ДН в застой двустранно. Какво представлява дискът на зрителния нерв в офталмологията - дискът на зрителния нерв. Етапи на развитие на болестта

Застойният оптичен диск е невъзпалителен оток и в повечето случаи се дължи на повишено вътречерепно налягане.

Етиология

Болести на централната нервна система, общи заболявания, заболявания на очната ябълка и орбитата, деформация на черепа.

Сред заболяванията на централната нервна система най-честата причина за развитие на конгестивен диск (64% от случаите) са мозъчните тумори. Заболяването обикновено е двустранно, едностранно конгестивен диск възниква при тумори на орбитата и травматична хипотония на очната ябълка.

Диагностика

При диагностицирането на конгестивен оптичен диск са важни анамнезата, изследването на зрителното поле, офталмоскопията и FAGD.

Класификация

Класификацията се основава на етапите на развитие на процеса.

  1. Първоначален конгестивен оптичен диск.
  2. Изразен конгестивен оптичен диск.
  3. Изразен конгестивен оптичен диск.
  4. Застоял диск в стадия на атрофия.
  5. Атрофия на зрителния нерв след стагнация.

Клиника

В началните етапи оптичният диск е хиперемиран, границите му са замъглени, вените са разширени, но не са извити. Кръвоизливи на този етап, като правило, не се наблюдават. След това отокът обхваща целия диск на зрителния нерв, отбелязва се неговото увеличение. Вените са не само разширени, но и извити, артериите са донякъде стеснени. На този етап съдовата фуния все още е запазена.

При изразени конгестивни дискове се наблюдава хиперемия, увеличение на диска на зрителния нерв, замъгляване на границите. Вените са разширени, извити, появяват се кръвоизливи, бели огнища.

На етапа на изразен конгестивен диск офталмоскопската картина се състои от същите детайли като в предишния етап, но поради увеличаване на отока, дискът на зрителния нерв изпъква повече в стъкловидното тяло. При продължително съществуване на застоял диск постепенно започва да се развива атрофия, появява се сивкав оттенък на фона на хиперемия на диска, която допълнително се засилва с намаляването на отока. С развитието на атрофия дискът придобива мръсносив цвят (фиг. 9-9, 9-10, 9-11).

При застоял диск нормалните дискове продължават дълго време. зрителни функции. При достатъчно дълго съществуване на стагнация в резултат на смъртта на периферните влакна на зрителния нерв, границите на зрителното поле се стесняват. С появата на атрофия на оптичния диск, стеснението на полето бързо прогресира. Различните форми на хемианоптичните дефекти на зрителното поле показват влиянието на основния патологичен процес върху една или друга част от зрителния път. Намаляването на зрителната острота често се случва успоредно със стесняването на зрителното поле.

Лечение

Лечението се състои в премахване на причината, която е причинила стагнацията на главата на зрителния нерв.

Литература

Трон Е.Ж. Заболявания на зрителния път. - Л .: Медгиз, 1955. - С. 35-108.

Запушен оптичен диск. Оток на диска на зрителния нерв и перипапиларната ретина, разширени вени, твърди ексудатни отлагания и кръвоизливи в перипапиларната област.
Запушен оптичен диск. FAGD. Късна фаза, рязко разширени извити вени. Хиперфлуоресценция на оптичния диск.
FAGD на пациент с конгестивен оптичен диск. артериална фаза. Рязко разширени вени, екстравазална хиперфлуоресценция от разширени папиларни и перипапиларни съдове.
Запушен оптичен диск. Рязко разширени извити ретинални вени и съдове на папиларните и перипапиларните области. Калибърът на артериите на ретината не се променя. Дисковата тъкан е едематозна, границите й не са ясно очертани.
06.10.2014 | Разгледани: 5 065 души

Под конгестивен оптичен диск (конгестивен диск на зрителния нерв) в повечето случаи се разбира не като патология, а като състояние, присъщо на повишено вътречерепно налягане.

По време на това нарушение се разграничават няколко етапа:

1. Начален етап.

Редуцирани до подуване по периферията на диска на зрителния нерв. В същото време в областта на фундуса се визуализира размиването на границите на ONH, което се проявява от страната на върха. Самият диск е леко хиперемиран.

2. Втори етап.

Изразената стагнация на ДНЗ се нарича. Отокът обхваща не само периферията, но и централните части на диска. При здрав човек дискът има вдлъбнатина в средата, с подуване изчезва и тази област изпъква към стъкловидното тяло. Повишена хиперемия, зачервяване на оптичния диск.

Постепенно става цианотичен, венозната мрежа се променя - съдовете се разширяват, изпъкват върху самия подут диск.

В някои случаи се диагностицират малки кръвоизливи в областта на засегнатия диск.

Визуалната функция на този етап на стагнация на диска все още е запазена. Ако пациентът продължава да вижда, но патологичните промени са големи, тогава това състояние се нарича "първата ножица на застоя". Често човек има само главоболие, подобно на мигрена, или изобщо няма необичайни симптоми.

Първите 2 фази на OD оток могат да бъдат коригирани, ако се отстрани причината за това състояние. Постепенно ще се възстанови яснотата на границите на оптичния диск, подуването ще спадне.

3. Третият етап или изразено подуване на оптичния диск.

Дискът се подува още повече, издува се в стъкловидното тяло, появяват се по-обширни кръвоизливи по самия диск на зрителния нерв, по ретината на окото.

Ретината също започва да набъбва, деформира се и се притискат нервните влакна. След смъртта им зрителният нерв не може да се възстанови, тъй като се замества от клетки на съединителната тъкан.

4. Четвърти етап.

Оптичният нерв атрофира и умира. Дискът на зрителния нерв става значително по-малък, отокът също спада, състоянието на вените се нормализира, кръвоизливите се разсейват. Този етап иначе се нарича "втората ножица на стагнацията".

Процесите се свеждат до подобряване на зрителното състояние на фундуса, но рязък спад на зрителната острота.

Причини за конгестивен оптичен диск

Ако причината, поради която възникват патологични процеси, засяга оптичния диск за дълго време, тогава зрението се губи необратимо.

