Дихателен тест за бактерии в тънките черва. Синдром на бактериален свръхрастеж (BOS) в тънките черва. Ключови аспекти на управлението на пациентите

Синдром на бактериален свръхрастеж– симптомокомплекс, който възниква, ако концентрацията на микроорганизми в тънките черва надвишава 10 5 клетки/ml в аспирираното съдържимо.

Основните прояви на синдрома на бактериален свръхрастеж са: гадене, къркорене в корема, диария, синдром на малабсорбция, загуба на тегло. За да се диагностицира синдромът, съдържанието на тънките черва се аспирира за култура; Правят се дихателни тестове. Пациентите със синдром на бактериален свръхрастеж се лекуват с антибактериални лекарства.

  • Епидемиология на синдрома на бактериален свръхрастеж

    Изложени на риск от синдром на бактериален растеж са новородените, малките деца и възрастните хора (особено тези с недохранване).

    В Съединените щати приблизително 20-43% от пациентите с диабет развиват бактериален свръхрастеж.

    Синдромът на бактериален свръхрастеж е отговорен за 50% от случаите на неонатална хронична диария.

  • Етиология на синдрома на бактериален свръхрастеж

    Рисковите фактори за синдрома на бактериален свръхрастеж са:

    • Анатомични промени в тънките черва, които допринасят за забавяне на преминаването на съдържанието през храносмилателния тракт. Тези промени се наблюдават при пациенти със следните заболявания:
      • Чревни стриктури,
      • Чревни лимфоми,
    • Липсата на илеоцекална клапа и дължината на оставащото тънко черво след резекция е по-малко от 0,6 m при деца и по-малко от 1,5 m при възрастни:
    • Нарушения на перисталтиката на храносмилателния тракт:
      • Диабетни невропатии,
      • амилоидоза,
      • склеродермия,
      • Хипотиреоидизъм.
    • Хипосекреция на солна киселина (основният етиологичен фактор за развитието на синдром на бактериален свръхрастеж при пациенти в напреднала възраст).
    • Нарушения на имунната система:
      • Прием на имуносупресори,
      • дефицит на IgA
      • Хипогамаглобулинемия.
    • Използването на инхибитори на протонната помпа, например омепразол, ранитидин (поради инхибиране на секрецията на солна киселина).
  • Клиника за синдром на бактериален свръхрастеж
    • Основни клинични прояви на синдрома на бактериален свръхрастеж

      Основните прояви на синдрома на бактериален свръхрастеж са:

      • гадене
      • Болка и къркорене в стомаха.
      • подуване на корема.
      • Диария, стеаторея.
      • В повечето случаи телесното тегло намалява.
      • Деца със синдром на бактериален свръхрастеж изпитват забавяне на растежа.
      • В някои случаи синдромът на бактериален свръхрастеж може да бъде асимптоматичен. В същото време пациентите изпитват само намаляване на телесното тегло.
    • Усложнения на синдрома на бактериален свръхрастеж

      Синдромът на бактериален свръхрастеж за дълъг период от време води до недохранване, дефицит на витамини (по-специално витамин B 12) и микроелементи (по-специално желязо).

      При недостиг на витамин В12 се развива макроцитна анемия; когато се появи хипоферемия - микроцитна анемия.

  • Диагностика на синдром на бактериален свръхрастеж
    • Диагностични методи
      • Неинвазивни диагностични методи
    • Диагностичен алгоритъм

      Златният стандарт за диагностициране на синдрома на бактериален свръхрастеж е култивиране на съдържанието на тънките черва и идентифициране на повишена концентрация на бактерии в него (повече от 10 5 клетки/ml).

      Дихателните тестове са диагностично информативни и по-лесни за изпълнение от техническа гледна точка. Препоръчват се три теста: водород, ксилоза и жлъчна киселина, но ксилозният тест има най-висока специфичност.

      Нивата на 4-хидроксифенилацетонова киселина могат да бъдат определени в тестове на урина на възрастни пациенти със синдром на бактериален свръхрастеж. Трябва да се помни, че в 2% от случаите е възможно да се получат фалшиви положителни резултати.

  • Лечение на синдром на бактериален свръхрастеж

    Пациенти със синдром на бактериален свръхрастеж обикновено се лекуват с рифаксимин (Alfa Normix) в доза от 1200 mg на ден. Тази доза осигурява 60% степен на обеззаразяване.

    За лечение на синдрома на свръхрастеж на бактерии също се предписват:

    • тетрациклин (Tetracycline hydrochloride) - перорално за възрастни по 500 mg 4 пъти на ден; Не се препоръчва за деца под 8 години.
    • гентамицин перорално 50 mg/kg/ден 4-6 пъти/ден (не повече от 360 mg/ден).
    • амоксицилин/клавуланова киселина (Augmentin) - перорално за възрастни по 250-500 mg 2 пъти дневно; деца - 40 mg / kg / ден 2 пъти / ден.
    • клиндамицин (Dalacin, Clindamycin) - перорално за възрастни 300 mg 3 пъти на ден; IV 600-2700 mg/ден 2 пъти/ден; деца - перорално 30 mg/kg/ден 2 пъти/ден; IV 40 mg/kg/ден 2-4 пъти/ден.
    • Амоксицилин/клавуланова киселина се предписва на пациенти със захарен диабет.
    • Клиндамицин и метронидазол се препоръчват при пациенти в напреднала възраст.
    • Гентамицин значително подобрява състоянието на деца под една година със синдром на бактериален свръхрастеж.
    • Пациентът трябва да бъде наблюдаван няколко месеца след приключване на антибиотичната терапия.
    • Необходимо е да се лекува заболяването, което е довело до появата на синдром на бактериален свръхрастеж.
  • Прогноза и профилактика на синдрома на бактериален свръхрастеж

    Предотвратяването на синдрома на свръхрастеж на бактерии се свежда до предотвратяване на заболяването, довело до неговото развитие.

    Ако причината, довела до появата на синдром на бактериален свръхрастеж, не бъде елиминирана, той може да се повтори.

Неизбежно EPI е придружено от нарушено храносмилане и усвояване на хранителни вещества, което може да доведе до развитие на малабсорбция. Смята се, че адекватната терапия с ензимни препарати трябва да компенсира дефицита на ендогенни ензими и да възстанови нормалното храносмилане. На практика обаче не винаги е възможно лесно да се справим с EPI. Основната причина за това обикновено е свързана с недостатъчна доза ензимни агенти или избор на неефективно лекарство. Има и втора, много сериозна причина за упоритото протичане на EPI и привидно ниската ефективност на ензимната терапия. Това е свързано с развитието на синдром на бактериален свръхрастеж в тънките черва (SIBO), известен в англоезичната литература като “бактериален свръхрастеж”. SIBO е малко известен на широк кръг лекари и не се взема предвид в тактиката на лечение. Ето защо целта на тази статия беше да запознае терапевтите и гастроентеролозите със съвременните подходи за корекция на SIBO при CP. Нормална микрофлора на стомашно-чревния тракт

От съвременна гледна точка нормалната човешка микрофлора (нормофлора, микробиота) се разглежда като набор от много микробиоценози, които заемат множество екологични ниши (биотопи) върху кожата и лигавиците на всички телесни кухини, отворени към външната среда. Общият брой на бактериите при възрастен е 1015 клетки, което е повече от 10 пъти повече от броя на собствените клетки на организма. Съществуващият в момента регулаторен документ „Руски индустриален стандарт за дисбактериоза“ предлага следното определение за нормална флора: това е „качествено и количествено съотношение на различни популации от микроби на отделни органи и системи, които поддържат биохимичния, метаболитен и имунологичен баланс на макроорганизма. необходими за поддържане на човешкото здраве. От това определение следва, че нормалната флора на всеки биотоп изпълнява многобройни функции не само за поддържане на неговото функциониране, но и за поддържане на хомеостазата на организма като цяло.

Видовият и количественият състав на микрофлората на всеки биотоп на стомашно-чревния тракт (GIT) е доста постоянен поради влиянието на множество защитни фактори както от страна на организма гостоприемник, така и от самата микробиота:

Генетична предразположеност

Киселинна стомашна среда

Нормална моторно-евакуационна функция на стомашно-чревния тракт

Анатомични сфинктери на стомашно-чревния тракт

Постоянно ниво на интралуминално pH в различни биотопи

Състоянието на имунната система на лигавиците

Бактерицидни вещества, произвеждани от лигавиците (лизозим, лактоферин и др.)

Фагоцитна активност на мукозните макрофаги

Секреторни IgA

Бактериални колицини и микроцини (ендогенни пептидни антибиотици от микробен произход)

Само в стомашно-чревния тракт на човека живеят повече от 400 вида бактерии, представители на 17 различни семейства. Човешкият храносмилателен тракт е неравномерно населен с бактерии.

Както се вижда от таблицата, най-високата плътност на микробно замърсяване в дебелото черво е около 400 различни вида. Общата микробна клетъчна биомаса на дебелото черво е приблизително 1,5 kg, което съответства на 1011–1012 CFU/g съдържание и е около 1/3 от сухото тегло на изпражненията. Именно дебелото черво, поради такова високо замърсяване, носи най-голямото функционално натоварване в сравнение с други биотопи. Бактериалното съдържание в горната част на червата варира в тесен диапазон от 103–104 CFU/ml чревно съдържание.

