Реанимация на новородени: показания, видове, етапи, лекарства. Алгоритъм на действията за кардиопулмонална реанимация при деца, нейната цел и разновидности Интензивно отделение за деца

​

реанимация- това е комплекс от терапевтични мерки, насочени към ревитализиране, т.е. възстановяване на жизнените функции при пациенти, които са в състояние на клинична смърт.

Критична ситуация(терминално състояние) е крайна степен

всяка, включително ятрогенна патология, която изисква изкуствено заместване или поддържане на жизнени функции. С други думи, терминалното състояние е крайният период на угасване на жизнената активност на организма.

клинична смърт- състоянието на тялото след спиране на спонтанното дишане и кръвообращението, при което клетките на мозъчната кора все още могат да възстановят напълно своята функция. Продължителността на клиничната смърт при възрастни е 3-5 минути, при новородени и малки деца - 5-7 минути (при условия на нормотермия).

Следва клиничната смърт биологична смърт, при което настъпват необратими промени в органите и тъканите, предимно в централната нервна система.

социална смърт- това е състояние, при което липсва функцията на кората на главния мозък и човек не може да функционира като част от обществото (обществото).

Трябва да се отбележи, че крайните етапи на критичното състояние са предагония и агония.

Преагонията се характеризира с летаргия, спад на систоличното кръвно налягане до 50-60 mm Hg, увеличаване и намаляване на пулса, задух, промяна в цвета на кожата (бледност, цианоза, мраморен модел) . Продължителността на преагонията е от няколко минути и часове до един ден. През целия период се наблюдават резки прогресивни нарушения на хемодинамиката и спонтанното дишане, във всички органи и тъкани се развиват нарушения на микроциркулацията, хипоксия и ацидоза, натрупват се продукти от нарушен метаболизъм, бързо нараства „биохимична „буря“ (отделяне на огромно количество). на различни биологично активни вещества).В резултат всичко това води до развитие на агония.

Агония- състояние, при което липсват съзнание и очни рефлекси. Сърдечните звуци са заглушени. Артериалното налягане не се определя. Пулсът на периферните съдове не се палпира, на каротидните артерии - слабо изпълване. Дишането е рядко, конвулсивно или дълбоко, често. Продължителността на агоналното състояние е от няколко минути до няколко часа. При агония може да се включи комплексът от последните компенсаторни реакции на тялото. Често има "пръскане" на почти изчезнала дейност на сърдечно-съдовата и дихателната система. Понякога съзнанието се възстановява за кратко време. Изтощените органи обаче много бързо губят способността си да функционират и настъпва спиране на дишането и кръвообращението, т.е. настъпва клинична смърт.

Ако при възрастни основната причина за развитието на такова състояние е най-често сърдечна недостатъчност (в по-голямата част от случаите - камерна фибрилация), тогава при деца в 60-80% от клиничната смърт настъпва в резултат на респираторни нарушения. Освен това на този фон сърцето спира поради прогресивна хипоксия и ацидоза.

реанимация

Диагнозата клинична смърт се поставя въз основа на определени признаци:

Липсата на пулс на каротидните артерии по време на палпация е най-лесният и бърз начин за диагностициране на спиране на кръвообращението. За същата цел може да се използва друга техника: аускултация на сърцето (с фонендоскоп или директно с ухото) в областта на проекцията на върха му. Липсата на сърдечни звуци ще означава сърдечен арест.

Спирането на дишането може да се определи от липсата на вибрации на нишка или коса, донесени до областта на устата или носа. Въз основа на наблюдение на движенията на гръдния кош е трудно да се установи спиране на дишането, особено при малки деца.

Разширяването на зеницата и липсата на реакция към светлина са признаци на мозъчна хипоксия и се появяват 40-60 секунди след спиране на кръвообращението.

При установяване (възможно най-бързо) на клинична смърт на пациент, дори преди началото на реанимацията, е необходимо да се извършат две задължителни действия:

1. Отбележете времето на сърдечния арест (или началото на реанимацията).

2. Обадете се за помощ. Всеизвестен факт е, че един човек, колкото и да е обучен, няма да може адекватно да проведе ефективни реанимационни мерки, дори и в минимален обем.

Като се има предвид изключително краткият период, през който може да се надяваме на успех при лечението на деца, които са в състояние на клинична смърт, всички мерки за реанимация трябва да започнат възможно най-бързо и да се извършват ясно и компетентно. За да направите това, реаниматорът трябва да знае строг алгоритъм на действия в тази ситуация. Основата на такъв алгоритъм беше "ABC на реанимацията" от Питър Сафар, в който етапите на процеса на съживяване са описани в строг ред и "обвързани" с буквите на английската азбука.

Първият етап на реанимация се нарича първична кардиопулмонална реанимация и се състои от три точки:

НО. Свободната проходимост на дихателните пътища се осигурява в зависимост от обстоятелствата по различни начини. В случаите, когато може да се подозира, че няма голямо количество съдържание в дихателните пътища, се предприемат следните мерки: детето се полага на една страна (или просто се обръща главата настрани), устата му се отваря и устната кухина и фаринкса се почистват с тупфер или пръст, увит в кърпа.

Ако има голямо количество течно съдържание в дихателните пътища (например при удавяне), малко дете се повдига за краката надолу по торса, леко се накланя назад, потупва се по гърба по гръбначния стълб и след това дигиталната санитария вече описаното по-горе се извършва. В същата ситуация по-големите деца могат да бъдат поставени с корем върху бедрото на реаниматора, така че главата им да виси свободно (фиг. 23.1.).

Когато отстранявате твърдо тяло, най-добре е да изпълните маневрата на Хаймлих: плътно хванете торса на пациента с две ръце (или пръсти, ако е малко дете) под ребрената дъга и извършете рязка компресия на долната част на гръдния кош, комбинирана с тласък на диафрагмата в краниална посока през епигастричния регион. Рецепцията е предназначена за незабавно повишаване на вътребелодробното налягане, което може да бъде изтласкано от чуждото тяло от дихателните пътища. Рязък натиск върху епигастричния регион води до повишаване на налягането в трахеобронхиалното дърво поне два пъти повече от потупването по гърба.

При липса на ефект и невъзможност за извършване на директна ларингоскопия е възможно извършване на микрокониостомия - перфорация на крикоидно-щитовидната мембрана с дебела игла (фиг. 23.2.). Перстно-щитовидната мембрана е разположена между долния ръб на щитовидната жлеза и горния ръб на перстно-тиреоидния хрущял на ларинкса. Между него и кожата има незначителен слой мускулни влакна, няма големи съдове и нерви. Намирането на мембраната е относително лесно. Ако се ориентираме от горния вдлъбнатина на щитовидния хрущял, след което слизаме по средната линия, откриваме малка вдлъбнатина между предната дъга на перстневидния хрущял и долния ръб на тироидния хрущял - това е крикоидно-щитовидната мембрана. Гласните струни са разположени леко краниално спрямо мембраната, така че не се увреждат по време на манипулация. Извършването на микрокониостомия отнема няколко секунди. Техниката на неговото изпълнение е следната: главата се хвърля назад, доколкото е възможно (препоръчително е да поставите ролка под раменете); ларинксът се фиксира с палеца и средния пръст върху страничните повърхности на щитовидния хрущял; показалецът се определя от мембраната. Иглата, предварително огъната под тъп ъгъл, се вкарва в мембраната стриктно по средната линия, докато се усети „потапяне“, което показва, че краят на иглата е в ларингеалната кухина.

Трябва да се отбележи, че дори в доболнични условия, ако пациентът има пълна обструкция на ларинкса, е възможно да се извърши спешно отваряне на перстно-щитовидната мембрана, което се нарича кониотомия (фиг. 23.3.). Тази операция изисква същото позициониране на пациента, както при микрокониостомията. По същия начин се фиксира ларинкса и се определя мембраната. След това директно над мембраната се прави напречен кожен разрез с дължина около 1,5 см. В разреза на кожата се вкарва показалец, така че върхът на нокътната фаланга да опира в мембраната. Но докосвайки нокътя с равнината на ножа, мембраната се перфорира и през отвора се вкарва куха тръба. Манипулацията отнема от 15 до 30 секунди (което се сравнява благоприятно с трахеостомията, която отнема няколко минути, за да завърши). Трябва да се отбележи, че в момента се произвеждат специални комплекти за кониотомия, които се състоят от бръснач за рязане на кожата, троакар за въвеждане на специална канюла в ларинкса и самата канюла, поставена върху троакара.

В болнични условия се използва механична аспирация за отстраняване на съдържанието на дихателните пътища. След почистване на устната кухина и фаринкса от съдържанието на долекарския етап е необходимо да се даде на детето позиция, която осигурява максимална проходимост на дихателните пътища. За да направите това, главата се изпъва, долната челюст се изнася напред и устата се отваря.

Удължаването на главата позволява да се поддържа проходимостта на дихателните пътища при 80% от пациентите, които са в безсъзнание, тъй като в резултат на тази манипулация възниква напрежение на тъканите между ларинкса и долната челюст. В този случай коренът на езика се отдалечава от задната стена на фаринкса. За да се осигури накланянето на главата, достатъчно е да поставите ролка под горния раменен пояс.

При отстраняване на долната челюст е необходимо долният ред зъби да е пред горния. Устата се отваря с леко противоположно движение на палците. Позицията на главата и челюстта трябва да се поддържа по време на цялата реанимация до въвеждането на дихателни пътища или трахеалната интубация.

В доболничната обстановка могат да се използват въздуховоди за поддържане на корена на езика. Въвеждането на въздуховода в по-голямата част от случаите (с нормална фарингеална анатомия) премахва необходимостта от постоянно поддържане на долната челюст в изтеглено положение, което значително заобикаля реанимацията. Въвеждането на въздуховода, който е дъговидна тръба с овално напречно сечение с мундщук, се извършва по следния начин: първо, въздуховодът се вкарва в устата на пациента с извивка надолу, напреднала до корена на езика, и чак след това завъртете на 180 градуса в желаната позиция.

Точно за същата цел се използва S-образна тръба (тръба Safar), която наподобява два въздуховода, свързани заедно. Дисталният край на тръбата се използва за вкарване на въздух по време на механична вентилация.

Когато се извършва кардиопулмонална реанимация от здравен работник, трахеалната интубация трябва да бъде щадящ метод за осигуряване на свободни дихателни пътища. Трахеалната интубация може да бъде или оротрахеална (през устата), или назотрахеална (през носа). Изборът на един от тези два метода се определя от това колко време трябва да остане ендотрахеалната тръба в трахеята, както и от наличието на увреждане или заболяване на съответните части на лицевия череп, устата и носа.

Техниката на оротрахеалната интубация е следната: ендотрахеалната тръба винаги се поставя (с редки изключения) под директен ларингоскопски контрол. Пациентът се поставя в хоризонтално положение по гръб, като главата е максимално отметната назад и повдигната брадичка. За да се изключи възможността за регургитация на стомашно съдържимо по време на интубация на трахеята, се препоръчва да се използва техниката на Sellick: асистентът притиска ларинкса към гръбначния стълб и фарингеалният край на хранопровода се притиска между тях.

