Лечебна физкултура при остеосинтеза на тибията. Етапи и техника на остеосинтеза на тибията с щифт Възможни последици от нараняване

Здравейте! Искам да разкажа моята история за счупен крак) На 26 май 2018 г. беше случайно получена фрактура. Диагнозата, поставена в болницата: закрита фрактура на двете кости на подбедрицата в долната трета с разместване на фрагментите. Болницата настояваше за хоспитализация, но аз подписах отказ, след това ме сложиха в гипс и тогава разбрах, че не мога да стигна до петия етаж вкъщи и затова реших да остана в болницата.

На сутринта, когато обикаляха лекарите, те предложиха операция, т.к. фрактурата е доста сложна и ще отнеме 2-3 месеца да се ходи в гипс и не е факт, че костите са сраснали както се очаква. Операцията беше насрочена за 31 май. На уречения ден сутринта ме заведоха в операционната, поставиха спинална анестезия, спрях да усещам под кръста точно там, плюс анестезиологът вероятно сложи хапчета за сън, т.к. Проспах по-голямата част от операцията. 30 минути преди края се събудих, разбира се, нямаше болка, но усетих всички манипулации, които се случваха зад екрана: как нещо се чука, реже, завинтва. Общо всичко отне около два часа, след което ме върнаха в отделението. Казаха ми да пия повече (за да мине възможно най-бързо цялата упойка) и да не вдигам главата си от възглавницата през деня. Отначало се почувствах много добре, мислех, че най-лошото вече е зад гърба, както се оказа напразно)) Вечерта анестезията изчезна и кръвното налягане започна! Болките бяха такива, че не знаех къде да се сложа, никакви обезболяващи не помогнаха абсолютно. Нощта премина в агония, нямаше и дума за сън. Сутринта пуснах малко, стана по-лесно. Заведоха го на рентгенова снимка, за да се уверят, че всичко върви според очакванията)

Ето такъв дизайн сега се показа в крака ми) В същия ден хирургът дойде на преглед, каза, че можете да стоите на патерици и да дадете натоварване на краката до 20 кг. Освен това са предписани физиотерапия (магнит), терапевтични упражнения.

Движех се с помощта на тези патерици, много удобни. След операцията гипсът вече не беше, но се наложи да се носят еластични бинтове на двата крака и да се пие Xarelto (1 месец), за да се избегнат тромбози, които много често се появяват след операция на долните крайници.

На четвъртия ден след операцията ме изписаха у дома. До петия етаж се качих доста бързо (за десетина минути). И у дома, както се казва, стените се третират) Сам обработих шевовете с помощта на антисептик и нанесох мазилки Kosmopor (много удобни за използване).

Седмица след изписването тя започна да излиза от къщата. Изведоха ме на разходка, но слабостта след такива излети беше много силна и вечерта кракът ми се поду повече от обикновено.

Е, не мога да кажа, че рехабилитацията беше много трудна за мен ... След 20 дни след операцията можех да ходя по улицата с патерици с акцент върху двата крака, дори плувах в реката и езерото три пъти) Наистина влязох във водата с помощта на приятели, но тя плува сама (във водата кракът й се чувстваше здрав). Точно след месец тя премина на една патерица, а след месец и половина започна да ходи без тях. Да, в началото се страхувах, че ще счупя нещо, но страхът бързо премина, защото е толкова вълнуващо да се почувстваш отново пълноценен човек). Куцотата остана доста дълго време .. Да, дори сега, понякога с много дълга разходка, мога да започна да накуцвам, но почти никой не забелязва това.

Като цяло, обобщавайки всичко по-горе: много се радвам, че се съгласих на тази операция, защото. рехабилитацията отнема много по-малко време.

а) Показания за остеосинтеза на тибията с щифт:
- Относителни показания: фрактури на средната трета на диафизата на тибията.
- Противопоказания: фрактури от II и III тип, фрактури при деца (увреждане на зоната на растеж), остър или хроничен остеомиелит, фрактури, включващи ставните повърхности на тибията.
- Алтернативни дейности: консервативно лечение, тракция, външна фиксация, фиксация с пластини, щифтова остеосинтеза без разширяване на канала или остеосинтеза със заключващ прът.

б) Предоперативна подготовка. Подготовка на пациента: Възможна е профилактична периоперативна антибиотична терапия.

в) Специфични рискове, информирано съгласие на пациента:
- (7% от случаите)
- Забавено срастване/несрастване (по-малко от 5% от случаите)
- Грешен съюз
- Увреждане на нерв (често перонеален)
- Развитие на синдрома на затвореното пространство
- Премахване на щипки

G) анестезия. Спинална, епидурална или обща анестезия.

д) Позиция на пациента. В легнало положение по гръб, специална травматологична маса, мобилен рентгенов апарат.

д) Достъп. Среден разрез над сухожилието на пателата.

и) Стъпки на операцията:
- Позиция на пациента
- Разрез на кожата
- Отваряне на медуларния канал
- Въвеждане на водещ прът
- Разширяване на медуларния канал
- Монтаж на щифтове
- Зашиване на кожата, поставяне на дренаж

з) Анатомични особености, сериозни рискове, хирургични техники:
- При разрязване на лигамента на пателата, особено от проксималната страна, не задълбочавайте разреза до наличния тук венозен плексус.
- Внимание: не пробивайте кухината на колянната става с шило
- В дисталната кост вкарайте щифта точно в средната линия, особено в предно-задната проекция.
- Придвижете напред върха на водача до края на медуларния канал точно над дисталната ставна повърхност на пищяла.

и) Мерки при специфични усложнения. Инфекция на медуларния канал: отстранете щифта, стабилизирайте фрактурата с външна фиксация, инсталирайте дренаж за промивка с активна аспирационна система.