По-голямата част от бактериите в дебелото черво и долните части на тънките черва са съставени от бактероиди, еубактерии, бифидобактерии, пептострептококи, руминококи, клостридии и лактобацили, а в горните части на тънките черва - бактероиди, лактобацили и коки (Таблица 1). . Въпреки сравнително малкия брой микроорганизми в проксималното тънко черво, техните функции за живота на този биотоп са много важни, по-специално за поддържане на луминалното рН и имунния статус на лигавицата. Нормалната микрофлора на стомашно-чревния тракт като цяло изпълнява метаболитни, защитни, антимутагенни и антиканцерогенни функции. Метаболитните и антиканцерогенните функции се падат главно на флората на дебелото черво, а микрофлората на всички биотопи участва в осъществяването на антитоксични, защитни и имунни функции, в поддържането на колонизационна резистентност и микробен антагонизъм към патогени и условни патогени. Това важи и за горните части на тънките черва. Резистентността към колонизация се разбира като набор от механизми, които осигуряват постоянството на видовия и количествения състав на микробните популации в определен биотоп, предотвратявайки разпространението на опортюнистична и патогенна флора и нейното преместване в нехарактерни биотопи и във вътрешната среда на тялото. Проява на такава транслокация на микрофлората може да бъде SIBO в тънките черва с увеличаване на микробното замърсяване на последното до повече от 104 CFU/ml чревно съдържимо.

Синдром на бактериален свръхрастеж (синдром на прекомерно замърсяване - бактериален свръхрастеж)

Както бе споменато по-горе, нормалното бактериално съдържание в горната част на червата варира в тесен диапазон от 103-104 CFU/ml чревно съдържимо и тази стойност е нещо като константа за тънките черва. Видовият състав на микробиотата също е доста постоянен: бактероиди, лактобацили, коки.

Обобщавайки съществуващите дефиниции, от наша гледна точка можем да дадем следната дефиниция на синдрома SIBO: синдром на бактериален свръхрастеж е замърсяване на проксималните части на тънките черва с повече от 104 m.c. (CFU)/ml чревно съдържимо поради опортюнистична микрофлора, идваща от горния стомашно-чревен тракт (или горните дихателни пътища) или поради ретроградна транслокация на опортюнистични представители на микробиотата на дебелото черво.

Трябва да се подчертае, че понятието SIBO в международната литература се отнася до прекомерен растеж на флората само в тънките черва, но не и в дебелото черво.

Има няколко основни механизма, водещи до SIBO. Първият механизъм се дължи на хипо- или ахлорхидрия от всякакъв произход. Намаляването на защитната киселинна бариера позволява на микробите от устната кухина и горните дихателни пътища да колонизират стомаха и след това тънките черва. Този процес може да се основава на различни причини, но най-често този път на микробно замърсяване на тънките черва възниква след гастректомия или гастректомия, при продължителна употреба на инхибитори на стомашната секреция, при автоимунен гастрит, при автоимунни заболявания като пернициозна анемия и склеродермия .

Вторият механизъм за развитие на SIBO се дължи на нарушение на така наречения „чревен клирънс“, т.е. нарушение на способността на тънките черва да елиминират патогенни или опортюнистични микроорганизми, които са влезли в него. Нарушеният клирънс възниква при намаляване на активността на защитните механизми, които поддържат постоянството на микробиотата на тънките черва: инхибиране на двигателната активност, намален синтез на бактерицидни вещества и секреторен IgA, намалена фагоцитна функция на макрофагите на лигавицата на тънките черва и др.

Третият механизъм е свързан с ретроградна транслокация на микрофлората от дебелото черво към тънките черва поради недостатъчност на илеоцекалната клапа по време на възпаление или двигателни нарушения на дебелото черво. Почти всяко гастроентерологично заболяване може да доведе до развитие на SIBO.

Методи за оценка на SIBO

Диагностицирането на SIBO е много трудно, защото... методите за събиране на съдържанието на тънките черва са твърде трудоемки. За целта е разработен прост и удобен метод за определяне концентрацията на водород в издишания въздух след въглехидратно натоварване с глюкоза или лактоза (дихателен водороден тест). Когато имате SIBO, нивото на водород в издишания въздух е високо поради образуването на микробни метаболити в тънките черва. Същият метод може да се използва за проследяване на резултатите от лечението с различни лекарства, които потискат растежа на излишната флора в тънките черва. Методът е евтин и лесен за изпълнение, но, за съжаление, не е широко разпространен в Русия.

Хроничен панкреатит и SIBO

Според J.E. Dominguez-Munoz, SIBO се среща при 40% от пациентите с ЦП и е една от най-честите причини, водещи до недостатъчна ефективност на ензимната заместителна терапия.

Така HP се придружава от:

Нарушаване на процесите на храносмилане и усвояване

Развитие на бактериален свръхрастеж в тънките черва

Нарушения на двигателната функция на стомашно-чревния тракт

Първоначалното нарушаване на храносмилането в кухините при CP чрез взаимодействието на сложни механизми се влошава от нарушаването на мембранното храносмилане и всички участващи механизми действат на принципа на порочен кръг.

Лечение на синдром на бактериален свръхрастеж

Трябва да се има предвид, че SIBO не е независима патология, а само вторичен синдром, който придружава много патологични състояния. Ако при нарушения на микробиотата на дебелото черво по правило няма ясно изразени клинични симптоми, тогава при SIBO обикновено се появяват метеоризъм, нарушения на изпражненията и понякога тежка диария. В същото време всички тези симптоми не са специфични и не е възможно еднозначно да се свържат със SIBO. В контекста на тази статия метеоризмът, диарията и стетореята могат еднакво да бъдат следствие както от EPI, така и от SIBO.

Във всеки случай микробните нарушения както в дебелото, така и в тънките черва винаги са вторични, така че за коригирането им е необходимо преди всичко да се елиминират негативните фактори, които ги причиняват (например лекарствени или екологични влияния) или да се лекува основното заболяване . Важно е да се подчертае, че корекцията на SIBO не е самоцел и се извършва:

Ако е невъзможно да се отстрани причината за това

Под въздействието на постоянен агресивен фактор (например химиотерапия)

Като допълнителна мярка, ако лечението на основното заболяване, което е причинило тези нарушения, е недостатъчно.

Идеална илюстрация на тези разпоредби е SIBO, който се развива на фона на EPI. В идеалния случай, когато се предписва адекватна доза ензимни препарати, храносмилането се възстановява и не е необходима допълнителна корекция на SIBO. Въпреки това, SIBO е една от най-честите причини, водещи до недостатъчна ефективност на ензимната заместителна терапия. В едно проучване ефектът от терапията с Creon върху SIBO (според водородния дихателен тест) е оценен при 15 пациенти с EPI в CP. Тези пациенти в продължение на 2 месеца. са лекувани с Creon 100–150 хиляди IU на ден. При по-голямата част (65% - 10 пациенти), според повторения водороден тест, SIBO е елиминиран, при 53% (8 пациенти) метеоризмът изчезна, при 73% (11 пациенти) се наблюдава подобрение на здравето, но диспептичните симптоми продължават .

Въз основа на горното, прилагането на адекватни дози от ефективни ензимни агенти (Creon 25 000–40 000 IU с всяко хранене) трябва да бъде първа линия терапия за заболявания на панкреаса с EPI със или без SIBO. Ако неговата ефективност е недостатъчна, е показано предписването на лекарства за елиминиране на микробния растеж в тънките черва. Терапевтичната тактика при микробни нарушения зависи от степента на тяхната тежест, наличието на клинични прояви и транслокацията на бактериите в други биотопи. В някои случаи при наличие на SIBO се налага извършването на „селективна микробна деконтаминация на червата“. Тази концепция предполага саниране на червата (обеззаразяване) с лекарства, които селективно потискат растежа на чуждата флора и не засягат нормалната флора. За целите на обеззаразяването се използват няколко групи средства:

Антибактериални лекарства

Непатогенни гъбички

Спорообразуващи препарати на базата на представители на преходна флора

Микробни метаболити.

антибиотици

Оптималното антибактериално лекарство за обеззаразяване на тънките черва и елиминиране на SIBO трябва да отговаря на следните изисквания:

Имат минимална абсорбция от червата

Създайте висока концентрация в чревната кухина

Бъдете селективни (трябва да потиска чуждата флора и да не засяга нормалната флора

Имат широк спектър на антимикробно действие, включително аероби и анаероби

Имайте минимални странични ефекти и бъдете безопасни

Имат доказана клинична ефективност

Едно от новите лекарства в Русия и най-интересното от трите гледни точки е производното на рифамицин - лекарството рифаксимин (Алфа-нормикс). Не се абсорбира (<1%) при приеме внутрь антибиотик, достигающий высоких концентраций в слизистой оболочке ЖКТ.

