Симптоми на субдиафрагмален абсцес при възрастни. Субдиафрагмален абсцес: симптоми на тежко вторично заболяване. Трансперитонеален субкостален достъп

14163 0

Поддиафрагмален абсцес- ограничено натрупване на гной между диафрагмата и вътрешните органи: стомах, черен дроб, далак, бъбреци, черва.

Поддиафрагмалното пространство е ограничено отгоре, отзад, отстрани от диафрагмата, отпред - от коремната стена. Черният дроб го разделя на субхепатални и супрахепатални пространства, а фалциформният лигамент на черния дроб на изолирани дясно и ляво субфренични пространства. Хирургическият достъп до субдиафрагмални абсцеси се избира, като се вземе предвид топографията на диафрагмата, плеврата, белия дроб, бъбрека.

Проекция на задните граници на белия дроб (1) и плеврата (2)

Проекция на задните граници на плеврата (1) и диафрагмата (2)

Субдиафрагмалните абсцеси нямат ясни граници, които се образуват по време на развитието на възпалението и образуването на сраствания, сраствания, но локализацията на абсцеса трябва да се вземе предвид при определяне на избора на хирургичен подход, метод на дренаж и др.

Поради особеностите на топографията на поддиафрагмалното пространство, абсцесите имат определена локализация с характерна клинична и рентгенова картина. Според анатомичния принцип те могат да бъдат класифицирани по следния начин.

а - страничен изглед: 1 - субхепатален абсцес, 2 - предна субдиафрагмална, 3 - горна субдиафрагмална, 4 - задна субдиафрагмална, 5 - абсцес на оменталната торба; б - изглед отпред: 1 субхепатален абсцес, 2 - горна субдиафрагмална, 3 - лява субдиафрагмална, 4 - абсцес в портата на далака

II. Левостранни субдиафрагмални абсцеси:
. горна (над левия лоб на черния дроб);
. anteroinferior (под левия лоб на черния дроб, абсцес на предстомашна локализация);
. заден (абсцес на оменталната торба);
. периспленичен абсцес.

III. Средни, централни субдиафрагмални абсцеси (образувани след резекция на стомаха):
. лявостранна;
. заден екстраперитонеален (централен), ограничен от листове на коронарния лигамент.

IV. Екстраперитонеални десностранни долни абсцеси.

Абсцесите са локализирани под диафрагмата, в ретроперитонеалната тъкан.

Десностранните субдиафрагмални абсцеси се срещат 6-7 пъти по-често от левите, като половината от тях са в предната горна локализация. Средният абсцес може да бъде усложнение на резекция на стомаха, когато нормалните анатомични взаимоотношения на органите на субдиафрагмалното пространство са нарушени. Пресечната точка на хепатогастралния лигамент отваря пътя за гной към средната (централна) част на диафрагмата, която определя горната граница на абсцеса. Отдясно и отзад натрупването на гной е ограничено от левия лоб на черния дроб, отляво - от пънчето на стомаха, отпред - от коремната стена и отдолу - от напречното дебело черво и мезентерията му.

Основната причина (75%) за субдиафрагмалните абсцеси са хирургични интервенции: операции на жлъчните пътища, стомаха, панкреаса и дебелото черво. Това е опасно следоперативно усложнение с висок риск от сепсис. Сред всички интраабдоминални абсцеси най-чести са поддиафрагмалните абсцеси, следвани от абсцеса на Douglas pouch и междучревните абсцеси.

Непосредствената причина за субдиафрагмални абсцеси, свързани с операция, е инфекция на субдиафрагмалното пространство след операция поради поглъщане на чревно, стомашно съдържимо, жлъчка, гной с недостатъчност на анастомозата, некроза на стената на органа. Инфекцията е възможна по време на операция, а в предоперативния период - разпространение на заразено съдържание на коремната кухина по време на перфорация на кух орган, перитонит, разкъсване на орган по време на травма, нагнояване на хематома. Изливът под диафрагмата може първоначално да бъде стерилен, а след това се инфектира по контактен, хематогенен, лимфогенен път.

Поддиафрагмален абсцес е възможен при пациенти от всяка възраст и пол, по-често се причинява от стафилококус ауреус, Е. coli, стрептококи.

Абсцесът може да бъде разположен в коремната кухина и в ретроперитонеалното пространство, най-често под десния купол на диафрагмата над черния дроб, както вдясно, така и вляво от фалциформения лигамент на черния дроб.Оменталната торбичка при панкреатит може също участват в гнойния процес. При абсцес под левия купол на диафрагмата, далакът, далачната флексура на дебелото черво се изтласкват надолу.

При ретроперитонеалното местоположение на субдиафрагмалния абсцес той е ограничен от диафрагмата, бъбреците, а самият абсцес е разположен в свободна ретроперитонеална тъкан. При интраперитонеално местоположение на абсцеса източникът на инфекция е възпалителен процес, който преминава от съседни органи (жлъчен мехур, стомах, черен дроб и др.). В ретроперитонеалното субдиафрагмално пространство гнойът по-често навлиза през лимфните пътища с гнойно възпаление на апендикса, тазовите органи и червата.

При контакт инфекцията навлиза в ретроперитонеалното пространство с възпаление на панкреаса, бъбреците. Чрез системата на порталната вена инфекцията може да проникне в черния дроб и след това в субдиафрагмалното пространство. Възпалителният инфилтрат при субдиафрагмален абсцес се състои от съседни органи, част от диафрагмата, представяща се към абсцеса. Възпалителният конгломерат е заобиколен от съединителнотъканна капсула с фибринови отлагания и възпалителна левкоцитна инфилтрация.

Клинична картина

Обръща се внимание на изоставането при дишане на половината от гръдния кош от засегнатата страна, прибиране на епигастричния регион по време на вдишване и изпъкналост по време на издишване, което е свързано с парализа на диафрагмата. Дишането е бързо, повърхностно. В долните части на гръдния кош от засегнатата страна има болка при палпация, напрежение в коремните мускули и болка в горната част. При перкусия може да се установи високо изправяне и неподвижност на диафрагмата. Те слушат отслабването на дишането в долните части на белите дробове от засегнатата страна, шума на плевралното триене (когато плеврата е включена в процеса), повишено треперене на гласа.

Рентгеновите и ултразвуковите методи на изследване са от голяма полза при диагностицирането.

Рентгеново се определя от високото положение на купола на диафрагмата, нейната неактивност или неподвижност, излив в плевралната кухина от страната на лезията. Газът се намира над нивото на течността. 2D ултразвуково сканиране може да открие кухина със съдържание, около което има плътна капсула. Движението на диафрагмата е ограничено.

В кръвта се отбелязва левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво, повишаване на ESR.

Поддиафрагмалният абсцес трябва да се диференцира от остри заболявания на коремните органи и ретроперитонеалното пространство (холецистит, панкреатит, пиелонефрит и др.), ексудативен и сух плеврит, инфекциозни заболявания (коремен тиф). За диагностицирането могат да помогнат рентгеново изследване и ултразвук, както и пункция, която се извършва най-добре под рентгенов, ултразвуков или компютърен томографски контрол.

Оперираните пациенти правят рентгенови лъчи във фронтална и странична проекция. При субфреничен абсцес се определя обемна формация, ниво на течност, газов мехур в субфреничното пространство. Косвени признаци: високо издигане на купола на диафрагмата, натрупване на течност в плеврата, ателектаза на базалните сегменти на белия дроб. При многоаксиално изследване във вертикално положение на пациента се определя ограничаването на мобилността и високото местоположение на диафрагмата, понякога газов мехур и натрупване на течност в костофреничния синус. Косвените признаци включват изместване и размиване на контурите на съседни органи.

Ултразвукът в ранния следоперативен период може да се извърши до леглото на пациента. Методът ви позволява да определите или изключите ограничено или широко разпространено натрупване на течност в коремната кухина.

Сонографията може да потвърди абсцес, но не и да го отхвърли и не прави разлика между инфектирани и неинфектирани течности в субфреничното пространство. Предимствата на метода включват възможността за динамично наблюдение в следоперативния период.

КТ има предимства пред ултразвука, но изисква специално обучение; когато използвате контрастни вещества, методът ви позволява да определите не само локализирани натрупвания на течност, но и неговия произход (хематом, гной, серозна течност) по плътност.

