Коварна болест хемоторакс, какво да правя? Медицински информационен портал "вивмед" Как се поставя диагнозата

При открита или затворена травматизация на гръдната част на тялото често се появява такова усложнение като травматичен хемоторакс - кръвоизлив в плеврата. Кръвната течност се натрупва вътре след разкъсване на белодробна материя, диафрагма или гръдни съдове. Кръвоизлив между плевралните повърхности понякога възниква при увреждане на черния дроб, сърцето, далака. Обемът на излятата кръв понякога достига 2 литра или повече.

Обширният хемоторакс е придружен от нарушение на целостта на междуребрените кръвоносни пътища, аортата или други големи съдове на гръдната част са леко увредени. Белият дроб се компресира, органите се изместват към здравата страна, състоянието прогресира, развива се травматичен шок, развива се дихателна недостатъчност. Поради това и в допълнение поради обширната загуба на кръв, патологията се счита за животозастрашаваща, жертвата се нуждае от спешна помощ.

Какви са причините?

Травмата е основната причина за хемоторакс. Това се случва при огнестрелни, прободни рани, пътни инциденти, природни бедствия, падания от високи места, счупвания на ребра, гръдна кост вследствие на силен удар с юмрук, тъп тежък предмет.

Други причини са по-рядко срещани, но все пак се срещат:

Рак на белодробната тъкан, плеврата, медиастинума;
Деструктивни форми на туберкулоза;
аневризма ( разширение след това прекъсване) гръдна аорта;
Белодробен инфаркт;
Нарушения в коагулацията на кръвта - хеморагична диатеза или коагулопатия.

Понякога хемотораксът възниква като усложнение след:

хирургическа интервенция на органите на гръдния кош;
дренаж на кухината между плевралните листове;
вземане на плеврален ексудат за терапевтични и диагностични цели;
поставяне на катетър върху централните съдове.

По този начин натрупването на кръв между плевралните повърхности възниква по три основни причини: травматична, патологична, ятрогенна.

Видове патология

При хемоторакс класификацията се разграничава в зависимост от обема на излятата кръв, от хода на заболяването и от локализацията на процеса.

Малко кървене под 0,5 l;
Среден градус от 0,5 до 1,5 л;
Субтотален хемоторакс - количеството излята кръв достига 2 литра;
Тотален хемоторакс - повече от 2 литра кръв, кръвта постоянно се задържа, изпълва цялата плеврална кухина.

Нарушението настъпва при увеличаване на симптомите или при стабилно състояние.

Разделяне според хода на патологията:

Спонтанно - възниква рядко, кръвта се влива в плевралната кухина спонтанно по неясни причини;
Извит хемоторакс - се развива след намесата на хирурзите, ако на пациента се прилагат коагулационни лекарства. Коагулацията се увеличава, веднъж в кухината, кръвта се коагулира;
Комбиниран изглед - възниква, когато в плевралната кухина започне да се натрупва не само кръвна течност, но и въздух. При хемопневмоторакс свободният газ и хеморагичният излив води до факта, че плеврата отделя серозен ексудат, кръвта се втечнява, натрупва;
Травматичен - възниква в резултат на нараняване.

По наличието на инфекция:

Заразен;
Незаразен.

Едностранният хемоторакс възниква, когато е засегнат един от лобовете на левия или десния бял дроб. Двустранният процес се характеризира с увреждане на двата бели дроба, състояние с неблагоприятна прогноза, смъртта настъпва 2-3 минути след началото.

Проява

При хемоторакс симптомите ще зависят от количеството на кръвоизлива, от изместването на вътрешните органи, от компресията на белодробната материя. Малък хемоторакс, когато кръвта се натрупва в синусите, е придружен от лек задух, лека болка в гърдите, утежнена от кашлица.

Среден и голям кръвоизлив причинява силна остра болка при дишане, кашляне, усещания излъчват към гърба, рамото. Развива се обща слабост, кръвното налягане спада, повърхностното дишане се учестява.Без лечение нарушенията се увеличават, болката се влошава при малко движение. Пострадалият заема принудително положение - седнало или полуседнало положение.

Признаците на хемоторакс с обширен кръвоизлив са същите като при вътрешно кървене:

Учестен пулс;
Замаяност до припадък, шок;
Студена лепкава пот;
Силна болка в гърдите;
Анемия и бледа кожа.

При перкусия се чува тъп звук в белите дробове, аускултират се слаби дихателни звуци, които могат внезапно да спрат.

Ако състоянието се е развило след фрактура на ребрата и гръдната кост, често се появява подкожен емфизем, има хематоми на меки структури, а при разкъсване на белодробната тъкан жертвата получава хемоптиза.

Травматичното натрупване на кръвна течност заедно с фрактура на ребрата по време на палпация създава остра болка, разкрива се маневреността на гръдния кош. Можете да слушате крепиталния звук на върха на вдъхновението, перкусионният тон е заглушен.

Свитият хемоторакс причинява тежки дихателни затруднения, задух, пареща болка в областта на гръдния кош и дихателна недостатъчност.

По принцип всички признаци са същите като при обикновения хемоторакс, освен това се наблюдават симптоми на натрупване на кръвни съсиреци в плевралната област:

Плевралният дренаж не функционира;
Ефектът от плевралната пункция отсъства;
Дихателната функция на белите дробове е ограничена.

Ако процесът е заразен, клиниката се характеризира с тежки студени тръпки, летаргия, слабост, появяват се всички признаци на обща интоксикация - жертвата има треска, развива се усложнение като плеврален емпием (с гноен плеврит).

Хемоторакс при малки деца и юноши

При деца проникващите рани са редки, така че разкъсването на големи съдове в детска възраст не е типично за хемоторакс. Въпреки това, патологично състояние може да възникне след увреждане на междуребрените артерии поради фрактура на гръдната кост, ребра след падане. В този случай налягането бързо намалява. Преди да се постави торакостомия при дете, е необходимо да се осигури достъп до вената, тъй като пункцията на плевралната кухина в случай на хемоторакс и внезапното отстраняване на кръвта влошава ситуацията, което понякога води до сърдечен арест.

