Продължителност на задължителното лечение на лице с МДП. Маниакална фаза на афективна психоза. Курс на маниакално-депресивна психоза

Човешката психика е сложна система и понякога в нея могат да възникнат неизправности. Понякога те са незначителни и могат да бъдат коригирани с няколко посещения при психолог, но понякога проблемите могат да бъдат много по-сериозни. Едно от сериозните психични разстройства, което изисква наблюдение от специалисти, е маниакално-депресивната психоза.

Отличителна черта на това заболяване е променливата проява в човек на определени афективни състояния: маниакални и депресивни. Тези състояния могат да бъдат наречени противоположни, поради което маниакално-депресивната психоза се нарича още биполярно афективно разстройство.

Защо хората получават биполярно разстройство?

Смята се, че маниакално-депресивната психоза (МДП) е причинена от наследственост: тя се причинява от определени смущения в предаването на нервните импулси в хипоталамуса. Но, разбира се, е доста трудно да се определи това предварително, особено ако болестта е предадена не от предишното поколение, а от по-далечни роднини. Поради това бяха идентифицирани рискови групи, сред които случаите на заболяването са особено чести. Между тях:

Постоянен стрес върху психиката. Това може да е работа, свързана с негативни емоции, или тежко семейно положение - с една дума всичко, което изкарва човек от равновесие всеки ден.
Хормонален дисбаланс.
Юношеството.
Преживяно насилие – психическо или физическо.
Наличие на други психични заболявания.

Друга характерна черта на заболяването е, че въпреки предписаната за жените склонност към емоционалност и нервност, то се среща специално при жените.

Признаци на биполярно разстройство

Както вече споменахме, заболяване като маниакално-депресивна психоза се характеризира с два „полюса“, две състояния - маниакално и депресивно. Следователно симптомите на всяка фаза трябва да бъдат описани отделно.

Маниакален стадий

По време на тази фаза на биполярно разстройство пациентът изпитва чувство на подем, радост, паметта му се подобрява и има желание да взаимодейства със света около него. Изглежда, къде са симптомите на болестта? Но все пак маниакалната фаза на такова заболяване като маниакално-депресивна психоза има някои признаци, които позволяват да се разграничи болезненото състояние на ума от обикновената веселост.

Повишено желание за риск и адреналин. Това може да включва хазарт, екстремни спортове, пиене на алкохол, употреба на психоактивни вещества и др.
Безпокойство, възбуда, импулсивност.
Бърза, спираща реч.
Дълготрайно, безусловно чувство на еуфория.
Възможни са халюцинации - зрителни, слухови и тактилни.
Не съвсем адекватно (или напълно неадекватно) възприемане на реалността.

Един от основните недостатъци на това състояние е извършването на необмислени действия, които в бъдеще могат да влошат друг етап от заболяването - депресивната фаза. Но се случва, че маниакалният синдром съществува в човек сам по себе си, без появата на депресия. Това състояние се нарича маниакална психоза и е специален случай на униполярно разстройство (за разлика от биполярно разстройство, което съчетава два синдрома). Друго име за този синдром е хипоманиакална психоза.

Депресивна фаза

След маниакалния стадий на психозата, по време на който пациентът проявява изключителна активност, настъпва депресия. Следните симптоми са характерни за депресивния стадий на заболяването:

Апатия, бавна реакция към околните стимули.
Лошо настроение, жажда за самобичуване и самоунижение.
Неспособност да се концентрира върху каквото и да било.
Отказ от хранене, разговори дори с близки, нежелание за продължаване на лечението.
Нарушения на съня.
Бавна, несвързана реч. Човек отговаря на въпроси „автоматично“.
Главоболие и други симптоми, показващи влиянието на депресията върху физическото здраве: гадене, световъртеж и др.
Възприемане на околния свят в сиви, скучни цветове.
Загуба на тегло, свързана със загуба на апетит. Жените могат да получат аменорея.

Депресивното състояние е опасно на първо място поради възможни суицидни тенденции, затваряне на човек в себе си и невъзможност за по-нататъшно лечение.

Как се лекува MDP?

Маниакално-депресивната психоза е заболяване, което изисква много компетентно и цялостно лечение. Предписват се специални лекарства, освен това се използва психотерапия, както и консервативна терапия.

Медикаментозно лечение

Ако говорим за лечение на психоза с лекарства, тогава трябва да правим разлика между лекарства, предназначени за дълъг курс, и лекарства, чиято основна цел е бързо облекчаване на симптомите на болезнено психическо състояние.

За облекчаване на остри депресивни състояния се използват силни антидепресанти. Лечението с антидепресанти обаче трябва да се комбинира със стабилизатори на настроението, в противен случай състоянието на пациента може да се дестабилизира. Що се отнася до маниакалната фаза, ще ви трябват лекарства, които ще помогнат за нормализиране на съня и премахване на превъзбуждането. Ще ви трябват невролептици, антипсихотици и същите стабилизатори на настроението.

Дългосрочното лечение има за цел не само да премахне последствията от афективните състояния, но и да стабилизира състоянието на пациента по време на периоди на „спокойствие“. И в дългосрочен план напълно минимизирайте проявите на болестта. Това отново са успокоителни, антипсихотици, транквиланти. Лечението на маниакално-депресивна психоза също често включва използването на литиев карбонат: той има ясно изразен антиманиакален ефект и елиминира възбуденото състояние.

Психотерапевтични лечения

Въпреки че лекарствата играят огромна роля за възстановяването на човек с биполярно разстройство, други терапии също са необходими. Човек има нужда и от психологическа помощ. Широко използвани в това отношение са:

Когнитивна терапия. На този етап човек трябва да разбере какво в поведението му утежнява състоянието му. Това ще ви помогне да избегнете подобни модели на мислене в бъдеще.
Семейна терапия. Помага при установяване на контакти с хората наоколо, особено със семейството и приятелите.
Социална терапия. Това включва, на първо място, създаването на ясен дневен режим, който ще ви позволи да регулирате времето за работа и почивка, предотвратявайки пренапрежението или по друг начин да влошите състоянието на пациента.

Обща терапия

Между депресивните и маниакалните фази се използват консервативни методи на лечение за насърчаване на релаксация, стабилизиране на настроението и цялостно подобряване на психическото и физическо здраве. Електросън, физиотерапия, масаж, хидромасаж и др.

В заключение си струва да се отбележи, че въпреки че маниакално-депресивната психоза е доста опасно заболяване за човек, ако лечението в болница започне навреме, пациентът може да се върне към нормалния живот. И разбира се, освен лекарствата и процедурите, подкрепата на близките е много важна в тази ситуация. Същото важи и за заболявания като депресия или хипоманиакална психоза.

(хипоманийни) и депресивни, както и смесени състояния, при които пациентът изпитва симптоми на депресия и мания едновременно (например меланхолия с нервност, безпокойство или еуфория с летаргия – т.нар. непродуктивна мания) или бърза промяна в симптомите на (хипо)мания и (суб)депресия.

Тези състояния периодично, под формата на фази, директно или чрез "светли" интервали на психичното здраве (така наречените интерфази или интермисии), се сменят едно друго, без или почти без намаляване на психичните функции, дори и с голям брой на преживените фази и всякаква продължителност на заболяването.

Историческа информация

За първи път като самостоятелно психично разстройство биполярното афективно разстройство е описано почти едновременно през годината от двама френски изследователи J. P. Falret (под името „кръгова психоза“) и J. G. F. Baillarger (под името „лудост в две форми“). Въпреки това, почти половин век това психично разстройство не е признато от тогавашната психиатрия и дължи окончателното си идентифициране в отделна нозологична единица на Е. Крепелин (). Kraepelin измисли името за това заболяване афективна лудост, което е общоприето от дълго време, но сега се счита за остаряло и научно некоректно, тъй като това разстройство в никакъв случай не винаги е придружено от психоза, а също и двата вида фази (както мания, така и депресия) не винаги се наблюдават при него . Освен това терминът „маниакално-депресивна психоза” е обиден и заклеймяващ пациентите. Понастоящем по-научното и политически правилното име за това психично разстройство е „биполярно афективно разстройство“, съкратено като биполярно разстройство. Досега в психиатрията в различни страни и различни школи в една държава няма единна дефиниция и разбиране на границите на това разстройство.

Разпространение

Етиология и патогенеза

Етиологията на биполярното афективно разстройство все още е неясна. Има две основни теории, които се опитват да обяснят причините за развитието на болестта: наследствена и автоинтоксикационна (ендокринен дисбаланс, нарушения на водно-електролитния метаболизъм). Както при шизофренията, мозъчни проби след смъртта показват промени в експресията на определени молекули, като GAD67 и Reelin, но не е ясно дали това е причинено от патологичен процес или медикаменти. Търсят се ендофенотипове, за да се открие по-уверено генетичната основа на разстройството.