Острието на ларингоскопа се вкарва в устата, като се движи езикът нагоре, за да се види първият ориентир – увулата на мекото небце. Премествайки острието на ларингоскопа по-дълбоко, те търсят втория ориентир - епиглотиса. Повдигайки го нагоре, се открива глотисът, в който с движение от десния ъгъл на устата се вкарва ендотрахеална тръба - за да не се затваря зрителното поле. Проверката на правилно извършената интубация се извършва чрез сравнителна аускултация на дихателни шумове над двата бели дроба.

При назотрахеална интубация тръбата се вкарва през ноздрата (по-често дясната - тя е по-широка при повечето хора) до нивото на назофаринкса и се насочва в глотиса с помощта на интубационен форцепс Megill под контрола на ларингоскоп (фиг. 23.7.).

В определени ситуации трахеалната интубация може да се извърши на сляпо на пръст или на въдица, предварително прекарана през крикоидно-щитовидната мембрана и глотиса.

Трахеалната интубация напълно елиминира възможността за обструкция на горните дихателни пътища, с изключение на две лесно открити и елиминирани усложнения: прегъване на тръбата и нейното запушване със секрет от дихателните пътища.

Трахеалната интубация не само осигурява свободна проходимост на дихателните пътища, но също така дава възможност за ендотрахеално приложение на някои лекарства, необходими за реанимация.

б. Изкуствена вентилация на белите дробове.

Най-простите са методите на експираторна вентилация („уста в уста“, „уста в нос“), които се използват главно на предболничния етап. Тези методи не изискват оборудване, което е най-голямото им предимство.

Най-често използваната техника за изкуствено дишане е "уста в уста" (фиг. 23.8.). Този факт се обяснява с факта, че, първо, устната кухина е много по-лесна за изчистване от съдържанието, отколкото носните проходи, и, второ, има по-малко съпротивление на издухания въздух. Техниката на вентилация уста в уста е много проста: реаниматорът затваря носните проходи на пациента с два пръста или собствената си буза, вдишва и, притискайки устните си плътно към устата на реаниматора, издишва в белите дробове. След това реаниматорът се отдръпва малко назад, за да може въздухът да напусне белите дробове на пациента. Честотата на циклите на изкуственото дишане зависи от възрастта на пациента. В идеалния случай тя трябва да се доближава до физиологичната възрастова норма. Така например, при новородени, механичната вентилация трябва да се извършва с честота около 40 в минута, а при деца на 5-7 години - 24-25 в минута. Обемът на издухан въздух също зависи от възрастта и физическото развитие на детето. Критерият за определяне на правилния обем е достатъчен обхват на движение на гръдния кош. Ако гръдният кош не се повдигне, тогава е необходимо да се подобри проходимостта на дихателните пътища.

Изкуственото дишане уста в нос се използва в ситуации, когато има наранявания в областта на устата, които не позволяват да се създадат условия за максимална плътност. Техниката на тази техника се различава от предишната само по това, че въздухът се издухва в носа, докато устата е плътно затворена.

Наскоро, за да улесни прилагането на трите горепосочени метода за изкуствена белодробна вентилация, Ambu Intenational произведе просто устройство, наречено „ключът на живота“. Представлява полиетиленов лист, затворен в ключодържател, в центъра на който има плосък еднопосочен клапан, през който се издухва въздух. Страничните ръбове на чаршафа се закачат за ушите на пациента с помощта на тънки гумени ленти. Много е трудно да приложите този „ключ на живота“ неправилно: всичко е нарисувано върху него - устни, зъби, уши. Това устройство е за еднократна употреба и предотвратява необходимостта от директно докосване на пациента, което понякога не е безопасно.

В случай, че е използван дихателен път или S-тръба за осигуряване на свободен дихателен път. Тогава е възможно да се извърши изкуствено дишане, като се използват като проводници на издухания въздух.

На етапа на медицинска помощ по време на механична вентилация се използва дихателна торба или автоматични респиратори.

Съвременните модификации на дихателната торба имат три задължителни компонента:

Пластмасова или гумена торба, която се разширява (възстановява обема си) след компресия поради собствените си еластични свойства или поради наличието на еластична рамка;

входящ клапан, който осигурява притока на въздух от атмосферата в торбата (когато е разширена) и към пациента (когато е компресирана);

възвратна клапа с адаптер за маска или ендотрахеална тръба, която позволява пасивно издишване в атмосферата.

Понастоящем повечето произведени саморазширяващи се торбички са оборудвани с приспособление за обогатяване на дихателната смес с кислород.

Основното предимство на механичната вентилация с помощта на дихателна торба е, че в белите дробове на пациента се подава газова смес със съдържание на кислород от 21% или повече. В допълнение, изкуственото дишане, извършено дори с такъв обикновен ръчен респиратор, значително спестява силата на лекаря. Вентилацията на белите дробове с дихателна торба може да се извърши чрез маска за лице, плътно притисната към устата и носа на пациента, ендотрахеална ендотрахеална тръба или трахеостомна канюла.

Оптимална е механичната вентилация с автоматични респиратори.

ОТ. В допълнение към осигуряването на адекватна алвеоларна вентилация, основната задача на реанимацията е да поддържа поне минимално допустимото кръвообращение в органите и тъканите, осигурено от сърдечния масаж (фиг. 23.9.).

От самото начало на използването на затворен сърдечен масаж се смяташе, че при използването му доминира принципът на сърдечната помпа, т.е. притискане на сърцето между гръдната кост и гръбначния стълб. Това е в основата на някои правила за провеждане на затворен сърдечен масаж, които все още са в сила.

1. По време на реанимация пациентът трябва да лежи на твърда повърхност (маса, пейка, диван, под). Освен това, за да се осигури по-голям приток на кръв към сърцето по време на изкуствена диастола, както и за да се предотврати навлизането на кръв в югуларните вени по време на компресия на гръдния кош (венозните клапи в състояние на клинична смърт не работят), е желателно краката на пациента да бъдат повдигната на 60 градуса над хоризонталното ниво, а главата - на 20 o.
2. За извършване на затворен сърдечен масаж трябва да се приложи натиск върху гръдната кост. Точката на прилагане на силата при компресия при кърмачетата се намира в средата на гръдната кост, а при по-големите деца - между средната и долната й част. При кърмачета и новородени масажът се извършва с върховете на нокътните фаланги на първия или втория и третия пръст, при деца от 1 до 8 години - с дланта на едната ръка, над 8 години - с две длани.
3. Векторът на силата, приложен по време на компресия на гръдния кош, трябва да бъде насочен строго вертикално. Дълбочината на изместване на гръдната кост и честотата на компресиите при деца от различни възрасти са представени в таблица.

Дори в близкото минало по време на реанимация съотношението на изкуствените вдишвания и компресиите на гръдния кош от 1:4 - 1:5 се смяташе за класика. След като през 70-80-те години на нашия век концепцията за „помпа за кърма” беше предложена и обоснована със затворен сърдечен масаж, естествено възникна въпросът: толкова ли е физиологично оправдана паузата за издухване на всеки 4-5 компресии на гръдната кост? В крайна сметка притокът на въздух в белите дробове осигурява допълнително вътребелодробно налягане, което трябва да увеличи притока на кръв от белите дробове. Естествено, ако реанимацията се извършва от един човек и пациентът не е новородено или кърмаче, тогава реаниматорът няма избор - ще се спазва съотношението 1: 4-5. При условие, че двама или повече души участват в пациенти в състояние на клинична смърт, трябва да се спазват следните правила:

1. Един реаниматор се занимава с изкуствена вентилация на белите дробове, вторият - със сърдечен масаж. Освен това не трябва да има паузи, никакви спирания в първото или второто събитие! В експеримента беше показано, че при едновременна компресия на гръдния кош и вентилация на белите дробове с високо налягане мозъчният кръвен поток става 113-643% повече, отколкото при стандартния метод.
2. Изкуствената систола трябва да заема поне 50% от продължителността на целия сърдечен цикъл.

Установената концепция за механизма на гръдната помпа допринесе за появата на някои оригинални техники, които позволяват осигуряване на изкуствен кръвен поток по време на реанимация.

В експериментален етап е разработването на "жилетка" за сърдечно-белодробна реанимация, основана на факта, че гръдният механизъм на изкуствен кръвен поток може да бъде причинен от периодично надуване на двустенна пневматична жилетка, носена на гърдите.

През 1992 г. за първи път при хората е приложен методът на „вмъкната коремна компресия” - VAC, въпреки че данните от научните разработки, които лесно се основават на него, са публикувани още през 1976 г. При провеждане на VAK най-малко трима души трябва да участват в реанимационните дейности: първият извършва изкуствена вентилация на белите дробове, вторият компресира гръдния кош, третият - веднага след края на компресията на гръдния кош, притиска стомаха в пъпа според същият метод като втория реаниматор. Ефективността на този метод при клинични изпитвания е 2-2,5 пъти по-висока, отколкото при конвенционалния затворен сърдечен масаж. Вероятно има два механизма за подобряване на изкуствения кръвен поток при VAC:

1. Компресията на артериалните съдове на коремната кухина, включително аортата, създава контрапулсационен ефект, увеличавайки обема на мозъчния и миокардния кръвен поток;
2. Компресирането на венозния капацитет на коремната кухина увеличава връщането на кръв към сърцето, което също допринася за увеличаване на кръвния поток.

Естествено, за да се предотврати увреждане на паренхимните органи по време на реанимация с помощта на „вмъкната коремна компресия“, е необходимо предварително обучение. Между другото, въпреки очевидното увеличение на риска от регургитация и аспирация с VAC, на практика всичко се оказа съвсем различно - честотата на регургитация намаля, тъй като при компресиране на корема стомахът също се компресира и това предотвратява това от подуване по време на изкуствено дишане.

Следващият метод на активна компресия - декомпресията, вече се използва широко в целия свят.

Същността на техниката е, че за CPR се използва така наречената кардио помпа (cardiopamp) - специална кръгла писалка с калибровъчна скала (за дозиране на компресионно-декомпресионните усилия), която има вакуумна вендуза. Устройството се нанася върху предната повърхност на гръдния кош, залепва за него и по този начин става възможно да се извърши не само активна компресия, но и активно разтягане на гръдния кош, т.е. активно осигуряват не само изкуствена систола, но и изкуствена диастола.

Ефективността на тази техника се потвърждава от резултатите от много изследвания. Коронарното перфузионно налягане (разликата между налягането в аортата и дясното предсърдие) е три пъти по-високо, отколкото при стандартната реанимация, и е един от най-важните предиктори за успеха на CPR.

Необходимо е да се отбележи фактът, че напоследък възможността за изкуствена вентилация на белите дробове (едновременно с осигуряването на кръвообращението) с помощта на техниката на активна компресия-декомпресия чрез промяна на обема на гръдния кош и, следователно, на дихателните пътища, има е активно проучван.

