По кой край на реброто преминават междуребрените съдове? Топографска анатомия на гръдния кош. Топография на междуребрените пространства. Какви са основните методи за лечение на междуребрена невралгия

Топография на междуребрените пространства:

В интервалите между ребрата са външните и вътрешните междуребрени мускули, mm. intercostales externi et interni, влакна и невроваскуларни снопове.

Външни междуребрени мускулипреминете от долния ръб на ребрата под наклон отгоре надолу и отпред към горния ръб на подлежащото ребро. На нивото на крайбрежните хрущяли външните междуребрени мускули отсъстват и се заместват от външната междуребрена мембрана, membrana intercostalis externa, която запазва посоката на сноповете на съединителната тъкан, съответстваща на хода на мускулите.

По-дълбоко разположен вътрешни междуребрени мускули, чиито лъчи вървят в обратна посока: отдолу нагоре и обратно. Зад крайбрежните ъгли вътрешните междуребрени мускули вече не са там, те са заменени от кишави снопове на вътрешната междуребрена мембрана, membrana intercostalis interna.

Пространството между съседните ребра, ограничено отвън и отвътре от съответните междуребрени мускули, се нарича междуребрие spatium intercostal. Съдържа междуребрени съдове и нерв: вена, под нея е артерия, а още по-ниско е нерв (VAN). Интеркосталният сноп в областта между паравертебралната и средната аксиларна линия лежи в жлеба, sulcus costalis, на долния ръб на горното ребро.

Пред средната аксиларна линия междуребрените съдове и нерви са разположени в междумускулната тъкан и не са защитени от ребрата, така че е за предпочитане да се правят пункции на гръдния кош зад средната аксиларна линия по протежение на горния ръб на подлежащото ребро.

Задни междуребрени артериитръгват от аортата отпредот вътрешната млечна артерия. Поради множество анастомози те образуват единичен артериален пръстен, чието разкъсване може да доведе до тежко кървене от двата края на увредения съд. Трудностите при спиране на кървенето се обясняват и с факта, че междуребрените съдове са тясно свързани с периоста на ребрата и фасциалните обвивки на междуребрените мускули, поради което стените им не се срутват при нараняване.

интеркостални нервипри излизане от междупрешленните отвори, давайки обратни клони, те отиват навън. От страната на гръдната кухина до ъгъла на реброто те не са покрити с мускули и са отделени от париеталната плевра от снопове на вътрешната интеркостална мембрана и тънък лист от интраторакална фасция и субплеврална тъкан. Това обяснява възможността за участие на междуребрените нерви във възпалителния процес при заболявания на плеврата. Долните 6 интеркостални нерва инервират предно-латералната коремна стена.

Следващият слой на гръдната стена е интраторакална фасция, fascia endothoracica, покриваща вътрешността на междуребрените мускули, ребрата и ребрените хрущяли, гръдната кост, както и предната повърхност на гръдните прешлени и диафрагмата. Фасцията над всяка от тези формации има съответното име: fascia costalis, fascia diaphragmatica и др. Отпред, в тясна връзка с интраторакалната фасция, има a. thoracica interna.

Първична хирургична обработка на проникващи рани на гръдната стена.

Показания: прободни, прободни, порезни, огнестрелни рани с открит или интензивен пневмоторакс, интраплеврално кървене.

анестезия: операцията се извършва под ендотрахеална анестезия, по възможност с отделна бронхиална интубация. Раната на кожата и мускулите се изрязва с ръбест разрез в здравите тъкани. Изрязани увредени междуребрени мускули и париетална плевра.

Ревизия на плевралната кухина.Париеталната плевра се отваря достатъчно широко и се оглежда плевралната кухина. От него се отстраняват чужди тела, кръвни съсиреци и течна кръв. В някои случаи, главно при прободни и прободни рани, течната кръв се филтрира и използва за обратно преливане във вена. Определят се източниците на кървене и изтичане на въздух, след което се извършва хемостаза и аеростаза. Извършват одит на съседните органи, медиастинума и диафрагмата, като при увреждане се вземат специални мерки.

В плевралната кухина над диафрагмата се въвеждат един или два дренажа - преден и заден. Основният е задният дренаж, който се вкарва в седмото-осмото междуребрие по задната аксиларна линия и се полага по протежение на задната гръдна стена до купола на плевралната кухина. Преден дренаж се поставя в четвърто-пето междуребрие с недостатъчна или съмнителна аеростаза и се поставя между белия дроб и медиастинума. Краят на дренажа трябва да достигне и купола на плевралната кухина.

Зашиване на раната на гръдната стена.Основният принцип на зашиване на раната на гръдната стена е налагането на послойни конци, за да се създаде пълна плътност. Ако е възможно, което се случва по правило само при малки рани, първият ред прекъснати шевове се прилага върху плеврата, интраторакалната фасция и междуребрените мускули. Основните прекъснати шевове се прилагат на слоеве върху по-повърхностните мускули на гръдната стена. По-нататък

зашита собствена и повърхностна фасция с подкожна тъкан, а след това и кожата. Разклонените ребра се събират с един, два или три полиспастни шева, а дефектите в плеврата и мускулите се затварят с помощта на мускулни ламба, които се изрязват от големия гръден мускул, широкия гръб и трапецовидния мускул, като по този начин се постига пълно стегнатост.

9288 0

Пространството между ребрата е изпълнено с междуребрени мускули, връзки, съдове и нерви (виж фиг. 9).

Външните междуребрени мускули имат посока на влакната отгоре надолу и отзад напред. Мускулните снопове са покрити с тънка фасция, която лесно се отделя от мускулите, но се слива с периоста на ребрата. По цялата хрущялна част на ребрата, до външния ръб на гръдната кост, сноповете на външния интеркостален мускул се заменят с лъскави сухожилни снопове, които се наричат външна интеркостална мембрана. Посоката на мускулните снопове на вътрешния междуребрен мускул е противоположна на тази на външния междуребрен мускул. Между ребрения ъгъл и гръбначния стълб, по пътя на продължението на вътрешните междуребрени мускули, има вътрешни междуребрени мембрани.

Между външните и вътрешните интеркостални мускули има празнина, пълна с хлабави влакна, в която е разположен интеркосталният нервно-съдов сноп: артерия, вена и нерв. Задните интеркостални артерии произлизат от гръдната аорта, с изключение на първите две, произхождащи от костоцервикалния ствол. Дясната задна междуребрена артерия пресича гръбначния стълб отпред, преминавайки зад хранопровода, гръдния канал и несдвоената вена, а след това зад гръдния симпатиков ствол.