да се) Следоперативни грижи след остеосинтеза на пищяла с щифт:
- Медицински грижи: премахване на активния дренаж на 2-рия ден. Необходимо е внимателно следоперативно наблюдение.
- Предупреждение: не пропускайте началото на развитието на синдрома на затвореното пространство.
- Частично носене на тежест върху крайника е разрешено след 5 дни, пълно натоварване - 10 дни след операцията.
- Активиране: веднага, в първите дни без натоварване на увредения крайник.
- Физиотерапия: постепенно увеличаване на обема на движение в коленните и глезенните стави.
- Период на нетрудоспособност: 6-10 седмици.

л):
1. Позиция на пациента
2. Разрез на кожата
3. Отваряне на медуларния канал
4. Въвеждане на водещия прът
5. Разширяване на медуларния канал
6. Монтаж на щифтове
7. Зашиване на кожата, поставяне на дренаж

1. Позиция на пациента. Пациентът е в легнало положение с опори, поставени под свити колене. Долните крайници са разположени така, че да не възпрепятстват репозицията и фиксацията на фрактурата.

2. кожен разрез. Кожата се дисектира непосредствено дистално от долния ръб на пателата, непосредствено над нейното сухожилие, което се разделя по протежение на влакната с тъпи ножици.

3. Отваряне на медуларния канал. След надлъжно разделяне на сухожилието на пателата на две равни части, те се развеждат настрани с тъпи ретрактори. След това кухината на медуларния канал се отваря с шило, проведено в областта на туберкулозата на пищяла.

Входният отвор трябва да бъде разположен над дилатацията на медуларния канал (напр. леко медиално спрямо израстъка на пищяла) колкото е възможно по-проксимално, без да се уврежда предната тибиална ставна повърхност. Първо, шилото се вкарва под прав ъгъл и след това, след преминаване през кортикалния слой, се придвижва в наклонена посока в кухината на медуларния канал.

4. Въвеждане на водещ прът. В кухината на медуларния канал се въвежда 3-милиметров гъвкав прът със сферично извит връх, който се придвижва дистално към дисталната епифиза на тибията през мястото на фрактурата под постоянен рентгенов контрол. След това по протежение на направляващия прът се вкарва гъвкав прът с накрайник за пробиване и кухината на канала се разширява до 8-10 mm.

5. Разширяване на медуларния канал. Дължината на разширението на кухината на канала зависи от мястото на фрактурата. Понастоящем желанието за пълно почистване на кухината на медуларния канал отстъпва място на тенденцията да се изостави този етап от операцията.

6. Монтаж на щифт. След разширяване на кухината на медуларния канал в него се вкарва щифт с помощта на специален водач. Дължината на щифта се определя преди операцията, като диаметърът му трябва да съответства на диаметъра на разширения канал. Въвеждането на щифта се извършва чрез въртеливи движения на водача и се контролира от маркировките, нанесени върху щифта.

Внимателният контрол на напредването на щифта избягва допълнително изместване на костни фрагменти. Ако фрактурата е нестабилна, може да се използва допълнителна фиксация (не е показана тук).

7. Зашиване на кожата, поставяне на дренаж. В медуларния канал може да се постави активен дренаж. Поставят се отделни конци върху пателарното сухожилие, подкожните тъкани и кожата. Ако се появи следоперативно кървене, дренажът се изключва от смукателната система, поне временно.

Алтернативен метод за вътрешна фиксация на фрактури на диафизата на пищяла е костната остеосинтеза по протежение на АО.

Въпреки това е препоръчително да се ограничи използването му до случаи на раздробени фрактури на горната и долната третина и наклонени фрактури с голяма равнина на горната третина на диафиза на пищяла. Отворените фрактури от I, II степен на тежест не са противопоказание за костна фиксация.

Кожният разрез се прави строго директно на 1 см навън от гребена на тибията! кости (фиг. 11.40). В долната трета на крака линията на разреза минава около медиалния глезен. Периостът се отделя на не повече от 1-2 mm от линията на фрактурата. Възглавничестите или наклонени фрактури се редуцират (за предпочитане индиректно) и фрагментите се задържат с репозиционни скоби. Ключовият момент от операцията е въвеждането на 2-3 затягащи междуфрагментарни винта. Винтовете трябва да бъдат поставени перпендикулярно на равнината на фрактурата, в случай на сложна конфигурация на фрактурата - към „осреднената“ равнина. Отклонението от перпендикулярната посока с повече от 20° води до изместване на фрагментите (Johner et al., 1983). Ако в качества! Ако се използва интерфрагментарен лаг винт с кортикален винт с пълна дължина, тогава диаметърът на отвора в съседния кортикален слой трябва да бъде поне равен на външния диаметър на резбата на винта. В далечния кортикален слой диаметърът на отвора за винта е с 0,1-0,2 mm по-голям от диаметъра на тялото му. За нарязване на резби в отдалечен отвор се използва кран, чиято форма на резбовата част съвпада точно с формата на винта. Не препоръчваме да използвате самонарезни винтове като затягащи винтове AO (Швейцария).

При тези условия винтът в процеса на усукване създава компресия между фрагментите и следователно е отговорен за стабилността на остеосинтезата.

„Ахилесовата пета“ на такава система е връзката с отвор с винтова резба, чиято граница на безопасност се изчерпва, когато винтът се затегне и степента на компресия се увеличава. За защита на тази връзка и подобряване на функционалните свойства на остеосинтезата е необходимо допълнително да се използва тясна права 3,5 mm неутрализираща (защитна) пластина, точно моделирана според формата на контактната повърхност на костта. Пластината се поставя върху медиалната или латералната повърхност на тибията и се фиксира към всеки от основните фрагменти (фрагменти) с най-малко два, а в горната трета на диафизата - с три винта. Главите на винтовете трябва да са в отворите на плочата в неутрално положение. За да направите това, трябва да използвате универсалния водач за свредло, когато пробивате отвора за винта. Неточното вкарване на винтове в отвора на плочата може да доведе до неконтролирано изместване на фрагменти, загуба на стабилност на фиксиране, разрушаване на самия винт или намаляване на неговата граница на безопасност поради развитието на предварителни напрежения в конструкцията.

