Лечение на вторична амилоидоза. Амилоидоза. Причини, симптоми, признаци, диагностика и лечение на патологията. Причини и рискови фактори

Терминът "амилоидоза" се запазва от уважение към Рудолф Вирхов, който е пионер в използването на техники за хистохимично оцветяване през 1854 г. за характеризиране на амилоидните отлагания в патологични мозъчни проби. Докато всички останали структури в мозъчните му части се оцветяват в жълто след добавянето на йод и сярна киселина, амилоидните тела се оцветяват в светло синьо с йод и брилянтно виолетово с последващо добавяне на киселина. Тъй като този тип оцветяване е характерен за растителната целулоза, Вирхов заключава, че амилоидните тела са съставени от вещество, подобно на целулозата, което той нарича амилоид. Терминът "амилоид" означава "съдържащ" или "наподобяващ нишесте". Това обаче е неправилен термин, тъй като вече е известно, че амилоидните отлагания съдържат главно протеини, въпреки че някои въглехидратни вещества могат да се свързват с протеини. Изследванията върху амилоида се фокусират главно върху протеиновия му състав.

Началото и прогресирането на амилоидогенезата зависи изцяло от протеина причинител, но обикновено следва един от трите патогенни процеса: свръхпроизводство и отлагане на протеин от див тип, отлагане на мутирал протеинов вариант или отлагане на протеинови фрагменти, които са били генерирани от анормално ендопротеолитично разцепване.

Наличието на откриваем амилоид е предпоставка за изява на заболяването при пациентите. Въпреки че степента и степента на увреждане на органите и тежестта на заболяването варират между пациентите, дори при тези с подобни видове амилоидни протеини, общото амилоидно натоварване на тялото е пряко свързано с тежестта на заболяването. По този начин намаляването на общото количество амилоид може да стабилизира или подобри клиничните прояви на заболяването.

Разпространение

Разпространението на амилоидозата варира в различните региони. Въпреки че болестта на Алцхаймер е най-често срещаната форма на амилоидоза в Съединените щати и по света, ние се съсредоточихме основно върху системните форми на заболяването. В САЩ AL е най-честата форма на системна амилоидоза. Сред жителите на окръг Олмстед, Минесота, са получени надеждни данни относно разпространението на болестта между 1950 и 1989 г. Според тази информация приблизително 1 на 100 000 души ще развие AL амилоидоза.

В световен мащаб АА е най-често срещаната форма на амилоидоза. В индустриализираните страни възпалителните заболявания са водещата причина за АА амилоидоза, докато системните или хронични инфекции са отговорни за повечето случаи на АА амилоидоза в развиващите се страни.

Амилоидозата може да се представи като системно или локализирано заболяване. Има четири класа системна амилоидоза: AL, AA, ATTR и Ap2M. Идентифицирани са множество форми на локализирана амилоидоза. Болестта на Алцхаймер и локализираните амилоидни отлагания в ларинкса и пикочните пътища са най-честите форми на локализирана амилоидоза.

С изключение на болестта на Алцхаймер, при която има цитотоксичен ефект върху мозъчните клетки, клиничната картина на други амилоидози, както беше описано по-горе, се причинява от механично нарушение на нормалната физиологична функция. Клиничните прояви на амилоидозата зависят от вида на амилоидния протеин.

Амилоидоза-АЛ

Клиничните прояви на AL-амилоидозата са различни. Бъбреците, сърцето и черният дроб са най-често и най-забележимо засегнатите органи; въпреки това могат да бъдат засегнати всички органи, различни от централната нервна система. В бъбреците AL-амилоидните отлагания се наблюдават предимно в гломерулите, което причинява нефротичен синдром, който обикновено се проявява като първоначална дневна екскреция на протеин в урината над 2 g. Често, при по-напреднало заболяване, дневната екскреция на протеин в урината може да достигне 5 g. -15 гр.

Сърдечната недостатъчност се развива постепенно. По времето, когато повечето пациенти с AL амилоидоза имат клинично видима сърдечна патология, свързана с амилоидоза, вече е наблюдавано значително увреждане на миокарда. В резултат на разширяването на предсърдията могат да се появят суправентрикуларни тахиаритмии. Рестриктивната кардиомиопатия може да доведе до значителна ортостатична хипотония поради ограничено вентрикуларно пълнене, което е придружено от автономна дисфункция, причинена от увреждане на периферната нервна система.

Кървенето и нарушената перисталтика са най-честите прояви на амилоидни отлагания в стомашно-чревния тракт. Ранното засищане, причинено от забавено изпразване на стомаха, също е често срещан симптом. Прекомерният бактериален растеж със значителна малабсорбция може да причини диария и да доведе до дефицит на витамин B12, фолиева киселина и каротин. Кръвоизливът може да се появи във всяка част на стомашно-чревния тракт. въпреки че стомахът и тънките черва са по-често засегнати. AL-амилоидни отлагания често се наблюдават в черния дроб, въпреки че това рядко причинява някакви симптоми.

Засягане на периферната нервна система, което може да се развие месеци или години преди висцералното засягане, се среща при до 20% от пациентите с AL амилоидоза. Може да се прояви като сензомоторна или автономна невропатия или като комбинация. Парестезията се развива първо в долните крайници и може да се разпространи проксимално с течение на времето. Засягането на двигателните нерви е рядко, но може да причини тежко увреждане и да доведе до синдром на падане на стъпалото и нарушения на походката. Автономна невропатия често се наблюдава при пациенти с AL амилоидоза и води до стомашно-чревна дисмотилитет, импотентност и ортостатична хипотония.

Има две преобладаващи белодробни прояви на AL амилоидоза. Понякога в белодробния паренхим AL-амилоидът може да се представи като маса, наподобяваща тумор, често със съпътстващо разширяване на хиларните и перитрахеалните лимфни възли. Въпреки че тези маси могат прогресивно да се увеличават, те обикновено не са животозастрашаващи.

Алтернативно може да възникне дифузна интерстициална инфилтрация на белодробния паренхим, която причинява скованост и рестриктивно белодробно увреждане. Рядко AL-амилоидът може да се отложи локално в ларинкса, трахеята, което води до дрезгав глас и понякога до значителна обструкция на дихателните пътища. Хематологичните аномалии при AL амилоидоза включват пурпура и тромбоза. Амилоидната инфилтрация на кръвоносните съдове причинява тяхната чупливост. Разкъсванията на кожните капиляри водят до екстравазация на червени кръвни клетки и пурпура. При пациент с AL амилоидоза периорбиталната пурпура може да бъде причинена от относително безвредни дейности, като търкане на очите или накланяне на главата надолу за дълъг период от време, което води до характерните синини под очите. При това заболяване има дефицит на фактор X, за който се смята, че се дължи на абсорбцията на този фактор от големи отлагания на амилоид в далака, поради загуба на протеин при нефротичен синдром. Това, заедно с нарушенията в плазминогенната система, води до увеличаване на честотата на венозната тромбоза.