Пункцията на течна маса под ултразвуков контрол или КТ разрешава много диагностични съмнения. Тя ви позволява да определите произхода на течността, да получите материал за бактериологично изследване, да премахнете гнойта, да изплакнете кухината на абсцеса с антисептичен разтвор и да осигурите дренаж за последваща санация. Като диагностичен инвазивен метод се използва, когато всички други неинвазивни методи са неуспешни.

Лечение

Оперативният достъп до абсцеса зависи от местоположението му. Успехът на лечението зависи и от правилното установяване на локализацията на субдиафрагмалния абсцес и рационалния оперативен достъп до него.

При десни предни горни и долни (субхепатални) абсцеси (най-честата локализация) основният достъп е десният хипохондриум. Левостранни (горен, предстомашен (предно-долен), задно-долен (абсцес на оментална бурса) се отварят чрез трансперитонеален достъп с помощта на горна средна лапаротомия. За отваряне и дрениране на високи десни абсцеси (горен преден, задно-латерален) и леви горни и параспленични абсцеси , както и ретроперитонеални субдиафрагмални абсцеси, задоволява екстраплеврален - екстраперитонеален достъп на Мелников.

Екстраплеврално-екстраперитонеалният достъп се извършва по протежение на VIII-IX ребра отстрани или по протежение на XI-XII ребра отзад с тяхната резекция. Диафрагмата се разкрива чрез ексфолиране на плевралния синус нагоре. При такъв оперативен достъп се изключва инфекция на плевралната и коремната кухина, което го прави за предпочитане при подходяща локализация на абсцеса.

Поддиафрагмалният абсцес се отваря по най-краткия път екстраплеврално и екстраперитонеално, като се осигуряват адекватни условия за дренаж. Достъпът до субдиафрагмалния абсцес се определя от неговата локализация, трябва да се вземат предвид условията за дренаж: разрезът се прави на долния полюс на абсцеса.

Предните подходи, особено при големи абсцеси, не осигуряват добър дренаж, така че те се допълват с противоотваряне. Екстраплевралните достъпи са удобни за достъп до субдиафрагмални абсцеси от всяка локализация, с изключение на ниско разположените.

Отварянето на средния (централен) субдиафрагмален абсцес и абсцеса на предстомашната торба не е трудно и се извършва през средната рана или по протежение на белега. Не разрушавайте срастванията, които ограничават абсцеса от долния етаж на коремната кухина. Същата ограничаваща бариера е напречното дебело черво с неговия мезентериум и сраствания, образувани между това черво, големия оментум и перитонеума на предната коремна стена. След разтваряне на кожните конци и отваряне на раната, апоневрозата и перитонеума се дисектират, като се започне от горния край на белега в епигастралната област. Частично отворете раната и прегледайте абсцеса с пръст, отстранете гнойта чрез засмукване. Раната се разширява до степен, достатъчна за добър дренаж.

Отварянето на предните или предно-задните десностранни субдиафрагмални абсцеси се извършва от предния или страничния достъп. Разрез с дължина 10-12 cm започва от външния ръб на правия коремен мускул и продължава навън и надолу успоредно на ребрената дъга. Страничният достъп минава успоредно на ребрената дъга от средноключичната до средната аксиларна линия. Дисектирайте външните и вътрешните коси мускули на корема до напречната фасция и преперитонеалната тъкан.

Перитонеумът се ексфолира направо с пръст или инструмент, като се използва, ако е необходимо, хидравлична тъканна подготовка, прониква се в пространството между диафрагмата и фасцията, ексфолира се фасцията заедно с перитонеума. Абсцесът се палпира с пръст, гнойта се отваря и аспирира с електрическо засмукване.

а - изглед отпред; b - страничен изглед

Най-ниската точка на абсцеса се дренира през контраотвора. Ако кухината на абсцеса достигне фалциформения лигамент на черния дроб, който се определя от котраптер, изтеглен по горната повърхност на черния дроб до външния ръб на фалциформения лигамент, този лигамент се пробива или заобикаля отвън, форцепс се извършват под XII ребро. Краят на инструмента излиза напред и разрязва кожата, форцепсът се изважда. Раната се разширява, абсцесът се изпразва. При обратното движение на форцепса се извършва дренажна тръба, която се фиксира с един шев към кожата.

а - държане на инструмент за налагане на контраотвор и дренаж; b - дренажни тръби в поддиафрагмалното пространство

При по-малко обширни абсцеси, заемащи предното или странично пространство, може да се извърши допълнителен дренаж, както следва. Допълнителен кожен разрез с дължина 2-3 cm се прави на 5-6 cm навън от ръба на първия разрез в предния подход. По посока на втория разрез форцепс се извежда екстраперитонеално от първия и мускулите се разслояват. Краищата на раната се разпръскват, перитонеума се оголва и се дисектира или преминава по тъп начин, прониквайки в кухината на абсцеса в долния му ръб.

Индикациите за такъв дренаж са абсцеси, които се простират в задната горна и страничната част на дясното супрахепатално пространство. В такива случаи, когато се изследва кухината на абсцеса, пръстът или инструментът излизат извън купола на черния дроб и дренажът през предните или страничните разрези ще бъде недостатъчен.

От предния достъп можете да отворите предния горен, от страничния - задния горен абсцес, да отворите трансперитонеално долния (субхепатален) абсцес.

Отварянето на задния долен десен субдиафрагмален абсцес се извършва от субплевралния трансдиафрагмален достъп. Пациентът е положен на лявата страна с ролка под долните ребра, левият крак е огънат в колянната става и доведен до стомаха.

Задният долен назъбен мускул се разрязва, в наклонена посока леглото на XII ребро и интеркосталният мускул отпред. Открива се долната задна повърхност на диафрагмата, която се пресича в хоризонтална посока, след което париеталният лист на перитонеума се отлепва от диафрагмата с пръст и снопове, като се движи нагоре и отпред по задната повърхност на бъбрека и черен дроб.

След като усетите абсцеса с показалеца (ако позицията на абсцеса не може да се определи чрез палпация, те прибягват до пункция), околните тъкани се изолират със салфетки и абсцесът се отваря. Постепенно, периодично, гнойта се отстранява с електрическо изсмукване. Кухината на абсцеса се изследва с пръст, джъмперите се разделят и се поставя дренажна тръба.

Екстраплевралният достъп до субдиафрагмалното пространство по Мелников е приложим за отваряне на високи горни предни, задни горни субдиафрагмални абсцеси, десен и ляв екстраперитонеални и параспленични абсцеси. По същество този достъп до субдиафрагмалните абсцеси е универсален.

а - линия на кожен разрез; b — рана след субпериостална резекция на две ребра (пунктираната линия показва линията на дисекция на тъканите); в — реберно-диафрагмалният синус на плеврата (1) и диафрагмата (2) са изложени; g — диафрагмата (2) се разрязва и перитонеума (3) се разкрива; д - отваряне на абсцеса

Преддиафрагмалното пространство се разширява, мобилизирайки плевралния синус чрез пресичане на нишките на съединителната тъкан, синусът се измества нагоре по тъп път с 2-3 cm в резултат на ексфолиация на плеврата от гръдната стена и диафрагмата. За да се предотврати разкъсване на плеврата, тя се отлепва заедно с фасцията; ако плеврата е повредена, тя се зашива с отделни конци заедно със съседните тъкани. А.В. Мелников препоръчва зашиване през плевралния синус и диафрагмата.

Диафрагмата се разрязва по дължината на влакната по цялата дължина на разреза и нейните ръбове се зашиват към мускулите на гръдната стена. Интраабдоминалната фасция се отлепва заедно с париеталния перитонеум; след откриване на абсцес, той се отваря, дренира и дренира с тръба с диаметър 10-12 mm. Ако абсцесът не може да бъде открит, тогава перитонеумът се отлепва от разреза и субдиафрагмалното пространство се пробива с игла с празна спринцовка. След като откриете гной, отворете абсцеса и източете кухината му.