За фиксиране на плочата към всеки от фрагментите е допустимо да се използват самонарезни винтове или предварително резбоване в двата кортикални костни слоя с помощта на кран. Допълнителното преминаване на затягащия междуфрагментен винт през плочата значително подобрява качеството на фиксиране (фиг. 11.41).

На всички етапи на вътрешна фиксация и особено по време на пробиване, раната се напоява с антисептичен разтвор. Преди затваряне на раната е необходимо да се извърши дренаж

тръбен дренаж. Фасцията се зашива само ако няма опасност от развитие на компартмент синдром. Добрата адаптация на кожата без значително нарушаване на нейната микроциркулация се постига с единичен или непрекъснат шев по Donati или в модификацията на Allgover. 2-3 дни след операцията се предписва почивка на легло. Крайниците са повдигнати. Вакуумният дренаж се отстранява след 24-48 часа. Възможността за ранни активни движения от първите дни след операцията е основното предимство на стабилната остеосинтеза.

От 3-5 ден се препоръчва ходене с патерици с частично натоварване до 10 кг (тегло на крайника). Конците се отстраняват на 12-14-ия ден. Необходим е рентгенов контрол след 6, 12 седмици. При липса на радиологични и клинични признаци на нестабилност, наличие на сраствания, се препоръчва увеличаване на теглото, което се довежда до пълно натоварване, обикновено до 12-16 седмици след операцията.

Хирургично лечение на извънставни фрактури на проксималния пищял

В съответствие с класификацията на AO, проксималният пищял се разбира като неговия сегмент, разположен в условен квадрат, чиято горна страна е линия, начертана през ставните повърхности на тибиалните кондили между двете крайни точки на външната и вътрешната кондили. Увреждането, локализирано в условния квадрат, може да бъде вътреставно или извънставно. И тези, и другите често се комбинират с невроваскуларно увреждане. При лечението на извънставни фрактури на проксималната част на пищяла е необходимо да се решат два проблема:

1) възстановяване на съответствието между оста на диафизата и платото;

2) създаване на адекватна стабилност.

За стабилизиране на „висока“ метафизарна фрактура на тибията е необходима значителна интерфрагментарна компресия, като се вземе предвид голямата дължина на лоста и теглото на сегмента на крайника под фрактурата. Използването на интерфрагментарни лаг винтове за тази цел не е възможно при напречни и почти напречни фрактури. Следователно проблемът с междуфрагментната компресия се решава с помощта на самата плоча, която в този случай се използва като компресионна плоча. Въпреки това, липсата на твърда връзка между правата плоча и елемента, чрез който тя е свързана с фрагментите, води до значителен ексцентрицитет на аксиалната сила на натиск, появата на огъващ момент в допълнение към силата, действаща по оста ( X. A. Янсон, 1975). Последствието от това е образуването на клиновидна празнина между фрагментите, намаляване на площта на техния контакт един с друг, загуба на стабилност и промяна в оста на крака. Ето защо при остеосинтезата на екстраартикуларни фрактури на проксималния пищял много автори препоръчват използването на две прави пластини наведнъж, което несъмнено увеличава травмата. По-биологични според нас са ъгловите пластини, предложени от JSC през 1959 г. за остеосинтеза на бедрената кост. Използването им позволява, поради наличието на твърда връзка между острието и костната част, да се прехвърли аксиалната сила на натиск в сърцевините на сегментните секции, което прави ненужно използването на друга пластина.

Относителният недостатък на използването на ъглови плочи е по-сложен

пищяли без импресия (чисто разцепване без намаляване на обема на костта) и импресия (смачкване на костта с намаляване на нейния обем) и с комбинация от разцепване и импресия.

Хирургичното лечение на наранявания на тибиалното плато е насочено към възстановяване на ставната повърхност, увредените връзки и менискуси, възстановяване на оста на сегмента, създаване на адекватна стабилност и следователно предпоставки за ранно функционално лечение.

Достатъчен изглед на повърхността на един от кондилите дава дъговиден външен или вътрешен достъп, който започва в проекцията на ставната междина латерално или медиално и, извивайки се, продължава надолу 0,5-1,0 cm навън от грудката и гребена на пищяла . Ако е необходимо да се изследва платото от двете страни, тогава се прави прав надлъжен среден преден разрез в областта на колянната става с икономично отделяне на кожно-подкожните клапи отстрани. Лигаментите, поддържащи пателата, се разрязват парапателарно и се отделят от ставната капсула. Последният се срязва напречно от двете страни на пателарния лигамент, под и успоредно на менискуса. Менискусът се прибира нагоре. За да се изолира страничната повърхност на тибията, екстензорните мускули трябва да бъдат отделени от страничния кондил. В този случай обаче е необходимо минимално девитализиране на костни фрагменти, оставяйки връзката им с меките тъкани. В случай на много сложни бикондиларни лезии, може да се получи разширено излагане на тибиалното плато чрез Z-разрязване на пателарния лигамент и повдигане нагоре на пателата, птеригоидните връзки, двата менискуса и ставната капсула. В тези случаи, в края на операцията, шевът на пресечения лигамент се допълва от налагането на разтоварваща телена примка между сухожилието на мускула на четириглавия бедрен мускул и туберозата на пищяла.