Въпреки че AL амилоидозата е най-често срещаната форма на амилоидоза, засягащи кожата, скелетните мускули и езика, промените в меките тъкани и ставите са редки. Синдромът на карпалната клапа, често двустранен, може да бъде причинен от амилоидни отлагания в китката, водещи до компресия на медианния нерв, и може да присъства години преди да се появи пълната клинична картина на системна лезия. Амилоидната инфилтрация на скелетните мускули, обикновено включваща сухожилията и капсулите на раменните стави, може да доведе до псевдохипертрофия ("симптом на раменна подложка") при пациент, който е в състояние на кахексия. Амилоидните отлагания в костите, като шийката на бедрената кост, се показват като кистозни лумени на рентгенографии и могат да намалят здравината на костите, което води до патологични фрактури. Съобщавани са редки случаи на макроглосия при пациенти с AL амилоидоза. Уголеменият език, който е твърд при палпиране, може да причини проблеми с говора и преглъщането и да причини усещане за задушаване.

AL амилоидозата е резултат от анормална и клонална експанзия на В-клетъчни лимфоцити. Въпреки това, моноклоналната клетъчна експанзия и синтезът на леки или тежки вериги са необходими, но не и достатъчни условия за развитие на заболяването. AL амилоидозата може да се развие с макроглобулинемия на Waldenstrom, мултиплен миелом, моноклонална гамапатия с неизвестна етиология или доброкачествена експанзия на В клетки. Количеството протеин, произведен от тези клонове, изглежда няма значение, тъй като 10-20% от пациентите с AL амилоидоза нямат моноклонален протеин в серума и урината. Първичната структура на леките вериги вероятно е от особено значение за развитието на това заболяване, тъй като нормалните съотношения на серумните леки вериги са напълно променени и α.-вериги в AL-амилоидните отлагания са много по-чести от k-вериги. Някои подвидове l.-вериги са по-склонни към образуване на фибриларни отлагания от други. В допълнение, AL-амилоидните фибриларни протеини почти винаги съдържат променлив сегмент на леката верига (или изцяло съставен от него, или го съдържа като сегмент). Въпреки това, причините за селективно увреждане на органите и различните темпове на прогресия на заболяването при различните пациенти остават неясни.

AL-амилоидозата е най-тежкото заболяване сред амилоидозите, докато времето за оцеляване след диагностицирането не надвишава 18-24 месеца. Началото на заболяването със синдром на карпалния тунел или периферна невропатия често означава по-добра прогноза от появата на сърдечно засягане. Малка част от пациентите могат да развият мултиплен миелом след диагностициране на AL амилоидоза, което подчертава важността на дългосрочното проследяване и подходящото изследване.

Лечението на AL амилоидозата е насочено към потискане на аберантните плазмени клетъчни клонинги с помощта на лекарства като мелфалан и преднизон. Понякога се използват и химиотерапевтични лекарства като циклофосфамид или хлорамбуцил. Винка алкалоидите и адриомицинът трябва да се използват с голямо внимание, тъй като те могат да бъдат особено токсични при пациенти с невропатия или кардиомиопатия. За някои пациенти лечението на избор е високи дози мелфалан с трансплантация на стволови клетки. При пациенти с напреднало заболяване, междинна доза мелфалан с трансплантация на стволови клетки може да бъде алтернатива поради по-добра поносимост. При показаните и подложени на трансплантация на костен мозък пациенти средната продължителност на живота достига 40 месеца, а при пациентите, които не са подходящи за трансплантация, тя е 18 месеца.

Амилоидоза АА

Амилоидоза АА е най-честата форма на системна амилоидоза в света. Всеки възпалителен стимул може да причини АА амилоидоза. Най-честата причина е туберкулозата; но в индустриализираните страни основните причини за АА амилоидоза са ревматичните заболявания - ревматоиден артрит, спондилоартрит и автовъзпалителни синдроми. АА-амилоидните фибрили могат да бъдат открити в биопсии от асимптоматични пациенти, предшестващи всякакви признаци на системна амилоидоза с много години.

Най-важната проява на АА амилоидоза е увреждане на бъбреците, обикновено представено като нефротичен синдром. Може да се развие 10 до 20 години след началото на артрита и може да се появи дори след като основното първично възпалително заболяване отшуми. По този начин амилоидозата на АА може да бъде сбъркана с други патологични процеси, включващи бъбреците, като нефропатия, предизвикана от злато. В допълнение, острите възпалителни тригери могат да ускорят появата на системна АА амилоидоза при пациенти, които преди това са имали възпалително заболяване като туберкулоза или други хронични инфекции. Ето защо пациентите с нова активна туберкулоза могат да развият нефротичен синдром в рамките на седмици, вероятно защото съществуващите огнища на локализирани амилоидни отлагания могат да ускорят прогресията на системната АА амилоидоза.

Пациентите с АА амилоидоза могат да получат стомашно-чревно кървене. Отлагането на протеина АА в стената на кръвоносния съд води до намаляване на разтегливостта и увеличаване на крехкостта, със случайни разкъсвания на съдове и кървене. Въпреки че е описано в литературата, значително увреждане на сърцето, нервите, скелетните мускули или езика е много рядко при АА амилоидоза. Важно е да се изключи наличието на АА амилоидоза при пациенти с тежък нефротичен синдром, дори при тези, които нямат анамнеза за възпалително или инфекциозно заболяване. Този модел се наблюдава при пациенти с фамилна средиземноморска треска, които имат субклинични повишения на SAA и други протеини в острата фаза, но без други симптоми. В крайна сметка заболяването при тези пациенти може да прогресира до системна амилоидоза. Тъй като много от тези пациенти са живели в развиващи се страни, е възможно фактори на околната среда, като ендемични инфекции, които причиняват хронично възпаление, да допринесат за този модел на заболяване, като по този начин увеличават риска от развитие на АА амилоидоза.

Лечението е насочено към овладяване на подлежащия възпалителен процес. Клиничният изход при АА амилоидоза е по-благоприятен, когато концентрацията на SAA остава под 10 mg/l. При по-тежка форма на заболяването при пациенти с АА амилоидоза, бъбречната функция се възстановява ефективно чрез бъбречна трансплантация. Въпреки това, ако основният възпалителен процес не е потиснат, AA-амилоидът може също да се отложи в трансплантирания бъбрек.

ATTR амилоидоза

Наследствените амилоидози се причиняват от различни несвързани протеини. Тези синдроми се наследяват по автозомно-доминантен начин. Генната мутация е налице при раждането, но клиничните симптоми на заболяването обикновено не се появяват до края на третото десетилетие от живота. Тези синдроми имат подобни клинични прояви и са придружени от развитие на кардиомиопатия, нефропатия и полиневропатия. Въпреки това, всеки амилоидогенен протеин трябва да се счита, че причинява независимо заболяване с уникални клинични характеристики. По-голямата част от наследствените амилоидози се причиняват от отлагането на варианти на транстиретин (TTR), за които са идентифицирани над сто мутации. TTR е известен също като пре-албумин, защото се движи по-бързо при гел електрофореза от албумина. Транстиретинът е плазмен протеин, който пренася около 20% от тироксина в плазмата, както и витамин А, свързан с ретинол-свързващия протеин. TTR се синтезира в черния дроб като единичен полипептид и образува тетрамер в плазмата, който се състои от четири идентични мономера. Протеинът от див тип има ясно изразена нагъната структура; заместването на една аминокиселина предизвиква нейното агрегиране и образуването на фибрили.

Не всички амилоидози, свързани с TTR, се дължат на мутации в TTR. TTR фрагменти от див тип могат да образуват амилоидни фибрили, които се отлагат в сърцето, причинявайки сенилна сърдечна амилоидоза. Това ненаследствено заболяване засяга приблизително 25% от хората на възраст над 80 години.