Когато бебето развие хипотония след гръдна травма и няма симптоми на кървене, трябва да се подозира хемоторакс.

Родителите трябва да бъдат много внимателни, ако установят затруднено дишане, хрипове при вдишване, бледа или синкава кожа, трябва да се приложи студ в областта на гърдите и да се извика екип на спешна медицинска помощ. Такова дете се хоспитализира в лечебно заведение и се извършва подходяща реанимация.

Как се поставя диагнозата?

Диагнозата на хемоторакса се състои от различни изследвания, като се използват както лабораторни, така и инструментални методи.

Какви изследвания се правят?

Най-подходящите от тях се правят на пациента:

рентгеново изследване;
ултразвуково сканиране;
Магнитен резонанс и компютърни методи на томографска терапия;
Бронхоскопия, комбинирана с тъканна биопсия;
Цитологичен метод за изследване на храчки за определяне на атипични клетки;
Плевроцентеза (торакоцентеза) с пункция на гръдната стена със специална игла, последвана от тестовете на Петров и Ривилуа-Грегоар;
тест на Петров - определя прозрачността на кръвта, наличието на инфекция;
Тест на Rivilois-Gregoire - открива признаци на кръвосъсирване.

Понякога се прави иглена биопсия на плевралната област за точно определяне на диагнозата, както и за терапевтични цели. Тази достъпна и лесна интервенция в много случаи спасява живота на пострадалия.

Видеоторакоскопия

Въпреки това, торакоскопията се счита за най-високо информативен метод. Този метод за диагностично изследване на плевралната кухина се извършва с помощта на оптично устройство - торакоскоп - с прикрепен апарат за каутеризация. Устройството работи на чипове, има висока разделителна способност, картината се предава на екрана на монитора.

В съвременните условия торакоскопията се използва не само за диагностични цели, устройството ви позволява да извършвате пълноценни хирургични операции.

Торакоскопът се вкарва директно през гръдния кош, процедурата ви позволява да оцените органите, които се намират в плевралната кухина: белите дробове, перикарда, медиастинума. Торакоскопията успешно замества торакотомията, която включва отваряне на гръдния кош.

Предимства на торакоскопията:

Оптичната технология дава възможност за уголемяване на отделни структури на екрана на монитора;
По-малко травматично за пациента, по-малко болезнено;
След процедурата не е необходимо да се прилагат наркотични аналгетици на пациента;
Отнема по-малко време;
Последствията и следоперативните усложнения се срещат в по-малки количества;
Намаляване на продължителността на хоспитализацията;
Не е необходимо пациентът да се поставя в интензивно отделение;
Рехабилитацията е по-бърза, няма белези по тялото.

Въпреки предимствата на този метод, торакоскопията се извършва само ако има сериозни индикации: прободна рана на гръдния кош с проникване, нараняване на големи вени, артерии и медиастинални органи, повече от 1 литър кръв по време на торакоцентеза, комбиниран хемо- и пневмоторакс .

Видео

Видео - съсирен хемоторакс

Спешна помощ и лечение

При хемоторакс първата помощ се предоставя в следната последователност:

Първо трябва да се обадите на линейка, за да извикате екип от медицински специалисти;
Дайте на жертвата полуседнало или легнало положение с повдигната глава;
Нанесете студ върху раната: бутилка ледена вода, замразена торбичка от хладилника, студен метален предмет.

Помощ при хемоторакс във връзка с пневмоторакс е задължителното налагане на уплътнителна превръзка. Трябва да се намери някакъв херметичен материал за запечатване на раната ( полиетилен, парче мушама, гума, кожа). Материалът се нанася върху раната през салфетка, структурата се фиксира с превръзка, лепяща лента, лепяща лента.

Жертвата трябва да осигури спокойствие, след което да изчака пристигането на линейка. Ако е невъзможно да се обадите на медицински екип, трябва да заведете лицето възможно най-скоро в медицински или диагностичен център или в друга медицинска институция.

Терапевтични действия

При хемоторакс лечението в стационарни условия се извършва чрез консервативни и инвазивни (пункция, хирургия) методи.

Консервативното лечение включва:

Въвеждането на коагуланти - за спиране на кръвоизлива;
Възстановяване на обема на кръвообращението - венозно се инжектират кръвни съставки, цяла кръв, замразена плазма, еритроцитна маса, протеини, физиологични разтвори;
Предотвратяване на инфекция на излята кръв в плевралната кухина - за това се използват противовъзпалителни лекарства, както и лекарства, които действат върху широк спектър от микроорганизми;
Най-бързата резорбция на изтичащата кръв - извършват се инжекции със специални ензими, които разрушават протеина, понякога се инжектират директно в плевралната кухина.

Тежка степен на хемоторакс с нарастващи симптоми на дихателна недостатъчност изисква спешна евакуация на кръвни съсиреци.

Това може да стане по два начина:

С помощта на плеврална пункция;
с помощта на торакоцентеза.

Тази медицинска манипулация се извършва от обучен специалист, пункцията се извършва в шесто или седмо междуребрие по задната аксиларна линия. Изсмукването на кръвта се извършва със спринцовка или специално изсмукване. След това кухината се измива с антисептични разтвори, прилагат се антимикробни средства и на мястото на пункцията се поставя стерилна превръзка.

Терапията на съсирения хемоторакс се състои в ранна и пълна евакуация на кръвни съсиреци от плевралната област. Това се постига чрез пункция или дренаж по време на антибиотично лечение. Фрагментарният съсирен хемоторакс е най-труден за диагностициране, така че торакоскопията се използва за диагностика, която преминава към терапевтични мерки.

Торакотомия

При липса на резултат след торакоцентеза или плеврална пункция се извършва спешно отваряне на гръдния кош.