При непълни фрактури на вътреставно плато без импресия се използва 3,5 mm тясна права, T-образна или L-образна основна пластина. Плаката се моделира точно и се фиксира към главния (дисталния) фрагмент от страната на нараняването с три до четири кортикални винта. Прави се контролна рентгенова снимка и след като се увери, че ставните повърхности са конгруентни и няма ъглови деформации, фиксацията се завършва чрез въвеждане на два или три интерфрагментарни компресионни гъбести винта (фиг. 11.44, a, b). В случай на фронтална ориентация на равнината на фрактурата, стабилизирането се постига с помощта на два или три гъбести винта, имплантирани в предно-задна посока (фиг. 11.44, c, d).

При непълна вътреставна фрактура на отпечатъка, депресираният фрагмент се репозиционира, заменяйки дефекта, образуван в метафизата, с пореста кост. Необходимостта от костно присаждане се определя още по време на предоперативното планиране. Присадката трябва да бъде взета от мястото на донора, преди фрактурата да бъде открита. Ако има централен отпечатък без разцепване, тогава се прави репозиция и тромбоза на порестата кост на дефекта през прозорец в кортикалния слой на кондила. Стабилизирането се постига чрез вкарване на един или два спонгиозни винта успоредно на платото (фиг. 11.45.1, 11.45.2). Резултатите от репозицията трябва да бъдат потвърдени с контролни рентгенографии. В случай на комбинация от депресия с разцепване, достъпът до депресираната област на костта, нейното преместване и заместване на метафизния дефект с гъбест присадка са възможни от страната на самата фрактура. След репозиция фрактурата временно се фиксира с проводници на Киршнер. Последните се инжектират от страната на нараняването, като перфорират кожата от противоположната страна и оставят краищата на проводниците над костта на не повече от 1-2 мм. Тази техника дава възможност за по-нататъшно отстраняване на проводниците чрез издърпване в дисталните им краища и ви позволява свободно да поставите пластината върху счупения кондил за окончателно

стабилизиране. Резултатите от репозицията се контролират рентгенографски. Ако ставните повърхности са конгруентни и има съответствие между оста на диафизата и платото на тибията, тогава фрагментите се фиксират с основна плоча и интерфрагментарни спонгиозни винтове (фиг. 11.46, 11.47). При наличие на съпътстващи наранявания на менискусите и връзките, установени визуално и с помощта на стрес тестове след стабилизиране на костните наранявания, операцията трябва да завърши с възстановяване на тези анатомични структури.

Характеристиките на хирургичното лечение на пълни вътреставни фрактури на проксималната пищяла се определят от естеството на разрушаването на платото и метафизата. Ако вътреставните и метафизарните компоненти на фрактурата не са натрошени (просто при AO), тогава репозицията и временната фиксация с проводници на Kirschner не представляват големи затруднения. Окончателното стабилизиране се постига със специална латерална тибиална опорна плоча за главата (LTHBF). Този дизайн има специална форма на проксималната част в съответствие с анатомията на горния край на пищяла и е по-твърд и издръжлив в сравнение с Т- и L-плочите, тъй като съчетава свойствата на опора, неутрализация и компресия ( Фиг. 11.48). Ако при пълна вътреставна фрактура има дробно разрушаване на един кондил в комбинация с прост метафизарен компонент на фрактурата, тогава на първия етап от интервенцията е препоръчително да се репозиционира и временно да се фиксира с щифтове към метадиафизата на кондил с интактна ставна повърхност. Обикновено това се оказва вътрешният кондил на пищяла. По-нататъшните действия на хирурга до окончателното стабилизиране са подобни на тези, описани при непълна вътреставна фрактура с разцепване и импресия. На последния етап фиксирането се постига с помощта на LTHBF плоча или (по-рядко) две плочи (T- и L-образни в комбинация с "/3" тръбна) (фиг. 11.49).

При наличие на дребна деструкция на ставните повърхности на двата кондила най-големи трудности представляват репозицията и фиксацията. На първия етап е необходимо да се реконструира платото и временно да се фиксират фрагментите с проводници на Kirschner и след това да се запълни метафизният дефект с пореста кост. Следващата стъпка е временно фиксиране на метаепифизата към диафизата с жици с възстановяване на правилните аксиални отношения. След контролната рентгенография проводниците на Киршнер се заменят с външна фиксация с една или две пластини, както е описано по-горе.

Необходим е специален подход при раздробени фрактури на платото в комбинация с раздробена метафизарна деструкция, често простираща се до диафиза на пищяла. По правило такива наранявания са придружени от значително увреждане на меките тъкани. Изборът в тези случаи е само реконструкция на платото с фиксация с два или три гъбести винта и прилагане на апарат за външна фиксация извън зоната на увреждане, тоест с припокриване на колянната става. След 2-3-4 седмици, след подобряване на трофиката на меките тъкани, е необходимо да се монтира отново устройството, за да се освободи колянната става или да се замени външната фиксация с вътрешна.

От 3-5 дни следоперативния период, след намаляване на синдрома на болката, е необходимо да започнете активни и пасивни движения в колянната става. След 4, 8, 12 седмици се правят контролни рентгенографии. Началото на натоварване с положителна рентгенова и клинична картина е възможно при прости вътреставни наранявания след 8-10 седмици от момента на операцията и при раздробени фрактури на импресионното плато - след 12-16 седмици.

Ориз. 11.40 часа. Достъп до тибиалния ствол: 1 см навън от гребена, под медиалния малеол

Ориз. 11.41. Раздробена фрактура на долната трета на дифизата на пищяла, фиксирана с винтове за закъснение и неутрализираща плоча:

a, b - тип фрактура преди операцията; c, d - състояние след костна остеосинтеза.

Стрелките показват три лаг винта, които създават интерфрагментарна компресия и, следователно, стабилност на фиксирането. Един от винтовете се вкарва перпендикулярно на равнината на счупване през пластината, другите два са извън нея.