Клинична картина, протичане

Началото на биполярното афективно разстройство често се проявява в млада възраст – 20-30 години. Броят на възможните фази за всеки пациент е непредсказуем - разстройството може да бъде ограничено само до една фаза (мания, хипомания или депресия) през целия живот, може да се прояви само в маниакални, само хипоманиакални или само депресивни фази или тяхната промяна с правилни или неправилно редуване.

Продължителността на фазите варира от няколко седмици до 1,5-2 години (средно 3-7 месеца), продължителността на "леките" интервали (интермисии или интерфази) между фазите може да варира от 3 до 7 години; "светлината" празнина може напълно да отсъства. Атипичността на фазите може да се прояви чрез непропорционална тежест на основните (афективни, двигателни и идейни) разстройства, непълно развитие на етапи в рамките на една фаза, включване в психопатологичната структура на фазата на обсесивно, сенестопатично, хипохондрично, хетерогенно налудно (по-специално параноично). ), халюцинаторни и кататонични разстройства.

Протичане на маниакалната фаза

Маниакална фазае представена от триада от основни симптоми: повишено настроение (хипертимия), двигателна възбуда и идейно-психична (тахипсихия) възбуда. Има пет етапа по време на маниакалната фаза.

Хипоманийният стадий (F31.0 според МКБ-10) се характеризира с повишено настроение, поява на чувство на духовен подем, физическа и умствена бдителност. Речта е многословна, ускорена, броят на семантичните асоциации намалява с увеличаване на механичните асоциации (по сходство и съзвучие в пространството и времето). Характеризира се с умерено изразена двигателна възбуда. Вниманието се характеризира с повишена разсеяност. Характерна е хипермнезията. Продължителността на съня е умерено намалена.
Етапът на тежка мания се характеризира с по-нататъшно увеличаване на тежестта на основните симптоми на фазата. Пациентите постоянно се шегуват и се смеят, срещу което са възможни краткотрайни изблици на гняв. Речевото вълнение е изразено, достигайки нивото на надпревара на идеи (лат. fuga idearum). Тежката двигателна възбуда и тежката разсеяност водят до невъзможност за провеждане на последователен разговор с пациента. На фона на надценяването на собствената личност се появяват налудни представи за величие. На работа пациентите изграждат розови перспективи, инвестират пари в необещаващи проекти и проектират луди дизайни. Продължителността на съня се намалява до 3-4 часа на ден.
Етапът на маниакална лудост се характеризира с максимална тежест на основните симптоми. Тежката двигателна възбуда има хаотичен характер, речта е външно несвързана (по време на анализа е възможно да се установят механично асоциативни връзки между компонентите на речта), състои се от фрагменти от фрази, отделни думи или дори срички.
Етапът на двигателно успокояване се характеризира с намаляване на двигателната възбуда на фона на постоянно повишено настроение и речева възбуда. Интензивността на последните два симптома също постепенно намалява.
Реактивният стадий се характеризира с връщане на всички компоненти на симптомите на мания към нормалното и дори леко понижаване на настроението в сравнение с нормалното, лека двигателна и идейна изостаналост и астения. Някои епизоди от стадия на тежка мания и стадия на маниакална лудост може да предизвикат амнезия при пациентите.

Протичането на депресивната фаза

Депресивна фазае представен от триада от симптоми, противоположни на маниакалния стадий: потиснато настроение (хипотимия), забавено мислене (брадипсихия) и двигателна изостаналост. Като цяло биполярното разстройство се проявява по-често с депресивни състояния, отколкото с маниакални състояния. Има четири етапа по време на депресивната фаза.

Апетитът на пациентите изчезва, храната изглежда безвкусна („като трева“), пациентите губят тегло, понякога значително (до 15 kg). При жените менструацията изчезва по време на периоди на депресия (аменорея). При лека депресия се наблюдават дневни промени в настроението, характерни за биполярно разстройство: здравословното състояние е по-лошо сутрин (те се събуждат рано с чувство на меланхолия и тревожност, са неактивни, безразлични), до вечерта настроението и активността се повишават до известна степен. С възрастта тревожността (немотивирано безпокойство, предчувствие, че „нещо ще се случи“, „вътрешна възбуда“) заема все по-голямо място в клиничната картина на депресията.

Началният стадий на депресия се проявява с леко отслабване на общия умствен тонус, понижено настроение, умствена и физическа работоспособност. Характеризира се с появата на умерени нарушения на съня под формата на затруднено заспиване и неговата повърхностност. Всички етапи на депресивната фаза се характеризират с подобряване на настроението и общото благосъстояние във вечерните часове.
Етапът на нарастваща депресия се характеризира с ясно понижаване на настроението с появата на тревожен компонент, рязко намаляване на физическата и умствена работоспособност и двигателно забавяне. Речта е бавна, лаконична, тиха. Нарушенията на съня водят до безсъние. Характеризира се със забележимо намаляване на апетита.
Стадий на тежка депресия - всички симптоми достигат максимално развитие. Характерни са тежки психотични афекти на меланхолия и тревожност, болезнено преживявани от пациентите. Речта е рязко бавна, тиха или шепнешком, отговорите на въпросите са едносрични, с голямо забавяне. Пациентите могат да седят или лежат в едно положение за дълго време (така нареченият "депресивен ступор"). Характерна е анорексията. На този етап се появяват депресивни налудни идеи (самообвинение, самоунижение, собствена греховност, хипохондрия). Характерна е и появата на суицидни мисли, действия и опити. Суицидните опити са най-чести и опасни в началото на етапа и в края му, когато на фона на тежка хипотимия няма изразено двигателно забавяне. Илюзиите и халюцинациите са редки, но могат да бъдат (главно слухови), по-често под формата на гласове, съобщаващи за безнадеждността на състоянието, безсмислието на съществуването, препоръчвайки самоубийство.
Реактивният стадий се характеризира с постепенно намаляване на всички симптоми, астенията продължава известно време, но понякога, напротив, се отбелязва известна хипертимия, приказливост и повишена двигателна активност.

Варианти на протичане на депресивната фаза

проста депресия - триада на депресивен синдром без делириум;
хипохондрична депресия - депресия с афективни хипохондрични налудности;
налудна депресия („синдром на Cotard”) - депресия с наличие на нихилистични налудности (пациентът твърди, че му липсват един или повече от вътрешните органи, нито една част от тялото) или налудности на собствената си негативна изключителност (пациентът твърди, че той е най-лошият, непоправим престъпник, ще живее вечно и ще страда вечно и т.н.);
възбудената депресия се характеризира с липса или лека тежест на двигателно забавяне;
анестезиологичната депресия се характеризира с наличието на феномена на болезнена умствена нечувствителност (лат. anesthesia psychica dolorosa), когато пациентът твърди, че напълно е загубил способността си да обича близките, природата, музиката, загубил е всички човешки чувства като цяло, станал е абсолютно безчувствен и тази загуба дълбоко се преживява като остра душевна болка.

Варианти на хода на биполярно афективно разстройство

периодична мания - редуват се само маниакални фази;
периодична депресия - редуват се само депресивни фази;
редовен периодичен тип поток - през "леки" интервали, маниакалната фаза замества депресивната фаза, депресивната фаза замества маниакалната фаза;
неравномерно прекъсващ тип поток - през „светли“ интервали, маниакалните и депресивните фази се редуват без строг ред (след маниакалната фаза маниакалната фаза може да започне отново и обратно);
двойна форма - директна промяна на две противоположни фази, последвана от "лек" интервал;
кръгъл тип поток - няма "леки" пропуски.

Най-честите типове курс: нередовен интермитентен тип и периодична депресия.

Диференциална диагноза

Необходима е диференциална диагноза на биполярно разстройство с почти всички видове психични разстройства: неврози, инфекциозни, психогенни, токсични, травматични психози, олигофрения, психопатия, шизофрения.

Лечение

Лечението на биполярно разстройство е предизвикателство, защото изисква подробно разбиране на психофармакологията.

Тъй като дискретният ход на психозата, за разлика от непрекъснатия курс, е прогностично благоприятен, постигането на ремисия винаги е основната цел на терапията. За спиране на фазите се препоръчва „агресивна психотерапия“, за да се предотврати образуването на „резистентни състояния“.

Депресивна фаза

От решаващо значение при лечението на депресивната фаза на биполярното разстройство е разбирането на структурата на депресията, вида на хода на биполярното разстройство като цяло и здравословното състояние на пациента.

