Общо протичане и периодизация на сифилиса. Злокачествен сифилис Лечебният процес при сифилис завършва

При класическия ход на сифилиса има три клинични периода: първичен, вторичен и третичен, които последователно се заменят. Първи клиничен признакболести - шанкър, или първична склероза - появява се след 3-4 седмици. след инфекция на мястото, през което е настъпило проникването на трепонема в човешкото тяло. Шанкърът най-често се локализира върху гениталиите, въпреки че често се отбелязват и други локализации, включително орална и анална.

Инкубационен период

Времето от момента на заразяване до появата на мястото на въвеждане на бледа трепонема на първична склероза се нарича инкубационен период. Понякога се намалява до 8-15 дни или се удължава до 108-190 дни. Неговото скъсяване се отбелязва с биполярно подреждане на шанкри. Настъпва по-бързо насищане на организма с трепонемите на двете огнища, което ускорява генерализирането на инфекцията и развитието на имунологични промени в организма. Удължаването на инкубационния период се случва, ако пациентът получава антибиотици по време на инкубационния период за интеркурентни заболявания. Общоприетата му продължителност е 3-4 седмици. Съкращаването на инкубационния период до 10-11 дни и удължаването му до 60-92 дни се наблюдава при не повече от 2% от пациентите. Според В. А. Рахманов (1967), продължителността на инкубационния период под 3 седмици е отбелязана при 14% от пациентите, при 86% е повече от 3 седмици, а при 15% - 41-50 дни. Следователно, в съответствие с Инструкции за лечение и профилактика на сифилис, одобрен от Министерството на здравеопазването на Република Беларус (1995 г.), пациенти с остра гонорея с неидентифицирани източници на инфекция, които имат постоянно местоживеене и работа, подлежат на задълбочено клинично и серологично изследване и наблюдение (след лечение гонорея) в продължение на 6 месеца и ако е невъзможно да се установят, дългосрочно диспансерно наблюдение подлежат на превантивно антисифилитично лечение в размер на един курс на лечение с пеницилин в болница.

Първичен сифилис

От момента, в който се появи твърдият шанкър, първичен период на сифилис(Syphilis primaria, Syphilis I, Lues I), който продължава до появата на множество сифилитични обриви по кожата и лигавиците. Този период продължава 6-8 седмици 5-8 дни след появата на шанкър, регионалните лимфни възли започват да се увеличават ( специфичен бубон, или регионален склераденит), а след 3-4 седмици има увеличение на всички лимфни възли - специфичен полиаденит. Напоследък се наблюдава липса на регионален склераденит при 4,4-21% от пациентите. (Фурние не го открива при 0,06% от пациентите. Rikor пише: „Няма твърд шанкър без бубон.“) Трети симптомпървичен сифилис - сифилитичен лимфангит(по-рядко, понастоящем се регистрира при 20% от мъжете).

В първичния период на сифилис, особено към края му (преди появата на обриви на вторичен пресен сифилис), пациентите често изпитват неразположение, безсъние, главоболие, загуба на апетит, раздразнителност, болки в костите (особено през нощта), понякога треска до 38-39 °C.

Първичен период на сифилисразделена на първичен серонегативенкогато стандартните серореакции са все още отрицателни, и първично серопозитивнокогато стандартните серореакции станат положителни, което се случва приблизително 3-4 седмици след началото на първичния сифилом. Смята се, че дори ако една от реакциите (например Васерман, Кан, Сакс-Витебски) е положителна 3, 2 или дори 1 път, тогава в този случай пациентът е диагностициран с първичен серопозитивен сифилис.

Вторичен сифилис

Вторичен период на сифилис(Syphilis secundaria. Syphilis II, Lues II) се появява 6-8 седмици след появата на твърд шанкър или 9-10 седмици след инфекцията и се характеризира клинично главно с лезии по кожата и лигавиците под формата на розеолозни, папулозни, пустуларни обриви. Това засяга вътрешните органи (черен дроб, бъбреци), нервната и костната система. Обривите от вторичния период, съществуващи в продължение на няколко седмици, спонтанно изчезват, без да оставят белези, и настъпва латентен период на заболяването. Ако не се лекува, след известно време рецидив на заболяването(връщане) - по кожата и лигавиците отново се появяват обриви, характерни за вторичния период. Този стадий на сифилис се нарича вторично рецидивиращ(рецидивен сифилис II). След това отново може да настъпи латентен период на заболяването. При вторичен рецидивиращ сифилис обривите стават по-малки с всяко следващо връщане на заболяването, а самите обриви са по-бледи, големи, мономорфни, асиметрични и са склонни да се групират (под формата на кръгове, дъги, овали, гирлянди). Вторичният период на сифилис продължава без лечение средно 3-4 години.

Третичен сифилис

Ако пациентът не се лекува или се лекува недостатъчно, след 3-4 години (по-често по-късно) третичен период на сифилис(Syphilis tertiaria, Syphilis III, Lues III). В същото време е характерно образуването на туберкулозни и нодуларни сифилиди. Морфологичните елементи се образуват върху кожата, лигавиците, подкожната мастна тъкан, костите, вътрешните органи и нервната система. Туберкулите и гумите по време на гниене могат да причинят разрушителни промени в засегнатите органи и тъкани. Протичането на сифилис в този период се характеризира с вълнообразенкогато фазите на активни прояви се заменят с фази на латентни или латентни прояви на инфекция. Третичният сифилис може да продължи много години. Травма (физическа, психологическа), хронична инфекция, интоксикация (алкохолизъм), тежки соматични заболявания (малария, туберкулоза и др.) играят важна роля за появата на третичен сифилид.

Рецидиви на третичен сифилисса редки и идват след дълъг латентен период. Предполага се, че с годините броят на бледите трепонема в органите и тъканите постепенно намалява. Това обяснява редкостта на рецидивите и техните ограничения, както и ниската заразност на пациентите с третичен сифилис.

В същото време експериментални изследвания са установили, че бледите трепонеми, разположени в третичните елементи, напълно запазват своята патогенност. Серореакциите при 25-35% от пациентите са отрицателни.

При някои пациенти (нелекувани или недостатъчно лекувани) заболяването, заобикаляйки третичния период или комбинирано с него, води до увреждане на вътрешните органи, опорно-двигателния апарати до тежки възпалително-дегенеративни промени в централната нервна система (такси дорзалис, прогресивна парализа). Обикновено се развиват след дълъг период на латентност. Тяхната патогенеза все още не е напълно изяснена. Увреждането на нервната система често се комбинира със сифилитични лезии на вътрешните органи (сърце, аорта, черен дроб). Много по-рядко прогресивната парализа и дорзалните таби се комбинират с третични сифилиди на кожата и лигавиците.

Атипични форми на сифилис

В допълнение към описания класически ход на сифилис, той е много по-рядко срещан нетипични прояви.

Сифилис без шанкър. Развитието на сифилитична инфекция без образуване на първичен сифилом възниква, когато бледа трепонема проникне в човешкото тяло, заобикаляйки кожата и лигавиците. Това може да се случи при дълбоки порязвания, инжекции, когато патогенът се въведе директно в кръвния поток (трансфузионен сифилис). 2-2,5 месеца след инфекцията заболяването се проявява със симптоми на вторичния период. Често те се предхождат от продромални явления (треска, главоболие, болки в костите и ставите). По-нататъшното протичане на заболяването е нормално.

Злокачествен сифилис. Особеността на развитието и протичането на сифилитичната инфекция в тази форма е свързана в повечето случаи с отслабването и изтощението на тялото, с намаляване на неговата реактивност. Клинично злокачественият сифилис се отличава със своята острота и тежест. Първичният сифилом при някои пациенти има тенденция към периферен растеж. Първичният период често е съкратен. Във вторичния период, на фона на общи тежки явления и висока телесна температура, по кожата се образуват пустуларни сифилиди, главно ектими и рупии. Обривът на нови елементи се случва непрекъснато, без латентни пропуски. Освен кожата, в процеса могат да бъдат включени лигавиците (дълбоки улцерации), костите, тестисите (орхит) и други органи и тъкани. Рядко се засягат вътрешните органи и нервната система, но патологичният процес, който се е развил в тях, е труден. Промените в лимфните възли често липсват, а стандартните серореакции са отрицателни. Пристъпите на заболяването могат да продължат много месеци.

Сифилис латентен, неуточнен. Често сифилисът се диагностицира само въз основа на положителни серологични реакции при липса на клинични прояви и анамнестични данни. Сексуалните партньори (съпрузи) на такива пациенти, въпреки постоянните и дългосрочни сексуални контакти, най-често остават здрави, незаразени. Това състояние се нарича латентен сифилис, неуточнен.

В практиката има случаи, когато пациенти със сифилис за първи път се открива едва в третичния периодпри липса на препратки към него в миналото. Има наблюдения, когато хора с "чиста" венерическа анамнеза, поради естеството на работата си, постоянно и дълго време подложени на медицински прегледи с кръвно изследване за сифилис, по време на следващия преглед неочаквано се откриват късни форми на заболяването, включително дорзален табес и съдов сифилис. Такива наблюдения потвърждават възможността за първоначално асимптоматичен ход на заболяването.

Според M. V. Milic (1972, 1980), след проникването на патогена в тялото може да настъпи период на дългосрочен асимптоматичен сифилис. В този случай пациентът след инфекцията, така да се каже, заобикаля ранните активни форми на заболяването. Предполага се, че в тези случаи трепонемите, които са влезли в тялото на сексуален партньор от пациент с активна форма на сифилис, поради някои неблагоприятни условия, веднага се трансформират в L-форми, което определя липсата на клиника и негативност на серотестовете. При благоприятни условия L-формите се връщат към първоначалното си състояние и предизвикват развитие на късни форми на сифилис. Такива пациенти се откриват случайно по време на сероизследване и се диагностицират като болни. латентен неуточнен сифилис. 70-90% от тях отричат ​​активен сифилис в миналото. При 71% от пациентите с късен вроден сифилис не са установени предишни прояви на ранен вроден сифилис, което показва възможността за дългосрочно асимптоматично протичане на инфекция с вроден сифилис.

M. V. Milic (1972) смята, че три варианта на хода на придобития сифилис:

1. нормално стадиране;
2. дълго безсимптомно;
3. случаи на самолечение.

Трябва да се отбележи способността на бледа трепонема предавани по време на бременност от майката на плодапрез плацентата.

===================================

- Това е венерическа болест, която има продължително вълнообразно протичане и засяга всички органи. Клиниката на заболяването започва с появата на твърд шанкър (първичен сифилом) на мястото на инфекцията, увеличаване на регионалните и след това отдалечени лимфни възли. Характеризира се с появата на сифилитични обриви по кожата и лигавиците, които са безболезнени, не сърбят, протичат без температура. В бъдеще могат да бъдат засегнати всички вътрешни органи и системи, което води до необратими промени и дори до смърт. Лечението на сифилис се извършва от венеролог, основава се на системна и рационална антибиотична терапия.

Главна информация

(Lues) - инфекциозно заболяване, което има дълъг, вълнообразен ход. По степента на увреждане на организма сифилисът се отнася до системни заболявания, а според основния път на предаване - към венерически. Сифилисът засяга целия организъм: кожата и лигавиците, сърдечно-съдовата, централната нервна, храносмилателната, опорно-двигателния апарат. Нелекуваният или лошо лекуван сифилис може да продължи години, като се редуват периоди на екзацербации и латентен (латентен) курс. През активния период сифилисът се проявява върху кожата, лигавиците и вътрешните органи, в латентния период практически не се проявява.

Сифилисът е на първо място сред всички инфекциозни заболявания (включително ППИ) по отношение на честотата, заразността, степента на увреждане на здравето и някои трудности при диагностицирането и лечението.

Характеристики на причинителя на сифилис

Причинителят на сифилиса е микроорганизмът pallidum spirochete (трепонема - Treponema pallidum). Бледата спирохета има формата на извита спирала, може да се движи по различни начини (транслационно, ротационно, флексионно и вълнообразно), възпроизвежда се чрез напречно делене, оцветява с анилинови багрила в бледорозов цвят.

Бледата спирохета (трепонема) намира оптимални условия в човешкото тяло в лимфните пътища и лимфните възли, където активно се размножава, в кръвта във висока концентрация се появява в стадия на вторичен сифилис. Микробът се запазва дълго време в топла и влажна среда (оптимална t = 37 ° C, във мокро бельо до няколко дни) и е устойчив на ниски температури (в тъканите на трупове е жизнеспособен за 1-2 дни ). Бледата спирохета умира при изсушаване, нагряване (55 ° C - след 15 минути, 100 ° C - моментално), когато се третира с дезинфектанти, разтвори на киселини, основи.

Пациентът със сифилис е заразен по време на всеки период на заболяването, особено по време на периоди на първичен и вторичен сифилис, придружен от прояви на кожата и лигавиците. Сифилисът се предава при контакт на здрав човек с пациент чрез секрети (сперма по време на полов акт, мляко - при кърмещи жени, слюнка по време на целувка) и кръв (по време на директно кръвопреливане, по време на операции - от медицински персонал, използвайки обикновен опасен бръснач , обща спринцовка - от наркомани). Основният път на предаване на сифилис е сексуален (95-98% от случаите). По-рядко се наблюдава непряк битов път на инфекция - чрез мокри битови предмети и лични вещи (например от болни родители на деца). Има случаи на вътрематочно предаване на сифилис на дете от болна майка. Необходимо условие за инфекция е наличието в секретите на пациента на достатъчен брой патогенни форми на бледа спирохета и нарушение на целостта на епитела на лигавиците и кожата на партньора (микротравми: рани, драскотини, ожулвания).

Периоди на сифилис

Протичането на сифилиса е продължително, вълнообразно, с редуване на периоди на активни и латентни прояви на заболяването. В развитието на сифилис се разграничават периоди, които се различават по набор от сифилиди - различни форми на кожни обриви и ерозии, които се появяват в отговор на въвеждането на бледи спирохети в тялото.

• Инкубационен период

Започва от момента на заразяването, продължава средно 3-4 седмици. Бледите спирохети се разпространяват по лимфните и кръвоносните пътища в тялото, размножават се, но клиничните симптоми не се проявяват. Пациент със сифилис не знае за болестта си, въпреки че вече е заразен. Инкубационният период може да бъде съкратен (до няколко дни) и удължен (до няколко месеца). Удължаването настъпва при приемане на лекарства, които до известна степен инактивират причинителите на сифилис.

• Първичен сифилис

Продължава 6-8 седмици, характеризира се с появата на мястото на проникване на бледи спирохети на първичен сифилом или твърд шанкър и последващо увеличаване на близките лимфни възли.

• Вторичен сифилис

Може да продължи от 2 до 5 години. Има поражение на вътрешните органи, тъкани и системи на тялото, появата на генерализирани обриви по лигавиците и кожата, плешивост. Този стадий на сифилис протича на вълни, периоди на активни прояви се заменят с периоди без симптоми. Различават се вторичен пресен, вторичен рецидивиращ и латентен сифилис.

