нефректомия и отворена нефректомия са сравними. Така например, при средно проследяване от 9,3 години, преживяемостта в групата пациенти, претърпели RNE, е 72,5%, а в групата пациенти, претърпели бъбречна резекция - 64,4%. Локален рецидив е регистриран при 1 пациент, претърпял RNE, и при 6 пациенти, претърпели бъбречна резекция.

Редица проучвания показват, че RNE е свързана с висока смъртност. Няма разлики между бъбречна резекция и RNE при пациенти с SCC 4-7 cm. Също така няма разлики в OS, RSV и DFS при пациенти, подложени на лапароскопска нефректомия и лапароскопска нефректомия с RP >4 см. Няма разлики в болничния престой, средната кръвозагуба или честотата на кръвопреливане. Качеството на живот при пациентите, претърпели бъбречна резекция, е по-добро, отколкото при пациентите, подложени на RNE. При сравняване на RFA, RNE и резекция на бъбрек, RSV във всяко от 3-те лечения е 100%.

NCA е за предпочитане при локализиран RCC, но при някои пациенти с локализиран RCC CCA не е възможен поради редица причини. Тези причини включват: локално напреднал туморен растеж; невъзможността за извършване на резекция поради неблагоприятното местоположение на тумора; значително влошаване на общото състояние на пациента. В тези ситуации единствената възможност за лечение е RNE, което е "златният стандарт" на лечение.

Няма разлики в 5- и 10-годишната OS между пациентите, които са претърпели адреналектомия, и тези, които не са били подложени на нея. Адреналектомията е оправдана при наличие на рентгенови и интраоперативни данни, потвърждаващи целесъобразността на нейното прилагане.

КТ и ЯМР не откриват метастази в лимфни възли с нормален размер. Разширената дисекция на лимфните възли е основният метод за оценка на тяхното състояние. Ретроспективни проучвания показват, че дисекцията на лимфните възли е оправдана при пациенти с висок риск (размер на тумора >10 cm, клиничен стадий T3-4, висока степен на Fuhrman, саркоматоидни характеристики или коагулативна туморна некроза). Преживяемостта е по-висока при пациенти с по-малко позитивни лимфни възли (<4) и отсутствием экстранодального расширения. Была предложена предоперационная номограмма оценки степени поражения лимфоузлов.

Няма предимства при извършването на емболизация пред конвенционалната нефректомия. При пациенти, които не могат да понесат операция или имат болка поради метастази, емболизацията може да намали симптоми като хематурия, болка в хълбока или болка в костите. Извършването на емболизация преди резекция на хиперваскуларни метастази в костите или гръбначния стълб спомага за намаляване на кръвозагубата по време на операцията.

Заключение

Онкологичните резултати от бъбречна резекция са сравними с тези при RNE (LE: 1b). Ипсилатералната адреналектомия по време на радикална бъбречна резекция не повишава OS (LE: 3). RNE в комбинация с лимфаденектомия при пациенти с локализиран RP и без клинични данни за метастази в лимфни възли не подобрява преживяемостта (LE: 1b). Извършването на дисекция на лимфни възли при пациенти с локализиран RP и увеличени лимфни възли може да се обмисли за целите на стадирането (LE: 3). Емболизацията може да се разглежда като палиативен вариант при някои пациенти (LE: 3).

Хирургично лечение трябва да се препоръча при пациенти с локализиран RP (SR B). CCA се препоръчва при пациенти с клиничен стадий T1a (CP A). При пациенти с клиничен стадий T1b и където е технически осъществимо, трябва да се извърши CCA (SR B). Адреналектомия не се препоръчва при липса на клинични признаци на надбъбречно заболяване (SR B). Не се препоръчва дисекция на лимфни възли при липса на клинични признаци на засягане на лимфните възли (SR A). При пациенти с увеличени лимфни възли, според проучвания, може да се извърши лимфна дисекция с цел стадиране и локален контрол (SR C).

радикална нефректомия

Онкологичните резултати от лапароскопската и отворената RNE са сходни. Въпреки това, лапароскопската нефректомия е свързана с по-малка загуба на кръв, по-кратък болничен престой и по-кратко време за възстановяване. Няма разлики в честотата на трансфузия на кръвни съставки и развитието на усложнения. Продължителността на операцията беше по-кратка при отворен RNE. Онкологичните резултати при трансабдоминален и ретроперитонеален достъп са сравними. Също така няма разлики в 5-годишната преживяемост, RSV и DFS в групите пациенти, които са претърпели стандартна лапароскопска нефректомия и лапароскопска ръчно асистирана нефректомия. Продължителността на операцията е значително по-кратка в група 2, докато болничният престой е по-кратък в групата пациенти, претърпели стандартна лапароскопска нефректомия. Сравнението между роботизирана нефректомия и лапароскопска нефректомия е извършено в 1 проспективно кохортно проучване. При средно проследяване от по-малко от 1 година, няма разлики в появата на локални рецидиви и отдалечени метастази.

Бъбречна резекция

Няма разлики между DFS, OS и следоперативната смъртност в групата пациенти, претърпели лапароскопска и отворена нефректомия. Средният обем на кръвозагубата е по-малък, а продължителността на операцията е по-голяма при лапароскопска нефректомия. GFR е по-висока при лапароскопска бъбречна резекция. Подобни данни са получени при сравняване на трансабдоминален и ретроперитонеален достъп за лапароскопска резекция на бъбрек. Понастоящем няма проучвания, сравняващи роботизирана и лапароскопска нефректомия. Показано е, че при роботизирана бъбречна резекция обемът на кръвозагубата е по-малък и периодът на исхемия е по-кратък.

Заключение

Лапароскопската RNE има ниска заболеваемост в сравнение с отворената хирургия (LE: 1b). Онкологичните резултати при лечението на пациенти с клиничен стадий Т1-2 са сравними с отворена и лапароскопска РНЕ (LE: 2a). Резекцията на бъбрека може да се извърши чрез отворен, лапароскопски или роботизиран достъп (LE: 2b).

За пациенти с клиничен стадий T2 и тези, които не могат да бъдат подложени на CCA, се препоръчва лапароскопска RNE (SR B). Пациенти с клиничен стадий T1, които са показани за бъбречна резекция, не се препоръчва да се подлагат на лапароскопска RNE (SR A).

Терапевтичните подходи като алтернатива на хирургичното лечение

Проучвания, оценяващи възможността за активно наблюдение, показват, че RCC с бавен растеж и метастази се среща при ограничен брой пациенти (1-2%). Краткосрочните и средносрочните онкологични резултати предполагат, че тази стратегия е подходяща за първоначално наблюдение на малки бъбречни неоплазми, които след това могат да бъдат лекувани, докато прогресират. Активното наблюдение включва MRI, CT или ултразвук с контраст; най-показан за възрастни и соматично утежнени пациенти, с ниска продължителност на живота и високорискови пациенти.

Алтернативните лечения включват RFA, криоаблация, микровълнова терапия и терапия с фокусиран ултразвук с висок интензитет (HIFU). Съществени предимства на тези методи: ниска заболеваемост, възможност за амбулаторно лечение, както и лечение на високорискови пациенти, които не могат да бъдат лекувани със стандартно хирургично лечение. Възможно е тези интервенции да се извършват и при възрастни и соматично обременени пациенти.

Сред наличните аблационни техники RFA и криоаблацията са най-задълбочено проучени по отношение на тяхната практичност, нива на усложнения и онкологична безопасност. Въпреки това, проучванията показват, че честотата на рецидивите в тези групи е по-висока в сравнение с честотата след CCA.

Криоаблацията, подобно на RFA, може да се извърши чрез перкутанни или лапароскопски подходи. Няма значителни разлики в честотата на усложненията, OS, RSV и DFS, когато се сравняват тези лечения. Продължителността на болничния престой за перкутанна криоаблация е 2,1 дни, за лапароскопска криоаблация - 3,5 дни (p<0,01). При сравнении лапароскопической криоаблации и лапароскопической резекции почки также не было отмечено различий в частоте осложнений, последующем восстановлении и послеоперационном уровне креатинина сыворотки крови. Лапароскопическая резекция почки была больше ассоциирована с кровопотерей. Ни в одной из групп не было отмечено местных рецидивов или метастазирования. При сравнении роботической резекции почки и лапароскопической криоаблации обнаружены существенные различия в местном рецидивировании (0% против 11%) и метастазировании (0,5% против 5,6%). Осложнения после РЧА определяются как незначительные и составляют около 29%. При сравнении РЧА и резекции почки различий в ОВ и РСВ отмечено не было (медиана наблюдения составила 6,3 года). Тем не менее резекция почки была ассоциирована с большим числом осложнений и частотой переливания крови. При сравнении РЧА и РНЭ РСВ в обеих группах составила 100%, тогда как ОВ в группе больных, перенесших РЧА, была ниже (75% против 100%).

Минимално инвазивните лечения за RCC, като HIFU, микровълнова и лазерна аблация, понастоящем се считат за експериментални.

Заключение

Степента на смъртност при пациенти, лекувани с операция, е по-ниска в сравнение с тази при пациенти без операция. Въпреки това, анализът на показателите при пациенти в напреднала възраст (>75 години) не разкрива този модел (LE: 3). Малките бъбречни тумори растат бавно и прогресията на заболяването е рядка (LE: 3). Наличните данни не позволяват окончателни заключения по отношение на заболеваемостта и онкологичните резултати от криоаблация и RFA (LE: 3). Имаше по-висок процент на локални рецидиви при минимално инвазивни лечения, отколкото при бъбречна резекция (LE: 3).

Оскъдността на наличните данни изключва препоръки за криоаблация и RFA (SR C). Активно наблюдение, криоаблация и RFA (SR C) могат да се препоръчат при пациенти в напреднала възраст, медицински компрометирани пациенти и пациенти с ограничена продължителност на живота.

Лечение на RCC с туморни тромби

Образуването на тромб в IVC при пациенти с RCC е неблагоприятен прогностичен фактор. При пациенти с неметастатичен RCC е показано отстраняване (резекция) на бъбрека и туморния тромб (LE: 3, RG C). Съществува и стратегия: предоперативно поставяне на филтър или емболизация, чиято ефективност към момента не е определена (LE: 3). Хирургичният подход зависи от нивото на тромба и степента на оклузия на IVC. Доказано е, че нивото на локализация на туморния тромб не отразява степента на разпространение на тумора в лимфните възли, инвазията на парареналната тъкан или наличието на далечни метастази.

Съществуващите данни предполагат, че адювантната ваксинация със собствени туморни антигени може да намали риска от рецидив след нефректомия в подгрупа пациенти с RP в стадий T3, но са необходими допълнителни проучвания за ефекта на тази терапия върху OS (LE: 1b). Фаза III клинични изпитвания на сунитиниб, сорафениб, пазопаниб и еверолимус продължават, така че няма доказателства за едновременна употреба с инхибитори на VEGF-R или таргета на бозайниците на рапамицин (mTOR). Ето защо извън обхвата на клиничните проучвания не е показана адювантна терапия след провеждане на радикално хирургично лечение на РП (SR A).

Хирургично лечение на mRCC (палиативна нефректомия)

Хирургичното лечение води до излекуване само ако се премахнат всички открити туморни огнища. При повечето пациенти с метастази на RCC нефректомията е палиативна и следователно изисква по-нататъшно системно лечение. Анализът показа, че при пациенти, които са претърпели отстраняване на засегнатия тумор на бъбрека, дългосрочната преживяемост е по-добра. Понастоящем има само ограничени данни за стойността на използването на циторедуктивна нефректомия в комбинация с таргетни терапии (сунитиниб и сорафениб).

Заключение

Провеждането на нефректомия в комбинация с назначаването на интерферон-α (IFN-α) подобрява преживяемостта при пациенти с метастатичен RCC, които са в задоволително общо състояние (LE: 1a). Палиативната нефректомия може да подобри OS и да забави системната терапия (LE: 3).

Анализът на литературата показа, че пълното отстраняване на бъбрека или лъчетерапията при наличие на метастази на RCC (в белите дробове, панкреаса, черния дроб, мозъка и др.) води до повишаване на OS и RSV в сравнение с лекарствената терапия. Лъчева терапия за метастатичен RP може да се използва при избрани пациенти с неоперабилни симптоматични лезии на мозъка или костите, които не реагират на системна терапия.

Пълното отстраняване на метастазите, с изключение на мозъка и костите, е най-подходящото лечение (LE: 3), повишава OS, RSV и забавя системната терапия (LE: 3). Лъчевата терапия за метастази в мозъка и костите може да намали симптомите на болка (LE: 3).

Решението за премахване на метастази трябва да се вземе за всеки отделен случай (SR C). В някои случаи, с метастази в мозъка и костите, стереотактична лъчева терапия и стереотактична лъчева хирургия (SR S) могат да се използват за облекчаване на симптомите на болка.