Видове торакотомия:

Антеролатерална супинация;
Странично - пациентът лежи на здравата страна;
На задно-страничната повърхност - пациентът се поставя по корем.

При обикновена торакотомия се прави разрез между седмото и осмото ребро. При резекционна операция се извършва частично отстраняване на реброто (около 3 см) за по-добър достъп до кухината. Понякога масивното кървене е индикация за широка аутопсия, което позволява да се завържат увредените съдове или да се направи пластична хирургия. Понякога техниката за отстраняване на белия дроб на Куприянов се използва за спиране на кървенето.

След торакотомия плевралната кухина се дренира, диаметърът на дренажа е 2,5 см. Дренажната тръба се отстранява само когато отделянето на кръвна течност от кухината напълно спре. Всички манипулации се извършват при задължително спазване на правилата за асептика и антисептика.

Прогноза

Успехът на лечението зависи от естеството на нараняването или заболяването, скоростта на загуба на кръв, навременността на терапевтичните мерки. При малък и среден неинфектиран процес прогнозата е благоприятна. Хемоторакс със съсирена кръв крие риск от развитие на емпием. Голяма кръвозагуба в един момент, притискане на двата бели дроба води до смърт на пациента.

Сред усложненията могат да се разграничат плевралните сраствания, които ограничават подвижността на диафрагмата. По време на рехабилитационния период на такива пациенти се препоръчва да плуват, да правят дихателни упражнения.

Хемотораксът е патологично състояние, характеризиращо се с натрупване на кръв в плевралната област. В нормално състояние съдържа само малко количество серозна течност. Поради запълването на плевралната кухина с кръв, белият дроб се компресира, а трахеята, тимусната жлеза, аортната дъга се изместват от другата страна.

Това състояние се развива в резултат на отворено или затворено нараняване на гръдния кош. Най-често хемотораксът възниква след разкъсване на съдовете на белия дроб или гръдната стена. Количеството кръв, което може да се открои в някои случаи надвишава два литра.

При обширен хемоторакс най-често се открива нарушение на целостта на аортата и междуребрените артерии. Това състояние е опасно не само за здравето, но и за човешкия живот, тъй като в резултат на прогресирането му има силно компресиране на белия дроб и развитие на дихателна недостатъчност. Ето защо е необходимо да се диагностицира възможно най-скоро и да се проведе адекватно лечение.

Причините

В зависимост от етиологичните фактори хемотораксът се разделя на следните видове:

травматичен хемоторакс.В този случай причината за натрупването на кръв в плевралната кухина е проникващо нараняване на гръдната кост или затворено нараняване;
патологични.Развитието му се улеснява от съществуващите вътрешни патологии;
ятрогенен.Развитието му се улеснява от операции на гръдната кост, плеврални пункции, катетеризация на централните венозни съдове.

Също така, следните състояния и заболявания могат да станат причини за притока на кръв в плевралната кухина:

наранявания на гръдния кош;
дренаж на плевралната кухина;
компресионни фрактури;
наранявания на гърдите (честа причина за хемоторакс);
торакоцентеза;
фрактура на ребрата;
лошо съсирване на кръвта;
онкология на плеврата;
белодробен абсцес.

Класификация

В медицината се използват няколко варианта за класифициране на хемоторакса.

Според тежестта на кървенето:

малка степен или малък хемоторакс.Кръвта се натрупва в синуса и нейното количество не надвишава 500 ml;
средна степен.Обемът на натрупаната кръв е максимум 1,5 литра;
междинна сума степен.Загуба на кръв около два литра;
обща степен.В този случай обемът на загубата на кръв надвишава два литра. Ако проведете рентгеново изследване, тогава изображението ясно ще покаже, че плевралната кухина от засегнатата страна е напълно затъмнена.

Според хода на заболяването:

накъдрен.Този тип се развива след операция, по време на която хирурзите са извършили коагулантна терапия. Поради това кръвосъсирването на пациента се увеличава. Цялата кръв, която навлиза в плевралната кухина, веднага се коагулира;
травматичен.Причината за развитието му е нараняване на гръдната кост. Обикновено се развива поради фрактура на ребрата;
спонтанен.Този вид се диагностицира много рядко. Кръвоизливът в плевралната кухина възниква спонтанно и без видима причина. Защо това се случва, учените все още не могат да установят. Няма и недвусмислена тактика за лечението му;
лявостранно.Кръвта се натрупва в плевралната кухина от страна на левия бял дроб;
дясностранно.Кръвта се натрупва от страната на десния лоб на белия дроб;
двустранно.В този случай кръвта изпълва част от плевралната кухина от двете страни. Този вид патология се счита за фатален.

Място на натрупване на кръв:

апикален;
паракостална;
малък;
наддиафрагмална;
парамедиастинален;
енцистиран;
интерлобарен.

Симптоми

Тежестта на симптомите зависи пряко от количеството кръв, натрупана в плевралната кухина, изместването на органите, разположени в гръдната кост, както и от степента на компресия на белия дроб. Първите признаци на патология се появяват веднага, веднага щом кръвта започне да тече в плевралната кухина:

ако човек развие малък хемоторакс и нивото на натрупаната кръв не достига до лопатката, тогава признаците на това състояние може да са леки. В някои случаи пациентът започва да се оплаква от лек задух, както и от лека болка в областта на гръдния кош, която може да се засили по време на кашлица;
хемотораксът, който се развива поради фрактура на ребрата, се характеризира със следните симптоми: хематоми върху меките тъкани, подкожен емфизем, хемоптиза (ако белите дробове са разкъсани);
голям и среден хемоторакс. Симптомите са силно изразени. Пациентът се оплаква от остра и силна болка в гърдите, дори при дишане. Те се излъчват към гърба и рамото. Отбелязват се спадове на кръвното налягане, слабост и плитко дишане;
за тежък хемоторакс са характерни бледност на кожата, студена пот, силна болка в гърдите, замаяност и загуба на съзнание;
заразеният хемоторакс е придружен от треска и тежки студени тръпки, симптомите на интоксикация са значително увеличени;
съсиреният хемоторакс е придружен от тежък задух, непоносима болка в гърдите. В белодробната тъкан възникват склеротични процеси, дихателната функция е нарушена.