Левите задни интеркостални артерии преминават директно в междуребрените пространства, пресичайки полуазиготната вена и гръдния симпатичен ствол от дорзалната повърхност. Задните интеркостални артерии имат добре изразени анастомози с предните, които са клонове на вътрешната гръдна артерия (виж фиг. 6). В постеролатералните части на гръдната стена интеркосталният невроваскуларен сноп е в съседство с ребрената бразда. Тук тя е покрита от долните ръбове на ребрата. Зад лопатката и пред предната аксиларна линия невроваскуларният сноп заема средно положение в междуребрието.

Междуребрените мускули, ребрата и ребрените хрущяли са облицовани отвътре с интраторакална фасция. По-дълбоко от интраторакалната фасция има слой от свободни влакна, който разделя тази фасция от париеталната фасция на плеврата.
Париеталната плевра се разделя на костална, диафрагмална и медиастинална плевра.

Косталната плевра е най-голямата част от париеталната плевра. Простира се от страничната повърхност на прешлените до главите на ребрата и по-нататък напред до гръдната кост. Покрива за кратко задната повърхност на гръдната кост и преминава в медиастиналната плевра. Косталната плевра е в съседство с интраторакалната фасция.

Между тях, в области от 1-во ребро до горния ръб на 4-то ребро, купола на плеврата и задната му част, има рехаво влакно, поради което плеврата може лесно да се отлепи в тази област. В зона IV-VII на ребрата и от тях до диафрагмата плеврата е повече или по-малко здраво свързана с фасцията.

Медиастиналната плевра е разположена в сагиталната равнина от гръдната кост до гръбначния стълб. В корена на белия дроб той преминава във висцералната плевра, а под корена на белия дроб образува гънка, така наречената белодробна връзка. Отдолу медиастиналната плевра преминава в диафрагмалната, а отпред и отзад - в косталната плевра. Медиастиналната плевра образува горното и долното интерплеврално поле. В горното поле са тимусната жлеза, брахиоцефаличните вени, аортната дъга и нейните клонове, трахеята, хранопровода, в долната - перикарда, сърцето и хранопровода. Вляво медиастиналната плевра покрива диафрагмалния нерв, левия лоб на тимусната жлеза, горната лява повърхност на лявата брахиоцефална вена, лявата субклавиална артерия, хранопровода и гръдната аорта.

В долните части се приближава до перикарда и, съвсем близо до диафрагмата, до хранопровода. Вдясно медиастиналната плевра е в съседство с диафрагмалния нерв, десния лоб на тимусната жлеза, дясната повърхност на дясната брахиоцефална вена и горната празна вена, дясната субклавиална артерия и вена, дъгата на несдвоената вена, дясната повърхност на трахеята и десния бронх, хранопровода и тясна ивица към гръдната аорта. Изразеното параорганно рехаво влакно пречи на фиксацията на медиастиналната плевра към органите и по време на хирургични интервенции тя лесно може да бъде ексфолирана. Изключение прави перикардът, с който е здраво свързан.

Диафрагмалната плевра покрива диафрагмата, с изключение на областта, покрита от перикарда. Плеврата тук е тясно слята с диафрагмалната фасция и диафрагмата, поради което се ексфолира от тях с голяма трудност.

Артериалното кръвоснабдяване на крайбрежната плевра се осъществява от задните интеркостални и частично вътрешните гръдни артерии, а диафрагмата - от горните диафрагмални и мускулно-диафрагмални, задните междуребрени артерии и предните междуребрени клонове на гръдната аорта.

Косталната плевра се инервира главно от междуребрените нерви, диафрагмалната плевра от диафрагмалните и долните интеркостални нерви, медиастиналната плевра от диафрагмалните нерви и вегетативния плексус на медиастинума.

Куполът на плеврата, издигащ се над горния отвор на гръдния кош, затваря плевралната кухина отстрани на шията.

Той е фиксиран към околните костни образувания посредством съединителнотъканни нишки на превертебралната фасция. Височината на купола на плеврата над ключицата се определя от конституционните характеристики и може да се промени по време на патологични процеси на върха на белия дроб. Куполът на плеврата е в съседство с главата и шията на 1-во ребро, дългите мускули на шията, долния цервикален възел на симпатиковия нерв, отвън и отпред - до скаленните мускули, брахиалния сплит, отвътре - към брахиоцефалния ствол (вдясно) и лявата обща каротидна артерия (вляво), отпред - към вертебралната артерия и вена.

Проекцията върху гръдната стена на линиите на прехода на един участък на плеврата към друг се определя като границите на плеврата. И така, предната граница на плеврата е линията на прехода на крайбрежната плевра към медиастиналната. Отдясно и отляво не е едно и също. Предната граница на дясната плевра преминава зад гръдната кост, достига средната линия и след това на нивото на шестото междуребрие преминава в долната граница. Предната граница на лявата плевра, спускаща се отгоре надолу, достига хрущяла на IV ребро, след това се отклонява наляво, пресичайки хрущяла, достига VI ребро, преминавайки в долната граница. По този начин дясната и лявата медиастинална плевра на нивото на III-IV ребрени хрущяли се приближават една до друга, на места близо. Над и под това ниво има свободни триъгълни интерплеврални пространства, като горното е изпълнено с мастна тъкан и остатъци от тимусната жлеза, а долното е изпълнено с перикарда.

Позицията на предната граница на плеврата и другите й параметри варират и зависят от формата на гръдния кош. При тесен гръден кош междуплевралните полета са дълги и тесни, а при широк гръден кош те са къси и широки. При патологични състояния позицията на плеврата в сравнение с нормата също може да се промени.

Долните граници на плеврата от хрущяла на VI ребро се обръщат надолу и навън и пресичат VII ребро по средноключичните средни аксиларни, скапуларни и паравертебрални линии. В широк гръден кош долните граници на плеврата заемат високо положение, а в тесен - ниско.

Задната граница на плеврата вдясно е по-близо до телата на прешлените и нейната проекционна линия съответства на спинозните процеси. Отляво остава на паравертебралната линия и понякога може да премине 1 см латерално от нея, което съответства на позицията на аортата.

На мястото на прехода на един отдел на париеталната плевра към друг се образуват плеврални синуси. При нормални условия листовете на париеталната плевра са в близък контакт, но когато се натрупа патологична течност, те се разминават.

Най-дълбокият от синусите е костофреничният. Намира се в ъгъла, образуван от диафрагмата и косталната плевра. Синусът преминава под формата на полукръг от VI ребрен хрущял до гръбначния стълб. Дълбочината му по средната аксиларна линия е 6 см. За крайбрежно-медиастинални синуси може да се говори само под нивото на IV ребро и най-напред от лявата страна, където плеврата и белите дробове следват изпъкналостта на сърцето. Гънката на гънката на плеврата се простира по-нататък между сърцето и гръдната стена. Тази област на нивото на IV-V ребра се счита за синус, който при вдишване служи като допълнително пространство за предния ръб на левия бял дроб. Стойността му зависи от размера на сърцето.