В началото на 90-те години се появи информация за успешен затворен сърдечен масаж при пациенти в легнало положение, когато гръдният кош беше компресиран отзад и юмрукът на един от реаниматорите беше поставен под гръдната кост. Определено място в съвременните изследвания заема и реанимационната реанимация с кираса, основана на принципа на високочестотна механична вентилация на белите дробове с помощта на респиратор с кираса. Устройството се прикрепя към гръдния кош и под въздействието на мощен компресор се създават редуващи се спадове на налягането - изкуствено вдишване и издишване.

Провеждането на открит (или директен) сърдечен масаж е разрешено само в болнични условия. Техниката на неговото изпълнение е следната: гръдният кош се отваря в четвъртото междуребрие вляво с разрез от ръба на гръдната кост до средната аксиларна линия. В този случай кожата, подкожната тъкан и фасцията на гръдните мускули се изрязват със скалпел. След това мускулите и плеврата се перфорират с форцепс или скоба. С ретрактор гръдната кухина се отваря широко и веднага започва да масажира сърцето. При новородени и кърмачета най-удобно е сърцето да се притисне с два пръста към задната част на гръдната кост. При по-големи деца сърцето се притиска с дясната ръка, така че първият пръст да е разположен над дясната камера, а останалите пръсти са над лявата камера. Пръстите трябва да се поставят плоско върху миокарда, за да не се перфорира. Отварянето на перикарда е необходимо само когато в него има течност или за визуална диагностика на миокардно мъждене. Честотата на компресиите е същата като при затворен масаж. Ако настъпи внезапен сърдечен арест по време на коремна операция, може да се направи масаж през диафрагмата.

Експериментално и клинично е доказано, че директният сърдечен масаж осигурява по-високо артериално и по-ниско венозно налягане, което води до по-добра сърдечна и мозъчна перфузия по време на реанимация, както и по-голяма преживяемост на пациентите. Тази манипулация обаче е много травматична и може да доведе до много усложнения.

Показания за открит сърдечен масаж са:

1. Сърдечен арест по време на операции на гръдния кош или корема;
2. Наличието на перикардна тампонада на сърцето;
3. Напрегнат пневмоторакс;
4. Масивна белодробна емболия
5. Множество фрактури на ребрата, гръдната кост и гръбначния стълб;
6. Деформация на гръдната кост и/или гръдния кош;
7. Няма признаци на ефективност на затворения сърдечен масаж за 2,5-3 минути.

Трябва да се отбележи, че в много чуждестранни насоки този метод за осигуряване на кръвен поток по време на реанимация при деца не се поддържа, а Американската здравна асоциация смята, че единствената индикация за него при педиатрични пациенти е наличието на проникваща рана на гръдния кош и дори и тогава, при условие че състоянието на пациента се влоши рязко в болницата.

Така че осигуряването на свободна проходимост на дихателните пътища, изкуствената вентилация на белите дробове и поддържането на изкуствен кръвен поток представляват етапа на първична сърдечно-съдова реанимация (или реанимация в обема ABC). Критериите за ефективност на мерките, предприети по време на съживяването на пациента, са:

1. Наличие на пулсова вълна на каротидните артерии във времето с компресия на гръдната кост;
2. Адекватна екскурзия на гърдите и подобряване на цвета на кожата;
3. Свиване на зениците и поява на реакция към светлина.

Вторият раздел на сафарската азбука се нарича “ Възстановяване на самостоятелно кръвообращение” и също се състои от три точки:

D - Лекарство (лекарства).

E - ЕКГ (ЕКГ).

F - фибрилация (дефибрилация)

д- Първото нещо, което лекарят, провеждащ реанимация, трябва да вземе предвид, че лекарствената терапия не замества механичната вентилация и сърдечния масаж; трябва да се извършва на техния фон.

Начини на приложение на лекарствав тялото на пациент, който е в състояние на клинична смърт, изискват сериозно обсъждане.

Докато няма достъп до съдовото легло, лекарства като адреналин, атропин, лидокаин могат да се прилагат ендотрахеално. Най-добре е да се извърши такава манипулация чрез тънък катетър, поставен в ендотрахеалната тръба. Лекарственото вещество може да се въведе и в трахеята чрез конио- или трахеостомия. Абсорбцията на лекарства от белите дробове при наличие на достатъчен кръвен поток става почти толкова бързо, колкото при интравенозно приложение.

При прилагането на тази техника трябва да се спазват следните правила:

за по-добра абсорбция, лекарството трябва да се разреди в достатъчен обем вода или 0,9% разтвор на NaCl;

дозата на лекарственото вещество трябва да се увеличи 2-3 пъти (но някои изследователи смятат, че дозата на лекарството, инжектирана в трахеята, трябва да бъде с порядък по-висока.);

след въвеждането на лекарството е необходимо да се направят 5 изкуствени вдишвания за по-доброто му разпределение през белите дробове;

содата, калцият и глюкозата причиняват сериозни, понякога необратими увреждания на белодробната тъкан.

Между другото, всички специалисти, участващи в изследването на този проблем, отбелязаха факта, че при ендотрахеално приложение всяко лекарство действа по-дълго, отколкото при интравенозно приложение.

Понастоящем показанията за интракардиално приложение на лекарства с помощта на дълга игла са значително ограничени. Честото отхвърляне на този метод се дължи на доста сериозни причини. Първо, иглата, използвана за пункция на миокарда, може да го увреди толкова много, че последващият сърдечен масаж ще развие хемиперикард със сърдечна тампонада. Второ, иглата може да увреди белодробната тъкан (което води до пневмоторакс) и големите коронарни артерии. Във всички тези случаи по-нататъшните мерки за реанимация няма да бъдат успешни.

По този начин е необходимо да се прилагат интракардиални лекарства само когато детето не е интубирано и не е осигурен достъп до венозното легло в рамките на 90 секунди. Пункцията на лявата камера се извършва с дълга игла (6-8 см) с прикрепена към нея спринцовка с лекарството. Инжектирането се извършва перпендикулярно на повърхността на гръдната кост в левия й край в четвъртото или петото междуребрие по протежение на горния ръб на подлежащото ребро. Когато насочвате иглата дълбоко, е необходимо непрекъснато да дърпате буталото на спринцовката към вас. При пробиване на стените на сърцето се усеща леко съпротивление, последвано от усещане за „провал“. Появата на кръв в спринцовката показва, че иглата е в кухината на вентрикула.

Интравенозноначинът на приложение на лекарствата е най-предпочитан при извършване на CPR. Ако е възможно, желателно е да се използват централни вярвания. Това правило е особено важно по време на реанимация при деца, тъй като пункцията на периферните вени при тази група пациенти може да бъде доста трудна. Освен това при пациенти в състояние на клинична смърт кръвотокът в периферията, ако не напълно липсва, е изключително малък. Този факт дава основание за съмнение, че инжектираният наркотик бързо ще достигне точката на приложение на своето действие (желания рецептор). Още веднъж подчертаваме, че според повечето експерти по време на реанимация опитът за пункция на периферна вена при дете не трябва да трае повече от 90 секунди - след това трябва да преминете към различен начин на приложение на лекарството.

Вътрекостенначинът на приложение на лекарства по време на реанимация е един от алтернативните достъпи до съдовото легло или критични състояния. Този метод не се използва широко в нашата страна, но е известно, че с определено оборудване и наличието на необходимите практически умения в реаниматора, вътрекостният метод значително намалява времето, необходимо за доставяне на лекарството в тялото на пациента. Има отличен отлив от костта през венозните канали и лекарството, инжектирано в костта, бързо навлиза в системното кръвообращение. Трябва да се отбележи, че вените, разположени в костния мозък, не се свиват. За въвеждането на лекарства най-често се използват калканеусът и предният горен илиачен бодил.

Всички лекарства, използвани по време на реанимация, се разделят (в зависимост от спешността на тяхното приложение) на лекарства от 1-ва и 2-ра група.

Адреналинът в продължение на много години държи лидерството сред всички лекарства, използвани в реанимацията. Неговият универсален адреномиметичен ефект стимулира всички функции на миокарда, повишава диастолното налягане в аортата (от което зависи коронарният кръвоток) и разширява церебралната микроваскулатура. Според експериментални и клинични проучвания нито един синтетичен адренергичен агонист няма предимства пред адреналина. Дозата на това лекарство е 10-20 mcg / kg (0,01-0,02 mg / kg) Лекарството се въвежда отново на всеки 3 минути. Ако няма ефект след двойна инжекция, дозата на адреналина се увеличава 10 пъти (0,1 mg / kg). В бъдеще същата доза се повтаря след 3-5 минути.

Атропинът, като m-антихолинергик, е в състояние да елиминира инхибиторния ефект на ацетилхолина върху синусовия и атриовентрикуларния възел. Може също така да насърчи освобождаването на катехоламини от надбъбречната медула. Лекарството се използва на фона на продължаваща реанимация при наличие на единични сърдечни контракции в доза от 0,02 mg / kg. Трябва да се има предвид, че по-ниските дози могат да причинят парадоксален парасимпатикомиметичен ефект под формата на повишена брадикардия. Повторното въвеждане на атропин е допустимо след 3-5 минути. Общата му доза обаче не трябва да надвишава 1 mg при деца под 3-годишна възраст и 2 mg при по-възрастни пациенти, тъй като това е изпълнено с отрицателен ефект върху исхемичния миокард.

Всяко спиране на кръвообращението и дишането е придружено от метаболитна и респираторна ацидоза. Изместването на pH към киселинната страна нарушава функционирането на ензимните системи, възбудимостта и контрактилитета на миокарда. Ето защо използването на такъв силен антиацидотик като натриев бикарбонат се счита за задължително по време на CPR. Въпреки това учените са идентифицирали редица опасности, свързани с употребата на това лекарство:

увеличаване на вътреклетъчната ацидоза поради образуването на CO 2 и, като следствие, намаляване на миокардната възбудимост и контрактилитет, развитие на хипернатремия и хиперосмоларност, последвано от намаляване на коронарното перфузионно налягане;

изместване на кривата на дисоциация на оксихемоглобина вляво, което нарушава оксигенацията на тъканите;

инактивиране на катехоламини;

намаляване на ефективността на дефибрилацията.

Понастоящем показанията за въвеждане на натриев бикарбонат са:

1. Сърдечен арест поради тежка метаболитна ацидоза и хиперкалиемия;
2. Продължителна кардиопулмонална реанимация (повече от 15-20 минути);
3. Състояние след възстановяване на вентилацията и кръвотока, придружено от документирана ацидоза.

Дозата на лекарството е 1 mmol / kg телесно тегло (1 ml 8,4% разтвор / kg или 2 ml 4% разтвор / kg).

В началото на 90-те години беше установено, че няма доказателства за положителен ефект от калциевите добавки върху ефективността и резултатите от кардиопулмоналната реанимация. Напротив, повишеното ниво на калциеви йони допринася за увеличаване на неврологичните разстройства след церебрална исхемия, тъй като допринася за увеличаване на нейното реперфузионно увреждане. В допълнение, калцият причинява нарушаване на производството на енергия и стимулира образуването на ейкозаноиди. Следователно, показанията за употребата на калциеви препарати по време на реанимация са:

1. Хиперкалиемия;
2. хипокалцемия;
3. Сърдечен арест поради предозиране на калциеви антагонисти;

Дозата на CaCl 2 - 20 mg/kg, калциев глюконат - 3 пъти повече.

