Как се лекува сърцето? Експерт по видовете диагностика и операции на съдовете. Хирургия и инвазивни кардиологични изследвания

Лечението на сърдечни заболявания чрез хирургия е областта на хирургията и кардиологията, която се нарича сърдечна хирургия. Към днешна дата кардиохирургията е най-ефективният метод за лечение на някои видове сърдечни дефекти, коронарна болест на сърцето и помага за предотвратяване на развитието на инфаркт на миокарда, както и за премахване на неговите последствия - аневризми.
Хирургическата интервенция се използва само в случаите, когато консервативните методи на лечение престават да помагат и състоянието на пациента се влошава. Ненавременното обжалване на пациента при лекар може да доведе и до сърдечна операция, когато само хирургическата намеса остава единственият начин да се помогне.

Днес кардиохирургията е един от най-активно развиващите се и технически оборудвани отрасли на медицината. Всяка година 700 пациенти се подлагат на открита сърдечна операция. По-голямата част от операциите са в Съединените щати. В Европа операциите са 4 пъти по-малко. В азиатските страни кардиохирургията практически липсва. В Русия броят на сърдечните операции е под необходимия минимум. Тази статистика се дължи на факта, че сърдечните операции са скъпи. В допълнение към операцията на открито сърце, хирургическа интервенция се извършва и без отваряне на части на сърцето (например имплантиране на пейсмейкъри, ангиопластика).

Хирургията е необходима при заболявания като:

1. Исхемична болест на сърцето и нейните последствия (миокарден инфаркт);
2. Сърдечни пороци.
3. Нарушение на сърдечния ритъм.

Сърдечна исхемия

Исхемичната болест на сърцето възниква в резултат на недостатъчно кръвоснабдяване на работещия миокард. Основната причина за коронарна болест на сърцето е атеросклерозата (образуване на плаки по стените на кръвоносните съдове). Леко стесняване на лумена на съда води до ангина пекторис (човек чувства болка само когато се увеличи нуждата на сърцето от кислород, например по време на тренировка). Силното стесняване на лумена на съда причинява болка дори в покой, а продължителността на болковите атаки също може да зачести и да се увеличи - нестабилна ангина. При силно нарушение на коронарния кръвен поток настъпва смърт на мускулните влакна на сърцето - това е инфаркт на миокарда.

Едно от тежките усложнения на миокардния инфаркт е образуването на постинфарктна аневризма на лявата камера. Аневризма е издутина, подобна на мехур. Образува се поради факта, че мъртвата тъкан се заменя с белег, който от своя страна не може да се свие. Под натиска на здрави свиващи се влакна тъканта на белег набъбва, част от кръвта се задържа във вентрикула в областта на аневризмалното разширение. При всяка контракция органите и тъканите получават по-малко кръв в количество, равно на обема на аневризмата. Това е основното му отрицателно значение. Много често в областта на аневризмата се образуват кръвни съсиреци, които могат да се откъснат и да се прехвърлят с кръвния поток към всякакви органи, причинявайки техния инфаркт (смърт на част или на целия орган). Когато кръвен съсирек навлезе в мозъка, възниква инсулт.

Хирургическата интервенция (сърдечна хирургия) при коронарна болест на сърцето е насочена към възстановяване на нормалното хранене на всички части на сърцето. Степента на увреждане на коронарните артерии ще зависи от това какъв вид операция трябва да се направи. Анализът на състоянието на съдовете се извършва с помощта на коронарна ангиография - това е рентгенов контрастен метод за изследване, който ви позволява да определите местоположението, характера и степента на стесняване на коронарната артерия. Най-често се извършва стентиране на коронарната артерия, което причинява болка. В случай на тежки атеросклеротични лезии на коронарните съдове, пациентът се нуждае от коронарен байпас.

Видове операции за коронарна болест на сърцето

Ангиопластика и стентиране на коронарните артерии

Ангиопластиката и стенозата са насочени към премахване на препятствията на кръвния поток чрез разширяване на артерията отвътре.
Операцията се извършва по следния начин: с помощта на специално оборудване се вкарва катетър през пункция в областта на бедрото под контрола на флуорографски препарат в артерията, която захранва сърцето. Тя трябва да стигне до мястото на стеснението на артерията, където се надува специален балон със стент – устройство, което не позволява на артерията да хлътне. Стентът остава в артерията, а катетърът се извежда през същата дупка в бедрото.

Присаждане на коронарен артериален байпас (ACS)

Присаждане на коронарен артериален байпас - възстановяване на кръвоснабдяването на сърдечния мускул чрез създаване на нов път на кръвния поток около засегнатата област на коронарния съд с помощта на шънтове - части от артерии или вени, взети от самия пациент (например в крайника ■ площ). Тази операция е насочена към предотвратяване на инфаркт на миокарда. Към днешна дата операциите на CABG се извършват както с помощта на апарат сърце-бял дроб, така и на биещо сърце (сърдечната неподвижност е само в оперираната област).
Един от видовете байпас на коронарната артерия е аорто-коронарен байпас на млечната жлеза (MCB). Като шунт се използва вътрешната млечна артерия. Използването на този съд е полезно, тъй като в този случай не са необходими допълнителни разрези поради близостта на гръдната артерия и сърцето, а също и защото в артерията не се образуват атеросклеротични плаки и следователно експлоатационният живот на такива един шунт е доста дълъг.

Пластична хирургия на постинфарктна аневризма на лявата камера

Същността на интервенцията е да се намали обемът на лявата камера чрез разграничаване на зоната на аневризмално разширение и здравата част на лявата камера. Хирургът премахва кръвните съсиреци, които са се появили в областта на аневризмата, след което зашива преграда, изработена от плътна еластична човешка тъкан през кухината на лявата камера. Образуват се две кухини: едната с нормални, активно свиващи се стени, другата - от белези, които не могат да се свиват, но не пречат на нормалното функциониране на сърцето. Така се възстановява кръвообращението и се елиминира рискът от разкъсване на кръвен съсирек.

Сърдечни дефекти

Сърдечни заболявания се наричат ​​дефекти в структурата на сърцето, които водят до нарушаване на нормалното кръвообращение, има стагнация на кръвта в белодробната или системната циркулация.
Разграничават се следните нарушения:

- стеноза (стеснение) на клапния апарат;
При стеноза на клапата тя спира да преминава необходимия обем кръв през намаления отвор.
- недостатъчност на клапния апарат;
Клапните не могат да се затворят плътно и да позволят на кръвта да премине в посока, обратна на нормалния кръвен поток.