Диафрагмално-медиастиналният синус се образува между медиастиналната и диафрагмалната плевра. Формата и размерът на този синус се променят и зависят единствено от формата и топографията на съседните органи. Синусът преминава сагитално по дъгите на диафрагмата и отзад преминава в костофреничния синус. Отпред този синус следва страничната издатина на сърцето. Под сърцето диафрагмално-медиастиналният синус има по-остър ъгъл.

А.А. Вишневски, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов

Десен бял дроб: дясна парастернална линия - 6-то междуребрие, средноключична - 7-мо ребро, предна аксиларна - 8-мо ребро, средна аксиларна - 8-мо междуребрие, задна аксиларна - 9-то ребро, скапуларна - 10-то ребро.

Ляв бял дроб: предна аксиларна - 7-мо ребро, средна аксиларна - 7-мо междуребрие, задна аксиларна - 8-мо ребро, скапуларна - 9-то ребро.

Подвижността на белодробния ръб е 6 cm.

Гърдите са безболезнени при палпация.

Аускултация на белите дробове: везикуларно дишане по цялата повърхност на белите дробове, не се чуват странични дихателни звуци.

Бронхофонията не е дефинирана.

Сърдечно-съдовата система:

Гръдният кош в областта на сърцето не е деформиран. Върховият удар се определя в 5-то междуребрие, на 1 cm навън от средноключичната линия. Патологична пулсация на съдовете на шията и епигастриума не се наблюдава. Пулсацията на съдовете на краката е отчетлива.

Пулс - 74 удара в минута, ритмичен, задоволително изпълване и напрежение, еднакъв на двете ръце. Няма пулсов дефицит.

Върховият удар се палпира в 5-то междуребрие на 1 cm навън от средно-ключичната линия, дифузен, със средна сила, с площ около 2 cm.

Горната граница на относителната тъпота на сърцето преминава през второто междуребрие.

Границата на сърцето вдясно е по десния ръб на гръдната кост. Границата на сърцето отляво е на 2 cm навън от средната ключична линия.

Тоновете са ритмични. Първият тон е заглушен. На аортата се чува акцент на втория тон. На върха се чува систолен шум, който не се провежда никъде.

Пулсацията на периферните артерии е запазена.

Кръвното налягане е еднакво и на двете ръце и е 140/75.

Храносмилателни органи:

Устната кухина се санира.

Устната лигавица е влажна, бледорозова на цвят, лъскава.

Езикът е бледорозов, влажен, без налепи, без язви и пукнатини.

Венците са бледорозови, без патологични изменения.

Зев е спокоен, няма диспептични разстройства по време на лечението.

Коремът е симетричен, заоблен, участва в акта на дишане. Кожата на коремната стена е с нормален цвят, няма видима перисталтика.

Перкуторният звук по цялата повърхност на корема е еднакъв. В коремната кухина няма свободен газ. При повърхностна палпация: коремът е мек, неболезнен.

Дълбоката палпация на цекума и напречното дебело черво не показва болка. Палпация на сигмоидното дебело черво умерена болка. Симптомите на перитонеално дразнене са отрицателни.

Долният ръб на черния дроб се палпира по ръба на ребрената дъга, гладък, еластичен, безболезнен. Симптомът на Ортнер-Греков е отрицателен, симптомът на Муси-Георгиевски е отрицателен.

Размерът на черния дроб според Курлов: вдясно - 9 см, медиана - 8 см,

наклонен - 7 см.

Слезката не се палпира. Размерът на далака. разкрити по време на перкусия: надлъжно - 6 cm, напречно - 4 cm.

Изследването на областта на ануса не разкрива външни хемороиди, възпаление или неоплазми. Изследването на ректума показва: тонусът на сфинктера е нормален, палпацията е болезнена. По ръкавицата има малко количество алена кръв и изпражнения.

Изпражненията са чести, течни, което пациентът свързва с приема на слабително.

Пикочна система:

Кожата в областта на анатомичната проекция на бъбреците с нормална температура и цвят.

Уринирането редовно, безболезнено.

Бъбреците не се напипват от двете страни.

Симптомът на потупване (Pasternatsky) е отрицателен и от двете страни.

Пикочният мехур не се перкутира.

Уретерните точки са безболезнени.

Неврологичен статус:

Интелигентността и емоциите отговарят на възрастта. Патологията на черепните нерви според изследването не е разкрита.

Физиологични рефлекси:

коремни рефлекси - налични;

налице са сухожилни рефлекси от ръцете и краката.

Ендокринна система:

Пропорциите на тялото и крайниците съответстват на възрастта.

Половите органи отговарят на възрастта. Екзофталм и други очни симптоми липсват.

Временна диагноза:

Относно оплаквания относно:

Чести, болезнени, кървави изпражнения

Слабост

Медицинска история:

Преглед в болница № 30 и изключване на остра дизентерия

Данни от обективно изследване:

Ректалното изследване показа следи от изпражнения, примесени с червена кръв върху ръкавицата.

Cr на ректосигмоидната област

Придружаващи заболявания:

Ангина пекторис 2 ф.кл.

Хипертония етап 2

Обективно изследване на пациента (Status praesens)

Страница 1

Обща проверка

Състоянието на пациента е задоволително, телесна температура 36,6 С. Съзнанието е ясно. Позицията е активна. Изражението на лицето е спокойно. Височина 170 см, тегло 65 кг. Нормостеничен тип тяло. Стойката е права.

Кожата е суха, бледорозова. Няма белези, драскотини, видими тумори. Еластичността му е запазена, няма кръвоизливи, белези, язви, туморни образувания, "паякообразни вени". Тургорът е запазен. Ноктите са с овална форма, няма деформация на нокътните плочки. Косата е гъста, суха, лъскава, не се цепи. Видимите лигавици на носа, устата, конюнктивата, мекото небце, небните дъги са бледорозови, лъскави, чисти. Сливиците не са уголемени, бледорозови на цвят, няма налепи и отоци. Склера бяла. Храната е задоволителна. Подкожната мазнина е умерено развита, равномерно разпределена, има малко натрупване на мазнини в областта на корема, няма болка и крепитус при палпация. Дебелината на мастната гънка в областта на лопатките е 1,0 см. Не се установява оток.

Периферни лимфни възли: тилни, паротидни, субмандибуларни, супра- и субклавиални, аксиларни, улнарни, ингвинални, подколенни - не са увеличени, не се палпират.

Мускулният корсет е развит задоволително, тонусът и силата на мускулите са нормални, еднакви от двете страни, няма болка и уплътняване.

Костите не са деформирани, безболезнени при палпация. Черепът е заоблен, среден по размер. Лопатките са симетрични, ъглите на лопатките са насочени надолу. Физиологичните извивки на гръбначния стълб са достатъчно изразени, липсват патологични извивки.

Правилна форма на ставите, пълни движения, оток, хиперемия и болка при палпация липсват. Ноктните фаланги на пръстите не са променени.