При сърдечно мъждене лидокаинът е включен в комплекса от лекарствена терапия, който се счита за едно от най-добрите средства за спиране на това състояние. Може да се прилага както преди, така и след електрическа дефибрилация. Дозата на лидокаин при деца е 1 mg / kg (при новородени - 0,5 mg / kg).В бъдеще е възможно да се използва поддържаща инфузия със скорост 20-50 mcg / kg / min.

Лекарствата от втората група включват допамин (1-5 mcg / kg / min с намалена диуреза и 5-20 mcg / kg / min с намален контрактилитет на миокарда), глюкокортикоидни хормони, кокарбоксилаза, АТФ, витамини С, Е и група В, глутаминова киселина, инфузия на глюкоза с инсулин.

Трябва да се използва инфузия на изотонични колоиди или кристалоиди без глюкоза, за да се гарантира оцеляването на пациента.

Според някои изследователи следните лекарства могат да имат добър ефект по време на реанимация:

- орнидпри доза от 5 mg / kg, повторна доза след 3-5 минути 10 mg / kg (с персистираща камерна фибрилация или тахикардия);

- изадринкато инфузия със скорост 0,1 mcg / kg / min (със синусова брадикардия или атриовентрикуларен блок);

- норепинефринпод формата на инфузия с начална скорост от 0,1 mcg / kg / min (с електромеханична дисоциация или слаба контрактилност на миокарда).

д- електрокардиографията се счита за класически метод за наблюдение на сърдечната дейност по време на реанимация. При различни обстоятелства на екрана или лентата на електрокардиографа могат да се наблюдават изолиния (пълна асистолия), единични сърдечни комплекси (брадикардия), синусоида с по-малка или по-голяма амплитуда на трептене (фибрилация с малки и големи вълни). В някои случаи устройството може да регистрира почти нормална електрическа активност на сърцето, при липса на сърдечен дебит. Такава ситуация може да възникне при сърдечна тампонада, напрегнат пневмоторакс, масивна белодробна емболия, кардиогенен шок и други варианти на тежка хиповолемия. Този тип сърдечен арест се нарича електромеханични дисоциации(EMD). Трябва да се отбележи, че според някои експерти EMD се появява по време на сърдечно-белодробна реанимация при повече от половината пациенти (тези статистически проучвания обаче са проведени сред пациенти от всички възрастови групи).

Е- (дефибрилация). Естествено, тази техника на реанимация се използва само при съмнение или наличие на сърдечна фибрилация (което може да се установи със 100% сигурност само с помощта на ЕКГ).

Има четири вида сърдечна дефибрилация:

химически

Механични

медицински

Електрически

Химическата дефибрилация се състои в бързо интравенозно приложение на разтвор на KCl. Миокардната фибрилация след тази процедура спира и преминава в асистолия. Въпреки това, далеч не винаги е възможно да се възстанови сърдечната дейност след това, поради което този метод на дефибрилация в момента не се използва.

Механичната дефибрилация е добре известна като прекардиален или „реанимационен“ удар и представлява удар (при новородени, щракване) върху гръдната кост. Макар и рядко, но може да бъде ефективен и в същото време да не нанесе на пациента (предвид състоянието му) осезаема вреда.

Медикаментозната дефибрилация се състои във въвеждането на антиаритмични лекарства - лидокаин, орнида, верапамил в подходящи дози.

Електрическата дефибрилация на сърцето (EMF) е най-ефективният метод и най-важният компонент на кардиопулмоналната реанимация (фиг. 23.10.).

EDS трябва да се извърши възможно най-рано. От това зависи както скоростта на възстановяване на сърдечните контракции, така и вероятността за благоприятен изход от CPR. Факт е, че по време на фибрилации енергийните ресурси на миокарда бързо се изчерпват и колкото по-дълго продължава фибрилацията, толкова по-малко вероятно е да се възстанови електрическата стабилност и нормалната работа на сърдечния мускул.

При провеждане на EDS трябва стриктно да се спазват определени правила:

1. Всички изхвърляния трябва да се извършват по време на издишване, така че размерите на гръдния кош да са минимални - това намалява трансторакалното съпротивление с 15-20%.
2. Необходимо е интервалът между отделянията да бъде минимален. Всеки предишен разряд намалява трансторакалното съпротивление с 8%, а по време на следващото разреждане миокардът получава повече текуща енергия.
3. По време на всяко от изхвърлянията всички участващи в реанимацията, с изключение на лицето, което провежда ЕМП, трябва да се отдалечат от пациента (за много кратък период от време - по-малко от секунда). Преди и след изписването продължават мерките за поддържане на изкуствена вентилация, кръвоток, лекарствена терапия, доколкото са необходими за пациента.
4. Металните пластини на електродите на дефибрилатора трябва да се смазват с електроден гел (крем) или да се използват тампони, навлажнени с електролитен разтвор.
5. В зависимост от дизайна на електродите, може да има два варианта за тяхното разположение на гръдния кош: 1) - първият електрод се монтира в областта на второто междуребрие вдясно от гръдната кост (+), вторият - в областта на върха на сърцето (-). 2) - „положителният“ електрод е разположен под дясната долна скапуларна област, а отрицателно зареденият електрод е разположен по левия ръб на долната половина на гръдната кост.
6. Не провеждайте електрическа дефибрилация на фона на асистолия. Нищо, освен увреждане на сърцето и други тъкани, няма да донесе.

В зависимост от вида на дефибрилатора силата на шока се измерва във волтове (V) или джаули (J). По този начин е необходимо да се знаят два варианта за „дозиране“ на разрядите.

Така че в първия случай изглежда така:

Ако скалата на разрядите е градуирана в джаули, тогава изборът на необходимата „доза“ електрически ток се извършва в съответствие със стойностите.

При провеждане на електрическа дефибрилация на отворено сърце, величината на разряда се намалява 7 пъти.

Трябва да се отбележи, че в повечето съвременни чуждестранни насоки за кардиопулмонална реанимация при деца се препоръчва извършването на ЕМП в серия от три изхвърляния (2 J / kg - 4 J / kg - 4 J / kg). Освен това, ако първата серия е неуспешна, тогава на фона на продължаващ сърдечен масаж, механична вентилация, лекарствена терапия и метаболитна корекция трябва да се започне втората серия от изхвърляния - отново с 2 J / kg.

След успешна реанимация пациентите трябва да бъдат прехвърлени в специализирано отделение за по-нататъшно наблюдение и лечение.

Много важни за лекарите от всички специалности са проблемите, свързани с отказа от провеждане на кардиопулмонална реанимация и нейното прекратяване.

CPR не може да се започне, когато при нормотермични условия:

сърдечен арест настъпи на фона на пълен комплекс от интензивни грижи;

пациентът е в терминален стадий на нелечимо заболяване;

са изминали повече от 25 минути от спирането на сърцето;

в случай на документиран отказ на пациента от кардиопулмонална реанимация (ако пациентът е дете под 14-годишна възраст, документираният отказ от реанимация трябва да бъде подписан от неговите родители).

CPR се спира, ако:

в хода на реанимацията се оказа, че не е показано на пациента;

при използване на всички налични методи за CPR няма признаци на ефективност в рамките на 30 минути;

има множество сърдечни арести, които не се поддават на никакви медицински ефекти.

Последователността на трите най-важни метода на сърдечно-белодробна реанимация е формулирана от P. Safar (1984) като правило ABC:

1. Aire way orep („отворете пътя за въздух“) означава необходимостта от освобождаване на дихателните пътища от препятствия: потъване на корена на езика, натрупване на слуз, кръв, повръщане и други чужди тела;
2. Дишане за жертвата („дишане за жертвата“) означава механична вентилация;
3. Circulation his blood ("циркулация на кръвта му") означава индиректен или директен сърдечен масаж.

Мерките, насочени към възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, се извършват в следната последователност:

• пострадалият се поставя върху твърда основа по гръб (с лицето нагоре), а при възможност - в позиция Тренделенбург;
• огънете главата в цервикалната област, изнесете долната челюст напред и в същото време отворете устата на жертвата (тройна техника на Р. Сафар);
• освобождаване на устата на пациента от различни чужди тела, слуз, повръщане, кръвни съсиреци с пръст, увит в носна кърпа, засмукване.

След като осигурите проходимостта на дихателните пътища, незабавно преминете към механична вентилация. Има няколко основни метода:

• индиректни, мануални методи;
• методи за директно издухване на въздух, издишан от реаниматора, в дихателните пътища на пострадалия;
• хардуерни методи.

Първите са предимно от историческо значение и изобщо не се разглеждат в съвременните насоки за кардиопулмонална реанимация. В същото време техниките за ръчна вентилация не трябва да се пренебрегват в трудни ситуации, когато не е възможно да се окаже помощ на жертвата по други начини. По-специално, възможно е да се прилагат ритмични компресии (едновременно с двете ръце) на долните гръдни ребра на жертвата, синхронизирани с издишването му. Тази техника може да бъде полезна при транспортиране на пациент с тежък астматичен статус (пациентът лежи или полуседнал с отметната назад глава, лекарят стои отпред или отстрани и ритмично притиска гърдите си отстрани по време на издишване). Приемът не е показан при фрактури на ребрата или тежка обструкция на дихателните пътища.

Предимството на методите за директно надуване на белите дробове в жертвата е, че се вкарва много въздух (1-1,5 l) с едно вдишване, с активно разтягане на белите дробове (рефлекс на Херинг-Бройер) и въвеждане на въздушна смес съдържащ повишено количество въглероден диоксид (карбоген), стимулира дихателния център на пациента. Използват се методи уста в уста, уста в нос, уста в нос и уста; последният метод обикновено се използва при реанимация на малки деца.

Спасителят коленичи от страната на жертвата. Държейки главата си в огънато положение и държейки носа си с два пръста, той плътно покрива устата на жертвата с устните си и прави 2-4 енергични, не бързи (в рамките на 1-1,5 s) издишвания подред (гърдите на пациента трябва да се забележи). На възрастен обикновено се осигуряват до 16 дихателни цикъла в минута, на дете - до 40 (като се вземе предвид възрастта).

Вентилаторите се различават по сложност на дизайна. На предболничния етап можете да използвате саморазширяващи се дихателни торбички от типа Ambu, прости механични устройства от типа Pnevmat или прекъсвачи на постоянен въздушен поток, например по метода на Eyre (през тройник - с пръст) . В болниците се използват сложни електромеханични устройства, които осигуряват механична вентилация за дълъг период (седмици, месеци, години). Краткосрочната принудителна вентилация се осигурява чрез назална маска, дългосрочна - чрез ендотрахеална или трахеотомична тръба.