За разлика от лечението на униполярна депресия, при лечение на биполярна депресия с антидепресанти е необходимо да се вземе предвид рискът от фазова инверсия, т.е. преходът на пациента от депресивно състояние към маниакално състояние и по-вероятно към смесено състояние , което може да влоши състоянието на пациента и, което е по-важно, смесените състояния са много опасни от гледна точка на самоубийство. Така при униполярна депресия трицикличните антидепресанти причиняват хипомания или мания при по-малко от 0,5% от пациентите. При биполярна депресия и особено в структурата на биполярно разстройство тип 1 фазовата инверсия в мания на трицикличните антидепресанти е повече от 80%. При биполярно разстройство тип 2 инверсията се появява по-рядко, но обикновено под формата на смесени състояния. Трябва да се отбележи, че манията най-често се причинява от необратими МАО инхибитори и трициклични антидепресанти, а селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина причиняват фазова инверсия много по-рядко. Затова ще разгледаме най-прогресивните и модерни методи за лечение на депресивната фаза на биполярно разстройство. Антидепресантите, които се избират, като се вземат предвид характеристиките на депресията, играят решаваща роля. При наличие на симптоми на класическа меланхолична депресия, при която меланхолията е на преден план, препоръчително е да се предписват балансирани антидепресанти, които заемат междинна позиция между стимуланти и седативи, например пароксетин (както показват проучванията, той е по-често срещан сред лекарствата от този клас, SSRIs, отколкото други, подходящи за класическа меланхолична депресия), кломипрамин, който е трицикличен и е един от най-мощните АД, циталопрам, венлафаксин, флувоксамин и др. Ако тревожността и безпокойството са на преден план, тогава седативните АД са предпочитани са: миртазапин, миансерин, тразодон, амитриптилин. Въпреки че антихолинергичните ефекти на трицикличните антидепресанти често се считат за нежелани и те са особено изразени при амитриптилин, много изследователи твърдят, че m-холинергичният ефект допринася за бързото намаляване на тревожността и нарушенията на съня. Специална група депресии са тези, при които тревожността и летаргията са налице едновременно: сертралинът показва най-добри резултати при лечението - бързо облекчава както тревожно-фобичния компонент, така и меланхолията, въпреки че в самото начало на терапията може да увеличи проявите на тревожност , което понякога налага предписването на транквиланти. При адинамична депресия, когато идеацията и забавянето на двигателя излизат на преден план, се предпочита стимулиране на кръвното налягане: необратими МАО инхибитори (понастоящем не се предлагат в Русия), имипрамин, флуоксетин, моклобемид, милнаципран. Циталопрам дава много добри резултати при този вид депресия, въпреки че ефектите му са балансирани и не стимулиращи. При депресия с делириум оланзапин показа ефективност, сравнима с комбинацията от халоперидол и амитриптилин и дори леко надвиши броя на пациентите, чувствителни към терапията, а поносимостта беше много по-висока.

Лечението с антидепресанти трябва да се комбинира със стабилизатори на настроението - стабилизатори на настроението, а още по-добре с атипични антипсихотици. Най-прогресивна е комбинацията на антидепресанти с атипични антипсихотици като оланзапин, кветиапин или арипипразол - тези лекарства не само предотвратяват фазовата инверсия, но имат и антидепресивен ефект. Освен това е доказано, че оланзапинът преодолява резистентността към серотонинергичните антидепресанти: сега се произвежда комбинирано лекарство - оланзапин + флуоксетин - Symbyax.

Маниакална фаза

Основната роля в лечението на маниакалната фаза играят стабилизаторите на настроението (литиеви лекарства, карбамазепин, валпроева киселина, ламотрижин), но за бързо премахване на симптомите има нужда от антипсихотици, като приоритет се дава на атипичните - класическите антипсихотици не могат само провокират депресия, но и предизвикват екстрапирамидни разстройства, към които са особено предразположени пациентите с биполярно разстройство и най-вече тардивна дискинезия - необратимо разстройство, водещо до инвалидност.

Причини за биполярно разстройство

Повечето експерти са съгласни, че няма една глобална причина, поради която пациентът развива биполярно разстройство. По-скоро това е резултат от няколко фактора, които влияят върху появата на това психично заболяване. Психиатрите идентифицират няколко причини, поради които се развива биполярно разстройство:

генетични фактори;
биологични фактори;
химичен дисбаланс в мозъка;
външни фактори.

Що се отнася до генетичните фактори, които влияят върху развитието на биполярно разстройство, учените са направили определени заключения. Те проведоха няколко малки проучвания, използвайки метода на психологията на личността върху близнаци. Според лекарите важна роля за развитието на маниакално-депресивната психоза играе наследствеността. Хората, които имат кръвен роднина с биполярно разстройство, са по-склонни да развият заболяването в бъдеще.

Що се отнася до биологичните фактори, които могат да доведат до биполярно разстройство, експертите казват, че често се наблюдават мозъчни аномалии при преглед на пациенти с диагноза биполярно разстройство. Но досега лекарите не могат да обяснят защо тези промени водят до развитие на сериозно психично заболяване.

Химическият дисбаланс в мозъка, особено по отношение на невротрансмитерите, играе ключова роля за появата на различни разстройства, включително биполярно разстройство. Невротрансмитерите са биологично активни вещества в мозъка. Сред тях са по-специално най-известните невротрансмитери:

допамин;
норепинефрин.

Хормоналният дисбаланс също може да отключи развитието на биполярно разстройство.

Външни фактори или фактори на околната среда понякога водят до образуването на биполярно разстройство. Сред факторите на околната среда психиатрите разграничават следните обстоятелства:

прекомерна консумация на алкохол;
травматични ситуации.

Симптоми на биполярно разстройство

Симптомите по време на маниакалния стадий включват следното:

човек се чувства като господар на света, изпитва еуфория и е прекалено развълнуван;
пациентът е уверен в себе си, има прекомерно чувство за собствена значимост и преобладава повишено самочувствие;
лекарите отбелязват изкривено възприятие на пациента;
човек се отличава с бърза реч и излишък от фрази;
мислите идват и си отиват с висока скорост (т.нар. състезателни мисли), правят се ексцентрични изявления; пациентите понякога дори започват да въплъщават някои странни мисли в реалността;
по време на маниакалния стадий човек е общителен и понякога агресивен;
пациентът е способен да извършва рисковани действия, води безразборен сексуален живот, алкохолизъм, може да употребява наркотици и да участва в опасни дейности;
индивидът може да бъде небрежен с парите и да ги харчи прекомерно.

Симптомите по време на депресивния стадий на биполярно разстройство включват следното:

пациентът изпитва униние, отчаяние, безнадеждност, тъга, мислите му са мрачни;
в тежки случаи пациентът се посещава и той дори може да предприеме определени действия за изпълнение на планираното;
лекарите отбелязват безсъние и нарушения на съня;
пациентът често изпитва безпокойство за дреболии;
личността често е обзета от чувство за вина за всички събития;
депресивната фаза на биполярното разстройство се отразява в приема на храна - човек яде или твърде много, или твърде малко;
пациентите отбелязват загуба на тегло или, обратно, наддаване на тегло;
пациентът се оплаква от умора, слабост, апатия;
лицето има проблеми с вниманието;
пациентът е лесно податлив на дразнители: шум, светлина, миризми, реагира на тесни дрехи;
някои пациенти не могат да ходят на работа или да учат;
човек забелязва, че е загубил способността си да се наслаждава на дейности, които преди са носили радост.

Психоза

По време на маниакалните и депресивните стадии на биполярно разстройство пациентът може да изпита психоза, когато човек не може да разбере къде са фантазиите и къде реалността, в която се намира.

Симптомите на психоза при биполярно разстройство са както следва:

илюзии;
халюцинации.

Клинична депресия или голямо депресивно разстройство

Клиничната депресия често е сезонно явление. Преди се наричаше сезонно афективно разстройство. Има промени в настроението в зависимост от времето на годината.

Симптоми на биполярно разстройство при деца и юноши:

внезапна промяна на настроението;
атаки на гняв;
изблици на агресия;
безразсъдно поведение.

Важно е да запомните, че маниакалната депресия е лечима и съществува. Симптомите на това психично заболяване могат да бъдат намалени с правилния подход и по този начин човекът може да се върне към нормален живот.

Диагностика на биполярно разстройство

При диагностицирането на биполярно разстройство психиатърът или психологът се ръководи от предишния си трудов стаж, своите наблюдения, разговори с членове на семейството, колеги, близки приятели, учители, както и познания за вторични признаци на това психично заболяване.

Първо, е необходимо да се проучи физиологичното състояние на пациента, да се направи тест за кръв и урина.

Експертите разграничават три често срещани типа:

1) Първият тип биполярно разстройство, така нареченото изразяване на емоции в огледалото

Трябва да има поне един епизод от маниакалната фаза на биполярно разстройство или смесена фаза (с предишна депресивна фаза). Повечето пациенти са имали поне един депресивен епизод.

Освен това в този случай е важно да се изключат клинични афективни разстройства, които не са свързани с маниакално-депресивна психоза, например:

шизофрения;
налудно разстройство;
други психични разстройства.

2) Вторият тип биполярно разстройство

Пациентът е преживял един или повече епизоди на депресия и поне един епизод на хипоманиакално поведение, свързано с маниакална депресия.

Хипоманийните състояния не са толкова тежки, колкото манийните състояния. По време на хипоманийния стадий пациентът спи малко, той е настоятелен, спокоен, много енергичен, но в същото време е в състояние да изпълнява нормално всичките си задължения.