Латентният (латентен) сифилис няма кожни прояви на заболяването, признаци на специфично увреждане на вътрешните органи и нервната система, определя се само чрез лабораторни тестове (положителни серологични реакции).

• Третичен сифилис

Сега е рядко, възниква при липса на лечение години след лезията. Характеризира се с необратими нарушения на вътрешните органи и системи, особено на централната нервна система. Това е най-тежкият период на сифилис, водещ до инвалидност и смърт. Открива се по появата на туберкули и възли (венци) по кожата и лигавиците, които, разпадайки се, обезобразяват пациента. Делят се на сифилис на нервната система - невросифилис и висцерален сифилис, при който се увреждат вътрешни органи (главен и гръбначен мозък, сърце, бял дроб, стомах, черен дроб, бъбреци).

Симптоми на сифилис

Първичен сифилис

Първичният сифилис започва от момента, в който се появи първичен сифилом на мястото на въвеждане на бледи спирохети - твърд шанкър. Твърдият шанкър е единична, заоблена ерозия или язва, която има ясни, равни ръбове и лъскаво синкаво-червено дъно, безболезнена и невъзпалена. Шанкърът не се увеличава по размер, има оскъдно серозно съдържание или е покрит с филм, кора, в основата на която има плътен, безболезнен инфилтрат. Твърдият шанкър не реагира на локална антисептична терапия.

Шанкърът може да се локализира върху всяка част на кожата и лигавиците (анална област, устна кухина - устни, ъгли на устата, сливици; млечна жлеза, долна част на корема, пръсти), но най-често се локализира по гениталиите. Обикновено при мъжете - по главата, препуциума и ствола на пениса, вътре в уретрата; при жените - на срамните устни, перинеума, вагината, шийката на матката. Размерът на шанкъра е около 1 см, но може да бъде джудже - с маково семе и гигант (d = 4-5 см). Шанкърите могат да бъдат множествени, в случай на множество малки лезии на кожата и лигавиците по време на инфекцията, понякога биполярни (на пениса и устните). Когато на сливиците се появи шанкър, възниква състояние, наподобяващо възпалено гърло, при което температурата не се повишава и гърлото почти не боли. Безболезнеността на шанкра позволява на пациентите да не го забелязват и да не придават никакво значение. Болезнеността се отличава с цепнатинен шанкър в гънката на ануса и шанкър - панарициум на нокътната фаланга на пръстите. По време на периода на първичен сифилис могат да възникнат усложнения (баланит, гангрена, фимоза) в резултат на добавяне на вторична инфекция. Неусложненият шанкър, в зависимост от размера, лекува за 1,5 - 2 месеца, понякога преди появата на признаци на вторичен сифилис.

5-7 дни след появата на твърд шанкър се развива неравномерно увеличение и уплътняване на най-близките до него (обикновено ингвинални) лимфни възли. Може да бъде едностранно или двустранно, но възлите не са възпалени, безболезнени, имат яйцевидна форма и могат да достигнат размерите на пилешко яйце. Към края на периода на първичен сифилис се развива специфичен полиаденит - увеличаване на повечето подкожни лимфни възли. Пациентите могат да получат неразположение, главоболие, безсъние, треска, артралгия, мускулна болка, невротични и депресивни разстройства. Това е свързано със сифилитична септицемия - разпространението на причинителя на сифилис през кръвоносната и лимфната система от лезията в тялото. В някои случаи този процес протича без треска и неразположение, а преходът от първичния стадий на сифилис към вторичния пациент не забелязва.

Вторичен сифилис

Вторичният сифилис започва 2 до 4 месеца след заразяването и може да продължи 2 до 5 години. Характеризира се с генерализиране на инфекцията. На този етап са засегнати всички системи и органи на пациента: стави, кости, нервна система, органи на хемопоезата, храносмилане, зрение, слух. Клиничният симптом на вторичния сифилис са обриви по кожата и лигавиците, които са повсеместни (вторични сифилиди). Обривът може да бъде придружен от болки в тялото, главоболие, треска и да наподобява настинка.

Обривите се появяват пароксизмално: продължават 1,5 - 2 месеца, изчезват без лечение (вторичен латентен сифилис), след което се появяват отново. Първият обрив се характеризира с изобилие и яркост на цвета (вторичен пресен сифилис), следващите повторни обриви са по-бледи, по-малко изобилни, но по-големи по размер и са склонни към сливане (вторичен рецидивиращ сифилис). Честотата на рецидивите и продължителността на латентните периоди на вторичния сифилис са различни и зависят от имунологичните реакции на организма в отговор на възпроизвеждането на бледи спирохети.

Сифилисът от вторичния период изчезва без белези и има различни форми - розеола, папули, пустули.

Сифилитичните розеоли са малки заоблени петна от розов (бледо розов) цвят, които не се издигат над повърхността на кожата и епитела на лигавиците, които не се лющят и не причиняват сърбеж, когато се натиснат върху тях, бледнеят и изчезват за кратко време. Розелозен обрив с вторичен сифилис се наблюдава при 75-80% от пациентите. Образуването на розеоли се причинява от нарушения в кръвоносните съдове, те са разположени по цялото тяло, предимно по тялото и крайниците, в областта на лицето - най-често на челото.

Папуларният обрив е закръглено нодуларно образувание, изпъкнало над повърхността на кожата, ярко розово на цвят със синкав оттенък. Папулите са разположени на тялото, не предизвикват субективни усещания. Въпреки това, при натискане върху тях с коремна сонда, има остра болка. При сифилис, обрив от папули с мазни люспи по ръба на челото образува така наречената "венера на Венера".

Сифилитичните папули могат да растат, да се сливат помежду си и да образуват плаки, да се намокрят. Плачещите ерозивни папули са особено заразни и сифилисът на този етап може лесно да се предава не само чрез полов акт, но и чрез ръкостискане, целувки и използване на обикновени домакински предмети. Пустулозните (пустуларни) обриви със сифилис са подобни на акне или пилешки обрив, покрити с кора или люспи. Обикновено се среща при имуносупресирани пациенти.

Злокачественият ход на сифилис може да се развие при изтощени пациенти, както и при наркомани, алкохолици и ХИВ-инфектирани хора. Злокачественият сифилис се характеризира с улцерация на папуло-пустулозни сифилиди, непрекъснати рецидиви, нарушено общо състояние, треска, интоксикация и загуба на тегло.

Пациентите с вторичен сифилис могат да получат сифилитичен (еритематозен) тонзилит (рязко изразено зачервяване на сливиците, с белезникави петна, които не са придружени от неразположение и треска), сифилитични гърчове в ъглите на устните, орален сифилис. Има общо леко неразположение, което може да наподобява симптомите на обикновена настинка. Характерно за вторичния сифилис е генерализираният лимфаденит без признаци на възпаление и болка.

В периода на вторичен сифилис се появяват нарушения на пигментацията на кожата (левкодермия) и косопад (алопеция). Сифилитичната левкодерма се проявява в загуба на пигментация на различни кожни участъци на шията, гърдите, корема, гърба, долната част на гърба и подмишниците. На шията, по-често при жените, може да се появи "огърлица на Венера", състояща се от малки (3-10 mm) обезцветени петна, заобиколени от по-тъмни участъци от кожата. Може да съществува без промяна дълго време (няколко месеца или дори години), въпреки продължаващото антисифилитично лечение. Развитието на левкодерма е свързано със сифилитична лезия на нервната система, по време на изследването се наблюдават патологични промени в цереброспиналната течност.

Загубата на коса не е придружена от сърбеж, лющене, по своята същност се случва:

• дифузна - загубата на коса е типична за нормалната плешивост, появява се на скалпа, във временната и париеталната област;
• малък фокален - ярък симптом на сифилис, косопад или изтъняване в малки огнища, разположени на случаен принцип по главата, миглите, веждите, мустаците и брадата;
• смесени - срещат се както дифузни, така и малки фокални.

С навременното лечение на сифилис, линията на косата е напълно възстановена.

Кожните прояви на вторичния сифилис придружават лезии на централната нервна система, костите и ставите и вътрешните органи.

Третичен сифилис

Ако пациент със сифилис не е бил лекуван или лечението е било неадекватно, след няколко години след заразяването той развива симптоми на третичен сифилис. Възникват сериозни нарушения на органите и системите, външният вид на пациента се обезобразява, той става инвалид, в тежки случаи е вероятно смърт. Напоследък честотата на третичния сифилис намаля поради лечението му с пеницилин и тежките форми на инвалидност станаха редки.

Разпределете третичен активен (при наличие на прояви) и третичен латентен сифилис. Проявите на третичен сифилис са няколко инфилтрата (туберкули и венци), склонни към разпад и деструктивни промени в органите и тъканите. Инфилтратите по кожата и лигавиците се развиват без промяна на общото състояние на пациентите, те съдържат много малко бледи спирохети и практически не са заразни.

Туберкули и гуми по лигавиците на мекото и твърдото небце, ларинкса, носа, язви, водят до нарушение на преглъщането, говора, дишането (перфорация на твърдото небце, "провал" на носа). Гумените сифилиди, разпространявайки се в костите и ставите, кръвоносните съдове, вътрешните органи, причиняват кървене, перфорация, цикатрициални деформации, нарушават функциите им, което може да доведе до смърт.

Всички етапи на сифилис причиняват множество прогресивни лезии на вътрешните органи и нервната система, най-тежката им форма се развива с третичен (късен) сифилис:

• невросифилис (менингит, менинговаскулит, сифилитичен неврит, невралгия, пареза, епилептични припадъци, tabes dorsalis и прогресивна парализа);
• сифилитичен остеопериостит, остеоартрит,

  Диагностика на сифилис

  Диагностичните мерки за сифилис включват задълбочен преглед на пациента, снемане на анамнеза и провеждане на клинични изследвания:

  1. Откриване и идентифициране на причинителя на сифилис чрез микроскопия на серозен секрет от кожни обриви. Но при липса на признаци по кожата и лигавиците и при наличие на "сух" обрив, използването на този метод е невъзможно.
  2. Серологичните реакции (неспецифични, специфични) се извършват със серум, кръвна плазма и цереброспинална течност - най-надеждният метод за диагностициране на сифилис.

  Неспецифичните серологични реакции са: RPR - реакция на бърз плазмен реагин и RW - реакция на Васерман (реакция на свързване на комплимент). Позволете да се определят антитела към бледа спирохета - реагини. Използва се за масови прегледи (в клиники, болници). Понякога те дават фалшиво положителен резултат (положителен при липса на сифилис), така че този резултат се потвърждава чрез провеждане на специфични реакции.

  Специфичните серологични реакции включват: RIF - реакция на имунофлуоресценция, RPHA - реакция на пасивна хемаглутинация, RIBT - реакция на имобилизация на бледа трепонема, RW с трепонемален антиген. Използва се за определяне на видово специфични антитела. RIF и RPGA са високочувствителни тестове, те стават положителни още в края на инкубационния период. Използват се при диагностицирането на латентен сифилис и за разпознаване на фалшиво положителни реакции.

  Положителните показатели за серологични реакции стават едва в края на втората седмица от първичния период, така че първичният период на сифилис е разделен на два етапа: серонегативен и серопозитивен.

  За оценка на ефективността на лечението се използват неспецифични серологични реакции. Специфичните серологични реакции при пациент, който е имал сифилис, остават положителни за цял живот, те не се използват за тестване на ефективността на лечението.

  Лечение на сифилис

  Лечението на сифилис започва след поставяне на надеждна диагноза, която се потвърждава от лабораторни изследвания. Лечението на сифилис се избира индивидуално, провежда се по сложен начин, възстановяването трябва да се определи от лабораторията. Съвременните методи за лечение на сифилис, които венерологията притежава днес, ни позволяват да говорим за благоприятна прогноза за лечение, при условие че терапията е правилна и навременна, което съответства на етапа и клиничните прояви на заболяването. Но само венерологът може да избере рационална и достатъчна терапия по отношение на обема и времето. Самолечението на сифилис е неприемливо! Нелекуваният сифилис преминава в латентна, хронична форма и пациентът остава епидемиологично опасен.

  Основата на лечението на сифилис е използването на антибиотици от пеницилиновата серия, към които бледата спирохета е силно чувствителна. В случай на алергични реакции на пациента към производни на пеницилин, еритромицин, тетрациклини, цефалоспорини се препоръчват като алтернатива. В случаите на късен сифилис в допълнение се предписват йод, бисмут, имунотерапия, биогенни стимуланти и физиотерапия.

  Важно е да се установи сексуален контакт с пациент със сифилис, задължително е да се проведе превантивно лечение на евентуално заразени сексуални партньори. В края на лечението всички предишни пациенти със сифилис остават под диспансерно наблюдение от лекар до пълен отрицателен резултат от комплекс от серологични реакции.

  За профилактика на сифилис се извършват прегледи на донори, бременни жени, служители на детски, хранителни и лечебни заведения, пациенти в болници; представители на рискови групи (наркомани, проститутки, бездомни). Кръвта, дарена от донори, задължително се изследва за сифилис и се консервира.

Този термин се разбира като рядка форма на хода на сифилитична инфекция във вторичния период. Характеризира се с изразени нарушения в общото състояние и деструктивни обриви по кожата и лигавиците, които се появяват непрекъснато в продължение на много месеци без латентни пропуски. Първичният сифилом при злокачествен сифилис, като правило, не се различава от този при обичайния ход на заболяването. Само при някои пациенти има тенденция към периферен растеж и дълбок разпад. След първичния период, понякога съкратен до 3-4 седмици, при пациентите, в допълнение към обичайните обриви за вторичния период (розеола, папули), се появяват специални форми на пустулозни елементи (ектима и рупия, по-рядко импетигинозен сифилид), последвани от чрез кожни язви. Тази форма на сифилис е придружена от повече или по-малко тежки общи симптоми и висока температура. Понякога злокачествената форма на сифилис възниква като рецидив на 5-6-ия месец от началото на заболяването.

Наред с кожните лезии при злокачествен сифилис могат да се наблюдават дълбоки язви на лигавиците, лезии на костите, периоста и тестисите. Увреждането на вътрешните органи и нервната система е рядко, но тежко. Характеристиките на злокачествения сифилис се считат за слаба тежест или пълна липса на специфичен лимфаденит, както и трудността при откриване на бледа трепонема в пустуларни обриви. Серологичните реакции към сифилис (реакция на Васерман и трепонемни реакции), противно на предишното мнение, обикновено са положителни. Вярно е, че понякога реакцията на Васерман става положителна само след началото на терапията с пеницилин, което дава добър ефект при злокачествен сифилис.

При нелекувани пациенти процесът няма тенденция да преминава в латентно състояние, може да протича в отделни огнища, следващи един след друг, в продължение на много месеци. Продължителна треска, тежка интоксикация, болезненост на деструктивни обриви - всичко това изтощава пациентите, причинява загуба на тегло. Едва тогава болестта започва постепенно да отшумява и преминава в латентно състояние. Рецидивите, които се появяват в бъдеще, почти като правило са от нормален характер.

