Ретроградна (възходяща) пиелоуретерография. Провеждане на ретроградна пиелография От най-често използваните лекарства

> Рентгенография (пиелография) на бъбреците, видове пиелография

Тази информация не може да се използва за самолечение!
Непременно се консултирайте със специалист!

Пиелографията е рентгеново изследване на бъбреците с предварително запълване на пикочните пътища с контрастно вещество. С помощта на пиелография се оценяват размерът, формата, местоположението на чашките и легенчетата на бъбреците, структурата и функцията на уретерите.

Най-често се извършва ретроградна (възходяща) пиелография. В този случай контрастното вещество се инжектира през уретера с помощта на катетеризиран цистоскоп. Антеградна (десцендентна) пиелография обикновено се използва, когато обструкцията на уретера прави невъзможно инжектирането на контраст през уретера или когато пациентът има противопоказания за цистоскопия. При низходящата версия на изследването контрастът се инжектира директно в пиелокалицеалната система на бъбрека чрез пункция или чрез инсталиране на дренаж.

Като контраст може да се използва течност, газ (пневмопиелография) или и двете (двоен контраст).

Показания за пиелография

Пиелографията се предписва за потвърждаване на диагнозата хидронефроза, пиелонефрит, уролитиаза или рак. Изображенията показват тумори, камъни, кръвни съсиреци и други препятствия пред преминаването на урината. Изследването помага на хирурзите да планират хода на предстоящата операция.

Кой изпраща за изследването и къде мога да го взема?

Нефролози, уролози, онколози, хирурзи изпращат за пиелография. Препоръчително е да се подложите в медицински или диагностичен медицински център, оборудван с рентгенов апарат и специализиран в диагностиката и лечението на патология на пикочните органи.

Противопоказания за пиелография

Изследването е противопоказано при свръхчувствителност към контраст и по време на бременност. Ретроградният метод не се използва при нарушение на проходимостта на уретерите, недостатъчен капацитет на пикочния мехур, хематурия (наличие на кръв в урината), а антеградният метод - при нарушение на кръвосъсирването.

Подготовка за пиелография

Пиелографска техника

При ретроградна пиелография пациентът лежи на специална маса със свити крака в коленните и тазобедрените стави, чиято позиция се фиксира със специални стремена. След предварителна анестезия лекарят въвежда в пикочния мехур цистоскоп, а през него до нивото на бъбречното легенче - специален катетър. Под рентгенов контрол през катетъра бавно се инжектира контрастно вещество. Когато се достигне необходимото запълване на пиелокалицеалната система, рентгенографията се извършва в предно-задната проекция, а в някои случаи допълнително в полустраничната и страничната проекция.

При антеградна пиелография пациентът лежи на специална маса с гръб нагоре. След предварително прилагане на локална анестезия, лекарят вкарва игла в пиелокалцеалната система (под нивото на XII ребро) на дълбочина приблизително 7-8 cm и свързва гъвкава тръба към нея. Под контрола на флуороскопията през него се инжектира контрастно вещество. След това се извършват рентгенографии в задно-предната, предно-задната и полустраничната проекция.

Дешифриране на резултатите от пиелографията

Обикновено преминаването на контрастното вещество през катетрите става без затруднения, чашките и легенчетата на бъбреците се пълнят бързо, имат равномерни, ясни контури и нормални размери. Подвижността на бъбреците (оценена по време на вдишване и издишване) не трябва да бъде повече от 2 cm.

Непълно запълване на горните пикочни пътища с контраст, дилатация и забавено изпразване след отстраняване на катетъра показват наличието на тумор, камък или друга обструкция. Нарушената подвижност на бъбреците може да означава пиелонефрит, паранефрит, тумор или абсцес на бъбреците. При хидронефроза пиелокалцеалната система на бъбреците се разширява.

Резултатите от изследването (изображения и заключението на рентгенолога) трябва да бъдат показани на лекаря, изпратил за пиелография.

Провеждане на интравенозна урография

След инжектиране на контрастно вещество се правят снимки през различни интервали от време. За да се получи картина в нефрофазата, се препоръчва да се направи снимка веднага след инжектирането на контрастно вещество ("в края на иглата"). Но по-често при възрастни първата снимка се прави след 5 - 7 - 10 минути, тъй като нефрофазата е добре изразена в първите снимки.

Вторият изстрел е след 10 - 15 - 20 минути. Смята се, че обикновено най-голямата интензивност на сянката настъпва след 12 - 15 минути. Обикновено след втората снимка вече е възможно да се предположи какви патологични промени в бъбреците и по-нататъшната тактика, по-нататъшните снимки зависят от това.

Третият изстрел - след 30 - 40 минути (ако е необходимо). На снимката след 20 - 30 минути пикочният мехур обикновено се вижда ясно. В края на цялата серия снимката - вертикален изстрел(за изключване на нефроптоза) и ортостатичен тест.

Това проучване обикновено завършва, но понякога се налага при забавени изстрели. Те могат да се извършват 1, 2, 3 или повече часа след венозно приложение на контрастно вещество. Факт е, че при лоша бъбречна функция контрастното вещество се освобождава бавно и пълната картина на CHLS се открива късно.

Инфузионна урография- модификация на интравенозна урография. Ако бъбречната функция е намалена (вижте теста на Зимницки и други функционални тестове), тогава понякога трябва да се направи инфузионна урография.

Този метод се използва в случаите, когато интравенозната урография не дава ясен детайлен образ на чашките и легенчето, така че няма достатъчно диагностична информация (особено в началните стадии на туберкулоза и при хроничен пиелонефрит при пациенти с ниска концентрационна способност на бъбреците ).