Дихателната система

Преглед: Носът е с нормална форма. Дишането през носа е свободно, няма секреция от носа и кървене от носа. Деформации на меките тъкани, зачервяване и язви по външния ръб на ноздрите, херпетичен обрив също не са открити. Състоянието на носната лигавица е задоволително. Ларинксът е с нормална форма. Няма оток в ларинкса. Гласът е тих. Лигавицата на гърлото не е хиперемирана. Сливиците не са уголемени.

Гърдите са конични, нормостеничен тип, супраклавикуларните и подключичните ямки са леко изгладени, еднакво изразени отдясно и отляво, ширината на междуребрените пространства е 1 см, епигастралният ъгъл е прав, лопатките прилягат плътно към задната повърхност на гърдите. Съотношението на предно-задните и страничните размери е приблизително 2:3, гръдният кош е симетричен. Няма изразено изкривяване на гръбначния стълб. Гръдната обиколка е 92 см. Екскурзията на двете страни на гръдния кош при дишане е еднаква - 2 см. Тип дишане - гръдно. Дишането е ритмично с честота 18 дихателни движения в минута, със средна дълбочина. Дихателните движения са симетрични, едната половина на гръдния кош изостава, няма участие на допълнителни мускули в дишането.

Палпация на гръдния кош. При палпация на гърдите по междуребрените нерви, мускулите и ребрата няма болка. Целостта на гръдния кош не е нарушена, еластичността е запазена. Гласовото треперене не се променя, еднакво от двете страни.

Перкусии. Сравнителната перкусия на белите дробове показва ясен белодробен звук по цялата повърхност на белите дробове. Топографски ударни данни:

Височина на върха



	На нивото на спинозния процес на 7 шиен прешлен

Широчината на апикалните полета (полетата на Крениг) е 4,1 cm отдясно и 4,2 cm отляво.

Резултати от топографска перкусия:

Долен ред:
топографски линии	Десен бял дроб	Ляв бял дроб
перистернален	VI междуребрие
средно-ключична
предна аксиларна
Средна аксиларна		VIII междуребрие
Задна аксиларна
скапуларен
Перивертебрални		Спинозен процес на XI гръден прешлен

Вижте също

Препоръки за жени по време на бременност
I триместър · Според наблюденията на специалистите желаните деца се раждат по-силни и активно се развиват, докато са още в корема на майка си. Затова колкото е възможно по-рано решете своя...

Чернодробно заболяване
Стеатохепатитът е възпалителен процес на черния дроб на фона на неговата мастна дегенерация. Има три вида заболяване: алкохолно чернодробно заболяване, метаболитен стеатохепатит и индуциран от лекарства стеат...

Заключение
Здравословното състояние на подрастващите през последното десетилетие се характеризира с: - постоянно нарастване на хроничните заболявания - повишаване на нивото на психичните разстройства - значителни отклонения в ...

Операции при гноен мастит . Хирургичното лечение на гноен мастит се състои в отваряне и дрениране на гнойни натрупвания в млечната жлеза. Винаги се използва обща анестезия. Отварянето на подкожни абсцеси и относително повърхностни натрупвания на гной в лобулите на млечната жлеза се извършва чрез линейни разрези, които са насочени радиално по отношение на зърното, без да се преместват в областта на ареолата. Отворената кухина се изпразва от гной, дренира се и частично се зашива. При дълбоки абсцеси и флегмон на млечната жлеза могат да се използват и радиални разрези. След дълбоки разрези в горните квадранти често се получава значителна деформация и обезобразяване на жлезата. Поради това е препоръчително да се отворят дълбоко разположени абсцеси и флегмони от дъговиден разрез, направен по кожната гънка под млечната жлеза или успоредно на нея. Гърда след кожен разрез

и подкожната тъкан се изтегля нагоре. Оголва се задната му повърхност и се отваря гнойната кухина с радиален разрез на тъканта на жлезата. Всички отворени кухини се изпразват от гной и некротични маси, изследват се с пръст, мостовете и дълбоките джобове се елиминират. След въвеждането на тръбни дренажи със странични отвори, млечната жлеза се поставя на място. Ръбовете на кожния разрез могат да бъдат събрани с конци.

Радикална мастектомия :

Показания: рак на гърдата. Анестезия - ендотрахеална анестезия. Положението на пациента на гърба. Рамото от страната на операцията се прибира настрани под прав ъгъл. Млечната жлеза е оградена с два кожни разреза под формата на полуовал. Разстоянието между разрезите и ръба на тумора трябва да бъде най-малко 6-8 см. Медиалният разрез започва от външната трета на ключицата, води към средата на гръдната кост, продължава надолу по парастерналната линия и завършва на ребрата. арх. Страничният разрез свързва началото и края на медиалния разрез, минавайки по външния ръб на млечната жлеза по предната граница на аксиларната ямка. Краищата на кожата със скалпел или електрически нож се разделят широко в страни, като върху кожата остава само тънък слой подкожна мастна тъкан. Подкожната тъкан и фасцията се дисектират близо до основата на препарираните кожни ръбове по целия периметър на раната. Сухожилната част на големия гръден мускул, която е прикрепена към раменната кост, се изолира и кръстосва. След това този мускул се отделя от ключицата и гръдната кост, запазвайки своята ключична част. Малкият гръден мускул се отрязва от коракоидния израстък на лопатката и се изтегля надолу, разкривайки субклавиалната тъкан и кръвоносните съдове. Влакната и лимфните възли се отстраняват широко по протежение на аксиларните и субклавиалните съдове.След това млечната жлеза с големите и малките гръдни мускули, прилежащите фасции, влакната и лимфните възли се отстраняват в един блок по остър и тъп начин. Кървенето от получената обилна повърхност на раната се спира чрез налагане на прости и пробиващи лигатури. Прилага се и консервативен вариант на радикална мастектомия, при който големият гръден мускул се запазва.

Секторна резекция на млечна жлеза:

Показания: доброкачествени тумори, фиброкистозна мастопатия, кисти. Секторната резекция на млечната жлеза също е биопсичен метод при съмнение за злокачествени тумори. Операцията се извършва под локална анестезия или ендотрахеална анестезия. Кожният разрез се прави радиално от ръба на ареолата над палпиращото се патологично образувание. Краищата на кожата и подкожната тъкан се отделят настрани. Изрязват се съответните лобули на млечната жлеза. Внимателно спрете кървенето. Кухината в жлезата се елиминира чрез налагане на дълбоки прекъснати конци. Раната се дренира с тръбен дренаж. Поставят се конци върху подкожната тъкан и кожата.

№ 29 Топография на междуребрените пространства. Субпериостална резекция на реброто.

Топография на междуребрените пространства:

Външни междуребрени мускули

По-дълбоко разположен вътрешни междуребрени мускули

междуребрие

Задни междуребрени артериитръгват от аортата отпред- от вътрешната млечна артерия.