Патогенезата на злокачествения сифилис все още е неясна. Смята се, че особеният ход на злокачествения сифилис се обяснява с рязкото намаляване на защитните реакции на организма под въздействието на различни общи заболявания и интоксикации, сред които на първо място трябва да се постави хроничният алкохолизъм. Друго мнение е, че при злокачествения сифилис например има хиперергична реакция към treponema pallidum, тъй като пациентите с малигнен сифилис са имунологично доказали висока свръхчувствителност към антигените на treponema pallidum.

Име:

Бледа трепонема(Treponema pallidium) принадлежи към разред Spirochaetales, семейство Spirochaetaceae, род Treponema. Морфологично бледа трепонема (бледа спирохета) се различава от сапрофитните спирохети.

Най-честият път на заразяване със сифилис е сексуалният, с различни форми на полов контакт.

Сифилис инфекциявъзниква чрез малки генитални или екстрагенитални лезии на кожата или през епитела на лигавицата при контакт с твърд шанкър, ерозивни папули по кожата и лигавиците на гениталните органи, устната кухина, широки кондиломи, съдържащи значителен брой бледи трепонеми .

В слюнката бледите трепонеми могат да се открият само когато има обриви по устната лигавица.

Сифилисът може да се зарази чрез спермата на болен човек при липса на видими промени по гениталиите.

Рядко инфекцията със сифилис може да възникне чрез близък домашен контакт, в изключителни случаи чрез предмети от бита. Възможна инфекция със сифилис чрез млякото на кърмачка със сифилис. Няма случаи на заразяване със сифилис чрез урина и пот. Сифилис (погрешно използване на думата "сифилис") от момента на заразяване е често срещано инфекциозно заболяване, което продължава много години при нелекувани пациенти и се характеризира с вълнообразен ход с редуващи се периоди на обостряне.

По време на обостряне на заболяването се наблюдават активни прояви на сифилис върху лигавиците, кожата и вътрешните органи.

Една от основните причини за промени в клиниката, продължителността на инкубационния период, латентното протичане на сифилис е честата употреба на антибиотици, промени в имунния статус на организма и други фактори. Класическият курс на сифилис се характеризира с редуване на активни прояви на заболяването с латентен период. Класификацията на хода на сифилиса е разделена на инкубационен период, първичен, вторичен и третичен период.

Първичен сифилис(сифилис I primaria) - етап на сифилис с появата на твърд шанкър и разширяване на лимфните възли.

• серонегативен първичен сифилис(syphilis I seronegativa) - сифилис с отрицателни серологични реакции по време на курса на лечение.
• Първично серопозитивно(syphilis I seropositiva) - сифилис с положителни серологични реакции.
• Първичен латентен сифилис(syphilis I latens) - сифилис без клинични прояви при пациенти, които са започнали лечение в първичния период на заболяването и не са го завършили.

Вторичен сифилис(syphilis II secundaria) - етапът на сифилис, причинен от хематогенното разпространение на патогени (трепонема) от първичния фокус, проявяващ се с полиморфни обриви (розеоли, папули, пустули) по кожата и лигавиците.

• Пресен вторичен сифилис(сифилис II recens) - период на сифилис с множество полиморфни обриви по кожата и лигавиците; не рядко има остатъчни признаци на твърд шанкър.
• Вторичен рецидивиращ сифилис(сифилис II recidiva) - период на вторичен сифилис, който се проявява с няколко полиморфни групирани обриви и понякога увреждане на нервната система.
• Вторичен латентен сифилис(syphilis II latens) - вторичен период на сифилис, който протича латентно.

Третичен сифилис(сифилис III tertiaria) - етап след вторичен сифилис с деструктивни лезии на вътрешните органи и нервната система с появата на сифилитични венци в тях.

• Активен третичен сифилиспроявява се чрез активния процес на образуване на туберкули, разрешен с образуването на язви, белези, появата на пигментация.
• Латентен третичен сифилис- сифилис при лица, които са имали активни прояви на третичен сифилис.

Латентен сифилис(syphilis latens) - сифилис, при който серологичните реакции са положителни, но няма признаци на увреждане на кожата, лигавиците и вътрешните органи.

• Ранен латентен сифилис(syphilis latens praecox) - латентен сифилис, по-малко от 2 години от заразяването.
• късен латентен сифилис(syphilis latens tarda) - латентен сифилис, изминали са повече от 2 години от заразяването.
• Неуточнен латентен сифилис(syphilis ignorata) е заболяване с неизвестна продължителност.

Битов сифилис- сифилис, инфекцията на която се случва по битов начин.

вроден сифилис- сифилис, при който инфекцията е настъпила от болна майка по време на развитието на плода.

Трансфузионен сифилис- при преливане на донорска кръв на пациент със сифилис, реципиентът развива трансфузионен сифилис. Инфекцията на медицинския персонал е възможна при преглед на пациенти със сифилис, по време на операция, извършване на медицински процедури, по време на аутопсия (особено новородени с ранен вроден сифилис).

Сифилис без глава- инфекцията възниква, когато трепонема навлезе директно в кръвта (през рана, при кръвен тест). Характерно е отсъствието на твърд шанкър.

Сифилис на нервната система- невросифилис (neurosyphilis): ранен (neurosyphilis praecox) - продължителност на заболяването до 5 години, късен (neurosyphilis tarda) - повече от 5 години.

Има следните форми на ранен невросифилис:

• скрит латентен сифилитичен менингит;
• остър генерализиран сифилитичен менингит;
• сифилитична хидроцефалия;
• ранен менинговаскуларен сифилис;
• сифилитичен менингомиелит.

Форми на късен невросифилис:

• късен латентен сифилитичен менингит;
• късен дифузен менинговаскуларен сифилис;
• сифилис на мозъчните съдове (съдов сифилис);
• мозъчна гума;
• прогресивна парализа.

Висцерален сифилис(syphilis visceralis) - сифилис, при който са засегнати вътрешните органи (сърце, мозък, гръбначен мозък, бели дробове, черен дроб, стомах, бъбреци).

Злокачествен сифилис- тежко протичащ сифилис с масивна лезия на вътрешните органи и нервната система, характерна за третичния сифилис.

В първичния период се появяват първите клинични признаци на сифилис - шанкър(на мястото, където бледа трепонема влезе в тялото). Твърдият шанкър е червено петно, което се превръща в папула, след това в ерозия или язва, която се появява на мястото на проникване на бледа трепонема в тялото. Твърдият шанкър е по-често локализиран на гениталиите (при жените често на шийката на матката), което показва сексуална инфекция; много по-рядко се срещат екстрасексуални шанкри, които могат да бъдат разположени на всяка част на кожата или лигавиците: устни, сливици, по кожата на пубиса, бедрата, скротума, корема. След 1-2 седмици, след появата на твърд шанкър, най-близките до него лимфни възли започват да се увеличават.

Изчезването на твърдия шанкър показва, че сифилисът е преминал в латентен стадий, по време на който бледите трепонеми бързо се размножават в тялото. Вторичният период на сифилис традиционно започва 5-9 седмици след появата на твърд шанкър (първичен сифилом) и продължава без лечение в продължение на 3-5 години.

Курсът на вторичния сифилис е вълнообразен: периодът на активни прояви се заменя с латентна форма на сифилис.

Латентният период се характеризира с липсата на клинични признаци на сифилис и само положителните серологични кръвни тестове показват хода на инфекциозния процес.

Клиничните признаци на третичен сифилис могат да се появят много години по-късно след дълъг асимптоматичен ход на заболяването от момента на заразяване със сифилис. Основната причина, влияеща върху формирането на третичен сифилис, е липсата или неадекватното лечение на пациенти с ранни форми на сифилис.

Тестове за сифилиссе състои от клинични и лабораторни данни:

• изследване на бледа трепонема;
• кръвен тест за RV (реакция на Васерман);
• RIF (имунна флуоресцентна реакция);
• RIBT (реакция на имобилизация на трепонема палидум).

Диагностика на сифилиспървичният период се извършва чрез изследване на отделящия се твърд шанкър, пунктат на регионалните лимфни възли.

При диагностицирането на сифилис от вторичния период се използва материал от папулозни, пустулозни елементи, ерозивни и хипертрофични папули на кожата и лигавиците.

Анализите за сифилис чрез бактериоскопски метод (микроскопски) се извършват чрез откриване на бледа трепонема в микроскоп с тъмно поле.

Трепонемните методи за диагностициране на сифилис включват:

• реакция на Васерман (RW);
• имунофлуоресцентна реакция (RIF).
• RW (реакция на Васерман) е от голямо значение за потвърждаване на диагнозата сифилис при наличие на активни прояви на заболяването, откриване на латентен (латентен) сифилис и ефективността на лечението на сифилис. RW е важен и за превенцията на вроден сифилис.

Реакцията на Васерман е положителна при 100% от пациентите със сифилис от вторичния период, с ранен вроден сифилис, при 70–80% от пациентите с третичен сифилис.

Трепонемният метод за изследване на сифилис също е имунофлуоресцентен тест (RIF). RIF е най-чувствителният метод за диагностициране на сифилис и става положителен дори при първичен серонегативен сифилис.

RIF е положителен при вторичен сифилис, вроден сифилис в 100%, при третичен сифилис - в 95-100%, при късни форми на сифилис (вътрешни органи, сифилис на нервната система) - в 97-100%.

Лечение на сифилиссе изгражда по съответните утвърдени в света стандарти и се извършва само след установяване и потвърждаване на диагнозата с лабораторни методи на изследване.

Лечението на сифилис изисква венерологът да вземе предвид различни фактори, различни показатели, усложняващи моменти. Това в много отношения определя последващия избор на метод за лечение на сифилис.

При лечението на сифилис се използват специфични антибактериални продукти от няколко групи и поколения, които са в основата на терапията. При лечението на сифилис пациентът също трябва стриктно да спазва препоръчания режим (достатъчно сън, рационално хранене, витамини, забрана на алкохола), продължителността на интервалите между курсовете на лечение, което значително повишава ефективността на лечението на сифилис. От съществено значение за успешното лечение на сифилис е, в допълнение към текущата терапия, състоянието на тялото на пациента, неговата реактивност, следователно в хода на лечението ще е необходимо да се повиши устойчивостта към инфекция. За това се предписват продукти, които стимулират защитните реакции на организма.

Венерологът определя във всеки отделен случай, в зависимост от стадия на сифилис, усложнения, съпътстващи заболявания от други органи и системи, алергичен фон, телесно тегло, процент на абсорбция и бионаличност на лекарството, необходимите дози лекарства, допълнителната употреба на имуномодулатори, ензими, витаминни продукти, физиотерапия.

След края на лечението на сифилис е необходим повторен клиничен и серологичен контрол на кръвта в продължение на няколко месеца или години (в зависимост от стадия на сифилис).

Ако след лечение на сифилис в продължение на една година кръвта не стане отрицателна, се установява състояние на серорезистентност и се предписва допълнително лечение на сифилис.

Определение.Сифилис (сифилис, луес)- често срещано инфекциозно заболяване, причинено от бледа трепонема и засягащо всички органи и тъкани на човек, сред които най-често кожата и лигавиците.

29.1. ИСТОРИЯ НА ИЗУЧВАНЕТО НА СИФИЛИСА

Думата "сифилис" се появява за първи път в стихотворение на Джироламо Фракасторо, изключителен италиански учен, лекар, философ и поет от Верона. (Джироламо Фракасторо)"Сифилис, или френската болест" (Syphilis sive morbo Gillico),публикувана във Венеция през 1530 г. След героя на поемата, овчарят Сифилус, наказан от боговете с болест на гениталните органи за приятелството му с прасе (Сист- прасе, philos- любов), болестта е наречена "сифилис". Според друга версия идва от името на сина на Ниоба Сифилус, споменат от Овидий.

Първото официално споменаване на сифилис е дело на испанския лекар и поет Гиспер. Причини за епидемията от сифилис, разразила се в края на 15 век. и началото на 16в. много страни в Европа не са достатъчно изяснени. Някои автори (т.нар. американисти) смятат, че сифилисът се е появил в Европа едва след откриването на Америка, други (европеисти) смятат, че това заболяване съществува в Европа от древни времена.

Според привържениците на версията за "американския" произход на сифилиса, по време на епидемията от сифилис в Европа лекарите не са знаели това заболяване. Те считат за едно от основните доказателства описанието на испанския лекар Диас Исла (Dias de Isla) (1537) на епидемия от "нова болест" в Барселона; той посочи, че е лекувал хора от екипажа на Христофор Колумб. Твърди се, че моряците са били заразени от местните жители на остров Хаити, а последните са били заразени от лами, участващи в зверство (спирохетозата при ламите е известна и доказана от дълго време). В пристанищните градове на Испания, след завръщането на експедицията на Колумб, за първи път започват да се регистрират случаи на сифилис. След това заразата се разпространява в цяла Европа, подпомогната от наемните войски (landsknechts) на френския крал Карл VIII, който след влизането на войските си в Рим обсажда Неапол. Според съвременниците в Рим, където е имало до 14 000 испански проститутки, ландскнехтите са се отдавали на „неограничен разврат“. Заради ужасното

болест", която порази армията, кралят беше принуден да вдигне обсадата на Неапол и да освободи войниците; с последните заразата се разпространи в много европейски страни, което предизвика епидемия, а според някои източници и пандемия от сифилис. Така , според тази теория Америка е родното място на сифилиса (остров Хаити).

Според защитниците на версията за съществуването на сифилис сред народите на Европа от древни времена, абсцеси и язви в устата и ларинкса, алопеция, възпаление на очите, генитални брадавици, описани от Хипократ, могат да бъдат признати за проява на сифилис . Причинно-следствената връзка между назалните лезии и заболяванията на половите органи се споменава в трактатите на Диоскарид, Гален, Павел от Егина, Целз и др., Плутарх и Архиген наблюдават костни лезии, наподобяващи тези при сифилис. Аретей и Авицена представят описания на язви на мекото небце и езика, някои лезии, подобни на първични сифиломи, широки кондиломи и пустуларни сифилиди.

До началото на XVI век. сифилисът стана известен почти в целия европейски континент. Разпространението му беше улеснено от социалните промени в епохата на възникващия капитализъм: растежа на градовете, развитието на търговските отношения, дългите войни и масовите движения на населението. Сифилисът бързо се разпространява по морските търговски пътища и извън Европа. През този период заболяването протича особено тежко. Фракасторо посочи деструктивните промени в кожата, лигавиците, костите, изразени при пациенти, до изтощение, фагеденични множествени и дълбоки язви, които не зарастват дълго време, тумори на лицето и крайниците, депресия. „Тази сериозна болест засяга и унищожава месото, чупи и води до гниене на костта, разкъсва и разрушава нервите“ (Díaz Isla).