Ретроградната пиелография е по-сложен, инструментален метод. За провеждането му са необходими специални инструменти и специалист уролог. В пикочния мехур се вкарва инструмент, наречен цистоскоп. С негова помощ в уретера се вкарва специален уретерален катетър и през него се въвежда контрастно вещество до желаното ниво (до таза) в малко количество - 7-8, 5-6 ml. Грубото и бързо въвеждане на контрастен агент в таза в големи количества води до рязко повишаване на вътретазовото налягане, хиперекстензия на PCS и появата на пиелоренален рефлукс, съдържанието на таза навлиза в кръвния поток, настъпва екстравазация в бъбреците и може да възникне пристъп на остър пиелонефрит. Понякога има рефлукси с интравенозна урография.

При интравенозна урография контрастното вещество се екскретира от бъбреците в концентрация 5%, а при ретроградна пиелография се инжектира директно в пикочните пътища във висока концентрация (60-30%), така че изображението на PCS е по-ясно и вече е възможно да се идентифицират първоначални, малки изменения във форничния апарат на чашките. Следователно ретроградна пиелография се използва, когато анатомичните промени не са ясно идентифицирани с помощта на интравенозна урография. Бъбречната функция не може да бъде открита с този метод. При деца ретроградната пиелография се използва рядко, тъй като са необходими специални детски инструменти, процедурата е неприятна, болезнена и за момчетата е трудно да я извършат. При възрастни този метод се използва доста често. Ограничението на употребата е свързано с необходимостта от катетеризация и риска от инфекция.

Противопоказания за ретроградна пиелография са остри възпалителни процеси в бъбреците и пикочните пътища и изразена хематурия.

4642 0

През последните години се наблюдава тенденция за намаляване на броя на ретроградната пиелоуретерография и ограничаване на показанията за нея. Това се дължи на въвеждането в практиката на инфузионната урография - метод, който е по-физиологичен, по-малко опасен и дава не по-малко ясен образ на CHLS; преразглеждане на реалните диагностични възможности на метода и високата вероятност от усложнения под формата на тазово-бъбречни рефлукси с развитието на остър пиелонефрит, остър простатит и епидидимит.

Ретроградната пиелоуретерография обаче има своите показания за употреба. Необходимо е при диагностицирането на бъбречна туберкулоза, тъй като ви позволява да идентифицирате ранните деструктивни промени в чашките; с медуларна некроза, като усложнение на остър пиелонефрит; с папиларен тумор на таза и уратна нефролитиаза; стриктура на уретеропелвичния сегмент и уретера; ако е необходимо, уточнете броя и локализацията на камъните и др.

Ретроградна уретеропиелография. Туберкулоза на бъбреците

Ретроградна уретеропиелография, полимегаколикоза

Опасността от ретроградна пиелография се дължи и на възможното нараняване на уретрата по време на въвеждането на цистоскоп. Увреждането на лигавицата на уретрата, което е лишено от субмукозен слой и е в пряк контакт с венозните синуси на кавернозните тела, може да доведе до уретровенозен рефлукс с проникване в кръвта на инфекция, развитие на септицемия, а при мъжете и до остър простатит и остър епидидамит.

Ролята на инфекцията в причиняването на усложнения вероятно е преувеличена. Опасно е при наличие на предразполагащи фактори (дискинезия, пиелоренален рефлукс, травма и др.). A. Ya Pytel и Yu. A. Pytel (1966) установиха, че форничната зона на чашките, поради специалната си структура, е склонна към разкъсване дори при сравнително малко увеличение на вътретазовото налягане.

След нарушаване на целостта на форникса, урината или рентгеноконтрастната течност проникват в бъбречния синус. Изтичането на съдържанието на легенчето в интерстициалната тъкан на бъбрека, проникването в неговите съдове в резултат на нарушение на целостта на лигавичната чаша в областта на форникесите се нарича форничен рефлукс. Ако съдържимото на таза се влива в тубулите на папилата, без да разкъсва чашката на лигавицата и след това това съдържание прониква от тубулите в интерстициалната бъбречна тъкан, тогава такъв рефлукс се нарича тубуларен.

Рефлуксите водят до бъбречна екстравазация, нарушение на бъбречната хемодинамика поради исхемия и оток на интерстициалната тъкан. Високата температура, особено придружена от втрисане и левкоцитоза след ретроградна пиелография, показва пиелоренален рефлукс с проникване на контрастна урина през интерстициалните пространства във венозната и лимфната система и риск от развитие на остър пиелонефрит.

За да се предотвратят усложнения по време на катетеризация на уретера, катетърът трябва да се постави на височина не повече от 15-20 см. Преди въвеждането на рентгеноконтрастна течност е необходимо да се намери катетърът от прегледна снимка на пикочната система, тъй като тя може да бъде поставена високо или навита в разширения уретер.

При високо разположение на катетъра трябва да се изтегли до нивото на III-IV лумбален прешлен. Тази корекция е необходима, защото понякога уретерният катетър, въпреки завъртането на цистоскопа на 180° преди завъртането на катетъра в пикочния мехур, не гарантира, че няма да се придвижи по-нагоре по уретера. Особено висок е рискът от увреждане на бъбреците по време на неговата дистопия.

