Koraksan инструкции и описание на лекарството. Селективни If-инхибитори Блокери на if канали

© Използване на материали от сайта само в съгласие с администрацията.

Спонтанното генериране на електричество в сърцето изглежда нереалистично и невъзможно, но е истина - сърцето е в състояние самостоятелно да генерира електрически импулси и синусовият възел с право играе водеща роля в това.

Основата на съкращението на сърдечния мускул е преобразуването на електрическата енергия в кинетична енергия, т.е. електрическото възбуждане на най-малките миокардни клетки води до тяхното синхронно свиване, способно да изтласка кръв в съдовете на тялото с определена сила и честота . Такава енергия възниква в клетките на синусовия възел, които не са предназначени да се свиват, а да генерират електрически импулс поради работата на йонни канали, които пропускат калиеви, натриеви и калциеви йони в и извън клетката.

Синусов възел - какво е това?

Синусовият възел се нарича още пейсмейкър и представлява образувание с размери около 15 х 3 mm, разположено в стената на дясното предсърдие. Импулсите, възникващи на това място, се предават на близките контрактилни клетки на миокарда и се разпространяват до следващия участък от проводната система на сърцето - до атриовентрикуларния възел. Синусовият възел допринася за свиването на предсърдията в определен ритъм - с честота 60-90 контракции в минута. Свиването на вентрикулите в същия ритъм се осъществява чрез провеждане на импулси по атриовентрикуларния възел и снопа на His.

Регулирането на активността на синусовия възел е тясно свързано с автономната нервна система,представени от симпатикови и парасимпатикови нервни влакна, които регулират всички вътрешни органи. Последните влакна са представени от блуждаещия нерв, който забавя честотата и силата на сърдечните контракции. Симпатичните влакна, напротив, ускоряват ритъма и увеличават силата на миокардните контракции. Ето защо е възможно забавяне (брадикардия) и увеличаване (тахикардия) на сърдечната честота при практически здрави индивиди с или - нарушение на нормалната координация на автономната нервна система.

Ако говорим за поражението на сърдечния мускул, тогава е възможно развитието на патологично състояние, наречено дисфункция (DSU) или синдром на болния синус (SSS). Тези понятия не са практически еквивалентни, но като цяло говорим за едно и също нещо - за брадикардия с различна степен на тежест, способни да причинят катастрофално намаляване на притока на кръв в съдовете на вътрешните органи и на първо място в мозъка.

Причини за слабост на синусовия възел

Преди това понятията за дисфункция и слабост на синусовия възел бяха комбинирани, но сега е общоприето, че дисфункцията е потенциално обратимо състояние и се причинява от функционални нарушения, докато синдромът на слабост на възела се дължи на органично увреждане на миокарда в областта на пейсмейкъра.

Причини за дисфункция на синусовия възел(по-често в детството и юношите):

• Свързана с възрастта инволюция на синусовия възел - намаляване на активността на пейсмейкърните клетки поради свързани с възрастта характеристики,
• Възрастова или вродена дисфункция на частите на автономната нервна система, проявяваща се не само чрез нарушение на регулацията на активността на синусите, но и чрез промяна на съдовия тонус, което води до намаляване или повишаване на кръвното налягане.

Причини за синдром на болния синус (SSS) при деца:

1. Амилоидоза с увреждане на сърдечния мускул - отлагане в миокарда на патологичен протеин - амилоид,
2. Автоимунно увреждане на сърдечния мускул поради системни процеси -, системни,
3. Поствирусни - възпалителни промени в дебелината на сърдечния мускул, улавящи дясното предсърдие,
4. Токсичният ефект на някои вещества - органофосфорни съединения (FOS), (верапамил, дилтиазем и др.) - като правило, клиничните прояви изчезват след прекратяване на действието на веществото и детоксикационната терапия.

Причини за слаб синусов възел в зряла възраст(като правило при хора над 50 години) - в допълнение към изброените по-горе възможни състояния, най-често развитието на заболяването се провокира от:

• , което води до нарушен кръвен поток в областта на синусовия възел,
• Прехвърля се с последващо развитие на цикатрициални промени, засягащи областта на синусовия възел.

Симптоми на заболяването

Клиничните признаци на слабост на синусовия възел зависят от вида и степента на нарушенията, които възникват в неговата работа. И така, според вида на клиничните и електрокардиографските промени има:

1. Устойчив изразен,
2. Синдром на Tahi-brady - редуващи се пристъпи на редки и ускорени сърдечни удари,
3. Брадисистолната форма е състояние, характеризиращо се с това, че най-малките участъци от електрически активна тъкан в предсърдията поемат функциите на пейсмейкъра, но в резултат на това мускулните влакна на предсърдията не се свиват синхронно, а хаотично и дори по-рядко, отколкото би трябвало да е нормално,
4. – състояние, при което се появява блок за провеждане на импулси или в самия възел, или на изхода от него.

Клинично брадикардията започва да се проявява, когато сърдечната честота е по-малка от 45 - 50 удара в минута. Симптомите включват умора, замаяност, силна слабост, мухи пред очите, припадък, особено по време на физическо натоварване. При ритъм по-малък от 40 се развиват атаки на MES (MAS, Morgagni-Adems-Stokes) - загуба на съзнание поради рязко намаляване на притока на кръв към мозъка. Опасността от такива атаки е, че по това време периодът на отсъствие на електрическа активност на сърцето е повече от 3-4 секунди, което е изпълнено с развитието на пълна асистолия (сърдечен арест) и клинична смърт.

Синоаурикуларен блок I степен клинично не се проявява,но II и III степен се характеризират с пристъпи на замаяност и припадък.

Синдром на тахи-брадипроявява се с остри усещания за прекъсвания в работата на сърцето, усещане за ускорен сърдечен ритъм (тахикардия), а след това рязко забавяне на пулса,причинявайки замаяност или припадък. Такива смущения се проявяват предсърдно мъждене- резки прекъсвания в сърцето с последваща загуба на съзнание или без него.

Диагностика

Планът за изследване при съмнение за синдром на синусовия възел (SSS) включва следните диагностични методи:

• - може да бъде информативен в случай на тежки нарушения на проводимостта по протежение на синоатриалното съединение, тъй като, например, при блокада от първа степен не винаги е възможно да се фиксират електрокардиографски признаци.

Лентова ЕКГ: синдром на тахи-бради - със спиране на синусовия възел след пристъп на тахикардия, последван от синусова брадикардия

• Ежедневно мониториране на ЕКГ и артериално наляганепо-информативен, но също така не винаги може да регистрира ритъмни нарушения, особено когато става дума за кратки пароксизми на тахикардия, последвани от значителни паузи в сърдечната контракция.
• ЕКГ запис след дозирана физическа активностнапример след тест на бягаща пътека (ходене на бягаща пътека) или (въртене на педали на стабилен велосипед). Оценява се засилване на тахикардията, което обикновено трябва да се наблюдава след физическо натоварване, а при наличие на SSSU липсва или е слабо изразено.
• Ендокарден EFI (ендоEFI)- инвазивен метод на изследване, чиято същност е въвеждането на микроелектрод през съдовете в кухината на сърцето и последващо стимулиране на сърдечните контракции. След изкуствено предизвикана тахикардия се оценява наличието и степента на забавяне на проводимостта в синусовия възел, което се появява на ЕКГ с паузи с продължителност над 3 секунди при наличие на синдром на болния синусов възел.
• (ChPEFI)- същността на метода е приблизително същата, само електродът се вкарва през хранопровода в мястото на анатомичната му близост до дясното предсърдие.

