Антихипертензивна терапия. антихипертензивна терапия. Правилни комбинации

Всички международни препоръки подчертават, че на определен етап от лечението на хипертонията едно лекарство става недостатъчно за адекватен контрол на артериалното налягане. Възниква обаче важен въпрос: в какви клинични ситуации е препоръчително да се започне с монотерапия и в кои е необходимо, без да се разменя за дреболии, незабавно да се предпише комбинирана антихипертензивна терапия? Като цяло концепцията в насоките е, че колкото по-високи са стойностите на кръвното налягане при диагностицирането и колкото повече съпътстващи рискови фактори, толкова по-оправдана е комбинираната терапия от самото начало на лечението. В същото време трябва да се следват най-малко агресивните стратегии, като постепенно се увеличава дозата и се добавят допълнителни лекарства само ако е абсолютно необходимо (вижте таблицата).

Вторият най-важен въпрос е, разбира се, изборът на конкретни лекарства. Не всички антихипертензивни лекарства са съвместими помежду си. Безразсъдното добавяне на лекарства от алтернативни класове е недопустимо и може да доведе до опасни последици за здравето на пациента. Например, комбинацията от недихидропиридинови калциеви блокери и бета-блокери е много вероятно да причини брадикардия или атриовентрикуларенблокада. Друг пример: комбинацията от алфа-блокери с миотропни антихипертензивни средства (например хидралазин) може да доведе до тежки рефлексни тахиаритмии.

Тиазидните диуретици повишават екскрецията на електролити и течности, което води до активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Ето защо комбинацията от тиазиди с АСЕ инхибитори и ангиотензин рецепторни блокери е оправдана клинично и патофизиологично. На руския пазар са представени голям брой такива комбинирани препарати: Lorista H (), Valz N (), Coaprovel (+), Lysinoton N (), Kapozid (+) и много други.

През последните години се обръща голямо внимание на комбинацията "ACE инхибитор + блокер на калциевите канали". В две големи клинични проучвания -Доказано е, че ASCOT и ACCOMPLISH са по-добри от бета-блокер + тиазиден диуретик и съответно АСЕ инхибитор + тиазиден диуретик. Така при пациенти с новодиагностицирана високостепенна артериална хипертония (2 и 3) лечението трябва да започне с тези комбинации. Препарати на руския пазар: Екватор (

Федерална държавна бюджетна институция "Образователен и научен медицински център" на администрацията на президента на Руската федерация, Москва

Прегледът на литературата представя съвременни идеи за връзката на когнитивната дисфункция с основните рискови фактори и неблагоприятните сърдечно-съдови резултати. Анализирани са основните подходи към антихипертензивната терапия за първична и вторична профилактика на инсулт, както и профилактика на съдова деменция. Подробно е разгледана ефективността на ангиотензин рецепторния блокер олмесартан при лечение на артериална хипертония. Представени са доказателства за неговите ангиопротективни и церебропротективни свойства. Те позволяват да се препоръча лекарството предимно за лечение на пациенти в напреднала възраст с артериална хипертония, за които задачата за поддържане на когнитивните функции е един от приоритетите.
Ключови думиКлючови думи: олмесартан, артериална хипертония, когнитивни функции, деменция, инсулт.

Рационалното антихипертензивно лечение като основа за церебрална защита и превенция на когнитивния спад

Л.О. Минушкина

Образователен и научен медицински център на Департамента за управление на собствеността на администрацията на президента на РФ, Москва

Прегледът на литературата представя съвременни концепции за връзката между когнитивния спад и основните сърдечно-съдови рискови фактори, неблагоприятни сърдечно-съдови резултати. Описани са основните подходи към антихипертензивната терапия за първична и вторична профилактика на инсулт и съдова деменция. Статията подробно описва ефективността на блокера на ангиотензин рецепторите, наречен олмесартан, при лечението на хипертония. Лекарството има съдови и церебрални защитни свойства; така че олмесартан трябва да се използва предимно при пациенти в напреднала възраст с хипертония, за да се поддържа познавателната способност.
ключови думи:олмесартан, хипертония, когнитивни способности, деменция, инсулт.

Когнитивният спад е много важен рисков фактор за неблагоприятни резултати. В голямо проучване, включващо повече от 30 000 пациенти, проследявани в продължение на около 5 години, беше показано, че наличието на деменция е свързано с риска от инсулт, сърдечна недостатъчност и сърдечно-съдова смъртност. Намаляването на резултатите от оценката на мини психичния статус (MMSE) под 24 е подобно на предишния инсулт по отношение на ефекта върху риска от рецидив. Връзката на когнитивната дисфункция с други неблагоприятни резултати е, че деменцията може да бъде маркер за тежестта на увреждането на целевите органи. В допълнение, пациентите с деменция се характеризират с ниско придържане към лечението. Пациентите с когнитивен спад имат характеристики на начина на живот, свързани с ограничаване на физическата активност, диета, често развитие на психична депресия. Всичко това допринася за прогресирането на съдовите заболявания. Артериалната хипертония (АХ) е един от водещите рискови фактори за развитие на прогресивни форми на мозъчно-съдова патология и формиране на когнитивни нарушения.

Антихипертензивната терапия е в основата на превенцията на инсулт

При повечето пациенти намаляването на риска от усложнения се постига чрез понижаване на кръвното налягане (АН) до 140/90 mm Hg. Изкуство. Същото ниво на кръвното налягане се счита за цел за вторична профилактика на инсулти. Постигането на по-ниски нива на АН не подобрява прогнозата при тези пациенти. За пациенти в напреднала възраст с хипертония дори по-високото ниво на систолично кръвно налягане - 150 mm Hg се счита за цел. При понижаване на кръвното налягане при тези групи пациенти е особено важно да се вземе предвид поносимостта на лечението.

При мета-анализ на най-мащабните проучвания за вторична профилактика на инсулт при пациенти с исхемичен, хеморагичен инсулт или преходна исхемична атака се оказа, че успехът на вторичната профилактика зависи преди всичко от нивото на систолното кръвно налягане, постигнато по време на лечението. Общото намаление на риска от повторни инсулти е 24%. В същото време има разлики в ефективността на различните класове антихипертензивни лекарства. Използването на тиазидни диуретици и особено комбинацията от последните с АСЕ инхибитори направи възможно по-значително намаляване на риска от неблагоприятни резултати, отколкото антихипертензивната терапия с бета-блокери. Едно от най-известните проучвания, демонстриращи ефективността на антихипертензивната терапия при вторичната превенция на инсулт, е проучването PROGRESS (проучване за защита на Perindopril срещу повторен инсулт), което показва 28% намаление на риска от повторен инсулт в групата на активно лечение (пациентите са получавали периндоприл като монотерапия) и в комбинация с индапамид). В групата, получаваща само периндоприл, кръвното налягане се понижи с 5/3 mm Hg. и не е имало значително намаление на риска от инсулт в сравнение с групата на плацебо. При пациентите, получаващи комбинирана терапия с периндоприл и индапамид, понижението на кръвното налягане е по-значимо - 12/5 mm Hg. чл., а рискът от инсулт намалява с 46%, което е значително в сравнение с плацебо. Ефективността на антихипертензивната терапия във вторичната профилактика на инсулт е показана и в редица други проучвания, като PATS, ACCESS.

При първичната профилактика на мозъчния инсулт при пациенти с артериална хипертония степента на понижаване на кръвното налягане също е най-значима за прогнозата. При достигане на целевите стойности на кръвното налягане намаляването на риска от инсулт достига 40%. При пациенти с преобладаващо повишаване на диастолното кръвно налягане, неговото понижение с 5-6 mm Hg. Изкуство. води до 40% намаляване на риска от инсулт. При пациенти с изолирана систолна артериална хипертония понижението на систолното кръвно налягане намалява риска от мозъчно-съдови инциденти с 30%. Важни фактори включват също употребата на статини, терапия с АСЕ инхибитори, ендартеректомия при пациенти с хемодинамично значима стеноза на коронарните артерии. Употребата на аспирин води до намаляване на риска от инсулт при пациенти с висок сърдечно-съдов риск. При пациенти с нисък и умерен риск от усложнения употребата на аспирин не води до намаляване на риска от инсулт.

Доскоро въпросът за ефективността на антихипертензивната терапия при пациенти от по-възрастни възрастови групи остава открит. Специално създадено за оценка на ефективността на лечението при пациенти с артериална хипертония на възраст над 80 години, проучването HYVET показа, че комбинираната антихипертензивна терапия намалява риска от инсулт с 39%.

Има доказателства за възможни церебропротективни свойства на блокерите на ангиотензин рецепторите. Така в проучването SCOPE беше показано, че при пациенти с артериална хипертония на възраст над 70 години терапията с блокера на ангиотензин рецепторите кандесартан значително намалява риска от нефатални инсулти. Особено значимо е намаляването на риска от инсулт при лечение с ангиотензин рецепторни блокери при пациенти с изолирана систолна хипертония. Това се потвърждава от резултатите от проучването LIFE, където лосартан намалява риска от инсулт с 40% при пациенти с ISAH, и проучването SCOPE, където е постигнато 42% намаление на риска от инсулт в тази подгрупа.

Механизмът, чрез който блокерите на ангиотензин рецепторите имат церебропротективни свойства, е свързан с ефекта на стимулация на тип 2 ангиотензин рецептори. Това е този тип рецептори, които се експресират в централната нервна система. Тяхното стимулиране води до значително увеличаване на мозъчния кръвоток. При лечение със селективни блокери на рецепторите на ангиотензин тип 1 се наблюдава повишаване на плазменото ниво на ангиотензин II, който, действайки върху рецепторите тип 2, създава условия за церебропротекция.

Профилактика на съдова деменция

Една от най-честите прояви на хроничната мозъчно-съдова болест е съдовата деменция. В същото време данните за връзката между прогресията на съдовата деменция и нивото на кръвното налягане и ефективността на антихипертензивната терапия са противоречиви. Повишаването на кръвното налягане е фактор, допринасящ за прогресията на атеросклеротичните съдови лезии, причинявайки протромботични промени, а от друга страна, това е компенсаторна реакция, свързана с нарушена авторегулация на мозъчното кръвообращение. Връзката между прогресията на съдовата деменция и нивото на кръвното налягане е нелинейна. В допълнение, тежестта на когнитивните нарушения се влияе и от наличието на други съпътстващи заболявания и състояния - дислипидемия, захарен диабет. Трябва да се отбележи, че самият инсулт е един от най-значимите фактори, водещи до развитие на деменция. Фиксира се при 10% от пациентите след първия инсулт и при 30% от пациентите с повторни инсулти. Това повишава значението на превенцията на инсулт като възможност за предотвратяване на появата на тежко когнитивно увреждане.

