аномалии на позицията. Аномалии на пола на ЖПО Други заболявания от групата Болести на пикочно-половата система

- нарушения на формата, размера, локализацията, количеството, симетрията и пропорциите на вътрешните и външните полови органи. Причината за появата е неблагоприятна наследственост, интоксикация, инфекциозни заболявания, ранна и късна гестоза, хормонални нарушения, професионални рискове, стрес, лошо хранене, лоша екология и др. Диагнозата се установява въз основа на оплаквания, анамнеза, външен преглед, гинекологични преглед и резултатите от инструменталните изследвания. Терапевтичната тактика се определя от характеристиките на малформацията.

Главна информация

Аномалии на женските полови органи - нарушения на анатомичната структура на гениталните органи, възникнали по време на периода на вътрематочно развитие. Обикновено се придружава от функционални нарушения. Те съставляват 2-4% от общия брой на вродените малформации. Повече от 40% от случаите са съчетани с аномалии на отделителната система. Пациентите могат също да имат малформации на долния стомашно-чревен тракт, вродени сърдечни дефекти и мускулно-скелетни аномалии.

Честата комбинация от аномалии на женските полови органи с други вродени дефекти налага задълбочено цялостно изследване на пациентите с тази патология. Вродените малформации на външните полови органи обикновено се определят при раждането. Аномалии на вътрешните генитални органи могат да бъдат открити по време на менархе, по време на рутинен гинекологичен преглед, при контакт с гинеколог с оплаквания от дисфункция на репродуктивната система (например безплодие) или по време на бременност. Лечението се провежда от специалисти в областта на гинекологията.

Класификация на аномалиите на женските полови органи

Като се вземат предвид анатомичните особености, се разграничават следните видове вродени дефекти на женската репродуктивна система:

• Липса на орган: пълна - агенезия, частична - аплазия.
• Нарушаване на лумена: пълна инфекция или недоразвитие - атрезия, стесняване - стеноза.
• Промяна в размера: намаляване - хипоплазия, увеличаване - хиперплазия.

Увеличаването на броя на цели органи или техни части се нарича размножаване. Обикновено се наблюдава удвояване. Аномалиите на женските полови органи, при които отделните органи образуват цялостна анатомична структура, се наричат ​​сливане. При необичайна локализация на органа те говорят за ектопия. Според тежестта се различават три вида аномалии на женските полови органи. Първият е белите дробове, които не засягат функциите на половите органи. Вторият е със средна тежест, има известен ефект върху функциите на репродуктивната система, но не изключва раждаемостта. Третият е тежък, придружен от груби нарушения и нелечимо безплодие.

Причини за аномалии на женските полови органи

Тази патология възниква под въздействието на вътрешни и външни тератогенни фактори. Вътрешните фактори включват генетични нарушения и патологични състояния на тялото на майката. Тези фактори включват всички видове мутации и обременена наследственост с неясна етиология. Роднините на пациента могат да имат малформации, безплодни бракове, множество спонтанни аборти и висока детска смъртност.

Списъкът на вътрешните фактори, които причиняват аномалии на женските полови органи, включва също соматични заболявания и ендокринни разстройства. Някои експерти в своите проучвания споменават възрастта на родителите над 35 години. Сред външните фактори, допринасящи за развитието на аномалии на женските полови органи, посочват наркомания, алкохолизъм, прием на редица лекарства, лошо хранене, бактериални и вирусни инфекции (особено през първия триместър на бременността), професионални рискове, битови отравяния , неблагоприятни условия на околната среда, йонизиращи лъчения , намиране във военна зона и др.

Пряката причина за аномалии на женските полови органи са нарушенията на органогенезата. Най-грубите дефекти се появяват с неблагоприятни ефекти в ранните етапи на бременността. Полагането на сдвоените мюлерови канали става през първия месец на бременността. Първоначално изглеждат като кичури, но на втория месец се трансформират в канали. Впоследствие долната и средната част на тези канали се сливат, от средната част се образува зачатъкът на матката, а от долната част - зачатъкът на влагалището. На 4-5 месец тялото и шийката на матката се диференцират.

Фалопиевите тръби, произхождащи от горната, неслята част на Мюлеровите канали, се поставят на 8-10 седмица. Образуването на тръбата завършва до 16 седмица. Хименът произхожда от долната част на слетите канали. Външните полови органи се образуват от кожата и пикочно-половия синус (предната част на клоаката). Тяхната диференциация се извършва на 17-18 гестационна седмица. Образуването на вагината започва на 8-та седмица, нейният повишен растеж настъпва на 19-та седмица.

Варианти на аномалии на женските полови органи

Аномалии на външните полови органи

Малформациите на клитора могат да се проявят като агенезия, хипоплазия и хипертрофия. Първите два дефекта са изключително редки аномалии на женските полови органи. Клиторна хипертрофия се среща при вроден адреногенитален синдром (вродена надбъбречна хиперплазия). Тежката хипертрофия се счита за индикация за хирургична корекция.

Аномалиите на вулвата, като правило, се откриват като част от множество малформации, съчетани с вродени дефекти на ректума и долната пикочна система, което се дължи на образуването на тези органи от общата клоака. Възможно е да има такива аномалии на женските полови органи като хипоплазия на големите срамни устни или инфекция на влагалището, комбинирана или несъчетана с инфекция на ануса. Често има ректовестибуларни и ректовагинални фистули. Оперативно лечение - пластика на срамни устни, пластика на влагалището, ексцизия на фистула.

Аномалии на химена и влагалището

Аномалии на яйчниците и фалопиевите тръби

Доста чести аномалии на фалопиевите тръби са вродена непроходимост и различни видове недоразвитие на тръбите, обикновено съчетани с други признаци на инфантилизъм. Аномалиите на женските полови органи, които увеличават риска от развитие на извънматочна бременност, включват асиметрични фалопиеви тръби. Рядко се откриват малформации като аплазия, пълно удвояване на тръбите, разцепване на тръбите, слепи проходи и допълнителни дупки в тръбите.

Аномалиите на яйчниците обикновено възникват при хромозомни нарушения, съчетани с вродени дефекти или нарушаване на дейността на други органи и системи. Овариална дисгенезия се наблюдава при и синдром на Klinefelter. Агенезията на едната или двете гонади и пълното удвояване на яйчниците са изключително редки аномалии на женските полови органи. Възможна е хипоплазия на яйчниците, обикновено съчетана с недоразвитие на други части на репродуктивната система. Описани са случаи на овариална ектопия и образуване на допълнителни гонади, съседни на основния орган.

Развитието на бременност в анормална фалопиева тръба е индикация за спешна тубектомия. При нормално функциониращи яйчници и необичайни тръби е възможна бременност чрез ин витро оплождане на яйцеклетка, взета по време на пункцията на фоликула. При аномалии на яйчниците е възможно използването на репродуктивни технологии с оплождане

Глава 18

Глава 18

Неправилното положение на гениталните органи се характеризира с постоянни отклонения от физиологичното положение, възникващи под въздействието на възпалителни процеси, тумори, наранявания и други фактори.

(фиг. 18.1)

Физиологичното положение на гениталните органи се осигурява от няколко фактора:

Наличието на лигаментния апарат на матката (окачване, фиксиране и опора);

Собствен тонус на гениталните органи, който се осигурява от нивото на половите хормони, функционалното състояние на нервната система, промените, свързани с възрастта;

Връзката между вътрешните органи и координираното функциониране на диафрагмата, коремната стена и тазовото дъно.

Матката може да се движи както във вертикална равнина (нагоре и надолу), така и в хоризонтална. От особено клинично значение са патологичната антефлексия (хиперантефлексия), задното изместване на матката (ретрофлексия) и нейното пролапсиране (пролапс).

Ориз. 18.1.Физиологично (нормално) положение на гениталиите

Хиперантефлексия- патологично огъване на матката отпред, когато се създава остър ъгъл между тялото и шийката на матката (<70°). Патологическая антефлексия может быть следствием полового инфантилизма, реже это результат воспалительного процесса в малом тазу.

Клинична картинахиперантефлексията съответства на тази на основното заболяване, което е причинило ненормалното положение на матката. Най-типичните оплаквания са менструални дисфункции от типа на хипоменструален синдром, алгоменорея. Често има оплаквания от безплодие (обикновено първично).

Диагнозаустановени въз основа на характерни оплаквания и данни от вагинален преглед. По правило се открива малка матка, рязко отклонена напред, удължена конична шийка, тясна вагина и сплескани вагинални сводове.

Лечениехиперантефлексията се основава на елиминирането на причините, които са причинили тази патология (лечение на възпалителния процес). При наличие на тежка алгоменорея се използват различни болкоуспокояващи. Широко използвани са спазмолитици (no-shpa ♠, мета-мизол натрий - baralgin ♠ и др.), Както и антипростагландини: индометацин, фенилбутазон и други, които се предписват 2-3 дни преди началото на менструацията.

Ретрофлексия на матката характеризиращ се с наличието на ъгъл между тялото и шийката на матката, отворен отзад. В това положение тялото на матката е наклонено назад, а шийката на матката е напред. При ретрофлексия пикочният мехур остава непокрит от матката, а бримките на червата упражняват постоянен натиск върху предната повърхност на матката и задната стена на пикочния мехур. В резултат на това продължителната ретрофлексия допринася за пролапса или пролапса на гениталните органи.

Разграничете мобилната и фиксираната ретрофлексия на матката. Мобилната ретрофлексия е следствие от намаляване на тонуса на матката и нейните връзки по време на родова травма, тумори на матката и яйчниците. Подвижна ретрофлексия често се среща и при жени с астенично телосложение и с изразена загуба на тегло поради общи тежки заболявания. Фиксирана ретрофлексия на матката се наблюдава при възпалителни процеси в малкия таз и ендометриоза.

Клинични симптоми.Независимо от варианта на ретрофлексия, пациентите се оплакват от дърпащи болки в долната част на корема, особено преди и по време на менструация, дисфункция на съседни органи и менструална функция (алгоменорея, менометрорагия). При много жени ретрофлексията на матката не е съпроводена с никакви оплаквания и се открива случайно при гинекологичен преглед.