Обикновено механичната вентилация се комбинира с външен, индиректен сърдечен масаж, постигнат с помощта на компресия - компресия на гръдния кош в напречна посока: от гръдната кост до гръбначния стълб. При по-големи деца и възрастни това е границата между долната и средната третина на гръдната кост, при малки деца това е условна линия, минаваща един напречен пръст над зърната. Честотата на гръдните компресии при възрастни е 60-80, при кърмачета - 100-120, при новородени - 120-140 в минута.

При кърмачета има едно вдишване на всеки 3-4 компресии на гръдния кош, при по-големи деца и възрастни съотношението е 1:5.

Ефективността на индиректния сърдечен масаж се доказва от намаляването на цианозата на устните, ушите и кожата, свиването на зениците и появата на фотореакция, повишаване на кръвното налягане и появата на индивидуални дихателни движения при пациента.

Поради неправилното положение на ръцете на реаниматора и при прекомерни усилия са възможни усложнения на сърдечно-белодробната реанимация: фрактури на ребрата и гръдната кост, увреждане на вътрешните органи. Директният сърдечен масаж се извършва при сърдечна тампонада, множество фрактури на ребрата.

Специализираната кардиопулмонална реанимация включва по-адекватна механична вентилация, както и интравенозно или интратрахеално лечение. При интратрахеално приложение дозата на лекарствата при възрастни трябва да бъде 2 пъти, а при кърмачета 5 пъти по-висока, отколкото при интравенозно приложение. В момента не се практикува интракардиално приложение на лекарства.

Условието за успех на кардиопулмоналната реанимация при деца е освобождаване на дихателните пътища, механична вентилация и подаване на кислород. Най-честата причина за спиране на кръвообращението при деца е хипоксемията. Следователно, по време на CPR, 100% кислород се доставя през маска или ендотрахеална тръба. V. A. Mikhelson и др. (2001) допълват правилото "ABC" на R. Safar с още 3 букви: D (Drag) - лекарства, E (ЕКГ) - електрокардиографски контрол, F (Fibrillation) - дефибрилация като метод за лечение на сърдечни аритмии. Съвременната кардиопулмонална реанимация при деца е немислима без тези компоненти, но алгоритъмът за тяхното използване зависи от варианта на сърдечна дисфункция.

При асистолия се използва интравенозно или интратрахеално приложение на следните лекарства:

• адреналин (0,1% разтвор); 1-ва доза - 0,01 ml / kg, следващата - 0,1 ml / kg (на всеки 3-5 минути до постигане на ефект). При интратрахеално приложение дозата се увеличава;
• атропин (с асистолия е неефективен) обикновено се прилага след адреналин и адекватна вентилация (0,02 ml / kg 0,1% разтвор); повторете не повече от 2 пъти в същата доза след 10 минути;
• Натриевият бикарбонат се прилага само при продължителна кардиопулмонална реанимация, както и ако е известно, че спирането на кръвообращението е настъпило на фона на декомпенсирана метаболитна ацидоза. Обичайната доза е 1 ml 8,4% разтвор. Повторете въвеждането на лекарството е възможно само под контрола на CBS;
• допамин (dopamine, dopmin) се използва след възстановяване на сърдечната дейност на фона на нестабилна хемодинамика в доза от 5-20 μg / (kg min), за подобряване на диурезата 1-2 μg / (kg-min) за дълго време;
• лидокаин се прилага след възстановяване на сърдечната дейност на фона на постреанимационна камерна тахиаритмия като болус в доза от 1,0-1,5 mg / kg, последвана от инфузия в доза от 1-3 mg / kg-h), или 20- 50 mcg/(kg-min).

Дефибрилацията се извършва на фона на вентрикуларна фибрилация или камерна тахикардия при липса на пулс на каротидната или брахиалната артерия. Мощността на 1-ви разряд е 2 J/kg, последващ - 4 J/kg; първите 3 изписвания могат да бъдат дадени подред, без да се следят от ЕКГ монитор. Ако устройството има различна скала (волтметър), 1-ва категория при кърмачета трябва да бъде в диапазона 500-700 V, повторен - 2 пъти повече. При възрастни, съответно, 2 и 4 хиляди. V (максимум 7 хиляди V). Ефективността на дефибрилацията се повишава чрез многократно прилагане на целия комплекс от лекарствена терапия (включително поляризираща смес, а понякога и магнезиев сулфат, аминофилин);

За EMD при деца без пулс на каротидните и брахиалните артерии се използват следните методи на интензивно лечение:

• адреналин интравенозно, интратрахеално (ако катетеризацията не е възможна след 3 опита или в рамките на 90 секунди); 1-ва доза 0,01 mg/kg, последваща - 0,1 mg/kg. Въвеждането на лекарството се повтаря на всеки 3-5 минути до постигане на ефект (възстановяване на хемодинамиката, пулс), след това под формата на инфузии в доза от 0,1-1,0 μg / (kgmin);
• течност за попълване на централната нервна система; по-добре е да използвате 5% разтвор на албумин или стабизол, можете да реополиглюкин в доза от 5-7 ml / kg бързо, капково;
• атропин в доза 0,02-0,03 mg/kg; повторното въвеждане е възможно след 5-10 минути;
• натриев бикарбонат - обикновено 1 път 1 ml 8,4% разтвор интравенозно бавно; ефективността на въвеждането му е съмнителна;
• с неефективността на изброените средства за терапия - електрокардиостимулация (външна, трансезофагеална, ендокардна) без забавяне.

Ако при възрастни камерната тахикардия или камерното мъждене са основните форми на спиране на кръвообращението, то при малките деца те са изключително редки, така че дефибрилацията почти никога не се използва при тях.

В случаите, когато мозъчното увреждане е толкова дълбоко и обширно, че става невъзможно да се възстановят неговите функции, включително функциите на ствола, се диагностицира мозъчна смърт. Последното се равнява на смъртта на организма като цяло.

Към момента няма правни основания за спиране на започнатите и активно провеждани интензивни грижи при деца преди естествено спиране на кръвообращението. Реанимацията не започва и не се извършва при наличие на хронично заболяване и патология, несъвместими с живота, което е предварително определено от лекарски консилиум, както и при наличие на обективни признаци на биологична смърт (трупни петна, rigor mortis) . Във всички останали случаи кардиопулмоналната реанимация при деца трябва да започне с всеки внезапен сърдечен арест и да се извършва съгласно всички правила, описани по-горе.

Продължителността на стандартната реанимация при липса на ефект трябва да бъде най-малко 30 минути след спиране на кръвообращението.

При успешна кардиопулмонална реанимация при деца е възможно да се възстановят сърдечните, понякога едновременно дихателни функции (първично съживяване) при поне половината от жертвите, но в бъдеще оцеляването на пациентите е много по-рядко. Причината за това е постреанимационно заболяване.

Резултатът от реанимацията до голяма степен се определя от условията на кръвоснабдяването на мозъка в ранния постреанимационен период. През първите 15 минути кръвният поток може да надвиши първоначалния 2-3 пъти, след 3-4 часа той спада с 30-50% в комбинация с повишаване на съдовото съпротивление 4 пъти. Повторно влошаване на мозъчното кръвообращение може да настъпи 2-4 дни или 2-3 седмици след CPR на фона на почти пълно възстановяване на функцията на ЦНС - синдром на забавена постхипоксична енцефалопатия. До края на 1-вия до началото на 2-рия ден след CPR може да има повторно намаляване на оксигенацията на кръвта, свързано с неспецифично белодробно увреждане - респираторен дистрес синдром (RDS) и развитие на дихателна недостатъчност на шунт-дифузия.

Усложнения след реанимационно заболяване:

• в първите 2-3 дни след CPR - оток на мозъка, белите дробове, повишено кръвотечение на тъканите;
• 3-5 дни след CPR - нарушение на функциите на паренхимните органи, развитие на явна полиорганна недостатъчност (MON);
• в по-късни периоди - възпалителни и гнойни процеси. В ранния постреанимационен период (1-2 седмици) интензивно лечение
• проведено на фона на нарушено съзнание (сънливост, ступор, кома) IVL. Основните му задачи в този период са стабилизирането на хемодинамиката и защитата на мозъка от агресия.

Възстановяването на BCP и реологичните свойства на кръвта се извършва чрез хемодилутанти (албумин, протеин, суха и нативна плазма, реополиглюкин, физиологични разтвори, по-рядко поляризираща смес с въвеждането на инсулин със скорост 1 единица на 2-5 g суха глюкоза). Концентрацията на плазмения протеин трябва да бъде поне 65 g/l. Подобряването на газообмена се постига чрез възстановяване на кислородния капацитет на кръвта (преливане на червени кръвни клетки), механична вентилация (с концентрация на кислород във въздушната смес за предпочитане по-малко от 50%). При надеждно възстановяване на спонтанното дишане и стабилизиране на хемодинамиката е възможно да се проведе HBO, за курс от 5-10 процедури дневно, 0,5 ATI (1,5 ATA) и плато от 30-40 минути под прикритието на антиоксидантна терапия ( токоферол, аскорбинова киселина и др.). Поддържането на кръвообращението се осигурява от малки дози допамин (1-3 mcg / kg на минута за дълго време), провеждане на поддържаща кардиотрофна терапия (поляризираща смес, панангин). Нормализирането на микроциркулацията се осигурява чрез ефективно облекчаване на болката при наранявания, невровегетативна блокада, прилагане на антитромбоцитни средства (курантил 2-Zmg/kg, хепарин до 300 U/kg на ден) и вазодилататори (кавинтон до 2 ml капково или трентал). 2-5 mg/kg на ден капково, сермион, еуфилин, никотинова киселина, компламин и др.).

Провежда се антихипоксично лечение (Relanium 0,2-0,5 mg/kg, барбитурати в доза за насищане до 15 mg/kg за 1-ия ден, в следващите дни - до 5 mg/kg, GHB 70-150 mg/kg след 4-6 часа енкефалини, опиоиди) и антиоксидантна (витамин Е - 50% маслен разтвор в доза 20-30 mg / kg строго интрамускулно дневно, за курс от 15-20 инжекции) терапия. За стабилизиране на мембраните, нормализиране на кръвообращението, големи дози преднизолон, метипред (до 10-30 mg / kg) се предписват интравенозно като болус или фракции в рамките на 1 ден.

Профилактика на постхипоксичен церебрален оток: краниална хипотермия, прилагане на диуретици, дексазон (0,5-1,5 mg / kg на ден), 5-10% разтвор на албумин.

Коригират се VEO, KOS и енергийният метаболизъм. Провежда се детоксикационна терапия (инфузионна терапия, хемосорбция, плазмафереза ​​според показанията) за предотвратяване на токсична енцефалопатия и вторично токсично (автотоксично) увреждане на органите. Чревна деконтаминация с аминогликозиди. Навременната и ефективна антиконвулсивна и антипиретична терапия при малки деца предотвратява развитието на постхипоксична енцефалопатия.

Необходима е профилактика и лечение на рани от залежаване (лечение с камфорово масло, куриозин на места с нарушена микроциркулация), нозокомиални инфекции (асептика).

В случай на бързо излизане на пациента от критично състояние (за 1-2 часа), комплексът от терапия и неговата продължителност трябва да се коригират в зависимост от клиничните прояви и наличието на следреанимационно заболяване.