С развитието на тези симптоми е необходимо пациентът да бъде отведен в медицинска институция възможно най-скоро или да се обади на линейка.

Диагностика

Диагнозата на хемоторакс включва както лабораторни, така и инструментални техники. Най-информативни са следните:

Рентгенов;
Ултразвук на плевралната кухина (един от най-ефективните диагностични методи);
цитология на храчки;
едновременно с биопсия;
торакоцентеза с проби на Ривилуа-Грегоар и Петров.

За диагностициране може да се използва и плеврална пункция. Той не само ще потвърди или отхвърли наличието на кръв в плевралната кухина, но и ще помогне за спасяването на живота на човек.

Най-ефективният диагностичен метод е плевроцентезата. Може да се използва, за да се определи дали кръвоизливът продължава или не и дали е настъпила инфекция на плеврата. Едновременно с този диагностичен метод се провеждат тестове - Rivilua-Gregoire и Petrov.
Диагнозата трябва да се извърши възможно най-скоро, тъй като хемотораксът е състояние, което изисква незабавна първа помощ.

Първа помощ

Ако има подозрение за развитието на тази патология, трябва незабавно да се обадите на линейка. След това пациентът трябва да заеме полуседнало положение. На засегнатата област се прилага студ. Ако има такава възможност, тогава можете да въведете жертвата с разтвор на аналгин или сърдечно-съдови лекарства.

Първата помощ при пристигането на лекарите е провеждането на анестезия и кислородна терапия. Също така, ако е необходимо, извършете антишокови мерки:

калциев хлорид, хидрокортизон, разтвор на глюкоза се инжектират във вената;
нанесете стегната превръзка;
се извършва вагосимпатикова новокаинова блокада.

Лечение

Съвременните методи на лечение ви позволяват бързо да елиминирате хемоторакса. Изборът на метод на лечение зависи от тежестта на симптомите, вида на кръвоизлива, както и причините, които са провокирали патологията. Малкият хемоторакс може да бъде елиминиран с помощта на консервативни методи на лечение:

провежда се симптоматично лечение;
имунокорекция;
понякога се предписват антибиотици;
антитромбоцитна терапия.

Важно е да се евакуира натрупаната кръв. Ако кръвоизливът е малък, тогава човешкото тяло може да се справи с него самостоятелно (максималния период е 2 седмици) и няма да е необходимо да се прилагат други методи на лечение. Но през цялото това време пациентът трябва да остане в болницата, за да елиминира риска от повторно кървене.

Ако се натрупа много кръв, тогава се извършва торакоцентеза или дренаж на кухината. В кухината се инжектират протеолитични ензими, антибиотици и антисептици. Пълна хирургична интервенция се извършва в случай на съсирен хемоторакс или ако не е възможно белият дроб да се изправи по друг начин. Също така е показана спешна операция за увреждане на големи съдове.

Всичко правилно ли е в статията от медицинска гледна точка?

Отговаряйте само ако имате доказани медицински познания

Заболявания с подобни симптоми:

Възпалението на белите дробове (официално пневмония) е възпалителен процес в единия или двата дихателни органа, който обикновено има инфекциозен характер и се причинява от различни вируси, бактерии и гъбички. В древни времена тази болест се смяташе за една от най-опасните и въпреки че съвременните методи на лечение ви позволяват бързо и без последствия да се отървете от инфекцията, болестта не е загубила своята актуалност. По официални данни всяка година около един милион души в нашата страна страдат от пневмония под една или друга форма.

- това е кървене в плевралната кухина, натрупване на кръв между нейните листове, което води до компресия на белия дроб и изместване на медиастиналните органи в обратна посока. При хемоторакс има болка в гърдите, затруднено дишане, се развиват признаци на остра загуба на кръв (замаяност, бледност на кожата, тахикардия, хипотония, студена лепкава пот, припадък). Диагнозата на хемоторакса се основава на физически данни, резултати от флуороскопия и рентгенография на гръдния кош, компютърна томография, диагностична плеврална пункция. Лечението на хемотракс включва хемостатична, антибактериална, симптоматична терапия; аспирация на натрупана кръв (пункции, дренаж на плевралната кухина), при необходимост - отворено или видеоторакоскопско отстраняване на съсирения хемоторакс, спиране на продължаващо кървене.

МКБ-10

J94.2

Главна информация

Хемотораксът е второто по честота (след пневмоторакса) усложнение на гръдна травма и се среща при 25% от пациентите с гръдна травма. Доста често в клиничната практика има комбинирана патология - хемопневмоторакс. Опасността от хемоторакс се крие както в нарастващата дихателна недостатъчност поради компресия на белия дроб, така и в развитието на хеморагичен шок поради остър вътрешен кръвоизлив. В пулмологията и гръдната хирургия хемотраксът се разглежда като спешно състояние, изискващо спешна специализирана помощ.

Причини за хемоторакс

Има три групи причини, които най-често водят до развитие на хемоторакс: травматични, патологични и ятрогенни.

Травматичните причини се разбират като проникващи рани или затворени наранявания на гръдния кош. Травмата на гръдния кош, придружена от развитието на хемоторакс, включва пътнотранспортни произшествия, огнестрелни и прободни рани в гърдите, фрактури на ребрата, падане от височина и др. При такива наранявания, увреждане на органите на гръдната кухина (сърце, бели дробове , диафрагма), коремни органи (наранявания на черен дроб, далак), междуребрени съдове, вътрешна гръдна артерия, интраторакални клонове на аортата, кръвта от които се влива в плевралната кухина.
Причините за патологичния хемоторакс включват различни заболявания: рак на белия дроб или плеврата, аневризма на аортата, белодробна туберкулоза, белодробен абсцес, неоплазми на медиастинума и гръдната стена, хеморагична диатеза, коагулопатия и др.
Ятрогенни фактори, водещи до развитие на хемоторакс, са усложнения от операции на белите дробове и плеврата, торакоцентеза, дренаж на плевралната кухина, катетеризация на централните вени.