Ефективността на антихипертензивната терапия по отношение на превенцията на когнитивните увреждания е изследвана в няколко големи рандомизирани проучвания. В проучването Syst-Euro е показано, че терапията с нитрендипин намалява честотата на васкуларна деменция с 50%. В проучването PROGRESS, честотата на васкуларна деменция в групата, лекувана с периндоприл (като монотерапия и в комбинация с индапамид), намалява с 19%. От друга страна, в проучвания като SHEP, SCOPE, HYVET-COG, терапията не повлиява честотата на когнитивните нарушения.

Блокерите на ангиотензин рецепторите помагат за предотвратяване на развитието на когнитивна дисфункция. Това беше показано в голям мета-анализ, който включва данни от проучванията ONTARGET и TRANSDENT. Лечението с тази група лекарства позволява да се постигне 10% намаление на риска от развитие на съдова деменция при продължително лечение.

Интересно е да се отбележи, че според мета-анализите при леко понижение на кръвното налягане (с 4,6/2,7 mmHg) се наблюдава подобрение в резултатите от теста за краткосрочна памет. При проучвания, които постигат по-значително понижение на кръвното налягане (със 17/10 mmHg), резултатите от тестовете се влошават.

Тактика за понижаване на кръвното налягане за профилактика на мозъчно-съдови усложнения

Трябва да се отбележи, че изборът на конкретно лекарство най-често не е фундаментално важен. При повечето пациенти, за да се постигнат целевите стойности на кръвното налягане, се налага да се прибегне до назначаването на комбинирана терапия с две, три или повече лекарства от различни групи. Монотерапията може да бъде оправдана като начало при пациенти с хипертония степен 1 ​​и нисък или умерен риск от усложнения. При пациенти с хипертония степен 2-3, които имат висок или много висок допълнителен риск от усложнения, лечението може да започне незабавно с комбинирана терапия.

Трябва да се отбележи, че пациентите с мозъчно-съдова болест, пациентите в напреднала възраст не винаги понасят добре такова понижение на кръвното налягане. При избора на терапия е необходимо да се вземе предвид индивидуалната поносимост и да се избягват епизоди на хипотония. В този случай е необходимо да се вземат предвид характеристиките, свързани с възрастта, по-специално оптималната стойност на систолното кръвно налягане за възрастните хора обикновено е 135–150 mm Hg. чл., по-нататъшното му намаляване води до влошаване на клиничната картина на когнитивната дисфункция и повишен риск от исхемичен инсулт. Особено внимание трябва да се обърне за намаляване на кръвното налягане при пациенти с хемодинамично значима атеросклероза на каротидните артерии. Като един от методите за контрол, който улеснява избора на терапия, може да се използва ежедневно наблюдение на кръвното налягане. Този метод ви позволява да контролирате кръвното налягане през нощта, скоростта и степента на сутрешното покачване на кръвното налягане, наличието на епизоди на прекомерна хипотония. При анализ на всички параметри на 24-часовото мониториране на АН се оказа, че най-високата прогностична стойност по отношение на риска от инсулт е нивото на систоличното АН през нощта.

За профилактиката на мозъчно-съдови инциденти способността на лекарствата да повлияват състоянието на съдовата стена и да повлияват централното налягане също е от съществено значение. Значимостта на тези ефекти е демонстрирана в проучването CAFE, проведено от проекта ASCOT. Доказано е, че комбинацията от амлодипин и периндоприл намалява централното аортно налягане в по-голяма степен, отколкото лечението с атенолол и бендрофлуметиазид. Както е известно, централното кръвно налягане е тясно свързано с твърдостта/еластичността на съдовата стена и скоростта на пулсовата вълна, което от своя страна може да повлияе на появата на сърдечно-съдови събития, особено инсулт.

Комбинацията от блокер на системата ренин-ангиотензин (ACE инхибитор или блокер на ангиотензин рецептор) с калциев антагонист или тиазиден диуретик днес изглежда най-рационална и патогенетично обоснована. Комбинацията от две лекарства в пълни дози не нормализира кръвното налягане при 10-20% от пациентите. Ако е необходимо, комбинирайте три антихипертензивни средства, за предпочитане комбинация от блокер на системата ренин-ангиотензин, тиазиден диуретик или калциев антагонист.

При пациенти в напреднала възраст лекарствата от групата на блокерите на ангиотензин рецепторите имат определени предимства. Тази група антихипертензивни лекарства се характеризира с церебропротективни свойства, както и с много добра поносимост, нисък риск от странични ефекти, което води до добро придържане на пациентите към лечението. Едно от лекарствата в тази група е олмесартан (CardosalR, Berlin-Chemie/A.Menarini), който е показал добра ефикасност при пациенти в напреднала възраст, ангио- и церебропротективни свойства.

Ефикасност на олмесартан при възрастни хора

Олмесартан медоксомил се абсорбира бързо от стомашно-чревния тракт след перорално приложение. Бионаличността на лекарството е 26-28%, 35-50% от дозата се екскретира непроменена чрез бъбреците, останалата част - с жлъчката. Фармакокинетиката на олмесартан при пациенти в напреднала и млада възраст не се различава значително. При лечение на хипертония лекарството се предписва в доза от 10-40 mg на ден в единична схема.

Мета-анализ на рандомизирани проучвания, използващи ангиотензин рецепторни блокери, които включват 4892 пациенти, лекувани с олмесартан, показват, че понижението на кръвното налягане по време на терапия с олмесартан е по-значимо, отколкото по време на терапия с лосартан и валсартан. В същото време поносимостта на олмесартан не е по-лоша от тази на други сартани.

Ефикасността на олмесаратан при пациенти в старческа възраст е оценена в две проучвания с подобен дизайн. В тях са участвали общо 1646 пациенти на възраст над 65 години. В едно от проучванията ефикасността на олмесартан е оценена при пациенти с изолирана систолна хипертония, в друга - със систолно-диастолна хипертония. Олмесартан се предписва в доза 20–40 mg/ден. При пациенти с изолирана систолна хипертония, след 12-седмична терапия, систоличното кръвно налягане намалява с 30 mm Hg. Изкуство. с лека промяна в диастоличното кръвно налягане. След 24 седмици лечение кръвното налягане се нормализира при 62,5% от пациентите. Лекарството се понася добре при пациенти на възраст 65-74 години и при пациенти на възраст над 75 години.

В мета-анализ на 2 рандомизирани проучвания, сравняващи ефикасността на рамиприл и олмесартан, са анализирани данни за лечението на 1400 пациенти с хипертония степен 1 ​​и 2 на възраст над 65 години. Оказа се, че олмесартан е по-ефективен за намаляване на кръвното налягане. Терапията с олмесартан създава по-стабилен антихипертензивен ефект през целия ден, независимо от времето на хранене. И двете лекарства се понасят добре.

Две идентично планирани проучвания (европейско и италианско) сравняват ефикасността на рамиприл и олмесартан при пациенти в старческа възраст. Дозата на рамиприл се титрира от 2,5 до 10 mg, олмесартан от 10 до 40 mg. Общо 1453 пациенти са участвали в проучванията. При 715 от тях контролът върху ефективността на терапията е извършен чрез ежедневно мониториране на артериалното налягане. Понижението на кръвното налягане е по-изразено по време на терапията с олмесартан - разликата в постигнатото ниво на систолното кръвно налягане е 2,2 mm Hg. Чл., Диастолично кръвно налягане - 1,3 mm Hg. Изкуство. Олмесартан създава значително по-изразено понижение на кръвното налягане през последните 6 часа преди приема на следващата доза. Индексът на плавност на намаляването на BP също е по-висок в групата на олмесартан. Само при лечението с това лекарство се наблюдава значително намаляване на скоростта на сутрешното повишаване на кръвното налягане, в групата на рамиприл няма такава динамика. Следователно олмесартан е по-ефективен при възрастни хора. Доказано е, че по време на продължителна терапия при пациенти с хипертония, олмесартан не само води до постоянно понижаване на кръвното налягане, но също така спомага за намаляване на променливостта на налягането и подобрява състоянието на автономната регулация на съдовия тонус.

735-те пациенти в това проучване са имали метаболитен синдром и са анализирани отделно за ефикасност на лекарството. Като цяло в групата нормализиране на кръвното налягане е постигнато при 46% от пациентите в групата на олмесартан и при 35,8% от пациентите в групата на рамиприл. Същите закономерности могат да бъдат проследени при групи пациенти както с наличие, така и с липса на метаболитен синдром. При пациенти в напреднала възраст с метаболитен синдром по време на терапия с олмесартан средното дневно систолично кръвно налягане намалява с 10,2 mm Hg. Изкуство. и диастолното кръвно налягане - с 6,6 mm Hg. Чл., И на фона на назначаването на рамиприл - с 8,7 и 4,5 mm Hg. Изкуство. съответно. Честотата на страничните ефекти е сходна и при двете лекарства.

Олмесартан също е ефективен при комбинирана терапия. Японското проучване на олмесартан при възрастни хора (Miyazaki Olmesartan Therapy for Hypertension in the EldeRly - MOTHER) сравнява ефикасността на олмесартан при пациенти с хипертония в комбинация с калциев антагонист и тиазиден диуретик. Комбинацията с калциев антагонист е малко по-ефективна при пациенти с нормално телесно тегло, а комбинацията с тиазиден диуретик има малка полза при пациенти с наднормено тегло. Нивото на креатинина в кръвта остава стабилно през всичките 6 месеца лечение. В групата на пациентите с нормално телесно тегло, независимо от вида на лечението, се наблюдава значително намаляване на активността на алдостерона в кръвта, което не се наблюдава при пациенти със затлъстяване.

Пациентите в старческа възраст показват добра ефикасност на комбинацията от олмесартан и хипотиазид. Антихипертензивната ефикасност на комбинацията от 40 mg олмесартан и 25 mg хипотиазид е изследвана в група от 176 пациенти с хипертония на възраст над 65 години. 116 пациенти са имали 1-ва степен на хипертония, 60 пациенти са имали 2-ра степен на хипертония, 98 пациенти са имали изолирана систолна хипертония. Титрирането на антихипертензивната терапия се извършва по схемата на олмесартан 20 mg на ден, след това 40 mg на ден, комбинация с хипотиазид 12,5 mg, след това 25 mg. Комбинираната терапия е необходима при 159 пациенти. Нормализиране на кръвното налягане по време на лечението е постигнато при 88% от пациентите с хипертония степен 1, при 56% от пациентите с хипертония степен 2 и при 73% от пациентите с изолирана систолна хипертония. Ежедневното проследяване на кръвното налягане показва достатъчна продължителност на антихипертензивното действие при прием на комбинацията веднъж дневно. Честотата на страничните ефекти, свързани с хипотония, не надвишава 3%.