Лекарството не действа извън стомашно-чревния тракт, т.е. е локален чревен антисептик. Рифаксимин се понася добре, има минимални странични ефекти и не предизвиква бактериална резистентност. Лекарството има широк спектър на антибактериално действие срещу грам-положителни (Enterococcus spp, M. tuberculosis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus) и грам-отрицателни (Escherichia coli, Shigella spp, Salmonella spp, Yersinia enterocolica, Proteus spp, Vi brio cholerae) аеробни бактерии и грам-положителни (Clostridium perfrigens, Clostridium difficile, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp) и грам-отрицателни (Bacteroides spp, Bacteroides fragilis, Helicobacter pylori) анаероби. Този спектър на действие определя терапевтичните възможности на лекарството. По този начин рифаксимин отговаря на всички основни изисквания за идеално антибактериално лекарство. Успешно се използва при остри чревни инфекции, за саниране на дебелото черво при "дисбактериоза", за корекция на SIBO, при антибиотик-асоциирани чревни лезии и при чернодробна енцефалопатия. За SIBO, доказано чрез водороден дихателен тест, рифаксимин се използва 400 mg 3 пъти дневно в продължение на 7 дни. В същото време нивото на издишания водород намалява 3-5 пъти още на третия ден от лечението, което показва бързо саниране на тънките черва.

От дълго време за лечение на SIBO при различни патологии се използват различни антибиотици (тетрациклини, линкомицин, ампицилин и др.), Които не са селективни, не действат върху анаеробната флора, бързо се абсорбират от стомашно-чревния тракт и имат широк обхват. набор от странични ефекти (включително антибиотици).-свързана диария) и потискат нормалната флора. За да се демонстрира ефективността на рифаксимин, е проведено двойно-сляпо проучване, което потвърждава приоритета на рифаксимин пред тетрациклин за SIBO. В това проучване SIBO в две групи пациенти е оценено с помощта на водороден дихателен тест и пиковата екскреция на водород в издишания въздух и общата концентрация на водород след натоварване с глюкоза са определени преди и 3 дни след края на антибиотичния курс. Показано е, че при равни начални нива на водород, неговият пик след натоварване с глюкоза, както и общата концентрация в издишания въздух след лечението, са значително по-ниски при пациенти, получаващи рифаксимин, в сравнение с групата, получаваща хлортетрациклин.

Други ефективни антибактериални средства включват производни на хидроксихинолони, производни на нитрофуран с ниска абсорбция (нифуроксазид) и нитроимидазоли (метронидазол, тинидазол). Въпреки че последната група се абсорбира от дебелото черво, употребата му все пак е ефективна главно в случаи на замърсяване с анаеробни микроорганизми. Продължителността на курса на обеззаразяване за SIBO е 12-14 дни.

Непатогенни гъбички

В случай на непоносимост към антибактериални лекарства е възможно и ефективно да се предписват лекарства на базата на непатогенни дрожди от род S. boulardii. В същото време S. boulardii не потиска растежа на облигатни микроорганизми в чревната кухина и е устойчив на действието на солна киселина. При ежедневен прием те се намират във всички части на стомашно-чревния тракт, включително тънките черва. Тази мая е преходна флора за хората, следователно, 2-5 дни след края на приема на лекарството, тя се елиминира напълно от тялото без странични ефекти. Лекарството не се абсорбира от стомашно-чревния лумен и е локален чревен антисептик. Антимикробният ефект на S. boulardii е установен in vitro и in vivo срещу патогени на чревни инфекции (Cl. difficile, Salmonella, Shigella, Yersinnia), протозои (Giardia и редица), опортюнистични микроорганизми (патогенни коки, гъбички, Klebsiella и др. .), което може да доведе до развитие на SIBO.

Спорообразуващите апатогенни антибактериални средства също могат да се използват за SIBO, като алтернатива на антибиотиците в случай на непоносимост. Тази група включва лекарства, базирани на Bacillus subtilis и подобен микроорганизъм, B. cereus. Споровите микроорганизми са преходна флора за човека, поради което бързо се елиминират от червата след спиране на приема. Механизмът на действие на тези лекарства се дължи на образуването на киселинни метаболити по време на жизнената активност и намаляване на рН в червата, като по този начин инхибира растежа на опортюнистичната флора. В допълнение, тези агенти синтезират редица храносмилателни ензими, частично компенсиращи намаляването на собствената ензимна активност на червата, когато са увредени от бактерии и техните токсини. Курсът на лечение на SIBO е 10-14 дни. По-дълъг курс е нежелателен, т.к B. cereus е способен да произвежда ентеротоксини, които причиняват диария.

Микробни метаболити

Допълнителен агент, който възстановява микрофлората предимно на тънките черва, е микробният метаболит хилак форте. Основните биологично активни компоненти, включени в Хилака Форте са късоверижни мастни киселини (КМКК) и млечна киселина, получени от захаролитични и протеолитични представители на нормалната чревна микрофлора. Концентрацията на биологично активни вещества в една капка от лекарството съответства на действието на съответните метаболити от 1010 бактерии. Механизмът на действие на Хилак Форте за нормализиране на състава и функциите на микробиотата и за възстановяване на чревната дейност се медиира от съставните му компоненти. SCFA, съдържащи се в лекарството, осигуряват на лигавиците допълнителна енергия, насърчават регенерацията на увредените епителни клетки на чревната стена и подобряват трофизма на лигавицата. Влиянието на киселинните метаболити (SCFA, млечна киселина) осигурява регулиране на интралуминалното рН, което води до инхибиране на растежа на патогени и опортюнистични патогени в червата.

По този начин тактиката на лечение на CP със SIBO трябва да бъде структурирана, както следва:

Адекватна ензимна терапия (Creon 75 000 IU или повече на ден)

Деконтаминация на тънките черва: антибактериална терапия (рифаксимин)

Микробни метаболити

Нормализиране на микробиоценозата на дебелото черво с про- и пребиотици (при необходимост)

Отстраняване на двигателни нарушения - дуоденална хипертония, ускорена пропулсия (при необходимост).

Синдромът на интестинален бактериален свръхрастеж (SIBO) е патологично състояние, причинено от колонизацията на тънките черва от фекална микрофлора. SIBO се придружава от диария и малабсорбция на мазнини и витамини.

Това е следствие от патологични нарушения в червата и се причинява от въвеждането на несмлени остатъци от храна в дебелото черво, което насърчава образуването на допълнителни колонии от гнилостни и дрождеви бактерии, които нарушават функционирането на храносмилателния тракт. Токсичните вещества от E. coli, влизащи в кръвта, причиняват интоксикация, което води до възпалителни промени в храносмилателния тракт.

Епидемиология

Причини за SIBO

Когато бебето се роди, червата му са стерилни. През следващите седмици храносмилателният тракт се колонизира от стрептококи, лактобацили и ентерококи. Освен това броят на коли бактериите в тънките черва рязко намалява и когато се размножават в дебелото черво, те стават норма.

При патологичното състояние SIBO възниква цекоилеален рефлукс, водещ до повишено газообразуване и допълнително стимулиране на перисталтиката на тънките и дебелите черва.

Рискови фактори

Причините, водещи до появата на синдром на бактериален свръхрастеж в червата, са: морфологични или деструктивни особености в тънките черва, които допринасят за частично инхибиране на движението на храната през храносмилателната система. До това водят патологични състояния: продължителен стрес, ентеропатии с различна етиология, персистиращи възпалителни заболявания на червата, холангити и др.

Факторите, които причиняват патологични промени в баланса на тънкочревната микрофлора, включват:

  • нарушено функциониране на илеоцекалната клапа;
  • хирургични интервенции - образуване на сляпа бримка, холецистектомия, резекция на тънките черва и др.;
  • заболявания на храносмилателната система, основани на нарушения на чревната подвижност (хроничен запек, гастростаза, дуоденостаза);
  • състояния, причинени от патологични промени в храносмилането и абсорбцията в кухините (малдигестия и малабсорбция);
  • патологични промени в панкреаса, свързани с секреторна недостатъчност;
  • патологични състояния на жлъчните пътища;
  • постоянен хранителен дисбаланс, възпаление на червата, дивертикули, синдром на късото черво;
  • имуносупресивни патологии при СПИН и химиотерапия, антибиотици;
  • тумори на червата и околните лимфни възли
  • Болест на Крон.
  • цьолиакия.
  • хипогамаглобулинемия

Патогенеза

Патогенезата на SIBO се състои от следните елементи:

  • Лошото усвояване на липиди, протеини, полизахариди, витамини води до инхибиране на функциите на ентероцитите и бактериална промяна в хранителната среда до състояние на токсичност и неабсорбируемост.
  • Анаеробната флора води до патологични промени в жлъчните киселини и ги изключва от храносмилателния процес. Променените киселини и фрагменти от въглехидрати провокират редки изпражнения.
  • Анаеробните микроорганизми абсорбират витамин В12, което води до образуването на макроцитна анемия.

Симптоми на SIBO

Симптомите на SIBO са както следва: пристъпи на гадене, повишено образуване на газ, диария, синдром на малабсорбция, постоянно намаляване на телесното тегло. Специфични тестове като тънкочревна аспирация за култура и дихателни тестове помагат за диагностицирането на SIBO.