Лечение в късния следреанимационен период

Терапията в късния (подостър) следреанимационен период се провежда продължително време - месеци и години. Основната му посока е възстановяването на мозъчната функция. Лечението се провежда съвместно с невропатолог.

• Намалява се въвеждането на лекарства, които намаляват метаболитните процеси в мозъка.
• Предписват лекарства, които стимулират метаболизма: цитохром С 0,25% (10-50 ml / ден 0,25% разтвор в 4-6 дози, в зависимост от възрастта), актовегин, солкосерил (0,4-2,0 g интравенозно капково за 5% разтвор на глюкоза за 6 часа) , пирацетам (10-50 ml / ден), церебролизин (до 5-15 ml / ден) за по-големи деца интравенозно през деня. Впоследствие енцефабол, ацефен, ноотропил се предписват перорално за дълго време.
• 2-3 седмици след CPR е показан (първичен или повторен) курс на HBO терапия.
• Продължете въвеждането на антиоксиданти, антиагреганти.
• Витамини от група В, С, мултивитамини.
• Противогъбични лекарства (дифлукан, анкотил, кандизол), биологични лекарства. Прекратяване на антибиотичната терапия според показанията.
• Мембраностабилизатори, физиотерапия, тренировъчна терапия (LFK) и масаж според показанията.
• Общоукрепваща терапия: витамини, АТФ, креатин фосфат, биостимуланти, адаптогени за дълго време.

Основните разлики между кардиопулмоналната реанимация при деца и възрастни

Състояния, предхождащи спиране на кръвообращението

Брадикардията при дете с респираторни проблеми е признак на спиране на кръвообращението. Новородените, кърмачетата и малките деца развиват брадикардия в отговор на хипоксия, докато по-големите деца първо развиват тахикардия. При новородени и деца със сърдечна честота под 60 удара в минута и признаци на ниска органна перфузия, ако няма подобрение след започване на изкуственото дишане, трябва да се направи закрит сърдечен масаж.

След адекватна оксигенация и вентилация епинефринът е лекарството на избор.

Кръвното налягане трябва да се измерва с подходящо оразмерен маншет, а инвазивното измерване на кръвното налягане е показано само когато детето е изключително тежко.

Тъй като индикаторът за кръвно налягане зависи от възрастта, лесно е да запомните долната граница на нормата, както следва: по-малко от 1 месец - 60 mm Hg. Изкуство.; 1 месец - 1 година - 70 mm Hg. Изкуство.; повече от 1 година - 70 + 2 х възраст в години. Важно е да се отбележи, че децата са в състояние да поддържат натиск за дълго време поради мощни компенсаторни механизми (повишена сърдечна честота и периферно съдово съпротивление). Хипотонията обаче е последвана много бързо от спиране на сърцето и дишането. Ето защо, още преди появата на хипотония, всички усилия трябва да бъдат насочени към лечението на шока (проявите на който са ускорена сърдечна честота, студени крайници, капилярно пълнене за повече от 2 s, слаб периферен пулс).],

Оборудване и среда

Размерът на оборудването, дозировката на лекарството и параметрите на CPR зависят от възрастта и телесното тегло. При избора на дози възрастта на детето трябва да се закръгли надолу, например на 2-годишна възраст се предписва дозата за 2-годишна възраст.

При новородени и деца топлоотдаването се увеличава поради по-голямата телесна повърхност спрямо телесното тегло и малкото количество подкожна мазнина. Температурата на околната среда по време и след кардиопулмонална реанимация трябва да бъде постоянна, варираща от 36,5°C при новородени до 35°C при деца. При базална телесна температура под 35 ° C CPR става проблематична (за разлика от благоприятния ефект на хипотермията в периода след реанимацията).

Нарушения на ритъма

При асистолия не се използват атропин и изкуствена стимулация.

VF и VT с нестабилна хемодинамика се срещат в 15-20% от случаите на спиране на кръвообращението. Вазопресин не се предписва. При използване на кардиоверсия ударната сила трябва да бъде 2-4 J/kg за монофазен дефибрилатор. Препоръчително е да започнете с 2 J/kg и да увеличите, ако е необходимо, до максимум 4 J/kg при третия шок.

Статистиката показва, че сърдечно-белодробната реанимация при деца позволява най-малко 1% от пациентите или жертвите на инциденти да се върнат към нормалния живот.

Рядко, но има такива случаи: човек вървеше по улицата, равномерно, уверено и изведнъж падна, спря да диша, посиня. В такива случаи околните обикновено викат линейка и чакат дълго. Пет минути по-късно пристигането на специалисти вече не е необходимо - човекът е починал. И изключително рядко наблизо има човек, който знае алгоритъма за провеждане на сърдечно-белодробна реанимация и може да приложи действията си на практика.

Причини за сърдечен арест

По принцип всяко заболяване може да причини сърдечен арест. Затова изброяването на всички тези стотици заболявания, които са известни на специалистите, е безсмислено и няма нужда. Най-честите причини за сърдечен арест обаче са:

• сърдечни заболявания;
• травма;
• удавяне;
• токови удари;
• интоксикация;
• инфекции;
• спиране на дишането при аспирация (вдишване) на чуждо тяло - тази причина най-често се среща при деца.

Въпреки това, независимо от причината, алгоритъмът на действията за кардиопулмонална реанимация винаги остава същият.

Филмите много често показват опитите на героите да съживят умиращ човек. Обикновено изглежда така - положителен герой се приближава до неподвижна жертва, пада на колене до него и започва интензивно да натиска гърдите му. С цялата си артистичност той показва драмата на момента: прескача човек, трепери, плаче или крещи. Ако случаят стане в болницата, лекарите винаги съобщават, че „той си отива, губим го“. Ако според плана на сценариста жертвата трябва да живее, той ще оцелее. Такъв човек обаче няма шанс за спасение в реалния живот, тъй като "реаниматорът" направи всичко погрешно.

През 1984 г. австрийският анестезиолог Петер Сафар предлага системата ABC. Този комплекс е в основата на съвременните препоръки за сърдечно-белодробна реанимация и повече от 30 години това правило се използва от всички лекари без изключение. През 2015 г. Американската сърдечна асоциация пусна актуализирано ръководство за практикуващи, което обхваща подробно всички нюанси на алгоритъма.

ABC алгоритъм- това е последователност от действия, които дават на жертвата максимален шанс за оцеляване. Същността му се крие в самото му име:

• дихателни пътища- дихателни пътища: откриване на запушването им и отстраняването му, за да се осигури проходимостта на ларинкса, трахеята, бронхите;
• дишане- дишане: провеждане на изкуствено дишане по специална техника с определена честота;
• Тираж- осигуряване на кръвообращението при спиране на сърцето чрез външния му (индиректен масаж).

Сърдечно-белодробна реанимация по алгоритъма ABC може да се извърши от всеки човек, дори без медицинско образование. Това са основните знания, които всеки трябва да притежава.

Как се извършва кардиопулмонална реанимация при възрастни и юноши

На първо място, трябва да осигурите безопасността на жертвата, без да забравяте за себе си. Ако извадите човек от кола, претърпяла инцидент, веднага го издърпайте от нея. Ако наблизо бушува пожар, направете същото. Преместете жертвата до най-близкото безопасно място и продължете към следващата стъпка.

Сега трябва да се уверим, че лицето наистина се нуждае от CPR. За целта го попитайте "Как се казваш?" Именно този въпрос най-добре ще привлече вниманието на жертвата, ако е в съзнание, макар и замъглено.

Ако не отговори, разтърсете го: пощипете го леко по бузата, потупайте го по рамото. Не премествайте жертвата без нужда, тъй като не можете да сте сигурни в липсата на наранявания, ако го намерите вече в безсъзнание.

При липса на съзнание проверете за наличие или липса на дишане. За да направите това, доближете ухото си до устата на жертвата. Тук правилото „Виж. Чувам. Докосване":

• виждате движения на гърдите;
• чувате звука на издишания въздух;
• усещате движението на въздуха с бузата си.

В киното това често се прави чрез поставяне на ухото на гърдите. Този метод е относително ефективен само ако гръдният кош на пациента е напълно открит. Дори един слой дрехи ще изкриви звука и няма да разберете нищо.

Едновременно с проверката на дишането можете да проверите и наличието на пулс. Не го търсете на китката си: най-добрият начин да откриете пулс е чрез палпиране на каротидната артерия. За да направите това, поставете показалеца и безименния си пръст върху горната част на „адамова ябълка“ и ги преместете към задната част на врата, докато пръстите опрат в мускула, който минава отгоре надолу. Ако няма пулсация, тогава сърдечната дейност е спряла и е необходимо да започнете да спасявате животи.

внимание! Имате 10 секунди, за да проверите пулса и дишането!

Следващата стъпка е да се уверите, че в устата на жертвата няма чужди тела. В никакъв случай не ги търсете чрез докосване: човек може да получи конвулсии и пръстите ви просто да бъдат отхапани или можете случайно да откъснете изкуствена зъбна корона или мост, който ще попадне в дихателните пътища и ще причини асфиксия. Можете да премахнете само онези чужди тела, които се виждат отвън и са близо до устните.

Сега привлечете вниманието на другите, помолете ги да извикат линейка, а ако сте сами, направете го сами (обаждането на спешните служби е безплатно) и след това започнете кардиопулмонална реанимация.

Поставете човека по гръб върху твърда повърхност – пръст, асфалт, маса, под. Наклонете главата му назад, избутайте долната челюст напред и леко отворете устата на жертвата - това ще предотврати падането на езика назад и ще позволи ефективно изкуствено дишане ( тройна маневра Safar).

Ако има съмнение за нараняване на шията или ако лицето е намерено вече в безсъзнание, ограничете се до изпъкване на долната челюст и отваряне на устата ( двойна маневра Safar). Понякога това е достатъчно, за да започне човек да диша.

внимание! Наличието на дишане е почти сто процента доказателство, че човешкото сърце работи. Ако пострадалият диша, той трябва да се обърне настрани и да се остави в това положение до пристигането на лекарите. Наблюдавайте пострадалия, като всяка минута проверявате за пулс и дишане.

При липса на пулс започнете външен сърдечен масаж. За да направите това, ако сте дясна ръка, поставете основата на дясната си длан върху долната трета на гръдната кост (2-3 см под условната линия, минаваща през зърната). Поставете основата на лявата си длан върху нея и преплетете пръстите си, както е показано на фигурата.

Ръцете трябва да са прави! Натиснете с цялото си тяло гърдите на жертвата с честота 100-120 щракания в минута. Дълбочината на натискане е 5-6 см. Не правете дълги почивки - можете да почивате не повече от 10 секунди. Оставете гръдния кош да се разшири напълно след натискане, но не сваляйте ръцете си от него.

Най-ефективният метод за изкуствено дишане е уста в уста. За да го изпълните, след тройната или двойна маневра на Сафар, покрийте устата на жертвата с устата си, стиснете носа му с пръстите на едната си ръка и издишайте енергично за 1 секунда. Оставете пациента да диша.