Използване на системна терапия при mRCC
Химиотерапия

Поради факта, че RCC се развива от проксималните тубули на събирателната система, клетките на този тумор имат високо ниво на експресия на гликопротеин Р, което е причина за резистентност към повечето химиотерапевтични лекарства. Единственият умерено ефективен терапевтичен режим е комбинацията от флуороурацил с имунопрепарати. Въпреки това, в проспективно рандомизирано проучване на IFN-α, комбинацията от IFN-α, интерлевкин (IL) -2 и флуороурацил е доказано, че е еднакво ефективна. По този начин комбинацията от флуороурацил с имунотерапия е еквивалентна по ефикасност на монотерапията с IFN-α (LE: 1b). При пациенти с ясноклетъчен mRCC химиотерапията сама по себе си не е ефективна (SR B).

Имунотерапия

В хода на рандомизирани проучвания при mRCC е отбелязана по-висока ефективност от използването на IFN-α от хормоналната терапия. Процентът на отговор към лечението с IFN-α е 6-15%, с 25% намаление на риска от прогресия и малко подобрение на специфичната преживяемост на 3-5 месеца. в сравнение с тези показатели, получени при използване на плацебо. Постигането на положителен ефект от лечението с IFN-α е от голямо значение за пациенти с метастатичен светлоклетъчен карцином, нискорискови критерии по Motzer (Таблица 11) и наличие само на белодробни метастази. Неотдавнашно проучване показа, че употребата на първа линия на IFN-α плюс бевацизумаб увеличава степента на отговор и времето до прогресия в сравнение със самостоятелното използване на IFN-α. Всички скорошни рандомизирани проучвания на таргетни лекарства (сунитиниб, IFN-α в комбинация с бевацизумаб, темсиролимус), използвани като терапия от първа линия, демонстрират предимството им пред самостоятелното лечение с IFN-α.

IL-2 се използва за лечение на mRCC от 1985 г., като честотата на отговор варира от 7% до 27%. Оптималният режим на лечение за IL-2 все още не е установен, но използването на високи дози от лекарството в болус режим допринася за постигането на дългосрочни (≥10 години) пълни отговори при някои пациенти с метастатичен RP (LE : 1б). Отговорът на имунотерапията се наблюдава само при пациенти със светлоклетъчен RCC. Изследванията върху ваксинацията продължават. Не е доказано, че ваксинацията с туморен антиген 5T4 подобрява преживяемостта в сравнение със стандартната терапия от първа линия (LE: 1b).

Заключение

Монотерапията с IFN-α е по-лоша от таргетната терапия за метастатичен RCC (LE: 1b). Монотерапията с IL-2 може да се използва в избрани случаи (светлоклетъчен RCC, белодробни метастази) (LE: 2). Страничните ефекти при терапия с IL-2 са значително по-изразени, отколкото при лечение с IFN-α (LE: 2-3). Комбинацията от бевацизумаб и IFN-α е по-ефективна от IFN-α при лечението на пациенти с нисък и среден риск (LE: 1b). Комбинацията от цитокини със или без допълнителна химиотерапия не подобрява OS в сравнение с монотерапията (LE: 1b). Монотерапията с IFN-α или високите дози IL-2 не трябва да се препоръчват като първа линия терапия за метастатичен RCC (SR A).

Инхибитори на ангиогенезата

Последните постижения в молекулярната биология доведоха до няколко нови лекарства, използвани за лечение на mRCC (Таблица 12). По време на карциногенезата при спорадичен RCC, HIF се натрупва поради инактивиране на VHL гена, което води до свръхекспресия на VEGF и PDGF (тромбоцитен растежен фактор), всеки от които участва в стимулирането на неоангиогенезата. Този процес играе важна роля в развитието и прогресията на RCC. Към днешна дата, както в САЩ, така и в Европа, следните таргетни лекарства са одобрени за лечение на метастатичен RCC: сорафениб, сунитиниб, бевацизумаб в комбинация с IFN-α, пазопаниб, темсиролимус, еверолимус, акситиниб. Продължават изследванията върху ефективността на други нови антиангиогенни лекарства, както и техните комбинации помежду си и с цитокини. Tivozanib и dovitinib са във фаза III изпитвания и в момента не са одобрени.

Сорафениб е перорален мултикиназен инхибитор, който инхибира активността на серин/треонин киназа Raf-1, B-Raf, VEGF-2 рецептори (VEGFR-2) и PDGF (PDGFR), FMS-подобна тирозин киназа-3 (FLT-3) и c-KIT.

Сунитиниб е перорален инхибитор на тирозин киназата. Това лекарство селективно инхибира PDGFR, VEGFR, c-KIT и FLT-3 и има антитуморна и антиангиогенна активност.

Пазопаниб е орален инхибитор на ангиогенезата, който е насочен към VEGFR, PDGFR и c-KIT.

Акситиниб е орален селективен инхибитор от второ поколение, който е насочен към VEGFR-1, -2 и -3 с минимален ефект върху други цели.

Понастоящем други инхибитори на тирозин киназата (тивозаниб и довитиниб) не са одобрени за лечение на метастатичен RP.

Бевацизумаб е хуманизирано антитяло, което свързва изоформите на VEGF-A. Използването на бевацизумаб в режим на 10 mg / kg на всеки 2 седмици. при пациенти, рефрактерни на имунотерапия, допринесе за увеличаване на общия брой отговори (10%) и показателите за DFS в сравнение с тези, използващи плацебо. Използването на бевацизумаб в режим на 10 mg / kg на всеки 2 седмици. при пациенти + IFN-α в режим на 9 милиона единици подкожно 3 r./седмица. допринесе за повишаване на показателите на DFS в сравнение с монотерапията с IFN-α в режим на 9 милиона единици подкожно 3 r./седмица.

Темсиролимус е специфичен инхибитор на mTOR. В едно проучване пациенти с високорисков метастатичен RCC са били рандомизирани в 3 групи в зависимост от лекарството, което са приемали: темсиролимус, IFN-α или комбинация от двете. В групата пациенти, лекувани с temsirolimus, OS е 10,9 месеца. в сравнение със 7,3 месеца. в IFN-α групата (стр<0,0069). У пациентов, получавших темсиролимус в сочетании с ИФН-α, существенного увеличения ОВ не зарегистрировано. Темсиролимус не рекомендуется пациентам, имеющим устойчивость к рецепторам VEFG TKI.

Еверолимус е перорален инхибитор на mTOR киназа, използван за резистентност на VEFG TKI рецептор. Средната преживяемост без прогресия е 4 месеца. в групата на еверолимус и 1,9 мес. в плацебо групата (стр<0,001).

Клиничните изпитвания фаза III показват, че сунитиниб и бевацизумаб в комбинация с IFN-α са показани като терапия от първа линия при нелекувани пациенти с ясноклетъчен метастатичен RCC и с нисък до среден риск. Проучването COMPARZ показа, че пазопаниб може да се препоръча и като първа линия терапия. Акситиниб и тивозаниб не са одобрени за лечение на нелекувани пациенти с метастатичен RCC.

Заключение

Инхибиторите на тирозин киназата повишават преживяемостта без прогресия и/или OS като първа или втора линия терапия при светлоклетъчен RCC (LE: 1b). Доказано е, че акситиниб е ефективен по отношение на преживяемостта без прогресия като терапия от втора линия след терапия, насочена към цитокини и VEGF, в сравнение със сорафениб (LE: 1b). Сунитиниб е по-ефективен от IFN-α при нелекувани пациенти (LE: 1b). Комбинацията от бевацизумаб и IFN-α е по-ефективна от IFN-α при нелекувани пациенти с нисък до среден риск (LE: 1b). Pazopanib превъзхожда плацебо при пациенти с метастатичен RCC и след терапия с цитокини (LE: 1b). Пазопаниб не е по-нисък от сунитиниб при пациенти със светлоклетъчен mRCC (LE: 1b). Монотерапията с темсиролимус удължава OS в сравнение с терапията с IFN-α при пациенти с високорисков mRCC (LE: 1b). Everolimus удължава преживяемостта без прогресия при пациенти след неуспешно лечение или непоносимост към VEGF инхибитори. Сорафениб се препоръчва при пациенти със светлоклетъчен RCC след цитокинова или таргетна терапия (LE: 4). mTOR инхибитори (еверолимус и темсиролимус) и VEFG-таргетна терапия (сунитиниб или сорафениб) могат да се използват за несветлоклетъчен RCC (LE: 3). Ефикасността на лекарствените комбинации в сравнение с ефикасността на монотерапията не е доказана (LE: 1a).

Системната терапия на пациенти с mRCC трябва да се основава на употребата на таргетни лекарства (SR A). Сунитиниб и пазопаниб се препоръчват като лечение от първа линия за напреднали светлоклетъчни/mRCC (SR A). Бевацизумаб + IFN-α се препоръчва като лечение от първа линия за напреднал светлоклетъчен/mRCC при пациенти с нисък или среден риск (SR A). Temsirolimus се препоръчва като терапия от първа линия при пациенти с високорисков RCC (SR A). Axitinib се препоръчва като терапия от втора линия за mRCC след предходна VEGFR или терапия с цитокини (SR A). Everolimus се препоръчва при пациенти с ясноклетъчен RCC след таргетна терапия с VEGF инхибитори (SR A). Пазопаниб и сорафениб се препоръчват след цитокинов неуспех като алтернативи на акситиниб (SR B). Препоръчва се последователна употреба на таргетни лекарства (SR A).

Проследяване след нефректомия, нефректомия или аблативна терапия за RCC

Динамичното проследяване след хирургично лечение позволява да се оценят следоперативните усложнения, бъбречната функция, да се установи наличието на локални рецидиви след бъбречна резекция или аблативно лечение, рецидиви в контралатералния или ипсилатералния бъбрек, както и да се анализира възможността за далечни метастази, което е от голямо значение по време на криотерапия или RFA.

Понастоящем няма консенсус относно необходимостта от динамично наблюдение на пациентите след лечението им на RCC. Оценката на следоперативните усложнения и бъбречната екскреторна функция се основава на анамнеза, физикален преглед и определяне на серумния креатинин и GFR. Прилагането на редовно проследяване на нивата на EGFR за дълъг период от време ви позволява да видите дали бъбречната функция се е влошила след операцията или ако се е влошила дори преди операцията. Бъбречната функция и преживяемостта без рак могат да бъдат оптимизирани чрез извършване на CCA (LE: 3). Честотата на локалните рецидиви е ниска (2,9%). Рецидивът в контралатералния бъбрек също е рядък (1,2%). Въпреки че степента на локален рецидив е по-висока при аблативни техники, отколкото при конвенционална хирургия, пациентът все още може да бъде излекуван чрез повторна аблативна терапия или нефректомия (LE: 3). Ранното диагностициране на рецидив може да подобри ефективността на системната терапия, включително в клинични проучвания.

Интензивното рентгенологично изследване не е необходимо за всички пациенти. В зависимост от риска от рецидив и метастази е препоръчително прилагането на диференциран режим на наблюдение. Резултатите от проучванията на прогностичните фактори с дълъг период на проследяване на пациентите ни позволяват да направим някои заключения: рентгенографията на гръдния кош е нечувствителна към малки метастази, а ултразвукът има ограничения; за тумори с нисък риск трябва да се определят интервали на CT сканиране, като се вземе предвид страничният ефект от радиацията (в този случай може да се препоръча MRI); със среден или висок риск от рецидив, CT на гръдния кош и коремната кухина е метод на избор; проследяването трябва също да включва клинична оценка на бъбречната функция и сърдечно-съдовите рискове; PET, PET-CT и костната сцинтиграфия не са стандартни методи за динамичен контрол, предвид ограничената специфичност и чувствителност; В зависимост от наличието на нови ефективни лечения може да се наложи по-стриктно следоперативно наблюдение и наблюдение (LE: 4).

Някои автори са разработили точкови системи и номограми за количествено определяне на вероятността от рецидив, метастази и последваща смърт на пациента. Тези системи бяха сравнени и валидирани (LE: 2). Съвсем наскоро беше публикуван и валидиран предоперативен прогностичен модел, базиран на възрастта, симптомите и TNM стадия (LE: 3). Алгоритъмът за динамично наблюдение, който отчита риска от рецидив или поява на метастази, както и ефективността на лечението са представени в таблица 13.

Заключение

Целта на наблюдението е да се открие локален рецидив или метастази на етап, в който пациентът може да бъде излекуван чрез операция. Трябва да се оцени бъбречната функция (LE: 4). Стратификацията на риска трябва да се основава на съществуващи системи за класификация (LE: 4).

Мониторингът на пациентите трябва да се извършва, като се вземат предвид рисковите фактори и вида на проведеното лечение (SR C). За нисък риск може да се използва CT/MRI (SR C). В междинната рискова група проследяването включва КТ/ЯМР на редовни интервали според рисковата стратификация въз основа на номограми (SR C). При пациенти с висок риск проследяването трябва да включва CT/MRI (SR C). Проследяването на пациенти, подложени на CCA за голям RP (>7 cm), трябва да се засили (SR C).