Симптомите се разделят на две групи:

  1. Коремна, причинени от патологични процеси в коремната кухина, доста често подуване и къркорене в корема, понякога гадене, възникващи известно време след хранене. Нестабилност на изпражненията.
  2. са често срещани, които се основават на липсата на мастноразтворими витамини, цианокобаламин и фолиева киселина, желязо, което води до намалена работоспособност, умора, импотентност, летаргия, световъртеж и загуба на тегло. Състоянията на витаминен дефицит се характеризират със суха кожа, замъглено зрение привечер; повишена тревожност, промени в настроението, нервност.

Усложнения и последствия

Диагностика на SIBO

Внимателното събиране на анамнеза гарантира точна диагноза. Пациентът се разпитва подробно за наличието на функционални стомашно-чревни заболявания, придружени от болка с различна интензивност в корема, метеоризъм и диария.

Поставянето на диагнозата SIBO изисква използването на лабораторни изследвания и различни методи на изследване (неинвазивни, инвазивни).

Необходимо е да се култивират аспирационни маси на тънките черва, за да се определи вида на патологичната микрофлора. Типичен диагностичен тест са дихателните тестове.

В копрограмата на SIBO се определят остатъците от несмляна храна и образуването на прекомерни количества мазнини. Извършват се интестиноскопия и биопсия на стените на тънките черва.

Дихателен тест за синдром на бактериален свръхрастеж

Тест за глюкоза. Основава се на идентифицирането на водород във въздуха, издишан от пациента с помощта на специално устройство. Провежда се на празен стомах. Пациентът поема дълбоко въздух и задържа дъха си за 10-15 секунди. След това издишва бавно в устройството за тестване. Лабораторният лекар записва показанията на уреда. След това пациентът изпива разтвор с добавена глюкоза. На интервали от 30 минути специалистът прави измервания три пъти по време на издишване. Забележимо повишаване на нивата на водород показва проблеми в тънките черва.

Тест за ксилоза(ксилозата е въглехидрат, който се абсорбира само в тънките черва). Този тест открива променен CO2, чието образуване е свързано с нарушени метаболитни реакции на тялото на пациента, причинени от SIBO.

Анализи

При диагностициране на синдрома на бактериален свръхрастеж се препоръчват лабораторни изследвания: пълна кръвна картина - определяне на анемия (нисък хемоглобин, патологично променени червени кръвни клетки, нисък цветен индекс), наличие на възпаление (левкоцитоза, повишена ESR);

Биохимичен кръвен тест (повишен ALT, AST, положителен С-реактивен протеин).

Общ тест на урината (наличие на голямо количество слуз и бактерии).

Скатологично изследване на изпражненията (открива несмлени остатъци от храна, повишена киселинност на изпражненията и високо съдържание на мазнини)

Бактериологична култура (откриване на бърз растеж на колонии от патологични микроорганизми).

Инструментална диагностика

Интестиноскопията е ендоскопски метод. В тънките черва на пациента се вкарва проводник с оптично устройство, за да се аспирира съдържанието му, последвано от инокулация на аспирата върху хранителна среда.

Тънкочревната биопсия е инструментално вземане на тъкан от тънките черва с цел микроскопско изследване. В комплекса от симптоми на прекомерен бактериален растеж се определят патологично променени атрофични вълни в тънките черва.

Извършва се рентгенова снимка, за да се идентифицира основната причина за SIBO (дивертикул, тънкочревни стрикули и др.).

Диференциална диагноза

SIBO трябва да се диференцира от целиакия и екзокринна панкреатична недостатъчност. Патологичните промени са много сходни: частична вилозна атрофия, хиперплазия на криптите и натрупване на лимфоцити в епителния слой са характерни за тези заболявания. Изясняването на диференциалната диагноза изисква специфични изследвания.

SIBO лечение

Терапията трябва да има комплексен етиопатогенетичен характер. Необходимо е да се елиминира патологията, която е причинила SIBO.

Пациентите се лекуват с антибактериални лекарства, витамини, про- и пребиотици и абсорбенти.

Решението за избор на антибиотик се основава на резултатите от бактериологичния анализ на аспират от тънките черва и тестовете за чувствителност на патологичната флора към лекарства. Пациентите със SIBO се лекуват с широкоспектърни антибиотици рифаксиминв дневна доза от 1200 мг.

Възрастните активно използват тетрациклинови антибиотици, напр. тетрациклинов хидрохлорид- 0,5 g 4 рубли / ден. Противопоказан при деца под 8 години. Страничните ефекти се изразяват под формата на повишено вътречерепно налягане, замаяност, слабост, алергични прояви, фоточувствителност.

Амоксицилин. Възрастни - 0,25-0,5 g перорално 2 пъти на ден; деца - 40 mg / kg / ден 2 пъти / ден. Възможни прояви на нежелани реакции са сърбеж, зачервяване на кожата, оток на Quincke, анафилактичен шок.

За успешното лечение на синдрома на бактериален свръхрастеж в червата е необходимо да се създадат уникални условия, които имат благоприятен ефект върху възстановяването на нормалната микрофлора и колонизирането на червата с бифидобактерии и лактобацили. Лекарства с такива свойства се наричат ​​пре- и пробиотици.

"Колибактерин". Съдържа живи култури от щам E. coli M-17 с антагонизъм към патогенна и условно патогенна микрофлора. Обикновено се приемат от 6 до 10 дози в една или две дози (вземете лекарството 40 минути преди хранене) за един месец.

"Бификол". Комбинира едновременно отглеждани бактерии E. coli M-17 и бифидобактерии. Дневната норма е от 6 до 10 дози.

витамини

На пациенти, които имат проблеми със загуба на тегло или липса на определени витамини и минерали, се предписват витаминни препарати, които включват витамин В12, аскорбинова киселина, мастноразтворими витамини, калций и магнезий (Undevit, Supradin, Multi-tabs immunoplus, Vitrum, Revit) .

Физиотерапевтично лечение

Като физиотерапевтично лечение на SIBO се приемат през устата топли минерални бикарбонатно-хлоридни и натриево-калциеви води. Те инхибират интензивната двигателна активност и по този начин намаляват честотата на движенията на червата. В храносмилателния тракт минералната вода възстановява и коригира различни видове метаболизъм. Може да се препоръча прием - Боржоми, Нарзан, Славяновская и др.

Традиционно лечение

Суроватка от извара. Прави се от кефир, който се поставя в гореща вода, където преминава процес на разделяне на извара и суроватка. Серумът се отцежда внимателно и се използва за ефективно лечение на дисбиоза.

Клизма с кефир. Кефирът (80 g) се загрява и се дава на бебето преди лягане.

Желе от боровинкиза лечение на SIBO, пригответе по рецептата: смесете супена лъжица боровинки със супена лъжица нишесте и малко количество вода. Добавете още една чаша вода на тънка струйка и при непрекъснато бъркане оставете сместа да заври. Желето се препоръчва да се пие топло.

SIBO се определя като бактериален свръхрастеж в тънките черва. Този синдром все още остава малко проучена болест. На английски звучи като SIBO.

Първоначално се смяташе, че SIBO (синдром на бактериален свръхрастеж) се среща само при малък брой пациенти, но сега е ясно, че разстройството е по-често. Въпреки това, пациентите със синдром на бактериален свръхрастеж изпитват различни симптоми: хронична диария, загуба на тегло и малабсорбция, въпреки че се появяват и незначителни симптоми.

Синдром на бактериален свръхрастеж: симптоми и лечение

Пациентите със SIBO също могат да страдат от хранителни дефицити и остеопороза. Често срещано погрешно схващане е, че SIBO засяга само ограничен брой пациенти, които имат анатомични аномалии на горния стомашно-чревен тракт или двигателни нарушения.

Нови диагностични тестове обаче разкриха, че това е по-често срещано състояние, тъй като общите симптоми на диария и загуба на тегло могат да бъдат причинени от различни заболявания.

Ето защо, първата стъпка в решаването на стомашни проблеми е да се определи дали симптомът е причинен от свръхрастеж на бактерии в стомаха.


Какво е SIBO?

Това съкращение означава свръхрастеж на бактерии в тънките черва.. Тези. това състояние е причинено прекомерен брой микроби в тънките черва.

Всеки знае, че бактериите са нормална част от здравия храносмилателен тракт.Всички бактерии се различават по вид и концентрация в зависимост от местоположението им в храносмилателната система.

Някои бактерии, например пробиотиците, са много полезни за нашето тяло. Други видове бактерии обаче, които са полезни на едно място, могат да бъдат много вредни на друго.

SIBO възниква, когато твърде много бактерии на дебелото черво навлязат в тънките черва.

SIBO се определя като бактериална популация в тънките черва, надвишаваща 105 - 106 микроорганизми на 1 ml.

Обикновено трябва да има по-малко от 103 микроорганизми/ml в горната част на тънките черва и повечето от тях са грам-отрицателни микроорганизми.

В допълнение към абсолютния брой микроорганизми, видът на присъстващата микробна флора също играе важна роля за проявата на признаци и симптоми на свръхрастеж.