Субкосталният трансперитонеален достъп вдясно разкрива субхепатални абсцеси, а понякога и предни супрахепатални абсцеси, ако станат случайна находка по време на операция. Горен среден, лапаротомичен достъп се използва за левостранни абсцеси. Това е релапаротомия в случай на усложнение на гнойно-възпалителен процес на непосредствения следоперативен период след интервенция на жлъчните пътища, стомаха, дванадесетопръстника. В хипохондриума, епигастричния регион се определя възпалителен инфилтрат и хиперемия на кожата. По това време, като правило, абсцесът в коремната кухина е ограничен от сраствания.

Ако при отваряне на коремната кухина в десния хипохондриум се открие преден субдиафрагмален абсцес, тогава се определят неговото положение, граници и се предприемат мерки за предотвратяване на инфекция на коремната кухина. Свободният ръб на черния дроб се зашива с отделни прекъснати шевове към долния ръб на раната на коремната стена, марлени тампони се довеждат до страничната част. Отвътре абсцесът е ограничен от фалциформен лигамент. След това абсцесът се отваря и дренира.

Заден левостранен гудиафрагмален абсцес (абсцес на оменталната бурса), който може да бъде причинен от гноен панкреатит, перфорация на язва на задната стена на стомаха, се отваря трансперитонеално и се дренира през прозорец в гастроколичния лигамент. Използва се горен среден лапаротомичен разрез за отваряне на коремната кухина, стомашно-чревният лигамент се дисектира, като предварително се ограничи мястото на отваряне на лигамента от коремната кухина със салфетки.

Ако абсцесът е в съседство с лигамента или гнойът е в оменталната торбичка, той се отстранява чрез засмукване, кухината на торбичката се дренира и краищата на лигаментния разрез се зашиват по цялата обиколка до париеталния перитонеум. Ако се образува абсцес в оменталната торбичка, ограничен от сраствания, тогава ръбовете на дисектирания лигамент се зашиват към париеталния перитонеум, докато абсцесът се отвори. През оформената бурзостома с диаметър 5-7 cm се дренира пълнежната торба с тръба и марлени тампони. Раната на коремната стена се зашива с тампони. Ако има ивици гной към далака, към оменталния отвор, тогава гнойта се отстранява през оменталната торбичка и съответно се довеждат допълнителни дренажи.

В следоперативния период лечението се извършва по същия начин, както при всяко друго гнойно заболяване: осигурява се адекватен отлив на съдържанието, кухините се измиват и третират с антисептични разтвори, използват се протеолитични ензими и физични фактори, детоксикация, инфузия и се провежда антибактериална терапия.

Поддиафрагмалният абсцес с ненавременно, неправилно лечение може да доведе до сепсис.

При консервативно лечение на субдиафрагмален абсцес прогнозата е неблагоприятна, при ранна диагностика и навременна хирургична интервенция резултатите са благоприятни.

Субдиафрагмалният абсцес е енцестирана колекция от гной между долната повърхност на диафрагмата и горната повърхност на черния дроб (вдясно) или форникса на стомаха и далака (вляво). Десностранният субдиафрагмален абсцес е по-често срещан. Източникът на субдиафрагмалния абсцес е огнищата на гнойно възпаление на коремните органи (перфорирани и дуоденални язви, възпаление на жлъчните пътища и панкреаса, чернодробен абсцес, остър апендицит, амебна дизентерия, гнойна ехинококова киста), понякога белите дробове и. Причината за образуването на субдиафрагмален абсцес също може да бъде открита и затворена коремна травма и торако-абдоминални наранявания. Най-често субдиафрагмалният абсцес се намира интраперитонеално.

Клиничната картина на субдиафрагмалния абсцес често е замъглена, тъй като обикновено се появява на фона на сериозно заболяване. Най-типичните продължителна треска, студени тръпки и апетит, слабост, депресия на психиката. Пациентът заема принудително полуседнало положение. Дъхът е нежен. С корема, мускулно напрежение и болезненост в десния хипохондриум, с - увеличаване на границите на черния дроб. В кръвта, левкоцитоза, ускорение. В по-тежките случаи симптомите на субдиафрагмален абсцес са болка в дясното подребрие, усилваща се при дълбоко вдишване, кашлица, резки движения, излъчваща се към раменния пояс, дясна ключица, лопатка, повишена температура, левкоцитоза. с субдиафрагмен абсцес, той играе решаваща роля (куполът на диафрагмата е повдигнат, неподвижен; под него има газ и хоризонтално ниво на течност).

Усложнения на субдиафрагмален абсцес: реактивен, пробив на гной в плевралната или коремната кухина, в перикарда. сериозни, без операция обикновено завършват със смърт.

Основният метод за лечение на субдиафрагмален абсцес е хирургически. Диагностичната пункция е допустима само на, така че когато се получи гной от субдиафрагмалното пространство, незабавно пристъпете към операцията. Достъпът до субдиафрагмалния абсцес през гръдния кош е трансплеврален и екстраплеврален. След изпразване на абсцеса, неговата кухина се дренира и се въвеждат тампони с мехлем на Вишневски и гумени дренажи. Първият път тампоните се сменят на 5-7-ия ден.

В следоперативния период е показана употребата на антибиотици, витамини, контрол на гръдния кош и коремната кухина. Необходимо е да се сменят превръзките, които могат да се намокрят поради гнойно отделяне, както и грижа за кожата: смазване със стерилен вазелин, паста Lassar.

Поддиафрагмален абсцес (поддиафрагмален абсцес) - ограничено натрупване на гной в поддиафрагмалното пространство между диафрагмата и органите, съседни на долната й повърхност, главно черния дроб вдясно, стомаха и далака вляво.

Поддиафрагмалното пространство над черния дроб е разделено от суспензорния лигамент на черния дроб (lig. Suspensorium hepatis) на голяма дясна и по-малка лява половина, изолирани една от друга.

Короналният лигамент на черния дроб (lig. Coronarium hepatis) ограничава поддиафрагмалната фисура отзад и две триъгълни връзки (lig. Triaagulare dext. et sin.) - отстрани. Обикновено под левия купол на диафрагмата също има празнина между диафрагмата и стомаха и далака, съседни на долната му повърхност. Тези фисури комуникират с коремната кухина, като по същество представляват част от нея; и само по време на възпалителен процес в някаква част от субдиафрагмалното пространство много рано се образуват сраствания, с които зоната на възпаление бързо се разграничава от свободната коремна кухина. Описаните участъци на субдиафрагмалното пространство не комуникират помежду си и следователно гнойният процес в един от тях обикновено не се разпространява в други.

Има следните локализации на субдиафрагмалния абсцес: дясна горна предна; дясна горна част на гърба; лява горна част на гърба. Освен това се изолират екстрахепатални субдиафрагмални абсцеси. В горния етаж на коремната кухина над напречното дебело черво и мезоколон: дясно долно чернодробно; ляво долно предно (предстомашно); ляво долно-задно (ретрогастрално). Субфреничният абсцес се развива предимно в дясното поддиафрагмално пространство, като около половината от всички абсцеси са разположени в дясното горно пространство. Това се обяснява с факта, че по време на възпалителен процес в един от органите на коремната кухина, лимфата, а с нея и инфекцията, се устремяват към centrum tendineum diafragmatis и на първо място се инфектира дясното поддиафрагмално пространство.

Поддиафрагмалният абсцес обикновено се наблюдава на възраст 30-50 години, 3 пъти по-често при мъжете, отколкото при жените. Въпреки това, субдиафрагмен абсцес може да се развие в детството и напреднала възраст, но много по-рядко.

Поддиафрагмалният абсцес, като правило, е усложнение на възпалителни процеси на коремните органи: перфориран апендицит, перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, тежки форми на остър холецистит и холангит. По-рядко се развива субдиафрагмален абсцес с паранефрит, още по-рядко с общи гнойни процеси, пиемия. И накрая, субдиафрагмален абсцес може да се развие в резултат на пробив на интрахепатален абсцес, с наранявания на черния дроб, след торакоабдоминални наранявания.

Симптомите на субдиафрагмалния абсцес са комплексни. Той съчетава общи явления, локални симптоми и симптоми на основното заболяване. Най-често в момента субдиафрагмалният абсцес е усложнение след операция. По този начин неговите симптоми се наслагват върху явленията на следоперативния период, а след това и продължителен в този случай. Лечението с антибиотици значително замъглява клиничната картина. Следователно не може да се очаква бурна проява на класическите признаци - втрисане, треска, висока левкоцитоза и т.н. Но въпреки факта, че симптомите не са силно изразени, общото състояние е все още тежко, пулсът е ускорен, има тахипнея . Очакваното следоперативно разрешаване на коремния статус е забавено. Коремът е подут, червата са паретични, усеща се палпаторна болезненост в хипохондриума и понякога в епигастралната област, където коремната стена може да бъде стабилна. Кожата в проекционните области на субдиафрагмалния абсцес често е пастообразно мека. Тези области са болезнени при перкусия.