интраторакална фасция,

Резекция на ребра. Отстраняването на едно или повече ребра се използва за разширяване на хирургичния достъп до органите на гръдната кухина, широк дренаж на плевралната кухина, при различни възпалителни заболявания и тумори на ребрата.

Кожата, подкожната тъкан и повърхностните мускулни слоеве се дисектират над реброто, за да бъдат отстранени. Предният периост се разрязва надлъжно със скалпел или електронож. В началото и края на разреза се правят две напречни резки. Периостът се отделя от предната повърхност на горния и долния ръб на реброто с распатор. Посоката на движение на распатора по ръба на реброто трябва да съответства на хода на влакната на междуребрените мускули, прикрепени към реброто. Задната надкостница се отделя от реброто с рашпила Doyen. Освободеното от надкостницата ребро се изрязва с ребрена ножица.

№ 30 Топография на междуребрените пространства. Първична хирургична обработка на проникващи рани на гръдната стена.

Топография на междуребрените пространства:

Пространството между съседните ребра, ограничено отвън и отвътре от съответните междуребрени мускули, се нарича междуребрие spatium intercostal. Съдържа междуребрени съдове и нерв: вена, под нея - артерия и още по-ниско - нерв (VAN). Интеркосталният сноп в областта между паравертебралната и средната аксиларна линия лежи в жлеба, sulcus costalis, на долния ръб на горното ребро.

Задни междуребрени артериитръгват от аортата отпред- от вътрешната гръдна артерия. Поради множество анастомози те образуват единичен артериален пръстен, чието разкъсване може да доведе до тежко кървене от двата края на увредения съд. Трудностите при спиране на кървенето се обясняват и с факта, че междуребрените съдове са тясно свързани с периоста на ребрата и фасциалните обвивки на междуребрените мускули, поради което стените им не се срутват при нараняване.

Първична хирургична обработка на проникващи рани на гръдната стена.

В плевралната кухина над диафрагмата се въвеждат един или два дренажа - преден и заден. Основният е задният дренаж, който се вкарва в седмото-осмото междуребрие по задната аксиларна линия и се полага по протежение на задната гръдна стена до купола на плевралната кухина. Преден дренаж се поставя в четвърто или пето междуребрие при недостатъчна или съмнителна аеростаза и се поставя между белия дроб и медиастинума. Краят на дренажа трябва да достигне и купола на плевралната кухина.

No31 Топография на диафрагмата. Топографска и анатомична обосновка на образуването на диафрагмална херния.

Диафрагмата разделя гръдната кухина от коремната кухина; представлява елипсовидна тънка сухожилно-мускулна пластина под формата на купол, обърната с изпъкналост към гръдната кухина.

В мускулната част на диафрагмата се отличава гръдната част, pars sternalis; ребрена (странична) част, pars costalis; лумбален, pars lumbalis (състои се от две мускулни части - десен и ляв крак).

Сухожилният център, centrum tendineum, често има триъгълна форма и заема средата на диафрагмата.

Левият купол на диафрагмата се проектира отпред на нивото на горния ръб на V ребро, а отзад - на нивото на деветото междуребрие.

Десният купол е разположен едно междуребрие над левия. Между мускулните части на диафрагмата често се образуват прорезни пространства с триъгълна форма, чийто връх е обърнат към центъра на сухожилията, в които няма мускулни снопчета, в резултат на което листовете на интраторакалните и интраабдоминалните фасцията влиза в контакт. Тези пропуски са слаби зони на диафрагмата и могат да служат като места на херниални издатини, пробив на гной от под плевралната тъкан в субперитонеалната и обратно.

Отвори на диафрагмата .

Аортата и прилежащият към нея отдясно и зад гръдния лимфен канал, ductus thoracicus, преминават в аортен отвор, хиатус на аортата.

отвор на хранопровода, hiatus esophageus, се образува от краката, продължаващи нагоре, чиито вътрешни мускулни снопове са предварително кръстосани един с друг. Езофагеалният отвор може да служи като изход към задния медиастинум на диафрагмалните хернии (обикновено съдържанието им е кардиалната част на стомаха).

отваряне на долната празна вена, foramen venae cavae, разположен в сухожилния център на диафрагмата. Чрез други междумускулни пукнатини на лумбалната част на диафрагмата преминават спланхичните нерви, nn. splanchnici, симпатични стволове, trunci sympathici, нечифтни и полунечифтни вени, vv. azygos et hemiazygos.

№ 32 Топография на плеврата и белите дробове. Сегментна структура на белите дробове. Оперативен достъп до органите на гръдната кухина.

Топография на плеврата. Плеврата е тънка серозна мембрана, която покрива всеки бял дроб, расте заедно с него и преминава към вътрешната повърхност на стените на гръдната кухина, а също така ограничава белия дроб от медиастиналните образувания. Между висцералните и париеталните листове на плеврата се образува капилярно пространство, подобно на процеп - плевралната кухина, в която има малко количество серозна течност. Има ребрена, диафрагмална и медиастинална (медиастинална) плевра. Вдясно предната граница пресича стерноклавикуларната става, слиза надолу и навътре по манубриума на гръдната кост, върви наклонено отдясно наляво, пресичайки средната линия на нивото на хрущяла на II ребро. След това границата минава вертикално надолу до нивото на прикрепване на хрущяла на VI ребро към гръдната кост, откъдето преминава в долната граница на плевралната кухина. На ниво II-IV реберни хрущяли дясната и лявата предна плеврална гънка се приближават една до друга и са частично фиксирани със съединителнотъканни връзки. Над и под това ниво се образуват горните и долните интерплеврални пространства. Долните граници на плевралните кухини минават по средноклавикуларната линия - по VII ребро, по средната аксиларна линия - по X ребро, по скапуларната линия - по XI ребро, по паравертебралната линия - по XII ребро. Задните граници на плевралните кухини съответстват на костовертебралните стави. Куполът на плеврата изпъква над ключицата в областта на шията и съответства зад нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен, а отпред се проектира на 2-3 cm над ключицата. Плевралните синуси са част от плевралната кухина и се образуват в точките на прехода на една част от париеталната плевра към друга. Има три плеврални синуса. Костофреничният синус е най-големият. Образува се между ребрената и диафрагмалната плевра и се намира на нивото на прикрепване на диафрагмата под формата на полукръг от хрущяла на VI ребро до гръбначния стълб. Други плеврални синуси - медиастинално-диафрагмален, преден и заден реберно-медиастинален - са много по-малки и са напълно пълни с бели дробове по време на вдишване. По ръбовете на портите на белите дробове висцералната плевра преминава в париеталната, в съседство с медиастиналните органи, в резултат на което се образуват гънки и вдлъбнатини върху плеврата и белите дробове.

