Отстраняване на карциноид в ранна прогноза. Карциноиден синдром - какво е това, лечение и прогноза. Основните лечения са

Сърдечна недостатъчност без значително повишаване на налягането, тежка диария, коремна болка, червен тен са признаци на растеж на невроендокринен тумор - карциноид. Наличието на такива прояви в съвкупност при човек дава възможност да се подозира развитието на карциноиден синдром. Неоплазмите могат да бъдат доброкачествени и злокачествени, засягат тънките и дебелите черва, ректума, апендикса, белите дробове и други органи.

Този вид тумор е специален. Той е в състояние самостоятелно да произвежда хормони и да ги доставя на кръвоносната система, което причинява основните признаци на патологичния процес.

Отличителна черта на карциноидния синдром е дълъг латентен период на развитие. Такава опасна ситуация възниква поради неясното проявление на симптомите в началото на заболяването, тяхното сходство с признаците на редица патологии. Често се диагностицира вече образуван тумор, който има метастази, което значително влошава прогнозата за възстановяване на пациента.

Причини за карциноиден синдром

Активното производство на хормони (серотонин, хистамин, брадикинин, простагландини) от образуван карциноиден тумор провокира появата на признаци на едноименния синдром. Резултатите от изследванията не дават пълна информация за причините за развитието на туморния процес. Неоплазмата може да се развие от една променена клетка и да причини синдром. Наличието на карциноиден тумор при човек не означава, че го очаква задължително развитие на синдрома.

Няколко общи фактора могат да причинят появата на тумор и след това развитието на признаци на карциноиден синдром:

• наличието на ендокринна неоплазия в близки роднини;
• постоянно пушене, пиене на алкохол;
• недохранване;
• наличието на заболявания на стомаха и червата;
• наследствена неврофиброматоза;
• над 50 години, мъж.

В зависимост от местоположението на неоплазмата се отбелязват най-вероятните причини за патологичния процес. Те трябва да бъдат разгледани по-подробно.

Карцином в белите дробове

Основната причина за рак на белия дроб, карцином, е тютюнопушенето. Активен любител на тютюна или хора от неговия близък кръг, които са принудени редовно да вдишват опасни канцерогени заедно с дима, могат да се разболеят. Други провокиращи фактори са инфекция с вирусна инфекция, навлизане на азбест и прахови частици в белите дробове и излагане на радиоактивен радон.

Тумор на тънките черва

Туморният процес в тънките черва е свързан с няколко заболявания:

• наличието на аденоматозни полипи;
• улцерозен колит (неспецифичен);
• Болест на Крон;
• язвени процеси в дванадесетопръстника;
• дивертикулит;
• ентерит;
• патологии на жлъчния мехур, причиняващи стагнация на жлъчката и дразнене на част от тънките черва.

Ректален карциноиден тумор

Карциномът на дебелото черво се причинява от наследствени заболявания, при които се наблюдават генни мутации - синдроми на Линч, Петц-Егерс и Каудън, различни полипози. Рискът от образуване на тумори се увеличава при пациенти с колоректален аденом, женски патологии - дисфункция на яйчниците, ендометриоза, неоплазми в млечните жлези. Неблагоприятните фактори на околната среда и недохранването могат да провокират раков процес.

Тумори на дебелото черво

Образуването на невроендокринни тумори в дебелото черво е свързано с наличието на генни мутации, липсата на достатъчно физическа активност и вредните навици. Патологичният процес се провокира от недохранване, когато в ястията преобладават животински мазнини, мая, рафинирани въглехидрати.

Основните функции

Карциноидният синдром се характеризира с характерни симптоми. Пациентът забележимо променя състоянието на кожата. Видимите области - лице, шия, рамене - могат внезапно да променят цвета си, да станат ясно розови, червени. След няколко минути естественият тен на кожата се връща.

Атаката може да се появи няколко пъти на ден, не е придружена от повишено изпотяване, което позволява да се нарече "сух флъш". При различни пациенти такъв симптом може да бъде много краткотраен (от първия тип), други хора започват да изглеждат по специален начин:

• лицето им придобива стабилен розов нюанс, по време на атака носът може да стане лилав (втори тип);
• продължителна, в продължение на няколко часа или дни, атака от трети тип е придружена от наличието на изразени бръчки, сълзене и зачервяване на очите, има признаци на понижаване на кръвното налягане и тежка диария;
• персистиращи яркочервени петна по шията, ръцете се появяват със зачервяване от четвърти тип, пигментацията се появява под формата на петна с неравномерни очертания.

На снимката е показано лицето на човек с карциноиден синдром. Симптомът провокира активното производство на хистамин от тумора.

С развитието на патологичния процес се наблюдава реакция на органите на храносмилателната система. Характерна проява на карциноидния синдром е диарията. Придружени са от болка, пациентите ги описват като силни, регулярни контракции. Изпражненията имат специална мастна консистенция. Клиничната картина на абдоминалния синдром се допълва от стабилно гадене и повръщане.

Промените във функционирането на сърдечно-съдовата система са забележими, те са свързани с ефектите на серотонина. Структурата на сърцето ще се промени, тъканите му се заменят със съединителни (процесът често засяга дясната половина на органа), има стесняване на вътрешните канали на артериите, което усложнява кръвообращението. Такива трансформации са придружени от симптоми - повишаване на кръвното налягане (леко), сърдечна болка, тахикардия.