Матиас Оелке a, Александър Бахман b, Орелиен Десказо c, Марк Ембертън d, Ставрос Гравас e, Мартин С. Мишел f,

James N "Dow g, Jorgen Nordling h, Jean J. De la Rosette"

Катедра по урология, Медицинско училище в Хановер, Хановер, Германия; b Отделение по урология, Университетска болница Базел, Базел, Швейцария: c Отделение по урология, болница Dupuytren, Университет на Лимож, Лимож, Франция; d Отдел по хирургични и интервенционални науки, University College London, Лондон, Обединеното кралство; д Катедра по урология, Тесалийски университет, Лариса, Гърция; f Катедра по фармакология, Йоханес-Гутенберг-Университет, Майнц, Германия; g Академичен отдел по урология, Университет на Абърдийн, Абърдийн, Обединеното кралство; h Отделение по урология, Herlev Hospital, University of Copenhagen, Herlev, Дания; i Отделение по урология, Академичен медицински център, Университет на Амстердам, Амстердам, Холандия

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОСЛЕДЯВАНЕ ПРИ МЪЖЕ

СЪС СИМПТОМИ ОТ ДОЛНИ ПИКОЧНИ ПЪТИЩА С ДОБРОКАЧЕСТВЕНА ХИПЕРПЛАЗИЯ НА ПРОСТАТАТА

УПРАВЛЕНИЕ

Ключови думи: 5α-редуктазни инхибитори, α-адренергични рецепторни антагонисти, доброкачествена хиперплазия на простатата, биполярна трансуретрална резекция на простатата, инжекции с ботулинов токсин, дезмопресин, инжекции с етанол, лазерна простатектомия, симптоми на долните пикочни пътища, антагонисти на мускаринови рецептори, отворена простатектомия, фосфодиестеразни инхибитори , простатен стент, трансуретрална инцизия на простатата, трансуретрална резекция на простата, трансуретрална микровълнова терапия, трансуретрална иглена аблация

Събиране на данни: Претърсихме литературата в компютърните бази данни, за да намерим подходящи статии, публикувани между 1966 г. и 31.10.2012 г. Класификационната система на Оксфорд (2001) беше използвана за определяне на нивото на доказателства за всяка статия и за определяне на степен на препоръка за всеки режим на лечение.

Обобщение: За мъже с леки симптоми е подходящо изчаквателно лечение. На всички мъже с тревожни LUTS трябва да се предложи съвет за промени в начина на живот преди или едновременно с терапията. Мъжете с досадни умерени до тежки LUTS бързо реагират на ag-блокери. При мъже с уголемена простата, особено тези >40 ml, 5а-редуктазните инхибитори (5-ARI) са ефективни и постепенно намаляват

Бележки: 1. Адаптирано от персонала на Катедрата по урология на Московския държавен медицински университет. ИИ Евдокимов. 2. Статията е достъпна на уебсайта www.sciencedirect.com. Начална страница на списанието: www.europeanuroLogy.com.

LUTS и възможността за задържане на урина или необходимостта от операция. При пациенти, при които преобладават симптомите на пикочния мехур, трябва да се обмисли антимускаринова терапия. Инхибиторът на фосфодиестераза тип 5 тадалафил може бързо да намали LUTS и неговата ефективност е сравнима с α1-блокерите; освен това тадалафил подобрява еректилната функция. При мъже с никтурия, дължаща се на нощна полиурия, може да се използва Desmopressin. Терапията с α1-блокери и 5-AI (при мъже с увеличена простата) или антимускаринови лекарства (с персистиращи симптоми на натрупване) съчетава положителните ефекти на двата класа лекарства и осигурява по-голяма ефикасност. Хирургичното лечение е показано при мъже с абсолютни показания или резистентни на лечение LUTS поради доброкачествена простатна обструкция. Понастоящем стандартът за лечение на мъже с обем на простатата 30–80 ml е трансуретрална резекция на простатата (TURP), докато отворената хирургия или трансуретралната енуклеация с холмиев лазер е подходяща за мъже с простата > 80 ml. Алтернативите на монополярната ТУРП включват биполярна ТУРП и трансуретрален разрез на простатата (за< 30 мл), а также лазерную терапию. Трансуретральная микроволновая терапия и трансуретральная игольчатая абляция представляют собой эффективные виды терапии с минимальной инвазивностью, для которых частота проведения повторных процедур выше, чем для ТУРП. Простатические стенты являются альтернативой катетеризации для мужчин, которым противопоказано оперативное лечение. Инъекции этанола или ботулинового токсина в предстательную железу пока являются экспериментальными видами терапии.

Заключения: Това ориентирано към симптомите ръководство предоставя практически насоки за лечението на мъже със LUTS. Пълната версия е достъпна онлайн (www.uroweb.org/^/rbg/12_Ma!e_LUTS_KSh).

1. Въведение

Традиционно се смята, че появата на симптоми на долните пикочни пътища (LUTS) при мъжете е свързана с уголемяване на простатата. Един или всички от следните механизми участват в процеса: хистологично откриваема доброкачествена хиперплазия на простатата (ДПХ), доброкачествено уголемяване на простатата (БПЕ) или доброкачествена простатна обструкция (БПХ). Въпреки това, през последното десетилетие, причинно-следствената връзка между простатата и патогенезата на LUTS беше поставена под въпрос. Докато увеличената простата може да допринесе за появата на LUTS при някои мъже над 40 години, други фактори са също толкова важни. Фигура 1 изброява многото причини за LUTS. Всеки човек, който се оплаква от LUTS, често има няколко от тези фактори. Мултифакторният подход към етиологията на LUTS кара много експерти да разглеждат целия уринарен тракт като единен функционален отдел. Този по-широк всеобхватен подход към патогенезата на LUTS доведе до промяна в заглавието на насоките (за да отрази промяна в отношението) от „Насоки на EAU (Европейска асоциация по урология) за лечение на LUTS, показателни за BPO (BPH)“ към по-модерното и точно заглавие „Европейската асоциация на урологичните насоки на уролозите (EAU) за лечение и проследяване на мъже със симптоми на долните пикочни пътища за доброкачествена хиперплазия на простатата.

Тъй като пациентите се обръщат към лекаря с оплаквания от LUTS, а не от основни причини, свързани с простатата, като ДХП, това актуализирано ръководство е написано с акцент върху мъже, които се оплакват от различни симптоми, свързани с пълненето, изпразването и/или симптомите на пикочния мехур след движение на червата. Препоръките в ръководството се основават на най-добрите налични доказателства. Такива препоръки се отнасят за мъже над 40-годишна възраст, които търсят професионална помощ за различни форми на неневрогенни доброкачествени LUTS, като LUTS/BPO, свръхактивност на детрузора/свръхактивен пикочен мехур (OAB) или нощна полиурия. Насоките на EAU за лечение на LUTS, вторично на неврологично заболяване, уринарна инконтиненция, урогенитални инфекции, камъни в уретера или злокачествени заболявания на долните пикочни пътища, са публикувани другаде.

2. Събиране на данни

Препоръките в това ръководство се основават на търсене на литература, като се използват статии на английски език, публикувани в PubMed/Medline, Web of Science и Cochrane от 1966 г. до 31.10.2012 г., включително следните думи за търсене: симптоми от долните пикочни пътища, доброкачествена простата хиперплазия, свръхактивност на детрузора, свръхактивен пикочен мехур, никтурия и нощна полиурия в комбинация с различни режими - и следните ограничения за търсене: хора, възрастни мъже, преглед, рандомизирани клинични изпитвания, клинични изпитвания и мета-анализ (Таблица 1). Всяка избрана статия беше анализирана отделно, класифицирана и присвоена Ниво на доказателство (LE) според класификационна система, модифицирана въз основа на класификацията на Оксфордския център за медицина, базирана на доказателства през 2001 г. (Таблица 2а). Подразделите за различни видове консервативна терапия, лекарствена и хирургична терапия са представени в хомогенен списък: 1) механизъм на действие, 2) налични лекарства с таблица с основни фармакокинетични характеристики (за тази статия те са представени в таблица 3), 3) ефикасност с таблица с проучвания с най-голям LE, 4) трансфер-

Недостатъчна активност на детрузора

Тумор на пикочния мехур

неврогенен пикочен мехур

инфекция на пикочните пътища

Стеснение на уретрата

простатит

чуждо тяло

Насоките на Европейската асоциация по урология (EAU) за неневрогенни LUTS при мъже се отнасят главно до LUTS поради доброкачествено уголемяване на простатата (BPE) или доброкачествена простатна обструкция (BPO), свръхактивност на детрузора или свръхактивен пикочен мехур (OAB) и никтурия, дължаща се на нощна полиурия. Други причини за LUTS при мъжете са описани в отделно ръководство на EAU.

Таблица 1. Методология за търсене на литература

Бази данни: PubMed/Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) Web of Science (http://apps.webofknowledge.com) Cochrane (http://www.cochrane.org/)

английски език

и безопасност, 5) практически аспекти и 6) препоръки, извлечени от съответните статии, използващи препоръки (GR) съгласно система за класификация, модифицирана от класификацията на Оксфордския център за медицина, базирана на доказателства (Таблица 2b). Пълен преглед на литературата с всички таблици, препоръки и констатации е достъпен онлайн на началната страница на EAU (www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_LUTS-pdf); тази статия предоставя кратък преглед на тези анализи и изброява всички LE и GR за анализираните терапии в една таблица (Таблица 4).

Екипът зад насоките включва уролози, фармаколог и епидемиолог и статистик, които са работили по насоките през последните 6 години. Ръководството е написано предимно за уролози, но може да се използва и от терапевти, пациенти или други заинтересовани страни. Работната група възнамерява да актуализира съдържанието и препоръките в съответствие с дадената структура и класификационна система на всеки 2 години.

3. Обобщаване на данни

3.1. Консервативна тактика

Много мъже със LUTS не се притесняват достатъчно от симптомите, за да започнат лекарствена терапия или

хирургична операция. За повечето от тези мъже е подходящ консервативен подход, известен като бдително изчакване Всички мъже със LUTS трябва да бъдат оценени преди започване на каквато и да е терапия. Целта на подобен преглед е да се определи тежестта на LUTS и да се идентифицират мъжете с т.нар. неусложнени LUTS, които не представляват заплаха за очакваната продължителност на живота от мъже с по-рядко представяне на усложнени LUTS, които могат да повлияят на продължителността на живота. За мъже с леки до умерени неусложнени LUTS, които не се притесняват от симптоми, е подходящо проследяване. Такъв метод обикновено включва следните компоненти: образование, убеждаване, препоръки за начина на живот и периодичен мониторинг, които от своя страна включват:

■ намаляване на приема на течности в определени часове, за да се намали честотата на уриниране в неподходящи ситуации (напр. през нощта или на обществени места);

■ избягване или намаляване на консумацията на кофеин или алкохол, които могат да бъдат диуретични и дразнещи, като по този начин увеличават отделянето на течности и честотата и позивите за уриниране, както и никтурията;

■ прилагане на техники за релаксация и двойно уриниране;

■ масажиране на уретрата за предотвратяване на изтичане след уриниране;

■ техники за отвличане на вниманието като натиск върху пениса, дихателни упражнения, натиск върху перинеума и психологически техники за отвличане на мислите от пикочния мехур и тоалетната могат да помогнат за контролиране на симптомите на напълване;

Таблица 2(а). Ниво на доказателства и (b) степен на препоръка, модифицирани въз основа на класификацията на Оксфордския център за медицина, базирана на доказателства

Ниво на обосновка Тип обосновка

1a Доказателство от мета-анализ на рандомизирани проучвания

1b Доказателство от поне 1 рандомизирано изпитване

2a Доказателства от 1 добре проектирано контролирано изпитване без рандомизация

2b Доказателство, получено от най-малко 1 подходящо проектирано друг тип „квазиекспериментално“ изследване

3 Доказателства от добре проектирани неекспериментални проучвания, като сравнителни или корелационни проучвания и описания на клинични серии

4 Доказателства, получени от доклади или решения на експертни комисии или от опита на съответните признати експерти

A Въз основа на клинични изпитвания с добро качество и стабилност, които изследват конкретни препоръки, включително най-малко 1 рандомизирано изпитване

Б Въз основа на добре проведени клинични изпитвания, но не включващи рандомизирани клинични изпитвания

■ обучение на пикочния мехур, което насърчава мъжете да въздържат сетивните импулси, за да увеличат капацитета на пикочния мехур и времето между уринирането;

■ преглед на приеманите лекарства и оптимизиране на времето за приемане или замяна на някои лекарства с други, които имат по-малко въздействие върху пикочната система. По-специално, тези препоръки се отнасят за диуретици;

■ оказване на необходимата помощ при намалена подвижност или увредено психическо състояние;

■ лечение на запек.