Топография на белите дробове . Белите дробове са чифтни органи, които заемат по-голямата част от гръдната кухина. Разположени в плевралните кухини, белите дробове са разделени един от друг от медиастинума. Във всеки бял дроб се разграничават върхът и три повърхности: външната или крайбрежната, която е в съседство с ребрата и междуребрените пространства; долната или диафрагмалната, съседна на диафрагмата, и вътрешната или медиастиналната, съседна на органите на медиастинума. Във всеки бял дроб се разграничават лобове, разделени от дълбоки пукнатини.

Левият бял дроб има два лоба (горен и долен), докато десният бял дроб има три лоба (горен, среден и долен). Наклонена фисура, fissura obliqua, в левия бял дроб разделя горния лоб от долния лоб, а в десния бял дроб - горния и средния лоб от долния лоб. В десния бял дроб има допълнителна хоризонтална фисура, fissura horizontails, която се простира от наклонената фисура на външната повърхност на белия дроб и отделя средния лоб от горния лоб.

Белодробни сегменти . Всеки лоб на белия дроб се състои от сегменти - участъци от белодробна тъкан, вентилирани от бронх от трети ред (сегментален бронх) и отделени от съседните сегменти чрез съединителна тъкан. По форма сегментите приличат на пирамида, като върхът е обърнат към портите на белия дроб, а основата - към повърхността му. В горната част на сегмента е неговата дръжка, състояща се от сегментен бронх, сегментна артерия и централна вена. Само малка част от кръвта от тъканта на сегмента тече през централните вени, а главният съдов колектор, който събира кръвта от съседните сегменти, са междусегментните вени. Всеки бял дроб се състои от 10 сегмента. Врати на белите дробове, корени на белите дробове. На вътрешната повърхност на белия дроб има порти на белите дробове, през които преминават образуванията на корените на белите дробове: бронхи, белодробни и бронхиални артерии и вени, лимфни съдове, нервни плексуси. Вратите на белите дробове са овална или ромбовидна вдлъбнатина, разположена на вътрешната (медиастинална) повърхност на белия дроб, малко по-високо и дорзално към средата й. Коренът на белия дроб е покрит с медиастинална плевра в точката на прехода й към висцерален. Навътре от медиастиналната плевра големите съдове на корена на белия дроб са покрити със задния лист на перикарда. Всички елементи на корена на белия дроб са субплеврално покрити с шпори на интраторакалната фасция, която образува фасциални обвивки за тях, ограничавайки периваскуларната тъкан, в която са разположени съдовете и нервните плексуси. Това влакно комуникира с медиастиналното влакно, което е важно за разпространението на инфекцията. В корена на десния бял дроб главният бронх заема най-високата позиция, а под и пред него е белодробната артерия, под артерията е горната белодробна вена. От десния главен бронх, дори преди да влезе в портите на белите дробове, се отклонява бронхът на горния лоб, който е разделен на три сегментни бронха - I, II и III. Бронхът на средния лоб се разделя на два сегментни бронха - IV и V. Междинният бронх преминава в долния лоб, където се разделя на 5 сегментни бронха - VI, VII, VIII, IX и X. Дясната белодробна артерия се разделя на лобарна и сегментна артериите. Белодробните вени (горни и долни) се образуват от междусегментни и централни вени. В корена на левия бял дроб белодробната артерия заема най-високата позиция, под и зад нея е главният бронх. Горните и долните белодробни вени са в съседство с предната и долната повърхност на главния бронх и артерия. Левият главен бронх на портите на белия дроб е разделен на лобарни - горни и долни - бронхи. Бронхът на горния лоб се разделя на два ствола - горният, който образува два сегментни бронха - I-II и III, и долният, или тръстиков, ствол, който е разделен на IV и V сегментни бронхи. Бронхът на долния лоб започва под началото на бронха на горния лоб. Захранващите ги бронхиални артерии (от гръдната аорта или нейните клонове) и придружаващите ги вени и лимфни съдове преминават и се разклоняват по стените на u1073 бронхите. На

Стените на бронхите и белодробните съдове са разположени клонове на белодробния плексус. Коренът на десния бял дроб обикаля несдвоената вена в посока отзад напред, коренът на левия бял дроб - в посока отпред назад, аортната дъга. Лимфната система на белите дробове е сложна, състои се от повърхностни, свързани с висцералната плевра и дълбоки органни мрежи от лимфни капиляри и интралобуларни, междулобуларни и бронхиални плексуси на лимфни съдове, от които се образуват еферентните лимфни съдове. Чрез тези съдове лимфата тече частично в бронхопулмонарните лимфни възли, както и в горните и долните трахеобронхиални, близо до трахеята, предните и задните медиастинални възли и по протежение на белодробния лигамент в горните диафрагмални възли, свързани с възлите на коремната кухина .

оперативен достъп. Широки междуребрени разрези и дисекция на гръдната кост - стернотомия. Достъпите с позицията на пациента на гърба се наричат предни, на корема - задни, настрани - странични. При преден достъп пациентът се поставя по гръб. Ръката отстрани на операцията се огъва в лакътната става и се фиксира в повдигнато положение върху специална стойка или дъга на операционната маса.

Кожният разрез започва на нивото на хрущяла на третото ребро от парастерналната линия. Зърното е оградено с изрез отдолу при мъжете, а при жените - с млечната жлеза. Продължете разреза по протежение на четвъртото междуребрие до задната аксиларна линия. Кожата, тъканта, фасцията и части от два мускула се разрязват на слоеве - pectoralis major и serratus anterior. Ръбът на мускула latissimus dorsi в задната част на разреза се изтегля странично с тъпа кука. Освен това в съответното интеркостално пространство се дисектират междуребрените мускули, интраторакалната фасция и париеталната плевра. Раната на гръдната стена се отглежда с един или два дилататора.

При заден достъп пациентът се поставя по корем. Главата се завърта в посока, обратна на операцията. Разрезът започва по паравертебралната линия на нивото на спинозните процеси на III-IV гръдни прешлени, заобикаля ъгъла на лопатката и завършва съответно в средната или предната аксиларна линия на нивото на VI-VII ребро. . В горната половина на разреза подлежащите части на трапецовидния и ромбовидния мускул се разрязват на слоеве, в долната половина - latissimus dorsi и serratus anterior. Плевралната кухина се отваря по протежение на междуребрието или през леглото на предварително резецираното ребро. В положение на пациента на здрава страна с лек наклон към гърба, разрезът започва от средноключичната линия на нивото на четвъртото-петото междуребрие и продължава по ребрата до задната аксиларна линия. Съседните части на големия гръден мускул и предния назъбен мускул се дисектират. Ръбът на мускула latissimus dorsi и лопатката се изтеглят назад. Междуребрените мускули, интраторакалната фасция и плеврата се разрязват почти от ръба на гръдната кост до гръбначния стълб, т.е. по-широко от кожата и повърхностните мускули. Раната се разрежда с два дилататора, които са взаимно перпендикулярни.