При нарушено преминаване на урината ретроградната пиелография е изпълнена с опасност, която се причинява не толкова от използването на рентгеноконтрастна течност, колкото от преминаването на катетъра през камък или стриктура. Наличието на чуждо тяло (катетър) в уретера причинява значително подуване на патологично променени тъкани, подобно на подуване на уретрата в областта на стриктурата след бужиране, поради което преминаването на урината е още по-нарушено.Следователно, при хидронефроза, е невъзможно да се постави катетър в таза и да се остави за дълго време след ретроградна пиелография, така че контрастната урина да тече през него.

Необходима е ниска катетеризация, при която въвеждането дори на голямо количество рентгеноконтрастна течност в таза не представлява опасност. Освен това в таза, дори и при нормалната му функция, след свиване остава известно количество остатъчна урина. Високото въвеждане на катетъра, при което тазът е напълно изпразнен, причинява неговото прагово инхибиране, нарушение на функцията на CHLS и впоследствие дискинезия. Последният може да причини пелви-бъбречен рефлукс и появата на пиелонефрит.

Катетърът не трябва да се вкарва в горната цистоида на уретера, тъй като с повишаване на вътретазовото налягане той играе ролята на хидравличен буфер, в който се излива прекомерно инжектираната рентгеноконтрастна течност. Това е така, защото когато се достигне праговото налягане в легенчето, уретеропелвичният сегмент се отваря и излишната част от урината навлиза в горния цистоид. Количеството рентгеноконтрастно вещество с концентрация 10-20% не трябва да надвишава 4-6 ml, което съответства на нормалния капацитет на таза.

Понякога на пиелограмата, когато тазът е пълен с 4-6 ml рентгеноконтрастна течност, долната чашка не се открива. Липсата на изображение на сянката на последния върху пиелограмата не е индикация за по-голямо запълване на PCS. В тези случаи чашката е разположена отпред и се открива при изследване на пациента на стомаха. Подобна техника трябва да се използва при липса на сянка на горната чашка и незапълване на уретеропелвичния сегмент.

Едноетапната двустранна ретроградна пиелография е неприемлива, тъй като в случай на остър пиелонефрит често е трудно да се определи страната на лезията за избор на операция, а при двустранен пиелонефрит пациентът е в изключително тежко състояние. В допълнение към пиелонефрит може да се развие остра бъбречна недостатъчност. Ако има спешна нужда от двустранна пиелография, тогава тя трябва да се извърши отделно, с интервал от 2-3 дни. За да се намали рискът от ретроградна пиелография, се препоръчва да се извърши непосредствено преди операцията.

Ретроградната пиелоуретерограма може да доведе до погрешна интерпретация на пиелоуретерограмата поради факта, че по време на изследването се инжектира рентгеноконтрастно вещество срещу потока на течността и чуждо тяло (катетър) се вкарва в пикочните пътища. Така че може да възникне фалшива представа за стриктурата на тазово-уретералния сегмент поради спазъм на сегмента в отговор на високо вкарване на уретералния катетър, особено при дискинезия и хиперкинезия на таза, когато сянката на допълнителен съдът се проектира върху уретера, с недостатъчно запълване на таза и началната част на уретера с рентгеноконтрастна течност.

Възможно е да има несъответствие в дължината на стриктурата на уретеропелвичния сегмент върху пиелоуретерограмата, която се открива по време на операцията. Това се обяснява с факта, че когато рентгеноконтрастната течност се въведе във VMP, тя запълва тесния участък на уретера не само на мястото на стриктурата, но и над него, тъй като стеснената част създава пречка за бързото и плътно запълване на уретера над стриктурата. Следователно, след запълване на таза, е необходимо да се направи снимка във вертикално положение на пациента, след което под действието на гравитацията уретерът се изпълва с течен поток до мястото на истинската стриктура.

Понякога, със стриктура на уретеропелвичния сегмент и ниска катетеризация на уретера, когато в таза се инжектира рентгеноконтрастна течност, се открива "фонтан", подобен на наблюдавания при възходящата уретрограма със склероза на шийката на пикочния мехур.

В случай на увреждане на бъбреците по време на ретроградна пиелография с екстравазация на рентгеноконтрастното вещество в дебелината на паренхима, има нужда от диференциална диагноза с бъбречен тумор. Проникването на контрастната течност извън таза, комуникацията на перфорирания канал с легенчето или чашката може да създаде фалшива картина на бъбречен тумор. При перфорация на уретера също понякога е трудно да се интерпретира рентгеновата снимка.

При непълна перфорация на уретера сянката на контрастната течност може да запълни не само лумена на уретера, но и да бъде разположена по него, създавайки вид на разширение. Подобна картина може да се наблюдава, когато катетърът се навива в уретера и се разтяга прекомерно с контрастна течност. В такива случаи течността се разпространява в посоката, в която е обърната примката, образувана от навития катетър. Така че, ако върхът на катетъра е обърнат надолу, тогава контрастната течност разтяга долната трета на уретера.

Така че с ретроградна пиелоуретерография се постига ясен образ на PCS и уретерите. Този метод позволява да се прецени морфологичната структура на горните пикочни пътища и, което е особено ценно, разкрива незначителни деструктивни промени в чашките, папилите, таза и уретера. Отрицателната страна на ретроградната пиелоуретерография се определя от необходимостта от цистоскопия и катетеризация на уретера, което е свързано с риска от сериозни усложнения.

• Главна информация
• Нормална пиелограма
• Предимства и недостатъци на ретроградната пиелография

Ретроградната пиелоуретерография е извършена за първи път през 1906 г. от Voelcker и Lichtenberg. Този метод се основава на получаване на сенки на горните пикочни пътища в рентгеновото изображение след ретроградното им запълване с контрастно вещество. Благодарение на използването на високи концентрации на контрастни вещества е възможно да се получи ясен образ на чашките, таза и уретера на ретроградни пиелоуретерограми.