Например, преобладаването на бактерии, които метаболизират жлъчните соли в неразтворими съединения, води до малабсорбция или диария.

Микроорганизмите, които основно превръщат въглехидратите в късоверижни мастни киселини и газове, причиняват подуване на корема без диария.

Грам-отрицателните бактерии, като Klebsiella spp., произвеждат токсини, които увреждат лигавицата и пречат на абсорбционната функция.

SIBO и тънките черва

Бактериите, които причиняват SIBO, обикновено се намират в дебелото черво. По-рядка ситуация възниква, когато те се намират на места, различни от тънките черва в тялото, макар и в ниски концентрации.

Тънкото черво е най-голямата част от храносмилателния тракт. Тази област смесва храната с храносмилателни сокове и абсорбира основните минерали и витамини в кръвта.

Тънкото черво обикновено трябва да има по-малко бактерии от дебелото черво (около 103 - 104 на ml течност в сравнение с повече от 109 на ml).

Тези чревни бактерии са от съществено значение за борбата с „лошите“ бактерии, поддържането на здрава имунна функция, подобряването на усвояването на хранителни вещества и насърчаването на производството на витамин К.

Добре известно е, че проблеми като SIBO възникват, когато бактериите в дебелото и тънкото черво се смесят или излязат от баланс. Но защо това се случва е по-сложен въпрос.

Известно е, че SIBO се развива, когато нормалните хомеостатични механизми, които контролират чревните бактериални популации, са нарушени. Двата процеса, които най-често предразполагат към свръхрастеж на бактерии, са намалената секреция на стомашна киселина и нарушената подвижност на тънките черва.

Какво причинява SIBO?

Въпреки разпространението му, причините за синдрома на бактериален свръхрастеж все още не са добре разбрани.

Изследванията показват, че този синдром се среща при голям брой хора, но симптомите варират значително от един човек на друг.

Известно е, че SIBO започва по много причини, от общо стареене до дефекти на тънките черва, диабет и панкреатит. Редовната употреба на антибиотици също нарушава баланса на храносмилателните бактерии, което причинява това състояние.

Някои физически препятствия в червата, като хирургични белези или болест на Crohn, също допринасят за това.

Най-важният фактор за развитието му обаче е редовната консумация на храни, пълни с прости захари, рафинирани въглехидрати, мая или алкохол.

Трябва ли да се страхуваме?

Когато са правилно балансирани, бактериите в дебелото черво помагат за смилането на храните и тялото абсорбира основните хранителни вещества. Въпреки това, когато бактериите нахлуят и превземат тънките черва, това може да доведе до лошо усвояване на хранителните вещества и дори до увреждане на стомашната лигавица.

При SIBO храната преминава през тънките черва и излишните бактерии пречат на здравословния процес на храносмилане и усвояване. Бактериите всъщност консумират определени храни и хранителни вещества, което води до неприятни симптоми, включително болка.

Има ли причина за безпокойство, ако подозирате SIBO? Колкото по-дълго останете без лечение, толкова по-лоши ще бъдат последиците.

Свръхрастежът на бактериите може да доведе до малабсорбция на хранителни вещества, което води до храносмилателни проблеми като газове, подуване на корема и дори синдром на пропускливи черва.

Желязото, калцият и други витамини са необходими на всеки организъм. Малабсорбцията на витамини води до изтощение, обща слабост, психически стрес и дори дългосрочно увреждане на нервите.

Тъй като SIBO може да увреди чревната лигавица, понякога малки частици храна се движат в кръвта и други части на тялото, предизвиквайки имунен отговор в тялото, който може да доведе до хранителни алергии.

Много хора, които често чуват за бактерии, веднага се страхуват да не се заразят от други пациенти. Но, за щастие, това не е заразна болест. И фактът, че е толкова често срещан, най-вероятно се дължи на факта, че хората водят подобен начин на живот и малко хора се хранят правилно.

Възможни ли са други здравословни проблеми?

Има доказателства, че SIBO е свързан с различни други състояния, включително синдром на раздразнените черва, възпалително заболяване на червата, розацея и др.

По неизвестни причини това е често срещан симптом при хора с хипотиреоидизъм, неалкохолно мастно чернодробно заболяване и цироза.

Не е случайно, че основните му симптоми са същите като синдрома на пропускливите черва. Всъщност същите симптоми са открити при повече от 80% от пациентите със синдром на пропускливи черва, което кара някои учени да предполагат, че това е основната причина за последното заболяване.

Все още не е известно какъв процент от общата популация страда от свръхрастеж на бактерии, но някои проучвания цитират цифрата до 20%.

Това заболяване не трябва да се подценява, тъй като хората рядко търсят лекарска помощ при подобни симптоми.

Ако SIBO не се лекува своевременно, това може да доведе до други усложнения с течение на времето.

Растежът на бактериите в тънките черва може да доведе до недохранване, което води до неправилно усвояване на много хранителни вещества, протеини, въглехидрати и мазнини. По-късно се появява дефицит на желязо, витамин В12, калций и дори дефицит на мастноразтворимите витамини: А, D, Е и витамин К.

Недостигът на хранителни вещества води до обща слабост, умора, объркване и увреждане на централната нервна система.

Дефицитът на витамин B12 е най-честият. Вегетарианците и веганите са по-податливи на него, както и хората, които не произвеждат достатъчно стомашна киселина или които приемат лекарства, които потискат стомашната киселина.

Признаци на SIBO

Основните симптоми включват:

    Хронично газово замърсяване;

    Подуване на корема (особено няколко часа след хранене);

    Признаци на дефицит на витамини или минерали;

    запек или диария;

  • Чести болки в корема;

    умора;

    конвулсии;

    Внезапна непоносимост към храни (глутен, лактоза или фруктоза);

    Спукани черва;

  • Хронични заболявания (диабет, автоимунни заболявания);

    Кожни обриви (розацея, акне, екзема, обрив);

    депресия;

  • Недохранване и необяснима загуба на тегло (в много крайни случаи).

Основни рискови фактори

Има много условия, които насърчават растежа на бактериите в тънките черва.Те включват общо стареене на тялото, хроничен панкреатит, диабет, дивертикулоза, структурни дефекти в тънките черва, рани, фистули, чревен лимфом и склеродермия.SIBO синдром на тънките черва

Стомашната киселина инхибира растежа на погълнатите бактерии, като по този начин ограничава броя на бактериите в горната част на тънките черва. Намаленото производство на стомашна киселина е значителен рисков фактор за SIBO и може да се развие след колонизация с Helicobacter pylori или като последица от стареенето.

Употреба на определени лекарства(имуносупресори, инхибитори на протонната помпа), нарушения на имунната система, скорошна операция и целиакия, Също се свързва с повишен риск от развитие на SIBO.

Цьолиакията е особено опасна, защото нарушава чревната подвижност,което води до неправилно функциониране на тънките черва.

Друга причина за SIBO е синдромът на сляпата верига.. Това се случва, когато тънките черва всъщност образуват примка, принуждавайки храната да заобикаля част от храносмилателния тракт. Храната се движи по-бавно, което я кара да се превърне в среда за размножаване на бактерии.

Метаболитните нарушения, включително диабет тип 2, също могат да доведат до или да допринесат за развитието на определени стомашно-чревни нарушения.

Стареене на тялото– особен рисков фактор за развитие на SIBO. С напредването на възрастта храносмилателният ни тракт се забавя.

Страдащите от розацея, акне и екзема също са изложени на риск. Както можете да видите, свръхрастежът на бактерии в тънката тъкан е свързан с широк спектър от състояния.

Как да диагностицирам SIBO?

Поради сложността на това състояние нито един тест не е окончателно подходящ за диагностицирането му.Тънките черва затрудняват достъпа, така че стандартните проби от изпражненията са най-добрият индикатор за здравето на дебелото черво, но не и за здравето на тънките черва.

Стандартният тест за определяне на SIBO е водородният дихателен тест.Той измерва количеството водород и метан, произведени от бактерии в храносмилателната система.

Ако имате SIBO, тези газове могат да бъдат открити в определени концентрации в дъха ви няколко часа след като сте изпили обикновен захарен разтвор.

Подобен тест се извършва с лактулоза. Бактериите могат да усвояват лактулозата и когато го направят, се образува газ. Ако дихателният тест с лактулоза открие газове, най-вероятно имате бактериален свръхрастеж.

Дихателните тестове далеч не са перфектни, защото са отворени за тълкуване. Всички лекари имат различен опит и могат да диагностицират резултатите като положителни или отрицателни, тъй като симптомите на SIBO често попадат в спектър от различни заболявания.

Поради тази причина обикновено е по-добре да направите няколко теста наведнъж, за да получите по-ясна картина на вътрешните бактериални нива.

Как да се борим със SIBO?

Ако имате свръхрастеж на бактерии в тънките черва, не се паникьосвайте. Напълно възможно е да възстановите баланса на бактериите и да облекчите симптомите.

1) Придържайте се към диета

Един от основните фактори, които провокират растежа на бактериите, е неправилното хранене,пълни с лесно смилаеми храни. Те включват прости захари, рафинирани въглехидрати и всички видове алкохол.