Лечение на синдрома на болния синус

Ако пациентът е диагностициран с дисфункция на синусовия възел, причинена от вегетативно-съдова дистония, трябва да се консултирате с невролог и кардиолог. Обикновено в такива случаи се препоръчва да се поддържа здравословен начин на живот и да се приемат витамини, успокоителни и възстановителни лекарства. Обикновено се предписват тинктури от валериана, майчинка, женшен, елеутерокок, ехинацея пурпурна и др., Показани са също глицин и магне В6.

При наличие на органична патология, която е причинила развитието на синдром на болния синус, особено с животозастрашаващи дълги паузи в сърдечния ритъм, препоръчително медицинско лечение на основната патология(сърдечни дефекти, миокардна исхемия и др.).

Поради факта, че в повечето случаи SSSU прогресира до клинично значими блокади и дълги периоди на асистолия, придружени от MES атаки, повечето от тези пациенти се посочват като единствен ефективен метод за лечение за имплантиране на пейсмейкър - изкуствен пейсмейкър.

Понастоящем операцията може да се извърши безплатно в системата на CHI, ако молбата на пациента за квота бъде одобрена.

MES атака (Morgani Adams Stokes) - спешна помощ

В случай на загуба на съзнание (с директен пристъп) или внезапно внезапно замайване (с еквивалент), пациентът трябва да преброи пулса или, ако е трудно да се усети на каротидната артерия, да преброи сърдечната честота чрез сондиране или слушане на гърдите отляво под зърното. Ако пулсът е по-малък от 45-50 в минута, трябва незабавно да се обадите на линейка.

При пристигането на екипа на линейката или ако пациентът разполага с необходимите лекарства, е необходимо да се инжектират подкожно 2 ml 0,1% разтвор на атропин сулфат (често такива пациенти имат всичко необходимо със себе си, знаейки, че могат да получат пристъп по всяко време). Това лекарство неутрализира забавящия ефект на блуждаещия нерв, така че синусовият възел започва да работи с нормална скорост.

Ако инжекцията е неефективна и пациентът продължава да е в безсъзнание повече от 3-4 минути, трябва да започнете незабавно, тъй като дългата пауза в работата на синусовия възел може да се превърне в пълна.

В повечето случаи ритъмът се възстановява без никаква намеса.благодарение на импулси или от самия синусов възел, или от допълнителни източници на възбуждане в стената на дясното предсърдие. Въпреки това, ако пациентът е развил поне един пристъп на MES, той трябва да бъде прегледан в болница и да вземе решение по въпроса.

начин на живот

Ако пациентът има синдром на болния синус, той трябва да се грижи за поддържането на здравословен начин на живот. Необходимо е да се храните правилно, да спазвате режима на работа и почивка, както и да изключите спорта и екстремната физическа активност. Малкото усилие, като ходене, не е противопоказано, ако пациентът се чувства задоволително.

Оставането в армията за момчета и млади мъже е противопоказано, тъй като болестта носи потенциална опасност за живота.

Прогноза

При дисфункция на синусовия възел прогнозата е по-благоприятна, отколкото при синдрома на неговата слабост поради органично увреждане на сърцето. В последния случай е възможна бърза прогресия на честотата на MES атаките, което може да доведе до неблагоприятен изход. След инсталирането на пейсмейкър прогнозата е благоприятна и потенциалната продължителност на живота се увеличава.

Видео: лекция за синдрома на слабост/дисфункция на синусовия възел

Съвременните изследвания са установили ясна връзка между сърдечната честота и общата смъртност - хроничното повишаване на сърдечната честота увеличава риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания и обратно, намаляването на сърдечната честота, съответно удължаването на диастолата, увеличава времето на кръвоносните съдове перфузия, намаляване на метаболитните разходи на миокарда, подобряване на миокардния кръвен поток. Като се има предвид важността на този факт, експертите продължават да изучават механизмите на формиране и контрол на сърдечната честота.

Сравнително наскоро, през 80-те години на миналия век, в клетките на синоатриалния възел е открит йонен f-канал, който се активира по време на деполяризация, по-късно е наречен пейсмейкър, тъй като свойствата му са потвърдени от пряка корелация между степента на неговата експресия и сърдечната честота (развитието на брадикардия по време на нейната блокада).

Първо лекарство ивабрадин(кораксан), свързан с блокада на f-канала, е разработен през 1999 г.

Механизмът на действие на ивабрадин е да потиска If каналите на синусовия възел, които контролират спонтанната диастолна деполяризация в синусовия възел и регулират сърдечната честота. Лекарството действа селективно, приемането на 20 mg ивабрадин два пъти дневно забавя сърдечната честота с 10 удара / минута, което води до намалена сърдечна функция и намалена нужда от кислород на миокарда.

Ивабрадин не повлиява интракардиалната проводимост, контрактилитета на миокарда и процесите на камерна реполяризация. След перорално приложение лекарството се абсорбира бързо и напълно в стомашно-чревния тракт, максималната концентрация в кръвта се наблюдава 1,5 часа след поглъщане на празен стомах. Бионаличност - 40%. Храненето увеличава времето за абсорбция на лекарството с 1 час, повишава концентрацията в кръвта с 10% (до 30%). Комуникация с кръвни протеини - 70%. Ивабрадин се метаболизира в черния дроб и червата. Полуживотът на лекарството е 2 ч. Ивабрадин се екскретира главно под формата на метаболити и малко количество непроменено вещество през бъбреците и стомашно-чревния тракт.

Показания за употреба на ивабрадин:

• лечение на стабилна ангина пекторис при пациенти с нормален синусов ритъм с непоносимост или противопоказания за употребата на бета-блокери;
• сърдечна недостатъчност.

Противопоказания:

• свръхчувствителност към лекарството;
• Пулс в покой под 60 удара/мин;
• кардиогенен шок;
• остър МИ;
• тежка артериална хипотония (АН под 90/50 mm Hg);
• тежка чернодробна недостатъчност;
• синдром на болния синус;
• синоатриален блок, нестабилна стенокардия, AV блок 3-та степен;
• едновременна употреба с инхибитори на цитохром P4503A4;
• Coraxan е противопоказан по време на бременност, по време на кърмене;
• не се препоръчва за употреба под 18 години.

• по време на хранене сутрин и вечер по 5 mg;
• дозата може да се коригира след 3-4 седмици (в зависимост от терапевтичния ефект) до 15 mg;
• в случай на развитие на брадикардия по време на лекарствената терапия (сърдечна честота под 50 удара / мин), дозата на лекарството се намалява.

Страничен ефект:

• зрителни нарушения, свързани с промяна в яркостта на осветлението (преходно);
• замъглено виждане;
• брадикардия се развива при 3,3% от пациентите през първите 2-3 месеца от лечението, 0,5% от пациентите развиват тежка степен със сърдечна честота под 40 удара / мин;
• AV блок I степен;
• камерна екстрасистола;
• coraxan не е ефективен за лечение и профилактика на сърдечни аритмии;
• Coraxan не се препоръчва при предсърдно мъждене (предсърдно мъждене), други видове аритмии, които са свързани с функцията на синусовия възел;
• Coraxan не се препоръчва едновременно с блокери на бавни калциеви канали, които забавят сърдечната честота (верапамил, дилтиазем).

ВНИМАНИЕ! Информация предоставена от сайта уебсайте със справочен характер. Администрацията на сайта не носи отговорност за евентуални негативни последици при прием на каквито и да е лекарства или процедури без лекарско предписание!

Почти всички кардиологични пациенти по един или друг начин се сблъскват с различни видове аритмии. Съвременната фармакологична индустрия предлага много антиаритмични лекарства, характеристиките и класификацията на които ще разгледаме в тази статия.