Диагностикаретрофлексията на матката обикновено не създава затруднения. При бимануално изследване се установява изкривена назад матка, която се палпира през задния форникс на влагалището. Подвижната ретрофлексия на матката се елиминира доста лесно - матката се прехвърля в нормалното си положение. При фиксирана ретрофлексия обикновено не е възможно да се премахне матката.

Лечение.При асимптоматична ретрофлексия на матката лечението не е показано. Ретрофлексията с клинични симптоми изисква лечение на основното заболяване, което е причинило тази патология (възпалителни процеси, ендометриоза). При синдром на силна болка е показана лапароскопия, за да се изясни диагнозата и да се елиминира причината за болката.

Песарите, хирургическата корекция и гинекологичният масаж, които преди са били широко използвани за поддържане на правилната позиция на матката, в момента не се използват.

Пропускане и пролапс (пролапс) на матката и вагината. Пролапсът на матката и влагалището е с най-голямо практическо значение сред аномалиите в положението на гениталните органи. В структурата на гинекологичната заболеваемост пролапсът и пролапсът на половите органи заемат до 28%. Поради анатомичната близост и общността на поддържащите структури, тази патология често причинява анатомична и функционална недостатъчност на съседни органи и системи (уринарна инконтиненция, недостатъчност на аналния сфинктер).

Има следните варианти за пролапс и пролапс на гениталните органи:

Пропускане на предната стена на влагалището. Често заедно с него изпада част от пикочния мехур, а понякога и част от мехура - цистоцеле. (цистоцеле;

ориз. 18.2);

Пролапс на задната стена на влагалището, който понякога е придружен от пролапс и пролапс на предната стена на ректума - ректоцеле (ректоцеле;фиг.18.3);

Пропускане на задния форникс на влагалището в различна степен - ентероцеле (ентероцеле);

Ориз. 18.2.Цистоцеле: а - дефект на пубоцервикалната фасция; b - схема

Ориз. 18.3.Ректоцеле (ректовагинален септален дефект - схема)

Непълен пролапс на матката: шийката на матката достига гениталния прорез или излиза навън, докато тялото на матката е във влагалището (фиг. 18.4);

Пълен пролапс на матката: цялата матка се простира отвъд гениталната междина (фиг. 18.5).

Често при пропускане и пролапс на гениталните органи има удължаване на шийката на матката - удължаване (фиг. 18.6).

Ориз. 18.4.Непълен пролапс на матката. Декубитална язва

Ориз. 18.5.Пълен пролапс на матката. Декубитална язва на задната устна

Ориз. 18.6.Удължаване на шийката на матката

Специална група е пролапси след хистеректомия- пропускане и пролапс на пънчето на шийката и пънчето (купола) на влагалището.

Степента на пролапс на гениталните органи се определя с помощта на Международната класификация по системата POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) - това е количествена класификация, базирана на измерването на девет параметъра: Аа - уретровезикален сегмент; Ba - предната стена на влагалището; Ap - долната част на ректума; Bp - над леваторите; C - Цервикс (шийка); D - Дъглас (заден скок); TVL е общата дължина на влагалището; Gh - генитална междина; Pb - перинеално тяло (фиг. 18.7).

Според горната класификация се разграничават следните степени на пролапс:

Етап 0 - без пролапс. Параметри Aa, Ar, Ba, Bp - всички - 3 см; точки C и D - вариращи от TVL до (TVL - 2 cm) със знак минус.

Етап I - Критериите за Етап 0 не са изпълнени. Най-дисталната част на пролапса е >1 cm над химена (стойност > -1 cm).

II стадий - най-дисталната част на пролапса<1 см проксимальнее или дистальнее гимена (значение >-1 но<+1 см).

Ориз. 18.7.Класификация на гениталния пролапс по системата POP-Q. Пояснения в текста

Стадий III - най-дисталната част на пролапса > 1 cm дистално от хименалната равнина, но не повече от TVL - 2 cm (стойност<+1 см, но

Етап IV - пълна загуба. Най-дисталната част на пролапса излиза над TVL - 2 cm.

Етиология и патогенеза.Пролапсът и пролапсът на гениталните органи е полиетиологично заболяване. Основната причина за генитален пролапс е разкъсване на тазовата фасция поради патология на съединителната тъкан под въздействието на различни фактори, включително недостатъчност на мускулите на тазовото дъно и повишено интраабдоминално налягане.

Общоприето е, че тристепенната концепция за подкрепа на тазовите органи е Деланси(фиг. 18.8).

Рисковите фактори за развитие на генитален пролапс са:

Травматично раждане (едър плод, продължително, многократно раждане, вагинални операции за раждане, разкъсвания на перинеума);

Неуспех на структурите на съединителната тъкан под формата на "системна" недостатъчност, проявяваща се от наличието на херния на други локализации - дисплазия на съединителната тъкан;

Нарушаване на синтеза на стероидни хормони (дефицит на естроген);

Хронични заболявания, придружени от нарушение на метаболитните процеси, микроциркулацията.

Клинични симптоми.Пролапсът и пролапсът на гениталните органи се развиват бавно. Основният симптом на пролапса на матката и вагиналните стени се открива от самата пациентка. наличието на "чуждо тяло" извън влагалището.Повърхността на пролапсираната част на гениталните органи, покрита с лигавица, претърпява кератинизация, приема формата

Ориз. 18.8.Концепция за тазова опора на три нива Деланси

Ориз. 18.9.Пролапс на матката. Декубитална язва

тъпа суха кожа с пукнатини, ожулвания и след това язви. Впоследствие пациентите се оплакват от чувство на тежест и болка в долната част на корема, кръста, сакрума,влошава се по време и след ходене, при вдигане на тежести, кашляне, кихане. Стагнацията на кръвта и лимфата в пролабиращите органи води до цианоза на лигавиците и подуване на подлежащите тъкани. На повърхността на пролапса на шийката на матката често се образува декубитална язва (фиг. 18.9).

Пролапсът на матката е придружен затруднено уриниране,наличие на остатъчна урина, стагнация в пикочните пътища и след това инфекция, първо на долните, а с прогресиране на процеса и на горните отдели на пикочната система. Дългосрочният пълен пролапс на вътрешните полови органи може да бъде причина за хидронефроза, хидроуретер, запушване на уретерите.

Всеки 3-ти пациент с генитален пролапс развива проктологични усложнения. Най-честата от тях е запек,освен това в някои случаи това е етиологичният фактор на заболяването, в други е следствие и проява на заболяването.

Диагнозапропуск и пролапс на половите органи се поставят въз основа на данни от гинекологичен преглед. След преглед за палпация се поставят пролабираните гениталии и се прави бимануално изследване. В същото време се оценява особено състоянието на мускулите на тазовото дъно м. levator ani;определят размера и подвижността на матката, състоянието на маточните придатъци и изключват наличието на други патологии. Декубиталната язва трябва да се диференцира от рака на маточната шийка. За това се използват колпоскопия, цитологично изследване и целева биопсия.

При задължителен ректален преглед се обръща внимание на наличието или тежестта на ректоцеле, състоянието на ректалния сфинктер.

Ориз. 18.10.Опции за маточни песари (a-c)

При тежки нарушения на уринирането е необходимо да се проведе изследване на пикочната система, според показанията, цистоскопия, екскреторна урография, уродинамично изследване.

Показан е и ултразвук на тазовите органи.

Лечение.При малък пролапс на вътрешните полови органи, когато шийката на матката не достига до вестибюла на влагалището и при липса на дисфункция на съседни органи, е възможно консервативно лечение на пациенти с помощта на набор от физически упражнения, насочени към укрепване на мускулите на тазовото дъно (упражнения на Кегел), тренировъчна терапия, носене на песар (фиг. .18.10).

При по-тежки степени на пролапс и пролапс на вътрешните полови органи се използва хирургично лечение. За лечение на пролапс и пролапс на гениталните органи има различни видове хирургични операции (повече от 200). По-голямата част от тях днес представляват само исторически интерес.

На съвременно ниво хирургическата корекция на спускания и пролапси на гениталните органи може да се извърши чрез различни подходи: вагинален, лапароскопски и лапаротомичен. Изборът на достъп и метод на хирургична интервенция при пациенти с пролапс и пролапс на гениталните органи се определя от:

пролапс на вътрешните полови органи; наличието на съпътстваща гинекологична патология и нейното естество; възможността и необходимостта от поддържане или възстановяване на репродуктивни, менструални функции; характеристики на дисфункция на дебелото черво и ректалния сфинктер, възраст на пациентите; съпътстваща екстрагенитална патология, степента на риск от хирургична интервенция и анестезия.

При хирургичната корекция на гениталния пролапс могат да се използват както собствени тъкани на пациента, така и синтетични материали за укрепване на анатомичните структури. В момента се предпочитат синтетичните материали.

Изброяваме основните операции, използвани от повечето гинеколози при лечението на пролапс и пролапс на гениталните органи.

1. Предна колпорафия - пластична хирургия на предната стена на влагалището, която се състои в изрязване и изрязване на клапа от

излишна тъкан на предната стена на влагалището. Необходимо е да се изолира фасцията на предната стена на влагалището и да се зашие с отделни конци. При наличие на цистоцеле (дивертикул на пикочния мехур) фасцията на пикочния мехур се отваря и се зашива под формата на дубликат (фиг. 18.11).

Предната колпорафия е показана при пролапс на предната вагинална стена и/или цистоцеле.

2. Колпоперинеолеваторопластика- операцията е насочена към укрепване на тазовото дъно. Извършва се като основна помощ или като допълнителна операция при всички видове хирургични интервенции при пролапс и пролапс на половите органи.

Същността на операцията е да се премахне излишната тъкан от задната стена на влагалището и да се възстанови мускулно-фасциалната структура на перинеума и тазовото дъно. При извършване на тази операция трябва да се обърне специално внимание на избора на повдигачи. (m. levator ani)и свързването им заедно. При изразено ректоцеле, дивертикул на ректума е необходимо да се зашие фасцията на ректума и фасцията на задната стена на влагалището с потопени шевове (фиг. 18.12).