За разлика от маниакалния стадий на биполярно разстройство, по време на хипоманийния стадий лекарите не наблюдават симптоми на психоза или заблуди за величие.

3) Циклотимия

Циклотимията е психично афективно разстройство, при което пациентът изпитва промени в настроението, вариращи от неясна депресия до хипертимия (понякога се появяват дори епизоди на хипомания). Хипертимията е постоянно приповдигнато настроение.

По принцип такива промени в настроението с циклотимия са лека форма на маниакално-депресивна психоза. Често се наблюдава умерено депресивно настроение.

Като цяло, пациент със симптоми на циклотимия чувства, че състоянието му е доста стабилно. В същото време други хора забелязват промени в настроението му, вариращи от хипомания до маниакално състояние; тогава може да се появи депресия, но това трудно може да се нарече тежко депресивно разстройство (клинична депресия).

Лечение на биполярно разстройство

Целта на лечението на биполярно разстройство е да намали честотата на маниакалните и депресивните епизоди, доколкото е възможно, и значително да намали симптомите на заболяването, така че пациентът да може да се върне към нормалния живот.

Ако пациентът не се подложи на лечение и симптомите на заболяването останат, това може да продължи една година. Ако пациентът се лекува от маниакално-депресивна психоза, подобрението обикновено настъпва през първите 3-4 месеца.

В същото време промените в настроението все още остават отличителен белег на пациентите с биполярно разстройство, които са подложени на лечение. Ако пациентът редовно общува с лекаря си и ходи на среща, тогава такова лечение винаги е по-ефективно.

Лечението на биполярно разстройство обикновено включва комбинация от няколко терапии, включително лекарства, упражнения и работа с психолог.

В наши дни пациентът рядко се хоспитализира със симптоми на маниакално-депресивна психоза. Това се прави само ако той може да нарани себе си или другите. След това пациентите са в болницата, докато настъпи подобрение.

Литиевият карбонат най-често се предписва дългосрочно за намаляване на манията и хипоманията. Пациентите приемат литий поне шест месеца. Трябва стриктно да се придържате към предписанията на психиатъра.

Други видове терапия за биполярно разстройство включват следното:

антиконвулсанти;
невролептици;
валпроат и литий;
психотерапия;

Понякога се предписват антиконвулсанти, за да помогнат на човек в маниен стадий на биполярно разстройство.

Антипсихотиците са арипипразол, оланзапин и рисперидон. Те се предписват, ако човек се държи твърде неспокойно и симптомите на заболяването са тежки.

В какви случаи се предписват валпроат и литиев карбонат? Лекарите използват тази комбинация от лекарства при бързо циклизиране.

Бързият цикъл е форма на биполярно разстройство, при което пациентът преживява 4 или повече епизода на мания или депресия годишно. Това състояние е по-трудно за лечение от разновидностите на заболяването с по-редки атаки и изисква специален подбор на лекарства. Според някои проучвания повече от половината пациенти страдат от тази форма на заболяването.

Като цяло, признак на бърза цикличност е неуравновесеното поведение на човек с диагноза „маниакално-депресивна психоза“ през цялото време и в поведението му дълго време няма норма. В такива случаи психиатрите предписват валпроат в комбинация с литий. Ако това не доведе до очаквания ефект, лекарят препоръчва литиев карбонат, валпроат и ламотрижин.

Целта на психотерапията е да:

облекчаване на основните симптоми на биполярно разстройство;
помогне на пациента да разбере основните провокиращи фактори, които водят до заболяването;
минимизиране на въздействието на болестта върху взаимоотношенията;
идентифицирайте първите симптоми, които показват нов кръг на заболяването;
потърсете онези фактори, които ви помагат да останете нормални през останалото време.

Когнитивно-поведенческата терапия е обучение на пациента в техники за психологическа самопомощ и вид семейна терапия. Психиатрите разговарят с пациента и семейството му за това как да се избегне обостряне на биполярно разстройство.

Интерперсоналната (или междуличностната терапия) също помага на пациенти със симптоми на депресия. Междуличностната психотерапия е вид краткосрочна, силно структурирана, специфично фокусирана психотерапия. Тя се основава на принципа на работа „тук и сега” и е насочена към решаване на проблемите на текущите междуличностни отношения на пациентите, които страдат.

В сравнение с потопа от работа по изследване на ендогенната депресия, изследванията върху манията са изненадващо оскъдни. Това отчасти се обяснява с факта, че маниакалните състояния са няколко пъти по-редки от депресивните състояния, лечението им е по-малко диференцирано, тъй като няма специфични антиманиакални лекарства, различни от литиевите соли, а невролептиците най-често се използват за лечение на мания. Хипоманийните състояния са по-малко склонни да привличат вниманието на психиатъра, отколкото леките депресии, тъй като пациентите не са обременени от тях и се смятат за напълно здрави. Поради това те отказват лечение, а поради повишената активност нямат време за преглед. При тежка мания лекарят вече няма време да провежда изследвания, тъй като в тези случаи е трудно да се задържи пациентът без незабавно лечение. И накрая, симптомите на маниакалната фаза са по-прости, отколкото при други психози и следователно изглеждат по-малко обещаващи за нови открития.

Клиника

От времето на E. Kraepelin клиниката на манията често се описва като огледален образ на депресия с противоположен знак: депресивната триада включва меланхолия, умствена и двигателна изостаналост, а манията се характеризира с повишено настроение, ускорено темпо на мислене, и двигателна възбуда. При умерена мания външният вид на пациентите се променя; изражението на лицето става оживено, очите блестят, говорът се ускорява, движенията са бързи, пациентите изглеждат по-млади, те са активни и енергични. Настроението е приповдигнато, миналото и, най-важното, бъдещето се очертават в цветовете на дъгата, пациентът е изпълнен с оптимизъм, има усещане за сила, привлекателност (особено при жените) и неограничени възможности. Ако депресията се характеризира с анхедония, загуба на интереси, близост до всички положителни, а при тежка депресия - отрицателни преживявания, свързани с външната ситуация, тогава при мания пациентът е в състояние да изпита радост от всяко малко нещо, реагира остро на всички външни събития , забелязва всичко , готов е да се намеси във всичко, стреми се към общуване. Околните и особено новопридобитите приятели изглеждат прекрасни, очарователни хора (роднините понякога предизвикват раздразнение, защото се опитват да ограничат дейността на пациентите, неподходящи контакти и неоправдано харчене на пари). По време на мания паметта се подобрява. Така 65-годишен пациент с дълъг курс на афективна психоза (43 години) и значително намаляване на паметта в ремисия в хипоманиакално състояние си спомни най-малките подробности от живота в обсадения Ленинград, както и редица епизоди по време на тежки афективни пристъпи, които, както предполагат лекарите, тя е напълно амнезирана.

Ако за пациент с депресия е особено трудно да взема решения и да прави избор, тогава с мания се появяват категорични преценки, решенията се вземат без мислене и веднага се правят опити да се приложат на практика. Сериозните проблеми пред пациентите изглеждат прости и лесно разрешими. В комбинация с дезинхибиране на нагоните, това понякога води до необмислени действия, които могат да станат обект на болезнени преживявания и идеи за вина, когато се появи депресия. Понякога може да се предположи за повърхностно маниакално състояние, претърпяно в миналото, само по неочакваната лекота, с която сдържан и скромен човек влиза в интимни отношения, прекъсва предишни стабилни връзки, опитвайки се да започне нови, сменя работа или място на обучение и т.н. .

Приповдигнатото настроение е един от основните компоненти на маниакалния синдром. В англоезичната литература терминът „еуфорично настроение“ често се използва за обозначаване на това. Този термин изглежда неподходящ, тъй като еуфорията означава приповдигнато настроение, характеризиращо се със задоволство, самодоволство, лекота на възприемане на живота, безкритична преценка и може да възникне в резултат на интоксикация, неочакван късмет, а понякога и поради тежка преумора. Еуфорията не е придружена от жизненоважното усещане за сила, енергия, жизненост и яснота на мисленето, характерни за манията (последната се отнася до леки маниакални състояния). Това усещане за жизненост разграничава маниакалния афект от еуфорията или ситуативно обусловената радост, точно както жизнената меланхолия се различава от обикновената тъга, тъга и мъка. В чистата си форма маниакалното въздействие е характерно за "слънчевата мания": в зависимост от тежестта на манията, тя се проявява в диапазона от леко повишаване на настроението до екстатично чувство на щастие.

При някои пациенти маниакалното състояние се комбинира с гняв и раздразнителност. Гневът се проявява или в кратки изблици, които възникват при съпротива на желанията и намеренията на пациента или несъгласие с него, или е постоянен, присъстващ през цялата фаза („гневен“, „раздразнителен“, „сърдит“ мания). По-често гневът и раздразнителността са доста лабилни. Те възникват лесно, но отшумяват относително бързо. Обикновено избликът на гняв при маниакално пациент може лесно да бъде предотвратен или потушен чрез превключване на вниманието му към друга тема, просто правене на шега или продължаване на поддържането на добронамерен тон. Понякога се случва маниакален пациент да се опита да удари лекаря, но това по правило показва липсата на способност на психиатъра да усети състоянието на пациента, а не насочената агресивност на пациента.