За ретроградна пиелоуретерография се използват течни и газообразни контрастни вещества. Сред течните вещества най-често се използват разтвори на сергозин, кардиотраст, диодеон, триитраст, сред газообразни вещества - кислород, по-рядко въглероден диоксид.

Подготовката на пациента за ретроградна пиелография е същата като за обзорната снимка.

Тъй като пиелографията не трябва да се извършва едновременно от двете страни, катетеризацията на уретера по правило трябва да бъде едностранна. Едностранното изследване се толерира от пациентите много по-лесно от двустранното. При едновременна катетеризация на двата уретера често се появяват спазми на чашките и таза, което може да изкриви изображението им върху пиелограмите и да затрудни интерпретацията на последните.

Двустранната пиелоуретерография е допустима само в изключителни случаи, когато е необходимо бързо да се разреши проблемът с патологичните промени в бъбреците и горните пикочни пътища.

Катетеризацията на уретера се извършва със специален катетър. В зависимост от диаметъра на уретера или наличието на различна степен на стеснение се използват катетри с различна дебелина. Най-често се използват уретерални катетри № 4, 5, 6 по скалата на Sharière. За предпочитане е за катетеризация да се използва катетър № 5, чийто калибър осигурява лесно изтичане на контрастна течност при препълване на таза.

Непосредствено преди въвеждането на контрастно вещество в таза е препоръчително да се направи прегледна снимка, за да се определи нивото на края на катетъра в уринарния тракт. Инжектирането на контрастно вещество в пикочните пътища трябва да бъде само под формата на топлина, което предотвратява появата на спазми в тазовата система и в уретера.

Използването на контрастни вещества в много високи концентрации за ретроградна пиелография не е необходимо, тъй като такива контрастни вещества дават твърде интензивни, „метални“ сенки, които пречат на правилното тълкуване на рентгенографиите и следователно увеличават възможността за диагностични грешки. Достатъчно е да използвате 20-40% разтвори на рентгеноконтрастни вещества, за да получите добра пиелограма.

При наличие на профузна хематурия не се препоръчва ретроградна пиелография, тъй като кръвните съсиреци в бъбречното легенче могат да причинят дефекти в пълненето на пиелограмата и следователно да бъдат сбъркани с тумор или камък.

Не трябва да се инжектират повече от 5 ml течна контрастна материя в таза. Това количество е равно на средния капацитет на таза на възрастен и е напълно достатъчно, за да се получат отчетливи сенки на горните пикочни пътища на рентгенограмата, при условие че горният край на катетъра е на нивото на границата на горния и средната третина на уретера. В случаите, когато пациентът е претърпял екскреторна урография преди ретроградна пиелография, последната, показваща размера на таза, ви позволява по-точно да определите количеството контрастна течност, която трябва да се инжектира в пикочните пътища за този пациент за ретроградна пиелоуретерография.

Не инжектирайте контрастна течност в таза, без да вземете предвид горното количество, както и до момента, в който пациентът почувства болка или дискомфорт в областта на бъбреците. Такава болка показва прекомерно разтягане на чашките и таза, което е много нежелано обстоятелство при пиелографско изследване.

Многобройни произведения (A. Ya. Pytel, 1954; Hinman, 1927; Fuchs, 1930 и др.) Доказват, че въвеждането на всеки разтвор в таза при налягане над 50 cm воден стълб. Изкуство. достатъчно, за да може този разтвор да проникне отвъд чашките в бъбречния паренхим.

При бавно инжектиране на загрята до телесна температура контрастна течност и лек натиск върху буталото на спринцовката пациентът не изпитва болка.

Ако първата пиелограма показва, че тазът е недостатъчно запълнен с контрастно вещество, трябва допълнително да се инжектира по-голямо количество контрастно вещество в таза, като се вземе предвид изчисленият капацитет на таза въз основа на представянето, създадено по време на първата пиелограма.

При преразтягане на таза лесно може да възникне пелвио-бъбречен рефлукс, поради което контрастното вещество прониква в кръвния поток. Това може да бъде придружено от болка в кръста, треска, понякога втрисане и лека левкоцитоза. Тези явления обикновено продължават не повече от 24-48 часа.

Предпоставка за извършване на ретроградна пиелография, както и всяка катетеризация на пикочните пътища като цяло, е най-стриктното спазване на законите на асептиката и антисептиката.

Ако по време на ретроградна пиелография се появи болка след въвеждането на 1-2 ml контрастно средство в таза, тогава по-нататъшното му приложение трябва да бъде спряно и да се направи рентгенова снимка. Най-често коликообразна болка при въвеждане на малко количество контрастен агент се наблюдава при дискинезия на горните пикочни пътища или при запълване на горния таз на удвоен бъбрек, чийто капацитет обикновено е много малък - 1,5-2 мл. При наличие на дискинезия, изследването трябва да бъде спряно и внимателно повторено след няколко дни, с предварително прилагане на спазмолитици преди пиелография.

В случаите, когато по време на ретроградна пиелография се появят остри коликообразни болки, за да се предотврати възможното развитие на пиелонефрит, на пациента трябва да се предписват антибактериални лекарства (уротропин, антибиотици, нитрофурани и др.). Препоръчано от някои клиницисти добавяне на антибиотици към инжектирания в таза контрастен агент с цел предотвратяване на възпалителни усложнения се оказва неефективен метод. По този начин проучванията на Hoffman и de Carvalho (1960) показват, че с и без антибиотици (неомицин) броят на усложненията при ретроградна пиелография е еднакъв.

