Рентгенова снимка на подагрозен артрит. Ревматологична подагра. Рентгенологични характеристики на подагрозен артрит

Болестта неизбежно прогресира, причинява патологични промени във вътрешните органи и заплашва с увреждане. Правилното изследване помага да се избегне фалшива диагноза, да се забави прогресията на заболяването.

Критерии за диагностициране на подагра

Болестите на ставите имат подобна симптоматика, имат латентен ход и неизбежно стават хронични. Това значително усложнява диференциацията на заболяванията, предотвратява навременното лечение. През 1961 г. световната медицинска общност дефинира общи диагностични критерии за подагра:

• повишена концентрация на пикочна киселина в кръвта, урината, ставната течност;
• анамнеза за внезапни пристъпи на остър артрит с продължителност до 1-2 дни;
• откриване на кристали на пикочната киселина, урати в меките тъкани, ставната кухина;
• визуално откриване на солни отлагания - .

Откриването на два или повече критерия от горния списък е сериозна основа за диагностициране на подагра. Американски учени разшириха този списък до 12 позиции:

• излишък на пикочна киселина и соли;
• патологично отсъствие на микрофлора в синовиалната течност;
• наличието на неерозивни субкортикални кисти на рентгенови лъчи;
• наличието в историята на заболяването на 2 или повече атаки на подагрозен артрит;
• острата фаза по време на атаки се наблюдава на първия ден;
• продължително възпаление в метатарзофалангеалната става на краката;
• едностранна форма на увреждане на ставите на крака;
• асиметричен тип увреждане на ставите;
• признаци на артрит в една става на крака;
• хиперемия (зачервяване) на кожата в областта на ставата;
• потвърдено наличие на тофи;
• увреждане на една метатарзофалангеална става.

За бележка!

Диагнозата подагра се поставя чрез наличието на шест от тези критерии или чрез наличието на пикочна киселина и уратни кристали в тофите (или синовиалната течност).

Клинична картина и външен преглед

При поставяне на диагнозата важна роля играе събирането на данни за анамнеза. Проучвайки медицинската история, лекарят получава ценна информация за идентифициране на заболяването. За да се диагностицира подаграта, е необходимо да се разграничи от подобни заболявания (, ревматизъм,). Външният преглед установява следните факти:

• времето на поява и продължителността на първите симптоми;
• промяна във външния вид на ставата - подуване, зачервяване, деформация;
• наличието на хирургични операции, наранявания, патологии;
• обременена наследственост и предразположеност;
• начин на живот на пациента, навици.

За бележка!

Клиничната картина на хронично, продължително заболяване често има изразен, ясно изразен характер. Опитен специалист може да определи подагра без анализ, ръководен от собствения си опит, умения и знания. Най-често обаче се поставя предварителна диагноза, която изисква потвърждение и обосновка с подходящ преглед.

Характеристики на диференциалната диагноза

При първите признаци на увреждане на ставите на краката е необходим ревматолог, хирург, травматолог. След като проучи клиничната картина, лекарят решава какви тестове да вземе за подагра. Диференциалната диагноза ви позволява точно да определите причините за заболяването според резултатите от лабораторните изследвания на кръвта, урината и инструменталното изследване.

Лабораторни изследвания

Първият етап от диагностиката на всяко заболяване е лабораторно изследване на кръв и урина. Резултатите от анализа показват промени в състава, реологичните свойства на течностите. Тези данни ни позволяват да предложим причината, моделите на развитие на болестта. За да идентифицирате подагра, ще ви трябва:

• резултати от общ кръвен тест, урина;
• данни от техните биохимични изследвания;
• резултатите от изследването на състава на ставната течност;
• изследване на съдържанието на тофите.

Резултати от общ кръвен тест

Постоянният излишък на пикочна киселина и кристализацията на урати е придружен от метаболитни нарушения, възпалителни процеси в ставите. Тези фактори неизбежно водят до промяна в химичния състав на течностите в тялото. Показатели за кръвен тест за подагра по общи параметри:

• увеличаване на дела на неутрофилите;
• промяна в левкоцитната формула;
• намаляване на броя на лимфоцитите;
• повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR).

За бележка!

В началния стадий на подагра в общия кръвен тест може да не се наблюдават отклонения от нормата.

Характеристики на биохимичен кръвен тест

С пълен биохимичен кръвен тест се установява стойността на различни показатели. Тяхната специфична промяна, съотношението предполага наличието на подагра и определя степента на пренебрегване.

Установени и общоприети норми на кръвните параметри:

Резултатите от общ тест на урината

При хиперурикемия се наблюдава повишаване на нивото на пикочна киселина, урати в урината, кристализация на соли в пикочните пътища, бъбреците и пикочния мехур. Общият анализ е ефективен при съпътстващо. Според резултатите от изследване на урината за подагра се установява:

• повишена концентрация на пикочна киселина;
• алкално pH > 7 при напреднала подагра;
• отклонение в цвета поради промени в състава;
• наличието на уратни кристали в сухия остатък от урината;
• откриване на протеинови молекули (албумин);
• малки количества кръв, епител.

Изследване на синовиалната течност

Важен етап в диференциалната диагноза на подагра на краката е изследването на ставната (синовиална) течност. Съставът му е близък до кръвната плазма, различава се по съдържанието на хиалуронова киселина. Нормата е наличието на холестерол, клетки (синовоцити, лимфоцити, моноцити, неутрофили). Синовиалната течност се отстранява от ставната кухина чрез пункция за бактериологично, бактериоскопско изследване. Промените в неговите показатели показват подагра:

• нарушение на цвят, плътност, вискозитет;
• появата на мътност, муцинови съсиреци;
• отклонение от нормата pH=7,3 до 7,6;
• откриване на еритроцити, левкоцити;
• появата на фагоцити, унищожени клетки;
• изследване на синовиоцитограма;
• кристали на урати, фосфати.

рентгеново изследване

При хронични и напреднали форми на подагра се предписва радиография. Методът е ефективен за диагностициране на заболяване на краката, установяване на стадия на заболяването и откриване на усложнения. Рентгенографията разкрива необратими промени в структурата на костите, хрущялите на засегнатите стави. Типични рентгенови признаци на подагра:

Други диагностични методи

За да се установи диагнозата подагра, в медицината се използват съвременни диагностични методи. Те разкриват допълнителни признаци на заболяването, използвани за потвърждаване на диагнозата:

• Ултразвук, томография (компютър, магнитен резонанс) - по време на обостряне се използват за откриване на стесняване на междуставната празнина, възпаление, уплътняване на меките периартикуларни тъкани, деформация на ставата, патология в бъбреците и уретера;
• Биопсия - подробно изследване на вътреставната течност за определяне на излишната пикочна киселина в синовиалната течност в проблемната става.

Как да се подготвим за анализ

Има случаи на фалшиви показатели на кръвен тест за подагра, предубедени резултати от изследване на урина, ставна течност. Надеждността, информационното съдържание на лабораторните изследвания се увеличава с правилната подготовка за доставка на биологичен материал:

• 3 дни преди тестовете спазвайте строга диета - изключете храните, забранени при подагра;
• откажете да приемате витамин С за 10 часа;
• не пийте диуретични лекарства на ден;
• не се занимавайте със спортни дейности в продължение на 3 дни;
• Всички тестове се вземат на празен стомах, рано сутрин.

Спазването на тези правила елиминира възможността за изкривяване на резултатите от анализите и поставяне на грешна диагноза.

Въпреки характерните клинични прояви на подагра, диагностицирането й често е трудно. Това се дължи не само на сходството с проявите на артрит, но и на разпространението на атипичната форма на заболяването. Без диференциация лечението може да бъде предписано неправилно, което е изпълнено с развитие на усложнения.