Повечето амилоидози, свързани с TTR, първоначално се проявяват като периферна невропатия. Често това е сензомоторна невропатия, включваща дисталните долни крайници, която прогресира и засяга проксималните крайници. В 20% от случаите първоначалната проява може да бъде синдром на карпалния тунел в резултат на компресия на медианния нерв от амилоидни отлагания на ATTR. Автономната невропатия може да причини стомашно-чревни симптоми, като редуващи се запек и диария, или пикочно-полови симптоми, като инконтиненция или импотентност.

Въпреки че увреждането на периферната нервна система е свързано със значително увреждане, преобладаващите причини за смърт сред пациентите с ATTR амилоидоза са кардиомиопатия и бъбречно заболяване. По-голямата част (60%) от смъртните случаи се дължат на кардиомиопатия, докато увреждането на бъбреците причинява само 5-7% от смъртните случаи, а амилоидните отлагания в стъкловидното тяло се наблюдават при 20% от пациентите с ATTR амилоидоза. Смята се, че те са резултат от натрупването на TTR, който се секретира от хороидния плексус и образува амилоидни фибрили, които се натрупват в стъкловидното тяло.

ATTR амилоидозата се диагностицира чрез използване на генетични методи за откриване на TTR мутации, като повечето мутации в ATTR се появяват в екзони 2-4. Провеждането на полимеразна верижна реакция за откриване на полиморфизми на рестрикционни фрагменти се превърна в обичаен метод за диагностициране на заболяването и идентифициране на носители на мутантния ген сред членовете на семейството му.

ATTR амилоидозата се лекува чрез трансплантация на черен дроб или други болни органи. Чернодробната трансплантация води до див тип (нормален) синтез на TTR с бързо изчезване на варианта на транстиретин от циркулацията. Пациенти с ATTR амилоидоза със значително увреждане на бъбреците се подлагат на комбинирана трансплантация на черен дроб/бъбрек. Важно е пациентите с ATTR амилоидоза да бъдат лекувани преди развитието на тежко недохранване или кардиомиопатия, тъй като преживяемостта на присадката бързо намалява, когато се развият такива промени. Отлагането на амилоид може да продължи дори след трансплантация на орган, вероятно поради наличието на най-големите анормални протеинови отлагания, които служат като ядро ​​за последващо отлагане на нормални протеини. Поради това пациентите с по-ранни прояви на ATTR амилоидоза може да се нуждаят от повторна трансплантация на органи.

Ap2M амилоидоза

Ap2M-амилоидните отлагания се намират главно в тъканите на опорно-двигателния апарат. Наличието на болка в раменната става, синдром на карпалния тунел и персистиращи флексионни контрактури на пръстите при пациент, подложен на продължителна хемодиализа, предполага амилоидоза Ap2M или свързана с диализата). Признаци и симптоми на Ap2M амилоидоза понякога се наблюдават при хронична бъбречна недостатъчност, които все още не са били на диализа.

Увреждането на аксиалния скелет, което се среща при 10% от пациентите, подложени на продължителна хемодиализа, се проявява като деструктивна спондилоартропатия, чиито рентгенографски характеристики включват намаляване на височината на междупрешленните дискове и ерозия на гръбначните крайни плочи без изразено образуване на остеофити. Най-често се засяга долната част на шийния отдел на гръбначния стълб; подобни промени обаче могат да се наблюдават и в гръдния, лумбалния отдел на гръбначния стълб. Открити са кистозни отлагания на Ap2M-амилоид в одонтоидния процес и телата на горните шийни прешлени, както и маси от Ap2M-амилоид в периодонтоидните меки тъкани, които се наричат ​​псевдотумори. Въпреки че неврологичните разстройства са редки, възниква тежка миелопатия поради отлагания на Ap2M амилоид в цервикалния и лумбалния гръбнак, особено при пациенти, които са били на хемодиализа в продължение на 20 години или повече.

Кистозни костни лезии могат да се развият в костите на периферния скелет на пациенти, които са били подложени на продължителна хемодиализа. Субхондралните амилоидни кисти обикновено се срещат в костите на китката, но могат да се появят и в ацетабулума и дългите кости като главата или шийката на бедрената кост, главата на раменната кост, дисталния радиус и горната тибия. За разлика от кафявите тумори при хиперпаратироидизъм, тези костни кисти обикновено се появяват в тъканите, съседни на ставите, и увеличават размера и броя си с времето. Патологични фрактури, особено на шийката на бедрената кост, могат да възникнат в костите, отслабени от амилоидни отлагания.

Пациенти, които са били на диализа повече от 10 години, имат висцерални отлагания на Ap2M амилоид. Въпреки че са описани усложнения в стомашно-чревния тракт и сърдечно-съдовата система, обикновено висцералните отлагания на Ap2M амилоид не причиняват симптоми.

Съвременните теории за патогенезата на Ap2M амилоидозата включват участието на крайния продукт на повишеното гликозилиране (AGE) в модификацията на протеините, което допринася за тяхната резистентност към протеолиза, повишава афинитета им към колаген и способността да стимулират секрецията на провъзпалителни цитокини като TNF-a, IL-6 от активирани мононуклеарни левкоцити. AGE-модифицираните протеини се екскретират слабо чрез диализа. По този начин пациентите, подложени на диализа, имат повишени концентрации на тези модифицирани протеини в сравнение с индивиди с нормална бъбречна функция или функциониращи бъбречни алографти. Пациенти със симптоми и масивни отлагания на Ap2M амилоид може да се нуждаят от операция. През последното десетилетие използването на нови, по-пропускливи мембрани в хемодиализата вероятно е забавило появата на синдрома на карпалния тунел и костните кисти и е намалило честотата на Ap2M амилоидоза. Ap2M амилоидните отлагания са непрогресивни и могат да регресират при пациенти с успешна бъбречна трансплантация. Пациенти с Ap2M амилоидоза, които са имали успешна бъбречна трансплантация, изпитват значително намаляване на ставната болка и скованост. По този начин ранната бъбречна трансплантация при подходящи кандидати, преди да се развият значителни AP2M амилоидни отлагания, може да бъде най-ефективната налична превантивна мярка за това заболяване.

Амилоидоза на вътрешните органи

Локализираните форми на амилоидоза могат да засегнат различни органи и системи, включително очите, пикочно-половия тракт, ендокринната система и дихателните пътища. С изключение на болестта на Алцхаймер, тези видове амилоидоза са редки и трудни за диагностициране. Патофизиологичните принципи, управляващи проявата на заболяването при локализираните форми, са подобни на тези, наблюдавани при системните форми. Най-честите форми на локализирана амилоидоза засягат пикочно-половите и дихателните пътища.

Урогенитална амилоидоза

Локализираната урогенитална амилоидоза може да обхване целия тракт, но по-често се засягат пикочния мехур и уретрата, причинявайки хематурия или признаци на обструкция. Амилоидният протеин често е представен от леки или тежки вериги на имуноглобулини. Откриването на локални амилоидни отлагания може да предизвика изтощително търсене на системно заболяване, често с отрицателни резултати. Въпреки това, локализираната амилоидоза обикновено преминава спонтанно и не предвещава лоша прогноза. Лечението се състои в ексцизия на локализирани амилоидни отлагания.