3. Манчестърска операция- препоръчва се при пропускане и непълен пролапс на матката, особено при удължаване на шийката й и наличие на цистоцеле. Операцията е насочена към укрепване на фиксиращия апарат на матката - кардиналните връзки чрез зашиване, транспониране.

Операцията в Манчестър включва няколко етапа: ампутация на удължената шийка на матката и скъсяване на кардиналните връзки, предна колпорафия и колпоперинеолеваторопластика. Ампутацията на шийката на матката, извършена по време на манчестърската операция, не изключва бъдеща бременност, но вагиналното раждане след тази операция не се препоръчва.

4. Вагинална хистеректомиясе състои в отстраняване на последния чрез вагинален достъп, докато се извършват и предна колпорафия и колпоперинеолеваторопластика (фиг. 18.13). Недостатъците на вагиналната екстирпация на матката, когато тя пролабира, включват възможността за рецидив под формата на ентероцеле, спиране на менструалните и репродуктивните функции при пациенти в репродуктивна възраст, нарушение на архитектониката на малкия таз, възможността за прогресия на нарушения на функцията на съседни органи (пикочен мехур, ректум). Вагиналната хистеректомия се препоръчва при пациенти в напреднала възраст, които не са сексуално активни.

5. Двустепенна комбинирана работав модификацията на V.I. Краснополски и др. (1997), който се състои в укрепване на сакро-маточните връзки с апоневротични клапи, изрязани от апоневрозата на външния наклонен мускул на корема (извършва се екстраперитонеално) в комбинация с колпоперинеолеваторопластика. Тази техника е универсална - може да се използва при запазена матка, при рецидив на пролапс на пънчето на шийката на матката и вагината, в комбинация с ампутация и екстирпация на матката. Понастоящем тази операция се извършва чрез лапароскопски достъп с помощта на синтетични материали вместо апоневротични клапи.

Ориз. 18.11.Етапи на предна колпорафия: а - зашиване на фасцията на пикочния мехур чрез налагане на кисетичен шев и б - 2-ри етаж на прекъснати конци; в - зашиване на вагината с прекъснати конци

Ориз. 18.12.Етапи на колпоперинеолеваторопластика: а - отделяне на лигавицата на задната стена на вагината; b - отделяне и изолиране на мускула, който повдига ануса; c-d - зашиване на м. levator ani;д - зашиване на кожата на перинеума

6. Колпопексия(фиксиране на купола на вагината). Колпопексията се извършва при сексуално активни жени. Операцията може да се извърши с различни достъпи. При вагинален достъп куполът на влагалището е фиксиран към сакроспинозния лигамент (обикновено отдясно). При лапароскопски или абдоминален достъп куполът на влагалището се фиксира към предния надлъжен лигамент на сакрума с помощта на синтетична мрежа. (промонтофиксация, или сакропексия). Такава операция може да се извърши както след екстирпация на матката, така и след нейната суправагинална ампутация (куполът на влагалището или пънът на шийката на матката са фиксирани).

7. Операции по зашиване (заличаване) на влагалището(операции на Lefort-Neigebauer, Labgardt) са нефизиологични, изключват възможността за

Ориз. 18.13.Етапи на вагинална екстирпация на матката: а - кръгъл разрез на вагиналната стена; b, c - дисекция и лигиране на кардинални връзки и съдови снопове; d - зашиване на перитонеума на таза с ремъчен шев; д - зашиване на пънчетата на кардиналните връзки и пънчетата на маточните придатъци заедно

живот, се развиват и рецидиви на заболяването. Тези операции се извършват само в напреднала възраст с пълен пролапс на матката (ако няма патология на шийката на матката и ендометриума) или купола на влагалището. Тези операции са изключително редки.

8. Вагинална екстраперитонеална колпопексия (TVM операция - трансвагинална мрежа) - система за пълно възстановяване на увредена тазова фасция с помощта на синтетична протеза. Предложени са много различни мрежести протези, най-универсалната и лесна за използване система за възстановяване на тазовото дъно Gynecare prolift(фиг. 18.14). Тази система напълно елиминира всички анатомични дефекти на тазовото дъно по стандартизирана техника. В зависимост от локализацията на дефекта, процедурата може да се извърши като реконструкция на предни или задни отдели или пълно възстановяване на тазовото дъно.

За пластика на цистоцеле се използва трансобтураторен достъп с фиксиране на свободните части на протезата зад дисталните и проксималните части на сухожилийната дъга на тазовата фасция (arcus tendineus).Задната стена на вагината е подсилена с протеза, прекарана през сакроспиналните връзки. Разположена под фасцията, мрежестата протеза дублира контура на вагиналната тръба, надеждно елиминирайки пролапса, без да променя посоката на вектора на физиологичното изместване на вагината (фиг. 18.15).

Предимствата на тази техника са в гъвкавостта на нейното приложение, включително рецидивиращи форми на пролапс при предишни оперирани пациенти, пациенти с екстрагенитална патология. В този случай операцията може да се извърши в комбинация с хистеректомия, ампутация на шийката на матката или със запазване на матката.

Ориз. 18.14.мрежеста протеза Gynecare prolift

Ориз. 18.15.Схема на монтаж на протезата: 1 - предната част на протезата, монтирана под пикочния мехур; 2 - купол на вагината; 3 - задната част на протезата, монтирана над стената на ректума; 4, 5 - клапи на протезата, изведени през обтураторния отвор в областта на ингвиналните гънки; 6 - в задните части

18.1. Уринарна инконтиненция

Уринарна инконтиненция (неволно уриниране) - патологично състояние, при което се губи волевият контрол върху акта на уриниране. Тази патология е социален и медико-хигиенен проблем. Уринарната инконтиненция е заболяване, което се среща както в млада, така и в напреднала възраст и не зависи от условията на живот, естеството на работата или етническата принадлежност на пациента. Според европейска и американска статистика около 45% от женското население на възраст 40-60 години в една или друга степен имат симптоми на неволно отделяне на урина. Според местни проучвания симптомите на уринарна инконтиненция се срещат при 38,6% от руските жени.

Нормалното функциониране на пикочния мехур е възможно само при запазване на инервацията и координираната работа на тазовото дъно. Когато пикочният мехур е пълен, съпротивлението се увеличава в областта на вътрешния отвор на уретрата. Детрузорът остава отпуснат. Когато обемът на урината достигне определен праг, импулси се изпращат от рецепторите за разтягане към мозъка, задействайки рефлекса на уриниране. В този случай се получава рефлексно свиване на детрузора. В мозъка се намира пикочният център, свързан с малкия мозък. Малкият мозък координира отпускането на мускулите на тазовото дъно, както и амплитудата и честотата на контракциите на детрузора по време на уриниране. Сигналът от уретралния център навлиза в мозъка и се предава на съответния разположен център

в сакралните сегменти на гръбначния мозък, а оттам към детрузора. Този процес се контролира от мозъчната кора, която оказва инхибиращо влияние върху центъра на уриниране.

По този начин процесът на уриниране обикновено е произволен акт. Пълното изпразване на пикочния мехур се получава поради продължително свиване на детрузора при отпускане на тазовото дъно и уретрата.

Задържането на урина се влияе от различни външни и вътрешни фактори.

Външни фактори -мускулите на тазовото дъно, които се свиват при повишаване на интраабдоминалното налягане, притискайки уретрата и предотвратявайки неволно изтичане на урина. С отслабването на висцералната фасция на таза и мускулите на тазовото дъно изчезва опората, която те създават за пикочния мехур, и се появява патологична подвижност на шийката на пикочния мехур и уретрата. Това води до стрес инконтиненция.

Вътрешни фактори -мускулна мембрана на уретрата, сфинктери на пикочния мехур и уретрата, нагъване на лигавицата, наличие на α-адренергични рецептори в мускулната мембрана на уретрата. Недостатъчност на вътрешните фактори възниква при малформации, естрогенен дефицит и нарушения на инервацията, както и след наранявания и като усложнение на някои урологични операции.

Има няколко вида уринарна инконтиненция при жените. Най-честите са стрес уринарна инконтиненция и нестабилност на пикочния мехур (свръхактивен пикочен мехур).

Най-трудни за диагностика и лечение са случаите със сложни (в комбинация с генитален пролапс) и комбинирани (комбинация от няколко вида инконтиненция на урина) форми на инконтиненция на урина.

Стрес инконтиненция на урина (стрес инконтиненция - SUI)- неконтролирана загуба на урина при физическо усилие (кашляне, смях, напъване, спортуване и др.), когато налягането в пикочния мехур надвишава налягането при затваряне на уретрата. Стрес инконтиненцията може да се дължи на дислокация и отслабване на лигаментния апарат на непроменената уретра и уретровезикалния сегмент, както и на недостатъчност на уретралния сфинктер.

клинична картина.Основното оплакване е неволното изпускане на урина по време на физическо натоварване без желание за уриниране. Интензивността на загубата на урина зависи от степента на увреждане на сфинктерния апарат.

Диагностикасе състои в установяване на вида на уринарна инконтиненция, тежестта на патологичния процес, оценка на функционалното състояние на долните пикочни пътища, идентифициране на възможните причини за уринарна инконтиненция и избор на метод за корекция. По време на перименопаузата честотата на уринарната инконтиненция се увеличава леко.

Пациентите с уринарна инконтиненция се изследват на три етапа.

1 етап - клиничен преглед.Най-често стрес инконтиненцията на урина се среща при пациенти с пролапс и пролапс на гениталните органи, така че пациентът трябва да бъде прегледан на гинекологичния стол (т.к.

способността за откриване на пролапс на гениталните органи, оценка на подвижността на шийката на пикочния мехур по време на тест за кашлица или напрежение, състоянието на кожата на перинеума и лигавицата на влагалището); при тежки форми на уринарна инконтиненция, кожата на перинеума е раздразнена, хиперемирана, понякога с области на мацерация.

При събиране на анамнеза се установяват рискови фактори: сред тях са броят и хода на раждането (голям плод, наранявания на перинеума), тежки физически натоварвания, затлъстяване, разширени вени, спланхноптоза, соматична патология, придружена от повишаване на вътреабдоминалното налягане. (хронична кашлица, запек), предишни хирургични интервенции на тазовите органи.