3.2. Лекарствена терапия

3.2.1. Антагонисти на a-адренергичните рецептори (a1-блокери)

3.2.1.1. Механизъм на действие. Контракцията на човешката простата се медиира основно, ако не изключително, от α1A-адренергични рецептори. α1-адренергичните рецептори в кръвоносните съдове, други клетки на гладката мускулатура на простатата и централната нервна система се считат за медиатори на нежелани събития при терапията с α1-блокери и, очевидно, всичките 3 подтипа рецептори (α1A, α1B и ab) са включени в тяхното развитие. В тази концепция се дава предпочитание на a1A-селективните блокери.

3.2.1.2. Налични лекарства. Понастоящем широко се използват пет вида a1-блокери: алфузозин, доксазозин, силодозин, тамсулозин и теразозин (Таблица 3). Индорамин и нафтопидил също се предлагат в някои страни, но не са включени в това ръководство.

3.2.1.3. Ефективност. Индиректни сравнения между α1-блокери и ограничени директни сравнения показват, че всички α1-блокери имат сходна ефикасност при подходящи дози. Въпреки че такива подобрения отнемат няколко седмици, за да се проявят напълно, лекарствата показват значително по-голяма ефикасност в сравнение с плацебо още в рамките на няколко часа или няколко дни след началото на терапията. α1-блокерите имат сходна ефикасност, измерена чрез процентно подобрение в скора на международните простатни симптоми (IPSS) при пациенти с лека, умерена или тежка LUTS. В контролирани проучвания, α1-блокерите обикновено показват, че намаляват IPSS резултата след плацебо индукционен режим с приблизително 30-40% и увеличават максималната скорост на уриниране (max) с приблизително 20-25%. В открити проучвания (без период на въвеждане) се съобщава за подобрение на IPSS резултата до 50% и увеличение на Qmax до 40%. α1-блокерите са в състояние да намалят както симптомите на натрупване, така и симптомите на изпразване. Размерът на простатата не повлиява ефикасността на α1-блокерите в последващи проучвания< 1 года, однако в долгосрочных исследованиях эффективность была выше у пациентов с небольшой предстательной железой (<40 мл) по сравнению с пациентами с большим размером железы . Эффективность а1-блокаторов

подобни във всички възрастови групи. α1-блокерите не намаляват размера на простатната жлеза и не предотвратяват острата задръжка на урина в дългосрочни проучвания, така че някои пациенти се нуждаят от хирургично лечение. Въпреки това, намаляването на IPSS резултата и подобрението

Таблица 3. Основни фармакокинетични характеристики

ристики и стандартни дози на лекарствените препарати

плъхове, регистрирани в Европа за терапия

симптоми на долните пикочни пътища

Агонисти

признаци или симптоми на ДПХ

Алфузозин НВ 1,5 4-6 3 х 2,5 мг

Алфузозин 3V 3 8 2 х 5 мг

Алфузозин XL 9 11 1 х 10 мг

Доксазозин НВ 2-3 20 1 х 2-8 мг

Doxazosin GITS 8-12 20 1 х 4-8 мг

Силодозин 2,5 11-18 1 х 4-8 мг

Тамсулозин МВ 6 10-13 1 х 0,4 мг

Тамсулозин OCAS 4-6 14-15 1 х 0,4 мг

Теразозин 1-2 8-14 1 х 5-10 мг

5а-редуктазни инхибитори (за лечение на доброкачествени

уголемяване на простатата на фона на ДПХ)

Дутастерид 1-3 3-5 седмици 1 х 0,5 мг

Финастерид 2 6-8 1 х 5 мг

Антимускаринови средства (за лечение на OAB/симптоми на пълнеж)

Дарифенацин 7 12 1 х 7,5-15 мг

Фезотеродин 5 7 1 х 4-8 мг

Оксибутинин HB 0,5-1 2-4 3-4 х 2,5-5 mg

Oxybutynin PV 5 16 2-3x5 мг

Пропиверин 2,5 13 2-3 х 15 мг

Пропиверин PV 10 20 1 х 30 мг

Солифенацин 3-8 45-68 1 х 5-10 мг

Tolterodine HB 1-3 2-10 2 x 1-2 mg

Tolterodine PV 4 6-10 1 x 4 mg

Троспиум НВ 5 18 2 х 20 мг

Троспиум PV 5 36 1 х 60 мг

Аналози на вазопресин (за лечение на нощна полиурия)

Дезмопресин таблетки 1-2 3 1 x 0,1-0,4 mg перорално преди лягане

Дезмопресин, лио- 0,5-2 2,8 1 x 60-240 mcg*

filizat за писалка-под езика преди

перорален прием (резорбция) преди лягане

Инхибитори на фосфодиестераза тип 5 (за лечение на

признаци или симптоми на ДПХ с еректилна дисфункция

или без еректилна дисфункция)

Тадалафил 2 (0,5-12) 17,5 1 х 5 мг

Забележка. ДПХ - доброкачествена хиперплазия на простатата; PV - удължено освобождаване; GITS - стомашно-чревна терапевтична система; HB - незабавно освобождаване; LUTS - симптоми от страна на долните пикочни пътища; MW = модифицирано освобождаване; OAB - свръхактивен пикочен мехур; OCAS, система за контролирана орална абсорбция; SR - продължително освобождаване; tmax - време за достигане на максимална плазмена концентрация;

t^2 - полуживот. * Еквивалентно на 0,1-0,4 mg, когато се дозира в таблетки.

Таблица 4 Ниво на доказателства и степен на препоръка за различни лечения за симптоми на долните пикочни пътища при мъже и проследяване

Консервативна терапия: изчаквателна тактика

За мъже с леки симптоми е подходящо внимателно изчакване.

Лекарствена терапия

1. На мъжете с умерена или тежка LUTS може да бъде предложена терапия с α-блокер

2. Мъже с умерена до тежка LUTS и уголемена простата (>40 mL) може да бъде предложена терапия с 5α-редуктазен инхибитор. Инхибиторите на 5α-редуктазата могат да предотвратят прогресирането на заболяването до остра задръжка на урина и необходимостта от операция

3. Антагонистите на мускариновите рецептори могат да се използват при мъже с умерена до тежка LUTS и преобладаващи симптоми на натрупване.

При мъже с IVO - с повишено внимание

4. Инхибиторите на фосфодиестераза тип 5 намаляват умерени до тежки LUTS (съхранение и уриниране) при мъже със или без еректилна дисфункция. В Европа само тадалафил (5 mg веднъж дневно) е регистриран за лечение на мъже със LUTS.

5. Аналозите на вазопресин могат да се използват за лечение на никтурия на фона на нощна полиурия.

6. За мъже с досадна умерена или тежка LUTS, увеличена простата и намален Qmax (мъже, при които има вероятност да имат прогресия на заболяването), може да се предложи комбинирана терапия с α-блокер и 5α-редуктазен инхибитор.

7. При пациенти с досадни умерени или тежки LUTS може да се използва комбинирана терапия с α-блокер и мускаринов антагонист, ако облекчаването на симптомите на пълнеж не е достатъчно само с едно от двете лекарства

Трябва да се внимава, когато се предписва комбинирана терапия на мъже с ОИ

хирургия

1. M-TURP понастоящем е стандартната хирургична процедура за мъже с размер на простатата 30-80 ml и тревожни умерени до тежки LUTS, дължащи се на ДХП. M-TURP осигурява субективно и обективно подобрение, което превъзхожда това на медикаментозните или минимално инвазивните терапии Степента на усложнения е по-висока с M-TURP, отколкото с лекарства или други минимално инвазивни процедури

B-TURP има сравними краткосрочни до средносрочни резултати с M-TURP B-TURP има по-благоприятен периоперативен профил на безопасност в сравнение с M-TURP Предпочитана терапия за мъже с размер на простатата<30 мл без средней доли и с беспокоящими умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ является ТУИП

2. Предпочитаната терапия за мъже с размер на простатата >80 ml и досадни умерени до тежки LUTS, свързани с ДПХ, които се нуждаят от операция, е отворена простатектомия или енуклеация с холмиев лазер

Отворената простатектомия е най-инвазивната хирургична техника със значителен процент на усложнения.

3. С TUMT и TUIA подобрението на симптомите е сравнимо с това с TURP, но тези методи са свързани с по-ниска заболеваемост и по-малко подобрение в характеристиките на потока на урината. Продължителността на ефекта е по-дълга с TURP, която има по-нисък процент на повторно лечение от TUMT или TUIA

4. HoLEP и 532nm лазерна вапоризация на простатата са алтернативи на TURP за мъже с умерена до тежка LUTS, свързана с ДПХ, което води до незабавно обективно и субективно подобрение спрямо TURP

Средносрочните функционални резултати с 532nm лазерна вапоризация на простатата са сравними с TURP

Дългосрочни функционални резултати при HoLEP, сравними с TURP/отворена простатектомия Хирургията с диоден лазер води до краткосрочно обективно и субективно подобрение

Диодните и тулиевите лазери се считат за безопасни по отношение на интраоперативна безопасност и хемостатични свойства.

От гледна точка на интраоперативна безопасност, 532 nm лазерна вапоризация е по-добра от TURP. За пациенти, получаващи антикоагуланти, или такива с висок риск от сърдечно-съдови усложнения, трябва да се обмисли 532 nm лазерна вапоризация

5. Простатните стентове са алтернатива на катетеризацията при мъже, при които операцията е противопоказана

6. Инжекциите с етанол в простатата при мъже с умерена до тежка LUTS, дължаща се на ДПХ, в момента са експериментална терапия и трябва да се използват само в клинични изпитвания

7. BTX инжекциите в простатата при мъже с досадни умерени до тежки LUTS, дължащи се на ДПХ, или мъже със задържане на урина в момента са експериментална терапия и трябва да се използват само в клинични изпитвания

Последващи действия

Проследяването на всички консервативни, медицински или оперативни терапии се основава на емпирични данни или теоретични съображения, а не на проучвания, базирани на доказателства

Забележка. IVO - инфравезикална обструкция; BPO - доброкачествена простатна обструкция; B-TURP - биполярна трансуретрална резекция на простатата; BTX - ботулинов токсин; GR - клас препоръки; HoLEP - енуклеация с холмиев лазер; LE - ниво на обосновка; LUTS - симптоми от страна на долните пикочни пътища; M-TURP - монополярна трансуретрална резекция на простатата; Qmzx - максимален дебит; TYUER - лазерна вапонуклеация на базата на тулий-итрий-алуминиев гранат; TUIP - трансуретрална дисекция на простатата; TUMT - трансуретрална микровълнова терапия; TUIA - трансуретрална иглена аблация; ТУРП - трансуретрална резекция на простатата.

Намаляването на Qmax по време на терапия с ag-блокери се поддържа най-малко 4 години.

3.2.1.4. преносимост и безопасност. Профилът на поносимост на някои лекарства може да бъде повлиян от разпределението в тъканите на долните пикочни пътища, селективността на подтипа и фармакокинетичния профил на определени вещества. Най-честите нежелани реакции при терапията с ag-блокери са астения, замаяност и (ортостатична) хипотония. По-специално, пациенти със съпътстващо сърдечно-съдово заболяване и/или получаващи лекарства, които засягат съдовете, могат да бъдат предразположени към медиирана от ag-блокер вазодилатация. Обратно, честотата на хипотония с α1A-селективния блокер силодозин е сравнима с тази с плацебо. Интраоперативният "синдром на отпуснат ирис" е открит едва през 2005 г. в контекста на операция на катаракта; когато се използва тамсулозин, рискът от него е най-висок. Според резултатите от систематичен преглед, a1-блокерите нямат нежелан ефект върху либидото. Те имат малък положителен ефект върху еректилната функция, но понякога причиняват промени в еякулацията (т.е. намален обем или липса на семенна течност при оргазъм). При използване на силодозин честотата на нарушенията на еякулацията е най-висока; въпреки това се смята, че ефикасността на терапията с LUTS е повишена при пациенти с нарушена еякулация.

3.2.1.5. Практически препоръки. α1-блокерите често се считат за терапия от първа линия при мъже със LUTS поради бързото им начало на ефекта, висока ефикасност и ниска честота и тежест на нежеланите събития. Преди операция на катаракта офталмологът трябва да бъде информиран за предишна терапия с a1-блокери.

3.2.2. 5а-редуктазни инхибитори

3.2.2.1. Механизъм на действие. Инхибиторите на 5а-редуктазата (5-ARI) блокират превръщането на тестостерона в дихидротестостерон в клетките на простатната строма чрез инхибиране на ензима 5а-редуктаза и иницииране на апоптоза в епителните клетки на простатата, което води до намаляване на размера на простатата чрез около 18-28% и намаляване на концентрацията на циркулиращия простатен специфичен антиген (PSA) с 50% след 6-12 месеца. терапия.