Добавянето на анестетици (новокаин) към контрастното вещество, инжектирано в таза, което преди това беше препоръчано и използвано от нас, за да се предотврати болка и пиелоренален рефлукс, също не се оправда. Това е разбираемо, тъй като прилаганият 0,5% разтвор на новокаин практически няма локален анестетичен ефект върху уротелиума на горните пикочни пътища.

Ретроградната пиелография трябва да се извърши от едната страна, а ако има индикации, от другата, но не едновременно. Във всеки случай лекарят трябва да има ясна представа за функционалното и морфологичното състояние на двата бъбрека и горните пикочни пътища, а това изисква екскреторна урография или двустранна ретроградна пиелография.

В историята на медицината са известни тъжни случаи на погрешна диагноза и неправилна терапия, когато лекар, разполагащ само с едностранни данни от пиелограма, поставя диагноза и прилага лечение, което в крайна сметка само нанася вреда на пациента. Като се има предвид това, трябва да се помни преди всичко поликистоза на бъбреците, един бъбрек, туберкулоза и тумор на бъбреците, когато въз основа на едностранна пиелограма е невъзможно да се диагностицира правилно и да се приложи правилният вид лечение. Не трябва да забравяме и съществуването на множество варианти на бъбреците, таза и уретерите, които при едностранна пиелография могат да бъдат сбъркани с патологични промени. Една и съща структура, макар и необичайна, на пиелокалицеалната система от двете страни говори повече в полза на нормалния вариант, с изключение само на бъбречната поликистоза.

Обикновено ретроградна пиелография се извършва на пациент, който е в хоризонтално положение по гръб. Тази позиция на пациента обаче не винаги позволява добро запълване на таза и чашките с контрастно вещество. Известно е, че големите и малките чаши имат различно местоположение и ъгълът им на отклонение от таза спрямо хоризонталната равнина на тялото е различен, поради което те не винаги могат да бъдат напълнени с равномерен контрастен агент. Това обстоятелство може да бъде изтълкувано погрешно и да доведе до погрешна оценка на резултатите от изследването. Освен това, тъй като проекцията на отделните чаши може да се наслагва една върху друга, това затруднява дешифрирането на пиелограмите. Ето защо, за да се изключат подобни грешки, ако е необходимо, трябва да се правят пиелограми в различни позиции на тялото на пациента. Най-често, заедно с положението на пациента по гръб, се използва наклонено-странично положение настрани и по корем. За снимка в странично положение пациентът се поставя от тази страна на тялото, чиито пикочни органи ще бъдат изследвани; другата страна на тялото трябва да бъде наклонена към масата под ъгъл от 45 °. Туловището и гърдите в това положение трябва да се поддържат от торби с пясък, поставени под рамото и бедрото. Понякога е необходимо да се направят няколко наклонени пиелограми с различна степен на наклон на торса, преди да се получи необходимата картина.

Когато пациентът е в легнало положение, първо се запълват с контрастна течност горната и отчасти средната каликсна група като най-дълбоко разположените части на пелвикалюцеалната система. В позицията на пациента по корем, долната група чаши и началната част на уретера се откриват по-добре на рентгеновата снимка. Поради това в съмнителни случаи пиелографията трябва да се извършва в различни позиции на пациента.

Понякога при извършване на ретроградна пиелография с пациента в обичайно положение по гръб не е възможно да се запълнят горните участъци на уретера и тазово-чашковата система с контрастно средство. В такива случаи се препоръчва на пациента да се даде позиция с повдигнат таз според Тренделенбург.

За разпознаване на нефроптозата, заедно с обичайното положение на пациента по гръб, трябва да се направи рентгенова снимка във вертикално положение на тялото след запълване на горните пикочни пътища с контрастно вещество и отстраняване на уретералния катетър. Изместването на бъбрека надолу с появата на завои в уретера потвърждава диагнозата нефроптоза и ни позволява да разграничим това страдание от бъбречна дистопия, когато има вродено скъсяване на уретера.

За разпознаване на заболявания на уретера често се използва ретроградна уретерография, която е особено ценна при диагностицирането на стеноза на уретера, камъни, тумори и различни негови аномалии. За целта след въвеждане на контрастно вещество в таза и получаване на пиелограма по катетъра се инжектират допълнително 3 ml контрастно вещество и катетърът бавно се отстранява. Пациентът получава позицията на Фаулер и след 25-30 секунди се прави рентгенова снимка в легнало положение. Избраното време от 25-30 секунди е оптимално за запълване на целия уретер с контрастно вещество.

Близо до този тип пиелография е така наречената забавена пиелография, която ви позволява да изясните диагнозата атония на горните пикочни пътища или да определите степента на хидронефротична трансформация. След като пациентът, който е бил в хоризонтално положение, е направена пиелография, катетърът бързо се отстранява от пикочните пътища, след което пациентът трябва да седи или стои в продължение на 8-20 минути, след което се прави втора рентгенова снимка. Ако на втората снимка контрастното вещество все още е в таза или уретера, това показва нарушена евакуация от пикочните пътища.