Лабораторните методи за изследване включват клиничен анализ на урината и уринна култура за микрофлора.

Пациентът се съветва да води дневник за уриниране в продължение на 3-5 дни, като отбелязва количеството отделена урина за едно уриниране, честотата на уриниране на ден, всички епизоди на уринарна инконтиненция, броя на използваните тампони и физическата активност. Такъв дневник ви позволява да оцените уринирането в позната среда за болен човек.

За диференциална диагноза на стрес инконтиненция на урина и свръхактивен пикочен мехур е необходимо да се използва специализиран въпросник и таблица с работни диагнози (Таблица 18.1).

Таблица 18.1.Списък на работните диагнози за диференциална диагноза

2-ри етап - ултразвук;се провежда не само за изключване или потвърждаване на наличието на патология на гениталните органи, но и за изследване на уретро-везикалния сегмент, както и състоянието на уретрата при пациенти със стресова инконтиненция на урина. Препоръчва се и ултразвук на бъбреците.

По време на абдоминалното сканиране се оценяват обемът, формата на пикочния мехур, количеството на остатъчната урина и се изключва патологията на пикочния мехур (дивертикули, камъни, тумори).

3 етап - комбинирано уродинамично изследване (CUDI)- инструментален метод за изследване с помощта на специално оборудване, което ви позволява да диагностицирате вида на уринарната инконтиненция. Особено KUDI

Ориз. 18.16.Вагинални конуси и топчета за укрепване на тазовото дъно

показан при съмнение за комбинирани нарушения, когато е необходимо да се определи преобладаващият тип уринарна инконтиненция. Показания за задължителна CUDI са: липса на ефект от провежданата терапия, повторна поява на уринарна инконтиненция след лечение, несъответствие между клиничните симптоми и резултатите от изследванията. KUDI ви позволява да разработите правилната тактика на лечение и да избегнете ненужни хирургични интервенции.

Лечение.Предложени са множество методи за лечение на стресова уринарна инконтиненция, които са обединени в групи: консервативни, медикаментозни, хирургични. Консервативни и медицински методи:

Упражнения за укрепване на мускулите на тазовото дъно;

Заместваща хормонална терапия при менопауза;

Използването на α-симпатикомиметици;

Песари, вагинални конуси, топки (фиг. 18.16);

Подвижни уретрални обтуратори.

Хирургични методи.От всички известни хирургични техники за корекция на стрес уринарната инконтиненция, слинговите операции се оказват най-ефективни.

Слинговите (примковите) операции се състоят в налагане на примка около шийката на пикочния мехур. В същото време се предпочитат минимално инвазивните интервенции, използващи свободно разположени синтетични бримки (TVT, TVT-O, TVT SECUR). Най-разпространената и минимално инвазивна слингова операция е трансобтураторна уретровезико-пексия със свободна синтетична примка (Transobturator vaginal tape - TVT-O). По време на операцията се въвежда синтетична проленова бримка от разрез на предната влагалищна стена в областта на средната уретра през

Ориз. 18.17.Синтетичен контур за TVT-O

foramen magnum на вътрешната повърхност на бедрото - ретрограден

(Фиг. 18.17, 18.18).

Периуретралните инжекции са минимално инвазивен метод за лечение на недостатъчност на сфинктера на пикочния мехур, който се състои във въвеждането на специални вещества в тъканите, които улесняват затварянето на уретрата с повишаване на вътреабдоминалното налягане (колаген, автомазнина, тефлон).

Консервативните методи на лечение са възможни при лека степен на уринарна инконтиненция или наличие на противопоказания за хирургичния метод.

Трудности при избора на метод на лечение възникват, когато уринарната инконтиненция се комбинира с пролапс и пролапс на гениталните органи. Пластичната хирургия на предната стена на влагалището като независим вид операция за цистоцеле и стресова уринарна инконтиненция е неефективна; трябва да се комбинира с един от видовете антистрес операции.

Изборът на хирургично лечение на пролапс на матката зависи както от възрастта на пациента, наличието и естеството на патологията на вътрешните полови органи (матката и нейните придатъци), така и от възможностите на хирурга, който извършва операцията. Могат да се извършват различни операции: вагинална хистеректомия, вагинална екстраперитонеална колпопексия със синтетични протези, сакровагинопексия. Но всички тези интервенции трябва да се комбинират с един от видовете слингови (циклични) операции.

Нестабилност на детрузора или свръхактивен пикочен мехурсе проявява чрез незадържане на урина. В този случай пациентите изпитват неволно уриниране с императивно (незабавно) желание за уриниране. Характерните симптоми на свръхактивен пикочен мехур са също често уриниране и никтурия.

Основният метод за диагностициране на свръхактивен пикочен мехур е уродинамично изследване.

Свръхактивният пикочен мехур се лекува с антихолинергични лекарства - оксибутинин (дриптан ♠), толтеродин (детрузитол ♠),

Ориз. 18.18.Схема на монтаж на синтетичен контур TVT-O

троспиев хлорид (Spasmex♠), солифенацин (Vesicar♠), трициклични антидепресанти (imipramine) и обучение на пикочния мехур. Всички пациенти в постменопауза едновременно се подлагат на ХЗТ: супозитории с естриол (локално) или системни лекарства, в зависимост от възрастта.

При неуспешни опити за консервативно лечение е необходима адекватна хирургична интервенция за елиминиране на стресовия компонент.

Комбинирани форми на уринарна инконтиненция(комбинация от нестабилност на детрузора или неговата хиперрефлексия със стрес уринарна инконтиненция) представляват трудности при избора на метод на лечение. Нестабилността на детрузора може да се открие и при пациенти в различно време след антистресови операции като ново нарушение на уринирането.

тестови въпроси

1. Какви фактори допринасят за появата и прогресията на гениталния пролапс?

2. Дайте класификация на пролапса и пролапса на гениталните органи.

3. В какви случаи на генитален пролапс са показани консервативни методи на лечение?

4. Избройте най-често използваните операции при лечение на пролапс и пролапс на гениталните органи.

5. Физиология на акта на уриниране.

6. Видове инконтиненция на урина при жените.

7. Какви са клиничните характеристики на стрес инконтиненцията на урината и свръхактивния пикочен мехур?

8. Посочете методите за диагностициране на причините за незадържане на урина.

9. Избройте леченията за стрес уринарна инконтиненция.

10. Терапевтична тактика при свръхактивен пикочен мехур.

Гинекология: учебник / B. I. Baisova и др.; изд. Г. М. Савелиева, В. Г. Бреусенко. - 4-то изд., преработено. и допълнителни - 2011. - 432 с. : аз ще.

При нормални условия матката е разположена в центъра на малкия таз и има определена физиологична подвижност. При празен пикочен мехур дъното и тялото на матката са насочени напред; предната повърхност гледа напред и надолу; тялото на матката образува ъгъл с шийката на матката, отворена отпред. Позицията на матката се променя по време на бременност, при пълен пикочен мехур или ректум.

Причините за неправилното положение на матката (завои, измествания - назад или настрани (наляво, надясно), пропуски, усуквания и прегъвания) най-често са възпалителни процеси в тазовата тъкан, които се срещат при заболявания не само на вътрешните органи. гениталиите, но и на червата. Неправилно положение на матката може да възникне и при: аномалии в нейното развитие; неоплазми, локализирани в различни части на репродуктивната система; многоплодна бременност и раждане; раждане на наранявания на мускулите и връзките на перинеума; хиподинамия, водеща до отслабване на мускулите и връзките на корема и таза.

Пролапс и пролапс на матката. Пролапс на маткатанарича се състояние, при което матката или стените на вагината падат надолу, без да излизат извън гениталната междина. Пролапс на маткатахарактеризиращ се с частично или пълно изпъкване от големите срамни устни. Причините за тези състояния са: нарушение на целостта на тазовото дъно (незашити перинеални разкъсвания след раждане); слабост на коремните мускули (особено при жени, които са раждали много пъти или при многоплодна бременност).

При пролапса и пролапса на матката се отбелязват промени във вагиналната лигавица, които се изразяват в сухота, изглаждане на гънките, образуване на трофични язви в цервикалната област и псевдоерозия. В допълнение, пикочно-половата система е включена в патологичния процес: отбелязва се пролапс на задната стена на пикочния мехур; структурата на ректума е нарушена - отбелязва се пропускане на предната му стена, което е придружено от недостатъчност на аналния сфинктер: развиват се хемороиди.

Има три степени на това заболяване: I степен - матката е изместена надолу, шийката на матката е разположена във влагалището; II степен - тялото на матката във влагалището, външният фаринкс на шийката на матката в преддверието на влагалището или под него - "частичен пролапс"; III степен - пролапс на цялата матка и до голяма степен на стените на влагалището извън гениталната междина - "пълен пролапс".

клинична картина.Характеризира се с дърпащи болки в долната част на корема, в лумбалната област и сакрума; нарушение на уринирането - пълна или частична инконтиненция на урина по време на кашлица, по време на физическо натоварване, вдигане на тежести; развитието на запек. При III степен уринирането е затруднено. Общото състояние се влошава, работоспособността се губи за дълго време.

„Рискова група“ са: първораждащи жени със следродилни увреждания на перинеума от втора степен; първораждащи жени, които са имали голям плод, особено със седалищно предлежание; жени, които са завършили раждане чрез операция.

Лечение.Може да бъде консервативен или оперативен. По правило консервативното лечение е ефективно при I степен. Прилагат се общоукрепващи процедури за повишаване на тонуса на матката, мускулите на тазовото дъно и коремните мускули. Водещо място заемат физическите упражнения, изпълнявани по традиционни и нетрадиционни методи, и масажът (особено гинекологичен). При II и III степен се използва хирургично лечение.

Изкривяване на матката назад или отпред.Ретродевиацията е свързана с нарушение на тонуса на матката и промяна на ъгъла между шията и тялото, преразтягане на лигаментния апарат и слабост на мускулите на тазовото дъно. Причината за развитието на това заболяване може да бъде последствията от възпалителни заболявания на женските полови органи, които са причинили образуването на сраствания. Подвижността на матката намалява, което може да причини спонтанни аборти, нарушение на бременната матка. Извиването на матката назад често е причина за безплодие.