Много по-рядко маниакалният афект се комбинира с тревожност. При пациенти с MDP това се случва само по време на бързи фазови промени, обикновено по време на прехода от депресия към мания. Понякога това състояние се комбинира с леко объркване и известно неразбиране на заобикалящата ситуация. По правило продължителността на такива епизоди е не повече от няколко дни или часове. Те могат да бъдат изразени и продължителни при пациенти с шизоафективна психоза.

Мисленето се характеризира с ускорено темпо и повишена разсеяност и превключваемост. При умерена мания разсейването възниква поради външни асоциации, при тежка мания разсейването се проявява в по-голяма степен поради вътрешни. В типичните случаи ускоряването на темпото на мислене и разсеяността се развиват паралелно. С нарастването на тежестта на манията, темпото на мислене се ускорява и в разгара на атаката може да придобие характер на надпревара на идеи. В същото време речта на пациентите е дезорганизирана дори в по-голяма степен от тяхното мислене, тъй като пациентът няма време да завърши фраза, дори дума, тъй като скоростта на речта неизбежно изостава от темпото на мислене и скоростта на промяна на идеите. С изключителната тежест на болезненото състояние, така наречената мания фурибунда, мисленето се характеризира с „вихрушка от идеи“, дезорганизация, до пълна липса на разбиране на ситуацията, която се възприема фрагментарно. Речта става несвързана, пациентът е в хаотични, хаотични движения, лицето е възпалено, гласът е прекъснат и дрезгав.

Обикновено маниакалният афект, ускореното мислене и разсеяността съответстват един на друг по тежест. Въпреки това, понякога скоростта и особено превключваемостта на мисленето изостават от другите симптоми на маниакалния синдром. Изглежда, че именно в тези случаи възниква гневна мания: ако обикновено маниакален пациент, срещащ противопоставяне, се дразни, но веднага се разсейва от друга тема или действие, без дори да има време да изрази недоволство, тогава пациент със сравнително безчувствено мислене не може да бъде разсеян толкова бързо и се развива реакция на гняв и раздразнение.

Всъщност сред пациентите с гневна мания по-често има хора с предишни органични мозъчни лезии и с промени в личността от органичен тип, както и група пациенти с биполярен MDP, сред чиито роднини е имало епилептици, а самите те са имали епилепсия функции в антракта. Въпреки това, не можахме надеждно да потвърдим това наблюдение, тъй като често срещахме пациенти с типична слънчева мания, с очевидни признаци на органично увреждане на централната нервна система и според P. Dalen (1965), при пациенти с биполярен MDP много по-често отколкото при монополярен курс, неврологичните, ЕЕГ- и PEG изследванията разкриха доста тежка неврологична патология. Очевидно този въпрос изисква допълнително задълбочено проучване.

Изглежда, че идеите за величие, които преди бяха подчертавани като важен диагностичен критерий за мания, са станали по-рядко срещани и са намалели по обхват през последните десетилетия. Може би това се дължи на интензивна терапия, може би това е резултат от патоморфоза, наблюдавана и при налудни състояния от друг произход. В някои случаи е трудно да се разграничи дали определени действия и изявления на пациента се дължат на идеи за величие или на лекомислието, присъщо на манията, желанието за шега, забавление и липсата на самоконтрол.

И така, един пациент успя да влезе в стаята за костюми на театъра и да вземе хусарска униформа, предназначена за някаква оперета. След като се преоблече в него, той се насочи към мястото, където трябваше да мине кортежът на ръководителя на една от източните държави. Облечен в необичайна ярка униформа, той спря преминаваща кола, обясни на собственика й, че е бодигард и шеф на охраната на пристигащия гост, но колата му се повредила. След като смени шофьора, той сам седна зад волана и се втурна по алеята пред кортежа с висока скорост. Скоро той катастрофира с колата, а при задържането стана ясно, че е психично болен. Веднъж в болницата той обясни, че е наясно, че не е разузнавач, но просто се забавлява и иска да „изхвърли нещо“.

По същия начин, накичвайки се с медали, фалшиви ордени и т.н., пациентите не са непременно убедени в своите заслуги или висок ранг. Те просто искат да привлекат вниманието и да се откроят от тълпата. Понякога това поведение има особен характер на полуигра: от една страна, пациентът разбира, че не е герой, велик поет или генерал, но от друга страна, влизайки в ролята, той започва да частично вярвам в това.

Като цяло при умерена мания активността е целенасочена и продуктивна по природа и само когато състоянието е доста тежко, тя я губи. Характерен признак на двигателно възбуждане по време на мания е липсата на умора или нейната незначителност в сравнение с изразходването на физическа енергия, която съпътства дейността на пациента. Нарушаването на съня до безсъние също е характерно за манията и, за разлика от безсънието при пациенти с депресия, не причинява слабост и слабост сутрин или чувство за „липса на сън“. Сред другите прояви на мания се отбелязват повишено либидо и симпатотония (учестен пулс, дишане и др.), Но често се счита за следствие от двигателно възбуждане.

По този начин основните признаци на мания са повишено настроение, повишено ниво на интереси и общителност (с тежка мания - слабо диференцирана), дезинхибиране на нагоните, психомоторна възбуда. Последното изисква изясняване, тъй като, както отбелязва П. А. Останков в монографията си „Фази на мания“, маниакалният пациент се характеризира не толкова с възбуда, колкото с възбудимост. Ако се държи в изолация, в пълен мир, нивото на възбуда може да намалее, но веднага щом попадне в среда, където има много дразнители, маниакалните симптоми започват да се увеличават.

Този фактор понякога не се взема предвид при изписване от болницата: изглежда, че маниакалните симптоми са спрели почти напълно, поведението е станало напълно подредено и хипоманията се проявява само в леко приповдигнато настроение. Въпреки това, след няколко дни маниакалната възбуда се увеличава отново, което води до повторна хоспитализация. Обикновено влошаването на състоянието се обяснява със спонтанен рецидив, алкохолизъм, спиране на лекарства, ако е предписана поддържаща терапия и т.н. Но най-често причината е, че след завръщане у дома, среща с много хора, започване на активна дейност, пациентът е изложен на маса от дразнители, което, като се има предвид повишената възбудимост, характерна за манията, води до повишена психомоторна възбуда, което допълнително тласка пациента да увеличи броя на контактите, да разшири полето на дейност и т.н.

В резултат на това се образува порочен кръг, водещ до бързо нарастване на интензивността на заболяването. Ето защо, колкото по-рано започне лечението на маниакалната фаза, толкова по-ефективно е то и толкова по-бързо е възможно да се спрат проявите на мания, тъй като процесът на „саморазвиване“ на симптомите може да бъде спрян в началния му етап . Обратно, депресията се повлиява по-добре от лечението през втората половина на фазата.

Много по-сложна е психопатологичната картина на атипичните маниакални фази, които клинично се доближават до смесени състояния. В тези случаи приповдигнатото настроение се комбинира или се редува с краткотрайни периоди на тревожност. Понякога пациентите започват да се оплакват за кратко време от различни трудности и неуспехи и дори да плачат, след което настроението им отново се повишава или се появяват гняв и раздразнителност, а медицинският персонал е бомбардиран със заплахи, ругатни и оплаквания. След известно време пациентът отново се смее, говори за своите заслуги, обещава различни облаги и т.н. Като цяло периодите на приповдигнато настроение или приповдигнато настроение, съчетано с гняв, значително преобладават по продължителност. Всички тези промени в настроението се случват на фона на речта и двигателната възбуда, като само от време на време отстъпват на кратки периоди на спокойствие, рязко ускорено темпо на мислене и разсеяност. Такива състояния по-често се появяват по време на продължителни фази от много месеци и проявите, нетипични за манията, постепенно се увеличават, достигайки максимум в средата или през втората половина на атаката.

Атипичните маниакални симптоми също се появяват по време на по-кратки фази, но обикновено при пациенти с дългосрочен курс на MDP и голям брой депресивни и маниакални състояния. Често тези пациенти имат анамнеза за органични заболявания на нервната система, мозъчни травми и при преглед се открива неврологична патология. По-възрастните пациенти с такива прояви на мания обикновено имат тежка церебрална атеросклероза. Очевидно продължителният курс на афективна психоза допринася за по-бързото развитие на атеросклерозата, което е отбелязано от E. Kraepelin. Такива атипични маниакални състояния приличат на мания при пациенти в напреднала възраст: емоционална лабилност, елементи на тревожност и др., Но се отличават с много по-голяма интензивност на афективни разстройства и резистентност към терапията.