Болестта дебютира най-често с атака на подагрозен артрит, която се появява на фона на пълно благополучие. Клинично се проявява като изразен синдром на болка в I метатарзофалангеалната става на фона на нейния оток и зачервяване. В бъдеще бързо се присъединяват всички симптоми на възпалителния процес. Продължителността на атаката е 5-6 дни. В следващите периоди се засяга все по-голям брой стави на ръцете и краката (глезен, раменна част).

За първи път е характерна атипична локализация: засегнати са лакътните и коленните стави, малките стави. В същото време палецът участва в патологичния процес при 60% от пациентите. Форми на заболяването:

• ревматоиден със специфично засягане на ставите на ръцете или една или две големи (глезен);
• псевдофлегмонозният тип се изразява с моноартрит на голяма или средна става;
• полиартрит;
• подостра форма;
• астеничният вид протича с поражението на малките стави без тяхното подуване;
• периартритната форма е локализирана в сухожилията и синовиалните торби (най-често в петата).

Поради такова разнообразие от форми, диагностицирането на подагра е трудно при първоначалното й проявление.

Продължителният курс се характеризира с образуване на тофи, вторични усложнения на бъбреците и ставен синдром. В повечето случаи, ако не са изминали повече от 5 години от началото на развитието, по време на периода на ремисия всички симптоми изчезват. В бъдеще се засягат долните крайници, понякога дори гръбначният стълб. Рядко се засягат тазобедрените стави. В същото време се възпаляват сухожилията (по-често бурсата на олекранона).

Локализацията на засегнатите стави зависи изцяло от хода на заболяването.

Засяга се първата метатарзофалангеална става, след това други малки стави на краката, след това ръцете, лактите и коленете. В бъдеще се появяват признаци на вторичен остеоартрит, което допринася за повишена деформация на ставата.

След 6 години от началото на заболяването под кожата се образуват възли с различни размери. Те могат да бъдат разположени поотделно или да се слеят и локализират зад ушите, в областта на коленете и лактите, по краката и ръцете. По-рядко се образуват тофи по лицето.

Рентгенографията като диагностичен метод

Рентгеновата диагностика на ставите е показателна при хроничен ход на заболяването. Характерните признаци на подагра са стесняването на съединителната празнина поради разрушаването на хрущялната тъкан, образуването на "удари", ерозията на повърхностите в резултат на отварянето на тофите. Освен това изображението отразява удебеляването на тъканите около ставата.

Методът се използва по-често като диагностичен критерий не по-рано от 5 години от началото на заболяването. В други случаи е по-малко информативен.

Показания за изследване при подагра

Въз основа на клиничните симптоми лекарят може да предложи артрит или артроза. За потвърждаване на диагнозата подагра е необходима диференциална диагноза.

Лабораторията определя високото съдържание на урати в тялото, включително тези, открити в течността. Флуороскопията е особено ефективна на етапа на формирани тофи. В случай на атипичен ход на патологията се обръща внимание на характеристиките на хода на атаката (бързо прогресиране на симптомите и обратимост на ранен етап). За потвърждаване на диагнозата е достатъчно да се идентифицират два критерия.

Трябва да знаете, че е възможен скок на уратите като страничен ефект от приема на салицилати при лечение на артрит. При липса на тофи се извършва пункция на синовиалната течност или тъканна биопсия за микроскопско потвърждаване на подагра.

Показания за изследване:

• няколко пристъпа на артрит;
• бързо развитие на клиничната картина;
• подуване и зачервяване на ставата на фона на обостряне;
• "кост" на кръстовището на фалангата и метатарзуса на палеца;
• едностранен характер на оплакванията;
• хиперурикемия;
• асиметричен характер на деформацията на ставите на рентгеновата снимка.

Според статистиката при повече от 84% от пациентите с подагра в ставната течност се откриват тофи и натриеви соли.

рентгенова диагностика

Рентгеновите признаци на подагра се откриват чрез излагане на лъчи върху засегнатата област с проекция на филм или компютърен монитор. След разработване на картината лекарят може да изясни степента на разрушаване на костната тъкан.

В началния етап се открива оток на тъканите, възпаление на костната субстанция и разрушаване на костта. Както вътре, така и извън връзката, процесът на разрушаване и ерозия може да се извърши. Рентгеновите прояви са локализирани по ръба на ставите.

Симптом на "удар"

Проявите му са деформация на костта на палеца във фалангата с размер от 5 мм. Симптомът се открива в хроничния стадий на хода на заболяването. След известно време тофи се образуват не само в костната тъкан, но и във вътрешните органи. Тяхната повърхност може да се разязви с освобождаване на бяло вещество. "Удар" може да бъде открит с помощта на рентгенов апарат.

Рентгенови промени в ставите в различни стадии на подагра

За да избегнете получаването на фалшиви резултати, е необходимо да следвате препоръките на специалист директно по време на диагностиката. Не претоварвайте ставата с прекомерно физическо натоварване предния ден.

В зависимост от степента на развитие на патологията се променя не само клиничната картина, но и рентгенологичните признаци. Описание на етапите на подагра по снимки:

• I - на фона на уплътняване на меките тъкани се откриват големи кисти в костната тъкан;
• II - тофи са разположени в близост до ставата с малки ерозии; тъканите са по-плътни;
• II - варовик се отлага в тъканта; ерозионната повърхност е значително увеличена.

В зависимост от етапа на развитие промените на рентгеновата снимка се характеризират като умерени и значителни.

Други методи за диагностициране на заболяването

Интегриран подход при потвърждаване на подагра се изразява в назначаването на следните лабораторни и инструментални изследвания:

• общи и биохимични кръвни изследвания;
• пункции на периартикуларната течност;
• биопсии;
• изследване на урината.

По преценка на лекаря може да се предпише компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс.

Акцентът върху определени диагностични методи се извършва от ревматолог въз основа на симптомите на заболяването.

Прогноза за последствията от подагра

Тежестта на патологичния процес се определя от индивидуалните провокиращи фактори на пациента (метаболитни нарушения, генетично предразположение, тежки съпътстващи соматични заболявания).

Развитието на вторични усложнения на фона на дълъг ход на подагра, при липса на първоначални нарушения, може да бъде спряно в случай на навременно лечение. Важно значение се отдава на спазването на препоръчания начин на живот и корекция на храненето. Иначе много зависи от общото здравословно състояние на пациента.

Заключение

Задачата на рентгеновото изследване е да идентифицира точните огнища на възпалителния процес. Помага да се определи на късен етап от развитието на подаграта колко е деформирана ставата. В началото на заболяването, с помощта на рентгенологични признаци на подагра, се извършва диференциална диагноза с други възпалителни процеси. Диагнозата се поставя след цялостен преглед и въз основа на оплакванията на пациента.

Подаграта е системно заболяване, свързано с нарушен пуринов метаболизъм, което се проявява чрез отлагане на соли в организма. Засяга по-често мъжете, отколкото жените и се среща при 1% от населението на света. При диагностицирането на заболяването много важна роля играят лабораторните изследвания и рентгеновите процедури на засегнатите области.

Признаци на заболяването

Подагрозният артрит е труден за диагностициране в ранните стадии на заболяването и симптомите му често са подобни на тези на други заболявания. Началният етап е асимптоматичен, рентгеновите изследвания ще бъдат неинформативни. При поява на болка в ставите се предписва серия от изследвания. За определяне на подагра се използват следните изследвания:

• общ анализ на урината;
• изследване на концентрацията на пикочна киселина;
• общо и биохимично изследване на кръвта;
• пункция на възпалената става;
• изследване на съдържанието на тофи;
• Ултразвук на ставите;
• КТ, ЯМР и сцинтиграфия със замъглена клинична картина.

Рентгеново изследване на подагра

Диагностичният метод се състои в абсорбиране на лъчи от засегнатата област и последващо прожектиране върху филми или компютърен монитор. Освен това лекарят обработва информацията и дава препоръки. За да се изясни степента на разрушаване на скелета при подагрозен артрит, се предписват рентгенови лъчи на засегнатите стави. Такъв рентгенов феномен като симптом на "удар", който е характерен за късните стадии на заболяването, е много добре известен. Това е костен дефект с големина 5 mm, който най-често се локализира в първата метатарзофалангеална става.