Антиаритмичните лекарства се разделят на четири основни класа. Клас I е допълнително разделен на 3 подкласа. Тази класификация се основава на ефекта на лекарствата върху електрофизиологичните свойства на сърцето, тоест върху способността на неговите клетки да произвеждат и провеждат електрически сигнали. Лекарствата от всеки клас действат върху техните "точки на приложение", така че тяхната ефективност при различните аритмии е различна.

В стената на миокардните клетки и проводната система на сърцето има голям брой йонни канали. Чрез тях се осъществява движението на калиеви, натриеви, хлорни и други йони в и извън клетката. Движението на заредените частици генерира потенциал на действие, тоест електрически сигнал. Действието на антиаритмичните лекарства се основава на блокадата на определени йонни канали. В резултат на това потокът от йони спира и производството на патологични импулси, които причиняват аритмия, се потиска.

Класификация на антиаритмичните лекарства:

• Клас I - блокери на бързи натриеви канали:

1. IA - хинидин, новокаинамид, дизопирамид, гилуритмал;
2. IB - лидокаин, пиромекаин, тримекаин, токаинид, мексилетин, дифенин, априндин;
3. IC - етацизин, етмозин, бонекор, пропафенон (ритмонорм), флекаинид, лоркаинид, алапинин, индекаинид.

• Клас II - бета-блокери (пропранолол, метопролол, ацебуталол, надолол, пиндолол, есмолол, алпренолол, тразикор, кордан).
• Клас III - блокери на калиеви канали (амиодарон, бретилиум тозилат, соталол).
• Клас IV - блокери на бавните калциеви канали (верапамил).
• Други антиаритмични лекарства (натриев аденозин трифосфат, калиев хлорид, магнезиев сулфат, сърдечни гликозиди).

Бързи блокери на натриевите канали

Тези лекарства блокират натриевите йонни канали и спират навлизането на натрий в клетката. Това води до забавяне на преминаването на вълната на възбуждане през миокарда. В резултат на това изчезват условията за бърза циркулация на патологични сигнали в сърцето и аритмията спира.

Лекарства от клас IA

Лекарствата от клас IA се предписват за суправентрикуларен и, както и за възстановяване на синусовия ритъм по време на предсърдно мъждене () и за предотвратяване на неговите повторни атаки. Те са предназначени за лечение и профилактика на суправентрикуларни и камерни тахикардии.
От този подклас най-често се използват хинидин и новокаинамид.

Хинидин

Лидокаинът може да причини дисфункция на нервната система, проявяваща се с конвулсии, замаяност, нарушено зрение и говор, нарушено съзнание. При въвеждането на големи дози е възможно намаляване на сърдечната контрактилност, забавяне на ритъма или аритмия. Вероятно развитие на алергични реакции (кожни лезии, уртикария, оток на Quincke, пруритус).

Употребата на лидокаин е противопоказана при атриовентрикуларна блокада. Не се предписва при тежки суправентрикуларни аритмии поради риск от развитие на предсърдно мъждене.

Лекарства от клас IC

Тези лекарства удължават интракардиалната проводимост, особено в системата His-Purkinje. Тези лекарства имат изразен аритмогенен ефект, така че употребата им в момента е ограничена. От лекарствата от този клас се използва основно Rimonorm (пропафенон).

Това лекарство се използва за лечение на камерни и суправентрикуларни аритмии, включително с. Поради риск от аритмогенен ефект, лекарството трябва да се използва под лекарско наблюдение.

В допълнение към аритмиите, лекарството може да причини влошаване на сърдечната контрактилност и прогресия на сърдечната недостатъчност. Може би появата на гадене, повръщане, метален вкус в устата. Не са изключени световъртеж, замъглено зрение, депресия, безсъние, промени в кръвния тест.

Бета блокери

С повишаване на тонуса на симпатиковата нервна система (например по време на стрес, вегетативни нарушения, хипертония, коронарна болест на сърцето) голямо количество катехоламини, по-специално адреналин, се отделя в кръвта. Тези вещества стимулират бета-адренергичните рецептори на миокарда, което води до електрическа нестабилност на сърцето и развитие на аритмии. Основният механизъм на действие на бета-блокерите е да предотвратят свръхстимулацията на тези рецептори. По този начин тези лекарства защитават миокарда.

Освен това бета-блокерите намаляват автоматизма и възбудимостта на клетките, изграждащи проводната система. Следователно под тяхно влияние сърдечната честота се забавя.

Като забавят атриовентрикуларната проводимост, бета-блокерите намаляват сърдечната честота по време на предсърдно мъждене.

Бета-блокерите се използват при лечението на предсърдно мъждене и трептене, както и за облекчаване и профилактика на суправентрикуларни аритмии. Те помагат да се справят със синусова тахикардия.

Вентрикуларните аритмии се повлияват по-слабо от тези лекарства, освен в случаите, ясно свързани с излишък на катехоламини в кръвта.

Най-често използваните за лечение на ритъмни нарушения са анаприлин (пропранолол) и метопролол.
Страничните ефекти на тези лекарства включват намаляване на контрактилитета на миокарда, забавяне на пулса и развитие на атриовентрикуларна блокада. Тези лекарства могат да причинят влошаване на периферния кръвен поток, студени крайници.

Употребата на пропранолол води до влошаване на бронхиалната проходимост, което е важно за пациенти с бронхиална астма. При метопролол това свойство е по-слабо изразено. Бета-блокерите могат да влошат хода на захарния диабет, което води до повишаване на нивата на кръвната захар (особено пропранолол).
Тези лекарства влияят и на нервната система. Те могат да причинят замаяност, сънливост, увреждане на паметта и депресия. В допълнение, те променят нервно-мускулната проводимост, причинявайки слабост, умора и намалена мускулна сила.

Понякога след прием на бета-блокери се наблюдават кожни реакции (обрив, сърбеж, алопеция) и промени в кръвта (агранулоцитоза, тромбоцитопения). Приемът на тези лекарства при някои мъже води до развитие на еректилна дисфункция.

Имайте предвид възможността от синдром на отнемане на бета-блокера. Проявява се под формата на ангинозни пристъпи, вентрикуларни аритмии, повишено кръвно налягане, ускорена сърдечна честота и намалена толерантност към физическо натоварване. Ето защо е необходимо тези лекарства да се отменят бавно, в рамките на две седмици.

Бета-блокерите са противопоказани при остра сърдечна недостатъчност (, кардиогенен шок), както и при тежки форми на хронична сърдечна недостатъчност. Те не могат да се използват при бронхиална астма и инсулинозависим захарен диабет.

Противопоказания са също синусова брадикардия, атриовентрикуларен блок II степен, понижаване на систолното кръвно налягане под 100 mm Hg. Изкуство.

Блокери на калиеви канали

Тези лекарства блокират калиевите канали, забавяйки електрическите процеси в клетките на сърцето. Най-често използваното лекарство от тази група е амиодарон (кордарон). В допълнение към блокадата на калиевите канали, той действа върху адренергичните и М-холинергичните рецептори, инхибира свързването на тиреоидния хормон към съответния рецептор.

Кордарон бавно се натрупва в тъканите и също толкова бавно се освобождава от тях. Максималният ефект се постига само 2-3 седмици след началото на лечението. След спиране на лекарството антиаритмичният ефект на кордарон също продължава поне 5 дни.

Kordaron се използва за профилактика и лечение на суправентрикуларни и камерни аритмии, предсърдно мъждене, аритмии, свързани със синдрома на Wolff-Parkinson-White. Използва се за предотвратяване на животозастрашаващи камерни аритмии при пациенти с остър миокарден инфаркт. В допълнение, кордарон може да се използва при персистиращо предсърдно мъждене за намаляване на сърдечната честота.