-дефекти на междукамерната и междупредсърдната преграда;
При дефекти в тези прегради кръвта навлиза от кухина с високо налягане в кухина с по-малко налягане, а венозната кръв, бедна на кислород, се смесва с наситена с кислород артериална кръв, което води до кислороден глад на тъканите.
Сърдечните дефекти могат да бъдат вродени или придобити. Повечето от тях не изискват операция. Понякога заболяването протича незабелязано от пациента. Вроденото сърдечно заболяване може да изчезне с възрастта, но ако това не се случи и признаците на сърдечна недостатъчност се увеличат, тогава е необходима операция.

Лечението на сърдечните дефекти е насочено към коригиране на съществуващия механичен дефект във функционирането на сърцето.

Има следните видове хирургическа интервенция:

Протезиране и пластика на сърдечни клапи

Операциите за инсталиране на протези се извършват на отворено сърце с помощта на апарат сърце-бял дроб.
Клапните протези биват механични и биологични.

Механични клапани

Механичните клапани са изработени от метал и пластмаса. Срокът на годност на такива протези е около 80 години. Въпреки това, когато ги използва, човек трябва да приема антикоагуланти ежедневно, тъй като върху протезите лесно се образуват кръвни съсиреци, които допринасят за образуването на кръвни съсиреци. В редки случаи е възможна повреда на механична протеза, което най-често води до смъртта на пациента. Механичните клапни протези могат да бъдат под формата
- въртящ се диск
Дискът напълно покрива отвора, но е фиксиран само в единия край. Кръвта, движеща се в правилната посока, притиска диска, завърта го на пантата и отваря дупката; когато кръвта се движи обратно, дискът напълно покрива дупката.
- изграден на принципа на топка в решетка
Кръвният поток в правилната посока избутва топката от дупката, притиска я към дъното на мрежата и по този начин създава възможност за по-нататъшно преминаване на кръв; обратният поток избутва топката в дупката, която по този начин се затваря и не позволява кръвта да премине.

биологични клапи

Биологичните протези, обикновено направени от животинска сърдечна тъкан, се считат за по-ефективни. След тяхното инсталиране не е необходимо лечение с антикоагуланти, които имат много противопоказания. Такава протеза работи от 10 до 20 години, нейното стареене става постепенно и можете да се подготвите предварително за нейната подмяна по планиран начин. Разбира се, в този случай е необходима повторна операция.
Биологичните клапи не изискват задължителна антикоагулация (въпреки че често се препоръчва), но се износват по-бързо от механичните клапи.

Пластични дефекти на междупредсърдната и интервентрикуларната преграда

В случай на нарушение на структурата на преградата с малък размер на дефекта (размерът на отвора е не повече от 3 см), той се зашива и със значителен размер се извършва пластична лепенка (използвайки синтетични тъкани или автоперикард)

Нарушение на сърдечния ритъм

Сърдечните аритмии са нарушения на последователността, ритъма и честотата на контракциите на сърцето. Аритмиите могат да възникнат в резултат на метаболитни нарушения, например ендокринни и вегетативни, или ефектите на определени лекарства. Те също често са причинени от сърдечни заболявания, а понякога - интоксикация.
Опасността от аритмия е, че може да доведе до камерно мъждене (разпръснато свиване на влакната).
За лечение на аритмии се имплантират лекарства, катетърна аблация или пейсмейкър (пейсмейкър).

Хирургични методи за лечение на аритмии:

RF аблация

Това е минимално инвазивен хирургичен метод, който се използва за:
- висока сърдечна честота с изразен пулсов дефицит;
- предсърдно мъждене;
- прогресираща сърдечна недостатъчност;
- суправентрикуларна тахикардия.

Методът на радиочестотната аблация се състои в преминаване на специален катетър в областта на сърцето, която причинява анормален патологичен ритъм. Към този отдел се прилага електрически импулс, който разрушава мястото на тъканта, което задава грешен ритъм.
Аблацията възстановява нормалния сърдечен ритъм.

Имплантиране на пейсмейкър

Операцията се извършва при пациенти с нарушения на сърдечния ритъм, застрашаващи живота. Пейсмейкърът има за цел да контролира и възстанови нормалната контракция на сърцето.
Лекарите имплантират специално устройство под кожата или под гръдния мускул. Два или три електрода се отклоняват от пейсмейкъра, които са свързани към камерите на сърцето, за да предадат електрически импулс към тях.

Имплантиране на дефибрилатор

Принципът на действие на дефибрилатора е подобен на пейсмейкъра. Неговата отличителна черта е премахването на прекалено бързия и твърде бавния пулс. Сърдечната честота се определя с помощта на електроди. Инсталирането на дефибрилатор е подобно на инсталирането на пейсмейкър.

Инсталирането на дефибрилатор е показано при камерна тахикардия.

Трансплантация на сърце

В критични случаи, когато сърцето не може да изпълнява функциите си и не реагира на никакво лечение, се прибягва до сърдечна трансплантация. Благодарение на тази операция лекарите удължават живота на пациента за период от около 5 години. В момента се провеждат изследвания за удължаване на живота на хора, които са претърпели сърдечна трансплантация.

Следоперативен възстановителен период

Важен етап от възстановяването след операцията е периодът на следоперативно възстановяване. Необходимо е стриктно наблюдение на човешкото здраве. Този период е различен и индивидуален за всеки пациент. На пациентите се предписват специални кардио тренировки, диети. Необходимо е емоционално спокойствие.

Сърдечните операции са опасни поради своите усложнения. Основните признаци на усложнения са треска, болка в оперираната област, тахикардия, спадане на кръвното налягане, задух. ЕКГ показва характерни промени. Периодът на възстановяване продължава шест месеца - година.