Напоследък се използват различни модификации на ретроградна пиелография, преследващи целта за по-ранно разпознаване на най-малките деструктивни промени в бъбреците. На първо място, това се отнася за целеви изображения с помощта на тръба, която създава компресия на изследваната област на горните пикочни пътища. Рентгеновите снимки се правят в легнало и изправено положение на пациентите. Този метод ви позволява да получите по-ясно изображение на отделни участъци на горните пикочни пътища. Намира приложение при идентифициране на причината за стеснението на уретеропелвичния сегмент и за диагностика на специфични и неспецифични папилити.

Нормална пиелограма

На фиг. 42, 43, 44, 45, 46, 47 са показани най-честите варианти на нормални бъбречни легенчета и чашки.

Ориз. 42. Нормална ретроградна пиелограма. а - разклонен таз от интраренален тип; b - ампулен таз от извънбъбречен тип
Ориз. 43. Нормална двустранна ретроградна пиелограма. Жена на 24 години.
Ориз. 44. Нормална десностранна пиелограма. Жена на 32 години. - нормално напълнен таз (5 ml); b - таза, преразтегнат с контрастна течност (10 ml), в резултат на което чашките са значително деформирани.
Ориз. 45. Ретроградна пиелограма. Жена на 37 години. Вариант на нормалната структура на таза и чашките.	Ориз. 46. ​​​​Ретроградна пиелограма. Мъж на 39г. Ампуларен тип таз, малки чашки (без шийки).
	Ориз. 47. Ретроградна пиелограма. Мъж на 31 години, често срещан вариант на тазовата система

Наличието на множество форми и варианти на нормалното бъбречно легенче и чашки понякога създава големи трудности при тяхното тълкуване според пиелографията. Необходим е голям опит, за да се интерпретират правилно различните видове пиелограми (фиг. 48, 49, 50).

Съдейки по данните от нормалните пиелограми, десният бъбречен леген най-често се намира на нивото на II лумбален прешлен. Лявото легенче е разположено на 2 см над дясното. Въпреки това не е необичайно да видите, че и двата таза са разположени под посоченото ниво.

Има случаи, когато при необичаен пиелографски образ възниква трудност при разрешаването на въпроса: патологична картина ли е или рядък вариант на нормалното легенче и чашки? В такива случаи помага образът на другия бъбрек и рентгеновата снимка на изследвания бъбрек в различна проекция. Обикновено има известна тенденция за симетрия на разположението на таза и чашките при един и същи индивид. Ако пиелограмата на втория бъбрек е приблизително същата като на първия, тогава патологичните промени в него са изключени.

Трябва да се помни, че изображенията на кухите пространства на пикочните пътища могат да зависят от различни обстоятелства. Най-малкото повишаване на налягането вътре в таза или вътре в уретера може напълно да промени контурите им в резултат на променения нервно-мускулен тонус на горните пикочни пътища (фиг. 44, а, б).

Уретерограма. Обикновено сянката на уретера е разположена по страничния ръб на напречните процеси на лумбалните прешлени. Уретерът не трябва да образува бримки или съчленена, ъглова кривина.

За идентифициране на патологично изместен бъбрек, завои във формата на бримка и кривина на уретера трябва да се извърши пиелоуретерография или екскреторна урография във вертикално и хоризонтално положение на пациента. В легнало положение на пациента, снимката трябва да се направи, след като спуснатият бъбрек се върне в нормалното си положение, т.е. след като на пациента се даде позиция на Тренделенбург или когато бъбречната област се масажира.

За да се установят аномалии или промени в уретера, когато се инжектира контрастен агент в уретера, катетърът трябва бавно да се отстрани от последния, запълвайки уретера с контрастно вещество. При тази техника няма да се вижда фисус на уретера, тумор на уретера, стеноза и др.. Диагнозата "стеснение на уретера" може да бъде убедителна, когато дилатацията на уретера над мястото на стеснението се докаже на рентгенограмата.

Пиелография с газообразен контрастен агент(кислород), или пневмопиелография. Този тип пиелография се използва, когато е необходимо да се разкрие така нареченият невидим камък, т.е. камък, който не блокира рентгеновите лъчи и следователно не дава сянка в обзорното изображение (фиг. 51, 52). При въвеждането на кислород в таза, последният обгражда зъбния камък и създава условия, които значително увеличават контраста на последния и следователно неговата видимост на рентгеновата снимка. При пневмопиелография кислородът трябва да се инжектира в таза в количество от 8 до 10 cm3, като се избягва прекомерното повишаване на вътретазовото налягане. Пневмопиелографията е най-добрият метод за откриване на невидими камъни. Позволява не само да се диагностицира зъбния камък като такъв, но и да се установи точно неговата локализация (таза, чашките, уретеропелвичния сегмент и др.).

Така наречените невидими камъни в легенчето, каликса или уретера понякога могат да бъдат идентифицирани при ретроградна пиелография въз основа на наличието на дефект на пълнене. В такива случаи се използват нискоконцентрирани разтвори на сергозин (5-8%).

Деструктивните процеси в бъбреците и горните пикочни пътища се откриват главно с ретроградна пиелоуретерография с контрастни вещества с висока концентрация.