Междуребрените пространства са изгладени. Дишането от съответната страна на гърдите е леко назад. Един от първите симптоми е постоянното повръщане. Третият симптомокомплекс е клиничната картина на заболяването, чието усложнение е поддиафрагмалният абсцес.Лабораторните данни са индикатор не само за наличието на поддиафрагмален абсцес, но и за основното заболяване. Обикновено има висока левкоцитоза, изместване наляво, лимфопения, ускорена ESR, хипопротеинемия, много къса ивица на Veltman.

Клиничната картина често се усложнява от придружаващ плеврален излив.

Лечение.

При установяване на диагнозата поддиафрагмален абсцес, последният трябва да бъде широко отворен и дрениран. Невъзможно е да се забави отварянето на абсцес, тъй като той може да пробие в коремната кухина и да причини перитонит. В допълнение, продължителният престой на абсцес причинява интоксикация на тялото с всички негативни последици.

Абсцесът трябва да се отвори, ако е възможно, екстраперитонеално и екстраплеврално, за да се предотврати появата на перитонит или плеврален емпием, които представляват голяма заплаха за живота на пациента.

За отваряне на субдиафрагмален абсцес се използва достъп в зависимост от местоположението на абсцеса.

Дясностранният супрахепатален заден горен абсцес се отваря със заден достъп (но към Мелников).

Пациентът се поставя от лявата страна с ролка под долната част на гърба. Под ендотрахеална анестезия (опасност от десен пневмоторакс) се прави разрез с дължина до 10 cm по XII ребро и се резецира, като се запазва периоста. На нивото на спинозния процес на 1-ви лумбален прешлен странично се пресича леглото на дясното XII ребро. Вдясно от реброто са влакната на интеркосталния мускул, вляво е задният долен мускул на зъба. Под тях се намира част от диафрагмата, която се пресича по линията на разреза. След това в долния ъгъл на раната се вижда бъбречната фасция, а черният дроб се намира под нея в горния ъгъл на раната.

С внимателно прекарване на показалеца нагоре зад бъбрека и черния дроб, задният париетален перитонеум се отделя от вътрешната повърхност на диафрагмата и при опипване на абсцеса се пунктира и след това се отваря. Форцепс се вкарва в раната, отворът се разширява с клони и съдържанието на абсцеса се отстранява

В кухината на абсцеса се вкарват гумени дренажи, раната се зашива на слоеве към дренажите.

Ако абсцесът е разположен отпред, между диафрагмата и черния дроб, се използва преден достъп за отварянето му. Пациентът също се поставя от лявата страна с ролка под долната част на гърба. На 1,5 cm под ребрената дъга и успоредно на нея вдясно до перитонеума се прави разрез с дължина до 10 cm. Перитонеумът над черния дроб се отделя внимателно от диафрагмата до абсцеса с туфер. При палпиране с пръст абсцесът се пробива и когато се получи гной, се отваря. Съдържанието се отстранява чрез изсмукване, кухината се промива с антисептици, дренира се с марлени тампони и гумени дренажни тръби, раната се зашива на слоеве към дренажи.

В следоперативния период се използват първо антибиотици с широк спектър на действие, а след това, като се вземе предвид чувствителността на микробната флора. Провеждане на интензивна детоксикация и възстановителна терапия

Поддиафрагмален абсцес

Поддиафрагмален абсцес (abscessus subdiaphragmaticus; синоними: субдиафрагмален абсцес, инфрадиафрагмален абсцес) е интраабдоминален абсцес, разположен в поддиафрагмалното пространство.

Гнойта при субдиафрагмален абсцес се локализира в естествените джобове на перитонеума, наречени субдиафрагмално пространство, което се намира в горния етаж на коремната кухина и е ограничено отгоре, зад диафрагмата, отпред и отстрани - от диафрагмата. и предната коремна стена, отдолу - от горната и задната повърхност на черния дроб и поддържащите го снопове.

В субдиафрагмалното пространство се разграничават интраперитонеални и ретроперитонеални части. Интраперитонеалната част на фалциформения лигамент на черния дроб и гръбначния стълб е разделена на дясна и лява част. В десния участък се разграничават предната горна и задната горна област. Предно-горната област е ограничена медиално от фалциформния лигамент на черния дроб, отзад от горния лист на коронарния лигамент, отгоре от диафрагмата, отдолу от диафрагмалната повърхност на десния лоб на черния дроб, отпред от крайбрежната част на диафрагмата и предната коремна стена. Задната горна област е ограничена отпред от задната повърхност на черния дроб, отзад - от париеталния перитонеум, покриващ задната коремна стена, отгоре - от долния лист на коронарните и десните триъгълни връзки на черния дроб (Фигура 1) . И двете горни области комуникират с субхепаталното пространство и с коремната кухина. Лявото субдиафрагмално пространство има процеповидна форма и се намира между левия купол на диафрагмата отгоре и левия лоб на черния дроб вляво от фалциформения лигамент на черния дроб, далака и неговите връзки и предната повърхност на стомаха.

Ретроперитонеалната част на субдиафрагмалното пространство има форма на диамант и е ограничена отгоре и отдолу от листата на коронарните и триъгълните връзки на черния дроб, отпред - от задната повърхност на екстраперитонеалната част на левия и десния дял на черния дроб. , отзад - от задната повърхност на диафрагмата, задната коремна стена и преминава в ретроперитонеалната тъкан.

Най-често субфреничният абсцес възниква в интраперитонеалната част на субфреничното пространство.

Етиологията е доста разнообразна и се причинява от инфекция в субдиафрагмалното пространство от локални и далечни огнища.

Най-честите причини Субдиафрагмален абсцес: 1) директно (контактно) разпространение на инфекция от съседни области: а) с перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, деструктивен апендицит, гноен холецистит и чернодробен абсцес, б) с ограничен и дифузен перитонит с различен произход , в) с постоперативни усложнения след различни операции на коремни органи, г) с гнойни хематоми поради затворени и отворени наранявания на паренхимни органи, д) с гнойни заболявания на белите дробове и плеврата, е) с възпаление на ретроперитонеалната тъкан като резултат от гноен паранефрит, карбункул на бъбрека, параколит, деструктивен панкреатит и други; 2) лимфогенно разпространение на инфекцията от коремните органи и ретроперитонеалната тъкан; 3) хематогенно разпространение на инфекция от различни гнойни огнища през кръвоносните съдове с фурункулоза, остеомиелит, тонзилит и други; 4) често субдиафрагмален абсцес възниква при торакоабдоминални рани, особено огнестрелни рани.

Микробната флора на субдиафрагмалния абсцес е разнообразна.

Проникването на инфекция в субдиафрагмалното пространство допринася за отрицателното налягане в него, което се получава в резултат на дихателната екскурзия на диафрагмата.

Клиничната картина се характеризира със значителен полиморфизъм. Това се дължи на различната локализация на абсцесите, техния размер, наличието или отсъствието на газове в тях и често се дължи на симптоми на заболяване или усложнение, на фона на които се е развил субдиафрагмален абсцес.симптомите стават замъглени и протичането е често нетипични. В 90-95% от случаите субдиафрагмалният абсцес се намира интраперитонеално и се наблюдава дясната локализация според Волф (W. Wolf, 1975), в 70,1%, ляво - 26,5% и двустранно - в 3,4 % от случаите.

Диагностика

Диагнозата на субдиафрагмалния абсцес е трудна. Най-важното, за което трябва да помислите, е възможността за такова усложнение. Поддиафрагмален абсцес винаги трябва да се има предвид, когато след остър възпалителен процес в коремната кухина и в постоперативния период след коремна операция има забавяне на възстановяването на общото състояние, когато е необяснимо защо възниква интоксикация, когато се появят септични температури и болка или усещане за тежест в субдиафрагмалната област. Тези симптоми предполагат наличие на субдиафрагмален абсцес. Те не са патологични. Косвени признаци са и рентгеновите данни. Има високо положение на диафрагмата и ограничаване на нейното движение, а със съдържание на газове в абсцеса - водно-въздушна сянка. Реактивен ексудат обикновено се открива в плевралния синус. При по-малки абсцеси е необходимо томографско изследване.