Сифилисът се разпространява в цяла Европа, както беше споменато по-горе, заедно с войните, съпътстващи армиите като ужасна сянка. Затова в името на тази болест хората вложиха негативното си отношение към народите на съседната страна, откъдето, както се смяташе, идва тази болест. И така, сифилисът е наричан болест на испански и френски, италиански и португалски, немски и турски, полски, дори болест от Китай, болест от островите Лиу Киу, както и болестта на св. Йов, Сейнт Мейн, Мобиус и др. Само името "сифилис" не засяга националната гордост и светци и остава в практиката и до днес.

Най-модерната гледна точка за произхода на сифилиса е представена от така наречените "африканисти". Според тяхната теория причинителите на тропическите трепонематози и причинителите на венерическия сифилис са варианти на една и съща трепонема. Трепонематозата първоначално възниква като фрамбезия (тропически сифилис) при първобитни хора, живеещи в Централна Африка. По-нататъшното развитие на трепонематозите е тясно свързано с развитието на човешкото общество. Когато първите селища на хора се появяват в райони със сух и по-хладен климат, трепонематозата протича под формата на бежел, а с появата на градовете, когато възможността за директно предаване на патогена по битови пътища е ограничена, трепонематозата се трансформира в венерически сифилис.

По този начин в момента няма единна гледна точка за произхода на сифилиса. В това отношение е интересно мнението на М. В. Милич, който смята, че сифилисът се е появил на Земята почти едновременно с хората, а различните теории за неговия произход само ни карат да обърнем внимание на наличната историческа информация по този въпрос.

29.2. ЕТИОЛОГИЯ

Причинителят на сифилиса е Treponema pallidum (Treponema pallidumпринадлежи към ордена Spirochaetales)- леко оцветяващ спирален микроорганизъм с 8-14 правилни къдрици, еднакви по форма и размер, които се запазват по време на всяко движение на бледа трепонема и дори когато попадне между всякакви плътни частици (еритроцити, прахови частици и др.). Има четири вида движение на бледа трепонема:

1) транслационни (напред и назад);

2) ротационен;

3) флексия, включително люлеене, махало и камшик (под въздействието на първите инжекции на пеницилин);

4) контрактилен (вълнообразен, конвулсивен). Наблюдава се понякога тирбушон (с форма на винт)

движението се дължи на комбинация от първите три.

Бледата трепонема се възпроизвежда чрез напречно разделяне на две или повече части. При неблагоприятни условия (излагане на антитела, антибиотици и др.) се образуват L-форми и кисти, като при подходящи условия от тях отново могат да се образуват спирални форми.

Бледите трепонеми не са устойчиви на различни външни влияния. Оптималната температура за тях е 37 °C. При 40-42 °C загиват за 3-6 часа, а при 55 °C - за 15 минути. Извън човешкото тяло, в биологични субстрати, трепонемите остават жизнеспособни за кратко време (преди изсъхване). Антисептиците бързо причиняват нейната смърт.

29.3. УСЛОВИЯ И ПЪТИЩА ЗА ИНФЕКЦИЯ

Заразяването със сифилис става контактно - по-често пряко, по-рядко индиректно. Директният контакт обикновено се проявява чрез полов акт, понякога чрез целувка. Лекарите трябва да са наясно с възможността за професионална инфекция при директен контакт с пациента по време на прегледа и лечебните му процедури.

Индиректният контакт се осъществява чрез различни предмети, замърсени с инфекциозен материал (лъжици, чаши, угарки от цигари, медицински инструменти, използвани предимно в гинекологичната и дентална практика).

Всички прояви на сифилис по кожата и лигавиците се наричат ​​сифилиди. Инфекциозни за здрав човек са такива сифилиди, които са напълно или частично лишени от епител. В тези случаи на повърхността на кожата или лигавицата се появяват бледи трепонеми. При определени условия млякото на кърмачка, спермата, отделянето на цервикалния канал на матката, кръвта, включително менструалната кръв, могат да бъдат заразни. Понякога бледи трепонеми се откриват при пациенти със сифилис в елементите на кожния обрив на някои дерматози, например в съдържанието на херпесни везикули и везикули от дерматит.

Роговият слой е непроницаем за бледа трепонема, следователно инфекцията със сифилис през кожата се случва само ако е нарушена нейната цялост, която може да бъде невидима за окото, микроскопична.

29.4. ОБЩА ПАТОЛОГИЯ

Бледата трепонема, проникваща в кожата или лигавицата, бързо се разпространява извън мястото на инокулация. В експеримента те се откриват в лимфните възли, кръвта, мозъчната тъкан след няколко часа и дори

минути след заразяването. При хората личната профилактика, проведена от местни трепонемицидни средства, се оправдава само в рамките на 2-6 часа. Разпространението на бледа трепонема в тялото става през лимфните и кръвоносните съдове, но тъй като са факултативни анаероби, те се размножават само в лимфата, която съдържа 200 пъти по-малко кислород от артериалната кръв и 100 пъти по-малко от венозната кръв.

Курсът на сифилис е дълъг. Разграничава няколко периода: инкубационен, първичен, вторичен и третичен.

Инкубационен период Това е периодът от момента на заразяването до появата на първите симптоми на заболяването. Продължителността му със сифилис е около месец. При възрастните хора и при изтощени пациенти е по-дълъг, с въвеждането на голям брой бледи трепонеми в няколко "врати на инфекция" - по-малко дълго. Значително удължаване на инкубационния период (до 6 месеца) възниква в резултат на употребата на антибиотици за всякакви съпътстващи заболявания, които действат върху бледа трепонема, в дози, недостатъчни за тяхното елиминиране. Подобно удължаване на инкубацията се наблюдава при прием на антибиотици от източника на инфекция. В редки случаи се наблюдава съкращаване на инкубационния период до 10 дни.

В инкубационния период бледите трепонеми, размножаващи се в лимфната тъкан, проникват в кръвта, така че директното преливане на такава кръв може да доведе до развитие на сифилис у реципиента. В цитратната кръв бледите трепонеми умират по време на петдневно съхранение.

Трябва да се отбележи, че още в първите дни след инфекцията бледите трепонеми могат да бъдат открити и в периневралните лимфни пространства, поради което е вероятно те да се движат по нервните влакна с последващо ранно проникване в централната нервна система.

По този начин до края на инкубационния период инфекцията има общ широко разпространен характер.

Първичен период сифилисът започва с появата на мястото на инокулация на бледа трепонема, вид ерозия или язва, която се нарича първичен сифилом или твърд шанкър. Вторият симптом, характерен за първичния период, е регионалният лимфаденит (съпътстващ бубон), който се образува в рамките на 5-7 (до 10) дни след лечението.

шанкър. Продължителността на първичния период е приблизително 7 седмици. Първата му половина се характеризира с отрицателни резултати от реакцията на Васерман и се нарича първичен серонегативен сифилис. След 3-4 седмици реакцията става положителна и сифилисът става серопозитивен. В същото време се развива полиаденит - увеличение на всички периферни лимфни възли. Най-характерно е поражението на задните цервикални и кубитални възли; Почти патогномонично е поражението на перипапиларните възли, но е рядко.

1-2 седмици преди края на първичния период броят на бледите трепонеми, размножаващи се в лимфата, достига максимум и те проникват в субклавиалната вена в маси през гръдния лимфен канал, причинявайки септицемия. При някои пациенти септицемията е придружена от треска, главоболие, болки в костите и ставите. Тези явления се считат за продромални, т.е. предхождащи детайлната клинична картина на заболяването. Сифилитичният продром се характеризира с несъответствие между температурата и общото състояние на пациентите: при висока температура те се чувстват доста задоволителни. Разпространението на бледи трепонеми в големи количества по цялото тяло води до появата на широко разпространени обриви по кожата и лигавиците, както и до увреждане на вътрешните органи (черен дроб, бъбреци), нервната система, костите и ставите. Тези симптоми бележат началото на вторичния период на сифилис.

Трябва да се подчертае, че първичният период не завършва с разрешаването на твърдия шанкър, а когато се появят вторични сифилиди. Следователно при някои пациенти заздравяването на твърд шанкър, по-специално язвен, е завършено още във вторичния период, докато при други ерозивният шанкър има време да се разреши дори в средата на първичния период: 3-4 седмици след това неговия външен вид.

В някои случаи проявите на първичен сифилис може да отсъстват и 10-11 седмици след инфекцията веднага се развиват вторични сифилиди. Това се дължи на навлизането на бледа трепонема директно в кръвния поток, заобикаляйки кожата или лигавицата - по време на кръвопреливане, в резултат на рязане или инжекция. Такъв сифилис се нарича безглав.

Вторичен период сифилисът се проявява с петнисти, папулозни и пустуларни сифилиди. Продължителността му в момента е 3-5 години. вторичен период

характерно е редуването на активни клинични прояви (свеж и рецидивиращ сифилис) с периоди на латентен (латентен) сифилис. Първоначалните обриви, свързани с генерализирано разпространение на бледи трепонеми, се различават по разпространение и съответстват на вторичен пресен сифилис. Продължителността му е 4-6 седмици. Последващите огнища на заболяването, развиващи се за неопределено време и придружени от ограничени кожни лезии, характеризират вторичния рецидивиращ сифилис. Вторичният латентен сифилис се открива само с помощта на специфични серологични реакции.

Причината за развитието на рецидиви е разпространението на бледа трепонема от лимфните възли, в които те персистират и се размножават в латентния период на сифилис. Появата на сифилиди в определени области на покривния епител се улеснява от различни екзогенни фактори, които увреждат кожата (слънчево изгаряне, татуировка, буркани) или лигавиците (кариозни зъби, тютюнопушене). Най-често се засяга кожата на гениталиите и аналната област, която е подложена на триене.

Често диференциалната диагноза на пресен и рецидивиращ сифилис представлява големи затруднения. Това се дължи на две обстоятелства. В случаите, когато пациент с пресен вторичен сифилис има широко разпространен обрив, състоящ се например от розеола по тялото и папули в ануса, първият ще изчезне по-рано от втория и по време на прегледа кожната лезия може да бъде ограничен (в ануса), т.е. характерен за рецидивиращ сифилис. Второто обстоятелство е, че пресният сифилис в момента се проявява понякога много слабо и по този начин симулира рецидив.

Във вторичния период има и лезии на вътрешните органи, главно черния дроб, бъбреците, опорно-двигателния апарат (периостит, артрит) и нервната система (менингит).

Третичен период се развива при около 50% от пациентите със сифилис и се характеризира с образуване на гуми и туберкули. Обикновено третичният сифилис се наблюдава средно 15 години след заразяването. Въпреки това, според съвременните данни, най-често се развива на 3-5 години от заболяването. Понякога може да се появи през първата година след няколко рецидива на вторичния период, следващи един след друг ("галопиращ сифилис"). Заразността на третичните сифилиди е ниска.

Третичният период се характеризира с по-тежки лезии на вътрешните органи (сърдечно-съдовата система, черния дроб и др.), нервната система, костите и ставите. Различни наранявания играят провокативна роля в развитието на костни гуми и артропатия. За третичния сифилис, както и за вторичния, е характерно редуването на клинични рецидиви (активен третичен сифилис) с ремисии (латентен третичен сифилис). Причината за развитието на третични сифилиди очевидно не е хематогенното разпространение на бледа трепонема, а тяхното локално активиране. В полза на тази позиция се доказва, първо, от факта, че кръвта в третичния период е заразна в изключително редки случаи, и, второ, тенденцията на туберкулозния сифилис да расте по периферията.

Латентен сифилис. Често диагнозата сифилис се установява за първи път само чрез случайно открити положителни серологични реакции. Ако не е възможно да се установи естеството на предишната клинична картина, тогава решаването на въпроса за какъв период принадлежи този латентен сифилис е изправен пред големи трудности. Това може да бъде първичният период (твърдият шанкър и съпътстващият го бубон вече са решени и вторичните сифилиди все още не са се появили), латентният период, който замени вторичния свеж или рецидивиращ сифилис, латентният период на третичния сифилис.

Тъй като периодизацията на латентния сифилис не винаги е възможна, той се разделя на ранен, късен и недиференциран (неуточнен). Ранният латентен сифилис се отнася до първичния период и началото на вторичния (с продължителност на инфекцията до 2 години), късния - до края на вторичния период и третичния.

Диагнозата ранен латентен сифилис се установява по следните критерии: партньорът има активни прояви на сифилис, висок титър на реагини в реакцията на Васерман, анамнестични данни за самолечение или лечение на гонорея, относително бързи отрицателни серологични реакции след край на лечението на сифилис.

Характеристики на хода на сифилис.Първата характеристика е редовното редуване на активни и латентни прояви на сифилис, втората - в промяната на клиничната му картина при смяна на периоди. Тези характеристики се дължат на развитието в тялото на пациент със сифилис на специфични имунни реакции - имунитет и алергии. Редуването на активни и латентни периоди на сифилис, характеризиращи първия

особеността на неговия курс се дължи на състоянието на имунитета. Имунитетът при сифилис е инфекциозен, нестерилен по природа: съществува само при наличие на инфекция в тялото, неговата интензивност зависи от броя на бледите трепонеми и след тяхното елиминиране имунитетът изчезва. Началото на развитието на инфекциозен имунитет при сифилис пада на 8-14-ия ден след образуването на твърд шанкър. С възпроизвеждането на бледа трепонема, което води до появата на вторични сифилиди, интензивността на имунитета се увеличава и в крайна сметка достига своя максимум, осигурявайки тяхната смърт. Сифилидите се разрешават, започва латентен период. В същото време интензивността на имунитета намалява, в резултат на което бледите трепонеми, които остават в латентния период на мястото на предишните сифилиди и в лимфните възли, се активират, размножават се и предизвикват развитие на рецидив. Напрежението на имунитета отново се увеличава и целият цикъл на протичане на сифилис се повтаря. С течение на времето броят на бледите трепонеми в тялото намалява, така че вълните на повишаване на имунитета постепенно намаляват, т.е. интензивността на хуморалния отговор намалява.

По този начин реакциите на клетъчния имунитет играят водеща роля в патогенезата на сифилиса, докато се развива.

Наред с описаното стадийно протичане на сифилиса, понякога се наблюдава неговият дълъг асимптоматичен ход, завършващ след много години с развитието на сифилис на вътрешните органи или нервната система. В някои случаи такъв сифилис се диагностицира случайно в късния латентен период („неизвестен сифилис“). Възможността за дългосрочно безсимптомно протичане на това заболяване се дължи, очевидно, на трепонеостатичните (потискащи жизнената активност на трепонема) свойства на нормалните имобилизини, съдържащи се в кръвния серум на редица здрави хора. Трябва да се има предвид, че имобилизините в серума на пациенти със сифилис се различават от нормалните имобилизини. Първите са специфични имунни антитела, вторите са нормални серумни глобулинови протеини.

Причината за трансформацията на клиничната картина на сифилис при промяна на нейните периоди (втората характеристика на хода на сифилиса) преди това се считаше за промени в биологичните свойства на бледите трепонеми. По-късно обаче беше доказано, че инокулацията на бледа трепонема, взета от твърд шанкър, в кожата на пациент с вторичен сифилис причинява развитието на папула и инокулумът

ция в кожата на пациент с третичен сифилис - развитието на туберкулоза. От друга страна, резултатът от инфекция на здрав човек от пациент с вторичен или третичен сифилис е образуването на твърд шанкър. По този начин естеството на клиничната картина на сифилис в даден период не зависи от свойствата на бледа трепонема, а от реактивността на тялото на пациента. Специфичната му проява е алергична реакция (свръхчувствителност от забавен тип), която постепенно, но последователно нараства.