Както е известно, пациентът усеща и осъзнава началото на депресията, преди другите да започнат да го забелязват. С развитието на мания ситуацията е обратната: пациентът се смята за „по-здрав от всякога“ и роднините веднага разпознават началото на фазата. При децата обаче другите и дори родителите често бъркат проявите на мания с „лошо поведение“ или „детско веселие“.

Маниакалните състояния при децата са изследвани много по-малко от депресията, може би защото са по-рядко срещани. Възрастта на възникване на формирана, хармонична по симптоматика мания се счита за 20 години. Въпреки това, E. Kraepelin (1904), описвайки пациенти с маниакално-депресивна психоза, отбелязва, че при 0,4% от наблюдаваните от него пациенти заболяването започва преди 10-годишна възраст и се изразява в маниакално състояние. Възможността за поява на мания в предучилищна възраст все още се оспорва от много изследователи, въпреки че такива ранни депресивни състояния вече са признати. Публикуват се описания на отделни пациенти или малки групи (2...4 случая). Смята се, че манийните състояния при децата са подобни на манията при възрастните, но симптомите на това заболяване при децата имат редица характеристики.

W. Weinberg и R. Brumback (1976) считат еуфорията, възбудимостта или възбудата, хиперактивността, многословието („поток на речта, натиск на речта“), бягството на мислите, идеите за превъзходство, нарушенията на съня и разсеяността са задължителни признаци на маниакално състояние при деца. Повишеното настроение, първият от трите основни симптома, които определят маниакалното състояние при възрастни, не е основният диагностичен признак при децата, тъй като детството обикновено се характеризира с жизнерадост и жизнерадост. Въпреки това, в маниакално състояние това въодушевление достига особено високо ниво; Освен това е жизненоважно, тоест детското веселие е неизчерпаемо и не избледнява от умора или съпротивата на възрастните. Друг афект - гневът - е рядък при маниакалните деца (съответно гневната мания е рядка).

Ако повишаването на настроението е едва забележимо, но има други прояви на мания, тогава този тип маниакално състояние се обозначава като „възбудена мания“ [Lomachenkov A. S., 1971].

Децата в маниакално състояние понякога изглеждат глупави. Трябва да помним, че повечето деца в добро настроение са склонни към шеги, закачливост, дори към буфонада и клоунада. При повишаване на настроението тези черти не трябва във всички случаи да се разглеждат като хебоидност, като заболяването се класифицира като шизофрения. Улавянето на отношението на околните към неговата буфонада, бързата реакция, преструктурирането и промяната на съдържанието на изявленията разграничават маниакалното дете от клоунада от глупав шизофреник, който въпреки привидната веселост е много по-аутистичен и монотонен. И все пак често е трудно да се даде правилна оценка на този нюанс на глупост.

Както е известно, хебоидният синдром се характеризира с изразено разстройство на желанията, което се проявява в груби сексуални извращения, садистично желание да причинява болка на другите, да изпитва удоволствие от причиняването на болка или да предизвиква отвращение и отвращение от действията си у близки (за например, тези деца ровят в кофите за боклук, носят вкъщи и подреждат различни отпадъци върху килима в някакъв специален ред или събират червеи и ги нарязват на парчета с ножица на масата за вечеря и т.н.).

Разстройствата на желанието при деца в маниакално състояние са лишени от перверзност, груба тежест и монотонност. Апетитът е повишен, заядливостта, агресивността са същите, но всичко е подчинено на бързо променящите се потоци от идеи, разсеяността не позволява нищо да бъде завършено. Едно дете може да изяде наведнъж 1,5 кг колбаси и няколко буркана сладко, но в друга ситуация може да не се сети да яде през деня; може да причини сериозно нараняване на случаен нарушител, но да не забележи градушката от удари, падащи върху него.

В маниакално състояние, ако то е достигнало крайна степен, въпреки дезинхибирането и ускорения ход на мисълта, децата запазват обичайните си навици за самообслужване, елементи на добри обноски и културни умения; в хебоидното състояние се наблюдават личностни промени, емоционални плоскостта и перверзността много скоро започват да се появяват.

Хебоидният синдром се среща при деца в училищна възраст. В ранна възраст от R/2 години [Kovalev V.V., 1985], маниакалното състояние трябва да се диференцира от синдрома на хиперактивност (хиперкинетичен), който се изразява в комплекс от поведенчески разстройства, включително общо двигателно безпокойство, безпокойство, нервност, изобилие ненужни движения, недостатъчно концентрирани действия, импулсивност на действията, повишена афективна възбудимост, емоционална лабилност, неспособност за поддържане на концентрация на вниманието [Голубева V.L., Shvarkov S.B., 1981]. Най-често това състояние се проявява в предучилищна и начална училищна възраст.

Различава се от манията по липсата на стабилно радостно настроение и бързо мислене. Маниакалните деца упорито схващат детайлите от заобикалящата ги среда, докато не бъдат разсеяни от следващо впечатление; хиперактивните деца имат постоянно намалена производителност, по-бавен темп на мислене и паметта им, като правило, е намалена. Въпреки че разсеяността води до намаляване на училищните постижения, маниакалните деца, на общия фон на лошо обучение, могат внезапно да дадат брилянтен отговор, да говорят ярко и остроумно. В хипоманиакално състояние, когато разсеяността все още не е достигнала значителна степен, представянето в устните предмети дори се подобрява (поради самоувереността и бързото възникване на асоциации, децата изглеждат „по-мъдри“ и умственият им живот е по-богат).

Дете с хиперкинетичен синдром, като хипоманиакално, винаги е в движение, събужда се рано и заспива късно, поема едно или друго нещо, ръцете му постоянно въртят нещо, търкалят се по масата, краката му тропат или са висящи; всичко, което лежи на масата на лекаря, се вдига, изследва се без много да се задълбочава в същността и се премества от място на място. Със своята придирчивост те дразнят другите и възникват конфликти. Няма радостно оживление, с което маниакалното дете заразява околните.

Хиперкинетичният синдром възниква при деца като дълготрайна последица от органично увреждане на мозъка, често незначителна, т.е. минимална мозъчна дисфункция, и постепенно се изглажда след 14-15 години. В хода на заболяването няма фази, но може да настъпи периодично влошаване на симптомите под влияние на външни съпътстващи опасности (соматични заболявания, психически стрес), което може да създаде впечатление за възникващи маниакални фази.

По този начин определянето на маниен синдром при деца представлява значителни трудности. Среща се както при МДП, така и при периодична шизофрения или шизоафективна психоза. Тъй като има много нетипичност в структурата на маниакалното състояние при децата (глупост, поведенчески разстройства), само задълбочено изследване на характеристиките на мисленето позволява да се реши при кое заболяване е възникнала манията. По време на мания, мисленето се ускорява, речта изостава от полета на мислите и често създава впечатлението, че е разкъсана, следователно, за да получите правилна представа за мисленето, е необходимо да се върнете към зададения въпрос няколко пъти, да разгледате на фона на действието на транквилизиращи вещества, невролептици - тогава структурни нарушения в мисленето, чието присъствие е трудно да си представим, когато пациентът е развълнуван и приказлив. Като пример може да послужи следната история на случая.

Вова К. Първо постъпване в болница на 12 години. История: промени в настроението на майката. Момчето израства активно, общително и учи добре. 2 месеца преди хоспитализацията той беше в пионерски лагер, стана тъжен, спря да участва в общи дейности, спи лошо, смяташе, че нещата му в училище са „лоши“ и не можеше да се справи с изучаването на немски език. Майката заведе момчето у дома и след седмица обичайният му весел тон се възстанови. На следващата смяна той отново беше изпратен в лагера, до края на престоя си там настроението му се влоши, „имаше усещане за парене в гърдите“, смяташе, че не може да стане истински помощник на майка си, тъй като нещата не вървяха добре в училище. Той вярва, че това настроение е възникнало след среща с майка му, която споделя с него трудностите, възникнали в отношенията с колегите. Ходех на училище, но след като учих два дни, на третия ден не можех да се насиля да стана сутрин, бях затворена и мрачна. В отделението има типично депресивно състояние с добър анализ на преживяванията: „тъжен“, ужас от мисълта, че „станах глупав, паметта ми изчезна“, „срамувах се пред майка си“, „не живея“. според очакванията”. Постоянно се връща към мисълта, че няма да успее да овладее немския език според училищната програма. В резултат на лечението с амитриптилин състоянието му се промени, той стана по-оживен, стана приказлив, след това настроението му се подобри, звънкият му глас се чуваше тук-там в отделението, разказваше нещо, преподаваше на някого, беше в добро... характерно настроение, смееше се остроумно, но любезно на околните, започна да се стреми да се върне в училище, изглеждаше, че ще овладее всичко, просто не трябваше да губи време. Външният му вид се промени: той внимателно среса косата си на една страна, навлажни бретона си, ъгълчето на носна кърпичка се подаде от джоба му и нави спортния си панталон, придавайки вид на шорти. Речта беше в ускорено темпо, но изглеждаше логична. Веднъж мимоходом спомена, че нещо се е случило с зрението му, но не можа да разбере какво поради многословието в обясненията му. В тази връзка момчето (въпреки че нищо преди това не е дало основание да се съмнява в диагнозата MDP) беше интервюирано след прилагането на седуксен, когато разсейването намаля, а след това още няколко пъти внимателно на различни етапи на намаляване на маниакалното състояние. Оказа се, че още по време на периода на втората депресия се появиха мисли, че той е повлиян от приятелката на майка си, която преди това не харесваше. Сега той изпитваше някакво влияние върху себе си, което или ускоряваше, или забавяше мислите му, и тогава в потока на мислите му се вмъкнаха повелителните думи „стани!“. седни! Тези внезапни покачвания по време на разговор преди това привличаха вниманието, но се смятаха за проява на двигателна възбуда. Един ден се появиха „извънземни мисли“, когато седях на бюрото на лекаря в стаята на ординатора и гледах през прозореца. Залязващото слънце осветяваше фона на откриващия се пейзаж; изглеждаше, че това, което беше в далечината, беше по-ярко от близките обекти; това, заедно с „мислите на други хора“, изглежда е резултат от магьосничество от приятеля на майката. С ускореното темпо на мислене, момчето не можеше да преразкаже всичко наведнъж, нямаше достатъчно време да обедини всичко в пълни фрази и той каза на лекаря само: „нещо се случва с зрението му“. Впоследствие, след няколко афективни фази, личностните промени в интермисиите и увеличаването на симптомите на налудност потвърдиха диагнозата шизофрения (проследяване 8 години).