3.2.2.2. Налични лекарства. Дутастерид и финастерид са налични за клинична употреба (Таблица 3). Финастерид инхибира само тип 2 5а-редуктаза, докато дутастерид инхибира както тип 1, така и 5а-редуктаза с подобна ефикасност (двойна 5-ARI). Въпреки това, клиничната полза от двойното инхибиране все още не е ясна.

3.2.2.3. Ефективност. Клиничната ефикасност в сравнение с плацебо се наблюдава при минимална продължителност на терапията> 6-12 месеца. След 2-4 години терапия, 5-ARI намалява LUTS (IPSS) с 15-30%, намалява обема на простатата с 18-28% и повишава Qmax с 1,5-2,0 ml/s при пациенти с LUTS поради ДПХ. В косвено сравнение на отделни изследвания и едно пряко сравнение

В цялостно проучване е доказано, че дутастерид и финастерид имат сходна ефикасност при лечението на LUTS. Намаляването на симптомите зависи от изходния размер на простатата и може да не се различава по ефикасност от плацебо при пациенти с простата<40 мл . В сравнительных исследованиях с применением а1-блокаторов и в ходе проведенного недавно метаанализа было показано, что 5-АМ снижают СНМП медленнее и что финастерид менее эффективен, чем доксазозин или теразозин, но обладает одинаковой эффективностью с тамсулозином . Долгосрочное исследование с применением дутастерида у мужчин с проявлением симптомов, объемом предстательной железы >30 ml и повишен риск от прогресия на заболяването показват, че дутастерид намалява LUTS при тези пациенти не по-малко ефективно от a1-блокера тамсулозин. Колкото по-голям е първоначалният обем на простатата (или серумната концентрация на PSA), толкова по-бързо и по-изразено е предимството на дутастерид за намаляване на симптомите. 5-AM, но не и a1-блокерите, намаляват дългосрочния риск (>1 година) от остра задръжка на урина или необходимостта от операция. В проучване на дългосрочната ефикасност и безопасност на Proscar, след 4 години терапия с финастерид, относителният риск от остра задръжка на урина (AUR) е намален с 57%, а рискът от операция с 55% в сравнение с плацебо. В проучването за лекарствена терапия на симптомите на простатата (MTOPS), групата с финастерид показва значително намаляване на риска от AUR и операция в сравнение с плацебо (съответно 68% срещу 64%). Данни от обобщен анализ на рандомизирани проучвания и 2-годишно проследяване показват, че терапията с финастерид значително намалява честотата на AUR с 57% и хирургическа намеса с 34% в сравнение с плацебо при пациенти с умерена симптоматична ДПХ.

Освен това е доказано, че дутастерид е ефективен за намаляване на риска от AUR и операция за ДХП. Обобщените данни от фаза 3 проучвания показват намаление на относителния риск от AUR (57%) и операция (48%) в сравнение с плацебо на 2 години. В допълнение, този спад се поддържа до 4 години по време на отворената фаза на проучването.

3.2.2.4. преносимост и безопасност. Най-значимите неблагоприятни ефекти са свързани със сексуалната функция и включват намалено либидо, еректилна дисфункция и, по-рядко, нарушения на еякулацията. Честотата на сексуалната дисфункция и други нежелани събития е ниска и намалява с увеличаване на продължителността на изследването. Гинекомастия (уголемяване на гърдите, придружено от разранени гърди или зърна) се развива при приблизително 1-2% от пациентите.

Според данни от 2 важни проучвания за химиопрофилактика на рак на простатата (PCPT Prostate Cancer Prevention Trial и

намаляване на откриването на рак на простатата с НАМАЛЯВАНЕ на дутастерид), групите с 5-ARI имат по-висока честота на слабо диференциран рак в сравнение с плацебо групите. Въпреки че няма доказателства за причинно-следствена връзка между употребата на 5-ARI и нискостепенния рак на простатата, PSA трябва редовно да се проследява при мъже, получаващи 5-ARI. Всяко потвърдено увеличение на PSA по време на терапия с 5-ARI трябва да бъде оценено.

3.2.2.5. Практически препоръки. Терапията с 5-ARI трябва да се препоръчва само при мъже с досадни умерени до тежки LUTS и увеличена простата (обем на простатата > 40 mL) или повишен PSA (> 1,4 ng/mL). Поради бавното начало на ефекта, 5-ARIs са подходящи само за продължителна терапия.

3.2.3. Мускаринови рецепторни антагонисти

3.2.3.1. Механизъм на действие. Мускариновите рецептори са силно експресирани върху клетките на гладката мускулатура на детрузора и други видове клетки, като слюнчените и простатните епителни клетки, уротелните клетки на пикочния мехур или нервните клетки на периферната или централната нервна система. Инхибирането на мускариновите рецептори намалява контракциите на гладката мускулатура и прага на пикочния мехур. Антимускариновите ефекти могат също да бъдат индуцирани или модулирани от уротелиума и/или централната нервна система.

3.2.3.2. Налични лекарства. Следните антагонисти на мускариновите рецептори са регистрирани за лечение на OAB/симптоми на пълнеж при мъже и жени: дарифенацин, фезотеродин, оксибутинин, пропиверин, солифенацин, толтеродин и троспиев хлорид (Таблица 3).

3.2.3.3. Ефективност. Антагонистите на мускариновите рецептори преди са били тествани главно при жени, тъй като се смяташе, че LUTS при жените се причинява от нарушения на пикочния мехур и следователно трябва да се лекуват със специфични за пикочния мехур лекарства. Има 4 ретроспективни анализа (2 анализа с толтеродин с удължено освобождаване, 1 анализ със солифенацин 5 mg и 1 анализ с фезотеродин 4 и 8 mg) на данни от големи рандомизирани контролирани проучвания (RCT) на терапия с OAB при жени и мъже без съмнение за инфравезикална обструкция (IVO); анализът засяга само групата мъже. Доказано е, че толтеродин може значително да намали импулсната инконтиненция, честотата на уриниране през деня или 24 часа и уринирането, свързано с неотложна нужда, и да подобри удовлетвореността на пациентите от терапията в сравнение с плацебо. Солифенацин значително подобри средния резултат от въпросника за задържане на пикочния мехур, средния OAB-q резултат и общото възприятие за проблеми с пикочния мехур, докато фезотеродин значително увеличи средното процентно подобрение на честотата на уриниране, епизодите

спешност и спешна инконтиненция (UUI), докато значително по-висок процент от случаите показват отговор на терапията, за разлика от плацебо. В открити проучвания с толтеродин честотата на уриниране през деня, никтурията, инконтиненцията и IPSS резултатите са значително намалени след 12-25 седмици в сравнение с изходното ниво.

Няколко проучвания са изследвали ефикасността на антимускаринова монотерапия при мъже със симптоми на OI и OAB, с лоши резултати. При употребата на толтеродин и тамсулозин при мъже със LUTS, включително OAB: оценка на ефикасността и безопасността, пациентите, които са получавали толтеродин като монотерапия, показват значително подобрение само при импулсната инконтиненция, но не показват значително подобрение по отношение на неотложността, IPSS резултат (общо спрямо. запълваща подскала) и общия процент пациенти, които съобщават за полза от терапията в сравнение с плацебо. Допълнителен анализ показа, че мъжете с концентрации на PSA< 1,3 нг/мл (меньший размер предстательной железы) могут получить пользу при применении антимускариновых препаратов . В 2 других исследованиях был зарегистрирован положительный эффект антимускариновых препаратов у пациентов с ГАМП и сопутствующей ИВО. В небольшом рандомизированном исследовании без плацебо у пациентов в группе пропиверина гидрохлорида наблюдалось улучшение частоты мочеиспускания и эпизодов неотложных позывов по сравнению с исходным уровнем . В открытом исследовании толтеродин снижал среднюю частоту мочеиспусканий за 24 ч и ноктурии, а балл Индекса симптомов Американской ассоциации урологов значимо улучшался .

3.2.3.4. преносимост и безопасност. Антагонистите на мускариновите рецептори обикновено се понасят добре. В сравнение с плацебо, следните свързани с лекарството нежелани реакции са по-чести: сухота в устата (<16%), запор (<4%), затруднения при мочеиспускании (<2%), назофарингит (<3%) и головокружение (<5%). Увеличение объема остаточной мочи (PVR) у мужчин без ИВО является минимальным и не отличается значимо от плацебо (0-5 мл по сравнению с изменением от -3,6 до 0 мл). Частота задержки мочи у мужчин без ВРО была сравнима с частотой при приеме плацебо в исследованиях толтеродина (0-1,3% по сравнению с 0-1,4%). Краткосрочная терапия антимускари-новыми препаратами (толтеродин) у мужчин с ИВО считается безопасной .

3.2.3.5. Практически препоръки. Въпреки че не всички антимускаринови лекарства са тествани при по-възрастни мъже със LUTS и симптоми на OAB, е вероятно всички те да имат сходна ефикасност и да причинят подобни нежелани реакции. Все още няма данни за дългосрочни проучвания за ефективността на антагонистите на мускариновите рецептори при мъже със LUTS; следователно тези лекарства трябва да се използват с повишено внимание и се препоръчва редовна оценка на IPSS и обема на остатъчната урина (PVR).

3.2.4. Инхибитори на фосфодиестераза тип 5

3.2.4.1. Механизъм на действие. Инхибиторите на фосфодиестераза тип 5 (PDE5) повишават концентрацията и удължават периода на активност на вътреклетъчния цикличен гуанозин монофосфат, като по този начин намаляват тонуса на гладката мускулатура на детрузора, простатата и уретрата. Доминиращите ензими в долните пикочни пътища са PDE4 и PDE5. В допълнение, азотният оксид и PDE5 могат също да участват в цикъла на уриниране чрез инхибиране на рефлексните пътища в гръбначния мозък и предаването на нервни импулси в уретрата, простатата или пикочния мехур. Освен това е предложена хипотеза, че инхибиторите на PDE5 увеличават кръвоснабдяването и насищането с кислород в долните пикочни пътища, но точният механизъм на действие на инхибиторите на PDE5 все още не е изяснен.

3.2.4.2. Налични лекарства. Въпреки че 3 селективни перорални PDE5 инхибитора (силденафил, тадалафил и варденафил) са регистрирани в Европа за лечение на еректилна дисфункция и са преминали клинични изпитвания при мъже със LUTS, само тадалафил (5 mg веднъж дневно) е регистриран за употреба при мъже със LUTS в Европа (Таблица 3).

3.2.4.3. Ефективност. През последните няколко години бяха публикувани резултатите от рандомизирани клинични проучвания за ефикасността на всичките 3 налични перорални PDE5 инхибитора. Скорошен мета-анализ (3214 мъже със средно проследяване от 12 седмици) показа, че монотерапията с инхибитор на PDE5 води до значително подобрение в резултатите на Международния индекс на еректилната функция (IIEF) (+5,5) и IPSS (-2,8) , но не подобрява значително Qmax (0,00) в сравнение с плацебо.

Показано е, че тадалафил 5 mg значително намалява IPSS след начален период от 22-37% (4,7-6,6 IPSS резултати; IPSS резултати спрямо плацебо: 2,14,4). Значително намаляване на LUTS (IPSS) при прием на тадалафил е отбелязано след 1 седмица. терапия. В скорошни рандомизирани проучвания, които не са включени в мета-анализа, споменат по-горе, за първи път е наблюдавано статистически значимо увеличение на Qmax при приема на тадалафил в сравнение с плацебо (+2,4 ml/s). Тадалафил няма значим ефект върху PVR.

Освен това е изследвана комбинация от α-блокери и PDE5 инхибитори. Мета-анализ на 5 рандомизирани проучвания с ограничен брой пациенти и кратък период на проследяване, които изследват комбинацията от α-блокери и PDE5 инхибитори (2 проучвания с тадалафил 20 mg, 2 проучвания със силденафил 25 mg и 1 проучване с варденафил 20 mg), в сравнение с монотерапия с блокери на a1-адренергични рецептори, показва, че тази комбинация значително подобрява Qmax (+1,5 ml/s), IPSS (-1,8) и IIEF (+3,6) в сравнение с монотерапията с a-блокери. Въпреки това, тъй като е регистриран само тадалафил 5 mg, данните за комбинацията от PDE5 инхибитори и други лекарства за лечение на LUTS се считат за недостатъчни.

3.2.4.4. преносимост и безопасност. PDE5 инхибиторите най-често причиняват главоболие, болки в гърба,

световъртеж и диспепсия. PDE5 инхибиторите са противопоказани при пациенти, получаващи нитрати, активатори на калиеви канали, никорандил или агблокери, доксазозин или теразозин. В допълнение, те са противопоказани при пациенти с нестабилна стенокардия, пациенти, които наскоро са прекарали инфаркт на миокарда (<3 мес. назад) или инсульт (<6 мес. назад), пациентам с миокардиальной недостаточностью (стадия >2 от Нюйоркската сърдечна асоциация), хипотония, лош контрол на кръвното налягане, значителна чернодробна или бъбречна недостатъчност, или ако е наблюдавана предна исхемична оптична невропатия с внезапна загуба на зрение при предишна употреба на PDE5 инхибитори.