Ефективността на изкуственото дишане се определя от движенията на гръдния кош, които трябва да се повдигат и спускат по време на вдишване и издишване. Ако това не е така, тогава дихателните пътища на човека са запушени. Проверете отново устата - може да видите чуждо тяло, което може да бъде извадено. Във всеки случай не прекъсвайте кардиопулмоналната реанимация.

ВНИМАНИЕ! Американската сърдечна асоциация препоръчва да не е необходимо да прилагате изкуствено дишане, тъй като компресиите на гръдния кош осигуряват на тялото минималното количество въздух, от което се нуждае. Изкуственото дишане обаче увеличава с няколко процента вероятността от положителен ефект от CPR. Ето защо, ако е възможно, все пак трябва да се извърши, като се помни, че човек може да е болен от инфекциозно заболяване като хепатит или ХИВ инфекция.

Един човек не е в състояние едновременно да натиска гръдния кош и да извършва изкуствено дишане, така че действията трябва да се редуват: след всеки 30 натискания трябва да се извършат 2 дихателни движения.

Спирайте на всеки две минути и проверявайте за пулс. Ако се появи, натискането на гърдите трябва да се спре.

Подробен алгоритъм за провеждане на кардиопулмонална реанимация за възрастни и юноши е представен във видео прегледа:

Кога да спрете CPR

Прекратяване на кардиопулмоналната реанимация:

• с появата на спонтанно дишане и пулс;
• когато се появят признаци на биологична смърт;
• 30 минути след началото на реанимацията;
• ако спасителят е напълно изтощен и не може да продължи CPR.

Многобройни проучвания показват, че провеждането на CPR за повече от 30 минути може да доведе до появата на сърдечен ритъм. През това време обаче кората на главния мозък умира и човекът не може да се възстанови. Затова е определен интервал от половин час, през който пострадалият има шанс за възстановяване.

В детската възраст асфиксията е по-честа причина за клинична смърт. Ето защо е особено важно за тази категория пациенти да се извърши пълен набор от реанимационни мерки - както външен сърдечен масаж, така и изкуствено дишане.

Забележка: ако се позволи на възрастен да бъде оставен за много кратко време, за да се обади за помощ, тогава детето трябва първо да извърши CPR за две минути и едва след това може да отсъства за няколко секунди.

Извършването на компресия на гръдния кош при дете трябва да бъде със същата честота и амплитуда, както при възрастни. В зависимост от възрастта му, можете да натиснете с две или една ръка. При кърмачета ефективен метод е, когато гърдите на бебето се обхванат с двете длани, като палците се поставят в средата на гръдната кост, а останалите се притискат плътно към страните и гърба. Натискането става с палци.

Съотношението на компресиите и дихателните движения при деца може да бъде или 30:2, или ако има двама реаниматори - 15:2. При новородените съотношението е 3 щракания на вдишване.

Бозбей Генадий Андреевич, спешен лекар

Първична кардиопулмонална реанимация при деца

С развитието на терминални състояния, навременното и правилно провеждане на първична сърдечно-белодробна реанимация позволява в някои случаи да спаси живота на децата и да върне жертвите към нормален живот. Овладяването на елементите на спешната диагностика на терминални състояния, солидно познаване на методологията на първичната сърдечно-белодробна реанимация, изключително ясното, „автоматично“ изпълнение на всички манипулации в правилния ритъм и строга последователност са задължително условие за успех.

Техниките за кардиопулмонална реанимация непрекъснато се усъвършенстват. Тази публикация представя правилата за кардиопулмонална реанимация при деца, въз основа на най-новите препоръки на местни учени (Tsybulkin E.K., 2000; Malyshev V.D. et al., 2000) и Комитета за спешни случаи на Американската асоциация по кардиология, публикувани в JAMA (1992) .

Клинична диагностика

Основните признаци на клинична смърт:

липса на дишане, сърцебиене и съзнание;

изчезването на пулса в каротидните и други артерии;

блед или сиво-землист цвят на кожата;

зениците са широки, без реакция на светлина.

Незабавни мерки при клинична смърт:

реанимацията на дете с признаци на спиране на кръвообращението и дишането трябва да започне незабавно, от първите секунди на установяване на това състояние, изключително бързо и енергично, в строга последователност, без да губите време за установяване на причините за появата му, аускултация и измерване на кръвното налягане ;

фиксира времето на настъпване на клиничната смърт и началото на реанимацията;

пуснете аларма, повикайте асистенти и екип за интензивно лечение;

ако е възможно, разберете колко минути са изминали от очаквания момент на развитие на клинична смърт.

Ако се знае със сигурност, че този период е повече от 10 минути или жертвата има ранни признаци на биологична смърт (симптоми на "котешко око" - след натискане на очната ябълка зеницата приема и запазва вретеновидна хоризонтална форма и "топящ се лед" - помътняване на зеницата), тогава необходимостта от кардиопулмонална реанимация е под въпрос.

Реанимацията ще бъде ефективна само когато е правилно организирана и животоподдържащите дейности се извършват в класическата последователност. Основните разпоредби на първичната кардиопулмонална реанимация са предложени от Американската асоциация по кардиология под формата на "Правила ABC" според R. Safar:

Първата стъпка на A(Airways) е да възстанови проходимостта на дихателните пътища.

Втората стъпка B (Breath) е възстановяването на дишането.

Третата стъпка C (Circulation) е възстановяването на кръвообращението.

Последователността на мерките за реанимация:

А ( Въздушни пътища ) - възстановяване на проходимостта на дихателните пътища:

1. Поставете пациента по гръб върху твърда повърхност (маса, под, асфалт).

2. Почистете механично устната кухина и фаринкса от слуз и повръщане.

3. Леко наклонете главата си назад, изправете дихателните пътища (противопоказно при съмнение за нараняване на шийката на матката), поставете мека ролка от кърпа или чаршаф под врата си.

Фрактура на шийните прешлени трябва да се подозира при пациенти с травма на главата или други наранявания над ключиците, придружени със загуба на съзнание, или при пациенти, чийто гръбначен стълб е бил подложен на неочаквано претоварване, свързано с гмуркане, падане или автомобилна катастрофа.

4. Избутайте долната челюст напред и нагоре (брадичката трябва да е в най-повдигната позиция), което предотвратява залепването на езика в задната част на гърлото и улеснява достъпа на въздух.

AT ( дъх ) - възстановяване на дишането:

Започнете механична вентилация чрез експираторни методи уста в уста - при деца над 1 година, "уста в нос" - при деца под 1 година (фиг. 1).

IVL техника. При дишане "от уста в уста и нос" е необходимо с лявата ръка, поставена под врата на пациента, да издърпате главата му и след това, след предварително дълбоко вдишване, плътно да захванете носа и устата на детето със своята. устни (без да го прищипвате) и с известно усилие издухайте въздуха (началната част от дихателния му обем) (фиг. 1). За хигиенни цели лицето (устата, носа) на пациента може първо да се покрие с марля или носна кърпа. Щом гръдният кош се повдигне, въздухът се спира. След това отдалечете устата си от лицето на детето, като му дадете възможност пасивно да издиша. Съотношението на продължителността на вдишване и издишване е 1:2. Процедурата се повтаря с честота, равна на свързаната с възрастта дихателна честота на реанимирания: при деца от първите години от живота - 20 на 1 минута, при юноши - 15 на 1 минута

При дишане "от уста на уста" реаниматорът обвива устните си около устата на пациента и прищипва носа му с дясната си ръка. В останалата част техниката на изпълнение е същата (фиг. 1). И при двата метода има опасност от частично навлизане на вдухания въздух в стомаха, неговото подуване, регургитация на стомашно съдържимо в орофаринкса и аспирация.

Въвеждането на 8-образен въздуховод или прилежаща маска от уста към нос значително улеснява механичната вентилация. Те са свързани с ръчен дихателен апарат (амбу чувал). При използване на ръчен дихателен апарат реаниматорът притиска плътно маската с лявата си ръка: носа с палеца и брадичката с показалеца, докато (с останалите пръсти) издърпва брадичката на пациента нагоре и назад, което постига устата се затваря под маската. Торбата се стиска с дясната ръка, докато се появи екскурзия на гръдния кош. Това служи като сигнал за спиране на натиска, за да се осигури издишване.

ОТ ( Тираж ) - възстановяване на кръвообращението:

След първите 3-4 инсуфлации на въздух, при липса на пулс в каротидната или бедрената артерия, реаниматорът, заедно с продължаване на механичната вентилация, трябва да премине към индиректен сърдечен масаж.

Техниката на непряк сърдечен масаж (фиг. 2, таблица 1). Пациентът лежи по гръб, върху твърда повърхност. Реаниматорът, като е избрал позицията на ръцете, съответстваща на възрастта на детето, извършва ритмичен натиск с възрастова честота върху гръдния кош, съизмерим силата на натиск с еластичността на гръдния кош. Масажът на сърцето се извършва до пълното възстановяване на сърдечния ритъм и пулса на периферните артерии.

Маса 1.

Методът за провеждане на индиректен сърдечен масаж при деца

Усложнения на индиректния сърдечен масаж: при прекомерен натиск върху гръдната кост и ребрата може да има фрактури и пневмоторакс, а при силен натиск върху мечовидния процес може да настъпи разкъсване на черния дроб; трябва да се помни и за опасността от регургитация на стомашно съдържимо.

В случаите, когато механичната вентилация се извършва в комбинация с гръдни компресии, се препоръчва да се прави едно вдишване на всеки 4-5 гръдни компресии. Състоянието на детето се преоценява 1 минута след началото на реанимацията и след това на всеки 2-3 минути.

Критерии за ефективност на механичната вентилация и индиректния сърдечен масаж:

Свиване на зениците и появата на тяхната реакция към светлина (това показва притока на кислородна кръв в мозъка на пациента);

Появата на пулс на каротидните артерии (проверява се между компресиите на гръдния кош - в момента на компресията се усеща масажна вълна върху каротидната артерия, което показва, че масажът се извършва правилно);

Възстановяване на спонтанното дишане и сърдечните контракции;

Появата на пулс на радиалната артерия и повишаване на кръвното налягане до 60 - 70 mm Hg. Изкуство.;

Намаляване на степента на цианоза на кожата и лигавиците.

Допълнителни животоподдържащи дейности:

1. Ако сърдечният ритъм не се възстанови, без да спирате механичната вентилация и гръдните компресии, осигурете достъп до периферната вена и инжектирайте венозно:

0,1% разтвор на адреналин хидротартарат 0,01 ml/kg (0,01 mg/kg);

0,1% разтвор на атропин сулфат 0,01-0,02 ml/kg (0,01-0,02 mg/kg). Атропинът при реанимация при деца се използва в разреждане: 1 ml 0,1% разтвор на 9 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид (получава се в 1 ml разтвор на 0,1 mg от лекарството). Адреналинът се използва и в разреждане 1: 10 000 на 9 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид (0,1 mg от лекарството ще бъде в 1 ml от разтвора). Може би употребата на дози адреналин се увеличава 2 пъти.