Най-често причините за горните процеси са:

  • наранявания на главата, особено тези, които причиняват изместване на костите и намаляване на черепната кухина;
  • промени в състоянието на костите на черепа;
  • оток, воднянка на мозъка;
  • тумори, аневризми;
  • възпаление на мозъка.

От своя страна воднянката на мозъка може да се развие поради тежка алергизация на тялото, на фона на патологии на кръвта, с увреждане на бъбреците и хипертония. Понякога появата на оток на диска на зрителния нерв започва поради наранявания на орбитата, различни офталмологични заболявания с понижаване на нивото на вътреочното налягане.

Стагнацията на ONH се развива на фона на нарушение на дренажа на интерстициална течност от тази област на нерва, която се намира в орбитата. При нормално състояние на органите на зрението изтичането на излишната течност става чрез насочването му в черепната кухина.

Ако налягането в очите спадне, тогава течността се задържа и тече лошо поради недостатъчен натиск върху нерва в орбитата.

Зрението на пациента със стагнация на оптичния диск може да бъде съвсем нормално за много дълго време. Но ако причината за това състояние съществува дълго време и натискът върху самия зрителен нерв също се увеличава, тогава постепенно се развиват явленията на атрофия.

Атрофичните процеси водят до факта, че нервните влакна умират и на тяхно място се появява съединителна тъкан. В този случай настъпва слепота.

Лечение на запушен диск

Без пълното отстраняване на причината за стагнация на главата на зрителния нерв този симптом няма да бъде елиминиран. По този начин терапията на застойния оптичен диск се свежда до лечението на основното заболяване.

претоварен оптичен диск- Оток на зрителния нерв с невъзпалителен произход, обикновено причинен от повишаване на вътречерепното налягане. Клиничната картина е описана за първи път от Graefe през 1860 г.

Патогенеза. Предложени са следните теории за патогенезата на конгестивния диск:
възпалителен;
дисциркулация - развитието на застоял диск поради нарушения на кръвообращението;
транспорт - развитието на конгестивен диск с повишаване на налягането на цереброспиналната течност върху зрителния нерв;
задържане (в момента най-приетата теория).

Теория на задържането на развитието на застоял диск (Baer 1912). Оптичният нерв има обвивки, които са продължение на менингите на мозъка. Цереброспиналната течност в междучерупковите пространства на зрителния нерв се движи към третата камера. В случай на нарушение на изтичането на течност от зрителния нерв през третата камера (поради повишено вътречерепно налягане или по други причини), възниква натиск върху крибриформната плоча на зрителния нерв (гънката на твърдата мозъчна обвивка се движи и притиска зрителния нерв към подлежащите кости; той се компресира около обиколката), чието изместване води до нарушаване на аксоплазмения ток в нервните влакна, венозен застой и развитие на оток на главата на зрителния нерв, който е ясно видим чрез оптичните среди на окото.

Застойният диск се причинява от задържане на тъканна течност, която нормално тече свободно в черепната кухина.

Тежестта на конгестивните оптични дискове отразява степента на повишаване на вътречерепното налягане, но не зависи от размера на образуването на маса в черепната кухина. Скоростта на развитие на застоялия диск до голяма степен се дължи на локализацията на неоплазмата по отношение на системата на CSF на мозъка и венозните колектори, по-специално на синусите на мозъка: колкото по-близо е туморът до дренажните пътища на CSF и синусите, толкова по-бързо се развива застойният оптичен диск.

Клинична картина. Заболяването обикновено е двустранно. Едностранен конгестивен диск се наблюдава при тумори на орбитата, травматична хипотония на очната ябълка. Може би комбинация от атрофия на главата на зрителния нерв от страната на мозъчния тумор с конгестивна глава на зрителния нерв от противоположната страна (симптом на Фостър-Кенеди).

Може да се комбинира с други симптоми на повишено вътречерепно налягане: главоболие, брадикардия, повръщане, замайване, епилептични припадъци. В клиниката на хипертоничния синдром конгестивният диск не е ранен симптом. Често мозъчните тумори могат да продължат без неговото развитие.

Има пет етапа в развитието на конгестивния процес на оптичния диск:

аз- начален застой на диска - хиперемия на диска, неговите граници са замъглени, вените са разширени, след това отокът обхваща целия диск на зрителния нерв, отбелязва се увеличението му, вените стават не само разширени, но и извити, артериите са стеснени;
II- изразен застой на диска - повишена хиперемия, уголемяване на диска на зрителния нерв, неговата протрузия (изпъкналост) в стъкловидното тяло, кръвоизливи, появяват се бели огнища върху диска и около него;
III- изразен застоял диск - нараства изпъкналостта на диска в стъкловидното тяло, в областта на макулата се откриват малки жълто-бели фокуси;
IV- застоял диск с преход към атрофия - появява се сив нюанс на фона на едематозен диск;
V- атрофия на зрителния нерв след оток - дискът се сплесква и придобива мръсносив оттенък.

Диагностика на конгестивен диск на зрителния нерв: дискът е увеличен и като гъба се издува в стъкловидното тяло; видимо е подуване на околната ретина; цветът на диска е розово-сивкав; границите са размити или изобщо не се виждат; вените са рязко разширени, извити; може да има кръвоизливи; тесни артерии; понякога съдовете се губят в едематозната тъкан.

Зрителните функции със застоял диск остават нормални за дълго време. Тяхната промяна е свързана с развитието на атрофия на зрителния нерв, когато зрителната острота започва да намалява и границите на зрителното поле се стесняват. Въпреки това, застойният диск винаги е придружен от увеличаване на размера на сляпото петно.

Според особеностите на клиничното протичане се разграничава усложнен конгестивен диск. Развива се в случаите, когато патологичният процес, който е причинил повишаване на вътречерепното налягане, също има пряк ефект върху една от секциите на зрителния път.