При продължителна употреба на лекарството е възможно развитие на интерстициална белодробна фиброза, фоточувствителност, промени в цвета на кожата (възможно е лилаво оцветяване). Функцията на щитовидната жлеза може да се промени, поради което по време на лечението с това лекарство е необходимо да се контролира нивото на хормоните на щитовидната жлеза. Понякога има зрителни увреждания, главоболие, нарушения на съня и паметта, парестезия, атаксия.

Кордарон може да причини синусова брадикардия, забавяне на интракардиалната проводимост, както и гадене, повръщане и запек. Аритмогенният ефект се развива при 2-5% от пациентите, приемащи това лекарство. Кордарон има ембриотоксичност.

Това лекарство не се предписва при начална брадикардия, нарушения на интракардиалната проводимост, удължаване на QT интервала. Не е показан при артериална хипотония, бронхиална астма, заболявания на щитовидната жлеза, бременност. При комбиниране на кордарон със сърдечни гликозиди дозата на последните трябва да бъде намалена наполовина.

Блокери на бавни калциеви канали

Тези лекарства блокират бавния поток на калций, намаляват автоматизма на синусовия възел и потискат ектопичните огнища в предсърдията. Основният представител на тази група е верапамил.

Верапамил се предписва за облекчаване и предотвратяване на пароксизми на суправентрикуларна тахикардия, при лечение, както и за намаляване на честотата на вентрикуларните контракции по време на предсърдно мъждене и трептене. При вентрикуларни аритмии верапамилът е неефективен. Страничните ефекти на лекарството включват синусова брадикардия, атриовентрикуларна блокада, артериална хипотония, в някои случаи намаляване на сърдечния контрактилитет.

Верапамил е противопоказан при атриовентрикуларен блок, тежка сърдечна недостатъчност и кардиогенен шок. Лекарството не трябва да се използва при синдром на Wolff-Parkinson-White, тъй като това ще доведе до увеличаване на честотата на камерните контракции.

Други антиаритмични средства

Натриевият аденозин трифосфат забавя проводимостта в атриовентрикуларния възел, което позволява да се използва за спиране на суправентрикуларна тахикардия, включително на фона на синдрома на Wolff-Parkinson-White. С въвеждането му често се появяват зачервяване на лицето, задух и натискаща болка в гърдите. В някои случаи има гадене, метален вкус в устата, виене на свят. Някои пациенти могат да развият камерна тахикардия. Лекарството е противопоказано при атриовентрикуларна блокада, както и в случай на лоша поносимост на това лекарство.

Калиеви препарати спомагат за намаляване на скоростта на електрическите процеси в миокарда, а също така потискат механизма за повторно влизане. Калиевият хлорид се използва за лечение и профилактика на почти всички суправентрикуларни и камерни аритмии, особено при хипокалиемия при инфаркт на миокарда, алкохолна кардиомиопатия и интоксикация със сърдечни гликозиди. Странични ефекти - забавяне на пулса и атриовентрикуларната проводимост, гадене и повръщане. Един от ранните признаци на предозиране с калий е парестезията (нарушения на чувствителността, "настръхване" на пръстите). Калиеви препарати са противопоказани при бъбречна недостатъчност и атриовентрикуларна блокада.

Сърдечните гликозиди могат да се използват за спиране на суправентрикуларна тахикардия, възстановяване на синусовия ритъм или намаляване на честотата на камерните контракции при предсърдно мъждене. Тези лекарства са противопоказани при брадикардия, интракардиална блокада, пароксизмална камерна тахикардия и синдром на Wolff-Parkinson-White. При употребата им е необходимо да се следи появата на признаци на дигиталисова интоксикация. Може да се прояви с гадене, повръщане, болки в корема, нарушения на съня и зрението, главоболие, кървене от носа.

Клинична фармакология

Нов клас сърдечно-съдови лекарства: селективен N-канален инхибитор на синусовия възел

През 2005 г. Европейската агенция за регистрация на лекарства и Фармакологичният комитет на Руската федерация регистрират Coraxan (активно вещество - ивабрадин) - първият N-блокер на селективното и специфично действие на каналите на синоатриалното съединение. Coraxan е регистриран като симптоматично лечение на стабилна стенокардия при пациенти със синусов ритъм, които имат противопоказания за употребата на β-блокери или непоносимост към тях. Ивабрадин има антиисхемичен и антиангинален ефект поради намаляване на сърдечната честота (HR).

Увеличаването на сърдечната честота значително увеличава потребността на миокарда от кислород и повишения коронарен кръвен поток при пациенти с коронарна болест на сърцето (ИБС). Големи епидемиологични проучвания потвърждават ролята на високата сърдечна честота в покой като важен предиктор за обща и сърдечно-съдова смъртност при пациенти с коронарна артериална болест, артериална хипертония, метаболитен синдром, както и при здрави хора. Употребата на β-блокери при пациенти с миокарден инфаркт (МИ) потвърди, че намаляването на сърдечната честота води до намаляване на смъртността.

В проучването BEAUTIFUL беше показано, че при пациенти с коронарна артериална болест и левокамерна (ЛК) дисфункция сърдечната честота >70 bpm е независим неблагоприятен фактор, който значително влошава прогнозата. Рискът от сърдечно-съдови

Медицина 4.2008-

НА. Егорова

Катедра по клинична фармакология, RSMU

Разликата в смъртността при тези пациенти нараства с 34%, рискът от фатален и нефатален МИ – с 46%, нуждата от реваскуларизация с 38%, дори при оптимална терапия. Добавянето на Coraxan към лечението при пациенти с коронарна болест и сърдечна честота >70 удара/мин подобрява прогнозата, като намалява риска от фатален и нефатален МИ, както и необходимостта от реваскуларизация. В същото време Coraxan може безопасно да се комбинира с всякакви лекарства за лечение на коронарна артериална болест, включително калциеви антагонисти и Р-блокери.

Електрофизиологични свойства на кардиомиоцитите

Високата сърдечна честота като фактор за ниска физическа годност или лошо общо здраве е придружена от по-висок процент на коронарна, сърдечно-съдова и внезапна смърт, свързана е с увеличаване на смъртността при пациенти с коронарна артериална болест, инфаркт на миокарда и при възрастни хора.

Сърдечната честота определя:

Миокардна кислородна консумация и миокарден исхемичен праг;

Времето на диастолно пълнене на коронарните артерии (и съответно времето на коронарния кръвен поток);

Повишено влияние на катехоламините (определящ фактор за намаляване на вариабилността на сърдечната честота - маркер за възникване на животозастрашаващи аритмии);

Атерогенен ефект, свързан с повишаване на нивото на липопротеиновия холестерол с ниска плътност в кръвта;

Хемодинамичният стрес под формата на тахикардия (фактор "напрежение на срязване") води до развитие на атеросклероза на коронарните, илиачните и бъбречните артерии поради промени в освобождаването на растежни фактори от ендотела;

Намалена разтегливост на каротидните артерии като един от признаците на атеросклеротични лезии.

Генерирането на импулси от специализирани пейсмейкърни клетки на синусовия възел възниква в резултат на промяна в потенциалната разлика между вътрешната и външната повърхност на клетъчната мембрана - преходна деполяризация на клетъчните мембрани (I фаза на потенциала на действие).

В покой кардиомиоцитите имат постоянна електрическа потенциална разлика между вътрешната и външната повърхност на клетъчната мембрана - трансмембранен потенциал в покой от приблизително -90 mV. Този потенциал се поддържа от трансмембранни йонни потоци с участието на Na+-K+-помпата. Клетъчната деполяризация възниква, когато положителните йони навлязат в клетката, продължава докато електрохимичният градиент се балансира и определя потенциала на действие, който след това се движи по проводните пътища и стимулира съкращението на кардиомиоцитите.