Голямо внимание заслужава ретроградната пиелография с едновременното използване на различни контрастни вещества: течни - рентгенови положителни и газообразни - рентгенови отрицателни. Най-широко използваният метод е Клами (Klami, 1954). Основава се на използването на разтвор на водороден прекис (3%) едновременно с течен контрастен агент. Това се препоръчва, когато, ако пациентът има пиурия или хематурия, излъчвана от бъбреците или от горните пикочни пътища, не е възможно да се установи източникът на патологичния процес с помощта на конвенционална ретроградна пиелография. Контрастно вещество, съдържащо водороден прекис, при контакт с фокуса на язва или деструкция, независимо дали е в чашката, папилата или таза, започва да се пени, тъй като гнойни клетки, ексудат и кръв разлагат водородния прекис на кислород и вода. Тази химическа реакция допринася за проникването на контрастното вещество не само в повърхностните, но и в дълбоките слоеве на деструктивния, възпалителен фокус, който се разкрива на пиелограмата чрез съответна малка петниста сянка. Този метод се използва главно за диагностика на ранните стадии на бъбречна туберкулоза, тумори на бъбреците и таза (Klami, 1954). Както показват нашите наблюдения, този метод също ви позволява да установите фокуса на форникалното кървене и локализацията на каликс-форник-венозния канал при бъбречно кървене (A. Ya. Pytel, 1956).

За да се изключат възможни диагностични грешки при ретроградната пиелография на Klami, тя трябва да бъде предшествана от екскреторна урография и конвенционална ретроградна пиелография. Това е особено важно при така наречените невидими камъни и тумори на горните пикочни пътища.

От 1961 г. се използва методът на Broome, базиран на използването както на течни, така и на газообразни контрастни вещества при ретроградна пиелография. Въглеродният диоксид се използва като газообразно вещество. Техниката на тази техника е следната. След въвеждане на 2-3 ml течен контрастен агент в таза през уретералния катетър се инжектират 6-8 ml въглероден диоксид и след това съдържанието на таза се аспирира с многократно въвеждане на въглероден диоксид в него. След това се правят рентгенови лъчи. Този метод е най-подходящ за диагностициране на папиларни неоплазми на легенчето и уретера, както и за разпознаване на така наречените невидими камъни.

- Това е вид рентгеново изследване, което ви позволява да получите образ на пикочния мехур, уретерите и бъбречното легенче. Много често пиелографията се извършва по време на цистоскопия, т.е. изследване на пикочния мехур с помощта на ендоскоп (дълга гъвкава тръба със световод и видеокамера). По време на цистоскопия рентгеноконтрастното контрастно вещество се инжектира в уретерите през катетър.

Тъй като ултразвуковите техники и технология (високочестотни звукови вълни) и контрастните агенти са се подобрили, други методи за изобразяване като интравенозна урография и бъбречен ултразвук (ренален ултразвук) вече се използват по-често.

Какво е рентгеново изследване?

При рентгеново изследване изображението на вътрешните органи, тъкани и кости се получава с помощта на невидимо електромагнитно лъчение. Рентгеновите лъчи, преминавайки през структурите на тялото, попадат върху специална пластина (подобна на фотолента), образувайки негативно изображение (колкото по-плътна е структурата на органа или тъканта, толкова по-ярко е изображението върху филма).

Други образни методи, които се използват за откриване на бъбречно заболяване, са обикновена рентгенография на бъбреците, уретерите, пикочния мехур, компютърна томография на бъбреците, ултразвук на бъбреците (ултразвук на бъбреците), бъбречна ангиограма, интравенозна урография, бъбречна венография и антеградна пиелография .

Как работи отделителната система?

Тялото приема хранителни вещества от храната и ги превръща в енергия. След като тялото получи необходимите хранителни вещества, разпадните продукти се изхвърлят от тялото през червата или остават в кръвта.

Поддържа водно-солевия баланс, което позволява на тялото да функционира нормално. Бъбреците също отстраняват уреята от кръвта. Уреята се образува от разграждането на протеини в тялото, които се съдържат в месото, птичето месо и някои зеленчуци.

Други важни бъбречна функциявключват регулирането на кръвното налягане и производството на еритропоетин, хормон, който е необходим за образуването на червени кръвни клетки в костния мозък.

Части пикочна системаи техните функции:

Двата бъбрека са два органа с форма на боб, разположени под ребрата от двете страни на гръбначния стълб. Тяхната функция:

• отстраняване на течните отпадъци от кръвта под формата на урина
• поддържане на водно-солевия и електролитния баланс на кръвта
• освобождаване на еритропоетин, хормон, който участва в образуването на червени кръвни клетки
• регулиране на кръвното налягане.

Структурна, функционална единица на бъбреците е нефронът. Всеки нефрон се състои от гломерул, образуван от капиляри и бъбречни тубули. Уреята, заедно с вода и други отпадъчни материали, преминава през нефрона, който произвежда урина.

Двата уретера са тесни тръби, които пренасят урината от бъбреците до пикочния мехур. Мускулите в стената на уретерите непрекъснато се свиват и отпускат, за да накарат урината да влезе в пикочния мехур. На всеки 10 до 15 секунди урината изтича последователно от всеки уретер в пикочния мехур. Ако урината се изхвърли от пикочния мехур през уретерите към бъбреците, може да се развие инфекция.

Пикочният мехур е триъгълен кух орган, разположен в долната част на корема. Пикочният мехур се държи заедно от връзки, които се прикрепят към други органи и кости в таза. Стените на пикочния мехур се отпускат и разширяват, за да съхраняват урината, а след това се свиват и изравняват, изтласквайки урината през уретрата (уретрата). Здравият пикочен мехур на възрастен може да съхранява до две чаши урина за два до пет часа.

Двата сфинктера са кръгли мускули, които предотвратяват изтичането на урина, като се затварят като гумена лента около отвора на пикочния мехур.

Нерви на пикочния мехур - дават сигнал на човек да изпразни пикочния мехур.

Уретрата (уретрата) е тръбата, която извежда урината от тялото.