Ангиопротективни ефекти на олмесартан

Олмесартан е в състояние да инхибира прогресията на атеросклеротичните съдови лезии, което е показано в голямо рандомизирано проучване MORE (The Multicentre Olmesartan atherosclerosis Evaluation study). Проучването сравнява ефектите на олмесартан и атенолол върху дебелината на каротидната интима-медия и обема на атеросклеротичните плаки. Олмесартан се предписва в доза 20–40 mg/ден, атенолол – 50–100 mg/ден. Изследването на каротидните артерии с помощта на 2D и 3D ултразвук е извършено на 28, 52 и 104 седмица от лечението. Дебелината на каротидния интима-медиен комплекс намалява и в двете групи, няма значими междугрупови разлики. Намаляването на обема на атеросклеротичните плаки е по-значимо по време на терапията с олмесартан, а в групата пациенти с първоначален обем на лезията, по-голям от медианата на групата, разликите в ефективността на лекарствата са значими.

Ангиопротективният ефект на олмесартан също е показан в сравнително проучване с дихидропиридиновия калциев антагонист амлодипин. Пациенти с хипертония и диабет са получавали 20 mg олмесартан или 5 mg амлодипин в продължение на една година. Със същия антихипертензивен ефект олмесартан също допринася за значително намаляване на кардио-глезенния индекс, който отразява тежестта на артериалната скованост. Авторите на изследването отдават ангиопротективния ефект на олмесартан на неговите антиоксидантни свойства.

Понижаване на централното налягане също е показано по време на лечение с олмесартан. Комбинацията на олмесартан с дихидропиридинови калциеви антагонисти е особено ефективна. В рандомизирано проучване се сравнява ефектът на две комбинации върху нивото на централното кръвно налягане. 486 пациенти са разпределени за лечение с олмесартан и амлодипин 40/10 mg или периндоприл и амлодипин 8/10 mg. Централното систолично налягане при приемане на първата комбинация намалява с 14,5 mm Hg, а при използване на втората комбинация с 10,4 mm Hg. Изкуство. Разликите между групите бяха значителни. В групата на олмесартан нормализиране на кръвното налягане е постигнато при 75,4% от пациентите, при лечение с периндоприл - при 57,5%. .

При комбинирана терапия комбинацията от олмесартан с дихидропиридинов калциев антагонист е по-ефективна за намаляване на централното аортно налягане, отколкото комбинацията от олмесартан и тиазиден диуретик. Намаляването на налягането върху брахиалната артерия беше същото.

В основата на ангиопротективното действие на олмесартан може да бъде неговият ефект върху процесите на пероксидация, функцията на съдовия ендотел, нивото на възпалителните медиатори и някои биомаркери. Антиоксидантният ефект на олмесартан е показан в малко проучване, при което 20 пациенти с хипертония са получавали терапия с олмесартан в доза от 20 mg / ден в продължение на 6 месеца. Лекарството е ефективно и позволява нормализиране на кръвното налягане при всички пациенти. В същото време нивото на маркерите за оксидативен стрес и окислените липопротеини, както и маркерите за възпаление, значително намаляват.

В сравнително проучване върху група от 31 пациенти с хипертония е сравнена ефикасността на олмесартан и амлодипин. И двете лекарства са еднакво ефективни при понижаване на кръвното налягане, но само с употребата на олмесартан са разкрити признаци на подобрение на ендотелната функция. Само лечението с олмесартан подобрява степента на реактивна хиперемия. В същата група се регистрира намаляване на нивото на албуминурия и намаляване на С-реактивния протеин. Повишени нива на антиоксиданти в урината. Динамиката на плазменото ниво на супероксид дисумутаза не е разкрита, но има връзка между нивото на този антиоксидантен защитен ензим и степента на ендотел-зависима вазодилатация.

В група от 30 пациенти с хипертония са оценени ефектите от продължителна (6 месеца) терапия с олмесартан в доза 20 mg/ден. Олмесартан ефективно намалява кръвното налягане, допринася за значително намаляване на кардио-глезенния индекс, който отразява сковаността на артериалната стена. Нивото на С-реактивния протеин и протеина, който свързва мастните киселини на адипоцитите, значително намалява.

Всички тези ангиопротективни свойства създават предпоставки за ефективността на олмесартан в превенцията на съдова деменция и мозъчен инсулт.

Церебропротективни свойства на олмесартан

Основата на церебропротективния ефект на олмесартан може да бъде неговият ефект върху състоянието на церебралния кръвен поток. Това е показано в проучване, при което група възрастни пациенти с хипертония без анамнеза за засягане на ЦНС са получавали олмесартан в продължение на 24 месеца. Първоначално е показано намаление на регионалния кръвен поток във фронталния, париеталния, темпоралния и тилния дял с 11–20% в сравнение с контролната група, която включва лица със сравнима възраст, но без AH. Първоначално в групата на пациентите с хипертония средното кръвно налягане е 156/88 mm Hg. Чл., И на фона на лечение с олмесартан - 136/78 mm Hg. Изкуство. В същото време, в края на лечението, индексите на регионалния церебрален кръвен поток не се различават от тези в контролната група.

В групата пациенти, претърпели инсулт, е оценена ефикасността на терапията с олмесартан в доза от 10-20 mg на ден в продължение на 8 седмици. По време на лечението пациентите показват значително подобрение в състоянието на регионалния церебрален кръвен поток. Увеличението на церебралния кръвоток в засегнатата област е 11,2%, в контралатералната зона - 8,9%. Състоянието на авторегулация на тонуса на мозъчните съдове се подобрява. В резултат това доведе до подобряване на процесите на рехабилитация на пациенти след инсулт и намаляване на неврологичния дефицит. Регистрирано е подобрение на състоянието на пациентите по индекса на Бартелс и скалата MMSE. При сравняване на ефективността на терапията с олмесартан и амлодипин при пациенти след инсулт се оказа, че при същия ефект върху периферното кръвно налягане само терапията с олмесартан подобрява мозъчния кръвоток. Само в групата, лекувана с олмесартан след инсулт, се наблюдава повишаване на мозъчния кръвоток както от страната на лезията, така и в здравото полукълбо, както и увеличаване на цереброваскуларния резерв. Обхватът на движение на ръката се е увеличил с 30%, на ръката – с 40%, а на крака – със 100%. В същото време увеличаването на движенията в ръката и крака е значително по-голямо, отколкото по време на терапията с амлодипин. Индексът Bartels и MMSE също се повишиха.

По този начин олмесартан има не само добра антихипертензивна ефикасност, способността да намалява артериалната скованост, да подобрява съдовата ендотелна функция, но също така има церебропротективни свойства. Това ни позволява да препоръчаме лекарството предимно за лечение на пациенти в напреднала възраст с хипертония, за които задачата за поддържане на когнитивните функции е един от приоритетите.