Увеличаването на съдържанието на хормони в кръвта води до появата на друг признак на карциноиден синдром - бронхоспазъм. Клиничната картина в този случай е подобна на бронхиалната астма. Има изключително затруднено дишане, болка, хрипове и свирене в белите дробове, липса на въздух, световъртеж.

Проучване

Диагнозата е необходима, за да се потвърди карциноидният синдром на пациента. Основните показатели, на които лекарят обръща внимание, са характерни външни прояви, повишаване на нивото на серотонин в кръвна проба, промяна в урината с повишаване на концентрацията на 5-хидроксииндолоцетна киселина в нея.

За потвърждаване на развитието на синдрома се използват няколко лабораторни и инструментални метода за изследване:

• кръвен тест за наличие на хормони;
• Анализ на урината;
• ЯМР или КТ процедури;
• вземане на рентгенова снимка;
• ултразвукова диагностика;
• ендоскопско и лапароскопско изследване на червата;
• изследване на бронхите;
• колоноскопия;
• гастродуоденоскопия;
• биопсия на тъкани на стомаха, червата, белия дроб, сърцето.

Важен диагностичен метод за потвърждаване на признаците на карциноиден синдром е диференциалната диагноза. Лекарят трябва да изключи развитието на други заболявания, които имат подобни симптоми.

Съвременни методи на лечение

Основният метод на лечение след потвърждаване на карциноиден синдром е хирургическа операция за отстраняване на тумора. За да се намали скоростта на развитие на онкологичния процес, разпространението на метастази в тялото на пациента, химиотерапията и допълнителното лекарствено лечение са показани за облекчаване или смекчаване на основните прояви. Добър терапевтичен ефект се наблюдава при използване на рецепти от традиционната традиционна медицина.

Препарати

На пациентите се предписват лекарства с цел химиотерапия и симптоматично лечение. В първия случай се използват инжекции с цитостатични лекарства за потискане на растежа на тумора, намаляване на неговия размер и предотвратяване на по-нататъшното разпространение на раковите клетки в тялото на пациента. Курсът и програмата за лечение са строго индивидуални, подбрани за конкретен пациент. За подобряване на общото му състояние са показани:

• антагонисти на серотонин;
• антихистамини;
• лекарства против диария;
• средства за регулиране на хормоналния баланс.

хирургия

Основният етап на лечение е хирургично отстраняване на тумор от карциноиден тип. Хирургът насочва допълнителни действия за отстраняване на тъкани с признаци на метастази, близките лимфни възли. Пациентите се нуждаят от манипулация на чернодробните артерии - тяхното лигиране. Използва се за облекчаване на пациента от инвалидизиращи симптоми - диария и редовни горещи вълни. След операцията е показана химиотерапия.

Народни средства

Билколечението може да облекчи проявите на карциноиден синдром. Алтернативните методи на терапия имат подобна на медикаментозното лечение цел – намаляване на симптомите. Антихистаминовите и антидиарейните свойства на природните лекарства са важни. Във формулировката на билкови настойки и отвари, предписани от лекаря, може да има коприва, орех, жълтурчета, пелин, дъбова кора, жълт кантарион.

История справка: 1868 - Lanhans първи описва карциноиден тумор; 1907 - Oberndofer използва за първи път термина "карциноид"; 1930 г. - Касиди описва заболяване, придружено от водниста диария, сърдечна недостатъчност, задух, зачервяване на кожата на лицето; 1931 - Шолте е първият, който предполага връзка между тумор на тънките черва и увреждане на клапите на клапите на дясната половина на сърцето; 1949 - Рапорт предлага структурна формула за серотонин; 1952 - Bjork, Aksen, Thorson първи описват клиничните прояви на карциноиден синдром при момче, което страда от стеноза на отвора на белодробните клапи, недостатъчност на трикуспидалната клапа и необичайна цианоза; 1954 - Waldenstrem и Pernov откриват хиперсеротонинемия при пациенти с метастатичен карциноид.; 1960 г. - Харис наблюдава постоянен хипертензивен отговор, когато серотонин е приложен на човек.

Карциноиден синдром- заболяване, причинено от циркулацията на медиатори, което се проявява със зачервяване на кожата (90%), диария (75%), шумно дишане (20%), ендокардна фиброза (33%), увреждане на десните клапи сърце; понякога има плеврална, перитонеална или ретроперитонеална фиброза.

Развитието на карциноиден синдром се причинява от хормонално активен тумор, произхождащ от ентерохромафинови (аргентафинови) чревни клетки (клетки на Кулчицки). В същото време нарастващите чревни разстройства са придружени от хипертоничен синдром (Gogin E.E., 1991).

До 1953 г. всеки случай на откриване на карциноиден синдром се счита за казуистичен. Въпреки това, след описанието на клиничната картина на заболяването, честотата на карциноидните тумори се е увеличила значително. Въпреки това, интравиталната диагноза на карциноидния синдром е доста рядка. Според аутопсионните материали карциноидите се срещат в 0,14–0,15% от случаите.

Най-често карциноидните тумори се локализират в стомашно-чревния тракт, по-рядко се срещат в бронхите, жлъчния мехур, панкреаса и яйчниците. Размерите на туморите като правило не са големи и варират от 0,1 до 3 см. Кациноидната клетка е многоъгълна, има хроматин и голям брой произволно подредени гранули. Стромата на съединителната тъкан на карциноиден тумор съдържа значителен брой мастоцити, които имат способността да се концентрират и евентуално да произвеждат серотонин.