Показания за пиелография

Пиелографиясе предписва на пациенти със съмнение за запушване на пикочните пътища, например тумор, камък, кръвен съсирек (тромб) или поради стесняване (стриктура) на уретерите. Пиелографията оценява долния сегмент на уретера, към който потокът на урината е затруднен. Пиелографията се използва и за определяне на правилното положение на катетър или стент в уретера.

Предимство на пиелографиятае, че може да се извърши дори ако пациентът е алергичен към контраст, тъй като се използва минимално количество контраст (за разлика от интравенозната урография). Пиелография може да се има предвид при пациенти с увредена бъбречна функция.

Вашият лекар може да има други причини да препоръча пиелография.

Усложнения на пиелографията

Можете да попитате Вашия лекар за излагането на радиация при пиелография и усложненията, свързани с Вашето медицинско състояние. Полезно е да запазите запис на облъчването, което сте получили по време на предишни рентгенови снимки. Усложненията, свързани с излагането на радиация, зависят от броя на рентгеновите снимки и/или лъчетерапията за дълъг период от време.

Ако сте бременна или подозирате, че може да сте бременна, уведомете Вашия лекар. Пиелографията по време на бременност е противопоказана, тъй като радиацията може да доведе до аномалии в развитието на детето.

Ако се използва контрастно вещество, съществува риск от развитие на алергични реакции. Пациенти, които са наясно с възможността от развитие на алергична реакция към контраста, трябва да предупредят своя лекар.

Пациенти с бъбречна недостатъчност или друго бъбречно заболяване трябва да уведомят своя лекар. В някои случаи контрастът може да причини бъбречна недостатъчност, особено ако пациентът приема глюкофаж (лекарство за лечение на диабет).

Възможни усложнения на пиелографиятавключват, но не се ограничават до: сепсис, инфекция на пикочните пътища, перфорация на пикочния мехур, кървене, гадене и повръщане.

Противопоказания за пиелографиязначителна дехидратация на пациента.

Възможно е да има и други усложнения, които зависят от вашето здравословно състояние. Обсъдете всички възможни проблеми с Вашия лекар преди пиелограмата.

Има определени фактори, които могат да повлияят резултати от пиелография. Тези фактори включват, но не се ограничават до следното:

• газове в червата
• барий в червата от предишна рентгенова снимка на стомашно-чревния тракт

Преди пиелография

• Вашият лекар ще ви обясни процедурата и ще ви покани да зададете всички въпроси, които може да имате относно пиелограмата.
• Ще бъдете помолени да подпишете формуляр за информирано съгласие, който потвърждава вашето съгласие за пиелограмата. Прочетете внимателно формуляра и изяснете всичко, което не разбирате.
• Трябва да спрете да ядете известно време преди пиелограмата. Вашият лекар ще ви каже колко време не трябва да ядете преди пиелограмата.
• Ако сте бременна или подозирате, че може да сте бременна, трябва да уведомите Вашия лекар.
• Уведомете Вашия лекар, ако някога сте имали реакция към някое контрастно средство или ако сте алергични към йод или морски дарове.
• Уведомете Вашия лекар, ако сте чувствителни или алергични към някакви лекарства, латекс, гипс или анестетици.
• Уведомете Вашия лекар за всички лекарства, които приемате (включително витамини и хранителни добавки).
• Ако имате проблеми с често кървене или приемате лекарства, които намаляват кръвосъсирването (антикоагуланти), като аспирин, трябва да уведомите Вашия лекар. Може да се наложи да спрете приема на тези лекарства преди пиелограмата.
• Лекарят може да предпише слабително вечерта преди пиелограмата или няколко часа преди пиелограмата може да се направи почистваща клизма.
• За да ви помогне да се отпуснете, може да ви предпишат успокоително. Тъй като седативните лекарства могат да причинят сънливост, трябва да се погрижите как да се приберете след пиелограмата.
• В зависимост от Вашето здравословно състояние Вашият лекар може да Ви предпише друго специално обучение.

По време на пиелография

Може да се направи амбулаторно или като част от преглед, докато сте в болницата. Процедурата по пиелография може да бъде модифицирана според Вашето състояние и практиката на Вашия лекар.

Обикновено процедурата по пиелография протича по следния начин:

След пиелография

Известно време след пиелограмата ще бъдете наблюдавани от медицински персонал. Сестрата ще измери вашето кръвно налягане, пулс, дихателна честота, ако всичките ви показатели са в нормални граници, можете да се върнете в болничната си стая или да се приберете у дома.

Необходимо е внимателно да се измери обемът на отделената урина на ден и да се наблюдава цветът на урината (възможно е появата на кръв в урината). Урината може да стане червена, дори ако има малко количество кръв в урината. Лека примес на кръв към урината след пиелография е възможна и не е причина за безпокойство. Вашият лекар може да препоръча да наблюдавате урината си през деня след пиелограмата.

След пиелографияМоже да почувствате болка по време на уриниране. Вземете лекарства за болка, предписани от Вашия лекар. Аспиринът и някои други лекарства за болка могат да увеличат риска от кървене. Затова приемайте само тези лекарства, препоръчани от Вашия лекар.

Не забравяйте да се консултирате с лекар, ако сте загрижени за следните симптоми след пиелограма:

• треска и/или втрисане
• зачервяване, подуване, кървене или друго отделяне от уретрата
• силна болка
• увеличаване на количеството кръв в урината
• затруднено уриниране

Статията е информационна. При всякакви здравословни проблеми - не се самодиагностицирайте, а се консултирайте с лекар!

В.А. Шадеркина - уролог, онколог, научен редактор