Амилоидоза на белите дробове

В дихателните пътища отлагането на амилоид AL често причинява локализирани форми на заболяването. Дихателните пътища са засегнати от три форми на локализирана амилоидоза: трахеобронхиална амилоидоза. което представлява половината от случаите; нодуларна паренхимна амилоидоза, която се среща в приблизително 45% от случаите; и дифузна паренхимна амилоидоза, която представлява приблизително 5% от случаите. При трахеобронхиалната амилоидоза има локализирано или дифузно засягане на трахеобронхиалното дърво със субмукозно отлагане на амилоид. Компютърната томография (КТ) разкрива възли или плаки от амилоид, понякога с калцификация или пръстеновидно удебеляване на трахеята, главния бронх, лобарните или сегментарните бронхи със стесняване на лумена. При нодуларна паренхимна амилоидоза КТ показва възли с остри и лобуларни ръбове, локализирани периферно и субплеврално. Нодулите варират по размер от микронодула до 15 cm в диаметър; в половината от случаите се наблюдава калцификация. Дифузната паренхимна или алвеоларна септална амилоидоза има широко разпространени амилоидни отлагания, включващи малки съдове и паренхимна интерстициална тъкан; могат също да присъстват мултифокални малки амилоидни възли. КТ с висока разделителна способност показва необичайни непрозрачности на ретината, удебеляване на интерлобуларния септум, малки (2–4 mm в диаметър) възли и сливащи се обединени непрозрачности предимно в субплевралните области. Този модел на локализирана амилоидоза понякога е неразличим от системната амилоидоза. Пациентите с тази форма на дифузна паренхимна белодробна амилоидоза са по-склонни да умрат от дихателна недостатъчност, отколкото пациентите с трахеобронхиална или нодуларна паренхимна амилоидоза.

Локализираното отлагане на амилоид, ограничено до дихателните пътища, може да бъде резецирано за лечение на тази форма на локализирана амилоидоза. Други видове амилоид също могат да се отлагат в дихателните пътища, но това е рядко и обикновено не води до значителна патология.

Методи за диагностициране на амилоидоза

Серумната сцинтиграфия на амилоид P се използва за идентифициране на системното разпределение на амилоидните отлагания. Серийните изображения показват прогресията и регресията на амилоидните отлагания. Тази техника обаче е ограничена, тъй като пациентите са изложени на радиоактивен алогенен протеин и се предлага само в специализирани центрове.

Единствената техника за образна диагностика, която е широко разпространена и предоставя специфична информация за диагностицирането на системна амилоидоза, е ехокардиографията. Специфичните ехокардиографски характеристики на амилоидозата включват уголемяване на предсърдията, свиване на лявата камера, удебеляване на интервентрикуларната и междупредсърдната преграда и повишена ехогенност на миокарда. В по-късен етап се отбелязват по-изразени рестриктивни изменения. За съжаление, средната продължителност на живота след появата на ехокардиографски признаци на амилоидоза е само 6 месеца. Също така ехокардиографията не разкрива регресия на амилоидозата дори след успешно лечение.

Магнитният резонанс (MRI) на сърцето е бързо напредваща област на изследване, която допълва ехокардиографията при диагностицирането на сърдечна амилоидоза. ЯМР на сърцето с гадолиниев контраст има висока разделителна способност (приблизително 2 mm) и осигурява тъканен контраст, което позволява разграничаване на засегнатата област от нормалния миокард. При пациенти с амилоидно сърдечно заболяване ЯМР на сърцето показва качествено тотално и субендокардиално усилване на контраста след интравенозно приложение на гадолиний.Въпреки че няма типични ЯМР доказателства за сърдечна амилоидоза, бъдещи проучвания могат да определят комбинация от неинвазивни техники, които биха могли да се използват при подбор на пациенти за някои по-инвазивни биопсии на ендомиокарда, както и за проследяване на естественото развитие на сърдечна амилоидоза.

Тъй като няма признаци, специфични за системна амилоидоза, образната диагностика трябва да се използва в допълнение към клиничния преглед и подходящите лабораторни тестове за оценка на пациенти с характерни симптоми. Въпреки че стомашно-чревният тракт почти винаги участва в системната амилоидоза, рентгенографските доказателства за стомашно-чревна амилоидоза са редки. Исхемията и поради отлагането на амилоид в съдовете могат да причинят симетрично удебеляване на гънките на лигавицата, които се откриват при КТ.

Или компютърната томография помага да се открие уголемяване на бъбреците в ранните стадии на амилоидоза. Ултразвуковото изследване обикновено демонстрира дифузно повишена ехогенност на бъбречния паренхим със запазване на кортикално-медулен контраст, тъй като архитектурата на кортикалния слой в ранните стадии на заболяването остава макроскопски нормална. Прогресията на заболяването може да бъде придружена от намаляване на бъбреците и значително изтъняване на кортикалния слой.

Ако се подозира амилоидоза, диагнозата се потвърждава чрез биопсия: микроскопията на материала в поляризирана светлина разкрива характерно светлозелено двойно пречупване и, използвайки имунохистохимично изследване, вида на амилоидния протеин. Биопсия може да бъде взета както от засегнат, така и от незасегнат орган. Последният подход обикновено се предпочита поради високия риск от усложнения и дискомфорт, свързани с висцералната биопсия. Един от трите метода обикновено се използва за диагностициране на амилоидоза: биопсия на стомашно-чревния тракт (ректален или гастродуоденален), аспирация на подкожна коремна мазнина и биопсия на малката слюнчена жлеза.

Ректалната биопсия, извършена чрез сигмоидоскопия или сигмоидоскопия, е предпочитаната биопсия на стомашно-чревния тракт поради достъпността на това място. Биопсията трябва да включва субмукозни кръвоносни съдове, които е по-вероятно да съдържат амилоидни отлагания, отколкото тези на лигавицата или мускулните слоеве. Въпреки че най-надеждните резултати могат да бъдат получени от ректална биопсия, биопсия на стомаха или дванадесетопръстника също може да диагностицира амилоидоза, ако тъканната проба съдържа кръвоносни съдове с подходящ размер.

За първи път е извършена аспирация на коремна мазнина, след като е установено, че аутопсионните проби от пациенти с амилоидоза често съдържат амилоидни отлагания около адипоцитите; най-високата плътност на амилоидни отлагания се наблюдава в мастните тъкани на скалпа и коремната стена. Чувствителността на аспирацията на коремна мазнина варира между 55 и 75%, но е подобна на тази на ректална биопсия. Тази техника е полезна за диагностициране на AA, AL и ATTR амилоидоза; въпреки това, поради ограниченото разпространение на Ap2M амилоидни отлагания в органите, аспирацията на коремна мазнина може да не е надежден метод за диагностициране на Ap2M амилоидоза.

При биопсия на малката слюнчена жлеза се вземат допълнителни слюнчени жлези от лигавицата на устната. Преди това гингивалната биопсия се използваше за откриване на амилоидни отлагания, но се оказа, че чувствителността на този метод е ниска. При AA, ATTR и AL амилоидоза, чувствителността на биопсия на малка слюнчена жлеза е сравнима с тази на ректална биопсия или аспирация на коремна мазнина.

Ако съмнението за амилоидоза е значително и нито един от горните методи не дава положителен резултат, е необходимо да се направи биопсия на засегнатия орган. Когато са засегнати бъбреците, бъбречната биопсия обикновено предоставя диагностична информация. При ATTR и AL амилоидозата са засегнати сърцето и костният мозък, така че е необходима биопсия на тези органи за потвърждаване на диагнозата. Въпреки че може да бъде засегнат суралният нерв, биопсията е по-малко желателна, тъй като процедурата обикновено е болезнена, раната от биопсия заздравява бавно и може да има остатъчна загуба на сетивност. В допълнение, неравномерното разпределение на амилоидните отлагания прави биопсията на суралния нерв по-малко чувствителна процедура от биопсията на други засегнати органи.

При поставяне на диагнозата амилоидоза три точки са от особено значение::

1. Вероятността преди теста за откриване на амилоид в биопсия се определя от клиничните прояви на заболяването. За да се определи вероятността преди теста, е важно да се вземе предвид анамнезата (включително пълна фамилна анамнеза), пълен клиничен преглед и лабораторна оценка, която включва електрофореза на протеини в серума и урината и изследване на урината за оценка на степента на протеинурия.
2. Винаги трябва да се извършва имунохистохимично изследване на тъканни проби, които се оценяват за амилоидни отлагания, за да се идентифицира специфичният амилоиден протеин. Понякога пациент с възпалително заболяване може да развие AL амилоидоза или пациент със серумен моноклонален протеин може да развие AA амилоидоза. Тъй като лечението на тези заболявания се различава драстично, е наложително да се установи точна диагноза.
3. Отлаганията на амилоид АА в коремната мазнина често се наблюдават при възпалителни заболявания, като ревматоиден артрит или анкилозиращ спондилит. Въпреки това, дори след дългосрочно проследяване, повечето от тези пациенти не показват признаци на органна дисфункция. Следователно не всички хора с АА амилоидни отлагания имат АА амилоидоза; резултатите от биопсията трябва да се интерпретират внимателно.

Кандидат на медицинските науки V.N. Кочегуров

АМИЛОЙДОЗА НА ВЪТРЕШНИТЕ ОРГАНИ

През последните години много идеи за амилоидозата и методите за нейното лечение се промениха. Озаглавен "амилоидоза"комбинира се група заболявания, чийто отличителен белег е отлагането в тъканите на специален гликопротеин, състоящ се от фибриларни или глобуларни протеини, тясно свързани с полизахариди, с нарушение на структурата и функцията на засегнатите органи.

Терминът "амилоид" е въведен през 1854 г. от Р. Вирхов, който подробно изучава веществото, отложено в тъканите по време на т.нар. характерна реакция с йод. И само 100 години по-късно Коен, използвайки електронна микроскопия, установи протеиновата му природа.

Амилоидозата е доста често срещана патология, особено като се има предвид наличието на локални форми, чиято честота се увеличава значително с възрастта.

Разнообразието от форми и варианти на амилоидоза прави невъзможно систематизирането на информацията за етиологията и патогенезата.

Съвременна класификацияамилоидозата е изградена на принципа на специфичността на основния протеин, който образува амилоид. Според класификацията на СЗО (1993 г.) първо се посочва видът на амилоида, след това се посочва прекурсорният протеин и едва след това са клиничните форми на заболяването, като се изброяват първичните таргетни органи. Във всички имена на типове амилоид, първата буква е "А", което означава "амилоид", последвано от съкращението на специфичния фибриларен протеин, от който е образуван:

АА амилоидоза. Второто "А" е обозначението на протеин от остра фаза (SSA--глобулин), произведен в отговор на възпаление или наличие на тумор (протеин от остра фаза);

АЛ-амилоидоза."L" е леките вериги на имуноглобулините (леки вериги);

ATTR-амилоидоза."TTR" е транстиретин, транспортен протеин за ретинол и тироксин;

А 2 М-амилоидоза." 2 M" е  2 -микроглобулин (диализна амилоидоза).

АА амилоидоза. АА-амилоидът се образува от серумен острофазов протеин, който е α-глобулин, който се синтезира от хепатоцити, неутрофили и фибробласти. Количеството му се увеличава многократно при възпаление или наличие на тумори. Въпреки това, само някои от неговите фракции участват в образуването на амилоид, така че амилоидозата се развива само при част от пациентите с възпалителни или неопластични заболявания. Крайният етап на амилоидогенезата, полимеризацията на разтворим прекурсор във фибрили, не е напълно изяснен. Смята се, че този процес протича на повърхността на макрофагите с участието на мембранни ензими и тъканни фактори, което определя органното увреждане.

АА амилоидозата съчетава 3 форми:

Вторична реактивна амилоидоза при възпалителни и неопластични заболявания.Това е най-често срещаната форма. През последните години сред причините за вторична амилоидоза на преден план излизат ревматоиден артрит, болест на Бехтерев, псориатичен артрит и тумори, вкл. кръвоносни системи (лимфом, лимфогрануломатоза), както и улцерозен колит и болест на Crohn. В същото време хроничните гнойно-обструктивни белодробни заболявания отстъпват на заден план, както и туберкулозата и остеомиелитът.

Периодично заболяване (фамилна средиземноморска треска)с автозомно-рецесивна форма на наследяване. Има етническо предразположение към него сред арабите, арменците, евреите и циганите. Има 4 форми на това заболяване: фебрилна, ставна, гръдна и коремна. През първото или второто десетилетие от живота пациентите развиват немотивирана треска или прояви на артрит. Дебютът на заболяването е възможен с развитието на клиника на сух плеврит или картина на "остър" корем. Освен това тези епизоди обикновено са краткотрайни, продължаващи 7-10 дни, стереотипни в своите прояви и не причиняват усложнения за дълго време (деформации и деформации на ставите, сраствания или акостиране на плевралните листове, адхезивна болест на корема кухина). Въпреки това, прогресивната амилоидоза на бъбреците се развива при 40% от пациентите през второто или третото десетилетие от живота.

Синдром на Muckle-Wales или фамилна нефропатия с уртикария и глухота,унаследява се по автозомно-доминантен начин. През първите години от живота пациентите периодично изпитват алергични обриви, често под формата на уртикария или оток на Quincke, придружени от треска, лимфаденопатия, артроза и миалгия, коремна болка, еозинофилни инфилтрати в белите дробове. Тези симптоми изчезват спонтанно след 2-7 дни, последвани от ремисия. Успоредно с това възниква и прогресира загуба на слуха, а през второто или третото десетилетие от живота се присъединява амилоидоза на бъбреците. Това е най-често срещаният вариант на наследствена амилоидоза.

целеви органиАА амилоидозата най-често засяга бъбреците, както и черния дроб, далака, червата и надбъбречните жлези.

НО Л -амилоидоза . AL-амилоидът се образува от леки вериги на имуноглобулини, в които аминокиселинната последователност е променена, причинявайки дестабилизация на тези молекули и насърчавайки образуването на амилоидни фибрили. Този процес включва местни фактори, чиито характеристики определят поражението на определени органи. Имуноглобулините се синтезират от анормален клон на плазма или В клетки в костния мозък, очевидно в резултат на мутации или Т-имунен дефицити намаляване на контролната функция на последния.

AL-амилоидозата включва 2 форми:

1) Първична идиопатична амилоидоза, при които няма предишно заболяване;

2) Амилоидоза при мултиплен миелом и В-клетъчни тумори(болест на Waldenström, болест на Franklin и др.). AL-амилоидозата сега се разглежда в рамките на единична В-лимфоцитна дискразия.

Към основното целеви органи AL-амилоидозата включва сърцето, стомашно-чревния тракт, както и бъбреците, нервната система и кожата. Дефицитът на коагулационен фактор X при AL-амилоидоза се счита за причина за развитието на хеморагичен синдром с характерни кръвоизливи около очите („очи на миеща мечка“).

При диференциалната диагноза на системната амилоидоза трябва да се има предвид, че типът АА е по-млад, средната възраст на заболелите е под 40 години, а при АЛ амилоидоза - 65 години, като и при двата типа има преобладаване на мъжете (1,8-1).

ATTR -амилоидоза включва 2 опции:

Фамилна невропатия (по-рядко кардио- и нефропатия)с автозомно доминантно унаследяване. В същото време се образува ATTR-амилоид от мутантен транстиретин, синтезиран от хепатоцити.Мутантните протеини са нестабилни и при определени условия се утаяват във фибриларни структури, образувайки амилоид.

Системна сенилна амилоидоза, развиваща се изключително при възрастни хора (над 70 години). Основава се на транстиретин, нормален по аминокиселинен състав (т.е. не е мутант), но с променени физикохимични свойства. Те са свързани с възрастовите метаболитни промени в организма и предизвикват образуването на фибриларни структури.

За този вариант типично поражениенервна система, рядко бъбреци и сърце.

А  2 М-амилоидоза е сравнително нова форма на системна амилоидоза, която се появи във връзка с въвеждането на хроничната хемодиализа в практиката. Прекурсорният протеин е  2 -микроглобулин, който не се филтрира по време на хемодиализа през повечето мембрани и се задържа в тялото. Нивото му се повишава 20-70 пъти, което служи като основа за развитие на амилоидоза след средно 7 години от началото на хемодиализата.

Основен целеви органиса кости и периартикуларни тъкани. Възможни са патологични фрактури на костите. В 20% от случаите се наблюдава синдром на карпалния тунел (изтръпване и болка в първите три пръста на ръката, разпространяваща се към предмишницата, последвана от развитие на атрофия на тенарния мускул поради компресия на средния нерв от амилоидни отлагания в областта на карпалния лигамент).

В допълнение към системните форми има локална амилоидоза , което се среща на всяка възраст, но по-често при възрастните хора, и засяга всяка тъкан или орган. От практическо значение е милоидоза на панкреатични острови при възрастни хора(AAIAPP-амилоид). Вече са натрупани достатъчно доказателства, които показват, че почти всички случаи на диабет тип 2 при възрастните хора са патогенетично свързани с амилоидоза на панкреатичния островен апарат, който се образува от полипептидните -клетки.

Церебрална амилоидоза(AV-амилоид) се счита за основа на церебралната деменция на Алцхаймер. В същото време суроватъчният -протеин се отлага в сенилни плаки, мозъчни неврофибрили, съдове и мембрани.

Сред всички видове амилоидоза най-важни са АА и АЛ формите на системната амилоидоза.

Амилоидоза на бъбреците.Бъбреците са най-често засегнатият орган при системна амилоидоза. . Първо, амилоидът се отлага в мезангиума, след това по протежение на базалната мембрана на гломерулите, прониквайки в него и отваряйки субепителното пространство и камерата на Шумлянски-Боуман. След това амилоидът се отлага в стените на кръвоносните съдове, стромата на пирамидите и капсулата на бъбреците.

Първата клинична проява на бъбречната амилоидоза е протеинурия, което зависи не толкова от количеството на амилоидните отлагания, а от разрушаването на подоцитните клетки и техните крака. В началото е преходно, понякога съчетано с хематурия и/или левкоцитурия. то латентен стадийнефропатичен вариант на амилоидоза. След стабилизирането на протеинурията, втората - протеинуричен стадий.С увеличаването на протеинурията и образуването на хипопротеинемия с развитието на вторичен алдостеронизъм и появата на нефротичен оток се появява третият - нефротичен стадий. С намаляване на бъбречната функция и появата на азотемия настъпва четвъртият - Азотемичен стадийувреждане на бъбреците.

В "класическите" случаи се развиват пациенти с бъбречна амилоидоза нефротичен синдром(NS) със своя едематозен период, като времето за развитие на NS е индивидуално. Важно е да се отбележи, че артериалната хипертония не е характерен признак, тъй като JGA се повлиява с намаляване на производството на ренин и може да се появи само при 10-20% от пациентите с напреднала ХБН.

Трябва да се отбележи, че при амилоидоза размерът на бъбреците остава непроменен или дори се увеличава ( "големи мастни пъпки"), въпреки нарастването на тяхната функционална непълноценност. Идентифицирането на този симптом с помощта на ултразвуково сканиране и рентгенов метод е важен диагностичен критерий за амилоидно увреждане на бъбреците.

сърцепри амилоидоза често се засяга, особено при AL варианта. В резултат на отлагането на амилоид в миокарда, твърдостта на сърдечната стена се увеличава и функцията на диастолната релаксация страда.

Клинично това се проявява кардиомегалия(до развитието на "сърце на бик"), глухота на тоновете, прогресивна сърдечна недостатъчност, рефрактерна на лечение, което е причина за смъртта на 40% от пациентите. Някои пациенти развиват миокарден инфаркт поради амилоидни отлагания в коронарните съдове, стенозиращи техния лумен. Възможно засягане на сърдечните клапи с развитие на едно или друго сърдечно заболяване и засягане на перикарда, наподобяващо констриктивен перикардит.

На ЕКГ се записва намаляване на напрежението на зъбите, с ехокардиография се отбелязва симетрично удебеляване на стените на вентрикулите с признаци на диастолна дисфункция. В зависимост от локализацията на амилоидните отлагания в миокарда могат да се наблюдават синдром на болния синус, AV блокада, различни аритмии и понякога фокални лезии с инфарктоподобна ЕКГ картина.

Стомашно-чревния трактс амилоидоза, тя е засегната навсякъде. макроглосия,открит при 22% от пациентите с амилоидоза, е патогномоничен симптом. В същото време се развива дисфагия, дизартрия, глосит, стоматит, а през нощта не е изключена асфиксия поради прибиране на езика и припокриване на дихателните пътища.

отлагане на амилоид в хранопроводапридружен от нарушения на неговите функции, понякога открити тумори в стомаха и червата. Мускулният слой на червата и нервните плексуси често са засегнати, което води до нарушена подвижност на стомашно-чревния тракт, до появата на илеуза. Отлагането на амилоид в тънките черва води до синдроми на малабсорбция и лошо храносмилане. В резултат на съдово увреждане, чревни язвис развитието на кървене, което симулира картина на тумори или улцерозен колит.

отлагане на амилоид в панкреасводи до неговата външна и интрасекреторна недостатъчност.

Включени в процеса с голяма честота черен дроб(при 50% от пациентите с АА амилоидоза и при 80% с АЛ амилоидоза). Характеризира се с дългосрочно запазване на чернодробната функция с липса на синдроми на цитолиза и холестаза. В разширения етап се появяват признаци на портална хипертонияс кървене от разширени вени. типичен жълтеницапоради компресия на жлъчните капиляри. Често дефиниран спленомегалия с хиперспленизъм, както и уголемяване на периферните лимфни възли.

Дихателната системанай-често участва в процеса при AL-амилоидоза (при 50% от пациентите), по-рядко при AA-амилоидоза (10-14%).

Ранните признаци включват пресипналостсвързани с отлагането на амилоид в гласните струни. След това се присъединява поражението на бронхите, алвеоларните прегради и съдовете. стани ателектази и белодробни инфилтрати, дифузни променипо вида на фиброзиращ алвеолит с дихателна недостатъчност и белодробна хипертония, допринасящи за образуването хронично белодробно сърце. Възможни са белодробни кръвоизливи или развитие на локална белодробна амилоидоза, която имитира картината на рак на белия дроб.

Съпричастност периферна и автономна нервна системанаблюдава се при системна амилоидоза от различни видове, но в по-голяма степен при AL- и ATTR-типове. Периферната сензорна, понякога моторна невропатия (обикновено симетрична, започваща от дисталните крайници и достигаща до проксималните) може да преобладава в клиничната картина, създавайки диагностични затруднения. Нарушенията на автономната нервна система могат да бъдат значително изразени и се проявяват със симптоми на ортостатична хипотония, импотентност, нарушения на сфинктера.

Централна нервна системарядко се засяга при амилоидоза.

Сред лезиите на други органи трябва да се отбележи възможността за увреждане надбъбречна и щитовидна жлезас развитието на симптоми на тяхната недостатъчност.

амилоидни отлагания в кожатаможе да има вид на папули, възли, плаки, дифузна инфилтрация с трофични промени, придобит общ албинизъм.

Включване в процеса стави и периартикуларни тъкани, както вече беше споменато, е свързано с диализна амилоидоза.

Поражение скелетни мускулиобикновено драстично намалява качеството на живот на пациентите. Първо се отбелязва псевдохипертрофия на мускулите, последвана от тяхната атрофия, което води до обездвижване на пациента.

промяна лабораторни показателипри неспецифична амилоидоза: повишена ESR, хиперглобулинемия, тромбоцитоза, която заедно с малките тромбоцити и появата на еритроцити с телца на Jolly се счита за доказателство хиперспленизъм.

Диагностикаамилоидозата, подозирана на клинична основа, трябва да бъде потвърдена чрез намиране на субстрата на патологията, а именно амилоид.

За тази цел можете да използвате цветни мостри. В една от модификациите пациентът се инжектира интравенозно с багрило ( Евънс синьо, Конго червено), които могат да бъдат уловени от амилоидни маси, което води до намаляване на концентрацията му в кръвта.

В друга версия на изследването пациентът се инжектира подкожно в субскапуларната област с 1 cm 3 от 1% прясно приготвен разтвор метиленово синьои след това наблюдавайте промяната в цвета на урината. Ако амилоидните маси са поели багрилото, цветът на урината не се променя и пробата се счита за положителна, което потвърждава диагнозата амилоидоза. Ако пробата е отрицателна (цветът на урината е променен), това не изключва наличието на амилоидоза.

Друг диагностичен метод е биопсия.Ако се извърши биопсия на засегнатия орган (бъбрек, черен дроб и др.), Тогава честотата на положителните резултати достига 90-100%. Колкото по-висока е степента на инфилтрация на целевите органи с амилоид, толкова по-голяма е възможността за откриването му. Обикновено диагностицирането на амилоид започва с биопсии на устната лигавица със субмукозен слой в гингивалната област на около 3-4 молара или в ректума. При AL-амилоидоза се препоръчва първо да се направи биопсия на костен мозък или аспирационна биопсия на подкожната мастна тъкан на предната коремна стена (чувствителността е около 50%). При диализна амилоидоза е разумно да се направи биопсия на периартикуларните тъкани.

През последните години се наблюдава нарастваща употреба сцинтиграфияс белязан I 123 серумен Р-компонент за оценка на in vivo разпределението на амилоид в тялото. Методът е особено полезен за проследяване на динамиката на тъканните му отлагания по време на лечението. Важно е не само да се открие амилоид в тъканите, но и да се извърши неговото типизиране с помощта на методи за оцветяване или по-точно с помощта на антисеруми (поли- и моноклонални антитела) към основните протеини на амилоидните фибрили.

Лечение на амилоидозатрябва да бъдат насочени към намаляване на синтеза и доставянето на прекурсорни протеини, от които е изграден амилоидът.

По време на лечението АА амилоидоза , неговият вторичен вариант, необходимо условие е лечението на заболяването, довело до развитието на амилоидоза, чрез всички налични методи (антибиотици, химиотерапия, хирургия).

Лекарствата по избор са 4-аминохинолинови производни(делагил, плаквенил, резохин, хингамин и др.). Те инхибират синтеза на амилоидни фибрили в ранните етапи на амилоидогенезата чрез инхибиране на редица ензими. Delagil се предписва 0,25 g за дълго време (с години).

Амилоид-образуващите протеинови фибрили съдържат голям брой свободни сулфхидрилни групи (SH), които участват активно в агрегацията на протеини в стабилни структури. За да ги блокират, те използват унитиол 3-5 ml 5% разтвор интрамускулно дневно с постепенно увеличаване на дозата до 10 ml на ден в продължение на 30-40 дни и повтарящи се курсове 2-3 пъти годишно.

Все още се препоръчва сурова или варена храна. черен дроб 100-150 г на ден в продължение на 6-12 месеца. Чернодробните протеини и антиоксидантите инхибират развитието на амилоидоза. Може също да се използва чернодробни хидролизати, по-специално сирепар(2 ml сирепар отговарят на 40 g черен дроб) и провеждайте лечение, като редувате приема на суров черен дроб за 1-2 месеца с 2-3 месеца сирепар (5 ml мускулно 2 пъти седмично).

Приложи имуномодулатори:левамизол (декарис) 150 mg 1 път на 3 дни (2-3 седмици), тималин 10-20 mg интрамускулно 1 път на ден (5 дни), Т-активин 100 mcg интрамускулно 1 път на ден (5 дни) .

Признат като положителен ефект димексид, който има директен абсорбиращ ефект. Прилага се през устата като 10-20% разтвор в дневна доза най-малко 10 g в продължение на 6 месеца.

С периодично заболяване показано колхицинс антимитотична активност. Лекарството забавя амилоидогенезата. Ранното му приложение може да предотврати появата на бъбречна амилоидоза, която е най-опасната при тази патология. Предписва се дълго време (за цял живот) в доза от 1,8-2 mg на ден (табл. 2 mg).

Лечение А Л -амилоидоза . Тъй като този тип амилоидоза се разглежда в рамките на моноклонална плазмена или В-клетъчна пролиферация, при лечението се използват различни режими. полихимиотерапияза да се намали производството на прекурсори - леки вериги на имуноглобулини. Най-често прилаганата схема е цитостатичната мелфолан + преднизолон(мелфолан в доза 0,15 mg/kg, преднизолон 0,8 mg/kg за 7 дни на всеки 4-6 седмици в продължение на 2-3 години). Сега се използват и по-агресивни схеми с включване на винкристин, доксорубицин, циклофосфамид.

Има мнение за целесъобразността на използването на левамизол или други имуномодулатори за повишаване на функцията на Т-супресорите.

AT лечение на АТТ Р -амилоидоза най-ефективният чернодробна трансплантация.

За лечение А  2 М- или диализна амилоидоза Приложи високопоточна хемодиализа с хемофилтрация и имуносорбция.Поради това нивото на  2 -микроглобулин намалява. Ако е необходимо, произвеждайте трансплантация на бъбрек.