В електрофизиологията на кардиомиоцитите се разграничават фази на бърза деполяризация, бърза реполяризация, плато и бавна реполяризация, свързани с потенциала на действие, както и фазата на потенциала на покой. В специализираните пейсмейкърни клетки на сърцето фазата на бавна реполяризация преминава във фазата на спонтанна диастолна (пейсмейкърна) деполяризация, която довежда мембранния потенциал до прагова стойност, при която

ромът задейства потенциал за действие. Спонтанната диастолна деполяризация възниква поради действието на Na + -K + йонната помпа, която осигурява поток от положителни йони в клетката.

Механизмът на действие на Koraksan

Ivabradine (Coraksan) е първият селективен 1r-инхибитор, който има понижаващ пулса ефект и няма отрицателен инотропен ефект, не повлиява атриовентрикуларната проводимост и артериалното налягане (АН). Антиисхемичният и антиангинозният ефект на ивабрадин се дължи на намаляване на сърдечната честота поради инхибиране на йонните 1r токове в синоатриалното съединение.

Инхибирането на йонните 1r токове играе ключова роля в контрола на сърдечната честота. Катехоламините, като стимулират активността на аденилатциклазата, увеличават производството на цикличен аденозин монофосфат (cAMP), който насърчава отварянето на G-канали, докато потискането на производството на cAMP от ацетилхолин инхибира тяхното отваряне. Coraxan се свързва специфично с G-каналите на синусовия възел и по този начин намалява сърдечната честота.

При поддържане на мембранния потенциал на ниво -35 mV (т.е. при затворени G-канали), Coraxan не се свързва с клетките на синусовия възел. Способността за инхибиране на G-каналите възниква при по-ниска стойност на трансмембранния потенциал, когато каналът е в отворено състояние. След това Coraxan е в състояние да достигне мястото на свързване, разположено вътре в пората на G-канала, да потисне 1r-тока и да осигури ефективно намаляване на сърдечната честота.

Такива характеристики на свързването на Coraxan с G-каналите определят концепцията за "зависима терапевтична полезност": нивото на свързване на Coraxan зависи от

Учебен бизнес 4.2008

Клинична фармакология

нивото на отваряне на G-каналите и сърдечната честота, а ефективността на Koraksan се увеличава с по-висока сърдечна честота. На практика това означава, че при пациенти с първоначално по-висока сърдечна честота, нейното намаление ще бъде по-изразено и ще позволи да се доближи максимално до таргетното ниво.<60 уд./мин. В то же время у пациентов с исходно не очень высоким уровнем ЧСС эта особенность Кораксана обеспечивает высокую безопасность в плане возникновения брадикардии.

Чрез селективно потискане на йонните 1r токове на нивото на синусовия възел Coraxan намалява скоростта на спонтанната диастолна деполяризация, без да променя максималния диастоличен потенциал. В резултат на това интервалът от време между потенциалите на действие се увеличава и сърдечната честота намалява в зависимост от тежестта на тахикардията и пропорционално на концентрацията на активното вещество.

При концентрация на Coraxan 100 пъти по-висока от терапевтичната се наблюдава леко намаляване на активността на L-тип калциеви канали, което не води до значително потискане на тока на калциевите йони. Тези данни предполагат липсата на отрицателен ефект на Coraxan върху контрактилната функция на миокарда, но са необходими допълнителни клинични доказателства за употребата на Coraxan при пациенти със систолна миокардна дисфункция.

Ефектът на Coraxan върху Т-тип калциеви канали при формирането на потенциала за действие на синусовия възел не е разкрит. Ефектът на Coraxan върху 1-калиевия ток на фазата на реполяризация на потенциала на действие се забелязва само когато терапевтичната концентрация е превишена повече от 30 пъти.

Фармакокинетика на ивабрадин

Ивабрадин се абсорбира бързо след перорално приложение. Пиковата плазмена концентрация се достига за 1-1,5 часа, не

8 Медицина 4.2008г

в зависимост от дозата на лекарството. Бионаличността на лекарството след перорално приложение достига 40% и не зависи от дозата или приема на храна.

Средният обем на разпределение на ивабрадин е 1,4 L/kg. Средната плазмена концентрация при достигане на равновесно състояние е 10 mg / ml, връзката с плазмените протеини е около 70%. Равновесната концентрация на лекарството се достига в рамките на 24 часа.

Ивабрадин претърпява активен метаболизъм в черния дроб с участието на цитохром CYP3A4. Едновременното приложение на инхибитори на CYP3A4 води до увеличаване на максималната концентрация и полуживота на лекарството, увеличавайки степента на намаляване на сърдечната честота. Употребата на индуктори на чернодробния метаболизъм може да намали площта под фармакокинетичната крива на ивабрадин, без да повлиява ЕКГ параметрите.

Полуживотът на ивабрадин при редовен прием е около 2 часа.Лекарството се екскретира под формата на метаболити еднакво чрез черния дроб и бъбреците, по-малко от 10% от приетата доза се открива в урината непроменена.

Хемодинамични свойства на Coraxan

Хемодинамичните свойства на Coraxan се определят от увеличаването на интервала от време между два потенциала на действие на синусовия възел. Това осигурява намаляване на сърдечната честота без системни хемодинамични ефекти, зависимо от дозата намаляване на потреблението на кислород в миокарда и подобряване на регионалния контрактилитет на миокарда в областта на намален коронарен кръвен поток.

По време на лечението с Coraxan няма промяна в средното кръвно налягане и намаляване на контрактилитета на миокарда, остава по-благоприятна динамика на релаксация на миокарда на LV (което е важно за

Селективен I-инхибитор на синусов канал

съхранение на LV обем при сърдечна недостатъчност).

При дисфункция на LV под действието на инотропни лекарства може да се увеличи освобождаването на норадреналин, може да се увеличи тахикардията и хипотонията, което ще доведе до увеличаване на миокардната исхемия. В такава ситуация употребата на Coraxan ще играе важна роля за ограничаване на сърдечната честота, без да намалява положителния инотропен ефект. Това ще подобри миокардния кръвоток и ще стабилизира хемодинамиката при пациенти със сърдечна недостатъчност и кардиогенен шок.

Предимствата на ивабрадин се разкриват и при лечението на пациенти със синдром на постурална ортостатична хипотония, синусова нодална тахикардия по механизма на "повторно влизане", персистираща синусова тахикардия, когато е невъзможно да се предписват Р-блокери или бавни блокери на калциевите канали (лекарства с отрицателни инотропни и/или хипотензивни ефекти, които могат да обострят симптомите на заболяването).

Ефект на ивабрадин върху QT интервала

Удължаването на коригирания (корелиран със сърдечната честота) QT интервал (QT^ под въздействието на лекарства с отрицателен хронотропен ефект е свързано с по-висок риск от смърт както при пациенти със сърдечни заболявания, така и в общата популация. Удължаването на Q^ е фактор, дължащ се на промени в процеса на реполяризация на вентрикулите, предразполагащ към появата на потенциално фатална камерна тахикардия от типа "пирует". Клинично проучване на ивабрадин потвърждава липсата на промени в Q^ интервала по време на терапията.

При пациенти със стабилна ангина пекторис и нормални електрофизиологични параметри Coraxan не предизвиква значително забавяне на провеждането на импулси през предсърдията или вентрикулите на сърцето. то

показва способността на ивабрадин да поддържа предсърдните рефрактерни периоди, времето на атриовентрикуларната проводимост и продължителността на периода на реполяризация.