Първата точка от диетата е да се избягват храни, които хранят тези бактерии.Целта на диетата е да ви нахрани, но да остави бактериите гладни, обикновено чрез ограничаване на въглехидратите и напълване на стомаха ви с неразтворими фибри.

Храни, които трябва да се избягват:

    Фруктоза - някои плодови сокове, мед, преработени зърнени храни, печени продукти, царевичен и кленов сироп, преработени захари.

    Лактоза - обикновени млечни продукти и преработени продукти с мляко и лактозни добавки, като мляко на прах.

    Фруктани - аспержи, лук, артишок, пшенична каша, чесън, броколи, зеле.

    Галактани - бобови култури, зеле, брюкселско зеле, соя.

    Полиоли (въглехидрати с много големи молекули) - сорбитол, изомалт, лактитол, малтитол. Намират се в дъвки, таблетки за смучене и някои лекарства.

    Храни, които можете да ядете:

    Влакнести зеленчуци (зелени, краставици, моркови, тиква, домати);

  • Пресни плодове;

    Риба тон и сьомга;

    Телешко и агнешко;

  • Сурови твърди сирена;

    Бадемово или кокосово мляко;

    Пресни горски плодове (боровинки, ягоди, касис);

    Масла от ядки.

Поради високото съдържание на фибри пресните плодове няма да ферментират в стомахапреди да започне храносмилането им.

Не преяждайте, защото прекомерните количества храна ограничават производството на киселина в стомаха и следователно създават подходяща среда за размножаване на бактерии в тънките черва.

Също така е умно да ядете по-малки хранения по-често през деня, вместо три големи хранения.Това ще помогне на храносмилателната ви система да обработва всяко хранене по-ефективно Диета SIBO за тънките черва. След като се храните по този начин в продължение на две седмици, диетата се променя малко, защото е необходимо да се възстанови балансът на бактериите в храносмилателния тракт и да се предотврати навлизането на токсини в кръвта.

Все още трябва да се избягват всички зърнени храни, преработени захари, храни с високо съдържание на нишесте, преработени храни и неорганично месо и млечни продукти.

Постепенно се въвеждат продукти, богати на пробиотици, но не кисело мляко от магазина, а домашно приготвени, култивирани зеленчуци, натто, комбуча и ферментирали храни, като кисело зеле.

2) Хранителни добавки

SIBO често води до хранителни дефицити, защото чревните бактерии усвояват голям процент от вашата храна.

Приемайте ежедневно мултивитамини с витамини B12, D, K, цинк и желязодокато състоянието се овладее.

Високите нива на витамини също помагат в борбата или намаляват шансовете за развитие на SIBO.

3) Антибиотици

Антибиотиците често са причина за SIBO,но също така помагат за възстановяване на нормалните нива на бактерии. Антибиотиците убиват нежеланите бактерии, като по този начин намаляват броя им в тънките черва.

Антибиотиците обаче убиват бактериите безразборно, така че броят на полезните бактерии също ще намалее, което ще доведе до висок процент на рецидиви на заболяването.

4) Пробиотици

Лекарите често предписват пробиотици заедно с антибиотици и в комбинация с диета.за намаляване на честотата на рецидивите.

5) Билкови лекарства

Много растения имат естествени антибактериални свойства, като екстракт от пелин, арганово масло, екстракт от корен от индийски берберис и масло от маточина. Те ще помогнат за намаляване на растежа на малки бактерии.

Някои етерични масла също могат да подобрят симптомите на SIBO и дори да изкоренят състоянието завинаги.

Етерично масло от ментанамалява болезнените стомашно-чревни симптоми като запек и диария, както и маслото от карамфил, естрагон и етерично масло от тамян.

Един от най-добрите начини да подобрите функционирането на цялата си храносмилателна система е да приемете здравословен начин на живот, който поддържа вашето здраве. Управлението на стреса, редовните упражнения и медитацията могат да намалят риска от SIBO.published.

P.S. И не забравяйте, че само променяйки вашето потребление, ние променяме света заедно! © еконет


За оферта:Белоусова Е.А. Синдром на бактериален свръхрастеж на тънките черва при хроничен панкреатит // Рак на гърдата. 2009. № 5. С. 317

Въведение Хроничният панкреатит (ХП) се разглежда като заболяване с комплекс от тежки симптоми, доминирани от болка и екскреторна панкреатична недостатъчност (ЕПИ). Причините за развитието на тези синдроми са хронична обструкция на панкреатичните канали с различна тежест, което възпрепятства изтичането на панкреатичен сок в дванадесетопръстника. EPI неизбежно се придружава от нарушено храносмилане и усвояване на хранителни вещества, което може да доведе до развитие на малабсорбция. Смята се, че адекватната терапия с ензимни препарати трябва да компенсира дефицита на ендогенни ензими и да възстанови нормалното храносмилане. На практика обаче не винаги е възможно лесно да се справим с EPI. Основната причина за това обикновено е свързана с недостатъчна доза ензимни агенти или избор на неефективно лекарство. Има и втора, много сериозна причина за упоритото протичане на EPI и привидно ниската ефективност на ензимната терапия. Това е свързано с развитието на синдром на бактериален свръхрастеж в тънките черва (SIBO), известен в англоезичната литература като “бактериален свръхрастеж”. SIBO е малко известен на широк кръг лекари и не се взема предвид в тактиката на лечение. Ето защо целта на тази статия беше да запознае терапевтите и гастроентеролозите със съвременните подходи за корекция на SIBO при CP.