Ранните рентгенови снимки на подагра могат да покажат преходна остеопороза.

Рентгенови признаци на подагра

Проява на началните етапи на подагра може да бъде дифузно уплътняване на меките тъкани (подуване). Понякога откриват възпалителен процес на костното вещество - преходен артрит. По време на заболяването често се случва разрушаване на костта на пациента. Ерозия и разрушаване могат да възникнат вътре и извън ставата. Рентгеновите прояви първо се появяват по ръба на костите под формата на черупка или черупка. Има няколко рентгенови признака, които са представени в таблицата:

Според статистиката рентгенологичните промени в ставите, характерни за I-II етап на подагра, се появяват в рамките на 9 години. Необратимите разрушения се образуват след 10-15 години. При адекватна терапия и намаляване на инфилтрацията на ставите на пациента с урати, "удари" и други признаци на разрушаване на костите на рентгеновата снимка могат значително да намалят или дори напълно да изчезнат. С навременното разпознаване на подагра е възможно да се избегне превръщането на заболяването в хронично. За да се изключат усложненията, пациентите се съветват да се консултират с ревматолог и уролог.

6879 0

Рентгенологични прояви на подаграза първи път описан от G. Huber през 1896 г. По-късно бяха проведени много изследвания, които показаха, че в ранен стадий на заболяването няма характерни промени. След това рентгенографиите показват признаци на разрушаване на костите и хрущялите поради отлагането на кристали натриев урат в субхондралната кост.

Рентгенова снимка на подагрозен артрит на краката

Рентгенова снимка на подагрозен артрит на десния крак

• I - големи кисти в субхондралната кост и в по-дълбоките слоеве. Понякога втвърдяване на меките тъкани;
• II - големи кисти в близост до ставата и малки ерозии по ставните повърхности, постоянно уплътняване на периартикуларните меки тъкани, понякога с калцификации;
• III - голяма ерозия, но по-малко от 1/3 от ставната повърхност, остеолиза на епифизата, значително уплътняване на меките тъкани с отлагане на вар.

По-нова е класификацията, предложена от M. Cohen, V. Emmerson (1994), според която основните рентгенологични признаци при подагра са:

• в меките тъкани - уплътнения;
• ексцентрично потъмняване поради тофи;
• кости (стави) - ставната повърхност е ясно представена;
• отсъства юкста-артикуларна остеопороза;
• ерозия (удар, маргинална склероза).

Така представените класификации са значително различни и налагат обединяването на редица рентгенологични признаци при подагра.

Инструментални и лабораторни изследвания.

При клиничен кръвен тест по време на остри пристъпи на подагра пациентите разкриват левкоцитоза с неутрофилно изместване вляво и повишаване на ESR.

В кръвния серум се определя повишено съдържание на пикочна киселина: при мъжете - повече от 7 mg% (0,42 mmol / l), при жените - 6 mg% (0,36 mmol / l). Изследването на отделянето на пикочна киселина трябва да се направи след 3-дневна диета без пурин (месо, бульони, риба, птици, бобови растения, чай, кафе, какао, алкохол, бира). Определят се обемът на дневната урина, pH, концентрацията на пикочна киселина и креатинин в урината и кръвния серум. Обикновено на ден се отделят 300-600 mg (1,8-3,6 mmol / l) пикочна киселина.

В съдържанието на тофите се откриват кристали на пикочна киселина. Трябва да се има предвид, че по време на хистологичното изследване на тъканите на тофи те не трябва да се фиксират с формалин, за да се избегне разтварянето на уратни кристали.

Характерни са вътрекостните рацемозни образувания с различни размери, причинени от тофи. Хроничният подагрозен артрит може да бъде придружен от разрушаване на хрущяла (стесняване на ставната цепка) и развитие на маргинални костни ерозии. Характерен признак - "симптом на удар" - маргинални костни или рацемозни образувания с правилна форма с ясни, понякога склеротични контури, с течение на времето се образува изразена деструкция не само в субхондралната кост, но и в епифизата и дори в диафизата, образувайки вътреставна остеолиза. Рентгенологично най-изразената патология се наблюдава в ставите на краката (предимно в ставите на палеца). Рядко могат да възникнат рентгенологични промени в рамото, тазобедрената става, сакроилиачните стави и гръбначния стълб. Костните промени при подагра рядко намаляват със специфична терапия.

Изследване на синовиалната течност.

Съвременната литература за състава на синовиалната течност при пациенти с подагра показва важността на нейното изследване за диагностиката на ставните заболявания. Според много изследователи откриването на уратни кристали в синовиалната течност и особено в левкоцитите е специфично за подаграта. Диагностичната стойност е откриването на игловидни уратни кристали, разположени вътреклетъчно и двойно пречупваща светлина при изследване с поляризационен микроскоп. Праговата концентрация на уратни кристали в синовиалната течност, която все още е налична за идентифициране, е около 10 µg/ml.

Чувствителността на този тест варира от 85-97%.

Друг важен показател за синовиалната течност за остър пристъп на подагра е нейният клетъчен състав, главно броят на левкоцитите, който достига следните стойности: от 10. 10 9 до 60 10 9 /l, с преобладаване на неутрофили.

Болести на ставите
В И. Мазуров

Определение. подагра- заболяване с хетерогенен произход, характеризиращо се с отлагане на уратни кристали в различни тъкани под формата на натриев моноурат или пикочна киселина (Bunchuk N.V., 1997).

Историческа информация

Терминът подагра идва от латинското "gutta” (капка) и отразява идеята, че болестта е резултат от злонамерено вливане на гладно (капка по капка). Известно е и друго име за подагра - „болест на кралете“.

В историята на изследването на подаграта могат да се разграничат следните етапи (М. кохер, Б . Емерсън, 1994):

5 век пр.н.е - описание на подаграта от Хипократ ("Подаграта не е плешив и не е евнух");

3 век от н.е - Гален : описва тофи;

1679 - Ван Льовенхук идентифицира кристали в тофи;

1798 - Уоластън: разкрива наличието на пикочна киселина в тофите;

1814 - показва ефективността на колхицин при подагра;

1913 - Фолин, Денис предлагат биохимично определяне на концентрацията на урат в кръвния серум

1936 - Отбелязана е профилактичната ефикасност на колхицин;

1963 Rundles доказа ефективността на алопуринол за предотвратяване на пристъпи на подагра;

1967 - Кели разкри етиопатогенетичендефицитна стойност хипоксантилгуанин фосфорибозилтрансфераза (GKGFT) за развитието на подагра.

Разпространение

Подаграта засяга предимно мъжете над 40 години. Жените боледуват от подагра около 20 пъти по-рядко, но след 50 години това съотношение леко намалява. По-рядкото развитие на подагра при жените се дължи на по-голямото отделяне на урати с урината поради ефекта на естрогените.

Според епидемиологично проучване, проведено през 80-те години в СССР, честотата на подагра сред жителите на възраст над 15 години е 0,1%, което е по-високо, отколкото в Япония (0,05%), но по-ниско, отколкото в повечето европейски страни и САЩ (0,5). -3,5%). В някои етнически групи жители на Полинезия, Филипините и Нова Зеландия честотата на подаграта достига 10%. Проучване на динамиката на заболеваемостта в Съединените щати показва увеличение на честотата на подаграта - от 1967 до 1992 г. 7 пъти. Тенденция към нарастване на заболеваемостта се наблюдава и в други развити страни.