№ 33 Топография на плеврата и белите дробове. Сегментна структура на белите дробове. Пункция и дренаж на плевралната кухина.

Топография на плеврата и белите дробове. Сегментна структура на белите дробове - виж въпрос номер 32

Пункция и дренаж на плевралната кухина .

Показания: ексудативен плеврит, плеврален емпием, хидроторакс, хемоторакс, хилоторакс, спонтанен или травматичен пневмоторакс. Позицията на пациента, седнал на тоалетната маса. Главата и торса се накланят напред, а рамото от страната на пункцията се издърпва нагоре и напред, за да се разширят междуребрените пространства. Мястото за пункция за отстраняване на течност е седмото и осмото междуребрие между средната аксиларна и скапуларната линии. За изсмукване на въздух се прави пункция във втория или

трето междуребрие по средноключичната линия. Пункцията, като правило, се извършва под локална анестезия с 0,5% разтвор на новокаин (10-15 ml), който се използва за инфилтриране на гръдната стена на слоеве на мястото на предвидената пункция. За пункция се използва дълга и дебела игла, свързана със спринцовка с гумена тръба с дължина 10-15 см или кран. Директното свързване на иглата към спринцовката не трябва да се използва, тъй като това винаги заплашва въздухът от атмосферата да навлезе в плевралната кухина в момента, в който спринцовката е изключена. Посоката на инжектиране на иглата е перпендикулярна на кожата. На дълбочина 3-5 cm, в зависимост от дебелината на гръдната стена, често е възможно да се усети пункция на париеталната плевра. Когато изсмуквате въздух или течност от плевралната кухина, преди да откачите спринцовката, затегнете гумената тръба или затворете крана. В процеса на отстраняване на плевралното съдържимо понякога иглата е леко напреднала или отстранена, посоката й се променя.

№ 34 Топография на медиастинума. Съдове, нерви и нервни плексуси на задния медиастинум. Оперативен достъп до преден и заден медиастинум.

Медиастинумът е ограничен отпред от гръдната кост и ретростерналната фасция, а отзад от гръдния кош, шийките на ребрата и превертебралната фасция. Страничните граници са медиастиналната плевра и съседните листове на интраторакалната фасция. Долната граница на медиастинума се формира от диафрагмата и диафрагмалната фасция. На нивото на пресичането на хранопровода с аортата плевралните листове се отдалечават един от друг, но могат да се докоснат в пролуката между хранопровода и аортата. Условно се разделя на 4 отдела: горен, преден, среден и заден медиастинум. горен медиастинум включва всички образувания, разположени над условната равнина, начертана на нивото на горния ръб на корените на белите дробове: тимусна жлеза, брахиоцефални вени, vv. brachiocephalicae, горната част на горната празна вена, v. cava superior, аортна дъга, arcus aortae, Преден медиастинум разположен под условната равнина между тялото на гръдната кост и предната стена на перикарда; съдържа влакна, шпори на интраторакалната фасция, в чиито листове, навън от гръдната кост, има вътрешни гръдни съдове, перистернални, преперикардни и предни медиастинални лимфни възли. Среден медиастинум съдържа перикарда със сърцето, затворено в него и интраперикардните участъци на големите съдове, бифуркацията на трахеята и главните бронхи, белодробните артерии и вени, диафрагмалните нерви с придружаващите ги диафрагмално-перикардни съдове, фасциално-клетъчни образувания , и лимфни възли. В задния медиастинум низходяща аорта, нечифтни и полунечифтни вени, vv. azygos et hemiazygos, симпатикови стволове, спланхични нерви, nn. splanchnici, блуждаещи нерви, хранопровод, торакален канал, лимфни възли, влакна и шпори на интраторакалната фасция, обграждащи медиастиналните органи и образуващи фасциално-клетъчни пространства.

За преден достъп пациентът се поставя по гръб. Ръката от страната на операцията се огъва в лакътната става и се фиксира в повдигнато положение върху специална стойка. Кожният разрез започва на нивото на хрущяла на третото ребро от парастерналната линия. Зърното е оградено с изрез отдолу при мъжете, а при жените - с млечната жлеза. Продължете разреза по протежение на четвъртото междуребрие до задната аксиларна линия. Кожата, тъканта, фасцията и части от два мускула се разрязват на слоеве - pectoralis major и serratus anterior. Ръбът на мускула latissimus dorsi в задната част на разреза се изтегля странично с тъпа кука. Освен това в съответното интеркостално пространство се дисектират междуребрените мускули, интраторакалната фасция и париеталната плевра. Раната на гръдната стена се отглежда с един или два дилататора.

За заден достъп пациентът се поставя по корем. Главата се завърта в посока, обратна на операцията. Разрезът започва по паравертебралната линия на нивото на спинозните процеси на III-IV гръдни прешлени, заобикаля ъгъла на лопатката и завършва съответно в средната или предната аксиларна линия на нивото на VI-VII ребро. . В горната половина на разреза подлежащите части на трапецовидния и ромбовидния мускул се разрязват на слоеве, в долната половина - latissimus dorsi и serratus anterior.

№ 35 Топография на кръвоносни съдове, нерви и нервни плексуси на медиастинума. рефлексни зони.

Брахиоцефални вени, горна празна вена . Дясната и лявата брахиоцефални вени се образуват зад съответните стерноклавикуларни стави чрез сливането на вътрешните югуларни и субклавиални вени.

Дясна брахиоцефална вена проектирана върху десния ръб на гръдната кост. Лявата брахиоцефална вена се проектира на нивото на прикрепване към нея на хрущяла I, по-рядко II, ребра. Преходът на дясната и лявата брахиоцефална вена в горната празна вена се проектира в десния край на гръдната кост на нивото на прикрепване на хрущяла на 1-во ребро към него (по-често стволът на горната празна вена излиза от десния ръб на гръдната кост с половината от диаметъра на съда). Проекцията на горната празна вена съответства на десния ръб на гръдната кост по протежение на I-III ребра. Брахиоцефалната и горната празна вена са заобиколени от клетъчна тъкан, в която са разположени лимфните възли.