При задните завои на матката, фиксирани от сраствания, се използват терапевтични упражнения в комбинация с физио- и балнеолечение, гинекологичен масаж.

Сред аномалиите в положението на гениталните органи най-честата патология е пролапсът и пролапсът, който в структурата на гинекологичната заболеваемост е до 28%. По правило заболяването започва в репродуктивна възраст и винаги прогресира. Пропуските и пролапсът на вътрешните полови органи се отнасят до аномалии в положението на гениталните органи.

Аномалиите в положението на вътрешните полови органи на жените могат да бъдат вродени и придобити. Това или онова положение на вътрешните полови органи винаги е свързано с положението на матката, която в анатомично и топографско отношение е централният орган на малкия таз, така че е необходимо да се изследват различните позиции на матката във физиологични и патологични. условия.

Какво е нормалното положение на матката в таза?

Нормалното (типично) положение на матката в малкия таз се нарича положение, когато матката с празен пикочен мехур и ректум е в средата на малкия таз, дъното не е по-високо от равнината на входа на малък таз, вагиналната част на шийката на матката е на нивото на равнината на тясната част на малкия таз. Дъното на матката е обърнато нагоре и отпред, вагиналната част на шийката на матката е надолу и назад (фиг. 13.1). Ъгълът, образуван от шийката на матката и тялото на матката, е тъп, отворен отпред (anteflexio uteri).Ъгълът, образуван от оста на матката и така наречената ос на входа на таза (възстановен в средата

Ориз. 13.1. Нормално положение на матката в таза

не входа на малкия таз, перпендикулярът, който, продължавайки надолу, пресича опашната кост и продължава нагоре, пресича пъпа), - антеверсия на матката,докато шийката на матката е обърната към сакрума, а дъното на матката - към лоното. Типичното положение на матката в малкия таз се обозначава с термина "anteflexio - anteversio uteri".

Какви фактори допринасят за нормалното положение на матката в малкия таз?

Следните фактори допринасят за нормалното положение на матката в таза:

Собствен тонус на половите органи, в зависимост от правилното функциониране на всички системи на тялото, по-специално състоянието на нервната система, състоянието на кръвообращението, нивото на половите хормони;

Връзката между вътрешните органи, координираната дейност на диафрагмата, коремната стена и тазовото дъно;

Апарат за окачване, фиксиране и поддържане на матката.

Каква е класификацията на аномалиите в положението на гениталните органи?

Има измествания на матката по хоризонтална и вертикална равнина, около надлъжната ос.

Какви са видовете изместване на матката по хоризонталната равнина?

Изместването на матката в хоризонталната равнина може да бъде както следва:

Цялата матка е изместена напред (antepositio uteri);

Цялата матка е изместена назад (retropositio uteri);

Матката е изместена надясно (декстропозито на матката);

Матката е изместена наляво (sinistropositio uteri).

Какви са формите на изместване на матката около надлъжната ос?

Изместванията на матката около надлъжната ос са както следва:

Завъртане на матката (тялото и шийката на матката) наполовина около вертикалната ос - от дясно на ляво или, обратно, въртене на матката (rotatio uteri);

Торзия на матката (торзио на матката)- завъртане на тялото на матката по вертикалната ос повече от 180? в областта на провлака с фиксирана шия.

Какви са видовете изместване на матката по вертикалната ос

(спрямо равнините на малкия таз)?

Изместванията на матката по вертикалната ос са както следва:

Матката е изместена нагоре (елевация на матката);

Пролапс на матката (descensus uteri);

пролапс на матката ( пролапс s. procidentia uteri).

Какво е пролапс на матката?

Пролапс на матката (пролапс на матката)понякога непълни (частичен пролапс на матката)и пълно ( тотален пролапс на матката).В случай на непълен пролапс, когато пациентът се напряга, само шийката на матката излиза от гениталния процеп (фиг. 13.2), при пълен пролапс шийката на матката и тялото на матката излизат извън гениталния процеп, което обикновено е придружено от еверсия на стените на вагината; тази ситуация се нарича гинекологична херния - генитална херния(фиг. 13.3).

Ориз. 13.2.Непълен пролапс на матката

Ориз. 13.3.Пълен пролапс на матката

Какво е обръщане на матката (inversio uteri)?

При тази аномалия серозната мембрана на матката е разположена вътре, лигавицата е отвън, тялото на матката е разположено във влагалището под шийката на матката (матката се оказа като пръст на ръкавица) (фиг. 13.4) . Такава ситуация е възможна само в третия етап на раждането, когато се опитват да изолират плацентата с неотделена плацента.

Ориз. 13.4.Еверсия на матката

Каква е етиопатогенезата на аномалиите в положението на женските полови органи?

При появата на аномалии в положението на женските полови органи играят роля следните фактори:

Вродена недостатъчност на лигаментния и поддържащия апарат на матката и заболявания на съединителната тъкан (дисплазия на съединителната тъкан, CTD);

Наранявания на перинеума по време на раждане;

Аномалии в развитието на Мюлеровите (парамезонефралните) канали;

Голям брой раждания;

Адхезивен процес в малкия таз;

Тумори и тумороподобни образувания в малкия таз;

Хроничен запек;

плоски стъпала;

Тютюнопушене (хроничен бронхит);

Затлъстяване или, обратно, рязка загуба на тегло;

Тежък физически труд, професионален спорт;

Обща астения, сенилна възраст.

Кои аномалии в положението на женските полови органи имат най-голямо клинично значение?

Тези аномалии включват:

Патологична антефлексия на матката (фиг. 13.5);

Ретродевиация на матката;

Пролапс и пролапс на матката и влагалищните стени.

Ориз. 13.5. Патологична антефлексия на матката

Каква е характеристиката на патологичната антефлексия на матката?

Патологична антефлексия на матката (хиперантефлексия)- една от проявите на сексуален инфантилизъм. В същото време се разкрива остър ъгъл между тялото и шийката на матката, малкият размер на матката и удължената конична шийка на матката. В основата на тази патология е недостатъчното развитие на вътрешните генитални органи в резултат на различни интоксикации в детството (инфекции, хелминтни инвазии и др.).

Каква е клиниката на патологичната антефлексия на матката?

Характерни са болезнена менструация, безплодие, намалено либидо, менструални нередности като хипоменструален синдром, късно начало на менструация и чести позиви за уриниране.

Какво е характерно за ретродевиацията на матката?

Ретродевиацията на матката се развива главно в зряла възраст. Тя може да бъде мобилна. (retroversio - retroflexio mobile)или фиксирани (retroversio - retroflexio fixata)поради наличието на силни сраствания, които причиняват сливане на матката със задната стена на таза.

Какви промени в матката се наблюдават при ретродевиацията й?

При ретродевиация на матката кръвообращението се нарушава, матката става едематозна, може да се развие хроничен метрит, хиперпластичен ендометрит, матката се увеличава по обем, придобива закръглена форма, консистенцията й е плътна - наблюдава се хипертрофия на матката поради развитието на съединителна тъкан (фиг. 13.6).

Ориз. 13.6. Ретродевиация на матката

Каква е клиниката на ретродевиацията на матката?

Възможни са тъпи болки в долната част на корема, в сакрума с ирадиация към бедрата, менструални нарушения като менорагия, алгоменорея, левкорея, безплодие, въпреки че често няма оплаквания, така че има алтернативна гледна точка, според която ретродевиацията е вариант на нормата, срещащ се при 20% от здравите хора жени. Но в същото време ретродевиацията на матката трябва да се диференцира от синдрома на Ален-Мастърс, аденомиоза.

Какви са рисковите фактори за пролапс и пролапс на матката и влагалищните стени?

1. Неуспех на лигаментния апарат на матката и тазовото дъно (което може да бъде причинено от вродена дисплазия на съединителната тъкан, травма при раждане, дефицит на естроген, свързани с възрастта промени в мускулната и съединителната тъкан, някои екстрагенни

метаболитни нарушения като захарен диабет).

2. Повишено вътрекоремно налягане, което от своя страна също може да бъде резултат от няколко причини (тежък физически труд, хронични белодробни заболявания, запек и др.).

Какъв е механизмът за развитие на омисия

и пролапс на матката и вагиналните стени?

Под влияние на постоянно или рязко повишаване на вътреабдоминалното налягане, вътрешните органи се спускат не само при жени, които вече имат некомпетентност на мускулите на тазовото дъно и слабост на лигаментния апарат, но и при жени с непокътнати анатомични и функционални структури на тазовото дъно.

Силата на интраабдоминалното налягане се балансира от съпротивлението на мекотъканните структури, които запълват пространството между тазовите кости. Обикновено съпротивлението, осигурено от меките тъкани, е достатъчно, за да издържи вътреабдоминалното налягане без разкъсване и недостатъчност на тазовото дъно.

В момента най-голямо признание и научно потвърждение е получила теорията, според която основната анатомична причина за пролапса е появата на дефекти (руптури) в пубоцервикалната (фасцията на Галбан - фиг. 13.7) и ректовагиналната (фасцията на Денонвил - фиг. 13.8) фасция, както и отделянето им от стените на таза.

Фиг.13.7.Фасция Галбан

Фиг.13.8.Фасция Denonvilliers

Пролапсът на гениталиите в резултат на разкъсвания на фасцията може да се сравни с изгнили подови дъски в колиба (фиг. 13.9).

Какво причинява дефект на тазовото дъно?

Дефектът на тазовото дъно може да се дължи на две причини: превишението на действащата сила на силата на непроменените структури на тазовото дъно и наличието на слаби места, които не могат да издържат дори на обичайната сила на удара. Тези причини - прекомерна употреба и анатомична слабост - често се комбинират. Местоположението на дефекта (дефектите) определя кои органи ще пролабират.

Ориз. 13.9.Модел на генитален пролапс

Ориз. 13.10.Пролапс на стените на вагината. Умерено кисто- и ректоцеле

Какво е цистоцеле?