Литература

1. O'Donnell M., Teo K., Gao P. et al. Когнитивно увреждане и риск от сърдечно-съдови инциденти и смъртност. Eur Heart J. 2012 юли; 33 (14): 1777–86.
2. Работна група на ESH/ESC за управление на артериалната хипертония. 2013 Практически насоки за лечение на артериална хипертония на Европейското дружество по хипертония (ESH) и Европейското дружество по кардиология (ESC): Работна група на ESH/ESC за управление на артериалната хипертония. J Хипертония. 2013 октомври; 31 (10): 1925–38.
3. Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P. Намаляване на кръвното налягане и вторична превенция на инсулт и други съдови събития: систематичен преглед. Удар. ноември 2003 г.; 34 (11): 2741–8.
4. Psaty B.M., Weiss N.S., Furberg C.D. Проучването PROGRESS: въпроси относно ефективността на инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим. Проучване за защита с периндоприл срещу повторен инсулт. Am J Hypertens. 2002 май; 15(5):472-4.
5 Straus S.E.; Маджумдар С. Р.; McAlister F.A. Нови доказателства за превенция на инсулт: Научен преглед JAMA. 2002 г.; 288 (11): 1388–1395.
6. Бекет Н.С., Питърс Р., Флетчър А.Е. et al. Група за изследване на HYVET. Лечение на хипертония при пациенти на 80 или повече години. N Engl J Med. 2008 г.; 358: 1887–1898.
7. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al. Група за изследване на ОБХВАТ. Изследване на познанието и прогнозата при възрастните хора (SCOPE). Основни резултати от рандомизирано двойно-сляпо интервенционно изпитване. J Хипертония. 2003 г.; 21: 875-886.
8. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Проучвателна група LIFE. Сърдечносъдова заболеваемост и смъртност в проучването Losartan Intervention For Endpoint reduction при хипертония (LIFE): рандомизирано проучване срещу атенолол. Ланцет. 2002 г.; 359:995-1003.
9. Dalmay F., Mazouz H., Allard J. et al. Не-AT (1)-рецептор-медииран защитен ефект на ангиотензин срещу остър исхемичен инсулт в песчанка. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. юни 2001 г.; 2 (2): 103–6.
10. Anderson C., Teo K., Gao P. et al. Блокада на ренин-ангиотензиновата система и когнитивна функция при пациенти с висок риск от сърдечно-съдови заболявания: анализ на данни от проучванията ONTARGET и TRANSCEND. Lancet Neurol. януари 2011 г.; 10 (1): 43–53.
11. Уилямс Б., Лейси П.С., Том С.М. et al. Диференциално въздействие на лекарствата за понижаване на кръвното налягане върху централното аортно налягане и клиничните резултати: основни резултати от проучването за оценка на функцията на артериалната тръба (CAFE). тираж. 7 март 2006 г.; 113 (9): 1213–25.
12. Wang L., Zhao J.W., Liu B. et al. Антихипертензивни ефекти на олмесартан в сравнение с други блокери на ангиотензин рецептори: мета-анализ. Am J лекарства за сърдечно-съдови заболявания. 2012 1 октомври; 12 (5): 335–44.
13. Heagerty A.M., Mallion J.M. Олмесартан медоксомил при пациенти в старческа възраст с есенциална или изолирана систолна хипертония: данни за ефикасност и безопасност от клинични изпитвания. Лекарства Стареене. 2009 г.; 26 (1): 61–76.
14. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Олмесартан срещу. Рамиприл при пациенти с хипертония в старческа възраст: преглед на данни от две публикувани рандомизирани, двойно-слепи проучвания. Високо кръвно налягане Cardiovasc Предишна. март 2014 г.; 21(1):1–19.
15. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Денонощно и рано сутрин контрол на кръвното налягане на олмесартан срещу. рамиприл при пациенти с хипертония в старческа възраст: обобщен анализ на индивидуални данни от две рандомизирани, двойно-слепи, паралелни групови проучвания. J Хипертония. 2012 юни; 30 (7): 1468–77.
16. Окано Й., Тамура К., Масуда С. и др. Ефекти на ангиотензин II рецепторните блокери върху връзките между амбулаторното кръвно налягане и антихипертензивните ефекти, автономната функция и свързаното със здравето качество на живот. Clin Exp Hypertens. ноември 2009 г.; 31 (8): 680–9.
17. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Антихипертензивна ефикасност и безопасност на олмесартан медоксомил и рамиприл при пациенти в напреднала възраст с лека до умерена есенциална хипертония със или без метаболитен синдром: сборен пост-хок анализ на две сравнителни проучвания. Лекарства Стареене. декември 2012 г.; 29 (12): 981–92.
18. Като Дж., Йокота Н., Тамаки Н. и др. Диференциално понижение на кръвното налягане чрез блокер на ангиотензин рецептор плюс блокер на калциевите канали или диуретик при хипертония в напреднала възраст със или без затлъстяване. J Am Soc Hypertens. 2012 ноември-декември; 6 (6): 393–8.
19. Germino F.W., Neutel J.M., Dubiel R. et al. Ефикасност на комбинираната терапия с фиксирана доза олмесартан медоксомил и хидрохлоротиазид при пациенти на възраст 65 години и по-възрастни с хипертония в стадий 1 и 2 или изолирана систолна хипертония. Am J лекарства за сърдечно-съдови заболявания. 2012 1 октомври; 12 (5): 325–33.
20. Stumpe K.O., Agabiti-Rosei E., Zielinski T. et al. Дебелината на каротидната интима-медия и промени в обема на плаките след 2-годишна блокада на ангиотензин II-рецептора. Проучване за оценка на регресия на атеросклерозата с многоцентров олмесартан (MORE).Ther Adv Cardiovasc Dis. декември 2007 г.; 1 (2): 97–106.
21. Miyashita Y., Saiki A., Endo K. et al. Ефекти на олмесартан, ангиотензин II рецепторен блокер и амлодипин, блокер на калциевите канали, върху сърдечно-глезенния съдов индекс (CAVI) при пациенти с диабет тип 2 с хипертония. J Атеросклерен тромб. 2009 октомври; 16 (5): 621–6.
22. Ruilope L., Schaefer A. Комбинацията с фиксирана доза от олмесартан/амлодипин е по-добра при намаляване на централното аортно кръвно налягане в сравнение с периндоприл/амлодипин: рандомизирано, двойно-сляпо проучване при пациенти с хипертония. Ad Ther. декември 2013 г.; 30 (12): 1086–99.
23. Matsui Y., Eguchi K., O'Rourke M.F. et al. Различни ефекти между блокер на калциевите канали и диуретик, когато се използва в комбинация с блокер на ангиотензин II рецептор върху централното аортно налягане при пациенти с хипертония. хипертония. 2009 октомври; 54 (4): 716–23.
24. Cal L.A., Maso L.D., Caielli P. et al. Ефект на олмесартан върху оксидативния стрес при пациенти с хипертония: механистична подкрепа за доказателства, получени от клинични изпитвания. Кръвна преса. декември 2011 г.; 20 (6): 376–82.
25. Takiguchi S., Ayaori M., Uto-Kondo H. et al. Олмесартан подобрява ендотелната функция при пациенти с хипертония: връзка с извънклетъчната супероксид дисмутаза. Hypertens Res. юни 2011 г.; 34 (6): 686–92.
26. Kamikawa S., Usui S., Ogawa H. et al. Miyoshi T., Doi M., Hirohata S. et al. Олмесартан намалява артериалната скованост и протеина, свързващ серумните адипоцити с мастни киселини при пациенти с хипертония. Сърдечни съдове. 2011 юни; 26 (4): 408–13.
27. Nagata R., Kawabe K., Ikeda K. Olmesartan, ангиотензин II рецепторен блокер, възстановява церебралната хипоперфузия при пациенти в напреднала възраст с хипертония. J Stroke Cerebrovasc Dis. май 2010 г.; 19(3):236–40.
28. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R. et al. Рецепторният антагонист на ангиотензин II тип 1 олмесартан запазва церебралния кръвен поток и цереброваскуларния резервен капацитет и ускорява рехабилитационните резултати при пациенти с хипертония с анамнеза за инсулт.Int J Neurosci. май 2010 г.; 120 (5): 372–80.
29. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Ефект на рецепторния антагонист на ангиотензин II тип 1 олмесартан върху церебралната хемодинамика и резултатите от рехабилитацията при пациенти с хипертония след инсулт, Brain Inj. декември 2009 г.; 23 (13-14): 1065-72.
30. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Ползи от ангиотензин II рецепторния антагонист олмесартан при контролиране на хипертонията и церебралната хемодинамика след инсулт Hypertens Res. ноември 2009 г.; 32 (11): 1015–21.

Медикаментозното лечение на хипертония е показано при всички пациенти с кръвно налягане над 160/100 mm Hg. чл., а също и когато мерките за промяна на начина на живот не са довели до нормализиране на показателите за налягане и остават по-високи от 140/90 mm Hg. Изкуство. Има много лекарства, които понижават кръвното налягане. В зависимост от състава и механизма на действие те се разделят на групи и дори подгрупи.

Тези лекарства се наричат ​​антихипертензивни или антихипертензивни лекарства. Предлагаме на вашето внимание преглед на лекарствата за понижаване на кръвното налягане.

Принципи на лекарствено лечение на хипертония

Преди да разгледаме всяка от групите лекарства поотделно, нека поговорим накратко за основните принципи на лекарственото лечение на есенциална хипертония или хипертония.

1. Лекарствата за понижаване на кръвното налягане трябва да се приемат от пациента непрекъснато през целия живот.
2. Антихипертензивното средство трябва да се предписва изключително от лекар. Изборът му зависи от индивидуалните характеристики на хода на заболяването на конкретен пациент, от наличието или липсата на недостатъчност на коронарните съдове на сърцето или аритмия, вида на хемодинамиката, увреждането на целевите органи, наличието или отсъствието на рискови фактори за сърдечни и съдови заболявания, съпътстващи заболявания и, накрая, върху поносимостта на това лекарство от пациентите.
3. Лечението започва с възможно най-ниската доза от лекарството, като по този начин се оценява реакцията на тялото на пациента към него и се намалява тежестта на възможните нежелани реакции. Ако лекарството се понася добре, но няма намаляване на налягането до желаните цифри, тогава дозата на лекарството се увеличава, но не веднага до максимално възможното, а постепенно.
4. Недопустимо е бързо намаляване на кръвното налягане: това може да доведе до исхемично увреждане на жизненоважни органи. Тази точка е особено важна за пациенти в напреднала и сенилна възраст.
5. Лекарствата с продължително действие се приемат веднъж на ден. Именно тези лекарства трябва да се предпочитат, тъй като при приемането им дневните колебания в кръвното налягане са по-слабо изразени, освен това е по-лесно за пациента да вземе 1 таблетка сутрин и да забрави за това до утре, отколкото да приема 3 пъти на ден , като периодично пропускат дози поради собственото си невнимание.
6. Ако при приемане на минимална или средна терапевтична доза от лекарство, съдържащо само едно активно вещество, желаният ефект не настъпи, дозата не трябва да се увеличава до максимум: би било по-правилно (по-ефективно) да се добави към първата лекарство малка доза антихипертензивен агент от друга група (с различен механизъм на действие). Така ще се осигури не само по-бърз хипотензивен ефект, но и ще се сведат до минимум страничните реакции на двата препарата.
7. Има лекарства, съдържащи едновременно няколко активни антихипертензивни лекарства от различни групи. За пациента е много по-удобно да приема такова лекарство, отколкото 2 или 3 отделни таблетки.
8. Ако ефектът от лечението изобщо липсва или се понася лошо от пациента (страничните ефекти са изразени и причиняват неудобства на пациента), това лекарство не трябва да се комбинира с друго или освен това трябва да се увеличи дозата му: би било по-правилно да отмените това лекарство и да преминете към лечение с наркотици средства от друга група. За щастие изборът на антихипертензивни лекарства е доста голям и чрез проба и грешка всеки отделен пациент ще може да избере адекватна, ефективна антихипертензивна терапия.

Класификация на антихипертензивните лекарства

Лекарствата, използвани за понижаване на кръвното налягане, могат да бъдат разделени на 2 големи групи:
I. Лекарства от първа линия.Те са лекарства на избор при лечение на хипертония. По-голямата част от пациентите с хипертония се препоръчват да ги предписват. Тази група включва още 5 групи лекарства:

• инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (съкратено като АСЕ инхибитори);
• диуретици или диуретици;
• инхибитори на ангиотензин II рецептор;
• β-блокери или β-блокери;
• калциеви антагонисти.

II. Лекарства от втора линия.За дългосрочно лечение на есенциална хипертония те се използват само при определени класове пациенти, например при жени или при хора с ниски доходи, които поради финансови причини не могат да си позволят лекарства от първа линия. Тези лекарства включват:

• α-блокери;
• алкалоиди от рауволфия;
• α2-агонисти на централното действие;
• директно действащи вазодилататори.

Нека разгледаме всяка от тези групи поотделно.

Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим или АСЕ инхибитори

Група от най-ефективни антихипертензивни лекарства. Намаляването на кръвното налягане при приемането на тези лекарства се дължи на вазодилатация: тяхното общо периферно съпротивление намалява и следователно налягането също намалява. АСЕ инхибиторите практически не влияят на големината на сърдечния дебит и сърдечната честота, поради което се използват широко при съпътстваща хронична сърдечна недостатъчност.

Още след приема на първата доза от лекарството от тази група, пациентът отбелязва понижаване на кръвното налягане. Когато се използва в продължение на няколко седмици, хипотензивният ефект се засилва и след достигане на максимума се стабилизира.

Нежеланите реакции към АСЕ инхибиторите се наблюдават доста рядко и се проявяват главно чрез обсесивна суха кашлица, нарушение на вкуса и признаци на хиперкалиемия (повишени нива на калий в кръвта). Рядко се отбелязват реакции на свръхчувствителност към АСЕ инхибитори под формата на ангиоедем.

Тъй като АСЕ инхибиторите се екскретират главно чрез бъбреците, при тежки пациенти дозата на тези лекарства трябва да се намали. Лекарствата от тази група са противопоказани по време на бременност, при двустранна стеноза на бъбречните артерии, както и при хиперкалиемия.

Основните представители на класа АСЕ инхибитори са:

• еналаприл (Enap, Berlipril, Renitek) - дневната доза на лекарството варира от 5-40 mg в 1-2 дози;
• каптоприл - приема се в доза от 25-100 mg на ден за 2-3 приема;
• quinapril (Accupro) - дневната доза е 10-80 mg в 1-2 приема;
• лизиноприл (Lopril, Diroton, Vitopril) - препоръчва се да се приемат 10-40 mg на ден, честотата на приложение е 1-2 пъти;
• моексиприл (Moex) - 7,5-30 mg дневна доза, честота на приложение - 1-2 пъти; заслужава да се отбележи, че това лекарство е един от АСЕ инхибиторите, препоръчвани за употреба от хора с тежка хронична бъбречна недостатъчност;
• периндоприл (Пренеса, Престариум) - дневната доза е 5-10 mg в 1 прием;
• рамиприл (Tritace, Ampril, Hartil) - дневна доза от 2,5-20 mg в 1-2 приема;
• спираприл (Quadropril) - приема се в доза от 6 mg 1 път на ден;
• трандолаприл (Gopten) - приема се в доза от 1-4 mg 1 път на ден;
• Фозиноприл (Фозикард) - приемайте 10-20 mg 1-2 пъти дневно.