В основата на патогенезатакарциноидният синдром е производството на 5-хидрокситриптамин (серотонин, ентерамин) от туморни клетки, което причинява хиперсеротонинемия и излишък на други физиологично активни вещества. Класическите симптоми на карциноиден синдром със значително повишаване на кръвното налягане се развиват само когато първичният фокус или туморните метастази са извън чернодробната бариера. В тези случаи серотонинът, образуван от туморните клетки, не се разрушава и навлиза в общото кръвообращение през чернодробната вена, причинявайки различни патологични състояния.

Вазоконстрикторното действие на серотонина е първото му известно свойство. Повечето изследователи са открили хипертонична реакция, когато на човек се прилага серотонин. Въпреки това, има достатъчен брой изследвания, които показват, че след даване на серотонин има понижаване на кръвното налягане. Естеството на съдовия отговор в отговор на серотонин се влияе от метода на неговото приложение. И така, при интравенозно приложение се наблюдава повишаване на минутния обем и кръвното налягане, а при интраперитонеално въвеждане на серотонин се отбелязва хипотензивна реакция. Има мнение, че променливостта на реакциите на кръвното налягане към серотонина е свързана със способността на съдовото легло да реагира различно на този амин.

Известно е, че съществуват близки взаимодействия между серотонина и други биологични амини. Например, счита се за доказано, че развитието на съдови нарушения при карциноиден синдром се дължи на взаимодействието на серотонин и катехоламини (Menshikov VV et al., 1972). Описани са случаи на комбинация от карциноиден синдром с акромегалия и хиперкортизолизъм. Възможно е тази комбинация да се дължи на способността на карциноидните туморни клетки да произвеждат GH- и ACTH-подобни вещества.

Под въздействието на високи концентрации на серотонинразвива се фиброза на ендотелната тъкан, настъпва свиване на гладката мускулатура, което причинява стесняване на артериите. Поражението на сърдечно-съдовата система поради хиперсеротонинемия при карциноиден синдром се свежда до развитието на недостатъчност на трикуспидалната клапа и стеноза на белодробната артерия, както и фиброза на ендокарда на дясното предсърдие и дясната камера. Стесняването на артериолите води до развитие на артериална хипертония.

Карциноидните тумори са класифицираникато произтичащи от предна чревна тръба(бронхи, стомах, дванадесетопръстник, жлъчни пътища, панкреас), средната част на чревната тръба(йеюнум и илеум, апендикс, възходящо дебело черво) задната част на чревната тръба(напречно дебело черво, низходящо, сигмоидно и право черво). Понякога се намират и в половите жлези, простатата, бъбреците, млечните жлези, тимуса или кожата.

За клиничната картинаКарциноидният синдром се характеризира с наличието на вазомоторни нарушения от типа на "приливите". В същото време определени участъци от кожата стават червени, понякога цианотични, пациентът усеща топлина на тези места. В допълнение към нарушенията на съдовия тонус и сърдечните увреждания, има изразен абдоминален синдром, който се проявява чрез наличие на диария, болка по протежение на червата. Влиянието на серотонина върху гладката мускулатура на бронхите може да доведе до рязко стесняване на последните и развитие на астматични пристъпи. По правило протичането на заболяването е пароксизмално. Продължителността на пристъпите варира значително - от 30 секунди до 10 минути, като в някои случаи пристъпите могат да се повторят няколко пъти през деня. Появата им най-често се провокира от нервен или физически стрес, прием на алкохол. Редица симптоми, като цианоза, телеангиектазия, олигурия и сърдечно увреждане, продължават дълго време и определят състоянието на пациентите в междупристъпния период.

Най-характерното промени в кръвната картинапри карциноиден синдром се наблюдава ускоряване на ESR и левкоцитоза и се определя пряка връзка между промените в кръвта и появата на кризи. Карциноидите, особено бронхиалните, могат да отделят ACTH, което причинява синдром на Кушинг, хормон, освобождаващ растежен хормон, който причинява акромегалия.

Диагнозата се потвърждавависоко съдържание на соротонин в кръвната плазма, повишена екскреция на 5-хидроксииндолоцетна киселина с урината, както и откриване на тумор на червата, черния дроб, белите дробове по време на инструментални методи на изследване. Биохимичните показатели могат да бъдат изкривени при консумация на храни, съдържащи голямо количество серотонин (банани, орехи, цитрусови плодове, киви, ананаси), приемане на препарати от рауволфия, фенотиазини, салицилати, както и при патологични състояния, усложнени от чревна обструкция, когато екскрецията на 5-хидроксииндолоцетната киселина може да се увеличи до 9-25 mg/ден.

Имунофлуоресцентни изследванияпотвърждават наличието на невропептиди (серотонин, субстанция Р и невротензин) в карциноидните тумори. Определение карциноембрионален антиген(CEA) в диагностиката на карциноидните тумори също има определено значение: нивото му обикновено е нормално или минимално. Ако концентрацията на CEA е повишена, трябва да се подозира друг тумор.

Комплексна топична диагностикакарциноидите включват рентгеново изследване, компютърна томография, ултразвуково сканиране, използване на имуноавторадиографски методи за определяне на хормони в кръвта, селективна артерио- и флебография, сцинтиграфия с индий-111-октреотид и морфологично изследване на биопсия. Използването на целия комплекс от съвременни методи на изследване (флуороскопия, ендоскопия, селективна артерио- и флебография, ултразвук, компютърна томография, радионуклидни изследвания, определяне на хормони в кръвта, имунохистохимично изследване на туморни биопсични проби) осигурява правилна диагноза в 76,9% на случаите.