Това е пролапс на предната стена на влагалището заедно с пикочния мехур, а ходът на уретрата и огъването на горната му част надолу се променят (фиг. 13.10)

Какво е уретероцеле?

Това е пролапс на проксималната уретра, който се среща по-често в комбинация с цистоцеле.

Какво е ректоцеле?

Това е пролапс на задната стена на влагалището с предната стена на ректума.

Какво е ентероцеле?

Това е пропускането и обръщането на задния форникс на влагалището, а след това на задната му стена или купола на влагалището след хистеректомия с образуването на херниална торбичка, съдържаща бримки на тънките черва.

Каква е клиниката на пролапса и пролапса на матката?

При тази патология се наблюдават следните симптоми: дърпащи болки в долната част на корема и долната част на гърба, които се влошават от физическо натоварване, дизурия, хроничен запек. При пълен пролапс пациентите усещат чуждо тяло във вулвата, което пречи на ходенето, затруднено уриниране, което понякога е невъзможно, ако пролабиращата матка не е запълнена, отделяне на кръв от улцерираните области на шийката на матката (декубитална язва). С настъпването на менопаузата в резултат на лишаване от естроген, намаляване на общия тонус на тялото и промени в тъканния трофизъм, заболяването започва да прогресира бързо.

Какви промени в половите органи се наблюдават при пролапса и пролапса им?

Падналите стени на влагалището стават сухи, грапави, мазоли, едематозни, гънките на влагалището се изглаждат, лигавицата придобива белезникав цвят. На лигавицата на влагалището и шийката на матката се образуват трофични язви с остри ръбове и гнойно покритие на дъното. Те отбелязват затруднения в изтичането на венозна кръв, нейната стагнация, което води до оток и увеличаване на обема на вагиналната част на шийката на матката. При непълен пролапс на матката шийката на матката често се удължава. (elongatio colli uteri),в резултат на което дължината му по сондата достига 10-15 см при обичайната дължина на тялото му

(фиг. 13.11).

Какви са диагностичните методи за тази патология?

Диагностиката на пролапса и пролапса на вътрешните полови органи не е трудна. Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата, характерните оплаквания, гинекологичния преглед при напъване на пациента, данните от бимануалното изследване и палпацията на пролабиращите гениталии.

Ориз. 13.11.Хипертрофия и удължаване на шийката на матката

Какви са терапиите?

1. Консервативно лечение - общоукрепваща терапия, добро хранене, водни процедури, лечебна гимнастика (Кегел), промяна на условията на труд, масаж на матката.

2. Ортопедични методи. Понастоящем лечението с песар, което преди беше често срещано, се използва рядко поради заплахата от рани от залежаване, възходяща инфекция и необходимото систематично медицинско наблюдение. Използват се различни видове колани, превръзки, но всички тези методи имат строго ограничено приложение - само ако е невъзможно да се извърши хирургична операция, например тежка соматична патология или напреднала възраст. Всички консервативни методи са палиативни.

3. Хирургични методи.

Какви са показанията за хирургично лечение на тази патология?

1. Степента на пролапс на вътрешните генитални органи.

2. Анатомични и функционални промени в органите на репродуктивната система (наличие и характер на съпътстваща гинекологична патология).

3. Възможността и необходимостта от поддържане или възстановяване на репродуктивни, менструални функции.

4. Характеристики на дисфункция на пикочния мехур и ректума.

5. Възраст на пациентите, полова функция.

6. Съпътстваща екстрагенитална патология и степента на риск от оперативна интервенция и анестезия.

Какви операции се извършват най-често при тази патология?

Най-рационалното в систематизирането на операциите, използвани за генитален пролапс, е тяхната класификация, предложена от V.I. Краснополски и др. (1997), който ги обединява в 7 групи. Като основен знак за разделяне на групи авторът използва анатомична формация, използвана за укрепване и коригиране на позицията на вътрешните полови органи.

I група- операции, насочени към укрепване на мускулите на тазовото дъно, - колпоперинеолеваторопластика, както и предна колпорафия.

II група- операции с различни модификации на скъсяване и укрепване на кръглите връзки на матката, както и операции за фиксиране на матката с помощта на кръгли връзки. Най-типичните и често използвани интервенции са скъсяване на кръглите връзки на матката с фиксирането им към предната стена на матката, скъсяване на кръглите връзки на матката с фиксирането им към задната стена на матката (по Webster-Baldi- Dartig), скъсяване на кръглите връзки през ингвиналните канали (според Alexander-Adams), вентросуспензия на матката (според Dolery-Gilliams) и вентрофиксация на матката (според Kocher).

III група- операции, насочени към укрепване на фиксиращия апарат на матката и прехвърляне на положението на тялото на матката към състоянието хиперантефлексиячрез зашиване на кардиналните или сакро-маточните връзки един към друг и транспонирането им към предната стена на шийката на матката с нерезорбируем Fothergill шев. Тази група включва манчестърската операция и нейната по-сложна модификация - цервикопексията на Shirodkar. Запазването на пролапс на матката е особено показано за млади жени, които искат да запазят плодовитостта.

IV група- операции с твърда фиксация на вътрешните полови органи (обикновено влагалищния форникс) към стените на таза - срамните кости, сакрума, сакроспиновия лигамент и др. (сакровагинопексия, фиксиране на купола на влагалището към сакроспиновия лигамент).

Група V- операции с използване на алопластични материали за укрепване на лигаментния апарат на матката и нейното фиксиране.

VI група- операции, насочени към почти пълна или частична облитерация на вагината (средна колпорафия на Neugebauer - Lefort, вагинално-перинеална колпоклеза - операция на Labgardt).

Група VII- радикални (органоотстраняващи) операции, извършвани чрез различни хирургични достъпи (абдоминални, лапароскопски, вагинални).

В отделна група може да се разграничи хирургичното лечение, насочено към възстановяване на дефекти на тазовото дъно. За такива видове операции

трансвагинално инсталиране на мрежест имплант на системата PROLIFT? за реконструкция на тазовото дъно - предна, задна, тотална (фиг. 13.12, 13.13).

Фиг.13.12.Схема на фиксиране на мрежестия имплант на системата PROLIFT? в таза

Фиг.13.13.Оформлението на мрежестия имплант на системата PROLIFT? в таза

Каква е съвременната концепция за хирургично лечение на генитален пролапс?

Съвременната концепция за хирургично лечение на генитален пролапс трябва да се състои в "замяна" на старата разкъсана (унищожена) тазова фасция с нова с нейното фиксиране към анатомично здравите структури на малкия таз (например сакроспинозен лигамент, сухожилие).

Тазовото дъно в образен образ е като подове, които след време не се нуждаят от козметика (закърпване на отделни дупки), а от основен ремонт. Целият под трябва да се смени наведнъж. Именно на тази концепция отговаря технологията TVM (трансвагинално вмъкване на мрежа), която бързо навлезе в хирургическата практика с помощта на системата PROLIFT за реконструкция на предното и задното тазово дъно.

Представената операция (фиг. 13.12, 13.13) е патогенетично обоснована именно поради създаването на неофасция вместо унищожената: елиминира множеството й дефекти (централни, дистални, напречни, паравагинални и др.) И извършва нейната надеждна фиксация към здравите структури на малкия таз, които предотвратяват последващо изпъкване на стените на влагалището с повишаване на вътреабдоминалното налягане.

Липсата на напрежение във вагиналната лигавица при използване на полипропиленова мрежа (Gynemesh TM, Gynecare®, Ethicon®) минимизира риска от развитие на нейните дистрофични нарушения. Съответно се намалява броят на следоперативните гнойно-възпалителни процеси, ерозии, вагинални стенози, както и рискът от следоперативно отхвърляне на мрежата.

Каква е превенцията на тази патология?

От голямо значение са профилактиката на заболяванията в детството и по време на пубертета, правилното хранене, формирането на правилна стойка (наклон на таза), танците, спортът (кънки, ролери, плуване, художествена гимнастика), ролята на физическите упражнения по време на бременност и след нея. е извън съмнение раждането, помагайки за укрепване на мускулите на тазовото дъно (упражнения на Кегел). Необходимо е внимателно да се води раждане, да се извършват превантивни мерки за борба с нараняванията при раждане. Навременната хирургична корекция е важна при пролапс на стените на влагалището и матката, за да се предотврати пролапс на матката.

Единственият ефективен метод на лечение - хирургически - трябва да се прилага в ранна възраст след завършване на фертилната функция, а с намаляване на качеството на живот - на всеки етап от жизнения път на жената, без да се ограничават долните и горните възрастови граници. .

13.1. УРИНАРНА ИНКОНТИНЕНЦИЯ

Какви са нормалните функционални характеристики на акта на уриниране?

Пикочният мехур е кух гладкомускулен орган, който служи като резервоар за урина и участва в нейното произволно отделяне. Нормалното функциониране на пикочния мехур е възможно само при запазване на инервацията и координираната работа на тазовото дъно. Когато пикочният мехур е пълен, съпротивлението се увеличава в областта на вътрешния отвор на уретрата. Детрузорът остава отпуснат. Когато обемът на урината достигне определен праг, импулси се изпращат от рецепторите за разтягане към мозъка, задействайки рефлекса на уриниране. В този случай се развива рефлексно свиване на детрузора. в главата

мозъкът е центърът на уретрата, разположен в моста и свързан с малкия мозък. Малкият мозък координира отпускането на мускулите на тазовото дъно, както и амплитудата и честотата на контракциите на детрузора по време на уриниране. От моста сигналът се предава към съответния център, разположен в сакралните сегменти на гръбначния мозък, а оттам към детрузора. Този процес се контролира от мозъчната кора, която оказва инхибиращо влияние върху центъра на уриниране. По този начин обикновено процесът на уриниране е произволен акт. Пълното изпразване на пикочния мехур се получава поради продължително свиване на детрузора при отпускане на тазовото дъно и уретрата.

Как се инервират пикочните пътища?

Пикочните пътища се инервират от симпатикови, парасимпатикови и двигателни нерви. Симпатиковата нервна система контролира задържането на урина, докато парасимпатиковата нервна система контролира нейното отделяне. Моторните нерви инервират сфинктера на уретрата, както и тазовото дъно.