Хроничният панкреатит (ХП) се разглежда като заболяване с комплекс от тежки симптоми, доминирани от болка и екскреторна панкреатична недостатъчност (ЕПИ). Причините за развитието на тези синдроми са хронична обструкция на панкреатичните канали с различна тежест, което възпрепятства изтичането на панкреатичен сок в дванадесетопръстника. EPI неизбежно се придружава от нарушено храносмилане и усвояване на хранителни вещества, което може да доведе до развитие на малабсорбция. Смята се, че адекватната терапия с ензимни препарати трябва да компенсира дефицита на ендогенни ензими и да възстанови нормалното храносмилане. На практика обаче не винаги е възможно лесно да се справим с EPI. Основната причина за това обикновено е свързана с недостатъчна доза ензимни агенти или избор на неефективно лекарство. Има и втора, много сериозна причина за упоритото протичане на EPI и привидно ниската ефективност на ензимната терапия. Това е свързано с развитието на синдром на бактериален свръхрастеж в тънките черва (SIBO), известен в англоезичната литература като “бактериален свръхрастеж”. SIBO е малко известен на широк кръг лекари и не се взема предвид в тактиката на лечение. Ето защо целта на тази статия беше да запознае терапевтите и гастроентеролозите със съвременните подходи за корекция на SIBO при CP.
Нормална микрофлора
стомашно-чревния тракт
От съвременна гледна точка нормалната човешка микрофлора (нормофлора, микробиота) се разглежда като набор от много микробиоценози, които заемат множество екологични ниши (биотопи) върху кожата и лигавиците на всички телесни кухини, отворени към външната среда. Общият брой на бактериите при възрастен е 1015 клетки, което е повече от 10 пъти повече от броя на собствените клетки на организма. Съществуващият в момента регулаторен документ „Руски индустриален стандарт за дисбиоза“ предлага следното определение за нормална флора: това е „качествено и количествено съотношение на различни популации микроби на отделни органи и системи, които поддържат биохимичния, метаболитен и имунологичен баланс на макроорганизма. необходими за поддържане на човешкото здраве. От това определение следва, че нормалната флора на всеки биотоп изпълнява многобройни функции не само за поддържане на неговото функциониране, но и за поддържане на хомеостазата на организма като цяло.
Видовият и количественият състав на микрофлората на всеки биотоп на стомашно-чревния тракт (GIT) е доста постоянен поради влиянието на множество защитни фактори както от страна на организма гостоприемник, така и от самата микробиота:
. Генетична предразположеност
. Киселинна стомашна среда
. Нормална моторно-евакуационна функция на стомашно-чревния тракт
. Анатомични сфинктери на стомашно-чревния тракт
. Постоянно ниво на интралуминално pH в различни биотопи
. Състоянието на имунната система на лигавиците
. Бактерицидни вещества, произвеждани от лигавиците (лизозим, лактоферин и др.)
. Фагоцитна активност на мукозните макрофаги
. Секреторни IgA
. Бактериални колицини и микроцини (ендогенни пептидни антибиотици от микробен произход)
Само в стомашно-чревния тракт на човека живеят над 400 вида бактерии – представители на 17 различни семейства. Човешкият храносмилателен тракт е неравномерно населен с бактерии, съставът на микрофлората на различни биотопи е представен в таблица 1.
Както се вижда от таблицата, най-високата плътност на микробно замърсяване в дебелото черво е около 400 различни вида. Общата биомаса на микробните клетки на дебелото черво е приблизително 1,5 kg, което съответства на 1011-1012 CFU/g съдържание и е около 1/3 от сухото тегло на изпражненията. Именно дебелото черво, поради такова високо замърсяване, носи най-голямото функционално натоварване в сравнение с други биотопи. Бактериалното съдържание в горната част на червата варира в тесен диапазон от 103-104 CFU/ml чревно съдържимо. Основната маса от бактерии в дебелото черво и долните части на тънките черва се състои от бактероиди, еубактерии, бифидобактерии, пептострептококи, руминококи, клостридии и лактобацили, а в горните части на тънките черва - бактероиди, лактобацили и коки (Таблица 1) .
Въпреки сравнително малкия брой микроорганизми в проксималното тънко черво, техните функции за живота на този биотоп са много важни, по-специално за поддържане на луминалното рН и имунния статус на лигавицата. Нормалната микрофлора на стомашно-чревния тракт като цяло изпълнява метаболитни, защитни, антимутагенни и антиканцерогенни функции. Метаболитните и антиканцерогенните функции се падат главно на флората на дебелото черво, а микрофлората на всички биотопи участва в осъществяването на антитоксични, защитни и имунни функции, в поддържането на колонизационна резистентност и микробен антагонизъм към патогени и условни патогени. Това важи и за горните части на тънките черва.
Резистентността към колонизация се разбира като набор от механизми, които осигуряват постоянството на видовия и количествения състав на микробните популации в определен биотоп, предотвратявайки разпространението на опортюнистична и патогенна флора и нейното преместване в нехарактерни биотопи и във вътрешната среда на тялото. Проява на такава транслокация на микрофлората може да бъде SIBO в тънките черва с увеличаване на микробното замърсяване на последното до повече от 104 CFU/ml чревно съдържимо.
Синдром на бактериален свръхрастеж (синдром на свръхрастеж)
замърсяване - свръхрастеж на бактерии)
Както бе споменато по-горе, нормалното бактериално съдържание в горната част на червата варира в тесен диапазон от 103-104 CFU/ml чревно съдържимо и тази стойност е нещо като константа за тънките черва. Видовият състав на микробиотата също е доста постоянен: бактероиди, лактобацили, коки.
Обобщавайки съществуващите дефиниции, от наша гледна точка можем да дадем следната дефиниция на синдрома SIBO: синдром на бактериален свръхрастеж е замърсяване на проксималните части на тънките черва с повече от 104 микрона. (CFU)/ml чревно съдържимо поради опортюнистична микрофлора, идваща от горния стомашно-чревен тракт (или горните дихателни пътища) или поради ретроградна транслокация на опортюнистични представители на микробиотата на дебелото черво.
Трябва да се подчертае, че понятието SIBO в международната литература се отнася до прекомерен растеж на флората само в тънките черва, но не и в дебелото черво.
Има няколко основни механизма, водещи до SIBO. Първият механизъм се дължи на хипо- или ахлорхидрия от всякакъв произход. Намаляването на защитната киселинна бариера позволява на микробите от устната кухина и горните дихателни пътища да колонизират стомаха и след това тънките черва. Този процес може да се основава на различни причини, но най-често този път на микробно замърсяване на тънките черва възниква след гастректомия или гастректомия, при продължителна употреба на инхибитори на стомашната секреция, при автоимунен гастрит, при автоимунни заболявания като пернициозна анемия и склеродермия .
Вторият механизъм за развитие на SIBO се дължи на нарушение на така наречения „чревен клирънс“, т.е. нарушение на способността на тънките черва да елиминират патогенни или опортюнистични микроорганизми, които са влезли в него. Нарушеният клирънс възниква при намаляване на активността на защитните механизми, които поддържат постоянството на микробиотата на тънките черва: инхибиране на двигателната активност, намален синтез на бактерицидни вещества и секреторен IgA, намалена фагоцитна функция на макрофагите на лигавицата на тънките черва и др.
Третият механизъм е свързан с ретроградна транслокация на микрофлората от дебелото черво към тънките черва поради недостатъчност на илеоцекалната клапа по време на възпаление или двигателни нарушения на дебелото черво. Почти всяко гастроентерологично заболяване може да доведе до развитие на SIBO (Таблица 2).
Методи за оценка на SIBO
Диагностицирането на SIBO е много трудно, защото... методите за събиране на съдържанието на тънките черва са твърде трудоемки. За целта е разработен прост и удобен метод за определяне концентрацията на водород в издишания въздух след въглехидратно натоварване с глюкоза или лактоза (дихателен водороден тест). Когато имате SIBO, нивото на водород в издишания въздух е високо поради образуването на микробни метаболити в тънките черва. Същият метод може да се използва за проследяване на резултатите от лечението с различни лекарства, които потискат растежа на излишната флора в тънките черва. Методът е евтин и лесен за изпълнение, но, за съжаление, не е широко разпространен в Русия.
Хроничен панкреатит и SIBO
Според J.E. Dominguez-Munoz, SIBO се среща при 40% от пациентите с ЦП и е една от най-честите причини, водещи до недостатъчна ефективност на ензимната заместителна терапия. Многобройни механизми, водещи до храносмилателни нарушения и SIBO при CP, са представени подробно на фигура 1.
Така HP се придружава от:
. нарушаване на процесите на храносмилане и усвояване
. развитие на бактериален свръхрастеж в тънките черва
. нарушение на двигателната функция на стомашно-чревния тракт
Първоначалното нарушаване на храносмилането в кухините при CP чрез взаимодействието на сложни механизми се влошава от нарушаването на мембранното храносмилане и всички участващи механизми действат на принципа на порочен кръг.
Лечение на излишък
бактериален растеж
Трябва да се има предвид, че SIBO не е независима патология, а само вторичен синдром, който придружава много патологични състояния. Ако при нарушения на микробиотата на дебелото черво по правило няма ясно изразени клинични симптоми, тогава при SIBO обикновено се появяват метеоризъм, нарушения на изпражненията и понякога тежка диария. В същото време всички тези симптоми не са специфични и не е възможно еднозначно да се свържат със SIBO. В контекста на тази статия метеоризмът, диарията и стетореята могат еднакво да бъдат следствие както от EPI, така и от SIBO.
Във всеки случай, микробните нарушения както в дебелото, така и в тънките черва винаги са вторични, следователно, за да се коригират, е необходимо преди всичко да се елиминират негативните фактори, които ги причиняват (например лекарствени или екологични влияния) или да се лекуват основно заболяване. Важно е да се подчертае, че корекцията на SIBO не е самоцел и се извършва:
. ако е невъзможно да се отстрани причината за това
. под въздействието на постоянен агресивен фактор (например химиотерапия)
. като допълнителна мярка, ако лечението на основното заболяване, което е причинило тези нарушения, е недостатъчно.
Идеална илюстрация на тези разпоредби е SIBO, който се развива на фона на EPI. В идеалния случай, когато се предписва адекватна доза ензимни препарати, храносмилането се възстановява и не е необходима допълнителна корекция на SIBO. Въпреки това, SIBO е една от най-честите причини, поради които ензимната заместителна терапия не е ефективна. В едно проучване ефектът от терапията с Creon върху SIBO (според водородния дихателен тест) е оценен при 15 пациенти с EPI в CP. Тези пациенти в продължение на 2 месеца. са лекувани с Creon 100-150 хиляди IU на ден. При по-голямата част (65% - 10 пациенти), според повторения водороден тест, SIBO е елиминиран, при 53% (8 пациенти) метеоризмът изчезна, при 73% (11 пациенти) се наблюдава подобрение на здравето, но диспептичните симптоми продължават .
Въз основа на горното, прилагането на адекватни дози от ефективни ензимни агенти (Creon 25 000-40 000 IU с всяко хранене) трябва да бъде първа линия терапия за панкреатични заболявания с EPI със или без SIBO. Ако неговата ефективност е недостатъчна, е показано предписването на лекарства за елиминиране на микробния растеж в тънките черва.
Терапевтичната тактика при микробни нарушения зависи от степента на тяхната тежест, наличието на клинични прояви и транслокацията на бактериите в други биотопи. В някои случаи при наличие на SIBO се налага извършването на „селективна микробна деконтаминация на червата“. Тази концепция предполага саниране на червата (обеззаразяване) с лекарства, които селективно потискат растежа на чуждата флора и не засягат нормалната флора. За целите на обеззаразяването се използват няколко групи средства:
. антибактериални лекарства
. непатогенни гъбички
. спорообразуващи препарати на базата на представители на преходна флора
. микробни метаболити.
антибиотици
Оптималното антибактериално лекарство за обеззаразяване на тънките черва и елиминиране на SIBO трябва да отговаря на следните изисквания:
. имат минимална абсорбция от червата
. създават висока концентрация в чревната кухина
. имат селективност (трябва да потискат чуждата флора и да не засягат нормалната флора
. имат широк спектър на антимикробно действие, включително аероби и анаероби
. имат минимум странични ефекти и са безопасни
. имат доказана клинична ефективност
Едно от новите лекарства в Русия и най-интересното от трите гледни точки е производното на рифамицин - лекарството рифаксимин (Алфа-нормикс). Не се абсорбира (<1%) при приеме внутрь антибиотик, достигающий высоких концентраций в слизистой оболочке ЖКТ. Препарат не действует вне ЖКТ, т.е. является местнодействующим кишечным антисептиком. Рифа-кси-мин хорошо переносится, имеет минимум побочных эф-фек-тов и не вызывает бактериальной резистентности. Препарат имеет широкий спектр антибактериального действия против грамположительных (Enterococcus spp, M. tuberculosis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus) и грамотрицательных (Escheri-chia coli, Shigella spp, Salmonella spp, Yersinia enterocolica, Proteus spp, Vibrio cholerae) аэробных бактерий и грампо-ло-жительных (Clostridium perfrigens, Clostridium difficile, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp) и грамот-ри-цательных (Bacteroides spp, Bacteroides fragilis, Helico-bacter pylori) анаэробов . Такой спектр действия определяет те-ра-певтические возможности препарата. Таким образом, ри-фак-симин удовлетворяет всем основ-ным требованиям, предъявляемым к идеальному антибактериальному препарату. Он с успехом используется при острых кишечных инфекциях, для санации толстой кишки при «дисбактериозе», для коррекции СИБР, при антибиотико-ассо-ции-ро-ванных поражениях кишечника и при печеночной энцефалопатии. При СИБР, доказанном с помощью водородного дыхательного теста, рифаксимин применяется по 400 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. При этом уровень выдыхаемого водорода снижается в 3-5 раз уже к третьему дню лечения, что свидетельствует о быстрой санации тонкой кишки .
От дълго време за лечение на SIBO при различни патологии се използват различни антибиотици (тетрациклини, линкомицин, ампицилин и др.), Които не са селективни, не действат върху анаеробната флора, бързо се абсорбират от стомашно-чревния тракт и имат широк обхват. набор от странични ефекти (включително антибиотици).-свързана диария) и потискат нормалната флора. За да се демонстрира ефективността на рифаксимин, е проведено двойно-сляпо проучване, което потвърждава приоритета на рифаксимин пред тетрациклин за SIBO. В това проучване SIBO в две групи пациенти е оценено с помощта на водороден дихателен тест и пиковата екскреция на водород в издишания въздух и общата концентрация на водород след натоварване с глюкоза са определени преди и 3 дни след края на антибиотичния курс. Показано е, че при равни начални нива на водород, неговият пик след натоварване с глюкоза, както и общата концентрация в издишания въздух след лечението, са значително по-ниски при пациенти, получаващи рифаксимин, в сравнение с групата, получаваща хлортетрациклин.
Други ефективни антибактериални средства включват производни на хидроксихинолони, производни на нитрофуран с ниска абсорбция (нифуроксазид) и нитроимидазоли (метронидазол, тинидазол). Въпреки че последната група се абсорбира от дебелото черво, употребата му все пак е ефективна главно в случаи на замърсяване с анаеробни микроорганизми. Продължителността на курса за обеззаразяване на SIBO е 12-14 дни.
Непатогенни гъбички
В случай на непоносимост към антибактериални лекарства е възможно и ефективно да се предписват лекарства на базата на непатогенни дрожди от род S. boulardii. В същото време S. boulardii не потиска растежа на облигатни микроорганизми в чревната кухина и е устойчив на действието на солна киселина. При ежедневен прием те се намират във всички части на стомашно-чревния тракт, включително тънките черва. Тази мая е преходна флора за хората, следователно, 2-5 дни след края на приема на лекарството, тя се елиминира напълно от тялото без странични ефекти. Лекарството не се абсорбира от стомашно-чревния лумен и е локален чревен антисептик. Антимикробният ефект на S. boulardii е установен in vitro и in vivo срещу патогени на чревни инфекции (Cl. difficile, Salmonella, Shigella, Yersinnia), протозои (Giardia и редица), опортюнистични микроорганизми (патогенни коки, гъбички, Klebsiella и др. .), което може да доведе до развитие на SIBO.
Спорообразуващите апатогенни антибактериални средства също могат да се използват за SIBO, като алтернатива на антибиотиците в случай на непоносимост. Тази група включва лекарства, базирани на Bacillus subtilis и подобен микроорганизъм, B. cereus. Споровите микроорганизми са преходна флора за човека, поради което бързо се елиминират от червата след спиране на приема. Механизмът на действие на тези лекарства се дължи на образуването на киселинни метаболити по време на жизнената активност и намаляване на рН в червата, като по този начин инхибира растежа на опортюнистичната флора. В допълнение, тези лекарства синтезират редица храносмилателни ензими, като частично компенсират намаляването на собствената ензимна активност на червата, когато са увредени от бактерии и техните токсини. Курсът на лечение на SIBO е 10-14 дни. По-дълъг курс е нежелателен, т.к B. cereus е способен да произвежда ентеротоксини, които причиняват диария.
Микробни метаболити
Допълнителен агент, който възстановява микрофлората предимно на тънките черва, е микробният метаболит хилак форте. Основните биологично активни компоненти, включени в Хилака Форте са късоверижни мастни киселини (КМКК) и млечна киселина, получени от захаролитични и протеолитични представители на нормалната чревна микрофлора. Концентрацията на биологично активни вещества в една капка от лекарството съответства на действието на съответните метаболити от 1010 бактерии. Механизмът на действие на Хилак Форте за нормализиране на състава и функциите на микробиотата и за възстановяване на чревната дейност се медиира от съставните му компоненти. Съдържащите се в препарата SCFA осигуряват допълнителна енергия на лигавиците, подпомагат регенерацията на увредените епителни клетки на чревната стена и подобряват трофиката на лигавицата. Влиянието на киселинните метаболити (SCFA, млечна киселина) осигурява регулиране на интралуминалното рН, което води до инхибиране на растежа на патогени и опортюнистични патогени в червата.
По този начин тактиката на лечение на CP със SIBO трябва да бъде структурирана, както следва:
. адекватна ензимна терапия (Creon 75 000 IU или повече на ден)
. обеззаразяване на тънките черва: антибактериална терапия (рифаксимин)
. микробни метаболити
. нормализиране на микробиоценозата на дебелото черво с про- и пребиотици (при необходимост)
. елиминиране на двигателни нарушения - дуоденална хипертония, ускорено задвижване (при необходимост).