При сложни застояли дискове има:

Атипични промени в зрителното поле (хемианопични дефекти);
комбинация от висока зрителна острота с рязко стеснено зрително поле;
значителна разлика в зрителната острота на двете очи;
рязко намаляване на зрителната острота, което настъпва преди началото на атрофията (този симптом е свързан с преходен спазъм на артериите, които захранват зрителния нерв; честотата на такива атаки зависи от няколко фактора, включително тежестта на оток на диска и може до няколко атаки в рамките на 1 час);
развитие на атрофия на един диск с двустранна конгестия.

Диагностика. Диагнозата се основава на:
история;
изследване на фундуса (офталмоскопия);
определяне на зрителни полета (периметрия);
клинична картина на заболяването;
резултати от неврологичен преглед;
Рентгенови и флуоресцентни ангиографски изследвания.

За изясняване на причината за интракраниална хипертония се извършва компютърна (КТ) или магнитно-резонансна (ЯМР) томография на мозъка.

Ако се открият признаци на конгестивен оптичен диск, пациентът трябва незабавно да бъде насочен за консултация с неврохирург или невролог.

Диференциална диагноза. Диференциална диагноза се извършва с неврит и псевдоневрит. Конгестивният диск в началния стадий на заболяването се различава от неврит в запазването на зрителните функции и наличието на частичен или пълен маргинален оток на оптичния диск. Псевдоневритът е аномалия на развитието на диска и обикновено се придружава от необичаен съдов поток с нетипично разклоняване и мрежа от съдове по повърхността на диска. Разликата в калибъра на артериите и вените е незначителна. Дългосрочното наблюдение на динамиката на клиничната картина в някои случаи помага да се установи правилната диагноза. При сложен конгестивен диск, формата на хемианопсията ви позволява да определите локализацията на тумора.

Въпреки това, в някои случаи е много трудно да се разграничи застойният диск на зрителния нерв от заболявания като начална тромбоза на централната вена на ретината, предна исхемична невропатия и менингиом на зрителния нерв. При тези заболявания се появява и оток на оптичния диск, но неговият характер е различен. Причинява се от патологични процеси, които се развиват директно в зрителния нерв и се придружава от намаляване на зрителните функции с различна тежест.

В някои случаи, поради трудностите, които възникват при установяването на диагноза, е неизбежно да се извърши пункция на гръбначния мозък с измерване на налягането на цереброспиналната течност и изследване на неговия състав.

Лечение. Етиотропно - елиминиране на причината, която е причинила стагнацията на главата на зрителния нерв. За намаляване на отока се извършва осмотерапия и дехидратираща терапия. С развитието на атрофия на зрителния нерв - подходящо лечение. За поддържане на храненето на нерва се предписват вазодилатиращи лекарства (Cavinton, Trental, Sermion), лекарства, които подобряват храненето на нервната система (Actovegin, Diavitol, Mexidol, Nootropil).

Курс и прогноза. При застоял диск нормалните зрителни функции се запазват дълго време дори при тежък оток. В бъдеще има стесняване на зрителното поле. По време на прехода към етапа на атрофия, зрителната острота бързо пада, границите на зрителните полета рязко се стесняват. Намаляването на зрителната острота и стесняването на зрителните полета често се случва равномерно и в двете очи. В случаите, когато подлежащият патологичен процес засяга зрителните пътища, може да има неравномерно намаляване на зрителните функции и на двете очи (усложнен конгестивен диск). Ако причината, която е причинила стагнацията на главата на зрителния нерв, се елиминира преди развитието на фазата на атрофия, тогава отокът регресира и картината на фундуса се нормализира. Въпреки това, ако са започнали атрофични процеси, дори след отстраняване на причината често се развива частична или пълна атрофия на зрителния нерв.

Дискът (зърното, главата) е част от оптичния нерв, разположен вътре в окото. Диаметърът му е приблизително 1,2-1,9 mm, средно 1,5-1,6 mm (Linnik P.F. et al., 1994) - два пъти по-малко от диаметъра на орбиталната част. Вертикалният диаметър е малко по-голям от хоризонталния, средно с 0,18 mm. Поради липсата на миелинови влакна ONH заема възможно най-малката площ на фундуса - 2 mm 2 (Linnik P.F. et al., 1994). Дължината на оптичния диск е около 1 мм. Разположен е на 2,5-3 mm медиално и на 0,5-1 mm надолу от задния полюс на очната ябълка. Характеристиките му включват липсата на менингите и миелиновите обвивки на нервните влакна. Поддържащите структури и съдовата мрежа в диска са много по-развити, отколкото в други части на зрителния нерв. Обемът на оптичния диск се оценява на 0,51 mm 3 (Linnik P.F. et al., 1994).

Броят на нервните влакна в ONH варира от 800 000 до 1 200 000 и намалява с възрастта (Anderson D. R.). Нервните влакна са групирани в отделни снопчета (около 400 на брой и 35 до 105 микрона в диаметър), всеки от които излиза от окото през отделен отвор в крибриформената пластина. Топографията на разположението на нервните влакна в диска на зрителния нерв отразява техния ход в ретината. Папиломакуларният пакет заема по-голямата част от темпоралната половина на диска (следователно темпоралната страна на диска е малко по-ниска и по-тънка от назалната, тъй като тук слоят от нервни влакна е по-тънък). Влакната, идващи от темпоралната половина на ретината (дъгови влакна), се изтласкват встрани към периферията на ONH и заемат горния и долния темпорален сегмент в него. Влакната, излизащи от областта на носа (радиални влакна), заемат съответно горния и долния сегмент на носа. Нервните влакна, идващи от носната половина на ретината, заемат повърхностните части на слоя нервни влакна, а влакната, идващи от темпоралната половина, заемат по-дълбоките части. Влакната, идващи от периферно разположените ганглиозни клетки на ретината, заемат повърхностно положение в диска по отношение на влакната, идващи от ганглиозните клетки на централните части на ретината.

Невроглията в ONH е представена само от астроцити, които обграждат всеки сноп от нервни влакна, отделят ги от кръвоносните съдове, образуват поддържащата структура на диска и граничната тъкан, която отделя диска от съседните области. Астроцитите заемат 23% от обема на диска и само 11% в орбиталната част на зрителния нерв. Обемът на поддържащата тъкан в диска има значителни индивидуални вариации.