Етиология

Определящият фактор за развитието на подагра са различни по произход нарушения на метаболизма на пикочната киселина(синтез и/или екскреция), което води до трайно повишаване на нивото му в кръвта - хиперурикемия . Разпределете първичени вториподагра (и хиперурикемия). Вторичната подагра се разпознава, когато е един от синдромите на друго заболяване, при което по една или друга причина (вродена или придобита) възникват нарушения в метаболизма на пикочната киселина. Например, вторична подагра поради повишено образуване на пикочна киселина се развива при остра и хронична левкемия, мултиплен миелом, лимфом, карцином на бъбреците и други злокачествени тумори, хиперпаратироидизъм, псориазис, хемоглобинопатии, болест на фон Вилебранд и някои други заболявания. Хроничната бъбречна недостатъчност е най-честата причина за вторична подагра поради бавното отделяне на пикочна киселина от бъбреците. Развитието на вторична подагра е възможно и при саркоидоза, хипотиреоидизъм, салицилати, циклоспорин и някои други лекарства.

При първичната подагра не се откриват заболявания, които биха могли да я причинят. Сред пациентите с първична подагра тези, които имат повишен синтез на урат, са само 10%. Специфични ензимни дефекти се откриват при тези пациенти само в изолирани случаи. При по-голямата част от пациентите с първична подагра причината за заболяването е нарушение на отделянето на пикочна киселина от бъбреците. При тези пациенти могат да се наблюдават както изолирани дефекти в различните фази на отделяне на пикочна киселина (намалена секреция, повишена реабсорбция), така и комбинирани нарушения.

Устойчивата продължителна хиперурикемия е задължително и основно условие за развитие на подагра. При тези, които развиват първична подагра, хиперурикемията достига максималната си тежест до 25-годишна възраст, докато средната възраст на пациентите с подагра е приблизително 47 години. Честотата на подаграта при лица с хиперурикемия е средно 2,7-12% и зависи от нивото на хиперурикемия. Развитието на първична подагра изисква комбинация от хиперурикемия с такива придобити фактори в живота на зряла възраст като консумацията на големи количества храни, богати на пурини, алкохол, наднормено тегло, които увеличават вече съществуващите нарушения на пикочната киселина. Има известен афоризъм: „Партньорите на хиперурикемията са приятели на изобилието“.

Алкохолът е един от важните фактори, допринасящи за развитието на хиперурикемия. Механизъм хиперурикемиченефектите на алкохола вероятно са свързани с повишаване на съдържанието на млечна киселина, което затруднява бъбреците да отделят урати (Дж. Камерън и др ., 1981). В допълнение, алкохолът допринася за образуването на урати, увеличавайки скоростта на разграждане на АТФ. Бирата съдържа значително количество гуанозин-пуриноснова, която се превръща в допълнителен товар (Р. Янсън, 1999).

Широко разпространено е мнението, че има пряка връзка между високото ниво на пикочна киселина в кръвта и интелигентността на човека, за специалната предразположеност към развитието на подагра при мъже, които са постигнали успех в живота и имат лидерски качества (Дж. Wyngaarden, У Кели , 1976). Например Исак Нютон, Микеланджело, Бенджамин Франклин, Чарлз Дарвин са страдали от подагра.

Източникът на пикочна киселина са пуриновите бази (аденин и гуанин) - компоненти на нуклеинови киселини (както ендогенни, така и в много по-малка степен, доставяни с храна), както и пуринови нуклеозиди, от които се образува АТФ, и подобни съединения. Метаболизмът на пуриновите бази се регулира от няколко ензима. Понастоящем е доказано наличието на два ензимни дефекта, които са придружени от рязко увеличаване на синтеза на пикочна киселина и развитие на подагра още в детска възраст: дефицит хипоксантин-гуанин фосфорибозилтрансфераза (HCGFT) и повишена активност на 5-фосфорибозил-1-синтетаза. Тези ензими се контролират от гени, свързани с X хромозомата, така че мъжете са по-склонни да се разболеят.

Добре известно е, че подаграта често се наследява: случаи на това заболяване при роднини се срещат, според различни източници, при 6-81% от пациентите, а хиперурикемия се открива при 25-27% от роднините на пациенти с първична подагра. В Япония е описано семейство от шест поколения с подагрозен артрит и прогресивна нефропатия (М. Йокота и др., 1991).

Информация за промяна в основния комплекс хистосъвместимостмного малко при пациенти с подагра. Слаба връзка на подагра с HLA B 14 (B. Касийи др., 1994).

Патогенеза

Ако съдържанието на пикочна киселина в кръвта или тъканната течност е повече от 0,42 mmol / l (при температура 37 0 C), съществува опасност от кристализация на урати. Остава неясно защо някои хора с по-висока уремия не развиват нито подагрозен артрит, нито тофи. При понижаване на температурата се улеснява кристализацията на пикочната киселина, което обяснява преобладаващото отлагане на уратни кристали в аваскуларните тъкани (ставен хрущял и хрущял на ушите), при относително бедни кръвоснабдениструктури (сухожилия, връзки) или относително слабо кръвоснабденианатомични области (по-специално в краката). Любимото начало на подаграта е от метатарзофалангеалните стави на големите пръсти, вероятно поради факта, че именно в тях по-рано и най-често настъпват дегенеративно-дистрофични промени в хрущяла, което предразполага към отлагане на урати.

Пристъпът на подагра се свързва с образуването на кристали на натриев урат (М. Коен и др ., 1994). Кристалите са „покрити“ с протеинова обвивка, в резултат на което имат способността да инициират възпалителенреакции.ИгЖ , адсорбиран върху кристали, реагира сФК-рецептори на възпалителни клетки, активирайки ги и аполипопротеин В, също включен в протеиновата обвивка на уратите, инхибира фагоцитозата и клетъчния имунен отговор. По този начин уратите стимулират производството на хемотаксисни фактори, цитокини (интерлевкини 1,6,8 и фактор на туморна некроза), простагландини, левкотриени и кислородни радикали от неутрофили, моноцити и синовиални клетки. Цитокините предизвикват приток на неутрофили в ставната кухина, освен това се активира системата на комплемента и освобождаването на лизозомни ензими от неутрофилите.

Самият факт на появата на уратни кристали в ставната кухина очевидно не е достатъчен за появата на артрит, тъй като уратните кристали често се откриват в синовиалната течност по време на междупристъпния период на подагра (в около 52-58% - в коляното и първите метатарзофалангеални стави).

самопреминаванеестеството на възпалението в ставата при подагра се определя от способността на фагоцитите да усвояват кристали и освобождаването на редица противовъзпалителнофактори, по-специално тромбоцитирастежен фактор - бета. Преобладаващото развитие на артрит при подагра през нощта се обяснява с факта, че тъканната хидратация намалява в покой и се наблюдава повишаване на концентрацията на пикочна киселина в ставната течност.

Литиаза на пикочната киселина приблизително 40% от пациентите с подагра предхождат ставни прояви. Хиперурикемията играе важна патогенетична роля в развитието на уролитиазата, но играе още по-голяма роля хиперурикозурия . При освобождаване на по-малко от 700 mg пикочна киселина на ден, уролитиаза се наблюдава при 21% от пациентите, а при освобождаване на 1100 mg / ден или повече - при 50% от пациентите (Т.-Ф. Джу, А . b. Гутман, 1987). Други предразполагащи фактори включват нарушена разтворимост на пикочната киселина поради кисела урина. Образуването на камъни се улеснява и от стаза на урина (вродени аномалии на пикочните пътища, хипертрофия на простатата и др.) И нейната инфекция.

Може да се представи бъбречно увреждане при подагра уратни нефропатия, за които е характерно отлагането на кристали мононатриев урат в интерстициалната тъкан. Основно значение в неговия произход има хроничната хиперурикемия. Отлагането на микротофи в интерстициума предразполага към артериална хипертония. Друг вид увреждане на бъбреците се характеризира с образуването и отлагането на кристали на пикочната киселина в събирателните канали, чашките, легенчето или уретера. Тъй като и двата вида бъбречно увреждане при подагра често се откриват при един пациент, това разделение е условно.