В началото тялото реагира на въвеждането на бледа трепонема с образуването на периваскуларен инфилтрат, състоящ се главно от лимфоцити и плазмени клетки. С нарастването на алергията клетъчният отговор към бледа трепонема се променя и в резултат на това се променя клиничната картина на сифилис.

Вторичните сифилиди се характеризират с инфилтрат, състоящ се от лимфоцити, плазмени клетки и хистиоцити. В третичния период, когато сенсибилизацията към бледа трепонема достигне най-голямата си тежест, се развива типичен инфекциозен гранулом (некроза в центъра на инфилтрата, състоящ се от лимфоцити, плазма, епителиоидни и гигантски клетки), клиничните прояви на които са туберкулозата и гума.

В случаите, когато имунните реакции са потиснати (при хора, които са рязко отслабени от глад, изтощени от хронични заболявания), може да се развие така нареченият злокачествен сифилис. Характеризира се с деструктивни улцерозно-кортикални сифилиди (рупии, ектими); повтарящи се обриви на папуло-пустулозен, улцеративно-кортикален и други вторични сифилиди в продължение на много месеци без латентни интервали (оттук един от синонимите на злокачествен сифилис е галопиращ сифилис); продължителна треска, загуба на тегло (пернициозен сифилис). Може да има скъсяване на първичния период, липса или слаба реакция на лимфните възли.

Реинфекция и суперинфекция при сифилис.Повторната инфекция и суперинфекцията се отнася до повторна инфекция. Разликата между тях е, че реинфекцията се развива в резултат на повторна инфекция на предишно болен от сифилис, а суперинфекцията - в резултат на повторна инфекция на пациент със сифилис. Възможна е повторна инфекция поради изчезването на имунитета след излекуване на сифилис.

Суперинфекцията се развива изключително рядко, тъй като се предотвратява от инфекциозния имунитет на пациента. Възможно е само в инкубационния период и през първите две седмици от първичния период, когато интензивността на имунитета е все още незначителна; в третичния период и при късния вроден сифилис, тъй като има толкова малко огнища на инфекция, че те не са в състояние да поддържат имунитета, и накрая, когато имунитетът е нарушен в резултат на недостатъчно лечение, което води до потискане на антигенните свойства на бледа трепонема, както и в резултат на лошо хранене, алкохолизъм и други инвалидизиращи хронични заболявания.

Реинфекцията и суперинфекцията трябва да се разграничават от рецидив на сифилис. Доказателство за повторна инфекция е, първо, идентифицирането на нов източник на инфекция и, второ, класическият ход на ново поколение сифилис, започвайки с образуването на твърд шанкър след съответния инкубационен период (на различен, за разлика от първо място) и регионален лимфаденит, а в случай на повторна инфекция - и позитивиране на предишни отрицателни серологични реакции с повишаване на титъра на реагините. Освен това са необходими допълнителни данни за доказване на повторна инфекция, което показва, че първата диагноза на сифилис е надеждна, пациентът е получил пълно лечение и серологичните реакции на кръвта и цереброспиналната течност са били накрая отрицателни.

В някои случаи повторното заразяване може да се установи по по-малък брой критерии не само в първичния, но и в вторичния, включително латентен период, но това трябва да се подхожда много внимателно.

29.5. КЛАСИФИКАЦИЯ НА СИФИЛИС

Разграничават вроден сифилис, ранен сифилис, късен сифилис, както и други и неуточнени форми.

Тъй като тази класификация е предназначена главно за обработка и анализ на статистически показатели, ще разгледаме клиничната картина на сифилиса според традиционните представи за неговия курс.

29.6. КЛИНИЧНА КАРТИНА НА ПЪРВИЧНИЯ ПЕРИОД НА СИФИЛИС

Твърдият шанкър се характеризира с: безболезненост, гладко равномерно дъно на язва с цвят на сурово месо или развалена мазнина, липса на възпаление, наличие на уплътнение в основата под формата на плоча или възел с хрущялна плътност . Твърдият шанкър обикновено има диаметър 10-20 mm, но има така наречените пигмейски шанкър - 2-5 mm и гигантски - 40-50 mm (вж. цвят, вкл., фиг. 37). Гигантските шанкри се локализират, като правило, на пубиса, корема, скротума, вътрешната част на бедрата, брадичката. Някои характеристики на шанкърите се отбелязват в зависимост от локализацията: на френулума на пениса те стават удължени и лесно кървят по време на ерекция; отстрани на френулума те са слабо видими и практически нямат уплътнение; шанкърът на уретрата винаги е твърд и лесно кърви; с локализирането на шанкъра в уретрата се отбелязва лека болезненост, особено при палпация. При жените шанкърите в областта на отвора на уретрата винаги са плътни, докато в шанкърите на вулво-вагиналната гънка уплътняването не е изразено (виж вкл. цвят, Фиг. 38).

В редки случаи има шанкър-амигдалит, характеризиращ се с удебеляване и уголемяване на палатинната тонзила без ерозия или язва и придружен от болезненост и затруднено преглъщане. Шанкърите на венците, твърдото и мекото небце, фаринкса са изключително редки. От екстрасексуалните шанкри заслужават внимание шанкърите на ръцете, които се отбелязват по-често при мъжете, главно от дясната ръка. Chancre panaritium е изолиран (вижте вкл. цвета, Фиг. 39), докато пръстът изглежда синкаво-червен, едематозен, с форма на клуб и подут, пациентите изпитват остри, „стрелящи“ болки, на задната повърхност на фалангата има язва с покрито дъно некротично-гноен секрет. Шанкърите около ануса приличат на пукнатини. Шанкърите на ректума се проявяват с болка в ректума малко преди и известно време след изхождане, както и стъклен характер на изхожданията.

Специалните разновидности на твърдия шанкър също включват:

1) "изгаряне" (combustiform), което е ерозия, склонна към изразен периферен растеж с

слабо уплътняване в основата; с нарастването на ерозията границите му губят правилните си очертания, дъното става червено, гранулирано;

2) Баланит на Фолман - рядка разновидност на първичен сифилом, характеризиращ се с много малки, частично сливащи се, рязко ограничени ерозии без забележимо уплътняване в основата на главичката на пениса или на външните срамни устни;

3) херпетиформен твърд шанкър, наподобяващ генитален херпес.

Регионалният склераденит, според Рикор, „верният спътник на шанкъра, го придружава неизменно и го следва като сянка“. Склераденитът се развива на 5-7-ия ден след появата на твърд шанкър и се характеризира с липса на болка и възпаление, дървесна плътност. Обикновено група лимфни възли се увеличава веднага, но един от тях се откроява с по-голям размер.

Твърдият шанкър на гениталните органи е придружен от ингвинален лимфаденит (понастоящем ингвиналният лимфаденит не се среща при всички пациенти), но когато шанкърът е локализиран на шийката на матката (както и в ректума), тазовите лимфни възли реагират, така че свързаният бубон не може да бъде определен в тези случаи чрез конвенционални изследователски методи.

Понякога се наблюдават сложни твърди шанкъри (при пациенти, страдащи от алкохолизъм, туберкулоза, малария, хиповитаминоза С и други заболявания, които отслабват тялото). Поради присъединяването на стрептококова, стафилококова, дифтероидна или друга инфекция се развива хиперемия и подуване на кожата около шанкра, секретът става гноен и се появява болезненост. На гениталиите при мъжете това се проявява под формата на баланит и баланопостит (възпаление на главата и препуциума на пениса). В случай на подуване на препуциума може да се развие фимоза (виж цветно вкл., фиг. 40), докато главичката на пениса не може да бъде открита. При подуване на препуциума зад голата глава понякога се появява парафимоза (виж вкл. цвят, фиг. 41). Резултатът може да бъде гангрена на главата. Най-тежкото усложнение, което се развива главно с добавянето на фузоспирилна инфекция, е гангрена на твърд шанкър, проявяваща се с образуването на мръсно сива или черна краста на повърхността му и обикновено е придружена от треска, студени тръпки, главоболие, общ

слабост (гангренозен твърд шанкър). При отхвърляне на крастата се образува обширна язва. В някои случаи има дълъг прогресивен ход на гангренозен процес с разпространението му извън шанкъра (фагеденичен твърд шанкър).

При сложни твърди шанкъри регионалните лимфни възли стават болезнени, кожата над тях може да стане възпалителна.

В края на първичния период се развива полиаденит.

Диференциална диагнозатвърд шанкър се извършва със следните заболявания: баланит и баланопостит, генитален херпес, краста ектима, шанкреформна пиодерма, гонококови и трихомонадни язви, мек шанкър, туберкулозна язва, дифтерийна язва, остра вулварна язва, фиксирана токсикодермия, венеричен лимфогранулом, плоскоклетъчна кожа рак. Диференциалната диагноза се основава на характеристиките на клиничната картина, данните от анамнезата, откриването на бледи трепонеми и резултатите от серологичните реакции.

29.7. КЛИНИЧНА КАРТИНА НА ВТОРИЧНО

ПЕРИОД НА СИФИЛИС

Клиничните прояви на вторичния период на сифилис се характеризират главно с лезии на кожата и видимите лигавици и в по-малка степен с промени във вътрешните органи, двигателния апарат и нервната система. Проявите на вторичен сифилис върху кожата включват петнист, папулозен и пустулозен сифилис, както и сифилитична алопеция и пигментен сифилис. Всички вторични сифилиди имат следните общи характеристики.

1. Особен цвят. Само в самото начало те имат ярко розов цвят. В бъдеще цветът им придобива застоял или кафеникав оттенък, става избледнял ("скучен", в образния израз на френските сифилидолози).

2. Фокус. Елементите на сифилитични обриви обикновено не се сливат един с друг, но остават отделени един от друг.

3. Полиморфизъм. Често има едновременен обрив на различни вторични сифилиди, например, петна и папула или папула и пустулоза (истински полиморфизъм), или има разнообразие от обрив поради елементи,

на различни етапи на развитие (еволюционен или фалшив полиморфизъм).

4. Доброкачествено протичане. Като правило, вторичните сифилиди, с изключение на редки случаи на злокачествен сифилис, се разрешават, без да оставят белези или други трайни следи; обривът им не е придружен от нарушения в общото състояние и субективни нарушения, по-специално сърбеж, често срещан симптом на различни кожни заболявания.

5. Липса на остри възпалителни явления.

6. Бързото изчезване на повечето сифилиди под въздействието на специфична терапия.

7. Изключително висока инфекциозност на ерозивни и улцериращи вторични сифилиди.

Първият обрив от вторичния период (вторичен пресен сифилис) се характеризира с изобилие от обрив, симетрия и малък размер на елементите. При вторичен рецидивиращ сифилис обривите често са ограничени до отделни участъци от кожата, имат склонност да се групират, образуват дъги, пръстени, гирлянди, броят на елементите намалява с всеки следващ рецидив.

Петнист сифилис (сифилитична розеола, вижте кол. вкл., фиг. 42) е хиперемично петно, което варира от едва доловимо розово (с цвят на праскова) до наситено червено, морбилиформено, но най-често е бледорозово, „избледняло“. Поради еволюционния полиморфизъм, розеолите могат да имат различен розов цвят при един и същи пациент. При натиск розеолата изчезва напълно, но когато натискът спре, се появява отново. Диаскопията на розеолата, която съществува около 1,5 седмици, разкрива кафеникав цвят поради разпадането на еритроцитите и образуването на хемосидерин. Очертанията на розеолата са заоблени или овални, неясни, сякаш фино разкъсани. Петната са изолирани едно от друго, фокални, не са склонни към сливане и пилинг. Розеолата не се различава от околната кожа нито по текстура, нито по текстура и няма лющене дори по време на разрешаването (което я отличава от възпалителните елементи на повечето други дерматози). Размерът на розеолата варира от 2 до 10-15 mm. Розеолата става по-изразена, когато човешкото тяло се охлажда с въздух, както и в началото на лечението на пациента с пеницилин (в този случай розеолата може да се появи на места, където не е била преди инжектирането) и когато 3-5 ml 1% разтвор се прилага на пациента.

крадецът на никотинова киселина (реакция на "запалване"). Рецидивиращата розеола се появява от 4-6 месеца от момента на заразяването до 1-3 години. На гениталиите се наблюдава рядко и почти не се забелязва. Диференциалната диагноза на розов сифилис се извършва със следните дерматози: петниста токсикодермия, розов лишей, "мраморна" кожа, питириазис версиколор, петна от ухапвания, рубеола, морбили.

Папулозен сифилис Представлява се от папули с плътна консистенция, разположени изолирано, понякога групирани или пръстеновидни. Цветът им варира от бледорозово до кафеникавочервено (медно) и синкавочервено. Папулите не са придружени от субективни усещания, но натискането им с камбановидна сонда или кибрит причинява остра болка (симптом на Yadasson). По време на периода на разделяне на папулите се отбелязва краткотраен пилинг, след което остава роговото венче около тях (яката на Biette). Папуларните сифилиди съществуват 1-2 месеца, постепенно преминават, оставяйки след себе си кафеникава пигментация.

В зависимост от размера на папулите се разграничават лентикуларни, милиарни и нумуларни сифилиди.

1. Лещовиден (лещовиден) папулозен сифилис (Syphilis papulosa lenticularis)- най-често срещаният тип папулозен сифилис, който се среща както във вторичния пресен, така и във вторичния рецидивиращ период на сифилис. Лещовидната папула е кръгло възелче с пресечен връх ("плато"), с диаметър от 0,3 до 0,5 cm, червено. Повърхността на папулата е гладка, първоначално лъскава, след това покрита с тънки прозрачни люспи, пилингът е характерен за типа "яка на Biett", докато люспите обрамчват папулата около обиколката си като деликатен ресни. При вторичен пресен сифилис се появяват голям брой папули във всяка част на тялото, често на челото (венерна корона).По лицето, при наличие на себорея, те са покрити с мазни люспи. (papulae seborrhoicae).При вторичен рецидивиращ сифилис папулите се групират и образуват фантастични гирлянди, дъги, пръстени (syphilis papulosa gyrata, syphilis papulosa orbicularis).

Диференциалната диагноза на лентикуларния сифилис се извършва със следните дерматози: капковиден парапсориазис, лихен планус, псориазис вулгарис, папуло-некротична туберкулоза на кожата.

2. Милиарен папулозен сифилис (Syphilis papulosa milliaris seu lichen syphiliticum)характеризиращ се с папули с диаметър 1-2 mm, разположени в устието на мастните космени фоликули. Нодулите са кръгли или конусовидни, плътни по консистенция, покрити с люспи или рогови шипове. Цветът на папулите е бледо розов, те се открояват леко на фона на здравата кожа. Обривите са локализирани по тялото и крайниците (екстензорни повърхности). Често след разрешаване остава белег, особено при лица с намалена телесна устойчивост. Някои пациенти са загрижени за сърбеж; елементи се решават много бавно, дори под въздействието на лечението. Милиарният сифилис се счита за рядка проява на вторичен сифилис.