Оптичният диск е разположен в склерохориоидния канал, чиято форма и ход варират, по-често каналът има конична форма, с широк край, обърнат назад, по-рядко се наблюдава цилиндрична форма. Още по-рядко се срещат канали с разширение в центъра и стесняване в краищата. Възможен е наклонен ход на канала, при ясно изразен наклонен ход по време на офталмоскопия дискът на зрителния нерв изглежда компресиран в хоризонтална посока, а темпоралната му част образува лек наклон от периферията към центъра, което може да се разглежда като плосък маргинален изкоп. Каналът е разделен на хороидална и склерална част. Отворът в мембраната на стъкловидното тяло на хороидеята образува вътрешния отвор на канала на зрителния нерв, а отворите на крибриформната пластина на склерата образуват външния му отвор.

От центъра на диска излизат съдове, около които можете да видите вдлъбнатина - физиологична екскавация или съдова фуния. Понякога съдовата фуния е изпълнена със съединителна тъкан и глия, които образуват централния менискус на Кунт. Поради по-тънкия слой нервни влакна от темпоралната страна, физиологичният изкоп се намира по-близо до слепоочието. С възрастта размерът на диска не се променя (Armaly, 1967), но част от поддържащата тъкан атрофира. Тъй като атрофията има дифузен характер, тя се проявява в повечето случаи не чрез разширяване на физиологичната екскавация, а чрез сплескване на диска. Индивидуалните различия в екскавацията и протрузията на диска се определят от размера на склералния канал и обема на поддържащата тъкан. При миопия, особено висока степен, разтягането на склерата до 1/4 от нейната дебелина и разширяването на склералния канал води до изразено сплескване на диска. Малкият размер на склералния канал и значителното развитие на поддържащата тъкан причинява липсата на екскавация в хиперметропите (Tron E. Zh., 1968).

На нивото на склерата дискът е заобиколен от фиброзна тъкан (съдържа много колагенови и еластични влакна с малко включване на глиална тъкан и пигмент), свързана със склерата (гранична тъкан на Елшниг). Тази тъкан е по-силно развита в темпоралната половина на вътрешната повърхност на склерата.

Хистологично, ONH се състои от няколко секции (Hayren S. S., 1976; Henkind P., 1976):

1) повърхностен (вътрешен, ретинален) - е продължение на слоя от нервни влакна на ретината, в този участък нервните влакна, които са аксоните на ганглиозните клетки, се завъртат под ъгъл от 90 ° и отиват към следващия , преламинарна част. В областта на диска няма вътрешна ограничителна мембрана. Този участък е отделен от стъкловидното тяло чрез непрекъсната невроглиална мембрана на Елшниг (Elschnig). Слоевете на ретината, с изключение на слоя от нервни влакна и пигментния епител, не достигат до ръба на диска. Тяхното място е заето от пръстен от невроглия - междинната тъкан на Kuhnt - свързана с глиалния гръбнак на диска. Ретиналната част на мембраната на Брух също не достига до ръба на диска, но нейната хориоидална част изпъква в диска под формата на козирка, която служи като граница между ретиналната част на диска и неговата преламинарна част.

2) преламинарен (хориоидален) отдел, разположен на нивото на хороидеята. Състои се от снопове нервни влакна, облечени в астроглиална обвивка, която разделя влакната от капилярите и глиалните пластини, които образуват хороидалната крибриформна плоча. Слой от астроглия (гранична тъкан на Якоби) разделя ONH от хороидеята.

3) ламинарна (склерална) част - състои се от крибриформната плоча на склерата (lamina cribrosa), невроглия, снопчета нервни влакна, преминаващи през дупките на крибриформната плоча, съдове.

В решетъчната плоча има:

а) задна "склерална крибриформна плоча" - представена от няколко концентрични листа от плътна съединителна тъкан, съдържаща колаген и еластични влакна. Всеки лист има перфорации, които съвпадат един с друг, образувайки тубули, през които преминават снопчета нервни влакна от преламинарната част. Пространствата между листовете са запълнени с невроглия. Най-задният слой е по-плътен и масивен и се слива със септалната система на интрабулбарната част на зрителния нерв. Напречните ленти на склералната крибриформена плоча са обилно васкуларизирани.

б) предна "глиална, или хориоидална, крибриформна плоча" - многослойна формация, разположена на нивото на хороидеята, която преминава без прекъсване от склерата до предния ръб на диска и частично продължава в ретината. Напречните ленти на глиалните решетки съдържат капиляри, заобиколени от тънък слой колагенови влакна.

В центъра на крибриформната плоча има широк канал, съдържащ централните съдове на ретината в обвивката на съединителната тъкан.

4) ретроламинарен участък, разположен зад крибриформната плоча и без остри граници преминава в интрабулбарната част на зрителния нерв. Този участък е 2 пъти по-дебел от оптичния диск (диаметър 3-4,5 mm), което се дължи на миелинизацията на нервните влакна и появата на три мембрани зад склерата: мека, арахноидна и твърда.

Фактори, които осигуряват механичната стабилност на оптичния диск към колебания във вътреочното налягане:

1) размерите на склералния канал са минимални поради изключването на миелиновите обвивки. При равен IOP силата, действаща върху диска, е пропорционална на неговата площ.

2) твърдостта на структурата се улеснява от аксиалния ход на нервните снопове.

3) глиалната крибриформена плоча действа като пружина, абсорбираща флуктуациите на офталмотонуса.

4) механичната структура на оптичния диск е подсилена от твърд централен съдов сноп.

При някои състояния, като миопия, главата на зрителния нерв е по-склонна към глаукоматозни изменения, поради факта, че в сравнение с нормата има по-малко съединителна тъкан.

Зрителният нерв възниква при повишаване на вътречерепното налягане (интракраниална хипертония) поради стеноза или оклузия на цереброспиналната течност или развитие на обемен патологичен процес в черепната кухина, често тумор, а често и комбинация от двете. Повишаването на вътречерепното налягане може също да бъде резултат от такива обемни патологични процеси като мозъчен абсцес, инфекциозни грануломи, паразитни кисти, по-рядко се дължи на други причини, по-специално краниостеноза, в резултат на преждевременно свръхрастеж на черепните шевове.