З.2.4.5. практически съображения. Към днешна дата само тадалафил 5 mg веднъж дневно е одобрен за лечение на LUTS при мъже със или без еректилна дисфункция. Следователно в клиничната практика само тадалафил трябва да се използва за лечение на мъже със LUTS. Мета-анализ на ефективността на PDE5 инхибиторите показа, че по-младите мъже с нисък индекс на телесна маса и по-тежки LUTS имат най-голяма полза от употребата на PDE5 инхибитори. Опитът от дългосрочната употреба на тадалафил при пациенти с LUTS е ограничен до едно проучване, следователно не е възможно да се оцени ефективността или поносимостта на лекарството за период от повече от 1 година. Понастоящем има ограничена информация за намаляване на простатата и няма доказателства за забавяне на прогресията на заболяването.

З.2.5. Билкови препарати: билколечение

Билковите препарати се получават от корените, семената, прашеца, кората или плодовете на едно растение (единични препарати); други препарати комбинират екстракти от 2 или повече растения в една таблетка (комбинирани препарати). Най-широко използваните растения са: Cucurbita pepo (тиквени семки), Hypoxis rooperi (зелени африкански картофи), Pygeum africanum (кора от африканска слива), Secale cereale (ръжен прашец), Serenoa repens (синоними: Sabal serrulata; плодове на палма джудже, сива палма).-noa) и Urtica dioica (корени от коприва).

Различните производители използват различни методи за екстракция, придават на активните съставки различни качествени и количествени характеристики или комбинират 2 или повече растителни съставки в една таблетка. Екстрактите от едно и също растение, произведени от различни компании, не е задължително да имат идентични биологични или клинични ефекти; следователно ефектите на една марка не могат да се разпространят върху други продукти. В допълнение, дори 2 различни серии на един и същи производител могат да съдържат различни концентрации на активни съставки и да имат различни биологични ефекти. По този начин фармакокинетичните свойства на различните билкови екстракти могат да варират значително.

Наличните резултати от мета-анализ на Cochrane показват, че (1) мъжете, които приемат Pygeum africanum, са по-склонни да

симптомите са били два пъти по-склонни да се подобрят (обаче валидирани въпросници като IPSS не са използвани в анализираните проучвания), (2) мъжете, които са приемали Secale cereale, са имали два пъти по-голяма вероятност да се подобрят с лекарството в сравнение с плацебо, (3) Serenoa repens не превъзхожда плацебо, финастерид или тамсулозин, измерено чрез подобрение в резултата по IPSS (подобно подобрение в резултата по IPSS в проучвания с финастерид или тамсулозин може да се тълкува като еквивалентност на лечението).

Панелът с насоки не е в състояние да направи окончателни препоръки относно билкови лекарства за лечение на LUTS при мъже поради хетерогенността на тези лекарства, недостатъчни регулаторни рамки и значителни методологични проблеми, свързани с публикувани проучвания и мета-анализи.

3.2.6. Аналог на вазопресин: Дезмопресин

3.2.6.1. Механизъм на действие. Антидиуретичният хормон аргинин вазопресин (AVP) играе ключова роля в поддържането на водната хомеостаза в тялото и контролира производството на урина чрез свързване с V2 рецептора в бъбречните събирателни канали. AVP повишава реабсорбцията на вода, както и осмоларитета на урината и намалява отделянето на вода, както и общия обем на урината. AVP може да се използва за измерване на обема на отделената урина; въпреки това, AVP също проявява медиирани от V1 рецептор вазоконстриктивни/хипертензивни ефекти и има много кратък серумен полуживот, което го прави неподходящ за лечение на ноктурия/полиурия ноктурнус.

3.2.6.2. Налични лекарства. Дезмопресинът е синтетичен AVP аналог с висок афинитет към V2 рецептора и антидиуретични свойства, но без значителен афинитет към V1 рецептора и без хипертензивни ефекти. Дезмопресинът е одобрен в повечето европейски страни за лечение на никтурия, свързана с нощна полиурия при възрастни пациенти (Таблица 3). Клиничните ефекти, а именно намаляване на обема на урината и повишаване на осмоларитета на урината, продължават приблизително 8-12 часа.

3.2.6.3. Ефективност. В основни клинични проучвания Desmopressin значително намалява отделянето на урина през нощта с приблизително 0,6-0,8 ml/min (-40%), намалява броя на уриниранията на нощ с приблизително 0,8-1,3 (-40%) и увеличава времето до първото уриниране при през нощта с около 1,6-2,1 ч. Дезмопресин значително намалява обема на отделената през нощта урина и процента на отделената през нощта урина.

Мета-анализ на налични RCTs показа, че дезмопресин значително намалява общото нощно уриниране и увеличава спокойния сън в сравнение с плацебо. Въпреки това, тези RCTs са проведени в хетерогенна популация при различни дози.

3.2.6.4. преносимост и безопасност. Най-често срещаните нежелани събития в краткосрочен план (< 3 нед.) и долгосрочных (12 мес.) исследованиях были: головная боль, тошнота, диарея, боль в животе, головокружение, сухость во рту и гипонатриемия (концентрация натрия в сыворотке

< 130 ммоль/л). В долгосрочном исследовании наблюдались периферические отеки (2%) и гипертензия (5%) .

Хипонатриемия от всякаква тежест, която не е непременно свързана със симптоми, се наблюдава при 5-7,6% от пациентите скоро след началото на терапията. Рискът от развитие на хипонатремия е значително по-нисък при мъжете и нараства значително с възрастта, с нисък серумен натрий в началото и с по-висок обем на 24-часовата урина в началото, коригиран спрямо телесното тегло. Риск от хипонатриемия при пациенти< 65 лет составляет < 1%, тогда как риск у пациентов старшего возраста увеличивается до 8% при нормальной концентрации натрия и до 75% у пациентов с низкой концентрацией натрия на исходном уровне . Опубликованный недавно дополнительный анализ показывает, что прием Десмопрессина перорально в дозе 50-100 мкг (рассасывание) у мужчин является безопасным .

3.2.6.5. практически съображения. Дезмопресин се предписва на пациенти с никтурия поради нощна полиурия, лекарството трябва да се приема веднъж дневно преди лягане. Тъй като оптималната доза варира от пациент на пациент, терапията с дезмопресин трябва да започне с ниска доза (0,1 mg/ден) и постепенно да се повишава всяка седмица до постигане на максимална полза. Максималната препоръчвана перорална дневна доза е 0,4 mg/ден. Пациентите трябва да избягват приема на течности най-малко 1 час преди приема на дезмопресин и 8 часа след приема. Серумната концентрация на натрий трябва да се проследява на 3-ия и 7-ия ден след началото на лечението и след това редовно.

3.2.7. Комбинирана терапия

3.2.7.1. ag-блокери в комбинация с инхибитори на 5а-редуктазата. Използването на α1-блокер в комбинация с 5-ARI има за цел да комбинира различните ефекти на двата класа лекарства за подобряване на симптомите и предотвратяване на прогресията на заболяването. Бяха получени анализи на 4-годишни данни от проучването MTOPS, както и 2- и 4-годишни резултати от изпитванията Avodart и Tamsulosin Combination Therapy (CombAT). Последното проучване включва само по-възрастни мъже с увеличена простата и по-високи серумни концентрации на PSA и следователно представлява мъже с по-висок риск от прогресия на заболяването. За разлика от по-ранни проучвания само с 6-12 месеца проследяване, дългосрочните данни показват, че комбинираната терапия е по-добра от монотерапията по отношение на намаляване на симптомите и подобряване на Qmax. Проучването MTOPS установи, че рискът от дългосрочна клинична прогресия (най-вече измерен чрез увеличение на IPSS) е намален с 66% при комбинирана терапия (в сравнение с плацебо) и дори повече при монотерапия с финастерид или доксазозин (съответно 34 и 39%). . В допълнение, finasteride самостоятелно или в комбинация с други лекарства, но не и доксазозин, значително намалява риска от AUR и необходимостта от операция за ДХП в 4-годишно проучване. В проучването CombAT комбинираната терапия намалява риска от AUR с 67,8%,

70,6% риск от операция, свързана с ДПХ, и 41,3% риск от влошаване на симптомите в сравнение с тамсулозин след 4 години.

Анулиране на a1-блокер след 6-9 месеца. комбинираната терапия е изследвана в RCT и в отворено многоцентрово проучване. Въпреки това, основното ограничение на тези проучвания е кратката продължителност на проследяването след прекратяване на терапията.

При комбинирана терапия са наблюдавани нежелани реакции, които са характерни и за двата класа лекарства. α1-блокерите в комбинация с 5-ARI трябва да се използват предимно при мъже с умерена или тежка LUTS, които са изложени на риск от прогресия на заболяването (напр. по-голяма простата, по-висок PSA, по-напреднала възраст) или ако пациентът е съгласен на дългосрочна терапия (> 12 месеца).

3.27.2. a1-блокери в комбинация с антагонисти на мускаринови рецептори. Терапията с α1-блокер в комбинация с антагонист на мускаринов рецептор има за цел да инхибира както α1-адренергичните рецептори, така и М2 и М3 рецепторите в долните пикочни пътища и по този начин използва действието на двата класа лекарства за постигане на синергичен ефект.

Няколко РКИ и проспективни проучвания оценяват ефикасността на комбинираната терапия с α1-блокери и антагонисти на мускаринови рецептори както като начална терапия при мъже с OAB и съмнение за VRO, така и като последваща терапия при мъже с персистиращи симптоми на пълнене въпреки терапията с α1-блокер. Комбинираната терапия е по-ефективна за намаляване на честотата на уриниране, никтурията или IPSS резултата, отколкото монотерапията с α1-блокер или плацебо. Комбинираната терапия значително намалява броя на епизодите на неотложна инконтиненция и спешност и подобрява качеството на живот (Qol). Персистиращите LUTS с терапия с α1-блокери могат да бъдат значително намалени чрез допълнителна употреба на антагонист на мускаринов рецептор, особено при свръхактивност на детрузора. Два систематични прегледа (не е показан статистически анализ) на проучвания за ефикасността и безопасността на антимускариновите лекарства (включително толтеродин, оксибутинин, пропиверин, солифенацин, троспиум и фезотеродин) за лечение на LUTS, включително OAB при мъже, потвърдиха, че комбинираната терапия предлага значителна полза за тази мъжка популация.

При комбинирана терапия с a1-блокери и антагонисти на мускариновите рецептори са наблюдавани нежелани реакции, които са характерни и за двата класа лекарства. Някои странични ефекти (напр. сухота в устата или липса на еякулация) могат да се появят с повишена честота и не могат да бъдат обяснени просто чрез събиране на честотите на двете лекарства. Комбинирани проучвания на α1-блокери и антимускаринови средства, които измерват PVR, показват увеличение (но не клинично значимо) на PVR и рискът от AUR е нисък. Скорошно RCT изследва безопасността на

връзка с максималното налягане на детрузора и Qmax за комбинирана терапия със солифенацин (6 и 9 mg) и тамсулозин при мъже със LUTS и OI в сравнение с плацебо. В края на терапията основните уродинамични параметри при комбинираната употреба на лекарства не са по-лоши, отколкото при плацебо; Qmax се повишава в сравнение с плацебо.

Повишаването на ефикасността и качеството на живот при пациенти, получаващи терапия с α1-блокери и антагонисти на мускариновите рецептори, най-вероятно се дължи на класовите ефекти. Проучванията използват предимно симптоми на напълване като крайни точки, те са с кратка продължителност и включват само мъже с нисък остатъчен обем на урината в началото. По този начин при комбинирана терапия се препоръчва измерване на остатъчна урина, за да се оцени увеличаването на нейния обем или риска от задържане на урина.

3.3■ Хирургично лечение

3.3.1. Трансуретрална резекция и трансуретрална инцизия на простатата

3.3.1.1. Механизъм на действие. Трансуретралната резекция на простатата (TURP) е насочена към резекция на тъкан в преходната зона на простатата за лечение на LUTS, свързана с VRO. TURP все още се счита за стандартна хирургична процедура за лечение на LUTS, свързани с VRO и размера на простатата.< 80 мл. Трансуретральное рассечение предстательной железы (ТУИП) снижает ВРО за счет рассечения ткани простаты в зоне шейки мочевого пузыря без удаления тканей.