Диуретици или диуретици

Подобно на АСЕ инхибиторите, те се използват широко при лечение на хипертония. Тези лекарства увеличават отделянето на урина, което води до намаляване на циркулиращата кръв и извънклетъчната течност, намаляване на сърдечния дебит и вазодилатация, като всички те водят до намаляване на кръвното налягане. Струва си да се отбележи, че на фона на приема на диуретици е възможно развитие.

Диуретиците често се използват като част от комбинираната терапия за хипертония: те премахват излишната вода от тялото, която се задържа при приемането на много други антихипертензивни лекарства. Те са противопоказани при.

Диуретиците също могат да бъдат разделени на няколко групи.
1. Тиазидни диуретици.Най-често се използва именно с хипотензивна цел. Обикновено се препоръчват ниски дози. Те са неефективни при тежка бъбречна недостатъчност, което също е противопоказание за употребата им. Най-често използваният тиазиден диуретик е хидрохлоротиазид (хипотиазид). Дневната доза на това лекарство е 12,5-50 mg, честотата на приложение е 1-2 пъти на ден.
2. Тиазидоподобни диуретици.Най-яркият представител на тази група лекарства е индапамид (Индап, Арифон, Равел-СР). Вземете го, като правило, 1,25-2,5-5 mg 1 път на ден.
3. Бримкови диуретици.Лекарствата от тази група не играят съществена роля при лечението на хипертония, но в случай на съпътстваща или бъбречна недостатъчност при пациенти с хипертония те са лекарства на избор. Често се използва при остри състояния. Основните бримкови диуретици са:

• фуроземид (Lasix) - дневната доза от това лекарство е от 20 до 480 mg, в зависимост от тежестта на заболяването, честотата на приложение е 4-6 пъти на ден;
• торасемид (Трифас, Торсид) - приема се в доза от 5-20 mg два пъти дневно;
• етакринова киселина (Uregit) - дневната доза варира от 25-100 mg в два приема.

4. Калий-съхраняващи диуретици.Те имат слаб хипотензивен ефект, а също така премахват малко количество натрий от тялото, като същевременно задържат калий. Самостоятелно за лечение на хипертония се използват рядко, по-често в комбинация с лекарства от други групи. Не е приложимо за. Най-ярките представители на този клас са следните калий-съхраняващи диуретици:

• спиронолактон (Veroshpiron) - дневната доза на лекарството е 25-100 mg, честотата на приложение е 3-4 пъти на ден;
• триамтерен - приемайте 25-75 mg 2 пъти на ден.

Инхибитори на рецептора на ангиотензин II

Второто име на лекарствата от тази група е сартани. Това е сравнително нов клас антихипертензивни лекарства, които са много ефективни. Осигурете ефективен 24-часов контрол на кръвното налягане, когато приемате лекарството 1 път на ден. Сартаните нямат най-честия страничен ефект на АСЕ инхибиторите - суха, натрапчива кашлица, поради което, ако АСЕ инхибиторите не се понасят, те обикновено се заменят със сартани. Препаратите от тази група са противопоказани по време на бременност, двустранна стеноза на бъбречните артерии, както и при хиперкалиемия.

Основните представители на сартаните са:

• ирбесартан (Irbetan, Converium, Aprovel) - препоръчва се 150-300 mg 1 път на ден;
• кандесартан (Kandesar, Kasark) - приема се в доза от 8-32 g 1 път на ден;
• лозартан (Lozap, Lorista) - дневна доза от лекарството 50-100 mg в 1 доза;
• телмисартан (Pritor, Micardis) - препоръчителната дневна доза е 20-80 mg, в 1 прием;
• валсартан (Vazar, Diovan, Valsakor) - приема се в доза от 80-320 mg на ден за 1 доза.

β-блокери

Те намаляват кръвното налягане поради блокиращия ефект върху β-адренергичните рецептори: сърдечният дебит и активността на ренин в кръвната плазма намаляват. Особено показан при артериална хипертония, съчетана с ангина пекторис и някои видове. Тъй като един от ефектите на β-блокерите е намаляването на сърдечната честота, тези лекарства са противопоказани при брадикардия.
Лекарствата от този клас се делят на кардиоселективни и некардиоселективни.

Кардиоселективните β-блокери действат изключително върху рецепторите на сърцето и кръвоносните съдове и не засягат други органи и системи.
Лекарствата в този клас включват:

• атенолол (Atenol, Tenolol, Tenobene) - дневната доза от това лекарство е 25-100 mg, честотата на приложение е два пъти на ден;
• бетаксолол (Betak, Betakor, Lokren) - приема се в доза от 5-40 mg веднъж дневно;
• бисопролол (Concor, Coronal, Biprol, Bicard) - приема се в доза от 2,5-20 mg на ден наведнъж;
• метопролол (Betaloc, Corvitol, Egilok) - препоръчителната дневна доза от лекарството е 50-200 mg в 1-3 приема;
• небиволол (Nebilet, Nebilong, Nebival) - приемайте 5-10 mg веднъж дневно;
• целипролол (Celiprol) - приемайте 200-400 mg веднъж дневно.

Кардиоселективните β-блокери засягат рецепторите не само на сърцето, но и на други вътрешни органи, поради което са противопоказани при редица патологични състояния, като хронична обструктивна белодробна болест, интермитентно накуцване.

Най-често използваните представители на този клас лекарства са:

• пропранолол (анаприлин) ​​- приема се по 40-240 mg на ден в 1-3 дози;
• карведилол (Coriol, Medocardil) - дневната доза на лекарството е 12,5-50 mg, честотата на приложение е 1-2 пъти на ден;
• лабеталол (Abetol, Labetol) - препоръчва се прием на 200-1200 mg на ден, като дозата се разделя на 2 приема.

калциеви антагонисти

Понижават добре кръвното налягане, но поради механизмите на действие могат да имат много сериозни странични ефекти.

1. Производни на фенилалкиламин.Верапамил (Finoptin, Isoptin, Veratard) - препоръчва се прием в доза 120-480 mg на ден в 1-2 приема; може да причини брадикардия и атриовентрикуларен блок.
2. Бензотиазепинови производни.Дилтиазем (Aldizem, Diacordin) - дневната му доза е равна на тази на верапамил и е 120-480 mg в 1-2 приема; причинява брадикардия и AV блок.
3. Производни на дихидропиридин.Имат изразен съдоразширяващ ефект. Може да причини ускоряване на сърдечната честота,. Основните представители на този клас калциеви антагонисти са както следва:

• амлодипин (Azomeks, Amlo, Agen, Norvask) - дневната доза на лекарството е 2,5-10 mg в един прием;
• лацидипин (Lacipil) - приемайте 2-4 mg на ден наведнъж;
• лерканидипин (Zanidip, Lerkamen) - приемайте 10-20 mg веднъж дневно;
• нифедипин (ретард - дългодействащ - форми: Corinfar retard, Nifecard-XL, Nicardia) - приемайте 20-120 mg на ден наведнъж;
• фелодипин (Felodipine) - дневната доза на лекарството е 2,5-10 mg в един прием.

Комбинирани лекарства

Често антихипертензивните лекарства от първа линия са част от комбинирани препарати. По правило съдържа 2, по-рядко - 3 активни вещества, принадлежащи към различни класове, което означава, че те намаляват кръвното налягане по различни начини.

Ето няколко примера за такива лекарства:

• Триампур - хидрохлоротиазид + триамтерен;
• Тонорма - атенолол + хлорталидон + нифедипин;
• Каптопрес - каптоприл + хидрохлоротиазид;
• Enap-N - еналаприл + хидрохлоротиазид;
• Липразид - лизиноприл + хидрохлоротиазид;
• Vazar-N - валсартан + хидрохлоротиазид;
• Зиак - бисопролол + хидрохлоротиазид;
• Bi-Prestarium - амлодипин + периндоприл.

α-блокери

Понастоящем те се използват сравнително рядко, като правило, в комбинация с лекарства от първа линия. Основният много сериозен недостатък на лекарствата от тази група е, че продължителният им прием повишава риска от развитие на сърдечна недостатъчност, остри мозъчно-съдови инциденти (инсулти) и внезапна смърт. Но α-блокерите имат и една положителна характеристика, която ги отличава от другите лекарства: те подобряват въглехидратния и липидния метаболизъм, поради което са лекарства на избор за лечение на хипертония при хора със съпътстващ захарен диабет и дислипидемия.

Основните представители на този клас лекарства са:

• празозин - приемайте го 1-20 mg 2-4 пъти на ден; това лекарство се характеризира с ефекта на 1-вата доза: рязко понижаване на кръвното налягане след първата доза;
• доксазозин (Kardura, Zoxon) - препоръчителната доза е 1-16 mg 1 път на ден;
• теразозин (Kornam, Alfater) - 1-20 mg на ден за 1 доза;
• фентоламин - 5-20 mg на ден.

Препарати от рауволфия

Те имат добър хипотензивен ефект (развива се след около 1 седмица редовна употреба на лекарството), но имат много странични ефекти, като сънливост, депресия, кошмари, безсъние, сухота в устата, тревожност, брадикардия, бронхоспазъм, отслабване на ефикасността при мъже, повръщане , алергични реакции, . Разбира се, тези лекарства са евтини, така че много възрастни пациенти с хипертония продължават да ги приемат. Сред лекарствата от първа линия обаче има и финансово достъпни възможности за повечето пациенти: те трябва да се приемат, ако е възможно, а лекарствата с рауволфия трябва постепенно да се изоставят. Тези лекарства са противопоказани при тежки форми на епилепсия, паркинсонизъм, депресия, брадикардия и тежка сърдечна недостатъчност.
Представители на препаратите от рауволфия са:

• резерпин - препоръчва се 0,05-0,1-0,5 mg 2-3 пъти на ден;
• раунатин - приема се по схемата, като се започне с 1 таблетка (2 mg) на ден през нощта, като се увеличава дозата с 1 таблетка всеки ден, довеждайки до 4-6 таблетки на ден.

Най-често се използват комбинации от тези лекарства:

• Adelfan (резерпин + хидралазин + хидрохлоротиазид);
• Синепрес (резерпин + хидралазин + хидрохлоротиазид + калиев хлорид);
• Неокристепин (резерпин + дихидроергокристин + хлорталидон).