Ориз. 11.42. Рентгенови снимки на пациент М., 37 години. Диагноза - затворена неусложнена раздробена фрактура на проксималната метафиза на дясната тибия, субкапитална фрактура на фибулата:

а - преди операцията; b - остеосинтеза с ъглова компресионна плоча;

c - след 16 седмици - сливане

Ориз. 11.43. Пациент Б., 33 години, старши майстор, е блъснат от кола на 05.10.95 г. Диагноза - съпътстваща травма, открита I степен многокомпонентна фрактура на горната трета на дясната тибия, фрактура на горната трета на фибулата (а), контузия на меките тъкани на подбедрицата на нивото на фрактурата, закрита черепно-мозъчна травма, сътресение на мозъка, фрактура на стерналния край на дясната ключица. Произведена тоалетна рана на пищяла, насложена амортизирана скелетна тяга за калтена. Тъй като раната зарасна, болката намаля, отокът на крайника, пациентът започна да се движи в колянната става, като обемът им достигна 90 °. 40 дни след травмата е извършена операция - остеосинтеза с ъглова мостовидна пластина с ограничен контакт с поставяне на импланта по медиалната повърхност на тибията (б). До този момент патологичната подвижност в зоната на фрактурата остава, клиничният тест е отрицателен. Контактната повърхност на фрагментите се изолира екстрапериостално. Образуваният фиброзен регенерат не е разрушен. Екстраосалната част на пластината е неутрално фиксирана към дисталния фрагмент с четири кортикални винта. Раната се дренира с два тръбни дренажа за 48 часа. Нямаше допълнително обездвижване. 5 дни след операцията пациентът ходи с патерици, поставяйки крака си на пода. След 6 седмици - периостална фузия и пълен обем на движение в съседни стави. Препоръчва се започване на опора на крака, която е доведена до 10 седмици след операцията. 122 дни след нараняването и 82 дни след операцията започва работа. След 17 седмици се наблюдава сливане на фрактурата (c). Конструкцията беше отстранена 7 месеца след остеосинтеза (d). Резултат от Schwarzberg след 1 година - 3.0 (отличен)

Ориз. 11.44. Остеосинтеза при непълни вътреставни фрактури без отпечатване на ставната повърхност: a, b - линията на фрактурата е ориентирана в сагиталната равнина; c, d - линията на фрактурата е разположена фронтално

Ориз. 11.45.2. клинично наблюдение. Лечение на вдлъбната фрактура на латералния кондил на лявата тибия: а - компютърна томография; b - остеосинтеза с повдигане на депресирания фрагмент на кондила

Ориз. 11.45.1. Етапи на остеосинтеза за импресионна фрактура на латералния кондил на тибията без разцепване:

а - тип фрактура преди операцията; b - повдигане на депресирания фрагмент през прозореца във външния кондил на пищяла;

c - състояние след присаждане на кост и поставяне на позиционен винт

Ориз. 11.46. Етапи на остеосинтеза при непълна вътреставна фрактура с разцепване и импресия: а - тип фрактура преди операцията; b - репозиция с заместване на дефекта с гъбеста кост, временно фиксиране с проводници на Kirschner; c - краен резултат

> е. 11.45.1.

Ориз. 11.45.2.

Ориз. 11.47. Клинично наблюдение на остеосинтеза на импресионна раздробена фрактура на латералния кондил на дясната тибия при пациент Л., 25 години, с поддържаща Т-образна пластина и компресионни гъбести винтове:

а - преди операцията; b - 12 седмици след остеосинтеза - възстановяване на функцията

Ориз. 11.48. Използване на латералната опорна плоча за главата на тибията за пълни вътреставни фрактури на проксималната тибия:

а - изглед отпред; b - страничен изглед.

Ориз. 11.49. Остеосинтеза с L-образна и трето-тубуларна пластина на пълна вътреставна фрактура на проксималния сегмент на тибията с раздробена деструкция на латералния кондил

Остеосинтезата се използва само в случай на неуспешна затворена репозиция на фрагменти („неудържими“), както и при пациенти, чиито фрагменти не могат да се задържат в правилна позиция под гипсова превръзка („неудържими“). При започване на операцията трябва да се има предвид вероятността от общи и локални (некроза на кожата, нагнояване) усложнения. Може да се предприеме само когато е възможно точното съпоставяне на фрагментите, създаване на близък контакт между тях и надеждна имобилизация. Поради честите усложнения рядко се прибягва до остеосинтеза на подбедрицата, ръководена от строги показания.

Хирургичен достъп до тибията.

Приложете предно-външен, преден, задно-вътрешен и заден достъп. Удобен за производство на вътрешна остеосинтеза е предно-външен достъп. Тибията се разкрива на всички нива с леко извит предно-външен разрез с дължина от 10 до 15 см. Референтната точка за разреза е тибиалният гребен; началото и краят на разреза трябва да са на билото, а в средната част да са на 0,5-1 см навън от него.

Кожното ламбо не се образува. След това с един разрез всички тъкани се дисектират до костта (фиг. 57). Периостът се ексфолира в ограничени зони - само на мястото на монтажа на конструкцията. Необходимо е да се стремим да гарантираме, че фрагментите са свързани с околните тъкани, доколкото е възможно.

Интрамедуларна остеосинтеза.

Показания.

Остеосинтезата на пищяла се извършва в цялата му диафизна част. При фрактури в горната трета дължината на централния фрагмент трябва да бъде най-малко 8 cm, а при фрактури в долната трета - най-малко 10 cm. С оглед на факта, че хирургичните интервенции на долните крака често се усложняват от тъканна некроза и вторично нагнояване, изборът на индикации за използването на този метод се подхожда стриктно.