Патологична картина

По време на остър подагрозен артрит, уратни кристали се откриват в повърхностния слой на синовиалната мембрана. Синовитът е неспецифичен. Хистопатологичните промени включват фибринови отлагания, пролиферация на синовиални клетки и изразена неутрофилна левкоцитна инфилтрация. Дори в ранните етапи може да се види инфилтрация от лимфоцити и плазмени клетки. Тофи в синовиалната мембрана обикновено се наблюдават при пациенти с повтарящи се пристъпи на подагра. В тофите има голямо натрупване на уратни кристали, заобиколени от грануломатозентъкан, съдържаща гигантски многоядрени клетки. В някои случаи с течение на времето тофи могат калцифицирати дори вкостеняват. Увреждането на ставите при хронична подагра се характеризира със значително разрушаване на хрущяла и често субхондралната кост, промени в сухожилията, връзките и синовиалните торби.

Клинична картина

Прието е началото на подаграта да се брои от първата атака на артрит, въпреки че преди това, средно 10 години по-рано, 10-40% от пациентите развиват една или повече бъбречни колики, причинени от уратна литиаза.

Има класическо описание на типичен пристъп на подагра: „Жертвата си ляга и заспива в добро здраве. Около два през нощта се събужда с болки в палеца на крака, по-рядко в петата или глезена. Тази болка е подобна на тази, която възниква при изкълчване на ставата, друга част от пациентите сравняват болката с усещане за изливане на ставата със студена вода. Това е последвано от студ и усещане за треперене с ниска температура. Болката, която в началото е лека, постепенно става интензивна. След известно време се включват върховете на атаката, костите, връзките на метатарзуса и тарзуса. Сега - това е невероятно напрежение на връзките и усещането, че последните са разкъсани на парчета - това вече е разяждаща болка. Така че един изискан и весел човек, поразен от болест, заспива от краката си. Не може да облече тежки нощни дрехи, не може да се разхожда из стаята, всичко му лази по нервите.

Нощта преминава в мъки, без сън, пациентът постоянно сменя позицията си, което води до постоянна болка в ставите и влошаване на пристъпа. От този момент нататък всички усилия, насочени към облекчаване на болката чрез промяна на позицията на багажника или крайниците, остават напразни ”( Дж. Уингаартен et al.,1976).

При подагра се разграничава остър и хроничен артрит.

Остър артрит. За първата "атака" на подагра при мъжете е типичен моноартрит и преобладаващо увреждане на ставите на стъпалото. Остър артрит на ставите на големия пръст през целия период на заболяването се наблюдава при почти всички пациенти, но по време на първата атака на подагра се наблюдава само при 50%. По-малко характерно за подагра е възпалението на ставите на лакътя и китката. Олиго- или полиартритът в началото на подаграта при мъжете не е типичен, но е типичен за жените. Друга особеност на подаграта при жените е по-честото засягане на ставите на ръцете. И при мъжете, и при жените първите засегнати от подагра са тези стави, които преди това са били променени по някаква причина. Известно е например засягането на дисталните интерфалангеални стави на костите, променени поради остеоартрит.

В класическите случаи внезапно, често през нощта или рано сутринта, се развива остра болка в една става, обикновено в долния крайник. Болката бързо, в рамките на няколко часа, се увеличава до непоносимост, появява се изразен оток на засегнатата става, обикновено придружен от зачервяване на кожата над нея. Движението във възпалената става става почти невъзможно, както и опората на засегнатия крайник. Болката е значителна дори без движение, често нейното усилване се причинява дори от леко докосване на ставата с одеяло. Болката, подуването на ставата и хиперемията на кожата над нея могат да бъдат толкова изразени, че да приличат на флегмон. По време на атака на подагра често се отбелязва умерена треска, левкоцитоза и повишаване на ESR.

Характерна особеност на подагрозния артрит е спонтанната (без лечение) пълна регресия на симптомите за няколко часа или по-често за няколко дни.

Протичането на нелекуваната подагра е много различно. Най-характерно е постоянното нарастване на "пристъпите" на артрита, тенденция към по-протрахирания им характер. В редки случаи има клинично протичане на подагра с почти пълна липса на светли интервали между пристъпите на артрит и бързото развитие на тофи.

Развитието на остър подагрозен артрит се улеснява от всякакви резки промени в съдържанието на пикочна киселина в кръвта, както нагоре, така и надолу, а последното, може би дори в по-голяма степен. Острият подагрозен артрит може да бъде предизвикан от травма, упражнения, емоционален стрес, внезапни промени в диетата (както преяждане, така и на гладно), пиене на алкохол, кървене, инфекции, миокарден инфаркт, операция (обикновено след 3-4 дни), някои лекарства (диуретик, главно тиазид, витамин B 12, алопуринол, химиотерапевтични противоракови лекарства, интравенозен хепарин, циклоспорин, прилагане на протеинови лекарства), както и лъчева терапия.

Разпределете нетипичен форми на подагра(V.A. Nasonova, M.G. Astapenko, 1989): ревматоидноподобни, псевдофлегмонозни, полиартритни(мигрираща), подостра форма, астенична, периартритниформа с локализация на процеса в сухожилията и бурсите (най-често в калценалното сухожилие) при непокътнати стави.

Хронична подагра. Характеризира се с развитието на определени постоянни прояви на заболяването: тофи(значителни натрупвания на уратни кристали) с различна локализация, хроничен артрит, увреждане на бъбреците или уролитиаза. От първата "атака" на заболяването до развитието на хронична подагра минават средно 11,6 години (от 3 до 42 години). Скоростта на прогресиране на заболяването зависи от тежестта на хиперурикемията и бъбречното увреждане.

Най-честата локализация е подкожно или интрадермално, видима при директен преглед тофи- в областта на пръстите на ръцете и краката, коленните стави, издатините на лакътната повърхност на предмишниците, както и синовиалните торби (особено лактите), сухожилията и ушите. Тофи често се концентрират около трайно променени стави. Понякога кожата над тофуса може да се разязви, докато съдържанието им се отделя спонтанно, което има пастообразна консистенция и бял цвят. Трябва да се отбележи, че вътрекостните тофи, открити само на рентгенови снимки, често могат да се развият по-рано от подкожните. Известни са клинични описания на тофусни лезии на гръбначния стълб, компресия на гръбначния мозък, промени в миокарда, сърдечните клапи, проводната система, различни структури на окото и ларинкса. В много редки случаи тофи се определят преди развитието на подагрозен артрит.

Увреждане на ставите . Хроничният артрит и подагра могат да засегнат различен брой стави. Често се засягат малките стави на ръцете и краката. Ставният синдром може да включва деструктивни признаци, деформация и скованостставите. Инфилтрацията на ставните тъкани с урати е придружена от възпалителна реакция на тъканите около ставата.

Рентгеновото изследване помага да се оценят в детайли промените в ставите. Подаграта се характеризира с вътрекостни кистозни образувания с различна големина, причинени от тофи. Хроничният подагрозен артрит може да бъде придружен от разрушаване на хрущяла (стесняване на ставната междина) и развитие на маргинални костни ерозии. С течение на времето се отбелязва не само изразено разрушаване субхондраленчаст от костта, но също и цялата епифиза и дори част от диафизата (вътреставна остеолиза). В същото време се наблюдава значително разширяване на "корозиралите" ставни участъци на костите и заточване на техните ръбове. Така нареченият симптом на "удар" е маргинална костна ерозия или кистозни образувания с правилна форма с ясни, понякога склерозиранконтури - наблюдава се при подагра рядко и неспецифично. Костната анкилоза при подагра е изключително рядка. Рентгеновите промени са най-изразени в ставите на краката (предимно в ставите на палците) и ръцете. По-рядка локализация на рентгенологичните промени при подагра са раменните, тазобедрените, сакроилиачните стави и гръбначния стълб. Костните промени при подагра рядко се подобряват със специфична терапия. Тофи, разположени в меките тъкани, също могат да бъдат открити с рентгенова снимка, особено ако са калцифицирани.