Имайки предвид общите принципи на терапиятакарциноиден синдром, трябва да се отбележи, че е препоръчително възможно най-ранното отстраняване на тумора. Въпреки това, трябва да се помни, че клиничните прояви на карциноидния синдром много често се появяват в случаите, когато вече има функционално активни чернодробни метастази. В този случай радикалното хирургично лечение е невъзможно. Въпреки това, смекчаване на клиниката на карциноидния синдром може да се постигне чрез изрязване на възможно най-много метастази, като по този начин се намали общото количество тъкан, произвеждаща серотонин. Ако хирургическата интервенция е невъзможна по някаква причина, може да се използва рентгенова терапия, чиято ефективност обаче е ниска поради резистентността на карциноидните тумори към излагане на радиация. След лъчева терапия няма надеждни данни за увеличаване на продължителността на живота.

Сред лекарствата, използвани при лечението на карциноидни тумори, трябва да се разграничи циклофосфамид, чиято ефективност според редица автори е около 50%. Има също така съобщения, че добър терапевтичен ефект се отбелязва при предписване на серотонинови антагонисти, от които ципрохептадин и дезерил са намерили най-широко приложение. Ципрохептадин има не само антисеротониново, но и антихистаминово действие. Прилага се интравенозно в доза от 6 до 40 mg. Deseryl се използва перорално в доза от 6 до 24 mg и интравенозно за 1-2 часа в доза от 10-20 mg.

Някои антидепресанти- флуоксетин, сертралин, флувоксамин, пароксетин могат да се използват за симптоматична терапия.

Хистамин Н1 и Н2 рецепторни блокери(циметидин, ранитидин, дифенхидрамин / дифенхидрамин) са ефективни при карциноиди, които произвеждат главно хистамин. Лоперамид (имодиум) се използва за лечение на диария.

Синтетични аналози на соматостатинОктреотид (Сандостатин) и Ланреотид (Соматулин) се използват широко за лечение на карциноиден синдром. Сандостатин, взаимодействайки със соматостатинови рецептори, инхибира производството на активни вещества от тумора. Препоръчителната схема за употреба на сандостатин (октреотид) при лечение на карциноидни и невроендокринни синдроми е 150-500 mcg подкожно 3 пъти дневно. Лекарството увеличава преживяемостта на пациенти с карциноидни тумори и наличие на метастази, подобрява качеството на живот на пациентите, улеснявайки или премахвайки горещи вълни, чревна двигателна дисфункция, диария.

Проведени са множество проучвания за употребата на а-интерферон при пациенти с карциноидни тумори. За лечение на пациенти са използвани дози α-интерферон 3-9 IU подкожно 3-7 пъти седмично. Употребата на по-високи дози от лекарството не подобрява ефективността на лечението, но значително увеличава процента на токсичните реакции. При лечение с а-интерферон подобрение се наблюдава в 30-75% от случаите.

Лечение на артериална хипертонияизвършва се по общи правила. В някои случаи лечението трябва да е насочено към борба с усложненията на карциноидния синдром, като сърдечно-съдова недостатъчност, стомашно-чревно кървене и др. Трябва да се отбележи, че продължителността на заболяването (10 години или повече), значително изчерпване на пациенти с карциноиден синдром изисква общоукрепваща терапия.

Появата на карциноиден синдром се определя от няколко причини. От съществено значение са: бавният растеж на първичния тумор, масивните метастази и размерът на метастазите. Екстрапорталното разположение на последния обаче играе решаваща роля. Всички тези фактори причиняват хиперсекреция на серотонин и други биологично активни вещества, които периодично навлизат в кръвния поток и имат патологичен ефект върху различни органи и системи.

Най-характерната група вазомоторни нарушения е т. нар. "синдром на зачервяване", описан подробно от Waldenstrom и Thorson. На първо място, има периодично "зачервяване" на лицето, раменете, горната част на тялото, придружено от усещане за парене, топлина, сърцебиене, тахикардия, чувство на слабост и понякога обилно изпотяване. Цветът на кожата внезапно става яркочервен, след което бързо се променя в розово и преминава към нормален нюанс. Често петна от цианоза („петниста цианоза“) остават по кожата на фона на обща бледност. Такава атака продължава от 30 секунди до 10 минути. През деня пациентът има от 5 до 30 такива атаки.

Провокиращи фактори за "синдрома на зачервяване" са: емоционален и физически стрес, обилна, гореща храна, прием на алкохол, дефекация.

С течение на времето хиперемията на кожата може да стане постоянна, цианозата прогресира и пациентите приличат на пациенти с полицитемия (плеторен хабитус) по външния си вид. Понякога има телеангиектазии.

Някои изследователи се опитват да обяснят цианотичната фаза на пристъпа на зачервяване с възможен синергичен ефект върху съдовата система на серотонин и брадикинин, при едновременното приложение на които на плъхове се появява спазъм на венули и ретрограден кръвен спазъм в капилярите (Weiner и Altura , 1967).