Диференциална диагноза трябва да се извърши със скрофулозен лишей, трихофитиди.

3. Папулозен сифилид с форма на монета (nummular) (Syphilis papulosa nummularis, discoides)проявява се от леко сплескани полусферични дермални папули с размери 2-2,5 см. Цветът на папулите е кафеникав или синкаво-червен, очертанията са заоблени. Монетовидни папули обикновено се появяват в малък брой при пациенти с вторичен рецидивиращ сифилис, често групирани с други вторични сифилиди (най-често с лещовидни, по-рядко с розеолозни и пустуларни сифилиди). С резорбцията на монетовидните папули остава изразена пигментация. Има случаи, когато около една монетообразна папула има много малки папули, които приличат на експлодиращ снаряд - бластиращ сифилис, коримбиформен сифилис (syphilis papulosa co-rimbiphormis).Още по-рядко се среща т. нар. кокарден сифилис. (сифилис papulosa en cocarde),в която голяма папула с форма на монета е разположена в центъра на пръстеновиден или заобиколен от венче инфилтрат от слети малки папулни елементи. В същото време между централната папула и венчето на инфилтрата остава малка ивица нормална кожа, в резултат на което морфологичният елемент прилича на кокарда.

Папулите, разположени в гънките между задните части, срамните устни, между пениса и скротума, се дразнят от пот и триене, поради което растат по периферията, а роговият слой, който ги покрива, мацерира и се отхвърля (ерозивни, плачещи папули). По-късно вегетативно-

катиони (вегетативни папули) и в крайна сметка те се сливат помежду си, образувайки непрекъсната плака, чиято повърхност прилича на карфиол - широки кондиломи (виж цвят вкл., фиг. 43).

Палмарните и плантарните сифилиди се отличават със специфична клинична картина, която зачести през последното десетилетие. В тези случаи папулите се виждат само през кожата под формата на червено-кафяви, след разделяне - жълтеникави, добре дефинирани петна, заобиколени от яката на Biett. Понякога по дланите и стъпалата се наблюдават рогови папули, които много напомнят на мазоли, рязко отграничени от здравата кожа.

Пустулозен сифилид са рядка проява на вторичен сифилис. Според различни автори честотата на пустулозните сифилиди варира от 2 до 10% и се среща при отслабени пациенти. Има следните клинични прояви на пустулозен сифилид: акне (acne syphilitica), импетигинозно (impetigo syphilitica), едра шарка (varicella syphilitica,виж кол. на, фиг. 44), сифилитична ектима (ecthyma syphiliticum,виж кол. на, фиг. 45), сифилитична рупия (rupia syphilitica).

При диференциална диагноза с дерматоза, с която са сходни пустуларните сифилиди, важен критерий е наличието на ясно ограничен медно-червен инфилтративен валяк по периферията на пустуларните елементи.

Сифилитична алопеция (виж вкл. цвят, фиг. 46) е дребноогнищен и дифузен (последният сега е по-често), се проявява на 3-5 месеца от заболяването. Малкофокалната алопеция се развива в резултат на директно увреждане на космения фоликул от бледа трепонема, дифузна алопеция - в резултат на интоксикация.

Кожата с малка фокална алопеция не е възпалена и не се отлепва, фоликуларният апарат е запазен. Най-вече на слепоочията и задната част на главата се откриват много плешиви петна със среден размер 1,5 см, които не се увеличават и не се сливат. Косата на засегнатите места прилича на проядена от молци козина.

При дифузна алопеция има равномерно изтъняване на косата.

Диференциалната диагноза на сифилитична алопеция трябва да се извършва с алопеция от различен произход, както и с гъбични инфекции на скалпа.

Пигментен сифилид (сифилитична левкодерма,

виж кол. на, фиг. 47) се развива 3-6 месеца след инфекцията, по-рядко през втората половина на заболяването и като правило се локализира на гърба и отстрани на шията. Първоначално се появява хиперпигментация на кожата, след което на фона й се появяват светли петна. Те са кръгли, приблизително еднакви по размер, не се отлепват, не предизвикват субективни усещания, не растат по периферията и не се сливат помежду си. Понякога петната са толкова близо едно до друго, че създават мрежеста, дантелена шарка.

Сифилитичната левкодерма се наблюдава по-често при жени, често се комбинира с алопеция, но за разлика от нея, тя съществува в продължение на много месеци и е трудна за лечение. Leukoderma се счита за проява на сифилис, свързана с увреждане на нервната система и причинена от трофични нарушения под формата на нарушение на образуването на пигмент (хипер- и хипопигментация). Трябва също така да се подчертае, че при наличие на левкодерма при пациенти, като правило, се наблюдават и патологични промени в цереброспиналната течност.

Диференциална диагноза трябва да се извърши с вторична левкодерма, която се появява след излагане на слънце на пациенти с pityriasis versicolor.

Вторични сифилиди на лигавиците. Развитието на вторични сифилиди на устната лигавица се насърчава от злоупотребата с пикантна храна, силни напитки, тютюнопушенето, както и обилната микрофлора.

Roseolous сифилис, като правило, не се диагностицира, тъй като е почти невъзможно да се видят бледи розеоли на фона на ярко розов цвят на лигавиците. Въпреки това, петнистият сифилис може да се прояви под формата на сифилитичен тонзилит, който се характеризира с лилаво-синкав еритем с остра граница, която се прекъсва близо до свободния ръб на мекото небце, и много леки болезнени усещания, които не отговарят на обективните данни .

Сифилитичните папули по лигавиците постепенно се овлажняват, така че повърхността им мацерира, набъбва и придобива опалов цвят и впоследствие ерозира. Ерозивна (плачеща) папула се състои от три зони: в центъра - ерозия, около нея - опал пръстен и по периферията - застой-хиперемия.

Продължителното дразнене на папулите със слюнка и храна може да предизвика тяхното периферно разрастване и сливане една с друга в плаки.

Ерозивните папули трябва да се разграничават от афтите, чийто начален елемент е малка везикула, която бързо се отваря с образуването на рязко болезнена рана, заобиколена от тясна корона от ярка хиперемия. В основата му няма инфилтрат. Дъното е покрито с дифтерия.

Изключително редкият пустулозен сифилис на лигавиците се проявява под формата на болезнено тестообразно подуване с яркочервен цвят, което се разпада с образуването на язва.

Сифилитични лезии на вътрешните органи в

вторичният период може да се наблюдава във всеки вътрешен орган, но най-честите са сифилитичен хепатит, гастрит, нефрозонефрит и миокардит. В повечето случаи висцеропатията не е клинично изразена, в допълнение, те нямат патогномонични признаци, което често води до диагностични грешки.

Сифилитични лезии на костите и ставите във вторичния период обикновено се ограничават до болка. Характерни са нощни болки в костите, по-често в дългите тръбести кости на долните крайници, както и артралгия в коленни, раменни и други стави. По-рядко се срещат периостит, остеопериостит и хидрартроза.

Сифилитични лезии на нервната система в ранните форми на сифилис те се проявяват главно под формата на латентен, асиметричен менингит, съдови лезии (ранен менинговаскуларен невросифилис) и автономни дисфункции.

29.8. КЛИНИЧНА КАРТИНА НА ТРЕТИЧНИЯ СИФИЛИС

Третични сифилиди на кожата.Морфологичният субстрат на третичните сифилиди е продукт на специфично възпаление - инфекциозен гранулом. Техните клинични прояви в кожата - гумозен и туберкулозен сифилис - се различават един от друг по дълбочината на развитие на възпалителния процес: в подкожната тъкан се образуват гуми, а в самата кожа - туберкули. Тяхната заразност е ниска.

Гума (виж вкл. цвят, фиг. 48) е възел с плътна консистенция с размер на орех, извисяващ се

над нивото на кожата, безболезнено при палпиране, не е споено с околните тъкани. Кожата над него в началото не е променена, след това става синкаво-червена. Последващото развитие на гума може да се случи по различни начини.

Най-често гумният възел омеква в центъра и се отваря с отделянето на няколко капки адхезивен ексудат. Полученият дефект бързо се увеличава по размер и се превръща в типична гумена язва. Той е безболезнен, рязко отграничен от околната нормална кожа с ролка от плътен, неразпаднал се гумозен инфилтрат, ръбовете му са изпъкнали, дъното е покрито с некротични маси. Гумозната язва съществува месеци, а при вторична инфекция и дразнене при недохранени пациенти дори години. След като гумозната язва зарасне, остава много характерен белег. В центъра, на мястото на предишния дефект, той е плътен, груб; по периферията, на мястото на разтворения инфилтрат - нежна, атрофична. Често периферната част се стяга от централната и белегът придобива звездовиден вид.

В други случаи лепкавият възел преминава без язва и белегът се образува в дълбочина. Кожата е само леко хлътнала. Третият възможен резултат от развитието на гумния възел е заместването му с фиброзна тъкан, импрегниране с калциеви соли и капсулиране. Възелът придобива почти дървесна плътност, става гладък, сферичен, намалява по размер и съществува в тази форма за неопределено дълго време.

Гумите обикновено са единични. Най-често те се развиват на предната повърхност на подбедрицата. Гумозните язви понякога се сливат една с друга.

Туберкулозен сифилис Характеризира се с обрив върху ограничени участъци от кожата на групирани плътни, синкаво-червени, безболезнени туберкули с размери от малък до голям грах, които се появяват на различни дълбочини на дермата и не се сливат един с друг. Резултатът от развитието на туберкули може да бъде двоен: те или се разтварят, оставяйки след себе си цикатрициална атрофия, или улцерират. Язвите са безболезнени, рязко ограничени от околната здрава кожа с плътен валяк от неразтворен инфилтрат, ръбовете им са равни, дъното е некротично. Впоследствие те могат да се покрият с корички. Заздравяването на язви завършва с белези. Има четири разновидности на туберкулозен сифилис: групиран, серпигинозен, дифузен и джудже.

За групов туберкулозен сифилисместоположението на туберкулите е изолирано един от друг и във връзка с това се образуват фокални кръгли белези, всеки от които е заобиколен от пигментирана граница.

Серпигинозен туберкулозен сифилиссе различава в неравномерен периферен растеж на лезията поради обрива на нови туберкули. Тъй като те също се появяват между старите туберкули, възниква частичното им сливане, поради което след заздравяването на фокуса се образува белег, проникнат от ивици нормална кожа (мозаечен белег). В случай на язва на туберкулите могат да бъдат идентифицирани три зони във фокуса на серпигинозния сифилис. Централната зона е мозаечен белег, последван от улцеративна зона, а по периферията - зона от свежи туберкули. Фокусът на серпигинозния туберкулозен сифилид има големи назъбени очертания.

Дифузен туберкулозен сифилис (туберкулозен сифилис с платформа)е рядко. Образува се в резултат на плътно прилягане на туберкулите един към друг и изглежда като непрекъсната плака. След заздравяване остава мозаечен белег.

За пигмейски туберкулозен сифилисхарактерен е обрив от групирани, малки туберкули, вариращи по размер от просоно зърно до глава на карфица, които се различават от елементите на милиарния папулозен сифилис само в белези.

Третични сифилиди на лигавиците. На лигавиците (небцето, носа, фаринкса, езика) третичният сифилис се проявява или под формата на отделни гумни възли, или под формата на дифузна гумозна инфилтрация. Обикновено процесът започва в подлежащите кости и хрущяли, много по-рядко в самата лигавица.

Гумите, локализирани върху лигавиците, се характеризират със същите характеристики като кожните гуми. Техният разпад често води до перфорация на небцето или носната преграда. Перфорациите са безболезнени.

Перфорацията на твърдото небце, която се наблюдава само при сифилис, води до нарушаване на фонацията (гласът става назален) и акта на преглъщане - храната навлиза в носната кухина през перфорацията. В случай на разязвяване на дифузна лепкава инфилтрация на твърдото небце се образуват няколко перфорации. Поради това след зарастване остава "решетъчни белег".

Дифузната гумозна инфилтрация на мекото небце причинява нарушение на фонацията и затруднено преглъщане, с белези

може да се получи сливане на мекото небце със задната фарингеална стена, което води до стесняване на фаринкса.

Носната преграда е перфорирана на границата на костната и хрущялната част (туберкулозният лупус разрушава само хрущялната тъкан). Значителното разрушаване на носната преграда, особено разрушаването й заедно с вомера, причинява седловиден нос.

Поражението на езика при третичен сифилис се проявява под формата възел глосит(гума език) или интерстициален склерозиращ глосит(дифузна гумозна инфилтрация). В последния случай езикът първо се увеличава по обем, а след това, в резултат на белези, придружени от атрофия на мускулните влакна, намалява по размер и се втвърдява, което води до ограничаване на неговата подвижност и трудност, във връзка с това, ядене и говорене.

Третичен сифилис на костите и ставите. Увреждането на костите при третичен сифилис се проявява под формата на остеопериостит или остеомиелит. Рентгенографията играе водеща роля в диагностиката им. Най-често страда тибията, по-рядко - костите на предмишницата, ключицата и черепа.

Остеопериоститът може да бъде ограничен и дифузен. Ограниченият остеопериостит е гума, която в развитието си или осифицира, или се разпада и се превръща в типична гумозна язва. Дифузният остеопериостит е следствие от дифузна гумозна инфилтрация; завършва с осификация с образуването на дифузен калус.

При остеомиелит гумата или осифицира, или в нея се образува секвестър. На рентгенограмата около секвестъра зоната на остеосклероза е ясно видима, т.е. зоната на неразпаднал се гумен инфилтрат. Понякога секвестрацията води до развитие на гумни язви.

Увреждането на ставите в третичния период на сифилис в някои случаи се дължи на дифузна гумова инфилтрация на синовиалната мембрана и ставната торба (хидратроза), в други се присъединява развитието на венците в епифизата на костта (остеоартрит). Най-често се засягат ставите на коляното, лакътя или китката. Възпалителният процес е придружен от излив в ставната кухина, което води до увеличаване на нейния обем. Клиничната картина на хидрартрозата е ограничена до това, но при остеоартрит, в резултат на разрушаването на костите и хрущялите, освен това се развива деформация на ставата. разграничи-

Характерните особености както на хидрартроза, така и на остеоартрит при третичен сифилис са почти пълната липса на болка и запазването на двигателната функция на ставата.

Увреждане на вътрешните органи в третичния период на сифилис, те се характеризират с развитие на гума или гумозна инфилтрация, дистрофични процеси и метаболитни нарушения.

Най-честите лезии на сърдечно-съдовата система под формата на сифилитичен мезаортит, черен дроб под формата на фокален или милиарен гумозен хепатит, бъбреци под формата на амилоидна нефроза, нефросклероза и гумиозни процеси. Лезиите на белите дробове, стомаха и червата се изразяват в образуването на отделни гуми или дифузна гумозна инфилтрация.