Доказателство за правилността на диагнозата може да бъде само евакуацията на гной от субдиафрагмалното пространство чрез диагностична пункция. Валиден е само когато е готов за извършване на незабавната операция. Провеждането на пункция с евакуация на гной и въвеждането на антибиотици вътре, като независим терапевтичен метод, е свързано с опасности, ненадеждност на терапевтичния резултат.

Усложненията на субдиафрагмалните абсцеси са най-често насочени към гръдната кухина (плеврален емпием, пневмония, абсцедираща пневмония, бронхиална фистула, пробив на гной в плеврата, в перикарда) и по-рядко към коремната кухина (пробив на гной в свободна коремна кухина, причинявайки перитонит и др.).

При диференциалната диагноза трябва да се има предвид: емпием на плеврата, пневмония, абсцес на черния дроб, паранефрит и типични абсцеси в епигастралната област.

Поддиафрагмалният абсцес обикновено е остро заболяване, но трябва да се има предвид, че може да протече и хронично.

Определение

Субдиафрагмалният абсцес е абсцес, разположен в панкреаса между диафрагмата и дебелото черво.

Поддиафрагмалното пространство е част от горната част на корема, ограничена отгоре, отзад и странично от диафрагмата, отдолу - от черния дроб и далака, далачната флексура на дебелото черво, отпред - от предната коремна стена.

Гръбначен стълб и лиг. falciforme разделят субфреничното пространство на две половини (дясна и лява). Разграничете интра- и екстра-перитонеалните субдиафрагмални пространства.

Клиника и диагностика.

Поддиафрагмалният абсцес винаги е придружен от тежко клинично протичане. Телесната температура се повишава до 38-39 ° и е придружена от втрисане, засилват се явленията на интоксикация, общото състояние се влошава, левкоцитозата се увеличава с изместване на формулата наляво. В същото време често се наблюдават болки в долните части на гръдния кош, често излъчващи към дясната лопатка и рамото, натискът върху IX-XI ребра причинява интензивна болка.

Рентгенографията разкрива ограничение на подвижността на диафрагмата, понякога високото й положение. Често се открива излив в плевралната кухина, който може погрешно да се тълкува като плеврит. Не е необичайно абсцесът да съдържа малко газ, което може да се види на рентгенова снимка (в резултат на огледално отражение)

Симптоми на субдиафрагмален абсцес

Клиничната картина има типични признаци на обща интоксикация: повишаване на температурата до критични стойности (39,0-40,0 гр.), слабост, втрисане, неразположение, повишено изпотяване, намален апетит или липсата му, гадене и рядко повръщане.

Ярък симптом на патологията е дърпаща болка в областта на левия или десния хипохондриум, която излъчва към раменете или подлопатката. При натискане болката се засилва, се отбелязва мускулно напрежение.

Дишането е нарушено, вдишването или издишването е трудно, пациентът може да бъде обезпокоен от честа изтощителна кашлица, задух. Характерно е полуседнало принудително положение, пациентът се страхува да се движи, тъй като симптомите се засилват при най-малкото движение.

Нетипични признаци са хълцане, киселини, лош дъх.

Характеристики на извършване на операции за междучревни абсцеси

1. Препоръчително е да разширите разреза на предната коремна стена.
2. Срастванията между бримките на тънките черва трябва да се разделят само рязко, докато абсцесите се изпразват. Необходима е цялостна ревизия на стените на абсцесната кухина, т.е. определяне на степента на деструктивни промени в чревната стена и нейния мезентериум.
3. Малките дефекти в серозните и мускулните слоеве на червата се елиминират чрез прилагане на приближаващи сиво-серозни или серозно-мускулни конци в напречна посока с Vicryl № 000 върху атравматична чревна игла. При наличие на обширен дефект или пълно разрушаване на чревната стена, включително лигавицата, е показана резекция на червата в рамките на здрави зони с налагане на анастомоза отстрани или от край до страна.
4. За предотвратяване на чревна обструкция, подобряване на условията за евакуация и репарация, както и в случай на обширни сраствания между бримките на тънките черва, в края на операцията трябва да се извърши трансназална интубация на тънките черва със сонда. В случай на резекция на червата тази процедура със сонда, прекарана извън зоната на анастомозата, е задължителна.
5. Освен трансвагинално, допълнителни дренажи с диаметър 8 mm се въвеждат трансабдоминално през контраотвори в мезогастралните области за APD.
6. За да се регулира двигателната функция на червата в постоперативния период се използва дългосрочна епидурална анестезия.

Първа помощ и лечение

Първата помощ е да се осигури легнало положение и пълна почивка на пациента. Не трябва да се дават нито болкоуспокояващи, нито спазмолитици, тъй като това допълнително ще затрудни диагностицирането на заболяването. Забранено е поставянето на топли нагреватели, те засилват гноеродните процеси.

Лечението се извършва изключително в стационарни условия. На първо място, трябва да почистите засегнатата област. Те правят това по два начина:

1. Радикално, тоест коремната кухина се отваря, капсулата със съдържанието се отстранява, всичко се третира с антисептични разтвори, поставя се дренаж, раната се зашива.
2. Пункция - тънка игла с помощта на ултразвук достига необходимата област, изпомпва се гной, паралелно се въвеждат антисептици и антибиотици. Това е минимално инвазивна операция.

След това се предписва консервативна терапия. Предписват се два антибиотика или синтетичен антибактериален агент по избор от групата на пеницилини, цефалоспорини, макролиди, сулфонамиди, флуорохинолони, използвани в продължение на пет до седем дни

За облекчаване на болката, признаците на възпаление е важно да се използват антипиретици, аналгетици, спазмолитици, стероидни и нестероидни противовъзпалителни средства. За подобряване на метаболизма, повишаване на имунитета - витамини от група В, аскорбинова киселина, ретинол, интравенозно приложение на магнезий, калий, калций, натрий, разтвор на глюкоза.

Усложнения

Гнойта е в състояние да разтопи пиогенната капсула, диафрагмата и да проникне в плевралната кухина. Има възможност за развитие на плеврит, емпием на белите дробове, пиоторакс.

Тъй като възпалителният процес се разпространява, перикардната торбичка е засегната, ситуацията се влошава от перикардит.

Веднъж попаднали в червата, храносмилането и усвояването на хранителните вещества се нарушават, присъединява се ентерит, ентероколит.

При неправилна диагноза и лечение възниква перитонит, с проникване на инфекция в кръвта - синдром на системен възпалителен отговор (сепсис), токсичен шок. Резултатът може да бъде смъртта на пациента.

1. Път към безсмъртието
2. Безсмъртие и религия

• Безсмъртието в древен Египет
• Безсмъртието в древна Гърция
• Безсмъртието в индуизма
• Безсмъртието в будизма
• Безсмъртието в юдаизма
• Безсмъртието в християнството
• Безсмъртието в исляма
• Безсмъртието в зороастризма
• Безсмъртието в Шинто
• Безсмъртието в даоизма
• Заключение за безсмъртието в религиите

Философия на безсмъртието

• безсмъртието
• трансхуманизъм

Безсмъртието и науката

История на спряна анимация

• Анабиоза в природата
• Диапауза
• вцепенение
• хибернация
• Анабиоза, различни етапи
• Човешка спряна анимация

• Философия на смъртта
• Танатология

Cortex

• Анатомия на кората на главния мозък
• Физиология на кората на главния мозък

Безсмъртие и спряна анимация

Анабиоза, медицина и биология

• Дехидратация
• изкуствена хипотермия
• ксенонови клатрати
• Анабиоза клатрат

Анабиоза и икономика

• спряна анимация цена

Анабиозата и законът

Анабиоза в Антарктика

Техническа поддръжка на спряна анимация

безсмъртие и вяра

Библиотека Ordo Deus

• Каталог със заглавия
• Авторски каталог
• Каталог на болестите
• Систематичен каталог
• Общ терминологичен речник
• Речник на природонаучните и технически термини
• Речник на медицинските термини
• Кратка информация за споменатите автори
• Рецепти за еликсири на безсмъртието
• Избрани афоризми
• Препратки и други източници на информация

Страница за контакт с Ordo Deus

Лечение на субдиафрагмален абсцес

Консервативното антибиотично лечение се провежда само в началните стадии на заболяването. Основният метод на лечение е хирургично отваряне и дренаж на абсцеса. Операцията на субдиафрагмален абсцес се извършва чрез трансторакален или трансабдоминален достъп, което позволява да се осигурят адекватни условия за дренаж. Главният разрез понякога се допълва с контраотвор. Субдиафрагмалният абсцес се изпразва бавно и се изследва неговата кухина. Комплексното лечение на субдиафрагмален абсцес включва антибактериална, детоксикационна, симптоматична и възстановителна терапия.