Долните пикочни пътища получават симпатикова инервация главно от гръбначния мозък (на ниво Th 10 - L 2 сегменти). Медиаторът на преганглионарните влакна е ацетилхолин, постганглионарният - норепинефрин. Уретрата и шийката на пикочния мехур съдържат α-адренергични рецептори и β-адренергични рецептори в останалата част на пикочния мехур. Стимулирането на a-адренергичните рецептори повишава тонуса на уретрата и допринася за нейното затваряне. Стимулирането на β-адренергичните рецептори намалява тонуса на стените на пикочния мехур.

Парасимпатиковата нервна система регулира свиването на детрузора и изпразването на пикочния мехур. Дългите преганглионарни влакна произхождат от сакралния гръбначен мозък (S 2 -S 4) заедно с двигателните нерви, инервиращи мускулите на тазовото дъно, уретралния сфинктер и външния анален сфинктер. Импулсите от рецепторите на перинеума преминават в същите сегменти на гръбначния мозък. Медиаторът на пре- и постганглионарните влакна е ацетилхолин, който действа върху М-холинергичните рецептори.

Какви фактори влияят върху задържането на урина?

Всички фактори, влияещи върху задържането на урина, обикновено се разделят на външни и вътрешни.

Външни фактори - мускулите на тазовото дъно, които се свиват с повишаване на вътреабдоминалното налягане, притискайки уретрата-

канал и предотвратяване на неволно изтичане на урина. При отслабване на висцералната фасция на таза или м. levator aniопората, която създават за пикочния мехур, изчезва, появява се патологична подвижност на мехурната шийка и уретрата, което води до стрес инконтиненция.

Вътрешни фактори - мускулна мембрана на уретрата, сфинктери на пикочния мехур и уретрата, еластични влакна, нагъване на лигавицата и наличие на α-адренергични рецептори в мускулната мембрана на уретрата. Недостатъчност на вътрешните фактори възниква при малформации, естрогенен дефицит и нарушения на инервацията, както и след наранявания и като усложнение на някои урологични операции. Премахването на уринарната инконтиненция в случай на недостатъчност на вътрешните фактори е много по-трудно, отколкото при патологични промени във външните.

Какви са основните класификационни единици и причини за уринарна инконтиненция при жените?

1. Истинска уринарна инконтиненция:

а) стресова уринарна инконтиненция (стресова инконтиненция - изпускане на урина по време на физическо натоварване: при кашлица, смях, бягане без наложителни позиви за уриниране):

Патологична подвижност на шийката на пикочния мехур (основната причина е недостатъчност на тазовото дъно);

Патология на сфинктера на пикочния мехур (може да бъде вродена или придобита поради наранявания или лезии на сакралния гръбначен мозък);

Комбинирана патология;

б) незадържане на урина (уринарна инконтиненция - изпускане на урина поради неконтролируемо желание за уриниране):

1) хиперрефлексия на пикочния мехур:

Идиопатична (нестабилност на детрузора);

Неврогенен (свръхактивност на детрузора);

2) нестабилност на уретрата (свързана или не с хиперрефлексия на пикочния мехур, неволно отпускане на уретрата);

в) смесена уринарна инконтиненция.

2. Парадоксална ишурия (уринарна инконтиненция от преливане, основната причина е намаляване на контрактилната активност на детрузора поради инфравезикална обструкция от всякакъв генезис, лезии

сакрален гръбначен мозък, след операции на тазовите органи и др.).

3. Дивертикули на уретрата.

4. Малформации на уретрата.

5. Неконтролирано отпускане на уретрата.

6. Преходна (преходна) инконтиненция на урина (основни причини: остър цистит, атрофичен уретрит или вагинит, алкохолна интоксикация, диуретици, продължителна употреба на лекарства с антихолинергично действие - антихистамини, антидепресанти, антипсихотици, антипаркинсоници, прием на а-блокери, калциеви антагонисти, чревна обструкция).

7. Фалшива инконтиненция на урина:

а) вродени:

Ектопичен уретер;

Екстрофия на пикочния мехур;

Други малформации;

б) придобити:

Уретерална фистула;

уринарна фистула;

Фистула на уретрата;

Сложни фистули.

С какво се характеризира стрес уринарната инконтиненция?

Стрес инконтиненция на урина (стрес инконтиненция) стрес инконтиненция на урина)възниква при повишаване на интраабдоминалното налягане, което може да бъде причинено от кихане, кашляне или физическо натоварване. В този случай налягането в пикочния мехур надвишава налягането при затваряне на уретрата, което води до загуба на урина. Основната причина за стресова уринарна инконтиненция при жените е недостатъчност на мускулите на тазовото дъно, когато опората за пикочния мехур изчезва, което води до патологична подвижност на шийката на пикочния мехур и уретрата.

Как се лекуват пациентите за уринарна инконтиненция?

Пациентите се изследват внимателно, като се установява истинската причина за оплакванията. За да направите това, те събират анамнеза, провеждат физически преглед (включително оценка на състоянието на тазовото дъно), функционални тестове (тест с подложка, тест за кашлица, тест за спиране, тест за пълнене на пикочния мехур), оценяват клиничния анализ на урината и резултатите

сеитбата му, ако е необходимо, се извършва цитологично изследване на урината, измерва се обемът на остатъчната урина, записват се обемът и честотата на уриниране (дневник на уринирането), изследва се уродинамиката (цистометрия, профилометрия, определяне на праговото налягане на уринарна инконтиненция).

Какви са подходите за лечение на стрес инконтиненция на урина?

При стресова уринарна инконтиненция се провежда консервативно лечение (елиминиране на утежняващи фактори - затлъстяване, тютюнопушене, корекция на обема на консумираната течност; ХЗТ в пери- и постменопауза; използване на α-агонисти, упражнения на Кегел), но често е невъзможно без хирургично лечение.

В литературата е представено следното разделение на хирургичните интервенции в зависимост от достъпа на следните видове (D.V. Kan).

1. Операции, които възстановяват нормалната везикоуретрална анатомия чрез трансвагинален достъп.

2. Различни варианти за ретропубисна уретропексия.

3. Операции, които коригират везикоуретралната анатомия и фиксират опорно-двигателния апарат с комбиниран подход.

4. Различни модификации на циклични или слингови операции. За да направите това, приложете: предна колпорафия със задължителна

леваторопластика, ретропубична и трансвагинална уретропексия (операции на Маршал-Марчети-Кранц, Бърч, Перейра), лупинг около шийката на пикочния мехур (т.нар. слингови операции), както и палиативни операции (лупинг, частично запушване на уретрата, имплантиране на изкуствен сфинктер и т.н.). Ако стрес уринарната инконтиненция е съчетана с паравагинален дефект и прекомерна подвижност на шийката на пикочния мехур (хипермобилност), тогава правилно извършена реконструкция със системата PROLIFT? ви позволява да стабилизирате шийката на пикочния мехур в нормално положение и да премахнете стресовата уринарна инконтиненция в повече от 98% от случаите.

Важно е да се отбележи, че пациентът може да има оплаквания от стрес инконтиненция не само при недостатъчност на тазовото дъно. Диференциална диагноза трябва да се извърши с спешна UI, OAB и уретрални дивертикули, следователно с

От една страна, е невъзможно да се оперират жени с уринарна инконтиненция само въз основа на техните оплаквания, от друга страна, уринарната инконтиненция при липса на оплаквания не е основание за отказ от хирургична намеса.

Какво е свръхактивен пикочен мехур?

При хиперрефлексия на пикочния мехур нестабилност на детрузора, нестабилен детрузор(GMP) - разбиране на неволни контракции на детрузора поради дезинхибиране на рефлекса за уриниране. При тази патология има предимно уринарна инконтиненция (неволно уриниране с наложително желание). OAB може да бъде неврогенен или идиопатичен. Диагнозата OAB се поставя въз основа на оплакванията на пациента от често уриниране и уринарна инконтиненция, данни от обективно изследване и специални изследователски методи. Специалните методи включват цистометрия. В същото време се регистрира периодично повишаване на налягането на детрузора още във фазата на пълнене на пикочния мехур, свързано с наложително желание за уриниране и придружено от уринарна инконтиненция.

Каква е диференциалната диагноза на хиперрефлексия на пикочния мехур от стресова уринарна инконтиненция?

Таблица 13.1.Диференциална диагноза на хиперрефлексия на пикочния мехур

Трябва да се подчертае, че основната разлика между OAB и стрес уринарната инконтиненция е наличието/отсъствието на наложително желание за уриниране.

Може ли свръхактивен пикочен мехур да се комбинира с патология на тазовото дъно?

OAB може също да се комбинира с патология на тазовото дъно. В този случай процесът може да бъде както свързан с неплатежоспособността на тазовото дъно (англ. недостатъчност на тазовото дъно)и пролапс на гениталиите, и с паралелен процес.

Какви са леченията за свръхактивен пикочен мехур?

OAB се лекува с комбинация от лекарства и поведенческа терапия. Основният ендогенен стимулатор на свиването на детрузора е ацетилхолин, следователно всички лекарства, които отпускат детрузора, са М-холинергични блокери: хиосциамин, Driptan (оксибутинин хидрохлорид), дицикловерин (1-циклохексилциклохексанова киселина β-диетиламиноетил етер), оксибутинин, пропанелин бромид. Терминът "поведенческа психотерапия" се отнася до формирането на режим на уриниране. Така пациентът тренира пикочния си мехур да се изпразва само доброволно. Когато се комбинира с GMF с недостатъчност на тазовото дъно, се провежда комплексно консервативно и хирургично лечение.

Нормалното положение на женските полови органи се осигурява от окачващ, фиксиращ и поддържащ лигаментен апарат, взаимна опора и регулиране на налягането от диафрагмата, корема и собствения тонус (хормонални влияния). Нарушаването на тези фактори от възпалителни процеси, травматични увреждания или тумори допринася и определя тяхното ненормално положение.