Диагнозата на сифилитични лезии на вътрешните органи се извършва въз основа на други прояви на сифилис и серологични реакции, рентгенови данни, често след пробно лечение.

Сифилис на нервната система. Най-честите сред клиничните форми на късния невросифилис са прогресивна парализа, дорзални табуси, гуми на мозъка.

29.9. КЛИНИЧНА КАРТИНА НА ВРОДЕНИЯ СИФИЛИС

Вроденият сифилис се развива в резултат на инфекция на плода от болна майка. Възможността за вътрематочна инфекция се появява след образуването на плацентата и следователно на плацентарното кръвообращение, т.е. до края на третия - началото на четвъртия месец от бременността. Патогенезата на вродения сифилис зависи до голяма степен от имунния отговор на плода и в по-малка степен от цитодеструктивния ефект на treponema pallidum.

Бременността на жени със сифилис завършва по различни начини: аборт (медицински), смърт на новородени (средно около 25%), преждевременно раждане, раждане на дете с активни прояви на сифилис и раждане на пациент с латентен сифилис (средно 12 %) и накрая раждането на здраво дете (в 10-15% от случаите). Този или онзи резултат от бременността се определя от степента на активност на сифилитичната инфекция. Най-голяма вероятност от инфекция на плода съществува при жени, заразили се със сифилис по време на бременност или година преди началото.

Според ICD-10 се разграничава ранен вроден сифилис, който се проявява на възраст до две години, и късен, който се проявява две или повече години след раждането на детето. Ранният и късният вроден сифилис може да бъде симптоматичен и латентен, което се разбира като липса на клинични прояви с положителни серологични реакции и отрицателни резултати от изследването на цереброспиналната течност.

Според вътрешната класификация те разграничават: фетален сифилис; ранен вроден сифилис, който включва сифилис при кърмачета; и сифилис в ранна детска възраст, късен вроден сифилис, латентен вроден сифилис.

Фетален сифилис завършва със смъртта си на 6-7-ия лунарен месец от бременността (не по-рано от 5-ия). Мъртъв плод се ражда едва на 3-4-ия ден, поради което се мацерира в околоплодната течност.

Вроден сифилис в ранна детска възраст (до една година) разграничени във връзка с особеностите на клиничната картина. Децата, родени с активни прояви на сифилис, не са жизнеспособни и умират бързо. Клиничните прояви на сифилис върху кожата, които се развиват след раждането през първите месеци от живота на детето, са вторични сифилиди (те не винаги се откриват). Въпреки това, в допълнение към типичните вторични сифилиди, характерни за придобития сифилис, се наблюдават патогномонични симптоми при сифилис при кърмачета. Папулозният сифилис може да се прояви като дифузна папулозна инфилтрация на кожатаи лигавиците. Кожата на дланите, ходилата, седалището се удебелява, става тъмночервена, напрегната, лъскава; с разделянето на инфилтрата се появява голям ламеларен пилинг. Подобен процес се развива около устата и по брадичката. В резултат на активни движения на устата (плач, сукане) се образуват дълбоки пукнатини, които се отклоняват радиално от отвора на устата. След тяхното заздравяване линейните белези остават за цял живот (белези Робинзон-Фурние). Дифузна папулозна инфилтрация на носната лигавица, придружена от хрема (специфичен ринит)с образуването на гнойно-кървави корички, които значително усложняват назалното дишане. В някои случаи се наблюдава разрушаване на носната преграда и деформация на носа (седловиден нос). Понякога се развива дифузна папулозна инфилтрация в лигавицата на ларинкса, която причинява дрезгав глас, афония и дори стеноза на ларинкса.

Патогномоничните симптоми на сифилис в ранна детска възраст също включват сифилитичен пемфигус.Характеризира се с образуването на мехурчета с размери от грахово зърно до череша, пълни със серозен или серозно-гноен ексудат, понякога с примес на кръв и заобиколени от тясно кафяво-червено венче. Мехурчетата почти не растат по периферията и не се сливат един с друг. Преди всичко (и определено!) те се появяват по дланите и стъпалата. В съдържанието им се откриват бледи трепонеми. Едновременно с обрива на мехури се развиват лезии на вътрешните органи, което е придружено от общо тежко състояние на болното дете. Сифилитичният пемфигус трябва да се диференцира от стафилококовия пемфигус (пемфигус на новороденото), при който дланите и стъпалата остават незасегнати, мехурчетата имат изразена тенденция към периферно нарастване и сливане, общото състояние се нарушава само след появата на обрив.

Патогномоничните прояви на вроден сифилис в ранна детска възраст включват остеохондрит,развиващи се в метафизата на границата с хрущяла на дългите тръбести кости, по-често на горните крайници. В резултат на колапса на специфичен инфилтрат епифизата може да се отдели от диафизата. Възникващите в същото време мъчителни болки не позволяват на детето да прави дори най-малките движения на засегнатия крайник, което може да предполага парализа и следователно оправдава името на този процес - "псевдопарализа на Parro".

Има и различни лезии на централната нервна система, както и органа на зрението, най-специфичният за последния е хориоретинитът.

Вроден сифилис в ранна детска възраст (от 1 до 2 години) по основните си клинични характеристики не се различава от вторичния рецидивиращ сифилис.

Понастоящем не всички деца имат кожни признаци, характерни за ранния вроден сифилис, но предимно се откриват лезии на нервната система, костите, органа на зрението и вътрешните органи.

Късен вроден сифилис (след 2 години). Характеризира се със симптоми на третичен сифилис и освен това със специални промени в редица органи и тъкани. Някои промени са патогномонични за вроден сифилис и са негови безусловни или надеждни признаци, други могат да се наблюдават не само при вроден сифилис и следователно служат само като вероятни признаци за него. Освен това има дис-

трофеи в резултат на специфично увреждане на ендокринните жлези.

Сред безусловните знаци се отличава триадата на Хътчинсън:

1) Зъбите на Гегинсън:горните средни резци, които се различават по размер, са по-малки от нормалните, под формата на варел или отвертка, стесняващи се към режещия ръб, полулунен прорез на режещия ръб;

2) паренхимен кератит,проявява се със сълзене, фотофобия, блефароспазъм, помътняване на роговицата, което води до намаляване или загуба на зрение;

3) лабиринтна глухота,причинени от възпаление и кръвоизливи в областта на лабиринта в комбинация с дегенеративни промени в слуховия нерв.

Възможните признаци включват следното:

1) саблевиден пищялкато следствие от извиване напред на тибията (диагнозата трябва да бъде потвърдена с рентгенова снимка);

2) Робинзон-Фурние лъчисти белези около отвора на устата;

3) глутеален череп,развитие в резултат на остеопериостит на челните и париеталните кости и ограничена хидроцефалия;

4) сифилитичен хориоретинит;

5) зъбни деформации(кесиевидни и бъчвовидни зъби);

6) сифилитично преследване;

7) увреждане на нервната система.

Дистрофиите включват удебеляване на стерналния край на ключицата (симптом на Ausitidian), липса на мечовидния процес, високо (ланцетно, готично) небце, скъсяване на малките пръсти и др.

Наред с описаните по-горе признаци, късният вроден сифилис се характеризира с лезии на висцералните органи, особено черния дроб и далака, сърдечно-съдовата, нервната и ендокринната система.

Диагностикавроден сифилис се извършва въз основа на клиничната картина, данните от серологичните реакции и изследването на цереброспиналната течност, историята на майката.

29.10. ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА НА СИФИЛИС

Лабораторната диагностика на сифилис включва откриване на бледа трепонема и серологични тестове.

Най-добрият начин за откриване на бледа трепонема е методът на изследване в тъмното поле на микроскопа, което позволява

Възможно е да се наблюдава трепонема в живо състояние с всички характеристики на нейната структура и движение.

Вземането на проби от материал за изследване се извършва главно от повърхността на твърдия шанкър и ерозивните папули. Те трябва първо да бъдат почистени с лосиони от физиологичен разтвор от различни видове замърсители и използвани преди това външни лекарства. Преди вземане на проба повърхността на твърд шанкър (или друг сифилис) се изсушава с марля, след това инфилтратът се улавя с два пръста на лявата ръка (в гумена ръкавица) и леко се притиска отстрани, а ерозията се поглажда внимателно с примка или тампон от памучна марля, докато се появи тъканна течност (без кръв). Една капка от получената течност се прехвърля чрез примка върху тънко предметно стъкло, предварително обезмаслено със смес от алкохол и етер, смесено със същото количество физиологичен разтвор и покрито с тънко покривно стъкло. Приготвеният препарат с живи трепонеми се микроскопира в тъмното зрително поле. За получаването му е необходимо кондензаторът в микроскопа да се замени със специален, т. нар. параболоиден кондензатор, а върху горната му леща (под предметно стъкло) да се постави капка кедрово масло или дестилирана вода. При липса на параболоиден кондензатор може да се използва обикновен кондензатор, ако кръг от плътна черна хартия се прикрепи към горната повърхност на долната му леща по такъв начин, че да остане празнина от 2-3 mm по ръба на лещата. . За да се предотврати изместването на кръга, при изрязването му трябва да се оставят четири издатини, които да опират в металната рамка на лещата.

Особени трудности възникват при диференциацията на патогенни трепонема и трепонема-сапрофити, които имат свои собствени отличителни черти:

T. refringens,открит в материала от урогениталния тракт, е много по-дебел, къдриците му са груби, широки, неравномерни, краищата са заострени, блясъкът е по-ярък, с леко златист оттенък. Движенията са редки, хаотични;

Т. microdentium,открити чрез микроскопия на петна от устната кухина, по-къси и по-дебели от бледа трепонема, има по-малко къдрици (4-7), те са донякъде заострени, ъглови, изглеждат по-ярки, движенията на флексия са редки.

Трябва да се помни, че по време на микроскопия на тъканна течност, съдържаща примес на кръв, интерпретацията на анализа може да бъде трудна за фибринови нишки, които имат неравномерна дебелина.

добре, значителна дължина и големи къдрици. Такива образувания се движат пасивно, в зависимост от потока на течността. Не трябва да забравяме и трепонемите, открити при тропически болести (G. carateum, T. pertenue).

За изследване на фиксирани (сухи) намазки е необходимо да се използва оцветяване по Романовски-Гимза. В този случай всички спирохети се оцветяват само в лилаво T. palli-dumпридобива розов цвят.

Серологична диагностика на сифилис

Серодиагностиката се използва за следните цели: потвърждаване на клиничната диагноза на сифилис, диагностика на латентен сифилис, наблюдение на ефективността на лечението, определяне на лечението на пациенти със сифилис.

Имунният отговор на организма включва както клетъчни (макрофаги, Т-лимфоцити), така и хуморални механизми (синтез на специфични Ig). Появата на антисифилитични антитела се извършва в съответствие с общите модели на имунния отговор: първо се произвежда IgM, с развитието на заболяването започва да преобладава синтезът на IgG; IgA се произвеждат в относително малки количества. Въпросът за синтеза на IgE и IgD понастоящем не е добре разбран. Специфичните IgM се появяват 2-4 седмици след инфекцията и изчезват при нелекувани пациенти след около 6 месеца; при лечение на ранен сифилис - след 1-2 месеца, късно - след 3-6 месеца. IgG обикновено се появяват 4 седмици след инфекцията и обикновено достигат по-високи титри от IgM. Антителата от този клас могат да персистират дълго време дори след клинично излекуване на пациента.

Антигенната структура на бледа трепонема включва липопротеинови антигени (антитела към тях се образуват в тялото в края на инкубационния период) и антигени с полизахаридна природа. Голям брой вещества от липиден характер се появяват в тялото на пациента в резултат на разрушаването на тъканните клетки, главно липидите на митохондриалните мембрани. Очевидно те имат същата структура като липидните антигени на бледа трепонема и имат свойствата на автоантигени. Антителата към тях в тялото на пациента се появяват приблизително 2-3 седмици след образуването на твърд шанкър.

В Русия лабораторната диагностика на сифилис се извършва в съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация? 87 от 26 март 2001 г. "За подобряване на серологичната диагностика на сифилис". Със заповедта са утвърдени Указания „Настройка на скринингови и диагностични изследвания за сифилис”.

Съвременната серодиагностика на сифилис се основава на комбинация от нетрепонемни и трепонемни тестове.

Нетрепонемни тестовеоткриване на ранни антитела към антигени от липоидна природа, като кардиолипин, холестерол, лецитин. Нетрепонемните тестове се използват за първичен скрининг и в количествена версия с определяне на титъра за проследяване на ефективността на лечението чрез динамиката на намаляване на титъра на серумните антитела. За диагностициране на сифилис положителният резултат от нетрепонемния тест трябва да бъде потвърден с трепонемален тест.

Нетрепонемните тестове включват теста за микропреципитация (RMP) с кардиолипинов антиген, който се провежда с плазма или инактивиран кръвен серум, или неговия аналог RPR / RPR (бърза реакция с плазма) в качествена и количествена версия.

Трепонемни тестовеоткриване на специфични антитела към видово специфични антигени Treponema pallidum.Те включват реакция на имунофлуоресценция (RIF), реакция на имобилизация на бледа трепонема (RIT), реакция на пасивна хемаглутинация (RPHA), ензимен имуноанализ (ELISA). Те се използват за потвърждаване на диагнозата сифилис. ELISA, RPHA и RIF са по-чувствителни от RIT; в същото време ELISA, RPHA, RIF след страдание и излекуван сифилис остават положителни в продължение на много години, понякога за цял живот. Поради факта, че ELISA и RPHA са по-чувствителни, специфични и възпроизводими методи, те могат да се използват като скринингови и потвърждаващи тестове.

1. Имунофлуоресцентна реакция (RIF).

Принципът на реакцията е, че антигенът, който е бледа трепонема от щама Nichols, получен от заешки орхит, изсушен върху предметно стъкло и фиксиран с ацетон, се обработва с тестовия серум. След измиване препаратът се третира с луминисцентен серум срещу човешки имуноглобулини. Флуоресцентен комплекс (античовешки имуноглобулин + флуоресцеин изотиоцианат) се свързва с човешки

имуноглобулин върху повърхността на бледа трепонема и може да бъде идентифициран чрез флуоресцентна микроскопия. За серодиагностика на сифилис се използват няколко модификации на RIF:

а) имунофлуоресцентна реакция с абсорбция (RIF-абс.).Груповите антитела се отстраняват от изследвания серум с помощта на културни трепонеми, унищожени чрез ултразвук, което рязко повишава специфичността на реакцията. Тъй като тест серумът се разрежда само 1:5, модификацията запазва висока чувствителност. RIF-абс. става положителен в началото на 3-та седмица след заразяването (преди появата на твърд шанкър или едновременно с него) и е метод за ранна серодиагностика на сифилис. Много често серумът остава положителен дори няколко години след пълното лечение на ранен сифилис, а при пациенти с късен сифилис - в продължение на десетилетия.