Пристъпите на зачервяване при стомашни карциноиди започват с яркочервен петнист еритем с добре дефинирани граници. Очевидно при такива пациенти, в допълнение към серотонина, значителни количества хистамин и 5-хидрокситриптофан, прекурсор на серотонина, периодично навлизат в кръвния поток. Преобладаващото образуване на последния от туморната тъкан се дължи на дефицит на декарбоксилаза, която осигурява синтеза на серотонин (Jones et al., 1968).

Карциноидният синдром, който възниква при тумори на бронхите, има специфични характеристики, пристъпите на зачервяване са остри на външен вид, често придружени от треска, лакримация, хрема, гадене и повръщане, хипотония и олигурия (Sandler, 1968). Такива "карциноидни кризи" (Kahil et al., 1964) могат да бъдат причинени от директно бързо навлизане на хуморални агенти в артериалната система, заобикаляйки порталната циркулация. "Синдромът на зачервяване" понякога е придружен от хипертония, както и от диария и астматични пристъпи.

Диарията в някои случаи се комбинира със спазми в корема, изразено къркорене. Този симптом се дължи на чревна хиперперисталтика, причинена от повишена секреция на серотонин и вероятно брадикинин. И двете средства повишават тонуса на гладката мускулатура на бронхите, спазмират ги, което често води до атипични пристъпи на бронхиална астма.

В допълнение към "синдрома на зачервяване", при функциониращ карциноид могат да се наблюдават промени от различно естество по кожата.

Някои пациенти развиват "пелагра-подобни лезии", свързани с ендогенна хиповитаминоза PP, причинена от относителна липса на триптофан за синтеза на никотинова киселина в червата. Появява се хиперкератоза, кожата става суха, лющеща се, върху предмишниците и долните крайници се образуват сивкаво-черни участъци от пигментация, отбелязва се глосит.

Наред с "пелагра-подобни лезии" може да се наблюдава фокална хиперпигментация с дифузен характер, дължаща се на прекомерно отлагане на продукти от разрушаване на серотонина в кожата. Кожните метастази на карциноид понякога са болезнени.

При пациенти с карциноиден синдром, недостатъчност на трикуспидалната клапа и стеноза на отвора на белодробната артерия се определят в 40-50% от случаите (Sjoerdsma, 1956). Патогенезата на тези лезии остава неясна, но повечето изследователи са привърженици на "биохимичната теория" за тяхното възникване. Последният разглежда увреждането на ендокарда (главно пролиферативно, а не възпалително) при карциноиден синдром в резултат на хиперсекреция на серотонин и други биологично активни вещества, които засягат предимно ендокарда и допринасят за прекомерен растеж на съединителната тъкан.

Серотонинът ясно повишава тонуса на артериалните съдове на белите дробове (Page, 1958), което създава допълнително натоварване на дясната камера. Последният рано хипертрофира и след това миогенната му дилатация бързо настъпва със стагнация в системното кръвообращение.

В произхода на отока при карциноиден синдром, в допълнение към хемодинамичните фактори, участва хипоалбуминемия поради липса на триптофан за синтез на протеини, както и систематично повишаване на венозното налягане в средата на пристъпи на "зачервяване". Антидиуретичният ефект на серотонина също играе определена роля, а при някои пациенти - повишена концентрация на антидиуретичен хормон.

Пациентите, страдащи от карциноиден синдром за дълго време, стават отслабнали, в някои случаи теглото се запазва.

Понякога има силно замаяност, преходно зрително увреждане, причинено от церебрална хипоксия.

Код по МКБ-10

Карциноидът (карциноиден синдром) е рядък потенциално злокачествен хормонално активен тумор, произхождащ от аргентофилни клетки. Най-често карциноидните тумори се локализират в стомашно-чревния тракт, по-рядко се срещат в бронхите, жлъчния мехур, панкреаса и яйчниците. Размерът на туморите като правило не е голям и варира от 0,1 до 3 cm.

Карциноидният синдром е заболяване, причинено от циркулацията на медиатори, което се проявява със зачервяване на кожата (90%), диария (75%), шумно дишане (20%), ендокардна фиброза (33%), увреждане на клапите на правилното сърце; понякога има плеврална, перитонеална или ретроперитонеална фиброза.

Причините

Етиологията на карциноида, подобно на други тумори, все още е неясна. Произходът на много симптоми на заболяването се дължи на хормоналната активност на тумора. Доказано е значително освобождаване на серотонин, лизилбрадикинин и брадикинин, хистамин, простагландини от туморни клетки.

Развитието на карциноиден синдром се причинява от хормонално активен тумор, произхождащ от ентерохромафинови (аргентафинови) чревни клетки (клетки на Кулчицки). В същото време хипертоничният синдром придружава нарастващите чревни разстройства.

Класификация

Един от най-подходящите подходи за класификация на карциноидните тумори на стомашно-чревния тракт е разделянето им според ембриогенезата на предни, средни и задни. В съответствие с това има:

• Карциноидни тумори на предната част на храносмилателната тръба (бронхи, стомах, дванадесетопръстник, панкреас); тези неоплазми са аргентафин-отрицателни, съдържат малко количество серотонин, понякога секретират 5-хидрокситриптофан и ACTH, могат да метастазират в костите;
• Карциноидите на средната част на храносмилателната тръба (слабо, илеум, дясно дебело черво) са аргентафин-положителни, съдържат много серотонин, рядко секретират серотонин или ACTH, рядко метастазират;
• Карциноидните тумори на задната част на храносмилателната тръба (напречно дебело черво, низходящо дебело черво и ректум) са аргентафин-отрицателни, рядко съдържат серотонин и ACTH и могат да метастазират в костите. Понякога се намират и в половите жлези, простатата, бъбреците, млечните жлези, тимуса или кожата.