Пример за наблюдение на здравето на следоперативни пациенти е работата на доктора на медицинските науки, професор, аритмолог Андрей Вячеславович Ардашев. Той прави над 200 операции годишно. С помощта на проекта през 2011 г. започна следоперативно наблюдение на пациентите. Лекарят контролира както заключението на кардиовизора, така и самото ЕКГ при следоперативни пациенти. Използването на услугата на сайта помага за наблюдение на възстановяването на здравето на оперирани хора чрез Интернет. Това е огромен плюс, тъй като голям брой пациенти идват в Москва от цяла Русия, за да направят сърдечна операция. Те преминават следоперативния период вече у дома.Използването на Cardiovisor ви позволява да вземете ЕКГ показания у дома и да ги изпратите на лекаря, използвайки сайта.

Ростислав Жадейко, специално за проекта .

Вижте всички статии

Нека се опитаме да повдигнем завесата на мистерията на тяхната работа и да разберем какви видове сърдечни операции съществуват и се извършват днес. Възможно ли е също да се извърши сърдечна операция без отваряне на гръдния кош?

1 Когато сърцето е в дланта ви или отворена операция

Откритата сърдечна операция се нарича така, защото кардиохирургът "отваря" гръдния кош на пациента, разрязва гръдната кост и всички меки тъкани и прави отвор на гръдния кош. Такива интервенции, като правило, се извършват чрез свързване на апарат сърце-бял дроб (наричан по-долу AIC), който е временен заместител на сърцето и белите дробове на оперирания човек. Този апарат е сложно устройство с доста внушителни размери, което продължава да изпомпва кръв през тялото, когато сърцето на пациента е изкуствено спряно.

Благодарение на AIC операцията на открито сърце може да бъде удължена с много часове, ако е необходимо. Отворените операции се използват за подмяна на клапа, коронарен артериален байпас също може да се извърши по този начин, много сърдечни дефекти се елиминират чрез отворени интервенции. Трябва да се отбележи, че AIC не винаги се използва по време на тяхното изпълнение.

Не винаги тялото може да понесе намесата на чужд сърдечен заместител: използването на AIC е изпълнено с усложнения като бъбречна недостатъчност, нарушен мозъчен кръвоток, възпалителни процеси и нарушена реология на кръвта. Поради това някои операции на открито сърце се извършват в условията на неговата работа, без връзката на AIC.

Такива интервенции върху биещо сърце включват присаждане на коронарен артериален байпас, по време на тази операция върху биещо сърце, областта на сърцето, от която хирургът се нуждае, временно се изключва от работа, а останалата част от сърцето продължава да работи . Такива манипулации изискват висока квалификация и умения на хирурга, а също така имат много по-малък риск от усложнения, те са идеални за хора над 75 години, пациенти с голям арсенал от хронични заболявания, пациенти със захарен диабет, отколкото операции на орган, който се изключва от кръвообращението.

Но всички плюсове и минуси, разбира се, се определят от кардиохирурга. Само лекарят решава да продължи работата на сърцето или да го спре за известно време. Отворените операции са най-травматични, имат по-висок процент на усложнения, след операцията остава белег на гърдите на пациента. Но понякога само такава операция може да спаси живота на човек, да подобри здравето му, да го върне към пълноценен, щастлив живот.

2 Интактно сърце или затворени операции

Ако гръдната кост, сърдечните камери и самият сърдечен мускул не са били отворени по време на операцията, тогава това са затворени сърдечни операции. По време на такива операции хирургическият скалпел не засяга сърцето, а работата на хирурга се състои в хирургично лечение на големи съдове, сърдечни артерии и аорта, гръдният кош също не се отваря, а се прави само малък разрез на гръдния кош.

По този начин може да се инсталира пейсмейкър, корекция на сърдечна клапа, балонна ангиопластика, шунтиране, съдово стентиране. Затворените операции са по-малко травматични, имат по-малък процент усложнения, за разлика от отворените. Затворената съдова хирургия често може да бъде първата стъпка преди последваща сърдечна операция.

Показанията за тяхното провеждане винаги се определят от лекаря.

3 Постижения на съвременната кардиохирургия или минимално инвазивни операции

Сърдечната хирургия се движи уверено напред и показател за това е нарастващият процент на ниско-травматични, високотехнологични манипулации, които ви позволяват да се отървете от патологията на сърцето и кръвоносните съдове с минимална намеса и въздействие върху човешкото тяло. Какво представляват минимално инвазивните интервенции? Това са хирургични операции, извършвани чрез въвеждане на инструменти или специални устройства, чрез мини-достъпи - 3-4 cm разрези или изобщо без разрези: при ендоскопски операции разрезите се заменят с пункции.

При извършване на минимално инвазивни манипулации пътят към сърцето и кръвоносните съдове може да минава през бедрените съдове например – тези операции се наричат ​​ендоваскуларни, извършват се под рентгенов контрол. Премахване на вродени малформации, протезиране на сърдечни клапи, всички операции на съдове (от отстраняване на кръвен съсирек до разширяване на лумена) - всички тези интервенции могат да се извършват с помощта на минимално инвазивни технологии. На тях се набляга в съвременната кардиохирургия, тъй като ниският риск от усложнения, минималното въздействие върху организма са онези огромни предимства, които пациентите могат да оценят буквално на операционната маса.

Не се изисква анестезия по време на ендоскопски процедури, достатъчно е само да се анестезира мястото на пункцията. Възстановяването след сърдечна операция, извършена с минимално инвазивна техника, е десет пъти по-бързо. Такива методи са незаменими и в диагностиката - коронарография, метод за изследване на съдовете на сърцето чрез въвеждане на контраст и последващ рентгенов контрол. Успоредно с диагностиката по показания, кардиохирургът може да извърши и терапевтични манипулации на съдовете - поставяне на стент, балонна дилатация в стеснен съд.

А диагностика и лечение чрез пункция на бедрената артерия? Това не е ли чудо? Подобни чудеса за кардиохирурзите стават рутина. Приносът на ендоваскуларните методи на лечение е безценен и в случаите, когато заплахата за живота на пациента е особено остра и се броят минути. Това са състояния на остър коронарен синдром, тромбоемболия, аневризма. В много случаи наличието на необходимото оборудване и квалифициран персонал може да спаси живота на пациентите.

4 Кога е показана операцията?

Опитният кардиохирург или лекарски консилиум преценяват дали е показана операция, както и вида на оперативната интервенция на сърцето и кръвоносните съдове. Лекарят може да направи заключение след задълбочен преглед, запознаване с историята на развитието на заболяването, наблюдение на пациента. Лекарят трябва много добре да познава тънкостите на болестта: от колко време пациентът страда от сърдечна патология, какви лекарства приема, какви хронични заболявания има, кога се е почувствал по-зле ... След като оцени всички плюсове и минуси , лекарят прави своята присъда: дали да се оперира или не. Ако ситуацията се развие по горната схема, тогава имаме работа с планирана сърдечна операция.

Показва се на следните хора:

• липса на ефект от адекватна лекарствена терапия;
• бързо прогресивно влошаване на благосъстоянието на фона на продължаващо лечение с хапчета и инжекции;
• тежки аритмии, ангина пекторис, кардиомиопатия, вродени и придобити сърдечни дефекти, изискващи корекция.

Но има ситуации, когато няма време за размисъл, разпит и анализ на медицинската история. Става дума за животозастрашаващи състояния - откъснал се е кръвен съсирек, ексфолирана е аневризма, получил се е инфаркт. Когато времето мине за минути, се извършва спешна сърдечна операция. По спешност може да се извърши стентиране, коронарен байпас, тромбектомия на коронарните артерии, радиочестотна аблация.

5 Помислете за най-често срещаните видове сърдечни операции

1. CABG - присаждане на коронарен артериален байпас "на слух" в много, вероятно защото се извършва за коронарна болест на сърцето, което е изключително разпространено сред населението. CABG може да се извършва както отворен, така и затворен, като се извършват и комбинирани техники с ендоскопски включвания. Същността на операцията е да се създадат байпасни пътища на кръвния поток през съдовете на сърцето, като се възстанови нормалното кръвоснабдяване на миокарда, което води до по-добро снабдяване на сърдечния мускул с кислород.
2. RFA - радиочестотна аблация. Този вид хирургична интервенция се използва за премахване на персистиращи аритмии, когато лекарствената терапия е безсилна в борбата с аритмиите. Това е минимално инвазивна интервенция, която се извършва под локална анестезия, през феморалната или субклавиалната вена се въвежда специален проводник, който захранва електрод към фокуса на патологичните импулси в сърцето, токът, протичащ през електрода към патологичния фокус, унищожава то. А липсата на огнище на патологични импулси означава липса на аритмия. 12 часа след манипулацията пациентът вече има право да става.
3. Протезни или пластмасови сърдечни клапи. Протезирането означава цялостна клапна подмяна, протезата може да бъде механична или биологична. А пластмасата предполага отстраняване на дефекти в "родния" клапан или клапанен апарат. Има определени индикации за тези интервенции, които са ясно известни на кардиохирурзите.
4. Инсталиране на пейсмейкър. Сърдечни аритмии, тежка брадикардия могат да бъдат индикации за инсталация, която благодарение на съвременната технология може да се извърши и ендоскопски.

Нашият експерт е д-р Виктор Демин, заслужил лекар на Руската федерация, ръководител на отделението по рентгенохирургични методи за диагностика и лечение на Оренбургската регионална клинична болница.

Мая Милич, AiF.ru: Каква е същността на лечението на сърдечните заболявания днес?

Виктор Демин: Съвременното лечение на сърдечните заболявания включва точна диагноза, тоест днес далеч не винаги е достатъчно да се направи електрокардиограма и да се направи ултразвуково изследване на сърцето. Ако пациентът е диагностициран с коронарна болест на сърцето - и това все още е основната патология, която води до смъртност - тогава пациентът в по-голямата част от случаите трябва да извърши коронарна ангиография.

След това се разработва уникален сценарий на лечение за всеки пациент. Благодарение на изследването виждаме какви са самите лезии и съответно избираме няколко начина на лечение. Това може да е консервативно лечение, ако пациентът няма голяма вазоконстрикция и вероятна патология, която стимулира сърдечно увреждане. Или ако има предпоставки за патология, но те все още не са достигнали такива стойности, които изискват хирургично лечение. Понякога на пациента се предписва ендоваскуларно лечение, тоест стентиране на коронарните артерии, и процентът на този вид лечение нараства. Ако болестта вече е отишла много далеч, тогава се извършва.

Случва се, че операцията е невъзможна поради дифузно увреждане на артериите, когато не е показано хирургично лечение.

Връзката между видовете лечение варира значително. Средно по света съотношението на стентирането на коронарната артерия към байпаса е пет към едно, в Русия е около две и половина към едно, а в най-развитите страни, например в Япония, десет към едно.

Всяка година нараства тенденцията към ендоваскуларни операции, тъй като те са по-малко травматични и позволяват интервенция в някои случаи при пациенти с по-обширна патология, когато са засегнати не само съдовете на сърцето, но и други органи.

— Много пациенти много се страхуват да легнат на операционната маса. Какви са рисковете и усложненията на сърдечната операция?

Не можем да знаем предварително какво ще срещне пациентът. Пациентът може да има такова увреждане на съдовете, което може да доведе до усложнения още при първата инжекция. Но това е изключително рядък случай. Освен това пациентът може да има алергична реакция към лекарства.

Сега интервенцията се извършва на модерна апаратура, с помощта на миниатюрни инструменти и толкова щадящо, че травмата е сведена до минимум. В същото време се извършват съвременни видове наблюдение, като повечето ендоваскуларни операции се извършват под местна анестезия, което също премахва един от рисковите фактори.

Невъзможно е напълно да се премахнат всички рискове, но днес, благодарение на технологиите, те са сведени до минимум. Това важи както за ендоваскуларните, така и за сърдечните операции. Така наречените „отворени“ операции се считат за по-трудни, по-травматични, но и те са много развити технологично.

Ако погледнете преди тридесет години, тогава всъщност операциите са се променили малко, но самото съдържание и начинът, по който се извършват технологично, разбира се, са отишли ​​далеч напред и сигурността се е увеличила значително.

Времеви фактор

- Колко бързо пациентът стига до масата на хирурга, ако е необходимо?

— Тук е необходимо пациентите да се разделят на две групи. Има пациенти с така наречената „хронична исхемична болест на сърцето“, които имат признаци на исхемична болест на сърцето, имат ангина пекторис, болки в сърцето, прекарали някога инфаркт на миокарда. Това са планови пациенти. И има пациенти, които идват в болницата или клиниката с инфаркт на миокарда. Това са коренно различни ситуации.

Що се отнася до инфаркта на миокарда, през последните пет години у нас беше свършена много работа, създадена е специална програма за съдови центрове, която получи специално финансиране, има програма, посветена на борбата с инфаркта на миокарда и инсулта. . Това позволи във всички региони, дори там, където изобщо нямаше операционни зали за инфаркт на миокарда, да се създадат такива операционни зали. Всички региони са включени в тази програма.

В този случай незабавно се извършва спешна коронарография и при необходимост спешна интервенция. Освен това в този случай операцията обикновено се извършва на един съд. Няколко артерии кръвоснабдяват сърцето и плаките могат да бъдат във всички артерии, но когато пациентът има остър пристъп на болка, това най-често се дължи на факта, че се е образувал кръвен съсирек в който и да е съд. Освен това оригиналната плака може да причини и относително леко стеснение, което преди това не е провокирало болка в сърцето (ангина пекторис), но плаката се е разпаднала, което е довело до инфаркт.

В тези случаи факторът време е изключително важен – колкото по-бързо пристигне пациентът, толкова по-добри са резултатите от операцията. При инфаркт на миокарда, ако пациентът пристигне в първите часове, веднага се показва незабавна операция. Ако по някаква причина пациентът не може да се роди в рамките на първите шест часа, тогава можем леко да забавим това време, като използваме "тромболитична терапия". На пациента се дават специални препарати, които разтварят тромба, като в този случай можем да увеличим времето за доставка на пациента в операционната с до един ден.

Ако пациентът живее далеч от интервенционалната лаборатория или по някаква причина не е успял да стигне до нея в първите часове, например късно е извикал линейка, тогава този метод ни помага да го оперираме успешно. В ход е отложена операция.

Но колкото по-рано се извърши операцията, толкова по-малко промени ще останат в сърцето, засегнатата област ще бъде по-малка.

Какво ще кажете за хроничните сърдечни заболявания?

В редица региони водещи институции са влезли в тази система за подпомагане, но все пак тази помощ не може да обхване всички нуждаещи се. Следователно наличността все още е различна. Освен това във всеки регион има различни тарифи за здравно осигуряване за диагностични тестове. Асистиращата система е насочена към операции, но пациентът също трябва да бъде прегледан. Това трябва да се покрива от застрахователните компании. В резултат пациентите са в неравностойно положение и това може би е слабото място на програмата.

Но въпреки това всяка година имаме увеличение на броя на изследванията, коронарографията от 10 на 20%. Това е много приличен растеж. И дори при такива темпове, пак ни трябват около седем-осем години, за да достигнем средноевропейското ниво.

Видове операции

Какви видове сърдечни операции има?

– Аорто-коронарен байпас е първата операция, разработена за лечение на сърдечни съдове, тя остава изключително актуална, особено когато болестта е стигнала много далеч. Тази операция се извършва в различни версии. Изисква разрез на гръдния кош, обща анестезия и кардиопулмонален байпас.

Но има ситуации, при които може да се направи отворена операция с малък разрез върху биещото сърце, с по-малко инвазивност. Съдът се фиксира със специални устройства и се поставят един или два шънта.

Ендоваскуларните операции включват минимална интервенция, всеки съд може да бъде опериран чрез малка пункция, не само сърцето, но и каротидните артерии, интрацеребралните и бъбречните артерии, съдовете на горните и долните крайници и чревните съдове. Тоест няма съд, който да не може да бъде опериран. Най-често за такива операции се използват два достъпа - прави се пункция или в слабините, или в радиалната артерия, близо до китката. Няма нужда от обща анестезия, няма разрези, няма шевове. Предимството на тези операции е, че възстановяваме тези съдове, които човек има, или разширяваме съда, или го освобождаваме от плака. По време на шунтирането около засегнатата област се наслагва фрагмент, който замества човешкия съд. Това е основната разлика между двете операции.

Но все пак е операция, защото се намесват хирурзи и оправят нещо. За разлика от конвенционалната хирургия, където се премахва нещо излишно, сърдечно-съдовата хирургия е реконструктивна хирургия, при която трябва да възстановим и върнем нормалния кръвоток.

Възстановяване след операции

Какъв е периодът на възстановяване след сърдечна операция?

Друго нещо е, когато се извършва същата операция, но няколко съда вече са засегнати и инфарктите вече са прехвърлени преди това. След операцията и след възстановяването на кръвния поток в сърцето, засегнатите области все още остават и вече няма да е както преди. Следователно ще е необходима по-дълга рехабилитация и често се препоръчва санаториално лечение.

Но по-често се изисква дългосрочна рехабилитация след байпас, тъй като тази операция е по-травматична, необходимо е следоперативната рана да заздравее, да се възстанови кръвообращението в сърцето, да се възстанови силата. Следователно, след шунтиране, пациентът обикновено остава в болницата средно две седмици, а един месец е период на възстановяване, който трябва да бъде прекаран у дома в отпуск по болест или в санаториум.

Сърдечните заболявания са много подмладени

Каква роля играе възрастта на пациента?

Разбира се, възрастта има голямо значение. Проблемът е, че сърдечните заболявания са много млади. Ако по-рано пациентите под 40-годишна възраст бяха изключително редки, сега вече не се изненадваме от пациенти на 23 или 22 години. От друга страна, по-рано, например преди 20 години, ако пациентът е имал едновременно увреждане на съдовете на сърцето, съдовете на долните крайници или бъбреците, тогава се е считало, че пациентът вече е неоперабилен. И сега - просто трябва плавно да изградите сценарий на лечение, пациентът е успешно опериран и се възстановява. Тоест това, което преди беше невъзможно, сега е възможно.

Преди 70 години беше възрастовата граница за операции, но днес оперираме пациенти над 80 години и това също най-вероятно не е границата. Днес медицината гледа не на календарната възраст на човека, а на степента на износване на организма и всичките му системи – биологична възраст, която може да не отговаря на изживените години.

Затова е много важно както пациентите, така и всички хора да са много внимателни към себе си и здравето си, да приемат необходимите и предписани лекарства, да избягват фактори като тютюнопушене, затлъстяване, хормонален дисбаланс и други.

Сърдечните хирурзи се свързват в случаите, когато консервативното лечение на заболявания на сърдечно-съдовата система е невъзможно или води до прогресиране на заболяването.

Сърдечната хирургия (в противен случай - кардиоторакална хирургия) принадлежи към областта на кардиологията и хирургията и днес се счита за един от най-ефективните начини за лечение на коронарна болест на сърцето, което помага да се предотврати развитието на миокарден инфаркт.

Сърдечните хирурзи обикновено работят в големи многопрофилни болници със съответните отделения или в центрове по кардиология и сърдечно-съдова хирургия, което е свързано с необходимостта от специализирано оборудване и интензивно отделение, оборудвано с модерно медицинско оборудване.

История на развитието на кардиологията

Още в края на 19 век сърдечна хирургия не е правена. В сравнение с традиционната хирургия, чиито основи са положени от Хипократ и арабския учен Авицена, развитието на кардиохирургията става възможно благодарение на откриването на анестезията и развитието на медицинските технологии. Откритата сърдечна хирургия е извършена за първи път през 50-те години на миналия век и оттогава кардиохирургията започва своето бързо развитие.

Импулсът за развитието на такава медицинска специалност като кардиохирург беше не само развитието на медицината, но и голямото търсене на сърдечни операции.

Статистиката за сърдечните заболявания се влошава непрекъснато. И това се дължи не само на броя на хората, страдащи от тези заболявания, но и на високата смъртност - според наличните данни повече от половината от всички смъртни случаи са от заболявания на сърдечно-съдовата система.

Видове сърдечна хирургия

Кардиохирурзите са най-търсени при исхемичната болест на сърцето. Възможно е да се разграничат основните видове операции, които сега се извършват доста успешно от сърдечни хирурзи по целия свят. Между тях:

• Аорто-коронарен байпас, който е признат за най-ефективния метод за коронарна болест на сърцето. Методът на минимално инвазивен коронарен байпас е най-прогресивният и безопасен за пациента метод на такава хирургична интервенция. Това означава, че кардиохирург извършва операция на биещо сърце, без да го спира. Основният фактор за успеха на байпаса е високата квалификация на кардиохирурга, който трябва да има опит в успешното извършване на голям брой подобни операции;
• Операции на аортната клапа, които са показани при аортни малформации и включват както ремонт, така и подмяна на аортната клапа. Смяната на сърдечни клапи от сърдечни хирурзи вече е широко и универсално разработена. Новата клапа е или биоматериал (сърдечна тъкан от свине или кон) или метал, което е по-практично, но изисква антикоагуланти (лекарства, които предотвратяват съсирването на кръвта) след поставянето;
• Операция на Bentall, която се извършва от кардиохирурзи при аневризма на възходящата аорта с аортна недостатъчност;
• Сърдечна трансплантация, използвана в краен стадий на сърдечна недостатъчност в случаите, когато състоянието не може да се подобри с традиционна сърдечна операция или консервативна терапия.

Детски кардиохирург

Детските сърдечни хирурзи са търсени специалисти в елиминирането на вродени патологии на сърцето и кръвоносните съдове, които са доста често срещана патология (около 8 болни деца на всеки хиляда новородени). Съвременната кардиохирургия е особено ефективна през първите шест месеца от живота. Най-успешни са операциите на детските кардиохирурзи за създаване на нови сърдечни канали, оборудвани с клапи.

Важен фактор, определящ професионализма на кардиохирурга, е мястото на неговия стаж след дипломирането. Така че за детски кардиохирург най-добрите клиники за практика и обучение са специализирани медицински институции в Германия, САЩ и Израел, чиито лекари са натрупали богат опит в тази област.

Кардиохирурзите на центъра са специализирани в хирургичното лечение на деца с хипопластичен синдром на лявото сърце (критичен сърдечен дефект), който причинява 95 процента от децата да умрат през първата година от живота си. Детските сърдечни хирурзи на този център са постигнали успех не само в лечението, но и в следоперативното кърмене на деца.

Стабилно успешни днес могат да се нарекат операции, извършвани от детски сърдечни хирурзи с неправилно местоположение на артериите при кърмачета.

Как да станете кардиохирург

За работа като кардиохирург е необходимо придобиване на висше медицинско образование по специалността „Обща медицина“, след което е необходимо преминаване на стаж и ординатура по специалността „Кардиохирургия“.

С всичките си предимства сърдечната операция е сложно и много рисковано лечение. И това се дължи преди всичко на професионализма на кардиохирурга, който освен хирургични умения трябва да притежава и аналитични умения, за да претегли всички възможни рискове и ползи от операцията.

Също така успехът на операциите зависи и от познанията на кардиохирурга в много сродни медицински специалности - функционална диагностика, анестезиология, топографска анатомия.

Необходимостта от голяма издръжливост на кардиохирурга и способността му да работи в екип е свързана с продължителността на операциите (6-12 часа), както и с факта, че те изискват работата на цял медицински екип, обикновено състоящ се от поне четирима души.

Обикновено се поставят високи изисквания към личните качества на сърдечния хирург, включително:

• Склонност към природните науки;
• Устойчивост на стрес;
• Добро здраве;
• Отговорност;
• Желание да помагаш на хората;
• Готовност за оправдан риск;
• Точност на координацията на движението.

В зависимост от необходимостта от сигурност могат да бъдат разделени на няколко групи.

1. Операции в условия на естествено кръвообращение на биещо сърце.
2. Операции, извършвани на "сухо" сърце при условия на обща хипотермия - когато тялото на пациента се охлажда до 30-32 °. С понижаване на телесната температура всички метаболитни процеси се забавят. При условия на хипотермия е възможно да се спре достъпа на кръвта до мозъка до 10 минути без развитие на исхемични прояви, да се изключи сърцето от кръвообращението за този период и да се извърши операция. При провеждане на дълбока хипотермия времето за спиране на сърцето може да се удължи.
3. Операции, извършвани на изключено сърце с кардиопулмонален байпас, с допълнителна коронарна перфузия, кардиоплегия и хипотермия.
4. Операции под кардиопулмонален байпас, обща хипотермия в комбинация с хипербарна оксигенация.

Достъп до сърцето

Трансплеврален. Предно-латерална, латерална интеркостална торакотомия, често левостранна. Изборът на интеркостално пространство се определя от отдела на сърцето, където трябва да се извърши хирургическа интервенция. Трансплевралните достъпи се използват при извършване на сърдечни операции с естествено кръвообращение и при спешна хирургия.

Директен достъп до сърцето (екстраплеврален)- често средна стернотомия. Универсален достъп, който осигурява достъп до всички камери на сърцето, съдове, влизащи и излизащи от сърцето. Използва се, когато се извършва на отворено сърце с кардиопулмонален байпас.

Комбиниран достъп- напречно биплеврален с напречно пресичане на гръдната кост.

Операции за рани на сърцето

Те са непроникващи и проникващи, когато е нарушена целостта на ендокарда, с увреждане на камерите на сърцето или интраперикардната част на главните съдове. Сърдечната тампонада е тежко усложнение на проникваща рана.

Тампонадае комплексен синдром, при възникването на който важна роля играе комбинираният ефект от увреждане на сърдечния мускул, кръвоизлив в перикарда с механично притискане на сърцето, затруднено диастолно кръвопълнене на вентрикулите, диастолна циркулаторна недостатъчност с развитие на сложни неврорефлексни, хуморални нарушения.

Острата сърдечна тампонада е абсолютна индикация за хирургическа интервенция и прилагане на комплекс от реанимационни мерки. Хирургията на рани, усложнени от сърдечна тампонада, трябва да се разглежда в същата група с такава добре известна операция като трахеостомия. Някои автори с бързо нарастваща тампонада препоръчват перкутанна субксифоидна пункция на перикарда като мярка за реанимация. Ефектът от перикардиоцентезата може да възникне дори при отстраняване на малко количество кръв. Според метода на Марфан перикардиоцентезата се извършва в точка под мечовидния процес, според метода на Лари - в точка между основата на мечовидния процес вляво и мястото на прикрепване към гръдната кост на VII ребрен хрущял.

При увреждане на сърцето е необходима незабавна хирургическа намеса и се счита за най-важната реанимационна мярка, в критични ситуации дори без упойка. Успоредно с операцията се извършва интубация, IVA, пасивна инфузионна терапия. Оперативен достъп - латерална или предно-латерална интеркостална торакотомия, често левостранна. Перикардът е широко отворен. Раната се притиска с пръст. Раните на вентрикулите се зашиват с отделни прекъснати конци (за предпочитане U-образни). При нараняване на стените на предсърдията се прилага непрекъснат шев. Перикардната кухина се промива с физиологичен разтвор. Перикардът се зашива с редки конци и се дренира, дренажната тръба се извежда навън. Гръдната кухина е зашита с дренаж.

Операции при атеросклероза на сърдечните съдове

В повечето случаи атеросклерозата засяга проксималните участъци на главните коронарни артерии. Извършване на операции, насочени към създаване на друг източник на кръвоснабдяване на миокарда чрез органокардиопексия. Така епикардът се скарифицира, за да се образуват сраствания между перикарда и епикарда. Най-разпространеният през същата 1935 г. е методът на Томпсън - кардиоперикардиопексия, при който талк се напръсква в перикардната кухина. През 1937 г. O'Shaughnessy използва педикулно ламбо за реваскуларизация на миокарда. За стимулиране на кръвообращението в миокарда е извършена операцията на Fieschi (1939) - лигиране на вътрешните гръдни артерии непосредствено под началото на перикардния и диафрагмалния ствол. Veek през 1948 г. предлага операция за стесняване на коронарния синус с разрези върху епикарда и пръскане на талк в перикарда.

Операции, насочени към директна сърдечна реваскуларизация.

През 1964 г. DeBakey извършва успешно присаждане на коронарен артериален байпас със сегмент от голямата вена сафена. През 1967 г. кардиохирурзите извършват коронарен байпас и започват активно да въвеждат този метод за лечение на коронарна артериална болест. През 1970 г. е извършен множествен коронарен байпас. Операцията на аорто-коронарен байпас (CABG) намери широко приложение в работата на кардиохирургичните центрове и отделения. В извършването на тези операции е натрупан голям опит, който наброява десетки хиляди. Така в САЩ, под егидата на Националния институт по здравеопазване, е направено проучване за ефективността на CABG и осъществимостта на прилагането му по данни на 16 (повече от 25 000 пациенти) в продължение на 12 години. Оптимистичните изводи от това изследване бяха оценени като едно от най-високите постижения на американската наука.

Аорто-коронарен байпас принадлежи към категорията на ефективните операции при лечението на коронарна артериална болест. Тази операция, както е отбелязано по-горе, е операция на избор при застрашаващ или усложнен от кардиогенен шок инфаркт на миокарда. Операцията на коронарен байпас се извършва с IR. Оперативен достъп - по-често средна надлъжна стернотомия. Операцията започва с изолиране на коронарната артерия, нейното лигиране над мястото на оклузия. Наложена дистална артерио-венозна анастомоза. Следващият етап е налагането на аорто-венозна проксимална анастомоза чрез странично притискане на възходящата аорта, в която се изрязва дупка с диаметър 1,0 х 0,3 cm и се прилага съдова анастомоза от край до страни. След операцията се прилагат редки конци върху перикарда. Зашиване на оперативната рана.

При множество артериални лезии се извършват няколко шънта, чийто среден брой е от 2,0 до 3,6. Според RNCC RAMS, 3 съдови лезии са наблюдавани при 75% от пациентите от 3300 оперирани. Минимално инвазивната хирургия вече се е утвърдила при лечението на пациенти със сърдечна хирургия.

Минимално инвазивна хирургия на коронарен артериален байпас. Една от характеристиките на тази техника е отхвърлянето на използването на кардиопулмонален байпас. Байпасните операции се извършват от кардиохирурзи на биещо сърце с естествено кръвообращение. Достъп – надлъжна стернотомия или латерална торакотомия. Принципите на минимално инвазивната коронарна хирургия са разработени експериментално. Клиничното развитие е свързано с дейността на проф. Василий Иванович Колесов, който първи в света извърши директна реваскуларизация на сърцето на 25 февруари 1964 г. чрез анастомоза на лявата интраторакална артерия с коронарната артерия от край до край на свиващото се сърце. На 5 февруари 1968 г., 7 часа след миокардния инфаркт, той за първи път налага ЛКСХ. До 1976 г. групата на В. И. Колесов извършва реваскуларизация на миокарда при 132 пациенти, 71,2% от които са имали повторни миокардни инфаркти.

Сега много кардиохирургични центрове в страната имат клиничен опит в минимално инвазивното присаждане на коронарен байпас на млечната жлеза (MCB). MKS може да се извърши чрез малка лява торакотомия без CPB. Наложена анастомоза на интраторакалната артерия с предната интервентрикуларна артерия. Предимството на тези операции е възможността да се извършват при пациенти с висок риск (диабет, напреднала възраст). В същото време се разширяват показанията за извършване на операции, изключват се хемостатични нарушения и усложнения от кардиопулмонален байпас и се намалява цената на лечението.

Широко приложение намират балонна ангиопластика на артериите, интракоронарно стентиране с матрични или телени стентове. Има домашни стентове. Според RNPH незабавен успех се наблюдава при повече от 95-96% от пациентите.

Хирургия на сърдечни аневризми

Постинфарктни аневризми на сърцето. Сърдечните аневризми, по-често на лявата камера, се развиват като усложнение на инфаркт на миокарда при ИБС. Изборът на мястото на хирургично лечение се определя от вида на сърдечната аневризма (дифузна, сакуларна, гъба), състоянието на коронарното кръвообращение и степента на сърдечна недостатъчност. Хирургичните методи за лечение на дифузни аневризми са насочени към укрепване на фиброзната дегенерирана стена на лявата камера. Този оперативен метод включва операцията по диафрагмална пластика, разработена от Петровски. Оперативен достъп — лявостранна интеркостална торакотомия. Перикардната кухина се отваря. От диафрагмата хирурзите изрязват ламбо с ширина 6 см, дължина 12 см, с основа до върха на сърцето. При изрязване на ламбото се взема предвид кръвоснабдяването на ламбото. Епикардът и плевралната обвивка на диафрагмалното ламбо се скарифицират за по-добра адхезия на повърхностите. След това диафрагмената присадка се фиксира към повърхността на вентрикула с отделни конци. Дефектът в диафрагмата се зашива с копринени конци. Тази операция се използва и за подобряване на кръговото кръвоснабдяване на сърцето при ИБС.

При сакуларна аневризма резекцията на аневризмата се извършва по затворен или отворен метод. При резекция със затворен метод по-често се използва предно-латерална торакотомия в VI интеркостално пространство вляво. Перикардът се дисектира по периметъра на сливането. Скоба за игла се поставя върху гърлото на торбата и променената стена на лявата камера, която трябва да се изреже, се компресира. Аневризматичният сак се отваря между дръжките, париеталните тромботични маси се отстраняват. Торбата се резецира. Раната на сърцето се зашива с U-образен непрекъснат шев с подова скоба. След отстраняване на скобата, за укрепване на зоната на резекция, се прилага втори ред одеяло и допълнително се извършва диафрагменопластика.

Резекцията на аневризмата по отворения метод се извършва при условия на ЕК. Оперативен достъп - надлъжна средна стернотомия. Перикардът се разрязва по обиколката на шийката на аневризмалния сак. Аневризматичният сак се отваря, остатъците от кръв и париетални тромботични маси се отстраняват от неговата кухина. Извършва се резекция на променената стена на лявата камера, белег. Върху раната на сърцето се прилага непрекъснат матрак. 11 след изключване на AIC се прилага втори ред прекъснати конци. Освен това се извършва диафрагмопластика. Аневризмектомията при редица пациенти се комбинира с CABG или CABG се допълва с резекция на аневризма. Комбинираните операции с CABG подобряват кръвоснабдяването в перирезекционната зона на миокарда.

Хирургични операции на сърцето при аритмии

При наличие на пълен напречен блок с клинични прояви, атриовентрикуларен блок II степен от тип Mobitz-P, SSSU със синдром на Morgagni-Edems-Stokes или сърдечна недостатъчност, синдром на Фредерик (пълен AV блок в комбинация с предсърдно мъждене), каротиден синус синдром прибягват до имплантиране на пейсмейкър. Има няколко начина за стимулиране на сърцето с пейсмейкър. Първите модели на тези устройства въздействаха на миокарда с постоянни импулси, които не бяха синхронизирани с работата на сърцето. Този ефект представлява определена опасност от гледна точка на развитието на камерна фибрилация и асистолия, тъй като симулацията на типа "I on T" води до загуба на следващия сърдечен ритъм и дестабилизира миокардния метаболизъм. Предложен е пейсмейкър при поискване. Той даваше импулси с фиксирана честота, но се включваше само когато собственият му ритъм беше нарушен. Предложени са също стимулатори на P-вълните, които възбуждат вентрикулите с усилени импулси от синусовия възел. Надеждността на такива стимуланти е ниска. Съвременните модели пейсмейкъри осигуряват отделна стимулация на предсърдията и вентрикулите, контрол на сърдечния ритъм в зависимост от енергийните нужди на организма. Първоначално се използва торакотомия за инсталиране на пейсмейкър, след това долна торакотомия. Понастоящем се използва трансвенозно имплантиране на електроди. Сериозен проблем при имплантирането на изкуствен пейсмейкър е последващото развитие на съединителна тъкан около активните електроди и постепенното влошаване на проводимостта на импулса към миокарда.

Синдроми на преждевременно възбуждане на вентрикулите (Wolf-Parkinson-White. Clark-Levy-Kritesko). Тези състояния са свързани с вроденото наличие при пациенти на допълнителни пътища, които шунтират провеждането на електрически импулс покрай атриовентрикуларния възел, което обикновено забавя проводимостта. В този случай вентрикуларната систола настъпва по-рано от нормалното. Промените в интракардиалната хемодинамика и честите пристъпи на тахиаритмия налагат хирургична корекция на аномалията. След картографиране на електрическата активност на сърцето (ЕКГ запис от много точки на предната гръдна стена) и запис на ЕКГ с интракардиален електрод се локализира допълнителен сноп. Преди това изрязването му беше възможно само по отворен метод при условия на ЕС. Понастоящем се използват методи за крио- и електрическо разрушаване, светлинна или радиочестотна аблация на необичайни лъчи, извършвани с помощта на катетри върху биещо сърце. Пълно излекуване настъпва при 90% от пациентите.