Основен рентгенови признаци на подаграобобщени в таблица 1.

Маса 1.

Рентгенови признаци на подагра
( М. Коен и Б. Емерсън , 1994)

Бъбречно увреждане. Фактори, благоприятстващи развитието на нефропатия при подагра са урикозурията над 700 mg/ден. диуреза и намаляване Ph урина (X. Kappen, 1990). Масивното "изхвърляне" на пикочна "киселина" може да доведе до увреждане на тубулния апарат на бъбреците и вторично - на интерстициума на бъбреците. По-късно с развитието може да настъпи увреждане на гломерулите имунокомплекснефрит. Подаграта се характеризира с преобладаване на нарушения на тубулните функции (особено нарушение на концентрационната функция) над намаляване на гломерулната. Най-честият признак на бъбречна дисфункция при подагра е леката протеинурия, която се среща при 20-40% от пациентите с подагра и може да бъде интермитентна. Колкото по-изразена е клиниката на ставната подагра, толкова по-значително е увреждането на бъбреците. При тофусна подагра се наблюдава протеинурия, леки нарушения на концентрационната функция и намаляване на гломерулната филтрация. С течение на времето промените в бъбреците постепенно се увеличават. Сред клиничните прояви на подагра именно нефропатията най-често определя прогнозата на заболяването. Приблизително 10% от пациентите с подагра умират от бъбречна недостатъчност. С развитието на тежка бъбречна недостатъчност има тенденция към рядко развитие на остър артрит. Хемодиализата също води до намаляване на ставните "атаки".

Според Shukurova S.M. (1997), ехолокацията на бъбреците разкрива промени в 75,4% от случаите. Камъните са определени с най-голяма честота (при 1/3 нефролитиазата е двустранна). В 23% от случаите едновременно се откриват промени в пиелокалцеалните сегменти и камъни, което в комбинация с левкоцитурия дава възможност да се обсъди диагнозата на съпътстващ пиелонефрит. Бъбречни кисти са определени само при 13% от пациентите.

Придружаващи заболявания. Честите заболявания, свързани с подагра, включват затлъстяване, артериална хипертония, хиперлипидемия, нарушен глюкозен толеранс (метаболитен синдром) и коронарна болест на сърцето.

Според епидемиологични проучвания приблизително 78% от пациентите с подагра са с над 10% наднормено тегло, а 57% са с над 30% (Брохнер-К. Мортеус, 1984). Намален глюкозен толеранс се установява при 7-74% от пациентите с подагра, въпреки че захарният диабет се развива рядко.

Хипертриглицеридемиянаблюдавана при 50-75% от пациентите с подагра и хиперурикемия при 82% от пациентите с хипертриглицеридемия. Особено често този тип хиперлипидемия при подагра се наблюдава при пациенти, които злоупотребяват с алкохол. Въпреки че редица пациенти с подагра също имат хиперхолестеролемия, няколко проучвания не показват връзка между урикемията и нивата на холестерола.

Артериалната хипертония се наблюдава при ¼-½ от пациентите с подагра. Това може да се дължи на намален бъбречен кръвоток. Затлъстяването може да бъде важна връзка между артериалната хипертония и хиперурикемията. От своя страна, хиперурикемия се открива при 22-38% от пациентите с артериална хипертония. Предполага се, че повишаването на нивото на пикочната киселина в кръвта може да е индикатор за увреждане на съдовете на бъбреците (или бъбречните тубули) при артериална хипертония.

Отбелязва се, че младите пациенти с коронарна болест на сърцето често имат хиперурикемия. Повече от половината от причините за смърт при пациенти с подагра са сърдечно-съдови заболявания.

Диагностика. Най-често срещаните критерии за диагностика на подагра, приети на международния симпозиум в Рим (1961 г.):

Хиперурикемия- пикочна киселина в кръвта над 0,42 mlmol/l при мъжете и над 0,36 mlmol/l при жените

Наличие на подагрозни възли (тофи)

Откриване на уратни кристали в синовиалната течност или тъкани

Анамнеза за остър артрит, придружен от силна болка, която започва внезапно и отшумява за 1-2 дни

/ Диагнозата подагра се счита за надеждна, ако всякакви два знака

По-късно S. Wallace et al. (1974), също предлага да се вземат предвид особеностите на хода на подагрозен артрит - едностранна лезияаз метатарзофалангеална става, придружена от зачервяване и болка, максимално развитие на симптомите на първия ден, асиметрични промени в ставите на рентгенови лъчи, липса на флора при засяване на ставната течност.

При остра атака на подагра обикновено се отбелязва повишаване на нивото на пикочната киселина в кръвта, но нормалната стойност на този показател не е изключение. Най-голяма стойност при диагностицирането на подагра е поляризационната микроскопия на синовиалната течност и други тъкани (например тофи), при които е възможно да се открият характерни уратни кристали, които имат игловидна форма и най-важното, особена отличителна светлина- оптични свойства - отрицателно двойно пречупване и редица други. Основната диагностична стойност е откриването на вътреклетъчни кристали, а извънклетъчното им местоположение може да бъде придружено от асимптоматична хиперурикемия (5%) или хронична бъбречна недостатъчност (приблизително 20%). Чувствителността на това изследване е 69%, специфичността е около 97% (° С. Гордън и др ., 1989). Праговата концентрация на уратни кристали в синовиалната течност, която все още е налична за идентифициране, е около 10 µg/ml. Има случаи на остър артрит при подагра, когато се използва поляризираща микроскопия, уратните кристали не се откриват поради малкия им размер, но се откриват чрез електронна микроскопия. Възможни са грешки при наличие на други кристали в синовиалната течност, по-специално липидни. Особено лесно е да се идентифицират уратни кристали в повърхностно разположени тофи с помощта на поляризираща микроскопия.

Важно е да се определи дневната екскреция на пикочна киселина в урината. Обикновено след 3-дневно ограничаване на пурините в диетата се екскретират 300-600 mg (1,8-3,6 ml mol) урати, а при нормално хранене - 600-900 mg. Препоръчително е това изследване да се проведе преди диета и 7 дни след нея (изключени са месо, месни супи и сосове, птици, риба, бобови растения, овесени ядки, чай, кафе, какао, алкохол). Първоначално и в динамика едновременно определяне на обема на урината, Ph нивата на урината, пикочната киселина и креатинина в кръвта. Установено е, че при увеличаване на дневната екскреция на урат в урината над 1100 mg рискът от увреждане на бъбреците е 50%.

Терапевтичният ефект на колхицин е от особено значение при диагностицирането на остър подагрозен артрит. Трябва обаче да се има предвид, че не винаги се наблюдава поразителен ефект при подагра и, обратно, при пирофосфатна артропатия и калциращитендинит колхицин може да бъде много ефективен.

Лечение

Лечението на подаграта включва диференцирана тактика в зависимост от стадия на заболяването - остър пристъп или междупристъпен период, тофусна форма.

Разпределете основни целипри лечение на подаграПанроцки J., 1996):

Прекратете острия пристъп възможно най-скоро;

- Предотвратете рецидив.

Предотвратява или намалява проявите на хронична подагра, предимно образуването на камъни в бъбреците и тофи.

При редица пациенти с подагра с относително ниска хиперурикемия и рядко рецидивиращ артрит, мерки като диетични ограничения, загуба на тегло, отказ от пиене на бира и силни алкохолни напитки могат да доведат до значителен терапевтичен ефект и трябва да се опитат преди предписване на лекарства, но дори и много строги диета с ниско съдържание на пурин може да намали урикемията с не повече от 0,06 mlmol / l, а дневната урикозурия - с не повече от 200-400 mg, което очевидно не е достатъчно при повечето пациенти. Диетичните препоръки включват изключване на бульони и сосове, ограничаване на месни и рибни продукти, бобови растения, силно кафе и чай, алкохол. Количеството протеини е намалено до 1 g / kg, мазнините - под 1 g / kg, необходимостта от калории се задоволява главно от въглехидрати. Полезно е леко увеличаване на количеството течност, което пиете (до 2-3 литра на ден), редовни посещения на баня или сауна, което допринася за извънбъбречната екскреция на пикочната киселина. Също така е важно да се контролира поддържането на нормално телесно тегло и кръвно налягане, глюкоза и кръвни липиди. Важно място в лечението на подаграта заема обучението на пациента, чиято цел е да разбере ролята на различни фактори, които влияят положително и отрицателно върху неговото заболяване.