В повечето случаи, но не винаги, застойните промени в оптичните дискове се появяват и от двете страни. В процеса на развитие те преминават през определени етапи, докато тежестта на проявите на стагнация на зрителните нерви се променя, с прогресията на основното заболяване се увеличава.

E. Zh. Tron (1968) разглежда конгестивния оптичен диск като определена форма на неговата лезия, която се проявява с характерна офталмоскопска картина и нарушение на функциите на окото. При конгестивни оптични дискове обикновено има други клинични прояви, характерни за интракраниална хипертония. От голямо значение е характерът, локализацията и динамиката на развитието на основния патологичен процес. E. Zh. Tron подчерта значението на идентифицирането на конгестивните оптични дискове при диагностицирането на много неврологични и неврохирургични заболявания, като същевременно отбеляза, че конгестивният диск "е най-честият очен симптом при мозъчни тумори".

Интракраниалната хипертония като основна причина за конгестивни оптични дискове и техните усложнения

Интракраниалната хипертония обикновено се характеризира първо с периодично, а след това с постоянно, понякога влошаващо се, дифузно, извиващо се главоболие. На този фон, с увеличаване на главоболието (хипертонични кризи), е възможно мозъчно повръщане, периодично усещане за мъгла пред очите, нарушения на вестибуларните функции, двустранно увреждане на абдуцентните нерви, изразени автономни реакции и повишено умствено изтощение. натовареност. На този фон, в случаите, когато на пациента не е предоставена адекватна помощ, е възможно развитието на синдром на Bruns.

Понякога има клинични наблюдения, при които конгестивните оптични дискове са основната клинична проява. На първо място, те включват синдрома на първичната доброкачествена вътречерепна хипертония.

Теории за патогенезата

Патогенезата на конгестивните оптични дискове все още е дискусионна. Първата хипотеза е предложена през 1866 г. от А. Грефе (Graefe A., 1828-1870). Той смята, че причината за задръстванията в очното дъно е нарушение на изтичането на венозна кръв от очната ябълкапрез централната вена на ретината в кавернозния синус. Инфилтрацията на тъканта на зрителния нерв и неговия диск се обяснява със стагнация в централната вена на ретината. По-късно обаче тази версия беше оспорена, тъй като венозният излив от очната ябълка е възможен не само през централната вена, но и чрез анастомози между офталмичните вени и вените на лицето, както и през етмоидния венозен сплит, освен това, тромбоза на централната ретинална вена се характеризира с различна офталмоскопска картина.

Относно Т. Лебер (немски офталмолог Leber Th., 1840-1917) през 1877 г. предложи на които се дължат офталмоскопските изменения, интерпретирани като прояви на застой възпаление на зрителния нерв. Той предложи да се използват термините "папилит" или "застойен неврит" в такива случаи, той беше подкрепен от авторитетен в началото на 20 век. офталмолог А. Елшниг, който се съгласи, че "застойното зърно не е нищо друго освен специална форма на възпаление". Той признава такова възпаление като вторично, обикновено провокирано възпалителен фокус в орбитата или в черепната кухина.

Тъй като по същество различните понятия „застойно зърно“ и „неврит“ започнаха да се възприемат като едно и също явление, открито по време на офталмоскопия, английският физиолог и офталмолог G. Parson през 1908 г. вместо термина конгестивно зърно въвежда термина "оток на зърното" или "папилоедем" ("подуване на мозъка") . Той използва термина "неврит" в случаите, когато има относително малка издатина на оптичния диск в комбинация с изразено зрително увреждане. Необходимостта от разграничаване на отока на главата на зрителния нерв от неговото възпаление, т.е. от неврит беше очевидно, така че предложението на Парсън за въвеждане на нов термин в практиката беше подкрепено от много физиолози и клиницисти от този период, по-специално К. Вилбранд и А. Зенгер, автори на първата монография по невро-офталмология "Неврология на окото" “ (1912-1913). Охотно използва този термин още в средата на 20 век. и известният домашен невро-офталмолог I.I. Меркулов.

значителна сигурност при разграничаване между конгестия и възпаление на оптичния диск въведено от V. Gippel (Hippel W., 1923). Той подчерта, че застойната папила на зрителния нерв не е неговото възпаление, а нещо съвсем различно. Ученият отбеляза, че конгестивните прояви в папилата на зрителния нерв обикновено се появяват при пациенти с мозъчни тумори и други заболявания, проявяващи се чрез повишаване на вътречерепното налягане. В същото време той обърна внимание на факта, че за разлика от възпалителната лезия на зрителния нерв, със застойното му зърно (диск), нормалната или близка до нормалната зрителна острота може да се поддържа дълго време.

По този начин въпросът за патогенезата на конгестивните оптични дискове е предмет на дискусия от дълго време и не може да бъде признат за абсолютно решен досега. Много теории са потънали в забрава. И в момента може би само два от тях са признати, които днес могат да се считат за основни -

  • Транспортна теория на Шмид-Манц, признат за най-вероятен от R. Bing и R. Bruckner (1959), и
  • Теорията за задържане на Баер(немски офталмолог Бер С., роден през 1876 г.), което се счита за предпочитано от Е. Ж. Трон (1968) и И. И. Меркулов (1979).

Според транспортната теория развитие на конгестивен оптичен диск, субарахноидалното пространство на интраорбиталния зрителен нерв комуникира със субарахноидалното пространство на черепната кухина, тъй като се образува от менингите, проникващи в орбиталната кухина заедно с оптичния нерв, който се състои от мозъчна тъкан.

С повишаване на вътречерепното налягане цереброспиналната течност прониква в субарахноидалното пространство на зрителния нерв, натрупва се в него и постепенно образува разширение във формата на клуб, което компресира неговите влакна.В нерва се получава компресия предимно на онези влакна, които изграждат външните му участъци.Успоредно с това в зрителния нерв има затруднено кръвообращение. Всичко това провокира подуване на този нерв и неговия диск. версията е привлекателна. Наличието на комуникация между междучерупковите пространства в черепната кухина и ретробулбарната вътреочна част на зрителния нерв обаче не се оказа безспорно, тъй като се появиха експериментални работи, които опровергаха връзката между тях.