Патогенеза

Натрупването на кръв в плевралната кухина причинява компресия на белия дроб от страната на лезията и изместване на медиастиналните органи в обратна посока. Това е придружено от намаляване на дихателната повърхност на белия дроб, появата на респираторни и хемодинамични нарушения. Следователно, с хемотракс, клиниката на хеморагичен и кардиопулмонален шок често се развива с остра респираторна и сърдечна недостатъчност.

Още в следващите няколко часа след навлизането на кръвта в плевралната кухина се развива асептично възпаление на плеврата - хемоплеврит, причинен от реакцията на плевралните листове. При хемоторакс се наблюдава оток и умерена левкоцитна инфилтрация на плеврата, подуване и десквамация на мезотелиалните клетки. В началния период кръвта, излята в плевралната кухина, практически не се различава по състав от периферната кръв. В бъдеще се наблюдава намаляване на хемоглобина, намаляване на еритроцитно-левкоцитния индекс.

Попадайки в плевралната кухина, кръвта първо се съсирва. След това обаче скоро започва процесът на фибринолиза и кръвта отново се разрежда. Това се улеснява от антикоагулантни фактори, съдържащи се в самата кръв и плеврална течност, както и от механично дефибриниране на кръвта поради респираторна екскурзия на гръдния кош. Тъй като антикоагулационните механизми са изчерпани, настъпва коагулация на кръвта и образуване на съсирен хемоторакс. В случай на добавяне на микробна инфекция на фона на хемоторакс, емпием на плеврата може да се появи доста бързо.

Класификация

В зависимост от етиологията се разграничават травматичен, патологичен и ятрогенен хемоторакс. Като се има предвид количеството интраплеврално кървене, хемотораксът може да бъде:

малък- обем на кръвозагуба до 500 ml, натрупване на кръв в синусите;
средно аритметично- обем до 1,5 l, ниво на кръвта до долния ръб на IV ребро;
междинна сума- обем на кръвозагуба до 2 l, ниво на кръвта до долния ръб на II ребро;
обща сума- обемът на загубата на кръв е повече от 2 литра, рентгеновото изследване се характеризира с пълно потъмняване на плевралната кухина от страната на лезията.

Количеството кръв, изтичаща в плевралната кухина, зависи от местоположението на нараняването и степента на съдова деструкция. Така че, ако периферните части на белия дроб са повредени, в повечето случаи възниква малък или среден хемоторакс; когато коренът на белия дроб е наранен, главните съдове обикновено са повредени, което е придружено от масивно кървене и развитие на субтотален и тотален хемоторакс.

Освен това се изолира и ограничен (обикновено малък по обем) хемоторакс, при който изтичането на кръв се натрупва между плевралните сраствания, в изолирана област на плевралната кухина. Като се има предвид локализацията, ограниченият хемоторакс може да бъде апикален, интерлобарен, паракостален, наддиафрагмален, парамедиастинален.

При продължаващо интраплеврално кървене се говори за нарастващ хемоторакс, при спиране на кървенето - за ненарастващ (стабилен). Усложнените видове включват съсирен и инфектиран хемоторакс (пиогемоторакс). При едновременно навлизане на въздух и кръв в плевралната кухина се говори за хемопневмоторакс.

Симптоми на хемоторакс

Клиничните симптоми на хемоторакс зависят от степента на кървене, компресията на белодробната тъкан и изместването на медиастиналните органи. При малък хемоторакс клиничните прояви са минимално изразени или липсват. Основните оплаквания са болка в гърдите, засилваща се при кашлица, умерен задух.

При хемоторакс със среден или голям размер се развиват дихателни и сърдечно-съдови нарушения, изразени в различна степен. Характеризира се с остра болка в гърдите, излъчваща се към рамото и гърба при дишане и кашляне; обща слабост, тахипнея, понижено кръвно налягане. Дори при леко физическо натоварване симптомите се влошават. Пациентът обикновено заема принудително седнало или полуседнало положение.

При тежък хемоторакс клиниката на интраплевралното кървене е на преден план: слабост и замаяност, студена лепкава пот, тахикардия и хипотония, бледност на кожата с цианотичен оттенък, мухи пред очите, припадък.

Хемотораксът, свързан с фрактури на ребрата, обикновено е придружен от подкожен емфизем, хематоми на меките тъкани, деформация, патологична подвижност и крепитус на фрагменти от ребра. При хемоторакс, който възниква с разкъсване на белодробния паренхим, може да се появи хемоптиза.

В 3-12% от случаите се образува съсирен хемоторакс, при който в плевралната кухина се образуват кръвни съсиреци, фибринови отлагания и връзки, които ограничават дихателната функция на белия дроб, причинявайки развитието на склеротични процеси в белодробната тъкан. Клиниката на съсирения хемоторакс се характеризира с тежест и болка в гърдите, задух. При инфектиран хемоторакс (емпиема на плеврата) на преден план излизат признаци на тежко възпаление и интоксикация: треска, втрисане, летаргия и др.

Диагностика

За поставяне на диагнозата се уточняват данните от историята на заболяването, провежда се физикален, инструментален и лабораторен преглед. При хемоторакс се определя изоставането на засегнатата страна на гръдния кош по време на дишане, тъпотата на перкуторния звук над нивото на течността, отслабването на дишането и гласовото треперене. Рентгенографията и обикновената рентгенография на белите дробове разкриват колапс на белия дроб, наличие на хоризонтално ниво на течност или съсиреци в плевралната кухина, флотация (изместване) на медиастиналната сянка към здравата страна.