3.3.1.2. Ефективност. През 1999 г. е проведен мета-анализ на 29 RCT, който разкрива средно намаление на LUTS със 70,6% и средно увеличение на Qmax със 125% след TURP. В скорошен анализ на 20 съвременни RCTs, публикувани между 2005 и 2009 г. с максимално проследяване от 5 години, TURP доведе до значително подобрение на средния Qmax (+162%) и значително намаляване на средния IPSS резултат (-70%) , среден резултат за качество на живот (-69%) и среден обем на остатъчна урина (-77%). В допълнение, TURP осигурява дългосрочен клиничен резултат. Едно проучване със среден период на проследяване от 13 години показва значително и трайно подобрение на повечето симптоми и подобрение на уродинамичните параметри след ТУРП; субективните и обективни неуспехи са свързани по-скоро с недостатъчна активност на детрузора, отколкото с рецидив на VRO.

Мета-анализ на 10 краткосрочни и дългосрочни РКИ, сравняващи TURP и TUIP, показа подобно подобрение на LUTS и по-слабо изразено, но незначително подобрение на Qmax при пациенти след TUIP с малка простата, но без уголемяване на средния простатен лоб.

Мета-анализ на 6 проучвания показва, че необходимостта от повторна операция е по-честа след TUIP (18,4%), отколкото след TURP (7,2%) (относителен риск 2,40).

3.3.1.3. преносимост и безопасност. Периоперативните усложнения включват смъртност през първите 30 дни (0,1% след ТУРП), синдром на водна интоксикация (<1,1% после ТУРП и 0% после ТУИП) и переливание крови (8,6% после ТУРП и незначительная частота после ТУИП) . Сходные результаты по осложнениям ТУРП были выявлены в ходе анализа современных РКИ, в которых ТУРП применяли в качестве терапии сравнения: кровотечение с необходимостью переливания крови 2% (диапазон 0-9%), синдром водной интоксикации 0,8% (диапазон 0-5%), ОЗМ (диапазон 0-13,3%), задержка свертывания 4,9% (диапазон 0-39%) и инфекция мочевыводящих путей (ИМП) 4,1% (диапазон 0-22%) .

Дългосрочните усложнения включват уринарна инконтиненция (варираща от 1,8% след TUIP до 2,2% след TURP), задържане на урина и UTI, стеноза на шийката на пикочния мехур (4,7% след TURP), стеснение на уретрата (3,8% след TURP и 4,1% след TUIP ), ретроградна еякулация (65,4% след TURP и 18,2% след TUIP) и еректилна дисфункция (6,5% след TURP).

3.3.1.4- Практически съображения. TURP и TUIP са ефективни като първична терапия при мъже с умерени до тежки LUTS, свързани с VR. Изборът между TURP и TUIP трябва да се основава основно на обема на простатата: с обем на простатата<30 мл пациентам подходит ТУИП, при объеме предстательной железы 30-80 мл пациентам подходит ТУРП. Перед проведением ТУРП или ТУИП необходимо вылечить ИМП . Исследования оптимального порогового значения не проводились, но частота осложнений возрастает с увеличением размера простаты . Верхняя граница зависит от опыта хирурга, и чаще всего рекомендуется ограничение 80 мл.

3-3-2. Модификации на трансуретралната резекция на простатата: биполярна резекция на простатата

3.3.2.1. Механизъм на действие. Биполярната ТУРП (B-TURP) няма основния недостатък на монополярната ТУРП (M-TURP), т.е. позволява операцията да се извърши с физиологичен разтвор (SW1 0,9%). За разлика от системите M-TURP, системите B-TURP не изискват енергия, за да премине през тялото на пациента, за да достигне до кожния електрод. Биполярната верига е затворена на мястото на резекция между активен и пасивен електрод, свързан към една приставка на резектоскопа.

3.3.2.2. Ефективност и безопасност. B-TURP е най-активно и широко изследваната алтернатива на M-TURP. Мета-анализ, базиран на 17 RCT, показа, че няма клинично значима разлика в краткосрочната (до 12 месеца) ефикасност, честотата на стесняване на уретрата и стесняване на шийката на пикочния мехур, но B-TURP се предпочита поради по-благоприятна периоперативна безопасност профил (елиминиране на TURP синдром; по-малко кървене, т.е. по-малко забавяне на съсирването и честота на кръвопреливане, по-кратка продължителност на инфузията, катетеризация и евентуално хоспитализация). Два последващи мета-анализа, базирани на RCT, подкрепят тези заключения, които, въпреки относително ниското качество на изследването, изглеждат доста надеждни и отразяват най-надеждните данни досега. Модерна актуализация

Мета-анализът идентифицира 16 допълнителни RCT, публикувани през последните 3 години (33 RCT; 3601 рандомизирани пациенти). Актуализацията на обединените резултати все още не е готова, но нито един от RCT не поддържа индивидуално M-TURP. Честотата на средносрочните, краткосрочните и периоперативните усложнения не се различава значително между групите. Ефектът върху цялостната сексуална функция, ефикасността и всички други вторични мерки са сравними по време на проследяването. Седем РКИ, публикувани до момента, са имали >12 месеца проследяване. (диапазон 18-60 месеца) и не показва разлика в IPSS и Qmax между B-TURP и M-TURP в междинния период.

3.3.2.3. практически съображения. B-TURP е привлекателна алтернатива на M-TURP за пациенти с умерени или тежки LUTS, свързани с VRO, ефикасността на двете терапии е сходна и периоперативните усложнения са по-ниски при B-TURP. Продължителност на подобрение на B-TURP е докладвана в някои РКИ с >12 месеца проследяване. Междинните резултати (до 5 години) за безопасност/ефикасност на B-TURP са сравними с тези за M-TURP. В този момент изборът на B-TURP трябва да се основава на наличието на оборудване за биполярна хирургия, опита на хирурга и предпочитанията на пациента.

3.3.3. Отворена простатектомия

3.3.3.1. Механизъм на действие. Отворената простатектомия е най-старото хирургично лечение на умерени до тежки LUTS, вторично на VRO. Отстраняването на простатна тъкан елиминира BPO и по този начин намалява LUTS.

3.3.3.2. Ефективност. Отворената простатектомия води до 63-86% намаление на LUTS (12,5-23,3 точки, подобрение на IPSS-QoL резултата от 60-87%, средно увеличение на Qmax от 375% (диапазон: 88-677%; абсолютни стойности +16 . 5-20,2 ml/s) и 86-98% намаление на остатъчната урина. Ефективността се запазва след дългосрочно проследяване > 5 години.

3.3.3.3. преносимост и безопасност. Периоперативните усложнения включват смъртност (< 0,25% в современных обзорах) и переливание крови (7-14%) . Долгосрочные осложнения включают недержание мочи (< 10%) и стеноз шейки мочевого пузыря или стриктуру уретры (приблизительно 6%) .

3.3.3.4. практически съображения. Отворената простатектомия е най-инвазивното, но и най-ефективното и надеждно лечение на LUTS/VRO. Само енуклеацията с холмиум показва подобни резултати, но с по-нисък процент на усложнения. При липса на ендоурологично оборудване и холмиев лазер отворената простатектомия е хирургичната процедура по избор при мъже с обем на простатата >80 ml с абсолютна индикация за операция или с умерена/тежка LUTS, свързана с BRO, при които медицинската терапия е неуспешна.

3.3.4. Трансуретрална микровълнова терапия

3.3.4.1. Механизъм на действие. Микровълновата термотерапия работи чрез използване на микровълново лъчение през интрауретрална антена за нагряване на простатната жлеза, което води до разрушаване на тъканите, апоптоза и денервация на a-рецепторите, като по този начин намалява BPO и LUTS.

3.3.4.2. Ефективност. Въпреки че 1 RCT показа сравними клинични резултати 5 години след трансуретрална микровълнова терапия (TUMT) или TURP, систематичен преглед установи, че TUMT е малко по-малко ефективен от TURP за намаляване на LUTS. Общият общ резултат на симптомите за TUMT е намален с 65% на 12 месеца, в сравнение със 77% за TURP, претеглена средна разлика от -1,0 в полза на TURP. TURP показва по-голямо подобрение на Qmax (119%), отколкото TUMT (70%) с претеглена средна разлика от 5,08 ml/s в полза на TURP. В допълнение, TUMT се свързва с повишен риск от повторно лечение на симптомите на ДПХ. След TUMT, оценката на IPSS симптомите (претеглена средна разлика -4,20) и максималната скорост на потока (2,30 ml/s) според 1 също се подобряват в сравнение с α-блокерите.

3.3.4.3. преносимост и безопасност. Терапията се понася добре, въпреки че повечето пациенти изпитват перинеален дискомфорт и позиви за уриниране и се нуждаят от болкоуспокояващи преди или по време на терапията. Систематичен преглед на Cochrane на RCT, сравняващ TURP и TUMT, установи, че времето за катетеризация, дизурия/неотложност и задържане на урина са значително по-ниски при TURP, докато хоспитализацията, хематурията, забавянето на съсирването, трансфузиите, синдромът на интоксикация с вода и уретралната констрикция са значително по-ниски при TUMT . Случаите на сексуална дисфункция и необходимостта от повторно лечение за стеснение на уретрата или шийката на пикочния мехур са по-високи след TURP, отколкото след TUMT.

3.3.4.4. практически съображения. Преди TUMT трябва да се направи цистоскопия, за да се установи наличието на среден лоб на простатната жлеза или недостатъчност на дължината на простатната уретра. Поради ниския процент на пери- и следоперативни усложнения и липсата на анестезия, TUMT е истинска амбулаторна процедура и представлява алтернатива за пациенти в напреднала възраст със съпътстващи заболявания и за пациенти, за които анестезията е риск и за които инвазивната терапия не е подходяща . Базовите независими предиктори за лош резултат включват малък размер на простатата, умерен до тежък HVOI и ниска интрапроцедурна енергия. Прогнозните фактори за отделни устройства не винаги могат да бъдат приложени към устройства от други производители.

3.3.5. Трансуретрална иглена аблация на простатата

3.3.5.1. Механизъм на действие. Машината за трансуретрална иглена аблация (TUIA) използва ниско радио

честоти върху простатата чрез игли, вкарани в паренхима на простатата през уретрата. Енергията предизвиква коагулативна некроза в преходната зона на простатата, което води до намаляване на обема на простатата и намаляване/отстраняване на BPO.

3.3.5.2. Ефективност. Мета-анализ на 2 рандомизирани проучвания, 2 нерандомизирани протокола и 10 проучвания с 1-ва група, проведени с помощта на TUIA, показа, че на 1 година след процедурата има 50% намаление на средния IPSS резултат и 70% подобрение на Qmax в сравнение с изходното ниво. По-скорошен мета-анализ на 35 проучвания (9 сравнителни, 26 несравнителни) потвърди тези открития. TUIA значително подобри IPSS резултата и Qmax от изходното ниво, но в сравнение с TURP, това подобрение след 12 месеца беше значително по-нисък. Средната разлика между TURP и TUIA е -4,72 и 5,9 ml/s съответно за IPSS резултата и Qmax.

Процентът на повторно лечение за TUIA е по-висок, отколкото за TURP (съотношение на шансовете (OR): 7,44 (2,4722,43) Общият процент на повторно лечение след TUIA е 19,1% (95% доверителен интервал (CI): 18,7-39,7) въз основа на 17 несравнителни изследвания.

3.3.5.3. преносимост и безопасност. Следоперативна задръжка на урина със средна продължителност 1-3 дни се наблюдава при 13-42% от пациентите; след 1 седмица 90-95% от пациентите не се нуждаят от катетеризация. Симптомите на напълване на пикочния мехур често се наблюдават през първите 4-6 седмици. след операцията. TUIA се свързва с по-малко нежелани събития в сравнение с TURP, включително лека хематурия, инфекции на пикочните пътища, стенози, уринарна инконтиненция, еректилна дисфункция и нарушения на еякулацията (RR: 0,14; 95% CI: 0,05–0,41).

3.3.5.4. практически съображения. Процедурата TUIA може да се извърши като еднодневна интервенция под местна анестезия или с използване на успокоителни. TUIA не е подходящ за простати > 75 ml или изолирана обструкция на шийката на пикочния мехур. Тъй като TUIA не може ефективно да се насочи към средния лоб на простатата, не е ясно дали процедурата е от полза за мъже с голям среден лоб.

3.4■ Избор на пациент

Изборът на терапия зависи от резултатите от изследването, способността на терапията да промени тези резултати, предпочитанията на отделния пациент, както и очакванията по отношение на скоростта на настъпване на ефекта, ефикасността, страничните ефекти, качеството на живот и прогресия на заболяването (Таблица 5). Трябва да се отбележи, че терапевтичните опции могат да се комбинират, за да осигурят различни ефекти.

Промените в начина на живот, със или без лекарствена терапия, обикновено са терапията на избор. Фигура 2 показва диаграма, която илюстрира избора на терапия в съответствие с принципите на основаната на доказателства медицина и профили на пациентите.