В основата на теорията за задържане на Бор (1912) се основава на идеята, че водната тъканна течност, образувана главно в цилиарното тяло, обикновено тече по оптичния нерв в неговата интракраниална част и след това в субарахноидалното пространство. Според тази теория застойният оптичен диск с повишено вътречерепно налягане се дължи на забавяне на изтичането на тъканна течност по оптичния нерв в черепната кухина. Това се дължи на факта, че с повишаване на вътречерепното налягане възниква затруднение и след това блокиране на движението на тъканната течност, както вярва Бер, главно на изхода на зрителния нерв през костния отвор (оптичен канал) в черепната кухина.

Фиброзната (интракраниална) част на зрителния канал се образува от гънка на твърдата мозъчна обвивка, опъната между предния наклонен процес и горния ръб на отвора на зрителния канал. Тази гънка частично покрива горната част на зрителния нерв при изхода му от костния канал в черепната кухина. При повишаване на вътречерепното налягане гънката на твърдата мозъчна обвивка се притиска към оптичния нерв, а самият нерв се притиска към подлежащите костни структури. В резултат тъканната течност на окото, протичаща по протежение на нерва, се задържа в неговите орбитални и вътреочни области, включително в главата на зрителния нерв. Влакната на зрителния нерв постепенно се притискат от него по цялата обиколка на нерва и успоредно с това се развива и прогресира неговият оток, предимно подуване на сноповете от неговите влакна, разположени по периферията. С течение на времето, обикновено след седмици, понякога много месеци, в процеса се включва и пупиломакуларният сноп, който заема централно място на това ниво на зрителния нерв.

В диска на зрителния нерв пупиломакуларният сноп се намира в неговата темпорална част и това обяснява защо при конгестивен оптичен диск отокът на темпоралния ръб на диска обикновено се развива по-късно от другите му отдели. Отокът на диска на зрителния нерв се проявява по-често, започвайки от горния му ръб. Сравнително късното участие на пупиломакуларния сноп в патологичния процес позволява да се разбере често дълготрайното запазване на зрителната острота при пациент с конгестивни явления в фундуса.

През 1935 г. Baer пише, че в началния стадий на конгестивен оптичен диск между сноповете на неговите влакна се натрупва тъканна течност, което води до развитие на интрафасцикуларен оток на зрителния нерв. В бъдеще той се появява и в самите нервни влакна, разпространява се по протежение на нерва, като в същото време прониква в околното субпиално пространство. Баер предполага, че разпространението на оток на зрителния нерв става от неговия диск към костния канал. Достигайки канала на зрителния нерв, отокът на диска завършва на това ниво.

Повечето автори, които провеждат морфологични изследвания на зрителния нерв с конгестия в неговия диск (Hippel E., 1923; Schick F., Bruckner A., ​​​​1932; и др.), стигат до извода, че отокът на зрителния нерв е особено изразен в периваскуларните пространства на клоните на централните съдове на ретината (артерии и вени), както и в главата на зрителния нерв и неговите проксимални участъци, в които преминават тези съдове.

И. И. Меркулов (1979) се придържа към теорията за задържане на развитието на конгестия в фундуса и в същото време признава, че отокът на диска или застойният оптичен диск е резултат от нарушение на циркулацията на водната тъканна течност в субпиалното му пространство. и в периневралните фисури, както и нарушения на микроциркулацията в зрителния нерв. Той също така отбеляза, че налягането на тъканната течност, което се натрупва в случай на нарушение на изтичането му в субпиалното пространство, върху оптичния нерв се извършва равномерно, в съответствие със закона на Паскал, според който натискът върху всяка част от повърхността на течността се предава във всички посоки с еднаква сила.

E. Zh. Tron (1968) признава голямото предимство на теорията за задържане на Beer, че обяснява не само патогенезата, но и редица клинични характеристики на състоянието на зрителните функции при конгестивен оптичен диск. В същото време той отбеляза, че нито една от съществуващите теории, включително тази за задържане, не може да се счита за окончателно доказана. Той вярваше, че при изучаване на патогенезата на конгестивните оптични дискове трябва да се изясни степента на разпределение на отока по протежение на зрителния нерв и да се установи дали отокът на нерва, както твърди Бер, не надхвърля своя интраорбитален сегмент, прекъсвайки се на нивото на костния зрителен отвор. Освен това Е.Ж. Трон отбеляза, че от гледна точка на тази теория такива факти като едностранен конгестивен диск, различна честота на конгестия на дисковете на зрителния нерв при интракраниални обемни патологични процеси с различна локализация и възможното отсъствие на конгестия в дисковете на зрителния нерв в някои случаи на мозъчни тумори не могат да бъдат обяснени задоволително.придружен от повишаване на налягането в цереброспиналната течност.

Офталмоскопска картина

Офталмоскопската картина при конгестивен оптичен диск зависи от етапа на процеса. Според Е. Ж. Трон има пет от тях:

  1. начален застоял диск
  2. изразен застоял диск
  3. изразен застоял диск
  4. застоял диск в стадия на атрофия;
  5. атрофия на оптичния диск след стагнация.

Тези етапи нямат ясно разграничение и постепенно преминават един в друг. Развитието на конгестивни оптични дискове и тяхното прогресиране до голяма степен зависи от продължителността и тежестта на интракраниалната хипертония, и поради тяхната известна вариабилност, динамиката на офталмоскопските промени в очното дъно също не е идентична. Въпреки това, такова разделяне на етапите на развитие на конгестивен оптичен диск все още има практическо значение, тъй като допринася за характеризирането на набора от офталмоскопски признаци на пациента и създава възможности за преценка за тежестта на вътречерепното налягане и следователно позволява прогнозиране по-нататъшна динамика на клиничната картина.