Основни лекарства

Има противопоказания. Необходима е консултация със специалист.

• Амоксиклав (широкоспектърно бактерицидно антибактериално средство). Режим на дозиране: в / в, възрастни и деца на възраст над 12 години или с тегло над 40 kg - 1,2 g от лекарството (1000 + 200 mg) с интервал от 8 часа, в случай на тежка инфекция - с интервал от 6 часа.
• Цефтриаксон (широкоспектърно бактерицидно антибактериално средство). Режим на дозиране: в / в, възрастни и деца над 12 години, средната дневна доза е 1-2 g цефтриаксон 1 път на ден или 0,5-1 g на всеки 12 часа.В тежки случаи или при инфекции, причинени от умерено чувствителни патогени, дневната доза може да се увеличи до 4 g.
• Цефепим (4-то поколение цефалоспоринов антибиотик). Режим на дозиране: в / в, възрастни и деца с тегло над 40 kg с нормална бъбречна функция 0,5-1 g (при тежки инфекции до 2 g) или дълбоко интрамускулно инжектиране с интервал от 12 часа (при тежки инфекции - след 8 часа). ).
• Метронидазол (антипротозойно, антибактериално средство). Режим на дозиране: интравенозно за възрастни и деца над 12 години, единична доза е 0,5 г. Скоростта на интравенозно струйно или капково инжектиране е 5 ml / min. Интервалът между инжекциите е 8 часа.
• Tienam (антимикробен, бактерициден, антибактериален агент). Режим на дозиране: в/в, под формата на инфузия: ≤ 500 mg - за 20-30 минути, > 500 mg за 40-60 минути. Средната дневна доза е 2000 mg (4 инжекции). Максималната дневна доза е 4000 mg (50 mg/kg). Дозата се коригира в зависимост от тежестта на състоянието, телесното тегло и бъбречната функция на пациента.
• Ванкомицин (антибактериално, бактерицидно средство). Режим на дозиране: за възрастни 0,5 g интравенозно на всеки 6 часа или 1,0 g на всеки 12 часа Продължителността на инфузията е най-малко 60 минути, скоростта е 10 mg / min.

Диагностика на междучревни абсцеси

При ехография инфилтратите на коремната кухина без абсцедиране имат следните ехографски характеристики: ехо-позитивни образувания с неправилна форма без ясна капсула с намалена ехогенност по отношение на околните тъкани поради повишена хидрофилност; като част от инфилтрати, чревни бримки, патологични гнойни структури с различна локализация и чужди тела могат да бъдат идентифицирани.

При абсидиране структурата на самите инфилтрати става хетерогенна (на фона на основните ехо-позитивни структури се определят една или много кистозни образувания с ясна капсула и хетерогенно течно съдържание, което отразява натрупването на гноен ексудат).

Сонографските признаци на междучревни абсцеси са наличието в съответната проекция (област на чревните бримки) на ехо-отрицателни ехо-отрицателни образувания с ехо-положителна капсула и течно хетерогенно съдържание.

KG, NMR са високо информативни диагностични методи, които трябва да се използват в трудни случаи. Информационното съдържание на КТ при единичен междучревен абсцес е 94,4%, при множество абсцеси - 94,7%.

Диагностика

Предварителната диагноза се поставя въз основа на оплакванията, анамнезата на заболяването и общия преглед на пациента. Външно междуребрените пространства се разширяват в ширина, засегнатата област леко се издига, ако абсцесът е от дясната страна, черният дроб се увеличава.

Лекарят трябва да палпира, перкутира и слуша коремната кухина. При палпация болката се усилва, при перкусия - притъпяване на звука. Аускултаторните чревни шумове липсват, тъй като няма перисталтика.

В резултатите от лабораторните изследвания на кръвта, повишен брой левкоцити, анемия, повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите, повишаване на концентрацията на С-реактивен протеин, намаляване на протеиновия компонент.

На рентгеновата снимка на гръдния кош ясно се вижда, че границата на купола на диафрагмата се измества нагоре, натрупването на гной под формата на затъмнена зона, а понякога и течност в плевралната кухина.

Ултразвуковата диагностика ясно показва наличието на течност, гнойно съдържание, деформация на съседни органи.

Съвременните методи като компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс дават детайлна представа за състоянието на коремните и гръдните органи, точната локализация на патологичния процес.

Симптоми на чревни абсцеси

1. Пациентите имат анамнеза и всички клинични признаци на гнойно възпаление на тазовите органи, като трябва да се помни, че с ремисия на гнойно-инфилтративния процес и особено с използването на палиативни дренажни операции, данните от палпацията по време на гинекологичен преглед могат да бъдат оскъдни, което изобщо не означава изключване на междучревен абсцес от гинекологичен характер. В такива случаи задълбочената анамнеза е от решаващо значение за установяване на генезиса на заболяването.
2. В стадия на ремисия междучревните абсцеси се характеризират със слабост, склонност към запек и симптоми на продължителна гнойна хронична интоксикация.
3. В острия стадий пациентите са загрижени за болка, локализирана главно в мезогастралната коремна кухина и придружена от явления на преходна чревна пареза или частична чревна обструкция, както и треска и други явления на гнойна интоксикация.

По време на гинекологичен преглед при пациенти, като правило, се определя единичен конгломерат, заемащ малкия таз и отчасти коремната кухина. Размерът на конгломерата може да достигне 25-30 см в диаметър. При изследването се определя ограничената подвижност или по-често пълната неподвижност на образуването, липсата на ясни контури, неравномерната консистенция (от плътна до стегната еластичност) и нейната чувствителност. При обостряне размерът на инфилтрата се увеличава, има остра локална болка.

Диагностика на субдиафрагмален абсцес

Откриването на субдиафрагмален абсцес се улеснява след пълното му узряване. За целите на диагностицирането се използват данните от анамнезата и изследването на пациента, резултатите от рентгенови, ултразвукови, лабораторни изследвания и КТ.

Палпацията на горната част на корема с субдиафрагмален абсцес показва болезненост и мускулно напрежение на коремната стена в епигастралната област или в хипохондрията. Разкрива се гладкост и разширяване на междуребрените пространства, изпъкналост на субкосталната област, с десен абсцес - увеличение на черния дроб.

Ако субдиафрагмалният абсцес не съдържа газ, перкусия на гръдния кош разкрива тъпота над границата на черния дроб, намалена или липса на подвижност на долния ръб на белия дроб. С натрупването на газ в кухината на субдиафрагмалния абсцес се разкриват области с различни тонове („перкусионна дъга“). Аускултацията показва промяна в дишането (от отслабено везикуларно към бронхиално) и внезапно изчезване на дихателните шумове на границата на абсцеса.

Лабораторният кръвен тест показва промени, характерни за всякакви гнойни процеси: анемия, неутрофилна левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво, повишаване на ESR, наличие на С-реактивен протеин и диспротеинемия.

Основната стойност при диагностицирането на субдиафрагмален абсцес се дава на рентгенографията и рентгенографията на гръдния кош. Поддиафрагмалният абсцес се характеризира с промяна в областта на горната част на диафрагмата, по-високо положение на купола на диафрагмата от засегнатата страна и ограничаване на нейната подвижност (от минимална пасивна подвижност до пълна неподвижност). Натрупването на гной при субдиафрагмални абсцеси без газ се вижда като затъмнение над линията на диафрагмата, наличието на газ се вижда като лента на просветление с по-ниско хоризонтално ниво между абсцеса и диафрагмата. Определя се излив в плевралната кухина (реактивен плеврит), намаляване на въздуха в долните части на белия дроб.