Ако няма промени в мисленето или делириум, диагнозата помага да се направи бързо емоционално и волево обедняване, което се проявява дори в период на маниакално повишаване на настроението и активността.

Игор Ч., роден през 1967 г. Той се разболява на 11-годишна възраст и страда от кратка, доста типична депресия. Месец по-късно той пристигна в болницата в състояние на вълнение: весел, с палава усмивка на лицето, ясен глас, веднага се запознава с всички, лесно понася различни процедури, инжекции, забрана за напускане на стая, остава в страхотно настроение, разбърква се пред лекарите, помага на сестрите с почистването, веднага намира заместник сред другите момчета, дава заповеди, не се обижда, ако чуе гневна забележка в отговор, речта е бърза; често не завършва изречения, използва междуметия или някакви безсмислени възклицания за изразителност, но не излиза извън границите на приличието; поведението и изказванията разкриват интелекта и културата на момче на неговата възраст и възпитание. Две години по-късно, в същото маниакално състояние - нецензурни думи по всеки повод; започне ли бой, не се съобразява с онези, които се опитват да го удържат, обръща мебели, без да забележи, че е блъснал лекар, блъска медицински сестри настрани, пак говори много, но изказванията му са монотонни. До 18-годишна възраст заболяването губи своя фазов характер, нараства специфичен емоционално-волеви дефект, почти постоянно е в болници, установява се II група инвалидност.

Тези примери показват, че нозологичната квалификация на маниакалното състояние при първата атака може да бъде сложна. Едва след като са преминали няколко маниакални фази, естеството на ремисиите и сложността или постоянството на симптомите във фазите позволяват да се установи конкретна диагноза. Знаем за двама пациенти, които се разболяха на 14-годишна възраст, които по стечение на обстоятелствата бяха изследвани особено внимателно по време на всяко обостряне, тъй като попаднаха на вниманието на заинтересованите специалисти. Сменяли диагнозата 3...4 пъти, докато в единия случай се спрели на шизофрения, в другия - на МДП.

Следващият пример илюстрира типичния ход на MDP в детството.

Дима Г., роден през 1970 г. Има анамнеза за неуточнена афективна следродилна психоза при бабата. Бременност и раждане на майката - без патология. По отношение на темповете на психомоторно развитие той не изостава от възрастовите норми. Той израства активен, чете много, обичаше шаха и учи в музикално училище. Две години преди началото на психозата той страда от настинка, усложнена от „инфекциозно-алергичен миокардит“ и е регистриран при ревматолог, но диагнозата ревматизъм не е потвърдена. Заболява остро психично в първите дни на септември 1981 г. Той е неуместно разстроен от обидата (сбил се е с едно момче и го е ударил по главата), настроението му е понижено няколко дни, плачлив е, задавал въпроси дали ще умре, не му достигал въздух и не можел да спи. След 4 дни състоянието се промени: стана развълнуван, войнствен, агресивността беше съчетана с веселие, говореше много, трудното заспиване беше заменено от пълно безсъние. След лечение с халоперидол състоянието му се нормализира, но месец по-късно, когато маниакалната фаза отново се разви много бързо, той беше хоспитализиран за първи път. В нощта на постъпването той спал само 2 часа след инжектирането на дифенхидрамин. Той говори високо през цялото време, отговаря на въпроси, добавя шеги към отговора, понякога повтаря думите на събеседника, пренарежда ги и прави комични акценти и жестове, рими, рецитира откъси от стихотворения, цитира литературни класики. Очите блестят, гласът, първоначално ясен, до сутринта става дрезгав. В отделението е на крак през цялото време, кани всички да играят шах с него, но не довършва играта, минава на билярд. Той неизменно казва за своето благополучие и настроение, че е „прекрасно“. Въпреки лечението с халоперидол и аминазин състоянието се подобри едва на 11...12-ия ден, а към 15-ия ден симптомите на мания изчезнаха. След 2 седмици той стана летаргичен, лицето му стана скучно, след това започна да казва, че му е трудно да мисли, мислите се движат бавно, „главата ми не работи добре“, всичко около мен стана бледо, момчетата бяха „подути лица“, „всички плачат толкова много, че ти идва да плачеш“. Депресивното състояние продължи 5 дни, след като излезе от него, момчето започна да приема литиев карбонат, който приема и до днес. Скоро възникна нов епизод на приповдигнато настроение; момчето дори не обърна внимание на факта, че домашният му отпуск беше отменен във връзка с това; той беше доволен от всичко и приказлив. Впоследствие, в продължение на 3/2 години, не са настъпили клинично значими афективни колебания. Момчето се върна в училището, към всичките си предишни хобита. Учи добре, преместен в 9 клас. Има много приятели и активно участва в извънкласния живот на училището.

По този начин диагнозата MDP в този случай беше потвърдена от четиригодишно проследяване.

Маниакално-депресивната психоза (кръгова психоза, циклофрения) обикновено се проявява в периодично появяващи се маниакални и депресивни фази. Пристъпите на заболяването обикновено са разделени от периоди на пълно психическо здраве (интермисия). Жените съставляват 70% от всички пациенти с маниакално-депресивна психоза.

Въпреки дългогодишните изследвания, причината за тази психоза все още не е достатъчно ясна, но в 80% от случаите се разкрива наследствена обремененост от тези, както и други психични заболявания.

Маниакалната фаза се проявява с три основни клинични признака: повишено, радостно настроение, ускоряване на интелектуалните процеси, реч и двигателна възбуда. Тези симптоми обикновено определят състоянието на пациента през цялата маниакална фаза. Всичко наоколо се изобразява на пациента в привлекателни цветове, вниманието не се задържа дълго върху неприятни събития, които дори са пряко свързани с пациента. Пациентите не вземат предвид настроението на другите и поради това често стават нетактични, натрапчиви; повишеното настроение и намалената критичност са придружени от преоценка на собствената им личност. Идеите за величие обикновено се свеждат до самохвалство, несистематизирани и вариращи по съдържание твърдения за нечий талант, ум, визуална привлекателност, голяма физическа сила и т.н. Може да има подобрение в паметта за миналото, придружено от увреждане на паметта. В това състояние пациентите често дават неразумни и невъзможни обещания, извършват кражби и злоупотреби, за да задоволят многобройните желания, които възникват. Маниакалното състояние също е придружено от дезинхибиране и повишени нагони (хранителни, сексуални). От особено значение е сексуалната възбуда, проявяваща се в сексуална безразборност. Сексуалното разстройство се увеличава с приема на алкохол.

Според тежестта на маниакалния синдром се разграничават: леко (хипоманийно) състояние, изразено маниакално състояние, описано по-горе, и остра маниакална възбуда (лудост), при която може да се развие състояние на объркване, придружено от агресивни, разрушителни действия, насочени към всичко наоколо.

Депресивната (меланхолична) фаза е обратното на маниакалната фаза в клиничните прояви: характеризира се с ниско, меланхолично настроение, забавяне на интелектуалните процеси и психомоторна изостаналост. Меланхолията може да стане „безнадеждна“, придружена от субективни чувства на безразличие към здравето и съдбата на близките, които пациентите изпитват особено тежко, измъчвани от мисли за собствената си безчувственост и бездушие. Депресивната фаза се характеризира с налудни идеи за самообвинение, самоунижение, греховност, чието съдържание може да се определи от надценено отношение към дребни злодеяния в миналото. Пациентите често правят опити за самоубийство, които са толкова по-неочаквани за другите, колкото по-слабо е изразеното клинично депресивно състояние на пациента и толкова по-задълбочено се прикриват суицидните мисли и намерения.