За диагностични цели се извършва пункция на плевралната кухина: получаването на кръв надеждно показва хемоторакс. За разграничаване на стерилен и инфектиран хемоторакс се провеждат тестовете на Петров и Ефендиев с оценка на прозрачността и седимента на аспирата. За да се прецени спирането или продължаването на интраплевралното кървене, се извършва тест на Ruvelua-Gregoire: съсирването на получената кръв в епруветка или спринцовка показва продължаващо кървене, липсата на коагулация показва спиране на кървенето. Точковите проби се изпращат в лабораторията за определяне на хемоглобина и бактериологично изследване.

При банален и съсирен хемоторакс прибягват до лабораторно определяне на Hb, броя на еритроцитите, тромбоцитите и изследването на коагулограмата. Допълнителна инструментална диагностика на хемоторакс може да включва ултразвук на плевралната кухина, рентгенография на ребрата, CT на гръдния кош, диагностична торакоскопия.

Лечение на хемоторакс

Пациентите с хемоторакс се хоспитализират в специализирани хирургични отделения и са под наблюдението на гръден хирург. С терапевтична цел за аспирация / евакуация на кръв, плевралната кухина се дренира с въвеждането на антибиотици и антисептици в дренажа (за предотвратяване на инфекция и саниране), протеолитични ензими (за разтваряне на съсиреци). Консервативното лечение на хемоторакс включва хемостатична, антитромбоцитна, симптоматична, имунокорективна, кръвопреливане терапия, обща антибиотична терапия, кислородна терапия.

Малкият хемоторакс в повечето случаи може да бъде елиминиран консервативно. Хирургично лечение на хемоторакс е показано при продължаващо интраплеврално кървене; със съсирен хемоторакс, предотвратяващ разширяването на белия дроб; увреждане на жизненоважни органи.

В случай на нараняване на големи съдове или органи на гръдната кухина се извършва спешна торакотомия, лигиране на съда, зашиване на раната на белия дроб или перикарда и отстраняване на кръвта, изляла в плевралната кухина. Съсиреният хемоторакс е индикация за планова видеоторакоскопия или отворена торакотомия за отстраняване на кръвни съсиреци и саниране на плевралната кухина. При нагнояване на хемоторакс лечението се извършва съгласно правилата за лечение на гноен плеврит.

Прогноза и профилактика

Успехът на лечението на хемоторакс се определя от естеството на нараняването или заболяването, интензивността на загубата на кръв и навременността на хирургическата помощ. Най-благоприятна е прогнозата за малък и среден неинфектиран хемоторакс. Съсиреният хемоторакс увеличава вероятността от развитие на плеврален емпием. Продължителното интраплеврално кървене или едновременната голяма загуба на кръв може да доведе до смърт на пациента.

Резултатът от хемоторакса може да бъде образуването на масивни плеврални сраствания, които ограничават подвижността на купола на диафрагмата. Ето защо по време на рехабилитационния период на пациентите, претърпели хемоторакс, се препоръчва плуване и дихателна гимнастика. Профилактиката на хемоторакса се състои в предотвратяване на наранявания, задължителна консултация на пациенти с торакоабдоминална травма от хирург, контрол на хемостазата по време на операции на белите дробове и медиастинума и внимателно извършване на инвазивни манипулации.

- това е едновременното присъствие в плевралната кухина на хеморагичен излив и свободен газ. Хемопневмотораксът се проявява както с признаци на кървене (бледност на кожата, тахикардия, понижено кръвно налягане), така и със симптоми на дихателна недостатъчност (повърхностно учестено дишане, цианоза, болка в гърдите и др.). За откриване на хемопневмоторакс се извършва рентгенова снимка на белите дробове и плеврална пункция. Лечението може да бъде условно консервативно (дренаж на плевралната кухина) или активно, хирургично (торакоскопия или торакотомия с елиминиране на хемопневмоторакс).

Главна информация

Хемопневмотораксът е патологично състояние, което се развива, когато кръвта и въздухът навлизат в плевралната кухина поради увреждане на кръвоносните съдове, белодробната тъкан или бронхите. Хемопневмотораксът е по-чест при мъжете, обикновено млади и на средна възраст. Според етиологията хемопневмотораксът се разделя на спонтанен (много рядко), травматичен и ятрогенен. От своя страна травматичният хемопневмоторакс може да бъде със или без отворена рана в гръдната кухина. Подобно на изолирания хемоторакс и пневмоторакс, това състояние в хирургичната пулмология е спешно и изисква спешна медицинска помощ.

Причините

Произвеждащите причини се различават в зависимост от условията, при които се е развил хемопневмоторакс. И така, спонтанният хемопневмоторакс обикновено е резултат от разкъсване на субплеврално разположени въздушни кисти при булозна белодробна болест. Освен това може да се открие разкъсване на плеврални сраствания или белодробни артериоли.

Травматичният хемопневмоторакс се основава на проникваща или тъпа травма на гръдния кош, получена при пътнотранспортни произшествия, падане от височина, прободни и огнестрелни рани, побой, компресия на гръдния кош и др. Такива наранявания често са придружени от фрактура на ребрата, ключицата или гръдната кост, контузия или разкъсване на белия дроб, както и нараняване на междуребрените, вътрешните гръдни и други съдове. Ятрогенният хемопневмоторакс възниква по вина на медицинския персонал, например в случай на нарушение на техниката за извършване на централна венозна катетеризация, плеврална биопсия, торакоцентеза, дренаж на плевралната кухина.

Симптоми на хемопневмоторакс

По обем малък (натрупване на кръв и въздух в плевралните синуси), среден (нивото на кръвта и газовете достига ъгъла на лопатката), голям (нивото на кръвта и газовете достига средата на лопатката) и тотален хемопневмоторакс се отличават. Клиничните прояви на хемопневмоторакс до голяма степен се определят от количеството хеморагичен ексудат и газ в плевралната кухина.