Индикации за настройка на RIF-абс.:

Изключване на фалшиво положителни резултати от трепонемни тестове;

Изследване на лица с клинични прояви, характерни за сифилис, но с отрицателни резултати от нетрепонемни тестове;

б) реакция IgM-RIF-абс.По-горе беше споменато, че при пациенти с ранен сифилис IgM се появява в първите седмици на заболяването, които през този период са носители на специфичните свойства на серума. В по-късните стадии на заболяването IgG започва да преобладава. Същият клас имуноглобулини също е отговорен за фалшиво положителни резултати, тъй като груповите антитела са резултат от дългосрочна имунизация със сапрофитни трепонеми (устна кухина, генитални органи и др.). Отделното изследване на Ig класове е от особен интерес при серодиагностиката на вроден сифилис, при който антитрепонемните антитела, синтезирани в тялото на детето, са представени почти изключително от IgM, а IgG е предимно от майчин произход. Реакция IgM-RIF-abs. се основава на използването на анти-IgM конюгат във втората фаза вместо античовешки флуоресцентен глобулин, съдържащ смес от имуноглобулини.

Показания за формулирането на тази реакция са:

Диагностика на вроден сифилис (реакцията елиминира майчините IgG, които преминават през плацентата и могат да причинят фалшиви

жив резултат RIF-абс. ако детето няма активен сифилис); оценка на резултатите от лечението на ранен сифилис: с пълно лечение на IgM-RIF-abs. отрицателен; в) реакция 19SIgM-RIF-абс.Тази модификация на RIF се основава на предварителното отделяне на по-големите 19SIgM молекули от по-малките 7SIgG молекули на тестовия серум. Това разделяне може да се извърши чрез гел филтрация. Изследване на реакцията RIF-abs. серумът, съдържащ само фракцията 19SIgM, елиминира възможните източници на грешки. Въпреки това, реакционната техника (особено фракционирането на изследвания серум) е сложна и отнема много време, което сериозно ограничава възможността за нейното практическо използване.

2. Реакция на обездвижване на бледи трепонеми (RIBT,

RIT).

Принципът на реакцията е, че когато серумът на пациента се смеси със суспензия от живи патогенни бледи трепонеми в присъствието на комплемент, подвижността на бледите трепонеми се губи. Антителата, открити при тази реакция, принадлежат към късните антитела и достигат максимално ниво до 10-ия месец на заболяването. Следователно реакцията е неподходяща за ранна диагностика. Въпреки това, при вторичен сифилис реакцията е положителна в 95% от случаите. При третичен сифилис RIT дава положителни резултати в 95 до 100% от случаите. При сифилис на вътрешни органи, централна нервна система, вроден сифилис, процентът на положителните резултати от RIT достига 100. Отрицателният RIT в резултат на пълноценно лечение не винаги се среща; отговорът може да остане положителен в продължение на много години. Индикациите за настройка на реакциите са същите като при RIF-abs. От всички флатър тестове, RIT е най-сложният и отнема много време.

3. Ензимен имуноанализ (ELISA).

Принципът на метода е, че повърхността на твърдофазен носител (ямки от полистирен или акрилни панели) се зарежда с антигени на бледа трепонема. След това изследваният серум се въвежда в такива ямки. При наличие на антитела срещу бледа трепонема в серума се образува комплекс антиген + антитяло, който е свързан с повърхността на носителя. На следващия етап в ямките се излива антивидов (срещу човешки имуноглобулини) серум, маркиран с ензим (пероксидаза или алкална фосфатаза). Белязани антитела (конюгат)

взаимодействат с комплекса антиген + антитяло, образувайки нов комплекс. За да се открие, в ямките се излива разтвор на субстрата и индикатора (тетраметилбензидин). Под действието на ензима субстратът променя цвета си, което показва положителен резултат от реакцията. По чувствителност и специфичност методът се доближава до RIF-abs. Индикациите за ELISA са същите като за RIF-abs. Отговорът може да бъде автоматизиран.

4. Реакцията на пасивна хемаглутинация (RPHA).

Принципът на реакцията е, че като антиген се използват формалинизирани еритроцити, върху които се абсорбират антигени на бледа трепонема. Когато такъв антиген се добави към серума на пациента, еритроцитите се слепват - хемаглутинация. Специфичността и чувствителността на реакцията е по-висока в сравнение с други методи за откриване на антитела срещу бледа трепонема, при условие че антигенът е с високо качество. Реакцията става положителна на 3-та седмица след инфекцията и остава толкова много години след възстановяването. Разработен е микрометод за тази реакция, както и автоматизирана реакция на микрохемаглутинация.

За различни видове изследвания за сифилис се препоръчват следните серологични диагностични методи:

1) изследване на донори (ELISA или RPGA е задължително в комбинация с MCI, RPR);

2) първоначален преглед за съмнение за сифилис (RMP или RPR в качествена и количествена версия, в случай на положителен резултат, потвърждение от всеки трепонемален тест);

3) мониторинг на ефективността на лечението (нетрепонемни тестове в количествена формулировка).

29.11. ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ СЪС СИФИЛИС

Специфичното лечение на пациент със сифилис се предписва само след потвърждаване на клиничната диагноза чрез лабораторни методи. Диагнозата се установява въз основа на съответните клинични прояви, откриването на патогена и резултатите от серологичното изследване на пациента. Антисифилитични средства без потвърждение за наличие на сифилитична инфекция се предписват за превантивно лечение, профилактично лечение, както и за пробно лечение.

Превантивното лечение се провежда за предотвратяване на сифилис при лица, които са имали сексуален и близък битов контакт с пациенти с ранен стадий на сифилис.

Провежда се превантивно лечение по показания на бременни жени, страдащи или преболедували сифилис, както и деца, родени от такива жени.

Пробно лечение може да бъде предписано при съмнение за специфични лезии на вътрешните органи, нервната система, сетивните органи, опорно-двигателния апарат, в случаите, когато диагнозата не може да бъде потвърдена от убедителни лабораторни данни и клиничната картина не позволява да се изключи наличието на сифилитична инфекция.

Пациентите с гонорея с недиагностицирани източници на инфекция се препоръчват серологично изследване за сифилис.

Изследването на цереброспиналната течност се извършва за диагностични цели при пациенти с клинични симптоми на увреждане на нервната система; препоръчително е и при латентни, късни форми на заболяването и при вторичен сифилис с прояви под формата на алопеция и левкодерма. Ликворологичното изследване се препоръчва и за деца, родени от майки, които не са лекувани за сифилис.

Консултацията с невролог се извършва при наличие на съответните оплаквания на пациента и идентифициране на неврологични симптоми (парестезия, изтръпване на крайниците, слабост в краката, болки в гърба, главоболие, замаяност, диплопия, прогресивна загуба на зрение и слух , асиметрия на лицето

и т.н.).

При лечение на пациент със сифилис и провеждане на превантивно лечение в случай на анамнестични признаци на непоносимост към пеницилин, трябва да се избере алтернативен (резервен) метод на лечение за пациента.

В случай на шокова алергична реакция към пеницилин е необходимо да имате противошоков комплект за първа помощ в стаята за лечение.

Като основно лечение на сифилис се използват различни препарати от пеницилин.

На амбулаторна база се използват чуждестранни дълготрайни пеницилинови препарати - екстенцилин и ретарпен, както и техният вътрешен аналог - бицилин-1. Това са еднокомпонентни препарати, представляващи дибензилетилендиаминовата сол на пеницилина. Еднократното им приложение в доза от 2,4 милиона единици осигурява запазването на трепонема-

cidal концентрация на пеницилин за 2-3 седмици; инжекциите на екстенцилин и ретарпен се извършват 1 път седмично, бицилин-1 - 1 път на 5 дни. При амбулаторно лечение могат да се използват и бицилин-3 и бицилин-5. Трикомпонентният домашен бицилин-3 се състои от дибензилетилендиамин, новокаин и натриеви соли на пеницилин в съотношение 1:1:1. Инжекциите на това лекарство в доза от 1,8 милиона единици се прилагат 2 пъти седмично. Двукомпонентният бицилин-5 се състои от дибензилетилендиамин и новокаинови соли на пеницилин в съотношение 4: 1. Инжекциите на това лекарство в доза от 1 500 000 единици се правят 1 път на 4 дни.

Препарати със средна продължителност - домашна прокаин-нова сол на пеницилин и чужд прокаин-пеницилин - след прилагането им в доза от 0,6-1,2 милиона единици пеницилинът остава в тялото за 12-24 часа. Тези лекарства се използват интрамускулно 1-2 пъти на ден. Лекарствата Durant и средна продължителност се прилагат интрамускулно, в горния външен квадрант на седалището, двуетапно.

В стационарни условия се използва натриева сол на пеницилин, която осигурява висока първоначална концентрация на антибиотика в организма, но се екскретира доста бързо. Оптимално от гледна точка на лекота на употреба и висока ефективност е въвеждането на натриева сол на пеницилин в доза от 1 милион IU 4 пъти на ден.

Изчисляването на пеницилиновите препарати за лечение на деца се извършва в съответствие с телесното тегло на детето: на възраст от 6 месеца се използва натриева сол на пеницилин в размер на 100 хиляди U / kg, след 6 месеца - 50 хиляди U / kg. Дневната доза новокаинова сол (прокаин-пеницилин) и еднократна доза от дурантни препарати се използват в размер на 50 хиляди единици / kg телесно тегло.

В Руската федерация лечението и профилактиката на сифилис се извършват стриктно съгласно инструкциите, одобрени от Министерството на здравеопазването на Руската федерация. В сила ли е заповедта в момента в страната? 328 от 25 юли 2003 г. на Министерството на здравеопазването на Руската федерация „За одобряване на протокола за лечение на пациенти със сифилис“ и насоки № 98/273, одобрени от Министерството на здравеопазването през декември 1998 г., в които предложените методи за лечение и профилактика на сифилис се основават на нови принципи и подходи:

1) приоритет на амбулаторните методи на лечение;

2) намаляване на сроковете за лечение;

3) изключване от задължителния набор от неспецифични и имунотерапевтични методи;

4) диференциран подход към назначаването на различни пеницилинови препарати (дурант, средно-трайност и разтворим) в зависимост от стадия на заболяването;

5) диференцирано приложение на различни пеницилинови препарати на бременни жени през първата и втората половина на бременността, за да се създадат оптимални възможности за саниране на плода;

6) при лечението на невросифилис, приоритетът на методите, които насърчават проникването на антибиотика през кръвно-мозъчната бариера;

7) намаляване на сроковете за клиничен и серологичен контрол.

Индикация за използването на различни методи за лечение на сифилис с бензилпеницилинови препарати, други групи антибиотици е установяването на диагноза сифилис във всеки период. Бензилпеницилиновите препарати са основните при лечението на всички форми на сифилис.

Противопоказание за употребата на пеницилинови препарати за лечение на сифилис може да бъде тяхната индивидуална непоносимост.

Ако има противопоказания за употребата на пеницилинови препарати, се предписват алтернативни лекарства, посочени в съответния раздел на насоките, и се провежда десенсибилизираща терапия.

Клиничен и серологичен контрол след края на лечението

Възрастни и деца, които са получили превантивно лечение след сексуален или близък домашен контакт с пациенти с ранен стадий на сифилис, подлежат на едно клинично и серологично изследване 3 месеца след лечението.

Пациентите с първичен серонегативен сифилис са под контрол в продължение на 3 месеца.

Пациенти с ранни форми на сифилис, които са имали положителни резултати от нетрепонемни тестове преди лечението, се подлагат на клиничен и серологичен контрол до пълното им отрицание и след това още 6 месеца, през които са необходими два прегледа. Продължителността на клиничния и серологичен контрол трябва да бъде индивидуализирана в зависимост от резултатите от лечението.

За пациенти с късни форми на сифилис, при които нетрепонемните тестове след лечение често остават положителни

telny, се осигурява тригодишен период на клиничен и серологичен контрол. Решението за отписване или разширяване на контрола се взема индивидуално. В процеса на контролно наблюдение нетрепонемни изследвания се провеждат веднъж на 6 месеца през втората и третата година. Трепонемните серореакции (RIF, ELISA, RPHA, RIT) се изследват веднъж годишно.

Пациентите с невросифилис, независимо от стадия, трябва да бъдат наблюдавани в продължение на три години. Резултатите от лечението се проследяват чрез серологични изследвания на кръвния серум в посочените по-горе времена, както и чрез задължително ликворологично изследване в динамика.

Лицата с ранни форми на сифилис, демонстриращи серорезистентност, са под клиничен и серологичен контрол в продължение на три години. Децата, родени от майки със сифилис, но които самите не са имали вроден сифилис, подлежат на клиничен и серологичен контрол в продължение на 1 година, независимо дали са получили превантивно лечение или не.

Децата, които са получили специфично лечение както за ранен, така и за късен вроден сифилис, подлежат на клинично и серологично наблюдение по същия принцип като възрастни, които са получили съответно лечение за ранен или късен стадий на придобит сифилис, но не по-малко от една година.

За деца, които са получили лечение за придобит сифилис, клиничното и серологичното наблюдение се извършва по същия начин, както при възрастните.

В случай на клиничен или серологичен рецидив, пациентите подлежат на преглед от общопрактикуващ лекар, невропатолог, офталмолог, отоларинголог; препоръчително е да се направи спинална пункция. Лечението се провежда по методите, предвидени за вторичен и латентен сифилис с давност над 6 месеца.

Серорната резистентност при сифилис след пълно лечение се определя като състояние, при което няма намаление на титъра на реагин с 4 или повече пъти при нетрепонемни тестове с кардиолипинов антиген. В тези случаи се предписва допълнително лечение по подходящи методи.

Ако една година след пълноценно лечение нетрепонемните тестове не са станали отрицателни, но има намаляване на титъра на реагините четири или повече пъти, тогава тези случаи се разглеждат.

се третират като забавено отрицателни и продължават да се наблюдават без допълнително лечение.

В края на клиничното и серологичното наблюдение се извършва пълен серологичен и, според показанията, клиничен преглед на пациентите (преглед от общопрактикуващ лекар, невролог, офталмолог, отоларинголог).

При пациенти, лекувани за невросифилис, се препоръчва изследване на ликвора при отписване.

При отписване на деца, лекувани за вроден сифилис, се препоръчва преглед, включващ консултации с педиатър, невропатолог, офталмолог, отоларинголог и нетрепонемни тестове.

Следното трябва да се вземе предвид като критерии за излекуване:

1) полезността на лечението и съответствието му с настоящите препоръки;

2) данни от клиничен преглед (изследване на кожата и лигавиците, ако е показано, състоянието на вътрешните органи и нервната система);

3) резултатите от динамично лабораторно (серологично и, ако е показано, ликворологично) изследване.

Пациентите със сифилис се допускат да работят в детски заведения, заведения за обществено хранене след изписване от болницата, а на амбулаторно лечение - след изчезване на всички клинични прояви на заболяването.

Децата, които са получили лечение за придобит сифилис, се приемат в детски заведения след изчезването на клиничните прояви.