Симптоми

Симптомите, ходът на карциноида се състоят от локални симптоми, причинени от самия тумор и така наречения карциноиден синдром, дължащ се на неговата хормонална активност. Местните прояви са локална болезненост; често има признаци, наподобяващи остър или хроничен апендицит (с най-честа локализация на тумора в апендикса) или симптоми на чревна непроходимост, чревно кървене (с локализация в тънките или дебелите черва), болка при дефекация и отделяне на алена кръв с изпражнения (с ректален карциноид), загуба на тегло, анемия. Карциноидният синдром включва специфични вазомоторни реакции, пристъпи на бронхоспазъм, хиперперисталтика на стомашно-чревния тракт, характерни кожни промени, лезии на сърцето и белодробната артерия. В изразена форма не се наблюдава при всички пациенти, по-често с туморни метастази в черния дроб и други органи, особено множествени.

Типичните симптоми са:

• Хиперемия
• диария
• Болка в корема
• Хрипове поради бронхоспазъм (стеснение на дихателните пътища)
• клапно сърдечно заболяване
• Хирургията може да причини усложнение, известно като карциноидна криза.

Хиперемията е най-честият симптом на карциноидния синдром. При 90% от пациентите по време на заболяването се появява хиперемия. Зачервяването се характеризира със зачервяване или обезцветяване на лицето и шията (или горната част на тялото), както и треска. Пристъпите на зачервяване обикновено се появяват внезапно, спонтанно, те също могат да бъдат причинени от емоционален стрес, физически стрес или пиене на алкохол.

Атаките на хиперемия могат да продължат от минути до няколко часа. Зачервяването може да бъде придружено от ускорен сърдечен ритъм, ниско кръвно налягане или пристъпи на замайване, ако кръвното налягане спадне твърде ниско и кръвта не тече към мозъка. Рядко хиперемията е придружена от високо кръвно налягане. Хормоните, които са отговорни за зачервяването, не са напълно разпознати.

Диарията е вторият важен симптом на карциноидния синдром. Приблизително 75% от пациентите с карциноиден синдром имат диария. Диарията често се появява заедно със зачервяване, но може да се появи и без него. При карциноидния синдром диарията най-често се дължи на серотонин.

Сърдечно заболяване се среща при 50% от пациентите с карциноиден синдром. Карциноидният синдром обикновено води до белези и скованост на белодробната клапа от дясната страна на сърцето. Сковаността на тези две клапи намалява способността на сърцето да изпомпва кръв от дясната камера към белите дробове и други части на тялото, което може да доведе до сърдечна недостатъчност.

Типичните симптоми на сърдечна недостатъчност включват уголемяване на черния дроб (поради снабдяването на сърцето с кръв при сърдечна недостатъчност, когато то не е в състояние да изпомпва цялата входяща кръв), подуване на краката и глезените (воднянка), подуване на корема поради течност натрупване (коремна воднянка). Причината за увреждане на трикуспидалната и белодробната клапа на сърцето при карциноиден синдром в повечето случаи е интензивният дългосрочен ефект на серотонина върху кръвта.

Карциноидната атака е опасно състояние, което може да възникне по време на операция. Характеризира се с внезапно спадане на налягането, което причинява шок, понякога придружен от прекалено ускорен сърдечен ритъм, повишени нива на кръвната захар и тежък бронхоспазъм.

Карциноидната атака може да бъде фатална. Най-добрият начин за предотвратяване на карциноидна атака е операцията.

Хрипове се появяват при около 10% от пациентите с карциноиден синдром. Хрипове са следствие от бронхоспазъм (спазъм на дихателните пътища), който възниква в резултат на освобождаването на хормони от карциноиден тумор.

Болката в корема е често срещан симптом при пациенти с карциноиден синдром. Болката може да възникне поради метастази в черния дроб, поради факта, че туморът засяга съседни тъкани и органи или чревна обструкция.

Диагностика

Диагнозата се потвърждава от високо съдържание на соротонин в кръвната плазма, повишена екскреция на 5-хидроксииндолоцетна киселина с урината, както и откриване на тумор на червата, черния дроб и белите дробове по време на инструментални методи на изследване. Биохимичните параметри могат да бъдат изкривени при консумация на храни, съдържащи голямо количество серотонин (банани, орехи, цитрусови плодове, киви, ананаси), приемане на препарати от рауволфия, фенотиазини, салицилати, както и при патологични състояния, усложнени от чревна обструкция, когато екскрецията на 5-хидроксииндолоцетната киселина може да се увеличи до 9-25 mg/ден.

Имунофлуоресцентните изследвания потвърждават наличието на невропептиди (серотонин, субстанция Р и невротензин) в карциноидните тумори. Определянето на карциноембрионален антиген (CEA) при диагностицирането на карциноидни тумори също има определено значение: нивото му обикновено е нормално или минимално. Ако концентрацията на CEA е повишена, трябва да се подозира друг тумор.