Малкият хемопневмоторакс не е придружен от значителни респираторни и хемодинамични нарушения и активни оплаквания. При по-мащабен патологичен процес се появява болка в гърдите, дишането става трудно, често и повърхностно, кожата става бледа. Наблюдава се понижаване на кръвното налягане, често пулс със слабо пълнене. При внезапно кървене се развива хиповолемичен шок, придружен от слабост, замаяност, нарушено съзнание.

Хемопневмотораксът, причинен от нарушение на целостта на белодробния паренхим, е придружен от хемоптиза, подкожен емфизем, задух, цианоза. В тежки случаи може да се развие плевропулмонален шок. Рязкото изместване на сърцето и големите съдове води до нарушена хемодинамика и развитие на сърдечно-съдова недостатъчност; пълен колапс на белия дроб - до дихателна недостатъчност и асфиксия.

При хемопневмоторакс с отворена рана в гръдната кухина възниква синдром на сърдечно-белодробни нарушения, характеризиращ се с парадоксално дишане, "плаване" на медиастинума, хипоксемия и повишено налягане в белодробната циркулация. В този случай се изразява задух, тахикардия, артериална хипотония, болката в гърдите се увеличава с всеки дъх. При продължително съществуване на хемопневмоторакс се създават условия за инфекция на плевралното съдържимо и развитие на плеврален емпием.

Диагностика

Характерните клинични симптоми в комбинация с физически данни и анамнеза за скорошно нараняване на гръдния кош или интраплеврална интервенция позволяват на гръдния хирург или травматолог да подозира хемопневмоторакс още при първоначалния преглед на пациента. Засегнатата страна изостава (или изобщо не участва) в акта на дишане; везикуларното дишане не се чува над засегнатата област, при перкусия се определя тъп звук.

Най-ценните диагностични средства на етапа на първично откриване на хемопневмоторакс са методите за лъчева образна диагностика (рентгенография и флуороскопия на белите дробове). За да се определи естеството на течността, ултразвукът на плевралната кухина е информативен. Тези методи позволяват не само да се установи наличието на въздух и течност в плевралната кухина, но и да се оцени техният обем. Окончателното потвърждение на радиологичните данни е получаването на хеморагичен ексудат и въздух по време на диагностична торакоцентеза.

Лечение на хемопневмоторакс

Първата помощ може да се състои от PST на раната, доставка на овлажнен кислород, ако е необходимо, прилагане на уплътняваща превръзка, въвеждане на болкоуспокояващи и сърдечно-съдови средства. Съвременната тактика по отношение на хемопневмоторакс включва бързо отстраняване на кръв и газ от плевралната кухина и постигане на разширяване на белите дробове. За тази цел те прибягват до дренаж на плевралната кухина с активна аспирация на съдържанието през дренажа с помощта на електрическо засмукване. За разтваряне на кръвни съсиреци и фибрин могат да се въведат ензимни препарати в плевралната кухина.

Индикацията за торакотомия е белодробно увреждане, съсирен хемоторакс, продължаващо интраплеврално кървене и неефективността на условно консервативната тактика. Лигиране или коагулация на кървящ съд може да се направи по време на торакоскопия или плевроскопия. Елиминирането на хемопневмоторакса и разширяването на белия дроб през първите 3-5 дни допринася за предотвратяването на плеврален емпием и пълното възстановяване на белодробната функция.

Прогноза и профилактика

С навременното предоставяне на необходимото количество медицински грижи (дренаж, контрол на кървенето, антишокова терапия и др.), Прогнозата е благоприятна. В случаите, когато хемопневмотораксът е причинен от политравма, изходът се определя от съвкупността и тежестта на уврежданията. Предотвратяването на хемопневмоторакс е тясно свързано с предотвратяването на нараняване, задължителното рентгеново изследване на пациенти с гръдна травма и политравма, елиминирането на източника на кървене и изхвърлянето на въздух в плевралната кухина. За да се предотврати развитието на ятрогенен хемопневмоторакс, е необходимо да се спазва техниката на инвазивни интервенции в гръдната кухина.

Хемотораксът е състояние, при което кръвта се натрупва в област, наречена плеврата. Вътре в тялото ни, в областта на гърдите, има 2 торбички. Едната защитава белите дробове - слива се с тях, а другата граничи с ребрените кости. Те се наричат плеври. Между тях има пространство, затворено и изолирано. Това е прорезообразната плеврална кухина. Не трябва да има кръв там. Щом това се е случило, значи нарушението е започнало.

Компресията на белия дроб зависи от количеството натрупана кръв. Силният натиск намалява капацитета на белите дробове. Това намалява газообмена, което се отразява неблагоприятно на движението на кръвта през съдовете. Често се наблюдава остра дихателна и сърдечна недостатъчност. Изисква анестезия.

Има няколко вида в зависимост от количеството течност, навлязла в плевралната кухина:

Малко - малко кръв. Нарушенията на функциите на CCC и дихателната система са незначителни или липсват.
Среден - определя се, когато кръвта е достигнала нивото на средата на лопатката.
Голям - пълнеж над средата на лопатката.

Класификацията включва състоянието на кръвта. Може да е навита или не. Този фактор допълва картината. Измерването на обема винаги се извършва в изправено или седнало положение.

местоположение:

апикален - наблюдава се в горния ъгъл на белия дроб;
интерлобарни - забележими в интерлобарните фисури;
енцистирани - ограничени само до шипове;
паракостална - на мястото, където са ребрата;
парамедиастинален - в средната част на гръдната кухина.