Аномалиите в положението на гениталните органи се считат за такива постоянни състояния, които излизат извън границите на физиологичните норми и нарушават нормалната връзка между тях. Всички генитални органи са взаимосвързани по отношение на тяхното положение, следователно аномалните състояния са предимно сложни (в същото време позицията на матката, шийката на матката, вагината и др.) Промени.

Класификацията се определя от естеството на нарушенията на положението на матката: изместване по хоризонталната равнина (цялата матка наляво, надясно, напред, назад; неправилна връзка между тялото и шийката на матката по отношение на наклона и тежестта на огъване въртене и усукване); измествания по вертикалната равнина (пропускане, пролапс, повдигане и обръщане на матката, пролапс и пролапс на вагината).

Отмествания в хоризонталната равнина. Изместването на матката с шийката на матката надясно, наляво, напред, назад се случва по-често при компресия от тумори или при образуване на адхезивни процеси след възпалителни заболявания на гениталиите (фиг. 19). Диагнозата се поставя чрез гинекологичен преглед, ултразвук и рентгенография. Симптомите са характерни за основното заболяване. Лечението е насочено към елиминиране на причината: операция за тумори, физиотерапия и гинекологичен масаж по време на адхезивния процес.

Патологичните наклони и завоите между тялото и шията се разглеждат едновременно. Обикновено, в зависимост от завоите и наклоните, може да има два варианта за положение на матката: наклон и огъване отпред - anteversio-anteflexio, наклон и огъване назад - retroversio-retroflexio (фиг. 20). Ъгълът между шийката на матката и тялото на матката е отворен отпред или отзад и е средно 90°. В изправено положение на жената тялото на матката е почти хоризонтално, а шийката на матката под ъгъл спрямо него е почти вертикална. Фундусът на матката е на нивото на IV сакрален прешлен, а външната цервикална ос е на нивото на гръбначната равнина (spina ischii). Пред вагината и матката са пикочният мехур и уреграта, а отзад е ректума. Положението на матката обикновено може да варира в зависимост от пълнежа на тези органи. Патологичните наклони и завои на матката се появяват при инфантилизъм в ранна възраст (първичен) и в резултат на възпалителни и адхезивни процеси на гениталиите (вторичен). Матката може да бъде подвижна или неподвижна (неподвижна).

Ориз. 19.

: а - отпред от миоматозния възел; b - вляво с тумор на десния яйчник; в - отзад със сраствания в резултат на пелвиоперитонит.

Фиг.20.

: а - anteflexio-anteversio; б - ретрофлексио-ретроверсия.

Ориз. 22.

(а) и патологична задна инфлексия на матката (б).

Ориз. 23.

наляво (а) и задно изместване на матката (б).

Ориз. 24.

: а - външен вид; b - схема.

Хиперантеверсията и хиперантефлексията на матката е позиция, при която предният наклон е по-изразен, а ъгълът между тялото и шийката на матката е остър (
Хиперретроверсията и хиперретрофлексията на матката е рязко отклонение на матката назад, а ъгълът между тялото и шийката на матката е остър (
Наклонът и огъването на матката настрани (надясно или наляво) е рядка патология и определя наклона на матката и завоя между тялото й и шията на една страна (фиг. 23).

Клиничната картина на всички варианти на хоризонтално изместване на матката има много общо, характеризира се с болезнени усещания в долната част на корема или в сакрума, алгоменорея и продължителна менструация. Понякога има оплаквания от дизурични явления, болка по време на дефекация, повишена левкорея. Тъй като тази патология е следствие от възпалителни процеси или ендокринна патология, тя може да бъде придружена от симптоми на тези заболявания, да бъде причина за безплодие и патологичен ход на бременността.

Диагнозата се основава на данни от гинекологични и ултразвукови прегледи, като се вземат предвид симптомите.

Ориз. 25.

: а - външен вид; b - схема.

Ориз. 26.

: а - външен вид; b - схема.

Лечението трябва да е насочено към елиминиране на причините - противовъзпалителни лекарства, корекция на ендокринни нарушения. Използват се FTL, гинекологичен масаж. В случай на тежка патология може да бъде показана хирургична интервенция, с помощта на която матката се отстранява от срастванията и се фиксира в позиция anteversio-anteflexio.

Ротацията и усукването на матката са редки, обикновено поради тумори на матката или яйчниците и се коригират едновременно с отстраняването на туморите.

Изместване на гениталните органи по вертикалната ос. Тази патология е особено често срещана при жени в перименопаузалния период, по-рядко при млади жени.

Пролапсът на матката е състояние, когато матката е под нормалното ниво, външната ос на шийката на матката е под спиналната равнина, дъното на матката е под IV сакрален прешлен (фиг. 24), но матката не излиза от гениталния прорез дори при напъване. Едновременно с матката се спускат предната и задната стена на влагалището, които са ясно видими от гениталната междина.

Пролапс на матката - матката е рязко изместена надолу, частично или напълно излиза от гениталната цепка при напрежение. Непълен пролапс на матката - когато от гениталната цепка излиза само влагалищната част на шийката на матката, а тялото остава над гениталната цепка дори при напъване (фиг. 25). Пълен пролапс на матката - шийката на матката и тялото на матката са разположени под гениталната междина, като в същото време има изкривяване на стените на влагалището (фиг. 26). Пропускането и пролапсът на вагината се случва най-често едновременно с матката, поради анатомичната връзка на тези органи. Когато вагината е спусната, стените й заемат по-ниско положение от нормалното, излизат от гениталната междина, но не излизат отвъд нея. Вагиналният пролапс се характеризира с пълно или частично излизане на стените му от гениталната цепка с местоположение под тазовото дъно. Пропускането и пролапсът на вагината обикновено се придружава от пролапс на пикочния мехур (цистоцеле) и стените на ректума (ретроцеле) (фиг. 27). Когато матката пролабира, тръбите и яйчниците едновременно се спускат, местоположението на уретерите се променя.

Основните фактори за пролапс и пролапс на гениталните органи: травматични наранявания на перинеума и тазовото дъно, ендокринни нарушения (хипоестрогенизъм), тежък физически труд (вдигане на тежести за дълго време), разтягане на лигаментния апарат на матката (многоплодни раждания). ).

Клиничната картина се характеризира с продължително протичане и устойчиво прогресиране на процеса. Пролапсът на гениталните органи се влошава при ходене, кашляне, вдигане на тежести. Има дърпащи болки в слабините, сакрума. Възможни нарушения на менструалната функция (хиперполименорея), функцията на пикочните органи (инконтиненция и незадържане на урина, често уриниране). Възможни са сексуален живот и бременност.

Диагнозата се поставя въз основа на анамнеза, оплаквания, гинекологичен преглед, специални изследователски методи (ултразвук, колпоскопия). При изследване на лигавицата на влагалището и шийката на пролапса на матката често се отбелязват трофични (декубитални) язви поради нараняване и промени във флората (фиг. 28).

Фиг.27.

1 - срамната кост; 2 - пикочен мехур, 3 - матка; 4 - ректум, 5 - спусната бримка на червата, 6 - пролапс на задната стена на влагалището; 7 - вагина.

Лечението на пролапса и пролапса на гениталните органи може да бъде консервативно и хирургично. Консервативното лечение се свежда до използването на набор от гимнастически упражнения, насочени към укрепване на мускулите на тазовото дъно и корема. Може да е валидно само при неизразен пролапс на матката и вагината. Много е важно да се спазва режимът на работа (изключване на тежка физическа работа, вдигане на тежести), диета, богата на фибри, уриниране "по час", изключване на запек. Тези условия трябва да се спазват както при консервативно, така и при хирургично лечение. При противопоказания за хирургично лечение (напреднала възраст, тежка съпътстваща патология) е показано въвеждането на песари или пръстени във влагалището, последвано от обучение на жената на правилата за тяхната обработка и поставяне. Пациентът трябва редовно да посещава акушерка или лекар, за да следи състоянието на лигавиците на влагалището, шийката на матката (предотвратяване на възпаление, рани от залежаване, трофични язви). Лечението на трофични язви и рани от залежаване се състои в използването на противовъзпалителна и антибактериална локална терапия (левомекол, димексид, антибиотици в мехлеми и суспензии), лечебни мехлеми (актовегин, солкосерил), лекарства с естрогени. Желано положение на половите органи.

Има много методи за хирургично лечение и те се определят от степента на патология, възрастта, наличието на съпътстващи екстрагенитални и генитални заболявания. При лечение на млади жени трябва да се предпочитат методи, които не нарушават сексуалните и репродуктивните функции. При наличие на стари разкъсвания на перинеума се извършва операция за възстановяване на тазовото дъно. Пролапсът на вагиналните стени може да бъде елиминиран чрез пластична хирургия на предната и задната стена с укрепване на леваторите. При необходимост се укрепва сфинктера на пикочния мехур, извършва се операция за фиксиране на матката към предната коремна стена или повдигането й чрез скъсяване на кръглите връзки.

При възрастни хора с пролапс и пролапс на матката се използва вагинална хистеректомия с пластична хирургия на вагината и леваторите. Ако една възрастна жена не е сексуално активна, тогава се препоръчва операция за затваряне на влагалището. След операцията не можете да сядате една седмица, след това една седмица можете да сядате само на твърда повърхност (изпражнения), през първите 4 дни след операцията, обща хигиена, диета (течна храна), прием на слабително или почистваща клизма на 5-ия ден, лечение на перинеума 2 пъти на ден са необходими ден, отстраняване на конците на 5-6-ия ден.

Еверсията на матката е изключително рядка патология, която се среща в акушерството при раждането на неотделена плацента, в гинекологията - при раждането на субмукозен миоматозен възел на матката. В този случай серозната мембрана на матката е разположена вътре, а лигавицата е отвън (фиг. 29).

Лечението се състои в предприемане на спешни мерки за анестезия и намаляване на обърнатата матка. В случай на усложнения (масивен оток, инфекция, масивно кървене) е показана хирургична интервенция за отстраняване на матката.

Повдигнатото положение на матката (фиг. 30) е вторично и може да се дължи на фиксация на матката след хирургични интервенции, тумори на влагалището, натрупване на кръв във влагалището с атрезия на химена.