MSCT и ултразвук на коремната кухина могат да потвърдят наличието на течност, гной и газ в коремната или плевралната кухина, промени в позицията и състоянието на съседни вътрешни органи (например деформация на стомаха, изместване на надлъжната ос на сърце и др.). Диагностичната пункция на абсцес е допустима само по време на операцията.

Поддиафрагмалният абсцес се диференцира от стомашна язва, пептична язва 12p. черва, гноен апендицит, заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, гноен ехинокок на черния дроб.

Лечение на субдиафрагмален абсцес

При откриване на абсцес под диафрагмата основният метод на лечение е операцията. Обикновено се използват минимално инвазивни техники. По време на операцията абсцесът се отваря и дренира. След това се предписват антибиотици, изборът на които зависи от данните от бактериологичните изследвания.

Прогнозата на заболяването е двусмислена, тъй като има много възможни усложнения. Смъртността е около 20%.

Поддиафрагмалният абсцес се отнася до тежки усложнения, чиято клиника, диагностика и лечение са доста трудни. Спазването на превантивните мерки, включително навременна диагностика и адекватно лечение на възпалителни процеси в коремната кухина, както и изключване на следоперативни инфекциозни усложнения, значително намалява риска от патология.

Абсцеси (ограничен перитонит) с перитонит се появяват на типични места, където има благоприятни условия за задържане на ексудат и ограничаването му с хлабави сраствания. Най-често те се локализират в субдиафрагмалните, субхепаталните пространства, между чревните бримки, в страничните канали, в илиачната ямка, в пространството на Дъглас на малкия таз. Абсцес може да се образува в близост до възпален орган (вермиформен апендикс, жлъчен мехур и др.).

Субфренични и субхепатални абсцесиможе да се образува по време на лечението на широко разпространен перитонит поради енцистация на ексудат под диафрагмата, в малкия таз, т.е. на места, където се извършва най-интензивната абсорбция на ексудат. Често те са усложнение на различни операции на коремните органи или остри хирургични заболявания на коремните органи. Клинична картина и диагноза.Пациентите са загрижени за болка в десния или левия хипохондриум, утежнена от дълбоко вдишване. В някои случаи те излъчват към гърба, лопатката, рамото (дразнене на френичните нервни окончания). Телесната температура се повишава до фебрилни стойности, има периодичен характер. Пулсът е ускорен. Левкоцитоза с изместване на формулата вляво и повишаване на ESR. Понякога абсцесът се проявява само чрез повишаване на телесната температура. В тежки случаи има симптоми, характерни за синдрома на системна реакция към възпаление, сепсис и полиорганна недостатъчност. При асимптоматичен курс прегледът на пациента не дава значима информация. Абсцес може да се подозира при липса на други заболявания при наличие на субфебрилна температура, ускорена СУЕ, левкоцитоза, лека болка при натиск в междуребрието, потупване по дясната ребрена дъга. При тежки случаи на заболяването има оплаквания от постоянна болка в десния хипохондриум, болка при палпация в десния или левия хипохондриум, в междуребрените пространства (според местоположението на абсцеса). Понякога в тези области е възможно да се определи пастообразна кожа. Симптомите на перитонеално дразнене се определят рядко. В общия анализ на кръвта се откриват левкоцитоза, неутрофилия, изместване на левкоцитната кръвна формула вляво, повишаване на ESR, т.е. признаци, характерни за гнойна интоксикация.

Рентгеновото изследване разкрива високото положение на купола на диафрагмата от страната на лезията, ограничаване на нейната подвижност, "симпатичен" излив в плевралната кухина. Директният рентгенологичен симптом на субдиафрагмален абсцес е наличието на ниво на течност с газов мехур над него. Най-ценна информация за диагнозата дава ехографията и компютърната томография.

Лечение.Показан е дренаж на абсцес, за който в момента се използват по-често минимално инвазивни технологии. Под контрола на ултразвук се извършва перкутанна пункция на абсцеса, гной се аспирира. В кухината на абсцеса се поставя специален дренаж, чрез който е възможно многократно измиване на гнойната кухина и инжектиране на антибактериални лекарства. Процедурата е по-малко травматична и много по-лесна за пациентите от отворената операция. Ако тази технология не може да се приложи, тогава абсцесната кухина се отваря и хирургично се дренира. Използват се както трансперитонеален, така и екстраперитонеален достъп по Мелников. Последният метод е за предпочитане, тъй като избягва масовото бактериално замърсяване на коремната кухина.