Не се препоръчва едновременното приложение на Coraxan с лекарства, които удължават QT интервала (хинидин, дизопирамид, бепредил, соталол, ибутилид, амиодарон, пентамидин, цизаприд, еритромицин и др.). Комбинираната употреба на Coraxan с подобни лекарства може да увеличи намаляването на сърдечната честота, което изисква по-внимателно наблюдение на състоянието на пациента. В същото време, според проучването BEAUTIFUL, комбинираната употреба на Coraxan с P-блокери и калциеви антагонисти е безопасна и не изисква допълнителен контрол.

Антиангинозни и антиисхемични ефекти

Антиангинозните и антиисхемичните ефекти на Coraxan (в доза от 7,5 или 10 mg 2 пъти дневно) при пациенти със стабилна ангина пекторис са сравними с тези на атенолол (100 mg/ден) и амлодипин (10 mg/ден).

Сърдечната честота и стойността на двойното произведение (HR x BP) в покой и при максимална физическа активност като индикатор за потреблението на кислород от миокарда са значително по-ниски в групата пациенти, лекувани с Coraxan, в сравнение с amlodipine. Честотата на нежеланите реакции (NE) е сравнима, Coraxan се понася добре.

Антиангинозният ефект на Coraxan се запазва при продължителна редовна употреба без развитие на фармакологична толерантност. Нямаше синдром на отнемане след спиране на лекарството.

Нежелани ефекти

Най-често срещаните НЕ при Coraxan са зрителни нарушения.

Обща медицина 4.2008г

Клинична фармакология

възприятия (фотопсии), умерено изразени и спонтанно изчезващи по време на терапията. Фотопсиите (преходни промени в яркостта в ограничена област на зрителното поле) са инициирани от рязка промяна в интензитета на осветеност при гледане на блестящи обекти при ярка светлина и се появяват при 14,5% от пациентите. Само при 1% от пациентите появата на фотопсии е довела до отказ от лечение или промяна в обичайния дневен режим. Механизмът на възникване на фотопсията е инхибирането на G-каналите в клетките на ретината. Замъгленото зрение е често срещана НЕ. НЕ от страна на зрението могат да ограничат употребата на лекарството при пациенти, които шофират различни превозни средства или работят в производствени линии.

От страна на сърдечно-съдовата система чести НЕ са брадикардия, атриовентрикуларна блокада 1-ва степен, камерна екстрасистола; редки - сърцебиене, суправентрикуларен екстрасистол. Редки НЕ от стомашно-чревния тракт са гадене, запек или диария. Сред общата НЕ често се наблюдават главоболие, замаяност, рядко - задух, мускулни крампи. Редки лабораторни промени включват хиперурикемия, еозинофилия в кръвта и повишени плазмени нива на креатинин.

Показания и противопоказания

Предимствата на Coraxan пред P-блокерите са възможни при стабилна стенокардия в комбинация със следните състояния:

Бронхиална астма или хронична обструктивна белодробна болест;

Еректилна дисфункция;

Атеросклероза на периферните артерии;

симптоми на слабост;

депресия;

нарушения на съня;

Липса на ефект от Р-блокери;

Обща медицина 4.2008г

Умерени нарушения на атриовентрикуларната проводимост;

Захарен диабет със значителни колебания в гликемията;

Нормално BP.

Трябва да се внимава при предписване на Coraxan в следните случаи:

Атриовентрикуларен блок II степен;

Едновременна употреба на други лекарства, които намаляват сърдечната честота;

артериална хипотония;

Остър период на инсулт;

Умерена чернодробна недостатъчност;

тежка бъбречна недостатъчност;

Пигментна дегенерация на ретината.

Противопоказания за употребата на Korak-san:

Свръхчувствителност към ивабрадин или някоя от помощните съставки на лекарството;

пулс в покой<60 уд./мин (до начала лечения);

Синдром на болния синус;

Синоаурикуларна блокада;

Атриовентрикуларен блок III степен;

Наличието на изкуствен пейсмейкър;

Остър миокарден инфаркт;

Кардиогенен шок;

Нестабилна стенокардия;

Тежка артериална хипотония (BP<90/50 мм рт. ст.);

Хронична сърдечна недостатъчност III-IV стадий по класификацията на NYHA;

Тежка чернодробна недостатъчност (повече от 9 точки според класификацията на Child-da-Pew);

Едновременна употреба на силни инхибитори на цитохром Р450 изоензима CYP3A4 (противогъбични средства от групата на азолите - кетоконазол, итраконазол; макролиди - кларитромицин, еритромицин за перорално приложение,

Клинична фармакология

йозамицин, телитромицин; HIV протеазни инхибитори - нелфинавир, ритонавир; нефазадон); бременност, кърмене.

Данни от проучването BEAUTIFUL

През януари 2005 г. започна международно, многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на ивабрадин при пациенти със стабилна CAD и LV систолна дисфункция. Проучването BEAUTIFUL оценява ефикасността на ивабрадин спрямо плацебо при сърдечно-съдови инциденти при пациенти със стабилна CAD и LV систолна дисфункция (фракция на изтласкване<39%). Это первое исследование, изучавшее влияние изолированного снижения ЧСС иваб-радином на прогноз у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ. Первичная комбинированная конечная точка исследования - время до возникновения первого из следующих событий: смерть вследствие сердечно-сосудистых причин, госпитализация по поводу острого ИМ, госпитализация по поводу манифестации или прогрессирования сердечной недостаточности.

В 660 места за проучване 10 947 души (на възраст >55 години без диабет и >18 години с диабет) са рандомизирани на плацебо или ивабрадин (5 mg два пъти дневно в продължение на 2 седмици, последвани от 7,5 mg два пъти дневно) на ден). И в двете групи пациентите са получавали терапия с антиагреганти (94%), статини (74%), инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (90%) и Р-блокери (87%). Сред Р-блокерите най-често се използват карведилол, бисопролол и метопролол, като дозите на Р-блокерите са средно около 50% от максималните. Периодът на проследяване е с продължителност от 18 до 36 месеца.

Резултатите от проучването BEAUTIFUL бяха представени на European

Медицина 4.2008-

на Конгреса на кардиолозите през септември 2008 г. Назначаването на Koraksan при пациенти с коронарна артериална болест, LV дисфункция и сърдечна честота> 70 удара / мин подобрява прогнозата при тези пациенти. Въпреки че не са получени разлики за първичната крайна точка, резултатите от проучването показват подобрение в прогнозата за коронарни събития. Coraxan намалява риска от фатален и нефатален МИ с 35%, необходимостта от реваскуларизация с 30% и честотата на хоспитализациите за МИ или нестабилна ангина с 22%.

Важно е да се отбележи, че тези резултати са получени при пациенти, които първоначално са получили оптималната от съвременна гледна точка терапия, включваща статини, антиагреганти, Р-блокери и инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. Тези резултати доказват не само прогностичната стойност на повишената сърдечна честота, но и важността на ефективния контрол на този показател. Селективното намаляване на сърдечната честота от Coraxan може значително да подобри прогнозата при пациенти с коронарна артериална болест със сърдечна честота >70 bpm. Coraxan е безопасен за употреба едновременно с лекарства за понижаване на пулса, включително P-блокери и калциеви антагонисти.

Ерофеева С.Б., Манешина О.А., Белоусов Ю.Б. Мястото на ивабрадин, първият If инхибитор със селективно и специфично действие, в лечението на сърдечно-съдови заболявания Качествена клинична практика. 2006. № 1. C. 10-22. Кук С., Тогни М., Шауб М.К. et al. Висок сърдечен ритъм: сърдечно-съдов рик фактор? // ЕВРО. Heart J. 2006. № 27. P. 2387-2393. DiFrancesco D. If current инхибитори: свойства на взаимодействието лекарство-канал // Селективен и специфичен if Channel Inhibitor в кардиологията / Ed. от Fox K. L.: Science Press Ltd., 2004. P. 1-13.