Трябва да се отбележи, че адекватното лечение често е невъзможно поради късното разпознаване на заболяването с участието на много органи в патологичния процес. Следователно ранната диагностика, основана на познаването на различните прояви на амилоидозата, е от решаващо значение.

Предотвратяване.Основната превенция на вторичната амилоидоза е успешното лечение на гнойно-възпалителни, системни и неопластични заболявания. В случаите на идиопатична амилоидоза проблемът с превенцията трябва да бъде решен чрез внимателно събиране на анамнеза за семейни наследствени заболявания и медицинско генетично консултиране.

• Кои лекари трябва да посетите, ако имате вторична бъбречна амилоидоза

Какво е вторична амилоидоза на бъбреците

Бъбречна амилоидоза- една от проявите на амилоидоза на вътрешните органи - системно заболяване, характеризиращо се с отлагане в различни органи на патологично протеиноподобно вещество - амилоид. Бъбреците са най-често засегнати от амилоидоза, по-рядко черният дроб, червата, надбъбречните жлези, далака, сърцето и други паренхимни органи могат да бъдат включени в процеса.
Има първична или "идиопатична" амилоидоза, при която не е възможно да се идентифицира етиологичният фактор, и вторична бъбречна амилоидоза. Първичната амилоидоза е рядка, предимно при възрастни хора, и се характеризира с по-често увреждане на кожата, мускулите, сърдечно-съдовата система и отчасти храносмилателния тракт, отколкото на далака, бъбреците, черния дроб и надбъбречните жлези.

Какво причинява вторична бъбречна амилоидоза?

Вторична бъбречна амилоидозавключва случаи, специфично свързани с някакво хронично заразно или незаразно заболяване. Вторичната амилоидоза се развива като усложнение на хронични гнойни процеси в белите дробове и костите, деструктивни форми на туберкулоза, хроничен пиелонефрит, ревматоиден артрит, улцерозен колит, понякога лимфогрануломатоза и други заболявания.

Патогенеза (какво се случва?) по време на вторична бъбречна амилоидоза

В момента има три теории за патогенезата на амилоидозата. В съответствие с теорията за "клетъчния генезис" амилоидът е продукт на нарушен протеинов синтез от клетки на ретикулоендотелната система. Според имунологичната теория амилоидозата е резултат от реакция антиген-антитяло, където антигенът е продукт на тъканен разпад или чужд протеин, а амилоидът е протеинова утайка, отложена предимно в местата на образуване на антитела. Теорията за диспротеинозата разглежда амилоида като продукт на нарушен протеинов метаболизъм. От гледна точка на тази теория основната връзка в патогенезата на амилоидозата е диспротеинемията с натрупването в плазмата на груби протеинови фракции и анормални протеини - парапротеини.
Тъй като амилоидозата засяга неравномерно повечето вътрешни органи, характеристиките на клиничната проява са свързани с преобладаващата лезия на един или друг орган. Най-честата амилоидоза на бъбреците води до постепенното разпространение на амилоидни отлагания в гломерулите, участие в процеса на съдовата стена. Това се проявява чрез нарастваща протеинурия, постепенно намаляване на бъбречния кръвен поток, гломерулна филтрация, поява на бъбречна хипертония и бъбречна недостатъчност. Най-ярката клинична проява на бъбречната амилоидоза е нефротичният синдром.
Патогенезата на хипертонията при амилоидоза е по-свързана с промени в интрареналния кръвен поток поради лезии на артериолите, отколкото с повишаване на активността на юкстагломеруларния апарат на бъбреците и повишена секреция на ренин.
Поражението на надбъбречната амилоидоза води до развитие на хронична надбъбречна недостатъчност със загуба или рязко намаляване на секрецията на хормони както на церебралния (катехоламини), така и на кортикалния (алдостерон, кортикостерон, андрогени) слой на надбъбречните жлези. Увреждането на червата води до нарушаване на секреторната и абсорбционната функция на червата, чийто клиничен израз е диария и синдром на малабсорбция. Участието в процеса на черния дроб и далака се изразява в увеличаване на тези органи, като тяхната функция се нарушава само в напреднал стадий. Понякога се появява амилоидоза на сърцето, което води до развитие на сърдечна недостатъчност.

патологична анатомия

По химична структура амилоидът е близък до протеините, но неговият аминокиселинен състав се различава значително от този на серумните и тъканните протеини. Протеинът обаче е само една част от амилоида. Друг компонент на амилоида са полизахаридите, състоящи се главно от галактоза и глюкоза. Сиаловата (невраминова) киселина също е част от полизахаридите.
При амилоидоза в началния период има леко увеличение на размера на бъбреците, те са плътни, капсулата се отстранява лесно. Микроскопски гломерулите са уголемени с удебелени сцепени капилярни мембрани, под ендотела се откриват изолирани струпвания на амилоид.
При електронна микроскопия се откриват амилоидни отлагания от едната или от двете страни на базалната мембрана субепително. С прогресията структурата на базалните мембрани се губи и те сякаш се разтварят в масата от амилоид.
С напредването на процеса бъбреците се увеличават още повече, повърхността им е дребнозърнеста, стават плътни, а на разреза стават восъчни. Картината съответства на "голям бял амилоиден бъбрек". Има отлагане на амилоид в стените на съдовете на бъбреците, в стените на аферентните артериоли. В напреднал стадий амилоидът изпълва почти всички гломерули. В епитела на тубулите се откриват значителни дистрофични промени.
Процесът завършва с амилоидно набръчкване на бъбреците с изоставяне и атрофия на кефрони. Удебеляването на стените на съдовете на бъбреците води до исхемия на бъбреците, развитие на хипертония.

Симптоми на вторична амилоидоза на бъбреците

В ранните стадии на заболяване като напр вторична бъбречна амилоидозаоплакванията липсват или се свеждат до обща слабост, загуба на апетит и работоспособност. В по-късните етапи има оплаквания от оток, често първо възникващ в долните крайници, болка в долната част на гърба. С развитието на висока хипертония, бъбречна недостатъчност, оплакванията стават разнообразни. Понякога се появява диария.
В клиничната картина могат да се разграничат няколко основни синдрома - уринарен, нефротичен и хипертоничен. Основният симптом на бъбречната амилоидоза обикновено е значителна протеинурия, която се развива във всичките й форми.
На ден с урината се отделят 2-20 g протеин, основната част от който е албумин. В по-малки количества и различни пропорции могат да се определят и други плазмени протеини. Значителна протеинурия продължава с развитието на хронична бъбречна недостатъчност.
В допълнение към протеинурията се откриват редица други промени в урината, които съставляват уринарния синдром. Според степента на протеинурия се откриват хиалинни и по-рядко грануларни отливки. Сравнително често се открива персистираща микрохематурия, често се открива левкоцитурия без съпътстващ пиелонефрит. И накрая, при амилоидоза може да се открие липоидурия с наличието на двойнопречупващи кристали в утайката на урината.
Значителна и продължителна загуба на протеин от бъбреците води до развитие на хипопротеинемия, предимно хипоалбуминемия. Едновременно с хипопротеинемията, а понякога и преди нея, се открива значителна диспротеинемия. Обикновено се наблюдава повишаване на съдържанието на а- и у-глобулини в серума. Заедно с тежка диспротеинемия, повечето пациенти имат значително увеличение на ESR и променени седиментни проби (тимол, сублимат и др.).
Често срещан симптом на тежка амилоидоза е хиперлипидемията. Увеличаване на холестерола, повишаване