Възможно е и така нареченото разширено самоубийство - убийство на членове на семейството и след това самоубийство. Пациентите извършват такива действия, за да "спасят всички от предстоящи мъки или срам", в чиято неизбежност изпитват непоклатима, болезнена увереност. Психомоторното забавяне понякога може да бъде неочаквано прекъснато от меланхолична лудост, която се проявява във внезапна възбуда с желание да се нарани: пациентите се опитват да скочат от прозореца, да блъскат главите си в стената, да се драскат и хапят.

В клиниката на маниакално-депресивната психоза често се срещат смесени състояния. Те се характеризират с определена комбинация от маниакални и депресивни черти при един пациент и се появяват по-често при прехода от една фаза към друга. В зависимост от комбинацията от компоненти на различни фази се разграничават инхибирана, непродуктивна мания, маниакален ступор и др.

Циклотимията е лека, лека форма на маниакално-депресивна психоза и е по-честа от тежките й форми. Симптомите не са ясно изразени, което затруднява навременното разпознаване на заболяването.

В хипоманиакалната фаза пациентите, поради леко приповдигнато настроение, желание за активност и говорно-моторна жизненост, смущават другите, не са дисциплинирани, извършват отсъствия и показват склонност към разточителство, пиене и сексуална безразборност.

В депресивната фаза на циклотимия (субдепресивно състояние) пациентите изпитват известна депресия, меланхолия, намалена работоспособност, летаргия, която е придружена от намаляване на активността и производителността. Има склонност към самообвинения, често правят опити за самоубийство, които в повечето случаи са неочаквани за другите, тъй като никой не е забелязал болестта преди това.

Ход на заболяването и прогноза. Периодичността на фазите е много разнообразна, което затруднява прогнозирането на по-нататъшния ход на заболяването. Продължителността на атаките варира от няколко месеца (един или два) до година или повече. Прогнозата за отделна атака е благоприятна. Атаката завършва с възстановяване без психически дефект.

Клинично наблюдение. Субектът В., на 34 години, е обвинен в хулиганство.

Той израства и се развива без никакви особености, от детството му характерът му е весел, мил, симпатичен, но сприхав. Бяха отбелязани немотивирани низходящи промени в настроението. На 22-годишна възраст в продължение на няколко дни без видима външна причина изпада в депресия, меланхолия, търси самота, започва да говори, че не се справя добре с възложената му работа и изказва мисли за самоубийство. Това състояние продължи около месец и беше заменено от приповдигнато настроение, когато той се самохвалстваше, смееше се шумно, раздаваше нещата си на съседите, правеше ненужни покупки в магазините, посещаваше ресторанти, в които практически никога не беше ходил преди, и започна да строи гараж без кола. Не съм се свързвала с психиатри. Постепенно психическото ми състояние се нормализира и настроението ми се нормализира. Приблизително три години по-късно депресивното настроение с летаргия се разви отново. Нямаше желание да ходя на работа или да общувам с другите. Той започна да избягва семейството и приятелите. Настанен е в психиатрична болница, където остава 3 месеца и е изписан с диагноза: „Маниакално-депресивна психоза, депресивна фаза“. След изписването продължава да работи. След 3 години настроението ми се повиши, почувствах прилив на „физическа и умствена сила“, реших да „спечеля много пари“ и отидох в съседен регион, където си намерих работа в екип от дърводелци. След няколко дни обаче, без да обяснява нищо на околните, той изоставил вещите си и се върнал в постоянното си местоживеене. Бяха отбелязани повишено настроение и многословие. Както се вижда от материалите по наказателното дело, в нетрезво състояние той отишъл да се види с приятелите си, започнал да им отправя неразбираеми претенции, ругал нецензурно и бил агресивен. При задържането му от полицейски служители той бил развълнуван, пеел на висок глас и рецитирал стихове.

Съдебно-психиатричната експертиза не е установила патология на вътрешните органи и нервната система. Правилно ориентиран, охотно влиза в разговор. Започва да говори веднага, без допълнителни въпроси. Той е многословен, лесно се разсейва, скача от една мисъл на друга и жестикулира диво. Не се смята за болен. Няма здравословни оплаквания. Нарича себе си човек на настроението. Казва, че животът му се струва прекрасен, иска да пее и танцува. В отдела е активен, словоохотлив, меси се в разговорите и делата на околните. Когато го питат за престъпление, той охотно разказва за случилото се, чете поезия, в която описва живота си по хумористичен начин. Не съм критичен към сегашната ситуация.

С решение на съдебно-психиатричната експертна комисия той е признат за страдащ от хронично психично разстройство под формата на маниакално-депресивна психоза. Във връзка с инкриминираното му деяние, извършено в посоченото болезнено състояние, той е признат за невменяем. Препоръчва се задължително лечение в многопрофилна психиатрична болница.

Съдебно-психиатрична експертиза. Маниакално-депресивната психоза често създава трудности по отношение на съдебно-психиатричната оценка. Трудности възникват, когато съдебно-психиатричните експерти трябва да определят степента на афективни (емоционални) разстройства, налични у пациента. Ако пациентът през периода, свързан с деянието, което му е обвинено, има обостряне на заболяването с развитието на психотична атака (както депресивна, така и маниакална), способността за адекватна оценка на неговото психическо състояние и текущата ситуация, критично осмисляне същността и последиците от действията му и управлението на поведението му се губи като цяло. В състояние на маниакална възбуда пациентите могат да обиждат другите, да извършват агресивни действия спрямо тях и различни абсурдни действия. Поради повишената сексуална възбудимост в такива състояния, тези лица могат да извършват непристойни действия и изнасилване. Заедно с това е възможна появата на извращения (ексхибиционизъм, хомосексуални наклонности и др.), Които преди не са били характерни за пациентите и които изчезват заедно с пристъп на болестта. Обществено опасните действия, извършени по време на психотична атака, водят до лудост. В по-слабо изразено маниакално състояние (например с циклотимия) пациентите могат да влязат в незаконни сделки, да извършат присвояване и да нарушат трудовата дисциплина. Те често попадат на съдебно-психиатрични експертизи като жертви.

В депресивната фаза на маниакално-депресивната психоза пациентите са по-малко склонни да се подлагат на съдебно-психиатричен преглед. Те обикновено са обвинени в престъпна небрежност, понякога обикновена кражба. Те са склонни да правят опити за самоубийство или продължително самоубийство. Тези действия обикновено се извършват в състояние на психотична депресия, когато на фона на потиснато настроение, чувство на дълбока меланхолия, депресивни налудни идеи за самообвинение и самоунижение възникват суицидни мисли, налудни мисли с депресивно съдържание (това животът е стигнал до задънена улица, светът се срива, така че близките, особено децата, трябва да убиват, за да ви спасят от страданието). Пациентите, които са извършили обществено опасни действия в период на психотична депресия, също се считат за луди.

Съдебно-психиатричната експертиза след смъртта във връзка със самоубийство често разкрива, че лицата, които са се самоубили без външна причина, са имали депресивна фаза на маниакално-депресивна психоза.

В случаите, когато пациентът вече е излязъл от психотично състояние до момента на вземане на експертното решение за лудост и признаците на психично заболяване са на субклинично ниво, препоръчително е да се препоръча на това лице да бъде предписано задължително амбулаторно наблюдение и лечение от психиатър. За да се предотвратят повтарящи се нарушения, такива пациенти трябва при първите симптоми на нова психотична фаза на маниакално-депресивна психоза да бъдат поставени в психиатрични болници на принципите на принудителна хоспитализация с последващо разрешаване на съответните правни проблеми.

Лицата, които са извършили престъпления в „светлия интервал“ (състояние на прекъсване), се признават за вменяеми.

В гражданското производство също често е необходимо да се решават експертни въпроси по отношение на лица, страдащи от маниакално-депресивна психоза. Тези лица, намиращи се в маниакална или хипоманиакална фаза, могат да извършват сделки с имоти, да обменят жилищна площ и да сключват бракове. Ако такива граждански действия са извършени по време на психотичната фаза, тогава се прави изводът, че пациентът поради психическото си разстройство не е могъл да разбере значението на своите действия и да ги управлява през този период, а сключените правни действия се считат за невалидни.

Големи трудности възникват при прегледа на лица, страдащи от циклотимия (лека форма на маниакално-депресивна психоза). В тези случаи е необходим задълбочен анализ на обективни данни за състоянието на субекта по време на извършване на престъплението и характеристиките на хода на заболяването като цяло. Решението на въпроса за вменяемостта в тези случаи се определя от дълбочината на наблюдаваните разстройства на психичното състояние, които могат да бъдат различни при един и същ пациент по време на различни циклотимични фази.