Цялостната локална диагностика на карциноидите включва рентгеново изследване, компютърна томография, ултразвуково сканиране, използване на имуноавторадиографски методи за определяне на хормони в кръвта, селективна артерио- и флебография, сцинтиграфия с индий-111-октреотид и морфологично изследване на биопсия. Използването на целия комплекс от съвременни методи на изследване (флуороскопия, ендоскопия, селективна артерио- и флебография, ултразвук, компютърна томография, радионуклидни изследвания, определяне на хормони в кръвта, имунохистохимично изследване на туморни биопсични проби) осигурява правилна диагноза в 76,9% на случаите.

Лечение

Като се имат предвид общите принципи на терапията на карциноидния синдром, трябва да се отбележи, че е препоръчително най-ранното отстраняване на тумора. Въпреки това, трябва да се помни, че клиничните прояви на карциноидния синдром много често се появяват в случаите, когато вече има функционално активни чернодробни метастази. В този случай радикалното хирургично лечение е невъзможно. Въпреки това, смекчаване на клиниката на карциноидния синдром може да се постигне чрез изрязване на възможно най-много метастази, като по този начин се намали общото количество тъкан, произвеждаща серотонин. Ако по някаква причина хирургическата интервенция не е възможна, може да се използва рентгенова терапия, чиято ефективност обаче е ниска поради резистентността на карциноидните тумори към излагане на радиация. След лъчева терапия няма надеждни данни за увеличаване на продължителността на живота.

Сред лекарствата, използвани при лечението на карциноидни тумори, трябва да се открои циклофосфамид, чиято ефективност според редица автори е около 50%. Има също така съобщения, че добър терапевтичен ефект се отбелязва при предписване на серотонинови антагонисти, от които ципрохептадин и дезерил са намерили най-широко приложение. Ципрохептадин има не само антисеротониново, но и антихистаминово действие. Прилага се интравенозно в доза от 6 до 40 mg. Deseryl се използва перорално в доза от 6 до 24 mg и интравенозно за 1-2 часа в доза от 10-20 mg.

Някои антидепресанти - флуоксетин, сертралин, флувоксамин, пароксетин - могат да се използват за симптоматична терапия.

Хистамин Н1 и Н2 рецепторните блокери (циметидин, ранитидин, дифенхидрамин/дифенхидрамин) са ефективни при карциноиди, произвеждащи предимно хистамин. Лоперамид (имодиум) се използва за лечение на диария.

Синтетичните аналози на соматостатин - октреотид (сандостатин) и ланреотид (соматулин) - се използват широко за лечение на карциноиден синдром. Сандостатин, взаимодействайки със соматостатинови рецептори, инхибира производството на активни вещества от тумора. Препоръчителната схема за употреба на сандостатин (октреотид) при лечение на карциноидни и невроендокринни синдроми е 150-500 mcg подкожно 3 пъти дневно. Лекарството увеличава преживяемостта на пациенти с карциноидни тумори и наличие на метастази, подобрява качеството на живот на пациентите, улеснявайки или премахвайки горещи вълни, чревна двигателна дисфункция, диария.

Проведени са множество проучвания за употребата на а-интерферон при пациенти с карциноидни тумори. За лечение на пациентите се използват дози а-интерферон 3-9 IU подкожно 3-7 пъти седмично. Употребата на по-високи дози от лекарството не подобрява ефективността на лечението, но значително увеличава процента на токсичните реакции. При лечение с а-интерферон подобрение се наблюдава в 30-75% от случаите.

Лечението на артериалната хипертония се извършва съгласно общите правила. В някои случаи лечението трябва да е насочено към борба с усложненията на карциноидния синдром, като сърдечно-съдова недостатъчност, стомашно-чревно кървене и др. Трябва да се отбележи, че продължителността на заболяването (10 години или повече), значително изчерпване на пациенти с карциноиден синдром изисква общоукрепваща терапия.

По този начин основният вид лечение на пациенти с карциноидни и невроендокринни тумори е хирургичният метод. Тяхното медикаментозно лечение се основава на химиотерапия, използване на аналози на соматостатин и а-интерферони.

Карциноидният синдром се развива само при някои пациенти с карциноидни тумори и се характеризира със специфично зачервяване на кожата ("горещи вълни"), коремни спазми, спазми и диария. След няколко години може да се развие клапна недостатъчност на дясното сърце. Синдромът се развива в резултат на действието на вазоактивни вещества, секретирани от туморни клетки (включително серотонин, брадикинин, хистамин, простагландини, полипептидни хормони); туморът обикновено е метастатичен.

Код по МКБ-10

E34.0 Карциноиден синдром

Причини за карциноиден синдром

Ендокринологично активните тумори от дифузни периферни ендокринни или паракринни системи произвеждат различни амини и полипептиди, чието действие се проявява с определени клинични симптоми и признаци, които заедно съставляват карциноидния синдром.

Карциноидният синдром обикновено е резултат от ендокринологично активни тумори, които са се развили от невроендокринни клетки (най-вече в илеума) и произвеждат серотонин. Въпреки това, тези тумори могат да се развият в други части на стомашно-чревния тракт (особено често в апендикса и ректума), панкреаса, бронхите или по-рядко в половите жлези. Рядко, някои силно злокачествени неоплазми (напр. дребноклетъчен белодробен карцином, карцином на островните клетки на панкреаса, медуларен карцином на щитовидната жлеза) са отговорни за този синдром. Карциноидните тумори, които са локализирани в червата, обикновено не показват клинични признаци на карциноиден синдром, докато не се развият чернодробни метастази, тъй като туморните метаболитни продукти се унищожават бързо в кръвта и черния дроб от чернодробните ензими, в системата на порталната циркулация (например серотонинът се унищожава от чернодробната моноаминооксидаза).