Какви са причините за това състояние? Основните причини за хемоторакс са:

Нараняване. В този случай има натрупване на кръв в плеврата поради увреждане на клетките на гръдната кост. Нараняванията са отворени или затворени. Открити рани - нож или огнестрелно оръжие, ПТП - всички видове злополуки: от сблъсък на автомобил до удар на тялото на човек в кола, падане от високо място, всякакви ударни наранявания на гръдния кош, които причиняват изместване на сърцето и белите дробове. Ухапване от диво или домашно животно също може да причини заболяване. Нараняване на гръдния кош (стернална). Увреждането на гръдния орган - диафрагма, сърце, бял дроб - води до наличие на хемопоетична течност в плеврата. Нараняване на органите на перитонеума: черен дроб, далак - може да причини подобно състояние. Впоследствие заболяването се нарича травматичен хемоторакс.
Тежките различни заболявания са доста редки, но се срещат. Баналната туберкулоза понякога завършва с необходимостта от лечение на хемоторакс. Разширяване на аортата с последващо разкъсване на една от секциите, рак на плеврата, белите дробове, множество или единични неоплазми в гръдната кост или в съседни органи, трайно нарушение на съсирването на кръвта - тези заболявания ще бъдат предпоставка за развитието на хемоторакс.
ятрогенни заболявания. От извършване на хирургични манипулации в областта на плеврата и белия дроб, с принудителен дренаж на белия дроб, при вземане на материал в плеврата, инсталиране на катетър в централната вена - това е общоприета класификация.

Степента на развитие на тежестта на заболяването е различна. Зависи колко силно е кървенето. В този случай е важно количественото изражение на излятата кръвна течност. Важен фактор е колко изразено е изместването на органите и колко силно е компресиран белият дроб. Ярко проявените симптоми ще показват тежестта на заболяването. Те са класифицирани по степен. Хемотораксът трябва да се лекува незабавно.

Първа степен. Пациентът се чувства добре или отбелязва леки промени в дишането. В същото време се отбелязват задух и болка в областта на гръдния кош. При кашляне те ще се засилят. Функционалните нарушения на сърдечно-съдовата система и дишането са незначителни или липсват напълно.
Втора специалност. Симптомите са по-изразени. Болният човек изпитва силна слабост. Има засилване на болката в гръдната част на тялото. Те се появяват през цялото време, въпреки че човек диша равномерно и спокойно. При кашляне има силни болки, които се излъчват към рамото и гърба. Признаците на задух се увеличават. Дишането става по-трудно, поради което преобладава повърхностното дишане. BP пада рязко. Пулсът се ускорява. Звуците на гласа при разговор са треперещи. Всяко натоварване сега изглежда прекомерно. Не е лесно човек да стои и да седи. Дърпа в легнало положение, което намалява болката за кратко време. В някои случаи гласът става глух.
Трета степен. Общ симптом за всички е неестествената бледност на кожата. Лекарят забелязва изместването на сърцето към здравата част. Треперенето на гласа става по-отчетливо. Признаците на втора степен се увеличават. Пациентът избива в обилна студена пот. Пулсът се ускорява. Има неизправности в работата на сърдечния мускул, тахикардията е заболяване, което причинява световъртеж в най-тежката си проява. Тялото получава по-малко животворна кръвна течност, развива се анемия. Болезнените пристъпи в засегнатата част се увеличават. Препоръчително е да се направи анестезия. При фрактура на крайбрежните кости с увреждане на белодробната система човек кашля кръв.

Ако кървав излив се натрупа с въздух в кухината между плевралните мембрани, това вече е хемопневмоторакс. Пневмотораксът и хемотораксът се различават по наличието на въздух в плеврата в първия случай.

Дори необучен човек може да осигури директен поток от свеж кислород и пак да улесни дишането на жертвата. Силата на болката зависи от тежестта на заболяването. Трябва да се осигури анестезия, за да се намали болковият шок. При затворени наранявания (счупване на ребро, гръдна кост, притискане на гръдния кош) трябва да се приложи компресивна превръзка. Превръзката трябва да е стерилна или напоена с течен антисептик.

В случай на прояви на открит хемоторакс (в резултат на прободни рани, рани при огнестрелна рана), кървящата рана трябва незабавно да се затвори с уплътнителна превръзка. Първа помощ - поставете марля на няколко слоя върху отворена рана, залепете я с пластир. Жертвата се инжектира подкожно с разредена камера, разреден Promedol. Неспазването на правилата за транспортиране заплашва сериозно влошаване на човешкото благосъстояние.

В случай на фрактура на крайбрежните кости трябва да се инжектира новокаин в мястото на нараняване. Краищата на раната трябва да бъдат почистени и обработени с антисептик. В случай на увреждане на органи (сърце, бели дробове), след почистване на раната и прилагане на марля, пациентът трябва да се транспортира само в легнало положение.

Спешната медицинска помощ започва с хирургична обработка на раната. Лекарят определя естеството на раната - проникваща, непроникваща. Налагат се превръзки. Попадането на въздух в плевралната област налага пункция с последващо отстраняване на въздуха от нея. При признаци на болков шок се прилагат анестетични лекарства. В тежки случаи се провежда незабавна комплексна противошокова терапия.

Двете основни цели на спешната помощ са отстраняване на въздуха от плеврата и намаляване на риска от рецидив.

Тактика на лечение

Лечението на хемоторакс зависи от това кои симптоми преобладават. В зависимост от тежестта лечението е стационарно или амбулаторно. Лекият хемоторакс предполага консервативен подход. Въз основа на симптомите на заболяването се предписват лекарства, понякога е необходима анестезия. Задължителна имунокорекция. В някои случаи се използват антибиотици. След като кървенето спре незабавно, малко количество кръвна течност обикновено се разтваря в рамките на един месец. През цялото време на възстановяване човек е под постоянното наблюдение на лекуващия лекар, за да се предотврати повторно кървене, появата на бактериална инфекция.

Умерената тежест предполага отворен или затворен дренаж.

Основната цел е да се отстрани цялата излята кръв от плевралната кухина и да се предотврати навлизането на въздух там.

На пациенти с прясно коагулирано съдържимо се прилагат ензимни препарати в засегнатата област. Те разтварят съсиреци. Това може да бъде например стрептаза, урокиназа. Успоредно с това се лекуват заболявания, които са причинили хемоторакс. Ненавременният достъп до лекар заплашва с фатален изход.