Преди да изберете терапия, всеки пациент с подагра трябва да бъде надлежно прегледан. Необходимо е да се анализира степента и персистирането на хиперурикемия и дневна урикозурия, бъбречната функция и състоянието на пикочните пътища, да се определи стадият на заболяването и съпътстващите заболявания.

Лечение на асимптоматична хиперурикемия . За да се реши въпросът за тактиката на лечение, резултатите от определянето на дневната екскреция на пикочна киселина в урината са от първостепенно значение. Когато един упорит хиперурикозурияповече от 900 mg на ден, което не се елиминира чрез диета с ниско съдържание на пурин, трябва да се обмисли въпросът за постоянната употреба на алопуринол. Ако дневната екскреция на пикочна киселина в урината не е повишена, тогава противоподагрозенлекарства не са показани и диета с ниско съдържание на пурин, загуба на тегло и други превантивни мерки са от първостепенно значение при лечението.

Лечение на остър подагрозен артрит обикновено се прилага с колхицин или нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Смята се, че колхицинът е в състояние да премахне симптомите на остър подагрозен артрит при около 80% от пациентите в рамките на 48 часа след началото на терапията. В случай на употреба на лекарството през първите няколко часа след началото на атаката, ефективността се увеличава до 90%. Лекарят, който предписва колхицин, трябва да е наясно със съпътстващите заболявания на пациента. Колхицин (Colchicum - Dispert,Солвей Фармацевтика) се прилага перорално, в начална доза от 0,5 mg (в съответствие с препоръките на други автори - 1 mg). След това на всеки час се предписват допълнително 0,5 mg от лекарството (или 1 mg от лекарството на всеки 2 часа) до пълното облекчаване на артрита или до появата на диария (повръщане), но не по-малко от 6-8 mg на ден. Дозата на лекарството трябва да се намали с намаляване на креатининовия клирънс под 50-60 ml / min. При повечето пациенти ефектът се забелязва вече от 0,5 mg колхицин и става отчетлив след 12 часа лечение. За повече от един ден колхицинът обикновено не се използва за лечение на пристъп на подагра. Възможно е паралелна употреба при остър подагрозен артрит на колхицин в малки дози (0,5 mg 2 пъти на ден) и НСПВС. Понякога, когато пероралният колхицин не може да се прилага, например след операция, лекарството се използва интравенозно.

Сред НСПВС се предпочитат лекарства с бързо начало на действие и най-активни в противовъзпалително отношение: диклофенак натрийи фенилбутазон, но не и ацетилсалицилова киселина. Диклофенак натрийпри първото назначаване се предписва перорално в доза от 50-100 mg или интрамускулно в доза от 75 mg. Фенилбутазон (бутадион) - в доза от 0,3 г. След това, ако е необходимо, на всеки 2-3 часа, НСПВС се повтарят: диклофенак натрийв доза от 25-50 mg до 200 и дори 400 mg на ден, а фенилбутазон - до 0,6 g в 3-4 приема. Поради честите нежелани реакции (оток, артериална хипертония, стомашно-чревни нарушения, хематологични нарушения) фенилбутазон почти не се използва. За облекчаване на остър подагрозен артрит може да се използва ибупрофен в доза от 2000-3200 mg / ден, като се има предвид добрата поносимост на лекарството. За всички НСПВС остава същият принцип като за колхицин - възможно най-ранно назначаване при достатъчно висока начална доза.

Остър пристъп на подагра може да бъде спрян чрез инжектиране във възпалената става глюкокортикостероиди, след предварително евакуиране на синовиалната течност, както и предписване на тези лекарства перорално (преднизолон 20-40 mg за 3-4 дни) или интрамускулно. Този метод на лечение трябва да се използва, ако колхицинът или НСПВС са неефективни или се понасят лошо.

Лечение противоподагрозенсредства (алопуринол, бенбромарон) се извършва само след облекчаване на подагрозен артрит, обикновено не по-рано от 3 седмици.

Лечение на често рецидивиращ подагрозен артрит. С отсъствие хиперурикозурия, признаци на увреждане на бъбреците и уролитиазаИма два възможни подхода за лечение.

Въпросът за започване на специфична терапия се решава положително със значителна тежест на урикемия (повече от 0,6 mlmol / l) и наличие на тофи. В тази ситуация е възможно да се използва както алопуринол, така и урикозуриченфинансови средства.

Дозата на алопуринол се избира индивидуално. Най-често се препоръчва лечението да започне с назначаването на 0,3-0,4 g от лекарството на ден, веднъж. Понякога е достатъчна по-малка доза. Ефективността на лечението се следи чрез многократно определяне на нивото на пикочната киселина в кръвта. Желаното ниво на този показател е по-малко от 0,36 mlmol / l (при мъжете), а идеалното ниво е в рамките на 0,24-0,3 mlmol / l. Трябва да се има предвид, че разтварянето на уратите в извънклетъчната течност и тъканите се извършва само ако урикемията е по-малка от 0,42 mlmol / l. Обикновено, под въздействието на алопуринол, нивото на пикочната киселина намалява след 24-48 часа и се нормализира, когато се избере адекватна доза след 4-14 дни. Изборът на поддържаща доза алопуринол се извършва така, че да се осигури не само стабилно нормално ниво на урикемия, но и да се предотврати повторна поява на артрит и увреждане на бъбреците. Резорбцията на подкожните тофи се наблюдава не по-рано от 6-12 месеца непрекъсната терапия с алопуринол.В тази ситуация изборът между алопуринол и урикозуриченлекарствата се прилагат емпирично.

пробенецидназначете начална доза от 0,25 g 2 пъти на ден. урикозуричниЕфектът на лекарството се развива след 30 минути. След 3-4 дни, при недостатъчно намаляване на урикемията, на всеки 1-2 седмици увеличете дозата на лекарството с 0,5 g. Недостатъкът на лекарството често се развива резистентност към лечението.

Лечение сулфинпиразонзапочнете с доза от 0,05 g, като я назначавате 2 пъти на ден. Първата доза от лекарството се препоръчва да се приеме възможно най-рано сутринта, а последната - възможно най-късно вечерта. След 3-4 дни, при липса на достатъчно понижение на нивото на пикочната киселина в кръвта, дневната доза сулфинпиразонпостепенно, всяка седмица, увеличавайте с 0,1 г. Но не повече от 0,8 г / ден, увеличавайки броя на дозите през деня до 3-4. Обикновено поддържащата доза на лекарството е 0,3-0,4 g / ден.

Бензбромарон (hipurik, dezurik, normurat) се сравнява благоприятно с други урикозуриченсредство за удължено действие, може да се прилага 1 път на ден. Обичайната доза е 0,08-0,1 g на ден, максималната е 0,6 g.

При лечение на подагра е възможно да се използва комбинация от алопуринол с урикозуриченозначава (обикновено сулфинпиразонили със бензобромарон, но не и с пробенецид), както и комбинация от отделни урикозуриченсредства помежду си. Въпреки това, значителна „полза“ от комбинираната терапия за подагра обикновено не се постига.