В ранния стадий на развитие на застоял диск (първоначален конгестивен оптичен диск) се характеризира с венозна хиперемия в областта на диска и размиването на неговите граници. Малко неравномерно подуване на тъканта му постепенно се развива по ръба на диска и се появява лека изпъкналост на диска. Първоначално отокът обхваща не цялата обиколка на диска, а само отделните му участъци, по-често това са горният и долният му ръб и мястото, където големи съдове преминават през ръба на диска. След това отокът се разпространява към вътрешния (назален) ръб на диска. Външният (темпорален) ръб на диска на зрителния нерв остава свободен от оток за най-дълго време и това се признава от почти всички автори. В зоната на маргиналния оток на диска тъканта му придобива белезникав оттенък, поради факта, че натрупването на тъканна течност между нервните влакна на ръба на диска до известна степен скрива обичайния му цвят. В допълнение, на мястото на оток на маргиналния диск може да се забележи радиална набразденост, причинена от разширяването на нервните влакна от едематозната течност. Венозните съдове на фундуса в началния стадий на конгестивния диск постепенно се разширяват, докато калибърът на артериите остава същият.

По-нататъкмаргиналния оток на диска на зрителния нерв се увеличава и постепенно се разпространява върху целия диск, накрая вдлъбнатината на диска се запълва с едематозна тъкан (физиологична екскавация). Преди да го напълните, известно време на дъното на вдлъбнатината можете да видите централните съдове на ретината. При увеличаване на отока на тъканта на зрителния нерв се наблюдава увеличаване на размера на диска, неговия диаметър, както и степента на изпъкналост на диска над нивото на околната ретина към стъкловидното тяло. Вените стават не само разширени, но и извити, артериите се стесняват донякъде. С разпространението на отока до физиологичната екскавация на диска, според Е. Ж. Трон, етапът на началния конгестивен диск на зрителния нерв може да се счита за завършен.

С изразен застоял диск на зрителния нерв, по-значителна хиперемия и увеличение на диска, както и увеличаване на размиването на неговите граници, привличат вниманието. Наблюдава се подуване на границите на диска по цялата му обиколка, докато дискът вече е значително навън по посока на стъкловидното тяло. Вените са широки и извити. Подлежащата едематозна тъкан на ретината на места припокрива фрагменти от кръвоносни съдове. Едематозната дискова тъкан става мътна. В очното дъно могат да се появят кръвоизливи и бели огнища. Кръвоизливите могат да бъдат множествени, различни по размер, по-често са с линейна форма и са разположени предимно по ръбовете на диска, както и в съседни части на ретината. Обикновено се разпознават като следствие от запушване на кръвообращението във вените на диска и разкъсване на малки венозни съдове. Има мнение, че в произхода на кръвоизливите е възможна ролята на токсични фактори (I. I. Merkulov, 1979) или съпътстващи прояви на асептично възпаление. Въпреки това, дори когато при изразен конгестивен диск на зрителния нерв, кръвоизливи в фундуса може да не са за дълго време. Появата в едематозната тъкан на диска на бели фокуси с различни размери и очертания обикновено се обяснява с дегенеративната дегенерация на участъци от нервната тъкан. Те се срещат в конгестивния оптичен диск по-рядко от кръвоизливите и когато се появят, обикновено се комбинират с огнища на кръвоизливи.

Произнесе застояли дискове обикновено се характеризират със същите офталмоскопски признаци, открити по време на офталмоскопия, но степента на тяхната тежест по това време е много по-голяма. Поради интензивния оток на диска, той ще се изправи значително и ще изпъкне в съседното стъкловидно тяло. Това разстояние може да бъде до 2,5 mm. Особено забележително е увеличаването на диаметъра на диска, понякога е толкова значително, че по време на офталмоскопия дискът не се вписва в зрителното поле на фундуса дори след медицинско разширяване на зеницата и тогава дискът трябва да се изследва в части. Хиперемията на диска на този етап от неговата стагнация става толкова изразена, че при изследване се отбелязва почти пълното му сливане в цвят с околната ретина. Съдовете в този случай могат да бъдат почти напълно потопени в едематозната тъкан на диска и да станат видими само преди да излязат отвъд него.

Цялата повърхност на диска е осеяна с малки и големи кръвоизливи и бели огнища. В ретината често се откриват множество огнища на кръвоизлив. Тогава те са разположени предимно около застойния оптичен диск, някои от тях се сливат помежду си, образувайки кръвни "локви". Понякога при тежка стагнация на главата на зрителния нерв могат да се появят огнища на кръвоизлив между главата на зрителния нерв и зоната на макулата и могат да се появят и на разстояние от диска. В такива случаи (в 3-5%) те могат да образуват малки бели фокуси под формата на половин звезда или звезда, известни като псевдоалбуминуричен (или звезден) ретинит, който може да се разпространи и до макулата. Подобни промени в ретината се наблюдават в областта на макулната зона при хипертония и бъбречни заболявания, усложнени от артериална хипертония. Бързото намаляване на зрителната острота с конгестивни оптични дискове обикновено се случва по време на прехода им от стадия на изразени конгестивни дискове към стадия на атрофия.

Дългосрочните признаци на изразен конгестивен оптичен диск постепенно преминават в следващия етап от неговото развитие, известен като застоял диск в стадия на атрофия . На този етап се обръща внимание на факта, че хиперемичният конгестивен диск е покрит със сиво покритие, докато тежестта на степента на оток на диска постепенно намалява. Ако по време на периода на кулминация на застоялия диск в него са открити огнища на кръвоизлив и бели огнища, тогава по време на прехода на застоялия диск към неговата атрофия те постепенно се разтварят и изчезват, докато дискът постепенно избледнява. В резултат на това тя придобива бял цвят с мръсен оттенък, границите му остават неясни, размерите намаляват, но остават малко по-големи от нормалното. На някои места за известно време остава малка, неравна издатина на главата на зрителния нерв. Вените му в този стадий на процеса са все още разширени и извити, артериите са стеснени.