Противопоказанията са общото тежко състояние на жертвата (загуба на кръв, шок и др.), Наличието на ожулвания в областта на предложената операция, гнойни кожни заболявания. Вътрекостната фиксация с прът не трябва да се използва при многокомпонентни фрактури, когато не е възможно надеждно обездвижване на фрагментите.

Техническо оборудване.

За да извършите операцията, се нуждаете от: 1) пръти за фиксиране на пищяла; 2) еднозъби куки; 3) костни клещи; 4) куки за изваждане на пръта; 5) дюза.

Използват се набраздени пръти от комплект Остеосинтеза. Дължината на необходимия прът се определя чрез измерване на разстоянието от предвиденото място за поставяне до глезенната става, което се прави на здрав крак.

Методика.

При фрактури на границата на горната и средната третина в средната трета гвоздеят се вкарва от проксималния фрагмент през метафизата на пищяла или през областта над туберозата на пищяла. Вторият метод на поставяне не изисква огъване на щифта и може да бъде с по-голям диаметър. При фрактури в долната трета е по-добре да поставите гвоздея през вътрешния глезен. Препоръчително е да прокарате пръта през къс фрагмент, което осигурява по-надеждна фиксация.

С въвеждането на извит прът в медуларната кухина се постига имобилизация чрез фиксирането му в 3 точки, а когато се въвежда през платформата над туберозата на пищяла, по цялата дължина.

Въвеждането на пръта през метафизата на пищяла.

Анестезията е вътрекостна. Мястото на фрактурата се разкрива чрез предно-външен хирургичен достъп. Фрагментите се повдигат с куки; ако има интерпозиция на меките тъкани, тя се елиминира. Те се опитват да не повредят периоста в краищата на фрагментите. Вторият дъговиден разрез се прави над грудката на тибията с дължина 3-4 см. Мястото за поставяне на щифта се избира на нивото на грудката, отстъпвайки от нея навътре с 1,5 см. На това място периостът е нарязва се надлъжно и в кортикалния слой се пробива канал, равен на диаметъра на щифта, под ъгъл 30° спрямо дължината на костта. Тази посока на канала осигурява правилното поставяне на щифта.

Пръчката се забива в направения канал, докато застане на 0,5 - 1 cm от костномозъчната кухина на централния фрагмент. Фрагментите се сравняват и задържат в правилната позиция с костни щипци. Пръчката се забива в периферния фрагмент, така че да стои на мястото на поставяне от костта с 1 см. По време на задвижването на пръта се уверете, че между фрагментите не се образува диастаза (фиг. 58, а).

Въвеждането на пръта през вътрешния глезен.

Анестезията е вътрекостна. Фрагментите се разкриват чрез предно-латерален хирургичен достъп. Вторият надлъжен разрез с дължина 3 см се извършва върху вътрешния глезен. Със свредло в глезена се прави канал под ъгъл 30 °, през който пиронът се вкарва в периферния фрагмент, а след това в централния.

Въвеждането на пръта през платформата над грудката на пищяла.

Операцията се извършва по същия план като предишната. Разликата е следната. Крайникът е сгънат в колянната става до 90°. Прави се дъговиден разрез на кожата от върха на пателата до туберозата на пищяла, след което лигаментът на пателата се нарязва надлъжно, над туберозата на пищяла се открива платформа, в която се прави дупка в медуларния кухина в права линия и дължина на костта с шило. През този отвор се забива прав прът първо в централните, а след това в периферните фрагменти (фиг. 58б).

следоперативно лечение.

След операцията в продължение на 10-12 дни (до премахване на конците) крайникът се фиксира с две странични гипсови шини, а след това с циркулярна гипсова превръзка към горната трета на бедрото. При задоволително общо състояние на пациента на 2-ия ден за ограничено време му се позволява да се издига с помощта на патерици. При постигане на здрава фиксация на фрагментите и при наличие на добър краен стоп се допуска дозирано натоварване на крайника 3-4 седмици след операцията.

Остеосинтеза с пластини.

Остеосинтезата с плочи с предварителна компресия от изпълнител е особено показана за фиксиране на фрагменти в горната и долната третина на пищяла; при липса на травма на кожата може да се използва и в средната трета.

При остеосинтеза на фрагменти от пищяла се използват плочите на Анкин, Демянов, Каплан-Антонов, Калнберц, Поляков, Сиваш, Ткаченко и др.
Прави се предно-външен хирургичен разрез с дължина 12-15 см. Открива се външната повърхност на тибията. Кожата се изрязва леко дъгообразно на 0,5 см от тибиалния гребен.Кожното ламбо не се оформя. Надлъжно се дисектират подкожната тъкан и периоста, които се ексфолират пестеливо само в зоната на установяване на пластинката. Когато фиксират фрагменти в горната или долната трета на плочата, те се огъват, придават им формата на кост на тези места или изравняват мястото за тяхното поставяне в фрагментите с длето.

Плочата е монтирана по такъв начин, че центърът й да е на мястото на фрактурата. След остеосинтеза периостът и подкожната тъкан се зашиват с редки кетгутови конци. Върху кожата се налагат редки копринени или найлонови конци, така че да няма напрежение върху нея.

Стабилната остеосинтеза с пластини на Tkachenko позволява да не се използва външна имобилизация и 3 седмици след операцията да се започне дозирано натоварване на оперирания крайник (фиг. 59).

Остеосинтеза с винтове.

Остеосинтезата с винтове се прилага при коси и спираловидни фрактури на тибията. Понякога по време на операцията се оказва, че е невъзможно да се фиксират фрагментите с 2 винта поради малко удължаване на линията на фрактурата или наличието на допълнителни пукнатини и фрагменти. В първия случай фиксирането може да бъде ограничено до един винт, във втория се използва плоча с допълнителен отвор в центъра. В този случай, след сравняване на фрагментите, плочата се поставя върху тибията. Първият винт се прокарва през централния отвор, като по този начин се фиксират фрагментите на мястото на фрактурата, след което конструкцията се фиксира с 6 винта върху централните и периферните фрагменти.