При първична подагра лекарствата обикновено се предписват за дневен прием през целия живот, тяхното отменяне или прекъсване на лечението води до бързо (в рамките на 1-3 седмици) повишаване на нивото на пикочната киселина в кръвта и възобновяване на клиничните прояви на заболяването. . В първите дни и седмици от лечението всяка против подагралекарства могат да провокират развитието на подагрозен артрит. Следователно, първо, допълнително се предписват или колхицин (1,5 mg на ден), или НСПВС в средни дневни дози. Докато приемате противовъзпалителни лекарства, количеството течност, което пиете, трябва да се увеличи до 3 литра на ден, така че дневното количество урина да бъде най-малко 2 литра. Важно е диурезата да е достатъчна през нощта.

Ако урикемията не достигне 0,6 mlmol / l, не хиперурикозурияи тофи , за продължителна употреба се предписва колхицин в доза от 0,5-1,5 mg / ден или НСПВС в средни дози, а също така се препоръчва диета с ниско съдържание на пурин. Предимството на тази неспецифична терапия е добрата поносимост на лекарствата. плацебо контролиранПроучването показва, че профилактичното приложение на колхицин в доза от 0,5 mg 2 пъти дневно предотвратява рецидивите на артрит при 74% от пациентите и намалява тежестта им при 20%. Колхицинът обикновено се понася добре, когато се приема дългосрочно в посочената доза.

При повишена екскреция на пикочна киселина в урината и/или при наличие на бъбречно увреждане поради уролитиаза предпочитание със сигурност се дава на алопуринол. урикозуричнисредствата са противопоказани. При избора на дозата на алопуринол при пациенти с намалена бъбречна функция условно се счита, че всеки 30 ml / min филтрирана урина съответства на дневна доза от лекарството, която е 0,1 g. Алопуринолът може да доведе до постепенно разтваряне на съществуващите урати камъни, намаляват тежестта на подагрозно увреждане на бъбреците и също така предотвратяват образуването както на пикочна киселина, така и на оксалатни камъни. През първите седмици от лечението с алопуринол при такива пациенти, особено със значителна тежест на бъбречно увреждане или уролитиаза, е показано назначаването на средства, които повишават разтворимостта на пикочната киселина в урината. По-често използват смес от цитратни соли (магурлит, уралит- U и т.н.), което се увеличава Ph -урина до алкални стойности, оптимум Ph е 6-7. Тези лекарства се приемат преди хранене, 3-4 пъти на ден, 2-3 часа преди максималната стойност. Ph урина. Дневната доза цитрати обикновено е от 6 до 18 г. Противопоказания са остра и хронична бъбречна недостатъчност и инфекция на пикочните пътища. Тези лекарства също намаляват насищането на урината с калциев оксалат, нуклеацията и растежа на кристалите на този състав. Дозата се избира индивидуално, под контрол Ph урина. Възможно е да се използва натриев бикарбонат за същата цел в доза от около 2 g на ден, докато се достигнат алкални стойности. Ph урина. Бързо и ефективно алкализиране на урината може да се постигне и с помощта на диуретичното лекарство ацетазоламид (диакарб и др.). Прилага се през устата в доза от 125-250 mg на всеки 6-8 часа. Поради доста рязкото и бързо напредващо нарастване Ph инхибиторите на карбоанхидразата в урината (ацетазоламид) обикновено се предписват на пациенти с тежка уролитиаза, когато е особено важно да се постигне алкализиране на урината през нощта, както и при остра бъбречна недостатъчност при пациенти с "подагрозен бъбрек". Ацетазоламид се използва краткосрочно, обикновено в рамките на 3-5 дни. Ако е необходимо, лекарството се повтаря след почивка от 2-3 дни.

Алопуриноле лекарството на избор при пациенти с вторична подагра, която се развива при хематологични заболявания или злокачествени тумори от всякаква локализация по време на активна цитотоксична или лъчева терапия, когато рискът от развитие на остра подагрозна нефропатия рязко се увеличава.

Лечение на "остър подагрозен бъбрек". Лечение на остра бъбречна недостатъчност поради блокада интрареналенизтичането на урина с уратни кристали се класифицира като критично и изисква незабавно интензивно лечение. Пациентът трябва спешно да бъде хоспитализиран. Предприемат се мерки за стимулиране на форсирана диуреза - интравенозно приложение на голямо количество течност и едновременна употреба на салуретици в големи дози (фуроземид до 2 g на ден). Алопуринол се предписва перорално в дневна доза от 8 mg / kg и алкализиращи урината агенти (натриев бикарбонат интравенозно, ацетазоламид перорално). Продължаващата терапия се счита за ефективна, ако се постигне диуреза от най-малко 100 ml на час в рамките на 1-2 дни. При липса на желания ефект се използва хемодиализа.

Прогнозата на подаграта в повечето случаи е благоприятна, особено при навременно разпознаване и рационална терапия. Повечето предсказуемо неблагоприятен факториса считани: ранно развитие на заболяването (до 30 години), персистираща хиперурикемия над 0,6 mlmol / l, персистираща хиперурикозуриянад 1100 mg / ден, наличие на уролитиаза в комбинация с инфекция на пикочните пътища, прогресивна нефропатия, особено в комбинация със захарен диабет и артериална хипертония.

ЛИТЕРАТУРА:

1. WyngaardenJ.D., Кели W.N. Подагра и хиперурецемия. Ню Йорк, Грюн и Стратън, 1976 г.

2. Кели У.Н., Шумахер Х.Р. Подагра - В: Учебник по ревматология, четвърто издание. Изд. Kelly W. Et al., WB Saunders Co. - 1993.-с. 1291-1336

3. Gordon C. и др. Откриване на кристали в синовиални течности чрез светлинна микроскопия: чувствителност и надеждност// Ann. Rheum. дис. - 1989. - кн. 48.-p.737-742

4. Бунчук Н.В. "Микрокристален артрит"// В книгата "Ревматични заболявания" Nasonova V.A., Bunchuk N.V. / Москва. "Медицина" - 1997. - стр. 363-374

5. ШукуроваСМ. изд. проф. Алекберова З.С. "Подагра" - Москва, Институт по ревматология RAMS, 1997. - 71 с.

6. ПавлоцкиJ. Лечение на подагра.// Ревматология в Европа. - 1996. - Т.25. - стр.142-144

7. БалкровТЯХ. Аломарон при лечение на хиперурикемия // Клинична фармакология и терапия. - 1993. Том 3, № 1. - стр.35

8. Benevolenskaya L.I., Brzhizovsky M.M. "Епидемиология на ревматичните заболявания".// Москва. "Медицина" - 1998. - стр.240

9. Мухин Н.А. "Подаграта вчера и днес".// "Клинична медицина" - 1991. - No5. - стр.103-107

10. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Максимов М.Л. Клинични прояви на нарушения на пуриновия метаболизъм в практиката на интерниста.// Тер. Архив. - 1994. - № 1. - стр.35-39

11. Мухин Н.А. Подаграта - само ставно заболяване ли е?// Клинична фармакология и терапия. - 1994. - № 1. - стр.31-33

12. Насонова В.А. Диагностика и лечение на подагра.// Тер. Архив. - 1987. - № 4. - стр.3-7

13. Allen M., Reid C., Gordon T. et al. Работи ли колхицинът? Резултати от първото контролирано проучване при подагра.// Aust N.Z. J.Med. - 1987. - том 17. - стр.301-304

14. Куратино° С., Rucci C., Giacomello A. Връзка между фракционната екскреция на урат и серумната концентрация на триглицериди.// Ann. Rheum Dis. - 1996. - кн. 55 - стр.934

15. Батуман V. Олово nephropate подагра и хипертония.// Am. J. Med. Sci. - 1993. - том 305. - стр.241-247

16. НишиокаК. Хиперурикемия и атеросклероза.// Nippom Rinsho. - 1993. - том 51. - стр.2177-2181

17. Peters T., Ball G. Подагра и хиперурикемия.// Current Opinion in Rheumat. - 1992. - том 4. - стр.566-573

18. Cameron J. Каква е патогенезата на фамилната подагрозна нефропатия.// Adv. Exp. Med. Biol. - 1991. - кн. 309А. - стр.185-189