Централни α2 рецепторни агонисти

Лекарствата от тази група намаляват кръвното налягане, като действат върху централната нервна система, намалявайки симпатиковата хиперактивност. Те могат да причинят доста сериозни странични ефекти, но в определени клинични ситуации те са незаменими, например метилдопа за хипертония при бременни жени. Страничните ефекти на централните α2 рецепторни агонисти се дължат на ефекта им върху централната нервна система - това е сънливост, намалено внимание и скорост на реакция, летаргия, депресия, слабост, умора, главоболие.
Основните представители на тази група лекарства са:

• Клонидин (клонидин) - използва се при 0,75-1,5 mg 2-4 пъти на ден;
• Метилдопа (Допегит) - единична доза е 250-3000 mg, честотата на приложение е 2-3 пъти на ден; лекарство на избор за лечение на артериална хипертония при бременни жени.

Директно действащи вазодилататори

Те имат лек хипотензивен ефект поради умерена вазодилатация. По-ефективен под формата на инжекции, отколкото когато се приема през устата. Основният недостатък на тези лекарства е, че причиняват синдрома на "открадването" - грубо казано, те нарушават кръвоснабдяването на мозъка. Това ограничава приема им при хора, страдащи от атеросклероза, а това са по-голямата част от пациентите с високо кръвно налягане.
Представители на тази група лекарства са:

• бендазол (дибазол) - вътре се използва по 0,02-0,05 g 2-3 пъти на ден; по-често се използва интрамускулно и интравенозно за бързо понижаване на кръвното налягане - 2-4 ml 1% разтвор 2-4 пъти на ден;
• хидралазин (апресин) - началната доза е 10-25 mg 2-4 пъти на ден, средната терапевтична доза е 25-50 g на ден, разделена на 4 приема.

Лекарства за лечение на хипертонични кризи

За да се лекува неусложнения, се препоръчва да се намали налягането не веднага, а постепенно, в продължение на 1-2 дни. Въз основа на това лекарствата се предписват под формата на таблетки.

• Нифедипин - използва се перорално или под езика (този метод на приложение се приравнява на интравенозна ефективност) 5-20 mg; когато се приема перорално, ефектът настъпва след 15-20 минути, докато сублингвално - след 5-10 минути; възможни нежелани реакции като главоболие, тежка хипотония, тахикардия, зачервяване на кожата на лицето, симптоми на ангина пекторис;
• Каптоприл - използва се при 6,25-50 mg под езика; започва да действа след 20-60 минути;
• Клонидин (клонидин) - приема се перорално при 0,075-0,3 mg; ефектът се наблюдава след половин час или час; страничните ефекти включват ефекта на седация, сухота в устата; трябва да се внимава, когато се използва това лекарство при пациенти с;
• Нитроглицерин - препоръчителната доза е 0,8-2,4 mg сублингвално (под езика); хипотензивният ефект настъпва бързо - след 5-10 минути.

При лечението на усложнени хипертонични кризи на пациента се предписват интравенозни инфузии (вливания) на лекарства. В същото време кръвното налягане се проследява постоянно. Повечето от лекарствата, използвани за тази цел, започват да действат няколко минути след приема. Като правило, използвайте следните лекарства:

• Есмолол - инжектиран венозно; началото на действието се отбелязва в рамките на 1-2 минути след началото на инфузията, продължителността на действие е 10-20 минути; е лекарство на избор при дисекираща аортна аневризма;
• Натриев нитропрусид - използва се интравенозно; ефектът се отбелязва веднага след началото на инфузията, продължава - 1-2 минути; на фона на приема на лекарството може да се появи гадене, повръщане, както и рязко понижаване на кръвното налягане; трябва да се внимава, когато се използва натриев нитропрусид при лица с азотемия или високо вътречерепно налягане;
• Еналаприлат - прилага се интравенозно при 1,25-5 mg; хипотензивният ефект започва 13-30 минути след инжектирането и продължава 6-12 часа; това лекарство е особено ефективно при остра недостатъчност на лявата камера;
• Нитроглицерин - прилага се венозно; ефектът се развива 1-2 минути след инфузията, продължителността на действие е 3-5 минути; на фона на инфузията често има интензивно главоболие, гадене; директни индикации за употребата на това лекарство са признаци на исхемия на сърдечния мускул;
• Пропранолол - прилага се интравенозно капково, ефектът се развива след 10-20 минути и продължава 2-4 часа; това лекарство е особено ефективно при остър коронарен синдром, както и в случай на дисекираща аортна аневризма;
• Лабеталол - прилага се интравенозно в струя от 20-80 mg на всеки 5-10 минути или интравенозно капково; понижаване на кръвното налягане се отбелязва след 5-10 минути, продължителността на ефекта е 3-6 часа; на фона на приема на лекарството е възможно рязко понижаване на налягането, гадене, бронхоспазъм; противопоказан е при остра сърдечна недостатъчност;
• Фентоламин - инжектиран интравенозно при 5-15 mg, ефектът се отбелязва след 1-2 минути и продължава 3-10 минути; може да се появи тахикардия, главоболие и зачервяване на лицето; това лекарство е особено показано при хипертонична криза на фона на тумор на надбъбречните жлези - феохромоцитом;
• Клонидин - интравенозно инжектиран при 0,075-0,3 mg, ефектът се развива след 10 минути; страничните ефекти включват гадене и главоболие; възможно развитие на толерантност (нечувствителност) към лекарството.

Тъй като сложните хипертонични кризи често са придружени от задържане на течности в организма, тяхното лечение трябва да започне с интравенозно струйно инжектиране на диуретик - фуроземид или тораземид в доза от 20-120 mg. Ако кризата е придружена от повишено уриниране или силно повръщане, диуретиците не са показани.
В Украйна и Русия при хипертонична криза често се предписват лекарства като магнезиев сулфат (популярно магнезия), папаверин, дибазол, аминофилин и други подобни. Повечето от тях нямат желания ефект, понижавайки кръвното налягане до определени стойности, а напротив, водят до ребаунд хипертония: повишаване на налягането.

Към кой лекар да се обърна

За да предпишете антихипертензивна терапия, трябва да се консултирате с терапевт. Ако заболяването се открие за първи път или е трудно да се лекува, терапевтът може да насочи пациента към кардиолог. Освен това всички пациенти с хипертония се преглеждат от невролог и офталмолог, за да се изключи увреждането на тези органи, а също така се извършва ултразвук на бъбреците, за да се изключи реноваскуларна или бъбречна вторична хипертония.

За цитиране:Карпов Ю.А. Комбинираната антихипертензивна терапия е приоритет в лечението на артериалната хипертония // BC. 2011. № 26. С. 1568

Резултатите от големи рандомизирани проучвания са довели до заключението, че без ефективен контрол на нивата на кръвното налягане не може да се постигне значително намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. Наскоро публикувано широкомащабно епидемиологично проучване в няколко страни от Централна и Източна Европа показа, че контролът на АН все още е недостатъчен и това се отнася за пациенти, получаващи антихипертензивна терапия (фиг. 1). Стана ясно, че надежден контрол на кръвното налягане само с едно антихипертензивно лекарство без широкото използване на комбинирана терапия е възможен само при малък контингент пациенти с хипертония.