Литература
1. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., Иконников Н.С. "Чревна дисбиоза": концепция, диагностични подходи и начини за корекция. Възможности и предимства на биохимичните изследвания на изпражненията. - Наръчник за лекари. - М., 2004.
2. Белоусова Е.А. Синдром на свръхрастеж на тънкочревни бактерии в светлината на общата концепция за чревна дисбиоза. Поглед към проблема. //Фарматека, 2009, № 2 с.
3. Бондаренко В.М. Ролята на опортюнистични чревни бактерии в човешката мултиорганна патология. М.: Триада, 2007.
4. Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. Чревна дисбиоза при възрастни - M. KMK Scientific Press - 2003 г. - 224 с.
5. Шендеров Б.А. Медицинска микробна екология и функционално хранене. В 3 тома. М.: Грант, 1998.
6. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Костадинова В.н. и др.. Пребиотици и пробиотици при нарушения на чревната микробиоценоза при деца. Наръчник за лекари. Медицинска практика - М., 2004 г.
7. Доронин А.Ф., Шендеров Б.А. Функционално хранене. - М.: Грант, 2002. - 296 с.
8. Чревна микрофлора. Храносмилателна физиология и патология. Изд. J-C. Rambaud, J-P. Но и др. JL Евротекст. Париж. 2006 г.
9. Парфенов А.И. Ентерология. - М .: Триада, 2002.
10. Подход към пациенти с хронични стомашно-чревни заболявания. Изд. Е. Корациари. MESSAGGI. 2000 г.
11. Домингес-Муньос Х.Е. Панкреатична ензимна терапия за екзокринна недостатъчност на панкреаса. Curr. Gastroenterol Rep. 2007, 9 (2): 116-122.
12. Pap A. et al. Ефектът от терапията с Creon върху SIBO при пациенти с вродена сърдечна недостатъчност на панкреаса. Резюмета от 35-та среща на Европейския панкреатичен клуб. Панкреатология, 2003; 3:240.
13. Рифаксимин: слабо абсорбиращ се антибиотик. Изд. C. scarpingato. Каргер.2005.
14. Ди Стефано М., Кораца Г.Р. Лечение на свръхрастеж на бактерии в тънките черва и свързаните с него симптоми с рифаксимин. В: Рифаксимин: слабо абсорбиращ се антибиотик. Изд. C. scarpingato. Каргер. 2005 г.
15. Ди Стефано М., Малсервиси С., Венето Г., Кораца Г.Р. Рифаксимин срещу хлортетрациклин при краткосрочно лечение на свръхрастеж на бактерии в тънките черва. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 551-556.
16. Белоусова Е.А. Saccharomyces boulardii (Enterol) в гастроентерологичната практика (литературен преглед). //Фарматека, 2006, № 12. с.68-72.
17. Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Мишуровская Т.С., Златкина А.Р. Възможности на лекарства на базата на микробни метаболити за възстановяване на чревната микробиота // Консилиум, 2005, № 1, стр. 9-13.


Свързани публикации