Остеосинтезата е най-разпространеният и ефективен метод за лечение на наранявания на костите и ставите в съвременните условия. Сега има различни видове. Най-често такова лечение се изисква за възстановяване на тръбните кости на крайниците. В миналото най-популярният метод за лечение на такива наранявания, наред с гипсирането, беше използването на транскостни фиксиращи устройства. Но те са обемисти и неудобни, освен това често причиняват инфекции на рани. Следователно интрамедуларната остеосинтеза сега се счита за по-ефективна за възстановяване на целостта на тръбните кости.

Какво е остеосинтеза

За лечение на костни наранявания все повече се използва не гипс, а хирургическа интервенция. Операцията на остеосинтезата осигурява по-ефективно и по-бързо сливане на костите. Състои се във факта, че костните фрагменти се комбинират и фиксират с метални конструкции, щифтове, игли за плетене или винтове. Остеосинтезата, в зависимост от метода на прилагане на тези устройства, може да бъде външна и потопяема.

Вторият метод е разделен на интрамедуларна остеосинтеза - фиксиране на костта с помощта на пръти, вкарани в медуларния канал, екстрамедуларна, когато фрагментите се комбинират с помощта на пластини и винтове, и транскостна - извършва се от специални външни устройства на щифта. дизайн.

Характеристика на метода

За първи път идеята за вътрекостно фиксиране на фрагменти е предложена от немския учен Кушнер през 40-те години на XX век. Той е първият, който извършва интрамедуларна остеосинтеза на бедрена кост. Пръчката, която използваше, имаше формата на трилистник.

Но едва в края на века техниката на интрамедуларната остеосинтеза е разработена и започва да се използва широко. Разработени са пръти и други импланти за блокиране на остеосинтезата, които позволяват стабилно фиксиране на костни фрагменти. В зависимост от целта на използване те се различават по форма, размер и материал. Някои щифтове и пръти позволяват да бъдат вмъкнати в костта без пробиване на канала, което намалява инвазивността на операцията. Съвременните пръти за интрамедуларна остеосинтеза имат форма, която повтаря завоите на костния канал. Те имат сложна структура, която ви позволява да фиксирате здраво костта и да предотвратите изместването на фрагменти. Пръчките са изработени от медицинска стомана или титанови сплави.

Този метод е лишен от много недостатъци и усложнения на външните структури. Сега това е най-ефективният начин за лечение на периартикуларни фрактури, увреждане на тръбните кости на подбедрицата, бедрото, рамото и в някои случаи дори на ставите.

Показания и противопоказания за употреба

Такава операция се извършва със затворени фрактури на бедрената кост, раменната кост, тибията. Тези лезии могат да бъдат напречни или наклонени. Възможно е да се използва такава операция при развитието на фалшива става поради неправилно сливане на костите. Ако нараняването е придружено от увреждане на меките тъкани, е желателно да се отложи остеосинтезата, тъй като съществува висок риск от инфекция на мястото на фрактурата. В този случай операцията е по-трудна за изпълнение, но също така ще бъде ефективна.

Интрамедуларната остеосинтеза е противопоказана само при сложни открити фрактури с обширно увреждане на меките тъкани, както и при наличие на инфекциозно кожно заболяване на мястото, където трябва да се постави щифтът. Тази операция не се използва при пациенти в напреднала възраст, тъй като поради дегенеративно-дистрофични промени в костната тъкан допълнителното въвеждане на метални щифтове може да причини усложнения.

Някои заболявания също могат да се превърнат в пречка за интрамедуларната остеосинтеза. Това са артрози в късен стадий на развитие, артрит, заболявания на кръвта, гнойни инфекции. При деца не се извършва операция поради малката ширина на костния канал.

Видове

Интрамедуларната остеосинтеза се отнася до вътрекостната хирургия. В този случай фрагментите се репонират и фиксират с щифт, прът или винтове. Според метода на въвеждане на тези структури в костния канал, интрамедуларната остеосинтеза може да бъде затворена и отворена.

Преди това най-често се използва отвореният метод. Характеризира се с факта, че увредената област на костта е изложена. Фрагментите се сравняват ръчно и след това в канала на костния мозък се вкарва специален прът, който ще ги фиксира. Но по-ефективен е затвореният метод на остеосинтеза. Необходим е само малък разрез, за да го направите. Чрез него чрез специален проводник се вкарва пръчка в костния канал. Всичко това се случва под контрола на рентгеновия апарат.

Щифтовете в канала могат да се монтират свободно или с блокиране. В последния случай те са допълнително подсилени от двете страни с винтове. Ако остеосинтезата се извършва без блокиране, това увеличава натоварването на костния мозък и увеличава риска от усложнения. В допълнение, такава фиксация не е стабилна при наклонени и спирални фрактури или при ротационни натоварвания. Следователно използването на пръти с блокиране е по-ефективно. Сега те се произвеждат вече с отвори за винтове. Такава операция не само здраво фиксира дори множество фрагменти, но не води до компресия на костния мозък, което запазва кръвоснабдяването му.

Освен това операцията се различава по начина, по който се поставя пръчката. Може да се въведе с предварително пробиване на медуларния канал, което води до нараняване. Но напоследък най-често се използват специални тънки пръти, за които не е необходимо допълнително разширяване на канала.