Например, в проучването SHEP, необходимостта от комбинирана антихипертензивна терапия е възникнала при 45% от пациентите, в проучването ALLHAT - при 62%, в проучването INVEST - при 80%. В проучването LIFE само 11% от пациентите, рандомизирани на лосартан, са получили само едно лекарство в края на проучването. В проучването ASCOT 9 от 10 пациенти, които са постигнали целеви стойности на BP от 140/90 mm Hg. Изкуство. и по-долу, е необходимо назначаването на две или повече антихипертензивни лекарства. В проучването HOT комбинирана терапия е необходима при 63% от пациентите, които са постигнали целево диастолно АН от 90 mmHg. чл., а при 74% от пациентите, които са достигнали стойности от 80 mm Hg. Изкуство. и по-долу.
Необходимостта от комбинирана терапия намери много ясно потвърждение в резултатите от голям проект, който изследва възможността за прилагане на качествен контрол на артериалното налягане в ежедневната клинична практика. Проведено е проучване, по време на което са интервюирани 3153 лекари, които са предоставили информация за първите пет пациенти с хипертония на един от амбулаторните прегледи.
Анализирани са данни от 14 066 пациенти, получаващи антихипертензивно лечение. Пациентите са разделени в три групи според степента на риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения (СВЕ): група 1 – без рискови фактори (освен наличието на хипертония); група 2 - с един или два рискови фактора; група 3 - наличие на три или повече рискови фактора, органно увреждане или свързани клинични състояния (ЗД, ИБС и др.).
Честотата на мониториране на кръвното налягане значително намаля, тъй като рискът от усложнения се увеличи. Повечето от пациентите в група 1 (42,9%) са с кръвно налягане под 140/90 mm Hg. чл., въпреки факта, че само 33% от тях са получили комбинирана терапия. В група 3 само 27% от пациентите са имали адекватен контрол на кръвното налягане, въпреки че 50% от пациентите са получавали комбинация от две или повече лекарства. Тези данни показват, че в общата клинична практика като цяло ситуацията с адекватното лечение на хипертонията е незадоволителна; АН се контролира най-зле при пациенти с висок риск от усложнения. Подобряването на контрола на кръвното налягане изисква по-често използване на комбинирана терапия: сред пациентите в група 3 с неконтролирана хипертония четирима от 10 пациенти са били на монотерапия.
В новите препоръки на Руското медицинско дружество по артериална хипертония / Всеруското научно дружество по кардиология (RMOAG / VNOK) назначаването на комбинация от две антихипертензивни лекарства се счита за алтернатива на монотерапията още в началото на лечението. Използват се комбинации от два, три или повече антихипертензивни лекарства. Комбинираната терапия има много предимства:
. засилване на антихипертензивния ефект поради многопосочното действие на лекарствата върху патогенетичните механизми на развитие на хипертония, което увеличава броя на пациентите със стабилно понижение на кръвното налягане;
. намаляване на честотата на страничните ефекти както чрез използване на по-малки дози комбинирани средства, така и поради взаимното неутрализиране на тези ефекти;
. осигуряване на най-ефективната защита на органите и намаляване на риска и броя на CVC.
Комбинираната терапия трябва да отговаря на следните условия: допълващо действие на лекарствата; подобряване на резултата, когато се използват заедно; наличието на сходни фармакодинамични и фармакокинетични параметри на лекарствата, което е особено важно за фиксираните комбинации.
В съответствие с препоръките на Руското медицинско дружество по артериална хипертония, комбинациите са разделени на рационални (ефективни), възможни и нерационални. Всички предимства на комбинираната терапия се реализират напълно само при рационални комбинации от антихипертензивни лекарства. Те включват: инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) + диуретик; ангиотензин рецепторни блокери (БАР) + диуретик; АСЕ инхибитори + калциеви антагонисти (АК); БАР + АК; дихидропиридин АК + β-блокери (BAB); АК + диуретик; BAB + диуретик. За комбинирана терапия на хипертония могат да се използват както нефиксирани, така и фиксирани комбинации от лекарства, като последните са по-обещаващи (Таблица 1).
Според съвременните концепции в повишаването на кръвното налягане участват различни механизми и системи (ренин-ангиотензин, симпатико-надбъбречни, водно-солеви), които взаимодействат тясно помежду си. Ефектът върху нивата на кръвното налягане на антихипертензивните лекарства често е нарушен поради активирането на контрарегулаторни механизми. Комбинацията от две лекарства, които действително взаимодействат с компенсаторните отговори на всяко от тях, значително увеличава честотата на контрол на АН. В допълнение, необходимите за тези цели дози в случай на комбинация от две лекарства обикновено са по-ниски от тези, необходими, когато компонентите се използват в монотерапия. Всичко това е от голямо значение по отношение на поносимостта: честотата на страничните ефекти за повечето класове антихипертензивни лекарства е ясно дозозависима.
Кога да започнете
комбинирана терапия?
В повечето случаи на лечение на пациенти с хипертония е необходимо да се постигне постепенно понижаване на кръвното налягане до предварително определени таргетни нива, с особено внимание при пациенти в напреднала възраст, които са имали наскоро инфаркт на миокарда и инсулт. Броят на предписаните лекарства зависи от риска от развитие на ССЗ, в стратификацията на който голямо значение се отдава на стойността на кръвното налягане.
Понастоящем е възможно да се използват две стратегии за начална терапия на хипертонията: монотерапия и нискодозова комбинирана терапия, последвана от увеличаване на количеството и/или дозите на лекарството, ако е необходимо (фиг. 2).
Монотерапията като начално лечение се използва при лица с нисък или умерен риск от развитие на ССЗ, с 1-ва степен на повишаване на АН. Този режим на лечение се основава на намирането на оптималното лекарство за пациента. Второ лекарство от различен клас трябва да се добави, когато след назначаването на първото в адекватни дози кръвното налягане не се контролира. Предимството на монотерапията е, че ако лекарството е избрано успешно, пациентът няма да приема друго лекарство. Подобна стратегия обаче изисква старателно търсене на оптималния антихипертензивен агент за пациента с чести промени в лекарствата и техните дозировки, което лишава лекаря и пациента от увереност в успеха и в крайна сметка може да доведе до намаляване на придържането към лечението .
Комбинацията от две лекарства се препоръчва при пациенти с висок или много висок риск от развитие на ССЗ, с 2-ра и 3-та степен на повишение на артериалното налягане. Например, ако първоначалното (преди лечението) ниво на кръвното налягане надвишава 20/10 mm Hg. Изкуство. target, можете незабавно да предпишете две лекарства - или като отделни рецепти, или като комбинирана таблетка с фиксирана доза. Комбинираната терапия в началото на лечението включва избор на ефективна комбинация от лекарства с различни механизми на действие.
Какви лекарства
по-добре да се комбинират?
Много антихипертензивни лекарства могат да се комбинират помежду си, но някои комбинации имат предимства пред други не само поради основния механизъм на действие, но и поради практически доказана висока антихипертензивна ефикасност (Таблица 1). ACE инхибиторът в комбинация с диуретик е оптималният избор, при който ползите са засилени и недостатъците са изравнени.
Препоръките посочват обстоятелствата, които трябва да се имат предвид при избора на лекарство или комбинация от лекарства при конкретен пациент (фиг. 3). Въпреки това, най-привлекателните лекарства са тези, които в допълнение към ефекта на понижаване на кръвното налягане имат допълнителни, предимно органопротективни свойства, които в крайна сметка трябва да подобрят прогнозата при пациенти с хипертония при продължителна употреба. От тези позиции създаването на АСЕ инхибитори е огромно постижение в лечението на хипертония и други сърдечно-съдови заболявания. Този клас лекарства има висока антихипертензивна ефикасност, понася се добре, има доказан кардио-, васкуло- и ренопротективен ефект и, най-важното, спомага за намаляване на честотата на сърдечно-съдови инциденти и увеличава продължителността на живота на пациентите с продължителна продължителна употреба на тази терапия.
С назначаването на този клас лекарства се поддържа добро качество на живот (нормална сексуална активност, отговор на физическа активност), включително при възрастни хора. Подобряването на когнитивните функции по време на приема на АСЕ инхибитори при възрастни хора им позволява да бъдат по-широко използвани при тази категория пациенти.
АСЕ инхибиторите са метаболитно неутрални лекарства: на фона на тяхната употреба няма промени в липидния профил, нивата на пикочната киселина, нивата на кръвната захар и инсулиновата резистентност (последните показатели, според някои доклади, дори могат да се подобрят). Една от новите разпоредби на Европейските препоръки за хипертония (2009) е оценката на риска от развитие на диабет при наличие на антихипертензивни лекарства. Клиничните проучвания показват, че лекарствата за понижаване на кръвното налягане могат както да увеличат, така и да намалят вероятността от нарушения на въглехидратния метаболизъм. Според проучването ASCOT, при използване на комбинация от BB / диуретик в сравнение с комбинация от калциев антагонист / ACE инхибитор, развитието на нови случаи на DM е значително по-често с 23% (p<0,007) . В исследовании INVEST у больных АГ в сочетании с ИБС на фоне лечения верапамилом в комбинации с трандолаприлом риск развития СД был достоверно ниже по сравнению с больными, получавшими терапию атенололом в комбинации с диуретиком .
Комбинацията АСЕ инхибитор/диуретик е най-популярна при лечението на хипертония поради висока антихипертензивна ефикасност, защита на таргетните органи, добра безопасност и поносимост, както и атрактивни фармакоикономически показатели. Лекарствата взаимно потенцират действието си поради допълващия се ефект върху основните звена в регулацията на кръвното налягане и блокирането на контрарегулаторните механизми. Намаляването на обема на циркулиращата течност поради салуретичното действие на диуретиците води до стимулиране на RAS, което се противодейства от ACE инхибитор. При пациенти с ниска активност на плазмения ренин АСЕ инхибиторите обикновено не са достатъчно ефективни и добавянето на диуретик, което води до повишаване на активността на RAS, позволява на АСЕ инхибитора да реализира своя ефект. Това разширява обхвата на пациентите, отговарящи на терапията, и целевите нива на кръвното налягане се постигат при повече от 80% от пациентите. АСЕ инхибиторите предотвратяват развитието на хипокалиемия и намаляват отрицателния ефект на диуретиците върху въглехидратния, липидния и пуриновия метаболизъм.
Скорошно голямо руско проучване PIFAGOR показа, че при предписване на комбинация от антихипертензивни лекарства в повечето случаи лекарите предпочитат АСЕ инхибитор с диуретик, като най-популярни са фиксираните комбинации от тези лекарства (фиг. 4).
АСЕ инхибитор/
диуретик - ефект върху прогнозата
при пациенти с хипертония
Ефектът на тази комбинация върху прогнозата при пациенти с висок риск от усложнения е оценен в няколко клинични проучвания – PROGRESS, ADVANCE, HYVET. В проучването PROGRESS е показано, че комбинацията от АСЕ инхибитор и диуретик индапамид води до по-голямо понижение на АН, отколкото самостоятелен АСЕ инхибитор, и успоредно с това до по-голяма превенция на повторен инсулт. В проучването ADVANCE комбинацията от АСЕ инхибитор с диуретик е използвана при пациенти с диабет тип 2 за намаляване на риска от усложнения, което е придружено от значително по-голям ефект на понижаване на кръвното налягане в сравнение с плацебо (разлика в систолното и диастолното кръвно налягане - 5,6 и 2,2 mm Hg. Арт между групите, съответно). По време на дългосрочно проследяване (средно 4,3 години), това е свързано с 9% намаление на усложненията, свързани със ЗД (кумулативна точка на макро- и микроваскуларни усложнения). Комбинацията АСЕ инхибитор/диуретик се понася много добре, с малко по-високи нива на нежелани събития в сравнение с плацебо и високо придържане (>80%) по време на цялото проучване. По подобен начин, в проучването HYVET, по-голямо намаление на повишеното АН в сравнение с плацебо при хора над 80-годишна възраст, използващи комбинацията от индапамид с периндоприл в повечето случаи, доведе до значително намаляване на общата смъртност, фатален инсулт и сърдечна недостатъчност.
Голям интерес представляват проучвания, които изследват ефекта на фиксирана комбинация от АСЕ инхибитора лизиноприл и тиазидния диуретик хидрохлоротиазид. Проучванията показват, че лизиноприл и хидрохлоротиазид не влизат в лекарствени взаимодействия помежду си и не променят фармакокинетичните характеристики един на друг. Gerc V. и др. установи, че таблетните препарати, съдържащи лизиноприл и хидрохлоротиазид, нормализират кръвното налягане при 81,5% от пациентите с лека до умерена хипертония. Освен това е доказано, че фиксираната комбинация от лизиноприл и хидрохлоротиазид в повече от половината от случаите ви позволява стабилно да намалите кръвното налягане до нормални нива при пациенти с високо кръвно налягане, слабо контролирано от други лекарства (Co-Diroton, Gedeon Рихтер).
АСЕ инхибитор/
диуретично - органопротективно
Имоти
Наред с контрола на нивата на кръвното налягане, защитата на таргетните органи е една от най-важните цели на антихипертензивната терапия. В това отношение комбинираната терапия също има предимство пред монотерапията поради по-ефективния контрол на АН и органопротективните свойства на всяко от лекарствата.
Миокардната хипертрофия на лявата камера (ЛКХ) е независим фактор, който значително повишава риска от усложнения на заболяването (ИБС, хронична сърдечна недостатъчност, камерни аритмии). Регресията (регресията) на LVH на фона на антихипертензивната терапия е свързана с допълнително намаляване на сърдечно-съдовия риск, което трябва да се вземе предвид при избора на антихипертензивно лекарство. Проучванията показват, че комбинацията от АСЕ инхибитор с диуретик е по-ефективна за намаляване на LVH. Тези данни са отразени в препоръките на Руското медицинско дружество по артериална хипертония, където комбинацията от АСЕ инхибитор с диуретик е приоритет (фиг. 3). Така, по-специално, след 12 седмици прием на фиксирана комбинация от лизиноприл и хидрохлоротиазид, LVH намалява. В допълнение, на фона на тази терапия се наблюдава нормализиране на липидния и въглехидратния метаболизъм.
Микроалбуминурията е не само една от първите прояви на увреждане на съдовата стена и бъбреците при хипертония, но и маркер за лоша прогноза. Лечението с АСЕ инхибитори и диуретици предотвратява прогресията на диабетната нефропатия и намалява албуминурията. При тази категория пациенти използването на комбинирани лекарства също може да бъде ефективно.
Основните показания за назначаването на рационални комбинации от антихипертензивни лекарства, по-специално АСЕ инхибитори и диуретици, са представени в таблица 1.
Заключение
Стойността на кръвното налягане се счита за един от елементите на системата за стратификация на общия (общ) сърдечно-съдов риск при пациенти с хипертония и надеждният контрол върху него може да има благоприятен ефект върху прогнозата.
Използването на фиксирана комбинация от АСЕ инхибитори и тиазидни диуретици (например Co-Diroton) при пациенти значително подобрява контрола на кръвното налягане, има органопротективен ефект и значително намалява риска от големи сърдечно-съдови инциденти, включително смърт. Тези данни показват големия потенциал на тази комбинация и целесъобразността от по-широкото й въвеждане в ежедневната клинична практика.