Фокс К., Ферари Р., Тендера М. и др. Обосновка и дизайн на рандомизирано двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на ивабрадин при пациенти със ста-

Селективен I-инхибитор на синусов канал

Болест на коронарната артерия и левокамерна систолна дисфункция: оценка на заболеваемостта и смъртността на If инхибитора ивабрадин при пациенти с коронарна болест и левокамерна дисфункция (BEAUTIFUL) проучване // Amer. Heart J. 2006. P. 860-866.

Фокс К., Форд И., Стег П.Г. et al. Ивабрадин за пациенти със стабилна коронарна артериална болест и систолна дисфункция на лявата камера (BEAUTIFUL): рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване // Lancet. 2008. В. 372. С. 807-816.

Kannel W.B., Kannel C., Paffenbarger R.S. младши, Cupples L.A. Сърдечна честота и сърдечно-съдова смъртност: проучването Framingham // Amer. Heart J. 1987. V. 113. P. 1489-1494.

McGovern P.G., Pankow JS, Shahar E. et al. Съвременни тенденции в острата коронарна болест на сърцето - смъртност, заболеваемост, медицински грижи и рискови фактори. Изследователите на проучването на сърцето в Минесота // N. Engl. J. Med. 1996. V. 334. P. 884-890.

Ruzyllo W., Tendera M., Ford I. et al. Антиангинална ефикасност и безопасност на ивабрадин в сравнение с амлодипин при пациенти със стабилна ангина пекторис при усилие: 3-месечно рандомизирано двойно-сляпо, многоцентрово неинфериорно проучване // Лекарства. 2007. Т. 67. № 3. С. 393-405.

Tardif J.C., Ford I., Tendera M. et al. Ефикасност на ивабрадин, нов селективен If инхибитор в сравнение с атенолол при пациенти с хронична стабилна ангина // Eur. Heart J. 2005. V. 26. P. 2529-2536.

Книги на издателство "Атмосфера"

Клинични изследвания. 2-ро издание, рев. и допълнителни (автор О.Г. Мелихов)

В монографията основните теоретични и практически аспекти на клиничните изследвания са изложени доста пълно и в същото време популярно. Клиничното изпитване е изследване на безопасността и ефикасността на изследвано лекарство при хора за идентифициране или потвърждаване на неговите клинични, фармакологични, фармакодинамични свойства, странични ефекти и други характеристики на ефекта върху тялото. Задачата на всички участващи в този процес е да минимизират риска за пациентите, участващи в изследването, и да получат безупречни научни данни за свойствата на ново лекарство. Разглеждат се историята, фазите и видовете клинични изпитвания, проблемите на планирането, провеждането и контрола на качеството. Особено внимание се обръща на етичните въпроси.

Второто издание (първото издание е издадено през 2003 г.) е допълнено с информация за нормативните документи на Руската федерация и международните организации, публикувани в периода от 2004 до 2007 г. 200 стр.

За специалисти по клинични изследвания, лекари изследователи и всеки, който се интересува от процеса на разработване на нови лекарства.

Catad_tema Сърдечни ритъмни и проводни нарушения - статии

Фармакотерапия за понижаване на пулса при синусов ритъм

Сърдечната честота е независим рисков фактор за обща и сърдечно-съдова смъртност. Рецензията разглежда благоприятния прогностично-модифициращ ефект на селективното намаляване на синусовия ритъм с помощта на съвременния арсенал от фармакологични групи.

Ключови думи: сърдечна честота, фармакологична корекция, β-блокери, калциеви антагонисти, ивабрадин.

Фармакотерапия за понижаване на сърдечната честота при синусов ритъм
Професор В. Олейников, доктор по медицина; А. Кулюцин, кандидат на медицинските науки; М. Лукянова
Медицински институт, Пензенски държавен университет

Сърдечната честота е независим рисков фактор за обща и сърдечно-съдова смъртност. Рецензията разглежда благоприятното модифициращо прогнозата въздействие на селективното понижаване на синусовия ритъм чрез прилагане на настоящия арсенал от фармакологични групи.

ключови думи: сърдечна честота, фармакологична корекция, β-адреноблокери, калциеви антагонисти, ивабрадин.

През последните десетилетия ролята на симпатиковата нервна система (SNS) в патогенезата на сърдечно-съдовите заболявания, по-специално при артериална хипертония (AH), коронарна болест на сърцето (CHD), синдром на хронична сърдечна недостатъчност (CHF) и метаболитен синдром (MS) ) е широко обсъждан. Най-достъпната проява на хиперсимпатикотония за физическа диагностика е повишената сърдечна честота (HR). През последните 20 години бяха публикувани резултатите от повече от 20 епидемиологични проучвания с включването на повече от 280 хиляди души, посветени на оценката на клиничното значение на сърдечната честота при синусовия ритъм.

Отрицателната прогноза, свързана с повишена сърдечна честота, се отнася за различни категории пациенти. По този начин, проспективно наблюдение на пациенти с хипертония показа, че всяко увеличение на сърдечната честота в покой с 10 на минута е свързано с увеличение на общата и сърдечно-съдовата смъртност съответно с 20% и 14%. Редица изследователи посочват връзката между сърдечната честота в покой и смъртността при пациенти с хипертония, МС и при възрастни хора. C. Pepine и др. В рамките на международното проучване INVEST са анализирани данни за 22 192 пациенти с хипертония и стабилна коронарна артериална болест, които са рандомизирани в групи верапамил SR и атенолол. Увеличаването на изходната сърдечна честота в покой се свързва с повишен риск от неблагоприятни резултати (смърт поради всякакви причини, нефатален миокарден инфаркт - МИ, нефатален инсулт) по време на 2,7 години проследяване при пациенти със сърдечна честота в покой над 100 удара в минута, рискът е 2 пъти по-висок, отколкото при по-ниска сърдечна честота.

Сърдечната честота е статистически значимо свързана с тежестта и прогресията на атеросклерозата, което е потвърдено от A. Perski et al. при провеждане на коронарна ангиография при мъже, които са имали инфаркт на миокарда в млада възраст. Според скорошно проучване високата сърдечна честота е свързана с повишен риск от коронарна атеротромбоза. Някои проучвания показват, че увеличаването на сърдечната честота в покой е свързано с повишена артериална скованост, намалена съдова разтегливост и висока скорост на пулсовата вълна. И накрая, високата сърдечна честота може да показва дисбаланс във автономната нервна система, като е маркер за симпатикова хиперактивност.

Установено е, че повишената сърдечна честота е придружена от увеличаване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност не само сред пациентите, но и в общата популация. Според Framingham Study, повишаването на сърдечната честота в покой е свързано с увеличаване на общата смъртност (коронарна, внезапна, цереброваскуларна) без връзка с други рискови фактори. В резултат на анализа на наличната информация, повечето изследователи считат повишаването на сърдечната честота в офиса за независим рисков фактор за развитие на сърдечно-съдови заболявания и смърт.

Във връзка с горното през 2007 г. към Европейското кардиологично дружество (ESC) беше създадена работна група по сърдечна честота. Консенсусът на работната група относно сърдечната честота в покой при сърдечно-съдови заболявания беше публикуван. Анализът на доказателствената база за ролята на сърдечната честота като рисков фактор доведе до следното заключение: последните проучвания показват непрекъснато нарастване на риска при сърдечна честота над 60 в минута. Също през 2007 г. беше публикувано ръководството на ESC „Превенция на сърдечно-съдови заболявания в клиничната практика“, където сърдечната честота в покой беше призната за първи път като независим рисков фактор както за общата, така и за сърдечно-съдовата смъртност.