Има още по-рядко срещани видове интрамедуларна остеосинтеза. Фрагментите могат да бъдат фиксирани с няколко еластични пръта. В костта се вкарват една права и две противоположно огънати пръчки. Краищата им са огънати. При този метод не се изисква гипсова превръзка. Друг метод е предложен през 60-те години на ХХ век. Медуларният канал се запълва с парчета тел, така че да го запълни плътно. Смята се, че по този начин е възможно да се извърши по-трайна фиксация на фрагменти.

При избора на вида на остеосинтезата лекарят се фокусира върху състоянието на пациента, вида на фрактурата, нейното местоположение и тежестта на съпътстващите тъканни лезии.

Отворена остеосинтеза

Такава операция е по-често срещана, тъй като е по-проста и по-надеждна. Но, както всяка друга операция, тя е придружена от загуба на кръв и нарушаване на целостта на меките тъкани. Следователно след отворена интрамедуларна остеосинтеза има повече усложнения. Но предимството на използването на този метод е възможността да се използва в комплексно лечение заедно с различни устройства за транскостно фиксиране. Сега много рядко се използва отделна отворена интрамедуларна остеосинтеза.

По време на операцията зоната на фрактурата се разкрива и костните фрагменти се сравняват ръчно без използване на устройства. Именно това е предимството на метода, особено при наличието на множество фрагменти. След сравняване на фрагментите те се фиксират с пръчка. Пръчката може да се постави по един от трите начина.

При директно инжектиране е необходимо да се разкрие друга част от костта над фрактурата. На това място се пробива дупка по протежение на медуларния канал и в нея се вкарва пирон, с негова помощ се сравняват фрагментите. При ретроградно въвеждане те започват с централния фрагмент, сравнявайки го с останалата част, като постепенно забиват гвоздея в медуларния канал. Има възможност за поставяне на пръта по протежение на проводника. В този случай също започва от централния фрагмент.

При интрамедуларна остеосинтеза на бедрената кост, подравняването на фрагментите обикновено е толкова силно, че не е необходима гипсова кора. Ако се извършва операция на подбедрицата, предмишницата или раменната кост, тогава тя обикновено завършва с налагане на гипсова шина.

Затворена остеосинтеза

Сега този метод се счита за най-ефективен и безопасен. След изпълнението му не остават следи. В сравнение с други операции на остеосинтезата има няколко предимства:

леко увреждане на меките тъкани;
малка загуба на кръв
стабилна фиксация на костите без намеса в зоната на фрактурата;
кратко време на работа;
бързо възстановяване на функциите на крайниците;
няма нужда от гипсов крайник;
Може да се използва при остеопороза.

Същността на метода на затворена интрамедуларна остеосинтеза е, че щифт се вкарва в костта през малък разрез. Разрезът се прави далеч от мястото на фрактурата, така че усложненията са редки. Предварително с помощта на специален апарат се извършва репозиция на костни фрагменти. Целият процес на операцията се контролира чрез радиография.

Напоследък този метод е подобрен. Фиксиращите щифтове имат дупки от всеки край. В тях през костта се вкарват винтове, които блокират щифта и не позволяват той и костните фрагменти да се движат. Такава блокирана остеосинтеза осигурява по-ефективно костно сливане и предотвратява усложнения. В крайна сметка натоварването по време на движение се разпределя между костта и пръта.

Фиксирането на мястото на фрактурата с помощта на този метод е толкова силно, че на следващия ден е възможно да се даде дозирано натоварване на увредения крайник. Извършването на специални упражнения стимулира образуването на калус. В резултат на това костта се сраства бързо и без усложнения.

Характеристика на блокираната интрамедуларна остеосинтеза е нейната по-висока ефективност в сравнение с други методи на лечение. Показан е при сложни фрактури, комбинирани наранявания, при наличие на множество фрагменти. Такава операция може да се използва дори при пациенти със затлъстяване и пациенти с остеопороза, тъй като щифтовете, които фиксират костта, са здраво закрепени на няколко места.

Усложнения

Отрицателните последици от интрамедуларната остеосинтеза са редки. Те са свързани главно с лошото качество на фиксиращите пръти, които могат да корозират или дори да се счупят. В допълнение, въвеждането на чуждо тяло в медуларния канал причинява неговото притискане и нарушено кръвоснабдяване. Може да настъпи разрушаване на костния мозък, което да причини мастна емболия или дори шок. В допълнение, правите пръти не винаги съвпадат правилно с фрагментите на тръбните кости, особено тези, които имат извита форма - тибията, бедрената кост и радиуса.

Възстановяване след операция

След затворена интрамедуларна остеосинтеза пациентът може да се движи след 1-2 дни. Дори и с операция на пищяла можете да ходите с патерици. В първите няколко дни е възможна силна болка в увредения крайник, която може да се облекчи с болкоуспокояващи. Показано е използването на физиотерапевтични процедури, които ще ускорят заздравяването. Не забравяйте да изпълнявате специални упражнения, първо под ръководството на лекар, а след това сами. Възстановяването обикновено отнема от 3 до 6 месеца. Операцията за отстраняване на пръта е дори по-малко травматична от самата остеосинтеза.

Ефективността на фиксирането на костите зависи от вида на нараняването и правилността на избрания от лекаря метод. Счупванията с гладки ръбове и с малък брой фрагменти растат най-добре. Ефективността на операцията зависи и от вида на пръта. Ако е твърде дебел, може да има усложнения поради компресия на гръбначния мозък. Много тънък прът не осигурява силна фиксация и дори може да се счупи. Но сега такива медицински грешки са рядкост, тъй като всички етапи на операцията се контролират от специално оборудване, което осигурява всички възможни негативни аспекти.

В повечето случаи отзивите на пациентите за операцията на интрамедуларната остеосинтеза са положителни. В края на краищата, той ви позволява бързо да се върнете към нормалния живот след нараняване, рядко причинява усложнения и се понася добре. И костта расте много по-добре, отколкото при конвенционалните методи на лечение.