Литература
1. Руското медицинско дружество по артериална хипертония (RMOAG), Всеруското научно дружество по кардиология (VNOK). Диагностика и лечение на артериална хипертония. Руски препоръки (3-та ревизия). // Сърдечно-съдова терапия и профилактика. - 2008 г. - № 6, прил. 2.
2. Работната група за управление на артериалната хипертония на Европейското дружество по хипертония и на Европейското дружество по кардиология. 2007 Насоки за лечение на артериална хипертония. // J Hypertens. 2007 г.; 25:1105-1187.
3. Eur Heart J 2011; 32:218-225.
4. Превенция на инсулт чрез антихипертензивно медикаментозно лечение при възрастни хора с изолирана систолна хипертония: окончателни резултати от Програмата за систолна хипертония в напреднала възраст (SHEP). // ДЖАМА. 1991 г.; 265:3255-64.
5. Служителите и координаторите на ALLHAT за Групата за съвместни изследвания на ALLHAT. Основни резултати при високорискови пациенти с хипертония, рандомизирани на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим или блокер на калциевите канали срещу. диуретик: антихипертензивно и липидопонижаващо лечение за предотвратяване на сърдечен удар (ALLHAT). // ДЖАМА. 2002 г.; 288:2981-97.
6. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al. ИНВЕСТ Следователи. Калциев антагонист срещу стратегия за лечение на хипертония без калциев антагонист при пациенти с коронарна артериална болест. Международното проучване на верапамил-трандолаприл (INVEST): рандомизирано контролирано проучване. // ДЖАМА. 2003 г.; 290:2805-2816.
7. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност в проучването Losartan Intervention for Endpoint reduction при хипертония (LIFE): рандомизирано проучване срещу атенолол. // Ланцет. 2002 г.; 359:995-1003.
8. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. Изследователи на ASCOT. Предотвратяване на сърдечно-съдови инциденти с антихипертензивен режим на амлодипин, добавящ периндоприл при необходимост, спрямо атенолол, добавящ бендофлуметиазид при необходимост, в англо-скандинавското изпитване за сърдечни резултати - група за понижаване на кръвното налягане (ASCOT-BPLA): многоцентрово рандомизирано контролирано проучване. // Ланцет. 2005 г.; 366: 895-906.
9. Hansson L., Zanchetti J.A., Carruthers S.G. Ефекти от интензивно понижаване на кръвното налягане и ниски дози аспирин при пациенти с хипертония: основни резултати от рандомизираното проучване за оптимално лечение на хипертония (HOT). // Ланцет. 1998 г.; 351: 1755-1762.
10. Amar J., Vaur L., Perret M. et al. Хипертония при пациенти с висок риск: пазете се от употребата на ефективна комбинирана терапия (резултати от проучването PRACTIC). // J Hypertens. 2002 г.; 20:79-84.
11. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Преоценка на европейските насоки за управление на хипертонията: документ на работната група на Европейското дружество по хипертония. //J Хипертония. 2009 г.; 27:2121-2158.
12. Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., Щейнберг Л.Л. Аналитична група на изследването PIFAGOR. Анализ на медицинската практика на антихипертензивната терапия в Русия (според проучването PIFAGOR III). // Фарматека. - 2009. - № 12. - С. 98-10.
13. Група за сътрудничество PROGRESS. Рандомизирано проучване на базиран на периндоприл режим за понижаване на кръвното налягане сред 6105 лица с предишен инсулт или преходна исхемична атака. // Ланцет. 2001 г.; 358:1033-1041.
14. Група за сътрудничество ADVANCE. Ефекти от фиксирана комбинация от периндоприл и индапамид върху макроваскуларните и микроваскуларните резултати при пациенти със захарен диабет тип 2 (проучването ADVANCE): рандомизирано контролирано проучване. // Ланцет. 2007 г.; 370: 828-840.
15. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. Групата за изследване на HYVET. Лечение на хипертония при пациенти на 80 или повече години. // N Engl J Med. 2008 г.; 358: 1887-1898.
16. Swaisland A.J. Фармакокинетика на едновременно прилагани лизиноприл и хидрохлоротиазид. // J Hum Hypertens. 1991; 5 Допълнение 2: 69-71.
17. Laher M.S., Mulkerrins E., Hosie J., et al. Ефектите на възрастта и бъбречното увреждане върху фармакокинетиката на едновременно прилаганите лизиноприл и хидрохлоротиазид. // J Hum Hypertens. 1991; 5 Допълнение 2: 77-84.
18. Герц В., Бегович Б., Вехабович М. и др. Фиксирана комбинация лизиноприл плюс хидрохлоротиазид при лечението на есенциална артериална хипертония: отворено, многоцентрово, проспективно клинично изпитване. // Bosn J Basic Med Sci. 2007; 7 (4): 377-82.
19. Vegazo Garcia O., Llisterri Caro J.L., Jimenez Jimenez F.J. et al. Ефективност на комбинираната терапия при определени дози в група пациенти с хипертония, които не се контролират от единична терапия. Атон Примария. 2003 г.; 28;31(3):163-9.

Какво
лекарства трябва да се предписват при избора на антихипертензивна терапия при
първа линия? Науката все още разработва различни методи и подходи,
изпитват се нови групи лекарства. Различните лекари могат да имат своя собствена схема
лечение. Има обаче общи концепции, базирани на статистика и изследвания.

В началния етап

В неусложнени случаи, лекарствена антихипертензивна терапия
често започват с употребата на доказани "конвенционални" лекарства: бета-блокери и
диуретици. В широкомащабни проучвания, включващи 48 000 пациенти,
доказано е, че употребата на диуретици, бета-блокери намалява риска от
мозъчно кръвообращение, внезапна смърт, миокарден инфаркт.

алтернатива
опция - използването на каптоприл. Според нови данни честотата на поява
инфаркти, инсулти, смъртни случаи при конвенционално лечение или
при използване на каптоприл, почти същото. При това за специална група
пациенти, които преди това не са били лекувани с антихипертензивни лекарства, каптоприл
показва ясно предимство пред конвенционалната терапия, като значително намалява отн
рискът от сърдечно-съдови инциденти с 46%.

Дългосрочната употреба на фозиноприл при пациенти с диабет, както и артериална
хипертонията също се свързва със значително намаляване на риска от смърт, миокарден инфаркт, инсулт,
обостряне на ангина пекторис.

Терапия за хипертрофия вляво
вентрикул

AT
като антихипертензивна терапия, много лекари практикуват използването на
инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE). Тези лекарства имат
кардиопротективни свойства и водят до намаляване на масата на LV миокарда (лявата камера). При
изследване на степента на въздействие на различни лекарства върху миокарда на LV
установено е, че обратната степен на развитие на неговата хипертрофия е най-силно изразена
той е в АСЕ инхибиторите, тъй като антиотензин-2 контролира растежа, хипертрофията
кардиомиоцити и тяхното деление. В допълнение към техните кардиопротективни ефекти, АСЕ инхибиторите
имат нефропротективен ефект. Това е важно, защото въпреки всички успехи
антихипертензивна терапия, броят на пациентите, които развиват терминал
бъбречна недостатъчност, нарастваща (в сравнение с "осемдесетте години" през
4 пъти).

Терапия с калциеви антагонисти

Все по-често се използва
като калциеви антагонисти от първа линия. Например, когато
изолирана системна артериална хипертония (АХ) ефективен дихидропиридин
дълготрайни блокери
действие на калциевите канали. Четиригодишно проучване с 5000 пациенти показва значителен ефект
нитрендипин върху честотата на мозъчния инсулт. В друго изследване осн
Лекарството беше дългодействащ калциев антагонист, фелодипин. 19 000
пациентите са проследявани в продължение на четири години. Тъй като BP намалява
(кръвно налягане) благоприятните ефекти се увеличиха, имаше
значително намаляване на риска от сърдечно-съдови инциденти и
повишена честота на внезапна смърт. Проучване "SystEur", в
който включваше 10 руски центъра, също показа 42% намаление на честотата на инсултите
при използване на низолдипин.

Антагонисти
калцият е ефективен и при белодробна артериална хипертония (това е системна
хипертония при пациенти с обструктивна белодробна болест).
Пулмоногенната хипертония се развива няколко години след началото на белодробната
заболявания и има ясна връзка между обострянето на белодробния процес и
повишаване на налягането. Ползи от калциевите антагонисти при белодробна хипертония
е, че намаляват медиираната от калций хипоксия
вазоконстрикция. Увеличава доставката на кислород до тъканите, намалява
хипоксия на бъбреците, вазомоторния център, понижено кръвно налягане, както и
следнатоварване и миокардна нужда от кислород. Освен това антагонистите
калцият намалява синтеза на хистамин, кинин, серотонин в тъканите, оток на лигавицата
бронхи и бронхиална обструкция. Допълнителна полза от калциевите антагонисти (особено
исрадипин) - способността им да променят метаболитните процеси при пациенти с хипертония.
Като нормализират или понижават кръвното налягане, тези лекарства могат да предотвратят развитието
дислипидемия, глюкозен и инсулинов толеранс.

При
калциевите антагонисти показват ясна връзка между дозата и плазмената концентрация
кръвен и фармакологичен хипотензивен ефект. Чрез увеличаване на дозата на лекарството,
възможно е, така да се каже, да се контролира хипотензивният ефект, като се увеличава или намалява. За
дългосрочно лечение на хипертония, продължително лекарства с ниска
степен на абсорбция (амлодипин, удължена стомашно-чревна форма
нифедипин или осмоадолат, дългодействаща форма на фелодипин). При
използването на тези средства настъпва гладка вазодилатация без рефлекс
активиране на симпатико-надбъбречната система, освобождаване на катехоламини, рефлекторна тахикардия
и повишена нужда от кислород на миокарда.

Не се препоръчва като лекарства на първи избор въз основа на поносимостта
вазодилататори на миотропен тип действие, централен алфа-2-адренергичен
агонисти, периферни адренергични агонисти.