АКТУАЛИЗИРАН

Таблица 5. Степента на проява на ефекта и въздействието върху основните параметри на консервативното, медикаментозно или хирургично лечение на симптомите на долните пикочни пътища при мъжете*

Лечение Скорост на поява на LUTS ефект (IPSS) Урофлоуметрия Размер на простатата Обем на остатъчна урина Прогресия на заболяването

Консервативна и лекарствена терапия

Очаквано управление, промени в начина на живот Месеци + (-1,3 до -5,7 точки) - - - ?

Sc-адренергични рецепторни антагонисти Дни ++ (-31 до -48,2%) ++ (+1,4 до +3,2 ml/s) - -/+ (-17 до -39%) + ++ (симптоми)

5а-редуктазни инхибитори Месеци + (-13,3 до -38,6%) ++ (+1,4 до +2,2 ml/s) + до ++ (-15 до -28%) - +++ (задръжка на урина)

Мускаринови рецепторни антагонисти Седмици ++ (симптоми на съхранение) (от -35,3 до -54%) - - + (от 0 до +49 ml) ?

PDE5 инхибитори (тадалафил) Дни ++ (-17 до -37%) -/+ - -/+ (+9 до -19 ml) ?

Sc-адренергични антагонисти плюс 5а-редуктазни инхибитори Дни ++ (-38 до -49,7%) ++ (+2,3 до 3,8 ml/s) + до ++ (-11, 9 до -27,3%) -/+ ++ + (симптоми + задържане на урина)

SC-адренергични антагонисти плюс антагонисти на мускаринови рецептори Дни ++ (от -31,8 до -66,4%) ++ - ?

Хирургично лечение след отстраняване на катетъра

TURP-TUIP Часове ++++ (-63 до -88%) ++++ (+6,9 до 22,9 ml/s) +++ ++++ ++++

Отворена простатектомия Часове ++++ (-62 до -86%) ++++ (+7,0 до +21,4 ml/s) ++++ (-88%) ++++ (от -86 до -98% ) ++++

TUMT седмици +++ (-40 до -87%) +++ (+2,4 до 8,4 ml/s) ++ (-8,1 до -33,0%) ++ (от -34 до -84,1%) +++

TUIA седмици +++ (45 до -56%) +++ (+4,7 до 6,5 ml/s) ++ + (-20 ml до -22%) ++

Ho1_EP/Ho1_1*P Часове ++++ (-66% до -92%) ++++ (+10,9 до 23,0 ml/s) ++++ (-34 до -54%) ++++ (- 68 до -98%) ++++

CTE/Green Laser Days +++ (-31 до -75%) +++ (+4,7 до 14,9 ml/s) +++ (-44 до -63%) +++ (-57 до -91%) +++

Диоден лазер Часовник +++ (-55 до -84,3%) +++ (+5,1 до 13,7 ml/s) +++ (-30,3 до -58,1%) Намаляване според PSA +++ (от -58,1 до - 87,7%) +++

Тулиев лазер: TIiUaR, TIiUaRR и TIiUER Часове +++ (-63 до 85,4%) +++ (12,8 до 18,7 ml/s) +++ (-35,7 до -88 %) Намаляване според PSA +++ (- 72,4 до -94,4%) +++

Простатни стентове Часове ++ (-10 до -19 точки) ++ (+3 до 13,1 ml/s) - +++ ?

Забележка. BTX - ботулинов токсин; HoLEP - енуклеация на простата с холмиев лазер; HoLRP - резекция на простата с холмиев лазер; IPSS – Международна простатна симптоматична скала; KTP - зелена лазерна вапоризация на базата на калий - титанил - фосфат; LUTS - симптоми от страна на долните пикочни пътища; PDE5 инхибитор - инхибитор на фосфодиестераза тип 5; PSA - простатно-специфичен антиген; PVR - обем на остатъчна урина; Qmax - максимален дебит; ThuVaP - вапоризация на простата с лазер на базата на тулий - итрий - алуминий - гранат (Tm: YAG); ThuVaRP - Tm:YAG вапоректомия; ThuVEP - Tm:YAG вапоенуклеация; TUMT - трансуретрална микровълнова терапия; TUIA - трансуретрална иглена аблация; TUIP - тарнуретрална дисекция на простатата; ТУРП - трансуретрална резекция на простатата. - Без влияние. + - Лесно влияние. ++ - Умерено въздействие. +++ - Силно влияние, mm - Много силно влияние. ? - Неизвестен.

* Трябва да се отбележи, че изпитванията за лекарствена терапия обикновено използват данни след фазата на въвеждане като базова линия, докато инвазивната терапия не го прави.

Хирургия обикновено се налага само ако пациентът има рецидивираща или рефрактерна задръжка на урина, инконтиненция от препълване на пикочния мехур, рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, камъни в пикочния мехур или дивертикули, рефрактерна макроскопска хематурия при ДПХ или дилатация на горните пикочни пътища при ДПХ, придружена или не от бъбречна недостатъчност (абсолютна индикации за операция, необходимост от хирургическа интервенция). В допълнение, хирургично лечение обикновено се изисква при пациенти с недостатъчно облекчаване на LUTS или намаляване на обема на остатъчната урина след консервативна или лекарствена терапия (относителни показания за операция). Изборът на хирургичен метод зависи от размера на простатната жлеза, съпътстващите заболявания на пациента, способността за понасяне на анестезия, предпочитанията на пациента, готовността за понасяне на страничните ефекти, свързани с операцията, наличието на операция.

логичното оборудване в клиниката и опита на хирурга в тази област. Алгоритъмът за избор на хирургичен метод на лечение е показан на фигура 3.

3.5. Последващи действия

Пациентите, които изберат проследяване, трябва да бъдат преоценени след 6 месеца и след това да се преоценяват ежегодно, освен ако симптомите не се влошат или не се развие абсолютна индикация за хирургично лечение.

Пациентите, получаващи α1-блокери, антагонисти на мускаринови рецептори или комбинирана терапия с α1-блокери и 5-AM или антагонисти на мускаринови рецептори, трябва да бъдат прегледани след 4-6 седмици. след началото на приема на лекарства, за да се определи отговорът на терапията. Ако пациентът има подобрение на симптомите при липса на смущаващи нежелани събития, лекарствената терапия може да продължи. Пациентите се нуждаят от

Решението за терапия зависи от резултатите от първоначалния преглед (0). Отсъствието („Не“) или наличието („Да“) на заболяването са обозначени с кръгове (o). Трябва да се отбележи, че предпочитанията на пациента могат да доведат до промени в решенията за лечение. PDE5 = фосфодиестераза тип 5

Пациентите, които получават 5-AM, трябва да бъдат прегледани след 12 седмици. - 6 месеца за определяне на отговора на терапията и нежеланите реакции. Мъжете, приемащи 5-AM, трябва да се проследяват редовно със серийни тестове за PSA, ако очакваната продължителност на живота е > 10 години и диагнозата рак на простатата може да промени подхода към терапията. След 6 месеца необходимо е да се определи ново изходно ниво на PSA, трябва да се запише само потвърдено увеличение на концентрацията на PSA по време на 5-сутрешната терапия.

При пациенти, приемащи дезмопресин, концентрацията на натрий в кръвта трябва да се измерва на 3-ия и 7-ия ден, както и след 1 месец. и след това на всеки 3 месеца. при условие, че

приемът на натрий остава в нормалните граници. След увеличаване на дозата на лекарството трябва да започнете отново графика на прегледа.

Пациентите след операция на простатата трябва да бъдат прегледани след 4-6 седмици. след отстраняване на катетъра, за да се оцени отговорът на терапията и нежеланите реакции. Ако пациентът има облекчаване на симптомите и няма нежелани реакции, не е необходимо допълнително изследване.

Това ориентирано към симптомите ръководство предоставя практически насоки за управление на мъже със LUTS. Пълната версия е достъпна онлайн (www.uroweb.org/gls/pdf/ (M, 12_Mak_SNMP.rbO. ^

Можете да поискате пълен списък с литература от редакцията.

Фигура 3. Алгоритъм за управление на тревожни симптоми на долните пикочни пътища (LUTS), рефрактерни на медицинска/лекарствена терапия или за абсолютни показания за операция (напр. задържане на урина, рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, камъни в пикочния мехур или дивертикули, устойчиви на лечение на груба хематурия или горна дилатация на пикочните пътища вследствие на доброкачествена простатна обструкция (ДПХ) със или без бъбречна недостатъчност)

(1) Модерен стандарт/основен избор. Алтернативните терапии са изброени по азбучен ред.

Трябва да се отбележи, че този режим е стратифициран според способността на пациента да понася анестезия, риска от сърдечно-съдови инциденти и размера на простатата; обаче изборът на хирургичен метод също зависи от предпочитанията на пациента, желанието му да понесе страничните ефекти, свързани с операцията, наличието на хирургично оборудване и опита на хирурга в областта. HoLEP - енуклеация на простата с холмиев лазер; лазерната вапоризация включва вапоризация със зелен тулий и диодни лазери; лазерната енуклеация включва енуклеация с холмиев и тулиев лазер; TUIP - трансуретрална дисекция на простатата; TUMT - трансуретрална микровълнова терапия; TUIA - трансуретрална иглена аблация на простата; ТУРП - трансуретрална резекция на простатата (монополярна или биполярна)

Сиалис® 5 мг

КРАТКИ УКАЗАНИЯ ЗА УПОТРЕБА НА ЦИАЛИС 5 МГ

Търговско наименование на лекарството: Ciapis* Международно (непатентно) наименование: Tadalafil. Лекарствена форма: Таблетки, покрити с филм.

Фармакотерапевтична група: Лечение на еректилна дисфункция, PDE-5 инхибитор. Показания за употреба: Еректилна дисфункция. Симптоми на долните пикочни пътища при пациенти с доброкачествена хиперплазия на простатата. Еректилна дисфункция при пациенти със симптоми на долните пикочни пътища, свързани с доброкачествена хиперплазия на простатата

Противопоказания: Свръхчувствителност към тадапафил или към някое вещество, което е част от лекарството; В случай на прием на лекарства, съдържащи органични нитрати; Употреба при лица под 18 години; Наличието на противопоказания за сексуална активност при пациенти със заболявания на сърдечно-съдовата система: инфаркт на миокарда през последните 90 дни, нестабилна ангина пекторис, поява на ангина атака по време на полов акт, хронична сърдечна недостатъчност II-IV класове по класификацията на NYHA, неконтролирано аритмии, артериална хипотония (BP под 90/50 mm Hg), неконтролирана артериална хипертония, исхемичен инсулт през последните 6 месеца; Загуба на зрение поради неартериална предна исхемична оптична невропатия (независимо от връзката с приема на PDE-5 инхибитори); Едновременно приложение на доксазозин, както и лекарства за лечение на еректилна дисфункция; Често (повече от 2 пъти седмично) употреба при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс под 30 ml / min); Дефицит на лактаза, непоносимост към лактоза, глюкозо-галактозна малабсорбция.

Дозировка и приложение: За перорално приложение. Използвате Cialis? за еректилна дисфункция (ЕД). При пациенти с честа сексуална активност (повече от два пъти седмично): препоръчителната честота на приложение е ежедневно, веднъж дневно, 5 mg, по едно и също време,

независимо от приема на храна. Дневната доза може да бъде намалена до 2,5 mg в зависимост от индивидуалната чувствителност. При пациенти с рядка сексуална активност (по-малко от два пъти седмично): препоръчва се предписване на Cialis® в доза от 20 mg, непосредствено преди сексуална активност, съгласно инструкцията за медицинска употреба на лекарството. Максималната дневна доза Cialis® е 20 mg. Използвате Cialis? според индикацията ДПХ или ЕД/ДПХ. Препоръчителната доза на Cialis®, когато се използва веднъж дневно, е 5 mg; лекарството трябва да се приема приблизително по едно и също време на деня, независимо от времето на сексуална активност. Продължителността на лечението се определя от лекаря индивидуално. При пациенти с лека бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс от 51 до 80 ml / min) и умерена тежест (креатининов клирънс от 31 до 50 ml / min) не се изисква коригиране на дозата. При пациенти с тежко бъбречно увреждане (креатининов клирънс<30 мл/мин и на гемодиализе): применение препарата Сиалис® один раз в сутки не рекомендуется.

Странични ефекти: Най-честите нежелани реакции при пациенти с еректилна дисфункция са главоболие и диспепсия, както и болки в гърба, миалгия, зачервяване на лицето, запушен нос.

Най-честите нежелани реакции при пациенти с ЕД/ДХП

са главоболие и диспепсия, болка в крайниците, гастроезофагеален рефлукс, миалгия. Форма на освобождаване: Филмирани таблетки, 2,5 mg, 5 mg. 14 таблетки в блистер, състоящ се от ламинирано алуминиево фолио и PVC/PE/PCTFE фолио. 1 или 2 блистера, заедно с инструкции за употреба, са поставени в картонена опаковка.

За пълна информация вижте инструкцията за медицинска употреба на лекарството Cialis!® 5 mg