Ако е необходимо, повторно интравенозно приложение на горните лекарства след 5 минути.

4% разтвор на натриев бикарбонат 2 ml/kg (1 mmol/kg). Въвеждането на натриев бикарбонат е показано само в условия на продължителна кардиопулмонална реанимация (повече от 15 минути) или ако е известно, че спирането на кръвообращението е настъпило на фона на метаболитна ацидоза; въвеждането на 10% разтвор на калциев глюконат в доза от 0,2 ml / kg (20 mg / kg) е показано само при наличие на хиперкалиемия, хипокалцемия и предозиране на калциеви антагонисти.

2. Кислородна терапия със 100% кислород през лицева маска или назален катетър.

3. При камерно мъждене е показана дефибрилация (електрическа и медикаментозна).

Ако има признаци на възстановяване на кръвообращението, но няма независима сърдечна дейност, се извършват компресии на гръдния кош, докато се възстанови ефективният кръвен поток или докато признаците на живот изчезнат завинаги с развитието на симптоми на мозъчна смърт.

Липса на признаци на възстановяване на сърдечната дейност на фона на продължаващи дейности за 30-40 минути. е индикация за прекратяване на реанимацията.

САМОСТОЯТЕЛНА РАБОТА НА СТУДЕНТИТЕ:

Студентът самостоятелно извършва спешна медицинска помощ на тренажор "ELTEK-baby".

СПИСЪК НА ЛИТЕРАТУРАТА ЗА САМОСТОЯТЕЛНО ОБУЧЕНИЕ:

Основна литература:

1. Извънболнична педиатрия: учебник / изд. А. С. Калмикова - 2-ро издание, преработено. и допълнителни – М.: GEOTAR-Media. 2011.- 706 с.

Поликлинична педиатрия: учебник за университетите / изд. КАТО. Калмикова. - 2-ро изд., - М .: GEOTAR-Media. 2009. - 720 с. [Електронен ресурс] - Достъп от Интернет. - //

2. Ръководство по извънболнична педиатрия / изд. А.А. Баранов. – М.: GEOTAR-Media. 2006.- 592 с.

Ръководство по извънболнична педиатрия / изд. А. А. Баранова. - 2-ро изд., коригирано. и допълнителни - М .: GEOTAR-Media. 2009. - 592 с. [Електронен ресурс] - Достъп от Интернет. - // http://www.studmedlib.ru/disciplines/

Допълнителна литература:

Виноградов А.Ф., Акопов Е.С., Алексеева Ю.А., Борисова М.А. ДЕТСКА БОЛНИЦА. - М .: GOU VUNMTs на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, 2004 г.

Галактионова М.Ю. Спешна помощ за деца. Доболничен етап: учебник. - Ростов на Дон: Феникс. 2007.- 143 с.

Цибулкин Е.К. Спешна педиатрия. Алгоритми за диагностика и лечение. Москва: GEOTAR-Media. 2012.- 156 с.

Спешна педиатрия: учебник / Ю. С. Александрович, В. И. Гордеев, К. В. Пшениснов. - Санкт Петербург. : Специална Лит. 2010. - 568 с. [Електронен ресурс] - Достъп от Интернет. - // http://www.studmedlib.ru/book/

Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Физиология на растежа и развитието на децата и юношите - Москва, 2006 г.

[Електронен ресурс] Vinogradov A.F. и други: учебник / Тверска държава. пчелен мед. акад.; Практически умения за студент, обучаващ се по специалността "педиатрия", [Твер]:; 2005 1 електронен опт. (CD ROM).

Софтуер и интернет ресурси:

1. Електронен ресурс: режим на достъп: // www. Консилиум- лекарство. com.

ИНТЕРНЕТ каталог с медицински ресурси

2. "Medline",

4.Каталог "Корбис",

5.Професионално ориентиран сайт : http:// www. Medpsy.ru

6. Студентски съветник: www.studmedlib.ru(име - polpedtgma; парола - polped2012; код - X042-4NMVQWYC)

Познаване от ученика на основните положения на темата на урока:

Примери за базови тестове:

1. При каква тежест на стенозата на ларинкса е показана спешна трахеотомия?

а. На 1 градус.

b. На 2 градуса.

в. На 3 градуса.

г. При 3 и 4 градуса.

* д. При 4 градуса.

2. Какво е първото действие при спешна терапия на анафилактичен шок?

* а. Прекратяване на достъпа до алергена.

b. Инжектиране на мястото на инжектиране на алергена с разтвор на адреналин.

в. Въвеждане на кортикостероиди.

г. Прилагане на турникет над мястото на инжектиране на алергена.

д. Прилагане на турникет под мястото на инжектиране на алергена.

3. Кой от критериите първо ще ви покаже, че извършваните гръдни компресии са ефективни?

а) Затопляне на крайниците.

б) Връщане на съзнанието.

в. Появата на интермитентно дишане.

г. Разширяване на зеницата.

* г. Свиване на зениците._

4. Каква промяна в ЕКГ заплашва синдрома на внезапна смърт при деца?

* а. Удължаване на интервала Q - T.

b. Скъсяване на интервала Q - T.

в. Удължаване на интервала P - Q.

г. Скъсяване на интервала P - Q.

д. Деформация на QRS комплекса.

Въпроси и типични задачи от финалното ниво:

Упражнение 1.

Повикване на линейка в къщата на 3-годишно момче.

Температурата е 36,8°C, броят на вдишванията е 40 в минута, броят на сърдечните удари е 60 в минута, кръвното налягане е 70/20 mm Hg. Изкуство.

Оплаквания на родители за летаргия и неадекватно поведение на детето.

Медицинска история: твърди се, че 60 минути преди пристигането на линейката момчето е изяло неизвестен брой хапчета, съхранявани от баба му, която страда от хипертония и приема нифедипин и резерпин за лечение.

Обективни данни: Тежко състояние. Съмнителност. Глазгоу отбеляза 10 точки. Кожата, особено гърдите и лицето, както и склерите са хиперемирани. Зениците са свити. Периодично се отбелязват гърчове с преобладаване на клоничния компонент. Назалното дишане е затруднено. Дишането е повърхностно. Пулс със слабо пълнене и напрежение. При аускултация, на фона на пуерилно дишане, се чуват малки хрипове с кабелна природа. Сърдечните звуци са заглушени. Коремът е мек. Черният дроб излиза на 1 см от под ръба на ребрената дъга по протежение на средно-ключичната линия. Слезката не се палпира. Не съм пикал през последните 2 часа.

а) Поставете диагноза.

б) Оказва спешна доболнична помощ и определя условията за транспортиране.

в) Характеризирайте фармакологичното действие на нефедипин и резерпин.

г) Дефинирайте скалата на Глазгоу. За какво се използва?

д) Посочете времето, след което е възможно развитието на остра бъбречна недостатъчност и опишете механизма на нейното възникване.

е) Определете възможността за провеждане на принудителна диуреза за отстраняване на абсорбираната отрова на доболничния етап.

ж) Избройте възможните последици от отравяне за живота и здравето на детето. Колко таблетки от тези лекарства са потенциално смъртоносни на дадена възраст?

а) Остро екзогенно отравяне с таблетки резерпин и нефедипин с умерена тежест. Остра съдова недостатъчност. Конвулсивен синдром.

Задача 2:

Вие сте лекар в летен лагер.

През последната седмица времето беше горещо, сухо, с дневни температури на въздуха 29-30С на сянка. Следобед при вас е доведено дете на 10 години, което се оплаква от летаргия, гадене, намалена зрителна острота. При прегледа сте забелязали зачервяване на лицето, повишаване на телесната температура до 37,8 ° C, учестено дишане и тахикардия. От анамнезата е известно, че преди обяд детето е играло повече от 2 часа “плажен волейбол”. Вашите действия?

Примерен отговор

Може би това са ранни признаци на слънчев удар: летаргия, гадене, намалена зрителна острота, зачервяване на лицето, треска, учестено дишане, тахикардия. В бъдеще може да има загуба на съзнание, делириум, халюцинации, промяна от тахикардия към брадикардия. При липса на помощ е възможна смърт на дете със симптоми на спиране на сърцето и дишането.

Неотложна помощ:

1. Преместете детето в хладна стая; легнете в хоризонтално положение, покрийте главата си с пелена, навлажнена със студена вода.

2. При начални прояви на топлинен удар и запазено съзнание да се изпие обилно глюкозо-солев разтвор (1/2 чаена лъжичка натриев хлорид и натриев бикарбонат, 2 супени лъжици захар на 1 литър вода) не по-малко от обема на свързаната с възрастта дневна нужда от вода.

3. С разширена клиника на топлинен удар:

Провеждане на физическо охлаждане със студена вода с постоянно триене на кожата (спрете, когато телесната температура падне под 38,5 ° C);

Осигурете достъп до вената и започнете интравенозно приложение на разтвор на Рингер или "Тризол" в доза 20 ml / kg час;

В случай на конвулсивен синдром, инжектирайте 0,5% разтвор на седуксен 0,05-0,1 ml / kg (0,3-0,5 mg / kg) интрамускулно;

кислородна терапия;

С прогресирането на респираторни и циркулаторни нарушения е показана трахеална интубация и преминаване към механична вентилация.

Хоспитализация на деца с топлинен или слънчев удар в интензивно отделение след първа помощ. За деца с първоначални прояви без загуба на съзнание е показана хоспитализация, когато има комбинация от прегряване с диария и дехидратация с недостиг на сол, както и с отрицателна динамика на клиничните прояви при наблюдение на детето в продължение на 1 час.

Задача 3:

Докторът на детския оздравителен лагер бил повикан от случайни минувачи, които видели давещо се дете в езерото край лагера. При преглед на брега на езерото лежи дете на приблизителна възраст 9-10 години, в безсъзнание, с мокри дрехи. Кожата е бледа, студена на допир, забелязват се цианотични устни, тече вода от устата и носа. Хипорефлексия. В белите дробове дишането е отслабено, ретракция на съвместимите места на гръдния кош и гръдната кост при вдъхновение, NPV - 30 за 1 минута. Сърдечните тонове са приглушени, сърдечната честота е 90 удара/мин, пулсът е със слабо пълнене и напрежение, ритмичен. BP - 80/40 mm Hg. Коремът е мек и неболезнен.

1. Каква е вашата диагноза?

2. Вашите действия на мястото на прегледа (първа помощ).

3. Вашите действия в медицинския център на здравния лагер (помощ в предболничния етап).

4. Допълнителни тактики.

Примерен отговор.

1. Удавяне.

2. На място: - почистете устната кухина, - огънете жертвата над бедрото, отстранете водата с движения на дланта между лопатките.

3. В медицинския център: -съблечете детето, натрийте го със спирт, завийте с одеяло, -инхалирайте 60% кислород, -вкарайте сондата в стомаха, -инжектирайте специфичната за възрастта доза атропин в мускулите на дъното на устата, -полиглюкин 10ml/kg IV; преднизон 2-4 mg/kg.

4. Подлежи на спешна хоспитализация в интензивното отделение на най-близката болница.