Страница 40 от 67

Значителен брой грешки възникват при разпознаването на усложнения като субдиафрагмален или субхепатален абсцес. Субдиафрагмалният абсцес е заболяване с неизвестен произход, трудно за диагностициране, сложно протичане и тежък изход (V. M. Belogorodsky, 1964).
При неблагоприятен ход на следоперативния период на перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, остър холецистит, остър апендицит и панкреатит, трябва да се мисли за възможността за субдиафрагмални абсцеси. Според 15 автори, при 3379 пациенти след зашиване на перфорирана дупка на язва на стомаха и дванадесетопръстника, субдиафрагмални абсцеси са наблюдавани в 1,9% от случаите (I. I. Neimark, 1958).
Т. А. Наджарова (1942) цитира материали от служители на института. Н. В. Склифосовски: от 1226 пациенти с перфорирани язви на стомаха и дванадесетопръстника, 21 (1,7%) са имали усложнение - субдиафрагмален абсцес.
Според V. M. Belogorodsky (1964), стомашни язви като причина за субдиафрагмален абсцес се срещат в 24,7% от случаите, апендицит - в 20%, заболяване на жлъчния мехур - в 14,3% от случаите.
Около 85% от субдиафрагмалните абсцеси са с интраабдоминален произход. Приблизително 2/3 от пациентите са претърпели хирургична интервенция в коремната кухина. При 10% от пациентите не е открита причина за появата на абсцес (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
В началото на развитието на това усложнение клиничната картина е слабо изразена и диагнозата е трудна. Заболяването се развива остро или бавно, симптомите на субдиафрагмалния абсцес са неясни и могат да бъдат характерни за чернодробен абсцес или ексудативен плеврит, който всъщност е "симпатичен плеврит". Симптоматологията на субфреничния абсцес варира в зависимост от местоположението му: отпред, отзад или в горната част на субфреничното пространство. Понякога има и субхепатален абсцес, който се намира между черния дроб и стомаха. Субхепаталните абсцеси могат да бъдат независими или комбинирани с субдиафрагмални или други язви на коремната кухина. Клиничната картина на субхепаталните абсцеси е по-размита от тази на субфреничните абсцеси. Това се обяснява с факта, че на върха е разположен голям орган - черният дроб, който, покривайки абсцеса, не дава физически промени в белите дробове, следователно положението и функцията на диафрагмата не се променят и няма " симпатичен плеврит". Много е трудно рентгенографски да се определи наличието на ниво на течност и газов мехур под черния дроб.
Основните оплаквания на пациентите: болка в горната част на корема, висока периодична температура с втрисане, голямо количество пот, левкоцитоза с изместване на левкоцитната кръвна формула наляво. Често можете да откриете иктерични склери, а понякога и жълтеница на кожата. Във връзка с такава клинична картина се поставя диагноза "чернодробен абсцес или поддиафрагмален, но не и субхепатален".
Поддиафрагмалните абсцеси се срещат при пациенти от всички възрасти. По-чести са интраперитонеалните абсцеси и по-рядко екстраперитонеалните абсцеси. По правило субдиафрагмалните абсцеси се появяват вторично, по-често се наблюдават отдясно (58%), по-рядко отляво (37%) и рядко са двустранни (5%). Размерът на абсцеса може да бъде различен: от размер на лешник до размер на кухина с обем 4-5 литра, която може да съдържа гной с разнообразна микрофлора (стрептококи, стафилококи и други микроби). E. coli придава на гной фекален мирис. Гной може да перфорира диафрагмата и да навлезе в белите дробове, бронхите, плевралната и коремната кухина, перикарда или чревния лумен.
За да се избегнат грешки, късно диагностициране или неразпознаване на субдиафрагмален абсцес, трябва да се вземат предвид следните симптоми: лошо здраве или влошаване на общото състояние на пациента в следоперативния период, треска до 39-40 ° с втрисане и обилно изпотяване. Температурата се понижава сутрин и се повишава вечер. В кръвта, като правило, се открива повишен брой левкоцити с изместване на левкоцитната формула наляво, ROE се ускорява. Усещане за натиск, тежест, пълнота и болка се отбелязва в хипохондриума или горния външен квадрант на корема или епигастричния регион. Тези болки могат да излъчват към гърба или долната част на гърба, както и нагоре към супраклавикуларната и скапуларната област и могат да се засилят, когато пациентът се движи. Пациентът развива гадене, повръщане, хълцане и метеоризъм.
Болката е локализирана в междуребрените пространства, особено при вдишване. При натискане на IX, X, XI ребра от страната на лезията се отбелязва силна болка (М. М. Крюков, 1901). При пациент, когато диша, засегнатата страна на гръдния кош изостава, от същата страна в долната част на белите дробове може да има отслабено дишане; при някои пациенти се чува плеврално триене и се определя повишаване на треперенето на гласа. Има задух и суха кашлица, с участие в процеса на плеврата, тахикардия и изразени симптоми на интоксикация. При перкусия горната граница на черния дроб се издига и над нея се определя тимпанит (поради белодробната тъкан).
По време на вдъхновение понякога има прибиране на епигастричния регион, а по време на издишване - издатина (симптом на Дюшен). При значително изразени симптоми междуребрените пространства на пациента са изгладени или изпъкнали или може да се появи издатина в лумбалната област или епигастричния регион. Флуороскопията разкрива високо изправено положение, ограничено движение или неподвижност на диафрагмата и ниско положение на черния дроб. В плевралната кухина от страната на лезията може да се открие излив. Под диафрагмата при 25-30% от пациентите се открива хоризонтално ниво на течността, а над нея - газов мехур, което се счита за характерно за abscessus subphrenicus. Достоверен признак за субдиафрагмален абсцес е получаването на гной при пункция на абсцеса.
Пациент А., 28 г., постъпи с типична клинична картина на субдиафрагмален абсцес вдясно. В операционната се направи пункция на абсцеса и се получи гной. Сложиха ми упойка. Внезапно имаше спиране на дишането, не беше възможно да се възстанови дишането. Смърт на операционната маса.
При аутопсия: гноен ехинокок на черния дроб; не е открит субдиафрагмален абсцес.
Диагностичната пункция на субдиафрагмалното пространство не е лесна процедура и трябва да се извърши под локална анестезия на мястото на най-голяма изпъкналост, тъпота и болезненост след анализ на флуороскопските данни. Обикновено за пункция се избират II, III и IX междуребрие по аксиларните линии. Ако иглата проникне само в газовия мехур на абсцеса, тогава се появява фекална миризма поради наличието на Escherichia coli в него. Понякога трябва да направите много пункции (до 20, според VF Voyno-Yasenetsky, 1946), преди да откриете гной, понякога не го получават, но при аутопсията се открива абсцес. При един от пациентите, които наблюдавахме, абсцес беше открит само след 12 пункции, а при друг пациент не беше открит дори след 13 пункции. Пациентът продължава да има треска, губи тегло, симптомите не се увеличават, рентгеново хоризонтално ниво и газов мехур под диафрагмата не се забелязват. При натискане на ребрата нямаше болка, нямаше изпъкналости на междуребрените пространства. По време на диагностичните пункции никога не се получава гной.
Пациентът е починал, а аутопсията разкрива малък субдиафрагмален абсцес, който е избухнал в коремната кухина.
Пункцията трябва да се извърши на операционната маса, за да се оперира незабавно пациентът след получаване на гной без отстраняване на иглата, за да се избегне инфекция на здрави тъкани, инфекция на плеврата, перитонеума и за по-прост достъп до абсцеса. При "противоречива" диагноза Б. А. Петров препоръчва извършване на екстраплеврално или екстраперитонеално отваряне на мястото на предполагаемия абсцес.
Смъртността, според стари статистики (Maydl, Lang и Peritz), без хирургическа интервенция достига 85-100%. Хирургията значително намалява смъртността. Преди употребата на антибиотици в 20% от случаите са наблюдавани смъртни случаи при пациенти от субфренични абсцеси.
Честотата на това заболяване е ниска. Има отделни съобщения за успешното лечение на субдиафрагмални абсцеси чрез аспирация на гной, последвано от въвеждане на антибиотици в кухината (Ya. D. Vitebsky, 1953; A. A. Gerasimenko, 1957; V. Ya. Shlapobersky, 1957 и др.) . Според А. А. Герасименко един пациент е излекуван след 10 пункции, 2 - след 7, един - след 6, 2 - след 4, един - след 2 пункции; с двустранен субдиафрагмален абсцес са необходими 22 пункции в рамките на 90 дни. След аспирация на гной в кухината на абсцеса се инжектират 200 000-600 000 единици пеницилин, по-рядко 800 000 единици пеницилин и 250 000 единици стрептомицин. V. M. Belgorodsky използва сулфатни лекарства и пеницилин при 27 пациенти, 13 от които се възстановяват. Авторът говори за възможността за антибиотично лечение на инфилтрация и начални форми на субдиафрагмални абсцеси.

Ориз. 14. Заден екстраперитонеален достъп до абсцеса (според W. A. ​​Oshner и Graves):
a - черен дроб, b - абсцес, c - плеврата, d - диафрагма, e - перитонеум.

Понастоящем е невъзможно да се подценява появата на резистентни към пеницилин форми на микроорганизми. Антибиотичното лечение трябва да се използва след лабораторно определяне на чувствителността на патогените към антибиотици. Когато се образува пиогенна абсцесна капсула, пункционният метод за лечение на абсцес няма да бъде ефективен и е необходимо хирургично лечение.

Ориз. 13. Разрез на диафрагмата и разкриване на абсцесната капсула според А. В. Мелников:

a - синус на плеврата, b - дисекция на диафрагмата, c - краища на изрязаното ребро, d - абсцесна капсула (според V. M. Belogorodsky).

На пациента се дава полуседнало положение на здрава страна и се извършва резекция на IX-X ребра отстрани (между задната и средната аксиларна линия) или отзад (навътре от задната аксиларна линия). Абсцесът се отваря след зашиване на париеталната плевра към диафрагмата с шев "застъпване". Като материал за зашиване се използва кетгут или коприна. Дебелината му трябва да бъде такава, че
когато конецът е сгънат наполовина, той не е по-дебел от иглата, в противен случай конецът ще повреди плеврата по време на шиене. След зашиване на плеврата в обвитата област, диафрагмата се дисектира и абсцесът се дренира.
Този подход е опасен по отношение на инфекцията на плевралната кухина. Инфекцията на плевралната кухина по време на пункция или по време на операция при тези изтощени пациенти често е "смъртоносна" за тях. Ето защо, в зависимост от местоположението на абсцеса - отпред или отзад - по-добре е да се използва екстраплеврално-екстраперитонеален разрез. Ако абсцесът е разположен отпред, тогава разрезът се прави по протежение на IX или X ребра отпред от хрущяла до средната аксиларна линия (фиг. 13), ако е отзад, тогава по дължината на XI-XII ребра от дългите мускули на гърба до средната аксиларна линия (фиг. 14) с резекция на ребрата. Тъпо се отлепва плеврата нагоре, разкрива се диафрагмата, която се дисектира, отлепва се перитонеума до абсцеса и се дренира. Когато абсцесът е разположен отпред, не можете да го приближите отзад и обратно. В следоперативния период, под контрола на рентгеновия екран, пациентът може да коригира позицията на гумения дренаж в кухината в съответствие с наличието на течност под диафрагмата.
При някои пациенти е разрешен интраперитонеален достъп до субдиафрагмален абсцес; разположени в коремната кухина. При наличие на постоперативна супурация в раната, последната се отваря. След като се открие абсцес, той се отваря, като предварително са въведени тампони, които изолират абсцеса от свободната коремна кухина и причиняват след образуването на сраствания, които изолират мястото на операцията на бившия абсцес.
След операцията принципите на лечение на субдиафрагмални абсцеси се състоят от набор от мерки, които разгледахме накратко в раздела за перитонит.