Симптоми на карциноиден синдром

Най-честият (и често най-ранният) симптом на карциноидния синдром е дискомфорт, свързан с развитието на характерни "горещи вълни", които се появяват на типични места (глава и шия), често предшествани от емоционален стрес или тежка консумация на храна, горещи напитки, или алкохол. Могат да се появят забележителни промени в цвета на кожата, вариращи от лека бледност или еритема до лилав оттенък. Стомашно-чревните спазми с развитието на рецидивиращ диаричен синдром са доста чести и представляват основните оплаквания на пациентите. Може да възникне синдром на малабсорбция. Пациентите, които развиват клапно сърдечно заболяване, могат да имат сърдечни шумове. Някои пациенти могат да получат астматично дишане, намалено либидо и еректилна дисфункция; рядко се развива пелагра.

Диагностика на карциноидния синдром

Диагнозата на серотонин-секретиращите карциноми се извършва въз основа на наличието на класически клиничен симптомен комплекс. Диагнозата се потвърждава чрез откриване на повишена екскреция в урината на продукта от туморния метаболизъм - 5-хидроксииндолоцетна киселина (5-HIAA). За да се избегне получаването на фалшив положителен резултат при лабораторно изследване, анализът се извършва при условие, че пациентът е изключен от диетата 3 дни преди изследването на храни, съдържащи серотонин (като банани, домати, сливи, авокадо, ананас, патладжан, орехи). Някои лекарства, съдържащи гуайфенезин, метакарбомол, фенотиазиди, също могат да изкривят резултатите от теста, така че трябва да бъдат прекратени преди изследването. На третия ден се събира 24-часова порция урина за изследването. Нормалната екскреция на 5-HIAA в урината е по-малка от 10 mg/ден (250 µmol/ден).

За провокиране на появата на "горещи вълни" се използват провокативни тестове с калциев глюконат, катехоламини, пентагастрин или алкохол. Тези тестове могат да бъдат диагностично полезни, когато диагнозата е съмнителна, но трябва да се извършват много внимателно. Използват се подходящи неинвазивни най-съвременни техники за локализиране на тумори, за да се определят нефункциониращи карциноми, въпреки че може да се наложи инвазивна диагностична интервенция, понякога включваща лапаротомия. Сканирането с радиомаркирани 1111-р-пентетреотид соматостатинови рецепторни лиганди или използването на 123-мета-йодбензилгуанедин може да открие метастази.

Други състояния, които се основават на типичната клинична картина на "горещи вълни", но които въпреки това може да нямат връзка с карциноидния синдром, трябва да бъдат изключени. При пациенти, които нямат повишена екскреция на 5-HIAA с урината, нарушения, включително системно активиране на мастоцитите (напр. системна мастоцитоза с повишени метаболити на хистамин в урината и повишени нива на серумна триптаза) и идиопатична анафилаксия могат да бъдат причина за този клиничен синдром. Допълнителни причини за горещи вълни включват менопаузален синдром и консумация на храни и лекарства, съдържащи етанол, като ниацин, определени тумори (напр. випоми, бъбречноклетъчни карциноми, медуларни карциноми на щитовидната жлеза).

Лечение на карциноиден синдром

Някои симптоми, включително горещи вълни, се облекчават със соматостатин (който инхибира секрецията на повечето хормони), но без намаляване на 5HIAA или екскрецията на гастрин. Многобройни клинични проучвания показват добри резултати при лечението на карциноиден синдром с помощта на октреотид, дългодействащ аналог на соматостатин. Октреотид е лекарството по избор за лечение на симптоми като диария и горещи вълни. Съдейки по клиничните оценки, ефективността на тамоксифен не винаги се наблюдава; намалява клиничните прояви на употребата на левкоцитен интерферон (IFN).

Горещите вълни също могат да бъдат успешно лекувани с фенотиазини (напр. прохлорперазин 5 до 10 mg или хлорпромазин 25 до 50 mg перорално на всеки 6 часа). Блокерите на хистаминовите рецептори също могат да се използват в терапията. Въвеждането на фентоламин 5-10 mg интравенозно предотвратява развитието на експериментално предизвикани горещи вълни. Приложението на глюкокортикоиди (напр. преднизолон 5 mg перорално на всеки 6 часа) може да бъде полезно при тежки горещи вълни, дължащи се на бронхиален карцином.

Синдромът на диарията може да бъде успешно лекуван с кодеин фосфат (15 mg перорално на всеки 6 часа), тинктура от опиум (0,6 ml перорално на всеки 6 часа), лоперамид (4 mg перорално като доза за засищане и 2 mg след всяко изхождане). максимум 16 mg на ден). Използват се дифеноксилат 5 mg перорално през ден или периферни серотонинови антагонисти като ципрохептадин 4 до 8 mg перорално на всеки 6 часа или метисергид 1 до 2 mg перорално 4 пъти на ден.

Ниацин и достатъчен прием на протеини се предписват за предотвратяване на развитието на пелагра, тъй като диетичният триптофан е конкурентен инхибитор на серотонина, секретиран от тумора (намалява неговия ефект). Предписвайте ензимни инхибитори, които предотвратяват превръщането на 5-хидрокситриптофан в серотонин, като метилдопа (250-500 mg перорално на всеки 6 часа) и феноксибензамин (10 mg дневно).