В бъдеще последствията от застояли явления в диска най-накрая изчезват и се формира типична крайна фаза на застоялия диск - етап на вторична дискова атрофия зрителния нерв след стагнация. Характеризира се с бледност на диска, известна неправилност на формата му и размиване на границите, докато вените и артериите на диска се стесняват. Признаците на този етап на развитие на конгестивен диск на зрителния нерв могат да персистират много дълго време, понякога година или повече. С течение на времето обаче границите му стават все по-ясни, цветът е бял (цветът на фолиото или мускулното сухожилие), размерът на диска достига първоначалния си (нормален) размер. На този етап вторичната атрофия на оптичния диск след стагнация е трудно, а понякога и невъзможно, да се разграничи от първичната му атрофия, ако се използват само офталмоскопски данни. Изясняването на произхода на атрофията на главата на зрителния нерв в такива случаи е възможно само като се вземат предвид внимателно събраните анамнестични данни, както и сравняване на съществуващото състояние на фундуса с резултатите от предишна офталмоскопия и други методи на невро-офталмологични и неврологичен преглед.

Ако причината за конгестивния диск се елиминира по време на лечението, но преди това вече се е развила вторична атрофия на диска на зрителния нерв след стагнация, тогава в този случай изчезването на остатъците от офталмоскопски признаци на стагнация във фундуса и развитието на офталмоскопска картина, която имитира състояние, характерно за обикновена атрофия на оптичния диск, се случва по-бързо. Застойният оптичен диск обикновено се развива едновременно от двете страни, но са възможни изключения от това правило.

Едностранен застоял диск на оптичния нерв е възможно при тумор на орбитата, травматично увреждане на интраорбиталните тъкани и в някои случаи супратенториална локализация на обемни патологични процеси (тумор, абсцес и др.). Едностранният конгестивен диск също е характерен за синдрома на Föster Kennedy, при който първо от едната страна (обикновено от страната на патологичния фокус) се открива първична атрофия на главата на зрителния нерв и след това се появяват признаци на конгестивен диск на другата страна. Този синдром е по-често срещан при интракраниални неоплазми, нарастващи в средната черепна ямка, понякога при тумори на долните части на гърба на фронталния лоб.

По този начин идентифицирането на конкретен стадий на конгестивен оптичен диск при пациент често само по себе си не дава възможност да се прецени продължителността и резултата от основния патологичен процес.
Скоростта на образуване и промяна на етапите на конгестивен диск на зрителния нерв обикновено съответства на скоростта на развитие и локализация на причината, която го е причинила.Ако пациентът развие оклузивна хидроцефалия, проявите на вътречерепна хипертония, включително развитието на конгестивни дискове на зрителния нерв, могат да се появят развиват се бързо. Понякога проявите на първоначалния конгестивен диск се трансформират в изразен конгестивен диск в рамките на 1-2 седмици. Въпреки това, офталмоскопската картина на застойна глава на зрителния нерв може да се стабилизира за няколко месеца, а в някои случаи дори да регресира, както се случва например при първична доброкачествена вътречерепна хипертония.

зрителни функции

Зрителната острота и зрителните полета по време на развитието на конгестивни оптични дискове в типичните случаи могат да останат непроменени за известно време, понякога за дълго време (съответства на преморбидно състояние). Първият клиничен признак за развитие на конгестивен оптичен диск обикновено е разширяване на физиологичната скотома, сляпо петно, което най-лесно се открива чрез кампиметрия. Подуването на тъканта на оптичния диск се простира до съседните части на ретината и засяга нейната функция. Увеличаването на признаците на стагнация и размера на диска води до допълнително увеличаване на размера на сляпото петно.

През 1953-55г. S. N. Fedorov, използвайки данни от кампиметрия и строго стандартизирани снимки на очното дъно при пациенти с интракраниални тумори, в процеса на завършване на своята докторска дисертация, показа, че увеличаването на размера на сляпото петно ​​изпреварва появата и последващото развитие на офталмоскопски признаци на конгестивни оптични дискове, предимно промени в техния диаметър. Ако обаче при пациент със застойни оптични дискове туморът е отстранен преди тяхната атрофия, тогава намаляването на сляпото петно ​​започва да намалява по-рано от офталмоскопската картина, което показва тенденция към нормализиране на дисковете.

Първите зрителни нарушения, субективно възприемани от пациенти със застойни оптични дискове, обикновено са краткотрайни епизодични усещания за мъгла пред очите. Тези краткотрайни, но значителни зрителни смущения се появяват, обикновено по време на периоди на физическо натоварване или в наведено положение. K. Baer смята, че е възможно да се обясни такова периодично замъгляване на зрението чрез влошаване на проводимостта на нервните влакна в областта на канала на зрителния нерв в резултат на временно повишаване на вътречерепното налягане при пациент.

Границите на зрителните полета с конгестивен оптичен диск могат да останат в нормалните граници за дълго време. Въпреки това, след месеци, понякога след година или повече, се появява стесняване на зрителните полета от концентричен тип, установено по време на периметрията, и постепенно се увеличава, като първо границите им се стесняват до цветове, а след това до бяла светлина, в повечето случаи равномерно по всички меридиани.

С увеличаване на тежестта на атрофията на оптичните дискове се проявява намаляване на зрителната острота и доста бързо нараства. Понякога загубата на зрение в този случай може да се развие катастрофално: с бързо прогресираща атрофия на зрителните нерви може да настъпи слепота след 2-3 седмици.

Но ако пациент със застойни оптични дискове се подложи на радикална неврохирургична операция или палиативна интервенция, насочена към намаляване на вътречерепното налягане, конгестията в очното дъно започва да регресира след няколко седмици и този процес продължава 2-3 месеца, а понякога и повече. Развитието на признаци на регресия на задръстванията в главата на зрителния нерв обикновено се предхожда от постепенно намаляване на размера на сляпото петно. Запазването на зрението е по-вероятно, ако неврохирургичната интервенция е извършена преди появата на офталмоскопията признаци на вторична атрофия на оптичните дискове. В такива случаи може да се надяваме на възможността за нормализиране на състоянието на фундуса и почти пълно или пълно възстановяване на зрителната функция.

Подобни публикации