Лява брахиоцефална вена отпред е покрита с тимусната жлеза или нейната заместваща тъкан, а отзад е в контакт с брахиоцефалния ствол и частично с лявата обща каротидна артерия. Дясната брахиоцефална и горната празна вена са покрити от тимусната жлеза и дясната медиастинална плевра. Отзад и отляво трахеята е в съседство с горната празна вена. Несдвоена вена се влива в задната, по-рядко в дясната стена на вената на нивото на средната трета от нейната дължина. Под нейното сливане горната празна вена е в съседство с корена на десния бял дроб. В тъканта зад горната куха вена преминава десният блуждаещ нерв, а по дясната му стена - десният диафрагмен нерв. аортна дъга, arcus aortae, е продължение на възходящата аорта, разположена интраперикардно, aorta ascendens. Началото на аортната дъга съответства на нивото на закрепване на хрущяла на II ребро към левия ръб на гръдната кост. Мястото на прехода на аортната дъга към нейната низходяща част се проектира отляво на нивото на IV гръден прешлен. Средната част на дъгата на аортата е покрита отпред от тимусната жлеза и мастната тъкан, в която са разположени лимфните възли. Задната повърхност на аортната дъга е в контакт с предната повърхност на трахеята, образувайки върху нея лека депресия. На нивото на прехода на аортната дъга в низходящата аорта зад нея е хранопроводът. Зад аортната дъга дясната белодробна артерия преминава към хилуса на десния бял дроб. Левият вагусов нерв е в съседство с лявата повърхност на дъгата, от която на нивото на долния ръб на дъгата се отклонява левият рецидивиращ ларингеален нерв, обгръщайки аортната дъга отдолу и отзад. Навън от блуждаещия нерв по предно-лявата повърхност на аортната дъга са левият диафрагмен нерв и придружаващата го vasa pericardiacophrenica. Големи клони се отклоняват от горния полукръг на аортната дъга: брахиоцефалния ствол, лявата обща каротидна и лявата субклавиална артерия. Брахиоцефалният ствол, truncus brachiocephalicus, е първият клон на аортната дъга, отклонява се малко вляво от средната линия и се разделя на дясната субклавиална и обща каротидна артерия.

Багажник на главата на рамото той се проектира върху дръжката на гръдната кост, от която е отделен от лявата брахиоцефална вена, стернохиоидния и стернотиреоидния мускул. По дясната стена на брахиоцефалния ствол е дясната брахиоцефална вена. Лявата обща каротидна артерия се отклонява от аортната дъга на 1,0-1,5 cm вляво и отзад на мястото на произход на брахиоцефалния ствол, пред началния участък на лявата субклавиална артерия. Низходящата част на аортата, pars descendens aortae, е продължение на аортната дъга и е разделена на гръдна, pars thoracica, и коремна, pars abdominalis, части. Коренът на левия бял дроб и левият блуждаещ нерв са в непосредствена близост до предната повърхност на аортата, а полуазиготната вена и левите интеркостални вени са отзад. Клоните на симпатиковия ствол и образуваните от тях плексуси са в съседство с външната повърхност на фасциалната обвивка на аортата. Хранопроводът и блуждаещият нерв са в непосредствена близост до предната дясна повърхност на аортата, а медиастиналната плевра е вдясно. Гръдният лимфен канал е в непосредствена близост до задната повърхност на аортата вдясно. Лимфните възли са разположени в периаортната тъкан. Гръдната част на аортата е заобиколена от фасциална мембрана, свързана с нейната адвентиция и образуванията около аортата: медиастинална плевра, превертебрална фасция, фиброзен перикард. Белодробният ствол, truncus pulmonalis, произхожда от нивото на прикрепване на хрущяла на третото ляво ребро към гръдната кост, а мястото на разделяне на дясната и лявата белодробна артерия съответства на нивото на горния ръб на хрущяла на второ ляво ребро. При излизане от дясната камера белодробният ствол се намира в перикардната кухина отпред и отляво на възходящата аорта.

нерви. Блуждаещи нерви. Десният блуждаещ нерв, когато преминава в гръдната кухина, лежи пред дясната субклавиална артерия, на това ниво десният рецидивиращ ларингеален нерв се отклонява от него, n. laryngeus recurrens, обгръщащ субклавиалната артерия отдолу и отзад. Отива зад дясната брахиоцефална и горната празна вена, дава клонове на езофагеалния плексус и преминава заедно с хранопровода в коремната кухина. Левият блуждаещ нерв преминава пред началния участък на лявата субклавиална артерия, зад лявата брахиоцефална вена, по протежение на лявата страна на аортната дъга, където левият възвратен ларингеален нерв се отклонява от него, обгръщайки аортната дъга отдолу и отзад. След заминаването на рецидивиращия ларингеален нерв левият блуждаещ нерв преминава в пролуката между аортната дъга и лявата белодробна артерия.

Блуждаещите нерви образуват езофагеалния плексус, свързан със симпатиковите стволове и гръбначните нерви. Симпатичните стволове, trunci symphatici, в гръдната област се образуват от 11-12 гръдни възли, ganglia thoracica, свързани с междуганглионарни клони, и са разположени в листовете на превертебралната фасция на повърхността на главите на ребрата. Симпатичният ствол се простира отпред на междуребрените съдове, навън от нечифтните (вдясно) и полу-нечифтните (вляво) вени. Клоните на симпатиковия ствол, заедно с блуждаещите нерви, участват в образуването на нервните плексуси на гръдната кухина, дават свързващи клонове към междуребрените нерви, образуват големи и малки спланхични нерви, n. splanchnicus major (от V-IX гръдни възли) и n. splanchnicus minor (от X-XI гръдни възли).

Нервните плексуси са рефлексогенни зони на гръдната кухина. Клоновете от симпатиковите стволове, блуждаещите нерви, диафрагмалните нерви към тъканта на медиастинума образуват множество връзки, които са неравномерно разположени, концентрирайки се в определени области във формата

нервни плексуси, които също съдържат нервни клетки и нервни възли.

Основните плексуси са :

1) повърхностен ляв кардиопулмонален плексус. Клонове се отклоняват от плексуса към аортната дъга, сърцето и перикарда, левия бял дроб;

2) дълбок десен кардиопулмонален плексус. Клонове се отклоняват от плексуса към аортната дъга, перикарда, десния бял дроб;

3) езофагеалният плексус дава клонове на хранопровода, белите дробове;

4) превертебрален плексус. Сплитът се образува главно от клонове на симпатиковите стволове.

№ 36 Топография на сърцето и перикарда. Топография на гръдната аорта. Перикардна пункция.

перикард - затворена торбичка, която обгражда сърцето, възходящата аорта, докато премине в дъгата, белодробния ствол до мястото на разделянето му, устието на кухите и белодробните вени. Състои се от външния фиброзен перикард, pericardium fibrosum, и серозния перикард, pericardium serosum, в който се разграничават париеталната плоча, lamina parietalis и висцералната плоча, или епикарда, lamina visceralis (epicardium). Париеталната плоча на серозния перикард преминава във висцералния слой - епикарда. Между париеталните и висцералните (епикардни) пластини на перикарда има серозна перикардна кухина, cavitas pericardialis, в която има малко количество серозна течност. Области на сърцето, непокрити от перикарда: задната повърхност на лявото предсърдие в областта, където белодробните вени се вливат в него и част от задната повърхност на дясното предсърдие между устията на празната вена.