Проучването BEAUTIFUL, завършено през 2008 г., анализира за първи път връзката между сърдечната честота и прогнозата при група пациенти (5438 изследвани), които са получавали плацебо в допълнение към стандартната терапия; анализът показа, че сърдечната честота >70 на минута позволява идентифициране на лица с по-висок риск от сърдечно-съдови усложнения.

Хипотезата за ролята на сърдечната честота като модифицируем рисков фактор е убедително подкрепена от проучвания върху фармакологичната корекция на сърдечната честота, които показват пряка връзка между забавянето на сърдечната честота и смъртността при пациенти, лекувани с β-блокери (ВВ) при пациенти, които сте имали МИ или страдате от ЗСН.

Систематичен мета-анализ на дългосрочните ефекти от лечението с BB убедително демонстрира, че намаляването на сърдечната честота с 10,7 на минута е свързано със 17,4% намаление на сърдечно-съдовата смъртност при пациенти след МИ и 18% намаление на нефаталния МИ . Заедно с напрежението на стената на лявата камера и контрактилитета на сърдечната честота е един от основните фактори за потреблението на кислород от миокарда.

При пациенти със стабилна коронарна артериална болест, повишаването на сърдечната честота естествено предхожда началото на миокардна исхемия по време на физическо натоварване. Честотата на ангина пекторис по време на ходене при пациенти, лекувани за коронарна артериална болест, зависи от средната сърдечна честота: при пациенти със синусова честота> 80 на минута, стенокардните пристъпи се появяват 2 пъти по-често, отколкото при пациенти със сърдечна честота 60 на минута. минута. Вероятността от развитие на миокардна исхемия е пропорционална на първоначалното ниво, амплитудата и продължителността на увеличаването на сърдечната честота.

Данни от клинични проучвания показват, че при хронична коронарна артериална болест намаляването на сърдечната честота осигурява не само по-пълен контрол на симптомите, но и подобрява преживяемостта на тази категория пациенти.

Ефектът от намаляване на сърдечната честота при АХ не е толкова еднозначен. И така, в систематичен преглед и мета-анализ, извършен в Колумбийския университет (САЩ), беше показано, че (за разлика от пациенти с MI и CHF), намаляването на сърдечната честота с бета-блокери при пациенти с хипертония е придружено от повишаване на риска от неблагоприятни сърдечносъдови резултати и обща смъртност. Възможно обяснение е нарушаването на синхронизацията между изходящите и отразените пулсови вълни, когато последната се връща към систола (вместо диастола), като по този начин се повишава централното налягане в аортата и последващото натоварване на лявата камера.

Информацията за значението на сърдечната честота в клиничната практика е отразена в принципите за контрол на синусовата честота и целевите граници за намаляване на офисната сърдечна честота при определени заболявания и синдром на CHF, представени в европейски и национални препоръки. Колкото и странно да изглежда, други налични в момента клинично адаптирани инструментални методи за проследяване на терапията за понижаване на пулса все още изобщо не са разгледани.

Целеви граници за намаляване на сърдечната честота
Ефективните дози на фармакологични средства за понижаване на пулса, дори и със същия механизъм на действие, могат да варират значително при различните пациенти, поради което в клиничната практика е необходимо да се използват не фиксирани дози лекарства, а тези, които предизвикват отчетлив ефект на забавяне сърдечен ритъм. R. Gorlin пише още през 1976 г., че за да се намали сърдечната честота "... е необходимо във всички случаи да се търси ефективна доза β-блокери и истинският начин да се направи това е да се наблюдава степента на намаляване в сърдечната честота в покой“.

Исторически най-разработено в изследванията и клиничната практика е дефиницията на сърдечната честота в условия на физическа и емоционална почивка - така наречената офисна сърдечна честота. Това се дължи на простотата на изследването на този показател и доста високата прогностична значимост. За първи път опит за систематизиране на епидемиологични данни за ефекта на сърдечната честота в покой върху продължителността на живота е направен през 1945 г. По това време началната точка, над която възниква рискът от сърдечно-съдови усложнения, се счита за сърдечна честота от 99 в минута . Еволюцията на отношението към праговата стойност на сърдечната честота в проучванията по този въпрос е видима от данните, представени в таблицата.

Стойността на праговата стойност на сърдечната честота в проучвания от различни години

Има очевидна тенденция към намаляване на условно критичното ниво, което постепенно доведе до офис стойност от 65 на минута.

Въпреки големия арсенал от методи както за дискретна, така и за постоянна оценка на хронотропната функция на сърцето, предимно Холтер ЕКГ мониторинг, досега не са провеждани контролирани проучвания, които да проверяват целевите нива на сърдечната честота, използвайки по-информативни показатели от офисните. В същото време използването на наличното оборудване, което позволява бърза обработка на всякакви масиви от честотни индикатори на сърдечната честота, може фундаментално да промени нашето разбиране за допустимите граници на намаляване на сърдечната честота при различни заболявания. И така, според H. Copie et al. , Сърдечната честота, оценена по време на ежедневното ЕКГ мониториране, има дори по-висока прогностична стойност от определянето на фракцията на изтласкване на лявата камера, обикновено използвана като прогностичен индекс. Липсата на епидемиологични данни за праговите стойности на сърдечната честота, определени чрез методи, различни от броенето в покой, прави уместно търсенето на нови подходи за задълбочен честотен анализ на синусовия ритъм.

Фармакологични средства за понижаваща пулса корекция на сърдечната честота
Има 3 най-често срещани групи лекарства, които модулират честотата на синусовия ритъм чрез повлияване на функцията на синоатриалния възел: BB, калциеви антагонисти (CA), главно недихидропиридинови серии, и инхибитори на F-канала на синусовия възел.

Има и други класове лекарства, които повлияват сърдечната честота индиректно – чрез вазомоторния център или симпативагални взаимодействия. Те включват лекарства с централно действие, сърдечни гликозиди, инхибитори на ацетилхолинестеразата, психотропни модулатори. Въпреки това, техният ефект върху сърдечната честота е неспецифичен, често не достига клинична значимост и е трудно да се контролира, така че използването на тези класове лекарства за корекция на сърдечната честота в практическата работа е нерационално.

β-блокери.
Тъй като сърдечната честота е клиничен маркер на симпатиковата активност, най-логично е да се използват лекарства за коригиране на сърдечната честота, които могат да предотвратят активирането на SNS или да елиминират патофизиологичните ефекти на вече настъпилата хиперсимпатикотония. Последният механизъм е в основата на фармакологичните ефекти на ББ, въведени в клиничната практика преди повече от 40 години. Първоначално те се използват като антиаритмични лекарства и за лечение на ангина пекторис, впоследствие обхватът на показанията е значително разширен. В момента BBs се използват за лечение на стабилна ангина пекторис от всички функционални класове, ефективността на тези лекарства при остри форми на коронарна артериална болест е доказана, те се използват при лечението на хипертония, суправентрикуларни и камерни аритмии, за контрол на сърдечната честота при пациенти с предсърдно мъждене, те увеличават продължителността на живота на пациентите с CHF.

Без да навлизаме в нюансите на механизма на действие, отбелязваме, че положителният клиничен ефект на всички ВВ се основава на способността им да отслабват физиологичните и патофизиологичните ефекти на норепинефрин и епинефрин, които се медиират от α- и β-адренергичните рецептори.

Изследванията на нивото на норадреналин в кръвта с помощта на високотехнологични експериментални технологии (микроневрография, спектрален анализ) позволиха да се установи, че BBs елиминират много от токсичните ефекти, характерни за катехоламините: